Rolul Parametrilor Electrocardiografici Si a Noilor Markeri de Ischemie In Prognosticul Imediat al Sindroamelor Coronariene Acute
TEZĂ DE DOCTORAT
Rolul parametrilor electrocardiografici și a noilor markeri de ischemie în prognosticul imediat al sindroamelor coronariene acute
Abrevieri
AACC – Asociația Americană de Chimie Clinică
ACC – Colegiu American de Cardiologie
AHA – Asociația Americană a Inimii
API – Angină pectorală instabilă
ASAT – Aspartat aminotransferaza
ATP – Adenozin trifosfat
AVC – Accident vascular
BRD – Bloc de ramură dreaptă
BRS – Bloc de ramură stăngă
CABG – Bypass aorto-coronarian
CK – Creatinfosfokinaza
CK-MB – Creatinfosfokinaza-MB
CI – Interval de încredere
CV – Coeficientul de variație
ECG – Electrocardiogramă
ELISA – Prescurtare după termenul Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay: reacție imunoenzimatică
ESC – Societate Europeană de Cardiologie
FINMONICA – Contribuția finală la proiectul OMS MONICA
GI – Gradul de ischemie
HCI – Hemoragie intracraniană
HVS – Hipertrofie ventriculară stângă
HR – Gardul de risc
IFCC – Federația Internațională de Chimie Clinică
IM – Infarct miocardic
IMA – Infarct miocardic acut
IMCC – Infarct miocardic clininic constituit
IME – Infarct miocardic în evoluție
IMVD – infarct de ventricul drept
IQ – Inter-quartile
LAD – Artera coronară stângă descendentă
LCX – Artera coronară circumflexă
LD – Artera coronară diagonală stângă
– Artera coronară interventriculară stăngă
MONICA-Tendințe de monitorizare și factorii determinanți în bolile cardiovasculare
NPV – Valoare predictivă negativă
NSTEMI – Infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST
OR – Raportul diferențial
PCI – Intervenție percutană coronariană
PPV – Valoarea predictivă pozitivă
PTCA – Angioplastie transluminală percutană coronariană
RCA – Artera coronară dreaptă
RR – Riscul relativ
rt-PA – Activatorul tisular al plasminogenului
RV – Artera coronară interventriculară dreaptă
SCA – Sindrom coronarian acut
STEMI – Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
TF – Terapie fibrinolitică
TIMI – Tromboliza în Infarctul Miocardic
Cuprins
Introducere
PARTEA GENERALĂ
1.DIAGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC
1.1 Istoria diagnosticării infarctului miocardic
1.2 Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
1.2.1 Definiție
1.2.2. Localizarea infarctului
1.3. Prezentarea ECG în STEMI acut
1.3.1.Undele T
1.3.2. Segmentul ST
1.3.3. Modificări atipice ale segmentului ST-T în infarctul miocardic acut
1.3.4. Atenuarea fenomenului de ischemie
1.4.Evoluția markărilor biochimici ai leziunii miocardului
1.4.1. Lactat dehidrogenaza(LDH)
1.4.2. Creatin-kinaza (CK) și izoenzima MB
1.4.3.Metode de determinare a izoenzimelor
1.4.4.Troponinele cardiace
1.4.5.Testele TnT
1.4.6.Testele TnI
1.4.7.Efectul substratului miocardic asupra valorii troponinelor
1.4.8.Troponinele în depistarea infarctului miocardic
1.4.9.Troponinele în insuficiența renală
1.4.10.Interpretarea nivelului troponinei în alte cazuri clinice speciale
1.4.11.Markeri biochimici folosiți în excluderea infarctului miocardic
1.5. Funcția relativă a simptomelor, electrocardiogramei și a markerilor biochimici în diagnosticarea infarctului miocardic
1.6.Recomandări privitoare la criteriile de diagnosticare a infractului miocardic (IM)
1.6.1.Primele criterii OMS(Organizația Modială a Sănătății)
1.6.2.Criteriile OMS(Organizația Modială a Sănătății), modificate
1.7. Factori de prognostic în sindroamele coronariene acute(SCA)
1.8.Factori de prognostic al infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST/ infarctul miocardic cu undă Q
1.9.Factori de prognostic al infarctului miocardic fără supradenivelare de segment ST / infarctul miocardic fără undă Q și al angină pectorală instabilă
1.10.Factori de prognostic clinic în sindroamele coronariene acute
1.11.Markeri de leziune miocardică drept factori de prognostic
2.Infarctul mioardic în evoluție și infarctul miocardic constituit clinic
2.1. Infarct miocardic în evoluție (IME)
2.2.Infarctului miocardic clinic constituit (IMCC)
3. Interpretarea anatomică a ECG în infarctul miocardic acut anterior
3.1 Principii
3.2. Locul leziunii
3.3. Valoarea ECG în stratificarea riscului
3.4. Evaluarea prognostică a localizării infarctului
3.5. Zona miocardică de risc
3.6. Aprecierea ariei infarctului miocardic pe baza modificărilor de segment ST
3.7. Scorul de risc TIMI
3.8. Gradul de ischemie
3.9. Gradul de ischemie(GI)-studii clinice
3.10. Studii clinice-prognostic
3.11. Stratificarea riscului la pacienți
3.12. Modificări ECG din IMA în timpul procesului de reperfuzie al infarctului
3.12.1 Unda T
3.12.2 Segmentul ST
3.12.3. Unda Q
3.12.4. Intervalul ST
4. Terapia de reperfuzie in infarctul miocardic acut
4.1 Terapia fibrinolitică
4.2. Limitări ale tratamentului fibrinolitic
4.3. Fibrinoliza în faza pre-spital
4.4. Contraindicațiile fibrinolizei
5. PCI primar
5.1. Beneficiile primar PCI
5.2. Limitările PCI-lui
5.3. Studii comparative între PCI primar și terapia fibrinolitică
5.4.Timpul de întârziere a revascularizării
6. Recentele recomandări ale Societății Europene de Cardiologie
7. Bypass coronarian
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL I
Rolul electrocardiografiei în diagnosticul sindroamele coronariene acute. Evaluarea prognosticului în funcție de momentul diagnosticării și de metodele terapeutice utilizate
1.Obiectivele studiului
2.Material și metodă
2.1.Pacienții incluși în studiu
2.2.Metodele utilizate
3.Prelucrarea statistică a datelor 86
4.Rezultate
4.1.Localizarea infarctului miocardic și distribuția tiparelor ECG
4.2.Infarctul miocardic în evoluție și infarctului miocardic clinic constituit
4.3.Leziunea LAD-lui răspunzătoare de infarct
5.Discuții
6.Concluzii
CAPITOLUL II
Rolul markerilor de ischemie în sindroamele coronariene acute
1.Obiectivele și scopul studiului
2.Material și metodă
2.1.Studiul populației la momentul inițial
2.2.Diagnosticarea bolnavilor
2.3.Analiza indicatorilor biochimici
2.4.Colectarea datelor
3. Prelucrarea statistică a datelor
4.Rezultate
4.1.TnT și CK-MB în comparație cu enzimele convenționale
4.2.Confirmarea și excluderea diagnosticului de infarct miocardic cu ajutorul troponinei T și CK-MB
4.3. Diagnosticul de infarct miocardic utilizând troponina T, în comparație cu criteriile clinice și electrocardiografice
5.Discuții
6.Concluzii
Concluzii finale
Bibliografie
Introducere
Boala cardiacă ischemică este principala cauză de deces la pacienții vârstnici din SUA, Europa și întreaga lume.(1) Ĩn 2004 în SUA, sindroamele coronariene acute au înregistrat 35% din totalul deceselor personelor în vârstă de peste 65 ani. (2) Mai mult, 83% din totalul deceselor de cauză cardiacă au fost pacienți cu vârstă peste 65 ani. Rata morbidității și mortalității cardiovasculare crește exponențial cu vârsta fapt dovedit de observațiile conform cărora peste 60% din decesele survenite la categoria de vârsta peste 75 de ani sunt cauzate de infarctul imocardic.(3) Organizația Mondială a Sănătății prezice că rata deceselor de cauză ischemică cardiacă va crește la 120% la femei și 137% la bărbați în urmatoarele două decenii.(4) Ĩn mare parte aceasta se datorează creșterii populației vârstnice. Potrivit statisticilor, cea mai ridicată speranță de viață din toate timpurile a fost atinsă în SUA în 2002 si anume de 77,3 ani și continuă să crească.(5) Se preconizează astfel, că între anii 2000-2030, procentul persoanelor de peste 65 ani va crește de la 12,4 la 19,6 în SUA.[6] Ĩn timpul aceluiași interval se va dubla numărul persoanelor cu vârstă peste 85 ani de la 9,3 milioane la 19,5 milioane.
Vărsta este un predictor important a efectelor adverse după sindromele coronariene acute.(7) Vărsta medie la care pacienții au suferit un prim infarct este 65,8 ani la bărbați și 70,4 ani la femei.(8) Potrivit statisticilor speranței de viață din SUA, la 65 ani un bărbat poate să se aștepte la încă 16 ani de viață, iar la 70 ani o femeie se poate aștepta să mai traiască aproximativ 17,5 ani. Conform Society of Actuaries Annuity 2000 Mortality Tables și Society of Actuaries, Schaumburg III, 1 din 4 bărbați care au în prezent vârsta de 65 ani vor trăi peste vărsta de 92 ani și 1 din 4 femei care au în prezent vârsta de 65 ani vor trăi peste 94 ani. De-a lungul ultimului deceniu, odată cu dezvoltarea noilor strategii terapeutice au apărut progrese majore în managementul pacienților cu sindroame coronariene acute.
Boala cardiacă ichemică include: angina pectorală stabilă, ischemia silențioasă, angina instabilă, infarctul imocardic, insuficiența cardiacă și moartea subită. De mulți ani, angina instabilă a fost cosiderată ca un “sindrom” intermediar între angina cronică si infarctul imocardic acut . În ultimii ani, fiziopatologia infarctului imocardic acut a fost clarificată și au apărut progrese majore în abordarea clinică și terapeutică a acestuia.
Acum se stie că “sindroamele coronariene acute” adică angina instabilă și infarctul imocardic în evoluție, au un substrat anatomic comun. Angina instabilă și infarctul imocardic sunt entități clinice diferite care rezultă dintr-un mecanism fiziopatologic comun: eroziunea plăcii aterosclerotice, cu grade diferite de tromboză și embolizare distală supraadăugate. Sindroamele coronariene acute se datorează unei reduceri primare, acute sau subacute a aportului de oxigen la miocard, provocată de ruptura unei plăci aterosclerotice, asociată cu inflamație, tromboză, vasoconstricție si microembolizări. Ateroscleroza nu este un proces continuu, ci mai degrabă o boală cu faze alternative de stabilitate și de instabilitate. Studiile histopatologice indică faptul că plăcile coronare predispuse la ruptură sunt acelea cu miezul bogat în lipide și cu capsulă fibroasă subțire.(9) Pe lânga ruptură, eroziunea plăcii a fost descrisă ca unul dintre mecanismele cauzatoare în sindroamele coronariene acute. Eroziunea plăcii pare a fi mai frecventă la femei, diabetici și pacienți hipertensivi. Când se produce eroziunea, trombul aderă la suprafața plăcii, iar atunci când placa se rupe, trombul implică straturile mai profunde ale plăcii, până la nucleul lipidic. Tromboza este indusă la locul rupturii sau eroziunii plăcii, ea putând conduce la modificări rapide ale severității stenozei și poate duce la ocluzia subtotală sau totală a vasului. Tromboza la locul rupturii plăcii se poate fragmenta în particule mici, care migrează în aval și pot ocluziona arteriolele și capilarele sangvine, acești emboli plachetari pot provoca mici zone de necroză (leziune miocardică minimă) în absența leziunii arterelor coronare epicardice.
Diagnosticul rapid sau cel puțin suspiciunea solidă a IM (infarctului miocardic) în faza acută a evenimentului este importantă pentru abordarea terapeutică, cum ar fii utilizarea terapiei trombolitice și intervenții coronariană percutanată primară (PCI). Tratamentul anginei pectorale instabile (API) și infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST au devenit de asemenea mai agresive. Este, totuși, rațională aplicarea terapiilor moderne pacienților celor mai susceptibili pentru a beneficia de efectele acestora și evitarea riscurilor suplimentare presupuse de efectele secundare, cum ar fi sângerările care pot fi provocate de agenții antitrombolitici puternici, păstrându-se în vedere eficiența economică. Pe termen lung, prognosticul pacienților este în mare măsură dependent de severitatea bolilor coronariene, prezența ischemiei miocardice reziduale, dimensiunea afectării miocardului și funcția reziduală a ventriculului stâng precum și riscul de moarte cardiacă subită.(10) O dată cu terapiile moderne este posibilă influențarea prognosticului pacienților, atât pe termen scurt cât și pe termen lung. Astfel, prognosticul a devenit o perspectivă esențială pentru evaluarea pacienților cu IM (infarct miocardic) și alte SCA (sindroame coronariene acute).
Diagnosticul IM este bazat în mod convențional pe simptome, constatări cu dovezi elte 85 ani de la 9,3 milioane la 19,5 milioane.
Vărsta este un predictor important a efectelor adverse după sindromele coronariene acute.(7) Vărsta medie la care pacienții au suferit un prim infarct este 65,8 ani la bărbați și 70,4 ani la femei.(8) Potrivit statisticilor speranței de viață din SUA, la 65 ani un bărbat poate să se aștepte la încă 16 ani de viață, iar la 70 ani o femeie se poate aștepta să mai traiască aproximativ 17,5 ani. Conform Society of Actuaries Annuity 2000 Mortality Tables și Society of Actuaries, Schaumburg III, 1 din 4 bărbați care au în prezent vârsta de 65 ani vor trăi peste vărsta de 92 ani și 1 din 4 femei care au în prezent vârsta de 65 ani vor trăi peste 94 ani. De-a lungul ultimului deceniu, odată cu dezvoltarea noilor strategii terapeutice au apărut progrese majore în managementul pacienților cu sindroame coronariene acute.
Boala cardiacă ichemică include: angina pectorală stabilă, ischemia silențioasă, angina instabilă, infarctul imocardic, insuficiența cardiacă și moartea subită. De mulți ani, angina instabilă a fost cosiderată ca un “sindrom” intermediar între angina cronică si infarctul imocardic acut . În ultimii ani, fiziopatologia infarctului imocardic acut a fost clarificată și au apărut progrese majore în abordarea clinică și terapeutică a acestuia.
Acum se stie că “sindroamele coronariene acute” adică angina instabilă și infarctul imocardic în evoluție, au un substrat anatomic comun. Angina instabilă și infarctul imocardic sunt entități clinice diferite care rezultă dintr-un mecanism fiziopatologic comun: eroziunea plăcii aterosclerotice, cu grade diferite de tromboză și embolizare distală supraadăugate. Sindroamele coronariene acute se datorează unei reduceri primare, acute sau subacute a aportului de oxigen la miocard, provocată de ruptura unei plăci aterosclerotice, asociată cu inflamație, tromboză, vasoconstricție si microembolizări. Ateroscleroza nu este un proces continuu, ci mai degrabă o boală cu faze alternative de stabilitate și de instabilitate. Studiile histopatologice indică faptul că plăcile coronare predispuse la ruptură sunt acelea cu miezul bogat în lipide și cu capsulă fibroasă subțire.(9) Pe lânga ruptură, eroziunea plăcii a fost descrisă ca unul dintre mecanismele cauzatoare în sindroamele coronariene acute. Eroziunea plăcii pare a fi mai frecventă la femei, diabetici și pacienți hipertensivi. Când se produce eroziunea, trombul aderă la suprafața plăcii, iar atunci când placa se rupe, trombul implică straturile mai profunde ale plăcii, până la nucleul lipidic. Tromboza este indusă la locul rupturii sau eroziunii plăcii, ea putând conduce la modificări rapide ale severității stenozei și poate duce la ocluzia subtotală sau totală a vasului. Tromboza la locul rupturii plăcii se poate fragmenta în particule mici, care migrează în aval și pot ocluziona arteriolele și capilarele sangvine, acești emboli plachetari pot provoca mici zone de necroză (leziune miocardică minimă) în absența leziunii arterelor coronare epicardice.
Diagnosticul rapid sau cel puțin suspiciunea solidă a IM (infarctului miocardic) în faza acută a evenimentului este importantă pentru abordarea terapeutică, cum ar fii utilizarea terapiei trombolitice și intervenții coronariană percutanată primară (PCI). Tratamentul anginei pectorale instabile (API) și infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST au devenit de asemenea mai agresive. Este, totuși, rațională aplicarea terapiilor moderne pacienților celor mai susceptibili pentru a beneficia de efectele acestora și evitarea riscurilor suplimentare presupuse de efectele secundare, cum ar fi sângerările care pot fi provocate de agenții antitrombolitici puternici, păstrându-se în vedere eficiența economică. Pe termen lung, prognosticul pacienților este în mare măsură dependent de severitatea bolilor coronariene, prezența ischemiei miocardice reziduale, dimensiunea afectării miocardului și funcția reziduală a ventriculului stâng precum și riscul de moarte cardiacă subită.(10) O dată cu terapiile moderne este posibilă influențarea prognosticului pacienților, atât pe termen scurt cât și pe termen lung. Astfel, prognosticul a devenit o perspectivă esențială pentru evaluarea pacienților cu IM (infarct miocardic) și alte SCA (sindroame coronariene acute).
Diagnosticul IM este bazat în mod convențional pe simptome, constatări cu dovezi electrocardiografice și creșterea nivelului enzimelor cardiace sau a altor markeri biochimici asociați cu leziunea miocardului, iar în cazurile fatale cu constatări în urma autopsiei. Totuși, diagnosticul clinic al IM nu a fost clar stabilit din cauza lipsei criteriilor de diagnosticare standardizate. Primele criterii ale Organizației mondiale a sănătății (OMS) (11) și criteriile OMS MONItoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA), (12) erau mai degrabă instrumente primare concepute pentru efectuarea studiilor epidemiologice, care au fost ulterior introduse în uzul clinic.
Creșteri nespecifice ale activității enzimelor convenționale, creatinfosfokinaza(CK), creatinfosfokinaza izoenzimaMB(CK-MB), lactatdehidrogenaza(LDH), lactatdehidrogenaza isoenzima 1(LDH-1), au creat, în anumite momente, probleme în diagnosticarea IM, în special în recunoașterea sau eliminarea probabilității IM dacă creșterea nivelului enzimelor convenționale e mai mică sau egală cu dublu pragului superior. În proiectul MONICA nivelul enzimelor mai mare decât dublul pragului superior a fost convenit ca criteriu obligatoriu pentru diagnosticarea IM sigur.(12) Acest prag superior a fost ales pentru a asigura specificitatea diagnosticului.
Odată cu introducerea noilor markeri biochimici cardiospecifici mai sensibili a leziunilor miocardului cum ar fi troponina T(TnT) și I(TnI), leziunile mai mici ale miocardului au devenit detectabile. Acest tip de leziuni au fost catalogate inițial ca „lezarea minimă a miocardului” și s-a observat că sunt asociate cu un prognostic nefavorabil (13,14), astfel, adoptarea acestor markeri în practica clinică modernă, a dus la necesitatea redefiniri IM.(15) Un obiectiv major al acestei modificări a fost integrarea unor aspecte care țin de pronostic în diagnosticarea SCA. Impactul înlocuirii enzimelor convenționale cu acești markeri, asupra numărului de diagnosticări cu IM și asupra stratificării prognosticului SCA-ului nu este lămurit.
Al doilea studiu a fost conceput pentru a compara, din punct de vedere a diagnosticării SCA, TnT și creatinfosfokinaza izoenzima MB (CK-MB) cu activitatea enzimelor convenționale. O altă direcție a fost investigarea intervalului de timp în care diagnosticul pe baza TnT și CK-MB exclude IM și prognosticul pacienților la care IM a fost exclus. Mai mult, sensul și amploarea modificărilor în diagnosticul IM bazat pe TnT s-a comparat cu situația bazată pe evaluarea activității enzimatice convenționale, iar prognosticul pacienților pentru care diagnosticul a fost discordant a fost examinat.
Dezvoltările recente în ceea ce privește opțiunile terapeutice pentru infarct miocardic acut (STEMI) necesită ierarhizarea precoce a riscului pentru a selecta strategiile de tratament adecvat pentru fiecare pacient în parte. O varietate de scoruri au fost folosite ca instrumente pentru a ghida deciziile cu privire la terapia de reperfuzie (16, 17, 18). Pentru a fi practic din punct de vedere clinic, un instrument de stratificare a riscului ar trebui să fie simplu și ușor de aplicat, așa cum este de exemplu electrocardiograma (ECG). ECG este în continuare metoda cea mai la îndemână și cea mai rapidă pentru diagnosticul de STEMI și, astfel, crucială pentru luarea rapidă a deciziilor terapeutice în faza acută.
Intervenția coronariană percutanată (PCI) se referă la un grup de proceduri invazive concepute pentru a îmbunătăți fluxul de sânge al miocardului, prin recanalizarea arterelor coronare stenozante. Intervențiile folosite în prezent în practica clinică includ angioplastia cu balon simplu, stenting intracoronarian și trombectomie. Mai multe studii au arătat că PCI primar este mai de preferat față de fibrinoliza intravenoasă pentru tratamentul STEMI.(19, 20) Utilizările globale de strategii pentru o permebilizarea arterială coronarienă stenozantăe în sindromul coronarian acut(21) a fost realizată de către investigatorii ai studiilor angioplastiei din 1997( 22, 23, 24, 25 26). În consecință, ghidurile actuale recomandă PCI primar ca tratament alternativ ori de câte ori este posibil.(27)
Nu există încă nici un consens pentru a stabili dacă toți pacienții STEMI beneficiază de o strategie invazivă(28). În practică, alegerea între terapia fibrinolitică (TF) și PCI primar depinde de factori cum ar fi preferințele medicului, disponibilitatea de infrastructură, considerente economice și data înregistrării, mai degrabă decât semnele clinice. Raportul privind utilizarea de PCI primar din Registrul Global de Evenimente Coronariene Acute (RGECA) a arătat că 27% dintre pacienții cu infarct miocardic acut STEMI au fost tratați cu PCI primar și 47% au primit TF(29). Într-o perspectivă globală, majoritatea pacienților sunt tratați în spitale fără facilități de cateterism cardiac 7 zile pe săptămână și 24 de ore pe zi. Poate fi foarte utilă considerarea TF și a PCI primar ca fiind complementare, mai degrabă decât competitive(28). Ar fi, astfel, de importanță vitală pentru a putea defini pacienții cu risc înalt, pentru care trebuie să se facă toate eforturile de transfer pentru PCI primar, sau invers, pentru a defini pacienții cu risc scăzut pentru care TF ar putea fi o opțiune alternativă. Nu este exclus ca interpretare ECG-lui de prima linie va fi implicat în triajul pacienților în faza pre-spitalizare la spitalele care oferă PCI primar, și acele ECG este cel mai disponibil instrument pentru selectarea pacienților.
PARTEA GENERALĂ
1.DIAGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC
1.1 Istoria diagnosticării infarctului miocardic
Infarctul miocardic (IM), ca și concept patologic, era recunoscut încă de la începutul secolul XX(30). Totuși, la acel moment convingerea generală era că IM întotdeauna are ca urmare decesul. Hammer a fost primul care a pus diagnosticul de leziune coronariană (30). În 1878 acesta a descris un caz în care era suspectată ocluzia trombotică a unei artere coronariene. La autopsie a fost descoperită o excrescență datorată endocarditei pe valva aortică care bloca ostiumul arterei coronare drepte.
Obrastzow și Straschenko descriu în 1910 câteva cazuri în care diagnosticarea IM a fost făcută în timpul vieții (31). Confirmarea post-mortem nu a fost obținută în toate cazurile, dar tabloul clinic al "status anginos" împreună cu dispneea a fost destul de consistentă. Raportul lui Herrick asupra diagnosticării IM în timpul vieții este, însă, mai cunoscut (32). Acesta descrie în 1912 șase pacienți care au fost diagnosticați clinic cu IM iar ulterior au decedat, în toate cazurile tromboza coronariană a fost identificată la autopsie (32). El a afirmat că, deși ocluzia coronariană cauzată de tromboză a condus de cele mai multe ori la moartea subită, decesul poare surveni la câteva ore sau chiar zile mai târziu. Mai mult, acesta susține că în anumite cazuri pacientul a supraviețuit, înregistrându-se o recuperare funcțională. Totuși, abia în 1918 și 1919 în publicațiile sale ulterioare, în care au fost incluse dovezi electrocardiografice, a avut parte de o popularizare mai largă (30).
În 1901 Einthoven a introdus galvanometrul cu fir, care putea înregistra cantitativ activitatea electrică a inimii (33). De la această invenție, răsplătită cu premiul Nobel în 1925, a pornit dezvoltarea electrocardiografiei ca un instrument de diagnostic clinic, deși rafinamentul metodelor electrocardiografice la statutul lor curent a durat peste 50 de ani. Einthoven a introdus cele trei derivații standard ale membrelor care a rămas exclusiv în utilizare pentru aproape 40 de ani (34). În 1930 Wilson și colaboratorii au dezvoltat derivațiile unipolare ale membrelor care au fost modificate de Goldberger în 1942 (33). Deși electrozii plasați la nivelul pieptului, introduși inițial de Wilson, erau utilizați de o serie de oameni de știință, standardizarea precisă și stabilirea poziției au fost definite abia în 1937 (34,35). În perioada care a urmat celui de al doilea război mondial electrozii unipolari la nivelul pieptului au început să pătrundă în uzul general. Sistemul actual al electrocardiogramei (ECG) cu 12 derivații din care trei unipolare și trei derivații bipolare la nivelul membrelor, respectiv șase derivații unipolare precordiale, s-a impus în practică începând cu anii ’50 (34).
Pardee a publicat în 1920 observațiile sale asupra formei segmentului ST și unda T în legătură cu IM (30,34). La început, descoperirile sale nu au fost pe deplin acceptate. Situația a fost clarificată când Parkinson și Bedford descriu în 1928 seria de transformări ECG în etapa acută și de vindecare a IM (30). Pe lângă acesta, Wilson și colaboratorii au avut un rol major în stabilirea evoluției undei Q sau QS rezultată în urma IM transmural (33).
ECG determină un curs temporal bine stabilit al dezvoltării la pacienții cu infarct miocardic acut. Descoperirea ECG cea mai recentă este unda T hiperacută înaltă și ascuțită. În această etapă, unda R de asemenea, crește în mărime prin combinarea cu segmentul ST supradenivelat, în special în derivațiile anteriore. Pe măsură ce infarctul progresează, supradenivelarea de segment ST presupune o morfologie mai tipică, de obicei, fie cu o porțiune ascendentă inițială fie convexă sau plată a segmentului ST. Unda R se diminuează si se poate pierde în întregime cu dezvoltarea de undă Q (36). Mai recent, o clasificare nouă a ECG a fost propusă, gradul de ischemie (GI), bazat pe modificări apărute în timpul ischemiei și reperfuziei, și inclusiv complexul terminal QRS (37). ECG este primul test efectuat când IMA este suspectat, contribuția sa fiind nu numai la diagnosticul de infarct, dar, de asemenea, la stratificarea precoce a riscului și managementului clinic.
Simptomele și semnele tipice ale IM, la fel ca și constatările ECG, erau deja bine cunoscute până la 1940 (30). Suplimentar, dovezi ale afectării tisulare, ca reacțiile febrile, leucocitoză și o rată ridicată de sedimentare a hematiilor vin să susțină diagnosticul de IM (30).
Valoarea de diagnostic a ECG nu este suficientă pentru a detecta infarcturile mici și toate reinfarcturile. Astfel, posibilitatea dozării activității enzimatice a reprezentat un avans remarcabil în diagnosticarea IM. În 1954 activitatea ridicată a aspartat aminotransferazei serice (ASAT), cunoscută în trecut ca glutamat oxaloacetat transaminaza sau GOT) (38,39) și în 1956 activitatea ridicată a LDH seric (40) a fost raportată la pacienții cu IM. Însă, deoarece creșterea activității acestor enzime nu este specifică leziunilor miocardului, s-a apelat la izoenzimele LDH. Hidroxibutirat dehidrogenaza reprezentând în principal activitatea izoenzimelor LDH-1 și LDH-2 a fost introdusă în 1961 (41,42), iar determinarea LDH-1 în 1963 (43). Activitatea acestor subfracți LDH s-a constatat că este mai specifică leziunii miocardului în comparație cu întreaga activitate LDH.
Creșterea activității enzimatice totale CK în IM au fost detectate din 1960 (44). Șase ani mai târziu s-a constatat că activitatea izoenzimei CK-MB este un indicator mai specific al leziunii miocardului comparativ cu activitatea enzimatică totală CK (45). Totuși, specificitatea și sensibilitatea rămâne în continuare limitată. Progresul, în metodele analitice a condus la dezvoltarea tehnologiei care, în locul activității enzimelor, măsoară concentrația acestora. La începutul anilor ’90 a fost introdusă determinarea CK-MB, înlocuindu-se gradual determinarea activității enzimatice a CK-MB în diagnosticarea IM. Altă posibilitate pentru creșterea sensibilității CK-MB este determinarea isoformelor acesteia (molecule ale enzimei care au fost modificate după translație) (42). Creșterea CK-MB2 (forma tisulară) și raportul CK-MB2/CK-MB1 (forma plasmatică) poate fi detectată la pacienții cu IM înaintea creșterii CK-MB cu mijloacele convenționale (46).
O serie de alți markeri care indică leziunea miocardului au fost propuși pentru identificarea IM în primele ore după eveniment. Mioglobina, proteină care leagă acizi grași specifici cardiac și glicogen fosforilaza izoenzima BB sunt markeri sensibili și timpurii pentru leziunile miocardului. Totuși, aceștia sunt mai puțin specifici comparativ cu enzimele cardiace și prin urmare nu au fost adoptate în uzul general pentru diagnosticarea IM.
Întrucât toți markerii caracteristici leziunii miocardului trecuți în revistă anterior nu sunt sufficient de specifici, cercetările recente s-au concentrat asupra proteinelor cardiace contractile și regulatoare. Miozina din mușchiul cardiac este compusă din două lanțuri proteice cu greutate moleculară mare și două perechi de lanțuri proteice cu greutate moleculară mică. Ambele fracțiuni ale miozinei fragmentele cu greutate moleculară mare și lanțurile cu greutate moleculară mică sunt eliberate din celula musculară în plasmă după IM și pot fi detectate prin metode specifice (47,48). Troponinele sunt proteine structurale în miocard și se comportă ca un regulator complex al contracției musculare (49). Evaluări imunologice specifice au fost dezvoltate la sfârșitul anilor ’80 pentru detectarea troponinei I (TnI) de către Cummins și colaboartorii (50) și troponinei T (TnT) de către Katus și coaboratorii(51).
1.2 Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
1.2.1 Definiție
Ischemia miocardică este rezultatul unui dezechilibru în perfuzia dintre cerere și ofertă. Leziunea ireversibilă ischemică a celulelor miocardice rezultă într-un număr tot mai mare de celule pe măsură ce durata ocluziei coronariene este prelungită. La testele pe animale, s-a demonstrat că leziunile miocardice ireversibile apare atunci când perfuzia este întreruptă complet pentru intervale scurte de 20-60 minute (52,53). Necroza completă a tuturor celulelelor miocardice cu risc necesită cel puțin 2-4 ore sau mai mult, în funcție de prezența circulației în zona ischemică, ocluzia arterială coronariană persistentă sau intermitentă, sensibilitatea miocitelor la ischemie, pre-condiționarea și/sau în cele din urmă, cererea individuală pentru oxigen și nutrienți miocardici (54). Infarctul miocardic (IM) este definit de patologie ca moartea celulelor miocardice, datorită ischemiei prelungite. Condiția este diagnosticată atunci când nivelurile sangvine ai biomarkerilor sensibili și specifici (de preferință troponina) sunt crescute în condiții clinice de ischemie miocardică acută (55).
Simptomele ischemice posibile includ diverse combinații de disconfort în zona pieptului, extremității superioare, maxilarului sau în zona epigastrică la efort sau în repaus.
Disconfortul asociat cu infarct miocardic acut (IMA), de obicei durează cel puțin 20 de minute. Adesea disconfortul este difuz, nu localizat, nu pozițional, nu este afectat de mișcarea din regiune, și poate fi însoțit de dispnee, diaforeză, greață sau sincopă.
Infarctul miocardic poate să apară cu simptome atipice, sau chiar fără simptome, fiind detectabil numai prin ECG, biomarkeri sau imagini cardiace (54). Prezentările diferite ale unor sindroame coronariene acute (SCA) împărtășesc un substrat fiziopatologic comun. Principalul simptom care inițiază procesul de luare a deciziilor de diagnosticare și a deciziilor terapeutic este durerea toracică, în timp ce clasificarea inițială a pacienților se bazează pe ECG. Două categorii de pacienți pot fi întâlnite. În primul rând, cei cu dureri tipice acute și persistente precordiale (> 20 de minute), supradenivelare de segment ST – aceasta este numită SCA cu supradenivelare ST, și reflectă, în general, o ocluziei coronariană acută totală.Cei mai mulți dintre acești pacienți în cele din urmă vor dezvolta un infarct miocardic acut.
Obiectivul terapeutic aici este de a realiza reperfuzia rapidă, completă și susținută prin PCI sau TF primar. A doua categorie cuprinde pacienți cu durere toracică acută dar fără supradenivelare persistentă de segment ST. Aceștia au mai degrabă subdenivelare persistentă sau tranzitorie de segment ST sau inversiunea undei T, unde T plate, pseudo-normalizarea undelor T sau lipsa de modificări ECG la prezentare. Strategia inițială în astfel de cazuri este de a atenua ischemia și simptomele, de a monitoriza pacientul cu ECG-uri în serie și de a repeta măsurătorile de markeri ai necrozei miocardice. La prezentare, diagnosticul de lucru al SCA fără supradenivelarea segmentului ST, bazat pe măsurarea troponinele, vor fi precizate ulterior ca IM cu supradenivelare non-ST (IMA NonST) sau angină instabilă(56).
1.2.2. Localizarea infarctului
Situarea zonei ischemice în timpul IMA este stabilită prin detectarea devierii segmentului ST în derivații diferite. Este important să se identifice locația anatomic a unui IM acut, pentru a estima suprafața miocardului pusă în pericol și pentru a determina riscul relativ de morbiditate si mortalitate. Terminologia utilizată cel mai frecvent este rezumată în tabelul 1.
Tabelul nr. 1: Localizarea anatomică corelată cu derivațiile ECG și devierea de segment ST
1.3. Prezentarea ECG în STEMI acut
1.3.1.Undele T
Repolarizarea ventriculară produce unda T. Nu există criterii larg acceptate în ceea ce privește măsurătorile normale pentru amplitudinea undei T. Potrivit unui studiu realizat de Gambill și asociații(57) au existat trei tendințe generale în amplitudinile undei T la populațiile normale. În primul rând, amplitudinile undei T au fost mai mari în derivațiile precordiale decât în cele ale membrelor. În al doilea rând, amplitudinile undei T normale au fost mai mari la bărbați decât la femei, atât la nivelul derivațiilor membrelor cât și la cele precordiale. Cea de a treia tendință generală a fost pentru amplitudinile undei T normale să fie invers proporționale cu vârsta.
Distribuția amplitudinii undei T normale este prezentată în figura 1. Criteriile recomandate pentru dimensiunea normală a undei T sunt cel puțin,”dar mai puțin decât” a amplitudinii corespunzătoare a undei R și înălțimea undei T <10 mm (58).
Figura nr.1: Amplitudinile normale ale undei T (mm) pentru diferite grupe de vârstă sunt prezentate. Ordinea derivațiilor este prezentată după Cabrera, modificat din studiu de către Gambill și colaboratorii (57). Amplitudinea undei T (mm.)
Undele tranzitorii înalte și ascuțite reprezintă o prima manifestare a ischemiei acute în caz de ocluzie completă bruscă a arterei coronare epicardice (59). La pacienții la care undele negative T se dezvoltă, episoade de reischemie manifestă adesea o revenire tranzitorie a undei T inversate la configurarea în poziție verticală în regiunea ischemică (pseudonormalizare), cu sau fără supradenivelare de segment ST (60,61).
Complexul QRS se termină la punctul J. Segmentul ST se află între punctul J și începutul undei T, și reprezintă perioada dintre sfârșitul de depolarizare ventriculară și începutul repolarizării. În mod normal, segmentul ST pe ECG este la aproximativ același nivel de bază ca segmentele PR și TP (liniei izoelectrice) (62).
Manualele de electrocardiogramă discută despre meritele relative de măsurare a segmentului ST în raport cu segmentul PR sau TP și, în general, sunt de acord că segmentul PR este cel mai bun în determinarea isoelectricității. Cu toate acestea, segmentul PR poate fi subdenivelat de undele de repolarizare atrială (unda T) și segment ST poate fi suprapus sau subpoziționat pe o undă T. Acest lucru poate duce la mai puțină supradenivelare de segment ST atunci când se măsoară în raport cu segmentul TP decât atunci când se măsoară în raport cu segmentul PR. În unele cazuri nu există nici un segment TP evident (de exemplu, în timpul tahicardiei), și segmental PR este considerat apoi linia izoelectrică (63). În studiile clinice, atât segmentele PR cât și TP au fost folosite ca linie izoelectrică de diferiți autori.
Deviația de segment ST este amplitudinea (mm) din deplasarea segmentui ST de la linia izoelectrică măsurată la diferite puncte de timp, adică la punctul J și la 20 la 80 ms după el.
Ischemia miocardică este văzută ca supradenivelare de segment ST pe suprafața ECG în derivații apropiate de zona de ischemie. Atunci când o ocluzie bruscă, completă a unei artere coronare previne fluxul de sânge care ajunge la o zonă a miocardului, prejudiciul epicardic rezultat este manifestat printr-o deviere a segmentului ST spre regiunea în cauză (64). Supradenivelarea de segment ST tranzitorie sau nou persistent manifestă o ischemie acută regională transmurală înconjurată de miocard sănătos. pe ECG de suprafață se schimbă în termen de câteva secunde de la ocluzia arterei coronare (65). Acest lucru este, de asemenea, văzut în timpul ocluziei terapeutice scurte de tip balon cu angioplastie coronariană percutanată transluminală (PTCA) (66). Mulți factori, de exemplu masa miocardică, distanța dintre electrozi și zona ischemică, modificările reciproce și atenuarea vectorilor ischemic opuși, poate afecta amploarea supradenivelării ST.
Supradenivelarea de segment ST diferă în funcție de metoda de măsurare, segment ST are o amplitudine semnificativ mai mare din punct de vedere uniform și statistic atunci când este măsurată la 60 ms după punctul J decât atunci când este măsurată la punctul J.(67) Măsurarea deviației segmentului ST la 60 ms după punctul J poate crește sensibilitatea supradenivelării de segment ST în detectarea leziunilor coronariane totale. Cu toate acestea, acest lucru poate duce la mai multe modificări ST fals-pozitive, indicând ischemie miocardică, atunci când ea nu există. Când punctul de măsurare 80 ms este utilizat, o specificitate mai mare este realizată. (68)
Selecția recomandată a punctului de măsurare pentru monitorizarea segmentului ST la pacienții cu SCA este J+ 60 ms.(69) Orientări recente pentru o definiție universală a IM recomandă măsurarea abaterii segmentului ST de la punctul J.(54)
Criteriul ECG pentru diagnosticul de infarct miocardic acut STEMI este o supradenivelare ST nouă în două derivații contingente cu puncte de întretăiere de 2 mm la bărbați sau de 1,5 mm la femei în derivațiile V2-V3 și/sau de 1 mm în alte derivații, în absența hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) și BRS. Derivațiile contingente formează grupuri, cum ar fi derivații anterioare (V1-V6), derivații inferioare (II, III, aVF) sau derivații laterale (I, aVL) .(54) Cu toate acestea, există mai multe condiții altele decât STEMI, care pot apărea alături de supradenivelarea de segment ST și au nevoie de recunoașterea imediată pentru a evita tratamentul fals.(70) Acestea includ de exemplu HVS, repolarizarea precoce, angina Prinzmetal, anevrism ventricular stâng cronic, pericardită acută, embolie pulmonară, sindromul Brugada, hiperpotasemie severă și hipercalcemie. În plus, studiile au indicat că într-o populație sănătoasă, 91% dintre bărbați cu vârste cuprinse între 16 și 58 ani dezvoltă supradenivelare de segment ST de 1-3 mm într-unul sau mai multe dintre derivațiile precordiale, în principal în V2.(71) Preponderența acestor modificări scade cu vârsta, ajungând la 14% la bărbații în vârstă, în timp ce la femei preponderența este distribuită în mod similar la aproximativ 20% de la pubertate la vârsta avansată.(72) Limitele normale de amplitudine ST la subiecți sănătoși, au fost găsite a fi mai mici la femei decât la bărbați, în special în derivațiile precordiale. De exemplu, atunci când intervalele percentilei 96 a undelor normale au fost estimate prin excluderea a 2% din măsurătorile de la extremele unei game de valori, limita superioară a amplitudinii ST normale în V3 la un bărbat de 25 de ani a fost de 3,1 mm, dar numai 1,1 mm la o femeie de aceeași vârstă.(73)
1.3.3. Modificări atipice ale segmentului ST-T în infarctul miocardic acut
Modificările atipice al segmentului ST în infarctul miocardic acut reprezintă subdenivelarea ST în derivațiile separate și distincte de derivațiile reflectând supradenivelarea de ST. Pacienții care au supradenivelare ST într-o zonă au de multe ori subdenivelare ST în altele.
Abaterea ST adiacentă poate reprezenta ischemie într-o regiune miocardică, alta decât cea de infarct (ischemie la distanță) sau pot reprezenta modificări pur reciproce (un fenomen electric benign). Există o bibliografie bogată cu privire la semnificația diferitelor tipuri de subdenivelări ST în timpul STEMI.(74) Cele mai multe dintre modelele comune de subdenivelare ST la distanță reprezintă, probabil, schimbări benigne reciproce și nu ischemie la o distanță.
În infarct miocardic acut anterior, supradenivelarea ST a derivațiile inferioare (II, III, aVF) este reciprocă pentru implicarea regiunii anterolaterale bazale, care este furnizată de către prima diagonală (LD), o ramură lateral din artera coronară descendentă stângă(LAD) și este reprezentată în ECG de supradenivelare de segment ST în derivațiile laterale înalte I și aVL.(75) Astfel, subdenivelarea ST în derivații inferioare în timpul STEMI anterior acut indică un prejudiciu al peretele antero-lateral înalt și nu ischemie de perete inferior.(76,77)
La pacienții cu infarct miocardic acut inferior, o subdenivelare ST la o derivație este o schimbare pur reciprocă și se găsește la aproape toți pacienții.(78) În cazurile cu infarct miocardic acut inferior, ST subdenivelarea în derivațiile V1-V3, probabil, nu reprezintă ischemie la distanță, ci mai degrabă modificări reciproce cauzate de implicarea posterioră, inferoseptală, apicală sau laterală a ventriculului stâng.(79) În schimb, în rândul pacienților cu STEMI inferior, subdenivelarea segmentului ST în derivațiile V4-V6 este asociată cu stenoză de arteră coronariană concomitentă a LAD și boala coronariană trivasculară.(80) În consecință, în STEMI inferior, prezența unui model non-reciproc de supradenivelare de sgment ST (prezent în derivațiile ECG, nu anatomic vizavi de zona de infarct), poate semnifica ischemia la distanță. S-a constatat că la pacienții cu NSTEMI, subdenivelarea de segment ST isolate al derivațiile V1-V4 este mult mai probabil să fie cauzată de infarct miocardic acut de perete posterior (modificări reciproce), atunci când este asociat cu unde T positive.(36) De atunci s-a constatat că polaritatea undelor T în derivațiile precordiale cu subdenivelare ST nu pot fi folosite pentru a diferenția între două etiologii de subdenivelare ST.(81)
1.3.4. Atenuarea fenomenului de ischemie
În cazul în care ischemia implică zone opuse ale miocardului, doi vectori de risc sunt generați. Având în vedere orientarea opusă a acestor vectori, semnele de ischemie în ambele zone pot fi estompate.
În plus, modificările reciproce în mod normal prezente în segmentele miocardice opuse non-ischemice vor fi afectate. Aici este folosit fenomenul de atenuare a termenului (82). Fenomenul de atenuare este posibil în infarctele la toate arterele coronariene majore. De exemplu, artera LAD poate furniza două zone electric opuse, peretele bazal antero-lateral (derivația I, aVL) și peretele inferior (derivația III). De asemenea, o leziune proximală a arterei coronare stângi circumflexe (LCX) produce ischemie în domenii opuse, cum ar fi anterolateral și inferoposterior. În STEMI inferior cauzat de leziune arterei coronare proximale dreaptă (RCA), concomitent cu infarctul ventriculului drept (IMVD), prejudiciul peretelui posterior poate fi mascat pentru că doi vectori electrici opuși se pot anula reciproc. Astfel, ischemia transmurală a peretelui posterior generatoare de un vector de risc direcționat posterior ("imagine în oglindă IM": subdenivelare ST în derivațiile V1-V3) și ischemie transmurală concomitentă a ventriculului drept (VD), care generează un vector de risc anterior, poate duce la un efect net de modificări minore a segemntului ST sau chiar și un segment izoelectric ST. Ischemia transmurală limitată la VD, pe de altă parte, arată creșteri ale segmentului ST în derivațiile V1-V3.(83)
1.4.Evoluția markerilor biochimici ai leziunii miocardului
În diagnosticul IM, enzimele convenționale (LDH și izoenzimele sale și CK) sunt înlocuite de markeri cu specificitate și sensibilitate mai ridicată ca TnT, TnI și CK-MB. Datorită intervalului de timp larg în care se poate diagnostica, LDH și izoenzimele sale au rămas în uz până recent în eventualitatea în care apar la pacienți, la câteva zile după ce au suferit un IM acut.
1.4.1. Lactat dehidrogenaza(LDH)
LDH este responsabilă pentru conversia reversibilă a piruvatului și lactatului în glicoliză. Este localizată în citoplasmă, și cea mai ridicată activitate se întâlnește în mușchii scheletici, ficat, inimă, rinichi și globulele roșii din sânge.(84) LDH este un tetramer compus din două subunități (M de la mușchi și H de la cord). Aceste două subunități dau naștere la cinci izoenzime: LDH-1 (H4), LDH-2 (H3M), LDH-3 (H2M2), LDH-4 (HM3) și LDH-5 (M4) .(42,85) LDH-1 este forma predominantă în sânge dar este întâlnită și în globulele roșii din sânge și în rinichi.(84,85) LDH-2 se găsește de asemenea, din abundență, în inimă, în timp ce LDH-5 este predominant în mușchii scheletici. Nivelul total al LDH este de obicei măsurat în ser ca nivel al activității enzimatice.(85) Tehnicile folosite pentru separarea și măsurarea izoenzimelor LDH includ electroforeza, inhibiția chimică, cromatografie prin schimb ionic și reacții de imunoprecipitare.(42) LDH-1 și LDH-2 pot fi măsurate și prin mijloace fotometrice 2-oxibutirat fiind folosit ca substrat.(42) Hemoliza va marca o activitate totală deosebit de crescută a LDH, în principal LDH-1 și LDH-2.
LDH devine ridicat târziu după IM, dar rămâne crescut timp de 1-2 săptămâni (Tabel.2). S-a descoperit o bună corelare între LDH (și α-hidroxibutirat dehidrogenaza) și mărimea infarctului, evaluată prin scintigrafia miocardică de perfuzie sau fracția de ejecție (86), specificitatea LDH poate fi îmbunătățită prin LDH-1 sau măsurând raportul între LDH-1 și LDH-2, care cresc de la >1 în IM (85). Specificitatea poate fi de asemenea îmbunătățită când se folosește LDH-1/LDH total sau LDH-1/LDH-4 (87). Totuși, recent, troponinele cardiace, care permit de asemenea un interval de timp larg pentru diagnosticare, au înlocuit LDH și izoenzimele în diagnosticul IM.
* în absența terapiei trombolitice
Tabel nr.2: Caracteristicile markerilor cardiaci și evoluția acestora în timp după declanșarea IM. Adaptat după tabele de Adams (85), Donnelly și Millar-Craig (88), Apple (84).
1.4.2. Creatin-kinaza (CK) și izoenzima MB
CK este o enzimă prezentă în citosol care catalizează transferul reversibil a grupării fosfat de la adenozin trifosfat (ATP) la creatină. Activitatea CK este dependentă de masa musculară. Utilizarea valorilor limită funcție de sex, este prin urmare recomandată în uzul general. Enzima există ca un dimer compus din două subunități (M de la mușchi și B de la creier, în funcție de țesutul predominant de origine). Există trei izoenzime diferite: CK-BB (CK-1), CK-MB (CK-2) și CK-MM (CK-3). Distribuția medie a izoenzimelor CK în miocard este: CK-MM 78.7%, CK-MB 20.0% și CK-BB 1.3% (35). CK-MM predomină atât în inimă cât și în mușchii scheletici dar CK-MB este mai specifică miocardului. Totuși, o serie de țesuturi și organe, ca mușchii scheletici, tractul gastrointestinal și uterul gravidelor, conțin CK-MB. Așadar, acesta nu poate fi privit în totalitate ca cardiac-specific absolut. CK-MB poate fi crescut la pacienții cu traume ale mușchilor scheletici, miopatie sau distrofie fără existența unui IM concomitent. Activitatea CK poate fi întâlnită și la forma macromoleculară, macro-CK. Aceasta este întâlnită la circa 6% din pacienții spitalizați, însă doar o mică parte dintre aceștia prezintă activitate anormală a CK.(42) Macro-CK poate conduce la interpretarea falsă a activității CKMB interferând în evaluările CK-MB. Macro-CK există în două forme.:
Tipul 1 este un complex enzimă-imunoglobulină, în general CK-BB-IgG, însă și alte tipuri de complexe au fost descrise, spre exemplu CK-MM-IgA.(42)
Tipul 2 este un oligomer al CK mitocondrial. Poate interfera cu evaluarea CK-MB când este obținută prin una din metodele, schimb-ionic sau imunoinhibiție.(42)
1.4.3.Metode de determinare a izoenzimelor
Trei dintre tehnicile cele mai comune folosite pentru separarea și determinarea izoenzimelor CK sunt electroforeza, cromatografia de schimb ionic și variate metode imunologice.(42) Metodele imunologice folosite pentru măsurarea izoenzimelor CK necesită antiser specific împotriva subunităților M și B. Antiserul se folosește pentru precipitarea (imunoprecipitatare) sau ca substrat competitiv în vederea legării specifice a isoenzimelor (imunoinhibiție).(42) În contrast cu aceste metode care măsoară activitatea enzimatică, tehnica imunologică măsoară cantitatea de enzime. Deși nu sunt 100% cardiac-specifice, evaluările cantității de CK-MB sunt mai sensibile și mai specifice decât metodele bazate pe evaluarea activității.(42,89) Acestea pot de asemenea detecta timpuriu anomali în ser și nu interferează cu macro-CK.(90) S-a estimat că CK-MB este mai potrivită pentru estimarea mărimii infarctului decât măsurarea activității enzimatice. În evaluările masice sunt folosiți secvențial doi anticorpi specifici, cu afinitate pentru părți diferite ale moleculei CK-MB (42). Aceasta asigură că doar CKMB este estimată, întrucât nici CK-MM și nici CK-BB nu reacționează cu ambii anticorpi.
1.4.4.Troponinele cardiace
Complexul toponinelor controlează interacțiunea dependentă de ionii de calciu dintre miozină și actină în cadrul contracției musculare. Există trei subunități, TnT, TnI și troponina C (TnC), localizate pe filamentele subțiri ale aparatului contractil. TnT ancorează complexul troponinelor de tropomiozină, TnC leagă ionii de calciu și inițiază răspunsul contractil, iar TnI inhibă legătura actină-miozină. Există gene diferite care codifică separat izoforme ale TnT și TnI pentru mușchiul cardiac, mușchii scheletici compuși din fibrele musculare cu contracție rapidă și mușchii scheletici compuși din fibrele musculare cu contracție lenta.(49) TnT și TnI cardiace au o secvență de aminoacizi unică care se leagă de anticorpi monoclonali specifici. Pe de altă parte, forme identice TnC sunt produse în mușchiul cardiac și mușchii scheletici compuși din fibrele musculare cu contracție lentă, pe lângă aceasta o izoformă divergentă specifică mușchilor scheletici compuși din fibrele musculare cu contracție rapidă, împiedică utilizarea în diagnosticul traumei miocardice. Complexul regulator al troponinelor nu există în mușchii netezi (49).
1.4.5.Testele TnT
Katus și colaboratorii (51) au introdus în 1989 o metodă specifică ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) în care foloseau doi anticorpi monoclonali pentru legarea TnT cardiac din ser. "Prima generație" a analizei TnT doar anticorpul folosit pentru capturare era în întregime cardiac-specific. Anticorpul folosit pentru detectare, însă, era doar 78% cardiac-specific.(91) Această analiză era afectată în proporție de 1-2% de activitatea încrucișată a TnT din mușchii scheletici. S-a descoperit că această influență nu este de natură imunologică, fiind rezultatul absorbției nespecifice a TnT scheletic purificat în tuburile de testare. Aceste molecule au fost detectate folosind anticorpi pentru identificare nespecifici. "Prima generație" de teste, putea da rezultate fals-pozitive în cazul pacienților cu traume severe ale mușchilor scheletici. Primul test "generația anterioară introducerii pe piață" avea o limită de detecție de până la 0.5 ng/l.(92) Limita de detecție pentru "prima generație" de teste TnT era 0.2 ng/l în primele studii și 0.1 ng/l pentru studiile care au urmat. Ulterior a fost dezvoltată o "a doua generație" de teste TnT cardiac-specifice care folosește tehnica bazată anticorpi monoclonali dubli. Acest test este mai rapid, iar reactivitatea încrucișată a TnT din mușchii scheletici a fost redusă practic la zero. Limita de detecție pentru "a doua generație" de teste TnT era 0.1 ng/l, recomandată de către producătorul testului,(93) Totuși, au fost folosite limite de detecție mai mici, ca exemplu 0.06 ng/l în studiul FRISC (Fragmin During InStability in Coronary Artery Disease).(94) Atât în "prima" cât și în "a doua-generație" testele TnT foloseau TnT cardiacă de origine bovină ca material standard. În consecință, a "treia-generație" de teste are o curbă de calibrare lineară și o precizie ridicată, în special la limita inferioară a intervalului de măsură.(95) Re-standardizarea nu a schimbat limita inferioară 0.1 ng/l.
Testul TnT cardiac s-a îmbunătățit progresiv, ceea ce a dus la scăderea limitei de detecție și reducerea sensibilităților funcționale. Nivelul de baza a TnT cardiac în circulație, în lipsa unei traume a miocardului, este aproape zero sau în cazuri excepționale nedetectabil. Collinson a sugerat folosirea dublul pragului superior, a scăzut până la 0.04-0.06 ng/l pentru TnT.(91)
1.4.6.Testele TnI
Întrucât TnI cardiacă apare doar în miocard, teoretic creează cele mai puține probleme în detectarea IM. Cummins și colaboratorii (50) au introdus în 1987 o metodă de testare radioimunologică pentru detectarea TnI cardiace în ser. Ulterior, Bodor și colaboratorii (96) au dezvoltat o metodă imunologică în care sunt folosiți doi anticorpi monoclonali. Ambii anticorpi monoclonali au un grad ridicat de specificitate, reactivitatea încrucișată a TnI provenită din mușchii scheletici fiind <0.5%.(96) În prezent spre deosebire de cazul TnT, există o serie de teste bazate pe utilizarea unor anticorpi monoclonali pentru TnI cardiacă. Totuși, există variații de până la 20 de ori a pragului de detecție a IM, și chiar variații de 60 de ori ale valorilor TnI între diferite teste.(91,97)
TnI cardiac este prezent în circulație sub trei forme: liber, ca complex TnI-TnC și ca complex TnT-TnI-TnC.(84) Cea mai mare parte a TnI este circulată sub forma de complex.(98) Mai mult, aceste trei forme circulă în grade diferite de degradare proteică.(84,99) Katrukha și colaboratorii au arătat că în țesutul cardiac uman necrozat și în serul pacienților cu IM capetele amino- și carboxi- terminale ale TnI cardiace sunt vulnerabile în fața degradării. Cea mai stabilă regiune s-a găsit a fi între restul de aminoacid 30 și 110, posibil protecției oferite de TnC (99). În alt studiu Shi și colaboratorii, (100) capătul amino-terminal al moleculei de TnI cardiace s-a descoperit a fii mai stabil decât capătul carboxi-terminal. Aceste descoperiri sunt importante pentru explicarea plajei de variație a valorilor între diferitele teste TnI. S-a observat că anumite teste interferează cu factorii reumatoizi și antiviruși heterofilici, care pot induce o creștere falsă TnI.(101,102)
În majoritatea testelor comerciale TnI, perechile de antiviruși recunosc epitopi din regiunea stabilă, restul de aminoacid 30-110, însă în alte teste instabilitatea probei poate fii o problem.(91) Mai mult, anumite teste răspund mai bine la complexul TnI-TnC decât la moleculele libere TnI.(103) O problemă majoră a TnI cardiace este lipsa standardizării sistemului de analiză. Încercări de standardizare își urmează cursul în comitetele AACC și ale IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), dar un consens final nu a fost încă atins. Complexul TnT-TnI-TnC derivat din țesutul cardiac a fost propus ca un potențial calibrator.(104,105)
1.4.7.Efectul substratului miocardic asupra valorii troponinelor
Pentru majoritatea tipurilor de testare a troponinelor substratul optim al eșantionării pare a fii serul. Totuși, pot apărea probleme din cauza, precipitării fibrinei în urma coagulării inadecvate sau microparticulelor rezultate în urma ciclurilor de congelare-decongelare. În mod normal folosirea serului prelungește timpul de răspuns al analizei. Determinările TnT și TnI cardiace în plasmă cu heparină tind să dea concentrații inferioare față de determinările din ser, care pot fi cauzate de legarea heparinei la troponine având ca efect reducerea imunoreactivității acesteia.(106,107) Recomandările actuale interzic folosirea heparinei pentru determinarea TnT cardiac.(91) Plasma cu EDTA poate fi folosită la un număr mic de tipuri de teste. Efectul EDTA clar și variabil asupra testelor TnI datorită chelării ionilor de calciu și distrugerea complecșilor TnI-TnC și TnT-TnI-TnC.(91,103)
1.4.8.Troponinele în depistarea infarctului miocardic
Izoformele cardiace ale TnT și în special ale TnI au un grad înalt de specificitate pentru miocard. Nivelul lor în sistemul circulator e în general scăzut. După declanșarea IM cinetica eliberării timpurii atât a TnT cât și a TnI e similară cu cea a CK-MB în cazul pacienților fără reperfuzare (Table 2). În plus, nivelul TnT și TnI rămâne ridicat aproximativ la fel de mult ca activitatea LDH și LDH-1. Așadar, pacienții spitalizați cu o întârziere >48-72 h după ce au prezentat simptomele atacului, pot fi diagnosticați ca având IM pe baza nivelului troponinelor. La pacienții la care reperfuzarea a avut loc de vreme cu succes cinetica eliberării TnT are două faze: un maxim inițial la 12-14 h după atacul IM urmată de un al doilea maxim inferior primului și o perioadă în care nivelul se menține constant timp de 48 h, după care concentrația revine la normal în 10-14 zile.(108) În cazul pacienților cu reperfuzare târzie (>5.5 h după declanșarea simptomelor) sau fără reperfuzare, primul maxim TnT lipsește.(108) Reperfuzarea timpurie duce la o creștere timpurie peste dublu pragului superior și un maxim al concentrației timpuri. În afara acestui maxim inițial nu mai există nici o diferență în cinetica troponinelor între cazurile în care reperfuzarea a avut respectiv nu a avut succes.(109)
CK-MB și mioglobina sun 100% enzime citosolice, fapt reflectat de rapiditatea cu care sunt puse în circulație după apariția traumei cardiace. În diferite studii 6-8% din TnT cardiac și 3-8% din TnI cardiac au fost găsite ca componente citosolice libere.(91) Majoritatea TnT și TnI se găsesc la nivelul aparatului contractil. Timpul biologic de înjumătățire a TnT în circulație este de 120 min.(108) Fereastra de timp largă care permite diagnosticarea se datorează eliberării continue și prelungite a TnT din depozitul miofibrilar ca rezultat al degradării aparatului contractil. Durata eliberării depinde de dimensiunea infarctului și poate dura de la 7 la 21 zile.(91)
Eliberarea TnI și revenirea la normal sunt documentate mai puțin față de TnT. Bertinchant și colaboratorii, au raportat la 42 din 48 (87.5%) de pacienți cu IM reperfuzare timpurie prezintă un profil al eliberării TnI cu o singură etapă și un singur maxim în primele 24 h după declanșarea simptomelor.(109) Absența unui profil bifazic al eliberării TnI a fost pusă pe seama prezenței citosolice mai scăzute a TnI față de TnT, deși rezervele citosolice sunt aparent echivalente.(91) Totuși în studiul efectuat de Bertinchant și colaboartorii., 6 din cei 48 de pacienți cu MI și reperfuzare timpurie au prezentat un profil bifazic al eliberării TnI.(109)
Este un fapt controversat dacă punerea troponinelor în circulație, în cazul oamenilor, este întotdeauna rezultatul necrozei ireversibile a celulelor, sau dacă se petrece de asemenea în legătură cu ischemia reversibilă.(89) Anumite studii pe animale suportă supoziția că ischemia reversibilă prelungită poate fi o cauză a eliberării troponinelor din celulele miocardului. Remppis și colaboratorii, arată un perfuzat izolat din inimi de șoarece, că distrugerea membranelor celulare duce la scurgerea rapidă a TnT funcțional citosolic liber. În acest studiu distrugerea membranelor a fost indusă prin paradoxul calciului: depleția în calciu urmată de reperfuzarea cu soluție care conține calciu .(110) În alt studiu, pe porci, efectuat de Feng și coaboartorii, ischemia reversibiă indusă prin subocluzia arterei coronare descendente anterioare stânga, fără dovezi histologice ale necrozei celulare, a fost asociată cu eliberarea TnI însă nu CK-MB sau mioglobină. (111)
Dimensiunea infarctului poate fi estimată folosind oricare din troponinele cardiace însă sunt necesare probe de sânge de câteva ori pe zi, pentru câteva zile. Wagner și colaboratorii, au găsit o corelație strânsă între estimările scintigrafice ale cicatricei miocardice și valorile maxime sau ariile curbelor funcției-timp-concentrație a TnT. În acest studiu au fost folosite teste TnT din "prima generație" și toți pacienții au fost supuși trombolizei. (112)
Datorită fenomenului de atenuare a markerilor, valorile de maxim ale troponinelor cardiace nu sunt în mod normal utilizabile pentru estimarea dimensiunii reale a injuriei miocardice la pacienții cu reperfuzare timpurie. În alte studii ale aceluiași grup de cercetare (113) au fost găsite corelații semnificative între dimensiunea defectului miocardic dovedit scintigrafic și ariile cuprinse sub curbele TnI la pacienții au fost supuși trombolizei. Corelații negative au fost de asemenea detectate între fracția de ejecție a ventriculului stâng și valoarea maximă a concentraților CK-MB, TnI (114) și TnT (115) la pacienții aflați la primul IM.
1.4.9.Troponinele în insuficiența renală
S-a raportat inițial că TnT, dar nu și TnI, poat avea un nivel crescut la pacienții cu insuficiență renală chiar în lipsa leziunii miocardice. Aceasta a fost inițial explicată prin expresia TnT la nivelul mușchilor scheletici la pacienții cu afecțiuni renale în stadiu final. O sursă potențială a erorilor sistematice a fost utilizarea în primele studii a testelor TnT din "prima generație". În unele studii rezultatele referitoare la expresia TnT în mușchii scheletici ai pacienților cu afecțiuni renale în stadiu final au fost controversate.(116) Recent, miocardul a fost considerat ca sursă pentru troponine și în insuficiența renală, fără ca mecanismele să fie în totalitate înțelese (117).
În unele studii s-a arătat că o creștere a ambilor TnT și TnI cardiac poate apare în stadiul final al afecțiunilor renale. Într-o serie de studii proporția pacienților cu un nivel ridicat al TnT (17-75%) a fost mai mare decât proporția celor cu un nivel crescut al TnI (4-19%) (118). Proporțile respective au fost influențate de selecția testelor (ex., proporții mai mari în cazul testelor TnT din "prima generație"comparativ cu "a doua"), valori limită și substratul eșantionării, probabilitatea de creștere pare a fii mai mare în cazul afecțiunilor renale acute. Printre pacienții cu insuficiență renală cronică probabilitatea cea mai crescută se înregistreză la pacienții care urmează un program regulat de hemodializă.(119) În anumite studii nivele detectabile de troponine au fost puse în corelație cu rezultate adverse la pacienții cu insufuciență renală. (118, 120,121) În alte studii nu s-a demonstrat că nivelul troponinelor are o valoare predictivă.(122)
1.4.10.Interpretarea nivelului troponinei în alte cazuri clinice speciale
TnT și TnI cardiac sunt indicatori cu o sensibilitate ridicată a leziunilor celulelor miocardului. Sunt considerate de asemenea cardiac-specifice. Totuși, nu sunt specifice IM, însă înregistrează creșteri în urma leziunilor miocardului datorate altor surse decât ischemia. Atât TnT (123) cât și TnI (124) s-au dovedit mai eficienți decât CK-MB în detectarea leziunilor celulelor miocardului în cazul pacienților suferind de miocardită.
Troponinele cardiace pot înregistra valori crescute și în alte situații clinice în care alte mecanisme duc la leziunea miocardului. Un embolism pulmonar masiv duce de cele mai multe ori la hipoxemie arterială aceasta putând avea ca efect leziuni ale miocardului. Nu este surprinzător că Giannitsis și colaboratorii, au descoperit că nivelul TnT era crescut la 32% din cei 56 de pacienți cu embolism pulmonar. Fiecare dintre ei sufereau de embolism pulmonar moderat spre masiv, și mai mult, TnT a fost găsit ca fiind un instrument de predicție independent a mortalității la 30 de zile.(125) În alt studiu Meyer și colaboratorii, nivelul crescut al TnI cardiac a fost asociat cu dilatarea ventriculului drept. (126) Nivelul crescut al TnT și TnI cardiac au fost găsite la pacienții internați în unitățile de terapie intensivă demonstrați ca noncardiaci, exemplu: septicemie sau șoc septic.( 127,128) Disfuncții ale ventriculului stâng (128), hipotensiune arterială și aritmii (127,128) au fost asociate cu creșteri ale nivelului troponinelor la acești pacienți. Nivele crescute ale troponinelor au fost asociate cu morbiditate și mortalitate crescută.(127) Trauma miocardică nu a fost confirmată clinic în multe dintre cazuri, astfel este controversat dacă nivelul ridicat al troponinelor este o consecință a necrozei miocardului sau degradare reversibilă a miocardului.(129,130)
Pacienții cu afecțiuni neurologice acute adesea prezintă anomalii ale ECG sugestive pentru leziunea miocardului. Schimbările clasice ale ECG ca unda T inversată, apar cel mai adesea după o hemoragie subarahnoidiană. Pacienți la care există dovezi clinice, EEG-ul sau electrocardigrafice ale traumei cardiace (19% din totalul pacienților) înregistrează de asemenea creșteri ale nivelului markerilor leziunii miocardice într-un studiu de Dixit și colaboratorii, 29% din pacienții cu TnI crescut nu au prezentat nici un alt fel de dovadă a unei traume a miocardului. Existența anterioară a bolilor coronariene alături de factoriii de risc pentru boala coronariană au fost, mai degrabă, comune pacienților cu valori crescute ale TnT. Asemenea creșteri pot fi legate de prezența subiacentă a boli coronariene accentuată de stresul unui eveniment neurologic.(131) Deoarece anomaliile ECG și creșteri ale markerilor traumei miocardice pot fi înregistrate și la pacienți tineri cu hemoragie subarahnoidiană, un alt mecanism propus este al traumei miocardice cu leziuni microscopice la nivelul miocardului mediată de catecolamină.(132)
Nivele detectabile ale TnT și TnI cardiac, dar în general nu mai mari decât dublu pragului superior, au fost găsite la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică severă.(134,135) Unul din aceste studii, de La Vecchia și colaboratorii (133), exclude ipoteza conform căreia insuficiența cardiacă poate fi cauzată de ischemia miocardică. Într-un alt studiu, de Missov și colaboratorii(134) nivele crescute ale troponinelor au fost detectate la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică. S-a găsit o corelare negativă între nivele detectabile ale troponinelor și fracția de ejecție (134) fiind asocit cu un prognostic advers.(135) Mecanisme posibile pentru eliberarea tropinelor cardiace în insuficiența cardiacă congestivă pot fi episoade recurente de ischemie la pacienții cu boală coronariană și insufuciență cardiacă, remodelarea ventriculară, anomali în microcirculația coronariană și rezerva cardiacă redusă.(136) Într-un studiu de Anderson și colaboratorii, expresia în miocard a izoformei TnT diferă la adulții cu insuficiență cardiacă severă până la o asemănare parțială cu expresia fetală a izoformei TnT.(137)
Diagnosticarea IM poate fi dificilă la pacienții cu stop cardiac suferit în afara spitalului și resuscitați cu succes în prima fază. Traumele mușchilor scheletici, aritmie prelungită și hipoxemia crează confuzii în interpretarea markerilor specifici traumei miocardului.(138) Într-un studiu de Milliner și colaboratorii (139), creșteri minore ale TnT au fost detectate la 12 h după atac la 12/15 (80%) din pacienții în cazul cărora IM a fost respins. Autorii consideră distrugerile suferite de miocard în urma stopului cardiac și eforturile de resuscitare ca un posibil mecanism. Într-un studiu al acelorași autori, cu un număr mai mare de subiecți (140), eliberarea TnT cardiac părea să fie asociată doar cu IM, și nu cu durata durerii de piept în urma compresiei, sau cu numărul defibrilaților administrate. În aceste două studii diagnosticarea IM a fost admisă sau respinsă pe baza modificărilor tipice ale ECG, scintigrafia miocardică sau autopsie. Într-un studiu de Grubb și colaboratorii (141), TnT a prezentat creșteri peste dublu pragului superior la 29/34 (85%) din pacienții în cazul cărora IM a fost respins doar pe baza ECG. Pe de altă parte, datele sunt mai consistente în cazul pacienților cu cardioversie pentru fibrilația atrială sau alte tahiaritmii supraventriculare. În cele mai multe studii cardioversia tanstoracică curentul direct nu cauzează o creștere a nivelului troponinelor (142,143), dar în unele studii creșteri ușoare au fost detectate.(144) Totuși, creșteri substanțiale în cazul oricărei dintre troponinele cardiace după cardioversia tanstoracică sugerează cauze care nu au legătură cu cardioversia electrică.(138)
Datele privitoare la efectul aritmiilor asupra nivelului troponinelor sunt insuficiente. În afecțiunile severe, la pacienții din unitățile de terapie intensivă, tahicardia (>120 bătăi / min) sau aritmiile cardiace au fost asociate cu creșterea concentrației troponinelor.(145) Ritmul cardiac crescut și aritmiile scurtează faza diastolică a ciclului cardiac și pot grăbi ischemia. În aceste condiții subendocardul, în special, este predispus leziunilor.(145) Un studiu de Runsiö și colaboratoriil (146) afirmă că singură, tahicardia ventriculară stabilă hemodinamic indusă în scopul unui studiu electrofiziologic și încheiată prin epuizarea stimulării nu duce la creșterea TnT. La pacienții care au necesitat defibrilare imediată din cauza fibrilației ventriculare sau tahicardia ventriculară stabilă hemodinamic a fost detectată o creștere minoră a TnT în limitele dublu pragului superior.(146). Testarea intraoperatorie a defibrilatoarelor cardioverter implantabile cu șocuri multiple poate cauza creșteri ale nivelului troponinelor și CK-MB cardiace.(147) Perioada de eliberare este în general scurtă și depinde de numărul și energia cumulată a șocurilor. (147)
S-a demonstrat că determinarea troponinelor cardiace este o metodă sensibilă și specifică pentru diagnosticarea IM perioperatoriu în legătură cu chirurgia noncardiacă.(148) În chirurgia cardiacă troponinele pot fi detectate în sistemul circulator al pacientului chiar și în lipsa traumei ischemice. Trauma chirurgicală poate cauza distrugerea directă a celulelor conducând la eliberarea troponinelor. Mai mult, în timpul prinderii aortei și a stopului cardiac un anumit grad de distrugere a miocardului este normal. (149) Este foarte dificil de deosebit IM perioperatoriu de injuria miocardului datorată traumei chirurgicale. Studiul pacienților care au suferit un bypass aortocoronarian (CABG) au arătat că la pacienții cu IM perioperatoriu nivelele maxime ale troponinelor sunt în medie mai ridicate decât în cazul pacienților care nu au suferit IM.(149,150,151) În mod cert tehnica chirurgicală influențează mărimea daunelor miocardice. S-a constatat cu ajutorul TnT și TnI că în cazul bypassului aortocoronarian direct, dauna miocardică este mai mică comparativ cu CABG convențional.(152) Într-un studiu de Greenson și colaboratorii (151), nivele ridicate ale TnI după intervenția chirurgicală cardiacă au indicat o recuperare complicată. Este însă imposibilă compararea rezultatelor acestor studii din cauza diferențelor în definirea IM perioperatoriu și datorită problemelor legate de standardizarea testului TnI. În prezent nu există un consens în cea ce privește valorile toponinelor cardiace necesare diagnosticării IM perioperatoriu legat de operația cardiacă.
Creșteri minore ale markerilor cardiaci sunt destul de comune după PCI (Interventiile coronariene percutanate). Ravkilde și colaboratorii, au detectat creșteri ale TnT >0.2 ng/l (folosind teste din "prima generație") în 13% din 23 de pacienți cu angină pectorală stabilă după PCI cu succes.(153) În unele studii, cu o bază de eșantionare mai mare și folosind teste din "a doua generație", nivelul TnT a fost crescut >0.1 ng/l în 18-30%.(154, 155,156) Într-un studiu de Johansen și colaboratorii (154), 24% dintre pacienți au continuat să prezinte creșteri ale nivelului TnT în a patra zi după PCI, indicând o leziune miocardică ireversibilă. Prin diferite teste TnI creșteri de 22-34% au fost detectate la pacienți după PCI (155,157). În cadrul unui studiu de Stone și colaboratorii, doar 0.6% din 7147 pacienți au prezentat unde Q noi după PCI.(158) ECG este mai degrabă insensibil când este vorba de astfel de leziuni minore. În general, creșteri ale markerilor cardiaci sunt detectate mai frecvent după plasarea unui stent decât după angioplastie singură.(157,158) În anumite cazuri este detectată ocluzia clară a unei ramificații, însă de multe ori nu este există nici un motiv evident pentru creșterea nivelului markerilor. Cauze posibile pot fi un microembolism, vasospasm coronarian, tulburări ale circulației microvasculare, reacții inflamatorii la materialul stentului sau activarea nervilor senzitivi aferenți arterei coronariene ca urmare a operațiunii de introducere a stentului.(159) Creșteri ale TnI mai mari de trei ori decât dublu pragului superior și concordanță între creșterea TnI și CK-MB au fost asociate cu riscul crescut de mortalitate și cu alte complicații majore în timpul spitalizării însă nu cu un prognostic nefavorabile pe termen mediu.(155,157,160)
S-a descoperit că în timpul dezvoltării fătului genele care codează TnT cardiac, dar nu și genele care codează TnI cardiac, sunt exprimate tranzitoriu în mușchii scheletic.(137) Nivele crescute ale TnT cardiac au fost raportate în polimiozita și dermatomiozită fără dovezi ale implicării cardiace.(161) TnT cardiac a fost detectat și în monstre țesut muscular scheletic aflat în regenerare de la pacienți cu polimiozită și distrofiemusculară Duchenne (162), deși acest fapt nu a fost confirmat în toate studile.(163)
1.4.11.Markeri biochimici folosiți în excluderea infarctului miocardic
Potrivit lui Winter și colaboratorii (164), mioglobina este mai potrivită decât TnT și CK-MB în excluderea IM pentru un interval de 3 până la 6 h de la declanșarea simptomelor. Totuși, valoarea predictivă negativă maximală (NPV) a mioglobinei a fost doar 89%, NPV pentru CK-MB a fost 95% la 7 h, 98% la 12 h și a atins un maxim de 99% la 16 h de la declanșarea simptomelor. NPV pentru TnT a fost 92% la 12 h și a atins un maxim de 97% la 16 h. În alt studiu efectuat de de Winter și colaboratorii (164), asupra pacienților primiți în secția de terapie intensivă coronarieni care prezentau simptome de mai puțin de 5 h, CK-MB la primire și la 7 h au respins în mod corect IM la 99% dintre pacienți. Potrivit lui Herren și colaboratorii (165), IM poate fi respins pe baza observaților timp de 6-h, a măsurătorilor în serie a CK-MB și monitorizarea continuă a segmentului ST la departamentul de urgențe. Noble recomandă în editorialele sale (166) ca toți pacienții care la repaus prezintă dureri precordiale și segment ST crescător sau descrescător, sau defecte care sunt considerate noi (pacienți cu grad înalt de risc) trebuie admiși în centre de îngrijire coronariană fără a se mai aștepta rezultatele markerilor biochimici. Pacienții cu istorie sugestivă, dar segment ST normal sau afecțiuni cunoscute sau alte anomali ECG, sunt un grup de risc incert care ar trebui monitorizat prin ECG în serie și monitorizarea TnT timp de 12 h după primire.(166) Pacienții cu risc mic pe baza istoricului sau ECG pot fi monitorizați un timp mai scurt.
1.5. Funcția relativă a simptomelor, electrocardiogramei și a markerilor biochimici în diagnosticarea infarctului miocardic
În cadrul proiectului OMS MONICA, durerile toracice cu o durată mai mare de 20 min și având cauze non cardiace sau non arterosclerotic-cardiace au fost văzute ca simptome tipice de IM (12). În ultimele decenii incidența SCA a crescut în rândul pacienților vârstnici.(167) Este de menționat faptul că tabloul clinic al IM la pacienții vârstnici este de cele mai multe ori atipic.(167) Simptomele atipice și ischemia asimptomatică a miocardului sunt frecvente la pacienții în vârstă, așa cum observă Gregoratos (168), dar și la diabetici așa cum punctează Airokisinen.(169) Goldstein și colaboratorii (170), au descoperit că pacienții internați cu IM nedureros sunt mai predispuși la insuficiență cardiacă congestivă sau moarte cardiacă, decât pacienții cu dureri tipice precordiale fie aceștia din rândul diabeticilor fie din rândul vârstnicilor.
Simptomele compatibile cu ischemia miocardică au fost introduse convențional în rândul criteriilor de diagnosticare a IM. Chiar și în era troponinelor simptomele își păstrează relevanța în diferențierea între IM și alte afecțiuni care se manifestă prin nivele ridicate ale troponinelor. În practica clinică durerile toracice continue și recurente sunt o indicație de a efectua în regim de urgență o angiografie așa cum se recomandă și în cazul ECS și ACC de către Asociația Americană a Inimii (AHA/AAI), proceduri care fac parte din managementul SCA fără supradenivelare de segment ST.(171)
Stubbs si Collison raportează că doar 10% din pacienții suspecți de SCA întâlniți într-un spital districtual din Marea Britanie au prezentat supradenivelare de segment ST.(172) Deci, markerii biochimici erau esențiali în confirmarea sau infirmarea a 90% din cazurile de IM din rândurile acestor pacienți.(172) Așa cum a raportat Slater și coaboratoriil (173), dintre cei 775 de pacienți internați în secția de cardiologie cu simptome ce sugerau un IM, 107 (14%) au avut un ECG normal la internare și 73 (9%) prezentau doar manifestări minime nonspecific, 10% din pacienții cu ECG normal la internare au fost diagnosticați cu IM categoric, 8% din rândul celor cu schimbări minime și 41% din pacienții cu ECG categoric anormal.(173) Rehnberg a observat că din rândul pacienților cu ECG normal la internare 5% din bărbați au suferit sigur un prim IM și 21% sunt suspecți de a fi suferit un prim IM.(174) Aceleași procente în cazul femeilor sunt primul 0% și cel deal doilea 3%. Oricum în cazul pacienților care au suferit deja un IM, ECG la internare este normal în doar 2% din cazuri. Toți au fost bărbați cu IM probabil sau fără IM. Vikenes și colaboratorii,(143) studiind o serie de 100 de pacienți suspecți de IM au observat că 52% din cazuri au fost diagnosticate cu IM pe baza ECG de la internare în comparație cu numărul de cazuri identificate pe baza criteriilor.
Mustoniemi și colaboratorii (175), au observat că într-o serie de 3123 de pacienți din North Karelian care au fost diagnosticați cu IM, inițial pe baza criteriilor OMS(Organizația Mondială a Sănătății), proporția celor identificați pe baza unor schimbări notabile ale ECG a fost mai mare în rândul pacienților care suferiseră primul IM decât în cazul celor care suferiseră un IM recurent. Mai mult proporția celor cu schimbări evidente de ECG scade o dată cu vârsta atât în cazul bărbaților cât și a femeilor și chiar în cazul pacienților cu IM recurent. Aproximativ 90% din pacienți atât bărbați cât și femei din toate grupele de vârstă au manifestat dureri tipice precordiale și un procent egal a manifestat nivele enzimatice crescute. Deci contribuția nivelului enzimatic a fost deosebit de importantă atât la pacienții vârstnici cât și la cei cu IM recurent.
În general cazurile cele mai severe de IM pot fi detectate doar cu ajutorul ECG sau prin combinarea acestuia cu analize ale enzimelor nonspecifice cum ar fi ASAT sau LDH. Așa cum a fost ilustrat în Minnesota Heart Survey în anii 80’ (176), introducerea analizelor izoenzimatice CK-MB și CK a dus la identificarea unor cazuri de o severitate mai scăzută și la creștere numărului de IM identificate. În acest studiu se arată că prin introducerea activității markerului CK și a markerilor CK-MB rata de recurență a IM în funcție de vârstă a fost ajustată cu 17% în cazul primului marker și cu 24% în cazul celui deal doilea atunci când au fost asociați algoritmului de bază al diagnosticului care includea: durerile toracice, schimbările ECG, activitățile ASAT sau LDH și constatările în urma autopsiei în cazurile fatale.(176)
1.6.Recomandări privitoare la criteriile de diagnosticare a infractului miocardic (IM)
S-au înregistrat de-a lungul timpului mai multe încercări de a formula standarde internaționale pentru diagnosticare IM în practica clinică, studii epidemiologice sau experimente clinice. În ultimele decenii a fost evidențiat rolul markerilor biochimici în diagnosticarea IM. Aceasta a dus la noi încercări de a definii IM.
1.6.1.Primele criterii OMS(Organizația Modială a Sănătății)
Prima încercare de a aplica criterii standardizate pentru diagnosticul IM s-a făcut în 1971 în legătură cu un studiu asupra bolilor ischemice cardiace înregistrate coordonat de OMS (11). Potrivit acestor criterii pentru diagnosticul IM e necesar:
(1) modificări fără echivoc ale ECG în serie, sau
(2) istoric tipic sau atipic, împreună cu ECG suspect și nivel ridicat al enzimelor, sau
(3) istoric tipic cu nivel ridicat al enzimelor cu ECG negative sau fără ECG, sau
(4) cazuri fatale cu infarct miocardic semnalat prin stop cardiorespirator și/sau ocluzie coronariană descoperită la autopsie.
Diagnosticul IM posibil a fost făcut la:
(1) pacienți în viață cu un istoric tipic, al căror rezultate ECG și nivelul enzimelor nu îi plasează în categoria IM categoric și la care nu există dovezi concludente pentru a diagnostica un atac, sau
(2) cazuri fatale (nu din categoria IM categoric) unde nu există dovezi ale unei alte cauze a morții, clinice sau la autopsie, sau:
cu un istoric al durerii tipic sau atipic, sau
fără un istoric al durerii, dar cu dovezi ale unei ocluzii coronariene cronice, sau stenoză, sau o mai veche cicatrice a miocardului observată la autopsie, sau
cu dovezi clinice evidente ale unei boli cardiace cronice ischemice.
În toate înregistrările au fost folosite intervalele locale pentru enzime normal, suspect și anormal. Înregistrările au definit de asemenea analizele enzimelor în colaborare cu laboratoarele care le-au efectuat. A fost recomandată folosirea unor serii de înregistrări pentru enzime acolo unde nivele ridicate accidentale au fost observate. Totuși, apariția unui nivel anormal sau suspect într-o singură estimare în perioada ce urmează episodului acut au fost luate în considerare.
1.6.2.Criteriile OMS(Organizația Modială a Sănătății), modificate
Standardizarea terminologiei și a crierilor de diagnostic ale IM au fost aplicate pentru prima dată în studii epidemiologice. In 1979 nomenclatura și criteriile pentru diagnosticarea bolilor cardiace ischemice au fost definite de către Societatea Internațională și Federația de Cardiologie (ISFC) și OMS pentru a permite comparabilitatea de experimente și al altor studii (177).
Potrivit acestor recomandări IM clar poate fi diagnosticat în prezența schimbărilor ECG neechivoce sau modificărilor enzimatice neechivoce; istoricul poate fi tipic sau atipic. IM posibil poate fi diagnosticat când modificări ECG în serie, suspecte persistă mai mult de 24 de ore, urmate sau nu de modificări enzimatice suspecte; istoricul putând fi tipic sau atipic. Modificările enzimatice clare constă în modificări în serie, sau creșteri inițiale urmate de scăderi al nivelului seric. Schimbările trebuie să fie legate corespunzător de anumite enzime și de intervalul de timp dintre declanșarea simptomelor și recoltarea probei de sânge. Modificările clare ale nivelului enzimatic constă într-un tipar enzimatic în care un nivel ridicat inițial nu este însoțit de o descreștere ulterioară-curba activității enzimatice nu a fost obținută.
Criteriile OMS(Organizația Modială a Sănătății), MONICA(Factorii determinanți în bolile cardiovasculare și tendințele de monitorizare )
În 1982 OMS a inițiat un studiu bazat pe colaborare internațională, proiectul MONICA, cu scopul de a determina tendințele în mortalitatea cardiovasculară și bolile coronariene precum și mortalitatea cerebrovasculară alături de relația acestor tendințe cu modificările factorilor de risc cardiovascular majori și îngrijirea medicală (12,178).
Potrivit criteriilor originale MONICA (12,178):
Diagnosticarea IM definit pe baza:
EKG definit, sau
Simptome tipice sau atipice sau incorect descrise împreună cu EKG probabil și enzime anormale (>2 x dublu pragului superior ), sau
Simptome tipice și enzime anormale (>2 x dublu pragului superior ) cu EKG ischemic sau necodabil sau EKG nedisponibil, sau
Cazuri fatale cu infarct miocardic recent vizibil cu ochiul liber și/sau ocluzie coronară recentă găsită la autopsie.
Diagnosticul IM posibil s-a realizat prin:
La pacienții cu simptome tipice și ale căror ECG și rezultatele enzimelor nu îi plasează în categoria IM definit și la care nu există dovezi în sprijinul unui diagnostic diferit privind atacul, sau
La cazurile fatale (care nu se încadrează în categoria IM definit) în care nu există dovezi solide în sprijinul altei cauze a decesului, clinic sau la autopsie
Cu simptome tipice, atipice sau incorect descrise, sau
Fără simptome tipice, atipice sau incorect descrise dar cu dovezi clare de leziune coronariană acută sau stenoză sau fibroză miocardică veche găsită la autopsie, sau
Cu un istoric solid de boală ischemică cronică cum ar fi IM definit sau posibil, sau insuficiență coronariană sau angină pectorală în absența unei bolii grave valvulare sau a cardiomiopatiei.
La aceste criterii create pentru studiul epiodemiologic s-a ales pentru aceste enzime o valoare de referință de >2 x dublu pragului superior. Pentru că a existat destulă variație în stabilirea enzimelor la diferite centre MONICA, valoarea mare de referință a fost aleasă pentru reducerea numărului de cazuri fals pozitive.
Criteriile FINMONICA(contribuția finlandeză la proiectul MONICA) constituie modificare a criteriilor originale MONICA. La criteriile MONICA simptomele tipice sunt suficiente pentru a genera diagnosticul unui IM posibil la cazurile nefatale. Totuși, criteriile FINMONCA definesc mai strict IM posibil nefatal (178):
Simptome tipice și EKG probabil sau simptome echivoce ( > 1 x, ≤ 2 x dublu pragului superior ), sau
Simptome tipice și EKG normal și enzime anormale (> 2 x dublu pragului superior ), sau
Simptome atipice sau incorect descrise și EKG probabil și enzime echivoce.
La cazurile fatale IM posibil a fost definit similar după ambele criterii. Argumentul pentru aceste modificări a fost faptul că criteriile de diagnosticare MONICA originale pentru IM posibil erau destul de vagi și conțineau în mare măsură evenimente suspectate de boală coronariană acută altele decât cele care generau diagnosticul clinic de IM posibil.(179) Mai mult, la sfârșitul anilor 80 s-a încercat reducerea variațiilor la determinarea enzimelor între laboratoarele centrelor FINMONICA printr-un proiect de standardizare.
Criteriile redefinite ale Societății Europene de Cardiologie/Colegiului American de Cardiologie
În practica clinică modernă, testele clinice și alte studii cât și introducerea noilor markeri sensibili și a celor specifici de leziune miocardică au generat necesitatea unei definiții mai exacte a IM decât cea definită de OMS. Criteriile redefinite ale IM de către ESC/ACC au fost publicate în 2000.(15) Conceptul de bază pentru redefinire este acela că necroza miocardica, indiferent de cantitate, cauzată de ischemie, ar trebuie privită drept IM.(15) Astfel, un pacient diagnosticat anterior cu angină pectorală instabilă severă ar putea fi diagnosticat că a fost cu IM ușor conform criteriilor redefinite.(15)
Oricare din următoarele criterii este de ajuns pentru diagnosticul de IM acut, în evoluție sau recent:
Creșterea tipică și scăderea gradată (troponină) sau creșterea mai rapidă și scăderea (CK-MB) a markerilor biochimici de necroză miocardică cu cel puțin unul din următoarele:
Simptome de ischemie;
Evoluția undelor Q patologice pe EKG;
Modificări la EKG indicând ischemie (supradenivelare sau subdenivelare de segment ST); sau
Intervenția arterei coronare (ex. angioplastie coronariană).
Rezultate patologice de IM acut la autopsie.
Oricare din următoarele criterii este de ajuns pentru diagnosticul de IM stabilit:
Evoluția de noi unde Q patologice la EKG-uri în serie. Pacientul își poate aduce aminte simptomele anterioare sau nu. Markerii biochimici de necroză miocardică ar putea fi deja normalizați, depinde cât timp a trecut de la infarct.
Rezultate patologice de recuperare completă sau recuperare în curs după IM la autopsie.
Pe de altă parte, următorii sunt definiți drept indici biochimici de necroză miocardică:
Concentrația maximă de TnT sau TnI ce depășește limita de decizie (percentila 99 a valorilor pentru un grup de control de referință) în cel puțin o ocazie în timpul primelor 24 de ore după evenimentul clinic sugestiv,
Valoarea maximă a CK-MB depășește percentila 99 a valorilor pentru un grup de control de referință la două mostre succesive sau valoarea maximă depășește de două ori dublu pragului superior pentru instituția respectivă în o ocazie în timpul primelor ore după evenimentul clinic sugestiv. Valorile CK-MB ar trebui să crească iar apoi să scadă; valorile ce rămân ridicate fără modificare nu se datorează aproape niciodată IM. În absența disponibilității unei troponine sau testului CK-MB, pot fi angajate CK total (mai mare decât dublul pragului superior ) sau fracția B de CK, dar acestea sunt mult mai puțin satisfăcătoare decât CK-MB.
1.7. Factori de prognostic în sindroamele coronariene acute(SCA)
În fază acută SCA (sindroamele coronariene acute) pot fi clasificate în baza rezultatelor EKG în IM cu supradenivelare de segment ST (sau IM iminent cu unde Q) și IM/API fără supradenivelare de segment ST. La internarea în spital și în primele ore de asistență medicală acordată în spital deciziile privind tratamentul trombolitic și alte terapii medicamentoase cât și procedurile de revascularizare se bazează pe caracteristicile clinice ale rezultatelor EKG. După faza acută, diagnosticarea finală a SCA în baza modificărilor EKG și a markerilor biochimici de leziune miocardică sunt IM cu undă Q, IM fără undă Q și API.
La bolile coronariene stabile, angina pectorală reiese de obicei din incapacitatea arterelor coronariene stenozate de a crește aportul de oxigen al miocardului când crește cererea de oxigen. La SCA fluxul sangvin în arterele coronariene este redus brusc, de obicei din cauza procesului trombotic. Prezența factorilor sistemici și locali trombogenici poate modifica măsura și durata de depunere a trombilor.(180) SCA cuprind un continuu de diagnostice și prognostic de la angină pectorală instabilă (API) fără leziune miocardică detectabilă la IM fără undă Q și IM cu undă Q.
Fuster și colaboratorii (9), au prezentat mecanismele comune de bază a SCA și factorii ce cauzează manifestările diferite. La API o fisurare sau desprindere relativă mică a unei plăci aterosclerotice poate duce la reducerea fluxului sangvin coronarian rezultând în exacerbarea anginei. Trombul este de obicei semn clar, cauzând ocluzia temporară a vaselor și episoade recurente de ischemie în timpul efortului fizic sau chiar și în timpul repausului. Vasoconstricția datorată eliberării substanțelor vasoactive și disfuncția vasodilatatoare endotelială pot să obstrucționeze și mai mult fluxul coronar. La IM fără undă Q leziunea plăcii sau factorii de risc trombogenici sunt mai severi decât la API cauzând ocluzie trombotică mai persistentă. IM fără undă Q se dezvoltă dacă ocluzia este urmată de reperfuzie în primele ore, rezoluția vasospasmelor sau compromiterea perfuziei miocardului prin vase colaterale. La IM cu undă Q ruperea plăcii poate fi asociată cu leziunea adâncă a plăcii și ulcerație, ori profilul total al riscului trombotic poate fi nefavorabil. Acest lucru duce la formarea unui tromb ocluziv și persistent ce duce la încetarea bruscă a perfuziei miocardice și în final la necroză miocardică. IM cu undă Q se dezvoltă de obicei în caz de reperfuzie incompletă după ocluzia trombotică a vasului. Ruperea plăcii și tromboza bruscă pot de asemenea duce la deces coronarian subit datorat ischemiei și aritmiilor ventriculare fatale. Factori potențiali sunt microembolismul trombotic și absența fluxului sangvin colateral.
1.8.Factori de prognostic al infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST/ infarctul miocardic cu undă Q
În trecut erau recunoscute numai cele mai severe cazuri de IM. Din cauza leziunilor de miocard majore acești pacienți au avut un pronostic foarte nefavorabil. Gravitatea IM și prezența și gravitatea unei leziuni miocardice mai vechi au efect asupra prognosticului. Se știe că atât prognosticul pe termen scurt cât și supraviețuirea pe termen lung după IM depind de funcția ventriculului stâng, de ischemia rămasă în miocard și susceptabilitatea de aritmii ventriculare serioase.
Indicatorii esențiali ai unui pronostic nefavorabil al pacienții cu IM cu supradenivelare de segment ST/cu undă Q sunt prezentate în tabelul 3. Disfuncția ventriculului stâng este în strânsă legătură cu gravitatea infarctului și chiar și în era trombolitică aceasta este un indicator important de mortalitate după IM. Angina postinfarct cu ischemie recurentă spontană sau provocată indică prezența de miocard pus în pericol și, în acest fel, un prognostic mai puțin favorabil. Ischemia miocardică reziduală poate fi detectată la efectuarea testului de efort ante-externare sau la un test de efort maximal sau la un test de stres farmaceutic la câteva săptămâni după evenimentul acut. Imagistica perfuziei care detectează defectele reversibile ale perfuziei miocardice poate fi de folos la stratificarea riscului după IM la pacienți cu ECG neinterpretabil dar nu se recomandă la procedurile de rutină (180).
Pe lângă rolul central pe care îl joacă în luarea deciziei privind administrarea pacienților cu IM în fază acută, ECG furnizează și informații importante pentru prognostic. Undele Q în derivații multiple constituie semn de leziune gravă și prognostic slab. Pacienții cu IM al peretelui anterior au cel mai nefavorabil pronostic pe termen scurt și pe termen lung decât aceia cu IM inferior, chiar și când este corectat.
Tabelul nr.3. Indicatori de risc crescut de infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST/cu undă Q adaptați după Antman și colaboratorii (180), Alexander și colaboratorii (181) și Michaels și colaboratorii (10).
În studiile experimentale s-a dovedit că gravitatea infarctului afectează limita fibrilației ventriculare (182). Incidența aritmiilor este mai mare în timpul primelor ore după declanșarea simptomelor de IM. Conform studiului FINMONICA aproximativ 70% din decesele datorate IM la bărbați și aproximativ 50% la femei apar înainte de internarea în spital (183). De obicei acești pacienți mor de fibrilație ventriculară. Posibile mecanisme din aritmi în legătură cu IM sunt instabilitatea electrică, în special microreintrarea datorată neomogenității electrice a caracteristicilor electrice ale miocardului ischemic și activitatea crescută a sistemului nervos autonom. Susceptibilitatea de aritmii severe și riscul crescut de deces se reflectă în activitatea ventriculară ectopică și în alți indicatori de instabilitatea electrică cum ar fi variabilitatea scăzută a frecvenței cardiace, senzitivitatea baroreflexă scăzută și răspuns anormal la ECG de semnal mediu (180). După faza acută cicatricea miocardică poate acționa și ca focar aritmogen.
1.9.Factori de prognostic al infarctului miocardic fără supradenivelare de segment ST / infarctul miocardic fără undă Q și al angină pectorală instabilă
Uneori este dificil de stabilit dacă un pacient are leziuni miocardice sau nu. Din cauza limitelor joase de detecție ale testelor biochimice senzitive, cum ar fi troponinele cardiace, pot fi detectate leziuni tot mai mici. Astfel, limita dintre angina pectorală instabilă și al infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST/infarctul miocardic fără undă Q devine tot mai mică. În ciuda tentativelor ESC/ACC de a redefini și standardiza diagnosticul de IM (15), nu s-a ajuns încă la un consens (184). Mai mult, noile definiții a sindroamelor coronariene acute au fost adoptate în teste și în practica clinic destul de încet.
Incidența IM fără undă Q a crescut în ultimele două decenii în timp ce incidența IM cu undă Q a scăzut, după cum a concluzionat studiul Worcester (Worcester Heart Study) (185). Acest lucru se explică parțial prin adoptarea vastă a terapiei trombolitice. La IM fără undă Q leziunea miocardică este de obicei mai puțin răspândită iar mortalitatea în timpul spitalizării este într-un fel mai scăzută decât în cazul IM cu undă Q. Totuși, un miocard pus în pericol în grad mai mare al IM fără undă Q duce la o incidență mai ridicată a reinfarctului și anginei recurente. În studiul Worcester al IM cu undă Q mortalitatea pe termen lung a fost doar puțin mai scăzută, dar nu semnificant, față de IM fără undă Q (185). Ratele de mortalitate pe doi ani au scăzut la IM cu undă Q dar la IM fără undă Q în termen de 20 de ani au scăzut numai în mod nesemnificativ.
1.10.Factori de prognostic clinic în sindroamele coronariene acute
Indicatorii esențiali ai unui prognostic nefavorabil al pacienții cu IM fără supradenivelare de segment ST/fără undă Q și al pacienții cu angină pectoral instabilă sunt prezentați în tabelul 4. Recurența durerilor de piept, modificări dinamice de segment ST, nivele ridicate ale troponinei cardiac și detectarea unei tromboze la angiografia coronariană reprezintă, în mod special, markeri de risc trombotic, constituind astfel un risc acut. Mai mult, vârsta, diabetul, istoricul unei IM anterior, CRP crescut (186), disfuncție ventriculară stângă și gravitatea bolii coronariene acute constituie marker de boală coronariană de fond și risc pe termen lung. Antman și colaboratorii (187), a dezvoltat un sistem, gradul de risc pentru tromboliza în infarctul miocardic (TIMI) la pacienții cu angină pectorală stabilă sau IM fără supradenivelare de segment ST în scopul prognosticării riscului de deces și de evenimente ischemice și în scopul ghidării deciziilor terapeutice. La acești pacienți cu leziune miocardică nu atât de gravă ca în cazul IM clasic cu undă Q, variabilele de prognostic au fost:
(1) vârsta de 65 de ani sau peste,
(2) cel puțin trei factori de risc pentru boala coronariană acută,
(3) stenoză coronariană anterioară de 50% sau peste,
(4) supradenivelare de segment ST al ECG la prezentare,
(5) cel puțin două evenimente de angină în ultimele 24 de ore,
(6) utilizarea aspirinei în ultimele 7 zile (“rezistența la aspirină”),
(7) markeri cardiaci crescuți.
În câteva studii modificările de segment ST, nu însă modificările de unde T, au prezentat valori independente de prognostic al bolile coronariene acute (188). Oricum, într-un studiu recent pe pacienți participanți la testul TRIM(Inhibiția trombinei în ischemia miocardi) că pacienții ce aveau anormalități ale undei T fără supradenivelare de segment ST au prezentat un risc de deces mai mare pe 30 de zile, IM și angină refractară în comparație cu pacienții fără anormalității de undă T (189).
Angina postinfarct și ischemia recurentă indică prezența miocardului pus în pericol. În zilele noastre angina postinfarct duce de obicei la intervenții primare. S-a dovedit că tratamentul invaziv în primele cinci săptămâni de la externare duce la reducerea incidenței reinfarcturilor, a internărilor, datorate anginei instabile și a prevalenței anginei stabile în comparație cu tratamentul conservator din testul DANAMI privind infarctul miocardic acut. În studiile DANAMI toți pacienții au prezentat ischemie postinfarct (>24h după primirea trombolizei) spontană sau în timpul unui test de efort pre-externare limitat la simptome. (190)
În ultimul timp s-au ridicat întrebări referitoare la evoluția în prognosticul pacienților cu utilizarea strategiilor de tratament invaziv primar. Astfel, strategiile primare de rutină invazive și conservatoare (sau selective invazive) în cazul anginei pectorale instabile sau IM fără supradenivelare de segment ST au fost comparate în patru studii clinice randomizate: TIMII IIB (191), VANQWISH (192), FRISC II (193), și (TACTICS)-TIMI 18 (194). Cele mai relevante pentru practica clinica actual sunt studiile FRISC II (N=2475) și TACTICS-TIMI 18 (N=2220). La pacienții cu risc intermediar și cu risc ridicat din ambele studii ratele de IM fatal sau nefatal în timp de șase luni au fost semnificant reduse la grupul la care s-a aplicat strategia invazivă primară în comparație cu grupul la care s-a aplicat strategia conservatoare. Totuși, cele patru studii își aduc aportul pentru un tratament mai conservator la pacienții cu risc scăzut fără modificări ECG sau evoluție a markerilor biochimici. Conform actualizării din 2002 principiilor directoare ale Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană de Cardiologie (ACC–AHA) privind administrarea pacienților cu angină pectorală instabilă și IM fără supradenivelare de segment ST (135), strategia invazivă primară este recomandată la pacienții cu comorbiditate gravă și care prezintă oricare din indicatorii de risc ridicat predefiniți și nu au contraindicații pentru revascularizare, poate fi utilizată ori o strategie conservatoare primară ori o strategie invazivă primară. (171).
Tabelulnr.4. Indicatori de risc ridicat de infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST / fără undă Q și de angină pectorală instabilă adaptați după Antman și colaboratorii (180), Braunwald și colaboratorii, Waters, raportul liniilor directoare ale Societății Europene de Cardiologie, și actualizarea principiilor directoare ale Colegiului American de Cardiologie / Asociației Americane de Cardiologie (171).
1.11.Markeri de leziune miocardică drept factori de prognostic
În unele studii abia o treime din pacienți cu trăsături clinice de API (angină pectorală instabilă) au fost găsiți cu troponine cardiace crescute (13). Totuși, în diferite studii definițiile API au variat iar în unele dintre ele au fost incluse IM fără undă Q. Normal, acest lucru afectează proporția pacienților cu troponine ridicate. S-a observat că concentrațiile troponinelor cardiace, atât TnT și TnI, erau asociate cu prognostic nefavorabil la pacienții cu boala coronariana care ori nu îndeplineau criteriile convenționale de diagnosticare pentru clasificarea IM (13) sau care sufereau de API și IM fără undă Q (sau fără supradenivelare de segment ST) (195). Mai mult, infarctele miocardice cu supradenivelare de segment ST au fost incluse în unele studii în care troponinele au fost asociate cu rezultatele nefavorabile (176, 196). Valoarea prognostic a troponinelor cardiace a fost de asemenea aflată la pacienții cu API strict definit. Studiul de Hamm și colaboratorii (13), s-a concentrat pe punctele finale în timpul spitalizării. În alte studii mediana de urmărire a variat de la trei săptămâni la aproape trei ani de la internare. Majoritatea studiilor au examinat valoarea prognostică a fiecărui factor clinic mai mult separat decât în analize multiple. Oricum, unele studii au evidențiat faptul că troponinele cardiace furnizează o valoare prognostică independentă în SCA (sindromul coronarian acut) (196, 197). După cum am menționat anterior, „microinfarctul”, „prejudiciul miocardic minim”, sau „leziunea miocardică minimă” au fost privite drept SCA cu nivele ușor ridicate de troponină dar cu activitate CK-MB în limite normale. S-a demonstrat că troponinele cardiace prezic rezultatele nefavorabile și la acești pacienți. Mai mult, rezultate similare au fost raportate la valorile predictive din testele la punctul de îngrijire (198). În două metanalize de Olatidoye și colaboratorii (199) și de Heidenreich și colaboratorii (200), TnT și TnI au evidențiat valori prognostic similare în IM fatal și nefatal.
În studiul FRISC s-a evidențiat o creștere în riscul pe cinci luni de IM fatal sau nefatal de la quintile mai scăzute la quintile mai ridicate ale determinărilor TnT la boala coronariană instabilă (94). Mai mult, s-a găsit o valoare prognostic adițională a determinărilor TnT și a testelor de efort ante-externare (201). Riscul de IM fatal sau nefatal în timpul celor cinci luni de urmărire a fost cel mai ridicat (>15%) la pacienții cu răspuns de risc intermediar la testul de efort cu TnT maxim ≥ 0,20 ng/l, și răspuns de risc maxim la testul de efort. Pacienții cu răspuns de risc minor la testul de efort și TnT maxim < 0,06 ng/l au constituit grupul cu cel mai scăzut risc (<1%). Mai important, unele studii recente au sugerat că nivelurile ridicate de troponină identifică pacienții cu SCA de mare risc care beneficiază cel mai mult de heparină cu greutate moleculară mică(197), inhibitorul de glicoproteină IIb / IIa abciximab și tirofiban.
În studiile FRISC II (193) și TACTICS-TIMI 18 (202) pacienții cu API sau IM fără supradenivelare de segment ST și troponine crescute au beneficiat cel mai mult de strategia de administrare timpurie a tratamentului invaziv. De asemenea, în câteva studii s-a demonstrat că pacienții cu boală coronariană instabilă și TnT sau TnI crescute au boală coronariană mai extinsă și prezintă leziuni complexe mult mai des și un tromb vizibil în vasul sangvin lezat decât cei fără nivel crescut de troponine (203).
În câteva studii mai timpurii valoarea prognostic a CK-MB a fost mai controversată decât aceea a troponinelor cardiace în SCA fără IM clar. Într-un studiu mai recent de McErlean și colaboratorii (204) valorile prognostic pentru evenimentele adverse în timpul spitalizării au fost egale pentru TnT și CK-MB la pacienții cu dureri acute precordiale suspectate ca având origine cardiacă. Într-un studiu de Newby și colaboratorii (205), TnT a prezis pe termen lung mortalitatea mai bine decât CK-MB la pacienții cu risc scăzut până la moderat internați într-o secție pentru dureri precordiale cu ECG normal sau fără diagnostic.
2.Infarctul mioardic în evoluție și infarctul miocardic constituit clinic
Există puține rapoarte în literatura de limbă engleză cu privire la impactul de modele ECG: infarctul miocardic în evoluție(IME) și infarctul miocardic clinic constituit(IMCC), asupra prognosticului sau la abordarea terapeutică adoptată la pacienții cu infarct miocardic acut.
2.1. Infarct miocardic în evoluție (IME)
Infarctul miocardic în evoluție este manifestarea ECG inițială a ischemiei acute în STEMI. Ea apare înainte de dezvoltarea a infarctului acut. Este extrem de important pentru a identifica caracteristicile ECG distincte la această fereastră de oportunitate înainte să se dezvolte daune miocardice ireversibile. ECG-ul în IME este definită ca unde pozitive, înalte T și supradenivelare de segment ST, fără unde Q noi sau vechi.(206)
2.2.Infarctului miocardic clinic constituit (IMCC)
Leziunile miocardice care apar în stadiu incipient sunt, de obicei, receptive la tratamentul care restabilește fie aportul de oxigen miocardic sau reduce cererea de oxigen miocardic. Cu toate acestea, la evenimente coronariene, cu mai mult de 6 ore de întârziere de la debutul simptomelor, răspunsul terapeutic este de obicei suboptim. Factori cruciali în determinarea mărimii finale a infarctului sunt durata de obstrucție și repetarea acesteia, gradul de severitate al obstrucție, gradul funcției colateralelor și cererea de oxigen miocardic în momentul ocluziei. S-a propus pentru a fi util pentru separarea cauzelor IM în 2 faze, clinic și faza de constituție .(207) Prima cuprinde primele 6 ore de la debutul simptomelor sugestive de IM, în timp ce faza de convalescență cuprinde modificări miocardice survenite după primele 6 ore și în timpul următoarelor câteva zile. De obicei, în timpul evoluției IMA, undele Q patologice evoluează și se dezvoltă inversiuni de unde T. Undele T cuprind două aspecte, T1 și T2.(208) ECG poate cunoaște trei etape de reperfuzie eficiente. În primul rând, inversarea undelor în timp ce T1 T2 este încă în poziție verticală și crescută (unda T bifazică), împreună cu segmentul ST. În al doilea rând, inversarea celor două aspecte ale undelor T, cu vârful răsturnat și sub linia izoelectrică (undă T complet inversată), în timp ce segmentul ST rămâne ridicat deasupra liniei izoelectrice. În al treilea rând, inversarea undelor T, cu un segment ST izoelectric.(209) Modelele ECG ale IME sunt prezentate în tabelul 5.
Tabelul nr. 5. Tiparele ECG de infarctului miocardic clinic constituit. Modificat de la Sclarovsky
(82). IM, infarct miocardic
3. Interpretarea anatomică a ECG în infarctul miocardic acut anterior
3.1 Principii
Numai în ultimii ani, odată cu posibilitatea de a efectua o angiografie coronariană pentru mari mase de pacienți în faza foarte timpurie a unei SCA cu supradenivelare de ST, a devenit posibil să se identifice mai exact care arteră coronare este stenozantă și la ce nivel. Cunoașterea anatomiei coronariane este o condiție prealabilă pentru interpretarea ECG anatomică.
Figura nr.2. Anatomie coronariană în dominație echilibrată dreapta. A) angiografia coronariană prezinta: artera coronară dreaptă (RCA), cu posterolateral dreaptă (RPL) și descendentă posterioară dreaptă (RPD). B) Trunchiul arterei coronare stângi (LM) împarte arterele coronare descendentă anterioară stângă (LAD) și circumflex stângă (LCX). C) LAD se încadrează în jurul apexului.
Prima ramură din artera stânga diagonală (LD1) este mică, iar a doua ramură din artera diagonal stânga (LD2) este partea mijlocie (1,5 mm diametrul vasului). RV, interventriculara dreaptă; RAM, marginala acută dreaptă; LOM, obtuza marginala stângă; LPL, Posterolaterală stângă.
LAD în general preia aproximativ 40% din masa ventriculului stâng (VS), urmând ca LCX și RCA să furnizeze restul, în grade diferite în funcție de poziția dominantă a arterei. (210) (Figura 2). LAD vascularizează pereții anterioare și antero-laterale ai VS și două treimi din septul interventricular. Peretele lateral al VS este vascularizat variabil de LCX, LAD și o ramură a RCA. Infarctul izolat de perete lateral, de obicei, implică ocluzia LCX. Mai frecvent, peretele lateral este implicat în leziune proximală a LAD sau o ramură a RCA. Leziunea proximală a LAD și a primei diagonale stângi (LD) produce necroză miocardică mai extinsă decât ocluzia distală.
Identificarea ECG în STEMI la peretele anterior, se face prin recunoașterea supradenivelării de segment ST în derivațiile precordiale standard de la V1 la V4, de obicei cauzată de leziunea LAD-lui. Locația IMA se atribuie pe baza de derivațiilor cu supradenivelare de segment ST maximă care identifică centrul de ischemie. Frecvența supradenivelărilor de segment ST la pacienții cu infarct miocardic acut este cauzată de obstrucțile descrecătoare din LAD în ordine descrescătoare: V2, V3, V4, V5, aVL, V1 și V6.(211)
Extensia la peretele lateral (anterolateral) rezultă în supradenivelarea suplimentară de segment ST situat în derivațiile I, aVL, V5 sau V6. Ocazional, leziunea RCA-lui poate provoca supradenivelare ST în derivațiile V1-V4 în special cu infarct de ventricul drept concomitent sau izolat.(212) Supradenivelarea de segment ST în derivațiile V3, V1 și lipsa de progresie a supradenivelării de ST de la V1 la V3 pe ECG diferențiază artera responsabilă de infarct-RCA de LAD la pacienții cu supradenivelare de ST combinat anterior și inferior.(213)
Uneori, o leziune proximală a unui RCA mic, nondominant produce un model ECG similar cu leziunea unei marginale laterale a ventricului drept, supradenivelarea de segment ST în derivațiile V4R și V3, din cauza absenței unei leziuni curent posterioare opuse. (213) Aceste modificări ECG pot fi greșit interpretate ca semne ale infarctului de perete anterior, care subliniază importanța înregistrărilor a derivațiilor de pe partea dreaptă a pieptului la pacienții cu suspiciune de SCA.
Unele schimbări cronice ECG sunt factori de confuzie pentru interpretarea ECG anatomică. Astfel de condiții includ BRS, HVS, unde Q patologice și stimulatorul cardiac ECG. Infarctul precedent sau o istorie de chirurgie cardiacă anterioară pot, de asemenea, modifica interpretarea ECG.
3.2. Locul leziunii
ECG-ul înregistrat în faza acută poate permite identificarea locului leziuni arterei coronare. Ca urmare a variabilității anatomice coronariane, pot exista în unele cazuri mai mult de o posibilă explicație pentru un model specific al ECG-lui. Mai mult decât atât, dată fiind dimensiunea și localizarea exactă a patului vascular alimentat de artera ocluzată variază considerabil, ocluzia în același amplasament al unei artere coronare la pacienți diferiți poate avea ca rezultat o dimensiune și o localizare diferită a zonei ischemice de risc și, prin urmare, diferite modificări ECG. În plus, prezența unei îngustări severe pre-existente într-o arteră coronară sănătoasă poate provoca ischemie la distanță, care ar putea afecta imaginea clasică ECG. Multe documente au fost publicate evaluând corelația dintre diferite modele de ECG și locul leziunii vinovate. De obicei, au inclus pacienți cu boală coronariană doar la un singur vas și un prim IM, astfel că aplicabilitatea acestor criterii pentru populația generală, și în special la pacienții cu infarct miocardic acut anterior sau bypass al arterei coronare, operația este neclară.
Identificarea electrocardiografică a leziunii LAD-lui se face pe bază de supradenivelare de segemnet ST în derivațiile V2-V4 (211). Mai multe descoperiri ECG ajută la localizarea leziuni ținându-se cont de ramurile sale majore (Tabelul 6). Derivația I se află pe regiunea laterală a ventriculului stâng(VS) împreună cu derivația aVL, care este față în față cu partea bazală a peretelui liber antero-lateral al VS. (214) Supradenivelare de segment ST în aceste derivații, însoțind supradenivelare de segment ST în derivațiile V5, V6, tradițional a fost definită ca ischemie mare a peretelui lateral.(214) În STEMI anterior acut, supradenivelarea de segment ST în derivațiile aVL și I semnifică o leziune proximală a LAD, al primei ramuri laterale a LD. (215) În contrast, subdenivelarea de segment ST în derivația aVL în timpul STEMI anterior acut este un semn de leziune a LAD-lui distal al primei ramuri LD. Leziunea izolată a primei ramure LD poate duce la supradenivelare de segment ST în aVL.
Subdenivelarea de segement ST în derivațiile inferioare II, III și aVF în timpul infarctului anterior acut indică risc al peretelui antero-lateral bazal și nu semnifică ischemia peretelui inferior. Aceste subdenivelări reciproce de segement ST în derivațiile inferioare indică leziunea proximală a LAD, a primei LD.(216) Amploarea subdenivelării de segment ST inferioare se corelează mai bine cu cea de supradenivelare de segement ST în derivațiile I și aVL decât cu supradenivelarea de segment ST în derivațiile precordiale.(217) Supradenivelarea de segment ST în derivațiile inferioare semnifică prezența unei înfășurări mari în jurul apexului a LAD-lui, în cazurile cu leziune distală de primă ramură a LD. (218)
Mai multe criterii ECG au fost raportate pentru a indica leziunea proximală LAD a primei ramuri septale perforatoare. Unii investigatori au sugerat supradenivelare de segment ST în derivațiile V1 și/sau aVR ca un indicator de leziune proximală a primei ramuri septale laterale (216), în timp ce alte grupuri nu au descoperit nici o asociere între supradenivelarea de segment ST în derivațiile V1 și leziunea proximală a LAD a primei ramuri septale.(219) Supradenivelarea de segment ST în derivația V1 se corelează cu supradenivelarea de segment ST în derivația aVR.(219) Acest fapt poate sugera că, deși acestea se află pe planuri perpendiculare, ele sunt adiacente și reprezintă ischemie de aceeași zonă. S-a sugerat că deoarece zona dreapta paraseptală este alimentată de către ramurile septale ale LAD, singure sau împreună cu ramura a arterei conului originală din RCA, supradenivelarea de segemnt ST în derivația V1, în STEMI anterior sugerează că septul interventricular nu este protejat de o ramură a arteri conului mare de RCA în plus față de ramurile septale ale LAD. (220)
Tabelul nr. 6. Constatările ECG diferite concomitente în infarctul miocardic anterior cu supradenivelare de ST(supradenivelare de segment ST în derivațiile V2-V4) pentru localizarea locului de leziune în artera coronariană anterioară descendentă stângă în relație cu ramurile sale majore. (ECG, electrocardiogramă; Întârziere, întârziere de la ECG la angiografia coronariană; n, numărul de pacienți; Se, sensibilitate; Sp, specificitate; PPV, valoarea predictivă pozitivă; VPN, valoarea predictivă negativă; min, minute; h, ore; z, zile; s, săptămâni; ND, nu este disponibil; ramură S1, prima ramură septală; ramură D1, prima diagonală; STSp, ST supradenivelat; STSb, ST subdenivelat. )
În fapt, sensibilitatea supradenivelării ST> 1 mm și> 2 mm în derivația V1 pentru detectarea unei ramure mici a arteri a conului este de 81% și 97% cu specificul de 71% și 26%, respective.(221) Supradenivelare de segment ST 1 mm din derivația V1 a fost raportată pentru a reprezenta prezența unei ramure a arterei conule mari, cu o evaluare predictiva pozitiva de 83%. Deoarece prima ramură septală alimentază partea distală principală cu sânge a ramurilor și pachetul de ramuri proximale, un infarct miocardic acut anterior poate genera un nou bloc complet de ramură dreaptă (BRD). BRD complet a fost raportat ca un predictor ECG de LAD proximal de prima ramură septală (14% sensibilitate și specificitate de 100%).(222) BRD complet ischemic este o constatare rară în STEMI anterior la pacienții fără supradenivelare de ST în derivație V1. Persistența defectului de conducere după reperfuzie este asociată cu prognostic slab.(223)
3.3. Valoarea ECG în stratificarea riscului
Dimensiunea infarctului final este determinată de localizarea infarctului, cantitatea de miocard vascularizat de artera stenozantă (miocardul la risc), severitatea ischemiei clasificate în funcție de GI și durata ischemiei clasificate ca IME sau IMCC. Teoretic, cunoașterea variabilelor implicate în plus față de timpul estimat pentru reperfuzie poate ajuta clinicianul nu numai pentru a face diagnostic, dar, de asemenea, pentru a anticipa rezultatul și pentru a alege terapia de reperfuzie corespunzătoare.
3.4. Evaluarea prognostică a localizării infarctului
Localizarea IMA are o influență semnificativă asupra evoluției clinice ulterioare a pacientului. În etapa pre-reperfuzie, pacienții cu IMA a peretelui inferior au avut un prognostic semnificativ mai bună și leziuni miocardice mai mici decât cei de perete anterior IMA.(224) Pacienții cu infarct miocardic anterior au avut o mai mare mortalitate în spital (15,6 față de 9,1%, p=0,001), și o preponderență mai mare de insuficiență cardiac congestivă (47,6 vs 39,4%, p = 0,007) și de șoc cardiogen (12,6 față de 8,7%, p = 0,038) comparativ cu cazurile de IM inferior.(225) În epoca TF, rata mortalității în spital a fost statistic semnificativ mai mare în IMA anterior (11.9 – 15.6%) decât în IMA inferior (2.8 – 9.1%) și pacienții cu infarct anterior au avut o dimensiune mai mare a infarctului, fracția de ejecție a ventriculului stâng este scăzută și o incidență mai mare a insuficienței cardiace, comparativ cu infarctul inferior. De asemenea, în urmărirea pe termen lung (în medie 30.8 luni), mortalitatea cardiacă cumulativă totală a fost mai mare la pacienții cu IMA anterior, comparativ cu cei cu infarct inferior (27 față de 11%, p <0,001, respectiv).(226)
În epoca de PCI primar, între 2082 pacienții care au suferit această procedură în CADILLAC, cei cu IMA anterior au avut mortalitate semnificativ mai mare comparativ cu infarctul non-anterior, atât la 30 de zile (3,4 vs 1,3%, p <0,001) cât și la 1 an (6,5 vs 2,9%, p <0,001) și au avut ratele de re-infarct la un 1 an (3,6 vs 1,7%, p = 0,009) și rate mai mari de revascularizare ischemic a vaselor țintă la un 1 an (16,1 vs 11,7%, p = 0,006). (227)
Pe termen lung (8 ani) urmările al studiului Zwolle nu au arătat nici o diferență în mortalitate între pacienții tratați cu streptokinază și cei cu PCI cu infarct miocardic acut non-anterior, dar grupul TF tratat cu streptokinază a avut o incidență mai mare de infarct cauzator de deces și non-fatal decât grupul PCI (39 față de 24%, RR 2.1, CI 1.2-3.6). În analiza univariată a paciențiilor cu IMA anterior, mortalitatea a fost mai mare în TF (35 pacienți, 47%) decât în grupul PCI (19 pacienți, 25%) (RR 2.7, CI 1.4-5.5, p = 0,004). (228,229)
Studiul angioplastiei primare, al pacienților transferați de la spitale generale comunitare la unitățile specializate de PCI cu sau fără tromboliză-2 de urgență (Praga-2) a cuprins 850 pacienți cu infarct miocardic acut. La 5 ani rata mortalității în rândul pacienților cu infarct anterior a fost de 33 (grupul TF tratat cu streptokinaza) față de 28% (grupul PCI primară), și pentru localizarea infarctului non-anterior 15 (TF), comparativ cu 15% (PCI), diferențe nesemnificative.(230) În studiul DANIMA-2, incidența combinată a mortalității totale, re-infarctul clinic sau accidentul vascular cerebral în urmărire pe termen lung (3 ani) a fost mai mică la pacienții cu STEMI non-anterior tratați cu PCI primar comparativ cu TF (alteplază) (HR 0.62, CI 0.43 – 0.88, p=0,007), dar nu a existat nici o diferență în cazuri cu STEMI anterior (HR 0.83, CI 0.63 – 1.07, p=0,15). (231)
O analiză globală a 22 de studii clinice la întâmplare compară PCI primar întreprins pentru a preveni moartea cu TF în interiorul spitalului privitor la STEMI a demonstrat că tratamentul cu PCI primară a fost superior față de TF anterioar dar nu și în infarctul non-anterior, indiferent de întârzierea prezentării. (232)
În practica de zi cu zi un model multivariabil a arătat că supraviețuirea pacientilor cu STEMI anterior tratați PCI primar comparativ cu TF a fost asociată cu o rată a mortalității redusă de 30 de zile (OR 0.3, sau CI 0.06 – 0.95, p=0,07). (233)
3.5. Zona miocardică de risc
În infarctul miocardic acut anterior, zona miocardică de risc este mai extinsă, în cazul în care ocluzia LAD este situată proximal de prima parte a ramurei considerate a fi clinic semnificativă în comparație cu o leziune situată la distanță. În general, în comparație cu alte zone vasculare, IMA care implică distribuția de LAD este asociată cu reducerea funcției ventriculului stâng, flux colateral mai puțin frecvent, afectarea perfuziei miocardice și succesul reperfuziei scăzut, reprezentând toate constatările asociate cu supraviețuirea redusă, și o incidență crescută de evenimente adverse cardiace majore.(227)
Preponderența observată de angiografia coronariană normală la pacienții care se prezintă cu dureri precordiale acute și supradenivelări de segemnt ST este de 2,6% și o angiografie normală în timpul unui infarct confirmat biochimic este extrem de rară (0,7%).(234) Printre pacienții cu infarct miocardic acut, artera responsabilă de infarct este LAD în 37-53%, a LCX în 12-18%, a RCA în 34-46% și o grefă de venă în 1-2%.(227) În LAD, leziunea cu risc este situată proximal de prima ramură LD 32-52% .(235)
Datele de la 2 mari studii primare de angioplastie au demonstrat că moartea sau IM repetat la 30 de zile au fost independent asociate cu infarct LAD (OR 1.89, CI 1.12 – 3.20).(236) În analiza multivariabilelor în studiul CADILLAC, infarctul LAD a reprezentat un număr semnificativ, predictor independent de mortalitate timp de 1 an (OR 2.45, CI 1.25 – 4.80, p = 0,009). (227)
Locațiile leziunii și rezultatele clinice au fost căutate la 2 488 de pacienți din TIMI 4, 10A, 10B și 14 trialuri, toate studiile comparând regimuri fibrinolitice diferite. Leziunile proximale a LAD au fost asociate cu un risc crescut de deces în spital sau IMA recurent comparativ cu leziunile mijlocii sau la distanță a LAD (p 12.0 vs 7.2 vs 0%, respectiv, = 0,02). O analiză cantitativă, utilizând planimetria digitală a demonstrat că distanța de la ostium la leziunea cu risc a LAD a fost mai scurtă în cazul pacienților care au murit sau au prezentat un IM recurent în termen de 30 zile (3.1 vs 3.8 cm, p = 0,01).
După ajustarea pentru vârstă, sex, frecvența cardiacă la admiterea fluxului angiografic de grad TIMI3, distanța de la ostium la leziunea cu risc a LAD-lui a fost asociat cu moartea în 30 de zile sau IM recurent (sau reducereea de 0.79 pe centimetru în creșterea distanței în josul arterei, p = 0,01). (237)
La pacienții cu STEMI acut tratați cu PCI primară la scurt timp după debutul simptomelor, leziunile cu risc a LAD proximal sunt asociate cu mortalitatea mai mare de 30 de zile și 3 ani, comparativ cu leziunie de risc a LAD la distanță (5 față de 1%, p = 0,002 și 10 față de 3%, p <0,001, respectiv). După ajustarea pentru vârstă, sex, diabet zaharat, timp ischemic și boală multivasculară, riscul relativ de mortalitate la 3 ani pentru leziunile proximale vs. leziunile a LAD la distanță a fost 4.04 (CI 1.95-8.38). Nu au fost observate diferențe în mortalitatea ajustată la 3 ani între pacienții cu leziuni distale LAD și leziuni non-LAD (p = 0.145). (235) Compararea rezultatelor în rândul pacienților cu infarct a LAD relativă la locația leziunii cu risc, mortalitatea tinde să fie mai mare în rândul celor cu o locație ostială/proximală față de una medie/locație distală la 30 de zile (8,9 vs. 3,3%, p = 0.053), deși aceste diferențe nu au variat semnificativ la 1 an (8,9 vs 6,6%, p = 0,52). (227)
3.6. Aprecierea ariei infarctului miocardic pe baza modificărilor de segment ST
Mai multe studii au încercat să estimeze zona ischemică la risc sau dimensiunea finală a infarctului pe baza ECG de admitere. În aceste studii, fie numărul de derivații cu deviație ST (supradenivelare și/sau subdenivelare) sau amplitudinea absolută a abaterii a segmentului ST au fost folosite. Suma abaterii absolute de segment ST (atât supradenivelare de ST și subdenivelare ST) a fost raportată ca predictor independent de rezultat mai sărac după IMA. (238)
Cu toate acestea, rezultatele contradictorii, de asemenea, au fost publicate. Potrivit altor studii, estimările zonei miocardice cu risc bazate pe aceste variabile a ECG-lui sunt de evaluare clinică minimă la pacient.(239)
În sub-studiu DANAMI-2, la 1420 de pacienți au avut inițial măsurători de deviație a segmentului ST și au fost atribuite quartile în funcție de suma deviației segmentului ST (ST): prima 0-6.5, a doua 7.0 – 9.5, a treia 10.0-14.5 și a patra 15.0 – 70.5 mm. (240,241) Ratele compozite și componente finale la 30 de zile au fost determinate pentru fiecare quartilă. Punctul final compozit a apărut mai frecvent cu creșterea segmentului ST (p = 0,05). În ceea ce privește punctele de sfârșit componente, numai mortalitatea a crescut proporțional cu creșterea segmentului ST (P = 0,03), în timp ce re-infarctul și ratele de accident vascular cerebral au fost independente de amploarea inițială a segmentului ST. În analiza multivariabilă, segementul ST a fost un predictor independent de mortalitate. Apariția de deces în termen de 30 zile a crescut cu segmentul ST pentru pacienții cu infarct miocardic acut cu locație IMA anterioară (4,3% în primul rând, p 5,2% în al doilea, 8,2% în al treilea și 10,2% în quartila a patra, = 0,025), dar nu cu locație inferioară a IMA. Rata punctului inferior compozit de sfârșit pentru PCI primară, comparativ cu TF a fost observată numai în quartila a patra a segmentului ST.(241) Ratele absolute de re-infarct au fost semnificativ mai mici la pacienții tratați cu PCI primară decât cu TF, indiferent de segmentul ST (4,2% în primul p, = 0,03; 5,4% în p al doilea, = 0,004, p 4,6% în al treilea rând, = 0,03 și 5,0% în quartila a patra, p = 0,03), în timp ce ratele de mortalitate și accident vascular cerebral au fost similare în fiecare quartilă.
3.7. Scorul de risc TIMI
Scorul de risc al trombolizei în infarctul miocardic (TIMI) pentru STEMI a fost creat ca o simplă sumă aritmetică de predictori independenți de mortalitate pe 30 de zile ponderați în funcție de cotele ajustate de la analiza de regresie logistică în NPA intravenoasă pentru studiul Intime II (n=14 114). (17) Zece caracteristici au dovedit 97% din capacitatea predictivă a modelului multivariabil și au fost selectate pentru includerea în punctajul de risc TIMI pentru infarct miocardic acut. Acest scor a fost calculat ca suma de unde punctuale (limitele 1-3) atribuită fiecărui factor de risc:
vârstă (3 puncte pentru vârstele de 75 de ani, 2 puncte pentru vârsta de 65-74),
clasa Killip >I (2 puncte),
frecvența cardiacă > 100 bătăi pe minut (2 puncte),
IM anterior sau bloc de ramură stângă (BRS) (1 punct),
tensiune arterială sistolică < 100 mmHg (3 puncte),
timp de tromboliză > 4 ore (1 punct),
greutate < 67 kg (1 punct),
diabet zaharat sau cu antecedente de hipertensiune arterială sau angină (1 punct).
Riscul TIMI pentru STEMI a arătat o asociere puternică cu o mortalitate la 30 de zile, cu o creștere gradată mai mare de 40 de ori a mortalității între cei cu un scor de risc de 0 și cei cu un scor > 8 (p <0,0001). Capacitatea discriminatorie a modelului a rămas bună pentru predicția mortalității de 1 an, printre supraviețuitorii urmăriți pe o perioadă de 30 de zile.
Stratificarea riscului pe baza scorului de risc TIMI identifică un grup de pacienți cu risc înalt care au o mortalitate semnificativ mai redusă, cu o strategie invazivă de PCI primar comparativ cu TF.
3.8. Gradul de ischemie
Gradul de ischemie (GI), gradul Sclarovsky-Birnbaum, pentru aplicarea pe prezentarea ECG, estimează severitatea ischemiei.(82) Abordarea se bazează pe conceptul că gravitatea ischemică a infarctului și este determinată de gradul de protecție miocardică furnizată de către combinația de vase colaterale și precondiționare ischemică.
Sistemul de gradare a ischemiei constă în trei clase (37) :
Gradul 1: unde T înalte în poziție verticală fără supradenivelare de segment ST,
Gradul 2: supradenivelare de segment ST în 2 derivații adiacente, fără distorsiune terminală a QRS,
Gradul 3: supradenivelare de segment ST cu distorsiune a complexului QRS în 2 derivații adiacente definită ca dispariția a undei S în derivațiile V1-V3 (complexul QRS cu configurație R) sau apariția de supradenivelare de segment ST măsurată la punctul J la 50% din amplitudinea undei R în alte derivații ( configurația qR) (Figura 3).
Figura nr. 3. ECG de bază și gradele de ischemie (GI) în diferite tipuri de complexe QRS, a se vedea textul. Modificat de la Birnbaum și Sclarovsky. (37)
Schimbări în cele 3 GI includ o creștere a amplitudinii undelor R și dispariția undelor modificări în porțiunea terminală a QRS sunt explicate de prelungirea conduceri electrice în fibrele Purkinje din regiunea ischemică. Conducerea întârziată reduce gradul de anulare, ducând la o creștere a amplitudinii undei R în derivațiile cu o undă terminală R și o scădere a amplitudinii undei S în derivațiile cu un terminal S pe suprafața ECG. (66)
Fibrele Purkinje sunt mai puțin sensibile la ischemie decât miocitele contractante. Prin urmare, pentru ca să apară o modificare în porțiunea terminală a QRS, ar trebui să existe, probabil, o ischemie severă prelungită care să afecteze fibrele Purkinje. La pacienții cu circulație colaterală nu au fost detectate modificări în complexul QRS în timpul PCI. (66) Astfel, lipsa de distorsiune a porțiunii terminale a QRS, în ciuda ischemie prelungite, poate fi un semn de protecție miocardică prin fluxul de circulație miocardică persistentă, fie prin circulație antegradă sau colaterală.
3.9. Gradul de ischemie(GI)-studii clinice
La pacienții cu infarct miocardic acut tratați cu TF sau PCI primară, constatarea de GI 3 pe prezentarea ECG este un predictor foarte puternic și independent de eșec pentru a realiza perfuzia miocardică evaluată atât electocardiografic cât și angiografic. (242,243) Această asociere ar putea explica infarcte mai mari, viabilitate mai puțină în zona de infarctizate, mai puțin beneficiu TF și prognosticuri mai sărace asociate cu grad de ischemie 3 față de grad de ischemie 2 găsite în mai multe studii.(244) S-ar părea că diferența de mărime a infarctului între GI 2 și GI3 nu se explică prin o mai mare zonă de risc.
Distorsiunea porțiunii terminale a complexului QRS pe ECG de admitere este un
predictor independent de prognostic negativ. Mortalitatea în spital a fost de 0% în GI 1
(245), în timp ce în GI-2 mortalitatea în spital a variat 3 – 7.9%, iar în GI 3 6-29%. (246) Diferența de mortalitate în spital între GI, GI 2 și 3 a fost similare în IMA anterior și inferior . (246) Prognosticul pe termen lung a fost studiat în scorul TIMI 4 și nici o diferență nu a fost găsită în rândul pacienților cu IMA non-anterior, în timp ce la pacienții cu IMA anterior mortalitatea de un an a fost mai mare în GI 3 mai mult decât în GI 2 (18 vs. 6%, p = 0,03).(247)
În studiul GUSTO-I, mortalitatea în spital în rândul pacienților tratați în decurs de 2 ore de la debutul simptomelor a fost comparabilă între cei cu GI GI 2 și 3 (4,2 vs. 5,3%, respectiv). Cu toate acestea, printre pacienții tratați cu TF 2-6 ore de la debutul simptomelor, mortalitatea a crescut la 7,4% în rândul celor cu grad de ischemie 3, întrucât nu s-a schimbat în rândul celor cu GI 2 (3,6%, p = 0,0005). (246) În consecință, nu este exclus ca la pacienții cu GI 3 efectul benefic al salvării miocardului cu TF este pierdut după 2 ore, având în vedere un ritm mai rapid de progresie a undei de necroză. Pretratarea și preeliberarea unui singur foton de emisie technetiu-99m sestimabile a numărat imaginile tomografice computerizate la pacienții în curs de TF și PCI primară a arătat că salvarea scade pe măsură ce timpul de la debutul simptomelor la începutul tratamentului crește numai la pacienții GI 3; la pacienții GI 2 asocierea dintre salvare și timp nu a fost semnificativă.(248)
În studiul GUSTO IIb mortalitatea în spital a fost similară în GI GI 2 și 3 în rândul pacienților luați la întâmplare pentru PCI primară și TF.(21) În studiul DANAMI, mortalitiea la 30 de zile a fost mai mare pentru GI 3 mai mult decât pentru GI 2 (9,7 vs 4,8%, p <0,001) și dublată pentru pacienții tratați tardiv (> 3 ore de la debutul simptomelor), comparativ cu pacienții tratați precoce (GI 2: 6.0 vs. p 12.5 vs 4,7%, = 0,05, respectiv) (244): GI 3; 3,3%, p = 0.01). Rata globală a mortalității nu a fost diferită între TF și PCI primară, deși o mortalitate absolută de 5,5% tendință de reducere, a fost văzută în GI 3 tratat timpuriu, cu PCI primară (6,9 vs 1,4%, p = 0,10, respectiv). Rata de re-infarct a fost mai mică în rândul pacienților tratați cu PCI primară decât cu TF atât la pacienții cu gradul de ischemie 2 (1,6 vs 7,2%, p <0,001, respectiv), precum și cu GI 3 (0 vs 7,9%, p <0,001, respectiv).(249)
3.10. Studii clinice-prognostic
Par a fi unele diferențe în mortalitatea raportată a pacienților cu STEMI între studii clinice posibil făcute la întâmplare, înregistrări și foarte multe informații neselectate. O meta-analiză a 23 de studii la întâmplare comparând PCI primar cu TF au arătat o mortalitate pe termen scurt (4-6 săptămâni) de 7-9% și o mortalitate pe termen lung (6 -18 luni) de la 10 la 13%.(24) Aceste cifre sunt cu siguranță mai mari în toate-cazurile. În spital ratele de mortalitate pentru participanții în studiile clinice de TF sunt mai mici (7%) decât pentru non-participanti (17%), (p <0,001). (250)
3.11. Stratificarea riscului la pacienți
Stratificarea imediată a riscului în camera de urgență sau de preferință de către paramedici în afara spitalui este un pas important pentru gestionarea adecvată a pacienților. Determinanții clinici ai mortalității la pacienții tratați cu TF în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor sunt multifactoriali și depind de un complex de relații. Deși câteva variabile conțin cele mai relevante informații prognostice, multe altele contribuie cu date suplimentare de prognostic independent. Pentru 41 021 de pacienți înrolați în GUSTO-I, un studiu randomizat de patru strategii fibrinolitice, au fost examinate relațiile dintre pacienții prezentați în urgență, colectați întâmplător la prezentarea inițială și decesul în 30 de zile (care a avut loc în 7% din cazuri). Analiza multivariablă a identificat vârsta ca cel mai semnificativ determinant al mortalității pe 30 de zile, variind de la 1,1% în grupul cel mai tânăr (<45 ani) la 20,5% la pacienții > 75 (p <0,001). Alți factori puternic asociați cu creșterea mortalității au fost tensiunea arterială sistolică scăzută, clasa Killip mai mare, frecvență cardiacă crescută și infarct anterior. Împreună, aceste cinci caracteristici conțineau 90% din informațiile de prognostic în baza de date clinice. (251)
3.12. Modificări ECG din IMA în timpul procesului de reperfuzie al infarctului
ECG înregistrat în timpul ischemiei acute, precum și timpul fazei ulterioare de recuperare constituie o reflectare obiectivă a seriei de evenimente care apar în miocard. Sclarovsky a definit etapele procesului ischemic din IMA prin două modele ECG distincte: Infarct miocardic în evoluție (IME) și Infarct miocardic clinic constituit(IMCC). (82,206) Aceste modele reflectă răspunsul la ischemie miocardică acută și reperfuzie și infarctizarea miocardului pus în pericol.
3.12.1 Unda T
Pe măsură ce miocardul pus pericol, fie se recuperează sau face infarct, undele pozitive T în general migrează dincolo de linia izoelectrică. De obicei, partea terminală a undei T este prima care devine inversată, urmată de porțiunea din mijloc și porțiunea inițială. Inversiunea timpurie a undelor T după TF indică un grad mai bun de reperfuzie (252), după cum se vede, după umflarea balonului în timpul PCI. Rapiditatea și adâncimea de inversare a undei T este asociată cu permeabilitatea arterei responsabile de infarct, dovedite de către angiografie.(253) Fenomenologia timpurie de inversare a terminalului undei T ca un marker al unui artere responsabile de infarct sigur are o sensibilitate de 63%, specificitate de 94%, undă predictivă pozitivă (PPV) de 96% și undă predictivă negativă (VPN) de 50%.(254)
Undele T negative în faza primară a STEMI au fost asociate cu îmbunătățirea rezultatului pacientului în legătură cu o artera responsabilă de infarct permeabilă, fluxul sangvin miocardic restaurat, reapariția undei R și o mai bună funcționare a ventriculului stâng.(254,255) Evoluția undei T în bolile cardiace ischemice nu este un indicator de moarte a celulelor, dar este în schimb cauzată de schimbări în canalele de ioni în regiunile cordului care rămân viabile după un episod de ischemie severă. (255)
3.12.2 Segmentul ST
Schimbările în segmentul ST, care sunt proeminente în timpul afectării epicardice dispar de obicei atunci când miocardul pus pericol face infarct sau este salvat. S-a stabilit că, după reperfuzie coronariană se realizează soluționarea rapidă a supradenivelării de segment ST.(256) Rezoluția ST după terapia de reperfuzie este un indicator excelent pentru prognoza și recuperarea funcției ventriculului stâng, deoarece evaluează calitatea de reperfuzie. Rezoluția segmentului ST de 70% în derivația maxim implicată, la 3 ore de la începerea fibrinolizei, nu prezice numai reperfuzie, ci de asemenea, dezvoltarea de infarctelor mici. La unii pacienți, supradenivelarea nu este complet rezolvată și inversiunea undei T nu reușește să apară în timpul fazei de reperfuzie în IMA.
Lipsa de rezoluție de segment ST a fost acut asociată cu insuficiență de reperfuzie și cronic cu subțierea peretelui ventriculului stâng cauzate de expansiunea infarctului. Supradenivelare persistentă de segment ST după o IMA indică mișcarea dischinetică de perete. Manifestarea cea mai extremă a expansiunii infarctului este dezvoltarea unui anevrism ventriculare. Primul semn de reperfuzie la pacienții cu GI 3 este reapariția de unde în amplitudine de segment ST, împreună cu o reducere a amplitudinii de unde T este cel mai important semn de reperfuzie inițială. In GI 2 cel mai important semn de reperfuzie este o scădere progresivă în mărime a undelor T, fără nici o scădere a segmental ST.(257)
3.12.3. Unda Q
Clasic, apariția undelor Q a fost asociată cu necroza miocardică ireversibilă. În studiile pe animale apariția precoce a undelor Q poate indica reperfuzie a miocardului ischemic. Apariția întârziată de unde Q este în mare măsură cauzată de lipsa de circulație în zona infarctizată, mai degrabă decât de timpul prelungit de supraviețuire. (258) În studiile primare din STEMI, undele Q nu pot produce daune miocardice ireversibile. Acest lucru este sprijinit de constatările lui Raitt și ale asociaților (259) care arată că 53% dintre pacienții cu infarct miocardic acut admiși în termen de o oră de la debutul simptomelor au avut unde Q patologice la prezentare, înainte de începerea TF. Apariția de unde Q patologice devreme în cursul infarctului miocardic acut nu micșorează beneficiul infarctului redus după TF. Alții au sugerat, de asemenea, că undele Q care apar în decurs de 6 ore de la debutul simptomelor nu pot reprezenta daune ireversibile și, prin urmare, nu împiedică salvarea miocardului prin terapie de reperfuzie . Apariția rapidă a unei unde Q poate reflecta fie pagube ireversibile sau o zonă mare ischemică (259). Undele Q care apar mai devreme în cursul ischemiei acute pot fi tranzitorii (260).
Gradul de permeabilizare a arterei coronare responsabile de infarct poate fi prezis de modelul segmentului ST și undei T. Inversarea timpurie a undelor T după fibrinoliză la pacienții cu segmente ST supradenivelate indică un grad mai bun de reperfuzie și funcție ventriculară păstrată, comparativ cu cazurile cu supradenivelare de segment ST și undă T pozitivă. (261) Studii în care ECG și artera responsabilă de infarct au fost corelate au arătat prezența unei combinații de unde T negative și segment ST izoelectric, ceea ce indică un bun flux coronarian. În contrast cu această constatare, prezența unei combinații de undă T pozitive și segment ST supradenivelat reprezintă afectarea fluxului coronarian (Tabelul 7 și Tabelul 8).
Tabelul nr.7. Sensibilitate, specificitate, undelor pozitiv predictiv, negativ predictive și constatări ECG pentru măsurători din cadrul TIMI <40 ca semn de flux epicardic normal de sânge. (262) .ST↔, segment ST izoelectric; ST↑, supradenivelare de segment ST; T↓, unda T negativă; T↑,T pozitiv; VPP, valoarea predictivă pozitivă; VPN, valoarea predictivă negativă; CI, intervalul de încredere; NS, nesemnificativ
Tabelul nr.8. Relația dintre flux TIMI și segmentul ST și deviațiile undei T. (263)
ST↔, segment ST izoelectric; ST↑, supradenivelare de segment ST; T↓, unda T negativă; T↑,T pozitivă.
4. Terapia de reperfuzie in infarctul miocardic acut
Un tromb arterial coronarian ocluziv la locul unei plăci rupte este mecanismul primar care conduce la un IM.(264) La pacienții cu infarct miocardic acut, obiectivul principal al terapiei este de a restabili fluxul de sânge în artera responsabilă de infarct. Scopul terapiei de reperfuzie în STEMI este de a reduce mortalitatea si morbiditatea. Reperfuzia poat fi obținută farmacologic (TF) sau mecanic (PCI).
Terapia pacienților cu infarct miocardic acut a evoluat considerabil în ultimele decenii. Primul raport de reperfuzie cu succes a arterelor coronare stenozante cu TF la pacienții cu infarct miocardic acut a fost facută cu 29 ani în urmă (265), angioplastia coronariană directă ca terapie de reperfuzie primară pentru STEMI a fost descrisă pentru prima dată de către Meyer și Hartzler la începutul anilor 1980. (266, 267) Primul raport prospectiv despre fezabilitatea și siguranța PCI primar versus TF a fost publicat cu mai mult de 20 de ani în urmă (268). În ultimul deceniu, PCI primar a apărut treptat ca tratamentul preferat pentru IMA cu supradenivelare de segment ST. (24,27)
4.1 Terapia fibrinolitică
În comparație cu managementul conservator (tratament medical fără terapie de reperfuzie), TF conduce la îmbunătățirea funcției sistolice a ventriculului stâng și supraviețuirea la pacienții cu infarct miocardic asociat fie cu supradenivelare de segment ST sau BRS. Într-o analiză globală a nouă studii mari, rata de deces la 35 de zile a fost de 9,6% dintre pacienții tratați cu TF, în comparație cu 11,5% în rândul pacienților de control. TF a fost asociat cu un număr mai mare de decese în zilele 0-1 (în special în rândul pacienților care prezintă mai mult de 12 ore de la debutul simptomelor și la vârstnici), dar aceasta a fost compensată de un beneficiu mult mai mare în timpul zilelor de 2-35. (269) Perfuzia intravenoasă de streptokinază în termen de 6 ore de la debutul simptomele a redus mortalitatea la 30 de zile dar la o contrapondere de 2-3 acidente vasculare la 100 pacienții tratați și de 3 hemoragii severe care necesită transfuzie la 1000 de pacienți tratați. Tratamentul combinat incluzând TF și aspirină are efecte sinergice și previne 52 din decesele vasculare la 1000 pacienți tratați și reduce semnificativ riscul de re-infarct ISIS-2. (270) Beneficiul inițial al tratamentului cu streptokinază în ceea ce privește mortalitatea a fost menținut la 10 ani, urmărirea evidențiind un beneficiu absolut de 19 (CI 95% 1-37) vieți salvate la 1000 de pacienți tratați. (270)
Utilizarea de activator recombinant tisular al plasminogenului (rt-PA) în loc de streptokinază, oferă un beneficiu de supraviețuire reprezentând o reducere de 14% (CI 5.9 – 21.3), în mortalitatea la 30 de zile de urmărire.(P = 0,001). Deși rt-PA plus heparină în loc de streptokinază împiedică încă 10 decese, aceasta cauzează două accidente vasculare cerebrale mai mult pe 1000 de pacienți tratați. (271)
În reperfuzie, enoxaparina și tromboliza pentru infarct miocardic acut în EXTRACT-TIMI 25, pe 20 479 pacienții care au suferit fibrinoliză pentru STEMI cu un agent fibrină-specific (n=16 283) sau streptokinază (n=4139) au fost tratați cu enoxaparină pe parcursul șederii lor sau cu heparina nefracționată (HNF) pentru cel puțin 48 de ore. În analiza multivariabilă, inclusiv componente ale scorului risc TIMI, decesul sau IM nefatal recurent la 30 zile a apărut la 12,0% dintre pacienții din HNF și 9,8% în grupurile cu enoxaparină atunci când sunt tratați cu fibrină specifică (odds ratio (OR) 0.78, CI 0.70-0.87, p <0,001) și 11.8 versus 10,2%, respectiv, atunci când sunt tratați cu streptokinază (sau 0.83, CI 0.66 – 1.04, p = 0,10). Rata majoră de sângerare, inclusiv hemoragia intracraniană (HIC) în grupul țintă fibrino-specific a fost 1.2 și 2,0% în grupurile de HNF și enoxaparină, respectiv (p <0,001) și 2,0% în HNF și 2,4% la pacienții cu enoxaparină în grupul de streptokinază (p = 0,16). Decesul, infarctul miocardic non-fatal sau sângerările majore au fost semnificativ reduse cu enoxaparină în grupul tratat cu fibrină specifică (OR 0.82, CI 0.74 la 0.91, p <0,001) și a favorizat enoxaparina în grupul tratat cu streptokinază (OR 0.89, CI 0.72 – 1.10, p = 0,29).
Potrivit studiului EXTRACT-TIMI 25, tratamentul anticoagulant cu enoxaparină pe parcursul spitalizării este superior la strategia standard de 2 zile de HNF la pacienții cu IMA, supuși la reperfuzie farmacologică. (272).
4.2. Limitări ale tratamentului fibrinolitic
În ciuda mai multor avantaje, inclusiv dezvoltarea de dom de fibrin-specifică și administratarea bolus a agenților, TF este în mod clar imperfectă. Perfuzia antegradă completă (scorul 3 TIMI) este realizată la numai 30-55% dintre pacienți. (271) Beneficiile fibrinolizei sunt compromise atunci când apare reocluzia arterelor re-vascularizate. După fibrinoliza inițială de succes, 5% (control coronarian angiografic la puțin după 180 de minute după inițierea terapiei fibrinolitice) la 12% (control coronarian angiografic la puțin dupa 7 zile) din pacienți au avut reocluzie a arterei coronare. (271,273) Când se întâmplă acest lucru, reocluzia este asociată cu infarct recurent și un risc crescut de mortalitate și morbiditate. Pacienții cu reocluzie au un curs spitalicesc mai complicat și o mai mare rată a mortalității decât cei fără reocluzie (p 11.0 vs 4,5%, respectiv, = 0,01) (273). La 3 luni după fibrinoliza de succes, rata de reocluzie a fost de 25% în rândul pacienților tratați cu aspirină, 30% cu coumadin și 32% cu placebo ca medicație adjuvantă TF (p = nesemnificativ). (274) În același studiu, re-infarctul a fost observat la 3% din pacienții tratați cu aspirină, la 8% pe coumadin și în 11% la placebo (aspirină comparativ cu placebo, p <0,025; comparație alte, p = nesemnificativ). În studiu Mueller și asociații (274) a arătat că în timpul a 3 ani de urmărie, 349 din 3 339 de pacienți (10%) tratați cu rt-PA au suferit un re-infarct. Rata cumulativă a morții la 3 ani a fost de 14,1% la pacienții cu un re-infarct miocardic non-fatal, comparativ cu 7,9% (p <0,01), într-un grup de control potrivit.
Complicația cea mai de temut a TF este HIC, deoarece ratele de fatalitate se pot ridica la 66% într-o perioadă de 18 luni. Incidența de HIC cu TF rămâne la aproximativ 0.53 – 1.0%. (275)
Accidentul vascular cerebral hemoragic rămâne, de asemenea, o cauză majoră de deces și invaliditate la această populație. Într-un studiu mare (n=41 021), 1,4% dintre pacienții cu STEMI au avut un accident vascular cerebral. Ratele HIC primar au variat 0.46 – 0.88% între 4 strategii fibrinolitice. Din toate accidentele vasculare cerebrale, 41% au fost letale, 31% au fost sechelare și 24% fără sechele. Pacienții cu HIC primar au avut cele mai sărace prognostice: 60% dintre ei au murit și 25% au fost dizabilitați. Pacienții care au avut accident vascular cerebral nonhemoragic au avut un prognostic mai bun, cu 17% decedați și 40% cu handicap. (215)
4.3. Fibrinoliza în faza pre-spital
Când TF este administrat la fața locului de către o persoană calificată pentru a vedea pacientul, termenul de pre-fibrinoliză spitalicească este folosit. Gradul de daune miocardice care apar în timpul IMA reprezintă cea mai mare problem, dependența și există numeroaselor dovezi din studiile clinice, că reducerea mortalității apare la pacienții tratați precoce cu agenți fibrinolitici, fibrinoliza pre-spital poate reduce astfel în mod clar mortalitatea. În studiul Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT), fibrinoliza a fost administrată intravenos, fie înainte de internarea în spital sau în spital, la o medie de 105 și respectiv, 240 min, de la debutul simptomelor. (276) Rezultatele la 5 ani au arătat că 41 (25%) din 163 de pacienți au decedat în grupul de tratament prespital în comparație cu 53 (36%) din 148 în grupul de tratament spitalicesc (p <0.025). Amânarea tratamentului fibrinolitic cu o oră pare să crească rata de deces cu 20%, echivalent cu o pierdere de 43/1000 supraviețuitori în următorii 5 ani (CI 7-88, p = 0,012). Amânarea de tratament fibrinolitic 30 de minute, din nou, reduce speranța medie de viață cu aproximativ 1 an.
4.4. Contraindicațiile fibrinolizei
Contraindicațiile absolute la TF sunt: accidentul vascular cerebral hemoragic sau accidentul vascular cerebral de origine necunoscută, oricând; accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni; afectarea sistemului nervos central sau neoplasm; traumatisme majore recente/intervenții chirurgicale/traumatisme cranien în ultimele 3 săptămâni; sângerări gastro-intestinale în ultima lună; sângerare cunoscută și disecție de aortă. Contraindicațiile relative al TF sunt: atac ischemic tranzitoriu în ultimele 6 luni, anticoagulante orale, sarcină sau termen de o săptămână post-partum, înțepături non-compresibile, resuscitare traumatică, hipertensiune refractară (tensiunea arterială sistolică> 180 mmHg), boli hepatice avansate, endocardită infecțioasă și ulcer peptic activ. (27)
5. PCI primar
Rolul PCI în primele ore de STEMI pot fi împărțite în PCI primare, PCI combinate cu terapie de reperfuzie farmacologică și PCI de salvare după ce a eșuat reperfuzia farmacologică. Ultimele două probleme nu sunt discutate în acest context. PCI primară este definită ca angioplastie și/sau TF fără stent prealabil sau concomitent la pacienții cu infarct miocardic acut. (27) Din punct de vedere tehnic, metoda actuală de PCI primar este să traverseze ocluzia cu un cateter balon, care, după o scurtă perioadă de inflație, re-stabilește fluxul sangvin. Ulterior, unul sau mai multe stenturi sunt în măsură să furnizeze revascularizare stabilă.
5.1. Beneficiile primar PCI
Informații imediate cu privire la anatomia coronariană facilitează stratificarea riscului precis al pacientului STEMI și permite cea mai potrivită strategie de tratament individual care urmează să fie pus în aplicare. PCI primar poate fi efectuat cu succes în marea majoritate a pacienților cu o contraindicație pentru TF. (277) PCI primar este eficace în asigurarea și menținerea permeabilității arterelor coronare și evită o parte a riscului de sângerare prin fibrinoliză. Într-un raport pe 4366 PCI primar efectuat la 40 de site-uri din Statele Unite ale Americii între 1990 și 1994, rata de succes (procentul de pacienți cu infarct miocardic responsabil de arteră cu un vas patent, la sfârșitul procedurii) a fost de 91,5%. (278) Cu toate acestea, succesul de procedură a fost mai mic raportat la vârstnici (80%), comparativ cu pacienți mai tineri (<75 ani) (91%), (p = 0.031). (279)
5.2. Limitările PCI-lui
Complicațiile apar ocazional, ca urmare a PCI primar. Complicații locale vasculare includ sângerare, hematoame, pseudoanevrisme și fistule arterio-venoase la locul de puncție. Hematomul la locul de puncție în stabilirea PCI este cea mai frecventă complicație periprocedurală (2 – 10%). (280) Potrivit Yatskar și asociații (281), incidența hematomulul la locul de acces care necesită transfuzii a fost de 1,8% și accesul femural a fost comun. Predictori independenți de transfuzii include: vârsta, sexul feminin, tratamentul cu inhibitori IIb/IIIa sau agenții fibrinolitici, prioritate de urgență, IM, șoc, și concomitență renală, boli cerebrovasculare, vasculare periferice și pulmonare. Leziunile întâlnite la pacienții care dezvoltă terapia de substituție hormonală sunt mai des calcificate trombotice, situate într-o locație ostială, sau clasa B2 sau C. Transfuzia este asociată independent cu mortalitatea în spital (OR 3.59, CI 1.66 – 7.77, p = 0,001) și moartalitatea la 1 an (OR 1.65, CI 1.01 – 2.70, p = 0,048). (281) Utilizarea abordării radiale conduce la mai puține complicații vasculare decât abordarea femurală. Abordarea radială eșuează în 8% din cazuri. Timpul de la sosirea în laboratorul de cateterism la inflația balonului a fost mai mare la pacienții cu o abordare radială nereușită, comparativ cu femurala (61 ± 11 min vs 39 ± 19 min, respectiv), dar similar cu o abordare de succes radial.(282) Restaurarea cu succes a permeabilității arterelor coronare epicardice, cu toate acestea, nu se traduce neapărat în perfuzia îmbunătățită a țesutului. Când o arteră coronară este stenozantă, modificările negative apar la nivelul capilarelor cardiace și arteriolelor. După relieful leziunii, fluxul de sânge la țesutul ischemic poate fi încă obstrucționat, un fenomen cunoscut ca fără-reflux.
Imposibilitatea de a restabili perfuzia miocardică poate fi cauzată de oricare dintre cele trei principale componentele patogenetice separat sau în combinație: embolizare distală aterotrombotică, prejudiciul ischemie-reperfuzie și susceptibilitatea microcirculației coronariene la prejudiciu. (283) Perfuzia miocardică, după cum reiese din opacifierea normală cu contrast a patului miocardic în opozitie cu artera de infarct, a fost normală în doar 29,4% dintre pacienții cu flux de grad 3 TIMI în urma PCI, și în nici un pacient cu flux TIMI grad 0-2. În termen de grup expus la pacienți cu flux restaurat TIMI de grad 3, supraviețuirea a fost puternic dependentă de gradul de perfuzie miocardică; mortalitatea la un an cumulată a fost de 6,8%, cu reluarea perfuziei miocardice normală, 13,2% la pacienții cu reluarea perfuziei miocardice redusă și 18,3% la pacienții cu reluarea perfuziei miocardice absentă (p=0,004). (284) Când reperfuzia de succes a fost definită ca fluxul postprocedural TIMI grad 3 cu clasele de reperfuzie miocardică 2-3, reperfuzia miocardică eșuată a fost observată la 358 din 1548 de pacienți consecutivi (23,1%) cu infarct miocardic acut și a fost asociată cu o dimensiune a infarctului mai mare și fracți de ejecție scăzută.(285) În analiza multivariabilă, incluzând variabile clinice si angiografice, reperfuzia de succes a fost un predictor independent al mortalității la 1 an (RR 3.11, CI 1.99 – 4.87, p <0,0001). (286).
La unii pacienți, embolizarea de resturi microscopice cu inflația cu balon sau stentarea induce obstrucție microvasculară și diminuează reperfuzie miocardice. La astfel de pacienți, amploarea supradenivelarii de segment ST nu este diminuată, chiar dacă fluxul antegrad la nivelul arterei epicardice este restaurat. Printre astfel de pacienți, supraviețuirea este redusă în mod corespunzător. Aspirația manuală a trombului este un mijloc promițător și fezabil la marea majoritate a pacienților pentru a reduce embolizarea distală. Comparativ cu angioplastia cu balon ca un prim pas în PCI primar, aspirația înaintea stentării rezultă în reperfuzie miocardică îmbunătățită, documentată printr-o îmbunătățire clară în gradul de reperfuzie miocardică, rezoluția crescută de supradenivelare de segment ST a redus abaterea de segment ST reziduală.(287) În comparație cu PCI convențional, aspirația trombului înaintea stentării a arterei responsabile de infarct pare să amelioreze rezultatele clinice, 1 an după PCI primară pentru STEMI. Moartea cardiacă la 1 an a fost de 3,6% (19 din 535 pacienți) în grupul la care s-a practicat aspirația trombului și 6,7% (36 din 536) în grupul convențional PCI (HR 1.93, 95% CI 1.11-3.37, p = 0,020). Moartea cardiacă la 1 an sau re-infarct non-fatal apărut la 5,6% (30 din 535) din pacienții din grupul cu aspirația trombului și 9,9% (53 din 536) dintre pacienții din grupul convențional PCI (HR 1.81, 95% CI 1.16-2.84, p = 0,009). (288)
Deși accidentele sunt rare cerebrovasculare după PCI, în general, sunt asociate cu rate ridicate de deces în spital și insuficiență renală acută, care necesită dializă de multe ori. Atunci când un eveniment cerebrovascular a fost definit ca un atac ischemic tranzitor (AIT) și accident vascular cerebral, un astfel de contratimp a avut loc în 92 din cele 20 679 de pacienți (0,30% din proceduri). Dintre acestea, AIT a avut loc la 13 pacienți (0,04%) și accidentul vascular cerebral la 79 (0,26%). (289) Nefropatia severă după PCI (cauzată, cel puțin în parte, de material de contrast radiografic) apare la până la 2% dintre pacienții din materiale neselectați. (290) Acesta apare cel mai adesea printre cei cu șoc cardiogen sau insuficiență renală preexistentă (291) și la subiecții de vârstă înaintată (292).
Reacții anafilactice la materialul de contrast radiografic sunt foarte rare. Incidența complicațiilor de contrast apărute în laboratorul de cateterism este în medie de 0,23%, cu 1 deces pe 55 000 angiografii. (293)
Tahicardie ventriculară sau fibrilație a fost raportată la 133 din 3065 de pacienți (4,3%) supuși la PCI primar. Aceste aritmii nu au influențat succesul PCI sau rezultatele în spital sau la1 an. O rată de 4,3% din intervențiile chirurgicale de urgență a fost raportată în cazuri de PCI primar. Angioplastia nereușită este un predictor de necesitatea de intervenții chirurgicale de urgență. (294)
5.3. Studii comparative între PCI primar și terapia fibrinolitică
O meta-analiză a 23 studii randomizate comparând PCI primar cu TF pentru tratamentul de STEMI acute a raportat o reducere globală pe termen scurt (4-6 săptămâni) a deceselor (5 față de 7%, p = 0,0003), re-infarct non-letal(3 față de 7%, p <0,0001) și accident vascular cerebral (1 vs 2%, p = 0,0004). (24) Sângerări majore (definite ca HIC sau sângerări care au compromis hemodinamic pacientul sau care au necesitat transfuzii de sânge, sau ambele) a fost doar singurul aspect pentru care persoanele au avut un risc mai mare atunci când sunt tratate cu PCI primar, mai degrabă decât fibrinoliza (7 vs 5%, sau 1.3, CI 1.02 – 1.65, p = 0.032).
Studiul multicentric randomizat de TF vs angioplastie primară în IMA, DANAMI-2, este cel mai mare studiu pentru a compara fibrinoliza imediată cu transfer inter-spitalicesc pentru PCI primar. Reducerea absolută în compozit punctul final (mortalitatea totală, infarct sau accident vascular cerebral re-clinic) rata a fost de 5,7%, la 30 de zile (240) și 5,6% după 3 ani în favoarea PCI primar. (231) Numărul necesar tratat pentru a evita un punct final în termen de 3 ani a fost de 18 pentru toate spitalele și 15 pentru spitalele unde se pune diagnostic. Pentru pacienții care au primit fibrinoliză pe loc comparativ cu PCI primar, decesul a survenit în 15.0 vs 13,7% (p = 0,46), re-infarct clinic12.3 versus 8,3% (p = 0,007), accident vascular cerebral dizabilitant la 4.1 vs. 3,0% (p = 0,23); angioplastii au fost efectuate la 34 față de 16% (p <0,001) și bypass-ul arterelor coronare la 12 față de 9% (p = 0,07) la 3 ani după aceeasta. (231)
Rezultatele pe termen lung obținute printr-o metodă retrospectivă au fost raportate de studiul PRAGUE-2, în care transferul inter-spitalicesc pentru angioplastie a fost, comparativ cu tratamentul pe loc cu streptokinază. (230) La 5 ani de urmărire, incidența cumulativă a punctului compozit final (deces din orice cauză sau IM recurent sau accident vascular cerebral sau revascularizare) a fost 53% la pacienții TF, comparativ cu 40% la pacienții cu PCI primar (HR 1.8, CI 1.38-2.33, p <0.001). Incidența corespunzătoare cumulată de deces din orice cauză a fost de 23 și 19% (HR 1.34, CI 0.99 – 1.82, p = 0,06), infarct recurent 19 și 12% (HR 1.72, CI 1.15 – 2.58, p = 0,009), accident vascular cerebral 8 și 8% (HR 1.65, CI 0.84 – 2.23, p = 0,18), (re-) PCI 38 și 22% (HR 2.12, IÎ 1.51 – 2.99, p <0,001), by-pass coronarian chirurgical al arterei 13 și respectiv 12% (HR 1.13, CI 0.75 – 1.71, p = 0,56). Un beneficiu susținut de PCI primar pe termen lung a fost raportat de mai micile studii ale lui Zwolle si PAMI. (20,295)
Studiul, Comparația dintre Angioplastie și Tromboliză Pre-spitalicească în infarct miocardic acut (CAPTIM) a fost înființat pentru a compara fibrinoliza prespitalicească și PCI primar la pacienții cu infarct miocardic acut. (296) Rata de punct final primar (un compozit de moarte, re-infarct non-fatal și accident vascular cerebral non-fatal dezactivarea în termen de 30 de zile) a fost de 8,2%, în grupul pre-fibrinoliză și 6,2% în grupul PCI primar (p = 0,29). Ratele de mortalitate, re-infarct, accident vascular cerebral dizabilitant nu diferă semnificativ între fibrinoliză și angioplastie. În grupul fibrinolizei, 106 (26%) pacienți au avut PCI salvator imediat după fibrinoliză, angiografia a fost exercitată fără a fi programată de protocol, până la 30 zile în 358 (85,4%) și angioplastie în 295 (70,4%) pacienți.
Un studiu prospectiv colectiv observațional din 26 205 pacienți consecutivi STEMI în RIKS-HIA, care au primit terapie de reperfuzie în termen de 15 de ore de la debutul simptomelor mai mult de 95% din toți pacienții incluzând toate vârstele, tratați într-o unitate de terapie intensivă coronariană între 1999 și 2004. (297) După ajustarea pentru vârstă mai tânără și mai puține comorbiditați, PCI primar a fost asociat cu o mortalitate mai mică decât fibrinoliză prespitalicească la 30 de zile (4,9 vs 7,6%, HR 0,70, CI 0.58 la 0.85) și la 1 an (7,6 vs 10,3%, HR 0.81, CI 0.69 la 0.94). Peste 2 ore de întârziere a tratamentului, reducerea mortalității are tendința de a scădea fibrinoliza prespitalicească în timp ce beneficiile cu PCI primară păreau să rămână indiferent de întârziere. PCI primar a fost, de asemenea, asociat cu un sejur mai scurt spitalicesc.
Impactul de predictori de risc general ridicat pentru efecte adverse este similar în PCI primar ca și în alte strategii de tratament STEMI. Dintre pacienții cu șoc cardiogen, global mortalitatea la 6 luni a fost de 50,3% în grupurile cu revascularizare de urgență (PCI [54,6%] sau by-pass coronarian [37.5%]), și 63,1% la pacienții numai cu tratament medical (P = 0.027). În al doilea Registrul Național de Infarct Miocardic, la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă au avut o reducere de 33% a riscului relativ cu PCI primar în comparație cu 9% reducerea a riscului cu TF. (298)
5.4.Timpul de întârziere a revascularizării
Dovezi recente din mai multe studii sugerează beneficii maxime, indiferent de strategia de reperfuzie pot fi atinse la diferite puncte în timp după debutul simptomelor. Studiu The CAPTIM (n = 834) a arătat că pacienții luați la întâmplare <2 ore de la debutul simptomelor (n = 460) au avut o tendință puternică spre mortalitate mai mică la 30 de zile, cu TF prespital comparativ cu cei randomizați la PCI primar (2,2 vs 5,7%, p = 0.058), în timp ce mortalitatea a fost similară la pacienții analizați la 2 ore (5,9 vs 3,7%, p = 0.47) de la debutul simptomelor. (25) Printre pacienții analizați în primele 2 ore, șocul cardiogen a fost mai puțin frecvent cu TF decât cu PCI primară (1,3 vs 5,3%, p = 0.032), în timp ce aceste rate au fost similare la pacienții analizați mai târziu. Studiul PRAGA-2 nu a observat nici o diferență în mortalitatea la 30 de zile între TF și PCI primar pentru pacienții analizați în decurs de 3 ore de la debutul simptomelor (n = 551). (26)
Dintre 299 pacienți analizați> 3 ore de la debutul simptomelor, mortalitatea grupului de TF a ajuns la 15,3%, comparativ cu 6% în grupul PCI primar (p <0,02). Beneficiul primar al PCI primar, comparat față de TF, a fost susținut în cursul celor 5 ani care au urmat. Pacienții analizați în decurs de 3 ore au avut o mortalitate pe termen lung de 19,8% (TF) și 20,9% ( PCI primar, p = 0.11), mortalitatea pe termen lung în rândul pacienților care se prezintă mai târziu (3 ore de la debutul simptomelor) a fost 32,1% (TF) și 20,7% ( PCI primar, p = 0,03). (230) În DANAMI-2, după 3 ani, tendința non-semnificativă către o rată mai mică de end-point după PCI primar a fost consecventă în întreaga durată de simptome scurte (<2 ore) la intermediare (2 până la <4 ore) și relativ lungi (4 ore). (231)
Întârzierea PCI-relaționată este prezentată de obicei ca diferența de timp ușă-balon-ușă-ac. O meta-analiză a 22 de studii randomizate (CAPTIM nu sunt incluse), cu un ansamblu de întârziere PCI legat de 55 (37-74) minute s-a observat o rată de deces de 30 de zile de 7,9% la pacienții cu FT și 5,3% în cei randomizați pentru PCI primară (p <0.001).(232) La pacienții analizați la TF, mortalitatea la 30 de zile a crescut de două ori ca uramea a întârzieri la prezentare de la mai puțin de 1 oră la peste 6 ore (P <0.001). O tendință similară, dar non-semnificativ, a fost observată la pacienții supusi PCI primar (P = 0,06). În general, pacienții cu PCI primar au avut cote relative de mortalitate la 30 de zile cu 37% mai mici decât cei analizați TF după ajustarea covariată pe mai multe-nivele (OR 0.63, CI 0.42 – 0.84, p <0,001). Potrivit întârzierii de prezentare, efectul tratamentului au favorizat sistematic PCI primar în toate subgrupurile. Reducerea mortalității absolute de PCI primar a crescut de la 1,3% la pacienții analizați în prima oră de la debutul simptomelor la 4,2% la cei analizați după 6 ore.
În consecință, cu întârziere în creștere, numărul necesar de tratați pentru a preveni un deces în timpul 30 de zile de urmărire a scăzut de la 77-24 de pacienți. Soldul efectului tratamentului în această meta-analiză a rămas cu PCI primar atunci când asocierea sa cu întârziere PCI a fost examinată, în special dacă întârzierea a fost de 35 minute sau mai puțin. Potrivit unei alte meta-analize folosind datele de la 23 studii randomizate, beneficiu de supraviețuire absolut atins cu PCI primar comparativ cu TF a scăzut cu 0,94% pentru fiecare suplimentare de 10 minute de întârziere a PCI.(299) În general, cele 2 strategii pentru reperfuzie au părut a deveni echivalente în termeni de mortalitate, după o întârziere de timp PCI de 62 de minute. Cu toate acestea, lipsa de beneficiu de supraviețuire de întârziere cu PCI primar nu ar diminua importanța clinică a mai puține re-infarcturi, accidente vasculare cerebrale și revascularizări urgente sau șederei mai scurte de spital.
6. Recentele recomandări ale Societății Europene de Cardiologie
Terapia de reperfuzie este indicată la toți pacienții cu un istoric de durere toracică / disconfort de <12 ore și asociate cu supradenivelare de segment ST sau (presupus), BRS nou pe ECG. (27)
Conform liniilor directoare ale Societății Europene de Cardiologie, PCI primar este o soluție clasa I la pacienții cu infarct miocardic acut care pot fi supuși procedurii efectuate de o echipă experimentată <90 de minute după primul contact medical, la pacienții în stare de șoc și a celor cu contraindicații pentru TF. Pentru pacienții admiși într-un spital fără facilități pentru cateterism local, o evaluare individuală atentă ar trebui să fie făcută din beneficiile potențiale ale mecanismului de reperfuzia în legătură cu întârzierea de risc și tratament implicate în transportul la cel mai apropiat laborator de cateterism intervențional. (27)
În absența contraindicațiilor și dacă PCI primar nu poate fi efectuat de către o
echipă experimentată în termen de 90 de minute după primul contact medical, reperfuzia farmacologică este o indicație clasa I și TF ar trebui să fie inițiat cât mai curând posibil. Inițierea pre-spital de TF este preferată în cazul în care există instalații adecvate. (27)
Cu toate acestea, utilizarea de PCI primar ca tratamentul de elecție pentru toți pacienții cu infarct miocardic acut nu a devenit rutină. Explicația este complexă: dificultăți logistice participă la o astfel de abordare, diferențe semnificative în rezultatele PCI între centre înalte versus de volum mic și posibilele efecte dăunătoare de întârziere a tratamentlui substanțiale asupra rezultatelor, salvare miocardică și rezultate funcție ventricului stâng (285).
7. Bypass coronarian
Numărul de pacienți care au nevoie de by-pass al arterei coronariene în faza acută a STEMI este limitat. Procedura poate fi indicată când PCI a eșuat, când a existat o ocluzie bruscă a unei artere coronare în timpul cateterismului, dacă PCI nu este posibil, la pacienții selectați în șoc cardiogen, sau în asociere cu o intervenție chirurgicală pentru un defect septal ventricular sau regurgitare mitrală datorită disfuncției mușchilor papilari și rupturii. (27) Se constată că unii pacienții cu infarct miocardic acut care suferă PCI primar că au boala coronariană multivasculară severă.
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL I
Rolul electrocardiografiei în diagnosticul sindroamele coronariene acute. Evaluarea prognosticului în funcție de momentul diagnosticării și de metodele terapeutice utilizate
1.Obiectivele studiului
Obiectivele prezentului studiu au fost:
stabilirea valorii tiparelor ECG în diagnosticul poziționarii ocluziei LAD (artera coronară anterioară descendentă stangă) în relație cu ramurile laterale, să investigheze valoarea ECG în identificarea LAD-ului ca și arteră implicată și impactul clinic al rezultatului ECG și a semnelor angiografice, ocluziei LAD-ului proximal versus celui distal (I).
investigarea distribuției a două tipare distincte ale ECG-ului în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST și impactul caracteristicilor ECG asupra evoluției pacienților tratați prin procedura PCI (intervenție coronariană percutană) sau prin terapie fibrinolitică. (II).
2.Material și metodă
2.1.Pacienții incluși în studiu
Pacienții au fost selecționați de la Institutul de Boli Cardiovasculare Timișoara.
Studiile I și II.
Criteriile de includere în studiu au fost durerea precordială cu o durată de maximă 30 de minute, debutul simptomatologiei să fie de maxim 12 ore anterior randomizării și supradenivelarea sumată a segmentului ST măsurată pe ECG să fie mai mare sau egală cu 4 mm măsurați din punctul J (≥ de 2 mm în cel puțin 2 dintre derivațiile I, aVL, V1-V6 sau supradenivelarea ST să fie ≥ 1 mm în toate cele 4 derivații II, III, V5-V6 sau supradenivelarea segmentului ST să fie ≥ 2 mm în cel puțin 2 din derivațiile II, III, V5-V6). Pacienții au fost înrolați în perioada 2008-2010. S-a stabilit aleator ca cei cu IM și cu supradenivelare a segmentului ST să facă terapie fibrinolitică sau angioplastie primară.
Criteriile de excludere au fost :
contraindicațiile fibrinolizei,
sepsisul,
anevrismul aortic cu un tromb care oscilează,
inexistența pulsului femural sau a grefelor vasculare femurale bilaterale,
existența unei grefări de bypass coronarian,
insuficiența renală severă cu creatinină> 250 µmol/L,
diabeticii tratați cu metformin în ultimele 48 de ore,
intervalul mai mare de 3 ore de la randomizarea pacienților până la cateterizare,
pacienții cu IM acut (cu unda Q sau fără) aparut în ultimele 30 de zile,
risc crescut în momentul transportării cu ambulanța (șoc cardiogen sau insuficiență cardiacă cu hipotensiune severă – tensiune arteriala sistolică >65 mmHg),
aritmii cardiace severe,
prezența BRS, HVS pe electrocardiogramă,
BRD în asociere cu hemibloc anterior stang,
stimulator cardiac.
End-pointul final al studiului a fost unul combinat între mortalitate, reinfarctizare și accidentul vascular cerebral(AVC) apărute într-o perioadă medie de 2.5 ani pe parcursul perioadei de urmărire. Reinfarctul clinic este un infarct miocardic care urmează unui alt infarct și a cărui cauză nu a constituit un PCI sau o intervenție de bypass coronar. Pacienții au fost introduși în baza de date imediat după randomizare. S-au selecționat un număr de 382 de pacienți care au fost incluși în acest studiu.
2.2.Metodele utilizate
Măsurători ECG
2.2.1. Metoda de măsurare a segmentului ST și a undei T
Segmentul ST a fost măsurat manual la punctul J, segmentul TP reprezentând linia izoelectrică. Unda T a fost considerată pozitivă sau negativă dacă se poziționa cu 0,05 mm deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice, masurătoarea având loc la 120 ms după punctul J.
2.2.2.Unda Q
Undele Q patologice au fost considerate undele Q având următoarele caracteristici:
în derivațiile V1-V3 orice unda Q ≥30 ms în durată,
în derivațiile I, II, aVL,aVF, V4-6 unda Q ≥ 1 mm în înalțime și ≥ 30 ms în durată în ≥ 2 derivațiile adiacente și
în derivațiile V1-V2 durata undei R > 40 ms și raportul R/S > 1 în absența sindromului de preexcitare, a hipertrofiei ventriculare drepte sau a BRD-lui. (56).
2.2.3.Localizarea infarctului miocardic
Infarctul miocardic anterior este determinat de supradenivelarea ST ≥ 2mm în cel puțin 2 derivații precordiale adiacente V2-V4. Infarctul miocardic inferior este determinat de o supradenivelare a segmentului ST ≥1 mm în ≥ 2 derivații II, III si aVF. În cazul unei supradenivelări ST concomitente în derivațiile precordiale V1- V3, pacienții au fost incluși în grupul care prezentă infarct miocardic inferior iar dacă suma supradenivelarilor ST era mai mare în derivațiile V1-V2 decât în derivațiile V2-V3. Pacientii cu supradenivelare de segment ST inferioară (în ≥ 2 derivații) cu supradenivelare de segment ST concomitentă în derivațiile V4-V6, dar nu și în derivațiile V1-V3 nu au fost incluși. Infarctele laterale nu au fost analizate într-un grup separat.
2.2.4.Artera responsabilă de infarct și poziționarea ocluziei
LAD a fost determinat ca fiind artera responsabilă de infarct la pacienții cu o supradenivelare de segemnt ST maximală ≥ 2 mm în cel puțin două derivații adiacente V2-V4. În analiza poziționarii ocluziei în ceea ce privește ramurile laterale am exclus pacienții care aveau infarct miocardic clinic constituit.
Trei tipare de ECG-uri prestabilite au fost comparate pentru a determina nivelul de leziune a LAD-lui bazate pe 12-derivații ECG. Leziunea în segmentul proximal a LAD-ului a fost determinată de :
supradenivelare de segment ST concomitentă ≥ 0.5 mm în derivația aVL (aVL + model) (Fig. 4A).
Fie supradenivelare de segment ST ≥ 0.5 mm în AVL sau orice supradenivelare de segment ST în derivația AVR (model +AVR).(fig. 4B)
Figura nr.4. Supradenivelarea maximală a segmentului ST în derivațiile V2-V3 în ambele ECG-uri indică faptul ca artera coronară anterioară descendentă stangă se face vinovată de producerea infarctului. (A) Prezența supradenivelari segmentului ST ≥ 0.5 mm în derivația aVL și subdenivelarea segmentului ST în derivația D III ca schimbare reciprocă este un semn al leziuni proximale a primei ramuri diagonale, aVL + tiparul ECG. (B) Există o supradenivelare de segment ST în derivația aVR + tiparul ECG.
Ipoteza vehiculată a fost aceea că ocluzia arterei descendente anterioare extinsă și la artera diagonală poate provoca ischemia a două părți electrice opuse, cea anterioară și cea inferioară. Aceasta mai apoi poate să atenueze supradenivelarea segmentului ST în derivațiile electrice opuse aVL și DIII, ceea ce ar avea ca și rezultat un segment ST izoelectric sau chiar subdenivelat în derivația aVL în ciuda unei leziuni proximale a LAD-lui. În conformitate cu ipoteza noastră, am definit leziune proximală a LAD-lui ca și modelul + aVR, excluzând pacienții (n=2) care aveau supradenivelari concomitente de segment ST ≥1 mm în toate derivațiile inferioare (model proximal). Toate celelalte morfologii ECG au fost clasificate ca și ocluzii distale. Datele aflate din ECG-uri au fost corelate cu cele ale angiografiei coronoriene facută în faza acută.
2.2.5.Definiții ale ECG-ului privind sindromul ce cauzează infarctul mioacrdic în evoluție și infarctul miocardic clinic constituit.
Infarctul miocardic în evoluție(IME) poate fi definit ca și supradenivelarea a segmentului ST care îndeplinește criteriul menționat anterior pentru infarct miocardic anterior sau inferior, dar neidentificându-se unde patologice Q sau unde T inversate în derivațiile cu supradenivelare de segment ST.(Fig.5A) Infarctul miocardic clinic constituit(IMCC) poate fi definit prin apariția undelor patologice Q și/sau a undelor T bifazice sau negative. Aceste modificări ECG reprezintă de obicei necroza miocardică sau reperfuzie. S-a convenit că termenul de unda T negativă este folosit și pentru pacienții cu unda T bifazică cu o porțiune terminală negativă ≥ 0.05 mm. Absența unei reperfuzii a fost definită ca și supradenivelare de ST fără inversarea undei T (Fig.5A1). Reperfuzie incompletă a fost definită ca și supradenivelare de ST cu inversarea undei T (Fig. 5A2). Reperfuzia completă a fost definită ca și un segment ST izoelectric sau mic cu o unda T complet inversată.(Fig.5 A3.)
A A1 A2 A3
Fig. 5: Model de electrocardiograme diferite ale sindromului care cauzează infarctul miocardic în evoluție și infarctul miocardic clinic constituit în derivația V3. (A) Infarctul miocardic în evoluție: un segment ST supradenivelat și o unda T cu vârf fără unda Q. (A1) Infarctul miocardic clinic constituit fără semne de reperfuzie: o unda Q adâncită, un segment ST supradenivelat și o unda T pozitivă. (A2) Infarctul miocardic clinic constituit cu o reperfuzie incompletă: ST supradenivelat, o unda T bifazică (porțiune terminală negativă). (A3) Infarctul miocardic clinic constituit cu o reperfuzie completă: supradenivelare de ST minoră, unda T negativa.
2.2.6.Angiografia coronariană
Prin angiografia coronariană s-a stabilit artera a cărei obstrucție a stat la baza producerii IM (infarctului miocardic), localizarea și severitatea stenozei luminale. Gradul de stenoză a arterelor coronariene a fost apreciat vizual. O diminuare a diametrului luminal de > 50 % a unui vas coronar sau a unei ramuri laterale a fost considerată semnificativă.
În momentul în care artera a prezentat mai mult de o leziune, localizarea leziunii cauzatoare de infarct a fost determinată prin urmărirea apariției unei obstrucții complete a arterei sau de caracteristici detailate ale angiografiei leziunii, incluzând fie prezența unui tromb rezidual, fie a unei placi ulcerate. Leziunea vinovată de provocarea infarctului a fost considerată proximală atunci când era localizată înaintea unei ramuri diagonale cu lungimea între mediu și mare (≥1.5mm).
3.Prelucrarea statistică a datelor
Variabilele categoriale au fost exprimate în numărul de pacienți sau procentaje iar variabilele continue ca și mediane urmate de intervalul IQ. Semnificația statistică a fost stabilită utilizând testul chi-pătrat sau de testul exact a lui Fischer pentru variabile categoriale și testul Mann-Whitney pentru variabile numerice.
Au fost calculate valorile susceptibile, specifice, pozitive și negative. S-a stabilit valoarea coeficientului de încredere la valoarea de 95% din importanța nivelului. Rata evenimentelor a fost prezentată pe un eșantion de 100 de persoane corelată cu intervalul de siguranță. Riscul relativ a fost analizat prin metoda Mantel-Haenszel. Valorile compuse ale datelor adunate din ECG-urile subgrupurilor au fost schițate ca și curbe Kaplan-Meier. Comparațiile între grupuri au fost facute folosind statistica Log-Rank. Analiza prin regresie Cox a fost utilizată în scopul testării semnificației prognostice a liniei de bază și variabilele ECG referitoare la valorile compuse. S-a analizat gradul de risc (hazard ratio). Analizele multivariată a inclus următoarele variabile: vârsta ≥ 75 ani, clasa Killip la admiterea în acest test, frecvența cardiacă pe minut > 100, localizarea infarctului anterior, timpul alocat tratametului > 4 ore, antecedentele patologice cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arterială, statusul fumător/nefumător, sexul, utilizarea de medicație hipolipemiantă, utilizarea aspirinei, tiparul ECG și apartenența la grupul de tratament. Efectul modelului ECG asupra valorilor compuse a fost determinat prin evaluarea termenului de interacțiune (modelul de ECG – grupul de tratament).
Acordul dintre valorile categoriale (ex. supradenivelarea segmentului ST ≥ 2 mm) a fost descris prin coeficientul Kappa (κ).
Metoda statistică Bland-Altman a fost folosită pentru a stabili acordul privind variabilitatea interpretării angiografiilor coronariene prin utilizarea a două metode de masurători electrocardiografice diferite.
Toate calculele au fost efectuate cu ajutorul pachetului statistic STATISTICA 8.0 și MEDCALC 5.0.
4.Rezultate
STEMI lateral s-a întâlnit rar cu deviații masive de ST (≥ 2 mm supradenivelare segmentului ST în cel puțin 2 din derivațiile I, aVL, V5-V6). În final 379 de pacienți cu infarct miocardic acut. Nu au fost incluși în prelucrarea statistică pacienții a căror ECG arătau semne de infarct miocardic supraacut cu supradenivelare de segment ST din cauza numărului mic de astfel de cazuri (n=2).
4.1.Localizarea infarctului miocardic și distribuția tiparelor ECG
Din cei 379 de pacienți, 197 (51,98%) au avut infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST anterior și 182 (48,02 %) au avut infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST inferior așa cum au arătat înregistrările ECG. Dintre bolnavii cu STEMI anterior, 102 au avut IMA în evoluție (IME) și un număr de 95 de bolnavi au fost diagnosticați cu IMA clinic constituit (IMCC) anterior. Dintre bolnavii cu supradenivelare de segment ST în teritoriul inferior, 146 au fost diagnosticați cu IME și 36 de bolnavi cu IMCC(Fig.6)
Figura nr.6: distribuția bolnavilor în funcție de tiparele ECG.
Tiparul ECG a pacienților cu IME a fost mai des întâlnit decât la pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST anterior (n=146, 59% versus.n=102, 41%). La infarctele inferioare tiparele ECG a pacienților cu IMCC au fost mai rare (27,5%).
Pacienții au fost împărțiți în subgrupe în funcție de ECG-urile lor: IME (n=248; 65,43%) și IMCC(n=131; 34,56%). Grupul cu infarct miocardic clinic constituit a fost în plus notat în funcție de semnele de reperfuzie. Figura nr.7: ilustrează aspectul ECG subgrupurilor de bolnavi și tratamentul acestora.
Figura nr. 7: tabelele arată subgrupele de pacienți definite de electrocardiogramă în studiul tuturor pacienților (graficul de sus) și infarctului miocardic clinic constituit în cadrul grupului (graficul de jos). IME, infarctul miocardic în evoluție; IMCC, infarctul miocardic clinic constituit; PCI, intervenție coronariana percutană.
4.2.Infarctul miocardic în evoluție și infarctului miocardic clinic constituit
4.2.1 Datele inițiale
Datele inițiale ale pacienților sunt prezentate în Tabelul nr. 9 (I, II).
Tabel nr.9 : caracteristicile bolnavilor incluși în studiu
*Variabilele sunt introduse ca și procentaj sau valori mediane urmate de limitele inter-quartile; timpul în minute, ECG, electrocardiograma; IM, infarct miocardic; PCI, interventie coronariana percutana; BB, Beta-blocante; IECA, inhibitori enzimei de conversie a angiotensinei; BCC, blocanți ai canalelor de calciu.
Timpul mediu de la debutul simptomatologiei până la înregistrarea ECG și timpul până la intervenția coronariană percutană a fost mai scurt la cei care au prezentat IME (infarct miocardic în evoluție) comparativ cu cei cu IMCC (infarct miocardic clinic constituit)(Fig. nr.8-9)
Figura nr.8: Timpul scurs de la debutul simptomatologiei până la efectuarea ECG la bolnavii cu IM în evoluție ( IME) și la cei cu IM constituit(IMCC)
Figura nr.9: Timpul scurs de la debutul simptomatologiei până la efectuarea PCI la bolnavii cu IM în evoluție (IME) și la cei cu IM constituit(IMCC)
Cei care au prezentat infarct miocardic în evoluție au fost mai tineri și majoritatea fumători în comparație cu pacienții cei cu infarct miocardic clinic constituit.(Fig.nr.10-11)
Figura nr.10: Distribuția bolnavilor în funcție de vârstă la bolnavii cu IM în evoluție (IME) și la cei cu IM constituit(IMCC)
Figura nr.11: Distribuția bolnavilor în funcție de statusul fumător/nefumător la bolnavii cu IM în evoluție ( IME) și la cei cu IM constituit(IMCC)
Pacienții cu infarct miocardic clinic constituit aveau în majoritatea cazurilor diabet, tahicardie și tensiune arteriala sistolică mai mare.(Fig. nr.12-13)
Figura nr.12: Distribuția bolnavilor în funcție de valorile tensiunii arteriale sistolice (TAS) la bolnavii cu IM în evoluție ( IME) și la cei cu IM clinic constituit(IMCC)
Figura nr.13: Distribuția bolnavilor în funcție de valorile frecvenței cardiace la bolnavii cu IM în evoluție ( IME) și la cei cu IM constituit(IMCC)
S-a observat că bolnavii diabetici au avut valori mai mari ale frecvenței cardiace comparativ cu bolnavii fără diabet zaharat (85,5±4,05 versus 74,35±9,16, p<0,0001). (Fig.nr.14)
Figura nr.14: distribuția frecvenței cardiace (FC) în subgrupul bolnavilor diabetici versus bolnavi fără diabet zaharat
De asemenea, s-a stabilit o corelație pozitivă între frecvența cardiacă și nivelele glicemiei (r=0,27, p<0,001)(Fig.nr.15) și între frecvența cardiacă și valorile tensiunii arteriale sistolice (r=0,18; p=0,0002) .(Fig.nr.16)
Figura nr.15: corelația între valorile glicemiei (mg/dl) și frecvența cardiacă (FC)
Figura nr.16:corelația între valorile tensiunii arteriale sistolice (TAS, mmHg) și frecvența cardiacă (FC, bătăi/min)
Corelații semnificative statistic s-au stabilit și între nivelele glicemiei și ale tensiunii arteriale sistolice (r=0,10; p=0,03) .(Fig.nr.17)
Figura nr.17 : corelația între valorile tensiunii arteriale sistolice (TAS, mmHg) și glicemie (FC, bătăi/min)
În ceea ce privește clasa Killip a infarctului miocardic, distribuția bolnavilor cu infarct miocardic în evoluție și a celor cu infarct miocardic constituit în funcție de clasa Killip este redată în figura nr.18 și în tabelul nr.10.
Figura nr.18: distribuția bolnavilor cu infarct miocardic în evoluție și a celor cu infarct miocardic constituit în funcție de clasa Killip
Tabel nr. 10:distribuția bolnavilor cu infarct miocardic în evoluție și a celor cu infarct miocardic constituit în funcție de clasa Killip
Diferențe semnificative statistic s-au înregistrat în ceea ce privește frecvența clasei Killip I,II și III în cadrul celor două subgrupe de pacienți (P = 0,0002, P < 0,0001, P < 0,0001)
Diferențele s-au păstrat atunci când s-au comparat frecvențele celor trei clase Killip, I,II și III la sugrupele de bolnavi cu infarct miocardic anterior și inferior.(figura nr.19, tabelul nr.11)
Figura nr.19 : distribuția bolnavilor cu infarct miocardic în evoluție și a celor cu infarct miocardic constituit în funcție de clasa Killip și de localizarea anterioară sau inferioară a infarctului
Tabel nr.11 : distribuția bolnavilor cu infarct miocardic în evoluție și a celor cu infarct miocardic constituit în funcție de clasa Killip și de localizarea anterioară sau inferioară a infarctului
Timpul mediu scurs de la debutul simptomatologiei până la includerea în studiu a fost mai mare la bolnavii diabetici comparativ cu cei fără diabet zaharat. Acest lucru s-a datorat în special simptomatologiei atipice pe care acești bolnavi o prezintă (dureri retrosternale de intensitate mică sau echivalențe de angină) ceea ce determină întârzierea prezentării în serviciul de urgență.(Fig.20)
Figura nr.20: timpul mediu de la debutul simptomatologiei până la includerea în studiu la bolnavii cu DZ comparative cu bolnavii fără diabet zaharat
Tratamentul anterior includerii în studiu, al bolnavilor cu IME și IMCC este redat în tabelul nr.12.
Tabel nr.12: Tratamentul anterior includerii în studiu, al bolnavilor cu infarct miocardic în evoluție (IME) comparativ cu bolnavii cu infarct miocardic constituit (IMCC).
Figura nr.20: tratamentul farmacologic anterior includerii în studiu la bolanvii cu antecedente de IM comparative cu bolnavii fără antecedente
Cei cu antecedente de infarct miocardic au avut în tratament aspirina (p=0,18), betablocante (p=0,002), diuretice (P < 0,0001), IECA (P < 0,0001), tratament anticoagulant și nitrați într-o proporție mai mare decât bolnavii fără antecedente de IM.(Fig. nr.20)
4.2.2 Corespondența cu angiografia coronariană
Distribuția datelor descoperite la angiografii în grupuri cu tipare de ECG diferite este prezentată în tabelul 13. Doar 6% dintre bolnavii cu infarct miocardic anterior au avut altă arteră responsabilă de producerea infarctului decât LAD, în timp ce infarctul miocardic inferior a fost provocat în majoritatea cazurilor fie de ocluzii RCA (artera coronară dreaptă) (74%), fie de ocluzii LCX (artera circumflexă stângă) (15%).
Tabelul 13. Artera răspunzătoare de infarct la pacienții tratați prin angioplastie primară conform diferitelor tipare de ECG; IME, infarct miocardic în evoluție; IMCC, infarct miocardic clinic constituit; ACS, artera coronară stăngă.
4.3.Leziunea LAD-lui răspunzătoare de infarct
4.3.1. LAD-ul ca și arteră implicată în producerea infarctului miocardic conform ECG-ului
Criteriul ECG prestabilit pentru ca ocluzia LAD-lui (n=97) să prezică ceea ce angiografia va detecta ulterior a avut sensibilitate de 87,8% și specificitate 92%. Valorile predictive pozitive și negative au fost de asemenea ridicate, 82,8%, respectiv 94,5%.(Fig.21, Tabel14)
Figura nr.21: sensibilitatea și specificitatea ECG în determinarea ocluziei LAD
Criterion values and coordinates of the ROC curve [Show]
Tabel nr.14: sensibilitatea și specificitatea ECG în predicția ocluziei de LAD, valorile predictive pozitive și negative
4.3.2. Nivelul ocluziei LAD-lui în funcție de aspectul ECG
Sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive ale diferitelor tipare de ECG (n=98) pentru a preconiza nivelul la care se produce leziunea în raport cu ramurile diagonale laterale sunt redate în tabelul nr. 15. S-au descris următoarele tipare:
aVL+ cu supradenivelare ST ≥ 0.5 mm în derivația aVL;
aVR + sau aVL + sau oricare supradenivelare ST în derivația aVR;
-tiparul proximal, aVR +, tipar care exclude pacienții cu supradenivelare ≥ 1 mm în toate derivațiile inferioare;
Ocluzia proximală a LAD a putut fi determinată cu sensibilitate de 92,5% și specificitate de 44,1% cu ajutorul tiparului proximal prestabilit. Acest tipar dovedește existența unor valori predictive pozitive (83,8%) și negative (65,2%) bune în ceea ce privește prezicerea ocluziei proximale a LAD în angiografia coronariană.
Tabelul 15. Sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive și negative pentru diferite tipare ECG pentru a prezice ocluzia proximală a arterei coronare anterioare descendentă stângă la pacienții cu infarct miocardic acut anterior (concomitent cu supradenivelare ST ≥ 2 mm, maximală în derivațiile V2-V4). ECG=electrocardiogramă; PPV =valoare predictivă pozitivă; NPV =valoare predictivă negativă.
Figura nr.22: sensibilitatea și specificitatea ECG în predicția ocluziei de LAD
Tabel nr.16: sensibilitatea și specificitatea tiparului aVL +ECG în predicția ocluziei de LAD, valorile predictive pozitive și negative
Figura nr.23: sensibilitatea și specificitatea tiparului aVR+ ECG în predicția ocluziei de LAD, valorile predictive pozitive și negative
Tabel nr.17: sensibilitatea și specificitatea tiparului aVR+ ECG în predicția ocluziei de LAD, valorile predictive pozitive și negative
Figura nr.24: sensibilitatea și specificitatea tiparului proximal a ECG în predicția ocluziei de LAD, valorile predictive pozitive și negative
Tabel nr.18: sensibilitatea și specificitatea tiparului proximal ECG în predicția ocluziei de LAD, valorile predictive pozitive și negative
Timpul mediu de la debutul simptomatologiei până la efectuarea ECG a fost de 2 ore și 21 de min (intervalul de încredere 95%: 135,89 – 147,54 minute) și până la intervenția coronariană percutantă (prima umflare a balonului) sau a fibrinolizei de 3 ore și 35 minute (193,07 – 205,99 minute). În consecință, întârzierea medie de la înregistrarea ECG la efectuarea PCI sau a fibrinolizei a fost de 73 minute. Dacă analizăm subgrupele de bolnavi cărora li s-a efectuat PCI sau fibrinoliză, se observă o întârziere mai mare până la efectuarea PCI comparativ cu grupul în care s-a efectuat fibrinoliza (p < 0,0001), (Fig.25,26,27. Tabelul nr.19).
Tabel nr.19: timpii medii realizați între debutul simptomatologiei, efectuarea ECG și instituirea tratamentului fibrinolitic sau PCI
Figura nr.25: diferența dintre timpul scurs de la debutul simptomatologiei până la efectuarea ECG și timpul până la efectuarea PCI sau a fibrinolizei
Figura nr.26: diferența dintre timpul scurs de la debutul simptomatologiei până la efectuarea ECG și timpul până la efectuarea fibrinolizei
Figura nr.27: diferența dintre timpul scurs de la debutul simptomatologiei până la efectuarea ECG și timpul până la efectuarea PCI
4.3.3. Ocluzia proximală a LAD – efectul asupra rezultatului
De asemenea nu au fost observate diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea, reinfarctizarea și accidentul vascular cerebral la 30 de zile și 2.5 ani între ocluziile angiografice proximale și cele distale (12 vs. 17%, p=0.38 ,23 vs. 26 %, p=0,71,7 vs 9%, p=0,76). După 2.5 ani de la test la întregul grup, raportul dintre valorile compuse ale end-pointului final a fost egal între intervenția coronariană percutană primară și grupul FT la bolnavii cu ocluzie LAD proximală evidențiată ECG (21 vs.18 %, p=0,68).
Tabelul nr.20 : end-pointu-rile finale la bolnavii cu ocluzie proximală de LAD (comparație între PCI și FT) și bolnavii cu ocluzie distală de LA
Figura nr.28 : proporția mortalității, reinfarctizării și AVC-ului la bolnavii cu ocluzie proximală și distală de LAD
Figura nr.29: end-pointu-rile finale la bolnavii cu ocluzie proximală de LAD (comparație între PCI și FT)
4.3.4. Corelarea cu rezultatul clinic
Raportul end-pointului combinat (deces, infarct miocardic, AVC) a fost mai mare la grupele care prezentau infarct miocardic constituit clinic decât la cele cu infarct miocardic în evoluție (10.6 [9.4-13.9] și 6.6 [5.6-8.0] la 100 persoane – ani, respectiv RR 1.6, p < 0.001). Diferența a putut fi explicată prin faptul că în grupa cu IME rata mortalitații a fost mai mare decât în grupa cu IMCC (9.5 [8.7-11.4] și 4,52 [3.2-5.3] la 100 de persoane – ani, respectiv RR 2.1, p < 0.001) (Figura 30).
Fig.nr.30: Rata end-pointului combinat și a evenimentelor majore la 2.5 ani de la producerea infarctului pentru bolnavii cu un tipar ECG de infarct miocardic în evoluție sau cu infarct miocardic clinic constituit.
Într-o analiza multivariată, ECG la grupa cu infarct miocardic clinic constituit a oferit un prognostic slab în comparație cu ECG-uri efectuate la grupul cu infarct miocardic în evoluție Alte variabile care au oferit un prognostic independent în analiza cu variante multiple au fost vârsta ≥ 75 ani, tratamentul cu aspirină, tratament hipolipemiant, infarctul miocardic anterior și infarct miocardic vechi pe ECG. (Tabelul 21).
Tabelul nr.21: Rezulatele analizei cu variante multiple Cox care include factoul de risc și care verifică relația dintre variabilele predefinite și valorile compuse la 2.5 ani de la producerea infarctului.
4.3.5 Corelarea cu modul de abordare terapeutic
Printre pacienții cu IME (n=248), rata privind valorile compuse a fost mai mică la cei tratați prin intervenție coronariană percutană primară decât la cei tratați terapie fibrinolitică (4.5 [3.4-5.9] si 7.5 [6.0-9.4] la 100 de persoane-ani, respectiv RR=0.6, p=0.0004) (Figura 31). Acesta diferența a fost explicată prin diminuarea ratei re-infarctului în intervenția coronariană percutană primară față de grupa de terapie fibrinolitică (3.5 [2.1-4.3] și 7 [5.2-8.7] la 100 de persoane-ani, respectiv RR 0.5, p<0.0001) (Figura 32).
Figura 31: Curba Kaplan-Meier arătând raportul de risc pentru evenimentele cumulate în ceea ce privește decesul, reinfarctizarea sau AVC, pe parcursul urmăririi la pacienții cu IME(infarct miocardic în evoluție) și tratați prin intervenție coronariană percutană primară sau cu terapie fibrinolitică. Valorile lui P au fost calculate folosind testul log-rank
Figura 32: Valorile compuse și cele tip reper drept urmare a trecerii de 2.5 ani la pacienții cu IME (infarct miocardic în evoluție) care au fost aleși aleator pentru o intervenție coronariană percutana sau pentru terapie fibrinolitică
Nu s-au semnalat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea, reinfarctizarea sau AVC după trecerea a 2.5 ani între cele două tratamente la pacienții cu infarct miocardic clinic constituit (n=131). În grupul cu infarct miocardic clinic constituit în teritoriul anterior, pacienții fără semne de reperfuzie documentată pe ECG (n=55) tratați prin intervenție coronariană percutană au avut prognostic mai bune decât cei tratați prin terapie fibrinolitică (Tabelul 22). În aceasta grupă, superioritatea intervenției coronariene percutană primară față de terapia fibrinolitică a avut ca și rezultat reducerea cu 51 % a riscului relativ cumulat de evenimente majore. Aceasta diferență a putut fi explicată prin micșorarea ratei decesului în grupul cu intervenție coronariană percutană primară față de grupul care a fost tratat prin terapie fibrinolitică (5.7 [3.3-10.1] si 13,9 [9.6-20.7] la 100 persoane – ani, respectiv RR 0.4, p=0.007) (Figura 33,34). În cazul infarctului miocardic clinic constituit în teritoriul inferior, fără semne de reperfuzie arătate de ECG, probabilitatea end-pointului combinat a fost mai mare în grupul celor tratați prin intervenție coronariană percutană decât prin terapie fibrinolitică.(Fig.35)
Figura nr.33 : rata end-pointului combinat, decesului, reinfarctizării și a apariției AVC labolnavii cu tipar ECG prezentând infarct miocardic anterior clinic constituit fără semne de reperfuzie tratați prin intervenție coronariană percutană primară sau terapie fibrinolitică.
4.3.6. Importanța undelor Q
În cazul grupului cu infarct miocardic clinic constituit luat ca și un întreg (n=131) nu a existat nici o diferența în ceea ce privește valorile compuse finale care ar fi putut fi generată de prezența (76%) sau absența (24%) a undelor Q pe ECG, în grupul cu infarct miocardic clinic constituit per total, este posibil ca pacienții cu necroza (cu unde Q) să aibă un prognostic mai bun în comparație cu cei care prezintă reperfuzie (cu unde Q). Pe de alta parte, nu exista nici un criteriu bine stabilit pentru a putea diferenția necroza de reperfuzie a undelor Q.
Tabelul 22: Valorile compuse ale mortalității, reinfarctizării, AVC-lui, la 2.5 ani după intervenție la pacienții cu infarct clinic constituit în conformitate cu semnele de reperfuzie care pot fi cititie pe ECG (prezența undelor Q)
Figura nr.34 : curba Kaplan Meier care evidențiază proporția bolnavilor cu IMCC anterior în funcție de rata de reperfuzie care au prezentat evenimente majore
Figura nr.35: curba Kaplan Meier care evidențiază proporția bolnavilor cu IMCC inferior în funcție de rata de reperfuzie care au prezentat evenimente majore
5.Discuții
5.1.Considerații generale
Deviația segmentului ST față de linia izoelectrica a fost măsurată la la punctul J. Linia izoelectrică a fost determinată prin trasarea unei linii peste segmentul TP.
Introducerea de indicatori ca mărimea vaselor coronariene și a angiografie detaliată în ceea ce privește leziunea din ramurile laterale diagonale ar fi putut să îmbunătățească rezultatele analizei statistice în ceea ce privește nivelul ocluziei LAD determinat de ECG (I). Trebuie însă menționat faptul că anatomia coronariană diferă de la individ la individ. Prin excluderea pacienților cu boli multivasculare sau cu o circulație coronariană colaterală dezvoltată, rezultatele ar fi putut fi îmbunătățite, dar în același timp s-ar fi redus aplicabilitatea rezultatelor în practica clinică de zi cu zi.
Datele înregistrate cu ajutorul sistemului TIMI (Gradul de perfuzie miocardică) ar fi îmbunătațit rezultatele comparărilor efectuate între modificările ECG și posibilele mecanisme fiziopatologice(II). Definiția undelor Q care a fost folosită aici nu a făcut diferența dintre reperfuzie și necroza legat de undele Q (II).
Deși nu a existat nici o diferență între valorile final compuse în ceea ce a privit prezența (76%) sau absența undelor Q (24%) pe ECG în grupul cu infarct miocardic clinic constituit per total, este posibil ca pacienții cu necroza (cu unde Q) să aibă un prognostic mai bun în comparație cu cei care prezintă reperfuzie (cu unde Q). Pe de alta parte, nu exista nici un criteriu bine stabilit pentru a putea diferenția necroza de reperfuzie a undelor Q.
Pacienții a caror ECG arată semne de STEMI lateral pur au fost excluși din studiul II datorită pe de o parte numărului mic de cazuri (2 din 382) iar pe de altă parte ca urmare a nerespectării criterilor de includere- supradenivelarea ST cumulată ≥ 4 mm (≥ 2 mm în cel puțin 2 dintre derivațiile I, aVL, V1-V6 sau supradenivelare ≥ 1 mm în toate 4 derivațiile II, II, V5-V6). În ceea ce privește cazurile de infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST (STEMI) masivă, deviația segmentului ST este rar prezentă (≥ 2 mm supradenivelarea de ST în cel putin 2 dintre derivațiile I, aVL, V5-V6). În cazuri cu supradenivelare de ST ≥ 1 mm în toate cele 4 derivații II, III, V5-V6, localizarea STEMI a fost clasificată ca și infarct miocardic inferior.
Analiza ECG a fost realizată anterior culegerii datelor medicale ale pacienților și a informațiilor furnizate de realizarea angiografiilor.
5.2.Acuratețea predictivă a ECG-urilor
5.2.1 LAD – artera asociată cu infarctul miocardi acut
Analizând datele furnizate de literatura de specialitate nu s-au realizat până în prezent studii care să compare aspectul ECG în 12 derivații cu rezultatele furnizate de angiografiile coronariene efectuate începând cu faza acută până la urmările clinice.
Rezultatele prezintă informația oferită de analiza ECG în 12 derivații, fără a cunoaște date despre istoricul cardiovascular al pacientului, cum ar fi cardiomiopatii, infarct miocardic în antecedente, compararea cu ECG-uri realizate anterior sau alte date clinice ale pacientului.
Leziunea LAD a putut fi detectată cu sensibilitate 87,8% si specificitate de 92% într-un spectru larg al pacienților cu STEMI. De asemenea și valorile predictive atât cele negative cât și cele pozitive au fost mari, 94,5%, respectiv 82,8%.
În concluzie, ECG-ul este un instrument singur în identificarea LAD ca și vas responsabil de leziune, chiar și în cazurile în care există factori de confuzie pe ECG (I).
5.2.2 Nivelul ocluziei LAD
Un număr relativ mic de studii a fost publicat cu referire la comparația dintre diferite modele de ECG cu anatomia coronariană pentru a determina arterele vinovate de producerea infarctului și nivelul leziunii(75, 217, 216) (Tabelul 6). La majoritatea acestor studii au fost excluși pacienții cu boli multivasculare, deși această situație este des întâlnită în practica de zi cu zi (23). Mai există problema timpului scurs până la efectuarea angiografiei. Astfel, „standardul de aur” al angiografiei coronariene, a fost realizată într-un interval de până la 2 săptămâni după terapia fibrinolitică în studiile mai sus menționate.
Localizarea obstrucției coronariene nu reflectă în mod necesar mărimea și localizarea procesului ischemic. În cele mai multe cazuri se crează o disecție a plăcii la locul bifurcației. Trombul poate să evolueze proximal sau distal realizând ocluzia uneia sau a mai multor ramuri laterale în timpul ischemiei acute sau ulterior, dupa disoluția (parțială) a cheagului, ramurile laterale pot apărea patente. Este dificil de estimat dacă procesul trombotic s-a extins mai mult proximal (de ex. să o acopere o parte a ramurei) în faza acuta atunci când angiografia se realizează mai târziu în evoluția bolii. Mai mult, angiografia coronariană nu oferă date cu privire la circulația colaterală care ar putea realiza perfuzia segmentelor miocardice din teritoriul arterei responsabile de infarct. S-a speculat că inclusiv vasele colaterale vizibile pot disparea la scurt timp după recanalizarea arterei responsabile de infarct. Optim ar fi ca ambele înregistrări, atât ale ECG-ului cât și a angiogfrafiei coronariene să se facă cât mai timpuriu în timpul fazei acute a infarctului miocardic, așa cum s-a procedat în studiul de față (I,II).
În leziunea proximală a LAD-lui, supradenivelarea segmentului ST în derivația aVL (și de obicei și în derivația DI) a fost relaționată cu prima ramură diagonală, alimentând peretele anterolateral, acesta fiind ocluzionat de procesul trombotic (215, 222,300,). Vectorul leziunii în infarctul miocardic anterolateral este direcționat astfel spre umărul stâng, spre derivațiile DI și aVL. Rezultatele din studiu ale PPV de 78% si NPV de 61,1% pentru supradenivelarea ST ≥ 0.5 mm în derivația aVL ca și indicatori ai leziunii proximale a LAD-lui este similara cu cea dintr-un studiu prospectiv facut de Arbane și Goy (300) (PPV 81%, NPV 57%), unde angiografia a fost făcută de asemenea la câteva ore de la simptomele incipiente. Oricum, sensibilitatea de 82,05% și specificitatea de 55% raportatate în cadrul prezentului studiu diferă în comparație cu datele furnizate de acel studiu (sensibilitate 58%, specificitate 81%).
Supradenivelarea segmentului ST ≥ în derivația aVL la 80 ms s-a făcut după punctul J, iar în studiul curent s-a folosit o supradenivelare de 0,5 mm la punctul J. Se presupune că existența unor criterii diferite în ceea ce privește segmentul ST constituie motivul pentru o specificitate mai mare observată în studiul lui Arbane si Goy (300) și sensibilitate mai mare raportată aici.
Când nu există un vector al unei leziuni opuse în segmentul inferior, o supradenivelare mai mare este prezentă în derivațiile ECG reprezentând segmentul anterolateral al ventriculului stâng. Aceasta lipsă a atenuării explică cum supradenivelarea ST ≥ 1 mm în derivația aVL este un indicator specific dar insesizabil al leziunii proximale a LAD-lui. Kim si colaboratorii (301) au raportat o sensibilitate mare, 91% si specificitate de 90% a tiparului de leziune a segmentului ST în aVL într-una din următoarele situații:
1. supradenivelarea ST ≥ 0.5mm,
2. un grad mai mic de supradenivelare a segmentului ST cu inversare de unda T,
3. orice segment ST izoelectric asociat simetric atât cu inversarea undei T și cu o unda Q atipică, atunci când IMA (infarctul miocardic acut) este o consecință a obstrucției înaintea primei ramuri diagonale.
Studiul menționat a inclus și pacienții aflați într-un stadiu mai avansat a infarctului miocardic clinic constituit. O altă limitare a studiului menționat anterior a fost timpul scurs până la efectuarea angiografiei coronariene, în medie 6.3 zile de la efectuarea ECG-ului inițial. Studiul efectuat de Koju și colaboratorii (302), excluși fiind pacienții cu o boala cardiacă organică și cu infarct miocardic anterior cu o supradenivelare a segmentului ST ≥ 0.05 mm în derivațiile aVL sau aVR a precizat existența leziunii proximale a LAD-lui (respectiv sensibilitate 73 și 42% și respectiv specificitate 78 și 97%). În studiul menționat angiografia a fost facută în intervalul de până la două săptămâni de la faza acută.
În studiul de față s-a observat că prezența și considerarea supradenivelării segmentului ST în derivația aVR, indiferent de modificările care au loc în celelalte derivații au îmbunătățit sensibilitatea ECG-ului în predicția leziunii LAD-lui comparativ cu utilizarea supradenivelarii ST doar în derivația aVL (sensibilitatea 86,42% vs. specificitatea 51,35%).
Engelen și colegii săi (222) au arătat că supradenivelarea segmentului ST în derivația aVR a fost un semn specific al determinării leziunii LAD-lui proximal înainte de prima ramură septală. Autorii acestuia au speculat că ischemia transmurală a septului bazal cu o leziune curentă direcționată spre umărul drept ar explica rezultatele ECG. În mod alternativ, rezultatele ECG ar fi putut să dovedească consecințele fiziopatologice a ischemiei extensive la tot peretele anterior, partea majoritară a septului interventricular și parți semnificative a peretelui anterolateral indus de o ocluzie a LAD-lui foarte proximală. La pacientii cu NSTEMI cu supradenivelare de segment ST în derivația aVR care au în plus subdenivelarea de segment ST întinsă, se observă o boală tricoronariană sau boala a trunchiului arterei coronarei stângi (303). În aceste cazuri au fost propuse drept cauză ischemia subendocardiacă extensivă indusă de presiunea diastolică a dilatării severe a ventriculului stâng și disfuncția diastolică sevră. Kosuge și colaboratorii (304) au raportat că leziunea proximală a LAD-lui a fost constată atât la pacienții cu supradenivelare de segment ST cât și la cei cei fără deviații ale segmentului ST sau cu subdenivelare de segment ST în aVR. Oricum, au fost incluși în studiu doar pacienții cu supradenivelare ≥2 mm în >2 derivațiilor precordiale adiacente și supradenivelarea a segmentului ST ≥ 1 mm în derivațiile I, aVL și este posibil ca selecția acestora să fi favorizat tiparul ECG a leziunea proximală a LAD-lui.
În studiul prezent, cea mai puternică corelație între rezultatele angiografiei coronariene care arată leziunea proximală a LAD-lui s-a constatat atunci când electrocardiografic s-a constatat supradenivelare ST ≥ 0.5 mm, supradenivelare de segment ST în derivația aVL sau supradenivelare în aVR.
O proporție redusă a pacienților cu ocluzie a LAD-lui au prezentat simultan supradenivelare de segment ST atât în derivațiile precordiale cât și în derivațiile II, III și aVF, în unele studii (291). Rapoartele de autopsie au arătat că la majoritatea pacienților cu LAD-ul care se înfășoară în jurul apexului și se extinde până la peretele posterior interventricular în mod treptat.
Unele studii au arătât că proporția cazurilor cu un LAD mare care se înfășoară în jurul apexulu este mai mare în cazul pacienților cu infarct miocardic anterior simultan cu o supradenivelare a segementului ST inferioară. La cei cu subdenivelare a segmentului ST observată în derivațiile inferioare s-a constatat situația inversă, proporția cazurilor cu un LAD mare care se înfășoară în jurul apexului fiind mai mică (305). Sasaki și colaboratorii (305) au demonstrat câ într-adevăr leziunea proximală a unui LAD scurt cauzează supradenivelarea segmentului ST în derivațiile I și aVL. Oricum, leziunea proximală a unui LAD lung care se înfășoară în jurul apexului nu este asociat cu supradenivelarea segmentului ST în derivațiile I și aVL sau cu subdenivelarea de ST reciprocă în derivațiile inferioare. Leziunea proximală a LAD-lui produce concomitent leziuni în cele două zone electrice opuse, peretele inferior și anterolateral al ventriculului stâng. Acesta ar putea în schimb să atenueze supradenivelarea de segment ST în derivațiile anterolateral opuse (I, aVL) și în derivațiile inferioare (II, III, aVF), rezultând astfel un segment izoelectric sau subdenivelat în derivația aVL în ciuda existenței unei leziuni a LAD-lui proximal.
Rezultatele din studiu de față au aratăt că supradenivelarea segmentului ST în derivația aVL este un indicator mult mai precis a leziunii proximale a LAD-lui dacă pacienții cu supradenivelare de segment ST inferioar au fost excluși din analiză. Rezultatele sunt în concordanță cu cele ale lui Birnbaum și colaboratorii (246) care sugerează că supradenivelarea în derivația aVL nu arată neaparat o leziune proximală a LAD-lui în cazurile în care există o supradenivelare de segment ST în toate derivațiile inferioare. Totuși, mărimea arterei ar trebui adăugată ca și variabilă atunci când se stabilește nivelul ocluziei în LAD.
În concluzie, localizarea leziunii a LAD-lui ar putea fi determinată cu precizie de ECG-ul celor 12 derivații la pacienții cu STEMI acut anterior. Prezența supradenivelării segmentului ST ≥ 0.5 mm în derivația aVL sau oricare altă supradenivelare de segment ST în aVR asociată cu o supradenivelare de segment ST precordial în cel puțin 2 derivații precordiale contingente (inclusiv V2, V3 sau V4) este un indicator al ECG cu o senzitivitate bună și valori predictive pozitive și negative pentru o leziune proximală a unei ramuri mijloci sau mari a arterei diagonale.
5.3.Anticiparea semnificației localizării leziunii
Lucrarea de față subliniază faptul că localizarea anterioară a IMA constituie un factor de prognostic independent, fapt dovedit prin analiza multivariată. Rezultatele sunt asemănătoare celor evidențiate de studiile precedente, efectuate atât din era terapiei fibrinolitice cât și din cea a intervenției coronariene percutane (232).
Rezultatele prezentului studiu contrazic informațiile din literatura de specialitate în ceea ce privește rolul obtrucției proximale a LAD în prognosticul IMA. În studiul de față, infarctul miocardic instalat ca o consecință a obstrucției proximale a LAD nu a fost asociat cu rezultate clinice mai inferioare comparativ cu pacienții cu infarct miocardic produs de ocluzia distală a LAD indiferent de tipul de terapie de reperfuzie aplicată: intervenție coronariană percutană sau terapie fibrinolitică. Karha și asociații săi (237) au descoperit că leziunea proximală a LAD a fost asociată cu o incidență mai mare de deces pe parcursul spitalizării la bolnavii cu infarct miocardic anterior comparativ cu leziunile mijlocii sau distale. Ei au folosit date din 4 studii diferite comparând terapiile prin reperfuzie farmacologică, iar rezultatele au fost obținute după 90 de minute de la efectuarea terapiei fibrinolitice. O posibilă explicație pentru rezultatele atât de diferite în comparație cu studiul meu poate fi dificultatea în identificarea exactă a obstrucției proximale. Astfel, toate leziuniile distale față de a doua ramură secundară diagonală au fost considerate distale. De asemenea, definiția lor nu a luat în calcul mărimea ramurei laterale. Probabil, ramurile laterale mici nu prezintă o semnificație majoră în ceea ce privește importanța electrofiziologică sau clinică. Prin urmare, definiția folosită în studiul menționat leziunea distală a unei prime ramuri laterale diagonale ar fi putut fi clasificată ca și leziune mijlocie a LAD-lui. Acest fapt scoate în evidență dificultățile întâlnite în momentul în care se încearcă definirea nivelului ocluziei la diferiți indivizi cu o variație mare în ceea ce privește anatomia coronariană.
Elsman și colegii săi (235) au raportat că IMA consecutiv leziunii proximale a LAD-lui, tratat prin intervenție coronariană percutană, a fost asociat cu o mortalitate mai ridicată atât pe termen lung cât și pe termen scurt în comparație cu leziunile LAD-lui distale. În singurul centru de cercetare din mijlocul anilor 90, folosirea terapiei antitrombolitice era semnificativ diferită de cea folosită la momentul actual. Nu s-a raportat de asemenea timpul scurs între debutul primelor simptome și prima umflare a balonului. În studiul nostru, au fost incluși doar bolnavii cu IM în primele ore de la debutul simptomatologiei.
O altă explicație pentru diferențele dintre rezultatele obținute și datele din literatura de specialitate este durabilitatea reperfuziei oferite de intervenția coronariană percutană și terapia agresivă contemporană folosită în prevenția secundară care au neutralizat efectul prognosticului negativ a leziunii proximale a LAD-lui observată în studiile anterioare la bolnavii cărora li s-a efectuat intervenție coronariană percutană primară utilizând protocoale mai vechi.
Poate că mult mai surprinzătoare a fost absența diferențelor în ceea privește rezultatele clinice a tatamentului prin fibrinoliză a leziunii proximale și distale așa cum au fost ele definite de ECG. În consens cu informațiile furnizate de studiul de față, studiul CADILLAC a arătat că supraviețuirea la un an a fost similară între bolnavii cu leziune proximală vs. leziune distală (8.9 vs. 6.6 %, p=0.52) (227). In studiul CADILLAC ca și studiul nostru, terapia antitrombotică a fost una modernă și bine implementată.
Prin urmare se poate concluziona că localizarea anterioară a infarctului miocardic este un factor independent de prognostic. Pacienții care au prezentat un STEMI anterior au avut o rată mai mare de mortalitate, reinfarctizare și accidentul vascular cerebral comparativ cu restul bolnavilor. Semnificația prognosticului dată de nivelul leziunii LAD-lui în era modernă a tratamentului STEMI ar trebui sa fie reevaluată.
5.4. Durata ischemiei
Strategia tratamentului acut și prognosticul subsecvent sunt influențate de durata ischemiei la pacienții cu STEMI acut. Durata ischemiei miocardice este dificil de precizat doar pe baza istoricului medical al pacienților. Frecvent, pacienții nu își amintesc momentul de debut a simptomatologiei cu atât mai mult cu cât simptomatologia poate fi atipică sau intermitentă. Aceasta este o problemă care trebuie luată în considerare deoarece ea reprezintă un criteriu cheie pentru multe tipuri de tratament. Cum a fost descris și de Sclarovsky (257) dinamica modificărilor ECG-lui scot la iveală semnele de infarct fără a putea preciza momentul debutului.
În studiul de față, pacienții cu infarct miocardic clinic constuit aveau estimativ cu o oră mai mult întârziere a simptomelor înainte de alegerea terapiei de reperfuzie în comparație cu cei care prezentau infarct miocardic în evoluție, indicând un stadiu mai de pe urma a evoluției infarctului. Rezultatele au arătat că timpul până la tratament > de 4 ore nu a fost un dispozitiv de predicție independent al rezultatelor atunci când tiparul ECG a indicat că stadiul în care se află infarctul a fost inclus în model. Interesant a fost să observăm că nici intervenția coronariană percutană nu a avut valoare predictivă independentă. În analiza multivariată rezultatele privind infarctul miocardic clinic constuit, au indicat un prognostic mai prost (incidență crescută a end-point-ului combinat) comparativ cu rezultatele ECG-ului în grupa care prezenta infarct miocardic în evoluție la 2.5 ani, termenul de interacțiune a arătat că tiparul ECG nu a fost predictiv independent. În ceea ce privește limitările privind pacientul și începutul simptomelor raportat, Anderson și Wilkins au dezvoltat clasificarea fazelor și acuitații ECG și mai apoi le-au modificat ca să estimeze măsura în care a progresat infarctul miocardic la un pacient până când s-a prezentat la clinică (16). Importanța clinică a rezultatelor Anderson-Wilkins au fost validate și metoda ECG a fost raportată ca fiind superioară istoriei cronometrarii în prezicerea salvării miocardului și în prognozarea a ceea ce se va întâmpla după terapia prin reperfuzie (306). Oricum, pentru a fi clinic folositoare, ar fi trebuit sa fie introdusă ca și o componentă integral al programului de analiză automată a ECG (79).
Rezultatele studiului de față susțin o abordare alernativă folosind tipare ECG simple (infarctul miocardic în evoluție și infarctul miocardic clinic constituit) pentru a împărți pacienții STEMI în categorii clinice relevante. Rezultatele contradictorii din studiile anterioare în ceea ce privește beneficiul tratamentului prin intervenție coronariană percutană în momente diferite după primele simptome (25, 26, 231) pot fi explicate prin datele nesigure al cronometrarii notate ulterior dar mai ales prin faptul că în studiile anterioare o analiză amplă a ECG-urilor nu era făcută pentru a stabili stadiul în care se afla infarctul. Studiile randomizate prin folosirea valorilor date de STEMI acut pentru gradul de supradenivelare a segmentului ST pentru includerea pacienților (24). Schimbările undelor Q și T nu au fost luate în considerare. Conform rezultatelor obținute în studiul de față, informațiile clinice importante în ceea ce privește fiziopatologia și cronometrarea procesului ischemic pot fi incluse în parametrii ECG. Trebuie să sugerăm faptul că tiparele de ECG a pacienților care prezintă infarct miocardic în evoluție și infarctul miocardic clinic constituit trebuie luat neaparat în considerare atunci când se stabilește protocolul pentru noi experimente în ceea ce privește terapia prin reperfuzie a STEMI.
Timpul cronometrat dintre începutul simptomelor de infarct miocardic până la alegere și timpul cronometrat până la introducerea primului balon a fost >1 ora la pacienții a caror infarct miocardic clinic constituit decât la cei care prezentau infarct miocadric în evoluție. Tiparul ECG care indică stadiul infarctului este predictibil pentru apariția complicațiilor, dar nu și pentru efectul tratamentului IME. De asemenea nu se poate aprecia pornind de la tiparul ECG dacă timpul necesar până la aplicarea acestui tratament poate fi> 4 ore. Bazându-ne pe aceste rezultate putem să presupunem că modificările dinamice ale ECG sunt instrumente precise și clinic valabile în stabilirea duratei ischemiei miocardice.
5.5.Stratificarea riscului
5.5.1.Clasificarea riscurilor TIMI
Există deja recomandarea ca tratamentul prin reperfuzie să nu se facă doar luând în considerare întârzierile ci și caracteristicile de bază a pacienților care au STEMI acut (18, 307). Rezultatele prezentului studiu sunt compatibile cu studiile precedente. Pinto și asociații săi (307) au demonstrat că vârsta, durata simptomelor și localizarea infarctului, modulează avantajul supraviețurii celor cu intervenție coronariană percutană comparativ cu cei la care s-a inițiat terapia fibrinolitică.
Am demonstrat de asemenea că STEMI anterior și vârsta sunt indici slabi ai prognozei. Aprecierea riscului de către TIMI deși este confirmat ca fiind bun, este dificil de aplicat în practica medicală curentă. Este dificil ca într-o situație de urgență cum este infarctul miocardic sa fie verificate toate cele 12 variabile necesare pentru clasificare, având în vedere că pacienții cu STEMI acut prezintă dureri și adesea nu sunt cooperanți. Într-o astfel de situație este importantă identificarea rapidă a bolnavilor cu risc crescut. Sunt necesare astfel instrumente mult mai simple pentru aprecirea riscului decât scorul de risc TIMI în identificarea pacienților cu risc ridicat iar lucrarea de față a studiat rolul extins al ECG în ceea ce privește stratificarea riscului.
Ca să rezum, problema scorului de risc TIMI constă în complexitatea acestui sistem și în faptul că deciziile luate de acesta sunt mult prea rapide.
5.5.2. Parametrii ECG diferiți
Atunci când se utilizează doar parametrii tradiționali ECG, supradenivelarea de segment ST tipică, rezultatele pacienților din diferitele subgrupe de cercetare ale studiului au favorizat intervenția coronariană primară, fără a ține seama de localizarea infarctului, terapia invazivă a fost superioară celei non-invazive (240). Când s-a comparat valoarea prognosticului dată de suma supradenivelărilor segmentelor ST introdusă în quartilă, rata valorii compusă mai mică a intervenției coronariene percutane în comparație cu tratamentul fibrinolitic a fost observată doar în quartila ∑ST (306). Toate studiile care au comparat deviațiile absolute ale segmentului ST s-au bazat pe ipoteza că fiecare derivație reprezintă acceași cantitate de miocard și că o mărime similară a zonei ischemice din diferite locații ale ventriculului stâng va rezulta în magnitudini similare ale deviației în același număr de derivații. Oricum ECG-ul în 12 derivații nu prezintă în mod egal toate părțile miocardului, iar ischemia poziționată în părți opuse ar putea slabi sau amplifica deviația segmentului ST. Pentru a fi folositor în practica medicală, posibilitatea de calculare sau quartila trebuie verificată pe un număr mare de pacienți și aceștia ar trebui să formeze o componentă integrală a programelor de analiză automată a ECG comercializate. Mai apoi, factori cum sunt lungimea peretelui inimii, distanța electrodului față de zona ischemică, greutatea miocardului și prezența altor boli precedente ischemice și circulația colaterală au o influență majoră asupra magnitudinii absolute a deviației segmentului ST și din această cauză trebuie în mod obligatoriu luați în calcul.
S-a demonstrat ca prin definirea gradului de ischemie(GI) în prezentarea ECG în studiu, s-a validat identificarea riscului major la pacienții cu urmări nefavorabile (306). Aceasta și rezultatele prezentului studiu, indică că extinderea interpretărilor ECG depășind analiza tradițională a segmentului ST este un pas important. Interesant de menționat este faptul că Sejersten și colegii săi (306) au raportat că timpul scurs de la debutul simptomelor până la aplicarea tratamentului a fost același la ambele grupe (GI 2 si GI 3). Această constatare arată că contrar tiparelor de ECG pentru pacienții cu infarct miocardic în evoluție și cei cu infarct miocardic clinic constituit, severitatea ischemiei, așa cum a fost clasificată folosind grupele GI derivate după admiterea ECG, nu depind de timp. Definirea GI după ECG, este în general ușoară și se poate dovedi folositoare în situația necesității unei decizii în privința efectuării intervenției coronariane percutane la doi pacienți care au un profil al riscului similar (ex: tipare ale infarctului miocardic în evoluție pe ECG, aceași vârstă, aceași localizare a infarctului și același risc de sângerare).
În rezumat, suma supradenivelărilor segmentului ST nu este practică în luarea decizilor medicale, pe când definirea GI ar putea aduce informații valoroase în ceea ce privește stratificarea riscului.
5.5.3. Semnificatiei undei Q
Rolul undei Q în faza acută STEMI este slab definit. În mod clasic, apariția undei Q a fost asociată cu o necroză ireversibilă a miocardului. Oricum, a fost demonstrat că o apariție a undei Q mai timpurie ar putea arăta o reperfuzie în miocardul ischemic și nu este un semn a distrugerii ireversibile a miocardului. De asemenea, apariția undelor Q în faza acută a STEMI poate fi pasageră (258, 259, 260). Pe de altă parte, în substudiul HERO-2, prezența undelor Q pe ECG-ul inițial a fost un semn de predicție a mortalității crescute la 30 de zile a pacienților tratați prin terapie fibrinolitică (308). În studiul prezent, infarctul miocardic clinic constituit (undele Q fiind prezente în ¾ din cazuri) a fost asociat cu un prognostic mai nefavorabil decât cei care prezentau infarct miocardic în evoluție. În grupul care prezenta infarct miocardic clinic constituit per total nu a existat vreo diferență în valorile finale compuse în ceea ce privește prezența sau absența undelor Q în ECG. În grupul cu infarct miocardic anterior clinic constituit fără semne pe ECG de reperfuzie, intervenția coronariană percutană a rezultat într-o reducere dramatică, 51%, a riscului relativ dat de valorile finale compuse. Pacienții cu STEMI anterior care prezintă combinații de unde Q, supradenivelare ST și unde T pozitive în derivațiile anterioare ar trebui să aibă prioritate ridicată la terapia invazivă. Aceasta concepție este în acord cu mesajul fiziopatologic dat de ECG în aceste cazuri – o probabilitate crescută pentru existența unei ocluzii în infarctul legat de arteră (supradenivelare de ST cu unde T pozitive), cu o zona extinsă de periclitare a miocardului (localizare anterioară).
Ca sa rezumăm, apariția timpurie a undei Q la pacienții cu STEMI acut nu este un indicator al unui caz pierdut în ceea ce privește terapia prin reperfuzie.
5.5.4. Semnificația undei T
Valoarea predictivă a undelor T negative ca și indiciu al reperfuziei nu este unanim agreată. Oricum, s-a arătat în prealabil că persistența supradenivelării segmentului ST și undele T pozitive la externare se asociază cu o probabilitate mai mare de existență a unei ocluzii de LAD comparativ cu cei care au un segment ST izoelectric cu unde T negative (262). S-a arătat de asemenea că prezența unei combinații de segment ST izoelectric și unda T negative este relaționată cu debitul epicardiac normal (TIMI 3), pe când o supradenivelare de segment ST și unda T pozitivă indică un debit coronarian defectuos(263). Inversarea timpurie a undei T în derivații arătă o supradenivelare a segmentului ST, a fost asociată cu rezultate îmbunătățite relaționate cu infarctul cauzat de arteră permeabilă, cu un debit sangvin restabilit în miocard, cu reapariția undei R și cu o funcție mai bună a ventriculului stâng după infarctul miocardic acut anterior (81).
Deși bolnavii cu infarct miocardic clinic constituit, incluși în studiu, au avut ~ 4 ore întârziere în ceea ce privește terapia prin reperfuzie, aceia cu unde T inversate nu au prezentat nici o diferență în ceea ce privește rezultatele obținute prin compararea eficienței terapiei mecanice (PCI) și a celei farmacologice (FT). Acest lucru poate părea contradictoriu, cum efectul terapiei fibrinolitice este redus semnificativ după o întârziere de 3 ore de la debutul simptomelor (21). De asemenea, în cercetările randomizate cum ar fi PRAGUE-2 și CAPTIM, superioritatea intervenției coronariene percutane primare comparativă cu fibrinoliza a fost mai evidentă după o întârziere de 2-3 ore de la începutul simptomelor (25, 26).
Recunoașterea undelor negative T în acest context ca și indicatori ai debitului sangvin în epicard și miocard ar putea explica rezultatele cercetării. Unele studii au arătat ca efectuarea reperfuziei înainte intervenției coronariene percutane indică rezultate mai favorabile (277). Avantajele terapeutice a intervenției coronariene percutane primare ar putea fi mai puțin vizibile în cazuri cu un infarct legat de artera permeabilă.
Prezența unor trombi de dimensiuni crescute și cu risc ridicat de embolizare distală, ar putea fi un criteriu mai important în alegerea terapiei optime decât unele dintre beneficile intervenției coronariene percutane (243). Rezultatele prezentului studiu susțin speculațiile menționate anterior. Nu au existat diferențe semnificative între terapiile prin reperfuzie la pacienții cu infarct miocardic constituit clinic, cu excepția pacienților care au avut un infarct anterior și care nu au avut semne de reperfuzie (ceea ce înseamnă absența undelor T negative sau bifazice) ceea ce demonstrează beneficiile intervenției coronariene percutane.
În rezumat, în timpul infarctului, inversiunile undelor T în derivațiile concomitent cu supradenivelarile de ST indică o reperfuzie incipientă, conținând informații prețioase în ceea ce privește alegerea terpiei prin reperfuzie optimă pentru pacienții cu STEMI.
5.5.5. Impactul studiului prezent asupra strategiilor de tratament curente
Valoarea prezentului studiu a constat în evidențierea diferențelor în ceea ce privește răspunsul la tratamentul prin reperfuzie în funcție de tiparele ECG. S-a încercat stabilirea semnificației medicale a celor 2 tipare diferite de ECG, supradenivelarea ST fără undă Q sau cu unde Q patologice sau unde T negative, utilizând un eșantion reprezentativ. O rată mai mare a valorilor compuse reprezentând mortalitatea, reinfarctizarea și accidentul vascular cerebral au fost observate la persoanele cu infarct miocardic clinic constituit versus persoanele care prezentau infarct miocardic în evoluție, pe o perioadă de urmărire de 2.5 ani (10.6 [9.4-13.9] și 6.6 [5.6-8.0] la 100 persoane – ani, respectiv RR 1.6, p < 0.001). Diferența a fost explicată de o mortalitate mai mare în grupul care prezintă infarct miocardic clinic constituit. Acest rezultat este explicabil prin faptul că timpul scurs de la debutul simptomatologiei până la momentul randomizării și aplicarea tratamentului a fost mai mare la pacienții care prezentau infarct miocardic clinic constituit. Am descoperit că tiparul infarctului miocardic în evoluție(Fig 5A și 36 A) a fost asociat cu o rată mai mică a evenimentelor cu efecte pe termen lung per total la pacienții tratați prin intervenție coronariana percutană primară în comparație cu cei tratați prin terapie fibrinolitică. (4,5 [3,4-5,9] si 7.5 [6.0-9.4] per 100 persoane – ani, RR=0.6, p=0.004). De asemenea pacienții care prezentau infarct miocardic clinic constituit fără inversiune a undei T (Fig 36 B), un indicator ECG de reperfuzie, au avut rezultate mai bune prin terapia invazivă decât prin reperfuzie farmacologică.
Figura 36. (A) Infarct miocardic în evoluție, ECG supradenivelare de segment ST II, III, aVF, V5 și V6 cu T pozitiv. Fără undă Q patologică în teritoriu inferior.(B) Unde Q patologică anterior și supradenivelare de segment ST V4-V2 cu unda T pozitivă în teritoriu inferior acest ECG reprezintă infarctul miocardic clinic constituit fără semen de reperfuzie. (C) Infarct miocardic anterior clinic constituit cu semne de reperfuzie incompletă, definit ca supradenivelare ST cu inversarea undei T. Cu unda T negative în derivațiile V2-V6.
În studiul prezent, pacienții cu infarct miocardic inferior clinic constituit, fără semne de reperfuzie pe ECG au avut rezultate mai slabe prin intervenția coronariană percutană decât prin fibrinoliză. Acest lucru poate să reprezinte doar o tendință având în vedere numărul mic de pacienți din această grupă (n=36). Cu toate acestea, nu putem să eliminăm daunele cauzate de terapia invaziva la pacienții cu risc relativ mic. Mai mult, dovedit faptul că în prezența undelor T negative (Figura 36 C), terapia fibrinolitică are rezultate pe termen lung similare cu intervenția coronariană percutană atât în STEMI anterior cât și inferior. Mai ales când accesul la intervenția coronariană percutană primară este limitată, aceasta poate fi amânată și terapia fibrinolitică poate fi o alternativă rezonabilă în cazuri care prezintă un infarct miocardic clinic constituit inferior sau anterior cu semne de reperfuzie (unde T negative sau bifazice), urmată de o evaluare invazivă în urmatoarele câteva ore.
6.Concluzii
Identificarea arterei responsabile de evenimentul coronarian poate fi realizată cu ajutorul ECG. Oricum, leziunea proximală a LAD-lui nu pare să aibă un impact major în evaluarea prognosticului în era modernă a tratamentului STEMI. Din punct de vedere practic însă, informația furnizată de ECG este un instrument foarte valoros în laboratorul de catetizare pentru a evalua ținta intervenției coronariene percutane mai ales la pacienții cu artera legată de infarct patentă și leziuni severe stenozante.
Prezența supradenivelării de segment ST ≥ 0.5 mm fie în derivația aVL sau orice supradenivelare în aVR asociată cu o supradenivelare precordială ST în cel putin 2 derivații cotingente (inclusiv V2, V3 sau V4) este un indicator al ECG cu senzitivitate bună și cu valori predictive negative și pozitive pentru o leziune proximală a LAD-lui, a unei ramuri laterale diagonale medie sau mare. Pacienții care au avut o leziune proximală a LAD-lui au avut rezultate clinice la 30 de zile și 2.5 ani similare pacienților care au avut o leziune localizată distal a LAD-lui. Prezența supradenivelarii segmentului ST în toate derivațiile inferioare fac ca sugerarea nivelului obstrucției utilizând interpretarea ECG sa fie incertă la pacienții cu STEMI anterior acut.
Informația obținută dintr-o analiză ECG mult mai detailată, implicând și morfologia undei T și Q este folositoare în alegerea terapiei prin reperfuzie la pacienții cu STEMI acut.
Pacienții cu STEMI acut anterior sau inferior fără unde Q și cu unde T pozitive (infarct miocardic în evoluție) și cei cu infarct miocardic acut anterior cu unde Q, supradenivelare ST și unde T pozitive (infarct miocardic clinic constituit fără semne de reperfuzie) au rezultate pe termen lung mai bune dacă se efectuează intervenția coronariană percutană decât cei la care se instituie terapia fibrinolitică. Dacă o inversiune a undei T este prezentă, rezultatele terapiei fibrinolitică pe termen lung sunt similare cu cele are intervenției coronariene percutane atât în STEMI cu localizare anterioară cât și în cel cu localizare inferioară.
Identificarea pacienților pentru care trebuie făcut orice efort în vederea transferului pentru o intervenție coronariană percutană primară este posibilă prin utilizarea tiparelor ECG ale pacienților care prezintă infarct miocardic în evoluție sau infarct miocardic clinic constituit. Această observație justifică revizuirea informației dată de ECG în cazurile de STEMI acut. Tiparele pacienților care prezintă infarct miocardic în evoluție și a celor cu infarct miocardic clinic constituit ar trebui încorporate probabil la procedura de evaluare a riscului în cazuri cu STEMI și ar putea fi incluse în algoritmii de randomizare pentru cercetari clinice pentru stabilirea unor rezultate și prognoze în STEMI.
Reperfuzia poate fi obținută prin terapie fibrinolitică sau prin intervenție coronariană primară. Nu s-a ajuns însă la un conses, cum ar fi acela că toți pacienții ar trebui să beneficieze de o strategie invazivă. Mai mult, majoritatea pacienților sunt tratați în spital fără facilități care să permită cateterizarea cardiacă 24h/7 zile iar decizia unei terapii optime de reperfuzie este îngreunată de lipsa unor criterii clare provenite din absența consensului în ceea ce privește aplicarea terapiei fibrinolitice sau a intervenției coronariene.
Identificarea unor criterii care să permită stratificarea riscului la bolnavii cu infarct miocardic este vitală. În mod ideal, o astfel de stratificare a riscului ar trebui să poată fi efectuată în urgență. De asemenea, în absența unui personal experimentat în diagnosticarea și conduita terapeutică a infarctului miocardic ar fi necesară existența unui program computerizat pentru citirea ECG, rezultatele oferite de aceasta fiind adăugate celor care se cunosc deja din variabilele clinice
Date fiind aceste rezultate obținute din prezentul studiu, se poate afirma că interpretarea ECG înregistrat la prezentare, în faza acută a infarctului miocardic, are un rol cheie în alegerea terapiei optime de reperfuzie pentru pacienții cu STEMI acut. Bazându-ne pe rezultatele studiului, propunem ca tiparele ECG pentru infarctul miocardic în evoluție și pentru infarctul miocardic clinic constituit să fie luate în considerare atunci când se are în vedere aplicarea unei terapii optime de dezobstrucție.
CAPITOLUL II
Rolul markerilor de ischemie în sindroamele coronariene acute
1.Obiectivele și scopul studiului :
Scopul acestui studiu a fost de a investiga rolul indicatorilor biochimici de afectare miocardică în evaluarea diagnostică și prognostică a SCA (sindromului coronorian acut).
Obiectivele specifice au fost:
compararea troponinei T și a izoenzimei MB a creatinkinazei cu enzimele convenționale în diagnosticul de infarct miocardic (Studiul I)
stabilirea intervalului de timp necesar pentru excluderea infarctului miocardic cu ajutorul troponinei T și a izoenzimei MB a creatinkinazei, și prognosticul pacienților fără infarct miocardic (Studiul II)
investigarea diferenței dintre numărul de infarcte miocardice diagnosticate pe baza troponinei T comparativ cu diagnosticele clinice și electrocardiografice, precum și prognosticul pacienților cu diagnostice discordante (Studiul III)
2.Material și metodă
2.1.Studiul populației la momentul inițial
Studiul de față este unul de urmărire al unei serii aleatoare de pacienți internați consecutiv prin departamentul de urgență al Spitalului Clinc Județean Oradea-Clinica de Cardiologie cu prezumția de sindrom coronarian acut. Pe parcursul perioadei de studiu cuprinsă între anii 2007-2009, au fost identificați 341 astfel de bolnavi. 22 de bolnavi (6,36%) au fost excluși din studiu pe baza unuia dintre următoarele criterii de excludere : imposibilitatea puncției venoase, recoltarea unui singur eșantion de sânge, transferul la un alt departament al spitalului, lipsa măsurătorilor indicatorilor biochimici. Cu toate acestea, pacienții care au decedat pe parcursul internării au fost incluși în studiu. Astfel, studiul a cuprins în total 319 bolnavi.
Obiectivele urmărite s-au concretizat în trei studii :
Studiul I : toți cei 319 bolnavi au fost incluși în studiul I. Studiul a urmărit compararea valorilor enzimelor convenționale cu troponina și CK-MB la bolnavii internați cu sindrom coronarían acut. S-au studiat de asemenea valorile troponinei și a CK-MB pentru fiecare categorie de diagnostic obținută după aplicarea criteriilor FINMONICA modificate (diagnostic electrocardiografic): IM cert, IM posibil, AP instabilă precum și la bolnavii la care diagnosticul de IM a fost infirmat ( evenimente cardiace non-coronariene sau evenimente non-cardiace).
Studiul II a inclus pacienții ale căror simptome sugestive de sindrom coronarian acut au cedat într-un interval de 24 de ore de la internare (n=268 ). Studiul a urmărit aprecierea timpului necesar pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de infarct miocardic acut în funcție de dinamica troponinei și a CK-MB.
Studiul III a urmărit valoarea markerilor biochimici în diagnosticul infarctului miocardic acut comparativ cu diagnosticul clinic și electrocardiografic la bolnavii internați cu prezumția de sindrom coronarian acut .
2.2.Diagnosticarea bolnavilor
Evenimentele au fost clasificate pe baza criteriilor FINMONICA (contribuția finlandeză la proiectul OMS MONICA) modificate, privind simptomatologia, modificările evidențiate de electrocardiograma seriată, valorile de vârf ale activității enzimelor convenționale, constatările de la autopsie și antecedentele de boli cardiace coronariene.
Diagnosticarea s-a făcut pe baza datelor obținute pe parcursul primelor 72 de ore de la internare. Criteriile FINMONICA modificate se bazează pe clasificările MONICA (tendințe de monitorizare și factorii determinanți în bolile cardiovasculare) și FINMONICA de diagnosticare, descrise în detaliu în manualul OMS MONICA (Organizația Mondială a Sănătății) și de Palomäki și colaboaratorii (12,179).
Modificarea criteriilor FINMONICA de diagnosticare a infarctului miocardic posibil s-a realizat prin introducerea suplimentară a unor condiții ca persistența modificărilor electrocardiogramei în cel puțin două înregistrări efectuate în zile succesive și interpretarea limitelor superioare a valorilor de referință pentru creatinkinaza serică totală în funcție de sex.
Diagnosticul de certitudine a infarctului miocardic acut a fost făcut în conformitate cu criteriile modificate FINMONICA , astfel :
Prezența undelor Q patologice sau "leziune curentă" de supradenivelare de segment ST apărute în urmă cu cel puțin două zile a fost urmată de inversarea undei T în efectuarea de electrocardiograme în serie,
simptomele au fost sugestive pentru infarctul miocardic acut (durere retrosternală sau echivalentul acesteia), creșterea la mai mult de două ori peste limita superioară a oricăreia dintre enzimele convenționale măsurate în termen de 72 de ore de la debutul simptomelor și modificări ale segmentului ST sau ale undelor T pe electrocardiogramele în serie,
Evidențierea la necropsie a unui infarct miocardic recent sau a unei ocluzii a unei artere coronare.
Diagnosticul de infarct miocardic posibil s-a bazat pe următoarele criterii :
prezența unor simptome "tipice" (durere retrosternală cu durată mai mare de 20 min), "posibile" modificări ale electrocardiogramei (fie o subdenivelare de segment ST> 1 mm sau o supradenivelare de segment ST > 1 mm în cel puțin două derivații bipolare sau> 2 mm în cel puțin două derivații precordiale cu durere precordială sau unde Tnegative > 1 mm) au fost înregistrate în două zile consecutive, sau oricare dintre enzimele convenționale a crescut cu mai mult de o dată nivelul de referință, dar nu mai mare decât dublul nivelului de referință.
În situația în care simptomele au fost atipice sau descrise inadecvat (dureri atipice,
edem pulmonar acut sau colaps), pentru diagnosticul de infarct miocardic posibil a fost necesar să fie îndeplinite criteriile electrocardiografice și enzimatice.
În cazurile fatale, diagnosticul unui posibil infarct miocardic a fost făcut în următoarele situații :
bolile cardiace coronariene au fost verificate necropsic, fără evidențerea altor cauze de deces sau
în absența necropsiei la un pacient care a avut simptome descrise tipic, atipic sau inadecvat sau a avut un istoric de boli cardiace coronariene anterioare decesului și nici o altă cauza de deces nu a fost detectată.
În cazul în care pacientul a prezentat perioade succesive de durere toracică pe parcursul internării totalizând mai mult de 24 de ore, dar fără supradenivelare persistentă de segment ST pe electrocardiogramă, evenimentul a fost clasificat ca angină pectorală instabilă.
Alte evenimente au fost clasificate, fie ca evenimente cardiace care nu au originea unor boli cardiace coronariene sau ca evenimente non-cardiace.
2.3.Analiza indicatorilor biochimici
Prima probă de sânge pentru măsurarea activităților enzimelor convenționale (creatinkinaza, creatinkinazei izoenzimei MB și lactat dehidrogenaza-1) și troponina T a fost recoltată cât mai curând posibil după prezentarea pacientului la unitatea de urgență. Următoarele probe au fost recoltate la 2, 4 și 6 ore după primul eșantion. Pe parcursul celei de-a doua și în a treia zile de spitalizare, eșantioanele de sânge au fost recoltate de două ori pe zi: între orele 05:00 și 07:00, între 18:00 și 19:00. Ultima probă de sânge a fost luată în dimineața celei de-a patra zi. Cu toate acestea, seria de recoltări a fost întreruptă în cazul în care pacientul a fost externat din spital înainte de sfârșitul programului de eșantionare.
Activitatea creatinkinazei, izoenzimei MB a creatinkinazei și lactat dehidrogenazei-1au fost măsurate în ser într-un interval de 4 ore după ce probele au fost recoltate și au fost utilizate în diagnosticarea de rutină a infarctului miocardic.
Nivelul creatinkinazei a fost măsurat folosind un test comercializat de către Boehringer Mannheim (Mannheim, Germania), cu un analizor Hitachi 717 (Tokyo, Japonia), în conformitate cu recomandările Comitetului European pentru Standarde de laborator clinic (309). Troponina T și CK-MB au fost măsurate cu ajutorul analizorului Roche ( metoda chemoluminiscenței). Limita superioară de referință pentru activitatea CK a fost stabilită la valoareade 270 U / l pentru bărbați și 170 U / l pentru femei. Limitele superioare de referință pentru ambele sexe au fost 130 U / l pentru LDH. Într-o serie de 95 de persoane aparent sănătoase, concentrația de ser troponina T a fost 0.027 ± 0.025 ng/l (309). Astfel, nivelul limitei superioare de referință (care corespunde unui procent de 99%) pentru test a fost stabilit la valoarea de 0,10 ng/l, de asemenea, recomandată de producător.
În studiile I-II, valoarea superioară de 0,10 ng/l, a fost folosită pentru troponina T.
Coeficienții de variație (inter-test) pentru măsurătorile enzimatice au fost: pentru CK <2,0%, pentru activitatea CK-MB <3,0% și pentru LDH <3,0%. Coeficientul de variație pentru troponina T a fost de 8.7% la 0.23 ng/l și 4,7% la 4.35 ng/l.
2.4.Colectarea datelor
Studiul I a folosit numai date de referință. În Studiul II timpul de urmărire a fost de 1 an pentru toți pacienții.
În studiul III timpul de urmărire a fost de 17 luni. Evenimentele coronariene acute apărute pe parcursul perioadei de urmărire au fost de asemenea clasificate utilizând criteriile FINMONICA modificate. Dosarele spitalului și certificatele de deces ale pacienților decedați au fost verificate pentru confirmarea diagnosticului.
End point-urile studiului III au fost:
1) moartea coronariană,
2) evenimentele majore coronariene (deces de cauză coronariană sau infarct miocardic nefatal),
3) orice eveniment coronarian (deces coronarian, infarct miocardic nefatal, spitalizare pentru angină pectorală instabilă sau a procedurii de revascularizare – operație bypass sau angioplastie coronariană). Un pacient poate întruni mai multe end-pointuri. Pentru bolnavii care au avut mai multe end-pointuri, în analiza statistică s-a utilizat doar unul singur.
AscultațiCitiți foneticDicționar – Afișați dicționarul detaliat
3. Prelucrarea statistică a datelor
Variabilele categoriale au fost exprimate în număr de pacienți sau procente și variabilele continue ca și mediane urmate de intervalul de încredere (CI). Importanța statistică a fost stabilită de testul chi-pătrat sau de testul t (Fischer) pentru variabile categoriale si testul Mann-Whitney pentru variabile numerice. Intervalul de încredere (CI) a fost calculat la 95% din importanța nivelului. Riscul relativ a fost analizat prin metoda Mantel-Haenszel.
Valorile compuse ale datelor furnizate de ECG-urile subgrupurilor de bolnavi au fost schitațe ca și curbe Kaplan-Meier. Comparațiile între grupuri au fost făcute folosind statistica Log-Rank.
Acordul dintre valorile categoriale a fost descris prin coeficientul Kappa (κ).Toate calculele au fost efectuate cu ajutorul pachetului statistic Medcalc 5.0 și Statistica 8.0).
4.Rezultate
4.1.TnT și CK-MB în comparație cu enzimele convenționale
Din cei 319 de pacienți admiși în studiu 192 (60,19%) au fost de sex masculin și 128(44,01%) au fost de sex feminin, cu vârste cuprinse între 30 și 89 ani (60,07±16,32).(Fig nr.36).
Figura nr.36: distribuția bolnavilor în funcție de sex
După aplicarea criteriilor de diagnostic a infarctului miocardic (clinic și electrocardiografic), 76 de bolnavi au fost diagnoticați cu IM cert, 28 de bolnavi cu IM probabil (doar dgs electrocardiografic) iar 35 de bolnavi au fost clasificați ca angină pectorală instabilă. Diagnosticul de sindrom coronarian acut a fost exclus la un număr de 181 de bolnavi.(Tab.nr.24)
Tabel nr.24: distribuția bolnavilor în funcție de diagnosticul formulat pe baza criteriilor FINMONICA modificate
TnT și CK-MB au fost comparate cu activități convenționale de enzime (CK și LDH) în diagnosticul infarctului miocardic.
Distribuția nivelelor maxime de troponina T, cu două limite diferite în concordanță cu categoriile de diagnosticare a clasificării FINMONICA modificate sunt prezentate în tabelul nr.25.
Tabelul nr.25: Nivele maxime de CK-MB și troponina T în categoriile de diagnosticare a evenimentelor acute coronariene – pe baza enzimelor convenționale (CK, și LDH), simptomelor și electrocardiogramelor în serie în cazul pacienților internați cu sindrom coronarian acut.
Analizând datele din tabelul nr.25, după coroborarea diagnosticelor clinice, electrocardiografice și a celor bazate pe nivelul de troponină și CK-MB, diagnosticele finale sunt: infarct miocardic în 98 dintre cazuri, și AP instabilă în 42 din cazuri, așadar un număr total de 139 de sindroame coronariene acute confirmate.
Valorile troponinei T, au fost ridicate (> 0.10 ng/l) în proporție de 100% (n=76), CK-MB (> 5,0 ng/l) la 98,7% (n= 75), iar ambii indicatori în 98,7% (n= 75) dintre cei 76 de pacienți cu diagnosticul de infarct miocardic cert.(Fig.nr.37)
Figura nr.37: frecvența valorilor pozitive ale troponinei și CK-MB (troponina T>0,10 ng/l, CK-MB >5,0 ng/l) în grupul bolnavilor cu IM cert
Pentru cei 28 de pacienți cu diagnosticul de infarct miocardic posibil, troponina T a fost crescută la 60,71% (n=17), CK-MB la 53,57% (n=15) și ambii indicatori la 64,29%(n=18). (Fig.nr.38)
Figura nr.38: frecvența valorilor pozitive ale troponinei și CK-MB ( troponina T>0,10 ng/l, CK-MB >5,0 ng/l) în grupul bolnavilor cu IM posibil
La pacienții cu boală coronariană instabilă (angină pectorală instabilă) și enzime convenționale în limite normale, troponina T a fost ridicată la 14,26% (n=5), CK-MB la 14,26%(n=5), iar ambii indicatori la 14,26% (n=5). (Fig.nr.39)
Figura nr.39: frecvența valorilor pozitive ale troponinei și CK-MB ( troponina T>0,10 ng/l, CK-MB >5,0 ng/l) în grupul bolnavilor cu angină pectorală instabilă
Pentru situațiile în care a fost folosită limita de 0,20 ng/l, troponina T a fost ridicată la 98,7% (n=75) din pacienții cu infarct miocardic cert și la 25% (n=7) din pacienții cu infarct miocardic posibil. Dintre pacienții cu angină instabilă 2,86% au avut troponina T> 0.20 ng/l.(n=1).(Fig.nr.40)
Figura nr.40: frecvența valorilor de troponina T>0,20 ng/l, CK-MB >5,0 ng/l) în grupul bolnavilor cu IM cert sau posibil și angină pectorală instabilă
Când a fost folosită limita superioară de 10,0 ng/l, CK-MB a fost ridicat la 98,7%(n=75) din pacienții cu infarct miocardic cert, la 28,57% (n=8) la cei cu infarct miocardic posibil. 2,86% dintre bolnavii cu API (n=1) au avut valori ale CK-MB mai mari de 10 ng/l. (Fig.nr.41)
Figura nr.41: frecvența valorilor CK-MB >10,0 ng/l) în grupul bolnavilor cu IM cert , IM posibil sau angină pectorală instabil
Din 319 pacienți, bolnavii cu un eveniment de origine non-coronariană sau cu un eveniment non-cardiac (n=105) au fost excluși din următoarele comparații. Astfel, au fost incluși 139 de bolnavi : 104 pacienți cu infarct miocardic cert sau posibil și 35 de pacienți cu sindrom coronarian acut fără infarct miocardic (angină pectorală instabilă).
În tabelul nr.26 este ilustrată creșterea troponinei T comparativ cu creșteri ale enzimelor convenționale.TroponinaT a fost ridicată (> 0.10 ng/l) la 100% din cei 76 de pacienți la care enzimele convenționale au crescut cu mai mult de două ori decât nivelul limitei superioare de referință. Cu toate acestea, troponinaT a fost ridicată la doar 61,29% (n=18) din cei 17 de pacienți la care enzimele convenționale au fost crescute la mai mult de o dată, dar egale sau mai mici decât de două ori nivelul limitei superioare de referință, sugerând că o proporție substanțială din creșterea de enzime convenționale ar fi putut fi nespecifice. Pe de altă parte, în grupul de 35 de pacienți pentru care enzimele convenționale au rămas în limite normale, troponinaT a fost ridicată la 14,29% (n=5), sugerând o afectare miocardică care a rămas nedetectată. (Fig.nr.42)
Tabel nr.26:distribuția valorilor TnT> 0.10 ng/l în funcție de valorile enzimelor convenționale
Tabel nr.27:distribuția valorilor TnT> 0.10 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
Figura nr.42:distribuția valorilor TnT> 0.10 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
Atunci când limita de 0,20 ng/l a fost folosită pentru troponina T, proporțiile corespunzătoare ale celor trei categorii de enzime convenționale au fost de 100%, 25% și respectiv 2,86%. (Tabel nr.28) (Fig.nr.43)
Tabel nr.28: distribuția valorilor TnT> 0,20 ng/l în funcție de valorile enzimelor convenționale
Tabelul nr.29: distribuția valorilor TnT> 0,20 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
Figura nr.43:distribuția valorilor TnT> 0,20 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
Creșteri ale CK-MB în comparație cu creșteri ale enzimelor convenționale sunt prezentate în tabelul nr.30 și figura nr.44. Pentru CK-MB a fost utilizată limita de 5,0 ng/l. CK-MB a fost crescut la 100% dintre pacienții la care enzimele convenționale au crescut cu mai mult de două ori nivelul decât valoarea superioară, la 53,57% dintre pacienții la care enzimele convenționale au crescut mai mult decât o dată, dar mai puțin de două ori limita superioară. CK-MB a fost crescut la 14,29% dintre pacienții cu enzime convenționale în limite normale.(Tabel nr.30, Fig. nr.44)
Tabel nr.30:distribuția valorilor CK-MB> 5 ng/l în funcție de valorile enzimelor convenționale
Tabelul nr.31: distribuția valorilor CK-MB> 5,0 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
Figura nr.44:distribuția valorilor CK-MB> 5,0 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
În cazul în care a fost utilizată limita de 10,0 ng/l pentru CK-MB, proporțiile corespunzătoare celor trei categorii de enzime convenționale au fost de 98,68%, 28,57% și respectiv 6,38%(Tabel nr.32), (Fig.nr.45)
Tabel nr.32:distribuția valorilor CK-MB> 10,0 ng/l în funcție de valorile enzimelor convenționale
Tabelul nr.33:distribuția valorilor CK-MB> 10,0 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
Figura nr.45: distribuția valorilor CK-MB> 5,0 ng/l și a valorilor enzimelor convenționale în lotul de studiu
Se poate concluziona astfel că la pacienții cu sindroame coronariene acute, nivelul TnT și CK-MB a fost crescut la toți pacienții cu diagnostic definitiv de infarct miocardic iar valorile enzimelor convenționale au fost de două ori mai mari decât limita de referință superioară. Totuși TnT și CK-MB nu au fost crescute la o treime dintre pacienții cu diagnostic posibil de infarct miocardic iar enzimele convenționale au fost crescute peste limita de referință superioară dar mai puțin sau egal dublului limitei de referință superioară (LSR). Nivelul TnT și a CK-MB a fost ridicat la 14,29% dintre pacienții ale căror enzime convenționale au rămas la limite normale.
4.2.Confirmarea și excluderea diagnosticului de infarct miocardic cu ajutorul troponinei T și CK-MB
În studiul II au fost incluși doar bolnavii a căror simptomatologie sugestivă pentru diagnosticul de sindrom coronarian acut s-a ameliorat după 24 de ore.
Din cei 319 bolnavi, doar 300 au avut dureri precordiale sau alte simptome echivalente însă consemnarea timpului scurs de la debutul simptomelor până la diagnosticare a putut fi precizat la doar 270 dintre bolnavi. Doi pacienți, care au decedat din cauza infarctului miocardic acut la departamentul de urgență la puțin timp după ce a fost recoltată prima probă de sânge și în mai puțin de două ore de la instalarea simptomelor, au fost excluși. Ambii aveau concentrațiile troponinei T de 0,08 ng/L.
Astfel, populația supusă studiului a inclus 268 de pacienți: 161 (60,07%) bărbați și 107 (39,93%) femei, cu vârste cuprinse între 30 – 86 ani (vârsta medie 61 de ani).
Diagnosticul de infarct miocardic a fost confirmat cu ajutorul Troponinei T crescute (> 0.10 ng/l) la 89 din 268 de bolnavi (33,21%). Aceștia au fost internați cu sindrom coronarian acut dar cu ameliorarea simptomatologiei în termen de 24 de ore.
Din cei 89 de pacienți cu infarct miocardic confirmat, CK-MB a fost ≤ 5.0 ng/l la 13 pacienți (13,48%) și ≤ 10,0 ng/l la 22 pacienți (24,72%). (Tabel nr.34, fig. nr. 46)
Pe de altă parte, din 179 de pacienți la care infarctul miocardic a fost exclus pe baza troponinei T ≤ 0.10 ng/l, CK-MB a fost ridicat la> 5,0 ng/l pentru 18 (10,06%) pacienți și la> 10.0 ng/l pentru 3 (1,68%) dintre pacienți.(Tabelul nr.35, fig.nr.47)
Tabel nr.34: frecvența bolnavilor cu IMA confirmat și infirmat și valori ale CK-MB≤ 5,0 ng/l și ≤ 10,0 ng/l
Tabel nr.35: frecvența bolnavilor cu IMA confirmat și infirmat și valori ale CK-MB>5,0 ng/l și >10,0 ng/l
Figura nr.46: frecvența bolnavilor cu IMA confirmat și infirmat și valori ale CK-MB≤5,0 ng/l și > 5,0 ng/l
Figura nr.47: frecvența bolnavilor cu IMA confirmat și infirmat și valori ale CK-MB≤10,0 ng/l și > 10,0 ng/l
Durata de la debutul simptomelor până la creșterea nivelului de troponină T și CK-MB la cei 108 pacienți cu infarct miocardic este ilustrată în figura nr.48.
În cazul troponinei T, diagnosticul de infarct miocardic a fost confirmat pentru 95,51% dintre pacienți (n=85) la 12 – 24 de ore de la debutul simptomelor și în cazul CK-MB (utilizând limita de 5,0 ng/l) în 87,64% din cazuri în același interval de timp (n=78). Când limita de 10,0 ng/l a fost utilizată pentru CK-MB, diagnosticul de infarct miocardic a fost confirmat la 80,9 % din numărul total de pacienți (n=72) la 24 de ore de la debutul simptomelor.(Tabel nr.36)
Dintre cei 78 de pacienți (87,64%) la care CK-MB a fost ridicat la > 5,0 ng/l, diagnosticul de infarct miocardic a fost confirmat la 10-12 ore de la debutul simptomelor pentru 96,15 % (n=75) sau . În consecință, infarctul miocardic a fost exclus cu un grad ridicat de probabilitate în cazul în care concentrația de troponina T a rămas în limite normale până la 12-24 ore sau CK-MB până la 10-12 ore de la debutul simptomelor. (Fig.nr.48)
Tabel nr.36: dinamica troponinei T și a CK-MB în funcție de timpul scurs de la debutul simtomatologiei, raportată la numărul de bolnavi
Figura nr.48: dinamica troponinei T și a CK-MB în funcție de timpul scurs de la debutul simtomatologiei, raportată la numărul de bolnavi
Diagnosticul de infarct miocardic a fost confirmat cu Troponina T pentru 98,88% (n=88) din pacienți în termen de 12 ore și pentru 100% în termen de 24 de ore de la internarea în spital. La bolnavii cu valori ale CK-MB >5,0 ng/l, diagnosticul de infarct miocardic a fost confirmat pentru 88,76% (n=79) dintre pacienți în termen de 12 ore de la internarea în spital.
Cu toate acestea, CK-MB a fost ridicat la > 5,0 ng/l la 6 ore de la internarea în spital la 91,14% (n=72) din cei 79 de pacienți pentru care CK-MB a crescut în termen de 72 de ore , adică la 80,9 % din numărul total de bolnavi cu infarct miocardic confirmat. Când limita de 10,0 ng/l a fost utilizată pentru CK-MB, diagnosticul de infarct miocardic a fost confirmat pentru 77,53% din (n=69) pacienți în termen de 12 ore, iar în 80,9% (n=72)dintre pacienți în termen de 24 ore de la internarea în spital.( tabelul nr.37, figura nr.49).
Tabel nr.37: dinamica troponinei T și a CK-MB în funcție de timpul scurs de la internare, raportată la numărul de bolnavi
Figura nr.49: dinamica troponinei T și a CK-MB în funcție de timpul scurs de la internare, raportată la numărul de bolnavi
Infarctul miocardic a fost exclus pentru 99% dintre pacienți în cazul la care concentrația de troponina T a rămas ≤ 0.10 ng/l până la 12 ore și la 95% în cazul în care concentrația de CK-MB rămas ≤ 5.0 ng/l până la 6 ore de la internarea în spital. Dacă CK-MB rămas ≤ 5.0 ng/l până la 12 ore de la internarea în spital, infarctul miocardic a fost exclus pentru 96% dintre pacienți.
În tabelul nr.38 este indicată incidența evenimentelor majore și a tuturor bolilor cardiace coronariene pe parcursul următoarelor 1, 3, 6 luni si 1 an pentru cei 179 de pacienți pentru care infarctul miocardic a fost exclus (inclusiv bolnavii cu AP instabilă).
Citiți fonetic
Tabelul nr.38: Incidența tuturor evenimentelor majore de boli cardiace coronariene în timpul următoarelor perioade de 1, 3, 6 luni și 1 an pentru pacienții fără infarct miocardic
* p semnificativ statistic
Dintre aceștia 65% au avut un istoric de boli cardiace coronariene, și termen de 1 an acești pacienți au avut mai multe evenimente coronariene majore și toate evenimente boli coronariene, decât pacienții cu sau fără antecedente necunoscute de boli cardiace coronariene. În termen de 3 și 6 luni, pacienții cu un istoric pozitiv de boli cardiace coronariene au avut mai multe puncte finale coronariene utilizând orice caz, ca un criteriu de boli cardiace coronariene. Numai un (0,5%) pacient cu antecedente pozitive de boală coronariană a decedat de boli cardiace coronariene în termen de o lună. În 3 luni 5 (2,6%) pacienți și în termen de 6 luni 9 (4,8%) pacienți cu boală coronariană au decedat din cauza bolii cardiace coronariene, dar nu s-au înregistrat decese în rândul pacienților fără antecedente al boli cardiace coronariene. În decurs de 1 an 11 (5,8%) pacienți cu și 1 (1,0%) pacient fără antecedente boală coronariană au decedat de la boli cardiace coronariene (p = NS).
În concluzie , diagnosticul de infarct miocardic poate fi eliminat cu ajutorul TnT și a CK-MB la 12 ore de la internarea în serviciul de urgență la 99% respectiv 96 % dintre pacienți. Un factor important de prognostic la pacienții la care diagnosticul de infarct miocardic a fost exclus este reprezentat de antecedentele pozitive de afecțiuni coronariene.
4.3.Dicționar – Afișați dicționarul detaliat
Diagnosticul de infarct miocardic utilizând troponina T, în comparație cu criteriile clinice și electrocardiografice
În studiul III au fost incluși bolnavii internați cu prezumția de sindrom coronarian acut (n=319). Bolnavii cu troponina T > 0.10 ng/l au fost diagnosticați cu infarct miocardic (diagnostic de certitudine). Troponina T pozitivă a fost detectată la 98 de bolnavi. Numărul bolnavilor cu diagnostic clinic a fost de 74 (53,24%) iar cei cu diagnostic electrocardiografic au fost în număr de 80 (57,55%), p=0,53. Din totalul de bolnavi incluși în studiu, 35 (23,27%) au avut doar diagnostic clinic de infarct miocardic iar 28 de bolnavi (20,14%) au avut diagnostic electrocardiografic de infarct miocardic, p=0,38. 76 de bolnavi au avut diagnostic concordant de IM (clinic și electrocardiografic). 65 de bolnavi (66,33%) au avut diagnostic concordant clinic și troponină pozitivă iar 68 de bolnavi (69,39%) au avut diagnostic concordant electrocardiografic și troponina pozitivă, p=0,71.
Astfel, proporția bolnavilor cu diagnostic clinic de infarct miocardic raportată la numărul infarctelor miocardice confirmate prin troponina T> 0.10 ng/l a fost de 66,33% iar proporția bolnavilor cu diagnostic electrocardiografic de infarct miocardic raportată la numărul infarctelor miocardice confirmate prin troponina T> 0.10 ng/l a fost de 69,39%. (Tabel nr.39)
Tabelul nr.39: diagnosticul concordant clinic, electrocardiografic și troponina T>0,10 ng/l
4.3.1.Diagnosticul clinic al bolnavilor cu IM acut
Infarctul miocardic acut a fost diagnosticat clinic la 74 pacienți (23,27%) din cei 319 pacienți. Din cei 74 de pacienți la care infarctul miocardic a fost diagnosticat clinic, 9 (12,6%) au avut Troponina T ≤ 0.10 ng/l.
Din cei 245 de pacienți fără diagnosticul de infarct miocardic clinic, 33 (13,47%) au avut Troponina T > 0.10 ng/l. (Tabelul nr.40).
Numărul de infarcte miocardice a fost de 98, cu 33% mai mare (n=24), atunci când diagnosticul de infarct miocardic s-a realizat pe baza concentrației crescute a Troponinei T (> 0.10 ng/l)
Figura nr.50: clasificarea bolnavilor în funcție de prezența diagnosticului clinic și valorile troponinei T
Tabelul nr.40: concordanta dintre diagnosticul clinic și cel bazat pe valorile troponinei T
Coeficientul Kappa de 0.66 (95% Interval de Încredere 0.57; 0.73), a reflectat un acord relativ bun între diagnosticele de infarct miocardic clinic și bazat pe troponina T.
4.3.2.Diagnosticul electrocardiografic al infarctului miocardic
Din 319 de pacienți, 80 (25,08%) au fost diagnosticați cu infarct miocardic acut pe baza criteriilor FINMONICA modificate (diagnostic electrocardiografic).
În cazul în care diagnosticul de infarct miocardic s-a bazat pe nivelul crescut de Troponina T, numărul de infarcte miocardice a crescut cu 23% comparativ cu diagnosticul pe baza criteriilor FINMONICA modificate (n=98). (Fig.nr.51)
Tabelul nr.41: concordanta dintre diagnosticul electrocardiografic și cel bazat pe valorile troponinei
Figura nr.51: clasificarea bolnavilor în funcție de prezența diagnosticului electrocardiografic și valorile troponinei T
12 dintre pacienții (14%) care au fost diagnosticați cu infarct miocardic prin intermediul criteriilor electrocardiografice au avut troponina T≤ 0.10 ng/l. 30 de pacienți (37,5%) au avut Troponina T> 0.10 ng/l, dar fără diagnostic electrocardiografic de infarct miocardic. Acordul dintre diagnosticul electrocardiografic de infarct miocardic și cel bazat pe troponina T a fost relativ bun, conform evaluării coeficientului kappa de 0,67 (95% Interval de Încredere 0.60; 0.79). (Tabel nr.41)
Din cei 319 pacienți, 76 (23,82%) au avut diagnostic concordant de infarct miocardic prin criterii clinice și electrocardiografice și infarctul miocardic a fost exclus pentru 180 (56,43%) pacienți. 35 bolnavi (10,97%) au avut doar diagnostic de infarct miocardic clinic și 28 (8,78%), numai diagnostic electrocardiografic. Acordul între criteriile clinice și electrocardiografice, a fost destul de bun (coeficientul kappa 0,55 cu 95% CI= 0.54, 0.62). (Tabel nr.42)
Tabelul nr.42: concordanta dintre diagnosticul clinic și electrocardiografic
Din cei 98 pacienți diagnosticați cu infarct miocardic bazat pe nivelul crescut de Troponina T, electrocardiogramele seriate au arătat o evoluție de diagnostic a undelor Q la 12,61% (n=12), modificări ale segmentului ST sau modificări ale undei T față de traseul inițial sau undă Q de necroză la 50% (n=49), și nici o modificare de segment ST sau modificări ale undei T față de modificările inițiale în 26,13% din cazuri (n=26). Electrocardiogramele seriate au fost normale 5,41% (n=5) și indescifrabile pentru 7,21% (n=7) dintre pacienții cu infarct miocardic.(Fig.nr.52)
Figura nr.52: modificările ECG la bolnavii cu infarct miocardic confirmat prin valorile troponinei T>0,10 ng/l
Din evaluarea prognosticului am exclus doi pacienți, care au decedat la departamentul de urgență imediat după prelevarea primei probe de sânge care a fost recoltată în primele două ore de la debutul simptomelor. Ambii au avut concentrația de troponina T de 0,08 ng/l.
Pe parcursul internării, mortalitatea a fost 8,82% pentru pacienții cu infarct miocardic confirmat și 7,5% pentru pacienții cu infarct miocardic confirmat sau posibil conform criteriilor de diagnostic electrocardiografic. În momentul în care în analiza statistică au fost utilizate și diagnosticele clinice, mortalitatea în spital a fost de 7,69% pentru pacienții cu infarct miocardic confirmat și respectiv 6,76% pentru pacienții cu infarct miocardic posibil. Cu toate acestea, la pacienții diagnosticați cu infarct miocardic pe baza Troponinei T, mortalitatea în spital a fost mai mică, de 6,12%.(Tabelul nr.43)
Tabel nr.43: mortalitatea în subgrupul bolnavilor cu diagnostic electrocardiografic de IM
Tabelul nr.44, prezintă numărul de evenimente, ratele de incidență standardizată și raporturile de risc Cox ajustate în funcție de vârstă pentru evenimentele de boli cardiace coronariene majore pe parcursul a 17 luni de urmărire la pacienții cu valori de vârf ale troponinei TnT> sau ≤ 0.10 ng/l, și cu sau fără diagnostic clinic sau electrocardiografic de infarct miocardic.
Tabelul nr.44. Ratele de vârstă standardizate și raporturile de risc Cox ajustate în funcție de vârstă (95% intervale de încredere) pe parcursul timpului mediu de urmărire de 17 luni pentru evenimente coronariei majore la pacienții cu și fără diagnostice clinice sau electrocardiografice de infarct miocardic
Așa cum era de așteptat, prognosticul a fost mai nefavorabil la pacienții cu diagnostic concordant de infarct miocardic bazat pe Troponina T (TnT>10 ng/dl), clinic sau electrocardiografic comparativ cu bolnavii care au avut doar diagnostic clinic sau electrocardiografic neconfirmat prin valorile troponinei (TnT ≤ 0.10). (Fig. nr.53)
Figura nr.53: proporția bolnavilor fără evenimente majore cardiovasculare în grupul bolnavilor cu diagnostic clinic de IM.
Se observă scăderea numărului de bolnavi fără efecte cardiovasculare majore în ambele gupuri , începând cu luna a 2-a pentru bolnavii cu troponina pozitivă și cu luna a 12-a pentru cei cu troponină negativă.(Fig.nr.54)
Figura nr.54: proporția bolnavilor fără evenimente majore în subgrupul pacienților cu diagnostic electrocardiografic de IM în funcție de valorile troponinei
Ratele de incidență pentru evenimentele majore de boli cardiace coronariene au fost de 2,1 ; 2,3 și respectiv 2,4 ori mai mari ori la pacienții diagnosticați clinic, electrocardiografic și pe baza Troponinei T cu infarct miocardic comparativ cu pacienții fără infarct miocardic.(Tabel nr.45,46,47)
Tabel nr.45: rata de incidență a evenimentelor majore cardiovasculare în funcție de diagnosticul clinic al IM
Tabel nr.46: rata de incidență a evenimentelor majore cardiovasculare în funcție de diagnosticul bazat pe troponină
Tabel nr.47: rata de incidență a evenimentelor majore cardiovasculare în funcție de diagnosticul electrocardiografic al IM
Dintre pacienții pentru care nu a fost efectuată diagnosticarea clinică a infarctului miocardic, prognosticul nu a fost semnificativ mai rău pentru pacienții cu Troponina T> 0.10 ng/l decât la cei cu troponina T ≤ 0.10 ng/l. Această constatare se bazează însă pe un număr relativ mic de pacienți. La bolnavii fără diagnostic electrocardiografic dar cu troponina pozitivă, prognosticul a fost semnificativ statistic mai defavorabil comparativ cu bolnavii fără diagnostic electrocardiografic și cu troponina negativă. (Fig. nr.55,56)
Figura nr.55: proporția bolnavilor fără evenimente majore în subgrupul pacienților fără diagnostic clinic de IM în funcție de valorile troponinei
Figura nr.56: proporția bolnavilor fără evenimente majore în subgrupul pacienților fără diagnostic electrocardiografic de IM în funcție de valorile troponinei
În tabelul nr.48 sunt prezentate raporturile de risc Cox ajustate în funcție de vârstă pentru diferite categorii de evenimente coronariene în cazul acestor pacienți, în ceea ce privește valorile de vârf ale ale CK, CK-MB și troponina T. Pentru acești pacienți troponina T și CK-MB au fost mai bune decât CK în estimarea evenimentelor coronariene pe parcursul a 17 luni de monitorizare.
Raportul de risc (95% CI)
Eveniment CK CK-MB TnT
Moarte coronariană 1,56 2,09 1,83
Evenimente majore coronariene 1,35 1,85 1,74
Orice eveniment coronarian 1,18 1,32 1,46
Tabelul nr.48: Raporturile de risc Cox ajustate in funcție de vârstă (95% intervale de încredere) pentru diferite evenimente coronariene în cazul pacienților pentru care diagnosticul electrocardiografic de infarct miocardic cert a fost exclus (n = 239) cu privire la valorile de vârf CK, CK-MB și troponina T. Raporturile de risc au fost calculate pentru o diferență de abatere standard în înregistrare de 10 unități pentru CK, CKMB și troponina T.
La pacienții suspecți de sindrom coronarian acut, folosirea TnT ca baza primară de diagnosticare a infarctului miocardic duce la creșterea numărului de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic. Raportul de creștere a fost de 33% respectiv 23 % comparativ cu diagnosticele clinic și electrocardiografic de infarct miocardic posibil sau definitiv.
5.Discuții
5.1.Popluația testată
Populația testată a constat într-o serie de pacienți selectați aleator care s-au prezentat în camera de urgență acuzând dureri precordiale sau dureri asemănătoare și care erau suspecți de SCA (sindrom coronarian acut).
Bolnavii care au prezentat simptome de origine non-cardiacă evidente astfel încât măsurarea enzimelor convenționale nu a fost necesară, nu au fost incluși în studiu.
Așadar, populația studiată a fost selectată, comparativ cu toți pacienții cu dureri precordiale admiși fără să se țină cont de cauza principală. Pentru pacienții excluși de la început, probabilitatea de a avea sindrom coronarian acut era destul de mică. Într-o serie neselectată de 319 de pacienți admiși în serviciul de urgența al Spitalului Județean de Urgență Oradea între anii 2007-2009 cu dureri precordiale sau cu stop cardiac, diagnosticele clinice puse difereau de cele din studiul de față. Proporția pacienților cu dureri precordiale nespecifice ajungea la 56,43% iar 30,72% din pacienți au avut infarct miocardic.
În Studiul I și III, toți cei 319 pacienți admiși au fost incluși pentru a se obține un număr cât mai mare de evenimente pentru a se compara în mod direct enzimele convenționale cu TnT și CK-MB. Într-un studiu descriptive de acest gen nu e obligatoriu ca un pacient cu câteva evenimente înregistrate în timpul studiului să fie inclus doar o singură dată.
În studiul II au fost incluși doar bolnavii ale căror dureri precordiale sau simptome similare au cedat într-un interval de 24 de ore de la internare (n=268) întrucât acești pacienți puteau fi externați în absența diagnosticului de infarct miocardic (IM) sau angină pectorală instabilă (API). S-a ținut cont de perioada de timp de la apariția primelor simptome. Astfel, a fost posibilă studierea intervalului de timp necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic măsurat atât de la apariția simptomelor cât și de la intrarea în spital. Doi pacienți care au murit de infarct miocardic în primele ore au fost excluși pentru ca din punct de vedere teoretic TnT nu putea fi generat în acel moment.
5.2.Material și metodă
5.2.1.Clasificarea bolnavilor în funcție de diagnostic
O problemă majoră în utilizarea criteriilor de diagnostic pentru sindroamele coronariene acute o constituie lipsa unui standard unitar. În acest studiu, diagnosticul clinic și cel electrocardiografic au fost stabilite pe baza simptomelor, a detaliilor revelate de electrocardiograme și a determinărilor enzimatice convenționale, dar și pe baza informațiilor obținute în urma autopsiilor, în cazul evenimentelor fatale. Clasificarea modificată FINMONICA folosită pentru diagnosticul electrocardiografic este standardizată pe când diagnosticele clinice sunt mai degrabă afectate de subiectivitatea medicilor. Deoarece sunt folosite numai metode neinvazive, diferențierea între durerea precordială fără etiologie cardiacă și sindromul coronarian acut (SCA) fară semne clare de afectare miocardică. Astfel, posibilitatea clasificării eronate în unele cazuri a fost exclusă.
Interpretarea ECG și prezența semnelor de ischemie, leziune sau necroză pe electrocardiogramă sunt esențiale în diagnosticul infarctului miocardic. Clasificarea FINMONICA pune la dispoziție un instrument foarte util și în situațiile în care diagnosticul de infarct miocardic acut este difícil de formulat electrocardiografic: prezența blocului de ramură dreaptă sau stângă, ritm al pacemaker-ului sau bloc atrioventricular de gradul trei, oferind alte alternative de diagnostic. Activitatea enzimelor convenționale, a CK și LDH reprezintă al treilea element al clasificării diagnosticului conform criteriilor clinice și electrocardiografice. Enzimele convenționale sunt elementul esențial în special pentru diagnosticul infarctului recidivat și al infarctelor miocardice non Q. Totuși, problema cu CK și LDH este lipsa de specificitate.
Leziunea mușchiului scheletal datorată traumelor, intervențiilor chirurgicale, defibrilațiilor sau bolilor și infecțiilor hepatice poate fi pusă în legătură cu nivelul enzimelor convenționale fără leziuni miocardice. Nivelul enzimelor convenționale a fost omis în cazul pacienților pentru care aceaste boli au fost înregistrate în documentele medicale. Planificarea colectării mostrelor de sânge pentru măsurarea enzimelor convenționale, a TnT și CK-MB, a fost stabilită pentru a se putea detecta infarctul miocardic cât mai rapid de la momentul internării în cadrul serviciului de urgență. Totuși, planificarea a fost influențată de resursele laboratorului sau de alte motive de ordin practic.
5.2.2.Determinările indicatorului biometric
Determinarea concentrațiilor de Troponina T prin metode de generația a II-a este înalt calitativă pentru determinarea leziunilor miocardice și nu are impact semnificativ asupra TnT-ul din mușchiul scheletal. Totuși, curba calibrării este ne-liniară. Metodele “ a treia generație” , introduse în 1999 utilizează materiale standard și prin asta se deosebește de metodele precedente. Aceasta are o curbă de calibrare lineară și o precizie ridicată chiar și la limita inferioară a domeniului de măsurare. (95). Coeficientul de variație recomandat la limita superioară pentru infarctul miocardic este < 10% (12,95). Astfel, este posibil să apară fluctuații în concentrațiile de TnT apropiate de limita superioară de referință în cadrul metodei utilizate în acest studiu. Cu toate acestea ambele metode arată o corelație excelentă în intervalul 0-0.2 ng/l (95)care acoperă limitele superioare de referință utilizate în acest studiu.
În studiul I, datele au fost analizate folosindu-se două limite superioare pentru TnT, 0.10 și 0.20 ng/l. În primele studii asupra TnT care subliniau valoarea acesteia ca indicator al leziunilor miocardice și utilitatea în aprecierea riscului de stratificare a pacienților cu sindrom coronarian acut, limitele superioare erau stabilite la valoarea de 0.20 ng/l (13).
În unele studii, s-a utilizat limita superioară de 0.10 ng/l, valoare recomandată și de producătorul testelor utilizate în studiu. Astfel, în Studiul II s-a folosit valoarea de 0,10 ng/l ca limită superioară.
Asociației Americane pentru Chimie Clinică a recomandat un set de date standard pentru testele de CK-MB. Totuși, limitele standard nu au fost atinse încă pentru toate testele astfel încât limita superioară pentru CK-MB utilizată în studiile precedente cunoștea o mare variabilitate. Producătorul testelor recomanda utilizarea limitei superioare de 5.0 ng/l care se apropie de estimarea noastră referitoare la limita superioară de referință. Întrucât CK-MB nu e întru totul specifică domeniului cardiologic, am studiat efectul a două valori superioare, 5.0 și 10.0 ng/l pentru a evita diagnosticele false de infarct miocardic generate de creșteri ale CK-MB în leziunile muschiului scheletal. În medicina de laborator, intervalul de referință a fost definit convențional pe baza valorilor obținute la populația sănătoasă. Intervalul de referință folosit cel mai frecvent este intervalul central de 95% delimitat de procentele de 2.5 si 97.5. (310). Așadar, 2.5% a valorilor referitoare la populația sănătoasă rămân sub intervalul de referință și alte 2.5% rămân peste acest interval. Curba distribuției ce reflectă activitățile enzimelor și concentrațiile acestora țintește spre valori înalte chiar și în cazul persoanelor sănătoase. Pe de altă parte, concentrațiile de troponine cardiace în sistemul circulator sangvin sunt extrem de scăzute și curba de distribuție a acestora indică valori scăzute. Asadar, se impune definirea limitelor normale sub limita superioară.
În redefinirea infarctului miocardic de către Societatea Europeană de Cardiologie și al Colegiului American de Cardiologie s-a sugerat că limita superioară al intervalului de referință pentru TnT sau TnI ar trebui stabilit la valoarea percentilei 99 din valoarea grupului de control de referință(15). Totuși, 1% din valorile înregistrate pentru populația sănătoasă sunt superioare acestei limite. Conform redefinirii date de asociațile anterior amintite se pot utiliza ca limită superioară a intervalului de referință pentru CK-MB fie valoarea percentilei 99 a grupului de referință, fie valoarea maximală ce depășește de două ori limita de referință superioară. Definiția intervalului limitei superioare de referință prin folosirea funcției de repartiție prezinta avantajul că limita superioară poate fi determinată direct din valorile de distribuție a populației sănătoase fără a se mai lua în considerare forma distribuției .
TnT și CK- MB sunt mai specifice în detectarea leziunilor miocardice decât enzimele convenționale. Totuși, CK-MB nu este specific 100% domeniului cardiologic și poate fi asociat deasemenea leziunilor severe ale mușchiului scheletal. TnT măsurat după procedeele de “generația a doua și a treia” este specifică miocardului însă nivelul ei nu se datorează întotdeauna leziunilor ischemice. Așadar, nivelul ridicat de TnT sau TnI poate fi detectat în miocardită, aritmii, insuficiență cardiacă cronică severă sau după operații de sutură arterială coronariană prin bypass sau după intervențiile pe valve. Mai mult, troponinele cardiace pot fi crescute în insuficența renală, embolia pulmonară sau în șocul septic.
5.3.TnT și CK-MBm comparate cu enzimele convenționale (Studiul I)
Studiul I a arătat că la 100% dintre bolnavii cu sindrom coronarian acut, la care valorile enzimelor convenționale depășeau de 2 ori limita superioară de referință au avut valori ale TnT >0.10 ng/l și ale CKMB de >5.0 ng/l. Totuși, nivelul TnT și al CK-MB nu a fost ridicat la o treime dintre pacienții cu diagnostic probabil de infarct miocardic conform criteriului enzimelor convenționale (CK sau LDH peste nivelul limitei de referință superioară sau mai puțin sau egal cu valoarea a de două ori limita de referință superioară). Au fost excluși din această comparație pacienții cu valori crescute ale enzimelor convenționale de cauză nespecifică cardiac (boli hepatice, boli musculare)
Mai mult, la pacienții cu angină pectorală instabilă la care activitatea enzimelor convenționale a rămas în limite normale, nivelul TnT și cel al cel al CK-MB a fost la 14,26%. Această observație sugerează că utilizarea TnT și a CK-MB în diagnosticul infarctului miocardic este superioară enzimelor convenționale în detectarea injuriei miocardice.
Compararea rezultatelor cu cele furnizate de alte studii efectuate anterior este anevoioasă din cauza definițiilor și interpretărilor variate date diagnosticelor de infarct miocardic și angină pectorală instabilă. Diferă de asemenea populația de referință și graficul de prelevare. Unele studii s-au concentrat pe pacienții unităților de îngrijire coronariene care aveau risc crescut de sindrom coronarian acut. În alte studii au fost incluși pacienți ai serviciului de urgență care acuzau dureri precordiale. Unele studii include infarcturile miocardice non-Q în aceeași categorie cu angina pectorală instabilă. Pe de altă parte, o definiție strictă a fost folosită pentru angina pectorală instabilă, cum este exemplul studiului de față(311).
Informațiile privind comparația directă dintre TnT sau CK-MB și activitatea enzimatice convenționale sunt puține. În studiul efectuat de Solymoss și colaboratorii,(311) pe 115 pacienți cu sindrom coronarian acut, 28 de pacienți au fost diagnosticați cu infarct miocardic și nivel crescut de CK (>200 U/l) și CK-MB (>30U/l). Dintre cei 115 pacienți, 87 au fost diagnosticați cu angină pectorală acută iar activitatea CK-MB s-a încadrat în limitele de referință (≤30 U/l) sau la un nivel ușor ridicat, dar stabil. Dintre pacienții cu angină pectorală instabilă, la 15% dintre aceștia nivelul TnT cardiac a fost au avut un nivel ridicat de TnT :>0.10 ng/l , o proporție asemănătoare cu cea menționată în studiul nostru. Totuși în studiul lui Solymoss și colaboratorii, nivelul TnT era ridicat la toți cei 28 de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic. Ottani și colaboratorii (312) a studiat o serie de 74 de pacienți cu angină pectoral instabilă, cu ischemie miocardică demostrată prin electrocardiogramă, și cu o activitate CK și CK-MB în limite normale (<200 U/l și respectiv < 6.7 ng/l). Aceștia au descoperit o creștere a nivelului TnT cardiace la >0.10 ng/l la 18 dintre pacienți (24%). Deasemenea, au descoperit că nivelul TnI era crescut la >3.1 ng/l la același procent de pacienți. Totuși , la 23 dintre pacienți nivelul unuia sau al ambilor indicatori a fost ridicat pe când la 13 dintre aceștia ambii indicatori au înregistrat valori crescute. Infarctul miocardic probabil sau posibil a fost o categorie de diagnostic controversată. În câteva studii a fost încadrat în aceeași categorie cu angina pectorală instabilă. Limita superioară a enzimelor convenționale pentru infarctul miocardic definit (mai mult decât dublul limitei superioare de referință) este ridicată ceea ce rezultă într-un nivel ridicat de specificitate pentru diagnosticul de infarct miocardic. Totuși, această limită superioară a fost determinată inițial pentru studiile electrocardiografice și a fost doar mai târziu adoptată de practica clinică. Pentru a se evita concepția bipolară (“alb sau negru”) și pentru a crește precizia diagnosticului de infarct miocardic s-a folosit categoria infarctului miocardic probabil în practica clinică internatională până când Clasificarea Internațională a Bolilor 8 (ICD-8) a fost înlocuită de ICD-9, iar în Finlada și după acest moment. Categoria de diagnostic “infarct miocardic posibil” după criteriul FINMONICA a fost creată special pentru a menține această practică în epidemiologie și pentru a fi folosită de clinicieni. Studiul nostru demonstrează în mod clar că este nevoie de un nou criteriu de diagnosticare al sindroamelor coronariene acute nedefinite ca infarct miocardic non Q, în epoca indicatorilor preciși și specifici ai leziunilor miocardice precum troponinele cardiace. Aceasta se aplică practicii clinice, studiilor electrocardiografice dar și definirii criteriilor de includere și de punct limită a testelor clinice. Un sindrom coronarian acut cu nivel ridicat de troponină cardică dar cu activitate CK-MB în limite normale a fost denumit în literatura de specialitate “ microinfarct” sau “ leziune miocardică minimală” (13,110). Totuși, acest termen nu a fost inclus în criteriile redefinte ale diagnosticului de infarct miocardic de către Societatea Europeană de Cardiologie(ESC) și al Colegiului American de Cardiologie(ACC) (15). Criteriul primordial în redefinirea diagnosticului de infarct miocardic a fost că orice necroză miocardică cauzată de ischemie și detectată prin creșterea nivelului de TnT, TnI sau CK-MB cardiace ar trebui considerat infarct miocardic.
5.4.Confirmarea sau infirmarea diagnosticului de infarct miocardic prin intermediul TnTși al CK-MB (Studiul II)
Studiul II a demonstrat că printre pacineții admiși cu suspiciune de sindrom coronarian acut și ale căror simptome au cedat după 24 de ore , diagnosticul de infarct miocardic poate fi eliminat dacă nivelul TnT rămâne ≤ 0.10 ng/l timp de 12-24 de ore și al CK-MB ≤5.0 ng/l până la 10-12 ore de la instalarea simptomelor. În cazul în care nivelul TnT și al CK-MB rămâne în limite normale timp de 12 ore de la internare , diagnosticul de infarct miocardic poate fi eliminat în cazul a 99% și respectiv 96% dintre pacienți. Mai mult, pentru pacienții al căror diagnostic de infarct miocardic a fost exclus, riscul persistent pe o perioadă de un an de manifesta afecțiune coronariene a fost corelat cu antecedente pozitive ale acestei afecțiuni.
“Probabilitatea ridicată” este abordarea utilizată în diagnosticarea infarctului miocardic cu intenția de a se recunoaște pacienții cu infact miocardic la cât mai scurt timp de la sosirea la serviciul de urgență prin utilizarea indicatorilor preciși ai leziunilor miocardice. Prin utilizarea “probabilității ridicate” se poate incepe imediat procedura de tratament. Totuși optiunea noastră a fost să utilizăm în Studiul II protocolul “eliminării” întrucât trierea pacienților și eliminarea diagnosticului de infarct miocardic pentru pacienții admiși cu dureri precordiale reprezintă o parte considerabilă a activității de zi cu zi din serviciile de urgență iar indicatorii biochimici sunt un instrument important în această activitate. Această abordare are drept scop eliminarea diagnosticului de infarct miocardic și risc creascut de sindrom coronarian acut și acela de a recunoaște pacientii care nu necesită internare și care pot fi deferiți altor clinici pentru investigații suplimentare.
În câteva studii anterioare s-a sugerat că graficul prelevării mostrelor de sânge pentru indicatorii leziunilor miocardice ar trebui adaptat pe baza perioadei de timp măsurate de la instalarea simptomelor (164, 166). Acest fapt poate fi pus în practică destul de dificil în serviciile de urgență. Mai mult, unii pacienți pot prezenta crize repetitive de dureri precordiale. În aceste cazuri, stabilirea momentul instalării leziunii ischemice miocardice este dificilă. Chiar dacă pacientul a prezentat un singur episod de durere precordială, timpul instalării nu poate fi determinat cu precizie.
Momentul spitalizării reprezintă un punct mai obiectiv pentru determinarea indicatorilor biochimici. ESC/ACC(15) a recomandat ca prelevarea mostrelor de sânge pentru determinarea indicatorilor biochimici să se facă la internare și la 6-9 ore după internare. Dacă determinările anterioare sunt negative și totuși există suspiciunea de infarct miocardic, o a treia mostră poate fi prelevată la 12-24 ore de la internare.
Descoperirirea din acest studiu sunt în conformitate cu această recomandare. Totuși, în cazul în care se poate determina cu exactitate momentul instalării simptomelor, se poate utiliza acest moment ca punct de referință în stabilirea graficului de prelevare a mostrelor de sânge. Mai mult, valoarea indicatorilor biochimici în eliminarea diagnosticului de infarct miocardic depinde mult de valorile limită superioare folosite și de criteriile de diagnosticare folosite pentru infarctul miocardic.
Rezultatele Studiului II sunt în concordanță cu cele ale studiului realizat de Winter și colaboratorii (164) în care diagnosticul infarctului miocardic se baza pe simptome, anormalități indicate de electrocardiogramă, sau de creșteri sau descreșteri tipice ale activității CK-MB. Acestia au descoperit că diagnosticul de infarct miocardic poate fi eliminat de CK-MB cu acuratețe de 95% la 7 ore, respectiv 99% la 16 ore de la instalarea simptomelor. Prin intermediul TnT, diagnosticul poate fi elimiat cu acuratete de 92% la 12 ore, respectiv 97% la 16 ore de la instalarea simptomelor. Totuși, s-a descoperit câ CK-MB și TnT cresc mai târziu la pacienții cu infarcte miocardice minore decât la pacienții cu infarcte întinse (164). Astfel, mărimea infarctului poate influența precizia acestor indicatori în primele 8 ore de la instalarea simptomelor. Într-un studiu, al lui Winter și colaboratorii (164) s-a arătat că nivelul normal de CK-MB la internare și la 7 ore de la internare elimină diagnosticul de infarct miocardic la 99% dintre pacienții internati cu simptome ce persistau mai puțin de 5 ore. Totuși, toți pacienții au fost ținuți sub observație cel puțin 12 ore de la intalarea simptomelor. Herren și colaboratorii, au studiat o serie de 292 de pacienți admiși în serviciul de urgență cu dureri precordiale cu o durată mai mică de 12 ore (165). Conform rezultatelor acestora, diagnosticul de infarct miocardic putea fi eliminat pe baza unei supravegheri de 6 ore, a măsurării seriale a CK-MB și a monitorizării continue a segmentului ST în cadrul serviciului de urgență. Diagnosticul a fost confirmat sau infirmat de măsurarea nivelului de TnT la 48 de ore. Totuși, pacienții aveau un risc scăzut sau moderat de infarct miocardic și în cele din urmă doar 36 (12%) au fost diagnosticați cu infarct miocardic. Într-un studiu efectuat de Bakker și colaboratorii asupra a 290 de pacienți consecutivi (313), infarctul miocardic nu a putut fi confirmat sau infirmat în mod cert pe baza indicatorilor biochimici ( CK,CK-MB, TnT sau mioglobină) decât la 10-12 ore de la instalarea simptomelor. Noble (166) recomandă ca pacienții cu antecedente de infarct miocardic dar cu segmente ST normale și anormalități în electrocardiogramă ar trebui să fie supuși electrocardiogramelor seriale și unei monitorizări a TnT timp de 12 ore de la internare. Pacienții cu risc scăzut pe baza antecedentelor sau electrocardiogramei ar trebui monitorizați pentru o perioadă mai scurtă. Cele mai multe dintre studiile anterioare nu au inclus date asupra prognosticului pacienților pentru care diagnosticul de infarct miocardic a fost eliminat pe baza CK-MB sau a TnT. Unele studii au indicat o prognoză favorabilă intraspitalicească sau pe termen scurt la acești pacienti (164). Într-o serie de 128 de pacienți fără infarct miocardic conform criteriilor Organizației Mondiale a Sănătății, Winter și colaboratorii, au raportat că, deși TnT era singurul indicator biochimic care prevestea evenimente coronariene într-un interval de 6 luni, cel mai bun element de predicție erau antecedentele pozitive de boală coronariană (314). Rezultatele studiului II, conform cărora riscul de evenimente cardiovasculare la un an este influențat în mare măsură de antecedentele pozitive ale bolii coronariene a pacienților pentru care diagnosticul de infarct miocardic a fost exclus, este în concordanță cu rezultatele obținute de aceștia.
5.5.Diagnosticarea infarctului miocardic prin intermediul TnT în comparație cu criteriile clinice și electrocardiografice ( Studiul III)
Conform recomandării făcute în legătură cu criteriile de diagnostic al infarctului miocardic de către ESC/ACC, diagnosticul de infarct miocardic ar trebui să se bazeze în primul rând pe creșterea nivelului TnT sau TnI deasupra percentilei 99 a valorilor grupului de control de referință(15). Totuși efectul acestei schimbări fundamentale în diagnosticarea infarctului miocardic asupra incidenței deceselor a fost studiată până acum în doar patru studii publicate. Studiul III a demonstrat că diagnosticul de infarct miocardic exprimat pe baza nivelului ridicat de TnT (>0.10 ng/l) a crescut numărul total de diagnostice de infarct miocardic cu 33% în comparație cu diagnosticarea clinic și cu 23% comparat cu diagnosticarea electrocardiografică standard a infarctului cert sau probabil. Pe de altă parte, nivelul TnT nu a fost ridicat la 12,16% dintre pacienții cu infarct miocardic diagnosticat clinic sau electrocardiografic. Precum în Studiul I, aceste descoperiri sugerează că pentru acești pacienți diagnosticul de infarct miocardic ar fi putut fi fals pozitiv din cauza creșterii activității enzimelor convenționale. Mai mult, în Studiul III prognosticul lunii a 17-a privitoare la decesul cauzat de afecțiunea coronariene sau de infarctul miocardic ne-fatal a fost deficitară la pacienții cu diagnostic de infarct miocardic dat pe baza TnT, clinic sau electrocardiografic. Printre pacienții pentru care nu s-a făcut o diagnosticare clinică sau electrocardiografică, prognoza nu a fost semnificativ mai rea pentru pacienții cu TnT >0.10 ng/l decât pentru cei cu TnT≤0.10 ng/l.
Un studiu norvegian facut de Graven și colaboaratorii (315), populația de studiu a constat în 442 de pacienti suspecți de sindrom coronarian acut, 172 cu diagnostic de infarct miocardic dat pe baza creșterii activității CK la un nivel dublu față de limita de referință superioară, și 100 care aveau angină pectorală instabilă. Astfel, limita superioară pentru CK corespunde cu criteriul de diagnosticare a infarctului miocardic pe baza enzimei convenționale definit în Studiul III. Diagnosticul de infarct miocardic a fost redefinit pe baza recomandării ESC/ACC folosindu-se TnI și CK-MB cardiace. O valoare superioară de 1 ng/l , corespunzând percentilei 99 a grupului de control de referință, a fost folosită pentru TnI. Au fost folosite două valori superioară pentru CK-MB: 6 ng/l corespunzând percentilei 99 a grupului de control de referință și 12 ng/l corespunzănd valorii duble a limitei de referință superioară. Graven și colaboratorii, au descoperit că folosind nivelurile CK-MB> 6 ng/l sau > 12 ng/l drept criteriu principal de diferențiere între infarct miocardic și angină pectorală instabilă, numărul infarcturilor miocardice au crescut cu 29% respectiv 17%.
Pe de altă parte, prin folosirea valorii TnI > 1 ng/l, numărul infarctelor miocardice a crescut cu 37% (315). Procentul de creștere al numărului de infarcturi a avut aceeași amploare ca în Studiul III, deși definițiile date infarctului miocardic au fot diferite, iar diagnosticele revizuite de infarct miocardic s-au bazat pe TnI și CK-MB și nu pe TnT. Toți pacienții cu infarct miocardic non Q care îndeplineau criteriul CK dublu față de limita superioară de referință aveau crescut atât nivelul de TnI cât și cel de CK-MB (315). Acest fapt este în concordanță cu descoperilile noastre din Studiul I conform cărora diagnosticul infarctului miocardic definit drept creștere a activității enzimelor conventionale dublu față de limita de referință superioară ar ramăne neschimbat dacă diagnosticul s-ar fi bazat pe creșterea nivelului de TnT sau CK- MB cardiace. Conform lui Graven și colaboratorii, mortalitatea spitalicească cauzată de infarct miocardic a fost de 14%, 11% sau 10% atunci cănd diagnosticul s-a bazat pe activitatea CK, CK-MB și, respectiv TnI (370). În Studiul III mortalitatea spitalicească a fost între 8,82 % pentru infarct miocardic cert, 7,5% pentru infarct miocardic cert sau probabil și de 6.12% pentru infarctul diagnosticat pe baza TnT.
Ferguson și colaboratorii(316), au studiat o serie de 80 de pacienți consecutivi admiși în spital find suspecți de durere precordială ischemică acută. Pacienții pentru care electrocardiogramele au indicat diagnosticul definitv de infarct miocardic au fost excluși. S-a descoperit că printre pacienții cu sindrom coronarian acut dar fără schimbări în electrocardiogramă, 23 dintre pacienți (29%) indeplineau criteriile de diagnostic convențional (CK total > valoare superioară sau CK-MB >2.37 ng/l). Totuși, 32 de pacienți (40%) îndeplineau noul criteriu de diagnostic cu TnI ridicat la ≥0.06 ng/l, ceea ce respectă cerința de 10% din coeficientul de variație. Astfel, pentru populația selectată, numărul de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic a crescut cu 39%.
Efectul troponinelor cardiace asupra numărului sau prognosticul pacienților cu infarct miocardic a fost deasemenea studiat în cel puțin alte zece studii. Meier și colaboratorii (317), au studiat o serie de 305 pacienți suspecți de sindrom coronarian acut și cu markeri biochimici crescuți. Dintre aceștia, 264 aveau un nivel crescut al CK-MB indiferent de statusul TnI iar 41 aveau nivel crescut de TnI și normal de CK-MB. Astfel, includerea TnI în criteriul de diagnosticare a dus la creșterea cu 16% a numărului de infarcte miocardice. Într-un articol publicat de același grup (317), 224 de pacienți aveau un nivel ridicat de CK-MB iar 51 aveau o creștere a TnI, dintr-o serie de 471 de pacienți. Așadar creșterea numărului diagnosticelor de infarct miocardic a fost de 23%. Pacienții cu nivel ridicat de CK-MB erau mai tineri și au necesitat mai multe intervenții coronariene cutanate (angioplastie coronariană) de-a lungul spitalizării. Pe de altă parte, pacienții cu creșteri izolate de TnI au necesitat perioade mai scurte de spitalizare și tindeau să necesite mai puține evenimente în spital precum atacuri, grefări coronariene arteriale prin bypass (CABG), deces, sau infarct decăt cei cu nivel ridicat de CK-MB, deși aceste diferențe nu erau semnificative din punct de vedere statistic. Mortalitatea în termen de 6 luni a fost mai ridicată printre pacienții cu creștere izolată de TnI decât în cazul celor cu nivel crescut de CK-MB, însă această ipoteză se bazează pe un număr relativ mic de decese. Nu s-au observat diferențe între incidentele înregistrate pe termen de 6 luni de respitalizări și cele combinate- deces sau respitalizări (317).
Influența TnT sau TnI în rata de diagnosticare a infarctului miocardic a fost deasemena studiată pe o serie de 3420 de pacienți înregistrați în Registrul Global al Accidentelor Coronariene Acute din 94 de centre în 15 țări(318). Utilizarea drept criteriu de stabilire a diagnosticului a creșterii concentrației de troponină a dus la mărirea numărului diagnosticelor de infarct miocardic cu 15%, 26% și 9% comparat cu diagnosticele bazate pe CK≥ limita superioară de referință, CK> 2x limita superioară de referință, respectiv CK-MB ≥ limita superioară de referință. Mai mult, printre pacienții cu CK≤ 2x limita de refeniță superioară, pacienții cu troponină pozitivă au înregistrat o mortalitate intraspitalicească de 3 ori mai mare decât cei cu troponina cardiacă în limite normale(318). Printre pacienții cu CK> 2x limita de referință superioară, mortalitatea intraspitalcească a fost de 1.5 ori mai mare la pacienții cu troponină pozitivă comparat cu cei fără troponină cardiacă crescută. Într-un alt studiu al Registrului Global al Accidentelor Coronariene Acute, riscul de deces intraspitalicesc sau de recidivă al infarctului miocardic a fost de 3 ori mai mare la pacienții cu infarct fără creșteri de segment ST bazat pe creștere izolată de troponină decât la pacienții cu TnT sau TnI în limite normale (319). Riscul a fost de 2 ori mai mare la pacienții cu infarct fără creștere de segemnt ST dar cu creșteri atât de CK-MB (sau CK) cât și de troponină cardiacă, decât la cei cu creștere izolată de troponină. Nu s-a observat nicio diferență în probabilitatea revascularizării la cele două grupuri de infarcturi fără creșteri de segment ST.
Într-un studiu bazat pe Registrul German al Sindroamelor Coronariene Acute, noua definiție a crescut numărul infarcturilor miocardice fără creștere de segment ST cu 12% comparat cu pacienții cu creșteri ale nivelului de CK dar fără creșteri de segmetul ST. Mortalitatea intraspitalicească a fost de 2 ori mai mare la pacienții cu nivele crescute de CK decât la pacienții cu creșteri izolate de troponină. Într-un studiu al lui Trevelyan și colaboratorii(320) prognosticul pe 6 luni referitor la evenimentele cardiovasculare adverse a fost similar la pacienții cu TnT crescut indiferent de diagnosticul stabilit conform criteriilor Organizației Mondiale a Sănătății. Pacienții cu TnT în limite normale au avut un prognostic mai bun dar nu fără evenimente. Wilson și colaboratorii(321) a observat că mortalitatea intraspitalicească a scăzut de la 7.4% la 4.6% atunci când diagnosticul de infarct miocardic s-a bazat pe TnT sau TnI > 0.1 ng/l decât pe CK>400 U/l. În mod corespunzător, Large și colaboratorii(322) au descoperit că mortalitatea intraspitalicească a scăzut de la 12.8% la 7.1% când s-au folosit criteriile ESC/ACC în locul criteriilor tradiționale.
În cele din urmă, în studiul lui Aguiar și colaboratorii(323), pacienții cu sindrom coronarian acut fără creșteri de segment ST, rezultatul pe o perioadă de 30 de zile referitor la pacienții cu creșteri de CK-MB și cei cu creșteri izolate de TnI a fost similar. Datorita preciziei ridicate a troponinelor cardiace, acestea pot indica leziuni miocardice mici nerelevate ale enzimelor convenționale. Astfel, asa cum e arătat în studiul lui Graven și colaboratorii (315) și în studiu publicat de Meier și colaboratorii (317), mortalitatea intraspitalicească a pacienților diagnosticați cu infarct miocardic pe baza troponinelor cardiace a fost mai scăzută decât cea a pacientilor diagnosticați pe baza enzimelor convenționale. Totuși, creșterea izolată a TnT sau TnI cardiace poate fi pusă în legătură cu o placă coronariană arterosclerotică instabilă, iar o leziune miocardică minoră poate preceda a leziune miocardică mai severă. Studiul III are cel mai bun parcurs de urmărire. Meier (317) și Trevelyan(320) au studiat mortalitatea pe 6 luni iar Aguiar (323) pe o perioadă de 30 de zile dar celelalte studii s-au concentrat pe prognosticul intraspitalicesc.
Includerea troponinelor cardiace printre criteriile de diagnostic al infarctului miocardic a condus la creșterea numărului de astfel de diagnostic. Amploarea creșterii este strâns legată de criterii, de exemplu enzimele și valorile superioară, sunt folosite în diagnosticarea convențională a infarctului de vreme ce definirea infarctului miocardic variază în diferitele studii. Creșterea numărului de infarcte miocardice generat de introducerea metodelor de diagnosticare mult mai precise și specifice nu este un fenomen nou în evoluția diagnosticări infarctlui. A fost demonstrat încă din anii 1980 în Studiul asupra Inimii Minesota că rata atacurilor infarcturilor a crescut cu 17% sau 24% când activitatea CK sau CK MB a fost adăugată algoritmului de diagnostic (176). O parte însemnată dintre pacienții care au fost inițial cu angină pectorală instabilă au primit acum un nou diagnostic de infarct miocardic.
Există dovezi serioase în ceea ce privește prognosticul cu TnT crescută în sindroamele coronariene acute fără creșteri de segment ST(13, 94, 201). Printre pacienții cu sindrom coronarian acut, cei cu troponine cardiace crescute au beneficiat cel mai mult de revascularizării coronariene și a strategiilor de tratament anti-trombotic (197). În Studiul III, în acord cu cele precedente, valoarea de anticipare a TnT și CK-MB a fost mai mare decât cea a acțiunii CK în predicția riscului de recidivă a cazurilor legate de bolile coronariene cardiace la pacienții fără infarct declarat. Mai mult, prognosticul pacienților care nu aveau infarct miocardic conform prin criterio clinice și electrocardiografice, dar la care TnT era crescută, tindea să fie mai nefavorabil decât prognosticul pacienților pentru care infarctul era în mod corespunzător exclus. Totuși, numărul acestor pacienți era mic iar prognosticul acestui grup de pacienți trebuie analizat pe grupe mai mari de pacienți.
5.6.Diagnosticul infarctului miocardic
Diagnosticul infarctului miocardic s-a bazat în mod tradițional pe o triadă de simptome, electrocardiagrame seriale și indici biometrici ai leziunilor miocardice. Indicii biochimici de curând introduși în practica clinică au fost de obicei mai preciși decât precursirii lor. Așa cum s-a arătat în Studiul asupra Inimii Minnesota din anii 1980, introducerea activității CK și a CK-MB în algoritmul de diagnostic a dus la o creștere cu 17% și cu 24% a ratei de infarct miocardic (176). În această teză s-a descoperit o nouă evoluție, adică o creștere de la 23 la 33% a numărului de pacienți cu diagnosticul de infarct miocardic, atunci când troponinele cardiace au fost folosite ca parte a algoritmului de diagnostic în locul activității CK și a LDH (Studiul III), așa cum a fost sugerat de ESC/ACC (15).
O întrebare la care nu s-a găsit încă un răspuns este cât miocard trebuie sa se necrozeze pentru a se justifica folosirea termenului în infarctul miocardic. Prin folosirea dispozitivelor din ce în ce mai performante se pot detecta leziuni miocardice din ce în ce mai minore. Astfel, atunci când indicii biochimici vor fi introduși în practica clinică este important să se știe performanța acestora în raport cu metodele convenționale folosite. În această lucrare s-au comparat în mod direct nivelurile de TnT și CK-MB cardiace cu enzimele convenționale folosindu-se mai multe limte superioare (Studiul I). S-a descoperit că TnT sau a CK-MB pentru diagnosticarea infarctului majore nu aduce vreun beneficiu în plus față de disgnosticele puse pe baza simptomelor, a electrocardiogramelor sau a activității enzimelor convenționale. Totuși TnT și CK-MB ajută la detectarea leziunilor miocardice minore care nu pot fi detectate prin enzimele convenționale. Aceste enzime nu pun în pericol funcționarea miocardului. Totuși, creșterea acestora pot fi semnul unei ocluzii de vas trombotic tranzitoriu în locul eroziunii de placă, sau al unui microembolism distal generat de un cheag de sânge în afecțiunile coronarian-cardiace instabile. Aceste leziuni minore pot avea legătură cu placile coronariene instabile și pot prevesti leziuni mult mai grave. Întrucât TnT și CK-MB sunt mult mai precise decât enzimele convenționale, acestea au revelat prezența leziunilor miocardice minore la 14,29% din pacienții cu angina pectorală instabilă diagnosticați pe baza enzimelor convenționale în limite normale (Studiul I). Mai mult, în Studiul I s-a descoperit că TnT și CK-MB aveau limite normale la o treime dintre pacienți care îndeplineau criteriul enzimelor convenționale pentru stabilirea diagnosticului de infarct, indicându-se creșteri nespecifice în activitățile enzimelor convenționale. În mod corespunzător, Studiul III a arătat că nivelul TnT nu a fost crescut la 12,16% dintre pacienți diagnosticați cu infarct cert sau probabil pe baza criteriului clinic sau electrocardiografic. Astfel, indicatorii biochimici moderni fac mai precisă diagnosticarea infarctului prin reducerea numărului cazurilor fals-pozitive. Aceste descoperiri mai sugerează că schimbarea numărului de pacienți care au primit diagnosticul de infarct miocardic pe baza criteriului TnT nu e de fapt o mărire ci o joncțiune. Studiul I a fost unul dintre primele studii în care indicatori biochimici moderni au fost comparați în mod direct cu activitățile enzimatice convenționale în cadrul unui grup de pacienți cu diagnostic de angină pectorală instabilă.
Indicatorii biochimici moderni ajută deasemenea în stabilirea sau infirmarea diagnosticului de infarct miocardic la pacienții cu simptome atipice sau la cei cu electocardiograme nediagnosticabile (Studiul II ). Totuși, deși troponinele cardiace sunt indicatori preciși și specifici ai leziunilor miocardice, creșterea acestora nu se datorează doar leziunilor ischemice cauzate de obstrucția arterială coronariană. De aceea interpretarea nivelulului ridicat de troponine nu este întotdeauna certă. Mai mult, aspectul clinic și electrocardiogramele sunt importante în diagnosticarea sindromului coronarian acut și în decizia clinică. Prezența sau absența la momentul internării a creșterilor segmentului ST relevate de electrocardiograme influențează decisiv deciziile de tratament.
În mod corespunzător , episoadele repetitive de dureri precordiale și revenirea segmentui ST la linia izoelectrică la pacienții internați cu diagnosticul de sindrom coronarían acut sunt semn al pronognosticului advers și indică nevoia urgentă de efectuare a unei angiografii coronariene. (171).
După momentul introducerii indicatorilor biochimici, un interes deosebit s-a pus pe perioada de timp necesară acestora pentru infirmarea diagnosticului de infarct miocardic(164,165,166). Conform rezultatelor obținute în presenta lucrare, infarctul miocardic poate fi infirmat de TnT în 99% din pacienți iar de CK-MB la 96%, în intervalul de 12 ore de la momentul internării la departamentul de urgență (Studiul II). Așadar, infarctul miocardic nu poate fi diagnosticat sau infirmat de către troponine sau CK-MB cu mult mai repede decât enzimele convenționale. Rezultatele sunt deasemenea influențate de limitele superioară folosite. În Studiul II s-a folosit o limită relativ redusă (de 5.0 ng/l) pentru CK-MB pentru a exclude diagnosticul de leziune miocardică. Perioada de prelevare a mostrelor de sânge raportată la momentul instalării simptomelor este deasemenea problematică iar mometul cert al instalării simptomelor nu poate fi stabilit cu certitudine. În practica clinică sincronizarea măsurătorilor indicilor biochimici în raport cu internarea în spital este suficientă, așa cum se arată în studiul II.
Criteriile WHO MONICA au fost concepute pentru studiile electrocardiografice însă au fost adoptate pentru utlizarea clinică (12). Totuși nu s-a ajuns la un consens internațional la folosirea clasei de diagnostic de infarct miocardic probabil în practica clinică sau în studiile clinice sau electrocardiografice. Pacienții fără infarct miocardic definit (sau infarct non Q) au fost clasificați ca având angină pectorală instabilă. Prin introducerea indicatorilor biochimici moderni, granița dintre infarctul detectabil și sindromul coronarian acut fără infarct este incertă și mulți pacienți inițial diagnosticați cu angină pectorală instabilă vor primi acum diagnosticul de infarct miocardic. Această evoluție nu va avea doar consecințe clinice sau electrocardiografice, ci și consecințe psihologice, sociale și economice pentru pacienți sau societate. Redefinirea infarctului miocardic de către ESC/ACC (15) precum și recomandarea Finlandeză sunt pași importanți în standardizarea diagnosticului de infarct miocardic. Standardizarea internațională a diagnosticului va aduce beneficii nu doar pentru practica clinică zilnică ci și pentru studiile electrocardiografice și testele clinice ale căror rezultate vor fi mai ușor aplicate în practica clinică. Utilizarea pe scară largă a troponinelor sau a CK-MB precum și a metodelor precise și standardizate pentru determinarea lor sunt condiții esențiale pentru folosirea algoritmului de diagnosticare bazat pe indicatorii biochimici moderni. Per ansamblu, se pare că nu se va ajunge cu ușurință la un consens internațional (184).
5.6.1.Prognosticul sindroamelor coronariene acute
Indicatori biochimici ai leziunilor micardice
Valoarea de prognostic a TnT și TnI cardiace este stabilită clar pentru sindromurile coronariene acute. Totuși, valoarea de prognostic a CK-MB este mai controversată. Nivelele ridicate de troponine cardiace au fost privite ca indicatori ai riscului trombotic deci un risc acut în sindroamele coronariene acute. Totuși, nivelele crescute ale indicatorilor leziunilor pot deasemenea reflecta leziuni miocardice majore ducând la disfuncție ventriculară stângă și înrăutățind prognosticul pe termen lung.
În Studiul III, printre pacienții fără diagnostic de infarct miocardic nivelul TnT era ridicat la >0.10 ng/l la 13,47% dintre aceștia și la 12,6% la pacienții fără diagnostic electrocardiografic de infarct. Printre pacienții fără diagnostice clinic sau electrocardiografic de infarct miocardic, prognoza asupra evenimentelor majore legate de afecțiuni coronariene la pacienții cu TnT >0.10 ng/l nu a fost cu mult mai rea decât la cei cu TnT ≤0.10 ng/l deși s-a remarcat un trend spre un prognostic mai nefavorabil. Acestă concluzie s-a bazat însă pe un număr relativ mic de pacienți.
Multe studii anterioare despre valoarea de prognostic a troponinelor cardiace în afecțiuni coronariene au inclus pacienți cu infarct miocardic non-Q (94, 201). În această lucrare, activitatea total a CK, TnT și CK-MB, prognosticul deceselor cauzat de afecțiuni coronariene pe o perioadă de 17 luni la pacienții cu diagnostic electrocardiografic exlcus de infarct.(Studiul III). Totuși, TnT și CK-MB s-au dovetit mai eficienți decât CK în prognozarea evenimentelor majore legate de afecțiunile coronariene. S-a pus problema în ce măsură testarea troponinelor poate fi adăugată informațiilor obținute din electrocardiograme și alți factori clinici. Majoritatea studiilor au examinat valoarea de prognostic a fiecărui factor clinic în mod separat și nu prin analize variante. Totuși, conform unor studii, troponinele cardiace furnizează informații prognostice independente. (187, 196, 197) .
În ultimul timp au devenit din ce în ce mai active tratamentul farmacologic și practica revascularizării la pacienții cu sindrom coronarian acut. Pacienții cu nivel ridicat la troponinelor cardiace par să beneficieze cel mai mult de pe urma acestor strategii de tratament(202). Totuși, strategia de tratament pentru fiecare pacient trebui aleasă în funcție de evaluarea clinică extensivă și nu doar pe baza nivelului acestor indicatori. Deciziile clinice majore precum tratamentul trombolitic sau angiografia coronariană timpurie și terapia de revascularizare, mai ales la internare și în primele ore de la spitalizare, trebuie să se bazeze pe aspectele clinice și informații furnizate de electrocardiograme.
6.Concluzii
Prin comparația directă dintre TnT și CK-MB cardiace, studiul de față a arătat că folosirea TnT și a CK-MB în diagnosticarea infarctului miocardic nu aduce beneficii suplimentare față de diagnosticarea bazată pe simptome, electrocardiograme sau a acvității enzimatice convenționale.
Indicatorii biochimici moderni sunt folositori în detectarea leziunilor miocardice minore care nu pot fi detectate cu ajutorul enzimelor convenționale. Mai mult, diagnosticul de infarct miocardic poate fi exclus prin folosirea TnT sau CK-MB la aproape toți pacienții la 12 ore după internarea în departamentul de urgență cu condiția ca simptomele să fi dispărut.
În practica clinică, orarul după care se fac măsurătorile indicilor biometrici raportat la momentul internării pare a fi mai concludent și mai puțin susceptibil de interpretări eronate decât orarul de prelevare a mostrelor de sânge în raport cu apariția simptomelor.
adoptarea utilizării TnT în practica clinică ca element central de diagnosticare a infarctului miocardic în locul CK sau LDH , la recomandarea ESC/ACC (15) , duce la o creștere substanțială a numărului de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic de la 23 la 33%.
utilizarea indicatorilor moderni reduce numărul diagnosticelor fals-pozitive de infarct miocardic. Riscul apariției evenimentelor legate de afecțiunile coronariene la pacienții cu TnT >0.10 ng/l nu a fost cu mult mai mare decât la cei cu TnT ≤0.10ng/l printre pacienții fără un diagnostic de infarct miocardic după criterii clince sau electrocardiografice, deși se păstra un trend de prognoză înrăutățită. Așadar prognosticul pacienților cu o creștere izolată de TnT necesită investigații suplimentare asupra unui grup mai larg de pacienți.
La bolnavii fără diagnostic electrocardiografic de infarct miocardic, valoarea de prognostic al TnT și a CK-MB a fost mai ridicată decât cea a activității CK. Aceste descoperiri sugerează că folosirea TnT și CK-MB cardiace pot duce la o diagnosticare și evaluare mai precise a sindrumului coronarian acut decât folosirea enzimelor convenționale.
Concluzii finale
Identificarea arterei responsabile de evenimentul coronarian poate fi realizată cu ajutorul ECG. Oricum, leziunea proximală a LAD-lui nu pare să aibă un impact major în evaluarea prognosticului în era modernă a tratamentului STEMI. Din punct de vedere practic însă, informația furnizată de ECG este un instrument foarte valoros în laboratorul de catetizare pentru a evalua ținta intervenției coronariene percutane mai ales la pacienții cu artera legată de infarct patentă și leziuni severe stenozante.
Prezența supradenivelării de segment ST ≥ 0.5 mm fie în derivația aVL sau orice supradenivelare în aVR asociată cu o supradenivelare precordială ST în cel putin 2 derivații cotingente (inclusiv V2, V3 sau V4) este un indicator al ECG cu senzitivitate bună și cu valori predictive negative și pozitive pentru o leziune proximală a LAD-lui, a unei ramuri laterale diagonale medie sau mare. Pacienții care au avut o leziune proximală a LAD-lui au avut rezultate clinice la 30 de zile și 2.5 ani similare pacienților care au avut o leziune localizată distal a LAD-lui. Prezența supradenivelarii segmentului ST în toate derivațiile inferioare fac ca sugerarea nivelului obstrucției utilizând interpretarea ECG sa fie incertă la pacienții cu STEMI anterior acut.
Informația obținută dintr-o analiză ECG mult mai detailată, implicând și morfologia undei T și Q este folositoare în alegerea terapiei prin reperfuzie la pacienții cu STEMI acut.
Pacienții cu STEMI acut anterior sau inferior fără unde Q și cu unde T pozitive (infarct miocardic în evoluție) și cei cu infarct miocardic acut anterior cu unde Q, supradenivelare ST și unde T pozitive (infarct miocardic clinic constituit fără semne de reperfuzie) au rezultate pe termen lung mai bune dacă se efectuează intervenția coronariană percutană decât cei la care se instituie terapia fibrinolitică. Dacă o inversiune a undei T este prezentă, rezultatele terapiei fibrinolitică pe termen lung sunt similare cu cele are intervenției coronariene percutane atât în STEMI cu localizare anterior cât și în cel cu localizare inferior.
Indentificarea pacienților pentru care trebuie făcut orice efort în vederea transferului pentru o intervenție coronariană percutană primară este posibilă prin utilizarea tiparelor ECG ale pacienților care prezintă infarct miocardic în evoluție sau infarct miocardic clinic constituit. Această observație justifică revizuirea informației dată de ECG în cazurile de STEMI acut. Tiparele pacienților care prezintă infarct miocardic în evoluție și a celor cu infarct miocardic clinic constituit ar trebui încorporate probabil la procedura de evaluare a riscului în cazuri cu STEMI și ar putea fi incluse în algoritmii de randomizare pentru cercetari clinice pentru stabilirea unor rezultate și prognoze în STEMI.
Reperfuzia poate fi obținută prin terapie fibrinolitică sau prin intervenție coronariană primară. Nu s-a ajuns însă la un conses, cum ar fi acela că toți pacienții ar trebui să beneficieze de o strategie invazivă. Mai mult, majoritatea pacienților sunt tratați în spital fără facilități care să permită cateterizarea cardiacă 24h/7 zile iar decizia unei terapii optime de reperfuzie este îngreunată de lipsa unor criterii clare provenite din absența consensului în ceea ce privește aplicarea terapiei fibrinolitice sau a intervenției coronariene.
Identificarea unor criterii care să permită stratificarea riscului la bolnavii cu infarct miocardic este vitală. În mod ideal, o astfel de stratificare a riscului ar trebui să poată fi efectuată în urgență. De asemenea, în absența unui personal experimentat în diagnosticarea și conduita terapeutică a infarctului miocardic ar fi necesară existența unui program computerizat pentru citirea ECG, rezultatele oferite de aceasta fiind adăugate celor care se cunosc deja din variabilele clinice
Prin comparația directă dintre TnT și CK-MB cardiace, studiul de față a arătat că folosirea TnT și a CK-MB în diagnosticarea infarctului miocardic nu aduce beneficii suplimentare față de diagnosticarea bazată pe simptome, electrocardiograme sau a acvității enzimatice convenționale. Totuși
Indicatorii biochimici moderni sunt folositori în detectarea leziunilor miocardice minore care nu pot fi detectate cu ajutorul enzimelor convenționale. Mai mult, diagnosticul de infarct miocardic poate fi înlăturat prin folosirea TnT sau CK-MB la aproape toți pacienții la 12 ore după internarea în departamentul de urgență cu condiția ca simptomele să fi dispărut.
În practica clinică, orarul după care se fac măsurătorile indicilor biometrici raportat la momentul internării pare a fi mai concludent și mai puțin susceptibil de interpretări eronate decât orarul de prelevare a mostrelor de sânge în raport cu apariția simptomelor.
Adoptarea utilizării TnT în practica clinică ca element central de diagnosticare a infarctului miocardic în locul CK sau LDH , la recomandarea ESC/ACC (15) , duce la o creștere substanțială a numărului de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic de la 23 la 33%.
Utilizarea indicatorilor moderni reduce numărul diagnosticelor fals-pozitive de infarct miocardic. Riscul apariției evenimentelor legate de afecțiunile coronariene la pacienții cu TnT >0.10 ng/l nu a fost cu mult mai mare decât la cei cu TnT ≤0.10ng/l printre pacienții fără un diagnostic de infarct miocardic după criterii clince sau electrocardiografice, deși se păstra un trend de prognoză înrăutățită. Așadar prognosticul pacienților cu o creștere izolată de TnT necesită investigații suplimentare asupra unui grup mai larg de pacienți.
La bolnavii fără diagnostic electrocardiografic de infarct miocardic, valoarea de prognostic al TnT și a CK-MB a fost mai ridicată decât cea a activității CK. Aceste descoperiri sugerează că folosirea TnT și CK-MB cardiace pot duce la o diagnosticare și evaluare mai precise a sindrumului coronarian acut decât folosirea enzimelor convenționale.
Bibliografie
Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1269 –1276.
Kockanek DK, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2002. In: National Vital Statistics Reports. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2004; Vol 52, No. 13
Graves EJ, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: annual summary, 1996. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 1998;13. Series 13, No. 140.
The future of CVD. In: Mackay J, Mensah G, eds. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2004:74 –75. Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_25_future.pdf. Accessed June 10, 2005.
National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004, With Chart book on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2004.
Centers for Disease Control and Prevention. Trends in aging: United States and worldwide. MMWR. 2003;52:101–104, 106.
Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, Van De Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Fox KA; Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2003;163:2345–2353.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics: 2005Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2005.
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (Second of two parts). N Engl J Med 1992;326:310-318.
Michaels AD, Goldschlager N. Risk stratification after acute myocardial infarction in the reperfusion era. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:273-309.
Ischaemic heart disease registers. Report of the fifth working group (including a second revision of the operating protocol). Copenhagen: WHO, Regional office for Europe, 1971
WHO Monica Project. MONICA Manual. Geneva: WHO, Cardiovascular Diseases Unit, 1990.
Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992;327:146-150.
Wu AH, Lane PL. Metaanalysis in clinical chemistry: validation of cardiac troponin T as a marker for ischemic heart diseases. Clin Chem 1995;41:1228-1233.
Myocardial infarction redefined – A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-1513 and J Am Coll Cardiol 2000;36:959-969.
Wilkins ML, Pryor AD, Maynard C, Wagner NB, Elias WJ, Litwin PE, Pahlm O, Selvester RH, Weaver WD and Wagner GS (1995): An electrocardiographic acuteness score for quantifying the timing of a myocardial infarction to guide decisions regarding reperfusion therapy. Am J Cardiol 75:617-620.
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP, McCabe CH and Braunwald E (2000): TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous NPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 102:2031-2037.
Thune JJ, Hoefsten DE, Lindholm MG, Mortensen LS, Andersen HR, Nielsen TT, Kober L, Kelbaek H and Danish Multicenter Randomized Study on Fibrinolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (DANAMI)-2 Investigators (2005): Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty. Circulation 112:2017-2021.
Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O'Keefe J, Overlie P, Donohue B, Chelliah N and Timmis GC (1993): A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The primary angioplasty in myocardial infarction study group. N Engl J Med 328:673-679.
Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, Reiffers S, Reiber JH and Suryapranata H (1993): A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 328:680-684.
The global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO IIb) angioplasty substudy investigators (1997): A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 336:1621-1628.
Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E, Grinfeld L, Gibbons RJ, Ribeiro EE, DeWood MA and Ribichini F (1997): Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review. JAMA 278:2093-2098.
Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS and DANAMI-2 Investigators. (2003): A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 349:733-742.
Keeley EC, Boura JA and Grines CL (2003): Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 361:13-20.
Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofin i P, Leizorovicz A, Touboul P and Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction (CAPTIM) Investigators (2003): Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: Data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 108:2851-2856.
Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Branny M, St'asek J, Formanek P and 'PRAGUE' Study Group Investigators (2003): Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 24:94-104.
Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, Julian D, Lengyel M, Neumann FJ, Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood SR, Vahanian A, Verheugt FW, Wijns W and Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (2003): Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 24:28-66.
Brophy JM and Bogaty P (2004): Primary angioplasty and thrombolysis are both reasonable options in acute myocardial infarction. Ann Intern Med 141:292-297.
Fox KA, Goodman SG, Anderson FA,Jr, Granger CB, Moscucci M, Flather MD, Spencer F, Budaj A, Dabbous OH, Gore JM and GRACE Investigators (2003): From guidelines to clinical practice: The impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes. The global registry of acute coronary events (GRACE). Eur Heart J 24:1414-1424.
Fleming PR. Ischaemic heart disease: Prelude to an epidemic. In: A short history of cardiology. Amsterdam: Editions Rodopi B. V., 1997:167-179.
Obrastzow WP, Straschenko ND. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71:116-132. Quoted by Fleming PR. Ischaemic heart disease: Prelude to and epidemic. In: A short history of cardiology. Amsterdam: Editions Rodopi B.V. 1997: 167-179.
Herrick JB. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912;59:2015-2020. Quoted by Fleming PR. Ischaemic heart disease: Prelude to and epidemic. In: A short history of cardiology. Amsterdam: Editions Rodopi B.V. 1997: 167-179.
Acierno LJ. Graphic methods. In: The history of cardiology. Avon: The Parthenon Publishing Group Ltd, 1994:501-552.
Krikler DM. Electrocardiography, electrophysiology, and arrhythmias. In: Silverman ME, Fleming PR, Hollman A, Julian DG, Krikler DM, eds. British cardiology in the 20th century. London: Springer-Verlag, 2000:133-142.
Fleming PR. British cardiology 1900-50. In: Silverman ME, Fleming PR, Hollman A, Julian DG, Krikler DM, eds. British cardiology in the 20th century. London: Springer-Verlag, 2000:1-26.
Brener SJ, Ellis SG, Sapp SK, Betriu A, Granger CB, Burchenal JE, Moliterno DJ, Califf RM and Topol EJ (2000): Predictors of death and reinfarction at 30 days after primary angioplasty: The GUSTO IIb and RAPPORT trials. Am Heart J 139:476-481.
Birnbaum Y and Sclarovsky S (2001a): The grades of ischemia on the presenting electrocardiogram of patients with ST elevation acute myocardial infarction. J Electrocardiol 34 Suppl:17-26.
Karmen A, Wroblewski F, LaDue JS. Transaminase activity in human blood. J Clin Invest 1954;34:126-133.
LaDue JS, Wroblewski F, Karmen A. Serum glutamic oxaloacetic transaminase activity in human acute transmural myocardial infarction. Science 1954;120:497-499.
Wroblewski F, Ruegsegger P, LaDue JS. Serum lactic dehydrogenase activity in acute transmural myocardial infarction. Science 1956; 123:1122-1123.
Konttinen A. Alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase in detection of myocardial
infarction. Lancet 1961;2:556-558.
Henderson AR, Moss DW. Enzymes. In:Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tiez fundamentals of clinical chemistry. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:352-389.
Markert CL. Lactate dehydrogenase isoenzymes. Dissociation and recombination of subunits. Science 1963;140:1329-1330.
Dreyfus JC, Schapira C, Resnaus J, et al. The creatine-kinase serique dans le diagnostic de rinfarctus myocardique. Rev Franc Etudes Clin Biol 1960;5:386-387. Quoted by Vincent WR, Rapaport E. Serum creatine phosphokinase in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1965;15:17-26.
van der Veen KJ, Willebrants AF. Isoenzymes of creatine phosphokinase in tissue extracts and in normal and in pathological sera. Clin Chim Acta 1966;1966:312-316.
Puleo PR, Guadagno PA, Roberts R, et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction based on assay for subforms of creatinekinase-MB. Circulation 1990;82:759-764.
Larue C, Calzolari C, Leger J, Pau B. Immunoradiometric assay of myosin heavy chain fragments in plasma for investigation of myocardial infarction. Clin Chem 1991;37:78/82.
Sonel A, Sasseen BM, Fineberg N, Bang N, Wilensky RL. Prospective study correlating fibrinopeptide A, troponin I, myoglobin, and myosin light chain levels with early and late ischemic events in consecutive patients presenting to the emergency department with chest pain. Circulation 2000;102:1107-1113.
Katus HA, Scheffold T, Remppis A, Zehlein J. Proteins of the troponin complex. Lab Medl992;23:311-317.
Cummins B, Auckland ML, Cummins P. Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am Heart J 1987;! 13:1333-1344.
Katus HA, Remppis A, Looser S, Hallermeier K, Scheffold T, Rubier W. Enzyme linked immunoassay of cardiac troponin T for the detection of acute myocardial infarction in patients. J Mol Cell Cardiol 1989;21:1349-1353.
Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM and Jennings RB (1977): The wave front phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation 56:786-794.
Bergmann SR, Lerch RA, Fox KA, Ludbrook PA, Welch MJ, Ter-Pogossian MM and Sobel BE (1982): Temporal dependence of beneficial effects of coronary thrombolysis characterized by positron tomography. Am J Med 73:573-581.
Thygesen K, Alpert JS, White HD and Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Task Force Members (2007): Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 28:2525-2538.
Albert JS and Thygesen K (2000): Myocardial infarction redefined- A consensus document of the joint European society of Cardiology/American college of cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 21:1502-1513.
Bassand JP; Hamm CW; Ardissino D; Boersma E; Budaj A; Fernandez-Aviles F; Fox KA; Hasda D; Ohman EM; Wallentin L; Wijns W; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V; Dickstein K, Filippatos G; Kristensen SD; Widimsky P; McGregor K; Sechtem U; Tendera M; Helleman s I; Gomez JL; Silber S; Funck -Brentan o C; Kristensen SD; Andreotti F; Benzer W; Bertrand M; Betriu A; De Caterina R; DeSutter J; Falk V; Ortiz AF; Gitt A; Hasin Y; Huber K; Kornowski R; Lopez- Sendon J; Morais J; Nordrehaug JE; Silber S; Steg PG; Thygesen K; Tubaro M; Turpie AG; Verheugt F; Windecker S; Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology (2007): Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST- segment elevation acute coronary syndromes. The task force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European society of cardiology. Eur Heart J 28:1598-1660.
Gambill CL, Wilkins ML, Haisty WK,Jr, Anderson ST, Maynard C, Wagner NB, Selvester RH and Wagner GS (1995): T wave amplitudes in normal populations. variation with ECG lead, sex, and age. J Electrocardiol 28:191-197.
Wasserburger RH, Corliss RJ (1965): Prominent precordial T waves as an expression of coronary insufficiency. Am J Cardiol 16:195-205.
Smith FM (1918): The ligation of coronary arteries with electrocardiographic study. Arch Int Med 22:8-27.
Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB, McHenry PL and Anderson GJ (1976): Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch Intern Med 136:391-395.
Zack PM, Aker UT and Kennedy HL (1987): Pseudonormalization of T-waves during coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 13:191-193.
Wagner GS and Lim TH (2008): Increased myocardial demand. In: Marriot's practical electrocardiography, pp. 153-162. Ed. Wagner GS, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
Mizutani M, Ben Freedman S, Barns E, Ogasawara S, Bailey BP and Bernstein L (1990): ST monitoring for myocardial ischemia during and after coronary angioplasty. Am J Cardiol 66:389-393.
Vincent GM, Abildskov JA and Burgess MJ (1977): Mechanisms of ischemic ST-segment displacement. Evaluation by direct current recordings. Circulation 56:559-566
Krucoff MW, Wagner NB, Pope JE, Mortara DM, Jackson YR, Bottner RK, Wagner GS and Kent KM (1990): The portable programmable microprocessor-driven real-time 12-lead electrocardiographic monitor: A preliminary report of a new device for the noninvasive detection of successful reperfusion or silent coronary reocclusion. Am J Cardiol 65:143-148.
Wagner NB, Sevilla DC, Krucoff MW, Lee KL, Pieper KS, Kent KK, Bottner RK, Selvester RH and Wagner GS (1988): Transient alterations of the QRS complex and ST segment during percutaneous transluminal balloon angioplasty of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol 62:1038-1042.
Smith SW (2006): ST segment elevation differs depending on the method of measurement. Acad Emerg Med 13:406-412.
Tisdale LA and Drew BJ (1993): ST segment monitoring for myocardial ischemia. AACN Clin Issues Crit Care Nurs 4:34-43
Drew BJ and Krucoff MW (1999): Multilead ST-segment monitoring in patients with acute coronary syndromes: A consensus statement for healthcare professionals. ST-segment monitoring practice guideline international working group. Am J Crit Care 8:372-86; quiz 387-8.
Wang K, Asinger RW and Marriott HJ (2003): ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 349:2128-2135.
Hiss RG, Lamb LE, Allen MF (1960): Electrocardiographic findings in 67,375 asymptomatic subjects. X. Normal values. Am J Cardiol 6:200-231.
Surawicz B and Parikh SR (2002): Prevalence of male and female patterns of early ventricular repolarization in the normal ECG of males and females from childhood to old age. J Am Coll Cardiol 40:1870-1876.
Macfarlane PW (2001): Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol 34 Suppl:235-241.
Becker RC and Alpert JS (1988): Electrocardiographic ST segment depression in coronary heart disease. Am Heart J 115:862-868.
Birnbaum Y, Solodky A, Herz I, Kusniec J, Rechavia E, Sulkes J and Sclarovsky S (1994): Implications of inferior ST-segment depression in anterior acute myocardial infarction: Electrocardiographic and angiographic correlation. Am Heart J 127:1467-1473.
Haraphongse M, Tanomsup S and Jugdutt BI (1984): Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarction: Clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol 4:467-476.
Fletcher WO, Gibbon s RJ and Clements IP (1993): The relationship of inferior ST depression, lateral ST elevation, and left precordial ST elevation to myocardium at risk in acute anterior myocardial infarction. Am Heart J 126:526-535.
Birnbaum Y, Sclarovsky S, Solodky A, Tschori J, Herz I, Sulkes J, Mager A and Rechavia E (1993): Prediction of the level of left anterior descending coronary artery obstruction during anterior wall acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram. Am J Cardiol 72:823-826.
Ripa RS, Persson E, Heden B, Maynard C, Christian TF, Hammill S, Pahlm O and Wagner GS (2005): Comparison between human and automated electrocardiographic waveform measurements for calculating the Anderson-Wilkins acuteness score in patients with acute myocardial infarction. J Electrocardiol 38:96-99.
Birnbaum Y, Wagner GS, Barbash GI, Gates K, Criger DA, Sclarovsky S, Siegel RJ, Granger CB, Reiner JS and Ross AM (1999): Correlation of angiographic findings and right (V1 to V3) versus left (V4 to V6) precordial ST-segment depression in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 83:143-148.-92
Porter A, Mazur A, Solodky A, Birnbaum Y, Sulkes J, Imbar S and Strasberg B (2000): Correlation of predischarge electrocardiographic patterns with left ventricular function in patients with anterior wall myocardial infarction. Cardiology 93:163-167.-321
Sclarovsky S (1999) Acute ischaemic syndrome-the pre-infarction ischaemic syndrome. In: Electrocardiography of acute myocardial ischemic syndromes, pp. 31-63. Ed. Sclarovsky S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Lew AS, Maddahi J, Shah PK, Weiss AT, Peter T, Berman DS an d Ganz W (1985): Factors that determine the direction and magnitude of precordial ST-segment deviations during inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 55:883-888.
Apple FS. Cardiac function. In: Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tiez fundamentals of clinical chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:682-697.
Adams JE III, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injury. Is MB creatinekinase the choice for the 1990s? Circulation 1993;88:750-763.
Mortelmans L, Vanhaecke J, Lesaffre E, et al. Evaluation of the effect of thrombolytic treatment on infarct size and left ventricular function by enzymatic, scintigraphic, and angiographic methods. The European Cooperative Study Group for Recombinant Tissue Type Plasminogen Activator. Am Heart J 1990;! 19:1231-1237.
Galbraith LV, Leung FY, Jablonsky G, Henderson AR. Time-related changes in the diagnostic utility of total lactate dehydrogenase, lactate dehydrogenase isoenzyme-1, and two lactate dehydrogenase isoenzyme-1 ratios in serum after myocardial infarction. ClinChem 1990;36:1317-1322.
Donnelly R, Millar-Craig MW. Cardiac troponins: IT upgrade for the heart. Lancet 1998;351:537-539.
Mair J. Cardiac troponin I and troponin T: are enzymes still relevant as cardiac markers? Clin Chim Acta 1997;257:99-115.
Wolfson D, Lindberg E, Su L, Farber SJ, Dubin SB. Three rapid immunoassays for the determination of creatine kinase MB: an analytical, clinical, and interpretive evaluation. Am Heart J 1991;122:958-964.
Collinson PO, Boa FG, Gaze DC. Measurement of cardiac troponins. Ann Clin Biochem 2001;38:423-449.
Katus HA, Remppis A, Neumann FJ, et al. Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction. Circulation 1991;83:902-912.
Miiller-Bardorff M, Hallermayer K, Schroder A, et al. Improved troponin T ELISA specific for cardiac troponin T isoform: assay development and analytical and clinical validation. ClinChem 1997;43:458-466.
Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the FRISC study group. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996;93:1651-1657.
Hallermayer K, Klenner D, Vogel R. Use of recombinant human cardiac Troponin T for standardization of third generation Troponin T methods. Scand J Clin Lab Invest 1999;59 (Suppl 230):128-131.
Bodor GS, Porter S, Landt Y, Ladenson JH. Development of monoclonal antibodies for an assay of cardiac troponin-I and preliminary results in suspected cases of myocardial infarction. Clin Chem 1992;38:2203-2214.
Tate JR, Heathcote D, Rayfield J, Hickman PE. The lack of standardization of cardiac troponin I assay systems. Clin Chim Acta 1999;284:141-149.
Katrukha AG, Bereznikova AV, Esakova TV, et al. Troponin I is released in bloodstream of patients with acute myocardial infarction not in free form but as complex. ClinChem 1997;43:1379-1385.
Katrukha AG, Bereznikova AV, Filatov VL, et al. Degradation of cardiac troponin I: implication for reliable immunodetection. Clin Chem 1998;44:2433-2440.
Shi Q, Ling M, Zhang X, et al. Degradation of cardiac troponin I in serum complicates comparisons of cardiac troponin I assays. Clin Chem 1999;45:1018-1025.
Dasgupta A, Banerjee SK, Datta P. False-positive troponin I in the MEIA due to the presence of rheumatoid factors in serum. Elimination of this interference by using apolyclonal antisera against rheumatoid factors. Am J Clin Pathol 1999;! 12:753-756.
Onuska KD, Hill SA. Effect of rheumatoid factor on cardiac troponin I measurement using two commercial measurement systems. Clin Chem 2000;46:307-308.
Datta P, Foster K, Dasgupta A. Comparison of immunoreactivity of five human cardiac troponin I assays toward free and complexed forms of the antigen: implications for assay discordance. Clin Chem 1999;45:2266-2269.
Katrukha A, Bereznikova A, Pettersson K. New approach to standardisation of human cardiac troponin I (cTnl). Scand J Clin Lab Invest 1999;59 (Suppl 230):124-127.
Christenson RH, Duh SH, Apple FS, et al. Standardization of cardiac troponin I assays: round Robin often candidate reference materials. Clin Chem 2001;47:431-437.
Gerhardt W, Nordin G, Herbert AK, et al. Troponin T and I assays show decreased concentrations in heparin plasma compared with serum: lower recoveries in early than in late phases of myocardial injury. Clin Chem 2000;46:817-821.
Stiegler H, Fischer Y, Vazquez-Jimenez JF, et al. Lower cardiac troponin T and I results in heparin-plasma than in serum. Clin Chem 2000;46:1338-1344.
Katus HA, Remppis A, Scheffold T, Diederich KW, Kuebler W. Intracellular compartmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction. Am J Cardiol 1991;67:1360-1367.
Bertinchant JP, Larue C, Pernel I, et al. Release kinetics of serum cardiac troponin I in ischemic myocardial injury. Clin Biochem 1996;29:587-594.
Remppis A, Scheffold T, Greten J, et al. Intracellular compartmentation of troponin T: release kinetics after global ischemia and calcium paradox in the isolated perfused rat heart. J Mol Cell Cardiol 1995;27:793-803.
Feng YJ, Chen C, Fallon JT, et al. Comparison of cardiac troponin I, creatinekinase-MB, and myoglobin for detection of acute ischemic myocardial injury in a swine model. Am J Clin Pathol 1998;! 10:70-77.
Wagner I, Mair J, Fridrich L, et al. Cardiac troponin T release in acute myocardial infarction is associated with scintigraphic estimates of myocardial scar. Coron Artery Dis 1993;4:537-544.
Mair J, Wagner I, Morass B, et al. Cardiac troponin I release correlates with myocardial infarction size. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995;33:869-872.
Apple FS, Sharkey SW, Falahati A, Murakami M, Mitha N, Christensen D. Assessment of left ventricular function using serum cardiac troponin I measurements following myocardial infarction. Clin Chim Acta 1998;272:59-67.
Rao AC, Collinson PO, Canepa-Anson R, Joseph SP. Troponin T measurement after myocardial infarction can identify left ventricular ejection of less than 40%. Heart 1998;80:223-225.
Bhayana V, Gougoulias T, Cohoe S, Henderson AR. Discordance between results for serum troponin T and troponin I in renal disease. Clin Chem 1995;41:312-317.
Jaffe AS. Testing the wrong hypothesis: the failure to recognize the limitations of troponin assays (editorial). J Am Coll Cardiol 2001;38:999-1001.
Apple FS, Sharkey SW, Hoeft P, et al. Prognostic value of serum cardiac troponin I and T in chronic dialysis patients: a 1-year outcomes analysis. Am J Kidney Dis 1997;29:399-403.
Collinson PO, Hadcocks L, Foo Y, et al. Cardiac troponins in patients with renal dysfunction. Ann Clin Biochem 1998;35:380-386.
Dierkes J, Domrose U, Westphal S, et al. Cardiac troponin T predicts mortality in patients with end-stage renal disease. Circulation 2000; 102:1964-1969.
Ooi DS, Zimmerman D, Graham J, Wells GA. Cardiac troponin T predicts long-term outcomes in hemodialysis patients. Clin Chem 2001;47:412-417.
Van Lente F, McErlean ES, DeLuca SA, Peacock WF, Rao JS, Nissen SE. Ability of troponins to predict adverse outcomes in patients with renal insufficiency and suspected acute coronary syndromes: a case-matched study. J Am Coll Cardiol 1999;33:471-478.
Lauer B, Niederau C, Kuhl U, et al. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol 1997;30:1354-1359.
Smith SC, Ladenson JH, Mason JW, Jaffe AS. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates. Circulation 1997;95:163-168.
Giannitsis E, Miiller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102:211-217.
Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Colln Cardiol 2000;36:1632-1636.
Arlati S, Brenna S, Prencipe L, et al. Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease: a prospective study. Intensive Care Med 2000;26:31-37.
ver Elst KM, Spapen HD, Nguyen DN, Garbar C, Huyghens LP, Gorus FK. Cardiac troponins I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock. Clin Chem 2000;46:650-657.
Ammann P, Fehr T, Minder El, Gunter C, Bertel O. Elevation of troponin I in sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001;27:965-969.
Wu AH. Increased troponin in patients with sepsis and septic shock: myocardial necrosis or reversible myocardial depression? Intensive Care Med 2001;27:959-961.
Dixit S, Castle M, Velu RP, Swisher L, Hodge C, Jaffe AS. Cardiac involvement in patients with acute neurologic disease: confirmation with cardiac troponin I. Arch Intern Med2000;160:3153-3158.
Parekh N, Venkatesh B, Cross D, et al. Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction in aneurismal subarachnoid hemorrhage. J Am Coll Cardiol 2000;36:1328-1335.
La Vecchia L, Mezzena G, Ometto R, et al. Detectable serum troponin I in patients with heart failure of nonmyocardial ischemic origin. Am J Cardiol 1997;80:88-90.
Missov E, Mair J. A novel biochemical approach to congestive heart failure: cardiac troponin T. Am Heart J 1999;138:95-99.
La Vecchia L, Mezzena G, Zanolla L, et al. Cardiac troponin I as diagnostic and prognostic marker in severe heart failure. J Heart Lung Transplant 2000; 19:644-652.
Del Carlo CH, O'Connor CM. Cardiac troponins in congestive heart failure. Am Heart J 1999;138:646-653.
Anderson PA, Malouf NN, Oakeley AE, Pagani ED, Allen PD. Troponin T isoform expression in humans. A comparison among normal and failing adult heart, fetal heart, and adult and fetal skeletal muscle. Circ Res 1991;69:1226-1233.
Morrow DA, Antman EM. Cardiac marker elevation after cardioversion: sorting out chicken and egg (editorial). Eur Heart J 2000;21:171-173.
Milliner M, Hirschl MM, Herkner H, et al. Creatine kinase-MB fraction and cardiac troponin T to diagnose acute myocardial infarction after cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol 1996;28:1220-1225.
Milliner M, Oschatz E, Sterz F, et al. The influence of chest compressions and external defibrillation on the release of creatine kinase-MB and cardiac troponin T in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 1998;38:99-105.
Grubb NR, Fox KA, Cawood P. Resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: implications for cardiac enzyme estimation. Resuscitation 1996;33:35-41.
Bonnefoy E, Chevalier P, Kirkorian G, Guidolet J, Marchand A, Touboul P. Cardiac troponin I does not increase after cardioversion. Chest 1997;! 11:15-18.
Vikenes K, Omvik P, Farstad M, Nordrehaug JE. Cardiac biochemical markers after cardioversion of atrial fibrillation or atrial flutter. Am Heart J 2000; 140:690-696.
Lund M, French JK, Johnson RN, Williams BF, White HD. Serum troponins T and I after elective cardioversion. Eur Heart J 2000;21:245-253.
Noble JS, Reid AM, Jordan LV, Glen AC, Davidson JA. Troponin I and myocardial injury in the ICU. Br J Anaesth 1999;82:41-46.
Runsio M, Kallner A, Kallner G, Rosenqvist M, Bergfeldt L. Myocardial injury after electrical therapy for cardiac arrhythmias assessed by troponin-T release. Am J Cardiol 1997;79:1241-1245.
Schliiter T, Baum H, Plewan A, Neumeier D. Effects of implantable cardioverter defibrillator implantation and shock application on biochemical markers of myocardial damage. Clin Chem 2001;47:459-463.
Adams JE III, Sicard GA, Allen BT, et al. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I. N Engl J Med 1994;330:670-674.
Dehoux M, Provenchere S, Benessiano J, et al. Utility of cardiac troponin measurement after cardiac surgery. Clin Chim Acta 2001;311:41-44.
J. D. Muehlschlegel, T. E. Perry, K.-Y. Liu, L. Nascimben, A. A. Fox, C. D. Collard, E.G. Avery, S.F. Aranki, M.N. D'Ambra, S.K. Shernan, et al. Troponin is superior to electrocardiogram and creatinine kinase MB for predicting clinically significant myocardial injury after coronary artery bypass grafting, Eur. Heart J., July 1, 2009; 30(13): 1574 – 1583.
Greenson N, Macoviak J, Krishnaswamy P, et al. Usefulness of cardiac troponin I in patients undergoing open heart surgery. Am Heart J 2001;141:447-455.
Braun SL, Barankay A, Mazzitelli D. Plasma troponin T and troponin I after minimally invasive coronary bypass surgery. Clin Chem 2000;46:279-281.
Ravkilde J, Nissen H, Mickley H, Andersen PE, Thayssen P, Horder M. Cardiac troponin T and CK-MB release after visually successful percutaneous transluminal coronary angioplasty in stable angina pectoris. Am Heart J 1994;127:13-20.
Johansen O, Brekke M, Stromme JH, et al. Myocardial damage during percutaneous transluminal coronary angioplasty as evidenced by troponin T measurements. Eur Heart J1998;19:112-117.
Bertinchant JP, Polge A, Ledermann B, et al. Relation of minor cardiac troponin I elevation to late cardiac events after uncomplicated elective successful percutaneous transluminal coronary angioplasty for angina pectoris. Am J Cardiol 1999;84:51-57.
Herrmann J, Haude M, Lerman A, et al. Abnormal coronary flow velocity reserve after coronary intervention is associated with cardiac marker elevation. Circulation 2001;103:2339-2345.
Garbarz E, lung B, Lefevre G, et al. Frequency and prognostic value of cardiac troponin I elevation after coronary stenting. Am J Cardiol 1999;84:515-518.
Stone GW, Mehran R, Dangas G, Lansky AJ, Kornowski R, Leon MB. Differential impact on survival of electrocardiographic Q-wave versus enzymatic myocardial infarction after percutaneous intervention: a device-specific analysis of 7147 patients. Circulation 2001; 104:642-647.
Kurz DJ, Naegeli B, Bertel O. A double-blind, randomized study of the effect of immediate intravenous nitroglycerin on the incidence of postprocedural chest pain and minor myocardial necrosis after elective coronary stenting. Am Heart J 2000;139:35-43.
Fuchs S, Kornowski R, Mehran R, et al. Prognostic value of cardiac troponin-I levels following catheter-based coronary interventions. Am J Cardiol 2000;85:1077-1082.
Erlacher P, Lercher A, Falkensammer J, et al. Cardiac troponin and beta-type myosin heavy chain concentrations in patients with polymyositis or dermatomyositis. Clin Chim Acta2001;306:27-33.
Messner B, Baum H, Fischer P, Quasthoff S, Neumeier D. Expression of messenger RNA of the cardiac isoforms of troponin T and I in myopathic skeletal muscle. Am J Clin Pathol 2000;! 14:544-549.
Hammerer-Lercher A, Erlacher P, Bittner R, et al. Clinical and experimental results on cardiac troponin expression in Duchenne muscular dystrophy. Clin Chem 2001;47:451-458.
Winter RJ, Koster RW, Sturk A, Sanders GT. Value of myoglobin, troponin T, and CK-MB in ruling out an acute myocardial infarction in the emergency room. Circulation 1995;92:3401-3407.
Herren KR, Mackway-Jones K, Richards CR, Seneviratne CJ, France MW, Cotter L. Is it possible to exclude a diagnosis of myocardial damage within six hours of admission to an emergency department? Diagnostic cohort study. BMJ 2001;323:l-4.
Noble MI. Can negative results for protein markers of myocardial damage justify discharge of acute chest pain patients after a few hours in hospital? (editorial). Eur Heart J 1999;20:925-927.
Pyorala K, Palomaki P, Miettinen H, Mustaniemi H, Salomaa V, Valkonen T. Decline in coronary heart disease mortality in Finland: effect on age and gender distribution of the disease. Am J Geriatr Cardiol 1994;3:20-32.
Gregoratos G. Clinical manifestations of acute myocardial infarction in older patients. Am J Geriatr Cardiol 2001; 10:345-347.
Airaksinen KE. Silent coronary artery disease in diabetes – a feature of autonomic neuropathy or accelerated atherosclerosis? Diabetologia 2001;44:259-266.
Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. Prognosis after hospitalization for acute myocardial infarction not accompanied by typical ischemic chest pain. Am J Med 1995;99:123-131.
Braunwald E, Antman E, Beasley J, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction- summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:1366-1374.
Stubbs P, Collinson PO. Point-of-care testing: a cardiologist's view. Clin Chim Acta 2001;311:57-61.
Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, Harrell FE, Jr., Pryor DB, Califf RM. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Am J Cardiol 1987;60:766-770.
Rehnberg S. Findings on admission in patients with suspected acute myocardial infarction in relation to the verified diagnosis, clinical course and short-term and long-term prognosis. Kuopio: University of Kuopio, 1989.
Mustaniemi H, Salonen JT, Pyorala K. Contribution of electrocardiograms, serum enzymes and history of chest pain to the diagnosis of acute myocardial infarction a community-based register study in North Karelia, Finland, 1972-1981. Eur Heart J 1985;6:21-28.
Burke GL, Edlavitch SA, Crow RS. The effects of diagnostic criteria on trends in coronary heart disease morbidity: the Minnesota Heart Survey. J Clin Epidemiol 1989;42:17-24.
Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature. Circulation 1979;59:607-609.
Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994;90:583-612.
Palomaki P, Miettinen H, Mustaniemi H, et al. Diagnosis of acute myocardial infarction by MONICA and FINMONICA diagnostic criteria in comparison with hospital discharge diagnosis. J Clin Epidemiol 1994;47:659-666.
Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:1114-1231.
Alexander RW, Pratt CM, Ryan TJ, Roberts R. Diagnosis and management of patients with acute myocardial infarction. In: Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's the heart. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1275-1359.
Bloor CM, Ehsani A, White FC, Sobel BE. Ventricular fibrillation threshold in acute myocardial infarction and its relation to myocardial infarct size. Cardiovasc Res 1975;9:468-472.
Salomaa V, Arstila M, Kaarsalo E, et al. Trends in the incidence of and mortality from coronary heart disease in Finland, 1983-1988. Am J Epidemiol 1992;136:1303-1315.
Tunstall-Pedoe H. Redefinition of myocardial infarction by a consensus dissenter. J Am Coll Cardiol 2001;37:1472-1474.
Furman MI, Dauerman HL, Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, Gore JM. Twenty- two year (1975 to 1997) trends in the incidence, in-hospital and long-term case fatality rates from initial Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction: a multi-hospital, community-wide perspective. J Am Coll Cardiol 2001;37:1571-1580.
Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L, for the FRISC Study Group. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease. N Engl J Med 2000;343:1139-1147.
Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non- ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-842.
Holmvang L, Clemmensen P, Wagner G, Grande P, on behalf of the TRIM investigators. Admission standard electrocardiogram for early risk stratification in patients with unstable coronary artery disease not eligible for acute revascularization therapy: a TRIM substudy. Am Heart J 1999;137:24-33.
Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, et al, on behalf of the TRIM Investigators. Clinical significance of abnormal T waves in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2001;88:1225-1229.
Madsen JK, Grande P, Saunamaki K, et al, on behalf of the DANAMI Study Group. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). Circulation 1997;96:748-755.
The TIMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Circulation 1994;89:1545-1556.
Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, et al, for the Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital(VANQWISH) Trial Investigators. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. N Engl J Med 1998;338:1785-1792.
FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease (FRISC II) Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354:708-715.
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein Ilb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879-1887.
Morrow DA, Rifai N, Tanasijevic MJ, Wybenga DR, de Lemos JA, Antman EM.Clinical efficacy of three assays for cardiac troponin I for risk stratification in acute coronary syndromes: a Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B Substudy. Clin Chem 2000;46:453-460.
Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, et al, for the GUSTO-Ha Investigators. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. Circulation 1998;98:1853-1859.
Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Cardiac troponin I for stratification of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in unstable angina: a TIMI-1 IB substudy. J Am Coll Cardiol 2000;36:1812-1817.
van Domburg RT, Cobbaert C, Kimman GJ, Zerback R, Simoons ML. Long-term prognostic value of serial troponin T bedside tests in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2000;86:623-627.
Olatidoye AG, Wu AH, Feng YJ, Waters D. Prognostic role of troponin T versus troponin I in unstable angina pectoris for cardiac events with meta-analysis comparing published studies. Am J Cardiol 1998;81:1405-1410.
Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-485.
Lindahl B, Andren B, Ohlsson J, Venge P, Wallentin L, and the FRISC Study Group. Risk stratification in unstable coronary artery disease. Additive value of troponin T determinations and pre-discharge exercise tests. Eur Heart J 1997; 18:762-770.
Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al, for the TACTICS-TIMI 18 Investigators. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results from a randomized trial. JAMA 2001;286:2405-2412.
Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, Venge P, Wallentin L, and the FRISC II Investigators. Mechanisms behind the prognostic value of troponin T in unstable coronary artery disease: a FRISC II substudy. J Am Coll Cardiol 2001;38:979-986.
McErlean ES, Deluca SA, van Lente F, et al. Comparison of troponin T versus creatine kinase-MB in suspected acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2000;85:421-426.
Newby LK, Kaplan AL, Granger BB, Sedor F, Califf RM, Ohman EM. Comparison of cardiac troponin T versus creatine kinase-MB for risk stratification in a chest pain evaluation unit. Am J Cardiol 2000;85:801-805.
Sclarovsky S (1999) Electrocardiography during reperfusion. In:Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes, pp. 65-79. Ed. Sclarovsky S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Pepine CJ (1989): New concepts in the pathophysiology of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 64:2B-8B.
Kondo T, Kubota I, Tachibana H, Yamaki M and Tomoike H (1996): Glibenclamide attenuates peaked T wave in early phase of myocardial ischemia. Cardiovasc Res 31:683-687.
Sclarovsky S (1999) Acute myocardial infarction. In : Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes, pp. 81-98. Ed. Sclarovsky S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Kalbfleisch H and Hort W (1977): Quantitative study on the size of coronary artery supplying areas postmortem. Am Heart J 94:183-188.
Aldrich HR, Hindman NB, Hinohara T, Jones MG, Boswick J, Lee KL, Bride W, Califf RM and Wagner GS (1987): Identification of the optimal electrocardiographic leads for detecting acute epicardial injury in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 59:20-23.
Eskola MJ, Kosonen P, Sclarovsky S, Vikman S and Nikus KC (2007): The ECG pattern of isolated right ventricular infarction during percutaneous coronary intervention. Ann Noninvasive Electrocardiol 12:83-87.
Eskola MJ, Nikus KC, Niemela KO and Sclarovsky S (2004): How to use ECG for decision support in the catheterization laboratory. cases with inferior ST elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 37:257-266.
Surawicz B, Uhley H, Borun R, Lak s M, Crevasse L, Rosen K, Nelson W, Mandel W, Lawrence P, Jackson L, Flowers, N, Clifton J, Greenfield J,Jr and De Medina EO (1978): The quest for optimal electrocardiography. Task force I: Standardization of terminology and interpretation. Am J Cardiol 41:130-145.
Ahmed S, Antman EM, Murphy SA, Giugliano RP, Cannon CP, White H, Morrow DA and Braunwald E (2006): Poor outcomes after fibrinolytic therapy for ST-segment elevation myocardial infarction: Impact of age (a meta-analysis of a decade of trials). J Thromb Thrombolysis 21:119-129.
Vasudevan K, Manjunath CN, Srinivas KH, Prabhavathi, Davidson D, Kumar S and Yavagal ST (2004): Electrocardiographic localization of the occlusion site in left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. Indian Heart Journal 56:315-319.
Tamura A, Kataoka H, Mikuriya Y and Nasu M (1995): Inferior ST segment depression as a useful marker for identifying proximal left anterior descending artery occlusion during acute anterior myocardial infarction. Eur Heart J 16:1795-1799.
Martinez-Dolz L, Arnau MA, Almenar L, Rueda J, Osa A, Quesada A, Osca J, Zorio E, Palencia M and Cebolla R (2002): Usefulness of the electrocardiogram in predicting the occlusion site in acute anterior myocardial infarction with isolated disease of the left anterior descending coronary artery. Rev Esp Cardiol 55:1036-1041.
Czechowska M, Kornacewicz-Jach Z, Goracy J, Przybycie K, Zielonka J, Lewandowski M, Wojtarowicz A and Kossu th I (2006): The value of the initial electrocardiogram in the evaluation of an acutely ischaemic area in anterior myocardial infarction. Folia Cardiolog ica 13:570-577.
Ben-Gal T, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Zlotikamien B, Sulkes J, Birnbaum Y, Wagner GS and Sagie A (1997): Importance of the conal branch of the right coronary artery in patients with acute anterior wall myocardial infarction: Electrocardiograph ic and angiographic correlation. J Am Coll Cardiol 29:506-511.
Ben-Gal T, Herz I, Solodky A, Birnbaum Y, Sclarovsky S and Sagie A (1998): Acute anterior wall myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead V1: Electrocardiographic and angiographic correlations. Clin Cardiol 21:399-404.
Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG and Wellens HJ (1999): Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 34:389-395.
Chan AW, Solankhi N, Webb JG, Dodek A, Gaziano M and Carere RG (2001): Correlation of remote ST segment depression and coronary anatomy during acute coronary occlusion. Can J Cardiol 17:282.
Geltman EM, Ehsani AA, Campbell MK, Schechtman K, Roberts R and Sobel BE (1979): The influence of location and extent of myocardial infarction on long-term ventricular dysrhythmia and mortality. Circulation 60:805-814.
Thanavaro S, Kleiger RE, Province MA, Hubert JW, Miller JP, Krone RJ and Oliver GC (1982): Effect of infarct location on the in-hospital prognosis of patients with first transmural myocardial infarction. Circulation 66:742-747.
Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, Gustafson N, Muller JE, Turi ZG, Rutherford JD, Poole WK, Passamani E and Willerson JT (1988): Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: Independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol 11:453-463.
Kandzari DE, Tcheng JE, Gersh BJ, Cox DA, Stuckey T, Turco M, Mehran R, Garcia E, Zimetbaum P, McGlaughlin MG, Lansky AJ, Costantini CO, Grines CL, Stone GW and CADILLAC Investigators (2006): Relation ship between infarct artery location, epicardial flow, and myocardial perfusion after primary percutaneous revascularization in acute myocardial infarction. Am Heart J 151:1288-1295.
Henriques JP, Zijlstra F, van 't Hof AW, de Boer MJ, Dambrink JH, Gosselink AT, Hoorntje JC, Ottervanger JP and Suryapranata H (2006): Primary percutaneous coronary intervention versus thrombolytic treatment: Long term follow up according to infarct location. Heart 92:75-79.
De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, van 't Hof AW, Hoorntje JC, Gosselink AT, Dambrink JH, de Boer MJ and ZWOLLE Myocardial Infarction Study Group (2003): Symptom-onset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 42:991-997.
Brophy JM and Bogaty P (2004): Primary angioplasty and thrombolysis are both reasonable options in acute myocardial infarction. Ann Intern Med 141:292.
Busk M, Maeng M, Rasmussen K, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Vigholt E, Mortensen LS, Thuesen L, Kristensen SD, Nielsen TT and Andersen HR, for the DANAMI-2 Investigators (2007): The Danish multicentre randomized study of fibrinolytic therapy vs. primary angioplasty in acute myocardial infarction (the DANAMI-2 trial): Outcome after 3 years follow-up. Eur Heart J .
Boersma E and The Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombol ysis Group (2006): Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 27:779-788.
Solodky A, Assali AR, Behar S, Boyko V, Battler A and Kornowski R (2004): Anterior wall myocardial infarction in real world: Does reperfusion strategy make any differences? Catheter Cardiovasc Interv 61:79-83.
Widimsky P, Stellova B, Groch L, Aschermann M, Branny M, Zelizko M, Stasek J, Formanek P and PRAGUE Study Group Investigators (2006): Prevalence of normal coronary angiography in the acute phase of suspected ST-elevation myocardial infarction: Experience from the PRAGUE studies. Can J Cardiol 22:1147-1152.
Elsman P, van't Hof AW, Hoorntje JC, de Boer MJ, Borm GF, Suryapranata H, Ottervanger JP, Gosselink AT, Dambrink JH and Zijlstra F (2006): Effect of coronary occlusion site on angiographic and clinical outcome in acute myocardial infarction patients treated with early coronary intervention. Am J Cardiol 97:1137-1141.
Brener SJ, Ellis SG, Sapp SK, Betriu A, Granger CB, Burchenal JE, Moliterno DJ, Califf RM and Topol EJ (2000): Predictors of death and reinfarction at 30 days after primary angioplasty: The GUSTO IIb and RAPPORT trials. Am Heart J 139:476-481.
Karha J, Murphy SA, Kirtane AJ, de Lemos JA, Aroesty JM, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E, Gibson CM and TIMI Study Group (2003): Evaluation of the association of proximal coronary culprit artery lesion location with clinical outcomes in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 92:913-918.
Willems JL, Willems RJ, Willems GM, Arnold AE, Van de Werf F and Verstraete M (1990): Significance of initial ST segment elevation and depression for the management of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. European cooperative study group for recombinant tissue-type plasminogen activator. Circulation 82:1147-1158.
Christian TF, O'Keefe JH, DeWood MA, Spain MG, Grines CL, Berger PB and Gibbons RJ (1998): Intercenter variability in outcome for patients treated with direct coronary angioplasty during acute myocardial infarction. Am Heart J 135:310-317.
Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, Grande P, Abildgaard U, Thayssen P, Pedersen F, Mortensen LS and DANAMI-2 Investigators (2003): Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: Rationale and design of the DANish trial in acute myocardial infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J 146:234-241.
Celik S, Yilmaz R, Baykan M, Orem C an d Erd ol C (2003): Are reciprocal changes a consequence of "ischemia at a distance" or merely a benign electrical phenomenon? A pulsed-wave tissue doppler echocardiographic study. Ann Noninvasive Electrocardiol 8:302.
Buber J, Gilutz H, Birnbaum Y, Friger M, Ilia R and Zahger D (2005): Grade 3 ischemia on admission and absence of prior beta-block adepredict failure of ST resolution following thrombolysis for anterior myocardial infarction. Int J Cardiol 104:131-137.-308
Wolak A, Yaroslavtsev S, Amit G, Birnbaum Y, Cafri C, Atar S, Gilutz H, Ilia R and Zahger D (2007): Grade 3 ischemia on the admission electrocardiogram predicts failure of ST resolution and of adequate flow restoration after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am Heart J 153:410-417.
Bland JM and Altman DG (1986): Statistical methods for assessing agreement bet ween two methods of clinical measurement. Lancet 1:307.
Garcia-Rubira JC, Perez-Leal I, Garcia-Martinez JT, Molano F, Hidalgo R, Gomez-Barrado JJ and Cruz JM (1995): The initial electrocardiogram pattern is a strong predictor of outcome in acute myocardial infarction. Int J Cardiol 51:301-305.
Birnbaum Y, Herz I, Sclarovsky S, Zlotikamien B, Chetrit A, Olmer L and Barbash GI (1996): Prognostic significance of the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 27:1128-1132.
Birnbaum Y, Kloner RA, Sclarovsky S, Cannon CP, McCabe CH, Davis VG, Zaret BL, Wackers FJ and Braunwald E (1996): Distortion of the terminal portion of the QRS on the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction and correlation with infarct size and long-term prognosis (Thrombolysis in Myocardial Infarction 4 trial). Am J Cardiol 78:396.
Billgren T, Maynard C, Christian TF, Rahman MA, Saeed M, Hammill SC, Wagner GS and Birnbaum Y (2005): Grade 3 ischemia on the admission electrocardiogram predicts rapid progression of necrosis over time and less myocardial salvage by primary angioplasty. J Electrocardiol 38:187-194.
Birnbaum Y, Goodman S, Barr A, Gates KB, Barbash GI, Battler A, Barbagelata A, Clemmensen P, Sgarbossa EB, Granger CB, Califf RM and Wagner GS (2001): Comparison of primary coronary angioplasty versus thrombolysis in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction and grade II and grade III myocardial ischemia on the enrollment electrocardiogram. Am J Cardiol 88:842-847.
Jha P, Deboer D, Sykora K and Naylor CD (1996): Characteristics and mortality outcomes of thrombolysis trial participants and nonparticipants: A population-based comparison. J Am Coll Cardiol 27:1335-1342.
Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, Weaver WD, Betriu A, Col J, Simoons M, Aylward P, Van de Werf F and Califf RM (1995): Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-I investigators. Circulation 91:1659-1668.
Richardson SG, Morton P, Murtagh JG, Scott ME and O'Keeffe DB (1988): Relation of coronary arterial patency and left ventricular function to electrocardiographic changes after streptokinase treatment during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 61:961-965.
Oliva PB, Hammill SC and Edwards WD (1993): Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis. ancillary observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation 88:896-904.
Brady WJ,Jr, Aufderheide TP, Chan T and Perron AD (2001): Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Emerg Med Clin North Am 19:295.
Katz AM (2006): The ischemic heart. In: Physiology of the heart, pp. 522-545. Ed Katz AM, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, USA.
Ganz W, Geft I, Shah PK, Lew AS, Rodriguez L, Weiss T, Maddahi J, Berman DS, Charuzi Y and Swan HJ (1984): Intravenous streptokinase in evolving acute myocardial infarction. Am J Cardiol 53:1209-1216.
Sclarovsky S (1999) Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes. p.79. Ed. Sclarovsk y S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Blumenthal MR, Wang HH and Pan g LM (1975): Experimental coronary arterial occlusion and release. Effects on enzymes, electrocardiograms, myocardial contractility and reactive hyperemia. Am J Cardiol 36:225-233.
Raitt MH, Maynard C, Wagner GS, Cerqueira MD, Selvester RH and Weaver WD (1995): Appearance of abnormal Q waves early in the course of acute myocardial infarction: Implications for efficacy of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 25:1084-1088.
Rechavia E, Blum A, Mager A, Birnbaum Y, Strasberg B and Sclarovsky S (1992): Electrocardiographic Q-waves inconstancy during thrombolysis in acute anterior wall myocardial infarction. Cardiology 80:392-398.
Adler Y, Zafrir N, Ben-Gal T, Lulu OB, Maynard C, Sclarovsky S, Balicer R, Mager A, Strasberg B, Solodky A, Wagner GS and Birnbaum Y (2000): Relation between evolutionary ST segment and T-wave direction and electrocardiographic prediction of mycardial infarct size and left ventricular function among patients with anterior wall Q-wave acute myocardial infarction who received reperfusion therapy. Am J Cardiol 85:927-933.
Atak R, Ileri M, Senen K, Turhan H, Erbay AR, Basar N, Yetkin E and Demirkan D (2004): Correlation between infarct-related coronary artery patency and predischarge electrocardiographic patterns in patients with first anterior myocardial infarction who received thrombolytic therapy. Heart Vessels 19:63-67.
Kusniec J, Solodky A, Strasberg B, Klainmann E, Herz I, Zlotikamien B and Sclarovsky S (1997): The relationship between the electrocardiographic pattern with TIMI flow class and ejection fraction in patients with a first acute anterior wall myocardial infarction. Eur Heart J 18:420-425.
Mizuno K, Satomura K, Miyamoto A, Arakawa K, Shibuya T, Arai T, Kurita A, Nakamura H and Ambrose JA (1992): Angioscopic evaluation of coronary-artery thrombi in acute coronary syndromes. N Engl J Med 326:287-291.
Rentrop KP, Blanke H, Karsch KR, Wiegand V, Kostering H, Oster H and Leitz K (1979): Acute myocardial infarction: Intracoronary application of nitroglycerin and streptokinase. Clin Cardiol 2:354-363.
Meyer J, Merx W, Dorr R, Lambertz H, Bethge C an d Effert S (1982): Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization (PTCR) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Am Heart J 103:132-134.
Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR, Johnson WL,Jr, McCallister BD, Gura GM,Jr, Conn RC and Crockett JE (1983): Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 106:965-973.
O'Neill W, Timmis GC, Bourdillon PD, Lai P, Ganghadarhan V, Walton J,Jr, Ramos R, Laufer N, Gordon S and Schork MA (1986): A prospective randomized clinical trial of intracoronary streptokinase versus coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med 314:812-818.
Fibrinolytic therapy trialists' (FTT) collaborative group (1994): Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: Collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 343:311-322.
ISIS-2 (second international study of infarct survival) collaborative group (1988): Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 2:349-360.
The GUSTO investigators. (1993): An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 329:673-682.
Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, Gurfinkel EP, Juarez U, Lopez-Sendon J, Parkhomenko A, Molhoek P, Mohanavelu S, Morrow DA and Antman EM (2007): Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic: An ExTRACT-TIMI 25 analysis. Eur Heart J 28:1566-1573.
Ohman EM, Califf RM, Topol EJ, Candela R, Abbottsmith C, Ellis S, Sigmon KN, Kereiakes D, George B and Stack R (1990): Consequences of reocclusion after successful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. TAMI study group. Circulation 82:781-791.
Mueller HS, Forman SA, Menegus MA, Cohen LS, Knatterud GL and Braunwald E (1995): Prognostic significance of nonfatal reinfarction during 3-year follow-up: Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II clinical trial. The TIMI investigators. J Am Coll Cardiol 26:900-907.
De Jaegere PP, Arnold AA, Balk AH and Simoons ML (1992): Intracranial hemorrhage in association with thrombolytic therapy: Incidence and clinical predictive factors. J Am Coll Cardiol 19:289-294.
Rawles JM (1997): Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: Five-year results of the Grampian region early anistreplase trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 30:1181-1186.
Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C and Muncy D (2000): Benefit of coronary reperfusion before intervention on outcomes after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 85:13-18.
Grassman ED, Johnson SA and Krone RJ (1997): Predictors of success and major complications for primary percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction. An analysis of the 1990 to 1994 society for cardiac angiography and interventions registries. J Am Coll Cardiol 30:201-208.
Wenaweser P, Ramser M, Windecker S, Lutolf I, Meier B, Seiler C, Eberli FR and Hess OM (2007): Outcome of elderly patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 70:485-490.
Piper WD, Malenka DJ, Ryan TJ,Jr, Shubrooks SJ,Jr, O'Connor GT, Robb JF, Farrell KL, Corliss MS, Hearne MJ, Kellett MA,Jr, Watkins MW, Bradley WA, Hettleman BD, Silver TM, McGrath PD, O'Mears JR, Wennberg DE and Northern New England Cardiovascular Disease Study Group (2003): Predicting vascular complications in percutaneous coronary interventions. Am Heart J 145:1022-1029.
Yatskar L, Selzer F, Feit F, Cohen HA, Jacobs AK, Williams DO and Slater J (2007): Access site hematoma requiring blood transfusion predicts mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention: Data from the national heart, lung, and blood institute dynamic registry. Catheter Cardiovasc Interv 69:961-966.
Ziakas A, Gomma A, McDonald J, Klinke P and Hilton D (2007): A comparison of the radial and the femoral approaches in primary or rescue percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in the elderly. Acute Card Care 9:93-96.
Ito H (2006): No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3:499-506.
Stone GW, Peterson MA, Lansky AJ, Dangas G, Mehran R and Leon MB (2002): Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 39:591-597.
De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP and Antman EM (2004): Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: Every minute of delay counts. Circulation 109:1223-1225.
Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Kandzari DE, Grines CL and Stone GW (2005): Combined prognostic utility of ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J 26:667-674.
Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, Diercks GFH, de Smet BJGL, van den Heuvel AFM, Anthonio RL, Jessurum GA, Tan E-S, Suurmeijer AJH and Zijlstra F (2008): Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 358:557-567.
Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GFH, Fokkema ML, de Smet BJGL, van den Heuvel AFM, Anthonio RL, Jessurun GA, Tan E-S, Suurmeijer AJH and Zijlstra F (2008): Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 371:1915-1920.
Dukkipati S, O'Neill WW, Harjai KJ, Sanders WP, Deo D, Boura JA, Bartholomew BA, Yerkey MW, Sadeghi HM and Kahn JK (2004): Characteristics of cerebrovascular accidents after percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol 43:1161-1167.
Bartholomew BA, Harjai KJ, Dukkipati S, Boura JA, Yerkey MW, Glazier S, Grines CL and O'Neill WW (2004): Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification. Am J Cardiol 93:1515-1519.
Sadanandan S, Hochman JS, Kolodziej A, Criger DA, Ross A, Selvester R and Wagner GS (2003): Clinical and angiographic characteristics of patients with combined anterior and inferior ST-segment elevation on the initial electrocardiogram during acute myocardial infarction. Am Heart J 146:653-661.
DeGeare VS, Stone GW, Grines L, Brodie BR, Cox DA, Garcia E, Wharton TP, Boura JA, O'Neill WW and Grines CL (2000): Angiographic and clinical characteristics associated with increased in-hospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous intervention (a pooled analysis of the primary angioplasty in myocardial infarction trials). Am J Cardiol 86:30-34.
Lozner EC, Johnson LW, Johnson S, Krone R, Pichard AD, Vetrovec GW and Noto TJ (1989): Coronary arteriography 1984-1987: A report of the registry of the society for cardiac angiography and interventions. II. An analysis of 218 deaths related to coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 17:11-14.
Mehta RH, Harjai KJ, Grines L, Stone GW, Boura J, Cox D, O'Neill W, Grines CL and Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Investigators (2004): Sustained ventricular tachycardia or fibrillation in the cardiac catheterization laboratory among patients receiving primary percutaneous coronary intervention: Incidence, predictors, and outcomes. J Am Coll Cardiol 43:1765-1772.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, van 't Hof AW and Suryapranata H (1999): Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 341:1413-1419.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S, Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J, Dissait F, Touboul P, Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction study group (2002): Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: A randomised study. Lancet 360:825-829.
Stenestrand U, Lindback J and Wallentin L, RIKS-HIA Registry (2006): Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 296:1749-1756.
Wu AH, Parsons L, Every NR and Bates ER, Second National Registry of Myocardial Infarction (2002): Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: A report from the second national registry of myocardial infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 40:1389-1394.
Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM and NRMI Investigators (2005): Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National registry of mocardial infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation 111:761-767.
Arbane M and Goy JJ (2000): Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 85:487-91, A10.
Kim TY, Alturk N, Shaikh N, Kelen G, Salazar M and Grodman R (1999): An electrocardiographic algorithm for the prediction of the culprit lesion site in acute anterior myocardial infarction. Clin Cardiol 22:77-83.
Koju R, Islam N, Rahman A, Mohsin K, Ali A, Islam M and Yadav C (2003): Electrocardiographic prediction of left anterior descending coronary artery occlusion site in acute anterior myocardial infarction. Nepal Med Coll J 5:64-68.
Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK, Vikman S, Niemela KO, Huhtala H and Sclarovsky S (2004): ST-depression with negative T waves in leads V4-V5- a marker of severe coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome: A prospective study of angina at rest, with troponin, clinical, electrocardiographic, and angiographic correlation. Ann Noninvasive Electrocardiol 9:207-214.
Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Endo T, Hongo Y, Shigemasa T, Iwasawa Y, Tochikubo O and Umemura S (2001): ST-segment depression in lead aVR predicts predischarge left ventricular dysfunction in patients with reperfused anterior acute myocardial infarction with anterolateral ST-segment elevation. Am Heart J 142:51-57.
Sasaki K, Yotsukura M, Sakata K, Yoshino H and Ishikawa K (2001): Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol 87:1340-1345.
Sejersten M, Ripa RS, Maynard C, Grande P, Andersen HR, Wagner GS, Clemmensen P and DANAMI-2 investigators (2007): Timing of ischemic onset estimated from the electrocardiogram is better than historical timing for predicting outcome after reperfusion therapy for acute anterior myocardial infarction: A DANish trial in acute myocardial infarction 2 (DANAMI-2) substudy. Am Heart J 154:61.e1-61.e8.
Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP,Jr, Antman EM, Cannon CP and Gibson CM (2006): Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: Implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 114:2019-2025.
Wong CK, Gao W, Raffel OC, French JK, Stewart RA, White HD and HERO-2 Investigators (2006): Initial Q waves accompanying ST-segment elevation at presentation of acute myocardial infarction and 30-day mortality in patients given streptokinase therapy: An analysis from HERO-2. Lancet 367:2061-2067.
European Committee for Clinical Laboratory Standards. Standard for Enzyme
Determination: Creatine Kinase, Aspartate Aminotransferase, Alanine
Aminotransferase, Gamma-Glutamyltransferase. Lund: ECCLS, 1988.
Solberg HE. Establishment and use of reference values. In: Burtis CA, Ashwood ER,
eds. Tiez fundamentals of clinical chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
2001:251-261.
Solymoss BC, Bourassa MG, Wesolowska E, et al. The role of cardiac troponin T and
other new biochemical markers in evaluation and risk stratification of patients with
acute chest pain syndromes. Clin Cardiol 1997;20:934-942.
Ottani F, Galvani M, Ferrini D, et al. Direct comparison of early elevations of cardiac
troponin T and I in patients with clinical unstable angina. Am Heart J 1999; 137:284-
291.
Bakker AJ, Koelemay MJ, Gorgels JP, et al. Failure of new biochemical markers to
exclude acute myocardial infarction at admission. Lancet 1993;342:1220-1222.
de Winter RJ, Koster RW, Schotveld JH, Sturk A, van Straalen JP, Sanders GT.
Prognostic value of troponin T, myoglobin, and CK-MB in patients presenting
with chest pain without acute myocardial infarction. Heart 1996;75:235-239.
Graven T, Kruger O, Bronstad G. Epidemiological consequences of introducing new
biochemical markers for detection of acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J
2001;35:233-237.
Ferguson JL, Beckett GJ, Stoddart M, Walker SW, Fox KA. Myocardial infarction
redefined: the new ACC/ESC definition, based on cardiac troponin, increases the
apparent incidence of infarction. Heart 2002;88:343-347.
Meier MA, Al-Badr WH, Cooper JV, Kline-Rogers EM, Eagle KA, Mehta RJ. The new
definition of myocardial infarction: What does it mean clinically? (abstract). J Am Coll
Cardiol2001;37 (Suppl 1):310A.
Goodman S, Johnson J, Sullivan C, et al. What is an MI? Prospective analysis of the
diagnostic and prognostic impact of adding troponins to the definition of myocardial
infarction, (abstract). J Am Coll Cardiol 2001;37 (Suppl 1):358A-359A.
Gurfinkel E, Klein W, Goodman S, et al. 'Necrosette' infarction versus traditionally
defined non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) and in-hospital
course. Findings from the global registry of acute coronary events (GRACE) (abstract).
Eur Heart J 2001;22 (Abstr Suppl):519.
Trevelyan J, Lencioni M, Gieowaringh S, Needham EW, Smith SC, Mattu RK. Six-
month prognosis of patients diagnosed with myocardial infarction by World Health
Organization criteria versus new European Society of Cardiology / American College of
Cardiology troponin-based criteria (abstract). J Am Coll Cardiol 2002;39 (Suppl
2):297A.
Wilson S, Sekhri N, Foo K, et al. Myocardial infarction redefined: impact of new
troponin-based criteria on diagnosis and outcome of acute coronary syndromes
(abstract). Eur Heart J 2002;23 (Abstr Suppl):508.
Large GA, Gray D, Hampton JR. The impact of redefining myocardial infarction on
caseload in a large British teaching hospital (abstract). Eur Heart J 2002;23 (Abstr
Suppl):509.
Aguiar C, Ferreira J, Teles R, Reis-Santos K, Seabra-Gomes R. Prognostic implications
of the new definition for non-ST-segment elevation acute myocardial infarction
(abstract). Eur Heart J 2002;23 (Abstr Suppl):509.
Bibliografie
Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1269 –1276.
Kockanek DK, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2002. In: National Vital Statistics Reports. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2004; Vol 52, No. 13
Graves EJ, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: annual summary, 1996. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 1998;13. Series 13, No. 140.
The future of CVD. In: Mackay J, Mensah G, eds. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2004:74 –75. Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_25_future.pdf. Accessed June 10, 2005.
National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004, With Chart book on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 2004.
Centers for Disease Control and Prevention. Trends in aging: United States and worldwide. MMWR. 2003;52:101–104, 106.
Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, Van De Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Fox KA; Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med. 2003;163:2345–2353.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics: 2005Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2005.
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (Second of two parts). N Engl J Med 1992;326:310-318.
Michaels AD, Goldschlager N. Risk stratification after acute myocardial infarction in the reperfusion era. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:273-309.
Ischaemic heart disease registers. Report of the fifth working group (including a second revision of the operating protocol). Copenhagen: WHO, Regional office for Europe, 1971
WHO Monica Project. MONICA Manual. Geneva: WHO, Cardiovascular Diseases Unit, 1990.
Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992;327:146-150.
Wu AH, Lane PL. Metaanalysis in clinical chemistry: validation of cardiac troponin T as a marker for ischemic heart diseases. Clin Chem 1995;41:1228-1233.
Myocardial infarction redefined – A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-1513 and J Am Coll Cardiol 2000;36:959-969.
Wilkins ML, Pryor AD, Maynard C, Wagner NB, Elias WJ, Litwin PE, Pahlm O, Selvester RH, Weaver WD and Wagner GS (1995): An electrocardiographic acuteness score for quantifying the timing of a myocardial infarction to guide decisions regarding reperfusion therapy. Am J Cardiol 75:617-620.
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, Giugliano RP, McCabe CH and Braunwald E (2000): TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous NPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 102:2031-2037.
Thune JJ, Hoefsten DE, Lindholm MG, Mortensen LS, Andersen HR, Nielsen TT, Kober L, Kelbaek H and Danish Multicenter Randomized Study on Fibrinolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (DANAMI)-2 Investigators (2005): Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty. Circulation 112:2017-2021.
Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O'Keefe J, Overlie P, Donohue B, Chelliah N and Timmis GC (1993): A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The primary angioplasty in myocardial infarction study group. N Engl J Med 328:673-679.
Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, Reiffers S, Reiber JH and Suryapranata H (1993): A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 328:680-684.
The global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO IIb) angioplasty substudy investigators (1997): A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med 336:1621-1628.
Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E, Grinfeld L, Gibbons RJ, Ribeiro EE, DeWood MA and Ribichini F (1997): Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review. JAMA 278:2093-2098.
Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS and DANAMI-2 Investigators. (2003): A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 349:733-742.
Keeley EC, Boura JA and Grines CL (2003): Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 361:13-20.
Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofin i P, Leizorovicz A, Touboul P and Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction (CAPTIM) Investigators (2003): Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: Data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 108:2851-2856.
Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Branny M, St'asek J, Formanek P and 'PRAGUE' Study Group Investigators (2003): Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 24:94-104.
Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, Julian D, Lengyel M, Neumann FJ, Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood SR, Vahanian A, Verheugt FW, Wijns W and Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (2003): Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 24:28-66.
Brophy JM and Bogaty P (2004): Primary angioplasty and thrombolysis are both reasonable options in acute myocardial infarction. Ann Intern Med 141:292-297.
Fox KA, Goodman SG, Anderson FA,Jr, Granger CB, Moscucci M, Flather MD, Spencer F, Budaj A, Dabbous OH, Gore JM and GRACE Investigators (2003): From guidelines to clinical practice: The impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes. The global registry of acute coronary events (GRACE). Eur Heart J 24:1414-1424.
Fleming PR. Ischaemic heart disease: Prelude to an epidemic. In: A short history of cardiology. Amsterdam: Editions Rodopi B. V., 1997:167-179.
Obrastzow WP, Straschenko ND. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71:116-132. Quoted by Fleming PR. Ischaemic heart disease: Prelude to and epidemic. In: A short history of cardiology. Amsterdam: Editions Rodopi B.V. 1997: 167-179.
Herrick JB. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912;59:2015-2020. Quoted by Fleming PR. Ischaemic heart disease: Prelude to and epidemic. In: A short history of cardiology. Amsterdam: Editions Rodopi B.V. 1997: 167-179.
Acierno LJ. Graphic methods. In: The history of cardiology. Avon: The Parthenon Publishing Group Ltd, 1994:501-552.
Krikler DM. Electrocardiography, electrophysiology, and arrhythmias. In: Silverman ME, Fleming PR, Hollman A, Julian DG, Krikler DM, eds. British cardiology in the 20th century. London: Springer-Verlag, 2000:133-142.
Fleming PR. British cardiology 1900-50. In: Silverman ME, Fleming PR, Hollman A, Julian DG, Krikler DM, eds. British cardiology in the 20th century. London: Springer-Verlag, 2000:1-26.
Brener SJ, Ellis SG, Sapp SK, Betriu A, Granger CB, Burchenal JE, Moliterno DJ, Califf RM and Topol EJ (2000): Predictors of death and reinfarction at 30 days after primary angioplasty: The GUSTO IIb and RAPPORT trials. Am Heart J 139:476-481.
Birnbaum Y and Sclarovsky S (2001a): The grades of ischemia on the presenting electrocardiogram of patients with ST elevation acute myocardial infarction. J Electrocardiol 34 Suppl:17-26.
Karmen A, Wroblewski F, LaDue JS. Transaminase activity in human blood. J Clin Invest 1954;34:126-133.
LaDue JS, Wroblewski F, Karmen A. Serum glutamic oxaloacetic transaminase activity in human acute transmural myocardial infarction. Science 1954;120:497-499.
Wroblewski F, Ruegsegger P, LaDue JS. Serum lactic dehydrogenase activity in acute transmural myocardial infarction. Science 1956; 123:1122-1123.
Konttinen A. Alpha-hydroxybutyrate dehydrogenase in detection of myocardial
infarction. Lancet 1961;2:556-558.
Henderson AR, Moss DW. Enzymes. In:Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tiez fundamentals of clinical chemistry. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:352-389.
Markert CL. Lactate dehydrogenase isoenzymes. Dissociation and recombination of subunits. Science 1963;140:1329-1330.
Dreyfus JC, Schapira C, Resnaus J, et al. The creatine-kinase serique dans le diagnostic de rinfarctus myocardique. Rev Franc Etudes Clin Biol 1960;5:386-387. Quoted by Vincent WR, Rapaport E. Serum creatine phosphokinase in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1965;15:17-26.
van der Veen KJ, Willebrants AF. Isoenzymes of creatine phosphokinase in tissue extracts and in normal and in pathological sera. Clin Chim Acta 1966;1966:312-316.
Puleo PR, Guadagno PA, Roberts R, et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction based on assay for subforms of creatinekinase-MB. Circulation 1990;82:759-764.
Larue C, Calzolari C, Leger J, Pau B. Immunoradiometric assay of myosin heavy chain fragments in plasma for investigation of myocardial infarction. Clin Chem 1991;37:78/82.
Sonel A, Sasseen BM, Fineberg N, Bang N, Wilensky RL. Prospective study correlating fibrinopeptide A, troponin I, myoglobin, and myosin light chain levels with early and late ischemic events in consecutive patients presenting to the emergency department with chest pain. Circulation 2000;102:1107-1113.
Katus HA, Scheffold T, Remppis A, Zehlein J. Proteins of the troponin complex. Lab Medl992;23:311-317.
Cummins B, Auckland ML, Cummins P. Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am Heart J 1987;! 13:1333-1344.
Katus HA, Remppis A, Looser S, Hallermeier K, Scheffold T, Rubier W. Enzyme linked immunoassay of cardiac troponin T for the detection of acute myocardial infarction in patients. J Mol Cell Cardiol 1989;21:1349-1353.
Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM and Jennings RB (1977): The wave front phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation 56:786-794.
Bergmann SR, Lerch RA, Fox KA, Ludbrook PA, Welch MJ, Ter-Pogossian MM and Sobel BE (1982): Temporal dependence of beneficial effects of coronary thrombolysis characterized by positron tomography. Am J Med 73:573-581.
Thygesen K, Alpert JS, White HD and Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Task Force Members (2007): Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 28:2525-2538.
Albert JS and Thygesen K (2000): Myocardial infarction redefined- A consensus document of the joint European society of Cardiology/American college of cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 21:1502-1513.
Bassand JP; Hamm CW; Ardissino D; Boersma E; Budaj A; Fernandez-Aviles F; Fox KA; Hasda D; Ohman EM; Wallentin L; Wijns W; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V; Dickstein K, Filippatos G; Kristensen SD; Widimsky P; McGregor K; Sechtem U; Tendera M; Helleman s I; Gomez JL; Silber S; Funck -Brentan o C; Kristensen SD; Andreotti F; Benzer W; Bertrand M; Betriu A; De Caterina R; DeSutter J; Falk V; Ortiz AF; Gitt A; Hasin Y; Huber K; Kornowski R; Lopez- Sendon J; Morais J; Nordrehaug JE; Silber S; Steg PG; Thygesen K; Tubaro M; Turpie AG; Verheugt F; Windecker S; Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology (2007): Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST- segment elevation acute coronary syndromes. The task force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European society of cardiology. Eur Heart J 28:1598-1660.
Gambill CL, Wilkins ML, Haisty WK,Jr, Anderson ST, Maynard C, Wagner NB, Selvester RH and Wagner GS (1995): T wave amplitudes in normal populations. variation with ECG lead, sex, and age. J Electrocardiol 28:191-197.
Wasserburger RH, Corliss RJ (1965): Prominent precordial T waves as an expression of coronary insufficiency. Am J Cardiol 16:195-205.
Smith FM (1918): The ligation of coronary arteries with electrocardiographic study. Arch Int Med 22:8-27.
Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB, McHenry PL and Anderson GJ (1976): Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch Intern Med 136:391-395.
Zack PM, Aker UT and Kennedy HL (1987): Pseudonormalization of T-waves during coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 13:191-193.
Wagner GS and Lim TH (2008): Increased myocardial demand. In: Marriot's practical electrocardiography, pp. 153-162. Ed. Wagner GS, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
Mizutani M, Ben Freedman S, Barns E, Ogasawara S, Bailey BP and Bernstein L (1990): ST monitoring for myocardial ischemia during and after coronary angioplasty. Am J Cardiol 66:389-393.
Vincent GM, Abildskov JA and Burgess MJ (1977): Mechanisms of ischemic ST-segment displacement. Evaluation by direct current recordings. Circulation 56:559-566
Krucoff MW, Wagner NB, Pope JE, Mortara DM, Jackson YR, Bottner RK, Wagner GS and Kent KM (1990): The portable programmable microprocessor-driven real-time 12-lead electrocardiographic monitor: A preliminary report of a new device for the noninvasive detection of successful reperfusion or silent coronary reocclusion. Am J Cardiol 65:143-148.
Wagner NB, Sevilla DC, Krucoff MW, Lee KL, Pieper KS, Kent KK, Bottner RK, Selvester RH and Wagner GS (1988): Transient alterations of the QRS complex and ST segment during percutaneous transluminal balloon angioplasty of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol 62:1038-1042.
Smith SW (2006): ST segment elevation differs depending on the method of measurement. Acad Emerg Med 13:406-412.
Tisdale LA and Drew BJ (1993): ST segment monitoring for myocardial ischemia. AACN Clin Issues Crit Care Nurs 4:34-43
Drew BJ and Krucoff MW (1999): Multilead ST-segment monitoring in patients with acute coronary syndromes: A consensus statement for healthcare professionals. ST-segment monitoring practice guideline international working group. Am J Crit Care 8:372-86; quiz 387-8.
Wang K, Asinger RW and Marriott HJ (2003): ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 349:2128-2135.
Hiss RG, Lamb LE, Allen MF (1960): Electrocardiographic findings in 67,375 asymptomatic subjects. X. Normal values. Am J Cardiol 6:200-231.
Surawicz B and Parikh SR (2002): Prevalence of male and female patterns of early ventricular repolarization in the normal ECG of males and females from childhood to old age. J Am Coll Cardiol 40:1870-1876.
Macfarlane PW (2001): Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol 34 Suppl:235-241.
Becker RC and Alpert JS (1988): Electrocardiographic ST segment depression in coronary heart disease. Am Heart J 115:862-868.
Birnbaum Y, Solodky A, Herz I, Kusniec J, Rechavia E, Sulkes J and Sclarovsky S (1994): Implications of inferior ST-segment depression in anterior acute myocardial infarction: Electrocardiographic and angiographic correlation. Am Heart J 127:1467-1473.
Haraphongse M, Tanomsup S and Jugdutt BI (1984): Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarction: Clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol 4:467-476.
Fletcher WO, Gibbon s RJ and Clements IP (1993): The relationship of inferior ST depression, lateral ST elevation, and left precordial ST elevation to myocardium at risk in acute anterior myocardial infarction. Am Heart J 126:526-535.
Birnbaum Y, Sclarovsky S, Solodky A, Tschori J, Herz I, Sulkes J, Mager A and Rechavia E (1993): Prediction of the level of left anterior descending coronary artery obstruction during anterior wall acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram. Am J Cardiol 72:823-826.
Ripa RS, Persson E, Heden B, Maynard C, Christian TF, Hammill S, Pahlm O and Wagner GS (2005): Comparison between human and automated electrocardiographic waveform measurements for calculating the Anderson-Wilkins acuteness score in patients with acute myocardial infarction. J Electrocardiol 38:96-99.
Birnbaum Y, Wagner GS, Barbash GI, Gates K, Criger DA, Sclarovsky S, Siegel RJ, Granger CB, Reiner JS and Ross AM (1999): Correlation of angiographic findings and right (V1 to V3) versus left (V4 to V6) precordial ST-segment depression in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 83:143-148.-92
Porter A, Mazur A, Solodky A, Birnbaum Y, Sulkes J, Imbar S and Strasberg B (2000): Correlation of predischarge electrocardiographic patterns with left ventricular function in patients with anterior wall myocardial infarction. Cardiology 93:163-167.-321
Sclarovsky S (1999) Acute ischaemic syndrome-the pre-infarction ischaemic syndrome. In: Electrocardiography of acute myocardial ischemic syndromes, pp. 31-63. Ed. Sclarovsky S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Lew AS, Maddahi J, Shah PK, Weiss AT, Peter T, Berman DS an d Ganz W (1985): Factors that determine the direction and magnitude of precordial ST-segment deviations during inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 55:883-888.
Apple FS. Cardiac function. In: Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tiez fundamentals of clinical chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:682-697.
Adams JE III, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injury. Is MB creatinekinase the choice for the 1990s? Circulation 1993;88:750-763.
Mortelmans L, Vanhaecke J, Lesaffre E, et al. Evaluation of the effect of thrombolytic treatment on infarct size and left ventricular function by enzymatic, scintigraphic, and angiographic methods. The European Cooperative Study Group for Recombinant Tissue Type Plasminogen Activator. Am Heart J 1990;! 19:1231-1237.
Galbraith LV, Leung FY, Jablonsky G, Henderson AR. Time-related changes in the diagnostic utility of total lactate dehydrogenase, lactate dehydrogenase isoenzyme-1, and two lactate dehydrogenase isoenzyme-1 ratios in serum after myocardial infarction. ClinChem 1990;36:1317-1322.
Donnelly R, Millar-Craig MW. Cardiac troponins: IT upgrade for the heart. Lancet 1998;351:537-539.
Mair J. Cardiac troponin I and troponin T: are enzymes still relevant as cardiac markers? Clin Chim Acta 1997;257:99-115.
Wolfson D, Lindberg E, Su L, Farber SJ, Dubin SB. Three rapid immunoassays for the determination of creatine kinase MB: an analytical, clinical, and interpretive evaluation. Am Heart J 1991;122:958-964.
Collinson PO, Boa FG, Gaze DC. Measurement of cardiac troponins. Ann Clin Biochem 2001;38:423-449.
Katus HA, Remppis A, Neumann FJ, et al. Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction. Circulation 1991;83:902-912.
Miiller-Bardorff M, Hallermayer K, Schroder A, et al. Improved troponin T ELISA specific for cardiac troponin T isoform: assay development and analytical and clinical validation. ClinChem 1997;43:458-466.
Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the FRISC study group. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996;93:1651-1657.
Hallermayer K, Klenner D, Vogel R. Use of recombinant human cardiac Troponin T for standardization of third generation Troponin T methods. Scand J Clin Lab Invest 1999;59 (Suppl 230):128-131.
Bodor GS, Porter S, Landt Y, Ladenson JH. Development of monoclonal antibodies for an assay of cardiac troponin-I and preliminary results in suspected cases of myocardial infarction. Clin Chem 1992;38:2203-2214.
Tate JR, Heathcote D, Rayfield J, Hickman PE. The lack of standardization of cardiac troponin I assay systems. Clin Chim Acta 1999;284:141-149.
Katrukha AG, Bereznikova AV, Esakova TV, et al. Troponin I is released in bloodstream of patients with acute myocardial infarction not in free form but as complex. ClinChem 1997;43:1379-1385.
Katrukha AG, Bereznikova AV, Filatov VL, et al. Degradation of cardiac troponin I: implication for reliable immunodetection. Clin Chem 1998;44:2433-2440.
Shi Q, Ling M, Zhang X, et al. Degradation of cardiac troponin I in serum complicates comparisons of cardiac troponin I assays. Clin Chem 1999;45:1018-1025.
Dasgupta A, Banerjee SK, Datta P. False-positive troponin I in the MEIA due to the presence of rheumatoid factors in serum. Elimination of this interference by using apolyclonal antisera against rheumatoid factors. Am J Clin Pathol 1999;! 12:753-756.
Onuska KD, Hill SA. Effect of rheumatoid factor on cardiac troponin I measurement using two commercial measurement systems. Clin Chem 2000;46:307-308.
Datta P, Foster K, Dasgupta A. Comparison of immunoreactivity of five human cardiac troponin I assays toward free and complexed forms of the antigen: implications for assay discordance. Clin Chem 1999;45:2266-2269.
Katrukha A, Bereznikova A, Pettersson K. New approach to standardisation of human cardiac troponin I (cTnl). Scand J Clin Lab Invest 1999;59 (Suppl 230):124-127.
Christenson RH, Duh SH, Apple FS, et al. Standardization of cardiac troponin I assays: round Robin often candidate reference materials. Clin Chem 2001;47:431-437.
Gerhardt W, Nordin G, Herbert AK, et al. Troponin T and I assays show decreased concentrations in heparin plasma compared with serum: lower recoveries in early than in late phases of myocardial injury. Clin Chem 2000;46:817-821.
Stiegler H, Fischer Y, Vazquez-Jimenez JF, et al. Lower cardiac troponin T and I results in heparin-plasma than in serum. Clin Chem 2000;46:1338-1344.
Katus HA, Remppis A, Scheffold T, Diederich KW, Kuebler W. Intracellular compartmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction. Am J Cardiol 1991;67:1360-1367.
Bertinchant JP, Larue C, Pernel I, et al. Release kinetics of serum cardiac troponin I in ischemic myocardial injury. Clin Biochem 1996;29:587-594.
Remppis A, Scheffold T, Greten J, et al. Intracellular compartmentation of troponin T: release kinetics after global ischemia and calcium paradox in the isolated perfused rat heart. J Mol Cell Cardiol 1995;27:793-803.
Feng YJ, Chen C, Fallon JT, et al. Comparison of cardiac troponin I, creatinekinase-MB, and myoglobin for detection of acute ischemic myocardial injury in a swine model. Am J Clin Pathol 1998;! 10:70-77.
Wagner I, Mair J, Fridrich L, et al. Cardiac troponin T release in acute myocardial infarction is associated with scintigraphic estimates of myocardial scar. Coron Artery Dis 1993;4:537-544.
Mair J, Wagner I, Morass B, et al. Cardiac troponin I release correlates with myocardial infarction size. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995;33:869-872.
Apple FS, Sharkey SW, Falahati A, Murakami M, Mitha N, Christensen D. Assessment of left ventricular function using serum cardiac troponin I measurements following myocardial infarction. Clin Chim Acta 1998;272:59-67.
Rao AC, Collinson PO, Canepa-Anson R, Joseph SP. Troponin T measurement after myocardial infarction can identify left ventricular ejection of less than 40%. Heart 1998;80:223-225.
Bhayana V, Gougoulias T, Cohoe S, Henderson AR. Discordance between results for serum troponin T and troponin I in renal disease. Clin Chem 1995;41:312-317.
Jaffe AS. Testing the wrong hypothesis: the failure to recognize the limitations of troponin assays (editorial). J Am Coll Cardiol 2001;38:999-1001.
Apple FS, Sharkey SW, Hoeft P, et al. Prognostic value of serum cardiac troponin I and T in chronic dialysis patients: a 1-year outcomes analysis. Am J Kidney Dis 1997;29:399-403.
Collinson PO, Hadcocks L, Foo Y, et al. Cardiac troponins in patients with renal dysfunction. Ann Clin Biochem 1998;35:380-386.
Dierkes J, Domrose U, Westphal S, et al. Cardiac troponin T predicts mortality in patients with end-stage renal disease. Circulation 2000; 102:1964-1969.
Ooi DS, Zimmerman D, Graham J, Wells GA. Cardiac troponin T predicts long-term outcomes in hemodialysis patients. Clin Chem 2001;47:412-417.
Van Lente F, McErlean ES, DeLuca SA, Peacock WF, Rao JS, Nissen SE. Ability of troponins to predict adverse outcomes in patients with renal insufficiency and suspected acute coronary syndromes: a case-matched study. J Am Coll Cardiol 1999;33:471-478.
Lauer B, Niederau C, Kuhl U, et al. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol 1997;30:1354-1359.
Smith SC, Ladenson JH, Mason JW, Jaffe AS. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates. Circulation 1997;95:163-168.
Giannitsis E, Miiller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102:211-217.
Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Colln Cardiol 2000;36:1632-1636.
Arlati S, Brenna S, Prencipe L, et al. Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease: a prospective study. Intensive Care Med 2000;26:31-37.
ver Elst KM, Spapen HD, Nguyen DN, Garbar C, Huyghens LP, Gorus FK. Cardiac troponins I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock. Clin Chem 2000;46:650-657.
Ammann P, Fehr T, Minder El, Gunter C, Bertel O. Elevation of troponin I in sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001;27:965-969.
Wu AH. Increased troponin in patients with sepsis and septic shock: myocardial necrosis or reversible myocardial depression? Intensive Care Med 2001;27:959-961.
Dixit S, Castle M, Velu RP, Swisher L, Hodge C, Jaffe AS. Cardiac involvement in patients with acute neurologic disease: confirmation with cardiac troponin I. Arch Intern Med2000;160:3153-3158.
Parekh N, Venkatesh B, Cross D, et al. Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction in aneurismal subarachnoid hemorrhage. J Am Coll Cardiol 2000;36:1328-1335.
La Vecchia L, Mezzena G, Ometto R, et al. Detectable serum troponin I in patients with heart failure of nonmyocardial ischemic origin. Am J Cardiol 1997;80:88-90.
Missov E, Mair J. A novel biochemical approach to congestive heart failure: cardiac troponin T. Am Heart J 1999;138:95-99.
La Vecchia L, Mezzena G, Zanolla L, et al. Cardiac troponin I as diagnostic and prognostic marker in severe heart failure. J Heart Lung Transplant 2000; 19:644-652.
Del Carlo CH, O'Connor CM. Cardiac troponins in congestive heart failure. Am Heart J 1999;138:646-653.
Anderson PA, Malouf NN, Oakeley AE, Pagani ED, Allen PD. Troponin T isoform expression in humans. A comparison among normal and failing adult heart, fetal heart, and adult and fetal skeletal muscle. Circ Res 1991;69:1226-1233.
Morrow DA, Antman EM. Cardiac marker elevation after cardioversion: sorting out chicken and egg (editorial). Eur Heart J 2000;21:171-173.
Milliner M, Hirschl MM, Herkner H, et al. Creatine kinase-MB fraction and cardiac troponin T to diagnose acute myocardial infarction after cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol 1996;28:1220-1225.
Milliner M, Oschatz E, Sterz F, et al. The influence of chest compressions and external defibrillation on the release of creatine kinase-MB and cardiac troponin T in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 1998;38:99-105.
Grubb NR, Fox KA, Cawood P. Resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: implications for cardiac enzyme estimation. Resuscitation 1996;33:35-41.
Bonnefoy E, Chevalier P, Kirkorian G, Guidolet J, Marchand A, Touboul P. Cardiac troponin I does not increase after cardioversion. Chest 1997;! 11:15-18.
Vikenes K, Omvik P, Farstad M, Nordrehaug JE. Cardiac biochemical markers after cardioversion of atrial fibrillation or atrial flutter. Am Heart J 2000; 140:690-696.
Lund M, French JK, Johnson RN, Williams BF, White HD. Serum troponins T and I after elective cardioversion. Eur Heart J 2000;21:245-253.
Noble JS, Reid AM, Jordan LV, Glen AC, Davidson JA. Troponin I and myocardial injury in the ICU. Br J Anaesth 1999;82:41-46.
Runsio M, Kallner A, Kallner G, Rosenqvist M, Bergfeldt L. Myocardial injury after electrical therapy for cardiac arrhythmias assessed by troponin-T release. Am J Cardiol 1997;79:1241-1245.
Schliiter T, Baum H, Plewan A, Neumeier D. Effects of implantable cardioverter defibrillator implantation and shock application on biochemical markers of myocardial damage. Clin Chem 2001;47:459-463.
Adams JE III, Sicard GA, Allen BT, et al. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurement of cardiac troponin I. N Engl J Med 1994;330:670-674.
Dehoux M, Provenchere S, Benessiano J, et al. Utility of cardiac troponin measurement after cardiac surgery. Clin Chim Acta 2001;311:41-44.
J. D. Muehlschlegel, T. E. Perry, K.-Y. Liu, L. Nascimben, A. A. Fox, C. D. Collard, E.G. Avery, S.F. Aranki, M.N. D'Ambra, S.K. Shernan, et al. Troponin is superior to electrocardiogram and creatinine kinase MB for predicting clinically significant myocardial injury after coronary artery bypass grafting, Eur. Heart J., July 1, 2009; 30(13): 1574 – 1583.
Greenson N, Macoviak J, Krishnaswamy P, et al. Usefulness of cardiac troponin I in patients undergoing open heart surgery. Am Heart J 2001;141:447-455.
Braun SL, Barankay A, Mazzitelli D. Plasma troponin T and troponin I after minimally invasive coronary bypass surgery. Clin Chem 2000;46:279-281.
Ravkilde J, Nissen H, Mickley H, Andersen PE, Thayssen P, Horder M. Cardiac troponin T and CK-MB release after visually successful percutaneous transluminal coronary angioplasty in stable angina pectoris. Am Heart J 1994;127:13-20.
Johansen O, Brekke M, Stromme JH, et al. Myocardial damage during percutaneous transluminal coronary angioplasty as evidenced by troponin T measurements. Eur Heart J1998;19:112-117.
Bertinchant JP, Polge A, Ledermann B, et al. Relation of minor cardiac troponin I elevation to late cardiac events after uncomplicated elective successful percutaneous transluminal coronary angioplasty for angina pectoris. Am J Cardiol 1999;84:51-57.
Herrmann J, Haude M, Lerman A, et al. Abnormal coronary flow velocity reserve after coronary intervention is associated with cardiac marker elevation. Circulation 2001;103:2339-2345.
Garbarz E, lung B, Lefevre G, et al. Frequency and prognostic value of cardiac troponin I elevation after coronary stenting. Am J Cardiol 1999;84:515-518.
Stone GW, Mehran R, Dangas G, Lansky AJ, Kornowski R, Leon MB. Differential impact on survival of electrocardiographic Q-wave versus enzymatic myocardial infarction after percutaneous intervention: a device-specific analysis of 7147 patients. Circulation 2001; 104:642-647.
Kurz DJ, Naegeli B, Bertel O. A double-blind, randomized study of the effect of immediate intravenous nitroglycerin on the incidence of postprocedural chest pain and minor myocardial necrosis after elective coronary stenting. Am Heart J 2000;139:35-43.
Fuchs S, Kornowski R, Mehran R, et al. Prognostic value of cardiac troponin-I levels following catheter-based coronary interventions. Am J Cardiol 2000;85:1077-1082.
Erlacher P, Lercher A, Falkensammer J, et al. Cardiac troponin and beta-type myosin heavy chain concentrations in patients with polymyositis or dermatomyositis. Clin Chim Acta2001;306:27-33.
Messner B, Baum H, Fischer P, Quasthoff S, Neumeier D. Expression of messenger RNA of the cardiac isoforms of troponin T and I in myopathic skeletal muscle. Am J Clin Pathol 2000;! 14:544-549.
Hammerer-Lercher A, Erlacher P, Bittner R, et al. Clinical and experimental results on cardiac troponin expression in Duchenne muscular dystrophy. Clin Chem 2001;47:451-458.
Winter RJ, Koster RW, Sturk A, Sanders GT. Value of myoglobin, troponin T, and CK-MB in ruling out an acute myocardial infarction in the emergency room. Circulation 1995;92:3401-3407.
Herren KR, Mackway-Jones K, Richards CR, Seneviratne CJ, France MW, Cotter L. Is it possible to exclude a diagnosis of myocardial damage within six hours of admission to an emergency department? Diagnostic cohort study. BMJ 2001;323:l-4.
Noble MI. Can negative results for protein markers of myocardial damage justify discharge of acute chest pain patients after a few hours in hospital? (editorial). Eur Heart J 1999;20:925-927.
Pyorala K, Palomaki P, Miettinen H, Mustaniemi H, Salomaa V, Valkonen T. Decline in coronary heart disease mortality in Finland: effect on age and gender distribution of the disease. Am J Geriatr Cardiol 1994;3:20-32.
Gregoratos G. Clinical manifestations of acute myocardial infarction in older patients. Am J Geriatr Cardiol 2001; 10:345-347.
Airaksinen KE. Silent coronary artery disease in diabetes – a feature of autonomic neuropathy or accelerated atherosclerosis? Diabetologia 2001;44:259-266.
Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. Prognosis after hospitalization for acute myocardial infarction not accompanied by typical ischemic chest pain. Am J Med 1995;99:123-131.
Braunwald E, Antman E, Beasley J, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction- summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:1366-1374.
Stubbs P, Collinson PO. Point-of-care testing: a cardiologist's view. Clin Chim Acta 2001;311:57-61.
Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, Harrell FE, Jr., Pryor DB, Califf RM. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Am J Cardiol 1987;60:766-770.
Rehnberg S. Findings on admission in patients with suspected acute myocardial infarction in relation to the verified diagnosis, clinical course and short-term and long-term prognosis. Kuopio: University of Kuopio, 1989.
Mustaniemi H, Salonen JT, Pyorala K. Contribution of electrocardiograms, serum enzymes and history of chest pain to the diagnosis of acute myocardial infarction a community-based register study in North Karelia, Finland, 1972-1981. Eur Heart J 1985;6:21-28.
Burke GL, Edlavitch SA, Crow RS. The effects of diagnostic criteria on trends in coronary heart disease morbidity: the Minnesota Heart Survey. J Clin Epidemiol 1989;42:17-24.
Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature. Circulation 1979;59:607-609.
Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994;90:583-612.
Palomaki P, Miettinen H, Mustaniemi H, et al. Diagnosis of acute myocardial infarction by MONICA and FINMONICA diagnostic criteria in comparison with hospital discharge diagnosis. J Clin Epidemiol 1994;47:659-666.
Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:1114-1231.
Alexander RW, Pratt CM, Ryan TJ, Roberts R. Diagnosis and management of patients with acute myocardial infarction. In: Fuster V, Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst's the heart. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:1275-1359.
Bloor CM, Ehsani A, White FC, Sobel BE. Ventricular fibrillation threshold in acute myocardial infarction and its relation to myocardial infarct size. Cardiovasc Res 1975;9:468-472.
Salomaa V, Arstila M, Kaarsalo E, et al. Trends in the incidence of and mortality from coronary heart disease in Finland, 1983-1988. Am J Epidemiol 1992;136:1303-1315.
Tunstall-Pedoe H. Redefinition of myocardial infarction by a consensus dissenter. J Am Coll Cardiol 2001;37:1472-1474.
Furman MI, Dauerman HL, Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, Gore JM. Twenty- two year (1975 to 1997) trends in the incidence, in-hospital and long-term case fatality rates from initial Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction: a multi-hospital, community-wide perspective. J Am Coll Cardiol 2001;37:1571-1580.
Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L, for the FRISC Study Group. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease. N Engl J Med 2000;343:1139-1147.
Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non- ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-842.
Holmvang L, Clemmensen P, Wagner G, Grande P, on behalf of the TRIM investigators. Admission standard electrocardiogram for early risk stratification in patients with unstable coronary artery disease not eligible for acute revascularization therapy: a TRIM substudy. Am Heart J 1999;137:24-33.
Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, et al, on behalf of the TRIM Investigators. Clinical significance of abnormal T waves in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2001;88:1225-1229.
Madsen JK, Grande P, Saunamaki K, et al, on behalf of the DANAMI Study Group. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). Circulation 1997;96:748-755.
The TIMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Circulation 1994;89:1545-1556.
Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, et al, for the Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital(VANQWISH) Trial Investigators. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. N Engl J Med 1998;338:1785-1792.
FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease (FRISC II) Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354:708-715.
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein Ilb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879-1887.
Morrow DA, Rifai N, Tanasijevic MJ, Wybenga DR, de Lemos JA, Antman EM.Clinical efficacy of three assays for cardiac troponin I for risk stratification in acute coronary syndromes: a Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 11B Substudy. Clin Chem 2000;46:453-460.
Newby LK, Christenson RH, Ohman EM, et al, for the GUSTO-Ha Investigators. Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes. Circulation 1998;98:1853-1859.
Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Cardiac troponin I for stratification of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in unstable angina: a TIMI-1 IB substudy. J Am Coll Cardiol 2000;36:1812-1817.
van Domburg RT, Cobbaert C, Kimman GJ, Zerback R, Simoons ML. Long-term prognostic value of serial troponin T bedside tests in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2000;86:623-627.
Olatidoye AG, Wu AH, Feng YJ, Waters D. Prognostic role of troponin T versus troponin I in unstable angina pectoris for cardiac events with meta-analysis comparing published studies. Am J Cardiol 1998;81:1405-1410.
Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-485.
Lindahl B, Andren B, Ohlsson J, Venge P, Wallentin L, and the FRISC Study Group. Risk stratification in unstable coronary artery disease. Additive value of troponin T determinations and pre-discharge exercise tests. Eur Heart J 1997; 18:762-770.
Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, et al, for the TACTICS-TIMI 18 Investigators. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results from a randomized trial. JAMA 2001;286:2405-2412.
Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, Venge P, Wallentin L, and the FRISC II Investigators. Mechanisms behind the prognostic value of troponin T in unstable coronary artery disease: a FRISC II substudy. J Am Coll Cardiol 2001;38:979-986.
McErlean ES, Deluca SA, van Lente F, et al. Comparison of troponin T versus creatine kinase-MB in suspected acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2000;85:421-426.
Newby LK, Kaplan AL, Granger BB, Sedor F, Califf RM, Ohman EM. Comparison of cardiac troponin T versus creatine kinase-MB for risk stratification in a chest pain evaluation unit. Am J Cardiol 2000;85:801-805.
Sclarovsky S (1999) Electrocardiography during reperfusion. In:Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes, pp. 65-79. Ed. Sclarovsky S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Pepine CJ (1989): New concepts in the pathophysiology of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 64:2B-8B.
Kondo T, Kubota I, Tachibana H, Yamaki M and Tomoike H (1996): Glibenclamide attenuates peaked T wave in early phase of myocardial ischemia. Cardiovasc Res 31:683-687.
Sclarovsky S (1999) Acute myocardial infarction. In : Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes, pp. 81-98. Ed. Sclarovsky S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Kalbfleisch H and Hort W (1977): Quantitative study on the size of coronary artery supplying areas postmortem. Am Heart J 94:183-188.
Aldrich HR, Hindman NB, Hinohara T, Jones MG, Boswick J, Lee KL, Bride W, Califf RM and Wagner GS (1987): Identification of the optimal electrocardiographic leads for detecting acute epicardial injury in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 59:20-23.
Eskola MJ, Kosonen P, Sclarovsky S, Vikman S and Nikus KC (2007): The ECG pattern of isolated right ventricular infarction during percutaneous coronary intervention. Ann Noninvasive Electrocardiol 12:83-87.
Eskola MJ, Nikus KC, Niemela KO and Sclarovsky S (2004): How to use ECG for decision support in the catheterization laboratory. cases with inferior ST elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 37:257-266.
Surawicz B, Uhley H, Borun R, Lak s M, Crevasse L, Rosen K, Nelson W, Mandel W, Lawrence P, Jackson L, Flowers, N, Clifton J, Greenfield J,Jr and De Medina EO (1978): The quest for optimal electrocardiography. Task force I: Standardization of terminology and interpretation. Am J Cardiol 41:130-145.
Ahmed S, Antman EM, Murphy SA, Giugliano RP, Cannon CP, White H, Morrow DA and Braunwald E (2006): Poor outcomes after fibrinolytic therapy for ST-segment elevation myocardial infarction: Impact of age (a meta-analysis of a decade of trials). J Thromb Thrombolysis 21:119-129.
Vasudevan K, Manjunath CN, Srinivas KH, Prabhavathi, Davidson D, Kumar S and Yavagal ST (2004): Electrocardiographic localization of the occlusion site in left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. Indian Heart Journal 56:315-319.
Tamura A, Kataoka H, Mikuriya Y and Nasu M (1995): Inferior ST segment depression as a useful marker for identifying proximal left anterior descending artery occlusion during acute anterior myocardial infarction. Eur Heart J 16:1795-1799.
Martinez-Dolz L, Arnau MA, Almenar L, Rueda J, Osa A, Quesada A, Osca J, Zorio E, Palencia M and Cebolla R (2002): Usefulness of the electrocardiogram in predicting the occlusion site in acute anterior myocardial infarction with isolated disease of the left anterior descending coronary artery. Rev Esp Cardiol 55:1036-1041.
Czechowska M, Kornacewicz-Jach Z, Goracy J, Przybycie K, Zielonka J, Lewandowski M, Wojtarowicz A and Kossu th I (2006): The value of the initial electrocardiogram in the evaluation of an acutely ischaemic area in anterior myocardial infarction. Folia Cardiolog ica 13:570-577.
Ben-Gal T, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Zlotikamien B, Sulkes J, Birnbaum Y, Wagner GS and Sagie A (1997): Importance of the conal branch of the right coronary artery in patients with acute anterior wall myocardial infarction: Electrocardiograph ic and angiographic correlation. J Am Coll Cardiol 29:506-511.
Ben-Gal T, Herz I, Solodky A, Birnbaum Y, Sclarovsky S and Sagie A (1998): Acute anterior wall myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead V1: Electrocardiographic and angiographic correlations. Clin Cardiol 21:399-404.
Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG and Wellens HJ (1999): Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 34:389-395.
Chan AW, Solankhi N, Webb JG, Dodek A, Gaziano M and Carere RG (2001): Correlation of remote ST segment depression and coronary anatomy during acute coronary occlusion. Can J Cardiol 17:282.
Geltman EM, Ehsani AA, Campbell MK, Schechtman K, Roberts R and Sobel BE (1979): The influence of location and extent of myocardial infarction on long-term ventricular dysrhythmia and mortality. Circulation 60:805-814.
Thanavaro S, Kleiger RE, Province MA, Hubert JW, Miller JP, Krone RJ and Oliver GC (1982): Effect of infarct location on the in-hospital prognosis of patients with first transmural myocardial infarction. Circulation 66:742-747.
Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, Gustafson N, Muller JE, Turi ZG, Rutherford JD, Poole WK, Passamani E and Willerson JT (1988): Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: Independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol 11:453-463.
Kandzari DE, Tcheng JE, Gersh BJ, Cox DA, Stuckey T, Turco M, Mehran R, Garcia E, Zimetbaum P, McGlaughlin MG, Lansky AJ, Costantini CO, Grines CL, Stone GW and CADILLAC Investigators (2006): Relation ship between infarct artery location, epicardial flow, and myocardial perfusion after primary percutaneous revascularization in acute myocardial infarction. Am Heart J 151:1288-1295.
Henriques JP, Zijlstra F, van 't Hof AW, de Boer MJ, Dambrink JH, Gosselink AT, Hoorntje JC, Ottervanger JP and Suryapranata H (2006): Primary percutaneous coronary intervention versus thrombolytic treatment: Long term follow up according to infarct location. Heart 92:75-79.
De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, van 't Hof AW, Hoorntje JC, Gosselink AT, Dambrink JH, de Boer MJ and ZWOLLE Myocardial Infarction Study Group (2003): Symptom-onset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 42:991-997.
Brophy JM and Bogaty P (2004): Primary angioplasty and thrombolysis are both reasonable options in acute myocardial infarction. Ann Intern Med 141:292.
Busk M, Maeng M, Rasmussen K, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Vigholt E, Mortensen LS, Thuesen L, Kristensen SD, Nielsen TT and Andersen HR, for the DANAMI-2 Investigators (2007): The Danish multicentre randomized study of fibrinolytic therapy vs. primary angioplasty in acute myocardial infarction (the DANAMI-2 trial): Outcome after 3 years follow-up. Eur Heart J .
Boersma E and The Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombol ysis Group (2006): Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 27:779-788.
Solodky A, Assali AR, Behar S, Boyko V, Battler A and Kornowski R (2004): Anterior wall myocardial infarction in real world: Does reperfusion strategy make any differences? Catheter Cardiovasc Interv 61:79-83.
Widimsky P, Stellova B, Groch L, Aschermann M, Branny M, Zelizko M, Stasek J, Formanek P and PRAGUE Study Group Investigators (2006): Prevalence of normal coronary angiography in the acute phase of suspected ST-elevation myocardial infarction: Experience from the PRAGUE studies. Can J Cardiol 22:1147-1152.
Elsman P, van't Hof AW, Hoorntje JC, de Boer MJ, Borm GF, Suryapranata H, Ottervanger JP, Gosselink AT, Dambrink JH and Zijlstra F (2006): Effect of coronary occlusion site on angiographic and clinical outcome in acute myocardial infarction patients treated with early coronary intervention. Am J Cardiol 97:1137-1141.
Brener SJ, Ellis SG, Sapp SK, Betriu A, Granger CB, Burchenal JE, Moliterno DJ, Califf RM and Topol EJ (2000): Predictors of death and reinfarction at 30 days after primary angioplasty: The GUSTO IIb and RAPPORT trials. Am Heart J 139:476-481.
Karha J, Murphy SA, Kirtane AJ, de Lemos JA, Aroesty JM, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E, Gibson CM and TIMI Study Group (2003): Evaluation of the association of proximal coronary culprit artery lesion location with clinical outcomes in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 92:913-918.
Willems JL, Willems RJ, Willems GM, Arnold AE, Van de Werf F and Verstraete M (1990): Significance of initial ST segment elevation and depression for the management of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. European cooperative study group for recombinant tissue-type plasminogen activator. Circulation 82:1147-1158.
Christian TF, O'Keefe JH, DeWood MA, Spain MG, Grines CL, Berger PB and Gibbons RJ (1998): Intercenter variability in outcome for patients treated with direct coronary angioplasty during acute myocardial infarction. Am Heart J 135:310-317.
Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, Grande P, Abildgaard U, Thayssen P, Pedersen F, Mortensen LS and DANAMI-2 Investigators (2003): Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: Rationale and design of the DANish trial in acute myocardial infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J 146:234-241.
Celik S, Yilmaz R, Baykan M, Orem C an d Erd ol C (2003): Are reciprocal changes a consequence of "ischemia at a distance" or merely a benign electrical phenomenon? A pulsed-wave tissue doppler echocardiographic study. Ann Noninvasive Electrocardiol 8:302.
Buber J, Gilutz H, Birnbaum Y, Friger M, Ilia R and Zahger D (2005): Grade 3 ischemia on admission and absence of prior beta-block adepredict failure of ST resolution following thrombolysis for anterior myocardial infarction. Int J Cardiol 104:131-137.-308
Wolak A, Yaroslavtsev S, Amit G, Birnbaum Y, Cafri C, Atar S, Gilutz H, Ilia R and Zahger D (2007): Grade 3 ischemia on the admission electrocardiogram predicts failure of ST resolution and of adequate flow restoration after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am Heart J 153:410-417.
Bland JM and Altman DG (1986): Statistical methods for assessing agreement bet ween two methods of clinical measurement. Lancet 1:307.
Garcia-Rubira JC, Perez-Leal I, Garcia-Martinez JT, Molano F, Hidalgo R, Gomez-Barrado JJ and Cruz JM (1995): The initial electrocardiogram pattern is a strong predictor of outcome in acute myocardial infarction. Int J Cardiol 51:301-305.
Birnbaum Y, Herz I, Sclarovsky S, Zlotikamien B, Chetrit A, Olmer L and Barbash GI (1996): Prognostic significance of the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 27:1128-1132.
Birnbaum Y, Kloner RA, Sclarovsky S, Cannon CP, McCabe CH, Davis VG, Zaret BL, Wackers FJ and Braunwald E (1996): Distortion of the terminal portion of the QRS on the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction and correlation with infarct size and long-term prognosis (Thrombolysis in Myocardial Infarction 4 trial). Am J Cardiol 78:396.
Billgren T, Maynard C, Christian TF, Rahman MA, Saeed M, Hammill SC, Wagner GS and Birnbaum Y (2005): Grade 3 ischemia on the admission electrocardiogram predicts rapid progression of necrosis over time and less myocardial salvage by primary angioplasty. J Electrocardiol 38:187-194.
Birnbaum Y, Goodman S, Barr A, Gates KB, Barbash GI, Battler A, Barbagelata A, Clemmensen P, Sgarbossa EB, Granger CB, Califf RM and Wagner GS (2001): Comparison of primary coronary angioplasty versus thrombolysis in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction and grade II and grade III myocardial ischemia on the enrollment electrocardiogram. Am J Cardiol 88:842-847.
Jha P, Deboer D, Sykora K and Naylor CD (1996): Characteristics and mortality outcomes of thrombolysis trial participants and nonparticipants: A population-based comparison. J Am Coll Cardiol 27:1335-1342.
Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, Weaver WD, Betriu A, Col J, Simoons M, Aylward P, Van de Werf F and Califf RM (1995): Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of 41,021 patients. GUSTO-I investigators. Circulation 91:1659-1668.
Richardson SG, Morton P, Murtagh JG, Scott ME and O'Keeffe DB (1988): Relation of coronary arterial patency and left ventricular function to electrocardiographic changes after streptokinase treatment during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 61:961-965.
Oliva PB, Hammill SC and Edwards WD (1993): Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis. ancillary observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation 88:896-904.
Brady WJ,Jr, Aufderheide TP, Chan T and Perron AD (2001): Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Emerg Med Clin North Am 19:295.
Katz AM (2006): The ischemic heart. In: Physiology of the heart, pp. 522-545. Ed Katz AM, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, USA.
Ganz W, Geft I, Shah PK, Lew AS, Rodriguez L, Weiss T, Maddahi J, Berman DS, Charuzi Y and Swan HJ (1984): Intravenous streptokinase in evolving acute myocardial infarction. Am J Cardiol 53:1209-1216.
Sclarovsky S (1999) Electrocardiography of acute myocardial ischaemic syndromes. p.79. Ed. Sclarovsk y S, Martin Dunitz Ltd, London, UK.
Blumenthal MR, Wang HH and Pan g LM (1975): Experimental coronary arterial occlusion and release. Effects on enzymes, electrocardiograms, myocardial contractility and reactive hyperemia. Am J Cardiol 36:225-233.
Raitt MH, Maynard C, Wagner GS, Cerqueira MD, Selvester RH and Weaver WD (1995): Appearance of abnormal Q waves early in the course of acute myocardial infarction: Implications for efficacy of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 25:1084-1088.
Rechavia E, Blum A, Mager A, Birnbaum Y, Strasberg B and Sclarovsky S (1992): Electrocardiographic Q-waves inconstancy during thrombolysis in acute anterior wall myocardial infarction. Cardiology 80:392-398.
Adler Y, Zafrir N, Ben-Gal T, Lulu OB, Maynard C, Sclarovsky S, Balicer R, Mager A, Strasberg B, Solodky A, Wagner GS and Birnbaum Y (2000): Relation between evolutionary ST segment and T-wave direction and electrocardiographic prediction of mycardial infarct size and left ventricular function among patients with anterior wall Q-wave acute myocardial infarction who received reperfusion therapy. Am J Cardiol 85:927-933.
Atak R, Ileri M, Senen K, Turhan H, Erbay AR, Basar N, Yetkin E and Demirkan D (2004): Correlation between infarct-related coronary artery patency and predischarge electrocardiographic patterns in patients with first anterior myocardial infarction who received thrombolytic therapy. Heart Vessels 19:63-67.
Kusniec J, Solodky A, Strasberg B, Klainmann E, Herz I, Zlotikamien B and Sclarovsky S (1997): The relationship between the electrocardiographic pattern with TIMI flow class and ejection fraction in patients with a first acute anterior wall myocardial infarction. Eur Heart J 18:420-425.
Mizuno K, Satomura K, Miyamoto A, Arakawa K, Shibuya T, Arai T, Kurita A, Nakamura H and Ambrose JA (1992): Angioscopic evaluation of coronary-artery thrombi in acute coronary syndromes. N Engl J Med 326:287-291.
Rentrop KP, Blanke H, Karsch KR, Wiegand V, Kostering H, Oster H and Leitz K (1979): Acute myocardial infarction: Intracoronary application of nitroglycerin and streptokinase. Clin Cardiol 2:354-363.
Meyer J, Merx W, Dorr R, Lambertz H, Bethge C an d Effert S (1982): Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization (PTCR) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Am Heart J 103:132-134.
Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR, Johnson WL,Jr, McCallister BD, Gura GM,Jr, Conn RC and Crockett JE (1983): Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 106:965-973.
O'Neill W, Timmis GC, Bourdillon PD, Lai P, Ganghadarhan V, Walton J,Jr, Ramos R, Laufer N, Gordon S and Schork MA (1986): A prospective randomized clinical trial of intracoronary streptokinase versus coronary angioplasty for acute myocardial infarction. N Engl J Med 314:812-818.
Fibrinolytic therapy trialists' (FTT) collaborative group (1994): Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: Collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 343:311-322.
ISIS-2 (second international study of infarct survival) collaborative group (1988): Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 2:349-360.
The GUSTO investigators. (1993): An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 329:673-682.
Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, Gurfinkel EP, Juarez U, Lopez-Sendon J, Parkhomenko A, Molhoek P, Mohanavelu S, Morrow DA and Antman EM (2007): Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic: An ExTRACT-TIMI 25 analysis. Eur Heart J 28:1566-1573.
Ohman EM, Califf RM, Topol EJ, Candela R, Abbottsmith C, Ellis S, Sigmon KN, Kereiakes D, George B and Stack R (1990): Consequences of reocclusion after successful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. TAMI study group. Circulation 82:781-791.
Mueller HS, Forman SA, Menegus MA, Cohen LS, Knatterud GL and Braunwald E (1995): Prognostic significance of nonfatal reinfarction during 3-year follow-up: Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II clinical trial. The TIMI investigators. J Am Coll Cardiol 26:900-907.
De Jaegere PP, Arnold AA, Balk AH and Simoons ML (1992): Intracranial hemorrhage in association with thrombolytic therapy: Incidence and clinical predictive factors. J Am Coll Cardiol 19:289-294.
Rawles JM (1997): Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: Five-year results of the Grampian region early anistreplase trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 30:1181-1186.
Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C and Muncy D (2000): Benefit of coronary reperfusion before intervention on outcomes after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 85:13-18.
Grassman ED, Johnson SA and Krone RJ (1997): Predictors of success and major complications for primary percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction. An analysis of the 1990 to 1994 society for cardiac angiography and interventions registries. J Am Coll Cardiol 30:201-208.
Wenaweser P, Ramser M, Windecker S, Lutolf I, Meier B, Seiler C, Eberli FR and Hess OM (2007): Outcome of elderly patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 70:485-490.
Piper WD, Malenka DJ, Ryan TJ,Jr, Shubrooks SJ,Jr, O'Connor GT, Robb JF, Farrell KL, Corliss MS, Hearne MJ, Kellett MA,Jr, Watkins MW, Bradley WA, Hettleman BD, Silver TM, McGrath PD, O'Mears JR, Wennberg DE and Northern New England Cardiovascular Disease Study Group (2003): Predicting vascular complications in percutaneous coronary interventions. Am Heart J 145:1022-1029.
Yatskar L, Selzer F, Feit F, Cohen HA, Jacobs AK, Williams DO and Slater J (2007): Access site hematoma requiring blood transfusion predicts mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention: Data from the national heart, lung, and blood institute dynamic registry. Catheter Cardiovasc Interv 69:961-966.
Ziakas A, Gomma A, McDonald J, Klinke P and Hilton D (2007): A comparison of the radial and the femoral approaches in primary or rescue percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in the elderly. Acute Card Care 9:93-96.
Ito H (2006): No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3:499-506.
Stone GW, Peterson MA, Lansky AJ, Dangas G, Mehran R and Leon MB (2002): Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 39:591-597.
De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP and Antman EM (2004): Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: Every minute of delay counts. Circulation 109:1223-1225.
Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Kandzari DE, Grines CL and Stone GW (2005): Combined prognostic utility of ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J 26:667-674.
Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, Diercks GFH, de Smet BJGL, van den Heuvel AFM, Anthonio RL, Jessurum GA, Tan E-S, Suurmeijer AJH and Zijlstra F (2008): Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 358:557-567.
Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GFH, Fokkema ML, de Smet BJGL, van den Heuvel AFM, Anthonio RL, Jessurun GA, Tan E-S, Suurmeijer AJH and Zijlstra F (2008): Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 371:1915-1920.
Dukkipati S, O'Neill WW, Harjai KJ, Sanders WP, Deo D, Boura JA, Bartholomew BA, Yerkey MW, Sadeghi HM and Kahn JK (2004): Characteristics of cerebrovascular accidents after percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol 43:1161-1167.
Bartholomew BA, Harjai KJ, Dukkipati S, Boura JA, Yerkey MW, Glazier S, Grines CL and O'Neill WW (2004): Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification. Am J Cardiol 93:1515-1519.
Sadanandan S, Hochman JS, Kolodziej A, Criger DA, Ross A, Selvester R and Wagner GS (2003): Clinical and angiographic characteristics of patients with combined anterior and inferior ST-segment elevation on the initial electrocardiogram during acute myocardial infarction. Am Heart J 146:653-661.
DeGeare VS, Stone GW, Grines L, Brodie BR, Cox DA, Garcia E, Wharton TP, Boura JA, O'Neill WW and Grines CL (2000): Angiographic and clinical characteristics associated with increased in-hospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous intervention (a pooled analysis of the primary angioplasty in myocardial infarction trials). Am J Cardiol 86:30-34.
Lozner EC, Johnson LW, Johnson S, Krone R, Pichard AD, Vetrovec GW and Noto TJ (1989): Coronary arteriography 1984-1987: A report of the registry of the society for cardiac angiography and interventions. II. An analysis of 218 deaths related to coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 17:11-14.
Mehta RH, Harjai KJ, Grines L, Stone GW, Boura J, Cox D, O'Neill W, Grines CL and Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Investigators (2004): Sustained ventricular tachycardia or fibrillation in the cardiac catheterization laboratory among patients receiving primary percutaneous coronary intervention: Incidence, predictors, and outcomes. J Am Coll Cardiol 43:1765-1772.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, van 't Hof AW and Suryapranata H (1999): Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 341:1413-1419.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S, Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J, Dissait F, Touboul P, Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction study group (2002): Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: A randomised study. Lancet 360:825-829.
Stenestrand U, Lindback J and Wallentin L, RIKS-HIA Registry (2006): Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 296:1749-1756.
Wu AH, Parsons L, Every NR and Bates ER, Second National Registry of Myocardial Infarction (2002): Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: A report from the second national registry of myocardial infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 40:1389-1394.
Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM and NRMI Investigators (2005): Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National registry of mocardial infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation 111:761-767.
Arbane M and Goy JJ (2000): Prediction of the site of total occlusion in the left anterior descending coronary artery using admission electrocardiogram in anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 85:487-91, A10.
Kim TY, Alturk N, Shaikh N, Kelen G, Salazar M and Grodman R (1999): An electrocardiographic algorithm for the prediction of the culprit lesion site in acute anterior myocardial infarction. Clin Cardiol 22:77-83.
Koju R, Islam N, Rahman A, Mohsin K, Ali A, Islam M and Yadav C (2003): Electrocardiographic prediction of left anterior descending coronary artery occlusion site in acute anterior myocardial infarction. Nepal Med Coll J 5:64-68.
Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK, Vikman S, Niemela KO, Huhtala H and Sclarovsky S (2004): ST-depression with negative T waves in leads V4-V5- a marker of severe coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome: A prospective study of angina at rest, with troponin, clinical, electrocardiographic, and angiographic correlation. Ann Noninvasive Electrocardiol 9:207-214.
Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Endo T, Hongo Y, Shigemasa T, Iwasawa Y, Tochikubo O and Umemura S (2001): ST-segment depression in lead aVR predicts predischarge left ventricular dysfunction in patients with reperfused anterior acute myocardial infarction with anterolateral ST-segment elevation. Am Heart J 142:51-57.
Sasaki K, Yotsukura M, Sakata K, Yoshino H and Ishikawa K (2001): Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol 87:1340-1345.
Sejersten M, Ripa RS, Maynard C, Grande P, Andersen HR, Wagner GS, Clemmensen P and DANAMI-2 investigators (2007): Timing of ischemic onset estimated from the electrocardiogram is better than historical timing for predicting outcome after reperfusion therapy for acute anterior myocardial infarction: A DANish trial in acute myocardial infarction 2 (DANAMI-2) substudy. Am Heart J 154:61.e1-61.e8.
Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP,Jr, Antman EM, Cannon CP and Gibson CM (2006): Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: Implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 114:2019-2025.
Wong CK, Gao W, Raffel OC, French JK, Stewart RA, White HD and HERO-2 Investigators (2006): Initial Q waves accompanying ST-segment elevation at presentation of acute myocardial infarction and 30-day mortality in patients given streptokinase therapy: An analysis from HERO-2. Lancet 367:2061-2067.
European Committee for Clinical Laboratory Standards. Standard for Enzyme
Determination: Creatine Kinase, Aspartate Aminotransferase, Alanine
Aminotransferase, Gamma-Glutamyltransferase. Lund: ECCLS, 1988.
Solberg HE. Establishment and use of reference values. In: Burtis CA, Ashwood ER,
eds. Tiez fundamentals of clinical chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
2001:251-261.
Solymoss BC, Bourassa MG, Wesolowska E, et al. The role of cardiac troponin T and
other new biochemical markers in evaluation and risk stratification of patients with
acute chest pain syndromes. Clin Cardiol 1997;20:934-942.
Ottani F, Galvani M, Ferrini D, et al. Direct comparison of early elevations of cardiac
troponin T and I in patients with clinical unstable angina. Am Heart J 1999; 137:284-
291.
Bakker AJ, Koelemay MJ, Gorgels JP, et al. Failure of new biochemical markers to
exclude acute myocardial infarction at admission. Lancet 1993;342:1220-1222.
de Winter RJ, Koster RW, Schotveld JH, Sturk A, van Straalen JP, Sanders GT.
Prognostic value of troponin T, myoglobin, and CK-MB in patients presenting
with chest pain without acute myocardial infarction. Heart 1996;75:235-239.
Graven T, Kruger O, Bronstad G. Epidemiological consequences of introducing new
biochemical markers for detection of acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J
2001;35:233-237.
Ferguson JL, Beckett GJ, Stoddart M, Walker SW, Fox KA. Myocardial infarction
redefined: the new ACC/ESC definition, based on cardiac troponin, increases the
apparent incidence of infarction. Heart 2002;88:343-347.
Meier MA, Al-Badr WH, Cooper JV, Kline-Rogers EM, Eagle KA, Mehta RJ. The new
definition of myocardial infarction: What does it mean clinically? (abstract). J Am Coll
Cardiol2001;37 (Suppl 1):310A.
Goodman S, Johnson J, Sullivan C, et al. What is an MI? Prospective analysis of the
diagnostic and prognostic impact of adding troponins to the definition of myocardial
infarction, (abstract). J Am Coll Cardiol 2001;37 (Suppl 1):358A-359A.
Gurfinkel E, Klein W, Goodman S, et al. 'Necrosette' infarction versus traditionally
defined non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) and in-hospital
course. Findings from the global registry of acute coronary events (GRACE) (abstract).
Eur Heart J 2001;22 (Abstr Suppl):519.
Trevelyan J, Lencioni M, Gieowaringh S, Needham EW, Smith SC, Mattu RK. Six-
month prognosis of patients diagnosed with myocardial infarction by World Health
Organization criteria versus new European Society of Cardiology / American College of
Cardiology troponin-based criteria (abstract). J Am Coll Cardiol 2002;39 (Suppl
2):297A.
Wilson S, Sekhri N, Foo K, et al. Myocardial infarction redefined: impact of new
troponin-based criteria on diagnosis and outcome of acute coronary syndromes
(abstract). Eur Heart J 2002;23 (Abstr Suppl):508.
Large GA, Gray D, Hampton JR. The impact of redefining myocardial infarction on
caseload in a large British teaching hospital (abstract). Eur Heart J 2002;23 (Abstr
Suppl):509.
Aguiar C, Ferreira J, Teles R, Reis-Santos K, Seabra-Gomes R. Prognostic implications
of the new definition for non-ST-segment elevation acute myocardial infarction
(abstract). Eur Heart J 2002;23 (Abstr Suppl):509.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Parametrilor Electrocardiografici Si a Noilor Markeri de Ischemie In Prognosticul Imediat al Sindroamelor Coronariene Acute (ID: 123701)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.