ROLUL TESTĂRII GENETICE ÎN EPILEPSIE Coordonator științific Profesor universitar dr. Mihai Ioana Îndrumător științific Asistent universitar dr. Ioana… [604048]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
PROGRAM DE STUDIU: MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
ROLUL TESTĂRII GENETICE ÎN EPILEPSIE

Coordonator științific
Profesor universitar dr. Mihai Ioana

Îndrumător științific
Asistent universitar dr. Ioana Streață

Absolvent: [anonimizat]

2020

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ
1. Epilepsia – noțiuni generale…………………………………………………………………..3
1.1. Definiții………………………………………………………………. …………………… 3
1.2. Clasificare………………………………… ………………………… …………………… 4
1.3. Epidemiologie……………………………………………………… …………………… 7
1.4. Comorbidități………………………………………………………. ……… ………….. 8
1.5. Fiziopatologie………………………………………………………. ………………….. 8
1.6. Diagnostic…………………………………………………………… ………………… . 10
1.7. Tratament …………………………………………………………. …………………. . 11
2. Epilepsiile de cauză genetică…………………………………. ………………………… .. .14
2.1. Sindromul Dravet ………………………….. ………….. …………………………. . 14
2.2. Sindromul Otahara ………………………………………………………………… .16
2.3. Encefalopatia mioclonică precoce ……………………………………………. 18
2.4. Sindromul West …………………………………………………………………….. .19
2.5. Sindromul Lennox -Gastaut …………………………………………………… ..20
2.6. Eplilepsia cu vârfuri și unde continue în somn …………. …………….. 21
2.7. Sindromul Landau -Kleffner ………………………………………………….. 22
2.8. Epilepsia infantilă cu crize focale migratoare …………………………. 23
2.9. Sindromul Doose ……………………………… …………………………………… 24
3. Diagnosticul genetic în epilepsie ………………………………… ……………………. ..27
3.1. Secvențierea de nouă generație ………………………………………………. 27
3.2. Secvențierea întregului genom ………………………………………………. 28
3.3. Secvențierea întregului exom ………………………………………………. ..28
3.4. Platformele de microarray cromozomial ……………………………….. 28
II. PARTEA SPECIALĂ
4. Motivația și scopul studiului ……………………………………………………….. …….32
5. Materiale și metodă ………………………………………………………………………. …. 33
6. Rezultate și discuții …………………………………………………….. ……………….. ….. 37
7. Concluzii………………………………… …………………………………………………… …. 57
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………. ………………….. …… 59

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
3

I. PARTEA GENERALĂ
Capitolul I
Epilepsia – noțiuni generale
1.1. Definiții

Termenul „epilepsie” provine din punct de vedere etimologic din grecescul
ἐπῐλᾰμβᾰ νειν (epilambanein ), care înseamnă „a prind e, a poseda , a afecta ”.1
Conform definiției formulate de către Liga Internațională Împotriva Epilepsiei (ILAE)
în 2014 , criza epileptică reprezintă „ocurența tranzitorie de semne și/sau simptome generate
de activitate neuronală anormală, excesivă sau sincronă, în creier”.2 Epilepsia ca maladie* este
caracteriz ată conceptual drept „predispoziția persistentă a creierului de a genera crize
epileptice, având consecințe neurobiologice, cognitive, psihologice și sociale.”2
Deoarece defin iția conceptuală este dificil de aplicat în practică, ILAE a introdus o
definiție operațională adaptată utilizării în clinică.3 Aceasta permite diagnosticarea epilepsiei
când este prezentă cel puțin una din tre următoarele condiții: „(i) cel puțin două crize
neprovocate sau reflexe, având loc la mai mult de 24 de ore di stanță; (ii) o criză neprovocată
sau reflexă și probabilitatea de a prezenta crize ulterioare în următorii 10 ani comparabilă cu
riscul general de recurență după două crize neprovocate (cel puțin 60%); și (iii) diagnosticarea
unui sindrom epileptic. Epilep sia se consideră rezolvată pentru indivizii care au avut un
sindrom epileptic dependent de vârstă, dar au depășit vârsta respectivă și pentru cei care nu au
prezentat crize în ultimii zece ani, încetând tratamentul de cinci ani”.3
O formă particula ră de epilepsie este status epilepticus , care se definește ca producerea
unor crize prelungite anormal (după o perioadă de timp t1), în urma disfuncției mecanismelor
de terminare a crizei sau a activării mecani smelor de inițiere . Status epilepticus poate avea
consecințe pe termen lung ( după o perioadă de timp t2) precum injuria neuronală, moartea
neuronilor și alterarea rețelelor neuronale. Elementele operaționale ale acestei definiții
conceptuale sunt t1 și t2. Prim ul reprezintă perioada după care o criză poate fi considerată
„activitate continuă paroxistică”, iar a l doilea, timpul de la debut după care există riscul

* ILAE recomandă calificarea epilepsiei drept boală și nu afecțiune , pentru a o diferenția de afecțiunile
benigne.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
4
afectării pe termen lung. Au fost stabilite experimental la 5, respectiv 30 min, în cazul crizelor
tonico -clonice.4

1.2. Clasificare

În 2017, ILAE a actualizat clasificarea epilepsiilor pentru a ține cont de diferențele de
resurse disponibile clinicienilor pentru diagnostic. Noua clasificare conține trei nivelu ri de
descriere, recomandarea fiind ca toate acestea să fie folosite împre ună cu etiologia, acolo unde
este posibil.5 Acestea sunt: tipul crizei (la debut) , tipul epilepsie și încadrarea într -un sindrom
(Figura 1) .
Tipul de criză este calificat în mod opera țional , întrucât nu există o clasificare complet
științifică a paroxismelor .6 Acestea se împart în funcție de debut, care poate fi generalizat,
focal sau necunoscut (Figura 2). Cele focale pot fi subdivizate în funcție de nivelul de
conștiență în : crize având conștiența păstrată (denumite anterior „crize parțiale simple”) sau
alterată (denumite anterior „crize parțiale complexe”). Alt calificativ care subîmparte crize le
focale este prezența la debut a manifestărilor mot orii sau nonmotorii (dacă sunt prezente
ambele, cele motorii predomină în general). Pentru acuratețe maximă, se precizează cel mai
timpuriu semn sau simptom proeminent pentru fiecare categorie. Utilizarea acestor trepte este
opțională și depinde de nivelul informațiilor disponibile clinicianului.
Un gen aparte de crize sunt cele care progresează de la focale „ la bilateral tonico –
clonice”. Acest termen înlocuiește sintagma „debut parțial cu generalizare secundară” din
1981 și este menit să reflecte tiparul de propagare a paroxismului .6
Crizele gen eralizate se împart în motorii și nonmotorii (de absență). Subdiviziunile
ulterioare sunt similare celor din clasificarea din 1981, la care se adaugă crize: mioclonico –
atonice (frecvente în sindromul Doose7) și mioclonico -tonico -clonice (comune în epilepsia
miocloni că juvenilă8 și absența mioclon ică9, printre altele ).6
Crizele cu debut necunoscut pot fi calificate în mod limitat drept: motorii, nonmotorii,
spasme epileptice și stop comportamenta l. Acestea se păstrează și dacă ulterior devine
posibilă clasificarea în focale sau generalizate.6
Tipul de epilepsie reprezintă al doilea nivel de clas ificare și necesită aplicarea celor tr ei
criterii din definiți a epilepsie i. Pe lângă categoriile cun oscute de epilepsii focale și epilepsii
generalizate, conține o clasă nouă: combinat generali zate și focale . Aceasta este utilă pentru a
descrie cazurile precum sindromul Dravet și sindromul Lennox -Gastaut, care prezintă clinic

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
5
ambele tipuri de crize, iar electroencefalografic tabloul vârf -undă generalizat, dar și desc ărcări
epileptiforme focale. Există și situații în care se înțelege că pacientul are epilepsie, dar nu se
poate preciza tipul, spre exemplu, din lipsa EEG sau apariția unui traseu normal, situații în
care se folosește termenul „necunoscut”.5
Sindromul epileptic este al treilea nivel al clasificării și se referă la o sumă de trăsături
care cup rinde tipul de criză, tablou l EEG, modificări imagistice și comorbidități (tulburări
intelectuale și psihiatric e) cu ocurență concomitentă. Acestea au adesea caracteristici
dependente de vârstă, precum debutul și remisiunea (în cazurile în care există) , factori
declanșatori ai crizelor , variații diurne și uneori prognosticul. Patru sindroame se grupează în
clasa epilepsiilor genetice (idiopatice) generalizate: epilepsia absență a copilului, epilepsia
absență juvenilă, epilepsia mioclonică juvenilă și crize le generalizate tonico -clonice
(denumite anterior „la trezire”). Din grupul epilepsiilor focale autolimitate fac parte: epilepsia
autolimitată cu vârfuri centrotemporale (denumită anterior „epilepsia benignă cu vârfuri
centrotemporale), epilepsiile autolim itate occipitale la copil și alte epilepsii de lob frontal,
temporal și parietal. 5
Se recomandă ca la fiecare treaptă să se indice comorbiditățile și etiologia (genetică,
structurală, metabolică, infecțioasă, imună sau necunoscută), acestea putând avea implicații
terapeutice.5

Figur a 1.1 : Cadrul ILAE de clasificare a epilepsiilor
Modificat după Fisher et al. Manual de instrucțiuni pentru clasificarea operațională a tipurilor de crize – ILAE; 2017 .
Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
6

Figur a 1.2: Clasificarea operațională a crizelor elaborată de ILAE
Reprodus după Fisher et al. Clasificarea operațională a tipurilor de crize conform Ligii Internaționale
Împotriva Epilepsiei: Articolul de poziție al Comisiei pentru Clasificare și Terminologie a ILAE .
Epilepsia, 58(4):522 –530, 2017 doi: 10.1111/epi.13670

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
7
1.3. Epidemiologie

Având o prevalență de 0,6 -0,8% în populația generală (65 -70.000.000 de cazuri
estimate la nivel mondial), epilepsia este cea mai comună boală cronică severă din
neurologie.10, 11 Incidența anuală se diferențiază în funcție de nivelul de t rai: 45 per 100.000
de locuitori pentru țările cu nivel economic ridicat și 82 per 100.000 în țările cu nivel
economic mediu/scăzut.12 Aceasta se poate explica prin diferențe în expunerea la fact ori de
risc precum infecții, igienă precară, sistem sanitar substandard, îngrijirea inadecvată antenatal
și perinatal și traumatisme cerebrale .13 În general, factorii de risc variază cu grupele de
vârstă: malformațiile cerebrale se asociază cu epilepsia cu debut în copilărie; traumatismele,
tumorile și infecțiile pot afecta orice vârstă, iar boala cerebrovasculară este principalul factor
de risc pentru vârstele înaintate. În Europa, incidența are aspect bimodal, fiind crescută în
rândul copiilor și al adolescențil or (70 per 100.000) și al vârstnicilor peste 65 de ani (100 per
100.000). 11 Două treimi dintre persoanele cu epilepsie intră în remisiune în țările dezvoltate
economic, însă și în țăr ile slab dezvoltate se observă o rată de remisiune de 30%, chiar în
absența tratamentului, sugerând că impactul acestuia asupra prognosticului este limitat. Până
la o treime dintre pacienți prezintă o formă de epilepsie rezistentă la tratament, însă număru l
ar putea fi supraestimat din cauza noncomplianței la tratament, a erorilor diagnostice și a
faptului că pentru unii bolnavi, epilepsia este o maladie dinamică, alternând între rezistență și
răspuns la tratament.14, 15
În 2015 s -au înregistrat 125.000 de decese legate de epilepsie.16 Speranța de viață poate
fi redusă cu 2-10 ani, în funcție de etiologie , chiar și când crizele sunt controlate, sau poate să
nu fie afectată în cazurile autolimitate .17 Per total, mortalitatea în rândul persoanelor cu
epilepsie este de 5 -7 ori mai mare față de populația generală în țările cu nivel economic
ridicat18, crescând major în țările cu nivel economic s căzut, mai ales în rândul tinerilor de 10 –
29 ani (până la de 37 de ori).19 Nive lul cel mai crescut al mortalității se întâlnește în pr imii ani
după debutul crizelor și se asociază în zonele rurale din China cu boala cerebrovasculară
(15%), înecul (14%) și automutilar ea (13%) , SUDEP (moartea subită neașteptată în
epilepsie), reprezentând sub 1%.19 Pe de altă parte, în țările cu nivel ridicat al veniturilor,
SUDEP este principala cauză a mortalității în exces. Incidența acesteia variază de la 0,09 per
1000 persoane -an pentru cohorte de pacienți nou diagnosticați, până la 2 -5 per 1000 persoane –
an în cazul epilepsiei cronice și la 9 per 1000 în rândul candidaților pentru tratament
chirurgical.20 Principalii factori de risc ai SUDEP sunt controlul slab al crizelor tonico -clonice

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
8
generalizate (crește probabilitatea de șapte ori), debutul crizelor înai nte de 16 ani și durata
bolii de peste 15 ani .21

1.4. Comorbidități

Comorbiditățile în epilepsie influențează prognosticul și tratamentul. Prevalența
depresiei și a anxietății este dublă față de populația generală, o treime dintre epileptici fiind
diagnosticați cu fobie socială și agorafobie, tulburare de anxietate genera lizată sau
comportament suicidar . Există , de asemenea , o asociere puternică între epile psie și tul burările
din spectrul autist , care indică o posibilă specificitate neîmpărtășită de alte afecțiuni
neurologice.22 Acestea sunt predictori pe ntru un răspuns diminuat la tratamentul antiepileptic
medical, posibil și chirurgical23 și se corelează cu o mortalitate crescută: 75% dintre pacienții
decedați în urma unor evenimente externe (accidente) prezintă comorbidități psihiatrice.24
Există și comorbidități somatice ale epilepsiei: cardiace (hipertensiune arterial ă; malformații
cardiace congeni tale de 9 ori mai frecvente decât în populația generală) , gastrointestinale
(boală Crohn și colită de 2 -3,3 ori mai frecvente și ulcere cu incidență de 2,5 ori mai mare) ,
respiratorii (BPOC) , neurologice ( AVC și migrenă), și, corelată mai slab , apneea obstructivă
în somn.25, 26 Unele comorbidități pot fi cauza le pentru epilepsi e, precum boala
cerebrovasculară, iar altele rezulta te din epilepsie sau tratamentul său, precum depresia. Boala
Alzheimer și migrena au incidență crescută la epileptici, dar în același timp constituie factori
de risc pentru crize .25 Această relație bidirecțională, în special cu afecțiunile psihiatrice,
sugerează existența unor cauze și mecanisme comune.27, 28

1.5. Fiziopatologie

Criza epileptică rezultă în urma unei sincronizări anormale a neuronilor cerebrali, care
perturbă tiparul obișnuit al comunicării neuronale , producând descărcări oscilatorii care pot fi
înregistrat e electroencefalografic. Elementele anatomo -funcționale ale unei crize sunt: focarul
crizei, circuitul inițiator, căile de extindere și recrut are și centrii modulatori.29
Focarul crizei este considerat clasic drept o entitate unitară în care se declanșează criza
prin creșterea excitației (spre exemplu, prin activarea canalelor de Ca2+ voltaj – dependente30)
sau diminuarea inhibiției (adesea prin disfuncții ale receptorilor GABA inhibitori31), fiind

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
9
așadar ținta tratamentului chirurgical . Acest model simplist trebuie extins pentru a include
rețele neuronale din interiorul aceleiași structuri (ex. rețele neocorticale) sau între structuri
diferite (ex. rețele cortico -talamice) , necesare pentru explicarea comorbidităților .
Monitorizarea intrac raniană în timpul intervențiilor chirurgicale aduce argumente pentru
multifocalitatea zonei ictigene, fiind înregistrate profiluri EEG diferite, corelate cu crize
distincte clinic, având originea în porțiuni diferite ale aceluiași focar de dimensiuni mari.29
Acest concept de focar di stribuit este susținut și de fa ptul că cele mai bune rezultate în
tratamentul epilepsiei limbice se obțin prin excizare aproape completă a struc turilor limbice
temporale .32
Numeroase procese se presupune că pot genera activitatea electrică in ițială ce
declanșează criza, putând fi ținta viitoarelor terapii antiepilep tice, dacă se confirmă :
acumularea proteinelor neurodegenerative (ex: β-am iloid și proteina τ umana ), neurogeneza,
citokine proinflamatorii (ex: interleukin a 1β, factorul de creștere transformată β), modificări
ale canalelor ionice neuronale dependente de voltaj sau liganzi, modificări ale elib erării și ale
metabolismului neurotransmițătorilor și afectarea cascadelor de semnalizare intracelulară (ex:
calea mecanismului țintă a ra pamicinei [mTOR]).33
Leziunea epileptogenă cel mai bine documentată este scleroza hipocampică. În urma
unei inju rii cerebrale (adesea de natură chirurgicală), se pierd neuroni hipocampici, ceea ce
duce la „î nmugurirea” axonilor colaterali, reorganizarea sinaptică și alterarea funcției și a
structurii gliale.34
Circuitul inițiator reprezint ă populațiile neuronale distincte, care formează rețele ce
organizează și susțin activitatea epileptică, fiind necesare alături de focar pentru a declanșa
criza. În cazul epilepsi ilor generalizate, datele indică circuite bilaterale cortico -talamo –
corticale difuze ca fiind esențiale pentru debutul crizei. Componentele cheie ale acestor a sunt
celulele piramidale din cortex și neuronii GABA -ergici din nucleul reticula r al talamusului ,
care hiperpolarizează neuronii din nucleii de releu ai talamusului , generând curenți T de
calciu .29 Secționarea acestor căi pe modele anima le previne declanșarea crizelor, deși la nivel
cortical, în focar, se înregistre ază în continuare vârfuri.35 În cazul epilepsiilor focale, rețelele
implică circuite neuronale la nivelul unei singure emisfere, adesea limbice sau neocorticale.6
Căile de extindere și recrutare sunt acele a prin care crizele depășesc circuitul inițiator.
Acestea pot fi stereotipe pentru fiecare individ și reprezintă mijlocul prin care o criză inițial
focală se poate generaliza. Printre mecanismele propuse pentru funcționarea lor se numără:
modificări produse de criză la nivelul mediului extracelular local, o conductivitate crescută a
căilor locale și regionale existente sau predispoziția unor regiuni de a participa la criză.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
10
Calosotomia previne generalizarea crizelor pe model felin,29 iar pe model murin s -a descoperit
că generalizarea nu are loc în absența unei rețele talamo -corticale indemne.36
Centrii modulatori sunt regiuni encefalice care acționează asupra componentelor cheie
ale circuitelor crizei (focar, circuit inițiator, căi de extindere) și le modifică nivelul de
excitabilitate, influențând probabilitatea unei crize de a s e produce sau extinde. Aceștia nu
sunt direct implicați în activitate crizei, dar rolul lor este indicat de variația ca intensitate
clinică și durată a paroxismelor în același individ. Frecvența crizelor generalizate poate fi
crescută pe model felin prin manipularea trunchiului cerebral. Pe model murin, c rizele focale
pot fi produse la nivelul hipocampusului prin inhibarea farmacologică a nucleilor mediani din
talamus,37 iar în cazul stimulării se produc la un prag de declanșare crescut .38Un alt argument
pentru modularea circuitelor este faptul că evenimentele epileptice se produc doar sporadic,
deși substratul patologic al focarului este mereu prezent. Din aceste motive, trebuie
considerate parte din anatomia funcțională, deși nu participă direct la activitatea
electrografică.29

1.6. Diagnostic

Epilepsia este o boală dificil de diagnostica t, întrucât nu există un test accesibil cu
valoare de „standard de aur”. Indispensabilă pentru diagnostic este anamneza detaliată, cu
descrierea crizei de către pacient sau martori. Prezentarea epilepsiei fiind polimorfă, există
numeroase afecțiuni care îi pot mima semnele și simptomele, așadar diagnosticul diferențial
trebuie făcut de un clinician având cunoștințe de specialitate despre semiologia bolii. Cel mai
important de exclus sunt sincopele reflex e convulsive, care duc la numeroase erori diagnostice
(estimate la 13 -42%, cu 74.000 de cazuri confirmate în Marea Britanie39). Cauza lor este
adesea bradicardia sau asistolia, așadar se recomandă investigarea ECG a posibilelor crize, în
special dacă prezintă pierderea tranzitorie a stării de conștiență.40
Electroencefalograma poate susține diagnosticul, fără a fi obligato rie. Utilitatea sa
constă în diferențierea epilepsiilor focale de cele generalizate și în diagnosticul de sindrom
epileptic. Spre exemplu, epilepsia absență a copilului se asociază cu descărcări generalizate
de tip vârf -undă, cu frecvența mai mare de 2,5 Hz (în general 3 -4Hz), cu debut și sfârșit
abrupte . Acestea sunt generalizate, dar amplitudinea maximă este în zona frontală, iar ritmul
este regulat, cu o ușoară acceler are la debut. Apar pe un fundal EEG normal și pot asocia
uneori vârfuri focale nonlocalizante (schimbă emisfera la înregistrări succesive). Celelalte

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
11
epilepsii genetice generalizate (în special epilepsia mioclonică juvenilă) prezintă descărcări
tip polivârf -undă, în care o serie de două -trei vârfuri este succedată de o undă lentă.
Distribuția este extinsă, dar predomină frontal, iar frecvența este uneori crescută (3,5 -5Hz).41,
42 Encefalopat ia epileptică din sindromul Lennox -Gastaut se asociază cu descărcări vârf -undă
„atipice”, mai neregulate și cu frecvență scăzută (1,5 -2Hz), care survin pe un fundal EEG
încetinit anormal . Descărcări difuze, neregulate și lente pot fi observate la adulții cu epilepsii
genetice generalizate.41 Cea mai comună epilepsie foca lă la adulți este cea de hipocamp și se
caracterizează prin descărcări epileptice sub formă de vârfuri sau unde ascuțite situate anterior
temporal. Fundalul este normal sa u încetinit nespecific imediat după paroxism. În cazul unei
leziuni în apropierea fibrelor corpului calos, pot apărea descărcări sincrone în emisfera opusă,
imitând epilepsia generalizată.41, 42
Un rol tot mai proeminent în diagnostic îl are imunologia , care a permis identificarea
unor noi tipuri de epilepsii prin descoperirea anticorpilor antineuronali. Cel mai frecvent
implicați sunt cei contra receptorilor sinaptici, canalelor ionice și antigenelor intracelulare:
(GAD) -65, LGI1, CASPR2 și NMDA , care pot produce encefalopatie limbică sau
encefalomielită disemi nată. Testarea serologică se recomandă în cazul unui debut subacut cu
deficit al memoriei de lucru (pierdere de memorie pe termen scurt), status mental alterat
(letargie, modificări de personali tate, conștiență diminuată) sau simptome psihiatrice alături
de crize neexplicate, pleiocitoză în LCR sau tablou RMN sugestiv pentru encefalită.43
Rezonanța magnetică nucleară decelează leziuni în 20% dintre cazurile nou
diagnosticate și în mai mult de jumătate din cazurile rezistente la terapia medicamentoasă .
Crizele focale se corele ază mai puternic cu leziunile . Cele mai comune tipuri (49%) sunt
glioza și encefalomalacia.44 Prezen ța injuriilor imagistice crește riscul de recurențe în urma
tratamentului medical.45

1.7. Tratament

Principala metodă terapeutică este medicația anti epileptică , capabilă să oprească
apariția paroxismelor la 60-70% dintre pacienți. Aceasta acționează fie prin scăderea
excitației datorită modulării canalelor ionice voltaj -dependente (ex: carbamazepina,
oxcarbazepina, lamotrigina și fenitoină), fie prin creșterea inhibiției produse de sistemul
GABA -ergic (ex: benzodiazepinele, barbituricele, tiagabina, vigabatrina).46, 47 Diverse
substanțe au eficacitate în diverse tipuri de crize: modulatorii canalelor ionice se preferă în

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
12
crizele focale; benzodiazepinele și barbituricele au efect în majoritatea at acurilor generalizate
și focale. Valproatul de sodiu este cel mai prescris antiepileptic la nivel mondial datorită
spectrului său larg de acțiune și este tratamentul de primă linie al epilepsi ilor genetice
generalizate și al encefalopatiilor epileptice și de dezvoltare (denumite a nterior „ epile psii
simptomatice generalizate”).48 Etosuximidul inhibă canalele lente de calciu și este tratamentul
de primă intenție al crizelor de tip absență. Experimente pe m odelele animale îi atribuie
proprietăți antiepileptogene , tratamentul timpuriu reducând semnificativ crizele ulterioare și
prevenind comorbiditățile comportamentale.47 În cazul a bsențelor mioclonice, combinația de
etosuximid și valproat este mai eficientă decât fiecare separat.49 Pentru sindromul Lennox –
Gastaut se pot folosi felbamatul sau rufinamida, iar pentru sindromul Dravet, stiripentol.48
Decizia de a începe tratamentul trebuie să țină cont de particularitățile pacientului . În
cazurile cu mare risc de recurență (anomalii structurale, EEG anormal, deficit neurologic
preexistent) sau în care pacientul operează utilaje, antiepilepticele trebui e administrate după
prima criză. În cazurile în care riscul de recurență este mic, se poate amâna tratamentul până
la următoarea criză, întrucât acesta nu afecteaz ă prognosticul, iar efectele ad verse pot fi
semnificative : fatigabilitate, vertij și iritabil itate (cele mai comune) ; inhibarea
anticoagulantelor orale, inhibarea anticoncepționalelor, deficiență de acid folic, efect
teratogen (valproat) .50 Medicația trebuie introdusă lent, de preferat ca m onoterapia, iar dozele
crescute incremental, în funcție de simptome. Doza optimă este cea mai mică în urma căreia
paroxismele sunt controlate. La minim doi ani de absență a crizelor, se poate lua în calcul
decizia de întrerupere, ținând cont de raportul ri sc-beneficiu.50 ILAE definește drept epilepsie
rezistentă la medicație acele cazuri în care două scheme de tratament tolerate și aplicate corect
eșuează în a preveni recurența.51 În aceste cazuri (în special la copii), se poate lua în calcul
dieta cetogen ică, bazată pe metabolizarea lipidelor, cu eliberarea de corpi cetonici. Eficiența
sa a fost confirmată pe modele animale, însă meca nismul de acțiune nu se cunoaște precis.
Printre teoriile emise se numără inhibarea elib erării glutamatului presinaptic, activarea
receptorilor GABA B și reducerea stress -ului oxidativ printr -o sinteză crescută de glutation
redus.47
Pentru epilepsiile focale rezistente la tratament se poate apela la intervenția
chirurgicală . Aceasta constă în rezecția, distrugerea sau deconectarea focarului epileptic.
Șansa de succes crește cu cât procedura are loc mai devreme, ideal în cinci ani de la debut.52
Explorările PET cu 18F-fluorodezoxiglucoză și RMN de 3 Tesla au permis localizarea
modificărilor epileptogene discrete precum displazi a corticală focală.53 Acestea contribuie la
rata mare de succes a operațiilor: 50 -80% în grup uri selecționate.54 Din punctul de vedere al

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
13
controlului crizelor și al calității vieții, tratamentul chirurgical este superior celui medical55 și
reduce riscul de deces prematur sau accidente, însă este insuficient utilizat, numărul
intervențiilor fiind în scădere.56 Prototipul indi cației pentru tratam ent chirurgical este
epilepsia de lob temporal cauzată de scleroză hipocampică. Opțiunile comune pentru aceasta
sunt lobectomia temporală anterioară sau amigdalohipocampectomia selectivă. Ambele au o
eficiență similară: 50 -60% dintre pacienți rămân fără crize la 8 -10 ani.57, 58 Se pot face
intervenții pal iative în cazurile cu focare epileptogene multiple, situate în zone specifice sau
fără focar decelabil, dacă pacientul suferă crize debilitante. Acestea constau în calostomie,
transsecțiuni subpiale multiple sau termocoagulare ghidată de stereo -EEG.59
O metodă de paliație pentru pacienții cu contraindicații pentru rezecția chirurgicală este
neurostimularea . Aceasta constă în aplicarea impulsurilor electrice la nivelul nervilor
periferici sau al anumitor arii cerebrale la intervale regulate ( în „buclă deschisă”) sau ca
răspuns la creșterea ritmicității premergătoare crizei (în „buclă închisă”). Mecanismul de
acțiune este multifactorial și incomplet elucidat și implică inhibarea directă a neuronilor,
scăderea fluxului sanguin în zonele stimulate și creșterea pragului de depolarizare.60 Cea mai
comună tehnică este stimularea în buclă deschisă a nervului vag. Aceasta reduce pentru o
treime dintre pacienți frecvența crizelor cu mai mult de 50%60, iar ca adjuvant al medicației
crește calitatea pe termen lung a vieții.61 Prevenția completă a recurențelor apare în doar 5%
din cazuri, iar 25% dintre pacienți nu au niciun beneficiu.62 Stimularea cerebrală profundă
este aplicabilă doar în epilepsiile severe și constă în implantarea intracraniană a unui
stimulator în buclă închisă al talamusului. Reducerea frecve nței paroxismelor este de
aproximativ 40% la un an și 70% la 5 ani pentru jumătate dintre pacienți, iar riscul de SU DEP
este scăzut semnificativ .63
Per total, 30-40% dintre pacienții pediat rici sunt refractari la tratament și, în ciuda
investigațiilor invazive și cost isitoare, în aproximativ 30% din cazuri, nu se poate identifica o
cauză.64 În aceste cazuri se poate apela la diagnosticul genetic.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
14
Capitolul II
Epilepsiile de cauză genetică

Din 2017, ILAE recomandă utilizarea termenului „epilepsii genetice” în loc de
„epilepsii idiopatice ”, chiar în absența istoricului familial , datorită recunoașterii importanței
mutațiilor de novo în etiol ogia bolii.5 În grupuri s elecționate, între 4 și 78% dintre cazurile cu
etiologie necunoscută prezintă variații genetice cu semnificație patologică certă sau
probabilă.65 O componentă genetică puternică și intens studiată se regăsește la encefalopatiile
epileptice și de dezvoltare . Conform ILAE, în acest ea, activitatea epileptică însăș i contribuie
la deficiențe cognitive și comportamentale severe, peste nivelul prezis de patologia subiacentă
(ex: malformații corticale) și care se pot agrava în timp .5

2.1. Sindromul Dravet

Una dintre primele și cele mai relevante asocieri clinice este între sindromul Dravet și
mutațiile heterozigote ale genei SCN1A , care apar la 70 -80% dintre pacienți.66 Sindromul
Dravet (denumit in ițial epilepsia mioclonică severă infantilă) este caracteriza t prin paroxisme
febrile sau afebrile, generalizate sau unilaterale, clonice sau tonico -clonice, care apar în
primul an de viață. Acestea pot fi declanșate teoretic de orice stimul senzorial sau situație
stresantă, însă cel mai comun trigger este hipertermia.
Prevenirea crizelor nu este un țel realizabil. Paroxismele sunt aproape întotdeauna
refractare la antiepileptice și pot fi chiar agravate de blocantele canalelor ionice (Tabel 1) ,
tratamentul imediat fiind antipireticele. Stagnarea dezvoltării cognitive începe în al doilea an
de viață, iar până la șase ani, scăderea capacității intelectuale este evidentă la toți pacienții.67
La aceasta se pot asocia tulburări comportamentale (hiperactivitate, impulsivitate și , mai rar,
comportament autist ), tulburări de somn (insomnie sau, mai rar, somnolență ), fotosensibilitate
și anomalii motorii de natură ortopedică (cif oză, cifoscolioză, picior plat) sau cerebeloasă
(ataxie, tremor intențional, dizartrie) .68
Afecțiunea descrisă de Dravet este singurul sindrom epileptic pentru care s -a stabilit
clar mortalitatea: aproximativ 16/1000 persoane -an, dintre care majoritatea prin SUDEP
(9/1000; convulsiile tonico -clonice sunt factor de risc) și status epilepticus , la vârsta mediană

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
15
de șapte ani.69 Întrucât s emnele și simptomele se instalează progresiv, diagnosticul inițial este
adesea greșit, boala fiind identificată abia în al doilea sau al treilea an de viață.67
Deși au efecte adverse considerabile, t ratamentele noi precum stiripentolul (aprobat în
2007) și cannabidiolul (aprobat în 2018) pot reduce durata cri zelor și frecvența lor cu 50 –
70%.70, 71 Tratamentul precoce scade riscul de status epilepticus, deci și mortalitatea.72 Cum
crizele sunt cauza defici tului intelectual, putem specula că funcțiile cognitive sunt de
asemenea ameliorate, deși acest aspect nu s -a studiat. Așadar, diagnostic ul timpuriu devine o
necesitate (inclusiv pentru a preveni administrarea medicației greșite, care exacerbează
crizele) . Aici contribuie identificarea mutațiilor genei SCN1A , localizată pe brațul lung al
cromozomului 2 . Aceasta codifică subunitatea α a canalelor de sodiu voltaj -dependente
(NaV1.1), care devine nefuncțională în urma mutațiilor nonsens, ducând la disfuncția
neuronilor GABA -ergici inhibitori.73 Gena era cunoscută ca fiind implicată în etiologia
epilepsiei generalizate cu crize febrile plus (GEFS+). Similitudinile clinice cu sindromul
Dravet au dus la investigarea acesteia, fiind găsite mutații în 70 -80% din cazuri, major itatea
de novo, spre deosebire de GEFS+, în care sunt moștenite. Suprapuner ea fenotipică și bazele
moleculare comune i -au determinat pe unii autori să sugereze că fac parte dintr -un singur
sindrom, diferențele fiind produse de segmentul proteinei afectat de mutație, printre altele:
implicarea zonei de por a canalului se asociază cu fenotipul mai sever (sindrom Dravet).74
În cele 20 -30% din cazuri neasociate cu aceste mutaț ii, au fost implicate alte gene , unele
implicate și în diferite sindroame , care produc f enotipuri similare sau identice. SCN2A
(localiz ată în 2q24.3 ) codifică subunitatea α2 a canalului de sodiu Nav1.2 și se asociază cu un
debut precoce sau tardiv. SCN8A (12q13.13 ) codifică Nav1.6, un canal exprimat în principalii
neuroni ai neocorte xului, producând crize prin câș tig de funcție. Fenotipul produs nu prezintă
declanșare la febră. SCN9A (2q24.3 ) codifică Nav1.7, expri mat în ganglionii spinali și se
asociază cu tulburări senzitive (eritromelalgie sau insensibilita te congenitală la durere).
SCN1B (19q13.11 ) codifică subunitatea β1 a canalului Nav1. 1 și produce fenotipul comun.
Alte gene implicate sunt: PCDH19 , GABRA1 și GABRG2 , STXBP1 , HCN1 , CHD2 și
KCNA2 .75 Acestea arată heterogenitatea genetică prezentă chiar și într -un fenotip clar definit
clinic precum sindromul Dravet.66

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
16

Figur a 7.1 Genele as ociate cu sindromul Dravet . Culoarea albastru marchează canalele de sodiu; verde, pe cele
de potasiu, iar violet pe cele de clor. Genele colorate în roșu nu produc canale ionice.
Reprodus după Steel D, Symonds JD, Zuberi SM, Brunklaus A. Sindromul Dravet și imitațiile sale : Dincolo de SCN1A.
Epilepsia. 2017; 58:1807 -16. DOI: (10.1111/epi.13889

2.2. Sindromul Ohtahara

O altă encefalop atie epileptică și de dezvoltare , asociată clasic cu modificări structurale,
dar căreia i s -a descoperit recent o componentă genetică, este sindromul Ohtahara .66 Acesta
este caracterizat prin debut în primele trei luni de viață (adesea în primele două săptămâni) și
prezența crizelor tonice generalizate sau lateralizate. O treime dintre pacienți asociază și alte
tipuri de paroxisme: focale motorii, hemiconvulsii sau tonico -clonice generalizate. Spasmele
durează până la zece secunde și se pot repeta de sute de ori pe z i, fie individual sau grupate,
independent de ritmul de somn.76 Aspectul EEG este specific epilepsiilor neonatale severe:

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
17
tipar de supresie -izbucnire (suppression -burst) , în care „izbucnirile” de unde lente de voltaj
înalt și vârfurile multifocale alternează cu faze izoelectrice de supresie.77 Acesta dispare după
șase luni, fiind înlocuit cu hipsaritmie, apoi cu complexe vârf -undă lente .78 Prognosticul este
nefavorabil. Pacienții decedează în gen eral în primul an de via ță,79 iar cei care supraviețuiesc
manifestă constant deficit e psihomotorii severe, indiferent dacă sunt controlate crizele.
Cauza sindromului este reprezentată de malformații (hemimegaloencefalie, agenezie de
corp calos , porencefalie, agenezie de corpi mamilari, displazie cerebrală și dentato -olivară),
injurii hip oxice și afecțiuni metabolice (hiperglicinemie non -cetotică, dependența de
piridoxină, deficiența de biotidinază).
Tratamentul cu antiepileptice și hormon adrenocorticotrop au utilitate limitată. Dieta
cetogenică poate controla crizele, însă doar în anumi te cazuri. Cel mai bun prognostic se
înregistrează în cazurile cu origine metabolică, prin corectarea deficiențelor de piridoxină sau
biotidinază, însă acest lucru necesită un diagnostic etiologic cât mai precoce pentru a
minimiza afectarea neurologică.76 Acesta se poate realiza prin testarea genetică. Epilepsia
dependentă de piridoxină este indicată de creșterea nivelului seric sau ur inar de semialdehid ă
α–aminoadipică și confirmat de evidențierea mutațiilor genei ALDH7A1 . Tratamentul oral cu
piridoxină 15 -30mg/kg/zi controlează crizele.80 Similar este tipul care răspunde la
tratamentul cu piridoxal -5′-fosfat , forma activă a vitaminei B6 , 30mg/kg/zi . Aceasta se
suspectează la scăderea compusului în LCR și se confirmă prin secvențierea genei PNPO . 80
Deficiența de biotin idază se manifestă la o activitate enzimatică de sub 10% prin eritem
eczematoid și poate asocia surditate și atrofie optică. S -au evidențiat peste 165 de mutați i ale
genei BTD , între care una intronică ( c.310 -15delT ), care scade expresia mARN.81 Acestea se
pot detecta presimptomatic prin screening neonatal. Tratamentul cu biotină 10mg/zi are
prognostic bun.80 Printre c ele mai semnificative pentru si ndromul Ohtahara sunt mutațiile
heterozigote ale genei ce codifică proteina de legare a sintaxinei 1 ( STXBP1 ). Prezența acestor
mutații variază în diferite studii între 10 -38%.76 Gena STXBP1 are un rol cheie în
funcționarea mecanismului presinaptic de fuziune a membranelor, însă neuronii mutanți
prezintă și o scădere ca frecvență a potențialelor excitatorii postsinaptice. Rezultatul este o
deficiență a transmisiei sinaptice prin eliberarea scăzută de neurotransmițători. Aceasta ar
putea explica simptomele și constitui ținta unor eventuale tratamente.82 Altă genă implicată în
etiologia sindromului este ARX. Produsul său de transcripție este un reglator al proliferării și
al di ferențierii progenitorilor neuronali și al migrării interneuronilor în cortex. Mutațiile
nonsens ale genei produc un fenotip malfo rmat (agenezia corpului calos , anomalii ale
ganglionilor bazali, lisencefalie), crizele refractare fiind produse de disfuncția interneuronilor.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
18
Unele mutații missense produc un fenotip non -malforma t, în care deficiența interneuronilor
inhibitori produce crize severe. Gena SLC25A22 codifică simporterul mitocondrial
glutamat/H+. Mutațiile sale afectează lanțul respirator și căile metabolice în care este
implicată mitocondria, ceea ce poate duce la depleție energetică în timpul dezvoltării
neuronale, cu disfuncția și moartea acestora.76, 79

2.3. Encefalopatia mioclonică precoce

O formă de epilepsie care prezintă suprapunere clinică și electroencefalografică peste
sindromul Ohtahara este encefalopatia mioclonică precoce (Early Myoclonic Encephalopathy
– EME) . Diferența majoră între ele constă în tipul de criză: EME prezintă mioclonii (adesea
segmentare, „dezordonate”, la nivelul extremităților, al pleoapelor și al comisurilor bucale) și
crize focale, de zeci de ori pe zi.
Aspectul EEG se deosebește prin apari ția tiparului suppression -burst accentuat sau
exclusiv în somn și persistența lui pentru o perioadă îndelungată , chiar în urma unei
transformări tranzitorii în hipsaritmie .78 Imagistica prin RMN nu evidențiază modificări
structurale proeminente ca în s indromul Ohtahara, ci at rofie corticală difuză. Aceasta
împreună cu agregarea familială sugerează un mecanism metabolic, cu origine genetică.76, 78
Într-adevăr, s -au descris cazuri cu anomalii metabolice, cel mai frecvent hiperglicinemie no n-
cetotică și, mai rar, acidurie propionică, deficiența cofactorului pentru molibden, deficiență de
piridoxină și cea de sulfit -oxidază.76 Hiperglicinemia non -cetotică este cauzată de disfuncții
ale enzimei de clivare a glicinei. Aceasta este formată din patru subunități: P, T, H și L. La
75% dintre pacienți, s -au identificat mutații ale genei GLDC , care codifică subunitatea P, iar
la ceilalți, mutații ale genei AMT , care codifică subunitatea T.80 O altă mutație asociată cu
EME poate apărea la nivelul genei ErbB4 , implicată în migrarea interneuronilor în cortex.
Această descoperire este concordantă cu analizele anatomopatologice , care au găsit neuroni
„spinoși” dispersați în materia albă, sugerând apoptoză și defecte de migrație. Genele
SLC25A22 și STXBP1 au fost de asemenea descoperite la pacienți cu EME, iar gena PIGA , la
un pacient diagnosticat inițial cu sindromul Ohtahara, apoi cu EME.66, 76 Implicarea acelorași
gene sau a unor gene diferite afectând același mecanism fiziopatologic (deficiențe ale migrării
neuronale și izolare cortic ală) i-au determinat pe unii autori să le considere drept un
„conti nuum fenotipic” . Aceste informații au permis un tratament superior al EME în perioada
de nou -născut, în special al celor asociate hiperglicinemiei non -cetotice, folosind benzoat de

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
19
sodiu (reduce nivelul de glicină) și blocanții receptorilor NMDA ( dextromethorphan și
ketamină ), deși prognosticul pe termen lung nu este ameliorat.76, 80

2.4. Sindromul West

În studiul lui Ohtahara , sindromul eponim progrese ază în 75% din cazuri spre sindromul
West, apoi în 12% din cazuri continuă spre sindromul Lennox -Gastaut.83 Sindromul West este
caracterizat prin triada: convulsii grupate, tipar EEG de hipsaritmie și încetinirea sau regresia
dezvoltării creierului (nu neapărat precedând debutul spasmelor). Acesta reprezintă primul
sindrom epileptic legat de vârstă descris și cel mai comun dintre acestea , fiind forma de
epilepsie identificată cel mai frecvent la pacienții de sub un an.
Clinic, spasmele apar în grupuri care constau în contracții scurte și puternice, urmate de
contracții tonice mai puțin intense, de până la două secunde. Acestea afe ctează gâtul,
trunchiul și segmentele proximale ale membrelor, la trezire sau înainte de a adormi. Există un
alt tip de crize mai rare, „spasmele subtile”, care constau în episoade de căscat , mișcări izolate
ale ochilor, clipit și grimase.84 Crizele pot fi precedate sau urmate de un țipăt și pot asocia
cianoză, paloare sau modificări ale ritmului respirator . EEG relevă hipsaritmie, adică
activitate bazală dezorganizată cu unde asincrone, lente și cu amplitudine mare (500–1000
μV), amestecate cu descărcări epileptiforme multifocale interparoxismale și electrodecrement
generalizat în timpul crizelor. Exi stă cazuri atipice, care nu prezintă acest tablou EEG.85
Deficitul intelectual este adesea sever, dar nu reprezintă criteriu de diagnostic. Disfun cțiile
vizuale și motorii pot fi de asemenea prezente.84 Tratamentul de primă linie constă în ACTH
și vigabatrin.
Majoritatea cazurilor (60%) au o etiologie cunoscută, cel mai frecvent hipoxie
perinatală și complexul sclerozei tuberoase. În cele de etiologie necunoscută, s -au des coperit
la 15% dintre pacienți deleții sau duplicații patologice sau mutații ale genelor CDKL5 ,
STXBP1 , ARX etc. Acestea au mai mult decât valoare diagnostică. Descoperirea etiologiei
genetice permite în unele cazuri tratamentul țintit asupra mecanismului molecular. Spre
exem plu, mutațiile genei GRIN2B , care produc un receptor NMDA cu câștig de funcție, ar
putea beneficia de antagoniști ai acestui receptor; există și o descriere a eficienței chinidinei în
caz de mutații ale genei KCNT1 .85 În cazurile cu scleroză tuberoasă, proteinele specifice
(tuberina și hamartina) hiperactivează calea mTOR, așadar rapamicina a fost propusă ca
tratament. Un model animal îi confirmă eficiența în a s uprima crize rezistente la ACTH.86

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
20
Everolimus, derivat de rapamicină, scade frecvența crizelor la jumătate pentru 40% dintre
pacienți și a fost aprobat de FDA în 2018 pentru tratarea crizelor refractare .87 Piridoxina a
demonstrat rate de răspuns între 10 -30%. Mecanismul nu este cunoscut, dar se suspectează
implicarea genelor GAD1 și GAD2 , răspunzătoare de sinteza GABA. Din aceste motive se
recoma ndă trei zile de terapie cu vitamina B6, indiferent de rezultatele analizelor biochimice,
întrucât tratamentul farmacologic are efecte adverse severe.80, 88

2.5. Sindromul Lennox -Gastaut

Sindromul Lennox -Gastaut (LGS) apare în până la 60% din cazuri progresând din
sindromul West .89 Acesta este o encefalopatie legată de vârstă responsabilă de 1 -10% dintre
epilepsiile copiilor, cu debut la 3 -5 ani.
Clinic, pacie nții prezintă multiple tipuri de crize, cel mai frecvent tonice și absențe
atipice , dar și atonice, mioclonice și generalizate tonico -clonice. Deficitul intelectual sever
este prezent la 75 -95% dintre pacienți la cinci ani de la debutul crizelor și reprezintă 7 -17%
din cazurile totale.90 Tabloul EEG este specific: vârfuri și unde difuze și lente (sub 2,5Hz), în
stare de veghe și „izbuc niri” de vârfuri rapide (aproximativ 10Hz) și generalizate, în somn.66
Ipoteza a cceptată este că tabl oul electroclinic este cauzat de o disfuncție a unor rețele
complexe care implică structuri corticale și subcorticale. În acest context, LGS este
conceptualizat drept o „epilepsie secundară de rețea”, în care activitatea epileptică est e
amplificată de rețelele cerebrale intrinseci.91
Până la trei sferturi dintre cazuri sun t produs e de cauze identificabile (traume cerebrale,
complicații perinatale, scleroză tuberoasă, boli metabolice). La cele fără origini evidente,
analizele genetice identifică variații ale numărului de copii (CNV) la 3-20% din tre pacienți .90
Au fost descrise drept patogene mutațiile genelor: GABRB3, ALG13, SCN8A, STXBP1,
DNM1, FOXG1 și CHD2 în urma studiilor exomilor la pacienții care nu au pr ogresat de la
sindromul West. Alte asocieri s -au făcut cu gene implicate în apariția malformațiilor corticale
(LIS1 , DCX sau GPR ) sau a sindroamelor neurocutanate ( TSC1 și TSC2 ). Gena mitocondrială
MT-ND1 a fost incriminată într -un caz cu progresie din sindromul West.91
Tratamentul folosește 2 -6 antiepileptice asociate (în medie 3,4), în prima linie fiind:
valproat, topiramat și lamotrigină.89, 90 Clobazamul, ca adjuvant, reduce frecvența crizelor cu
50% la 50% dintre pacienți. Alternativele sunt rezecția chirurgicală , calos tomia, stimularea
vagală și dieta cetogenică. Prognosticul nu este favorabil: majoritatea pacienților nu au

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
21
autonomie din cauza deficitului intelectual și a crizelor refractare. Mortalitatea este raportată
ca fiind de 13,92 per 1000 persoane -an.91

2.6. Eplilepsia cu vârfuri și unde continue în somn

Eplilepsia cu vârfuri și unde continue în somn (continuous spike and waves during sleep
– CSWS) este o encefalopatie epileptică și de dezvoltare caracterizată de prezența tiparului
EEG specific asociat cu deteriorare cognitivă globală. Afectează copii de 2 -14 ani,
predominant băieți, cu un vârf al incidenței la 4 -8 ani.
Activitatea electrică înregistrată constă în descărcări de 1,5–2,5Hz, în general
bilaterale, produse în somnul cu unde lente (non -REM). Pentru un diagnostic pozitiv, acestea
trebuie să ocupe peste 85% din perioada de somn non -REM, deși unii autori au propus
reducerea pragului la 50%.92 Investigațiile neuroimagistice raportează leziuni vasculare
perinatale în 21 -78% din cazuri, malformații corticale în până la o pătrime și mielinizare
anormală în 10 -15% din cazuri.93
Unii autori îi descriu 3 stadii: unul precedând apariția tiparului de CSWS, în care
pacientul poate prezenta crize epileptice, unul acut, în care apar CSWS, iar crizele se însoțesc
de deficit neuro cognitiv și un stadiu sechelar.92
Clinic, pacienții prezintă paroxisme în afara somnului , care pot fi clonice focale,
absențe sau tonico -clonice generalizate primar sau secundar (80% prezintă un singur tip de
criză). La debut, au loc cel puțin o dată pe zi în 20% din cazuri, însă după apariția CSWS până
la 70% din pacienți au mai multe crize pe zi. Regresia neurocognitivă apare la 2 -3 ani de la
debutul crizelo r și poate îm piedica dezvoltarea normală pe viitor, afectând funcții precum
cogniția, limbajul, memoria și orientarea. În une le cazuri apare regresia funcțiilor motorii,
trăsături psihotice și, mai frecvent, hiperactivitate.92, 93 Crizele încete ază spontan în jurul
pubertății, înaintea, după sau concomitent cu dispariția tiparului CSWS, însă descărcări focale
pot continua un timp. Cogniția se ameliorează în această perioadă în funcție de durata și
amploarea regresiei inițiale, dar persistă grade variabile de deficit intelectual. Severitatea sa se
corelează în primul rând cu durata CSWS , dar și cu debutul precoce al crizelor, apariția unui
nou tip de crize sau o creștere a frecvenței lor .93, 94
O treime d intre pacienții cu CSWS au în antecedente encefalopatie neonatală, meningită
sau malformații corticale, însă mecanismul fiziop atologic de producere a bolii nu se cunoaște
exact.95 S-a propus că rețelele corticotalamice care modulează ritmurile oscilatorii se

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
22
hiperactivează din cauza trecerii de la potențialele postsinaptice inhibitoare m ediate de
GABA A la cele mediate de GABA B, cu o perioadă mai mare de latență. Într-adevăr,
antagoniștii receptorilor GABA B elimină activitatea epileptică de 3Hz in vivo . Alte
mecanisme propuse au fost cele autoimune, întrucât în serul pacienților s -au găsit niveluri
crescute de IL -6, răspunzând la corticosteroizi și alte imunosupresoare.93 În 20% din cazuri le
cu afectarea limbajului , s-au identificat mutații ale genei GRIN2A , care codifică subunitatea α
a receptorului NMDA , cu un răspuns bun la terapia cu memantină, inhibitor de NMDA .96 În
unele cazuri de CSWS s -au identificat mutații ale genei SERPINI1 , iar în CSWS asociat cu
sindromul Christianson, ale genei SLC9A6 .66
Ca în cazul celorlalte encefalopatii epileptice, tratamentele pentru CSWS își pro pun
reducerea activității epileptiforme pentru a opri degrada rea cognitivă. Datele privind eficiența
antiepilepticelor convenționale sunt contradictorii. Cele mai bune rezultate s -au obținut la
corticoterapie și, în cazul leziunilor focale, la tratamentul prin rezecție chirugicală , însă la
acesta se apelează insufic ient. Alte variante sunt: dieta cetogenică, ACTH, stimularea nervului
vag, imunoglobuline și, mai recent, stimularea transcraniană folosind curent direct și coma
indusă cu pentobarbital.93

2.7. Sindromul Landau -Kleffner

Există o entitate cu mare suprapunere fenotipică peste epilepsia cu CSWS, sindromul
Landau -Kleffner (LKS) . Acesta prezintă același tipar EEG în somn, însă diferența majoră
constă în prezența afaziei asociate cu agnozie verbală și/sau auditivă instalată rapid, adică
inabilitatea de a recunoaște și interpreta stimulii verbali și/sau nonverbali, deși auzul este
normal. Deficiența limbajului există și la c ei 20 -30% dintre pacienți care nu prezintă crize,
sugerând că activitatea electrică din somn, ci nu crizele interferează cu dezvoltarea normală a
creierului. Adesea pacienții asociază tulburări comportamentale: hiperactivitate, agresivitate,
labilita te emoțională. Memoria de scurtă durată este afectată, dar nu și cea de lungă durată.
Alte diferențe sunt localizarea foca relor: predominant frontotemporal sau frontocentral
în CSWS și posterotemporal în LKS. Crizele în LKS pot fi absențe, focale sau tonico -clonice
generalizate, dar au frecvență mai mică decât în CSWS, iar regresul în dezvoltare nu este
global, ci predominant în aria limbajului.97, 98

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
23
2.8. Epilepsia infantilă cu crize focale migratoare

Epilepsia infantilă cu crize focale migratoare (epilepsy of infancy with migrating focal
seizures – EIMFS), reprezintă o encefalopatie epileptică și de dezvoltare rară și foarte severă,
caracterizată prin crize focale refractare care migrează între regiuni sau chiar între emis ferele
cerebrale.
Paroxismele debutează înainte de 6 luni și sunt, în general, focale motorii cu
posibilitatea bilateralizării, dar pot include și crize tonice, clonice, tonico -clonice, mioclonice
și spasme epileptice. Rar, poate fi prezent stat us epilepticus la debut. Ele progresează ca
frecvență, ajungând aproape continue până la vârsta de 9 luni și sunt însoțite de manifestări
vegetative (cianoză periorală, apnee, flush ).
Caracteristică pe EEG este prezența descărcărilor focale care apar independent în focare
diferite și migrează între regiuni corticale contigue. În timp, acestea tind să predomine în zona
frontală, iar amplitudinea să crească. În perioadele inter -paroxismale apare tipar de supresie.
Investigațiile imagistice pot fi normale sau pot releva modificări variabile de mielinizare
întârziată, reducerea volumului în hipocamp și atrofie cerebelară.99
Genele asociate cu EIMFS includ SCN1A, PLCB1, SLC25A22, TBC1D24 și, mai ales,
KCNT1 , ale cărei mutații heterozigote de novo sunt prezente în până la 50% din cazuri.100 În
aceste situații se pot adăuga la tabloul clinic: hipotonie (adesea axială), microcefalie (până la
12 luni), aritmii cardiace, șunturi si stemice -pulmonare, strabism și tulbur ări profunde
intelectuale și motorii (coreoatetoză, diskinezii, distonie focală sau generalizată) , astfel încât
mersul și vorbirea sunt rare. Nu prezintă dismorfism facial.99
Majoritatea antiepilepticelor convenționale nu pot controla crizele. S -au obținut
rezultate parțiale folosind stiripentol asociat cu benzodiazepi ne, levetiracetam, bromură de
potasiu și dieta cetoge nică. În cazul mutațiilor KCNT1 , care codifică un canal de K+, s-a
încercat chinidina (un antiar itmic de clasa Ia , stabilizator al membranelor ), având efect doar în
cazul variațiilor cu câștig de funcție, prin reducerea hiperre activității canalelor.99, 101
Prognosticul pentru formele asociate cu mutațiile KCNT1în particular nu se cunoaște, dar per
total, EIMFS este o boală severă, decesul pacientului fiind raportat în primii ani.99, 100

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
24
2.9. Sindromul Doose

Sindromul Doose sau epilepsia cu crize mioclonice -astatice este o entitate căreia i s -a
atribuit o etiologie genetică încă de la prima descriere în 1970, ale cărei granițe nosologice
încă sunt dezbătute.102
Clasic, manifestarea fenotipică esențială se consideră crizele care co nstau în pierderea
tonusului postural, precedată de mioclonie. În realitate, există mai multe tipuri de paroxisme.
Crizele generalizate tonico -clonice febrile sau afebrile sunt primele care apar în două treimi
din cazuri.102 Crizele mioclonice tronculare pot produce un drop attack, în care pacientul pare
doborât de o forță externă sau, dacă sunt de intensitate scăzută, se manifestă ca vocalizări
subtile. Crizele atonice sunt precedate de mioclonus și produc o mișcar e a capului, însă
copilul își recapătă echilibrul și nu cade . În evoluția bolii pot apărea crize tonice axiale.7
Absențele apar mai rar.102 În timp, paroxismele își cresc frecvența în timpul somnului.7
Tiparul E EG poate fi inițial normal sau poate prezenta modificări necaracteristice de
fundal, cu unde theta centroparietale anormale, progresând la descărcări generalizate scurte de
complexe vârf -undă sau pol ivârf-undă de 2 -5Hz. Ritmurile de fundal posterioare și a ctivitatea
electrică în somn sunt adesea normale, ceea ce permite diagnosticul diferențial cu LGS.7, 102
Tratamentul farmacologic folosește ACTH, valproat și lamotrigină (efect sinergic),
etosuximid (foarte util dacă predomină absențele). Sunt contraindicate carbamazepina,
fenitoina și vigabatrina, care agrave ază crizele. Lamotrigina poate exacerba crizele
mioclonice, dacă acestea sunt cele mai proeminente. Dieta cetogenică este utilizată în caz de
eșec al tratamentului farmacologic, însă pare a avea cel mai bun efect, așadar unii autori o
recomandă ca primă li nie terpeutică.7 Studii retrospective au arătat că la două treimi dintre
pacienți crizele mioclonice și atonice se remit în 1 -3 ani, dar cele tonico -clonic e generalizate
tind să persiste. IQ -ul este normal în cazul remisiunii paroxismelor. Factori de prognostic
negativ sunt istoricul familial și asocierea de status epilepticus tip absență.102
Componenta genetică a bolii este evidentă: 80% din familia extinsă a unui pacient
prezi ntă modificări EEG, iar prevalența crizelor mioclonice și astatice este de 200 de ori mai
mare decât în populația generală. Printre indivizii prezentând GEFS+, la care s -au identificat
primele mutații ale genei SCN1A , se numără și cazuri de sindrom Doose. Gene asociate cu
sindromul sunt și SCN1B și GABRG2 , însă acestea nu au fost descoperite în suficiente cazuri
sporadice pentru a fi confirmate drept cauza primară.7 La unii pacienți cu prezentar e atipică
(IQ scăzut preexistent) , au fost identificate variante de gene cunoscute drept patogene în alte

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
25
forme de epilepsie: CACNA1H (asociată și cu autismul), CHD2 (prezentă în sindroamele
Dravet atipic și LGS) , KCNT1 , KCNA2 , STXBP1 și MECP2 (produce deficit intelectual
sever, rar epilepsie) la care se adaugă noi gene candidat , ce necesită confirmare : SHROOM4 și
FTSJ1 (implicate în deficit inte lectual X -linkat), KLC2 (boli neurodegenerative), TPP1 și
SUN1 .103
Studiul comparativ al acestor sindroame evidențiază o eterogenitate marcată. Un singur
fenotip definit cl inic și electroencefalografic se asociază adesea cu diverse mutații patogene în
diferiți pacienți. De asemenea, mutații ale aceleiași gene pot determina sindroame diferite,
demonstrând complexitatea relației genotip -fenotip. Importanța diagnosticului molec ular
constă în implicații le sale terapeutice: folosirea unui tratament eficient în prezența unei
mutații (ex: dieta cetogenică în modificările GLUT1 ) sau contraindicarea în prezența alteia
(ex: evitarea blocantelor canalelor de Na+ în cazurile SCN1A pozitive).66 Chiar dacă o terapie
specifică nu există , pacientul poate fi introdus în trialuri clinice sau programe de terapie
ocupațională sau a limbajului.104 Nu trebuie subestimat nici impactul psihologic pozitiv al
unui diagnostic de certitudine. Implicațiile prognostice sunt semnificative nu doar pentru
pacient, ci și pentru familie. Faptul că majoritatea encefalopatiilor epileptice se corelează cu
mutații de novo înseamnă că părinții pacienților nu vor prezenta variațiile patogene, deci
probabil itatea fraților de a dezvolta boala este egală cu a po pulației generale. 66

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
26
Tabelul 8.1: Implicațiile terapeutice ale etiologiei genetice în epilepsie

Adaptat după Thodeson DM, Park JY. Testarea genomică în epilepsia pediatrică . Cold Spring
Harb Mol Case Stud . 2019;5(4):a004135. Publicat 2019 Aug 1. doi:10.1101/mcs.a004135
și
Poduri A. Când ar trebuie efectuată testarea genetică la pa cienții cu epilepsie? Epilepsy
Curr. 2017;17(1):16 –22. doi:10.5698/1535 -7511 -17.1.16 Gena Sindromul Indicații terapeutice
ALDH7A1 Epilepsie dependentă de piridoxină Piridoxină
CACNA1A Canalopatie de Calciu cu ataxie Acetazolamidă
CHRNA2 Epilepsie nocturnă de lob frontal,
autozomomal dominantă Nicotină
CHRNA4 Epilepsie nocturnă de lob frontal,
autozomomal dominantă Nicotină
CHRNB2 Epilepsie nocturnă de lob frontal Nicotină
EPM2A Epilepsie mioclonică progresivă Evitarea blocantelor de
canale de sodiu
GRIN2A Afazie epileptică dobândită (sindrom
Landau -Kleffner) Memantină
KCNQ2 Encefalopatie epileptică infantilă precoce
(sindrom Ohtahara) Carbamazepină,
oxcarbamazepină, fenitoină
KCNQ3 Crize neonatale benigne Fenobarbital, carbamazepină
KCNT1 Epilepsie nocturnă de lob frontal Chinidină (pentru mutațiile
cu câștig de funcție)
PCDH19 Encefalopatie epileptică infantilă precoce
(sindrom Ohtahara) Ganaxolonă, stiripentol
PLCB1 Encefalopatie epileptică infantilă precoce
(sindrom Ohtahara) Inositol
PNPO Deficiență de piridoxal -5′-fosfat Piridoxal -5′-fosfat
POLG Sindroame de depleție a mtADN Evitarea valproatului
PRRT2 Coreoatetoză și convulsii infantile
Dikinezie paroxistică kinezigenică Carbamazepină
SCN1A Sindrom Dravet
Epilepsie generalizată cu crize febrile plus Brom, stiripentol, evitarea
blocantelor de canale de
sodiu
SCN2A Encefalopatie epileptică infantilă precoce
(sindrom Ohtahara)
Crize familiale benigne infantile Fenitoină în doză mare
SCN8A Encefalopatie epileptică infantilă precoce
(sindrom Ohtahara)
Crize familiale benigne infantile Fenitoină în doză mare
SLC13A5 Encefalopatie epileptică infan tilă precoce
(sindrom Ohtahara) Acetazolamidă, stripentol
SLC2A1 Sindromul de deficiență GLUT1 Dietă cetogenică,
triheptanoin
TSC1 Scleroză tuberoasă -1 Vigabatrină, Everolimus
TSC2 Scleroză tuberoasă -2 Vigabatrină, Everolimus
Oricare Displazie corticală focală Everolimus

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
27
Capitolul III
Diagnosticul genetic în epilepsie

Primele anomalii genetice corelate cu epilepsia au fost cele cromozomiale: sindromul
Atkins (cromozom 20 inelar), sindromul Klienefelter (47, XXY), sindromul Pallister -Killian
(tetrasomia 12p). Acestea se pot evidenția prin examen citogenetic cl asic. În prezent, p este
970 de gene se asociază cu epilepsia în diverse grade.105 Strategia de testare trebuie să țină
cont de particularitățile fiecărui caz și de informația genetică deja disponibilă, însă adesea
fenotipul de investigat nu sugerează că un anume set de gene poate fi implicat .65, 66 În aceste
situații, se recomandă uzual o abordare în trepte: microarray cromozom ial, panel de gene,
apoi secvențierea întregului exom . Acest model este disputat de datele recente, care sugerează
modificarea pașilor pentru a reduce costurile și timpul de așteptare .65
3.1. Secvențierea de nouă generație (NGS)
Reprezint ă cel mai important progres în genetică al ultimului deceniu.106 Aceasta
permite citirea a milioane sau trilioane de fragmente scurte de ADN (35-300 baze pentru
tehnicile cu cel mai mare randament ) în paralel, spre deosebire de vechea secvențiere Sanger,
care le citea consecutiv.107 Deoarece fiecare fragment este citit individual, se pot descoperi
variații alelice cu frecvență joasă , inclusiv mozaicismul , care s -ar pierde în semnalul colectiv
citit de secvențierea Sanger.108, 109 Combinarea fragmentelor se face prin compararea lor cu
ADN -ul de referință folosind metode bioinformatice. Alt avantaj al NGS este cuprinderea
unui spectru mai larg de mutații, spre deosebire de tehnica Sanger care evidențiază doar
substituții și mici deleții și inserții, necesitând completare cu hibridizare prin fluorescență in
situ (FISH) , cariotipare convențională sau array de hibridizare genomică comparativă (CGH)
pentru a detecta CNV submicroscopice.109 Paneluri le de gene sunt utile pentru diagnosticarea
bolilor cu heterogenitate genetică marcată. În epilepsie , ele se adresează în primul rând
sindroamelor cu debut precoce, în care tratamentul instituit rapid poate teoretic să amelioreze
dezvoltarea intelectuală a c opilului . Acestea variază de la cele cu <20 de gene, țintite pe
genele suspectate pe baza fenotipului, până la cele cu aproximativ 500, care își propun să fie
comprehensive.66, 106 Unele paneluri includ gene pentru boli metabolice recesive și afecțiuni
congenitale ale glicozilării, iar altele evidențiază cauze de novo dominante sau X -linkate.106
Randamentul de diagnostic al panelurilor de epilepsie variază în funcție de genele incluse și
pacienții testați între 10 și 48,5%, o meta -analiză găsind în medie aproximativ 23% .65, 105

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
28
Ratele de diagnostic mai înalte se observă la pacienții cu debut precoce (în special în primul
an de viață) și care asociază crize febrile .110, 111
3.2. Secvențierea întregului genom (WGS)
Este o altă aplicație a NGS, care constă în citirea tuturor celor 3 × 109 baze ale codului
genetic organizate în regiuni informaționale (exoni) sau non -informaționale (introni,
promotori, elemente reglatoare și structurale). Pentru diagnosticare, se folosește un genom de
referință cu care este comparat cel de testat pentru a descoperi variațiile.108
3.3. S ecvențierea într egului exom (WES)
Reprezintă o alternativă la WGS, utilă deoarece elementele non -codificatoare au, în
general, o semnificație clinică mai redusă . WES se referă la citirea doar a secvențelor
informaționale din cele aproximativ 20.000 de gene umane . Acestea înseamnă doar 2% din
genom , însă conțin 85% dintre mutațiile patogene .105, 108 Așadar se pot reduce costurile și
crește numărul de citiri în zona de interes .108 Deși panelurile au avantajul unei acoperiri
(procent de baze secvențiate bine) mai mari pentru fiecare genă în parte, WES poate identifica
toate variațiile rare, potențial implicate în patologie. Randamentu l său de diagnostic este de
45%.65 Recent, g ranița dintre cercetare și diagnostic începe să se șteargă. Prin testarea
copilului afectat alături de părinții sănă toși, se pot descoperi mutații de novo neasociate
anterior cu epilepsia, care pot fi raportate drept potențial patogene . De asemenea, identificarea
unei variații la pacienții dintr -o familie, dar nu și la indivizii sănătoși, o indică drept
cauzatoare de boală. Ace stea sunt principal ele metod e de identificare a genelor candidat
pentru epilepsie.106
3.4. Platformele de microarray cromozomial
Reprezintă adesea primul pas în algor itmul de diagnostic genetic al epilepsiilor , în ciuda
randamentului de diagnostic mai mic decât al panelurilor de gene și al WES, deoarece
costurile reduse au permis implementarea lor pe scară largă.65 Ele includ microarray -urile
pentru polimorfisme mono nucleotidice și array -ul prin hibridizare genomică comparativă
(aCGH). Rolul aCGH este de a identifica CNV -uri la nivelul întregului genom, adică variații
structurale care constau în deleția sau duplicația unui segment cu dimensiunea de la 50 de
perechi de baze (bp) până la un cromozom .112 Acestea sunt în genera l prea mici pentru a fi
detectate prin bandare sau FISH și prea mari pentru a fi evidențiate facil de secvențiere.104
Analiza se realizează comparând conținutul a două genomuri marcate cu fluorofori diferi ți:
cianină 3 pentru ADN -ul de testat și cianină 5 pentru ADN -ul de referință . Cele două se
denaturează și prehibridizează cu ADN de tip Cot1 (sature ază secvențele repetitive), apoi se
cohibridizează competitiv pe microarray. Array -ul este un aranjament de ținte ADN, care se

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
29
imprimă robotic pe un suport de sticlă. Acestea au evoluat de la clone cu inserție mare (40 –
200kb) la clone cu inserție mică (1,5 -4,5kb), clone de cADN (0,5 -2kb), produși genomici de
PCR (100bp -1,5kb) și sonde oligonucleotidice (25 -80bp), care pot acoperi array -ul în număr
de peste 2 milioane.104 Programele imagistice analizează nivelul relativ de fluorescență al
fiecărei ținte ADN. Raportul intensității dintre fluorescența ADN -ului de testat și a celui de
referință între 0,6 -0,7 indică pierderea, iar între 1,3 -1,4, câștigul de material genetic în zona
corespunzătoare țintei.113, 114 Rezoluția metodei depinde de mărimea țintelor de acizi nucleici
și de distanța dintre ele în cadrul cromozomului. Pe lângă analiza întregului genom, se poate
studia țintit un singur cromozom sau regiune cromozomială la rezoluție superioară, folosind
clone de lungime mică și apropiate, cu potențialul de a desco peri gene implicate în
patolog ie.113 aCGH este numit și „cariotipare moleculară” prin comparație cu cariotipare a
clasică , față de care are o rezoluție de 100 -1000 de ori mai mare, putând ident ifica CNV
submicroscopice de ap roximativ o kilobază (kb), cu sensibilitate și specificitate înalte
(rezultatele fals pozitive sunt rare, iar cele fals negative aproape inexistente) și viteză mare
datorită semi -automării .64, 115, 116 Comparativ cu FISH, aCGH nu necesită suspectarea
anterioară a regiunii implicate și doar țintirea ei în mod specific. Astfel, putem considera o
singură analiza la nivel genomic echivalentul a mii de teste FISH, cu toate implicațiile privind
costurile și viteza de lucru care decurg.117 În regiunile bogate în gene și predispuse la
rearanjamente, precu m cele subtelomerice, aCGH a demonstrat o incidență de trei ori mai
mare a delețiilor interstițiale decât a celor terminale. Semnificativ este că dimensiunea
acestora de 5Mb depășește aria de acoperire a FISH, care le -ar fi caracteriz at incorect. De
asemenea, în regiunile pericentromerice, instabile, dar dificil de examinat din cauza
secvențelor repetitive numeroase, aCGH a evidențiat noi modificări, precum deleția
16q11.2q12.2 , care pare a produce un sindrom anterior necunoscut, asoci ind crize epilep tice,
hipotonie și reflux gastro -esofagian.117, 118
CNV pot fi surse ale variației genomice (până la 5% din genom se compune din CNV ),
iar potențialul lor patogen depinde de locație, mărime, genele conținute, transmi terea
parentală, prezența în populația sănătoasă.64, 119 Efectul lor pato gen a fost explicat prin mai
multe teorii: prezența unor gene cu efect dependent de cantitatea de material genetic,
„demasc area” de mutații recesive prin deleții hemizigote, afectarea elementelor reglatorii sau
a genei însăși la nivelul punctelor de ruptură .104 În general, cele mai mari (>500kb), cele de
novo și delețiile mai mult decât duplicațiile au risc crescut de a fi patogene.64 CNV au fost
considerate drept cauză sau factor de risc la 5 -12% dintre pacienții cu diverse epilepsii.120 În
protocoalele de diagnostic, analiza CNV identificate începe cu obținerea de informații din

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
30
baze de date publice (la nivel global sau local) despre frecvența lor în cohorte de control, cu
indivizi sănătoși. Cele comune (în >1%) sunt probabil benigne, iar cele rare, posibil patogene
sau, dacă sunt transmise de la un părinte neafectat, semnificația lor este necunoscută.121
Randamentul de diagnostic al aCGH este raportat la 6 -12%.65 Acesta poate fi crescut
semnificativ prin selecționarea corectă a pacienților testați. Spre exemplu, în GGE asociate cu
deficit intelectual , schizofrenie sau autism s-au identificat CNV în 28% din cazuri . Astfel ,
aCGH a schimbat înțelegerea bolii : dacă în mod clasic deficitul intelectual se considera
criteriu de ex cludere pentru GGE, datele noi arată prezența microdelețiilor specifice GGE
(15q13.3, care implică gena CHRNA7 , 15q11.2, sau 16p13.11 ) de trei ori mai frecvent la
pacienții cu IQ scăzut , asociate cu CNV rare în 22% din cazuri .119, 122 CNV recurente precum
acestea apar în timpul meiozei prin recombinare nonalelică omologă la nivelul unor regiuni
genomice instabile. Au fost descoperite ințial în sindroame cu deficit intelectual (Prader -Willi
și Angelman), apoi în GGE și implică 5 puncte de ruptură pe 15q.64 În general, în cazul
microdelețiilor produse prin recombinare homologă nonalelică, ar trebui detectate duplicații
reciproce cu frecvență egală, însă acestea au fost raportate mai rar, posibil datorită fenotipului
mai puțin pronunțat și neinvestigat. aCGH a redus această discrepanță, evidenți ind, spre
exemplu, duplicații ale genei MECP2 de pe cromozomul X (ale cărei mutații produc
sindromul Rett la fete) la băieți cu tulburări de dezvoltare.117 CNV rare, nerecurente , apar cel
mai adesea prin erori de re plicare. În cazul unor fenotipuri similare, cea mai mică regiune de
suprapunere între CNV apropiate poate indica genele implicate în pato logie . În acest mod s -a
identificat implicarea genei candidat CHD2 , singura împărtășită de mai multe CNV din
regiunea 15q26.1 , care asociază epilepsie cu fotosensibilitate și retard neuromotor.64 Gena
STXBP1 a fost descoperită într -o microdeleție de novo între 9q33.3 -q34.11 la o pacientă cu
sindromul Ohtahara și deficit intelectual. Căutarea și i dentificarea mutațiilor sale heterozigote
la alți 4 pacienți cu același sindrom, neînrudi ți, din 13 testați i-a confirmat implicarea.123
Relevantă pentru această zonă geografică este descoperirea recentă a unor CNV noi într -o
cohortă de pacienți bulgari cu deficit intelectual asocia t: Deleția de 1,32 Mb în reg iunea
15q22.3, care conține gena candi dat CSNK1G1 , implicată în metab olismul cerebral al
calciului și duplicația (la trei generații ale aceleiași familii) întregii gene APBA2 , asociată
anterior doar cu schizofrenia și autismul. Descoperiri ca aces tea susțin ideea unor căi
biologice comune ale epilepsiei și boli lor psihiatrice (ADHD, autism, deficit intelectual)
afectate în etapele timpurii ale dezvoltării creierului, implicate în plasticitatea sinaptică,
transmisia GABA, distribuția dendritelor și migrarea neuronală.124

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
31
Nu există un singur algoritm al efectuării testelor genetice , fiecare strategie având
beneficii și dezavantaje . Unii autori recomandă aCGH ca prim pas în cazul în care tabloul
clinic al pacientului include elemente dismorfice, care po t fi cauzate de deleții sau duplicații
de peste 20 Kb, dificil de identificat prin WES sau paneluri de gene. Alternativ, dacă
pacientul se încadrează într -un sindrom cunoscut și asociat cu gene specifice, cum este
sindromul Dravet, acoperirea țintită a ace stor gene devine o prioritate. Dacă CMA și panelul
inițial nu relevă diagnosticul, dar se suspecte ază o cauză genetică pe baza fenotipului, se
continuă cu secvențierea exomului. Acesta poate evidenția modificări la nivelul genelor
neasociate anterior cu ep ilepsia, deci neincluse în panel, sau cazuri de mozaicism.125

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
32

II. PARTEA SPECIALA

Capitolul IV
Motiva ția și scopul studiului
Epilepsia este o problemă gravă de sănătate publică, OMS estimând că are un impact
similar cu cel al cancerului mamar sau bronhopulmonar.126 Alături de efectele directe ale
bolii, comorbiditățile frecvente și stigmatul contribuie la scăderea interacțiunilor sociale, a
stimei de sine și a calității vieții, atât pentru pacient, cât și pentru familie. Diagnosticul de
certit udine prin aCGH, obținut cât mai precoce , poate contribui la diminuarea efectelor
negative, permițând îmbunătățirea manageme ntului multidisciplinar al patologiei.
Identificarea unei modificări patogene poate influența alegerea tratamentului, în unele cazuri
existând chiar o terapie specif ică. De asemenea, pacienții pot fi incluși în programe de
screening pentru comorbiditățile cel mai des asociate variației identificate . Nu trebuie
minimizate orientarea către grupuri de suport în vederea unei mai bune integrări a pacientului
în societate sau consilierea psihologică. De asemenea, sfatul genetic informează familia cu
privire la ri scul altor membrii de a fi afectați.
Odată stabilite mutațiile patogene, se poate crea o bază de date ce va permite
urmărirea pacienților în evoluție, contribuind la înțeleg erea rela ției dintre genotip și fenotip în
cadrul bolii. De asemenea, aceasta ar putea fi utilă în realizarea unor viitoare studii
epidemiologice descriptive sau, dacă pacienții își oferă acordul informat, trialuri clinice cu
scopul dezvoltării de tratamente inovatoare.
Scopul general al acestui studiu constă în identificarea prin aCGH a variațiilor
numărului de copii prezentate de pacienți și corelarea lor cu manifestările clinice ale acestora.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
33

Capitolul V
Materiale și metodă

Pentru acest studiu, am analizat rezultatele a 119 pacienți , testați prin aCGH în cadrul
Centrul ui Regional de Genetică Medicală Dolj (CRGM Dolj) între 2016 și 2019 , la
recomandarea clinicienilor din întreaga țară . Unicul criteriu de includere în lotul de studiu a
fost prezența crizelor epilep tice, fie generaliza te/focalizat e sau sindromic e/nonsindromic e.
Vârstă medie a pacienților a fost de aproximativ 8 ani, crizele debutând înainte de 3 luni la 12
dintre aceștia , între 3 -24 luni la 40 și la peste 24 de luni pentru 35 de pacienți. Pentru 3 2, nu
este precizată vârsta de debut (Figura 4).

Figur a 11.1 Vârsta la debut a crizelor , la nivelul într egii cohorte de pacienți testați.

10%
34%
29% 27% Vârsta la debut
<3 luni
3-24 luni
>24 luni
nespecificat

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
34
Pentru aCGH s -a utilizat ADN genomic extras și purificat din sânge venos periferic
conform protocolul ui Wizard Genomic DNA Purification Kit fabricat de Promega. Cantitatea
și calitatea probelor extrase a fost determinată cu spectrofotometrul Eppendorf
BioPhotometer. Analiza a folosit trei platforme de microarray, de la doi furnizori: Agilent
SurePrint G3 CGH ISCA v2 8x60K, Agilent SurePrint G3 CGH ISCA v2 4×180 k CGH +
SNP(Agilent Technologies Inc., US) și CytoSure ISCA V2 CGH 8x60K (Oxford Gene
Technology (Operations) Ltd). ADN -ul genomic de referință a fost furnizat de Promega și
Agilent în variantele de bărbat și femeie europeni . Lamele au fost citite folosind scannerul
Roche NimbleGen MS 200. Imaginile capturate au fost analizate cu software -ul Agilent
Feature Extraction versiunea 12.1. Variațiile numărului de copii au fost vizuali zate și
analizate cu Agilent CytoGenomics versiunile 3, 4 și 5 și Cytosure Interpret Software
versiunea 4.1 (Oxford Gene Technologies). Regiunile genomice din studiu sunt descrise
conform secvenței de referință GRCh37 . Au fost raportate numai variațiile de minim 100 kb,
conținând minim 5 sonde hibridizate, cu un raport logaritmic mediu tinzând spre +0, 50 pentru
duplicații și -1 pentru deleții .
Protocolul Promega pentru izolarea și purificarea ADN -ului genomic presupune
parcurgerea următoarelor etape:
1) Adăugarea într-un tub de 1,5 ml a 900 μl de soluție de liză celulară peste 300 μl de sânge
(recoltat pe EDTA) pentru a distruge membrana hematiilor, urmată de omogenizare și
incubare 10 min la temperatura camerei ;
2) Centrifugare 1min la 16000 G și elimi narea supernatantului, apoi resuspendarea
sedimentului lecucocitar prin vortexare 30 secunde ;
3) Adăugarea a 300 μl de soluție de liză nucleară și omogenizarea amestecului prin pipetare
pentru a elibera ADN -ul din leucocite ;
4) Adăugarea a 100 μl din soluția de precipitare a proteinelor și vortexare 30 secunde ;
5) Centrifugare 3 min/ 16000 G ;
6) Transferarea supernatantului în alt tub de 1,5 ml cu 300 μl de izopropanol și omogenizare;
pentru a vizualiza ADN -ul sub formă de filamente albe;
7) Centrifug are 1 min/16000 G;
8) Înlăturarea supernatanului și spălarea sedimentului cu 300 μl de etanol 70%;
9) Centrifugare 1 min/ 16000 G;
10) Înlăturarea supernatantului și uscarea tuburilor timp de 15 -20 min pe o hârtie de filtru;
11) Adăugarea a 100 μl de soluț ie de rehidratare;
12) Incubare timp de 1h la 650 C sau peste noapte la 40 C;

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
35
13) Stocare la 2 -80 C până în momentul folosirii .
Înainte de începerea protocoalelor pentru aCGH, este necesară evaluarea cantitativă și
calitativă a ADN -ului genomic prin spectrofotometrie. Probele de ADNg conforme au
raportul A260/A280 de 1.8 – 2.0, care indică a bsența contaminării cu proteine, iar raportul
A260/A230 >1 indică , absența altor contaminanți care afectează absorbanța la 260 nm.
Protocolul aCGH pentru lamele produse de către OGT , redat schematic , are
următoarele etape :
1) Marcarea probelor folosind CytoSure Genomic DNA Labeling Kit , prin încorporarea
mediată enzimatic a nucleotidelor cu fluorocromi în ADNg denaturat și fragmentat: cianină 3
(Cy3) pentru referință și cianină 5 (Cy5) pentru proba de testat;
2) Purificarea ADNg marcat fluorescent folosind coloane de purificare din același kit;
3) Pregătirea ADNg marcat pentru hibridizare utilizând Oligo aCGH Hybridisation Kit . Mai
întâi se blochează secvențe le repetitive cu ADN Cot -1 în vederea reduce rii hibridizării
nespecifice și implicit a zgomotului de fond ;
4) Hibridizarea – în urma incubării amestecului ADNg denaturat (ADNg de interes și ADNg
de referință) pe suprafața lamei de microarray, la nivelul căreia se găsesc atașate sonde
oligonucleotidice, ADNg hibridizează competitiv pe baza complementarității de secvență cu
sondele oligonucleotidice. Acest proces are loc în 24h, în cuptorul de hibridizare setat la 670
C. Rezultatul sunt hibrizi i ADNg -sonde oligonucleotidice care vor genera semnale
fluorescente ;
5) Spălarea post -hibridizare , în doi timp i, folosind solu țiile tampon Agilent Oligo
aCGH/ChIP -on-Chip Wash Buffer 1 și 2;
6) Scanarea lamei trebuie făcută imediat după spălare pentru a reduce impactul oxidanților din
mediu asupra intensității semnalelor.
Protocolul Agilent este similar celui OGT , însă implică înainte de marcarea cu
fluorocromi o etapă de digesti e a ADNg cu ajutorul enzimelor de restricție AluI și RsaI în
vederea obțineri i fragmentelor ADN cu lungimi cuprinse între 200 -500 bp. Opțional, se poate
testa prin electroforeză în gel de agaroză dacă această lungime a fost atinsă.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
36

Figur a 11.2 Sus: transferul mixului de ADN de testat și referință. Jos: s cannerul Roche
NimbleGen MS 200 și com puterul rulând softwareul de analiz ă

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
37
Capitolul VI
Rezultate și discuții

Analiza array CGH a relevat CNV pato gene sau potențial pato gene la 26 din 119
pacienți sau 21,84% (Figura 6). Din întregul lot testat , numai un pacient prezintă epilepsie
nonsindromică cert confirmată , ceilalți asoci ind cel puțin un alt semn sau simptom. 25 de
pacienți au antecedente heredocolaterale de afecțiuni severe, însă doar 12 dintre acestea sunt
de natură epileptică (Figura 8). Am identificat 33 de anomalii moleculare (7 pacienți prezintă
două modificări) : 19 deleții (3 pacienți având două) , 9 duplicații (2 pacienți având două) , 4
pierderi ale heterozigoției , dintre care două la același pacient și o trisomie .

Figură 6.1 Procentul pacienților care prezintă CNV patogene sau potențial patogene și tipul
lor 1 Del
10% 1 Dup
4% 1 LOH
1% 2 Del
2%
2 Dup
2%
2 LOH
1%
LOH și Del
1% Trisomie
1%
Negativ
78% Pacienți cu variații (potențial) patogene

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
38
Tabel ul 6.1: Variațiile identificate și fenotipul asociat. Cele recurente sunt marcate.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
39

DI= deficit intelectual; TSA= t ulburări din spectrul autist ; ACM= anomalii congenitale multiple; DSA=
defect septal atrial; ADHD= attention deficit hyperactivity disorder (tulburare hiperactivă cu deficit de
atenție)

Figură 6.2: Distribuția tipului de criză în pacienții pozitivi pentru CNV . Cele necunoscute (N) pot
fi descrise fără a cunoaște caracterul focal sau general
Focal
19%
Generalizat
23%
N(atonice)
4%
N (atonice și spasme)
4% N (tonico -clonice)
11% N (tonice)
4% N (mioclonice)
4% Necunoscut
31% Tipul de criză la debut

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
40
În 5 dintre cazurile pozitive pentru CNV, crizele debutează ca focale (~19%), iar în 6 ca
generalizate ( ~23%). Pentru 15 (~58%), nu s -au putut obține informații privind debutul, însă 7
dintre e le pot fi caracterizate după includerea în categoria ILAE „necunoscut”, astfel: crize
atonice prezente la doi paci enți (dintre care unul asoci ind și spasme epileptice), crize tonico –
clonice la trei pacien ți, un caz de crize tonice și unul de crize mioclon ice. Despre 8 cazuri
(~31%) nu exi stă nicio informație.

Figură 6.3 Antecedentele heredo -colaterale pentru întregul lot de pacienți

O importanță deosebită au cele trei pierderi de material genetic în zone recurente:
4p16.3 -p16.1 (pacienții 23 și 27), 16p11.2 (pacienții 59 și 85) și 1p36.32 -p36.33 (pacienții 88,
94 și 97 ) și duplicația 7q11.21 (pacienții 6 și 92).
Pacientul 4 , în vârstă de 19 ani, prezintă crize focale, cu debut la peste 24 de luni și
are drept comorbidități : DI sever cu tulburări de vorbire, tulburări motorii, ADHD , stereotipii
și dismorfism facial cu hipertelorism și micrognație . În antecedentele here docolaterale nu este
prezent nimic semnificativ.
Modificarea identificată este o duplicație de citobandă 8q21.13 – q22.1 (coordonate:
83735126 – 93662591). Aceasta conține 2 5 de gene incluse în baza de date OMIM
(CA2, CNGB3, NBN ,RALYL, E2F5, CA1, CA3, WWP1, CPNE3, MMP16, RIPK2, OSGIN2, D
ECR1, CALB1, TMEM55A, OTUD6B, RUNX1T1, LRRCC1, CA13 , SLC7A13, RMDN1,
SLC26A7 ) și 21 neincluse. Printre cele mai importante se numără CA2 (OMIM: * 611492 ),
care codifică o metaloenzimă numită anhidraza carbonică II, exprimată în oligodendrocite, 12
7 8 7 6 34 63
Epilepsie Deficit
intelectualAfecțiuni
cardiovasculare Afecțiuni
neuropsihiatrice Alte
comorbidități Fără AHC NespecificatAHC

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
41
teci de mielină și plexurile coroide. A fost testată cu succes (alături de izoforma VII) ca țintă
pentru terapia anticonvulsivantă, pe model animal.127 Alte gene din regiune sunt DECR1
(OMIM: * 222745 ), implicată în betaoxidarea acizilor grași nesaturați la nivel mitocondrial și
CALB1 (* 114050), care co difică o proteină neuronală numită calbindină. Aceasta din urmă
este o proteină care leagă Ca2+, fiind esențială pentru cogniție. În epilepsie se produ ce
reducerea expresiei sale în hipocamp, ceea ce se corelează direct cu intensitatea deficitului
cognitiv, putând explica fenotipul sever al pacientului.128 În literatură este descrisă duplicația
regiunii parțial suprapuse, 8q21.13 -q22.2 , asociată cu encefalopatii epileptice general izate.129
Pacientul 6 , în vârstă de 9 ani, cu debut al crizelor tonice generaliza te între 3 și 24 de
luni, prezintă drept comorbidități DI sever cu tulburări de vorbire , TSA , stereotipii, tulburări
de somn și ADHD . Nu are AHC relevante. Acesta prezintă două duplicații: Xq27.1 – Xq27.3
(139283418 – 144409881 ) și 7q11.21 (62030070 -650709 19). Prima citobandă conține 16
gene OMIM (SOX3 , CDR1, SPANXB1, LDOC1, SPANXA1, SPANXA2,
SPANXD, SPANXC, MAGEC3, MAGEC1,MAGEC2, SPANXN4, SPANXN3, SLITRK4, SPANX
N2, SPANXN1 ) și 6 non -OMIM. Ne atrage atenția SOX3 (* 313430 ), care inhibă diferențierea
neuronală și poate explica IQ -ul scăzut. Trebuie luate în considerare și genele SLITRK4 (*
300562 ), care modulează prelungirile neuronale și LDOC1 (* 300402 ), cu expresie înaltă în
creier. A doua citobandă conține 4 gene care codifică proteine „deget de zinc” ( zinc finger ),
ZNF107, ZNF138, ZNF117, ZNF92 , care sunt reglatori ai transcripției implicați în maturarea
și diferențierea celulară , însă nu au fost corelate cu epilepsia. Atât deleții cât și duplicații ale
regiunii 7q11.21 au fost identificate în populația generală, fiind cel mai probabil benigne.130
Pacientul 9 , în vârstă de 10 ani, manifestă crize focale. Acestea au debutat între 3 și
24 de luni și asociază drept comorbidități : DI sever cu tulburări ale vorbirii, TSA, stereotipii
și ADHD. Din AHC reținem DI ușor (la mamă) și DI sever (la unchiul patern). Regiunea
genomică implicată este 6q24.2 – q24.3 (143825758 – 146802781 ), care prezintă p ierderea
heterozigozității. Între zecile de gene prezente în această zonă, ne atrag atenția GRM1 (*
604473 ), care codifică receptori a i glutamatului, care au fost testați ca țintă terapeutică în
epilepsie pe model murin131 și EPM2A (* 607566 ), care codifică proteina numită laforină și a
fost implicată în epilepsia mioclonică progresivă .132 Merită menționată și PLAGL1 (*
603044 ), deși nu este corelată cu epilepsia, deoarece este o genă de supresie tumorală, a cărei
pierderi ar putea produce carcinogen eză pe viitor, fiind necesară supravegherea pacientului.133
Pacientul 14 este o fată în vârstă de 6 ani, ale cărei crize au debuta t între 3 și 24 de
luni. Comorbiditățile asociate sunt: DI profund, mișcări involuntare anormale, leziuni
cerebrale, defect septal atrial, anemi e microcitar ă hiposideremic ă și polineuropati e senzorial ă

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
42
și motorie . Alți membri ai familiei nu sunt afectați. Au fost identificate două pierderi ale
heterozigoției, în regiunile 1q23.1 – q24.2 (158788542 – 169433273 ) și 4p14 – p11
(40986829 – 48907122 ). Dintre genele din prima citobandă, cele descrise ca patogene sau
potențial patogene în OMIM sunt: KCNJ10, DDR2, PIGM, NDUFS2, NOS1AP, ITLN1,
CD247, PEX19, MPZ. Dintre acestea, MPZ (* 159440 ) are rol în mielinizarea nervilor
periferici și este asociată cu sindromul Charcot -Marie -Tooth , putând explica polineuropatia.
Deficiențele genei PIGM (* 610273 ) au fost asociate recent cu crizele de tip absență , însă
caracterizarea insuficientă a tipului de crize din a cest caz nu permite o corelație clară. În a
doua citobandă se găsesc genele: GUF1, GABRA2, GABRA4, GABRB1, GABRG1, UCHL1,
CNGA1, TEC . Gena GUF1 (* 617064 ) a fost asociată cu encefalopatia epileptică infantilă
timpurie, însă doar în cazul mutațiilor homozigote. Candidați mai bun i pentru explicarea
fenotipului sunt genele GABRA2 (* 137140 ), GABRA4 (* 137141 ), GABRB1 (* 137190 ) și
GABRG1 (* 137166 ) care codifică subunități le α2, α4, β1 respectiv γ1 din receptorul GABA –
A, având rol inhibitor în transmiterea impulsurilor nervoase . Pierderea funcției sale a fost
corelată cu apariția encefalopatiei epileptice infantile timpurii.
Pacientul 15 este o fată în vârstă de 4 ani, la care crizele au debutat între 3 și 24 de
luni și sunt de tip atonic , combinate cu spasme epileptice . Comorbiditățile asociate sunt DI
moderat cu tulburare a vorbirii, TSA , tulburări de somn, tulburări de alimentație,
microcefalie, dismorfism facial (hipertelorism) și paralizie cerebra lă bilateral ă. AHC sunt
nesemnificative. CNV identificate sunt delețiile 2q23.3 – q24.1 (154637226 – 159238959 ) și
5 p14.3 – p 15.1 (15065837 – 18772910 ). Prima modificare afectează genele OMIM: GPD2,
ACVR1, GALNT13, KCNJ3, NR4A2, GALNT5, ERMN, CYTIP, ACVR1C și alte 5 gene non –
OMIM. A mai fost descrisă în literatură la o pacientă de 13 ani cu anomalii faciale ș i digitale
discrete, deficit int electual moderat și tulburări de comportament și se suprapune în mare
măsură peste ceea ce constitui e sindromul de microdeleție 2q23q24 , care produce tulburări
intelectuale, în special de limbaj și comportamentale.134, 135 Genele din zonă propuse ca
patogene au fost : GALNT13 (* 608369 , implicată în glicozilarea proteinelor în aparatul
Golgi) , KCNJ3 (* 601534 , codifică un canal de potasiu) și NR4A2 (* 601828 , implicată în
reglarea corticoliberinei) , cu exprimare neuronală abundentă.135 Aceasta din urmă a fost
identificată recent într-un caz de epilepsi e rolandică asociată cu ID și tulburări de limbaj de
către alți autori, care consideră haploinsuficiența sa răspunzătoare de majoritatea
manifestărilor sindromului de microdeleție 2q23q24 (inclusiv epilepsia ), contestând rolul
genei GPD2 , propusă anterior .136 A doua deleție conți ne 5 gene OMIM (FAM134B,
FBXL7, MARCH11, MYO10, BASP1). Considerăm importantă gena FAM134B (* 613114 ),

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
43
care codifică receptori la nivelul reticulului endoplasmatic. Down -reglarea sa duce la
expansiunea reticulului și la sensibilizarea celulelor la apoptoza indusă de stress. Aceasta duce
la degenerarea neuronilor periferici senzitiv i, putând explica fenotipul .137
Pacientul 20 , în vârstă de 6 ani, prezintă paroxisme tonice focale , cu debutul la mai
mult de 24 de luni. Nu prezintă AHC, dar are drept comorbidități DI moderat cu tulburare a
vorbirii, dismorfism facial și TSA. Modificarea găsită este deleția 3p26.3 (270649 -283052 ).
Aceasta nu corespunde criteriilor minime expuse anterior, având doar 12kb și 4 sonde
hibridizate, însă merită raportată datorită conținutului de gene și unui mean log ratio care
tinde la -1 (-0,933). Gena CHL1 (* 607416 ) din regiune codifică o proteină de adeziune
celulară la nivelul neuronilor, al cărei domeniu intracelular desprinde clatrina de pe veziculele
sinaptice acoperite cu aceasta. S -a presupus că o reducere cu 50% a expresiei produce deficit
intelectual ,138 ceea ce este în concordanță cu fe notipul observat. Alți autori au raportat deleții
terminale 3p26.3 la patru generații ale unei familii, toate transmise pe cale maternă, însă fără
prezența deficitului intelectual, luând în calcul că apariția manifestărilor clinice poate depinde
de sexul p ărintelui care transmite modificarea, însă în cazul CNV apărute de novo, acestea par
necesare și suficiente pentru a determina fenotipul.139
Pacientul 22 , o fată în vârstă de 4 ani, prezintă crize focale cu debut între 3 și 24 de
luni. Comorbiditățile constau în multiple malformații organice: rinichi polichistic , hipoplazie
de corp calos , defect septal atrial , atrofie optică, polidactilie (la piciorul stâng) , asime trie
mamelonară și tulburare globală de dezvoltare (TGD). Familia nu este afectată. CNV
identificat constă în duplicația zonei 17q21.3 (44188441 – 44351152 ), care conține 5 gene
care codifică proteine CRHR1 , SPPL2C , MAPT , STH și KANSL1 .140 Aceasta se suprapune
peste zona responsabilă de producerea sindromului de microduplicație 17q21.3 1, o afecțiune
rară care a fost descrisă la 8 pacienți și se asociază cu obezitate, hirsutism, anxietate și
interacțiuni sociale deficitare.141 Fenotipul pacientului este explicat mult mai bine de
modificarea complementară, microdeleția 17q21.3 1, răspunzătoare de sindromul Koolen -de
Vries , care poate asocia atât epilepsie, defect septal și anomalii renale. Întrucât s -a demonstrat
că pierderea funcției genei KANSL1 (* 612452 ) produce manifestările complete ale
sindromului , chiar dacă este produsă de mutații punctiforme,140 putem suspecta această
situație în cazul pacientului și, eventual, să o evidenți em prin secvențiere. Alternativ,
duplicația extinsă ar putea fi responsabilă insuficiența genei printr -o interacțiune necunoscută.
Pacientul 23 este o fată în vârstă de 11 ani, ale cărei crize au debutat între 3 și 24 de
luni. Comorbiditățile constau în DI moderat cu tulburare a vorbirii , tulburare hiperkinetică,
nanism, defect septal ventricular , dismorfism facial (exoftalmie și micrognație) și agenezie de

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
44
corp calos. AHC sunt nesemnificative. Modificarea identificată este o deleție extinsă a
regiunii 4p16 .1-p16.3, care produce pierderea heterozigozității pentru mai multe gene între
coordonatele 419639 – 6399778 . Această deleție este recurentă, apărând și la paci entul 27,
însă cu o dimensiune ușor mai mică (6,05 față de 6,17 Mb). Dintre cele 47 de gene OMIM
din regiune (ATP5I, MYL5, CPLX1, GAK, TMEM175, DGKQ, FGFRL1, SPON2, CTBP1,
MAEA, CRIPAK, SLBP, TMEM129, TACC3, LETM1, WHSC1, C4orf48, POLN, HAUS3,
ZFYVE28, RNF4, TNIP2, NOP14, GRK4, RGS12, HGFAC, OTOP1, ZBTB49, CYTL1,
CRMP1, JAKMI P1ZNF141, PDE6B, IDUA, RNF212, UVSSA, FGFR3, NAT8L, SH3BP2,
ADD1, HTT, DOK7, LRPAP1, ADRA2C, MSX1, EVC2, EVC) , trebuie luată în calcul IDUA (*
252800 ), care codifică α-L-iduronidaza, o enzimă care degradează glicozaminoglicani.
Deficiența sa produce tipul I de mucopolizaharidoză, care poate explica talia mică, IQ -ul
scăzut, dismorfismul facial și, deși rar, poate produce crize prin hidrocefalie cu creșterea
presiunii in tracraniene .142 Alt candidat aceasta zonă este gena FGFR3 (* 134934 ), care
codifică un factor de creștere a fibroblaștilor. În literatură este descris un caz de mutați e a
genei , care produc e crize, deficit intelectual și nanism. De asemenea, gena CPLX1 , care
codifică o complexină, având rolul de a modula eliberarea presinaptică de neurotransmițători
și, deci, transmisia influxului nervos. Mutațiile sale homozigote , cu pi erderea totală a funcției,
au fost corelate cu encefalopatia epileptică infantilă precoce asociată de deficit intelectual.143
Pacientul 25 , o fată de 6 ani, prezintă crize de tip tonico -clonic. Vârsta de debut nu se
cunoaște. Comorbiditățile sunt reprezentate de: DI moderat cu tulburare de vorbire, TSA,
tulburare de auz, malformații auriculare, malformații oculare, dismorfism facial și anoma lii
ale părului, urechilor și ale dinților. Afectarea familială nu este precizată. CNV găsit ă este o
deleție în citobanda 2q22.2 -q22.3 (143128821 – 145257741 ), care conține 4 gene OMIM
(KYNU, ZEB2, ARHGAP15, GTDC1) și una non -OMIM. Ne atrage atenția gena KYNU (*
605197 ), implicată în sinteza NAD. Mutațiile sale au fost asociate cu hi droxykynureninuria , o
boală care în cele mai grave cazuri poate produce DI, ataxie cerebelară, afectare cutanată
similară pelagr ei, encefalopatie și surditate.144 Unele forme răspund la tratamentul cu vitamina
B6. Trebuie luată în considerare și ZEB2 (* 605802 ), care acționează ca represor
transcripțional, iar mutațiile sale rezultând în codon stop prematur produc sindromul Mowat –
Wilson , între ale cărui manifestări comune se numără crizele epileptice, dismorfismul facial și
(mai rar) anomaliile oculare , iar p acienții au probabilitatea de 50% de a dezvolta boala
Hirschprung.145 A fost descrisă o deleție parțial suprapusă, 2q22.2 -q22.3 , cu fenotip
asemănător, prezentând autism și modificări dentare, dar diferențiindu -se prin alte malformații
congen itale ca hipospadias și omfalocel.146

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
45
Pacientul 27 prezintă deleție în acee ași citobandă, 4p16. 1-p16.3 (72447 – 6124877 ),
ca pacientul 23 și implicând aceleași gene , așadar este important să comparăm fenotipurile.
Este vorba de o fată în vârstă de 6 ani, prezentând crize focale cu debut la peste 24 de luni,
având AHC semnificative de deficit intelectual (mama și 5 frați). Tabloul clinic sugerează
mucopolizaharidoza, pr odusă de deficiența genei IDUA , mai puternic decât în cazul
pacientului 23: DI sever cu tulburare de vorbire , tulburare motorie, nanism, microcefalie,
dismorfism facial și macroglosie . Aceasta din urmă este foarte sugestivă pentru infiltrarea cu
glicozami noglicanii, care nu mai sunt scindați din lipsa enzimei. Implicațiile terapeutice sunt
impor tante. Deși boala este incurabilă, terapia enzimatică poate ameliora calitatea vieții .142
Pacientul 32 , o fată în vârstă de 3 ani, prezintă crize hipertonice generalizate, care au
debutat înainte de 3 luni și asociază dismorfism facial, malformații cerebrale, defecte
cardiace, malformații ale urechii și tulburări motorii. Familia nu este afectată. Analiza aCGH
a evidențiat o duplicații a regiunii 2p22.2 – p25.3 (23938 – 38006540 ). Întrucât aceasta are o
dimensiune mare (37,98 Mb), este dificil de incriminat una singură din multitudinea de gene
din regiune (TPO, PXDN, MYT1L, RNASEH1, RPS7, COLEC11, SOX11, ADAM17, KLF11,
ODC1, LPIN1, NBAS, MYCN, WDR35, MATN3, APOB, POMC, DNMT3A, HADHA,
HADHB, DRC1, OTOF, KCNK3, KHK, CAD, MPV17, EIF2B4, ZNF513, IFT172, GCKR,
C2orf71, ALK, XDH, SRD5A2, SPAST, NLRC4, ACP1, TMEM18, TSSC1, TRAPPC12, ADI1,
ALLC, CMPK2, RSAD2, ID2, KIDINS220, MBOAT2, ITGB1BP1, GRHL1, RRM2, HPCAL1,
NOL10, PDIA6, KCNF1, ROCK2, GREB1, NTSR2, FAM84A, DDX1, MYCNUT, MYCNOS,
GACAT3, VSNL1, GEN1, MSGN1, KCNS3, RDH14, NT5C1B, OSR1, SDC1, PUM2,
RHOB, HS1BP3, GDF7, ATAD2B, C2orf4 4, FKBP1B, TP53I3, ITSN2, NCOA1, CENPO,
ADCY3, DNAJC27, EFR3B, DTNB, ASXL2, KIF3C, RAB10, CENPA, DPYSL5, MAPRE3,
TMEM214, AGBL5, EMILIN1, CGREF1, ABHD1, PREB, TCF23, SLC5A6, SLC30A3,
DNAJC5G, TRIM54, UCN, SNX17, PPM1G, FNDC4, SUPT7L, SLC4A1AP, MRPL33,
RBKS, BRE, FOSL2, PLB1, PPP1CB, SPDYA, WDR43, YPEL5, LBH, LCLAT1, GALNT14,
EHD3, MEMO1, DPY30, SLC30A6, BIRC6, MIR558, LTBP1, CRIM1, FEZ2, STRN,
CEBPZ, NDUFAF7, QPCT, CDC42EP3). Merită luată în considerare SOX11 (* 600898 ),
responsabilă de sindromul Coffin -Siris, întrucât poate produce atât întârzieri ale dezvoltării
motorii și dismorfism facial, cât și malformații organice, inclusiv cardiace și cerebrale. Gena
CAD (* 114010 ) are ca rol sintetizarea pirimidinei, iar mutațiile sale cu pierderea funcției sunt
asociate cu encefalopatia epileptică infantilă precoce, însă nu s -a raportat o duplicație în mod
specific drept cauză. În zonă sunt prezente și gene care codifică subunități de canale de
potasiu, KCNF1 și KCNS3 , dar nu au fost studiate extensiv.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
46
Pacientul 42 este o fată în vârstă de 11 ani. Crizele epileptice au debutat după 24 de
luni, dar nu s -a putut stabili caracterul lor și nici prezența AHC. Manifestă drept comorbidități
DI moderat cu tulburare a vorbirii, microcefalie și dismorfism facial. Modificarea identificată
este o deleție în citobanda 14q31.1 -q32.11 (79843213 – 91261373 ). Aceasta conține 19 gene
OMIM ( TSHR, GALC, SPATA7, ZC3H14, TTC8, TDP1, CALM1, NRXN3, DIO2,
GTF2A1, STON2, SEL1L, FLRT2, GPR65, KCNK10, PTPN21 , FOXN3, KCNK13, PSMC1)
și 27 de gene non -OMIM. De interes este gena TSHR (+ 603372 ), care codifică receptorul de
tireostimulină , un grad de rezistență la aceasta putând determina IQ -ul scăzut. O explicație
mai bună ar fi afectarea genei ZC3H14 (* 613279 ), implicată în reglarea transcripției ARN,
care a fost asociată cu def icitul intelectual. Un model animal a arătat că produsul său de
transcripție este necesar pentru dezvoltarea neuronală.147 În mod specific, delețiile genei
NRX N3 (* 600567 ), care codifică neurexina III, o proteină implicată în eliberarea
neurotransmițătorilor , au fost corelate cu apariția tulb urărilor din spectrul autist . S-au descris
cazuri multiple de epilepsie la pacienți prezentând aceasta deleție .148 În regiune sunt și două
gene pentru canale de potasiu, KCNK10 (* 605873 ) și KCNK13 (* 607367 ), cea din urmă
fiind implicată în protecția microglială a creierului.149
Pacientul 59, în vârstă de 3 ani, prezintă crize cu debutul între 3 și 24 de luni. Tipul
paroxismelor este necunoscut, însă comorbiditățile sunt bine documentate și sugestive : DI
moderat, tulburare globală de dezvoltare ( TGD ), hiperactivitate , macrocefalie , dismorfism
facial (urechi jos inserate și rotate posterior ), heterotopie, sindactilie (degete II și III picior
stang ), nodul subependimar frontal stâng compatibil cu hetero topie nodulara de substanța
cenușie și criptorhidie . Niciuna dintre acestea nu este prezentă în familie. aCGH a evidențiat o
microdeleție în zona 16p11.2 (29423111 -30332569 ), care conține 27 de gene OMIM (KIF22,
PRRT2, ALDOA, TBX6, CORO1A, BOLA2, SLX1B, SLX1A, SULT1A3, SULT1A4, SPN,
QPRT, ZG16, MAZ, PAGR 1, MVP, CDIPT, SEZ6L2, KCTD13, TAOK2, HIRIP3, DOC2A,
FAM57B, PPP4C, YPEL3, GDPD3, MAPK3) și 11 non -OMIM. Aceasta este o CNV
recurentă (prevalență 1 din 2000 persoane), care produce un sindrom cunoscut, dar cu
manifestări somatice și cerebrale variabile. Între acestea se numără: TSA (una dintre cele mai
bine documentate cauze genetice, răspunzătoare pentru 0,5% din cazuri), ID (în special cu
tulburări de limbaj), crize epileptice, macrocefalie, obezitate (crește riscul de obezitate
morbidă de 43 de ori) ș i tulburări gastrointestinale .150, 151 Acestea se suprapun în mare măsură
pe fenotipul cazului. Dintre cele 27 de gene din regiune, PRRT2 (* 614386 ) a fost corelată cu
mai multe afecțiuni paroxismale: crize familiale infantile benigne, convulsii febrile și crize
epileptice. Mutații ale genei KIF22 (* 603213 ) s-au asociat cu epilepsie într -un singur caz. S-a

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
47
propus o interacțiune între genele DOC2A (* 604567 ) și FAM57B (* 615175 ) care să explice
atât apariția crizelor, cât și a obezității asociate sindromului, prin acumularea unor lipide
(cera mide), având și rol în eliberarea de neurotransmițători prin interacțiunea cu complexul
SNARE.151
Pacientul 63 este o fată în vârstă de 11 ani, a cărei primă cr iză a avut loc înainte de 3
luni. Comorbiditățile asociate sunt: DI profund cu întârzierea vorbirii, TSA, TGD , întârziere
motorie, stereotipii, dismorfism facial (hipertelorism, punte nazală înaltă, anomalii ale
vârfului nasului, septului nazal, filtrumului și ale aripioarelor nazale, micrognație, asimetrie
facială, urechi jos inserate, coloboma irisului), scolioză, pectus excavatus, arahnodactilie,
haluce lat, hipertonie și spasticitate. Nu există date despre afectarea familială. aCGH a relevat
deleția 19q13.32 -q13.33 (46861457 – 48399399 ), care implică 27 de gene OMIM (CCDC8,
FKRP, AP2S1, KPTN, CRX, PPP5C, CALM3, PTGIR, DACT3, PRK D2, STRN4, SLC1A5,
ARHGAP35, NPAS1, SAE1, BBC3, C5AR1, C5AR2, DHX34, SLC8A2, NAPA, BICRA,
EHD2, NOP53, SELENOW, TPRX1, SULT2A1) și 18 gene non -OMIM. Tabloul clinic este
compatibil cu manifestările sindromului de microdeleție 19q13.32 descrise în liter atură .
Acestea includ : DI, malformații cardiace, cheilopalatoschizis, surditate, megacolon, trăsături
dismorfice, hipotonie, crize epileptice, TSA, micrognație, cifoscolioză, modificări
oculomotorii și ptoză palpebrală, sindactilie , hernii inghinale bilaterale și hipospadias (la
băieți) .152-154 Pentru acestea a fost incriminată haploinsuficiența mai multor gene. SLC8A2 (*
601901 ) este exprimată atât în creier cât și în mușchiul neted aortic și digestiv și merită luată
în calcul pentru a explica afectarea de la aceste niveluri. Pacienții care prezintă deleții în
regiune, dar în afara acestei gene, nu asociază malformații cardiace.154 SAE1 (* 613294 ) este
și o genă candidat pentru malformații ale SNC și autism. KPTN (* 615620 ) a fost asociată cu
deficitul intelectual și este și o genă candidat pentru surditate.153, 154 NPAS1 (* 603346 )
reglează producerea interneuronilor, iar ARHGAP35 (* 605277 ) pe cea a structurilor
mezodiencefalice. BBC3 (* 605854 ) este implicată în permeabilizarea membranelor
mitocondriale exterioare și în apoptoză.154 Deleția pacientului testat fiind mai mare, au fost
afectate și unele gene neraportate de alți autori. CCDC8 (* 614145 ) este implicată în apariția
sindromului 3 -M, care produce anomalii scheletale cu statură mică și dismorfism facial.
FKRP (* 606596 ) se a sociază cu trei forme de distrofie musculară cu distroglicanopatie,
inclusiv una cu deficit intelectual.
Pacientul 64 , de sex feminin, în vârstă de 2 ani, prezintă crize epileptice cu debut între
3 și 24 de luni. Drept comorbidități asociază: DI moderat, dismorfism facial, iar prin RMN s -a
evidențiat o întârziere a mielinizării. CNV identificată este microduplicația 15q26.3

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
48
(102040980 – 102310654 ), de 269 Kb , mai mică decât cele des crise în literatură . Sindromul
de microduplicație 15q26.3 este cunoscut, dar implică modificări de la. 500 Kb până la mai
multe Mb , care cuprind gena IGF3R . Acesta duce la o supraexprimare a receptorului pentru
factorul de creștere asemănător insulinei și, deci, la obezitate și creștere accelerată, asociate cu
deficit intelectual.155 Însă în cazul acesta nu este afectată acea genă. Singurele care codif ică
proteine în regiunea duplicată sunt TM2D3 (* 610014 ) și TARSL2 (non-OMIM) . Baza de date
DECIPHER descrie un pacient cu o duplicație doar a acestor gene, care asociază DI,
microcefalie și voce nazonată156 și un altul cu duplicația PCSK6 (* 167405 ) adăugată celor
două, care prezintă crize epileptice și DI.157
Pacientul 66 este o fată în vârstă de 2 ani, care prezintă microcefalie, plagiocefalie și
dismorfism facial (asimetria feței) și întârziere motorie . Există în familie alte cazuri de
epilepsie (mătușa paternă, de la vârsta de 2 ani). În acest caz, analiza aCGH a evidențiat c ele
mai mar i duplicați i din întregul eșantion: Xq11.1 -q28 de 90.919 Mb și Xp11.21-p22.33 de
56.277 Mb. O privire mai atentă relevă faptul că este vorba despre întregul braț p și întregul
braț q al cromozomului X, deci un sindrom triplu X, care ar fi putut fi diagnosticat ușor chiar
prin cariotiparea clasică . Trisomia X a fost legată de crizele epileptice, în special cele focale
în regiunile posterioare (temporo -parieto -occipitale). Acestea prezintă un tablou EEG
polimorf cu vârfuri și complexe vârf -undă și activitate de fundal normală. Sunt controlate
rapid cu carbamazepină , iar în unele cazuri, EEG se normalizează după câteva luni de
tratament.158 S-a descoperit o corelație pozitivă între prezența epilepsiei în trisomia X și a
deficitului intelectual. De asemenea, IQ -ul este scăzut mai mult la pacienții care asociază
epilepsie.159
Pacientul 70 , de sex feminin, are vârsta de 2 ani. Crizele au debutat după 3 luni și
asociază tulburare globală de dezvoltare , întârziere motorie, dismorfism facial cu microg nație,
microcefalie , hipotonie muscular ă, septum pellucidum absent, aplazia/hipoplazia corpului
calos, malforma ție cerebral ă, hiperactivitate, strabism convergent și hipermetropie (la ochiul
stâng). AHC sunt nesemnificative. CNV evidențiat ă este o microduplicație în citobanda
14q22.1 (52160749 – 53616554 ), care conține 13 gene codifi când proteine (PTGDR,
PTGER2, DDHD1, FRMD6, GNG2, RTRAF, NID2, TXNDC16, ERO1A, PSMC6, STYX,
GNPNAT1, FERMT). Aceasta este o modificare rară, cu puține cazuri descrise în literatură.
Un model animal a arătat că gena PTGDR (* 604687 ), care codifică receptorul de
prostaglandină D2 (cea mai abundentă din creier), este supraexprimată în urma injuriilor
cerebrale hipoxice -ischemice la nou -născuți, care se asociază cu cri ze epileptice, deficit
cognitiv, paralizie cerebrală etc.160 Similar, PTGER2 (* 176804 ) codifică receptorul de

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
49
prostaglandină E2 , care a fost propus ca țintă pentru terapia de neuroprotecție, întrucât
activarea sa de către agonistul selectiv butaprost poate salva neuronii de privarea de oxigen și
glucoză.161 Baza de date DECIPHER indică un caz cu DI și crize epileptice , care prezintă în
comun cu pacientul descris o copie în plus a genelor DDHD1, GNPNAT1, PSMC6, STYX,
ERO1A și FERMT2 .162 Dintre acestea, DDHD1 (* 614603 ) produce fragmentarea structurilor
tubulare mitocondriale prin supraexpresie și a fost legată de parapareza spastică. Un alt caz,
care prezintă strabism și tulburări ale coordonări i, are în comun duplicațiile FRMD6 și
GNG2 .163 Pe de altă parte, deleția doar a acestor două gene este raportată la un pacient cu DI
și crize tip absență.164 Relația dintre aceste gene și fenotip nu este clară, iar subiectul merită
studiat în continuare.
Pacientul 74, o fată cu vârsta de 12 ani, prezintă crize atonice asociate cu DI moderat
cu întârzierea vorbirii , TSA , stereotipii, hiperactivitate, comportament agresiv, dismorfism
facial (hipertelorism, asimetrie facială, modificări ale urechii externe), inserție joasă a părului,
gât scurt și scolioză . Vârsta la care au debut nu se cunoaște, iar familia nu este afectată. aCGH
a relevat o deleție în regiunea 19q12 (28664649 – 32094939 ), care conține 8 gene OMIM și 9
non-OMIM . În DECIPHER este descrisă o deleție inclusă complet în această zonă, cu fenotip
aproape identic: autism și tulburări de comportament , DI sever și cri ze.165 Genele comune
celor două cazuri sunt: C19orf12, CCNE1, PLEKHF1, POP4, UQCRFS1, URI1, VSTM2B și
ZNF536 . Gena C19orf12 (* 614297 ), prin p ierderea funcției sale , duce la acumularea de fier
la nivel cerebral cu nerurodegenerare. Nu a u fost raportate crize până acum produse de
mutațiile sale izolate , dar produce semne de afecta re extrap iramid ală, similară bolii Parkinson,
și afectare psihiatrică (comportament obsesiv -compulsiv, depresie și labilitate emoțională).166
Gena ZNF536 (* 618037 ) este un represor al transcripției, care reglează în sens negativ
diferențierea neuronilor determinată de acidul retinoic.167 Așadar putem specula că deleția sa
ar produce o activitate neuronală intensă, specifică epilepsiei. Ace astă ipoteză merită
verificată pe viitor . O genă identificată la pacient dar, nu și în cazul din baza de da te este
TSHZ3 . Funcțiile sale nu se cunosc, însă deleția sa a fost corelată clar cu apariția TSA și ar
putea constitui o țintă terapeutică.168
Pacientul 75, în vârstă de 12 ani, prezintă crize tonice care au debutat la mai mult de
24 de luni. Comorbiditățile asociate sunt DI moderat cu tulburare a vorbirii , TSA și
dismorfism facial . Nu există AHC semnificative. Modificarea evidențiată este micro deleția
6q21 -q22.31 (111460189 – 124330923 ). Aceasta a mai fost descrisă, corelându -se cu
malformații cerebrale.169 Dintre cele 39 de gene OMIM din regiune a de 12, 87 Mb
(TRAF3IP2, WISP3, LAMA4, COL10A1, DSE, TSPYL1, RSPH4A, RFX6,

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
50
NUS1, PLN, MCM9, GJA1, TRDN, SLC16A10, MFSD4B, REV3L, FYN, TUBE1, MARCKS,
HDAC2, HS3ST5, FRK, CALHM6, TRAPPC3L, KPNA5, GPRC6A, VGLL2, ROS1, GOPC,
ASF1A, MAN1A1, TBC1D32, HSF2, SERINC1, PKIB, FABP7, SMPDL3A, CLVS2,
NKAIN2), cel mai bine explică fenotipul NUS1 (* 610463 ). Aceasta a fost corelată cu
encefalopatiile epileptice și de dezvoltare, care asociază crize (în special mioclonice
generalizate) și DI, în urma mutațiilor care trunchiază proteina codificată.170 Alți autori au
propus deleția genelor MARCKS , HDAC2 , și HS3ST5 ca fiind răspunzătoare pentru retardul
mental, tulburările comportamentale și alte anomalii neurologice observate în deleția 6q21.171
Pacientul 85, în vârstă de 3 ani, pr ezintă paroxisme tonico -clonice cu debut la 3 -24
luni de la naștere. Drept comorbidități asociază: DI ușor, TGD , întârziere motorie, întârziere a
vorbirii și a limbajului, dismor fism facial ( hipertelorism, anomalii ale v ârfului nasului și ale
aripioarelor nazale, anomalii ale filtrum -ului, urechi jos inserate ) și hipotonie muscular ă. Nu
există AHC. Modificarea identificată este deleția 16p11.2 (29673967 -30264952 ), aceeași ca a
pacientului 59 și implicând aceleași ge ne OMIM . Cei doi au în comun vârsta de debut, DI,
TGD și urechile jos implantate. Diferențele sunt în concordanță cu variabilitatea fenotipică
mare a sindromului de microdeleție 16p11.2 și pot fi date de faptul că pacientul 85 a re o
pierdere de material genetic cu 310 Kb mai mică, deși împărtășesc aceleași 27 descrise în
OMIM. Trebuie luată în calcul posibilitate ca genele non -OMIM din regiune să contribuie la
patogenie printr -un mecanism necunoscut.
Pacientul 88, o fată în vârstă de 2 ani, suferă de criz e epileptice tonico -clonice care au
debutat la mai mult de 3 luni de la naștere. Comorbiditățile asociate sunt: TGD, întârziere
motorie, întârziere a vorbirii și a limbajului, stereotipii, TSA, microcefalie, inser ție
posterioar ă joasă a parului , dismorfism facial ( hipotelorism, punte nazal ă hipoplazic ă, etaj
facial mijlociu înfundat, anomalii ale filt rum-ului, globii ocular i adânciți în orbite, buza
superioar ă subțire), deformări toracice și atrofie cerebral ă cortico -subcortical ă global ă. CNV
identificată este deleția 1p36.3 3-p36.3 2 (1028674 – 3531130 ), care conține 54 de gene OMIM
(ISG15, AGRN, TNFRSF4, B3GALT6, DVL1, ATAD3A, TMEM240, GNB1, GABRD, SKI,
PEX10, PRDM16, SAMD11, NOC2L, PERM1, HES4, MIR200B, MIR200A, MIR429,
TNFRSF18, SDF4, C1QTNF12, SCNN1D, INTS11, CPTP, TAS1R3,MXRA8, AURKAIP1,
CCNL2, MRPL20, VWA1, ATAD3C, ATAD3B, ATAD3A, SSU72, MIB2, MMP23B,
MMP23A, CDK1 1B, CDK11A, NADK, CALML6,, PRKCZ, FAAP20, PLCH2, PANK4,
HES5, TNFRSF14, ACTRT2, MEGF6, MIR551A) . Sindromul de deleț ie 1p36 este cel mai
comun sindrom de deleție terminală (prevalență ~1 din 5000) și este sugerat de un facies
caracteristic, hipotonie, deficit psihomotor și vorbire întârziată, cu un grad semnificativ de

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
51
variabilitate. De obicei este diagnosticat după un an, când semnele devin mai pronunțate.172
88% dintre pacienți asociază malformații ale SNC, 71 -75% malformații cardiace, iar 44 -79%
crize. Din cauza variabilității, unii autori au emis ipoteza că se compune din mai multe
sindroame de microdeleții , între care și 1p36.3 3-p36.3 2. Prezintă paroxisme 75% dintre
pacienții cu această modificare, pentru care au fost incriminat e genele KCNAB2 (* 601142 ,
codifică un canal de K+ voltaj -dependent) și GABRD (* 137163 , codifică un canal de Cl-
ligand -dependent).173 Mutațiile celei din urmă au fost implicate în ~8% din cazurile de
encefalopatii epileptice genetice.174 S-a adăugat și gena SKI (* 164780 , implicată și în
sindromul Shprintzen -Goldberg sau SGS ), pe lista candidaților , descoperindu -se cazuri de
epilepsie și în deleții care exclud acele gene. Întrucât SGS produce adesea anomalii cardiace
(prolaps de valvă mitrală și dilatarea rădăcinii aortice), este indicată monitori zarea
pacientului.173 Un argument în plus este și deleția genei PRDM16 (* 605557 ), asociată cu
noncompactarea ventriculului stâng și cu cardiomiopatia dilatativă.174
Pacientul 92, de sex masculin, prezintă crize mioclonice cu debutul între 3 și 24 de
luni. Comorbiditățile asociate sunt: DI sever, TGD, întârziere motorie, regres al dezvolt ării,
TSA, comportament agresiv, microcefalie, dismorfism facial ( punte nazal ă înaltă, anomalii
ale filtrum -ului, globi ocular i adânciți în orbite, urechi rotate posterior ), cataractă, SGA
(<percentile 10) și chist arahnoidian temportal st âng. aCGH a pus în evidență două
modificări: duplicația 7q11.21 (61831844 -64021495 ) și microduplicația 2p11.2 (87376073 –
88005429 ). Prima este recurentă, găsindu -se și la pacientul 6 și, cel mai probabil, benignă.
Conține gene care codifică proteine zinc finger . A doua modificare conține 5 gene non -OMIM
(MIR4771 -1, MIR4771 -2, CYTOR, MIR4435 -1, MIR4435 -2) și este foarte rară, cu puține
descrieiri în literatură. Printre acestea există un caz cu DI profund (limbaj absent), dismorfism
facial , crize necontrolate și anomalii scheletice . Autorul propune genele VAMP8 (* 603177 ),
implicată în fuziunea dintre veziculele sinaptice și membrana presinaptică și RNF181 (*
612490 ), care joacă un rol în dezvoltarea neuronală, drept candidați pentru IQ -ul scăzut.175
Acestea, însă nu au fost identificate la pacientul testat, în ciuda fenotipului similar .
DECIPHER descrie pacienți cu unele similarități fenoti pice pentru duplicații ale regiunii, dar
care nu se suprapun peste cea de 629 Kb identificată. Între acestea găsim un caz cu TGD și
crize,176 și unul cu DI sever și TSA177
Pacientul 94 , de sex feminin, manifestă crize epileptice de tip nedeterminat, asociate
cu DI ușor, dismorfism facial și displazie corticală focală. Analiza aCGH a identificat aceeași
modificare ca la pacientul 88, deleția 1p36.33 -p36.32 (843701 -3697133 ), însă afectând o zonă
mai extinsă ( 3,13 față de 2,5 Mb), care conține în plus 3 gene OMIM. A doua modificare

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
52
identificată la pacient este deleția 5p15.33 (50009 -1891157 ), care afectează 20 de gene
OMIM (SDHA, SLC9A3, TRIP13, SLC6A19, TERT, SLC6A3, NDUFS6, PDCD6, AHRR,
EXOC3, CEP72, TPPP, NKD2, SLC12A7, SLC6A18, CLPTM1L, SLC6A3, LPCAT1,
MRPL36, IRX4) și 24 non -OMIM. Dintre acestea, TERT , care inhibă activitatea telomerazei,
duce prin pierderea unei copii la scurtarea telomerilor și a fost corelată cu sindromu l cri-du-
chat, care poate produce uneori crize epileptice .178, 179 Acesta este produs în general de deleția
5p15. 2, dar delețiile în zona 5p15. 3 pot produce forme atipice , cu o afectare mai slabă a
cogniției.180 Această scurtare accelerată a telomerilor ar pute a explica deficitul intelectual.179
SLC6A3 (* 126455 ), care codifică transportorul dopaminei, a fost legată de o susceptibilitate
crescută la ADHD în starea de hemizigoție.181 SLC6A19 codifică un transportor de aminoacizi
non-polari. Disfuncția sa duce la pierderea lor prin urină, producând boala Hartnup. Deși
atipic, s -au descris caz uri care prezintă crize epileptice, iar manifestările similare pelagrei,
specifice bolii, lipses c.182 EXOC3 (* 608186 ) este implicată în traficul veziculelor la nivel
sinaptic și este o genă candidat pentru epilepsiile generalizate genetice.183 SLC6A18 și
SLC6A3 au fost implicate în hiperglicinurie.184
Pacientul 9 7, în vârstă de 12 ani, prezintă crize generalizate însoțite de hipotonie,
pentru care nu se cunoaște vârsta de debut. Comorbiditățile asociate sunt DI moderat și TSA.
Investigațiile imagistice relevă leziuni nespecifice cu aspect sechelar în substanța albă fronto –
parietală. Privind AHC nu există informații. Modificarea identificată este deleția 1p36.33 –
p36.32 (857802 -4087428 ), aceeași ca la pacienții 88 și 94, însă de dimensiuni ușor crescute
(3,229 Mb) , astfel încât include în plus genele OMIM: TP73, SMIM1, CEP104,
TPRG1L, WRAP73 și DFFB.
Pacientul 99 este o fată în vârstă de 12 ani. Tipul și debutul crizelor nu se cunoaște.
Comorbiditățile manifestate sunt: DI sever cu tulburare a vorbirii și a limbajului , tulburare de
învățare a cititului și a calculului matematic , dismorf ism facial, a nomalii ale p ărului , unghiilor
și ale dinților și anomalii scheletale. AHC nu se cunosc. Modificările detectate sunt delețiile
7q36.3 (157422576 -159124141 ) și 21q22.3 (46624620 -48090352 ). Prima citobandă conține 5
gene OMIM (WDR60, PTPRN2, NCAPG2, ESYT2, VIPR2) și 5 non -OMIM. Dintre acestea,
VIPR2 (* 601970 ) codifică un peptid cu funcție de neurotransmițător și hormon
neuroendocrin, în lipsa căruia se perturbă ritmul circadian în modele animale.185 Duplicațiile
genei au fost implicate în patogenia schizofreniei.186 A doua citobandă conține 16 gene
OMIM (COL18A1, COL6A1, COL6A2, FTCD, LSS, PCNT, ADARB1, POFUT2,
SLC19A1, PCBP3, SP ATC1L, MCM3AP, YBEY, DIP2A, S100B, PRMT2 ) și 14 gene non –
OMIM. Delețiile terminale pornind din regiun ea 21q22.13 au fost asociate cu perturbări ale

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
53
morfogenezei cerebrale într-un studiu amplu, în zona de suprapunere minimă regăsindu -se și
genele COL18A1, COL6A1, COL6A2, ADARB1, SLC19A1, PCBP3 , acest fapt putând explica
atât DI, cât și crizele.187 În literatură este descris un caz de deleție doar a zonei 21q22.3 , care
asociază crize, dismorfism facial și habitus marfanoid.188 Gena ADARB1 (* 601218 ) produce
o enzimă ce catalizează editarea ARN -ului implicat în producerea receptorului de glutamat B.
Pierderea completă a funcției sale a produs crize pe model animal.189 Unii autori au propus
un locus de susceptibilitate pentru TSA între genele PCNT și PRMT2 , în cazul delețiilor.190
Pentru modificările scheletale, putem incrimina cele trei gene implicate în sinteza
colagenului : COL6A1 , COL6A2 și COL18A1 . Ultima dintre acestea este implicată în apariția
sindromului Knobloch (# 267750 ) și poate produce modificări cerebrale prin apariția unui
encefalocel occipital.
Pacientul 103 , de sex feminin, în vârstă de 10 ani, prezintă crize cu debutul după 24
de luni. Comorbiditățile asociate sunt: DI moderat cu t ulburare a vorbirii și a limbajului,
tulburări motorii, nanism și dismorfism facial cu micrognație. Investigațiile imagistice au
identificat leziuni cerebrale. AHC sunt necunoscute. Modificare a evidențiată de aCGH este
deleția 9q34.11 (131264418 -132147894 ), care cuprinde 18 gene OMIM (GLE1, SPTAN1,
WDR34, LRRC8A, DOLK, CRAT, SET, PKN3, ZER1, TBC1D13, ENDOG, SPOUT1, KYAT1,
NUP188, SH3GLB2, MIGA2, DOLPP1, PTPA) și 8 non -OMIM. Dintre acestea, SPTAN1 (*
182810 ) codifică un tip de spectrină, care s -a dovedit esențial la nivelul citoscheletului axonal
pentru stabilizarea canalelor de sodiu și asamblarea nodulului Ranvier matur.191 Această genă
a fost implicată în patogenia mai multor entități clinice: encefalopatia epileptică infantilă
precoce, spasme epileptice, DI și hipomielinizare.192 Produsul de transcripție al genei SET (*
600960 ) este o proteină nucleară care se degradează în urma ischemiei și a crizelor,
producând lezarea ADN -ului și moartea neuronală. A fost asociat cu retardul mental.193
Per total , cea mai comună modificare decelată a fost deleția 1p36.33 -p36.32 , prezentă
la 11,53% dintre pacienții pozitivi și 2,52% din întregul lot. Delețiile 4p16.3 -p16.1 și 16p11.2
și duplicația 7q11.21 au fost prezente fiecare la 7,69% din pacienții pozitivi, respectiv 1,68%
din total. Dintre pacienții pozitivi pentru modificări, aproximativ jumătate au avut prima criză
la 3-24 de luni de la naștere, procent nereflectat în întregul lot (Figura 9), având vârsta medie
de 7 ani și 9 luni, cu aproximativ 6 luni mai puțin decât vârsta medie a cohortei . Aceasta
sugerea ză faptul că pacienții cu debutul la această vârstă ar avea o indicație suplimentară de
testare prin aCGH. Cea mai comună comorbiditate a pacienților pozitivi este deficitul
intelectual, prezent la 9 2,3% (Figura 10). În aproximativ 4 2% din cazuri , acesta ia forme
moderate, iar în aproximativ 2 3%, forme severe (Figura 11). Următoarele comorbidități ca

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
54
8%
46%
23% 23% Vârsta la debut – pacienți pozitivi
<3 luni
3-24 luni
>24 luni
nespecificatfrecvență sunt: dismorfismul facial ( 80,7%), anomaliile congenitale multiple ( 50%),
tulburările motorii ( 42,3%), tulburările din spectrul autis t (38,4%), ADHD ( 11,5%), hipotonia
musculară ( 11,5%) și tulburările de somn ( 7,6%). Pentru majoritatea comorbidităților,
pacienții la care s -au identificat variații ale numărului de copii reprezintă un procent
semnificativ din numărul total al cazurilor în care este prezentă afecțiunea respectivă. Astfel,
24 din cei 97 de pacienți care asociază DI sunt pozitivi pentru CNV ( 24,74 %), 21/76 pentru
dismorfismul facial ( 27,63%), 1 3/46 pentru anomaliile congenitale multiple ( 28,26%), 10/37
pentru tulburările din spectrul autis t (27,02%), 3/ 8 pentru ADHD ( 37,5%), 3/1 6 pentru
hipotonia musculară ( 18,5%) și 2/6 pentru tulburările de somn (33,33%) . Acestea sugerează o
indicație suplimentară aCGH în situații similare. Prezența unui număr semnific ativ de cazuri
în care nu au putut fi obținute informațiile privind debutul bolii (55), comorbiditățile (2) sau
antecedentele heredo -colaterale (63) limitează concluziile care pot fi trase . Astfel de situații
sunt cauzate de diferențele de resurse alocate clinicienilor în diferite părți ale țării și susține
decizia ILAE de a include în categoriile sale crizele și epilepsiile necunoscute.

Figură 6.4 Vârsta la debut a pacienților pentru care s -au identificat CNV patogene sau potențial patogene

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
55

Figură 6.5 Cele mai comune comorbidități în rândul pacienților cu CNV patogene sau potențial patogene
identificate

Figură 6.6 Procentul pacineților pentru fiecare categorie de afectare a intelectului, dintre cazurile cu modificări
genomice detectate 24
21
13
11 10
3 3 2
DI Dismorfism
facialACM Tulburări
motoriiTSA ADHD Hipotonie
muscularăTulburări de
somnComorbidități la pacienții pozitivi
DI ușor
8%
DI moderat
42%
DI sever
23% DI profund
8% DI necuantificat
11% IQ normal
8% Distribuția gradelor de DI

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
56

Figură 6.7 Cele mai comune comorbidități la nivelul întregii cohorte de pacienți

97
76
46
23 37
16
8
DI Dismorfism
facialACM Tulburări
motoriiTSA Hipotonie ADHDComorbidități

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
57

Capitolul VII
Concluzii

Cele 33 de CNV cu semnificație patogen ă certă sau posibilă, identificate la 26 de
pacienți, se traduc într -un randament diagnostic de 2 1,84% al metodei aCGH . Acesta este mai
mare decât cel raportat în cele mai cuprinzătoare meta -analize (6-12%65) și îl p utem atribui
predomina nței pacienților cu epilepsie „plus” în cohortă . Așadar susținem drept criteriu de
inclu dere asocierea comorbidităților precum deficitul intelectual, trăsăturile faciale
dismorfice , anomaliile congenitale multiple și autismul, pentru creșterea randamentului . Un
astfel de rezultat atestă eficienț a platformelor de hib ridizare genomică comparat ivă prin array
și este un argument pentru continuarea utilizării lor, cel puțin în viitorul apropiat, până când
costurile secvențierii de nouă generație vor scădea .

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
58

MULȚUMIRI

Doresc să mulțumesc colectivului Laboratorului de Genomică Umană pentru
susținere și în special : doamnei asistent universitar Ioana Streață pentru aju torul ,
comentariile constructive și încurajările sale; domnilor doctori Andrei Pîrvu, Alexandru
Cărămizaru și Ovidiu Voi can pentru sfaturile și cunoștințele tehnice oferit e și domnului
profesor Mihai Ioana, care este o inspirație pentru noi toți.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
59

BIBLIOGRAFIE:

1. Magiorkinis E, Sidiropoulou K, Diamantis A. Hallmarks in the history of epilepsy: Epilepsy in
antiquity. Epilepsy & Behavior. 2010; 17:103 -8.
2. Fisher RS, Boas WvE, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, et al. Epileptic Seizures and Epilepsy:
Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International
Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia. 2005; 46 :470 -2.
3. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE Official Report:
A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55:475 -82.
4. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, et al. A definition and
classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status
Epilepticus. 2015; 56:1515 -23.
5. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification
of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia.
2017; 58:512 -21.
6. Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, et al. Operational
classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE
Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017; 58:522 -30.
7. Kelley SA, Kossoff EH. Doose syndrome (myoclonic –astatic epilepsy): 40 years of progress.
Developmental Medicine & Child Neurology. 2010; 52:988 -93.
8. Wolf P, Yacubian EMT, Avanzini G, Sander T, Schmitz B, Wandschneider B, et al. Juvenile
myoclonic epilepsy: A system disorder of the brain. Epilepsy Research. 2015; 114:2 -12.
9. Verrotti A, Greco R, Chiarelli F, Domi zio S, Sabatino G, Morgese G. Epilepsy With Myoclonic
Absences With Early Onset: A Follow -Up Study. Journal of Child Neurology. 1999; 14:746 -9.
10. Thurman DJ, Beghi E, Begley CE, Berg AT, Buchhalter JR, Ding D, et al. Standards for
epidemiologic studies a nd surveillance of epilepsy. Epilepsia. 2011; 52:2 -26.
11. Forsgren L, Beghi E, Õun A, Sillanpää M. The epidemiology of epilepsy in Europe – a
systematic review. European Journal of Neurology. 2005; 12:245 -53.
12. Ngugi AK, Kariuki SM, Bottomley C, Kleinsc hmidt I, Sander JW, Newton CR. Incidence of
epilepsy. A systematic review and meta -analysis. 2011; 77:1005 -12.
13. Singh A, Trevick S. The Epidemiology of Global Epilepsy. Neurologic Clinics. 2016; 34:837 -47.
14. Kwan P, Sander JW. The natural history of e pilepsy: an epidemiological view. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2004; 75:1376 -81.
15. Brodie MJ, Barry SJE, Bamagous GA, Norrie JD, Kwan P. Patterns of treatment response in
newly diagnosed epilepsy. Neurology. 2012; 78:1548 -54.
16. Mortality GBD, Causes of Death C. Global, regional, and national life expectancy, all -cause
mortality, and cause -specific mortality for 249 causes of death, 1980 -2015: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388:1459 -544.
17. Gaitatzis A , Johnson AL, Chadwick DW, Shorvon SD, Sander JW. Life expectancy in people
with newly diagnosed epilepsy. Brain. 2004; 127:2427 -32.
18. Neligan A, Bell GS, Shorvon SD, Sander JW. Temporal trends in the mortality of people with
epilepsy: A review. Epilepsi a. 2010; 51:2241 -6.
19. Ding D, Wang W, Wu J, Yang H, Li S, Dai X, et al. Premature mortality risk in people with
convulsive epilepsy: Long follow -up of a cohort in rural China. Epilepsia. 2013; 54:512 -7.
20. Tomson T, Nashef L, Ryvlin P. Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and
future directions. The Lancet Neurology. 2008; 7:1021 -31.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
60
21. Hesdorffer DC, Tomson T, Benn E, Sander JW, Nilsson L, Langan Y, et al. Do antiepileptic drugs
or generalized tonic –clonic seizure frequency increase SU DEP risk? A combined analysis. Epilepsia.
2012; 53:249 -52.
22. Rai D, Kerr MP, McManus S, Jordanova V, Lewis G, Brugha TS. Epilepsy and psychiatric
comorbidity: A nationally representative population -based study. Epilepsia. 2012; 53:1095 -103.
23. Kanner AM . Do psychiatric comorbidities have a negative impact on the course and
treatment of seizure disorders? Current Opinion in Neurology. 2013; 26:208 -13.
24. Fazel S, Wolf A, Långström N, Newton CR, Lichtenstein P. Premature mortality in epilepsy and
the role of psychiatric comorbidity: a total population study. The Lancet. 2013; 382:1646 -54.
25. Gaitatzis A, Sisodiya SM, Sander JW. The somatic comorbidity of epilepsy: A weighty but
often unrecognized burden. Epilepsia. 2012; 53:1282 -93.
26. Yuen AWC, Keezer M R, Sander JW. Epilepsy is a neurological and a systemic disorder.
Epilepsy & Behavior. 2018; 78:57 -61.
27. Adelöw C, Andersson T, Ahlbom A, Tomson T. Hospitalization for psychiatric disorders before
and after onset of unprovoked seizures/epilepsy. Neurolog y. 2012; 78:396 -401.
28. Hesdorffer DC, Ishihara L, Mynepalli L, Webb DJ, Weil J, Hauser WA. Epilepsy, suicidality, and
psychiatric disorders: A bidirectional association. Annals of Neurology. 2012; 72:184 -91.
29. Bertram EH. Neuronal circuits in epilepsy: do they matter? Exp Neurol. 2013; 244:67 -74.
30. Xu J-H, Tang F -R. Voltage -Dependent Calcium Channels, Calcium Binding Proteins, and Their
Interaction in the Pathological Process of Epilepsy. Int J Mol Sci. 2018; 19:2735.
31. Galanopoulou AS. Mutations af fecting GABAergic signaling in seizures and epilepsy. Pflugers
Arch. 2010; 460:505 -23.
32. Thom M, Mathern GW, Cross JH, Bertram EH. Mesial temporal lobe epilepsy: How do we
improve surgical outcome? Annals of neurology. 2010; 68:424 -34.
33. Kobow K, Auvin S, Jensen F, Löscher W, Mody I, Potschka H, et al. Finding a better drug for
epilepsy: antiepileptogenesis targets. Epilepsia. 2012; 53:1868 -76.
34. Borges K, Gearing M, McDermott DL, Smith AB, Almonte AG, Wainer BH, et al. Neuronal and
glial pathological changes during epileptogenesis in the mouse pilocarpine model. Exp Neurol. 2003;
182:21 -34.
35. Avoli M, Gloor P. Interaction of cortex and thalamus in spike and wave discharges of feline
generalized penicillin epilepsy. Exp Neurol. 1982; 76:196 -217.
36. Meeren H, van Luijtelaar G, Lopes da Silva F, Coenen A. Evolving Concepts on the
Pathophysiology of Absence Seizures: The Cortical Focus Theory. JAMA Neurology. 2005; 62:371 -6.
37. Bertram EH, Mangan PS, Zhang D, Scott CA, Williamson JM. The Midline Thalam us:
Alterations and a Potential Role in Limbic Epilepsy. Epilepsia. 2001; 42:967 -78.
38. Bertram EH, Zhang D, Williamson JM. Multiple roles of midline dorsal thalamic nuclei in
induction and spread of limbic seizures. Epilepsia. 2008; 49:256 -68.
39. Petkar S, Hamid T, Iddon P, Clifford A, Rice N, Claire R, et al. Prolonged implantable
electrocardiographic monitoring indicates a high rate of misdiagnosis of epilepsy —REVISE study. EP
Europace. 2012; 14:1653 -60.
40. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo J -C, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC
Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018; 39:1883 –
948.
41. Blumenfeld H. Cellular and Network Mechanisms of Spike -Wave Seizures. Epilepsia. 2005;
46:21 -33.
42. Koutrouman idis M, Arzimanoglou A, Caraballo R, Goyal S, Kaminska A, Laoprasert P, et al. The
role of EEG in the diagnosis and classification of the epilepsy syndromes: a tool for clinical practice by
the ILAE Neurophysiology Task Force (Part 1). Epileptic Disorders. 2017; 19:233 -98.
43. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to
diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016; 15:391 -404.
44. Hakami T, Mcintosh A, Todaro M, Lui E, Yerra R, Tan KM, et al. MRI -identified pathology in
adults with new -onset seizures. Neurology. 2013; 81:920 -7.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
61
45. Wiebe S, Téllez -Zenteno JF, Shapiro M. An evidence -based approach to the first seizure.
Epilepsia. 2008; 49:50 -7.
46. Duncan JS, Sander JW, Sisodiya SM, Walker MC. Adul t epilepsy. The Lancet. 2006; 367:1087 –
100.
47. Rogawski MA, Löscher W, Rho JM. Mechanisms of Action of Antiseizure Drugs and the
Ketogenic Diet. Cold Spring Harb Perspect Med. 2016; 6:a022780.
48. Perucca E. Pharmacological and Therapeutic Properties of V alproate. CNS Drugs. 2002;
16:695 -714.
49. Wallace SJ. Myoclonus and epilepsy in childhood: A review of treatment with valproate,
ethosuximide, lamotrigine and zonisamide. Epilepsy Research. 1998; 29:147 -54.
50. Moshé SL, Perucca E, Ryvlin P, Tomson T. Epi lepsy: new advances. The Lancet. 2015; 385:884 –
98.
51. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of
drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on
Therapeutic St rategies. Epilepsia. 2010; 51:1069 -77.
52. Simasathien T, Vadera S, Najm I, Gupta A, Bingaman W, Jehi L. Improved outcomes with
earlier surgery for intractable frontal lobe epilepsy. Annals of Neurology. 2013; 73:646 -54.
53. Chassoux F, Rodrigo S, Semah F, Beuvon F, Landre E, Devaux B, et al. FDG -PET improves
surgical outcome in negative MRI Taylor -type focal cortical dysplasias. Neurology. 2010; 75:2168 -75.
54. Spencer S, Huh L. Outcomes of epilepsy surgery in adults and children. The Lancet Neurology.
2008; 7:525 -37.
55. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A Randomized, Controlled Trial of Surgery for
Temporal -Lobe Epilepsy. New England Journal of Medicine. 2001; 345:311 -8.
56. Jetté N, Sander JW, Keezer MR. Surgical treatment for epilepsy: the poten tial gap between
evidence and practice. The Lancet Neurology. 2016; 15:982 -94.
57. de Tisi J, Bell GS, Peacock JL, McEvoy AW, Harkness WFJ, Sander JW, et al. The long -term
outcome of adult epilepsy surgery, patterns of seizure remission, and relapse: a coh ort study. The
Lancet. 2011; 378:1388 -95.
58. Mathon B, Bielle F, Samson S, Plaisant O, Dupont S, Bertrand A, et al. Predictive factors of
long -term outcomes of surgery for mesial temporal lobe epilepsy associated with hippocampal
sclerosis. Epilepsia. 201 7; 58:1473 -85.
59. Fauser S, Zentner J. Critical Review of Palliative Surgical Techniques for Intractable Epilepsy.
Advances and technical standards in neurosurgery. 2012; 39:165 -94.
60. Kwon C -S, Ripa V, Al -Awar O, Panov F, Ghatan S, Jetté N. Epilepsy and Neuromodulation –
Randomized Controlled Trials. Brain Sci. 2018; 8:69.
61. Ryvlin P, Gilliam FG, Nguyen DK, Colicchio G, Iudice A, Tinuper P, et al. The long -term effect of
vagus nerve stimulation on quality of life in patients with pharmacoresistant focal epilepsy: the PuLsE
(Open Prospective Randomized Long -term Effectiveness) trial. Epilepsia. 2014; 55:893 -900.
62. Englot DJ, Chang EF, Auguste KI. Vagus nerve stimulation for epilepsy: a meta -analysis of
efficacy and predictors of response. 2011; 115:1248.
63. Salanova V, Witt T, Worth R, Henry TR, Gross RE, Nazzaro JM, et al. Long -term efficacy and
safety of thalamic stimulation for drug -resistant partial epilepsy. Neurology. 2015; 84:1017 -25.
64. Bürki SE. Genetics in Epilepsy “plus”: Focus on the Role of CGH Array. Epileptologie. 2018;
35:10 -4.
65. Sánchez Fernández I, Loddenkemper T, Gaínza -Lein M, Sheidley BR, Poduri A. Diagnostic yield
of genetic tests in epilepsy. A meta -analysis and cost -effectiveness study. 2019; 92:e418 -e28.
66. Gonsales MC, Monten egro MA, Soler CV, Coan AC, Guerreiro MM, Lopes -Cendes I. Recent
developments in the genetics of childhood epileptic encephalopathies: impact in clinical practice.
Arquivos de Neuro -Psiquiatria. 2015; 73:946 -58.
67. Granata T. Comprehensive care of childre n with Dravet syndrome. Epilepsia. 2011; 52:90 -4.
68. Genton P, Velizarova R, Dravet C. Dravet syndrome: The long -term outcome. Epilepsia. 2011;
52:44 -9.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
62
69. Cooper MS, McIntosh A, Crompton DE, McMahon JM, Schneider A, Farrell K, et al. Mortality
in Dravet syndrome. Epilepsy Research. 2016; 128:43 -7.
70. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of Cannabidiol for Drug –
Resistant Seizures in the Dravet Syndrome. New England Journal of Medicine. 2017; 376:2011 -20.
71. Chiron C, Dulac O. The pharmacologic treatment of Dravet syndrome. Epilepsia. 2011; 52:72 –
5.
72. Anwar A, Saleem S, Patel UK, Arumaithurai K, Malik P. Dravet Syndrome: An Overview.
Cureus. 2019; 11:e5006 -e.
73. Connolly MB. Dravet Syndrome: Diagnosis and Long -Term C ourse. Canadian Journal of
Neurological Sciences / Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 2016; 43:S3 -S8.
74. Wallace R. A plethora of SCN1A mutations: what can they tell us? Epilepsy Curr. 2005; 5:17 –
20.
75. Steel D, Symonds JD, Zuberi SM, Brunklaus A. Dravet syndrome and its mimics: Beyond
SCN1A. Epilepsia. 2017; 58:1807 -16.
76. Beal JC, Cherian K, Moshe SL. Early -Onset Epileptic Encephalopathies: Ohtahara Syndrome
and Early Myoclonic Encephalopathy. Pediatric Neurology. 2012; 47:317 -23.
77. Molinar i F, Raas -Rothschild A, Rio M, Fiermonte G, Encha -Razavi F, Palmieri L, et al. Impaired
Mitochondrial Glutamate Transport in Autosomal Recessive Neonatal Myoclonic Epilepsy. American
journal of human genetics. 2005; 76:334 -9.
78. Ohtahara S, Yamatogi Y. Ep ileptic Encephalopathies in Early Infancy With Suppression -Burst.
Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic
Society. 2003; 20:398 -407.
79. Pavone P, Spalice A, Polizzi A, Parisi P, Ruggieri M. Ohtaha ra syndrome with emphasis on
recent genetic discovery. Brain and Development. 2012; 34:459 -68.
80. Van Hove JLK, Lohr NJ. Metabolic and monogenic causes of seizures in neonates and young
infants. Molecular Genetics and Metabolism. 2011; 104:214 -30.
81. Li H, Spencer L, Nahhas F, Miller J, Fribley A, Feldman G, et al. Novel mutations causing
biotinidase deficiency in individuals identified by newborn screening in Michigan including an unique
intronic mutation that alters mRNA expression of the biotinidase ge ne. Molecular Genetics and
Metabolism. 2014; 112:242 -6.
82. Nieto -Estévez V, Hsieh J. Heterozygous STXBP1 Mutations Associated With Ohtahara
Syndrome: Two Littles Make a Lot. Epilepsy Curr. 2016; 16:330 -2.
83. Yamatogi Y, Ohtahara S. Early -infantile epilep tic encephalopathy with suppression -bursts,
Ohtahara syndrome; its overview referring to our 16 cases. Brain and Development. 2002; 24:13 -23.
84. Pavone P, Striano P, Falsaperla R, Pavone L, Ruggieri M. Infantile spasms syndrome, West
syndrome and related phenotypes: What we know in 2013. Brain and Development. 2014; 36:739 –
51.
85. Wilmshurst JM, Ibekwe RC, O’Callaghan FJK. Epileptic spasms &#x2014; 175 years on: Trying
to teach an old dog new tricks. Seizure – European Journal of Epilepsy. 2017; 44:81 -6.
86. Iyer A, Appleton R. Improving Outcomes in Infantile Spasms: Role of Pharmacotherapy.
Pediatric Drugs. 2016; 18:357 -66.
87. Overwater IE, Rietman AB, van Eeghen AM, de Wit MCY. Everolimus for the treatment of
refractory seizures associated with tuberous sclerosis complex (TSC): current perspectives. Ther Clin
Risk Manag. 2019; 15:951 -5.
88. Salar S, Moshé SL, Galanopoulou AS. Metabolic etiologies in West syndrome. Epilepsia Open.
2018; 3:134 -66.
89. Ostendorf AP, Ng Y -T. Treatment -resistant Lennox -Gastaut syndrome: therapeutic trends,
challenges and future directions. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017; 13:1131 -40.
90. Jahngir MU, Ahmad MQ, Jahangir M. Lennox -Gastaut Syndrome: In a Nutshell. Cureus. 2018;
10:e3134 -e.
91. Mastrangelo M. Lennox –Gastaut Syndrome: A State of the Art Review. Neuropediatrics.
2017; 48:143 -51.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
63
92. Escobar Fernández L, Coccolo Góngora A, Vázquez López M, Polo Arrondo AP, Miranda
Herrero MC, Barredo Valderrama E, et al. Continuous spike -waves during slow –wave sleep:
Experience during 20 years. Anales de Pediatría (English Edition).
93. Singhal NS, Sullivan JE. Continuous Spike -Wave during Slow Wave Sleep and Related
Conditions. ISRN Neurol. 2014; 2014:619079 -.
94. Roberto C, Elena P, Marina N, Tobias L. Encephalopathy with continuous spi ke-waves during
slow -wave sleep: evolution and prognosis. Epileptic Disorders. 2019; 21:15 -21.
95. Kotagal P. Current Status of Treatments for Children with Electrical Status in Slow -Wave
Sleep (ESES/CSWS). Epilepsy Curr. 2017; 17:214 -6.
96. Lesca G, Rudol f G, Bruneau N, Lozovaya N, Labalme A, Boutry -Kryza N, et al. GRIN2A
mutations in acquired epileptic aphasia and related childhood focal epilepsies and encephalopathies
with speech and language dysfunction. Nature Genetics. 2013; 45:1061 -6.
97. Nickels K, Wirrell E. Electrical Status Epilepticus in Sleep. Seminars in Pediatric Neurology.
2008; 15:50 -60.
98. Tuft M. Landau -Kleffner syndrome. Tidsskr Nor Legeforen. 2015; 135:2061 -4.
99. Gertler T, Bearden D, Bhattacharjee A, Carvill GL. KCNT1 -Related Epilepsy . GeneReviews®
[Internet]. eattle (WA): University of Washington, Seattle;2018.
100. Dilena R, DiFrancesco JC, Soldovieri MV, Giacobbe A, Ambrosino P, Mosca I, et al. Early
Treatment with Quinidine in 2 Patients with Epilepsy of Infancy with Migrating Foc al Seizures (EIMFS)
Due to Gain -of-Function KCNT1 Mutations: Functional Studies, Clinical Responses, and Critical Issues
for Personalized Therapy. Neurotherapeutics. 2018; 15:1112 -26.
101. Numis AL, Nair U, Datta AN, Sands TT, Oldham MS, Patel A, et al. La ck of response to
quinidine in KCNT1 -related neonatal epilepsy. 2018; 59:1889 -98.
102. Tang S, Pal DK. Dissecting the genetic basis of myoclonic -astatic epilepsy. Epilepsia. 2012;
53:1303 -13.
103. Routier L, Verny F, Barcia G, Chemaly N, Desguerre I, Colle aux L, et al. Exome sequencing
findings in 27 patients with myoclonic -atonic epilepsy: Is there a major genetic factor? Clinical
Genetics. 2019; 96:254 -60.
104. Marquis -Nicholson R AS, Hayes I, George A, Love DR. Array comparative genomic
hybridisation: a new tool in the diagnostic genetic armoury. The New Zealand Medical Journal. 2010;
123.
105. Dunn P, Albury CL, Maksemous N, Benton MC, Sutherland HG, Smith RA, et al. Next
Generation Sequencing Methods for Diagnosis of Epilepsy Syndromes. Front Genet. 201 8; 9:20 -.
106. Mefford HC. Clinical Genetic Testing in Epilepsy. Epilepsy Curr. 2015; 15:197 -201.
107. Levy SE, Myers RM. Advancements in Next -Generation Sequencing. Annual Review of
Genomics and Human Genetics. 2016; 17:95 -115.
108. Ilyas M. Next -Generati on Sequencing in Diagnostic Pathology. Pathobiology. 2017; 84:292 –
305.
109. Behjati S, Tarpey PS. What is next generation sequencing? Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2013;
98:236 -8.
110. Jang SS, Kim SY, Kim H, Hwang H, Chae JH, Kim KJ, et al. Diagnostic Yie ld of Epilepsy Panel
Testing in Patients With Seizure Onset Within the First Year of Life. Front Neurol. 2019; 10:988 -.
111. Rim JH, Kim SH, Hwang IS, Kwon SS, Kim J, Kim HW, et al. Efficient strategy for the molecular
diagnosis of intractable early -onset epilepsy using targeted gene sequencing. BMC Med Genomics.
2018; 11:6 -.
112. Monlong J, Girard SL, Meloche C, Cadieux -Dion M, Andrade DM, Lafreniere RG, et al. Global
characterization of copy number variants in epilepsy patients from whole genome sequencin g. PLoS
Genet. 2018; 14:e1007285 -e.
113. Bejjani BA, Shaffer LG. Application of array -based comparative genomic hybridization to
clinical diagnostics. J Mol Diagn. 2006; 8:528 -33.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
64
114. Béri-Dexheimer M, Bonnet C, Chambon P, Brochet K, Grégoire MJ, Jonveaux P. L'hybridation
génomique comparative sur microréseau d'ADN (puces à ADN) en pathologie chromosomique
constitutionnelle. Pathologie Biologie. 2007; 55:13 -8.
115. De Paz JF, Benito R, Bajo J, Rodríguez AE, Abáigar M. aCGH -MAS: analysis of aCGH by means
of multiagent system. Biomed Res Int. 2015; 2015:194624 -.
116. Oostlander A, Meijer G, Ylstra B. Microarray -based comparative genomic hybridization and
its applications in human genetics. Clinical Genetics. 2004; 66:488 -95.
117. Theisen A. Microarray -based C omparative Genomic Hybridization (aCGH). Nature Education
2008; 1(1):45.
118. Ballif B, Theisen A, McDonald -McGinn D, Zackai E, Hersh J, Bejjani B, et al. Identification of a
previously unrecognized microdeletion syndrome of 16q11.2q12.2. Clinical Genetics. 2008; 74:469 –
75.
119. Helbig I, Hartmann C, Mefford HC. The unexpected role of copy number variations in juvenile
myoclonic epilepsy. Epilepsy & Behavior. 2013; 28:S66 -S8.
120. Coppola A, Cellini E, Stamberger H, Saarentaus E, Cetica V, Lal D, et al. Diagnostic implications
of genetic copy number variation in epilepsy plus. Epilepsia. 2019; 60:689 -706.
121. Hehir -Kwa J, Pfundt R, Veltman J, de Leeuw N. Pathogenic or not? Assessing the clinical
relevance of copy number variants. Clinical Genetics. 2013; 84:415 -21.
122. Mullen SA, Carvill GL, Bellows S, Bayly MA, Trucks H, Lal D, et al. Copy number variants are
frequent in genetic generalized epilepsy with intellectual disability. Neurology. 2013; 81:1507 -14.
123. Saitsu H, Kato M, Mizuguchi T, Hamad a K, Osaka H, Tohyama J, et al. De novo mutations in
the gene encoding STXBP1 (MUNC18 -1) cause early infantile epileptic encephalopathy. Nature
Genetics. 2008; 40:782 -8.
124. Peycheva V, Kamenarova K, Ivanova N, Stamatov D, Avdjieva -Tzavella D, Alexandrova I, et al.
Chromosomal microarray analysis of Bulgarian patients with epilepsy and intellectual disability.
Gene. 2018; 667:45 -55.
125. Poduri A. When Should Genetic Testing Be Performed in Epilepsy Patients? Epilepsy Curr.
2017; 17:16 -22.
126. Reynolds E. The ILAE/IBE/WHO Global Campaign against Epilepsy: Bringing Epilepsy “Out of
the Shadows”. Epilepsy Behav. 2000; 1:S3 -S8.
127. Mishra CB, Kumari S, Angeli A, Bua S, Buonanno M, Monti SM, et al. Discovery of potent anti –
convulsant carbonic anhydrase inhibi tors: Design, synthesis, in vitro and in vivo appraisal. European
Journal of Medicinal Chemistry. 2018; 156:430 -43.
128. You JC, Muralidharan K, Park JW, Petrof I, Pyfer MS, Corbett BF, et al. Epigenetic suppression
of hippocampal calbindin -D28k by ΔFosB d rives seizure -related cognitive deficits. Nat Med. 2017;
23:1377 -83.
129. Rezazadeh A, Borlot F, Faghfoury H, Andrade DM. Genetic generalized epilepsy in three
siblings with 8q21.13 -q22.2 duplication. Seizure – European Journal of Epilepsy. 2017; 48:57 -61.
130. Rudd MK, Keene J, Bunke B, Kaminsky EB, Adam MP, Mulle JG, et al. Segmental duplications
mediate novel, clinically relevant chromosome rearrangements. Hum Mol Genet. 2009; 18:2957 -62.
131. Moldrich RX, Chapman AG, De Sarro G, Meldrum BS. Glutamate me tabotropic receptors as
targets for drug therapy in epilepsy. European Journal of Pharmacology. 2003; 476:3 -16.
132. Minassian BA, Ianzano L, Meloche M, Andermann E, Rouleau GA, Delgado -Escueta AV, et al.
Mutation spectrum and predicted function of laforin in Lafora’s progressive myoclonus epilepsy.
2000; 55:341 -6.
133. Spengler D, Villalba M, Hoffmann A, Pantaloni C, Houssami S, Bockaert J, et al. Regulation of
apoptosis and cell cycle arrest by Zac1, a novel zinc finger protein expressed in the pituitary gland
and the brain. 1997; 16:2814 -25.
134. Shimojima K, Okamoto N, Yamamoto T. Possible genes responsible for developmental delay
observed in patients with rare 2q23q24 microdeletion syndrome: Literature review and description
of an additional patient. 20 17; 57:109 -13.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
65
135. Milani D, Sabatini C, Fmp M, Ajmone P, Rigamonti C, Malacarne M, et al. Microdeletion
2q23.3q24.1: Exploring genotype -phenotype correlations: Patient with a 2q23.3q24.1 deletion.
congenital anomalies. 2015; 55:107 -11.
136. Ramos LLP, Mo nteiro FP, Sampaio LPB, Costa LA, Ribeiro MDO, Freitas EL, et al. Heterozygous
loss of function of NR4A2 is associated with intellectual deficiency, rolandic epilepsy, and language
impairment. Clin Case Rep. 2019; 7:1582 -4.
137. Khaminets A, Heinrich T, Ma ri M, Grumati P, Huebner AK, Akutsu M, et al. Regulation of
endoplasmic reticulum turnover by selective autophagy. Nature. 2015; 522:354 -8.
138. Leshchyns'ka I, Sytnyk V, Richter M, Andreyeva A, Puchkov D, Schachner M. The Adhesion
Molecule CHL1 Regulates Uncoating of Clathrin -Coated Synaptic Vesicles. Neuron. 2006; 52:1011 -25.
139. Moghadasi S, van Haeringen A, Langendonck L, Gijsbers ACJ, Ruivenkamp CAL. A terminal
3p26.3 deletion is not associated with dysmorphic features and intellectual disability in a four –
generation family. 2014; 164:2863 -8.
140. Arbogast T, Iacono G, Chevalier C, Afinowi NO, Houbaert X, van Eede MC, et al. Mouse
models of 17q21.31 microdeletion and microduplication syndromes highlight the importance of
Kansl1 for cognition. PLoS Gene t. 2017; 13:e1006886 -e.
141. Natacci F, Alfei E, Tararà L, D'Arrigo S, Zuffardi O, Gentilin B, et al. Chromosome 17q21.31
duplication syndrome: Description of a new familiar case and further delineation of the clinical
spectrum. European Journal of Paediat ric Neurology. 2016; 20:183 -7.
142. Clarke LA. Mucopolysaccharidosis Type I. GeneReviews. Seattle (WA)2016.
143. Redler S, Strom TM, Wieland T, Cremer K, Engels H, Distelmaier F, et al. Variants in CPLX1 in
two families with autosomal -recessive severe inf antile myoclonic epilepsy and ID. European Journal
of Human Genetics. 2017; 25:889 -93.
144. KOMROWER GM, WESTALL R. Hydroxykynureninuria. American Journal of Diseases of
Children. 1967; 113:77 -80.
145. Adam MP, Conta J, Bean LJ. Mowat -Wilson Syndrome. Gen eReviews. Seattle (WA)2019.
146. Mulatinho MV, de Carvalho Serao CL, Scalco F, Hardekopf D, Pekova S, Mrasek K, et al.
Severe intellectual disability, omphalocele, hypospadia and high blood pressure associated to a
deletion at 2q22.1q22.3: case report. Molecular Cytogenetics. 2012; 5:30.
147. Pak C, Garshasbi M, Kahrizi K, Gross C, Apponi LH, Noto JJ, et al. Mutation of the conserved
polyadenosine RNA binding protein, ZC3H14/dNab2, impairs neural function in
<em>Drosophila</em> and humans. 2011; 108:1239 0-5.
148. Muhammad F, Muhammad IN, Adeel GC, Taha AK, Mahmood R, Hussein AA, et al. Array –
Comparative Genomic Hybridization Analysis of a Cohort of Saudi Patients with Epilepsy. CNS &
Neurological Disorders – Drug Targets. 2015; 14:468 -75.
149. Madry C, Ky rargyri V, Arancibia -Cárcamo IL, Jolivet R, Kohsaka S, Bryan RM, et al. Microglial
Ramification, Surveillance, and Interleukin -1&#x3b2; Release Are Regulated by the Two -Pore Domain
K⁺ Channel THIK -1. Neuron. 2018; 97:299 -312.e6.
150. Dell'Edera D, Dilucca C, Allegretti A, Simone F, Lupo MG, Liccese C, et al. 16p11.2
microdeletion syndrome: a case report. J Med Case Rep. 2018; 12:90 -.
151. McCammon JM, Blaker -Lee A, Chen X, Sive H. The 16p11.2 homologs fam57ba and doc2a
generate certain brain and body phenotypes. Hum Mol Genet. 2017; 26:3699 -712.
152. Castillo A, Kramer N, Schwartz CE, Miles JH, DuPont BR, Rosenfeld JA, et al. 19q13.32
microdeletion syndrome: Three new cases. European Journal of Medical Genetics. 2014; 57:654 -8.
153. Leal T, Andrie ux J, Duban -Bedu B, Bouquillon S, Brevière G -M, Delobel B. Array -CGH
detection of a de novo 0.8Mb deletion in 19q13.32 associated with mental retardation, cardiac
malformation, cleft lip and palate, hearing loss and multiple dysmorphic features. European J ournal
of Medical Genetics. 2009; 52:62 -6.
154. Travan L, Naviglio S, De Cunto A, Pellegrin A, Pecile V, Spinelli AM, et al. Phenotypic
expression of 19q13.32 microdeletions: Report of a new patient and review of the literature. 2017;
173:1970 -4.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
66
155. Cann arella R, Mattina T, Condorelli RA, Mongioì LM, Pandini G, La Vignera S, et al.
Chromosome 15 structural abnormalities: effect on IGF1R gene expression and function. Endocr
Connect. 2017; 6:528 -39.
156. Patient: 253267. Available from:
https://decipher.sanger.ac.uk/patient/253267#genotype/cnv/27409/genes .
157. Patient: 306952. Available from:
https://decipher.sanger.ac.uk/patient/306952#genotype/cnv/90590/genes .
158. Grosso S, Farnetani M, Di Bartolo R, Berardi R, Pucci L, Mostardini R, et al.
Electroencephalographic and Epileptic Patterns in X Chromosome Anomalies. ournal of Cli nical
Neurophysiology. 2004; 21(4):249 -53.
159. Roubertie A, Humbertclaude V, Leydet J, Lefort G, Echenne B. Partial Epilepsy and 47,XXX
Karyotype: Report of Four Cases. Pediatric Neurology. 2006; 35:69 -74.
160. Sun L -Q, Guo G -L, Zhang S, Yang L -L. Effects of MicroRNA -592-5p on Hippocampal Neuron
Injury Following Hypoxic -Ischemic Brain Damage in Neonatal Mice – Involvement of PGD2/DP and
PTGDR. Cellular Physiology and Biochemistry. 2018; 45:458 -73.
161. Jiang J, Dingledine R. Prostaglandin receptor EP2 in t he crosshairs of anti -inflammation, anti –
cancer, and neuroprotection. Trends Pharmacol Sci. 2013; 34:413 -23.
162. Patient: 250041. Available from:
https://decipher.s anger.ac.uk/patient/250041#genotype/cnv/23246/genes .
163. Patient: 273029. Available from:
https://decipher.sanger.ac.uk/patient/273029#genotype/cnv/47441/genes .
164. Patient: 253063. Available from:
https://decipher.sanger.ac.uk/patient/253063#genotype/cnv/27071/genes .
165. Patient: 299791. Available from:
https://decipher.sanger.ac.uk/patient/299791#genotype/cnv/84474/genes .
166. Hartig Monika B, Iuso A, Haack T, Kmiec T, Jurkiewicz E, Heim K, et al. Absence of an Orphan
Mitochondrial Pro tein, C19orf12, Causes a Distinct Clinical Subtype of Neurodegeneration with Brain
Iron Accumulation. The American Journal of Human Genetics. 2011; 89:543 -50.
167. Qin Z, Ren F, Xu X, Ren Y, Li H, Wang Y, et al. ZNF536, a novel zinc finger protein specific ally
expressed in the brain, negatively regulates neuron differentiation by repressing retinoic acid –
induced gene transcription. Mol Cell Biol. 2009; 29:3633 -43.
168. Caubit X, Gubellini P, Andrieux J, Roubertoux P, Metwaly M, Jacq B, et al. TSHZ3 deletion
causes an autism syndrome and defects in cortical projection neuron. Nature Genetics. 2016; 48.
169. Wu D, Li T, Hou Q, Huo X, Wang X, Wang T, et al. [Genetic analysis of a child with
cleidocranial dysplasia and 6q21 -q22.31 microdeletion]. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. 2018;
35:253 -6.
170. Hamdan FF, Myers CT, Cossette P, Lemay P, Spiegelman D, Laporte AD, et al. High Rate of
Recurrent <em>De Novo</em> Mutations in Developmental and Epileptic Encephalopathies. The
American Journal of Human Genetics. 2017; 101:664 -85.
171. Parmeggiani G, Bigoni S, Buldrini B, Garani G, Clauser L, Galiè M, et al. Double Interstitial
Deletion of the Long Arm of Chromosome 6 in a Patient with Pierre Robin Sequence, Dysmorphisms,
and Severe Developmental Delay. Mol Syndro mol. 2017; 9:30 -7.
172. Watanabe M, Hayabuchi Y, Ono A, Naruto T, Horikawa H, Kohmoto T, et al. Detection of 1p36
deletion by clinical exome -first diagnostic approach. Human Genome Variation. 2016; 3:16006.
173. Zhu X, Zhang Y, Wang J, Yang J -F, Yang Y -F, Tan Z -P. 576kb deletion in 1p36.33 –p36.32
containing SKI is associated with limb malformation, congenital heart disease and epilepsy. Gene.
2013; 528:352 -5.
174. Jordan VK, Zaveri HP, Scott DA. 1p36 deletion syndrome: an update. The Application of
Clinical Genetics. 2015; 8:189 -200.
175. Jun KR, Ullmann R, Khan S, Layman LC, Kim H -G. Interstitial microduplication at 2p11.2 in a
patient with syndromic intellectual disability: 30 -year follow -up. Molecular cytogenetics. 2014; 7:52 -.

Alexandru -Mihai Prică Rolul testării genetice în epilepsie
67
176. Patient: 331539. Avail able from:
https://decipher.sanger.ac.uk/patient/331539#genotype/cnv/112756/genes .
177. Patient: 289308. Available from:
https://decipher.sanger.ac.uk/patient/289308#genotype/cnv/64453/genes .
178. Rodríguez -Caballero Á, Torres -Lagares D, Rodríguez -Pérez A, Serrera -Figallo M -Á, Hernández –
Guisado J -M, Machuca -Portillo G. Cri du chat syndrome: A critical review. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2010; 1;15 (3):e:473 -8.
179. Zhang A, Zheng C, Hou M, Lindvall C, Li K -J, Erlandsson F, et al. Deletion of the
<em>Telomerase Reverse Transcriptase</em> Gene and Haploinsufficiency of Te lomere
Maintenance in Cri du Chat Syndrome. The American Journal of Human Genetics. 2003; 72:940 -8.
180. Elmakky A, Carli D, Lugli L, Torelli P, Guidi B, Falcinelli C, et al. A three -generation family with
terminal microdeletion involving 5p15.33 –32 due to a whole -arm 5;15 chromosomal translocation
with a steady phenotype of atypical cri du chat syndrome. European Journal of Medical Genetics.
2014; 57:145 -50.
181. Nguyen JM, Qualmann KJ, Okashah R, Reilly A, Alexeyev MF, Campbell DJ. 5p deletions:
Current k nowledge and future directions. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2015; 169:224 -38.
182. Cheon CK, Lee BH, Ko JM, Kim H -J, Yoo H -W. Novel Mutation in <em>SLC6A19</em> Causing
Late -Onset Seizures in Hartnup Disorder. Pediatric Neurology. 2010; 42:369 -71.
183. Lal D, Ruppert A -K, Trucks H, Schulz H, de Kovel CG, Kasteleijn -Nolst Trenité D, et al. Burden
Analysis of Rare Microdeletions Suggests a Strong Impact of Neurodevelopmental Genes in Genetic
Generalised Epilepsies. PLoS Genet. 2015; 11:e1005226.
184. Van Hove JCCI, Swanson M, et al. Nonketotic Hyperglycinemia. 2002 Nov 14 [Updated 2019
May 23+. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® *Internet+. Seattle (WA):
University of Washington, Seattle; 1993 -2019. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1357/ .
185. Harmar AJ, Marston HM, Shen S, Spratt C, West KM, Sheward WJ, et al. The
VPAC₂ Receptor Is Essential for Circadian Function in the Mouse Suprac hiasmatic Nuclei.
Cell. 2002; 109:497 -508.
186. Vacic V, McCarthy S, Malhotra D, Murray F, Chou H -H, Peoples A, et al. Duplications of the
neuropeptide receptor gene VIPR2 confer significant risk for schizophrenia. Nature. 2011; 471:499 –
503.
187. Yao G, Ch en X -N, Flores -Sarnat L, Barlow GM, Palka G, Moeschler JB, et al. Deletion of
chromosome 21 disturbs human brain morphogenesis. Genetics in Medicine. 2006; 8:1 -7.
188. Lyle R, Béna F, Gagos S, Gehrig C, Lopez G, Schinzel A, et al. Genotype -phenotype correl ations
in Down syndrome identified by array CGH in 30 cases of partial trisomy and partial monosomy
chromosome 21. Eur J Hum Genet. 2009; 17:454 -66.
189. Higuchi M, Maas S, Single FN, Hartner J, Rozov A, Burnashev N, et al. Point mutation in an
AMPA recept or gene rescues lethality in mice deficient in the RNA -editing enzyme ADAR2. Nature.
2000; 406:78 -81.
190. Orru S, Papoulidis I, Siomou E, Papadimitriou DT, Sotiriou S, Nikolaidis P, et al. Autism
spectrum disorder, anxiety and severe depression in a male patient with deletion and duplication in
the 21q22.3 region: A case report. Biomed Rep. 2019; 1:1 -5.
191. Voas MG, Lyons DA, Naylor Stephen G, Arana N, Rasband Matthew N, Talbot WS. αII -Spectrin
Is Essential for Assembly of the Nodes of Ranvier in Myelinat ed Axons. Current Biology. 2007; 17:562 –
8.
192. Campbell IM, Yatsenko SA, Hixson P, Reimschisel T, Thomas M, Wilson W, et al. Novel
9q34.11 gene deletions encompassing combinations of four Mendelian disease genes: STXBP1,
SPTAN1, ENG, and TOR1A. Genet Med. 2012; 14:868 -76.
193. Liu Z, Jang S -W, Liu X, Cheng D, Peng J, Yepes M, et al. Neuroprotective Actions of PIKE -L by
Inhibition of SET Proteolytic Degradation by Asparagine Endopeptidase. Molecular Cell. 2008; 29:665 –
78.