Rolul Tratamentului Reabilitativ In Fasciita Plantara

Medicina

Rolul Tratamentului Reabilitativ In Fasciita Plantara

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rolul tratamentului reabilitativ in fasciita plantară

CUPRINS

INTRODUCERE

Picioarele oamenilor sunt tot timpul supuse stresului. Astfel nu este de mirare că, 80% din populatie prezintă diferite probleme ale piciorului la un moment dat, de-a lungul vietii. Multe lucruri pot afecta conditia picioarelor: nivelul de activitate, ocupatia, alte afectiuni medicale, si probabil cel mai important: pantofii. Piciorul este un mecanism extrem de complex.

Fasciita plantară este cea mai întâlnită cauză de durere la nivelul călcâiului. Aceasta afectează aproximativ 10% din populație în fiecare an și se definește ca fiind un proces inflamator la nivelul aponevrozei plantare.

Aponevroza plantară reprezintă o fascie de țesut fibros, pozitionată superficial (sub piele) la baza piciorului și face conexiunea între călcâi și antepicior având rolul de a susține arcul longitudinal al plantei.

Se întâlnește cel mai des unilateral, la bărbații cu vârste cuprinse între 40 si 70 de ani (76%), care duc o viață activă sau care practică sport.

Aponevroza plantară are rolul de a prelua o mare cantitate de stress mecanic la care sunt supuse picioarele. Uneori însă prea multă presiune are ca rezultat rupturi la nivelul țesutului aponevrozei. Răspunsul natural al organismului la un factor lezional este inflamația, care se traduce prin durere și sensibilitate la nivelul aponevrozei plantare.

Desi cauza fasciitei plantare rămâne necunoscută, s-au identificat pinteni calcaneeni în aproximativ 50% din prezentarile la medic a bolnavilor cu aceasta patologie (bazat pe examenul imagistic). Una dintre explicații ar fi compresia uneia dintre ramurile nervului plantar lateral între exostoza calcaneană și muschiul flexor accesor.

Simptomele cele mai des întâlnite sunt: durerea pe partea plantară a piciorului, preponderent în zona călcâiului; durere care apare dimineața când pacientul se dă jos din pat, sau după o perioadă lungă de repaus, când pacientul reia mersul; această durere dispare uneori odată cu mersul, sau la reluarea repausului; durerea este de obicei mai intensă după și nu în timpul activităților.
Clinic: pacientul prezintă limitarea mișcărilor de extensie a piciorului pe fond algic și semne de inflamație la nivel plantar, cu zona de maximă intensitate la nivelul călcâiului.

CAP. I. ANATOMIA STRUCTURILOR IMPLICATE ÎN FASCIITA PLANTARĂ

ANATOMIA PICIORULUI

Piciorul uman, adaptat la statiunea bipeda, are o dublă funcție: primește greutatea corpului și permite derularea dinamică a pasului în timpul mersului. Aceasta presupune în același timp rezistență și suplețe. Piciorul cuprinde 26 de oase, de talie și structuri diferite, 31 de articulații și 20 de mușchi proprii. În același timp piciorul este în general deformat, prins între forțele mecanice ale corpului și cele ale încălțămintei, de multe ori departe de a fi ideală.

Scheletul piciorului este format din trei regiuni osoase: tars (ossa tarsi), cuprinzând șapte oase scurte; metatars (ossa metatarsalia) în număr de cinci oase lungi în miniatură și din oasele degetelor, falangele (phalanges), câte trei pentru fiecare deget, cu excepția celui mare, halucele, care este alcătuit doar din două falange, care și ele sunt oase lungi miniaturale.

SISTEMUL OSOS

OASELE TARSULUI (ossa tarsi). Cele șapte oase ale tarsului sunt dispuse într-un rând proximal și altul distal.

Rândul proximal cuprinde talusul (sau astragalul) și calcaneul, care se găsește sub talus.

Rândul distal este format din: osul navicular (sau scafoid), care se articulează distal cu cele trei cuneiforme: medial, intermediar și lateral și din cuboid, articulat cu calcaneul, situat pe muchia laterală a piciorului.

Fig.1

Talusul (talus). Talusul este alcătuit dintr-o porțiune osoasă rotunjită: capul talusului, o porțiune mai strâmtă, gâtul și corpul osului, mai voluminos, situat posterior.

Capul reprezintă un segment de sferă, ușor turtită și este îndreptat spre înainte, medial și ușor caudal.

Capul (caput tali) se articulează prin mijlocirea feței sale articulare convexe cu fața posterioară concavă a osului navicular. Pe fața sa inferioară se află două suprafețe articulare (facies articulam calcanea anterior et media), despărțite printr-o creastă puțin marcată, care se articulează cu calcaneul, cea medie cu sustentaculum tali al calcaneului, ea fiind în legătură și cu ligamentul plantar calcaneonavicular.

Gâtul (collum) este porțiunea mai strâmtă a osului, care unește capul cu corpul. Este rugos și dă inserție ligamentelor articulației talonaviculare.

Pe fața sa caudală sau inferioară și cea laterală se găsește un șanț (sulcus tali), care corespunde unui șanț asemănător al calcaneului, dând naștere unui canal mai larg lateral, numit sinusul tarsului (sinus tarsi) cu aspect de tubă, în care se prinde ligamentul interosos talo-calcanean.

Corpul (corpus) are forma unui cuboid turtit. Fața sa proximală prezintă o suprafață articulară trochleară (trochlea tali), care se articulează cu epifiza disitală a tibiei. Fața laterală înfățișează o suprafață articulară triunghiulară (facies malleolaris lateralis seu fibularis) pentru articulația cu maleola fibulei, terminându-se caudal cu tuberculul lateral al talusului (processus fibularis tali).

Fața medială este prevăzută cu o fațetă articulară în formă de virgulă (facies malleolaris medialis seu tibialis tali) pentru articulația cu maleola tibiei. Caudal de această fațetă, ea este rugoasă și prezintă numeroase orificii vasculare. Fața dorsală se continuă cu un povârniș, trochlea talusului, fiind acoperită, ca și cele două fețișoare articulare de pe fețele laterală și medială cu un strat de cartilagiu hialin pentru a constitui împreună cu cele două oase ale gambei articulația talocrurală. Tot pe fața dorsală se găsește și șanțul pentru tendonul mușchiului jlexor lung al halucelui (sulcus m. flexoris hallucis longi), mărginit de tuberculul lateral și medial al talusului (tuberculum laterale et mediale). Fața caudală prezintă o suprafață articulară, concavă în sens transversal pentru articulația cu calcaneul (facies articularis calcanearis posterior).

Apofiza posterioară a talusului (processus tali) prezintă tuberculul lateral al talusului, amintit, care se formează ca o osificare epifizară de sine stătătoare, fiind câteodată despărțită printr-un șanț de restul osului, care ia denumirea de os trigonum.

Talusul este lipsit de inserții musculare, prezintă în schimb inserții ligamentare numeroase, luând parte la formarea articulațiilor gleznei (taloerurală), talocalcaneană și talonaviculară.

Pe gâtul talusului se prind: ligamentul talonavicular și ligamentul talotibial anterior din ligamentul deltoidian al articulației gleznei, amândouă pe fața dorsală a gâtului; ligamentul talofibular anterior pe fața laterală a gâtului și ligamentul interosos talo-calcanean pe fața interioară a gâtului.

Pe tuberculul dorsal (posterior) se inseră ligamentul talofibular posterior sau pătrat (lig. quadratum) pe tuberculul medial se inseră ligamentul talo-calcanean medial și o parte a ligamentului deltoidian. Pe fața medială a corpului talusului, sub fețișoara articulară cu maleola tibială se prinde ligamentul deltoidian.

Osul talus prezintă capul prevăzut cu o suprafață convexă segment de ovoid — ventral, suprafața articulară cu forma unei trochlee — cranial și suprafața articulară de formă triunghiulară — lateral.

Calcaneul (calcaneus). Calcaneul este cel de al doilea os (destul de voluminos, cel mai mare os al tarsului) din complexul tarsian, fiind situat sub talus. Are de asemenea o formă cuboidală și prezintă deci șase fețe.

Fața sa superioară este împărțită în trei porțiuni. Treimea anterioară prezintă șanțul calcanean (sulcus calcanei) care contribuie la formarea sinusului tarsian (sinus tarsi) și o apofiză îndreptată medial și ușor spre anterior, pe care se sprijină talusul, numită sustentaculum tali (sustenta-culum talare). În treimea mijlocie se află o suprafață articulară convexă în sens transversal pentru articulația cu talusul (facies articularis posterior), iar în treimea posterioară, cea mai mare osul calcaneu este rugos.

Fața anterioară este cea mai puțin întinsă, triunghiulară și cu formă de șea pentru articulția cu osul cuboid (facies articularis cuboidea).

Fața posterioară este voluminoasă, tuberoasă formând călcâiul.

Porțiunea sa superioară este în mare parte netedă, pe ea alunecând bursa tendonului lui ACHILE (bursa tendinis calcanei). Sub ea se găsește locul de inserție a tendonului lui ACHILE (tendo calcanei). Inferior de aceasta se află o porțiune voluminoasă, rugoasă, care prezintă plantar câte un tubercul sau câte o tuberozitate, una medială mai puternică și cealaltă laterală mai restrânsă (processus medialis el lateralis tuberis calcanei). La oasele mai puternic dezvoltate poate să existe câte o prelungire osoasă îndreptată înspre înainte, care servesc drept locuri de origină a musculaturii plantare și sunt caracteristice omului. Ele se sprijină pe sol. Între tuberozitățile calcaneului și fața inferioară a acestuia se află o scobitură adîncă.

Fața laterală a osului prezintă un șanț, prin care alunecă tendonul mușchiului fibular lung.

Fața medială este concavă, concavitate accentuată prin prezența sustentaculului taii sub care se găsește șanțul tendonului mușchiului flexor lung al halucelui (sulcus m. flexoris hallucis longi).

Inserții musculare și ligamentare: Pe fața cranială (superioară a calcaneului se inseră în șanțul calcanean ligamentul interosos talocalcanean. Tot pe această față se prinde mușchiul extensor scurt al degetelor, ligamentul încrucișat (ventral) și ligamentul bifurcat (sau în Y) — parțial numai rădăcina sa.

Pe tuberozitatea medială se inseră: mușchiul abductor al halucelui, ligamentul frondiform (parțial) (ligamentum laciniatum), aponevroza plantară (aponeurosis plantaris) și flexorul scurt al degetelor.

De pe tuberozitatea laterală ia naștere mușchiul abductor al degetului mic (m. abductor digiti quinti).

Pe tuberozitatea ventrală a feței inferioare (plantare) se inseră ligamentul calcano-cuboidian plantar (ligamentul scurt plantar), iar pe zona dintre cele trei tuberozități se prinde ligamentul plantar lung.

Pe fața plantară și anterior de tuberozitatea laterală și medială se inseră mușchiul flexor accesor al degetelor, iar pe fața dorsală se mai insera și mușchiul plantar (m. plantaris) lateral ele tendonul iui ACHILE.

Fața laterală prezintă încrucișarea tendoanelor mm. lung și scurt fibular. Totodată se prinde pe ea și ligamentul fibulocalcanean.

Sustentaculum talare contribuie la formarea articulației talo-calcaneo-naviculare. Pe fața sa plantară trece tendonul mușchiului flexor lung al halucelui (m. flexor hallucis longus). Pe sustentaculum tali se mai inseră: mușchiul tibial posterior, m. flexor accessor al degetelor, ligamentul plantar calcaneo-navicular și ligamentul talo-calcanean medial.

În corpul omenesc calcaneul este situat cu extremitatea voluminoasă, rugoasă-dorsal, cu sustentaculum tali — medial și fața prevăzută cu o suprafață articulară mare — cranial.

Navicularul sau scafoidul (os naviculare pedis). Acest os are o formă ușor alungită transversal ca o bărcuță, prezentând o față anterioară, una posterioară, una superioară, alta inferioară sau plantară, o față medială și alta laterală.

Fața ventrală sau anterioară prezintă trei fețișoare articulare pentru articulația cu cele trei oase cuneiforme.

Fața dorsală sau posterioară este concavă și se articulează cu capul talusului.

Fața cranială sau superioară este rugoasă și convexă.

Fața plantară (inferioară) prezintă un șanț, care limitează mediul tuberozitatea navicularului, aflată pe fața medială (tuberositas navicularis).

Fața laterală prezintă uneori o mică suprafață articulară pentru osul cuboid.

Inserții musculare și ligamentare. Pe tuberozitatea navicularului se insera tendonul mușchiului tibial posterior (dorsal).

Pe fața superioară se prind ligamentele talonavicular dorsal, naviculo-cuneifoo-cuneiforme și cuboideo-navicular dbrsal. Pe fața plantară se insera ligamentul calcano-navicular plantar, iar pe fața laterală își găsește inserția ligamentul bifurcat.

Osul navicular prezintă tuberozitatea — medial, fața cu cavitatea articulară — posterior și fața rugoasă mai întinsă — superior, adică spre dosul piciorului.

Sunt vizibile: tuberozitatea la indivizii slabi, la circa trei laturi de deget inferior și înainte de maleola tibială și palpabile tuberozitatea și fața dorsală a osului.

Oasele cuneiforme (ossa cuneiformia). Oasele cuneiforme au forma unor pene (icuri). Ele se articulează dorsal (posterior) cu navicularul și ventral (anterior) cu bazele primelor trei oase metatarsiene.

Cuneiformul prim sau medial (cuneiforme primum seu mediale) este cel mai voluminos, iar cel de al doilea sau mijlociu (cuneiforme secundum seu intermedium) este cel mai redus ca volum.

La cuneiformul al doilea (mijlociu) și al treilea (lateral), fața superioară reprezintă baza penei, iar plantar se găsește muchia acesteia, în timp ce cuneiformul prim (medial) are muchia penei îndreptată superior, înspre dosul piciorului.

Cuneiformul prim (cuneiforme mediale seu primum). Cuneiformul medial se articulează posterior cu suprafața medială a osului navicular iar anterior cu baza primului metatarsian. Fața sa cranială este redusă, constituind muchia penei și ca atare este rugoasă și ascuțită. Fața plantară dă inserției mușchiului tibial posterior. Fața anterioară prezintă o suprafață articulară, având forma unui rinichi cu hilul îndreptat lateral, articulându-se cu metatarsianul prim, iar fața posterioară de formă triunghiulară se articulează cu navicularul.

Fața medială dă inserției tendonului mușchiului tibial anterior (ventral), iar fața laterală se articulează cu cuneiformul mijlociu și cu porțiunea medială a bazei metatarsianului al doilea. Pe această față se insera ligamentul interosos intercuneiform și o porțiune a tendonului mușchiului fibular lung.

Cuneiformul secund (cuneiforme intermedium seu secundum). Acest os se articulează posterior cu osul navicular și anterior cu metatarsianul al doilea.

Fața sa cranială este rugoasă și reprezintă baza penei.

Fața caudală (plantară) constituie muchia penei, pe ea prinzându-se o porțiune din tendonul mușchiului tibial, posterior. Fețele anterioară și posterioară sunt articulare, articulându-se cu metatarsianul al Il-lea, respectiv cu osul navicular. Fața medială se articulează cu cuneiformul prim (medial), iar cea laterală cu cuneiformul al treilea (lateral).

Cuneiformul al treilea (cuneiforme laterale seu tertium). Cuneiformul lateral prezintă o față cranială, care înfățișează baza penei, o muchie, plantară, pe care se insera tendonul mușchiului tibial posterior (în parte doar) ca și cel al flexorului scurt al halucelui. Fața anterioară se articulează cu metatarsianul al treilea, iar cea posterioară cu osul navicular. Fața medială se articulează cu cuneiformul mijlociu și cu baza metatarsianului al Il-lea, în timp ce fața laterală se articulează cu osul cuboid și cu baza metatarsianului IV.

Pe fețele medială și laterală se insera ligamentul interosos intercuneiform și ligamentul cuneocuboidian.

Cuneiformul I: este situat în corpul nostru cu muchia ascuțită cranial, fața rugoasă convexă medial și fața articulară triunghiulară mai întinsă anterior.

Cuneiformul II: prezintă baza penei — cranial, suprafața articulară în formă de echer — medial și fața articulară triunghiulară ușor convexă — anterior.

Cuneiformul al III-lea : are baza penei îndreptată — cranial, fața articulară ovalară — lateral (articulată cu cuboidul) și fața articulară triunghiulară ușor convexă — anterior.

Cele trei oase cuneiforme nu sunt vizibile și se pot greu explora datorită situației lor profunde în structura piciorului.

Cuboidul (os cuboideum). Cuboidul este situat între calcaneu — posterior — și oasele metatarsiene IV și V — anterior.

Are oarecum forma corpului geometric al cărui nume îl poartă. Fața sa suparioară este rugoasă. Fața plantară prezintă șanțul (sulcus cuboidei) pentru tendonul mușchiului fibular lung, mărginit de o creastă, care se termină lateral prin tuberculul cuboidului (tuberositas ossis cuboidei). Fața laterală este rugoasă și strâmtă, iar fața medială este prevăzută cu suprafețe articulare pentru cuneiformul al treilea și osul navicular. Pe fața anterioară se găsesc două suprafețe articulare, despărțite printr-o creastă verticală, pentru articulația cu metatarsienele IV și V, astfel cuboidul corespunde osului cu cârlig, purtând și el două raze digitale. Fața posterioară are o suprafață articulară în formă de șa pentru articulația cu calcaneul.

Inserții musculare și ligamentare: Pe fața superioară se insera ligamentul calcaneocuboidian, naviculocuboidian, cuneocuboidian și metatarsocuboidian.

Pe fața plantară a osului se prinde mușchiul flexor scurt al halucelui (m. flexor hallucis brevis), capătul oblic al mușchiului adductor al halucelui (caput obliquum m. adductor hallucis), ligamentul plantar lung și plantar scurt (ligamentul calcaneocuboidian plantar).

Pe fața medială se prinde un număr de ligamente interosoase : cuneocuboidian, cuboidonavicular și calcaneocuboidian medial.

Cuboidul prezintă în organismul nostru fața prevăzută cu un șanț și o creastă — plantar; fața rugoasă cea mai puțin întinsă — lateral și fața articulară în formă de șa îndreptată posterior.

SISTEMUL ARTICULAR. (Articuli pedis). Alcătuirea piciorului este foarte complexă ca de altfel și aceea a mâinii, prezentând elementele structurale caracteristice arhetipului membrelor (GEGENBAUR).

În structura piciorului intră tarsul, format din șapte oase, dispuse pe trei rânduri în sensul proximal-distal sau două șiruri dispuse medio-lateral.

În sens proximo-distal se găsesc proximal două oase și anume talusul și calcaneul; în structura arhetipului de origine a autopodului erau trei, talusul luând naștere prin sudarea a trei oase; central — osul navicular, singurul rămas din oasele centrale ale arhetipului, — iar distal cele trei oase cuneiforme și lateral de ele osul cuboid, care a luat naștere din contopirea a două oase, ce se articulează cu ultimele două metatarsiene.

În sens meclial-lateral se găsesc prezente într-o rază medială: talusul, navicularul și cele trei cuneiforme, iar în raza laterală și în același timp inferioară, calcaneul și cuboidul.

Talusul se articulează cu scoaba tibio-fibulară superior, cu osul navicuiar anterior (distal) și cu calcaneul inferior.

Navicularul se articulează distal cu cele trei oase cuneiforme, iar calcaneul cu talusul prin fata sa superioară și cu cuboidul distal.

Acest mozaic osos articulat în mare majoritate prin amfiartroze, este foarte elastic și rezistent și numai anumite articulații sunt diartroze, dintre care cea mai însemnată pentru dinamica piciorului este diartroza subtalară adică talo-naviculo-calcaneană.

a) Articulația subtalară (Talo-naviculo-calcaneană).

Această articulație este realizată între fața inferioară a talusului și fața superioară a calcaneului pe de o parte și între capul talusului și concavitatea osului navicuiar pe de altă parte.

Dorsal se află articulația dintre suprafața articulară dorsală a calcaneului, convexă și suprafața dorso-laterală a talusului, concavă, realizân-du-se astfel o articulație trochoidă. Această articulație este prevăzută cu o capsulă articulară subțire, întărită însă dorsal de către un ligament scurt și rezistent și ventral de un fascicol dorsal al ligamentului interosos; acest ligament interosos umple trei sferturi din sinusul tarsian. El este foarte scurt, foarte solid, aproape vertical, format din două fascicole, unul dorsal situat înaintea articulației amintite și celălalt ventral, mai puternic care se află îndărătul articulației talo-calcaniene ventrale.

Articulația talo-calcaneană anterioară este formată de suprafața articulară a sustentaculum tali, de osul navicular prin fața sa posterioară scobită, de capul talusului și de ligamentul calcaneo-navicular, încrustat cu cartilagiu articular. Acest ligament constituie o veritabilă glenă, care conține capul talusului. Capsula articulară urcă la circa 1 cm pe gâtul talusului, superior și medial, înconjoară fațeta ventrală și inferioară și se prinde pe fața plantară a șanțului talar, după care coboară pe dinaintea ligamentului talo-calcanean și se insera în jurul fațetelor calcaneene și pe marginea feței dorsale a osului navicular.

Capsula este întărită de ligamentul talo-navicular dorsal și de ligamentul fibro-conjunctiv amintit.

Articulația subtalară își are axul de mișcare îndreptat oblic dinainte înapoi, dinspre medial spre lateral și de sus în jos, de la gîtul talusului către tuberculul lateral al calcaneului. În jurul acestui ax se efectuează mișcări de ridicare a marginei mediale a piciorului (supinație) și a celei laterale (pronație). Întotdeauna mișcarea de supinație este însoțită și de adducție și flexie dorsală a piciorului, iar cea de pronație de mișcare de abducție, flexie dorsală și ușoară rotație laterală.

Mișcările care se efectuează în cele două articulații supra- și subtalară pot fi exemplificate ușor, luând poziția de fandare a spadasinilor, piciorul dinainte efectuează mișcări de flexie și extensie a gambei pe piciorul fixat de podea, axul în jurul căruia se fac mișcările fiind cel transversal al articulației supratalare, în timp ce la nivelul piciorului situat posterior se fac mișcări de supinație și pronație în articulația subtalară, axul fiind cel oblic antero-posterior.

Mușchii supinatori ai piciorului sunt: tibialul anterior și posterior, mușchii flexori care coboară spre talpă și chiar tricepsul sural.

Mușchii pronatori sunt: cei doi mușchi fibulari laterali, fibularul anterior și extensorul comun al degetelor.

b) Interlinia medio-tarsiană (CHOPART). Această interlinie este alcătuită de articulația talo-naviculară, care face parte din articulația subtalară și de articulația calcaneo-cuboidiană.

Interlinia are o formă sinuoasă, ca un „S" italic culcat, avînd o porțiune medială ou concavitatea îndreptată înapoi, realizată de articulația dintre capul talusului și osul navicular și o porțiune laterală cu concavitatea îndreptată înainte, formată de suprafețele în formă de șa ale calcaneului și cuboidului.

Interlinia este puternic menținută în contact datorită prezenței unui număr mare de ligamente foarte dense: ligamentul talo-navicular dorsal, ligamentele calcaneo-cuboidiene dorsale și plantare și ligamentul bipartit ori bifurcat sau în „Y". Acest ligament bipartit pleacă de pe fața anterioară a sinusului tarsian și se bifurcă trimițând un fascicol spre fața medială a cuboidului (ligamentul calcaneo-cuboidian) și alt fascicol spre porțiunea laterală a feței concave a osului navicular (ligamentul calcaneo-navicular). Acest ligament bipartit este desemnat și ca ligament cheie a articulației lui CHOPART. Articulația nu are un rol dinamic, are însă o însemnătate practică deosebită în cazul unor intervenții de dezarticulare sau amputare a labei piciorului.

Reperarea interliniei lui CHOPART se face palpând tuberculul osului navicular pe marginea medială a piciorului, la circa 2 cm distal și anterior de maleola tibială. De îndată înapoia lui se află capătul medial al interliniei. Capătul lateral se reperează, căutând jumătatea marginei laterale a piciorului; unde se găsește tuberculul celui de al cincilea metatarsian.

La 1,5 cm înapoia acestuia (această dimensiune corespunde marginii laterale a osului cuboid) se găsește interlinia căutată.

c) Amfiartrozele tarsului. Între celelalte oase ale tarsului se stabilesc legături articulare, amfiartroze, prin mijlocirea urnii mare număr de ligamente.

Articulația dintre osul cuboid și osul navicular prezintă un ligament interosos, puternic, un ligament dorsal, oblic și un ligament plantar, transversal cu un fascicol profund și altul superficial (ligamentul transvers inter-tarsian plantar).

Articulația dintre oasele cuneiforme și osul navicular prezintă ligamente dorsale, subțiri; ligamente plantare, acoperite de expansiunea tendonului mușchiului tibial posterior și un ligament medial, puternic întins de la tuberculul osului navicular la baza primului os cuneiform.

Între oasele cuneiforme se află două ligamente interosoase care leagă cel de al II-lea os cuneiform cu primul și respectiv cu al III-lea, ligamente dorsale transversale și un ligament plantar cu un fascicol și altul superficial.

Osul cuboid este legat de cel de al III-lea os cuneiform printr-un ligament interosos puternic, un ligament dorsal și altul plantar.

d) Articulația tarso-metatarsiană (LISFRANC).

Această articulație complexă este formată dintr-o serie de amfiartroze, care asigură piciorului o mare elasticitate, dar în același timp și rezistență în timpul mersului, alergării sau efectuării săriturilor. Ea este realizată între fețele articulare anterioare ale celor trei oase cuneiforme și a osului cuboid pe do o parte și de fețele articulare de pe bazele celor cinci oase metatarsiene pe de altă parte.

Între bazele oaselor metatarsiene se formează un număr de patru amfiartroze, caracterizate prin prezența unor ligamente interosoase foarte scurte, intermetatarsiene care sunt dedublate în fascicole dorsale, transvers și oblic ; apoi ligamente intertarsiene dorsal și plantar, reduse ; ligamente cuneo-metatarsiene și cuboido-metatarsiene și ligamente plantare profunde și superficiale, înaintea și dedesubtul lor găsindu-se un ligament transvers anterior tarso-metatarsian.

Pe fața plantară a piciorului se găsește ligamentul plantar lung, care pleacă de pe fața plantară a tuberozităților calcaneuiui și se desface în fascicole înspre distal, pentru a se prinde pe bazele oaselor metatarsiene și pe creasta cuboidului, contribuind în mod hotărâtor la formarea și menținerea bolții piciorului împreună cu aponevroza plantară, ligamentul calcaneo-navicular, tendonul mușchiului fibular lung și tendoanele mușchilor tibiali.

Interlinia articulară tarso-metatarsiană a lui LISFRANC se întinde transversal în zig-zag pe fața dorsală a piciorului, plecând de îndată dinapoia tuberculului primului os metatarsian, palpabil la jumătatea marginii mediale a piciorului, spre lateral, formând un intrând spre proximal în dreptul celui de al II-lea os metatarsian, la nivelul bazei sale, datorită cuneiformului II, care este mai mic, de unde-și continuă traiectul spre tuberculul bazei metatarsianului al V-lea, îndărătul căruia se termină. Acest tubercul este palpabil la jumătatea marginii laterale a piciorului.

SISTEMUL MUSCULAR. Mușchii piciorului sînt numeroși și scurți. În regiunea dorsală se găsește un singur mușchi scurt, care uneori poate să fie scindat în doi indivizi musculari, în timp ce în regiunea plantară (talpă) numărul mușchilor este destul de mare, umplând spațiul dintre Scheletul piciorului și aponevroza plantară. Acești mușchi nu mai au o funcție în locomoție, de deplasare a individului în spațiu, deci contracțiile lor nu mai sunt predominent izotonice, ci îndeplinesc în primul rând o funcție de menținere a bolții piciorului, ca și ligamentele puternice plantare, contracția lor fiind precumpănitor izometrică.

Toți mușchii piciorului sunt înveliți în fascia superficială corespunzătoare. Fascia dorsală este foarte subțire, în timp ce mușchii tălpii sunt acoperiți de o fascie groasă, numită aponevroza plantară, care este analoagă aponevrozei palmare. Aponevroza plantară este porțiunea terminală, lățită a tendonului mușchiului plantar lung, iar aponevroza plantară nu a mai păstrat continuitatea sa cu tendonul mușchiului plantar, ci datorită funcției pe care o are de îndeplinit piciorul, a intrat într-o relație nouă, prinzându-se pe calcaneu, devenind un puternic menținător al bolții anteroposterioare a piciorului, ca și mușchii scurți ai tălpii.

Aponevroza plantară pleacă de pe tuberozitatea calcaneului înspre înainte, către degetele piciorului, unde se răsfiră în cinci benzi tendinoase, care se insera pe tecile tendinoase ale tendoanelor mușchilor flexori ai degetelor și pe capsulele articulațiilor metatarsofalangiene. Fascicole transversale de fibre leagă cele cinci langhete tendinoase între ele.

Aponevroza plantară este împărțită, de altfel la fel ca și aponevroza palmară în trei porțiuni: mijlocie, medială și laterală.

Aponevroza plantară mijlocie este cea mai groasă, cea medială este subțire proximal și mai îngroșată distal, în timp ce aponevroza laterală este mai groasă proximal și mai fină distal. Din marginile aponevrozei mijlocii, de acolo unde se continuă cu cea laterală și cu cea medială, pleacă în profunzime septuri fibroase, care ajung pînă la schelet, fixîn-du-se, cel medial pe scafoid, pe primul cuneiform și pe primul metatarsian, iar cel lateral pe ligamentul calcaneocuboidian și pe al cincilea metatarsian, astfel că regiunea tălpii este subîmpărțită în trei loji: loja medială care cuprinde mușchii abductor al halucelui, flexor scurt al halucelui și adductor al halucelui, dar și tendonul flexorului propriu al halucelui, vasele plantare mediale și o porțiune a nervului cu același nume, apoi loja mijlocie, care găzduiește mușchii flexori comuni, lombricali, pătrat al plantei (al lui SYLVIUS) și profund sub aponevroza plantară profundă, mușchii interosoși. Și în sfârșit loja laterală, în care se găsesc mușchii abductor al degetului mic, flexor scurt al aceluiași deget și opozantul degetului mic, precum și mănunchiul vasculo-nervos plantar.

Dacă este secționată aponevroza plantară mijlocie, piciorul va suferi lateral o turtire a bolții sale, un fel de apropiere de starea de picior plat; dacă este paralizat mușchiul triceps sau este secționat tendonul lui Achile, se accentuează bolta piciorului și se formează cu timpul piciorul calcano-cav.

Muschii implicați în miscările piciorului

a. muschii gambei

b.muschii proprii ai piciorului

-muschii regiunii dorsale – singurul muschi în regiunea dorsală este pediosul se inseră pe partea antero- superioară a calcaneului, se îndreaptă înainte si înăuntru, se împarte în patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subțire ce se inseră pe primele patru degete. Extinde primele patru degete pe metatarsiene si este sinergic cu lungul extensor comun al degetelor.

– muschii regiunii plantare interne se inseră proximal pe oasele tarsiene si distal pe baza primei falange a halucelui. Ei sunt: adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui si abductorul halucelui.

– muschii regiunii plantare mijlocii:

scurtul flexor plantar se inseră proximal pe tuberozitatea internă a feței inferioare a calcaneului. Se împarte în patru tendoane si se inseră distal pe bazele falangelor mijlocii ale ultimelor 4 degete. Este flexor al falangelor mijlocii pe primele falange ale ultimelor 4 degete si un flexor al degetelor pe metatarsiene.

accesoriu lungului flexor se inseră proximal pe cele două tuberozități ale feței inferioare a calcaneului si distal pe tendonul flexorului comun al degetelor. Flectează ultimele 4 degete pe metatarsiene.

lombricalii piciorului sunt identici ca număr, dispoziție si acțiune cu cei ai mâinii. Sunt în număr de 4 si flectează prima falangă, extinzând concomitent celelalte două falange ale ultimelor 4 degete.

interososii piciorului si ei sunt identici ca număr, dispoziție si acțiune cu cei ai mâinii. Sunt 7 interososi (3 plantari si 4 dorsali) care se inseră proximal pe fețele laterale ale metatarsienelor si distal pe primele falange ale degetelor. Sunt flexori ai primelor falange pe metatarsiene si extensori ai falangelor a doua si a treia pe prima falangă, deci sinergici cu lombricalii.

– muschii regiunii plantare externe sunt: abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic si opozantul degetului mic. Toți acesti muschi se inseră proximal pe fețele infero-externe ale oaselor tarsiene si ale ultimului metatarsian si distal pe baza primei falange a degetului mic.

STATICA ȘI DINAMICA PICIORULUI

Stațiunea în poziție verticală este poziția pe care o are corpul uman atunci când linia centrului de greutate, care se găsește la nivelul vertebrei a II-a sacrate în canalul sacrat, cade pe suprafața de sol, cuprinsă între cele două picioare, în așa-numitul poligon de susținere sau în aria unuia sau altuia din picioare, menținerea în această poziție fiind efectuată cu o forță redusă musculară prin mecanismul scheletului.

Scheletul membrelor pelvine a devenit mult mai puternic pentru a fi în stare să poarte greutatea organismului și să o transmită solului, atât atunci când este în repaus în poziție verticală, cât și atunci când se deplasează ; deplasarea putându-se desfășura prin mișcări ciclice: mersul și fuga (alergarea), cât și prin mișcări aciclice: săriturile.

Piciorul a suferit și el unele modificări structurale, formîndu-se bolta piciorului, care îi asigură o elasticitate adecvată în timpul deplasărilor organismului în mod ortostatic, biped.

Bolta piciorului este rezultatul articulării speciale a oaselor tarsului și metatarsului, fiind structurată boltit, concav, atât în sens antero-posterior, cât și în sens transvers și menținută prin prezența unor ligamente și tendoane puternice.

Dintre ligamentele care mențin bolta în sens antero-posterior, un rol însemnat îl are în primul rând ligamentul plantar lung, care pleacă de pe tuberozitățile calcaneului la bazele metatarsienelor, apoi ligamentul calcaneo-navicular, întărit prin prezența aponevrozei plantare, foarte puternică. Ea se întinde de la calcaneu la capetele metatarsienelor.

Sensul transversal al bolții este asigurat de modul de articulare a celor trei cuneiforme, apoi de tendoanele mușchilor fibular lung, tibial anterior și posterior, care se prind toate pe marginea medială a piciorului; tendonul mușchiului fibuilar lung ajungând la baza primului metatarsian și la primul cuneiform, după ce a străbătut de-a curmezișul talpa pe sub bolta piciorului. Tendonul mușchiului tibial anterior se insera pe aceleași oase, iar cel al mușchiului tibial posterior pe tuberculul osului navicular. Prin structura și poziția lor, aceste tendoane formează un fel de scară de călărie, care trage în sus de boltă, când mușchii respectivi se contractă, menținînd-o.

Bolta piciorului poate suferi însă modificări congenitale sau dobândite în cursul vieții în urma prăbușirii ei, datorită fie paralizării unor anumiți mușchi (cei care o mențin), fie unei laxități ligamentarc.

În cazul vătămării unor anumiți mușchi, mișcările de pronație sau de supinație sunt tulburate profund, însoțite de modificări ale formei piciorului.

Cînd sunt paralizați mușchii supinatori, piciorul se sprijină pe sol mai ales pe muchia sa medială, datorită acțiunii predominante a mușchilor pronatori : fibular lung, scurt și terț, piciorul astfel deformat fiind denumit picior valg sau picior plat, care poate fi întîlnit deseori și congenital.

Paralizia mușchilor pronatori duce la ridicarea marginii mediale a piciorului prin acțiunea mușchilor supinatori (mușchiul tibial anterior, mușchiul tibial posterior, mușchiul flexor lung al halucelui și chiar mușchiul triceps sural), acțiune neechilibrată prin mușchii antagoniști, pronatori. Piciorul acesta se numește picior varus.

Piciorul equin ia naștere când sunt paralizați mușchii anteriori ai gambei. Datorită acțiunii puternice a mușchilor din regiunea posterioară a gambei, călcâiul și piciorul în întregime se găsesc într-o puternică flexie plantară și ca urmare a acestei situații deplasarea se face pe vârfurile degetelor piciorului afectat.

Dimpotrivă, când sunt paralizați mușchii posteriori se formează piciorul calcanean, mersul efectuându-se pe călcâi, datorită acțiunii mușchilor anteriori ai gambei.

În afara acestor forme de picior, mai pot fi întâlnite și alte aspecte, rezultate în urma unor paralizii variate și nesistematice a unora dintre mușchii gambei. Toate aceste stări pot apare în cazul îmbolnăvirii de paralizie infantilă.

1) Mersul, fuga, săritura. Deplasarea în spațiu sau locomoția organismului uman se realizează prin cele trei moduri de mișcare, dintre care două ciclice, numite astfel pentru că în timpul efectuării lor, membrele pelvine repetă aceleași mișcări în faze, care se succed, și un mod de mișcare aciclic, în timpul căreia membrele execută fazele mișcării respective doar cîte o singură dată.

Mișcările ciclice sunt mersul și fuga (alergarea), iar cea aciclică: săritura.

În mers, echilibrul organismului uman este foarte labil, deoarece trunchiul este purtat alternativ de către unul sau celălalt membru pelvin, care devine atunci membru de sprijin, în timp ce celălalt membru este purtat pe lângă membrul de sprijin înspre înainte printr-o mișcare oscilatorie, pendulantă. La rândul său, acesta devine membru de sprijin în clipa în care călcâiul atinge solul și începe să efectueze o derulare a tălpii de la călcâi înspre vârful degetelor. În tot acest timp el este membru de sprijin. În același timp, adică în momentul în care călcâiul a atins solul, începe piciorul aflat îndărăt, să se deruleze de pe sol, existând un moment, în care amîndouă picioarele sunt în contact cu pământul : afirmâdu-se în așa-zisa „fază de sprijin dublu".

Când piciorul de sprijin se desprinde de sol, vârfurile degetelor sale și mai ales vârful halucelui împinge corpul înainte, totodată membrul acesta, care p"nă atunci era de sprijin, devine membru oscilant, având genunchiul ușor flectst. Mișcarea aceasta nu este o mișcare pendulară pasivă, pentru că genunchiul rămâne flectat datorită acțiunii mușchilor gastrocnemieni ; totodată mușchii abductori ai coapsei: gluteus meclius și minimus mențin bazinul orizontal, nelăsându-l să cadă spre membrul oscilant. Linia centrului de greutate cade în imediata apropiere a piciorului de sprijin. Echilibrul organismului este menținut și cu ajutorul mișcărilor de pendulare ale brațelor, astfel că fiecare braț pendulează pe rând spre îndărăt când piciorul din partea sa este împins înainte.

Mersul este constituit din pași. Un pas este format din faza de oscilare înspre înainte a piciorului derulat dinapoi până la luarea sa de contact cu solul înainte, intrând în faza de sprijin. Urmează un alt pas, efectuat de celălalt picior. În acest fel se repetă ciclic mișcările în timpul mersului.

Centrul de greutate al corpului efectuează cu fiecare pas mișcări de ridicare și coborâre, deci mișcări ondulatorii cu câte o ridicare și coborâre de circa 4 cm față de linia orizontală, medie. El este situat cel mai înalt în clipa în care piciorul de sprijin este vertical și trece pe lângă el piciorul oscilant. Din acest moment centrul de greutate coboară până ajunge la punctul cel mai jos situat pe linia ondulatorie, pe care o descrie în timpul mersului. Acest punct este atins în clipa în care amândouă picioarele sunt în contact cu solul în faza de dublu sprijin.

Împingerea în sus a corpului cu deplasarea centrului de greutate crește odată cu sporirea numărului pașilor în unitate de timp, încât la sporirea continuă a acestui număr de pași se ajunge la clipa în care amîndouă picioare sunt desprinse de sol, unul înainte și celălalt înapoi, corpul plutind pentru scurt timp în aer în așa-numita „fază de zbor", realizându-se fuga (sau alergarea).

În timpul fugii sau alergării, mișcările sunt deci mai largi dar mai repezi ca și mișcările de pendulare a brațelor, îndoite în articulațiile coatelor, ceea ce le face tocmai să fie mai repezi fiind mai „scurte". Centrul de greutate descrie și în timpul fugii o mișcare ondulatorie, atinge însă punctul culminant în faza de zbor, când cele două membre sunt desfăcute larg în punctele cele mai depărtate unul de celălalt.

În timpul mișcărilor ciclice bazinul este rotit spre medial în jurul axului longitudinal al piciorului de sprijin, însoțind deci mișcarea piciorului oscilant, ajutând mișcarea acestuia prin formarea unui impuls.

Săritura este o mișcare aciclică, fazele din care este formată nu se repetă. Ea este o mișcare bruscă, efectuată atunci când corpul este trecut peste un obstacol. Săritura se compune dintr-o fază de elan, urmată de o fază de bătaie cu unul din picioare (de obicei cel stâng), o fază de zbor (peste obstacol, când este cazul) și o fază de aterizare.

Amprenta plantară

În mod normal, datorită existenței bolților plantare, contactul dintre picior și sol nu se face pe toată suprafața plantară ci numai pe un anumit teritoriu (amprenta plantară), care variază ca formă și întindere de la individ la individ și pentru fiecare individ de la o poziție la alta.

Amprenta plantară se înregistrează cu ajutorul plantogramei, prin badijonarea plantelor cu cerneală sau tus și asezarea plantelor pe o coală de hârtie.

CAP. II. BIOMECANICA GLEZNEI ȘI PICIORULUI

2.1. TESTAREA ARTICULARĂ ȘI MUSCULARĂ A GLEZNEI

2.1.1. Bilanțul articular

Articulația gleznei poate fi asemuită cu un cilindru plin (astragalul), încastrat în segmentul cilindric săpat în pilonul tibial și menținut pe laturi de cele două maleole (2).

Articulația tibio-tarsiană este de tip trohlear. Ea este formată din pensa tibio-peronieră și din fața superioară și părțile superioare ale fețelor laterale ale astragalului.

Ea are un singur grad de libertate în jurul axei, care nu este perfect transversală în plan sagital. Mișcările care se pot executa sunt de flexie-extensie, la care se adaugă o ușoară adducție a piciorului în momentul executării flexiei dorsale.

Capsula articulară este întărită de ligamentele colaterale intern și extern.

Pentru testarea articulară se utilizează poziția anatomică, cu piciorul la 90° față de gambă (Fig. 2).

Fig. 2 Poziția de echilibru în încărcare

1. Flexia (dorsiflexia, flexia dorsală) are valoarea de 20-25°. Când genunchiul este flectat, mușchiul triceps sural relaxat crește flexia gleznei.

Flexia dorsală a gleznei se testează în poziția din șezând cu genunchiul flectat, cu piciorul la 90° fața de gambă. Varianta de testare ar fi din decubit dorsal, cu genunchiul flectat.

Goniometrul se așează extern, cu brațul fix plasat pe peroneu și orientat către maleola externă, iar brațul mobil e paralel cu al cincilea metatarsian.

2. Extensia (flexia plantară) are 45°. Măsurarea este la fel.

Din punct de vedere biomecanic, articulațiile tibioperonieră inferioară și superioară sunt importante pentru mișcările gleznei. Astragalul este mai lat anterior, decât posterior; în cursul dorsiflexiei, partea mai lată va presa lateral în scoaba tibioperonieră, îndepărtând peroneul în afara liniei mediane. Extensia piciorului readuce peroneul la poziția inițială.

Poziția funcțională a gleznei este cu piciorul la 90° sau în ușoară extensie.

Poziția de repaus este la 15-20° extensie (Fig 3).

Fig 3 Poziția de echilibru în descărcare (de repaus)

Coeficientul funcțional de mobilitate la gleznă:

Flexia dorsală: 0-20° 2 – sector util

Extensia: 0-20° 2 – sector util

2.1.2. Bilanțul muscular

1. Flexia (dorsiflexia)

Mușchii principali sunt:

gambierul sau tibialul anterior

extensorul lung al degetelor

Mușchiul extensor lung (propriu) al halucelui este accesor. Toți trei sunt inervați de nervul sciatic popliteu extern și de nervul tibial anterior (origine L4-L5-S1).

Gambierul anterior se insera pe fața externă a tibiei și se termină pe primul cuneiform, la baza primului metatarsian.

Extensorul comun al degetelor se insera proxima! la nivelul celor două treimi superioare ale feței interne a peroneului, iar distal, pe fața dorsală (superioară) a falangelor medie și terminală ale ultimelor degete (F2 și F3).

Acțiunea celor doi mușchi este sinergică în cazul dorsiflexiei. Extensorul comun produce extensia F1 a halucelui, urmată de flexia dorsală a piciorului cu eversie (pronație și abducție) (Fig. 4 și 5).

Fig. 4. Mușchiul gambier anterior (flexie dorsală+supinație+adducție)

Fig. 5. Mușchiul extensor comun al degetelor. Se asociază eversia (pronație+adducție)

Mușchiul extensor propriu al halucelui este inserat proximal pe treimea medie a feței anterioare a peroneului și se termină pe fața dorsală a celor două falange ale halucelui.

Acțiunea lui este de mai mică importanță, atât asupra flexiei dorsale a halucelui, cât și pentru flexia dorsală a piciorului.

Testarea are loc astfel:

Stabilizăm gamba

Poziția FG: în decubit heterolateral, gamba e susținută, flectată, iar piciorul în poziția neutră.

f1 – palpăm mușchiul gambier anterior, lateral de creasta tibiei, iar tendonul său este pe fața anterioară, medial de tendonul extensorului halucelui. Tendonul mușchiului extensor al degetelor se află pe marginea laterală a gleznei (fig. 6)

f2 – flexia dorsală a piciorului

Poziția AG șezând, gamba atârnă; piciorul e în poziție neutră

f3 – dorsiflexia piciorului

f4,5 – rezistența se aplică pe fața anterioară, distal pe picior.

Nu există substituție!

Fig 6 Mușchii și tendoanele lor pe fața anterioară a gleznei:1 – gambierul anterior; 2 – extensorul propriu al halucelui; 3 – extensorul comun al degetelor

2. Extensia (flexia plantară)

Mușchii principali sunt tricepsul sural, alcătuit din gemenii (gastrocnemianul) și solearul.

Mușchii accesori sunt lungul peronier lateral și flexorul comun al degetelor

Tricepsul sural este singurul mușchi ce produce flexia plantară. Astfel, el asigură propulsia în mers. Mușchii accesori în contracție sinergică vor ajusta piciorul în mers, permițând acțiunea mușchiului principal.

Tricepsul sural este alcătuit din gemenul extern, cu originea pe fața posterioară a condilului extern, gemenul intern, inserat pe condilul extern al femurului, în același mod, și în fine, solearul, cu origine pe linia oblică, pe marginea internă a tibiei și pe treimea posterioară a peroneului. Tendonul comun al celor trei mușchi se numeșe tendonul lui Ahile și se insera pe jumătatea inferioară și posterioară a calcaneului.

Acțiunea sa e de flexie plantară iar,în mod secundar este și adductor și supinator.

Inervația este asigurată de rădăcina SI (n. sciatic popliteu intern.)

Testarea:

Se stabilizează gamba.

Poziția FG: în decubit heterolateral, gamba și piciorul de testat susținute; glezna în poziție neutră.

f1 -mușchiul solear se palpează posterior în regiunea distală a gambei (cu genunchiul flectat). – gemenii se palpează la inserția pe femur prin cele două capete.

f2 – se execută flexia plantară

Poziția AG în decubit ventral, genunchi flectat la 90°, talpa „privește" tavanul.

f3 – flexie plantară, cu degetele la zenit

f4 – rezistența pe plantă

f5 – se ridică pe vârfuri, din ortostatism.

Substituția :-prin flexorii extrinseci ai degetelor – gravitația (în decubit, poziția AG).

2.2. TESTAREA ARTICULARĂ ȘI MUSCULARĂ A PICIORULUI

2.2.1. Bilanțul articular

Piciorul, cea de a treia pârghie a membrului inferior suportă încărcarea corpului datorită structurii complexe, alcătuită din cele 32 articulații. Locomotia și statica umană reprezintă funcții specifice, a căror realizare depinde de pătrarea integrității structurale a piciorului.

În partea sa posterioară piciorul este mai înalt și mai îngust, iar anterior, planta devine mai largă și mai aplatizată.

Greutatea segmentelor suprajacente se repartizează direct la nivelul tarsului posterior. Acesta este alcătuit din astragal și calcaneu, unite prin articulația subastragaliană. Tarsul anterior este alcătuit din mai multe oase, care urmează o linie oblică în sus și înăuntru.

Deasupra tarsului posterior, liniie articulare sunt orizontale, în timp ce în fața sa, articulațiile se succed ca niște linii verticale.

Articulația subastragaliană intermediază cele două tipuri de articulații direcții orientate invers (vezi linia groasă a figurii 7).

Fig. 7 Organizare transversală a piciorului

A. Articulația astragalo-calcaneană (subastragaliană) este o artrodie dublă,
alcătuită din două articulații (una formată de fațetele antero-interne, alta, de cele
postero-externe ale suprafeței inferioare a astragaiului – cu suprafața superioară a calcaneului). între aceste două articulații se formează sinus tarsi – în care se află un ligament interosos puternic. Alături de ligamentul extern și de cel posterior, el formează chingile de susținere a articulației astragalocalcaneene.

B. Articulația mediotarsiană (sau Chopart) este, de asemenea o artrodie, care se formează între astragal și scafoid în partea internă și calcaneu și cuboid în partea externă. Cele două articulații ce se realizează sunt menținute împreună de un ligament comun (ligament în „y") și de două ligamente proprii (inferior și superior).

Aceste două articulații descrise la nivelul tarsului posterior sunt solidare din punct de vedere funcțional. Axa de mișcare rezultantă are o oblicitate triplă: de sus în jos, dinainte-înapoi și dinăuntru în afară, care trece prin colul astragaiului, tuberculul postero-extern al calcaneului și sinus tarsi.

Pentru o mai bună înțelegere a biomecanicii, am descompus mișcările complexe ale piciorului în mișcări elementare. Ele se desfășoară după o axă, într-un anumit plan de mișcare, după cum urmează:

Mișcări în plan frontal, ax sagital:

Adducția (aducerea spre interior a vârfului piciorului) Fig 8

2. Abducția (aducerea spre exterior a vârfului piciorului) Fig 9

Fig.8. Adducția Fig.9. Abducția

Ambele au o amplitudine de 35-40° și se desfășoară în articulația subastragaliană, într-un plan orizontal.

Aprecierea corectă a acestor mișcări se face cu genunchiul extins și blocat.

Mișcările în axul longitudinal al piciorului:

Supinația (planta „privește" înăuntru) are 45° (Fig . 10).

Pronația (planta „privește" înafară) de aprox. 30° (Fig. 11)

Fig. 10. Supinația Fig. 11. Pronația

Mișcările în plan sagital și ax frontal ale articulației TT .

Varizarea este mișcarea de aducere a vârfului piciorului către linia mediană (Fig. 12).

Valgizarea este mișcarea inversă (Fig 13).

Fig. 12. Varizarea Fig. 13. Valgizarea

Prin combinarea celor șase tipuri de mișcări, se obțin cele două tipuri de mișcări complexe ale piciorului.

Inversia, care asociază adducția cu supinația și extensia în articulația tibiotarsiană. Are valoarea maximă de 90°.

Fig. 14. Inversia Fig. 15. Eversia

Goniometria se realizează din șezând ori din decubit dorsal, cu genunchiul flectat (pentru a evita rotația șoldului). Goniometrul se așează pe talpă, cu brațul fix între calcaneu și spațiul dintre cel de-al doilea și al treilea metatarsian. Măsurarea este aproximativă și dificilă.

2. Eversia este compusă din abducție, flexie în art. TT și pronație, realizând un maximum de 90°. (Fig. 15)

În timpul goniometriei se vor evita alte mișcări din articulațiile tibiotarsiană și genunchi (flexie, extensie), care ar putea perturba exactitatea măsurării amplitudinii mișcării articulare.

C. Articulația tarso-metatarsiană (Lisfranc) este formată din cinci artrodii foarte strânse. Prin alunecarea metatarsienelor, ele se apropie unele de altele și modifică bolta plantară.

D. Articulațiile intertarsiene sunt 5 artrodii foarte strânse.

E. Articulațiile intermetatarsiene unesc bazele metatarsienelor și capetele lor distale, aici existând un ligament transvers.

F. Articulațiile metatarsofalangiene sunt condiliene, cu două grade de libertate: o flexie-extensie mai amplă, respectiv o mișcare de îndepărtare-apropiere (abducție-adducție) mai redusă. Aceste mișcări sunt mai importante la haluce.

Flexia are 30-40° (mai ales pasivă).

Extensia activă a halucelui are 70°; pasiv (în mers) are 90°. Celelalte degete (II-V) au amplitudinea în scădere de la II la V. Amplitudinea lor se apreciază vizual, orientativ. Goniometria este foarte dificilă.

G. Articulațiile interfalangiene sunt de tip trohlear, permițând flexia-extensia.

Flexia are 30-60°; la celelalte degete are 30-40° (mai ales pasivă).

Extensia este nulă. De asemenea, aceste mișcări nu se măsoară, ci se apreciază vizual.

2.2.2. Bilanțul muscular

1. Inversia

Mușchii principali sunt gambierul anterior, și gambierul posterior.

Mușchiul accesor este tricepsul sural.

Gambierul posterior se insera proximal pe cele două treimi superioare ale feței interne a peroneului și pe cele două treimi ale suprafeței posteroexterne a tibiei; distal se termină pe scafoid și pe metatars, dar și pe oasele tarsului. Este sinergie cu mușchiul scurt peronier lateral, împiedicând deviația laterală în mers a piciorului.

Inervația sa este asigurată de nervul tibial posterior (cu origine în rădăcinile L5-S1).

Este afectat în poliomielită, poliradiculonevrite, în spasticități, ori se poate atrofia post-traumatic.

Testarea se fac astfel:

Poziția FG: în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectat la 90°, iar piciorul în poziție neutră.

f1 -palparea mușchiului/ a tendonului pe și deasupra maleolei interne.

f2 – inversia (planta „privește" medial)

Poziția AG – șezând, cu gamba atârnată, piciorul în poziție neutră.

f3 – inversia

f4,5 – se aplică rezistență pe marginea medială a antepiciorului, prinzând primul metatars ian.

Substituția : – prin mușchii flexorii extrinseci ai degetelor

– prin rotația externă a șoldului din decubit dorsal cu genunchiul și șoldul extinse.

2. Eversia

Mușchii principali: lungul peronier lateral și scurtul peronier lateral; mușchiul accesor este extensorul comun al degetelor.

Lungul peronier lateral, supranumit de către Duchenne de Boulogne „paznicul boltii plantare are inserția proximală pe cele două treimi superioare ale feței antero-externe ale peroneului. Traiectul tendonului său este din posterior, înapoia maleolei externe, către înainte și din afară înăuntru, pe fața plantară a piciorului, până la terminarea sa pe baza metatarsianului I și pe tuberculul extern.

Inervația sa este dată de n. musculo-cutanat, ram din sciaticul popliteu extern (originar în L4,L5,S1).

Acțiunea sa constă în: aplicarea cu putere a capului primului metatarsian pe sol, favorizând acțiunea m. triceps.

-eversia piciorului

-flexia plantară în decubit

Scurtul peronier lateral se insera pe cele două treimi inferioare ale feței externe a peroneului și se termină pe stiloida celui de-al cincilea metatarsian. Inervația sa provine din același nerv.

Acțiunea sa este de pronație și abducție.

Patologia celor doi mușchi peronieri laterali constă în lezarea nervilor lor prin traumatisme ori prin afectare radiculară. O paralizie a peronierilor perturbă statica piciorului în plan frontal, ducând la apariția atitudinii vicioase în varus.

Testarea lor are loc astfel: Pozițiile FG, AG sunt la fel ca la inversie, dar mișcările sunt inverse. Mușchii se palpează posterior de maleola externă.

Substituția: prin rotația internă a șoldului în decubit, cu șoldul și genunchiul extinse, prin lungul extensor al degetelor. (Fig. 16, 17).

Fig.16 Lung peronier lateral (f2) Mișcarea de Fig.17. Scurt peronier lateral (pronație, abducție din

eversie în flexie plantară, cu coborârea poziția anatomică piciorului (după Godebout și Ster)

primului metatarsian (după Godebout și Ster)

3. Flexia degetelor în articulația MTF

Mușchii implicați sunt:

Lumbricalii- inervați de nervul plantar intern. Ei sunt în număr de patru și sunt așezați în partea anterioară a planului mijlociu al plantei. Ei se nasc prin câte două tendoane vecine ale flexorului lung, în afară de primul lumbrical, care se prinde doar pe tendonul degetului II. Ei se termină pe baza primei falange a degetului corespunzător, dar au câte o expansiune dorsală, ce intră în constituția aponevrozei dorsale a degetelor.

Acțiunea lor este de flexie a primei falange (F1); inconstant, mai produc și extensia celorlalte două falange.

Inervația este diferită în funcție de numărul mușchiului: primii doi sunt inervați de n. plantar medial, iar ultimii de cel lateral.

Scurtul flexor al halucelui se insera pe cuboid și pe cuneiforme, dar și pe ligamentele dintre oase. Corpul medial se insera pe sesamoidul medial și pe baza primei falange; corpul lateral-pe sesamoidul lateral și pe prima falanga. Cele două fascicule alcătuiesc un șanț prin care trece tendonul flexorului scurt al halucelui. Acțiunea sa este de flexie slabă halucelui; are funcție statică de susținere a bolții plantare.

Inervația fascicului medial provine din nervul plantar medial, iar a celui lateral, din nervul plantar lateral. (S1, S2) Testarea: Se stabilizează piciorul anterior și se va testa fiecare deget separat.

4. Flexia degetelor în articulațiile interfalangiene

Mușchii implicați sunt lungul flexor al degetelor, lungul flexor al halucelui-inervați de n. tibial anterior (L5 -SI- S2) și scurtul flexor plantar, inervat de nervul plantar intern (L4-L5). Se va testa fiecare deget separat, după stabilizarea antepiciorului și a primei falange.

5. Extensia degetelor în articulațiile metatarsofalangiene (MTF) și interfalangiene (IF)

Mușchii sunt: extensor comun al degetelor, pediosul și extensorul propriu al halucelui, toți trei inervați de tibialul anterior(L4-L5, SI). Se testează fiecare deget separat, după stabilizarea antepiciorului. Testarea globală, practică,constă în efectuarea următoarelor manevre:

în ortostatism, cerem subiectului să apuce cearceaful cu degetele de la picoare. E test global pentru flexia degetelor.

Ridicare pe vârfurile ambelor membre inferioare, apoi pe vârful unui membru inferior. Aceasta este testarea pentru mușchii flexori plantari ai articulației tibiotarsiene: triceps sural, tibial posterior, peronierii laterali și flexorii degetelor).

Ridicarea pe călcâie, pe ambele membre (test global pentru flexorii dorsali ai piciorului: – tibialul anterior și extensorii degetelor). Alt test: din decubit ventral, pacientul cu picioarele în afara patului cu fețele dorsale ale picoarelor lipite de marginea patului, își contractă mușchii flexori dorsali. Se va produce o alunecare a întregului corp către zona de apăsare.

Mersul pe marginea externă a picioarelor evaluează global mușchii inversori (tibialul anterior).

Mersul pe marginea internă a picioarelor este testul global pentru mușchii eversori (peronierii laterali).

Se cronometrează durata menținerii echilibrului pe un singur picior. Este testul pentru evaluarea coordonării motorii și echilibrului agoniști-antagoniști.

CAP. III. FASCIITA PLANTARĂ

Fasciita plantară (FP), cea mai frecventă cauză de talalgie, este o suferință cauzată de inflamația combinată cu un grad de degeneraescență a structurii care menține arcurile piciorului. Aceasta se manifestă prin durere plantară „ascuțită”, care survine la primii pași după un repaus prelungit (ex dimineața), mai atenuată peste zi sau în cazurile mai vechi. Sensibilitatea locală la inserțiile fasciei (calcaneeană sau la baza metatarsienelor), evidențiabilă mai ales când piciorul este poziționat în flexie dorsală, completează taboul clinic.,

Se consideră ca fasciita plantară este un raspuns inflamator cronic, nu o inflamație acută. Este destul de frecvent întâlnită la cei care alearga si care fac nenumarate miscari de dorsiflexie (ridicarea varfului piciorului) si flexie plantara (coborarea varfului piciorului). De asemenea, este frecvent întâlnită la cei care iau brusc în greutate.

Fig. 3.1 Fasciita plantară

Definiție: Fasceita plantară este o inflamație sau iritație a fasciei plantare la nivelul inserției pe tuberozitatea medială a calcaneului.

Factori predispozanți:

obezitate și creștere bruscă în greutate

sporturi ce implică alergatul pe suprafețe dure (tenisul, baschetul), dansul și mersul pe distanțe lungi

nonsportivi ce încarcă prelungit

meserii care necesita stat in picioare timp indelungat sau transportarea unor greutati mari,

pes planus, pronația călcâiului artic subtalara cresc tensiunea în fascia plantară

pes cavus-rigidizează piciorul cu creșterea tensiunii în fascia plantară

retractura tendonului ahilian : limitează dorsiflexia, crește pronația compensatorie

degenerarea fibrelor de colagen atasate osului calcaiului. Aceasta degenerare este cauzata la rândul său de presiunea prea mare exercitată asupra fasciei plantare, în timpul alergatului sau atunci când pacientul stă perioade îndelungate de timp în picioare;

traume repetate, fapt ce duce la apariția inflamației și a durerilor;

structura osoasă anormală a piciorului;

încălțăminte neadecvată care nu oferă un suport corespunzator arcului piciorului;

modificarea rapidă a nivelului de activitate fizică efectuată de pacient;

înaintarea în vârstă.

purtarea unor pantofi de proastă calitate;

alergarea pe nisip;

factori ereditari

Tabloul clinic:

Durerea apare pe fața plantară a piciorului, pe fața medio-plantară a calcaneului și iradiază de-a lungul marginii interne a aponevrozei.

Poate apărea și pe partea laterală a gleznei sau dorso-laterală a piciorului, datorită faptului că sportivul evită durerea călcând mai mult pe partea laterală a gleznei forțând-o în acest fel. Inițial durerea este accentuată dimineața și scade pe parcursul zilei( o data cu activitatea), și deseori doare după activitatea fizică. Cu cât suferința devine mai severă, durerea va fi mai accentuată în timpul activității fizice.

Suferința algică este dată de inflamația și microrupturile de la nivelul fasciei plantare și nu de osteofitul calcaneean care poate fi prezent datorită suprasolicitarii fasciei plantare, și apare datorită tracțiunii cronice a fasciei de calcaneu. Acest ostefit nu reprezintă cauza durerii și nu este patognomonic în fasceita plantară. Osteofitele sunt localizate mai frecvent la originea tendinoasă a flexorilor scurți ai degetelor, mai degrabă decât la originea fasciei plantare.

Examenul clinic și imagistic:

în plan articular examenul clinic este normal.

la palparea inserției aponevrotice pe tuberozitatea postero-internă a calcaneului și de-a lungul marginii interne a acestei aponevroze, apare durere.

dorsi-flexia halucelui asociat cu flexia dorsală a piciorului accentuează durerea.

radiografia: poate fi normală sau se poate detecta osteofitul calcaneean dacă este prezent.

ecografic – îngrosarea fasciei, edem periinserție, dezorganizare, hipoecogenitate la nivelul inserției

RMN – cresterea în grosime, modificari inserție; mai utilă în dg. diferențial ( fractura de stress ).

Tratament:

Tratamentul fasciitei plantare este unul complex și de durata, și include: tratament igieno-dietetic, medicamentos, kinetoterapie, masaj și fizioterapie. Daca terapia conservatoare nu dă rezultatele dorite se poate interveni chirurgical ca ultimă metodă, deoarece riscul de complicații este relativ crescut. Majoritatea pacienților afirmă ameliorarea simptomatologiei algice în primele 3 luni, dar cu remiterea completa într-un an în 90% din cazuri.

Tratamentul igieno-dietetic constă în:

• Scaderea în greutate (unde este cazul)

• Purtarea unor talonete care sa inalte bolta piciorului

• Repaus segmentar in perioadele dureroase

• Purtarea unei incaltaminte adecvate, cu talpa ortopedica si cu toc jos sau mediu (3-5 cm)
• Evitarea mersului cu picioarele goale pe suprafete dure si / sau denivelate

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos presupune administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) timp de maxim 10 zile, însă numai la recomandarea medicului. Infiltrația locală cu o soluție cu corticoizi poate fi o alternativă atunci când durerea nu raspunde la administrarea de AINS uzuale. Nu sunt recomandate, însă, injectarile frecvente pentru ca pot slabi si rupe fascia plantara.

Kinetoterapia

Gimnastica medicală în cazul fasciitei plantare constă în exerciții de streatching ale gambei și fasciei plantare (ex: din sezut, cu picioarele întinse, cu un prosop rulat înfășurat în jurul tălpii, se trage de capetele prosopului tinand genunchiul drept. Mentineti pozitia 15-30 de secunde.)

Masajul

Masajul plantei este o metoda eficienta de a reduce tensiunea la nivelul fasciei. Crioterapia, aplicarea de gheata, pe zona dureroasa 15-20 de minute, de 3-4 ori pe zi sau masajul plantei cu gheata timp de 5-10 minute ajuta la ameliorarea durerii.

5. Fizioterapia

ESWT (extracorporal high energy shock wave therapy) – terapia cu unde de șoc extracorporeale care sunt unde de presiune cu energie mare care determină o microtraumă produsă de undele proiectate asupra ariei dureroase și creează astfel neovascularizație ce promovează vindecarea tisulară. ESWT este indicată însă doar după 6 luni sau mai mult în care inflamația nu a răspuns la tratamentul conservator. Nu se administrează în timpul acestui tratament antiinflamatoare nesteroidiene.

Se mai pot aplica local curenti diadinamici, ultrasunete și laser în punct dureros.
În peste 90% din cazuri tratamentul conservator corect condus determină remiterea simptomatologiei algice. În cazurile rebele, la care sipmtomatologia persista (peste 9 luni) sau s-a accentuat poata fi luata în considerație opțiunea chirurgicală.

Complicațiile cele mai frecvente ale interventiei sunt: prăbușirea boltei plantare, lezarea nervilor, infecția etc.

P A R T E A

P R A C T I C Ă

CAP. IV. CERCETĂRI PERSONALE

4.1. IPOTEZA DE LUCRU

Studiul de față și-a propus să investigheze efectul tratamentului complex de recuperare balneo-fiziokinetoterapic asupra calității vieții și determinarea eficacității și siguranței terapiei cu unde de șoc extracorporeale (SWT) de energie joasă la pacienții cu fasciită plantară.

4.2. MATERIAL ȘI METODE

Am efectuat un studiu prospectiv observațional, pe un lot de 60 de pacienți (n=60) cu diagnosticul de fasciită plantară.

Subiecții lotului au fost selectați dintre pacienții tratați în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, într-un interval de 12 luni, octombrie 2013 – octombrie 2014.

Criterii de includere:

Diagnostic de fasciită plantară;

Vârsta peste 19 de ani;

Colectarea datelor s-a făcut conform principiilor de etică medicală.

Criterii de excludere:

inflamația locală sau infecția,

boli neurologice,

sarcina, tumori,

prezența pacemaker cardiac,

terapie anticoagulantă,

prezența unui implant mecanic zonal,

Studiul clinic are caracter prospectiv și s-a efectuat direct, prin examen clinic complex, prin examinarea pacienților în timp ce execută sarcinile propuse de investigator, măsurători, cât și prin intervievare pentru completarea unor chestionare autoadministrate.

Aderența pacienților la studiu am asigurat-o prin explicații detaliate asupra evoluției naturale a bolii, a beneficiilor și riscurilor tratamentelor medicamentoase și balneo-fizical-kinetice, bolnavii fiind cointeresați în obținerea unor soluții mai eficiente de tratament.

Subiecții și-au dat acceptul pentru participarea la studiu și au fost informați asupra posibilității de retragere voluntară, lipsită de consecințe.

METODE DE EVALUARE

durerea matinala la mers (primul pas) și cea la presiune pe calcaneu au fost evaluate cu ajutorul scalei VAS

a fost înregistrat de asemenea timpul de mers confortabil

scorul Roles si Maudsley

evaluarea calității vieții

periodicitatea evaluarilor: la început și după 14 zile de tratament

Scala analog vizuală VAS – pentru evaluare a durerii

0 – fără durere 10 – durere maximă

SCORUSCORUL ROLES SI MAUDSLEY

1-excelent- fără simptome, abilitatea de a merge fără durere, pacient satisfacut cu tratamentul

2-bun-simptomele scad semnificativ în intensitate, pacient satisfacut cu tratamentul, abilitate de a merge mai mult de 1 h fără durere

3-acceptabil-simptomatologie oarecum ameliorată, durere diminuată față de momentul începerii tratamentului, pacient oarecum satisfăcut

4-rău-simptomatologia înrăutățită sau în nici un caz mai bună, pacientul nesatisfacut de rezultatele tratamentului

Evaluarea Calitatii Vieții

Scala de evaluare a calității vieții

Buna dispoziție