Rolul Tratamentului De Recuperare La Pacienții Cu Coxartroză (part4) [629467]

Page 1 of 28
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„GRIGORE T.POPA“ IAȘI
FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ
SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI
RECUPERARE

ROLUL TRATAMENTULUI DE
RECUPERARE LA PACIENȚII CU
COXARTROZĂ

Absolvent: [anonimizat] ,
CONF.DR. GYNETA VANVU

Anul
2018

Page 2 of 28
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………………………………………………………………… 3
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1: Elemente de anatomie și biomecanică a șoldului
1.1. Scheletul șoldului …………………………………………………………………………….. 4
1.2. Musculatura șoldului ………………………………………………………………………… . 8
1.3. Structura articulației coxofemurale ………………………………………………………….. 11
1.4. Biomecanica șoldului ….…………………………………………………………………….. 14
Capitolul 2: Coxartroza
2.1. Generalități ….……………………………………………………………………………… .. 16
2.2. Clasificarea coxartrozelor ….………………………………………………………………… . 16
2.3. Patogenia coxartrozei ….……………………………………………………………………. .. 17
2.4. Aspecte clinice în coxartroză ….…………………………………………………………… … 18
2.5. Aspecte paraclinice în coxartoză ….………………………………………………………….. 20
2.5.1. Investigații biologice în coxartroză ….……………………………………………….. 20
2.5.2. Explorări imagistice în coxartroză ….………………………………………………… 21
2.6. Diagnosticul de coxartroză ….………………………………………………………… …….. 23
2.7. Evoluție, prognostic și complicații în coxartroză ….………………………………………… 23
2.8. Tratamentul în coxartroză ….…………………………………………………………… ……. 24
2.8.1. Tratamentul non -farmacologic în coxartroză ….…………………………………….. 24
2.8.2. Tratamentul medical în coxartroză ….……………………………………………….. 25
2.8.3. Tratamentul chirurgical în coxartroză ….……………………………………………. 25
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 3: Ipoteză, scop și sarcini
3.1. Ipoteza studiului
3.2. Motivarea alegerii temei
3.3. Scopul și obiectivele studiului
3.4. Metode de cercetare utilizate în studiu
3.5. Teste și măsurători efectuate
Capitolul 4: Organizarea cercetării
4.1. Locul de desfășurare și materiale necesare
4.2. Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare
4.3. Etapele de desfășurare a cercetării
4.4. Alcătuirea și aplicar ea programelor de kinetoterapie
Capitolul 5: Rezultatele cercetării
5.1. Analiza comparativă a rezultatelor inițiale și finale
5.2. Reprezentarea grafică a rezultatelor obținute
5.3. Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacienților
Capitolul 6: Concluzii ale cercetării și recomandări
BIBLIOGRAFIE

Page 3 of 28
INTRODUCERE

Medicul spune că mișcarea este motorul sănătății. Fie alergăm, fie că facem gimnastică,
organismul se folosește de mișcare pentru a imprima funcționarea optimă a tuturor organelor.
Mișcarea ajută ființa umană să -și mențină deplinătatea forțelor fizice si morale. De altfel, forma de
terapie bazată pe exercițiile fizice care ajută la prevenirea unor suferințe, dar și la recuperarea
funcțiilor unor părți ale corpului afectate de boli sau traumatisme se numește kinetoterapie și se
bazează pe programe medicale individualizate.
Kinetoterapia are o istorie îndepărtată de sute de ani. În Egipt, China și India s -a acordat o
importanță tratamentului unor tulburări ale organismului prin exerciții de gimnastică în cadrul
medicinei empirice. Medici celebri ai antic hității, începând cu Hipocrate, includeau gimnastica în
cadrul medicinei. Astfel în China, printre scrierile lui Chung -Fu, în jurul anilor 2800 î.e.n. întâlnim
recomandarea pentru folosirea exercițiilor fizice și a masajului cu gândul să însoțească mișcare a
ceea ce și astăzi constituie “reprezentarea corticală a mișcării”.
Conceptual modern de kinetoterapie sau terapia prin mișcare își are originea în conceptul de
“kinetologie”, creat de Dally în 1857 și definit ca “Știința care se ocupă cu studiul miș cărilor
organismelor vii și al structurilor care participă la aceste mișcări”.
La Geneva, în 1969 experții OMS au adoptat urmatoarea definiție: “Reabilitarea înseamnă
folosirea combinată și coordonată a unor măsuri sociale , educaționale și vocaționa le pentru
instruirea persoanelor, și -n vederea obținerii unei capacități funcționale maxime posibile”.
Recuperarea, cunoscută și sub numele de reabilitare, reeducare, readaptare, reinserție socială, are un
conținut medico -social, poli și interdisciplinar c are în prezent este bine definit.
Recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală si socio – profesională, prin care se
urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale pierdute de un individ în urma unei
boli sau traumati sm, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care să -i asigure
posibilitatea de munca sau autoservire, respectiv o viață activă și independentă economică sau
socială. Terapia prin mișcare sau kinetoterapia este o denumire, puțin prea restrictivă pentru a
continua întreaga asistența medicală prin mișcare, prin exercițiu fizic aplicat în scop medical. S -a
dovedit că aplicarea consecutivă a unui program de gimnastică medicală poate ameliora starea
funcțională a soldului, crescând amplitudinea de miș care și forța de contracție a musculaturii
stabilizatoare: kinetoterapia însă nu poate opri procesul de degradare condrală și subcondrală
articulară.
Considerată a fi una din formele specifice ale mișcării, practicarea exercițiilor fizice au scop
profi lactic și curativ -terapeutic, kinetoterapia are același sens și este sinonimă cu termenii de
recuperare medicală, reabilitare și reeducare funcțională.
Recuperarea medicală se bazează pe concepte terapeutice moderne, eficiența ei fiind direct
proporțio nală cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni morfologice
sau funcționale definitive cu durată de timp necesară formării unor mecanis me compensatorii
convenabile. As tăzi, nu există clinic medicală în lume care să nu aibă s ecție de kinetoterapie.

Page 4 of 28
Capitolul 1: Elemente de anatomie și biomecanică a șoldului

1.1. Scheletul șoldului

Membrele inferioare numite și membre abdominale sau pelvine se detașează, din pă rțile laterale
ale bazinului. De aici, ele coboară în jos, para lel unul cu altul și iau contact cu solul printr -o bază
relativ largă, regiunea plantară. Membrul inferior sau membrul pelvin este destinat staticii și
locomoției.
Membrul inferior este format din 2 porțiuni: o porțiune care îl leagă de trunchi numită centură
pelvină și alta în continuarea precedentei numită membru inferior liber. Centura pelvină este
alcatuită dintr -un singur os numit coxal. Cele 2 oase coxale împreună cu sacrumul circumscriu
bazinul osos sau pelvisul os os. Membrul inferior este format din 3 segmente: coapsă, gambă ș i
picior.
Scheletul coapsei este format dintr -un singur os numit femur, care se articulează proximal cu
centura pelvină (coxalul), iar distal cu tibia și rotula. Scheletul gambei este alcă tuit din 2 oase: unul
extern, mai subț ire numit peroneu (fibulă) si altul intern, tibie , care iau parte proximal la formarea
articulaț iei genunchiului, iar distal la formarea articulației gâ tului piciorului sau mo rteza tibio –
peroneo -astragaliană . Scheletul piciorului este format din 26 oase, dispuse astfel: 7 oase tarsiene,
așezate întru -un râ nd posterior (astragalul, calcaneul) și un râ nd anterior (cuboidul, scafoidul și cele
3 oase cuneiforme), 5 oase metatarsiene și 14 falange , trei pentru fiecare deget, în afară de degetul
mare (haluce) care prezintă numai două falange.

Articulația șoldului – imagine radiologică, incidență antero – posterioară

Page 5 of 28
A – acetabul; F – femur; G – marele trohanter; H – capul femural; I – ischionul; I C – creasta
intertrohanteriană; IL – ilionul; IT – tuberozitatea ischiatică; L – micul trohanter; O – gaura
obturatorie; P – pubisul (ramura superioară)
(F.Netter, Atlas de Anatomie Umană, ediția III -a, editura Medicală Callisto, planșa 470 )

Centura pelvi nă
Inițial, pâ na la pubertate, coxalul este constituit din 3 oase separate: ilionul, ischion ul și pubis ul,
care sunt unite prin cartilagiu, a că ror osificare atinge partea central ă a cavității cotiloide, formâ nd
un os unic.
Ilionul , prezintă un corp și o porțiune superioară aplatizată numita aripioara osului. Pubisul,
prezintă un corp ce se continua cu două ramuri: una superioară, orizontală și una inferioară,
descendentă . Ischionul , prezintă un corp și o ramură ascendentă . Între corp ș i ramura ascendentă a
acestuia se găseș te tuberozitatea isc hiatică . Ramura ascendentă a ischionului formează împreună cu
ramura descendentă a pubisului ramura ischio – pubiană .
Coxalul este un os turtit, neregulat, p ereche și asimetric, căruia i se descr iu:
 2 fețe (externă, internă);
 4 margini (anterioară , posterioar ă, superioară și inferioară);
 4 unghiuri (antero – superior, postero – superior, antero – inferior, postero – inferior).

Coxalul – vedere anterioară și posterioară
(F.Netter, Atlas de Anatomie Umană, ediția III -a, editura Medicală Callisto, planșa 469)

Page 6 of 28
Fața externă sau exopelvină a coxalului prezintă î n regiunea central ă cavitatea cotiloidă ,
superior se găsește fosa iliacă externă , iar inferior se găsește cadrul osos al gă urii obtur atorii.
Cavitatea cotiloidă (acetabulum), de formă semisferică este limitată de partea feț ei externe printr –
o margine circular ă numită sprânceana cotiloidă . Pe această sprânceană se observă trei șanțuri, ce
reprezintă cele trei puncte de sudură dintre cele trei porțiuni osoase ce formează osul coxal . Dintre
aceste trei șanțuri, cel mai marcat este șanț ul ischio – pubian , care este transformat î ntru-un canal
prin care trec vasele și nervii destinați capului femu ral. Deasupra sprâncenei cotiloide se găseș te
șanțul supracotiloidian , în care se inseră tendonul reflectat al muș chiului drept anterior al coapsei.
Cavitatea cotiloidă prezintă : o suprafață articulară în formă de semilună numită suprafață semilunară
și o suprafață nearticulară, patrată, situată în fundul cavitații numită fosă acetabulară . Pe cornul
anterior al suprafeței semilunare se inseră ligamentul rotund, iar cornul posterior, care este mai
proeminent, delimitează împreună cu cel anterior șanț ul ischio – pubian.
Fosa iliacă externă este de stinată inserției muș chilor fesieri. Pe această suprafață se observă două
linii curbe numite linii semicirculare și anume: una anterioara sau linia fesieră anterioară, ce î ncepe
la niv elul marii incizuri ischiatice și se termină la unghiul antero – superio r al coxalului și una
posterioră sau linia fesieră posterioară, ce începe tot l a nivelu l marii incizuri ischiatice, puț in
posterior celei ante rioare și se termină pe marginea superioară a coxalului . Aceste două linii împart
fosa iliacă externă în trei zone :
 una anterioară, pe care se inseră micul fesier;
 una mijlocie, pe care se inseră mușchiul fesier mijlociu;
 una posterioară, mai restrânsă, pe care se inseră mușchiul mare fesier.
Gaura obturatorie este formată de sus în jos de: ramura orizontală a pu bisului, corpul pubisului,
ramura descendentă a pubisului și ramura ascendentă a ischionului. Această gaură obturatorie are
formă triunghiulară cu trei unghiuri (superior, inferior ș i posterior) ș i 2 margini (internă și externă ),
care în partea inferioară se continuă una cu alta, iar în partea superioară se îndepărtează formând
între ele șanțul subpubian, prin care trece pachetul vasculo – nervos obturator. Pe cadrul osos al
gaurii obturatorii, se inseră micul ș i mijlociul adductor. Gaura obturatorie este a coperită de
membrana obturatorie.
Fața internă sau endopelvină a coxalului este împarțită în două porțiuni de către o linie oblică
dinapoi – înainte și de sus în jos numită linia arcuată. Porțiunea situată deasupra și î naintea liniei
arcuate este net edă și concavă, numită fosa iliacă int ernă, pe care s e inseră muș chiul iliac. Porțiunea
situată dedesubtul liniei arcuate prezintă urmatoarele reliefuri mergând de sus î n jos:
 tuberozitatea iliacă, pe care se inseră ligamentele sacro – iliace ;
 suprafața articulară în formă de pavilion de ureche numită fațetă auriculară , care se va
articula cu o suprafață similară ce se găsește pe faț a lateral ă a sacrumului ;
 suprafața plană, patrulateră ce cores punde fundului cavității cotiloide, pe care se inseră
mușchiul obturator intern și membrana obturatorie;
 altă suprafață plană ce priveș te antero – inferior și care formează cu precedent a un relief
comparat cu un “spate de mă gar”, care ia parte la formarea strâmtorii mijlocii a bazinului ;
 gaura obturatorie.

Page 7 of 28
Marginea anterioară a coxalului este formată din două porț iuni: una superioară , vertical ă și alta
inferioară , orizontală, ce formează î ntre ele un unghi de 1400. Această margine prezintă de sus în jos
urmă toarele detalii:
 o proeminență numită spina ili acă antero – superioară, pe care se inseră arcada crurală,
mușchiul croi tor și muș chiul tensor al fasciei lata;
 o incizură , prin care trece nervul femuro – cutanat;
 spina iliacă antero – inferioară pe care se inseră tendonul direct al mușchiului drept –
anterior al coapse i;
 un șant, prin care alunecă mușchiul psoas – iliac;
 o proeminență rotunjită numită eminență ilio – pectinee, pe care se inseră bandeleta ilio –
pectinee;
 o suprafață triunghiulară numita suprafață pectineală, pe care se inseră mușchiul pectineu,
fiind delimitată posterior, de creasta pectineală ;
 la vâ rful supra feței pectineale se găsește tuberculul pubian, pe care se inseră arcada crurală ;
 o suprafață rugoasă, pe care se inseră mușchiul marele drept – abdominal ș i piramidalul
abdomenului .
Marginea posterioară a coxalului are o direcți e vertical ă și este foarte bogată î n detalii, care de sus
în jos sunt :
 spina iliacă postero – superioară ;
 spina iliacă postero – inferioară, separată de precedenta printr -o incizură ;
 o scobitură mai adâncă numită marea scobitură ischiatică, prin care trece muș chiul piramidalul
bazinului și o împarte în două porțiuni: una suprapiramidală prin care trece pachetul va sculo –
nervos fesier superior și alta piramidală, prin care trec marele ș i micul sciatic, vase le ischiatice
și pachetul vasculo – nervos ruș inos intern;
 o proeminență ascuțiță, de formă triunghiulară numită spină ischiatică, pe vârful căreia se inseră
micul ligament sacro – sciatic, iar pe fața internă se inseră mușchiul ridică tor anal (diafragmul
pelvin) ;
 o scobitură mai mica numită mica scobitură ischiatică, prin care trec muș chiul obturator intern,
vasele și nervul ruș inos intern;
 o ridicatură foarte voluminoasă numită tuberozitatea ischiatică.
Marginea superioară a coxalului numită ș i creasta iliacă are forma literei S italic. Pe buza externă
a marginii, se inseră mușchiul marele oblic, pe interstițiu se inseră muș chiul m icul oblic, iar pe buza
internă se inseră muș chiul transvers al abdomenului.
Marginea inferioară a coxalului este formată din ramura descendentă a pubisului și de ramura
descendentă a ischionului , motiv pentru care se mai numește ș i ramura ischio – pubiană . În partea
anterioară a acesteia, prezintă o supraf ață articulară , de formă ovalară , ce se va articula cu o
suprafață similară de pe osul opus, formând astfel simfiza pubiană . În rest, se inseră pe aceasta
margine: aponevroza perineală mijlocie, corpii cavernoș i, mu șchiul drept intern ș i marele adductor.
Unghiul antero – superior al coxalului este reprezentat de spina iliacă antero – superioară . Unghiul
postero – superior al coxalului este format de spina iliacă postero – superioară . Unghiul antero –
inferior al coxalului determină unghiul pubisului . Unghiul postero – inferior al coxalului este

Page 8 of 28
constituit de tuber ozitatea ischiatică. Pe fața internă a tuberozității ischiatice se inseră următorii
mușchi : mușchiul ischio – cavernos ș i mușchiul transvers perineal superficial. Pe fața externă a
tuberozității ischiatice se inseră următorii mușchi : gemen inferior, pătrat crural și cei trei muș chi
ischio – gambieri, din regiunea posterioară a coapsei, adică semitendinos ul, semimembranos ul și
portiune a lungă a bicepsului crural .

1.2. Musculatura șoldului

Mușchii bazinului sau ai șoldului sunt muș chii care fac l egatura dintre centura pelvină și femur,
mobilizează articulaț ia coxo – femurală. Aceștia sunt situați posterior articulației ș oldului, ocupând
regiunea fesieră, de unde și numele lor de mușchi fesieri, cu exceptia psoasului – iliac, care se
gasește anterior artic ulației coxo – femurale.
În majoritatea lor, mușchii șoldului sunt voluminoși, scurți și puternici (mușchi de forță ) alcătuind
un adevărat con muscular în jurul articulaț iei coxo – femurale. Aceștia sunt așezaț i cu corpul
muscular la nivelul bazinului ș i se înti nd de aici la nivelul extremitații superioare a femurului
(mușch i pelvi – trohanterieni). Din punct de vedere embriologic, sunt muș chi autohtoni, a dică
aparțin membrului inferior, nu ș i trunchiului.

Mușchii șoldului – vedere lateral ă
(F.Netter, A tlas de Anatomie Umană, ediția III -a, editura Medicală Callisto, planșa 476)

Page 9 of 28
1) Mușchiul fesier mare sau gluteus maximus, de formă rombică este cel mai superficial si cel
mai mare dintre cei trei mușchi fesieri. Dezvolta rea lui mare este caracteristică
ortostatismului uman, lui revenindu -i rolul capital de a ridica trunchiul în poziție verticală;
 inserția de origine: în fosa iliacă externă, posterior de linia curbă posterioară, pe fața
posterioară a articulaț iei sacro – iliace, a sacrului , a ligamentulu i sacro – sciatic mare, pe
creasta sacrată și coccigiană .
 inserția terminală : fibrele musculare se îndreaptă oblic superior și posterior, către ramul
extern de bifurcație a liniei aspre a femurului;
 inervaț ia: din fesierul inferior;
 acțiunea: extensor ș i rotator extern al coaps ei, când ia punct fix pe bazin și cel m ai puternic
redresor al bazinului pe femur, când ia punct fix pe femur în prealabil imobilizat.
2) Mușchiul fesier mijlociu sau gluteus medius, de formă triunghiulară este situat postero –
inferior față de gluteus maximus, cu care formează primul plan muscular al regiunii fesiere.
 inserț ia de origine: în fosa iliacă externă, între cele doua linii curbe și pe buza externă a
crestei iliace;
 inserția terminală : fibrele musculare converg către linia obli că de pe fața externă a marelui
trohanter;
 inervaț ia: din fesierul superior;
 acțiunea: când ia pu nct fix pe bazin este abductor ș i rotator intern al coapsei; fasciculele
posterioare, spre deosebire de cele anterioare sunt rotatoare externe; câ nd ia punct f ix pe
femur redresează bazinul.
3) Mușchiul fesier mic sau gluteus minimus, de forma triunghiulară este situat inferior de
gluteus medius .
 inserț ia de origine: în fosa iliacă externă, sub linia curbă anterioară;
 inserția terminală : fibrele musculare converg spre marginea anterioară a marelui trohanter,
unde se și termină;
 inervația : din fesierul superior;
 acțiunea: este abductor ș i rotator intern al coapsei, iar când ia punct fix pe femur redresea za
bazinul înclinându -l lateral; în paralizia muș chilor fesieri mijlociu și mic , mersul devine
greoi, pelvisu l “căzând” la fiecare pas de partea opusa (semnul Trendelenburg ); în paralizia
bilaterală apare mersul legănat “de rață” .
4) Mușchiul piramidal al bazinului sau mușchiul piriform are o formă triunghiulară , turtit, fiind
situat inferior de mușchiul fesier mic și pe acelaș i plan cu acesta .
 inserț ia de origine: pe fața anterioară a sacrului , între găurile ce corespund vertebrelor sacrale
II, III și IV , apoi iese din ba zin prin scobitura mare sciatică;
 inserția terminală : fibrele musculare se prind în partea mijlocii a marginii superioare a
marelui trohanter ; piramidal ul, trecând prin marea scobitură sciatică nu o umple complet ,
formând deasupra și dedesuptul să u doua orificii: foramen ul suprapiriform , prin care ies din
bazin vasele și nervii fesieri superiori și foramenul infrapiriform , pe unde ies din bazin nervii
sciatic mare ș i mic, vasele i schiatice, vasele și nervul rușinos intern; p rin cele două orificii,
dar mai ales prin cel superior se pot produce rareor i hernii femurale;

Page 10 of 28
 inervaț ia: nervul piramidal din plexul sacral;
 acțiunea: rotator extern al coapsei; dacă femurul este flectat î n prealabil, îl abduce.

Mușchii șoldului – vedere posterioară
((F.Netter, Atlas de Anatomie Umană, ediția III -a, editura Medicală Callisto, planșa 477) )
5) Mușchii gemeni, sunt în numar de doi, superior (mușchiul gemen superior ) si inferior
(mușchiul gemen inferior) și se găsesc situați inferior mușchiului piramidal și pe același plan
cu acesta. Sunt mușchi subț iri, atașați por țiunii extrapelvine a mușchiului obturator intern cu
care formează mușchiul triceps cocsal.
 inserț ia de origine: pentru cel superior pe fața externă a spinei sciatice, iar pentru cel inferior
la nivelul tuberozității ischiatice;
 inserția terminală : fibrele le musculare se îndreaptă în afara catre cavitatea digital a marelui
trochanter (fosa trohanteriană), unde sfârș esc printr -un tendon comun cu mușchiul obturat or
intern;

Page 11 of 28
 inervatia: cel superior este este inervat de un ram din plexul sacrat, pe când cel infe rior este
inervat de un ram comun cu pătratul crural
 acțiunea: rotatori externi ai coapsei.
6) Mușchiul obturator intern este un muș chi în for mă de evantai turtit.
 inserț ia de origine: pe fața endopelvină a membranei obturatorii și a porț iunii osoase din jur;
 inserția terminală : fibre le musculare trec prin mica scobitură sciatică , merg printre cei doi
mușchi gemeni (superior și inferior), cu care se termină la nivelul fosei trohanteriene, la
partea ce a mai superficială;
 inervaț ia: nervul obturator intern din plexul sacrat;
 acțiunea: rotator extern al coapsei.
7) Mușchiul obturator extern este un muș chi în for mă de evantai turtit, asemeni obturatorului
intern .
 inserț ia de origine: pe fața externă a membranei obturatorii și cadrul osos respectiv;
 inserția terminală : fibrele musculare conver g îndreptandu -se în afara, urcă oblic pe fața
posterioară a articulației ș oldului, sfârșind în fundul fosei trohanteriene; în partea terminală,
se află anterior de mușchiul pătrat crural;
 inervaț ia: nervul obturator extern din pl exul lombar;
 acțiunea: rotator extern al coapsei.
8) Mușchiul pătrat crural este un mușchi scurt patrulateral, situat inferior față de mușchii
gemeni și pe acelaș i plan cu aceștia .
 inserț ia de origine: pe tuberozitatea ischiatică .
 inserția terminală : pe margi nea posterioară a marelui trohanter .
 inervația: printr -un ram comun cu mușchiul gemen inferior.
 actiune: rotator extern al coapsei.
Vascularizația mușchilor regiunii fesiere este dată de către arterele fesieră și ischiatică .
Începând c u fesierul mic , acoperit de fesierul mijlociu și sfârșind cu pătratul crural, toți acești
mușchi formează planul profund al regiunii fesiere. Ei sunt situaț i înnăuntrul articulației șoldului și
acoperiț i de mușchiul fesier mare. În afară de mușchiul fesier mare, toți ceilalți mușchi se inseră la
nivelul marelui trohanter , de unde și denumirea de muș chi politrohanterieni. Ca o concluzie, mușchii
fesierii sunt abductori ș i prin fasciculele anterioare (mușchii fesieri mijlociu și mic) rotatori interni
ai coapsei, iar rest ul muș chilor sunt rotatori externi ai coapsei .

1.3. Structura articulației șoldului sau coxo – femurale

Articulația coxo – femurală este o diartroză de tipul enartroză (este o articulație mobilă formată
dintr -o suprafață convexă și una concavă), care face legatura dintre centura pelvină și femur.

Page 12 of 28

a) b)
Articulația coxo – femurală :
a) aspect anterior
b) aspect posterior
1 – creastă iliacă; 2 – partea laterală a sacrului; 3 – articulația sacro – iliacă; 4 – spina iliacă antero –
superioară; 5 – linea terminalis; 6 – eminență ilio – pubiană; 7 – margine osoasă a acetabulului; 8 –
capul femural; 9 – marele troganter; 10 – colul femural; 11 – linia intertrohanteriană; 13 – verteb ra
lombară L5; 15 – promontoriul sacral; 16 – gaura sacrată anterioară; 17 – tuberculul pubian; 18 –
gaura obturatorie; 19 – ischionul; 20 – micul trohanter; 21 – gaura sacrată posterioară; 22 – creasta
iliacă; 23 – spina ischiatică; 24 – simfiza pubiană; 25 – pubisul; 26 – tuberozitate ischiatică; 27 –
creastă intertrohanteriană.
(Rohen, Color Atlas of Anatomy, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins)
Suprafeț ele articulare sunt reprezentate de cavitatea cotiloidă a coxalului ș i de capul femural.
Cavitatea cotiloidă reprezintă aproximativ ½ dintr -o sferă ș i este mărită de că tre un inel fibro –
cartilaginos numit bureletul cotiloidian. Aceasta are un aspect triunghiular pe secțiune, prezentând : o
bază care se inseră pe marginile cavităț ii cotiloide, o față externă pe care se inseră capsula articulară
și o față internă, articulară . La nivelul scobiturii ischio – pubiene, el trece în punte, transformând -o
într-un orificiu ocupat de o masă celulo – grăsoasă și de câ teva vase care merg la ligamentul rotu nd.
Porțiunea acesta poartă numele de l igament transvers al acetabulului. Capul femural este convex,
reprezentâ nd circa 2/3 dintr -o sferă și priveș te antero – superior și intern . Suprafeț ele articulare sunt
acoperite de cartilagiu hialin și sunt menținute în contact de către o capsulă fibroasă întărită de
ligamente, de ligamentul rotund și presiunea atmosferică .

Page 13 of 28
Capsula articulară se prezintă sub forma unui manșon a cărui extremități se inseră: una, pe fața
externă a bureletului cotiloidian ș i pe margin ea cavității cotiloide din vecinătate și cealalta, se pr inde
pe linia intertrohanteriană a femurului anterior, pe când posterior se prinde la 1 – 2 cm î nnăuntru l
crestei intertrohanteriene. Marele trohanter, micul trohanter și 1/3 externă a feței posterioa re a
colului anatomic rămâ n situate extracapsular. Capsula coxo – femurală, spre deosebire de capsula
scapulo – humerală are o grosime ș i o rezistență remarcabilă , iar laxitatea acesteia este redusă .
Fibrele constituiente ale capsul ei sunt longitudinale și circulare (inelare). Fibrele circulare sunt
situate profund ș i individu alizarea lor la partea postero – inferioară a articulației este numită zonă
orbiculară (ligamentul inelar a lui Weber) . O parte din fibrele circulare iau naștere pe sprâ nceana
cotilo idiană ș i sfârșesc în vecinatatea aceluiași loc, iar altele nu iau i nserție osoasă, formând inele
complete î n grosimea capsulei.
Ligamentele de întărire ale capsulei articulare a articulației coxo – femurale sunt:
1) ligamentul ilio – femural, care este s ituat pe fața anterioară a articulaț iei și are inserție sub
spina iliacă antero – inferioară, de unde se indreaptă postero – extern, resfirându -se sub formă
de evantai pentru a sfarși pe linia intertrohanteriană anterioară . Fibrele c onjunctive sunt mai
aglomerate în părțile superioare și inferioare formând două fascicule:
 superior, care sfârșește pe marginea anterioară a marelui trohanter și limitează mișcările de
adducție și rotație externă ;
 inferior, care se termină anterior de micul trohanter și limiteaz ă extensia coapsei pe bazin.
2) ligamentul ischio – femural , care este situat la partea postero – inferioară a capsulei
articulare și se inseră în șantul supracotiloidian și pe sprânceana cotiloidă din vecinatate, de
unde se îndreaptă supero – extern, unele fibre terminându -se pe marginea anterioară a fosei
trohanteriene, iar altele se amestecă cu fibrele circulare ale capsulei articulare . Acest
ligament limitează mișcările de rotaț ie internă a coapsei .
3) ligamentul pubo – femural , care se găsește pe faț a anter o – internă a capsulei articulare și ia
inserție pe eminența ilio – pectinee, creasta pectineală, ramura orizontală ș i unghiul
pubisului, de unde fibrele se îndreaptă convergent că tre micul trohanter . Acesta limitează
mișcările de abducț ie a coapsei.
4) ligam entul rotund este o bandeletă fibroasă situată intracapsular, care se î ntinde de la capul
femural la scobitura ischio – pubiană, avâ nd o lungime de 3 – 3,5 cm , pe coxal se inseră prin
trei fascicule: pubian pe extremitatea anterioară a scobiturii ischio – pubien e; ischiatic pe
extremitatea opusă ș i unul mijlociu, pe ligamentul transvers. Ligamentul rotund la adult,
când este bine dezvoltat poate suporta aproximativ 30 – 45 kg.
Un alt element care menține î n contact supraf ețele articulare este presiunea atmosferică , care
acționează asupra articulaț iei. Aceasta este confirmată de faptul că secționând elementele articulare
de legături, suprafeț ele articulare nu se îndepărtează . Perforarea cotilului prin pelvis și pă trunderea
aerului, p roduce ieș irea capului femural din cotil. Dacă se reintroduce capul femural și se “astupă”
artificial cu degetul, capetele osoase se mențin î n contact.
Sinoviala captușeste capsula articulară, inserându -se la periferia suprafețelor articulare.
Segment ul de sinovia lă de pe col ul femural este ridicat de vase car e merg la capul femural, realizând
niște repliuri falciforme. Independent de sinoviala menționată, ligamentu rotund prezintă și el o
sinovială care -l învelește ca o teacă .

Page 14 of 28
Articulația șoldului este acoperi tă de mușchi, iar între aceștia și articulație se află o ser ie de burse
seroase, ca a psoas – iliacului, obturatorului intern și extern, pătratului crural ș i a celor trei mușchi
fesieri.
Vascularizaț ia articulației coxo – femurale este asigurată de arter a circumflexă anterioară și
posterioară din artera femurală profundă ș i de arterele obturatoare, ischiatică și fesieră , care sunt
ramuri din artera iliacă internă sau hipogastrică, ramura de bifurcație internă a arterei iliace comune
(ramul termin al al aortei abdominale) . Inervaț ia articulației coxo – femurale este realizată de filete
nervoase din plexul sacrat ș i plexul lombar.

1.4. Biomecanica șoldului

Articulația coxo – femurală este o enartroză și are trei grade de libertate permițând mișcări de
flexie – extensie, abducție – adducție, rotație internă – rotație externă și prin combinarea acestora
mișcarea de circumducție. Lungimea colului femural și unghiul dintre colul femural și diafiza
femurală fac ca mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție să se asocieze cu rotație .
a) Flexia ș i extensia se execută î n jurul unui ax transversal ce trece prin vâ rful marelui
trohanter .
 flexia este mișcarea prin care fața anterioară a coapsei se apropie de peretele anterior al
abdomenului și este realizată cu ajutorul mușchiului psoas – iliac și drept – femural (cu
acțiune principală) și tensorul fasciei lata și croitorul (cu acțiune mai redusă) ;
 extensia este mișcarea opusă flexiei, prin care fața posterioară a coapsei se înclină spre
regiunea fesieră ș i este produsă cu ajutorul mușchiului fesier mare (cu acțiune principală) și
fesier ul mijlociu, biceps femural, semitendinos ș i semimembranos.
b) Mișcarea de abdu cție – adducție se realizează î n jurul unui ax sagital ce trece prin centrul
capului femural. Amplitudinea maxim a a abducț iei este de aproximativ 60 – 700.
 abducția este mișcarea prin care coapsa se îndepărtează de linia mediană și este dată de
tensorul fasciei lata ș i fesierul mijlociu ;
 adducț ia este mișcarea inversă abducției și se realizează prin acț iunea celor trei mușchi
adductori, cărora li se adaugă acțiunea muș chilor ilio – psoas, gracilis și pectineu î n mod
secundar.
c) Circumducția rezultă prin al terarea celor patru mișcări deschise anterior, capul femural
rotindu -se în fosa acetabulară, coapsa descriind în mișcarea de circumducție un con cu vârful
la capul femural, baza fiind cercul realizat de mișcarea epifizei inferioare, iar generatoarea
fiind diafiza femurală.
d) Mișcarea de rotaț ie internă și externă se realizeaza î n jurul unui ax vertical ce trece prin
capul femural.
 rotația internă sau pronație femurală este produsă de fasciculele anterioare ale
fesierului mic, fesierului mijlociu ș i semime mbranosului, amplitudinea maximă a
mișcă rii fiind de 350.
 rotația externă sau supinația femurală este efectuată de muș chii fesier mijlociu, fesier
mare și piramidal (cu acțiune principală), mușchiul pă trat – femural ș i gracilis.

Page 15 of 28

Mișcări ale articulației șoldului
(adaptat după https://musculoskeletalkey.com/basic -sciences/ )
Stabilitatea articulației coxo – femurale este asigurată de trei categorii de factori:
 factorii osoși reprezentați de: coa ptarea suprafețelor articulare, oblicitatea axului articular;
 factorii ligamentari;
 factorii musculari: stabilitatea antero -posterioară (mușchiul fesier mare), stabilitatea laterală
(mușchiul fesier mijlociu); mai participă la stabilitate: mușchii p elvi – trohanterienii (fixează
capul femural în cotil) și musculatura longitudinală – adductorii în balanță cu abductorii (tind
să luxeze capul femural);
În stațiune unipodală echilibrul este menținut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței
Pauwels. În stațiune bipodală echilibrul este menținut de antagonismul între abductori și adductori.

Page 16 of 28
Capitolul 2 : Coxartroza (artroza artic ulației coxo – femurale)

2.1. Generalități

Artroza (în literatură se folosește și termenul de reumatism cronic degenerativ) este o artropatie
cronică degenerativă a cărei leziune principală este reprezentată de degradarea progresivă a
cartilajului a rticular; secundar se adaugă suferința osoasă de tip productiv (prezența osteofitelor) și
afectarea inflamatorie a celorlalte structuri articulare (sinovială, capsulă articulară, menisc). În
funcție de localizare, acestea se împart în:
 la nivel vertebral – spondiloză, spondilartroză, reumatism degenerativ vertebral,
spondilodiscartroză respectiv discartroză, menționându -se segmentul vertebral interesat:
cervical, toracic, lombar;
 la nivelul articulațiilor coxo -femurale – coxartroză;
 la nivelul articulației genunchiului – gonartroză;
 poliartroza reprezintă artroza articulațiilor interfalangiene proximale și interfalangiene
distale – nodulii Bouchard și nodulii Heberden.
Artroza este cea mai frecventă boală cronică la nivel articular, fiind o importantă cau ză de
dizabilitate fizică ce ocupă locul al doilea în cadrul bolilor cornice, după bolile cardiovasculare.
Incidența artrozei crește odată cu vârsta și prezintă o frecvență mai mare la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin. Artroza reprezintă prototip ul bolilor legate de înaintarea în vârstă,
afectând persoanele după 65 ani astfel: la 80% se evidențiază modificări radiologice de artroză la cel
puțin o articulație; 40% prezintă apariția simptomatologiei și numai 10% relatează limitarea
activităților zil nice din cauza artrozei.
Coxartroza reprezintă etapa finală a procesului degenerativ reumatismal la nivelul articulațiilor
coxo -femurale, care se caracterizează prin distrucția cartilajului articular al capului femural și al
acetabulumului, cauzată de mai mulți factori. Prima documentare în literatura medicală a
coxartrozei aparține lui Hunter (1759) care a denumit -o „artrită uscată a șoldului”. Actualmente,
termenul de coxartroză este bine definit, iar literatura publicată în ultimii 40 de ani, a stabilit cu
precizie ca racterele acestei boli, cu toate că mai persistă zone de umbră, mai ales, în ceea ce privește
etiopatogenia și valoarea comparativă a diverselor tratamente aplicate. Coxartroza ocupă locul I
printre osteoartrozele articulațiilor mari și constituie circa 25 % din ele. În coxartroze, invaliditatea
este de 3 ori mai înaltă decât în artroza articulației genunchiului și de 7 ori – decât în artroza
articulației gleznei.

2.2. Clasificarea coxartrozelor

A) Coxartroze primitive (idiopatice) – care nu o cauză bine evidențiată;
B) Coxartroze secundare – au o cauză evidentă și apar secundar altor boli:
1. Coxartroze secundare alterării mecanicii articulare prin tulburări de statică:
a) Boli congenitale:
 displazia congenitală de șold;

Page 17 of 28
 protruzia acetabulară;
 coxa vara;
 coxa valga;
 anteversiunea exagerată a colului femural;
 displazii epifizare ale bolii Morquio.
b) Boli câștigate (dobândite):
 sechele de epifizioliză;
 sechele ale bolii Legg -Calve -Perthes;
 osteonecroza de cap femural;
 deformații posttraumatice;
 malformații scheletice ale bolii Paget.
2. Coxartroze secundare în absența tulburărilor de statică:
 osteoartrite specificice (determinate de Mycobacterium tuberculosis ) și nespecifice
(determinate cel mai frecvent de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa );
 coxite reumatismale : poliartrită reumatoidă, spondilită anchilopoietică, artrita psoriazică;
 condromatoza sinovială ;
 artropatii metabolice : gută, condrocalcinoză, ocronoză;
 sinovite : secu ndare hemartrozei (hem ofilie, posttraumatic), sinovită vilonodulară.

2.3. Patogenia coxartrozei

Factorii de risc pentru coxartroza primitivă
 vârsta (mai mare de 55 de ani) – reprezintă cel mai important factor de risc implicat în
apariția coxartrozei din cauza faptului că modificările apărute la nivel osos odată cu
înaintarea în vârstă favorizează apariția acestei boli, deoarece schimbările apărute în țesuturi
sau celule odată cu aceasta favorizează boala;
 sexul – proporție egală;
 profesia – este întâlnit ă frecvent la dansatori;
 factorii genetici;
 factori metabolici și nutriționali – obezitatea și alte modificări ale metabolismului lipidic;
 factori endocrini – estrogenii (protectorii), corticosteroizii (distructivi);
 factori vasculari – ischemie sau stază subcondrală;
 factori mecanici – presiuni importante date de greutatea corpului pe o suprafață mică
portantă.

Mecanismul patogenic al coxartrozei
Indiferent de cauza declanșării bolii, patogenia proceselor ce au loc în articulație este relativ
unică. Factorii cauzali provoacă dereglarea proceselor trofice în sectorul articulației șoldului prin
structurile neurovasculare regionale, disfuncția cărora conduce la dezvoltarea artrozei deformante.

Page 18 of 28
Boala se datorează și disprop orționalității dintre cerințele funcționale față de cartilajul articular și
posibilitățile lui biologice, care, treptat, cauzează degenerarea și destrucția lui.
În urma schimbării condițiilor de funcționare a capului femural și a acetabulumului în prim ul rând
se dereglează funcția trofică a aparatului neurovascular a capsulei articulare și a țesutului osos
subcondral al oaselor ce formează articulația (femurului și acetabulumului).
Minimalizarea metabolismului cartilajului articular provoacă destruc ția lizozomilor condrocitelor,
depolimerizarea complexelor proteopolizaharidelor, ceea ce conduce la necrozarea progresivă a
condrocitelor, la început a regiunilor superficiale. În regiunile capului femural supuse unui efort
fizic înalt apar fisuri, ulcerații, suprafețe descuamate, ce dereglează funcția cartilajului. Treptat,
procesul progresează prin diferite stadii în care destrucția și necroza se produc concomitent cu
reacțiile de adaptare, reparatorii – formarea osteofitelor marginale, pentru a mă ri suprafața de
sprijin, a țesutului conjunctiv în capsula arti culară etc.

2.4. Aspecte clinice în coxartroză

Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare după o oarecare distanță și impune bolnavul
să se oprească pentru câteva minute, după ca re mersul este mai mult sau mai puțin ușurat. Durerea
dispare în repaus. Din cauza durerii, mersul este șchiopătat, urcarea și coborârea scărilor sunt
deosebit de dureroase. „Durerile de start” sunt pronunțate, iar pe parcursul mersului se micșorează,
apoi, după un repaus, apar din nou. Durerile din regiunea șoldului iradiază în articulația
genunchiului, altă dată durerea este numai în genunchi, fapt ce face dificilă diagnosticarea
coxartrozei în debut.
Unii bolnavi pot să perceapă uneori, în diferite p oziții sau mișcări ale membrului pelvin,
cracmente în articulația șoldului.
Unii bolnavi pot avea episoade de blocaj al articulației, cu întețirea bruscă a durerilor.
Atitudinea vicioasă a șoldului apare mai târziu, datorită c ontractării musculare. A pariția
incongruenței articulare agravează durerea, spasmatizarea, c ontractura musculară. Șoldul se
instalează în flexie, adducție și rotație externă. Această poziție vicioasă poate fi compensată,
mascată de atitudinea compensatoare a bazinului și a coloan ei vertebrale. Astfel, flexia coapsei este
compensată de o hiperlordoză lombară, adducția coapsei – printr -o ridicare a bazinului pe partea
bolnavă, iar rotația externă – printr -o rotație anterioară a bazinului pe partea bolnavă. În examinarea
bolnavului n umai după corecția acestor atitudini de compensare se poate aprecia exact amplitudinea
atitudinii vicioase a șoldului.
Limitarea progresivă a mobilității articulare poate precede uneori durerea. Primele semne apar la
intenția bolnavului de a -și încruci șa genunchii, la imposibilitatea de a se încălța pe partea bolnavă
(semnul pantofului Duverney) – el se încalță de la spate, flectând genunchiul. Flexia coapsei poate
să fie limitată până la 90 de grade sau chiar și mai puțin. Abducția este limitată consid erabil și destul
de precoce în raport direct cu flexia. Rotația internă și ceva mai puțin cea externă sunt limitate, în
comparație cu șoldul sănătos. Hipotrofia coapsei și a fesei apar mai târziu în evoluție.
Examenul clinic obiectiv la acești pacienți relevă următoarele informații:
1) Inspecția (se face comparativ la cele două membre):
 tegumente: integritate, cicatrici, aspect (culoare);

Page 19 of 28
 atitudini vicioase în flexie, adducție și rotație externă;
 statica în poziție șoldită cu prijin pe membrul inferior s ănătos.
2) Palparea:
a) hipotrofia sau atropia mușchiului cvadriceps:
 măsurarea cu ajutorul unui metru a circumferinței coapsei bilateral, la aceiași distanță
(normal 8 – 10 cm);
 dacă există diferențe dintre cele două coapse: < 4 cm (hipotrofia mușchiului cvadriceps), > 5
cm (atrofia mușchiului cvadriceps).
b) tonusul mușchiului cvadriceps: verificarea contracției musculare bilateral;
c) hipotrofia musculaturii fesiere: semnul Trendelenburg pozitiv
 sprijinul pe membrul afectat va duce la înclinarea bazinul ui pe partea opusă;
 în normotrofie va exista o stabilitate a bazinului cu o discretă înclinare pe partea afectată.
d) cracmente articulare;
e) blocaj articular: semnul acroșajului Duvernay (se întâlnește în formele mai avansate cu limitare
importantă a fle xiei, care nu permite încălțarea unui pantof decât pe la spate, prin flexia gambei);
f) limitarea progresivă a mobilității articulare.
Goniometria coxo – femurală normală
În flexie 1200
În extensie 10 – 200
În abducție 600
În adducție 300
În rotație externă 450
În rotație internă 300
Mișcarea de flexie:
 membrul inferior în extensie completă;
 bazinul stabilizat de masa de consultație;
 membrul inferior în flexie activă (efectuat de pacient) și pasivă (efectuat de examinator).
Mișcarea de abducție:
 se fixează bazinul prin apăsare pe spina iliacă antero -superioară opusă;
 se îndepărtează membrul inferior afectat de linia mediană.
Mișcarea de adducție:
 membrul inferior afectat în extensie este trecut peste membrul inferior sănătos;
 bazinul este stabilizat de masa de consultație.
Mișcarea de rotație internă:
 examinatorul ține genunchiul flectat la 900 și mișcă piciorul spre exterior și genunchiul spre
linia mediană;
 ca rezultat al acestei mișcări se va face rotația capului femural;
 este printre primele mișcă ri afectate în coxartroză.
Mișcarea de rotație externă:
 mișcarea inversă rotației interne;
 direcția genunchiului este către exterior;

Page 20 of 28
 frecvent – poziție vicioasă antalgică;
 semnul Patrick – pune în evidență imitarea dureroasă a mișcării de abducție și rota ție externă;
se cere pacientului aflat în decubit dorsal să așeze maleola externă a genunchiului membrului
inferior opus, făcând în același timp tentativa de atingere a planului patului cu genunchiul
din partea bolnavă;
 inegalitatea membrelor inferioare: i negalitate reală (măsurată bilateral prin distanța de la
spina iliacă antero -superioară la maleola internă) și aparentă (măsurată bilateral prin distanța
de la ombilic la maleola internă), verificarea afectării coloanei vertebrale, verificarea
scoliozei co mpensatorii secundară inegalității membrelor inferioare;
 realizarea manevrelor de elongație a rădăcinilor sciaticului L5 și S 1 (pentru realizarea unui
diagnostic diferențial corect):
1) Manevra Lasegue: pacientul în decubit dorsal, examinatorul ridică membrul inferior treptat,
cu genunchiul în extensie; testul este pozitiv dacă apare durerea de tip sciatic la o flexie între
35 – 700;
2) Testul Lasegue controlateral: ridicarea membrului inferior nedureros provoacă durere de
partea afectată;
3) Testul Bonet: pa cientul în decubit dorsal, examinatorul flectează la maxim gamba și coapsa,
la care adaugă o mișcare de adducție și rotație internă;
 verificarea stării circulatorii și a sensibilității nervoase;
 mers șchiopătat dureros, ajutat de baston sau cadru metalic, cu aplecarea corpului anterior –
mers "salutând".

2.5. Aspecte paraclinice în coxartroză

2.5.1. Inve stigații biologice în coxartroză
Explorările de labotator în coxartroză se realizează pentru completarea diagnosticului de
certitudine, realizarea unui diagnostic diferențial corect și pregătirea pacientului pentru artroplastia
de șold.
Pentru diagnostic pozitiv (de certitudine)  NU EXISTĂ PROBE BIOLOGICE
SPECIFICE PENTRU COXARTROZĂ ;
 în perioadele de acutizare a bolii se poate
constata prezența unui s indrom inflamator
crescut (VSH, proteina C reactivă, fibrinogenul).
Pentru diagnosticul diferențial și
diagnosticul etiologic  probele inflamatorii ne ajută la realizarea
diagnosticului diferențial al coxitelor
reumatismale și al osteoartritelor infecțioas e
(specicifice și nespecifice).
Pentru pregătirea intervenția chirurgicală  evaluarea patologiilor asociate cu risc de
anestezic și operator crescut : bolile
cardiovasculare (fibrilație atrială, infarct
miocardic acut în antecedente), tulburări de

Page 21 of 28
coagulare , boli hepatice, diabetul zaharat, boli
renale ;
 evaluarea infecțiilor intercurente (cu risc septic
important asupra artroplastiei endoprotetice) :
hemoleucogramă, probe inflamatorii, uroculturp,
exudat faringian, etc.

2.5.2. Explorări imagistice în coxartroză
Examenul radiologic constituie investigația paraclinică prin care se confirmă diagnosticul bolii, se
precizează etiologia acesteia și se verifică eficiența tratamentului. Cele mai utilizate incidențe pentru
realizarea radiografiei sunt: inci dența postero -anterioară a bazinului (uneori suficientă pentru
diagnostic) și incidența laterală (de profil) a șoldului (care permite studiul anteversiunii colului
femural și defectele de geometrie articulară).
Examenul radiologic clasic al șoldului pune în evidență următoarele elemente caracteristice:
pensarea (micșorarea) spațiului articular, alterarea structurilor osoase ale capului femural și ale
cotilului, cu deformarea lor, osteofitoză și deplasarea capului în raport cu cotilul.
1) Pensarea spațiului articular reprezintă "uzura" cartilajului articular, care la debutul bolii
poate să lipsească. Acest semn este mai precoce și mai pronunțat în coxartrozele secundare,
mai ales în cele displazice, preponderent în cele polare superioare. În alte cazuri,
minimalizarea spațiului articular are loc în regiunea centrală.
2) Alterarea structurii osoase constă în osteoscleroză și chisturile capului femural și ale
cotilului.
 Osteoscleroza se întâlnește în zona de sprijin a capului femural. Această zonă de condensare
osoasă poate să aibă o formă ovală sau triunghiulară, cu baza superioară și vârful în centrul
capului femural. La nivelul cotilului, osteoscleroza se situează deasupra sprâncenei
cotiloidului. În coxartroza cu pensare articulară centrală osteoscleroza se sit uează pe
porțiunea internă a capului femural, în zona fovea capatis și la nivelul fundului cotilului.
 Geodele (chisturile) se întâlnesc frecvent în artroza șoldului și se găsesc la nivelul capului
femural, în zona portantă, precum și la nivelul cotilului. Ele au o formă rotundă sau ovală,
sunt unice sau multiple, în formă de fagure. În tomografii ele pot fi determinate și
comunicări cu cavitatea articulară printr -un mic orificiu.
3) Osteofitoza se dezvoltă la periferia învelișului femural. La nivelul cotilului , osteofitoza
marginală se prelungește în afara sprâncenei cotilului, iar în cavitate formează, între capul
femurului și fundul cotilului, o lamă osoasă paralelă cu fundul cotilului. Radiografic, are
aspect de cotil cu fundul dublu. Osteofitoza cefalică ia naștere la nivelul trecerii capului în
col și în jurul fovei capului. La baza capului, osteofitele se dezvoltă în formă de coroană,
care înconjoară partea internă a cotilului și îi dă capului femural aspectul unei ciuperci.
4) Modificarea formei capului femu ral și a cotilului este frecventă pe radiografii. Capul femural
apare turtit în sens vertical, ca urmare a unei înfundări produse în zona de sprijin, slăbită de
prezența geodelor osoase. Cavitatea cotiloidă prezintă o înclinare mare a plafonului
cotiloidia n, ceea ce duce la ovalizarea cotilului.

Page 22 of 28

Modificările articulației coxo – femurale în coxartroză la examenul radiologic
(Botez P, Elemente practice în ortopedia netraumatică, editura "Gr.T.Popa", U.M.F. Iași,
2017 )
Stadializarea coxartrozei după aspectele radiologice (N.S. Kosinskaia, 1961)
 În stadiul I al coxartrozei apare o micșorare moderată a articulației, mici osteofite marginale
ale cotilului, mai ales în sprânceana superioară, fapt ce creează impresia de afundare a
cotilului. În regiunea sprâncenei superioare a cotilului apare osteoscleroza subcondrală,
concomitent cu cea din regiunea capului femural. Osteofitoza cefalică se întâlnește foarte rar
în I stadiu.
 În stadiul II al coxartrozei, concomitent cu av ansarea sindromului algic și limitarea
mișcărilor, radiograma se constată o pensare evidentă a spațiului articular, creșterea
osteofitozei cotiloidiene și cefalice femurale, care măresc suprafața articulară a acestor
elemente. Osteofitele de pe sprânceana inferioară a cotilului treptat împing cranial capul
femural, subluxându -l. Osteofitul masiv al sprâncenei superioare a cotilului și capul femural
deformat subluxat formează împreună o neoartroză.
 În stadiul III al coxartrozei manifestările clinice sunt foa rte expresive; radiografic,
predomină manifestările de destrucție: distanța articulară treptat dispare, suprafețele osoase
lipsite de stratul cartilaginos sunt divizate de o interlinie neuniformă, subțire. Capul femural
și fosa cotiloidă sunt puternic defo rmate. Se schimbă și structura osoasă: unele sectoare – de
osteoporoză, chisturi; altele – de scleroză osoasă .
În unle situații este indicată și imagistica specială (computer – tomograf, rezonanța magnetică
nucleară) . Computer tomograful este indicat doar în cazul unor displazii subluxante congenitale sau

Page 23 of 28
coxartroze protruzive în vederea evaluării stocului osos necesar implantării corecte a implantului
protetic. Rezonanța magnetică nucleară este utilă în vederea diagno sticării precoce a NACF (necroza
aseptică de cap femural).

2.6. Diagnosticul de coxartroză

Diagnosticul în coxartroză implică atât diagnosticul de certitudine (pozitiv) cât și diagnosticul
diferențial.
Diagnosticul pozitiv de coxartroză se pune pe baza a 4 elemente:
 anamneză;
 examenul clinic obiectiv;
 examene imagistice (radiologic și/sau imagistică specială);
 examene biologice.
Diagnosticul diferențial al coxartrozei se face cu următoarele entități:
o coxite reumatismale: poliartrita r eumatoidă, spondilita anchilopoietică;
o coxite infecțioase: osteoartrita TBC, osteoartrita nespecifică ( Staphylococcus aureus );
o necroza aseptică de cap femural (NACF);
o displaziile congenitale;
o discopatiile lombare;
o coxopatiile din bolile metabolice: condroc alcinoză, ocronoză;
o algodistrofia membrului inferior;
o osteocondromatoza sinovială;
o neoplasme primare și secundare (metastatice).

2.7. Evoluție, prognostic și complicațiile coxartrozei

Boala are un debut insidios, evoluția fiind lent progresivă și care se caracterizează prin perioade
de exacerbări urmate de remisiuni spontane sau terapeutice ocupând un număr mare de ani
(nevindecându -se spontan niciodată). Coxartroza este deseori bilaterală agravând infirmitatea
datorită durerii și redorii, dar lez iunile nu sunt simetrice. Impotența funcțională se accentuează
treptat până la limitarea totală a capacității de mers, în această situație doar tratamentul chirurgical
poate opri evoluția sau vindeca afecțiunea.
Cele mai frecvente complicații întâlnite în coxartroză sunt reprezentate de:
 bilateralizarea afecțiunii, care induce decompensați funcționale severe cu scăderea calității
vieții pacientului;
 protruzia acetabulară a capului femural;
 supraponderabilitatea favorizată de regimul de viață sedentar, c are la rândul ei agravează
evoluția bolii;
 afectarea coloanei lombare și genunchiului de aceiași parte;
 fractura extremității proximale a femurului, favorizată de acțiunea combinată a osteoporozei
și redorii articulare.

Page 24 of 28
2.8. Tratamentul în coxartroză

Tratamentul în coxartroză are o serie de obiective :
 educația pacientului pentru a înțelege condițiile ce au concurat la apariția bolii, pentru a se
edifica asupra evoluției ce conduce la pierderea capacității funcționale și de asemenea,
pentru a respecta m ăsurile de igienă articulară pe toată durata bolii;
 întreruperea lanțului patogenic al evoluției artrozei;
 ameliorarea durerii și contracturii musculare;
 menținerea și/sau câș tigarea unghiurilor art iculare și a tonusului muscular
 menținerea calității vieți i.
Pentru realizarea acestor obiective, se utilizează tratament igieno -dietetic, medicamentos,
chirurgical, de recuperare. Tratamentul va urmări indoloritatea, stabilitatea și mobilitatea articulară.

2.8.1. Tratamentul non -farmacologic în coxartroză
Măsuri practice folosite de pacient pentru prevenirea suprasolicitărilor articulare:
 evitarea excesului ponderal;
 evitarea suprasolicitărilor fizice;
 repaus prelungit în poziții funcționale, urmărindu -se menținerea abducției și extensiei
 încălțăminte adecvată;
 posturi corecte;
 utilizarea mijloacelor de ambulație: baston/cârjă, cadru de mers, orteze;
 corectarea deficitului de lungime a membrelor inferioare prin folosirea de talonete sau gheată
ortopedică.
Kinetoterapia reprezintă elementul de bază în managementul artrozei, indiferent de vârstă,
comorbiditățile asociate, severitatea durerii sau dizabilitatea pacientului. Aceasta are următoarele
scopuri :
 ameliorarea funcției articulare prin reducerea durerii, creșterea mo bilității și a forței
musculare, normalizarea mersului și ameliorarea performanțelor în “daily activities”;
 limitarea progresivității procesului artrozic prin reducerea stresului mecanic și ameliorarea
biomecanicii;
 prevenirea dizabilității și degradării s tării de sănătate, secundare imobilizării și inactivității;
 îmbunătățirea fitness -lui cardiovascular.
Exercițiile fizice trebuie adaptate fiecărui pacient în parte putând fi efectuate la domiciliu, terapie
la sală sau hidrokinetoterapie. Sunt recomanda te două categorii:
 exerciții specifice articulației afectate: menținerea și creșterea mobilității articulare, tonifiere
musculară.
 exercițiu aerobic sistemic.
Terapia fizicală (masaj, term oterapie, electroterapie cu curenți de joasă / medie frecvență și
ultrasunete le) prezintă ca efecte ameliorarea durerii, relaxare musculară, îmbunătățirea mobilității.
Balneoterapia și hidroterapia sunt de un real folos contribuind la obținerea miorelaxării și a
vasodilatației și totodată favorizează mișcarea în condiț ii de reducere a încărcării articulare.

Page 25 of 28
2.8.2. Tratamentul medical în coxartroză
Tratamentul farmacologic utilizat are ca scop principal ameliorarea durerii și îmbunătățirea
funcției articulare. Tratamentul medicamentos este STRICT SIMPTOMATIC, NU ESTE
PATOGENIC (adică tratează simptomele și nu cauza ce a declanșat boala).
Arsenalul terapeutic folosit în coxartroză include: Acetaminofen, AINS (antiinflamatoare
nesteroidiene), opioide (Tramadol, Codeină), corticosteroizi intraarticular.
 Acetaminofen (Paracetamol) este analgezicul de primă intenție recomandat pentru durerea
ușoară și medie, în doză de până la 4000 mg/zi; dacă se obține răspuns clinic se preferă
administrarea de Acetaminofen pe termen lung.
 Antiinflamatoarele nonsteroidiene cu administ rare sistemică reprezintă opțiunea terapeutică
în cazul lipsei de răspuns la Paracetamol. Alegerea tipului de AINS, neselective
(Fenilbutazonă, Ipubrofen, Ketoprofen, Naproxen, Meloxicam, Indometacin) sau selective
(inhibitor de COX 2 – Celecoxib) este în funcție de comorbiditățile asociate pacientului (boală
cardiovasculară, afectare gastrointestinală, afectare renală) și de medicația concomitentă
(antiagregant plachetar, anticoagulant).
 Inhibitorii de COX 2 au eficiență asemănătoare în ceea ce pri vește efectul analgezic sau
antiinflamator comparativ cu AINS neselective, dar profil de siguranță diferit (50% reducere
a evenimentelor gastrointestinale în cazul utilizării de coxibi comparativ cu AINS -urile
clasice, dar cu existența unui risc cardiovasc ular crescut pentru coxibi). Pentru controlul
simptomelor este recomandată cea mai mică doză eficace pe durată cât mai scurtă. În
prezența unui istoric de ulcer gastric sau duodenal, dar fără sângerare în ultimul an se preferă
AINS selectiv sau AINS nesele ctiv în asociere cu inhibitor de pompă de protoni (Omeprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol).
 Analgezicele opioide (Tramadol, Codeină) reprezintă alternative terapeutice pentru pacienții
la care AINS (inclusiv inhibitorii COX 2 selectivi) sunt contraindicate, in eficiente sau nu sunt
tolerate. Efecte secundare mai frecvente: intoleranță gastrointestinală, constipație, amețeală,
uscăciunea mucoaselor și necesită precauție la vârstnici. Există preparate combinate ce
conțin doze mici de Paracetamol și Tramadol cu efi cacitate crescută și profil de siguranță
bun.
 Corticosteroizii cu administrare intraarticulară au indicație în perioadele de acutizare cu
fenomene inflamatorii. Administrarea intraarticulară de corticosteroizi (sub control
ecograf ic) poate fi luată în considerare pentru pacienții cu coxartroză, în puseu în cazul lipsei
de răspuns la analgezice și AINS. De obicei, nu se recomandă de rutină datorită riscului de
afectare cartilaginoasă la administrări repetate.

2.8.3. Tratamentul chirurgical în coxartroză
Numai tratamentul chirurgical îl poate salva pe bolnav de dureri pe un termen îndelungat. Sunt 2
grupe de operații, în funcție de scop.
1) Operațiile curativ -profilactice care se efectuează până la dezvoltarea clinică a artrozei sau în
stadiul inițial, când încă se poate restabili biomecanica articulației în displazia ei, se poate
ameliora microcirculația, se poate lichida deplasarea fragmentelor și restabili axa în
consolidarea incorectă a fracturilor:

Page 26 of 28
 osteotomiile extraarticular e de corecție în displaziile evidente;
 osteotomiile subtrohanteriene de valgizare, varizare, de derotație; operațiile supraacetabulare
de reconstrucție;
 operațiile de lichidare a hiperpresiunii în articulație (operația Voss);
 ablația din capul femural a țe sutului necrotizat osos prin rezecție segmentară sau din canalul
format extraarticular prin col, trohanter și completarea defectelor cu transplant osos sau cu
implanturi din ceramică.

Osteotomia de varizare intertrohanteriană
(Botez P, Elemente practice în ortopedia netraumatică, editura "Gr.T.Popa", U.M.F. Iași,
2017)

Osteotomia de valgizare intertrohanteriană
(Botez P, Elemente practice în ortopedia netraumatică, editura "Gr.T.Popa", U.M.F. Iași,
2017)
2) Operațiile curative pot fi clasificate în 2 grupe : paliative și patogenetice. Ele au de rezolvat
trei scopuri: reducerea durerilor, majorarea amplitudinii de mișcări și stoparea procesului
degenerativ în articulație.
 Operația Voss de detență musculară prin secționarea marelui trohanter, tractului ilios t ibial și
a mușchilor adductori sau varianta Cordier, care le asociază cu secționarea mușchiului
iliopsoas.

Page 27 of 28
 Osteotomia intertrohanteriană, argumentată biomecanic de Pawwels. El a demonstrat
posibilitatea optimizării corelației capului femural și cotilului, schimbarea zonelor
supraîmpovărate, scoaterea de sub povară a zonei deteriorate.
 Osteotomie subtrohanteriană McMurray de varizare, valgizare, detorsie, flexo -extensorie, de
medializare, scurtare. Fixarea cu plăci speciale evită imobilizarea ghipsată, cu în ceperea
precoce a mișcărilor.
 Artroplastia șoldului este o intervenție chirurgicală radicală, care constă în înlocuirea
articulației bolnave cu o endoproteză totală de șold. Este indicată în coxartroza de grad
avansat și în artroza bilaterală la bolnavii d e peste 60 ani, cărora alte intervenții nu le vor
asigura rezultate bune. Artroplastiile totale de șold pot fi necimentate și cimentate. În
varianta necimentată, componentul acetabular și cel femural se fixează prin press -fit în
structurile osoase respecti ve, iar în cea cimentată – prin utilizarea cimentului acrilic
(polimetilacrildimetil) al unuia sau al ambelor componente (acetabular sau și cel femural).

Artroplastia totală de șold
(Botez P, Artroplastia protetică de șold, editura Bit, Iași, 2003)

Înainte și după artroplastia de șold
(Botez P, Elemente practice în ortopedia netraumatică, editura "Gr.T.Popa", U.M.F. Iași, 2017 )

Page 28 of 28