Rolul Tratamentului Kinetoteraputic la Pacienți cu Fractura de Col Chirurgical Humeral Operat

Medicina

Rolul Tratamentului Kinetoteraputic la Pacienți cu Fractura de Col Chirurgical Humeral Operat

Byadmin ianuarie 1, 2024

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Kinetoterapia se definește ca terapie prin mișcare efectuata prin programe de recuperare medicala care urmaresc refacerea unor funcții diminuate sau cresterea nivelului functional in diverse suferințe. Kinetoterapia este o forma terapeutică individualizată care, plecand de la programe exerciții fizice, statice și dinamice, se poate folosi in programele terapeutice profilcatice (de prevenire), curative si de recuperare.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă vastă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu col chirurgical humeral operat.

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Scopul acestei lucrari este acela de a demonstra faptul ca, prin aplicarea tratamentului functional se inlatura toate neajunsurile prin aplicarea tratamentului clasic care sunt: artrofiile musculare, redorile articulare, instabilizarea articulatiei glenohumerale.

Ca o concluzie, scopul urmarit in aceasta lucrare este evaluarea eficientei programuui propriu de recuperare functionala a umarului afectat de traumatism.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în ceea ce privește rolul tratamentului kinetoterapeutic la pacienti cu fractura de col chirurgical humeral operat, fiind structurată în 3 capitole, astfel:

Capitolul I – se implică în aprofundarea studiului de anatomie și patologie a umarului;

Capitolul II – aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește fracturile de col chirurgical

Capitolul III – Studiu de caz si interpretarea rezultatelor si concluziile finale

CAPITOLUL I

DATE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE

Osteologia

Centura membrului superior formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele membrului liber și toracele osos. Ea este constituită din două oase , clavicula și scapula iar acoperișul umărului este format dintr-o porțiune a scapulei numita acromion formand imperuna cu osul humerus articulatia scupulo-humerala.

CLAVICULA este un os lung și pereche situat la limita dintre torace și gât; ea este orientată transversal, fiind cuprinsă între manubriul sternului și acromion. Clavicula prezintă două curburi inegale, care îi dau forma literei S italic culcat cu un varf situat medial, cu concavitatea posterioară, și alt varf situat lateral, cu concavitatea anterioară. Ea functioneaza ca un suport ce conecteaza centura scapulara de scheletul axial.

Osul poate fi explorat prin palpare pe aproape toată întinderea lui, fiind un reper important pentru delimitarea unor regiuni ale corpului și pentru a localiza eventualele afecțiuni.

Clavicula prezintă:

două fețe,

două margini,

două extremități.

Orientare

Se asează in lateral extremitatea turtită, anterior marginea concavă a acestei extremităti, iar în jos fața osului, prevăzută cu un șanț.

Fața superioară care este netedă în porțiunea ei mijlocie se poate palpa sub piele. La cele două extremități, fața superioară este rugoasă și dă inserții musculare.

La partea medială a feței, rugozitățile dau inserție mușchiului sternocleidomastoidian, iar la partea laterală, mușchilor deltoid și trapez.

Fața inferioară raspunde primei coaste. Ea prezintă în porțiunea ei mijlocie gaura nutritivă și sanțul care ne-a servit la orientarea osului. Pe acest sanț se inseră mușchiul subclavicular. Medial de șanț se găsește impresiunea ligamentului costoclavicular pe care se inseră ligamentul cu același nume.

Marginea anterioară este concavă în treimea laterală si dă inserție mușchiului deltoid. Marginea anterioara este convexă în treimea medială si dă inserție mușchiului pectoral mare.

Marginea posterioară este și ea concav – convexă, dar în sens invers decât marginea anterioară.

În porțiunea laterală a marginii se inseră mușchiul trapez.

În porțiunea mijlocie are raporturi cu mușchiul omohioidian, cu mușchii scaleni, cu artera și vena subclavie și cu trunchiurile plexului brahial.

Raporturile acestea sunt deosebit de importante, deoarece în căderile pe umăr, clavicula poate fi fracturată în porțiunea ei mijlocie.

Fragmentele de os fracturate pot leza vasele subclavii și trunchiurile plexului brahial, de asemenea, calusul format poate comprima sau chiar include aceste formațiuni, determinând complicații vasculare și nervoase.

Extremitatea medială sau sternală este voluminoasă, prezentând o față sternală destinată articulării cu manubriul sternului.

Extremitatea laterală sau acromială este turtită si prezintă o fața acromială destinată articulării cu acromionul.

SCAPULA ori omoplatul este un os lat, de formă triunghiulară, situat la partea postero-superioară a toracelui.

Pe schelet acest os se întinde între primul spațiu intercostal și coasta a VIII-a. Osul este aplicat pe torace depășindu-l în lateral, luând astfel parte la formarea umărului și la delimitarea axilei.

El prezintă:

două fețe,

trei margini,

trei unghiuri.

Fata anterioara, este concava se mai numeste fata costala si este strabatuta de trei patru linii osoase

Fata posterioara este convexa, si este subimpartita de spina scapulei in doua fose : fosa supraspinoasa si fosa infraspinoasa. Spina scapulei are o formă triunghiulară, prezentând o față superioară și alta inferioră. Ea are trei margini, dintre care una anterioară, prin care spina aderă de fața dorsală a scapulei; alta laterală concavă; a treia dorsală. Marginea dorsală este groasă și rugoasă și dă inserție prin buza superioară mușchiului trapez, iar prin cea inferioară mușchiului deltoid.

Marginea superioara a scapulei poseda o scobitura care prin prezenta unui ligament devine orificiul prin care trece nervul suprascapular, spre extremitatea mediala se insera muschiul omohioidian.

Marginea laterala se intinde de la marginea inferioara a cavitati glenoide pana la unghiul inferior al omoplatului si da insertie muchiului rotund mare si rotund mic.

Marginea mediala este mai groasa si prezinta o buza anterioara, o buza posterioara iar intre ele un spatiu intermedial. Pe marginea mediala isi ia o insertie a muschilui dintat mare supraspinos si infraspinos si muschiul ridicator al scapulei.

Unghiul inferior este ascutit si usor de exploatat sub piele, unghiul superior este un pic rotunjit iar unghiul lateral este cel mai voluminos si prezinta doua elemente :

Cavitatea glenoidala

Procesul Coracoid

Cavitatea Glenoidala este legata de restul scapulei printr-o portiune mai ingusta numita colul scapulei.Aceasta cavitate este putin profunda de forma ovaloida si se articuleaza cucapul humerusului. La cele doua estremitati ale cavitati se gasesc doua rugozitati: tuberculul subglenoidian si tuberculul supraglenoidian.

Procesul coracoid este o prelungire recurbata a carei baze ocupa spatiul dintre cavitatea glenoida si scobitura omoplatului.

ACROMIONUL este o proeminență turtită de sus în jos și palpabilă sub piele. Prezintă fața articulară a acromionului pentru extremitatea laterală a claviculei cu care se articulează.

La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei se formează unghiul acromionului.

Spina scapulei și acromionul se pot palpa sub piele. Unghiul acromionului, situat la unirea celor două formațiuni, are deosebită importanță practică:pornind de la el se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxații ale centurii scapulare.

HUMERUSUL este un os lung și pereche. Prezintă o diafiză si două epifize.

Orientare. Se așază în sus extremitatea prevăzută cu un cap sferic, medial suprafața ei articulară, anterior șanțul profund, pe care această extremitate îl prezintă.

Corpul este aproape cilindric în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară . Prezintă trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în forma de V, numită tuberozitatea deltoidiană pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul nervului radial prin care trec nervul radial și artera branhială profundă. Deasupra tuberozitatii, fața anterolaterală este inconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului.

Fața anteromedială prezintă:

gaură nutritivă a osului;

șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară;

o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coraco-brahial.

Fața posterioară este străbătută oblic de șanțul nervului radial; deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală și marginea medială sunt adevărate creste în jumatatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară.

Artrologia

Articulația scapulohumerală

Această articulație unește capul humeral și cavitatea glenoidală a scapulei, formând o articulație sferoidală.

Suprafețele articulate De partea humerusului există capul humeral, studiat în osteologie. El este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde pâna la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă (2 mm). De partea scapulei găsim cavitatea glenoidă care are o formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală. În centrul cavității se gasește un tubercul glenoidal. Ea este acoperită de cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.

Cadrul glenoidal

Pentru stabilirea unei mai bune concordanțe între suprafețele articulare, la periferia cavității glenoidale s-a dezvoltat un cadru constituit dintr-un fibrocartilaj care nu impiedică totuși amplitudinea și varietatea mișcarilor. Cadrul glenoidal este un inel fibrocartilaginos, care pe secțiune are o forma prismatică triunghiulară. El prezintă trei fețe: una care aderă de periferia cavității glenoidale, alta externă, ce continuă suprafața colului scapulei și o a treia, fața internă care se gasește în continuarea suprafeței glenoidale.

Mijloacele de unire

La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie: capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari.

Capsula articulară (capsula articularis) are forma unui manson și este constituită din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, sinovial. Stratul fibros al capsulei se inseră printr-o extremitate pe periferia cavitații glenoidale, iar prin cea opusă, pe colul humeral. Inserția glenoidală se face pe fața externă a cadrului glenoidal și pe colul scapulei. Inserția humerală este mai complicată. Ea nu se face strict pe colul anatomic, ci coboară și pe cel chirurgical.

În porțiunea superioară, stratul fibros al capsulei se inseră la limita cartilajului hialin, lăsând în afară cei doi tuberculi (mare și mic). La nivelul șanțului intertubercular, stratul fibros al capsulei trece ca o punte peste acesta, transformându-l în canal. În porțiunea inferioară, pe partea ei medială, capsula coboară și se îndepărtează de cartilajul articular, spre a se insera pe colul chirurgical. În partea inferioară inserția stratului fibros al capsulei prezintă o dispoziție deosebită. Fibrele cele mai superficiale coboară pe osul humerus în timp ce fibrele mai profunde se întorc înspre suprafața articulară.Acestea din urmă ridică stratul intern sinovial al capsulei, determinînd formarea de frâuri proeminente în interiorul articulației. Ele sunt denumite ”frenula capsulae”.

Prin acest caracter structural ea favorizează producerea unor mișcări mai ample, dar în același timp face posibilă producerea mai frecventă a luxațiilor.

Ligamentul coracohumeral

Este cel mai important ligament al acestei articulații. Se inseră pe baza și pe marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar cu celălalt se fixează pe tuberculul mare al humerusului și capsula articulară, dupa ce a trecut ca o punte peste șanțul intertubercular. Ligamentele glenohumerale sunt trei fascicule fibroase care întăresc capsula. Aceste ligamente ocupă partea anterosuperioară a capsulei. Între ligamentul superior și cel mijlociu există un spațiu pe unde tendonul mușchiului subscapular vine în raport nemijlocit cu capsula. La acest nivel se găsește și o prelungire a sinovialei articulare. Aceste ligamente se inseră cu un capăt pe cadrul glenoidal, iar cu celălalt pe colul anatomic al humerusului. Ele au rolul de a limita mișcările de extensie, rotație internă și abducție.

Capsula articulară indeplinește un rol minor în menținerea suprafețelor articulare. Un rol mai important se atribue în această acțiune presiunii atmosferice și mușchilor periarticulari. Aceștia sunt dispuși asemenea unui con, cu baza înspre scapulă și vârful înspre humerus (mușchii: subscapular, supraspinos, rotundul mic).

Sinoviala

Stratul intern, sinovial, tapetează capsula articulară. Sinoviala trimite în afară două prelungiri constante care străbat prin orificiile caspulei:

prima poartă denumirea de prelungirea sau bursa subscapularului, deoarece trecând prin spațiul dintre ligamentele glenohumerale superior și mijlociu merge sub mușchiul subscapular;

a doua poartă numele de prelungirea sau bursa bicipitală, deoarece însoțește tendonul corpului lung al bicepsului. Mai exista unele burse inconstante.

Muschii

Formează o masă musculară, care dă reliefurile umărului și acoperă articulația scapulohumerală. Mușchii se dispun sub forma unui con cu baza la torace și vârful la humerus. Ei sunt în număr de șase: deltoidul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul mare, rotundul mic și subscapularul.

1. Mușchiul deltoid . Este cel mai superficial și mai voluminos dintre mușchii umărului. Are forma triunghiulară și învelește articulația scapulohumerală.

Inserții

Inserția superioară se face corespunzător celor trei porțiuni ale sale:

pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei (prin fibre tendinoase și fibre musculare);

pe marginea laterală a acromionului (prin mici aponevroze);

pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei (printr-o aponevroza triunghiulară).

Inserția deltoidului pe humerus se face sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafizei situate deasupra tuberozității. Fragmentul inferior al osului se va deplasa în sus, tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul superior, medial, tras de pectoralul mare.

Acțiune

Cele trei grupe de fascicule realizeaza următoarele mișcări:

fasciculele anterioare execută proiecția înainte și rotația internă a brațului;

cele posterioare, proiecția înapoi și rotația externa a brațului;

fasciculul mijlociu este exclusiv abductor. Acțiunea sinergică a celor trei fascicule produce abducția brațului până la orizontală.

2. Mușchiul supraspinos ocupă fosa supraspinoasă.

Inserții

El are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și pe fascia cu caracter de aponevroză ce acoperă mușchiul. Fibrele musculare se îndreaptă anterior și lateral trecînd peste articulația scapulohumerală și se adună într-un tendon ce se inseră pe fețișoara de inserție superioară de pe tuberculul mare al humerusului.

Acțiune

Este un abductor al brațului si ajuta deltoidul în acțiunea sa. În paralizia acestuia îl poate înlocui parțial având rolul unui ligament activ mentinând capul humeral în cavitatea glenoidă. Inserîndu-se și pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din articulația umărului.

3. Mușchiul infraspinos ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase.

Inserții

Originea se face în fosa infraspinoasă prin fibre tendinoase, și pe fascia infraspinoasă ce-l acoperă. Fibrele converg într-un tendon ce trece posterior de articulația umărului și se inseră pe fețișoara mijlocie a tuberculului mare al humerusului.

Acțiune

Mușchiul este un rotator în afară al humerusului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a fost, în prealabil, rotat înăuntru.

Este un tensor al capsulei articulare și menține în același timp în contact oasele în articulația scapulohumerală.

4. Mușchiul rotund mic este situat lateral de mușchiul infraspinos, cu care se confundă la prima vedere.

Inserții

Are originea pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii laterale a acesteia și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus, trecînd înapoia articulației scapulohumerale, de a cărei capsulă aderă și se termină printr-un tendon pe fețișoara inferioară a tuberculului mare al humerusului.

Acțiune

Este un rotator în afară al brațului.

5. Mușchiul rotund mare este alungit, voluminos și puternic, întins de la unghiul inferior al scapulei, la creasta tuberculului mic al humerusului.

Inserții

Medial pornește de pe unghiul inferior al scapulei și jumatatea inferioară a fâșiei osoase situate de-a lungul marginii laterale a osului, având fibre inserate și pe fața profundă a fasciei infraspinoase. Fasciculele musculare se îndreaptă în sus, anterior și lateral și se termină printr-un tendon pe creasta tuberculului mic al humerusului; tendonul mușchiului rotund mare este situat înapoia tendonului mușchiului latissim, de care este despărțit printr-o bursă sinovială (bursa m. latissimi dorsi subtendinea). Marginile lor inferioare sunt unite.

Acțiune

Când mușchiul ia punctul fix pe torace, este adductor și rotator înauntru al brațului (deci sinergic cu latissimul și antagonist cu deltoidul); în același timp imprimă brațului și o usoară mișcare de retropulsie. Este mișcarea de “a pune mâinile la spate”. Când ia punctul fix pe humerus, duce scapula în sus și înainte.

6. Mușchiul subscapular este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară.

Inserții

Are originea în fosa subscapulară;de aici toate fibrele converg lateral într-un tendon ce aderă strâns de capsula articulației scapulohumerale și se inseră pe tuberculul mic, al humerusului.

Acțiune

Este un rotator înauntru al humerusului și deci antagonist al infraspinosului, rotundului mic și porțiunii scapulare a deltoidului; de asemenea și adductor, când brațul este ridicat. În plus, menține capul humeral în cavitatea glenoidă, având și acțiune protectoare asupra capsulei.

Centurile musculare ale umărului

Mușchii dispuși în jurul articulației scapulohumerale formează mai multe centuri, care mențin prin tonicitatea lor scapula. Sunt în număr de trei:

Centura descendentă, formată de mușchii ridicători ai scapulei: trapez, romboid, ridicătorul scapulei și porțiunea superioară a dințatului anterior; ea susține scapula și este întinsă când o povară apasă umărul;

Centura orizontală, formată din mușchii dințat anterior, porțiunea mijlocie a trapezului, romboid și pectoral mare; ea mișcă scapula înainte și înapoi;

Centura ascendentă, formată din mușchii pectoral mic,porți-unea inferioară a dințatului anterior, trapez, pectoral mare și latissim;ea se întinde când corpul este suspendat de brațe sau când corpul este ridicat în mâini.

Biomecanica

Articulația umărului este cea mai mobilă dintre toate articulațiile corpului. Brațul execută o serie de mișcări ample, la care se adaugă posibilitățile de mobilizare ale omoplatului și astfel, la nivelul celor trei articulații ale centurii scapulare, conferă mobilitatea întregului membru superior. La acest nivel au loc mișcările în toate cele trei planuri.

Funcționarea fiziologică a umărului presupune mișcări sincrone și armonioase la 5 nivele diferite:

scapulo-humeral;

scapulo-toracic;

subacromial;

acromio-clavicular;

sterno-clavicular.

Pentru a putea descrie mișcările umărului se vor folosi ca planuri de referință planurile standard ale corpului:

planul frontal,

planul sagital,

planul transversal,

După unii autori se adaugă planul scapular, iar după alții un plan al elevației maxime situat la 23° anterior de planul scapular.

Mișcările umărului se determină atât activ, cât și pasiv.

Limitarea mișcărilor active ale umărului poate fi determinată de:

durere,

slăbiciune musculară,

contractura țesuturilor moi (capsula, ligamente, mușchi)

blocurile osoase.

Examinarea pasivă elimină dintre aceste necunoscute forța musculară, care este asigurată de către examinator.

Pacientul va efectua mișcările de adducție și abducție în plan frontal. Din spatele pacientului vom fixa unghiul inferior al scapulei în timp ce cu cealaltă mână vom îndepărta brațul pacientului de corp. În mod normal scapula rămâne pe loc până la o abducție de 20°, după care mișcarea din articulația gleno-humerală continuă împreună cu mișcarea din articulația scapulo-toracică într-un raport de 2:1 până la 120°. Acesta este momentul în care colul chirurgical al humerusului va lovi arcul coraco-acromial. Mișcarea este posibilă, în continuare, prin rotația externă a humerusului care va orienta tuberozitățile postero-inferior și va oferi suprafață articulară suplimentară.

În plan sagital se vor efectua mișcările de flexie și extensie, iar în plan transversal se vor efectua mișcările de flexie și extensie orizontală.

Mișcarea de ridicare a brațului în plan scapular poartă denumirea de elevație.

Rotațiile umărului sunt maxime cu brațul în adducție. În această poziție ligamentele sunt în relaxare maximă, și minime cu brațul ridicat, poziție în care ligamentele și capsula sunt torsionate.

Mișcările de suprafață de la nivelul articulației scapulo-humerale sunt de rotație, de rulare si de translație.

La subiecții normali mișcarea principală este rotația atât în plan frontal cât și în plan transversal.

În plan frontal, apare o translație superioară de 3 mm la primele 30° de elevație, apoi apare translația în sus sau în jos de 1mm.

În plan transversal, capul humeral rămâne centrat pe cavitatea glenoidă, la extensia orizontală maximă combinată cu rotația externă apare o translație posterioară de 4 mm.

Preponderența mișcărilor de rotație va face ca centrii rotaționali instantanei să rămână constanti în centrul capului humeral, spre deosebire de situațiile patologice în care acești centri deviază de la centrul capului humeral.

Principalii mușchi implicați în elevația brațului sunt:

muschiul deltoid;

muschiul supraspinos.

S-au efectuat numeroase studii electromiografice care au arătat că acești mușchi sunt activi pe toată perioada elevației, avand un maxim de activitate în jurul poziției de 90°. Acțiunea izolată a deltoidului determina subluxația superioară a capului humeral.

Studiile electromiogarfice au arătat că forța mușchilor subscapular, infraspinos și rotund mic se opune forței de forfecare generată de acțiunea deltoidului. Aceasta tinde să subluxeze superior capul humeral.

Mușchii dințat anterior și trapez care efectuează o abducție a scapulei în planul scapular și o translare anterioară a acesteia pe peretele toracic intră în acțiune după primele grade de abducție. Sapțiul tuberozităților humerale este oferit de acromionul care se înclină în sus, în timp ce clavicula fixată de ligamentele coraco-claviculare suferă o mișcare de rotație în jurul articulației sterno-claviculare, care permite 40° de mișcare în orice direcție.

Din articulațiile gleno-humerală și scapulo-toracică mișcarea se desfășoară în mod normal sub raportul de 2:1, din 180° de elevație, cca 120° revin articulației gleno-humerale și 60° articulației scapulo-toracice.

În articulația acromio-claviculară mișcările sunt mai reduse (aproximativ de 20°), datorită ligamentelor coraco-acromiale.

Cu simpla elevație a brațului la 90° se generează o forță aproximativ egelă cu greutatea corpului, iar la adăugarea unei greutăți de 5 kg în această poziție, forța generată este de 2,5 ori greutatea corpului.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

Fracturile de humerus proximal

Un procent de 4 – 5% din totalul fraturilor, sunt reprezentate de fracturile humerusului proximal intalnit cu o frecvență mai mare la sexul feminin. Grupele de vârstă mijlocie și înaintată reprezintă majoritatea acestor fracturi datorită scăderii rezistenței țesutului osos odată cu instalarea osteporozei.

Fracturile de humerus proximal pot fi :

fără deplasare cam 80% din cazuri,

cu deplasare minimă cam 15% din cazuri,

cu deplasare semnificativă, peste 1cm din pozitia anatomica sau peste 450 angulatie.

Sunt afectate cu predilecție persoanele active.

Fracturile cu deplasare sunt instabile și se asociază intotdeauna cu leziuni ale coafei rotatorilor sau chiar cu întreruperea vascularizației capului humeral. Datorită numărului mare de complicații locale și sechele ce pot apărea în fracturile humerusului proximal, este esențială o evaluare cât mai completă a bolnavului pentru a alcătui un plan terapeutic adecvat.

Toate fracturile sunt definite ca leziuni osoase traumatice, ele sunt caracterizate de întreruperea continuității țesutului osos sub acțiunea directă sau la distanță a unui agent vulnerant. Fractura osului împreună cu leziunile țesuturilor învecinate realizează „focarul de fractură".

Cauza fracturilor o reprezintă forța traumatică care depășește rezistența țesutului osos și care se exercită direct asupra osului sau la distanță asupra scheletului.

Mecanismul de producere al fracturilor

Multe fracturi rezulta prin caderea pe bratul respectiv (mai ales la varstnici care au os osteoporotic).

Simptomele

Primele simptome sunt:

umar dureros,

sensibilitate locala,

hematom (vanataie piept, brat) semnificativ.

Pacientul rezista la miscarile umarului, la examinare, pana la aparitia durerii. Este foarte importanta examinarea nervului axilar si a plexului brahial.

Diagnosticul se va pune pe baza datelor de anamneză (ele indică modul de producere, poziția în care a fost găsit subiectul, agentul traumatizant si semnele subiective), examenul clinic local si examenul radiologic (care evidențiază discontinuitatea țesutului osos).

Semnele clinice locale sunt:

subiective,

obiective.

Semnele clinice subiective sunt urmatoarele:

durerea spontană foarte puternică care apare în timpul
traumatismului și care este însoțită de senzația auditivă avută de accidentat la ruperea osului. Sediul durerii este la locul de fractură;

impotența funcțională care este parțială în fracturile fara deplasare si completa in fracturile cu deplasare;

scaderea sensibilitatii tegumentare:

anestezii;

parestezii.

Semnele clinice obiective sunt, la randul lor, de doua feluri:

probabile,

certe.

Semnele de probabilitate sunt urmatoarele:

durerea care este provocată în scop diagnostic de examinator prin palpare sau prin mobilizări active și pasive ale segmentului traumatizat exacerband durerea,

deformarea regiunii care se produce datorita:

deplasării fragmentelor osoase,

constituirii unui hematom,

datorită edemului inflamator,

culoarea tegumentelor este hiperemică imediat după accident, la 2-3
zile vor apărea echimozele, (dacă există leziuni vasculare se va instala culoarea palidă sau cianotică a segmentului respectiv).

Semnele de certitudine

Daca se diagnosticheaza un singur semn de certitudine se poate pune diagnosticul de fractură.

Intr-o fractura de humerus proximal sunt urmatoarele semne de certitidine:

mobilitatea anormală în focarul de fractură care poate fi spontană sau provocată și care lipsește în fracturile incomplete sau în cele încălecate. Mobilizarea segmentului traumatizat se face cu grijă, avându-se în vedere că o fractură incompletă se poate transforma într-una completă sau se vor putea leza vase și nervi la mobilizare sau o fractură închisă se va putea transforma într-una deschisă.

crepitația osoasă se va auzi la mobilizarea pasivă (sau se poate simti la palpare);

netransmiterea mișcărilor spre celelalte segmente ale membrului;

întreruperea continuității osoase care se poate observa la oasele superficiale.

Semnul dispare odată cu formarea hematomului sau cu instalarea edemului, iar linia de fractura se va putea observa doar pe o radiografie.

Procesul de vindecare a unui focar de fractură este caracterizat prin apariția de țesut osos nou, acesta va reuni fragmentele osoase și se va adapta din punct de vedere structural funcției acelui os. Țesutul nou poartă numele de calus. Apariția și dezvoltarea calusului este un proces lent, care este influențat de starea generală a organismului și de capacitatea lui biologică de reacție. Tratamentul de specialitate constă în:

imobilizarea definitivă realizată in aparat gipsat,

extensie continuă sau chirurgical.

Clasificarea fracturilor de humerus proximal

Fracturile humerusului proximal, initial erau bazate pe localizarea mecanismului de producere si a traectului.

Neer și DeAnquin propun clasificarea bazată pe regiunile anatomice ale extremității proximale ale humerusului care include tuberozitățile, segmentul articular și diafiza.

DePalma și Cautilli au fost primii care au diferențiat fracturile suprafeței articulare în:

fracturi cu deplasare

fracturi fără deplasare.

Codman a fost primul specialist care a observat că există 4 fragmente de fractură ale humerusului proximal și că acestea variază în funcție de mecanismul de producere a fracturii.

Neer a publicat pentru prima dată clasificarea fracturilor humerusului proximal în 1975, după mai mult de 15 ani de studii a peste 300 de fracturi humerale proximale cu deplasare. El a modificat clasificarea lui Codman, scoțând in evidență proveniența, unghiurile și distanța fragmentelor de fractură unul față de celălalt, în loc de liniile de fractură cum era la Codman.

Clasificarea lui Neer este cea mai utilizată în prezent. Ea se bazează pe numărul de fragmente de fractură și pe distanța dintre ele.

Criteriile sunt:

angulația peste 45°

angulatia peste 1cm distanță între fragmente.

In cazul in care nu sunt îndeplinite aceste criterii, fracturile sunt considerate “cu minimă deplasare”.

Fractură cu 2 fragmente înseamnă că un singur fragment este deplasat și cel mai intalnit este fractura colului chirurgical, dar poate fi și fractura izolată a trohiterului. Mult mai rar se produce fractura trohinului.

Fractura cu 3 fragmente înseamnă ca diafiza humerala, capul humeral și trohiterul sau trohinul (mai rar) s-au deplasat.

Fractura cu 4 fragmente înseamnă ca s-a izolarat segmentul articular de diafiză și cele două tuberozități, in acest caz producându-se luxația capului humeral cu pierderea vascularizației. Un caz particular reprezintă fractura cu 4 fragmente valgus-impactată cu prognostic mai bun decât variant clasică deoarece există posibilitatea ca vascularizația să nu fie compromisă. Astfel, riscul osteonecrozei este mai mic decât în cazul fracturilor clasice cu 4 fragmente.

FRACURILE CU 2 FRAGMENTE

Marea tuberozitate

Cel mai des intalnite sunt fracturile izolate ale marii tuberozități, examenul radiologic și CT sunt metodele care permit identificarea deplasării tuberozitare. Netratarea acestui tip de fractură duce la limitarea mișcărilor și/sau durere.

Între 7% și 15% din luxații scapulo-humerale anterioare sunt însoțite de fractura marii tuberozități humerale. Pentru a observa dacă există și alte traecte de fractură ale humerusului proximal este foarte important un examen radiografic atent.

Daca nu este o deplasare prea mare atunci reducerea ortopedica are rezultate bune, in ceea ce priveste deplasarea trohiterului <5 mm este o indicație de tratament ortopedic. In unele cazuri o cauza de ireductibilitate a fracturii este interpozitia de parti moi.

Se face o intervenție chirurgicală care constă în :

abord supero-lateral (Deltoid-Splitting Approach) iar în unele cazuri, când există extensia fracturii spre metafiza humerala, se folosește abordul delto-pectoral;

se cauta identificarea fragmentelor fracturii;

se fixează marea tuberozitate cu un șurub pentru os spongios;

în cazurile cu material osos mai puțin bun se fixează cu un fir neresorbabil (nr. 5) de humerus, care va fi trecut prin tendonul muscular, la nivelul joncțiunii sale cu tuberozitatea;

se face sutura planurilor anatomice.

Folosind această metodă, rezultatele sunt excelente cu restabilirea aproape 100% a mișcărilor normale ale membrului superior.

Mica tuberozitate

În cazul traumatismelor de mare intensitate apar fracturile izolate ale trohinului care sunt foarte rare și apar de obicei asociate cu fracturi ale trohiterului sau colului chirurgical sau anatomic.

Fractura trohinului poate trece neobservată, în această situație, ceea ce ar duce la insuficiență subscapulară cronică.

Este esențial a se face radiografia din profil axilar în această situație.

Intervenția chirurgicală care se face constă în :

abord delto-pectoral folosit și în artroplastia umărului;

se evidențiază capătul lung al bicepsului brahial, pentru a nu fi deplasat medial iar dacă este deplasat, se readuce în poziția anatomică;

se evidențiază mușchiul subscapular;

dacă este deplasat semnificativ se va fixa cu un șurub pentru os spongios iar dacă este deplasat nesemnificativ se va fixa cu un fir neresorbabil;

dacă farctura este mai veche, atunci mușchiul subscapular va fi retractat medial și este necesar să restabilim mobilitatea lui. Este posibil acest lucru cu riscul lezării nervului axilar.

Colul chirurgical

Deplasarea și angulația dintre capul humeral și diafiza humerală pot fi bine tolerate. Excepția cazurilor in care se constata deplasarea suprafeței articulare.

În cazul pacienților în vârstă, se va opta pentru tratament ortopedic cu rezultate destul de bune, chiar si cu o ușoară angulație se păstrează mișcările brațului. Deplasarea semnificativă va fi o indicație pentru tratamentul chirurgical.

Opțiunile de tratament includ:

reducerea ortopedică cu sau fără broșaj percutanat (A);

osteosinteză cu bandă de tensiune (B),

reducerea sângerândă și osteosinteza cu placă minim invazivă, osteosinteză cu tijă centromedulară (C).

Reducerea ortopedică, este recomandată pacienților vârstnici, cu traect de fractură simplu și fără extindere diafizară. Pentru o astfel de interventie este nevoie de anestezie generală sau loco-regională, aparat radiologic. Manevrele de reducere includ tracțiunea în ax, rotația și abducția brațului, urmate de imobilizarea în bandaj Velpeau pentru 3-4 săptămâni și apoi gimnastica de recuperare numai dacă reducerea a reușit. Dacă fractura nu a fost stabilizată, atunci se face broșaj percutanat.

Broșajul percutanat este folosit de majoritatea chirurgilor. Utilizarea acestei tehnici a fost extinsă și pentru fracturile cu 3 fragmente și chiar unele cu 4 fragmente.

Această tehnică necesită o echipă formată din trei persoane (chirurg, anestezist și radiolog). Se fac urmatorii pasi :

reducerea ortopedică;

la 8 cm sub acromion se face o mică incizie de 1 cm pe fața antero-externă a brațului;

cu o pensă se îndepărttează părțile moi pentru a reduce riscul lezării nervului axilar;

prima broșă se introduce pe fața antero-externă a humerusului dinspre diafiză spre capul humeral cu un unghi de 45° ascendent și 30° posterior;

a doua și a treia broșe se introduc paralel cu prima, pentru a forma triangulație în plan sagital, între punctele de intrare a broșelor trebuie să fie cel puțin 1 cm distanță

pentru a evita alunecarea broșelor, trebuie ca direcția inițială a broșei să fie perpendiculară pe diafiza humerală,

se realizează amprenta pe os si se înclină în direcția dorită;

se vor tăia și îndoi broșele la final si se va pune pansament steril.

În ceea ce privește numărul și poziția broșelor, există mai multe variante tehnice:

2 broșe ascendente,

3 broșe ascendente,

3 broșe ascendente și 1 descendentă dinspre trohiter,

2 broșe ascendente și 2 descendente paralele sau necoplanare.

Broșajul percutanat este o tehnică cu rezultate bune evitându-se aborduri largi la nivelul umărului ce pot favoriza infecția și necroza aseptică a capului humeral. Ea poate fi folosită atât la pacienți tineri, cât și la cei vârstnici.

Osteosinteza cu bandă de tensiune se va realiza in felul următor :

abord delto-pectoral;

se introduc 2 broșe Kirschner dinspre superior către diafiza humerală (locul de intrare a broșelor este situat la limita dintre suprafața articulară a capului humeral și marea tuberozitate);

la 2 – 3 cm distal de fractură se realizează un orificiu tansversal prin metafiza humerală;

nervul axilar trebuie protejat;

se va trece o sârmă în forma cifrei 8, distal prin orificiul metafizar și proximal intern de capetele broșelor, și se strânge cu o buclă;

broșele sunt îndoite și tăiate proximal la final.

Reducerea sângerândă și osteosinteza cu placă PHILOS (Proximal Humeral Interlocked Ostesynthesis).

Abordul este anteior sau lateral, se va reduce focarul de fractură și se fixează provizoriu, se va poziționa și se va fixa placa, la început proximal apoi distal, se vor verifica și se vor închide planurile anantomice. Rezultatele, in acest mod de tratament sunt bune.

Reducerea sângerândă și osteosinteza cu tija centromedulară.

Avantajele acestei metode de tratament includ disecția limitată în jurul focarului de fractură.

Dezavantajele includ necesitatea de a intra prin marea tuberozitate și coafa rotatorilor sau tendoanele acestora. Recent s-a propus utilizarea unor tije curbe și secționarea regiunii musculare a coafei rotatorilor (care va cicatriza) în loc de segmentul tendinos (puțin vascularizat).

II. FRACTURILE CU 3 FRAGMENTE

În acest tip de fracturi una din tuberozități rămâne fixată de fragmentul articular, ceea ce înseamnă că vascularizația capului humeral este păsatrată. Metodele de fixare sunt asemănătoare cu cele din fracturile cu 2 fragmente, adică osteosinteza cu șuruburi, plăci, dispozitive centromedulare, bandă de tensiune sau broșaj percutanat. Cu reducerea corectă, fixarea și recuperea postoperatorie satisfăcătoare se obțin rezultate foarte bune.

În cazul deplasării trohiterului, mușhiul subscapular determină rotația internă a capului humeral datorită inserției sale pe trohin. Se întâmplă, mai rar, să fie deplasat torhinul, atunci, mușchii supraspinos și infraspinos cu inserțiile sale pe trohiter, determină rotația externă a capului humeral.

Clasificarea radiologică este înșelătoare, doar într-o incidență se vede că este o fractură cu 3 fragmente, iar în altă incidență se observă și al 4-lea fragment.

Abordul chirurgical va depinde de tipul fracturii și de calitatea materialului osos.

La pacienții în vârstă, cu osteoporoză și cominuție importantă, (în cazuri rare), hemiartroplastia este tratamentul de elecție. De obicei, medicul prefera abordul delto-pectoral unde opțiunile de fixare includ:

reducerea sângerândă,

osteosinteza cu bandă de tensiune,

heavy sutures (în jurul tuberozităților la început si dupa aceea la diafiza humerală),

ostesinteză centromedulară (tijă blocată),

plăci (PHILOS, placă în T).

În 60 – 80% din cazuri rezultatele sunt foarte bune, în timp ce hemiartroplastia evoluează bine doar în 50% din cazuri.

III. FRACTURILE CU 4 FRAGMENTE

Fracturile în care segmentul articular este izolat de diafiză și tuberozități humerale sunt fracturile cu 4 fragmente.

In aceste fracturi segmentul articular este dislocat anterior în axilă, diafiza este laterală, iar tuberozitățile sunt anterior (trohin) și posterior (trohiter). Totodată, vascularizația capului articular este compromisă, excepție de la acest fapt facând fracturile valgus – impactate. În marea majoritate a cazurilor este indicată hemiartroplastia.

Se evidențiază 2 tipuri de fractură cu 4 fragmente :

Fractura cu 4 fragmente clasică;

Fractura cu 4 fragmente valgus-impactată.

Diferența între aceste 2 tipuri de fracturi, consta in existența vascularizației în fractura valgus-impactată și absența ei în varianta clasică. Un risc de apariție a osteonecrozei capului humeral este mult mai mare în varianta clasică.

În cazul fracturilor clasice, indicația este de hemiartroplastie. În cazul fracturilor valgus-impactate se face reducere ortopedică și fixare cu șuruburi.

Primul pas consta in reducerea capului humeral din poziția de valgus. Un decolator special se introduce printr-o mică incizie și se ridică fragmentul articular, care apoi se va fixa cu un șurub (Shantz) dinspre inferior și lateral. Se poate fixa încă un șurub pentru stabilitate.

Pasul doi, se fixează marea tuberozitate cu un șurub dinspre superior, după reducerea în poziția anatomică. Mica tuberozitate se poziționează cu un cârlig de os și se fixează cu un șurub.

Rezultatele sunt foarte bune. Un medic X a obținut 74% rezultate foarte bune și doar 26% din cazuri s-au complicat cu osteonecroză. Alt medic Y a obținut 91% rezultate foarte bune, din care jumătate au fost fracturi valgus-impactate, iar osteonecroza a fost semnalată în 11% din cazuri.

În urma unui impact puternic a capului humeral în cavitatea glenoidă va rezulta o fractură a capului humeral cu interesarea suprafeței articulare, care poate fi asociată sau nu cu deplasare. În majoritatea cazurilor defectul este anterior (Hill-Sachs deformity sau deformarea în seceră a suprafeței articulare) și apare luxație traumatică posterioară. Pentru a putea pune diagnosticul este necesar un examen CT pentru a evalua extensia leziunii traumatice la nivelul capului humeral. Dacă defectul este:

<20% din capul humeral, transferul mușchiului subscapular împreună cu micul trohanter în defectul osos format este tratamentul de elecție;

Între 20% – 40%, reconstrucția cu alogrefa osoasă este un tratament eficient;

>40%, se recomandă hemiartroplastia.

În cazul în care aceste fracturi au survenit la pacienți tineri, se va practica reducerea sângerândă și osteosinteza cu placă sau șuruburi, pentru a restabili suprafața articulară. Se folosește abordul delto-pectoral. Rezultatele obținute la pacienții tineri sunt favorabile. Dacă pacientul este în vârstă sau există o cominuție importantă, atunci se practică hemiartroplastia.

Fractura-luxație, o situație particulară, este cea care apare atunci când suprafața articulară este în afara cavității glenoide și există cel puțin 1 fragment deplasat al extremității superioare ale humerusului.

Tratament in fracturile de humerus proximal

Majoritatea fracturilor de humerus proximal fara deplasare pot fi tratate ortopedic (bandaj Dessault 2-4 saptamani in functie de varsta pacientului, daca fractura a survenit sau nu pe mana dominanta), dand rezultate foarte bune. Se recomanda mobilizarea precoce si exercitii cat mai repede posibil. Recuperarea prin fizio-kinetoterapie dureaza aproximativ 45 – 60 de zile din momentul in care se scoate imobilizarea.

În perioada de imobilizare se aplică:

masaj,

exerciții de tonifiere prin contracții statice, alternate cu relaxări ale musculaturii regionale,

exerciții de întreținere generală pentru segmentele sănătoase.

După înlăturarea imobilizării se trece la reeducarea funcțională prin:

masaj,

gimnastică terapeutică,

fizioterapie.

Reluarea efortului se va face numai după avizul medicului specialist în urma examenului clinic și radiologic.

Efortul se va relua gradat și cu atenție pentru segmentul care a fost accidentat.

Cu scop antalgic se aplică masajul profund, cu presiuni și vibrații pe mușchii cefei și ai spatelui și (masaj vibrator al mușchilor supraspinos, subscapular și pectoral).

Masajul recuperator se va face după consolidarea fracturii și este format din 4 timpi:

timpul 1 – masajul regional (manevre de încălzire pe suprafață mai mare decât regiunea de tratat) timpul de lucru 3 – 4 minute;

timpul 2 – masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat) 3 – 4 minute;

timpul 3 – masajul selectiv (se face mai mult pe fascicol, contracturi și cicatrici musculare) 2 – 3 minute;

timpul 4 – kinetoterapie (pasivă, activă și activă cu rezistență) timp de 10 minute.

Bolnavul va fi pozitionat în șezut pe un scaun rotund sau pe banchetă specială cu brațul superior descoperit iar maseurul va sta pe partea laterală a bolnavului. Masajul brațului se poate face cu toate procedeele, se va începe cu o mână netezindu-se toată masa musculară a tricepsului, cu degetul mare se aluneca prin șanțul bicipital. În tot acest timp, cealaltă mâna a maseurului se fixează în ușoară flexie pe antebraț. Astfel aceasta netezire va stimula circulația și funcțiile nervilor trofici.

Netezirea mai poate fi combinată cu vibrația, masajul continuându-se cu fricțiuni pe șanțurile intramusculare și pe V-ul deltoidian. Fricțiunile vor determina o accelerare a produșilor de regenerare și cicatrizare prin activarea circulației locale. Se va continua cu frământatul cu o mână si cu două mâini pe aceleași direcții. Frământatul pe cale mecanică favorizează circulația profundă și eliberarea produșilor toxici de metabolism, va menține troficitatea musculară și dezvoltarea elasticității. Se mai poate aplica de asemenea, tapotamentul care se execută cu partea cubitală a degetelor, cu palma sau cu dosul palmei. În cele din urma, se vor efectua manevere de cernut si rulat.

Ca postură, se va utiliza poziția în abducție progresivă a brațului, avand o pernă între cot și trunchi. Această postură se folosește în perioada de repaus.

Mobilizarea precoce va începe chiar din a 4-a zi de la producerea fracturii, când durerile au mai cedat și va consta în mișcări lente, ținînd cont de reacțiile bolnavului, mișcări în special pe direcția abductiei. Pentru a nu antrena și omoplatul în această mișcare, se va urmări din spatele bolnavului poziția acestui os și se va fixa cu un deget, în cazul ca are tendința de a se deplasa împreună cu brațul în mișcarea de abducție.

Mobilizarea se face cu mișcări pasive repetate de mai multe ori pe zi, iar între ședințe iar brațul este fixat în eșarfă. Mișcările pasive și eșarfa vor fi înlocuite treptat cu mișcări active comandate și cu acțiuni cerute de activitatea cotidiană, care la rândul lor vor contribui la reeducare.

Cu cât bolnavul este mai în vârstă, mobilizarea umărului va fi cu atât mai precoce, căci retracțiile capsulare sânt mai puternice și mai greu de învins.

Balneo – fizioterapia are rolul cel mai important în recuperarea fracturilor, numai după imobilizarea perfectă a focarului de fractură. Orice traumatism, prin sechelele funcționale produse, va pune probleme de recuperare. Pe langa mijloacele ortopedice, contribuie de regulă, metodele fizicale și balneare de tratament. Efecte analgetice se obțin prin aplicații de căldură locală (undele scurte, microundele, ultrasunet, parafină, cataplasme cu nămol, masajul sedativ, la nevoie medicație antialgică).

Schema kinetologică va contribui substanțial la recuperare și va avea obiectivele următoare:

sa refacă și să întrețină mișcările în articulațiile învecinate fracturii;

sa refacă tonicitatea și troficitatea musculară;

sa refacă stabilitatea mișcării controlate și a abilității.

Kinetoterapia se începe cu mișcări pasive care se fac după suprimarea imobilizării și de obicei după reluarea mișcărilor active.

Mișcările active se execută după un program special în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Aceasta se continuă cu mișcări cu rezistență de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări active și pasive. Ca mișcări active se recomandă balans înainte-înapoi, abducție-adducție și circumducție, bolnavul ținînd brațul depărtat de corp, prin înclinamea ușoară a trunchiului de partea brațului. Mai târziu mișcările active vor trece de linia umerilor, folosind sprijinul pe perete sau pe treptele unei scări fixe. Se recomandă ca aceste mișcări să se execute simultan și cu celălalt braț, pentru a evita compensările din trunchi.

Fractura de col chirurgical afectează stabilitatea și libertatea mișcărilor umărului. Mai ales în cazul fracturilor cu deplasare programul de recuperare se instituie precoce evitând mișcările pasive, tracțiunile și rotațiile; concomitent solicitările nu se execută prin mișcări contra rezistență sau realizarea de prize, prin care humerusul se transforma intr-un braț de parghie. Se introduc exercitii active de asuplizare si intreținere a forței musculare, cand se constata ca s-a realizat consolidarea. Pacientul poate acuza durere a parților moi periarticular, dar poate dezvolta si algoneurodistrofie reflexa, pentru care se apeleaza la programele specifice de recuperare, urmandu-se controlul reacției simpaticotone, ameliorarea durerii si a tulburarilor trofice locale.

Tratamentul chirurgical

Brose k (se folosesc pentru stabilizarea fragmentelor). Nu sunt foarte sigure, datorita ratei crescute de infecție si nu garanteaza o stabilizare a reducerii.

Reducerea deschisa si fixarea interna. Des folosita cu rezultate peste asteptari, mai ales la tineri. Se folosesc placuțe cu suruburi (premulate anatomic, blocate), tije blocate.

În fracturile în care suprafața articulara este distrusa sau avem necroza de cap humeral, proteza de umar poate fi o alternativa (hemiartroplastie).

Metoda de tratament aleasa este opțiunea medicului curant, în functie de particularitatea cazului (tipul fracturii, gradul de cominuție, varsta pacientului, gradul de osteoporoza…)

CAPITOLUL III

RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ DUPĂ FRACTURA DE COL CHIRURGICAL HUMERAL OPERAT– STUDIU DE CAZ

Importanța temei

Se observă în ultima perioadă, o creștere sporită a interesului medicilor ortopezi – traumatologi pentru patologia traumatică a articulației umărului, în special pentru fracturile colului chirurgical al humerusului.

Pentru această regiune, specific sunt diferitele tipuri de leziuni. Acest aspect face să apară greșeli de diagnosticare cât și dificultăți în alegerea celei mai bune metode de tratament.

Tratamentul conservativ rămâne a fi alegerea de bază în tratamentul fracturilor stabile impactate și cu deplasare minimă a colului chirurgical a humerusului proximal Neer cu una – două părți care sunt mult mai comune (80%), iar prin indicarea fizioterapiei și mobilizarea precoce a articulației tindem să obținem rezultate funcționale satisfăcătoare .

În majoritatea studiilor este preferabilă fixarea chirurgicală a fracturilor instabile a humerusului superior cu deplasare mai mult de 1 cm și angulare peste 45 grade, calificate fiind ca fracturi cu impactare substanțială în valgus.

Tratamentul chirurgical al fracturilor instabile a colului chirurgical al humerusului proximal cuprinde un spectru larg de tehnici chirurgicale, unele dintre ele sunt chiar controversate, deoarece apar o serie de întrebări ce țin de:

abordul chirurgical,

tipul de fixator metalic care va fi utilizat care trebuie să asigure o fixare stabilă ce va permite postoperator,

începerea tratamentului de reabilitare cît mai precoce.

Tratamentul chirurgical al fracturilor colului chirurgical humeral este dificil și din prisma leziunii de la nivelul coafei rotatorilor, devascularizarea capului humeral, și fondalul osteoporotic al osului.

Constatam în ultima perioadă o incidență crescutătă a fracturilor de col chirurgical humeral la pacienții varstnici, (femeile sunt mult mai frecvent afectate decat bărbații și din cauza substratului osteoporotic al fracturii).

Fracturile deplasate ale humerusului superior ocupă mai puțin de 4 – 5% din totalul fracturilor și au o frecvență crescută in rîndul populatiei de varsta a treia, avînd media de varstă în jur de 55 de ani. Aparent aceasta pare a fi o leziune neproblematică atîta timp cît componentele fracturii au fost reduse, iar capul humeral repus in cavitatea glenoidală, dar, acest lucru nu ne va garanta și obtinerea rezultatului funcțional dorit.

Scopul lucrarii:

Studiu retrospectiv privind prognosticul clinic si functional pe termen scurt si mediu al pacientilor cu fracturi de col chirurugical la care s-a intervenit practicandu-se osteosinteza cu placa cu suruburi.

Ca o concluzie, scopul urmarit in aceasta lucrare este evaluarea eficientei programului propriu de recuperare functionala a umarului afectat de traumatism.

Material si metoda

Studiul s-a efectuat in cadrul sectiei de Ortopedie-Traumatologie in perioada ianuarie 2014-decembrie 2014 pe un lot de 15 de pacienti.Evaluarea pacientilor s-a facut postoperator conform scorului clinic si functional Constant Shoulder Score care incadreaza in functie de punctajul obtinut pacientii in 4 clase:

Excelent: 80-100 puncte

Bun: 70-79 puncte

Satisfacator: 60-69 puncte

Slab: sub 60 de puncte

Recuperarea pacientilor postoperator s-a facut conform urmatorului protocol:

Etapa I(zilele1-3)

Exerciți libere de respiratie insoțite de mișcari ale membrului superior nelezat

Se executa rotari ale capului in ambele sensuri

Se executa inclinari ale capului

Se executa inchiderea si deschiderea pumnului

Etapa II(zilele 4-20)

In primele 6 zile se executa exercii cu mingea de burete(4×100/zi)

In zilele 10-20 se executa exercitii cu flexorul(5×20/zi)

Se executa rotari ale capului in ambele sensuri

Se executa inclinari ale capului

Se executa exercitii cu membrul superior sanatos

Este interzis in aceasta faza mobilizarea activa a umarului operat, nu se ridica obiecte cu bratul respectiv, iar in cazul toaletei personale sau somnului, se recomanda pastrarea imobilizarii. Se recomanda mobilizarea pasiva asistata si cea activa tot asistata (de catre un kinetoterapeut) a articulatiilor distale de umar (cot, pumn, mana).

Etapa III (zilele 21-30)

Din decubit dorsal se executa:

se executa pasiv, cu ajutorul kinetoterapeutului miscari de anteducție si retroducție ale umarului cu membrul superior in extensie

se executa pasiv,cu ajutorul kinetoterapeutului miscari de abbductie si adductie ale umarului cu membrul superior in extensie

se executa contractii izometrice ale muschiului biceps si deltoid cu mentinere 1-3 secunde

2. Din decubit lateral se executa:

miscari passive,cu ajutorul kinetoterapeutului de flexie si extensie a umarului cu membrul superior extins

miscari passive,cu ajutorul kinetoterapeutului de abductie si adductie ale umarului cu membrul superior extins

3. Din decubit ventral se executa:

miscari passive,cu ajutorul kinetoterapeutului de extensie a umarului

contractii izometrice ale muschiului triceps si deltoid cu mentinere 1-5 secunde

4. Din asezat se executa:

miscari passive,cu ajutorul kinetoterapeutului de flexie si extensie a umarului

miscari passive,cu ajutorul kinetoterapeutului de abbductie si adductie a umarului

Observație: se lucrează de trei ori pe zi; durata ședinței: 30—35 min.

Etapa IV (zilele 31-45)

Din ortostatism cu fata la spalier se apuca de sus in jos si de jos in sus fiecare bara cu pauza la fiecare

Se prinde o coarda neelastica de ultima bara a spalierului,se prind capetele cu ambele maini si se executa o miscare de forfecare

Din ortostatism se executa auto-pasiv miscarea de circumductie

Din decubit ventral se executa auto-pasiv miscarea de extensie a umarului

Din decubit dorsal se executa:

miscari auto-pasive de flexie si extensie a umarului cu membrul superior extins

miscari auto-pasive de abbductie si adductie a umarului cu membrul superior extins

Din decubit lateral se executa:

miscari auto-pasive de flexie si extensie a umarului cu membrul superior extins

miscari auto-pasive de abductie si adductie a umarului cu membrul superior extins

Observație: ședința se încheie cu masaj; se execută neteziri, ușor framantat al antebrațelor și fricțiunea umărului și a porțiuinii proximale a membrului superior lezat.

Etapa V (zilele 46-60)

Se executa miscarea de circumductie la roata pentru umar

Din ortostatism se fixeaza o coarda elastic sub picioare si se executa abductia si adductia umarului cu membrul superior in extensie

Cu un baston cu o greutate de 3-5 kg,prins cu ambele maini se executa anteducția umarului

In asezat,la cusca `Rocher cu ajutorul unei greutati de 3-5 kg se executa miscarea de flexie si extensie a umarului

In asezat,la cusca Rocher cu ajutorul unei greutati de 3-5 kg se executa miscarea de abductie si adductie a umarului

Din ortostatism cu fata la spalier se apuca de sus in jos si de jos in sus fiecare bara cu pauza la fiecare

Se prinde o coarda neelastica de ultima bara a spalierului,se prind capetele cu ambele maini si se executa o miscare de forfecare

Etapa VI(zilele 61-90)

Cu membrul superior in abductie la 90 de grade se executa miscarea de extensie a umarului

Se leaga o banda elastic de spalier la nivelul umerilor si se prinde cu ambele maini,apropriindu-se bratele in fata

Se executa miscarea de circumductie la roata pentru umar

Din ortostatism se fixeaza o coarda elastic sub picioare si se executa abductia si adductia umarului cu membrul superior in extensie

Cu un baston cu o greutate de 3-5 kg,prins cu ambele maini se executa flexia umarului

In asezat,la cusca `Rocher cu ajutorul unei greutati de 3-5 kg se executa miscarea de flexie si extensie a umarului

In asezat,la cusca Rocher cu ajutorul unei greutati de 3-5 kg se executa miscarea de abductie si adductie a umarului

Din ortostatism cu fata la spalier se apuca de sus in jos si de jos in sus fiecare bara cu pauza la fiecare

Se prinde o coarda neelastica de ultima bara a spalierului,se prind capetele cu ambele maini si se executa o miscare de forfecare

Din decubit ventral se executa miscarea de retroducție a umarului cu rezistenta pusa de catre kinetoterapeut

Etapa VII (zilele 91-180)

Se executa exercitii de stretching pentru umar

Se executa sporturi complementare:

inot

tenis de masa

REZULTATE

Tabelul nr.3.2-Distributia pacientilor pe grupe de varsta

Graficul nr.3.2-Distributia pacientilor pe grupe de varsta

Tabelul nr.3.3-Distributia pacientilor in fuctie de tipul de traumatism

Graficul nr.3.3-Distributia pacientilor in functie de tipul de traumatism

Tabelul nr.3.4-Scor clinic si functional postoperator la 1 luna

Graficul nr.3.4-Scor clinic si functional postoperator la 1 luna

Tabelul nr.3.5-Scor clinic si functional pstoperator la 3 luni

Graficul nr.3.5-Scor clinic si functional postoperator la 3 luni

Tabelul nr.3.6-Scor clinic si functional postoperator la 6 luni

Graficul nr.3.6-Scor clinic si functional postoperator la 6 luni

Interpretarea rezultatelor

Se constata o incidenta crescuta a persoanelor care au suferit accidente casnice cu grupa de varsta peste 40 de ani.

Toti pacientii au fost tratati chirurgical cu placa cu suruburi fara imobilizare postoperatorie cu inceperea unui program de recuperare precoce postoperator.

Postoperator la 1 luna scorul clinic si functional a inregistrat numai rezultate bune si satisfacatoare .

La 3 luni rezultatele au fost si mai bune la mai mult de jumatate din cazuri.

Atrofia muscular si durerile acuzate de pacienti la o recuperare mai agresiva a facut ca rezultatele sa fie mai slabe fara a se inregistra nici un caz care sa aiba scorul excellent.

Scorul la 6 luni este bun in majoritatea cazurilor cu mentiunea ca persoanele incluse in studiu au fost de varsta medie fapt care a contribuit la acest prognostic favorabil.In cazul varstiniclor recuperarea e mai deficitara precum si montajul de osteosinteza e mai putin stabil datorita osteoporozei.

Fracturile Neer IV au prognostic mai slab decat fracturile tip II,III Neer indifferent daca au fost tratate chirurgical.

CONCLUZII

Fracturile de col chirurugical au severitate crescuta datorita asocierilor lezionale si a complexitatii miscarilor umarului.

Scorul clinic si functional este o metoda buna de evaluare postoperatorie a rezultatelor unui tratament chirurgical .

Scorul clinic si functional s-a imbunatatit la 3 si 6 luni postoperator prognosticul fiind mai bun pentru fracturile complexe de col chirurgical operate si recuperate precoce.

Accidentele casnice sunt cele mai frecvente tipuri de traumatisme intalnite iar daca gradul de fractura este mai ridicat conform clasificarii Neer atunci si prognosticul este mai rezervat chiar daca se aplica un program de recuperare precoce.

BIBLIOGRAFIE

ALBU Constantin, ALBU Adriana, "Kinetoterapia pasivă" – Ed. Polirom, București, 2004

BACIU Clement, "Aparatul locomotor" – Ed. Medicală, București, 1981

BACIU Clement, "Anatomia funcțională a aparatului locomotor" – Ed. Stadion, București, 1972

CIUCUREL Constantin , "Fiziologie" – Editura Universitaria, Craiova, 2005

CREȚU Antoaneta, BOBOC Florin, "Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice" – Ed. Bren, București, 2003

CREȚU Antoaneta, "Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie" – Editura Romfel, București, 1996

CORDUN Mariana, "Kinetologie medicală" – Editura Axa, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Teoria activităților motrice" – Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1999

DRAGNEA Adrian, "Măsurarea și evaluarea în educație fizica și sport" – Editura Sport -Turism, București, 1984

EPURAN Mihai, "Metodologia cercetarii activitatiilor corporale”, Editia A II – A" – Ed. Fest, Bucuresti, 2005

FLORA Dorina, "Tehnici de baza în kinetoterapie, Oradea" – Editura Universitatii Din Oradea, 2002

IONESCU Adrian, “Gimnastica medicală" – Editura Big All, București, 1994

KISS Jaroslav, "Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului Locomotor" – Editura Medicală, București, 2004

MARCU Vasile, "Bazele teoretice și practice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie" – Editura Universității din Oradea

NICA Sarah Adriana, "Compendiu de medicină fizică și recuperare" – Editura Universitară Carol Davila, București, 1992

PAPILIAN Victor, "Anatomia omului Vol. I "Aparatul Locomotor" – Ed. Medicală, București, 1992

SBENGHE Tudor, "Recuperarea medicală a sechelelor post – traumatice ale membrelor" – Editura Medicală, București, 1981

SBENGHE Tudor , "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei" – Editura Medicală, București, 1999

SBENGHE Tudor, "Kinetologie profilactică, terapeutica și de recuperare" – Editura Medicală, București, 1987

SBENGHE Tudor, "Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului" – Editura Medicală, București, 1996

TOMA ST. "Tehnici de manevrare a bolnavului" – Editura Universitaria Craiova, 2006

ZAHARIA Corneliu, “Elemente de patologie a aparatului locomotor" – Editura Paideia, București, 1994

=== BIBLIOGRAFIE_ ===