Rolul Programelor de Kinetoterapiei In Recuperarea Pacientilor cu Paralizie de Nervi Periferici la Nivelul Membrului Superior
LUCRARE DE LICENȚĂ
ROLUL PROGRAMELOR DE KINETOTERAPIE
ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU PARALIZIE DE NERVI PERIFERICI LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR
PLANUL LUCRĂRII
CAPITOLUL 1 INTRODUCERE
1.1. Importanța temei
1.2. Tratarea temei în literatura de specialitate
1.3. Motivația alegerii temei
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI
2.1. Elemente de anatomie ale membrului superior
2.2. Paralizia de nervi periferici la nivelul membrului superior
2.3. Evaluarea pacientului cu paralizie de nervi periferici la nivelul membrului superior
2.4. Recuperarea leziunilor de nervi periferici la nivelul membrului superior
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării
3.2. Metodele de cercetare utilizate
3.3. Kinetoterapia în recuperarea pacienților cu paralizie de nervi periferici la nivelul membrului superior
CAPITOLUL 4
CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI
4.1. Prezentarea lotului de pacienți
4.2. Alcătuirea și modul de aplicare a programului recuperator
CAPITOLUL 5
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE
CAPITOLUL 6
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I
INTRODUCERE
1.1. Importanța temei
Membrul superior reprezintă incontestabil cel mai complex segment al corpului sub raport funcțional. Membrul superior este foarte mobil și poziționează mâna în spațiu, astfel, datorită articulației glenohumerale ce permite mișcări în toate axele, brațul poate efectua, în această articulație, flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă și externă și circumducție. În articulația cotului principalele mișcări sunt flexia și extensia antebrațului, iar în articulația distală a antebrațului se pot efectua mișcările de pronație și supinație. Buna mobilitate a articulației pumnului este foarte importantă în majoritatea activităților umane, deoarece mâna omenească dispune de multiple posibilități de mișcare, ce fac din ea un veritabil mijloc de exprimare. Gesturile care se execută cu mâna sunt uneori mai semnificative decât vorbele. De exemplu, la surdomuți mâna reprezintă principalul organ al limbajului, fiecare literă a alfabetului fiind înlocuită cu o anumită poziție a mâinii.
Mâna nu este numai un organ specializat de mișcare, ci și un organ specializat al sensibilității, astfel, dintre funcțiile senzoriale ale mâinii amintim: stereognozia – aprecierea formei și volumului obiectelor, barognozia – aprecierea greutății obiectelor și kinestezia – aprecierea preciziei mișcărilor.
Reprezentarea senzitivă și motorie a mâinii pe suprafața corticală ocupă o suprafață aproape mai mare decât a întregului corp, fapt care dovedește conexiunile extraordinare pe care le are omul cu mediul prin intermediul mâinii.
Buna mobilitate a articulației pumnului este foarte importantă în majoritatea activităților umane.
Nu numai mâna în totalitate dispune de calități bine diferențiate, din punct de vedere al calităților senzoriale și motorii, ci și fiecare deget în parte. Astfel, policele, datorită mișcărilor de opoziție de care dispune, este degetul care execută forma principală a prehensiunii – pensa dintre police și restul mâinii. Este, de asemenea, cel mai important deget al mâinii și pierderea lui duce la reducerea capacității funcționale a mâinii cu 60%. Fără police mâna nu poate executa decât mișcări de împingere și susținere și mișcări de prehensiune între ultimele patru degete sau între ele și podul palmei.
Indexul este unul dintre stabilizatorii principali ai mișcării de prehensiune. Are forță și dispune de cea mai mare sensibilitate. Deget tactil prin excelență, el sesizează în cel mai înalt grad forma obiectelor și dirijează mișcările de creare a acestor forme. Este degetul pe care se bazează activitatea olarului și a sculptorului.
Mediusul este degetul forței, este indispensabil prehensiunii obiectelor grele și menținerii în pozițiile atârnat sau sprijinit.
Inelarul este degetul care completează acțiunea degetului mijlociu în mișcările de forță. În același timp este dotat și el cu o formă deosebită de sensibilitate, sesizând poziția la distanță a extremităților obiectelor lungi ținute în mână. Este degetul care sesizează poziția în spațiu a vârfului floretei sau a capătului vâslei.
Degetul mic mărește lungimea pensei digitopalmare, conferind o stabilitate mai mare prehensiunii, având astfel un rol mai mic.
Tratarea temei în literatura de specialitate
Recuperarea medicală s-a dezvoltat după la doilea război mondial, ca o necesitate pentru vindecarea sau compensarea invalidităților determinate de acesta.
În contextul schimbării condițiilor de viață în societatea de tip occidental, s-a manifestat atât o tendință generală de deplasare a morbidității de la bolile acute spre patologia cronică și traumatologie, cât și o continuă creștere numerică a populației de vârsta a treia, aspecte care au contribuit în mod esențial la justificarea importanței recuperării ca parte integrantă a sistemului de asigurare a calității vieții.
În acest sens, implementarea conceptului de recuperare s-a manifestat prin instituționalizarea sa în toate țările dezvoltate din lume.
Treptat s-a conturat o specialitate medicală nouă, cu metodologie specifică, care utilizează echipamente medicale adecvate, au apărut unități medicale profilate, s-a dezvoltat cercetarea științifică în domeniu și s-au editat lucrări de specialitate.
Odată cu dezvoltarea preocupărilor societății moderne pentru asigurarea nu numai a sănătății, ci și a calității vieții, conceptul de recuperare continuă să se diversifice din punct de vedere metodologic, în paralel cu răspândirea sa pe plan mondial, sub atenta coordonare a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)
Apariția serviciilor de RM și fizioterapie a fost statuată în anul 1971, printr-un ordin al Ministerului Sănătății.
„Actul de naștere” al RM, prin care s-a implementat conceptul de RM în medicina românească, datează din anul 1974, cu ocazia celei de a V-a Sesiuni Științifice a Academiei Științelor Medicale. În acest context au fost inițiate primele dezbateri între specialitățile medicale interesate, s-au precizat sarcinile și cadrul organizatoric al RM și s-a elaborat definiția recuperării.
1.3. Motivația alegerii temei
Activitatea medicală de recuperare funcțională este complexă și se desfășoară în diverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare și alte tipuri de unități, cum sunt: centrele spa sau health resort
Mijloacele folosite în activitatea de recuperare funcțională sunt: hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia si kinetoterapia, care necesita dotări specifice.
Am ales această temă pentru lucrarea mea de licență întrucât pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale kinetoterapiei si satisfacția pacienților după aceasta.
Deși patologia neurologică este de o mare complexitate și necesită o abordare terapeutică deosebită, cu folosirea tuturor mijloacelor aparținând medicinii fizice, am constatat că există un număr de pacienți care beneficiază de tratament fizical în ambulatoriul de specialitate.
Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal beneficiile terapeutice ale kinetoterapiei asupra paraliziei de nervi periferici la nivelul membrului superior.
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI
2.1. ELEMENTE DE ANATOMIE A MEMBRULUI SUPERIOR
SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR
Scheletul centurii scapulare:
– scapula (omoplatul);
– clavicula.
Scheletul părții libere a membrului superior:
– osul humerus.
Scheletul antebrațului:
– radiusul;
– ulna (cubitusul);
Scheletul mâinii:
– carpul:
* rândul proximal alcătuit din: scafoid, semilunar, piramidal si pisiform.
* rândul distal alcătuit din: trapez, trapezoid, osul mare si osul cu cârlig.
– metacarpul (alcătuit din 5 oase scurte);
– falangele (în număr de 3 pentru fiecare deget, cu excepția policelui care are numai 2 falange).
ARTICULAȚIILE MEMBRULUI SUPERIOR
Articulațiile umărului:
– articulații adevărate:
* articulația acromioclaviculară;
* articulația sternoclaviculară;
* articulația scapulohumerală.
– articulații false:
* articulația scapulotoracică:
* planul de alunecare subdeltoidian (bursa seroasă subacromiodeltoidiană).
Articulațiile cotului:
-articulația humeroulnară humerocubitală);
-articulația humeroradială;
-articulația radioulnară (radiocubitală) superioară.
Articulațiile pumnului:
-articulația radiocarpiană;
-articulația mediocarpiană.
Articulațiile mâinii:
-articulația mediocarpiană;
-articulațiile carpometacarpiene;
-articulațiile intermetacarpiene;
-articulațiile metacarpofalangiene;
-articulațiile interfalangiene proximale si distale.
GRUPELE FUNCȚIONALE MUSCULARE
ALE MEMBRULUI SUPERIOR
Tabel nr. 1
Fig. nr. 1
Biomecanica
Centura scapulară, umărul, brațul, cotul, antebrațul, gâtul mâinii și mâna pot să acționeze împreună în cursul diferitelor mișcări fie ca un lanț cinematic deschis, fie ca unul închis.
Ca lanț cinematic deschis, membrul superior acționează în poziția ortostatică în următoarele mișcări: ridicarea și coborârea brațelor prin lateral, prin înainte, prin înapoi sau prin orice altă direcție intermediară; rotația internă și externă; circumducția; apucarea; împingerea; aruncarea și lovirea.
În cadrul acțiunilor ca lanț cinematic deschis, gradele de libertate ale segmentelor membrelor superioare se însumează, ceea ce atrage amplificarea posibilităților de mișcare. Astfel, pârghia brațului dispune de trei grade de libertate, pârghia antebrațului de două grade de libertate (unul în plan transversal de flexie – extensie a cotului și unul în plan vertical pronație – supinație), iar mâna dispune de două grade de libertate din articulația gâtului mâinii, două grade de libertate din articulațiile metacarpofalangiene, câte un grad de libertate din articulațiile interfalangiene și de trei grade de libertate ale coloanei policiene. Policele ajunge astfel să dispună în final de treisprezece grade de libertate, deoarece poate folosi în diversele lui orientări ale mișcării și gradele de libertate ale pârghiilor supraiacente.
Ca lanț cinematic închis, membrul superior acționează în următoarele poziții și mișcări: susținerea corpului în poziție atârnat cu sprijin și stând pe mâini, precum și în toate mișcările care se execută din aceste poziții; cățărarea și amortizarea căderii pe sol (în căderea pe mâini).
Biomecanica membrului superior în totalitatea lui este deosebit de complexă. Mișcarea de ridicare și coborâre, ca și mișcarea de circumducție a brațelor, este dependentă pe primul plan pe cuplul cinematic centură scapulară – umăr – braț. Apucarea este dependentă pe primul plan de cuplul cinematic antebraț – gâtul mâinii – mână. Împingerea, aruncarea, lovirea, susținerea corpului, cățărarea și căderea pe mâini antrenează în mod obligatoriu toate segmentele membrelor superioare.
Prehensiunea
Prehensiunea reprezintă abilitatea mâinii de a prinde obiectele ca într-o pensă, și poate fi posibilă doar dacă se îndeplinesc următoarele condiții:
– două brațe de pensă rigide care se articulează la un capăt;
– articulație sau un șir de articulații care să permită deschiderea și închiderea acestei pense;
– un aparat musculotendinos intact care să mobilizeze brațele pensei în sensul dorit pentru prehensiune sau de prehensiune;
– o acoperire tegumentară și de țesuturi moi suficiente pentru a permite închiderea și deschiderea pensei.
Fig. nr. 2 – Forme de prehensiune
Din punct de vedere arhitectural și funcțional , mâna prezintă trei forme principale de prehensiune:
– prehensiunea dintre două din ultimele patru degete – se realizează de către două degete, care joacă rolul brațelor de pensă, prin mișcarea de adducție – abducție, din articulațiile metacarpofalangiene, fiind o formcinematic antebraț – gâtul mâinii – mână. Împingerea, aruncarea, lovirea, susținerea corpului, cățărarea și căderea pe mâini antrenează în mod obligatoriu toate segmentele membrelor superioare.
Prehensiunea
Prehensiunea reprezintă abilitatea mâinii de a prinde obiectele ca într-o pensă, și poate fi posibilă doar dacă se îndeplinesc următoarele condiții:
– două brațe de pensă rigide care se articulează la un capăt;
– articulație sau un șir de articulații care să permită deschiderea și închiderea acestei pense;
– un aparat musculotendinos intact care să mobilizeze brațele pensei în sensul dorit pentru prehensiune sau de prehensiune;
– o acoperire tegumentară și de țesuturi moi suficiente pentru a permite închiderea și deschiderea pensei.
Fig. nr. 2 – Forme de prehensiune
Din punct de vedere arhitectural și funcțional , mâna prezintă trei forme principale de prehensiune:
– prehensiunea dintre două din ultimele patru degete – se realizează de către două degete, care joacă rolul brațelor de pensă, prin mișcarea de adducție – abducție, din articulațiile metacarpofalangiene, fiind o formă de prehensiune ce nu presupune prea multă forță și nici o durată mare de timp, o prindere simplistă.
– prehensiunea dintre ultimele patru degete împreună sau izolat și podul palmei – are loc prin flexia și adducția degetelor și ating podul palmei, astfel mâna are posibilitatea de a agăța, devenind un fel de cârlig care poate să tină obiecte.
– prehensiunea dintre „coloana policelui” și restul degetelor și palmei – o formă mult mai complexă de prehensiune și mai utilă, deoarece amplitudinea și forța sunt mult mai mari. Mișcarea principală a policelui este opoziția, iar pierderea funcționalității acestuia reduce capacitatea funcțională a mâinii cu 60%.
În funcție de tipul de prindere, prehensiunea poate fi de mai multe feluri:
– prehensiunea cu întreaga mână a obiectelor grele, este o prehensiune de forță susținută de flexorii degetelor; pentru creșterea forței se pot folosi ambele mâini suprapuse. Ex: prinderea ciocanului, haltere, ș.a. ;
– prehensiunea prin adducția policelui pe marginea externă a indexului făcut cârlig , folosită la prinderea obiectelor late, subțiri și lungi; forța și precizia fiind relative. Ex.: prinderea hățurilor, jurnalului, ș.a. ;
– prehensiunea cu pensa curbă police – index, pentru prinderea de precizie, dar fără forță. Ex.: prinderea acului de cusut ;
– prehensiunea cu pensa lungă police – index, cu ramurile întinse. Ex.: prinderea unei pense de disecție, ș.a. ;
– prehensiunea între police și primele trei degete întinse, policele cu falanga distală extinsă se plică pe marginea laterală a mediusului prinzând obiectul între ele; o prindere care îmbină precizia cu forța. Ex.: prinderea bisturiului.
Plexul brahial
A. Origine:
Plexul brahial are originea in ramurile ventrale ale nervilor spinali C5, C6, C7, C8 și T1. Ramurile ventrale C4 și T2 pot contribui și ele la formarea plexului.
B. Formare:
Plexul brahial are forma unui triunghi cu baza la coloana vertebrală și vârful la axilă. El este format din rădăcini, trunchiuri, diviziuni și fascicule din care pornesc ramurile colaterale și terminale.
1. Modul de unire al rădăcinilor plexului brahial:
a. rădăcinile C5 și C6 reprezintă fiecare continuarea ramurii ventrale a nervului spinal corespunzător. Cele două rădăcini se unesc și formează trunchiul superior.
b. rădăcina C7 continuă ramura ventrală a nervului spinal C7 și formează singur trunchiul mijlociu.
c. rădăcinile C8 și T1 reprezintă fiecare continuarea ramurii ventrale a nervului spinal corespunzător. Cele două rădăcini se unesc și formează trunchiul inferior.
2. Modul de ramificare al trunchiurilor plexului brahial: fiecare trunchi se bifurcă într-o diviziune posterioară și una anterioară.
3. Modul de unire al diviziunilor și formare a fasciculelor plexului brahial:
a. toate diviziunile posterioare se unesc și formează fasciculul posterior.
b. diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior și mijlociu se unesc și formează fasciculul lateral.
c. diviziunea anterioară a trunchiului inferior formează fasciculul medial.
4. Modul de diviziune al fasciculelor în ramuri terminale:
a. din fasciculul posterior se formează nervul radial și nervul axilar.
b. din fasciculul lateral se formează nervul musculocutan și rădăcina laterală a nervului median.
c. din fasciculul medial se desprind nervul ulnar, rădăcina medială a nervului median, nervul cutanat brahial medial și nervul cutanat antebrahial medial.
Paraliziile membrului superior, obstreticale sau dobândite ulterior prin leziuni traumatice de plex brahial sau luxații scapulohumerale, se pot prezenta sub mai multe forme clinice:
Forma radiculară superioară se datorează leziunilor rădăcinilor C5 și C6 și interesează deltoidul, bicepsul brahial, brahialul anterior și humeroradialul. Mâna continuă să facă mișcări. Este cunoscută sub denumirea de paralizie tip Erb-Duchenne.
Forma radiculară inferioară se datorează leziunilor rădăcinilor C7, C8 și D1 și interesează flexorii mâinii, mușchii eminențelor tenare și hipotenare și interosoșii. Degetele sunt lipsite de mișcare, dar se mențin mișcările cotului și ale umărului. Este cunoscută sub denumirea de paralizie tip Dejerine-Klumpke.
Forma totală se datorează leziunilor rădăcinilor C5, C6, C7, C8 și D1 și atrage o monoplegie. Este cunoscută sub denumirea de paralizie tip Priesmann.
Paraliziile prin elongația plexului brahial pot fi totale sau subtotale. Cum sediul anatomic al leziunilor este foarte diferit (pe trunchiurile primare, pe trunchiurile secundare, pe ramurile terminale sau mixt) noțiunile de totale sau subtotale sunt relative. În unele cazuri, clasificarea topografică radiculară (paralizie C5 – C6, C5 – C6 – C7 și C7 – C8 – D1) rămâne valabilă, dar în alte cazuri se referă numai la leziunile mai importante. De aceea, așa-zisa paralizie totală poate să respecte marele dințat, marele rotund, marele pectoral sau marele dorsal și să se poată însoți de semnul Claude Bernard-Horner, ceea ce trădează și interesarea simpaticului cervical. Paralizia subtotală etichetează un membru superior global paralizat, la care se mai păstrează unul sau doi mușchi izolați, cum ar fi flexorul superficial al degetelor sau bicepsul.
În aproximativ 20% din cazuri, paraliziile prin elongația plexului brahial se însoțesc de dureri importante, care antrenează insomnii. Cu timpul devin intermitente și sunt declanșate de emoții, perioade de tensiune morală sau de oboseală.
Evoluția lor variază de la caz la caz, în 80% din cazuri obținându-se recuperări. În cazurile în care tratamentul de recuperare începe din primele zile, se pot obține chiar recuperări complete, dar de obicei este vorba de recuperări izolate la un mușchi sau un grup muscular. În special se obțin recuperări utile ale bicepsului, după doi ani de la elongație.
Examenele electrice și electromiografice. În paraliziile membrului superior, electrodiagnosticul este obligatoriu. Se vor folosi pentru aceasta variațiile bruște de intensitate ale curentului faradic și galvanic, cronaxia, climaliza, indicele cronaxic și viteza de conducere nervoasă.
Electromiografia mușchilor șanțurilor vertebrale ale gâtului este recomandată în leziunile înalte ale coloanei cervicale, iar electromiografia sistematică și a membrului superior opus este de recomandat atunci când se suspectează o patologie medulară.
2.2. PARALIZIA DE NERVI PERIFERICI LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR
Nervul radial
Ia naștere din fasciculul posterior al plexului brahial.
Paralizia totală determină:
Incapacitatea de extensie a degetelor, pumnului, antebrațului (mână căzută în gât de lebădă);
Incapacitatea supinației (parțial);
Perturbarea prehensiunii (datorită absenței sinergismului normal extensie pumn – flexie degete).
Trebuie evitate mișcările trucate în recuperare când există neuropraxie și axonotmezis (leziune ușoară și medie) și promovate când există neurotmezis.
Exemple de mișcări trucate:
flexia exagerată a pumnului și mâinii, urmată de relaxare bruscă; se însoțește de extensia pumnului – când această mișcare trucată dispare, este un prim semn de recuperare a paraliziei de nerv radial;
extensia degetelor asociată cu flexia metacarpofalangienelor – dispariția flexiei este semn de recuperare a nervului radial;
extensia falangei II a policelui când acesta este abdus și puțin flectat – mușchii scurt abductor și scurt flexor au inserție în expansiunea extensorului; când se pierde această mișcare trucată sugerează refacerea lungului extensor al policelui.
Reinervarea începe cu ramul pentru mușchiul extensor radial al carpului (primul radial) – sunt posibile mișcările de extensie și de înclinație radială.
Atitudinea membrului superior în paralizia de nerv radial este: braț lipit de corp, cot în flexie la 90, antebraț pronat, pumn căzut în flexie, metacarpofalangiene flectate, interfalangiene semiflectate, primul metacarpian în adducție.
Refacerea nervului paralizat se face în funcție de capacitatea de prehensiune:
25%: nervul este paralizat;
50%: sunt afectați mușchii inervați de nervul radial, mai puțin primul și al doilea radial;
75%: este normal și mușchiul cubital posterior și extensorul comun al degetelor.
Nervul cubital sau ulnar
Provine din fasciculul medial al plexului brahial. Este alcătuit dintr-un ram senzitiv (superficial) și unul motor (profund).
Ramul superficial emite aceleași ramuri digitale (comune și proprii) ca și nervul median pentru ultimele trei ramuri de degete. Cealaltă ramură pătrunde în planul profund al regiunii palmare, inervând: mușchii hipotenarieni, interosoșii, cei doi lumbricali mediali, adductorul policelui și capătul profund al flexorului scurt al policelui.
Nervul este palpabil în șanțul epicondilian medial, dând senzația unui cordon dur, gros.
Este nervul aferent mișcărilor fine ale mâinii. În cazul paraliziei acestui nerv, apare gheara cubitală și diminuarea diametrului transversal al mâinii.
Principalele mișcări trucate care apar sunt:
extensia interfalangienelor, posibilă prin acțiunea mușchiului extensor comun al degetelor când metacarpofalangienele sunt flectate;
abducția degetelor când metacarpofalangienele sunt extinse și adducția lor când metacarpofalangienele sunt flectate (extensor comun al degetelor);
abducția policelui dată de lungul extensor al policelui care are expansiune în fibrele flexoare pentru falanga II.
Viteza de refacere a nervului cubital este de 1,2 – 1,5 mm / zi, iar semnele de reinervare ale nervului sunt posibilitatea:
opozabilității police – degete;
abducției degetului V;
mișcării de abducție / adducție a degetelor;
flexiei metacarpofalangienelor cu interfalangienele în extensie.
Nervul median
Se naște prin două rădăcini, una laterală (din fasciculul lateral) și alta medială (din fasciculul medial).
La antebraț este plasat între mușchiul flexor superficial și profund al degetelor, pentru ca în treimea inferioară să devină din nou superficial, situându-se în regiunea carpiană anterioară, între mușchiul flexor radial al carpului și tendonul flexorului superficial al degetului II. Trece prin canalul carpian în palmă, unde se divide în nervi digitali comuni și nervi digitali proprii.
Nervul median inervează mușchii flexori ai antebrațului (cu excepția flexorului ulnar al carpului și partea medială a flexorului profund al degetelor), mușchii tenarieni (exceptând adductorul policelui și fasciculul profund al flexorului scurt al policelui) si primii doi mușchi lumbricali.
Nervul poate fi palpat în treimea inferioară, între flexorul superficial și flexorul radial al carpului.
Determină disfuncționalitatea cea mai invalidantă a mâinii, cu afectarea flexiei și pronației mâinii și opozabilitatea policelui.
În paralizia de nerv median, mâna are aspect de mână simiană (policele nu poate efectua abducția și eversia, eminența tenară este atrofiată, iar opozabilitatea policelui este limitată sau imposibilă).
Mișcările trucate în paralizia de nerv median sunt:
policele poate face abducție radială și nu poate face abducție palmară sub acțiunea lungului abductor al policelui;
mișcarea de opozabilitate police – deget V realizat prin succesiunea următoarelor mișcări: abducția radială a policelui – căderea în palmă a policelui datorită gravitației – flexia falangei distale sub acțiunea flexorului policelui.
Viteza de refacere a nervului este de 1,5 mm / zi.
Fig. nr. 3
2.3. EVALUAREA PACIENTULUI CU PARALIZIE DE NERVI PERIFERICI LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR
Evaluarea clinică presupune următoarele etape:
Anamneza și istoricul suferinței furnizează date foarte prețioase despre pacient (vârstă, sex, profesie, afecțiuni asociate) și cu privire la factorul etiologic (natura agentului traumatic, mecanismul traumatismului, durata de acțiune, nivelul aplicării traumei). Pacientul sau persoana însoțitoare trebuie să răspundă la următoarele întrebări:
modul de instalare (brusc, acut, progresiv);
timpul scurs până la apariția primelor simptome;
ordinea apariției și eventual retrocedării simptomelor;
natura manifestărilor clinice (tulburări motorii, senzitive, vasculonutritive);
localizarea primară a semnelor și simptomelor (distal sau proximal, focală sau generalizată);
starea morfofuncțională a membrului sau segmentului de membru anterioară accidentului.
Examinarea clinică
Tabloul clinic este dominat de durere care face uneori imposibil orice examen, colaborarea bolnavului fiind slabă. Deseori leziunea nervoasă poate scăpa neobservată din cauza celorlalte leziuni care periclitează viața sau membrul bolnavului și în direcția cărora sunt îndreptate toate eforturile terapeutice. Unele elemente semiologice subiective, minore la prima vedere, pot atrage însă atenția:
dureri în anumite teritorii digitale;
parestezii sau anestezii în aceleași teritorii (la nivelul indexului pentru leziuni ale nervului median, la nivelul auricularului pentru teritoriul nervului ulnar);
tulburări de motilitate (imposibilitatea extensiei policelui în leziunile fasciculului posterior al plexului brahial).
Examenul local se desfășoară cu multă atenție, pentru a stabili cât mai precis locul, dimensiunile reale ale plăgii, studiul cicatrizării, cu aprecierea stării morfofuncționale a mușchilor, tendoanelor, oaselor, articulațiilor, precum și existența unei eventuale infecții.
Totdeauna se examinează funcția motorie comparativ (stânga – dreapta) pentru interpretarea corectă a statusului motor existent de partea membrului superior afectat.
Examenul clinic general este necesar pentru completarea tabloului clinic (subiectiv și obiectiv) al pacientului respectiv. Nu trebuie să lipsească niciodată din examenul clinic aprecierile referitoare la starea tegumentului, a cicatricilor, starea vaselor sanguine (arteriale și venoase), starea osului (mai ales în patologia soldată cu fracturi), starea articulațiilor (nu doar la membrul superior afectat, ci și la restul). Examinarea atentă pe aparate și sisteme, cu precizarea stării psihice a pacientului și a diferitelor aspecte de patologie trebuie să preceadă totdeauna programul de asistență medicală.
Testarea manuală musculară
Testarea musculaturii care participă la mișcările cotului
Mișcarea de flexie
Mișcarea de flexie a cotului este efectuată de următorii mușchi:
mușchiul biceps brahial;
mușchiul brahial anterior;
mușchiul brahioradial (lungul supinator).
Poziția FG este în șezând, cu brațul în abducția la 90 sprijinit pe un plan susținut de testator, cotul extins. Se va stabiliza humerusul.
F1:
– mușchiul biceps se palpează pe fața anterioară a brațului;
– mușchiul brahial anterior se palpează medial de tendonul distal al bicepsului brahial, antebrațul în pronație;
– mușchiul brahioradial se palpează în treimea superioară a antebrațului, acesta fiind în ușoară pronație.
F2 – se efectuează flexie a antebrațului pe braț, pe planul de testat.
Poziția AG este în ortostatism sau șezând cu membrul superior pe lângă trunchi.
F3 – se efectuează flexia cotului;
F4 și F5 – se execută flexia cotului, rezistența opunându-se în treimea distală a antebrațului, pe fața anterioară.
Mișcarea de extensie
Mișcarea de extensie a cotului este efectuată de mușchiul triceps brahial (alcătuit din lunga porțiune a tricepsului, vastul extern și vastul intern).
Poziția FG este șezând, cu brațul în abducție la 90 susținut pe un plan, cu antebrațul în flexie față de braț. Se va stabiliza humerusul.
F1 – mușchiul triceps brahial se palpează pe fața posterioară a brațului.
F2 – se execută extensia antebrațului pe planul orizontal susținut de testator.
Poziția AG este în decubit ventral, cu brațul abdus la 90, cotul flectat, antebrațul atârnând.
F3 – se efectuează extensia cotului.
F4 și F5 – se execută extensia antebrațului pe braț cu rezistență în treimea inferioară a antebrațului pe fața dorsală.
Testarea musculaturii care asigură mișcările antebrațului
Mișcarea de supinație
Mișcarea de supinație este efectuată de:
mușchiul scurtul supinator
mușchiul biceps brahial
Poziția FG este șezând cu brațul în anteflexie de 90, cotul flectat la 90, susținut pe plan orizontal, antebrațul în pronație, mâna și degetele relaxate. Se va stabiliza humerusul.
F1 – mușchiul scurt supinator se palpează la extremitatea superioară a antebrațului, pe fața dorsală.
– mușchiul biceps brahial se palpează pe fața anterioară a brațului.
F2 – se execută supinația pe planul testat.
Poziția AG este șezând, cu brațul pe lângă trunchi, cotul flectat la 90, antebrațul în pronație.
F3 – se efectuează supinația din această poziție
F4 și F5 – se aplică rezistență în treimea distală a antebrațului, testatorul opunându-se mișcării de supinație.
Mișcarea de pronație
Mișcarea de pronație este efectuată de mușchii:
rotundul pronator
pătratul pronator
Poziția FG este șezând, cu brațul în anteflexie la 90, cotul flectat la 90, antebrațul supinat, sprijinite pe un plan orizontal, cu degetele relaxate. Se va stabiliza humerusul.
F1 – mușchiul rotund pronator se poate palpa medial de inserția distală a tendonului mușchiului biceps;
– mușchiul pătrat pronator este un mușchi profund și nu se poate palpa.
F2 – se efectuează pronația pe planul orizontal.
Poziția AG este șezând, cu brațul pe lângă trunchi, cotul flectat la 90, antebrațul în supinație, degetele relaxate.
F3 – se efectuează pronația (după ce trece poziția intermediară este ajutată de gravitație).
F 4 și F5 – rezistența se opune mișcării în treimea distală a antebrațului.
Testarea musculaturii care participă la mișcările pumnului
Mișcarea de flexie
Mișcarea de flexie a pumnului este efectuată de:
mușchiul marele palmar (flexor carpi radialis);
mușchiul cubitalul anterior (flexor carpi ulnaris);
micul palmar.
Testarea forței mușchiului palmar mare
Poziția FG este șezând, cu antebrațul sprijinit pe un plan orizontal, în poziție neutră, pumnul în extensie și degetele relaxate. Se va stabiliza antebrațul.
F1 – palpare dificilă, pe fața anterioară a pumnului, în continuarea metacarpianului II.
F2 – se efectuează flexia pumnului pe planul orizontal.
Poziția AG este șezând, cu brațul pe lângă trunchi, cotul flectat la 90, antebrațul în supinație, pumnul în extensie, degetele relaxate.
F3 – se efectuează flexia pumnului.
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării de flexie în palma pacientului.
Testarea forței mușchiului cubital anterior
Poziția FG este cu antebrațul susținut pe un plan orizontal, în supinație de 45, pumnul în extensie și degetele relaxate. Se va stabiliza antebrațul.
F1 – mușchiul cubital anterior se palpează pe fața anterioară a pumnului, proximal de osul pisiform.
F2 – se efectuează flexia pumnului cu înclinație ulnară pe plan orizontal.
Poziția AG este șezând, cu brațul pe lângă trunchi, rotat extern, antebrațul în supinație cu pumnul extins și degetele relaxate, cotul flectat la 90.
F3 – se efectuează flexia pumnului cu înclinație cubitală.
F4 și F5 – se opune rezistență în palmă spre extensie și înclinație radială.
Testarea forței micului palmar
Micul palmar are un corp muscular foarte mic, motiv pentru care nu se practică testarea forței, chiar și palparea fiind dificilă. Se evidențiază uneori pe mijlocul feșei anterioare a pumnului, în mișcarea de flexie a pumnului contra rezistenței.
Mișcarea de extensie
Mișcarea de extensie a pumnului este efectuată de mușchii:
primul radial (extensor carpi radialis longus);
al doilea radial (extensor carpi radialis brevis);
cubitalul posterior (extensor carpi ulnaris).
Testarea forței primului radial
Poziția FG este cu antebrațul în poziție intermediară, sprijinit pe un plan orizontal, pumnul flectat și degetele relaxate. Se va stabiliza antebrațul.
F1 – se palpează tendonul mușchiului pe fața dorsală a pumnului, la baza metacarpianului II.
F2 – se efectuează extensia pumnului pe planul orizontal.
Poziția AG este șezând sau în ortostatism, cu cotul flectat la 90, antebrațul în pronație de 45, pumnul flectat și deviat cubital, degetele relaxate.
F3 – se efectuează extensia pumnului spre marginea lui radială.
F4 și F5 – rezistența se aplică pe fața dorsală a mâinii, pe marginea radială.
Testarea forței celui de-al doilea radial
Poziția FG este cu antebrațul în poziție intermediară, sprijinit pe un plan orizontal, pumnul flectat și degetele relaxate. Se va stabiliza antebrațul.
F1 – se va palpa tendonul mușchiului alături de cel al primului radial, la baza metacarpianului III.
F2 – se efectuează extensia pumnului pe planul orizontal.
Poziția AG este cu antebrațul în pronație totală, pumnul flectat, fără deviație, degetele relaxate.
F3 – se execută extensia pumnului, fără înclinație.
F4 și F5 – rezistența se opune pe fața dorsală a mâinii, efectuându-se extensia pumnului fără înclinație.
Testarea forței cubitalului posterior
Poziția FG este în șezut, cu antebrațul în pronație la 45 sprijinit pe un plan orizontal, pumnul în flexie și înclinație radială, degetele relaxate. Se va stabiliza antebrațul.
F1 – se va palpa tendonul mușchiului cubital posterior pe fața dorsală a pumnului, între epifiza cubitală și baza metacarpianului V.
F2 – se efectuează extensia pumnului cu ușoară înclinare cubitală.
Poziția AG este cu brațul pe lângă trunchi, rotat intern, antebrațul în pronație completă, pumnul în flexie și deviat radial, degetele relaxate.
F3 – se efectuează extensia pumnului cu orientare cubitală.
F4 și F5 – se aplică rezistența pe fața dorsală a mâinii, în regiunea cubitală.
Testarea musculaturii degetelor mâinii (II, III, IV, V)
Mișcarea de flexie a degetelor
Mișcarea de flexie a degetelor în articulația MCF este efectuată de următorii mușchi:
flexorul comun superficial al degetelor;
flexorul comun profund al degetelor;
flexorul scurt al degetului mic;
interosoșii dorsali;
interosoșii palmari.
Mușchiul flexor comun superficial
Poziția FG este cu pacientul șezând, cu antebrațul în poziție intermediară, sprijinit pe un plan orizontal, degetele în extensie.
F1 – mușchiul flexor comun superficial se palpează pe fața anterioară a antebrațului; tendonul lui se poate palpa (mai ușor) pe fața anterioară a articulației radio-carpiene, între palmarul lung și cubitalul anterior.
F2 – se efectuează flexia în articulațiile interfalangiene proximale.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație, degetele extinse.
F3 – se execută flexie în articulațiile interfalangiene proximale.
F4 și F5 – se aplică rezistență mișcării de flexie pe falanga mijlocie.
Mușchiul flexor comun profund
Poziția FG este cu antebrațul și mâna sprijinite pe planul orizontal de testare, antebrațul fiind în poziție intermediară.
F1 – se palpează mușchiul pe fața anterioară a antebrațului, în treimea proximală, deasupra cubitusului.
F2 – se efectuează flexia falangei distale.
Poziția AG este cu antebrațul sprijinit pe planul de testat, în supinație.
F3 – se execută flexia falangei distale.
F4 și F5 – se execută flexia falangei distale cu rezistența opusă pe pulpa degetelor.
Mușchiul flexor scurt al degetului mic
Poziția FG este cu antebrațul în poziție intermediară susținut pe un plan orizontal.
F1 – se palpează mușchiul la nivelul eminenței hipotenare.
F2 – se efectuează flexia articulației metacarpofalangiene, articulațiile interfalangiene fiind în extensie.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație, pe planul orizontal.
F3 – se execută flexia în articulația metacarpofalangiană a degetului V.
F4 și F5 – se efectuează flexie în articulația metacarpofalangiană cu rezistență pe fața anterioară a falangei proximale.
Mișcarea de flexie la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale
Mișcarea de flexie la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale este efectuată de mușchii:
flexor comun superficial al degetelor;
flexor comun profund al degetelor.
Testarea acestora a fost discutată la mișcarea anterioară.
Mișcarea de flexie la nivelul articulațiilor interfalangiene distale
Mișcarea de flexie la nivelul articulațiilor interfalangiene distale este efectuată de mușchiul flexor comun profund al degetelor.
Mișcarea de abducție a degetelor
Mișcarea de abducție a degetelor mâinii este efectuată de mușchii interosoși dorsali și mușchiul abductor al degetului mic.
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe plan orizontal, în pronație, degetele în adducție și flectate.
F1:
se palpează primul interosos dorsal pe latura radială a metacarpianului II, iar ceilalți trei mușchi interosoși dorsali se palpează între metacarpienele respective;
mușchiul abductor al degetului mic se palpează pe marginea cubitală a acestuia.
F2 – se efectuează abducția degetelor pe planul orizontal.
Poziția AG pentru mușchii interosoși dorsali I și II este cu antebrațul sprijinit pe marginea cubitală, mâna liberă (nesprijinită), degetele adduse pentru mușchii interosoși dorsali III și IV ca și pentru mușchiul abductor al degetului mic, antebrațul este în pronație completă, astfel încât mâna să se sprijine pe marginea sa radială, degetele în adducție și flectate.
F3 – se efectuează abducție a fiecărui deget față de axa mijlocie care trece prin medius; degetul III face mișcarea spre index și inelar.
F4 și F5 – se execută abducție contra rezistenței care se opune pe extremitatea distală a falangei proximale.
Mișcarea de adducție a degetelor
Mișcarea de adducție a degetelor este efectuată de mușchii interosoși palmari.
Poziția FG este cu antebrațul în supinație, sprijinit pe plan orizontal.
F1 – mușchii interosoși palmari nu se pot palpa.
F2 – se efectuează mișcarea de adducție a degetelor II, IV și V către medius.
Poziția AG:
pentru mușchii interosoși palmari ai degetelor IV și V este cu antebrațul în poziție intermediară (sprijinit pe marginea cubitală), degetele extinse și în abducție;
pentru interososul palmar al degetului II este cu antebrațul în pronație completă, mâna fiind în sprijin pe marginea ei radială, cu degetele în extensie și abduse.
F3 – se execută adducție față de degetul mijlociu.
F4 și F5 – se execută adducția contra rezistenței care se aplică pe extremitatea distală a falangei proximale (pentru fiecare deget în parte).
Mișcarea de extensie a degetelor în articulația metacarpofalangiană
Mișcarea de extensie a degetelor în articulația metacarpofalangiană este efectuată de următorii mușchi:
mușchiul extensor comun al degetelor;
mușchiul extensor propriu al indexului;
mușchiul extensor propriu al degetului mic.
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe planul de testare, în poziție intermediară cu degetele flectate.
F1 – se palpează mușchiul pe fața dorsală a antebrațului, spre marginea lui cubitală, iar tendoanele pe fața dorsală a mâinii.
F2 – se execută extensia degetelor cu menținerea în flexie a articulațiilor interfalangiene proximale și distale.
Poziția AG este cu antebrațul în pronație, sprijinit pe plan, cu degetele flectate.
F3 – se efectuează extensie în articulațiile metacarpofalangiene, menținând articulațiile interfalangiene proximale și distale flectate.
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării de extensie pentru fiecare deget în parte, pe extremitatea distală a primei falange.
Mișcarea de extensie în articulațiile interfalangiene ale degetelor
Mișcarea de extensie în articulațiile interfalangiene ale degetelor este efectuată de următorii mușchi:
lumbricalii;
mușchii interosoși dorsali;
extensorul comun al degetelor;
extensorul propriu al indexului;
extensorul propriu al degetului mic.
Principalii extensori sunt mușchii lumbricali; mușchii interosoși fac extensie interfalangiană numai când articulațiile metacarpofalangiene sunt în flexie, iar ceilalți extensori efectuează mișcarea indiferent de poziția metacarpofalangienelor.
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe planul de testat, în poziție indiferentă, articulațiile metacarpofalangiene extinse, articulațiile interfalangiene proximale și distale flectate.
F1 – mușchii lumbricali nu se pot palpa.
F2 – se efectuează extensie în articulațiile interfalangiene cu flexie în articulațiile metacarpofalangiene.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație, cu articulațiile interfalangiene flectate și metacarpofalangiene în extensie.
F3 – se efectuează extensie în articulațiile interfalangiene cu flexie a metacarpienelor.
F4 și F5 – rezistența se opune pe pulpa degetului în treimea distală a falangei III a fiecărui degete.
Testarea musculaturii policelui
Mișcarea de flexie în articulația metacarpofalangiană
Mișcarea de flexie în articulația metacarpofalangiană este efectuată de mușchii:
flexor lung al policelui;
flexor scurt al policelui.
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe planul orizontal în supinație, astfel încât în timpul efectuării mișcării de flexie policele să se poată sprijini pe palmă.
F1 – palpare dificilă la nivelul eminenței tenare.
F2 – se efectuează flexie în articulația metacarpofalangiană cu articulația interfalangiană extinsă.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație, fața palmară a policelui orientată în sus, articulațiile metacarpofalangiană și interfalangiană în extensie.
F3 – se efectuează flexie în articulația metacarpofalangiană cu articulația interfalangiană extinsă.
F4 și F5 – rezistența se opune pe falanga proximală.
Mișcarea de flexie în articulația interfalangiană
Mișcarea de flexie în articulația interfalangiană a policelui este efectuată de mușchiul flexor lung al policelui.
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe un plan orizontal, putându-se efectua flexie pe planul palmei.
F1 – se palpează tendonul mușchiului pe fața palmară a falangei proximale a policelui.
F2 – se execută flexie în articulația interfalangiană a policelui.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație, cu fața palmară a policelui orientată în sus.
F3 – se efectuează flexie în articulația interfalangiană a policelui.
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării de flexie interfalangiană la nivelul falangei distale a policelui.
Mișcarea de extensie la nivelul articulației metacarpofalangiene
Mișcarea de extensie la nivelul articulației metacarpofalangiene este efectuată de mușchii:
extensor scurt al policelui;
extensor lung al policelui.
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe planul orizontal de testare, în pronație, cu articulațiile metacarpofalangiană și interfalangiană în flexie.
F1 – se palpează tendonul mușchiului pe marginea radială a tabacherei anatomice.
F2 – se efectuează extensie în articulația metacarpofalangiană cu menținerea flexiei în articulația interfalangiană.
Poziția AG este cu antebrațul în poziție intermediară, sprijinit pe planul de testat, cu articulațiile metacarpofalangiană și interfalangiană flectate.
F3 – se execută extensie la articulația metacarpofalangiană cu articulația interfalangiană flectată.
F4 și F5 – rezistența se opune, pentru mișcarea de extensie, la nivelul treimii distale a falangei proximale.
Mișcarea de extensie la nivelul articulației interfalangiene
Mișcarea de extensie la nivelul articulației interfalangiene a policelui este efectuată de mușchiul extensor lung al policelui.
Poziția FG este cu antebrațul în pronație, sprijinit pe planul orizontal de testat, cu articulațiile metacarpofalangiană și interfalangiană flectate. Se va stabiliza falanga proximală.
F1 – se palpează tendonul mușchiului pe marginea cubitală a tabacherei anatomice.
F2 – se efectuează extensia în articulația interfalangiană.
Poziția AG este cu antebrațul sprijinit pe planul orizontal de testat, în poziție intermediară, cu articulațiile metacarpofalangiană și interfalangiană flectate.
F3 – se execută falangei distale.
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării de extensie pe fața dorsală a falangei distale.
Mișcarea de abducție a policelui
Mișcarea de abducție a policelui este efectuată de mușchii:
abductor lung al policelui;
abductor scurt al policelui.
Mușchiul abductor lung al policelui
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe planul orizontal de testat, în pronație de 45, cu policele addus.
F1 – se palpează tendonul mușchiului lung abductor lateral de extensorul scurt al policelui.
F2 – se execută abducția policelui.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație la 45, sprijinit pe planul orizontal cu policele în adducție.
F3 – se efectuează abducție pe direcție intermediară între abducția propriu-zisă și extensie.
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării la nivelul primului metacarpian
Mușchiul abductor scurt al policelui
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe planul orizontal de testare, în poziție intermediară.
F1 – se palpează mușchiul în centrul eminenței tenare.
F2 – se efectuează abducția policelui.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație, policele în adducție.
F3 – se efectuează abducția policelui.
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării de abducție în treimea distală a primului metacarpian.
Mișcarea de adducție a policelui
Mișcarea de adducție a policelui este realizată de mușchiul adductor al policelui.
Poziția FG este cu antebrațul în supinație, sprijinit pe planul orizontal, policele în abducție, cu articulațiile metacarpofalangiană și interfalangiană extinse.
F1 – palpare dificilă pe fața palmară a primului spațiu interdigital.
F2 – se efectuează adducția policelui fără mobilizarea articulațiilor interfalangiană și metacarpiană.
Poziția AG este cu antebrațul pronat, policele în abducție, cu articulațiile metacarpofalangiană și interfalangiană extinse.
F3 – se execută adducția policelui.
F4 și F5 – se opune rezistență în treimea distală a primului metacarpian.
Mișcarea de opoziție a policelui și a degetului mic
Mișcarea de opoziție a policelui și a degetului mic este efectuată de mușchii:
opozant al policelui;
opozant al degetului mic.
Poziția FG este cu antebrațul sprijinit pe planul orizontal, în pronație, policele în adducție și extensie.
F1 – palpare dificilă.
F2 – se efectuează mișcarea de întâlnire între pulpele policelui și degetului mic.
Poziția AG este cu antebrațul în supinație, sprijinit pe planul orizontal, policele în adducție ți extensie.
F3 – se efectuează mișcarea de întâlnire între pulpa policelui și degetului mic.
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării, cu ambele mâini ale testatorului pe metacarpienele I și V.
Evaluarea prehensiunii – prehensiunea reprezintă funcția cea mai importantă a complexului mâinii.
În cadrul evaluării va trebui stabilit dacă pacientul poate realiza toate tipurile de prehensiune.
Clement Baciu a propus o scară cotată de la 0 la 8 cu ajutorul căreia se poate determina amplitudinea mișcării de opoziție, și care constă în atingerea succesivă cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele și pulpele celorlalte 4 degete.
Fiecare dintre degetele mâinii, care participă la realizarea prehensiunii, are un rol deosebit în funcționalitatea complexului mâinii și al membrului superior în totalitate.
Tabel nr. 2
În cazul unui police nonfuncțional sau în cazul în care acesta lipsește, mâna poate executa doar mișcări de împingere, de susținere, de apucare între degetele II-V sau între acestea și podul palmei. Astfel, la om, mâna s-a adaptat prehensiunii, prin opoziția policelui față de planul palmar și de celelalte degete.
Indexul are rol de stabilizator principal al prehensiunii și funcție senzitivă de perceperea formei obiectelor.
Mediusul are cea mai mare forță în comparație cu celelalte degete, fiind urmat de inelar; este solicitat la ridicarea obiectelor grele și la agățare.
Inelarul are rol în prehensiune, deținând o mare sensibilitate tactilă și proprioceptivă.
Degetul mic are de asemenea rol în prehensiune, conferind siguranță derulării actului motor, crește forța de strângere în mână a obiectelor, ajutând la direcționarea obiectelor apucate.
Din punct de vedere funcțional, în cazul paraliziilor de nervi periferici, se vor explora:
– în paralizia de nerv median – testele funcționale sunt:
– semnul pensei de median – prehensiunea nu se execută prin opoziția policelui față de indice (pensa de nerv median),ci prin adducția policelui (pensa de nerv ulnar);
– semnul mânii indicatoare – policele și indexul rămân în extensie la mișcarea de închidere a pumnului;
– semnul indicelui – aplicarea mâinii cu fața palmară pe masă face imposibil actul zgârierii cu unghia degetului arătător.
– în paralizia de nerv ulnar – testele funcționale sunt:
– semnul policelui (Froment) – în mișcarea de tracțiune divergentă a unei coli de hârtie se execută, de partea sănătoasă, policele se află în adducție (pensă ulnară), iar de partea bolnavă, policele se află în flexie și opoziție (pensă mediană);
– semnul pârghiei – menținerea ciocanului de reflexe între police (abducție) și index nu poare fi posibilă;
– semnul abducției degetelor – la suprapunerea mâinilor, prin fața palmară, abducția degetelor apare limitată de partea bolnavă, comparativ cu cea sănătoasă.
– în paralizia de nerv radial – testele funcționale sunt:
– semnul corzii lungului supinator (brahioradialului) – în timpul mișcării de flexie contra rezistență a antebrațului pe braț nu apare relieful mușchiului brahioradial;
– semnul jurământului – extensia mâinii în atitudinea de „jurământ” este imposibilă;
– semnul vipuștii – așezarea marginii mediale a mâinii pe cusătura laterală a pantalonului este imposibilă.
Evaluarea paraclinică
După efectuarea probelor screening de laborator la orice pacient care se prezintă într-un serviciu medical pentru suferință neurologică, este obligatoriu evaluarea specifică neurologică paraclinică, care permite formularea unui diagnostic cert precum și urmărirea evoluției leziunii nervoase, în contextul programului de reeducare neuromotorie.
Examenele imagistice sunt importante deoarece permit aprecierea obiectivă a leziunilor osoase existente (examenul radiografic, tomografic), precum și a structurilor părților moi (musculare, discale), dar mai ales nervoase (mielografia, rezonanța magnetică nucleară, tomografia computerizată).
Indiferent de etiologia paraliziei, primele semne de regenerare nervoasă apar după 3 – 4 săptămâni de la instalare, fiind cu atât mai rapidă cu cât leziunea este mai periferică. Sensul refacerii este de la proximal spre distal, adică inițial la nivelul musculaturii cu unități motorii mari, apoi la nivelul musculaturii cu unități motorii mici, care execută mișcări de finețe. Refacerea funcției motorii este mai eficientă și mai sigură la nivelul musculaturii proximale comparativ cu cea distală, datorită modului de orientare a axonilor din fibrele nervoase.
Recuperarea motorie precede revenirea sensibilității. Prezența semnului Tinel – Hoffman (durere la percuție pe traiectul ramurilor terminale, periferice ale plexului brahial) peste 2 ani de la producerea accidentului cu afectarea plexului are semnificația unei vindecări incomplete. Acest semn are o valoare mai mare decât apariția durerii la presiune în zona leziunii nervoase, această senzație dureroasă putând fi determinată de factori locali (cicatrici, calus osos).
Recuperarea sensibilității se face progresiv: sensibilitatea dureroasă inițial, apoi în ordine, termică pentru rece, termică pentru cald, tactilă. Sensibilitatea discriminatorie, stereognozia se refac tardiv, adesea incomplet.
2.4. RECUPERAREA LEZIUNILOR DE NERVI PERIFERICI LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR
Obiectivele fundamentale ale programului de reabilitare sunt:
prevenirea sau combaterea durerii;
recuperarea sindromului motor, care presupune:
evitarea apariției deformărilor și atitudinilor vicioase, prevenirea instalării redorilor articulare;
evitarea atrofiei mușchilor paralizați;
reeducarea musculaturii paralizate;
creșterea funcției fibrelor musculare restante, sănătoase;
recâștigarea imaginii kinestezice;
redobândirea coordonării mișcărilor;
recuperarea mobilității și forței segmentelor neafectate de paralizie;
recuperarea sindromului senzitiv;
recuperarea sindromului vasculo-nutritiv;
recâștigarea unei funcționalități maxime a membrului superior afectat;
creșterea indicelui de calitate a vieții pacientului.
Pentru realizarea acestor obiective, medicina fizică și de recuperare are la dispoziție mijloace și metode adecvate, care alese și aplicate în mod judicios, în conformitate cu particularitățile fiecărui pacient, aduc beneficiile scontate.
Mijloacele și metode fizicale folosite:
masajul;
termoterapia;
electroterapia (electrostimulare);
kinetoterapia și hidrokinetoterapia;
terapie ocupațională.
Tabel nr. 3
Paralizia de nerv radial
Recuperarea sindromului motor:
1. Prevenirea și corectarea deviațiilor și a redorilor articulare (mâna este căzută în gât de lebădă, policele este addus și flectat, degetele sunt ușor flectate).
Reposturarea în poziție neutră a membrului se face cu ajutorul atelelor / ortezelor fixe noaptea și active (lively splints) ziua – permit o anumită funcționare a mâinii: trebuie permisă extensia moderată a pumnului pentru prehensiune.
Se fac mișcări pasive, pasivo-active, auto-pasive la scripete, hidrokinetoterapie.
2. Evitarea atrofiei mușchilor paralizați.
3. Reeducarea motorie a mușchilor paralizați: creșterea funcției fibrelor musculare restante sănătoase, recâștigarea imaginii kinestezice.
Sunt indicate diagonalele Kabat: diagonala 1 de extensie și diagonala 2 de flexie.
Exercițiile analitice se lucrează pentru grupele musculare în următoarea ordine: triceps, anconeu, lungul supinator, radialii, scurtul supinator, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul lung al policelui, extensorul scurt al policelui, lungul abductor al policelui, extensorul indexului.
Exercițiile globale sunt indicate în tripla extensie la nivelul membrului superior. Progresiv, se introduc și exerciții active rezistive asociate cu scurte contracții izometrice, la capătul excursiei de mișcare.
4. Recâștigarea coordonării, a abilității prin exerciții combinate, complexe, proximo-distale și disto-proximale. Extensia metacarpofalangienelor se face mai ușor dacă degetele sunt abduse și ușor flectate.
Foarte importantă este terapia ocupațională, acre trebuie începută precoce cu orteză dinamică aplicată pe mână, cu exerciții ușoare astfel încât forța flexorilor degetelor să nu depășească travaliul respectiv. Se renunță la orteză când este posibilă extensia activă a pumnului.
5. Menținerea tonusului musculaturii normale – trebuie tonificată musculatura umărului, membrului superior, flexorilor degetelor.
Exerciții:
pumn în extensie (cu ajutorul ortezei sau a kinetoterapeutului): flexia degetelor deasupra unui cilindru, strângeri intermitente cu forță maximă;
strângeri de mâini pacient – kinetoterapeut, intermitente de partea pacientului;
mișcări active asistate: kinetoterapeutul susține falanga proximală pentru a permite dezvoltarea normală a mușchilor interosoși, iar policele este plasat în abducție și extensie.
Recuperarea sindromului senzitiv
Deficitul de sensibilitate este minor, neafectând funcționalitatea mâinii.
Recuperarea sindromului vasculotrofic
Nervul radial conține fibre vegetative.
Când este descris, recuperarea acestui sindrom se realizează prin:
poziționarea antideclivă antebraț – mână;
masaj: neteziri, presiuni dinamice; se evită plica cotului, axila, zone osoase, cicatrici postoperatorii;
mișcări pasive, mișcări active;
bandaje/ orteze, mănuși elastice.
Paralizia de nerv cubital
Recuperarea sindromului motor
Obiective, metode și mijloace de realizare:
1. Prevenirea redorilor articulare, a pozițiilor disfuncționale, corectarea deviațiilor.
Se folosesc atele fixe, dinamice – previn hiperextensia metacarpofalangienelor (IV, V) și mențin policele în abducție palmară. Se folosesc mișcări pasive, auto-pasive, active cu rezistență.
2. Evitarea atrofiei mușchilor paralizați.
3. Creșterea funcționalității fibrelor musculare restante, sănătoase, cu recâștigarea imaginii kinestezice.
Reeducarea musculaturii paralizate se realizează, în funcție de gravitatea nervului afectat, prin:
stretch-reflex;
tehnici de facilitare;
contracții contralaterale;
exerciții analitice globale.
4. Recâștigarea coordonării, a abilității – foarte important, nervul cubital fiind nervul gesturilor de finețe.
5. Menținerea forței și kineticii membrului superior respectiv.
Se folosesc exerciții în lanț cinematic închis și deschis, terapie ocupațională, insistându-se pe gestica uzuală cu sau fără orteze dinamice.
Se efectuează 2 – 3 grupaje de exerciții izometrice pentru musculatura normală a membrului superior.
Paralizia de nerv median
Recuperarea sindromului motor
Prevenirea redorii articulare, a pozițiilor disfuncționale, corectarea deviațiilor.
Trebuie prevenită redoarea la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, interfalangiene și a policelui, la redoare contribuind și edemul.
Se folosesc orteze dinamice, mișcări pasive, pasivo-active, hidrokinetoterapia.
Foarte importantă este conservarea poziției funcționale a policelui cu ajutorul unei orteze simple, confecționată uneori din piele, fixându-se policele în abducție palmară și rotația metacarpofalangienelor.
Reeducarea musculaturii paralizate – evitarea atrofiei mușchilor paralizați, creșterea funcției fibrelor musculare restante sănătoase, recâștigarea imaginii kinestezice.
Sunt indicate:
Diagonalele Kabat: diagonala 1 de flexie, diagonala 2 de extensie;
Exerciții analitice pentru flexorii pumnului, degetelor și musculaturii tenare (scurtul abductor, scurtul flexor, opozantul policelui);
Exerciții globale: tripla flexie, alternând cu ședințe de masaj;
Electrostimulare, biofeedback.
Refacerea, recâștigarea coordonării și a abilității.
Foarte importantă este refacerea prizelor și a prehensiunii. Se bazează pe terapia ocupațională precoce, cu ajutorul ortezei dinamice (pentru precizie). Se lucrează mai întâi prizele tridigitale (scris, cusut, pictat), apoi cele bidigitale (brodat, împletit, înnodat – deznodat) și ulterior prizele digitopalmare (traforat, dulgherit, prelucrarea lutului), trecându-se apoi la jocuri (șah, țintar, badminton).
Întreținerea fibrelor musculare neafectate – analog ceilalți nervi.
Recuperarea sindromului senzitiv – asociat cu vasculotrofic.
Constituie un aspect foarte important căruia, din nefericire, i se acordă puțină atenție.
Foarte importantă este protejarea mâinii de leziuni, arsuri, degerături.
La primele semne ale revenirii sensibilității se începe recuperarea pentru localizarea corectă a sensibilității și recuperarea stereognoziei.
Un prim semn de refacere a nervului este rotirea policelui, al doilea este menținerea interfalangienelor extinse și metacarpofalangienelor flectate la 90 cu ușoară rezistență.
Pacientul simte că mâna este din nou a lui, prezintă furnicături, apoi durere, senzații tactile, termice (inițial pentru rece, apoi pentru cald).
O mână fără sensibilitate normală nu poate avea nici forță, nici precizie normală. La unii pacienți, refacerea sensibilității poate fi spontană prin reantrenarea instinctivă a pacienților însăși. Acesta este un proces foarte lung și necontrolat.
În timpul regenerării nervului, apar și pe linie senzitivă aberații de reinervare. Există astfel zone hipo – sau anestezice, altele care generează false senzații de localizare, care determină disocieri senzitive.
Durerea – arsură este prima care apare, iar senzația de rece revine înaintea celei de cald. Testăm, în general, revenirea sensibilității protopatice discriminative prin sesizarea a două puncte concomitente de înțepătură, între care treptat se reduce distanța.
Stereognozia apare după ce sensibilitatea protopatică s-a refăcut parțial. Sensibilitatea discriminativă se reantrenează prin utilizarea unui număr mare de obiecte uzuale (monede, creioane, chei, cutiuțe), pe care pacientul, fără să le vadă, trebuie să le recunoască prin pipăit în decurs de 60 de secunde, după care verifică senzația cu realitatea vizuală. Se fac zeci – sute de repetări. Dacă reinervarea a fost aberantă, bolnavul va percepe senzația tactilă într-o altă zonă decât cea normală. Treptat, conexiunile cerebrale se vor modifica și localizarea va fi corect făcută.
Refacerea stereognoziei se face pornind de la obiecte mari, de diverse forme, care trebuie recunoscute sau apreciate comparativ ca greutate. Treptat obiectele devin tot mai mici și mai ușoare.
În general, exercițiile pentru recuperarea sensibilității nu trebuie să depășească 5 – 10 minute, având următoarele obiective:
prevenirea lezării mâinii datorită anesteziei;
reeducarea propriu-zisă.
Prevenirea lezării mâinii datorită anesteziei
În perioada de anestezie care urmează lezării nervului, trebuie luate o serie de măsuri menite să evite lezarea tegumentelor anesteziate (arsuri, degerături, plăgi) provocate fie din neatenția pacientului (țigara, apa fierbinte), fie prin procedeele terapeutice (parafină, electroterapie). Pacientului i se va explica ușurința cu care poate să-și lezeze mâna datorită anesteziei, modul cum trebuie să-și compenseze această disfuncție prin testarea cu cealaltă mână, prin privire, etc. Se recomandă purtarea unor mănuși vara, pentru protejarea tegumentelor mâinii. În timpul iernii, pentru a prevenii răcirea mâinii, se vor face de 3 – 4 ori pe zi băi calde de mână, timp de 5 minute. Vor fi evitate obiectele tăioase.
Reeducarea propriu-zisă
După ce sensibilitatea protopatică a început să reapară, dar stereognozia și corecta localizare a senzației sunt deficitare, se va trece la programul dirijat de reeducare a sensibilității.
Refacerea stereognoziei este recunoașterea obiectelor atinse cu mâna sau ținute în mână (volum, formă, greutate, consistență), fără a fi văzute. Se dau în mâna pacientului diferite obiecte să le recunoască prin pipăit.
Principii și indicații pe care trebuie să le respecte:
se începe cu obiecte de dimensiuni mari, trecându-se apoi la obiecte mai mici;
se vor utiliza obiecte comune, binecunoscute de pacient (creioane, gumă, chei, bile, cuburi, monede);
pacientul nu are voie să pipăie obiectele cu dosul palmei sau alte zone cu sensibilitate păstrată;
obiectul nu este lăsat mai mult de 60 de secunde, apoi se schimbă (chiar dacă nu a fost recunoscut);
ședințele trebuie să fie de scurtă durată (5 – 10 minute), dar repetate de câteva ori pe zi;
pacientul va avea contact vizual al obiectului după ce l-a pipăit, iar apoi îl va pipăi din nou, pentru a reface imaginea cerebrală a acestuia.
Când se face testarea capacității stereognozice, niciodată nu i se spune pacientului dacă răspunsurile lui sunt bune sau greșite pentru diversele obiecte date în recunoaștere și nici el nu le poate vedea.
Pacientul trebuie să aleagă dintr-un grup de obiecte geometrice pe acela care se potrivește unui decupaj dintr-o placă.
Pasul următor este refacerea sensibilității în recunoașterea diferențelor de greutate, iar mai apoi a calității materialelor (fier, lemn, cauciuc, piele, diferite texturi de stofă, etc.).
Refacerea localizării senzației este absolut necesară deoarece, reinervarea se poate face anarhic ca spațialitate.
Tehnica de lucru este simplă: asistentul atinge un punct. Cu ochii închiși și după câteva secunde pacientul controlează cu privirea dacă localizarea senzației a fost corectă și apoi închide din nou ochii pentru a-și cerebraliza senzația cu reala localizare. Asistentul schimbă mereu punctele atinse. Pacientul sesizează repede că, deși, de fapt se atinge o zonă, el simte atingerea în altă parte; treptat, prin exerciții, pacientul își reface harta senzitivă corectă a mâinii.
Revenirea sensibilității este anunțată de pacient printr-o senzație greu de precizat: mâna este din nou a lui, deși testările încă nu arată vreo îmbunătățire. Mai apoi, pacientul simte furnicături și dureri. Prima revenire de sensibilitate este la înțepătura de ac, cam cu 2,5 cm la 6 săptămâni, în timp ce senzația tactilă – la tamponul de vată – apare mai târziu, cu viteză de 2,5 cm la 3 luni. Ultima apare senzația termică, care la început este fie doar pentru cald, fie doar pentru rece.
De la prima senzație tactilă până la revenirea aproape completă a sensibilității mâinii, fără furnicătură, mai trec 6 luni, iar într-un an totul intră în normal.
Există însă un număr de cazuri la care refacerea sensibilității nervului median este deficitară. Discriminarea testului de sesizare a două puncte alăturate durează uneori ani.
Jumătate din pacienți au după doi ani sensibilitatea complet refăcută. O treime sunt aproape normali, iar restul cu deficite importante.
Recuperarea sindromului vasculo-nutritiv
Leziunea unui nerv periferic este de multe ori însoțită de tulburări circulatorii periferice. Terapia fizicală are, în general, multe metode de influențare a acestui gen de tulburări, dar în cazul paraliziilor unde există tulburări de sensibilitate, numărul acestor metode posibil de utilizat se reduce foarte mult. Local, sunt contraindicate toate procedurile eletroterapice ca și cele termoterapice, datorită posibilității de producere a arsurilor cu evoluție lentă spre vindecare, fapt ce ar aduce dificultăți în executarea kinetoterapiei. Din acest motiv, pe segmentul paralizat se utilizează;
kinetoterapia – în sine, reprezintă și în cazul acestui obiectiv elementul de bază, care ameliorează nu numai mobilitatea ci și circulația și troficitatea segmentului. Posturarea antideclivă și mobilizările articulare globale asigură drenajul venolimfatic, cu diminuarea tulburărilor vasculo-trofice;
poziționările segmentului afectat se asociază cu feșele elastice sau mănușile elastice care au un mare rol în evitarea edemului;
masajul cu ulei călduț (nu cu talc), pentru planurile superficiale și profunde;
băile călduțe cu vârtejuri de apă („Whirl-pool”), de 1 – 2 ori/zi, timp de 20 – 30 de secunde;
menținerea igienei perfecte a segmentului paralizat, a pielii, unghiilor, evitarea obiectelor tăioase sau ascuțite, evitarea frigului și a oricărui factor fizic sau chimic care ar putea traumatiza țesuturile segmentului respectiv, deosebit de sensibile la astfel de traumatisme.
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării
Rolul acestei lucrări este de a demonstra și a pune în valoare beneficiile programului de kinetoterapie ca și componentă fundamentală în recuperarea pacienților cu paralizie de nervi periferici la nivelul membrului superior.
Sarcinile acestei lucrări sunt:
– să stabilească care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu particularitatea fiecărui pacient;
– să stabilească perioada optimă de aplicare în urma căreia se obține complianța pacientului, pentru continuarea la domiciliu, fără supraveghere, a programului kinetic;
– să stabilească indicațiile și contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a subiectului;
– să stabilească numărul optim al ședințelor de program kinetic, ritmul acestora de performare;
– să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu – „home-training-ul”, în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă.
3.2. Metodele de cercetare utilizate
În cadrul studiului derulat am luat în considerare următoarele metode de cercetare:
metoda studiului bibliografic
Metoda este reprezentată prin familiarizarea și aprofundarea referințelor bibliografice (monografii, tratate, etc.) existente în biblioteca facultății, a Universității, date informaționale computerizate – internet.
metoda observării și înregistrării datelor
Metoda este reprezentată prin măsurarea parametrilor fiziologici semnificativi, (subiectivi și obiectivi), obținuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute în ergofiziologie, corelați cu patologia studiată, cu respectarea intimității individuale și în acordul consimțit al subiectului pentru includere în lotul de studiu; parametrii care au fost luați în studiu au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară.
metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute
Metoda cuprinde prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.
metoda grafică
Această metoda este deosebit de importantă deoarece se obține o mai bună vizualizare a efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetării. A cuprins reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora.
metoda scalară de evaluare
Am folosit scale ordinale, pentru pacienții luați în studiu (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obținute) – chestionarul vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice (ADL-urilor) și chestionarul pentru evaluarea prehensiunii.
Studiul clinic a fost stabilit prin examinarea constantă clinică a pacienților.
Pentru aprecierea statusului funcțional la pacienții cu paralizie de nervi periferici la nivelul membrului superior am utilizat:
Chestionarul vizual-analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice
(ADL-urilor);
Chestionarul pentru evaluarea prehensiunii.
Chestionar vizual-analog pentru evaluarea activităților uzuale și zilnice (ADL-urilor) are în structura sa un element scalar vizual.
Ajută la monitorizarea rapidă și ușoară a acestora.
Al doilea component al chestionarului este aprecierea scalară a parametrului durere, pe un interval de timp care corespunde ultimelor 7 zile, în raport cu momentul evaluării.
Scorul final se obține prin însumarea cotațiilor pentru fiecare element, putându-se calcula un scor parțial de 8 întrebări care se va aduna ulterior cu scorul scalei vizuale pentru durere.
O valoare minimă corespunde unui status funcțional optim, cu posibilitatea derulării cât mai normale a activităților uzuale zilnice, iar valoarea mare a scorului reflectă un status funcțional perturbat.
Cotația se face de la 0 la 3, pentru fiecare dintre tipurile de prize/ pense din tabel și pentru fiecare dintre mâini, după cum urmează:
– 0 – nu poate performa respectiva mișcare de apucare;
– 1 – poate efectua parțial mișcarea de apucare;
– 2 – mișcarea de apucare se derulează complet, dar necesită timp mai îndelungat și se efectuează cu mare dificultate;
– 3 – testul se derulează normal.
3.3. Kinetoterapia în recuperarea pacienților cu paralizie de nervi periferici la nivelul membrului superior
Înainte de kinetoterapie vom aplica tehnici de masaj, hidrotermoterapie, electroterapie, de gimnastică corectoare asupra pacienților.
Masajul
Procedeele de masaj sunt folosite în scop terapeutic și profilactic, adresându-se părților moi ale organismului (piele, țesut celular subcutanat, mușchi, vase de sânge și limfatice, nervi și organe interne).
Masajul are drept obiective:
influențarea perfuziei mușchiului la efort;
asuplizarea musculaturii,
creșterea supleței fibroelastice și elasticității cutanate;
efectul antialgic – prin manevre lente de efleuraj;
creșterea troficității locale și a circulației sanguine;
influențarea proceselor metabolice și a circulației veno – limfatice.
Hidrotermoterapia
Termoterapia – căldura (utilizată sub forma radiațiilor infraroșii, băii parțiale de lumină, sau a împachetărilor parțiale cu parafină) determină efecte miorelaxante și ameliorează circulația periferică.
Crioterapia – are rol de a combate contractura musculară.
Electroterapia
Electroterapia antalgica. Se folosesc diferite forme de curent pentru obținerea acestui efect: curentul continuu (ionogalvanizare care are efect multiplu – decontracturant, antalgic, sedativ), curenți de joasa frecvență – diadinamici (forma difazată fixă cu perioadă lungă) și faradici (la o frecvență crescută), curenți de medie frecvență și curenți de înaltă frecvență.
Electrostimularea
Este o metodă fizicală absolut necesară pentru reeducarea neuromotorie a mușchilor denervați parțial sau total, până la apariția primelor semne de reinervare.
Obiectivele electrostimulării:
inhibarea procesului de fibrozare musculară;
frânarea deteriorării proteinelor musculare;
creșterea eficienței pompei musculare asupra circulației veno – limfatice;
prevenirea atrofiei musculare;
creșterea în volum a fibrei musculare;
menținerea elasticității musculare.
În practică se folosesc patru categorii de curenți excitomotori:
stimuli rectangulari cu durată lungă (peste 100 msec);
stimuli de scurtă durată (sub 100 msec): curent faradic cu durata impulsului de 1 msec, rectangulari, sub forma impulsurilor izolate;
curenți tetanizanți: faradic, rectangular, medie frecvență (formula excitomotorie, cu modulația în perioadă lungă și frecvența de bază de 5000 Hz, durata aplicării fiind de 2 – 3 minute);
curenți cu pantă variabilă, curenți progresivi, exponențiali.
Mușchiul total denervat își pierde capacitatea de acomodare, astfel că el poate fi stimulat de impulsuri exponențiale cu pantă lină de creștere și durată mare la intensități mai mici decât mușchiul cu inervație normală sau decât fibrele senzitive integre care conduc durerea și care prin acomodare nu mai răspund. Durata pauzei între impulsurile aplicate trebuie sa fie de 3 – 5 ori mai mare decât durata impulsului, deoarece mușchiul denervat obosește foarte ușor dacă frecvența impulsurilor este prea mare. Dacă în timpul electrostimulării mușchiul nu mai răspunde la fel cu răspunsul inițial, se va mări durata pauzei și se reduce intensitatea impulsului (este greșită creșterea intensității impulsului). Parametrii optimi de stimulare se stabilesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba I – T, curba climalizei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare α). Electozii se aplică la capetele mușchiului respectiv pentru a prinde un număr cât mai mare de fascicule musculare. Se descriu două tehnici de electrostimulare: cu electrozi ficși și cu electrozi mobili.
Kinetoterapia
Paralizia nervului radial
Prevenirea și corectarea deviațiilor (care pot reprezenta cauza principală a infirmităților ulterioare). În paralizia radialului antebrațul este flectat, mâna este pronată și „căzută”, poziția „în gât de lebădă”, policele addus și ușor flectat, degetele în flexie ușoară.
Prevenirea retracturilor antagoniștilor musculaturii paralizate obligă la reposturare în poziție neutră cu ajutorul atelelor fixe. Aceste atele sunt destul de incomode și blochează orice manevre recuperatorii. Din acest motiv se preferă utilizarea ortezelor dinamice, care nu numai că previn deviațiile, dar permit o oarecare funcționalitate a mâinii. Orteza pentru mâna „căzută” urmărește să mențină pumnul în extensie moderată, permițând flexia activă a acestuia, cu revenirea mecanică a lui. Această orteză creează premisa antrenării flexorilor mâinii și în același timp permite o activitate curentă, chiar de muncă.
Menținerea forței musculaturii neafectate – se vor lucra, prin exerciții specifice, musculatura umărului și lanțul musculaturii flexorilor (antagoniștii musculaturii paralizate), mărind astfel dezechilibrul funcțional. Se urmărește doar menținerea forței flexorilor, mai ales ai degetelor.
Dintre cele mai obișnuite exerciții făcute în acest scop, menționăm următoarele:
asistentul (sau orteza) menține pumnul în extensie, solicitând flexia degetelor deasupra unui cilindru (mâner de ciocan, tub de spray, bară); se fac strângeri intermitente cu forță maximă;
asistentul apucă, cu mâna omologată, mâna pacientului, ca în strângerea de mâini; menținând o ușoară extensie a pumnului, asistentul invită pe pacient să execute strângeri intermitente ale mâinii sale, cu toate degetele și cu fiecare deget pe rând – în acest fel se poate controla forța utilizată.
Prevenirea redorilor articulare care se instalează prin lipsă de mobilizare normală, zilnică, a umărului, cotului și pumnului. Mișcările pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca și cele active în apă (hidrokinetoterapie) sau în sală sunt tehnicile uzuale folosite în vederea acestui scop.
Tratarea tulburărilor vasculotrofice pune pentru paralizia radialului probleme mai puțin importante, dat fiind sărăcia fibrelor vegetative din componența radialului; totuși, lupta contra edemului nu trebuie neglijată. Poziționarea antideclivă a antebrațului și mâinii, masajul, mobilizările pasive și active, eventual purtarea bandajelor sau mănușilor elastice reprezintă metodologia obișnuită vizând aceste tulburări.
Reeducarea motorie a mușchilor paralizați este desigur o preocupare centrală a programului de recuperare funcțională.
Exemple de exerciții:
mișcări pasive cu întindere la capătul excursiei, realizându-se efectul de „stretch-reflex”, care induce contracția musculară;
utilizarea celor mai adecvate tehnici de facilitare motorie ca „inversarea lentă”, „contracțiile repetate”, „secvențialitatea pentru întărire”, mărind în același timp efortul lor prin asocierea elementelor facilitatorii (vibrația, atingerea cu calupul de gheață, periajul);
mobilizarea întregului membru superior pe schemele D1E și D2F cu extensia concomitentă a cotului;
exercițiile de tip contralateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor;
exerciții analitice, în ordinea: triceps și anconeu, lungul supinator, primul și al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior, extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung și scurt ai policelui, ca și lungul abductor al aceluiași deget.
Refacerea abilității de mișcare a mâinii este etapa finală a oricărei reeducări motorii și senzitive. Ea utilizează exerciții combinate, complexe (proximo-distale și disto-proximale), ca și cele mai variate procedee ale terapiei ocupaționale.
Terapia ocupațională începe de fapt mult mai precoce, fiind executată cu orteza dinamică aplicată pe mână. Se va avea grijă ca activitățile să fie la început mai ușoare, pentru ca forța flexorilor degetelor să nu fie depășită de travaliu, în care caz, automat, se va produce flexia pumnului (situație nedorită), pentru că se va stabili un stereotip defectuos (flectarea întâi a pumnului, apoi flexia digitopalmară) și, în același timp, scopul ortezei de a menține permanent extensia pumnului este anulat. Mai târziu, când extensia activă a pumnului este posibilă și se va renunța la orteza dinamică, se va continua evitarea oricărei flexiei a pumnului, pentru a permite extensia metacarpofalangienelor.
Menținerea degetelor abduse și ușor flectate din interfalangiene facilitează extensia metacarpofalangienelor.
Refacerea sensibilității este o problemă secundară în paralizia de radial, deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever și în nici un caz nu afectează funcționalitatea mâinii.
Paralizia nervului median
Evitarea instalării redorilor articulare – redoarea apare precoce și prinde articulațiile metacarpofalangiene, interfalangiene și articulația trapezometacarpiană. Edemul mâinii poate contribui la această redoare. Mobilizările pasive, pasivo-active, hidrokinetoterapia, ca și ortezările dinamice reușesc să mențină suplețea articulară.
Prevenirea și corectarea deviațiilor au în vedere, în primul rând, conservarea poziției funcționale a policelui și menținerea cât mai deschisă a primei comisuri printr-o orteză simplă confecționată dintr-o bandă de piele. Această orteză reușește să țină policele în abducție palmară, să facă posibilă rotația lui din metacarpofalangiană, pentru a-i asigura opozabilitatea cu lungul flexor (neafectat).
Menținerea forței musculaturii neafectate a întregului membru superior – obiectiv găsit în recuperarea oricărei mononeuropatii simplex.
Reeducarea musculaturii paralizate este obiectivul principal. Se vor practica:
schemele Kabat în care se promovează activarea flexorilor (D1F și D2E);
exerciții analitice care se vor concentra pe flexorii pumnului și degetelor, ca și musculatura tenară (abductorul scurt, flexorul scurt și opozantul policelui);
exerciții globale pe tripla flexie.
Refacerea abilității constă în refacerea prizelor și prehensiunii. Terapia ocupațională ca metodă de bază pentru acest obiectiv începe chiar din faza precoce, în timpul purtării ortezei dinamice. Activitățile se selectează atât pentru antrenarea prizei tripulpare (scris, pictat, cusut) și a prizelor bipulpare, între police și fiecare deget în parte (brodat, înnoda – deznodat, împletit), cât și pentru priza de forță digitopalmară (manipularea ciocanului, dulgherit, modelaj din plastilină); ca activități recreative se recomandă șah, titirez, țintar, crichet, golf, badminton.
Refacerea sensibilității – după ce se observă primele semne ale revenirii sensibilității, se încep exercițiile pentru refacerea stereognoziei și a localizării corecte senzitive.
Primul semn al refacerii nervului median este apreciat prin posibilitatea de rotație a policelui. Al doilea semn al refacerii motorii este posibilitatea de a menține interfalangienele extinse și metacarpofalangienele flectate la 90°, cu ușoară rezistență. Scurtul flexor al policelui se reface înaintea scurtului abductor.
Paralizia nervului cubital
Prevenirea și corectarea deviațiilor se face utilizând atele fix sau orteze dinamice. Acestea din urmă sunt pentru a preveni hiperextensia metacarpofalangienelor (mai ales degetele IV și V), lăsând posibilă flexia, și de a menține policele în abducție primară.
Prevenirea instalării redorilor articulare – de obicei redorile se produc la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene ale degetelor IV și V. mobilizările pasive, autopasive și active cu orteză vor evita redorile, care pot deveni mai târziu cauze directe de deficit motor și chiar un handicap.
Menținerea forței și kineticii membrului superior respectiv – se vor executa zilnic 2 – 3 grupe de exerciții izometrice pentru musculatura normală a membrului superior.
Reeducarea musculaturii paralizate – se utilizează tehnicile: „reflexul de întindere”, „tehnicile de facilitare”, „contracțiile contralaterale”, exercițiile de activare analitică” și „exercițiile globale pe tipuri de mișcare”.
Refacerea abilității ca metodă de bază se utilizează terapia ocupațională. Se practică șlefuitul, olăritul, brodatul pe gherghef, tăiatul cu foarfecele, dactilografierea, cântatul la pian.
Refacerea sensibilității nu are ceva particular, ea urmând aceleași reguli care au fost deja discutate.
CAPITOLUL 4
CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI
4.1. Prezentarea lotului de pacienți
Studiul pe care l-am desfășurat în Clinica de Recuperare a Spitalului Județean de Urgență Târgu-Jiu, în perioada octombrie 2013 – mai 2014, a fost unul comparativ între două loturi de pacienți care au urmat un program de recuperare diferit:
● Lotul A – lotul martor, a cărui asistență medicală a fost doar medicamentoasă și fizicală.
● Lotul B – lotul de studiu, la care tratamentului fizical i s-a asociat un program kinetic.
Ambele loturi au fost evaluate în doi timpi: T1- inițial, cu ocazia primei consultații, T2 – la sfârșitul programului de recuperare, după o perioadă de 12 zile de spitalizare.
Fiecare din cele două loturi a cuprins câte 10 pacienți.
Repartizarea pacienților în funcție de neuropatie:
Tabel nr. 6
Prezentarea celor două loturi de pacienți care au participat la acest studiu este cuprinsă în următoarele tabele:
Lotul A
Tabel nr. 7
Lotul B
Tabel nr. 8
0 = NU; 1 = DA; U = Urban; R = rural; F = feminin; M = masculin
Sexul → F – femei, M – bărbați
→ Lotul A a cuprins un număr de 4 femei și 6 bărbați.
→ Lotul B a cuprins un număr de 2 femei și 8 bărbați.
Vârsta
→ Lotul A a fost repartizat în două grupe de vârstă: între 35-55 ani, aici încadrându-se 2 femei și 2 bărbați și 56-65, încadrându-se 2 femei și 4 bărbați.
→ Lotul B a fost repartizat în două grupe de vârstă între: 35-55 ani, aici încadrându-se 2 femei și 3 bărbați și 56-65, încadrându-se 2 femei și 3 bărbați.
Diabet zaharat → 0 = Nu; 1 = Da
→ Lotul A a însumat 3 paciente și 5 pacienți cu diabet zaharat.
→ Lotul B a însumat 3 paciente și 2 pacienți cu diabet zaharat.
HTA → 0 = TA în limite normale; 1 = HTA
→ Lotul A a cuprins 3 paciente și 5 pacienți cu HTA.
→ Lotul B a cuprins 2 paciente și 6 pacienți cu HTA.
Mediu de proveniență → U = urban; R = rural.
→ Lotul A a însumat 3 paciente și 4 pacienți din mediul rural, 2 paciente și 1 pacienți din mediul urban.
→ Lotul B a însumat 2 paciente și 2 pacienți din mediul rural, 2 paciente și 4 pacienți din mediul urban.
4.2. Alcătuirea și modul de aplicare a programului recuperator
După evaluarea completă a pacienților (capitolul I), pentru lotul B am alcătuit și aplicat programul kinetic integrat corespunzător în asistența medicală complexă.
Programul de recuperare aplicat pacienților cu paralizie de nervi periferici a fost reprezentat de:
tratament medicamentos (antialgic, antiinflamator – AINS, AIS, miorelaxante etc.);
electroterapie:
Electrostimularea – am folosit curenți triunghiulari și am aplicat electrozii pe extremitățile mușchiului afectat. Electrodul negativ cu care se începe stimularea l-am aplicat distal în zona anatomică de trecere spre tendon; electrodul pozitiv se amplasează proximal. În prima etapă am aplicat 20 de stimulări pe ședință, de 4 ori pe zi, în aplicații zilnice, timp de 10 zile. Pe măsură ce starea mușchilor s-a ameliorat am aplicat 30 de impulsuri pe ședință.
Galvanizare simplă – am așezat polul pozitiv cervical și polul negativ palmar (pe membrul afectat), intensitate până la senzație de furnicătură, timp de 20 de minute, zilnic, 10 ședințe;
hidrokinetoterapia – inițial, am executat mișcări de jos în sus (deoarece sunt facilitate de apă) analitice și globale ale membrului superior afectat, apoi mișcări laterale și de sus în jos. Ședința a durat 15 minute, temperatura apei 33-36°.
termoterapia și hidrotermoterapia – am utilizat băi alternante de mâini – se începe întotdeauna cu baia caldă la 40° C, timp de 2 – 3 minute, apoi se face o baie rece la 18° C, timp de 20 – 30 de secunde, manevră care se repetă de câteva ori.
masaj – l-am realizat pe întreg membru superior. Am folosit tehnici de netezire și presiuni dinamice. Se evită plica cotului, axila, zonele dureroase, cicatricile postoperatorii.
kinetoterapie – care cuprinde posturarea și exerciții pentru recuperarea membrului superior
Programul kinetic aplicat a fost adaptat permanent cu starea clinico-funcțională, evolutivă a pacientului. Ședința kinetică a avut o durată de 45 minute, zilnic efectuându-se câte o ședință, în ritm de 6 zile/ săptămână.
Posturarea pacientului – pacientul în decubit dorsal: brațul paralizat este așezat pe o pernă, cu cotul îndoit, iar mâna se sprijină pe piept sau abdomen. Pentru că degetele au tendința de a se flecta și chiar de a forma pumnul, este recomandat să se pună în mâna bolnavului o minge mică.
Exerciții pentru recuperarea membrului superior
Exerciții pasive
1. Kinetoterapeutul se așează de partea afectată, brațul bolnavului întins pe lângă corp, pumnul în jos. Mâna stângă se așează pe încheietura pumnului, iar cu mâna dreaptă se efectuează hiperextensia fiecărui deget în parte, începând cu degetul mic, în scopul de a-i desface pumnul. Dacă degetele se strâng din nou sub formă de pumn, se încearcă cu prudență efectuarea flexiei pumnului, pentru relaxare mâinii, se repetă această mișcarea de câteva ori.
2. Se așează mâna stângă pe încheietura pumnului, se mobilizează degetul mare al bolnavului cu mișcări de flexie, extensie, lateralitate și circulare în ambele sensuri.
3. Cu cotul bolnavului îndoit – antebrațul este pe verticală – se fixează mâna stângă pe articulația pumnului. Mâna dreaptă cuprinde cele patru degete, cu excepția degetului mare, și din încheietura pumnului, se execută flexia și extensia mâinii pe antebraț, precum și mișcări circulare. După câteva repetări rugăm bolnavul să execute și el aceste exerciții.
4. Brațul bolnavului ca la exercițiul 3 cu mâna stângă se cuprinde încheietura pumnului – mâna dreaptă cu degetul mare în palma bolnavului, celelalte patru degete pe dosul palmei. În timp ce se execută mișcarea de flexie din articulația pumnului, se cere bolnavului să întindă degetele. Acest exercițiu se va executa la început de 2 – 3 ori, deoarece mușchii ce execută extensia degetelor sunt foarte mici și obosesc foarte repede.
5. Se dă mâna cu bolnavul (ca la salut) și se execută pronație și supinație. Se repetă această mișcare de câteva ori.
6. Se prinde mâna bolnavului cu mâna dreaptă, folosind priza Kabat. Mâna stângă cuprinde brațul bolnavului deasupra cotului; se realizează flexia și extensia cotului. În timpul acestui exercițiu brațul trebuie să fie lipit de corp. Se urmărește ca mâna să atingă umărul, dar nu trebuie forțat pentru a nu provoca dureri. După ce se execută în mod pasiv mișcarea, se cere bolnavului să participe la realizarea mișcării. Dacă nu se primește nici un răspuns în mișcare, se realizează exercițiul cu mișcări sacadate.
Diagonalele Kabat pentru membrele superioare (se vor descrie cele pentru membrul superior drept)
Diagonala flexie – adducție – rotație externă (D1 flexie)
Kinetoterapeutul – ortostatism, lateral de partea dreapta a pacientului (în dreptul brațului acestuia):
poziția inițială – membrul inferior drept paralel cu diagonala de mișcare,
repartizându-și greutatea pe membrul inferior drept, cel stâng fiind perpendicular pe direcția de mișcare;
poziția finală – membrul inferior drept perpendicular iar cel stâng paralel cu
diagonala de mișcare, astfel încât greutatea corpului este transferată pe membrul inferior drept.
Prizele – cu mâna stângă cuprinde fața palmară a mâinii drepte a pacientului,
policele se sprijină pe metacarpianul II, iar degetele II-IV pe marginea ulnară; cu mâna dreaptă opune rezistență tuturor componentelor de mișcare, în funcție de obiectivul avut.
Pacientul – decubit dorsal, relaxat:
poziția inițială: umărul în extensie, ușoară abducție, rotație internă; antebrațul în pronație maximă; mâna în extensie, adducție (înclinare ulnară); degetele În
extensie și abducție;
din această poziție inițială se efectuează o mișcare în diagonală (cu sau fără
comanda "acum prinde și trage mâna mea la urechea ta stângă"), se realizează.
după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv);
mișcarea constă din următoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului
superior (poziția finală): degetele-flexie și adducție, mâna-flexie, abducție
(înclinare radială), antebrațu1-supinație, umăr-adducție, flexie, rotație
externă;
Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia cotului; schema cu flexia cotului constituie pattern-ul "orientării mâinii spre gură", pentru alimentație și igiena bucală.
Diagonala flexie – abducția – rotație externă (D2 flexie)
Kinetoterapeutul – în ortostatism, lateral dreapta de pacient:
poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept,
paralel cu diagonala de mișcare, iar stângul perpendicular pe aceasta, În cursul
mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng
poziția finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se așează paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe aceasta.
Prizele – cu mâna dreaptă, kinetoterapeutul cuprinde fața dorsală a mâinii drepte a
pacientului, iar cu cea stângă exercită presiuni în treimea inferioară a antebrațului pe fața posterioară.
Pacientul – în decubit dorsal, relaxat:
poziția inițială – umăr In extensie, adducție, rotație internă; antebrațul în
pronație; mâna în flexie, adducția (înclinare ulnară); degetele în flexie și
adducție;
mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-
reflex pasiv), cu sau fără comanda "acum împinge";
poziția finală – degetele în extensie, mai ales degetele II și III, mâna in extensie, abducție (înclinare radială), antebrațul în supinație, umărul în flexie, abducție și rotație externă iar scapula în adducție.
Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia cotului.
Diagonala extensie – abducție – rotație internă (DI extensie)
Kinetoterapeutul – ortostatism, lateral de partea dreaptă a pacientului (în dreptul
brațului acestuia):
poziția inițială – membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare,
repartizându-și greutatea pe membrul inferior stâng, cel drept fiind perpendicular
pe direcția de mișcare;
poziția finală – membrul inferior stâng perpendicular iar cel drept paralel cu
diagonala de mișcare, astfel încât greutatea corpului este transferată pe membrul
inferior drept (printr-o mișcare de pivotare realizată simultan cu mișcarea în
diagonală a membrului superior al pacientului).
Prizele – cu mâna dreaptă prinde fața dorsală a mâinii omonime a pacientului (policele
se sprijină pe articulația metacarpofalangiană 1, iar degetele II – IV se aplică peste
degetele III – V stimulând exteroceptorii eminenței hipotenare prin presiuni ușoare);
mâna stângă este aplicată astfel – degetele pe marginea ulnară a antebrațului
pacientului, deasupra articulației radiocarpiene, unde se exercită ușoare presiuni, dacă
este posibil.
Pacientul – decubit dorsal, relaxat:
poziția inițială – umăr în adducție, flexie, rotație externă, antebrațul în supinație,
mâna în flexie, abducție (înclinare radială) și degetele flectate, adduse;
din această poziție, se execută mișcarea în diagonală, după câteva întinderi
musculare (stretch-reflex pasiv) de sus în jos, cu sau fără comanda "acum
împinge";
poziția finală corespunde poziției inițiale a D1 flexie – degete în extensie, mai
ales degetele V și IV și abducție, mâna în extensie și adducție (înclinare ulnară),
antebrațul în pronație, umărul în extensie, abducție, rotație internă, scapula în
adducție.
Schema se poate executa cu cotul extins sau flectat, reprezentând pattern-ul de revenire
al mâinii de la gură în timpul servirii mesei.
Diagonala extensie – adducție – rotație internă (D2extensie)
Kinetoterapeutul – în ortostatism, lateral dreapta de pacient:
poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior stâng,
paralel cu diagonala de mișcare, iar dreptul perpendicular pe aceasta; în cursul
mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior drept;
poziția finală – membrul inferior drept, prin pivotare se așează paralel cu direcția
de mișcare, iar membrul inferior stâng perpendicular pe aceasta.
Prizele – se schimbă prizele din cadrul D2 flexie, cu mâna dreaptă cuprinde fața palmară
a mâinii omonime a pacientului, plasând poli cele pe articulația metacarpo-falangiană I,
în timp ce degetele II -IV exercită întinderi ale degetelor omonime, opunându-se flexiei
lor.
Pacientul – în decubit dorsal, relaxat:
poziția inițială – umăr în flexie, abducție, rotație externă, antebrațul in supinație, mâna în extensie, abducție (înclinare radială), degetele în extensie si abducție;
mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch –
reflex pasiv), cu sau rară comanda "acum prinde și trage în jos mâna mea";
poziția finală – degetele în flexie, mai ales degetele II și III, mâna în flexie,
adducție (înclinare ulnară), antebrațul în pronație, umărul în extensie, adducție și
rotație internă iar scapula în abducție.
Schema se poate realiza cu sau fără flexia cotului.
În cadrul diagonalelor 2 Kabat, schemele de mișcare sunt inițiate și conduse de police și
partea radială a membrului superior.
Exerciții active
Exerciții cu bastonul din poziția culcat
1. Cu brațele întinse, se duce bastonul deasupra capului și se revine.
2. Cu coatele la 90° – se întind brațele pe verticală, repetând mișcările de îndoire și întindere de 6 – 8 ori.
3. Cu brațele întinse pe verticală (bastonul ținut de capete) se încrucișează brațele (cel drept peste stângul și invers) de 6 – 8 ori.
Exerciții din poziția șezând pe scaun
1. Se strânge și se desface pumnul.
2. Se atinge cu degetul mare vârful fiecărui deget al mâinii.
3. Cu palmele față în față și degetele depărtate, se execută presiuni pe degete prin depărtarea palmelor.
4. Se duc brațele întinse în sus (prin anteducție):
– se coboară brațele pe lângă corp;
– se duc brațele prin lateral sus și se revine;
– se duc brațele spre înapoi (retroducție) și se revine cu brațele pe lângă corp (de 4 – 5 ori).
5. Cu brațele întinse înainte:
– se duc brațele lateral;
– se încrucișează brațele și se pun mâinile pe umeri;
– se revine cu brațele pe lângă corp (5 – 6 ori).
6. Alternativ, se ridică și se coboară câte un braț (în timp ce un braț se ridică, celălalt se coboară – de 5 – 6 ori).
Exercițiile tip Frenkel pentru membrele superioare
Pacientul este poziționat în șezând scurtat, relaxat, în condiții optime.
Ex. l: Se execută activ, lent, mișcarea de flexie – extensie, în plan orizontal, a antebrațului pe braț, cu brațul sprijinit pe masa de lucru, plasată lateral de pacient (înălțimea acesteia este adaptată la talia pacientului, astfel încât umărul să fie în poziție neutră).
Ex. 2: Se execută aceeași mișcare, activ, dar fără suportul brațului, solicitând pacientului să
poziționeze mâna pe cotul opus.
Ex. 3: Din poziția finală a exercițiului precedent, se solicită pacientului să execute cu mâna de la membrul superior afectat, alunecare lentă de pe cotul opus până la nivelul regiunii pumnului mâinii opuse, de-a lungul antebrațului.
Ex. 4: Kinetoterapeutul solicită pacientului să plaseze mâna de partea afectată în mâna sa, pe care o plasează în diferite poziții; se poate folosi și un stelaj cu diferite locașuri în care pacientul poziționează mâna de la membrul superior afectat.
Ex. 5: Exercițiul cu încărcare. Se solicită pacientului să ridice și să poarte la diferite niveluri greutăți mici, inițial de 250 grame, apoi cu încărcare progresivă, maxim 1,5 kg.
Toate aceste exerciții se execută fără și cu controlul vizual al pacientului, se
desfășoară lent, cu multă răbdare.
CAPITOLUL V
Analiza și interpretarea rezultatelor obținute
Fiecare pacient din loturile de studiu a fost evaluat în două momente diferite și anume:
● Momentul T.I → la inițierea programului de recuperare;
● Momentul T.II → la sfârșitul perioadei de spitalizare, după aplicarea programului de recuperare.
În ceea ce privește datele biografice și bolile asociate ale pacienților studiați menționez următoarele:
Din totalul pacienților din lotul A, 3 au provenit din mediul urban și 7 din mediul rural.
Din totalul pacienților din lotul B, 6 au provenit din mediul urban și 4 din mediul rural.
Vârsta minimă a lotului A a fost de 35 de ani, 1 pacient, iar vârsta maximă de 65 de ani, 3 pacienți, restul pacienților având vârsta între 35-65 de ani.
Vârsta minimă a lotului B a fost de 35 de ani, 1 pacient, iar vârsta maximă de 65 de ani, 2 pacienți, restul pacienților având vârste cuprinse între 35 și 65 de ani.
În momentul T1, din lotul A, 3 paciente și 5 pacienți au prezentat hiperglicemie: pacientele cu valori cuprinse între 120-145/ mg/dl și pacienții cu valori cuprinse între 145-160 mg/ dl.
În momentul T1, din lotul B, 3 paciente și 2 pacienți au prezentat hiperglicemie: 2 paciente și 1 pacient cu valori cuprinse între 120-145/ mg/dl și 1 pacientă și 1 pacient cu valori cuprinse între 145-160 mg/ dl.
Controlul medicamentos al valorilor tensiunii arteriale (TA) ne-a permis derularea în siguranță a programului kinetic.
Chestionarul pentru evaluarea prehensiunii
Valori ale chestionarului pentru evaluarea prehensiunii pentru lotul A:
Tabel nr. 9
Rezultatele obținute în cele două momente T.I și T.II sunt prezentate în graficul următor:
A rezultat un scor mediu al chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de la 33 (T.I) la inițierea programului de recuperare, pentru ca la finalul acestuia valoarea scorului mediu sa ajungă la 41,4 (T.II), pentru lotul A.
La sfârșitul programului de recuperare s-a înregistrat o scădere a valorii scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii cu 20,28%.
Valori ale chestionarului pentru evaluarea prehensiunii pentru lotul B:
Tabel nr. 10
Rezultatele obținute în cele două momente T.I și T.II sunt prezentate în graficul următor:
A rezultat un scor mediu al chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de la 20,3 (T1) la inițierea programului de recuperare, pentru ca la finalul acestuia valoarea scorului mediu sa ajungă la 49,8 (T2), pentru lotul B.
La sfârșitul programului de recuperare s-a înregistrat o scădere a valorii scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii cu 59,28%.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe sexe pentru lotul A
Scorul chestionarului pentru evaluarea prehensiunii a înregistrat o scădere de 20,27% pentru femei și de 24,99% pentru bărbați la sfârșitul programului de recuperare (momentul T.II), față de momentul inițial (T.I), pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe sexe pentru lotul B
Scorul chestionarului pentru evaluarea prehensiunii a înregistrat o scădere de 50,04% pentru femei și de 62,68% pentru bărbați la sfârșitul programului de recuperare (momentul T.II), față de momentul inițial (T.I), pentru lotul B.
Evoluția scorului pe repartiția pe grupe de vârstă pentru lotul A
Pacienții cu vârsta cuprinsă între 45-55 de ani au înregistrat o scădere a chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 18,86% în momentul T.II față de T.I, iar cei cu vârsta între 56-65 de ani au înregistrat o scădere a scorului cu 23,33% în momentul T.II, pentru lotul A.
Evoluția scorului pe repartiția pe grupe de vârstă pentru lotul B
Pacienții cu vârsta cuprinsă între 45-55 de ani au înregistrat o scădere a scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 57,69% în momentul T.II față de T.I, iar cei cu vârsta între 56-65 de ani au înregistrat o scădere a scorului cu 61,74% în momentul T.II, pentru lotul B.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul A
S-a înregistrat o scădere a scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 20,06% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată Diabet zaharat și o scădere de 20,23% la pacienții fără Diabet zaharat, pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul B
S-a înregistrat o scădere a scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 59,05% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată Diabet zaharat și o scădere de 59,42% la pacienții fără Diabet zaharat, pentru lotul B.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul A
S-a înregistrat o scădere a scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 20,31% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată HTA și o scădere de 19,27% la pacienții fără HTA, pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul B
S-a înregistrat o scădere a scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 58,58% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată HTA și o scădere de 62,22% la pacienții fără HTA, pentru lotul B.
Evoluția scorului în funcție de mediul de proveniență pentru lotul A
În momentul T.II s-a înregistrat o scădere a scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 18,02% la pacienții din mediul urban, în timp ce la pacienții din mediul rural a fost înregistrată o scădere cu 20,86%, față de scorul inițial, pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de mediul de proveniență pentru lotul B
La pacienții din mediul urban a fost înregistrată o scădere a chestionarului pentru evaluarea prehensiunii de 60,85% la sfârșitul programului de recuperare (T.II). La pacienții din mediul rural s-a înregistrat o scădere a scorului cu 57,21% în momentul T.II, față de momentul inițial, pentru lotul B.
Chestionarul vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice
( ADL-urilor)
Valori ale chestionarului vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice
( ADL-urilor) pentru lotul A:
Tabel nr. 11
Rezultatele obținute în cele două momente T.I și T.II sunt prezentate în graficul următor:
A rezultat un scor mediu pentru chestionarul vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice ( ADL-urilor) de la 16,4 (T.I) la inițierea programului de recuperare, pentru ca la finalul acestuia valoarea scorului mediu să ajungă la 32,1 (T.II), pentru lotul A.
La sfârșitul programului de recuperare s-a înregistrat o scădere a valorii scorului pentru chestionarul vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice (ADL-urilor) cu 48,90%.
Valori ale chestionarului vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice
( ADL-urilor) pentru lotul B:
Tabel nr. 12
Rezultatele obținute în cele două momente T.I și T.II sunt prezentate în graficul următor:
A rezultat un scor mediu pentru chestionarul vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice ( ADL-urilor) de la 16 (T.I) la inițierea programului de recuperare, pentru ca la finalul acestuia valoarea scorului mediu să ajungă la 30,6 (T.II), pentru lotul A.
La sfârșitul programului de recuperare s-a înregistrat o scădere a valorii scorului pentru chestionarul vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice (ADL-urilor) cu 47,71%.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe sexe pentru lotul A
Scorul chestionarului vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice ( ADL-urilor) a înregistrat o scădere de 49,27% pentru femei și de 51,30% pentru bărbați la sfârșitul programului de recuperare (momentul T.II), față de momentul inițial (T.I), pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de repartiția pe sexe pentru lotul B
S-a înregistrat o scădere a scorului chestionarului vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice (ADL-urilor) de 44,46% pentru femei și de 49,48% pentru bărbați în momentul T.II, față de momentul T.I, pentru lotul B.
Evoluția scorului pe repartiția pe grupe de vârstă pentru lotul A
Pacienții cu vârsta cuprinsă între: 45-55 de ani au înregistrat o scădere a scorului chestionarului vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice (ADL-urilor) de 54,96% în momentul T.II față de T.I, iar cei cu vârsta între: 56-65 de ani au înregistrat o scădere a scorului cu 46,17% în momentul T.II, pentru lotul A.
Evoluția scorului pe repartiția pe grupe de vârstă pentru lotul B
Pacienții cu vârsta cuprinsă între: 45-55 de ani au înregistrat o scădere a scorului ADL-urilor de 48% în momentul T.II față de T.I, iar cei cu vârsta între: 56-65 de ani au înregistrat o scădere a scorului cu 55,80% în momentul T.II, pentru lotul B.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul A
S-a înregistrat o scădere a scorului ADL-urilor de 49,12% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată diabetul zaharat și o scădere de 50,74% la pacienții fără diabet zaharat, pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul B
S-a înregistrat o scădere a scorului ADL-urilor de 49,37% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată diabetul zaharat și o scădere de 45,89% la pacienții fără diabet zaharat, pentru lotul B.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul A
S-a înregistrat o scădere a scorului ADL-urilor de 59,37% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată HTA și o scădere de 48,30% la pacienții fără HTA, pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de existența patologiei asociate pentru lotul B
S-a înregistrat o scădere a scorului ADL-urilor de 43,47% la pacienții ce au prezentat ca patologie asociată HTA și o scădere de 48,95% la pacienții fără HTA, pentru lotul B.
Evoluția scorului în funcție de mediul de proveniență pentru lotul A
În momentul T.II s-a înregistrat o scădere a scorului ADL-urilor de 42,35% la pacienții din mediul urban, în timp ce la pacienții din mediul rural a fost înregistrată o scădere cu 54,55%, față de scorul inițial, pentru lotul A.
Evoluția scorului în funcție de mediul de proveniență pentru lotul B
În momentul T.II s-a înregistrat o scădere a scorului ADL-urilor de 46,93% la pacienții din mediul urban, în timp ce la pacienții din mediul rural a fost înregistrată o scădere cu 47,82%, față de scorul inițial, pentru lotul B.
CAPITOLUL VI
Concluzii
Recuperarea funcționalității membrului superior în leziunile de nervi periferici este un act medical complex și laborios, care necesită inițierea precoce de către o echipă medicală multidisciplinară. Fără un program de reeducare corespunzător aceste perturbări determină sechele definitive, invalidante, cu impact negativ asupra derulării reeducării membrului superior și a prehensiunii.
Pacienții cu paralizie de nervi periferici la nivelul membrului superior au fost complianți la programul de recuperare aplicat, realizând îmbunătățirea calității vieții acestora din punct de vedere fizic, emoțional și social.
În urma tratamentului de recuperare aplicat la pacienții din lotul studiat s-a obținut realizarea mai ușoară a ADL-urilor și scăderea durerii, efect demonstrat prin scăderea scorului chestionarului vizual analog pentru evaluarea activităților uzuale zilnice (ADL-urilor).
S-a observat și ameliorarea prehensiunii, prin scăderea scorului chestionarului pentru evaluarea prehensiunii.
Metodele kinetice contribuie evident la ameliorarea și prevenirea simptomatologiei algice, îmbunătățirea forței musculare și amplitudinii mobilizării segmentului respectiv.
Kinetoterapia are un rol deosebit în recuperarea completă a acestor pacienți cu paralizie de nervi periferici la nivelul membrului superior, indiferent de faza și stadiul suferinței, fiind unanim cunoscută și acceptată teoria conform căreia medicația singură nu are cum să asigure o bună funcționalitate a membrului superior.
BIBLIOGRAFIE
Clement BACIU, Aparatul locomotor , Editura Medicală, București, 1981
Cârligelu Viorel, Kinetoterapia – o artă a mișcării și a vindecării, Editura Todesco, Cluj-Napoca, 2001
Elena ENGRICH, Kinetoterapia pe înțelesul tuturor, Editura medicală, București, 2011
Kiss I., Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice, Editura Medicală, București, 1989
Kiss Iaroslav, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 2004
Epuran M., Marolicaru M., Metodologia cercetării activităților corporale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004
Mârza D., Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacău, 1998
Nemeș Ion D. A., Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara
Rinderiu T., Rusu L., Roșulescu E. Anatomia omului, vol. I, Editura Scorilo, Craiova, 2001
Tudor SBENGHE, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București, 1981
Tudor SBENGHE, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987
Tudor SBENGHE, Kinesiologie-Știința mișcării, Editura Medicală, București, 2002
Roxana POPESCU, Medicină fizică, balneoclimatologie și recuperare, Editura Medicală Universitară Craiova, 2006
Rodica TRĂISTARU, Tehnici de kinetoterapie pentru forță și rezistență, Editura Universitară Craiova, Craiova, 2007
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact internațional, Iași
BIBLIOGRAFIE
Clement BACIU, Aparatul locomotor , Editura Medicală, București, 1981
Cârligelu Viorel, Kinetoterapia – o artă a mișcării și a vindecării, Editura Todesco, Cluj-Napoca, 2001
Elena ENGRICH, Kinetoterapia pe înțelesul tuturor, Editura medicală, București, 2011
Kiss I., Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice, Editura Medicală, București, 1989
Kiss Iaroslav, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 2004
Epuran M., Marolicaru M., Metodologia cercetării activităților corporale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004
Mârza D., Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacău, 1998
Nemeș Ion D. A., Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara
Rinderiu T., Rusu L., Roșulescu E. Anatomia omului, vol. I, Editura Scorilo, Craiova, 2001
Tudor SBENGHE, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București, 1981
Tudor SBENGHE, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987
Tudor SBENGHE, Kinesiologie-Știința mișcării, Editura Medicală, București, 2002
Roxana POPESCU, Medicină fizică, balneoclimatologie și recuperare, Editura Medicală Universitară Craiova, 2006
Rodica TRĂISTARU, Tehnici de kinetoterapie pentru forță și rezistență, Editura Universitară Craiova, Craiova, 2007
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact internațional, Iași
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Programelor de Kinetoterapiei In Recuperarea Pacientilor cu Paralizie de Nervi Periferici la Nivelul Membrului Superior (ID: 157936)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.