Rolul Tratementului Kinetoterapeutic la Pacientii cu Fractura de Paleta Humerala Operata

Rolul tratementului kinetoterapeutic la pacientii cu fractura de paleta humerala operata

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

DATE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE

I.1. Osteologia

I.2. Artrologia

I.2.1. Articulația sternoclaviculară

I.2.2. Articulația scapulohumerală

I.3. Miologia

I.4. Biomecanica

I.4.1.Biomecanica membrelor superioare

CAPITOLUL II

DATE ANATOMO- PATOLOGICE

II.1. Definiție :

II.2. Incidență

II.3. Clasificare

II.4. Etiologie

II.5. Simptomatologie

II.6. Diagnostic

II.6.1. Diagnostic diferențial

II.7. Evoluție și pronostic

II.8.Complicații în periartrita scapulohumerală

II.9.Metode de diagnosticare în periartrita scapulohumerală

II.10. Forme de manifestare în PSH

CAPITOLUL III

METODE DE TRATAMENT

III.1. Tratamentul profilactic și curativ

III.2. Tratamentul medicamentos

III.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

III.4. Tratamentul balneofizioterapeutic

III.4.2. Tratamentul prin hidro-termoterapie

III.4.3. Tratamentul prin electroterapie

III.4.4. Tratamentul prin masaj

III.4.5. Tratamentul prin kinetoterapie

III.4.6. Terapia ocupațională (ergoterapie)

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Umărul este o piesă anatomică foarte elegantă,  având cea mai mare amplitudine a mișcării dintre toate articulațiile corpului. Însă această amplitudine a mișcării poate determina apariția problemelor articulare. Înțelegerea felului în care sunt interconectate și construite diferitele structuri ale umărului poate ajuta la modul în care se pot produce leziunile, la ințelegerea modului în care funcționează umărul și la cât de dificilă poate fi recuperarea umărului după traumatisme. Structurile cele mai profunde ale umărului includ oasele și articulația, urmate de ligamente și capsula articulară. Mușchii și tendoanele sunt situați la nivel superficial.

Periartrita scapulo-humerală este una dintre suferințele cele mai frecvente pentru care bolnavul se adresează medicului.

Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care, în 1874, atribuia toate suferințele umărului bursitei subacromiodeltoidiene; la o mai bună cunoaștere a sindromului au contribuit Codman și de Seze.

CAPITOLUL I

DATE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE

     Periartrita scapulo-humerală este un sindrom clinic dureros, însoțit de redoare și de limitarea mișcărilor, datorită afectării structurilor periarticulare prin leziuni degenerative și/sau inflamatorii.

I.1. Osteologia

Centura membrului superior formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele membrului liber și toracele osos. Ea este constituită din două oase , clavicula și scapula iar acoperișul umărului este format dintr-o porțiune a scapulei numita acromion.

CLAVICULA este un os lung și pereche situat la limita dintre torace și gât; este orientată transversal, fiind cuprinsă între manubriul sternului și acromion.Clavicula prezintă două curburi inegale, care îi dau forma literei S. Din aceste două curburi una este medială, cu concavitatea posterioară, și alta laterală, cu concavitatea anterioară.

Osul poate fi explorat prin palpare aproape pe toată întinderea lui, fiind astfel un reper important pentru delimitarea unor regiuni ale corpului și pentru localizarea eventualelor afecțiuni. Clavicula prezintă două fețe, două margini și două extremități.

Orientare Se asează lateral extremitatea turtită, anterior marginea concavă a acestei extremităti, iar în jos fața osului, prevăzută cu un șanț.

Fața superioară este netedă în porțiunea ei mijlocie și se poate palpa sub piele. La cele două extremități, fața superioară este rugoasă și dă inserții musculare.

La partea medială a acestei fețe, rugozitățile dau inserție mușchiului sternocleidomastoidian, iar la partea laterală, mușchilor deltoid și trapez.

Fața inferioară raspunde primei coaste. Prezintă în porțiunea ei mijlocie gaura nutritivă și sanțul care ne-a servit la orientarea osului. Pe acest sanț se inseră mușchiul subclavicular. Medial de șanț se găsește impresiunea ligamentului costoclavicular pe care se inseră ligamentul cu același nume.

Marginea anterioară. Este concavă în treimea laterală, unde dă inserție mușchiului deltoid; ea este convexă în treimea medială, unde dă inserție mușchiului pectoral mare.

Marginea posterioară. Este și ea concav-convexă, dar în sens invers decât marginea anterioară.

În porțiunea laterală a marginii se inseră mușchiul trapez. În porțiunea mijlocie are raporturi cu mușchiul omohioidian, cu mușchii scaleni, cu artera și vena subclavie și cu trunchiurile plexului brahial. Aceste raporturi sunt deosebit de importante, deoarece în căderile pe umăr, clavicula poate fi fracturată în porțiunea ei mijlocie. Fragmentele fracturate pot leza vasele subclavii și trunchiurile plexului brahial; de asemenea, calusul poate comprima sau chiar include aceste formațiuni, determinînd complicații vasculare și nervoase.

Extremitatea medială sau sternală este voluminoasă, prezintă o față sternală destinată articulării cu manubriul sternului.

Extremitatea laterală sau acromială este turtită; prezintă o fața acromială destinată articulării cu acromionul.

SCAPULA sau omoplatul este un os lat, de formă triunghiulară, situat la partea postero-superioară a toracelui. Pe schelet acest os se întinde între primul spațiu intercostal și coasta a VIII-a. Osul este aplicat pe torace, pe care-l depășește însa lateral, luând astfel parte la formarea umărului și la delimitarea axilei.

Prezintă două fețe, trei margini și trei unghiuri.

Orientare Se asează posterior fața prevăzută cu o puternică spină, în sus marginea cea mai mică și subțire, lateral (și puțin înainte) unghiul cel mai voluminos (prevăzut cu o cavitate articulară).

Fața dorsală. Privește posterior și lateral; de pe ea se desprinde transversal o puternică lamă, numită spina scapulei. Această spină împarte fața dorsală într-o fosă situată deasupra și alta situată dedesubtul ei.

1. Spina scapulei Aderența de fața dorsală a scapulei. Se continuă în porțiunea ei laterală cu o prelungire liberă, neaderentă de fața dorsală a scapulei, numită acromion.

Spina scapulei are o formă triunghiulară, prezentând o față superioară și alta inferioră. Ea are trei margini, dintre care una anterioară, prin care spina aderă de fața dorsală a scapulei; alta laterală concavă; a treia dorsală. Marginea dorsală este groasă și rugoasă și dă inserție prin buza superioară mușchiului trapez, iar prin cea inferioară mușchiului deltoid.

2. Acromionul Este o proeminență turtită de sus în jos și palpabilă sub piele. Prezintă fața articulară a acromionului pentru extremitatea laterală a claviculei cu care se articulează.

La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei se formează unghiul acromionului.

Spina scapulei și acromionul se pot palpa sub piele.Unghiul acromionului, situat la unirea celor două formațiuni, are deosebită importanță practică:pornind de la el se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxații ale centurii scapulare.

3. Fosa supraspinoasa Dă inserție pentru mușchiul supraspinos.

4. Fosa subspinoasă sau infraspinoasă . Dă inserție pentru mai mulți mușchi: subspinos, rotund mare, rotund mic.

Fața costală sau anterioară. Prezintă o concavitate, fosa subscapulară (fossa subscapularis) străbătută de creste oblice. Pe fosă, ca și pe crestele oblice, se inseră mușchiul subscapular. Pe porțiunea medială a feței se mai inseră și mușchiul dințat anterior.

Marginea superioară .Este subțire și prezintă scobitura sau incizura scapulei .Prin scobitură trece nervul suprascapular. Medial de scobitură, marginea superioară dă inserție mușchiului omohioidian.

Marginea medială .Poate fi explorată sub piele. Ea este orientată spre coloana vertebrală. Pe ea se insera numeroși mușchi dintre care amintim mușchiul romboid.

Marginea laterală . Este orientată spre axilă; se poate explora parțial.

Unghiul inferior .Este ascuțit și ușor de explorat sub piele.

Unghiul superior .Este ușor rotunjit. Aici se inseră mușchiul ridicător al scapulei.

Unghiul lateral. Este cel mai voluminos. Prezintă de studiat două elemente:

1. Cavitatea glenoidală este legată de restul scapulei printr-o porțiune mai îngustă, numită gâtul sau colul scapulei .

Cavitatea este puțin profundă, de formă ovoidă. La cele două extremități ale cavității se găsesc rugozități: cea inferioară este tuberculul subglenoidian sau infraglenoidian pentru inserția mușchiului triceps, iar cea superioară este tuberculul supraglenoidian pentru inserția mușchiului biceps brahial.

2. Procesul coracoidian Este o prelungire recurbată, a carei bază ocupă spațiul dintre cavitatea glenoidală și scobitura scapulei.

Procesul coracoidian poate fi explorat prin spațiul deltopectoral. Pe el se inseră mușchi (capul scurt al bicepsului brahial, coracobrahialul și pectoralul mic) și ligamente (ligamentul conoidian și trapezoidian).

Scapula are mai multe găuri nutritive: în fosa supraspinoasă, în fosa subspinoasă, la nivelul acromionului și la nivelul procesului coracoidian.

HUMERUSUL

Este un os lung și pereche. Prezintă o diafiză si două epifize.

Orientare. Se așază în sus extremitatea prevăzută cu un cap sferic, medial suprafața ei articulară, anterior șanțul profund, pe care această extremitate îl prezintă.

Corpul este aproape cilindric în porțiunea superioară , prismatic triunghiular în cea inferioară . Prezintă trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în forma de V, numită tuberozitatea deltoidiană pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul nervului radial prin care trec nervul radial și artera branhială profundă. Deasupra tuberozitatii, fața anterolaterală este inconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului.

Fața anteromedială prezintă: 1)gaură nutritivă a osului;2)șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară; 3)o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coraco-brahial.

Fața posterioară este străbătută oblic de șanțul nervului radial; deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală și marginea medială sunt adevărate creste în jumatatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară.

I.2. Artrologia

I.2.1. Articulația sternoclaviculară

Unește extremitatea sternală a claviculei cu sternul și primul cartilaj costal. Este o articulație în șa.

Suprafețele articulare. Sunt inegale ca formă și dimensiuni. De partea toracelui se prezintă marginea laterală a manubriului sternal și primul cartilaj costal. De partea claviculei există două fețișoare articulare, una verticală și alta orizontală. Cele două suprafețe articulare sunt acoperite de un fibrocartilaj. Sub claviculă, între ea și coasta I se găsesc vasele subclaviculare și plexul brahial. În cazul unor traumatisme asupra regiunii respective aceste elemente pot fi comprimate. Tot astfel se pot explica paraliziile plexului brahial în urma ridicării exagerate a brațelor în timpul narcozei.

Între suprafețele articulare nu există o concordanță perfectă. Suprafața sternală este concavă în sens frontal și usor convexă în sens sagital. Suprafața claviculară este invers conformată; convexă în sens frontal și plană (cel mai adesea) în sens sagital.

Discul articular este un fibrocartilaj situat între cele două suprafețe articulare. Prin fețele sale răspunde suprafețelor articulare, iar prin periferie aderă de aparatul ligamentar periferic. Acest disc împarte articulația în două compartimente: unul medial, menisco-sternal, și altul lateral, meniscoclavicular.

Mijloacele de unire Sunt reprezentate de o capsulă și un număr de ligamente. Capsula articulară este formată din două straturi: unul prafețe articulare sunt acoperite de un fibrocartilaj. Sub claviculă, între ea și coasta I se găsesc vasele subclaviculare și plexul brahial. În cazul unor traumatisme asupra regiunii respective aceste elemente pot fi comprimate. Tot astfel se pot explica paraliziile plexului brahial în urma ridicării exagerate a brațelor în timpul narcozei.

Între suprafețele articulare nu există o concordanță perfectă. Suprafața sternală este concavă în sens frontal și usor convexă în sens sagital. Suprafața claviculară este invers conformată; convexă în sens frontal și plană (cel mai adesea) în sens sagital.

Discul articular este un fibrocartilaj situat între cele două suprafețe articulare. Prin fețele sale răspunde suprafețelor articulare, iar prin periferie aderă de aparatul ligamentar periferic. Acest disc împarte articulația în două compartimente: unul medial, menisco-sternal, și altul lateral, meniscoclavicular.

Mijloacele de unire Sunt reprezentate de o capsulă și un număr de ligamente. Capsula articulară este formată din două straturi: unul extern, fibros, și altul intern, sinovial. Stratul fibros se inseră prin cele două circumferințe (medială și laterală) pe marginile suprafețelor articulare. Partea anterioară și posterioară a capsulei este mai puternică decât partea superioară și inferioară.

Ligamentele care întăresc capsula sunt:

1)Ligamentul sternoclavicular anterior Se inseră pe fața anterioară a extremitații interne a claviculei și pe fața anterioară a manubriului sternal.

2 ) Ligamentul sternoclavicular posterior Este situat pe fața posterioară a articulației. Acest ligament este mai puternic decît precedentul, ceea ce explica și posibilitatea mai rară a luxațiilor sternoclaviculare posterioare. În cazurile unor asemenea luxații pot fi lezați nervii frenic sau vag, pot fi comprimate vasele mari (cianoza, diminuarea pulsului radial).

3) Ligamentul interclavicular ÎI găsim pe fața superioară a articulației. El este constituit din două feluri de fibre: unele superficiale care unesc extremitațile sternale ale celor două clavicule (ligamentul interclavicular propriu-zis), altele profunde, mai scurte, care unesc, de fiecare parte, extremitatea sternală a claviculei cu manubriul sternal.

4) Ligamentul costoclavicular Ocupă unghiul format de claviculă și primul cartilaj costal. Se inșiră în jos pe acest cartilaj, iar în sus pe impresiunea ligamentului costoclavicular (impressio lig. costo-clavicularis). Ligamentul este foarte puternic; deși scurt, el permite ridicarea primei coaste deasupra planului orizontal.

Sinoviala sau stratul intern al capsulei este subdivizată de discul fibrocartilaginos într-o porțiune medială (meniscosternală) și una laterală (meniscoclaviculară). Ea trimite mici prelungiri între fibrele capsulei și ale ligamentelor.

Mișcările În această articulație sunt posibile mai multe feluri de mișcari, ca în orice articulație sferoidală cu trei axe. Clavicula, împreuna cu membrul superior, se poate mișca pe stern; ea poate fi dusă înainte și înapoi, în sus și în jos. Totodata, ea execută și mișcări de circumducție. În toate aceste mișcări cele două extremități ale claviculei se deplasează în mod invers.

Mișcarea de ridicare și coborâre se execută împrejurul unui ax orizontal și sagital care trece prin ligamentul costoclavicular, prin ex-tremitatea sternală a claviculei (nu prin articulație). În mișcarea de ridicare, extremitatea acromială a claviculei se ridică, pe când cea sternală coboară. În mișcarea de coborâre se petrece un fenomen invers. Mișcarea de ridicare este limitată de ligamentul costoclavicular, pe când aceea de coborâre este oprită de coasta I, ligamentul sternoclavicular și interclavicular.

Mișcarea de proiecție înainte și înapoi a claviculei. Aceasta se execută împrejurul unui ax vertical care trece, ca și la mișcările precedente, prin extremitatea sternală a claviculei (nu prin articulație). Când extremitatea acromială e dusă înainte, cea sternală este dusă înapoi. Aceste mișcări sunt oprite prin ligamentele sternoclaviculare. Distanța dintre punctele extreme ale acestei miscări este de 7—10 cm.

Mișcarea de circumducție provine din succesiunea alternativă a mișcărilor precedente. În această mișcare, clavicula descrie prin extremitatea ei acromială un con a cărui bază este o elipsă cu axa cea mică orientată dinainte înapoi (7 cm) și axa mare, verticală, orientată de sus în jos (8—9 cm).

Articulația acromioclaviculară

Face parte din grupul articulațiilor plane.

Suprafețele articulare.

Pe extremitatea acromială a claviculei se află o fețișoară articulară ovalară ușor convexă, în timp ce pe extremitatea acromionului se află o fețișoară similară, ușor concavă.

Mijloacele de unire

Sunt reprezentate de o capsulă întărită de un ligament acromioclavicular (lig. acromioclatnculare) care se află pe fața superioară a acesteia. Capsula este formată dintr-un strat extern fibros și altul intern.Între cele două suprafețe articulare se găsește un disc (fibrocartilaj) de dimensiuni variabile.

Mișcările. În aceasta articulație se produc mișcări de alunecare. Scapula urmează deplasările claviculei în articulația sternoclaviculară, dar ramâne alipită de torace.

Sindesmoza coracoclaviculară

Clavicula este unită cu procesul coracoid prin ligamentul coraco-clavicular, format din două porțiuni: ligamentul trapezoid și ligamentul conoid:

1) Ligamentul trapezoid Este o lamă fibroasă de formă patrulateră. Printr-o extremitate se inseră pe fața superioară a procesului coracoid, iar prin cealaltă se prinde pe fața inferioară a claviculei.

2) Ligamentul conoid Este de formă triunghiulară și prin vârful său se inseră pe baza procesului coracoid, iar prin bază, pe tuberculul conoidian.

Rolul ligamentelor coracoclaviculare.

Prin faptul că aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid,ele fac ca greutatea membrului superior sa fie suportată în mai mare masură de claviculă și în mai mică masură de acromion. În același timp, aceste ligamente au rolul de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă.

I.2.2. Articulația scapulohumerală

Această articulație unește capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei, formând o articulație sferoidală.

Suprafețele articulate De partea humerusului există capul humeral, studiat în osteologie. El este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pâna la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2 mm). De partea scapulei găsim cavitatea glenoidă care are o formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală. În centrul cavității se gasește un tubercul glenoidal. Ea este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidal Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferia cavității glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu impiedică totuși amplitudinea și varietatea mișcarilor. Cadrul glenoidal este un inel fibrocartilaginos, care pe secțiune are o forma prismatică triunghiulară. El prezintă trei fețe: una care aderă de periferia cavității glenoidale, alta externă, ce continuă suprafața colului scapulei și o a treia, fața internă care se gasește în continuarea suprafeței glenoidale.

Mijloacele de unire

La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari.

Capsula articulară (capsula articularis) are forma unui manson și este constituită din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se inseră printr-o extremitate pe periferia cavitații glenoidale, iar prin cea opusă, pe colul humeral. Inserția glenoidală se face pe fața externă a cadrului glenoidal și pe colul scapulei.. Inserția humerală este mai complicată. Ea nu se face strict pe colul anatomic, ci coboară și pe cel chirurgical.

În porțiunea superioară, stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului hialin, lăsând în afară cei doi tuberculi (mare și mic).La nivelul șanțului intertubercular,stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste acesta, transformându-l în canal. În porțiunea inferioară, pe partea ei medială, capsula coboară și se îndepărtează de cartilajul articular, spre a se insera pe colul chirurgical. În partea inferioară inserția stratului fibros al capsulei prezintă o dispoziție deosebită. Fibrele cele mai superficiale coboară pe osul humerus în timp ce fibrele mai profunde se întorc înspre suprafața articulară.Acestea din urmă ridică stratul intern sinovial al capsulei, determinînd formarea de frâuri proeminente în interiorul articulației. Ele sunt denumite ”frenula capsulae”.

Prin acest caracter structural ea favorizează producerea unor mișcări mai ample, dar în același timp face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor.

Ligamentul coracohumeral Este cel mai important ligament al acestei articulații. Se inseră pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului și capsula articulară, dupa ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular. Ligamentele glenohumerale sunt trei fascicule fibroase care întăresc capsula. Aceste ligamente ocupă partea anterosuperioară a capsulei. Între ligamentul superior și cel mijlociu există un spațiu pe unde tendonul mușchiului subscapular vine în raport nemijlocit cu capsula. La acest nivel se găsește și o prelungire a sinovialei articulare. Aceste ligamente se inseră cu un capăt pe cadrul glenoidal, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului. Ele au rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă și abducție.

Capsula articulară indeplinește un rol minor în menținerea suprafețelor articulare. Un rol mai important se atribue în această acțiune presiunii atmosferice și mușchilor periarticulari. Aceștia sunt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă și vârful înspre humerus (mușchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic).

Sinoviala

Stratul intern,sinovial,tapetează capsula articulară. Sinoviala trimite în afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile caspulei:prima poartă denumirea de prelungirea sau bursa subscapularului,deoarece trecând prin spațiul dintre ligamentele glenohumerale superior și mijlociu merge sub mușchiul subscapular;a doua poartă numele de prelungirea sau bursa bicipitală,deoarece însoțește tendonul corpului lung al bicepsului.Mai exista unele burse inconstante.

Raporturile articulației scapulohumerale

1) Conul musculotendinos format: înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos si rotundul mic, în sus de mușchiul supraspinos, iar în jos de lunga porțiune a tricepsului.

2) Deasupra articulației se află bolta acromiocoracoidi-ană,acoperită, la rândul ei, de mușchiul deltoid.

3) Medial, articulația prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară. Vom reține, de asemenea, faptul că articulația este străbătută de tendonul mușchiului biceps.

I.3. Miologia

Formează o masă musculară, care dă reliefurile umărului și acoperă articulația scapulohumerală. Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de șase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul.

1. Mușchiul deltoid . Este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are forma triunghiulară și învelește articulația scapulohumerală.

Inserții Inserția superioară se face corespunzător celor trei porțiuni ale sale:

— pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase și fibre musculare);

— pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze);

— pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroza triunghiulară).

Inserția deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafizei situate deasupra tuberozității.Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus, tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare.

Acțiune Cele trei grupe de fascicule realizeaza următoarele mișcări:

a)fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului;

b) cele posterioare, proiecția înapoi și rotația externa a brațului;

c) fasciculul mijlociu este exclusiv abductor. Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală.

2. Mușchiul supraspinos ocupă fosa supraspinoasă.

Inserții. Are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă mușchiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral trecînd peste articulația scapulohumerală și se adună într-un tendon ce se inseră pe fețișoara de inserție superioară de pe tubrculul mare al humerusului.

Acțiune:este abductor al brațului, ajutând deltoidul în acțiunea sa. În paralizia acestuia îl poate înlocui parțial; are rolul unui ligament activ mentinînd capul humeral în cavitatea glenoidă. Inserîndu-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului.

3. Mușchiul infraspinos ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase.

Inserții Originea se face în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase, și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.

Acțiune Mușchiul este un rotator în afară al humerusului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil, rotat înăuntru.
Este un tensor al capsulei articulare și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.

4. Mușchiul rotund mic este situat lateral de mușchiul infraspinos, cu care se confundă la prima vedere.

Inserții Are originea pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii laterale a acesteia și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus, trecînd înapoia articulației scapulohumerale, de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humerusului.

Acțiune Este un rotator în afară al brațului.

5. Mușchiul rotund mare este alungit, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului.

Inserții. Medial pornește de pe unghiul inferior al scapulei și jumatatea inferioară a fâșiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, anterior și lateral și se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului; tendonul mușchiului rotund mare este situat înapoia tendonului mușchiului latissim, de care este despărțit printr-o bursă sinovială (bursa m. latissimi dorsi subtendinea). Marginile lor inferioare sunt unite.

Acțiune Când mușchiul ia punctul fix pe torace, este adductor și rotator înauntru al brațului (deci sinergic cu latissimul și antagonist cu deltoidul); în același timp imprimă brațului și o usoară mișcare de retropulsie. Este mișcarea de “a pune mâinile la spate”. Când ia punctul fix pe humerus, duce scapula în sus și înainte.

6. Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară.

Inserții. Are originea în fosa subscapulară;de aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulohumerale și se inseră pe tuberculul mic, al humerusului.

Acțiune. Este un rotator înauntru al humerusului și deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic și porțiunii scapulare a deltoidului; de asemenea și adductor, când brațul este ridicat. În plus, menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și acțiune protectoare asupra capsulei.

Centurile musculare ale umărului

Mușchii dispuși în jurul articulației scapulohumerale formează mai multe centuri, care mențin prin tonicitatea lor scapula. Sunt în număr de trei:

a) Centura descendentă, formată de mușchii ridicători ai scapulei: trapez, romboid, ridicătorul scapulei și porțiunea superioară a dințatului anterior; ea susține scapula și este întinsă când o povară apasă umărul;

b) Centura orizontală, formată din mușchii dințat anterior, porțiunea mijlocie a trapezului, romboid și pectoral mare; ea mișcă scapula înainte și înapoi;

c) Centura ascendentă, formată din mușchii pectoral mic,porți-unea inferioară a dințatului anterior, trapez, pectoral mare și latissim;ea se întinde când corpul este suspendat de brațe sau când corpul este ridicat în mâini.

I.4. Biomecanica

I.4.1.Biomecanica membrelor superioare

Biomecanica centurii scapulare

La nivelul centurii distingem articulația claviculei cu sternul și cu acromionul omoplatului cât și articulația scapulotoracală de la nivelul omoplatului. Cele două oase ale centurii sunt solidare între ele în executarea mișcărilor de ridicare și coborâre, proiecția înainte și înapoi a umărului. Sumarea acestor mișcări dă mișcarea de circumducție a umărului. Solidarizarea este asigurată de legătura de la nivelul articulației acromioclaviculare cât și prin ligamentele coracoclaviculare. Omoplatul poate executa pe lângă mișcările de mai sus, în mod independent mișcări de basculă care se produc în jurul articulației acromioclaviculare. Aceste mișcări au loc datorită existenței articulației false scapulotoracale, omolplatul putându-se deplasa pe planurile musculare. Mișcările de la nivelul centurii scapulare sunt mișcări ale umărului și cel mai des se asociază cu mișcările pe care .le execută membrul propriu-zis la nivelul articulației scapulo-humerală.

a)Mișcările de ridicare și coborâre

În mișcarea de ridicare a umărului, clavicula se va deplasa astfel în sus, făcând cu orizontala un unghi de 30-40°, extremitatea sa distală urcând cam cu 8-10 cm și va antrena prin intermediul articulației acromioclaviculare și scapula, care va executa o mișcare de translație în sus, omoplatul lunecând pe planurile musculare. Limitarea acestei mișcări este făcută de către ligamentul sternoclavicular superior.

La coborârea umărului extremitatea distală a claviculei descinde antrenând de asemenea și scapula. Mișcarea de coborâre este redusă, clavicula făcând cu orizontala un unghi de maxim 10°, limitată de faptul că clavicula se sprijină în coborâre de coasta 1.

Astfel, mușchii ridicători ai umărului sunt pentru claviculă – trapezul și sternocleidimastoidianul (capătul său clavicular), iar pentru scapula – tot trapezul (fascicolele superioare) și ridicătorul unghiului omoplatului; cei coborâtori sunt pentru claviculă – subclaviculară, marele pectoral și deltoidul, iar pentru omoplat – micul pectoral, trapezul (fascicolele sale inferioare), marele dorsal etc.

b)Mișcarea de proiecție înainte

Are loc în actul de împingere înainte, de forțare și de izbire, însoțită de obicei cu un oarecare grad de rotație înainte. Extremitatea laterală a claviculei este dusă anterior și odată cu ea și omoplatul va fi proiectat înainte. Mișcarea este limitată. de ligamentul sternoclavicular anterior. Mișcarea spre anterior a claviculei este executată de marele pectoral și deltoidul, iar pentru omoplat dințatul anterior și micul pectoral. Mișcarea de proiecție înapoi este mișcarea inversă când umerii sunt trași înapoi, clavicula și omoplatul sunt trase înapoi de mușchiul trapez și stenocleidomastoidian, respectiv de trapez și romboizi. Mișcarea este limitată de ligamentul sternoclavicular posterior. In mișcarea de circumducție, se succed cele precedente, brațul de pârghie reprezentat de porțiunea de la ligamentul costoclavicular până la extremitatea distală a claviculei, va descrie un con cu vârful dat de ligamentul costoclavicular și cu baza în articulația acromioclaviculară. Conul are forma ovală sau de cerc, întrucât deplasarea în sus este mult mai mare decât deplasarea în jos.

c)Mișcările de basculare ale scapulei

Sunt niște mișcări de rotație ce se produc în jurul unui ax anteroposterior ce trece prin articulația acromioclaviculară. Ele au loc de fapt la nivelul articulației scapulo-toracale. Prin mișcarea de rotație înainte și în sus a omoplatului (basculare laterală), unghiul superoextern împreună cu cavitatea glenoidă se îndreaptă în sus, unghiul superointern în jos, iar unghiul inferior înainte, descriind un arc de cerc de 45°. Revenirea (bascularea medială ) se face prin revenirea înapoi, unghiul superoextern se deplasează în jos, cel superior în sus și cel inferior înapoi. Rotația înainte și în sus se execută de mușchii trapez și dințatul anerior. Revenirea se face datorită gravitației și relaxării trapezului, iar când este activă este dată de acțiunea romboizilor ridicătorului unghiului omoplatului, micului pectoral și coracobrahialului.

1.4.2. Biomecanica articulației scapulohumerale

Articulația umărului este cea mai mobilă dintre toate articulațiile corpului. Brațul execută o serie de mișcări ample, la care se adaugă posibilitățile de mobilizare ale omoplatului și astfel, la nivelul celor trei articulații ale centurii scapulare conferă mobilitatea întregului membru superior. La acest nivel au loc mișcările în toate cele trei planuri.

a)Abducția și adducția

Acest gen de mișcare se execută în plan frontal, în jurul unei axe sagitale ce trece prin capul humeral. In abducție extremitatea inferioară a humerusului poate fi dusă pâna aproape de linia orizontală (cea. 75%). Când trohiterul se atinge de acromion și lovește porțiunea superioară a bureletului glenoidian, capul humeral aproape părăsește cavitatea glenoidă și intră în contact cu porțiunea inferioară a capsulei articulare. Mișcarea va fi astfel blocată, iar ducerea brațului în continuare până la verticală se datorează schimbării orientării cavității glenoide prin bascularea laterală a scapulei. Aducerea este mișcarea inversă, de revenire a brațului și este, în plan strict frontal, limitată de trunchi, trecut în plan oblic anterior se poate continua ducerea brațului prin fața pieptului.

Mușchii abductori sunt reprezentați de deltoid cu toate fascicolele sale, dar inițial de supraspinos care este în același timp și un tensor al capsulei articulare. O slabă contribuție în abducere o are și lunga porțiune a bicepsului.

Mușchii adductori sunt mai numeroși, dintre care mai importanți sunt marele pectoral, marele dorsal, rotundul mare și mic, subscapularul, infraspinosul, coraco-brahialul și bicepsul brahial cu porțiiunea lui scurtă care adăugat gravitației, contribuie la această manevră.

b)Anteducția și retroducție

Sunt mișcări de proiecție înainte și înapoi sau flexia și extensia brațului și care se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale, ce trece prin centrul cavității glenoide.

Anteducția poate fi efectuată până la orizontală (cea 95°), dar retroducția este mult mai redusă (cea 20°), în total 115°.

Flexia este limitată de ligamentul coracohumeral, de triceps și porțiunea posterioară a capsulei articulare. Extensia este limitată de de mușchii situați pe fața anterioară articulației, ligamentele glenohumerale și partea anterioară a capsulei articulare. Dacă participă și scapula (prin schimbarea direcției de orientare a glenei) și coloana vertebrală, aceste mișcări pot ajunge până la 180° în anteducție (elevația brațului) și 55° în retroducție.

Mușchii anteductori sunt: deltoidul prin fascicolele claviculare și acromial; marele pectoral prin fascicolul clavicular, coracobrahial și bicepsul brahial (capătul scurt). Mușchii retroductori sunt: deltoidul, prin fascicolul spinal, marele dorasl, rotundul mare, tricepsul (capătul lung).

c)Rotația

Are loc în plan transversal, în jurul unei axe verticale. Amplitudinea este de 85° pentru rotația externă (laterală), limitarea fiind dată de tensiunea porțiunii anterioare a capsulei, ligamentele glenohumerale și de mușchi. Amplitudinea internă este de 90°, limitarea sa datorându-se tensiunii porțiunii posterioare a capsulei, ligamentelor glenohumerale și mușchilor. Mușchii rotatori externi sunt situați în afară și posterior de axa longitudinală și sunt supraspinosul și micul rotund, iar rotatorii interni, înăuntru și anterior de axă sunt reprezentați de subscapular, deltoid, marele pectoral, marele rotund și marele dorsal. Circumducția însumează mișcările precedente. Humerusul descrie în mișcare un con, capul humeral (vârful conului), învârtindu-se în glenă, iar extremitatea inferioară trasează un oval care reprezintă baza conului.

TABEL BIOMECANICA MIȘCĂRII CENTURII SCAPULARE

Tabelul nr. 1

TABEL BIOMECANICA MIȘCĂRII ARTICULAȚIEI SCAPULOHUMERALE

Tabelul nr. 2

CAPITOLUL II

DATE ANATOMO- PATOLOGICE

II.1. Definiție :

Periartrita scapulo-humerală (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare și impotență funcțională a umărului, asociate în diverse grade, determinate de procese patologice, care interesează țesuturile periarticulare (tendoane, burse) și – în unele cazuri – capsula articulară.

II.2. Incidență

O periartrită a umărului este cauzată de o inflamație a tendoanelor care acționează mușchii rotatori (responsabili de mișcarea de rotație a umărului, cel mai frecvent atins fiind muschiul supraspinos), a bursei seroase subacromiodeltoidiene (spațiul de alunecare dintre mușchiul deltoid și acromiom, pe de o parte, și mușchii rotatori, pe de altă parte) și/sau a capsulei articulației scapulohumerale (dintre omoplat și humerus). Ea este favorizată de factori congenitali (spațiu prea strâmt între tendoanele rotatorilor și bolta osoasă subacromială, de exemplu) sau este dobândită (utilizarea profesională sau sportivă excesivă a articulației umărului).

Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay care, în 1874, atribuia toate suferințele umărului bursitei subacromio-deltoidiene; la o mai bună cunoaștere a sindromului au contribuit Codman și de Seze.

Periartrita scapulo-humerală este una dintre suferințele cele mai frecvente, pentru care bolnavul se adresează medicului. Este întalnită la ambele sexe, la subiecți în vârstă activă, cu incidența maxima la cei peste 40 de ani.

Termenul de periartrită, care subliniază faptul că sunt interesate structurile periarticulare este în unele cazuri, necorespunzător realității, nefiind vorba de un proces inflamator.

II.3. Clasificare

a) Reumatismul inflamator în care intra:

reumatismul Socolski Bouillaud

poliartrita reumatoidă

spondilita anchilozantă

reumatismul secundar infectios

b) Reumatismul degenerativ în care intra:

artroza

poliartroza

spondiloza

c)  Reumatismul articular în care intra:

tendinite

bursite

periartrite

nevralgii si nevrite.

În afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, în practica zilnică întâlnim adesea bolnavi cu suferințe determinate de procese patologice articulare în cursul cărora sunt afectate tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.

Cele mai frecvente și cele mai supărătoare uneori invalidante sunt : tendinitele și bursitele umărului (cunoscute generic sub numele de periartrită scapulo-humerală); mai rar întâlnite sunt sindromul umar-mână, retracția aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurală.

La nivelul structurilor umărului si în primul rând la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzură a carei accelerare și agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (în special cele de ordin profesional) expuneri la frig etc.

Un rol deosebit în accelerarea proceselor de uzură și în apariția inflamației; un argument în acest sens îl constituie frecvența mare a acestui sindrom, atât în afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala)

Periartrita scapulohumerală are patru forme clinico-anatomice-funcționale relativ bine conturate.

Acestea sunt :

umărul dureros simplu ;

umărul acut hiperalgic

umărul blocat ;

umărul pseudoparalitic.

II.4. Etiologie

Periartrita scapulohumerală este o boală des întalnită mai ales la indivizi de peste 40 de ani când procesele de uzură sunt frecvente,dar boala poate rămâne latentă clinic. Repartiția pe sexe este aproximativ egală.

În accelerarea leziunilor degenerative și în producerea inflmației sunt implicați o serie de factori favorizanți care contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic.

Dintre aceștia amintim:

traumatismul,care determină o PSH ce se manifestă ca o algo-neurodistrofie a umărului;

microtraumatismele profesionale generatoare de uzură locală precoce;

afecțiunile cardiace și pulmonare care, pe cale reflexă, determină PSH (coronarieni după infarct miocardic acut, sau tuberculoză pulmonară apicală);

afecțiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahială, zona Zoster), sau afecțiuni ale sistemului nervos central (boala Parkinson, traumatisme cerebrale accidente vasculare cerebrale) după care apare frecvent periartrita scapulohumerală determinată de perturbări simpatice;

agresiunea psihică și terenul nevrotic în special la femei.

Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai ales la nivelul articulațiilor acromioclaviculară și sternoclaviculară , deoarece articulația scapulohumerală are cea mai imperfectă coaptare și, din acest motiv nu ajunge de obicei, prin ea însăși, să determine disfuncționalități.

Simptomele pot fi mai mult sau mai puțin accentuate:

durere a umărului, fără ca mișcările acestuia să fie limitate, din cauza unei tendinite a mușchiului supraspinos sau a mușchiului lung al bicepsului

durere acută a umărului, cu limitarea totală a mișcărilor acestuia, legată de o bursită (inflamație a bursei seroase);

blocarea umărului sau algodistrofia, cauzată de o capsulită retractilă (retracția și îngroșarea capsulei articulare a umărului); în cursul acestei afecțiuni foarte dureroase, mișcările umărului sunt aproape imposibile (umăr înțepenit).

umăr pseudoparalitic, provocat de o ruptură tendinoasă, frecventă la sportivi; durerea este slaba, dar subiectul se afla în incapacitate de a mișca umărul.

II.5. Simptomatologie

Patologic, PSH are drept substrat – în primul rând – leziunile degenerative ale tendoanelor, în special ale bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de ani, fiind multa vreme asimptomatice. În privinta anumitor factori, cum ar fi unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator, în primul rând al tendoanelor, care pune capat latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzând dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta functionala. În unele cazuri migrarea materialului calcic cu patrunderea lui în interiorul unei burse (în primul rând în bursa subacromiodeltoidiană) determină un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezența unor dureri extrem de apăsătoare.

O formă particulară de PSH este cea determinată de inflamația capsulei articulației greno-humerale, a cărei evoluție către fibroză este responsabilă de diminuarea importantă a mușcărilor la acest nivel (așa-zisul « umăr blocat » sau « umăr înghețat »).

În sfârsit, leziunile trofice ale tendoanelor manșetei rotatorilor pot duce, în urma unor solicitări mari (la tineri) sau relativ mici (la vârstnici), la rupturi întinse care sunt responsabile de umărul “pseudoparalitic”.

II.6. Diagnostic

Diagnostic pozitiv – în funcție de “sindromul de împingere” și “sindromul supraspinosului”.

Clinic “sindromul de împingere” se caracterizează prin prezența unor dureri recidivante la nivelul umărului, la subiecți tineri, în special la cei care practică anumite sporturi (aruncări).

Durerea are un debut relativ insidios, cu o creștere gradată în intensitate, accentuată de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolaterală a umărului, iradiaza în braț și exacerbează noaptea în somn la schimbarea poziției. Durerea este percepută la ridicarea brațului mai ales în unghiurile 90-120° (ridicarea brațului deasupra capului). La examenul fizic se constată o limitare a flexiei și a rotației interne.

Semnul “împingerii” este pozitiv: se imobilizează scapula și se ridică brațul în față și în sus, până deasupra capului; bolnavul resimte o durere imensă în momentul în care marea tuberozitate a capului humeral vine în contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicării pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitații.

Durerea, determinată prin manevra de realizare a semnului “împingerii”, poate fi evitată prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acromion, ceea ce confirmă diagnosticul de “sindrom de împingere”.

Bolnavii cu sindrom de împingere prezintă dureri și in timpul abducției pasive (la 90°) și rotației interne. La palpare se produce o durere relativ intensă când se apasă marginea anterioară a acromionului.

Diagnosticul pozitiv în “sindromul supraspinosului”

Clinic, tendinita degenerativă este întâlnită la bărbați de peste 50 ani, cu activitate fizică intensă, suferința apărând de partea mai intens solicitată. Ea poate fi asimptomatică multa vreme până la momentul declanșării durerilor de către un traumatism sau o solicitare excesivă. Durerea este resimțită de obicei în profunzimea umărului, imprecis localizată; se intensifică în timpul nopții mai ales când bolnavul este culcat pe partea afectată împiedicându-l să se odihnească. La examenul obiectiv se constată o limitare a mișcărilor umărului, mai ales a abducției. Durerea maximă este percepută de bolnav în cursul mișcării de abducție între unghiul de 70° și cel de 100°, când solicitarea supraspinosului este maximă.

În suferințele cronice (cu o durată de peste 3 luni) sau în rupturile manșonului rotatorilor, se constată hipotrofie și scăderea forței musculare.

La palpare se provoacă o sensibilitate deosebită sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. În caz de alte tendinite (tendinita bicipitală), la nivelul micii tuberozități (tendinita subscapularului) în zona inferolaterală a marii tuberozități (tendinita subspinosului sau micului rotund).

II.6.1. Diagnostic diferențial

Durerile umărului sunt determinate de 3 tipuri de suferințe:

afecțiuni ale structurilor umărului (în exclusivitate), de regula unilaterale;

afecțiuni ale umărului, în cadrul unor determinări poliarticulare, de regulă bilaterale;

afecțiuni ale unor organe situate la distanță, durerea fiind referată la nivelul umărului. Primele două tipuri de suferințe sunt determinate de leziuni intrinseci ale umărului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci.

În PSH durerea este generată de afectarea structurilor umărului (grupa a).

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca și cu afecțiunile din grupele b și c.

Afectarea structurilor umărului – in exclusivitate – de regula unilaterală, în afara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerală, umărul “Milwaukec”, osteonecroza aseptică a capului humeral, artrita septică, artrita tuberculoasă, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secundare (metastazele osoase), distrofia simpatică reflexă, traumatismele umărului, guta, pseudoguta.

Afectarea umărului, în cadrul unor determinări poliarticulare: poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă (forma rizomelică), polimiozita, artrita psoriazică, fibrozita.

Afectarea unor organe situate la distanță (dureri referate): nevralgia cervicobrahială (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, afecțiuni biliare (litiaza) și afectiuni cardiace (coronariene).

Diagnosticul se pune după examen clinic local și investigații paraclinice. Împingerea marginii anterioare a acromionului produce dureri intense, iar dacă se injectează xilină sub acromion, durerea se reduce.

II.7. Evoluție și pronostic

Evoluția poate fi de multe ori îndelungată (câteva luni), prognosticul este în general favorabil, obținându-se în urma unui tratament precoce, complet și susținut de recuperarea totală a acestei articulații și realizarea mișcărilor mai complexe și dificile.

Alteori evoluția spontană spre vindecare necesită 1-2 ani. La umărul blocat evoluția este îndelungată; în lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului poate persista câteva luni; cu timpul însă, uneori după 6 luni, umărul începe să se elibereze și majoritatea bolnavilor își recuperează în intregime mobilitatea.

Perioadele de exacerbare a durerilor pot să dureze de la câteva zile până la câteva săptămâni. La umărul dureros acut evoluția este uneori trenantă, durerile acute durând mai multe luni și nevrozând bolnavul; cel mai adesea, după câteva săptămâni durerile diminuă treptat în intensitate, până ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umărului dureros acut. Evoluția PSH de cele mai multe ori se termină obișnuit în câteva săptămâni, după care bolnavul își poate relua ocupațiile. Uneori rămane o senzație de jena deșteptată de oboseală sau de frig și umezeala.

II.8.Complicații în periartrita scapulohumerală

Totuși prognosticul poate fi nefavorabil în următoarele situații:

sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulației (rupturi musculare, tendoane, bure, filete nervoase);

afectarea simultană a ambelor articulații scapulo-humerale bolnave

vârsta înaintată la care:

modificările degenerative sunt importante

riscul rupturii manșonului rotatorilor este mai mare

pot exista leziuni similare și la alte articulații (șold, genunchi)

se asociază de multe ori o patologie multiplă (caracteristica vârstnicului) se impune o politerapie (existența ulcerului peptic împiedică administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicații cardiovasculare contraindică fizioterapia etc.)

anumite forme clinice de periartită scapulo-humerală; exemplu: tendinita calcifiantă (datorită preintei microcalcifierilor insensibile) evoluează cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;

administrarea tardiva a tratamentului; în formele evoluate de PSH, diversele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

II.9.Metode de diagnosticare în periartrita scapulohumerală

Radiografia umărului decelează prezența de chisturi, necroza marii tuberozități a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară și fața inferioară a acromionului (artroza secundară), dar o imagine radiologică normală a umărului nu exclude diagnosticul de PSH.

Examenul RMN detectează un spectru larg de afecțiuni, de la degenerare până la ruptura parțială sau totală. Poate evidenția leziuni ale țesuturilor moi și este deosebit de util în urmărirea evoluției postoperatorii. Ecografia de părți moi sau mio-entezo-osteoarticulară poate fi și ea utilă, decelând rupturi medii la nivelul coafei rotatorilor.

Examenul electromiografic (EMG) și studierea vitezei de conducere a influxului nervos (VCN) sunt obligatorii când dorim excluderea unei afectări neurologice, precum neuropatia cervicobrahială.

II.10. Forme de manifestare în PSH

Umărul dureros simplu

Este o formă clinică particulară, cunoscută și sub numele de periartrita dureroasă simplă neanchilozantă. Această forma de PSH este consecința leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulații, mai ales tendoanele supraspinosului și bicepsului.

Este forma clinică cea mai frecventă. Bolnavul acuză dureri moderate în umar când se îmbracă, se piaptană, sau când solicită membrul superior respectiv prin purtatea unor greutăți. Durerile pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, intensificîndu-se în anumite poziții.

Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilității, rareori existând o impotență funcțională datorită durerii.

La examenul clinic apreciem mobilitatea activă și pasivă a articulației umărului și localizăm zonele dureroase.

Bolnavul este pus să efectueze mișcări de abducție, rotație internă și externă. Practic bolnavul efectuează o abducție a brațului și cu antebrațul flectat în unghi drept duce mâna la ceafă și la spate.

În cazul localizării leziunilor în tendonul supraspinosului mișcarea se face inițial cu usurința, apoi între 45° și 90° apare durerea ce stânjenește mișcarea ; după 90° mișcarea putând fi continuată fără durere. Este sensul «resortului» datorat dificultății trecerii supraspi-nosului prin defileul interacromio-tuberozitar.

La palpare, în cazul leziunilor de supraspinos se indentifică în timpul abducției, în zona antero-externă, un punct subacromial foarte sensibil (la inserția supraspinosului pe marea tuberozitate humerală).

În cazul leziunilor lungii porțiuni a bicepsului durerea se intensifică prin rotația externă forțată a mâinii, brațul atarnând pe lângă corp. Se limiteaza dureros rotația externă și abducția, și apare durere în flexie contrată.

La palpare se decelează durere pe fața anterioară a umărului, corespunzatoare tendonului bicepsului.

Evoluția umărului dureros simplu este în general favorabilă trecând din stadiul acut, în stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce în câteva săptămâni (cel mult câteva luni), fie spontan, fie în urma tratamentului.

Uneori însă durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic

Umărul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante în bursita subacromio-deltoidiană, determinănd o bursită acută la acest nivel; sau o bursită seroasă fără calcifieri.

Umărul acut hiperalgic poate debuta în mod brutal, cu o durere atroce și o impotența totală a membrului superior, alteori această formă clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifică noaptea impiedicând bolnavul să se odihnească. De asemenea durerea se intensifică la orice tentativă de mobilizare a umărului, limitarea mobilității nefiind deci mecanică ci antalgică.

Durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară, dar mai ales pe marginea laterală a membrului superior, către mână.

Umărul blocat

Este o suferință frecvent întâlnită, care debutează cu dureri moderate ale umărului, exarcerbate nocturn, pretând la confuzia de umăr dureros simplu.

În timp însă, evoluând lent se instalează o limitare marcată a mobilitații umărului realizând asa numitul « umăr inghețat ».

Durerea, prezentă la debut, poate să persiste cu o intensitate scăzută, sau poate să dispară și să reapară periodic pe parcursul bolii.

Substratul anatomic îl reprezintă leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinând îngroșare fibroasă și constituind în timp capsula retractilă. Retracția capsulei articulare se opune special ab-ducției și rotației (externe sau interne) a umărului și impiedică bolnavul în efectuarea unor gesturi uzuale (ca imbrăcatul sau pieptănatul), sau profesionale, când se solicita o buna mobilitate a membrului superior.

d) Umărul pseudoparalitic

Are la bază, perforarea, de diverse grade a tendoanelor mușchilor rotatori, apărută de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) după traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare însa și la tineri în urma unui traumatism puternic, situație în care se evidențiază o echimoză întinsă pe fața anterioară a brațului.

CAPITOLUL

METODE DE TRATAMENT

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv să calmeze durerea, să combată inflamația și tendinita în fibroză, să amelioreze mobilitatea articulară. Intensitatea și complexitatea tratamentului depind de forma clinică a bolii. Astfel în umărul dureros simplu acut se recomandă repaus absolut al articulației (brațul este susținut într-o eșarfă). La umărul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical.

În general în toate fazele de PSH tratamentul se împarte în:

medicamentos

balneofizical

masaj

kinetoterapie

terapie ocupațională

.1. Tratamentul profilactic și curativ

În terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic și unul curativ.

.1.1. Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede îndepărtarea focarelor de infecție mai ales din sferele otorino-laringologice care alături de alte măsuri sunt foarte prețioase: înotul, hidro-terapia și masajul tonifică musculatura și aparatul ligamentar prevenind în felul acesta apariția bolii.

.1.2. Tratamentul curativ

Este complex în funcție de faza evolutivă în care se află bolnavul.

Se aplică:

.1.2.1. Tratamentul igieno-dietetic – în faza inițială în care predomină leziunile inflamatorii , se recomandă repausul membrului afectat până ce fenomenele dureroase se atenuează.

Dieta este bine să fie hiposodată, alcalină, cu multe fructe și legume proaspete, în special legume cu frunze verzi (salată, broccoli, pătrunjel), bogate în vitamina C și clorofilă și uleiuri vegetale presate la rece (uleiuri de in, cânepă, dovleac, nucă) bogate în vitamina E (puternic antioxidantă) și în acizi grași omega-3 și omega-6, care protejează țesuturile afectate și scad inflamația locală. Suplimentarea dietei se poate face cu produsul Omega-3 & Omega-6 vegetal (3x2caps/zi).

.1.2.2. Tratamentul antiinflamator (natural și fără efecte adverse): în umărul dureros simplu se administrează Salicilol natural (3 x 2-3 compr./zi, după masă) sau Gemoderivat de scoarță de salcie (3-4 fiole/zi, diluate în 50ml apă plată cu 20 min înainte de masă și seara înainte de culcare). În umărul acut hiperalgic pe lângă tratamentul anterior se recurge și la Gemoderivat din muguri de coacăz negru (3×1 fiolă/zi, diluate în 50 ml apă plată, cu 20 min înainte de mese) datorită efectului cortison-like.
Umărul blocat beneficiază numai la început, când este prezentă durerea, de tratamentul antiinflamator prezentat mai sus. Ulterior, în vederea recuperării mișcărilor la nivelul umărului, mai importantă este fizioterapia și mai ales kinetoterapia, dar se recomandă pe toată durata tratamentului asocierea de Spirulină cu extract total de cătină (2×2 compr/zi), Omega-3 & Omega-6 vegetal (3x2caps/zi), Coenzima Q10 Forte Plus (2x1caps/zi), Flavovit C (3x1compr/zi), Complet antioxidant (3x1compr/zi) și Gemoderivat din muguri de viță-de-vie (2×1 fiolă/zi, diluat în 50ml apă plată cu 20min înainte de masă).

.2. Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acută și va consta în antalgice, vitamine, infiltrații și la nevoie antibiotice. La umărul dureros simplu ca medicație se aplică aspirina, se fac infiltrații cu acetat de hidrocortizon. După cedarea durerilor, la umărul dureros acut se administrează fenilbutazonă sau indometacinul.

În umărul blocat în faza inițială (de infiltrație activă, însoțită de du-reri), este utilă corticoterapia generală. În fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil.

.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

Tratamentul ortopedico-chirurgical al afecțiunilor aparatului locomotor ia în considerație factori care țin de rezistența mecanică a osului și procesele de reparare a țesuturilor, mijloacele folosite fiind diverse, în funcție de tipul leziunii și gravitatea acesteia, urmărindu-se o cât mai bună fixare a țesuturilor lezate și o realiniere a acestora, respectându-le axele anatomice.

Kinetoterapia în afecțiunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces complex condus în funcție de tipul afecțiunii, caracteristicile morfo-funcționale individuale, gradul de afectare a țesuturilor.

Tratamentul ortopedico – chirurgical se aplică în artrozele deformate, cu invalidități. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze si osteotomii până la proteze articulare. Se poate face rezecția marilor osteofite, atunci când este cazul.

.4. Tratamentul balneofizioterapeutic

Tratamentul balneologic

Stațiunile de tratament pentru aceste afecțiuni suntrecomandate de către medicul specialist cu prescripția necesară. În stațiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice. Pe lângă aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un deosebitrol asupra psihicului bolnavului. Reeducarea și readaptarea la viața cotidiană presupune însușirea de către deficientul neuromotor a tuturor deprinderilor motrice, pe care viața cotidiană le reclamă.

.4.1. Principiile și obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic

În terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic și unul curativ.

Obiectivele acestui tratament sunt următoarele:

combaterea fenomenelor inflamatorii

calmarea durerii

refacerea troficității țesuturilor

recuperarea funcționalității umărului.

Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede îndepărtarea focarelor de infecție mai ales din sfere oterino-laringologice și în acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alături de alte măsuri sunt foarte prețioase (hidroterapia și masajul tonifică musculatura și aparatul ligamentar prevenind în feul acesta apariția bolii.

Tratamentul curativ

Este complex în funcție de faza evolutivă în care se află bolnavul. Se aplică:

-tratamentul igieno-dietetic – în faza inițială în care predomină leziunile inflamatoare se recomandă repausul membrului afectat până ce fenomenele dureroase se atenuează.

Dieta: fără să ridice un regim special, este bine să se prefere un regim hiposodat.

.4.2. Tratamentul prin hidro-termoterapie

Definiția și domeniul hidroterapiei au variat atât în epoca empirismului cât și în perioada studiilor stiințifice. S-a luat de la început în considerare numai factorul apa și

s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care întrebuințează apa la diferite temperaturi și stări de agregare, în aplicații interne și externe.

Studiul aplicației interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai târziu în domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a mărginit mai mult în aplicația externă. Hidroterapia în aplicația externă actionează nu numai prin temperatura apei și manipulațiile mecanice cu care se asociază aproape întotdeauna.

.4.2.1. Procedurile de hidroterapie aplicată în PSH

Procedurile care se aplică au rolul să recupereze funcționalitatea umărului și sunt:

– comprese reci – cu acțiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 în 5 minute sau cu hidrofor cu o durată de o oră repetate de 2-3 ori pe zi;

– comprese Priessnitz – au acțiune resorbtivă, aplicate dupa amendarea fenomenelor pe regiunea afectată și zonele apropiate, câte o oră în timpul zilei și în mod permanent noaptea;

– dușul cu aer cald – aplicat după ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durată de 6-8 minute;

– băile ascendente de măini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;

– băile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

– împachetările cu parafină sau nămol;

– kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

– dușul subacval–cu o presiune de 1,5-2 atmosfere și durata de 6-8 minute;

– băi de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj. Tot în PSH mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, nămolul, proceduri a căror tehnică de aplicare, este în strânsă legătură cu procedurile hidrice, intră deasemenea în cadrul hidroterapiei, căpătând denumirea corectă de hidrotermoterapie.

.4.3. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este o formă de terapie care utilizează stimularea electrică pentru a ajuta organismul să se vindece și să se recupereze după ce a fost vătămat.

Mulți specialiști consideră că electroterapia poate menține durerea sub control și contribuie la accelerarea procesului de vindecare.

Cea mai comună formă de electrostimulare transcutanată este stimularea electrica transcutanată a nervilor sau TENS. TENS folosește electrozi mici care sunt fixați la nivelul pielii.

Terapeutul care administrează tratamentul poate ajusta intensitatea energiei electice care curge prin elelectrozi în funcție de nivelul de confort și tipul de tratament adecvat pentru pacient, prin intermediul unui ecran al aparatului TENS.

TENS acționeaza prin blocarea semnalelor care străbat nervii. Mesajele nervoase sunt de natură electrică și curentul electric care provine de la unitatea TENS perturba semnalul neurologic.

Un alt beneficiu al folosirii unitătii TENS, este că electricitatea stimulează eliberarea de endorfine care sunt calmante naturale produse de organism.

Terapia electrică este foarte controversată și există destul de puține dovezi că aceasta funcționează. Indiferent de situație, stimularea nervoasă electrică transcutanată rămâne o tehnică frecvent utilizată pentru controlul durerilor de umar și se bucură de utilizare pe scară largă.

Unii bolnavi susțin că acest tip de tratament face minuni pentru ei, dar de multe ori oamenii de știință speculează că această reacție ar putea fi un răspuns condiționat sau placebo.

În general, tratamentul prin stimulare electrică furnizează un curent de joasă intensitate, perceput de bolnav sub forma unor pulsații, care acționează asupra mușchilor și terminațiilor nervoase.

Acest curent electric determină în mod constant contractarea și relaxarea mușchilor. Stimularea repetată poate determina consolidarea și relaxarea mușchilor, fapt ce duce la diminuarea durerii.

Există mai multe tipuri de electroterapie, utilizate în prezent. Cea mai comună este, însă, cea transcutanată. Unul dintre avantajele stimulării electrice transcutanate este că aparatul cu ajutorul căruia poate fi aplicată electroterapia poate fi utilizat la domiciliu (în general pentru durerile de umar sau alte dureri musculare), fapt ce permite bolnavului să-și trateze problemele, destul de simplu.
Frecvența semnalului electric este reglabilă, permitand potrivirea intensității și timpului tratamentului. Semnalul de frecvență poate fi perceput ore în șir fiind suportabil de către bolnav, iar disconfortul este redus.

Oricum, tratamentul care implică utilizarea de frecvențe înalte are o durată destul de scurtă de timp. Tratamentul TENS cu frecvență joasă este mai inconfortabil și poate dura între 20-30 de minute, dar efectele sale au o persistență mai lungă în timp.

Un alt tip de electroterapie se numește curent interferețial și este în esență, o forma mai profundă de TENS, in cadrul căruia curentul pătrunde mai profund în piele decât în cazul tratamentului TENS.

Stimularea galvanică este un alt tip comun de electroterapie, fiind utilizată mai ales în tratarea leziunilor acute, însotite de sângerări sau umflături. În acest caz, curentul electric se aplică direct pe zonă și poate fi folosit pentru a opri inflamația și a grăbi vindecarea.

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile în această boală curenții diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapia medicamentoasă (novocaina , calciu) ,băi galvanice bicelulare, ultraviolete în doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim:

-băi de lumină parțială 10-15 minute

-diatermia cu unde scurte în doze medii 8-

10 ms

-ultrasunete.

a. Curentul galvanic toate formele sale, galvanizări simple, băi galvanice și ionongalvanizări.

Galvanizarile simple in PSH se realizeaza prin folosirea curentului continuu in scop terapeutic.Curentul continuu este un curent electric cu o intensitate constanta si la care sensul de deplasare al electronilor este acelasi.

Se folosesc aparate numite pantostate sau galvanostate care furnizeaza curentul continuu. Se aplica cu ajutorul electrozilor metalici, de dimensiuni diferite in functie de efectele de polaritate.

Electrozii utilizați pentru galvanizarea simplă pot fi de aceeași mărime, ceea ce constituie metoda bipolară . Sunt confectionați din plăci metalice (plumb), pot avea forme și dimensiuni diferite în funcție de regiunea pe care se aplică și de efectele urmărite. Cel mai adesea se folosesc plăci dreptunghiulare de mărime egală sau cu diferență între ele de 6/8, 8/10, 10/15 cm. Electrozii se aplică ferm pe tegument prin intermediul unor învelișuri hidrofile din tifon îmbibate în soluții fiziologice sau apă simplă.
Dacă se urmărește obținerea unui efect analgetic, electrodul activ este cel pozitiv, iar dacă se urmărește obținerea unui efect excitant, electrodul activ este cel negativ.
Se utilizeaza două modalități de așezare a electrozilor:

transversal, de o parte și de alta a regiunii afectate pe care o încadreaza astfel – față în față umăr- anterior posterior.

longitudinal, cu electrozii plasați la distanță, la extremitățile segmentului tratat braț, distal și proximal.

Intensitatea curentului aplicat se dozează de la potențiometru în funcție de toleranța pacientului și de toleranța la locul de aplicare, senzația corectă fiind cea de furnicătură plăcută. Aceasta corespunde unei intensități a curentului de 0,1-0,2 mA pe cm2 de electrod.

Durata tratamentului trebuie să fie suficient de lungă, în general 20-30 minute.
Numărul ședințelor necesare este de 8-10 în formele acute și 12-15 sau mai mult în cele cronice.

Pacientul trebuie avizat în prealabil asupra senzației pe care o va simți. Va fi așezat pe canapeaua de tratament în poziția cea mai antalgică, în decubit dorsal, aplicându-se electrodul activ pe locul dureros pentru efect analgezic.

Ca incidente posibile menționăm arsurile tegumentare. Acestea se pot produce la pacienți cu afectare a sensibilității cutanate. La trecerea curentului continuu, apa din învelișurile hidrofile disociază în H+ și OH-. Pe tegument se găsesc în mod obișnuit ioni paraziți (Na, Cl, K) care se combină cu H+ și OH- rezultând acidul sau baza respectivă, cu producere de arsură tegumentara. Pentru prevenire se folosesc soluții de protecție cu următoarele formule:

Pentru polul pozitiv:

NaCl 5 g

NaOH 1 g

Apă distilată ad. 1000 ml (pentru neutralizarea HCl)

Pentru polul negativ:

NaCl 6 g

HCl diluat 6,5 g

Apă distilată ad. 1000 ml (pentru neutralizarea NaOH)

În cadrul băilor galvanice este acumulat și efectul termic al apei iar în cadrul ionogalvanizării proprietățile substanțelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic .

Băile galvanice:

Sunt indicate pentru tratarea unor regiuni întinse sau chiar a intregului corp. În aceasta modalitate se combina atât actiunea curentului continuu cât si efectul termic al apei, fiind mijlocitoare între electrod si tegument.

Densitatea curentului-este redusă, micșorându-se riscul de arsură la intensitatea aplicată.

Băile galvanice se împart în:

Parțiale sau 4-celulare

Generale sau stenger.

Băile parțiale

Sunt alcătuite din: 4 cădițe de porțelan conectate la electrozi , cu reprezentare pe un tablou de comandă.

4-celulare sunt 2 pentru membrele superioare și 2 pentru membrele inferioare.

De pe tabloul de comandă putem realiza combinații diferite ale electrozilor în funcție de efectele urmărite.

ex: pozitiv pentru membrele superioare și negativ la membrele inferioare rezultă curentul descendent.

Durata unei ședinte-este între 10-30 min și ritmul de aplicare este zilnic sau la 2 zile.

Numărul de ședințe-este de 10-15 ședințe.

Băile generale

Sunt formate dintr-o cada prevăzută cu 8 electrozi fixați în perețiă căzii.

Sensul curentului-este dirijat de la un panou de comandă în multiple variante:

Descendent

Ascendent

Transversal

Sau chiar în diagonala.

Intensitatea curentului-este mai mare decât cea de la băile parțiale .

Durata-15-30 min. Ritmul una la 2-3 zile totalizând 6-12 ședințe.

Acțiunea: se bazeza pe efectul termomecanic al apei, pe efectul curentului continuu cât și pe efectul chimic când se folosește ionizarea.

b. Curentul de joasă frecvență

Vor avea frecvența cuprinsă între 500 impulsuri/sec.-5 impulsuri/min.

Curenții de joasă frecvență se obțin prin întreruperea curentului continuu cu ajutorul unor metode de reglare manuală sau electrică obținându-se impulsuri electrice ce se succed ritmic având în general un efect excitator.

Aceste inpulsuri pot fi:

Singulare,

Sau în serie

În general curenții cu impulsuri de joasă frecvență se caracterizeaza prin:

1. Forma și amplitudinea impulsului;

2. Prin frecvența impulsurilor;

3. Durata impulsurilor;

Durata pauzei dintre impulsuri;

1. Din punct de vedere al formei impulsurile pot fi:

Dreptunghiulare,

Triunghiulare,

Trapezoidale,

] Sinusoidale,

Derivate din cele de mai sus.

Din curentul cu impulsuri dreptunghiulare se pot obtine formele derivate prin:

  Modificarea platoului superior sau inferior;

Prin creșterea sau descreșterea intensități;

  Variația duratei impulsului și a pauzei

a) Impulsul dreptunghiular-se caracterizeaza prin:

Frontul ascendent-care este perpendicular pe linia izoelectrică,

Platoul orizontal-care este paralel cu linia izoelectrică

Frontul descendent-care este perpendicular pe linia izoelectrică

Frontul ascendent-corespunde creșterii bruște a intensității curentului.

Frontul descendent-corespunde scăderii bruște a intensității curentului.

b) Impulsurile triunghiulare-se caracterizează prin:

Anularea platoului,

Fronturile ascendente,

Fronturile descendente,

Pot avea o durata mai mare sau mai mica formând un unghi mai mare sau mai mic față de linia orizontală a timpului. Cu cât durata impulsului este mai lungă, cu atât panta este mai plină. Cu cât durata impulsului este mai scurtă, panta este mai abruptă.

c) Impulsurile trapezoidale-rezultă din combinarea impulsurilor triunghiulare și dreptunghiulare. Pantele ascendente și descendente pot fi mai line sau abrupte, liniare sau curbe.

d) Impulsurile sinusoidale-pot avea panta ascendentă de formă convexa putând corespunde unei funcții matematice exponențiale.

Cu o frecvență până la 100 Hz este utilizat în procesul analgezic. Astfel vom utiliza în cadrul curenților următoarele forme de curent:

difazatul fix cu acțiune analgezică;

lunga perioadă;

scurta perioadă.

Tot în acest scop sunt folosiți și curenții Tabert cu fregvența de 40 Hz și impulsuri de 2 m/s tot cu acțiune analgetică.

c. Curenții de medie frecvență sunt curenți sinusoidali cu frecvență cuprinsă între 3.000 și 10.000 Hz. Din rândul lor se folosesc curenții interferențiali ce au un efect antialgic cu frecvența de 80 – 100 Hz ; se recomandă 10-12 ședințe.

d. Curenții de înaltă frecvență

In rândul acestora vom avea undele scurte, care au un important efect antialgic și miorelaxant. Ei produc efect termic de profunzime. Tot în această categorie se întâlnesc și undele diadinamice, ultrasunetele și ultravioletele.

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile în această boală curenții diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapia medicamentoasă (novocaină, calciu), băi galvanice bicelulare, ultraviolete în doza eritem.Tot din electroterapie mai folosim:

băi de lumină parțială 10-15 minute

diatermia cu unde scurte în doze medii 8-10 ms

ultrasunete

Curentul galvanic

În raport cu localizarea proceselor patologice și de faza lor de evoluție, procedăm la felul de aplicare a curentului continuu. În sindroamele de umăr dureros utilizăm o aplicare transversală cu doi electrozi egali,unul anterior, altul posterior, iar intensitatea curentului va fi mică, 15-20 minute. Această procedură este preferată față de oricare alta , mai ales în PSH, unde se poate aplica și în faza acută. Aplicarea unui electrod pe umăr se poate face în cazurile în care dorim să face o galvanizare longitudinală de-a lungul traiectoriei unui vas sau nerv. În cazul acesta, electrodul al doilea va fi pus pe antebraț, sau vom utiliza o vană de mâini.

Ionoterapia medicamentoasă (novocaină, calciu).

Pentru a face o ionizare avem nevoie de toată aparatura și utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatură cu pământul, țesătură hidrofilă).Ceea ce diferențiază ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o soluție medicamentoasă în loc de apă. Pentru o eficacitate maximă vom folosi electrozi activi ceva mai mici decât în cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de încărcarea electrică a soluției medicamentoase. Substanțele încărcate pozitiv (novocaină,calciu) adică cationii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substanțele încărcate negativ, adică anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (catod). Luăm o bucată de țesătură hidrofilă, o îmbibăm în soluția de ionizat și apoi o aplicăm pe tegument pe locul dorit.

Lucrăm cu apă distilată pentru a înlătura prezența ionilor paraziți din apa de la robinet. Poziția electrozilor este de preferință cea transversală. După aplicare fixăm electrozii cu benzi de cauciuc, fașă elastică sau săculeți de nisip și controlăm încă o dată toate contactele. Mai departe se procedează la manevrarea obișnuită a pantostatului.

Curentul diadinamic:

a)În mod obișnuit, dacă medicul nu prescrie altă indicație vom începe cu DF de 100, timp de 15-20”, durata necesară pentru adaptare, după care conductibilitatea electrică a tegumentului ajunge la un maxim;

b)Reducem cu 1-2 mA intensitatea și trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20”. În acest interval de timp creștem intensitatea cât se poate de mult, până aproape de pragul senzației neplăcute. Este faza de adaptare a sensibilității.

c)La sfârșitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulat cu lungă perioadă fără să mai fie nevoie să acordam o atenție deosebită intensității curentului.

Durata tratamentului este un factor important în terapia cu diadinamici. În general nu este nevoie să se prelungească o ședință peste 4-5 minute. De obicei, facem o singura ședință pe zi, la nevoie putem să facem chiar două ședinte pe zi.

În aplicațiile curente obișnuite se fac 6-8 ședințe, urmate de pauză de 6-10 zile, după care eventual se poate începe cu a doua serie de 6-8 ședințe.

Undele ultrascurte (UUS)

Pentru ca rezultatele să fie cât mai bune în terapia cu UUS trebuie să efectuăm procedura cu multă atenție. La aplicarea UUS trebuie să se urmareasca: bolnavul, electrozii și aparatul.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul să nu aibă piese metalice, deci evităm canapelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.Trebuie înlăturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentrează câmpul electric și ar putea provoca arsuri la locul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, brățări, etc.). Aparatele gipsate pot să rămână pe bolnav ținând seama de faptul că razele trec prin ele. Bolnavul este rugat să păstreze aceeași poziție în tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifică rezonanța, aparatul se dezacordează și scade intensitatea curentului, eliminându-se astfel efectul.

Pentru procedurile locale preferăm electrozii din sticla Scliophake.În periartrită se folosesc monodele și minodele.

Diatermia cu unde scurte

Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie să se facă acordarea aparatului, nu trebuie să avem grija că se poate modifica rezonanța prin mișcarea cât de mică a bolnavului în timpul ședinței. Bolnavul va fi dezbrăcat parțial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun într-o poziție comodă ca să permită iradierea regiunii. Apropiem emițătorul prin mobilizarea brațului de susținere. Alegem un localizator circular când dorim o încălzire maximă la periferia suprafeței iradiate, unul dreptunghiular când dorim o încălzire maximă la centrul zonei iradiate sau unul cilindric atunci când urmărim o încălzire uniformă. Distanța de la fața inferioară a localizatorului până la tegument va fi de cca. 2-5-10cm în raport cu mărimea suprafeței pe care o iradiem. Direcția localizatorului va fi de preferință perpendiculară pe suprafața tegumentului. După ce am așezat și emițătorul cu localizatorul pe regiunea de tratat, procedăm la manevrarea aparatului.

Dozarea intensității este în funcție de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de suprafața secțiunii și dimensiunea localizatorului, de distanța față de tegument, de direcția fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii. Dozele obișnuite cu care se lucrează sunt cuprinse între 40-150 W, respectiv 20-74mA. Durata iradierii variază în limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind între 10 și 15 minute. Se pot face aplicații pe o singură regiune sau aplicații succesive pe mai multe locuri. Ședințele se fac zilnic sau la două zile. Numărul total de ședințe pe serie va fi de 7-15, după care urmează o pauză de 2-3 săptămâni; apoi se poate începe o nouă serie de ședințe.

e. Ultravioletele – determinarea faptului că sensibilitatea la razele

ultraviolete este foarte diferită, în funcție de individ, de regiunea corpului, de vârstă și de alți factori, se recomandă o atenție deosebită în alegerea dozei.

Biodozimetria reprezintă măsurarea dozei de radiații primită în urma expunerii la o sursă sau în urma contaminării interne. Biodozimetria reflectă radiația absorbită de un individ și nu este măsurarea exactă în timpi reali a dozei primite, cum este cu un detector de radiații.

Măsurarea dozei primite:

În urma expunerii externe: gray (Gy), rad.

În urma contaminării interne: alte unități (rem)

Contaminare externă și internă: alte unități

Biodozimetria reprezintă măsurarea timpului necesar pentru obținerea celui mai slab“eritem” pe tegument și precedă în mod obligatoriu orice tratament cu

ultraviolete.

Datorită faptului că sensibilitatea la radiații ultraviolete este foarte diferită, în funcție de individ, de regiunea corpului, de vârstă și de alți factori, se recomandă o atenție deosebită în alegerea dozei.

Tehnica de aplicare.

Bolnavul fiind culcat, se așează biodozimetrul pe tegumentul regiunii umărului, toate orificiile fiind acoperite, restul tegumentului precum și fața bolnavului se protejează cu cerceafuri și ochelari. Se așează lampa la o distanță de 50 de centimetri de tegument, se aprinde și după ce se lasă să funcționeze 5 minute, se descoperă pe rând, la interval de câte unminut, cele 6 orificii ale biodozimetrului. În felul acesta durata de iradiere va fi de 6 minute pentru primul pătrat de tegument, 5 minute pentru al doilea etc. , ultimul pătrat fiind expus un minut. Se citește eritemul apărut dupa 48 de ore și se ia în considerație primul pătrat la care a apărut cel mai slab eritem, durata lui de expunere fiind biodoza pentru acel bolnav.

.4.4. Tratamentul prin masaj

Efecte locale ale tratamentului prin masaj in periartritascapulohumerala

a)calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

b)hiperemia locală (reflectată prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului);

c)accelerarea circulației locale;

d)îndepărtarea stazelor locale;

e)accelerarea proceselor de resorbție;

Tehnica masajului în periartrita scapulohumerală.

În primul rând, înainte de începerea masajului ne vom asigura că nu există contraindicații. În acest caz recomandăm bolnavului să se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Înainte de efectuarea masajului maseurul se va spăla pe mâini și va avea grija sa execute masajul numai pe o piele îngrijită.

Pentru executarea masajului la umăr, bolnavul va fi asezat pe pat sau pe un scaun cu mâna în șold dacă poate, iar daca nu sprijinită pe pat. Partea inferioară a corpului este învelită într-un cearceaf.

Masajul acestei regiuni cuprinde:

masajul regional

masajul zonal

masajul selectiv

Se începe masajul la umăr cu cel regional care începe cu netezirea cu amandouă palmele întinse, începând de la vârful deltoidului cu o mâna alunecând pe trapez, iar cu cealaltă pe pectoral.

După această manevră la masajul umărului urmează frământarea care se execută mai întâi cu o mână, începând cu regiunea axilară pe mușchiul trapez, spinos și subspinos în 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioară a mușchiului deltoid și pe partea mediană a acestuia, după care se execută netezirea de întrerupere, urmată de frământarea cu două mâini și cea contratimp, tot de 2-3 ori, executându-se tot pe aceleași direcții ca la frământarea cu o mână. După această manevră urmează altă manevră numită fricțiune care se execută mai întâi în jurul articulației omoplatului făcându-se cu două degete, apoi pe mușchiul subclavicular și pe deltoidian. Se face apoi fricțiunea la articulația propriu-zisă cu mișcări excitante deget peste deget, de sus în jos, stânga-dreapta, circular dreapta, circular stânga, pornindu-se de la acromion până sub axilă. Fricțiunea este o manevră strictă și importantă a articulației și are ca scop îndepărtarea proceselor inflamatorii din interiorul articulației, a burselor seroase și este o manevră profundă, excitantă, executându-se de 3-4 ori.

După această manevră importantă urmează o altă manevră numită baterea sau tapotamentul, care se poate execută cubital, cu pumnii pe mușchiul deltoid și pe trapez, iar pe mușchiul pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitantă manevră și se adresează maselor de mușchi mai dezvoltate. Ea se realizează prin lovituri ritmice, ușoare, cu mâna foarte relaxată, fie din articulația pumnului, cotului sau umărului. Ea se face transversal pe fibrele musculare și actionează prin contraexcitarea lor. Are influență asupra terminațiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sânge în regiunea masată, produce hiperemie și ridică temperatura locală, stimulând activitatea pielii, glandelor și țesuturilor.

Urmează apoi ultima manevră a masajului și anume vibrația, manevră sedativă de calmare a regiunii, în urma celorlalte manevre excitante. Vibrația influențează nervii senzitivi și motori, astfel calmând durerea,ridică temperatura locala și produce hiperemia.

Masajul regional depășește limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masăm în afara regiunii scapulohumerale și regiunea pectorală și cea a spatelui, precum și mușchiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal

După masajul regional ne axăm pe masajul zonal – adică masajul articulației propriu-zise – care se face prin netezirea articulației punând policele sub axilă și indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea până la subaxilă sau ducem mâna bolnavului în antepulsie și cu cealaltă mână facem netezirea cu partea cubitală a mâinii mulând articulația pe partea ei posterioară de 2-3 ori, începând imediat și fricțiunea tot pe aceeași direcție, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu mișcări circulare până sub axilă. Apoi ducem mâna bolnavului în retropulsie, după care facem netezirea pe partea anterioară articulației umărului tot cu partea cubitală a mâinii și cu mișcări circulare de fricțiune până sub axilă. Acest masaj durează 3-4 minute.

Masajul selectiv

Urmează masajul selectiv care se adresează punctelor dureroase sau unui mușchi afectat. În cazul periartritei poate fi afectat mușchiul deltoid, căruia îi atribuim un masaj cu netezire, frământare și batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

.4.5. Tratamentul prin kinetoterapie

Kinetoterapia se definește ca un complex de metode care folosesc mișcarea în scop terapeutic, urmărind creșterea mobilității articulare, creșterea forței musculare, creșterea rezistenței musculare, îmbunătățirea coordonării mișcărilor și înlăturarea unor deficite motorii.

Kinetoterapia utilizează două tipuri de recuperare funcționala care se aplică în funcție de intensitatea durerii și de gravitatea rupturii tendinoase (după Sbenghe):

a)recuperare fără atelă;

b)recuperare pe atelă;

a) Recuperarea fără atelă se utilizează când durerile sunt moderate și se conservă o oarecare mobilitate activă,ceea ce sugerează o ruptură parțială tendinoasă.

Kinetoterapia se realizează din poziție joasă a brațului, în patru etape.

Etapa 1 durează 10-15 zile și cuprinde exerciții care nu sunt foarte solicitante pentru bolnav:

exercitii pentru mobilizarea globală a umărului, cu controlul mișcării în oglindă;

exerciții dinamice de alungire axială a coloanei vertebrale cervicale cu coborârea umerilor și izometrie pentru tonifiere musculară;

exerciții de relaxare a membrului superior,cefei,umărului;

exerciții pasive de mobilizare a brațului;

orice tip de exerciții pentru cot și mână;

exerciții izometrice pentru deltoid.

Etapa 2 durează alte două săptămâni,iar exercițiile devin mai solicitante și mai complexe:

exerciții de alunecare în jos a brațului în ușoară abducție și exerciții de alunecare anterioară a brațului,executate pasiv și fără basculare;

exerciții pendulare de tip Codman,dar fără greutate în mână;

mișcări activo-pasive și autopasive cu ajutorul unui scripete sau al celuilalt mebru superior;

mișcări active asistate pe flexie cu rotație internă și în abducție cu rotație externă.

Etapa 3 de recuperare se instalează la aproximativ o lună și este recomandabil să folosească din plin hidroterapia.Caracteristice acestei etape sunt exercițiile active asistate,importantă fiind mișcarea activă.Mișcarea activă liberă se face până la punctul de insuficiență, numit „punct de trecere”( unde are loc conflictul de frecare) după care se face coborârea cât mai lentă a brațului asistată de kinetoterapeut.Cele mai utile sunt exercițiile din zona înaltă, de deasupra punctului de trecere. Se vor executa extensii,flexii,abducții,adducții.

Etapa 4 este etapa de refacere funcțională,când toate mișcările sunt posibile.În această etapă se urmărește:

– tonifierea musculară prin exerciții statice și dinamice cu rezistență, evitând pe cât posibil punctul de trecere;

– stabilitatea umărului și mobilitatea controlată, folosind în special tehnici specifice terapiei ocupaționale.

b) Recuperarea pe atelă se folosește în cazuri grave cu rupturi tendinoase mari, când durerile sunt intense și impotența funcțională marcată.Se lucrează din poziție înaltă a brațului (70° abducție și 40-50° flexie).

În acest caz se disting tot patru etape distincte,dar trecerea de la o etapă la alta este mai lentă.

Etapa 1: 10-14 zile nu se solicită articulația scapulohumerală afectată.

Se recomandă:

exerciții ale cotului și mâinii pe atelă;

exerciții pentru coloana cervicală (dinamice și statice-izmotrice)

exerciții de mobilizare a intregului membru superior, cu brațul pe atelă

exercițiile izometrice de deltoid

exerciții respiratorii

Etapa 2 cuprinde urmatoarele patru săptămâni și, fără să se solicite zona lezionată, se începe o perioada de întreținere funcțională a umărului cu exerciții progresive:

se execută exerciții de mobilizare pasivă de abducție și flexie de la nivelul atelei spre zenit;

exerciții fără atelă,dar cu brațul susținut de către kt.;exerciții spre zenit și caudal cu brațul pe lângă corp;

exerciții pendulare tip Codman ,fără greutate;

exerciții active asistate cu execuția unor mișcări uzuale ( duce-rea mâinii la gură, pe cap, la ceafă, la spate, etc.)

Etapa 3 se instaleză când se scoate atela și acest lucru se realizează când bolnavul este capabil să ridice o greutate de 1kg de la nivelul atelei până la zenit.

În etapa 3 se începe solicitarea zonei lezionale.Această perioadă durează aproximativ 6 săptămâni, iar exercițiile recomandate alcătuiesc un program kinetic similar ca metodologie cu programul etapei a -a din recuperarea fără atelă.

Etapa 4 este etapa de refacere funcțională a umărului și are aceleași obiective și același mod de realizare ca în cazul etapei a IV-a din recuperarea fără atelă.

.4.6. Terapia ocupațională (ergoterapie)

Terapia Ocupationala (T.O.) reprezintă metoda terapeutică în care se includ activități variate, a căror scop nu este cel de realizare a unor bunuri materiale ( ex: citit, dans-muzica).

Obiectivele principale în aceste ramuri urmăresc înlăturarea tulburărilor funcționale , reeducarea mijloacelor de exprimare ( vorbire , atitudine , comportament), restabilirea independentei pacientului sub aspect psihomotric.

Pentru îndeplinirea acestor obiective trebuie evaluat complet si obiectiv fiecare caz si sa evite stagnarea, regresiunea sau eșecul.

Obiectvele Ergoterapiei sunt legate de solicitarea si obținerea cat mai rapida a colaborării active a pacientului, apoi pacientul din convingere cu voința si din propiul lui interes incearca sa se adapteze unei noi situații legate de boala dar si sa se reintegreze in societate

Pentru recuperarea artrozelor umerilor T.O. si E. recomanda exerciții:

Strângerea repetata a unor obiecte elastice în mâna

Manevrarea unor obiecte mici

Mișcări folosite în T.O. si E. pentru recuperarea umărului și cotului :

Jocuri si activități care antrenează concomitent mana, cotul si umărul:

periatul unor obiecte

lustruirea unor suprafețe orizontale si verticale

taiatul cu ferăstrăul

înșurubarea unor becuri

lovirea de sol a unei mingi si prinderea ei

Aproape toate gesturile cotidiene ale vieții și activitățile casnice, precum și numeroase profesii solicită intens articulația scapulo-humerală în cadrul deplasării membrelor superioare.

În cadrul terapiei ocupaționale se pot efectua activități care solicită în mod particular umerii:

depănatul

țesutul la război și cu cadru

aplicarea de tapet cu ruloul pe pereți

scris și desenat pe tablă

lustruirea unei suprafețe plane

cusutul la mașina manuală

călcatul rufelor

întinsul rufelor de uscat

folosirea fierăstrăului și a unor instalații cu manivele

Activitățile de grădinărit precum săpatul, prășitul, culesul fructelor din pom.

Dintre jocurile sportive se recomandă:

voleiul,

baschetul,

tenisul de câmp și de masă

Este indicat și înotul terapeutic în PSH.

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

Fișa de tratament nr. 1.

Nume și prenume: NR

Vârsta: 31 ani

Sex: masculin

Motivele internării: Pacientul a suferit un accident de circulație care s-a soldat cu o fractură de humerus stâng în 1/3 inferioară operată, apoi a fost imobilizat în aparat gipsat 4 săptămâni. Datorită imobilizării îndelungate a apărut durere la nivelul umărului stâng și limitare de mișcări

Diagnostic: PSH – umăr stâng dureros simplu.

Examen clinico – funcțional

Bilanț muscular

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

DE RECUPERARE BALNEO-FIZIO-KINETOTERAPIC

Fișa de tratament nr. 2.

Nume și prenume: DF

Vârsta: 58 ani

Sex: feminin

Motivele internării: Pacienta în vârstă de 58 de ani se prezintă la medic cu dureri foarte puternice la nivelul articulației scapulo-humerale drepte. Boala apare pe fond de menopauză cu osteoporoză evidențiată radiologic, în urma unei mișcări bruște de ridicare a brațelor pentru o activitate casnică, soldându-se cu o ruptură parțială a coifului rotatorilor. Ridicarea la verticală este aproape imposibilă în schimb sunt posibile mișcările active.

Diagnostic: PSH – umăr pseudoparalitic drept.

Examen clinico – funcțional

Bilanț muscular

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

DE RECUPERARE BALNEO-FIZIO-KINETOTERAPIC

BIBLIOGRAFIE

ALBU Constantin, ALBU Adriana, "Kinetoterapia pasivă" – Ed. Polirom, București, 2004

BACIU Clement, "Aparatul locomotor" – Ed. Medicală, București, 1981

BACIU Clement, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor" – Ed. Stadion, București, 1972

CIUCUREL Constantin , "Fiziologie" – Editura Universitaria, Craiova, 2005

CREȚU Antoaneta, BOBOC Florin, "Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice" – Ed. Bren, București, 2003

CREȚU Antoaneta, "Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie" – Editura Romfel, București, 1996

CORDUN Mariana, "Kinetologie medicală" – Editura Axa, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Teoria activităților motrice" – Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Măsurarea și evaluarea în educație fizica și sport" – Editura Sport -Turism, București, 1984

EPURAN Mihai, "Metodologia cercetarii activitatiilor corporale”, Editia A II – A" – Ed. Fest, Bucuresti, 2005

FLORA Dorina, "Tehnici de baza în kinetoterapie, Oradea" – Editura Universitatii Din Oradea, 2002

IONESCU Adrian, “Gimnastica medicală" – Editura Big All, București, 1994

KISS Jaroslav, "Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului Locomotor" – Editura Medicală, București, 2004

MARCU Vasile, "Bazele teoretice și practice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie" – Editura Universității din Oradea

NICA Sarah Adriana, "Compendiu de medicină fizică și recuperare" – Editura Universitară Carol Davila, București, 1992

PAPILIAN Victor, "Anatomia omului Vol. I "Aparatul Locomotor" – Ed. Medicală, București, 1992

SBENGHE Tudor, "Recuperarea medicală a sechelelor post – traumatice ale membrelor" – Editura Medicală, București, 1981

SBENGHE Tudor , "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei" – Editura Medicală, București, 1999

SBENGHE Tudor, "Kinetologie profilactică, terapeutica și de recuperare" – Editura Medicală, București, 1987

SBENGHE Tudor, "Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului" – Editura Medicală, București, 1996

TOMA ST. "Tehnici de manevrare a bolnavului" – Editura Universitaria Craiova, 2006

ZAHARIA Corneliu, “Elemente de patologie a aparatului locomotor" – Editura Paideia, București, 1994

BIBLIOGRAFIE

ALBU Constantin, ALBU Adriana, "Kinetoterapia pasivă" – Ed. Polirom, București, 2004

BACIU Clement, "Aparatul locomotor" – Ed. Medicală, București, 1981

BACIU Clement, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor" – Ed. Stadion, București, 1972

CIUCUREL Constantin , "Fiziologie" – Editura Universitaria, Craiova, 2005

CREȚU Antoaneta, BOBOC Florin, "Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice" – Ed. Bren, București, 2003

CREȚU Antoaneta, "Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie" – Editura Romfel, București, 1996

CORDUN Mariana, "Kinetologie medicală" – Editura Axa, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Teoria activităților motrice" – Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Măsurarea și evaluarea în educație fizica și sport" – Editura Sport -Turism, București, 1984

EPURAN Mihai, "Metodologia cercetarii activitatiilor corporale”, Editia A II – A" – Ed. Fest, Bucuresti, 2005

FLORA Dorina, "Tehnici de baza în kinetoterapie, Oradea" – Editura Universitatii Din Oradea, 2002

IONESCU Adrian, “Gimnastica medicală" – Editura Big All, București, 1994

KISS Jaroslav, "Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului Locomotor" – Editura Medicală, București, 2004

MARCU Vasile, "Bazele teoretice și practice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie" – Editura Universității din Oradea

NICA Sarah Adriana, "Compendiu de medicină fizică și recuperare" – Editura Universitară Carol Davila, București, 1992

PAPILIAN Victor, "Anatomia omului Vol. I "Aparatul Locomotor" – Ed. Medicală, București, 1992

SBENGHE Tudor, "Recuperarea medicală a sechelelor post – traumatice ale membrelor" – Editura Medicală, București, 1981

SBENGHE Tudor , "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei" – Editura Medicală, București, 1999

SBENGHE Tudor, "Kinetologie profilactică, terapeutica și de recuperare" – Editura Medicală, București, 1987

SBENGHE Tudor, "Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului" – Editura Medicală, București, 1996

TOMA ST. "Tehnici de manevrare a bolnavului" – Editura Universitaria Craiova, 2006

ZAHARIA Corneliu, “Elemente de patologie a aparatului locomotor" – Editura Paideia, București, 1994