Rolul Tratamentului de Recuperare Fizical-Kinetic la Pacientii cu Coxartroza [311015]
UNVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
CRAIOVA
SPECIALIZAREA FIZIOKINETOTERAPIE
LUCRARE DE DIPLOMĂ
COORDONATOR:
Conf . Univ. Dr.Adrian Bighea
ÎNDRUMĂTOR:
Asistent Univ. Dr. Iulia Rahela Marcu
ABSOLVENT: [anonimizat]
2009
[anonimizat]:
Conf . Univ. Dr.Adrian Bighea
ÎNDRUMĂTOR:
Asistent Univ. Dr. Iulia Rahela Marcu
ABSOLVENT: [anonimizat]
2009
Cuprins
Introducere
Artroza este o [anonimizat] a mișcărilor, [anonimizat], chiste si geode în os cu dispariția interliniului articular. [anonimizat], după cum aceste doua funcții sunt mai mult sau mai puțin alterate. Această afecțiune este un reumatism degenerativ la nivelul șoldului – o întâlnim în general la vârste de 50 – 60 ani, cu o [anonimizat] ([anonimizat]) ori la copii
după administrare de medicamente (prednison).
Cauzele acestei boli sunt 45% necunoscute, iar 55% sunt coxartroze secundare favorizate de malformații congenitale ale șoldului sau de traumatisme ce duc la fracturi de col femural, "sprânceana" acetabulară sau de luxație coxo femurala (St. Suteanu)
Tulburările de statică ale bazinului determinate de inegalitatea picioarelor și scoliozele lombare au și ele un rol foarte important în declanșarea coxartrozei. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], cât și pe examenul radiologic. Medicul specialist radiolog constată niște modificări caracteristice ale articulației șoldului ([anonimizat]).
O [anonimizat]. [anonimizat], alterarea și a [anonimizat], la împiedicarea mersului și imobilizarea individului. [anonimizat], de unde si prognosticul rezervat.
[anonimizat] s-a ajuns la anchiloză ori la forme acute de durere. Medicamentele antiinflamatoare sunt cele recomandate însă trebuie ținut cont că toate au efecte adverse (digestive, renale, hepatice, hematologice, reacții adverse) uneori foarte grave. Mișcarea, kinetoterapia, [anonimizat] a zonei. Fizioterapia poate de asemenea să ajute. [anonimizat].
1.Elemente de anatomie și biomecanică a șoldului
A.Elemente de anatomie
1.1 Scheletul șoldului
Șoldul este articulația proximală a membrului inferior ce leagă femurul de bazin. Stabilitatea sa și forța musculaturii sale sunt necesare stațiunii bipede și mersului.
Articulația coxo-femurală este o sinovială, sferoidală, cu trei axe de mișcare, foarte importantă în statică și locomoție, alcătuită din următoarele componente:
*osoase:
– coxalul
– femurul
*musculare:
– mușchii bazinului
– mușchii coapsei
*suprafețele articulare și mijloace de unire:
-capul femural (prezintă foseta capului femural);
-acetabulul (cu suprafața articulară semilunară și fosa patrulateră a acetabulului);
-capsula articulară – manșon conoid cu baza mare pe coxal și baza mică pe femur;
-ligamentul iliofemural – cel mai puternic ligament al articulației;
-ligamentul iliopretrohanterian lateral și medial; –ligamentul pubofemural;
-ligamentul ischiofemural;
-ligamentul capului femural (ligamentul rotund);
Osul coxal:
Este un os plat care la adult se formează prin fuziunea a trei oase: ilion, ischion și pube.
-ILIONUL – prezintă un corp care participă la formarea acetabulului și aripa osului iliac (superior). Formează porțiunea superioară a osului coxal.
-ISCHIONUL – are un corp care participă la formarea acetabulului si o ramură. Între corp si ramură se gasește tuberozitatea ischiadică. Formează porțiunea postero-inferioară a osului coxal.
-PUBELE are un corp care participă la formarea acetabulului. El se unește cu ischionul la nivelul eminenței iliopectinee. Prezintă o ramură superioară care se unește la nivelul unghiului pubelui cu ramura inferioară. Ramura inferioară formează impreună cu ramura ischionului ramura ischiopubiană. Formează porțiunea antero-inferioară a osului coxal.
Fig. 1
Orientarea osului coxal: se așează înapoi marginea prevăzută cu o mare scobitură, lateral față cu acetabulul și în jos scobitura acestuia. Prezintă doua fețe, patru margini și patru unghiuri.
Pe fața exterioară (laterală) se observă:
Partea superioară, concavă, este fosa iliacă externă formând suprafața gluteala.
În partea mijlocie există o zonă de forma unei sfere goale; este acetabulul pentru articulația cu femurul; este marginit de sprânceana acetabulară. Aceasta prezintă inferior incizia acetabulului;
Partea inferioară are forma unui arc osos ce înconjoară un orificiu numit foramen obturator; regiunea anterioară este reprezentată de pube, urmează ramura ischiopubiană iar regiunea posterioară este reprezentată de ischion.
Fata internă (medială) prezintă o linie arcuată ce formează limita între pelvisul mare și pelvisul mic și care o împarte în:
Fosa iliacă internă unde se inseră mușchiul iliac;
O suprafață sacropelvina pentru articulația cu osul sacru prezentând o fața auriculară și tuberozitatea iliacă, pentru inserția unor ligamente;
Gaura obturată (foramen obturatum);
O suprafață plană ce corespunde acetabulului.
Marginea anterioară prezintă o succesiune de reliefuri:
Spina iliacă antero-superioară;
Spina iliacă antero-inferioară;
Eminența iliopectinee;
Suprafața pectineală care corespunde mușchiului pectineu;
Tuberculul pubian pentru inserția ligamentului inghinal;
Creasta pubelui
Marginea posterioară prezinta același relief :
Spina iliacă postero-superioară;
Spina iliacă postero-inferioară;
Spina ischiadică;
Mica scobitură ischiadică pentru trecerea mușchiului obturator intern și manunchiului vasculo-nervos rușinos intern;
Tuberozitatea ischiadică.
Marea scobitură ischiadică este transformată de mușchiul piriform în doua orificii:
Orificiul suprapiriform prin care trece manunchiul vasculo-nervos gluteal superior;
Orificul intrapiriform prin care trece manunchiul vasculo-nervos gluteal inferior, nervul cutanat posterior al coapsei, nervul ischiadic.
Marginea superioară sau creasta iliacă se întinde de la spina iliacă antero-superioară la spina iliaca postero-superioară.
Marginea inferioară – se întinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubelui. Este denumită ramura ischiopubiană (vezi figura 1).
Fig. 2
Cavitatea cotiloidă (acetabulum).
Descriere. Cavitatea cotiloidă privește înainte, în afară și în jos. Ea este limitată de sprânceana cotiloidă care prezintă trei scobituri. Aceste scobituri corespund punctelor de joncțiune ale celor trei piese osoase ce constituie osul coxal: ilionul, pubisul și ischionul. Scobitura anterioară ilio-pubiană și cea posterioară ilio-ischiatică sunt simple depresiuni adesea puțin vizibile. Scobitura inferioară ischio-pubiană este largă și profundă. La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide, în vecinătatea suprafeței articulare, se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian, de care se fixează fasciculele bandeletei suprapubienei (VALLOIS). Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distincte: una centrală de formă patrulateră (deprimata) rugoasă, nearticulată numită fundul cavității cotiloide și care se continuă în jos cu scobitura ischio-pubiană; cealaltă periferică, netedă, articulară are formă de semilună ale cărei ramuri, anterioară și posterioară, limitează scobitura ischio-pubiană, orificiul ovalar la bărbați , triunghiular la femei (vezi figura 2).
Femurul
Este un os lung ce prezintă o diafiză și doua epifize.
Orientare: -se așează în sus extremitatea cu capul femural;
-medial suprafața sferică articulară;
– posterior marginea cea mai aspră.
Fig. 3- femur viziune posterioară
Fig. 4- femur viziune anterioară
Epifiza superioară prezintă:
-capul ce reprezintă 2/3 dintr-o sferă; este articular și prezintă foseta ligamentului capului.
-colul ce formează cu diafiza unghiul de înclinație (125-130); axul colului formează cu axul epifizei inferioare unghiul de declinație (12).
-trohanterul mare (lateral) pe care se inseră mușchii pelvitrohanterieni; prezintă 3 fețe (anterioară- externă, posterioară -internă, superioară) -trohanterul mic pe partea postero-inferioară a colului; dă inserție mușchiului iliopsoas.
Corpul este prismatic, triunghiular. Prezintă trei fețe ( anterioară, laterală, medială ) și trei margini (medială, laterală, posterioară sau linia aspră). Linia aspră se bifurcă inferior și se trifurcă superior. Pe această linie aspră se inseră noua mușchi ai coapsei. Epifiza inferioară este masivă, formată din doi condili. Anterior condilii converg spre o suprafața articulară (fața patelară), iar posterior sunt despărțiți de fosa intercondiliană.
Fiecare condil are 3 fete:
-articulară -intercondiliană (delimitează fosa intercondiliană, pentru inserția ligamentelor încrucișate ale genunchiului)
-cutanată prezintă epicondilii (respectiv medial și lateral), pentru inserția ligamentelor colaterale ale articulației genunchiului.
Extremitatea superioară a femurului
Descriere. Extremitatea superioară a femurului este formată de un cap articular, col femural si de trohanterul mare .
Capul femural este o suprafață netedă ce reprezintă două treimi de sferă cu raza de 20-25 mm, privește în sus înăuntru și puțin înainte. El este circumscris de o linie sinuoasă, compusă din mai multe curbe. Puțin dedesubt și înapoi de centrul capului se află depresiunea numită foseta ligamentului rotund care dă inserție ligamentelor cu același nume.
Colul femural unește capul articular cu cele două tuberozități.
Trohanterul mare (marea tuberozitate) de formă patrulateră, aplatizat dinapoi înăuntru, se găsește situat în prelungirea diafizei femurului. Fața externă a marelui trohanter, este străbătută de sus în jos de foseta digitală, unde se inseră mușchiul obturator exterior. Deasupra și înainte de foseta digitală se află amprenta de inserție a mușchiului obturator intern și a gemenilor. Marginea superioară , prezintă in partea mediană o suprafață de inserție , de formă eliptică puțin scobită , inserția mușchiului piramidal. Marginea inferioară a marelui trohanter este evidențiată pe fața externă de o crestătură aproape orizontală, numită creasta vastului extern. Marginea anterioară largă și rotunjită se continuă cu creasta intertrohanteriană posterioară .
Micul trohanter este o apofiză conică situată la unirea colului cu fața internă a corpului femural și dă inserție mușchiului psoas iliac (vezi figurile 3 și 4).
1.2 Musculatura șoldului
Mușchi ai bazinului :
– anteriori : iliopsoas;
psoas mare;
iliac;
– posteriori : gluteu (fesier) mare;
gluteu mijlociu;
gluteu mic;
tensor al fasciei lata;
piriform;
obturator intern;
obturator extern;
geamăn superior;
geamăn inferior;
pătrat femural;
2. Mușchi ai coapsei :
– anteriori (extensori) : cvadriceps;
croitor;
– mediali (adductori) : adductor lung (superficial);
adductor scurt;
adductor mare (profund);
pectineu
gracillis
– posteriori : biceps femural;
semitendinos;
semimembranos;
MUȘCHII PELVI TROHANTERIENI
Sunt reprezentați de mușchi profunzi ai bazinului care unesc bazinul cu marele
trohanter. Ei sunt : piriform, pătratul lombelor, obturatorul intern, geamăn superior, geamăn inferior, obturatorul extern.
Antrenează femurul in rotație externă.
Mușchiul piriform: Se întinde de la fața anterioară a sacrului la trohanterul mare (fața superioară) trecând prin scobitura ischiadică pe care o împarte într-un orificiu suprapiriform și unul infrapiriform (vezi figura 5).
Acțiune : – considerănd sacrul punct fix, antrenează femurul în rotație externă, abducție și flexie.
– considerând femurul punct fix, în contractie bilaterală antrenează sacrul (și implicit bazinul) anterior; este mișcarea de retroversie.
Inervație : nervul obturator
Mușchiul pătrat femural : Ia naștere pe fața externă a ischionului (tuberozitatea ischiadică), se orientează orizontal pentru a se termina pe creasta intertrohanteriană (vezi figura 5). Acțiune : – considerând bazinul punct fix, realizează rotația externă a femurului;
– considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează retroversia bazinului; în contracție unilaterală realizează rotație internă a iliacului pe femur (amplitudine redusă). Inervație : nervul obturator
Mușchiul obturator intern: Ia naștere pe fața medială a membranei obturatoare și se termină pe trohanterul mare trecând prin mica scobitură ischiadică. Între marginea posterioară a coxalului și acest mușchi se interpune o bursa seroasă (vezi figura 5).
Acțiune : – considerând iliacul punct fix, realizează rotația externă a femurului, flexia si abducția;
-considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează retroversia bazinului; în contracție unilaterală realizează rotația internă și înclinarea laterală.
Inervație : nervul obturator
Fig. 5
Mușchii gemeni inferior și superior: Sunt sateliți ai obturatorului intern având originea, unul pe spina ischiadică, iar altul pe tuberozitatea ischiadică și se termină printr-un tendon comun cu al obturatorului intern pe rohanterul mare (vezi figura 5). Au aceeași acțiune ca și obturatorul intern. Inervație : nervul obturator
Mușchiul obturator extern: Se întinde de pe fața externă a membranei obturatoare până la trohanterul mare trecând pe sub colul femural și pe fața posterioară a articulației coxo-femurale.
Acțiune : – considerând iliacul punct fix, antrenează femurul în rotație externă, flexie și abducție;
– considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează anteversiunea bazinului; în contracție unilaterală realizează rotația internă și înclinarea laterală a iliacului.
Inervație : nervul obturator
Privind bazinul din profil se observă ca obturatorul intern și gemenii au o direcție oblică în jos și posterior; obturatorul extern are o direcție oblică inferior și anterior.
Acțiunea lor sinergică va fi următoarea : – considerând bazinul punct fix vor avea tendința de deplasare în jos a femurului față de bazin; – considerând femurul punct fix vor avea tendința de a ridica bazinul față de femur.
Mușchiul psoas mare :Acest mușchi ia naștere pe vertebrele D12-L5 (un fascicul are originea pe procesele costiforme, iar altul pe fețele laterale ale corpurilor vertebrale prin arcade fibroase, traversând bazinul) și se termină pe trohanterul mic. Are o direcție oblică spre exterior. La
nivelul marginii anterioare a osului iliac există o bursă seroasă (vezi fig. 6). Acțiune : – considerând vertebrele punct fix determină flexia femurului și parțial adducția și rotația externă. În contracție unilaterală realizează înclinarea coloanei.
– când ia punct fix pe femur determină flexia și rotația de partea opusă. Inervație : nervul crural (ram.din L2, L3)
Mușchiul iliac: Ia naștere în fosa iliacă pe care o captușește, cotește peste marginea anterioară a coxalului și setermină printr-un tendon pe trohantreul mic (vezi fig. 6).
Acțiune: – dacă considerăm bazinul punct fix are acțiune identică cu psoasul;
– dacă considerăm femurul punct fix în contracție bilaterală realizează anteversia bazinului.
Fig. 6
Inervație : nervul crural
Mulți autori descriu mușchiul psoas și iliac, ca fiind un mușchi unic din cauza terminațiilor apropiate și a acțiunii comune asupra femurului.
Acțiunea de ansamblu este flexia coapsei pe pelvis sau a pelvisului pe coapsă după cum îsi ia punct fix.
Când ia punct fix pe femur iliopsoasul are în principal rol static, fiind un stabilizator al rectitudinii trunchiului (împiedică căderea înapoi a trunchiului și pelvisului).
Mușchiul gluteu mic: Ia naștere de pe fața gluteală a osului iliac, anterior de fesierul mijlociu și se termină pe fața anterioară a trohanterului mare (vezi fig. 7).
Acțiunea sa este asemănătoare cu cea a fibrelor anterioare ale fesierului mijlociu.
-dacă se consideră iliacul punct fix, se realizează flexia, abducția și rotația internă a femurului.
-dacă se consideră femurul punct fix în contracție bilaterală realizează anteversia bazinului; în contracție unilaterală realizează înclinare laterală și rotație externă.
Inervație : nervul fesier superior
Fig.7
Mușchiul gluteu mijlociu: Ia naștere pe fața gluteală în porțiunea ei mijlocie printr-o inserție în evantai; fibrele converg spre trohanterul mare și se termină pe fața sa externă (vezi fig. 7).
Acțiune : – considerând iliacul punct fix realizează abducția coapsei și flexia (prin fibrele anterioare) și extensia (prin fibrele posterioare).
– considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală antrenează bazinul în anteversie (fața anterioară) sau retroversie (fața posterioară). Acțiunea sa principală se observă în contracție unilaterală când realizează înclinația laterală a bazinului.
În stațiunea pe un picior stabilizează lateral bazinul împiedicându-l să cadă de partea opusă.
Inervație : nervul fesier superior
Mușchiul gluteu mare: Este unul din mușchii cei mai voluminoși ai corpului. Este dispus în doua plane: unul superficial și altul profund. Ia naștere pe fața posterioară a sacrului și coccigelui și pe fosa iliacă externă (porțiunea posterioară). Planul profund se termină pe buza externă a liniei aspre femurale (porțiunea superioară), iar planul superficial pe fascia lata (vezi fig. 8).
Acțiunea planului profund: -considerând bazinul punct fix determină extensia coapsei, rotație externă și parțial adducție.
Fig. 8
-considerând femurul punct fix, în contracție bilaterală realizează retroversia bazinului; în contracție unilaterală determină retroversia, rotația internă și înclinarea laterală .
Inervație : nervul fesier inferior
Mușchiul tensor al fasciei lata :Se inseră superior pe spina iliacă antero-superioară, și se termină pe fascia lata care este o bandă fibroasă lungă , aplatizată, de forma unei panglici, situată pe fața externă a coapsei și terminându-se pe tractul iliotibial.
Acțiune : -considerând bazinul punct fix determină flexia, rotația internă și abductța coapsei. La nivelul genunchiului determină extensia gambei și dacă acesta este fixat antrenează gamba în rotație externă.
-considerând membrul inferior punct fix, în contracție bilaterală determină anteversia bazinului; în contracție unilaterală determină anteversie, înclinare laterală externă și rotație externă.
Inervație : nervul fesier superior
MUȘCHII ANTERIORI AI COAPSEI
Mușchiul cvadriceps: Prezintă 4 capete de origine : 3 uniarticulare (vastul medial, lateral și intermediar) și unul biarticular (dreptul femural). Se termină printr-un tendon comun pe tuberozitatea tibiei (vezi fig. 9).
– dreptul femural prezintă 2 capete ale tendonului de origine : unul vertical (direct) pe spina iliacă, antero-superior și altul orizontal (reflectat) deasupra spâncenei acetabulare. Este un mușchi bipenat, situat anterior și se termină prin tendonul comun.
– vastul lateral (cel mai voluminos) se inseră pe marginea laterală a liniei aspre;
– vastul medial se inseră pe marginea internă a liniei aspre. Porțiunea inferioară este mai voluminoasă formând o proeminență deasupra și medial de genunchi, vizibilă mai ales când mușchiul e relaxat;
– vastul intermediar este situat direct pe corpul femurului în 2/3 superioara; fibrele sale urmează axa femurului. Împreună cu ceilalți 2 vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural.
Acțiune : ansamblul muscular realizează extensia genunchiului. Vaștii participă parțial la rotația tibiei și tracționează lateral patela pe genunchiul flectat (vast intern rotație internă vast extern rotatie externă ).
Pe genunchiul extins nu sunt posibile rotații; acțiunea vaștilor este de a stabiliza genunchiul și patela.
Fig. 9
Dreptul femural are o acțiune cuplată asupra coapsei și genunchiului. Dacă bazinul este parțial fix realizează flexia coapsei și extensia genunchiului (ex: în mers). Dacă punct fix este femurul sau tibia realizează anteversia bazinului și extinde genunchiul.
Inervație : nervul crural
Mușchiul croitor
Este cel mai lung mușchi din corp, având origine pe spina iliacă antero-superioară și terminându-se pe fața medială a tibiei, formând planul superficial al labei de gâscă.
Acțiune: flexia gambei și a coapsei, având și o acțiune cuplată pe cele două articulații.
-considerând iliacul punct fix realizează flexia, rotația externă și abductța coapsei, flexia și rotația internă a tibiei.
-considerând membrul inferior punct fix, în contracție bilaterală realizează anteversia bazinului, în contracție unilaterală realizează anteversiune, rotație externă și înclinare laterală externă a iliacului.
Inervație : nervul crural
MUȘCHII POSTERIORI AI COPASEI: MUȘCHII ISCHIOGAMBIERI
Vin de pe tuberozitatea ischiadică și coboară pentru a se termina pe tibie (vezi fig. 10):
-semimembranosul pe partea internă a platoului tibial (3 ramuri);
– semitendinosul la nivelul labei de gâscă.
-mușchiul biceps femural ia naștere tot pe tuberozitatea ischiadică (porțiunea lungă) și pe linia aspră (porțiunea scurtă). Se inseră pe capul fibulei.
Acțiune : -considerând bazinul punct fix, realizează extensia coapsei (mai ales din poziție de flexie) și flexia genunchiului.
-considerând membrul inferior punct fix, Pentru punerea în tensiune a mușchilor ischiogambieri este necesară atât flexia coapsei cât și extensia genunchiului.
Inervație : nervul sciatic
Fig. 10
MUȘCHII ADDUCTORI AI COAPSEI
Sub acest termen grupăm cinci mușchi ce ocupă partea internă a coapsei. Ei se inseră pe pube până la ramura ischiopubiană și se inseră pe linia aspră a femurului succesiv :
– mușchiul pectineu superior;
– mușchiul adductor scurt;
– mușchiul adductor lung;
– mușchiul adductor mare;
– mușchiul gracilis.
Cel mai important este adductorul mare ce prezintă două fascicule :
– unul mijlociu, ce se întinde de la ramura ischiopubiană la femur;
– unul vertical, ce pornește posterior de precedentul și coboară până la condilul medial.
Cel mai superficial este mușchiul gracilis ce ia naștere cel mai anterior pe pube, descinde vertical și se termină pe tibie ( laba de gâscă).
Acțiune : -considerând osul iliac punct fix realizează adducția coapsei, flexie si rotație externă.
Mușchiul gracilis actionează și pe genunchi determinând flexia și rotația medială a gambei.
Remarca : acțiunea lor de flexie se realizează plecând din poziția anatomică sau de extensie a coapsei. Dacă coapsa este flectată devin extensori.
-considerând femurul ca punct fix determină înclinare laterală, anteversie, rotație externă ( excepție facând gracilisul și fasciculul vertical al adductorului mare care determină rotație internă).
Inervație : nervul obturator
1.3 Structura articulației coxofemurale
Fig. 11
Este o articulație sinovială, sferoidală, cu trei axa de mișcare, foarte importantă în statică și locomoție, alcătuită din următoarele componente (vezi fig. 11):
suprafețele articulare:
capul femural (prezintă foseta capului femural);
acetabulul (cu suprafața articulară semilunară și fosa patrulateră a acetabulului);
labrul sau cadrul acetabular – fibrocartilaj inelar la periferia acetabulului și care îi mărește adâncimea (cuprinde două treimi ale capului femural), contribuind la menținerea capului femural în cavitatea de recepție;
mijloacele de unire:
Capsula articulară
Inserția femurală la nivelul colului și masivului trohanterian se face anterior pe linia intertrahanteriană anterioară, înapoi pe fața posterioară a colului la unirea treimii externe cu cele două treimi interne, în sus pe partea internă a marelui trohanter și în jos la 1,5 cm înaintea și deasupra micului trohanter.
De la această inserție pornesc fasciculele reflectate spre col formând frenulele capsulare. Inserția iliacă a manșonului capsular se face pe sprânceana cotiloidă și fața externă a bureletelui cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe fața externă a ligamentului tranvers al acetabulului.
Capsula este constituită din două feluri de fibre :
-fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidențiate anterior;
-fibre circulare și anulare care abundă în partea postero-inferioară și în straturile profunde ale capsulei; fibrele circulare sunt mai bine evidențiate în partea mediană a capsulei unde formează o veritabilă formă orbiculară a capsulei numită și ligamentul anular.
Este foarte rezistentă și este întărită prin ligamente mai ales în partea anterioară unde gasim trei fascicule dispuse în N.
Ligamentele
Fig. 12
Capsula articulară este întărită înainte, înăuntru și înapoi prin trei benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligameritul ilio-femural, pubo-femural și ischio-femural (vezi fig. 12 și 13).
a. Ligamentul ilio-femural sau ligamentul BERTIN, are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsulei articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero-inferioare, iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană, prin două porțiuni bine distincte: fasciculul interior ilio-trohanterian.
b. Ligamentul pubo-femural, situat pe fața inferioară a capsulei se inseră în sus pe eminența ilio-pectinee și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos, în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii pretrohanteriene.
Ligamentul pubo-femural împreună cu cele două fascicole ale ligamentului ilio-femural, formează cei doi stâlpi ai unui N majuscul (WELCKER) .
c. Ligamentul ischio-femural, situat pe fața posterioară a capsulei articulare, pornește de la nivelul cutiei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și în afară, oblic, pe fața posterioară colului și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter. Dispoziția generală a acestui ligament este de opoziție la hiperextensia coapsei și a basculării înapoi a bazinului.
d. Ligamentul capului femural (ligament rotund).
Fig. 13
Există și ligamente posterioare dispuse în spirală, mai putin rezistente, ca și fibre circulare profunde întărind zona centrală a capsulei. De altfel capsula ocupă în întregime fața anterioară a colului femural în timp ce din fața posterioară a acestuia ocupă numai 2/3 mediale. Deci o fractură în 1/3 laterală a colului femural va fi intercapsulară în partea anterioară și extracapsulară în partea posterioară, iar trohanterul mare și mic ramân în afara inserției capsulei. De asemenea inserția capsulei la distanță de col permite efectuarea unor mișcpri ample și variate.
Comportamentul ligamentelor articulare coxo-femurale în timpul mișcărilor este următoarea:
-în flexie sunt toate destinse;
-în extensie sunt tensionate;
-în abducție fasciculul superior este destins, iar cel inferior este tensionat;
-în adducție fasciculul superior este tensionat, iar cel inferior destins;
-în rotație externă sunt toate tensionate;
-în rotație internă sunt destinse.
În concluzie flexia și rotația internă destind aceste ligamente în timp ce extensia și rotația externă le tensionează.
B.Biomecanica șoldului
În biomecanica șoldului, elementul esențial este reprezentat de stabilitate, nu de mobilitate. Noțiunea de stabilitate definește menținerea stării de echilibru în jurul vectorului de gravitație al corpului.A doua articulație ca mărime (după genunchi), este structurată atât pentru sprijin în stând, cât și în mers, precum și pentru oscilație, mișcare în faza de propulsie.
1.4 Stabilitatea articulației
La realizarea stabilitășii șoldului participă:
Factorii osoși – care asigură stabilitatea verticală. Sunt reprezentați de coaptația suprafețelor articulare.
Cea mai mică presiune intraarticulară se realizează cu membrul inferior în extensie, ușoară abducție și rotație internă.
Factorii ligamentari – care asigură stabilitatea anterioară (nu permit căderea posterioară a trunchiului). Sunt reprezentați de ligamentul ilio-femural (care acționează în poziția de ortostatism), ligamentul pubo-femural (frenător al mișcării de abducție – rotație externă) și ligamentul ischio-femural (frenător al mișcării de adducție – rotație internă);
Factori musculari – care asigură stabilitatea antero-posterioară(mușchiul fesier mare) și cea laterală(mușchiul fesier mijlociu).
Mușchii pelvitrohanterieni (piramidalul, obturatorul intern și cel extern, gemenele superior și cel inferior, pătratul femul) sunt mușchi cu direcție orizontală și fixează capul femural în cotil (ei sunt adevărații stabilizatori ai). Aceștia au rol de rotatori externi.Mușchii longitudinali(adductori, croitor, drept anterior, ischiogambieri) au tendința de a luxa capul femural.
În stațiune unipodală echilibrul este menținut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței Pauwels, iar în bipedism, de activitatea antagonistă a abductorilor și aductorilor șoldului (vezi fig. 14).
Forța abductorilor contracarează forța gravitațională menținând echilibrul.Forța abductorilor scade prin apropierea capetelor de inserție (scurtarea fibrei musculare) ca în coxa valga, rotația externă a șoldului, subluxații și luxații ale capului femural, operatii pe șold, coxartroze imobilizării prelungite. Modificarea raportului dintre brațul forței și brațul rezistenței (normal 1/3), prin scăderea primului (ca în coxa vlaga), va necesita creșteri importante ale forței abductorilor pentru a menține echilibrul bazinului (în cadrul balanței Pauwels) în noile condiții. În același timp va crește și presiunea pe capul femural (pe punctul de sprijin): în mod normal ea reprezintă de 4 ori greutatea corpului, iar odată cu scăderea brațului de pârghie, al forței, poate ajunge să reprezinte de 5- 7 ori greutatea corpului, când balanța Pauwels are brațele într-un raport de 1/4 sau 1/6. Faptul ca în mers rămânem în poziție dreaptă fiind în sprijin pe câte un picior și fără să cădem, este un fenomen care se abate de la regulile generale ale echilibrului și stabilității.
Statica șoldului presupune ca în ortostatism șoldul să fie extins și în poziție indiferentă pentru rotații și abducție – adducție. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă capul femural în cavitatea cotiloidă și este denumit : „ligamentul poziției în picioare”.
În urma scăderii forței fesierului mijlociu apare semnul (mersul) Trendelenburg.
Fig. 14
1.5 Condițiile de echilibru ale bazinului
A. În poziție bipodală.
Pornind de la poziția de echilibru ideală în care membrele inferioare sunt egale ca lungime. În această situație linia gravitațională împarte linia biarticulară coxofemurală (CEAB) în două segmente egale astfel că fiecare membru interior are față de linia gravitațională aceeași distanță. În această situație, greutatea suportată de fiecare șold (P1, P2) e identică și egală cu greutatea corpului din care scădem greutatea membrelor inferioare împărțite în două:
O- este centrul de gravitate al corpului;
P – greutatea corpului;
P1 – greutatea corpului minus membrele inferioare.
În soluția ideală de echilibru forțele P1 și P2 se anulează.
Această situație nu este decât pentru un anumit moment valabil pentru că în realitate centrul de gravitate suferă mici deplasări în plan frontal. Atunci când centrul de gravitate (G) se deplasează către A, P1 crește împreună cu cele două componente ale sale. În acest caz componenta orizontală din A se deplasează către componenta orizontală B, rupând echilibrul ceea ce face ca șoldul suprasolicitat să se așeze în abducție, iar celălalt în adducție. Pentru restabilirea echilibrului abductorii din B, sinergici cu abductorii din A, se întind proporțional cu deplasarea în plan frontal al liniei gravitaționale (G). Fiecare șold suportă în afară de jumătatea din greutatea corporală tensiunea forțelor musculare de echilibrare.
B. În poziție monopodală.
La trecerea de la poziția bipodală în monopodală una din multe de transmitere a greutății corpului la sol lipsește și dacă nu survine nici o modificare individul cade pe această parte.
Pentru evitarea căderii individul își deplasează centrul de greutate în așa fel încât linia gravitațională să cadă pe piciorul de sprijin, astfel că va repartiza greutatea sa în mod egal de o parte și de alta a acestei linii.
Poziția de echilibru cea mai economică este aceea în care centrul de gravitate se înclină spre șoldul portant. Dacă subiectul repauzează pe un picior linia gravitațională divizează corpul în două părți echilibrate cu ajutorul modificărilor coloanei vertebrale.
Admițând că din poziția discutată subiectul mobilizează gamba dreaptă În abducție, se va produce o deplasare a centrului de gravitație spre dreapta, iar echilibrul nu poate fi restabilit decât prin abducția brațului stâng, adducția brațului drept, scolioza dextroconvexă a coloanei dorsolombare, ceea ce are ca efect o repartiție egală a forțelor de o parte și de alta a liniei gravitaționale, condiție esențială a echilibrului în poziția monopodă.
Deplasarea liniei gravitaționale în afara șoldului portant determină, pentru restabilirea echilibrului forțelor pe lângă o tensionare a adductorilor șoldului portant și înclinarea considerabilă a trunchiului înspre linia gravitațională, abducția brațului corespunzător și adducția brațului opus.
În afară de situația – poziție de echilibru ideală în care linia gravitațională traversează capul femural și în care greutatea pe care o suportă șoldul este echivalată cu greutatea corpului din care se scade greutatea membrului de sprijin, în toate celelalte poziții șoldul suportă greutați mai man decât greutatea sa, lucru ce pare paradoxal dar explicabil dacă considerăm bazinul ca un levier la care capul femural constituie un punct de sprijin.
1.6 Mișcările globale ale coapsei
Articulația coxofemurală este o enartroză și are trei grade de libertate permițând mișcări de flexie-extensie, abducție-adducție, rotație internă-externă și prin combinarea acestora mișcarea de circumducție (vezi fig. 15).
Lungimea colului femural și unghiul col-diafiză fac ca mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție să se asocieze cu rotație.
Fig. 15
a. flexia-extensia – se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter și foseta ligamentului rotund .
Flexia este mișcarea care apropie fețele anterioare ale coapsei și trunchiului, iar extensia reprezintă mișcarea de apropiere a fețelor posterioare ale coapsei și trunchiului. Flexia pasivă este puțin mai amplă ca cea activă deoarece mușchii flexori destinși permit compresia. Mișcările de flexie-extensie se asociază cu rotație; flexia cu ușoară rotație internă iar extensia cu ușoară rotație externă.Flexia cu genunchiul extins este limitată la 90o (limitată de tensionarea ischiogambierilor) iar cea cu genunchiul flectat ajunge la 120o
( limitată de ischiogambieri și contactul coapsă-bazin). Principalii flexori sunt: dreptul anterior (din cvadriceps), psoasiliacul, tensorul fasciei lata și croitorul, la care se asociază până la orizontală adductorii și dreptul intern, și de la orizontală în sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).
Extensia este limitată de tensionarea părții anterioare a capsulei articulare și ligamentul iliofemural. Hiperextensia este limitată de tensionarea ligamentului iliopubian și a ligamentului ischiofemural, fiind posibilă doar prin flectarea șoldului opus și accentuarea curburii lombare. Extensorii principali sunt: semitendinosul, semimembranosul, biceps femural, fesierul mijlociu (fasciculul posterior), fesierul mic la care se asociază dincolo de orizontală adductori, dreptul intern (gracilis), obturatorul extern și pătratul femural, și pentru menținerea hiperlordozei – fesierul mare.
b. abducția-adducția – se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală , la 1 cm de artera femurală). Adducția este mișcarea prin care coapsa se deplaseză spre linia mediană a corpului, iar abducția este mișcarea care apropie fețele laterale ale coapsei și trunchiului. Abducția și adducția se asociaza cu rotație. Abducția este limitată de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (în cazul articulației extinse) și de ligamentul pubofemural (în cazul articulației flectate) . Abducția este realizată de tensorul fasciei lata , fesierul mijlociu și croitor. Abducția în poziție de rotație neutră sau internă nu depașește 40 deoarece partea superioară a colului este blocată de marginea cavității cotiloidiană. Adducția este limitată de întâlnirea coapselor iar după încrucișarea acestora de tensionarea ligamentelor pretrohanterian și rotund. Adductorii (mai puternici decât abductorii) sunt reprezentați de: psoasiliac, fesier mic, drept intern, pectineu, adductori, semitendinos, semimembranos. Pentru a se face în plan pur frontal ea presupune o deplasare prealabila a celuilalt membru inferior. Amplitudinea adducției este de 30.
Amplitudinea abducției-adducției crește prin compensarea mișcării de către bazin.
c. rotația externă-rotația internă, dacă se face flexie și abducție (ligamentele relaxate) poate realiza o cursă totală de 100o .
Rotația externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) și ligamentul rotund. Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (fascicolele posterioare), fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, pătratul femural, pectineul, dreptul intern și croitorul. Are o amplitudine de 15.
Rotația internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural și ligamentul ischiofemural. Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu ( fascicolele anterioare ), fesierul mic, semitendinosul și semimembranosul. Se realizează în jurul unui ax vertical, care trece prin capul femural (piciorul privește spre interior) și are o amplitudine de 35.
d. circumducția – este combinarea tuturor mișcărilor, însumarea lor. Există și posibilitatea ca printr-o tracțiune puternică laterală să se obțină un mic grad de depărtare a suprafețelor articulare, mișcare pasivă ( descrisă de Gray ) fără rol în locomoție.Presiunea pe capul femural este determinată de două forțe: greutatea coporală și contracția musculaturii periarticulare ( abductori, adductori, flexori ). Presiunea pe cm2 al suprafeței de sprijin este în funcție de „centrajul capului femural”. Reducerea acestei suprafețe (coxartroza) va determina presiuni foarte mari pe suprafața de sprijin cu degradare rapidă a cartilajului articular.Variația presiunilor intraarticulare determinate de contracția musculară este foarte mare, depinzând de poziția în care este șoldul, de miștarea pe care o execută, de rezistența opusă acelei mișcari, etc.
Exemple:
-rotatorii interni generează o presiune mai mare decât rotatorii externi când șoldul este în flexie
-când șoldul este în extensie, rotatorii externi vor determina presiuni mai mari
-în poziția șezând, contracția rotatorilor externi și interni determină presiuni mai mari decât în poziția de decubit
-în poziția de flexie 90° a șoldului, pe masură ce se realizează extensia, forța extensorilor scade continuu ajungând în extensie maximă sa fie mai mică cu 55% decât la nivelul flexiei de 90°.
Din decubit, ridicarea membrului inferior cu genunchiul în extensie determină o presiune de 1-1,5 din greutatea corporală.
În kinetoterapie este deosebit de important să se țină seama de presiunea musculară care este generatoare nu numai de dureri, dar și de distrugere a cartilajului articular.
1.7 Comportamentul șoldului în mers
Mobilitatea șoldului dezvoltă în mers o mișcare complexă, care se poate descompune în:
-sistemul de elan sagital, când coapsa este basculată înainte și înapoi pe o amplitudine (medie) de 52ș; la urcarea și coborârea scărilor, la mersul pe teren accidentat aceste valori cresc.
-sistemul de elan lateral, în care se realizează o translatare a trunchiului în plan frontal (abducție-adducție) de circa 12ș, solicită abductorii și adductorii iar rotația pelvisului pe capul femural necesită intervenția rotatorilor;
-sistemul giratoriu în plan orizontal de 14ș, reprezentat de rotația cotiloidiană deasupra capetelor femurale. Este componenta pelviană denumită “pasul pelvian”, în care rotația bazinului este inversă cu cea a umerilor.
Flexorii limitează extensia coapsei la finalul fazei de sprijin pe membrul respectiv, imediat după aceea realizând prin contracție concentrică inițierea perioadei de pendulare.
Extensorii limitează activitatea flexorilor în momentul în care piciorul ia contact cu solul. După acest moment fesierul mare va începe extensia șoldului.
Abductorii asigura prevenirea basculării contralaterale a bazinului în sprijin unipodal.
Considerând suspensia ca prim rol al șoldului , nu înseamnă că se va neglija în recuperare refacerea amplitudinilor de mișcare în articulația coxofemurală. În recuperarea mobilității șoldului, recâștigarea acestor grade (52ș pe flexie-extensie, 12ș pe abducție-adducție și 14ș pe rotație externă-rotație internă) trebuie să reprezinte programul minimal, dar obligatoriu. Este evident că aceste unghiuri de mișcare sunt suficiente doar pentru mersul normal , pe teren plat.În activitatea obișnuită (urcat scara, stat pe scaun , aplecat etc.) aceste cazuri nu mai sunt suficiente fiind necesare amplitudini cat mai apropiate de cele fiziologice. Se va acorda , în ordine, atenție recâștigării flexiei – extensiei, apoi abducției, apoi rotației. Șoldul preia, pentru a transmite spre sol, întreaga greutate a trunchiului. În ortostatism sau mers, postura umană este o balanță verticală în raport cu forța gravitației.
Poziția funcțională a articulației coxo-femurale:
-flexie 15-20°
-abducție 5-10°
-rotație externă ușoară
2.Examenul și evaluarea clinico-funcțională a șoldului
Examinarea șoldului se face prin intermediul anamnezei (date referitoare la identitatea pacientului, date referitoare la tratamentele aplicate, începerea tratamentului recuperator, mijloace terapeutice folosite etc.), urmată de examenul clinic (inspecție, palpare, bilanț articular,bilanț muscular și funcțional), completate de explorările paraclinice (biologice, radiologice, scintigrafice, tomografice etc.) necesare pentru diagnosticarea corectă a suferinței. Examenul clinic al unui pacient cu suferință osoasă cuprinde stabilirea principalelor simptome și semene, apoi examenul fizic – obiectiv.
2.1 Examenul fizic-obiectiv
a) La inspecție se efectuaeză mai întâi un examen morfofuncțional de ansamblu. Se cere bolnavului dezbrăcat sa facă câțiva pași notând:
-eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei în flexie sau a piciorului în rotație externă)
-tulburări statice vertebrale (scolioză, hiperlordoză lombară )
-dezaxațiile genunchilor (genu varum, genu valgum, genu flexum)
-anomalii morfofuncționale ale picioarelor ( plat valg, scobit valg, scobit var ) – care pot influența statica și dinamica în coxofemurale. Se notează, de asemenea, tulburările mersului și tipul de șchiopătare .
La inspecția de față (în ortostatism) – se urmărește dacă orizontalitatea liniei ce unește spinele iliace anterosuperioare este păstrată, notând o eventuală lateroversie a bazinului.
La inspecția de profil se studiază:
– linia ce unește spina iliacă anterosuperioară cu spina iliacă posterosuperioară (care, normal, face cu orizontala un unghi de 5-10 deschis înapoi);
-bascularea bazinului (pacientul poziționat în profil, pe baza valorilor unghiului format de linia ce unește spinele iliace superioare de aceeași parte cu oritzontala, bascularea este anterioară dacă unghiul este scăzut și posterioară dacă unghiul este crescut);
Se notează o eventuală basculare anterioară a bazinului (însoșită de hiperlordoză lombară) sau o basculare posterioară (însoțită de ștergerea lordozei lombare).
La inspecția din spate, în ortostatism, se urmărește:
-menținerea orizontalității normale a liniei ce unește spinele iliace posterosuperioare;
-când se constată o înclinare laterală a bazinului se așează subiectul pe un taburet : dacă inclinarea dispare, cauza este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, iar dacă înclinrea laterală se menține și în poziția așezat, cauza probabilă a lateroversiei bazinului este o deformație vertebrală sau o scolioză.
-se analizează capacitatea funcțională de mentinere a orizontalității bazinului in timpul mersului si mai ales in stațiunea unipodală (la menținerea orizontalității participă fesierul mijlociu).
Se observă dacă sunt prezente semnele patologice:
-Trendelenburg – coborârea bazinului de partea piciorului ridicat, al membrului inferior afectat, pacientul sprjinindu-se unipodal pe cel sănătos (apare în diverse coxopatii, când există deficit al mușchilor pelvitrohanterieni, mai ales al fesierului mijlociu ;in coxopatiile severe bazinul se inclină de partea membrului de suport;
-Duchenne – înclinarea trunchiului de partea membrului inferior sănătos, pentru a compensa dezechilibrul bazinului, asociindu-se cu semnul Trendelenburg;
-când există amândouă apare semnul Duchenne-Trendelenburg.
Se fac măsurătorile specifice pentru aprecierea egalității membrelor inferioare, a segmentelor acestora (coapsa, gamba), inspectându-se și masele musculare.
b) La palparea efectuată cu pacientul în decubit (dorsal, ventral, lateral) – se apreciază:
-topografia algiei (zona fesieră, trohanteriană, inghinală);
-iradierea durerii (fața externă, internă a coapsei sau spre genunchi);
– eventualele modificări ale grupelor musculare periarticulare cu evidențierea hipotoniilor\atrofiilor, contracturilor, retracturilor musculare.
Totdeauna trebuie făcută diferențierea iradierii durerii din coxopatie cu alte afecțiuni.
c) Examenul mobilității oferă date importante aspra limitării selective sau globale a mișcărilor fundamentale, instabilitatea la ortostatism și tulburările mersului.
d) Studiul mersului (anomaliile participării articulațiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului;
– “ dublul sprijin posterior” este deficitar în coxopatii prin limitarea extensiei și atrofia mușchiului cvadriceps;
– perioada “oscilantă” poate fi limitată printr-un flexum al CF afectate;
– “dublul sprijin anterior “este limitat de orice deficit al flexiei active în CF;
– “sprijinul unipodal” modificările morfofuncționale ale CF pot compromite
stabilitatea la sprijinul unipodal obligând trunchiul sa se aplece anterior.
Se folosesc mai multe scale pentru aprecierea globală a funcționalității pacientului respectiv:
a)Scala de mers Tinetti:
Este un test mai fidel, care apreciază 9 activități motorii, incluse în 7 itemi de evaluare. Este o analiză a câtorva componente ale mersului care se poate face la viteza obișnuită a pacientului sau/și viteză crescută. Și la acest test gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
Cel mai mare scor posibil într-un astfel de test este de 12 puncte. Pacientul evaluat merge inițial în ritm obișnuit, apoi merge mai rapid (vezi anexa)
b) Indexul Funcțional Lequesne:
Elementele componente ale acestei scale fac referire nu doar la parametrul durere, dar și la aspecte funcționale, corelate cu posibilitatea/dificultatea pacientului în derularea diferitelor activități cotidiene.
Fiecare element are o cotație, scorul final al scalei obținându-se prin însumarea castora.
Pentru aprecierea distanței maxime pe care pacientul o poate parcurge se ia în considerare și mijlocul ajutător (baston, cârjă, cadru de mers) (vezi anexa)
c) Scala Womac
Cuprinde elemente pentru aprecierea durerii și a redorii matinale, fiind alcătuită ca un instrument deosebit de util pentru aprecierea calității vieții la populația adultă cu suferință reumatismală degenerativă.
Varianta des utilizată a scalei este un index care cuprinde 24 de întrebări (5 corelate cu parametrul durere, 2 cu redoare și 17 cu funcția fizică).
Cotația fiecărui element se face numeric, de la 0 la 4, semnificația fiind :
0 = fără durere/ fără redoare articulară;
1 = durere minimă/ puțină (minimă) redoare articulară;
2 = durere de intensitate moderată/ redoare arciculară moderată;
3 = durere de intensitate severă/ (foarte multă) redoare articulară semnificativă;
4 = durere extremă (de intensitate extremă)/ extrem de multă redoare articulară.
O altă variantă de cotație este cea cu ajutorul scalei vizual analoge (0→100).
Pentru fiecare simptom, scorul final se obține prin însumarea cotațiilor elementelor definitorii, iar scorul final al scalei se obține prin însumarea scorurilor componente.
Exprimarea scorului final se realizează procentual. (vezi anexa)
d) Cotația Merle D’Aubigne: La pacientul cu suferință reumatismal degenerativă a șoldului, în scopul unei sinteze a stării morfo-funcționale a bolii și a aprecierii obiective a suferinței bolnavului, Merle D’Aubigne a propus o cotație cu 7 grade evolutive având drept criteriu amploarea durerii, gradul mobilității și posibilitățile mersului. (vezi anexa)
2.2 Bilanțul articular
Testarea articulară sau bilanțul articular înseamnă măsurarea amplitudinii mișcărilor pasive și active, care se pot executa într-o articulație respectând planurile și axele de mișcare. Este o tehnică specifică a examenului clinic, care contribuie la stabilirea diagnosticului funcțional, fără de care noțiunea de recuperare ar fi lipsită de sens.
Amplitudinea mișcării reprezintă unghiul descris de segmentul de membru din “poziția zero” (poziția anatomică sau poziția de start) până la “poziția maximă” (poziția finală) permisă de sechelă.
Determinările se fac în toate axele de mișcare ale articulațiilor respective și se compară cu valorile normale cunoscute, putându-se stabili indici sau procente de capacitate funcțională pierdută sau restantă.
Aprecierile amplitudinii mișcării se fac cu ajutorul goniometrului. Mișcările șoldului făcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30° decât cele cu genunchiul întins. De asemenea ,la șold diferențele dintre mișcările active și cele pasive sunt mai mari decât la alte articulații. Din aceste motive valorile înregistrate la testarea articulației șoldului vor fi însoțite de specificările respective.
Flexia activă se face de la 0 (poziția de start) la 90 (genunchi întins) și ajunge la 125ș (genunchi flectat), iar cea pasivă atinge 145-150ș. Poziția de preferat este în decubit dorsal sau, mai rar, în decubit lateral, cu partea de testat în sus.
Goniometrul se plasează pe marele trohanter, cu brațul fix spre creasta iliacă, paralel cu axa lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară) și brațului mobilde-a lungul coapsei, către condilul lateral (vezi fig. 16).
Atenție:
-să se evite bascularea bazinului , motiv pentru care este fixat prin presarea cu mâna a spinei iliace antero-superioare !
-mușchii ischiogambieri retracturați limitează flexia când genunchiul este întins.
Fig. 16
Extensia cu genunchiul întins este de 15-20ș, iar cu el flectat nu depășește 10°. Extensia pasivă atinge 30ș. Poziția preferabilă pentru testare este decubitul ventral, uneori recurgându-se și la decubitul lateral. Goniometrul se așează ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizează pe un ax transversal în plan sagital.
Abducția are valori variabile în funcție de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45ș. Măsurarea standard se execută din poziția de decubit dorsal, cu genunchiul întins. Brațul fix al goniometrului se plasează orizontal pe o linie paralelă cu linia celor două spine iliace antero-superioare, iar brațul mobil, pe fața anterioară a coapsei, spre mijlocul patelei. Abducția se măsoară din decubit lateral și din decubit dorsal, în acest ultim caz mișcarea se execută asociată cu flexia genunchiului, ceea ce dă o amplitudine de 50-60ș.
Atenție:
-o mișcare de abducție a șoldului opus mărește aparent unghiul coxofemuralei testate.
bascularea laterală a bazinului poate fi de asemenea cauză de eroare în măsurătoare.
Adducția este imposibilă din poziția anatomică zero, cu membrele inferioare aliniate unul lângă altul. Pentru aprecierea acestei mișcări, membrul opus trebuie abdus, măsurarea făcându-se în același fel ca și în cazul abducției. Valoarea amplitudinii ei este de 30ș. Se mai poate testa abducția combinându-se cu flexia șoldului, asociind sau nu și o flexie a genunchiului.
Atenție:
-să se pornească de la o poziție corectă de 0ș, deoarece uneori nu se sesizează că șoldul este în ușoară abducție !
– corpul poate să se aplece spre partea în care se face mișcarea, falsificând rezultatul măsurătorii.
Abducția și adducția se execută în plan frontal pe axa sagitală a șoldului.
Rotația internă (medială) are o amplitudine de 35-45ș, mai mare în cazul celei pasive. Există mai multe poziții pentru testarea rotațiilor:
– din șezând sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90ș. Este important ca spina antero-superioară, linia de mijloc a rotulei și feței dorsale a gleznei, precum și spațiul dintre degetele II și III să fie aliniate — toate acestea laolaltă fiind repere.
Goniometrul se fixează pe rotulă, cu brațul fix așezat perpendicular pe podea sau orizontal, în care caz măsurătoarea pornește de la 90ș; brațul mobil de-a lungul gambei care se mișcă în afară (vezi fig. 17);
Fig. 17
-o altă poziție de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90ș față de gambă înclinându-se intern, mișcare ce exprimă rotația medială a șoldului (vezi fig. 18);
Fig. 18
-de asemenea, din decubit ventral cu genunchiul la 90ș, ducerea spre înăuntru a gambei se realizează prin rotația internă a șoldului.
Asemănător, din decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul la 90ș, ducerea în afară a gambei determină rotația internă în șold.
Rotația externă (laterală), cu aceeași amplitudine (45ș) ca și rotația internă, se testează în aceleași moduri ca și aceasta.
Mișcările de rotație se execută în jurul axei verticale.
Circumducția este rezultanta tuturor celorlalte mișcări ale șoldului, având o amplitudine mai mică decât a umărului.
Poziția funcțională de imobilizare (artrodeză) este în flexie de 15ș, abducție 5ș, iar poziția de repaus articular este în flexie de 30ș, abducție 30ș și rotație externă.
2.3 Bilanțul muscular
Testing muscular – reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupe musculare
Pentru executarea unui bilanț muscular corect, sunt necesare câteva condiții :
-pacientul să colaboreze căci este o metodă de evaluare activă;
-va fi precedat de bilanțul articular, căci starea articulației (redoare, durere) poate influența precizia bilanțului muscular;
-se va executa în condiții de confort: cameră caldă, liniște, în poziție comodă și favorabilă testării;
-aprecierea forței musculare de contracție se exprimă într-un sistem de cotare internațional. In țara noastră s-a generalizat metoda Fundației Naționale pentru Paralizia Infantilă.
Această cotare folosește scara cu 6 trepte (6-0) astfel :
-forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe musculare normale. Această “normalitate” va ține seama de vârstă, sex, masa musculară, grad de antrenament.
-forța 4 (bună) reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii;
-forța 3 (acceptabilă) este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fără alta contrar rezistenței).
-forța 2 (mediocră) permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației, prin folosirea unor planuri de alunecare (plăci de plastic, melacart etc.).
-forța 1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției-forța 1(schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului. De fapt aprecierea cu notarea 1 nu se poate face decât pentru mușchii superficiali, care pot fi palpați.
-forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forța 1 și 0.
Rezultatul bilanțului muscular se notează în fișe speciale, în care sunt trecuți toți mușchii regiunii testate – vezi fișa de testare.
În acest sistem de apreciere (pe 6 trepte) se poate constata că trei trepte se relizează antigravitațional și trei cu eliminarea gravitației :
0-zero (O) / FG
1-schițată (S) / poziția
2-mediocră (M) /fără gravitație
3-acceptabilă (A) / AG
4-bună (B) / poziția
5-normală (N) /antigravitațional
De accea înaintea începerii testării musculare trebuie fixată poziția din care se testează: antigravitațională(AG) pentru forțele N, B și A, fără intervenția gravitației(FG) pentru forțele M, S, Z.
Flexia
Mușchiul: iliopsoas (iliacus și psoas major)
De stabilizat: pelvisul
Poziția FG: decubit heterolateral cu coapsa de testat pe o placă sau susținută cu genunchiul extins.
– f1: palpare practic imposibilă, fiind un mușchi profund.
– f2: flexia coapsei, genunchiul fiind menținut întins.
Poziția AG:
a) decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul extins
b) din șezând cu gamba atârnată
-f3: din poziția AG (a): se ridică membrul inferior cu genunchiul extins
-f4 și f5: din pozițiile (a) sau (b): rezistență pe fața anterioară a coapsei în treimea inferioară.
Substituție: în poziția FG, abdominalii-basculând posterior pelvisul, mimează flexia șoldului.
Notă: – sartorius, ca mușchi accesor flexor, supleează deficitul iliopsoasului; din poziția AG (b), coapsa se flectează cu rotare externă și abducție.
– tensorul fasciei lata, și el accesor pentru flexia coapsei, va roti intern și va abduce coapsa.
Extensia
Mușchiul: gluteus maximus
De stabilizat: pelvisul și coloana lombară
Poziția FG: decubit heterolateral cu susținerea coapsei de testat și genunchiul flectat la 90ș.
– f1: palpare simplă în centrul fesei
– f2: hiperextensia coapsei
Poziția AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90ș (pentru scoaterea ischiogambierilor din acțiunea de hiperextensori ai coapsei).
-f3: hiperextensia coapsei -f4 și f5: rezistență pe fața posterioară a coapsei în treimea inferioară.
Substituție prin: extensia coloanei lombare.
Abducția
Mușchii: gluteus medius, gluteus minimus și tensor fasciae latae
De stabilizat: pelvisul
Poziția FG: decubit dorsal cu genunchiul extins.
– f1: – palpare (pentru fesierii mijlociu și mic) lateral de articulația CF, sub creasta iliacă
– palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară
– f2: abducția coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecare pe planul patului (sau prin susținere de către testator)
Poziția AG: decubit heterolateral: șoldul și genunchiul de sprijin, flectate; șoldul și genunchiul membrului de testat extinse
-f3: se ridică membrul inferior complet întins
-f4 și f5: rezistență pe fața laterală a coapsei în treimea inferioară.
Substituție prin: – flexia laterală a trunchiului.
– rotația externă cu flexie a șoldului
Adducția
Mușchii: adductor magnus, adductor longus și adductor brevis
De stabilizat: pelvisul
Poziția FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare în abducție, cu șoldurile și genunchii extinși.
– f1: palpare pe fața laterală a coapsei
– f2: se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susținere de către testator)
Poziția AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susținut în abducție de către testator; șoldurile și genunchii,în extensie
-f3: se adduce membrul inferior depășind linia de simetrie
-f4 și f5: rezistență aplicată pe fața medială a coapsei.
Substituție: – în decubit lateral prin rotație internă și flexie
– în decubit dorsal, prin rotația internă a șoldului
Rotația internă
Mușchii: gluteus medius, gluteus minimus și tensor fasciae latae
De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului
Poziția FG: decubit dorsal cu șoldul flectat la 90ș, genunchiul la 90ș și membrul netestat extins.
– f1: – palpare (pentru fesierii mijlociu și mic) lateral de articulația CF, sub creasta iliacă
– palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară
– f2: se rotește intern coapsa mișcând ca pe un levier, în afară gamba și piciorul
Poziția AG: șezând cu gamba atârnată la marginea patului,
-f3: se mișcă spre lateral gamba
-f4 și f5: rezistență pe fața laterală în treimea distală a gambei.
Substituție prin: – adducția cu flexia șoldului.
Rotația externă
Mușchii: obturator internus, obturator externus, gemellus superior și inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus
De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului
Pozițiile: ca la rotația internă, mișcările în sens opus
Palparea primilor șase rotatori se face în grup, posterior de marele trohanter
Substituție prin: – abducție cu flexia șoldului.
3. Coxartroza
3.1 Clasificarea coxartrozelor
Coxartrozele pot fi împărțite în două grupuri mari:
* coxartrozele primare (primitive);
* coxartrozele secundare.
Coxartrozele primare
În coxartrozele primare nu există nici o alterare a conformației articulației; procesul degenerativ este atribuit unor factori generali sau constituționali care conduc la scăderea rezistenței biologice a cartilajului articular.
Coxartrozele secundare
În coxartrozele secundare procesul degenerativ este consecința unei alterări manifeste a arhitecturii articulare care determină o suprasolicitare funcționala a articulației.
Între cauzele locale de coxartroză secundară se numară:
* subluxațiile sau displaziile congenitale de șold;
* protruziile acetabulare;
* distrofiile și/sau displaziile dobândite în copilărie (coxaplana, epifizioliza);
* traumatismele (fracturi sau luxatii).
3.2 Etiopatogenie
Două sunt formele de coxartroză mai frecvent întâlnite, și anume:
a) senila, numită și ,/nowus coxae senilis", datorită involuției senescente a articulației, dar la care întâlnim și alți factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc;
b) forma traumatică, care este explicată fie printr-un traumatism major (fractură de șold etc.) – și mai puțin prin acțiunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente – luxații sau subluxații congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa valga. Coxozele mai pot apărea, ceva mai rar, și datorită unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstrucție vasculară la acest nivel, sau datorita unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulației șoldului (ex. coxite – coxalgie, care în final determină constituirea procesului artrozic).
Anatomie patologică: toate cauzele amintite mai sus determină alterări profunde ale capului femural si ale cotilului, care nu mai au o captare articulară, din aceasta cauză urmând distrugerea cartilajului articular și, în ultimă instanță, deteriorarea articulară, cu rezultat imediat în cele două funcții principale ale articulației șoldului: stabilitatea si mobilitatea.
3.3 Aspecte clinice în coxartroză
Acuzele determinate de coxartroză sunt în principal constituite de:
* redoare articulară (rigiditatea);
* impotență funcțională.
Tulburările survin de obicei insidios.
Durerea – inițial apare după solicitări mecanice marcate, poziții monotone, prelungite, în ortostatism, și care, progresiv începe să însoțească pacientul în cursul zilei. După o perioadă de repaus sau imobilizare sunt prezente dificultăti la reluarea mișcării; totuși redoarea după imobilizarea de repaus dispare rapid.
În evoluție, durerea este factor perturbator în desfăsurarea mersului, inducând mersul protectiv pentru șoldul afectat, mers care declanșează treptat un lanț de decompensări de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungându-se la restrângerea ariei de mers.
Durerea este determinată de modificările articulare și periarticulare și are iradiere inghinală, peritrohanteriană, în fesă și pe fața anterioară și/sau medială a coapsei până în genunchi – „șoldul care țipă în genunchi” .
Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicați mai mulți factori:
* staza vasculară medulară a osului spongios subcondral;
* reacția congestivă sinovială cu epansament articular;
* reacția procesului de condroliză;
* contractura si retractia dureroasă a maselor musculare, consecutiv modificărilor articulare.
Redoarea articulară. Șoldul prezintă o limitare articulară progresivă cu tendința la dezvoltarea unor poziții vicioase (flexum de șold în rotatie externă).
Inițial, limitarea mobilității articulare este dată de răspunsul articular antalgic prin apărare musculară periarticulară la mobilizarea si încărcarea dureroasă. Progresiv, se dezvoltă flexumul care scade presiunea articulară dar modifică solicitarea musculară, tendinoasă și ligamentară. Această situație fiziopatologică dezvoltă progresiv flexum ireductibil cu adducție și rotație externă.
Redoarea si poziția vicioasă instalate la nivelul șoldului au ecou asupra segmentelor articulare supra și subiacente șoldului(coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral dar și pe șoldul și genunchiul contralateral).
Examenul funcțional obiectiv se va aprecia prin:
* examenul clinic în clinostatism, notând atât simetria membrelor inferioare ( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) cât și atitudinile spontane ale șoldului afectat (flexum și rotația externă);
Examenul clinic în ortostatism apreciază:
* modificările de statică, punând în evidentă atitudinea vicioasă în flexum, rotația externă a șoldului;
* inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;
* examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fara flexum) și coloanei (aprecierea lordozei lombare);
* examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea și stabilitatea) frecvent se decelează imposibilitatea stațiunii unipodale prin insuficiența de muschi fesier mijlociu;
* testare a posibilității poziției ghemuit – frecvent incompletă prin durere si redoare articulară sau imposibilă;
* examenul mersului, analizând lungimea și regularitatea pasului, direcția piciorului în raport cu axul de mers (prezența rotatiei externe), bascularea de bazin și hiperlordoza lombară, insuficiența stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.
Examenul funcțional se completează cu bilanțul articular și muscular la nivelul șoldului dar și pe segmentele subiacente și membrul contralateral.
Se vor aprecia punctele dureroase și contractura musculară (mușchii adductori, psoas, tensor al fasciei lata, pelvitrohanterieni) și hipotonia sau hipotrofia musculară (mușchiul fesier mijlociu, mușchiul cvadriceps).
Stadializarea clinico-evolutivă a coxartrozei, indiferent de etiopatogenie, se poate face după mai multe criterii, în funcție de durere, mobilitate (redoarea articulară) și posibilitatea mersului, după Merle d’Aubigne existând 6 stadii (vezi anexa)
O altă stadializare clinico-evolutivă a coxartrozei descrie trei stadii evolutive:
* stadiul inițial – prezintă dureri intermitente, cu caracter mecanic, accentuate la ortostatism și mers prelungit, uneori mersul este ușor modificat, se reduce moderat aria de mers;
* stadiul mediu evolutiv – dureri cvasipermanente, redoare articulară cu reducerea moderată a unghiurilor funcționale coxo-femurale (pentru mersul pe teren plat este nevoie de 400–600 flexie, pentru urcatul-coborâtul scărilor 800 – 1000 flexie), dezvoltarea unor atitudini vicioase (înca posibil de corectat, depinzând de etiologia coxartrozei) și apariția ruperii balanței echilibrului între agoniști și antagoniști;
* stadiul final – dureri de tip hiperalgic și modificări funcționale severe caracterizate de prezența unor poziții vicioase ireductibile, limitarea marcată a mobilității cu tendință la anchioză, hipotrofii și contracturi musculare importante.
3.4 Aspecte radiologice în coxartoză
Fig. 19 (Imagine radiologică și RMN)
Examenul radiologic este esențial atât pentru recunoașterea coxartrozei cât și pentru stabilirea formei primitive sau secundare. În coxartrozele secundare, în afară de reperele caracteristice bolii, se pot observa alterările arhitecturii șoldului ce au favorizat apariția procesului degenerativ.
Semnele radiologice ale artrozei șoldului constau în principal în:
* Pensarea sau reducerea spațiului articular. Diminuarea lărgimii spațiului articular poate fi parțială sau total.
* Osteofitoza – „ciocurile” osteofitozice se localizează pe marginea capului femural și a cavității acetabulare .
o la nivelul capului femural osteofitoza se poate dezvolta în coroană în jurul marginii cartilajului articular (circumscris capului femural);
o la nivelul cotilului poate apărea osteofitoza externă care prelungeste sprânceana acetabulară în afară.
* Osteoscleroza și eventual formarea de geode, în corelație cu zonele de pensare articulară, se complică adesea cu fenomene de remodelare osoasă, determinând modificarea formei capului femural și formarea de cavități pseudochistice (geode) (vezi fig. 19).
3.5 Diagnostic
Diagnostic pozitiv:
-se bazeaza pe anamneza,examen clinic si examen radiologic, precizand de la început forma clinică (primitiva sau secundara) deoarece coxartroza secundară poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.
Diagnostic diferențial .
-de departe cel mai important diagnostic diferențial este coxartroza coxita. Alte diagnostice diferențiale se fac cu: -sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si coapsei) la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive.
3.6 Evoluție și prognostic
Evoluția este lentă, progresivă cu impotență funcțională ce se accentuează în timp determinând invaliditatea dupa 7-15 ani de evoluție. Datorită intensificării durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apărea hipotrofie musculară, bolnavul resimțind necesitatea sprijinului în baston. De cele mai multe ori coxartroza intițial unilaterală devine bilaterală prin suprasolicitare excesivă a coxofemuralei opuse .
3.7 Tratament în coxartroză
Obiective: -Îndepărtarea cauzelor care modifică mecanica articulară (luxația congenitală, coxa vara, coxa valga, obezitatea);
– Combaterea contracturii musculare, calmarea durerilor, restabilirea funcțiilor articulare prin gimnastică ți reeducarea mersului;
– Refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.
Tratament igieno-dietetic:
* reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală;
* evitarea pozițiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât și pe scaun sau „în genunchi”(este favorizat flexumul de șold și genunchi);
* evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exercițiu pentru un coxopat”) și a mersului pe teren accidentat;
* mersul cu sprijin în baston;
* evitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului;
* respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv;
* se vor prefera deplasările pe bicicleta;
* se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpa elastică (pentru amortizarea șocurilor);
* corectarea inegalității membrelor inferioare (peste 2 cm) și a piciorului plat ( talonete);
* se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie;
* pentru genunchi – evitarea traumatismelor directe
Tratamentul medicamentos Sunt utilizate substanțe farmacologice cu activitate analgezică și antiinflamatoare. Aceste substanțe pot fi grupate în trei categorii:
substanțele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanțe antiinflamatorii non-steroidiene.
substanțele antiinflamatorii non-steroidiene; sub această denumire sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele și semnele de inflamație fără a avea caracteristicile structurale și de activitate ale derivaților cortizonici .
Activitatea acestor compuși se datorează în principal blocării pe care aceștia o exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic și derivaților săi ai căror metaboliți sunt implicați în procesul inflamator.
Principalele substanțe antiinflamatoare non-steroidiene sunt:
acizii eterocarboxilici (acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic),
derivații pirazolici (fenilbutazone, oxifenilbutazone),
indolacetici (indometacina),
fenilpropionici ( ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul),
fenilacetici (diclofenac) .
Aceste substanțe prezintă atât o eficacitate ( antiinflamatorie) cât și gravitatea efectelor adverse
diferită (reprezentare în principal de acuzele gastrice).
Substanțele antiinflamatoare non-steroidiene își găsesc una din principalele indicații în tratamentul puseelor inflamatorii ale coxartrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun
raport eficacitate/tolerabilitate.
Durerea, rigiditatea și limitarea funcțională din coxartroză sunt influențate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu.
cortizonicele și ACTH
În general substanțele cortizonice și ACTH nu-și au indicația în tratamentul artrozelor (deși prezintă o pronunțată acțiune antiflogistică) datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depășesc net efectele benefice, cel puțin în bolile cu simptomatologie săracă.
Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul (pe cale sistemică) coxartrozei .
Pentru cartilajul articular se folosesc substanțe cu acțiune protectivă sau trofică; rezultatele favorabile pretinse nu sunt însă unanim acceptate. Modern se utilizează : glucozaminosulfat .
Recuperarea medicală pentru coxartroză constă în efectuarea unor ședinte de fizioterapie asociate, dacă este cazul, cu masaj terapeutic. După dispariția durerii, trebuie urmat un program de kinetoterapie (program de exerciții fizice elaborate de către un kinetoterapeut). Kinetoterapia ajută la creșterea mobilității articulare, îmbunătățirea tonusului muscular, creșterea troficității cartilajului afectat. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului de recuperare se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii.
Pe baza evaluării funcționale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie recuperatorie în coxartroze.
Tratamentul fizical-kinetic urmărește: – combaterea durerii; – creșterea stabilității șoldului; – creșterea mobilității șoldului; – creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers
Căldura locală Efecte: – scade durerea; – relaxează musculatura; – pregătește articulația pentru programul de kinetoterapie.
Formele de căldură utilizabile – cu acțiune superficială sau mai profundă – sunt variabile:
aplicații de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică;
electroterapie: lămpi cu raze infraroșii, ultrasunet, unde scurte, microunde;
hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol, dușul subacval – asigură în plus descărcarea articulației, relaxare musculară și sedare;
o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are un efect ușor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C), facilitând mișcările prin descărcarea de greutate.
Aplicațiile locale de căldură pot aduce o ușurare notabilă în suferințele cronice, torpide cu durere de mai mică intensitate.
Contraindicații: -în plin proces inflamator; Se recomandă: 2-3 aplicări pe zi; durata 15-20 min, aplicații pe zonele dureroase;
Crioterapia
Efecte: – diminuează intensitatea durerii; – scade spasmul muscular; – combate inflamația. Mod de aplicare: – comprese reci; – masaj cu gheață. Se recomandă: -în durere acută; – de mai multe ori pe zi; – compresele reci se schimbă la 5-6 min.
Electroterapia
Un adjuvant prețios în tratamentul complex al coxartrozei este terapia prin agenți fizici.
Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite forme de curenți electrici (curent galvanic, curent de joasă frecvență, curent de medie frecvență) și diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvență (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiații infraroșii, ultraviolete și laser) sau de joasă frecvență (câmpuri magnetice).
Acestea sunt destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse patologii, cu o aplicație particulară pentru patologia locomotorie.
Eletroterapia în acest context are uneori efecte salutare, deși rezultatele în general sunt parțiale și tranzitorii.
Această formă de terapie utilizată și în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora și controla :
elementele fiziopatologice (inflamație, edem, hipotonie, hipotrofie musculară, hipersimpaticotonie, durere);
elementele clinice, simptomatice și funcționale (durere, contractură musculară, redoare articulară etc.);
sistemele de retroacțiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back” .
Efectele electroterapiei:
stimularea electrică a mușchilor cu inervație păstrată, în maniera fiziologică, cu posibilități de menținere a tonusului și forței musculare, iar în cazul unor stimulări viguroase, cu efecte de creștere a forței de contracție;
stimulare electrică eficientă a mușchilor denervați, cu scopul menținerii tonusului și metabolismului lor pe durata necesară până la realizarea procesului de reinervare eficiența și reluarea funcției;
stimularea cu frecvențe adecvate pentru modularea durerilor acute și cronice și obținerea unor efecte analgetice.
Tipurile de electroterapie frecvent indicate și utilizate în tratamentul coxartrozei precum și principalele efecte sunt :
a) Curenții interferențiali- sunt de preferat pentru că se pot aplica intensități mari suficiente pentru a induce contracții musculare puternice indolore.
Curentii interferentiali rezultă din suprapunerea a doi curenți de medie frecvență decalați cu 100 Hz. În acest mod apare un curent de medie frecvență (interferențial) a cărui modulatețe în amplitudine se produce cu o frecvență de la 0 la 100 Hz.
Tehnica de aplicare
În practică se folosesc două tehnici de aplicare: statică și dinamică.
În tehnica statică, electrozii se mențin în timpul procedurii în același loc și asupra lor se exercită o presiune constantă. Electrozii clasici sunt de tip placă, introduși într-o textură umedă. Ei se fixează cu benzi elastice sau cu săculeti de nisip. Se mai folosesc și electrozi tip ”perniță“ și
electrozi tip ”vacuum“.
În tehnica dinamică sau cinetică se utilizează doi electrozi de tip ”manușă“, care se aplică pe mâinile asistentului. Ceilalți doi electrozi sunt ficși.
Ședințele au o durată de 15-20 de minute, în prima parte făcându-se o aplicație de tip manual, iar în cea de-a doua de tip spectru și se recomandă între 6-8 ședințe până chiar la 14-16 ședințe.Aplicatiile se pot face zilnic sau la două zile.
Efecte:
Efect excitomotor pe musculatura striată, care se produce la frecvențe ale modulțtiei în amplitudine mici de la 0 la 10 Hz. Acest efect se exercită numai asupra musculaturii cu inervatie păstrată, motiv pentru care acești curenți pot fi folosiți și în scop diagnostic. Dacă mușchiul nu răspunde la curenți interferențiali prin contracție, înseamnă că inervația sa este afectată.
Efect decontracturant, obținut la frecvențele medii de 12-35 Hz, dar mai ales la frecvențele variabile între 0 și 100 Hz.
Efect vasculotrofic, hiperemiant și resorbtiv, realizat prin acțiunea directă pe vase și prin gimnastica musculară.
Efect analgetic, produs prin diminuarea excitabilității dureroase. Apare la frecvențele rapide între 80 și 100 Hz.
b) Ultrasunetul
Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000KHz.
Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.
Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la două zile.
Efecte:
Antiinflamatorii;
Termice locale;
Fibrolitice.
c) Unde scurte.
Tehnică de aplicare constă în:
-aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.
-armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi. Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili.
-electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).
-aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru.
Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.
Efectele undelor scurte:
• Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;
• Vasodilatator și metabolic;
• Antialgic.
Kinetoterapia
Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:
Posturările: preventive pentru stadiul inițial, corectoare pentru stadiul evoluat, deja inutile pentru stadiul final al bolii. Se evită în special flexum-ul și rotația externă, ca cele mai frecvente devieri, adducția fiind mai rară. În stadiul inițial, uneori și în stadiul evoluat, un rol important îl pot juca tracțiunile intermitente în ax, care au efect antalgic decontracturant și, în consecință, cresc mobilitatea și refac alinierea.
Tonifierea musculaturii: vizează mușchii abductori, rotatori (mai ales intern), extensori ai coxofemuralei și ai genunchiului, apoi flexorii și rotatorii externi ai coxofemuralei- tonifiere în special în stadiul inițial și cel evoluat.
Relaxarea-decontracturarea pentru adductorii coxofemuralei în stadiile evoluat și final, ca și pentru flexori, mai ales în stadiul final (efecte antalgice și mobilizatoare).
Mobilizările articulare: pentru a menține amplitudinile (în stadiul inițial) sau a le ameliora (în stadiile evoluat și final). Se va pune accentul pe flexie-extensie, rotație internă și abducție, utilizându-se toate tehnicile (posturare, mobilizări pasive, active, scripetoterapie).
Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară, câ și prin exerciții în lanț kinetic închis – obiectiv mai ales pentru stadiul evoluat, dar și pentru stadiul final. Aceste exerciții se vor adresa cu deosebire abductorilor și pelvitrohanterienilor.
Recâștigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare și echilibrul)fie la nivel fiziologic (în stadiul inițial și în stadiul evoluat), fie la nivel patologic, dar cu compensare cât mai bună (în stadiul evoluat), în așa fel încât să fie evitat mersul șchiopătat.
Corectarea poziției bazinului, menținerea unei funcționalități cât mai perfecte a coloanei lombare (suplețe, forță musculară abdominală și paravertebrală), a genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate activă) și a întregului membru inferiorheterolateral (mobilitatea coxofemuralei și genunchiului, stabilitate).
Respectarea regulilor de profilaxie secundară:
– reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală
– evitarea ortostatismului și a mersului prelungit pe jos („mersul este cel mai prost exercițiu pentru un coxopat”)
– mersul cu sprijin în baston (în mâna opusă pentru stadiile inițial si evoluat, ca și pentru stadiul final în majoritatea cazurilor; în mâna homolaterală – în cazurile severe din stadiul final, cu dureri și disfuncționalitate accentuată)
– evitarea mersului pe teren accidentat
-avitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului (și prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic)
– de cel puțin două ori pe zi se va păstra un repaus postural la pat, cu coxofeuralele întinse
– se vor prefera deplasările pe bicicletă
– se vor purta pantofi cu tocuri moi (crep, microporos)
– se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2 cm în sus
– se va executa, de cel puțin două ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru șold
Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată . Contracțiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.
Ca regulă generală, sensul mișcării va fi în sens opus tendinței naturale a bolii de limitare a mișcărilor.
KINETOTERAPIA PASIVĂ
Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulației . În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.În coxartroză mobilizarea pasivă va insista pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă .
KINETOTERAPIA ACTIVĂ
Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai ai articulației trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de menținere a tonusului și forței musculare. Se realizează prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistență manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor .Exercițiile pentru refacerea forței depind de gradul deficitului muscular: pentru forțele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru (contracții repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracție, izometria alternantă); reeducarea forței musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obișnuite de izometrie (exercițiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, deși de o valoare deosebită, nu sunt uzuale.
În coxartroză se insistă asupra tonifierii mușchilor fesier mare și mijlociu, ischiogambieri și cvadriceps.
Masaj – masaj manual și umed decontracturant precedat de termoterapie; – masaj mecanic vibrator; – masaj vascular al membrului și segmentelor de membru precedat de masajul de apel; – masaj antialgic în puseu; – tracțiuni, manipulări, elongații în perioada cronică; – fricțiuni pe punctele dureroase și pe inserțiile musculare periarticulare;
Terapia ocupațională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din șezând și eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planșeta cu rotile . Sporturi permise: natație, ciclism, schif, călărie.
Tratament chirurgical. Artroplastie endoprotetică înseamnă înlocuirea unei articulații deteriorate sau doar o parte din componentele articulare afectate de un proces patologic oarecare (artroză, infecție, tumoră, etc.) cu una artificială, numită (endo)proteză. Obiectivele dorite prin acest tip de tratament:- ameliorarea sau restabilirea mobilității și stabilității articulare, combaterea durerilor, îmbunățățirea calității vieții pacientului, iar în fracturile recente ale colului femural reprezintă o metodă de salvare a vieții și nu una de rutină. Odată pusă indicația necesității artroplastiei totale de șold ortopedul va decide tipul de proteză ce va fi folosit -cimentată sau necimentată iar bolnavul va decide momentul intervenției chirurgicale propriu-zise. Balneoclimatoterapia
Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acționând prin diferiții factori naturali pe verigile fiziopatologice și simptomatice și determinând modificări ale reactivității organismului.
Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză și gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă și de recuperare.
Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acțiunii benefice asupra durerii și contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.
Tratarea reumatismului degenerativ se poate face in toate statiunile cu profil reumatologic, ca de exemplu: Amara, Bazna, Govora, Baile Herculane, Olanesti, Baltatesti, Călimanesti, Căciulata, Eforie Nord, Pucioasa, Felix, Nicolina-Iași, Sovata, Vatra Dornei, Slănic -Moldova, Singeorz-Băi, Techirghiol, altele. NU se recomanda cura balneară celor cu nevralgii acute, legate de spondiloze sau infecții bacteriene sau virale intercurente. Se evită recomandarea curei pentru cei cu coxartroze în episodul dureros acut sau cel cu atitudini vicioase ireductibile. Trebuie de asemenea să se evite balneoterapia la cei cu decompensări vasculare, hepato-renale sau cu ateroscleroză avansată.
4.Organizarea și metodologia cercetării
4.1. Ipoteza, scopul și sarcinile cercetării
Ipoteza
Coxartroza are o largă răspândire în lume, la 90 de ani marea majoritate a oamenilor fiind afectati de această boală. Există numeroase tehnici chirurgicale de tratare a acestei afecțiuni, dar problema este departe de a fi rezolvată. Coxartroza are o importanță crescută datorită frecvenței și a potențialului invalidant pe care îl poate avea. În tabloul general al suferințelor șoldului, endoprotezarea șoldului este efectuată de rutină la pacienții de vârstă mijlocie, reprezentând o majoritate incontestabilă, alte diagnostice la acest nivel devenind în ultimul timp aproape nesemnificative. În aceste condiții ipoteza lucrării se conturează ca o necesitate în vederea recuperării prin mijloace kinetice a acestor frecvente traumatisme.
Scopul lucrării
Scopul acestei lucrări se concretizează prin selecționarea, îmbunătățirea și conceperea unor metode și mijloace kinetice cu o eficiență maximă, perfect adaptate vârstei, în funcție de caracteristicile fizio-metabolice și psihologice ale pacienților și stabilirea importanței programului kinetic în recuperarea medicala a pacientilor cu artroplastie de șold.
Sarcinile lucrării
Sarcinile acestei lucrări fiind direct subordonate ipotezei și scopului sunt reprezentate de :
documentarea bibliografică de specialitate
constituirea lotului de pacienți
selecționarea mijloacelor de cercetare și acționare
prelucrarea datelor
înregistrarea datelor
discutarea rezultatelor
elaborarea de concluzii și propuneri.
4.2. Metodologia și metodele de cercetare utilizate
Din prelucrarea datelor se desprind următoarele categorii de metode folosite :
Metode de investigație
Metoda anamnestică
-date referitoare la identitatea pacientului: nume, prenume, vârstă ;
-date referitoare la tratamentele aplicate, începerea tratamentului recuperator, mijloace terapeutice folosite.
Aceste date au fost discutate și interpretate pe tot lotul de experiment.
Metoda de observație
-înregistrarea participării pacientului la programul de kinetoterapie, modul de a reacționa la durere, conștinciozitatea cu care a executat exercițile indicate, etc.
Metoda antropometrică
-efectuarea unor măsurători înregistrate în timpul tratamentului recuperator referitoare la evoluția unor parametrii urmăriți.
a) testare articulară după diagrama lui Ch. Rocher.
b) bilanțul muscular după metoda Fundației Naționale pentru P
aralizie Infantilă care utilizează o scară cu șase trepte.
c) număr de ședințe, etc.
B. Metoda de recuperare – kinetoterapie.
C. Metoda de prelucrare statistică a datelor
Această metodă cuprinde prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.
5. Conținutul și desfășurarea experimentului
5.1 Alcătuirea și modul de aplicare al programului kinetic
Pacienții au fost internați aproximativ 14 zile, efectuând 2 ședințe de kinetoterapie pe zi. În funcție de stadiul bolii, de răspunsul la tratament și de cooperarea pacienților s-a acționat cu mijloace specifice fiecărui individ. Datele culese au fost notate în tabele colective, calculându-se valorile medii pe stadii, precum și evoluția în procente.
Pentru fiecare pacient au fost menționate :
Date uzuale de identitate ;
Testarea analitică pentru aprecierea amplitudinii mișcărilor pe axele și în planurile anatomice proprii acestei articulații
Măsurarea forței musculare
Obiectivele tratamentului recuperator au fost urmatoarele :
combaterea durerii
refacerea stabilitați
recuperarea mobilității
reluarea mersului
Exercițiile au fost selecționate de mine în funcție de stadiul evolutiv al bolii, gradul de deficit funcțional si vârsta bolnavilor ca fiind cele mai eficiente pentru lotul de pacienți.
În timpul exercițiilor membrul afectat trebuie să fie eliberat de greutatea corpului și amplitudinea mișcărilor se stabilește în funcție de apariția durerii;
Dozarea exercițiilor se face în funcție de posibilitățile bolnavului, ținându-se seama de faptul că în activitatea zilnică obișnuită nu se atinge valoarea maximă a mobilității acestei articulații, nici în activitatea de recuperare nu este obligatorie obținerea indicilor superiori mai ales în cazurile în care articulația este foarte afectată. Pozițiile de execuție sunt decubit dorsal, ventral, lateral și patrupedie.
În ceea ce privește modul de executare al exerciților fizice s-a ținut seama de următoarele indicații metodice :
exercițiile s-au executat lent, ritmic, fără bruscări;
pozițiile de lucru sunt poziții stabile, care să faciliteze executarea mișcărilor;
s-a respectat progresivitatea exercițiilor, care a fost treptat îngreunată ca forță, amplitudine și coordonare;
exercițiile de tonifiere musculară s-au executat întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă cu aceeași rezistență.
Aprecierea funcției șoldului se face secvențial la începutul și la sfârșitul programului de recuperare. Această apreciere este codificată analitic prin testarea articulară și musculară sau sintetic prin capacitatea de a executa o serie de acțiuni uzuale.
Posturarea articulației șoldului:
Din decubit dorsal:
Pe 1/3 inferioară a coapsei se fixează săculeți de nisip pentru evitarea flexumului
Pe o banchetă cu picioarele atărnate în afara planului de sprijin, pe 1/3 inferioară a gambei se fixează săculeți de nisip.
Din decubit ventral:
Cu genunchii flectați la, pacientul lasă să cadă gambele spre exterior relaxând musculatura; menține câteva secunde.
Se fixează o greutate pe yona lombosacrată
Cu sprijin anterior pe brațe coatele sunt în extensie, iar mâinile pe sol; se menține această postură
Tracțiuni în articulația șoldului
Din decubit dorsal:
Kinetoterapeutul lateral pe partea afectată, mâna stângă pe 1/3 superioară a coapsei, iar mâna dreaptă trece pe sub gamba pacientului și se prinde de antebrațul său drept; execută o ușoară tracțiune verticală a genunchiului asociată cu mișcări de circumducții ale șoldului (vezi fig. 20).
Fig. 20
Pacientul se prinde cu mâinile de marginea patului, kinetoterapeutul, la picioarele pacientului, prinde extremitatea distală a gambei, execută o flexie de a coapsei, apoi o tracțiune agambei.
Din decubit ventral:
Fig. 21
Kinetoterapeutul lateral de partea opusă membrului afectat, o mână pe fața posterioară acoapsei, iar cealaltă pe fața anterioară a coapsei, execută o ușoară tracțiune însoțită de extensia coapsei (vezi fig. 21).
Din decubit lateral:
Pe partea afectată, cu o mână sub cap, iar cealaltă sprijinită pe torace, kinetoterapeutul, în spatele pacientului, va stabiliza bazinul acestuia prin contactul cu coapsele sale, mâma și antebrațul stâng sustin gamba, iar mâna dreaptă este plasată în regiunea inghinală; executa o adducție a membrului inferior cu o ușoară tracțiune (vezi fig. 22).
Fig. 22
Mobilizări pasive și autopasive:
Din decubit dorsal:
Kinetoterapeutul execută mobilizarea pasivă a articulației
coxofemurale pe toate direcțiile de mișcare (flexii, extensii, abducții, adducții, rotații interne/externe, circumducții).
Cu genunchiul flectat și cu sketinguri prinse de gleznă; se
execută abducții – adducții alunecând pe o placă.
Exerciții active în articulația coxofemurală
Din decubit dorsal
Gambele atârnând la marginea patului, coapsa este fixată
pentru a nu se deplasa în flexie și abducție sau adducție; se face rotația externă a șoldului prin ducerea gambei înăuntru peste cealaltă gambă; rezistența se aplică pe fața internă a gleznei iar contrarezistența pe fața externă a genunchiului.
Tălpile pe sol, brațele pe lângă corp; pacientul ridică bazinul de pe sol.
Se execută ridicarea alternativă a genunchilor la piept, apoi flexia articulației coxofemurale.
Gambele atârnă la marginea patului; se execută rotații externe alternativ a articulațiilor coxo-femurale, apoi se pun saci de nisip pe gleznă.
Pe o placă alunecoasă pacientul execută flexii de genunchi și șold (atunci când forța este sub 3).
Membrele inferioare cu genunchii extinși sunt ușor ridicate de pe sol; se execută încrucișarea membrelor inferioare.
Mâinile prind o bară și ridică trunchiul, bazinul este împins în sus, călcâiele nu părăsesc solul.
Decubit lateral:
Membrele inferioare în extensie și rotație externă, se execută abducția membrelor inferioare împotriva gravitației, apoi cu un sac de nisip pe gambă; la sfârșitul mișcării se menține câteva secunde.
Se execută abducții-adducții ale membrului inferior.
Cu genunchiul flectat; se execută abducții-adducții.
Membrul inferior în abducție; execută circumducții.
Se execută flexia coapsei concomitent cu flexia genunchiului,apoi extensia coapsei concomitent cu extensia genunchiului.
Din decubit ventral
Genunchiul flectat la 90ș, kinetoterapeutul opune o rezistență pe 1/3 inferioară a coapsei, pacientul execută extensia coapsei.
Membrele inferioare în afara patului; se execută flexii și extensii din șold.
Din patrupedie:
Pacientul ridică alternativ membrele inferioare cu articulația coxofemurală în rotație externă și abducție .
Se execută extensia alternativă a articulațiilor coxo-femurale.
Se flectează coapsele prin lăsarea trunchiului în față spre sol sau prin sprijinul feselor pe călcâie și aplecarea trunchiului.
Din ortostatism:
Ușor depărtat, cu fața la spalier; se execută extensia alternativă a membrelor inferioare, se menține poziția.
Cu fața la spalier; pacientul face abducții-adducții ale membrelor inferioare, pe gleznă se pot pune greutăți.
Se execută fandări laterale concomitent cu abducția membrelor superioare.
Vârful picioarelor se apropie iar călcâiele se depărtează; apoi se face mișcarea invers.
Cu spatele la spalier; se execută ducerea simultană/alternativă a genunchilor la piept.
Exemplu de program kinetic al unuia dintre pacienți
Programul recuperator se va concentra pe exercițiile de flexie- extensie, rotația internă și abducție a șoldui:
decubit dorsal, se flectează șoldul cu și fără flexie de genunchi, eventual cu ajutorul mâinilor se trage spre piept genunchiul;
din decubit dorsal se flectează trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor, ceea ce forțează flexia;
din decubit dorsal, încercând să se mobilizeze bazinul, se execută abducții ample ale șoldului cu membrul inferior întins sau cu genunchiul flectat;
în decubit dorsal, pacientul își ține cu mâinile coapsa stângă flectată la piept: kinetoterapeutul face o priză la nivelul condililor femurali și execută rotația internă și abducția; se repetă cu coapsa dreaptă
pacientul în decubit dorsal, cu flexie din șold, genunchi și gleznă; kinetoterapeutul se opune mișcării “triplei extensii”
din decubit dorsal, contrații izometrice: încercări de a realiza abducția șoldului împotriva unei rezistențe imobile;
decubit dorsal, membrele inferioare întinse, se execută cercuri cât mai ample;
din decubit ventral se execută extensii din șold cu și fără genunchiul flectat la 90°. De preferat cu rezistență;
din decubit lateral se execută flexii și extensii forțate, abducții și adducții ale șoldului de deasupra;
pacientul în decubit lateral: se face extensia coapsei în timp ce kinetoterapeutul împinge înainte bazinul;
decubit lateral, membrele inferioare întinse, se ridică cât mai mult posibil membrul heterolateral, se menține 3-4 sec. la nivelul maxim atins, apoi se coboară foarte încet. Se repetă până la oboseală..Se repetă cu celălalt membru.
pacientul în decubit heterolateral cu șoldul și genunchii flectații la 90° , kinetoterapeutul presează fața laterală a piciorului, gambei și genunchiului, punând în tensiune fesierul mijlociu, apoi pelvitrohanterienii;
din patrupedie se flectează trunchiul, forțând flexia coxofemurală.
stând lateral în fața oglinzii, brațele pe lângă corp, se încearcă corectarea posturii cifotice, cu concentrare pe senzația kinestezică dată de postura corectă. Se poate face același lucru din stând cu fața spre oglindă.
bicicletă ergometrică timp de 5 minute, încărcarea se va face în funcție de bolile asociate și de toleranța pacientului, dacă nu este posibil se execută bicicleta din decubit dorsal.
Programul de kinetoterapie are ca scop refacerea mobilității, stabilității, forței musculare, durează în medie 20-30 de minute și se recomandă pacientului ca și după externarea din spital aceste exerciții sa fie executate și la domiciliu.
Se indică de asemenea de două ori pe an o cură balneară de întreținere, într-o stațiune cu profil de specialitate cum sunt: Eforie, Mangalia, Felix, Herculane, Olănești
5.2 Prezentarea lotului de pacienți
Studiul de față sa desfasurat în perioada octombrie 2008-februarie 2009 la Clinica Medicina Fizica si Recuperare pe un număr de 20 pacienți cu vârste cuprinse între 45-80 ani. Pe parcursul spitalizării au primit asistență medicală de recuperare efectuată inițial la pat și apoi la sala de kinetoterapie sub îndrumarea cadrului de specialitate.
5.3 Structura lotului
Cuprinde datele biografice:
1. Repartiția pacienților pe grupa de vârstă: În cadrul lotului se constată o incidență mai mare la grupa de vârstă cuprinsă între 60 – 70 ani, reprezentând 35 %, grupă la care frecvența incidenței coxartroxei, atinge un punct maxim– tabelul nr. 1, fig. 1.
Tabel nr. 1
Fig. 1
2. Repartiția cazurilor pe sexe: se observă, în cadrul lotului de pacienți luat în studiu, predominanța coxartrozei la sexul feminin, care sunt în număr de 11, ceea ce în procente reprezintă 55 %, comparativ cu sexul masculin, în număr de 9, ceea ce în procente reprezintă 45 % , procente ce confirmă datele din literatura de specialitate – tabelul nr.2, fig. 2 Această diferența explicându-se prin faptul că bărbații exercită activități mult mai solicitante, mai variate și cu un risc crescut de expunere la diverse accidente.
Tabel nr. 2
Fig. 2
3. Repartiția cazurilor pe mediul de proveniență: Se observă că numărul cazurilor cu coxartroză este mai mare în mediul rural reprezentat de 13 pacienți, ceea ce reprezintă un procent de 56%, în comparație cu cel din mediul urban reprezentat de 10 pacienți, ceea ce reprezintă un procent de 44%. Acest număr predominant în mediul rural se explică probabil prin activitățile mult mai expuse stresului fizic și a alimentației neadecvate și a necunoașterii igienei șoldului- tabel nr. 3, fig. 3.
Tabel nr. 3
Fig. 3
4.Repartiția cazurilor in funcție de vechimea bolii: În cadrul lotului de studiu, 2 pacienți (10%) aveau coxartroză veche de 4 ani, 5 pacienți (25%) de 3 ani, 7 pacienți (35%) de 2 ani și 6 pacienți (30%) de 1 an- table nr. 4, fig. 4
Tabel nr. 4
Fig. 4
5. Repartiția cazurilor in funcție de activitatea profesională: Majoritatea pacienților cu coxartroză (13 pacienți 65%) au avut o profesie solicitantă pentru șold- tabel nr. 5, fig. 5
Tabel nr. 5
Fig. 5
6. Analiza și interpretarea rezultatelor
Lotul de pacienți studiați a fost reprezentat de subiecți cu coxartroză, subiecți care au fost incluși într-un program complex de asistență medicală în condiții de spitalizare. Spitalizarea a durat aproximativ 14 zile, timp în care pacienții au efectuat câte 2 ședințe de kinetoterapie pe zi.
Pentru a putea evalua rezultatele programului kinetic integrat asistenței medicale complexe am comparat o serie de aspecte clinico-funcționale constatate la fiecare dintre pacienți în momentul internării și cel al externării (inițial- I și final- F).Dintre simptomele funcționale constatate la internare am selectat pe cele semnificative:
Amplitudinea articulară la nivelul șoldului
Forța musculară pentru grupele musculare stabilizatoare ale șoldului
Scala de evaluare a mersului- Tinetti
Posibiliatatea/ dificultatea pacientului în derularea diferitelor activități- Indexul funcțional Lequesne
Scala de evaluare a durerii și redorii matinale- Womac
Repartiția cazurilor în raport cu amplitudinea articulară la nivelul șoldului, comparative, în cadrul evaluării inițiale și finale: La prezentarea pacienților pentru tratamentul recuperator s-a descoperit o amplitudine scăzută a mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă și rotație externă în cadrul evaluării inițiale, iar evaluarerea finală arată o creștere a mobilității în toate axele de mișcare. Flexia arată în medie o îmbunătățire cu extensia cu , abducția cu , rotația internă cu și rotația externă cu – tabel nr. 6, fig. 6, 7, 8, 9, 10.
Tabel nr. 6
Fig. 6
În urma programului de recuperare se observă că mobilitatea pe flexie crește în medie cu
Fig. 7
În urma programului de recuperare se observă că mobilitatea pe extensie crește în medie cu
Fig. 8
În urma programului de recuperare se observă o creștere a amplitudinii de mișcare pe abducție în medie cu .
Fig. 9
În urma programului de recuperare se observă o creștere a amplitudinii de mișcare pe rotația internă în medie cu .
Fig. 10
În urma programului de recuperare se observă o creștere a amplitudinii de mișcare pe rotația externă în medie cu .
1→20= reprezintă pacienții
Repartiția cazurilor după aprecierea forței musculare pe grupele musculare stabilizatoare ale șoldului, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale: În cadrul evaluării inițiale se observă o forță musculară scăzută la majoritatea pacienților care pe parcursul spitalizării crește semnificativ – tabel nr. 6, fig. 11, 12, 13, 14.
Fig. 11
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a iliopsoasului cu 22,22 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
Fig. 12
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a fesierului mijlociu cu 29,3 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
Fig. 13
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a fesierului mijlociu cu 26,23 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
Fig. 14
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a fesierului mijlociu cu 34 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
Repartiția cazurilor folosind scala de evaluare Womac pentru aprecierea statusului clinico-funcțional și al calității vieții, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale: Evaluarea finală a demonstrat că programul de recuperare a fost conștiincios întocmit, deoarece folosind scala Womac, în cadrul evaluării inițiale și finale statusul algic care împiedică desfășurarea activităților zilnice scade în medie cu 65,5%, rezultat pe care l-am obținut prin diferența dintre valorile inițiale și cele finale- tabel nr. 7, fig.15.
Tabel nr. 7
Fig. 15
Repartiția cazurilor folosind Indexul Funcțional Lequesne pentru aprecierea durerii, distanța maximă de deplasare a pacientului și dificultăți în realizarea activităților cotidiene, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale: La internare distanța maximă de deplasare era redusă, condiționată și de apariția durerii care era destul de intensă, iar în ceea ce privește activitățile cotidiene, se puteau desfășura doar cele strict necesare, la majoritatea pacienților. La evaluarea finală se observă scăderea durerii sau chiar lipsa durerii și a disconfortului, creșterea distanței maxime de deplasare și o dată cu acestea și creșterea numărului activităților cotidiene posibile- tabel nr. 8, fig. 16, 17, 18.
Tabel nr. 8
Fig. 16
La evaluarea finală, prin diferența valorilor inițiale și a celor finale se obsevă o scădere a durerii și disconfortului în medie cu 69%.
Fig. 17
La ieșirea din spital, se obsevă ca distanța maximă de deplasare a pacienților a crescut în medie cu 67%, procent obținut prin diferența dintre valorile inițiale și cele finale, adică la internare si la externarea din spital.
Fig. 18
Numărul de activități cotidiene posibile a crescut la externare în medie cu 58%, rezultat obținut prin diferența valorilor la internare și la ieșirea din spital.
1→20 = lotul de pacienți
Repartiția cazurilor folosind scala de evaluare a mersului Tinetti, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale: Capacitatea de deplasare a majorității pacienților era redusă. Principalul motiv care afecta capacitatea de deplasare era reprezentat de durerea intensă la nivelul articulației șoldului. La evaluarea finală s-a observant scăderea durerilor spontane și din timpul activităților cotidiene, mărind capacitatea de deplasare și în afara locuinței, însă au existat diferențe în capacitatea de recuperare, dată de patologia asociată și de biotipul individual- tabel nr. 9, fig. 19.
Tabel nr. 9
Fig. 19
La evaluarea finală s-a observant scăderea durerilor spontane și din timpul activităților cotidiene, rezultând astfel creșterea capacității de deplasare și în afara locuinței în medie cu 65%, rezultat obținut prin diferența valorilor inițiale și finale.
1→20 = lotul de pacienți
Repartiția cazurilor folosind scala de evaluare a mersului după Cotația Merle D’Aubigne, comparativ în cadrul evaluării inițiale și finale: Durerile relativ mari pe care le aveau majoritatea pacienților la internare au dus la blocarea mișcărilor și la mersul aproape imposibil care depindea de ajutor. Evaluarea finală folosind această scală a arătat scăderea durerilor spontane și din timpul activităților cotidiene, mărind capacitatea de deplasare-tabel nr. 10, fig. 20.
Tabel nr. 10
Capacitatea de deplasare a pacienților a fost îmbunătățită, în medie cu 83%, rezultat obținut prin diferența valorilor în cadrul evaluării inițiale și finale.
Fig. 20
1→20 = lotul de pacienți
7. Concluzii și Propuneri
I. Concluzii
1. Lucrarea de față are intenția de a stabili importanța programului kinetic în recuperarea atrozei de șold.
2. O bună colabolare între pacient-medicul ortoped-medicul recuperator-fiziokinetoterapeut duce la recuperarea completă și rapidă a pacientului.
3. Între realizarea celor trei obiective: combaterea durerii, realizarea mobilității și în special a unei stabilități a articulației coxofemurale, kinetoterapia bine adecvată vârstei devine mijlocul principal în realizarea acestor obiective, multe din metodele de electroterapie, hidroterapie, masaj, se contraindică datorită altor afecțiuni adeseori incompatibile.
4. Ținându-se cont de obiectivele recuperării medicale a pacientului cu coxartroză vom stabili metodele folosite pentru atingerea obiectivelor.
5. Datorită vârstei înaintate, recuperarea acestor persoane este deosebit de delicată din mai multe puncte de vedere astfel:
din punct de vedere fiziologic, pacienții vor fi beneficiarii unei capacități de efort extrem de scăzută la care de cele mai multe ori și adaugă si alte afecțiuni ale aparatului cardiovascular, respirator si altele.
din punct de vedere metabolic întreg sistemul sosește fragilizat de o osteoporoză, cauzată fie de vârstă, fie de unele medicamente care o favorizează.
din punct de vedere psihologic, kinetoterapeutul va avea de luptat cu un psihic labil, cu o capacitate volitivă scăzută, cu o putere de înțelegere diminuată, pe un fond de emotivitate accentuat.
6. Din punct de vedere metodologic, concluzionăm în necesitatea acționării cu 2 ședințe de gimnastică recuperatorie pe zi (durata 20-30 min.), din care una va avea ca obiectiv principal (dacă este cazul) refacerea stabilității (poziționarea în axul anatomic al membrului afectat) realizată prin diverse posturi libere sau fixate.
7. În lucrarea de față am căutat ca printr-un număr relativ redus de exerciții dar cu adresă foarte precisă, cu încărcare și densitate bine cuantificate să se obțină maximum de eficiență.
8. Așadar, toate aceste rezultate recomandă kinetoterapia ca pe un mijloc de tratament important in cazul coxartrozelor având o reală eficiență în imbunatațirea funcționalitații aparatului locomotor.
II. Propuneri
1. Reabilitarea unui pacient cu artroză de șold constituie o muncă în echipă, în cadrul căreia, fiziokinetoterapeutul are un rol deosebit, deoarece exercițiul fizic reprezintă unica modalitate terapeutică pentru refacerea funcționalități șoldului.
2. Programele de recuperare trebuie aplicate în funcție de vârsta și profesia pacientului, tratamentul aplicat, de starea generală de sănătate și cooperarea în cadrul procesului recuperator.
3. În cadrul programelor kinetice, psihoterapia are un rol important; ea grăbește și face mai puțin stresantă recuperarea, convingând pacientul să accepte durerea și regimul sever al terapiei.
4. Fiziokinetoterapeutul nu trebuie să uite din prima clipă a începerii procesului de recuperare, că unul dintre obiectivele esențiale care trebuie să predomine pe toată perioada recuperării este cel psihologic.
5.Respectarea cu strictețe a regimului igieno-dietetic pentru evitarea incidentelor posibile.
6. Pentru obținerea de rezultate pe termen lung, programul de recuperare specific ar trebui combinat cu un program general de îmbunătățire a funcționalității aparatului neuromioartrokinetic.
7. Menținerea capacității de efort prin introducerea programelor propuse și executarea lor atât pe perioada spitalizării cât și la domiciliu.
Bibliografie
1.Sbenghe T.-”Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului”,editura Medicală bucurești ,1996
2.Sbenghe T.-”Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei”Editura Medicală,București , 1999
3.Sbenghe T.-“Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București, 1987
4. Sbenghe T- „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Editura Medicală, București, 1981.
5. F. Krusen -"Kinetologie Medicala", – "Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation", 11Nourbash P.S., Paprosky W.G. – Cementless femoral design concerns. Clin Orthop 355: 189199, 1998.
6.Cordun M.- ”Kinetologie Medicală”, EdituraAxa, București 1999
7.Bighea Adrian -“Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală”. Reprografia Universității de Medicină și Farmacie Craiova, 2006
8.Brotzman S.B -"Clinical Orthopaedic Rehabilitation”
9.Rădulescu A. – Electroterapie, Ed. Medicală, București, 1993
10. Dragulescu D.-,Toth Tașcau M., Pușcaș C., Indrei C. “About the Locomotory Apparatus of Human Body Modeling” Robotica & Management
11. Head W.C., Malini T.L, Mallory T.H., Emerson R.H. – Onlay cortical allografting for the femur. Orthop Clinics North Am 29:307-312,1998
12.Dr. Ion Stroescu – Recuperarea funcțională în practica reumatologică, Ed. Medicală, București, 1979;
Anexă
Scala de mers Tinetti
Inițierea mersului
Mărimea pasului pentru fiecare membru inferior
Simetria pașilor
Continuitatea pașilor
Direcția de mers
Trunchiul
Tipul de mers (poziția călcâielor)
Indexul Funcținal Lequesne Pentru Membrele Inferioare
Cotația Merle D’ Aubigne
Scala Womac
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Tratamentului de Recuperare Fizical-Kinetic la Pacientii cu Coxartroza [311015] (ID: 311015)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.