Rolul Terapiei Ocupationale In Reabilitarea Pacientului Parkinsonian
PLANUL LUCRĂRII
INTRODUCERE
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
Sindromul parkinsonian – noțiuni de anatomie………………11
Etiologia și anatomopatologia parkinsonismului………………………………………………..13
Evaluare clinică……………………………………………..17
Anamneza completă………………………………………17
Examen clinic obiectiv………………………………..18
Examenul neurologic……………………………………………21
Evaluare paraclinică………………………………………….21
Evaluare funcțională………………………………………….26
Tratamentul pacientului cu sindrom parkinsonian…………..40
Obiectivele programului de recuperare………………29
Părțile componente ale programului………………….29
Tratamentul medicamentos……………………………30
Tratamentul chirurgical……………………………….31
Psihoterapia……………………………………………31
Tratamentul fizical-kinetic…………………………….38
Programul educațional………………………………..40
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL II. ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
2.1. Premisele studiului……………………………………………45
2.2. Metodele de cercetare utilizate………………………………45
2.3. Complexe de exerciții folosite în asistența medicală a pacientului parkinsonian integrate în programul de terapie ocupațională……………………………………………………50
CAPITOLUL III. CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI
3.1. Prezentarea lotului de subiecți……………………………….55
3.2. Tratament fizical-kinetic………………………………………………………………….55
3.3. Program de terapie ocupațională………………………………………63
3.4. Program educațional…………………………………………………………………..64
CAPITOLUL IV.ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE ………………………………………………….78
CAPITOLUL V. CONCLUZII ȘI PROPUNERI……………………………….80
BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………..81
ANEXE…………………………………………………………………………………………….86
Introducere
1.Importanța temei
Maladia Parkinson este o disfuncție a creierului cronică și progresivă . Aceasta apare când neuronii dintr-o zonă a creierului numită “substanța nigra” mor sau devin incapabili să funcționeze. Neuronii produc în mod normal dopamina, o substanță care permite coordonarea funcțiilor mușchilor corpului ce dictează mișcarea, servind drept neurotransmițător. Simptomele încep să apară când 80 % din celulele producătoare de dopamină sunt distruse . Mesajele trimise creierului ce spuneau corpului cum să se miște sunt transmise mai încet, făcând persoana incapabilă de a iniția sau controla mișcările într-un mod normal .
15% dintre oamenii care suferă de această afecțiune sunt diagnosticați înainte de împlinirea vârstei de 50 de ani, simptomele progresând odată cu înaintarea în vârstă . Boala afectează bărbați și femei depotrivă și nu are limite sociale, entice, economice sau geografice . Simptomele sunt severe și variază de la un individ la altul .
Printre cele mai frecvente simptome se numără tremurături ale membrelor, ale feței, rigiditate în membere și trunchi, mișcări greoaie și coordonarea mișcărilor sau echilibrul slăbite. Dificultăți în a înghiți, salivare necontrolată, frica, afecțiuni dermatologice, disfuncții sexuale, pierderea energiei sau depresia sunt alte semne ale bolii .
În stadiile timpurii, 70% dintre cei afectați simt tremurături ale membrelor, chiar și atunci când mușchii unei persoane sunt relaxați .
Bradikinezia, un fenomen prin care suferinzii de parkinson trec frecvent, poate fi caracterizat prin mișcări incomplete, dificultăți în a le iniția sau opriri bruște ale mișcării în curs .
Rigiditatea mușchilor se poate instala și în zona feței, ducând la un aspect asemănător unei măști .
Descrisă în 1817 de către medicul englez James Parkinson sub denumirea de “paralizie agitantă”, boala ce îi poartă numele este „o tremuratură involuntară cu diminuarea forței musculare, în părțile corpului fără tremurături și chiar când membrul este susținut, cu o progresiune și înclinare a trunchiului înainte și trecere de la mers la fugă, fără atingere intelectuală”
Dacă diferitele simptome ale sindromului parkinsonian:
tremurătura,
hipokinezia/akinezia,
rigiditatea,
instabilitate posturală,
anomalii de repaus,
sunt reunite în mod obișnuit, este posibilă și disocierea lor apărând forme în care predomină fie tremurătura, fie sindromul hiperton-hipokinetic . Acestea din urmă sunt cele mai grave sub raport funcțional .
Boala debutează tipic asimetric, de exemplu printr-o mică tremurătură a degetelor unei mâini sau gambe . În formele evoluate afectarea devine bilaterală .Tremurătura predomină la mâini, dar poate atinge și membrele inferioare ( și secundar trunchiul, buzele, limba, musculatura gâtului, pleoapele când ochii se închid ușor ) .
Afectarea intelectuală nu există la debutul bolii, demența este considerată astăzi ca un semn de boală Parkinson evoluată . Ea poate să atingă până la o treime din pacienți . Demența este insidioasă la început și poate fi anunțată de episoade de dezorientare nocturnă . În cazurile evoluate, pacienții pot avea halucinații vizuale și auditive, adesea declanșate de Levodopa .
Tratamentul fizic corelat cu terapia ocupațională au o importanță considerabilă în recuperarea pacienților cu boala Parkinson . Se va căuta ca bolnavii să-și conserve cât mai mult timp posibil, toate activitățile profesionale și extraprofesionale, și pentru aceasta o psihoterapie de susținere este adesea utilă .
Tulburărilor de mers, hipokineziei și tendinței de distonie în flexie, trebuie să li se opună metode de reeducare activă și gimnastică funcțională . Aplicate chiar într-un stadiu foarte avansat al bolii, aceste metode au dat rezultate remarcabile, permițănd bolnavului o anumită autonomie. Terapia ocupațională se adresează oamenilor în vârstă putând fi aplicată în scop profilactic (de prevenire) încetinând procesul de îmbătrânire prin exercițiul fizic și intelectual, cât și ca terapie caz în care își propune să ajute vârsticul să-și recapete maximum de independență psihologică, fizică și socială .
Parametrii tratamentului în terapia ocupațională sunt determinați de dizabilitățile pacientului respectiv . Doar imaginea terapeutului, cunoștințele și experiența sa stabilește limitele și orientările pornind de la activiăți special concepute cum ar fi activitățile ludice, jocuri, sport, muzica, grădinărit, dans, computere, îngrijirea animalelor de casă sau activități casnice .
Practicienii de terapie ocupațională folosesc activitatea practică ca metoda de a ajuta pacientul să învețe o nouă îndeletnicire de a-și regăsi o aptitudine pierdută, de a compensa o incapacitate și de preveni o disfuncție . Scopurile terapiei ocupaționale sunt de a învăța și cultiva independențe individuale, de a căuta căi pentru pacient să-și recâștige sau să-și regăsească capacitatea de a funcționa independent depinzând cât mai puțin de asistența oferită de alții .
Dizabilitatea e incapacitatea pasageră sau durabilă limitată la o funcție motorie, senzorială, adaptativă, sau asocierea mai multor funcții care influențează negativ viața subiectului aflat în condiții normale de existență și pe care acesta le poate compensa sau substitui în mod satisfăcător. Terapia ocupațională are drept scop corectarea urmărilor bolii ce a determinat dizabilitatea sau handicapul pentru ca o persoană cu un grad de incapacitate să-și poată pune în valoare întregul potențial restant în vederea recuperării pacientului, atât pe plan familial, cât și profesional prin integrarea într-o activitate utilă la cel mai înalt nivel accesibil lui .
Boala este un ansamblu de manifestări patologice la diverse nivele ale organismului determinate de diferite cauze, manifestări ce reprezintă o alterare a stării de sănătate, sănătate înțeleasă ca echilibru organic, psihic și social. Relația terapeut-pacient presupune înțelegerea acestuia ca individ uman în contextul său de relații, ceea ce face necesară intervenția pe lângă rezolvarea bolii în plan biologic și în rebilitarea psihosocială .
Practicianul de terapie ocupațională poate realiza în grupul de bolnavi o relație interumană marcată printr-o comunicare eficientă între terapeut și pacient și cadrul grupurilor care să mobilizeze resursele individului și să le circumscrie în dorința de vindecare .
Capitolul 1
1.1. Sindromul parkinsonian-noțiuni fundamentale de anatomie
Sistemul nervos este format din peste 100 miliarde de neuroni care asigură integrarea organismului în mediul extern și coordonarea funcțiilor organelor interne . El primește permanent informații din mediul extern sau intern, analizează informațiile primite și elaborează cele mai adecvate răspunsuri .
După mediul din care primește informațiile și după modalitățile de răspuns, sistemul nervos este divizat morfologic și funcțional în:
sistemul nervos somatic (sau al vieții de relație): care primește informații extero- și proprioceptive de la receptorii cutanați și musculo-articulari sau informații senzoriale (vizuale, auditive, gustative, olfactive sau de echilibru) . El este controlat voluntar și are ca principale organe efectoare musculatura striată;
sistemul nervos vegetativ: care primește informații interoceptive de la osmoreceptori, baroreceptori sau chemoreceptori situați în structura diverselor țesuturi sau organe . El nu este controlat voluntar, iar efectorii lui sunt reprezentați de aparatul cardiovascular, celulele glandulare endocrine sau exocrine și musculatura netedă din structura organelor interne și vaselor de sânge .
Măduva spinării
Măduva spinării se dezvoltă din regiunea mijlocie a tubului neural, înaintea dezvoltării encefalului .
Măduva spinării este situată în canalul rahidian . Limita ei superioară este un plan care trece pe marginea superioară a arcului posterior al atlasului sau la nivelul decusației piramidale. Porțiunea cervicală a măduvei ajunge până la vertebra C6, porțiunea toracală până la T9, porțiunea lombară până la T11, iar măduva sacro-coccigiană până la L2 .
Măduva spinării are o lungime de 45 cm la bărbat și 43 cm la femeie și se prezintă ca un cilindru ușor turtit anteroposterior . Pe secțiune transversală prezintă substanța albă dispusă periferic și substanța cenușie dispusă central sub forma literei H .
Substanța albă este grupată în cordoane; între fisura mediană și coarnele anterioare se află cordonul anterior; între coarnele posterioare și șanțul median posterior se află cordonul posterior, iar între coarnele anterioare și posterioare se află cordonul lateral .
Substanța cenușie, dispusă central, are forma literei H și prezintă două prelungiri anterioare numite coarne anterioare, două prelungiri posterioare numite coarne posterioare, și două coarne laterale .
Cornul anterior conține neuroni motori, cornul posterior conține neuroni senzitivi iar cornul lateral este asociat funcției viscerale și conține neuroni somatomotori sau neuroni somatosenzitivi .
Ariile corticale
După funcția lor, ariile corticale se clasifică în:
arii aferente, receptoare sau senzoriale;
arii eferente, efectoare sau motorii;
arii de asociație.
În general, ariile sunt primare și secundare . Ariile senzitive primare au rol în integrarea senzorială și discriminarea calitativă a senzațiilor. Ariile secundare se învecinează cu cele primare și ocupă o suprafață mică .
Ariile aferente
Ariile de proiecție aferente sunt: ariile somestezice, vizuală, auditivă, gustativă, olfactivă și vestibulară .
1.Ariile somestezice se află în lobul parietal
– aria primară se află în girusul postcentral și paracentral, câmpurile 3, 1, 2;
– aria secundară, somestezică, în care se proiectează mai ales sensibilitatea dureroasă termică .
2.Ariile vizuale sunt localizate în lobul occipital, pe marginile și în profunzimea șanțului calcarin .
– aria vizuală primară-câmpul cortical 17-
– aria vizuală secundară-câmpul 18, 19-
3.Ariile auditive sunt localizate la nivelul lobului temporal
– aria auditivă primară situată în girusul temporaltă ca un cilindru ușor turtit anteroposterior . Pe secțiune transversală prezintă substanța albă dispusă periferic și substanța cenușie dispusă central sub forma literei H .
Substanța albă este grupată în cordoane; între fisura mediană și coarnele anterioare se află cordonul anterior; între coarnele posterioare și șanțul median posterior se află cordonul posterior, iar între coarnele anterioare și posterioare se află cordonul lateral .
Substanța cenușie, dispusă central, are forma literei H și prezintă două prelungiri anterioare numite coarne anterioare, două prelungiri posterioare numite coarne posterioare, și două coarne laterale .
Cornul anterior conține neuroni motori, cornul posterior conține neuroni senzitivi iar cornul lateral este asociat funcției viscerale și conține neuroni somatomotori sau neuroni somatosenzitivi .
Ariile corticale
După funcția lor, ariile corticale se clasifică în:
arii aferente, receptoare sau senzoriale;
arii eferente, efectoare sau motorii;
arii de asociație.
În general, ariile sunt primare și secundare . Ariile senzitive primare au rol în integrarea senzorială și discriminarea calitativă a senzațiilor. Ariile secundare se învecinează cu cele primare și ocupă o suprafață mică .
Ariile aferente
Ariile de proiecție aferente sunt: ariile somestezice, vizuală, auditivă, gustativă, olfactivă și vestibulară .
1.Ariile somestezice se află în lobul parietal
– aria primară se află în girusul postcentral și paracentral, câmpurile 3, 1, 2;
– aria secundară, somestezică, în care se proiectează mai ales sensibilitatea dureroasă termică .
2.Ariile vizuale sunt localizate în lobul occipital, pe marginile și în profunzimea șanțului calcarin .
– aria vizuală primară-câmpul cortical 17-
– aria vizuală secundară-câmpul 18, 19-
3.Ariile auditive sunt localizate la nivelul lobului temporal
– aria auditivă primară situată în girusul temporal superior, în câmpurile 41,42;
– aria auditivă seundară corespunde câmpurilor 42 și 22 .
4.Aria gustativă este situată în partea inferioară a girusului postcentral, în câmpul 43.
5.Aria vestibulară situată în lobul parietal, în câmpul 2 .
6.Aria olfactivă este situată în cortexul piriform, aria entorinală, câmpul 28 și regiunea periamigdaliană .
B.Ariile eferente
Ariile eferente reprezintă originea căilor descendente. Acestea au rol în integrarea funcțiilor motorii, în mișcările voluntare, modificarea activității reflexe și tonusul muscular. Ele se grupează în căile: corticospinale, extrapiramidale și oculocefalogire .
1.Căile corticospinale (piramidale)
Își au originea în câmpurile 4, 6, 3, 1, 2, 5, 7, care conțin celule piramidale mari Betz, reprezentând primul neuron al căii. Calea piramidală controlează, în principal, utilizarea mușchilor flexori ai extremităților, activând neuronii alfa și gama destinați lor și inhibând neuronii extensorilor. Aria de origine a căilor corticospinale mai primește și informații acustice, cerebeloase, hipotalamice, de la formațiunea reticulară. Datorită acestor conexiuni, excitarea cortexului motor are și efecte vegetative manifestate prin modificarea ritmului respirator, a frecvenței cordului etc .
2.Căile extrapiramidale
Aceste căi își au originea mai ales în aria premotorie 6; ele alcătuiesc un sistem polisinaptic. Suprafața de origine a căilor extrapiramidale reprezintă 85% din totalitatea cortexului motor.
Aceste fascicule își au originea în cortexul frontoparietotemporal . Astfel iau naștere:
Fasciculul frontopontin Arnold își are originea în aria premotorie-câmpurile 10, 9, 8, 45, 46. Acest fascicul se termină în punte, unde face sinapsă cu neuronul pontocerebelos . El intervine în mișcările fine .
Fasciculul parietotemporopontin Turck-Meynert are originea în girușii postcentral, temporal superior, lobul parietal superior- câmpurile 3, 1, 2, 22, 5, 7. Acest fascicul ajunge la punte, face sinapsă cu neuronul pontocerebelos, nucleul dințat, talamus, scoarța cerebrală . Acest fascicul controlează cerebelul în execuția mișcărilor voluntare.
Fibrele corticotalamice cu origine în câmpurile: 4, 6, 8, 9, 10, 11.
Fibrele corticostriate au originea în câmpurile 4, 8, ajung la câmpul nucleului caudat și putamen .
Fibrele corticohipotalamice au originea în câmpurile 6, 8, 10, 47, 45, spre corpii mamilari, hipotalamusul posterior, nucleul paraventricular.
Căile extrapiramidale care trec prin striat:
Striatul în întregime se prezintă ca o stație importantă pentru funcționarea corectă a sistemlui locomotor . Defecțiunile lui funcționale dau o simptomatologie caracteristică la om, constând mai ales din rigiditate (mai evidentă la față, care se prezintă aproape imobilă) și din tremurături mai ales la membre. În mod normal, striatul asigură funcționarea normală, caracteristică prin suplețe și coordonare exactă a grupelor musculare sinergice și antagoniste, prin legătura lui cu nucleul ventro-lateral talamic și prin acesta cu scoarța premotorie. Dar funcționarea normală a striatului depinde la rândul ei de cantitatea de mediator chimic (DOPA-amina) pe care o poate fuziona substanța neagră a mezencefalului . Ea trimite axoni la tot striatul, nucleul caudat, puntamen și globus pallidus .
Figura.nr.1
Substanța neagră:
Substanța neagră este un centru motor extrapiramidal . Are forma unei coloane de substanță cenușie, arcuată ușor pe secțiunile frontale . Este situată anterior de nucleul roșu .
Structural prezintă două porțiuni:
– porțiunea reticulată care este bogată în fier și lipsită de pigment melanic
– porțiunea compactă care conține neuroni bogați în dopamină și melanină
Conexiunile sunt în dublu sens, atât pentru porțiunea reticulată cu nucleii talamici ventrali anteriori și laterali, și pentru porțiunea compactă cu corpul striat (treimea rostală cu nucleul caudat, iar două treimi caudale cu puntamenul) . Eferențele descendente se îndreaptă spre nucleii somatomotori bulbari și medulari .
C.Ariile de asociație
Ariile senzitiv senzoriale și motorii sunt înconjurate de arii bine delimitate, numite arii de asociație, care nu sunt nici motorii, nici senzitive, dar împreună cu aria specifică funcționează ca un tot .
Ariile de asociație conțin centrii de coordonare și de integrare a mesajelor venite de la talamus . Lezarea acestor arii duce la tulburări în ceea ce privște relațiile spațiale cu mediul înconjurător .
Emoțiile și afectivitatea omului sunt provocate prin intermediul organelor de simț .
Acestea duc la manifestări ca frica, bucuria, tristețea, etc. Acești centrii sunt situați mai ales în cortexul prefrontal și aria cingulară .
Corpul striat
1. Nucleul caudat:
Nucleul caudat este o masă de substanță cenușie, situată lateral de talamus, având formă de potcoavă .Capul său este orientat anterior și se apropie mult de capul nucleului opus, fiind separate prin septul pellucid . Capul se continuă cu corpul care se îngustează, formând coada nucleului caudat unită cu nucleul amigdalian . Marginea laterală a nucleului caudat este în raport cu corpul calos. Fața laterală este separată prin capsula internă de nucleul lentiform. Fața medială este separată de fața ventriculară a talamusului prin șanțul optostriat .
2. Nucleul lentiform:
Nucleul lentiform are formă de piramidă, situat lateral față de nucleul caudat . Este separat de talamus și nucleul caudat prin capsula internă . Fața lui laterală are raporturi cu lobul insulei prin intermediul capsulei externe . Fața inferioară are un șanț prin care trece comisura anterioară, iar anterior de acesta este situată substanța perforată anterioară .
Nucleii caudat și puntamen formează neostriatul, iar globus pallidus, paleostriatul . Inferior de nucleul lentiform se află regiunea sublenticulară, care conține mici insule de substanță cenușie .
Corpul amigdaloid
Corpul amigdaloid este situat în apropierea vârfului lobului temporal . Acesta se unește cu claustrum și substanța perforată anterioară .
Claustrum
Claustrum este o bandă subțire de substanță cenușie, cu direcție sagitală între scoarța lobului insulei puntamen . Aferențele corpului striat vin de la talamus, prin fibrele talamostriate, la nucleul caudat și puntamen precum și de la scoarța cerebrală, din ariile sensitive și motorii .
Eferențele corpului striat de îndreaptă spre globus pallidus, ansa lenticulară și fasciculul lenticular către regiunea subtalamică .
Funcțiile corpului striat:
Corpul striat controlează reflexele de extensie și de flexie, modulează activitatea tonică fundamentală, realizând echilibrul, controlează tonusul de atitudine în timpul mersului, acționează asupra cortexului motor și controlează activitatea motrică corticală, contribuind la inițiera mișcării voluntare și a adaptării automate și semiautomate a gesturilor care o însoțesc . Aceste funcții sunt posibile datorită faptului că la nivelul corpului striat se face integrarea informațiilor venite de la periferie, informații utilizate în activitățile de inițiere a mișcării voluntare . Corpul striat este și o stație de releu între cortexul de asociație și regiunile corticale, în care este stocată experiența senzorială .
1.2. Etiologia și anatomopatologia parkinsonismului
Etiologie.
În cea mai mare parte a cazurilor debutul are loc după vârsta de 40 de ani, incidența maximă fiind între 45 si 60 de ani . Se menționează o preponderență masculină .Se consideră în general că este vorba de o boală degenerativă a sistemului nervos. La circa 15% dintre pacienți se găsesc bolnavi cu aceeași boală în familie. Pentru transmisia autozomal-dominantă s-a localizat o genă pe cromozomul 14q21-q23 .
Etiologia sindroamelor parkinsoniene este variată:
Inflamatorie (encefalite virale, lues)
Toxică, medicamentoasă (rezerpina, fenotiazine) și chimică (oxid de carbon, alcool)
Anoxică (stop cardiac, colaps, epilepsie, strangulare)
Traumatică (encefalopatia boxerilor, hemoragii)
Tumorală
Vasculară ( ateroscreloza)
Colagenoze
Degenerativă
La boala Parkinson 85-90% din cazuri etiologia este necunoscută, invocându-se rolul unor factori toxici, inflamatori, autoimuni sau degenerativi.
Etiologia clasifică sindromul parkinson astfel:
Parkinson primar (idiopatic) unde se încadrează boala Parkinson din parkinsonismul juvenil;
Parkinson secundar (dobândit, simptomatic);
Parkinson eredodegenerativ cu 8-9 entități nosologice;
Degenerările sistemului multiplu (parkinson-plus) cu 6-7 entități nosologice .
Anatomie patologică.
Leziunile de la nivelul lui „locus niger”sunt constante și caracteristice . Degenerescența este vizibilă adesea macroscopic. Examenul histologic arată dispariția unui mare număr de neuroni pigmentați, cu atrofia neuronilor rămași. Pigmentul melanic eliberat se găsește răspândit în țesutul învecinat, fie extracelular, fie fagocitat de celulele gliale . Există o proliferare glială formată din celule macro și microgliale . Aproape constant se pun în evidență incluziuni neuronale intracitoplasmatice sub formă de bastonașe-corpusculii lui Lewy .
Au mai fost descrise leziuni interesând scoarța cerebrală și nucleii cenușii de la bază, în special globul palid . Modificări identice sunt observate în nucleul bazal Meynert.Leziunile nucleilor pigmentați, dar fără corpii Lewy, caracterizează parkinsonul postcefalic și degenerescența strionigrică .
Studiile biochimice au arătat o scădere a dopaminei în nucleul caudat și puntamen; astfel, boala Parkinson poate fi considerată ca un model de afectare a unui sistem neuronal atingând esențial sistemul dopaminergic nigrostriatal.
Confirmarea importaței sistemului dopaminergic nigrostriatal apare din observațiile de intoxicație accidentală la drogații cu 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridină (MPTP) care distruge selectiv neuronii dopaminergici ai substanței negre .
Manifestările tipice ale acestei intoxicații se aseamănă foarte strâns cu cele din boala Parkinson; ele diferă totuși prin absența corpilor Lewy și prin absența pierderii neuronale . Punerea în evidență a mecanismului de distrugere a neuronilor substanței negre prin acest drog ar trebui să clarifice patogenia bolii Parkinson idiopatice .
Procesul patologic degenerativ se extinde și implică și alte structuri anatomice dopaminergice sau nondopaminergice ca: nucleul coeruleus, nucleele rapheului, hipotalamusul, hipocampul, neuronii corticali, ganglionii simpatici și parasimpatici, nucleul amigdaloid și alte structuri anatomice .
Figura.nr.2
1.3. Evaluarea clinică
Debutul bolii este insidios. Primele semne sunt adesea puțin evocatoare:
dureri nesistematizate,
oboseală rapidă,
reducerea activității.
Nu rareori aceste manifestări inițiale conduc la un diagnostic eronat (reumatism, stare depresivă) . Adesea apariția tremurăturii este cea care atrage atenția bolnavului și anturajului său conducând la diagnostic. Chiar înaintea apariției acestui semn, care poate fi tardiv sau chiar să lipsească, există un ansamblu de semne care permit recunoșterea sindromului parkinsonian .
Hipokinezia:
Reprezintă amplitudinea redusă a mișcărilor . Este caracterizată prin sărăcia și lentoarea mișcărilor (bradikinezie), este un semn fundamental și precoce, al tabloului clinic . Parkinsonianul este un bolnav puțin mobil, a cărui expresie gestuală este remarcabil redusă .La nivelul extremității cefalice, raritatea clipitului, fixitatea privirii și sărăcia mimicii (hipomimie), conferă faciesului un aspect de mască rigidă, inexpresivă, impasibilă, pe care nu se reflectă emoțiile.Explorarea câmpului vizual este asigurată doar prin mișcările globilior oculari, fără deplasarea câmpului .
Reducerea până la dispariție a mișcărilor de pendulare a brațelor în timpul mersului este un semn constant .În această boală există o tulburare importantă a inițiativei motorii, bolnavul pare că își economișeste mișcările care sunt rare, lente, uneori doar schițate .Timpul necesar îmbrăcării, alimentației durează foarte mult . Aspectul ar putea la prima vedere crea impresia – mai ales dacă tulburările predomină unilateral (hemiparkinson) – unei diminuări a forței musculare (hemipareză).
În realitate examenul forței musculare arată lipsa oricărui deficit motor. Restul examenului motilității pune în evidență o dificultate netă în execuția rapidă a mișcărilor alternative . Astfel, la proba marionetelor se observă o diminuare rapidă a amplitudinii mișcărilor, putându-se ajunge la un adevărat blocaj .Aceste tulburări motorii se reflectă precoce în scrisul bolnavului, ce devine micrografic și mai târziu în vorbire, care devine surdă, monotonă, întreruptă de accelerări (tahifemie) .
Un aspect particular este reprezentat de palialie, în care bolnavul are tendința de a repeta de mai multe ori primele cuvinte ale unei propoziții .
În unele cazuri, sub influența unei emoții sau a unei sforțări voliționale intense, are loc o suspendare pasageră a hipokineziei .Acest fenomen este cunoscut sub numele de kinezie paradoxală . Astfel, un bolnav cu o mare hipokinezie poate prinde cu ușurință o minge sau poate fugi din fața unui pericol .
Un alt fenomen este reprezentat de acatisie, tulburare observată la o bună parte dintre bolnavi, care cu toată hipokinesia lor nu pot păstra mult timp aceeași poziție, simt nevoia să se miște sau să fie mișcați în cazul în care nu o pot face singuri .
Tonusul postural:
Este notabil modificat la parkinsonieni în sensul unei atitudini generale în flexie . Această tendință la flexie apare precoce la nivelul cotului .Ea se accentuează în cursul evoluției interesând capul și trunchiul, ce prezintă o înclinație înainte, membrele superioare care sunt într-o lejeră flexie, și adducție, și într-un grad mai mic membrele inferioare .Bolnavul este înțepenit, fixat în această atitudine anormală pe care o păstrează în toate activitățile, mai ales în mers care se face fără suplețe, cu pași mici, ce uneori se accelerează până la fugă și nu se poate opri decât atunci când se lovește de o rezistență („fuge după centrul său de greutate”) .
Tendința la flexiune persistă chiar și în decubit dorsal, capul rămânând ridicat de pe pernă timp îndelungat („perna psihică”) . Această atitudine anormală se însoțește de tulburări ale adaptării posturale, stațiunea bolnavilor fiind instabilă .O împingere dinainte înapoi nu provocă, ca și la individul normal, o ridicare a plantelor și degetelor picioarelor, ce rămân lipite de sol, astfel bolnavul se dezechilibrează prezentând retropulsini .
Tulburările tonusului de repaus realizează rigiditatea parkinsoniană, care are toate caracteristicile hipertoniei extrapiramidale: globală, uniformă, plastică (ceroasă), cedează în sacade (fenonenul roții dințate al lui Negro), este exagerată de frig, oboseală, emoții și dispare în somn .Se însoțește de semnul lui Noica .
Tremurătura:
Tremurătura, fără a fi constantă se observă la o bună parte din cazuri .Tremurăturile sunt oscilații ritmice în jurul poziției de echilibru prin iritarea alternativă în acțiune a musculaturii agoniste și antagoniste .
Tremurătura din boala Parkinson este o tremurătură statică, apare în repaus, la menținerea unei atitudini și diminuă sau dispare în cursul unei mișcări voluntare, se exacerbează la emoție și la frig.
În mod obișnuit tremurătura debutează la extremitatea distală a unui membru superior . Ea constă în mișcări alternative de flexie și extensie a degetelor, de adductie și abducție a policelui, imitând mișcarea de numărare a banilor, de răsucire a unei țigări . Mai târziu tremurătura se extinde la întreg membrul superior, apoi trece la membrul inferior de aceeași parte, unde la picior ia aspectul de mișcare de pedalare sau imită bătutul tactului . În continuare se poate bilateraliza . Are un ritm de 4-6 oscilații pe secundă .La față se pot întâlni tremurături ale mușchilor bărbiei, mandibulei, limbii .
Tremurăturile au la bază decuplarea buclei nigro-striate cu activarea striatului în lipsa dopaminei, care prin intermediul globului palid va induce descărcări ale talamusului . Activitatea talamusului se proiectează cortical, iar de aici, pornesc impulsuri în același ritm pe calea piramidală spre motoneuronul alfa-fazic medular, care va comanda contracțiile musculare .
Tremurătura statică, de postură este evidențiată la trunchi și extremitatea cefalică, când bolnavul trece în ortostațiune, prin efort static de a menține poziția .
Figura nr.3
Contrar tremurăturii senile, tremurătura parkinsoniană nu interesează decât excepțional capul .La începutul bolii, tremurăturile sunt mai puțin ample și se reduc mai ușor prin mișcările voluntare, dar devin cu timpul tot mai ample și împreună cu rigiditatea reprezintă principala cauză de invaliditate .
Tulburări de sensibilitate
În boala lui Parkinson nu se constată tulburări de sensibilitate obiectivă .În schimb tulburările de sensibilitate subiectivă se întâlnesc destul de frecvent . Bolnavii acuză dureri profunde sau senzații mai puțin bine definite de tensiune sau jenă musculară . Aceste senzații anormale par să fie consecința rigidității musculare .
Tulburările vegetative sunt adesea nete:
hipersialoreea poate fi un semn precoce și foarte jenantă pentru bolnav;
hipersecreția sebacee, ce dă feței un aspect lucios;
accese de hipersudorație însoțite de bufeuri de căldură;
hipotensiune ortostatică;
tulburări digestive cum este constipația, disfagia, scăderea în greutate .
Reflexele tendinoase și cutanate sunt normale . În cazurile cu rigiditate mare producerea lor este mai dificilă .
Reflexul de postură:
Este un fenomen fiziologic, caracterizat prin contracția unui mușchi care a fost scurtat pasiv prin apropierea capetelor de inserție, contracția tinzând să păstreze noua postură .În condiții normale contracția persistă un timp foarte scurt (1/10-1/20sec.). La parkinsonieni, timpul de contracție este uneori de 10 ori mai lung .
Starea psihică :
Starea psihică a acestor bolnavi este variabilă .Facultățile intelectuale rămân mult timp normale și numai într-un stadiu avansat al evoluției, apare un anumit grad de deteiorare .În schimb se observă destul de des o stare depresivă și tulburări caracteristice .Aceste modificări sunt de natură reacțională, explicându-se prin dificultățile crescânde de care se lovesc acești bolnavi, în relațiile cu lumea exterioară .
Tulburările psihice pot fi bradipsihia, depresia, irascibilitatea, exigența crescută, tulburări cognitive până la demență .
Akatizia este o neliniște psihomotorie, bolnavii având tendința de a se mișca în permanență, aceasta fiind încadrată în „sindromul picioarelor neliniștite”, care împiedică adormirea pacientului.
Rigiditatea
Reprezintă creșterea rezistenței la mișcări pasive .
Manifestarea rigidității apare facultativ prin senzații de amorțeală, obiectiv la mișcări pasive o rezistență uniformă, activabilă prin mișcări arbitrare ale extremității contralaterale .Rigiditatea poate fi observată prin:
testul pendulului: pendularea articulației mâinii (la scurtarea antebrațului de către examinator, respectiv a brațului la scurtarea umerilor ) de amplitudine diminuată;
testul Wartenberg pentru musculatura axială: capul pacientului culcat este ridicat de pe planul de suport și eliberat brusc, în caz de rigiditate capul cade lent sau își menține poziția.
Rigiditatea prin decorticare constă în contractura în extensie a membrelor inferioare și în flexie a celor superioare .
Rigiditatea prin decerebrare se datorește unor leziuni mezencefalice, și constă într-o hipertonie, care determină extensia brațelor și antebratelor, flexiunea și pronația mâinilor, în timp ce membrele inferioare se află în hiperextensie, adducție și rotație internă . În timpul crizelor de rigiditate capul este în extensie .
În evoluția bolii apar 5 stadii descrise de Hoehn și Yahr:
Stadiul I: afectare unilaterală, permite o activitate destul de normală;
Stadiul II: afectare bilaterală fără tulburări posturale, afectează activitatea profesională .
Stadiul III: afectare bilaterală cu mic dezechilibru postural, pacientul duce o viață independentă cu
dificultate în deplasare .
Stadiul IV: afectare bilaterală cu instabilitate posturală, sprijin necesar pentru activități cotidiene;
Stadiul V: evoluție severă a bolii, pacientul este dependent de scaunul cu rotile sau de fotoliu, este imobilizat la pat necesitând prezența unei alte persoane .
Din punct de vedere funcțional, pacientul are pierdut controlul reflexelor în sistemul nervos central, astfel nu mai există abilitatea adaptării mișcării la situațiile înconjurătoare .
Evaluarea clinică a pacientului cuprinde următoarele etape:
– anamneza completă;
– examenul clinic obiectiv;
– examenul neurologic .
1.3.1.Anamneza completă :
Reprezintă totalitatea datelor culese de la bolnav și/sau de la familie (aparținători), prin interogatoriu, despre istoria bolii, dar și istoria unei vieți sub raport biologic, fiziologic, psihologic, socio-profesional și medical .Anamneza duce la consemnarea obligatorie a următoarelor date:
motivele internării;
vârsta și sexul pacientului;
istoricul bolii actuale și a eventualelor boli asociate deja cunoscute;
antecedentele bolnavului cuprind: a) antecedente personale fiziologice,
b) antecedente personale patologice,
c) antecedente heredo-colaterale.
istoricul suferinței neurologice;
condițiile de viată și muncă .
1.3.2.Examenul clinic obiectiv:
Examenul clinic presupune practicarea sa în anumite poziții specifice diverselor aparate și sisteme, iar dacă starea o permite și în ortostatism, urmărind anumiți parametrii clinici cum sunt stațiunea și mersul, particularitățile morfo-funcționale individuale, mobilitatea diverselor segmente ale corpului .
Examenul clinic începe cu inspecția generală, prilej cu care se obțin o multitudine de informații, unele de mare valoare diagnostică, după care se trece la examenul fizic pe aparate și sisteme sau pe segmente, aplicând metodele clasice (inspecție, palpare, percuție, ascultație) .
Leziunile sistemului nervos pot avea răsunet cardio-vascular, respirator, digestiv, osteoarticular și muscular. Înălțimea, greutatea, starea de nutriție sunt modificate în bolile diencefalo-hipofizare sau atunci când posibilitățile de deglutiție, deci de aport sunt limitate .
Examenul pe aparate este valoros întrucât:
dă indicații despre afectarea funcțiilor vitale și a altor funcții vegetative, de către boală neurologică;
descoperă afecțiuni ale organelor interne, necunoscute de pacient cu valoare fie pentru diagnosticul etiologic, fie pentru atitudinea terapeutică;
evidențiază decompensarea de către leziunea neurologică a unor afecțiuni preexistente recente .
1.3.3.Examenul neurologic:
Bolnavul parkinsonian prezintă o perturbare complexă a statusului clinico-funcțional . Evaluarea sa și includerea într-un program corespunzător de asistență medicală reprezintă o muncă în echipă derulată pe o anumită perioadă de timp . Oricare dintre membrii echipei medicale trebuie să posede cunoștințe minime necesare pentru evaluarea pacientului, pentru ca să aleagă și să aplice metodele și mijloacele specifice asistenței medicale .Cunoștințele se doresc a fi deprinse sub forma unor modele concepute care pornesc de la unitatea organismului uman, componentele acestuia aflându-se sub controlul sistemului nervos și adaptate permanent în funcție de propriul comportament .
Printr-o evaluare corectă a pacientului neurologc de către echipa medicală, se stabilesc obiectivele și particularitățile derulării asistenței medicale complexe, avându-se în vedere creșterea indicelui de calitate a vieții pacientului .
Inspecția bolnavului începe de la primul contact cu acesta și continuă tot timpul examenului . Ea duce la un ansamblu de date despre starea de conștiență a pacientului, posibilitățile lui de expresie, mimică gestuală și facială, atitudinea generală a bolnavului depinzând de starea de conștiență, prezența atitudinilor particulare, existența unor mișcări involuntare .
Din punct de vedere funcțional, pacientul are pierdut controlul reflexelor din sistemul nervos central, astfel încât numai există abilitatea adaptării mișcării la situațiile încojurătoare .Comanda la neuronii alfa și gama diferă față de subiecții normali .
Echilibrul dinamic sau examenul mersului
Motilitatea voluntară sau activă
Are la bază un sistem funcțional deosebit de complex, dirijat de scoarța cerebrală . La nivelul ariei a IV-a a lui Brodman se află cea mai importantă regiune motorie, denumită aria motorie primară . Excitarea sa este urmată de contracții ale mușchilor corespunzători .
Motilitatea activă sau voluntară, cuprinde toate mișcările care se pot executa sub controlul voinței .Examenul clinic al motilității active, constă în solicitarea bolnavului de a executa sistematic toate mișcările posibile fiziologic: flexie, extensie, adducție etc . Mișcările se vor face în mod treptat, bilateral, atât distal cât și proximal .
Forța musculară:
Examinatorul se opune unor mișcări pe care bolnavul este solicitat să le execute . Examenul forței musculare vizează toate segmentele de membre și se face sistematic și comparativ. Acest examen este completat cu probe clinice, care permit evidențierea unor deficite motorii . Forța musculară este apreciată manual prin testarea manuală musculară .
Tonusul muscular:
Prin tonus muscular înțelegem o stare de tensiune musculară permanentă . Examinând clinic tonusul muscular, vom observa rezistența sa la mișcările pasive, precum și conștiența și extensibilitatea sa .
Hipertonia musculară reprezintă fixarea segmentelor într-o anumită poziție, fermitate musculară la palpare, tendonul muscular este întins iar mișcarea segmentelor la nivelul unei articulații este însoțită de rezistență crescută și amplitudine redusă . Hiperonia extrapiramdală este generalizată, plastică dispare în somn, dar este manifestă în timpul stării de veghe, fiind inhibată de mișcări voluntare .
Hipertonia este caracteristică sindromului hipertonico-hipokinetic.Este vorba de o contractură plastică ceroasă . Mobilizarea pasivă arată o ușoară rezistență musculară cu caracter ceros, segmentul examinat după eliberare, avâd tendința de a-și păstra poziția imprimată de către examinator .
Contractura este globală, fiind generalizată la toate grupele musculare și în deosebi la mușchii atigravitaționali .
Semnul „roții dințate a lui Negro” este caracteristic . În timpul mișcărilor pasive, mai ales din articulația cotului se constată o contracție sacadată .
Semnul lui Noica: bolnavul se află în decubit dorsal și este solicitat să ridice treptat un membru inferior extins, în timp ce examinatorul, execută homolateral, mișcări de flexie și extensie din articulația radio-carpiană .Ridicarea treptată a membrului inferior va determina o „blocare a mișcărilor articulației radio-carpiene .
Hipertonia parkinsoniană are următoarele proprietăți:
este plastică
prezintă fenomenul roții dințate
predomină pe extensori
dispare în decubit
influențează mersul
Motilitatea involuntară:
Este vorba de mișcări involuntare ce apar indepedent de voința bolnavului . Originea lor localizarea și modul de manifestare sunt deosebit de variate . Majoritatea sunt determinate de leziuni ale diferitelor etaje ale sistemului extrapiramidal .
Exagerarea reflexelor de postură:
Reflexele de postură sunt exagerate datorită tulburărilor de tonus muscular .
Reflexele de postură generale: acestea se decalanșează prin: „fenomenul de împingere” bolnavul fiind în ortostatism . Împingerea înapoi provocă contracția extensorilor membrelor inferioare și a mușchilor abdominali; iar împingerea înainte, contracția flexorilor membrelor inferioare .
Reflexele de postură locale:
Reflexul de postură a bicepsului: bolnavul este în decubit dorsal . Flexia pasivă bruscă a antebrațului pe braț determină contracția și evidențierea bicepsului .
Reflexul de postură a gambierului anterior: bolnavul în decubit dorsal i se imprimă o mișcare de flexiune dorsală a piciorului pe gambă, care provocă contracția mușchiului gambier anterior, și evidențierea tendonului său inferior, care se menține după elibrarea piciorului .
Reflexul de postură al halucelui: bolnavul se află în decubit dorsal, având membrele inferioare extinse. Se imprimă pasiv o mișcare de flexiune dorsală a halucelui, care evidențiază tendonul extensorului halucelui . După eliberarea degetului, contracția musculară persistă câteva momente .
Reflexul de postură al mușchiului semitendinos: poziția bolnavului este în decubit ventral. Examinatorul imprimă o mișcare bruscă de flexiune a gambei pe coapsă, care va fi urmată, după eliberarea gambei, de peristența contracției mușchiului semitendinos .
Examinând reflexele de postură se observă menținerea de durată a contracției acestor mușchi după eliberarea segmentului examinat .Tulburarea este caracteristică bolii lui Parkinson .
Reflexele articulare sunt exagerate în sindroamele extrapiramidale . Contractura extrapiramidală se accentuează sub influența frigului și emoțiilor . Diminuă în timpul repausului și sub acțiunea dopaminelor, unor derivați de atropină sau a medicamentelor antiparkinsoniene de sinteză . În timpul somnului contractura dispare .
Atitudinea pacientului
În boala Parkinson hipertonia este generalizată, atitudine rigidă, corpul flectat anterior, cu capul, antebrațele și genunchii ușor flectați cu aspect de semn de întrebare . Facies inexpresiv, privire fixă, clipit rar și tremurături de postură .
Echilibrul și coordonarea:
Echilibrul
Este o stare în care forțele opuse ale reflexelor posturale și gravitatiei se contracarează cu scopul de a asigura protecția centrului de gravitație al corpului în interiorul poligonului de susținere atât în condiții statice cât și dinamice .
Coordonarea
Se definește prin „ combinarea activității unui număr minim de mușchi în cadrul unei scheme de mișcare continuă, lină, în ritm normal, cu forță adecvată pentru derularea respectivei activități .
Coordoarea realizează o armonie între motoneuronii care participă la asigurrea executării corecte a mișcărilor .
Tulburările de echilibru se manifestă sub forma unor dificultăți de întoarcere, accelerări ale pasului, pulsiuni, infirmități serioase ce pot frecvent provoca căderi și răniri .
Sensibilitatea:
În boala lui Parkinson nu se constată tulburări de sensibilitate obiectivă . În schimb, frecvent, bolnavii acuză dureri musculare sau senzații mai puțin definite, de tensiune sau jenă musculară . Acestea sunt probabil condiționate de rigiditate .
Tulburările de limbaj:
Facultățile intelectuale de obicei nu sunt alterate .Tulburările de vorbire și deteriorarea scrisului creează dificultăți bolnavilor în relațiile cu lumea exterioară .
Tulburările hipokineziei se reflectă în scrisul bolnavului, ce evidențiază o tendință la micrografie, și mai târziu în vorbire, care devine lentă, monotonă, întreruptă de accelerări (tahifemie) .Unii bolnavi au tendința de a repeta de mai multe ori și tot mai rapid primele cuvinte ale unei propoziții, aspect numit palialie .
Dificultățile de vorbire sunt: reducerea volumului vocii, dificultăți la articularea cuvintelor, răgușeală, variații ale tonalității-manifestări determinate de rigiditatea mușchilor faciali, alterarea cotrolului respirației .
Un logoped poate recomanda exerciții de respirație și de vorbire care pot să ajute pacienții, care au vorbirea monotonă, imprecisă, soptită, specifică bolnavilor mai ales în stadiile finale .
1.4. Evaluarea paraclinică
Datele furnizate de examinările de laborator, sunt în limite normale, exceptând scăderea acidului homovanilic (HVA) în lichidul cefalorahidian .Traseele electroencefalografice sunt normale sau evidențiază anomalii difuze nespecifice .
Pentru evidențierea semnelor de atrofie multisistemică de la nivelul structurilor cerebrale la care se adaugă și alte disfuncții ale sistemului nervos, există câteva explorări suplimentare cum ar fi:
stimularea magnetică transcraniană;
rezonanța magnetică nucleară aduce lămuriri asupra situării zonelor atrofice;
un examen urologic care să pună în evidență dacă este o problemă cauzată de prostată sau vezică este prost comandată de structurile nervoase .
1.5. Evaluarea funcțională
În cadrul evaluării funcționale se examinează:
stațiunea
ortostatismul
mersul
echilibrul
Inițierea mișcărilor este lentă, trecând un timp sesizabil între momentul luării hotărârii unei mișcări și realizarea ei.
Trecerea din clinostatism în ortostatism este dificilă în componentele ei de mobilitate, dar și în obținerea în final a poziției corecte .
Ridicarea de pe scaun este de asemenea dificilă, bolnavul transferând cu greutate centrul de greutate din spate deasupra bazei de susținere a picioarelor în ortostatism .
Parkinsonianul are un mers tipic: capul proiectat înainte, cifoza dorsală, trunchiul aplecat, șoldul și genunchii în ușor flexum .Centrul de greutate este mereu înainte, forțând realizarea pasului înainte pentru a nu cădea .
Un element disfuncțional caracteristic este imposibilitatea de rotație a corpului ca și pășirea laterală .
Stațiunea
Bolnavul este solicitat să stea în picioare cu fața spre examinator, având membrele superioare lăsate pe lângă corp și călcâiele lipite. Se examinează stațiunea unipedă, și cea în care bolnavul pune un picior înaintea celuilalt . Examenul se face cu ochii deschiși și apoi închiși .
Mersul
Bolnavul este solicitat să meargă obișnuit iar examinatorul va observa mișcările picioarelor, gambelor, coapselor, fiind atent la toate elementele care compun mersul, direcția pașilor, gradul depărtării picioarelor, atitudinea brațelor .
Se va cere bolnavului să urmeze o linie dreaptă, inițial mergând cu fața, apoi cu spatele înainte, să se oprească brusc, să-și schimbe direcția etc.
Un astfel de bolnav împins din spate sau din față, va face câțiva pași „alergați”, înainte sau înapoi, fără să cadă, dar va cădea la încercarea de rotare în timpul mersului, deci nu are „mobilitate controlată”.
Instabilitatea posturală și tulburările de mers:
Tulbuări ale reflexelor posturale și anomalii de mers apar de obicei după 5 ani de la debutul bolii Parkinson .
Anomalii ale mersului:
nu face balansul mâinilor
încetinirea mersului în special după ce a mers o perioadă mare de timp
micșorarea pasului
dificultăți prin a trece prin spații înguste
inabilitatea de a se întoarce repede
o dată cu progresia bolii apare mersul ezitant
opriri de scurtă durată a mișcărilor
Tulburările psihice
Aceste tulburări se pot prezenta sub formă de stări depresive sau depresiv-anxioase, tulburări cognitive, uneori episoade de agitație, confuzie, chiar halucinații, frecvent tulburări de somn.
Fenomenele psihice sunt manifestate prin:
– lentoare în ideație (bradipsihie)
– instabilitate afectivă ( anxietate, depresie)
– modificări de personalitate
– demența în forme avansate .
În sindromul parkinsonian postcefalic tulburările psihice constau în bradipsihie, modificări ale caracterului: irascibilitate, agresivitate, nesocialitate, episoade delirante cu caracter oniric .
Afectarea funcției lobului frontal – demența subcorticală: apar dificultăți de schimbare a strategiilor de rezolvare a problemelor, înclinație spre perseverență, și dificultate în elaborarea planurilor de acțiune .
Tratamentul medicamentos poate induce și tulburări psihice care se prezintă sub forma unor accese confuzionale cu halucinații și mai rar simptomatologie hipomaniacală: agitație psihomotorie, euforie, fugă de idei .
Pentru sindromul parkinsonian ateroscrelotic ca manifestări psihice sunt crizele de râs și plâns spasmodic .
O persoană afectată de boala Parkinson poate deveni cu ușurință o persoană dependentă de cei din jur, o persoană fricoasă, indecisă și pasivă . Este posibil ca aceste persoane să vorbească mult mai puțin decât vorbeau înainte, să se retragă chiar și față de familie și prieteni și să rămână niște persoane inactive și retrase, dacă nu sunt încurajate să depășească momentul . Depresia este foarte frecventă la aceste persoane și poate fi cauzată atât de modificările chimice ce au loc la nivelul creierului cât și de o reacție la aflarea veștii că suferă o boală ce duce la infirmitate .
Somnolența sau insomnia pot apărea la acești pacienți datorită anxietății, depresiei sau oboselii fizice . Persoanele afectate de această boală pot să nu aibă un somn normal deoarece nu-și pot schimba poziția în pat cu ușurință .
În stadii terminale, bolnavul devine rigid ca o statuie, este incapabil de cea mai mică mișcare, nu poate vorbi și nu poate comunica nici prin gesturi și nici prin scris .
Evaluarea ADL-urilor:
ADL-urile sunt activități umane zilnice, sunt acele acțiuni obișnuite ale fiecăruia dintre noi pe care le facem pentru propria îngrijire și viață . ADL-urile se desfășoară în mediul ambiental al individului și sunt strâns legate de personalitatea lui, starea lui fizică și mintală, munca, hobiurile etc. Evaluarea propriuzisă a pacientului este bazată pe 3 criterii:
Infirmitate (impairment) reprezintă orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcții psihologice, fiziologice sau antomice . Infirmitatea poate fi temporară sau definitivă și ea reflectă în principal tulburările de la organului lezat . Infirmitate este pierderea unui ochi, reducerea mobilității unei articulații, lipsa de coordoare a mișcărilor unor segmente .
Incapacitatea (disability) este restricția sau pierderea aptitudnii de a executa o activitate considerată ca normală (obișnuită) pentru un individ .Incapacitatea este consecința unei infirmități. Vor exista incapacități de locomoție, dexteritate, de autoângrijire . Datorită diverselor infirmități, un bolnav nu poate urca o scară, sau să meargă pe un teren accidentat, nu poate scrie sau să se bărbierească, nu poate pronunța corect cuvintele, nu se poate așeza pe scaun .
Handicap (handicap) este dificultatea unui individ de a realiza relații normale cu mediul de viață, relații în concordanță cu vârsta, sexul, condițiile sociale și culturale ale lui .Handicapul este determinat de o infirmitate, respectiv de starea de incapacitate . Handicapatul este un infirm care nu poate face față normelor generale și speciale ale mediului în care trăiește, nu se poate manifesta ca individ cu identități complete și normale .
Testarea ADL-urilor durează 2-3 zile și se face pe etape urmărindu-se în ordine:
testarea abilităților personale;
testarea abilităților pentru timp liber (agrement);
testarea abilităților de comunicare;
testarea pentru activități lucrative personale;
testarea posibilităților de transport;
testarea activităților în favoarea altora (îngrijire,casă)
testarea abilităților educaționale, a capacității de gândire, de percepere etc.
Aprecierea reprezintă sfera largă complexă care trebuie să răspundă la toate întrebările legate de starea pacientului:
care sunt disfuncțiile lui;
care sunt cauzele acestora;
care este restantul funcțional;
care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavului;
care este prognosticul .
Și va trebui să ajungă în final să determine: programul de lucru al asistenței de recuperare, eficiența acestui program și necesitatea refacerii lui în funcție de noile concluzii determinate de o nouă „apreciere”. Aprecierea ia în considerare deficitul complex, denumit „deficit global” rezultat atât din starea propriuzisă a pacientului, cât și din protecția acestuia în mediul său de viață așa cum se poate vedea în Figura nr.4.
Figura nr.4.
Evaluarea ortostatismului / Echilibrului
Poziția ortostatică se evaluează prin:
aprecierea liniei gravitației în plan frontal pentru înclinările laterale și în plan sagital pentru înclinările anteroposterioare,
evaluarea liniei segmentelor din față, din lateral, din posterior .
Examinarea se face cu pacientul în ortostatism în poziție de drepți cu membrele inferioare în extensie și călcâiele lipite, cu membrele superioare având coatele în extensie pe lângă trunchi .
Echilibrul reprezintă abilitatea de a menține sau mobiliza corpul fără a cădea, adică menținerea liniei gravitaționale a corpului (centrul de greutate) înăuntrul poligonului de sprijin .
Evaluarea pacientului cu tulburări de echilibru se realizează cu ajutorul mai multor teste, întrucât nu există un test care să măsoare toate componentele echilibrului .Cotațiile testelor sunt folosite în evaluarea aparatului locomotor pentru amplitudinea de mișcare, forța musculară, senzori de echilibru etc . Abilitatea de a menține echilibrul se evaluează în diferite poziții și în cursul variatelor mișcări dintr-o poziție în alta .
Testul Romberg clasic: pacientul stă în ortostatism 20-30 secunde, cu ochii închiși, picioarele lipite și se apreciază gradul de legănare: legănare excesivă, pierderea echilibrului, pășirea .
Testul Romberg sensibilizat: pacientul este în ortostatism cu un picior în fața celuilalt, brațele pe torace, ochii închiși, încearcă să mențină poziția de 60 secunde .
Testul unipodal: ambele membre inferioare vor fi testate alternativ . Pacientul se poziționează în ortostatism, cu brațele încrucișate pe torace, genunchii extinși și șoldurile indiferente, în sprijin biplantar . I se solicită pacientului să ridice un membru inferior, cu flexia genunchiului și să mențină poziția de sprijin doar pe celălalt membru .
Există o gradare funcțională pentru echilibru (balans), cu cinci trepte folosită în practica medicală de recuperare:
Balans zero – pacientul necesită asistență maximă (suport maxim pentru menținierea echilibrului);
Balans minim – pacientul necesită suport pentru menținerea echilibrului;
Balans insuficient – pacientul este capabil să mențină echilibrul fără suport, dar nu se poate echilibra la schimbările de poziție, când își modifică centrul de greutate;
Balans bun – pacientul este capabil să mențină echilibrul fără suport, se poate echilibra, limitat la schimbările moderate de poziție și când își modifică centrul de greutate;
Balans normal – pacientul este capabil să mențină echilibrul fără suport, se poate echilibra la orice schimbare de poziție și când modifică centrul de greutate, indiferent direcția .
Trecerea din clinostatism în ortostatism este dificilă la bolnavul parkinsonian în componentele ei de mobilitate, dar și în obținerea în final a poziției corecte . Ridicarea de pe scaun este de asemenea dificilă, bolnavul transferând cu greutate centrul de greutate din spate deasupra bazei de susținere a picioarelor în ortostatism .
Examenul mersului
În mecanismul mersului sunt implicate toate segmentele corpului: membrele inferioare, bazin, trunchi, membre superioare, gât . Examinarea mersului ne semnalizează existența unei afecțiuni și ne îndrumă spre direcția tulburărilor care trebuie recuperate: articulare, musculare sau neurologice.
Aprecierea mersului este necesară și completează examinarea aparatului locomotor la oricare pacient care trebuie să urmeze un program de recuperare . Mersul bolnavilor de parkinson reprezintă una din principalele vulnerabilități ale acestora deoarece predispune pacientul la frecventele căderi sau loviri . În majoritatea cazurilor, căderile au la bază tulburările de mers .
Mersul are o serie de caracteristici:
– mers cu pas scurtat;
mers cu bază de susținere mică;
mers mai lent cu creșterea fazei de sprijin bipede;
mers cu reducerea rotației pelvisului;
mers cu reducerea amplitudinilor articulare .
Testarea mersului cuprinde următoarele aspecte riguros examinate din punct de vedere al duratei și al modului de efectuare:
pacientul este poziționat în șezând scurtat, pe un scaun;
i se solicită să se ridice și să înceapă derularea mersului;
mersul pe o distanță prestabilită ( în general distanța este de 10 metri )
i se solicită să se întoarcă cu 180º la capătul distanței;
revenirea la scaun și așezarea din nou pe scaun .
Mersul se analizează la orice pacient, în toate planurile, fiind urmărite echilibrul la mers, simetria pașilor, poziția piciorului în cadrul diferitelor secvențe derulate în lanțul cinematic al întregului membru inferior . Secvențele mersului sunt: atacul cu talonul, poziția medie, desprinderea și balansul .
La bolnav inițierea mișcărilor este lentă, trecând un timp sesizabil între momentul hotărârii unei mișcări și realizarea ei .
Mersul parkinsonianului este tipic: capul proiectat înainte, cifoza dorsală, trunchiul aplecat, șoldul și genunchiul în ușor flexum . Forța de propulsie a mersului este realizată prin aplecarea trunchiului în față, ceea ce mută centrul de greutate mereu înainte, forțând realizarea pasului înainte pentru a nu cădea, fenomenul repetându-se ritmic .Acest mers se face cu săltarea pasului . Este deci un mers cu dezechilibrare controlată .Uneori acești bolnavi nu pot controla aplecarea înainte și redresarea ei, așa că centrul de greutate cade mereu înaintea picioarelor, obligând pacientul la realizarea unei suite de pași mici și repezi fără a se putea opri decât de un obstacol sau prinzându-se cu mâinile de o mobilă .Alți bolnavi neputând păși pentru că au rigiditate mare sau nu pot realiza aplecarea în față a trunchiului cu translarea centrului de greutate în față, își realizează mersul doar din genunchii flectați cu târșitul pașilor .
Corectarea mersului se va face în funcție de deficiențele specifice bolii, deci se va insista pe ridicarea coapsei înainte și întinderea genunchiului în pasul anterior . Pentru a obține ridicarea coapsei, mărirea pasului și a bazei de susținere se cere bolnavului să pășească pe anumite semne, fixate înainte ce reprezintă urme de pași de mărime normală, iar între aceste semne se pun bastoane sau mingi medicinale, peste care bolnavul trebuie să pășească, impunându-i acestuia ridicarea piciorului, combătând tot o dată teama de obstacole .
În cadrul exercițiilor de mers se va cere bolnavului să se deplaseze în linie dreaptă, cu schimbarea bruscă a sensului de mers la comandă, să se deplaseze înaine și înapoi, să execute porniri bruște și opriri bruște la semnal . Se va executa deplasarea laterală cu pași încrucișați cu schimbarea privirii în diferite puncte ale sălii .
Se corectează permanent poziția capului și trunchiului, precum și mișcarea brațelor ce trebuie să execute o pendulare în concordanță cu mișcarea membrelor inferioare și cu mișcarea normală de răsucire a trunchiului .
1.6. Tratamentul pacientului cu sindrom parkinsonian
1.6.1. Obiectivele programului de recuperare
Boala Parkinson este un sindrom care are o serie de semne și caractere definitorii . Sediul comun al proceselor degenerative neuronale este locul niger și corpul Lewy . Medicația fizical-kinetică, tratamentul medicamentos și chirurgia stereotaxică au rolul de a întârzia manifestările acestui sindrom .
Corectarea deficitului de dopamină din locus niger și striat se face prin administrarea de L.Dopa, precursor al dopaminei; reprezentând în general tratamentul recomandat și urmărit de specialistul neurolog .
Datorită faptului că boala evoluează spre stadii din ce în ce mai grave, programul de recuperare fizical-kinetic trebuie aplicat din primul stadiu, pentru a se evita instalarea schemelor de mișcare anormale sau pentru a se amâna cu câțiva ani apariția lor .O dată ce apar fenomenele disfuncționale, programul de recuperare urmărește ca pacientul să se adapteze mai bine la aceste disfuncționalități .
Asistența de recuperare va avea următoarele obiective principale:
Ameliorarea mobilității cu reducerea rigidității și corectarea posturilor vicioase;
Ameliorarea coordonării;
Recuperarea mimicii;
Ameliorarea respirației;
Continuarea la domiciliu a programului de asistență medicală cu respectarea unor reguli simple, dar deosebit de importante .
Ameliorarea mobilității cu reducerea rigidității și corectarea posturilor vicioase
Pacientul are dificultăți de mișcare și locomoție datorită rigidității, bradikineziei și akineziei la inițierea mișcărilor .Cu timpul se adaugă și limitarea amplitudinilor pasive de mișcare articulare .
Pentru ameliorarea mobilității se pot aplica o serie de metode kinetice care pot fi aplicate și la domiciliul pacietului cu ajutorul unui membru de familie sau cu ajutorul unui fiziokinetoterpeut .
Masajul cu efect decontracturant și tehnicile de relaxare (yoga) pot să preceadă orice program kinetic .
Hidrotermoterapia constă în baie caldă la 36-37º C timp de 15-20 minute în scopul de a reduce rigiditatea .
Mișcările pasive în pat: rotații cervicale și ale trunchiului . Pacientul se va rostogoli într-o parte, apoi în cealaltă, repetând de câteva ori . Aceste exerciții cresc mobilitatea membrelor și ameliorează echilibrul la ridicarea din pat . În cursul mișcărilor pasive la nivelul membrelor se respectă ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate înaintea trunchiului .
Stretching pe musculatura flexoare și tehnici de facilitare neuro-musculară și anume rotații ritmice și inițierea ritmică .
În cazurile în care rigiditatea parkinsoniană nu este prea avansată sunt suficiente mobilizările active libere pe care pacientul le va executa pe toată amplitudinea . Mișcările sunt inițial simetrice, apoi se antrenează dismetria . Se execută exerciții ale membrelor și ale trunchiului: flexii, extensii, lateralități, rotații în fața oglinzii .
Prevenirea sau corectarea posturilor vicioase se realizează tot în fața oglinzii, prin autocontrolul permanent . Posturarea este cu capul și gâtul înclinate înainte, cifoza dorso-lombară, șoldul și genunchii flectați .Exercițiile posturale nu trebuie să dureze mult deoarece pacientul are tendința la fixări posturale și sunt urmate totdeauna de mișcări active.
Utilizarea stimulilor senzoriali este eficientă pentru a asigura o ameliorare a akineziei de pornire și a hipokineziei . Stimulii senzoriali cresc viteza de inițiere și desfășurare a mișcării, se folosesc fluieratul, bătutul din palme, muzica ritmică, stimulii tactili ca de exemplu atingerea umărului pacientului cu mâna .
În perioadele când pacientul nu este blocat, imobil, akinetic, trebuie învățat să descompună fiecare gest motor complex, să repete de câteva ori mișcarea până când pacientul o inițiază voluntar și o execută corect . Foarte bune rezultate se obțin cu exercițiile de terapie ocupațională concepute special: antrenamentul autoservirii .
Ameliorarea coordonării
Deficitul de coordonare se datorează rigidității, hipokineziei și tremorului . Se manifestă prin dificultăți de scris, vorbit, activități de autoângrijire etc.
Kinetoterapia indicată pentru atingerea acestui obiectiv cuprinde:
asocierea rotației trunchiului cu pașii de mers cu mișcări ale brațelor în ritmuri variate;
mers cu pășiri variate sau cu dezechilibrări voite: mers pe vârfuri, mers încrucișat, culegerea unor obiecte de pe jos în timpul mersului etc.
exerciții de aruncat la țintă cu mingea, joc de popice, menținerea în echilibru pe mână a unui obiect;
terapie ocupațională cât mai multe ore pe zi, selectată din activitățile casnice sau din diverse jocuri de agrement .
Înainte de ameliorarea coordonării trebuie verificată reacția de echilibru a pacientului . Se stimulează reacția de echilibru în ortostatism, între bare paralele sau în fața fotoliului, cu corpul ușor aplecat înainte . În această postură, i se aplică pacientului mici împingeri în diferite sensuri pentru ruperea echilibrului static, chiar presiune la nivelul cefei înainte și în jos .
Pentru îmbunătățirea coordonării se recurge la o serie de exerciții libere axio-periferice și periferice-axioperiferice .
Recuperarea mimicii
Pacientul parkinsonian prezintă, datorită rigidității, o perturbare a mimicii, fiind descris un facies inexpresiv „figură de ceară”. Această expresie de mască devine neplăcută atât pentru bolnav, cât și pentru cei din jurul lui . În cadrul programului complex de recuperare se fac exerciții pentru corectare și sunt indicate:
– exerciții de mimică începute cât mai precoce în fața oglinzii de 2-3 ori pe zi;
– exerciții analitice: mișcări izolate ale frunții, sprâncenelor, pleoapelor, obrazului gurii;
– exerciții globale, de expresie: râs, plâns, mirare furie, veselie .
Tehnica de lucru are la bază repetițiile aceleiași mișcări, ritmate de stimli senzoriali .
Ameliorarea respirației
Rigiditatea toracolombară, mai ales în cazurile mai avansate, creează parkinsonianului dificultăți ventilatorii de tip restrictiv la care uneori se asociază și alte cauze ca de exemplu vârsta pacientului. Afectarea respirației duce la decesul pacientului .
Reeducarea respiratorie se bazează pe exerciții de relaxare generală și locală toracică, exerciții respiratorii toracale, apoi abdominale și, în final, abdomino-toracal inferioare . Important este ca respirația să fie ritmată pe comandă verbală . Prin exercițiile de respirație ritmată verbal, inspirul este favorizat de retropulsia umerilor și deplasarea laterală a membrelor superioare iar expirul este favorizat de presiune manuală pe grilajul costal, ascensionarea diafragmului fiind favorizată de presiunea largă, cu ambele mâini asupra abdomenului .
Exemplu de program pe fond muzical:
Exerciții pentru membrele superioare din poziția șezând;
Ridicare în ortostatism;
Activități din mers care includ mișcări de coordonare ale brațelor și picioarelor, balans, rotația trunchiului (monitorizarea tensiunii arteriale este obligatorie);
Exerciții aerobice, pentru că scad disfuncția și îmbunătățesc funcția respiratorie .
Continuarea la domiciliu a programului de asistență medicală cu respectarea unor reguli simple, dar deosebit de importante
Reguli la domiciliu pentru pacientul parkinsonian:
continuitatea programului; orice întrerupere este în detrimentul pacientului;
învingerea stării de rigidiate matinală, la trezire;
îmbrăcămintea pacientului să fie „împrăștiată” în jurul locului de îmbrăcare, astfel încât, pentru a-și lua obiectele, pacientul să execute mișcări de rotație, flexie etc .
patul, fotoliul vor fi părăsite după ce s-au efectuat mișcări de rotație;
hainele să aibă sisteme de închidere simple;
schimbarea de mai multe ori pe zi a tipului de activitate;
balansarea conștientă a membrelor superioare pe lângă trunchi în mers .
În reeducarea funcțională a parkinsonianului un rol decisiv îl are familia, care trebuie să asiste și să încurajeze eforturile bolnavului . Lipsa de expresie și lentoarea pacientului, nu trebuie interpretate ca o lipsă de interes sau de înțelegere din partea acestuia, acestea fiind semne ale bolii . Aparținătorii trebuie să insiste cu răbdare, pe lângă bolnav ca acesta să-și execute zilnic de câteva ori pe zi programul de exerciții dat pentru perioada respectivă .
1.6.2. Părțile componente ale programului
Tratamentul medicamentos;
Tratamentul chirurgical
Psihoterapia
Tratamentul fizical-kinetic:
– proceduri de termoterapie și electroterapie,
măsuri de kinetoterapie,
masaj,
program educațional .
1.6.3. Tratamentul medicamentosn
O mare varietate de medicamente sunt folosite pentru tratarea simptomelor care însoțesc maladia . Alegerea medicamentului depinde de multe variabile, printre care simptomele prezentate, alte probleme de sănătate adiacente sau starea generală de sănătate a individului .Oamenii bolnavi și persoanele care au grijă de aceștia ar trebui să se familializeze cu medicația și să o urmeze cu strictețe pentru a beneficia de pe urma ei .
Pierderea selectivă și progresivă a celulelor dopaminergice din substanța neagră este implicată în controlul motricității și a tonusului muscular . Elementele clinice dominante sunt akinezia și hipertonia . Tratamentul bolii Parkinson trebuie să țină seama de influențele dopaminergice inhibitoare și de cele colinergice facilitatoare .
Obiectivele tratamentului medicamentos sunt: ameliorarea simptomatologiei, influențarea progresiei bolii și tratamentul complicațiilor legate de boală .
Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele grupe de preparate: anticolinergice, de substituție DA-ergică, agoniste DA-ergice și adjuvante .
Dopamina este o substanță activă în tratamentul bolii, dar ea netrecând bariera hemato-encefalică, impune utilizarea precursorilor în principal L-dopa, care trece această barieră .L-dopa se asociază ca preparat cu inhibitorul de decarboxilază . Preparate: Madopar 125mg și 250mg . Tratamentul se începe în spital sub supraveghere medicală . Efectele terapeutice favorabile ale L-dopa sunt reducerea akineziei și rigidității . Contraindicațiile sunt reprezentate de tulburări psihice importante, cardiopatiile decompensate, tulburări de ritm și afecțiunile coronariene recente, ulcere recente sau în puseu, hepatite cronice .
Agoniștii dopaminergici exercită asupra membranei postsinaptice un efect asemănător dopaminei, facilitează secreția de dopamină de către neuronii presinaptici . Preparat Bromocriptina 2,5mg și 10mg .
Antiparkinsonienele de sinteză cuprind un număr mare de preparate care se folosesc în doze crescânde pe cale orală: Romparkin în doze progresive până la 6-12mg/zi .
Tratament adjuvant:
tremorul poate fi influențat favorabil asociindu-se Propanolol în doze de până la 120-240mg/zi;
disartria beneficiază de asocierea Clonazepamului (Antelepsin) în doze mici de 0,25-0,50mg/zi;
astenia poate fi controlată de amfetamine (Benzedrin);
acatizia, însoțită de regulă de dureri și parestezii, este influențată favorabil de Diazepam (30mg/zi);
insomnia poate fi combătută cu Nitrazepam în doze de 50-100mg/zi seara;
tulburările vegetative pot fi combătue prin preparate cu atropina sau scopolamina .
Efecte adverse ale medicației antiparkinsoniene ar putea fi somnolența, edeme ale membrelor inferioare (umflături nedureroase rezultate prin acumulare de lichid seros în țesuturi), gastralgii-dureri gastrice, variațiile tensiunii arteriale cu tendința spre scădere-scăderea tensiunii creează o disfuncție a bolnavului pentru că un bolnav cu hipotensiune mai ales în poziția în picioare înseamnă să aibă dificultăți în a executa o serie de mișcări prin lipsa sângelui care nu implică structurile nervoase implicate în așa ceva .
1.6.4. Tratamentul chirurgical
Constă în producerea printr-o intervenție stereotaxică, a unei leziuni, fie din partea internă a palidului, fie în nucleul latero-ventral al talamusului .
Tratamentul chirurgical este luat în calcul în momentul în care medicamentele nu-și mai fac efectul de ameliorare a simptomelor bolii .
Intervențiile neurochirurgicale stereotaxice pot fi împărțite în distructive și nedistructive .
Intervențiile stereotaxice distructive au în vedere întreruperea unor circuite neurologice implicate în producerea bolii și care nu pot fi influențate medicamentos .
Intervențiile stereotaxice nedistructive, efectuate în ultimii ani, au în vedere transplantul în nucleul caudat fie de neuroni DA-ergici din substanța neagră a creierelor foarte tinere, fie a celulelor de medulosuprarenală .Grefele de medulo-suprarenală și grefele de neuroni mezencefalici asigură producerea de sinteză de categolamine, favorizând creșterea dopaminei disponibile la nivelul striatului .
Electrostimularea profundă a talamusului este făcută pentru a trata tremorul dat de boală . Procedurile prin care se stimulează nucleul subtalamic și globus pallidus controlează o gamă largă de simptome pe lângă tremor.
Contraindicațiile tratamentului chirurgical sunt: vârsta de peste 65 de ani, ateroscreloza cerebrală avansată, hipertensiunea arterială cu valori mari, evoluția rapidă a bolii Parkinson, deteriorarea intelectuală, afectare de ordin cardiac, pulmonar, hepatic .
1.6.5. Psihoterapia
Psihoterapiile comportamentale pornesc de la premisa că orice comportament normal sau anormal este produsul a ceea ce a învățat pacientul . În consecință bolile psihice ar fi deprinderi învățate sau răspunsuri dobâdite în mod involuntar, repetate și întărite de simuli specifici din mediu . Pentru vindecarea lor, pacientul trebuie să învețe noi alternative comportamentale, care trebuie exersate, atât în cadrul situației terapeutice cât și în afara ei .
Tranchilizantele antidepresivele și somniferele se folosesc cu prudență pentru că determină o scădere a interesului pacientului la desfășurarea programului kinetic . În tratamentul afecțiunilor sistemului nervos, terapia prin mișcare este aplicată imediat ce s-au constatat primele semne de îmbolnăvire și se continuă în scop profilactic toată viața . Regimul de exerciții fizice cu scop terapeutic este deosebit de eficient în tulburările psihice . Prin aplicarea lui se urmărește stimularea și întreținerea marilor funcții ale organismului .
Efecte excelente pot avea exercițiile și jocurile aplicative, practicate în aer liber, exercițiile pasive urmăresc redeschiderea căilor nervoase bătătorite, dar afectate de boală, trezirea impulsului spre mișcare și spre viață .
O stare psihică bună este esențială pentru succesul tratamentului . E important ca pacientul să își accepte boala și limitele, să nu se descurajeze, să accepte ajutorul celor apropiați atunci când are nevoie de el, să continue să facă ce îi place, să nu se lase copleșit de depresie când activitățile de rutină devin dificile și să nu se izoleze, să aibă în continuare viață socială .
Cu tratament, optimism și sprijinul celor apropiați, pacientul se poate bucura de o viață relativ normală mulți ani .
1.6.6. Tratamentul fizical-kinetic
Proceduri de termoterapie
Împachetările cu parafină
Constau în aplicarea parafinei topite pe o anumită regiune a corpului . În funcție de zona interesată există mai multe tehnici: pensulare, baie de parafină pentru mâini și picioare, feși parafinate sau plăci de parafină . Împachetările cu parafină acționează prin intermediul factorului termic, parafina având proprietăți termopexice, adică poate înmagazina o cantitate mare de căldură pe care o cedează lent organismului prin solidificare . Gradientul termic mare dintre parafină și tegument produce o excitație intensă a termoreceptorilor și astfel pe cale reflexă, de la nivel central, hipotalamic, se obține o vasodilatație periferică .
Hidrotermoterapia
Baia de 37-38º C: prin conducție apa cedează căldură organismului determinând vasodilatație periferică, cu creșterea debitului circulator periferic și a temperaturii periferice, este activată termoliza prin care un eventulal exces de căldură al organismului este cedat apei, rezultând un schimb de energie calorică în ambele sensuri, până când deficitul caloric periferic dispare .
Este activată termoliza periferică și centrală, cu vasodilatație periferică, vasoconstricție la nivelul organelor interne, transpirație la nivelul capului . Se produce suprasolicitarea mecanismelor de termoreglare, a aparatului cardio-vascular, sistemului nervos și a metabolismului .
Avantajele băilor calde sunt reprezentate de pierderea greutății corpului, efectul antialgic, miorelaxant, sedativ .
Electroterapia
Electroterapia cuprinde metode care folosesc în scop terapeutic diferite forme de curent electric .
Ionogalvanizarea
Este metoda de introducere în tegument cu ajutorul curentului galvanic a diverse substanțe cu efect terapeutic.
Învelișul hidrofil al electrozilor se îmbibă în soluții electrolitice care disociază în câmpul electric, pătrunderea ionilor activi făcându-se la nivelul foliculilor piloși și glandelor sudoripare . Profunzimea pătrunderii are la limită corionul, unde se realizează depozite de substanță activă care se va resorbi în circulație . Exemplu de substanțe folosite: clorura de calciu, sulfat de magneziu, adrenalina, hidrocortizon, iod . Ionogalvanizarea are efect neurotrop, antialgic, vasculotrofic, sedativ .
Curenții diadinamici
(CDD) sunt curenți de joasă frecvență . În recuperarea pacientului cu boală Parkinson cea mai benefică este forma difazată fixă cu perioadă lungă .
Curentul pulsatil al formei difazat fix (DF) are efect inhibitor, antialgic și se folosește ca formă de introducere înaintea aplicării celorlalte forme . Forma perioadă lungă (PL) are efect analgetic . miorelaxant .
Curenții de medie frecvență
Curenții interferențiali rezultă din suprapunerea a doi curenți de medie frecvență decalați cu 100 Hz, având amplitudini constante dar frecvențe diferite . Produc un efect excitomotor pe musculatura striată la frecvențe ale modulației în amplitudine mici de la 0 la 100 Hz . Efectul decontracturant , obținut la frecvențele medii de 12-35 Hz . Efect vasculotrofic, hiperemiant și rezorbtiv, realizat prin acțiunea directă pe vase și prin gimnastica musculară . Efect analgetic, produs prin diminuarea excitabilității dureroase, apare la frecvențele rapide între 80 și 100 Hz .
Curenții de înaltă frecvență
Din gama frecvențelor înalte, în practică se folosesc cel mai mult undele scurte, în aplicații „în câmp condensator” . Se folosesc electrozi izolați în sticlă sau electrozi flexibili, izolați în cauciuc .
Determină încălzirea țesuturilor profunde, nu influențează excitabilitatea neuro-musculară, are acțiune antialgică și miorelaxantă .
Ultrasunetul
Undele scurte sunt vibrații mecanice care rezultă din transformarea variațiilor de potențial electric ale unui curent de înaltă frecvență prin intermediul efectului piezoelectric .
Ultrasunetul în câmp continuu este forma de undă ultrasonoră longitudinală neîntreruptă cu acțiune continuă asupra mediului în care se propagă și care produce așa numitul „micromasaj tisular intern”
Ultrasunetul în câmp discontinuu este forma de ultrasunet care în timpul aplicării este întrerupt ritmic, cu o anumită frecvență .
Efectele fizico-chimice ale ultrasunetului sunt: mecanic, termic, de cavitație, de difuziune, chimice.
Magnetodiaflux
Magnetodiafluxul este o procedură care folosește câmpuri electromagnetice generate de curenți de joasă frecvență (50-100 Hz) .
Acțiunea câmpului magnetic asupra organismului uman este diferită în funcție de modul de administrare:
a) efect sedativ, când sunt administrate în câmp continuu, cu acțiune simpaticolitică și trofotropă,
b) efect excitant, cu acțiune simpaticotonă și ergotropă .
Măsuri de kinetoterapie
Reeducarea neuromotorie se realizează prin executarea unor exerciții fizice pasive, active și active cu rezistență prin care se învață din nou mișcările ce nu se pot executa, se corectează ce se execută greșit, se controlează și se stăpânesc mișcările anormale, se instituie o disciplină și o coordonare psiho-neuro-motoare nouă, adaptată noilor condiții determinate de boală . În această grupă se situează exercițiile pentru reeducarea mersului și echilibrului, abilității și coordonării .
În programul de recuperare al acestei afecțiuni, toate mijloacele kinetoterapeutice au un rol binefăcător . Prin aplicarea exercițiilor fizice se urmărește stimularea și întreținerea marilor funcții ale organismului . Sunt indicate exerciții calmante pentru irascibili sau excitante pentru anxioși .
Terapia prin mișcare este aplicată imediat ce s-au constatat primele semne de îmbolnăvire și se continuă în scop profilactic toată viața .
Scopul kinetoterapiei în această boală este de a dezvolta agilitatea motrică și de a recupera suplețea mișcărilor prin combaterea rigidității musculare, de a crește dinamismul în activitățile zilnice, de a ameliora tulburările ce o caracterizează și de a-i întârzia evoluția .
Exercițiile vor fi selectate și adaptate posibilităților bolanvului de așa manieră încât să nu provoce durere sau să determine apariția oboselii, ceea ce ar mări rigiditatea și ar accentua tulburările de repaus . Sunt contraindicate în această boală eforturile prelungite de orice natură .
Se preferă exerciții analitice, cu adresabilitate către toate grupele musculare ce vor fi solicitate pe rând, exerciții cu aparate portative ușoare, bastoane, mingi .
Se impune ca ritmul de execuție să fie susținut pentru a învinge lentoarea mișcărilor, caracteristică bolii, iar comenzile să fie precise și scurte pentru a-i menține trează atenția și de a-l mobiliza în efectuarea exercițiilor .
Posturarea
Posturările reprezintă atitudini impuse întregului corp sau doar unor părți ale sale în scop terapeutic sau preventiv pentru a corecta instalarea unor poziții vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic . Durata posturii este variabilă până la obținerea rezultatului dorit . Posturile corectoare se folosesc pentru corectarea unor devieri de la axul normal al unui segment sau mai multor segmente de corp . Posturile de facilitare au rolul de a ajuta desfășurarea unui proces fiziologic cum ar fi evacuarea secrețiilor pulmomare .
Menținerea posturilor corective poate fi liberă (postura autocorectivă), liber ajutată (prin suluri, perne, chingi) sau fixată (postura exterocorectivă) .
Se recomandă ca postura liberă să fie adoptată după o încălzire prealabilă a respectivei zone sau, eventual să fie aplicată în apa caldă .
Imobilizarea de corecție se realizează în scopul de a corecta unele poziții (posturi) defectuoase care țin de capsula articulară, tendon, mușchi și nici o dată pe os .
Masajul
Masajele corect indicate și corect executate au un efect favorabil local și general asupra pacientului. Dispar senzațiile de contracție musculară dispare senzația de rece în extremități, dispar durerile nevralgice cât și limitările de mișcări de cauză musculară .
Masajul reprezintă o serie de manevre manuale variate aplicate sistematic pe suprafața organismului în scop fiziologic, curativo-profilactic și terapeutic . Manevrele principale ale masajului sunt: netezirea, frământatul, baterea, fricțiunea și vibrația .
Prin aplicarea manevrelor de masaj se urmărește îmbunătățirea funcțiilor organelor, aparatelor și sistemelor organismului, în scop funcțional, dar și pentru tratarea ori prevenirea eventualelor afecțiuni sau îmbolnăviri, deci cu scop „curativo-profilactic” și terapeutic .
Alunecările și lovirile ușoare au efecte mecanice directe asupra țesuturilor . Acestea măresc suplețea și elasticitatea tegumentelor și a țesuturilor subcutante și musculare, activează circulația și cele mai importante funcții ale pielii . Manevrele de masaj ajută la descuamarea pielii și la creșterea celulelor tinere, la deschiderea canalelor de excreție și a porilor, menține echilibrul dintre circulația periferică și cea profundă . Activarea circulației determină și îmbunătățirea schimburilor nutritive . Masajul îmbunătățește și proprietățile funcționale ale mușchilor: excitabilitatea, contractibilitatea și ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor și capacittea de contracție a mușchilor .
Masajul influențează diferențiat terminațiile nervoase periferice obținându-se efecte stimulante, excitante sau efecte calmante, liniștitoare . Manevrele de masaj pot avea efecte subiective asupra sferei psihice și nervoase a individului . Astfel, la suprafața pielii apare obiectiv o hiperemie locală, dar aceasta difuzează ca o stare de liniștire, de mulțumire, sau dimpotrivă ca o supraexcitare la nivelul sistemului nervos .
Relaxarea
Este procesul prin care un sistem care a fost scos din starea de echilibru, revine le echilibrul inițial, sau la o altă stare de echilibru . Relaxarea se adresează atât stării de tensiune musculară crescută cât și stării de tensiune psihică .
Relaxarea presupune participarea activă a subiectului . Se consideră că este singura metoda capabilă să asigure inhibiția reciprocă psihic-mușchi .
Fiziokinetoterapeutul întinde minim un minut o articulație ai cărei mușchi se relaxează treptat. Această metodă este foarte eficace și vizează, pe lângă obținerea unei capacități limitate de întindere musculară și inhibarea reflexului de întindere (reflexul miostatic) .
Există trei curente metodologice mari care se bazează pe relaxarea intrinsecă:
1) Din curentul oriental fac parte tehnicile promovate de medicina tradițională indiană, chineză, japoneză și iraniană . Se consideră că aceste tehnici stau la baza celui mai complex și perfect sistem de autorelaxare, ele se deprind în luni de zile sau chiar ani, motiv pentru care se constituie mai degrabă într-un mijloc profilactic decât terapeutic .
2) Curentul psihologic promovează în vederea obținerii relaxării tehnici de tip „central”, care induc prin autocontrol mental imaginativ relaxarea periferică, influențând și paratonia viscerală . Aceste tehnici sunt folosite de psihoterapeuți și nu în sălile de kinetoterapie . Cele mai cunoscute sunt terapia comportamentală și autotraining-ul Schultz .
3) Curentul fiziologic a fost introdus de Edmund Jacobson și are la bază principiul de identificare kinestezică a stării de tensiune musculară, prin antiteză cu lipsa de tensiune (contracție) . Este metoda cea mai utilizată de pacienții cu boala Parkinson, fiind ușor de înțeles, cu rezultate bune, care apar după câteva ședințe .
Tehnica de lucru urmează trei etape:
prologul respirator, cu respirații ample, liniștite;
antrenamentul propriuzis, care constă în ridicarea pe rând a segmentelor corpului de pe pat în timpul unui inspir lung urmată de „abandonarea” segmentului prin relaxarea musculaturii, acesta căzând pe pat;
revenirea, care constă în reântoarcerea la tonusul muscular normal .
Metoda Jacobson este simplă și poate fi încadrată într-un program complex kinetologic .
Tehici kinetice utilizate în recuperarea pacientului parkinsonian sunt:
Posturarea corectă
Deposturarea sau dezalinierea atrag mereu dezechilibre musculare care vor altera delurarea mișcărilor, cu încărcări nejustificate ale unor articulații și cu scăderea randamentului unei mișcări, deci cu oboseală care apare precoce .
Corectarea posturii utilizează ca tehnici posturile corective, mișcări pasive, active asistate și active, contracțiile izometrice, tehnici de facilitare proprioceptivă .
Principalele deposturări și dezalinieri se constată la nivelul coloanei toracale și lombare ca și bazinului pacientul având o postură vicioasă caracteristică: cifoza dorsală .
Mișcări pasive, pasive asistate și active
Mobilizarea pasivă se face cu ajutorul unei forțe exterioare într-un moment de inactivitate musculară totală (din voința pacientului). Deci bolnavul nu face un travaliu muscular . Efectele mișcărilor se pot observa asupra aparatului locomotor pentru că mențin și cresc amplitudinea mișcărilor afectate; asupra sistemului nervos și tonusului psihic pentru că mențin memoria mișcării și moralul pacientului și asupra altor aparate și sisteme pentru că ajută la oxigenarea țesuturilor și mențin troficittea lor .
Mișcarea pasivă asistată este cea mai obișniută tehnică utilizată de către mâinile kinetoterapeutului, în timp ce pacientul își relaxează voluntar musculatura .
Mobilizarea liberă sau activă pură reprezintă executarea mișcării fără nici o intervenție care să o ajute sau să i se opună
Exercițiul fizic terapeutic:
Un exercițiu fizic terapeutic este structurat din trei părți, care mai sunt cunoscute și ca sistemul ATE – adică activitate, tehnică și elemente:
A (activitate): poziția de start și mișcările efectuate în cadrul acestei posturi
T (tehnici): tipul de contracție musculară necesară în cadrul exercițiului
E (elemente): declanșarea de stimuli senzoriali care să ajute sau să se opună răspunsului .
Tehnici de facilitare proprioceptivă:
Selectarea și aplicarea uneia dintre metodele de facilitare neuromtorie se realizează după aprecierea atentă a peturbărilor etiopatogenice, clinice și funcționale la nivelul sistemului nervos.
Echipa medicală trebuie să aprecieze:
care și cât de mult sunt modificate pattern-urile (schemele) normale de mișcare;
dacă și cum sunt perturbate schema și percepția informațiilor aferente, care pot să modifice eferența motorie;
dacă se menține controlul de tip feedback;
dacă există și care sunt factorii perturbatori ai mecanismului stretch-reflex;
dacă în dezvoltarea neuromotorie a pacientului există etape deficitare care trebuie corectate anterior, aplicării programului;
care sunt aspectele modificate ale controlului motor care trebuie corectate pentru reabilitarea abilităților motorii .
Noțiunea de facilitare proprioceptivă neuromusculară este fundamentată pe definiția celor trei termeni: facilitare, proprioceptivitate, neuromuscular .
1. Stretching-ul muscular (întinderea) reprezintă acea metodă kinetică prin care țesutul moale patologic scurtat se alungește, cu refacerea (creșterea) amplitudinii musculare .
Stretching-ul muscular este deosebit de important deoarece favorizează reacțiile de sprijin și de echilibru, stimulează receptorii secundari ai fusului muscular; stimulările vestibulare specifice: rotația, balansarea pacientului; favorizează reducerea tonusului muscular crescut și stimulează activitatea posturală normală .
Pozițiile alese sunt fundamentale, întrucât exercițiile trebuie efectuate în condiții de maximă securitate . Cu cât o tehnică este mai complexă, cu atât cresc riscurile de eroare . Prin urmare, este important ca ele să fie diminuate prin înțelegerea perfectă a exercițiului .
2. Relaxare-opunere (RO) – este o tehnică pur izometrică, utilizată când amplitudinea unei mișcări este limitată de contractura musculară . Este indicată atunci când durerea este cauza limitării mișcării sau când se asociază contracturii, retracturii musculare . Tehnica mai este numită „ține-relaxează !”În punctul de limitare a mișcării se execută o contracție izometrică (prin blocarea de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează; apoi la comanda se face o relaxare lentă .O dată relaxarea făcută, pacientul în mod activ va încerca să treacă de punctul inițial de limitare a mișcării (contracție izotonică a agonistului mușchiului întins) . Se va ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o nouă contracție izometrică, contrată de asistent .
3. Inițierea ritmică (IR) este o tehnică pentru promovarea mobilității . Se aplică când hipertonia limitează mișcarea sau când mișcarea nu poate fi inițiată . Scopul este obținerea relaxării, pentru ca în acest fel, mișcarea să se facă pasiv, apoi treptat pasivo-activ și activ .Comenzile verbale sunt foarte importante: „relaxează-te și lasă-mă pe mine să-ți mișc brațul”. Mișcările executate trebuie să fie lente și ritmice, în timp ce comenzile verbale vor fi ferme și insistente .
4.Rotația ritmică (RR) este indicată în cazurile de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă . Tehnica are la bază mișcarea pasivă . Kinetoterapeutul ridică segmentul dorit de pe planul patului și execută lent rotații ritmice stânga-dreapta în axul segmentului timp de circa 10 secunde . După obținerea relaxării se execută mișcarea pe care o face tot asistentul pasiv sau dacă este posibil pacientul în mod activ . Efectul favorabil este că rotația determină relaxarea hipertoniei musculare.
5.Metoda Kabat: Această metodă introduce schemele de mișcare globale ca element facilitator proprioceptiv . Marea majoritate a mișcărilor umane se fac pe diagonală și spirală, iar orientarea mușchilor, a inserțiilor lor și a ligamentelor are aceeași direcție . Pentru fiecare segment important al corpului: cap-gât; trunchi superior, trunchi inferior, membre există două diagonale de mișcare, fiecare având câte două scheme antagoniste pe flexie și pe extensie . Fiecare schemă în spirală și diagonală reprezintă o mișcare cu trei componente: flexie sau extensie, abducție sau adducție rotație externă sau internă .
Terapia ocupațională utilizează gesturi din viața cotidiană și tehnici artizanale – fiind o metodă activă de recuperare fizică și psihologică care urmărește în același timp și readaptarea sau adaptarea persoanelor la handicapul prezent căutând toate mijloacele pentru conservarea funcțională și pentru obținerea unei maxime independențe în viața cotidiană .
Această secțiune terapeutică utilizează un ansamblu de tehnici active bazate pe elemente fiziologice ale mișcărilor, respectiv terapie prin muncă, prin refacerea gestualității – secțiunea fiind complementară kinetoterapiei și indispensabilă acesteia .
Scopul acestei forme terapeutice este de solicitarea funcțiilor deficitare, având o componentă de recuperare, de readaptare, de revalorificare și reinserție familială, socială și profesională . Se adresează atât nivelului funcțional cât și planului psihologic .
La nivel funcțional-determină reantrenarea sau adaptarea gesturilor la viața cotidiană necesară pacientului, în condiții de independență somatică .
Principiul de bază și specificul ergoterapiei este mobilizarea atenției bolnavului pe o activitate fizică și manuală, care psihologic este atrăgătoare, și care să-l solicite din punct de vedere somatic, psihic sau mental .
Obiectivele terapiei ocupaționale sunt:
educarea sau reeducarea motorie;
educarea sau reeducarea senzorială și psihomotorie;
readaptarea funcțională sau adaptarea la handicap;
independența în viața cotidiană;
readaptarea sau adaptarea socio-profesională;
refacera elementelor principale privind viața cotidiană: viteza, precizia, abilitatea;
stimularea gândirii pozitive .
Mijloacele utilizate în terapia ocupațională sunt: activități artizanale creative, din viața cotidiană, exerciții de recuperare care necesită manipularea de obiecte simple, sisteme tehnice de repaus și corecție, aparatură de lucru, elemente ajutătoare pentru igiena cotidiană programe de modificări în scop de întreținere .
Terapia ocupațională urmărește ca să dezvolte calitatea vieții a oricărei persoane a cărei abilități funcționale sunt limitate . Acest obiectiv fiind atins printr-o independență mai mare în oricare domeniu de comportament ocupațional . Ajută bolnavul să-și îmbunătățească coordonarea corpului pentru toate activitățile asigurăndu-i prin acestea sentimentul de confort fizic și dezvoltându-i sociabilitatea .
Există o serie de măsuri ce pot fi luate la domiciliul persoanei afectate de parkinson pentru a face ca acesta să facă față mult mai ușor simptomelor .Trebuie sfătuit pacientul să-și folosească energia pentru activitățile strict necesare și să-și amenajeze locuința astfel încât să-i fie foarte ușor să se deplaseze și lucrurile necesare să-i fie la îndemână . Exercițiile fizice regulate pot ajuta la menținerea tonusului, a coordonării și a rezistenței, dar și în menținerea greutății .
Tratamentul la domiciliu îi ajută pe cei afectați să se adapteze și pe măsură ce boala avansează să rămână independenți cât de mult este posibil .Calitatea vieții acestuia depinde în mare măsură de continuitatea activităților de la serviciu, de păstrarea unei legături strânse cu familia și de păstrarea independenței . Folosirea unui baston sau a unui mergător pot fi utile pe măsură ce boala avansează.
Bolnavul cu Parkinson trebuie să efectueze activități simple, care îi fac plăcere, cum ar fi plimbările, grădinăritul, înotul deoarece exercițiile fizice au un efect benefic, combat depresia și generează o stare de bine .
Alimentația
Se recomandă să se evite alimentele care au efect iritativ asupra mucoasei gastrice care trebuie să suporte printre altele și medicamente . Un astfel de bolnav trebuie să evite să mănânce piperat, ardeiat, iute, acru, prăjeli . Apoi, alimentația în cantități mici și repetate (mese mici și dese) ar putea fi o soluție pentru a favoriza protecția administrării medicamentelor . Acestea trebuie luate ceva mai des, la intervale de timp mai scurte .
Pacientul trebuie să urmeze o dietă sănătoasă, care să includă fructe, vegetale, cereale, legume, pește, carne de pasăre, carne slabă, produse lactate slabe . Să reducă problemele în ceea ce privește mâncatul și salivația excesivă prin schimbarea mâncărurilor și a felului cum sunt mancate. Să consume o cantitate suficientă de apă și să evite alcoolul și băuturile cu cafeină și să aibă un aport bogat de multivitamine și minerale .
1.6.7. Programul educațional
În practică, adeseori se întâmplă să se manifeste un decalaj în timp și în metode, între gradul de pregătire pentru schimbare a unei persoane și încercările noastre de a le induce . Recomandările programului educațional pot fi adresate unei persoane care nu este pregătită încă să le urmeze . Obiceiurile vechi nu pot fi schimbate fără a se schimba și atitudinea . Atitudinea provine din concepții educaționale, experiență, imitare . Aderența persoanelor cu o patologie cronică la aceste schimbări, depinde de stadiul pregătirii pentru schimbare . Echipa medicală trebuie să fie pregătită să evalueze stadiul în care se află persoana din punct de vedere al schimbării, și să fie antrenată în a o ajuta să facă schimbările necesare și în a le monitoriza .
Viața cotidiană a individului este guvernată de o serie de reguli, obiceiuri, deprinderi, evenimente neprevăzute care influențează nu numai stilul de viață ci și relațiile interumane . Schimbările de atitudine și comportament au ca determinanți informația, motivația și deprinderile comportamentale .
În influențarea comportamentului, informația și motivația acționează prin deprinderi . Dacă acestea sunt familiale, simple, motivația și informația pot avea efect direct asupra comportamentului . În acest caz, corelația între informație și motivație este nesemnificativă .
Modelul „stadiilor schimbării” este un indicator al motivației personale de schimbare și un predictor al comportamentului . Pentru a influența variabilele care intervin în mdificările comportamentale, sunt necesare strategii eficiente care să ajute persoanele să facă aceste schimbări. Următoarele stări psihologice caracterizează nivelele diferite de pregătire pentru schimbare: balanța decizională, tendința la recăderi și strategii de schimbare .
Balanța decizională se referă la elementele pro- și contra schimbării . În primele faze, elementele contra, de exemplu pentru activitatea fizică în cadrul optimizării stilului de viață, sunt mai puternice, ulterior elementele pro- câștigă teren . Elementele pozitive ale schimbării comportamentale se manifestă începând din perioada de contemplație sau de pregătire .Utilizarea acestei scale „pro-contra” este utilă atunci când intervenim asupra unei persoane aflate în primele stadii de precontemplație, contemplație și pregătire pentru că balanța decizională este un bun indicator al gradului de pregătire a persoanei de a trece în stadii superioare .
Tendința sau tentația la recădere se manifestă în situațiile ce determină un risc crescut pentru acesta . Evaluarea acestei tendințe se exprimă în gradul de încredere și auto eficiență . În primele stadii, tentațiile sunt mai mari și sunt asociate cu recăderi, ce scad ulterior în stadiile de acțiune și menținere . Dezvoltarea de strategii specifice fiecărui stadiu permite trecerea în stadiile superioare.
În primul stadiu de precomplianță, obiectivul major este cel de informare a persoanei pentru ca aceasta să identifice și să conștientizeze problema . Organizarea de întâlniri cu persoane aflate în stadii superioare pot fi utile în conturarea problemei .
Pacientul trebuie pregătit pentru programul de educație tipic, de implicare imediată în acțiune, schițarea unui eventual plan de acțiune și căutarea resurselor care să sprijine schimbarea . Stadiul de pregătire include persoanele care îndeplinesc condițiile schimbării și vor recurge la un moment imediat următor la acestea . Intervenția specifică ar consta în dezvoltarea detaliat a planului de acțiune și pregătire pentru confruntarea cu posibilele obstacole .
În stadiul de acțiune, monitorizarea schimbărilor comportamentale, conștientizarea riscului de recăderi și găsirea de soluții pentru evitarea acestora sunt esențiale .
În stadiul de menținere se vor sublinia permanent beneficiile obținute în urma schimbării comportamentale și se vor discuta posibilități de diversificare a comportamentului pentru a preveni recăderile.
Trecerile de la un stadiu la altul se fac progresiv, pentru fiecare schimbare de comportament trebuie considerat ca fiind necesară o anumită perioadă de timp .
Faza a doua implică evaluarea factorilor favorizanți, producători respectiv a posibilităților și deprinderilor pe care le are persoana respectivă . În funcție de acestea se stabilesc obiective și metode realiste, care vor fi susținute prin contacte frecvente în cadrul programului de monitorizare până când efectele pozitive ale schimbărilor acționează ca factori de întărire .
Faza a treia este cea de auto-control una în care contactele pot fi dispersate pe intervale mai lungi.
La domiciliu, pacientul parkinsonian trebuie să învețe activitățile de autoângrijire necesare pentru independența personală:
mâncat,
îngrijire,
spălare,
îmbrăcatul corpului superior,
îmbrăcatul corpului inferior,
utilizare W.C.,
controlul sfincterelor: urinar, intestinal .
Interpretarea și abordarea stadiilor pregătirii de schimbare, trebuie să țină cont și de inteligența emoțională, respectiv de capacitatea persoanei de a-și analiza stadiile psiho-emotive, modificându-și consecutiv atitudinea și acțiunile și de emoțiile toxice: frica, furia, depresia, pesimismul .
Totodată, suferinzii de această afecțiune trebuie să consume alimente ușor de mestecat și de înghițit .Aceștia se pot hrăni stând în picioare și mâncând câte puțin pentru a evita blocarea musculară .
Pe de altă parte, ei trebuie să aibă mereu la îndemână un baston sau alte obiecte de care să se sprijine care să-i ajute să se miște și să-și mențină echilibrul . Deplasarea către un punct fix pe pământ, făcând un prim pas precis, lung, în stil de marș poate ajuta la depășirea episoadelor de rigiditate musculară .
Figura.nr.5. Algoritmul de aplicare în practică a programului educațional în funcție de stadiul pregătirii pentru schimbare .
CAPITOLUL II
ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
2.1 Premisele studiului cercetării
Elaborarea unui plan de recuperare a pacienților cu boală Parkinson se întocmește ținând seama de anumite particularități ale bolnavilor . Exercițiul fizic pentru acești pacienți are unele caracteristici determinate de limitarea efortului fizic al maselor musculare ale membrelor prin prezența sindromului extrapiramidal și a altor afecțiuni asociate . Întocmirea unui plan de recuperare medicală corect, strict individualizat pentru fiecare pacient, atât pentru perioada spitalizării, cât și pentru recuperarea la domiciliu permite o recuperare adecvată cu reinserția sa socio-familială .
În perioada de debut
Boala se manifestă prin oboseală marcată, mers încetinit, voce redusă, înțepenire nelimitată, depresie, tremor al membrelor superioare, dureri nesistematizate .Tremurătura poate fi accentuată la emoții, oboseală sau concentrare intelectuală . Simptomele inițiale ale bolii Parkinson pot fi nespecifice, incluzând oboseala, depresia, constipația, fragmentarea somnului nocturn .
Scăderea dexterității și o lipsă ușoară de coordonare a unor activități fizice sau psihice care au un grad de automatism (îmbrăcare, scris, mers, unele jocuri), dureri cu caracter de parestezii, înțepături sau crampe în umăr sau gambe .
Simptome de disfuncție autonomă: constipație, încetinirea tranzitului gastrointestinal din cauza scăderii peristaltismului și contracțiilor musculare la nivelul colonului, transpirații, disfuncție sexuală, hipotensiune ortostatică, dermatită seboreică, exces de salivă .
Lipsa balansului brațelor în timpul mersului, modificarea posturii cu anteflexia corpului și extensia capului datorită dificultății de inițiere a mișcărilor și a modificărilor tonusului postural.
Nu toți pacientii au aceleași simptome în același stadiu al bolii .Boala se manifestă foarte diferit de la un individ la altul .Uneori trec ani buni până să se observe o limitare semnificativă a activităților zilnice . Simptomele devin din ce în ce mai evidente pe măsură ce boala evoluează .Un semn precoce care poate indica boala Parkinson este tremorul mâinilor fără o manifestare foarte vizibilă .
În faza precoce a bolii, simptomele se manifestă numai pe o jumătate a corpului, extinzându-se apoi și la cealaltă jumatate .
Tratamentul cu levodopa este foarte eficient în acest stadiu de boală, mai ales dacă este administrat încă de la început deoarece controlul simptomelor este constant și susținut pe toată durata zilei.
Atitudinea pozitivă și menținerea unei rutini zilnice sunt esențiale pentru controlul pe termen lung al bolii . Stilul de viață al bolnavului parkinsonian trebuie să includă:
o dietă echilibrată, bazată pe legume, fructe și alimente bogate în proteine;
consumul unei cantități suficiente de apă și evitarea alcoolului și a băuturilor cu cafeină;
aport de multivitamine și minerale;
program de exerciții fizice pentru că sedentarismul înrăutățește starea generală de sănătate .
Mișcarea menține flexibilitatea articulațiilor și tonusul posturtal, tonifică mușchii, îmbunătățește circulația sanguină și reduce stresul . Cât mai multe modalități de petrecere a timpului liber (plimbări, grădinărit) trebuie să fie recomandate pentru că îi fac plăcere pacientului pentru a determina o stare psihică bună esențială pentru succesul tratamentului .
În perioada de stare se găsesc cele trei sindroame principale:
Akinezia, simptom fundamental care constă în pierderea inițiativei motorii
bolnavul este imobil, facies inexpresiv, fix, clipitul este rar sau chiar lipsește, mișcările automate sunt diminuate sau absente, nu prezintă balansul membrelor superioare în mers, ca și gesticularea în timpul vorbirii; mersul este ezitant la pornire, mers cu pași mărunți- fuge după centrul său de gravitație, are latero- și retropulsii .
Vorbirea este monotonă, fără modulațiuni, uneori tahifemie și palilalie. Sub influența unui stress apare fenomenul de kinezie paradoxală, în care bolnavul devine dinamic, se mișcă cu ușurință (descărcări de catecolamine) pentru o perioadă de timp; akinezia paradoxală apare sub tratamentul cu L-Dopa, timp îndelungat și cu doze necorespunzătoare; altă consecință a akineziei este acatisia în care bolnavul nu-și poate păstra mult timp o postură .
Hipertonia este cel de-al doilea simptom parkinsonian și care are caracteristicile hipertoniei extrapiramidale .
Deseori bolnavul prezintă ”perna psihică”- stă culcat cu capul ridicat ca și când ar avea o pernă; în mers se deplasează în bloc, la întoarcere, deplasarea se face fără să miște capul .
Tremorul parkinsonian, apărut uneori la debut, dar lipsit alteori în formele achinetice-hipertonice are caracter de postură, apare în repaus și dispare cu ocazia mișcărilor voluntare sau vorbirii; tremurătura este pseudogestulară, are un ritm de 4-6 ciclii pe secundă, este distală: la degete stimulează mișcările de număratul banilor, a facerii unei pilule sau răsucirea unei foițe de țigară; la pumn imite mișcarea de batere a tobei iar la picior de batere a tactului; bărbia și limba tremură, dar mișcarea involuntară nu se produce la cap; corpul nu tremură, el este antrenat de mișcările involuntare ale picioarelor. Ca tulbulrări vegetative se descriu o sialoree, seboree accentuată, micțiuni imperioase și hipotensiune ortostatică; deseori se constată edeme cu acrocianoză, tulburări trofice cu artoze degenerative și retracții tendinoase cu varus equin și deformări ale degetelor (reumatism palidal) .
Elaborarea unui plan de recuperare a pacienților cu boală Parkinson se întocmește ținând seama de anumite particularități ale bolnavilor .Exercițiul fizic pentru pacienți are unele caracteristici determinate de limitarea efortului fizic al maselor musculare ale membrelor prin prezența fenomenelor de ateroscreloză, proceselor degenerative articulare, prezența sindromului extrapiramidal, a tulburărilor psihice .
Întocmirea unui plan de recuperare medicală corect, strict individualizat pentru fiecare pacient, atât pentru perioada spitalizării, cât și pentru recuperarea la domiciliu permite o recuperare adecvată cu reinserția sa socio-familială .
Elaborarea unui plan de recuperare se întocmește ținând seama de anumite particularități ale bolnavilor, și anume:
pacientul este beneficiarul unei polipatologii;
diagnosticul trebuie stabilit;
examinarea funcțională este dificilă datorită prezenței unor disfuncționalități pe unul sau mai multe sisteme și organe prin boală și vârstă;
vulnerabilitatea pacientului este determinată de diminuarea rezervelor funcționale pentru aparate și sisteme;
sedentarismul, ca inactivitate generală;
existența tulburărilor de mers care determină căderi cu fracturi, tulburări de echilibru, mers;
fixarea de atitudini vicioase: (cifoza dorsală, scolioza, flexum de genunchi, de șold);
vulnerabilitatea trofică a tegumentelor cu apariția escarelor;
scăderea acuității vizuale și audutive, de memorie și de înțelegere;
vulnerabilitatea psihică determinată de stres, depresie, demență;
evaluarea activităților uzuale zilnice ADL (actvities of daily living) .
În perioada de declin
Apar fluctuații motorii sau nonmotorii asociate sau nu cu diskinezii . Tulburările vegetative clinice au fost depistate la nivelul tuturor sistemelor, incluzând tulburări ale funcției cardiovasculare, gastrointestinale, urinare, sexuale, termoreglatorare .
Implicațiile sistemului nervos vegetativ parasimpatic în procesul patologic degenerativ sunt mai pronunțate comparativ cu cel simpatic la pacienții cu boală Parkinson, sugerând dezintegrarea patogenică la nivel intrasistemic .
Lentoarea și dificultatea în mișcări numite și bradikinezie sau akinezie, pe măsură ce boala evoluează, coordonarea mușchilor este din ce în ce mai dificilă .
Instabilitatea posturală cu tulburări de echilibru și coordonare datorate faptului că se alternează sau dispar reflexele care ajustează poziția diferitelor segmente ale corpului pentru a menține echilibrul apar în stadiile avansate ale bolii și sunt extrem de periculoase, făcând necesară sprijinirea și deplasarea pacienților cu ajutorul cârjelor sau cadrelor de susținere .
Blocajul motor reprezintă dificultăți în inițierea și executarea unor mișcări simple, cum ar fi pășirea peste prag, caz în care i se va muta cu blândețe piciorul sau i se va arăta obstacolul cu o lanternă sau un dispozitiv cu laser; poziție gârbovită, cu capul aplecat și umerii căzuți .
Există însă semne și simptome fără legătură cu mișcarea:
tulburări de somn (insomnie sau somnolență diurnă)
depresie datorită modificărilor chimice survenite la nivelul creierului
dificultăți de vorbire: reducerea volumului vocii, dificultăți la articularea cuvintelor, răgușeală, variații ale tonalității-manifestări determinate de rigiditatea mușchilor faciali .
dispariția controlului asupra mișcărilor și alterarea controlului respirației .
Un rol deosebit de important în recuperarea medicală a pacienților cu această boală îl ocupă kinetoterapia având următoarele particularități :
programul de kinetoterapie va fi strict adaptat fiecărui pacient în funcție de realitatea sa clinico-funcțională;
kinetoterapia trebuie aplicată înaintea sindromului de decondiționare;
kinetoterapia este mai mult funcțională decât analitică pentru obținerea echilibrului mersului și gestualității uzuale;
exercițiul terapeutic se face după următorii parametrii: frecvența cardiacă, tensiune arterială, durata mică a efortului, ritmul exercițiului, progresivitatea foarte lentă, tipul de exercițiu adaptat abilităților pacientului .
Exercițiile pentru refacerea amplitudinii de mișcare urmăresc:
prevenirea amplitudinii de mișcare se face începând cu perioada de stare: streching – două treimi întinderi pentru fiecare articulație cu menținerea lor 20-30 de secunde;
recuperarea limitării importante de mobilitate se face sub unghiurile utile prin mișcări pasivo-active, active;
terapia ocupațională va fi aplicată fiind ușor de înțeles, executat și atractivă, abordează în limitele fiziologice mișcările articulare, forța și rezistența musculară, coordonarea și echilibrul;
reface rapid schemele de mișcare normale;
nu urmărește performanțele, ci doar schemele gestuale utile pentru ADL;
combate deficiențele determinate de vârstă și boală, realizează reintegrarea socio-familială .
Exercițiul de start necesită:
Poziții de start stabile pentru combaterea tulburărilor de echilibru cu posibile căderi;
Nu se recomandă examinarea cu trunchiul aplecat, poziții extreme sau mișcări bruște;
Limitarea efortului maselor musculare ale membrelor inferioare prin:
procese degenerative articulare;
sindrom extrapiramidal;
tulburări psihice;
ateroscreloza .
Metodele de tratament adiționale cum ar fi exercițiile fizice, fizioterapia și terapia ocupațională pot fi de ajutor în toate stadiile bolii Parkinson, mai ales în menținerea tonusului, mobilității și independenței. Medicul curant împreună cu întreaga echipă ce supraveghează pacientul bolnav de Parkinson îl pot îndruma pe acesta în ceea ce privește suportul emoțional și educația medicală, specifice acestei afecțiuni . Acestea sunt importante pe întregul parcurs evolutiv al bolii. Un punct important în conduita terapeutică este menținerea unei stări generale satisfăcătoare și a unei bune activități neuromusculare . Aceasta se menține prin reeducare, menținerea unei activități și repaus .
Pacientul va trebui să fie ajutat pentru a depăși stresul legat de boală, să înțeleagă natura bolii și să continuie în mod curajos să trăiască în ciuda existenței bolii .Următorii medici pot diagnostica și trata boala Parkinson:
– medicul de familie
– medicul de medicină internă
– medicul neurolog .
Alți specialiști ce pot fi implicați în urmărirea pacientului bolnav de Parkinson sunt:
– logopedul
– fizioterapeutul
– specialistul în terape ocupațională .
Tratamentul trebuie să fie:
individualizat;
trebuie să țină cont de profesie, vârstă, agrenare socială și starea emoțională;
în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor și de gradul de disabilitate funcțională;
să se controleze adecvat simptomele și semnele;
să se evite cât mai bine efectele secundare;
să fie eficient un timp cât mai îndelungat .
Ipotezele cercetării cuprind :
Evaluarea completă a pacientului prin care se obține tabloul clinico-funcțional complet, în care sunt precizate atât aspectele semiologice cât și cele funcționale esențiale în programul de recuperare .
Asistența medicală este deosebit de importantă fiind prezentă în centrele medicale specializate în asistența de recupereare medicală și fizioterapie .
Kinetoterapia este cea mai nouă componentă a medicinii fizice și reprezintă metodologia activă de bază pentru consolidarea sau refacerea funcțiilor unor părți ale corpului uman afectate de boală .
Metodele kinetice reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește, prin intermediul unor programe de exerciții fizice:
refacerea funcțiilor diminuate,
creșterea nivelului funcțional,
realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională, creșterea și adaptarea capacității de efort,
ameliorarea funcției de coordonare,
control și echilibru a corpului,
formarea capacității de relaxare,
corectarea posturii și aliniamentului corpului,
reeducarea respiratorie,
reeducarea sensibiliții .
Sarcinile cercetării:
Este important să se învețe tot ce se poate despre boala Parkinson (cauze, simptome, tratament) astfel încât rolul să fie unul activ asupra persoanei pe care o îngrijim
Lista cu medicamente prescrise și orarul administrării acestora este utilă deoarece tratamentul medicamentos este cel mai important instrument de control al simptomelor bolii Parkinson .
Persoana cu Parkinson trebuie încurajată să efectueze activități simple, care îi fac plăcere, cum ar fi plimbările, grădinăritul înotul deoarece exercițiile fizice au efect
benefic, combat depresia și generează o stare de bine .
2.2 Metodele de cercetare utilizate
În cadrul studiului efectuat am luat în considerare următoarele tipuri de metode de cercetare:
Metoda studiului bibliografic- reprezentată de aprofundarea referințelor bibliografice (reviste monografii, tratate) existente în biblioteca (UMF- Craiova),Universitații de Medicină și Farmacie din Craiova, date informaționale compiuterizate care au făcut posibilă documentarea de materiale noi în acest domeniu .
Metoda observării și înregistrării datelor a cuprins măsurarea parametrilor fiziologici semnificativi, corelați cu patologia studiată (subiectivi și obiectivi), obținuți în cadrul evaluării complete a pacienților . Parametrii luați în studiu au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară ( acordul pacientului de a fi inclus în studiu a constituit condiția alcătuirii lotului de pacienți ) .
Metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute- a inclus prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați conform metodelor de calcul; determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente .
Metoda grafică permite o bună vizualizare a efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetării . Această metodă a cuprins reprezentarea grafică a variațiilor parametrior urmăriți și a indicilor măsurați .
Metoda scalară de evaluare pentru pacienții luați în studiu: am utilizat în cadrul scalelor ordinale scala FIM (Funcțional Independence Measure) . Ariile de evaluare în cadrul acestei scale includ autoângrijirea, controlul sfincterian, transferurile, locomoția, cogniția. Scala Garden City pentru evaluarea pacientului cu parkinsonism; scale de mers, scale de echilibru scale de ADL, program de terapie ocupațională .
2.3 Complexe de exerciții folosite în asistența medicală a pacientului parkinsonian integrate în programul de terapie ocupațională
Ameliorarea mobilității cu reducerea rigidității și corectarea posturilor vicioase
Este recomandabil un program de exerciții fizice, care cresc forța musculară, atenuează rigiditatea musculară și mențin funcționalitatea articulațiilor . Exerciții de extensie și flexie ale membrelor, de rotație a trunchiului, asociate cu mișcarea brațelor (exerciții active și pasive).
Trebuie corectată permanent poziția capului și trunchiului, precum și mișcarea brațelor, ce trebuie să execute o pendulare în concordanță cu mișcarea membrelor inferioare și cu mișcarea normală de răsucire a trunchiului .
Se pot învăța o serie de exerciții cu sau fără ajutorul terapeutului ocupațional sau fiziokinetoterapeutului . Mișcările constau în exerciții posturale, mobilizări libere active,
rotații, întinderi, tehnici de facilitare proprioceptivă (rotația ritmică, inițierea ritmică, inversare lentă și inversare agonistică) .
În perioadele de odihnă, să se culce pe un pat tare, fără pernă, sau în poziție de decubit ventral (aceste poziții pot ajuta la preântâmpinarea aplecării coloanei în față ) .
Când este așezat în fotoliu, să-și sprijine brațele pe fotoliu, putându-și, astfel, controla tremurul mâinilor și al brațelor .
Pentru ameliorarea coordonării programul va cuprinde: exerciții libere de la nivel axial spre distal și invers, rotația trunchiului asociată cu pașii de mers, mișcări ale membrului superior în ritmuri variabile, mers cu modificarea bazei de sprijin, cu dezechilibrări voite (mers pe vârfuri, cu „aruncarea” unui membru superior înainte sau în abducție, jocuri cu mingea din așezat și
ortostatism: aruncări-prinderi ale mingii cu rotația trunchiului stânga-dreapta, aruncări la coș cu mingea, ținerea în echilibru pe o mână a unui obiect .
Exemplu de program kinetic desprins din terapia ocupațională – joc care poate fi executat și la domiciliu ca în figurile de mai jos:
Din poziția șezând cu o minge în mâini se execută:
1. a) ducerea mingii la piept, prin îndoirea brațelor,
b) întinderea brațelor cu ducerea mingii înainte de 10 ori .
2. a) ducerea mingii în sus, deasupra capului, cu brațele bine întinse,
b)coborârea brațelor, cu așezarea mingii pe coapse de 10 ori .
3. Mișcări de rotare a brațelor spre dreapta și apoi spre stânga 4 ori 4 .
1 2
3
Figura nr.6
Mâinile pe șold: aplecarea trunchiului spre dreapta și spre stânga de 8-10 ori .
Răsucirea trunchiului spre dreapta și spre stânga alternativ cu ducerea brațului în sus de partea respectivă de 8-10 ori .
Întinderea alternativă a genunchilor până ce gamba ajunge la orizontală de 8-10 ori.
Figura nr.7
Ritmul de execuție al exercițiilor este impus de fiziokinetoterapeut și mișcările se vor efectua cu amplitudinea maximă permisă de articulații .
Ameliorarea vitezei de mișcare
Există o serie de metode kinetice complexe, pentru realizarea acestui obiectiv printre care și tehnici simple care se execută și la domiciliul pacientului cu ajutorul unui însoțitor .
Terapeutul ocupațional poate sfătui pacientul să meargă ținându- se drept, asigurându-și o bază de suținere mai mare (mersul cu picioarele îndepărtate la 25 cm), să facă exerciții de mers în ritm de muzică . Pacientul trebuie să forțeze blansarea membrelor superioare și să-și ridice picioarele în timpul mersului, să facă pași mari, să calce mai întâi cu călcâiul pe sol și apoi cu degetele .
Să-și țină mâinile la spate când se plimbă pentru că îl ajută să-și mențină poziția verticală a coloanei și previne căderea rigidă a brațelor lateral .
Este indicat ca cel puțin o parte din exerciții să se execute în fața oglinzii .
Utilizarea stimulilor senzoriali prin metoda lui Stefaniwsky și Bilowit este considerată cea mai eficientă pentru a asigura o ameliorare a akineziei de pornire cât și a hipokineziei în general . Stimulii senzoriali vor determina o mai bună recrutare a potențialelor de acțiune a unităților motorii crescând viteza de inițiere și de desfășurare a mișcării . Ca stimuli senzoriali se utilizează: strigătul, fluieratul, bătutul din palme, metronom, muzică ritmică ca și ritmul mișcărilor asistentului toate realizate în ritmuri progresiv crescânde în care vor intra și mișcările pacientului . Și stimulii tactili pot avea același efect . Spre exemplu atingerea pe umăr cu mâna de către asistent, atingere realizată în ritmul dorit .
În 3-4 săptămâni după acest gen de exerciții se constată o net ameliorare a ritmului de mișcare a pacientului, a mersului lui și ceea ce ar părea inexplicabil, a vorbirii deși exercițiile nu au urmărit acest scop .
Ameliorarea respirației
Analiza clinică și testarea vegetativă cardiovasculară a permis evidențierea particularităților formelor bazale ale bolii Parkinson: simptomatologie motorie lejeră, asigurarea bună a inervației vegetative simpatice și parasimpatice, conservarea funcțiilor cognitive și afective pentru forma tremblantă și simptomatologie motorie pronunțată, insuficiență de asigurare vegetativă comună (simpatică și parasimpatică), deficit cognitiv și tulburări afective vădite pentru forma akinetico-rigidă . Studierea paternului de respirație la pacienții cu boala Parkinson a demonstrat o frecvență respiratorie “rigidă” în cursul tuturor probelor de testare, realizând o hiperventilație voluntară prin sporirea valorii volumului curent, dar nu prin majorarea frecvenței respiratorii.
Studierea tulburărilor vegetative periferice asociate cu tulburările paternului de respirație la pacienții cu boala Parkinson a contribuit la stabilirea unei discrepanțe în afectarea tuturor funcțiilor vegetative profund afectate și funcția respiratorie ușor modificată, sugerând dezintegrarea patogenetică la nivel intersistemic .
Recuperarea respiratorie este indicată pacienților a căror funcție respiratorie este afectată și prezintă expresie clinică . Se urmărește redresarea unuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradării funcției respiratorii de către boală .
Obiective:
– să crească volumele de aer mobilizabile,
să tonifice musculatura respiratorie,
să controleze și să coordoneze ritmul respirator .
Exerciții pentru tonifierea musculaturii inspiratorii: – inspir pe o nară cealaltă fiind presată cu degetul; inspir sacadat, întrerupt ca și cum ar mirosi o floare, inspiruri bătând ritmic cu degetele aripile nasului . Inspirul pe nas reprezintă forma cea mai fiziologică a respirației și de aceea trebuie insistat pe reeducarea pacientului în acest sens .
Expirul se execută de obicei tot pe nas .O mișcare importantă în tehnicile de reeducare este înclinarea laterală a coloanei care închide hemitoracele homolateral și îl deschide pe cel opus facilitând expirul pe partea închisă și inspirul pe partea deschisă .
Reeducarea respiratorie se poate face pentru fiecare regiune toracică în parte cu ajutorul fiziokinetoterapeutului: mâinile acestuia se așează pe torace în zona dorită cu degetele dealungul coastelor . Bolnavul face un expir complet timp în care mâinile execută o presiune ce crește pe măsură ce se apropie sfârșitul respirației .Este faza de punere în tensiune a musculaturii respective . Mișcarea inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contrarezistență prin mâinile fiziokinetoterapeutului care va necesita o creștere a tensiunii musculaturii interesate . Presiunea exercitată de fiziokinetoterapeut va slăbi pe măsură ce se termină inspirul .
Antrenamentul autogen (metoda Schultz) prin care bolnavul învață să se relaxeze și să-și controleze o serie de funcții vegetative .
Metoda Jacobson are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracție) musculară, prin antiteză cu lipsa de contracție (relaxare). Este o metodă ușor de aplicat în seviciile de kinetoterapie, ușor de aplicat și integrat într-un program complex kinetoterapeutic; și ce este cel mai important este ușor de înțeles de către pacienți .
Exemplu de exerciții pentru drenaj bronșic postural:
Din șezând, se adoptă 5 poziții, fiecare menținându-se timp de 10-15 secunde :
se stă drept
se apleacă trunchiul lateral dreapta la 45
se apleacă trunchiul lateral stânga la 45
se apleacă trunchiul pe spate la 30
se apleacă trunchiul înainte la 45
Pentru bronhiile mari se recomandă următoarea postură de drenaj: pacientul este așezat pe o masă specială, în decubit ventral . Porțiunea de masă care sprijină trunchiul se lasă în jos, astfel că trunchiul va face un unghi de aproximativ 60-70 cu bazinul și membrele inferioare .
Aceste poziții de drenaj sunt recomandate pentru întreg plămânul, însă sunt mult mai greu de suportat de către unii bolnavi, posturile recomandate fiind foarte incomode .
Capitolul III
Conținutul și desfășurarea experimentului
Prezentarea lotului de subiecți
Am luat în studiu un număr de 15 pacienți cu boală Parkinson care au fost internați în perioada 1 octombrie 2007-30 mai 2008 în Spitalul Clinic Nr.2 din Craiova, Spitalul de Neurologie și Spitalul Clinic Județean de Urgentã Craiova .
Fiecare pacient luat în studiu a fost evaluat în funcție de stadiul bolii la începutul programului de recuperare derulat în spital-în momentul T1 pe baza celor 2 scale de evaluare Garden City și FIM și în momentul final-T2, la sfârșitul evaluării . Pacienții au urmat un program de terapie ocupațională asociat cu programul kinetic pe perioada spitalizării și continuat la domiciliu până în momentul evaluării finale .
Precizez că nici unul dintre pacienții luați în studiu nu au urmat un program kinetic și de terapie ocupațională anterior evaluării.
Programul kinetic și de terapie ocupațională a fost aplicat în condiții de spitalizare și continuat la domiciliu pe o perioadă de 3 luni . Pe perioada studiului, pacienții au fost ținuți sub supraveghere atât clinic cât și paraclinic de către o asistență medicală complexă (medic de Medicină Fizică și Recuperere, asistent și kinetoerapeut) .
Am făcut o evaluare completă etiopatogenică, clinică, paraclinică și funcțională a pacienților luați în studiu cu ajutorul echipei medicale .
Pe baza datelor obținute din anamneză, am făcut repartiția pe sex, grupe de vârstă și mediul de proveniență cuprinse în tabelul Nr.1
Evaluarea clinică a cuprins:
Examinare fizică generală pe aparate și sisteme,
Examinare senzitivă și senzorială,
Statusul funcțional-pentru aprecierea statusului funcțional s-au evaluat:
starea psiho-afectivă
interacțiunile sociale și familiale
nivelul educațional
gradul de motivare
capacitatea de rezolvare a problemelor
resursele financiare .
Examinare neurologică, remarcându-se prezența tuturor semnelor neurologice caracteristice bolii Parkinson: tremurături, hipokinezie/akinezie, rigiditate, instabilitate posturală, anomalii de repaus . La 5 dintre pacienți s-a observat o exagerare a reflexelor osteotendinoase și abdominale, la 2 dintre pacienți reflexele erau abolite, iar la restul nu s-a observat o modificare semnificativă .
Tabelul nr.1
Elementele clinice nonmotorii asociate tabloului clinic de genul tulburărilor de comportament (depresia), diminuarea memoriei, tulburări de somn și tulburări legate de medicație dintre care cele mai semnificative și numeroase sunt cuprinse în tabelul Nr.2 .
Tabel nr.2
Examinarea aparatului locomotor a cuprins: testingul articular în limitele fiziologice și patologice de mișcare, testingul muscular manual, pentru evidențierea limitării de mobilitate, de forță, pentru observarea rigidității și tremorului specific . În urma examinării mobilitatea activă de la nivelul membrelor superioare a fost diminuată datorită tremorului și rigidității . Mobilitatea limitată la nivelul membrelor inferioare a fost mai evidențiată la 4 dintre pacienți . La 2 dintre pacienți am constatat limitări de mobilitate la nivelul coloanei lombare datorită discopatiei lombare și artrozei asociate cu boala Parkinson .Bilanțul muscular a fost efectuat pentru a evidenția apariția eventualelor paralalizii musculare, iar în urma bilanțului 2 dintre pacienții examinați au avut forța musculară mai limitată la nivelul membrelor inferioare datorită patologiei asociate .
Examenul funcțional obiectiv a cuprins examinarea pacienților din ortostatism, examinare în timpul mersului, balansul membrelor superioare în timpul mersului și în repaus, examinarea pacienților din decubit dorsal și decubit lateral pentru testarea mobilității active și pasive . Examinarea pacienților în ortostatism a permis evaluarea tulburărilor de statică, echilibru și coordonare, examinarea tulburărilor de aliniament la nivelul coloanei vertebrale cu evidențierea cifozei toracale frecvent apărută în boala Parkinson, examinarea bazinului și a membrelor inferioare pentru evidențierea tulburărilor de mers .
Evaluarea paraclinică a cuprins probele screening de laborator: testare imagistică tip rezonanță magnetică nucleară fiind posibilă doar la 2 dintre pacienți .
Investigații paraclinice obligatorii pentru urmărirea evoluției tratamentului: probe hepatice (transaminaze), hemoleucogramă, probe renale (uree, creatinină), EKG .
Evaluarea funcțională pentru stabilirea programului kinetic a fost posibilă cu ajutorul următoarelor scale:
Scala FIM (anexa 1) pentru evaluarea calității vieții;
Scala Garden City pentru evaluarea pacientului cu parkinsonism, (anexa nr 2), cuprinde 10 întrebări, la care pacientul răspunde adecvat statusului său clinico-funcțional;
Program de terapie ocupațională elaborat pentru patologia studiată .
Evaluare activitate zilnică ADL :
Se poate îmbrăca singur
Se poate spăla singur
Poate mânca singur
Poate merge singur la baie
Poate să se așeze și să se ridice singur din pat
Are controlul sfincterelor
La finalul evaluării activităților zilnice, 3 pacienți s-au încadrat în categoria de handicap, 5 pacienți au prezentat o oarecare dizabilitate în autoângrijire iar restul au avut o activitate normală fără ajutor din partea unui asistent . Dizabilitatea a apărut datorită tremorului prezent la nivelul membrelor superioare cât și a rigidității în timpul mișcării .
Evaluarea echilibrului static:
Scor normal = 13
Evaluarea echilibrului dinamic în timpul mersului:
Scor normal = 9
Au fost prezente tulburări ale echilibrului static și dinamic în timpul mersului la aproximativ toți pacienții . Deficitul de a păstra echilibrul a fost prezent mai ales la rotații în timpul mesului și la ridicări bruște de pe scaun sau de pe pat . Începutul mersului a fost greu inițiat la 6 pacienți, la fel ca și oprirea din mers . Aceste evaluări au fost posibile doar la pacienții care nu au fost imobilizați la pat .
S-a realizat o stadailizare a pacienților cu sindrom și boală Parkinson, în raport cu statusul clinico-funcțional . Am folosit criterii de clasificare după datele obținute din examinarea pacienților și din informațiile obținute cu ajutorul celor două scale de evaluare (Garden City și FIM), în raport cu vârsta și cu starea bolii: ușoară, severă sau gravă .
Această stadializare după Hoehn și Hahr este:
În stadiul I au prezentat o simptomatologie cu foarte mici prejudicii 5 pacienți deoarece boala a fost ținută sub control în urma tratamentului medicamentos și datorită acestei medicații boala nu a evoluat .
În stadiul II au prezentat un oarecare deficit fără instabilitate 5 pacienți examinați
Un handicap foarte mic s-a găsit la 3 dintre pacienții din stadiul III
În stadiul IV cu un handicap sever a fost găsit un pacient.
Stadiul V a fost găsit la un singur bolnav .
Tratamentul fizical-kinetic
Tratamentul fizical-kinetic a fost aplicat la toți dintre pacienții aflați sub supraveghere medicală după o evaluare completă și corectă . Scopul acestui tratament a urmărit combaterea durerii, ameliorarea mobilității și a coordonării , combaterea rigidității, ameliorarea respirației și reintegrarea socio-profesională . Pacienții au fost urmăriți și supravegheați în perioada spitalizării . Ședințele de kinetoterpie și terapie ocupațională au fost inițiate de către echipă medicală în spital și continuate la domicilu .
Succesul acestei reeducări funcționale a avut un efect favorabil la pacienții din primul stadiu al instalării deficitului funcțional . S-a urmărit evitarea schemelor anormale de mișcare pentru a ajuta pacientul să se adapteze mai bine la aceste disfuncționalități .
Metodele și tehnicile fizical-kinetice au fost următoarele:
Program de Terapie Ocupațională
Metodologia se bazează pe câteva principii: se pornește de la gesturi simple, elementare; se antrenează separat toate tipurile de prize ale mâinii, apoi prizele combinate și toate exercițiile se fac sub controlul privirii pacientului .
Recâștigarea abilității mâinii rămâne scopul principal al recuperării, și ea nu se poate obține decât în cadrul antrenamentului specific activității umane a mâinii . Metoda utilizată este „terapia ocupațională”
Pentru recuperarea abilităților mâinii, terapia ocupațională are trei mari grupe de exerciții, în funcție de scopurile urmărite:
1) recuperarea activităților zilnice (ADL) .
2) câștigarea unei noi abilități pentru îndrumarea către o activitate profesională .
3) învățarea unor abilități incomplete sau „trucate”care să permită utilizarea obiectelor sau sculelor
gherghef incluzând și activități conexe: tors, răsucit, lucrul de mână .
În perioada de spitalizare am stabilit și am aplicat un program de „terapie ocupațională” pentru fiecare pacient în parte. Scopul acestui program a urmărit o ameliorare atât fizică cât și psihică a parkinsonianului obținându-se în același timp și o preocupare pentru a înlătura starea de boală .
1. Lucrul de mână (figurile nr. 8 și 9) a fost efectuat în special de către persoanele de sex feminin, realizându-se mișcări în ritm repetat la nivelul membrelor superioare de flexie-extensie, abducție-adducție, rotații și circumducții active . Aceste activități nu au solicitat un efort prea mare din partea bolnavilor, fiind ușor de executat și manipulat .
Prin aceste activități, pacienții au efectuat și mișcări de finețe ale mâinii .
Figura.nr.8 Figura nr.9
2.În cadrul activităților de tip ADL –mâncatul-
În cursul alimentației, ducerea mâinii la gură este cuprinsă într-o mișcare globală (D1flexie) care utilizează mai multe grupuri de mușchi simultan . Mișcările efectuate pe diagonale sunt mai eficiente decât mișcările efectuate în fiecare articulație separat .
Alimentația trebuie făcută în poziția așezat cu capul și gâtul în poziție corectă;
3.Preparatul mâncării (figura nr.10) – frământat aluat – flexii și extensii la nivelul degetelor mâinilor în mod repetat . Degetele au efectuat și mișcări ușoare de forță la frământarea aluatului .
Figura nr.10
4. Activități recreative:
Plimbat în aer liber – exerciții de mers: din mers cu pași rari, se urmărește antrenarea fiecărei faze de mers: terapeutul face prize pe bazin ( anterior sau posterior), înregistrând controlul dificil și momentul defectuos prin opunerea rezistenței în faza din mers respectivă .
În etapa următoare se va trece la mersul în toate direcțiile-înainte, înapoi și lateral-cu pași încrucișați, cu trunchiul drept, sau în rotație, sau în flexie laterală sau înainte . În reeducarea mersului se va urmări creșterea lungimii pasului, lărgirea bazei de sprijin; antrenarea balansul brațelor, exerciții de schimbare a direcției de mers, opriri bruște, echilibru în ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol . Pentru păstrarea echilibrului în mers: pacientul se plimbă lent, mișcând voluntar brațele, exagerând ridicarea genunchilor și numărând pașii cu voce tare . În timpul mersului încearcă să ocolească obstacole dispuse în mod regulat pe sol .
Exercițiile trebuie să fie legate de funcțiile de autoângrijire (ADL-uri) deoarece cresc motivația și reduc apariția și depresia; creșterea conștientizării mișcării este realizată prin folosirea stimulărilor auditive și verbale (strigătul, muzică ritmată, metronomul, bătut din palme, folosirea de oglinzi și marcaje pe sol);
Dintre jocurile sportive și distractive, amintim: șahul, aruncarea săgeților la țintă, scrisul, desenatu l. Se pot inventa sau adapta multe ocupații distractive care să solicite mâna și membrul superior în lanț kinetic deschis .
5. Șahul (figura nr.11) reprezintă sportul minții . Antrenamentul sub orice formă trebuie privit cu ochi înțelegători, deși la prima impresie ar putea părea recreațional, în realitate poate fi o activitate extrem de intensă și solicitantă . Și este la fel de competitiv ca orice altă activitate . Șahul este un joc foarte popular existând și variante on-line ale lui, în care oamenii pot juca între ei sau împotriva unei minți tehnice (calculatorul) . Jocul se desfășoară pe o tablă pătrată împărțită în 8 coloane verticale și 8 orizontale, colorate alternativ în alb sau negru . Jocul poate fi jucat numai în doi jucători .
De jucat, se poate juca șah oriunde se poate așeza o tablă de șah de pe care să nu pice piesele . Există pe lângă cluburile de șah, micile întruniri din parcuri .
Figura nr.11
6. Scrisul, desenatul, cititul (figura nr.12): pentru vorbire și mimică, pacientul a fost pus să citească în fiecare zi, tare și răspicat, câteva pagini sub supravegherea terapeutului , care trebuie să îl corecteze dacă e cazul și să repete frazale sau textele care au fost citite greșit de câteva ori pentru a îmbunătăți starea mentală a bolnavului . Să facă cât de des mișcări ale mușchilor faciali: să zâmbească să se încrunte, să umfle obrajii .
Pentru facilitarea mușchilor hioidieni și ai limbii s-au folosit: stretching-ul, contactele manuale,
rezistența, comenzile verbale, aplicarea de gheață pe musculatura feței și limbii;
Pentru „favorizarea” mimicii s-au folosit grimase în fața oglinzii, mișcări ritmice de închidere și
deschidere a gurii, exerciții de clipire, de încruntare .
Figura nr.12
Mijloace ale terapiei ocupaționale:
În cadrul ergoterapiei pot folosite activitățile profesionale cele mai diferite . În centrele de reabilitare ale deficienților motorii, se află camere speciale amenajate, diferite ateliere de ergoterapie . În aceste ateliere, în spatele diverselor aparate de lucru, la perete sau în tavan se instalează cadre metalice fixate, de care bolnavul se prinde în pozițiile șezând sau în picioare, pentru a asigura o poziție corectă de muncă .
La aceste aparate se pot anexa extensoare sau dispozitive ce pot grada rezistența pe care bolnavii o întâmpină la efectuarea mișcărilor .
Figura nr.13 Figura nr.14
În România există ateliere ocupaționale pentru persoane cu dizabilități fizice și mentale (figurile nr.13 și 14) . Bolnavii prestează aici o activitate asemănătoare locului de muncă prin care realizează diferite produse textile la domiciliu . Asociațiile furnizează materia primă iar produsele sunt valorificate în diferite expoziții și licitații .Astfel de centre se găsesc în Maramureș, Lugoj, Sibiu, Alba Iulia .
Figura nr.15
Centrele de Terapie Ocupațională asigură supravegherea bolnavilor (figura nr.15), prin intermediul echipei formate din medicul de familie, terapeutul ocupaționist, asistent, fizioterapeut. Membrii familiei sunt instruiți cu privire la posibilitățile de îngrijire și de ajutor al persoanelor cu boală Parkinson . Cu ajutorul terapeutului ocupaționist, bolnavul reușeste să se integreze în mediul social și familial, înlăturând astfel stările anxioase și depresive manifestate ca simptomatologii specifice bolii .
Exercițiile de muncă trebuie să fie corelate cu cele recomandate în cadrul programelor de kinetoterapie, pentru ca împreună să creeze stereotpuri motorii drijați, pe cât posibil, în sensul pregătirii bolnavului pentru viitoarea profesiune . Se tinde astfel să se redea treptat deficientului o capacitate de muncă și o calificare cât mai apropiată de aceea a unui om normal . O astfel de activitate am încercat să fie aplicată în paralel cu tratamentul fizical kinetic la pacienți . Am luat în considerare stadiile evolutive ale bolii Parkinson și am aplicat un program kinetic integrat în programul de terapie ocupațională adaptat pentru fiecare bolnav în parte și am aplicat o succesiune de exerciții și metode pe care le-am descris după cum urmează: ordinea exercițiilor trebuie executate dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate înaintea trunchiului .Exerciții de rotații ale capului și trunchiului ( începând cu rostogolirea în pat), apoi din așezat și ortostatism care cresc mobilitatea și ameliorează echilibrul; rostogolirea este facilitată folosind inițierea ritmică și rotația ritmică fie a segmentelor, fie a trunchiului superior sau inferior în decubit lateral, apoi din decubit lateral în decubit dorsal și apoi ventral . Tehnica de facilitare neuromusculară proprioceptivă – inițierea ritmică este ideală pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplică atât la nivelul segmentelor de membre cât și pentru facilitarea rostogolirii . Stretchingul pasiv lung pe musculatura flexoare . Schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremităților (D2 de flexie bilateral pentru membrele superioare și D1 de extensie pentru membrele inferioare) și diagonalele trunchiului superior.
Diagonalele de mișcare pentru membrele superioare și inferioare, notate D1 și D2 sunt:
DIAGONALE DE MIȘCARE
– În cazul în care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobilizări active libere pe toată
amplitudinea pe care pacientul le execută din decubit, asezat, ortostatism (exemplu: combinație membre și trunchi) în fața oglinzii la început simetric apoi asimetric;
– Atenție la musculatura extensoare pentru a contracara tendința de postură în flexie a pacientului;
– Echilibrul în așezat este îmbunătățit folosind tehnica stabilizare ritmică (!rezistența trebuie să fie gradată; exercițiile cu rezistență trebuie întrerupte dacă duc la creșterea rigidității .
– Diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorită scăderii elasticității toraco-abdominale se va
realiza prin exerciții de relaxare generală, exerciții de întindere pe musculatura intercostală . Exercițiile de respirație vor fi combinate cu mișcări ale brațelor și trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracică slabă se vor aplica presiuni manuale . Se fac exerciții de respirație ritmată verbal .
– Membrii familiei vor fi educați în vederea continuării exercițiilor la domiciliu . Exercițiile trebuie efectuate dimineața devreme pentru reducerea rigidității .
– Pacientul trebuie să fie implicat în activitățile zilnice fără ca membrii familiei să menajeze prea
mult pacientul .
Scheme combinate ale extremităților superioare și inferioare
Din interacțiunea membrului superior și membrului inferior rezultă:
scheme ipsilaterale-extremități de aceeași parte mișcându-se în același timp și în aceeași direcție,
scheme contralaterale-extremități de părți opuse mișcându-se în aceeași direcție și în același timp,
scheme diagonale reciproce-extremități contralaterale se mișcă deodată în aceeași direcție, în timp ce extremități contralaterale opuse se mișcă în direcții opuse .
Exemplu:mersul și târârea .
Avantajele folosirii diagonalelor în tratament:
Are loc traversarea liniei mediane
Remedierea deficitului motor perceptual, cum este sindromul de neglijare unilaterală
Fiecare mușchi are o schemă optimă în care funcționează
Schemele diagonale folosesc grupuri de mușchi caracteristice mișcărilor observate în activitățile funcționale
Pacientul în poziția șezând la marginea mesei, cu gambele atârnând, mâinile așezate pe șolduri: kinetoterapeutul împinge în sacade din ce în ce mai intense, cu ambele mâini, umerii pacientului, încercând să-l răstoarne spre spate sau înainte. Pacientul se opune, menținându-și echilibrul, ceea ce înseamnă contracția lanțului flexor anterior (cap-trunchi-șold), și respectiv, a celui extensor posterior (cap-trunchi-șold) .
Corijarea poziției umerilor și scapulei:
În picioare sau șezând, cu brațele atârnând pe lângă corp: se trage de brațe în jos, se îndreaptă coloana, capul se ridică în sus, bărbia rămâne orizontală .
În picioare sau șezând: ridicarea câte unui braț la zenit, cu arcuirea lui spre spate (se execută și concomitent cu ambele brațe .
Să forțeze balansarea membrelor superioare și să-și ridice picioarele în timpul mersului .
Să-și țină mâinile la spate, când se plimbă (îl ajută să-și mențină poziția verticală a coloanei și previne căderea rigidă a brațelor lateral) .
Exerciții de flexie și extensie a brațului:
Flexia brațului: pacientul este în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă corp, cotul extins mâna în supinație: kinetoterapeutul face o priză pe fața anterioară a treimii distale a antebratului si o a doua pe palma pacientului . Pacientul execută flexia degetelor-flexia pumnului, flexia cotului, flexia scapohumeralei, până ce brațul trece pe lângă cap . Tot timpul se opune o rezistență . Dacă mâna este pronată, lanțul de mișcare va fi extensia membrului superior .
Din șezând, cu brațul la corp, cotul flectat la 90º, mâna închisă: fiziokinetoterapeutul face priză pe fața anterioară a brațului și prinde în pumn mâna închisă a pacientului . Acesta execută o extensie de cot , asociată cu pronația antebrațului, concomitent cu flexia scapohumeralei-asistentul opune rezistență (solicitare disto-proximală) .
Extensia brațului: pacientul este în decubit contralateral, cu membrul superior în moderată flexie, cotul extins, antebrațul în supinație, palma și degetele flectate: asistentul opune rezistență pe fața posterioară a treimii inferioare a brațului și pe fața dorsală a pumnului și mâinii . Pacientul execută extensia degetelor, a pumnului și a scapohumeralei .
Pacientul în decubit ventral cu membrul superior atârnând la marginea patului execută extensia brațului .
Exerciții pentru musculatura șoldului și a membrelor inferioare:
Mobilizări pasive: pacientul în șezând, fiziokinetoterapeutrul face priză pe treimea distală a coapsei și a gambei, executând flexia sau pacientul este în decubit ventral: fiziokinetoterapeutul fixează coapsa la masă, face priză pe gambă și distal se execută flexia .
Mobilizări active: în poziția culcat sau șezând cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept .
Din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15° .
Din poziție ventrală cu sprijin pe bazin se execută coborâri-ridicări de pe trunchi cu coloana dreaptă .
Mișcări combinate ale trunchiului și membrelor, care necesită suplețea coloanei: din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifozează puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana .
Prin metode de facilitare:
Inversarea lentă (IL): decubit dorsal la marginea patului, se realizează schema diagonalei D1F a membrului inferior, urmată imediat de cea a diagonalei D1E . Mișcarea activă a pacientului este contrată de fiziokinetoterapeut, fără a o bloca însă . Nu se fac pauze, trecându-se imediat de la o schemă la alta . Mișcarea e amplă pe toată amplitudinea posibilă .
Rotația ritmică: pacientul este în decubit dorsal cu priză pe condilii femurali, se execută rotații interne-externe, pacientul este cât mai relaxat, apoi se mobilizează pasiv șoldul pe D1F, forțând flexia .
Reflexele de echilibrare și stabilizare realizează un lanț de contracții musculare identice: din poziția stând pe pat, dezechilibrăm trunchiul trăgându-l spre spate și în lateral: reacția de reechilibrare este de flexie-abductie-rotație internă a coapsei, extensie a genunchiului, flexie dorsală și pronație a piciorului . Reacția de restabilizare este de a fixa mâinile pe pat .
În etapa următoare se va trece la mersul în toate direcțiile-înainte, înapoi și lateral-cu pași încrucișați, cu trunchiul drept, sau în rotație, sau în flexie laterală sau înainte .
Menținerea posturii și aliniamentului corect al corpului:
Spatele la perete, corpul în contact cu peretele în trei puncte: călcâie, fese occiput (bărbia să fie pe orizontală); se menține poziția câteva secunde urmând apoi relaxarea și se reia de câteva ori.
În decubit ventral perfect întins:
brațele întinse pe lângă cap, cu palmele pe sol se face extensia brațelor-capul cu fruntea la sol .
coatele flectate, cu brațele pe lângă corp, palmele pe sol la nivelul umerilor: se ridică antebrațele și palmele de pe sol .
Tehnici de transfer:
Transferul este procedeul prin care pacientul i se modifică poziția în spațiu sau se mută de pe o suprafață pe alta . În sens mai larg noțiunea include toate secvențele de mișcare ce se impun atât înainte cât și după realizarea transferului propriu-zis: pretransferul, mobilizarea în pat, poziționarea în scaunul rulant (postransferul) . Clasificarea tipurilor de transfer se face în funcție de posibilitatea și capacitatea pacientului de a participa la acțiune, de la dependent (în care practic pacientul nu participă la transfer) până la independent (în care terapeutul doar supraveghează și observă transferul) și de etapa de evoluție a bolii .
Există trei tipuri de tehnici pentru transfer în funcție de capacitatea pacientului de a participa la
acțiune:
transferuri independente,
transferuri asistate,
transferuri prin liftare sau cu scripeți .
Înainte de a începe transferul se va ține cont de următoarele: ce contraindicații de mișcare are pacientul; dacă transferul se poate realiza de către o singură persoană sau este nevoie de ajutor; dacă echipamentul din/sau în care pacientul urmează să fie transferat este în stare de funcționare și în poziție blocată; care este înălțimea patului/supafeței pe care se va transfera în raport cu înălțimea scaunului rulant și dacă înălțimea poate fi reglată .
Pregătirile în vederea transferului vor cuprinde: poziționarea scaunului rulant (față de suprafața pe care se găsește pacientul) și pregătirea lui (blocarea, îndepărtarea suportului pentru brațe, picioare, etc.); mobilizarea pacientului în pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) și trecerea în așezat la marginea patului . Poziționarea corporală corectă a pacientului înainte de transfer va urmări:
posturarea pelvisului
aliniamentul trunchiului
poziționarea extremităților
Transferul prin pivotare cu genunchii flectați:
Această tehnică de transfer se aplică numai atunci când pacientul este incapabil să inițieze sau să
mențină poziția ortostatică . Se preferă menținerea genunchilor flectați pentru a menține o încărcare egală și a asigură un suport optim pentru extremitatea inferioară și trunchi pentru pivotare.
Pentru ridicarea de pe scaun: șezând, pacientul înclină trunchiul, lipește o gambă de un picior al scaunului și deplasează talpa cealaltă în față . Se apleacă la 45 º, plasând palmele pe marginile laterale ale scaunului și încearcă să se ridice dintr-o dată, păstrând capul sus .
3.4. Program educațional
Măsurile educaționale sunt esențiale și fac referire la continuarea la domiciliu a programului de asistență medicală . În reeducarea funcțională a bolnavului parkinsonian, un rol decisiv îl are familia care trebuie să asiste și să încurajeze permanent bolnavul .
Fiecare membru al echipei medicale va observa evoluția bolii și va insista asupra măsurilor recuperatorii, nepermițând abandonarea acestora . De aceea aparținătorii vor insista cu răbdare pe lângă bolnav ca acesta să-și execute zilnic (de câteva ori pe zi) programul de exerciții, și să respecte câteva reguli simple, dar importante de viață .
La externarea din spital se recomandă evaluarea locuinței pentru ca pacientul să poată fi pregătit pentru un nivel cât mai mare de independență în mediul său de viață . Cele mai comune modificări ce se pot face în locuință sunt: instalarea unei rampe la intrarea în locuință; îndepărtarea covorașelor care alunecă sau se adună; îndepărtarea obiectelor de mobilier inutile; îndepărtarea pragurilor de la uși; adăugarea unor bare lângă toaletă și vană rearanjarea mobilierului astfel încât să permită circularea în scaunul cu rotile; coborârea tijei pentru agățat umerașe în dulap; rearanjarea cămării pentru a fi accesibilă bolnavului; se recomandă un scaun pe care bolnavul să poată sta în timpul dușului; plasarea lângă vană a unei bănci pentru transferul în vană .
Continuitatea programului – orice întrerupere de activitate fiind în detrimentul bolnavului .
Starea de rigiditate accentuată care apare dimineața la trezire nu trebuie să-l determine pe pacient să rămână la pat . Singur sau ajutat de cineva din familie își va relua activitatea după programul de gimnastică și, eventual, o baie caldă .
Îmbrăcămintea pacientului trebuie împrăștiată în jurul locului de îmbrăcare, în așa fel încât pentru a-și lua obiectele de îmbrăcăminte, pacientul trebuie să se roteze când într-o parte, când în alta, să se aplece etc .
Hainele să aibă sisteme de închidere simple, deschiderea să fie în față, cu o mărime mai mare și de preferință din material elastic . Utilizarea unei tije cu un cârlig la un capăt și o jartieră la celălalt, penru a trage și scoate hainele sau pentru a trage o bluză peste cap, folosiea unei perechi de vergele cu cârlige la capătul fiecăreia penru tragerea și scoaterea șosetelor . Folosirea unor nasturi mari sau a unui fermoar cu un inel mare la capăt . Înlocuirea nasturilor, agățătoarelor și butonierelor cu velcro sau fermoare . Eliminarea folosirii șireturilor clasice la pantofi și înlocuirea lor prin alte modalități de închidere a pantofilor .
Alimentarea – mânere adapate în cazul deficitului de prehensiune și a prizelor; mânere alungite sau încurbate la linguri sau furculițe necesare pentru a putea fi aduse la gură; se pot folosi paie lungi de plastic fixate pe pahar sau cană; fixarea farfuriei cu ajutorul unei suprafețe aderente sau ventuze pentru a nu aluneca din fața bolavului; folosirea unor vase adânci, boluri, pentru ca mâncarea să nu iasă din farfurie; se evită instrumentele tăioase; se recomandă folosirea vaselor, castroanelor, tigăilor cu 2 mânere; folosirea unor funduri de lemn cu ventuze, prevăzute cu niște cuie în care se fixează carnea sau legumele pentru a fi mai ușor tăiate .
Igiena și piăptănatul: folosirea unui duș mobil cu furtun flexibil și capăt cu mâner; folosirea unei perii sau burete cu mâner lung și suport de săpun sau o mănușă de frotir care face accesibil spatele sau picioarele; folosirea unor covorașe cu ventuze pentru a evita alunecarea; folosirea unor robinete cu manetă; prin interiorul săpunului se trage un șnur care se atârnă de gât sau pe un suport, astfel încât să fie la îndemâna pacientului; aparatul de ras și periuța de dinți vor putea fi fixate cu un cordon pentru a nu fi scăpate pe jos
Să nu părăsească patul sau fotoliul înainte de a face câteva rotații ale trunchiului .
În timpul zilei, să schimbe de mai multe ori tipul de activitate .
În timpul mersului, chiar în casă, va urmări conștient să-și balanseze brațele pe lângă trunchi .
Mutarea unei serii de conuri dintr-o parte în alta a mesei sau suprapunerea lor – se folosește pentru a antrena coordonarea grosieră și pentru a combina, cu sau fără sinergie, scheme de mișcare .
Puzzle și alte activități ce se desfășoară la masă – placa canadiană, jocul de șah sau dame – sunt utilizate pentru a antrena percepția vizuală, memoria, deprinderile motorii și capacitatea de a rezolva probleme .
O placă de lemn prevăzută cu agățătoare de haine asigură antrenamentul pentru manipularea obiectelor zilnice înainte ca pacientul să se confrunte cu sarcini reale din mediu casnic .
Capitolul IV
Analiza și interpretarea rezultatelor obținute
Am realizat un studiu descripriv pe 15 pacienți pentru a aprecia modul de evoluție al bolii Parkinson demonstrând că datele obținute din „literatura de specialitate” coincid cu modul de evoluție al acestui sindrom . Rezultatele studiului le-am obținut din examenul clinico-funcțional, testele de laborator, examenul clinic neurologic, examenul funcțional pe aparate și sisteme, testingul muscular manual și testingul articular . Cele două scale Garden City și FIM corespund acestei afecțiuni neurologice și cu ajutorul lor am reușit să evaluez fiecare pacient în parte pentru a aprecia capacitatea fiecaruiă de a-și desfășura activitățile zilnice .
Am inițiat un program de recuperare adecvat în scopul de a obține o ameliorare a bolii și de a preveni disfuncțiile cere se pot instala sau de a le întârzia apariția acestora .
Am elaborat un program de terapie ocupațională pentru ca pacienții să fie integrați în mediul social și familial în limitele posibile fiecăruia și în scopul de a înlătura starea psihică depresivă frecvent specifică ca simptom dominant în această boală .
Scopul programului de recuperare a urmărit ca pacienții:
să-și câștige și să-și păstreze, pe cât posibil, autonomia în autoîngrijire
să exprime sentimente pozitive
să-și păstreze capacitatea de vorbire
să nu prezinte depresie
să-și exprime interesul pentru activități zilnice
să se străduiască să-și amelioreze pe cât posibil mobilitatea fizică .
Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă:
Bolnavii studiați au avut o vârstă cuprinsă între 55 și 85 de ani cu o medie de aproximativ 69 de ani ceea ce demonstrează faptul că o dată ce se ajunge la o vârstă înaintată, boala se agraveză .
Un procent de 33 % din lotul studiat au fost bolnavi cuprinși cu vârste între 55-65 de ani, cea mai mare parte din cazuri cu un procent de 47 % au fost pacienți cu vârste cuprinse între 66-75 de ani, și un procent mai mic de 20 % au fost pacienți cu vârste cuprinse între 76-75 de ani .
Un singur pacient ajuns la o vârstă de 82 de ani a fost găsit în stadiul I al bolii Parkinson datorită faptului că boala a fost ținută sub supraveghere medicală și s-a respectat tratamentul medicamentos încă din fazele incipiente ale bolii .
Tabel nr.3
Figura nr.16 Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă:
Repartiția cazurilor pe sexe:
Studiul a demonstrat că boala Parkinson predomină pentru sexul masculin așa cum se relatează și în datele științifice descoperite de cercetători și în datele statistice din cursul anilor la nivelul țării noastre și la nivel mondial .Un număr de 10 pacienți au manifestat boala ca fiind bărbați ceea ce reprezintă 67 % din totalul lotului studiat, iar restul de 33 % au fost persoane de sex feminin .
Tabel nr.4
Figura nr.17 Repartiția cazurilor pe sexe
Repartiția cazurilor în raport cu mediul de proveniență:
Pacienții internați în perioada 2007-2008 și care au făcut parte din lotul studiat, în urma anamnezei a rezultat ca un procent de 40 % au provenit din mediul urban iar restul de 60% au provenit din mediul rural . Mediul din care au provenit bolnavii are un procent aproximativ egal adica 6 pacienți din mediul urban și 9 pacienți din mediul rural .
Tabel nr. 5
Figura nr.18 Repartiția cazurilor în raport cu mediul de proveniență
Repartiția cazurilor pe stadiul evolutiv:
Conform rezultatului scalelor de evaluare pe care le-am aplicat la fiecare pacient în parte la care se adaugă și examinarea clinică, paraclinică și examinarea neurologică, 5 dintre pacienți au prezentat o manifestare ușoară a bolii, alți 5 pacienți au prezentat o suferință moderată fiind încadrați în stadiul II de boală, în stadiul III având o suferință relativ severă au fost 3 dintre pacienți, iar 2 pacienți au fost găsiți în stadiul IV.
Tabel nr.6
Figura nr.19 Repartiția cazurilor după stadiul evolutiv
Lotul de pacienți a fost descris statistic după următorii parametrii: vârstă, mediul de proveniență, sex, stadiul în care se află boala, patologiile asociate, activitățile desfășurate (ADL-uri).
Valorile finale ale celor 2 scale Garden City și FIM le-am încadrat în tabelul următor, pentru evaluarea inițială (T1) și evaluarea finală (T2) .
Tabel nr 7
Legendă :
Mediul de proveniență (urban =1, rural =2 ), sex ( femei =1,bărbați = 2 ), alte patologii (HTA=1, diabet zaharat = 2, dislipidemii = 3, boală artrozică vertebroperiferică = 4, mai multe = 5)
Valorile parametrilor finali au fost comparate pentru a dovedi faptul că există o corelație între 2 parametrii luați în studiu .
S-au studiat corelații între:
vârstă și sex,
vârstă și mediul de proveniență,
mediul de proveniență și sex,
stadiul bolii și mediul de proveniență,
capacitatea de autoângrijire (ADL) și stadiul bolii,
patologii asociate și boala Parkinson .
Scorul T1 din scala Garden City de la începutul evaluării a demonstrat faptul că 4 dintre pacienți au avut bradikinezie prezentă cu incapacitatea de a scrie, de a se închieia la nasturi sau de a folosi diverse ustensile .Tratamentul kinetic nu a dus la o evoluție favorabilă remarcată .
Rigiditatea mai severă la nivelul membrelor superioare și gâtului a fost prezentă la 5 pacienți, iar evoluția favorabilă obținută prin scala Garden City la scorul final T2 s-a obținut doar la un pacient . Restul dintre pacienții studiați au avut o rigiditate mai ușoară la unul dintre brațe, iar alți 5 pacienți au prezentat o rigiditate moderată . Scorul final T2, datorită exercițiilor kinetice aplicate în scopul de a combate rigiditatea a avut un rezultat favorabil .
Balansul membrelor superioare a fost normal la 4 pacienți . Aceștia nu au prezentat nici o modificare .În urma evaluării ambele brațe au oscilat bine .La evaluarea scorului final T2 doar 3 pacienți au prezentat ameliorări .
Atât postura cât și mersul au prezentat tulburări la pacienții aflați în stadiile avansate ale bolii Parkinson, tratamentul kinetic începând să obțină o ameliorare posibilă . La sfârșitul evaluării 3 pacienți nu au avut o evoluție favorabilă, aceștia prezentând și tulburări în controlul sfincterelor .
Tremorul specific bolii Parkinson, la nivelul capului sau extremităților, a fost mai prezent în repaus decât în mișcare la 9 pacienți . Absența tremorului s-a remarcat doar la un pacient . Scorul scalei finale având o evoluție favorabilă .
Faciesul a fost asociat cu starea psihică severă a pacienților . Exercițiile de mimică au încercat să combată rigiditatea de la nivelul feței, să amelioreze anxietatea și stările emoționale .
Un început de disfonie cu o vorbire răgușită a fost prezentă la majoritatea pacienților .
Activitățile casnice au fost desfășurate foarte lent . Tratamentul kinetic a fost combinat cu terapia ocupatională adaptată fiecărui pacient în parte pentru a ameliora handicapul prezent . Desfășurarea activităților au dus la o evoluție favorabilă la final .
Valoarea medie pentru fiecare parametru în parte al scalei ( prezentata în tabelul nr. 6), a avut o evoluție minimă spre ameliorare .Vorbirea și postura nu au fost influențate .
Scorul scalei s-a îmbunătățit cu o diferentă de 2,36 din total .
Rigiditatea și mersul au avut o valoare medie de 2,2 la scorul inițial, pentru ca au fost prezente la toți pacienții evaluați . Programul kinetic corelat cu procedurile fizicale au încercat să combată rigiditatea pentru a fi posibilă inițierea și desfășurarea mersului . Ambele scoruri totale finale T2 au arătat o îmbunătățire remarcată de aproximativ 1,8 din scorul total mediu . La finalul evaluării scalei Garden City, diferența dintre scorul T1 și T2 a demonstrat faptul că pacienții au obținut o ameliorare de aproximativ 10,62 % .
Scala Garden City a arătat că deficitele motorii au influențat capacitatea de autoângrijire a bolnavilor încercând să fie ameliorate prin programele de ergoterapie .
Terapia ocupațională materializează legătura dintre recuperarea medicală (făcută în clinică, spitale de reabilitare, sanatorii, ambulatorii) și cea profesională, care plasează din nou bolnavul în circuitul productiv. Contribuie la organizarea unui program zilnic, variat, de kinetoterapie dirijată, în condiții de lucru și de recuperarea aplicativă a mișcărilor .
Tabel nr.8
Interpretarea scorului scalei se face în funcție de 3 intervale:
scorul cuprins între 1-10 are semnificația unei suferințe ușoare, cu un status clinico-funcțional relativ bun .
scorul cuprins între 11-20 are semnificația unei suferințe moderate, cu un status clinico-funcțional satisfăcător.
Scorul cuprins între 21-30 are semnificația unei suferințe severe, grave, cu un status clinico-funcțional perturbat .
Scala a fost folosită în monitorizarea pacientului care urmează un program complet de recuperare. Prin compararea celor două scoruri T1 și T2 am făcut o apreciere corectă a modului de evoluție și se poate face și o apreciere prognostică .Exprimarea scorului total al scalei în diferitele momente de evaluare ale pacientului în raport cu derularea programului de recuperare este menționat prin reprezentare grafică . În figura nr.13. sunt menționate valorile corespunzătoare scorurilor totale ale scalei folosite pentru monitorizarea a cinsprezece pacienți cu parkinsonism, inițial, și după aplicarea programului complet de recuperere .
Tabel nr.9.
.
În funcție de fenomenele disfuncționale ale bolnavilor, am evaluat fiecare element de analiză al scalei FIM . Scala a fost folosită atât în momentul inițial (T1), cât și la final (T2) . Rezultatele le-am menționat în tabelul nr.9.
Am reprezentat valoarea medie al fiecărui element al scalei în parte .
Scorul final motor a fost de 51,46 la începutul evaluării și de 57,35 la finalul evaluării.
Scorul final cognitiv a avut un total de 20,99 la început și 21,01 a însumat rezultatul obținut în cotația finală .
Rezultatele acestor scoruri au demonstrat faptul că în urma programului fizical-kinetic, pacienții au avut o evoluție favorabilă spre ameliorare a deficitelor deja prezente .
Tabel nr.10
Pentru subscalele cuprinse în scala generică de evaluare a calității vieții (scala FIM) am constatat că valorile medii s-au ameliorat în momentul final de evaluare (tabel nr.10 și figura nr.20), ceea ce justifică oportunitatea programului complet de recuperare, care include și programul de terapie ocupațională.
Am comparat valorile medii ale scalei FIM și subscalelor sale la pacienții studiați grupați în funcție de mediul de provenineță (tabel nr.11), de sex (tabel nr.12 ), de tipul de suferință (tabel nr.13 ) și de existența sau nu a programului de recuperare în antecedente (tabel nr.14 ).
Tabel nr.11
Am constatat că valoarea medie a scalei FIM pentru pacienții din mediul urban a fost diferită decât la pacienții din mediul rural, aspect care concordă cu complianța ridicată pentru diferitele programe recuperatorii, inclusiv de terapie ocupațională disponibile.
Procentul cu care s-a ameliorat scorul scalelor a fost:
pentru scala FIM de evaluare – 5 % la grupul de pacienți din urban; 15% la grupul de pacienți din rural
pentru subscala FIMA – 27 % la grupul de pacienți din urban, 15% la grupul de pacienți din rural
pentru subscala FIMC – 4 % la grupul de pacienți din urban, 10 % la grupul de pacienți din rural
Tabel nr.12
Am constatat că valoarea medie a scalei FIM pentru pacientele femei a fost diferită decât la pacienții bărbați, aspect care concordă cu complianța ridicată pentru diferitele programe recuperatorii, inclusiv de terapie ocupațională disponibile.
Procentul cu care s-a ameliorat scorul scalelor a fost:
pentru scala FIM – 3 % la grupul de paciente femei, 12 % la grupul de pacienți bărbați
pentru subscala FIMA – 33 % la grupul de paciente femei, 4% la grupul de pacienți bărbați
pentru subscala FIMC – 2 % la grupul de paciente femei, 9% la grupul de pacienți bărbați
Tabel nr.13
Tabel nr.14
Când am aplicat ecuația de regresie liniară pentru valorile medii inițiale și finale ale scalei FIM pentru lotul de pacienți studiați am constatat că peste 80% dintre pacienți respectă modelul curei de regresie (tabelele nr.15 și nr.16 , figura nr.20 ).
Tabel nr.15
a Predictors: (Constant), FIM1
b Dependent Variable: FIM2
Tabel nr.16
ANOVA
a Predictors: (Constant), FIM1
b Dependent Variable: FIM2
Figura nr.20
Când am aplicat ecuația de regresie liniară pentru valorile medii inițiale și finale ale scalei Garden City pentru lotul de pacienți studiați am constatat că peste 90% dintre pacienți respectă modelul curei de regresie (tabelele nr.17 și nr.18 , figura nr.21 ).
Tabel nr.17
a Predictors: (Constant), SGC1
b Dependent Variable: SGC2
Tabel nr.18
ANOVA
a Predictors: (Constant), SGC1
b Dependent Variable: SGC2
Figura nr.21
CAPITOLUL V
CONCLUZII ȘI PROPUNERI
Boala Parkinson poate afecta capacitatea unei persoane de a-și controla mișcările corpului. Anumite celule nervoase de la nivelul creierului produc, în mod normal, o substanță chimică numită dopamină . Dopamina este un mediator chimic sau un neurotransmițător, prin intermediul căruia celulele nervoase controlează mișcările corpului. În boala Parkinson aceste celule nervoase, ce produc dopamina, se distrug ducând la nivele scăzute ale acesteia . Când se întâmplă acest lucru pot apărea probleme în mișcările corpului.
Starea de agravare și stadiul bolii depind de tratamentul medicamentos urmat de bolnav. Dacă boala este depistată în faza inițială și este controlată medicamentos, întârzie apariția deficitelor și instalarea infirmității pe o perioada mai lungă de timp. Dacă boala se află într-un stadiu mai avansat, se urmărește îmbunătățirea deficitelor motorii prin metode și mijloace fizical-kinetice .
Tratamentul fizical-kinetic și de recuperare urmărește să amelioreze deficitele neurologice deja existente, o recuperare adecvată cu reinserția socio-familială .
Terapia ocupațională și ergoterapia sunt metode de tratament nemedicamentoase care au rol important în reabilitarea și reinserția socio-profesională a bolnavilor cu dizabilități disuncționale . Metodele terapeutice complexe ar fi de neconceput fără terapiile sociale în care se încadrează ca elemente distincte: terapie ocupațională și ergoterapie .
Rolul profesiei de practician al terapiei ocupaționale este de a dezvolta însușiri, calități, abilități, beneficiarii fiind persoane care au întâmpinat probleme ale capacității de funcționare în orice perioadă a dezvoltării individuale, fizice sau psihice.
Recuperarea medicală în boala Parkinson este necesară pentru pacient tot restul vieții pentru că tehnicile aplicate au rolul de a îmbunătăți complianța pacientului, influențează starea psihică a acestuia și îmbunătățește deficitul motor deja instalat . Kinetoterapia are un rol important tot pentru că ajută ca pacientul să se adapteze formelor de boală deja instalate .
Tehnicile învățate în centrele de recuperare și în spitale trebuie să fie continuate și la domiciliul bolnavului cu ajutorul unui asistent sau a unui aparținător dacă este cazul și trebuie să fie combinate cu un program de terapie ocupațională .
Exercițiile și jocurile aplicative, pe lângă faptul că ajută la ameliorarea tulburărilor motorii au și un scop terapeutic de a îmbunătăți starea psihică pentru ca pacienții să nu se descurajeze și să-și continue activitățile din viata de zi cu zi .
Pacienții trebuie să urmeze și să respecte programul de recuperare inițiat de către medicul de Medicină Fizică și Recuperare, și să le continue la domiciliu, să urmeze strict instrucțiunile medicului de familie, fiziokinetoterapeutului și terapeutului ocupațional pentru a duce o viață cât mai indepententă atât fizic, psihic cât și emoțional .
Ergoterapia (terapia ocupațională sau terapia prin muncă) reprezintă o formă prelungită și specializată a kinetoterapiei . Mijloc terapeutic complex, ergoterapia realizează puntea de legătură dintre terapia prin mișcare și viața socială și stă la baza reeducării profesionale .
Bibliografie:
1. Terapia Ocupațională și Ergoterapia, Alexandru Al. Popescu, Editura Cerma, București 1994
2. Recuperare Medicală ,Adriana Sarah Nica, Editura Universală Carol Davila, București 2003
3. Ghid de evaluare clinică și funcțională în recuperarea medicală, Volumele I și II, Editura Medicală Universitară Craiova 2004, Roxana Popescu, Rodica Trăistaru, Petrică Badea .
4. Electroterapie, Andrei Rădulescu, colaborator ing.Marion Burtan, Editura Medicală SA,București 1993
5. Medicină Fizică Balneoclimatologie și Recuperare, Editura Medicală Universitară, Craiova 2005, Roxana Popescu
6. Terapia prin mișcare la vârsta a treia, Elena Cristea, Editura Medicală, București 1990
7. Geriatrie și Gerontologie, Olimpia Ghidrai, Editura Sirma 2000
8. Neurologie Clinică,E Câmpeanu, Editura Dacia,Cluj-Napoca 1979
9. Neurologie clinică,vol I și II , Mircea Șerban, Eugenia Dumitru,E Câmpeanu, M.Abrudan, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1980
10. Neurologie. Sub Redacția Prof. Dr.Doc. Liviu Popovici, Editura Didactică și Pedagogică RA-București 1993
11. Anatomia Omului,vol. I, Iuliana Nicolescu, Dana Maria Albulescu., Editura Medicală Universitară, Craiova 2006
12.Recuperarea Medicală la Domiciliul Bolnavului, Dr.Tudor Sbenghe, Editura Medicală, București1996
13. Maladia Parkinson-cel mai urât coșmar al creierului uman, Bogdan Obretin, News Editor,SUA 2006
14. Kinetologie Profilactică Terapeutică și de Recuperare, Tudor Zbenghe, Editura Medicală, Bcucurești 1987
15. Neurologie, Coordonator Conf.Dr.Dan Minea, 2003
Anexa nr.1
Scala FIM(Functional Independence Measure)
Pentru aprecierea funcțională globală a pacientului
Fiecare element al scalei este cotat cu un scor de la 1 la 7, iar scorul final se obține prin însumarea acestora . Semnificația scorurilor pentru oricare dintre elemente este:
individ cu dependență completă prin asistare totală (100%)
individ cu dependență completă prin asistare maximală (75%)
individ cu dependență modificată prin asistare moderată (50%)
individ cu dependență modificată prin asistare minimală (25%)
individ cu dependență modificată prin supraveghere
individ cu independență modificată (are nevoie de aparate, baston, ochelari )
Anexa nr.2
Scala Garden City pentru evaluarea pacientului parkinsonian
Bradikinezia mâinii , inclusiv testarea scrisului
0 – absentă
1 – lentoare discretă , dar evidentă, a mișcării de prono-supinație, cu dificultate la menținerea obiectelor în mână, închiderea nasturilor, scris
2 – lentoare moderată a mișcării de prono-supinație la nivelul uneia sau ambelor mâini, cu infirmitate moderată secundară, mai ales la scris (micrografia este prezentă)
3 – lentoare severă pentru mișcarea de prono-supinație, cu incapacitate de a scrie sau de a se încheia la nasturi; dificultate marcată la folosirea manuală a diverselor ustensile
Rigiditatea
0 – absentă
1 – rigiditate la nivelul gâtului și umerilor; unul sau ambele brațe nu prezintă rigiditate ușoară, în repaus
2 – rigiditate moderată la nivelul gâtului și umerilor, rigiditate de repaus prezentă la pacientul fără medicație
3 – rigiditate severă la nivelul gâtului și umerilor; rigiditatea de repaus nu poate fi corectă de medicație
Postura
0 – postura normală, flexia capului (spre anterior) este mai mică de 10 cm
1 – schițarea cifozei dorsale, cu anteflexia capului > 13 cm
2 – flexia brațelor (unul sau ambele membre superioare sunt plasate sub nivelul taliei), anteflexia capului > 15 cm
3 – debutul posturii simiene, capul anteflectat > 15 cm, unul sau ambele membre superioare sunt flectate, fiind poziționate deasupra taliei, flexia mâinii, extensia în articulațiile interfalangiene, debutul flexiei genunchilor
Balansul membrelor superioare
0 – normal
1 – balans mult diminuat la nivelul unui membru superior
2 – absența balansului la un membru superior
3 – absența balansului pentru ambele membre superioare
Mersul
0 – mers cu pași mari (45 – 75 cm), întoarcere sigură din mers
1 – pasul scurtat la 30 – 45 cm, întoarcere lentă din mers, atacul solului puternic cu același picior
2 – pasul scurtat la 15 – 30 cm, atacul solului cu ambele picioare relativ accentuat
3 – mersul târșit, pasul < 10 cm, ocazional blocarea pacientului în cursul mersului, întoarcerea din mers este foarte lentă
Tremorul
0 – absent
1 – tremor minor al capului sau extremităților – în repaus, la nivelul mâinilor în mers, la proba indice-nas
2 – tremor important (> 10 cm), sever dar inconstant, cu păstrarea unui oarecare autocontrol (pentru mâini)
3 – tremor important, constant, sever, fără etape liniștite; scrisul și alimentația sunt imposibile
Faciesul
0 – normal
1 – imobilitate detectabilă, gură rămâne închisă, semne minore de anxietate și / sau depresie
2 – imobilitate moderată, exacerbată în stări emoționale, buzele sunt întredeschise aproape permanent,
3 – facies imobil, înghețat, gura întredeschisă 6 mm sau mai mult,
Seboreea
0 – absentă
1 – creșterea perspirației, secrețiile fiind relativ uscate
2 – permanent secreții seboreice, grăsoase
3 – seboree marcată, care "acoperă" fața și capul
Vorbirea
0 – normală (clară, sonoră, ușor de înțeles)
1 – începe să fie monotonă (răgușită) cu pierderea inflexiunilor și a rezonanței; pacientul se face totuși bine înțeles, are volum normal al vocii
2 – evident monotonă (răgușită), pierzându-se progresiv; apare dizartria, ezitarea, bâlbâiala, pacientul făcându-se greu înțeles
3 – voce șoptită, foarte greu auzibilă și înțeleasă
Capacitatea de autoîngrijire
0 – normală
1 – capabil să trăiască singur, se poate îmbrăca cu dificultate
2 – necesită ajutor la transferurile în pat, la ridicarea de pe scaun; activitățile casnice sunt desfășurate foarte lent, dar pot fi realizate
3 – nu se poate îmbrăca, alimenta, plimba singur; incapacitate complexă care se accentuează progresiv.
Anexa nr.3
KABAT (tehnică de facilitare neuromusculară proprioceptivă)
Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație internă sau externă. Ele se denumesc după poziția finală în articulația proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior și șold, pentru cel inferior. În articulațiile distale denumirea vizează componentele care aparțin strâns respectivei scheme de mișcare .
Diagonalele se efectuează pe câte două direcții: de jos în sus și invers .
Schemele de mișcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute extinse sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului .
Poziția pacientului în ambele diagonale, atât pentru membrele superioare cât și pentru cele inferioare este aceea de culcat dorsal .
Diagonalele Kabat de flexie și extensie pentru membrele superioare
Regulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anumit mușchi sunt: flexia este asociată rotației externe în timp ce rotația internă se ascociază extensiei . Supinația și abducția se asociază flexiei și rotației externe . Pronația și adducția se asociază extensiei și rotației interne . Flexia pumnului este legată de adducția umărului . Extensia pumnului este legată de abducția pumnului .
Se pleacă din poziția: cap-gât-trunchi superior rotate spre stânga, capul în hiperextensie laterală stângă, ca și cum am privi îndărăt peste umăr (stânga). Se execută o rotație a capului spre dreapta, o flexie cu rotație a gâtului spre dreapta (bărbia va depăși linia mediană a corpului venind dinspre stânga spre dreapta, privirea se îndreaptă spre dreapta și în jos), apoi trunchiul superior (umerii) începe să se flecteze și să se roteze spre dreapta într-o mișcare cu tendința de a aduce umărul stâng spre șold .
Schema inversă, pe extensie (pe aceeași diagonală), pleacă de la poziția finală în care s-a ajuns după mișcarea de flexie de mai sus (cap rotat spre dreapta și flectat privind spre șoldul drept, trunchi rotat spre dreapta și flectat, umărul stâng „în drum”spre șoldul drept ) și ajunge, prin derotație și extensie, în poziția finală (cap rotat spre stânga, hiperextins, ca și cum am privi peste umărul stâng), adică poziția de plecare a schemei de flexie .
Diagonalele Kabat de flexie și extensie pentru membrele inferioare
Diagonala I .Mișcarea de jos în sus.
Pacientul este în decubit dorsal, cu membrul inferior extins, în abducție, cu ușoară rotație internă a șoldului, piciorul se află extins în pronație.
Kinetoterapeutul stă de partea membrului inferior respectiv mâna omoloagă cuprinde piciorul peste fața sa dorsală, astfel încât cele patru degete se așează peste marginea internă a piciorului, cealaltă mână se așează pe fata internă a coapsei.
Exercițiul se execută cu genunchiul în extensie și are loc gradat: extensia degetelor piciorului, flexia dorsală a piciorului și supinația sa, adducția, flexia și rotația externă a coapsei.
Întreg ansamblul de mișcări se execută sub rezistență.
Mișcarea de sus în jos.
Din poziția de la sfârșitul mișcării de jos în sus se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abducția și rotația internă a coapsei.
– Diagonala a II-a Pacientul este în decubit dorsal, cu membrul inferior addus, dincolo de linia mediană, ușor rotat în afară, piciorul în extensie și supinație, degetele flectate. Kinetoterapeutul stă pe partea membrului inferior respectiv.
Mâna omoloagă cuprinde piciorul peste fața sa dorsală, astfel încât cele patru degete se așează peste marginea internă a piciorului, cealaltă mână se așează pe fața externă a coapsei .
Mișcarea: se efectuează extensia degetelor, flexia dorsală și pronația piciorului, flexia coapsei cu abducție și rotația internă a piciorului .
Mișcarea are loc în amplitudinea sa maximă.
Variante pentru mișcările genunchiului se pot realiza în ambele diagonale.
– La sfârșitul mișcării de sus în jos a diagonalei, se continuă extensia șoldului cu flexia genunchiului (în afara mesei de tratament).
În mișcarea inversă se execută mai întâi extensia genunchiului, apoi flexia coapsei cu rotația internă din momentul în care se ridică de la planul mesei.
– Se execută flexia genunchiului din partea finală a celei de a II-a diagonale.
– Din prima diagonală, flexia coapsei este asociată cu flexa genunchiului, astfel încât se atinge cu călcâiul (piciorul în flexie) genunchiul opus.
În mișcarea contrară se începe cu extensia genunchiului și se continuă cu extensia coapsei.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Terapiei Ocupationale In Reabilitarea Pacientului Parkinsonian (ID: 164213)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.