Rolul Raspunsurilor Tardive In Electrodiagnostic

TEZĂ DE DOCTORAT

TITLU: Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic

TITLE: The role of late responses in electrodiagnostic study

CUPRINS

INTRODUCERE

1. Actualitatea și necesitatea temei

Studiile electrofiziologice obișnuite nu pot investiga porțiunea proximală a nervului periferic astfel, răspunsurile tardive care sunt rezultatul unor tehnici speciale, ajută examinatorul să efectueze o analiză mai precisă a acestor segmente.

Principiul examinării unor zone practic inaccesibile studiului electrodiagnostic uzual, este de a stimula un nerv în porțiunea sa distală și de a provoca o excitație ce va ajunge la măduvă traversând porțiunea proximală, de studiat și care se va întoarce spre periferie pentru a fi recepționat de electrozii aplicați distal, astfel vizualizându-se potențialele tardive.

Examinarea acestor răspunsuri tardive și evaluarea parametrilor acestora în practica uzuală, ocupă un loc foarte restrâns datorită faptului că se consideră că evaluarea acestor parametri nu aduce un plus electrodiagnosticului, sau că modificările apărute sunt nespecifice pentru patologia studiată.

Spre deosebire de evaluarea electroneurografică a răspunsurilor motorii și senzitive, unde numărul parametrilor evaluați este mic, deși există un numar foarte mare de parametri ce pot fi urmăriți în răspunsurile tardive doar un număr foarte mic dintre ei este utilizat în mod curent.

2. Obiectivele cercetării

Proiectul își propune sistematizarea acestor parametri și determinarea utilității practice a fiecăruia, dependent de patologie, luând în studiu un număr mare de cazuri cu patologii diferite și studiind în fiecare caz chiar și cel mai puțin utilizați parametri.

Studiul se dorește a fi realizat pe un lot de aproximativ 1000 de pacienți. Datele acestora referitoare la vârstă, sex vor fi utilizate pentru stabilirea indicativilor statistici ai lotului.

Răspunsurile tardive sunt urmărite și parametrii lor studiați în funcție de diagnosticul clinic și cel electromiografic.

În ceea ce privește unda F, există unii parametri care sunt urmăriți în mod uzual și care sunt recomandați a fi studiați în majoritatea materialelor de specialitate. Aceștia sunt: latența medie a undei F și persistența, prezența de unde F repetitive sau de amplitudine crescută. Parametrii mai rar urmăriți sunt cronodispersia, viteza proximală și tahodispersia, raportul de amplitudine între unda F și M. De dorit este să intre în calcul și diferența de latență între F și M și F ratio.

În cazul reflexului H este urmărită prezența acestuia, latența lui și diferența de latență dreapta-stânga în mod obișnuit. Ar mai fi de urmărit amplitudinea maximă a lui H și diferența dreapta-stânga, diferența de latență față de M, raportul amplitudinilor față de M și indicele H.

Totodată, se vor determina diferențele de latență medie a undei F dreapta-stânga și diferențele dreapta-stânga ale vitezelor medii ale undelor F și vitezelor reflexului H.

Referitor la unda A nu se fac recomandări în ceea ce privește parametrii acesteia, ea trebuind doar a fi menționată ca fiind prezentă. Având în vedere că prezența ei indică reinervarea, calculul parametrilor săi: amplitudine, latență și diferența de latență față de F ar putea să dea informații asupra acestui proces. De asemenea, se va determina distanța la care apare ramura colaterală, în raport cu punctul de stimulare.

3. Noutatea științifică a rezultatelor obținute

Prezentul studiu își propune o analiză mai complexă decât cea din literatura de specialitate în ceea ce privește răspunsurile tardive, scop îndeplinit prin următoarele:

Un lot de dimensiuni mari organizat în șapte categorii diagnostice analizate.

Câte 20 parametrii ai undelor F, calculați pentru fiecare nerv examinat, 10 parametri ai reflexului H, examinați bilateral, putându-se determina, în funcție de patologie, parametrii cu sensibilitatea cea mai mare și astfel făcându-se recomandări pentru examinarea electrodiagnostică viitoare.

În ceea ce privește unda A, se determină 4 parametri dintre care calculul distanței apariției ramurii colaterale față de punctul de stimulare și astfel posibilitatea prezicerii zonei în care este mai probabil să apară, aceasta reprezintă contribuția originală a acestui studiu.

Nu în ultimul rând, lucrarea de față prezintă și o sinteză din literatură a stadiului actual al studiilor pe aceeași temă, comparându-le ulterior cu rezultatele obținute.

4. Structura lucrării

Lucrarea este structurată în două părți și șapte capitole organizate astfel:

PARTE GENERALĂ

Capitolul 1 – “Rolul răspunsurilor tardive în electrodiagnostic – considerații generale” – Prezintă nivelul cunoașterii actuale referitor la răspunsurile tardive. Au fost trecute în revistă protocoalele de examinare, parametri studiați și valorile normale pentru unda F, reflexul H și unda A. De asemenea, s-a abordat și aspectul acestor unde în examinarea EMG de fibră unică.

Capitolul 2 – „Aspecte clinice referitoare la patologiile studiate” – Pentru fiecare categorie diagnostică, care a fost luată în studiu în lucrare, s-a efectuat o scurtă prezentare a aspectelor clinice, paraclinice și de tratament, insistându-se asupra aspectului electrodiagnosticului specific.

Capitolul 3 – „Articole care evaluează parametrii răspunsurilor tardive în patologiile studiate” – Au fost analizate mai mult de 70 de articole din literatură ce au abordat studiul unora dintre parametri răspunsurilor tardive în patologiile luate în discuție de prezenta lucrare. S-au prezentat concluziile acestor studii asupra sensibilității unor anumiți parametri sau din contră asupra lipsei de sensibilitate a evaluării lor în practica de rutină.

CERCETĂRI PERSONALE

Capitolul 4 – „Material și metodă – Evaluarea parametrilor răspunsurilor tardive” – Inițial este prezentat designul studiului și organizarea bazei de date a pacienților, folosind programul Excel. În continuare, este descrisă metoda utilizată pentru cele șapte studii distincte create în funcție de patologia studiată. Acestea sunt:

Polineuropatia diabetică,

Polineuropatii de alte etiologii decât diabetică,

Radiculopatii lombare,

Radiculopatii cervicale,

Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian,

Neuropatii compresive ale nervului ulnar,

Scleroza laterală amiotrofică.

Fiecare dintre aceste studii a fost structurat identic, prezentând: tehnica examinării, parametrii studiați și analiza statistică.

Capitolul 5 – “Rezultate – Analiza rezultatelor cercetării” – Sunt prezentate rezultatele obținute în cele șapte studii menționate mai sus cu concluzii individuale după fiecare studiu în parte și mai important, cu menționarea scorului compozit în funcție de patologie.

Capitolul 6 – “Analiza rezultatelor, contribuții originale” – Sunt discutate rezultatele utilizând patru categorii:

Neuropatii compresive,

Radiculopatii,

Polineuropatii,

Scleroza laterală amiotrofică.

Toate aceste rezultate au fost comparate cu studiile, pe aceeași temă, din literatura de specialitate. Studiul undelor A a fost prezentat separat.

De asemenea, sunt prezentate contribuțiile originale ale tezei de doctorat sistematizate în cinci puncte.

Capitolul 7 – “ Concluzii”

Concluziile studiului de față propun, în funcție de patologie, recomandări referitoare la parametrii de studiat în cadrul electrodiagnosticului, pentru a crește sensibilitatea acestuia. Diseminarea rezultatelor este prezentată în final, sunt enumerate articolele publicate pe parcursul pregătirii doctorale.

Mențiuni

Aduc mulțumiri Universității “Transilvania” din Brașov, Facultății de “Medicină”, dar în mod special, țin să mulțumesc domnului Prof. Dr. Ioan Dan Minea, îndrumătorul meu științific în anii doctoratului pentru atenția și sprijinul acordat permanent pe parcursul pregătirii mele. Conținutul lucrării mele de doctorat a fost permanent trecut prin sita exigențelor și îndrumărilor științifice ale dânsului. Pentru toate acestea, apreciind în mod deosebit calitățile de dascăl și profesional-științifice ale domniei sale, îi sunt recunoscătoare și îi mulțumesc.

În mod deosebit aș dori să mulțumesc președintelui Asociației Societatea de Neurofiziologie Electrodiagnostică din România, domului doctor Tudor Dimitrie Lupescu, pentru ajutorul de neprețuit pe parcursul anilor evoluției mele în descoperirea electrodiagnosticului.

De asemenea, aș dori să aduc mulțumiri reprezentanților firmei Liamed în persoana domnului Balan Veaceslav și Sorin Gae pentru sprijinul tehnic pe întreaga această perioadă.

Îmi exprim recunoștința față de dna prof. dr. Liliana Rogozea, președinta Comisiei de etică a cercetării știintifice din Universitatea Transilvania, pentru îndrumare. De asemenea, aduc mulțumiri membrilor Comisiei: prof. dr. Mihaela Gheorghe, jr. Adrian Manea, preot prof. dr. Ovidiu Moceanu și asist. drd. Florin Leașu.

Aduc mulțumiri membrilor Departamentului de Specialități Medicale și Chirurgicale care au exprimat opinii și observații deosebit de utile finalizării tezei de doctorat: prof. dr. Alin Cucu, conf. dr. Diana Țânț și șef. lucr. dr. Cristian Falup.

Persoanei alături de care am făcut primii pași în electrodiagnostic, cea care mi-a fost alături în toți acesti ani, mentorului meu, doamnei doctor Edith Sisak, îi sunt recunoscătoare și îi mulțumesc pentru tot sprijinul.

Nu în ultimul rând, țin să aduc mulțumiri de asemenea, familiei mele, prietenilor și colegilor care mi-au oferit susținerea permanentă și necondiționată, necesară pentru finalizarea lucrării de față.

I. PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL 1

ROLUL RĂSPUNSURILOR TARDIVE ÎN ELECTRODIAGNOSTIC

1.1 Considerații generale

Segmentele proximale ale nervului periferic nu pot fi investigate cu ajutorul studiilor electrofiziologice obișnuite și astfel evaluarea răspunsurilor tardive are rolul de a ajuta examinatorul în obținerea de informații de la acest nivel [34], [39].

Există un principiu comun de obținere a tuturor tipurilor de răspunsuri tardive, acesta constând în provocarea unei excitații asupra unui nerv în porțiunea sa distală, acest impuls propagându-se proximal până la maduvă și apoi revenind la periferie unde este preluat de electrozii de suprafață. [39], [95].

Răspunsurile tardive pot fi de tip reflex unde este încadrat reflexul H și non-reflex unde sunt undele F și A, ultimele două fiind determinate de o activare antidromică a motoneuronului alfa, respectiv de un impuls ce se propagă distal, ortodromic, pe traseul aceluiași axon cu ramura colaterală [95].

În ciuda diferențelor dintre unda F și reflexul H, acestea sunt utilizate pentru diagnosticul unor afecțiuni similare, reflectă conducerea spre și dinspre măduvă și implică activarea motoneuronilor [39], [95].

1.2 Unda F

1.2.1. Caracteristici generale

Această undă a fost descrisă inițial de Magladery și McDougal și este utilizată în special pentru studiul conducerii în zonele cele mai proximale ale nervilor motori. A fost observată inițial la studiul mușchilor mici ai piciorului și de aici numele de F-foot. Deoarece excită în special neuronii motori cu fibră groasă, va da informații despre fibrele cu conducere rapidă [10], [14].

La stimularea supramaximală a nervului motor se produce pe lângă propagarea ortodromică, ce este concretizată de apariția răspunsului M, și o propagare antidromică, impulsul determinând activarea unui număr mic de motoneuroni prin depolarizarea segmentului inițial și apoi prin invazia somei. De aici după o întârziere de cca 1ms se transmite excitația pe același axon motor către efector, înregistrându-se unda F [10], [14], [39], [71], [75].

Fig. 1. Modul de generare al undei F

Este un răspuns cu latență crescută, cel mai urmărit răspuns tardiv și este prezent în mulți nervi la adult [75]. Spre deosebire de reflexul H, nu are componentă senzitivă și este un răspuns produs de stimularea antidromică a fibrelor motorii și depolarizarea neuronilor cornului anterior. Unda F nu este deci un reflex deoarece componenta aferentă și eferentă constau din același motoneuron alfauron alfa permițând astfel studiul axonului motor pe toată lungimea sa [10], [95].

Având originea într-un grup limitat de motoneuroni, va avea o amplitudine scăzută față de M (aproximativ 1-5% din valoarea acestuia) [14], [34], [75]. Amplitudinea undei F este mai mică și decât a reflexului H. Amplitudinea F va crește în prezența leziunilor de neuron motor central și spasticității dar și în cazul leziunilor de neuron motor periferic în care apare reinervare cronică extinsă [10], [95].

Unda F are o mare variabilitate a amplitudinii, latenței și morfologiei deoarece la fiecare stimulare sunt activați alți motoneuroni [39], [75]. O anumită undă F reprezintă numai o fracție (se crede 5%) din axonii motori activi. Diferențele de latență de câteva milisecunde între undele F cu latență mică și mare, reprezintă diferențele între fibrele motorii cu conducere rapidă sau lentă. Ca morfologie, unda F apare în majoritatea situațiilor cu deflexiunea sa principală negativă dar poate fi precedată de o mică undă pozitivă [95].

Fig. 2. Unde F normale

Cu cât punctul de stimulare este mai proximal, cu atât latența undei F va fi mai mică. Latența undei F depinde de înălțime, lungimea membrului examinat și mult mai puțin de vârsta pacientului [10].

În mod obișnuit apare câte o undă F pentru fiecare stimul, aceasta numindu-se persistența undei F, fiind în directă legatură cu numărul de motoneuroni excitați [75].

De asemenea, nu apar în mod uzual două unde F cu parametrii identici (latență, amplitudine, morfologie), existența lor fiind denumită unde F repetitive [95].

Latența prelungită a undei F în asociere cu prezența unei patologii distale ca de exemplu a unei neuropatii de compresiune, nu semnifică existența unei patologii proximale, astfel că un parametru mai util este diferența de latență între F și M, pentru determinarea prezenței unei patologii proximale. Totuși anomaliile undelor F nu pot diferenția o radiculopatie acută de una cronică. De asemenea, este posibil ca undele F să fie normale în prezența unei patologii radiculare datorită faptului că sunt mai multe radăcini implicate în traseul impulsului ce generează unda F. Astfel, deoarece utilizarea latenței nu poate face referiri strict la segmentul proximal, deoarece impulsul traversează dus-întors o cale lungă atât distal cât și proximal, s-a propus calculul vitezei de conducere proximale. Pentru unda F această viteză este pur motorie. În mod uzual se face o comparație între aceasta și viteza de conducere motorie. Astfel, se poate detecta o scădere omogenă a vitezelor când ambele sunt afectate sau o viteză de conducere proximală inferioară vitezei de conducere motorii, aceasta reprezentând un indiciu al afectării proximale printr-o demielinizare sau datorită unei compresiuni la acest nivel [7], [95].

1.2.2. Protocol de examinare

Plasarea electrozilor este identică cu cea pentru obținerea răspunsului M:

Pentru nervul median electrodul activ este plasat deasupra mușchiului abductor pollicis brevis, referința distal la nivelul policelui, electrodul de împământare se situează pe fața dorsală a mâinii iar stimularea se face la articulația pumnului sau la plica cotului, rar la nivelul axilei.

Pentru nervul ulnar electrodul activ este plasat deasupra mușchiului abductor digiti quinti, referința distal la nivelul degetului V, electrodul de împământare se situează pe fața dorsală a mâinii, iar stimularea se face la articulația pumnului sau la nivelul cotului, rar la nivelul axilei.

Fig. 3. Montajul pentru examinarea undei F a nervului median

Pentru nervul peronier electrodul activ este plasat deasupra mușchiului extensor digitorum brevis, referința distal la nivelul degetului V, electrodul de împământare se situează pe fața dorsală a piciorului iar stimularea se face la gleznă, lateral de tendonul mușchiului tibial anterior sau la nivelul fosei poplitee.

Pentru nervul tibial electrodul activ este plasat deasupra mușchiului adbuctor hallucis (1cm posterior și inferior de tuberculul navicular), referința pe falanga distală a halucelui, electrodul de împământare se situează pe fața dorsală a piciorului iar stimularea se face la gleznă, 1cm posterior de maleola medială sau la nivelul fosei poplitee.

Fig. 4. Montajul pentru examinarea undei F la tibial

Catodul este orientat proximal față de anod pentru a evita blocul anodic. Stimularea este supramaximală și se utilizează 20 stimulări, cu o frecvență de 1 Hz.

Setările vor fi de 5-10msec/div, 200-500 µV/div, 8Hz -8kHz, [7], [10], [28], [39], [71], [75], [95].

Este necesară determinarea acurateții cu care se identifică undele F și ca urmare trebuie îndeplinite următoarele condiții:

stimularea trebuie să fie supramaximală,

înainte de apariția F trebuie să existe răspunsul M care să aibă o morfologie stabilă la fiecare impuls,

amplitudinea undei F să fie mai mică decât a M,

morfologia undelor F să difere la fiecare impuls [95].

Pentru înregistrarea la nivelul axilei se folosește tehnica de coliziune prin care se aplică un stimul cu 2-12msec înaintea stimulării din axilă, la nivelul articulației pumnului pentru a determina blocarea răspunsului direct [71].

Există situații în care undele F sunt absente la un subiect normal și pentru a facilita apariția undelor F este necesară o contracție minimă a mușchiului de examinat [39].

1.2.3. Parametrii undei F

Datorită diferențelor de latență între unde, se vor calcula latențele minime, maxime și medii. Latențele se măsoară de la debutul undei F. Pe lângă acestea se calculează cronodispersia care este reprezentată de diferența între latența minimă și maximă [75], [95]. De asemenea, se apreciază diferența de latență dreapta-stânga și diferența de latență față de răspunsul M care reprezintă latența centrală [95].

Se calculează viteza de conducere proximală minimă, maximă și medie. Măsurarea distanței, necesară pentru calculul vitezei de conducere proximale, se face, pentru membrul superior, prin măsurarea distanței între catod și vertebra C7. Pacientul se află în ortostatism, cu spatele la examinator, privirea îndreptată înainte, cu membrul superior în lateral la 90° și în supinație pentru nervul median și în pronație pentru nervul ulnar. Pentru membrul inferior, se măsoară distanța între vertebra T12 și catod cu pacienul în clinostatism. Apoi, se determină tahodispersia ce reprezintă diferența între viteza minimă și maximă și reflectă diferențele de viteză între diferitele unde F, deci ne arată desincronizarea. Viteza minimă a undelor F este un parametru foarte sensibil pentru evaluarea porțiunilor proximale ale nervului (plexopatii, radiculopatii). Viteza medie a undelor F este eficientă în comparațiile dreapta- stânga [39], [95].

Alt parametru urmărit este persistența undei F și prezența de unde F repetitive și de amplitudine crescută (>1mV). Persistența cea mai mare a undelor F este la examinarea nervului tibial și cea mai mică la examinarea nervului peronier (50-60%) [75], [95].

Fig. 5. Persistența scăzută a undelor F

Undele F repetitive sunt acele unde ce prezintă aceleași latențe, amplitudini și morfologii. Punerea în evidență a acestora se face prin căutare automată, folosind un coeficient de corelare de 0,97. Ca metodă de reprezentare a undelor F se folosește o histogramă și astfel se poate observa atât prezența blocurilor (notată cu 0 pe axa x), a undelor F normale (notată cu 1), a undelor F repetate de două ori (cifra 2), repetate de trei ori (cifra 3) ș.a.m.d. Astfel, dacă luăm două exemple în care la un număr de 20 de unde F vom observa 10 unde identice sau la același număr de stimulări vom avea trei care se repetă de două ori și încă două ce se repetă de două ori, deși există același procent de unde F repetitive, histograma va fi diferită. În acest mod se poate analiza starea funcțională a masei de motoneuroni. [95].

Fig. 6. Unde F repetitive

Următoarea etapă constă în studiul amplitudinii undelor F ce depinde de starea mușchiului și a axonului. Raportul amplitudinilor F/M se calculează procentual. În acest calcul intră amplitudinea undei F măsurată vârf la vârf, între vârful pozitiv dominant și cel negativ dominant (markerii se plasează astfel ca vârfurile menționate să fie notate cu F2 și respectiv F4). De asemenea, se folosește amplitudinea undei M calculată vârf la vârf. Se va calcula raportul amplitudinilor medii și maxime ale undelor F și M care sunt o măsură a cantității de motoneuroni activați prin stimulare antidromică deci acest raport reflectă excitabilitatea [95].

Nu în ultimul rând, se calculează F ratio, un parametru care se consideră mai stabil în determinarea leziunilor zonei proximale a nervilor motori. Calculul acesteia se face după formula: ((latențaF-latențaM)-1ms)/(latențaMx2). Această formulă presupune că distanța între cot și mână este egală cu distanța între cot și C7 sau în cazul membrelor inferioare, că distanța între picior și fosa poplitee este egală cu distanța între fosa poplitee și T12 [14], [71], [34], [95].

1.2.4. Valori normale pentru unda F

Latența medie este de maxim 31ms la membrele superioare și de 57ms la cele inferioare.

Cronodispersia trebuie să fie mai mică de 4,8ms la membrele superioare și 7,2ms la membrele inferioare.

Diferența de latență dreapta-stânga este mai mică de 2ms la membrele superioare și 4ms la membrele inferioare.

Persistența trebuie să fie mai mare de 0,8 iar undele F repetitive să fie într-un procent mai mic de 10%. Undele F gigante (cu amplitudine mai mare de 1mV) trebuie să fie absente.

Viteza de conducere proximală medie pentru membrele superioare este mai mare de 52m/s și mai mare de 43m/s la membrele inferioare. Se consideră anormală și o valoare mai mică cu 10% decât partea controlaterală. Se calculează prin formula: (distanța de la punctul de stimulare la C7 sau T12)x2/((latența F-latența M) – 1msec) pentru viteza maximă. Pentru viteza minimă și medie se aplică formula: viteza maximă x ((latența minimă-1)/(latența maximă sau medie-1)). Scăderea acestor viteze semnifică o demielinizare proximală.

Raportul F/M mediu este mai mic de 5% și cel maxim mai mic de 10%.

F ratio calculată să fie 1 la membrele superioare și 1,1 la membrele inferioare, o valoare mai mare de 1,3 indicând o afecțiune proximală, iar una mai mică de 0,7 indicând o leziune distală [10], [28], [71], [95].

1.2.5. Moduri de prezentare a undelor F

Normal: amplitudinea M, F și latența minimă a F sunt în parametri , nu apar unde F repetitive sau blocate.

Demielinizare: amplitudinea F și M este normală, persistența undei F este păstrată dar latența este prelungită.

Leziune axonală: amplitudinea M este scăzută, amplitudinea F este păstrată dar persistența undei F este scăzută.

Prezența blocului de conducere: amplitudinea M și F este păstrată dar persistența undei F este scăzută.

Leziune cronică neurogenă: amplitudinea M este păstrată, apar unde F cu amplitudine mult crescută și persistența scăzută a undei F.

Afecțiuni miopatice: amplitudine scăzută a undei M și F dar cu persistență și latență normală a undei F [95].

1.3. Reflexul H

1.3.1. Caracteristici generale

Acest reflex a fost descris inițial de Hoffmann în 1918 și este considerat analogul electric al reflexului achilean [10], [71], [75]. Diferența față de acesta este că reflexul H nu implică activarea fusului neuromuscular, iar această diferență explică de ce este posibilă prezența reflexului H în absența reflexului achilean. În general, există o corelație între prezența reflexului H și cea a reflexului achilean și amplitudinea crescută a reflexului H se corelează cu reflexe achileene vii [95].

Reflexul H este un reflex monosinaptic generat prin stimularea submaximală a fibrelor aferente tip Ia ale fusurilor musculare. Impulsul va fi condus pe fibre aferente senzitive până la măduvă, se face sinapsa cu motoneuronul în cornul anterior și apoi eferent către efectorul muscular [10], [14], [34], [39], [71], [75], [95].

Fig. 7. Modul de generare a reflexului H

Înregistrarea reflexului H este foarte utilă pentru detecția patologiei rădăcinilor anterioare și posterioare și de asemenea, este singura analiză electrofiziologică ce poate studia porțiunea preganglionară a fibrelor senzitive [39], [95].

La copii poate fi înregistrat din mai mulți nervi și persistă la adult doar în nervii tibial (mușchiul solear) și eventual median (mușchiul flexor carpi radialis) [39], [75].

Este considerat ca un echivalent al reflexului osteotendinos, calea sa fiind prin fibre senzitive groase până la măduvă, se face sinapsa cu neuronul motor din cornul anterior și apoi către efectorul muscular și deci la electrozii de culegere [75], [95].

Cel mai frecvent se evaluează reflexul H al nervului tibial cu culegere pe mușchiul solear, acesta evaluând conducerea pe rădacina S1 [75], [95].

Caracteristic reflexului H este apariția sa la stimulare submaximală, cu creșterea amplitudinii pe măsură ce crește intensitatea curentului și apoi descreștere, până la dispariție, pe măsură ce apare răspunsul M. Această creștere a amplitudinii se produce prin recrutarea unui număr din ce în ce mai mare de fibre Ia și prin reflexul produs de motoneuroni. Amplitudinea maximă a lui H va apărea înainte ca intensitatea curentului să fie suficient de mare pentru a produce o amplitudine maximă a răspunsului M. Atunci când stimularea devine supramaximală este înlocuit de unda F. Această diminuare și apoi dispariție a undei H este explicată prin fenomenul de coliziune în care atunci când stimularea este suficient de mare pentru a produce excitația fibrelor motorii, se produce un potențial de acțiune cu propagare antidromică și astfel, conducerea artidromică a reflexului H este blocată pe traseul fibrelor motorii. Acest fenomen de coliziune ar putea explica și lipsa d e apariție a acestui reflex în alți mușchi unde fenomenul amintit se produce prea repede pentru a putea înregistra reflexul H [7], [34], [39], [95].

Fig. 8. Reflex H normal

Reflexul H și unda M nu recrutează aceeași motoneuroni. Motoneuronii alfa sunt recrutați într-o manieră ordonată de la cei mici la cei mari, adică de la cei mai excitabili, cu potențial postsinaptic excitator mare, la cei cu potențial postsinaptic excitator mai mic. Astfel motoneuronii mici ce inervează unități motorii cu conducere lentă sunt recrutați primii în reflexul H, pe când stimularea ce determină apariția răspunsului M activează axoni de diametru mare ce inervează unități motorii cu conducere rapidă [95].

Latența și morfologia reflexului H este nemodificată la examinarea cu electrozi de suprafață. Se pare totuși că prin studii de electromiografie de fibră unică, latența reflexului H este variabilă.

Ca și în cazul undei F, s-a propus calculul vitezei de conducere proximale pentru a face o apreciere mai precisă asupra leziunilor la acest nivel. În cazul reflexului H, această viteză este senzitivo-motorie, iar o scădere a vitezei de conducere proximale față de viteza de conducere motorie este un indiciu al afectării la acest nivel [95], [125].

Modificări ale undelor H apar în polineuropatii, radiculopatia S1 și leziuni ale căilor piramidale [34], [95].

1.3.2 Protocol de examinare pentru nervul tibial

Examinarea pacientului se efectueză în decubit ventral, relaxat, cu piciorul atârnând la marginea patului. Se obține mai bine reflexul H cu genunchiul într-o ușoară flexie și totodată este facilitată apariția acestuia de o contracție ușoară a mușchiului țintă.

Electrodul activ este plasat la nivelul mușchiului solear și referința pe tendonul lui Achile.

Electrodul de împământare este plasat între cei doi electrozi.

Stimularea nervului tibial se realizează în fosa poplitee cu catodul plasat proximal la aproximativ 1 cm lateral de linia mediană a fosei poplitee. Se plasează proximal catodul față de anod pentru a evita blocul anodic.

Durata stimulului este de 1ms, dar se folosesc durate mai mici la copii, iar amplitudinea stimulării este începând cu 1mA, cu creștere graduală cu pași de 0,2 mA până la obținerea răspunsului. Frecvența de stimulare va fi de 1 la 10 secunde (fiind inhibat la frecvențe mai mari de stimulare).

Fig. 9. Montajul pentru înregistrarea reflexului H

Setări de înregistrare: Low filter – 8 Hz, high filter – 8000 Hz. Sensibilitatea în dreapta ecranului – 2,5 mV / div, în stânga ecranului – 250 µV / div, analiza epocilor – 60 ms, 5msec/div. Frecvența de stimulare este de 1impuls/2secunde [10], [14], [28], [34], [39], [71], [75], [95].

Odată cu creșterea intensității curentului apare la un moment dat reflexul H, de amplitudine mică, ce apoi crește pe măsură ce crește intensitatea curentului, urmând să scadă ca amplitudine, în aceeași manieră, pe măsură ce apare răspunsul M, urmând ca apoi să dispară la stimulare supramaximală, fiind înlocuit de unda F [39], [95].

Ca morfologie, reflexul H este în general trifazic cu o undă inițială și terminală pozitivă și o undă centrală negativă [39], [95].

Una dintre erorile posibile este interpretarea greșită a reflexului H cu unda F în cazul în care stimularea este supramaximală. Unda F are o morfologie ce diferă la fiecare stimulare pe când H păstrează morfologia și latența constante în timp ce amplitudinea crește [95], [144].

O altă eroare este stimularea nervului peronier în loc de tibial ceea ce generează o undă ce poate fi interpretată greșit ca reflex H. Este necesară deci verificarea contracției gastrocnemianului în timpul examinării [95].

Utilitatea reflexului H este în principal în diagnosticul radiculopatiei S1 și în diagnosticul diferențial cu radiculopatia L5, dar este de mare utilitate și în diagnosticul polineuropatiilor acute sau cronice, în special în fazele precoce ale poliradiculonevritei [7], [95].

1.3.3. Parametri reflexului H

Reflexul H pune în evidență conducerea la nivelul arcului reflex după cum urmează:

timpul de la nivelul fibrelor senzitive ale nervilor periferici;

întârzierea medulară aproximată la 1ms;

timpul de la nivelul fibrelor motorii ce include rădacina și nervii periferici.

Parametrii urmăriți ai reflexului sunt latența dar și diferența de latență între H și M. Latența lui H este măsurată de la stimulare până la apariția undei când amplitudinea este maximă. Latența depinde de vârsta și înălțimea pacientului existând o normogramă pentru calculul acesteia [14], [39], [75].

Se mai măsoară amplitudinea maximă a reflexului și raportul amplitudinilor H/M. Amplitudinea se măsoară de la vârf la vârf în momentul de amplitudine maximă și este mai mică sau cel mult egală cu a undei M [34]. Raportul amplitudinilor H/M depinde de:

densitatea de fibre ale mușchiului respectiv;

numărul de fibre senzitive implicate în transmiterea aferentă;

numărul și excitabilitatea motoneuronilor;

starea căii eferente a reflexului [39], [95].

Scăderea acestui raport evidențiază o afectare axonală sau demielinizantă cu bloc de conducere, dar și posibilitatea unei scăderi a excitabilității motoneuronilor.

Nu în ultimul rând se calculează indicele H. Formula după care se calculează indicele H este: 2*(Înălțimea/Latența H-LatențaM)2 [95].

Se va menționa de asemenea absența apariției acestui reflex la un membru sau la ambele. Absența reflexului H este foarte frecventă în fazele precoce ale poliradiculonevritei și în polineuropatii [95].

O diferență de latență dreapta-stânga mai mare de 1,5ms, o diferență de amplitudine mai mare de 50% dreapta-stânga, sau chiar absența reflexului H unilateral, semnifică existența radiculopatiei S1 [75].

Viteza de conducere proximală se calculează după formula: Înălțimeax0,8/ (latența H-latența M) iar scăderea acesteia semnifică o demielinizare proximală [39], [71], [95].

1.3.4 Valori normale pentru unda H

Latența normală este 32ms cu o diferență de latență dreapta-stânga nu mai mare de 1,5ms. Există o formulă a latenței în care este implicată lungimea gambei examinată și vârsta: 0,46·d + 0,1·vârsta+9,14; în care d este distanța de la stimulare la maleola medială. Mai există o altă formulă ce implică înălțimea și vârsta: 2,74+0,14·înălțimea(cm)+0,05·vârsta(ani)+/-1,4.

Pentru înregistrarea de pe mușchiul solear raportul H/M se consideră ca normal pentru valori de 0,46-0,75. În spasticitate acest raport este, sau se apropie de 1. Diferența de amplitudine stânga-dreapta nu trebuie să depășească 50%.

Valorile normale pentru indicele H sunt: 102,3+/- 7,16

Viteza de conducere proximală trebuie să fie mai mare de 50m/s, cu o diferență dreapta-stânga mai mică de 10% [10], [28], [71], [95].

1.4. Unda A

Numită și reflexul de axon, este întâlnită uneori în timpul înregistrării undei F și este situată între M și F. Este descrisă că ar apărea mai frecvent dacă stimularea nu este supramaximală și conducerea impulsului nervos s-ar face pe o ramură colaterală. Astfel, impulsul are o direcție inițial proximală până la locul unde apare ramura colaterală și apoi distală pe ramura respectivă, determinând acest răspuns tardiv. În mod tipic, ramura colaterală este un axon slab mielinizat cu prag crescut și astfel se consideră că un impuls de intensitate mai mare poate bloca apariția undei A prin coliziune [10], [34], [95].

Există și o altă metodă de descriere a acestor răspunsuri, bazându-se pe tipul de descărcare a acestor impulsuri. Astfel se definesc descărcări directe și indirecte. Cele directe au originea între punctul de stimulare și de înregistrare, astfel că transmiterea lor se face în mod direct de la stimulare la mușchi. Cele indirecte au originea mai proximal, astfel, calculând viteza de conducere a acestui răspuns tardiv, se poate determina distanța față de punctul de stimulare la care se află ramura respectivă [39].

Se pot astfel clasifica trei cauze fiziopatologice, fiecare putându-se manifesta ca răspunsuri directe sau indirecte: unda A, răspunsul efaptic și reexcitația anormală [39].

Unda A este un răspuns generat de fibre anormal ramificate. Răspunsul efaptic apare când potențialul de acțiune este condus prin fibre nervoase vecine unui anumit nerv și apare în procesele demielinizante. Reexcitația apare atunci când fibra nervoasă este capabilă de a declanșa încă un potențial de acțiune dintr-un punct aflat pe traseul său, iar aceasta semnifică o hiperexcitabilitate a fibrei nervoase [39].

Are o amplitudine mică și morfologie identică la fiecare stimulare [34].

Apare în general în stadiul de reinervare, în neuropatii. Poate să apară în polineuropatii inclusiv în formele acute, rar în neuropatiile de compresiune și doar în cele cronice, plexopatii, leziuni radiculare și scleroză laterală amiotrofică [95].

Fig. 10. Prezența undei A în timpul examinării undei F

Cel mai adesea unda A este o constatare incidentală și trebuie luată în considerare când se studiază unda F [34], [71].

Caracteristici ale undei A sunt:

se înregistrează atât la stimulare submaximală cât și supramaximală;

are o latență între unda M și F;

este stabilă ca latență și morfologie;

arată leziuni ale axonului implicat în reinervare;

este un marker al demielinizarii din antecedente [95].

Pentru unda A nu se urmărește nici un parametru ci doar se indică prezența ei. Parametrii ce ar merita urmăriți ar fi amplitudinea, latența sa și diferența de latență față de M și F. Mai mult s-ar putea calcula distanța față de punctul de stimulare la care se află ramura generatoare.

1.5. Reflexe tardive – examinare prin EMG de fibră unică

1.5.1 Unda F

Unda F este un răspuns tardiv și variabil ce urmează unda M, determinată de activarea antidromică a neuronilor motorii. Utilizând EMG de fibră unică este posibil a se izola unde de asemenea latență ca cea a undelor F obținute prin captare cu electrozi de suprafață.

Răspunsul F de fibră unică este mereu precedat de un răspuns cu latența mai mică, din aceeași fibră, corespunzând undei M. Astfel, unde unda M lipsește, lipsește și răspunsul F. La stimulare supramaximală, răspunsurile F ale neuronilor individuali apar în mod aleator urmând între 0,1 și 20% răspunsul M [125].

Frecvența de apariție poate fi crescută de o serie de manevre (ca Jendrassik) care se pare că duce la o facilitare a masei de neuroni motori și poate fi scăzută prin manevre precum contracția musculaturii antagoniste. În unii mușchi, care au o incidență crescută a undelor F în repaus, activitatea voluntară în mușchiul respectiv poate să reducă numărul de răspunsuri F.

Pentru ca un astfel de răspuns să apară, sunt necesare următoarele două evenimente: impulsul antidromic trebuie să depolarizeze motoneuronul adică așa numita invazie antidromică, ceea ce nu se întâmplă de fiecare dată deoarece depolarizarea membranei segmentului inițial (vârful IS) nu se poate răspândi ușor pentru a depolariza membrana mult mai mare a motoneuronului (vârful SD); segmentul inițial (cel mai proximal nod Ranvier) trebuie să-și refacă cel puțin parțial excitabilitatea înainte de a fi repolarizat înainte ca vârful SD să dispară [125].

Se pare că există o arie restrânsă de depolarizări în care apar ambele evenimente descrise mai sus. Alt motiv care ar putea să explice diferențele de apariție a undelor F este diferența de putere inhibitorie a celulelor Renshaw ceea ce favorizează motoneuronii mari.

Variația de latență a răspunsurilor tardive ale fibrelor musculare individuale este numai ușor mai crescută (până la 15ms), decât cea a răspunsurilor M ale aceleiași fibre. Variabilitatea adițională este datorată întârzierii variabile a joncțiunii axon-soma și a ratei neregulate de apariție a acestor răspunsuri, ceea ce induce modificări ale vitezei de propagare a fibrei musculare. Acest fenomen a fost observat și pentru unda M care are o rată mai mare de activare cu o latență mai scăzută și viteză crescută, dacă acel M este precedat de un răspuns M după care apare și răspuns F.

Această variabilitate mică a latenței F este în contrast cu diferența mare de latență care apare pentru undele F la înregistrarea cu electrozi de suprafață, dar care este determinată de activarea a diferite populații de neuroni prin stimuli succesivi [125].

În caz de spasticitate, motoneuronii care determină apariția răspunsurilor F, determină apariția acestora mai frecvent prin excitabilitatea lor mai mare, iar manevrele de facilitare îi inhibă, spre deosebire de acțiunea acestor manevre pe motoneuronii ce determină o apariție mai săracă de răspunsuri F.

Viteza de conducere în porțiunea proximală se poate calcula utilizând latența undei F și adăugând 1ms ca întârziere centrală, adică timpul necesar invaziei antidromice și repolarizării segmentului inițial. Totuși, se consideră că acest mod de calcul determină valori subestimate pentru că nu este luată în considerare încetinirea impulsului ortodromic de-a lungul axonului, care în porțiunea proximală este foarte evidentă.

În faza acută a poliradiculonevritei, răspunsul F poate să fie absent și aceasta este datorată nu alterării motoneuronului ci unui blocaj al impulsului ortodromic prin prelungirea mare a perioadei refractare a porțiunii proximale, afectate, ale acestor axoni [125].

1.5.2. Reflexul H

La examinarea cu electrozi de suprafață reflexul H apare la stimulare de intensitate slabă cât timp răspunsul M este absent, pe măsură ce amplitudinea răspunsului M crește, odată cu creșterea intensității stimulării, H scade ca amplitudine și apoi dispare. Aceasta a fost interpretată ca fiind determinată de efectul de coliziune a impulsurilor antidromice și cele ale reflexului, în porțiunea cea mai proximală a axonului motor [125].

Atunci când înregistrarea se face dintr-o singură unitate motorie, răspunsul H este de asemenea abolit atunci când stimulul este suficient de puternic pentru a depolariza axonul motor în mod direct și a produce răspunsul M. Uneori, unda H poate să dispară chiar înainte de apariția răspunsului M sau poate apărea o coexistență între M și H la o anumită intensitate a stimulului. În această situație teoria coliziunii nu se mai poate aplica și astfel s-a dezvoltat o teorie alternativă care explică acest fenomen printr-o scădere a excitabilității neuronului motor după o excitație antidromică și de asemenea inhibiția prin celulele Renshaw și aferentelor IB [125].

Reflexul H studiat prin EMG de fibră unică arată o variație mare a latenței. La o stimulare prag pentru apariția unei M, variația latenței a fost de 185µs și unele unde H nu au apărut [10].

Aceasta ar putea fi determinată de activarea celulelor Renshaw de către impulsurile antidromice din alți neuroni motori [125].

Manevrele ce facilitează reflexul H, ca de exemplu manevra Jendrassik, vor scăderea latența medie a răspunsurilor motorii cu 0,5ms, pe când manevrele inhibitorii vor crește latența medie.

Variația de latență a răspunsului H de fibră unică include jitterul neuromuscular și variabilitatea de inițiere a impulsului la locul de stimulare, ca și variabilitatea întârzierii sinaptice a celulei cornului anterior. Contribuția primilor doi factori poate fi estimată prin măsurarea variației răspunsului M care este în general mai mică de 20µs. Aceasta duce la atribuirea a 80-150µs la variabilitatea întârzierii sinaptice centrale.

Reflexul H a fost demonstrat și în mușchii antebrațului prin EMG de fibră unică la subiecți sănătoși, dar nu s-a obținut o rată de apariție de 100% ca în cazul utilizării mușchiului solear sau în caz de spasticitate. Jitter crescut al undei H a fost raportat la pacienți cu boala neuronului motor [125].

1.5.3 Unda A

Atunci când se stimulează electric cu un electrod plasat intramuscular este posibil de a înregistra potențiale de fibră unică cu o distribuție dublă a latenței care este dependentă de intensitatea stimulului. Când stimulul este slab, latența este crescută, dar când se trece la o intensitate mai mare, latența scade și apare o alternare între latența scazută și cea crescută. În schimb, dacă intensitatea este crescută din nou nu vor apărea decât răspunsuri de latență scăzută [125].

Acest fenomen este explicat de unda A, astfel că stimulul mai slab nu activează direct ramura axonului către fibra musculară din care se înregistrează dar depolarizează în schimb o ramură apropiată sau care are un prag mai scăzut. Impulsul propagat antidromic ajunge la alte ramuri determinând apariția undei A. Când stimulul este de intensitate mai mare, el va activa în mod direct ramura axonului fibrei musculare din care se înregistrează, ceea ce duce la o scădere a latenței.

Unda A descrisă poate fi obținută stimulând nervul proximal de la locul de intrare în mușchi și cu cât stimularea este mai aproape de mușchi, cu atât șansa de a obține unda A crește deoarece majoritatea ramificațiilor axonilor apar imediat proximal de locul în care acesta pătrunde în mușchi. Astfel că, cel mai util este de a stimula aproape de punctul motor. Diferențele de latență menționate mai sus pot varia între câteva sute și câteva mii de µs. Uneori aceeași undă A poate fi obținută dintr-un punct de stimulare plasat mai proximal și în acest caz se poate calcula viteza de conducere pe ambele ramuri și deci poate fi estimată poziția ramificației. În unele studii s-au decelat astfel de ramuri ce porneau mult mai proximal decât s-ar fi considerat. De exemplu, pe nervul tibial la 15 cm proximal de gastrocnemian și pe facial în porțiunea intracraniană a acestuia.

Jitterul undei A nu este mai mare decât al undei prin stimulare directă a ramurii axonale. Prin stimulare axonală intramusculară, odată cu creșterea intensității stimulului poate să apară o scădere a latenței unde jitterul este scăzut [125].

CAPITOLUL 2

ASPECTE CLINICE REFERITOARE LA PATOLOGIILE STUDIATE

2.1. Polineuropatiile

Polineuropatiile sunt un grup de afecțiuni de etiologii variate ce implică afectarea multiplă a nervilor periferici [55], [56], [91], [92], [106].

Clasificarea polineuropatiilor:

Acute, care includ: sindromul Guillain Barre, polineuropatia difterică, porfirică, de cauză infectioasă (HIV, CMV, EBV, Borrelia Burgdorferi).

Subacute, unde sunt încadrate: polineuropatia nutrițională (deficit de vitamina B6, B12), medicamentoasă (hidrazida, amiodarona, fenitoinul, chimioterapicele), toxică (plumb, arseniu).

Cronice: CIDP, polineuropatia diabetică, vasculitică, disproteinemică, paraneoplazică, hipotiroidiană și cauzele genetice dintre care cea mai frecvent întâlnită este polineuropatia Charcot-Marie-Tooth [56].

Polineuropatia diabetică

Polineuropatia diabetică este cea mai frecventă complicație a diabetului zaharat, afectând mai mult de 50% dintre cazuri. Definiția polineuropatiei diabetice implică ca această afecțiune a nervilor periferici să fie prezentă la persoane diagnosticate cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze și ținând cont de momentul diagnosticului afecțiunii de bază [70].

În diabetul zaharat de tip 1, polineuropatia debutează la mulți ani de la momentul diagnosticului, pe când în diabetul zaharat de tip 2 ea poate fi prezentă din momentul diagnosticului datorită timpului lung scurs între debutul diabetului zaharat și momentul prezentării la medic pentru stabilirea diagnosticului [70].

În momentul de față s-au raportat din ce în ce mai multe cazuri de prediabet ce prezintă polineuropatie clinic manifestă și de asemenea cazuri în care o polineuropatie nou descoperită relevă un prediabet [123]. În populația generală, prevalența polineuropatiei în prediabet este intermediară între prevalența la pacienții cu diabet zaharat și cei normoglicemici [70].

Studiile au arătat că aspectul electrofiziologic este similar la pacienții cu prediabet și la cei cu diabet zaharat și de asemenea că anomaliile decelate nu numai că se corelează cu simptomatologia dar sunt un factor predictiv pentru morbiditatea asociată cu diabetul zaharat, corelându-se de asemenea cu observațiile morfologice de la biopsia nervoasă [70].

Etiologia polineuropatiei diabetice se consideră a fi multifactorială și include mai multe ipoteze: vasculară, metabolică și imunologică [130]. Din punct de vedere morfopatologic s-a decelat o afectare axonală și una demielinizantă secundară celei axonale [55], [70], [91], [132].

Afectarea polineuropată în cadrul diabetului zaharat poate să determine și un tablou de neuropatie compresivă în principal a nervului median în canalul carpian, ulnar la nivelul cotului, peronier la nivelul capului fibular sau leziuni pluriradiculare. Acestea putând fi explicate prin afectarea axonală difuză ce poate să predispună la apariția unui tablou compresiv în zonele mai expuse. Totodată, tulburările de vascularizație determinate de hiperglicemie, prin hipoxia endonervului, contribuie la leziunea axonală multifocală [55], [70], [91].

Clinic

Simptomatologia include acuze senzitive ca parestezii și hipoestezie în mănușă și șosetă, durere descrisă ca arsură, înțepătură, hipersensibilitate la atingere. Simptomele motorii includ slăbiciunea musculară prezentă distal sau proximal. Pe lângă acestea apar și acuze vegetative din care cităm: durere abdominală, disfagie, diaree/constipație, tulburări de ritm cardiac, hipotensiune ortostatică, transpirație excesivă a extremității cefalice cu anhidroză a extremităților, tulburări ale micțiunii [70], [91].

Examenul clinic include examinarea atât a sensibilității tactile, dureroase, vibratorii, examinarea reflexelor osteotendinoase cât și examinarea funcției autonome dar și examenul nervilor cranieni [70], [91]. Acest screening trebuie efectuat anual la pacienții diabetici [104], având în vedere procentul ridicat de complicații, necroză sau infecția cu necesitatea unor intervenții chirurgicale cu rezultate în general nefavorabile [35].

Clasificarea Thomas [131], a neuropatiei diabetice:

Neuropatia hiperglicemică (acută);

Polineuropatia simetrică generalizată;

Neuropatia senzitivă;

Neuropatia senzitivo-motorie;

Neuropatia autonomă;

Neuropatiile focale și multifocale;

CIDP suprapus.

Diagnosticul diferențial include [70]:

Neuropatia etanolică;

Neuropatia amiloidă;

CIDP;

Neuropatia prin deficit de vitamina B12;

Sarcoidoza;

Afecțiuni tiroidiene;

Neuropatia uremică;

Neuropatia vasculitică;

Neuropatia paraneoplazică;

Neuropatia infecțioasă.

Paraclinic:

Pe lângă probele serice specifice (glicemie, hemoglobină glicată), sunt necesare probe de laborator pentru excluderea altor afecțiuni: hemoleucograma, electroliți, testarea funcției hepatice și renale, nivelul de vitamina B12 și folați, funcția tiroidiană, proteina C reactivă, electroforeza proteinelor, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, markeri tumorali [55], [70], [91], [92].

Electrodiagnosticul poate caracteriza tipul de neuropatie (axonală sau demielinizantă), localizarea (polineuropatie, mononeuropatie, radiculopatie), severitatea acesteia și într-un final poate preciza prognosticul, această examinare luându-se în discuție a fi introdusă în mod uzual în diagnosticul pacienților cu polineuropatie diabetică [55], [70], [85], [86], [91].

Important de precizat este faptul că semnele electrodiagnostice ale polineuropatiei prezente chiar la pacienții cunoscuți cu diabet zaharat pot fi subclinice. Unul dintre cele mai precoce semne este evidențierea anomaliilor reflexului H și a undelor F, apoi decelându-se anomalii ale răspunsurilor senzitive [14], [34], [70].

Astfel, apare o scădere a amplitudinii răspunsurilor senzitive sau chiar absența acestora la nivelul nervilor distali a membrelor inferioare și mai puțin exprimat la nivelul membrelor superioare. Asociat cu aceasta se păstrează vitezele de conducere senzitive. Amplitudinile răspunsurilor motorii sunt de asemenea scăzute la nivelul membrelor inferioare și mai puțin la cele superioare cu lipsa anomaliilor vitezei de conducere motorii, dar dacă apar mici scăderi ale acesteia, ele sunt mai accentuate la nivelul membrelor inferioare decât la cele superioare [14] [34].

În cazul în care apare o scădere a vitezelor de conducere mai mare de 70%, sau dacă este prezent blocul de conducere, pacientul poate prezenta o demielinizare suprapusă. Modificările demielinizante generalizate trebuie să ridice suspiciunea de CIDP, iar scăderile de velocitate focale trebuie să avertizeze asupra prezenței unei neuropatii compresive [39].

Se consideră că modificările care apar la nivelul parametrilor undelor F sunt precoce în evoluția polineuropatiei cu o prelungire a latenței, modificare a cronodispersiei și a persistenței acestei unde, la fel cum sunt și modificările ce apar în studiul reflexului H [14], [34], [72].

Semnele electromiografice constau într-o recrutare redusă la nivelul mușchilor distali ai membrelor inferioare și mai puțin exprimat în mușchii mai distali sau la membrele superioare cu prezența semnelor de denervare în forma undelor pozitive ascuțite și a fibrilațiilor, dar și a semnelor de reinervare (potențiale de unitate motorie de durată și amplitudine crescută). Aceste modificări apar în mai mare măsură în mușchii distali ai membrelor inferioare și mai puțin la nivelul mușchilor gambei sau mușchii mici ai membrelor superioare. Patternul interferențial este redus la contracția maximală proporțional cu gradul de afectare axonală [7], [14], [34].

Examinarea electrodiagnostică la pacientul cu diabet zaharat cunoscut nu are rolul de a stabili prezența polineuropatiei, aceasta fiind deja diagnosticată clinic, ci de a stabili dacă există o afectare a nervilor suprapusă acesteia, astfel căutându-se semne ce ies din tabloul unei polineuropatii diabetice. La pacienții cu prediabet, examinarea poate fi utilă în a determina dacă există neuropatie chiar în lipsa simptomatologiei clinice, pentru a se stabili strategia terapeutică necesară ameliorării progresiei leziunilor axonale în timp [70], [34].

Imagistica RMN sau CT poate fi utilă în excluderea altor afecțiuni iar biopsia de nerv și piele are rolul de a stabili gradul afectării neuropate dar, din cauza caracterului invaziv al acestei proceduri este rar utilizată în practică, informațiile necesare putând fi obținute prin electrodiagnostic [70].

Tratamentul

Controlul glicemic bun este metoda cea mai importantă de încetinire a evoluției neuropatiei în diabetul zaharat, multe studii arătând că un control glicemic strict scade riscul apariției neuropatiei la pacienții cu diabet zaharat tip 1 [18], [54], [91], [122], [133].

Benfotiamina și acidul alfa-lipoic fac parte din categoria de tratament patogenic fiind utile în reducerea durerii și a altor simptome asociate afecțiunii neuropate [55], [132], [150], [152].

Tratamentul durerii neuropate include utilizarea antidepresivelor triciclice, duloxetina [74], venlafaxina, gabapentinul [15], [90], pregabalinul [68], opioidele și tramadolul. Ca primă alegere sunt antidepresivele triciclice și gabapentinul, duloxetina și venlafaxina fiind terapii de linia a doua [16], [17], [132].

Suplimentele vitaminice din grupul B sunt frecvent prescrise ca tratament adjuvant ca și tratamentul cu actovegin propus de unele studii [151].

2.2. Sindroamele compresive

Nervii periferici pot fi comprimați în variate zone la nivelul extremităților în special în regiunile „tunel” [113]. Neuropatiile compresive se caracterizează prin durere și anomalii motorii sau/și senzitive pe teritoriul nervilor respectivi. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian este forma cea mai frecvent întâlnită [14], urmată ca frecvență de compresiunea nervului ulnar la nivelul șanțului cubital. Alte neuropatii compresive mai rare sunt ale nervului peronier, nervului tibial, nervului subscapular, nervului cutanat femural lateral, nervul interosos posterior, trunchiul inferior al plexului brahial [113].

Aceste sindroame sunt rezultatul injuriei cronice a nervului ce traversează un tunel osteoligamentar și astfel compresiunea apare între suprafața ligamentară și cea osoasă [63]. Cauzele sistemice ce favorizează apariția sindroamelor compresive sunt: diabetul zaharat, hipotiroidismul, artrita reumatoidă, acromegalia [27], [103], [121].

Apar în timp modificări ischemice ale microcirculației, edem și leziuni ale tecii de mielină și mai târziu a axonului [113].

Recuperarea completă postoperatorie apare în cazurile în care se produce remielinizarea, iar cazurile cu recuperare incompletă reflectă o degenerare walleriană a axonului sau leziuni fibrotice ale joncțiunii neuromusculare [113].

Examenul neurologic poate releva hipoestezie pe teritoriul respectiv, scăderea forței musculare sau atrofia mușchilor inervati. Pe lângă acestea, pot să apară și semne vegetative ca: piele uscată, anomalii unghiale, ulcerații recurente [113].

Paraclinic:

Examenul RMN cu secvența STIR poate evidenția hipersemnal la nivelul nervului afectat, la nivelul compresiei datorită edemului. Neurografia RMN este folosită ca metodă de diagnostic în cazurile cu prezentare atipică, simptomatologie recurentă postoperator sau în cazurile de sindroame compresive rare ca de exemplu leziunea nervului subscapular [55], [113].

Ecografia neuromusculară este o metodă complementară electrodiagnosticului, deosebit de utilă pentru decizia terapeutică [13].

Electrodiagnosticul este o metodă diagnostică deosebit de utilă, putând să confirme prezența neuropatei compresive, să arate cu precizie localizarea și mai ales severitatea, astfel ajutând la managementul cazului. În plus,+ poate fi decelată prezența unei polineuropatii suprapuse sau a altor neuropatii compresive sau radiculopatii. Examinarea pre și postoperatorie poate permite o comparație în cazurile cu simptome recurente [55], [85], [86], [113].

Tratament

Măsurile conservatoare sunt de primă linie în majoritatea neuropatiilor compresive. În cazul prezenței unor afecțiuni sistemice predispozante, managementul bolii de bază este obligatoriu [113].

Educația pacientului ocupă un rol important alături de ortezele recomandate pentru a scădea tensiunea de la nivelul tunelului. Tratamentul antiinflamator sistemic sau local poate ameliora simptomatologia în cazurile mai puțin severe [29], [55], [113].

Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile de neuropatii compresive severe, conform examenului electrodiagnostic sau în cazurile refractare la tratamentul conservator [113].

Complicațiile postoperatorii sunt rare și pot apărea în special la pacienții diabetici, la care infecțiile postoperatorii pot predispune la recurența compresiunii [113].

Rezultatele postoperatorii sunt excelente, cu ameliorarea completă a simptomatologiei, dar în cazurile foarte severe, ținta este ameliorarea strict a dureri, hipoestezia și scăderea forței musculare nefiind influențate [113].

a) Sindromul de canal carpian

Este cel mai frecvent sindrom compresiv. Acesta cuprinde simptomele și semnele caracteristice determinate de compresiunea nervului median în tunelul carpian și este caracterizat prin durere și parestezii pe teritoriul de distribuție distal al nervului median cu sau fără semne obiective la examenul neurologic. Apare o leziune demielinizantă urmată de cea axonală la nivelul nervului ce afectează inițial fibrele senzitive și apoi cele motorii [13].

Compresiunea nervului median la nivelul articulației pumnului se produce la nivelul ligamentului transvers al carpului care se inseră pe osul pisiform și hamat în partea ulnară și pe osul scafoid și trapez în partea radială. Fascia palmară aderă de ligamentul transvers al carpului proximal și apoi se distribuie formând aponevroza palmară. Aceste formațiuni constituie retinaculul flexorilor [13], [72].

Clinic:

Tulburările de sensibilitate sunt primele care apar: parestezii, hipoestezie. Acestea sunt în general intermitente inițial și sunt legate de o anume activitate, se accentuează nocturn și sunt ameliorate de mișcări ale articulației pumnului. În general afectarea este bilaterală, cu mâna dominantă afectată mai sever [56], [106].

Aceste tulburări de sensibilitate trebuie să respecte teritoriul de distribuție a nervului median, la examenul neurologic [13], [91], [92], [112].

Durerea poate iradia distal dar și proximal spre antebraț. Durerea localizată cervical, la nivelul umărului sau brațului, sugerează o altă patologie [5] dar cu care sindromul de canal carpian poate fi asociat (sindromul double crush).

Tulburările autonome apar de asemenea și sunt descrise de pacient ca modificări de temperatură locală sau tulburări de sudorație [13], [56], [106].

În evoluție apar tulburări legate de mișcările fine ale mâinii. Examenul clinic va decela scăderea forței musculare și eventual a atrofiilor la nivelul abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis și lumbricalis I, II [13], [91].

Cauzele apariției sindromului de canal carpian includ: vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea, diabetul zaharat, afecțiunile tiroidiene, artrita reumatoidă, dializa renală, acromegalia, amiloidoza, mucopolizaharidoze, guta, neuropatia ereditară sensibilă la presiune, fracturile la nivelul articulației pumnului, tenosinovite, graviditatea, menopauza [13], [27], [55], [56], [91], [92], [103], [106], [121].

Diagnosticul diferențial [13]:

Hernia de disc cervicală;

Afecțiuni ale plexului brahial;

Sindromul de compartiment;

Neuropatia diabetică;

Tenosinovite.

Paraclinic:

Testele de laborator sunt menite de a exclude afecțiuni sistemice asociate.

Examenul RMN este indicat în cazurile atipice sau cu suprapunerea mai multor entități [13], [148].

Examenul ecografic a devenit o unealtă utilă alături de electrodiagnostic pentru identificarea cauzei determinante a compresiunii și pentru a ghida administrarea steroizilor injectabili [13], [127].

Electrodiagnosticul face parte din prima linie de investigații în cazul suspiciunii existenței acestei entități cinice. Acesta poate confirma sau infirma acest diagnostic, poate stabili severitatea sa, deci ghidând managementul pacientului și poate fi efectuată postoperator pentru a evalua rezultatul intervenției și a stabili prognosticul. Acest test poate decela de asemenea prezența altor afecțiuni asociate ca polineuropatia sau o radiculopatie cervicală [13], [14].

Aspectul electroneurografic al răspunsului motor va fi caracterizat prin prelungirea latenței distale și scăderea vitezei de conducere transcanalară [14], [19], [34], [72]. Prin inching motor se decelează în general o prelungire a latenței situată cel mai frecvent între 2 și 4 cm distal de articulația pumnului. Răspunsul senzitiv al nervului median va apărea de amplitudine diminuată și cu viteză de conducere senzitivă scăzută, aceste modificări apărând mai precoce decât cele ale răspunsului motor [7], [14], [34], [72]. Comparația diferenței de latență median-ulnar la nivelul degetului 4 este un test ce poate prezenta modifcări în stadiile cele mai precoce. Deși latența undelor F este prelungită, diferența de latență F și M este normală în cazul în care nu există o patologie proximală [14], [34]. Esențială este examinarea bilaterală datorită faptului că în majoritatea cazurilor această afecțiune este prezentă bilateral chiar dacă acuzele sunt accentuate la membrul dominant [7]. De asemenea, este necesară examinarea nervului ulnar ipsilateral. Electromiografia va arăta semne de scădere a fibrelor nervoase funcționale în abductor pollicis brevis și eventual semne de denervare (potențiale de fibrilație sau unde pozitive ascuțite) sau reinervare (potențiale de amplitudine mult crescută) [7], [14], [34], [72].

Clasificare electrofiziologică a sindromului de canal carpian:

Ușor: latența distală a răspunsului senzitiv mai mare de 3,5ms sau o diferență de latență median-ulnar>0,4ms.

Mediu: scăderea amplitudinii răspunsului senzitiv sub 20mV sau prelungirea latenței răspunsului motor mai mult de 4,5ms.

Sever: scăderea amplitudinii răspunsului motor sub 4mV sau prezența denervării la examinarea EMG [143].

Tratament:

Managementul afecțiunilor asociate este cel mai important factor în evoluția sindromului. Educația pacientului în ceea ce privește scăderea în greutate și utilizarea ortezei sunt elemente ce au dovedit un anumit grad de eficiență în cazurile mai puțin severe. Antiinflamatoarele administrate sistemic sau cele steroidice injectabil asociate cu suplimente vitaminice din grupul B sunt folosite în tratamentul conservator în cazurile fără indicație chirurgicală [13], [49], [56].

Indicația chirurgicală [117], [138], este stabilită de gradul determinat electrodiagnostic (forma severă) și de lipsa de răspuns la tratamentul conservator [13], [55], [106].

b) Neuropatiile compresive ale nervului ulnar

Datorită poziției anatomice, nervului ulnar este al doilea ca frecvență în predispoziția pentru compresiune. Cel mai frecvent este afectat la nivelul cotului datorită poziției superficiale la acest nivel, prin presiune repetitivă a acestei zone. Cealaltă zonă în care poate să apară compresiunea nervului ulnar este canalul Guyon [14], [126].

Nervul ulnar derivă din cordonul medial al plexului brahial primind fibre de la rădăcinile C8 și T1. Este un nerv mixt iar componenta motorie se distribuie mușchilor flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus IV, V, flexor digiti minimi brevis, abductor și oponens digiti minimi, lumbr icalis III și IV, interoseus, abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis. Distribuția senzitivă este a treimii mediale a feței palmare a mâinii, 1/2 cubitală a feței dorsale a mâinii, fața palmară și dorsală a degetului V și jumătatea cubitală a feței palmare și dorsale a degetului IV [23], [32], [56], [112], [126].

În 1998 Posner a definit 5 zone de compresiune potențială a nervului ulnar la nivelul cotului:

la nivelul septului intermuscular: arcada lui Struthers între septul intermuscular medial și capul medial al tricepsului, localizată la 6-8 cm proximal de epicondiul medial;

zona epicondilului medial;

tunelul cubital;

banda Osborne între capetele flexor carpi ulnaris;

aponevroza între flexor digitorum superficialis și flexor digitorum profundus [126].

La nivelul canalului Guyon se poate produce o afectare pur motorie, pur senzitivă sau mixtă, în funcție de zona compresiunii.

Canalul Guyon este împărțit în 3 zone:

zona aflată proximal de bifurcația nervului ulnar. În această zonă leziunea nervului este determinată de fractura hamatului sau de prezența unui ganglion;

a doua zonă implică ramura motorie după bifurcație și are aceeași etiologie cu zona 1;

a treia zonă implică doar ramura senzitivă iar cauzele pot fi sinovita sau patologia arterei ulnare [126].

Clinic

Clasificarea McGowan include trei grade:

simptome pur subiective sau ușoară hipoestezie;

hipoestezie și scăderea forței musculare cu sau fără ușoară atrofie;

deficit senzitivo-motor sever.

Pacientul poate resimți durere severă la nivelul cotului sau a articulației pumnului cu iradiere în mână sau către umăr și gât. Anamnestic este important de determinat dacă simptomatologia este continuă sau tranzitorie și dacă există factori determinanți pentru apariția acesteia. Examinarea va include testarea forței musculare începând cu flexor carpi ulnaris și flexor digitorum profundus și terminând cu mușchii mici ai mâinii (abductor digiti minimi și interosos I). Tulburările de sensibilitate prezente exclusiv în teritoriul cutanat al nervului ulnar pot orienta diagnosticul. Prezența atrofiilor musculare și a modificărilor ligamento-articulare la nivelul degetelor 4,5 –grifa cubitală – arată o afecțiune cronică [14], [56], [72], [91], [106]. Totuși, o anasromoză Martin-Gruber la nivelul antebrațului sau Riche-Cannieu la nivelul mâinii pot complica examenul neurologic [39].

Diagnostic diferențial [91], [126]:

hernia de disc cervicală;

afecțiuni ale plexului brahial;

epicondilita;

fracturi ale articulației pumnului;

anomalii vasculare ale arterei ulnare;

contractura Dupuytren.

Paraclinic

Probele de laborator au rolul de a exclude o afecțiune generală cum este diabetul zaharat, hipotiroidismul, artrita reumatoidă [126].

Radiografiile simple sunt utile pentru a exclude alte afecțiuni suspectate: prezența unei coaste cervicale, tumori pulmonare, tuberculoză [126].

Examenul RMN nu se folosește de rutină decât în cazurile cu prezentare atipică [126].

Electrodiagnosticul va preciza localizarea compresiunii, severitatea ei și eventuala prezență a sindromului double crush [126].

În cazul leziunii nervului ulnar la nivelul cotului va apărea o scădere a amplitudinii răspunsului motor la acest nivel cu scăderea vitezei de conducere, o dispersie temporală anormală sau bloc de conducere pe segmentul distal-proximal de cot, cu localizarea precisă a leziunii prin motor inching. În cazul în care este implicată și o pierdere axonală, și răspunsul motor la stimulare distală va prezenta o scădere a amplitudinii dar cu păstrarea latenței distale și modificări minime ale vitezei de conducere la nivelul antebrațului [7], [14], [34].

Răspunsul senzitiv va putea fi normal sau cu o scădere de amplitudine cu păstrarea vitezei de conducere în funcție de gradul afectării axonale. Aceleași modificări vor fi prezente și la nivelul ramurii cutanate dorsale ceea ce face diferența față de afectarea acestui nerv la nivelul canalului Guyon. Nu vor apărea modificări la nivelul nervului cutanat antebrahial medial [7], [14].

Latența undelor F va fi prelungită proporțional cu prelungirea de latență a segmentelor distale [7] ,[14].

Semnele EMG constau din scăderea fibrelor nervoase funcționale și, în cazul degenerării axonale, semne de denervare și reinervare prezente la nivelul mușchilor interosos I, mușchilor hipotenari, flexor carpi ulnaris și la nivelul flexorului profund a degetelor 4,5. Totuși, mușchii antebrațului inervați de nervul ulnar pot să nu prezinte modificări deoarece își pot primi ramurile dintr-o zonă mai proximală a nervului ulnar sau deoarece fibrele destinate lor sunt localizate mai medial și deci mai protejate [14], [34], [72].

În cazul leziunii nervului ulnar la nivelul canalului Guyon, va apărea o scădere a amplitudinii răspunsului senzitiv dacă leziunea este proximal sau în canalul Guyon, în cazul în care aceasta este localizată distal, nu apar modificări ale răspunsului senzitiv, în schimb ramura cutanată dorsală nu va fi afectată în nici una dintre situații. Răspunsul motor este cu latență prelungită cu amplitudine diminuată iar undele F prezintă o latență prelungită. Semnele EMG constau din denervare și reinervare prezentă în mușchii hipotenari și interosoși, dar fără modificări la nivelul mușchilor antebrațului [14], [34].

Tratament:

Tratamentul conservator constă în principal în educația pacientului, tratament antiinflamator, suplimente vitaminice din grupul B [126].

Indicația de intervenție chirurgicală este în caz de neameliorare a simptomatologiei în 6-12 săptămâni de tratament conservator, deficit motor, atrofie prezentă la examenul clinic inițial, leziuni severe evidențiate la examenul electrodiagnostic [106], [126].

2.3. Scleroza laterală amiotrofică

Cunoscută ca boala neuronului motor, Charcot sau Lou Gehrig, este un sindrom fatal ce implică afectarea atât a neuronului motor central cât și periferic cu implicarea musculaturii bulbare, toracale, abdominale și a membrelor. Aceasta este cea mai frecventă boală neurodegenerativă ce debutează în general în decada a 4-a – a 6-a de viață și afectează în două treimi din cazuri mai frecvent sexul masculin. Majoritatea cazurilor sunt sporadice și doar o minoritate au componentă genetică. În majoritatea cazurilor, simptomele debutează la nivelul membrelor și doar într-o minoritate de cazuri debutul afectează mușchii bulbari. Asociat manifestărilor motorii apar și tulburări emoționale sau cognitive, în evoluție dezvoltându-se atrofiile musculare, iar spasticitatea se accentuează [16], [91], [92].

Clinic:

În cazurile precoce, diagnosticul cert este dificil de stabilit, confirmarea necesitând o perioadă de observare a naturii progresive a acestei afecțiuni și excluderea altor entități. Scleroza laterală amiotrofică este suspectată în cazurile cu dezvoltarea insidioasă a tulburărilor motorii în mai multe regiuni, fără tulburări de sensibilitate.

Implicarea neuronului motor periferic determină apariția fasciculațiilor la nivelul membrelor și/sau a limbii și a atrofiilor, iar cea a neuronului motor central dezvoltarea spasticității și prezența reflexelor osteotendinoase vii și a celor patologice. Afectarea bulbară poate fi caracterizată prin prezența dizartiei și disfagiei.

Neafectate sunt mișcarile globilor oculari, controlul sfincterian și cum am mai menționat, nu apar tulburări de sensibilitate [12], [16], [91], [92].

Sunt caracterizate 4 regiuni ce către World Federation of Neurology [12]:

Bulbar;

Cervical;

Toracic;

Lombar.

Criteriile de diagnostic El Escorial sunt:

SLA clinic definită:

Semne și simptome de NMP și NMC în trei regiuni.

SLA clinic definită-sprijinită pe date paraclinice:

Semne și simptome de NMP și NMC într-o regiune și prezența unei mutații genetice.

SLA probabilă clinic:

Semne și simptome de NMP și NMC în două regiuni, cu unele semne de NMC rostral de cele de NMP.

SLA probabilă clinic- sprijinită pe date paraclinice:

Semne de NMC în una sau mai multe regiuni și semnele de NMP definite prin EMG în cel puțin 2 regiuni.

SLA posibilă clinic:

Semne și simptome de NMP și NMC într-o regiune, sau

Semne de NMC în cel puțin două regiuni, sau

Semne și simptome de NMP și NMC în două regiuni, fără semne de NMC rostral de cele de NMP [16].

Diagnostic diferențial [12], [16], [91], [92]:

Leziuni ischemice, inflamatorii, tumorale, demielinizante ale trunchiului cerebral și măduvei spinării;

Parapareza spastică familială;

Polineuropatii, radiculopatii, plexopatii, neuropatii de diverse etiologii incluzând PCID, NMM, neuropatii toxice și metabolice, paraneoplazice;

Polimiozita;

Miozita cu corpi de incluzie;

Miastenia gravis;

Intoxicația cu plumb și mercur;

Deficitul de cupru;

Procese expansive intracerebrale;

Gamapatii monoclonale;

Limfomul;

Vasculite;

Boala Lyme;

Scleroza laterală primară;

Sarcoidoza;

Atrofia musculară spinală.

Paraclinic:

Probele de laborator obligatorii au rol în diagnosticul diferențial și includ: VSH, proteina C reactivă, ALAT, ASAT, LDH, TSH, FT3, FT4, vitamina B12, folat, electroforeza proteinelor serice, imunelectroforeza, CK, creatinina, electroliți, glicemie. Pe lângă acestea, pot fi necesare teste suplimentare în cazul în care sunt suspectate alte afecțiuni [12], [16], [55].

Imagistica cerebrală și a măduvei este necesară pentru excluderea leziunilor structurale [12], [16], [55].

Examinarea electrodiagnostică este cea mai importantă examinare atunci când acest diagnostic este suspectat. Ea aduce elemente specifice și este necesar ca electromiografia să fie efectuată în cel puțin trei membre, atăt distal cât și proximal, evaluând mușchii paraspinali toracici și bulbari [12], [91], [92].

Studiile de conducere sunt efectuate de rutină pentru a ajuta în excluderea altor afecțiuni ale nervilor periferici. Răspunsurile senzitive sunt normale în general, numai în mai puțin de 10% din cazuri apar modificări, în special în stadiile avansate ale bolii [7], [12], [72].

Tot în aceste cazuri apare o scădere a amplitudinilor răspunsurilor motorii în examinarea mușchilor cu atrofii dar fără prezența de blocuri de conducere. Undele F nu prezintă modificări de latență în schimb poate să apară o creștere a amplitudinii acestor unde la fel cum apare și o creștere a amplitudinii reflexului H până aproape de valoarea undei M [14], [34], [72].

Stimularea repetitiva poate arăta un decrement datorită instabilității plăcii neuromusculare, în general valoarea acestuia nu depășește 10% dar se asociază cu un prognostic prost [39].

Recrutarea unităților motorii este scazută datorită reducerii motoneuronilor și a numărului de axoni. Polifazia crescută este rezultatul nesincronizării fibrelor musculare reinervate, în timp apar potențiale de unitate motorie de durată și amplitudine mult crescută datorită faptului că reinervarea crește numărul de fibre musculare din unitatea motorie. Semnele de denervare activă și cronică sunt reprezentate de prezența de fibrilații, unde pozitive ascuțite și fasciculații în repaus și potențiale de unitate motorie instabile cu recrutare redusă [7], [14], [34], [72].

Estimarea numărului de unitați motorii (MUNE) este o tehnică ce poate fi utilă în cazurile în care examenul clinic și electromiografic nu arată modificări ale neuronului motor periferic. Astfel, scăderea numărului de unități motorii susține diagnosticul și poate fi utilizat și în urmărirea pacienților determinând rata de evoluție [34].

Potențialele evocate somatosenzoriale și stimularea magnetică transcraniană au rolul de a pune în evidență timpi centrali prelungiți, deși anomaliile lor nu sunt specifice pentru acest diagnostic. Elementele electrofiziologice ce arată implicarea neuronului motor central sunt o creștere până la 30% a timpului de conducere centrală determinată prin stimulare magnetică transcraniană [55], [75].

Tratament

Riluzolul este administrat pacienților cu intenția de a încetini evoluția bolii. Acesta trebuie luat în considerare la toți pacienții indiferent de stadiul bolii știindu-se totuși efectul redus al acestuia în stadiile avansate [12], [16], [55], [91], [92].

Nutriția enterală trebuie luată în considerare pentru a îmbunătăți alimentația celor cu tulburări de deglutiție.

Ventilația noninvazivă este utilă în tratamentul insuficienței respiratorii pentru prelungirea supraviețuirii și este indicată la apariția semnelor de hipoventilație nocturnă și insuficiență respiratorie.

Ventilația invazivă cu traheostomie este indicată în cazurile de insuficiență ventilatorie la pacienții cu examen neurologic în rest cvasinormal.

Pe lângă aceasta, se va considera tratamentul simptomatic al spasticității, sialoreei, durerii, anxietății, depresiei, tulburărilor de somn [12], [16], [91], [92].

2.4. Radiculopatiile cervicale

Afectarea radiculară cervicală poate fi rezultatul compresiunii determinate de hernierea discului intervertebral sau de stenoză de canal cervical la un anumit nivel. Stenoza este în general foraminală și va determina tulburări motorii și de sensibilitate, sau anomalii ale reflexelor pe traseul de distribuție al rădăcinii afectate [40].

Clinic:

Cele mai importante manifestări ale unei hernii de disc cervicale constau în durere cervicală și durere cu caracter radicular la nivelul membrelor superioare cu o evoluție subacută [40].

Radiculopatia C6 determină durere iradiată în principal pe partea laterală a brațului și radială a antebrațului spre police. Forța musculară este diminuată la nivelul bicepsului și brahioradialului cu reflex bicipital diminuat sau abolit [91], [92].

În cazul afectării radacinii C7 va apărea durere iradiată spre degetele 2-4, asociat cu o scădere a forței musculare la nivelul tricepsului și abolirea reflexului tricipital [91], [92].

Atunci când este prezentă durerea și paresteziile la nivelul degetelor 4 și 5, cu afectarea mușchilor interosoși și hipotenari se suspicionează o afectare a rădăcinii C8 [91], [92].

Diagnostic diferențial [91], [92]:

Tumori primare sau determinări secundare la nivel cervical;

Leziuni ale plexului brahial;

Sindromul de apertură toracică;

Fibromialgia;

Artrite scapulohumerale de diverse etiologii;

Sindroame compresive ale nervului median sau ulnar.

Paraclinic:

Imagistica coloanei cervicale are rolul de a localiza leziunea și de a face diagnosticul diferențial cu alte procese patologice de la acest nivel [40], [91], [92].

Examinarea electrodiagnostică este complementară imagisticii, de mare importanță fiind determinarea prezenței leziunii axonale. EMG-ul este considerat pozitiv pentru prezența unei radiculopatii dacă anomaliile apar în 2 mușchi inervati de aceeași rădăcină dar de nervi diferiți, în situația în care mușchi inervati de o altă rădăcină sunt fără modificări, astfel eliminându-se din diagnostic polineuropatiile și mononeuropatiile [34], [40].

Un semn important în diagnostic este prezența activității spontane patologice – semn de denervare. La 5-7 zile de la compresiune va apărea activitate spontană patologică în mușchii paravertebrali, ca în 3 săptămâni să fie prezentă în mușchii proximali ai membrelor și apoi în 6 săptămâni în porțiunea distală. Reinervarea va debuta de asemenea în mușchii paravertebrali în 6-9 săptămâni, în mușchii proximali în 3-5 luni și în cei distali în 3-7 luni [142].

Leziunea rădăcinii C5 determină anomalii EMG ale mușchilor deltoid, supraspinos, biceps, romboid și dințat cu respectarea brahioradialului și flexorului radial al carpului. Nu vor apărea modificări ale potențialelor senzitive ale nervului median, radial și musculocutan ceea ce face diferența față de o afectare a trunchiului primar superior [38], [39].

În cadrul leziunilor rădăcinii C6 apar semne EMG în mușchii brahioradial, biceps brachii și rotund pronator cu respectarea romboidului. Nu vor fi modificate răspunsurile senzitive ale nervului median, radial și musculocutan ceea ce face diferența față de o afectare a trunchiului primar superior [38], [39].

Afectarea rădăcinii C7 relevă modificări EMG a mușchilor triceps brahial, extensor radial al carpului, extensor al degetelor și flexor radial al carpului cu lipsa afectării brahioradialului ceea ce face diferența între aceasta și afectarea nervului radial. Nu vor apărea modificări ale răspunsurilor senzitive ale nervilor median și radial ceea ce face diagnosticul diferențial cu afectarea trunchiului primar mijlociu [38], [39].

În cazul radiculopatiei C8-T1 apare o reducere a amplitudinii răspunsurilor motorii ale nervilor median și ulnar cu prezența anomaliilor undelor F. Semne EMG vor apărea în mușchii scurt abductor al policelui, interosos I, flexor ulnar al carpului și abductor lung al policelui. Vor fi respectate potențialele senzitive ale nervului ulnar ce diferențiază aceasta de o leziune de trunchi primar inferior sau de nerv ulnar [38], [39].

Tratament:

Tratamentul conservator constă în utilizarea gulerului cervical, tratament antiinflamator, analgezic, miorelaxant [91], [92].

Tratamentul chirurgical este indicat [91], [92] în:

cazurile de compresiune medulară determinate de hernia discală;

cazurile fără răspuns la tratamentul conservator din punct de vedere al durerii sau tulburărilor neurologice.

2.5. Radiculopatiile lombare

Discurile intervertebrale lombare sunt mai susceptibile la modificări decât cele toracice și cervicale. Se consideră că între 2,5 și 5% din populația generală prezintă cel puțin un episod de durere lombară în timpul vieții, favorizat de activitate fizică intensă [114], [124].

Fragmentul discal herniat provine din nucleul pulpos al discului intervertebral ce irită și comprimă rădăcinile nervoase adiacente [34].

Clinic

Afectarea rădăcinii L3,4 determină durere în porțiunea anterioară a coapsei și medială a gambei cu deficit senzitiv la acest nivel. Semnul Lasegue este negativ dar semnul Lasegue inversat este pozitiv. Asociat poate să apară atrofia mușchiului cvadriceps cu reducerea flexiei coapsei pe abdomen [91], [92].

Radiculopatia L5 este în general cauzată de hernierea discului L4-L5 și mai rar de L5-S1 caz în care apare și o afectare a rădăcinii S1. Durerea, tulburările senzitive apar pe partea dorsală a piciorului și laterală a gambei, cu semnul Lasegue pozitiv și puncte Valleix dureroase. Va apărea de asemenea un deficit motor al extensor hallucis longus [91], [92].

Rădăcina S1 este lezată prin hernia de la nivel L5-S1 și este caracterizată prin parestezii, durere și tulburări de sensibilitate în teritoriul S1, semn Lasegue pozitiv și puncte Valleix dureroase. Reflexul achilean este abolit [91], [92].

Diagnostic diferențial [91], [92]:

Tumori, fracturi vertebrale;

Infecții epidurale sau subdurale;

Polineuropatii;

Leziuni ale plexului lombosacrat;

Leziuni ale nervului sciatic, femural sau ale ramurilor acestora.

Paraclinic

Examenul RMN al coloanei lombare dă informații asupra localizării modificărilor discale și asupra leziunilor radiculare implicate în acest proces [91], [92].

Evaluarea pacientului cu radiculopatie lombară din punct de vedere electrodiagnostic constă din electroneurografie și electromiografie.

Această evaluare este absolut necesară atunci când rezultatul ei ar putea schimba tratamentul ulterior al pacientului. Indicațiile clare ale acesteia sunt [30]:

Dacă pacientul are semne de sindrom de coadă de cal, fără ca evaluarea imagistică să fie sugestivă.

Dacă studiile imagistice nu sunt în corelație cu simptomatologia.

Dacă este suspectată o neuropatie compresivă, o polineuropatie sau o afecțiune musculară.

Dacă trebuie pus în evidență care dintre modificările observate imagistic determină simptomele radiculare.

Examinarea EMG bilaterală s-a dovedit a fi în corelație cu observațiile făcute intraoperator mai ales în cazul pacienților cu simptome unilaterale dar cu patologie bilaterală. Examinarea EMG efectuată bilateral a decelat în multe cazuri anomalii pe membrul asimptomatic și unde nu apăreau nici modificări ale examenului neurologic.

Examinarea poate să fie normală la debutul simptomatologiei dar, în evoluție apar semne de pierdere axonală sau leziuni de demielinizare [30], [39].

Dacă rezultatul este anormal acesta poate indica severitatea și distribuția afectării radiculare dar poate face referire și la momentul debutului sau dacă afecțiunea este cronică sau acută [34], [72], [38], [39], [142].

De mare importanță este excluderea altor afecțiuni sau mult mai dificil din punct de vedere diagnostic, prezența concomitentă a altor afecțiuni cum sunt neuropatiile de compresie, polineuropatia sau afecțiunile musculare. De ajutor în diagnosticul diferențial al afectării pluriradiculare lombare cu polineuropatia sunt în principal două elemente: integritatea răspunsurilor senzitive ale membrelor inferioare și absența anomaliilor motorii în teritoriile distale ale membrelor superioare [142].

Se consideră că această examinare este complementară examinării imagistice, rămânând utilă alături de aceasta și în evaluarea preoperatorie a pacienților, cuprinzând în acest capitol și aspectele medico-legale [94].

Studiile senzitive sunt în general normale [7]. Poate să apară o scădere a potențialului de acțiune motor compus dar în cele mai multe cazuri răspunsul motor este nemodificat. Undele F sunt absente sau au penetranța scazută. Un test care poate fi util este evaluarea undelor F înainte și după 3 minute de ortostatism, observându-se creșterea cronodispersiei, prelungirea latenței undelor F și scăderea persistenței acestora. Asimetria reflexului H din punct de vedere al amplitudinii (>50%), o diferență a latenței dreapta-stânga (>1msec) par a fi buni indicatori pentru radiculopatia S1. Anomaliile reflexului H sunt printre primele care apar în stenoza de canal lombar [73], [78], [87].

Electromiografia trebuie efectuată în mai multe grupe musculare, studii din literatură menționând utilitatea efectuării din 5-7 mușchi inclusiv din mușchii paravertebrali. Mușchii evaluați trebuie să fie inervati de nervi diferiți și rădăcini de la nivele diferite [34]. Examinarea este obligatorie bilaterală [30].

Apariția activității spontane sub formă de fibrilații și unde pozitive ascuțite este un element extrem de important în diagnosticul radiculopatiei lombosacrate și aceasta poate să îndrume clinicianul, dacă afecțiunea este acută sau cronică. În schimb activitatea spontană patologică poate să lipsească și în aceste condiții evaluarea potențialelor de unitate motorie este extrem de importantă. Aceasta poate să arate o scădere a recrutării în prima lună de la debut, apoi apărând potențialele de unitate motorie polifazice și abia după 2 luni de la debut apar potențiale de unitate motorie de amplitudine și durată crescută [72].

La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale lombare anterior examinării electrodiagnostice este de reținut că aceștia vor prezenta anomalii în mușchii paravertebrali [72].

Mușchii propuși pentru a fi testați sunt: paravetebralii, tibialul anterior, gastrocnemianul medial și vastul medial/lateral, studii anterioare arătând o senzitivitate de 98% utilizând în evaluare toți acești mușchi [34].

În radiculopatia L2-3 apar anomalii EMG ale mușchilor psoas, cvadriceps și adductor cu respectarea mușchiului tibial anterior ceea ce diferențiază de o afectare a rădăcinii L4. Nu va fi afectat răspunsul senzitiv al nervului cutanat femural ca în cazul afecțiunilor plexului lombar [38], [39].

Afectarea rădăcinii L4 presupune o scădere a amplitudinii răspunsului M al cvadricepsului asociat cu anomalii EMG ale cvadricepsului și tibialului anterior fără modificări EMG la nivelul psoasului și cu păstrarea răspunsului senzitiv al nervului safen [38], [39].

Leziunile rădăcinii L5 presupun scăderea amplitudinii răspunsului motor al nervului peronier și modificări ale undelor F ale acestui nerv. Apar semne EMG la nivelul tibialului posterior, flexor lung al degetelor, tensor al fascia lata și gluteus medius fără anomalii ale peronierului superficial ceea ce face diferența între această radiculopatie și leziunile plexului lombo-sacrat sau afectarea SPE. Totodată, nu apar modificări la nivelul muschiului biceps femoris, gastrocnemian, a reflexului H sau a răspunsului senzitiv al nervului sural diferențindu-se astfel de o afectare a nervului sciatic [38], [39].

În cazul radiculopatiei S1 va apărea o scădere a amplitudinii răspunsului motor al nervului tibial asociat modificărilor reflexului H. Din punct de vedere EMG apar anomalii în mușchii gastrocnemian, biceps femural și gluteus maximus. Răspunsul senzitiv al nervului sural va fi neafectat ceea ce face diagnosticul diferențial cu o leziune de nerv tibial, la fel și cel al nervului peronier superficial ce diferentiază de o afectare a nervului sciatic și totodată nu apar anomalii ale mușchiului gluteus medius ca în leziunile de plex sacrat [38], [39].

Problemele diagnosticului EMG în cazul afectării pluriradiculare rezidă din cauza faptului că aceste rădăcini au un traseu lung și astfel diagnosticul EMG de leziune a rădăcinii are o valoare predictivă mai mică la nivel lombar asupra localizării exacte a leziunii. Pe de altă parte, leziunile radiculare lombare bilaterale sunt mai frecvente la fel cum sunt și leziunile mai multor rădăcini determinate de un singur nivel de protruzie discală. Astfel, diagnosticul diferențial cu o polineuropatie, în cazul afectărilor pluriradiculare bilaterale, este dificil din punct de vedere al electrodiagnosticului. Totuși, integritatea răspunsurilor senzitive, lipsa anomaliilor motorii ale membrelor superioare, trebuie să orienteze diagnosticul către o cauză radiculară [38], [39].

Tratament

Tratamentul conservator constă din repaus asociat terapiei antiinflamatorii, analgezice și miorelaxante a carui durată nu trebuie sa depășească o lună [93], [141].

Indicația tratamentului chirurgical este [91]:

Hernie discală asociată cu deficit motor și tulburări sfincteriene.

Persistența simptomatologiei după 2-4 săptămâni de tratament conservator corect condus.

Recurența frecventă a simptomatologiei.

Durere intensă neameliorată de tratamentul conservator și care este atribuită leziunii discale.

Semnele de denervare activă prezente la electrodiagnostic.

Alegerea metodei chirurgicale utilizate [53], [88], necesită o evaluare minuțioasă a cazului preoperator, dar totuși evaluarea ulterioară a pacienților a arătat un prognostic variabil [146].

CAPITOLUL 3

ARTICOLE CE EVALUEAZĂ PARAMETRI RĂSPUNSURILOR TARDIVE ÎN PATOLOGIILE STUDIATE

În ceea ce privește tehnica utilizată pentru obținerea răspunsurilor tardive există discuții în majoritatea articolelor citate dar câteva merită o mențiune aparte.

Într-un studiu interesant, Shahani și colaboratorii [119] întăresc ipoteza conform căreia calculul vitezei de conducere introduce surse de erori în valorile determinate, ce includ măsurătoarea în sine dar și timpul de întoarcere estimat la 1ms.

În altă ordine de idei, Puska și colaboratorii [107] au evaluat 196 subiecți sănătoși cu studiul latenței minime, medii, maxime a undelor F și a chronodispersiei la nivelul nervilor median, ulnar, peronier și tibial pentru a stabili valori de referință inclusiv pentru evaluarea diferențelor dreapta-stânga, aducând astfel un aport important în evaluarea rezultatelor.

De asemenea, Mahmoudia și colaboratorii [77] au utilizat 166 subiecți sănătoși evaluând importanța corecției latenței undelor F prin înălțime sau dimensiunea brațului și determinând că această metodă de prezentare este mai utilă decât latența undei F necorectată și întărind rolul existenței unor valori de referință pentru acestea.

3.1 Neuropatii compresive

În ceea ce privește studiul undelor F în patologia compresivă, în principal în sindromul de canal carpian, părerile din studii sunt contradictorii. Jablecki și colaboratorii [59], [60], consideră examinarea răspunsurilor tardive ca având o sensibilitate și specificitate mică iar în alt studiu că examinarea răspunsurilor tardive nu au o utilitate în examinarea pacienților cu sindrom de canal carpian. De asemenea, Anand și colaboratorii [8] au evaluat 125 pacienți studiind latența minimă a undei F a nervului median și diferența de latență minimă a undei F median-ulnar, concluzionând că acești parametri au o sensibilitate și specificitate mică în electrodiagnostic.

În alt studiu, Araujo și colaboratorii [26] prezintă o analiză a electrodiagnosticului în neuropatiile compresive considerând că studiul undelor F nu are rol în diagnosticul leziunilor focale. Jablecki și colaboratorii [58] fac o trecere în revistă a metodelor electrodiagnostice utilizate pentru diagnosticul sindromului de canal carpian afirmând că rolul răspunsurilor tardive este încă nedemostrat în această mononeuropatie.

Pe de altă parte, există autori ale căror studii demonstrează sensibilitatea studiului undelor F în sindromul de canal carpian, pentru formele precoce sau pentru a determina severitatea. Astfel, Yazdchi și colaboratorii [147] au studiat 104 membre superioare cu sindrom de canal carpian, clasificând anomaliile undelor F în: normal, absent sau prelungit arătând că există o creștere a latenței undei F cu cât severitatea sindromului de compresiune este mai mare, la fel ca și scăderea persistentei undei F în aceste cazuri. Kuntzer și colaboratorii [67] evaluează 100 pacienți și 70 cazuri control și concluzionează că anomaliile undelor F nu sunt sensibile în diagnosticul formelor precoce dar că diferența de latența median-ulnar a undelor F și cronodispersia au fost cel mai frecvent modificate.

Studiul diferenței de latența median-ulnar a undelor F a captat atenția multor cercetători, astfel Kim și colaboratorii [118] au realizat un studiu utilizând 27 pacienți cu sindrom de canal carpian diagnosticat clinic și 22 cazuri control, analizând latența minima, medie, maximă a undei F, raportul amplitudinilor medii F/M, diferențele de latență ale undei F median-ulnar minimă, medie și maximă, raportul amplitudinilor undei F median/ulnar, viteza de conducere minimă, medie, maximă a undei F, persistența, cronodispersia undei F. Au concluzionat că utilizarea diferenței de latență a undei F median-ulnar medie și viteza de conducere medie, maximă a undei F au rol în electrodiagnosticul sindromului de canal carpian.

În același mod Cevika și colaboratorii [82] au luat în studiu 60 pacienți cu sindrom de canal carpian forma ușoară și 45 cazuri control, utilizând depășirea cu 1 ms a diferenței între latența minimă a undei F a nervului median și a latenței minime a undei F a nervului ulnar, acest parametru fiind propus a fi util în electrodiagnosticul cazurilor precoce de sindrom de canal carpian.

La fel și Sulaiman și colaboratorii [89] au evaluat 50 pacienți cu sindrom de canal carpian și 50 cazuri control cu studiul latenței minime, medii, maxime a undelor F, diferenței de latență minimă a undelor F median-ulnar, demonstrând importanța introducerii studiului undelor F în examinarea de rutină. Menkes și colaboratorii [83] au luat în studiu 57 pacienți și 30 cazuri control evaluând diferența de latență minimă a undei F median-ulnar când această valoare depașește 1 ms și au concluzionat că acest parametru este cu o sensibilitate superioară testelor uzuale.

Alți autori studiază diferențele între aspectul undelor F în formele demielinizantă sau axonală astfel, Ozge și colaboratorii [98] au luat în studiu 127 pacienți cu sindrom de canal carpian și 34 cazuri control și au analizat latența minimă, medie, maximă, persistența, cronodispersia undei F, utilizând acești parametri pentru a distinge între formele demielinizantă și axonală a acestui sindrom compresiv.

Într-un studiu de dimensiuni mai mici, Aygul și colaboratorii [110] au studiat 57 pacienți cu sindrom de canal carpian și 31 cazuri control studiind latența minimă, medie, maximă, persistența, cronodispersia undei F, raportul mediu al amplitudinilor F/M și viteza de conducere a undei F. S-au observat creșteri ale latenței, cronodispersiei și scăderea persistenței undelor F, cu o viteză diminuată și un raport al amplitudinilor crescut în cazurile severe comparativ cu cele ușoare sau medii. De asemenea, raportul amplitudinilor a fost mai mare și persistența mai scăzută în formele axonale. Concluzia fiind că raportul amplitudinilor și viteza de conducere a undei F are rol în discriminarea severității iar raportul amplitudinilor și persistența pot ajuta în diagnosticul subtipurilor.

De asemenea, Fisher și colaboratorii [37] au analizat 24 pacienți cu sindrom de canal carpian și au evaluat latența minimă, medie, maximă, persistența, cronodispersia undei F, raportul mediu al amplitudinilor F/M și prezența undelor F repetitive, facând diferența astfel între formele demielinizantă și axonală a acestei neuropatii compresive.

O altă temă abordată este problema sindromului double crush iar Anastasopoulos și colaboratorii [9] au elaborat o metodă pentru excluderea acestuia. Au studiat 26 cazuri cu 21 cazuri de control, evaluând viteza maximă a undei F înregistrată de la abductor pollicis brevis și pronator quadratus pentru a demonstra prezența sindromului double crush. De asemenea, și Eisen și colaboratorii [33] afirmă utilitatea diferenței de latență între unda M și F ca parametru sensibil pentru a face diferența între o leziune distală și una proximală.

3.2 Radiculopatii

Studiile răspunsurilor tardive care evaluează radiculopatiile au generat păreri împărțite.

Pe de o parte, există autori care afirmă rolul acestora în diagnostic, chiar în formele precoce și aici este de menționat Gencer și colaboratorii [47] care au evaluat 20 pacienți cu radiculopatie S1 și 20 cazuri control, studiind latența minimă, medie, maximă, durata, cronodispersia și persistența undelor F a nervului tibial bilateral. Toți parametri au apărut modificați la pacienții evaluați, concluzionând că evaluarea undelor F are rol în cazurile în stadiu precoce.

Pe de altă parte, sunt autori care le consideră nespecifice și că au rol numai în diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni. Astfel Ahdab și colaboratorii [2] susțin faptul că anomaliile răspunsurilor tardive sunt mai frecvente în stenoza de canal lombar decât în monoradiculopatii dar că sunt nespecifice pentru leziunile radiculare. La fel și Dillingham și colaboratorii [30] infirmă rolul studiului răspunsurilor tardive în diagnosticul radiculopatiilor, menționând că rolul acestora este numai de a exclude prezența polineuropatiilor sau mononeuropatiilor.

Luând în considerare această afirmație, MacLean și colaboratorii [76] prezintă cazul unei paciente cu deficit motor și atrofii progresive la nivelul membrelor superioare predominent distal cu durata de 3 luni, incontinență urinară, fără modificări la nivelul nervilor cranieni, fără tulburări de sensibilitate dar prezența reflexelor osteotendinoase vii global. A fost referită pentru electrodiagnostic cu suspiciunea de SLA dar acest examen arată modificări numai la nivelul membrelor superioare, ridicându-se suspiciunea de mielopatie cervicală, fără a putea exclude boala neuronului motor la debut. Examinarea RMN a coloanei cervicale arată pe lângă modificări la nivelul vertebrelor C4-C6 și o zonă de hipersemnal T2 medulară la nivel C6-7. Se întărește în această lucrare utilitatea electrodiagnosticului în cazurile de SLA suspectată pentru rolul acesteia în diagnosticul diferențial.

Shavarsh și colaboratorii [120] au examinat 14 pacienți cu stenoza de canal lombar și 34 cazuri de control și au evaluat persistența și prezența de unde F repetitive, stabilind și indexul repetitive/persistență. Persistența nu a prezentat diferență față de grupul de control, în schimb prezența de unde F repetitive și indexul calculat au fost semnificativ modificate la pacienții cu stenoza de canal lombar.

Complementaritatea electrodiagnosticului și examinării imagistice a fost întărită de Nardin și colaboratorii [94] care au analizat retrospectiv 47 pacienți cu patologie radiculară cervicală sau lombară care au fost evaluați imagistic și electrodiagnostic, demonstrându-se procentul mare de cazuri în care cele două examinări au avut același diagnostic. Iar Leyson și colaboratorii [69] au studiat 100 de pacienți cu durere lombară clinic, imagistic și prin evaluarea reflexului H, întărind utilitatea electrodiagnosticului ca adjuvant al diagnosticului diferențial al acestor pacienți.

Diferențele de latență dreapta-stânga ale undelor F au fost studiate de mulți autori, demonstrând sensibilitatea acestor anomalii în afectarea radiculară. Takahasi și colaboratorii [128] au examinat 59 cazuri de radiculopatie lombară, 20 cazuri de radiculopatie cervicală și 28 cazuri de control cu studiul latenței minime, medii și maxime a undei F, diferențele de latență și de amplitudine dreapta-stânga. S-a concluzionat că cel mai bun parametru este diferența de latență minimă dreapta-stânga a undelor F și de asemnenea utilitatea studiului reflexului H în radiculopatiile lombare.

În același mod, Toyokura și colaboratorii [134] au studiat la 27 pacienți cu radiculopatie S1 ușoară și 40 cazuri de control, urmărind latența minimă și durata undei F a nervului tibial, concluzionând că evaluarea diferenței dreapta-stânga a duratei undei F este un parametru sensibil în radiculopatia S1.

De asemenea, Kueter și colaboratorii [66] au examinat atât pacienți cu radiculopatie lombară cât și cervicală și au studiat diferența de latență minimă stânga-dreapta evidențiind o diferență semnificativă față de membrul controlateral neafectat în cazul compresiunilor radiculare S1, L5 și C8/T1 dar nu la nivelul rădăcinilor C7 și C8 explicată prin inervația multisegmentală a mușchilor tenari.

În ceea ce privește sensibilitatea evaluării latenței comparativ cu a cronodispersiei, Mebrahtu și colaboratorii [81] au examinat 91 de pacienți cu radiculopatie lombară și 81 cazuri de control cu evaluarea cronodispersiei undelor F comparativ cu latența minimă a acestor unde fără a se determina un avantaj suplimentar al evaluării cronodispersiei.

Pe de altă parte, Plastaras și colaboratorii [105] susțin faptul că studiul undelor F are o sensibilitate scăzută în diagnosticul radiculopatiei lombare și că acestea pot să fie normale în cazurile cu diagnostic cert. În ceea ce privește reflexul H, evaluarea asimetriei amplitudinii >50%, a diferenței de latență stânga-dreapta >1ms și absența acestuia poate fi un indicator în radiculopatia S1, mai ales în cazurile precoce de stenoza de canal lombar.

În același mod cu evaluarea diferenței de latență stânga-dreapta a undelor F, s-a studiat și această diferență în ceea ce privește reflexul H, ca marker al radiculopatiei S1. Hesham și colaboratorii [51] au evaluat 118 pacienți cu radiculopatie S1 și 55 cazuri de control. S-au analizat latența și amplitudinea reflexului H, raportul amplitudinilor reflexului H stânga/dreapta, diferența de latență stânga-dreapta. Studiul afirmă sensibilitatea raportului amplitudinilor stânga/dreapta, considerandu-l marker precoce în afectarea rădăcinii S1. La fel și Aiello [3] și colaboratorii au studiat 20 pacienți cu radiculopatie S1 și 42 cazuri de control, calculând indexul H și diferența stânga-dreapta a acestuia, demonstrând că la pacienții cu patologia rădăcinii S1 există o scădere a indexului și o creștere a diferenței față de membrul neafectat.

Mai mult, Han și colaboratorii [50] au analizat 330 de cazuri sugerând a fi folosite următoarele criterii de alterare a reflexului H: latența > 30ms; diferența de latență stânga-dreapta >1ms; absența unilaterală a reflexului; raportul amplitudinilor H stânga-dreapta <0,5ms.

Curba de recrutare a reflexului H a fost evaluată de Mazzocchio și colaboratorii [80], bazându-se pe afirmația că latența reflexului H este prelungită în cazurile precoce ale radiculopatiei S1, în care examinarea EMG este negativă. Acest studiu dorește să determine utilitatea studiului curbei de recrutare a reflexului H în situațiile în care nu există semne clinice de afectare a rădăcinii S1. Au fost evaluați 26 de pacienți cu durere lombară și radiculopatie și 40 cazuri de control și s-a arătat că în cazurile fără semne clinice de radiculopatie S1, singura modificare a electrodiagnosticului a fost creșterea pragului reflexului H. În cazurile cu radiculopatie demonstrată clinic, apar suplimentar o prelungire de latență și o scădere a amplitudinii reflexului H, fără modificări ale parametrilor undei F sau EMG.

La fel și Nishida și colaboratorii [96] au evaluat 11 cazuri de radiculopatie S1 și 23 cazuri de control pentru a studia sensibilitatea raportului H/M în comparație cu latența reflexului H și diferențele dreapta-stânga ale acestora, demonstrând rolul calculului amplitudinii maxime a acestui reflex la acești pacienți.

În altă ordine de idei, Adamnova și colaboratorii [1] prezintă un grup de 56 de pacienți cu stenoză de canal lombar, urmăriți pe o perioadă de 88 luni și clasificați pe criterii clinice cu evoluție satisfacătoare sau nesatisfăcatoare. Anomaliile bilaterale ale reflexului H și scăderea amplitudinii acestui reflex asociat cu afectarea pluriradiculară demonstrată EMG au fost utilizate ca predictori ai deteriorării din punct de vedere clinic. Un studiu interesant este cel al lui Jin și colaboratorii [61] care au evaluat 55 de pacienți studiind reflexul H obținut prin stimularea nervului tibial și prin stimularea directă a rădăcinii S1, la pacienții cu radiculopatie S1. Au stabilit astfel că există o sensibilitate mai mare a metodei prin stimulare directă a rădăcinii decât prin metoda clasică.

O altă direcție de evaluare a răspunsurilor tardive este studiul acestora înainte și după exercițiu fizic. Astfel London și colaboratorii [73] au studiat 2 pacienți cu stenoză de canal lombar, evaluând undele F înainte și după exercițiu, arătând creșterea latenței undelor F sau lipsa de apariție a acestora după efort cu reversibilitatea modificărilor în 15 minute. De asemenea, Manganotti și colaboratorii [78] au examinat 22 de cazuri fără simptomatologie cu evaluarea undelor F înainte de exercițiu, la 1 minut și la 10 minute. Au fost evaluate latența minimă, medie, maximă, cronodispersia, durata, persistența și amplitudinea undelor F, observând numai modificări ale cronodispersie. Examinând 5 pacienți cu stentoză de canal lombar în aceleași condiții s-a constatat prelungirea latențelor și scăderea persistenței acestor unde după efort. La fel și Miner și colaboratorii [87] au studiat 139 de pacienți cu și fără stenoză de canal lombar evaluând reflexul H bilateral înainte și după exercițiu. S-au măsurat latența, amplitudinea, raportul H/M, diferența de latență stânga-dreapta și s-a menționat absența reflexului, concluzionând că aceste măsurători sunt înalt reproductibile la pacienții vârsnici cu sau fără patologie lombară.

3.3 Polineuropatii

În ceea ce privește patologiile difuze ale nervilor periferici, există un consens în ceea ce privește utilitatea răspunsurilor tardive în diagnostic, chiar în formele precoce. În literatură s-au studiat polineuropatii de diverse etiologii, cea mai intens evaluată fiind polineuropatia diabetică. Astfel, Zhijun și colaboratorii [149] au studiat 27 de pacienți cu diabet zaharat fără semne clinice de polineuropatie, demonstrând prezența de anomalii ale parametrilor undelor F la aceștia, considerând-o ca fiind un indicator util al leziunilor precoce, subclinice.

La fel și Isak și colaboratorii [57] au studiat 53 de pacienți cu semne clinice de polineuropatie diabetică evaluând latența minimă, medie și maximă a undelor F, cronodispersia, persistența, durata undelor F și raportul între durata F și M, demonstrând utilitatea acestor parametri în electrodiagnosticul precoce a acestor pacienți. Pan și colaboratorii [99] au evaluat 54 de cazuri de control și 109 pacienți diabetici folosind atât metodele convenționale de studiu cât și undele F, concluzionând că acestea din urmă cresc sensibilitatea diagnosticului în special în cazurile precoce.

În același mod, Conrad și colaboratorii [24] au evaluat 30 de pacienți cu diabet zaharat și 44 cazuri de control cu studiul latențelor și vitezelor undelor F, concluzionând că latențele acestor unde sunt parametri mai sensibili decât studiile convenționale în evaluarea cazurilor ușoare de neuropatie. La fel și Nobrega și colaboratorii [97] au evaluat 27de pacienți diabetici și 23 cazuri de control cu analiza latențelor undelor F și a cronodispersiei, concluzionând că latența maximă și medie sunt parametri mai utili de urmărit decât latența minimă a undei F în diagnosticul polineuropaiei diabetice.

Matanovic și colaboratorii [79] au inclus în studiu 85 de pacienți nou diagnosticați cu diabet zaharat tip 1, cu studiul undelor F și reflexului H, demonstând la pacienții cu control glicemic insuficient o prelungire a latențelor undelor F, acesta fiind cel mai sensibil parametru urmărit, dar și absența reflexului H la majoritatea acestor pacienți.

Pentru a demonstra în plus rolul electrodiagnosticului, Bae și colaboratorii [62] au examinat 31 de pacienți cu polineuropatie diabetică subclinică cu electroneurografie normală, 38 de pacienți cu neuropatie clinică și electroneurografie normală și 31 cazuri de control. S-au calculat latența reziduală, terminal latency index și F ratio. Terminal latency index a fost scăzut atât la membrele superioare cât și inferioare la pacienții diabetici iar F ratio a fost scăzut la acești pacienți la membrele inferioare. Latența reziduală nu a prezentat modificări semnificative statistic. Se concluzionează astfel că acești parametri pot să aducă informații suplimentare față de electroneurografia clasică în evidențierea formelor precoce.

În alt studiu, Tuzun și colaboratorii [135] au evaluat mai mulți parametri ai undelor F printre care și tahodispersia, la pacienți cu polineuropatie diabetică cu examinare electrodiagnostică fără modificări și la cei cu semne de afectare periferică, demonstrând rolul studiului parametrilor undelor F în cazurile precoce.

În mod original, Chroni și colaboratorii [100] au evaluat 23 nervi ai pacienților cu polineuropatie, cu evaluarea tahodispersiei ceea ce a crescut sensibilitatea electrodiagnosticului față de metodele uzuale.

Considerând și alte patologii, Daube [25] reafirmă sensibilitatea latențelor undelor F în a determina prezența în stadiile precoce a polineuropatiei la pacienții diabetici, uremici, etilici. Astfel, Hojs-Fabjan și colaboratorii [52] au evaluat 84 de pacienți cu hemodializă pentru a determina care sunt parametri cei mai sensibili în electrodiagnosticul polineuropatiei acestor pacienți, iar latența undei F s-a dovedit a fi un parametru sensibil în acest caz.

În ceea ce privește polineuropatiile demielinizante Sartucci și colaboratorii [115] au evaluat retrospectiv 77 de pacienți cu AIDP sau CIDP, analizând prezența undelor A și determinând cu aceasta ocazie că prezența acestora reprezintă un semn precoce în patologia acută a sistemului nervos periferic.

În aceeași ordine de idei, Takeuchi și colaboratorii [129] au studiat 39 de pacienți cu sindrom Guillain-Barre încercând să determine markeri electroneurografici ai prognosticului nefast în fază acută și au determinat că prelungirea vitezei de conducere motorie, a latenței reziduale și a latenței reflexului H, apar la pacienții ce ulterior vor prezenta semne clinice reziduale.

Panayiotopoulos și colaboratorii [101] atrag atenția asupra necesității corecției latenței undelor F cu înălțimea sau lungimea piciorului, reîntăresc utilitatea cronodispersiei, a tahodispersiei și a persistenței acestor unde în detecția polineropatiilor în stadiu precoce.

Într-un alt studiu [102] aceeași autori arată prezența anomaliilor cronodispersiei la pacienții cu poliradiculonevrită, în lipsa altor semne electrodiagnostice. Iar, Rajabally și colaboratorii [108] au analizat latența minimă, medie, maximă, cronodispersia și persistența undelor F la 18 pacienți cu CIDP, concluzionând că analiza răspunsurilor tardive în aceste cazuri aduce un beneficiu numai 15% din cazuri și propun studiul cronodispersiei și persistenței în plus față de analiza simplă a latențelor acestor unde.

În alt studiu [109], autorii au evaluat 23 de pacienți cu CIDP și pe lângă alți parametri evaluați au folosit și latența undei F ca predictor al responsivității la corticosteroizi, arătând că această analiză are o sensibilitate de 85,7% și o specificitate de 71,4%.

Mai mult, Van Asseldonk și colaboratorii [136] au studiat 73 de pacienți cu boala de neuron motor periferic, 45 de pacienți cu CIDP și 36 cazuri de control propunând noi criterii pentru diagnosticul CIDP. S-au determinat: amplitudinea distală, latența distală motorie, diferența minimă de latență între F și M, durata distală a răspunsului motor, viteza de conducere motorie și raportul (durata proximală M-durata distală M)*100/durata distală M, concluzionând că acești parametri au o sensibilitate mai mare decât metoda clasică în diagnostic.

Într-un alt studiu [137], aceeași autori, au evaluat un numar de 39 de pacienți cu MMN cu următorii parametri studiați: amplitudinea și latența răspunsului motor la stimulare distală, (amplitudinea distală-amplitudinea proximală) x100/ amplitudinea distală, (durata proximală- durata distală)x100/ durata distală, diferența între latența minimă a F și latența M. Studiul susține examinarea EMG bilaterală a mai multor nervi cu asocierea studiului mai multor anomalii decât numai prezența blocului de conducere.

Krarup și colaboratorii [65] au examinat 16 pacienți cu cancer testicular, înainte și după tratament cu cisplatin, etopisid și bleomicin la doze convenționale de cisplatin sau la doze mari, cu evaluarea pe lângă alți parametri și a latențelor undelor F și reflexului H. Intenția studiului a fost de a determină sediul afectării neuronale în cazul acestei polineuropatii toxice. Deoarece pe toată perioada studiului latențele undelor F au fost normale, iar reflexul H nemaiputând fi pus în evidență la doze mari, s-a concluzionat ca motoneuronii sunt neafectați pe când neuronii senzitivi sunt cei care sunt mai vulnerabili. Iar Gondim și colaboratorii [48] au realizat un studiu retrospectiv a 33 cazuri de polineuropatie și colită ulcerativă sau boala Crohn, folosind latența minimă a undei F pentru a cuantifica prezența demielinizarii și evoluția acesteia.

3.4. Articole ce studiază patologii multiple

Unii autori au evaluat în studiile lor mai multe patologii pentru a determina utilitatea diverșilor parametri ai răspunsurilor tardive. Astfel, Weber [140] a evaluat 31 de voluntari comparând valorile normale ale acestora cu examinări ale 295 nervi în cazuri de polineuropatie, 383 nervi în cazuri de radiculopatie, 282 nervi în cazuri de mononeuropatie și 144 nervi cu alte patologii. S-au evaluat latența minimă, medie și maximă a undelor F, cronodispersia și persistența. Concluzia studiului a fost că latența minimă a undei F este cea mai utilă în polineuropatii, iar studiul în plus al cronodispersiei a crescut numărul de cazuri identificate. În radiculopatii cronodispersia a fost cel mai util parametru. În sindromul de canal carpian latența minimă a fost cea mai frecvent modificată iar în neuropatiile nervului ulnar, latența medie.

De asemenea, Mesratia și colaboratorii [84], în studiul lor amănunțit asupra răspunsurilor tardive, reafirmă rolul acestora în polineuropatii și în radiculopatii, în special în formele precoce dar mai ales insistă asupra rolului unei metode riguroase de înregistrare a acestor unde pentru o analiză precisă. Wang și colaboratorii [139] explică utilitatea comparației dreapta-stânga a latenței minime a undelor F sau comparația aspectului acestor unde în dinamica și rolul lor în plexopatii sau poliradiculonevrită. Într-un studiu al lui Fisher [36] se descriu aplicațiile clinice ale răspunsurilor tardive, arătând rolul studiului reflexului H în polineuropatii, plexopatii și radiculopatii și a undelor F în polineuropatii în special referindu-se la cea diabetică, cea uremică și în poliradiculonevrită. De asemenea, se discută despre prelungirea latențelor undelor F în scleroza laterală amiotrofică ca și în leziunile radiculare, despre rolul cronodispersiei și a raportului F/M la pacienții cu polineuropatie.

La fel și Kimura [64] descrie de asemenea aplicațiile clinice ale studiului undelor F susținând rolul acestora în leziunile difuze și necesitatea evaluării latenței medii și minime dar și a persistenței acestor unde. Sawada și colaboratorii [116] au evaluat 166 cazuri de control și 400 de pacienți cu diverse patologii: leziuni difuze (polineuropatie diabetica, CIDP, poliradiculonevrita, SLA) și leziuni focale (radiculopatie C8 și neuropatie cubitală), cu evaluarea latenței minime, medii, maxime, a persistenței și a cronodispersiei. În leziunile difuze latența medie și maximă au fost mai frecvent modificate decât cea minimă iar în grupul de pacienți cu leziuni focale au apărut mai puțin de 30% modificări ale parametrilor undelor F.

Argyroiu și colaboratorii [11] au studiat 23 de pacienți cu scleroza laterală amiotrofică, cu evaluarea latenței, amplitudinii, duratei, persistenței și cronodispersiei undelor F. Chiar și la pacienții fără boală avansată s-a constatat o creștere a amplitudinii și o scădere a persistenței acestor unde.

Mai mult, Chroni și colaboratorii [21] au evaluat 16 pacienți cu scleroză laterală amiotrofică, 20 pacienți cu sindrom postpolio și 20 cazuri de control cu evaluarea vitezei minime, medii, maxime a undelor F și a tahodispersiei, demonstrând o scădere a vitezelor de conducere și o creștere a tahodispersiei în aceste patologii. Aceeași autori [22] au evaluat 18 cazuri de control și 9 pacienți cu polineuropatie sau radiculopatie studiind tahodispersia undelor F cu corecția latenței la înălțime, incluzând în analiză cronodispersia și persistența. Concluzia studiului este că cronodispersia este mai sensibilă decât studiile electrodiagnostice uzuale în a detecta stadiile precoce a neuropatiilor, iar tahodispersia asigură o evaluare cantitativă a anomaliilor de conducere a fibrelor nervoase.

Concluzii

Există un număr relativ limitat de studii pe această temă, având păreri în general contradictorii referitoare la utilitatea analizei parametrilor răspunsurilor tardive în electrodiagnostic.

Cum se poate observa în histograma de mai jos, numărul pacienților luați în studiu a fost în majoritatea lucrărilor de aproximativ 50, puține alte studii analizând loturi mai mari.

Fig. 11. Numarul de pacienți evaluați înalte studii de specialitate

În ceea ce privește numărul de parametri ai răspunsurilor tardive studiați, majoritatea articolelor evalueaza 2 parametri , nedepășindu-se 15 parametri analizați.

Fig. 12. Numarul de parametri studiați în lucrări de specialitate

II. CERCETĂRI PERSONALE

CAPITOLUL 4

MATERIAL ȘI METODĂ – EVALUAREA PARAMETRILOR RĂSPUNSURILOR TARDIVE

4.1 Designul studiului

În prezentul studiu au fost evaluați prospectiv un număr de 1000 pacienți cu media de vârstă 56,81 și raportul procentual femei/bărbați 48,99/56,81.

Aceștia au fost examinați în perioada iulie 2011 – iulie 2014 utilizându-se EMG Neurospectrum 4. Toti pacienții au fost informați și au semnat consimțâmântul informat (Anexa 1) și formularul de informare (Anexa 2). În conformitate cu procedurile stabilite de Comisia de etică a cercetării științifice din cadrul Universității “Transilvania” din Brașov, în cadrul acestui studiu a fost respectată legislația în vigoare precum și convențiile internaționale aplicabile în domeniu [31], [111].

Designul studiului cuprinde 4 pași: abordarea clinică secvențială, algoritmul electrodiagnostic, stabilirea categoriilor diagnostice și end-pointurile primar și secundar.

Prin evaluarea clinică a cazului se încearcă a se răspunde la patru întrebări: ce?, unde?, când? și în ce condiții?; confirmând disfucția neurogenă, determinând topografia leziunii, stabilind caracterul acut, subacut sau cronic al acesteia și determinând care tip de fibre este afectat sau în ce raport sunt unele față de altele.

Algoritmul electrodiagnosticului implică stabilirea categoriilor diagnostice ce vor fi evaluate, luând în considerare apoi criteriile de includere sau excludere a cazurilor și evaluându-le utilizând protocolul AAEM [4], [5], [6], [20], [145]. Aceste grupe diagnostice sunt: mononeuropatii, polineuropatii, radiculopatii și neuronopatii.

În final se dorește determinarea unui scor compozit util în îmbunătățirea rezultatului electrodiagnosticului.

Fig. 13. Designul studiului

Grupele diagnostice au fost subîmpărțite în 7 categorii:

Polineuropatia diabetică.

Polineuropatii de alte etiologii decât diabetică.

Radiculopatii lombare.

Radiculopatii cervicale.

Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian.

Neuropatii compresive ale nervului ulnar.

Scleroza laterală amiotrofică.

Fig. 14. Categoriile diagnostice luate în studiu

Pentru fiecare categorie diagnostică s-a organizat o bază de date și s-au urmărit aceeași parametri ai undelor F, undelor A și după caz și a reflexului H cu examinare bilaterală.

4.2. Organizarea bazei de date a pacienților

A fost întocmit un tabel utilizând programul Excel care cuprinde 11 pagini.

Pe prima pagină apare lista pacienților examinați și datele acestora: data nașterii, vârsta, sexul, data examinării, diagnosticul de suspiciune și diagnosticul EMG.

Fig.15. Baza de date – pagina 1: lista pacienților examinați și datele acestora

Următoarea pagină cuprinde parametrii undei F pentru nervul median drept. Parametrii urmăriți sunt:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanta/(Latența minimă F-Latența distală M-1),

viteza proximală medie calculată după formula: viteză proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteză proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă),

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M.

Fig.16. Baza de date – pagina 2: parametrii undei F

Parametrii mai sus mentionați sunt urmăriți pentru nervii median, ulnar și tibial bilateral, paginile de la 2 la 7.

În a opta și a noua pagină se urmăresc parametrii reflexului H bilateral. Aceștia sunt:

latența H,

diferența de latență între H și M,

amplitudinea maximă a lui H,

raportul amplitudinilor H/M,

indicele H calculat după formula: 2*(Înălțimea/Latența H-M)2 ,

viteza H calculată astfel: Înălțimea x 0,8/(diferența de latență între H și M),

menționarea absenței acestui reflex.

Fig.17. Baza de date – pagina 8: parametrii reflexului H

A 11-a pagina este dedicată undei A. Parametrii urmăriți sunt:

amplitudinea undei A;

latența undei A;

diferența de latență între unda A și latența medie a undei F;

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Fig.18. Baza de date – pagina 8: parametrii undei A

Ultima pagină cuprinde comparațiile dreapta-stânga:

În cazul radiculopatiilor lombare, se calculează:

Diferența dreapta-stânga a latenței medii a undelor F a nervului tibial.

Diferența dreapta-stânga a latenței reflexului H.

Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului tibial.

Diferența dreapta-stânga a vitezei reflexului H.

Diferența dreapta-stânga a amplitudinii reflexului H.

Pentru radiculopatiile cervicale se efectuează următoarele calcule:

Diferența dreapta-stânga a latenței medii a undelor F a nervului median.

Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului median.

La pacienții cu neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian se determină:

Diferența dreapta-stânga a latenței medii a undelor F a nervului median.

Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului median.

Diferența între latența medie a undelor F a nervului median și ulnar.

În cazurile de neuropatie compresivă a nervului ulnar se calculează:

Diferența dreapta-stânga a latenței medii a undelor F a nervului ulnar.

Diferența dreapta-stânga a vitezei medii a undelor F a nervului ulnar.

Diferența între latența medie a undelor F a nervului ulnar și median.

Fig.19. Baza de date – pagina 11: comparațiile dreapta-stânga

4.3. Material și metodă – Polineuropatia diabetică

Au fost incluși în această categorie un număr de 79 pacienți, cu media de vârsta 63,68 și cu rapotul femei/bărbați 36,71/ 63,29.

Toți pacienții au prezentat diagnostic de diabet zaharat tip 1 sau 2 sau prediabet, cunoscut la momentul examinării. Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar, peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor vast lateral, tibial anterior, deltoid și abductor pollicis brevis. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis.

Tehnica examinării:

A fost definită unda F ca a doua undă apărută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV, la stimularea supramaximală a nervului motor, înregistrând de pe mușchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă apărută între răspunsul M și unda F, este definită unda A, fiind diferențiată de unda F prin aspectul morfologic, al latenței și amplitudinii constante.

Pentru nervul median, stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului între tendoanele flexor carpi radialis și palmaris longus, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor pollicis brevis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru nervul ulnar stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului medial de tendonul flexor carpi ulnaris, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor digiti minimi și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru nervul tibial stimularea a fost aplicată postero-inferior de maleola medială, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor hallucis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a piciorului. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obținerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să mai crească în amplitudine la o creștere suplimentară a intensității curentului. Pentru obținerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menționată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvență de 1Hz.

Temperatura suprafeței membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului pentru fiecare examinare au fost 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz.

Pentru studiul reflexului H s-a folosit pentru înregistrare mușchiul solear. Pacientul a fost în decubit ventral, relaxat, iar electrodul activ plasat la jumătatea distanței între stimulare și electrodul de referință, acesta din urmă aflându-se la nivelul tendonului lui Achile. Împământarea a fost plasată între stimulare și electrozii de culegere. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor. S-a stimulat nervul tibial în fosa poplitee cu catodul orientat proximal pentru a exclude blocul anodic. S-au folosit stimuli cu durata de 1 ms, pornindu-se de la o intensitate a curentului de 1mA și crescând gradual cu pași de 0,2 mA, la o frecvența de stimulare de 0,1 Hz până la obținerea unui răspuns M de amplitudine maximă.

Parametrii studiați:

Parametri urmăriți pentru unda F:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanța/(Latența minimă F-Latența distală M-1),

viteza proximală medie calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă);

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M.

Toate acestea au fost calculate pentru nervii median, ulnar și tibial bilateral.

Parametri urmăriți pentru reflexul H sunt:

latența H,

diferența de latență între H și M,

amplitudinea maximă a lui H,

raportul amplitudinilor H/M,

indicele H calculat după formula: 2*(Înălțimea/(diferența de latență între H și M))2 ,

viteza H calculată după formula: Înălțimea x 0,8/ (diferența de latență între H și M),

menționarea absenței acestui reflex.

Toți acești parametri au fost calculați bilateral.

Parametri urmăriți pentru unda A:

amplitudinea undei A,

latența undei A,

diferența de latență între unda A și unda F,

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F, a reflexului H și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

Material și metodă – Polineuropatii de alte etiologii decât diabetică

Au fost incluși în această categorie un număr de 209 pacienți, cu media de vârstă 63,80 și cu rapotul femei/bărbați 42,11/ 57,89.

Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar, peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor vast lateral, tibial anterior, deltoid și abductor pollicis brevis. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis.

Tehnica examinării:

A fost definită unda F ca a doua undă apărută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV, la stimularea supramaximală a nervului motor, înregistrând de pe mușchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă apărută între răspunsul M și unda F, este definită unda A, fiind diferențiată de unda F prin aspectul morfologic, al latenței și amplitudinii constante.

Pentru nervul median, stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului între tendoanele flexor carpi radialis și palmaris longus, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor pollicis brevis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru nervul ulnar stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului medial de tendonul flexor carpi ulnaris, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor digiti minimi și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru nervul tibial stimularea a fost aplicată postero-inferior de maleola medială, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor hallucis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a piciorului. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obținerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să mai crească în amplitudine la o creștere suplimentară a intensității curentului. Pentru obținerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menționată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvență de 1Hz.

Temperatura suprafeței membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului pentru fiecare examinare au fost 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz.

Pentru studiul reflexului H s-a folosit pentru înregistrare mușchiul solear. Pacientul a fost în decubit ventral, relaxat, iar electrodul activ plasat la jumătatea distanței între stimulare și electrodul de referință, acesta din urmă aflându-se la nivelul tendonului lui Achile. Împământarea a fost plasată între stimulare și electrozii de culegere. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor. S-a stimulat nervul tibial în fosa poplitee cu catodul orientat proximal pentru a exclude blocul anodic. S-au folosit stimuli cu durata de 1 ms, pornindu-se de la o intensitate a curentului de 1mA și crescând gradual cu pași de 0,2 mA, la o frecvența de stimulare de 0,1 Hz până la obținerea unui răspuns M de amplitudine maximă.

Parametrii studiați:

Parametri urmăriți pentru unda F:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanța/(Latența minimă F-Latența distală M-1),

viteza proximală medie calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă);

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M.

Toate acestea au fost calculate pentru nervii median, ulnar și tibial bilateral.

Parametri urmăriți pentru reflexul H sunt:

latența H,

diferența de latență între H și M,

amplitudinea maximă a lui H,

raportul amplitudinilor H/M,

indicele H calculat după formula: 2*(Înălțimea/Latența H-M)2 ,

viteza H calculată după formula: Înălțimea x 0,8/ (diferența de latență între H și M),

menționarea absenței acestui reflex.

Toți acești parametri au fost calculați bilateral.

Parametri urmăriți pentru unda A:

amplitudinea undei A,

latența undei A,

diferența de latență între unda A și unda F,

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F, a reflexului H și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

4.5. Material și metodă – Radiculopatii lombare

Au fost incluși în această categorie un număr de 208 pacienți, cu media de vârstă 53,71 și cu rapotul femei/bărbați 59,62/ 40,38.

Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor vast lateral, tibial anterior și gastrocnemian medial. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis.

Tehnica examinării:

A fost definită unda F ca a doua undă aparută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV la stimulare supramaximală a nervului motor respectiv, înregistrând de pe mușchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă apărută între răspunsul M și unda F, este definită ca unda A, fiind diferențiată de unda F prin aspectul constant al latenței, amplitudinii și morfologiei.

Pentru nervul tibial stimularea a fost aplicată postero-inferior de maleola medială, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pantecul muscular al abductor hallucis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsala a piciorului. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obținerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să mai crească în amplitudine, la o creștere suplimentară a intensității curentului. Pentru obținerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menționată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvență de 1Hz.

Temperatura suprafeței membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului au fost pentru fiecare examinare de 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz.

Pentru studiul reflexului H s-a folosit pentru înregistrare mușchiul solear. Pacientul a fost în decubit ventral, relaxat, iar electrodul activ plasat la jumătatea distanței între stimulare și electrodul de referință, acesta din urmă aflându-se la nivelul tendonului lui Achile. Împământarea a fost plasată între stimulare și electrozii de culegere. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor. S-a stimulat nervul tibial în fosa poplitee cu catodul orientat proximal pentru a exclude blocul anodic. S-au folosit stimuli cu durata de 1 ms, pornindu-se de la o intensitate a curentului de 1mA și crescând gradual cu pași de 0,2 mA, la o frecvență de stimulare de 0,1 Hz până la obținerea unui răspuns M de amplitudine maximă.

Parametrii studiați:

Parametri urmăriți pentru unda F:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanța/(Latența minimă F-Latența distală M-1)

viteza proximală medie calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă);

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M.

Diferența dreapta-stânga între latențele medii ale undei F,

Diferența dreapta-stânga între vitezele medii ale undei F.

Toate acestea au fost calculate pentru nervii tibial bilateral.

Parametri urmăriți pentru reflexul H sunt:

latența H,

diferența de latență între H și M,

amplitudinea maximă a lui H,

raportul amplitudinilor H/M,

indicele H calculat după formula: 2*(Înălțimea/Latența H-M)2 ,

viteza H calculată după formula: Înălțimea x 0,8/ (diferența de latență între H și M),

diferența dreapta-stânga a latenței reflexului H,

diferența dreapta-stânga a amplitudinii reflexului H

diferența dreapta-stânga a vitezei reflexului H,

menționarea absenței acestui reflex.

Toți acești parametri au fost calculați bilateral.

Parametri urmăriți pentru unda A:

amplitudinea undei A,

latența undei A,

diferența de latență între unda A și unda F,

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F, a reflexului H și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

4.6. Material și metodă – Radiculopatii cervicale

Au fost incluși în această categorie un număr de 114 pacienți, cu media de vârstă 52 și cu rapotul femei/bărbați 55,26/ 44,74.

Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar și radial, incluzând evaluarea parametrilor undelor F și undelor A. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor deltoid, triceps brachii, abductor pollicis brevis. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis.

Tehnica examinării:

A fost definită unda F ca a doua undă apărută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV la stimulare supramaximală a nervului motor respectiv, înregistrând de pe mușchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă apărută între răspunsul M și unda F, este definită ca unda A, fiind diferențiată de unda F prin aspectul constant al latenței, amplitudinii și morfologiei.

Pentru nervul median, stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului între tendoanele flexor carpi radialis și palmaris longus, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor pollicis brevis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsala a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obținerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să mai crească în amplitudine la o creștere suplimentară a intensității curentului. Pentru obținerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menționată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvență de 1Hz.

Temperatura suprafeței membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului au fost pentru fiecare examinare de 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz.

Parametrii studiați:

Parametri urmăriți pentru unda F:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanța/(Latența minimă F-Latența distală M-1)

viteza proximală medie calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă);

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M.

Diferența dreapta-stânga între latențele medii ale undei F,

Diferența dreapta-stânga între vitezele medii ale undei F.

Toate acestea au fost calculate pentru nervii median și ulnar bilateral.

Parametri urmăriți pentru unda A:

amplitudinea undei A,

latența undei A,

diferența de latență între unda A și unda F,

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

4.7. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian

Au fost incluși în această categorie un număr de 325 pacienți, cu media de vârstă 58,52 și cu rapotul femei/bărbați 53,85/ 46,15.

Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median și ulnar, incluzând evaluarea parametrilor undelor F și undelor A și s-a efectuat electromiografia abductor pollicis brevis și abductor digiti minimi. După caz, numărul acestor nervi și mușchi a fost extins pentru un diagnostic precis.

Tehnica examinării:

A fost definită unda F ca a doua undă apărută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV la stimulare supramaximală a nervului motor respectiv, înregistrând de pe mușchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă aparută între răspunsul M și unda F, este definită unda A, fiind diferențiată de unda F prin aspectul morfologic, al latenței și amplitudinii constante.

Pentru nervul median, stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului între tendoanele flexor carpi radialis și palmaris longus, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor pollicis brevis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru nervul ulnar stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului medial de tendonul flexor carpi ulnaris, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor digiti minimi și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obținerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să mai crească în amplitudine la o creștere suplimentară a intensității curentului. Pentru obținerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menționată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvență de 1Hz.

Temperatura suprafeței membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului au fost pentru fiecare examinare de 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz.

Parametrii studiați:

Parametri urmăriți pentru unda F:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanța/(Latența minimă F-Latența distală M-1)

viteza proximală medie calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă);

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M.

Diferența dreapta-stânga între latențele medii ale undei F pentru nervul median,

Diferența dreapta-stânga între vitezele medii ale undei F pentru nervul median,

Diferența latenței medii a undelor F pentru nervul median și ulnar ipsilateral.

Toate acestea au fost calculate pentru nervii median și ulnar bilateral.

Parametri urmăriți pentru unda A:

amplitudinea undei A,

latența undei A,

diferența de latență între unda A și unda F,

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

4.8. Neuropatii compresive ale nervului ulnar

Au fost incluși în această categorie un număr de 36 pacienți, cu media de vârstă 49,86 și cu raportul femei/bărbați 33,33/ 66,67.

Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median și ulnar, incluzând evaluarea parametrilor undelor F și undelor A și s-a efectuat electromiografia abductor pollicis brevis, abductor digiti minimi, interosos I și flexor carpi ulnaris. După caz, numărul acestor nervi și mușchi a fost extins pentru un diagnostic precis.

Tehnica examinării:

A fost definită unda F ca a doua undă apărută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV la stimulare supramaximală a nervului motor, înregistrând de pe mușchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă apărută între răspunsul M și unda F, este definită ca unda A, fiind diferențiată de unda F prin aspectul morfologic, al latenței și amplitudinii constant.

Pentru nervul ulnar stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului medial de tendonul flexor carpi ulnaris, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor digiti minimi și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii.

Pentru nervul median, stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului între tendoanele flexor carpi radialis și palmaris longus, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pantecul muscular al abductor pollicis brevis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obținerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să crească în amplitudine la o creștere suplimentară a intensității curentului. Pentru obținerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menționată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvență de 1Hz.

Temperatura suprafeței membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului au fost pentru fiecare examinare de 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz.

Parametrii studiați:

Parametri urmăriți pentru unda F:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanța/(Latența minimă F-Latența distală M-1)

viteza proximală medie calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă);

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M,

Diferența dreapta-stânga între latențele medii ale undei F pentru nervul ulnar,

Diferența dreapta-stânga între vitezele medii ale undei F pentru nervul ulnar,

Diferența între latența medie a undelor F ale nervilor ulnar și median ipsilateral.

Toate acestea au fost calculate pentru nervii median și ulnar bilateral.

Parametri urmăriți pentru unda A:

amplitudinea undei A,

latența undei A,

diferența de latență între unda A și unda F,

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

4.9. Scleroza laterală amiotrofică

Au fost incluși în această categorie un număr de 29 pacienți, cu media de vârstă 56,10și cu rapotul femei/bărbați 62,07/37,93.

55,17% dintre pacienții au prezentat diagonstic clinc de suspiciune a bolii de neuron motor dar nu în toate cazurile pacienții erau complet investigați anterior electrodiagnosticului.

Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median, ulnar, peronier, tibial și sural, incluzând evaluarea parametrilor undelor F, undelor A și reflexului H. Asociat, s-a efectuat electromiografia mușchiilor vast lateral, tibial anterior, deltoid, abductor pollicis brevis, lingualis, paravertebrali toracali. După caz, numărul acestor nervi și mușchi examinați a fost extins pentru un diagnostic precis.

Tehnica examinării:

A fost definită unda F ca a doua undă apărută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV, la stimularea supramaximală a nervului motor, înregistrând de pe mușchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă apărută între răspunsul M și unda F, este definită unda A, fiind diferențiată de unda F prin aspectul morfologic, al latenței și amplitudinii constante.

Pentru nervul median, stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului între tendoanele flexor carpi radialis și palmaris longus, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor pollicis brevis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru nervul ulnar stimularea a fost aplicată la nivelul articulației pumnului medial de tendonul flexor carpi ulnaris, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor digiti minimi și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru nervul tibial stimularea a fost aplicată postero-inferior de maleola medială, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafață, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor hallucis și referința distal de acesta la minim 3 cm, mușchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe fața dorsală a piciorului. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obținerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să mai crească în amplitudine la o creștere suplimentară a intensității curentului. Pentru obținerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menționată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvență de 1Hz.

Temperatura suprafeței membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului pentru fiecare examinare au fost 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz.

Pentru studiul reflexului H s-a folosit pentru înregistrare mușchiul solear. Pacientul a fost în decubit ventral, relaxat, iar electrodul activ plasat la jumătatea distanței între stimulare și electrodul de referință, acesta din urmă aflându-se la nivelul tendonului lui Achile. Împământarea a fost plasată între stimulare și electrozii de culegere. Tegumentul a fost curățat cu alcool înainte de plasarea electrozilor. S-a stimulat nervul tibial în fosa poplitee cu catodul orientat proximal pentru a exclude blocul anodic. S-au folosit stimuli cu durata de 1 ms, pornindu-se de la o intensitate a curentului de 1mA și crescând gradual cu pași de 0,2 mA, la o frecvența de stimulare de 0,1 Hz până la obținerea unui răspuns M de amplitudine maximă.

Parametrii studiați:

Parametri urmăriți pentru unda F:

latența minimă,

latența medie,

latența maximă,

cronodispersia (definită ca diferența între latența minimă și cea maximă),

diferența între latența minimă a undei F și latența undei M,

diferența între latența medie a undei F și latența undei M,

diferența între latența maximă a undei F și latența undei M,

viteza proximală maximă calculată după formula: 2*Distanța/(Latența minimă F-Latența distală M-1),

viteza proximală medie calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența medie a F-1),

viteza proximală minimă calculată după formula: viteza proximală maximă x (latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1),

tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă);

raportul mediu al amplitudinilor F/M,

raportul maxim al amplitudinilor F/M,

procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV),

persistența undei F,

procentul de unde F repetitive,

F ratio calculat după formula: (((Latența medie F-(Latența proximală M-Latența distală M))-Latența proximală M)-1)/2*Latența proximală M.

Toate acestea au fost calculate pentru nervii median, ulnar și tibial bilateral.

Parametri urmăriți pentru reflexul H sunt:

latența H,

diferența de latență între H și M,

amplitudinea maximă a lui H,

raportul amplitudinilor H/M,

indicele H calculat după formula: 2*(Înălțimea/Latența H-M)2 ,

viteza H calculată după formula: Înălțimea x 0,8/ (diferența de latență între H și M),

menționarea absenței acestui reflex.

Toți acești parametri au fost calculați bilateral.

Parametri urmăriți pentru unda A:

amplitudinea undei A,

latența undei A,

diferența de latență între unda A și unda F,

calculul distanței ramurii generatoare față de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F, a reflexului H și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

4.10 Analiza statistică

Datele colectate de la pacienții fiecărei categorii au fost analizate și prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010.

Au fost efectuate următoarele tipuri de calcule:

Media pentru variabile precum: vârsta pacienților; amplitudinea, latența, diferența de latență față de F a undelor A și distanța față de punctul de stimulare a ramurii generatoare a undei A.

Calcule specifice, utilizând formule, pentru: cronodispersie, diferența de latență minimă, medie și maximă a undelor F față de M, viteza maximă, medie și minimă a undelor F, tahodispersia, F ratio, diferența de latență între H și M, raportul amplitudinilor H/M, indicele H, viteza H.

Grafice de frecvență pentru variabilele: sexul pacienților, diagnosticul EMG, latența minimă, latența medie, latența maximă, cronodispersia, diferența între latența minimă a undei F și latența undei M, diferența între latența medie a undei F și latența undei M, diferența între latența maximă a undei F și latența undei M, viteza proximală maximă, viteza proximală medie, viteza proximală minimă, tahodispersia, raportul mediu al amplitudinilor F/M, raportul maxim al amplitudinilor F/M, procentul de unde F de amplitudine crescută (mai mari de 1 mV), persistența undei F, procentul de unde F repetitive, F ratio, latența H, diferența de latența între H și M, amplitudinea maximă a lui H, raportul amplitudinilor H/M, indicele H, viteza H, menționarea absenței acestui reflex.

Histograme pentru variabilele: amplitudinea, latența undelor A și distanța față de punctul de stimulare la care se află ramura generatoare a undelor A.

S-au efectuat de asemenea corelații Pearson bivariate între toti parametrii studiați.

CAPITOLUL 5

REZULTATE-ANALIZA REZULTATELOR CERCETĂRII

5.1 Rezultate – Polineuropatia diabetică

Din totalul pacienților, 82,28% au prezentat diagnostic de suspiciune de polineuropatie, 46,84% dintre pacienți au prezentat neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian și 6,33% de neuropatie compresivă a nervului ulnar.

Din punct de vedere al undelor F de la nivelul membrelor superioare, latența minimă a acestei unde a fost modificată în 48,88%, latența medie în 46,63% și cea maximă în 50,56% din cazuri. Cronodispersia a prezentat modificări în 35,81% din pacienți.

Fig. 20. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare

Diferența între latența minimă a undei F și latența undei M a prezentat modificări în 54,49%, cea medie în 55,62% și cea maximă în 59,55% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici de 0,7 la 32% dintre pacienți.

Fig. 21. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Au fost prezente 39,44% unde F cu amplitudine crescută, persistența a fost alterată în 38,89% din cazuri și 6,67% dintre pacienți au prezentat un număr crescut de unde F repetitive. Raportul amplitudinilor F și M a fost modificat la 8,99% cel mediu și respectiv cel maxim la 12,36% dintre cazuri.

Fig. 22. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată în 80,25% din pacienți, cea minimă în 77,78% și cea medie în 78,40% din cazuri. Tahodispersia a prezentat valori anormale în 18,52%.

Fig. 23. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

La nivelul membrelor inferioare, modificările parametrilor undelor F ale nervilor tibiali au fost după cum urmează: latența minimă a acestei unde a prezentat modificări în 50,34%, cea medie în 38,26% și cea maximă în 65,77% dintre pacienți, cronodispersia fiind alterată în 16,78%.

Fig. 24. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare

Diferențele de latență au fost modificate în 67,79% cea minimă, în 51,68% cea medie și în 78,52% cea maximă dintre cazuri. F ratio cu valori anormale a fost prezent în 4,32% dintre cazuri.

Fig. 25. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Undele F de amplitudine crescută au apărut în 49,98% din cazuri, peristența a fost alterată în 10,39%, iar undele F repetitive au apărut într-un procent crescut la 2,70% dintre pacienți. Raportul amplitudinilor între unda F și M a fost alterat în 21,48% cel mediu și cel maxim în 16,78% din cazuri.

Fig. 26. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Viteza proximală a fost modificată în 97,16% cea maximă, 98,58% cea minimă și 92,91% cea medie, iar tahodispestie nu a fost alterată.

Fig. 27. Polineuropatia diabetică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

În ceea ce privește reflexul H, latența acestuia a fost modificată în 20,01% din cazuri iar diferența dintre latența H față de M în 22,51%. 5,13% dintre pacienți au prezentat reflex H absent unilateral și 76,92% bilateral.

Fig. 28. Polineuropatia diabetică: Parametrii reflexului H

Raportul amplitudinilor H/M a fost modificat în 17,51% din cazuri, indicele H în 15,22% și viteza în 10,39%.

Fig. 29. Polineuropatia diabetică: Parametrii reflexului H (continuare)

Analizand corelațiile din Tabelul 1 observăm ca există o corelație pozitivă semnificativă între vârsta și latența minimă, medie și maximă a undelor F dar și față de diferența de latența medie între F și M.

Pe de altă parte există și o relație pozitivă înalt semnificativă între latența răspunsului motor și latența minimă, medie și maximă a undelor F. Cronodispersia prezintă o corelație pozitivă semnificativă cu diferența de latență minimă, medie și maximă între undele F și M, latența minimă, medie și maximă a undelor F.

Tabel 1. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Tabel 2. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

La nivelul membrelor inferioare a existat o corelație pozitivă semnificativă între latența distală a răspunsului motor și latența minimă, medie și maximă a undelor F. Cronodispersia s-a corelat pozitiv cu diferența de latență minimă, medie și maximă între undele F și M dar și cu latența minimă, medie și maximă a acestor unde, așa cum se poate observa din tabelul de mai sus.

Tabel 3. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 31. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare

La nivelul membrelor superioare vârsta s-a corelat semnificativ pozitiv cu prezența de unde F repetitive iar valorile tahodispersiei sau persistenței s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie și maximă și cu prezența de unde F repetitive sau cu valorile raportului maxim al amplitudinilor între F și M, acesta din urmă prezentând și o corelație semnificativ pozitivă cu prezența de unde F repetitive, la fel ca tahodispersia. De asemenea, valorile F ratio au prezentat o corelație pozitivă cu prezența de unde F de amplitudine crescută sau raportul mediu al amplitudinilor între F și M.

Tabel 4. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 32. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare

La nivelul membrelor inferioare vârsta pacienților s-a corelat în mod pozitiv cu prezența de unde F de amplitudine crescută dar și cu a raporturilor mediu și maxim al amplitudinilor între F și M. Cu acestea din urmă a existat și o corelație pozitivă față de prezența de unde F repetitive.

Valorile vitezelor minimă, medie și maximă a undelor F și tahodispersia s-au corelat semnificativ negativ cu prezența de unde F cu bloc iar raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M și prezența unde F repetitive, în mod pozitiv cu blocurile undelor F.

Tabel 5. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii reflexului H

Legendă: * = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 33 Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii reflexului H

În ceea ce privește reflexul H, a existat o corelație înalt semnificativ pozitivă între vârsta pacienților și latența acestei unde.

Valorile indicelui H s-au corelat semnificativ negativ cu latența H și diferența de latență față de M. Viteza H a prezentat o corelație negativă cu latența reflexului H și pozitivă cu diferența de latență față de M.

Tabel 6. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare și parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 34. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare și parametrii reflexului H

Atunci când s-au corelat parametrii undelor F ai membrelor superioare cu cei ai reflexului H, s-a remarcat o corelație pozitivă semnificativă între latența H și cronodispersie. Indicele H și viteza H s-au corelat pozitiv semnificativ cu prezența de unde F repetitive iar diferența de latență între H și M negativ cu prezența undelor cu morfologie identică. Cu prezența de blocuri ale undelor F s-au corelat negativ diferența de latență între H și M și viteza H și pozitiv indicele H și raportul amplitudinilor între H și M. Acesta din urmă a prezentat și o corelație pozitivă cu prezența de unde F de amplitudine crescută iar viteza H cu latența răspunsului motor. Nu în ultimul rand a apărut o corelatie negativă între indicele H și vitezele minimă, medie și maximă a undelor F.

Tabel 7. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare și parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

În ceea ce privește corelațiile parametrilor undelor F ai membrelor inferioare cu cei ai reflexului H, s-a remarcat o corelație pozitivă semnificativă a latenței H față de latența distală a răspunsului motor, latența minimă și medie a undei F, diferența de latență minimă și medie între F și M, raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M și una negativă cu prezența de unde F de amplitudine crescută.

În același mod s-a corelat și diferența de latență între H și M, dar în plus a mai apărut și o corelație semnificativă cu diferența de latență maximă între F și M.

Indicele H și viteza acestui reflex s-au corelat semnificativ negativ cu latența minimă, medie a undelor F și diferențele de latență minimă, medie și maximă față de M. În plus indicele H s-a corelat negativ și cu prezența undelor F de amplitudine crescută, iar raportul amplitudinilor între H și M cu F ratio.

Vitezele minimă, medie și maximă a undelor F s-au corelat semnificativ pozitiv cu diferența de latență între H și M, indicele H și viteza acestui reflex. Aceasta din urma corelându-se pozitiv semnificativ statistic și cu prezența de unde F de amplitudine crescută.

La nivelul membrelor inferioare 54,43% dintre pacienți au prezentat unde A, a căror medie a amplitudinii a fost 156,21µV.

Fig 35. Polineuropatia diabetică: Amplitudinea undei A (µV)

Media latenței acestei unde a fost 39,01ms iar media diferenței față de latența medie a undei F a fost 20,15ms.

Fig 36. Polineuropatia diabetică: Latența undei A (ms)

Distanța medie a ramurii generatoare a fost la 63,76 cm față de punctul de stimulare.

Fig 37. Polineuropatia diabetică: Distanța ramurii generatoare față de punctul de stimulare (cm)

La nivelul membrelor superioare la numai 12,66% dintre pacienți au apărut aceste unde, cu o amplitudine medie de 118,35µV și o latența medie de 20,60ms.

Distanța medie la care a fost calculată apariția ramurii generatoare a fost 45,50cm față de punctul de stimulare.

Tabel 8. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei A și M

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 38. Polineuropatia diabetică: Corelatii Pearson între parametrii undei A și M

A existat o corelație semnificativ pozitivă între vârstă și amplitudinea undei A, latența acestei unde, diferența de latență a undei A față de F și distanța calculată față de punctul de stimulare.

Amplitudinea undei A s-a corelat pozitiv semnificativ cu latența răspunsului motor, diferența de latență față de F, cu latența undei A și distanța calculată față de punctul de stimulare.

Față de latența distală a răspunsului motor a apărut o corelație pozitiv semnificativă cu latența undei A, diferența de latență între unda A și F și distanța calculată față de punctul de stimulare.

Concluzii:

Din totalul pacienților diabetici examinați jumătate au prezentat de asemenea, electrodiagnostic, neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian iar un procent mult mai mic, a nervului ulnar.

În ceea ce privește latența undelor F în jumătate din cazuri cea maximă și mimimă au fost modificate, la fel ca și diferențele de latență minimă, medie și maximă între undele M și F dar mai accentuat la nivelul membrelor inferioare. Cronodispersia de la nivelul membrelor superioare a prezentat modificări într-o treime din cazuri.

Prezența de unde F de amplitudine crescută a fost de asemenea evidențiată în mai mult de o treime din cazuri atât la membrele superioare cât și inferioare la fel ca și persitența și F ratio de la nivelul membrelor superioare.

Cele mai importante alterări ale parametrilor au apărut la calculul vitezelor proximale, mai accentuat la nivelul membrelor inferioare.

În ceea ce privește reflexul H, indicele H și raportul H/M s-au înregistrat modificări în aproape 20% din cazuri, similar cu latența H și a diferenței de latență între H și M. Într-un procent mult mai mic au apărut modificări ale vitezei H. Absența reflexului H bilateral a apărut în mai mult de trei sferturi din cazuri.

Undele A au apărut în aproape jumătate din cazuri, la nivelul membrelor inferioare și într-un procent mult mai mic au fost prezente la nivelul membrelor superioare.

Amplitudinea medie a acestei unde fiind aproximativ 150µV, cu o diferență de latență față de F în jurul de 20msec la membrele inferioare și o amplitudine mai scăzută, în jur de 100 µV, cu o diferență de latență față de F 14ms, la membrele superioare. Distanța de la punctul de stimulare la care a apărut ramura colaterală s-a aflat aproximativ la 60cm la membrele inferioare și la 45cm la membrele superioare.

Vârsta pacienților s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latențele undelor F, diferențele de latență față de M, prezența unui procent crescut de unde F repetitive sau de amplitudine crescută, cu raportul amplitudinilor F/M, latența reflexului H, latența și amplitudinea undei A și distanța față de punctul de stimulare la care s-a calculat apariția ramurii colaterale. Astfel, cu cât vârsta pacienților este mai înaintată, cu atât aceste latențe vor fi mai prelungite, va crește procentul de unde F repetitive sau de amplitudine crescută, implicit fiind afectat raportul amplitudinilor între F și M, va crește amplitudinea undei A iar ramura colaterală generatoare a acesteia se va afla mai proximal.

Atât la membrele superioare cât și inferioare s-a remarcat o corelație pozitivă între latența distală a undei M și latența undelor F, astfel cu cât apare o prelungire a primeia se va decela și una a celei din urma. O altă corelație pozitivă a apărut între cronodispersie și latențele undelor F sau diferențele de latență între F și M, putând concluziona că o prelungire a latențelor undelor F va atrage o creștere a cronodispersiei.

La membrele superioare a existat o corelație pozitivă între tahodispersie și vitezele proximale ale undelor F. O altă corelație pozitivă a apărut atât între tahodispersie cât și F ratio sau prezența de unde F repetitive cu prezența de unde F de amplitudine crescută sau raportul amplitudinilor între F și M, astfel, o creștere a amplitudinii undelor F se va asocia cu creșterea tahodispersiei și a F ratio sau prezența unui procent crescut de unde F repetitive.

La membrele inferioare a apărut o corelație asemănătoare între valoarea raportului amplitudinilor între F și M și prezența de unde F repetitive sau de blocuri ale acesteia, sugerând că o creștere a amplitudinii undelor F va fi asociată cu o persistență scăzută și un procent crescut de unde F repetitive. De asemenea, acesta din urmă s-a corelat pozitiv și cu prezența de blocuri ale undei F. Persistența scăzută a realizat o corelație negativă cu viteza proximală a undelor F și cu tahodispersia, putând concluziona că un procent crescut de blocuri ale undelor F se va asocia cu o scadere a vitezei de conducere proximale.

În ceea ce privește parametrii reflexului H, latența acestuia și diferența de latență față de M s-au corelat negativ cu indexul și viteza acestuia sugerând că o prelungire a latenței acestui reflex determină o scădere a valorilor indexului sau vitezei calculate.

Între parametrii reflexului H și cei ai undelor F de la nivelul membrelor superioare, latența H s-a corelat pozitiv cu cronodispersia astfel că o prelungire a latenței acestui reflex va determina o creștere a cronodispersiei undelor F. Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat cu prezența de unde F de amplitudine crescută. Astfel cu cât crește amplitudinea reflexului H se va remarca o creștere asemănătoare a amplitudinii undelor F. Prezența unui procent crescut de unde F repetitive s-a corelat negativ cu diferența de latență între H și M dar și pozitiv cu indicele și viteza acestui reflex. Prezenta de blocuri ale undelor F s-a corelat pozitiv cu indicele H și raportul amplitudinilor între H și M și negativ cu viteza H și diferența de latență între H și M, amândouă aceste corelații sugerând o liniaritate între modificările de morfologie a undelor F și parametrii reflexului H.

La membrele inferioare, atât latența reflexului H cât și diferența de latență față de M s-au corelat pozitiv semnificativ cu latența răspunsului motor, latența undelor F, diferența de latență între F și M, raportul amplitudinilor între F și M și negativ cu prezența de unde F de amplitudine crescută. Astfel se poate concluziona că o creștere a latenței acestui reflex se va asocia cu o creștere similară a latențelor undei M și F și cu o scădere a amplitudinii undelor F. Viteza reflexului H s-a corelat negativ cu latența undelor F sau cu diferențele de latență față de M. Astfel, cu cât cresc aceste latențe, se va remarca și o scădere a vitezei reflexului H. Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat pozitiv cu F ratio iar vitezele proximale ale undelor F atât cu indicele H, cu viteza H dar și cu diferența de latență față de M, putând spune că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a vitezei reflexului H.

În ceea ce priveste undele A, latența distală a răspunsului motor se corelează pozitiv cu amplitudinea undei A, latența undei A și diferența de latență între F și A și cu distanța la care se află ramura generatoare față de punctul de stimulare. Astfel, o ramură situată mai proximal corespunde unei latențe crescute a răspunsului motor.

Totodată, amplitudinea acesteia s-a corelat pozitiv cu latența undei M, latența undei A, diferența de latență între F și A și cu distanța calculată la care s-a situat ramura generatoare. Astfel, putând concluziona că o ramură generatoare situată mai proximal va genera o undă A de amplitudine mai mare.

5.2 Rezultate- Polineuropatii de alte etilogii decât diabetică

Din totalul pacienților, 56,50% au prezentat diagnostic de suspiciune de polineuropatie. 25,84% dintre pacienți au prezentat neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian și 1,67% de neuropatie compresivă a nervului ulnar.

Din punct de vedere al undelor F de la nivelul membrelor superioare, latența minimă a acestei unde a fost modificată în 46%, latența medie în 44,55% și cea maximă în 52,78% din cazuri. Cronodispersia a prezentat modificări în 42,79% din pacienți.

Fig. 39. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare

Diferența între latența minimă a undei F și latența undei M a prezentat modificări în 53,03% din cazuri, cea medie în 58,11 % și cea maximă în 49,64% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici de 0,7 la 78,83% dintre pacienți.

Fig. 40. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Au fost prezente 36,67% unde F cu amplitudine crescută, persistența a fost alterată în 52,59% din cazuri și 10,24% dintre pacienți au prezentat un număr crescut de unde F repetitive. Raportul amplitudinilor F și M a fost modificat la 14,25% dintre pacienți cel mediu și respectiv 14,73% cel maxim.

Fig. 41. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată la 70,31% din pacienți, cea minimă în 58,85% și cea medie în 61,20% din cazuri. Tahodispersia a prezentat valori anormale în 32,98% cazuri.

Fig. 42. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

La nivelul membrelor inferioare, modificările parametrilor undelor F ale nervilor tibiali au fost după cum urmează: latența minimă a acestei unde a prezentat modificări în 44,15% din cazuri, cea medie în 33,33% și cea maximă în 59,36% dintre pacienți, cronodispersia fiind alterată în 16,57% din cazuri.

Fig. 43. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare

Diferențele de latență au fost modificate la 54,97% cea minimă, 41,81% cea medie și 69,30% cea maximă din cazuri. F ratio cu valori anormale a fost prezent în 5,14% dintre cazuri.

Fig. 44. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Undele F de amplitudine crescută au apărut în 33,72% din cazuri, peristența a fost alterată în 12,26%, iar undele F repetitive au apărut într-un procent crescut la 2,92% dintre pacienți. Raportul amplitudinilor între unda F și M a fost alterat în 25,44% cel mediu și 19,65% cel maxim din cazuri.

Fig. 45. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Viteza proximală a fost modificată în 96,93% cea maximă, 96,32% cea minimă și 92,02 % cea medie, cu tahodispersie alterată în 2,16% cazuri.

Fig. 46. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

În ceea ce privește reflexul H, latența acestuia a fost modificată în 27,26 % din cazuri iar diferența dintre latență H față de M în 43,01%. 16,87 % dintre pacienți au prezentat reflex H absent unilateral și 48,19% bilateral.

Fig. 47. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii reflexului H

Raportul amplitudinilor H/M a fost modificat în 38,16 % din cazuri, indicele H în 27,96% și viteza H în 21,81 %.

Fig. 48. Polineuropatii de alte etiologii : Parametrii reflexului H (continuare)

Tabel 9. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 49. Polineuropatii de alte etiologii: Corelații Pearson față de vârsta pacienților

Analizând corelațiile din tabelul de mai sus observăm că există o corelație negativă semnificativă între vârsta și latența minimă, maximă și medie a undelor F dar și față de diferența de latență minimă, medie și maximă între F și M și față de cronodispersia sau latența răspunsului motor.

Pe de altă parte există și o relație pozitivă înalt semnificativă între latența răspunsului motor și latența minimă, medie și maximă a undelor F, dar și față de cronodispersie. Aceasta din urma prezintă o corelație pozitivă semnificativă cu diferența de latență minimă, medie și maximă între undele F și M, latența minimă, medie și maximă a undelor F.

Tabel 10. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare

Legendă: * = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

La nivelul membrelor inferioare a existat o corelație negativă semnificativă între vârstă și latența minimă, medie și maximă a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelație pozitivă semnificativă între latența distală a răspunsului motor și latența minimă, medie și maximă a undelor F și față de cronodispersie. Aceasta din urmă s-a corelat și cu diferența de latență minimă, medie și maximă între undele F și M dar și cu latența minimă, medie și maximă a acestor unde așa cum se poate observa din tabelul de mai sus.

Tabel 11. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

La nivelul membrelor superioare a existat o corelație semnificativă pozitivă între vârsta pacienților și prezența de unde F de amplitudine crescută și negativă între aceasta din urmă și valorile F ratio. Valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie și maximă și negativ cu prezența de blocuri ale undelor F și cu valorile raportului mediu al amplitudinilor între F și M.

Cu valorile vitezelor minimă, medie și maximă a undelor F s-au mai corelat semnificativ negativ și F ratio, raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M și prezența de unde F cu bloc.

Prezența de unde F repetitive s-a corelat pozitiv semnificativ cu prezența de blocuri ale undei F sau cu raportul mediu al amplitudinilor între F și M. De asemenea, prezența de unde F cu bloc s-a corelat pozitiv semnificativ cu raportul maxim al amplitudinilor între F și M.

Tabel 12. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 50. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare și inferioare

La nivelul membrelor inferioare vârsta pacienților s-a corelat în mod negativ cu prezența de unde F cu bloc iar valorile vitezelor minimă, medie și maximă a undelor F s-au corelat semnificativ negativ cu prezența de unde F cu bloc, cu raportul mediu și maxim al amplitudinilor F și M și pozitiv cu F ratio și tahodispersia. Valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu prezența de unde F repetitive și negativ cu prezența de blocuri ale undei F. Acesta din urmă s-a corelat semnificativ pozitiv cu raportul mediu și maxim al amplitudinilor undelor F și M și cu prezența de unde F repetitive.

Valorile F ratio s-au corelat de asemenea pozitiv cu tahodispersia și negativ cu raportul maxim al amplitudinilor undelor F și M.

Tabel 13. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 51. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii reflexului H

În ceea ce privește reflexul H a existat o corelație înalt semnificativă pozitivă între vârsta pacienților și latența acestei unde sau diferența de latență față de M și negativă față de indicele și viteza H.

Valorile indicelui H s-au corelat semnificativ negativ cu latența H și diferența de latența față de M.

Tabel 14. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare și parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 52. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare și parametrii reflexului H

Atunci când s-au corelat parametrii undelor F ale membrelor superioare cu cei ai reflexului H, s-a remarcat o corelație pozitivă semnificativă între latența H și latența minima, medie și maximă a undelor F sau raportul maxim al amplitudinilor între F și M. Tot latența H a prezentat o corelație semnificativă negativă cu diferența de latență minimă, medie și maximă între F și M și cu tahodispersia.

Diferența de latență a reflexului H față de M s-a corelat în mod semnificativ negativ cu prezenta de unde F repetitive și pozitiv cu latența minima, medie și maximă a acestor unde.

Indicele H s-a corelat pozitiv semnificativ cu raportul maxim al amplitudinilor între F și M.

Viteza H și raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat semnificativ negativ cu latența minimă a undelor F iar raportul amplitudinilor între H și M s-a mai corelat negativ și cu latența distală a răspunsului motor sau raportul maxim al amplitudinilor între F și M și pozitiv cu latența medie a undelor F.

Tabel 15. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undelor F ale membrelor inferioare și parametrii reflexului H

se continuă pe pagina următoare

Tabelul 15. continuare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 53. Polineuropatii de alte etiologii: Corelatii Pearson între parametrii undelor F ale membrelor inferioare și parametrii reflexului H

În ceea ce privește corelațiile parametrilor undelor F ai membrelor inferioare cu cei ai reflexului H, s-a remarcat o corelație pozitivă semnificativă atât a latenței H, a diferenței de latență față de M, dar și a raportului amplitudinilor între H și M cu latența minimă, medie, maximă a undelor F și cu diferențele de latență minimă, medie și maximă între F și M sau vitezele medie și maxima a undelor F.

Latența H și diferența de latență față de M s-au corelat de asemenea semnificativ pozitiv cu cronodispersia și F ratio. Latența H s-a corelat negativ cu prezența de unde F de amplitudine crescută iar diferența de latență față de M în mod pozitiv cu viteza minimă, medie și maximă a undelor F.

Indicele H s-a corelat semnificativ cu latența minimă, maixmă a undelor F și cu diferențele de latență minimă, medie și maximă între F și M dar în mod negativ și pozitiv cu viteza minimă a undelor F.

Viteza calculată a reflexului H s-a corelat negativ semnificativ cu latența minimă și medie a undelor F, cu diferențele de latență minimă și medie între F și M și cu raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M.

În ceea ce privește unda A, aceasta a fost prezentă în 56,46% dintre examinări la membrele inferioare. Media amplitudinii a fost 127,46µV.

Fig. 54. Polineuropatii de alte etiologii: Amplitudinea undei A (µV)

Media latenței acestei unde a fost 40,06ms și a diferenței de latență a undei A față de unda F a fost 18,84ms.

Fig. 55. Polineuropatii de alte etiologii: Latența undei A (ms)

Distanța medie a ramurii generatoare a fost 60,80 cm față de punctul de stimulare.

Fig. 56. Polineuropatii de alte etiologii: Distanța ramurii generatoare față de punctul de stimulare (cm)

La nivelul membrelor superioare la numai 8,61% dintre pacienți au apărut aceste unde, cu o amplitudine medie de 144,21 µV și o latență medie de 23,51ms.

Distanța medie la care a fost calculată apariția ramurii generatoare a fost 46,33cm față de punctul de stimulare.

Latența undei A s-a corelat pozitiv semnificativ cu amplitudinea acestei unde (r=.324(*); p=.028) și cu latența distală a răspunsului motor (r=.639(*); p=.019). La fel apare și o corelație între diferența de latență a undei A față de F și latența distală a răspunsului motor (r=.707(**); p=.007).

Totodată, se remarcă o corelație pozitiva între amplitudinea undei A și valoarea distanței calculate față de punctul de stimulare la care apare ramura colaterală (r=.587(*); p=.035).

Fig. 57. Polineuropatii de alte etiologii: Corelații Pearson între parametrii undei A și M

Concluzii:

Din totalul examinărilor, jumătate au prezentat un diagnostic de suspiciune al unei polineuropatii, la prezentare. La un sfert dintre pacienți s-a decelat și o neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian, într-un procent mult mai mic, a nervului ulnar.

Latențele undelor F au fost modificate în jumătate din cazuri, la fel și diferențele de latență față de M și cronodispersia, dar aceasta doar la membrele superioare.

În aproape o treime dintre examinări s-a evidențiat o alterare a F ratio, a tahodispersiei dar numai la membrele superioare. Prezența de unde F de amplitudine crescută a fost evidențiată într-o treime dintre cazuri atât la membrele superioare cât și inferioare.

Persistența undelor F a fost scăzută în mai mult de jumătate din cazuri, numai la membrele superioare. Totuși, vitezele proximale calculate au arătat modificările cele mai importante în mai mult de jumătate dintre examinări la membrele superioare, procentul fiind de 90% la membrele inferioare.

În ceea ce privește reflexul H, acesta a fost absent bilateral în aproape jumătate dintre examinări, într-un procent mai mic fiind modificată și diferența de latență față de unda M și raportul amplitudinilor față de această undă. Indicele H a prezentat alterări la un sfert dintre pacienți la fel ca viteza acestui reflex.

Referitor la unda A, aceasta a fost prezentă în mai mult de o jumătate din cazuri la membrele inferioare și la mult mai putine cazuri la membrele superioare. Amplitudinea medie a fost de 130µV cu o diferență de latență față de unda F de 20ms la membrele inferioare și de 145 µV respectiv 15ms la membrele superioare. Distanța la care s-a calculat existența ramurii colaterale a fost în medie de 60cm față de punctul de stimulare la membrele inferioare și 45cm la membrele superioare.

Vârsta pacienților s-a corelat în mod semnificativ negativ cu latența răspunsului motor, latențele undelor F, cronodispersia, diferențele de latență față de M, indexul, viteza reflexului H și pozitiv cu latența reflexului H, diferența de latență între H și M. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată cu atât viteza reflexului H va diminua.

Atât la membrele superioare cât și la cele inferioare s-a remarcat o corelație pozitivă între latența distală a undei M și latența undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primei se va decela și una a celei din urmă. O altă corelatie pozitivă a apărut între cronodispersie și latențele undelor F sau diferențele de latență între F și M, putând concluziona că o prelungire a latențelor undelor F va atrage o creștere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia și negativ cu prezența de blocuri ale undelor F, F ratio și raportul amplitudinilor între F și M. Astfel, cu cât va apărea o scădere a vitezei proximale se va observa și o creștere a amplitudinii undelor F și o persistență mai scăzută a acestor unde. O altă corelatie a apărut între o persistență scăzută și o creștere a raportului amplitudinilor între F și M sau o creștere a procentului de unde F repetitive sugerând că o scădere a persistenței undelor F se asociază cu o creștere a procentului undelor F cu aceeași morfologie.

La membrele superioare a existat o corelație negativă între tahodispersie și raportul amplitudinilor între F și M și pozitivă între aceasta din urmă și prezența de unde F repetitive. Astfel, o creștere a amplitudinii undelor F atrage o creștere a procentului undelor F cu morfologie identică.

În ceea ce privește parametrii reflexului H, latența acestuia și diferența de latență față de M s-au corelat negativ cu indexul și viteza acestuia sugerând că o prelungire a latenței acestui reflex determină o scădere a valorilor indexului sau vitezei calculate.

Între parametrii reflexului H și ai undelor F de la nivelul membrelor superioare, latența H și diferența de latență față de M s-au corelat pozitiv cu latența undelor F și raportul amplitudinilor între F și M, astfel că o prelungire a latenței acestui reflex va determina o creștere a latenței și a amplitudinii undelor F. Tot acesti parametri au avut o corelație negativă cu diferența de latență între F și M și tahodispersia. Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat negativ cu latența distală a răspunsului motor și latența undelor F, la fel ca viteza reflexului H, putând concluziona că o scădere a vitezei H se asociază cu o latență crescută a undelor F. Prezența de unde F repetitive s-a corelat cu diferența de latență între H și M în mod negativ, astfel, cu cât crește procentul de unde F cu morfologie identică, această diferență de latență va fi mai scazută.

La membrele inferioare, atât latența reflexului H cât și diferența de latență față de M s-au corelat pozitiv semnificativ cu latența undelor F, cronodispersia, diferența de latență între F și M, F ratio și viteza proximală a undelor F. Astfel, se poate concluziona că o creștere a latenței acestui reflex se va asocia cu o creștere similară a latențelor undei F. Viteza reflexului H s-a corelat negativ cu raportul amplitudinilor între F și M. Astfel, cu cât crește amplitudinea undelor F, se va remarca și o scădere a vitezei reflexului H. Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat pozitiv iar indexul H negativ cu latențele undelor F cu diferențele de latență față de M, putând spune că o creștere a amplitudinilor H sau o scădere a indexului se asociază cu latențe prelungite ale undelor F.

In ceea ce privește undele A, latența distală a răspunsului motor se corelează pozitiv cu diferența de latență între F și A. Totodată, amplitudinea și latența acesteia s-a corelat pozitiv cu distanța calculată la care s-a situat ramura generatoare. Astfel, putând concluziona că o ramură generatoare situată mai proximal va genera o undă A de amplitudine mai mică și o latență mai crescută.

Polineuropatii – scor compozit:

Asociat recomandărilor AAEM de examinare în cazul polineuropatiilor [4]:

Nerv sural senzitiv și peronier motor la un membru inferior, dacă aspectul este modificat se va asocia examinarea motorie și senzitivă a nervului ulnar și median la un membru superior, examinarea senzitivă a nervului sural controlateral și examinarea motorie a nervului tibial controlateral.

Dacă apare un răspuns absent la oricare dintre teste se va examina nervul controlateral respectiv și dacă răspunsul motor a nervului peronier este absent se va examina nervul tibial ipsilateral.

Se recomandă evaluarea parametrilor răspunsurilor tardive, după cum urmează:

diferența de latență între F și M,

vitezele undei F,

raportul amplitudinilor între H și M,

diferența de latență între H și M,

obiectivarea absenței bilaterale a reflexului H.

5.3 Rezultate- Radiculopatii lombare

Din totalul pacienților 57,25% au prezentat diagnostic de suspiciune de afectare radiculară lombară. Electrodiagnosticul a prezentat modificări bilaterale în 62,02% din cazuri și în 36,54% dintre pacienți au apărut modificări unilaterale. Diagnosticul EMG a fost de afectare pluriradiculară în 54,33% din cazuri. La pacienții cu afectare uniradiculară, cel mai frecvent a fost afectată rădăcina S1 în 17,31% din cazuri, urmată de rădăcina L3 în 16,35% din cazuri și rădăcina L5 în 9,13% din cazuri.

Fig. 58. Radiculopatii lombare: Modul de distribuție al afectării radiculare

La nivelul membrelor inferioare, modificările parametrilor undelor F ale nervilor tibiali au fost după cum urmează: latența minimă a acestei cu modificări în 13,60%, cea medie în 6,33% și cea maximă în 23,17% dintre pacienți, cronodispersia fiind alterată în 9,87% din cazuri.

Fig. 59. Radiculopatii lombare: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare

Diferențele de latență au fost modificate în 23,43% cea minimă, 12,95% cea medie și 35,52% cea maximă, dintre pacienți. F ratio cu valori anormale a fost prezent în 4,40% dintre cazuri.

Fig. 60. Radiculopatii lombare: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Undele F de amplitudine crescută au apărut în 17,59% din cazuri, peristența a fost alterată în 3,97%, iar undele F repetitive au apărut în procent crescut în 1,26% dintre pacienți. Raportul mediu al amplitudinilor între unda F și M a prezentat modificări la 5.04% dintre pacienți iar cel maxim la 4,77%.

Fig. 61. Radiculopatii lombare: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Viteza proximală a fost modificată în 51,29% cea maximă, 67,78% cea minimă și 38,89% cea medie, cu tahodispersie alterată în 5,18% din cazuri.

Fig. 62. Radiculopatii lombare: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

În ceea ce privește reflexul H, latența acestuia a fost modificată în 14,33% din cazuri iar diferența dintre latența H față de M în 72,64%. 1,80% dintre pacienți au prezentat reflex H absent unilateral și 27,03% bilateral.

Fig. 63. Radiculopatii lombare: Parametrii reflexului H

Raportul amplitudinilor H/M a fost modificat în 65,48% din cazuri, indicele H în 47,26% și viteza în 22,63%.

Fig. 64. Radiculopatii lombare: Parametrii reflexului H (continuare)

Diferența dreapta-stânga a latenței medii a undei F pentru nervul tibial a fost alterată în 4,84% din cazuri și pentru reflexul H în 13,26%. Diferența dreapta-stânga a amplitudinii reflexului H a fost modificată în 32,26% din cazuri.

Fig. 65. Radiculopatii lombare: Diferențele dreapta-stânga ale parametrilor undelor F și reflexului H

În ceea ce privește diferența dreapta-stânga a vitezelor medii, pentru nervul tibial, aceasta a fost 3,92% și pentru reflexul H 21,62%.

Fig. 66. Radiculopatii lombare: Diferențele dreapta-stânga ale parametrilor undelor F și reflexului H (continuare)

Tabel 16. Radiculopatii lombare: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare

Legendă: * = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 67. Radiculopatii lombare: Corelații Pearson față de vârsta pacienților

Analizând corelațiile din tabelul de mai sus observăm că există o corelație pozitivă semnificativă între vârsta și latența distală a răspunsului motor, latența minimă, medie, maximă a undelor F și față de diferențele de latență minimă, medie și maximă între F și M.

Latența distală a răspunsului motor s-a corelat pozitiv semnificativ și cu latențele minimă, medie și maximă a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelație pozitiv semnificativă între cronodispersie și diferența de latență minima, medie și maximă între undele F și M sau latența maximă a undelor F.

Tabel 17. Radiculopatii lombare: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 68. Radiculopatii lombare: Corelații Pearson între parametrii undei F la membrele inferioare

Vârsta pacienților s-a corelat pozitiv semnificativ de asemenea și cu valorile raportului mediu și maxim al amplitudinilor între F și M sau prezența de unde F de amplitudine crescută și negativ cu tahodispersia. Aceasta din urmă a prezentat corelații pozitive și cu valorile vitezelor minimă, medie și maximă a undelor F dar și negative cu prezența de blocuri ale acestor unde. O altă astfel de corelație negativă semnificativă s-a observat și între vitezele proximale minimă, medie și maximă și prezența de blocuri ale undelor F.

Raportul amplitudinilor mediu și maxim între F și M s-a corelat pozitiv cu prezența de unde F repetitive sau de blocuri ale undelor F.

Prezența de unde F de amplitudine crescută s-a corelat negativ semnificativ cu valorile vitezelor proximale minimă, medie și maximă dar și pozitiv cu prezența de unde F repetitive, acestea din urmă prezentând o corelație semnificativ pozitivă cu blocurile undelor F.

În același mod a existat o corelație negativă semnificativă între vitezele minimă, medie și maximă a undelor F și F ratio.

Tabel 18. Radiculopatii lombare: Corelatii Pearson între parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 69. Radiculopatii lombare: Corelatii Pearson între parametrii reflexului H

În ceea ce priveste reflexul H a existat o corelație înalt semnificativ pozitivă între vârsta pacienților și latența sau indicele acestuia. Latența H a prezentat corelații semnificativ negative față de viteza H, indicele și raportul amplitudinilor undelor H și M. Viteza și indicele H se corelează cu diferența de latență între H și M dar prima pozitiv și cea de a doua negativ.

Tabel 19. Radiculopatii lombare: Corelatii Pearson între parametrii undelor F ale membrelor inferioare și parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 70. Radiculopatii lombare: Corelatii Pearson între parametrii undelor F ale membrelor inferioare și parametrii reflexului H

În ceea ce privește corelațiile parametrilor undelor F ai membrelor inferioare cu cei ai reflexului H, s-a remarcat o corelație pozitivă înalt semnificativă între latența H și diferența de latență între H și M cu latența minimă, medie și maximă a undei F și de asemenea cu diferența de latență minimă, medie și maximă între F și M. Latența reflexului H s-a corelat pozitiv și cu latența distală a răspunsului motor, cu vitezele minimă, medie și maximă ale undelor F, tahodispersia, raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M sau cu prezența de unde F de amplitudine crescută.

Valorile diferenței de latență între H și M s-au corelat înalt semnificativ pozitiv cu cele ale tahodispersiei și cu prezența de unde F de amplitudine crescută.

Pe de altă parte indicele H s-a corelat pozitiv cu raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M sau cu prezența de unde F de amplitudine crescută.

În ceea ce privește unda A aceasta a fost prezentă la 44,23% dintre pacienți, media amplitudinii fiind 170,42µV.

Fig. 71. Radiculopatii lombare: Amplitudinea undei A (µV)

Media latenței acestei unde 35,89ms și media diferenței de latență a undei A față de unda F a fost 16,23ms.

Fig. 72. Radiculopatii lombare: Latența undei A (ms)

Distanța medie a ramurii generatoare a fost 62,66 cm față de punctul de stimulare.

Fig. 73. Radiculopatii lombare: Distanța ramurii generatoare față de punctul de stimulare (cm)

A existat o corelație semnificativ pozitivă între vârsta pacienților și latența undei A (r=.383(*), p=.013).

Concluzii:

Din totalul pacienților examinați mai mult de jumătate au avut afectare radiculară bilaterală și/sau pluriradiculară. În afectările uniradiculare cel mai frecvent fiind implicată rădăcina S1.

În ceea ce privește latențele undei F acestea au prezentat modificări într-un procent mic de cazuri, dintre acestea în aproximativ un sfert de cazuri a fost modificată latența maximă. Diferențele de latență față de unda M au arătat o sensibilitate ușor mai crescută, modificarile celei maxime ajungând până la o treime din cazuri.

Dintre parametri cu modificări nesemnificative, pe lângă F ratio se află și persistența, undele F repetitive, tahodispersia sau raportul amplitudinilor față de unda M. De asemenea, calculul diferențelor de latență sau de viteză a undelor F dreapta-stânga nu a fost alterat decât într-un procent extrem de mic de cazuri.

Net modificate au fost calculele vitezelor proximale, depășind jumătate din cazuri în cazul celei minime.

Urmărind reflexul H, absența acestuia bilaterală a apărut într-un sfert din cazuri, la fel ca și anomaliile vitezei calculate.

Parametri cu cele mai importante modificări, depășind jumătate din cazuri, au fost indicele H și raportul amplitudinii față de M, dar cel mai sensibil parametru a fost diferența de latență față de răspunsul motor.

Totodată, calculul diferenței de viteză a reflexului H sau a diferenței de amplitudine dreapta-stânga a prezentat modificări într-o treime de cazuri, un procent mai mare decât diferența latenței.

Referitor la unda A, aceasta a fost prezentă în mai mult de o treime din cazuri, cu o amplitudine medie de aproximativ 170µV. Media latenței a fost în jur de 35ms iar distanța la care s-a calculat existența ramurii colaterale a avut o medie de aproximativ 62cm față de punctul de stimulare.

Vârsta pacienților s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latența răspunsului motor, latențele undelor F, diferențele de latență față de M, raportul amplitudinilor între F și M, prezența de unde F de amplitudine crescută, latența reflexului H, indicele H și latența undei A. Astfel, cu cât vârsta pacienților este mai înaintată, cu atât aceste latențe vor fi mai prelungite iar amplitudinea undelor F va fi mai crescută.

S-a remarcat o corelație pozitivă între latența distală a undei M și latența undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primei unde se va decela și una a celei din urmă. O alta corelație pozitivă a apărut între cronodispersie și latențele undelor F sau diferențele de latență între F și M, putând concluziona că o prelungire a latențelor undelor F va atrage o creștere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia și negativ cu prezența de unde F de amplitudine crescută, prezența de blocuri ale undelor F și F ratio. Astfel, cu cât va aparea o scădere a vitezei se va observa și o persistență mai scăzută a acestor unde. O altă corelație a apărut între o persistență scăzută și o creștere a raportului amplitudinilor între F și M sau o creștere a procentului de unde F repetitive sugerând că o scădere a persistenței undelor F se asociază cu o creștere a procentului undelor F cu aceeași morfologie. De asemenea, o altă corelație între persistența undelor F a apărut în mod negativ cu F ratio. Astfel, acesta din urmă scăzând cu cât procentul de blocuri ale undelor F crește. Pe de altă parte, o creștere a raportului amplitudinilor F și M s-a corelat cu creșterea procentului de unde F repetitive.

În ceea ce privește parametrii reflexului H, latența acestuia sau diferența de latență față de M s-au corelat negativ cu indexul acestuia sugerând că o prelungire a latenței acestui reflex determină o scădere a valorilor indexului calculat. Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat negativ cu latența acestui reflex sugerând că o creștere a acesteia din urmă se asociază și cu o scădere a amplitudinii H.

Atunci când s-au corelat parametrii reflexului H cu cei ai undelor F, atât latența reflexului H cât și diferența de latență față de M s-au corelat pozitiv semnificativ cu latența distală a răspunsului motor, latența undelor F, diferența de latență între F și M, viteza proximală a undelor F, tahodispersia, raportul amplitudinilor între F și M și prezența de unde F de amplitudine crescută. Astfel, se poate concluziona că o creștere a latenței acestui reflex se va asocia cu o creștere similară a latențelor și o creștere a amplitudinii undelor F. De asemenea, indicele H s-a corelat pozitiv cu raportul amplitudinilor între F și M și prezența de unde F de amplitudine crescută.

Radiculopatii lombare – scor compozit

Alături de recomandarile AAEM în ceea ce privește examinarea pacienților cu radiculopatie lombară [20]:

EMG a membrelor inferioare din miotoame suprapuse (tensor fascia lata, vast medial, tibial anterior, extensor hallucis longus, gastrocnemian medial), a muschilor paravertebrali.

Reflex H al nervului tibial – menționarea absenței unilaterale a acestuia în radiculopatia S1.

Se recomandă pe lângă screeningul nervilor membrelor inferioare (răspunsuri motorii și senzitive) pentru excluderea unei patologii asociate, a evaluării următorilor parametri ai răspunsurilor tardive:

vitezele undelor F,

diferența de latență între H și M,

raportul amplitudinilor între H și M,

indicele H.

5.4 Rezultate – Radiculopatii cervicale

Din totalul pacienților 56,82% au prezentat diagnostic de suspiciune de afectare radiculară cervicală. Electrodiagnosticul a evidențiat o afectare bilaterală în 49,12% din cazuri. Diagnosticul EMG a fost de afectare pluriradiculară în 42,11% din cazuri. În cazurile cu afectare uniradiculară, rădăcina C7 a fost cea mai frecvent afectată în 42,98% dintre pacienți, C5 în 7,89% și C8-T1 în 6,14%.

17,54% dintre cazuri au prezentat de asemenea neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian.

Din punct de vedere al undelor F de la nivelul nervilor median și ulnar, latența minimă a acestei unde a fost modificată în 12%, latența medie în 8,82% și cea maximă în 14,40% din cazuri. Cronodispersia a prezentat modificări în 34,14% din pacienți.

Fig. 74. Radiculopatii cervicale: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare

Diferența între latența minimă a undei F și latența undei M a prezentat modificări în 20%, cea medie în 16,18% și cea maximă în 24% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici de 0,7 la 21,72% dintre pacienți.

Fig. 75. Radiculopatii cervicale: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Au fost prezente unde F cu amplitudine crescută în 27,38% din cazuri, persistența a fost alterată în 46,03% din cazuri și 9,52% dintre pacienți au prezentat un număr crescut de unde F repetitive. Raportul amplitudinilor F și M a fost modificat la 4,40% cel mediu și respectiv 2,81% cel maxim.

Fig. 76. Radiculopatii cervicale: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată în 21,22% din pacienți, cea minimă în 22,04% și cea medie în 22,28% din cazuri. Tahodispersia a prezentat valori anormale în 50,82% din cazuri.

Fig. 77. Radiculopatii cervicale: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Diferența dreapta-stânga a latenței medii a undei F a fost alterată în 9,52% dintre pacienți iar în ceea ce privește diferența dreapta-stânga a vitezelor medii în 7,69% din cazuri.

Fig. 78. Radiculopatii cervicale: Diferențele dreapta-stânga ale parametrilor undelor F

Tabel 20. Radiculopatii cervicale: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 79. Radiculopatii cervicale: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare

Analizând corelațiile din tabelul de mai sus observăm că există o corelație pozitivă înalt semnificativă între latența distală a răspunsului motor și latența minimă, medie și maximă a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelație pozitivă semnificativă între cronodispersie și diferența de latență minimă, medie și maximă între F și M, latența maximă a undelor F.

Tabel 21. Radiculopatii cervicale: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 80. Radiculopatii cervicale: Corelatii Pearson între parametrii undei F la membrele superioare (continuare)

Vârsta pacienților s-a corelat semnificativ negativ cu viteza proximală minimă, medie și maximă, în același mod apărând și corelațiile vitezelor cu F ratio sau ale acesteia din urma cu raportul maxim al amplitudinilor undelor F și M dar în mod pozitiv.

Valorile tahodispersiei au prezentat o corelație înalt semnificativ pozitivă cu viteza minima, medie și maximă proximală și cu prezența de unde F cu amplitudine crescută.

Pe de altă parte, prezența de unde F repetitive a prezentat o corelație pozitivă înalt semnificativă cu raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M.

A existat și o corelație negativă între prezența de unde F cu bloc și viteza maximă proximală sau raportul maxim al amplitudinilor undelor F și M.

Undele A au apărut la numai 11,40% dintre pacienți, cu o amplitudine medie de 120,53 µV și o latența medie de 15,45ms.

Fig. 81. Radiculopatii cervicale: Amplitudinea undei A (µV)

Distanța medie la care a fost calculată apariția ramurii generatoare a fost 37,76cm față de punctul de stimulare.

Fig. 82. Radiculopatii cervicale: Distanța ramurii generatoare față de punctul de stimulare (cm)

Concluzii:

Afectarea bilaterală a apărut la aproape o jumătate din cazuri, iar cea pluriradiculară la mai mult de o treime. În cazurile de afectare uniradiculară, rădăcina C7 a fost cel mai frecvent interesată în mai mult de o treime din totalul cazurilor.

Dintre pacienții examinați mai mult de o zecime au prezentat și neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian.

Dintre parametrii undelor F latențele au fost modificate într-un procent mai mic de un sfert din total, ușor mai important alterate au fost diferențele de latență față de unda M la fel ca F ratio.

Diferențele de latență sau de viteză dreapta-stânga au fost modificate într-un procent mic, iar vitezele proximale au prezentat alterări într-un procent mai mic de un sfert din cazuri.

Parametri cei mai importanți alterați au fost persistența, cronodispersia și tahodispersia ce au fost modificați în aproximativ jumătate dintre examinări.

În ceea ce privește unda A, aceasta a apărut la un număr scăzut de cazuri, aproximativ 10%, cu o amplitudine medie de aproximativ 120 µV și o latență medie de 15ms. Distanța față de punctul de stimulare la care a apărut ramura colaterală a fost calculată la aproximativ 35cm.

S-a remarcat o corelație pozitivă între latența distală a undei M și latența undelor F. Astfel cu cât apare o prelungire a primeia se va decela și una a celei din urmă. O altă corelație pozitivă a apărut între cronodispersie și latențele undelor F sau diferențele de latență între F și M, putând concluziona că o prelungire a latențelor undelor F va atrage o creștere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia și negativ cu prezența de blocuri ale undelor F și F ratio. Astfel, cu cât va aparea o scădere a vitezei se va observa și o persistență mai scăzută a acestor unde. O altă corelație a apărut între raportul amplitudinilor între F și M în mod pozitiv cu prezența de unde F repetitive sugerând că o creștere a amplitudinii undelor F se asociază cu o creștere a procentului undelor F cu aceeasi morfologie.

Radiculopatii cervicale – scor compozit:

Alături de recomandările AAEM în ceea ce privește examinarea pacienților cu radiculopatie cervicală [6]:

Cel puțin o examinare a unui răspuns senzitiv și motor la nivelul membrului afectat. Dacă mai mult de unul dintre aceste teste este anormal se vor evalua și alți nervi ai aceluiași membru sau a membrului controlateral.

Examinarea EMG a cel puțin unui mușchi inervat de rădăcinile C5, C6, C7, C8 și T1 la nivelul membrului simptomatic și a mușchilor paravertebrali cervicali (cu excepția pacienților care au suferit laminectomie la acest nivel). Se vor examina mușchi inervați de rădăcina suspectată dar prin nervi periferici diferiți, cu demonstrarea examinării normale în mușchii inervați de rădăcini aflate proximal și distal de rădăcina afectată.

Recomandăm asocierea studiului următorilor parametrii ai undelor F:

Cronodispersia,

Tahodispersia,

Persistența.

5.5 Rezultate- Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian

Din totalul pacienților 46,95% au prezentat diagnostic de suspiciune de neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian. Diagnosticul EMG a fost de afectare bilaterală în 72,62% din cazuri iar 27,38% au avut afectare unilaterală. Afectarea unilaterală a membrului superior drept a fost prezentă în 21,23% din numărul total de cazuri fiind mai frecvent afectat decât cel stâng. 29,23% din cazuri au avut asociat un diagnostic de polineuropatie, 6,77% au prezentat și neuropatie compresivă a nervului ulnar și 6,15% un diagnostic de afectare radiculară cervicală.

Din punct de vedere al undelor F de la nivelul nervilor median, latența minimă a acestei unde a fost modificată în 37,96%, latența medie în 39,19% și cea maximă în 44,29% din cazuri. Cronodispersia a prezentat modificări în 36,41% din pacienți.

Fig. 83. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare

Diferența între latența minimă a undei F și latența undei M a prezentat modificări în 33,98%, cea medie în 33,89% și cea maximă în 40,32% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici de 0,7 la 55,83% dintre pacienți.

Fig. 84. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Au fost prezente 41,68% unde F cu amplitudine crescută, persistența a fost alterată în 42,23% din cazuri și 7,71% dintre pacienți au prezentat un număr crescut de unde F repetitive. Raportul amplitudinilor F și M a fost modificat la 15,11% cel mediu și respectiv 14,74% cel maxim.

Fig. 85. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată în 25,91% din pacienți, cea minimă în 33,21% și cea medie în 26,44% din cazuri. Tahodispersia a prezentat valori anormale în 45,12%.

Fig. 86. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

În ceea ce privește diferențele dreapta-stânga a latențelor medii a undei F pentru nervul median a fost alterată în 44,23% iar cea a vitezelor medii pentru nervul median în 35,94%. Diferența de latența medie a undelor F între nervul median și ulnar a fost modificată în 75,57% dintre pacienți.

Fig. 87. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Diferențele dreapta-stânga ale latenței și vitezei medii ale undei F pentru nervul median și diferența de latență medie a undei F față de nervul ulnar ipsilateral

Tabel 22. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Corelații Pearson între parametrii undelor F de la nivelul membrelor superioare.

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Analizând corelațiile din tabelul de mai sus observăm că există o corelație pozitivă semnificativă între vârsta și latența minimă, maximă și medie a undelor F dar și față de latența răspunsului motor. Astfel, apare și o corelație semnificativă direct proportională și între vârsta și diferența de latență minimă, medie și maximă între F și M.

Pe de altă parte există și o relație pozitivă înalt semnificativă între latența răspunsului motor și latența minimă, maximă și medie a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelație pozitivă semnificativă între cronodispersie și diferența de latență minimă, medie și maximă între F și M, latența maximă, medie și minima a undelor F.

Tabel 23. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Corelații Pearson între parametrii undelor F de la nivelul membrelor superioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 88. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Corelațiile Pearson între parametrii undei F

Valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie și maximă. În mod interesant, a existat o corelație pozitivă înalt semnificativă între prezența unui procent crescut de unde F repetitive și prezența unui număr crescut de blocuri ale undelor F. În aceeași ordine de idei a apărut și o corelație pozitiv semnificativă între procentul de unde F repetitive și valorile raportului mediu și maxim al ampitudinilor între F și M, prezența de unde F de amplitudine crescută, dar și față de cele ale vitezelor minime, medii ale undelor F și tahodispersiei.

Înalt semnificativă a fost și corelația negativă între creșterea procentului blocurilor undelor F și tahodispersie sau valorile vitezelor proximale minimă, medie sau maximă.

Valorile F ratio s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie sau maximă și negativ cu raportul amplitudinilor mediu sau maxim al undelor F și M, cu prezența de unde F de amplitudine crescută și de blocuri ale undelor F.

Vitezele minime, medii, maxime ale undelor F și tahodispersia s-au corelat negativ cu prezența de unde F de amplitudine crescută și cu raportul mediu, maxim al amplitudinilor între F și M.

Undele A au apărut la numai 11,08% dintre pacienți, jumătate dintre aceștia având prelungită latența distală a undei M. Amplitudinea medie a fost de 92,58µV cu o latență medie de 20,30ms.

Fig. 89. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Amplitudinea undei A (µV)

Distanța medie la care a fost calculată apariția ramurii generatoare a fost 44,06cm față de punctul de stimulare.

Fig. 90. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Distanța ramurii generatoare față de punctul de stimulare (cm)

Tabel 24. Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian: Corelații Pearson între parametrii undei A

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

A existat o corelație pozitivă semnificativă între vârsta pacienților și distanța calculată față de punctul de stimulare la care s-a aflat ramura generatoare și înalt semnificativă între latența undei A și cea a răspunsului motor, așa cum se poate observa din tabelul de mai sus.

Concluzii:

Din totalul examinărilor, dacă doar aproape jumătate au fost referiți cu suspiciune de neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian, aproape trei sferturi au avut acest electrodiagnostic bilateral. Afectarea unilaterală a fost mai frecventă la membrul superior drept.

Un procent mic de cazuri au prezentat asociat și o neuropatie compresivă a nervului ulnar sau afectare radiculară cervicală în schimb, aproape o treime au prezentat de asemenea un diagnostic de polineuropatie.

Latența distală a răspunsului motor a fost alterată în jumătate dintre examinări, la fel ca F ratio sau tahodispersia.

În jur de o treime din cazuri au prezentat modificări ale latenței undei F, în special latența maximă și diferența maximă de latență față de M.

Persistența, cronodispersia și undele F cu amplitudine crescută au fost alterate în mai mult de o treime din cazuri, dar calculul vitezelor proximale a arătat modificări într-un număr mai scăzut de cazuri.

În schimb, diferența de viteză proximală medie dreapta-stânga a nervului median a prezentat modificări în mai mult de o treime din cazuri, la fel ca diferența de latență medie a acestui nerv.

Mult mai modificat, în aproape trei sferturi din cazuri, a apărut alterarea diferenței de latență medie a undei F față de nervul ulnar ipsilateral.

În ceea ce privește unda A, aceasta a apărut într-un procent de 10% dintre cazuri, dar la mai mult de jumătate dintre acești pacienți a fost prezentă prelungirea latenței răspunsului motor. Amplitudinea acestei unde a fost de aproximativ 90µV cu o latență medie de 20ms, iar distanța calculată față de punctul de stimulare a fost de 44cm.

Vârsta pacienților s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latența distală a răspunsului motor, latențele undelor F, diferențele de latență față de M și cu distanța calculată la care s-a situat ramura generatoare a undelor A. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată apare o creștere a tuturor acestor latențe și o poziție mai proximală a ramurii colaterale.

S-a remarcat o corelație pozitivă între latența distală a undei M și latența undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primeia se va decela și una a celei din urmă. O altă corelație pozitivă a apărut între cronodispersie și latențele undelor F sau diferențele de latență între F și M, putând concluziona că o prelungire a latențelor undelor F va atrage o creștere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia și F ratio și negativ cu prezența de blocuri ale undelor F. Astfel, cu cât va apărea o scădere a vitezei se va observa și o persistență mai scăzută a acestor unde. O altă corelație a apărut între raportul amplitudinilor între F și M sau persistența scăzută, în mod pozitiv, cu prezența de unde F repetitive și negativ cu F ratio sugerând că o creștere a amplitudinii undelor F se asociază cu o creștere a procentului undelor F cu aceeași morfologie.

În ceea ce privește unda A, a apărut o corelație semnificativ pozitivă între latența acesteia și latența răspunsului motor. Astfel, cu cât acesta din urmă crește, se va remarca și o creștere a latenței undei A.

Neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian – scor compozit

Asociat recomandărilor AAEM în ceea ce privește examinarea pacienților cu neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian [5], [143]:

studiul de conducere senzitivă a nervului median transcanalar iar dacă rezultatul este modificat se va examina încă un nerv senzitiv la nivelul membrului afectat;

dacă rezultatul testului inițial este normal se va examina comparativ conducerea senzitivă a nervului radial sau ulnar transcanalar ipsilateral.

Se recomandă asocierea evaluării diferenței de latență medie a undelor F față de nervul ulnar ipsilateral.

5.6 Rezultate- Neuropatii compresive ale nervului ulnar

28,40% din pacienți au avut electrodiagnostic de afectare a nervului ulnar bilateral, 63,89% în stânga și 14,09% în dreapta. Un procent de 91,43% din pacienți au avut neuropatie compresivă la nivelul cotului.

Din punct de vedere al undelor F de la nivelul nervilor ulnari, latența minimă a acestei unde a fost modificată în 38,89%, latența medie în 53,13% și cea maximă în 58,33% din cazuri. Cronodispersia a prezentat modificări la 60% din pacienți.

Fig. 91. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare

Diferența între latența minimă a undei F și latența undei M a prezentat modificări în 44,44%, cea medie în 61,11% și cea maximă în 62,50% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici de 0,7 la 29,73% dintre pacienți.

Fig. 92. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Au fost prezente 30,56% unde F cu amplitudine crescută, persistența a fost alterată în 54,05% din cazuri și nici un pacient nu a înregistrat un număr crescut de unde F repetitive. Raportul amplitudinilor F și M a fost modificat la 5,56% cel mediu și respectiv 11,11% cel maxim.

Fig. 93. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată în 38,89% din pacienți, cea minimă în 58,33% și cea medie în 50% din cazuri. Tahodispersia a prezentat valori anormale în 40%.

Fig. 94. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Diferența dreapta-stânga a latenței medii a undei F pentru nervul ulnar a fost alterată la 33,33% dintre pacienți. În ceea ce privește diferența dreapta-stânga a vitezelor medii pentru nervul ulnar s-au înregistrat modificări în 77,78% din cazuri. Diferența latențelor medii ulnar-median ipsilateral a fost mai mare de 1ms în 70,37% din examinări.

Fig. 95. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Diferentele dreapta-stânga ale latenței și vitezei medii ale undei F pentru nervul ulnar și diferența de latența medie a undei F față de nervul median ipsilateral

Tabel 25. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 96. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare

Analizând corelațiile din tabelul de mai sus observăm că există o corelație pozitivă semnificativă între vârsta și latența maximă și medie a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelație pozitivă semnificativă între cronodispersie și diferența de latență minimă, medie și maximă ale undelelor F și M sau latența maximă undelor F.

Tabel 26. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 97. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare

Valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie și maximă, raportul mediu al amplitudinilor între F și M. În mod interesant, a existat o corelație pozitivă semnificativă între prezența unui procent crescut de unde F de amplitudine crescută și prezenta unui număr crescut de blocuri ale undelor F.

Valorile F ratio s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie sau maximă iar acestea din urma, în mod negativ cu raportul amplitudinilor între F și M.

Undele A au apărut la 30% dintre cazuri, cu o amplitudine medie de 80,22µV și o latență medie de 17,93ms.

Fig. 98. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Amplitudinea undei A (µV)

Distanța la care a fost calculată apariția ramurii colaterale generatoare a fost de 41,42cm.

Fig. 99. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Distanța ramurii generatoare față de punctul de stimulare (cm)

Tabel 27. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor A

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 100. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor A

A existat o corelație pozitivă înalt semnificativă între vârsta pacienților și toți parametri calculați ai undelor A, dar și între amplitudinea undei A și diferența de latență a undei A față de F, latența răspunsului motor, latența undei A și distanța calculată la care se situează ramura generatoare față de punctul de stimulare, așa cum se poate observa din tabelul de mai sus.

Latența răspunsului motor s-a mai corelat pozitiv înalt semnificativ cu latența undei A, diferența de latență a undei A față de F, distanța calculată de la punctul de stimulare a ramurii generatoare.

Concluzii:

Din totalul pacienților examinați, majoritatea au prezentat compresiune la nivelul cotului și mai mult de jumătate au avut această modificare la nivelul membrului superior stâng.

Latențele medii și maxime ale undelor F ca și cronodispersia au prezentat modificări în jumătate de cazuri ca și diferențele de latență față de M.

Mai mult de jumătate dintre pacienți au avut o persistență scăzută a undelor F iar F ratio a fost modificată în o treime din cazuri la fel ca și latența minimă a acestor unde.

Considerând calculul vitezelor proximale, cea minimă, medie și tahodispersia au prezentat modificări la jumătate dintre examinări.

În o treime din cazuri diferența de latență a undei F a fost alterată. În schimb parametri cu sensibilitatea cea mai mare au fost diferența dreapta-stânga a vitezei medii și diferența de latență medie față de nervul median ipsilateral, alterate în trei sferturi din examinări.

În ceea ce privește undele A, acestea au apărut la aproximativ o treime din cazuri, având o amplitudine medie de 80µV și o latență medie de 18ms. Distanța la care a fost calculată apariția ramurii colaterale generatoare a fost de aproximativ 41cm.

Vârsta pacienților s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latențele undelor F. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată apare și o creștere a acestor latențe.

O altă corelație pozitivă a apărut între cronodispersie și latențele undelor F sau diferențele de latență între F și M, putând concluziona că o prelungire a latențelor undelor F va atrage o creștere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia și F ratio. Astfel, cu cât va aparea o scădere a vitezei se va observa și o creștere a valorilor F ratio. O altă corelație a apărut între raportul amplitudinilor între F și M sau prezența de unde F de amplitudine crescută cu tahodispersia respectiv cu prezența de blocuri ale undelor F sugerând că o creștere a amplitudinii undelor F se asociază cu o scădere a persistenței undelor F și o creștere a tahodispersiei.

În ceea ce privește unda A, a apărut o corelație semnificativ pozitivă între latența răspunsului motor și a amplitudinii acestei unde cu diferența de latență între F și A, latența undei A sau distanța calculată la care se situează ramura generatoare. Astfel, la creșterea amplitudini undei A, latența acesteia va fi mai crescută și se va asocia cu prezența unei ramuri generatoare situată mai proximal.

Neuropatii compresive ale nervului ulnar – scor compozit

Alături de recomandările AAEM în ceea ce privește examinarea pacienților cu neuropatie compresivă a nervului ulnar [145]:

examinarea răspunsurilor senzitive și motorii ale nervului ulnar iar dacă rezultatul este anormal se vor evalua alți nervi pentru a exclude afecțiuni difuze.

în functie de rezultatul studiului de conducere nervoasă se va efectua EMG a mușchiului interosos I și a muschilor antebratului inervați de nervul ulnar, cu eventuala examinare a altor mușchi inervați prin rădăcina C8 dar neinervați de nervul ulnar pentru a exclude radiculopatii sau plexopatii.

Se recomandă asocierea evaluării diferenței de latență medie a undelor F față de nervul median ipsilateral și diferența dreapta-stânga între vitezele medii ale undelor F pentru nervul ulnar.

5.7 Rezultate- Scleroza laterală amiotrofică

Din totalul pacienților 55,17% au prezentat diagnostic de suspiciune boală a neuronului motor. Diagnosticul EMG de scleroză laterală amiotrofică a putut fi confirmat 27,56% din cazuri.

Din punct de vedere al undelor F de la nivelul nervilor median, latența minimă a acestei unde a fost modificată în 18,97%, latența medie în 25,86% și cea maximă în 32,76% din cazuri. Cronodispersia a prezentat modificări în 46,43% din pacienți.

Fig. 101. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare

Diferența între latența minimă a undei F și latența undei M a prezentat modificări în 23,21%, cea medie în 42,86% și cea maximă în 30,36% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici de 0,7 la 32,08% dintre pacienți.

Fig. 102. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Au fost prezente 33,33% unde F cu amplitudine crescută, persistența a fost alterată în 63,93% din cazuri și 18,33% dintre pacienți au prezentat un număr crescut de unde F repetitive. Raportul amplitudinilor F și M a fost modificat la 10,34% cel mediu și respectiv 12,07% cel maxim.

Fig. 103. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată la 76% din pacienți, cea minimă la 78% și cea medie la 72% din cazuri. Tahodispersia a prezentat valori anormale la 36% dintre pacienți.

Fig. 104. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

La nivelul membrelor inferioare, modificările parametrilor undelor F ale nervilor tibiali au fost după cum urmează: latența minimă a acestei unde a prezentat modificări în 16,36%,cea medie în 10,91% și cea maximă în 30,91% dintre pacienți, cronodispersia fiind alterată în 20%.

Fig. 105. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare

Diferențele de latență au fost modificate în 25,45% cea minimă, 18,18% cea medie și 41,82% cea maximă. F ratio cu valori anormale a fost prezent în 3,85% dintre cazuri.

Fig. 106. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Undele F de amplitudine crescută au apărut în 25,45% din cazuri, peristența a fost alterată în 3,64%, iar undele F repetitive au apărut într-un procent crescut la 1,82% dintre pacienți. Raportul amplitudinilor medii între unda F și M a fost modificat în 20% dintre pacienți iar cel maxim în 5,45%.

Fig. 107. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată în 95,92%, cea minimă în 95,92% și cea medie în 85,71% din cazuri dar fără alterari ale tahodispersiei.

Fig. 108. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele inferioare (continuare)

În ceea ce privește reflexul H, latența acestuia a fost modificată în 20% din cazuri iar diferența dintre latența H față de M în 75%. 20% dintre pacienți au prezentat reflex H absent unilateral și 10% bilateral.

Fig. 109. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii reflexului H

Raportul amplitudinilor H/M a fost modificat în 55% din cazuri, indicele H în 59,03% și viteza H în 33,04%.

Fig. 110. Scleroza laterală amiotrofică: Parametrii reflexului H (continuare)

Tabel 28. Scleroza laterală amiotrofică: Corelații Pearson între parametrii undelor F la nivelul membrelor superioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Analizând corelațiile din tabelul de mai sus observăm că la membrele superioare există o corelație negativă semnificativă între vârstă și latența minimă, maximă și medie a undelor F dar și față de diferența de latență minimă între F și M.

Pe de altă parte există și o relație pozitivă înalt semnificativă între latența răspunsului motor și latența maximă și medie a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelație pozitivă semnificativă între cronodispersie și diferența de latență minimă, medie și maximă între undele F și M, latența maximă și medie a undelor F dar și față de latența răspunsului motor.

Tabel 29. Scleroza laterală amiotrofică: Corelații Pearson între parametrii undelor F la nivelul membrelor inferioare

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

La nivelul membrelor inferioare a existat o corelație pozitivă semnificativă între vârstă dar numai cu latența distală a răspunsului motor, aceasta din urmă prezentând corelații semnificative pozitive și cu latența minimă, maximă și medie a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelație pozitivă semnificativă între cronodispersie și diferența de latență minimă, medie și maximă între undele F și M dar și latența maximă așa cum se poate observa din tabelul de mai sus.

Tabel 30. Scleroza laterală amiotrofică: Corelații Pearson între parametrii undelor F la nivelul membrelor superioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

La membrele superioare, valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie și maximă dar și cu vârsta pacienților și prezența de blocuri ale undelor F.

Valorile F ratio s-au corelat cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie și maximă la fel ca prezența de blocuri ale undelor F.

De asemenea, a existat o corelație înalt semnificativă pozitivă între prezența de blocuri ale undelor F și raporturile amplitudinilor medii și maxime între undele F și M și între F ratio și prezența de blocuri ale undelor F.

Tabel 31. Scleroza laterală amiotrofică: Corelații Pearson între parametrii undelor F la nivelul membrelor inferioare (continuare)

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

La membrele inferioare, valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie și maximă, iar prezența de unde F repetitive s-a corelat negativ cu acestea.

Valorile F ratio s-au corelat cu prezența de blocuri ale undelor F iar vârsta s-a corelat înalt semnificativ pozitiv cu prezența de unde F de amplitudine crescută.

În ceea ce priveste reflexul H a existat o corelație înalt semnificativă pozitivă între raportul amplitudinilor între H și M și latența H (r=.817(*), p=.025) sau vârsta pacienților (r=.729(*), p=.040).

Tabel 32. Scleroza laterală amiotrofică: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare și parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

Fig. 111. Scleroza laterală amiotrofică: Corelațiile Pearson între parametrii undei F ai membrelor superioare și cei ai reflexului H

Atunci când s-au corelat parametrii undelor F ale membrelor superioare cu cei ai reflexului H, s-a remarcat o corelație pozitivă semnificativă între latența H și latența distală a răspunsului motor, latența minimă a undelor F sau diferența de latență minimă între F și M.

De asemenea, diferența de latență a undei H față de M s-a corelat cu latența minimă a undei F.

O corelație pozitivă semnificativă s-a observat atât între indicele H dar și între viteza H și viteza F minimă, medie sau maximă sau prezența de unde F repetitive.

În plus viteza H s-a corelat cu tahodispersia. Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat cu raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M sau prezența de unde F de amplitudine crescută.

Tabel 33. Scleroza laterală amiotrofică: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale membrelor inferioare și parametrii reflexului H

Legendă:

* = r este semnificativ, având p < .05 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,05);

** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabiltatea de a obține această corelație e mai mică de 0,01)

În ceea ce privește corelațiile parametrilor undelor F ai membrelor inferioare cu cei ai reflexului H, s-a remarcat o corelație pozitivă semnificativă între latența H și cea a răspunsului motor sau latența minimă și medie a undelor F. De asemenea, diferența de latență a undei H față de M s-a corelat cu latența minimă și medie a undei F.

O corelație negativă semnificativă s-a observat atât între indicele H dar și între viteza H și latența medie și maximă a undelor F, diferența de latență medie și maximă între F și M dar și poyitivă față de F ratio.

Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat cu raportul mediu și maxim al amplitudinilor între F și M sau latența răspunsului motor.

În ceea ce privește undele A acestea au apărut în 51,72% din examinări, exclusiv la membrele inferioare, media amplitudinii fiind 243,05µV.

Fig. 112. Scleroza laterală amiotrofică: Amplitudinea undei A (µV)

Media latenței acestei unde a fost 27,45ms iar media diferenței față de latența medie a undei F a fost 21,61ms.

Fig. 113. Scleroza laterală amiotrofică: Latența undei A (ms)

Distanța medie a ramurii generatoare a fost 58,75cm față de punctul de stimulare.

Fig. 114. Scleroza laterală amiotrofică: Distanța ramurii generatoare față de punctul de stimulare (cm)

A existat de asemenea și o corelație pozitivă semnificativă între amplitudinea undelor A și vârsta pacienților (r=.902(*); p=.036) sau latența undelor A (r=.791(*); p=.034)

Concluzii:

O jumătate dintre pacienți au prezentat diagnosticul de suspiciune la momentul examinării și acesta a putut fi confirmat în 20% dintre cazuri în principal datorită datelor incomplete asupra pacientului și dificultății de urmărire a cazului.

În ceea ce privește studiul latențelor undelor F, aproximativ o treime dintre cazuri au prezentat modificări ale celei maxime, atât la membrele superioare cât și inferioare, iar alterarea cronodispersiei s-a apropiat de jumătate dintre examinări dar doar la membrele superioare.

. Diferența de latență medie față de unda M a fost modificată în mai mult de o treime din cazuri la membrele superioare și în același procent, cea maximă, la nivelul membrelor inferioare. În același mod, au apărut alterări și ale F ratio, dar numai la membrele superioare.

Creșterea raportului amplitudinilor medie și maximă față de M nu a prezentat modificări decât într-un procent mic de cazuri, în schimb persistența scăzută a fost decelată la mai mult de jumătate din cazuri dar numai la membrele superioare.

Cei mai sensibili parametri au fost totuși vitezele proximale, ajungând la trei sferturi din cazuri la membrele superioare, modificări mai pronunțate la nivelul membrelor inferioare unde procentul ajunge la 90%. Totuși tahodispersia a fost alterată în o treime din cazuri la membrele superioare și deloc la membrele inferioare.

În ceea ce privește reflexul H, acesta a fost absent fie unilateral fie bilateral într-un procent mic de cazuri, la fel ca și modificările latenței acestei unde. În schimb, mai mult de jumătate din cazuri au prezentat modificări ale indicelui H sau ale raportului amplitudinilor față de M.

Viteza calculată a reflexului H a fost alterată în doar o treime de cazuri, dar cel mai sensibil parametru în acest caz a fost diferența de latență față de răspunsul motor cu un procent de trei sferturi din cazuri modificate.

Undele A au apărut la jumătate dintre cazuri, dar numai la membrele inferioare. Amplitudinea medie a acestei unde a fost de 240µV, iar latența a fost de aproximativ 25ms. Distanța la care s-a aflat ramura colaterală a fost între 45 și 80cm față de punctul de stimulare, cu o medie de aproximativ 60 cm.

Vârsta pacienților s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latența răspunsului motor, tahodispersia, prezența de unde F de amplitudine crescută și cu amplitudinea undei A. Astfel, cu cât vârsta pacienților este mai înaintată, cu atât tahodispersia va crește iar amplitudinea undelor F și A va fi mai mare.

Atât la membrele superioare cât și inferioare s-a remarcat o corelație pozitivă între latența distală a undei M și latența undelor F. Astfel, cu cât apare o prelungire a primeia se va decela și una a celei din urmă. O altă corelație pozitivă a apărut între cronodispersie și latențele undelor F sau diferențele de latență între F și M, putând concluziona că o prelungire a latențelor undelor F va atrage o creștere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia iar F ratio cu prezența de blocuri ale undelor F. Astfel, cu cât va scădea persistența undelor F va crește F ratio.

La membrele superioare a existat o corelație pozitivă între tahodispersie și creșterea procentului de blocuri ale undelor F, putând concluziona că o creștere a valorilor tahodispersiei se asociază cu o scădere a persistenței undelor F. De asemenea, persistența s-a corelat și cu viteza proximală și cu raportul amplitudinilor între F și M. Astfel, scăderea persistenței se asociază cu o creștere a amplitudinii undelor F.

La membrele inferioare a apărut o corelație negativă între prezența de unde F repetitive și viteza proximală, sugerând că o scădere a acesteia din urmă se asociază cu un procent crescut de unde F cu morfologie identică.

În ceea ce privește parametrii reflexului H, latența acestuia s-a corelat pozitiv cu raportul amplitudinilor între H și M, astfel o creștere a latenței se va asocia cu o creștere a amplitudinii acestui reflex.

Între parametrii reflexului H și ai undelor F atât la nivelul membrelor superioare cât și inferioare, latența H și diferența de latență față de M s-au corelat pozitiv cu latența distală a răspunsului motor, latența undelor F și diferența de latență între F și M. Astfel că, o prelungire a latenței acestui reflex va determina o creștere a latenței undelor M și F. Raportul amplitudinilor între H și M s-a corelat cu raportul amplitudinilor între F și M sau prezența de unde F gigante, sugerând că o creștere a amplitudinii reflexului H se asociază cu o creștere a amplitudinii undei F.

La nivelul membrelor superioare a apărut și o corelație pozitivă între indexul H sau viteza H cu viteza proximală a undelor F, tahodispersia, iar undele F repetitive s-au corelat pozitiv cu viteza H și cu indexul H. Astfel cu cât viteza H scade cu atât va apărea și o scădere a vitezei F și o creștere a procentului de unde F repetitive.

La membrele inferioare, viteza reflexului H și indexul H s-au corelat negativ cu latența undelor F și diferența de latență față de M și pozitiv cu F ratio, putând spune că o scădere a vitezei H se va asocia cu o creștere a latenței undelor F și o scădere a F ratio.

Scleroza laterală amiotrofică – scor compozit

Alături de criteriile Awaji pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice ce implică:

Examinarea cel puțin a unui nerv motor și senzitiv a unui membru superior și inferior.

EMG din cel puțin 3 membre folosind mușchi inervați de cel puțin două rădăcini diferite, atât distali cât și proximali, cu examinarea în plus a unui mușchi bulbar și paravertebral toracal.

Se recomanda evaluarea în plus și a:

vitezelor undelor F,

raportul amplitudinilor între H și M,

indicele H,

diferența de latență a H față de M.

5.8 Distribuția diagnosticelor

Fig. 115. Distribuția diagnosticelor în funcție de gen

Din graficul de mai sus se remarcă o predominență feminină în cazul pacienților cu un diagnostic de neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian, de radiculopatie lombară, cervicală și scleroză laterală amiotrofică.

Fig. 116. Distribuția diagnosticelor în funcție de categoria de vârstă

În ceea ce privește categoriile de vârstă se poate observa predominența celei de 56-70 ani pentru toate cele șapte categorii diagnostice.

Fig. 117. Partea afectată în diferite diagnostice

De asemenea, există o predominentă a cazurilor cu afectare bilaterală în toate cazurile mai puțin în cazul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar.

CAPITOLUL 6: ANALIZA REZULTATELOR, CONTRIBUȚII ORIGINALE

6.1 Analiza rezultatelor

Există un număr relativ limitat de studii pe aceasta temă, cu opinii în general contradictorii referitoare la utilitatea analizei parametrilor răspunsurilor tardive în electrodiagnostic. De asemenea, numărul pacienților luați în studiu a fost în majoritatea lucrărilor de aproximativ 50, puține alte studii analizând loturi mai mari iar numărul de parametri ai răspunsurilor tardive studiați, au fost doi în majoritatea articolelor, nedepășindu-se 15 parametri analizați.

La fel cum au considerat și alți autori [116], concluziile studiului trebuie privite prin prisma existenței fie a unei patologii focale fie a uneia difuze. Astfel, dintre cele șapte categorii diagnostice, vom discuta separat neuropatiile compresive și radiculopatiile față de polineuropatii și boala neuronului motor.

Neuropatii compresive

În ceea ce privește neuropatia compresivă a nervului median în canalul carpian, atragem atenția asupra necesității examinării bilaterale, datorită prezenței unui număr ridicat de cazuri cu afectare atât în dreapta cât și în stânga. De asemenea, modificările în cazurile unilaterale au apărut în majoritatea cazurilor la membrul superior drept.

Pe de altă parte, este necesară examinarea obligatorie a nervului ulnar ipsilateral, nu numai datorită posibilității coexistenței unei neuropatii compresive la acest nivel, care a apărut în studiul de față într-un procent mic de cazuri, dar datorită necesității calculului diferenței de latență medie a undelor F a nervului median și ulnar, cum vom discuta mai jos.

Deși mulți autori, ca Jablecki, Anand și Araujo și colaboratorii [8], [26], [58], consideră că studiul undelor F nu are rol în diagnosticul leziunilor focale sau că au o sensibilitate și specificitate mică, au existat și autori ale căror studii întăresc rolul studiului parametrilor răspunsurilor tardive, cum sunt Yazdchi [147] care a luat în studiu atât latențele cât și persistența acestor unde.

În prezentul studiu, dacă luăm ca element de comparație latența distală a răspunsului motor a nervului median, care a fost modificată în jumătate din cazuri, atunci putem delimita două categorii de parametri: prima, în care modificările au apărut într-un procent mai scăzut și a doua, în care au apărut într-un procent similar sau mai ridicat dintre examinări.

În prima categorie se încadrează latențele undelor F, care sunt de altfel cei mai urmăriți parametri ai acestor unde, ce au fost modificate într-o treime din cazuri, predominant cea maximă, contrar recomandărilor studiului lui Weber [140] în care latența minimă este cea indicată a fi urmărită. În aceeași categorie intră și diferențele de latență față de unda M, de asemenea predominant cea maximă, persistența, cronodispersia, undele F de amplitudine crescută, diferența dreapta-stânga a vitezei proximale și a latenței medii a nervului median.

Tahodispersia și F ratio au prezentat modificări în jumătate din cazuri, dar cel mai sensibil parametru, modificat în aproape trei sferturi din cazuri, a fost diferența de latență medie a undei F față de nervul ulnar ipsilateral.

Astfel, cum am discutat și mai sus despre importanța studiului nervului ulnar ipsilateral, întărim această afirmație demonstrată și de prezentul studiu dar în conformitate cu studiile anterioare ale lui Kuntzer, Kim, Cevika, Sulaiman, Menkes și colaboratorii [67], [82], [83], [89], [118].

Totuși, contrar studiului lui Aygul și Kim și colaboratorii [110], [118] ce identifică un rol în diagnosticul sindromului de canal carpian al raportului amplitudinilor undelor F față de M și al vitezelor proximale, în prezentul studiu acestea au fost alterate numai într-un procent mai mic de 30% dintre examinări.

Luând în discuție neuropatiile compresive ale nervului ulnar, aproape 90% au prezentat afectare la nivelul cotului și mai mult de jumătate au prezentat această compresiune la nivelul membrului superior stâng.

Dintre parametri cu modificări mai puțin importante menționăm F ratio și latența minimă a undelor F care au prezentat modificări într-o treime din cazuri.

Parametrii care au prezentat modificări în aproximativ jumătate din cazuri au fost: latențele medii și maxime ale undelor F, cronodispersia, diferențele de latență față de unda M, persistența scăzută, tahodispersia și viteza proximală minimă, medie și diferența dreapta-stânga ale vitezelor medii pentru nervul ulnar. Datele referitoare la latența medie a undei F sunt în concordanță cu studiul lui Weber [140] referitor la neuropatiile compresive ale nervului ulnar.

În schimb, diferența latențelor medii ulnar-median ipsilateral au fost alterate în aproape trei sferturi dintre pacienți. Astfel, și în cazul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar, este necesară examinarea nervului median ipsilateral, deoarece modificările acestei diferențe de latență medie a undelor F prezintă modificări semnificative.

Anastasopoulos [9] a adus în discuție prezența sindromului double crush care a fost evidențiat în studiul de față în numai 5% din cazuri în cazul neuropatiilor compresive ale nervului median și în 4% din cazuri în cele ale nervului ulnar.

Studiind corelațiile ce au apărut în cazul neuropatiilor compresive se remarcă, în cazul celor ce implică atât nervul median cât și ulnar, relații pozitive semnificative statistic între mai mulți parametri .

Fig. 118. Corelațiile comune care au apărut în cazul neuropatiilor compresive

Astfel, vârsta va prezenta o astfel de corelație cu latența undelor F, aceasta implicând că o vârstă mai înaintată a pacientului se asociază cu o prelungire a latențelor acestor unde.

De asemenea, cronodispersia apare corelată atât cu latența undelor F cât și cu diferența de latență între F și M, deci cu cât latența va fi mai prelungită cu atât va crește și cronodispersia.

Totodată, viteza proximală a apărut corelată cu tahodispersia și cu F ratio, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a F ratio.

Radiculopatii

De asemenea, și în cazul radiculopatiilor, rolul studiului undelor F are în literatură păreri împărțite. Ahdab, Dillingham și colaboratorii [2], [30] afirmă că sunt nespecifice sau că au rol numai în excluderea prezenței altor patologii.

Ca și în cazul neuropatiilor compresive și în cazul radiculopatiilor întărim necesitatea examinării bilaterale datorită unui număr crescut de cazuri cu afectare radiculară dreapta și stânga. Atât în cazul radiculopatiilor cervicale cât și lombare, afectarea bilaterală a fost decelată în jumătate dintre cazuri.

Leziunile pluriradiculare au fost mai frecvente în patologia lombară, la jumătate dintre pacienți, dar a apărut și în cea cervicală într-o treime din cazuri. Rădăcinile cel mai frecvent afectate au fost C7 și respectiv S1, în cazurile de leziune uniradiculară.

Discutând despre modificările parametrilor apărute la pacienții cu radiculopatie cervicală, cei cu alterări apărute între o treime și o jumătate din cazuri au fost cronodispersia, tahodispersia și persistența scăzută a undelor F.

Deși sunt studii care susțin că diferența de latență dreapta-stânga a undelor F este un parametru sensibil în afectarea radiculară, cum este studiul lui Takahasi și colaboratorii [128], prezentul studiu a evidențiat modificări ale acesteia numai în 8% din cazuri studiind nervul median. Aceste valori susțin totuși rezultatele lui Kueter și colaboratorii [66], care au găsit modificări într-un procent mic în cazul radiculopatiilor cervicale.

Procentul foarte mic de modificări observate a restului parametrilor se datorează faptului ca aspectul undelor F a nervilor median și ulnar va fi modificat numai în leziunile radiculare cervicale joase.

Printre susținătorii utilizării studiului răspunsurilor tardive în patologia radiculară lombară este și Gencer [47], al cărui studiu arată modificarea latențelor, cronodispersiei și persistenței undelor F. Totuși, în studiul de față acești parametri au prezentat modificări într-un procent destul de mic dintre examinări, nedepășind 25%.

În același mod, Shavarsh și colaboratorii [120] au evaluat persistența și existența de unde F repetitive, afirmându-le un rol în diagnostic, în schimb în studiul de față, alterarea acestor parametri nu au depășit 4%.

Deși Kueter și colaboratorii [66] au găsit modificată semnificativ diferența dreapta-stânga a latențelor undelor F în cazul radiculopatiilor lombare, în studiul nostru, aceasta a prezentat modificări numai în 5% din cazuri.

Alți parametri cu modificări nesemnificative au fost F ratio, tahodispersia sau raportul amplitudinilor față de unda M.

Latența maximă a undei F a fost alterată într-un sfert din cazuri și diferența de latență maximă față de unda M a prezentat modificări în o treime din cazuri.

Vitezele proximale au prezentat un procent crescut de modificări, depășind jumătate din examinări în cazul celei minime.

În ceea ce privește reflexul H, mai puțin de 20% din cazuri a fost modificată latența și viteza acestuia.

Diferența de amplitudine dreapta-stânga, a prezentat modificări într-o treime de cazuri.

Rolul raportului între amplitudinea H și M, indexulului H și a diferenței dreapta-stânga a latenței acestui reflex este susținut de studiile lui Hesham, Aiello și Nishida și colaboratorii [3], [51], [96]. Și în studiul de față, în peste jumătate din cazuri au apărut modificări ale indicelui H și raportului amplitudinii față de M. Totuși, cel mai sensibil parametru a fost diferența de latență față de răspunsul motor, alterat în 70% dintre pacienți.

Astfel, studiul vitezei minime a undei F și a celor trei parametri ai reflexului H mentionați mai sus (indicele H, raportului amplitudinii față de M, diferența de latență față de M), permite o creștere a sensibilității examinării în cazul radiculopatiilor lombare.

Corelațiile comune care au apărut la pacienții fie cu radiculopatie lombară fie cervicală cuprind relații semnificative statistic între mai mulți parametri.

Fig. 119. Corelațiile comune care au apărut la pacienții fie cu radiculopatie lombară fie cervicală

Astfel, între latența distală a răspunsului motor și latența undelor F există o astfel de corelație pozitivă, semnificând că o prelungire a latenței răspunsului motor se va asocia cu o prelungire a latenței undelor F.

De asemenea, cronodispersia apare corelatată pozitiv atât cu latența undelor F cât și cu diferența de latență între F și M, deci cu cât latența va fi mai prelungită cu atât va crește și cronodispersia.

Totodată, viteza proximală a apărut corelată pozitiv cu tahodispersia și negativ cu F ratio și prezența de blocuri ale undelor F, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a persistenței.

Undele F repetitive au prezentat o corelație pozitivă cu raportul amplitudinilor între F și M. Va apărea astfel o asociere între o amplitudine crescută a undelor F și prezența unui procent mare de unde F cu morfologie identică.

Polineuropatii

Spre deosedire de patologiile focale, în cele difuze există un conses în literatură asupra rolului studiului răspunsurilor tardive în electrodiagnostic. Discutând despre polineuropatia diabetică, Pan și Zhijun [99], [149] concluzionează că parametrii undelor F au o sensibilitate ridicată.

În studiul de față cronodispersia, persistența și F ratio de la nivelul membrelor superioare au prezentat modificări într-o treime din cazuri, la fel ca prezența de unde F de amplitudine crescută atât la membrele superioare cât și inferioare. Acestea fiind în concordanță cu studiul lui Bae și colaboratorii [62] referitor la F ratio.

În acest studiu, în jumătate din cazuri a fost modificată latența maximă și minimă a undelor F, la fel ca și diferențele de latență minimă, medie și maximă între M și F dar mai accentuat la nivelul membrelor inferioare, similar cu studiile lui Pan, Nobrega și colaboratorii [97], [99].

În peste 90% dintre examinări au apărut modificări ale vitezelor proximale la nivelul membrelor inferioare, la nivelul membrelor superioare nedepășind 80%.

În ceea ce privește reflexul H, indicele H și raportul amplitudinilor între H și M modificările au apărut în mai puțin de 20% din cazuri, similar cu latența H și diferența de latență între H și M. Totuși absența reflexului H bilateral a apărut în mai mult de trei sferturi din cazuri similar cu studiul lui Matanovic și colaboratorii [79].

Discutând despre polineuropatiile de alte etiologii, modificările apărute în o treime din cazuri s-au înregistrat pentru F ratio, tahodispersie dar numai la membrele superioare, pentru prezența de unde F de amplitudine crescută atât la membrele superioare cât și inferioare. În același mod, Fisher arată rolul raportului amplitudinilor între F și M în creșterea sensibilității electrodiagnosticului în polineuropatii.

În jumătate din cazuri au fost alterate latențele undelor F, diferențele de latență față de M și cronodispersia, dar aceasta din urmă doar la membrele superioare la fel ca scăderea persistenței. Aceste modificări sunt similare cu cele prezentate de Hojs-Fabjan, Sawada, Weber, Fisher, Kimura, Chroni și Rajabally [22], [36], [52], [64], [108], [116], [140] în ceea ce privește latența undei F și cronodispersia. La fel și Van Asseldonk [138] a menționat rolul diferențelor de latență față de M în cazul pacienților cu CIDP, iar Panayiotopoulos [100] cel al tahodispersiei, persistenței și cronodispersiei în diagnosticul precoce al polineuropatiilor.

Totuși, vitezele proximale calculate au arătat modificările cele mai importante în mai mult de jumătate dintre examinări la membrele superioare, procentul depășind 90% la membrele inferioare.

Indicele H a prezentat alterări într-o treime din cazuri și într-un sfert dintre pacienți și viteza acestui reflex. Jumătate dintre cazuri au avut reflex H absent bilateral, în același procent fiind modificată și diferența de latență față de unda M.

Propunem astfel pentru studiul polineuropatiilor pe lângă evaluarea uzuală a latențelor undelor F și a F ratio, cronodispersiei, tahodispersiei și persistenței la nivelul membrelor superioare, a undelor F cu amplitudine crescută, diferențelor de latență față de unda M atât la nivelul membrelor superioare cât și inferioare, dar în special studiul vitezelor de conducere proximale care au prezentat modificări într-un procent foarte mare de cazuri la nivelul membrelor superioare dar în special la nivelul membrelor inferioare.

Pe de altă parte, în ceea ce privește reflexul H, calculul indicelui H, a diferenței de latență față de M, a raportului amplitudinilor față de M, crește procentul de modificări comparativ cu evaluarea numai a latenței acestui reflex. De asemenea, absența bilaterală a reflexului H a fost parametrul cel mai sensibil în prezentul studiu.

Corelațiile comune care au apărut la pacienții cu polineuropatie, inclusiv la cei cu diabet zaharat cuprind relații semnificative statistic între mai mulți parametri.

Fig. 121. Corelațiile comune ce au apărut la pacienții cu polineuropatie, inclusiv la cei cu diabet zaharat

Astfel, vârsta s-a corelat pozitiv cu latența H la toti pacienții, cu latența undelor F și diferența de latență între F și M apărând corelații pozitive la pacienții diabetici și negative în cazul pacienților cu polineuropatie de alte cauze.

Între latența distală a răspunsului motor și latența undelor F există o corelație pozitivă, semnificând că o prelungire a latenței răspunsului motor se va asocia cu o prelungire și a latenței undelor F.

De asemenea, cronodispersia apare corelată pozitiv atât cu latența undelor F cât și cu diferența de latență între F și M, deci cu cât latența va fi mai prelungită cu atât va crește și cronodispersia.

Totodată, viteza proximală a apărut corelată pozitiv cu tahodispersia și negativ cu prezența de blocuri ale undelor F, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o scădere a persistenței.

Prezența de blocuri ale undelor F s-a corelat de asemenea pozitiv cu prezența de unde F repetitive și cu raportul amplitudinilor între F și M.

S-a remarcat de asemenea o corelație negativă între viteza reflexului H sau indexul acestuia cu latența H sau diferența de latență față de M. Astfel, cu cât latența H va fi mai crescută, cu atât va apărea și o scădere a vitezei acestui reflex și a indexului.

Fig. 122. Corelațiile comune ce au apărut la pacienții cu polineuropatie, inclusiv la cei cu diabet zaharat (continuare)

Atunci când s-au corelat parametrii reflexului H cu cei ai undelor F de la nivelul membrelor superioare s-a remarcat că prezența undelor F repetitive a prezentat o relație semnificativă statistic negativă cu diferența de latență între H și M. Astfel, cu cât va crește latența reflexului H va apărea un procent crescut de unde F cu morfologie identică.

La nivelul membrelor inferioare, latența H și diferența de latență față de M s-a corelat pozitiv cu latența F sau diferența de latență față de M și negativ cu prezența de unde F de amplitudine crescută. Cu cât latența H va crește, va apărea și o creștere a latenței undelor F și o scădere a amplitudinii acestora.

Scleroza laterală amiotrofică

În ceea ce privește studiul parametrilor răspunsurilor tardive la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică, în o treime din cazuri au apărut modificări ale latenței maxime ale undelor F atât la membrele superioare cât și inferioare, ale F ratio, dar numai la membrele superioare, a diferenței de latența medie față de unda M la membrele superioare și maximă la nivelul membrelor inferioare. Aceste modificări sunt în concordanță cu studiul lui Argyroiu [11] care evidențiază o creștere a latenței undelor F în această patologie la fel ca Fisher [36]. Pe de altă parte, Argyroiu [11] descrie o creștere a amplitudinii acestor unde. Totuși, în studiul de față nu s-au înregistrat mai mult de 15% modificări ale raportului amplitudinilor F față de M.

Jumătate dintre pacienți au prezentat o cronodispersie și tahodispersie crescută dar numai la membrele superioare.

Cei mai sensibili parametri au fost vitezele proximale, depășind jumătate din cazuri la membrele superioare, modificări mai pronunțate la nivelul membrelor inferioare unde procentul ajunge la 90%. Similare sunt și rezultatele lui Chroni [21] asupra vitezei de conducere proximală și tahodispersiei.

Considerând parametrii reflexului H, în o treime din cazuri au apărut modificări ale vitezei acestuia și în mai mult de jumătate din cazuri ale indicelui H și ale raportului amplitudinilor față de M. Totuși, în trei sferturi din cazuri au apărut alterări ale diferenței de latență față de răspunsul motor.

La pacienții cu scleroză laterală amiotrofică au apărut corelații similare cu pacienții cu alte patologii, privind mai mulți parametri.

Fig. 123. Corelații comune la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică și polineuropatie

Astfel, vârsta s-a corelat negativ cu latența undelor F și diferența de latență între F și M la fel ca în cazul pacienților cu polineuropatie. A apărut o corelație pozitivă a vârstei pacienților și cu prezența de unde F de amplitudine crescută. Cu cât vârsta este mai înaintată cu atât crește amplitudinea undelor F.

Între latența distală a răspunsului motor și latența undelor F există o corelație pozitivă, semnificând că o prelungire a latenței răspunsului motor se va asocia cu o prelungire a latenței undelor F. De asemenea, cronodispersia apare corelată pozitiv atât cu latența undelor F cât și cu diferența de latență între F și M. Deci, cu cât latența va fi mai prelungită cu atât va crește și cronodispersia. Aceste corelații au apărut și la pacienții cu polineuropatie, inclusiv diabetică.

Totodată, viteza proximală a apărut corelată pozitiv cu prezența de blocuri ale undelor F, astfel că o scădere a vitezei undelor F se va asocia cu o creștere a persistenței, corelație ce a apărut negativă la pacienții cu polineuropatie.

Pe de altă parte, viteza proximală s-a corelat și cu tahodispersia în mod pozitiv iar prezența de blocuri ale undelor F s-a corelat pozitiv cu valorile raportului amplitudinilor între F și M. Aceste relații statistice s-au putut observa și la pacienții cu polineuropatie inclusiv diabetică.

Atunci când s-au analizat parametrii reflexului H cu cei ai undelor F de la nivelul membrelor superioare s-a remarcat o corelație între latența reflexului H și latența undelor F. Astfel, cu cât latența H crește se va asocia o creștere a latenței undelor F. Această corelație a apărut de asemenea și la pacienții cu polineuropatie.

Fig. 124. Corelații comune la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică și polineuropatie (continuare)

Prezența undelor F repetitive s-a corelat în mod pozitiv cu viteza H iar raportul amplitudinilor între H și M cu cel între F și M, la fel ca la pacienții cu polineuropatie diabetică. Astfel, cu cât amplitudinea reflexului H va fi mai mare, cu atât și cea a undelor F va crește.

La nivelul membrelor inferioare latența H și diferența de latență față de M s-a corelat pozitiv cu latența F. Deci, cu cât latența H va crește, va apărea și o creștere a latenței undelor F, corelație ce a apărut și la pacienții cu polineuropatie inclusiv diabetici.

Fig. 125. Corelații comune la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică și polineuropatie (continuare)

În plus, a apărut o relație semnificativă statistic, pozitivă, între latența distală a răspunsului motor și latența undelor F, cu cât crește latența primeia, va crește și cea a celei de-a doua. Corelația s-a observat și la pacienții cu polineuropatie diabetică.

De asemenea, viteza H s-a corelat negativ cu latența undelor F și diferența de latență față de M. Astfel, cu cât scade viteza H, se va remarca și o prelungire a latenței undelor F, corelație ce a apărut și la pacienții cu polineuropatie diabetică.

În mod interesant, au apărut corelații semnificative statistic comune tuturor diagnosticelor între latențele sau diferențele de latență ale undelor F față de M și cronodispersie și între viteza acestor unde și tahodispersie.

Fig. 126. Corelații semnificative statistic comune tuturor diagnosticelor

Studiul undelor A

Undele A au apărut în jumătate din cazuri la membrele inferioare și într-un număr mult mai scăzut la nivelul membrelor superioare.

La membrele inferioare amplitudinea medie a fost în jur de 170µV cu o medie a latenței în jur de 30ms și distanța față de punctul de stimulare a apariției ramurii colaterale a fost în medie 60cm.

La membrele superioare amplitudinea medie a fost de 110 µV, latența medie de 20ms și distanța calculată la care se află ramura generatoare de 40cm față de punctul de stimulare.

Au apărut relații semnificative statistic în cazul pacienților cu neuropatii compresive, atât în ceea ce privește nervul median cât și ulnar, între latența undei A și latența distală a răspunsului motor, semnificând că o creștere a latenței răspunsului motor se va asocia cu o creștere a latenței undei A.

La pacienții cu polineuropatie, inclusiv diabetică, s-a observat o corelație pozitivă între amplitudinea undei A și latența ei sau distanța calculată față de punctul de stimulare. Deci, cu cât amplitudinea acestei unde va fi mai crescută, latența va fi mai prelungită și ramura colaterală generatoare se va situa mai proximal. De asemenea, diferența de latență între A și F s-a corelat pozitiv și cu latența distală a răspunsului motor. Astfel, cu cât aceasta din urmă va fi mai crescută, va apărea și o prelungire a latenței undei A.

Atât la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică cât și în cazul celor cu polineuropatie diabetică s-a decelat o corelație între vârsta pacienților și amplitudinea undei A. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată cu atât amplitudinea acestei unde va crește.

6.2 Contribuții originale

Studiul efectuat a permis realizarea următoarelor contribuții originale:

Dimensionarea și organizarea originală a grupului de studiu.

În literatură se prezintă în mod curent concluzii formulate pe baza unui lot mediu de 50 de pacienți. Lucrarea de față efectuează o analiză pe un număr de 1000 de cazuri, organizate în șapte categorii diagnostice. Acest mod de organizare a fost proiectat astfel încât să se asigure validitatea concluziilor din punct de vedere statistic.

Numărul de parametri analizați.

Efectuarea analizei folosind un număr de 20 de parametri pentru unda F și 10 pentru reflexul H reprezintă o contribuție originală deoarece în mod curent studiile se limitează la 2 parametri. Numărul mare de parametri permite analiza în profunzime a fenomenelor și are o contribuție majoră în asigurarea validității concluziilor.

Formularea recomandărilor specifice

Pe baza analizei efectuate a putut fi posibilă formularea recomandărilor de la punctul 1-5 din “Concluzii”, specifice fiecărei patologii analizate.

Analiza parametrilor undelor A

Analiza parametrilor undelor A nu figurează în literatura de specialitate. Au fost studiați patru parametri : amplitudine, latență, diferența de latență față de unda F și calcului distanței la care s-a situat ramura generatoare față de punctul de stimulare. Această analiză a fost efectuată pentru a putea corela prezența și parametrii acestei unde comparativ cu categoria diagnostică studiată și ca urmare a permis formularea punctului “E” din “Analiza rezultatelor” și a punctului 6 din “Concluzii”.

Efectuarea corelațiilor bivariate Pearson

Aceasta a fost realizată între toți parametrii studiați, în toate categoriile diagnostice cu efectuarea de comparații atât în patologii înrudite dar și pe tot lotul de pacienți. Pe baza acestei analize a fost formulat punctul 7 din “Concluzii”.

CAPITOLUL 7 CONCLUZII

Analiza rezultatelor obținute în cadrul prezentului studiu permite formularea următoarelor concluzii:

În cazul neuropatiilor compresive, parametrul sugerat de acest studiu pentru a fi urmărit este diferența de latență medie față de nervul median/ulnar ipsilateral.

Pentru radiculopatiile cervicale sugerăm utilizarea cronodispersiei, tahodispersiei și a persistenței ca parametri cu cea mai mare sensibilitate în această patologie.

În cazul radiculopatiilor lombare, referindu-ne la unda F, parametrii sugerați a fi studiați sunt vitezele proximale ale acestei unde și în ceea ce privește reflexul H, diferența de latență față de M, raportul amplitudinilor între H și M și indicele H.

Pentru polineuropatii, recomandăm utilizarea vitezelor undei F și a diferențelor de latență între aceasta și M iar în ceea ce privește reflexul H, raportul amplitudinilor față de M, diferența de latență față de M dar în special obiectivarea absenței bilaterale a acestuia.

În cazurile de boală a neuronului motor, vitezele proximale ale undelor F, raportul amplitudinilor între H și M, indicele H și mai ales diferența de latență între H și M sunt parametrii prezentului studiu cu sensibilitatea cea mai ridicată.

Undele A au apărut cu predominență la nivelul membrelor inferioare, unde au prezentat și o amplitudine mai crescută.

În toate cele șapte categorii diagnostice au apărut corelații pozitive între cronodispersie și latența undelor F sau diferența de latență față de M dar și între viteza proximală a undelor F și tahodispersie.

A apărut o predominanță a cazurilor cu afectare bilaterală în toate categoriile diagnostice studiate mai puțin în cazul neuropatiile compresive ale nervului ulnar.

Categoria de vârsta 56-70 ani a fost cea mai pregnantă indiferent de diagnostic, cu o predominență feminină în cazul pacienților cu un diagnostic de neuropatie compresivă a nervului median în canalul carpian, de radiculopatie lombară, cervicală și scleroză laterală amiotrofică.

Diseminarea rezultatelor

Rezultatele obținute în timpul pregătirii doctorale s-au concretizat prin publicarea, în calitate de prim autor, al unui număr de 6 lucrări de cercetare [41], [42], [43], [44], [45], [46] în volumele unor conferințe naționale și internaționale sau în cadrul unor jurnale de specialitate.