Rolul moleculelor de adeziune celulară în diagnosticul și tratamentul tumorilor pancreatice [302277]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rolul moleculelor de adeziune celulară în diagnosticul și tratamentul tumorilor pancreatice

Îndrumător:

Șef lucrări: dr Carmen Melincovici Stanca

Absolvent: [anonimizat]

2018

1. Partea generală

1.1. [anonimizat], poziționându-se între duoden și splină. Acesta este împărțit în mai multe segmente: cap, col, corp și coadă. [anonimizat] a venei renale stângi. (Fig. 1) [anonimizat] a rinichiului stâng. (Fig. 1) Bibliogr

Figura 1. [anonimizat].

1.2. Histologia pancreasului

Pancreasul este o glandă anexă a [anonimizat], [anonimizat] o dublă funcție: exocrină și endocrină.

În constituția pancreasului exocrin intră următoarele structuri: acinii și sistemul ductal. [anonimizat]-[anonimizat]. [anonimizat], o citoplasmă bazofilă în porțiunea membranei bazale și o [anonimizat], cu rol în secreția enzimelor digestive inactive.

[anonimizat], [anonimizat], cu sediul final al drenajului la nivelul canalelor pancreatice principale: Wirsung și accesor Santorini. (Fig. 2)

Figura 2. Diagrama schematică a pancreasului exocrin.

Pancreasul endocrin este constituit din grupuri de celule care formează insulele Langerhans și care secretă hormoni. Acestea sunt mai numeroase la nivelul cozii pancreasului și prezintă în structură o [anonimizat].

Insulele pancreatice sunt compuse din trei mari tipuri de celule: [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], 70%, [anonimizat], celulele delta – 5%, [anonimizat]-un procent scăzut celulele C, PP și G. bibliogr

1.3 Clasificarea tumorilor pancreatice

Pancreasul este responsabil pentru apariția unei multitudini de neoplasme maligne și benigne. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat].

Termenii cei mai comuni utilizați, „carcinom pancreatic” sau „cancer pancreatic”, [anonimizat] 85% din toate neoplasmele pancreatice.

The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) și World Health Organization (WHO) [anonimizat]. Astfel se conturează trei grupe mari de tumori: benigne, leziuni premaligne și maligne.

Tabel 1. Clasificarea WHO histologică a tumorilor pancreatice exocrine

Neoplasmele benigne

Chistadenomul seros este o leziune benignă care apare cel mai frecvent la sexul feminin după 60 de ani. Majoritar, se localizează la nivelul corpului și cozii pancreasului. Morfopatologic, aceste tumori se prezintă sub forma unor chisturi mici, multiple, având aspectul clasic de ”fagure de miere”. Epiteliul care tapetează chistadenomul este cuboidal, cu o citoplasmă clară, bogată în glicogen, motiv pentru care este pozitivă pentru Acidul Periodic Schiff (PAS). Acest tip de neoplasm poate fi curabil printr-o singură rezecție chirugicală a formațiunii chistice.

Leziunile premaligne

Leziunile premaligne pot progresa spre malignitate, motiv pentru care sunt numite tumori borderline. Conform ultimelor trenduri din histologie și morfopatologie, leziunile premaligne ale pancreasului sunt descrise ca având un grad de displazie variabil, de la displazie în grad redus, la displazie înaltă.

Neoplasmul intraepitelial pancreatic (PanIN) reprezintă o leziune intraductală nonivazivă, <5mm, care apare în urma proceselor de metaplazie și proliferare epitelială ductală. Epiteliul acestei tumori este columnar, iar citoplasma bogată în mucină. PanIN prezintă diferite grade de displazie, de la displazie joasă, la moderată și severă, ceea ce încadrează acest neoplasm în leziunea precursoare a adenocarcinomului pancreatic ductal.

Tumori maligne

Tumorile maligne ale pancreasului exocrin conturează o multitudine de neoplasme, care în funcție de tipurile și subtipurile histologice, pot fi clasificate astfel: adenocarcinom ductal, carcinom papilar mucinos intraductal, carcinom chistic mucinos, carcinom pseudopapilar solid, carcinom cu celule acinare, pancreatoblastom, chistadenocarcinom seros.

Fig 1. Examen microscopic – adenocarcinom ductal bine diferențiat, colorație hematoxilină-eozină

a) Adenocarcinomul ductal acoperă aproximativ 85% din tumorile pancreasului exocrin. Acesta se poate prezenta precum un carcinom cu celule în inel cu pecete, carcinom adenoscuamos, carcinom nediferențiat și carcinom nonchistic mucinos. Diagnosticul de certitudine este pus în urma examenului anatomopatologic pe materialul bioptip sau pe piesa de rezecție. În ceea ce privește histologia și gradarea acestui tip de neoplasm, de cele mai multe ori se prezintă ca un carcinom moderat sau slab diferențiat, cu structuri asemănătoare ductelor și cu producție de mucină. Din perspectiva diviziunii mitotice, există tipic trei grade de diferențiere: gardul 1 – bine diferențiat, gradul 2 – moderat diferențiat și gradul 3 – slab diferențiat, deși tumorilor înalt anaplazice le sunt atribuite gradul 4. Caracteristic acestui neoplasm este stroma densă și fribroasă, motiv pentru care i s-a atribuit denumirea de carcinoam schiros sau dezmoplazic.

b) Tumorile papilare mucinoase intraductale (IPMN) sunt neoplasme chistice, care derivă în mod cert din ductele pancreatice principale sau secundare, fiind localizate cu predilecție la nivelul capului glandei. Indiferent de localizare, aceste leziuni chistice prezintă un epiteliu columnar, secretor de mucină, formând astfel un perete fibros. IPMN posedă mai multe grade de displazie, cel cu grad înalt de displazie putând deveni chiar invaziv.

Fig 2. Examen microscopic – Chisadenocarcinom mucinos, colorație H&E

c) Neoplasmul mucinos chistic (MCN) se prezintă sub forma unor mase chistice delimitate între ele prin pereți fibroși groși și localizându-se la nivelul corpului și cozii pancreatice. MCN apare, de obicei, la sexul feminin, la vârste tinere comparativ cu IPMN sau adenocarcinomul ductal. Epitelilul care înconjoară chisturile este columnar, cu mucină abundentă intraluminal. Cu toate acestea, în cazul MCN de mari dimensiuni, epiteliul este cuboidal și celulele conțin puțină mucină. În contrast cu IPMN, tumorile mucinoase chistice prezintă o stromă hipercelulară imediat subepitelial, numită ”stomă ovriană”, deoarece este compusă din celule mici, în care expresia receptorilor pentru estrogen și/sau progesteron poate fi demonstrată prin imunohistochimie. MCN se poate prezenta atât sub formă noninvazivă, in situ, cât și invazivă, motiv pentru care trebuie diferențiat de adenocarcinomul ductal pancreatic.

d) Carcinomul cu celule acinare este un neoplasm malign rar, care se prezintă atât sub formă solidă, cât și chistică. Această tumoră poate surveni la orice vârstă, fiind totuși mai frecventă la adulții de sex masculin. Histologic, se poate observa clar diferențierea ductală a carcinomului, iar prin imunohistochimie se poate identifica etichetarea pentru tripisină, chemotripsină, elastază sau lipază. Cele mai multe neoplasme acinare descriu un potențial malign ridicat, în contrast cu gradul bun de diferențiere.

e) Pancreatoblastomul este un neoplasm malign, care își are originea în celulele stem, diferențiate pe mai multe linii celulare. Această tumoră apare mai frecvent la copii și tineri, la ambele sexe, putând să se dezvolte la nivel de cap, corp sau coadă a pancreasului. Histologic, pancreatoblastomul este compus din celule primitive mici, poligonale, alături de care se pot găsi și celule acinare, ductale sau insulare, ceea ce face ca la imunohistochimie să fie pozitivi markerii endocrini. Caracteristic acestor tumori sunt corpusculii scuamoizi care pot determina diagnosticarea neoplasmului. Deși toate pancreatoblastoamele sunt considerate maligne, acestea sunt mai puțin agresive decât adenocarcinomul ductal și au o rată de vindecare mult mai mare postrezecție chirurgicală.

1.4. Tumori pseudopapilare solide ale pancreasului

– Introducere-

Neoplasmele pseudopapilare solide (SPNs) ale pancreasului reprezintă 1-2% din tumorile pancreatice, fiind așadar tumori rare, descrise pentru prima dată în istorie la 1959 de către Frantz. De-a lungul timpului, SPNs au avut o varietate de denumiri, precum: chistadenocarcinom, adenom papilar chistic, carcinom papilar chistic, tumoră solida-chistică, papilară-chistică, neoplasm solid și papilar epitelial, tumoră Frantz și tumoră Hamoudi.

În prezent, World Health Organization (WHO) clasifică SPN ca fiind o tumoră pancreatică exocrină, având potențial malign scăzut. În ciuda malignității reduse, acest tip de neoplasm este adesea greu de diferențial de celelalte tumori pancreatice, motiv pentru care imunohistochimia moleculelor de adeziune celulară ajută la diagnosticul și tratamentului corect al SPNs. În acest context, prin imunohistochimia moleculelor de adeziune celulară, beta-cateninei și E-caderinei, s-a realizat diagnosticul diferențial al acestui tip de neoplasm, contribuind astfel la o abordarea diagnostică și terapeutică îmbunătățită.

1.4.1. Epidemiologia SPNs

Tumorile pseudopapilare solide ale pancreasului sunt tumori rare, care apar cu predilecție la sexul feminin, motiv pentru care este susținută teoria originii acestui neoplasm din crestele genitale în timpul embriogenezei. Conform celei mai vaste metaanalize până în prezent, 2.744 cazuri de SPNs au fost raportate și analizate, iar rezultatele au demonstrat o majoritate certă a pacinților de sex feminin (87.8%), cu o vârstă medie de 28.5 ani la prezentare. Ocazional, SPNs pot să apară și la vârste înaintate, precum și la pacienții de sex masculin și copii. Neoplasmul pseudopapilar solid se localizează cu predilecție la nivelul cozii pancreasului (35.9%), dar poate apărea și la nivel de cap (34%), corp (14.8%), corp și coadă (10.3%), proces uncinat (0.43%)

1.4.2 Anatomia patalogică SPNs

Macroscopic, SPNs pot fi situate în orice parte a pancreasului, având dimensiuni mari la momentul diagnosticului ( medie 7,5 cm diametrul). Există o diversitate a modului de prezentare datorită degenerescenței chistice importante și variabile în funcție de caz: SNPs pot fi în întregime chistice (Fig. 1A) sau forme solide pure (Fig. 1B). Tumorile mici tind spre aspectul solid, pe când tumorile mari prezintă zone de hemoragie, necroză, cu formarea de chisturi, ceea ce poate pleda pentru diagnosticul diferențial cu pseudochisturile pancreatice.

Fig 3 A. Examen macroscopic – SPNs chistic, B. Examen macroscopic – SPNs solid bibliogr

Aspectul exterior al acestor formațiuni este, de obicei, bine circumscris, în ciuda faptului că nu au o capsulă fibroasă reală.

Microscopic, SPNs prezintă componente solide, chistice și pseudopapilare. Ariile solide sunt formate din cordoane celulare monomorfe, despărțite între ele de o rețea vasculară subțire.

Caracteristic acestor tumori sunt zonele pseudopapilare împreună cu tulpinile vasculare care apar secundar slabei coeziuni a celulelor neoplazice. (Fig. 2 și 3) Celulele neoplazice au dimensiuni reduse, o citoplasmă clară sau eozinofilică, unele conținând mici agregate de globule hialine – acid periodic Shiff (PAS) pozitive. Nucleii sunt ovali, uniformi, cu fine striuri de cromatină dispersată și nucleoli, canelurile longitudinale fiind caracteristice acestora. În ariile de necroză și hemoragie apar histiocitele spumoase, granuloamele de colesterol și calcificări. De asemenea, poate fi observată degenerescența stromală mixoidă, pe când invazia vasculară și perineurală este rară.

Fig 4 Examen microscopic SPNs – cordoane de celule separate de tulpini vasculare, Colorație H&E, Obiectiv 20x bibliogr

Fig 5 Examen microscopic SPNs – zone pseudopapilare și tulpini vasculare, Colorație H&E, Obiectiv 40x bibliogr

1.4.3. Aspecte histologice ale SPNs

Datorită caracteristicilor heterogene ale acestor tumori se pot preciza 3 variante histologice diferite: (1) varianta celulelor clare, cu multiple vacuole citoplasmatice, care rezultă prin dilatarea reticulului și mitocondriei, motiv care denotă realizarea diagnosticului diferențial cu tumorile neuroendocrine pancreatice și metastazele renale pancreatice cu celule clare. Acest tip este preponderent solid, cu o creștere difuză, o stromă fibroasă hialinizată și abundentă. (2) varianta pleiomorfă care presupune apariția într-un procent de peste 20% din aria tumorală a unor pleiomorfisme nucleare. Celulele neoplazice prezintă astfel variații ale formei și dimensiunii nucleilor, hiperpigmentare sau chiar nuclei numerali. (3) varianta oncocitică.

1.4.4. Histogeneza SPNs

Numeroasele studii morfologice, imunohistochimice și ultrastructurale nu au reușit să explice histogeneza neoplasmului pancreatic pseudopapilar solid, în contrast cu cea a celorlalte tumori pancreatice.

De-a lungul timpului, au fost propuse diferite origini acestei tumori, cum ar fi: acinară, ductală, neuroendocrină sau primordială, însă niciuna dintre acestea nu a putut fi susținută. Spre exemplu, colarațiile pentru diferențierea acinară sunt constant negative, iar granulele intracitoplasmatice – considerate inițial granule zimogene – conțin în realitate alfa-1-antitripsina(AAT). Astfel, anticorpi specifici pentru diferențierea ductală, cum ar fi: CA19-9, CEA, B72-3 sunt negativi. De asemenea, originea centroacinară a fost sugerată, însă expresia scăzută de keratine în SPNs nu susține această ipoteză. Totuși, studiile ultrastructurale au indicat prezența rară de granule neurosecretorii, iar imunohistochimia pentru sinaptofizină este ocazional pozitvă, ceea ce pledează pentru diferențierea neuroendocrină. În ciuda acestor caracteristici, SPNs sunt negative pentru cromogranină și pozitive pentru AAT și vimentină, ceea ce infirmă natura neuroendocrină a tumorii. SPNs sunt dinstincte față de celelalte neoplasme pancreatice, deoarece prezintă mutațiile genei CTNNB1 și sunt absente abnormalități ale genei KRAS, TP53 sau SMAD4, specifice adenocarcinoamelor pancreatice. Singurele tumori care sunt caracterizate prin aceleași mutații manifeste în proporție de 50% sunt pancreatoblastoamele, respectiv carcinoamele cu celule acinare.

Histogeneza SPNs se bazează pe multiple ipoteze, în ansamblul constituirii lor participând prevalența acestui tip de neoplasm la persoanele de sex feminin (90%), expresia receptorilor pentru progesteron și relația strânsă între pancreas și crestele genitale pe durata embriogenezei. Astfel, a fost postulată ipoteza conform căreia SPNs ar deriva din celule stem pluripotente din crestele genitale.

1.4.5. Clasificarea WHO a SPNs

Tumorile pseudopapilare solide ale pancreasului au fost diferențiate prin clasificarea World Health Organization (WHO) în: neoplasm pseudopapilar solid cu potențial malign borderline și carcinom pseudopapilar solid al pancreasului. Criteriile care susțin potențialul malign de carcinom al acestor tipuri de tumori sunt: invazia vaselor, invazia perineurală și invazia parenchimului pancreatic înconjurător.

În general, SPNs sunt tumori cu potențial malign scăzut și doar un mic procent dintre acestea dezvoltă metastaze postrezecție chirurgicală, motiv pentru care sunt încadrate și în clasa tumorilor cu potențial malign boderline.

1.4.6. SPNs – aspecte clinice și imagistice

Pacienții cu tumori pseudopapilare solide sunt adesea asimptomatici la debutul bolii, ca și în cazul celorlalte neoplasme pancreatice. Cu toate acestea, simptomatologia se poate dezvolta și poate cuprinde următoarele caracteristici: sațietate precoce, disconfort adominal, grețuri, vărsături, scădere în greutate. Alte simptome care apar cu o frecvență redusă sunt: obstrucție gastrointestinală, anemie, icter și pancreatită. Pacienții mai pot prezenta la internare o masă palpabilă în etajul abdominal superior, aceasta fiind cea mai comună formă de prezentare la copii. De cele mai multe ori SPNs sunt descoperite accidental, prin indicarea unor proceduri imagistice de rutină sau cu alt scop.

În vederea detectării SPNs se poate folosi ultrasonografia, ecografia Doppler color, tomografie computerizată (CT) sau rezonanță magnetică nucleară (RMN). Pentru evaluarea acestui tip de tumori, CT-ul este de primă intenție, evidențiind o masă pancreatică neomogenă, cu arii solide și chistice. La periferia zonelor solide apare captarea substanței de contrast în faza arterială, iar central pot fi identificate calcificări. Pe imaginile de RMN, SPNs apar în hiposemnal în secvențele T1 și în hipersemnal în T2, fiind descrise ca formațiuni tumorale solide, bine delimitate, având o captare heterogenă, precoce și progresivă a substanței de contrast, comparativ cu adenocarcinoamele și tumorile endocrine pancreatice. Cu toate acestea, nu se poate realiza diagnosticul diferențial între SPNs și tumorile pancreatice chistice.

Fig 5 CT cu substanță de contrast – formațiune încapsulată la nivelul corpului și cozii pancreasului

Leziunile care apar suspecte pe CT sau RMN sunt investigate în continuare prin eco-endoscopie și aspirație cu ac fin (EUS-FNA). Sensibilitatea și specificitatea EUS-FNA pentru tumorile pseudopapilare solide nu este bine definită, tocmai datorită neomogenității tumorii și a experienței limitate a examinatorilor. Prin această investigație, SPNs sunt descrise ca formațiuni chistice bine delimitate, cu o componentă solidă și calcificări în interiorul chistului. Ocazional, tumorile se pot prezenta ca leziuni în întregime chistice sau opus, doar cu componenta solidă.

1.4.7. Caracteristicile moleculare ale SPNs

Modificările moleculare subiacente neoplasmului pseudopapilar solid al pancreasului au fost bine studiate. Spre deosebire de adenocarcinoamele ductale pancreatice, acesta nu prezintă alterații la nivelul proteinei KRAS, TP53, P16/CDKN2A sau SMAD4.

Principalul eveniment genetic asociat în tumorogeneza SPNs este reprezentat de alterarea căii de semnalizare Wnt/beta-catenină datorită unor mutații punctiforme în exonul 3 al genei CTNNB1, această alterație fiind prezentă în peste 90% din cazurile SPNs.

1.4.7.1 Complexul caderină/catenină

Caderinele sunt glicoproteine aflate la suprafața celulelor, având un rol important în adeziune intercelulară, modelarea țesuturilor și cancer. Caderinele clasice, una dintre cele cinci clase ale acestei familii de proteine, reprezintă prototipul moleculelor de adeziune celulară. Prin intermediul domeniilor extracelulare, acestea interacționează cu caderinele din celulele adiacente, printr-un proces Ca² dependent, rezultând astfel adeziuni intercelulare numite și joncționale(AJs) AJs mature polarizează epiteliul în regiunea apicală, la nivelul zonulei adherens(ZA) E-caderina este o componentă cheie a ZA apicale la nivelul țesuturilor epiteliale și este considerată un reglator al fenotipului epitelilal. Astfel stabilitatea arhitecturii epitelilate este menținută prin asocierea ZA cu inelul circumferențial de actină-miozină, aflat submembranar.

Caderinele clasice conțin un domeniu intracitoplasmatic, care interacționează cu alt grup de proteine, numite catenine, de care se leagă prin gruparea carboxil terminală(CBD). În urma acestei adeziuni, apare o reorganizare a citoscheletului de actină. Legarea beta-cateninei de CBD este esențială pentru funcționalitatea caderinei și pentru maturarea Ajs la nivelul zonelor de contact intercelular.

Beta-catenina este o proteină multifuncțională, având rol atât în adeziunea intercelulară, cât și în transcripție. Această proteină interacționeză cu domeniul citoplasmatic al E-caderinei, ea fiind localizată, în mod normal, la nivel membranar. Într-o celulă sănătoasă, concentrația de beta-catenină din citoplasmă este menținută scăzută prin cascada fosforilării, care face parte dintr-un complex de procese. Apoi beta-catenina fosforilată este supusă unui proces de ubiquitinare, rezultând un proteazom. La nivelul celulelor normale, legarea Wnt de receptorul Fzd-LRP5/6 (low-density lipoprotein receptorrelated protein 5/6) conduce spre apariția unor serii de evenimente, care previn degradarea în citosol a beta-cateninei. Astfel, această proteină se acumulează și se translocă în nucleu, unde interacționează cu transcripția factorului T celular/factorului potențiator limfoid (TCF/LEF) pentru a asigura reglarea eficientă a Wnt.

În SPN degradarea beta-cateninei este împiedicată prin mutațiile genei CTNNB1 cu câștig de funcție. Acest proces conduce la acumularea beta-cateninei la nivelul citoplasmei și/sau a nucleului în celulele neoplazice, pe când în celulele non-neoplazice beta-catenina e prezentă doar la nivelul menbranei celulare.

În studiile recente referitoare la moleculele de adeziune din tumorile pancreatice s-a studiat expresia transcripției factorului LEF1 (factorului potențiator limfoid), care atât singur, cât și în asociere cu beta-catenina este o țintă directă a căii Wnt. În consecință, o prezență difuză la nivel nuclear a LEF1 a fost observată în SPNs în contrast cu celalte tipuri de tumori pancreatice, cu o singură excepție: pancreatoblastoamele care la nivelul corpusculilor scuamoizi prezintă atât urme nucleare de beta-catenină, cât și de LEF1.

Calea Wnt/beta-catenină prezintă mai multe posibilități de transcripție, determinate de anumiți factori celulari sau tisulari, la care se asociază răspunsul distinct al celulei gazdă. Efectele activării căii Wnt/beta-catenină în SPNs sunt evaluate prin intermediul a două gene, ciclina D1(CCND1) și glutamin-sintetaza(GLUL) identificate în celulele neoplazice din carcinomul de colon și în hepatocite. Expresia celor două gene apare în toate SPNs, ceea ce poate duce la o diferențiere a acestui tip de neoplasm față de celelalte tumori pancreatice și totodată față de pancreasul normal.

Fig 6. Calea de semnalizare Wnt/beta-catenină bibliogr

1.4.7.2 Rolul beta-cateninei în cancer

Beta-catenina este o proteină multifuncțională, iar expresia ei aberantă conduce la numeroase afecțiuni, inclusiv cancer. Aceasta prezintă două roluri: reglementează și coordonează adeziunea intercelulară și transcripția genelor.

La nivelul celulelor epiteliale, mai precis Ajs, β-catenina se asociază majoritar cu E-caderina formând complexe care sunt supuse fosforilării și astfel se eliberează β-catenina în citoplasmă. În acest proces, un rol important îl are GSK-3β (cazein-kinaza I și II) care fosforilează β-catenina și induce ubiquitinarea și degradarea acesteia în proteazom 26S. Funcționarea acestei căi de degradare este importantă pentru menținerea scăzută a nivelului de beta-catenină intracitoplasmatică în absența semnalizării Wnt. Prin intervenția căii Wnt nu mai are loc degradarea beta-cateninei din citoplasmă și aceasta se poate transloca în nucleu unde leagă și activează transcripția factorului T celular/factorului potențiator limfoid(Tcf/Lef), crescând transcripția genelor țintă. Numeroase studii arată că activarea căii Wnt/beta-catenină și prezența intranucleară a beta-cateninei reprezintă un mecanism pro-oncogenic.

1.4.8. Imunohistochimia SPNs

Studiile imunohistochimice ale tumorilor pseudopapilare solide ajută la interpretarea citomorfologică a acestui tip de neoplasm, precum și la diferențierea lui de celelalte tumori pancreatice. Spre exemplu, tumorile neuroendocrine pancreatice (PanNET) sunt imunoreactive pentru citokeratină și markeri neuroendocrini precum: sinaptofizină și cromogranină. Spre deosebire de PanNET, SPNs sunt, de obicei, nonreactive la cromogranină și puțin pozitive pentru citokeratină și sinaptofizină.

Imunohistochimia SPNs se bazează pe descoperirea beta-cateninei, care în acest tip de neoplasm se acumulează la nivel nuclear, asociind și o reactivitate aberantă a E-caderinei, CD10 și CD99. În mod normal, terminația citoplasmatică a E-caderinei se leagă de beta-catenină și este transportată la nivelul membranei plasmatice, unde acționează ca o moleculă de adeziune intercelulară. În prezența unei mutații a genei cateninei, cum se regăsește în SPNs, beta-catenina în exces trece din citoplasmă în nucleu, atrăgând după ea și E-caderina. Astfel, la nivel membranar apare o perturbare a depozitelor de E-caderina, ceea ce se poate observa prin imunohistochimie. Se pot utiliza doi anticorpi pentru E- caderină, care pot detecta atât domeniul citoplasmatic al acesteia, cât și porțiunea extracelulară, în funcție de aceasta SPNs prezentând sau nu reactivitate nucleară.

Expresia beta-cateninei și a E-caderinei: normal vs SPNs

SPNs mai sunt imunoreactive pentru α -1- antitripsină, dar fără specificitate, deoarece nu se poate diferenția de carcinomul cu celule acinare, care la rândul lui este pozitiv pentru α – 1 – antitripsină. Receptorul pentru progesteron (PR) este, de asemenea, pozitiv în aproape toate SPNs, însă reactivitatea lui nu este specifică având în vedere că aproximativ 60% din PanNET sunt, de asemenea, pozitive pentru PR.

Imunohistochimia este necesară și pentru diferențierea pancreatoblastomului de neoplasmul pseudopapilar solid. Pancreatoblastomul este imunoreactiv pentru keratină, cromogranină, sinaptofizină, α-1-antitripsină și CD10, însă pot prezenta și urme de beta-catenină la nivel nuclear. Deși ambele tipuri de tumori sunt pozitive pentru markerii neuroendocrini, pancreatoblastomul este intens imunoreactiv față de cromogranină, ceea ce poate constitui diagnosticul diferențial cu SPN. Receptorul pentru progesteron poate deosebi, de asemenea, cele două neoplasme, acesta fiind reactiv doar în cazul tumorii pseudopapilare solide.

Cel mai important marker pentru diagnosticul SPN și diferențierea acestuia de alte tumori pancreatice mai agresive este beta-catenina, iar prin intermediul imunohistochimiei aceasta se evidenția la nivelul nucleul din celulele neoplazice. Etichetarea beta-cateninei în SPNs aduce informații despre patogeneza tumorii și o delimitează de celelalte neoplasme pancreatice.

1.4.9. Diagnosticul diferențial al SPNs

Diagnosticul diferențial al SPNs se face atât cu neoplasmele solide ale pancreasului, cât și cu cele chistice. Suprapunerea caracteristicilor citomorfologice, imunohistochimice, precum și a factorilor epidemiologici poate ridica dileme în punerea diagnosticului. Citologic, principalele entități în diagnosticul diferențial al SPNs sunt PanNET, carcinomul cu celule acinare, pseudochisturile și pancreatoblastoamele. Dintre acestea, cea mai dificilă distincție se realizează între PanNET și carcinomul cu celule acinare, mai ales atunci când nu se găsesc fragmente papilare și globule hialine în materialul bioptic. Spre deosebire de SPNs, PanNET prezintă o uniformitate celulară cu celule slab coezive și acini. Similar cu SPNs, PanNET au nuclei ovali, însă cel mai adesea aceștia sunt localizați excentric, având un contur nuclear neted și prezentând pete de cromatină. PanNET pot avea, de asemenea, citoplasmă abundentă și amfofilă.

În comparație cu SPNs, frotiurile citologice din carcinomul cu celule acinare conțin, în mod tipic, o pluritate celulară cu acini și fără fragmente papilare. Acest tip de neoplasm prezintă nuclei ovalari, cu mulți nucleoli proeminenți și cromatină, iar citoplasma variind de la amfofilă, la eozinofilă și granulară.

Pseudochisturile pancreatice pot aduce dificultăți de diagnostic, deoarece, la fel ca SPNs, pot conține resturi chistice și macrofage. Cu toate acestea, în SPNs predomină celularitatea și zonele hemoragice, iar în pseudochisturi componenta epitelială este deficitară. Evoluția clinică poate fi, de asemenea, utilă având în vedere că pseudochisturile apar la pacienți cu antecedente de pancreatită recurentă.

În privința pancreatoblastomului, și acesta trebuie diferențiat de SPNs, deoarece apare la vârste tinere, poate fi solid, bine circumscris, dar poate avea și degenerescență chistică. Totuși, din punct de vedere histologic, pancreatoblastoamele posedă cuiburi de celule poligonale cu diferențiere acinară, separate de benzi stromale.

Un alt diagnostic diferențial trebuie realizat pentru a deosebi neoplasmul pseudopapilar solid de metastazele la nivelul pancreasului. Cele mai comune tumori primare care metastazează în pancreas includ plămânul, sânul, colonul, ovarul, carcinomul renal cu celule clare și melanomul. Atât carcinomul renal, cât și SPNs pot avea celule clare; cu toate acestea, proeminența capilarelor și a celulelor neoplazice renale coezive nu ar trebui confundate cu zonele subțiri pseudopapilare ale SPNs.

Aproape toate cancerele de sân metastazează la nivel pancreatic sub forma clasică de adenocarcinom ductal, așadar neexistând probleme de diferențiere morfologică în acest caz.

O altă entitate diagnostică importantă, care trebuie luată în considerare este carcinomul ovarian cu celule clare, în stadiul metastatic. Asemănător cu SPNs, acest carcinom posedă incluziuni citoplasmatice hialine, metacrome și matrice extracelulară hialină. Diferențierea între cele două entități se bazează pe istoricul clinicopatologic și citomorfologic, la care se adaugă histologia carcinomului ovarian, cu nuclei pleomorfi și nucleoli proeminenți, citoplasma vacuolată cu marginile intercelulare șterse.

1.4.10. Predictibilitatea histologică a agresivității SPNs

În ciuda dimensiunii mari a tumorii, rezecția chirurgicală reprezintă tratament curativ de primă intenție. Aproximativ în 10-15% din cazuri s-au raportat apariția metastazelor, însă mortalitatea cauzată de acestea fiind rar întâlnită. Astfel, SPN este considerat un neoplasm cu potențial malign redus. Acest tip de

tumoră pancreatică se extinde rar la nivelul stomacului, duodenului sau splinei. Cel mai frecvent loc de metastazare este reprezentat de ficat (Fig.4, A și B) și peritoneu; metastazarea la nivelul nodulilor limfatici (Fig. 5, A și B) este, de asemenea, neobișnuită. Diseminarea locală în cavitatea peritoneală apare în prezența unei traume abdominale sau în cazul rupturii tumorii. În

Fig. 4

Fig. 5

majoritatea cazurilor, manisfestările clinice sunt dificil de anticipat, tocmai datorită neconcludenței factorilor de prognostic biologici si patologici. Există totuși factori de predicție care sugerează un comportament agresiv al acestui tip de tumori pancreatice, respectiv caracteristicile histologice: creșterea difuză, necroza extinsă, diviziunea mitotică accelerată și prezența unor arii sarcomatoide. Recent, a fost demonstrat că invazia structurilor adiacente (T4 în stadializarea AJCC/UICC) și/sau a vaselor musculare reprezintă un factor important de predicție a supraviețuirii post rezecție chirurgicală.

1.4.11. Conduita terapeutică în SPNs

Ghidurile de tratament pentru neoplasmul pseudopapilar solid al pancreasului sunt bine stabilite. La pacienții aflați în stare clinică corespunzătoare, tratamentul de elecție este reprezentat de rezecția chirurgicală. De-a lungul timpului au fost raportate intervenții chirurgicale precum enucleația pancreatică (4.70%) a tumorii, însă luând în considerare că SPNs reprezintă tumori maligne, s-a continuat cu rezecțiile standard: duodeno-pancreatectomie (tehnica Whipple – 21.52% sau Longmire – 4.16%) – pentru leziunile de la nivelul capului, pancreatectomie distală cu sau fără prezervarea splinei (39,96%) – pentru cele de la nivelul cozii pancreasului, pancreatectomie totală (0.90%), pancreatectomie centrală (1.27%), rezecție locală a tumorii (21,88%).

Metastazele apar în 5-15% din cazuri, iar invazia nodulilor limfatici poate fi prezentă în 2% din cazuri.

Supraviețuirea globală la distanță poate fi atinsă chiar și la pacienții în stadiul metastatic sau care prezintă extensia directă a neoplasmului la structurile adiacente. Meta-analizele SPNs arată că 96% din pacienții bine diagnosticați și care au urmat rezecția chirurgicală nu mai prezintă tumora la urmărirea postoperatorie după 36 de luni, recurențelel înregistându-se în 4% din cazuri, după o urmărire de cel puțin 51 de luni.

Rolul chimioterapiei și a chimioradioterapiei în tratamentul tumorilor pseudopapilare solide ale pancreasului nerezecabile nu este bine stabilit. Există puține raportări de cazuri în literatură, care au răspuns la tratamentul cu 5-fluorouracil, gemcitabină sau radioterapie, pacienții respectivi având tumori neoperabile.