Rolul Tratamentului de Recuperare Medicala In Coxartroza Primara

Rolul tratamentului de recuperare medicală în coxartroza primară

Introducere

Capitolul 1

Generalități

1.1. Definiția coxartrozei

1.2. Istoric

1.3. Date de anatomie

Capitolul 2

Tipurile de coxartroză

2.1. Coxartroză secundară

2.2. Coxartroză primară

2.3. Teorii patogenice

Capitolul 3

Simptomatologie

3.1. Cauzele care produc leziunile degenerative ale articulației șoldului

3.2. Semnele de debut ale coxartrozei

3.3. Perioada de stare

3.4. Perioada terminală

3.5. Evoluția bolii

3.6. Diagnostic diferențial

Capitolul 4

Tratament

4.1. Obiectivele tratamentului coxartrozei

4.2. Tratamentul conservator

4.2.1. Mijloacele ortopedice

4.2.2. Mijloace fizioterapeutice

4.2.3. Tratament medical

4.2.4. Prescripții igieno-dietetice

4.2.5. Noutăți în tratarea coxartrozei

4.3. Tratamentul chirurgical

4.4. Obiectivele kinetice ale coxartrozei

4.5. Sfaturi finale pentru profilaxia si tratamentul coxartrozei

Concluzie

Biobliografie

Introducere

Pentru lucrarea de licență am ales ca temă „Rolul tratamentului de recuperare medicală în coxartroza primară” fiind o temă structurată în patru capitole, fiecare dintre ele prezentând aspecte relevante cu titlul ales.

Astfel, primul capitol face referire la generalitățile cu privire la coxartroză, fiind prezentată o definiție, un scurt istoric precum și date de anatomie.

Cunoscută și sub numele de artroză a șoldului, coxartoza reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la nivelul șoldului și este una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate la bătrâni.

Al doilea capitol denumit „Tipurile de coxartroză” aduce în discuție aspecte cu privire la coxartroză secundară, coxartroză primară și teoriile patogenice.

Așa cum vom vedea dezvoltat în interiorul lucrării, coxartroza primară implică degenerare articulară fără traumatisme majore anterioare sau fără deformări mecanice articulare preexistente, apare la femeile între 50 și 70 ani, vârsta medie de debut fiind 61 de ani. Există o corelație inversă între coxartroză și osteoporoza șoldului: femeile cu densitate osoasă mare au risc crescut de dezvoltare a coxartrozei, dar au risc redus de osteoporoză.

Factorii care predispun la coxartroza primară sunt vârsta înaintată, dispoziția genetică, greutatea crescută, anumite sporturi, statul în picioare prelungit. Coxartroza secundară include degenerescența articulară secundară a unui traumatism local (fractură), a unei luxații congenitale sau a unui sindrom de hiperlaxitate etc.

În capitolul al treile se discută „Simptomatologia”. Astfel, capitolul debutează cu cauzele care produc leziunile degenerative ale articulației șoldului, se continuă cu semnele de debut ale coxartrozei, perioada de stare, perioada terminală, evoluția bolii și se încheie cu diagnosticul diferențial.

Artroza șoldului se manifestă prin durere și înțepenire. În mod normal, disconfortul este ușor sau moderat, cu debut și progresie gradate; durerea inițială este localizată în regiunea șoldului; accentuarea durerii se asociază de multe ori cu schimbarea vremii; simptomatologia se agravează cu mersul, urcatul/coborâtul scărilor, statul în picioare și pe vine, ameliorându-se adesea semnificativ în repaus.

Înțepenirea apare, mai ales, după scurte perioade de inactivitate; pe măsură ce boala devine mai severă, înțepenirea și durerile pot deveni constante.

Ultimul capitol prezintă „Tratamentul”. În primul rând sunt stabilite obiectivele tratamentului coxartrozei, tratamentul conservator prin mijloacele ortopedice, mijloacele fizioterapeutice, tratamentul medical, prescripții igieno-dietetice, noutăți în tratarea coxartrozei. În al doilea rând se aduce în discuție tratamentul chirurgical, obiectivele kinetice ale coxartrozei și nu în ultimul rând sfaturi finale pentru profilaxia și tratamentul coxartrozei.

În ceea ce privește diagnosticarea, medicul poate stabili că o persoană suferă de coxartroză după un examen clinic și o radiografie. Este foarte important să se știe că examenul computer tomograf sau RMN-ul nu reprezintă investigații imagistice de rutină în diagnosticarea coxartrozei. Tratamentul în cazul artrozei șoldului trebuie să scadă durerea și să mențină funcția articulară.

Întreaga lucrare are la bază surse bibliografice ale celor mai cunoscuți autori și cercetători în domeniu precum și cazuri din practica medicală.

Capitolul 1

Generalități

1.1. Definiția coxartrozei

Coxartroza este caracterizată, din punct de vedere anatomopatologic, „printr-o severitate remarcabilă a alterărilor degenerative care, în aproximativ jumătate din cazuri, sunt secundare unor boli locale sau generale. Prezența concomitentă a modificărilor degenerative ale cartilajului și a procesului inflamator la nivelul membranei sinoviale, pot pune probleme dificile de interpretare, chiar unui histopatolog versat. Membrana sinovială în coxartroză se caracterizează prin apariția unor zone avasculare, cu aspect pseudocondroid, acoperite de un strat bordant eozinofil, cu aparență rigidă”.

Artroza șoldului este o degradare articulară cu o individualitate definită, caracterizată printr-un dezechilibru morfologic dependent de un dezechilibru funcțional.

„De-a lungul anilor această afecțiune a fost cunoscută sub numele de artrită cronică a șoldului (coxartrie), artrită uscată, osteoartrită hipertrofică degenerativă, artrită reumatismală cronică, artrită deformantă, morbus coxae senilis sau juvenilis (în funcție de vârstă), malum coxae senile, osteoartroză a șoldului, artroză hipertrofică sau degenerativă, osteoartritis, artritis sau artrosis deformans, termeni care sunt utilizați încă și astăzi și care au încercat să definească ceea ce numim azi coxartroză”.

Artroza articulației coxofemurale este o suferință frecventă a persoanelortrecute de vârsta medie (20% din cei peste 55 de ani după Kellgren). La aproape jumătate din cazuri, cauza bolii nu poate fi evidențiată (coxartroze „primitive”), dar procesul degenerativ poate fi secundar unor suferințe locale, de obicei de natură mecanică.

1.2. Istoric

Primele descripții științifice ale acestei afecțiuni ne-au rămas de la Hunter (1743), apoi Cruyeilhier (1821-1829) și Adams (1839-1857), alături de care BELL (1824), Smith (1834), Colles (1839) și Redfern (1850), Broca și Deville au contribuit la conturarea cadrului anatomo-clinic.

Realizările secolului douăzeci în acest domeniu sunt legate de numele lui De Cuneo și Rocher, Leriche și Policard, Calye, Padoyani, Duyernnay, Cretin, Huc, De Brux și Delarue, Ficat (în Franța), Pommer și Lang, Hoffa, Heine’ Axhausen, Muller, Pauwels (în Germania), Allison, Bennett, Callander, Husler, Goldberg, Keyes, Comperes, Phemister, Smith-Petersen (în S.U.A.), Rutischauser și elevii săi în Suedia, Robecchi, Luc- Cherini (in Italia), Collins (în Anglia) etc.

Multiple lucrări au fost publicate, „numeroase congrese au reunit personalități eminente care, prin cercetările și experiența lor, caută soluționarea științifică a acestei afecțiuni infirmizante”.

1.3. Date de anatomie

Articulația șoldului la om îndeplinește funcțiuni complexe, de suport a greutății corporale, permițând în același timp deplasarea corpului în spațiu. „Odată cu trecerea la stațiunea bipedă, această articulație și-a readaptat anatomia și fiziologia prin creșterea robusteței și a mobilității. În jurul acestei articulații s-au dezvoltat cei mai puternici mușchi, pentru a asigura stabilitatea perfectă, contenția suprafețelor osoase și menținerea poziției verticale a corpului.”

La formarea articulației șoldului iau parte două oase (figura 1.1.): coxalul (care împreună cu sacrul formează bazinul) și femurul (osul coapsei). Ele alcătuiesc articulația șoldului sau coxofemurală. Această articulație de tip sinovial prezintă suprafețe articulare, capsulă, ligamente, sinovie, burelet marginal. În osul coxal există o cavitate (denumită cotiloidă) în care pătrunde capul femurului.

Figura 1.1. – articulația șoldului

Extremitatea superioară a femurului prezintă un cap, capul femural și gâtul sau colul, care leagă capul femural de corpul osului.

Gâtul femural nu continuă direcția corpului femural. Astfel între gâtul și corpul femurului se formează un unghi deschis înăuntru care în mod normal măsoară 127—130°. Orice modificare în deschiderea acestui unghi schimbă raportul normal între capul femural și cavitate cotiloidă a coxalului. Când unghiul femural devine mai mare de 130°, capul femural va fi deplasat în sus. Această deformare poartă denumirea de coxa valga. Atunci când unghiul se micșorează sub 127°, deformația poartă denumirea de coxa vara, iar capul femural va privi înăuntru. Coxa vara și coxa valga sunt deformații care pot modifica radical mecanica articulației coxofemurale, mărind solicitarea cartilajelor, favorizând dezvoltarea artrozei. Asupra articulației coxofemurale acționează două forțe: greutatea corpului și forța musculară. Pentru ca solicitarea asupra articulației șoldului să fie minimă, cele două forțe trebuie să fie egale la acest nivel, ca și greutatea și contragreutatea ce se echilibrează la nivelul cuțitului unei balanțe. Modificarea unghiului de înclinație al colului femural produce un dezechilibru al celor două forțe, fapt care va mări solicitarea cartilajelor. Reorientarea capului femoral, provocată de modificările unghiului de înclinație, determină scăderea suprafeței portante (de susținere), mărind substanțial presiunea pe anumite zone ale cartilajului articular. Observațiile clinice și examinările histologice au dovedit că presiunea exagerată și concentrată pe o zonă a suprafeței articulare provoacă modificări patologice caracteristice coxartrozei (figura 1.2.).

Figura 1.2. –diferența între un șold sănătos și unul cu artroză

Capitolul 2

Tipurile de coxartroză

Coxartrozele se observă mai ales la subiecți de peste 40 de ani, iar frecvența lor crește odată cu vârsta. Ele ating aproape în egală măsură ambele sexe.

„Analiză a cauzelor care produc apariția ei permite distingerea a două grupe de coxartroze: coxartroze secundare și coxartroze primare numite și idiopatice”.

2.1. Coxartroză secundară

Coxartrozele secundare se dezvoltă, de regulă, pe o malformație coxofemurală. Nu rare sunt coxartrozele consecutive unei leziuni traumatice articulare, unor coxite, unor transformări pagetice ale oaselor bazinului, leziunilor de osteonecroze aseptice ale capului femural observate în maladia de cheson unor osteocondrite disecante ale șoldului. Rolul turburărilor staticii bazinului au fost frecvent invocate în determinismul coxartrozelor.

Frecvența factorilor etiologici care au produs o serie de cazuri studiate de LEQUESNE se prezintă astfel:

Coxartroză pe malformații subluxante…………………………………….. 40%

Coxartroză pe protruzie acetabulară………………………………………… 7%

Coxartroză pe maladie Paget………………………………………………….. 4%

Coxartroză pe coxite……………………………….. …………………………… 2%

Coxartroză de origine traumatică……………………………………………. 3%

Coxartroză pe maladia Morquio……………………………………………… 1%

Coxartroză pe coxa vara sau coxa plana…………………………………… 1%

Coxartroze primitive……………………………………………………………… 42%

Malformațiile coxo-femurale. Este de regulă o malformație subluxantă a șoldului. Mai rar ea este o protruzie acetabulară, o coxa plana, o coxa vara consecutivă unei alunecări epifizare sau unei displazii coxofemurale.

Malformația subluxantă a șoldului, mai frecventă la femei, unde poate îmbrăca un caracter ereditar și familiar, este o formă minoră a luxației congenitale a șoldului, între ele existând multiple forme intermediare.

Malformația subluxantă congenitală este frecvent bilaterală; în acest caz coxartroza are tendința de bilaterizare rapidă, spre deosebire de cazurile unilaterale când coxartroza în general rămâne unilaterală.

Malformația subluxantă a șoldu…………………………. 1%

Coxartroză pe coxa vara sau coxa plana…………………………………… 1%

Coxartroze primitive……………………………………………………………… 42%

Malformațiile coxo-femurale. Este de regulă o malformație subluxantă a șoldului. Mai rar ea este o protruzie acetabulară, o coxa plana, o coxa vara consecutivă unei alunecări epifizare sau unei displazii coxofemurale.

Malformația subluxantă a șoldului, mai frecventă la femei, unde poate îmbrăca un caracter ereditar și familiar, este o formă minoră a luxației congenitale a șoldului, între ele existând multiple forme intermediare.

Malformația subluxantă congenitală este frecvent bilaterală; în acest caz coxartroza are tendința de bilaterizare rapidă, spre deosebire de cazurile unilaterale când coxartroza în general rămâne unilaterală.

Malformația subluxantă a șoldului la unele cazuri este evidentă la nivelul cotilului sau capului femural. În formele ei inițiale comportă o subluxație supero-externă a capului femural. Cotilul se ovalizează, conturul său devine oblic în sus și înafară făcând cu orizontala un unghi mai mare de 10° deschis în sus.

Pentru mulți autori, displazia cotiloidiană este factorul primitiv și esențial.

Capul femural este mai mult sau mai puțin aplatizat, circumferința mult mai mare decât normalul iar în formele importante are aspect de tampon de vagon.

Colul femural este mult anteversat și verticalizat iar unghiul cervico-diafizar depășește 135°; există o coxavalga.

Atunci când există subluxație, aceasta se face în sus și în afară.

Deplasarea în sus se evidențiază radiologie prin ruperea arcului cervico-obturator și prin elevarea polului inferior al capului femural sub bucla U-ului cotiloidian. Deplasarea în afară face ca, circumferința capitală insuficient acoperită, să depășească sprinceana cotiloidă. De asemenea, apare o mărire a distanței între capul femural și fundul cavității cotiloide, o lateralizare.

Subluxația supero externă a capului femural este un element inconstant al malformației subluxante a șoldului. Ea lipsește frecvent și numirea de malformație subluxantă exprimă mai mult înrudirea apropiată a displaziei în cauză cu luxația congenitală decât cu existența unei deplasări a capului femural. Displazia fără subluxație nu este evidențiată întotdeauna în acelaș timp. Aceasta face ca de multe ori diferențierea între un șold normal și displazie să se facă greu, existând între aceste forme situații intermediare greu evidențiate. În cazurile de displazie discretă, o valoare mare o are măsurarea oblicității capului, a gradului de acoperire arătat de valoarea unghiului Wiberg și a unghiului cervico-diafizar. Astfel, se poate admite că un unghi de oblicitate al capului superior de 12° deschis în sus și un unghi WIBERG mai mic de 20° reprezintă indicii de displazie coxa femurală susceptibilă de a se complica cu coxartroză.

În aceste cazuri unghiul cervico-diafizar este frecvent superior valorii de 135°.

Toate acestea demonstrează că malformația subluxantă este o cauză foarte importantă a coxartrozei, dar în același timp că malformația subluxantă îmbracă forme diverse între șoldul normal și șoldul malformat, de la forme discrete până la forme ușor vizibile. Acest lucru este un argument în plus pentru cei care au preconizat depistarea sistematică la noii născuți a malformațiilor subluxante a șoldului, la care câteva luni de abducție realizează nu numai profilaxia luxației congenitale a șoldului dar și a displaziei subluxante coxo-femurale, sursă de coxartroză a vârstei adulte.

Protruzia acetabulară idiopatică ocupă locul doi în cadrul malformațiilor coxo-femurale care se pot complica cu coxartroză. De obicei afectează sexul feminin, este bilaterală, trece adesea neobservată până la apariția coxartrozei sau uneori se manifestă la început printr-o ușoară limitare a abducției.

Celelalte malformații, mai rare, încriminate în etiologia coxartrozei sunt: coxa plana ca sechelă a osteocondritei juvenile a șoldului, coxa vara ca sechelă a unei epifiziolize femurale a adolescentului, displazia femuro capitală din sindromul Morquio sau din displazia epifizară-multiplă.

Traumatismele. Marile traumatisme ale șoldului: fracturile colului femural în special cele subcapitale, luxația traumatică a șoldului, marile contuzii ate șoldului fără fracturi decelabile, fracturile cervicale incomplete care pot trece neobservate se complică frecvent cu coxartroza.

Mecanismele producerii coxartrozei secundare sunt valabile având ca puncte de plecare leziuni cartilajinoase, microtraumatismele antrenate de o proastă coaptație articulară după reducerea defectuoasă a fracturilor, leziuni de origine vasculară care compromit vascularizația capului femural.

Coxartroza din maladia de cheson, numită și coxartroza tubiștilor. Este un tip remarcabil de coxartroză secundară leziunilor de osteonecroză aseptică, capitală. Ea se manifestă frecvent ca o artroză bilaterală în diferite stadii, de remaniere a leziunilor de osteonecroză.

Coxitele infecțioase subcutanate și cronice, prin leziunile cartilaginoase și osteocartilaginoase pot genera coxartroza. De asemenea, coxitele reumatismale cronice, cele din poliartrita cronică reumatismală, de exemplu, se pot complica, cu reacția artrozică secundară.

„Osteocondrită disecantă a șoldului, afecțiune caracterizată prin leziuni de osteo-necroză subcondrală, evoluează obișnuit spre coxartroză”.

2.2. Coxartroză primară

Coxartrozele primare numite și idiopatice de o frecvență diferit exprimată, de autori, „atât datorită dificultăților în aprecierea criteriilor morfologice ale șoldului normal, cât și faptului că așa zisele forme la limită sunt clasate ca forme secundare malformațiilor congenitale”.

Când nici o cauză nu poate fi invocată la originea sindromului, se admite că, coxartroza este „primară" sau „esențială”. Studiile critice ale statisticilor demonstrează că în această categorie factori displazici importanți ca, gradul de antetorsiune al colului sau prezența unei epifiziolize larvate au fost frecvent neglijate.

Cu toate acestea, se admite că coxartroza „esențială”, reunește cazurile în care stadiul „preartrozic” a fost ignorat sau rămâne încă necunoscut și în care ele sfârșesc printr-o dezmembrare progresivă și ineluctabilă a tuturor formelor zise în patologie „idiopatice”.

Coxartroza primară debutează în general în jurul vârstei de 60 ani, „frecvent este bilaterală, se asociază cu artroza ale altor articulații și radiologic se prezintă ca formă centrală, ascendentă sau axială”.

În ceea ce privește patogenia coxartrozei, părerile sunt diferite, determinate atât de metodele și mijloacele de studiu cât și de stadiile studiate știind că factorul timp are valoare mare atât în privința epocii apariției simptomelor clinice și radiologice cât și în evoluția afecțiunii.

Dacă în coxartrozele secundare factorii primordiali care le generează și care creează o patogenie continuă cu remanieri adaptive insuficiente, unele din ele cu puncte de plecare nete, fie vasculare pure, cum este cazul în artrozele post traumatice, fie sinoviale sau cartilajinoase în coxitele infecțioase și reumatismale, în coxartrozele esențiale factorii declanșatori locali sau generali ale proceselor de degradare, al dezechilibrului morfo-funcțional sunt mai puțin precizați.

De-a lungul timpului, „s-au emis o serie de ipoteze (unele din ele bazate pe date clinice sau experimentale, altele fiind simple supoziții) care au încercat să explice cauzele determinante în apariția tabloului anatomo-clinic al coxartrozelor idiopatice.”

2.3. Teorii patogenice

Teoria originii circulatorii a coxartrozei. Adepții acestei teorii au afirmat că coxartroza idiopatică ar fi consecința puseelor repetate de insuficientă vasculară care ar determina o alterare lentă a structurii capsulei sinoviale și a osului.

Wollenberg susținea că degenerarea artrozică a țesutului osteocartilaginos depinde de insuficiența cronică circulatorie determinată de ateroscleroză. Huc și Becanson dau interepretare asemănătoare. Experimental Wollenberg a reușit să producă gonartroză prin ligaturi arteriale.

Negând datele experimentale de mai sus Lang și Preisler susțin că alterările arteriale din coxartroză sunt ocazionale și concomitente cu aceasta. Martin a găsit date oscilografice normale în coxartroză. Arteriografic Rossier a arătat că nu poate fi legătură între o arteriopatie periferică și coxartroză și că leziunile vasculare nu pot fi considerate ca primitive.

Teoria osteocondrală elaborată de Axhausen. Autorul susține că întreruperea aportului sanguin este de necontestat în geneza unor alterări osteocartilajinoase așa cum apar în boala de cheson, epifizoliză, osteocondrită, dar că în afară de patogenia condrală în coxartroză există și o patogenie subcondrală determinată de modificările vasculare locale. El arată că tulburările vasculare duc la distrofie osoasă ce produce deformarea capului femural care determină leziunile cartilajinoase. Deci alterările cartilajinoase ar fi o consecință a tulburărilor vasculare subcondrale, ajungându-se la ele prin parcurgerea etapelor amintite.

Teoria mecano-funcțională elaborată de Pommer și Lang. Conform acestei teorii dezechilibrul între posibilitățile funcționale și solicitările mecanice ale articulației duc la alterări ale cartilajului, alterări profunde ce nu pot fi compensate făcând ca acestea să se reflecte asupra osului subiacent determinând artroza. Leziunile cartilajului cu desprinderea lui de pe os sunt după Pommer consecințe ale unor tulburări trofice de cauze mecanice manifestate inițial prin edem circumscris urmat de descuamarea fibrilelor, rezorție lacunară ce creează fisuri în învelișul cartilaginos descoperind osul.

În zona portantă asistăm la vascularizarea cartilajului și la apariția osificării encondrale ce are ca urmare edificarea unui os trabecular, îngroșat, consecință a reacției. Uneori se observă chiar poliferarea unui panus fibrovascular ce acoperă pierderile de cartilaji. Toate aceste modificări Pommer le atribuie suprasolicitărilor mecanice.

Altă expresie clinică a patogeniei mecano-funcționale sunt exostozele marginale care, după Pommer, se datorează adaptării articulației la echilibru schimbat, nou creat, pentru acomodarea la noua distribuție a forțelor. Deci, exostozele reprezintă o compensare patologică, un răspuns al articulației la suprasolicitările mecanice.

Pommer susține că primum-movens al leziunilor în coxartroză îl reprezintă alterarea calitativă a cartilajului articular la limita osteocondrală a zonei de sprijin, factorii determinați fiind foarte variați, ceea ce îl face să afirme că din acest punct de vedere coxatroza este secundară și că la un moment dat etiologia ei se confundă cu patogenia.

Bazele anatomice ale teoriei sunt reprezentate de deformarea capului și acetabulului ce dau incongruența și care sunt cu atât mai grave cu cât procesul de creștere nu a fost terminat.

Teoria vasculară a lui Harrison-Trueta a revoluționat patogenia. Ei au demonstrat că degradarea cartilajului articular apare inițial în zona neportantă ca o consecință a lipsei de funcțiune.

Trueta arată că artroza se datorează unei distribuiri dezordonate a forțelor mecanice asupra articulației șoldului. Acest dezechilibru funcțional acționează nefavorabil asupra nutriției intime a cartilajului. În zonele puțin solicitate lipsa de lubrefiere duce la insuficiență de nutriție ce are consecințe alteratorii distrofice la care se adaugă și o invazie vasculară patologică.

În zona de suprasolicitare, portantă, unde deși nutriția nu este împiedicată se va produce o pierdere a elasticității, o degenerare și necroze prin uzura cartilajului. Degenerarea începe în zona neportantă și se va extinde înspre zona portantă dar, evoluția ei este diferită. În sectorul neportant ca o consecință a vascularizației abundente epifizare apar osteofitele, pe când în sectorul portant, din ce în ce mai restrâns, se produce o densificare a spongioasei într-un teritoriu în formă de con cu baza spre suprafață și vârful spre centrul capului. Proliferarea vasculară ca fenomen reactiv reparativ apare de la început și însoțește procesul de remaniere întins din zona portantă.

Ea lipsește numai în acel loc unde forțele de compresiune sunt foarte mari. Trueta arată că nu există o hipovascularizație cum susținea Axausen, ci din contră o hipervascularizație. În zona de maximă presiune capilarele nu mai rezistă la presiune, dispar din această zonă pe direcția transmiterii, maxime a presiunii cu apariția sechestrelor în această zonă. Deci, tulburările vasculare reactive modifică structura osului și cartilajului, modificări care stau la baza durerii în coxartroză.

Pe de altă parte, Rutishauser și școala sa, examinând vascularizația măduvei în zona de presiune, găsește între zona de hemotopoeză și fibroză măduvă în plasmostază cu rețea de sinusuri foarte dilatate, pline cu hematii, în această regiune de plasmostază și stază sinusiană capilarele arteriale sunt rare cu pereți îngroșați și niciodată stenozate.

Teoria dezechilibrului morfologic dependent de dezechilibrul funcțional, adică dezechilibrul în raportul rezistența țesutului osos și solicitările mecanice.

Rutishauser și Majno consideră că în anumite condiții greutatea poate fi foarte mare pentru un țesut normal (supraîncărcare absolută) sau osul slăbit pentru solicitările fiziologice (supraîncărcare relativă) ceea ce explică necrozele osleoeitare ce apar în supraîncărcarea relativă care, la rândul lor, explică geneza zonei de scleroză.

Expresia dezechilibrului morfologic (creat de Rutishauser pentru a explica noțiunea de „deformantă” ce determină caracterul clasic și esențial al afecțiunii), dependent de dezechilibrul funcțional își găsește o explicație solidă în lucrările lui Pauwels asupra mecanicii articulare. Astăzi, este posibil a se trasa diagrama forțelor care acționează asupra șoldului, de a le evalua nu numai în funcție de asprimea lor, ci de a le calcula și măsura. Paralelilismul între modificările funcționale și anatomice pot fi, de asemenea, stabilite pe baze sigure ale legilor mecanicii.

„Ceea ce s-a putut preciza până acum în probleme de patogenie a coxartrozei este faptul că leziunile de debut apar la nivelul cartilajului articular în zona de descărcare”.

Capitolul 3

Simptomatologie

3.1. Cauzele care produc leziunile degenerative ale articulației șoldului

Pentru simplificare, vom împărți în două grupe cauzele care provoacă artroza șoldului: primare și secundare.

Coxartroza „primară” survine cu o frecvență maximă între 40 si 80 de ani, cu o ușoară predominanță a sexului feminin.

În grupul cauzelor primare cea mai importantă este produsă de involuția senescentă a cartilajului articular. Această formă poartă numele de artroză primară și se datorează alterării anatomice care reduce elasticitatea cartilajului, consecință a tulburărilor în vasele care nutresc articulația.

Artrozele secundare sunt cele mai frecvente și sunt provocate de modificări ale unghiului de înclinație a colului femural (coxa vara, coxa valga), de lunecări ale acestuia din cavitatea cotiloidă (luxație congenitală) care mai modifică și suprafața portantă.

Alte cauze secundare care pot modifica unghiurile de înclinație și suprafața portantă sunt: obezitatea (îngrășarea), fracturile de col femural, inegalitatea membrelor (scurtări), mersul șchiopătând la indivizii cu genunchiul incurbat, piciorul plat sau traumatisme (lovituri) directe pe articulația șoldului.

În afară de aceste cauze generatoare de coxartroză se mai pot lua în considerație unele cauze favorizante cum ar fi:

– profesia (dansatorii, hamalii);

– dezechilibrările statice ale bazinului consecutive inegalității membrelor inferioare, genuvalg esențial sau varum, scoliozele lombare care prin tulburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxartrozei;

– este de remarcat și faptul că toate afecțiunile unei articulații coxo-femurale determină un surmenaj funcțional al articulației opuse, expusă la o uzură prematură.

3.2. Semnele de debut ale coxartrozei

Simptomul subiectiv care domină tabloul clinic al coxartrozei este durerea. Ea este diferit localizată (trohanterian, fesier, inghinal) și iradiază de obicei în coapsă, fiind adesea confundată, la un examen superficial, cu nevralgia sciatică, crurală sau obturatoare. „În mod excepțional, coxartroza se poate manifesta numai cu dureri la distanță, percepute de bolnav la nivelul genunchiului (gonalgia) sau regiunea iliacă. Ritmul de apariție al durerii este de tip „mecanic“: se agravează în mers și se calmează la repaus, totuși unii bolnavi suferă în cursul nopții, nu numai la mișcări, ci chiar în poziție imobilă”. „Durerile iradiate de-a lungul coapsei și la nivelul regiunii interne a genunchiului sunt înșelătoare atribuindu-le fie unei nevralgii sciatice, fie unei artroze a genunchiului”.

Primul motiv de prezentare la consultație poate fi limitarea mișcărilor, evidențiabilă prin „semnul pantofului“: „bolnavul este incapabil să plaseze călcâiul pe genunchiul opus în poziție șezând, când încearcă să-și încheie încălțămintea”. Concomitent cu primele dureri de avertisment, bolnavul observă apariția dificultății în mers, la urcatul scărilor, pe teren accidentat, sau la intrarea în vehicul. Pentru evitarea dificultății la urcatul scărilor, bolnavul se servește de membrul inferior sănătos pe care-1 folosește primul, trăgând sau târând după aceea pe cel bolnav. Un alt semn care trădează dificultate în funcțiunea articulației șoldului se observă în momentul încălțării. Datorită faptului că bolnavul nu-și poate îndoi coapsa și trunchiul se ajută flectând puternic genunchiul atunci când trebuie să încheie șireturile sau să se încalțe. Dacă bolnavul se autoexaminează, constată că nu poate îndepărta sau apropia genunchii.

La aceste simptome se adaugă senzația de redoare (înțepenire) mai ales matinală sau după repaus prelungit, dificultate comună tuturor artrozelor.

„Progresiv, dacă bolnavul nu consultă medicul (fapt des întîlnit în practica curentă), apar contracturi și apoi atrofii ale mușchilor fesieri și ai coapsei, rezultat al pozițiilor vicioase și a reducerii mișcărilor din articulația șoldului.

Examenele de laborator nu sunt semnificative, astfel viteza de sedimentare este normală, iar la persoanele obeze, întâlnim creșterea valorilor colesterolului, a lipidelor și a acidului uric sau a glicemiei”.

La examenul obiectiv se pune în evidență dificultatea în mers, care apare la început la încercările de a face pași mari (din cauza pierderii capacității de hiperextensie a coapsei) pentru ca ulterior, după câțiva ani de evoluție, șchiopătarea să devină evidentă. În poziția culcată, bolnavul preferă atitudinea de flexie și rotație externă, care în stadiile avansate, se poate fixa. Limitarea mișcărilor din articulație coxofemurală poate fi evidențiată cu ușurință, utilizând metoda mobilizării pasive combinată cu goniometria, dar interpretarea trebuie făcută cu prudență pentru a exclude și alte eventualități: coxitele, periartrita coxofemurală, fracturile „de oboseală” etc. Coxometria este o metodă indispensabilă pentru a evidenția modificările minime ale articulației.

Examenul radiologic în incidență convenabilă (așa-numitul faux profite) evidențiază cele 4 semne cardinale ale coxartrozei:

– pensarea interliniei articulare (superioară, superoexternă, axială, internă sau globală);

– osteofitoza la nivelul fosetei ligamentului rotund, joncțiunii cervicocapitale sau bordurii cotiloide;

– condensarea (osteoscleroza), localizată de o parte și de alta a spațiului articular;

– geodeleb (Fig. 3.1.). Dintre acestea osteofitoza este precoce și patognomonică pentru coxartroză.

Figura 3.1.- Reprezentare scliematieă a semnelor radiologice din coxartroză

1) – Osteofitoză;

2) – Condensări osoase;

3) – Chisturi;

4) – îngustarea spațiului articular (după Ryekewaert).

3.3. Perioada de stare

În această perioadă durerea capătă caracterul de claudicație intermitentă articulară, dispare la repaus și reapare la efort.

Sediul durerii poate fi inghinal (durerea inghinală a lui Duvernay), mai rar în partea superioară a regiunii fesiere, în regiunea trohanteriană sau a adductorilor. Clasic durerea iradiază spre genunchi – gonalgia sau spre marginea anterioară a tibiei.

Ea poate fi provocată prin presiunea regiunii inghinale, presiunea inserției fesierului mijlociu sau a inserției superioare a adductorilor. Durerea nocturnă pare a fi caracteristică formelor geodice ale coxartrozelor.

Percuția articulară prin intermediul talonului (test Anvil), prin genunchi sau prin intermediul trohanterului, frecvent, este negativă.

Durerea funcțională, rezultat al contracturilor musculare, al descentrărilor articulare, fibrozei capsulare, deformațiilor capitale sau al scurtărilor membrului, determină bolnavul să se ajute de baston sau cârje.

Crepitația osoasă, cracmentele articulare, semnalate de bolnav și evidențiate de examenul clinic semnalează profunzimea leziunii osoase.

Unii bolnavi semnalează senzația de „răcire” a membrului afectat. Francom, Weissembach și Rotes-Querol au constatat că la o treime din cazurile examinate indicele oscilometric era scăzut.

Coste, Seze, Ryckewert semnalează că între coxartroză și arterită nu există o asociere directă și că artrozicii nu prezintă particularități distincte de arterioscleroză.

Semne fizice. La mers, șchiopătarea devine manifestă, vizual și auditiv (semnul geambașului); bolnavul scurtează timpul de sprijin pe șoldul dureros și înclină trunchiul de aceeași parte la fiecare pas.

Membrul inferior se așează în rotație externă și piciorul în poziție externă.

În ortostatism bolnavul se sprijină pe șoldul sănătos. Membrul inferior afectat este în ușoară flexie, adducție și rotație externă. „El prezintă o scurtare aparentă, prin bascularea în sus a bazinului și scolioză lombară concavă, de partea afectată. Pliul fesier poate apărea șters prin hipotrofie musculară”.

În decubit dorsal, atitudinea de flexie a șoldului artrozic, poate fi mascată prin accentuarea lordozei. Manevra lui Hugh Thomas ne permite evidențierea și evaluarea importanței acestei deformațiuni (mâna examinatorului se așează în regiunea lombară; se flectează șoldul sănătos până când coloana vertebrală vine în contact cu mâna. Paralel cu membrul sănătos, membrul artrozic se flectează spontan făcând cu planul dur al mesei de examinare un unghi care, măsurat, reprezintă valoarea flexie șoldul artrozic: valoarea unghiului se interpretează comparativ cu șoldul sănătos.

Examenul în decubit ventral, arată că pacientul se așează greu în această poziție datorită flexiei permanente a coapsei pe bazin.

El ia punct de sprijin pe genunchi și torace.

„Într-un stadiu mai puțin avansat se poate căuta semnul lui Leri (decubit ventral pe plan dur; mâna examinatorului prinde glezna și încearcă să ridice în sus membrul inferior cu genunchiul flectat la 90°. Genunchiul nu se poate desprinde de planul orizontal ceea ce evidențiază limitarea extensiei șoldului)”.

3.4. Perioada terminală

Este dificilă trasarea unei linii de demarcație între stadiile coxartrozei datorită evoluției ei progresive spre stadiul invalidant, redoare articulară dureroasă dar niciodată anchiloză osoasă.

Semne biologice. De obicei sărace și fără importanță clinică.

Se poate constata, în coxartrozele secundare coxitelor inflamatorii cu evoluție lentă, o mărire a V.S.H.- lui care pot fi un indiciu al evoluției conduitei terapeutice.

Celelalte constante biologice, de regulă păstrează, fără alte alterări organice, limitele normalului sau aproape normalului.

3.5. Evoluția bolii

Evoluția coxartrozei este lentă și progresivă. De regulă este dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de acalmie de câteva luni sau ani.

Evoluția bolii este diferită de la un caz la altul. De obicei durerile și redoarea articulară au o evoluție progresivă, compatibilă timp de 5 – 10 ani cu o activitate motoare limitată (chiar și în formele bilaterale evoluate, bolnavii pot face câteva sute de pași cu ajutorul a două bastoane). Atitudinile vicioase ale coapsei (flexie cu rotație externă) agravează limitarea funcțională a bolnavilor, augmentând durerea și contractura musculară într-un mecanism de cerc vicios.

La tineri se citează frecvent forme evolutive lente, probabil pe seama unei rezistențe deosebite a cartilajului în fața procesului destructiv. Dimpotrivă, la vârstnici obezi pot apare așa-numitele coxartroze destructive rapide sau „uzante“, cu o evoluție de câțiva ani, adesea însoțite de fenomene clinice și biologice de inflamație. Explicația acestei modalități evolutive ține de „fragilitatea” senilă a cartilajului și poate de osteoporoza asociată, care nu permite osului denudat să reziste presiunilor, și, într-o oarecare măsură, de condiții mecanice particulare: gradul de activitate al pacientului și starea articulației contralaterale.

3.6. Diagnostic diferențial

Coxartroza incipientă. În faza incipientă, de debut, diagnosticul coxartrozei poate fi adesea dificil. Simptomul subiectiv cel mai precoce, durerea, de intensitate mică, oboseala la mers, durerea primilor pași semnalată de bolnav în diverse regiuni ale șoldului sau la distanță, nu reprezintă decât un element de orientare.

Limitarea mișcărilor nu este decât excepțional prezentă în debutul coxartrozei.

Elementele diagnosticului pozitiv al coxartrozei sunt:

– clinice: vârsta pacientului, durerea, limitarea mobilității articulare (limitarea abductiei, rotatiei interne și extensiei);

– radiologice: ușoară presare a interliniei articulare frecvent localizată; osteoscleroza precoce, geodele osoase; osteofitoza (foveală și imaginea de fund dublu), de asemenea preexistența elementelor de preartroză;

– biologice: nu apar alterări ale testelor de laborator.

Există o serie de afecțiuni care pot fi confundate cu coxartroza incipientă prin simptomatologia dureroasă existentă. Acestea se pot clasifica în două grupe, și anume:

1. Afecțiuni periarticulare, de vecinătate sau de la distanță, dar la care examenul radiologie este normal:

– sciatalgia: se însoteste de lombalgie, scolioză, antalgică, punctele dureroase Valleix;

– nevralgiile: obturnatorie și femurocutanate, prezintă durere cu localizare tipică, hiperestezie cutanată.

– tendințele ale adductărilor – dureri la inserția adductor, dureri la adducția activă contrariată „sindromul cavaleristului”.

– bursita ischiatica: dureri ischiatice în poziția șezând și provocate prin presiune la nivelul tuberozității.

– lombosacralalgia: prezintă durere și semne radiografice localizate în coloana lombo-sacrată;

– vertebre de tranziție, lizis, olistezis;

– osteite de vecinătate: leucocitoză, V.S.H. crescut, imagini radiografice de abcese sau fistule;

– hernia inghinală sau crurală: dureri în pliul inghinocrural, tumefacție tipică de hernie;

– afecțiuni ale genunchiului: eroarea constă în a confunda gonalgiile și durerile post-traumatice, minore, vechi, sau leziunile meniscale cu coxartroză la care durerea iradiază în genunchi.

2. Coxopatii care trebuie deosebite de coxartroze:

– Goxite:

– TBC: prezintă semne radiografice de artrită cu osteoporoză, pensarea interliniei articulare, geode, liza osoasă.

Clinic, mobilitatea articulară foarte limitată.

Biologic: V.S.H. mărit, I.D.R. tuberculină și însămânțări din lichid sinovial, pozitive.

– amiotrofie precoce, odenopatie.

Infecții acute sau subacute (gono-stafi-opost cortizonice, tifice):

– semne radiografice de artrită cu osteoliză asociată cu osteoscleroză;

– mobilitatea foarte limitată;

– stare generală alterată, febră, VSH crescut, puncție articulară, prezența germenilor;

– debut acut sau subacut.

Reumatismale în cadrul P.C.E.: semne radiologice de artrită bilaterală:

– limitarea globală a mișcărilor dar în special flexia;

– V.S.H. crescut;

– multiple localizări articulare.

Spondilita Bechterew: semne radiografice de artrită bilaterală:

– limitare globală a mișcărilor, preponderent flexia;

– V.S.H. crescut;

– localizări sacroiliace, în scharniera dorsolombară, rigiditatea coloanei.

3. Osteonecroza aseptică primară a capului femural:

– imagine radiografică de osteoscleroză localizată, interlinia conservată, imagine de sechestru, absența osteofitozei;

– limitarea abducției și a rotației interne;

– examenele de laborator – normale.

4. Coxopatiile nervoase: tabes sau siringomielie:

– imagini radiografice cu deformări mari și hiperostaze;

– mobilitate normală dar cu cracmente;

– biologic: RBW +;

– asociere de sindrom neurologic tabetic sau siringomielie, frecvent dur de intensitate mică, contrastant cu leziunile osoase.

4. Fractura colului femural: radiografie – aspect de fractură;

5. Osteomalcie și sindron Milkman – Looser:

– imagine radiologică tipică, tulburări metabolice fosfocalcice.

6. Tumori osoase: imagine radiografică de tumoare osoasă:

– VSH crescut, fosfatazele crescute;

– în metastazele osoase ale cancerelor (sân și prostată) se depistează prezenta tumorii primare.

Coxartroza avansată

În cazurile avansate de coxartroză, diagnosticul clinic și radiografic este mult mai facil și rare sunt erorile. Diagnosticul diferențial în această fază se face cu coxitele infecțioase sau reumatismale, ostenecroza aseptică primară a capului femural la adult.

„Diagnosticul diferențial între formele etiologice de coxartroză este foarte dificil, în special atunci când afecțiunea este foarte avansată; imaginea radiologică în această fază devine nespecifică față de elementul cauzal inițial”.

Capitolul 4

Tratament

4.1. Obiectivele tratamentului coxartrozei

Tratamentul artrozei de șold are ca obiective:

Îndepărtarea cauzelor care modifică mecanica articulară (luxația congenitală, coxa vara, coxa valga, obezitatea);

Combaterea contracturei musculare, calmarea durerilor, restabilirea funcțiilor articulare prin gimnastică și reeducarea mersului;

Refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.

Toate aceste obiective terapeutice vor fi individualizate de la caz la caz și succesul depinde de prezentarea la medic a pacientului de la primele simptome.

Ne vom limita a descrie ce trebuie să facă bolnavul pentru a restabili mecanica articulației coxofemurale. Un prim obiectiv, va fi îndreptat asupra combaterii obezității, care mărește solicitarea mecanică. Bolnavii cu obezitate și coxartroză vor reduce din rația alimentară: produsele zaharoase, gemurile, siropurile, prăjiturile, pastele făinoase, consumul exagerat de pâine, grăsimea animală și carne grasă.

Pentru diminuarea apetitului vor mânca prânzuri dese cu conținut redus. Este o greșeală ca bolnavul obez să mănânce o singură dată pe zi, fiindcă apetitul se exagerează, iar la unica masă pe care o consumă într-o zi, poate ingera cantități de alimente de 2 – 3 ori mai mari decât la prânzurile obișnuite.

Foamea obezului poate fi temperată, consumând din 3 în 3 ore cantități mici de alimente cu conținut redus caloric : mere, salate verzi, roșii, iaurt, ceai îndulcit cu zaharină, apă minerală.

Acest procedeu va reduce mult apetitul, și la mesele principale consumul de alimente va fi moderat.

Masa de prânz va conține supe de zarzavat, salate abundente de sezon acrite și fără adaus de untdelemn, iar carnea va fi preparată rasol sau grătar cu garnituri de mazăre și fasole verde (iarna din conserve), gulii, varză fiartă etc. Compoturile de mere sau cireșe vor fi îndulcite cu zaharină sau se vor consuma preparatele dietetice din comerț, la care bineînțeles nu se va adăuga zahăr. Între masa de prânz și cea de seară, dacă bolnavul are senzația de foame, va consuma ceaiuri de plante (mentă, măceș etc.), îndulcite eu zaharină, mere (coapte sau crude), cireșe etc. Seara va consuma la alegere o ceașcă de lapte dulce, brînză de vaci, mămăligă etc.

Pâinea albă, consumul de cornuri sau biscuiți, vor fi radical restrânse. Astfel în cursul unei zile se vor consuma maxim 2 – 3 feliuțe de pâine neagră sau graham. În alte zile se vor consuma cantități de circa 200 – 300 g de mămăligă, înlocuindu-se pâinea.

Stabilirea gramajului alimentar se va face con- sultînd tratatul de dietetică recomandat mai sus. De asemenea se impune ca bolnavul să se prezinte centrelor locale de nutriție, pentru a fi luat în evidență, fiindcă foarte mulți prezintă stări prediabetice sau diabet.

Scăderea în greutate a bolnavului cu coxartroză influențează radical simptomologia dureroasă și dificultatea în mers, prin reducerea sarcinilor pe care le suportă articulația coxofemurală.

Alte obiective de restabilire a mecanicii articulare constau în combaterea piciorului plat, corectarea inegalității lungimii membrelor inferioare prin confecționarea încălțămintei ortopedice.

Contractura musculară se va combate prin procedee fizioterapice (ionizări decontracturante, curenți diadinamici, împachetări cu parafină etc.). Bune rezultate se obțin cu ajutorul automasajului sau a gimnasticii medicale. Gimnastica medicală va avea drept scop întărirea musculaturii coapsei și șoldului, prin mișcări de apropiere, depărtare sau rotare a coapselor.

Sportul cu bicicleta este foarte indicat pentru că despovărează articulația coxofemurală de efectul ortostatismului și ajută la tonifierea musculaturii coapsei și șoldului. Se va avea grijă ca pedala în partea afectată să fie ceva mai înaltă decât la membrul inferior sănătos.

Un bun efect decontracturat și sedativ se poate obține prin balneații calde, înotul în bazine încălzite și tratamente balneare.

Dacă bolnavul nu este hipertensiv sau coronarian, poate beneficia de tratamente balneare în următoarele stațiuni: Bazna (cu ape iodate) pentru bolnavii care au obezitate și insuficiență tiroidiană, sau în stațiuni cu ape sulfuroase: Herculane, Pucioasa, Mangalia, Govora (ape sulfuroase și iodate).

Bolnavii cu coxartroză secundară, după fracturi de col femural sau luxații congenitale, beneficiază de tratament heliomarin la Eforie sau Techirghiol. În timpul curei balneare nu se va neglija gimnastica medicală. Indicațiile de tratament balnear se vor face numai de către medicul curant în raport cu fiecare formă în parte de coxartroză, ținând seama și de bolile secundare pe care le poate avea pacientul.

4.2. Tratamentul conservator

Tratamentul conservator poate fi recomandat numai dacă există contraindicații pentru tratamentul chirurgical.

Indicația de tratament conservator se referă în special la pacienți de vârstă foarte înaintată la care din considerente medicale generale toate intervențiile chirurgicale sunt riscante. O altă categorie de bolnavi sunt aceia care refuză orice intervenție chirurgicală datorită faptului că durerile nu sunt așa mari pentru a-i determina să se supună unui act chirurgical care cere o imobilizare uneori mai lungă la pat.

În sfârșit, o altă categorie cuprinde pe cei la care momentul pentru intervenția chirurgicală nu este oportun (momentul varizării este depășit iar cel al valgizării nu este determinat).

Tratamentul conservator este pur simptomatic; el încearcă ameliorarea durerii sau a mobilității articulare.

Mijloacele terapeutice conservatoare se clasează în patru grupe:

1. Mijloace ortropedice;

2. Mijloace fizioterapeutice;

3. Tratament medical;

4. Prescripții igieno-dietetice.

4.2.1. Mijloacele ortopedice

Tentează prin mobilizările sub anestezie generală, obținerea unui grad de mobilitate articulară care exploatate la maximum prin tratament kineziterapeutic încetează să mențină un grad de amplitudine a mișcărilor. Tehnica a fost descrisă de Bouillet și practicată de Staudinger, Denis, care apreciază că în 50% din cazuri au avut rezultate în diminuarea durerii și o creștere a mobilității.

S-au mai folosit metode care sub anestezie generală tentau corijarea unei atitudini vicioase, rezultatul obținut fiind menținut în aparat gipsat pelvicrurale sau aparat ortopedic pelvicrural (Bouvier sau Hohman) cu scopul așa cum a preconizat J. Firestier de a obține o redoare foarte strânsă care poate deveni indolară. Inconstanța rezultatelor obținute nu a permis folosirea sistematică a acestui tratament a cărui indicație nu este aplicabilă decât în cazurile de coxartroză unilaterală, cu contraindicație a intervențiilor chirurgicale și la cei care refuză aceasta.

Metoda tracțiunii continuie prelungită, 6 – 8 săptămâni, cu 3 – 4 kg, urmată de aplicarea unui aparat de descărcare cu sprijin ischiatic pentru 5 – 6 luni nu a dat rezultate scontate; durerea a reapărut după câteva luni după oblația aparatului.

Tracțiunea nocturnă, la pat, cu 2 – 3 kg printr-un sistem de scripete, cu membrul inferior fixat într-o gutieră este în general suportată pe întreaga perioadă a nopții, dar rezultatele sunt tot atât de nesatisfăcătoare.

4.2.2. Mijloace fizioterapeutice

Kineziterapia. Scopul acestui tratament este de a recupera la maximum posibil mobilitatea articulară printr-o mobilizare „dulce“, activă și pasivă și întreținerea ei prin reeducarea musculturii atrofiate.

Această kineziterapie tentează stimularea nutriției cartilajului articular, favorizarea regenerării și încetinirea procesului evolutiv degenerativ. Asociată cu extensia continuă la pat, sau tracțiunea discontinuă, mijloacele fizio- terapeutice (masaj, electroterapie) au ca scop suprimarea contracturii musculoase.

Bouillet, care a analizat rezultatele kineziterapiei în coxartroză a menționat că aceste mijloace nu sunt eficiente decât dacă sunt practicate regulat și zilnic.

b. Electroterapia: Acțiunea acestor mijloace tehnice este antialgică și anti-inflamatorie.

Radioterapia: Riscul unei terapii repetate nu justifică utilizarea sa în coxartroză.

Tehnica utilizată de Robson și Van Miert care introduc prin foraj transtroharterian un trocar cu cobalt 60 pentru 10 – 20 zile prin hipermia produsă și excitarea celulelor simpatice a dat autorilor în 60% din cazuri ameliorări ale durerii.

c. Razele ultrascurte: Prin efectul hiperemiant dezvoltat în profunzime, exercită o acțiune antialgică tranzitorie. Ele sunt un adjuvant excelent al tratamentului kineziterapeutic.

4.2.3. Tratament medical

Terapia farmacologică (sistemică și locală) constă în utilizarea analgezicelor, antiinflamatoarelor locale (unguent sau gel), cu aplicare locală fără a masa zona dureroasă. În cazul în care simptomatologia persistă se poate trece la folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) neselective sau selective (Arcoxia). Tratamentul poate fi completat cu un relaxant muscular (Mydocalm). Medicamentele pot fi utilizate individual sau în combinații si nu afectează în mod direct evoluția artrozei șoldului. Au ca scop reducerea simptomele, în special durerea, și în acest fel permit un nivel normal al desfășurării activitatilor zilnice.

Analgezicele reprezintă o grupă de medicamente care calmează temporar durerea. Având în față pacienți încadrați în categoria bolnavi cronici, singurul analgezic puțin nociv care se poate prescrie este acidul acetilsalicilic în doze de 1 până la 3 g / 24 ore în funcție de toleranță, sub formă simplă sau tamponată. În durerea ușoară sau moderată poate fi folosit un analgezic simplu cum este paracetamolul (Tylenol). 

Medicație antiinflamatorie. Ibuprofenul, Fenilbutazona și derivatele sale dau în general rezultate satisfăcătoare dar administrarea prelungită a lor nu este fără risc. Indicația lor este rezervată perioadelor de pusee inflamatorii sau dureroase.

Administrarea corticoizilor pe cale generală nu este indicată în coxartroză decât în puseele foarte dureroase acute, evolutive. Injectarea intraarticulară dă oarecare sedare a durerilor atât prin efectul substanței cornizonice cât mai ales prin asocierea anestezicului. Nu se recomandă această administrare decât în condiții de asepsie riguroasă.

Anabolizantele sunt indicate în formele esențiale la vârstnici, la care osteoporoza constituie un factor agravant al fenomenelor malacice.

4.2.4. Prescripții igieno-dietetice

Sunt indispensabile pentru toate formele etiologice de coxartroză, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile atât pentru pacienții operați cât și pentru recalcitranți.

Ele se rezumă la:

– evitarea obezității printr-un regim alimentar rațional;

– evitarea oboselii articulare prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a purtării de greutăți. Folosirea bastonului sau a unei cârje este nu numai utilă dar și înțeleaptă;

– menținerea unei mobilități articulare maxime prin gimnastică articulară zilnică, în decubit, prin folosirea bicicletei și pe cât posibil practicarea înotului.

Repausul este deosebit ele important în terapeutica reumatismală. El face parte integrantă din tratament, mai ales în formele acute exudative. Repausul este absolut necesar în reumatismul acut și cât mai îndelungat în perioadele inflamatoare exudative ale celorlalte boli. Repausul nu trebuie înțeles însă greșit, ajungându-se la abuzuri uneori foarte dăunătoare. În formele acute, repausul nu numai că are o acțiune sedalgică, dar totodată permite stingerea fenomenelor inflamatoare. O dată cu atenuarea manifestărilor exudative inflamatoare se va trece la mobilizarea articulațiilor pentru a se evita anchilozele, atrofia musculară și osteoporoza de inactivitate.

Repausul intelectual este la rândul său foarte important. Surmenajul, emoțiile, enervările, traumatismele psihice au de cele mai multe ori un efect nociv în evoluția bolilor reumatismale.

Evitarea frigului și a umezelii constituie o recomandare obligatorie în tratamentul reumatismal. Este bine cunoscut faptul că reumaticii au o sensibilitate meteorotropă, care persistă și după ce manifestările exudative s-au stins.

4.2.5. Noutăți în tratarea coxartrozei

Stronțiu, tanezumab și tratamente celulare sunt soluții de ultimă generație care ar putea stopa peste câțiva ani degenerarea articulației șoldului. Boala poate afecta persoanele trecute de 50 de ani, dar și tinerii sunt expuși.

Artroza articulației coxofemurale reprezintă degradarea cartilajului – la fel ca și în cazul altor articulații (genunchi-gonartroză, degete, umeri etc.). Degradarea articulației coxofemurale se produce sub acțiunea enzimelor distructive produse tocmai de cartilaj, dar nu numai de acesta. Celulele osoase și membrana sinovială, cea care îmbracă și protejează articulația, participă în mod indirect la această degradare, explică medicul ortoped Marian Isac.

Tocmai în această direcție se îndreaptă cercetările specialiștilor. Durerea și șchiopătarea sunt primele semnale de alarmă ale unei coxartroze. Iar în cazul în care nu se iau măsuri urgente de tratament, situația se degradează și mai mult prin pierderea mobilității articulației și a masei musculare din jurul acesteia, explică medicul. Radiografia de șold (de obicei e recomandabil să se facă radiografie bilaterală pentru a compara cele două articulații) nu reflectă întotdeauna stadiul bolii. Pot exista radiografii aproape normale, deși bolnavul resimte dureri mari, sau, dimpotrivă, distrugeri mari, vizibile pe radiografie, care nu sunt însoțite de dureri foarte mari.

Stronțiul reduce distrugerea osului. Profesorul Francis Berenbaum, de la secția de reumatologie a Spitalului Saint-Antoine din Paris, a explicat pentru cotidianul „Le Figaro" protocolul terapeutic în astfel de cazuri. Mai întâi, în primele faze ale bolii se administrează paracetamol sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (prescurtat AINS) care pot fi completate cu medicamente cu acțiune lentă: diacereină, glucozamină, condoitin sulfat. Se poate apela și la infiltrații (injecții) locale intraarticulare cu corticoizi. Singura problemă este, potrivit specialistului francez, că acestea trebuie efectuate sub control radiologic și de aceea nu se pot face mai mult de două pe an. Dacă pentru genunchi injecțiile cu acid hialuronic dau rezultate bune, în cazul coxartrozelor acesta nu este indicat, explică dr. Berenbaum. În prezent sunt abordate și terapiile celulare. „Deoarece dereglările celulelor osoase intervin în accelerarea degradării cartilajului, unii au avut ideea de a testa și efectul unui medicament indicat în osteoporoză, ranelatul de stronțiu. Modul în care stronțiul acționează în cazul osteoporozei nu este înțeles pe deplin, dar se știe că acesta stimulează formarea țesutului osos și reduce distrugerea osului. „Deocamdată, studiile cele mai avansate cu acest medicament sunt realizate în cazul artrozei genunchiului, însă dacă se va adeveri faptul că stronțiul încetinește degradarea cartilajului, alte studii vor fi lansate și pentru a demonstra eficacitatea acestuia în coxartroză", afirmă specialistul francez.

Cartilaj artificial. Un alt domeniu de studiu vizează injectarea intraarticulară a unui factor de creștere, în speranța stopării degradării cartilajului. Sau recurgerea la anti-TNF, antiinflamatorii foarte puternice, utilizate deja în poliartrita reumatoidă. Pentru diminuarea durerilor se folosește și un produs foarte puternic, tanezumab, aflat încă în faza de test.

Pe termen lung, se preconizează implantarea unor proteze articulare realizate din cartilaje artificiale obținute fie prin cultivarea unor celule pe anumite matrice artificiale tridmensionale, fie prin cultivarea unor celule cartilaginoase proprii în laborator și reimplantarea acestora în articulația bolnavă. Peste aproximativ 15 ani, aceste tehnologii vor putea repara un cartilaj înainte ca acesta să fie complet distrus.

Însă până când aceste terapii vor deveni disponibile și lipsite de orice reacții adverse, explică medicul Marian Isac, tratamentul artrozei șoldului se face medicamentos, în special cu antiinflamatorii și decontracturante musculare.

În perioadele de acalmie, când durerile au fost diminuate în urma tratamentului medicamentos, sunt recomandate ședințe de balneofizioterapie și eventuala administrare a unor substanțe condroprotectoare (care protejează cartilajul). În anumite cazuri, boala stagnează și este posibilă salvarea articulației, însă atunci când artroza evoluează și simptomele nu mai pot fi stăpânite cu ajutorul medicației se impune o intervenție chirurgicală pentru înlocuirea articulației bolnave cu o proteză articulară (artroplastia totală de șold).

„În artroza coxo-femurală, este foarte important rolul gimnasticii medicale pentru menținerea și redobândirea mobilității articulației șoldului”, explică dr. Marian Isac. Acesta recomandă bolnavilor să evite pozițiile dureroase, cum sunt cele de rotație externă și de flexie a șoldului afectat.

4.3. Tratamentul chirurgical

Intervențiile chirurgicale practicate în coxartroză sunt:

– preventive

– curative

– paleative

Tratamentul preventiv urmărește corectarea defectelor conformației articulare înainte de apariția atrozei, a așa-ziselor preartroze. Problema importantă și deosebit de delicată a indicației tratamentului chirurgical este momentul intervenției și tehnica folosită.

Tratamentul curativ are ca scop vindecarea afecțiunii.

În funcție de cauza care l-a determinat pe bolnav să consulte specialistul, durere, redoare articulară, indicațiile de tehnică diferă în funcție de simptomul predmoinant.

Tratamentul paleativ. Ca în toate ramurile medicinii, tratamentul paleativ face ce poate, având drept scop limitarea evoluției afecțiunii, ameliorarea pe cât este posibil a simptomelor prezentate.

Indicații: în stabilirea unei indicații operatorii trebuie bine precizați o serie de factori ce vor rezulta din analiza stadiului și a bilanțului funcționalo-clinico-radiologic.

Bilanțul funcțional cuprinde analiza simptomului subiectiv major, durere, limitare de mișcări aplicând în funcție de acestea o intervenție antialgică mobilizatoare.

Bilanțul funcțional trebuie să țină cont și de starea prezentă sau viitoare a celeilalte articulații precum și de starea articulațiilor vecine, coloană, genunchi, atunci când se decide de exemplu o artrodeză.

Bilanțul radiologic caută să clarifice forma etiologică; stadiul evolutiv al leziunilor osoase, bilateralitatea leziunilor.

Probele de centraj au o importanță deosebită pentru că de acestea depind, majoritatea indicațiilor operatorii.

Bilanțul clinic general ține cont de „vârsta fiziologică", dar și de vârsta reală a bolnavului, de capacitatea de a participa activ la recuperarea funcțională postoperatorie.

Obezitatea prin dificultățile operatorii, riscul suplimentar postoperator și al dificultăților în reeducare, este un element bine pus în balanță.

Examenul general al bolnavului, cardiovascular, neurologic, pulmonar, renal, constantele biologice sunt elemente de care trebuie să țină seama indicația operatorie, tipul de anestezie.

Tratamentul preartrozelor: Aceste forme se observă în general la bolnavi înainte de vârsta de 40 ani, deobicei secundare unor cauze bine definite și la care viciile arhitecturale pot fi analizate.

Tratamentul constă în corecția chirurgicală a viciilor arhitecturale și anume:

– displazia cotiloidiană beneficiază de Butée;

– coxavalga sau vara au indicație de osteotomie de orientare și centrare varizantă sau valgizantă;

– anteversiunea se corectează prin osteotomie de derotare;

– rotația externă permanentă implică capsulotomie posterioară asociată cu transpoziția ferierului mijlociu;

– formele complexe cu displazie subluxantă beneficiară de o asociere de corecții: osteotomie de orientare și derotare la care se asociază acetabuloplastia;

– sechelele de epifizioliză cu varus și retropulsie a capului femural au ca indicație logică osteotomia cervicală, nelipsită, însă de riscul complicației, necroza a capului femural.

În aceste cazuri osteotomiile de orientare, valgizare, nu corijează perfect viciile arhitecturale.

Coxartroza confirmată: în stabilirea indicațiilor tratamentului chirurgical al coxartrozei confirmate factorii, vârstă reală și fiziologică, forma clinico-radiologică, stadiul evolutiv și condițiile de viață și de muncă au o importanță deosebită în alegerea soluției operatorii. În funcție de vârstă, bolnavii se împart în trei categorii: până la 40 ani, între 40 și 60 ani și peste 60 ani.

Bolnavii până la 40 ani. La cazurile la care mobilitatea șoldului este bună și proba de centraj posibilă, se recomandă osteotomia de orientare (varizare sau valgizare).

Dacă proba de recentraj este negtivă, la cazurile cu leziuni avansate unilaterale, artrodeză este o soluție acceptată până în prezent.

În leziuni bilaterale sau unilaterale la care menținerea mobilității este elementul cerut de vârstă, sex se poate practica rezecția-angularea. Prezentul și viitorul profesional și social este un factor de care trebuie să țină seama: muncă în picioare sau șezând.

La pacienții cu redoare strânsă și dureroasă unilaterală, redori în poziții vicioase se preconizează artrodezări; în leziuni bilaterale la care mobilitatea este necesară, se poate efectua rezecție-angulare. În leziunile bilaterale cu degradări importante, în fața unei bolnave tinere se poate asocia rezecția-angulară de o parte și artrodeză de partea cea mai afectată.

Artroplastia cu cupă poate fi discutată atunci când celelalte soluții nu sunt acceptate.

Grupa a 2-a, bolnavi de vârstă între 40—60 ani reprezintă cea mai importantă grupă. Ea cuprinde bolnavi cu coxartrozele avansate secundare turburărilor de statică, protruziilor acetabulare, necrozelor aseptice primitive ale adultului dar și forme primitive în fazele de debut.

La cazurile cu mobilitate relativ bună cu probă de recentraj pozitivă la care se urmărește suprimarea durerii se recomandă osteotomia de orientare: varizare în stadiile radiologice I și II, valgizare în stadiile III și IV.

Când mobilitatea este aproape dispărută se recomandă artrodeza în leziunile unilaterale și respectiv angularea sau artrodeza și rezecția angulare în leziuni bilaterale.

Unii autori (Marneffe, Duchesne, Alaimont, Bonte) recomandă la tinerii coxartrozici cu leziuni unilaterale la care proba de recentraj este negativă, tenotomii. Voss-Cordier-Layaniri și simpatectomia largă.

Grupa a 3-a, bolnavi având vârsta peste 60 ani, este grupa cea mai numeroasă care cuprinde coxartrozele secundare avansate și un mare număr de coxartroze primitive cu leziuni bilaterale. în această grupă factorul stare generală deficientă sau alterată, contraindică intervențiile majore care necesită o imobilizare prelungită și un efort de reeducare activ, susținut.

La pacienții cu leziuni bilaterale avanste la care limitarea mișcărilor face mersul extrem de dificil, se recomandă intervenții mobilizatoare dintre care atroplastia cu endoproteză și-a câștigat justificat aplicarea.

Pentru cei la care factorul durere este predominant, rezultatele uneori satisfăcătoare sunt obținute prin tenotomiile Voss-Cordier-Layani și prin simpatectomiile lărgite recomandate la bolnavi a căror stare generală contraindică o perioadă de reeducare postoperatorie prelungită.

Indicațiile osteotomiilor de valgizare: osteotomia de valgizare (Pauweles II) este propusă în trei grupe de leziuni artrozice încadrate după formele anatomo-patologice prezentate:

Grupa I: coxartrozele secundare descentrate, secundare maladiei luxante a șoldului cu displazie cotiloidiană, asociată cu displazie femurală (coxa valga autentică sau simulată de o arteversie exagerată).

Grupa a II-a: coxartroza primară avansată cu deplasarea progresivă înafară a capului femural, osteofitoză a fundului cavitației cotiloide și aspect de „cap în picătură“.

Coxartroza primară centrată fără osteofitoză, dar la care proba radiologică de centraj în abducție arată o agravare a incongruenței articulare.

Coxartroze primitive centrate cu osteofitoză cefalică mică care nu latera- lizează capul femural.

Grupa a III-a: coxartrozele propriu-zise, secundare unor displazii în vara, care prin valgizare descarcă fundul cotilului de forțele de compresiune.

Efectele osteotomiei de valgizare sunt:

– ameliorează congruența articulară. Scurtarea brațului levierului abductorilor crește puțin rezultanta forțelor active asupra șoldului dar mărirea suprafeței portante diminuă considerabil forțele de presiune articulară;

– descarcă polul superoextern al articulației prin efectul de punere temporar sub presiune a părții interne nealterată de procesele artrozice. Acest efect, permite, cicatrizarea leziunilor supero-externe, permite remodelarea articulară cu creșterea congruenței articulare;

– verticalizează rezultanta R a forțelor ce se exercită asupra șoldului. Componența propriuzisă Q responsabilă de procesele artrozice interne, diminuă.

Indicațiile osteotomiei de varizare: cele două principii primordiale formulate de Pauwels au devenit reguli de aur in aplicarea osteotomiei de varizare:

– nu trebuie operat decât pacientul suferind;

– trebuie ameliorată repartiția forțelor de presiune.

Pentru respectarea primei „reguli de aur“ nu trebuie operat bolnavul care nu suferă (stadiul 0). Indiferent de gradul displaziei femurale sau cotiloidiene, chiar dacă există un grad important de coxavalga, absența durerii nu recomandă efectuarea osteotomiei. Aceasta însemnează că la adult chirurgia profilactică nu-și are rostul (G. De Mourgues).

Respectarea celei de-a doua „reguli de aur“ cere nu „a variza pentru a variza“; ea presupune atingerea unui obiectiv precis, refacerea congruenței și recentrarea articulară. Efectuarea unui studiu riguros, separat, radiografic al articulației în abducție 20°, adducție 20° și poziție indiferentă, dar toate trei în poziție de rotație neutră (15° de rotație internă) cu raza perpendiculară bine centrată pe articulație, la care se adaugă și falsul profil al lui Lequesne, schematizate pe hârtie de calc cum a recomandat Pauweles înseamnă nu numai o indicație corectă dar o realizare tehnică de precizie.

Indicații dependente de stadiu clinico-radiologic:

Stadiul I: în fața unui șold displazic și dureros fără semne radiografice de condensare se impune prudența și căutarea tuturor cauzelor care ar putea simula o coxartroză în debut. De asemenea, dacă durerea este revelatoare pentru o afecțiune a șoldului, caracterul de permanență și nu de apisodic, autorizează varizarea.

Stadiul II: indicația de varizare devine imperioasă dacă la semnele de displazie se asociază semne radiografice de hiperpresiune cu existența triunghiului cotiloidian al lui Pauwels, geode femurale și cotiloidiene dar fără pensare a spațiului articular.

În acest stadiu, fără a fi o urgență, indicația varizării trebuie să fie presantă indiferent de vârsta pacientului. Dacă la tineri, intervenția nu este una mulțumitoare, la bolnavi între 50 – 55 ani rezultatele nu pot fi decât foarte bune și bune (G. de Mourques). Rezultatele depind de gradul de oblicizare al capului femural dar și de recentrare care determină o repartiție armonioasă a forțelor contrarii. Întreruperea arcului cervico-obturator din subluxațiile coxo femurale, constituie un element decisiv în favoarea varizării și recentrării.

Stadiul III: în acest stadiu, existența pensării articulare fără o deformare importantă a capului femural, datorită proceselor artrozice, studiul radiologic dinamic are o importanță deosebită. Imperativul actului chirurgical este refacerea congruenței articulare. Efectuarea schemei după clișeul în abducție și adducție ne va arăta ce tip de osteotomie este indicat: Pauwels I sau Pauwels II. Dacă congruența articulară nu este obținută în nici o poziție se caută alte soluții, sau valgizare, care reprezintă o indicație pentru un timp. Asocierea derotărilor în axul vertical sau a flexiei și a deflexiunii în ax orizontal reprezintă artificii tehnice, dificil de realizat dar eficace, dacă nu tulbură reorientarea în planul frontal, acțiune primordială.

Tehnici chirurgicale:

Intervenții paliative: radicotomiile (nu se mai practică în zilele noastre), capsulectomiile, simpatectomia lombară, tenotomiile, intervenții vasculare.

Intervenții curative: interventii chirurgicale non-protetice și intervențiile chirurgicale protetice (proteze totale cimentate sau necimentate, hemiartroplastia cu proteza bipolara).

4.4. Obiectivele kinetice ale coxartrozei

Obiectivele kinetice ale afecțiunilor reumatice inflamatorii și degenerative ale șoldului reumatic sunt:

– recâștigarea si menținerea mobilității articulare măcar în limite funcționale a mișcărilor în articulația coxo-femurală;

– prevenirea instalării rotației externe a membrului inferior (prin posturare în repaus);

– tonizarea musculaturii afectate, în mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a musculaturii abductoare (fesier mijlociu și a musculaturii care asigură rotația internă până la o valoare cât mai apropiată de valoarea 5 (pe scara 0-5);

– recuperarea mersului;

– combaterea supraponderabilității.

De fapt obiectivele kinetice în astfel de afecțiuni sunt strâns legate de măsurile de profilaxie secundară.

Tehnici și metode în tratamentul kinetic al șoldului:

– tehnici anakinetice – posturarea în condiții de combatere a rotației externe din poziția de decubit dorsal;

– tehnici kinetice pentru recâștigarea mobilității: inițiere ritmică, mișcare activă de relaxare opunere, contracții repetate, relaxare opunere, relaxare contracție, rotație ritmică;

– tehnici kinetice pentru recâștigarea forței musculare: inversarea lentă și cu opunere, contracție izometrică în zona scurtată, izometrie alternantă si stabilizare ritmică.

Ca metode se pot utiliza hidro-kineto-terapia, metoda Klapp, metoda Kabat (diagonalele pentru trunchiul inferior si pentru membrele inferioare), aplicate în mod creativ și personalizat.

Principii de tratament kinetic în coxartroze:

– principiul nondolorității ( în perioadele acute se recomandă repausul la pat cu protejarea șoldului afectat iar în perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face până la limita durerii sau o limită de durere acceptată de pacient);

– prelucrarea analitică a grupelor musculare afectate (principiul accesibilității);

– încărcarea treptată a membrului inferior afectat (același principiu menționat);

– recuperarea mobilității articulare se va face și se va menține la cel puțin la valoarea de –5 (scara 0-5);

– participarea activă și conștientă precum și colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul, necesară mai ales din perspectiva însușirii programului kinetic pentru efectuarea lui zilnică.

4.5. Sfaturi finale pentru profilaxia si tratamentul coxartrozei

Sfaturi finale pentru profilaxia și tratamentul coxartrozei:

Să se consulte medicul imediat ce apar dureri persistente la șold sau în coapsă, îsoțite de dificultate la urcatul scărilor.

Pentru combaterea luxației congenitale, părinții să anunțe medicul pediatru, dacă observă inegalitate în lungimea membrelor inferioare, sau nesiguranță în mers sau mers șchiopătând la copii sub vârsta de un an. Luxația congenitală este curabilă dacă se începe tratamentul de la această vârstă.

Tot din prima vârstă a copilului, trebuie descoperite și tratate malformațiile și tulburările statice ale piciorului (picior equin, picior plat, picior valg, etc.)

Să se trateze obezitatea sau tendința la îngrășare din copilărie, pentru a evita împovărarea articulației șoldului și defectele de angulație ale colului femural.

După fracturi ale colului femural, imediat ce s-a scos aparatul gipsat, bolnavii să se adreseze centrelor medicale de recuperare și balneo-fizioterapie, perseverând în executarea programului zilnic de gimnastică. În același timp trebuie să se evite supraalimentația pentru a combate efectele negative ale obezității.

Ciclismul sau mișcările de pedalare la bicicletă ergometrică trebuie practicat constant de bolnavii cu coxartroză, la toate vârstele.

Greșeli terapeutice, observate la bolnavii cu coxartroză. Tratamentul logic al coxartrozei presupune o seamă de măsuri complexe până la recuperarea maximă a funcțiunilor articulațiilor șoldului.

Majoritatea bolnavilor solicită medicului numai tratamente împotriva durerii, negiijând mișcarea, corectarea mersului și gimnastica medicală.

Tratarea unilaterală a durerii, fără a combate cauzele declanșatoare sau agravante ale coxartrozei, poate avea uneori consecințe serioase. Profesorul Lievre, o autoritate în reumatologie, observă că bolnavii tratați numai cu medicamente antalgice, neglijând gimnastica medicală, au ajuns în câteva luni la deteriorări importante, greu reductibile.

Tratând numai durerea, bolnavul nu mai calcă cu prudență, supunând suprasolicitării mecanice și restul suprafeței cartilaginoase rămasă sănătoasă. Se creează puncte de presiune noi, pe cartilajul sănătos. Modificarea suprafeței portante și apariția unor noi puncte de suprasolicitare vor determina extinderea procesului degenerativ în aceste zone.

Coxartroza presupune deci un tratament complex și de durată. Cei care afirmă că tratând numai durerea fără a restabili mecanica normală articulară și biotroficitatea cartilajului comit o gravă eroare medicală expunând bolnavii la riscuri severe, care se pot solda cu invalidări. Dacă obiectivul major constă în profilaxia care va începe de la vârsta copilăriei, atunci când boala devine manifestă, tratamentul va trebui să urmărească toți parametrii enunțați, fără nici o omisiune, pentru a obține rezultate optime.

Cunoașterea și combaterea precoce și perseverentă a cauzelor declanșatoare a diferitelor forme clinice de coxartroză stau la baza curabilității.

Deci, în stadiul actual al posibilităților medicale, este bine ca bolnavii care suferă de coxartroză (indiferent de forma clinică) să rețină că există un complex de tratamente care trebuie aplicate fără reticențe de la debut, pentru a opri boala în evoluție și a obține rezultate funcționale articulare satisfăcătoare.

Concluzii

În consecință, așa cum a fost prezentată în lucrare, coxartroza, numită și artroza coxo-femurală sau artroza șoldului, este o afecțiune cronică ce se caracterizează prin distrugerea progresiva a cartilajului articular de la nivelul coxo-femurale (sold). Este o boală cu un debut lent, în medie după vârsta de 50 de ani, cu o evoluție progresivă, continuă care duce în final la anchiloza (blocarea) articulației soldului, însoțită de dureri foarte mari. Adesea este o boală prezentă persoanelor de vârsta a doua și a treia, dar  boala nu are neaparat legătura cu vârsta. Poate să apară și la tineri, in urma unui traumatism foarte puternic la nivelul soldului: luxatie de sold, fractura de cap femural, sau poate sa apara secundar in contextul altor afectiuni tratate incorect sau neglijate: luxatie congenitala de sold, epifizioliza.

Artroza, in general, este cea mai frecventa afectiune ortopedica, fiind in tarile civilizate o problema nationala, careia i se acorda o atentie deosebita. Apare mai frecvent la vârstnici (peste 50 – 60 de ani) și în special la femei, la care predomină diversele forme de displazie congenitală de sold (modificari de forma a articulatiei soldului, modificari ale raporturilor normale dintre oase), dar poate sa apara si la tineri sau copii (malformații congenitale ale articulației coxo-femurale, după administrare indelungată de corticoizi- apare necroza, distrugerea capului femural care determina aparitia, in timp scurt, a artrozei). Traumatismele: caderile de la inaltime, accidentele rutiere care determina fracturi ale oaselor bazinului (fracturi de cotil, de cap femural, de col femural, de masiv trohanteriam sau luxatii de sold, pot determina aparitia coxartrozei la orice varsta. Formele secundare (determinate de alta boala) se manifestă în general mai precoce (între 40 și 60 ani), decât formele primare (după 60 ani).

În principiu coxartroza este o boala incurabila, în sensul ca odata declansata ea are o evolutie lent progresiva indiferent de tratamentele urmate. Totuși exista o serie de masuri care pot ameliora situatia:

1. Măsuri igienice și dietetice: scaderea duratei activităților solicitante (ridicarea greutăților, ortostatismul și mersul prelungit, mersul pe teren accidentat); adoptarea unor posturi mai puțin nocive, tratarea tulburărilor vasculare și endocrine, utilizarea încălțămintei convenabile.

2. Terapia farmacologică (sistemică și locală cu antiinflamatoare, antialgice, decontracturante):  consta in antiinflamatoare locale (unguent sau gel), cu aplicare locala fara a masa zona dureroasa. În cazul în care simptomatologia persista se poate trece la folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) neselective sau selective. Tratamentul poate fi completat cu un relaxant muscular.

3. Infiltrații intraarticulare cu soluții vasco-elastice sterile:  sunt produsele vascoelastice injectabile pe baza de acid hyaluronic. Acest tratament consta în 3-5 injecții intraarticulare (1 injectie pe saptamana). Acidul hyaluronic este o substanta ce se gaseste in mod normal in articulatie si are rol lubrefiant. In gonartroza cantitatea de acid hyaluronic prezenta in articulatie este scazuta, adesea insuficienta pentru a-si exercita rolul. Acest tratament scade coeficientul de frecare la nivelul articulatiei, scade durerile, imbunatateste mobilitatea si proprietatile cartilajului articular.  Tratamentul consta in 3 injectii efectuate la interval de 7 zile. Ele se fac direct in articulatie, nu dor, procedura fiind extrem de simpla sub contro radiologic. In ziua tratamentului pacientul nu are nici o restrictie.

In stadiile foarte avansate, pentru a scadea durerile si a creste mobilitatea articulara se efectueaza infiltratii cu un corticosteroid de ultima generatie. Procedura este simpla, nedureroasa, iar efectele dureaza cateva luni, in functie de particularitatea cazului.

4. Programul complex de recuperare balneofizicală și kinetoterapeutică: Termoterapie, hidrotermoterapie, hidrokinetoterapie; Kinetoterapie; Masaj; Balneoclimatoterapie; Rontgenterapie; Acupunctura.

5. Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical: intervenții chirurgicale non-protetice (Osteotomiile de reaxare-nu se mai practica in aceasta perioada); Intervențiile chirurgicale protetice (proteze totale cimentate/necimentate, hemiartroplastia cu proteza bipolara sau A. Moore, Thompson, Resurfacing prostheses.

Bibliografie

I. Tratate, cursuri, monografii

Crețu Antoaneta, Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie, Ed. Romfel, București, 1996.

Crețu Antoaneta, Boli reumatice – teste de clinică și tratament (coautor Glogojeanu Remus) – ed. Alexandru 27, București, 2005.

Duțu Al., H. D. Boloșiu, Reumatologie clinică, Ed. Dacia, Cluj – Napoca, 1978.

Elian N., C. Veleanu, Prevenirea și tratarea bolilor reumatice, Ed. Facla, 1975.

Geiculescu Virgil T., Bioterapie, remedii naturiste, Editura Polirom, 2007.

Ivan Gheorghe, Coxartroza, Ed. Scrisul Românesc, 1982.

Macovei Stefan Liviu, Bolile reumatice pe înțelesul tuturor, Editura M.A.S.T., București, 2008.

Roșulescu Eugenia, Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice, Editura Universitaria, Craiova, 2009.

Zamora Elena, Dan Dragoș Crăciun, Anatomia omului, artrologie și biomecanică, Editura Risoprint, Cluj Napoca, 2006.

Zamona Elena, Rares Ciocoi-Pop, Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei in bolile reumatice, Editura Risoprint, București, 2006.

Vasile Constantin, Exercițiile fizice în tratamentul reumatismului articular, Ed. Sport-turism, 1989.

Vasile Marcu, Mirela Dan, Kinetoterapie/Physiotherapy, Ed. Universității din Oradea, 2006.

II. Surse internet

http://adevarul.ro/sanatate/dieta-fitness/terapii-promitatoare-coxartroza-1_50ad40037c42d5a663918bd2/index.html

Bibliografie

I. Tratate, cursuri, monografii

Crețu Antoaneta, Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie, Ed. Romfel, București, 1996.

Crețu Antoaneta, Boli reumatice – teste de clinică și tratament (coautor Glogojeanu Remus) – ed. Alexandru 27, București, 2005.

Duțu Al., H. D. Boloșiu, Reumatologie clinică, Ed. Dacia, Cluj – Napoca, 1978.

Elian N., C. Veleanu, Prevenirea și tratarea bolilor reumatice, Ed. Facla, 1975.

Geiculescu Virgil T., Bioterapie, remedii naturiste, Editura Polirom, 2007.

Ivan Gheorghe, Coxartroza, Ed. Scrisul Românesc, 1982.

Macovei Stefan Liviu, Bolile reumatice pe înțelesul tuturor, Editura M.A.S.T., București, 2008.

Roșulescu Eugenia, Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice, Editura Universitaria, Craiova, 2009.

Zamora Elena, Dan Dragoș Crăciun, Anatomia omului, artrologie și biomecanică, Editura Risoprint, Cluj Napoca, 2006.

Zamona Elena, Rares Ciocoi-Pop, Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei in bolile reumatice, Editura Risoprint, București, 2006.

Vasile Constantin, Exercițiile fizice în tratamentul reumatismului articular, Ed. Sport-turism, 1989.

Vasile Marcu, Mirela Dan, Kinetoterapie/Physiotherapy, Ed. Universității din Oradea, 2006.

II. Surse internet

http://adevarul.ro/sanatate/dieta-fitness/terapii-promitatoare-coxartroza-1_50ad40037c42d5a663918bd2/index.html