Rolul testului hemocult în screening-ul cancerului colo-rectal Coordonator științific Prof. Univ. Dr. SILVIU CONSTANTINOIU Îndrumător științific As…. [307619]

Licență

Rolul testului hemocult în screening-ul cancerului colo-rectal Coordonator științific Prof. Univ. Dr. SILVIU CONSTANTINOIU Îndrumător științific As…. [307619]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „ CAROL DAVILA”

[anonimizat]-rectal

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. SILVIU CONSTANTINOIU

Îndrumător științific

As. Univ. Dr. PETRE HOARĂ

Absolvent: [anonimizat]-IOAN MIHĂESCU

BUCUREȘTI

2019

[anonimizat] ([anonimizat]) prin metoda detecției hemoragiilor oculte în materiile fecale.

[anonimizat] 880.000 [anonimizat], iar numărul de cazuri nou diagnosticate este mai mult decât dublu (conform GLOBOCAN 2018).

Screening-ul reprezintă o metodă de căutare a [anonimizat] a face boala. [anonimizat]-un stadiu incipient. [anonimizat]. Pentru pacient: [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

Din analiza literaturii de specialitate se constată că frecvența cancerelor de tub digestiv (mai ales a [anonimizat]) crește semnificativ după vârsta de 40 de ani. [anonimizat], anumite boli asociate și terenul genetic. [anonimizat], fiind la fel de important ca educația pentru un stil de viață sănătos.

Actual modalitățile principale de screening pentru cancerele de tub digestiv sunt:

Detecția sângelui în materiile fecale ([anonimizat])

Dozarea calprotectinei în materiile fecale

Testul ADN fecal

Testul de sânge pentru detecția mutației mSEPT9

Explorarea endoscopică a [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I – Anatomia colonului și rectului

Intestinul gros (denumit uzual și colon) este delimitat proximal de ileonul terminal (cu care comunică prin valva ileocecală) și distal de anusul terminal (de care este delimitat prin linia pectinată).1 [anonimizat]-lateral intestinul subțire ([anonimizat] “cadru colic”).2

Intestinul gros este format din următoarele segmente anatomice ([anonimizat], fiziologice, de vascularizație și inervație; vezi figura 1):1,2

[anonimizat]2

Valva ileocecală

Apendice

Cec

Colon ascendent

Flexura hepatică (colică dreaptă)

2/3 drepte ale colonului transvers1,2

[anonimizat].2

[anonimizat]2

1/3 stângă a colonului transvers

Flexura splenică (colică stângă)

Colon descendent

Colon sigmoid

Rect

Anus1,2

[anonimizat].

Figura 1. Colonul și rectul,3 Gray's Anatomy pentru studenți

I. 1. Noțiuni de embriologie

În timpul vieții intrauterine, tubul digestiv este reprezentat de intestinul primitiv, care este inițial împărțit în intestin anterior (prozenteron – vascularizat de artera celiacă), intestin mijlociu (mezenteron – vascularizat de artera mezenterică superioară) și intestin posterior (metenteron – vascularizat de artera mezenterică inferioară).1

La începutul celei de-a doua luni de sarcină, datorită creșterii mai rapide a tubului digestiv față de cavitatea abdominală, intestinul mijlociu herniază în cordonul ombilical și formează ansa ombilicală (cu brațele ei: descendent și ascendent; figura 2), continuându-și dezvoltarea, diferențierea și rotația, urmând ca în a zecea săptămână de viață intrauterină să reintre în abdomen și să adopte dispoziția anatomică clasică.1

Figura 2. Embriogeneza tubului digestiv,1 Skandalakis' Surgical Anatomy

Intestinul gros se dezvoltă atât din intestinul mijlociu, cât și din intestinul posterior astfel:1

Din brațul ascendent al ansei ombilicale se dezvoltă colonul drept: cecul, colonul ascendent, flexura hepatică și primele două treimi (proximale) ale colonului transvers.2

Din metenteron rezultă colonul stâng: treimea distală a colonului transvers, flexura splenică, colonul descendent, colonul sigmoid, rectul și anusul proximal.2

Partea distală a canalului anal este o structură cu origine embriologică diferită, provenind din proctodeum (origine ectodermală).1 Limita clinică și embriologică dintre cele două segmente ale organului este reprezentată de linia pectinată (anorectală). Aceasta reprezintă un reper chirurgical important, despărțind teritoriul endodermal (la nivelul căruia se dezvoltă adenocarcinoame) de teritoriul ectodermal (teren pentru epitelioame sau carcinoame scuamo-celulare).2

I. 2. Descrierea colonului și comparație cu intestinul subțire

Comparativ cu intestinul subțire, colonul are o serie de caracteristici structurale și funcționale particulare:

Lungimea medie a colonului variază între 1,3 și 1,8 metri, fiind așadar mult mai scurt decât intestinul subțire.2

Calibrul intestinului gros îl depășește pe cel al intestinului subțire. Astfel, diametrul este mai mare proximal (colon ascendent, transvers – 6-7 centimetri), scăzând gradual distal (colon descendent – 4 centimetri, colon sigmoid – 3 centimetri) și crescând ulterior prin formarea ampulei rectale.2

Peretele intestinului gros este mai subțire, și nu prezintă vilozități sau valvule conivente.2

Dispoziția particulară a fibrelor musculare duce la apariția unor structuri speciale:2

Prin condensarea fibrelor musculare longitudinale se formează teniile – de la nivelul cecului până la colonul descendent în număr de 3 (tenia mezocolică, tenia omentală și tenia liberă), în timp ce colonul sigmoid prezintă numai 2 tenii (tenia anterioară și tenia posterioară). Teniile sunt cuprinse între originea apendicelui vermiform (convergența celor 3 tenii reprezentând un important reper chirurgical în abordul apendicelui) și joncțiunea rectosigmoidiană, la nivelul căreia fibrele musculare se desprind și își reiau dispoziția continuă.2

Prin condensarea fibrelor musculare circulare se formează plicile semilunare, care sunt proeminențe transversale în lumenul colonului, ce conțin toate elementele structurale ale peretelui, cu excepția fibrelor longitudinale musculare. Corespondente plicilor semilunare, la exterior există șanțuri transversale, delimitate de două tenii.2

Haustrele reprezintă evaginări parietale, delimitate între tenii și șanțuri transversale.2

Anatomia colonului este, așadar, adaptată funcției sale de stocare și eliminare a reziduurilor alimentare. O particularitate a intestinului gros este reprezentată de prezența apendicilor epiploici (ciucuri), care sunt depozite subseroase de grăsime.2 La nivelul intestinului gros se absorb numai săruri minerale, apă și vitamine produse de flora intestinală.2

I. 3. Descrierea rectului

Denumirea de rect provine din termenul latin intestinum rectum și sugerează diferențele structurale macroscopice dintre acest organ și colon: rectul a fost descris ca un intestin “drept”, deoarece, intern, lumenul are aspect neted, iar extern nu prezintă apendici epiploici, tenii sau haustre.2

Limita anatomică dintre colonul sigmoid și rect este situată în dreptul vertebrei S3 și poartă denumirea de joncțiune recto-sigmoidiană. La acest nivel intestinul devine retroperitoneal, iar fibrele musculare longitudinale sigmoidiene condensate în tenii se dispersează, formând stratul muscular longitudinal al rectului.2 Având o lungime de 15-19 centimetri, rectul străbate diafragma pelvină și se termină la nivelul perineului posterior prin orificiul anal, care este și ultimul segment al tubului digestiv.2

Din punct de vedere embriologic și topografic, rectul este împărțit în două părți:

Deasupra diafragmei pelvine se află partea pelvină a rectului, numită și ampula rectală;

Canalul anal are un diametru și o lungime mai mică și străbate diafragma pelvină2

Marginea superioară a sfincterului anal extern și diafragma pelvină reprezintă limitele anatomice între cele două segmente, însă elementul clinic de separare este linia pectinată.2

Rectul nu este un segment perfect drept. Privit în plan frontal, rectul prezintă trei curburi (una în partea dreaptă și două în partea stângă), iar în plan sagital se evidențiază doua flexuri (flexura sacrală a ampulei rectale, cu concavitatea anterior, și flexura perineală a canalului anal, cu concavitatea posterior).2

Cele trei curburi din planul frontal sunt determinate de trei plici transversale ce proemină în ampula rectală.2

Rectul prezintă de asemenea 6-10 plici verticale la trecerea dintre ampula rectală și canalul anal. Acestea sunt columnele anale ale lui Morgagni și adăpostesc între marginile lor inferioare valvulele semilunare. Valvulele semilunare delimitează împreună cu peretele rectului sinusurile (sau criptele) anale, funduri de sac la nivelul cărora se deschid glandele mucoase responsabile cu secreția mucusului ce facilitează pasajul bolului fecal.2

Valvulele semilunare trasează limita dintre ampulă și canalul anal: linia pectinată. La circa 2 centimetri inferior de aceasta se află linia albă a lui Hilton, care marchează tranziția către țesut epidermal. Porțiunea de canal anal dintre cele două linii poartă denumirea de pecten.2

I. 4. Pereții colonului și rectului

Peretele colonului este alcătuit din patru tunici dispuse concentric. Dinspre lumen spre periferie acestea sunt tunicile mucoasă, submucoasă, musculară și externă.1,2

Tunica mucoasă este formată din epiteliu cilindric (columnar) unistratificat și corion. Aparatul glandular al mucoasei colonului este reprezentat de celulele caliciforme (responsabile cu secreția mucusului, fiind mai numeroase în colonul terminal) și glandele Liberkühn (cu rol în proliferare celulară, apărare antimicrobiană, secreție enteroendocrină). Limita dintre tunica mucoasă și tunica submucoasă este reprezentată de musculara mucoasei.2

Tunica submucoasă prezintă țesut conjunctiv lax în care se găsește rețeaua vasculară submucoasă și plexul nervos submucos. De asemenea, foliculii limfatici izolați de la nivelul submucoasei depășesc musculara mucoasei și corionul.2

Tunica musculară este formată din două straturi de fibre musculare netede: intern (fibre musculare dispuse circular) și extern (fibre musculare dispuse longitudinal). Dispoziția particulară a fibrelor musculare de la nivelul colonului a fost descrisă mai sus. Un element histologic important de la acest nivel este plexul mienteric al lui Auerbach, localizat între cele două straturi musculare.2

Tunica externă a colonului este reprezentată de peritoneu. Din punct de vedere al relației cu peritoneul, colonul este un organ mixt, având atât segmente intraperitoneale învelite de peritoneu visceral (cec, colon transvers, sigmoid), cât și segmente retroperitoneale (colon ascendent și descendent) acoperite anterior de peritoneu parietal posterior și posterior de fasciile de coalescență Toldt I și respectiv Toldt II.2

Peretele rectului prezintă, de asemenea, tunicile mucoasă, submucoasă, musculară și externă, cu următoarele caracteristici importante:1,2

Tunica mucoasă compusă din corion (cu numeroși foliculi limfoizi la nivelul ampulei rectale și țesut fibros abundent la nivelul pectenului) și țesut epitelial împărțit în trei zone:2

Deasupra liniei pectinate, mucoasa prezintă țesut epitelial cilindric unistratificat.2

La nivelul pectenului, între linia ano-rectală și linia albă a lui Hilton, țesutul epitelial este pavimentos pluristratificat nekeratinizat. Nuanța albăstruie a aceste zone este dată de prezența la acest nivel a plexului hemoroidal intern.2

Inferior de linia albă se face tranziția către epiteliu pavimentos pluristratificat keratinizat, care se continuă cu tegumentul perianal.2

Tunica submucoasă este similară cu cea a colonului. O particularitate la acest nivel este prezența plexului venos hemoroidal, ce poate determina o patologie specifică. De asemenea, țesutul conjunctiv subiacent columnelor anale cuprinde câte o ramură din artera rectală superioară, câte o venă aferentă mezentericei inferioare și fibre musculare longitudinale.2

Tunica musculară prezintă două straturi de fibre musculare netede:2

Fibrele circulare, dispuse intern, condensează în partea inferioară a rectului și formează sfincterul anal intern, cu inervație vegetativă.2

Fibrele longitudinale formează stratul muscular extern, cu roluri diferite în funcție de localizarea față de diafragma pelvină:2

Superior de diafragmă se întrepătrund cu fibrele circulare, asigurând contracția în masă a ampulei rectale.2

La nivelul diafragmei pelvine, o parte din fibrele longitudinale formează mușchii recto-uretral și recto-coccigian. De asemenea, o parte din fibre se amestecă cu fibrele ridicătorului anal.2

Inferior de diafragma pelvină, fibrele longitudinale participă la formarea mai multor elemente anatomice importante:

pătrund în columnele anale;

străbat sfincterul intern și alcătuiesc mușchiul mucoasei anale;

determină apariția liniei albe, alcătuind ligamentul suspensor al mucoasei prin insinuarea între sfincterele extern și intern, și inserția pe corionul mucoasei;

străbat spațiul dintre porțiunea profundă și cea superficială a sfincterului intern și se răspândesc în țesutul adipos din fosa ischiorectală, formând septul Milligan;

străbat porțiunea cutanată a sfincterului extern, se inseră în dermul regiunii perianale și alcătuiesc mușchiul corrugator cutis anis.2

Tunica externă a ampulei rectale este alcătuită din peritoneul parietal și fascia pelvină viscerală; canalul anal este învelit în adventice. Tunica externă are rol în protecția și fixarea rectului.2

Alături de peritoneul parietal, celelalte mijloace de fixare ale rectului sunt țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal, diafragma pelvină împreună cu fasciile sale, fascia Waldeyer și elementele vasculare și nervoase.2

Controlul actului de defecație este realizat involuntar de către sfincterul anal intern (inervat vegetativ) și voluntar de către sfincterul anal extern, care este un mușchi striat inervat somatic, dispus în jurul canalului anal. Mușchiul sfincter extern intră în componența diafragmei pelvine și este organizat în fasciculele profund, superficial și subcutanat.2

I. 5. Vascularizația intestinului gros

Vascularizația arterială

Circulația arterială a colonului este reprezentată de ramuri din arterele mezenterică superioară și mezenterică inferioară, care prin anastomoze formează arcadele marginale Drummond și arcada vasculară Riolan-Haller (figura 3).2

Colonul drept este vascularizat de ramurile drepte ale arterei mezenterice superioare: artera ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică medie.1,2

Artera ileocolică participă la vascularizația colonului drept prin ramurile ei – cecală anterioară, cecală posterioară și ascendentă (care participă la formarea arcadei marginale Drummond prin anastomoza ei cu ramura descendentă a arterei colice drepte).2

Artera colică dreaptă se divide într-o ramură descendentă (ce se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei ileocolice) și o ramură ascendentă (ce se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice medii), participând la formarea arcadei Drummond.2

Artera colică medie pătrunde în mezocolonul transvers și se împarte în ramurile dreaptă (ce participă la formarea arcadei Drummond, prin anastomoza ei cu ramura ascendentă a arterei colice drepte) și stângă (ce realizează anastomoza cu ramura ascendentă a arterei colice stângi, participând la formarea arcadei vasculare Riolan-Haller).2

Circulația arterială a colonului stâng este reprezentată de ramuri ale arterei mezenterice inferioare: artera colică stângă, arterele sigmoidiene și artera rectală superioară.1,2

Artera colică stângă vascularizează treimea stângă a colonului transvers și colonul descendent, și participă la formarea arcului vascular Treitz împreună cu vena mezenterică inferioară. Prezintă două ramuri – ascendentă (care pătrunde în mezocolonul transvers și formează arcada arterială Riolan-Haller prin anastomoza cu ramura descendentă a arterei colice medii) și descendentă (care participă la formarea arcadei marginale Drummond, realizând anastomoză cu artera sigmoidiană superioară).2

Inferior de artera colică stângă se desprind din mezenterica inferioară 2-3 artere sigmoidiene, în multe cazuri printr-un trunchi comun. Artera sigmoidiană superioară se bifurcă și participă la realizarea arcadei marginale prin ramurile sale ascendentă (care se anastomozează cu ramura descendentă a colicei stângi) și descendentă (care face anastomoză cu artera sigmoidiană medie).2

Artera sigmoidiană medie realizează anastomoze cu arterele sigmoidiene superioară și inferioară.2

Artera sigmoidiană inferioară contribuie la formarea arcadei Drummond prin ramura ei ascendentă. Ramura descendentă, descrisă ca artera sigmoidiană ima, se anastomozează cu o ramură din artera rectală superioară (artera recto-sigmoidiană), determinând o zonă vasculară importantă în chirurgia colo-rectala, numită punctul critic al lui Südeck.2

Artera rectală superioară continuă artera mezenterică inferioară și are un rol minor în vascularizația colonului, participând în schimb la circulația rectului.2

Din arcadele arteriale marginale emerg arterele drepte, care se împart în artere scurte și lungi în proximitatea colonului:2

Arterele drepte lungi pătrund în peretele intestinului gros prin șanțurile transversale. În traiectul lor circumferențial asigură ramuri pentru ciucurii epiploici, tunica seroasă și tunica musculară, în care pătrund. Teniile liberă și omentală sunt vascularizate arterial prin arterele lungi.2

Arterele drepte scurte sunt în număr mai mare decât cele lungi, fiind ramuri ale acestora, și pătrund în peretele intestinului la nivelul teniei mezocolice; străbat straturile peretelui colonului până în submucoasă, unde formează o rețea arteriolară, de la care pleacă ramuri pentru tunica musculară (tenia mezocolică) și mucoasă, formând rețeaua capilară.2

Rectul are o vascularizație mixtă, atât din artera mezenterică inferioară (prin artera rectală superioară, ce o continuă), cât și din artera iliacă internă (prin artera rectală medie și artera rectală inferioară, ramură din artera rușinoasă internă) (figura 3).1,2

Artera rectală superioară contribuie la circulația arterială a colonului sigmoid și a rectului. Ramurile sale colaterale (arterele recto-sigmoidiene) vascularizează joncțiunea recto-sigmoidiană, prin anastomoza cu artera sigmoidiană ima. Artera rectală superioară se bifurcă la nivelul feței posterioare a rectului în ramurile sale terminale dreaptă și stângă, care vascularizează pereții rectului și ajung până la nivelul liniei pectinate. De pe traiectul ramurilor terminale emerg vase care străbat pereții rectului, ajungând în submucoasă.2

Artera rectală medie vascularizează rectul până la limita dintre ampula rectală și canalul anal. În traiectul său transversal formează aripioarele rectului, care sunt prelungiri ale parangiului hipogastric, și furnizează de la 4 până la 10 ramuri rectale pentru vascularizația sfincterului anal extern, anal intern, ajungând în submucoasă. De asemenea, artera rectală medie prezintă ramuri și pentru organele masculine (vezicule seminale, vezica urinară, prostata) și feminine (vagin) vecine.2

Artera rușinoasă internă participă la vascularizația rectului prin artera rectală inferioară, care emerge medial de tuberozitatea ischiatică, în interiorul canalului Alcock. Artera are traiect comun cu venele rectale și nervii rectali inferiori prin fosa ischiorectală și se împarte în 2 sau 3 ramuri, ce se distribuie: părții inferioare a canalului anal (prin anastomoze submucoase cu ramuri din celelalte artere rectale), mușchiului sfincter extern, tegumentului perianal.2

Ramurile ce emerg din cele trei artere rectale și ajung în submucoasă formează prin anastomoză o rețea vasculară bogată.2

Figura 3. Vascularizația arterială a colonului și rectului,3 Gray's Anatomy pentru studenți

Drenajul venos al colonului și rectului

Venele colonului însoțesc arterele, configurația fiind asemănătoare, dar în sens opus. Sângele din rețeaua venoasă parietală se varsă în venele drepte, afluente arcadelor venoase adiacente arcadelor arteriale. Mai departe, sângele trece în vase aferente venei porte (figura 4).1,2

Colonul drept este drenat de afluenți drepți ai venei mezenterice superioare:2

Vena ileocolică drenează apendicele, cecul, colonul ascendent.2

Vena colică dreaptă este inconstantă și colectează sângele de la nivelul colonului ascendent.2

Vena colică medie colectează sângele de la nivelul flexurii drepte a colonului și colonului transvers. În unele situații, drenajul colonului transvers este realizat de către 2-3 vene colice transverse.2

Venele colonulului stâng sunt afluente venei mezenterice inferioare:2

Vena colică stângă colectează sângele din treimea distală a colonului transvers, flexura colică stângă și colonul descendent. Vărsarea ei în mezenterica inferioară se află în proximitatea arcului vascular Treitz.2

Trei vene sigmoidiene drenează colonul descendent și sigmoidul. Sunt situate în mezosigmoid și se varsă în vena mezenterică inferioară separat sau printr-un trunchi comun.2

Figura 4. Drenajul venos al colonului,12 Schwartz's Principles of Surgery.

Figura 5. Drenajul venos al rectului,3 Gray’s Anatomy pentru studenți

Venele rectului formează două plexuri venoase principale (figura 5):2

Plexul rectal intern (hemoroidal intern) este localizat în submucoasa rectului și este împărțit de către linia pectinată într-o parte superioară (venele de la acest nivel formează vena rectală superioară, care drenează în vena mezenterică inferioară) și o parte inferioară (aceste vene drenează în vena rectală medie, afluent al venei iliace interne, și în vena rectală inferioară, ce se varsă în vena rușinoasă internă, de asemenea afluent al iliacei interne).2 Așadar, plexul intern realizează o anastomoza porto-cava, care în condiții patologice poate deveni patentă. Dilatarea plexului se manifestă prin apariția hemoroizilor interni, asociind un prognostic sever pentru pacient.2

Plexul rectal extern (perimuscular) drenează în toate cele trei vene rectale (superioară, medie și inferioară). Între porțiunea subcutanată a sfincterului anal extern și tegument se găsește plexul venos hemoroidal superficial subcutanat, care drenează în vena rușinoasă internă. Dilatarea acestui plex determină apariția hemoroizilor externi, care traduc existența unei tulburări de hemodinamică locală.2

Circulația limfatică a colonului și rectului

Drenajul limfatic al colonului și rectului se realizează prin vase limfatice și ganglioni (noduli) limfatici împărțiți în stații ganglionare. Această circulație este foarte importantă în chirurgia oncologică.2

Primei stații ganglionare a colonului îi corespund ganglionii limfatici epicolici de la nivelul peretelui colic.2 Următoarea stație ganglionară cuprinde ganglionii limfatici paracolici, care urmăresc arcada marginală.2 Ganglionii limfatici intermediari aparțin stației terțiare și se situează de-a lungul vaselor colice, după care sunt, de altfel, împărțiți: ileocolici (la rândul lor împărțiți în colici, cecali anteriori, cecali posteriori, apendiculari și ileali), colici drepți, colici medii, colici stângi și sigmoidieni.2 A patra stație ganglionară limfatică este formată din ganglionii grupului central: ganglionii limfatici mezenterici superiori colectează limfa de la nivelul colonului drept, iar ganglionii limfatici mezenterici inferiori corespund colonului stâng.2 De la acest nivel, limfa pleacă prin vase colectoare care formează trunchiul limfatic intestinal, prin unirea cu vase ce pleacă din ganglionii limfatici celiaci și de la nivelul intestinului subțire. Limfa din trunchiul limfatic intestinal ajunge în cisterna chyli.2

Drenajul limfatic al rectului a fost împărțit de către Dimitrie Gerota în trei zone:2

Jumătatea superioară a ampulei rectale și joncțiunea recto-sigmoidiană reprezintă teritoriul superior, care drenează inițial în ganglionii limfatici pararectali (localizați la bifurcația arterei rectale superioare), iar apoi în ganglionii limfatici mezenterici inferiori.2

Teritoriul mijlociu se întinde pana la linia pectinată. Vasele eferente acestui teritoriu însoțesc vasele rectale medii, inferioare și rușinoase interne, și conduc limfa către ganglionii limfatici iliaci interni. Mai departe, limfa ajunge mai întâi în ganglionii limfatici iliaci comuni și ulterior în ganglionii limfatici preaortici. Pe lângă această cale, limfa din acest teritoriu mai poate urma un drum ascendent prin ganglionii limfatici ce urmăresc artera sacrală medie și se varsă în ganglionii latero-aortici.2

Teritoriul inferior prezintă o circulație limfatică complexă, cu numeroase stații ganglionare, prima dintre ele fiind ganglionii limfatici inghinali superficiali (din grupul supero-medial).2 De aici, limfa urmează un traiect anterior (prin țesutul subcutanat perineal) sau posterior (înconjoară coccisul prin țesutul subcutanat, trece paralel cu creasta iliacă și ajunge la ganglionii inghinali superficiali supero-laterali). Următoarele stații corespund ganglionilor limfatici iliaci externi, apoi iliaci comuni și limfatici periaortici.2

I. 6. Inervația colonului și rectului

Similar tuturor segmentelor tubului digestiv, colonul are o dubla inervație vegetativă, senzitivă și motorie.2

Inervația senzitivă este realizată de fibre interoceptive ce se proiectează în nucleul intermedio-medial din segmentele T11-L1 din măduva spinării.2

Inervația motorie este simpatică și parasimpatică, diferită pentru cele două segmente mari ale colonului:2

Pentru colonul drept inervația parasimpatică este realizată de fibre preganglionare din trunchiul vagal posterior. Inervația motorie simpatică începe în nucleul intermedio-lateral de la nivelul medular T11-L1. Fibrele preganglionare de la acest nivel ajung în plexul mezenteric superior, de unde pleacă fibre simpatice postganglionare către colonul drept.2

Colonul stâng este inervat parasimpatic de către nervii splahnici pelvini, care conțin fibre preganglionare de la nivelul nucleului parasimpatic sacrat S2-S4. Inervația motorie simpatică începe în nucleul intermedio-lateral de la nivelul medular L1-L2. Fibrele preganglionare de la acest nivel ajung în plexul mezenteric inferior, de unde pleacă fibre simpatice postganglionare către colonul stâng.2

Având dublă origine embriologică, rectul prezintă inervație vegetativă în porțiunea lui endodermală și inervație somatică în porțiunea ectodermală. Această dublă inervație, involuntară și voluntară, este delimitată de linia pectinată și asigură controlul actului de defecație.2

Superior de linia pectintă, sensibilitatea vegetativă este asigurată de fibre interoceptive ce provin din ganglionii spinali S2-S4. Motor, rectul endodermal este inervat vegetativ parasimpatic și simpatic.2 Inervația motorie parasimpatică este aceeași ca pentru colonul stâng, fibrele parasimpatice S2-S4 făcând sinapsă cu neuronii din plexul mienteric Auerbach.2 Inervația motorie simpatică începe de la nivelul medular L1-L2, de unde pleacă axoni preganglionari ce formează nervii splahnici lombari.2 Pentru partea superioară a teritoriului endodermal, aceștia fac sinapsă în plexul mezenteric inferior, de unde pleacă fibre postganglionare care, urmărind traiectul arterei rectale superioare, intră în componența plexului rectal superior;2 pentru partea inferioară a teritoriului endodermal, aceștia intră în componența nervului presacrat, care se bifurcă în nervii hipogastrici stâng și drept, care fac sinapsă în ganglionii hipogastrici. De aici pleacă fibre postganglionare care formează nervii rectali medii, care însoțesc vasele rectale medii.2

Inferior de linia pectinată, sensibilitatea somatică este asigurată de neuroni somatosenzitivi din ganglionii nervilor spinali S2-S4, care își proiectează fibrele la nivelul cornului medular posterior, în segmentele S2-S4.2 Inervația somatomotorie are originea în cornul anterior al măduvei spinării la nivelul S2-S4. Axonii acestor neuroni intră în plexul sacral, urmând apoi calea nervului rușinos, din care se desprind în fosa ischiorectală nervii rectali inferiori (responsabili cu inervația sfincterului anal extern).2

CAPITOLUL II – Hemoragiile digestive

Hemoragiile reprezintă extravazarea sângelui din unul sau mai multe vase de sânge prin întreruperea continuității peretelui vascular. O importanță deosebită în alegerea strategiei terapeutice o are clasificarea hemoragiei după criterii de localizare și severitate.

Din punct de vedere al locului unde se extravazează sângele, hemoragiile sunt împărțite în:

Hemoragii externe

Hemoragii interne

Hemoragii exteriorizate

Din punct de vedere al vasului lezat, hemoragiile sunt:

Arteriale – în care sângele este propulsat cu presiune din segmentul vascular proximal în ritmul bătăilor cardiace, este oxigenat și are culoarea roșu deschis.

Venoase – în care sângele deoxigenat, de culoarea roșu închis, iese continuu cu presiune scăzută, predominant din segmentul vascular distal.

Capilare – aspect similar cu hemoragiile venoase, dar de severitate scăzută. Sângele are culoare intermediară și se extravazează difuz, continuu, cu presiune scăzută.

Din punct de vedere al severității, hemoragiile sunt:

Mici (< 10% din volumul sanguin sau < 500 ml)

Medii (< 20% din volumul sanguin sau între 500 și 1500 ml)

Mari (> 20% din volumul sanguin sau > 1500 ml)

Cataclismice (>50% din volumul sanguin)4

Tabloul clinic în hemoragie variază în funcție de severitate, putând include:

Sete

Senzație de frig sau frisoane

Paloare tegumentară și mucoasă

Scăderea temperaturii periferice și ulterior centrale

Colabare venoasă

Scăderea tensiunii arteriale, inițial a celei sistolice (< 100 mmHg)

Tahicardie (> 100 bătăi/minut)

Tahipnee (> 20 respirații/minut), respirații superficiale

Oligurie (< 500 ml/zi) sau anurie (< 100 ml/zi)

Agitație sau anxietate

Vertij

Acufene

Astenie

Somnolență și căscat repetat

Lipotimie

Soc hemoragic

Stop cardio-respirator4,8

Datorită mecanismelor compensatoare de vasoconstricție și hemoconcentrație, tabloul paraclinic poate fi nemodificat inițial.4 Când pierderea de sânge se accentuează, analizele de laborator relevă următoarele modificări:

Hipovolemie

Scăderea numărului eritrocitelor, a hematocritului și a hemoglobinei

Hiperleucocitoză (din cauza hemoconcentrației)

Hipoproteinemie

Creșterea numărului de reticulocite

Azotemie4

Sindromul anemic din hemoragie este normocrom, normocitar în fazele acute. În caz de cronicizare, anemia devine hipocromă, microcitară. 4

Hemoragiile digestive sunt hemoragii exteriorizate, cu sursa la nivelul tubului digestiv. După localizare și durata sângerării, hemoragiile digestive se împart în hemoragii digestive superioare (HDS) și inferioare (HDI), respectiv acute și cronice.4 Elementul anatomic care delimitează sângerările digestive superioare de cele inferioare este unghiul Treitz.4,8 Exteriorizarea hemoragiilor digestive poate îmbracă mai multe forme, în funcție de care poate fi orientat diagnosticul:

Hematemeză

Melenă

Hematochezie

Sângerări oculte4,8

Hematemeza este vărsătura cu sânge (500 – 1000 ml), ce trebuie diferențiată de hemoptizie (tuse cu sânge) și epistaxis. Dacă sângerarea este lentă și puțină cantitativ, aspectul hematemezei este de “zaț de cafea”, din cauză că sângele este supus digestiei.

Dacă sângerarea este rapidă și abundentă, sângele nu are timp să se digere și este exteriorizat roșu, cu cheaguri.

Din cauză că prin hematemeză se exteriorizează doar parțial volumul de sânge pierdut, în majoritatea cazurilor hematemeza este însoțită de melenă.4,8

Melena este scaunul cu aspect de păcură – negru, lucios, moale și urât mirositor – rezultat prin prezența sângelui digerat în materiile fecale. Pentru modificarea aspectului scaunului este necesară o cantitate minima de 150-200 ml de sânge; din asta rezultă că melena nu este obligatoriu însoțită de hematemeză.8

Deși mai frecventă în cadrul hemoragiilor digestive superioare, melena poate fi prezentă și în cadrul celor inferioare (diverticul Meckel). De asemenea, trebuie făcut diagnosticul diferențial cu alte fenomene care pot modifica similar aspectul scaunului – epistaxis, hemoptizie, hematofagie, ingestie de medicamente etc.4

Dacă există vreun dubiu, se poate verifica dacă sângele este cel care determină culoarea neagră a scaunului prin turnarea de apă oxigenată peste probă. Contactul sângelui cu apa oxigenată produce o reacție efervescentă.4

Hematochezia reprezintă scaunul amestecat cu sânge proaspăt sau cheaguri. Semiologic, este sângerarea care “stropește vasul de toaletă”. Apare de obicei în cadrul hemoragiilor digestive inferioare, dar poate fi prezentă și în cadrul celor superioare cu pierdere rapida mare de sânge (> 1000 ml).4

Hematochezia trebuie diferențiată de rectoragie, în care sângele este mai deschis la culoare, nu prezintă cheaguri și se regăsește numai la exteriorul materiilor fecale.4

Sângerările oculte sunt nedetectabile clinic. În general sunt sângerări cronice, în cantitate redusă, care nu alertează pacientul, dar care în timp pot produce anemie hipocromă microcitară. Detectarea lor este utilă ca test de screening pentru numeroase patologii, inclusiv pentru cancerul colo-rectal.4

În funcție de originea sângerării, o parte dintre etiologiile hemoragiei digestive se regăsesc în tabelul I.

Tabelul I. Cauze de hemoragie digestivă superioară și inferioară 8

Demersul diagnostic în caz de hemoragie digestivă include diagnosticul pozitiv, stabilirea severității hemoragiei și identificarea etiologiei.4,8

Anamneza este un prim pas esențial pentru orientarea diagnosticului. În cadrul ei se pot extrage informații despre episodul de sângerare, istoricul bolii, antecedentele personale, heredocolaterale și factorii de risc.4

La examenul clinic, examinatorul poate obiectiva simptomele descrise de pacient și poate decela semne specifice sindromului anemic, etiologiei sângerării și comorbidităților. În cadrul examinării nu trebuie să lipsească nici tactul rectal, care poate confirma prezența sângelui în scaun, sau chiar identifica cauza sângerării. Pentru obiectivarea hematemezei se poate folosi sonda nazo-gastrică.8

Analizele de laborator utile inițial în cazul hemoragiei digestive sunt hemoleucograma, probele de coagulare și ureea. Ulterior, se pot realiza și alte investigații, precum ionograma, creatinina, transaminazele, probele inflamatorii etc.8

Severitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sânge pierdută și de ritmul de pierdere, de controlul terapeutic al sângerării, de cauza hemoragiei și de vârsta și comorbiditățile pacientului. Încadrarea unei sângerări digestive ca hemoragie gravă se poate face după criteriile Seufert:4

Tahicardie, cu AV > 100 bătăi/minut

Tensiune arterială sistolică < 100 mmHg

Hemoglobină < 8 g/dl

Hematocrit < 30%

Presiune venoasă centrală < 2 cmH2O

Diureză orară < 40 ml

Necesar de transfuzii ≥ 5 unități de sânge4

Tabelul II. Scorul Rockall 8

Figura 6. Mortalitatea și rata resângerării conform scorului Rockall complet 20

În cazul hemoragiilor digestive superioare, prognosticul resângerării și mortalității poate fi calculat prin scorul Rockall (tabelul II), care include atât criterii clinice, cât și criterii endoscopice.4,8

Pentru pacienții care nu au beneficiat încă de endoscopie, se poate calcula scorul Rockall pe criterii clinice, în funcție de vârstă, prezența șocului și comorbidități.8

Prin însumarea punctelor se obține o valoare care încadrează pacientul într-o grupa de risc. În figura 6 se poate observa cum riscul de resângerare și mortalitatea cresc la valori mai mari ale scorului Rockall.20

Diagnosticul etiologic se stabilește în urma investigațiilor clinice și paraclinice efectuate de urgență sau în regim programat. Tehnicile imagistice oferă informații prețioase despre caracterul, localizarea, etiologia și severitatea hemoragiei.4,8 Dintre acestea, amintim:

Endoscopia digestivă superioară (EDS)

Endoscopia digestivă inferioară (EDI) sau colonoscopia

Videocapsula endoscopică

Anuscopia

Rectoscopia

Tranzitul baritat – recomandat la pacienți stabili

Arteriografia selectivă – utilă în cazul sângerărilor inaccesibile endoscopiei; permite manevre terapeutice: embolizare, administrare de substanțe vasoactive

Scintigrafia

Examenul radiologic – irigografia, irigoscopia4,8

Endoscopia digestivă (superioară sau inferioară) reprezintă cea mai utilă metodă de diagnostic, deoarece permite vizualizarea directă a leziunii și recoltarea de material biopsic. De asemenea, ea se poate realiza în urgența sau poate fi programată, și în cadrul ei se pot efectua manevre terapeutice.4

Sângerările scăzute cantitativ sau oculte pot să nu prezinte expresie clinică, însă pot fi decelate prin teste de depistare în materii fecale. Acest aspect este important, deoarece aceste hemoragii pot fi prima manifestare în cadrul unor boli grave sau cu potențial sever. Rezultatele pozitive la aceste teste impun confirmare și investigații suplimentare.4

CAPITOLUL III – Cancerul colo-rectal

III. 1. Epidemiologie

Conform GLOBOCAN 2018 cancerul colo-rectal este cel de-al treilea tip de cancer ca frecvență la bărbați și al doilea la femei la nivel mondial. În 2018, s-au diagnosticat 1.849.518 de cazuri noi și s-au înregistrat 880.792 decese cauzate de această boală, adică 9,2% din totalul deceselor prin neoplazie la nivel mondial (figura 7).5

Rata de incidență la 100.000 de locuitori variază geografic, fiind în corelație puternică cu prevalența factorilor de risc. Astfel, s-au constatat rate de incidență crescute în tarile în care predomină stilul de viață occidental (SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă, Europa și Coreea de Sud); la polul opus se află țările din Africa, America de Sud și Asia Centrală și de Sud, cu rate de incidență scăzute.5

Creșterea importantă a incidenței la țările din Europa Estică (Slovacia, Slovenia, Cehia, România) și Asia (Japonia, Kuweit, Israel) este concomitentă cu tranziția către stilul de viață occidental, care predispune la factorii de risc asociați cu cancerul colo-rectal: dieta nesănătoasă, fumatul, sedentarismul, obezitatea etc.5 (figura 8, figura 9)

Rata mortalității asociate cu cancerul colo-rectal variază în funcție de statusul socio-economic. Astfel, în tarile dezvoltate. care finanțează corespunzător programe naționale de prevenție, screening și tratament eficient, rata mortalității a scăzut. Țările cu resurse limitate, cum sunt cele din Europa Estică (printre care și România), din America de Sud (Chile, Brazilia) și Rusia, se confruntă cu creșterea ratei mortalității. Situația din 2018 în Europa arată 499.677 de cazuri nou diagnosticate și 242.483 de decese prin cancer colo-rectal (a doua cea mai frecventă cauză de deces prin neoplazie în Europa).5

În România, această patologie ocupă locul al II-lea ca incidență între neoplazii, atât la bărbați (14,4%, după cancerul pulmonar) cât și la femei (11,9%, după cancerul de sân). Mortalitatea este de asemenea ridicată, deși există metode eficiente de prevenție, screening, diagnostic precoce și tratament. În România, dintre decesele prin neoplazie în anul 2018, 12,4% la bărbați și 12,5% la femei s-au datorat cancerului colo-rectal.5 (figura 10, figura 11)

Figura 7. Incidența cancerelor și mortalitatea prin cancer la nivel mondial, ambele sexe,5 GLOBOCAN 2018

Figura 8. Rata incidenței standardizate a cancerului colo-rectal la bărbați,5 GLOBOCAN 2018

Figura 9. Rata incidenței standardizate a cancerului colo-rectal la femei,5 GLOBOCAN 2018

Figura 10. Incidența și mortalitatea cancerelor cu cele mai frecvente localizări la bărbați, România,5 GLOBOCAN 2018

În raport cu momentul apariției, incidența cancerului colo-rectal crește o dată cu vârsta, cea mai afectată grupă de vârstă fiind 60-69 de ani. Până în 40 de ani, incidența este de 2-4%, cazurile fiind prezente sporadic sub 20 de ani și mai frecvent peste.6

În ceea ce privește sexul pacienților, raportul frecvenței cancerului de colon este aproximativ egal între femei și bărbați, predominând ușor pentru sexul feminin (Marea Britanie – 3:2, SUA – 9:7). Spre deosebire de cancerul de colon, cancerul de rect este mai frecvent la bărbați, distribuția pe sexe fiind 9:5.6

Figura 11. Incidența și mortalitatea cancerelor cu cele mai frecvente localizări la femei, România,5 GLOBOCAN 2018

Din punct de vedere al segmentului de colon afectat, predomină localizarea sigmoidiană (50% din cancerele de colon). Cecului și colonului ascendent le revin 25% din cancere, în timp ce restul de 25% apar, în ordinea frecvenței, pe colonul transvers, flexura splenică, colonul descendent și flexura hepatică. Studii recente indică o tendință de deplasare către dreapta a frecvenței localizărilor cancerului de colon.6

Cancerul anal este mai puțin frecvent decât cancerul rectal propriu-zis, la care distribuția topografică pare să fie egală pe cele trei segmente – superior, mijlociu și inferior.6

Este important de menționat că există un procent mic, dar semnificativ (1,5-8%), de cancere sincrone – fiecare tumoră de la nivelul intestinului gros să fie distinctă, nu metastaza unei alteia (Warren și Gote, 1932). La bolnavii cu un singur cancer frecvența polipilor benigni este de 12-60%, în timp ce la cei cu cancere sincrone crește la 57-86%. Aceste date indică importanța executării corecte și complete a colonoscopiei.6

III. 2. Patogeneză și etiologie

Deși procesul care stă la baza apariției cancerului este încă necunoscut, consensul general este că factorii de mediu sunt mai importanți decât factorii genetici.6,7 Indiscutabil, sindroamele genetice joacă un rol important în apariția bolii la pacienții la care există, însă marea majoritate a pacienților nu prezintă acești factori de risc. Argumente în favoarea acestor afirmații le aduc studii ale migrării populaționale. Astfel, s-a observat o creștere a riscului de cancer la indivizi migrați din zone cu frecvență redusă a cancerului (Japonia, Puerto Rico, Polonia) în zone cu incidență crescută (SUA, Australia).6

Factorii care influențează apariția și evoluția cancerului de colon și rect se împart în factori de risc și factori protectori.6,8 Principalii factori de risc implicați sunt:

Alimentația și stilul de viață6

Rezistența la insulină7

Consumul de alcool și, după unii autori, fumatul6

Infecțiile (infecția cu HPV8, dar și parazitoze ca schistostomiaza6)

Tratamente chirurgicale (colecistectomie, ureterosigmoidostomie etc.)6

Iradiere pelvină6

Bolile inflamatorii intestinale6,8

Tumori benigne și leziuni pre-maligne6,8

Alterări genetice și sindroame ereditare (polipoza adenomatoasă familială, cancerul colonic nonpolipozic ereditar etc.)6,8

III. 2. 1. Tumori benigne și leziuni pre-maligne

Polipii reprezintă tumori benigne cu aspectul unor protruzii la nivelul lumenului intestinului gros.7 Histopatologic, aceste formațiuni se împart în:

Polipi juvenili (hamartoame non-neoplazice)

Polipi hiperplazici (proliferări hiperplazice ale mucoasei)

Polipi adenomatoși (adenoame)7

Majoritatea cancerelor colo-rectale se dezvoltă din polipi adenomatoși (figura 12). Dintre toate tumorile benigne, numai adenoamele sunt cu certitudine leziuni pre-maligne, însă mai puțin de 5% din polipi determină hemoragii oculte în fecale, și mai puțin de 1% malignizează.7

Probabilitatea ca un adenom să se transforme malign poate fi estimată după aspectul macroscopic al leziunii, după dimensiuni și după trăsăturile histologice. Macroscopic, polipul adenomatos poate fi pediculat (cu baza îngustă) sau sesil (cu baza largă, având risc mai mare de transformare malignă).7

Din punct de vedere histologic, polipii adenomatoși pot fi tubulari, viloși (papilari) sau tubuloviloși. Dintre aceștia, cei viloși sunt majoritar sesili și malignizează de trei ori mai frecvent decât cei tubulari.7

Figura 12. Colonoscopie. Polipi colonici. Imagine preluată din colecția Secției Chirurgie I, Spitalul Clinic Sf. Maria, București

Probabilitatea de transformare malignă crește o dată cu dimensiunea leziunii polipoide. De-a lungul timpului s-a constatat că:

Leziunile de sub 1,5 cm au risc neglijabil (sub 2%);

Leziunile între 1,5 și 2,5 cm au risc intermediar (între 2% și 10%);

Leziunile de peste 2,5 cm au risc ridicat (10% sau mai mult).7

Decelarea unui adenom impune investigarea endoscopică sau radiologică a întregului intestin gros, deoarece în peste o treime din cazuri pot fi identificate leziuni sincrone.6,7,8

La ora actuală se consideră că procesul de dezvoltare a carcinomului colo-rectal se desfășoară în mai mulți pași și este dictat de transformări genetice manifestate prin modificări la nivel molecular. Acești pași includ, dar nu se limitează la: mutații punctiforme ale protooncogenei K-ras, hipometilarea ADN, pierderi de ADN la nivelul genelor supresoare ale tumorilor (gena adenomatous polyposis coli – APC, gena deleted in colorectal cancer – DCC, gena p53) etc.7,8,9

III. 2. 2. Sindroame ereditare

Aproximativ 25% din pacienții cu neoplasm colo-rectal prezintă în istoricul heredo-colateral rude diagnosticate cu această boală, ceea ce sugerează predispoziția ereditară. Sindroamele în cadrul cărora apare cancerul colo-rectal ereditar se clasifică în sindroame polipozice (mai rare) și sindroame non-polipozice (mai frecvente), și se regăsesc în tabelul III.7

Polipoza colonică este un sindrom autozomal dominant caracterizat prin dezvoltarea a sute-mii de adenoame la nivelul colonului și rectului (figura 13). Dacă boală este însoțită și de anumite leziuni asociate, se poate restrânge diagnosticul de sindrom (sindrom Gardner, sindrom Turcot ș.a.; vezi tabelul III). Deși polipii sunt rari înainte de pubertate, ei sunt frecvent prezenți după vârsta de 25 de ani. În lipsa tratamentului chirurgical, acești pacienți prezintă un risc foarte ridicat de a face cancer colo-rectal precoce, până în vârsta de 40 de ani.7

Distribuția polipilor este relativ uniformă de-a lungul intestinului gros, deci screening-ul indivizilor cu istoric familial se poate limita la sigmoidoscopii anuale (fără a necesita manevre mai invazive și scumpe, precum colonoscopia totală). Odată diagnosticați cu această boală, se recomandă colectomia totală la acești pacienți, care este singura metodă ce previne cancerul, prin eliminarea organului țintă. La ora actuală nu există tratament medicamentos care să împiedice apariția neoplaziei – antiinflamatoarele ne-steroidiene pot scădea numărul și dimensiunea polipilor, însă efectul este limitat.7

Tabelul III. Sindroamele ereditare ce predispun la cancer colo-rectal7

Figura 13. Colonoscopie. Polipoză colonică

Sindromul Lynch sau cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic este un sindrom autozomal dominant, caracterizat prin apariția frecventă de adenocarcinoame de intestin gros până în vârsta de 50 de ani, ce se pot asocia cu tumori primare de sferă ginecologică (cancer endometrial, ovarian). În cazul unui istoric familial pozitiv (au fost diagnosticați cu cancer colo-rectal minim trei membri ai familiei, dintre care unul este rudă de grad I cu ceilalți doi) se ridică suspiciunea de sindrom Lynch și familia trebuie investigată. Dacă diagnosticul este pozitiv, membrii familiei trebuie evaluați colonoscopic o dată la doi ani, începând cu vârsta de 25 de ani. Trebuie făcut, de asemenea, screening pentru leziuni asociate.7

III. 2. 3. Alimentația și stilul de viață

Regimul alimentar occidental, sărac în fibre, se asociază cu o incidență crescută a bolii. Se presupune că fibrele au un rol protector prin accelerarea tranzitului intestinal și limitarea expunerii colonului la carcinogenii din bolul fecal. De asemenea, scaunele voluminoase diminuează potențialul carcinogen al microbilor din colon și rect printr-un efect de diluție.6

Alimentația bogată în proteine și tipul acestora influențează riscul de apariție a neoplaziilor. Astfel, este recunoscut faptul că, spre deosebire de carnea roșie și carnea procesată care cresc considerabil riscul de cancer, carnea albă și proteinele din pește au rol protector.6

Un alt factor favorizant îl reprezintă excesul de lipide saturate. Astfel, în timp ce lipidele saturate și polinesaturate de tip N6 favorizează cancerul, cele de tip N3 (de exemplu, din pește) protejează împotriva acestuia.6 Alimentația occidentală determină colonizarea intestinului gros cu bacterii care pot degrada sărurile biliare și nucleul steroid din anumiți compuși la substanțe carcinogene (de exemplu Clostridium paraputrificum). Indiferent de etiologia alimentară sau metabolică, eliminarea crescută de colesterol prin materii fecale predispune la cancer rectal.6

Deși suspicionată, relația de cauzalitate dintre consumul exagerat de etanol și hidrocarburi, și apariția neoplaziei nu a putut fi demonstrată. S-a constatat totuși că riscul de a dezvolta cancer de rect este mai crescut în cazul consumatorilor de bere. De asemenea, se consideră că dieta săracă în potasiu și depleția de calciu pot juca un rol în apariția bolii.6 În mod similar, deși fumatul (în special de durată îndelungată, peste 35 de ani) este asociat cu un risc crescut de dezvoltare a adenoamelor colo-rectale, nu s-a stabilit încă explicația biologică a acestui fenomen.7

Pe lângă capacitatea lor de a fi transformați în substanțe carcinogene de către flora intestinală, acizii biliari au rol în carcinogeneză prin efectul lor toxic asupra mucoasei intestinului gros. Împreună cu acizii grași, aceștia leagă calciul, ceea ce duce la descuamarea și proliferarea celulelor din mucoasă. Acizii biliari în exces care nu leagă calciul atacă ADN-ul și determină mutații. S-a constat că administrarea acidului dezoxicolic sub formă de săpun de calciu scade efectele adverse ale acestuia asupra mucoasei.6

Un factor protector împotriva cancerului colo-rectal este reprezentat de aportul crescut de vegetale, în special a celor de tipul cruciferelor (cum sunt ridichea, conopida, varza, gulia). S-a constatat experimental că indolii din aceste alimente pot inhiba efectul inductor al carcinogenilor.6 Din literatura de specialitate se pot extrage și alți factori considerați protectori: calciul, vitaminele (A, C, E, D), antioxidanții (β-caroten), cafeaua, aspirina și antiinflamatoarele nesteroidiene.6

III. 2. 4. Rezistența la insulină

Insulino-rezistența dezvoltată de persoanele obeze determină creșterea insulinemiei, care duce la creșterea concentrației de IGF-1 (insulin-like growth factor type 1), care stimulează proliferarea mucoasei intestinale.7

III. 2. 5. Boli inflamatorii intestinale

Incidența cancerului colo-rectal este ridicată în rândul pacienților cu boli inflamatorii intestinale de lungă durată. În primii 10 ani de boală riscul este relativ scăzut, însă după acest interval de timp probabilitatea de a dezvolta cancer crește cu 0,5-1% pe an, ajungând la 8-30% la 25 de ani. Cel mai mare risc îl prezintă pacienții tineri, cu pancolită.7

Din cauză că manifestările clinice ale bolii inflamatorii se suprapun peste cele ale cancerului colo-rectal, depistarea poate fi întârziată. La pacienții cu boală îndelungată (peste 15 ani), care încă suferă exacerbări, se recomandă rezecția preventivă a colonului, care reduce riscul de cancer prin eliminarea organului țintă.7

III. 2. 6. Tratamente chirurgicale și iradiere

Cancerul colo-rectal este considerat de unii autori o posibilă complicație tardivă a colecistectomiei, datorită excreției crescute de acizi biliari post-operator.6 De asemenea, ureterosigmoidostomia predispune la cancer colo-rectal într-un timp nu foarte îndelungat de la operație (20 de ani). Localizarea tumorilor în această situație este obligatoriu în vecinătatea anastomozei.6 Unii autori consideră și chirurgia gastrică un factor de risc pentru apariția neoplaziei de colon și rect. Astfel, Caygill (1988) demonstrează o creștere a riscului mortalității prin cancer colo-rectal după operații Billroth I (creștere de 9,5 ori) și după vagotomii (de 8 ori).6

Studiile arată că iradierea pelviană crește riscul de neoplazii rectosigmoidiene de până la 8 ori și de cancere de sferă ginecologică de până la 3,6 ori.6

III. 3. Manifestări clinice

Tabloul clinic al cancerului colo-rectal variază în funcție de localizarea și mărimea tumorii, de aspectul ei macroscopic, dar și de debutul simptomatologiei (acut – bolnavul se prezintă de urgență, sau cronic – bolnavul se prezintă în regim programat).6 Datorită orientării acestui studiu către prevenție și diagnostic precoce, am considerat utilă detalierea informațiilor din acest subcapitol, acestea fiind de valoare pentru medicii de orice specialitate.

Principalele urgențe în această boală sunt stenoza, perforația și hemoragia.6

Stenoza se localizează predominant la nivelul colonului stâng (descendent și sigmoid, datorită calibrului lumenului și grosimii peretelui) și rectului; debutează insidios cu constipație cronică, ce poate alterna cu episoade de diaree. Pe lângă tulburările de tranzit intestinal, stenoza se poate însoți de tenesme, meteorism, distensie abdominală, colici abdominale și vărsături.6

Perforația se poate produce la nivelul tumorii (perforație locală, cu frecvență mai ridicată) sau la distanță de aceasta, în amonte (perforație diastatică, cu prognostic mai prost). Perforațiile se pot însoți de complicații (infecții, peritonite, tulburări hidro-electrolitice și acido-bazice, tulburări neurologice), iar prognosticul operator și supraviețuirea la 5 ani sunt rezervate. Clinic, perforațiile se manifesta prin durere acompaniată de apărare sau chiar contractură. Ulterior, abdomenul destins în volum indică apariția ileusului paralitic.6

Hemoragia este de cele mai multe ori insidioasă, principala consecință fiind anemia cronică, hipocromă microcitară. Decelarea acestor hemoragii oculte poate ridica precoce suspiciunea de cancer colo-rectal și poate îmbunătăți prognosticul pacientului. O hemoragie abundentă se poate însoți de anemie acută, normocromă normocitară, alarmează bolnavul și îl determină să se prezinte de urgență la doctor.6 Anamneza poate tranșa localizarea sângerării: scaunul melenic (de consistență scăzută, negru, urât mirositor) indică o hemoragie digestivă superioară (în amonte de unghiul lui Treitz); hematochezia (scaun amestecat cu sânge nedigerat) este caracteristică pentru hemoragiile digestive inferioare; rectoragiile (sânge proaspăt pe suprafața scaunului) indică o patologie rectala. Eșecul tratamentului conservativ impune hemostaza chirurgicală.6

Totuși, nu toți pacienții sunt diagnosticați în urma prezentării de urgență. Cancerul colo-rectal poate îmbrăca diverse manifestări clinice generale și locale, comune tuturor localizărilor sau, din contră, specifice segmentului afectat.6

Modificările clinice generale apar progresiv, sunt nespecifice, dar indică patologia neoplazică: inapetență și scădere ponderală, astenie și fatigabilitate, febră sau subfebrilitate, ascită. Prezența acestora trebuie să ridice suspiciunea de neoplazie de sferă digestivă, mai ales în cazul unui pacient la risc (antecedente, vârstă mai mare de 40 de ani etc).6

Manifestările locale prezente indiferent de localizare sunt:

Tulburările de tranzit: constipația apare progresiv, se însoțește de meteorism abdominal și este rebelă la tratamentul cu laxative și purgative. Formațiunea tumorală determină în amonte acumularea și fermentarea materiilor fecale, cu iritarea mucoasei și stimularea secreției de mucus și a mișcărilor peristaltice. Acest lucru duce la eliminarea intermitentă de scaune diareice, când presiunea din amonte depășește rezistența obstacolului.6

Durerea: caracterul durerii poate indica vechimea bolii. Astfel, în stadiile incipiente durerea are o intensitate scăzută și este vag localizată. În stadiile mai avansate, când tumora obstruează lumenul intestinal, durerea este colicativă, însoțită de semne de ocluzie. Tumora invazivă determină dureri continue, care iradiază în funcție de organul invadat.6

Hemoragia: așa cum a fost descris mai sus, aceasta variază cantitativ, predominantă fiind hemoragia ocultă. Prin sângerări reduse, dar repetate, pacienții pot dezvolta anemie cronică, frecvent singura manifestare a bolii.6

Datorită diferențelor de morfologie și raporturilor segmentelor colonului și rectului, cancerul colo-rectal se poate manifesta diferit în funcție de localizare:6

Colon drept (de la valvula ileo-cecală până la flexura dreaptă a colonului inclusiv): la acest nivel predomină tumorile de dimensiuni mari, vegetante, friabile, cu zone ulcero-necrotice. Din această cauză, cancerul de colon drept determină cel mai adesea hemoragii și anemie secundară acestora. Diametrul crescut al lumenului, peretele subțire și consistența scăzută a bolului fecal fac ca tulburările de tranzit și durerea să apară mai rar și tardiv în evoluția bolii, când tumora are dimensiuni mari, prezintă inflamație peritumorală sau au penetrat.6 De asemenea, apropierea colonului drept de peretele abdominal permite palparea cancerelor de dimensiuni mari în hipocondrul drept, flancul drept sau fosa iliacă dreaptă. Deși formațiunea este în general nedureroasă, inflamația acesteia poate îmbrăca aspectul unul plastron apendicular. Un sindrom icteric sugerează invazia ficatului. 6

Colon transvers (între cele două flexuri ale colonului, fără a le include): tabloul clinic de la acest nivel poate imita alte patologii, datorită raporturilor colonului cu organele adiacente: stomac, pancreas, colecist, intestin subțire. Acest lucru poate întârzia prezentarea la medic și diagnosticul. Complicațiile din această localizare includ ocluzia, hemoragia, infecția, dar și fistulele între colon și stomac sau intestin subțire.6

Colon stâng (între flexura stângă a colonului și joncțiunea recto-sigmoidiană): neoplaziile de la acest nivel sunt în general mai mici, infiltrative, circumferențiale și stenozante. Corolarul acestui fapt este că în cancerele de colon stâng manifestările clinice sunt predominant tulburări de tranzit: constipație progresivă ce alternează cu episoade diareice sau fals diareice (prin acumularea materiilor fecale proximal de tumoră și eliminarea lor; eliminările pot fi rare și în cantități mari, sau frecvente și scăzute cantitativ).6 Din cauza caracterului lor stenozant, tumorile pot conduce la eliminare de scaune cu formă modificată (scaune “creionate”) și se pot complica cu sindroame ocluzive: colici abdominale, distensia intestinului proximal de tumoră, lipsa poftei de mâncare, greață, vărsături în stadiu tardiv, oprirea tranzitului intestinal.6 Cancerele de colon stâng sunt cele mai frecvente cancere de colon (aproximativ trei sferturi fiind localizate în sigmoid) și, din cauza traseului profund al colonului terminal, tumorile de la acest nivel se palpează abdominal rar. Este de menționat că tactul rectal sau vaginal pot decela tumora în fundul de sac Douglas, însă trebuie făcut diagnostic diferențial cu cancerele de sferă genitală.6

Rect: tabloul clinic asociat tumorilor de rect se aseamănă celui din tumorile joase de colon stâng prin alterarea tranzitului intestinal. Mai mult, cancerele de rect pot determina rectoragii (sânge ce acoperă materiile fecale) și, în cazul în care sunt voluminoase, tenesme rectale. Palparea abdominală este posibilă numai în situația formațiunilor voluminoase, însă tumorile pot fi identificate la tușeul rectal.6

În anumite situații, pacienții se prezintă la medic din cauza simptomelor metastazelor: dureri osoase sau fracturi patologice, icter, modificări neurologice sau de personalitate, tromboflebite migratorii etc.6 Manifestări cutanate întâlnite în cancerul colo-rectal sunt: acanthosis nigricans, dermatomiozite, pemfigus, piodermita gangrenoasa, metastaze (ombilic – noduli Sister Mary Joseph). Uneori, simptomele se datorează complicațiilor bolii (abcese peritumorale, fistule digestive).6

III. 4. Explorări paraclinice. Diagnostic

Investigațiile utile în diagnosticul și managementul cancerului colo-rectal cuprind un bilanț general al pacientului, examenul loco-regional al leziunii și evaluarea diseminărilor secundare ale tumorii.8

Deși analizele de laborator uzuale furnizează rezultate nespecifice, acestea împreună cu anamneza și examenul clinic al pacientului pot orienta diagnosticul. De asemenea, ele sunt utile în aprecierea stării generale a pacientului pentru alegerea strategiei terapeutice optime.6 Câteva dintre posibilele modificări ce pot apărea în contextul unui cancer colo-rectal sunt:

Sindrom anemic hipocrom microcitar, hiposideremie, hipoferitinemie (prin pierderi cronice de sânge și carență de fier)

Hipoproteinemie

Leucocitoză

Creșterea markerilor de inflamație (VSH)

Creșterea valorii transaminazelor, γ-GT, fosfatazei alcaline (în metastazele hepatice, osoase)6

Un lucru important de menționat este că indivizii la care se decelează endocardită sau bacteriemie cu Streptococcus bovis trebuie investigați pentru cancere de tub digestiv, în special colo-rectale.7

Testul hemocult este o analiză utilă și simplă ce trebuie să intre în uzanța oricărui medic care are în îngrijire pacienți cu vârste peste 40-50 de ani. Acest test se regăsește în lista investigațiilor paraclinice decontate de CNAS ce pot fi prescrise de medicii de familie, conform Anexei 17 a Contractului Cadru aprobat prin Hotărârea Guvernului României Nr. 140/2018 din 21 martie 2018 (publicată în Monitorul Oficial Nr. 270 din 27 martie 2018). Un rezultat pozitiv în urma efectuării acestui test impune investigații suplimentare, iar un rezultat negativ nu exclude patologia. Cu toate acestea, simplitatea, caracterul non-invaziv și costurile reduse ale analizei determină pacienții să îl prefere ca test screening în detrimentul colonoscopiei.

Dozarea calprotectinei în materiile fecale este un test screening alternativ utilizat în România. Avantajele acestei investigați sunt că se pozitivează atât în patologii colo-rectale inflamatorii, cat și în neoplazii, și că are sensibilitate mai bună decât testul hemocult clasic (pe bază de guaiac).17 Dezavantajele calprotectinei fecale sunt costul mai ridicat (de 3-4 ori mai scump decât testul hemocult), specificitatea mai mică, și faptul că nu este decontată de CNAS la recomandarea medicului de familie.

Examenul loco-regional constă într-o serie de investigații care urmăresc localizarea tumorii principale, determinarea dimensiunilor, caracteristicilor și a relației sale cu structurile adiacente.8 Primul gest care se impune este efectuarea tactului rectal, care poate decela tumori localizate la maximum 8 centimetri deasupra liniei pectinate. Prin tact (tușeu) rectal pot fi descrise localizarea, dimensiunile, aspectul macroscopic și aderența formațiunii la organele învecinate. Alte elemente importante ce trebuie cercetate sunt fundul de sac Douglas și competența sfincterului anal.8

Colonoscopia (figura 14) satisface cerințele examenului loco-regional și poate fi utilizată atât pentru diagnostic, cât și pentru screening, permițând de asemenea:

recoltarea de fragmente bioptice pentru examenul anatomopatologic, care stabilește diagnosticul de certitudine,8

marcarea tumorii (“endoscopic tattooing”), pentru ușurarea identificării ei intra-operatorii,9

gesturi terapeutice, în cazul leziunilor pre-maligne și a cancerelor în stadii precoce.6,8,9

Figura 14. Colonoscopie. Cancer colo-rectal,

Imagine preluată din colecția Secției Chirurgie I, Spitalul Clinic Sf. Maria, București

Figura 15. Stenoză parțială. Aspect de "cotor de măr” pe irigografie22
Case courtesy of Dr Roberto Rafael Ovalle, Radiopaedia.org, rID: 13612

Cu toate acestea, din cauza disconfortului și riscului de complicații, nu toți pacienții consimt la efectuarea acestei proceduri. Mai mult, complianța scăzută a pacientului (nerespectarea indicațiilor medicului înaintea și în timpul colonoscopiei) poate reduce calitatea și cantitatea informațiilor furnizate. Recomandarea actuală este pentru vizualizarea integrală a rectului și cadrului colonului până la valva ileocecală, și chiar a ileonului distal, din cauza riscului unor eventuale tumori sincrone.8 La pacienții la care s-au decelat polipi adenomatoși, repetarea colonoscopiei la mai puțin de 3 ani este un deziderat, chiar și în lipsa caracterului malign, deoarece s-a constatat că acești indivizi au un risc de 30-50% de a dezvolta alte adenoame, iar timpul în care aceste formațiuni devin manifeste clinic este de minim 5 ani.7

În cazul în care colonoscopia nu poate fi efectuată complet sau corespunzător, se recomandă examinarea radiologică a colonului și rectului prin clismă baritată (irigografie). Semnele radiologice caracteristice cancerului colo-rectal sunt stenoza, nișa și lacuna, iar tumorile circumferențiale au aspectul patognomonic de “cotor de măr” (figura 15).8

Alte investigații utile în examenul loco-regional sunt ecografia endorectală (care permite aprecierea infiltrării și diseminării ganglionare pentru tumorile rectale) și radiografia abdominală pe gol (care evidențiază prezența gazelor sau nivelelor hidroaerice proximal de locul ocluziei).8

Pentru evaluarea determinărilor secundare se utilizează investigații potrivite pentru organele cercetate. Investigațiile imagistice pornesc de la explorări de rutină, cum sunt ecografia abdominală (pentru metastazele hepatice) și radiografia toracică (pentru metastazele pulmonare), ce vor fi completate de tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (IRM), tomografie prin emisie de pozitroni (PET-CT sau PET-RM), urografie intravenoasă (UIV), tranzit baritat, scintigrafie etc.8

Tomografia și IRM au valoare atât în evaluarea leziunii primare (figura 16), cât și a invaziei ganglionare și a leziunilor secundare (figura 17), în stadializare și în alegerea strategiei de tratament. Pentru localizările rectale se folosește de elecție IRM pentru stadializare și pentru stabilirea indicației de terapie neoadjuvantă.8

Cei mai utilizați markeri tumorali în cancerul colo-rectal sunt antigenul carcinoembrionar (CEA) și CA 19-9. Aceștia au valoare mică diagnostică (fiind decelabili și în alte patologii – cancer pancreatic, ovarian, boli inflamatorii intestinale, ciroză etc.), însă au mare valoare în estimarea prognosticului și în monitorizarea post-terapeutica.10

Figura 16. Imagine de colonoscopie virtuală. Polip pediculat colon ascendent22

Case courtesy of Dr Ayaz Hidayatov, Radiopaedia.org, rID: 54341

Figura 17. Imagine CT. Metastaze hepatice multiple22
Case courtesy of Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 59060

III. 5. Clasificare și stadializare

Cea mai utilizată și recentă stadializare pentru cancerul colo-rectal este sistemul TNM al American Joint Committee on Cancer, ediția a VIII-a (AJCC), ce se bazează pe cele trei elemente de mai jos.11 Menționăm că, dacă primele două sunt criterii anatomopatologice, al treilea nu poate fi stabilit de către medicul anatomopatolog:

Extensia tumorii primare în grosimea peretelui intestinal (T)

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – nu există dovada existenței tumorii primare

Tis – carcinom in situ sau intramucos (interesând lamina propria, fără extensie prin musculara mucoasei)

T1 – tumora a depășit musculara mucoasei, ajungând la submucoasă

T2 – tumora a depășit mucoasa și submucoasa, ajungând la muscularis propria

T3 – tumora a depășit muscularis propria, ajungând în țesutul pericolorectal

T4a – cancerul a străpuns peritoneul visceral

T4b – cancerul invadează sau atinge direct organele și structurile adiacente11

Invazia ganglionilor (nodulilor) limfatici loco-regionali (N)

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluați

N0 – fără invazia ganglionilor limfatici regionali

N1 – invazia a 1-3 ganglioni limfatici

N1a – invazia unui ganglion limfatic

N1b – invazia a 2-3 ganglioni limfatici

N1c – invazia subseroasei, mezenterului sau a țesuturilor neperitonizate pericolorectale sau mezorectale, fără invazie de ganglioni.

N2 – invazia a 4 sau mai mulți ganglioni limfatici loco-regionali

N2a – invazia a 4-6 ganglioni limfatici

N2b – invazia a mai mult de 7 ganglioni limfatici11

Se recomandă ablația chirurgicală a minim 12 ganglioni limfatici în timpul limfadenectomiei și evaluarea lor anatomopatologică. Acest criteriu asigură o stadializare precisă a cancerului, ceea ce îmbunătățește prognosticul pacientului.6,11

Metastazarea la distanță de tumora primară (M)

M0 – fără diseminare la distanță – fără dovezi paraclinice și imagistice ale prezenței metastazelor în alte organe

M1a – diseminare la nivelul unui organ (ficat, plămân) sau a unui grup de ganglioni limfatici la distanță, dar nu diastatic în peritoneu

M1b – diseminare la mai mult de un organ sau grup de ganglioni limfatici la distanță, dar fără metastaze peritoneale

M1c – diseminare la distanță în peritoneu, cu sau fără răspândirea la alte organe11

Este de menționat că metastazele multiple la nivelul unui singur organ sau metastazele în organe pereche încadrează pacientul în categoria M1a.11

În afară de aceste codificări, în vederea completării informațiilor oferite de stadializare se folosesc prefixe specifice:

c – indică faptul că stadiul tumorii este estimat înaintea tratamentului prin examinări clinice, imagistică, endoscopie, biopsie, chirurgie exploratorie. Acest prefix este implicit în cazul absenței prefixului “p”. 11

p – prefix acordat la evaluarea histopatologică a piesei extrase operator8,11

y – în urma radio- sau chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvante)8,11

r – se folosește în cazul tumorilor recurente11

a – pentru cancerele descoperite în timpul autopsiei11

us – se folosește de către unii medici în urma evaluărilor ultrasonografice și endosonografice8

În funcție de criteriile descrise mai sus, cancerul poate fi încadrat într-un stadiu care va determina prognosticul și va dicta conduita terapeutică (tabelul IV).11

Tabelul IV. Stadializarea cancerului colo-rectal, conform AJCC11

III. 6. Evoluție și complicații

Rata absolută a supraviețuirii la 5 ani reprezintă procentul de pacienți încă în viață la 5 ani de la stabilirea diagnosticului și stadializarea cancerului.11

Rata relativă a supraviețuirii la 5 ani reprezintă raportul dintre rata absolută și procentul de persoane din populația generală în viață după 5 ani de la începerea urmăririi.11

Pentru calculul acestor date statistice, Societatea Americana de Cancer folosește baza de date SEER (Surveillance, Epidemiology and End Result) a Institutului Național de Cancer (NCI).11 Cu toate că se folosește o altă clasificare, aceasta poate fi corelată cu stadializarea TNM a AJCC:

Localized (localizat): nu există semne că neoplazia s-a răspândit în afara intestinului gros. Această categorie include stadiile I, IIA și IIB conform AJCC.

Regional (regional): cancerul s-a răspândit în afara intestinului gros la structurile învecinate sau ganglionii limfatici loco-regionali. Această categorie include stadiile IIC și III.

Distant (la distanta): cancerul s-a răspândit la distanță (ficat, plămâni, ganglioni limfatici la distanță etc.). Această categorie corespunde stadiilor IV.11

În funcție de această clasificare simplă, ratele relative ale supraviețuirii la 5 ani calculate de Societatea Americană de Cancer pentru pacienți diagnosticați între 2008 și 2014 sunt redate în tabelul V.11

Tabelul V. Supraviețuirea la 5 ani, conform stadializării SEER11

Principalele complicații în evoluția cancerului colo-rectal sunt:

Locale:

Hemoragii digestive

Infecții peritumorale (inclusiv abcese peritumorale)

Peritonită (prin deschiderea abceselor sau prin perforații diastatice sau la nivelul tumorii)

Fistule (între segmente ale tubului digestiv sau între colon și alte organe)

Ocluzii și subocluzii

Tromboze în teritoriul portal și iliofemural

Compresia și alterarea funcției organelor adiacente6

Sistemice:

Sindrom anemic cronic

Metastaze (hepatice, pulmonare, cerebrale, osoase etc.)

Infecții (abcese în aceleași teritorii ca metastazele, sepsis)6

III. 7. Tratament

Managementul cancerului colo-rectal presupune colaborarea pacientului și a aparținătorilor cu o echipă multidisciplinară alcătuită din oncolog, chirurg, gastroenterolog, radiolog, psiholog etc.8 Tratamentul trebuie adaptat în funcție de stadializarea bolii, de rezecabilitate și de metastaze (figura 18, figura 19), și se bazează pe 5 piloni principali:

Tratament chirurgical

Chimioterapie

Imunoterapie

Radioterapie

Tratament suportiv și paliativ7

III. 7. 1. Tratamentul chirurgical

Rezecția completă cu viză curativă (R0) rămâne dezideratul în chirurgia oncologică colo-rectală. Pentru cancerele de colon aceasta presupune excizia completă a tumorii cu margini de siguranță de minim 5 cm în țesutul sănătos (fără fragmente tumorale macroscopice sau microscopice), limfadenectomia regională și ligaturarea la origine a vaselor mari ce deservesc segmentul excizat.9

În cele ce urmează se face o trecere succintă în revistă a tehnicilor chirurgicale folosite în patologia neoplazica colo-rectala, și nu numai.

Segmentul excizat se stabilește în funcție de sediul tumorii (figura 20). Astfel, pentru tumorile situate cecal sau la nivelul colonului ascendent se realizează hemicolectomia dreaptă cu ligatura la origine a vaselor ileocolice, colice drepte și a ramurilor drepte ale vaselor colice medii (figura 20, A). Anastomoza ileo-transversă primară se realizează aproape întotdeauna împreună cu rezecția.9,12

Figura 18. Algoritm terapeutic în cancerul de colon9, ACS Surgery: Principles and Practice

Tumorile situate la nivelul flexurii colice drepte sunt excizate prin colectomie dreaptă extinsă (se rezecă și porțiunea proximală a colonului transvers), care include ligatura la origine a vaselor colice medii, a vaselor colice drepte și a vaselor ileocolice (figura 20, B). Anastomoza se realizează între ileon și colonul transvers distal.9,12

Pentru tumorile de colon transvers opțiunile terapeutice sunt:

colectomia transversă (figura 20, C), cu ligaturarea la origine a vaselor colice medii și anastomoză colo-colică;9,12

colectomia dreaptă extinsă (figura 20, B);9

colectomia stângă extinsă (figura 20, D), ce include ligatura vaselor colice medii la nivelul ramurilor stângi și drepte, vaselor colice stângi și a primelor ramuri ale vaselor sigmoide.9.12

a

Figura 19. Algoritm terapeutic în cancerul rectal9, ACS Surgery: Principles and Practice

Figura 20. Colectomii segmentare: A. Hemicolectomie dreaptă; B. Colectomie dreaptă extinsă; C. Colectomie transversă; D. Colectomie stângă extinsă, E. Hemicolectomie stângă; F. Colectomie sigmoidiană12, Schwartz's Principles of Surgery.

Tumorile de la nivelul flexurii colice stângi și colonului sigmoid se sancționează prin hemicolectomie stângă (figura 20, E), cu ligatura ramurilor stângi ale vaselor colice medii, vaselor colice stângi și primelor ramuri ale vaselor sigmoidiene, împreună cu anastomoză colo-colică, respectiv colectomie sigmoidiană (figura 20, F), cu ligaturarea ramurilor sigmoidienie ale arterei mezenterice inferioare și anastomoză între colonul descendent și porțiunea superioară a rectului.9.12

Rezecția ileocolică este rezecția limitată la ileonul terminal, cec și apendice, și se utilizează în diverse patologii benigne și cancere incurabile la aceste nivele. Cu toate acestea, când se ridică suspiciunea de malignitate curabilă, se preferă excizii mai radicale. Rezecția ileocolică este însoțită de anastomoza dintre ileon și colonul ascendent, cu mențiunea că anastomozele sunt dificil de realizat în proximitatea valvei ileocecale.12

Colectomia subtotală (cu conservarea colonului sigmoid distal) și totală sunt rezecții întinse, ce presupun ligatura vaselor ileocolice, colice drepte, medii și stângi. În cazul colectomiei subtotale se practică anastomoză ileo-sigmoidiană, în timp ce colectomia totală poate fi însoțită de anastomoză ileo-rectală.12

Proctocolectomia totală presupune îndepărtarea chirurgicală a întregului colon, rectului și anusului, însoțită de ileostomă. În proctocolectomia restaurativă se tentează prezervarea unei părți a canalului anal și a sfincterului anal, împreună cu anastomoza ileo-anală primară sau secundară. Această tehnica presupune dispunerea ileonului terminal în “J”, “S” sau “W” cu scopul construirii unui neorect, ce va fi anastomozat la canalul anal restant. Avantajul acestei proceduri este creșterea calității vieții pacientului prin păstrarea funcției anusului, împreună cu reducerea riscului de scurgere continuă a bolului intestinal prin orificiu.12

Rezecția anterioară este o noțiune ce se referă la îndepărtarea rectului pe cale abdominală, fără alte incizii. Rezecția anterioară înaltă se folosește în procesele ce interesează joncțiunea recto-sigmoidiană și presupune rezecția colonului sigmoid distal și a rectului superior. Operația se realizează prin mobilizarea numai a rectului superior, fără deschiderea peritoneului, cu ligatura vaselor mezenterice inferioare la origine și anastomoza dintre colon și bontul rectal restant.12 Rezecția anterioară joasă are indicație în cancerele rectale superioare și mijlocii, și presupune mobilizarea rectosigmoidului cu deschiderea peritoneului și ligaturarea arterei mezenterice inferioare la originea ei din aortă sau la emergența arterei colice stângi, și a venei mezenterice inferioare imediat caudal de pancreas. Disecția se poate extinde posterior, prin fascia rectosacrală până la coccis, și anterior, prin fascia Denovilliers până la vagin (în cazul femeilor) sau până la veziculele seminale și prostată (în cazul bărbaților).12 Rezecția anterioară joasă extinsă se utilizează în cazul tumorilor rectale inferioare, la o distanță suficientă deasupra sfincterului. Rectul este complet mobilizat până la nivelul mușchiului ridicător anal, ca în cazul rezecției anterioare joase, însă disecția anterioară este extinsă de-a lungul septului rectovaginal la femei, respectiv distal de veziculele seminale și prostată la bărbați. Operația poate fi însoțită de anastomoza colo-anală, însă nu garantează funcționarea normală a sfincterului (care poate fi compromisă de diverși factori: iradiere pre-operatorie, traumatisme obstetricale etc.). O metoda de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților și șansele de funcționare normală a sfincterului este realizarea unui neorect prin dispunerea colonului anastomozat în “J”, cu sau fără ileostomie temporară. Cu toate acestea, în multe cazuri se preferă montarea unei colostome la acești pacienți.12

Tehnica Hartmann reprezintă îndepărtarea chirurgicală a unui segment de colon sau rect fără anastomoza capetelor restante. În locul anastomozei se practică, după caz, colostomă sau ileostomă.12

Rezecția abdomino-perineală presupune rezecția întregului rect, canalului anal (cu margine de siguranță circumferențială, incluzând o porțiune de mușchi ridicător anal) și anusului printr-un abord dublu (abdomino-pelvin și perineal), cu montarea unei colostome permanente utilizând colonul sigmoid sau descendent. Etapa abdomino-pelvină a operației se desfășoară similar rezecției anterioare joase extinse. Disecția perineală se poate realiza cu pacientul în poziție ginecologică de un al doilea chirurg sau în pronație, după închiderea abdomenului și montarea colostomei.12

Figura 21. Piesă operatorie. Adenocarcinom colo-rectal stenozant22

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 36371

Anastomozele pot fi termino-terminale, termino-laterale, latero-terminale sau latero-laterale. Alegerea tipului de anastomoză se face în funcție de anatomia operatorie și de preferințele chirurgului. În funcție de segmentul de intestin utilizat și de contextul clinic, stomele se clasifică în colostome și ileostome, respectiv temporare (în așteptarea momentului oportun pentru efectuarea anastomozei) și permanente.12

Pentru a reduce riscul recurențelor loco-regionale, echipa operatorie trebuie să respecte principiile de chirurgie oncologică:9

Rezecție mezenterică întinsă, cu ligatura înaltă a vaselor ce deservesc segmentul;

Evitarea sau minimizarea traumatizării tumorii la mobilizarea acesteia (tehnica izolării „no-touch”);

Margini de rezecție proximale și distale adecvate;

Rezecție întinsă a tumorii în cazul invaziei organelor învecinate.;

Explorare intra-operatorie completă.9

Tehnicile de rezecție minim invazive includ chirurgia laparoscopică și chirurgia robotică. Avantajele acestor tehnici moderne sunt rezultatul estetic superior, scăderea durerii post-operatorii și restabilirea precoce a funcției intestinale.12

III. 7. 2. Chimioterapia

5-fluorouracilul (5-FU) este un inhibitor de timidilat-sintetază și rămâne medicamentul de primă linie în tratamentul cancerului colo-rectal. Este dovedit că administrarea de leucovorin (acid folic) concomitent cu 5-FU îmbunătățește eficiența celui din urmă.7

Schemele terapeutice actuale conțin și alți compuși, cum ar fi irinotecanul (inhibitor al topoizomerazei 1) și oxaliplatinul (chimioterapic derivat din platină). Aceste substanțe și-au dovedit eficiența la pacienți ale căror cancere au progresat în timpul terapiei cu 5-FU, iar în combinație cu acesta și cu leucovorin îmbunătățesc rata de răspuns la tratament și supraviețuirea:7

Regimul FOLFIRI (acid FOLic + 5-Fluorouracil + IRInotecan) se folosește în tratamentul cancerului metastatic colo-rectal și gastric. Protocolul terapeutic (repetat la fiecare 2 săptămâni) constă în:

Irinotecan 180 mg/m2 IV timp de 90 de minute,

Leucovorin 400 mg/m2 IV timp de 2 ore, în timpul administrării de irinotecan,

Imediat bolus de 5-FU IV 400 mg/m2,

Urmat de perfuzie continuă de 5-FU timp de 46 de ore, în doză de 2400-3000 mg/m2.7

Efectele adverse are irinotecanului sunt diareea (acută sau tardivă) și neutropenia (tardiv).7

Regimul FOLFOX (acid FOLic + 5-Fluorouracil + OXaliplatin, 12 cicluri din 2 în 2 săptămâni) constă în:

ZIUA 1: Oxaliplatin 85 mg/m2 IV timp de 2 ore, concomitent cu leucovorin 400 mg/m2 IV timp de 2 ore, apoi 5-FU bolus 400 mg/m2, urmat de 5-FU 1200 mg/m2 IV timp de 22 de ore

ZIUA 2: Leucovorin 400 mg/m2 IV timp de 2 ore, apoi 5-FU bolus 400 mg/m2, urmat de 5-FU 1200 mg/m2 IV timp de 22 de ore7

Oxaliplatinul asociază frecvent neuropatie dependentă de doză, ce se remite la întreruperea tratamentului.7

III. 7. 3. Terapia imunologică

Anticorpii monoclonali sunt medicamente relativ noi, dar cu eficiență dovedită în stadiile avansate de cancer.7 În funcție de molecula-țintă, există mai multe linii terapeutice:

Anticorpii anti-EGFR (receptor al factorului de creștere epidermală): cetuximab, panitumumab. Aceste substanțe pot fi benefice în monoterapie pentru pacienți cu boală rezistentă la chimioterapice sau în combinații cu acestea, însă nu sunt eficiente în cazul tumorilor cu mutația K-ras.7

Anticorpii anti-VEGF (factor de creștere endotelial vascular) sunt inhibitori specifici ai angiogenezei. Reprezentantul acestei clase este bevacizumabul, care poate fi folosit în combinație cu scheme terapeutice care conțin irinotecan sau cu FOLFOX.7

III. 7. 4. Radioterapia

Radioterapia pre- sau postoperatorie reduce rata recurențelor, însă nu s-a constatat o creștere a supraviețuirii la pacienții tratați exclusiv cu radioterapie și chirurgie. Totuși, studiile arată că în cazul cancerului de colon, asocierea radioterapiei postoperatorii cu 5-FU scade riscul recurențelor și îmbunătățește speranța de viață. Utilitatea radioterapiei preoperatorii constă n reducerea dimensiunii tumorilor potențial nerezecabile și sterilizarea marginilor tumorale.7

În cazul cancerului de rect, radioterapia pre- și postoperatorie în combinație cu 5-FU (care acționează ca radiosensibilizant) scade riscul recurențelor și, mai mult, crește șansa de vindecare pentru cancere în stadiile II și III. Este de menționat că radioterapia preoperatorie este mai bine tolerată de pacient decât post-operator.7

III. 7. 5. Tratamentul suportiv și paliativ

Un rol important în managementul pacientului cu cancer colo-rectal îl are tratamentul suportiv și paliativ. Acesta include, fără a se limita la, asigurarea aportului nutritiv, reechilibrarea hidroelectrolitică, corectarea anemiei, ameliorarea durerii, suportul psiho-social etc. Aceste proceduri au multiple beneficii, de la asigurarea confortului și îmbunătățirea calității vieții pacientului, până la sporirea complianței la tratament și reintegrarea socială. O îngrijire corespunzătoare înseamnă un pacient apt pentru proceduri chirurgicale și medicale, cu șanse de supraviețuire mai bune.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL IV – Screening-ul cancerului colo-rectal

Screening-ul este o componentă importantă a medicinei preventive și reprezintă identificarea semnelor timpurii ale unor boli cu potențial sever la persoanele care nu manifestă simptome, dar care sunt la risc de a face boala. Scopul screening-ului pentru cancer colo-rectal este detectarea precoce a neoplaziei într-un stadiu incipient, ceea ce permite aplicarea unei scheme terapeutice optime, personalizate pentru pacientul respectiv.14

Criteriile Wilson-Jungner din 1968 pentru testul screening ideal au fost adoptate de Organizația Mondială a Sănătății și au rămas valabile până în prezent:

Boala trebuie să fie o problemă de sănătate importantă.

Istoricul natural al bolii trebuie să fie bine înțeles.

Boala poate fi detectată în stadii incipiente.

Tratamentul în stadii incipiente trebuie să aibă beneficii mai mari decât în stadii tardive.

Trebuie creat un test adecvat pentru stadiile incipiente.

Testul trebuie să fie acceptabil.

Trebuie stabilite intervale de timp pentru repetarea testului.

Trebuie asigurată disponibilitatea de servicii de sănătate pentru volumul suplimentar de muncă clinică rezultat din screening

Riscul, atât fizic, cât și psihologic, trebuie să fie mai mic decât beneficiul.

Costurile trebuie să fie echilibrate în raport cu beneficiile.13

Metodele actuale de screening pentru cancerul colo-rectal pot fi clasificate în non-invazive și invazive.14

Investigațiile non-invazive includ teste ce utilizează materiile fecale sau sângele pacientului și investigații imagistice:

Testul de depistare a hemoragiilor oculte în materiile fecale pe bază de guaiac (hemocult)

Testul imunohistochimic fecal – este varianta modernă a testului hemocult

Detecția calprotectinei în materiile fecale17

Testul ADN fecal

Clisma baritată cu dublu-contrast, metodă rar folosită în screening, din cauza sensibilității scăzute

Capsula endoscopică

Colonografia prin tomografie computerizată (figura 16)

Detecția genei metilate septin9 (mSEPT9) în sângele pacientului prin tehnica PCR. Această mutație a fost asociată cu apariția cancerului colo-rectal14

Investigațiile invazive au sensibilitate și specificitate ridicate și permit vizualizarea directă a leziunilor pre-maligne și maligne, recoltarea de probe bioptice și efectuarea de manevre terapeutice:

Sigmoidoscopia flexibilă

Colonoscopia14

Testul de depistare a hemoragiilor oculte în materiile fecale cu guaiac se bazează pe o reacție chimică dependentă de activitatea peroxidază a hemului. Este o investigație simplă și ieftină, însă mai puțin sensibilă decât alte teste moderne. Utilitatea acestui test screening a fost măsurată prin multiple studii, cum este Minnesota Colon Cancer Control Study, în care 46.551 de pacienți cu vârste cuprinse între 50 și 80 de ani au fost repartizați aleatoriu în două grupuri: grupul martor a beneficiat de îngrijiri medicale uzuale; grupul țintă a beneficiat de screening anual sau la doi ani prin test hemocult. Grupul țintă a înregistrat o reducere cu 32% a mortalității prin cancer colo-rectal față de grupul martor.14

Sensibilitatea scăzută a investigației și multiplii factori ce pot conduce la rezultate fals-pozitive (consumul de carne roșie, anumite plante, vitamina C etc) reprezintă dezavantaje ce au determinat căutarea unor teste screening mai sensibile și specifice.14

Testul imunohistochimic fecal a înlocuit testul hemocult cu guaiac, deoarece utilizează anticorpi specifici globinei umane, care nu reacționează cu compuși din alimentație. De asemenea, investigația necesită furnizarea unui număr mai mic de probe fecale și detectează numai sângele cu origine joasă, colo-rectala. Astfel, numărul rezultatelor fals pozitive și fals negative este mai mic, comparativ cu testul cu guaiac. Cu o sensibilitate de aproximativ 74-79% și o specificitate de 94-96%15, testul imunohistochimic fecal prezintă totuși dezavantajul că are o sensibilitate scăzută în detecția polipilor colonici.16

Prin detecția ADN-ului în materiile fecale (multi-target stool DNA test) se analizează probe de scaun cu scopul identificării de resturi moleculare cu mutații prezente în cancer. Un studiu pe un număr de aproape 10.000 de pacienți a arătat că, deși sensibilitatea testului ADN fecal este mai mare decât cea a testului imunohistochimic fecal (92%, respectiv 74%), specificitatea este mai mică (87-90%, respectiv 95-96%); de asemenea, testul ADN fecal a identificat numai 42% din polipii adenomatoși avansați, ceea ce limitează utilitatea în prevenție a testului.18 Un alt studiu privind eficiența și cost-eficiența screening-ului prin testul ADN fecal comparativ cu testul imunohistochimic fecal sau cu colonoscopia a demonstrat că ultimele două sunt mai eficiente și mai ieftine decât primul, la aceleași rate de participare.14

Dozarea calprotectinei fecale este o alternativă de screening pentru testul hemocult. Prin conspectarea literaturii de specialitate nu s-au identificat studii comparative care să stabilească cu certitudine superioritatea unei investigații față de cealaltă. Avantajul calprotectinei este stabilitatea crescută în scaun, datorată rezistenței la degradarea bacteriană la temperatura camerei timp de până la 7 zile. Studiile arată o sensibilitate de 79-95% a calprotectinei fecale în detecția cancerului colo-rectal, și o valoare predictivă negativă similară cu cea a testului imunohistochimic fecal, însă nu a putut fi dovedit beneficiul combinării acestor două investigații în diagnosticul neoplaziei.14,19

Gena mutantă mSEPT9 a fost asociată cu apariția cancerului colo-rectal, iar detecția ei reprezintă primul test de sânge acceptat ca screening pentru această boală. Comparativ cu testul imunohistochimic fecal, detecția mSEPT9 are sensibilitate apropiată și o specificitate mai scăzută, fiind totuși superioară testului hemocult cu guaiac. De asemenea, sensibilitatea testului este mică pentru stadiile incipiente de cancer și pentru leziunile pre-maligne, valoarea sa în prevenție fiind limitată. În ciuda acestor dezavantaje, studiile indică faptul că pacienții care refuză testele uzuale de screening pot fi dispuși să accepte acest test de sânge.14

O parte din datele prezentate mai sus au fost preluate din articolul Colorectal cancer screening: An updated review of the available options publicat în World Journal of Gastroenterology, care propune o strategie cost-eficientă de screening (figura 22). Acest algoritm necesită evaluarea riscului pacientului prin chestionarul Colorectal Cancer Risk Assessment Tool al National Cancer Institute (NCI), ce poate fi accesat la următoarea pagină web:14,21

https://ccrisktool.cancer.gov/

În funcție de riscul pacientului, se recomandă efectuarea screening-ului prin test non-invaziv (testul imunohistochimic fecal, la pacienții cu risc scăzut de boală), respectiv prin test invaziv (colonoscopie, la pacienții cu risc ridicat de boală). În cazul pozitivării testului non-invaziv, se recomandă confirmarea sau infirmarea diagnosticului prin colonoscopie.14

Figura 22. Algoritm pentru screening-ul cancerului colo-rectal14

CAPITOLUL V – Rolul testului hemocult în screening-ul

cancerului colo-rectal

Obiectivele studiului

Obiectivele principale care au fundamentat acest studiu sunt:

Depistarea precoce a unor posibile leziuni pre-neoplazice și neoplazice în rândul participanților la studiu;

Tratamentul eficient și precoce al pacienților diagnosticați;

Măsurarea importanței medicinei preventive și a screening-ului în depistarea cancerului colo-rectal;

Măsurarea aderenței la screening a pacienților și importanța consilierii și educației medicale;

Depistarea unor posibile corelații între rezultatul testului hemocult și diverse modificări ale analizelor uzuale.

Materiale și metodă

Studiul de față a evaluat pacienții înscriși pe listele a trei cabinete de medicină de familie, cărora li s-a recomandat efectuarea screening-ului pentru cancer colo-rectal prin testul imunohistochimic fecal (hemocult) alături de alte investigații uzuale (hemoleucogramă, sideremie, feritină serică, glicemie, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride serice, calciu seric total, fosfatază alcalină, γ-GT, transaminaze, bilirubină directă și totală, creatinină serică, uree, acid uric, VSH, fibrinogen, proteină C reactivă, INR, sumar de urină, antigen fecal Helicobacter pylori etc.). Din numărul total de pacienți au fost excluși pacienții minori și s-au luat în considerare numai cei 109 pacienți adulți. Studiul cuprinde o parte retrospectivă și o parte prospectivă, desfășurându-se în două etape consecutive, cu durate similare:

În prima etapă (retrospectivă) au fost verificați pacienții cărora li s-a recomandat testul în perioada 1.01.2017 – 30.06.2018, fără a beneficia însă de consiliere amănunțită sau de materiale informative. În scopul colectării datelor s-au folosit programele informatice disponibile în cabinetele medicale (icMED, EasyMedical)

A doua etapă a studiului (prospectivă) s-a desfășurat în perioada 1.07.2018 – 23.07.2019 și a presupus consilierea pacienților – care și-au dat consimțământul pentru participarea la studiu prin semnarea formularului anexat (Anexa 1) -, punerea la dispoziție a unui material informativ (Anexa 2) și recomandarea testului hemocult. Recomandările pentru screening au fost înmânate pacienților sub forma biletelor de trimitere, investigația fiind decontată de CNAS. Pacienții care au efectuat testul hemocult și la care rezultatul a fost pozitiv au fost consiliați și li s-a recomandat continuarea investigațiilor în secții de gastroenterologie sau chirurgie generală, o parte dintre aceștia beneficiind și de colonoscopie.

Schemele pentru algoritmii terapeutici din prima parte a lucrării (figura 18 și figura 19) și pentru algoritmul de screening din a doua parte a lucrării (figura 22) au fost realizate pe platforma online Draw.io.

Broșura informativă (Anexa 2) a fost concepută pe platforma online Canva (www.canva.com) și a fost tipărită la diferite centre de printare din București, în vederea punerii ei la dispoziția pacienților.

Pentru realizarea lucrării s-a folosit pachetul Microsoft Office: programul Excel pentru gestionarea datelor pacienților și prelucrarea rezultatelor, și programul Word pentru redactare.

Rezultate

În perioada 1.01.2017 – 23.07.2019 au fost recomandate teste hemocult, împreună cu alte investigații uzuale (hemoleucogramă cu formulă leucocitară, sideremie, feritină, probe inflamatorii, lipide serice etc.), unui număr de 109 pacienți:

Cei 45 de pacienți din etapa retrospectivă a studiului (1.01.2017 – 30.06.2018) au beneficiat de consiliere generala și recomandări pentru un stil de viață sănătos.

Cei 64 de pacienți din etapa prospectivă a studiului (1.07.2018 – 23.07.2019) au beneficiat, pe lângă consiliere și informații despre cancerul colo-rectal, și de o broșură informativă de luat acasă (Anexa 2).

Figura 23. Aderența la screening-ul prin testul hemocult, în funcție de gradul de consiliere

În prima etapă a studiului, din 45 de pacienți cărora li s-a recomandat testul hemocult, 18 (40%) nu l-au efectuat, deși majoritatea au consimțit recoltării probelor din sânge. Din grupul pacienților consiliați în a doua perioadă, 51 (79,69%) au efectuat investigația, numărul refuzurilor reprezentând numai 1/5 din total (13 pacienți, mai puțini decât în prima etapă a studiului). Astfel, se poate identifica o diferență semnificativă statistic (p=0.024) între aderența la screening a grupului de pacienți ce nu au beneficiat de material informativ și aderența grupului ce a beneficiat de broșura de luat acasă și de consiliere riguroasă cu privire la cancerul colo-rectal. (figura 23)

Pacienții care au beneficiat de consiliere și material informativ și care nu au efectuat testul hemocult au fost sondați cu privire la motivele pentru care nu au respectat recomandarea medicului:

6 pacienți au admis că motivul principal al neefectuării testului a fost rușinea;

2 pacienți au răspuns că motivul refuzului de a efectua testul a fost teama de rezultat;

2 pacienți au declarat că nu au considerat important testul;

3 pacienți au refuzat să răspundă la întrebare.

Figura 24. Raportul dintre numărul testelor pozitive și cel al testelor negative

Din totalul de 109 pacienți adulți care au primit recomandarea de screening, 78 au efectuat screening-ul, iar aproximativ 1/5 dintre aceștia (20,51%, adică 16 indivizi) au fost depistați cu test hemocult pozitiv (figura 24). Acestora li s-au recomandat investigații suplimentare cu scopul confirmării sau infirmării neoplaziei, ori decelării altor patologii. 7 dintre aceștia au urmat recomandările medicului de familie și au fost consultați de către un medic specialist gastroenterolog sau chirurg generalist. În figura 25 sunt redate aceste numere în procente raportate la numărul total de recomandări.

Figura 25. Procentul pacienților care au efectuat investigații suplimentare (colonoscopie, CT etc.) în raport cu numărul de teste hemocult recomandate

Pentru a urmări raportul testelor pozitive/negative în relație cu vârsta pacienților, s-a recomandat efectuarea testului atât pacienților la risc (cu vârste peste 45-50 de ani), cât și pacienților mai tineri (sub 45 de ani). Vârsta medie a participanților la studiu a fost de aproximativ 49,76 de ani. Vârsta medie a pacienților cu rezultate pozitive la testul hemocult a fost 53,75 de ani, cu 6,46 ani mai mare decât vârsta medie a pacienților cu rezultate negative. Din rezultatele studiului reiese că raportul dintre numărul rezultatelor pozitive și numărul celor negative a fost dublu la pacienții peste 45 de ani, față de cei sub 45 de ani (0,354, comparativ cu 0,161). (figura 26)

Figura 26. Gradul de pozitivare în raport cu vârsta pacienților

Figura 27. Raportul teste pozitive/teste negative la bărbați și femei

Cu privire la genul pacienților, s-a observat că procentul femeilor care au efectuat testul hemocult a fost mai mare decât cel al bărbaților (77,42% comparativ cu 63,83%). Acest lucru poate indica faptul că pentru a asigura o bună aderență la screening, bărbații pot necesita un timp mai îndelungat de consiliere sau metode alternative/suplimentare de informare (materiale video, articole în ziare, reportaje TV etc.). Deși numărul bărbaților care au efectuat testul screening a fost mai mic decât al femeilor, procentul de pozitivare a fost apropiat (23,33% comparativ cu 18,75%), diferența fiind nesemnificativă statistic (p=0,625). (figura 27)

Figura 28. Corelația sideremie – hemocult

Datorită faptului că medicii prescriptori au recomandat și alte investigații în afara testului hemocult, s-a putut urmări corelația între rezultatul testului screening și alte modificări paraclinice. O prima corelație poate fi observată între modificarea valorii sideremiei și rezultatul testului hemocult (figura 28). Astfel, din 13 pacienți cu valori scăzute ale sideremiei, 6 au avut un rezultat pozitiv la testul hemocult. Această valoare reprezintă peste o treime (37,5%) din numărul pacienților cu hemocult pozitiv, comparativ cu lotul pacienților cu test negativ, unde sideremia a fost scăzută la 11,29% dintre aceștia (p=0,033). În ciuda acestor rezultate, nu s-a putut stabili nicio legătură cu modificări în aspectul hemoleucogramei.

Figura 29. Dislipidemia la pacienții cu test hemocult pozitiv si negativ

În literatura de specialitate se regăsesc numeroase lucrări despre legătura dintre stilul de viață și incidența cancerului colo-rectal. În baza biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice, pacienților incluși în studiu le-a fost recomandată și dozarea lipidelor serice (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride). Din datele analizate în cadrul acestui studiu se poate observa o legătură între profilul lipidic al pacienților și rezultatul testului hemocult: dintre pacienții pozitivi, o jumătate sunt dislipidemici (50%), față de un sfert (24,19%) în cazul pacienților cu test negativ (p=0,043). O parte importantă din pacienții dislipidemici se află în evidență și cu alte comorbidități: hipertensiune arterială, steatoză hepatică, diabet zaharat de tip II etc. (figura 29)

Figura 30. Testul hemocult și creșterea VSH-ului

Un alt element care atrage atenția în profilul analizelor pacienților este prevalența mare a valorii ridicate a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) în rândul indivizilor cu hemocult pozitiv (figura 30). Astfel, mai mult de două treimi dintre pacienții cu test hemocult pozitiv (68,75%) au prezentat valori crescute ale VSH-ului, față de aproximativ 1/5 (20,97%) în cazul pacienților cu test negativ, diferența fiind semnificativa statistic (p<0,01). Este de menționat că aceste creșteri nu s-au observat în cazul celorlalte probe inflamatorii recoltate (proteina C reactivă, fibrinogen) și nu par a fi corelate cu modificări ale hemoleucogramei. De asemenea, istoricului investigațiilor paraclinice ale pacienților cu rezultate pozitive ale testului hemocult indică faptul că valoarea VSH a fost ridicată în mai multe buletine de analize pentru aproape jumătate dintre aceștia (7 din 16). Prin conspectarea literaturii de specialitate nu s-au putut identifica studii ale relației dintre valoarea VSH-ului și rezultatul testului imunohistochimic fecal. În urma rezultatelor lucrării de față, considerăm utilă realizarea unor astfel de studii pe loturi mari de pacienți.

Figura 31. Ureea serică, acidul uric și testul hemocult

Din totalul de 78 de participanți la studiu, 6 au prezentat creșteri ale ureei serice (dintre care 4 cu test hemocult pozitiv și 2 cu test negativ) și 5 au prezentat hiperuricemie (dintre care 4 cu test hemocult pozitiv și 1 cu test negativ). Este de menționat că aceste creșteri nu au fost însoțite de creșteri ale creatininei serice. (figura 31) Deși numărul pacienților cu creșteri ale ureei serice și acidului uric este mic în comparație cu numărul pacienților cu uremie și uricemie normale sau scăzute, se pot identifica diferențe între lotul pacienților cu test hemocult pozitiv și lotul celor cu test hemocult negativ. Astfel, un sfert dintre pacienții din grupul cu test pozitiv au prezentat hiperuremie, comparativ cu numai 3,22% din grupul cu test negativ (p=0,014). De asemenea, un sfert dintre pacienții cu rezultat pozitiv la testul hemocult au prezentat creșteri ale valorii acidului uric, comparativ cu numai un pacient hiperuricemic din lotul cu test negativ (p<0,01).

Figura 32. Hemocult pozitiv – pacienți investigați – diagnostic?

Din numărul total de pacienți (16) cu rezultat pozitiv la testul imunohistochimic fecal, 7 au decis continuarea investigațiilor la medicul specialist, prin colonoscopie, tomografie computerizată și/sau irigografie. Dintre aceștia, la trei au fost identificați diverticuli colonici, doi au prezentat hemoroizi, unul a fost diagnosticat cu boală inflamatorie intestinală (neprecizată la momentul respectiv), pe lângă alte modificări (sindrom aderențial, ptoză de colon transvers, cec sus situat etc.). În timpul colonoscopiei, la trei dintre pacienți au fost descoperiți și excizați polipi colonici, iar la unul dintre aceștia s-a identificat intraperator o tumoră cu potențial malign la nivelul colonului ascendent. (figura 32)

Pacientul P.C. de sex masculin, în vârstă de 51 de ani s-a prezentat în regim programat într-o secție de chirurgie generală din București pentru un consult în urma unui rezultat pozitiv la testul hemocult. Pacientul nu acuza alte simptome, nu avea semne clinice sau paraclinice de sindrom anemic, singurele alte modificări de pe buletinul de analize primit de la medicul de familie fiind valorile crescute ale VSH, colesterolului total și LDL-colesterolului (pacientul având obezitate grad II). Anamneza și examenul clinic au relevat o serie de factori de risc pentru cancerul colo-rectal (alimentația bogată în grăsimi și carne roșie, săracă în cereale, legume și fructe, consum ocazional de alcool în cantități crescute etc.).

Colonoscopia s-a executat până la ultimii 10 cm de ileon și a decelat următoarele aspecte:

boală hemoroidală internă;

polip semipediculat de 6 milimetri, la 35 de centimetri de orificiul anal, rezecat și recuperat endoscopic;

formațiune protruzivă pediculată cu diametrul de 2 centimetri, cu pedicul lung și gros, la 20 de centimetri de orificiul anal, rezecată și recuperată endoscopic;

Piesele recoltate au fost trimise pentru examinare histopatologică, la care s-au pus următoarele diagnostice:

adenom colonic tubular, cu displazie de grad scăzut, fără interesarea limitelor de rezecție

fragment vegetal incluzând mic fragment de adenom colonic, displazie scăzută, fără interesarea marginilor de rezecție

Pacienta I.I. de sex feminin, în vârstă de 74 de ani s-a prezentat într-o secție de gastroenterologie din București în urma unui rezultat pozitiv la testul hemocult. Pacienta acuza episoade rare de constipație, iar principalele modificări pe buletinul de analize primit de la medicul de familie au fost hiposideremia (neînsoțită de modificări ale hemoleucogramei), sindromul inflamator (cu creșterea VSH, proteinei C reactive și fibrinogenului), hiperglicemia și INR-ul crescut (în contextul tratamentului pentru insuficiență cardiacă cronică). Istoricul medical al pacientei include hipertensiune arterială, dislipidemie controlată terapeutic și prin regim alimentar, steatoză hepatică, osteoporoză, hernie ombilicală operată și eventrație la același nivel, operată. Pe lângă analizele uzuale, pacienta a mai beneficiat și de dozarea antigenului carcinoembrionar (CEA) și a CA 19-9, ambele investigații returnând valori normale.

Colonoscopia s-a executat până la nivelul cecului și a decelat un polip pediculat de 4 milimetri, la 28 de centimetri de orificiul anal, care a fost rezecat și recuperat endoscopic. Piesa recoltată a fost trimisă pentru examinare histopatologică, la care s-au stabilit diagnosticul de adenom colonic, cu grad scăzut de displazie, fără interesarea marginilor de rezecție.

Pacientul A.G. de sex masculin, în vârstă de 46 de ani cunoscut cu adenom de prostată, investigat pentru tulburări de tranzit intestinal, cu rezultat pozitiv la testul hemocult. Analizele recomandate de medicul de familie au relevat un sindrom anemic hipocrom microcitar hiposideremic (hemoglobina, VEM, CHEM scăzute, număr de eritrocite crescut) și hipoglicemie, fără sindrom inflamator, fără creșterea lipidelor serice. Colonoscopia a decelat un polip cu diametrul de 25 de milimetri la nivelul unghiului hepatic al colonului, cu grad scăzut de displazie la examenul histopatologic, și s-a decis internarea și intervenția chirurgicală. Ecografia abdomino-pelvină și radiografia toracică nu au relevat determinări secundare. De asemenea, valorile CEA și CA 19-9 au fost în limite normale.

Intraoperator s-a identificat o formațiune tumorală la nivelul unghiului hepatic colonic, un polip la nivelul colonului ascendent și un polip în treimea dreaptă a colonului transvers, motiv pentru care, sub anestezie generala IOT, s-a practicat hemicolectomie dreaptă cu ligatură vasculară înaltă și ileo-transverso-anastomoză prin abord laparoscopic.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, afebrilă, cu reluarea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale și a toleranței alimentare și cu suprimarea treptată a tuburilor de dren. Pacientul a fost externat cu stare generală bună, afebril, cu abdomen nedureros, tranzit prezent și micțiuni fiziologice. Pacientului i s-au recomandat regimul igieno-dietetic, evitarea efortului fizic, controale regulate la 3, 6, 9, 12 luni și revenirea pentru rezultatul histopatologic al piesei de rezecție, în funcție de care să se decidă conduita terapeutică ulterioară. La momentul finalizării acestei lucrări nu au fost disponibile rezultatul examenului histopatologic sau alte informații despre evoluția pacientului.

Discuții

Având în vedere numărul relativ mic de pacienți care au efectuat testul imunohistochimic fecal în perioada 1.01.2017 – 23.07.2019 și numărul și mai mic de pacienți pozitivi care au beneficiat de investigații suplimentare, considerăm că cele trei cazuri identificate, tratate și descrise mai sus reprezintă dovada utilității investigației în prevenția și screening-ul cancerului colo-rectal.

Considerăm utilă urmărirea pe termen lung atât a pacienților cu test pozitiv, cât și a celor cu test negativ și a celor care au refuzat investigația, în scopul comparării celor trei loturi. De asemenea, finanțarea unor studii comparative între diferitele variante de teste screening ar putea asigura alegerea unei strategii naționale optime și cost-eficiente în domeniul prevenției și detectării precoce a acestei patologii.

Implementarea unui program național de screening, pe lângă beneficiile evidente pentru pacient și societate, ar putea facilita realizarea unor studii prospective pe un număr mare de pacienți. Aceste studii ar putea conduce la progrese științifice în acest domeniu medical și la o mai bună înțelegere a mecanismelor și evoluției unei patologii atât de importante în țara noastră și în lume.

Pentru a asigura aderența crescută la screening și pentru a evita situația neplăcută pentru pacient de epuizare a fondurilor lunare pentru investigații, considerăm necesară rezervarea unor fonduri separate pentru aceste teste și a unor pachete personalizate de screening, alcătuite în funcție de sexul, vârsta, antecedentele și factorii de risc ai pacienților.

Limite și bariere

Pe parcursul desfășurării studiului au fost întâmpinate o serie de bariere, ce îngreunează procesul de prevenție:

Lipsa unui program național de screening

Lipsa promovării la nivel național a beneficiilor medicinei preventive (campanii naționale de informare cu privire la riscul de boală și la metodele de prevenție)

Birocratizarea excesivă a activității medicilor de familie și nefuncționarea periodică a sistemului informatic, factori ce contribuie la reducerea timpului de consultație, de consiliere în privința screening-ului și de eliberare a biletului de trimitere

Nivelul scăzut de educație al unor pacienți

Teama unor pacienți de a face testul și de a afla rezultatul

Nereturnarea rezultatului testului la medicul de familie

Refuzul unor pacienți de a vizita un medic specialist și de a continua investigațiile în cazul pozitivării testului

Epuizarea rapidă a fondurilor acordate lunar de casa de asigurări pentru investigații de laborator

Numărul scăzut de participanți la studiu a reprezentat un obstacol în realizarea acestuia și poate scădea credibilitatea rezultatelor obținute

Aceste obstacole ar putea fi depășite prin întreprinderea unor masuri generale și specifice:

Implementarea de programe naționale de screening și promovarea intensă a acestora

Programe naționale de educație pentru sănătate în școli, licee, facultăți, media etc., care să includă informații corecte și accesibile despre medicina preventivă

Eficientizarea sistemului informatic pus la dispoziția medicilor de familie și asigurarea funcționalității sale neîntrerupte

Despovărarea medicilor de familie de îndatoririle birocratice redundante, sau asigurarea unor fonduri pentru angajarea de registratori medicali în cabinetele de medicină de familie

Cursuri periodice despre comunicarea cu pacienții, pentru a asigura consilierea eficientă a pacienților, indiferent de nivelul de educație

Recompensarea medicilor care desfășoară activități de screening și prevenție, factor ce ar putea conduce la stimularea interesului și prelungirea timpului acordat acestor activități

Transmiterea rezultatelor testelor direct medicilor prescriptori pe cale electronică (e-mail, sistem informatic, SMS etc.)

Asigurarea unui fond anual individual pentru investigații tip screening, orientate în funcție de sexul, vârsta, antecedentele și factorii de risc ai pacienților

CONCLUZII

Cancerul colo-rectal reprezintă o problemă de sănătate publică, fiind a doua cauză de cancer atât la bărbați, cât și la femei, și a doua cauză de mortalitate prin cancer în România.

Această boală beneficiază de multiple teste de screening ce pot contribui la diagnosticul precoce, asigurând o calitate a vieții și o supraviețuire ridicate.

Testul hemocult imunohistochimic fecal reprezintă un instrument cu eficiență dovedită în screening-ul cancerului colo-rectal.

În cadrul studiului s-a observat o creștere importantă a aderenței la screening în lotul pacienților consiliați și cărora le-au fost puse la dispoziție materiale informative, față de lotul care nu a beneficiat de acestea.

Aderența femeilor la screening a fost mai ridicată decât a bărbaților, deși procentul de pozitivare a fost similar. Acest aspect împreună cu constatarea precedentă indică necesitatea îmbunătățirii metodelor de educație medicală a populației și de consiliere a pacienților.

Împreună cu coborârea pragului vârstei la risc, medicii de familie ar trebui să înceapă screening-ul prin testul hemocult începând cu vârsta de 40-45 de ani.

S-a constatat o corelație între rezultatul testului hemocult și creșterea valorii vitezei de sedimentare a hematiilor, fără vreo aparentă legătură cu celelalte probe inflamatorii sau cu aspectul hemoleucogramei. Considerăm utilă explorarea acestei corelații în studii cu număr mare de pacienți.

Pacienții cu dislipidemie au avut un risc mai ridicat de pozitivare a testului hemocult. De asemenea, majoritatea pacienților hiperuremici și hiperuricemici au avut teste pozitive. Aceste rezultate susțin ipoteza corelației dintre comportamentului alimentar și rezultatul testului hemocult.

La pacienții cu test pozitiv s-au constatat mai frecvent valori scăzute ale sideremiei, fără vreo aparentă legătură cu rezultatele hemoleucogramei. Acest aspect sugerează o posibilă utilitate a sideremiei ca test screening pentru pacienții la risc care refuză testul fecal. O sideremie scăzută la un pacient de peste 45-50 de ani poate indica necesitatea explorării tubului digestiv.

Sunt necesare implementarea corectă, finanțarea corespunzătoare și promovarea puternică a unor programe naționale de screening și de educație pentru sănătate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Skandalakis J, Colborn G. Skandalakis' Surgical Anatomy. [New York, N.Y.]: McGraw-Hill Companies; 2007.

Filipoiu F, Cristescu C, Mihalea D. Aparatul Digestiv Subdiafragmatic Şi Splina. Bucureşti: Editura Universitară "Carol Davila"; 2010.

Drake R, Vogl A, Mitchell A, Filipoiu F. Gray’s Anatomy Pentru Studenţi. Bucureşti: Prior; 2014.

Popescu I, Beuran M. Manual De Chirurgie. Bucureşti: Editura Universitară “Carol Davila”; 2007.

World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. The Global Cancer Observatory website. https://gco.iarc.fr/

Angelescu N, Acalovschi I, Aldea A, Ancăr V. Tratat De Patologie Chirurgicala. Bucureşti: Editura Medicală; 2003.

Longo D, Fauci A, Fauci A, Langford C, Harrison T. Harrison's Gastroenterology and Hepatology, 2E. Blacklick: McGraw-Hill Publishing; 2013.

Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medico-chirurgicale. Vol. 2 – Ediție revizuită. București: Editura Medicală; 2018.

Souba W, Sonoda T, Milsom J. ACS Surgery: Principles And Practice. New York, NY: WebMD Professional Pub.; 2005.

Henry J. Clinical Diagnosis And Management By Laboratory Methods. Philadelphia [etc.]: W. B. Saunders; 2001.

TNM staging of colorectal carcinoma (AJCC 8th edition). Pathologyoutlines.com. http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorstaging8ed.html. Published 2019. Accessed July 31, 2019.

Brunicardi F, Andersen D, Billiar T et al. Schwartz's Principles of Surgery. New York: McGraw-Hill; 2019.

World Health Organization screening criteria. Gp-training.net. Published 2019.

Issa IA, Noureddine M. Colorectal cancer screening: An updated review of the available options. World J Gastroenterol. 2017; 23(28):5086–5096. doi:10.3748/wjg.v23.i28.5086

Lee JK, Liles EG, Bent S, Levin TR, Corley DA. Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 160: 171 [PMID: 24658694 DOI: 10.7326/M13-1484]

Lieberman DA. Clinical practice. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2009; 361: 1179-1187 [PMID: 19759380 DOI: 10.1056/NEJMcp0902176]

Tibble J, Sigthorsson G, Foster R, Sherwood R, Fagerhol M, Bjarnason I. Faecal calprotectin and faecal occult blood tests in the diagnosis of colorectal carcinoma and adenoma. Gut. 2001;49(3):402–408. doi:10.1136/gut.49.3.402

Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 2014; 371: 187-188 [PMID: 25006736 DOI: 10.1056/NEJMc1405215]

Ye X, Huai J, Ding J. Diagnostic accuracy of fecal calprotectin for screening patients with colorectal cancer: A meta-analysis. Turk J Gastroenterol. 2018; 29(4):397–405. doi:10.5152/tjg.2018.17606

Dhahab H, Barkun A. The Acute Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ulcers. 2012. 10.1155/2012/361425.

National Cancer Institute. Colorectal Cancer Risk Assessment Tool.

https://ccrisktool.cancer.gov/. Published 2019.

Radiopaedia.org, the wiki-based collaborative Radiology resource. Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/. Published 2019. Accessed August 2, 2019.

Triadhealthcarenetwork.com.

http://www.triadhealthcarenetwork.com/wp-content/uploads/2016/11/Colorectal-cancer-risk-assessment-tool.pdf. Published 2019

Anexa 1: Formular pentru consimțământul informat al pacientului

Numele pacientului:

Adresa pacientului:

Nr. de telefon al pacientului:

FORMULAR PENTRU CONSIMȚӐMÂNT INFORMAT

TITLUL STUDIULUI: Rolul testului hemocult în screening-ul cancerului colo-rectal

Sunteți invitat să faceți dintr-un studiu de cercetare. Înainte de a lua o hotărâre este important să înțelegeți de ce această cercetare este necesară și ce presupune. Vă rugăm să citiți cu atenție informațiile următoare.

1. Contextul studiului

Studiul de față măsoară fezabilitatea și necesitatea screening-ului pentru cancerele de tub digestiv (în special colo-rectale) prin metoda detecției hemoragiilor oculte în materiile fecale.

Screening-ul este o metodă de căutare a semnelor timpurii ale unor boli la persoanele care nu manifestă simptome, dar care sunt la risc de a face boala. Scopul screening-ului este detectarea neoplaziilor într-un stadiu incipient, când tratamentul este mai facil, mai ușor de tolerat de către pacient, mai ieftin și mai eficient.

S-a constatat prin studii statistice că frecvența cancerelor de tub digestiv (mai ales a celor colo-rectale) crește semnificativ după vârsta de 40 de ani. De asemenea, alimentația, factorii de mediu, anumite boli asociate și terenul genetic sunt elemente care predispun la cancer. În Occident, unde importanța medicinii preventive este recunoscută, screening-ul se practică în mod riguros, fiind la fel de important ca educația pentru un stil de viață sănătos.

Actual modalitățile principale de screening pentru cancerele de tub digestiv sunt:

Detecția sângelui în materiile fecale (test hemocult cu guaiac, testul imunohistochimic fecal)

Dozarea calprotectinei în materiile fecale

Testul ADN fecal

Testul de sânge pentru detecția mutației mSEPT9

Explorarea endoscopică a tubului digestiv

Clisma baritată

Colonografie prin tomografie computerizată

Prezentul studiu se concentrează pe prima metodă de screening – detecția sângelui în materiile fecale. Ați fost invitat să participați la acest studiu deoarece ați depășit vârsta-prag de 40 de ani. În cadrul acestui studiu veți fi informat cu privire la starea dumneavoastră de sănătate, la factorii de risc pe care îi aveți și vi se va propune efectuarea testului hemocult.

Testul hemocult (sau pentru hemoragii oculte) presupune detecția sângelui în materiile fecale, chiar și în cantități nevizualizabile cu ochiul liber. Este un test facil și neinvaziv, ce presupune din partea dumneavoastră recoltarea unei cantități mici de materii fecale, probă ce va fi analizată într-un laborator. Rezultatul testului poate fi negativ sau pozitiv.

Rezultatul pozitiv nu pune diagnosticul de cancer! Un rezultat real pozitiv înseamnă prezența unei sângerări în interiorul tubului digestiv, sângerare ce trebuie investigată. În cazul pozitivării testului, veți fi consiliat în legătură cu demersul diagnostic ce trebuie urmat. Menționăm că un număr mic de rezultate pot fi fals pozitive, în cazul contaminării probei (cu sânge menstrual, urină hematurică etc.).

Rezultatul negativ nu exclude hemoragia digestivă! Există cazuri în care sângele nu este prezent în mod constant în scaun. De asemenea, recoltarea incorectă a probei poate determina un rezultat fals negativ. În cazul în care medicul suspicionează un rezultat fals negativ, vi se poate recomanda repetarea probei sau efectuarea de investigații suplimentare.

Alături de acest formular veți primi un set de instrucțiuni pentru recoltarea corectă a probei și un chestionar privitor la factorii de risc, pe care vă rugăm să îl completați și înapoiați. De asemenea, vă informăm ca testul hemocult este inclus în asigurarea dumneavoastră de sănătate și vă încurajăm să solicitați medicului dumneavoastră de familie un bilet de trimitere compensat pentru a putea face acest test screening gratuit.

Pe lângă prevenția, detecția și tratarea cancerelor de tub digestiv la pacienții incluși în acest proiect, studiul își propune să verifice fezabilitatea unui program de screening la nivel local sau național, precum și beneficiile și obstacolele implementării unui astfel de program.

Pentru a asigura buna desfășurare a screening-ului, vă rugăm să urmați întocmai indicațiile medicului dumneavoastră și instrucțiunile din documentele ce vă vor fi înmânate. De asemenea, vă recomandăm să repetați testul screening hemocult o dată pe an, chiar și după încheierea acestui studiu, și să raportați medicului orice modificare a stării dumneavoastră de sănătate

2. Riscurile participării la studiu

În cazul rezultatelor pozitive sau la recomandarea medicului vi se vor face doar cu acordul dumneavoastră o serie de investigații care să confirme sau să infirme boala. Veți fi informat în legătură cu riscurile pe care le presupun acele investigații la momentul respectiv.

Participarea la acest studiu implică riscul de a obține un rezultat fals pozitiv la testul hemocult. Acest lucru poate conduce la investigații redundante, care însă vor exclude în cele mai multe cazuri boala.

3. Beneficiile participării la acest studiu

Prin participarea la acest studiu veți beneficia de informații despre cancerele de tub digestiv, de consiliere și confidențialitate, iar echipa noastră vă va fi alături la fiecare pas pe care trebuie să îl faceți.

Puteți depista și trata precoce cancere în stadii incipiente sau chiar leziuni pre-canceroase.

4. Suportul financiar al studiului

Consultațiile, investigațiile și tratamentele incluse în asigurarea dumneavoastră de sănătate vor fi decontate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS).

Există posibilitatea să vi se recomande investigații sau tratamente ce nu sunt suportate de asigurarea dumneavoastră. Aceste recomandări vor fi făcute numai în interesul și spre binele dumneavoastră. Costul acestor investigații sau tratamente trebuie suportat de dumneavoastră, în cazul în care vă dați acordul să le efectuați. Refuzul de a urma aceste indicații nu va afecta în niciun fel calitatea actului medical de care beneficiați din partea echipei noastre, însă poate influența timpul de depistare a bolii și prognosticul acesteia.

5. Protecția datelor

Confidențialitatea datelor dumneavoastră va fi păstrată pe tot parcursul studiului și după terminarea acestuia. Legile și reglementările naționale referitoare la protecția datelor cu caracter personal vor fi respectate cu strictețe. Numele dumneavoastră nu va fi publicat, iar din istoricul dumneavoastră medical vor fi extrase numai informațiile utile demersului diagnostic, terapeutic și științific.

6. Retragerea din studiu

Vă puteți retrage în orice moment din acest studiu. Neparticiparea la acest studiu sau retragerea ulterioară nu va afecta îngrijirea dumneavoastră actuală sau în viitor.

7. Întrebări legate de studiu

Vă rugăm să puneți oricând întrebări daca aveți neclarități. Acordați-vă timpul necesar pentru a lua o decizie informată. Echipa noastră vă va sta la dispoziție atât în timpul studiului, cât și după finalizarea acestuia.

Subsemnatul/-a, ………………………………………………………………….. sunt de acord să particip la prezentul studiu, care mi-a fost prezentat și explicat de către ……………………………………………………………… și în documentul informativ ce mi-a fost înmânat.

Înțeleg că pot să mă retrag din studiu în orice moment, iar acest lucru nu îmi va afecta îngrijirea actuală sau viitoare.

Sunt de acord ca datele obținute din rezultatele acestui studiu să poată fi publicate și înțeleg că îmi va fi protejată confidențialitatea în orice moment.

Numele și parafa medicului

………………………………………………………

Anexa 2: Broșură informativă pentru pacient – “Sănătatea începe cu tine”

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Rolul testului hemocult în screening-ul cancerului colo-rectal Coordonator științific Prof. Univ. Dr. SILVIU CONSTANTINOIU Îndrumător științific As…. [307619] (ID: 307619)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Rolul testului hemocult în screening-ul cancerului colo-rectal Coordonator științific Prof. Univ. Dr. SILVIU CONSTANTINOIU Îndrumător științific As…. [307619]

Copyright Notice

MASTERAT: CONSILIERE SCOLARA SI DEZVOLTAREA CARIEREI [627398]

Realizarea de prezent ări folosind [600104]

Poenaru Cecilia Ms14 [611216]

ȘCOALA: Colegiul Tehnic Dumitru Mangeron, Bacău [613535]

See discussions, st ats, and author pr ofiles f or this public ation at : https:www .researchgate.ne tpublic ation11657090 [626969]

McDonald-izare ș i globalizare [631050]

Copyright Notice

Similar Posts