Rolul Si Impactul Psihologiei In Stomatologia Pediatrica

TEZĂ DE DOCTORAT

Rolul și impactul

psihologiei în

stomatologia

pediatrică

LISTĂ DE PUBLICAȚII

Sorana Maria Bucur, Manuela Chibelean (Cireș-Mărginean), Mariana Păcurar, Dan-Dragoș Sita, Irina Nicoleta Zetu. Ethical Considerations in Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics. Revista Română de Bioetică 2014, Vol. 12, Nr. 1, pg. 80-84. Cotat ISI, FI 1.

Sorana Maria Bucur, Mariana Păcurar. Methods to Reduce Anxiety Applied in the Pedodontic Practice. Romanian Journal of Oral Rehabilitation 2014, Vol. 6, Nr. 2, in print. Cotat B+ CNCSIS.

Manuela Chibelean (Cireș-Mărginean), Anamaria Jurcă, Sorana-Maria Bucur, Monica-Cristina Muica (Nagy-Bota), Mariana Păcurar. Facial Profile Characteristics Evaluation in a Population of Central Romania Region. Acta Medica Marisiensis 2014, Vol.60, Nr.2, pg.53-56. Cotat B+ CNCSIS.

Sorana-Maria Bucur, Manuela Chibelean, Adrian Gligor, Mariana Păcurar. Expert system for determining the level of stress before pediatric dental treatment. Procedia Technology, 2014, Vol.12, pg. 548-557. Ed. ELSEVIER 2014, ISSN 2212-0173. ISI Conference Proceedings Citation Index (CPCI).

Sorana-Maria Bucur, Manuela Chibelean, Adrian Gligor, Mariana Păcurar. Communication with the Anxious Patient in the Pedodontic Office. Proceedings of the European Integration Between Tradition and Modernity – EITM 5th edition 2013. Ed. Universității “Petru Maior”, Vol.5, Târgu-Mureș 2013, ISBN 978-606-581-095-2, pg.874-881. În curs de indexare ISI.

Sorana-Maria Bucur, Adrian Gligor. Relaxation techniques applied in pediatric dentistry. Proceedings of the International Conference Literature, Discourse and Multicultural Dialogue, Ed. Arhipelag XXI, Târgu-Mureș, 2013, ISBN 978-606-93590-3-7, Section: Psychology: pg. 141-147. În curs de indexare ISI.

CUPRINS

INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

1. Particularități psihocomportamentale ale copilului
pe etape de vârstă

1.1. Perioada de la 1 la 3 ani sau copilăria mică

1.2. Perioada preșcolară – de la 3 la 6 ani

1.3. Perioada școlară mică – de la 6 la 10/11 ani

1.4. Pubertatea

1.5. Adolescența

2. Motivația în stomatologia pediatrică

2.1. Importanța primei consultații

2.2. Motivația – definiție și concepte

2.3. Tipurile motivației

2.4. Motivația pentru tratamentul pedodontic

2.5. Motivația pentru tratamentul ortodontic

3. Anxietatea

3.1. Generalități

3.1.1. Definiție

3.1.2. Concepte înrudite

3.1.3. Date epidemiologice

3.1.4. Mecanismul neurobiologic al anxietății

3.1.5. Manifestări fiziologice ale anxietății

3.2. Anxietatea dentară

3.2.1. Definiție și concepte înrudite

3.2.2. Prevalența anxietății dentare

3.2.3. Cauze ale anxietății dentare

3.2.3.1. Durerea

3.2.3.2. Temperamentul

3.2.3.3. Medicul stomatolog

3.2.3.4. Influența familiei și a grupului social

3.2.3.6 Antecedentele stomatologice și medicale

3.2.4. Efecte ale anxietății dentare

3.2.4.1. Afectarea colaborării medic-pacient

3.2.4.2. Consecințe asupra sănătății orale și generale

3.3. Utilitatea metodei chestionarelor psihologice în determinarea
anxietății generale și a anxietății dentare

3.3.1. Inventarul de determinare a anxietății ca stare și ca trăsătură –

3.4. Adaptarea la stres. Copingul

4. Managementul pacientului anxios în cabinetul de
stomatologie pediatrică

4.1. Tehnici de reducere a anxietății aplicabile în cabinetul
de stomatologie pediatrică

4.1.1. Tehnici de relaxare

4.2. Consimțământul informat în stomatologia pediatrică

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

1. Obiectivele tezei

2. Metodologie generală

3. Studiu clinico-statistic privind motivația pacienților în cabinetul de pedodonție-ortodonție

3.1. Introducere

3.2. Obiective

3.3. Material și metodă

3.5. Discuții

3.6. Concluzii

4. Studiu privind anxietatea dentară în stomatologia pediatrică

4.1. Introducere

4.2. Obiective

4.3. Material și metodă

4.4. Rezultate

4.5. Discuții

4.6. Concluzii

5. Mijloace de reducere a anxietății în cabinetul de
stomatologie pediatrică

5.1. Introducere

5.2. Obiective

5.3. Material și metodă

5.4. Rezultate

5.5 Discuții

5.6. Concluzii

6. Concluzii generale

7. Originalitatea tezei

REFERINȚE

ANEXE

ABREVIERI

STAI Inventarul de anxietate ca stare și ca trăsătură (Stait-Trait Anxiety Inventory)

DMFT Decayed Missing Filled Teeth

MDAS Modified Dental Anxiety Scale

ATM Articulația temporo-mandibulară

E Energia organismului

SNV Sistem nervos vegetativ sau autonom

AS Anxietatea ca stare

AT Anxietatea ca trăsătură

DAS Dental Anxiety Scale

DF Dental Fear Survey

R Tehnica de control al respirației

JPR Tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson

TS Tensiunea arterială sistolică

TD Tensiunea arterială diastolică

INTRODUCERE

Motto

„Chiar dacă procedura terapeutică a fost perfectă, ședința este un eșec atunci când copilul pleacă cu lacrimi”

Melroy

Stomatologia pediatrică este o specialitate medicală extrem de complexă prin faptul că pacienții copii sau adolescenți au o structură psihologică în continuă transformare și nuanțare, de o vulnerabilitate aparte față de a adulților. Este greșit să considerăm copilul un „adult în miniatură”, el neputând fi integrat din punct de vedere psihologic în șabloanele vârstei adulte. De aceea este necesară cunoașterea unor caracteristici psihologice ale etapelor dezvoltării umane până în etapa de adult.

Personalitatea umană se modifică sub impactul schimbărilor biologice și sociale. Psihicul reprezintă o armonizare dinamică a caracteristicilor afective, cognitive, morale care determină adaptarea unică a individului la mediu. Personalitatea este o îmbinare a atributelor temperamentale și caracteriale umane. Copilului și adolescentul trec prin transformări rapide și complexe ale personalității, care este în permanență influențată de familie, școală, grupul de prieteni.

Pedodonția și ortodonția implică triada pacient – medic– părinte, fiind necesar ca aceste trei persoane care interacționează să comunice între ele și să colaboreze pentru un rezultat terapeutic favorabil. Sunt necesare tactul și diplomația atunci când medicul încearcă să conștientizeze părintele legat de problemele dentare prezente sau viitoare ale copilului său.

În stomatologia pediatrică intuiția și experiența medicului nu sunt suficiente, fiind necesară cunoașterea unor noțiuni de bază ale psihologiei copilului, în special a celui suferind. Tratamentele stomatologice presupun în cazul copiilor o colaborare de durată, pentru care micul pacient trebuie să aibă o dispoziție și o motivație adecvate.

În perioada copilăriei interesul pentru estetica facială începe să prindă contururi, micul pacient devine tot mai preocupat de felul cum arată și cum zâmbește.

În ortodonție adresabilitatea este determinată de dorința dobândirii unui aspect plăcut și augmentarea stimei de sine, care vor învinge teama de durere și disconfort.

Adolescența este o perioadă deosebit de frumoasă dar vulnerabilă, deseori critică și contradictorie prin conflictele ce se ivesc datorită dezvoltării personalității, a preocupărilor privind autodefinirea și integrarea socială.

În adolescență acceptarea în grupul de prieteni devine foarte importantă. Atunci când și alți membri ai grupului poartă aparat dentar, adolescentul percepe tratamentul ortodontic ca pe o condiție de integrare, acest fapt fiind un avantaj în motivarea pentru tratament. Copiii și adolescenții sunt preocupați de reacția celor apropiați la vederea aparatului dentar pe care-l poartă.

Prin urmare, în cercetarea noastră ne-am propus să investigăm tipul, sursa și intensitatea motivației pentru tratamentul pedodontic și ortodontic al copiilor și adolescenților. Din cauza efectelor diferite produse de către variatele tipuri ale motivației se impune folosirea și exploatarea lor individualizată în funcție de caz. Este necesar ca medicul să devină un formator al motivației pentru tratament a pacientului său.

Copilul sau adolescentul trebuie ajutat să-și dezvolte capacitățile volitive pentru a putea finaliza un tratament: rezistența, voința, concentrarea, dorința de reușită. Pentru realizarea acestor scopuri este necesară înlăturarea anxietății care se manifestă în cabinetul de medicină dentară, de aceea cercetarea noastră se referă la metode de determinare a acestei emoții negative și la combaterea ei prin tehnici de relaxare.

Lucrarea se dorește a fi un sprijin real pentru medicii stomatologi și ortodonți în practica de zi cu zi, unde anxietatea dentară este o problemă frecvent întâlnită. Determinarea exactă a acestei emoții negative cu ajutorul metodelor precise descrise în studiul nostru poate fi deosebit de utilă în decizia de abordare a pacienților pentru care softul informatic descris de noi în primul studiu legat de anxietate constituie un real suport de protocol clinic.

Subiecții cercetării clinice au fost pacienți ai Disciplinei de Pedodonție-Ortodonție a Facultății de Medicină Dentară din Tîrgu-Mureș.

Prin studiile efectuate am dorit să conștientizăm medicii din specialitatea noastră de importanța studierii psihologiei pacientului copil și a cunoașterii unor metode simple și practice de intervenție pentru modificarea disponibilității pentru tratament prin combaterea anxietății.

În viitor, medicul stomatolog va trebui instruit în domeniul științelor comportamentale tot așa cum este pregătit teoretic și practic să facă față problemelor legate de specialitatea sa.

Lucrarea este structurată în două părți: o parte generală – stadiul actual al cunoașterii și o parte personală – contribuțiile proprii.

Rezultatele obținute în urma analizei statistice a datelor au fost comparate cu date moderne din literatura de specialitate și concluziile au fost exprimate obiectiv.

Mulțumirile mele acum, la sfârșit de drum, se îndreaptă în primul rând către stimata d-nă Prof. Univ. Dr. Mariana Păcurar, conducătorul științific al lucrării, pentru încrederea, susținerea și sprijinul acordat pe toată perioada desfășurării studiilor doctorale și a elaborării tezei de doctorat.

Studiul prezintă implicație interdisciplinară, de aceea doresc să mulțumesc tuturor celor care m-au ajutat la realizarea lui, printre care îi menționez pe Conf. Dr. Adrian Gligor, Asist. Dr. Adrian Alecu, Șef Lucr. Dr. Diana Cerghizan, psiholog Camelia Dâmbean și informatician Simona Tătar.

Mulțumesc copiilor mei, soțului și părinților mei pentru dragoste, susținere și înțelegere.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

1. Particularități psihocomportamentale ale copilului pe etape de vârstă

Stomatologia pediatrică este un domeniu în care medicul are în față pacienți minori, cu o psihologie diferită de a adultului. De aceea este necesară cunoașterea unor caracteristici psihologice ale etapelor dezvoltării umane până la vârsta adultă.

Perioada de la 1 la 3 ani sau copilăria mică

Numită și perioada antepreșcolară, este etapa în care se dezvoltă caracteristicile copilului din care decurg diferențele esențiale în dezvoltare reflectând specificul limbii materne, al țării și al zonei natale [1].

În acest interval se dezvoltă progresiv independența motorie, afectivă, asociată cu un tipar comportamental în care predomină impulsurile și emoțiile [2]. După vârsta de doi ani se formează și manifestă negativismul, copilul devenind dominant, impulsiv și neînțelegător [3].

Se deprinde comunicarea verbală. La sfârșitul perioadei copilul vorbește destul de fluent, folosind sunetele de bază ale limbii materne. Prin intermediul vorbirii el poate exprima întrebări, dorințe, sentimente și senzații. Se dezvoltă acuitatea senzorială, îndeosebi cea tactilă, vizuală și de mișcare. Gustul și mirosul se dezvoltă mai puțin.

Copilul folosește persoana a treia când vorbește despre sine pentru că își percepe propriul corp ca pe un obiect. La vârsta de trei ani dispare această dualitate existențială [4]. Comunicarea verbală devine mai importantă decât experiențele și senzațiile cu care concurează [1]. Iau naștere formele gândirii verbale. Primul ei stadiu este gândirte moderne din literatura de specialitate și concluziile au fost exprimate obiectiv.

Mulțumirile mele acum, la sfârșit de drum, se îndreaptă în primul rând către stimata d-nă Prof. Univ. Dr. Mariana Păcurar, conducătorul științific al lucrării, pentru încrederea, susținerea și sprijinul acordat pe toată perioada desfășurării studiilor doctorale și a elaborării tezei de doctorat.

Studiul prezintă implicație interdisciplinară, de aceea doresc să mulțumesc tuturor celor care m-au ajutat la realizarea lui, printre care îi menționez pe Conf. Dr. Adrian Gligor, Asist. Dr. Adrian Alecu, Șef Lucr. Dr. Diana Cerghizan, psiholog Camelia Dâmbean și informatician Simona Tătar.

Mulțumesc copiilor mei, soțului și părinților mei pentru dragoste, susținere și înțelegere.

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

1. Particularități psihocomportamentale ale copilului pe etape de vârstă

Stomatologia pediatrică este un domeniu în care medicul are în față pacienți minori, cu o psihologie diferită de a adultului. De aceea este necesară cunoașterea unor caracteristici psihologice ale etapelor dezvoltării umane până la vârsta adultă.

Perioada de la 1 la 3 ani sau copilăria mică

Numită și perioada antepreșcolară, este etapa în care se dezvoltă caracteristicile copilului din care decurg diferențele esențiale în dezvoltare reflectând specificul limbii materne, al țării și al zonei natale [1].

În acest interval se dezvoltă progresiv independența motorie, afectivă, asociată cu un tipar comportamental în care predomină impulsurile și emoțiile [2]. După vârsta de doi ani se formează și manifestă negativismul, copilul devenind dominant, impulsiv și neînțelegător [3].

Se deprinde comunicarea verbală. La sfârșitul perioadei copilul vorbește destul de fluent, folosind sunetele de bază ale limbii materne. Prin intermediul vorbirii el poate exprima întrebări, dorințe, sentimente și senzații. Se dezvoltă acuitatea senzorială, îndeosebi cea tactilă, vizuală și de mișcare. Gustul și mirosul se dezvoltă mai puțin.

Copilul folosește persoana a treia când vorbește despre sine pentru că își percepe propriul corp ca pe un obiect. La vârsta de trei ani dispare această dualitate existențială [4]. Comunicarea verbală devine mai importantă decât experiențele și senzațiile cu care concurează [1]. Iau naștere formele gândirii verbale. Primul ei stadiu este gândirea simbolică preconceptuală, care caracterizează etapa de 2-4 ani.

Treptat se produce desprinderea de sub protecția maternă, atașamentul afectiv fiind încă foarte puternic.

Dobândirea identității se realizează prin opoziția față de cei din jur. La 3 ani se pot observa o mai mare siguranță de sine, independență, dorința și capacitatea de a coopera. Cea mai mare realizare a etapei este conștientizarea permanenței obiectelor.

În perioada primei copilării putem avea de-a face cu două tipuri ale anxietății:

– anxietatea de separare care se manifestă îndeosebi față de mamă [5];

– anxietatea manifestată față de persoane și în ipostaze necunoscute, străine.

La această vârstă copilul este timid cu străinii, are nevoie să fie simpatizat, mângâiat, lăudat. Când obține afecțiune și confort psihic observă mecanismele care le-au generat, aceasta ducând la o dezvoltare a imaginației în sfera afectivă. Întregul comportament se modifică, devenind mai afectuos. Stările afective pot varia mult într-o perioadă scurtă de timp, fără să fie prea profunde. Se dezvoltă treptat dorința de a face pe plac celorlalți, de a se conforma dorințelor lor.

Din punct de vedere al relației cu medicul stomatolog importantă este dezvoltarea neliniștii față de ceea ce copilul percepe ca fiind agresiv și primejdios. Țipătul izbucnește ca o reacție de protest, copilul mic neavând o altă modalitate de a se apăra. Timiditatea vârstelor mici poate fi o altă cauză a unei slabe comunicări medic-pacient.

Statul prelungit în aceeași poziție este perceput ca fiind obositor și enervant. Capacitatea de concentrare a atenției nu este încă formată. Interesul i se captează prin jucării, povești, dar incapacitatea de concentrare face ca un stimul nou să îl facă ușor să își mute interesul spre altă zonă. Motivarea rațională este inutilă. Copiii mici se adresează mai rar medicului stomatolog, în general pentru probleme care însoțesc erupția dinților temporari, accidente traumatice. Atitudinea medicului trebuie să fie deschisă, răbdătoare, prietenoasă și înțelegătoare; aceasta va influența favorabil psihicul micului pacient, care va accepta tratamentul.

Spre sfârșitul etapei de vârstă, copilul este capabil să stea liniștit o perioadă de circa 10 minute în scaunul stomatologic.

Poate să colaboreze cu medicul pentru că înțelege că trebuie să stea liniștit și să țină gura deschisă. Înțelege principiul tell-show-do (vorbește-arată-fă) prin care medicul îi explică ce trebuie să facă [6,7]. În comunicarea cu copiii mici, propozițiile folosite trebuie să fie scurte, cuvintele spuse corect, cu voce tare.

Șocul declanșat de înțepătură nu permite analiza logică a beneficiului anesteziei [8]. Perioada este propice pentru asimilarea deprinderilor de igienă orală, a vizitelor la stomatolog. Lauda și încurajările sunt esențiale în abordarea copilului mic. Examinarea clinică se va face la nevoie în brațele părintelui. Prevenția prin fluorizări topice este importantă. Cariile vor fi curățate de preferință cu instrumente de mână, evitându-se instrumentarul rotativ.

Fenomenul „recunoașterii de sine” în fața oglinzii a copilului mic este considerat identificarea sinelui prin conștientizarea propriei identității. Pe parcursul primilor ani ai vieții sunt slab conectate cele trei laturi ale sinelui: corporal, social și spiritual [1].

1.2. Perioada preșcolară – de la 3 la 6 ani

Este intervalul de vârstă în care copilul intră mai mult în contact cu ambientul social – grădinița, strada cu vecinii, locurile de joacă [1].

Acum se dezvoltă baza personalității. Cresc aptitudinile de comunicare și curiozitatea care duc la acumularea de cunoștințe. Se intensifică emoțiile. Copilul poate lua decizii de unul singur. Imaginația se dezvoltă foarte mult ca rezultat al noilor informații dobândite. Se diversifică relațiile interumane și comportamentul. Prin dobândirea de noi deprinderi se dezvoltă autonomia [1].

Figura1. Modelul tridimensional : Comportament, Mediu, Personalitate (Colecția Prof. Dr. Păcurar Mariana)

Imaginea de sine se modifică rapid și continuu. Copilul poate percepe propriile detalii fizice. Obișnuințele în igiena personală arată interesul pentru imaginea de sine. Din acest punct de vedere există diferențe destul de mari între copiii de aceeași vârstă [9].

Temperamentul este variabil – există copii dinamici și veseli, plângăcioși, liniștiți, răsfățați [10]. Are loc o augmentare a negativismului infantil sau a interiorizării, timidității. Copilul are capacitatea de a discerne între bine și rău, între ce este și ce nu este permis.

La 3-4 ani el este ușor instabil motor și psihic, anxios atunci când e separat de familie. Nu înțelege întotdeauna ceea ce aude și nu se exprimă clar, de aceea adaptarea într-un mediu nou ca și cabinetul stomatologic este dificilă. El este în această fază labil și ușor impresionabil. Reacțiile lui pot fi bruște și greu de controlat. Mișcările, deși destul de puternice, sunt imprevizibile și neîndemânatice.

Între 4 și 5 ani are loc un puseu de creștere important. Se dezvoltă mult și limbajul; copilul învață circa 50 cuvinte noi într-o lună. Cresc independența și curiozitatea. Stima de sine dobândește valențe noi, copilul fiind mai oponent și dornic de a atrage atenția. Se observă tendința de a brava, mai ales în cazul băieților. Afectivitatea este fragilă. Copiii ascultă cu interes explicațiile medicului. Se poate conversa cu ei pe seama ținutei de care sunt mândri sau a jucăriilor aduse în cabinet.

De la 5 la 6 ani copilului i se dezvoltă amplu inteligența, energia și forța fizică. Realizează penibilul unor situații față de care are rețineri sau pe care le evită. Copilul selecționează din anturaj persoanele cu care comunică sau nu.

Din cauza fricii și a nesiguranței între copil și medicul stomatolog se creează o barieră psihică greu de depășit pentru cei doi. Este utilă atitudinea pozitivă a părinților sau anturajului față de tratamentul stomatologic, copilul având tendința de a imita discret pe cei mari, inclusiv privind dispoziția afectivă.

Datorită imaginației viața psihică devine mai complexă. Ea devine o modalitate de a confrunta situații inedite și dificile, cum ar fi tratamentul stomatologic. Gândirea este intuitivă [8].

Capacitatea de atenție și concentrare variază în funcție de vârstă astfel: la 3-4 ani durează 10 minute, la 4-5 ani 15 minute și ajunge la 35-40 minute la 6 ani [1].

Întrebările copilului cu un sens cauzal sunt foarte frecvente. Este importantă comunicarea nonverbală, care se face prin gesturi și mimică. Copilul înțelege și încearcă să se conformeze regulilor ambientului în care se află; asimilează recompensele și pedepsele. La 5 ani scade negativismul și protestele nu mai sunt exprimate atât de vehement. La 6 ani crește autocontrolul, copilul putând avea rețineri în manifestarea durerii. Vederea seringilor sau a sângelui poate provoca însă manifestări de panică [8]. Anxietatea este declanșată mai frecvent de situații concrete, cum ar fi tratamentele stomatologice, dar și de ipostaze ireale. În această etapă se formează și afirmă voința [11].

Din cauza anxietății accentuate de durere și sângerare medicul trebuie să evite cuvintele sau gesturile care ar putea accentua teama; explicațiile trebuie să preceadă întotdeauna actul terapeutic. Copilului îi este frică de orice agresiune corporală (teama de mutilare), frica este optică, tactilă și auditivă. Medicul trebuie să fie cinstit, corect și ferm în relația cu pacientul copil. Copilul îi poate fi stimulată imaginația pentru a accepta voluntar tratamentul [12]. La această vârstă colaborarea cu medicul poate fi foarte bună [13,14]. Observațiile pozitive și laudele noastre sunt esențiale comunicării [15].

1.3. Perioada școlară mică – de la 6 la 10/11 ani

În această perioadă datorită începerii școlarizării învățarea devine o activitate importantă. Psihicul acționează prin condiționare; problemele care apar încep să fie rezolvate independent. Intelectul este foarte solicitat pentru că acum se acumulează noi metode de învățare și o cantitate enormă de informație. Disciplina și responsabilitatea se fixează ca și caracteristici psihice. Viața psihică devine mult mai amplă. Acumularea informațiilor solicită memoria și gândirea. Imaginația și creativitatea cuceresc noi domenii de manifestare [1].

Se dezvoltă prietenii, apare grupul de amici cu confidențe, preocupări comune. La vârsta de 9-10 ani se dezvoltă spiritul critic, autocritic și evaluator.

Sinele se formează influențat de relațiile familiale, care contribuie la echilibrul psihic al copilului. Când mediul în care trăiește este excesiv de autoritar, copilului i se creează bariere afective, se simte neînțeles, vinovat, devine nefericit și depresiv. Acest tip de copil are o încredere și o stimă de sine reduse, posibilitățile sale de a face față oricărui tip de agresiune fiind scăzute. El se apără prin agresivitate sau are o atitudine defensivă exagerată [16]. Atunci când există afectivitate între membrii familiei și copilul este acceptat de către părinți cu calități și defecte, acesta are o stimă de sine înaltă și încredere în forțele proprii.

Figura 2. Implicarea copiilor în activități școlare (Colecția Prof.Dr. Păcurar Mariana)

Conștiința de sine se modifică. Cei cu o stimă de sine ridicată percep eșecul ca pe ceva accidental, cu toate că sunt afectați în forul interior. Copiii cu o stimă de sine scăzută nu sunt cooperanți, nu au încredere nici în ei nici în ceilalți, se feresc să supere sau să incomodeze și nu exprimă niciodată păreri clare [1].

După 8 ani copiii percep diferențele dintre imaginea de sine și evaluarea familiei, prietenilor sau colegilor. Ei sunt încă dependenți de aprecierea părinților pe care încearcă mereu să o obțină, ca să nu fie pedepsiți sau certați în situația unui eșec sau unei neascultări. Din acest motiv se recurge frecvent la evitare sau minciună.

Ambientul școlar creează situații de conflict, reușite, nereușite, frustrări și anxietate [1].

Diagnosticarea și tratarea anxietății în acest interval de vârstă prezintă interes, consecințele ei putând fi grave și de durată. Anxietatea duce la nervozitate, insomnii, obiceiuri vicioase, ticuri și parafuncții, fobii specifice sau panică.

La această vârstă motivația pentru rezolvarea problemelor stomatologice poate fi proprie, intrinsecă sau externă, extrinsecă, venind în general din partea părinților. Copilul devine ostil față de întreținerea igienei corporale și de periajul dentar. Este mai puțin interesat de propriul aspect, implicit de cel al danturii sale. Aspectul danturii este inestetic din cauza permutărilor dentare. Acum este indicat să se înceapă tratamentul majorității anomaliilor dento-maxilare.

Copilul pacient poate conversa cu medicul, această perioadă fiind optimă pentru crearea legăturii medic-pacient. Anxietatea copilului poate fi combătută prin argumente, motivația corectă a actului terapeutic, exemplul pozitiv al altor copii.

O dată cu vârsta de 10-11 ani se termină ciclurile copilăriei, perioadă în care se clădește fundamentul sinelui și al personalității.

1.4. Pubertatea

Această perioadă se desfășoară de regulă între 10 și 14 ani. De-a lungul ei se exprimă mai bine personalitatea, preferințele și talentele, se învață metode de acumulare și înregistrare a informațiilor, se manifestă motivația pentru învățare. Tinerii își autoevalueză posibilitățile fizice și intelectuale. Ca și consecință apar idealurile și obiectivele [1]. Încercarea de autodefinire duce la studierea personalității și a comportamentului celorlalți.

Anxietatea vârstelor mici se confruntă cu dorința propriei autonomii. Sunt descoperite resursele interne, se obține treptat propria identitate, are loc evadarea de sub protecția părinților.

Tonusul general alternează între dispoziția vioaie a copilăriei și apatie, lene. Agresivitatea puberului se poate exprima din cauza severității părinților sau mustrărilor primite la școală. Are loc un conflict interior generat de nevoia obținerii independenței. Puberul se simte uneori nesigur și tensionat în străduința de a îndeplini toate cerințele care se manifestă din partea familiei, societății, școlii și grupului de prieteni. Nesiguranța vine din încetarea dependenței copilăriei. Crearea independenței față de familie generează sentimentul de culpabilitate. În cadrul grupului de prieteni apar de asemenea tensiuni și rivalități, competiții, declanșându-se opoziția între independență și dependența de „gașcă” și nesiguranța alegerii [1]. Căutarea sinelui duce la „conflictul puberal”.

Pornirile impulsive și necontrolate vin dintr-o oarecare labilitate a sistemului nervos, care are o scădere a inhibiției. Simțurile se restructureză și se dezvoltă. Se dezvoltă erotismul și sexualitatea însă comportamentul sexual este imatur, afectiv, însoțit de sentimente de vinovăție și anxietate [17].

Puberul acordă o atenție specială feței, observând detalii ale gurii, dinților și zâmbetului. De aici vine motivația de a modifica defectele constatate, această dorință fiind evidentă mai ales la fete. Narcisismul este în mod alternativ permisiv sau foarte critic.

Figura 3. Tripanofobia (Cazuistică proprie)

Prezența anomaliilor dento-maxilare dăunează aspectului gurii și feței. În situația unei percepții de sine negative apare îndoiala de sine. Teama de sânge, injecții și teama de mutilare persistă, dar sunt distincte. (Fig. 1).

Este indicat ca în această etapă de vârstă medicul să devină un prieten, nu este indicat transferul lui în rolul de părinte.

1.5. Adolescența

Este intervalul de vârstă între 14 și 18 ani în care se face trecerea la maturitate. În adolescență se exprimă și mai mult conștiința sinelui și caracterul, individualitatea. Se acutizează devenind foarte critică percepția de sine, din cauza schimbărilor majore ale fizicului, fizionomiei și ținutei.

Psihicul se dezvoltă datorită frecventelor conflicte interioare. Persistă impulsivitatea, agitația și dificultățile de concentrare caracteristice copilăriei. Se diversifică și se dezvoltă experiența afectivă. Sunt imitate și adoptate multe dintre atitudinile și comportamentele adulților. Adolescentul își exprimă individualitatea și independența într-un mod natural și nerevendicativ, contrar puberului. El își exprimă, motivează și susține preferințele și ideile personale. La această vârstă există un dinamism aparte, ca și dorința de a schimba societatea și viața [1].

Conștiința sinelui devine mai puternică, dobândind noi valențe ale stimei de sine. Dorința de a-și exprima individualitatea duce la un „conflict de afirmare”, adolescentul încercând să se autodefinească se opune banalității și mediocrității.

Figura 4. Schema integrării adolescenților în societate (Colecția Prof. Dr. Păcurar Mariana)

În ciuda acestei energii debordante, organismul este biologic vorbind încă fragil și vulnerabil. În adolescență se pot declanșa psihoze, nevroze și anxietate. Acestea se pot datora schimbărilor în structura sistemului nervos unde creierul crește în greutate și își dilată structura funcțională, care devine mai complexă. Aceste modificări duc la suportul funcțional pentru creativitate, logică, intuiție și gândire abstractă [1].

Medicul stomatolog va trebui să uzeze de tact în comunicarea cu pacientul adolescent, încercând să se împrietenească cu el pentru a putea colabora mai bine. Adolescenții văd în medicii din specialitatea noastră persoane independente profesional și material, fapt care îi impresionează. Această situație poate fi exploatată de medic în beneficiul lui și al pacientului.

2. Motivația în stomatologia pediatrică

2.1. Importanța primei consultații

Prima consultație este esențială în formarea motivației copilului pentru prezentarea ulterioară în serviciile de stomatologie pediatrică din cauza impactului psihologic asupra copilului pacient. Primul contact cu medicul stomatolog provoacă adevărate furtuni în psihicul copilului când este cauzat de urgențe medicale a căror rezolvare implică durerea, cum ar fi: extracțiile dentare dureroase, pulpitele, gangrenele sau abcesele dentare, traumatismele dentare, intervențiile oro-maxilo-faciale.

În urma acestor vizite de necesitate poate lua naștere teama de medicul stomatolog, care creează mai târziu anxietate sau accese de panică. Dacă prima vizită este motivată de durere, atunci aceasta trebuie îndepărtată rapede și ferm. Renunțarea înseamnă eșec și poate condiționa negativ viitorul comportament al pacientului. Acestuia i se va spune că medicul îl va ajuta „ luându-i durerea”, ca să i se amplifice motivația pentru tratament. Dacă această primă intervenție terapeutică va fi făcută rapid, fără durere, ea va duce în viitor la o atitudine pozitivă a pacientului [10].

Pentru a preveni aceste situații este nevoie ca prima consultație să aibă loc cât mai devreme și familiarizarea cu mediul cabinetului stomatologic și personalul său să fie făcută treptat; recomandările Școlii Stomatologice Britanice sunt ca ea să aibă loc înainte de vârsta de trei ani [18]. Academia de Stomatologie Pediatrică din S.U.A. indică efectuarea primei vizite înainte de un an motivînd adaptabilitatea mare a copiilor la această vârstă [19]. În cadrul primei consultații se va face aprecierea capacității reale de cooperare a copilului și a părinților. Tonul prietenos, surâsul amical pot facilita primul contact, pacientul acceptând consultația. I se va prezenta instrumentarul, i se va explica în termeni potriviți vârstei la ce folosește, va fi lăsat să umble cu unele butoane, să manevreze scaunul stomatologic. Dacă intervenția terapeutică nu este necesară, în prima ședință ne putem limita doar la așezarea copilului în scaunul stomatologic, apelul dinților, pentru acomodare.

Rolul părinților în pregătirea pentru prima consultație este foarte important [20].Ei explică copilului ce înseamnă tratamentul stomatologic și îl însoțesc la cabinet. Stima de sine a copilului poate suporta distorsiuni atunci când adultul evită să descrie ce presupune un tratament stomatologic, menționând că manoperele medicului se fac pentru binele copilului, nu pentru a-i provoca durere sau teamă. În cazul copiilor mici trebuie anulată teama de mutilare. Părinții pot să influențeze copilul fără să vrea, prin propriul fel de a percepe tratamentul stomatologic [21]. Ascunderea propriilor sentimente dăunează copiilor în loc să-i protejeze, pentru că se transmit mai puternic la nivel afectiv [22].

2.2. Motivația – definiție și concepte

Definită într-un sens mai larg, „motivația este ansamblul factorilor dinamici care determină conduita unui individ” [23]. O altă definiție descrie motivația ca pe „o structură de factori indisociabili temporar de activare în conduite a unor caracteristici și cerințe ale personalității, care determină manifestarea tensiunii sau plăcerii implicate, dar și mesajul latent și de suprafață al acesteia” [24]. Prin motivație înțelegem „totalitatea mobilurilor interne ale conduitei, fie că sunt înnăscute, fie că sunt dobândite, conștientizate sau neconștientizate, simple trebuințe fiziologice sau idealuri abstracte” [25]. Motivația este motorul care determină individul să acționeze urmărind diferite scopuri și să se dezvolte. Ea este „cauza internă a comportamentului”[25].

Selecția și însușirea influențelor din mediu se vor face în conformitate cu structurile motivaționale individuale. Aceeași influență exterioară afectează diferit indivizi diferiți sau același individ în diverse etape ale vieții sale. Motivația are un efect calitativ prin faptul că permite individului să realizeze un țel și să își fixeze altul, să își dorească altceva, ușurează ordonarea scopurilor într-o ierarhie posibilă [26]. Ea permite desfășurarea în continuare a unei acțiuni dacă scopul ei nu a fost realizat încă sau duce la oprirea ei atunci când scopul a fost atins. Orice comportament are nevoie de o motivație pentru a fi declanșat [27].

Sursele comportamentului sunt numite generic „motive” [28]. Motivul este fenomenul psihic cu rol în producerea, direcționarea și modificarea conduitei, motivația fiind formată din totalitatea motivelor. Motivele au două roluri importante: un rol energetic, de stimulare și activare, și un rol vectorial, de direcționare a comportamentului [25]. Motivațiile umane cuprind noțiunile de nevoie, dorință, intenție, scop, impuls, aspirație, interes, ideal.

Nevoia sau trebuința este un concept fiziologic sau psihologic fundamental. Este o structură motivațională conectată cu adaptarea individului la mediu.
Nevoile sau trebuințele pot fi [29]: primare (cele cu care ne naștem), fiziologice sau funcționale, sau secundare, materiale sau spirituale.

Impulsul este trăirea unei situații de tensiune, activare, pregătire a activității [27]. El exprimă o creștere a stimulării centrilor nervoși, pregătind corpul pentru efectuarea unei activități. Impulsul este conectat cu nevoia sau trebuința, declanșând activități pentru satisfacerea acesteia.

Dorința este „starea sufletească a individului care râvnește la ceva”[30], un deziderat sau o doleanță. Este o motivație conștientizată, o emoție direcționată spre un scop prevăzut conștient.

Intenția delimitează trecerea dinspre motiv spre proiecte sau scopuri și marchează definirea funcției direcționale a motivului [23].

Scopul este „o țintă, obiectiv către care tinde cineva; ceea ce își propune cineva să înfăptuiască, un țel” [30]. Este anticiparea mentală a rezultatului dorit [23].

Aspirația este un complex de energii individuale interioare sau tendințe care vin din motivația de a evolua pe plan social, profesional, cultural [27]. Nivelul de aspirație este stimulul care duce la progres.

Nivelul de aspirație cuantifică „dorința de a atinge nu orice performanță într-o activitate dată, ci performanțe cât mai înalte, care să însemne nu doar o simplă realizare a personalității, ci și o autodepășire a posibilităților ei” [29]. Este bine ca nivelul de aspirație să fie ales confom cu aptitudinile individului, diferența prea mare dintre aspirații și posibilități putând periclita performanța, ducând la demotivare, decepție și depresie.

Nivelul de expectanță se referă la așteptările persoanei care se bazează pe o situație reală și concretă.

Interesul este preocuparea de a ajunge la un rezultat, de a obține un avantaj, este străduința într-o activitate depusă pentru satisfacerea unor dorințe sau nevoi.

Idealul este „scopul suprem spre care se îndreaptă în mod conștient și metodic năzuințele și activitatea creatoare umană în toate domeniile ei, gradul cel mai înalt și mai greu de ajuns al perfecțiunii într-o direcție” [30].

Optimum motivațional definește raportul ideal dintre motivație și performanță [27]. În încercarea de a obține un optimum motivațional ne putem găsi în următoarele situații:

Dificultatea problemei este estimată obiectiv și real; în această situație optimum motivațional este corespondența dintre motivație și problemă.

Dificultatea problemei este estimată greșit; putem avea două situații:

Când problema este subapreciată persoana va fi submotivată și va reacționa având un minus de energie, în final problema rămânând nerezolvată.

Când problema este supraapreciată individul va fi supramotivat și va cheltui excesiv energie pentru realizarea scopului propus, ceea ce îl va stresa și îl va face să piardă controlul acțiunii desfășurate.

Un optimum motivațional se poate realiza prin echilibrarea dintre motivație și complexitatea problemei [29].

2.3. Tipurile motivației

Motivația poate avea mai multe forme:

Motivația afectivă este cauzată de nevoia individului de a se simți confortabil față de ceilalți, de a obține admirația și aprecierea lor pozitivă [29]. Astfel de exemplu copiii se străduiesc să fie calmi în timpul ședințelor de tratament stomatologic pentru a nu pierde aprecierea, afecțiunea părinților.

Motivația cognitivă izvorăște din curiozitate, din nevoia de cunoaștere și de înțelegere a lucrurilor [29], de nou și de schimbare, de stimulare senzorială. Denumirea ei derivă din mecanismele de gândire, informare, memorare și creativitate care o provoacă. Prin acestea se desfășoară ulterior explorarea, repetarea, înțelegerea și dorința de a inventa.

Cea mai importantă este clasificarea motivației în pozitivă și negativă, evidențiind efectele stimulărilor premiale față de ale amenințărilor sau pedepselor.

Motivația pozitivă în cazul copiilor mai ales este cauzată de încurajările și laudele, recompensele adulților, având rezultate benefice asupra psihicului lor și a activităților desfășurate. Această formă a motivației include relația de cauzalitate între rezultatele obținute și satisfacțiile personale. Satisfacția este percepută diferit, depinzând de modul propriu de a raționa și de a simți [32], de aceea fiecare copil trebuie motivat folosind forma de satisfacție la care reacționează.

Motivația negativă este rezultatul unor aprecieri negative și reacții aversive din partea adulților care de multe ori în mod greșit încearcă să obțină rezultate din partea copiilor prin pedepse sau amenințări. Acest tip de motivație declanșează acțiuni care au rolul de a evita pedepsele. Ea este o formă primitivă a motivației care include utilizarea unor elemente motivaționale aversive.

Motivația intrinsecă (directă) își are originea în dorințele și nevoile personale ale copilului, fiind direcționată spre acțiunea desfășurată. Acest tip de motivație își are resortul în resursele interne ale individului pe care îl atrage tocmai acțiunea pe care o execută. Motivația este satisfăcută prin realizarea acțiunii pe care o generează. Activitatea desfășurată poate avea ca și efect o mai bună imagine a sinelui. Atunci când o activitate este consecința unei motivații intrinseci se poate observa că persoanei îi face plăcere să o desfășoare. Această formă a motivației este numită și „directă” pentru că motivul este inclus de activitatea executată, aducând o recompensă interioară [29].

Motivația extrinsecă (indirectă) este generată de surse exterioare individului, reprezentând dorințele altor persoane referitoare la ceea ce ar trebui să facă sau cum ar trebui să arate acesta. Ea poate veni ca o sugestie sau poate fi impusă de alții, neavând sursa în cadrul acțiunii desfășurate [33]. Această formă a motivației se mai numește și indirectă, factorul motivațional fiind răsplata, nu acțiunea și rezultatul ei. Satisfacția pe care individul o anticipează din partea unui factor motivațional extern îl va convinge să persiste în realizarea sarcinii respective chiar și când se ivește o problemă sau când acțiunea desfășurată nu va fi prea plăcută. Astfel, copilul acceptă tratamentul stomatologic cu scopul obținerii unei jucării, a laudelor părinților sau ale medicului.

2.4. Motivația pentru tratamentul pedodontic

După părerea lui Atkinson [29], forța motivației depinde de intensitatea motivului, de posibilitatea de a reuși și de stimul sau recompensă.

Până la vârsta de trei ani este prezentă nevoia de siguranță care se manifestă prin impulsurile de apărare și nevoia de atașament față de persoanele sau obiectele din jur. Copilul se prezintă pentru tratament adus de părinți.

La vârsta de preșcolar copilul e dominat de dorința de a face pe plac părinților pentru a nu-i supăra și a nu le pierde afecțiunea. Din acest motiv încearcă să fie cooperant în relația cu medicul stomatolog. Până la etapa de școlar mic motivația copilului este extrinsecă, apoi apare și motivația intrinsecă, în cazul acesteia recompensa fiind rezultatul dorit al activității sau chiar acțiunea desfășurată pentru obținerea lui [27].

În cazul școlarului pe lângă motivele caracteristice vârstelor anterioare, fiziologice și sociale, apar cele legate de sine. La această vârstă copilul poate fi motivat intrinsec pentru tratamentul stomatologic. Motivația extrinsecă este totuși prezentă predominant în perioada școlară mică.

Adolescenții sau copiii mari sunt motivați predominant intrinsec, de aceea vor executa activități din motive personale. În cazul lor sunt mai importantele motivele legate de sine, nevoia de afirmare și integrare socială, motivele estetice care se referă în primul rând la aspectul fizic personal care poate fi afectat de prezența problemelor odontale și parodontale.

Atunci când suntem solicitați pentru o primă consultație a unui copil, este indicat să ne intereseze problemele pentru care acesta ni se adresează și nevoile lui de tratament, mai degrabă decât prezentarea ofertei cabinetului, în încercarea de a atrage un nou pacient [34]. Este indicat să ne adresăm copilului folosindu-i numele, aceasta creând o apropiere sufletească între medic și pacient.

Când copiii întâlnesc în cabinet un mediu plăcut și confortabil, un perimetru de joacă amenajat pentru ei, culori deschise și plăcute, postere cu mesaje motivaționale subtile, devin mult mai receptivi la tratamentul dentar.

În cabinetul de stomatologie pediatrică se pot folosi diverse tactici de întărire a motivației pentru tratament. După investigarea stării de igienă orală prin determinarea unui indice de placă, putem spune copiilor că aceia care obțin o valoare foarte bună în timpul a două vizite consecutive vor fi incluși într-un club al copiilor care își spală dinții corect, iar numele le va fi trecut la vedere pe o listă aflată în cabinet sau în sala de așteptare [35]. Pacientul copil va fi și mai bine motivat pentru menținerea igienei orale corespunzătoare dacă îi vom da un certificat de membru al acestui club sau o insignă a membrilor activi ai acestuia, pe care va fi stimulat să o păstreze. Metoda este foarte eficientă în cazul copiilor între 6 și 11 ani, o vârstă la care de multe ori cooperarea pentru realizarea igienei orale este dificil de obținut [36].

Utilizarea unui jurnal al consumului diferitelor alimente este foarte utilă pentru a ajuta familiile să înțeleagă problemele care pot apărea datorită unui consum prea mare de zahăr, care are un puternic efect cariogen. În acesta sunt înregistrate cantitățile de zahăr conținute de diferite alimente. Apoi vor fi modificate obiceiurile alimentare nesănătoase, micul dejun trebuind să conțină multe proteine și puține zaharuri iar pentru gustările dintre mese fiind evitate snacks-urile care vor fi înlocuite cu fructe, brânză, nuci, etc. [35].

De multe ori s-a dovedit motivantă pentru adresabilitatea în serviciile de stomatologie pediatrică folosirea unor carduri poștale scrise de mână care invită pacienții la viitoarea consultație, acestea făcând copiii să aștepte cu nerăbdare noua întâlnire cu medicul. Cardurile sunt utile și atunci când prin ele se mulțumește copiilor pentru cooperarea de care au dat dovadă, prin laudă și apreciere ei fiind stimulați să revină [37].

2.5. Motivația pentru tratamentul ortodontic

În ortodonție sunt frecvente situațiile în care pacienții sunt foarte afectați de existența unor anomalii minore. Conform DSM IV TR, care este manualul asociației psihiatrilor americani de diagnostic și clasificare a tulburărilor mentale [38] în cadrul tulburărilor somatoforme una dintre cele șase entități este dismorfismul corporal, care este descris ca o preocupare exagerată legat de o anomalie corporală inexistentă sau minoră. Câteodată poate apărea convingerea de neclintit a pacientului că prezintă un mare defect, o anomalie fizică gravă, aceasta fiind de fapt o dizarmonie ușoară [33].

Există și situații în care anomalii dentomaxilare grave sunt foarte ușor acceptate psihic de potențialii pacienți, care nu sunt deloc motivați să le trateze.

Există deci o foarte mare diferență între nevoia de tratament ortodontic și motivația de a începe unul.

În cazul copiilor în general anomalia este observată de părinți, prieteni, colegi, anturaj iar tratamentul este inițiat de părinți, motivația adresabilității fiind extrinsecă.

La adolescenți aspectul fizic are o foarte mare importanță, pacienții putând fi complexați de prezența anomaliilor; în multe cazuri ei regretă că nu au făcut un tratament ortodontic anterior și reproșează părinților sau medicului pedodont acest fapt.

Medicul pedodont, pediatrul sau medicul de familie au un rol foarte important în depistarea cazurilor ortodontice și îndrumarea pacienților spre serviciul de ortodonție. Din păcate unii medici nu depistează la timp anomaliile dentomaxilare sau chiar dacă o fac, sfătuiesc pacienții să înceapă tratamentul abia după erupția dinților definitivi în situații în care intervenția precoce ar fi rezolvat anomalia.

Există și în rândul medicilor ortodonți persoane care preferă să intervină după erupția dinților definitivi, argumentând colaborarea mai facilă și mai eficientă cu un copil mare sau un adolescent [33].

Pentru reușita unui tratament ortodontic determinarea motivației pacienților minori și a părinților lor sunt esențiale, metoda chestionarului fiind foarte utilă acestui scop. Un studiu efectuat la Londra [39] a demonstrat eficiența metodei în determinarea factorilor motivaționali ai adresabilității în serviciul de ortodonție, utilizând un chestionar construit pe baza răspunsurilor copiilor și părinților la un interviu prealabil. Metoda chestionarelor poate fi folosită și în determinarea motivației pentru tratamentul ortodontic-chirurgical, așa cum demonstrează Phillips, Broder și Bennett [40] care între anii 1993-1996 au efectuat un studiu utilizând un chestionar alcătuit din 24 întrebări care au conturat șase grupe de investigare: funcțiile orale, acceptarea socială, sănătatea dentară viitoare, imaginea de sine, problemele articulare și funcția nazală. Consistența internă a chestionarului a fost determinată prin coeficientul Cronbach alfa; valorile au fost de la 0,72 la 0,84 pentru cele șase grupe de întrebări.

Scopul tratamentului ortodontic este de obține o ocluzie normală, stabilă funcțional și estetică. Regulile de urmat în cazul diagnosticării unei anomalii dentomaxilare în funcție de dentația pacientului sunt [41]:

În dentația temporară:

Cross bite-ul anterior sau posterior trebuie corectat în momentul în care este observat, constituind o urgență ortodontică. Dacă acest lucru nu se întâmplă, se va dezvolta o malocluzie de clasa III sau o laterodeviere mandibulară.

Obiceiurile orale vicioase și parafuncțiile trebuie corectate după vârsta de 4 ani, altfel duc la dezvoltarea unor anomalii dentomaxilare.

Se vor utiliza menținătoare de spațiu în cazul pierderii premature a dinților temporari.

Înghesuirea care se va perpetua în dentația permanentă impune dilatarea arcadelor dentare înaintea vârstei de 6 ani.

Figura 5.Copii cu obiceiuri vicioase (Cazuistică Prof. Dr. Păcurar Mariana)

În dentația mixtă:

Se intervine în cazurile de înghesuiri severe, clasa I molară prin extracția dirijată, care trebuie făcută cu precauție, după calcularea corectă a deficitului de spațiu pe arcadele dentare [42].

În această perioadă se face cu succes expansiunea palatului [43].

Prognatismul maxilar se poate trata acum. În cazurile cu incisivi protrudați, cu treme și diastemă, susceptibili la fracturi, aceștia trebuie retrudați. Se corectează interpoziția buzei inferioare, care accentuează protruzia incisivilor.

Retruzia mandibulară se poate trata cu aparate miofuncționale, care sunt foarte eficiente înainte de pubertate.

Creșterea reziduală este folosită pentru a împiedica clasa III să se dezvolte.

3. Anxietatea

3.1. Generalități

3.1.1. Definiție

Anxietatea este considerată „o teamă, o frică irațională, fără motivație cunoscută pentru subiect și neexplicată de o altă boală psihică sau afecțiune organică” [44]. Anxietatea este o stare emoțională care nu poate fi influențată de către pacient. Ea se manifestă fie acut, atunci când avem de-a face cu anxietatea ca stare, fie continuu și difuz, caz în care vorbim de anxietatea ca trăsătură. Aceste două concepte de anxietate ca stare și ca trăsătură au fost definite de Catell în 1966. Cele două tipuri de anxietate au fost impuse definitiv în cercetarea psihologică de către Spielberger, care a elaborat chestionarul „Stait-Trait Anxiety Inventory (STAI)”, cel mai eficient instrument de investigație psihologică cunoscut folosit pentru determinarea anxietății, omologat și validat de numeroase studii [45].

3.1.2. Concepte înrudite

Neliniștea este definită ca o „lipsă de liniște sufletească”, „o stare de agitație, de frământare, de neastâmpăr” [30].

Frica este descrisă ca un sentiment tensional firesc resimțit în confruntarea cu un pericol real sau chiar numai la gândul că acesta ar putea exista. Acest sentiment dispare o dată ce pericolul a fost evitat sau depășit. Frica sau sinonimul ei, teama, este un mod de a reacționa natural al psihicului uman, cu rolul de a ne pregăti și a ne ajuta în confruntarea cu o amenințare, este emoția care a creat sistemele defensive datorită cărora specia noastră a supraviețuit.

Groaza sau spaima este o emoție intensă și violentă produsă de confruntarea cu un mare pericol.

Emoțiile descrise sunt diferențiate de către factorul cognitiv, acesta fiind diminuat în neliniște, important în cazul fricii și nul în groază [29,46].

Stresul ca și concept se bazează pe constatarea că variate situații fizice sau psihice care amenință homeostazia internă a organismului declanșează aceleași modificări numite „sindrom de adaptare generală” [47]. Stimulii care inițiază aceste adaptări sunt denumiți stresori iar răspunsul organismului este numit reacție la stres. Selye, citat de Vaida L. [33] este cel care descrie termenii de eustres – stres pozitiv, util, cu efect trofic și mobilizator, și distres – stres negativ și dăunător organismului, care se produce în condițiile unei supraîncărcări emoționale sau a unei acțiuni prelungite a agentului stresor.

Spaimele sau fobiile cu care se confruntă copiii sunt incluse în dezvoltarea psihică normală, având funcția de a-i învăța să confrunte mai târziu, pe parcursul vieții, stresul și stimulii anxiogeni. Aceste fobii nu dăunează dezvoltării normale a copilului, sunt trecătoare și specifice anumitor vârste [48]. Forma fobiilor specifice se schimbă o dată cu creșterea în vârstă: frica de separare, frica de întuneric și de animale la copilul mic și fobia socială în cazul adolescentului [49]. Copilul poate conștientiza caracterul absurd al unei fobii specifice, declanșându-se un comportament dependent și asertiv, sau unul de negare și respingere acompaniat de o atitudine de bravadă [50,51].

Dacă atitudinea adoptată este aceea de mascare a fobiei, ea poate duce în timp la depresie, inhibare, rezultate proaste la învățătură și eșecuri. În perioada adolescenței consecințele anxietății și fobiilor nediagnosticate și netratate la timp pot afecta stima de sine, înrăutăți relațiile familiale și sociale, pot cauza absenteismul școlar cu pierderea interesului față de acumularea de cunoștințe, consumul de alcool, țigări sau droguri [52].

Fobia specifică sau fobia simplă este definită de către Asociația Americană de Psihiatrie ca „o frică irațională și excesivă de obiecte sau situații în care evitarea, anxietatea sau stresul sunt asociate cu insuficiență funcțională sau suferință și distres semnificative” [38]. Spre deosebire de adulți, copiii nu își dau seama că fobiile lor pot fi lipsite de un suport real. Copiii care suferă din cauza fobiilor specifice manifestă reacții psihologice sau fiziologice cauzate de frica extremă, reacții de evitare sau de anticipare plină de frică a stimulilor fobici [50]. În cadrul fobiilor specifice, ne îndreptăm atenția spre fobia de stomatolog. Reacția de evitare afectează cooperarea pacienților și chiar adresabilitatea copiilor sau adolescenților care suferă de această fobie specifică pentru soluționarea problemelor stomatologice sau ortodontice. În multe cazuri pacientul realizează că situația tratamentului stomatologic nu reprezintă o amenințare reală, dar în ciuda acestui fapt nu își poate controla reacțiile.

3.1.3. Date epidemiologice

În cadrul tulburărilor psihice, tulburările anxioase ocupă primul loc ca și frecvență, cu o prevalență de 25% de-a lungul vieții. Doar 25% sunt diagnosticate la timp și beneficiază de un tratament corect [53]. Conform Asociației Americane de Psihiatrie [38,54], în cadrul tulburărilor anxioase sunt incluse afecțiuni ca: stresul care poate fi acut sau cronic, posttraumatic, panica (această tulburare psihică poate include agorafobia), agorafobia fără antecedente de panică, tulburarea obsesiv-compulsivă, fobia socială, fobiile specifice, tulburarea anxioasă provocată de o cauză medicală generală sau fără o cauză cunoscută și anxietatea generalizată.

Kroenke și colab. [55] consideră că anxietatea are o prevalență tot atât de mare ca și depresia, doar că nu este detectată și tratată întotdeauna. Ei au efectuat un studiu care a cuprins 965 pacienți aleși aleator dintre pacienții a 15 clinici de îngrijire primară și au găsit că 19,5% dintre aceștia au cel puțin o tulburare anxioasă, 8,6% prezintă stres posttraumatic, 7,6% au anxietate generalizată, 6,8% atacuri de panică și 6,2% anxietate socială.

În Statele Unite s-a estimat că 80% din totalul populației manifestă anxietate în cabinetul de medicină dentară și procente de la 5% până la 14% manifestă în această situație un grad de anxietate severă [56].

În cazul copiilor, Moola și colab. [57] indică o prevalență a anxietății dentare între 5,7% și 19,5%.

Cele mai comune tulburări anxioase în copilărie sunt anxietatea de separare, anxietatea generalizată și fobiile specifice. Conform Asociației Americane de Psihiatrie [38], trăsătura principală a anxietății de separare este neliniștea dată de ideea separării de persoanele importante din jur sau de acasă care este mai mare decât îngrijorarea firească pentru gradul de dezvoltare al copilului.

Tot în această clasificare psihiatrică, anxietatea generalizată este caracterizată de grija profundă, exagerată și nerealistă privind diverse situații care sunt percepute ca fiind amenințătoare. Acestor indivizi le este greu să își controleze anxietatea. Dintre adulții care au în istoricul medical tulburări anxioase, 64% au avut două sau mai multe antecedente de acest tip în copilărie, conform lui Bernstein și colab [58]. Prezența unei anxietăți accentuate afectează dezvoltarea psihică a copiilor și activitățile lor zilnice. Copiii cu anxietate generalizată vor avea valori mai mari ale anxietatății dentare decât ceilalți [59,60].

3.1.4. Mecanismul neurobiologic al anxietății

Dunsmoor și colab. descriu că în ciuda faptului că metodele de cercetare moderne au descoperit mecanismul neurobiologic al sentimentului de frică, sistemele neurale care constituie suportul anatomic al generalizării fricii nu sunt pe deplin cunoscute încă [61].

Folosind rezonanța magnetică s-a demonstrat că regiunile cerebrale care sunt angajate în declanșarea sentimentului de frică suportă generalizarea acesteia la stimuli care sunt asemănători cu o amenințare deja cunoscută și învățată, dar variază ca intensitate. Ca și mod de comportament, subiecții au identificat o amenințare deja cunoscută ca pe un stimul mai intens. S-a observat concomitent o creștere a conductanței electrice a pielii. Activitatea cerebrală crescută legată de generalizarea fricii s-a constatat în sistemul limbic, corpul striat, talamus, substanța gri periapeductală și cortexul subcingular. Aceste zone cerebrale cuprind un circuit al generalizării sentimentului de frică bazat pe intensitatea acesteia care stă la baza deviațiilor dintre estimarea valorii amenințării și anxietate [61].

Graeff descrie într-un articol în care investigheză și însumează rezultatele unor studii recente că anxietatea anticipatorie și anxietatea ca trăsătură activează axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală, cale pe care se produce răspunsul organismului. [47]

Substanța gri periapeductală care realizează o conexiune din punct de vedere anatomic și funcțional între creierul anterior și trunchiul cerebral are un rol important în adaptarea răspunsurilor comportamentale la factori anxiogeni din interiorul sau din exteriorul organismului [62]. Ea coordonează mecanismele specifice ale răspunsurilor motorii, cardiovasculare, respiratorii la stres. A fost demonstrat că substanța gri periapeductală este implicată în modularea răspunsului organismului la durere, reglarea sistemului nervos vegetativ și în exprimarea unor comportamente, cum ar fi instinctul matern și impulsul sexual. După Saito și colab. [63] substanța gri periapeductală este foarte importantă în reglarea răspunsurilor defensive.

Manifestările fiziologice ale fricii generalizate au fost asociate cu activitatea neuronală crescută depistată la nivelul amigdalei și a conexiunii dintre aceasta și cortexul vizual striat, acestea constituind suportul anatomic care ar explica diferențele individuale ale anxietății ca trăsătură [61]. Suportul neural al declanșării anxietății diferit structurat în cazul celor două sexe este responsabil de rata mai mare a anxietății și a tulburărilor de afectivitate în cazul femeilor [64].

Răspunsul defensiv comportamental al organismului la stres, dirijat de substanța gri periapeductală, este mediat de o serie de neurotransmițători: acidul gama-amino-butiric (GABA), colecistokinina, serotonina, neuropeptide, dintre care mai importante sunt factorul eliberator de corticotropină (CRF) și opioidele.

Studii recente investighează sistemul endocanabinoid care are un rol important în sistemul complex care modulează anxietatea [65,66,67]. Acesta este un inhibitor al răspunsurilor comportamentale la agenți axiogeni. S-a descoperit că regiuni ale creierului care sunt implicate direct în adaptarea comportamentelor cauzate de emoții, cum ar fi cortexul, hipocampusul și amigdala au o densitate mare a receptorilor canabinoizi. Studii genetice și farmacologice [67] susțin implicarea endocanabinoizilor în extincția amintirilor neplăcute. Reiese așadar rolul deosebit de important al acestui sistem în reglarea stărilor emoționale, afectivității și proceselor cognitive. Alterarea lui poate constitui un factor important al tulburărilor neuropsihiatrice iar întărirea sistemului poate fi o terapie în tratamentul anxietății și depresiei.

Acidul gamma-aminobutiric (GABA) este considerat unul dintre cei mai importanți mediatori inhibitori centrali [68]. S-a demonstrat că experiențele anxiogene din primii ani ai existenței pot cauza anxietate și depresie la vârsta adultă, pentru că acestea inhibă dezvoltarea hipocampusului și funcția receptorilor GABA.

3.1.5. Manifestări fiziologice ale anxietății

Anxietatea ca stare este o condiție psihică tranzitorie care influențează întreg corpul uman. Ea se caracterizează prin emoții subiective, o stare de tensiune percepută conștient și o creștere a activității la nivelul sistemului nervos vegetativ simpatic.

Hans Selye (1907-1982) a enunțat și a descris pentru prima dată etapele pe care le traversează organismul uman de-a lungul expunerii la acțiunea unui stresor [69]. El a studiat reacțiile corpului uman în condițiile contactului direct cu stresori puternici. Într-o primă fază organismul intră într-o stare de alarmă descrisă de sintagma „fight or flight” (luptă sau fugă) [69] care este o reacție fiziologică care alertează organismul, pregătindu-l pentru confruntarea cu stresorul. Efectele acestei prime reacții se fac simțite la nivelul sistemului nervos vegetativ, predominant simpatic, și la nivelul glandelor endocrine [70].

Sistemul nervos vegetativ simpatic controlează funcții vitale cum ar fi activitatea cerebrală, cardiacă, digestia, funcția renală și schimburile dintre organism și mediu prin transpirație, salivație [71].

Diferitele situații care reprezintă un pericol sau o amenințare pentru individ produc modificări ale homeostaziei organismului, care încearcă să se adapteze. Răspunsul organismului la stres este același indiferent de natura agentului stresor, prin generarea unor modificări la nivel fizic reunite în așa-numitul „sindrom de adaptare generală”[47]. În situații de stres sistemul nervos cerebro-spinal și sistemul endocrin reacționează prin intermediul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, având loc o eliberare a unor hormoni ca hormonul adenocorticotrop (ACTH), cortizolul și catecolaminele.

O sinteză a studiilor recente de neuroimagistică care investighează efectele stresului acut asupra activității neurale și endocrine publicate de editura PubMed [72] a relevat creșterea eliberării cortizolului și a concentrației lui serice ca răspuns la stres, demonstrată pe loturi și populații diferite.

Cortizolul are un rol principal în răspunsul la stres, fiind denumit și „hormonul stresului”. El este implicat în: metabolismul glucidic, imunitate, controlul tensiunii arteriale [73].

Valorile cortizolului seric fluctuează în ritm circadian, acest hormon fiind important în reglarea proceselor fiziologice care au loc în organism. Niveluri crescute de cortizol se eliberează în faza „fight or flight” a răspunsului la stres, declanșând unele modificări fiziologice care au loc în corpul uman. Creșterile ușoare ale nivelului seric al acestui hormon cauzate de eustres au efecte benefice: creșterea metabolismului bazal, creșterea imunității, activarea memoriei, menținerea homeostaziei interne, percepția mai scăzută a durerii.

În distres, efectele creșterii concentrației cortizolului seric sunt:

creșterea concentrației serice a glucozei prin conversia proteinelor; direcționarea glucozei spre țesuturile implicate în reacția la stres care au nevoie de ea, ca de exemplu musculatura striată;

tulburările de comportament, prin efectul asupra înregistrării și memorării informațiilor;

inhibarea creșterii și a reproducerii datorată inhibării sintezei proteinelor;

inhibarea sistemului imunitar; inhibă sinteza citokinelor, a limfocitelor T,B, a celulelor macrofage, reduce numărul celulelor fagocitare, chemotaxia limfocitară. Celulele sistemului imunitar sunt distribuite spre zonele expuse infecțiilor: măduvă osoasă, ganglioni limfatici și piele. Stimulează atrofia timusului.

Eliberarea cortizolului se produce în urma unui lanț de reacții hormonale declanșate în momentul acțiunii unui stresor. Amigdala și hipocampusul trimit impulsuri spre hipotalamus, din care o serie de hormoni sunt eliberați în sistemul vascular portal spre adenohipofiză. Aici acești hormoni provoacă eliberarea ACTH – hormonul adenocorticotrop care intră în sistemul circulator prin care ajunge la cortexul suprarenal unde stimulează producerea steroizilor, dintre care face parte și cortizolul. Această reacție în lanț între hipotalamus și suprarenale având ca stație hipofiza poartă numele de axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală [74] și este calea principală prin care cortizolul este eliberat ca răspuns la un stresor.

Creșterea concentrației plasmatice a cortizolului este detectată în 3-4 minute de la contactul cu stresorul, pe când în cazul catecolaminelor concentrația crește în câteva secunde. Reacțiile fiziologice induse de cortizol apar în câteva minute.

Este important ca după ce stresorul dispare, corpul să se relaxeze și valorile cortizolului seric să revină la normal [75]. Dacă nivelurile ridicate ala acestuia se mențin perioade lungi de timp efectele sunt negative: depresie, creșterea tensiunii arteriale și apariția afecțiunilor cardiovasculare, suprimarea funcțiilor tiroidei, hiperglicemie, scăderea imunității, scăderea performanțelor intelectuale.

Alți hormoni importanți eliberați în stres sunt catecolaminele: adrenalina și noradrenalina. Acești hormoni activează amigdala, responsabilă de controlul majorității emoțiilor și al anxietății. Ei sunt eliberați imediat ce acționează un stresor, fiind implicați în reacția „fight or flight”. Efectele creșterii concentrației catecolaminelor sunt [74]:

creșterea acuității vizuale – de aceea pacienții anxioși sunt deosebit de receptivi la orice stimul vizual, urmărind cu privirea tot ce se întâmplă în jur; apare midriaza.

intensificarea circulației sangvine la nivelul creierului și a musculaturii striate în condițiile unor nevoi suplimentare. Sunt eliberate noi hematii pentru a permite sângelui să transporte o cantitate mai mare de oxigen.

piloerecția;

inhibarea funcțiilor organelor interne;

creșterea eficienței schimburilor oxigen – dioxid de carbon. Respirația se accelerează iar plămânii se încarcă cu o cantitate mai mare de oxigen. Hiperventilația cauzează descreșterea concentrației dioxidului de carbon în sânge, care duce la simptome similare atacurilor de panică [76].

eliberarea glucozei;

creșterea aportul sanguin la nivel muscular; contracturi ale musculaturii striate.

creșterea valorilor ritmului cardiac, pulsului periferic și ale tensiunii arteriale [77].

Fluidele organismului sunt retrase din zonele neimportante pentru că este nevoie de ele în zonele implicate în reacția la stres. Astfel apar uscăciunea cavității bucale și dificultățile în deglutiție.

În schimb crește activitatea glandelor sudoripare, sudoarea ducând la creșterea conductanței electrice a pielii. Transpirația este coordonată de către S.N.V. – sistemul nervos vegetativ prin componenta lui simpatică, astfel conductanța electrică a pielii poate fi folosită ca un indicator al excitării psihice sau fizice a organismului. Ca și concluzie, determinarea conductanței electrice a pielii este unul dintre modurile de cuantificare a răspunsurilor la stres care se produc pe cale simpatică [78]. Există multe studii de cercetare în legătură cu activitatea electrică la nivelul pielii (electrodermală), majoritatea lor fiind în legătură cu variațiile ei ca reacție la anumiți stimuli. Relația între activarea sistemului nervos simpatic și excitarea emoțională este nespecifică, relația stimul-efect fiind cantitativă nu calitativă.

Interesul pentru studiul conductanței electrice a pielii a debutat la începutul secolului trecut, utilitatea măsurării acestui parametru fiind pentru prima dată descrisă de către psihoanalistul Carl Gustav Jung. În deceniile 7 și 8 ale secolului trecut s-au făcut diferite tipuri de cercetări utilizând răspunsul galvanic al pielii, și s-au descris variate aparate de măsurare a acesteia; o dată cu apariția unor tehnici noi și performante cum ar fi electroencefalografia, cercetarea în acest domeniu a luat un avânt puternic.

În ultimul deceniu s-au utilizat mult pentru măsurarea conductanței pielii aparate de tipul galvanometrelor, care sunt eficiente și ieftine.

Extremitățile corpului nostru incluzând mâna, degetele mâinii, laba piciorului și tălpile pot indica fenomene bioelectrice. Un aparat de măsurare a acestora determină de regulă diferența de potențial dintre două puncte. Căile de conducere a curentului electric sunt răspândite de-a lungul suprafeței pielii și în întregul organism [79]. Determinările bioelectrice sunt influențate de modificările conductanței electrice a pielii din stres.

Răspunsul galvanic al pielii este dat de schimbările rezistenței electrice a pielii și potențialului electric al acesteia. Rezistența electrică se înregistrează între doi electrozi atunci când un flux de curent trece printre ei. Potențialul electric al pielii este diferența de tensiune electrică măsurată între două puncte asimilate ca și electrozi, fără a exista un flux de curent aplicat din exterior. Rezistența și potențialul electric fluctuează în funcție de starea emoțională a individului [80]. Unitatea de măsură pentru conductanța electrică la nivelul pielii este microsiemens-ul.

Răspunsul galvanic al pielii este un parametru care indică mai exact nivelul anxietății decât chestionarele psihologice, unde răspunsurile pacienților nu sunt întotdeauna veridice [81].

Chiar dacă creșterea activitatății secretorii nu este foarte intensă, apa și electroliții pe care îi are transpirația cresc conductivitatea electrică la nivelul pielii. Conductivitatea electrică variază foarte ușor la unii indivizi din cauza stresului sau a altor emoții cum ar fi frica, fobiile, emoțiile sexuale. Măsurarea acestui parametru electric al pielii este utilizată și în testările la poligraf sau așa-numitul „detector de minciuni”. În cazul psihopaților nu s-au găsit diferențe în ceea ce privește conductivitatea electrică a pielii în cazul răspunsurilor adevărate sau false, acest tip psihopatologic controlându-și foarte bine emoțiile, față de indivizii normali [82].

În cercetarea medicală și psihologică conductanța electrică a pielii se investighează frecvent în asociere cu deteminarea pulsului, a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac [83], pentru că toți acești parametri depind de sistemul nervos autonom și variază în stres. Factorii de mediu pot afecta măsurătorile conductanței pielii prin schimbările temperaturii și umidității atmosferice. La fel medicamentele pot da măsurători inexacte sau întârziate.

Tehnica biofeedbackului utilizează instalații electronice pentru depistarea și amplificarea valorilor unor parametri fiziologi (conductanța electrică a pielii, tensiunea arterială, pulsul, etc.) cu scopul de a măsura anxietatea și a ajuta persoana anxioasă să își controleze stările emoționale [151].

3.2. Anxietatea dentară

3.2.1. Definiție și concepte înrudite

Anxietatea dentară este o emoție similară cu frica, dar difuză, anticipatorie și nespecifică, manifestată în cabinetul de medicină dentară.

Se impune diferențierea între frica dentară, fobia dentară și anxietatea dentară care sunt trei moduri diferite de a percepe tratamentul stomatologic și duc la trei feluri diferite de a reacționa la această intervenție medicală.

Frica dentară este reacția de frică specifică, față de un anumit obiect sau situație obiectivă și bine definită în contextul tratamentului stomatologic. Diferențierea dintre anxietate dentară și frică dentară este greu de realizat [84].

Fobia dentară este mai mult decât frica sau anxietatea, ea ducînd la atitudinea de evitare a tratamentului care în percepția pacientului este un pericol disproporționat de mare comparativ cu situația reală [38].

3.2.2. Prevalența anxietății dentare

Frica dentară este una dintre tulburările emoționale frecvente în societatea de astăzi.

Baier, Milgrom și colab. [85] susțin că 20% dintre copii suferă de anxietate dentară iar 21% manifestă un comportament negativ în timpul tratamentelor. Copiii cu un comportament negativ, necooperanți au valori mai ridicate ale anxietății dentare iar cei care suferă de anxietate dentară au frecvent un comportament negativ.

Klingberg și Broberg găsesc că anxietatea dentară afectează un procent de 10% dintre copii și adolescenți [86]. Această emoție negativă este prevalentă în cazul copiilor în procente de la 5,7 % până la 19,5%, variația procentelor fiind explicată de populații și medii diferite studiate. S-a constatat că anxietatea dentară afectează cu preponderență sexul feminin și copiii de vârste mai mici [86].

Ten Berge și colab. [87] indică o prevalență de 6% a anxietății severe și 8% a anxietății moderate în rândul copiilor olandezi.

3.2.3. Cauze ale anxietății dentare

Cunoașterea surselor anxietății dentare este importantă pentru crearea unor metode sau strategii de reducere a intensității ei. Fobia pacienților este frecvent legată de utilizarea injecțiilor și acelor – tripanofobie, de durere, de sunetele provocate de frezele dentare, de folosirea pieselor și instrumentelor de mână sau rotative. Uneori chiar și mirosul detritusului dentar poate declanșa anxietatea [88]. S-a constatat chiar că pacienții au fobia de a se sufoca – pseudodisfagia, sau a înghiți anumite obiecte manevrate de medic în timpul tratamentului [88].

Ten Berge și colab. [89] au determinat cauzele anxietății dentare prin chestionarea părinților a 123 copiii (67 foarte anxioși și 56 cu valori moderate ale anxietății dentare) și au concluzionat că sursele anxietății copiilor sunt manoperele dentare traumatizante (37%), problemele medicale generale (19%), temperamentul (16%), purtarea necorespunzătoare a medicului (13%) și influențele venite din mediul social (5%). În prevenția anxietății copiilor cel mai important rol l-au avut comunicarea cu medicul (34%) și sfaturile părinților (30%). Fobia dentară este frecventă la copiii care au un istoric medical, care au suferit spitalizări sau intervenții medicale dureroase.

3.2.3.1. Durerea

Frica de durere [90] face ca experiențele din cabinetul stomatologic să fie percepute mai intens. Experiențele precedente dureroase și neplăcute avute în cabinetul de medicină dentară sau întâmplările și trăirile negative relatate de alții îi influențează pe pacienți. Cercetătorii au demonstrat că până și detartrajul, periajul dentar pot fi puternic corelate cu percepția durerii; mai degrabă așteptarea declanșării durerii în timpul acestor proceduri decât durerea propriu-zisă crește nivelurile anxietății pacienților. Tot în același studiu cercetătorii au constatat o corelație pozitivă între nivelurile anxietății dentare și cele ale fricii de durerea dentară [91].

3.2.3.2. Temperamentul

Anxietatea dentară depinde de temperament, care este un cumul de caracteristici înnăscute. În psihologie, temperamentul cuprinde trăsături în mare parte moștenite, constante, se manifestă din primii ani ai vieții și influențează reacțiile persoanei în diferite situații. Temperamentul intervine ca un modulator al reacțiilor la stres și al adaptării individului [92,93].

Este util ca fiecare copil, indiferent de temperament, să învețe să își controleze reacțiile afective și emoțiile pentru a face față fricii sau anxietății [94]. Temperamentul este frecvent corelat cu frica dentară și cu refuzul acceptării tratamentului stomatologic [95]. Un studiu efectuat de Jensen și Stjernqvist pe un lot format din 50 copii cu vârste cuprinse între 1,5 și 4 ani care au avut nevoie de extracții sub sedare a demonstrat că cei timizi acceptă mai greu intervențiile stomatologice decât ceilalți. Refuzul tratamentului este mai frecvent la copiii care sunt mai agitați începând cu intrarea în sala de așteptare, cei care exprimă emoții negative [95]. Prin urmare refuzul tratamentului stomatologic este mai frecvent la copiii impulsivi, activi [86] iar anxietatea dentară este mai des întâlnită la cei timizi [96,97].

Asociația Americană de Psihiatrie descrie o tulburare emoțională manifestată în copilărie sau adolescență, numită mutism selectiv, care este considerată o formă de fobie socială [98]. Caracteristica acestei tulburări este incapacitatea de a vorbi în situații sociale specifice, cum ar fi cabinetul stomatologic sau sala de clasă, pe când în situații comune individul vorbește și comunică firesc și normal. Acești copiii sunt foarte dificili ca și pacienți, colaborarea cu ei extrem de greu de realizat necesitând mai multe ședințe de acomodare cu mediul cabinetului de medicină dentară, cu medicul stomatolog și personalul auxiliar.

Figura 6. Comportament refractar (Colecția Prof. Dr.Păcurar Mariana)

Relația dintre trăsăturile de temperament care se observă timpuriu la copii și predispoziția pentru dezvoltarea unor simptome externe sau interne legate de anxietate a fost examinată de către Caspi și colab. printr-un studiu longitudinal efectuat într-o perioadă de 12 ani pe un lot format din peste 800 copiii. Concluziile studiului au fost că băieții care la vârsta de 5 ani se arătau încrezători și dornici să exploreze situații noi erau semnificativ mai puțin predispuși decât ceilalți să dezvolte anxietate. Fetele cu vârste cuprinse între 3 și 5 ani care erau timide, temătoare și pasive, evitând situațiile noi, au fost semnificativ mai predispuse decât restul fetelor să devină anxioase mai târziu [99].

3.2.3.3. Medicul stomatolog

O cauză importantă a refuzului intervenției stomatologice este frica de medicul stomatolog [60]. Copiii sunt speriați de manoperele dureroase, din păcate de multe ori de comportamentul necomunicativ, aparent agresiv al medicului.

Lipsa de comunicare dintre medic și pacientul copil poate cauza anxietatea acestuia din urmă. Atunci când medicul omite sau dă prea puține explicații despre planul de tratament, manoperele care vor fi efectuate și ce presupune fiecare dintre ele, copilul pacient poate deveni anxios [100]. Nivelul anxietății pacienților crește când medicul sau personalul cabinetului nu empatizează cu ei, nu îi înțeleg și nu fac nimic pentru a le reduce emoțiile negative [101]. Pacienții preferă medicii mai prietenoși și mai vorbăreți, cu care simt că pot comunica.

3.2.3.4. Influența familiei și a grupului social

Comportamentul copiilor este influențat de modul în care văd părinții, mai ales mama, intervențiile medicale și stomatologice. Copiii cu anxietate dentară aveau părinți care prezentau și ei anxietate dentară pe care o insuflau de multe ori fără să vrea copiilor lor [102,103]. Fobia de stomatolog a mamei se poate transmite copilului înainte să fie realizat contactul efectiv cu medicul de medicină dentară [104]. Frații mai mari sau prietenii copilului prin propriile exemple pozitive sau negative pot influența comportamentul acestuia. Problemele din cadrul familiei, neînțelegerile dintre părinți pot afecta psihicul copilului, care poate deveni frustrat emoțional, anxios și dificil ca și pacient.

La vârste mici influența familiei este decisivă, restul persoanelor din jur fiind mai puțin importante. Lichtenstein și Annas constată că factorii genetici și cei care țin de mediul înconjurător sunt cauze care influențează fobiile copiilor. Ei descriu o prevalență a fobiilor specifice de 10% în cazul fetelor, mai mare decât în cazul băieților – 7,3% [105].

Assunçao și colab. [106] au constatat o corelație pozitivă între anxietatea dentară și anxietatea ca trăsătură a pacienților copii, la fel în cazul părinților lor, pe când la adolescenți nu au fost găsite corelații între cei doi parametri investigați. S-au găsit corelații pozitive și între anxietatea ca trăsătură a copiilor și anxietățile generală și dentară ale adulților.

3.2.3.5. Statutul economic și social

Comportamentul și atitudinea părinților care marchează prima copilărie sunt influențate de situația lor economică, culturală și de apartenența etnică. Cei cu venituri modeste apelează la medic doar când simptomele copiilor sunt grave, durerea insuportabilă. Membrii acestor familii sunt anxioși față de tratamentul stomatologic. Copiii care provin din aceste familii vor fi și ei anxioși în cabinetul de medicină dentară și la fel ca părinții lor vor neglija vizitele regulate la medic.

Atunci când statutul economic și educațional al părinților este bun, aceștia apreciază igiena și măsurile de profilaxie și se ajunge mai rar la situația urgențelor dentare determinate de durere.

Starea fizică și psihică a copilului este influențată de mediul social din care provine. Corelația dintre situația socio-economică și sănătatea orală care influențează sănătatea generală a copilului este demonstrată de numeroase studii [107,108,109]. Problemele emoționale și psihice sunt mai frecvente la cei cu puține posibilități financiare, cu o educație deficitară privind igiena stilului de viață [110]. Situația economică, socială și familială influențează capacitatea și disponibilitatea părinților de a-și îngriji copiii [111].

3.2.3.6 Antecedentele stomatologice și medicale

Experiențele anterioare neplăcute sau dureroase pot cauza fobia de stomatolog sau anxietatea dentară. Wogelius și colab. investighează prevalența anxietății dentare în rândul unui lot de copii danezi cu vârste cuprinse între 6-8 ani concluzionând că un procent de 37,2% dintre copiii care au urmat tratamente stomatologice prezintă tulburări de comportament în cabinetul de medicină dentară, ei suferind de anxietate dentară [112]. Experiențele medicale individuale trecute sau prezente pot fi anxiogene sau pot elimina anxietatea.

Suprabha și colab. [113] descriu că experiențele negative medicale influențează comportamentul în cabinetul de medicină dentară. Autorii descriu ca și surse ale anxietății dentare internările anterioare ale copiilor, vizitele la pediatru, vizitele dentare anterioare, cea mai importantă fiind prima întâlnire cu medicul stomatolog. Ei găsesc o corelație pozitivă între anxietatea dentară și comportamentul micilor pacienți. În timp ce vizitele stomatologice anterioare influențează atât anxietatea cât și modul de comportament, trecutul medical se răsfrânge doar asupra anxietății, el neafectând comportamentul.

3.2.4. Efecte ale anxietății dentare

3.2.4.1. Afectarea colaborării medic-pacient

Klingberg, Dahllof și colab. au investigat în anul 2003 adresabilitatea copiilor și adolescenților către serviciile de pedodonție și au comparat rezultatele cu cele din anii 1983, 1989 și 1996. Procentul celor care au avut nevoie de tratamente stomatologice în 2003 crescuse cu 28% față de anul 1983. Numărul pacienților care au avut nevoie de sedare sau anestezie generală pentru ca tratamentul să poată fi efectuat a crescut în 2003 față de 1983, creșterea marcantă fiind după anul 1996. Motivul principal al necesității sedării a fost lipsa de cooperare a pacienților pentru realizarea tratamentelor dentare [114] din cauza anxietății dentare.

În cabinetul stomatologic comportamentul pacienților copii și adolescenți este diferit în funcție de sexul acestora, de vârstă, personalitate și temperament, stadiul dezvoltării intelectuale, experiențele stomatologice și medicale din trecut, contextul familial și social din care provin, acestea influențând capacitatea lor de adaptare la experiențele din cabinet [86,115]. Din aceste motive, copiii care nu colaborează cu medicul stomatolog nu formează un grup cu caracteristici comune, cauzele lipsei colaborării fiind diferite [96,97]. Ceea ce este comun acestor pacienți este frica de tratamentul stomatologic și de medicul de medicină dentară care îi face să evite solicitarea acestor servicii medicale [116]. O ușoară anxietate față de tratamentul stomatologic este normală dar devine o problemă atunci când este exagerată [87].

Situațiile în care se poate cataloga o colaborare medic-pacient ca fiind dificilă sunt acelea în care tratamentul decurge greu, fiind nevoie de mult timp pentru terminarea lui, situația extremă fiind aceea în care realizarea tratamentului este imposibilă [117,118].

Klingberg [119] relatează că anxietatea dentară și problemele de comportament sunt două concepte strâns corelate, fără să coincidă, fiecare afectând într-un procent de 9% copiii și adolescenții.

Versloot și colab. demonstrează că acei copii care au un grad accentuat de anxietate dentară prezintă și probleme de adaptare, emoționale, de comunicare și interacționare cu persoanele din jur [120].

3.2.4.2. Consecințe asupra sănătății orale și generale

În cazul pacienților anxioși se formează și dezvoltă ca și consecință a evitării vizitelor stomatologice o stare de sănătate orodentară și generală precară. Conform unui studiu efectuat în Turcia [121] pacienții afectați de anxietate dentară sunt de aproape 5 ori mai expuși să ajungă la urgențe dentare datorită durerii sau a infecțiilor, extracțiilor dentare de necesitate sau creșterii temperaturii bazale cauzate de infecții, toate acestea fiind complicațiile cariilor dentare netratate din cauza anxietății care îi împiedică să se prezinte în mod regulat la controalele stomatologice.

Un alt studiu efectuat în Turcia contrazice rezultatele studiului precedent [122]. Au fost investigate corelațiile dintre anxietatea ca trăsătură, anxietatea dentară și numărul total de dinți absenți, obturați sau tratați – indicele DMFT. Studiul a demonstrat corelația pozitivă și liniară între cele două forme ale anxietății, anxietatea dentară și cea generală, dar nu au fost găsite corelații între indicele investigat și cele două forme ale anxietății. Anxietatea generală influențează anxietatea dentară dar nu și starea de sănătate dentară calculată prin indicele DMFT [122].

3.3. Utilitatea metodei chestionarelor psihologice în determinarea anxietății generale și a anxietății dentare

Prin metoda folosirii chestionarelor pentru determinarea anxietății medicul stomatolog este informat obiectiv despre starea emoțională a pacienților [123]. Completarea acestora este utilă și pacienților pentru că le combate anxietatea.

Dailey și colab. au dat spre completare chestionarele STAI brevetat de Spielberger și Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) înainte de debutul tratamentului și au constatat o reducere semnificativă a valorilor anxietății dentare după intervenția terapeutică.

Heaton și colab. [124] au efectuat un studiu folosind ca metodă completarea de chestionare referitoare la anxietatea dentară și generală înainte de începerea tratamentului stomatologic. Cu cât scorurile la chestionarul de investigare a anxietății au fost mai mari, vârsta pacientului mai mică, tratamentul efectuat mai complex și mai traumatizant și evitarea vizitelor la stomatolog datorită experiențelor negative anterioare prezentă, cu atât pacientul era mai anxios. Concluzia studiului a fost necesitatea utilizării unui chestionar de investigare a anxietății pentru o mai mare exactitate în determinarea statusului emoțional al pacienților. Cunoscând aceste date medicul poate acționa pentru reducerea anxietății acestora.

3.3.1. Inventarul de determinare a anxietății ca stare și ca trăsătură – STAI, forma X. Anxietatea ca stare și ca trăsătură.

Anxietatea este divizată pentru prima oară în psihologie de către Catell in 1966 în două concepte: anxietatea ca stare și ca trăsătură. Spielberger este acela care impune aceste două forme în practica cercetării psihologice și psihiatrice, el fiind totodată autorul celui mai cunoscut chestionar de investigare a anxietății, Stait-Trait Anxiety Inventory (STAI), omologat și validat prin numeroase studii clinice [45,125].

Anxietatea ca trăsătură denotă existența unor moduri constante de a reacționa emoțional. Ea este o trăsătură stabilă în timp a personalității care se referă la tendința de a fi anxios chiar și în absența unui factor extern stresant.

Anxietatea ca trăsătură individuală se referă la diferențele personale stabile dintre oameni privind tendința de a reacționa la situațiile pe care le resimt ca fiind amenințătoare prin creșteri ale valorii anxietății ca stare. O asociere între anxietatea în cabinetul de medicină dentară și anxietatea ca trăsătură a fost demonstrată de un studiu realizat pe un lot format din 2257 copii care refuzau tratamentul stomatologic [126]. Acești copii aveau un grad mai ridicat al anxietății ca trăsătură comparativ cu copiii cooperanți.

Studiile făcute până în prezent validează subscala anxietății ca trăsătură, fiind de acord cu structura sa. De fapt, cercetătorii încă dezbat dacă această scală este unidimensională sau multidimensională [127]. Un studiu finalizat în 2013, efectuat de Balsamo Michela și colab. [127] a demonstrat că scorul acestei scale este corelat cu valorile obținute prin cuantificarea depresiei cu ajutorul altor chestionare specifice. De aici concluzia că această scală poate fi considerată un instrument de determinare a afectivității negative, incluzând aspecte ale anxietății cognitive și ale depresiei.

Anxietatea ca stare este descrisă în literatura de specialitate ca „o stare emoțională tranzitorie care variază în timp și intensitate”, un mod negativ de a reacționa psihic la o amenințare, un pericol sau o provocare, în timp ce anxietatea ca trăsătură este „o caracteristică a personalității care rămâne relativ stabilă” [128]. Conceptul de stare anxiogenă reflectă o stare emoțională trecătoare sau o anumită situație temporară care afectează întregul organism uman, și care este definită de sentimente subiective, conștientizate de individ, de teamă, tensiune și activitate mai intensă la nivelul sistemului nervos vegetativ. Anxietatea ca stare variază în timp. S-a demonstrat că scorurile anxietății ca stare cresc în urma acțiunii unor stresori și descresc în urma aplicării unor tehnici de relaxare [129].

Fuentes și colab. [130] susțin că cei cu anxietate dentară severă au valori ridicate ale anxietății ca trăsătură, dar anxietatea ca trăsătură nu predispune la anxietate dentară severă.

Chestionarul STAI forma X cuprinde două scale de autoevaluare destinate măsurării anxietății ca stare (X1) și anxietății ca trăsătură (X2). Ambele scale sunt alcătuite din douăzeci de itemi cu ajutorul cărora persoana investigată își relevă anxietatea pe o scală „de la unu (aproape niciodată) la patru (aproape întotdeauna)” [128].

Scala X1 este alcătuită din itemi care conțin descrieri ale unor stări sufletești menite să determine cum se simte o persoană într-o anumită situație dată. Scala X2 cuprinde itemi prin care persoanele investigate relatează felul în care se simt în viața de toate zilele.

În cercetare se poate utiliza cu succes scala X1 cu scopul de a măsura nivelurile momentane ale stării de anxietate în domenii ca medicina, psihoterapia, inclusiv terapia cognitiv-comportamentală. Scala X1 folosește și pentru determinarea modificărilor care apar în intensitatea anxietății momentane în urma aplicării unei tehnici de relaxare.

Scala X2 are aplicații în investigarea predispozițiilor anxiogene și a determinării prevalenței problemelor de tip anxiogen [131].

Persoanele care obțin scoruri mari la scala X2 vor avea creșteri ale anxietății ca stare mai frecvent decât cei cu valori normale pentru că au tendința să răspundă prin anxietate într-un număr mult mai mare de situații pe care le percep ca fiind amenințătoare sau periculoase [132].

Tot persoanele cu valori mari ale anxietății ca trăsătură înregistrează o creștere mai mare a anxietății ca stare în ipostazele care se ivesc în relațiile interpersonale în care este amenințată stima de sine. Dacă indivizii cu valori mari ale anxietății ca trăsătură manifestă într-o situație oarecare creșteri ale anxietății ca stare diferite acest fapt se datorează modului individual în care fiecare dintre ei este influențat de experiența personală trecută vis-a-vis de contextul dat.

Anxietatea ca stare formată în copilărie și adolescență în cabinetul de medicină dentară se perpetuează și la vârsta adultă. Un grup de cercetători israelieni [133] relatează că cu cât în timpul copilăriei pacienții au urmat un program de vizite regulate la stomatolog cu atât în timpul adolescenței și tinereții aceștia au fost mai puțin anxioși în timpul tratamentelor dentare.

3.4. Adaptarea la stres. Copingul

Noțiunea de coping desemneză un schimb dintre organism și mediu care se face cu scopul reducerii stresului.

Conform DSM IV(1996) [38] mecanismele de apărare sunt automatisme psihice cu rolul de a proteja de anxietate. Aceste mecanisme sunt percepute la nivel conștient doar după activarea lor.

Miclea [134] clasifică mecanismele de coping în funcție de momentul inițierii lor. Momentul declanșării mecanismului de coping poate anticipa momentul acțiunii stresorului, caz în care vorbim de un mecanism preventiv cu rolul de a reduce efectele unei situații stresante viitoare sau poate fi ulterior acțiunii stresorului, atunci când vorbim de un mecanism adaptativ, cu rolul de a reduce stresul deja indus.

Cea mai frecventă clasificare a copingului este inițiată de Lazarus [135] și cuprinde două forme:

Coping orientat spre problemă care include acțiuni ale persoanei supusă stresorului orientate spre înlăturarea acestuia.

Coping orientat spre emoție care folosește resursele psihice interne individuale pentru a reduce amplitudinea răspunsului afectiv la acțiunea stresorului.

Ambele tipuri de coping se întâlnesc în cazul reacțiilor la stres, proporția lor fiind diferită în funcție de tipul temperamental, caracterul individual și de natura stresorului. Stresorii comuni, legați de probleme care pot fi rezolvate obiectiv, declanșează mai degrabă copingul orientat spre problemă în timp ce stresorii dificil de influențat declanșează copingul orientat spre emoție [136].

Mecanismele de coping sunt particulare fiecărui individ și cuprind trei mari componente:

Psihologică – trăsăturile de personalitate influențează modul în care pacientul percepe o situație stresantă și capacitatea de a-i face față.

Fiziologică – stările de sănătate sau de boală, oboseala influențează copingul, modulând reacțiile hormonale, cardiovasculare, imunologice, etc. la stres.

Socială – nivelul individual de educație, cultură, stimă de sine duce la interpretarea diferită a unei situații stresante.

4. Managementul pacientului anxios în cabinetul de stomatologie pediatrică

În timpul tratamentelor stomatologice pacientul poate trece printr-un oarecare grad de anxietate, care poate fi de la moderată până la severă. În majoritatea cazurilor frica de durere sau de traumă este cea care declanșează anxietatea [137]. Anxietatea amplifică durerea resimțită în mod normal datorită manoperelor stomatologice efectuate [138].

4.1. Tehnici de reducere a anxietății aplicabile în cabinetul de stomatologie pediatrică

Există metode tradiționale simple care redau micilor pacienți într-o anumită măsură siguranța și senzația că dețin controlul, cum ar fi îmbrățișarea jucăriei preferate sau discuția cu medicul la începutul tratamentului, care destinde atmosfera și câștigă încrederea copiilor [139].

În afara acestora se pot utiliza o serie de tehnici de management comportamental pentru scăderea anxietății micilor pacienți, cum ar fi distragerea atenției, controlul prin intermediul vocii, întăririle pozitive (lauda și recompensa), exercițiile hand-over-mouth sau tehnica tell-show-do. Sharath și colab. [11] demonstrează eficiența tuturor acestor tehnici de management comportamental în combaterea anxietății și colaborarea mai eficientă cu pacientul copil în ședințele următoare de tratament.

„În mod ideal, tehnicile de reducere a anxietății trebuie să fie ușor de folosit, ieftine, non-farmacologice, confortabile și eficiente” [75].

Comunicarea nonverbală poate fi folosită pentru scăderea stării de anxietate a copiilor pacienți, pentru a le menține atenția sau pentru a întări efectul altor tehnici de relaxare [140]. Ea se referă la postura și limbajul corpului medicului, expresiile faciale, gesturi sau atingeri care țin locul comunicării verbale și au un efect de cinci ori mai mare. Mesajele nonverbale sunt percepute mai rapid și mai exact decât cele verbale, de aceea sunt extrem de importante în comunicare [141]. Fața poate exprima prin mișcări fine o serie de mesaje. Copiii anxioși percep mai mult cum este transmisă o informație de către medic decât conținutul verbal al acesteia. Căutarea și fixarea privirii pacientului poate ușura comunicarea, dar privirea prea insistentă a medicului poate accentua anxietatea copilului. În special copiii mici, care nu stăpânesc atât de bine limbajul, sunt receptivi la mesajele non-verbale, putând observa indispoziția medicului, nesiguranța și nerăbdarea acestuia, ceea ce le accentuează starea de anxietate [142].

Tehnicile utilizate în combaterea anxietății pot avea un efect de distragere a atenției sau de relaxare ori efecte combinate, așa cum sunt cele care utilizează muzica sau imaginile.

Una dintre tehnicile mult studiate este terapia prin muzică, cu efecte de relaxare, de distragere a atenției și de scădere a activității la nivelul sistemului nervos simpatic [57,143,144,145].

Muzica poate fi combinată cu imaginile video care potențează efectul de relaxare. Ram și colab. [146] utilizează cu succes tehnica de distragere a atenției folosind ochelari audiovizuali și căști stereo pe parcursul tratamentului dentar restaurativ. Tehnica are față de tehnicile vizuale clasice care utilizează monitoare avantajul că atenția pacienților este captată în exclusivitate de imagini și sunete relaxante, observarea și auzirea imaginilor sau sunetelor stresante din cabinet (seringă, freze și sunetele produse de acestea, ace) fiind imposibilă.

Prabhakar și colab. [147] descriu eficiența superioară a tehnicii de distragere a atenției care combină muzica și efectele vizuale față de cele care utilizează doar muzica sau doar imaginile.

De Nitto și colab. [148] demonstrează eficiența metodei distragerii atenției prin folosirea tehnicii audiovizuale, utilizând iPad-uri pentru transmiterea unor filme cu efect relaxant în timpul ședințelor de terapie endodontică.

Melamed și colab. [149] utilizează cu succes în cazul copiilor tehnica vizualizării pretratament a unor filme în care alți pacienți copii cooperează cu medicul stomatolog și sunt foarte disciplinați în timpul tratamentului. Pacienții preiau modelul de comportament al celor din filmele vizionate și devin mai puțin anxioși.

Peretz și Gluck [12] abordează într-o manieră diferită și originală reducerea anxietății dentare în cazul copiilor, utilizând trucuri de magie pentru distragerea atenției. Metoda aceasta este mult mai eficientă decât tehnica tell-show-do clasică, permițând medicului efectuarea consultațiilor în cazul copiilor mici și convingându-i mai rapid pe aceștia să se așeze în scaunul stomatologic.

4.1.1. Tehnici de relaxare

În ultimul deceniu s-a pus un mare accent în practica stomatologică pe investigarea și aplicarea metodelor de relaxare cu scopul reducerii anxietății pacienților copii și adulți. Acestea sunt metode de reducere a anxietății dentare mai simple, convenabile, ieftine și non-invazive, lipsite de efectele secundare ale medicației anxiolitice care se prescrie înaintea intervenției terapeutice. Benzoadepinele sunt grupa farmacologică frecvent utilizată în acest scop. Ca practicieni avem răspunderea de a încerca să reducem starea de anxietate a pacienților fără a recurge la medicație ori de câte ori este posibil.

Există o mare diversitate de tehnici de intervenție psihologică utilizate pentru combaterea anxietății. În psihoterapie există mai multe orientări psihoterapeutice: terapii cognitiv-comportamentale, dinamico-psihanalitice și umanist-existențiale. Practica psihologică și studiile clinice au demonstrat că cele mai eficiente în combaterea anxietății copiilor și adolescenților sunt terapiile cognitiv-comportamentale [150] care includ restructurarea cognitivă, relaxarea, antrenamentul de inoculare a stresului, training-ul rezolvării de probleme [151]. Prin aceste proceduri terapeutice se modifică distorsiunile cognitive care generează emoția negativă. Fundamentul terapiei cognitive-comportamentale este ideea că modul în care persoana gândește o situație cauzează felul în care se simte, iar aceste emoții îi determină comportamentul [151]. Terapia cognitiv-comportamentală este un proces de învățare și aplicare a unor noi moduri de gândire care generează comportamente adaptative.

Gândirea eronată duce la probleme emoționale care au ca și urmare tulburări de comportament. Evenimentele din viață nu ne influențează în mod direct, ci modul în care le percepem și înțelegem duce la propriile noastre reacții cognitiv-comportamentale, afective sau biologice. Într-o primă etapă pacientul este ajutat să identifice elementele greșite ale propriei gândiri, așa-numitele credințe iraționale. Apoi medicul sau psihologul preia rolul de educator care îl învață pe pacient un mod rațional, pozitiv de a gândi problemele, cei doi colaborând activ la realizarea acestei schimbări; credințele iraționale și disfuncționale devin raționale și funcționale [151]. Pacientul este ajutat prin tehnici cognitiv-comportamentale de către medic să conștientizeze temerile pe care le are și să participe activ la modificarea felului lui de a gândi, schimbarea fiind apoi vizibilă în cadrul comportamentului.

Porritt și colab.demonstrează și ei eficiența terapiei cognitiv-comportamentale în tratarea anxietății dentare [152].

Dintre tehnicile aparținând terapiei cognitiv-comportamentale ne îndreptăm atenția spre tehnicile de relaxare. În aplicarea oricărei tehnici de relaxare în cabinetul de medicină dentară medicul trebuie să respecte niște principii simple, pentru a facilita comunicarea cu pacientul și a obține efectul scontat:

– poziția adoptată trebuie să fie relaxată, pentru a nu crea pacientului anxios senzația de agresiune;

– frazele folosite trebuie să fie cât mai simple, scurte, clare și expresive;

– indicațiile date trebuie exprimate într-un limbaj corespunzător capacității de înțelegere a pacientului, oferind date clare, detaliate și precise, evitându-se folosirea unui limbaj foarte tehnic, nefamiliar acestuia.

Foarte importantă este crearea unui climat plăcut în cabinet. În sala de așteptare se recomandă să existe jocuri, jucării, un televizor, desene sau postere cu personaje din povești și desene animate. Este indicat ca pereții cabinetului să fie zugrăviți în culori deschise, nuanțe cu un efect liniștitor fiind piersica și galbenul [51].

Se cunosc tehnici de relaxare focalizate pe respirație sau pe relaxarea musculară [153,154,155].

Dintre tehnicile focalizate pe respirație menționăm tehnica respirației în patru timpi, tehnica de control al respirației. Ele vizează reglarea respirației și contracarează efectul scurtării timpilor respiratori din stările de anxietate.

Tehnica respirației în patru timpi. Pacientul își imaginează că are de parcurs laturile unui pătrat, în primul timp inspiră lent, face pauză, apoi expiră lent și din nou face o pauză. Toate cele patru faze sunt egale ca și durată, pacientul numără în gând până la trei atunci când parcurge fiecare latură a pătratului imaginar. Încetinirea voluntară a respirației împiedică organismul să alunece în starea de anxietate.

Tehnica de control al respirației este prezentată ca fiind foarte eficientă în atacurile de panică și stările de anxietate [151]. Scopul ei este să inducă relaxarea întregului corp și să normalizeze valorile parametrilor fiziologici care cresc în starea de anxietate [156], reglând balanța neurovegetativă. Prin reglarea respirației această tehnică previne hiperventilația pulmonară care apare în stări de anxietate datorită creșterii ratei respiratorii. Hiperventilația pulmonară cauzează creșterea concentrației oxigenului și descreșterea concentrației dioxidului de carbon în sânge, ceea ce duce la simptome caracteristice atacurilor de panică [73]. Se produce în acest mod un cerc vicios care trebuie întrerupt.

În executarea acestei tehnici, pacientul este instruit să respire pentru câteva minute încet, cu o frecvență constantă și fără pauze. Respirația trebuie să fie diafragmatică, pentru a permite pe o arie pulmonară cât mai mare schimbul oxigen – dioxid de carbon [151].

Inspirația trebuie să fie nazală, având o durată de 3-4 secunde iar expirația poate fi nazală, orală sau mixtă, cu o durată de 4 secunde. Consecutiv expirației corpul se relaxează.

Poziția pacientului în scaunul stomatologic trebuie să fie cât se poate de relaxată, întregul corp fiind susținut, picioarele întinse, brațele relaxate, mâinile în poală, umerii coborâți pentru a permite dilatarea cutiei toracice. Se poate asculta muzică pentru efectul de potențare a relaxării, linia melodică fiind calmă și lentă.

Tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson necesită mai mulți pași pentru a fi realizată. Ea constă dintr-o succesiune de contracții ale unor grupe musculare, urmate de relaxarea acestora. Încordarea unui mușchi timp de 6-10 secunde urmată de relaxarea lui timp de 15-20 secunde provoacă o relaxare musculară profundă. Mușchii încordați de-a lungul întregului corp ca și efect al anxietății se relaxează, exercitând un efect de feed-back asupra parametrilor fiziologici cu valori crescute și în final relaxând individul din punct de vedere fizic și psihic. Efectuând această tehnică mușchii întregului corp se relaxează, ceea ce induce relaxarea profundă a organismului ca întreg [151,157]. Pașii tehnicii sunt:

Concentrarea atenției asupra grupei musculare, cu conștientizarea diferenței dintre contracția și relaxarea musculară.

Contracția musculară pentru o durată de 6-10 secunde.

Relaxarea grupei musculare pentru 15-20 secunde. Conștientizarea senzației de relaxare, pentru a putea fi reprodusă ulterior în situații similare.

Tehnica necesită aproximativ 15 minute pentru a putea fi corect efectuată prima dată când este învățată [151].

Aplicarea tehnicilor de relaxare duce la normalizarea valorilor tensiunii arteriale și pulsului periferic, care sunt crescute în stări de anxietate.

Valorile normale ale tensiunii arteriale în cazul copiilor și adolescenților sunt [158]:

Vârsta Presiunea sistolică (mm Hg) Presiunea diastolică (mm Hg)

10 ani 102 ± 11 64 ± 10

13 ani 108 ± 13 66 ± 11

16 ani 115 ± 12 67 ± 11

Valorile normale ale pulsului arterial pentru copiii și adolescenți sunt, după Kliegman și colab. [159]:

Fete și băieți 10 ani – 90 bătăi/min (valori normale 70 -110)

Fete 12 ani – 90 bătăi/min (valori normale 70 – 110 bătăi/min)

14 ani – 85 bătăi/min (valori normale 65 – 105 bătăi/min)

16 ani – 80 bătăi/min (valori normale 60 – 100 bătăi/min)

18 ani – 75 bătăi/min (valori normale 55 – 95 bătăi/min)

Băieți 12 ani – 85 bătăi/min (valori normale 65 – 105 bătăi/min)

14 ani – 80 bătăi/min (valori normale 60 – 100 bătăi/min)

16 ani – 75 bătăi/min (valori normale 55 – 95 bătăi/min)

18 ani – 70 bătăi/min (valori normale 50 – 90 bătăi/min)

O excepție care se încadrează în normal o fac adolescenții foarte atletici, care pot avea valori ale pulsului arterial între 40 – 50 bătăi/minut. Valorile pulsului cresc în stări de anxietate, creșterea nivelului catecolaminelor sau hormonilor tiroidieni [159].

Valorile normale sunt descrise pentru situația în care organismul este în repaus. În situații de efort fizic sau stres, valorile pulsului pot urca până la limita superioară a normalului pentru vârsta respectivă.

Autohipnoza este o altă tehnică folosită în scopul relaxării. Aceasta este o formă de hipnoză autoindusă care se bazează pe autosugestie. Metoda exploatează resursele psihice interioare ale individului, ajutându-l să facă față anxietății [160].

Multe studii [160] ilustrează eficiența ridicată a autohipnozei, similară cu a celorlalte tehnici de relaxare dar superioară pe termen lung în ceea ce privește modificarea proceselor cognitive și a parametrilor fiziologici [161]. Tehnica necesită patru pași. Primul este motivația puternică. Al doilea este relaxarea, acest pas necesitând timp și concentrarea atenției. Al treilea este focalizarea atenției pe o anumită imagine mentală. Când subiectul dorește să realizeze un anumit scop, se concentrează pe vizualizarea rezultatului urmărit [160]. În al patrulea pas se atinge starea dorită.

4.2. Consimțământul informat în stomatologia pediatrică

Pedodonția, ortodonția și ortopedia dento-facială sunt ramuri medicale care implică participarea medicului, pacientului minor și tutorelui legal al acestuia [161]. Orice tratament efectuat trebuie foarte bine argumentat și susținut de examinări clinice și paraclinice. Legea 95/2006 prevede că în cazul în care pacientul este minor este necesară obținerea unui consimțământ informat exprimat în scris din partea părintelui sau tutorelui legal „în caz de supunere la metode de prevenție, diagnostic și tratament cu potențial de risc pentru pacient” [162]. Tutorele legal trebuie să cunoască diagnosticul afecțiunii pacientului, tratamentul propus de medic și alternativele lui, consecințele acceptării sau refuzului acestuia [163]. Medicul va trebui să descrie riscurile tratamentului, necesitatea consultului sau terapiei aparținând unei alte specialități medicale, metodele terapeutice, onorariile, limitele confidențialității [33]. Pacientul trebuie implicat în decizia de tratament în măsura în care o poate înțelege, hotărârea finală aparținând medicului, fiind necesar acceptul părintelui sau tutorelui legal [162,164,165]. Conform Art.6 din Legea 46/2003 „pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale, precum și cu privire la date despre diagnostic și prognostic” [164].

În ortodonție normele estetice impuse de societate influențează motivația pentru tratament a pacienților care îl doresc pentru îmbunătățirea imaginii de sine, a percepției sociale și a calității vieții [166].

Pacienții sunt mai interesați de estetica dentară obținută în urma tratamentului decât de ceilalți parametri important de obținut pentru medicul ortodont, care se referă la stabilitatea ocluziei, estetica și proporționalitatea etajelor feței [167]. O dată cu obținerea alinierii incisivilor apare frecvent din partea pacienților dorința de a abandona tratamentul. În această situație anomalia inițială va recidiva [168] iar pacienții și părinții nemulțumiți vor reproșa medicului întreruperea tratamentului, uitând că ei au fost aceia care au dorit acest lucru. Orice solicitare de abandon al tratamentului în pofida indicațiilor medicului trebuie făcută în scris de către tutorele legal, medicul neputând fi în acest mod acuzat ulterior de malpraxis.

În pedodonție se va obține în mod similar declarația tutorelui legal de renunțare la tratamentul copilului său, dacă aceasta se face contrar planului de tratament stabilit de medicul stomatolog.

Divergențele privind planul de tratament apar pentru că acesta nu vizează rezolvarea problemei considerată importantă de către pacient sau se axează pe rezolvarea diagnosticelor care nu au importanță pentru el dar constituie priorități medicale [163].

În domeniul ortodonției probleme legate de consimțământul informat pot apărea de exemplu în tratamentul clasei 2/1, unde pacientul sau tutorele legal pot fi greu de convins de necesitatea efectuării extracțiilor dentare. Este posibilă previzualizarea computerizată a evoluției tratamentului în cazul în care extracțiile în scop ortodontic vor fi sau nu vor fi efectuate [163]. Avem de ales între refuzul tratamentului sau acceptarea lui, când vom solicita declarația scrisă a tutorelui legal privind refuzul extracțiilor dentare în scop ortodontic. Conform Art.13 din Legea 46/2003, „ pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenție medicală asumându-și, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecințele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului” [164]. Stabilirea rapoartelor ocluzale corecte și reeducarea funcțională sunt alte obiective esențiale ale tratamentului acestei clase cu o etiologie frecvent funcțională [169]. Rezultatele tratamentului non-extracționist nu vor fi satisfăcătoare din punct de vedere estetic și funcțional, tendințele de recidivă după încheierea terapiei fiind mari [170]. Ne sfătuim colegii să nu accepte compromisuri și să refuze tratamentul non-extracționist în situații în care rezultatul va fi fără îndoială un eșec terapeutic. Chiar în cazul acceptării inițiale a tratamentului pacientul poate dori întreruperea lui, abandonul trebuind întotdeauna asumat în scris de către tutorele legal în cazul minorilor.

În cazul clasei II/2 problema care se pune frecvent este acceptarea contenției de lungă durată, uneori pe viață, acest lucru trebuind explicat de către medic, înțeles și asumat de către pacient și tutorele lui legal. Altfel, recidiva este iminentă, rezultatul tratamentului aceastei clase cu o etiologie genetică fiind greu de menținut [163]. Dacă pacientul sau tutorele legal nu sunt de acord cu contenția fixă sau cu purtarea unui aparat mobilizabil pentru menținerea rezultatului tratamentului activ, refuzul trebuie asumat în scris de către tutorele legal al minorului, prin aceasta medicul ortodont fiind absolvit ulterior de răspunderea apariției recidivei.

Clasa III are frecvent o etiologie genetică, mai rar funcțională, ea datorându-se tiparului defavorabil al creșterii mandibulei sau hipoplaziei maxilarului [163]. Dacă tratamentul se încheie înaintea finalizării creșterii mandibulei care se stabilește prin metoda CVM (Cervical Vertebral Maturation) [171,172] recidiva este foarte probabilă. Tratamentul prin mijloace ortopedice se indică în copilărie [173], tratamentul funcțional având cele mai bune rezultate în pubertate [172]. Perioada optimă de debut al tratamentului cu aparate fixe este după adolescență [161]. Este necesar acceptul tutorelui legal pentru tratamentul care necesită de multe ori utilizarea mai multor tipuri de aparate, efectuarea extracțiilor în scop ortodontic, costuri mari. Renunțarea la tratament înaintea finalizării creșterii osoase va fi asumată în scris de către tutorele legal, medicul nefiind răspunzător de recidiva ulterioară.

În cazul tratamentului combinat ortodontic-chirurgical, medicul trebuie să explice pacienților că în absența intervenției chirurgicale rezultatul tratamentului va fi doar unul de decompensare dentoalveolară, bazele osoase își vor păstra raportul dizarmonic iar estetica facială va fi afectată de perpetuarea anomaliei. Este necesar ca decizia de acceptare sau de refuz al intervenției chirurgicale să fie exprimată în scris de tutorele legal al minorului. În cazurile în care medicul indică odontectomiile molarilor de minte după încheierea tratamentului activ, pentru a preveni de exemplu recidiva unei anomalii dento-maxilare cu înghesuire, tutorele legal va trebui să își asume în scris răspunderea efectuării acestora de către copilul său.

Pacienții sunt obligați să se prezinte la controale periodice după încheierea tratamentului activ, pentru a preveni apariția problemelor care pot duce la compromiterea rezultatul terapeutic.

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

Obiectivele tezei

Lucrarea de față a dorit să evidențieze și să evalueze impactul și rolul aspectelor psihologice caracteristice copiilor și adolescenților în stomatologia pediatrică. Au fost urmărite în special motivația adresabilității pacienților copii în pedodonție și ortopedia dento-facială și anxietatea care este în mod frecvent un obstacol în colaborarea medicului de medicină dentară cu pacientul minor.

Primul obiectiv al tezei a fost realizarea unui studiu descriptiv care să determine tipul, sursa și intensitatea motivației pacienților copiii și adolescenți pentru tratamentele pedodontice și ortodontice, știut fiind că motivele adresabilității variază o dată cu creșterea, dezvoltarea fizică și evoluția psihică a copilului.

Al doilea obiectiv al lucrării a fost realizarea unui studiu care să determine nivelurile exacte ale anxietății pacienților prin corelarea valorilor obținute utilizând metoda chestionarului psihologic cu măsurători efectuate cu ajutorul unui aparat performant și conceperea unui sistem informatic expert care să constituie un suport de protocol clinic de abordare a pacientului anxios.

Carența existenței unor modalități practice, simple, neinvazive și economice de reducere a anxietății pacienților, lipsite de efectele secundare manifestate în cazul utilizării medicației anxiolitice, ne-a condus la al treilea obiectiv al tezei: investigarea și compararea efectelor a două tehnici de relaxare asupra scăderii anxietății în cabinetul de medicină dentară.

2. Metodologie generală

Studiul a debutat în fiecare caz cu examinarea clinică a pacientului, culegerea datelor personale și anamneză. În cadrul examenului clinic general s-a pus accentul pe aprecierea stării de sănătate, a atitudinii, posturii și comportamentului, a gradului de dezvoltare psihică al pacientului.

Marea majoritate a pacienților din loturile studiate fiind minori, în fiecare dintre aceste cazuri a fost nevoie de completarea unui consimțământ informat (Anexe 1-3) prin care unul dintre părinți și-a exprimat acordul scris privind participarea la studiu a copilului lui și utilizarea datelor obținute în scop științific. Părinții au fost asigurați de confidențialitatea privind utilizarea datelor personale ale copiilor lor.

Ca metode de lucru s-au folosit chestionare psihologice cunoscute, ca și Inventarul de determinare a anxietății ca stare și ca trăsătură, forma X, și chestionare concepute de noi pe baza studierii literaturii de specialitate și a experienței noastre clinice.

În cazul primelor două studii rezultatele au fost interpretate în funcție de sexul și vârsta pacienților.

Primul studiu a cuprins 172 participanți cu vârste cuprinse între 6 și 18 ani care au completat în cadrul primei vizite două chestionare concepute de noi care și-au propus să investigheze motivele adresabilității pentru serviciul de pedodonție-ortodonție, sursele, tipul și intensitatea motivației pentru tratament a pacienților.

Al doilea studiu a cuprins 150 pacienți cu vârste cuprinse între 11 și 18 ani care au completat Inventarul de determinare a anxietății ca stare și ca trăsătură, forma X, după care anxietatea acestora a fost determinată prin măsurători exacte cu ajutorul unui aparat performant, neinvaziv, care funcționează pe bază de biocurenți.

În al treilea studiu s-a folosit metoda chestionarului, Inventarul de determinare a anxietății ca stare și ca trăsătură, forma X fiind utilizat în determinările inițiale și post-intervenție terapeutică a nivelurilor anxietății.

Ca și metode de analiză statistică s-au folosit testul STUDENT și testul CHI 2 din modulul Data Analysis, utilitarului Microsoft Excel.

Testul CHI 2 a fost utilizat pentru a verifica asocierea semnificativă din punct de vedere statistic între două variabile calitative ale studiului, altfel spus pentru evidențierea unei diferențe între proporții. Valoarea prestabilită a probabilității p a fost de 0,05.

Testul STUDENT a fost folosit „pentru compararea mediei unei caracteristici la două populații” [174]. Caracteristicile studiate au fost măsurabile, cantitative.

„Dacă probabilitatea p≤0,5 există o diferență semnificativă între mediile caracteristicii în cele două populații. Dacă probabilitatea p>0,5 există o diferență semnificativă între mediile caracteristicii în cele două populații” [174].

3. Studiu clinico-statistic privind motivația pacienților în cabinetul de pedodonție-ortodonție

3.1. Introducere

Definită într-un sens mai larg, „motivația este ansamblul factorilor dinamici care determină conduita unui individ" [23].

Tipurile motivației descrise în capitolul 2.3. produc efecte diferite asupra psihicului pacienților, depinzând de sexul și vârsta acestora, de trăsăturile lor de temperament și personalitatea individuală.

În cazul copiilor mici sunt mai eficiente motivația pozitivă bazată pe laudă, recompense și cea extrinsecă [175], pentru că ei depind de adulți și acționează mai ales conform dorințelor și în condițiile impuse de aceștia. Medicului pedodont sau ortodont îi revine sarcina de a orienta micii pacienți spre tratamentul adecvat, motivându-i pentru acceptarea lui. Lauda și încurajările sunt mult mai utile decât pedepsele la vârstele mici.

Motivația intrinsecă se formează mai târziu, în funcție de stima de sine și personalitatea individuală [176]. În cazul copiilor motivația afectivă este mai puternică decât cea cognitivă, cei mici supunându-se de multe ori tratamentului pentru a nu pierde afecțiunea și protecția părinților sau aprecierea medicului [177].

Copiii mai mari sau adolescenții sunt motivați intrinsec sau cognitiv pentru că realizează problemele dentare sau anomalia prezentă și doresc să le rezolve pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate. Motivația afectivă intervine atunci când adolescentul dorește să-și îmbunătățească aspectul pentru a fi mai apreciat de anturaj, de prieteni sau de grupul social, de iubit sau iubită, sau când apare sentimentul rivalității. Adolescența este o etapă unică a vieții care include mari schimbări emoționale și o socializare intensă. Conștientizarea aspectului feței. dinților și surâsului este acută și motivația pentru tratament depinde foarte mult de aparatul ortodontic propus, care trebuie să modifice cât mai puțin aspectul pacientului. Motivația afectivă sau dorința de a avea un aspect fizic mai plăcut în scopul realizării sinelui înlocuiește de multe ori o motivație cognitivă absentă sau scăzută [178,179].

Tipul și intensitatea motivației sunt esențiale pentru obținerea rezultatelor terapeutice. În ortodonție pacienții puternic motivați intrinsec acceptă tratamente de lungă durată, purtarea unor aparate care provoacă disconfort, respectă indicațiile medicului și programările, date necesare succesului tratamentelor [180].

Stomatologii pediatri americani [181] acordă o foarte mare importanță prevenției afecțiunilor dentare și menținerii unui bun status al igienei oro-dentare în cazul copiilor și al adolescenților. Ei descriu modul în care prezența cariilor dentare afectează capacitatea copiilor și tinerilor de a mesteca alimentele, somnul lor și chiar capacitatea de a învăța și de a-și îndeplini sarcinile școlare, având un efect nociv asupra calității vieții acestora. Prezența afecțiunilor dentare afectează în opinia lor și stima de sine a copiilor și adolescenților. Motivația intrinsecă a copiilor și tinerilor pentru prevenția și tratarea timpurie a acestor afecțiuni trebuie stimulată.

Rolul medicilor din specialitățile înrudite este foarte important în depistarea precoce și trimiterea înspre specialitatea noastră a copiilor și adolescenților cu afecțiuni odonto-parodontale și anomalii dentomaxilare nedepistate.

Din cauza efectelor diferite produse de către diferitele tipuri ale motivației se impune folosirea și exploatarea lor individualizată în funcție de caz [182].

3.2. Obiective

Evaluarea motivației pacienților minori pentru tratamentul stomatologic.

Determinarea motivației pacienților pentru tratamentul ortodontic prin evaluarea motivelor intrinseci ale adresabilității.

Investigarea motivației extrinseci venită din partea părinților, grupului de prieteni, prietenului/prietenei sau a unui alt medic privind tratamentul ortodontic.

3.3. Material și metodă

Studiul descriptiv efectuat s-a desfășurat în perioada mai–iunie 2014 pe un lot format din 172 participanți care au fost selecționați dintre pacienții Disciplinei de Pedodonție-Ortodonție a Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu-Mureș. Acest studiu a fost avizat de Comisia de Etică a UMF Tg- Mureș prin Decizia nr. 35 din 06.05.2014.

Criteriile de includere au fost:

– vârsta împlinită de maxim 18 ani;

– semnarea consimțământului informat de către unul dintre părinți sau de către tutorele legal, în cazul minorilor.

Criteriile de excludere au fost:

– vârsta împlinită peste 18 ani;

– nesemnarea consimțământului informat de către unul dintre părinți sau de către tutorele legal, în cazul minorilor.

Participanții la studiu au avut vârste cuprinse între 6 și 18 ani împliniți, cu o medie de vârstă de 13,90 și o deviație standard de 3,02.

Toți participanții au fost informați și au fost de acord să completeze două chestionare concepute de noi referitoare la starea lor de sănătate și igienă orală și la motivația pentru tratamentul pedodontic sau ortodontic.

Subiecții și părinții acestora în cazul participanților minori au fost informați de cel care le-a oferit chestionarele despre scopul cercetării, au fost asigurați de confidențialitatea datelor obținute și de utilizarea datelor rezultate doar în scop științific. Au fost oferite instrucțiuni de completare a chestionarelor. În toate cazurile în care pacienții erau minori consimțământul unuia dintre părinți a fost obținut. Părinții au completat formularul de consințământ informat care se găsește la Anexa 1 prin care și-au exprimat acordul privind participarea la studiu a copiilor lor.

Chestionarele au fost administrate înainte de începerea consultației de specialitate, la prima vizită a pacienților în secția noastră.

Toți subiecții investigați au fost de acord cu completarea chestionarelor. Din totalul de 198 pacienți cărora le-au fost administrate chestionarele, 172 le-au completat complet și corect, astfel încât am obținut în final 344 chestionare complete, ale căror date le-am putut folosi cu succes pentru efectuarea studiului.

Datele obținute au fost înregistrate în baze de date folosind utilitarul Excel cu următoarele variabile:

– inițialele numelui participantului, fără nici un rol în prelucrarea datelor, menționate ca variabile de identificare;

– sex – codificat M=masculin, F=feminin

Interpretarea rezultatelor s-a făcut considerând ca variabile:

1. Sexul pacienților.

2. Vârsta pacienților. Subiecții au fost distribuiți în funcție de vârstă în trei grupe, respectând clasificarea teoretică a psihologiei vârstelor din Cap.nr.1.

Prelucrarea statistică a datelor s-a făcut cu ajutorul modulului Data Analysis din utilitar Microsoft Excel utilizând testul CHI2, luându-se în considerare un p mai mic de 0,05 ca fiind semnificativ pentru rezultatele comparative.

Metoda de lucru:

Examinarea clinică a fiecărui pacient;

Completarea chestionarelor:

Primul chestionar conține 10 întrebări la care subiecții au fost instruiți să răspundă simplu, prin „da” sau „nu”. Primele cinci întrebări se referă la starea de sănătate a dinților, frecvența durerilor și sensibilității de etiologie dentară, a patologiei inflamatorii gingivale și infecțioase periodontale și periapicale.

Următoarele patru întrebări ale primului chestionar se referă la autopercepția aspectului și alinierii dinților, a gurii și zâmbetului, a simetriei și armoniei feței, a eficienței masticatorii.

Ultima întrebare a primului chestionar se referă la stima de sine în relație cu aspectul dentar, oral și facial.

Al doilea chestionar se referă la motivația pentru tratamentul ortodontic. Primele trei întrebări (1.1, 1.2 și 1.3) reflectă motivația intrinsecă a pacienților pentru tratamentul ortodontic, fiind investigate cele mai frecvente motive pentru care pacienții apelează la ortodont: dorința de a avea dinți mai frumoși și mai drepți, un zâmbet și un aspect mai plăcut al feței, o mai bună eficiență masticatorie.

Prin întrebările 2, 3, 4 și 5 am urmărit să determinăm impactul motivației extrinseci venind din partea părinților, a grupului de prieteni, a persoanei de care subiecții se simt legați afectiv și a unui alt medic asupra adresabilității pentru tratamentul ortodontic.

Întrebările 5-10 din primul chestionar și întrebările 1.1, 1.2 și 1.3 din al doilea au fost concepute intenționat astfel ca sensurile lor să se suprapună într-o anumită măsură, pentru a valida corectitudinea răspunsurilor date de participanții la studiu și a obține o mai bună corelare și acuratețe a datelor.

Chestionarele au fost redactate sub forma unor tabele, pentru a fi mai ușor și corect completate de către copii. (Tabel I, Tabel II).

CHESTIONAR I

Inițialele tale ________________

Gen: Feminin ______Masculin_____________

Vârsta în ani împliniți_________________

Instrucțiuni:

Mai jos sunt 10 întrebări la care te rog să răspunzi încercuind răspunsul care ți se potrivește. Nu există răspuns corect sau greșit. Este important să răspunzi sincer la toate întrebările.

Tabel I. Chestionar I

CHESTIONAR II

Inițialele tale ________________

Gen: Feminin ______Masculin_____________

Vârsta în ani împliniți_________________

INSTRUCȚIUNI

Mai jos sunt câteva întrebări la care te rog să răspunzi încercuind răspunsul care ți se potrivește. Nu există răspuns corect sau greșit. Este important să răspunzi sincer pentru a realiza o evaluare corectă a motivului pentru care te afli la ortodont.

Tabel II. Chestionar II

Rezultate

Din totalul subiecților investigați, 96 au fost fete și 76 băieți. Fetele au constituit deci 55,81% iar băieții 44,19% din totalul grupului.

S-au constituit trei grupe de vârstă:

– grupul celor cu vârste de până la 11 ani a cuprins 42 subiecți care reprezintă 24,42% din totalul participanților la studiu;

– grupul celor cu vârste cuprinse între 11 și 14 a avut 44 subiecți care reprezintă 25,58% din totalul participanților la studiu;

– grupul celor cu vârste de peste 14 ani alcătuit din 86 subiecți care reprezintă 50% din totalul participanților la studiu.

Interpretarea statistică a rezultatelor Chestionarului I în funcție de sexul participanților este prezentată în Tabelul III.

Tabel III. Rezultatele Chestionarului I în funcție de sexul subiecților

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 1-5 în funcție de sexul participanților este ilustrată de Fig. 7.

Figura 7. Răspunsurile afirmative la întrebările 1-5 în funcție de sex

„Dinții tăi ți se par sănătoși și curați?”

Rezultatul semnificativ statistic arată că există o puternică asociere între sex și parametrul urmărit prin această întrebare, fetele declarând într-un procent de 39,58% că au o stare bună de sănătate și igienă dentară, în cazul băieților acest procent fiind mult mai mare, de 68,42%.

2. „Ai simțit vreodată că te dor dinții?”

Rezultatul demonstrează că nu există o asociere semnificativă statistic între sex și durerea de cauză dentară. Procentele celor care au răspuns că au suferit dureri de etiologie odontogenă sunt 91,66% în cazul fetelor și 84,21% în cazul băieților.

3. „Poți mânca/bea alimente/lichide reci, calde sau dulci,acre?”

Rezultatele obținute ne arată că nu există o asociere semnificativă statistic între sex și sensibilitatea dentară la rece/cald și dulce/acru. Interpretarea procentuală arată că și în acest caz băieții, cu un procent de 68,42% a celor care au răspuns afirmativ se situează pe o poziție mai bună decât fetele, care doar într-un procent de 66,67% (2/3 din totalul respondentelor) au declarat că nu prezintă aceste forme de sensibilitate.

4. „Ai avut vreodată gingiile roșii, umflate și dureroase sau sângerânde?”

Există o asociere semnificativă statistic între sex și afecțiunile inflamatorii gingivale. 72,91% dintre fete și 50% dintre băieți au răspuns afirmativ la întrebarea legată de această patologie.

5. „Ai avut vreodată abces (puroi) la un dinte/o măsea?”

O valoare a lui p<<0,05 ne arată asocierea semnificativă statistic între sex și frecvența abceselor odontale sau parodontale; 26,32% dintre băieți și 50% dintre fete au răspuns afirmativ la această întrebare.

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 6-9 în funcție de sexul participanților este ilustrată de Fig. 8.

6. „Dinții tăi ți se par drepți?”

Nu există o asociere semnificativă statistic între sex și percepția aspectului regulat și armonios al dinților dar o interpretare procentuală arată că 2/3 dintre participanții la studiu consideră că nu au dinții drepți.

7. „Gura și zâmbetul tău ți se par frumoase?”

Nu există o asociere semnificativă statistic între sex și percepția aspectului gurii și zâmbetului. 54,17% dintre fete și 63,16% dintre băieți au declarat că aspectul gurii și zâmbetul lor li se par frumoase.

8. „Consideri că fața ta este simetrică și armonioasă?”

Nu există o asociere semnificativă statistic între sex și parametrul investigat prin această întrebare, dar 70,83% dintre fete și 68,42% dintre băieți consideră că au o față simetrică și armonioasă.

Figura 8. Răspunsurile afirmative la întrebările 6-9 în funcție de sex

9. „Poți mesteca bine alimentele?”

Nu există o asociere semnificativă statistic între sex și percepția eficienței masticatorii; 58,33% din nr. fetelor și 76% din nr. băieților au răspuns afirmativ la această întrebare.

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebării 10 în funcție de sexul participanților este ilustrată de Fig. 9.

Figura 9. Răspunsurile afirmative la întrebarea 10 în funcție de sex

10.„Te simți confortabil când zâmbești/vorbești celorlalți?”

54,17% dintre fete și 57,89% dintre băieți au răspuns afirmativ la această întrebare.

Interpretarea statistică a rezultatelor Chestionarului I în funcție vârsta pacienților este redată în Tabelul IV.

Tabel IV. Rezultatele Chestionarului I în funcție de vârsta subiecților

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 1-5 în funcție de vârsta participanților este ilustrată de Fig. 10.

Figura 10. Răspunsurile afirmative la întrebările 1-5 pe grupe de vârstă

1. „Dinții tăi ți se par sănătoși și curați?”

Există o asociere semnificativă statistic între grupele de vârstă și parametrul urmărit prin răspunsurile la această întrebare, cei cuprinși între 11 și 14 ani demonstrând o mai bună stare de sănătate și igienă dentară decât cei din celelalte două grupe.

2. „Ai simțit vreodată că te dor dinții?”

Nu există o asociere semnificativă statistic între cei doi parametri investigați, în toate cele trei grupe de vârstă procentele celor care au suferit dureri de cauză dentară sunt mari: 90,48% în grupul copiilor de până la 11 ani, 90,91% în grupul celor între 11și 14 ani și 86,05% în grupul celor de peste 18 ani.

3. „Poți mânca/bea alimente/lichide reci, calde sau dulci,acre?”

Cu toate că rezultatele nu arată o asociere semnificativă statistic între parametrii studiați, se observă că în grupul adolescenților procentul celor care manifestă sensibilitate dentară este 37,20%, mai mare decât în cazul grupului celor mici, cu vârste până la 11 ani – 27,58% și a celor între 11 și 14 ani – 27,27%.

4. „Ai avut vreodată gingiile roșii, umflate și dureroase, sau sângerânde?”

Chiar dacă nu există o asociere semnificativă statistic între vârstă și patologia parodontală, cele mai bune rezultate sunt date de grupul de vârstă între 11 și 14 ani, unde 50% dintre copii spun că nu au avut până în prezent inflamații gingivale, pe când în celelalte două grupuri procentele celor cu această patologie sunt: 61,90% în primul grup și 69,77% în ultimul.

Figura 11. Răspunsurile afirmative la întrebările 6-9 pe grupe de vârstă

5. „Ai avut vreodată abces (puroi) la un dinte/o măsea?”

Nu există asociere semnificativă statistic între parametrii studiați, cele mai bune rezultate fiind date de grupul de vârstă între 11 și 14 ani, unde 31,82% dintre copii spun că au avut până în prezent abcese periodontale sau periapicale, pe când în celelalte două grupe de vârstă procentele celor cu această patologie sunt mai mari: 47,61% în primul grup și 39,53% în ultimul.

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 6-9 în funcție de vârsta participanților este ilustrată de Fig. 11.

6. „Dinții tăi ți se par drepți?”

Nu există asociere semnificativă statistic între parametrii investigați, dar 28,57% din primul grup, 36% din al doilea grup și 34% din al treilea grup au răspuns afirmativ.

7. „Gura și zâmbetul tău ți se par frumoase?”

Nu există asociere semnificativă statistic între vârstă și percepția aspectului gurii și al surâsului de către cei intervievați, cu toate acestea cel mai mare procent al răspunsurilor afirmative este dat de grupul de vîrstă între 11 și 14 ani, 72,73%, față de 47,62% în grupul celor mici și 55,81% în cazul adolescenților.

8. „Consideri că fața ta este simetrică și armonioasă?”

Există o asociere semnificativă statistic între vârsta participanților la studiu și parametrul investigat prin această întrebare; 76,19% din grupul celor mici, 81,82% din grupul puberilor și 60,46% din grupul adolescenților au răspuns afirmativ.

9. „Poți mesteca bine alimentele?”

Rezultatul statistic nu arată o asociere semnificativă între grupuri, răspunsurile afirmative au avut o frecvență de 61,90% în primul grup, 72,73% în al doilea și 60,46 în cel de al treilea.

10. „Te simți confortabil când zâmbești/vorbești celorlalți?”

Există asociere semnificativă statistic între parametrii investigați, în cadrul celor cu vârste cuprinse între 11 și 14 ani numărul celor care se simt confortabil atunci când vorbesc sau zâmbesc înregistrând un procent de 72,73 % din totalul grupului.

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebării 10 în funcție de vârstă este ilustrată de Fig. 12.Interpretarea statistică a rezultatelor Chestionarului II în funcție de sexul participanților este prezentată în Tabelul V.

Figura 12. Răspunsurile afirmative la întrebarea 10 pe grupe de vârstă

Tabel V. Rezultatele Chestionarului II în funcție de sexul subiecților

Figura 13. Răspunsurile afirmative la întrebările 1.1, 1.2 și 1.3 în funcție de sex

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 1.1, 1.2 și 1.3 în funcție de sexul participanților este ilustrată de Fig. 13.

„Îți dorești să ai dinți mai frumoși și mai drepți?”

Rezultatele nu arată că există o diferență semnificativă statistic între ceea ce vor fetele și băieții; 97,91% dintre fete și 92,11% dintre băieți au răspuns afirmativ la această întrebare.

1.2. „Dorești să poți mesteca mai bine?”

Există o asociere semnificativă statistic între sex și parametrul urmărit prin această întrebare. Majoritatea fetelor – 64,58% – își doresc o eficiență masticatorie mai bună pe când în cazul băieților acest procent este de 44,74%.

1.3. „Dorești să îți îmbunătățești zâmbetul și aspectul facial?”

Rezultatele demonstrează o asociere semnificativă statistic între sex și dorința de îmbunătățire a aspectul facial și al surâsului, fetele fiind mai puternic motivate, într-un procent de 91,67% față de 76,31% dintre băieți.

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 2-5 în funcție de sexul participanților este ilustrată de Fig. 14.

Figura 14. Răspunsurile afirmative la întrebările 2-5 în funcție de sex

2. „Ți-au spus părinții că dinții tăi trebuie îndreptați?”

Nu există o asociere semnificativă statistic între parametrii luați în studiu, 75% dintre fete și 76,31% dintre băieți răspunzând afirmativ la această întrebare.

3.„Prietenul/prietena ți-a spus că ai fi mai drăguță/drăguț cu dinții mai drepți?”

Nu există asociere semnificativă statistic între cei doi parametrii investigați respectiv sexul intervievaților și motivația extrinsecă venind din partea prietenului sau prietenei pentru tratamentul ortodontic, procentele răspunsurilor afirmative fiind de 31,25% în cazul fetelor și 28,95% în cazul băieților.

4.„Prietenii ți-au spus că ar fi bine să îți îndrepți dinții?”

Între parametrii luați în calcul nu se observă asociere semnificativă statistic, 31,25% dintre fete și 36,84% dintre băieți declarând că prietenii i-au motivat pentru tratamentul ortodontic.

5. „Alt medic ți-a recomandat să consulți un ortodont?”

Nu există asociere semnificativă statistic între parametrii studiați, interpretarea procentuală a rezultatelor relevând că 72,92% din grupul fetelor și 63,16% din cel al băieților au primit recomandarea de a consulta un ortodont din partea unui alt medic.

Interpretarea statistică a rezultatelor Chestionarului II în funcție vârsta pacienților este redată în Tabelul VI.

Tabel VI. Rezultatele Chestionarului II în funcție de vârsta subiecților

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 1.1, 1.2 și 1.3 în funcție de vârsta participanților este ilustrată de Fig. 15.

Figura 15. Răspunsurile afirmative la întrebările 1.1, 1.2 și 1.3 pe grupe de vârstă

„Îți dorești să ai dinți mai frumoși și mai drepți?”

Pragul de semnificație p>0,05 ne arată că nu există asociere semnificativă statistic între cele trei grupe de vârstă și motivația intrinsecă pentru ajustarea poziției dinților și un aspect mai estetic al dentației.

„Dorești să poți mesteca mai bine?”

Interpretarea procentuală a rezultatelor ne arată o constanță a procentelor celor care au răspuns afirmativ, astfel: 57,14% din grupul celor mici, 54,54% din al doilea grup de vârstă și 55,81% din grupul adolescenților își doresc o mai bună eficiență masticatorie.

1.3. „Dorești să îți îmbunătățești zâmbetul și aspectul facial?”

Există o asociere semnificativă statistic între parametrii studiați. În cadrul grupului celor mici procentul celor care au răspuns afirmativ este 71,42%, în grupul de 11-14 ani este 90,91% și în grupul adolescenților 88,37%.

Interpretarea procentuală a rezultatelor întrebărilor 2-5 în funcție de vârsta participanților este ilustrată de Fig.16.

Figura 16. Răspunsurile afirmative la întrebările 2-5 pe grupe de vârstă

2. „Ți-au spus părinții că dinții tăi trebuie îndreptați?”

Interpretarea procentuală a rezultatelor la această întrebare ne arată că motivația extrinsecă pentru tratamentul ortodontic venind din partea părinților scade liniar o dată cu creșterea vârstei. În cazul copiilor de până la 11 ani, 85,71% au răspuns afirmativ, în cazul grupului de vârstă mijlocie acest procent a scăzut la 72,72% iar în cazul adolescenților la 69%.

3.„Prietenul/prietena ți-a spus că ai fi mai drăguță/drăguț cu dinții mai drepți?”

Există o asociere semnificativă statistic între parametrii studiați și o creștere liniară o dată cu vârsta a procentelor celor care au răspuns afirmativ.

4.„Prietenii ți-au spus că ar fi bine să îți îndrepți dinții?”

Asocierea dintre vârstă și răspunsurile afirmative la întrebarea care cuantifică motivația extrinsecă pentru tratamentul ortodontic venind din partea prietenilor este semnificativă statistic, 28,57% din grupul copiilor de până la 11 ani declarând că au fost motivați pentru tratament de către prietenii lor, la fel 18,18% din grupul celor între 11 și 14 ani și 44,19% din grupul adolescenților.

5. „Alt medic ți-a recomandat să consulți un ortodont?”

61,90% dintre cei cu vârste de până la 11 ani, 72,27% din grupul de 11-14 ani și 67,44% din grupul celor cu vârsta peste 14 ani au declarat că un alt medic le-a recomandat să consulte un ortodont.

3.5. Discuții

Referitoare la Chestionarul I

Asocierea între sex și răspunsul la întrebarea „Dinții tăi ți se par sănătoși și curați?” poate demonstra un spirit autocritic și pretenții mai mari ale fetelor comparativ cu băieții privind sănătatea orodentară.

Deprinderile igienei orale corect asimilate la vârsta de 11-14 ani spre deosebire de vârstele mai mici și dinții permanenți tineri încă neatacați de agenții cariogeni perioade lungi de timp, ca în cazul grupului celor mai „vârstnici” explică rezultatatele mai bune ale acestei grupe de vârstă la această întrebare.

Un studiu realizat la nivel național privind sănătatea orală la copii și tineri efectuat în anul 2011 pe un lot format din 2851 persoane constată similar studiului nostru o diferență semnificativă statistic a frecvenței cariei dentare în funcție de sex, fetele având în medie o valoare cu 0,47 carii per persoană mai mare decât băieții [183].

Un alt studiu efectuat în India pe un număr de 524 copii cu vârste între 5 și 13 ani a constatat similar studiului nostru prevalența mai scăzută a cariei dentare în grupul copiilor de 11-13 ani. Contrar studiului nostru nu s-a demonstrat o corelație semnificativă statistic între prevalența cariei dentare și sexul participanților [184].

Răspunsurile la întrebarea „Ai simțit vreodată că te dor dinții?” se corelează pozitiv cu cele de la întrebarea legată de percepția stării de sănătate și igienă dentară; fetele sunt cele care declară într-un procent mult mai mic decât băieții că starea lor de sănătate dentară este bună, deci este perfect normal ca durerile de etiologie dentară să fie mai frecvente în cazul sexului feminin. Corelarea diferenței procentelor dintre răspunsurile afirmative date de cele două sexe la întrebările nr.1 și nr.2 ale Chestionarului 1. ne arată că într-adevăr fetele sunt mai critice în autoaprecierea stării de sănătate dentară. Și în cazul studiului la nivel național efectuat în anul 2011 [183], sănătatea dentară s-a corelat negativ semnificativ statistic cu frecvența disconfortului sau a durerii de etiologie dentară.

Un studiu amplu realizat în Statele Unite [185] a găsit similar studiului nostru o frecvență ridicată a durerilor de etiologie dentară în rândul copiilor mari, care nu este corelată direct cu frecvența proceselor carioase.

Un grup de cercetători americani [186] a studiat corelațiile dintre absenteismul școlar, performanțele la învățătură ale copiilor și patologia odontală, examinând un lot format din 2183 elevi. Copiii cu probleme odontale au fost de 3 ori mai predispuși să lipsească de la școală din cauza durerii decât cei care nu sufereau de aceste afecțiuni și de 2,5 ori mai mult decât cei care sufereau de astm. Similar studiului nostru, copiii cu o sănătate dentară precară au prezentat mai frecvent durerea ca simptom. Contrar studiului nostru sexul masculin a fost mai afectat decât sexul feminin iar adolescenții au prezentat mai frecvent decât copiii durerea odontogenă ca simptom.

După cum susține și Asociația Dentară Americană [187], în cazul unei stări bune de sănătate și igienă oro-dentară sensibilitatea dentară scade sau este absentă. Aceasta explică de ce băieții și grupul de vârstă mijlocie, cu o frecvență mai scăzută a patologiei odontale, prezintă sensibilitate dentară într-un procent mai mic.

Și alți autori [188,189,190,191] constată frecvența mai mare a afecțiunilor gingivale în cazul sexului feminin, datorată schimbărilor hormonale care survin în pubertate și care alterează țesuturile parodontale superficiale astfel încât placa dentară microbiană provoacă răspunsul exagerat al acestor structuri.

Rezultatele studiului nostru concordă cu cele găsite de Shishniashvili și colab. într-un studiu efectuat la Tbilisi [192] pe un lot care a cuprins 618 elevi de școală generală cu vârste cuprinse între 9 și 15 ani. Gingivitele și parodontitele superficiale au fost mai frecvente și au avut forme mai severe în cazul fetelor cu vârsta de 12-13 ani. Starea precară a igienei orale și anomaliile dento-maxilare au fost factori favorizanți pentru această patologie.

Corelând răspunsurile la întrebările nr.1 și nr.5 deducem că frecvența abceselor odontale și periodontale mai mare în cazul fetelor este cauzată lor de starea lor mai precară de sănătate și igienă oro-dentară. Cei cu o frecvență mai mare a abceselor periodontale sau periapicale sunt copiii de până la 11 ani.

Similar studiului nostru Azodo și colab. găsesc o frecvență semnificativă a abceselor dentoalveolare în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 6 și 11 ani – 40,5% din totalul copiilor cu această patologie, contrar studiului nostru autorii constatând afectarea predominantă a sexului masculin, cu un procent de 64,3% din total [193].

Anomaliile dentomaxilare sunt imposibil de diagnosticat corect de către pacienți, care sesizează totuși imperfecțiunile legate de poziția dinților lor, de care se simt deranjați și pe care doresc să le remedieze. Cu toate că 2/3 din ambele sexe sesizează malpozițiile dentare, fizionomia, aspectul buzelor și surâsul le conferă majorității subiecților studiului o percepție a imaginii de sine pozitivă.

Rezultatele la întrebarea „Dinții tăi ți se par drepți?” demonstrează afectarea aspectului dentației în perioada permutărilor dentare în cazul copiilor de până la 11 ani și pretențiile ridicate ale adolescenților privind estetica dentară, aceștia putând fi timizi și inhibați din cauza malpozițiilor dentare care le afectează stima de sine și calitatea vieții [194]. Cele mai bune rezultate sunt relevate din nou de cel de al doilea grup de vârstă.

Într-un studiu foarte interesant Dutra M.B. și colab. [195] au urmărit să evalueze percepția ortodonților, a stomatologilor generaliști și a persoanelor obișnuite legată de estetica surâsului. Cel mai estetic, plăcut și atractiv surâs feminin a fost acela în care buza superioară se așeza peste marginea gingivală a incisivilor superiori, expunând toată lungimea coroanelor. În cazul sexului masculin cel mai plăcut surâs perceput de persoanele obișnuite a fost acela în care marginea buzei superioare se așeza peste marginea gingivală a coroanelor incisivilor superiori, în timp ce medicii stomatologi și ortodonți au considerat cele mai estetice situații acoperirea incisivilor cu 2 mm de către buza superioară și suprapunerea limitei inferioare a buzei superioare peste marginea gingivală.

Un alt studiu efectuat în Iran de Farzanegan și colab. constată că medicii ortodonți și stomatologi specialiști apreciază în mod egal fiecare componentă estetică a surâsului (dinții și țesuturile moi) și surâsul în ansamblu, pe când persoanele obișnuite nu percep detaliile care fac un surâs plăcut [196]. Așa se explică și în cazul studiului nostru procentele atât de mari ale pacienților mulțumiți de aspectul gurii și al zâmbetului lor.

Adolescenții sunt mai autocritici și mai interesați de propriul aspect facial decât celelalte două grupe de vârstă. Stima de sine a adolescenților are de suferit din cauza prezenței anomaliilor dentomaxilare, care afectează în mare măsură armonia facială.

Un studiu efectuat în China [197] a constatat similar studiului nostru că adolescenții au fost cei mai autocritici privind armonia facială.

Da Silva & colab. [198] constată că medicii ortodonți percep asimetrii faciale mai fine decât persoanele obișnuite, ceea ce explică în cazul studiului nostru procentele mari ale pacienților mulțumiți de armonia și simetria feței lor.

Arqoub și colab. [199] au găsit rezultate similare cu ale noastre, cele două sexe apreciind în procente similare armonia feței.

Un studiu efectuat în Brazilia [200] de Faverani și colab. a concluzionat contrar studiului nostru că sexul feminin este mai autocritic privind simetria și armonia facială.

În studiul nostru fetele au avut într-un procent mult mai mic decât băieții o stare corespunzătoare de sănătate și igienă dentară și într-un procent semnificativ mai mare prezentă patologia odontală, de aceea este foarte posibil ca numărul unităților masticatorii să fie mai mic decât cel normal pentru vârstele respective. Durerea și sensibilitatea dentară mai frecvente în cazul fetelor (vezi răspunsurile la întrebările nr.2 și nr.3) pot determina evitarea utilizării unor grupuri masticatorii, de unde provin dezechilibre ocluzale, musculare și articulare care au ca și consecință o eficiență masticatorie redusă.

Poveda-Roda și colab. [201] consideră că disfuncțiile temporomandibulare sunt mai frecvente în cazul sexului feminin datorită laxității ligamentare mai accentuate decât în cazul sexului masculin, durerile și limitările la nivelul acestor articulații putând fi o cauză a eficienței masticatorii scăzute. Datele prezentate de autori concordă cu cele găsite de noi. Ei susțin că vârsta este un factor de risc pentru patologia ATM, în cazul adolescenților și adulților tineri simptomatologia disfuncțiilor ATM fiind gravă iar tratamentele complexe. Stresul asociat cu bruxismul și parafuncțiile determină durerea la nivelul musculaturii faciale. Tratamentul ortodontic nu reprezintă o cauză a acestei patologii [201].

Majoritatea pacienților, indiferent de sex, au o percepție pozitivă a aspectului facial și a zâmbetului. Procentele mai mici ale răspunsurilor afirmative comparativ cu cele date de respondenți la întrebările 7 și 8 arată că participanții la studiu sunt influențați de percepția anomaliilor dentare oglindită de întrebarea 6, percepție care este investigată în cazul întrebării 10 prin folosirea cuvântului “vorbire”. În vorbire malpozițiile dentare pot fi sesizate de cei cărora ne adresăm [202].

Grupul celor între 11 și 14 ani au raportat cele mai bune rezultate privind starea de sănătate orodentară, autopercepția aspectului gurii și surâsului, de aceea ei se simt confortabil atunci când zâmbesc și vorbesc celorlalți. O altă explicație ar fi indiferența sau neglijența față de propriul aspect fizic caracteristice puberilor.

Referitoare la Chestionarul II

Rezultatele la întrebarea nr 1.1 pot fi corelate cu răspunsurile participanților la întrebarea nr.6, „Dinții tăi ți se par drepți?” din primul chestionar, care demonstrează nemulțumirea legată de estetica dentară; dorința de a o ameliora și prin aceasta a îmbunătăți imaginea de sine poate explică numărul covârșitor al celor care, indiferent de sex și vârstă, își doresc dinți mai frumoși și mai drepți.

Motivația sexului feminin pentru îmbunătățirea relațiilor ocluzale și a eficienței masticatorii este mult mai puternică decât a sexului masculin. Aceste rezultate se corelează pozitiv cu cele date de către participanți la întrebarea nr.9 a Chestionarului I, la care un procent de 58,33% dintre fete au fost mulțumite de eficiența lor masticatorie, față de 76% dintre băieți. Rezultate obținute în funcție de vârsta subiecților la întrebarea „Dorești să poți mesteca mai bine?” se corelează cu cele obținute la întrebarea nr.9 a primului chestionar, ,,Poți mesteca bine alimentele?”.

Procentul mai mare al băieților mulțumiți de aspectul gurii și al surâsului lor justifică răspunsul la întrebarea nr. 1.3 a Chestionarului II, în care fetele par să aibă o motivație obiectivă mai puternică pentru modificarea zâmbetului și a aspectului facial. Motivația poate fi subiectivă, fetele fiind mai pretențioase privind aspectul fizic și estetica facială decât băieții. Dorința de a arăta mai bine, de a aduce îmbunătățiri fizionomiei și surâsului și în consecință imaginii și stimei de sine motivează pacienții pentru începerea tratamentului ortodontic și/sau ortopedic dento-facial. Interesul pentru aspectul exterior, al feței și al surâsului crește o dată cu vârsta, cu creșterea stimei de sine și dorința integrării în plan social și în grupul de prieteni.

Un studiu efectuat în Marea Britanie [203] a constatat că atunci când valorile unghiului ANB din analiza Tweed au variat cu mai mult de 5 grade față de valorile normale, fața a fost considerată mai puțin atractivă. Valorile crescute ale înălțimii anterioare a feței au fost considerate neatractive în cazul femeilor și din contră, atractive în cazul bărbaților.

Motivația extrinsecă pentru tratamentul ortodontic având ca inițiatori părinții este foarte puternică în cazul ambelor sexe [204], procentele foarte apropiate fiind firești pentru că grija părinților pentru copiii lor nu ține seama de sexul și vârsta acestora. Motivația extrinsecă având ca sursă părinții descrește liniar o dată cu creșterea vârstei participanților, influența sfaturilor părinților diminuând o dată cu creșterea și maturizarea copiilor

Există o tendință liniară de creștere o dată cu vârsta a motivației extrinseci pentru tratamentul ortodontic venind din partea sexului opus, datorată faptului că maturizarea sexuală și afectivă determină tinerii să fie receptivi la dorințele persoanei de sex opus care le place, dând o importanță crescândă percepției imaginii lor în ochii persoanei iubite. Nevoia de a plăcea acesteia constituie o motivație afectivă foarte puternică pentru redresarea imaginii de sine în cazul adolescenților.

La vârstele mici exigențele estetice sunt modeste și nu constituie un criteriu în stabilirea prieteniilor dintre copiii, de aceea motivația extrinsecă pentru tratamentul ortodontic venind din partea prietenilor are valori scăzute. Se observă creșterea marcantă o dată cu vârsta a procentului celor influențați de amici, de grupul social din care fac parte, procentul cel mai mare fiind în cazul adolescenților, mai receptivi la sfaturile prietenilor și dornici de a-și îmbunătăți imaginea de sine pentru integrarea socială și consolidarea stimei celor din jur.

Procentele mari și relativ apropiate ca și valori ale răspunsurilor afirmative date de participanții la studiu, indiferent de sexul și vârsta acestora, la întrebarea care se referă la motivația extrinsecă venită din partea altor medici cu o specializare înrudită cu a noastră – pediatri, medici de familie, pedodonți – demonstrează influența acestora în adresabilitatea pacienților pentru tratamentul ortodontic.

Williams și colab. [205] au demonstrat folosind ca și noi metoda chestionarului că motivația cea mai importantă a participanților pentru tratamentul ortodontic a fost ca și în studiul nostru rezolvarea malpozițiilor dentare (80%), 69% au dorit tratamentul pentru prevenția problemelor odonto-parodontale iar 68% au urmărit îmbunătățirea stimei de sine. Adolescentele au fost motivate de obținerea unui zâmbet mai frumos și îmbunătățirea imaginii de sine. Adolescenții au dorit să-și îmbunătățească viața socială.

Într-un alt studiu retrospectiv efectuat în Finlanda [206], motivația pacienților pentru începerea tratamentului ortodontic a fost investigată printr-un chestionar alcătuit din 14 întrebări. Cel mai important motiv al adresabilității au fost problemele legate de eficiența masticatorie (68%). Alt motiv (36%) a fost îmbunătățirea esteticii faciale. 32% dintre pacienți doreau rezolvarea disfuncțiilor articulației temporo-mandibulare care erau însoțite de durere. Similar studiului nostru, fetele au fost mai mai nemulțumite de aspectul facial decât băieții dar spre deosebire de noi autorii nu au găsit o asociere semnificativă statistic între sex și acest parametru; 42,10% dintre fete și 22,22% dintre băieți au dorit un aspect mai plăcut al feței.

Un studiu privind motivația pentru tratamentul ortodontic efectuat în Germania de către Reinhardt G. și colab. [207] în 2005 pe un lot format din 271 pacienți a constatat că 23 dintre ei au fost puternic motivați intrinsec, 69 mai puțin motivați și 179 fără o motivație proprie, directă, acest rezultat arătând că motivele pentru tratamentul ortodontic vin din alte surse – motivație extrinsecă sau indirectă. Pacienții foarte bine motivați intrinsec au fost capabili să poarte aparate ortodontice care provoacă disconfort, să accepte tratamente de lungă durată, contrar celorlalte două grupuri. Rezultatele tratamentelor au fost influențate de tipul și intensitatea motivației inițiale a pacienților.

Pentru reușita unui tratament ortodontic motivația și așteptările pacienților minori și ale părinților lor sunt esențiale. De aceea un studiu efectuat în Londra [39] a investigat aceste aspecte, demonstrând eficiența metodei chestionarului în determinarea factorilor motivaționali ai adresabilității în serviciul de ortodonție. Prin metoda interviurilor au fost depistate 32 motive ale apelării la tratamentul ortodontic ale adolescenților cuprinși în studiu și 35 motive pentru care părinții i-au adus la ortodont. Pe baza acestor răspunsuri s-au alcătuit două chestionare: unul adresat pacienților și celălalt adresat părinților. Rezultatele au demonstrat că adolescenții au fost interesați de îmbunătățiri la nivelul esteticii faciale și dentare, pe când părinții lor erau preocupați de prevenirea unor probleme viiitoare care puteau fi evitate prin tratamentul ortodontic al copiilor lor în această etapă de vârstă. Studiul a demonstrat eficiența metodei chestionarelor în cercetarea stomatologică, în sectoarele în care opiniile subiective au o influență semnificativă.

Hamdan A.M. [208] a investigat și comparat necesitatea reală a tratamentului ortodontic cu nevoia de tratament percepută subiectiv de pacienți și părinții lor. Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN)) a fost utilizat pentru determinarea nevoii reale de tratament ortodontic. Rezultatele au arătat că 93% dintre subiecții studiului doresc tratamentul din motive estetice iar la 43% dintre ei tulburările fizionomice au fost sesizate de părinți sau de prieteni. În 43% dintre cazuri pacientul a dorit tratamentul, în 30% dintre cazuri părinții au inițiat tratamentul, în 18% medicul generalist și în 9% medicul pedodont. Studiul a demonstrat similar studiului nostru că percepția necesității tratamentului depinde de mai mulți factori, motivația pentru tratamentul ortodontic venind din mai multe surse. Medicul ortodontul a perceput mai exact nevoia de tratament decât pacienții, cu toate că aceștia erau conștienți sau conștientizați de existența unei tulburări fizionomice.

Wedrychowska B. și Syrynska M. [209] constată că dorința de a-și îmbunătăți estetica dentară a fost principalul factor motivațional al adresabilității pacienților minori pentru tratamentul ortodontic. O dată cu creșterea vârstei subiecților influența celor din jur, a familiei și motivația extrinsecă pentru tratament scad. Mai puțin de 5 % dintre pacienții minori au apelat la ortodont pentru că ceilalți copiii râdeau de aspectul lor facial. Între 63-67% dintre părinți au declarat că fac presiuni asupra copiilor lor ca să solicite un tratament ortodontic pentru evitarea unor viitoare reproșuri din partea acestora. Nu s-au găsit corelații semnificative statistic între sex și motivația pentru tratament. Rezultatele studiului sunt similare cu cele găsite de noi.

Într-un alt studiu efectuat de Daniels A.S. și colab. [210] părinții au raportat contrar rezultatelor cercetării noastre o motivație mai puternică pentru tratamentul ortodontic al copiilor lor adolescenți decât aceștia, care nu a fost corelată semnificativ cu cooperarea pacienților. Motivația intrinsecă pentru tratament a fost aceea care a determinat respectarea recomandărilor date pe parcursul ședințelor terapeutice. Un rezultat similar îl obțin Hiemstra și colab. în Olanda [211].

Dias și Gleiser [212] descriu nevoia reală de terapie ortodontică mai mare decât cea conștientizată de participanții la studiu, părinți și copii. Părinții erau mai motivați decât copiii pentru începerea tratamentului ortodontic, rezultat similar cu al studiului nostru în situația grupei de vârstă mică, până la 11 ani. Fetele au fost mult mai interesate să urmeze tratamentul pentru ameliorări estetice decât băieții, similar studiului nostru.

3.6. Concluzii

1. Copiii cu vârste cuprinse între 11 și 14 ani au cea mai bună autopercepție a aspectului dinților, gurii, surâsului, armoniei și simetriei faciale, cea mai ridicată stimă de sine și confort social cauzate de aceste aspecte.

2. Copiii mari, cu vârste cuprinse între 11 și 14 ani sunt mai puțin motivați intrinsec pentru rezolvarea problemelor de sănătate oro-dentară din cauza frecvența patologiei odonto-parodontale și ocluzo-articulare mai scăzute decât în cazul celorlalte două grupe de vârstă.

3. Fetele sunt mai motivate în adresabilitatea către serviciile de pedodonție datorită problemelor odonto-parodontale și ocluzo-articulare mai frecvente decât ale băieților.

4. Fetele sunt mai puternic motivate intrinsec pentru tratamentul ortodontic decât băieții.

5. Cea mai puternică motivație extrinsecă privind tratamentul ortodontic vine din partea părinților sau a unui alt medic cu o specializare înrudită cu ortodonția.

6. Motivația intrinsecă pentru o dantură mai frumoasă și un aranjament mai armonios al dinților este foarte puternică, indiferent de vârstă și sex.

7. Există o creștere liniară o dată cu vârsta a celor care doresc să-și îmbunătățească zâmbetul și aspectul facial.

8. În cadrul motivației intrinseci cel mai important motiv este rezolvarea malpozițiilor dentare, pe ultimul loc fiind îmbunătățirea eficienței masticatorii.

9. Motivația extrinsecă pentru tratamentul ortodontic venind din partea părinților scade liniar o dată cu creșterea vârstei.

10. Există o tendință liniară de creștere o dată cu vârsta a motivației extrinseci pentru tratamentul ortodontic venind din partea persoanei de sex opus cu care participanții relaționează afectiv și din partea grupului de prieteni.

4. Studiu privind anxietatea dentară în stomatologia pediatrică

4.1. Introducere

Este foarte important pentru medicul stomatolog sau ortodont ca înainte de a începe un tratament să evalueze capacitatea pacienților de a colabora și comunica, acestea fiind condiții esențiale pentru reușită [213]. Realizarea unei comunicări medic-pacient nu este posibilă atunci când anxietatea pacientului se interpune în relația cu medicul [214].

Lipsa unei bune cooperări se asociază frecvent cu anxietatea pacienților, în cazuri extreme aceștia prezentând fobia de stomatolog. Teama exagerată cauzează o colaborare deficitară, dificultăți în efectuarea tratamentului, amânarea vizitelor programate și evenimente terapeutice nedorite [215]. Medicul stomatolog sau ortodont sunt nevoiți în aceste situații să combată teama tânărului pacient, având răspunderea modificării atitudinii acestuia față de tratament și a comportamentul lui în timpul efectuării manoperelor terapeutice.

Conceptul de anxietate cuprinde anxietatea ca stare sau momentană, care este definită ca „o condiție emoțională tranzitorie care variază în intensitate și fluctuează în timp” și anxietatea ca trăsătură, care este „o trăsătură a personalității care rămâne relativ stabilă” [128]. Anxietatea ca trăsătură este definită de moduri constante de a reacționa din punct de vedere emoțional, referindu-se la tendința de a fi anxios chiar în absența unui stresor.

Spielberger este acela care a consacrat aceste două forme ale anxietății în practica cercetării medicale și psihologice, el fiind autorul celui mai cunoscut chestionar destinat determinării anxietății, Inventarul anxietății ca stare și ca trăsătură (STAI), utilizat de mulți cercetători și terapeuți, omologat și validat de o mulțime de studii clinice [45,216,217].

Având datele teoretice privind anxietatea expuse în capitolul nr. 3 ne-am propus să realizăm un studiu care să determine nivelurile exacte ale anxietății ca stare și ca trăsătură ale unui lot de pacienți copii și adolescenți care s-au prezentat pentru tratamente pedodontice și ortodontice în cadrul Departamentului de Pedodonție-Ortodonție al Universității de Medicină și Farmacie Târgu-Mureș, acești parametri fiind important de determinat pentru a putea stabili un protocol terapeutic de abordare a pacienților în funcție de nivelurile anxietății.

4.2. Obiective

Obiectivele acestui studiu au fost:

Studierea variațiilor valorilor celor două forme ale anxietății, ca stare și ca trăsătură, în funcție de sexul și vârsta pacienților.

Realizarea unor corelații demonstrate statistic între valorile chestionarului psihologic și ale parametrilor aparatului utilizat în studiu care să permită realizarea unui sistem informatic expert bazat pe date exacte privind anxietatea.

Crearea unui suport de protocol clinic bazat pe sistemul informatic expert destinat să ușureze decizia terapeutică a medicului pedodont sau ortodont prin indicarea modului de abordare a pacienților copii și adolescenți în funcție de anxietatea ca stare și ca trăsătură și simptomele asociate.

4.3. Material și metodă

Lotul subiecților cercetării

Studiul a cuprins 150 pacienți ai Disciplinei de Pedodonție-Ortodonție a Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu-Mureș. Acest studiu a fost avizat de Comisia de Etică a UMF Tg- Mureș prin Decizia nr. 95 din 13.09.2013. Pacienții au fost selectați aleator, cercetarea incluzând fete și băieți cu vârste cuprinse între 11 și 18 ani. În cazul pacienților minori a fost nevoie de consimțământul informat al cel puțin unui părinte sau tutore legal al copilului. Aceștia au fost informați verbal despre scopul studiului, fiind asigurați că mijloacele folosite sunt neinvazive. Părinții și-au dat acordul scris privind participarea la studiu a copiilor lor prin intermediul formularului de consimțământ informat care se găsește la Anexa 2.

Criteriile de includere în studiu au fost:

– Vârsta împlinită de maxim 18 ani;

– Semnarea consimțământului informat de către unul dintre părinți, în cazul minorilor.

Criteriile de excludere din studiu au fost:

– Vârsta împlinită de peste 18 ani;

– Nesemnarea consimțământului informat de către unul dintre părinți, în cazul minorilor.

Pentru realizarea acestui studiu am utilizat ca metode:

Consultația clinică de specialitate, în cadrul căreia ne-am putut face o părere subiectivă despre tipul psihologic al pacientului și gradul lui de anxietate vis-a-vis de tratamentul stomatologic sau ortodontic.

Metode psihometrice, folosind ca și material de studiu forma X a Inventarului anxietății ca stare și ca trăsătură, varianta tradusă în limba română și omologată pe populația din România prezentată de psihologul Aurelia Coașan [131] pe care am obținut-o de la d-na psiholog școlar Camelia Dâmbean din Tîrgu-Mureș, dânsa explicând-ne în detaliu modul de utilizare a chestionarului și ajutându-ne în interpretarea rezultatelor. Această formă conține două scale de autoevaluare (X1 și X2) fiecare alcătuită din câte 20 itemi [128].

Scala X1 este alcătuită din itemi care descriu anumite stări emoționale. Rezultatul obținut prin completarea acestei scale ne indică cât de anxioasă este o persoană într-o situație dată, în cazul nostru în timpul vizitei la stomatolog. În cazul în care anxietatea ca stare se manifestă în cadrul cabinetului stomatologic, ea poartă numele de anxietate dentară.

Scala X2 este compusă din itemi prin care subiecții descriu modul în care se simt în viața zi cu zi, în general.

Chestionarul STAI [218] a fost realizat în așa fel încât să poată fi autoadministrabil. Completarea acestui chestionar nu necesită un anumit interval de timp.

Pentru a valida rezultatele chestionarului trebuie să presupunem că persoana care îl completează a înțeles că pentru scala X1 i se cere să descrie cum se simte în momentul respectiv și pentru scala X2 trebuie să relateze cum se simte în general [131]. Persoana investigată va fi instruită legat de faptul că itemii chestionarului sunt diferiți pentru cele două scale și trebuie citiți cu atenție.

Este bine ca pacienții copii să citească într-o primă fază afirmațiile conținute de itemi în gând iar apoi medicul să le citească pacientului cu voce tare, pentru a li se înțelege mai clar sensul. Dacă pe parcursul testării copilul va pune întrebări, medicul trebuie să răspundă ușor evaziv, cu propoziții de genul „descrie cum te simți acum, în cabinetul stomatologic” sau „descrie modul în care te simți în viața de toate zilele”, pentru a nu influența într-un fel interpretarea întrebării și rezultatele testării [219].

În studiul nostru am aplicat prima dată scala X1 și apoi scala X2, aceasta fiind ordinea care trebuie respectată pentru că scala X1 este influențată de contextul în care este aplicată și poate fi deci modificată de atmosfera emoțională care se creează dacă cealaltă scală se completează prima. Scala X2 nu este influențată de situația în care este completată [131,218].

Adaptarea scalei X1 prin modificarea întrebărilor pentru o determinare mai exactă a modului în care se simte o persoană într-o situație dată este permisă, chiar indicată de autorii chestionarului [128]. Am adaptat cercetării scala X1 adăugând expresia „din cauza tratamentului stomatologic” la finalul întrebărilor 2, 3, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18. Scala X1 adaptată cercetării și scala X2 se găsesc la Anexele 4 respectiv 5.

În cazul ambelor scale ale chestionarului pacienții pot obține un scor de minimum 20 maximum 80 de puncte, indicând un minim respectiv un maxim al anxietății. În cazul scalei X1 care determină valoarea anxietății ca stare variantele răspunsurilor sunt: deloc (1), puțin (2), destul (3), foarte mult (4). În cazul scalei X2 care investighează anxietatea ca trăsătură variantele răspunsurilor sunt: aproape niciodată (1), câteodată (2), adeseori(3), aproape întotdeauna(4). Participanților la studiu li s-a cerut să încercuiască la fiecare afirmație răspunsul pe care-l consideră cel mai potrivit, care descrie cel mai bine felul cum se simt în prezent în cazul scalei X1 și în general în cazul scalei X2. Subiecților li s-a spus că nu există răspunsuri corecte sau incorecte, bune sau rele.

Fiecare scală conține întrebări care se cotează direct și întrebări care se cotează invers. Cotarea în cazul acestor chestionare se face prin însumarea punctelor de la fiecare întrebare. Fidelitate test-retest a chestionarului X1 care investighează anxietatea ca stare este mică, pentru că acesta evaluează o situație momentană, indiferent de timpul scurs între două determinări. În cazul chestionarului X2 fidelitatea test-retest este mare, autorii indicând un coeficient de fidelitate de 86 [128]. Tot autorii indică utilizarea chestionarului în situația unor intervenții medicale unde anxietatea este prezentă ca și simptom.

Psihologul Aurelia Coașan [131] redă ca valori normale ale anxietății ca trăsătură în cazul sexului feminin media 42,11 cu o deviație standard de 7,04 iar în cazul sexului masculin media 40,16 cu o deviație standard de 8,33. Se observă că bărbații au valori ușor mai mici decât femeile în ceea ce privește anxietatea ca trăsătură. Anxietatea ca stare are valorile normale de 41,39 cu o deviație standard de 8,30 pentru femei și 40,38 cu o deviație standard de 7,21 în cazul bărbaților. Din nou în cazul femeilor valorile normale sunt ușor mai mari. Un studiu epidemiologic efectuat în Brazilia redă aproximativ aceleași valori ale anxietății [220] măsurate cu ajutorul scalei X2, anxietatea ca trăsătură fiind în limite normale între valorile 33 și 49.

Am investigat statistic rezultatele chestionarului psihologic în funcție de două variabile: sexul și vârsta pacienților lotului ales (conform clasificării teoretice din Cap. 1).

Am investigat și comparat statistic rezultatele obținute la itemii scalei X1 în funcție de sexul și vârsta pacienților.

3. Măsurători utilizând aparatul Meridian Health Detection Expert.

Aparatul folosit în studiu se numește „Meridian Health Detection Expert” și este utilizat și de către medicii care practică medicina alternativă, acupunctura sau homeopatia [221]. El deține aprobarea de utilizare în Uniunea Europeană (Anexa 6). Aparatul ne-a fost oferit în scop de cercetare de către medicii Centrului de Medicină Integrativă Lotus Life din Târgu Mureș.

Acest aparat este unul dintre cele mai sigure, economice și exacte sisteme de diagnostic al energiei organismului și a stării de sănătate. Cu ajutorul lui se determină starea energetică a corpului uman demonstrată și măsurată prin parametrul E care este o medie a valorilor energiei măsurate în 24 puncte localizate la suprafața pielii mâinilor și picioarelor [222]. Aceste 24 puncte corespund unor puncte de acupunctură descrise de medicina tradițională chineză. Aparatul măsoară diferențe de potențial electric între doi electrozi, unul menținut constant în contact cu tegumentul palmei stângi iar celălalt plasat alternativ în cele 24 puncte tegumentare investigate (Fig.17). El deține un soft prin care datele obținute sunt redate și interpretate. Tot acest soft realizează un raport al stării de sănătate afișând histograme și un tabel indicator al metabolismului bazal și al abilității fizice, al stresului corelat cu starea sistemului nervos vegetativ, avertizând asupra posibilității apariției unor probleme de sănătate.

Figura 17. Model de funcționare a aparatului Meridian Health Detection Expert (cazuistică proprie)

Dintre parametrii investigați cu ajutorul acestui aparat ne-am îndreptat atenția asupra a doi dintre ei, care determină valori numerice:

1. Energia organismului pe care am notat-o E.

Valorile normale indicate de aparat pentru parametrul E sunt între 25 – 55;

– peste valoarea 55 se descrie un surplus de energie care caracterizează în general organismul, o hiperactivitate la nivel bazal.

– sub valoarea 25 individul prezintă o descreștere a energiei și abilităților fizice, care poate fi datorată unor afecțiuni, boli cronice sau malnutriției.

Parametrul E se referă la procese cronice care au loc în organism, variind foarte puțin în retestări la intervale scurte de timp (ore, zile).

2. Starea sistemului nervos vegetativ sau autonom, pe care am notat-o SNV.

Valorile normale indicate de aparat pentru parametrul SNV sunt cele cuprinse între 0 și 2, tot ce este peste această valoare indicând o stare momentană de stres care se asociază cu modificări la nivelul sistemului nervos autonom și simptome vegetative. Valoarea acestui parametru variază mult în retestări, chiar la intervale mici de timp (minute, ore).

4. Metode statistice:

Analiza descriptivă a datelor

Corelații statistice. Am investigat corelațiile variabilelor AS și SNV, AT și E. Analiza statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul programului Microsoft Excel. În interpretarea statistică a rezultatelor s-au utilizat testul STUDENT și testul CHI 2.

5. Implementarea sistemului informatic expert. Modul schematic de funcționare a acestei aplicații este ilustrat de Fig. 18.

Figura 18. Designul aplicației [EXPERT SYSTEM]

Variabilele cercetării:

Variabila 1: AS – Anxietatea ca stare determinată prin completarea scalei XI a chestionarului;

Variabila 2: AT – Anxietatea ca trăsătură determinată prin completarea scalei X2 a chestionarului;

Variabila 3: SNV – starea sistemului nervos vegetativ sau autonom, determinată cu ajutorul aparatului utilizat, care relevă stresul momentan al organismului;

Variabila 4: E – care reprezintă energia organismului măsurată cu ajutorul aparatului descris;

Variabila 5: Sexul participanților;

Variabila 6: Vârsta participanților.

4.4. Rezultate

Prezentarea și analiza datelor obținute

Figura 19 ilustrează distribuția pacienților în funcție de sexul acestora.

Figura 19. Distribuția pacienților în funcție de sex

Așadar lotul ales aleator este format în cea mai mare parte din fete, care reprezintă 72% din totalul grupului, băieții reprezentând 28% din total, cu o diferență de 48 procente între numărul fetelor și cel al băieților.

Figura 20. Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Figura 20 ne arată distribuția pacienților lotului ales în funcție de vârsta acestora.

Din graficul de mai sus se poate observa că grupul predominant este acela al adolescenților cu vârste de 17-18 ani, care reprezintă 35,33% din totalul subiecților investigați. Copiii cu vârste de 11-12 ani reprezintă cel mai mic procent, 18% din totalul grupului, fiind urmați de cei de 15-16 ani cu 21,33% și cei de 13-14 ani cu 25,33% din totalul lotului.

Figura 21. Distribuția pacienților conform variabilei AS

Figura 21 ne arată distribuția pacienților în funcție de scorurile obținute prin completarea chestionarului STAI, scala X1 adaptată cercetării.

Figura 22. Distribuția pacienților conform variabilei AT

Figura 22 ilustrează distribuția pacienților conform valorilor obținute la chestionarul STAI scala X2, care se referă la anxietatea ca trăsătură.

Privind graficul de mai sus putem observa că pacienții care au obținut scoruri între 35 și 45 însumează 70% din totalul lotului studiat.

Distribuția pacienților conform valorilor obținute prin investigarea variabilei SNV este redată în Figura 23.

Figura 23. Distribuția pacienților conform valorilor variabilei SNV

Figura 24. Distribuția pacienților conform valorilor variabilei E

Figura 24 ilustrează distribuția pacienților conform valorilor variabilei „E”.

Lotul nostru este alcătuit din 108 fete și 42 băieți. Există o diferență semnificativă statistic (p=0,0024) între mediile de vârstă ale loturilor de băieți și de fete. În cazul băieților media a fost M=14,125 și DS=1,924 față de fete, unde media a fost M=15,227 și DS=1,938 (Tabel VII).

Tabelul VII redă analiza statistică a valorilor obținute la chestionarul psihologic în funcție de sexul și vârsta pacienților lotului studiat.

Tabel VII. Rezultatele obținute la testul t, analiza statistică în funcție de sex și vârstă

Există o diferență semnificativă statistic între valorile AT în funcție de sex (p=0,0426<0,05). Scorurile fetelor au o medie M=43,3636 și DS=6,4719 față de băieți unde M=41 și DS=5,6159. (Tabel VII).

În ceea ce privește valorile AS nu s-a găsit o diferență semnificativă statistic între medii. Băieții au scorurile cu o medie M=48,25 și DS=7,65 iar fetele o medie M=48,1818 și DS=8,381. Se observă că mediile AS ale celor două sexe sunt aproape egale.

În cazul afirmațiilor nr. 3, 9, 12, 13, 14 și 18 variația mediilor în funcție de sex atinge semnificația statistică. (Tabel VIII).

La itemii cu nr. 3, nr.9, nr.12 și nr.14 fetele au obținut scoruri semnificativ statistic mai mari decât băieții, aceștia înregistrând în schimb scoruri semnificativ statistic mai mari la itemii nr.13 și nr.18.

Privind structura semantică și analizând sensul itemilor la care diferența scorurilor a fost semnificativă statistic ne putem da seama că afirmațiile nr. 3, nr.9, nr.12 și nr.14 se referă la anxietatea medie iar cele de la 13 și 18 se referă la anxietatea severă.

Tabel VIII. Semnificația statistică a întrebărilor nr.3, 9, 12, 13, 14 și 18 în funcție de sexul participanților

Mediile valorilor AT au demonstrat că nu există o diferență semnificativă statistic între anxietatea ca trăsătură a celor două grupe de vârstă (p=0,5272, o valoare apropiată de pragul de semnificație ales)(Tabel VII).

În ceea ce privește valorile AS nu s-a găsit o diferență semnificativă statistic între grupele de vârstă. Puberii au scorurile cu o medie M=47,2 și o DS=7,3144 iar adolescenții o medie M=48,1818 și o DS=8,3425. Valoarea p=0,5044 nu ne arată o diferență semnificativă statistic între cele două grupe de vârstă dar este apropiată de pragul de semnificație p=0,05. (Tabel VII).

La itemii nr. 3, 13 și 18 variația valorilor în funcție de vârstă atinge semnificația statistică. (Tabel IX). Grupul adolescenților a obținut scoruri semnificativ statistic mai mari decât al puberilor. Analizând sensul itemilor ne putem da seama că afirmațiile nr.13 și nr.18 se referă la anxietatea severă.

Tabel IX. Semnificația statistică a întrebărilor nr.3, 13 și 18 în funcție de vârstă

Tabel X. Indicatori statistici descriptivi ai Variabilelor 1 și 3

Calculăm coeficientul de corelație Pearson: r= 0,667. Pragul de semnificație pentru 150 de perechi de date, respectiv 138 de grade de libertate, este: 0,1603. Probabilitatea rezultată este p<0,0001 (1,18E-20)

Deci Variabilele AS și SNV sunt puternic corelate.

Tabel XI. Indicatori statistici descriptivi ai Variabilelor 2 și 4

Calculăm coeficientul de corelație Pearson : r= 0,342. Pragul de semnificație pentru 150 de perechi de date, respectiv 138 de grade de libertate, este : 0,1603. Probabilitatea rezultată este p=0,000018

Deci Variabilele AT și E sunt corelate.

Implementarea și testarea sistemului informatic expert

Am decis ca în urma rezultatelor studiului și a corelațiilor statistice obținute să implementăm prototipul sistemului informatic expert având modul schematic de funcționare ilustrat de Figura 18.

Mai jos am prezentat baza de date și reguli după care funcționează sistemul expert construit cu scopul de a ajuta medicul să adopte cea mai potrivită decizie terapeutică [223,224,225] în funcție de anxietatea pacienților.

Am ținut cont de valorile normale ale parametrilor E și ANS, astfel:

– valorile normale ale parametrului E sunt cuprinse între 25 și 55;

– valorile normale ale parametrului ANS sunt cuprinse între 0 și 2.

Baza de reguli după care am construit sistemul expert este următoarea [224,226,227,228]:

Dacă E are o valoare cuprinsă între 25-55 și SNV are o valoare între 0 și 2, vom putea începe tratamentul pentru că anxietatea dentară și generală a pacientului se încadrează în limitele normalului.

Dacă E are o valoare mai mică decât 25 și SNV are o valoare între 0 și 2, vom începe tratamentul pentru că starea de anxietate se încadrează între valorile normale dar vom suspecta existența unei afecțiuni generale cronice sugerate de valoarea mai mică decât limita inferioară a normalului a parametrului E, care arată o scădere a energiei organismului. Vom sfătui pacientul să își investigheze starea de sănătate.

Dacă E are o valoare mai mare decât 55 și SNV are o valoare între 0 și 2, putem începe tratamentul stomatologic dar trebuie să fim foarte atenți, pentru că în orice moment anxietatea pacientului se poate accentua. E este corelat cu anxietatea ca trăsătură, iar pacienții care au valori mari ale aceastei forme a anxietății reacționează exagerat la stresori prin anxietate ca stare.

Dacă E are o valoare cuprinsă între 25-55 și SNV este mai mare decât 2, atunci tratamentul stomatologic trebuie amânat și se vor aplica tehnici de relaxare pentru reducerea anxietății ca stare demonstrată de valoarea peste normal a parametrului SNV.

Dacă E are o valoare mai mică decât 25 și valoarea SNV este mai mare decât 2 va trebui să amânăm tratamentul datorită stării exagerate de anxietate a pacientului. Vom aplica tehnici de relaxare cu scopul de a reduce anxietatea momentană a acestuia. Vom sfătui pacientul să își investigheze starea de sănătate, pentru că s-ar putea să sufere de afecțiuni generale sugerate de valoarea mai mică decât limita inferioară a normalului demonstrată de parametrului E.

Dacă E are o valoare peste 55 și SNV o valoare mai mare decât 2, tratamentul va fi compromis datorită anxietății generale și momentane exagerate a pacientului.

Am distribuit în acest mod pacienții în 6 Clase, conform regulilor protocolului terapeutic descris mai sus.

Am utilizat testul Chi 2 pentru a determina asocierile claselor cu sexul, respectiv vârsta pacienților.

Tabelul XII. Distribuția pacienților în funcție de clasele protocolului terapeutic și sex

Sex

Există o asociere semnificativă între Clase și sexul participanților

p = 0,007226514

În Clasa nr.4 (E între 25-55 și SNV>2) procentul fetelor este 84,51%, mult mai mare decât al băieților – 15,49% .

În Clasa nr.5 (E<25 și SNV>2) procentele celor două sexe se apropie – 51,72% fete și 48,28% băieți.

Tabelul XIII. Distribuția pacienților în funcție de clasele protocolului terapeutic și vârstă

Vârstă

Nu există o asociere semnificativă între clase și vârsta pacienților lotului studiat (p=0,170396).

Fig. 25 și 26 ilustrează distribuția pacienților lotului studiat în funcție de clasele stabilite și sex, respectiv vârstă.

Figura 25. Distribuția pacienților în funcție de clasele protocolului terapeutic și sex

Figura 26. Distribuția pacienților în funcție de clasele protocolului terapeutic și vârstă

Sistemul expert a fost în continuare testat cu succes pe un număr mare de pacienți care au răspuns în anamneză la întrebări referitoare la antecedentele patologice generale. Numărul mic de reguli pe baza cărora a fost realizat acest soft informatic și consistența lor semantică duc rapid la soluții practice și fiabile privind modul de abordare al pacienților, programul fiind un suport real în procesul de luare a deciziilor.

Am considerat potrivit să relatăm sumar câteva exemple practice de utilizare a softului informatic descris mai sus:

Pacienta I.C., sex feminin, 12 ani, E=40, SNV=2,83, am amânat începerea tratamentului stomatologic și am aplicat o tehnică de relaxare – tehnica de control al respirației. Am repetat testarea cu ajutorul aparatului și am constatat că SNV scăzuse la 1,84. Am finalizat tratamentul în condițiile unei bune colaborări cu pacienta.

Pacientul T.I., sex masculin, 15 ani, E=20, SNV=1,61, am efectuat tratamentul stomatologic în condiții normale. În anamneză băiatul ne informase că suferă de diabet zaharat tip 1, depistat la vârsta de 1 an. Această afecțiune dismetabolică ar explica valoarea parametrului E care este sub limita inferioară a normalului.

Pacienta M.F., sex feminin, 16 ani, E=68, SNV=3,40, nu am putut începe tratamentul stomatologic din cauza anxietății accentuate a pacientei. Am amânat ședința terapeutică și am reprogramat pacienta, prescriindu-i un anxiolitic pe care am sfătuit-o să și-l autoadministreze înainte de următoarea vizită.

Pacienta S.M., sex feminin, 15 ani, E=65, SNV=1,87, am efectuat tratamentul stomatologic făcând pauze de-a lungul ședinței terapeutice atunci când pacienta devenea anxioasă. Prin comunicarea cu ea, atitudinea prietenoasă, explicarea etapelor de lucru am reușit să-i reducem stările momentane de anxietate manifestate în timpul tratamentului.

Pacienta I.O., sex feminin, 17 ani, E=35, SNV=1,52, am efectuat tratamentul fără probleme.

Pacienta E.D., sex feminin, 16 ani, E=20, SNV=3,22, am fost nevoiți să amânăm intervenția terapeutică din cauza anxietății momentane exagerate, am aplicat tehnica de control al respirației după care am redeterminat valoarea SNV care devenise 1,79. Am finalizat tratamentul în condițiile unei bune colaborări cu pacienta. Am sfătuit-o însă să își investigheze starea de sănătate pentru că parametrul E avea o valoare mai mică decât minima normalului.

4.5. Discuții

Există în literatura de specialitate și alte studii cum ar fi cel efectuat de Caprara și colab., care investighează relația dintre anxietatea dentară și conductanța electrică a pielii. Aparatul utilizat de către autorii studiului pentru determinarea răspunsului galvanic al pielii a fost poligraful iar metoda de lucru similară cu cea utilizată de noi: compararea valorilor anxietății dentare determinate prin metoda chestionarului cu a valorilor conductanței electrice a pielii determinate cu ajutorul poligrafului. Autorii găsesc o corelație pozitivă semnificativă statistic între cei doi parametri investigați în toate cazurile studiate [81].

Carrillo și colab. demonstrează și ei corelația puternică dintre anxietatea ca stare și răspunsul psihofiziologic electrodermal [229].

Este un fenomen cunoscut acela că anxietatea generală sau anxietatea ca trăsătură reprezintă un stres permanent asupra organismului, care epuizează capacitățile de adaptare ale sistemului nervos vegetativ și endocrin, ducând la îmbolnăvire. De aceea corelația demonstrată între anxietatea ca trăsătură și parametrul E care se referă la energia organismului este firească. Stresul prelungit perioade lungi de timp duce la depresie, încetinirea sau suprimarea funcțiilor glandei tiroide, creșterea tensiunii arteriale, afectarea coronarelor, afecțiuni cardiovasculare, creșterea riscului pentru accident vascular cerebral și infarct, hiperglicemie cu risc pentru diabetul zaharat tip II, scăderea imunității, scăderea performanțelor intelectuale, scăderea masei musculare și a densității osoase [74,230].

Numeroase studii demonstrează relația de cauzalitate dintre starea de anxietate și afectarea sistemului nervos vegetativ, de aceea corelația găsită de noi între AS și SNV nu este întâmplătoare [231].

Rezultatele studiului nostru au demonstrat că fetele sunt mai anxioase ca și trăsătură generală a personalității decât băieții. După Butler și colab. suportul neural al declanșării anxietății diferit structurat în cazul celor două sexe este responsabil de frecvența mai mare a anxietății și a tulburărilor de afectivitate în cazul femeilor [64].

Un alt studiu efectuat de Rona Carter [232] pe un lot format din 175 subiecți, băieți și fete cu vârste cuprinse între 9 și 13 ani are concluzii similare cu cea a studiului nostru, și anume că anxietatea generală și simptomele ei sunt mai frecvente în cazul sexului feminin.

Un studiu longitudinal efectuat de Tara M. Chaplin [233] pe un lot format din 130 subiecți a inclus elevi cu vârste cuprinse între 11 și 14 ani și a utilizat metoda chestionarelor pentru a determina anxietatea ca trăsătură și simptomele depresive ale subiecților într-un moment inițial și la un interval de un an după examinarea inițială. Fetele au demonstrat anxietate ca trăsătură cu valori mai mari decât băieții și mai puternic corelată cu simptomele depresive ulterioare din adolescență.

Rezultatele studiului nostru concordă cu ale altor studii de specialitate, cum ar fi cel efectuat de Dumitrescu și colab. [234] care indică absența diferențelor semnificative între cele două sexe privind anxietatea în cabinetul de medicină dentară.

Klingberg și Broberg au constatat într-un studiu legat de prevalența anxietății dentare că aceasta afectează cu preponderență sexul feminin și copiii de vârste mai mici [86]. Rezultatele concordă cu cele ale studiului nostru în ceea ce privește sexul, nu și vârsta, probabil din cauza faptului că studiul nostru nu cuprinde copii de vârste mici.

Lichtenstein și Annas [105] au efectuat un studiu pe un lot larg, format din 1106 perechi de gemeni și au constatat contrar studiului nostru o mai mare frecvență a fricii dentare în cazul fetelor – 10% decât al băieților – 7,3%.

Alți cercetători [88] descriu că sexul are un rol în producerea anxietății dentare, fetele raportând valori mai mari ale anxietății, care se datorează și poziției în scaunul stomatologic. În poziția culcat pe spate a scaunului stomatologic, fetele au mai frecvent decât băieții senzația de sufocare și o lipsă a tensiunii musculare, se simt într-o postură vulnerabilă, aceste stări accentuându-le anxietatea.

Oktay și colab. [235], în urma unui studiu efectuat pe un lot format din 400 pacienți, concluzionează contrar studiului nostru că anxietatea dentară nu depinde de vârstă și sex.

Un studiu efectuat în Turcia de Firat și colab. [236] demonstrează că femeile manifestă anxietate dentară mai frecvent decât bărbații, chiar dacă fobia de stomatolog este mai frecventă în cazul bărbaților. Rezultatele sunt similare cu ale studiului nostru, care a găsit frecvența mai mare a anxietății dentare severe în cazul sexului masculin.

Tot în Turcia s-a efectuat un alt studiu care a utilizat chestionarul MDAS – Modified Dental Anxiety Scale pentru determinarea anxietății dentare și a concluzionat la fel cu cel efectuat de Firat și colab. că această emoție negativă este mai frecventă în cazul femeilor [237].

În literatura de specialitate datele privind frecvența anxietății dentare în funcție de sex sunt discordante.

Rezultatele obținute la analiza statistică a răspunsurilor participanților la întrebările 3, 9, 12, 13, 14 și 18 în funcție de sex demonstrează că acolo unde se dezvoltă anxietate medie există o frecvență mai mare a acesteia la fete, în schimb anxietatea severă este mai frecventă la băieți. Aceasta se poate datora maturizării mai rapide a fetelor comparativ cu băieții, acest fapt ducând la dobândirea autocontrolului anxietății și o mai bună gestionare a mecanismelor de coping în cazul fetelor care în acest mod evită dezvoltatea anxietății severe. Motivația pentru un aspect facial plăcut este mai mare în cazul fetelor decât în al băieților, aceasta ajutând la crearea propriilor mecanisme de coping focalizat pe emoție. Fetele au deci mai puține șanse de a dezvolta anxietate severă decât băieții în cabinetul de medicină dentară.

Peretz și Efrat [238] au efectuat un studiu pe un lot format din 42 băieți și 62 fete cărora li s-au administrat două chestionare pentru determinarea anxietății dentare: Dental Anxiety Scale (DAS) și Dental Fear Survey (DFS). Concluzia a fost similară studiului nostru, anxietatea dentară moderată a fost mai frecventă în cazul fetelor iar băieții au avut o frecvență mai mare a anxietății dentare severe.

Rezultatele studiului nostru privind scorurile obținute de participanți la scala X2 a chestionarul STAI au demonstrat că nu există o diferență semnificativă statistic între anxietatea ca trăsătură a celor două grupe de vârstă. Ne explicăm acest rezultat prin faptul că în lotul nostru grupele de vârstă includ practic puberi (11-14 ani) și adolescenți (14-18 ani), categorii de vârstă apropiată cu stresori emoționali generali asemănători: externi – școala, familia față de care doresc să-și exprime individualitatea, grupul de prieteni în care își caută rolul și identitatea, și interni – problemele hormonale, preocuparea față de imaginea de sine.

Alți autori, cum ar fi Bernstein și colab. au găsit alte rezultate decăt noi, care au demonstrat că la persoanele cu vârste sub 18 ani anxietatea ca trăsătură este prezentă mai ales în grupul adolescenților [58], procentele găsite de ei în cadrul acestui grup fiind de 8% până la 12%.

Tot în cazul adolescenților se întâlnește o mai mare frecvență a problemelor de comportament și emoționale. Frick și Silverthorn [239] arată că din rândul adolescenților, procente de 18% până la 22% au probleme de adaptare.

Nici în ceea ce privește anxietatea ca stare manifestată în situația vizitelor stomatologice nu s-a găsit o diferență semnificativă statistic între grupele de vârstă. Acest rezultat contravine rezultatelor unor studii similare, cum ar fi cel efectuat de Heaton și colab. [124], care au efectuat un studiu folosind ca metodă completarea de chestionare referitoare la anxietatea dentară și generală înainte de începerea tratamentului stomatologic și au obținut o corelație negativă între vârsta pacienților și anxietatea dentară.

Un alt studiu efectuat în India [113] relatează că frica de dentist influențează comportamentul copiilor în cabinet, ambii parametri variind o dată cu vârsta. Autorii descriu că frica sau anxietatea dentară descresc o dată cu creșterea vârstei.

Un studiu efectuat în Canada [240] și-a propus să determine vârsta de debut și factorii etiologici ai anxietății dentare. Din 1420 persoane adulte 16,4% sufereau de anxietate dentară. Dintre aceștia mai mult de jumătate, 50,9%, au indicat instalarea anxietății dentare în copilărie, 22,0% în etapa adolescenței și 27,1% în etapa de vârstă adultă. Analiza statistică a datelor a demonstrat că experiențele dentare traumatizante au fost cauza instalării anxietății dentare, indiferent de vârsta la care aceste evenimente au avut loc. Istoricul familial a fost un factor favorizant doar în cazul copiilor. Subiecții adolescenți cu anxietate dentară sufereau în general de anxietate ca trăsătură iar adulții prezentau afecțiuni psihiatrice în special de tipul fobiilor în momentul declanșării acestei anxietăți specifice. Cel mai greu de convins să accepte tratamentul au fost adulții și adolescenții. Aceste rezultate arată că cei mici, copiii, sunt mai degrabă victimele cauzelor externe patogene pentru anxietatea dentară, pe când adolescenții sunt influențați mai degrabă de propriile tare psihologice.

Acești autori descriu ca și surse ale anxietății dentare internările anterioare ale copiilor, vizitele la pediatru, vizitele dentare anterioare, dintre care cea mai importantă este considerată prima întâlnire cu medicul stomatolog, găsind o corelație pozitivă între anxietatea dentară și comportamentul micilor pacienți. Dar în timp ce vizitele stomatologice anterioare influențează atât anxietatea cât și modul de comportament, trecutul medical se răsfrânge doar asupra anxietății, el neafectând comportamentul [240].

Până la vârsta efectuării studiului nostru toți participanții au avut în antecedente cel puțin o vizită la medicul stomatolog, este posibil deci ca modul de reacție al acestora în fața stimulilor anxiogeni reprezentați de contactul cu personalul medical, ambianța cabinetului și procedurile terapeutice să fie comun. Acesta poate fi motivul pentru care valorile frecvențelor anxietății dentare în cadrul celor două grupe de vârstă studiate sunt similare.

Anxietatea dentară severă a adolescenților poate fi explicată de adaptabilitatea lor mai redusă, problemele emoționale specifice acestei vârste [239].

4.6. Concluzii

Anxietatea dentară nu este influențată de sexul pacienților.

Anxietatea ca trăsătură este mai frecventă în cazul fetelor decât în al băieților.

Vârsta nu influențează anxietatea dentară și anxietatea ca trăsătură în cazul lotului studiat.

Anxietatea dentară severă este mai frecventă în cazul băieților, pe când formele moderate ale anxietății dentare sunt mai frecvente în cazul fetelor.

Anxietatea dentară severă afectează preponderant grupul adolescenților.

Modificarea valorilor normale ale anxietății ca trăsătură provoacă scăderea energiei organismului, care poate duce la boală.

Valorile crescute ale anxietății dentare sunt corelate cu creșteri ale activității la nivelul sistemului nervos simpatic.

În urma corelațiilor stabilite între valorile celor două forme ale anxietății și măsurătorile efectuate cu ajutorul aparatului descris a fost posibilă crearea unui sistem informatic expert care să ușureze decizia de tratament în cazul pacienților anxioși, stabilind protocoale de abordare terapeutică a acestora.

5. Mijloace de reducere a anxietății în cabinetul de stomatologie pediatrică

5.1. Introducere

Anxietatea este o problemă frecvent întâlnită în cabinetul de medicină dentară, această emoție alterând comunicarea medic-pacient mai ales atunci când în scaunul stomatologic se găsește un copil. Reacțiile exagerate, neprevăzute ale acestuia pot împiedica începerea unui tratament sau pot cauza întreruperi nedorite. În mod obișnuit frica de durere sau traumă este cea care provoacă anxietatea [137]. La rândul ei, anxietatea accentuează și amplifică durerea provocată de manoperele stomatologice efectuate, creîndu-se astfel un cerc vicios care trebuie întrerupt prin intervenția medicului [138].

Medicul și pacientul sunt două persoane care se confruntă de pe poziții diferite, ambii fiind într-o situație stresantă [10]. Medicul poate fi stresat de povara răspunderii profesionale, de dificultatea cazului. Aceste două persoane trebuie să se acomodeze una cu cealaltă, fiind necesar ca medicul să controleze situația și să reducă stresul, prin influențarea directă a pacientului și organizarea corespunzătoare a muncii sale și a ambianței cabinetului [10].

Copiii nu trebuie lăsați să aștepte prea mult timp înaintea intervenției terapeutice, anxietatea micului pacient crescând proporțional cu timpul petrecut în sala de așteptare. Cazurile mai dificile din punct de vedere psihologic vor fi planificate izolat pentru a nu influența ceilalți pacienți.

Cabinetul dentar trebuie să fie un mediu prietenos, dacă medicul își permite financiar poate achiziționa unituri dentare moderne care prin propriul design imită diferite animale sau personaje din desenele animate, special concepute pentru pedodonție-ortodonție. E indicată folosirea halatelor colorate, halatul alb fiind asociat de copilul pacient cu suferința. Seringile pentru anestezie nu trebuie pregătite în fața pacientului [10].

Prin observarea fizionomiei copilului, a modului lui de reacție și prin conversație medicul va stabili tiparul psihologic al pacientului și va acționa în consecință. Este esențial să se spună copilului adevărul despre manoperele care vor fi efectuate, surprinderea lui prin orice intervenție nefiind indicată pentru că astfel el își va pierde încrederea în medic și va deveni anxios. Empatia medicului în relația cu copiii îl ajută să îi înțeleagă și să fie capabil să le reducă anxietatea [10].

Anxietatea este o reacție de moment bazată pe slaba estimare a propriilor capacități de apărare în fața amenințării. Intensitatea anxietății depinde de [8]:

antecedentele stomatologice și medicale;

constituția psihică;

starea generală de sănătate;

oboseala fizică sau psihică

dispoziția afectivă momentană: depresie, bună dispoziție, etc.;

mediul familial, care poate fi prea indulgent, laudativ și sau din contră prea perfecționist;

Anxietatea poate fi o trăsătură a temperamentului înnăscută sau dobândită ca urmare a unor experiențe anterioare neplăcute.

După modul în care se comportă pacientul putem distinge:

cea mai frecventă situație este aceea a pacientului cooperant, care manifestă doar o neliniște ușoară. Pacientul de acest tip dezvoltă în general strategii de coping focalizat pe emoție, reușind să-și stăpânească anxietatea.

atitudinea defensivă, când pacientul dezvoltă strategii de coping focalizat pe problemă, reacționând adaptativ prin evitare .

hiperreactivitatea motorie, care este greu de controlat;

manifestări exagerate, care nu sunt concordante cu durerea și trauma provocate de terapie [8].

În studiul nostru am utilizat chestionarul STAI forma X pentru determinarea anxietății ca stare și ca trăsătură; scala X1 este utilă pentru determinarea anxietății în cabinetul de medicină dentară înainte de începerea tratamentului, în diferite momente ale acestuia și în urma aplicării unor tehnici de relaxare în pauzele tratamentului.

Anxietatea ca stare este tranzitorie și provoacă o activare temporară a sistemului nervos vegetativ, îndeosebi a componentei simpatice, care cauzează modificări la nivelul diferitelor aparate și sisteme, printre care:

cardiovasculare: creșterea valorilor tensiunii arteriale sistolice și diastolice, a pulsului periferic.

respiratorii: alcaloză respiratorie, senzația de sufocare, dispnee.

Tensiunea arterială și pulsului periferic pot fi prin urmare indicatori ai stării de anxietate. Valorile acestor parametri fiziologici cresc în condiții de stres sau anxietate și descresc în urma aplicării diferitelor tehnici de relaxare [241].

În ultimul deceniu s-a pus un mare accent în practica stomatologică pe investigarea și aplicarea metodelor de relaxare în scopul reducerii anxietății pacienților copii și adulți.

Acestea sunt metode de reducere a anxietății dentare simple, convenabile, ieftine și non-invazive, lipsite de efectele secundare ale medicației anxiolitice care se prescrie în același scop înaintea intervenției terapeutice. Benzoadepinele sunt grupa farmacologică frecvent utilizată. Ca și practicieni, avem răspunderea de a încerca să reducem starea de anxietate a pacienților fără a recurge la medicație ori de câte ori este posibil acest lucru.

Cele două tehnici alese pentru studiu au fost tehnica de control al respirației și relaxarea musculară progresivă Jacobson. Ambele tehnici au fost alese pentru că sunt simple, neinvazive și economice, eficiența lor fiind demonstrată de numeroase studii clinice.

Tehnica de control al respirației este eficientă în stările de anxietate și de panică [151]. Scopul ei este să inducă relaxarea întregului corp și să normalizeze valorile parametrilor fiziologici care cresc în starea de anxietate [156], reglând balanța neurovegetativă. Metoda previne hiperventilația pulmonară care duce la alcaloză respiratorie și scăderea concentrației CO2 în sânge, care poate fi însoțită de atacuri de panică. Se produce deci un cerc vicios care trebuie întrerupt. Descrierea tehnicii s-a făcut în cap. 4.1.1.

Tehnica relaxării musculare progresive a fost inițiată de medicul Edmund Jacobson și constă dintr-o serie de contracții urmate de relaxare conștientizată a diferitelor grupe musculare. Descrierea detaliată a tehnicii se găsește la Anexa nr. 7.

5.2. Obiective

Obiectivele acestui studiu au fost:

Determinarea efectelor celor două tehnici de relaxare, tehnica de control al respirației și tehnica relaxării musculare progesive Jacobson asupra valorilor anxietății pacienților.

Compararea eficacității celor două tehnici în reducerea anxietății pacienților.

Compararea efectelor celor două tehnici în situația aplicării pacienților cu valori normale sau crescute ale anxietății ca trăsătură.

5.3. Material și metodă

Material:

Lotul cercetării a cuprins 148 participanți cu vârste între 10 și 18 ani împliniți, selecționați dintre pacienții Disciplinei de Pedodonție-Ortodonție a Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu-Mureș. Acest studiu a fost avizat de Comisia de Etică a UMF Tg- Mureș prin Decizia nr. 35 din 06.05.2014.

Criteriile de includere au fost:

– Vârsta împlinită de maxim 18 ani;

– Semnarea consimțământului informat de către unul dintre părinți, în cazul pacienților minori

Criteriile de excludere au fost:

– Vârsta împlinită peste 18 ani;

– Nesemnarea consimțământului informat de către unul dintre părinți, în cazul pacienților minori

Formularul de consimțământ informat care se găsește la Anexa 3 a fost completat de cel puțin unul dintre părinții pacienților minori care au participat la studiu.

Chestionarul psihologic, folosind ca și material de studiu forma X a Inventarul anxietății ca stare și ca trăsătură, varianta tradusă în limba română, prezentată de psihologul Aurelia Coașan [131].

Am adaptat cercetării scala X1 adăugând expresia „din cauza tratamentului stomatologic” la finalul întrebărilor 2, 3, 6, 7, 9,12, 13. 14, 17, 18. Forma adaptată cercetării a scalei X1 și scala X2 se găsesc la Anexele 4 respectiv 5.

Măsurători ale parametrilor fiziologici

Am efectuat determinări ale valorilor tensiunii arteriale și pulsului periferic utilizând un tensiometru digital. Valorile normale ale tensiunii arteriale și pulsului periferic pentru vârstele studiate au fost descrise în cap. 4.1.1.

Metodă

1. Am determinat nivelul inițial al anxietății pacienților utilizând chestionarul psihologic, administrând prima dată scala X1, apoi scala X2.

Am măsurat valorile tensiunii arteriale și ale pulsului periferic.

2. Am efectuat prima tehnică de relaxare, tehnica de control al respirației, descrisă în cap. 4.1.1.

3. Am redeterminat valorile anxietății ca stare și ca trăsătură, ale tensiunii arteriale și pulsului periferic.

4. Am început în cazul fiecărui pacient aceeași procedură de tratament, și anume deschiderea unei cavități carioase folosind turbina.

5. Am efectuat a doua tehnică de relaxare, relaxarea musculară progresivă Jacobson, descrisă în detaliu la Anexa nr. 7.

6. Am redeterminat valorile anxietății ca stare și ca trăsătură, ale tensiunii arteriale și pulsului periferic.

Am prescurtat denumirile tehnicilor folosite astfel:

R – tehnica de control al respirației

JPR – tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson

Variabilele cercetării: AS – anxietatea ca stare

AT – anxietatea ca trăsătură

TS – tensiunea sistolică

TD – tensiunea diastolică

Pulsul periferic

Analiza statistică descriptivă, evaluarea și compararea efectelor celor două tehnici de relaxare asupra anxietății ca stare și ca trăsătură, tensiunii arteriale și pulsului periferic s-au făcut utilizând programul Microsoft Excel și testul STUDENT.

După determinarea inițială a valorilor anxietății prin metoda chestionarului, lotul cercetării a fost împărțit în două grupe în funcție de valorile anxietății ca trăsătură.

STAI valori normale [131]: AT femei 35,07 – 49,15 AS 33,09 – 49,69 bărbați 31,83 – 48,49 33,17 – 47,59

5.4. Rezultate

Au rezultat – un grup de 109 pacienți cu valori normale ale anxietății ca trăsătură.

un grup de 39 pacienți anxioși ca trăsătură de personalitate.

Tabelul XIV redă efectele aplicării celor două tehnici asupra scăderii valorilor inițiale crescute ale celor cinci variabile studiate, care demonstrează anxietatea.

Tabel XIV. Scăderea valorilor variabilelor studiate în limitele normale după aplicarea celor două tehnici

Tabelul XV redă efectele celor două tehnici de relaxare utilizate asupra numărului de pacienți anxioși și neanxioși.

Tabel XV. Efectele celor două tehnici asupra variabilelor studiate

Fig.27 ilustrează distribuția inițială a valorilor anxietății ca trăsătură și modificarea acestora în urma aplicării tehnicii de control al respirației – R și tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson – JPR.

Figura 27. Evoluția anxietății ca trăsătură în urma aplicării celor două tehnici

Figura 28. Evoluția anxietății ca stare în urma aplicării celor două tehnici

Fig.28 ilustrează distribuția inițială a valorilor anxietății ca stare și modificarea acestora în urma aplicării tehnicii de control al respirației – R și tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson – JPR.

Fig.29 ne arată distribuția valorilor inițiale ale tensiunii arteriale sistolice și scăderea acestora în urma aplicării tehnicii de control al respirației – R și tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson – JPR.

Figura 29. Evoluția valorilor tensiunii arteriale sistolice în urma aplicării celor două tehnici

Figura 30. Evoluția valorilor tensiunii arteriale diastolice în urma aplicării celor două tehnici

Fig.30 ne arată distribuția valorilor inițiale ale tensiunii arteriale diastolice și scăderea acestora în urma aplicării tehnicii de control al respirației – R și tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson – JPR.

Figura 31. Evoluția valorilor pulsului arterial periferic în urma aplicării celor două tehnici

Fig.31 ilustrează distribuția valorilor inițiale ale pulsului arterial periferic și scăderea acestora în urma aplicării tehnicii de control al respirației – R și tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson – JPR.

S-a utilizat testul Student pentru semnificația statistică a scăderii mediilor valorilor variabilelor studiate în cazul aplicării celor două tehnici (Tabel XVI și Tabel XVII) și compararea efectelor acestora în loturile pacienților anxioși și neanxioși ca trăsătură (Tabel XVIII și Tabel XIX).

Tabelul XVI redă efectele aplicării celor două tehnici de relaxare – tehnica de control al respirației și tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson – asupra variabilelor studiate în lotul pacienților neanxioși ca trăsătură.

Tabel XVI. Testul t în cazul lotului de neanxioși ca trăsătură.

Tabelul XVII redă efectele aplicării celor două tehnici de relaxare – tehnica de control al respirației și tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson – asupra variabilelor studiate în lotul pacienților anxioși ca trăsătură.

Tabel XVII

Tabel XVIII. Comparație între scăderea valorilor după R față de RPJ în lotul de neanxioși

Tabel XIX. Comparație între scăderea valorilor după R față de RPJ în lotul de anxioși

Statistic s-a demonstrat că ambele tehnici utilizate sunt eficiente în scăderea variabilelor AS, AT, TS, TD și pulsului, JRP fiind mai eficientă decât R.

S-au comparat utilizând testul STUDENT valorile inițiale și variațiile mediilor variabilelor studiate între lotul pacienților anxioși și neanxioși ca și trăsătură.

Tabel XX. Compararea efectelor celor două tehnici în cele două loturi

Se observă diferențele semnificative statistic între Mediile vârstelor celor două grupuri studiate, anxietatea ca trăsătură fiind mai frecventă în cazul adolescenților – M=16,50 față de M=14,74 (vezi Fig. 32)

Figura 32. Distribuția pacienților anxioși și neanxioși ca și trăsătură în funcție de vârstă

De asemenea există o diferență semnificativă statistic între Mediile valorilor inițiale ale AS, TS și TD în cele două grupuri. Pacienții cu valori crescute ale AT manifestă creșteri mai mari ale AS, TS și TD decât cei cu valori normale ale AT în condiții de stres.

În ceea ce privește valorile pulsului inițial nu sunt diferențe semnificative între loturi.

Deși Mediile valorilor AS, AT, TS și TD diferă semnificativ statistic în cele două loturi în urma aplicării tehnicii de control al respirației în privința scăderii Mediilor valorile AS și P diferă semnificativ statistic. Scăderile valorilor nu arată o diferență semnificativă statistic între Mediile AT, TS și TD în cazul aplicării R între loturile de anxioși și neanxioși.

În cazul aplicării relaxării musculare progresive Jacobson, lotul pacienților neanxioși a reacționat mai bine decât a celor anxioși, diferențele Mediilor valorilor celor cinci variabile studiate fiind semnificative statistic. Mediile scăderilor valorilor celor cinci variabile: AS, AT, TS, TD și P în cele două loturi diferă semnificativ statistic în cazul aplicării acestei tehnici.

Figurile 33-37 ilustrează evoluția variabilelor studiate: anxietatea ca trăsătură, anxietatea ca stare, tensiunea arterială sistolică, tensiunea arterială diastolică și pulsul periferic în cele două loturi în urma aplicării celor două tehnici de relaxare.

Figura 33. Evoluția valorilor anxietății ca trăsătură în cele două loturi

Figura 34. Evoluția valorilor anxietății ca stare în cele două loturi

Figura 35. Evoluția valorilor tensiunii arteriale sistolice în cele două loturi

Figura 36. Evoluția valorilor tensiunii arteriale diastolice în cele două loturi

Figura 37. Evoluția valorilor pulsului arterial periferic în cele două loturi

Figurile 38-42 ilustrează scăderea valorilor variabilelor studiate: anxietatea ca trăsătură, anxietatea ca stare, tensiunea arterială sistolică, tensiunea arterială diastolică și pulsul periferic în cele două loturi în urma aplicării celor două tehnici de relaxare.

Figura 38. Scăderea valorilor anxietății ca trăsătură în cele două loturi

Figura 39. Scăderea valorilor anxietății ca stare în cele două loturi

Figura 40. Scăderea valorilor tensiunii arteriale sistolice în cele două loturi

Figura 41. Scăderea valorilor tensiunii arteriale diastolice în cele două loturi

Figura 42. Scăderea valorilor pulsului arterial periferic în cele două loturi

5.5 Discuții

Anxietatea este considerată o cauză directă a puseelor de hipertensiune arterială. Chiar dacă în urma dispariției stării de anxietate tensiunea arterială își revine la normal, aceste pusee hipertensive pot dăuna sistemului vascular [242] Gasperin și colab. au analizat 2043 studii și au concluzionat că indivizii anxioși au cu 21% mai multe șanse să dezvolte hipertensiune arterială decât ceilalți. Rezultatele sugerează controlul anxietății pentru prevenirea hipertensiunii arteriale [243].

Hildrum și colab.[244] au găsit contrar studiului nostru o corelație negativă între valorile anxietatății ca trăsătură și tensiunea arterială sistolică, în ceea ce privește tensiunea arterială diastolică și valorile anxietatății ca trăsătură corelațiile nu au fost semnificative statistic.

Peretz și Gluck [245] folosesc o tehnică de control a respirației în cazul unui lot alcătuit din 25 copiii cu vârste între 3 și 7 ani. Tehnica a fost aplicată pretratament iar rezultatele în urma utilizării ei au fost comparate cu ale unui lot de copiii la care nu s-a folosit nici o tehnică de relaxare sau de distragere a atenției. Copiii din lotul la care s-a aplicat tehnica au fost mult mai puțin stresați pe parcursul intervenției terapeutice (anestezie locală prin injecție) decât cei din lotul martor. Ei au clipit din ochi mai rar, au avut mai puține mișcări necontrolate, și au simțit mai puțin durerea. După anestezie, băieții au raportat semnificativ mai puțină durere decât fetele. Similar studiului nostru, tehnica de control al respirației a avut efect în scăderea anxietății ca stare.

Contrar rezultatelor studiului nostru, Biggs și colab. [76] nu au găsit diferențe semnificative statistic între lotul pacienților la care s-a aplicat tehnica de control a respirației și lotul martor, la care nu s-a aplicat nici o tehnică de relaxare.

Lahmann descrie eficiența tehnicii de control a respirației comparativ cu metoda distragerii atenției prin muzică [143]. Autorul găsește, similar studiului nostru, efecte semnificative ale tehnicii de control a respirației în reducerea anxietății ca stare.

Rosenthal și colab. [246] demonstrează similar studiului nostru eficiența tehnicii de control al respirației în scăderea valorilor tensiunii arteriale sistolice și diastolice.

Rezultatele unui studiu efectuat de Sharma și colab. [247] demonstrează similar studiului nostru variabilitatea mai scăzută a pulsului și frecvenței cardiace, împreună cu ai altor parametri care reflectă activitatea sistemului nervos autonom, în cazul copiilor și adolescenților cu tulburări de anxietate: fobie socială, anxietate generalizată, anxietate de separare. Pacienții cu aceste probleme psihiatrice prezintă valori crescute ale anxietății ca trăsătură. Valorile crescute ale anxietății ca trăsătură sunt deci corelate cu variabilitatea scăzută a pulsului și modificări lente în activitatea sistemului nervos autonom. Acest fenomen reprezintă un risc pentru hipertensiune arterială, coronaropatii, diabet și fibrilație ventriculară [248].

Gaburro și colab. descriu inconsistența rezultatelor privind corelațiile dintre variațiile tensiunii arteriale, frecvenței cardiace și anxietatea ca trăsătură, găsind similar studiului nostru o corelație pozitivă între prezența anxietății ca trăsătură și reducerea variabilității frecvenței cardiace [249].

Paterniti și colab. găsesc în cazul bărbaților asocieri semnificative între anxietatea ca trăsătură și valorile crescute ale tensiunii arteriale (sistolică și diastolică). Aceste asocieri nu au fost găsite și în cazul femeilor. Riscul de a dezvolta hipertensiune arterială crește proportional cu creșterile valorilor anxietății [250]. Și în studiul nostru anxietatea ca trăsătură este corelată cu valori crescute ale tensiunii arteriale.

Sowjanya și colab. descriu creșteri importante ale valorilor pulsului periferic în anxietatea ca stare declanșată de examinarea clinică, anestezia locală prin infiltrație, extracțiile dentare și așteptarea consultației. Lotul studiat a cuprins 50 copii cu vârste cuprinse între 8 și 9 ani. Valorile pulsului periferic au fost asociate semnificativ cu valorile tensiunii arteriale [251].

Singh și Rao [252] au studiat efectul tehnicii de relaxare musculară progresivă pe un lot format din 82 persoane cu bronhopneumopatie cronică obstructivă, după un episod acut. Grupul de pacienți a practicat metoda de relaxare conform instrucțiunilor transmise prin intermediul unei casete audio. Autorii au determinat variațiile pre- și post-intervenție ale valorilor anxietății ca stare și ca trăsătură determinate prin chestionarul STAI, ale tensiunii arteriale și pulsului. Tehnica a avut efecte semnificative asupra scăderii valorilor anxietății ca stare, ca trăsătură, presiunii arteriale sistolice și pulsului arterial, similar rezultatelor studiului nostru. Schimbările în ceea ce privește valorile presiunii arteriale diastolice nu au fost semnificative, rezultat diferit de cel al studiului nostru.

După Conrad și Roth, tehnica relaxării musculare progresive Jacobson nu are efect în cazurile de anxietate generalizată, atacuri de panică, ele neinfluențând parametrii fiziologici cu toate că pacienții descriu că se simt mai puțin anxioși în urma aplicării tehnicii [253].

Miller și colab. [254] au studiat efectul tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson asupra anxietății dentare, utilizând același instrument de măsură ca și noi, Inventarul de Anxietate ca stare și ca trăsătură. Ei au găsit similar studiului nostru scăderi semnificative ale anxietății prin utilizarea acestei tehnici.

Manzoni și colab. [157] concluzionează după analiza a 27 studii de specialitate că tehnicile de relaxare, printre care și tehnica relaxării musculare progresive Jacobson sunt eficiente în reducerea anxietății ca trăsătură a pacienților.

Tehnica relaxării musculare progresive este folosită în ameliorarea durerilor, îmbunătățirea stării generale și scăderea anxietății într-o serie de boli cum ar fi poliartrita reumatoidă, hipertensiuna arterială, schizofrenia, scleroza multiplă, chiar în cazul tumorilor maligne [255,256,257,258].

Există în literatura de specialitate numeroase studii care demonstrează efectele de scădere a valorilor tensiunii arteriale sistolice și diastolice în urma aplicării de durată a tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson, care în aceste situații devine o metodă adjuvantă de tratament al hipertensiunii arteriale, pe lângă medicația clasică [259].

Alte studii, cum ar fi cel efectuat de Alexander și colab. [260] descriu eficiența tehnicii doar în cazul sexului masculin, cu o scădere semnificativă doar a valorilor tensiunii diastolice. În cazul sexului feminin autorii nu descriu scăderi semnificative ale valorilor tensiunii arteriale sistolice și diastolice în urma aplicării relaxării musculare progresive Jacobson.

Și alte studii efectuate de noi [51,142] demonstrează eficiența tehnicii de control al respirației și a tehnicii de relaxare musculară progresivă Jacobson în reducerea anxietății ca stare și ca trăsătură la pacienții copii și adolescenți.

5.6. Concluzii

1. Ambele tehnici utilizate pentru scăderea anxietății, tehnica de control al respirației și tehnica relaxării musculare progresive Jacobson, sunt eficiente în reducerea anxietății ca stare, ca trăsătură, a valorilor tensiunii arteriale sistolice și diastolice și ale pulsului periferic.

2. Tehnica relaxării musculare progresive Jacobson este mai eficientă decât tehnica de control al respirație în reducerea tuturor variabilelor studiate: anxietatea ca trăsătură, anxietatea ca stare, tensiunea sistolică, tensiunea diastolică și pulsul periferic.

3. Pacienții anxioși ca trăsătură reacționează mai puțin decât cei neanxioși la aplicarea celor două tehnici de relaxare.

4. Pacienții cu valori crescute ale anxietății ca trăsătură manifestă creșteri mai mari ale anxietății ca stare și ale valorilor tensiunii arteriale decât cei cu valori normale în condiții de stres.

6. CONCLUZII GENERALE

O dată cu înaintarea în vârstă se constată o creștere liniară a numărului celor care apelează la tratamentul ortodontic fiind motivați intrinsec sau extrinsec de către grupul de prieteni sau de persoanele de sex opus cu care relaționează afectiv și o descreștere a motivației extrinseci venind din partea părinților.

Copiii cu vârste cuprinse între 11 și 14 ani sunt cel mai puțin motivați intrinsec pentru tratamentele pedodontice și ortodontice din cauza frecvenței reduse a patologiei odonto-parodontale și ocluzo-articulare, autopercepției pozitive a aspectului dinților, gurii, surâsului, armoniei și simetriei faciale, a stimei de sine și confortului social cauzate de aceste aspecte.

Motivația mai puternică a fetelor pentru adresabilitatea către serviciile de pedodonție este justificată de patologia odonto-parodontală și ocluzo-articulară mai frecventă decât a băieților. Fetele sunt mai puternic motivate intrinsec pentru tratamentul ortodontic decât băieții.

Anxietatea dentară nu este influențată de sexul și vârsta pacienților, fiind o caracteristică aproape comună în serviciile de pedodonție-ortodonție. Formele moderate de anxietate sunt mai frecvente în cazul fetelor iar formele severe în cazul băieților și al adolescenților.

Am determinat corelații între anxietate și variația biocurenților influențată de conductanța electrică a pielii care duc la determinări mai exacte ale acestei emoții negative în cabinetele stomatologice.

Protocolul clinic de abordare a pacienților anxioși prin utilizarea unui soft informatic bazat pe valori exacte ale anxietății în funcție de valoarile E și SNV este un instrument util care poate fi implementat în cabinetele de stomatologie pediatrică.

Pacienții cu valori crescute ale anxietății ca trăsătură manifestă creșteri mai mari ale anxietății ca stare și ale valorilor tensiunii arteriale decât cei cu valori normale, în condiții de stres.

Anxietatea pacienților copii și adolescenți poate fi redusă prin utilizarea tehnicii de control al respirației și a tehnicii relaxării musculare progresive Jacobson, ambele fiind eficiente în reducerea valorilor anxietății (ca stare și trăsătură), a valorilor tensiunii arteriale sistolice și diastolice și ale pulsului periferic.

Tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson este mai eficientă în reducerea variabilelor care definesc anxietatea decât tehnica de control al respirației.

Pacienții anxioași ca și trăsătură a personalității reacționează mai puțin decât cei neanxioași la aplicarea celor două tehnici de relaxare.

Managementul psihologic al copilului și adolescentului care necesită tratament pedodontic-ortodontic continuă să rămână un obiectiv esențial în activitatea practică pentru că alături de acuratețea tehnicii, reducerea anxietății este o condiție esențială pentru succesul tratamentelor.

Originalitatea tezei

Originalitatea tezei constă în modul de investigare a anxietății dentare și în tipul de intervenție propus pentru reducerea sau înlăturarea acestei emoții negative.

Literatura de specialitate cuprinde foarte puține studii în care anxietatea dentară este corelată cu conductivitatea bioelectrică care variază în funcție de rezistența galvanică a pielii care scade în anxietate, așa cum a demonstrat studiul nostru. Această metodă de investigație foarte precisă pusă în corelație cu determinarea anxietății prin metoda chestionarului psihologic constituie unul dintre elementele originale ale cercetării noastre.

Un alt element de originalitate este crearea softului informatic care indică protocoale terapeutice de abordare a pacienților în funcție de valorile anxietății acestora.

Pentru medicul stomatolog anxietatea pacientului este o piatră de încercare pe parcursul tratamentului de specialitate, foarte puțini medici cunoscând și utilizând tehnici simple de intervenție psihologică sau metode de relaxare care pot fi foarte utile în scăderea intensității acestei emoții. Deși există în literatură câteva studii care investighează efectul celor două tehnici de relaxare folosite de noi – tehnica de control al respirației și tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson – în scăderea valorilor anxietății dentare, nu am găsit un studiu care să le folosească pe ambele ca și metode de intervenție și să le examineze comparativ efectele, așa cum am făcut-o noi în ultimul studiu de cercetare personală.

REFERINȚE

Șchiopu U, Verzea E. Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții. Editura Didactică și Pedagogică, R.A. București, 1995; 93-249.

Golu P, Verza E, Zlate M. Psihologia copilului. Editura Didactică și Pedagogică. București, 1993; pg.77-96.

Vaish A, Grossmann T, Woodward A. Not all emotions are created equal: The negativity bias in social-emotional development. Psychol Bull. May 2008;134(3):383–403.

Pașca MD. Noi perspective în psihologia medicală. Ed. Ardealul, Târgu-Mureș, 2006; 275-287.

Phelan KJ, Morrongiello BA, Khoury JC, Xu Y, Liddy S, Lanphear B. Maternal supervision of children during their first 3 years of life: the influence of maternal depression and child gender. J. of Pediatric Psychology 2014;39(3):349-57.

Tilakraj TN. Essentials of Pedodontics. Ed. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2003; 17-35.

Grivu O, Tudor I, Drăgan I, Jumanca D. Psihologie pentru stomatologi. Ed Mirton Timișoara, 1999. pg. 63-75.

Maxim A, Bălan A, Păsăreanu M, Nica M. Stomatologie comportamentală pediatrică. Ed.Contact Internațional, Iași,1998; 42-57.

Sion G. Psihologia vârstelor. Suport de curs – Univ. Spiru Haret. Editura Fundației România de Mâine, București, 2003; 102-63, 190-204.

Cocârlă E. Stomatologie pediatrică. Ed. Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2000; 84-91.

Sharath A, Rekka P, Muthu MS, Rathna Prabhu V, Sivakumar. Children's behavior pattern and behavior management techniques used in a structured postgraduate dental program. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2009;27(1):22-6.

Peretz B, Gluck G. Magic trick: a behavioural strategy for the management of strong-willed children. Int J Paediatr Dent. 2005 Nov;15(6):429-36.

Law CS, Blain S. Approaching the pediatric dental patient: a review of nonpharmacologic behavior management strategies. Calif Dent Assoc. 2003 Sep;31(9):703-13.

Newton JT, Shah S, Patel H, Sturmey P. Non-pharmacological approaches to behaviour management in children. Dent Update. 2003 May;30(4):194-9.

Mittal R, Sharma M. Assessment of psychological effects of dental treatment on children. Contemp Clin Dent. 2012 Apr;3(Suppl1):S2–S7.

Turnbull H, Loptson K, Muhajarine N. Experiences of housing insecurity among participants of an early childhood intervention programme. Child: Care, Health and Development 2014; 40(3):435-40.

Knight R. A hundred years of latency: from freudian psychosexual theory to dynamic systems nonlinear development in middle childhood. J. of the American Psychoanalytic Association 2014;62(2):203-35.

Bhaskar V, McGraw KA, Divaris K. The importance of preventive dental visits from a young age: systematic review and current perspectives. Clin Cosmet Investig Dent. 2014;8:21-7.

American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on infant oral health care. Clin Guidel Ref Man. 2012;14(6):137–41.

Ramos ME, Kao JY, Houpt M. Attitudes of pediatric dentists toward parental presence during dental treatment of children. J N J Dent Assoc. 2010;81(3):32-7.

Milsom KM, Tickle M, Humphris GM, Blinkhorn AS. The relationship between anxiety and dental treatment experience in 5-year-old children. Br Dent J. 2003;194:503-6.

Cocs IC, Krikken JB, Veerkamp JS. Influence of parental presence on the child's perception of, and behaviour, during dental treatment. Eur Arch Paediatr Dent. 2011 Aug;12(4):200-4.

Sillamy N. Larousse. Dicționar de psihologie. Ed. Univers Enciclopedic, București ,1998; 163, 202, 278.

Șchiopu U, Crețu T, Demetrescu R și colab. Dicționar enciclopedic de psihologie. Ed. Babel, București, 1997. pg 464.

Lupșa E, Bratu V. Psihologie – Manual pentru clasa a X-a. Ed Corvin, Deva, 2005; 48-50.

Pânișoară G, Pânișoară I-O. Motivarea eficientă. Ghid practic, Editura POLIROM, Iași, 2005; 15-25.

Radu I, Druțu I, Mare V. Introducere în psihologia contemporană. Ed. Sincron, Cluj-Napoca,1991; 17, 18, 152, 217-232, 314-316, 323, 329.

Sălăvăstru D. Psihologia educației. Ed Polirom, Iași 2004; 69-70.

Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Daryl JB. Introducere în psihologie. Ediția a XI-a. Ed. Tehnică, București, 2002; 440-485,727-8.

DEX online: Dicționar explicativ al limbii române. Available from: www.dexonline.ro.

van den Berg B, Krebs RM, Lorist MM, Woldorff MG. Utilization of reward-prospect enhances preparatory attention and reduces stimulus conflict. Cognitive, Affective & Behavioral Neuroscience, May 2014. PMID:24820263. [PubMed]

Bogathy, Z. Manual de tehnici și metode în psihologia muncii și organizațională, Editura Polirom, Iași, 2007. pg. 318-20.

Vaida L. Noțiuni de psihologie pentru medicul ortodont. Ed. Universității din Oradea, Oradea, 2009. pg. 23,66,67,69-72.

Crossley ML, Joshi G. An investigation of paediatric dentists' attitudes towards parental accompaniment and behavioural management techniques in the UK. Br Dent J. 2002 May 11;192(9):517-21.

Anand R, Samadi F. Motivational Aspects of Dental Treatment for the Children : A Review. The Internet Journal of Dental Science 2009;7(2):18.

dela Cruz GG, Rozier RG, Slade G. Dental screening and referral of young children by pediatric primary care providers. Pediatrics 2004 Nov;114(5):e642-52.

Blomqvist M, Holmberg K, Fernell E, Dahllöf G. A retrospective study of dental behavior management problems in children with attention and learning problems. Eur J Oral Sci. 2004 Oct;112(5):406-11.

DSM-IV-TR TM, American Psychiatric Association, Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, Ediția a patra revizuită, Ed. Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 2003, pg.429-84.

Prabakaran R, Seymour S, Moles DR, Cunningham SJ. Motivation for orthodontic treatment investigated with Q-methodology: patients' and parents' perspectives. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012 Aug;142(2):213-20.

Phillips C, Broder HL, Bennett ME. Dentofacial disharmony: Motivations for seeking treatment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1997;12(1):7–15.

Prasad PN, Phull TS, Sharma T, Dabla N. Timing of Orthodontic Treatment. J of Oral Health & Community Dentistry 2011 May;5(2):94-6.

Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL. Orthodontics: Current Principles & Techniques. Ed Elsevier Mosby 5th edition; 2012. pg. 423-70.

Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Post-pubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:555-68.

Georgescu M. Psihiatrie. Ghid practic. Ed. Național, București, 1998. pg.157.

Okun A, Stein RE, Bauman LJ, Silver EJ. Content validity of the Psychiatric Symptom Index, CES-depression Scale, and State-Trait Anxiety Inventory from the perspective of DSM-IV, Psychol Rep. 1996 Dec;79(3 Pt 1):1059-69. [PubMed]

Rapee RM, Wignall A, Hudson JL, Schniering CA. Tratamentul anxietății la copii și adolescenți. Ed. A.S.C.R., Cluj-Napoca, 2009; 21-30.

Graeff FG. Anxiety, panic and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Rev Bras Psiquiatr. 2007;29(Supl I):3-6.

Bell-Dolan DJ, Last CG, Strauss CC, Symptoms of Anxiety Disorders in Normal Children. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1990;29(5):759–65.

Bauer DH. An exploratory study of developmental changes in children’s fears. J Child Psychol Psychiatry 1976;17(1):69-74.

Vera L, Leveau J, Vera LP. Terapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți. Ed. Polirom, Iași, 2011; 88-94.

Bucur SM, Gligor A. Relaxation techniques applied in pediatric dentistry. Proceedings of the International Conference Literature, Discourse and Multicultural Dialogue, Ed. Arhipelag XXI, Târgu-Mureș, 2013, ISBN 978-606-93590-3-7, Section: Psychology;141-7.

Fröjd S, Ranta K, Kaltiala-Heino R, Marttunen M. Associations of social phobia and general anxiety with alcohol and drug use in a community sample of adolescents. Alcohol Alcohol. 2011 Mar-Apr;46(2):192-9.

Overbeek T, Vermetten E, Griez EJL. Anxiety Disorders. Ed. John Wiley & Sons Ltd, Electronic ISBN 0-470-84643-7, 2001. Chapter1;3-23.

Craske M.G., Rauch S.L., Ursano R., & all., What Is an Anxiety Disorder?, Depression and Anxiety 2009;(26):1066-85.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Lowe B. Anxiety Disorders in Primary Care: Prevalence, Impairment, Comorbidity, and Detection. Ann Intern Med. 2007;146:317-25.

Scott DS, Hirschman R. Psychological aspects of dental anxiety in adults. J Am Dent Assoc. 1982;104:27-31.

Moola S, Pearson A, Hagger C. Effectiveness of music interventions on dental anxiety in paediatric and adult patients: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews 2011;9(18):588-630.

Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR. Anxiety disorders in children and adolescents, a review of the past 10 years, J Am Acad Child Adolescents Psychiatry 1996;35:1110-9.

Locker D, Poulton R, Thomson WM. Psychological disorders and dental anxiety in a young adult population. Community Dent Oral Epidemiology 2001;29(6):456-63.

ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ. Behavioral and emotional problems in children referred to a center for special dental care. Community Dent Oral Epidemiology 1999;27(3):181-6.

Dunsmoor J.E., Prince S.E., Murty V.P., Kragel P.A. & LaBar K.S.,Neurobehavioral mechanisms of human fear generalization. NeuroImage, 2011 Apr 15;55(4):1878-88. [PubMed]

Benarroch E.E., Periaqueductal gray – An interface for behavioral control. Neurology 2012 Jan 17;78(3):210-17. [PubMed]

Saito VM, Moreira FA. Cannabinoids, anxiety, and the periaqueductal grey. Psychology & Neuroscience 2010;3(1):39-42.

Butler T. & all, Fear-related activity in subgenual anterior cingulate differs between men and women, Neuroreport, 2005 Aug;16(11):1233-6. [PubMed]

Viveros MP, Marco EM, Llorente R, Lopez-Gallardo M. Endocannabinoid system and synaptic plasticity: implications for emotional responses. Neural Plast. 2007;2007:52908. [PubMed]

Lutz B. Endocannabinoid signals in the control of emotion. Current Opinion in Pharmacology 2009;9(1):46-52.

Patel S, Roelke CT, Rademacher DJ, Hillard CJ. Inhibition of restraint stress-induced neural and behavioural activation by endogenous cannabinoid signalling. European Journal of Neuroscience 2005;21(4):1057-69.

Earnheart JC, Schweizer C, Crestani F & all. GABAergic Control of Adult Hippocampal Neurogenesis in Relation to Behavior Indicative of Trait Anxiety and Depression States. The Journal of Neuroscience 2007;27(14):3845–54.

Selye H. The stress of life. Ed. McGraw-Hill, New York, 1975; 145-191.

West GA, Reid KH, Bastawi AE. Clinical Science: Autonomic Responses to Dental Procedures in Pedodontic Patients During a Standard Restoration Session. J of Dental Research 1985;62:728-32.

Watson D, Pennebaker, JW.Health complaints, stress and distress: Exploring the central role of negative affectivity. Psychol Review 1989;96(2):234-55.

Dedovic K, D’Aguiar C, Pruessner JC. What stress does to your brain: a review of neuroimaging studies. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie 2009;54(1):6-15.

Talbott SM. The Cortisol Connection: Why Stress Makes You Fat and Ruins Your Health – And What You Can Do about It. Ed. Hunter House Inc., CA 2007; 20-38, 42-50.

Romero LM, Butler LK. Endocrinology of Stress. International Journal of Comparative Psychology 2007;20:89-95.

Charmandari E, Tsigos C, Chrousos G. Endocrinology of the stress response. Annu. Rev Physiol. 2005;67:259–84.

Biggs Q.M., Kelly K.S., Toney J.D., The effects of deep diaphragmatic breathing and focused attention on dental anxiety in a private practice setting, J Dent Hyg. 2003 Spring;77(2):105-13.

Garakani A, Martinez JM, Aaronson CJ, Voustianiouk A, Kaufmann H, Gorman JM. Effect of medication and psychotherapy on heart rate variability in panic disorder. Depress Anxiety 2009;26(3):251-8. [PubMed]

Carlson NR. Physiology of Behavior, 11th edition. Pearson Education Inc., New Jersey, 2013. pg 213-258.

Reid B, Nuccitelli R, Zhao M. Non-invasive measurement of bioelectric currents with a vibrating probe. Nature Protocols 2007;2:661-9

Figner B, Murphy, RO. Using skin conductance in judgment and decision making research. In M. Schulte-Mecklenbeck, A. Kuehberger, & R. Ranyard (Eds.), A handbook of process tracing methods for decision research. New York, NY: Psychology Press; 2-24.

Caprara HJ, Eleazer PD, Barfield RD, Chavers S. Objective Measurement of Patient’s Dental Anxiety by Galvanic Skin Reaction. Journal of Endodontics 2003;29(8):493-6.

Osumi T, Ohira H. The positive side of psychopathy: Emotional detachment in psychopathy and rational decision-making in the ultimatum game. Personality and Individual Differences 2010;(49):451-56.

Crone E A, Somsen R J M, van Beek B, van Der Molen M W. Heart rate and skin conductance analysis of antecendents and consequences of decision making. Psychophysiology 2004;(41):531-40.

Ohman A. Fear and anxiety as emotional phenomena: Clinical phenomenology, evolutionary perspectives and information-processing mechanism. In: Lewis M, Haviland-Jones J M eds. Handbook of emotions, New York: Guilford Press;1993:511-36.

Baier K, Milgrom P, Russell S, Mancl L, Yoshida T. Children’s Fear and Behavior in Private Pediatric Dentistry Practices. Pediatr Dent. 2004;26:316-21.

Klingberg G, Broberg A G. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatric Dentistry 2007;17(6):391-406.

ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ. Childhood dental fear in the Netherlands: prevalence and normative data. Community Dent Oral Epidemiology 2002 Apr;30(2):101-7.

Settineri S, Tati F, Fanara G. Gender differences in dental anxiety: Is the chair position important? J Contemp Dent Prac. 2005;6(1):115–22.

ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ. Parental beliefs on the origins of child dental fear in The Netherlands. ASDC J Dent Child. 2001;68(1):51-4.

van Wijk AJ, Hoogstraten J. Experience with Dental Pain and Fear of Dental Pain. J Dent Res. 2005;84(10):947-50.

Tran D, Edenfield SM, Coulton K, Adams D. Anxiolytic Intervention Preference of Dental Practitioners in the Savannah, Chatham County Area: A Pilot Study. The Journal of Dental Hygiene 2010;84(3):151-5.

Wertlieb D, Weigel C, Springer T, Feldstein M. Temperament as a moderator of children’s stressful experiences, Am J Orthopsychiatry 1987;57:234-45.

Rothbart MK, Ahadi SA, Evans DE. Temperament and Personality: Origins and Outcomes. J Pers Soc Psychol. 2000;78:122-35.

Calkins SD. Origins and outcomes of individual differences in emotion regulations. Monogr Soc Res Child Dev. 1994;59:53-72.

Jensen B, Stjernqvist K, Temperament and acceptance of dental treatment under sedation in preschool children, Acta Odontol Scand 2002;60:231-36.

Arnrup K, Broberg AG, Berggren U, Bodin L. Lack of cooperation in pediatric dentistry – the role of children personality characteristics. Pediatric Dentistry 2002;24:119-28.

Arnrup K, Broberg AG, Berggren U, Bodin L. Temperamental reactivity and negative emotionality in uncooperative children referred to specialized paediatric dentistry compared to children in ordinary dental care. Int. J. Paediatric Dentistry 2007;17:419-29.

Black B, Uhde TW. Psychiatric characteristics of children with selective mutism: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:847-56.

Caspi A, Henry B, McGee RO, Moffitt TE, Silva PA. Temperamental origins of child and adolescent behavior problems: from age three to age fifteen. Child Dev. 1995 Feb;66(1):55-68.

100. Bare LC, Dundes L. Strategies for combating dental anxiety. J Dent Educ. 2004;68(11):1172–7.

101. Udoye CI, Oginni AO, Oginni FO. Dental anxiety among patients undergoing various dental treatments in a Nigerian teaching hospital. J Contemp Dent Prac. 2005;6(2):91–8.

102. Cardoso CL, Loureiro SR, Nelson-Filho P. Pediatric dental treatment: manifestations of stress in patients, mothers and dental school students. Braz. Oral Res. 2004 Apr-June; vol.18 no.2.

103. Klaassen MA, Veerkamp JS, Hoogstraten J . Dental fear, communication, and behavioural management problems in children referred for dental problems. Int J Paediatr Dent. 2007 Nov;17(6):469-77.

104. Buchanan H, Niven N. Self-report treatment techniques used by dentists to treat dentally anxious children, a preliminary investigation, Int J Paediatric Dent. 2003;13(1):9-12.

105. Lichtenstein P, Annas P. Heritability and prevalence of specific fears and phobias in childhood. J Child Psychol Psychiatry 2000;41(7):927-37.

106. Assunçao CM, Losso EM, Andreatini R, Nogara JV, de Menezes B. The relationship between dental anxiety in children, adolescents and their parents at dental environment. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry 2013;31(3):175-9.

107. Kallestal C, Wall S. Socio-economic effects on caries. Incidence data among Swedish 12-14-years-olds. Community Dent Oral Epidemiology 2002;30(2):108-14.

108. Chen E, Martin AD, Matthews KA. Trajectories of Socioeconomic Status Across Children’s Lifetime Predict Health, Paediatrics 2007;120:297-303.

109. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003. Caries Res. 2004;38:173-81.

110. Berntsson LT, Kohler L, Gustafsson JE. Psychosomatic complaints in schoolchildren: a Nordic comparison. Scand J Public Health 2001Mar;29(1):44-54.

111. Arnrup K, Berggen U, Broberg AG, Lundin SA, Hakeberg M. Attitudes to dental care among parents of uncooperative vs. cooperative child dental patients. Eur J Oral Sci. 2002;110(2):75-82.

112. Wogelius P, Poulsen S, Sorensen HT. Prevalence of dental anxiety and behavior management problems among six to eight years old Danish children. Acta Odontol Scand. 2003 Jun;61(3):178-83.

113. Suprabha BS, Rao A, Choudhary S, Shenoy R. Child dental fear and behavior: the role of environmental factors in a hospital cohort. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2011;29(2):95-101.

114. Klingberg G, Dahllof G, Erlandsson A L et al. A survey of specialist paediatric dental services in Sweden: results from 2003, and trends since 1983. Int J Paediatric Dentistry 2006;16(2):89-94.

115. Broberg A G, Klingberg G. Child and adolescent psychological development. In: Koch G, Poulsen S eds. Paediatric dentistry: A clinical approach, 2nd edition Oxford:Wiley-Blackwell, 2009; 17-31.

116. Holm A K, Poulsen S. Oral health in children and adolescents. In Koch G, Poulsen S eds, Paediatric Dentistry. A clinical approach, Copenhagen: Munksgaard;2001:21-33, 53-70.

117. Johnson MH, George P, Armstrong MI și colab. Behavioral Management for Children and Adolescents: Assessing the Evidence. Psychiatric Services 2014, Vol 65, No.5.

118. Smith TA, Heaton LJ. Fear of dental care: are we making any progress? J Am Dent Assoc. 2003;134:1101-8. [PubMed]

119. Klingberg G. Dental anxiety and behaviour management problems in paediatric dentistry-a review of background factors and diagnostics. Eur Arch Paediatr Dent. 2008 Feb;9 Suppl 1:11-5.

120. Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental anxiety and psychological functioning in children: its relationship with behavior during treatment. Eur Arch Paediatric Dent 2008;9:36-40.

121. Erten H, Akarslan ZZ, Bodrumlu E. Dental fear and anxiety levels of patients attending a dental clinic. Quintessence Int. 2006;37(4):304–10.

122. Akarslan ZZ, Erten H, Uzun O, İșeri E, Topuz O. Relationship between trait anxiety, dental anxiety and DMFT indexes of Turkish patients attending a dental school clinic. Eastern Mediterranean Health Journal 2010;16(5):558-62.

123. Dailey YM, Humphris GM, Lennon MA. Reducing Patients' State Anxiety in General Dental Practice: A Randomized Controlled Trial. Journal of Dental Research 2002 May;81(5):319-22.

124. Heaton LJ, Carlson CR, Smith TA, Baer RA, de Leeuw R. Predicting anxiety during dental treatment using patients’ self–reports: less is more. J Am Dent Assoc. 2007;138(2):188–95.

125. Kvale G, Berg E, Raadal M. The ability of Corah’s Dental Anxiety Scale and Spielberger’s State Anxiety Inventory to distinguish between fearful and regular Norwegian dental patients. Acta Odontol Scand. 1998;56:105-9.

126. Klingberg G, Berggren U, Carlsson SG, Noren JG, Child dental fear: cause related factors and clinical effects, Eur J Oral Sci. 1995;103:405-12.

127. Balsamo M., Romanelli R., Innamorati M., Ciccarese G., Carlucci L., Saggino A., The State-Trait Anxiety Inventory: Shadows and Lights on its Construct Validity, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 2013 Dec;35(4):475-86.

128. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the State – Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, California, Consulting Psychologists Press, 1970.

129. Eppley KR, Abrams AI, Shear J. Differential effects of relaxation techniques on trait-anxiety: A meta-analysis. J of Clinical Psychology, 1989;45:957-74.

130. Fuentes D, Gorenstein C, Hu LW. Dental anxiety and trait anxiety: an investigation of their relationship. Br Den J. 2009;206(8):E17.

131. Coașan A., Îndrumător pentru evaluarea personalității, Ed. Dimitrie Cantemir, Tg. Mureș, 2005: 32-35.

132. Grossman P, Niemann L, Schmidt S, Walach H. Mindfulness – based stress reduction and stress benefits: A meta-analysis. J of Psychosomatic Research 2004;57:35-43.

133. Levin L, Eli I, Ashkenazi M. Dental anxiety among young Israeli male adults as related to treatment received during childhood. J Public Health Dent. 2006;66(2):147–51.

134. Miclea M. Stres și apărare psihică. Ed. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 1997. pg. 4-43.

135. Lazarus RS, Folkman S, Stress, Appraisal, and Coping, Springer Publ. Company, New York, 1984; 25-38.

136. McCrae RR. Situational determinants of coping responses: Loss, threat and challenge. J of Personality and Social Psychology 1984;46(4):919-28.

137. Arntz A, van Eck M, Heijmans M. Prediction of dental pain: the fear of any expected evil, is worse than the evil itself. Behav Res Ther 1990; 28(1):29-41.

138. van Wijk AJ, Hoogstraten J. Anxiety and pain during dental injections. J Dent 2009;37:700-4.

139. Aartman IHA, van Everdingen T, Hoogstraten J and Schuurs AHB; Appraisal of Behavioral Measurement Techniques for Assessing Dental Anxiety and Fear in Children: A Review. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 1996;18(2):153-71.

140. Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient, American Academy of Pediatric Dentistry, Revised2011. Av. from:www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_BehavGuide.pdf

141. Pease A. Limbajul trupului. Editura Polimark, București, 1993. pg. 11-14.

142. Bucur SM, Chibelean M, Gligor A, Păcurar M. Communication with the Anxious Patient in the Pedodontic Office. Proceedings of the European Integration Between Tradition and Modernity – EITM 5th edition 2013. Ed. Universității “Petru Maior”, Vol.5, Târgu-Mureș 2013, ISBN 978-606-581-095-2, pg.874-81.

143. Lahmann C, Schoen R, Hennigsen P, Ronel J et al. Brief relaxation versus music distraction in the treatment of dental anxiety: a randomized controlled clinical trial. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):317-24.

144. Lai HL, Hwang MJ, Chen CJ, Chang KF et al. Randomized controlled trial of music on state anxiety and psysiological indices in patients undergoing root canal treatment. J Clin Nurs. 2008; 17:2654-60.

145. Yamini V, Bailwad SA, Nirmala SVSG, Sivakumar N. Effectiveness of music distraction in the management of anxious pediatric dental patients. Annals and Essences of Dentistry, 2010 April-June, Vol II, Issue 2.

146. Ram D, Shapira J, Holan G et al. Audiovisual video eyeglass distraction during dental treatment in children. Quintessence Int. 2010;41:673-9.

147. Prabhakar A, Marwah N, Raju O. A comparison between audio and audiovisual distraction techniques in managing anxious pediatric dental patients. J of Indian Soc of Pedod and Prev Dent. 2007;25(4):177-82.

148. De Nitto VM. Efficacy of Audiovisual Distraction in the Reduction of Dental Anxiety During Endodontic Treatment. University of Michigan Graduate Endodontics 2012. Available from: http://deepblue.lib.umich.edu/handle/2027.42/91618.

149. Melamed BG, Hawes RR, Heiby E, Glick J. Use of Filmed Modeling to Reduce Uncooperative Behavior of Children During Dental Treatment. J Dent Res. 1975 July 54(4):797-801.

150. Bryant R.A., Sackville T., Dang S.T., Moulds M., Guthrie R., Treating Acute Stress Disorder: An Evaluation of Cognitive Behavior Therapy and Supportive Counseling Techniques, Am. J. Psychiatry 1999, 156: 1780-6.

151. David D. Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, Ed. Polirom, Iași 2006: 69-107; 217-22.

152. Porritt J, Marshman Z, Rodd HD. Understanding children's dental anxiety and psychological approaches to its reduction. . Int J Paediatr Dent. 2012 Nov;22(6):397-405.

153. Chiang L.C., Ma W.F., Huang J.L., Tseng L.F. & Hsueh K.C., Effect of relaxation-breathing training on anxiety and asthma signs/symptoms of children with moderate-to-severe asthma: A randomized controlled trial, Int. J. of Nursing Studies 2009 Aug;46(8):1061-70.

154. Srilekha S., Soumendra S., Chattopadhyay P.K., Effect of Muscle Relaxation Training as a Function of Improvement in Attentiveness in Children, Procedia – Social and Behavioral Sciences 2013 Oct; 91:606-13.

155. Park E., Oh H., Kim T., The effects of relaxation breathing on procedural pain and anxiety during burn care, Burns 2013 Sep;39(6):1101-6.

156. Bucur SM, Păcurar M. Methods to Reduce Anxiety Applied in the Pedodontic Practice. Romanian Journal of Oral Rehabilitation, 2014, Vol. 6, Nr. 2, in print.

157. Manzoni G.M., Pagnini F., Castelnuovo G. & Molinari E. Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis, BMC Psychiatry 2008;8:41.

158. Ciofu E, Ciofu C. Esențialul în pediatrie, ediția a 2-a, Ed. Medicală AMALTEA, București, 2002. pg.324.

159. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition, ed. Elsevier Saunders, 2011, Part XX The Cardiovascular System, Chapter 416 History and Physical Examination pg.1532-6.

160. O’Neill LM, Barnier AJ, Mc Conkey K. Treating anxiety with self-hypnosis and relaxation. Contemporary Hypnosis, 1999 June;16(2):68-80.

161. Mirzamani SM, Bahrami H, Moghtaderi S, Namegh M. The Effectiveness of Hipnotherapy in Treating Depression, Anxiety and Sleep Disturbance Caused by Subjective Tinnitus. Zahedan Journal of Research in Medical Sciences 2012;14(9):76-9.

161. Bucur SM, Chibelean (Cireș-Mărginean) M, Păcurar M, Sita DD, Zetu IN. Ethical Considerations in Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics. Revista Română de Bioetică. 2014 ian.-martie;12(1):80-4.

162. Legea 95/2006, publicată în MO 237/05/04/2007.

163. Proffit WR, Fields Jr.HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics, Fourth Edition, Ed. Mosby Elsevier, 2007: 259-261; 295-305.

164. Legea 46/2003, publicată în MO, Partea I nr.70 din 03/02/2003.

165. Romanec C, Dorobăț V, Zetu IN. Pacientul autonom și competența lui în practica ortodontică. Revista Română de Bioetică 2013;11(3): 66-73.

166. Kiyak HA. Does orthodontic treatment affect patient’s quality of life? J Dent Educ. 2008 Aug; 72(8):886-94.

167. Chibelean (Cireș-Mărginean) M, Jurcă A, Bucur SM, Muica (Nagy-Bota) MC, Păcurar M. Facial Profile Characteristics Evaluation in a Population of Central Romania Region. Acta Medica Marisiensis 2014;60(2):53-6.

168. Yu Y, Sun J, Lai W, Wu T, Koshy S, Shi Z. Interventions for managing relapse of the lower front teeth after orthodontic treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 6;9:CD008734.

169. Pădure H, Negru AR, Stanciu D. The class II/1 anomaly of hereditary etiology vs. thumb-sucking etiology. J Med Life. 2012 Jun 12;5(2):239-41.

170. Ciger S, Aksu M, Germec D. Evaluation of posttreatment changes in Class II Division 1 patients after nonextraction orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Feb;127(2):219-23.

171. Perinetti G, Contardo L, Gabrieli P, Baccetti T, Di Lenarda R. Diagnostic performance of dental maturity for identification of skeletal maturation phase. Eur J Orthod. 2012;34(4):487-92.

172. Baccetti T, Franchi L, Mc Namara JA. The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assessment of Optimal Treatment Timing in Dentofacial Orthopedics. Semin Orthod. 2005 Sept; 11(3):119-29.

173. Turley PK. Treatment of the Class III Malocclusion with Maxillary Expansion and Protraction. Semin Orthod. 2007 Sept;13(3):143-57.

174. Mărușteri Ș M. Noțiuni fundamentale de biostatistică: note de curs. Ed. University Press, Târgu-Mureș, 2006; 64-73.

175. Sansone C, Harackiewicz JM. Intrinsic and Extrinsic Motivation. Academic Press, 12 sept. 2000:15-48.

176. Ryan RM, Deci EL. Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist 2000 Jan;55(1):68-78.

177. Lowe O. Communicating with parents and children in the dental office. J Calif Dent Assoc. 2013 Aug;41(8):597-601.

178. Păcurar M, Roman D, Jipa I. Ortodonție și estetică facială. Ed. University Press, Târgu-Mureș 2012. pg. 99-108.

179. Horga C, Păcurar M, Markovics E. Dentogenie și estetică facială. Ed University Press, Târgu-Mureș 2008. pg. 8-18.

180. Ratzmann A, Wiesmann U, Proff P, et all. Student evaluation of problem-based learning in a dental orthodontic curriculum – A Pilot study. GMS Z Med Ausbild. 2013;30(3):Doc 34.

181. Slayton R. Oral health promotion in children and adolescents. Compend Contin Educ Dent. 2005 May;26(5 Suppl 1):30-5.

182. Aniței M. Fundamentele psihologiei. Ed. Universitară, București 2010. pg. 357-8.

183. Raport național de sănătate orală la copii și tineri 2011. Institutul Național de Sănătate Publică. Available from: http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-content/uploads/2010/12/Raport-Sanatatea-Orala-2011.pdf.

184. Sudha P, Bhasin S, Anequndi RT. Prevalence of dental caries among 5-13-year-old children of Manglore city. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2005 Jun;23(2):74-9.

185. Slade GD. Epidemiology of dental pain and dental caries among children and adolescents. Community Dent Health 2001 Dec;18(4):219-27.

186. Jackson SL,Vann WF, Kotch JB, Pahel BT, Lee JY. Impact of Poor Oral Health on Children's School Attendance and Performance. Am J Public Health. 2011 October; 101(10): 1900–6.

187 American Dental Association. Sensitive Teeth: Causes and Treatment. JADA, 2003 Dec;134:1691.

188. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS. Parodontologie, Ediția a V-a revăzută, adăugită, Ed. VIAȚA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ, București, 2009. pg 97, 154.

189. Jenkins WMM, Papanou PN. Epidemiology of periodontal disease in children and adolescents. Periodontology 2001;26(1):16-32.

190. Monea A, Monea Pop M. Parodontologie. 1999, Ed. „Ardealul”, ISBN 973- 8880-1-1: pg. 70-1.

191. Masamatti SS, Nagar M, Pradesh GU. Periodontics:  Periodontal Diseases in Children and Adolescents: A Clinician’s Perspective Part I. Dent Update 2012; 39: 541-52.

192. Shishniashvili TE, Tsagareli ZD, Gogiashvili LE, Khimshiashvili NB. Periodontal tissue pathology in pubertal children (pupils). Georgian Medical News 2012(204):22-6.

193. Azodo CC, Chukwumah NM, Ezeja EB. Dentoalveolar abscess among children attending a dental clinic in Nigeria. Odontostomatol Trop. 2012 Sep;35(139):41-6. [PubMed]

194. Seehra J, Newton JT, Dibiase AT. Interceptive orthodontic treatment in bullied adolescents and its impact on self-esteem and oral-health-related quality of life. Eur J Orthod. 2013 Oct;35(5):615-21.

195. Dutra MB, Ritter DE, Borgatto A, D’Agostine Derech C, Rocha R. Influence of gingival exposure on the smile esthetics. Dental Press J. Orthod. 2011 Sept-Oct;vol.16 no.5.

196. Farzanegan F, Jahanbin A, Darvishpour H, Salari S. Which has a Greater Influence on Smile Esthetics Perception: Teeth or Lips?. Iran J Otorhinolaryngol. 2013 Sep;25(73):239-44. [PubMed]

197. Sun Y, Jiang C. The impact of malocclusion on self-esteem of adolescents. Chinese Journal of Stomatology 2004 Jan;39(1):67-9.

198. Da Silva NCF, De Aquino ERB, Ribeiro Mello KCF, Mattos JNR, Normando D. Orthodontists' and laypersons' perception of mandibular asymmetries. Dental Press J. Orthod. 2011 July-Aug; vol.16 no.4.

199. Abu Arqoub SH, Al-Khateeb SN. Perception of facial profile attractiveness of different antero-posterior and vertical proportions. European Journal of Orthodontics. 2011;33(1):103-11.

200. Faverani L, Ramalho-Ferreira G & all. Controversies in the Satisfaction of Surgeons and Orthodontists on Facial Aesthetics after Orthognathic Surgery. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2013 Mar;6(1):43-8. [PubMed]

201. Poveda-Roda R, Bagan JV, Diaz-Fernandez JM, Hernandez-Bazan S, Jimenez-Soriano Y. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:292-98.

202. Jacobson A, Upadhyay M, Nanda R. A dynamic analysis of the display of the dentition during speech. Eur J Orthod. 2013 Oct;35(5):689-95.

203. Knight H, Keith O. Ranking facial attractiveness. Eur J of Orthod. 2005;27:340-8.

204. Glăvan F, Moise M, Bratu CD. Ed. Eubeea, Timișoara, 2008. Ortodonție și ortopedie dento-facială. pg.133.

205. Williams AC, Shah H, Sandy JR, Travess HC. Patients' motivations for treatment and their experiences of orthodontic preparation for orthognathic surgery. J Orthod 2005 Sep;32(3):191-202.

206. Nurminen L, Pietila T, Vinkka-Puhakka H. Motivation for and satisfaction with orthodontic-surgical treatment: a retrospective study of 28 patients. Eur J Orthod 1999;21(1):79-87.

207. Reinhardt G, Richter S, Graf H, Langbein U. Patient motivation before orthodontic treatment. The Joint Meeting of the Continental European (CED) and Scandinavian (NOF) Divisions of the IADR (September 14 – September 17), 2005.

208. Hamdan AM. The relationship between patient, parent and clinician perceived need and normative orthodontic treatment need. Eur J Orthod.2004;26(3):265-71.

209. Wedrychowska-Szulc B, Syrynska M. Patient and parent motivation for orthodontic treatment – a questionnaire study. Eur J Orthod. 2010;32(4):447-52.

210. Daniels AS, Seacat JD, Inglehart MR. Orthodontic treatment motivation and cooperation: a cross-sectional analysis of adolescent patients' and parents' responses. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Dec;136(6):780-7.

211. Hiemstra R, Bos A, Hoogstraten J. Patients' and parents' expectations of orthodontic treatment. J. Orthod. (2009);36(4):219-28.

212. Dias PF, Gleiser R. Orthodontic concerns of Brazilian children and their parents compared to the normative treatment need. J Oral Sci. 2010 Mar;52(1):101-7.

213. Vassend O, Willumsen T, Hoffart A. Effects of Dental Fear Treatment on General Distress: The Role of Personality Variables and Treatment Method. Behav Modif 2000;24:580-99.

214. Townend E, Dimigen G, Fung D. A clinical study of child dental anxiety. Behav Res Ther 2000;38: 31-46.

215. Kent G, Warren P. A Study of Factors Associated with Changes in Dental Anxiety. J of Dental Research, November 1, 1985;64:1316-8.

216. Kaipper MB, Chachamovich E, Hidalgo MP, Torres IL, Caumo W. Evaluation of the structure of Brazilian State-Trait Anxiety Inventory using a Rasch psychometric approach. J Psychosom Res 2010;68:223-33.

217. Tluczek A, Henriques JB, Brown RL. Support for the reliability and validity of a six-item state anxiety scale derived from the State-Trait Anxiety Inventory. J Nurs Meas 2009;17:19-28.

218. American College of Rheumatology. State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Anxiety Inventory (BAI), and Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A). Arthritis Care & Research 2011 Nov;63(S11):467-72.

219. http://www.scrigroup.com/educatie/psihologie-psihiatrie/SCALE-DE-ANXIETATE95865.php

220. Gorenstein C, Andrade L. Validation of a Portuguese version of the Beck Depression Inventory and the State-Trait Anxiety Inventory in Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res. 1996 Apr;29(4):453-7.

221. Sherman KI, Hogeboom CI, Cherkin DC. How traditional Chinese medicine acupuncturists would diagnose and treat chronic low back pain: results of a survey of licensed acupuncturists in Washington State. Complementary Therapies in Medicine, 2001;9:146-53.

222. Bucur S-M, Chibelean M, Gligor A, Păcurar M. Expert system for determining the level of stress before pediatric dental treatment. Procedia Technology, 2014, Vol.12, pg. 548-57. Ed. ELSEVIER 2014, ISSN 2212-0173.

223. Vikram K, Karjodkar FR. Decision Support Systems in Dental Decision Making: An introduction. Journal of Evidence Based Dental Practice 2009;9(2):73-6.

224. Newman MG. Clinical Decision Support Complements Evidence-Based Decision Making in Dental Practice. Journal of Evidence Based Dental Practice 2007;7(1):1-5.

225. Wongsapai M, Suebnukarn S, Rajchagool S et all. Health-oriented electronic oral health record: Development and evaluation. Health Informatics Journal 2014;20(2):104-17.

226. Mendonca EA. Clinical Decision Support Systems: Perspectives in Dentistry. Journal of Dental Education 2004;68(6):589-97.

227. Gross PA, Bates DW. A Pragmatic Approach to Implementing Best Practices for Clinical Decision Support Systems in Computerized Provider Order Entry Systems. J Am Med Inform Assoc 2007;14:25-8.

228. American Academy of Pediatric Dentistry – Guidelines for behavior management. Pediatr Dent, Supplement issue 2002-2003;24:68-74.

229. Carrillo E, Moya-Albiol L, Gonzalez-Bono E, Salvador A, Ricarte J, Gomez-Amor J. Gender differences in cardiovascular and electrodermal responses to public speaking task: the role of anxiety and mood states. Int J Psychophysiol. 2001 Nov;42(3):253-64.

230. Lo Turco G, Di Terresena GL. Spectral analysis of Heart Rate Variability in psychiatric patients: autonomic nervous system evaluation in psychotic, anxiety and depressive disorders. Riv Psichiatr. 2012;47(2):139-48.

231. Bajko Z, Szekeres CC, Kovacs KR et all. Anxiety, depression and autonomic nervous system dysfunction in hypertension. J Neurol Sci. 2012 Jun 15;317(1-2):112-6.

232. Carter R. Sex Variations in Youth Anxiety Symptoms: Effects of Pubertal Development and Gender Role Orientation. J Clin Child Adolesc Psychol 2011;40(5):730-41.

233. Chaplin TM. Gender, Anxiety, and Depressive Symptoms. A Longitudinal Study of Early Adolescents. The Journal of Early Adolescence 2009;29(2):307-27.

234. Dumitrescu AL, Dogaru BC, Dogaru CD, Dental Anxiety and Fear of Dental Pain Among Romanian Dental Students. InfoMedica 2009, Nr 1;147.

235. Oktay EA, Kocak MM, Șahinkesen G, Topcu FT. The role of age, gender, education and experiences on dental anxiety. Gulhane Med J. 2009;51(3):145-8.

236. Firat D, Tunc E, Sar V. Dental anxiety among adults in Turkey. J Contemp Dent Prac. 2006;7(3):75–82.

237. Yüzügüllü B, Gülșahi A, Celik C, Bulut S. Dental anxiety and fear: relationship with oral health behavior in a Turkish population. Int J Prosthodont. 2014 Jan-Feb;27(1):50-3.

238. Peretz B, Efrat J. Dental anxiety among young adolescent patients in Israel. International Journal of Paediatric Dentistry 2000;10(2):126-32.

239. Frick PJ, Silverthorn P, Psychopatology in Children, In Adams HE, Sutker PB eds., Comprehensive Handbook of Psychopatology, 3rd Edition, New York: Plenum; 2001:881-920.

240. Locker D, Liddell A, Dempster L, Shapiro D. Age of Onset of Dental Anxiety. Journal of Dental Research 1999;78(3):790-6.

241. Shinde N, Shinde KJ, Khatri SM, Hande D, Bhushan V. Immediate Effect of Jacobson’s Progressive Muscular Relaxation in Hypertension. Sch. J. App. Med. Sci. 2013;1(2):80-5.

242. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Curr Hypertens Rep. 2007 Dec;9(6):520-8.

243. Gasperin D, Netuveli G, Dias-da-Costa JS, Pattussi MP. Effect of psychological stress on blood pressure increase: a meta-analysis of cohort studies. Cad Saude Publica. 2009 Apr;25(4):715-26.

244. Hildrum B, Mykletun A, Holmen J, Dahl AA. Effect of anxiety and depression on blood pressure: 11-year longitudinal population study. Br J Psychiatry 2008 Aug;193(2):108-13.

245. Peretz B, Gluck GM. Assessing an active distracting technique for local anesthetic injection in pediatric dental patients: repeated deep breathing and blowing out air. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry 1999;24(1):5-8.

246. Rosenthal T, Alter A, Peleg E, Gavish B. Device-Guided Breathing Exercises Reduce Blood Pressure: Ambulatory and Home Measurements. Am J of Hypertension 2001;14:74-6.

247. Sharma RK, Balhara YPS, Sagar R, Deepak KK, Mehta M. Heart rate variability study of childhood anxiety disorders. Cardiovasc Dis Res. 2011 Apr-Jun;2(2):115–22.

248. Martens EJ, Nyklícek I, Szabó BM, Kupper N. Depression and anxiety as predictors of heart rate variability after myocardial infarction. Psychol Med. 2008;38:375–83.

249. Gaburro S, Stiedl O, Giusti P et all. A mouse model of high trait anxiety shows reduced heart rate variability that can be reversed by anxiolytic drug treatment. Int J Neuropsychopharmacol. Nov 2011;14(10):1341–55.

250. Paterniti S, Alperovitch A, Ducimetiere P et all. Anxiety but not depression is associated with elevated blood pressure in a community group of French elderly. Psychosom Med. 1999 Jan-Feb;61(1):77-83.

251. Sowjanya V, Tandon S, Tharian E. Physiological response to dental anxiety in children. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 1995 Aug;13(1):13-7.

252. Singh VP, Rao V. Comparison of the effectiveness of music and progressive muscle relaxation for anxiety in COPD-A randomized controlled pilot study. Chron Respir Dis. 2009;6(4):209-16.

253. Conrad A, Roth WT. Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how? J. of Anxiety Disorders. 2007;21(3):243-64.

254. Miller MP, Murphy PJ, Miller TP. Comparison of electromyographic feedback and progressive relaxation training in treating circumscribed anxiety stress reactions. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1978;46(6):1291-8.

255. Macfarlane GJ, Paudyal P, Doherty M, Ernst E, et all. A systematic review of evidence for the effectiveness of practitioner-based complementary and alternative therapies in the management of rheumatic diseases: rheumatoid arthritis. 2012 Sep;51(9):1707-13.

256. Vancampfort D, Correll CU, Scheewe TW et all. Progressive muscle relaxation in persons with schizophrenia: a systematic review of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2013;27(4):291-8.

257. Ghafari S, Ahmadi F, Nabavi M, Anoshirvan K, Memarian R, Rafatbakhsh M. Effectiveness of applying progressive muscle relaxation technique on quality of life of patients with multiple sclerosis. J of Clinical Nursing 2009;18(15):2171-9.

258. Isa MR, Moy FM, Razack AHA, Zainuddin M, Zainal NZ. Impact of Applied Progressive Deep Muscle Relaxation Training on the Level of Depression, Anxiety and Stress among Prostate Cancer Patients: A Quasi-Experimental Study. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2013;14(4):2237-42.

259. Schneider RH, Alexander CN, Staggers F, Orme-Johnson DW et. All. A randomized controlled trial of stress reduction in African Americans treated for hypertension for over one year. Am J of Hypertension 2005;18(1):88-98.

260. Alexander CN, Schneider RH, Staggers F, Sheppard W, et all. Trial of Stress Reduction for Hypertension in Older African Americans. Hypertension. 1996;28:228-37.

ANEXE

Anexa 1

FORMULARUL DE CONSIMȚĂMÂNT  INFORMAT – STUDIUL 1 – Studiu clinico-statistic privind motivația pacienților în cabinetul de stomatologie pediatrică

Subsemnat(a)ul___________________________________________________________

Domiciliat în _____________________________________________________

Telefon: ____________________________

în calitate de părinte sau tutore al copilului:

numele ________________________ prenumele _______________________________

născut(ă) la data de ___________________________,

înscris la școala ____________________________________________

declar că am luat la cunoștință faptul că dr. Bucur Sorana-Maria, doctorand al Universității de Medicină și Farmacie Tg-Mureș efectuează un studiu privind motivația copiilor și adolescenților pentru tratamentele stomatologice și ortodontice.

Mi s-a explicat că studiul, la care voi participa activ în vederea obținerii rezultatelor exacte, constă în completarea de chestionare.

Am fost informat(ă) că studiul se va efectua în cadrul Disciplinei de Pedodonție-Ortodonție a Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu-Mureș.

În aceste condiții sunt de acord cu participarea copilului mai sus nominalizat la acest studiu. Sunt de acord cu publicarea și utilizarea  în scop științific a rezultatelor studiului.

Data:______________________

                                                                                    Semnătura:___________________

Anexa 2

FORMULARUL DE CONSIMȚĂMÂNT  INFORMAT – STUDIUL 2 – Studiu privind anxietatea dentară în cabinetul de stomatologie pediatrică

Subsemnat(a)ul___________________________________________________________

Domiciliat în _____________________________________________________

Telefon: ____________________________

în calitate de părinte sau tutore al copilului:

numele ________________________ prenumele _______________________________

născut(ă) la data de ___________________________,

înscris la școala ____________________________________________

      declar că am luat la cunoștință faptul că dr. Bucur Sorana-Maria, doctond al Universității de Medicină și Farmacie Tg-Mureș efectuează un studiu privind anxietatea manifestată la copii și adolescenți în cazul tratamentelor stomatologice sau ortodontice.

       Mi s-a explicat că studiul, la care voi participa activ în vederea obținerii rezultatelor exacte, constă în completarea de chestionare referitoare la anxietate și determinarea neinvazivă a acestei stări emoționale cu ajutorul unui aparat care are ca și principiu de funcționare determinarea diferențelor de potențial electric între diferite puncte tegumentare.

       Am fost informat(ă) că studiul se va efectua în cadrul Departamentului de Pedodonție-Ortodonție al Universității de Medicină și Farmacie Târgu-Mureș.

       În aceste condiții sunt de acord cu participarea copilului mai sus nominalizat la acest studiu. Sunt de acord cu utilizarea  în scop științific și publicarea rezultatelor studiului.

Data:______________________

                                                                                    Semnătura:___________________

Anexa 3

FORMULARUL DE CONSIMȚĂMÂNT  INFORMAT – STUDIUL 3 – Mijloace de reducere a anxietății în cabinetul de stomatologie pediatrică

Subsemnat(a)ul___________________________________________________________

Domiciliat în _____________________________________________________

Telefon: ____________________________

în calitate de părinte sau tutore al copilului:

numele ________________________ prenumele _______________________________

născut(ă) la data de ___________________________,

înscris(ă) la școala ____________________________________________

declar că am luat la cunoștință faptul că dr. Bucur Sorana-Maria, doctond al Universității de Medicină și Farmacie Tg-Mureș efectuează un studiu privind reducerea anxietatății manifestate de copii și adolescenți în cazul tratamentelor stomatologice sau ortodontice.

Mi s-a explicat că studiul, la care voi participa activ în vederea obținerii rezultatelor exacte, constă în completarea de chestionare referitoare la anxietatea în cabinetul de medicină dentară. Nivelul anxietății copilului meu va fi apoi diminuat prin aplicarea de către d-na dr. a două tehnici psihologice de relaxare noninvazive care mi-au fost explicate în prealabil, pe care le-am înțeles și cu a căror utilizare am fost de acord.

Am înțeles că tehnica de control al respirației este utilă scăderii anxietății copilului meu, ea fiind o înșiruire de inspirații și expirații profunde, menite să inducă relaxarea.

Am înțeles că tehnica relaxării musculare progressive este utilă în scăderea anxietății și constă în tensionarea urmată de relaxare a diferitelor grupe musculare, cu conștientizarea relaxării.

Consimt ca pe parcursul intervenției terapeutice tensiunea arterială și pulsul copilului meu să fie monitorizate. Chestionarele vor fi aplicate pre- și post-intervenție.

Am fost informat(ă) că studiul se va efectua în cadrul Departamentului de Pedodonție-Ortodonție al Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu-Mureș.

În aceste condiții sunt de acord cu participarea copilului meu la acest studiu. Sunt de acord cu publicarea și utilizarea în scop științific a rezultatelor studiului.

Data:______________________

Semnătura:___________________

Anexa 4

Inventarul de anxietate ca stare și ca trăsătură ( Stait-Trait Anxiety Inventory) STAI-X1 adaptat cercetării

Anexa 5

Inventarul de anxietate ca stare și ca trăsătură ( Stait-Trait Anxiety Inventory) STAI-X2

Anexa 6

Anexa 7

Tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson

Metoda a fost descrisă în 1938 de către medicul Edmund Jacobson și preluată de noi după Daniel David [151].

Etapele tehnicii sunt:

Prezentarea generală a tehnicii. Alegerea unei poziții confortabile, cu corpul susținut de scaunul stomatologic.

Se închid ochii și se respiră adânc de câteva ori.

Se strânge cu putere pumnul drept, se menține contracția, conștientizându-se senzația de tensiune din mână și antebraț. Se relaxează pumnul și se observă diferența contracție – relaxare.

Se repetă faza 3.

Se repetă fazele 3 și 4 pentru pumnul stâng.

Se strânge cu putere pumnul drept și se îndoaie antebrațul, se menține contracția, conștientizându-se senzația de tensiune în antebraț și biceps. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 6.

Se repetă fazele 6 și 7 pentru mâna stângă.

Se repetă în același timp fazele 7 și 8.

Se contractă orbicularii, se menține contracția cu conștientizarea senzației de tensiune în jurul ochilor și la nivelul frunții. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 10.

Se contractă maxilarul, se ridică bărbia, se contractă mușchii cefei și se menține contracția obținută, cu conștientizarea senzației de tensiune. Urmează relaxarea cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă în același timp fazele 10 și 12.

Se tensionează mușchii spatelui, se menține contracția, se conștientizează tensiunea obținută. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă 14, concomitent contractându-se musculatura abdominală. Se menține poziția, se conștientizează tensiunea obținută. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 15.

Se respiră adânc de câteva ori și se repetă simultan fazele 9, 13 și 15.

Tensionarea gambei și coapsei drepte, menținerea contracției. Conștientizarea senzației. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 18.

Se repetă fazele 18 și 19 pentru piciorul stâng.

Se repetă simultan fazele 19 și 20.

Se respiră profund de câteva ori și se repetă simultan fazele 9, 13, 15 și 21.

REFERINȚE

Șchiopu U, Verzea E. Psihologia vârstelor. Ciclurile vieții. Editura Didactică și Pedagogică, R.A. București, 1995; 93-249.

Golu P, Verza E, Zlate M. Psihologia copilului. Editura Didactică și Pedagogică. București, 1993; pg.77-96.

Vaish A, Grossmann T, Woodward A. Not all emotions are created equal: The negativity bias in social-emotional development. Psychol Bull. May 2008;134(3):383–403.

Pașca MD. Noi perspective în psihologia medicală. Ed. Ardealul, Târgu-Mureș, 2006; 275-287.

Phelan KJ, Morrongiello BA, Khoury JC, Xu Y, Liddy S, Lanphear B. Maternal supervision of children during their first 3 years of life: the influence of maternal depression and child gender. J. of Pediatric Psychology 2014;39(3):349-57.

Tilakraj TN. Essentials of Pedodontics. Ed. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2003; 17-35.

Grivu O, Tudor I, Drăgan I, Jumanca D. Psihologie pentru stomatologi. Ed Mirton Timișoara, 1999. pg. 63-75.

Maxim A, Bălan A, Păsăreanu M, Nica M. Stomatologie comportamentală pediatrică. Ed.Contact Internațional, Iași,1998; 42-57.

Sion G. Psihologia vârstelor. Suport de curs – Univ. Spiru Haret. Editura Fundației România de Mâine, București, 2003; 102-63, 190-204.

Cocârlă E. Stomatologie pediatrică. Ed. Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2000; 84-91.

Sharath A, Rekka P, Muthu MS, Rathna Prabhu V, Sivakumar. Children's behavior pattern and behavior management techniques used in a structured postgraduate dental program. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2009;27(1):22-6.

Peretz B, Gluck G. Magic trick: a behavioural strategy for the management of strong-willed children. Int J Paediatr Dent. 2005 Nov;15(6):429-36.

Law CS, Blain S. Approaching the pediatric dental patient: a review of nonpharmacologic behavior management strategies. Calif Dent Assoc. 2003 Sep;31(9):703-13.

Newton JT, Shah S, Patel H, Sturmey P. Non-pharmacological approaches to behaviour management in children. Dent Update. 2003 May;30(4):194-9.

Mittal R, Sharma M. Assessment of psychological effects of dental treatment on children. Contemp Clin Dent. 2012 Apr;3(Suppl1):S2–S7.

Turnbull H, Loptson K, Muhajarine N. Experiences of housing insecurity among participants of an early childhood intervention programme. Child: Care, Health and Development 2014; 40(3):435-40.

Knight R. A hundred years of latency: from freudian psychosexual theory to dynamic systems nonlinear development in middle childhood. J. of the American Psychoanalytic Association 2014;62(2):203-35.

Bhaskar V, McGraw KA, Divaris K. The importance of preventive dental visits from a young age: systematic review and current perspectives. Clin Cosmet Investig Dent. 2014;8:21-7.

American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on infant oral health care. Clin Guidel Ref Man. 2012;14(6):137–41.

Ramos ME, Kao JY, Houpt M. Attitudes of pediatric dentists toward parental presence during dental treatment of children. J N J Dent Assoc. 2010;81(3):32-7.

Milsom KM, Tickle M, Humphris GM, Blinkhorn AS. The relationship between anxiety and dental treatment experience in 5-year-old children. Br Dent J. 2003;194:503-6.

Cocs IC, Krikken JB, Veerkamp JS. Influence of parental presence on the child's perception of, and behaviour, during dental treatment. Eur Arch Paediatr Dent. 2011 Aug;12(4):200-4.

Sillamy N. Larousse. Dicționar de psihologie. Ed. Univers Enciclopedic, București ,1998; 163, 202, 278.

Șchiopu U, Crețu T, Demetrescu R și colab. Dicționar enciclopedic de psihologie. Ed. Babel, București, 1997. pg 464.

Lupșa E, Bratu V. Psihologie – Manual pentru clasa a X-a. Ed Corvin, Deva, 2005; 48-50.

Pânișoară G, Pânișoară I-O. Motivarea eficientă. Ghid practic, Editura POLIROM, Iași, 2005; 15-25.

Radu I, Druțu I, Mare V. Introducere în psihologia contemporană. Ed. Sincron, Cluj-Napoca,1991; 17, 18, 152, 217-232, 314-316, 323, 329.

Sălăvăstru D. Psihologia educației. Ed Polirom, Iași 2004; 69-70.

Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Daryl JB. Introducere în psihologie. Ediția a XI-a. Ed. Tehnică, București, 2002; 440-485,727-8.

DEX online: Dicționar explicativ al limbii române. Available from: www.dexonline.ro.

van den Berg B, Krebs RM, Lorist MM, Woldorff MG. Utilization of reward-prospect enhances preparatory attention and reduces stimulus conflict. Cognitive, Affective & Behavioral Neuroscience, May 2014. PMID:24820263. [PubMed]

Bogathy, Z. Manual de tehnici și metode în psihologia muncii și organizațională, Editura Polirom, Iași, 2007. pg. 318-20.

Vaida L. Noțiuni de psihologie pentru medicul ortodont. Ed. Universității din Oradea, Oradea, 2009. pg. 23,66,67,69-72.

Crossley ML, Joshi G. An investigation of paediatric dentists' attitudes towards parental accompaniment and behavioural management techniques in the UK. Br Dent J. 2002 May 11;192(9):517-21.

Anand R, Samadi F. Motivational Aspects of Dental Treatment for the Children : A Review. The Internet Journal of Dental Science 2009;7(2):18.

dela Cruz GG, Rozier RG, Slade G. Dental screening and referral of young children by pediatric primary care providers. Pediatrics 2004 Nov;114(5):e642-52.

Blomqvist M, Holmberg K, Fernell E, Dahllöf G. A retrospective study of dental behavior management problems in children with attention and learning problems. Eur J Oral Sci. 2004 Oct;112(5):406-11.

DSM-IV-TR TM, American Psychiatric Association, Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, Ediția a patra revizuită, Ed. Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 2003, pg.429-84.

Prabakaran R, Seymour S, Moles DR, Cunningham SJ. Motivation for orthodontic treatment investigated with Q-methodology: patients' and parents' perspectives. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012 Aug;142(2):213-20.

Phillips C, Broder HL, Bennett ME. Dentofacial disharmony: Motivations for seeking treatment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1997;12(1):7–15.

Prasad PN, Phull TS, Sharma T, Dabla N. Timing of Orthodontic Treatment. J of Oral Health & Community Dentistry 2011 May;5(2):94-6.

Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL. Orthodontics: Current Principles & Techniques. Ed Elsevier Mosby 5th edition; 2012. pg. 423-70.

Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Post-pubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:555-68.

Georgescu M. Psihiatrie. Ghid practic. Ed. Național, București, 1998. pg.157.

Okun A, Stein RE, Bauman LJ, Silver EJ. Content validity of the Psychiatric Symptom Index, CES-depression Scale, and State-Trait Anxiety Inventory from the perspective of DSM-IV, Psychol Rep. 1996 Dec;79(3 Pt 1):1059-69. [PubMed]

Rapee RM, Wignall A, Hudson JL, Schniering CA. Tratamentul anxietății la copii și adolescenți. Ed. A.S.C.R., Cluj-Napoca, 2009; 21-30.

Graeff FG. Anxiety, panic and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Rev Bras Psiquiatr. 2007;29(Supl I):3-6.

Bell-Dolan DJ, Last CG, Strauss CC, Symptoms of Anxiety Disorders in Normal Children. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1990;29(5):759–65.

Bauer DH. An exploratory study of developmental changes in children’s fears. J Child Psychol Psychiatry 1976;17(1):69-74.

Vera L, Leveau J, Vera LP. Terapia cognitiv-comportamentală la copii și adolescenți. Ed. Polirom, Iași, 2011; 88-94.

Bucur SM, Gligor A. Relaxation techniques applied in pediatric dentistry. Proceedings of the International Conference Literature, Discourse and Multicultural Dialogue, Ed. Arhipelag XXI, Târgu-Mureș, 2013, ISBN 978-606-93590-3-7, Section: Psychology;141-7.

Fröjd S, Ranta K, Kaltiala-Heino R, Marttunen M. Associations of social phobia and general anxiety with alcohol and drug use in a community sample of adolescents. Alcohol Alcohol. 2011 Mar-Apr;46(2):192-9.

Overbeek T, Vermetten E, Griez EJL. Anxiety Disorders. Ed. John Wiley & Sons Ltd, Electronic ISBN 0-470-84643-7, 2001. Chapter1;3-23.

Craske M.G., Rauch S.L., Ursano R., & all., What Is an Anxiety Disorder?, Depression and Anxiety 2009;(26):1066-85.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Lowe B. Anxiety Disorders in Primary Care: Prevalence, Impairment, Comorbidity, and Detection. Ann Intern Med. 2007;146:317-25.

Scott DS, Hirschman R. Psychological aspects of dental anxiety in adults. J Am Dent Assoc. 1982;104:27-31.

Moola S, Pearson A, Hagger C. Effectiveness of music interventions on dental anxiety in paediatric and adult patients: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews 2011;9(18):588-630.

Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR. Anxiety disorders in children and adolescents, a review of the past 10 years, J Am Acad Child Adolescents Psychiatry 1996;35:1110-9.

Locker D, Poulton R, Thomson WM. Psychological disorders and dental anxiety in a young adult population. Community Dent Oral Epidemiology 2001;29(6):456-63.

ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ. Behavioral and emotional problems in children referred to a center for special dental care. Community Dent Oral Epidemiology 1999;27(3):181-6.

Dunsmoor J.E., Prince S.E., Murty V.P., Kragel P.A. & LaBar K.S.,Neurobehavioral mechanisms of human fear generalization. NeuroImage, 2011 Apr 15;55(4):1878-88. [PubMed]

Benarroch E.E., Periaqueductal gray – An interface for behavioral control. Neurology 2012 Jan 17;78(3):210-17. [PubMed]

Saito VM, Moreira FA. Cannabinoids, anxiety, and the periaqueductal grey. Psychology & Neuroscience 2010;3(1):39-42.

Butler T. & all, Fear-related activity in subgenual anterior cingulate differs between men and women, Neuroreport, 2005 Aug;16(11):1233-6. [PubMed]

Viveros MP, Marco EM, Llorente R, Lopez-Gallardo M. Endocannabinoid system and synaptic plasticity: implications for emotional responses. Neural Plast. 2007;2007:52908. [PubMed]

Lutz B. Endocannabinoid signals in the control of emotion. Current Opinion in Pharmacology 2009;9(1):46-52.

Patel S, Roelke CT, Rademacher DJ, Hillard CJ. Inhibition of restraint stress-induced neural and behavioural activation by endogenous cannabinoid signalling. European Journal of Neuroscience 2005;21(4):1057-69.

Earnheart JC, Schweizer C, Crestani F & all. GABAergic Control of Adult Hippocampal Neurogenesis in Relation to Behavior Indicative of Trait Anxiety and Depression States. The Journal of Neuroscience 2007;27(14):3845–54.

Selye H. The stress of life. Ed. McGraw-Hill, New York, 1975; 145-191.

West GA, Reid KH, Bastawi AE. Clinical Science: Autonomic Responses to Dental Procedures in Pedodontic Patients During a Standard Restoration Session. J of Dental Research 1985;62:728-32.

Watson D, Pennebaker, JW.Health complaints, stress and distress: Exploring the central role of negative affectivity. Psychol Review 1989;96(2):234-55.

Dedovic K, D’Aguiar C, Pruessner JC. What stress does to your brain: a review of neuroimaging studies. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie 2009;54(1):6-15.

Talbott SM. The Cortisol Connection: Why Stress Makes You Fat and Ruins Your Health – And What You Can Do about It. Ed. Hunter House Inc., CA 2007; 20-38, 42-50.

Romero LM, Butler LK. Endocrinology of Stress. International Journal of Comparative Psychology 2007;20:89-95.

Charmandari E, Tsigos C, Chrousos G. Endocrinology of the stress response. Annu. Rev Physiol. 2005;67:259–84.

Biggs Q.M., Kelly K.S., Toney J.D., The effects of deep diaphragmatic breathing and focused attention on dental anxiety in a private practice setting, J Dent Hyg. 2003 Spring;77(2):105-13.

Garakani A, Martinez JM, Aaronson CJ, Voustianiouk A, Kaufmann H, Gorman JM. Effect of medication and psychotherapy on heart rate variability in panic disorder. Depress Anxiety 2009;26(3):251-8. [PubMed]

Carlson NR. Physiology of Behavior, 11th edition. Pearson Education Inc., New Jersey, 2013. pg 213-258.

Reid B, Nuccitelli R, Zhao M. Non-invasive measurement of bioelectric currents with a vibrating probe. Nature Protocols 2007;2:661-9

Figner B, Murphy, RO. Using skin conductance in judgment and decision making research. In M. Schulte-Mecklenbeck, A. Kuehberger, & R. Ranyard (Eds.), A handbook of process tracing methods for decision research. New York, NY: Psychology Press; 2-24.

Caprara HJ, Eleazer PD, Barfield RD, Chavers S. Objective Measurement of Patient’s Dental Anxiety by Galvanic Skin Reaction. Journal of Endodontics 2003;29(8):493-6.

Osumi T, Ohira H. The positive side of psychopathy: Emotional detachment in psychopathy and rational decision-making in the ultimatum game. Personality and Individual Differences 2010;(49):451-56.

Crone E A, Somsen R J M, van Beek B, van Der Molen M W. Heart rate and skin conductance analysis of antecendents and consequences of decision making. Psychophysiology 2004;(41):531-40.

Ohman A. Fear and anxiety as emotional phenomena: Clinical phenomenology, evolutionary perspectives and information-processing mechanism. In: Lewis M, Haviland-Jones J M eds. Handbook of emotions, New York: Guilford Press;1993:511-36.

Baier K, Milgrom P, Russell S, Mancl L, Yoshida T. Children’s Fear and Behavior in Private Pediatric Dentistry Practices. Pediatr Dent. 2004;26:316-21.

Klingberg G, Broberg A G. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatric Dentistry 2007;17(6):391-406.

ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ. Childhood dental fear in the Netherlands: prevalence and normative data. Community Dent Oral Epidemiology 2002 Apr;30(2):101-7.

Settineri S, Tati F, Fanara G. Gender differences in dental anxiety: Is the chair position important? J Contemp Dent Prac. 2005;6(1):115–22.

ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ. Parental beliefs on the origins of child dental fear in The Netherlands. ASDC J Dent Child. 2001;68(1):51-4.

van Wijk AJ, Hoogstraten J. Experience with Dental Pain and Fear of Dental Pain. J Dent Res. 2005;84(10):947-50.

Tran D, Edenfield SM, Coulton K, Adams D. Anxiolytic Intervention Preference of Dental Practitioners in the Savannah, Chatham County Area: A Pilot Study. The Journal of Dental Hygiene 2010;84(3):151-5.

Wertlieb D, Weigel C, Springer T, Feldstein M. Temperament as a moderator of children’s stressful experiences, Am J Orthopsychiatry 1987;57:234-45.

Rothbart MK, Ahadi SA, Evans DE. Temperament and Personality: Origins and Outcomes. J Pers Soc Psychol. 2000;78:122-35.

Calkins SD. Origins and outcomes of individual differences in emotion regulations. Monogr Soc Res Child Dev. 1994;59:53-72.

Jensen B, Stjernqvist K, Temperament and acceptance of dental treatment under sedation in preschool children, Acta Odontol Scand 2002;60:231-36.

Arnrup K, Broberg AG, Berggren U, Bodin L. Lack of cooperation in pediatric dentistry – the role of children personality characteristics. Pediatric Dentistry 2002;24:119-28.

Arnrup K, Broberg AG, Berggren U, Bodin L. Temperamental reactivity and negative emotionality in uncooperative children referred to specialized paediatric dentistry compared to children in ordinary dental care. Int. J. Paediatric Dentistry 2007;17:419-29.

Black B, Uhde TW. Psychiatric characteristics of children with selective mutism: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:847-56.

Caspi A, Henry B, McGee RO, Moffitt TE, Silva PA. Temperamental origins of child and adolescent behavior problems: from age three to age fifteen. Child Dev. 1995 Feb;66(1):55-68.

100. Bare LC, Dundes L. Strategies for combating dental anxiety. J Dent Educ. 2004;68(11):1172–7.

101. Udoye CI, Oginni AO, Oginni FO. Dental anxiety among patients undergoing various dental treatments in a Nigerian teaching hospital. J Contemp Dent Prac. 2005;6(2):91–8.

102. Cardoso CL, Loureiro SR, Nelson-Filho P. Pediatric dental treatment: manifestations of stress in patients, mothers and dental school students. Braz. Oral Res. 2004 Apr-June; vol.18 no.2.

103. Klaassen MA, Veerkamp JS, Hoogstraten J . Dental fear, communication, and behavioural management problems in children referred for dental problems. Int J Paediatr Dent. 2007 Nov;17(6):469-77.

104. Buchanan H, Niven N. Self-report treatment techniques used by dentists to treat dentally anxious children, a preliminary investigation, Int J Paediatric Dent. 2003;13(1):9-12.

105. Lichtenstein P, Annas P. Heritability and prevalence of specific fears and phobias in childhood. J Child Psychol Psychiatry 2000;41(7):927-37.

106. Assunçao CM, Losso EM, Andreatini R, Nogara JV, de Menezes B. The relationship between dental anxiety in children, adolescents and their parents at dental environment. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry 2013;31(3):175-9.

107. Kallestal C, Wall S. Socio-economic effects on caries. Incidence data among Swedish 12-14-years-olds. Community Dent Oral Epidemiology 2002;30(2):108-14.

108. Chen E, Martin AD, Matthews KA. Trajectories of Socioeconomic Status Across Children’s Lifetime Predict Health, Paediatrics 2007;120:297-303.

109. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953-2003. Caries Res. 2004;38:173-81.

110. Berntsson LT, Kohler L, Gustafsson JE. Psychosomatic complaints in schoolchildren: a Nordic comparison. Scand J Public Health 2001Mar;29(1):44-54.

111. Arnrup K, Berggen U, Broberg AG, Lundin SA, Hakeberg M. Attitudes to dental care among parents of uncooperative vs. cooperative child dental patients. Eur J Oral Sci. 2002;110(2):75-82.

112. Wogelius P, Poulsen S, Sorensen HT. Prevalence of dental anxiety and behavior management problems among six to eight years old Danish children. Acta Odontol Scand. 2003 Jun;61(3):178-83.

113. Suprabha BS, Rao A, Choudhary S, Shenoy R. Child dental fear and behavior: the role of environmental factors in a hospital cohort. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2011;29(2):95-101.

114. Klingberg G, Dahllof G, Erlandsson A L et al. A survey of specialist paediatric dental services in Sweden: results from 2003, and trends since 1983. Int J Paediatric Dentistry 2006;16(2):89-94.

115. Broberg A G, Klingberg G. Child and adolescent psychological development. In: Koch G, Poulsen S eds. Paediatric dentistry: A clinical approach, 2nd edition Oxford:Wiley-Blackwell, 2009; 17-31.

116. Holm A K, Poulsen S. Oral health in children and adolescents. In Koch G, Poulsen S eds, Paediatric Dentistry. A clinical approach, Copenhagen: Munksgaard;2001:21-33, 53-70.

117. Johnson MH, George P, Armstrong MI și colab. Behavioral Management for Children and Adolescents: Assessing the Evidence. Psychiatric Services 2014, Vol 65, No.5.

118. Smith TA, Heaton LJ. Fear of dental care: are we making any progress? J Am Dent Assoc. 2003;134:1101-8. [PubMed]

119. Klingberg G. Dental anxiety and behaviour management problems in paediatric dentistry-a review of background factors and diagnostics. Eur Arch Paediatr Dent. 2008 Feb;9 Suppl 1:11-5.

120. Versloot J, Veerkamp JSJ, Hoogstraten J. Dental anxiety and psychological functioning in children: its relationship with behavior during treatment. Eur Arch Paediatric Dent 2008;9:36-40.

121. Erten H, Akarslan ZZ, Bodrumlu E. Dental fear and anxiety levels of patients attending a dental clinic. Quintessence Int. 2006;37(4):304–10.

122. Akarslan ZZ, Erten H, Uzun O, İșeri E, Topuz O. Relationship between trait anxiety, dental anxiety and DMFT indexes of Turkish patients attending a dental school clinic. Eastern Mediterranean Health Journal 2010;16(5):558-62.

123. Dailey YM, Humphris GM, Lennon MA. Reducing Patients' State Anxiety in General Dental Practice: A Randomized Controlled Trial. Journal of Dental Research 2002 May;81(5):319-22.

124. Heaton LJ, Carlson CR, Smith TA, Baer RA, de Leeuw R. Predicting anxiety during dental treatment using patients’ self–reports: less is more. J Am Dent Assoc. 2007;138(2):188–95.

125. Kvale G, Berg E, Raadal M. The ability of Corah’s Dental Anxiety Scale and Spielberger’s State Anxiety Inventory to distinguish between fearful and regular Norwegian dental patients. Acta Odontol Scand. 1998;56:105-9.

126. Klingberg G, Berggren U, Carlsson SG, Noren JG, Child dental fear: cause related factors and clinical effects, Eur J Oral Sci. 1995;103:405-12.

127. Balsamo M., Romanelli R., Innamorati M., Ciccarese G., Carlucci L., Saggino A., The State-Trait Anxiety Inventory: Shadows and Lights on its Construct Validity, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment 2013 Dec;35(4):475-86.

128. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the State – Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, California, Consulting Psychologists Press, 1970.

129. Eppley KR, Abrams AI, Shear J. Differential effects of relaxation techniques on trait-anxiety: A meta-analysis. J of Clinical Psychology, 1989;45:957-74.

130. Fuentes D, Gorenstein C, Hu LW. Dental anxiety and trait anxiety: an investigation of their relationship. Br Den J. 2009;206(8):E17.

131. Coașan A., Îndrumător pentru evaluarea personalității, Ed. Dimitrie Cantemir, Tg. Mureș, 2005: 32-35.

132. Grossman P, Niemann L, Schmidt S, Walach H. Mindfulness – based stress reduction and stress benefits: A meta-analysis. J of Psychosomatic Research 2004;57:35-43.

133. Levin L, Eli I, Ashkenazi M. Dental anxiety among young Israeli male adults as related to treatment received during childhood. J Public Health Dent. 2006;66(2):147–51.

134. Miclea M. Stres și apărare psihică. Ed. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 1997. pg. 4-43.

135. Lazarus RS, Folkman S, Stress, Appraisal, and Coping, Springer Publ. Company, New York, 1984; 25-38.

136. McCrae RR. Situational determinants of coping responses: Loss, threat and challenge. J of Personality and Social Psychology 1984;46(4):919-28.

137. Arntz A, van Eck M, Heijmans M. Prediction of dental pain: the fear of any expected evil, is worse than the evil itself. Behav Res Ther 1990; 28(1):29-41.

138. van Wijk AJ, Hoogstraten J. Anxiety and pain during dental injections. J Dent 2009;37:700-4.

139. Aartman IHA, van Everdingen T, Hoogstraten J and Schuurs AHB; Appraisal of Behavioral Measurement Techniques for Assessing Dental Anxiety and Fear in Children: A Review. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 1996;18(2):153-71.

140. Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient, American Academy of Pediatric Dentistry, Revised2011. Av. from:www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_BehavGuide.pdf

141. Pease A. Limbajul trupului. Editura Polimark, București, 1993. pg. 11-14.

142. Bucur SM, Chibelean M, Gligor A, Păcurar M. Communication with the Anxious Patient in the Pedodontic Office. Proceedings of the European Integration Between Tradition and Modernity – EITM 5th edition 2013. Ed. Universității “Petru Maior”, Vol.5, Târgu-Mureș 2013, ISBN 978-606-581-095-2, pg.874-81.

143. Lahmann C, Schoen R, Hennigsen P, Ronel J et al. Brief relaxation versus music distraction in the treatment of dental anxiety: a randomized controlled clinical trial. J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):317-24.

144. Lai HL, Hwang MJ, Chen CJ, Chang KF et al. Randomized controlled trial of music on state anxiety and psysiological indices in patients undergoing root canal treatment. J Clin Nurs. 2008; 17:2654-60.

145. Yamini V, Bailwad SA, Nirmala SVSG, Sivakumar N. Effectiveness of music distraction in the management of anxious pediatric dental patients. Annals and Essences of Dentistry, 2010 April-June, Vol II, Issue 2.

146. Ram D, Shapira J, Holan G et al. Audiovisual video eyeglass distraction during dental treatment in children. Quintessence Int. 2010;41:673-9.

147. Prabhakar A, Marwah N, Raju O. A comparison between audio and audiovisual distraction techniques in managing anxious pediatric dental patients. J of Indian Soc of Pedod and Prev Dent. 2007;25(4):177-82.

148. De Nitto VM. Efficacy of Audiovisual Distraction in the Reduction of Dental Anxiety During Endodontic Treatment. University of Michigan Graduate Endodontics 2012. Available from: http://deepblue.lib.umich.edu/handle/2027.42/91618.

149. Melamed BG, Hawes RR, Heiby E, Glick J. Use of Filmed Modeling to Reduce Uncooperative Behavior of Children During Dental Treatment. J Dent Res. 1975 July 54(4):797-801.

150. Bryant R.A., Sackville T., Dang S.T., Moulds M., Guthrie R., Treating Acute Stress Disorder: An Evaluation of Cognitive Behavior Therapy and Supportive Counseling Techniques, Am. J. Psychiatry 1999, 156: 1780-6.

151. David D. Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, Ed. Polirom, Iași 2006: 69-107; 217-22.

152. Porritt J, Marshman Z, Rodd HD. Understanding children's dental anxiety and psychological approaches to its reduction. . Int J Paediatr Dent. 2012 Nov;22(6):397-405.

153. Chiang L.C., Ma W.F., Huang J.L., Tseng L.F. & Hsueh K.C., Effect of relaxation-breathing training on anxiety and asthma signs/symptoms of children with moderate-to-severe asthma: A randomized controlled trial, Int. J. of Nursing Studies 2009 Aug;46(8):1061-70.

154. Srilekha S., Soumendra S., Chattopadhyay P.K., Effect of Muscle Relaxation Training as a Function of Improvement in Attentiveness in Children, Procedia – Social and Behavioral Sciences 2013 Oct; 91:606-13.

155. Park E., Oh H., Kim T., The effects of relaxation breathing on procedural pain and anxiety during burn care, Burns 2013 Sep;39(6):1101-6.

156. Bucur SM, Păcurar M. Methods to Reduce Anxiety Applied in the Pedodontic Practice. Romanian Journal of Oral Rehabilitation, 2014, Vol. 6, Nr. 2, in print.

157. Manzoni G.M., Pagnini F., Castelnuovo G. & Molinari E. Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis, BMC Psychiatry 2008;8:41.

158. Ciofu E, Ciofu C. Esențialul în pediatrie, ediția a 2-a, Ed. Medicală AMALTEA, București, 2002. pg.324.

159. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition, ed. Elsevier Saunders, 2011, Part XX The Cardiovascular System, Chapter 416 History and Physical Examination pg.1532-6.

160. O’Neill LM, Barnier AJ, Mc Conkey K. Treating anxiety with self-hypnosis and relaxation. Contemporary Hypnosis, 1999 June;16(2):68-80.

161. Mirzamani SM, Bahrami H, Moghtaderi S, Namegh M. The Effectiveness of Hipnotherapy in Treating Depression, Anxiety and Sleep Disturbance Caused by Subjective Tinnitus. Zahedan Journal of Research in Medical Sciences 2012;14(9):76-9.

161. Bucur SM, Chibelean (Cireș-Mărginean) M, Păcurar M, Sita DD, Zetu IN. Ethical Considerations in Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics. Revista Română de Bioetică. 2014 ian.-martie;12(1):80-4.

162. Legea 95/2006, publicată în MO 237/05/04/2007.

163. Proffit WR, Fields Jr.HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics, Fourth Edition, Ed. Mosby Elsevier, 2007: 259-261; 295-305.

164. Legea 46/2003, publicată în MO, Partea I nr.70 din 03/02/2003.

165. Romanec C, Dorobăț V, Zetu IN. Pacientul autonom și competența lui în practica ortodontică. Revista Română de Bioetică 2013;11(3): 66-73.

166. Kiyak HA. Does orthodontic treatment affect patient’s quality of life? J Dent Educ. 2008 Aug; 72(8):886-94.

167. Chibelean (Cireș-Mărginean) M, Jurcă A, Bucur SM, Muica (Nagy-Bota) MC, Păcurar M. Facial Profile Characteristics Evaluation in a Population of Central Romania Region. Acta Medica Marisiensis 2014;60(2):53-6.

168. Yu Y, Sun J, Lai W, Wu T, Koshy S, Shi Z. Interventions for managing relapse of the lower front teeth after orthodontic treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 6;9:CD008734.

169. Pădure H, Negru AR, Stanciu D. The class II/1 anomaly of hereditary etiology vs. thumb-sucking etiology. J Med Life. 2012 Jun 12;5(2):239-41.

170. Ciger S, Aksu M, Germec D. Evaluation of posttreatment changes in Class II Division 1 patients after nonextraction orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Feb;127(2):219-23.

171. Perinetti G, Contardo L, Gabrieli P, Baccetti T, Di Lenarda R. Diagnostic performance of dental maturity for identification of skeletal maturation phase. Eur J Orthod. 2012;34(4):487-92.

172. Baccetti T, Franchi L, Mc Namara JA. The Cervical Vertebral Maturation (CVM) Method for the Assessment of Optimal Treatment Timing in Dentofacial Orthopedics. Semin Orthod. 2005 Sept; 11(3):119-29.

173. Turley PK. Treatment of the Class III Malocclusion with Maxillary Expansion and Protraction. Semin Orthod. 2007 Sept;13(3):143-57.

174. Mărușteri Ș M. Noțiuni fundamentale de biostatistică: note de curs. Ed. University Press, Târgu-Mureș, 2006; 64-73.

175. Sansone C, Harackiewicz JM. Intrinsic and Extrinsic Motivation. Academic Press, 12 sept. 2000:15-48.

176. Ryan RM, Deci EL. Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist 2000 Jan;55(1):68-78.

177. Lowe O. Communicating with parents and children in the dental office. J Calif Dent Assoc. 2013 Aug;41(8):597-601.

178. Păcurar M, Roman D, Jipa I. Ortodonție și estetică facială. Ed. University Press, Târgu-Mureș 2012. pg. 99-108.

179. Horga C, Păcurar M, Markovics E. Dentogenie și estetică facială. Ed University Press, Târgu-Mureș 2008. pg. 8-18.

180. Ratzmann A, Wiesmann U, Proff P, et all. Student evaluation of problem-based learning in a dental orthodontic curriculum – A Pilot study. GMS Z Med Ausbild. 2013;30(3):Doc 34.

181. Slayton R. Oral health promotion in children and adolescents. Compend Contin Educ Dent. 2005 May;26(5 Suppl 1):30-5.

182. Aniței M. Fundamentele psihologiei. Ed. Universitară, București 2010. pg. 357-8.

183. Raport național de sănătate orală la copii și tineri 2011. Institutul Național de Sănătate Publică. Available from: http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-content/uploads/2010/12/Raport-Sanatatea-Orala-2011.pdf.

184. Sudha P, Bhasin S, Anequndi RT. Prevalence of dental caries among 5-13-year-old children of Manglore city. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2005 Jun;23(2):74-9.

185. Slade GD. Epidemiology of dental pain and dental caries among children and adolescents. Community Dent Health 2001 Dec;18(4):219-27.

186. Jackson SL,Vann WF, Kotch JB, Pahel BT, Lee JY. Impact of Poor Oral Health on Children's School Attendance and Performance. Am J Public Health. 2011 October; 101(10): 1900–6.

187 American Dental Association. Sensitive Teeth: Causes and Treatment. JADA, 2003 Dec;134:1691.

188. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS. Parodontologie, Ediția a V-a revăzută, adăugită, Ed. VIAȚA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ, București, 2009. pg 97, 154.

189. Jenkins WMM, Papanou PN. Epidemiology of periodontal disease in children and adolescents. Periodontology 2001;26(1):16-32.

190. Monea A, Monea Pop M. Parodontologie. 1999, Ed. „Ardealul”, ISBN 973- 8880-1-1: pg. 70-1.

191. Masamatti SS, Nagar M, Pradesh GU. Periodontics:  Periodontal Diseases in Children and Adolescents: A Clinician’s Perspective Part I. Dent Update 2012; 39: 541-52.

192. Shishniashvili TE, Tsagareli ZD, Gogiashvili LE, Khimshiashvili NB. Periodontal tissue pathology in pubertal children (pupils). Georgian Medical News 2012(204):22-6.

193. Azodo CC, Chukwumah NM, Ezeja EB. Dentoalveolar abscess among children attending a dental clinic in Nigeria. Odontostomatol Trop. 2012 Sep;35(139):41-6. [PubMed]

194. Seehra J, Newton JT, Dibiase AT. Interceptive orthodontic treatment in bullied adolescents and its impact on self-esteem and oral-health-related quality of life. Eur J Orthod. 2013 Oct;35(5):615-21.

195. Dutra MB, Ritter DE, Borgatto A, D’Agostine Derech C, Rocha R. Influence of gingival exposure on the smile esthetics. Dental Press J. Orthod. 2011 Sept-Oct;vol.16 no.5.

196. Farzanegan F, Jahanbin A, Darvishpour H, Salari S. Which has a Greater Influence on Smile Esthetics Perception: Teeth or Lips?. Iran J Otorhinolaryngol. 2013 Sep;25(73):239-44. [PubMed]

197. Sun Y, Jiang C. The impact of malocclusion on self-esteem of adolescents. Chinese Journal of Stomatology 2004 Jan;39(1):67-9.

198. Da Silva NCF, De Aquino ERB, Ribeiro Mello KCF, Mattos JNR, Normando D. Orthodontists' and laypersons' perception of mandibular asymmetries. Dental Press J. Orthod. 2011 July-Aug; vol.16 no.4.

199. Abu Arqoub SH, Al-Khateeb SN. Perception of facial profile attractiveness of different antero-posterior and vertical proportions. European Journal of Orthodontics. 2011;33(1):103-11.

200. Faverani L, Ramalho-Ferreira G & all. Controversies in the Satisfaction of Surgeons and Orthodontists on Facial Aesthetics after Orthognathic Surgery. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2013 Mar;6(1):43-8. [PubMed]

201. Poveda-Roda R, Bagan JV, Diaz-Fernandez JM, Hernandez-Bazan S, Jimenez-Soriano Y. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:292-98.

202. Jacobson A, Upadhyay M, Nanda R. A dynamic analysis of the display of the dentition during speech. Eur J Orthod. 2013 Oct;35(5):689-95.

203. Knight H, Keith O. Ranking facial attractiveness. Eur J of Orthod. 2005;27:340-8.

204. Glăvan F, Moise M, Bratu CD. Ed. Eubeea, Timișoara, 2008. Ortodonție și ortopedie dento-facială. pg.133.

205. Williams AC, Shah H, Sandy JR, Travess HC. Patients' motivations for treatment and their experiences of orthodontic preparation for orthognathic surgery. J Orthod 2005 Sep;32(3):191-202.

206. Nurminen L, Pietila T, Vinkka-Puhakka H. Motivation for and satisfaction with orthodontic-surgical treatment: a retrospective study of 28 patients. Eur J Orthod 1999;21(1):79-87.

207. Reinhardt G, Richter S, Graf H, Langbein U. Patient motivation before orthodontic treatment. The Joint Meeting of the Continental European (CED) and Scandinavian (NOF) Divisions of the IADR (September 14 – September 17), 2005.

208. Hamdan AM. The relationship between patient, parent and clinician perceived need and normative orthodontic treatment need. Eur J Orthod.2004;26(3):265-71.

209. Wedrychowska-Szulc B, Syrynska M. Patient and parent motivation for orthodontic treatment – a questionnaire study. Eur J Orthod. 2010;32(4):447-52.

210. Daniels AS, Seacat JD, Inglehart MR. Orthodontic treatment motivation and cooperation: a cross-sectional analysis of adolescent patients' and parents' responses. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Dec;136(6):780-7.

211. Hiemstra R, Bos A, Hoogstraten J. Patients' and parents' expectations of orthodontic treatment. J. Orthod. (2009);36(4):219-28.

212. Dias PF, Gleiser R. Orthodontic concerns of Brazilian children and their parents compared to the normative treatment need. J Oral Sci. 2010 Mar;52(1):101-7.

213. Vassend O, Willumsen T, Hoffart A. Effects of Dental Fear Treatment on General Distress: The Role of Personality Variables and Treatment Method. Behav Modif 2000;24:580-99.

214. Townend E, Dimigen G, Fung D. A clinical study of child dental anxiety. Behav Res Ther 2000;38: 31-46.

215. Kent G, Warren P. A Study of Factors Associated with Changes in Dental Anxiety. J of Dental Research, November 1, 1985;64:1316-8.

216. Kaipper MB, Chachamovich E, Hidalgo MP, Torres IL, Caumo W. Evaluation of the structure of Brazilian State-Trait Anxiety Inventory using a Rasch psychometric approach. J Psychosom Res 2010;68:223-33.

217. Tluczek A, Henriques JB, Brown RL. Support for the reliability and validity of a six-item state anxiety scale derived from the State-Trait Anxiety Inventory. J Nurs Meas 2009;17:19-28.

218. American College of Rheumatology. State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Anxiety Inventory (BAI), and Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety (HADS-A). Arthritis Care & Research 2011 Nov;63(S11):467-72.

219. http://www.scrigroup.com/educatie/psihologie-psihiatrie/SCALE-DE-ANXIETATE95865.php

220. Gorenstein C, Andrade L. Validation of a Portuguese version of the Beck Depression Inventory and the State-Trait Anxiety Inventory in Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res. 1996 Apr;29(4):453-7.

221. Sherman KI, Hogeboom CI, Cherkin DC. How traditional Chinese medicine acupuncturists would diagnose and treat chronic low back pain: results of a survey of licensed acupuncturists in Washington State. Complementary Therapies in Medicine, 2001;9:146-53.

222. Bucur S-M, Chibelean M, Gligor A, Păcurar M. Expert system for determining the level of stress before pediatric dental treatment. Procedia Technology, 2014, Vol.12, pg. 548-57. Ed. ELSEVIER 2014, ISSN 2212-0173.

223. Vikram K, Karjodkar FR. Decision Support Systems in Dental Decision Making: An introduction. Journal of Evidence Based Dental Practice 2009;9(2):73-6.

224. Newman MG. Clinical Decision Support Complements Evidence-Based Decision Making in Dental Practice. Journal of Evidence Based Dental Practice 2007;7(1):1-5.

225. Wongsapai M, Suebnukarn S, Rajchagool S et all. Health-oriented electronic oral health record: Development and evaluation. Health Informatics Journal 2014;20(2):104-17.

226. Mendonca EA. Clinical Decision Support Systems: Perspectives in Dentistry. Journal of Dental Education 2004;68(6):589-97.

227. Gross PA, Bates DW. A Pragmatic Approach to Implementing Best Practices for Clinical Decision Support Systems in Computerized Provider Order Entry Systems. J Am Med Inform Assoc 2007;14:25-8.

228. American Academy of Pediatric Dentistry – Guidelines for behavior management. Pediatr Dent, Supplement issue 2002-2003;24:68-74.

229. Carrillo E, Moya-Albiol L, Gonzalez-Bono E, Salvador A, Ricarte J, Gomez-Amor J. Gender differences in cardiovascular and electrodermal responses to public speaking task: the role of anxiety and mood states. Int J Psychophysiol. 2001 Nov;42(3):253-64.

230. Lo Turco G, Di Terresena GL. Spectral analysis of Heart Rate Variability in psychiatric patients: autonomic nervous system evaluation in psychotic, anxiety and depressive disorders. Riv Psichiatr. 2012;47(2):139-48.

231. Bajko Z, Szekeres CC, Kovacs KR et all. Anxiety, depression and autonomic nervous system dysfunction in hypertension. J Neurol Sci. 2012 Jun 15;317(1-2):112-6.

232. Carter R. Sex Variations in Youth Anxiety Symptoms: Effects of Pubertal Development and Gender Role Orientation. J Clin Child Adolesc Psychol 2011;40(5):730-41.

233. Chaplin TM. Gender, Anxiety, and Depressive Symptoms. A Longitudinal Study of Early Adolescents. The Journal of Early Adolescence 2009;29(2):307-27.

234. Dumitrescu AL, Dogaru BC, Dogaru CD, Dental Anxiety and Fear of Dental Pain Among Romanian Dental Students. InfoMedica 2009, Nr 1;147.

235. Oktay EA, Kocak MM, Șahinkesen G, Topcu FT. The role of age, gender, education and experiences on dental anxiety. Gulhane Med J. 2009;51(3):145-8.

236. Firat D, Tunc E, Sar V. Dental anxiety among adults in Turkey. J Contemp Dent Prac. 2006;7(3):75–82.

237. Yüzügüllü B, Gülșahi A, Celik C, Bulut S. Dental anxiety and fear: relationship with oral health behavior in a Turkish population. Int J Prosthodont. 2014 Jan-Feb;27(1):50-3.

238. Peretz B, Efrat J. Dental anxiety among young adolescent patients in Israel. International Journal of Paediatric Dentistry 2000;10(2):126-32.

239. Frick PJ, Silverthorn P, Psychopatology in Children, In Adams HE, Sutker PB eds., Comprehensive Handbook of Psychopatology, 3rd Edition, New York: Plenum; 2001:881-920.

240. Locker D, Liddell A, Dempster L, Shapiro D. Age of Onset of Dental Anxiety. Journal of Dental Research 1999;78(3):790-6.

241. Shinde N, Shinde KJ, Khatri SM, Hande D, Bhushan V. Immediate Effect of Jacobson’s Progressive Muscular Relaxation in Hypertension. Sch. J. App. Med. Sci. 2013;1(2):80-5.

242. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Curr Hypertens Rep. 2007 Dec;9(6):520-8.

243. Gasperin D, Netuveli G, Dias-da-Costa JS, Pattussi MP. Effect of psychological stress on blood pressure increase: a meta-analysis of cohort studies. Cad Saude Publica. 2009 Apr;25(4):715-26.

244. Hildrum B, Mykletun A, Holmen J, Dahl AA. Effect of anxiety and depression on blood pressure: 11-year longitudinal population study. Br J Psychiatry 2008 Aug;193(2):108-13.

245. Peretz B, Gluck GM. Assessing an active distracting technique for local anesthetic injection in pediatric dental patients: repeated deep breathing and blowing out air. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry 1999;24(1):5-8.

246. Rosenthal T, Alter A, Peleg E, Gavish B. Device-Guided Breathing Exercises Reduce Blood Pressure: Ambulatory and Home Measurements. Am J of Hypertension 2001;14:74-6.

247. Sharma RK, Balhara YPS, Sagar R, Deepak KK, Mehta M. Heart rate variability study of childhood anxiety disorders. Cardiovasc Dis Res. 2011 Apr-Jun;2(2):115–22.

248. Martens EJ, Nyklícek I, Szabó BM, Kupper N. Depression and anxiety as predictors of heart rate variability after myocardial infarction. Psychol Med. 2008;38:375–83.

249. Gaburro S, Stiedl O, Giusti P et all. A mouse model of high trait anxiety shows reduced heart rate variability that can be reversed by anxiolytic drug treatment. Int J Neuropsychopharmacol. Nov 2011;14(10):1341–55.

250. Paterniti S, Alperovitch A, Ducimetiere P et all. Anxiety but not depression is associated with elevated blood pressure in a community group of French elderly. Psychosom Med. 1999 Jan-Feb;61(1):77-83.

251. Sowjanya V, Tandon S, Tharian E. Physiological response to dental anxiety in children. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 1995 Aug;13(1):13-7.

252. Singh VP, Rao V. Comparison of the effectiveness of music and progressive muscle relaxation for anxiety in COPD-A randomized controlled pilot study. Chron Respir Dis. 2009;6(4):209-16.

253. Conrad A, Roth WT. Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how? J. of Anxiety Disorders. 2007;21(3):243-64.

254. Miller MP, Murphy PJ, Miller TP. Comparison of electromyographic feedback and progressive relaxation training in treating circumscribed anxiety stress reactions. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1978;46(6):1291-8.

255. Macfarlane GJ, Paudyal P, Doherty M, Ernst E, et all. A systematic review of evidence for the effectiveness of practitioner-based complementary and alternative therapies in the management of rheumatic diseases: rheumatoid arthritis. 2012 Sep;51(9):1707-13.

256. Vancampfort D, Correll CU, Scheewe TW et all. Progressive muscle relaxation in persons with schizophrenia: a systematic review of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation 2013;27(4):291-8.

257. Ghafari S, Ahmadi F, Nabavi M, Anoshirvan K, Memarian R, Rafatbakhsh M. Effectiveness of applying progressive muscle relaxation technique on quality of life of patients with multiple sclerosis. J of Clinical Nursing 2009;18(15):2171-9.

258. Isa MR, Moy FM, Razack AHA, Zainuddin M, Zainal NZ. Impact of Applied Progressive Deep Muscle Relaxation Training on the Level of Depression, Anxiety and Stress among Prostate Cancer Patients: A Quasi-Experimental Study. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2013;14(4):2237-42.

259. Schneider RH, Alexander CN, Staggers F, Orme-Johnson DW et. All. A randomized controlled trial of stress reduction in African Americans treated for hypertension for over one year. Am J of Hypertension 2005;18(1):88-98.

260. Alexander CN, Schneider RH, Staggers F, Sheppard W, et all. Trial of Stress Reduction for Hypertension in Older African Americans. Hypertension. 1996;28:228-37.

ANEXE

Anexa 1

FORMULARUL DE CONSIMȚĂMÂNT  INFORMAT – STUDIUL 1 – Studiu clinico-statistic privind motivația pacienților în cabinetul de stomatologie pediatrică

Subsemnat(a)ul___________________________________________________________

Domiciliat în _____________________________________________________

Telefon: ____________________________

în calitate de părinte sau tutore al copilului:

numele ________________________ prenumele _______________________________

născut(ă) la data de ___________________________,

înscris la școala ____________________________________________

declar că am luat la cunoștință faptul că dr. Bucur Sorana-Maria, doctorand al Universității de Medicină și Farmacie Tg-Mureș efectuează un studiu privind motivația copiilor și adolescenților pentru tratamentele stomatologice și ortodontice.

Mi s-a explicat că studiul, la care voi participa activ în vederea obținerii rezultatelor exacte, constă în completarea de chestionare.

Am fost informat(ă) că studiul se va efectua în cadrul Disciplinei de Pedodonție-Ortodonție a Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu-Mureș.

În aceste condiții sunt de acord cu participarea copilului mai sus nominalizat la acest studiu. Sunt de acord cu publicarea și utilizarea  în scop științific a rezultatelor studiului.

Data:______________________

                                                                                    Semnătura:___________________

Anexa 2

FORMULARUL DE CONSIMȚĂMÂNT  INFORMAT – STUDIUL 2 – Studiu privind anxietatea dentară în cabinetul de stomatologie pediatrică

Subsemnat(a)ul___________________________________________________________

Domiciliat în _____________________________________________________

Telefon: ____________________________

în calitate de părinte sau tutore al copilului:

numele ________________________ prenumele _______________________________

născut(ă) la data de ___________________________,

înscris la școala ____________________________________________

      declar că am luat la cunoștință faptul că dr. Bucur Sorana-Maria, doctond al Universității de Medicină și Farmacie Tg-Mureș efectuează un studiu privind anxietatea manifestată la copii și adolescenți în cazul tratamentelor stomatologice sau ortodontice.

       Mi s-a explicat că studiul, la care voi participa activ în vederea obținerii rezultatelor exacte, constă în completarea de chestionare referitoare la anxietate și determinarea neinvazivă a acestei stări emoționale cu ajutorul unui aparat care are ca și principiu de funcționare determinarea diferențelor de potențial electric între diferite puncte tegumentare.

       Am fost informat(ă) că studiul se va efectua în cadrul Departamentului de Pedodonție-Ortodonție al Universității de Medicină și Farmacie Târgu-Mureș.

       În aceste condiții sunt de acord cu participarea copilului mai sus nominalizat la acest studiu. Sunt de acord cu utilizarea  în scop științific și publicarea rezultatelor studiului.

Data:______________________

                                                                                    Semnătura:___________________

Anexa 3

FORMULARUL DE CONSIMȚĂMÂNT  INFORMAT – STUDIUL 3 – Mijloace de reducere a anxietății în cabinetul de stomatologie pediatrică

Subsemnat(a)ul___________________________________________________________

Domiciliat în _____________________________________________________

Telefon: ____________________________

în calitate de părinte sau tutore al copilului:

numele ________________________ prenumele _______________________________

născut(ă) la data de ___________________________,

înscris(ă) la școala ____________________________________________

declar că am luat la cunoștință faptul că dr. Bucur Sorana-Maria, doctond al Universității de Medicină și Farmacie Tg-Mureș efectuează un studiu privind reducerea anxietatății manifestate de copii și adolescenți în cazul tratamentelor stomatologice sau ortodontice.

Mi s-a explicat că studiul, la care voi participa activ în vederea obținerii rezultatelor exacte, constă în completarea de chestionare referitoare la anxietatea în cabinetul de medicină dentară. Nivelul anxietății copilului meu va fi apoi diminuat prin aplicarea de către d-na dr. a două tehnici psihologice de relaxare noninvazive care mi-au fost explicate în prealabil, pe care le-am înțeles și cu a căror utilizare am fost de acord.

Am înțeles că tehnica de control al respirației este utilă scăderii anxietății copilului meu, ea fiind o înșiruire de inspirații și expirații profunde, menite să inducă relaxarea.

Am înțeles că tehnica relaxării musculare progressive este utilă în scăderea anxietății și constă în tensionarea urmată de relaxare a diferitelor grupe musculare, cu conștientizarea relaxării.

Consimt ca pe parcursul intervenției terapeutice tensiunea arterială și pulsul copilului meu să fie monitorizate. Chestionarele vor fi aplicate pre- și post-intervenție.

Am fost informat(ă) că studiul se va efectua în cadrul Departamentului de Pedodonție-Ortodonție al Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu-Mureș.

În aceste condiții sunt de acord cu participarea copilului meu la acest studiu. Sunt de acord cu publicarea și utilizarea în scop științific a rezultatelor studiului.

Data:______________________

Semnătura:___________________

Anexa 4

Inventarul de anxietate ca stare și ca trăsătură ( Stait-Trait Anxiety Inventory) STAI-X1 adaptat cercetării

Anexa 5

Inventarul de anxietate ca stare și ca trăsătură ( Stait-Trait Anxiety Inventory) STAI-X2

Anexa 6

Anexa 7

Tehnica de relaxare musculară progresivă Jacobson

Metoda a fost descrisă în 1938 de către medicul Edmund Jacobson și preluată de noi după Daniel David [151].

Etapele tehnicii sunt:

Prezentarea generală a tehnicii. Alegerea unei poziții confortabile, cu corpul susținut de scaunul stomatologic.

Se închid ochii și se respiră adânc de câteva ori.

Se strânge cu putere pumnul drept, se menține contracția, conștientizându-se senzația de tensiune din mână și antebraț. Se relaxează pumnul și se observă diferența contracție – relaxare.

Se repetă faza 3.

Se repetă fazele 3 și 4 pentru pumnul stâng.

Se strânge cu putere pumnul drept și se îndoaie antebrațul, se menține contracția, conștientizându-se senzația de tensiune în antebraț și biceps. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 6.

Se repetă fazele 6 și 7 pentru mâna stângă.

Se repetă în același timp fazele 7 și 8.

Se contractă orbicularii, se menține contracția cu conștientizarea senzației de tensiune în jurul ochilor și la nivelul frunții. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 10.

Se contractă maxilarul, se ridică bărbia, se contractă mușchii cefei și se menține contracția obținută, cu conștientizarea senzației de tensiune. Urmează relaxarea cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă în același timp fazele 10 și 12.

Se tensionează mușchii spatelui, se menține contracția, se conștientizează tensiunea obținută. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă 14, concomitent contractându-se musculatura abdominală. Se menține poziția, se conștientizează tensiunea obținută. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 15.

Se respiră adânc de câteva ori și se repetă simultan fazele 9, 13 și 15.

Tensionarea gambei și coapsei drepte, menținerea contracției. Conștientizarea senzației. Relaxare cu observarea diferenței contracție – relaxare.

Se repetă faza 18.

Se repetă fazele 18 și 19 pentru piciorul stâng.

Se repetă simultan fazele 19 și 20.

Se respiră profund de câteva ori și se repetă simultan fazele 9, 13, 15 și 21.