Rolul Peptidului Timic în tratamentul cancerului colorectal cu metastaze Noțiuni de anatomie [601265]

1 CAPITOLUL 1 NOȚIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ȘI TOPOGRAFICĂ Intestinul gros se întinde de la extremitatea ileonului, marcată prin valvula ileocecală, până la nivelul canalului anal, individualitatea morfofuncțională și patologică a diferitelor porțiuni colice impunând însă studiul anatomic și patologic pe porțiuni separate. Lungimea intestinului gros variază între 100 și 150 cm, cu o medie de 130 – 135 cm. Colonul sigmoid și transvers au o lungime de aproximativ 50 cm, ascendentul 12 – 17 cm iar descendentul 14 – 20 cm. Calibrul intestinului gros prezintă o scădere progresivă începând de la cec spre sigmoid (aproximativ 5 cm la cec și 2,5 cm la sigmoid), în mod normal sau condiții patologice existând modificări de calibru prin spasme sau dilatări, care cauzează dificultăți în investigarea colonului[1,3]. 1.1. CECUL Are forma de sac închis în interior, care se continuă superior cu colonul ascendent. Pe peretele său postero-intern, la unirea dintre cec și ascendent, se află joncțiunea ileocecală prevăzută cu un sfincter, care poartă numele de valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se află inserția apendicelui vermicular.[1,3]. Cecul este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă dar poate fi situat și înalt lombar, prerenal sau în micul bazin. Poate fi învelit în întregime de către peritoneu, situație intraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe fața anterioară, considerat unul dintre cele mai mobile segmente ale colonului alături de transvers și sigmoid [2,5] Ca aspect exterior el prezintă trei benzi musculare înguste care își au punctul de plecare la nivelul inserției apendicelui și însoțesc colonul pe toată întinderea lui. 1.2. COLONUL ASCENDENT Este situat retroperitoneal între inserția valvulei ileocecale și unghiul hepatic și prin intermediul fasciei lui Toldt vine în contact cu pătratul lombelor și polul inferior inferior al rinichiului drept. Colonul ascendent este una dintre

Rolul Peptidului Timic în tratamentul cancerului colorectal cu metastaze Noțiuni de anatomie
2 cele mai fixe porțiuni ale colonului. Configurația exterioară este asemănătoare cu a cecului; cele trei bandelete musculare formează boseluri iar în interior determină formarea pliurilor falciforme și a cavităților haustrale[2,3 ]. Deoarece această porțiune a colonului are calibru mare, tumorile situate la acest nivel determină rar obstrucție. Astfel, manifestările clinice sunt de obicei dominate de semnele anemiei determinate de sângerarea cronică din formațiunea tumorală. Din același motiv, tumorile situate la acest nivel pot atinge dimensiuni mari, putându-se palpa la examenul clinic al abdomenului. [3,5] 1.3. UNGHIUL HEPATIC AL COLONULUI Face trecerea între colonul ascendent și transvers, este situat în hipocondrul drept și lasă o amprentă marcată pe fața interioară a ficatului. Este un segment semifix, care posterior se învecinează cu rinichiul și porțiunea a doua a duodenului iar anterior vine în contact cu ficatul care îl acoperă[4,5 ] 1.4. COLONUL TRANSVERS Este partea cea mai mobilă a colonului, posedă un mezocolon cu marginea anterioară inserată pe colon iar cea posterioară fixă, inserată de la dreapta spre stânga pe porțiunea inferioară a rinichiului, pe partea a doua a duodenului, corpul pancreasului și partea superioară a rinichiului stâng.[1,3] Acest mezocolon dă naștere la extremitate la două formațiuni peritoneale și anume ligamentul frenocolic drept și ligamentul frenocolic stâng care fixează cele două unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic îl solidarizează de stomac.[1,3] Configurația interioară și exterioară este asemănătoare cu cea a cecului și colonului ascendent, cu singura deosebire că boselurile și haustrele diminuă ca volum. [1,2 ] 1.5. UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI Este predominant ascuțit, situat aproape în plan anteroposterior fiind așezat adânc în hipocondrul stâng, învecinându-se cu splina superior, cu marginea exterioară a rinichiului stâng intern și anterior cu marea curbură. [2,3] 1.6. COLONUL DESCENDENT Se întinde de la unghiul splenic până la o limită de demarcație convențională corespunzătoare crestei iliace stângi, și este situat profund retroperitoneal, alipit de ansele intestinului subțire. Această porțiune a colonului are un calibru mai mic, iar bolul fecal solid poate determina obstrucție. Din acest motiv, tumorile situate la acest nivel se manifestă frecvent prin constipație. [3,4]

Rolul Peptidului Timic în tratamentul cancerului colorectal cu metastaze Noțiuni de anatomie
3 1.7. COLONUL SIGMOID Alături de cec și transvers este una din cele mai mobile porțiuni ale colonului. Prezintă un mezocolon sigmoidal cu o dublă o inserție colică, responsabil de forma de „S” a sigmoidului. Acest segment al dubului digestiv este situat în fosa iliacă stângă, porțiunea pelvină venind în raport cu vezica urinară și rectul.[1,3] La nivelul sigmoidului există numai bandelete musculare longitudinale, care determină două serii de boseluri cu volum mai mic în raport cu restul colonului. La nivelul sigmoidului se reduc și de asemenea numărul și volumul haustrelor interne. [1,2] 1.8. RECTUL ȘI CANALUL ANAL Rectul se întinde de la limita distală a colonului sigmoid până la linia anorectală care desparte zona mucoasă de zona cutanată a rectului. Acest segment are lungimea de 11-15 cm și diametrul transversal de 2,5-3 cm. Posterior vine în contact cu sacrul și coccisul, fețele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine în contact prin fundul de sac al lui Douglas, cu organele genitale la femeie și cu vezica urinară la bărbat.[1,3] Rectul nu mai prezintă bandeletele musculare lipsind astfel boselurile și haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectală și inferior de linia anoperineală[2,5] Dispoziția în pelvis a rectului limitează accesul chirurgical al acestuia detreminând imposibilitatea de a obține o limită de siguranță operatorie și în acest fel determinând apariția frecventă a recurențelor locale. Datorită riscului crescut de recurență locală,strategia de tratament a cancerului de rect diferă întrucâtva de cea a cancerului de colon mai ales în privința tehnicilor operatorii dar și în cea a radioterapiei. În cancerul rectal, se considera clasic că, pentru securitate oncologică, marginea de rezecție distală indemnă trebuie să fie de cel puțin 5 cm. Studiile au arătat că sunt suficienți 2 cm de margine distală indemnă histopatologic fără a influența negativ nici supraviețuirea și nici apariția recidivei locale. În ultimii ani, odată cu avântul procedurilor „sphincter saving”-cele care să conserve aparatul sfincterian anal, s-a constatat că este suficientă chiar și o margine distală negativă microscopic de numai 1 cm, la pacienții care primesc radiochimioterapie adjuvantă. [3,4]

Rolul Peptidului Timic în tratamentul cancerului colorectal cu metastaze Noțiuni de anatomie
4 Figura 2-1. Segmentele intestinului gros și vascularizația acestora. Structura rectului.[1,3] 1.9. VASCULARIZAȚIA COLONULUI Partea dreaptă a colonului este vascularizată prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colică dreaptă și cea mijlocie. [2,3] Partea stângă este vascularizată prin artera mezenterică superioară care dă ramuri, artera colică superioară stângă și artera inferioară stângă ce dă ramuri sigmoidiene și rectale superioare.[2,3] Sistemul venos al colonului este asigurat de către venele mezenterice superioare și inferioare, care urmează traiectul arterei mezenterice. Sistemul limfatic își are originea în stratul mucos, submucos, zona intravasculară și rețeaua vasculară. Aceste rețele se adună în ganglionii paracolici iar vasele limfatice se varsă în ganglionii mezenterici superiori și inferiori. [ 3,5]

Rolul Peptidului Timic în tratamentul cancerului colorectal cu metastaze Noțiuni de anatomie
5 1.10. VASCULARIZAȚIA RECTULUI Rectul este irigat de arterele rectale sau hemoroidale superioare, mijlocii și inferioare. Vascularizația venoasă își are originea într-un plex venos din stratul submucos care va da naștere venelor rectale sau hemoroidale care se varsă în vena portă și în vena cavă inferioară și urmează traiectul venelor.[2,3] Datorită sistemului venos și limfatic particulare, rectul poate determina metastaze direct în plămân fără o diseminare inițial hepatică, cum se întâmplă în cazul celorlalte organe tributare circulatiei porte. [4,5]
Figura 2-2.Harta tomografică a perfuziei rectale în cazul cancerului de rect Fluxul sangvin (A), volumul sangvin (B), timpul mediu de tranzit al substantei de contrast (C), suprafața permeabilă (D) arată heterogenitatea vascularizației funcționale a tumorii Sursa:Functional imaging of colorectal cancer angiogenesis;Dr Vicky Goh FRCR , Anwar R Padhani SRasheed 2007The Lancet Oncology,Vol. 8