Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienții cu varicocel unibilateral [606764]

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienții cu varicocel uni/bilateral

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila ” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

ROLUL MICROCHIRURGIEI Î N TRATAMENTUL
INFERTILIT ĂȚII LA PACIENȚ I CU VARICOCEL
UNI/ BILATERAL

Coordonator științific
Acad. Prof. Univ. Dr. Ioanel Sinescu
Îndrumător
Asist. Univ. Dr. Sebastian Voinea
Absolvent: [anonimizat]

2019

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ STADIUL CUNOAȘTERII 4
INTRODUCERE 5
I. APARATUL GENITAL MASCULIN 8
1.1 Embriologia aparatului genital masculin 8
1.1.1. Determinismul sexual formarea gonadelor 8
1.1.2. Diferențierea sexuală 10
1.2. Controlul genetic și hormonal al sexualizării 11
1.2.1. Reglarea genetică a dezvoltării gonadelor 11
1.2.2. Controlul diferențierii sexuale 15
1.3. Structura aparatului genital masculin 17
1.3.1. Organele și căile genitale masculine 17
1.3.2. Testiculul – anatomie morfofuncțională 24
II. MANAGEMENTUL PAC IENTULUI CU VARICOCE L 35
2.1. Varicocelul 35
2.1.1. Definiție, date epidemiologice 35
2.1.2. Mecanisme etiopatogenice 36
2.1.3. Manifestări clinice și clasificare 38
2.1.4. Evaluarea diagnostică a pacientului cu varicocel 39
2.2. Tratamentul pacientului cu varicocel 41
2.2.1. Indicații terapeutice și tehnici curente de tratament 41
2.2.2. Tratament non -chirurgical 44
2.2.3. Tratament chirurgical 45
2.2.4. Avantajele și dezavantajele microchirurgiei 48
2.3. Infertilitatea masculină la pacienții cu varicocel 48
2.3.1. Varicocelul, o cauză a infertilității masculine 48
2.3.2. Oportunitatea tratării varicocelului asociat infertilității în epoca tehnologiilor de reproducere
asistată 53
CONTRIBUȚIA PERSONAL Ă 56
III. METODOLOGIA CER CETĂRII 57
3.1. Scopul cercetării 57
3.2. Obiectivele cercetării 57
3.3. Material și metode 58

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

3.4. Procedura de lucru 63
IV. REZULTATE ȘI DI SCUȚII 66
CONCLUZII 93
BIBLIOGRAFIE 95

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienții cu varicocel uni/bilateral

„Medicina este arta vindecării, care teoretic nu are nicio limită”
Petre Țuțea

PARTEA GENERALĂ – STADIUL CUNOAȘTERII

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

5
Introducere

Varicocelul constă în dilatarea varicoasă a porțiunii scrotale a plexului pampiniform
și a venelor de drenaj (sistemul venos spermatic intern și venele spermatice accesorii). Este
o afecțiune relativ frecventă, aproximativ 15% dintre bărbații din populația generală au o
formă de varicocel clinică (Sunghyun P., 2018) (60). Varicocelul reprezintă o cauză comună
la cuplurile cu infertilitate, fiind identificat în 35 – 44% dintre cazurile de infertilitate
masculină primară și 45 – 85% dintre cazurile cu infertilitate secunda ră (J. Damsgaard și
colab., 2016) (14). Această observație sugerează că, odată cu vârsta, impactul acestei
patologii asupra fertilității devine primordială. Numai varicocelele palpabile au fost
documentate ca fiind asociate cu infertilitate. Majoritatea stu diilor realizate pe un număr
mare de pacienți la care s -a făcut flebografie au arătat prezența unui varicocel bilateral în
25% din cazuri (Kunnen, M, 2006; Vanlangenhove, P și colab 2012) (36,66). În studiile
care au vizat adolescenții și bărbații infertili , varicocelul bilateral a fost prezent în mai mult
de 80% din cazuri, pentru diagnostic fiind folosită flebografia (Gat, Y, și colab.,
2004) (20).
În practică, sunt întâlnite mai frecvent formele unilaterale de varicocel, iar testiculul
stâng este afectat în 95% din cazuri. Din punct de vedere fiziopatologic, principalele
mecanisme implicate în producerea varicocelului sunt: agenezia sau incompetența valvelor
de la nivelul venei spermatice interne și pensarea venei renale stângi între aorta și artera
mezen terică superioară, care conduc la hipoxie și o creștere a temperaturii locale (Kubal A.
și colab., 2004) (33). Varicocelul poate determina leziuni testiculare la unii bărbați
provocând atrofie testiculară cu afectarea producției de spermă și scăderea funcți ei
celulelor Leydig, în timp ce la alții varicocelul aparent nu provoacă efecte dăunătoare. La
bărbații adulți, varicocelele sunt frecvent prezente și pot fi corectate chirurgical, deși
beneficiul reparării chirurgicale nu este în totalitate acceptat.
Evaluarea unui pacient cu varicocel ar trebui să includă istoricul medical și
reproductiv, examinarea fizică și cel puțin două analize ale materialului seminal.
Examinarea fizică trebuie efectuată cu pacientul atât în ortostatism cât și în clinostatism.
Atunci când se suspicionează un varicocel dar acesta nu este clar palpabil, ar trebui să fie
examinat scrotul în timp ce se efectuează o manevră Valsalva în poziție de clinostatism. La
adolescenți, varicocelul poate afecta dezvoltarea testiculului; varicocelul n u afectează
erecția, dimensiunea penisului, libidoul, virilitatea sau dezvoltarea pubertară (2).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

6
Manifestările clinice sunt variate, de la durere testiculară ce apare la efort sau în
poziție ortostatică prelungită la probleme de infertilitate, prin alterarea mai multor
parametrii ai spermogramei. Cu toate acestea, rolul varicocelului în etiologia infe rtilității
masculine continuă să fie controversat.
Cele mai multe varicocele găsite la adolescenți sunt detectate în timpul unui examen
medical de rutină și este dificil de prezis care va fi evoluția, dacă se v -a produce o
diminuare a funcției testiculare în adolescență sau la maturitate. La fel ca la adulți, baza de
tratament pentru varicocel la adolescenți este corecția chirurgicală. Cu toate acestea, spre
deosebire de varicocelectomia adultă (abordarea microchirurgicală este cea mai comună)
tratamentul pentru un varicocel la adolescent este mai frecvent laparoscopic (5,16). La
adult , varicocelele sunt identificate la un examen fizic pentru evaluarea infertilității.
Datorită numeroaselor variabile privind selecția pacienților și impactul rezultatului
intervenției chirurgicale a varicocelului, rezultatele diferitelor studii sunt adesea
contradictorii. Studii recente, la nivel molecular, au demonstrat că varicocelul poate
provoca leziuni ale ADN -ului nuclear, apoptoză și niveluri ridicate a radicalilor de ox igen
la nivelul testiculelor, iar studiile clinice au arătat că intervenția chirurgicală la
varicocelului poate îmbunătăți eficient calitatea materialului seminal (15,52). Prin urmare,
în ciuda rezultatelor clinice contradictorii, cele mai multe ghiduri de bună practică ale
asociațiilor medicale de specialitate privind tratarea infertilității masculine recomandă
totuși intervenția chirurgicală a varicocelului la bărbații cu forme clinice evidente. În ceea
ce privește tratamentul, terapia medicală poate ajut a în cazurile ușoare până la moderate de
varicocel, însă corecția chirurgicală se consideră a fi „gold standard”. Tehnicile
chirurgicale mai vechi de tratare a varicocelului, prin ligare în masă sau disecția ne -mărită
(mass ligation or non -magnified dissec tion) sunt asociate cu rate mai ridicate de recurență,
de deteriorare a arterei testiculare și formare a hidrocelului, comparativ cu metodele
microchirurgicale actuale în care fiecare venă este identificată individual și ligaturată cu
menajarea arterei spe rmatice, păstrând în acelaș timp arterele și limfaticele. Abordul
chirurgical pe calea inghinală și subinghinală reprezintă metoda cea mai utilizată, iar
rezultatele operatorii sunt promițătoare. Se constată o îmbunătățire a parametrilor
spermogramei în 60 -80% din cazuri și a ratei sarcinii după intervenție, care variază între
30-50% (54,60). Ameliorarea parametrilor spermatici este acceptată atât de studiile
europene cât și de cele americane, pe când îmbunătățirea ratei sarcinilor nu este acceptată
de cătr e cercetătorii europeni în studiile efectuate pe loturi randomizate. Procedeele
chirurgicale trebuie alese cu mult discernământ. Se recomandă intervenția chirurgicală la

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

7
bolnavii cu varicocel vizibil și palpabil asociat cu infertilitate, la cei cu oligospe rmie și
modificări de motilitate a spermatozoizilor, pacienții cu varicocel mare, fertilitate normală,
dar cu simptome supărătoare.
În concluzie, obiectivele tratamentului sunt aceleași la adolescent și pacienții adulți,
chiar dacă există controverse cu pr ivire la pacienții care trebuie tratați, când să se inițieze
tratamentul și ce tip de tratament este cel mai bun. Este important să se identifice
persoanele care trebuie tratate și care este momentul optim pentru inițierea acestui
tratament. În prezent, in dicația cea mai acceptată pentru corecția chirurgicală este situația
când pacientul prezintă o reducere a dimensiunii testiculare secundar varicocelului.
Diagnosticul de varicocel se bazează în primul rând pe examenul obiectiv. Investigațiile
imagistice nu sunt indicate pentru evaluarea standard, decât dacă examenul fizic este
neconcludent. Opțiunile terapeutice includ abordări chirurgicale sau tehnici de embolizare
percutanată. Tehnicile de microchirurgie minim -invazive (inghinale/subinghinale) au o rată
de recurență mai scăzută și complicații mai puține comparativ cu tehnicile înalte non –
microchirurgicale (abordări retroperitoneale sau laparoscopice). Deși datele sunt
inconsecvente și uneori limitate, majoritatea studiilor evidențiază o îmbunătățire a cali tății
parametrilor spermei și a fertilității după repararea varicocelului, la un interval de 3 – 6
luni post -intervenție chirurgicală.
Este clar că problema dacă varicocelul trebuie sau nu să fie tratat este departe de a fi
rezolvată. Cu toate acestea, a n ega complet rolul chirurgiei reparatorie a varicocelului în
managementul bărbaților cu infertilitate nu este, de asemenea, justificată. Este importantă o
abordare echilibrată și judecarea fiecărui caz în funcție de particularitățile sale.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

8

I. APARATUL GENITAL MASCULIN

1.1. Embriologia aparatului genital masculin

1.1.1. Determinsimul sexual: formarea gonadelor

Prima etapă a dezvoltării gonadale – formarea gonadelor primitive – este
independentă de sexul genetic. În acest stadiu gonadele sunt structuri primordiale
nediferențiate, bipotențiale și au o conformație identică la ambele sexe (22,59). Se descriu
două faze distincte și succesive:
o formarea primordiilor gonadale (crestele genitale) – are loc în primele 3 – 4 săptămân i
de gestație; condensarea mezodermului și îngroșarea și proliferarea epiteliului celomic
conduce la formarea cordoanelor sexuale primare ;
o migrarea celulelor germinale primordiale (CGP) – din ectodermul primar al
embrionului în săptămâna a doua de dezvolta re embrionară; ulterior ele migrează în aria
extraembrionară (sacul galben), pentru ca în a patra săptămâna să migreze înapoi în
embrion, prin mezenterul dorsal al intestinului primitiv; în săptămâna a cincea vor
popula gonada nediferențiată și vor invada cordoanele sexuale primaree.

Fig. 1.1: Etapa nediferențiată (< săptămâna a 6 -a)

Capitolul I

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

9
La sfârșitul celei de -a 6 săptămânii, gonadele primitive au următoarea structură:
uncortex extern și o medulară internă – și conțin patru linii celulare bipotențiale, care vor
evolua diferit la cele două sexe (22,59):
1) celulele germinale primordiale din care vor rezulta spermatogoniile sau ovogoniile;
2) celulele de susținere a CGP – care se vor diferenția în celulele Sertoli (la embrionul
masculin), respectiv în celule foliculare (la embrionul feminin);
3) celulele steroidogene responsabile pentru producerea hormoni sexuali; se vor
diferenția în celule Leydig (la embrionul masculin) și în celule tecale (la embrionul
feminin);
4) celulele conjunctive , acestea vor contribui la formarea gonadei finale, alcătuind
celulele mioide peritubulare și vascularizația testiculelor sau celulele stromale în ovare.
Un alt proces care are loc în această perioadă esteformarea canalelor paramesonefrice
(Mülleriene) prin invaginarea epiteliului celomic, care se plasează lateral față de canalele
excretorii ale mesonefrosului (Wolffiene) și se unesc prin capetele lor caudale.

Fig.1.2: Form area canalelor paramesonefrice.
Din săptămâna a șaptea evoluția sistemului genital se face pe căi diferite la embrionii
XY și XX: sub influența unui factor de tr anscripție codificat de gena SRY , începe imediat
formarea testiculelor, care la sfărșitul săptămânii a opta produc deja hormoni; în absența
proteinei SRY se dezvoltă ovarele, începând cu săptămâna a zecea de gestație – prin urmare
programul dezvoltării gon adale este înnăscut și spontan feminin (Covic și colab) (1 3).
Formarea testiculelor. Celulele de susținere a CGP se vor diferenția în celule
primordiale Sertoli sub acțiunea proteinei SRY (13). Astfel, celulele pre -Sertoli din
regiunea medulară a cordoanelor sexuale primitive proliferează în jurul celulelor germinale
primitive și se diferențază în celule Sertoli, care ulterior încep să secrete hormonul anti –
müllerian , care determină inhibiția c analelor Müller și stimulează și formarea celulelor
Leydig.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

10
CGP nu sunt o condiție necesară pentru dezvoltarea testiculelor,însă izolarea
celulelor germinale în cordoane și contactul direct cu celulele Sertoli le obligă spre evoluție
spermatogenetică : mul tiplicarea mitotică este inhibată și astfel se previne (până la
pubertate) intrarea celulelor germinale în meioză. Începînd cu săptămâna a șaptea, celulele
Sertoli se organizează în cordoane testiculare , iar din acestea se vor dezvolta ulterior tubuli
semin iferi; acestea fuzionează între ele la extremitatea lor distală, formând rete testis și, în
final, vor fi separate de epiteliul de suprafață, prin intermediul tunicii albuginee .
Cordoanele testiculare sunt necanalizate pe tot parcursul vieții fetale și pân ă la pubertate.
În săptămâna a opta celulele mezenchimale din jurul cordoanelor se diferențiază în celulele
Leydig care vor începe sinteza de testosteron. Dezvoltarea testiculelor este completă la
sfârșitul săptămânii a opta de gestație (13,22).

1.1.2. D iferențierea sexuală

„Sexul gonadic induce dezvoltarea sexului fenotipic adică formarea ductelor
genitale și a organelor genitale externe de tip feminin sau masculin, prin modificări
caracteristice ale ductelor Wolf și Müller, respectiv ale sinusului urogenital” (Covic et al,
2011) (13). Este cunoscut faptul că dezvoltarea str ucturilor de tip masculin este dependentă
de secreția activă a hormonilor produși de testiculii fetali, iar în lipsa acestora se vor
formastructuri de tip feminin.
Formarea căilor genitale interne . Căile genitale interne (CGI), se vor diferenția în
luna a treia de viață intrauterină din ductele mesonefrice (Wolffiene) și ductele
paramesonefrice (Mülleriene) (13,22,59).
 Formarea CGI feminine – în mod spontan în săptămânile 9 – 13 și în absența secrețiilor
endocrine ale ovarelor; din ductele Mülleriene se dezvoltă: trompele, uterul și treimea
superioară a vaginului, iar ductele Wolffiene regresează.
 Formarea CGI masculine – este un proces activ care se desfășo ară în săptămânile 8 –13
sub acțiunea hormonilor testiculului fetal:
o testosteronul care acționează local și determină stabilizarea ductelor
Wolffiene și diferenețierea lor în epididim, vase deferente și vezicule
seminale;
o sub acțiunea locală a hormonului anti-müllerian (AMH), secretat de celulele
Sertoli, canalele Mülleriene regresează.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

11
Formarea organelor genitale externe (OGE ). OGE se formează în lunile 3 – 5, pe
seama sinusului uro -genital (structură ambivalentă, bipotențială, prezentă la ambele sexe),
alcătuit din (13,22,59):
 tuberculul genital – o protuberanță mediană,
 pliurile uretrale (sau urogenitale) – două pliuri mediale ce flanchează șanțul
urogenital ;
 pliurile (bureletele) labioscrotale – două pliuri mai mari situate la exterior.
a) Formarea OGE ma sculine. Din tuberculul genital, sub influența androgenilor, în special
a dihidrotestosteronului (DHT) formează penisul , prin fuziunea pliurilor uretrale se
formează uretra peniană, iar prin fuziunea pliurilor labioscrotale care cresc se
formează scrotul.
b) Formarea OGE feminine. OGE femininese formează în absența acțiunii active a
androgenilor, astfel, tuberculul genital crește puțin, formând clitorisul , sinusul
urogenital (SUG) rămâne deschis și se formează septul vezicovaginal între porțiunea
genitală și urinară a SUG (uretra se deschide anterior, iar vaginul posterior); vestibulul
SUG este mărginit lateral de pliurile urogenitale, care nu fuzionează și formează labiile
mici; lateral, pliurile labioscrotale se dezvoltă, formând labiile mari (unite posterior și
anterior).
Formarea identității și comportamentului sexual. Sexul civil este declarat după
naștere, pe baza configurației OGE, iar în funcție de acesta se cultivă comportamentul
sexual corespunzător sexului masculin, respe ctiv feminin. Identitatea sexuală se stabilește
în jurul vârstei de 2 -3 ani, fiind definită prin conștientizarea apartenenței la un anumit sex.
Caracterele sexuale secundare ( sexul pubertar ) se dezvoltă la pubertate, sub acțiunea
hormonilor sexuali (74). Tot la pubertate se definește comportamentul sexual sau expresia
publică / socială a identității sexuale (13,59).

1.2. Controlul genetic și hormonal al sexualizării

1.2.1. Reglarea genetică a dezvoltării gonadelor

După cum se știe, sexualizarea masculină este determinată prezența cromosomului
Y, indiferent de numărul cromosomilor X; absența cromosomului Y determină
diferențierea CGP în ovare (care însă nu au o structură și funcție normală decât în prezența

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

12
ambilor c romosomi X) (13). La nivelul cromosomului Y se găsește o genă cu efect
domininat în deferențierea pe calea masculină, situată într -o mică regiune de pe brațul
scurt, numită TDF (de la Testis Determining Factors ). De asemenea, o altă genă implicată
în sexua lizarea masculină este gena SRY (de la Sex-determining Region on the Y
chromosome ) prezentă la toate mamiferele și capabilă să inducă formarea testiculelor
(introducerea genei SRY la un embrion XX de șoarece determină apariția de testicule și
diferențierea masculină) (13).

Fig.1.3: Localizarea genei SRY pe brațul scurt al cromosomului Y p11.2
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/File:Human_Y_chromosome_SRY_region.jpg )

În procesul de sexualizare pe linie masculină, gena SRY nu acționează în mod
singular, dezvoltarea sexuală fiind un proces secvențial, ordonat și extrem de co mplex. Ca
urmare a studiilor biomoleculare din ultimii ani s -au făcut progrese în descifrarea
mecanismelor genetice responsabile de etapele sexualizării precum și în înțelegerea unor
aspecte din patologia acestor procese. Cert este faptul că determinismul și diferențierea
sexuală sunt reglate de un complex de gene, factori de transcripție, hormoni și receptori
(Tabel I.1).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

13
Tabel I.1. Principalele gene implicate în dezvoltarea gonadelor masculine și feminine
(Covic și colab., 2011) (13)
Gena Localizare
cromosomic
ă Proteina
codificată Funcția proteinei Fenotipul asociat mutației
WT1 11p13 Proteina cu
degete de
zinc Dezvoltarea gonadelor
primitive și a r inichilor;
reglarea expresiei SRY Pseudohermafroditism
masculin și disgenezie
gonadică XY
SF1 9q33 Receptor
nuclear Dezvoltarea gonadelor
primitive; reglarea sintezei
de hormoni steroidieni Mutațiile heterozigote:
disgenezie gonadică și
insuficiența suprarenaliană
LIM1 11p12 -13 Proteina
homeobox Dezvoltarea precoce a
gonadelor și a extremității
cefalice ?
LHX9 1q31 -32 Proteina
homeobox Dezvoltarea precoce a
gonadelor și creierului
anterior ?
EMX2 10q26.1 Proteina
homeobox Dezvoltarea precoce a
gonadelor și a neocortexului Schizencefalia tip II
SRY Yp11 Proteina
HMG Inițiază dezvoltarea
testiculară Disgenezie gonadică XY
(inversiune sexuală)
SOX9 17q24 Proteina
HMG Initiază dezvoltarea
testiculară;
diferențierea celulelor Sertoli Displazie campomelică cu
disgenezie gonadică

DMRT
1 9p24.3 Proteina
DM Menținerea tubilor seminiferi
după naștere Disgenezie gonadică XY
FGF9 13q11 -12 Factor de
creștere Proliferarea în gonada
masculină și dezvoltarea
plămânilor Inversiune sexuală
CBX2 17q25 Proteina
cromobox Dezvoltarea testiculară ?
DHH 12q13.1 Proteina cu
rol
în
semnalizare Reglator al celulelor Sertoli Disgenezie gonadică XY
și
neuropatie minifasciculară
DAX1 Xp21.3 Receptor
nuclear Antagonizează efectele SRY Duplicația: disgenezie
gonadică XY; hipoplazie
suprarenaliană congenitală

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

14
a. Formarea gonadelor primordiale începe cu formarea primordiilor gonadale
nediferențiate, bipotențiale din mezodermul intermediar și migrarea celulelor germinale
primordiale, care populează cordoanele sexuale pr imare din gonada nediferențiată (2 2,74)
Dintre genele implicate în formarea gonadelor primordiale, un rol important îl au SF-1,
WT1 , LIM1 , LHX9 și EMX2 (Tabel I.1). Aceste gene, codifică factori de transcripț ie
generali, ele nu sunt specific sexuale intervenind și în alte procese embrioanre. Mutațiile
acestor gene pot avea drept consecință absența dezvoltării gonadelor, alături de alte
anomalii (absența suprarenalelor în cazul genei SF1 sau absența rinichilor în cazul
mutațiilor genei WT1 și LIM1). (13)
Migrarea celulelelor germinale și colonizarea gonadei primordiale este controlată
(la șoarece și probabil la alte mamifere) de genele c-Kit și slf ce codifică un receptor
nuclear (c -Kit) și, respectiv, factorul Steel, ligandul pentru acest receptor.

Fig. 1.4: Acțiunea genelor SRY și SOX9 în calea de diferențiere a gonadelor masculine.
(https://www.sciencedirect.com/science /article/pii/S22111247140 05579)
Ulterior, după formarea gonadei primordiale, are loc a doua etapă – formarea
gonadelor care evoluează diferit la cele două sexe.
Formarea testiculelor. Prezența cromosomului dominant Y și expresia genei SRY
determină diferențierea gonadelor primord iale în testicule, iarsub acțiunea SRY,
precursorii celulelor de susținere se diferențiază în celule Sertoli (în absența SRY această
linie formează celule foliculare); acesta este primul eveniment al diferențierii testiculare
(13,52).
Gena SRY. Cercetăril e au arătat că expresia genei SRY este declanșată la circa 7
săptămâni de gestație și este tranzitorie, prin urmare aceasta nu este implicată în
menținerea diferențierii celulelor Sertoli. Cu toate acestea, acest proces este realizat de alte

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

15
gene care sunt activate de gena SRY, aceasta fiind considerată o genă master – se
presupune că SRY reprimă gena DAX -1 (situată pe cromosomul X și implicată în formarea
ovarelor) și prin aceasta activează gena SOX9 . Structural gena SRY este formată dintr -un
singur exon, iar funcțional aceasta codifică o proteină (204 aa) cu rol de factor de
transcripție (1 3,52).
Gena SOX -9. Este o genăce pare a avea un rol major, fiind considerată efectorul
principal ce acționează în aval de SRY. Este localizată pe cromosomu l 17 și codifică o
proteină înrudită cu SRY, iarmutațiile sale sunt implicate în producerea displaziei
campomelice, o boală care asociază anomalii scheletice cu inversiune sexuală (femei XY).
De asemenea, se apreciază că gena SOX9 dirijează procesul de organizare cordoanelor
testiculare, din care se vor forma tubii seminiferi, de către celulele Sertoli, un proces de
interacțiuni celulă -celulă în care intervin probabil și molecule de semnalizare celulară din
familia WNT. (13).
Gena AMH. Această genă este un membru al familiei TGFβ și se activează sub
acțiunea genei SOX9 și a genelor SF1,WT1 și GATA4. Gena AMH codifică hormonul
anti-Müllerian care determină regresia ductelor Mülleriene și, probabil, controlează
transformarea celulelor interstițiale nediferenți ate în celule Leydig, precum și coborârea
testiculelo r (12 ,74).
Diferențierea celulelor germinale primordiale în spermatogonii. O etapă importantă
în formarea testiculelor este multiplicarea CGP prin mitoză, care pe urmă intră în meioză și
se opreasc în profază; celulele Sertoli produc însă un factor, încă necunoscut, care le
oprește în mitoză și determină astfel evoluția lor spermatogenică (74).
Ultima etapă a acestui proces de formarea testiculelor este diferențierea celulelor
Leydig. Acestea se formeaz ă din celulele mezenchimale din jurul cordoanelor sub acțiunea
mai multor gene, printre care AMH și SF1.
Au fost decrise ca fiind importante și genele DMRT1 , FGF9 și CBX2, ale căror
mutații determină inversiune sexuală. Se pare că gena DMRT1 este exprimată, ca și SOX9
la începutul dezvoltării testiculare, iar mutațiile genei DHH se asociază cu absența
spermatogenezei (67,68) .

1.2.2. Controlul diferențierii sexuale

Formarea CGI și OGE masculine sau feminine depinde de prezența sau absența
țesutului testicular funcțional .

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

16
La sexul masculin , după formarea testiculelor, la circa 8 săptămâni, acestea
determină un fenotip sexual masculin prin producerea de hormoni, enzim e și receptori
(42,5 5):
 hormonul luteinizant fetal (LH), hormonul anti -müllerian (AMH)
 enzimele implicate în biosinteza testosteronului, steroid 5 -reductaza 2
(implicată în conversia testosteronului în dihidrotestosteron)
 receptorul LH și HCG, receptorul de AMH și receptorul de androgen.
 CGI masculine se formează din diferențierea ductelor Wolffiene sub
acțiunea testosteronului (secretat de celulele Leydig), după activarea receptorului LH/CG
de pe suprafața lor de către HCG în trimestrul I de sarcină și apo i de LH fetal.Acțiunea
testosteronului este mediată de receptorul nuclear de androgeni (AR).
 Un alt proces care are loc sub acțiunea hormonului anti -müllerian (AMH) este regresia
ductelor Mülleriene; secreția de AMH este posibi indusă de produșii genelor S F-1 și
SRY. AMH se fixează pe un receptor specific , AMHR (o proteină transmembranară cu
activitate serin -treonin kinazică) care situat în mezenchimul ce înconjoară canalele
Mülleriene. În urma acestei interacțiunise induce involuția canalelor Mülleriene pr in
apoptoză. În cazul în care au loc mutații ale genei AMH sau pentru receptorul se
produce sindromul persistenței canalelor Müller (13,54).
 Masculinizarea OGE nediferențiate (sinusul urogenital) se face prin acțiunea
dihidrotestosteronului , produs prin co nversia testosteronului de către 5 -reductaza 2;
prin fixarea sa pe receptorii de androgeni (AR), rezultă uncomplexul DHT -AR care se
fixează pe promotorii unor gene țintă ce controlează masculinizarea OGE. În cazurile
patlogice determinate de mutațiile ace stei acestei gene rezultă sindromul de
insensibilitate la androgeni (13,16).
 Un alt hormon implicat în controlul inițial al coborârii testiculilor fetali până în punga
scrotală este insulin -like hormone 3 (InsL3) care este produs de către celulele Leydig.
Mutațiile la nivelul acestei gene au drept rezultat criptorhidia bilaterală. Alte gene
implicate în coborârea testiculară sunt HOX10 și HOX11 (12,16).
Unul rol important în cadrul dezvoltării sexuale îl au hormonii sexosteroizi, care
acționează în cursul vieții fetale și în cursul perioadei neonatale asupra unor structuri
specifice de la nivelul sistemului nervos central (hipotalamusul anterior și sistemul limbic)
determinând o organizare neuronală caracteristică fiecărui sex, care reprezintă astfel
"subst ratul anatomic" al comportamentului sexual (45). Cercetările în domeniu au arătat
faptul că hormonul principal responsabil de organizarea de tip masculin a creierului la

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

17
bărbați este estradiolul , produs prin conversia locală a testosteronului, sub acțiunea
aromatazei . Se consideră că alterarea acestei organizări specifice a creierului în cursul
vieții fetale și/sau în perioada neonatală este incriminată în etiologia homosexualității.

1.3. Struct ura aparatului genital masculin

1.3.1. Organele și căile genitale masculine

Aparatul genital masculin este alcătuit din (22,59,74):
 Testicule
 Căile genitale
o Rete testis
o Ductele eferente
o Canal epididimar
o Canal (duct) deferent
 Glande anexe
o Vezicule seminale
o Prostata
o Glande bulbo -uretrale
 Penis
Scrotul este un sac median, nepereche, situat în partea anterioară a perineului, sub
rădăcina penisului și conține în interiorul său testiculul, epididimul și porțiunea inițială a
funiculului spermatic. La adu lt, scrotul se prezintă ca o proeminență prelungită, mai
îngustă la partea superioară și mai voluminoasă în partea inferioară. Forma lui variază cu
vârsta și cu condițiile fiziologice. La copii și la tineri, scrotul este rotunjit, contractat
(răspunde prin contractare la frig și la excitații externe), aplicat peste testicule; la bătrâni, la
indivizii slăbiți și la căldură, este relaxat și alungit (22,59). Sensibilitatea mare la variații
termice este din cauza lipsei de țesut adipos. El este delimitat în do uă jumătăți (loje
testiculare) de către septul scrotal. Jumătatea stângă a scrotului este mai coborâtă,
împreună cu testiculul pe care îl adăpostește cu aproximativ 1 cm față de jumătatea
dreaptă. În alcătuirea acestuia intră din șapte tunici concentrice, care constituie de fapt
învelișurile testiculelor; de la exterior spre interior, acestea sunt: pielea, tunica dartos,
fascia spermatică externă, fascia cremasterică, mușchiul cremaster, fascia spermatică
internă și tunica vaginală (69).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

18

Fig.1.5: Aparatul genital masculin.
(https://www.britannica.com/science/testis#ref1096284 )(69)

Pielea este subțire, fină și extensibilă, de culoare mai închisă față de pielea
învecinată. Ea este acoperită de peri rari, prezintă raheul median și cutele transversale și
conține numeroase glande sebacee ,glande sudoripare și terminații nervoase. Reprezintă
material de rezervă pentru penis în timpul erecției, permițând îngroșarea și alungirea
organului copulator. Tunica dartos este o lamă subțire, de culoare gălbuie -roșiatică,
formată din numeroase fibre conjunctive și elastice, dar și celule musculare netede ce
formează mușchiul dartos (69). Acest mușchi are rol termo -reglator: contracția sa reduc e
suprafața scrotului și scade temperatura interioară. Cele două tunici dartos se unesc pe linia
mediană și formează septul scrotal. El se continuă c u dartosul penian și perineal (30)
Fascia spermatică externă este contituită dintr -o pătură de țesut conjuc tiv lax (se infiltreze
cu ușurință cu sânge sau cu serozitate) ; provine din aponevroza ombilicului extern și se
continuă cu fascia superficială a penisului. Fascia cremasterică provine din mușchiul oblic
intern și muschiul transvers abdominal și conține fa scicule ale mușchiului cremaster.
Împreună sunt resposabili de apariția reflexului cremasteric (contracția ridică testiculul).
Contracția cremasterului va da o ridicare bruscă a testiculelor spre deosebire de contracția
produsă de tunica dartos, care este lentă, vermiculară (68,69) . Fascia spermatică internă
(provine din fascia transversalis) continuă tunica spermatică internă din funiculului
spermatic. La nivelul funiculului spermatic, aceasta învelește toate elementele constitutive,
dar la nivelul testic ulului, este despărțită de gonadă prin tunica vaginală. La nivelul

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

19
extremității inferioare a testiculului, formează ligamentul scrotal, alcătuit din fibre
conjunctive, elastice și celule musculare. Acest ligamnt contribuie la coborârea testiculului
în scro t și este un rest din guber -nacutum testis. Tunica vaginală este seroasa care acoperă
testiculul și epididimul; provine din peritoneu și se formează în procesul de coborâre a
testiculului în scrot. Aceasta este alcătuită din două lame. Lama parietală ader ă la fața
profundă a fasciei spermatice interne, iar lama viscerală acoperă cea mai mare parte a
testiculului și epididimului. Între cele două lame se delimitează o cavitate virtuală, care
poate deveni reală în cazul unor revărvate seroase sau sanguine. În mod normal aceasta
conține o peliculă fină de lichid care permite alunecarea lor și astfel mobilizarea
testiculului (30).
Vascularizația arterială este asigurată de arterele rușinoase externe ( din artera
femurală) și ramuri scrotale (din artera rușinoasă internă). Venele însoțesc de obicei
arterele și se varsă în venele omonime arterelor. Acestea formează împreună cu arterele un
plex la nivelul fasciei cremasterice (anastomoze arterio -venoase largi) (20). Anastomozele
au o importantă vitală în păstrarea h omeostaziei testiculare: sunt responsabile de drenarea
rapidă a sângelui din scrot și de menținerea temperaturii locale (scrotul și implicit testiculul
și epididimul au o temperatură mai scăzută cu câteva grade decât restul corpului).
Hipotermia testicular ă permite desfășurarea optimă a spermatogenezei și asigur ă
troficitatea spermatozoizilor (30). Limfaticele formează în scrot rețele foarte bogate și se
varsă în grupul supero -medial al nodurilor limfatice inghinale superficiale. Inervația este
susținută de nervii scrotali anteriori (din nervul ilioinghinal), ramura genitală din nervul
genitofemural, scrotali posteriori (din nervul perineal) și cutanat femural posterior (ramur ă
colaterală din plexul sacrat)(55) .
Căile genitale – sunt împărțite în două zone (74,77):
 Căi genitale i ntratesticulare :
o Tubii drepți – porțiunea terminală a tubilor seminiferi, tapetată doar de celule
Sertoli
o Rete testis – este o rețea de canale fine, anastomotice, situată în mediastinul
testicular și tapetată de epiteliu simplu cubic sau columnar; celulele prezintă 1 cil și
microvilli; iar sub epiteliu – țesut conjunctiv dens semiordonat;
o Ductele eferente – părăsesc mediastinul testicular și se continuă cu canalul
epididimar;

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

20

Fig. 1.6: Caile genitale masculine.
(https://www.anatomynote.com/human -anatomy/reproductive -system -anatomy )

Fig. 1.7: Rete testis. Canale eferente si canal epididimar. Colorație HE.
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Testis_Development )(74)
 Căi genitale e xtratesticulare (22,59):
o Ductele eferente – pornesc din mediastinul testicular, pe care îl părăsesc, străbat
tunica albuginea și ultima lor porțiune alcătuiește capul epididimului; sunt tapetate
de epiteliu cilindric sau cubic alternant având aspect de “dinți de fierăstrău”;
celulele sunt ciliate și absorbante (neciliate, cu microvili); epiteliul este înconjurat
de 1-2 rânduri de fibre musculare netede;
o Canalul epididimar – este un duct lung (4 -5 m), sinuos, format din cap, corp și
coadă care se formează prin unirea ductelor eferente și se continuă cu ductul
deferent; împreună cu ductele eferente, formează epididimul; d.p.d.v. histologic
este alcătuit dintr -un epiteliu pseudostratificat cilindric cu stereocili, un strat
muscular neted și mai multe straturi la nivelul corpului și cozii (30);

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

21
o Canalul deferent – are un perete gros în comparație cu lumenul tubului și poate fi
vizualizat pe secțiuni prin cordonul spermatic, alături de vase din plexul
pampiniform și mușchiul cremaster (fibre musculare striate scheletice); este alcătuit
din: mucoasă (epiteli u pseudostratificat cilindric cu stereocili, lamina propria),
musculară (fibre musculare netede, organizate în 3 straturi: longitudinal intern,
circular mijlociu, longitudinal extern) și adventice (țesut conjunctiv lax) (70);

Fig. 1.8: Canal deferent, col. HE.
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Testis_Development )(74)

o Canalul ejaculator – rezultă prin unirea ampulei canalului deferent (porți unea
terminală îngroșată) cu ductul excretor al veziculei seminale, pătrunde în prostată și
se deschide în uretra prostatică. Perete ductului ejaculator este format din trei
tunici: tunica externă, adventicea, care dispare în porțiunea intraprostatică; tun ica
musculară, foarte fină, formată dintr -un strat extern circular și altul intern
longitudinal; între fasciculele musculare se găsesc numeroase vase care alcătuiesc
un adevărat sistem areolar erectil. Datorită îngustării pronunțate a lumenului
ductului ej aculator și prin contracția energică a musculaturii ductului deferent,
sperma este proiectată cu putere și cu o viteză crescută în uretră; tunica mucoasă,
formată din corion și dintr -un epiteliu cilindric.
 Glande anexe
o Vezicule seminale – sunt glande tubulare cu traiect sinuos, sunt alcătuite din:
mucoasa dispusă în falduri ce se anastomozează; epiteliu pseudostratificat
cilindric/simplu cubic + corion; musculară (strat circular intern și un strat
longitudinal extern) și adventice (țesu t conjunctiv lax) (20).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

22

Fig. 1.9: Vezicule seminale, col. HE
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Testis_Development )(74)

o Prostata – are o capsulă conjunctivă cu numeroase fibre musculare netede și un
parenchim cu 30 -50 glande tubulo -alveolare ramificate, dispuse concentric în jurul
uretrei prostatice; histologic: epiteliu simplu cubic/ pseudostratificat cilindric, iar în
lumen apar calcificări – corpora amylacea (nisip prostatic); stroma –
fibromusculară, din țesut conjunctiv dens semiordonat, numeroase fibre musculare
netede (56);

Fig. 1.10: Prostata, col. HE.
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Testis_Development )(74)

o Glande bulbo -uretrale –sunt cunoscute și sub denumirea de glande Cowper; au
formă de pară și sunt localizate lateral uretrei, în regiunea inferioară prostatică;
secretă un fluid translucid care se revarsă în uretră (20).
 Penisul – reprezintă organul copulator masculin și face parte atât din sistemul
genital masculin, cât și din sistemul ur inar. Din punct de vedere topografic și funcțional
este alcătuit din două părți distincte: o porțiune fixă, rădăcina penisului și o porțiune liberă,
mobilă, corpul penisului, care se termină prin gland. Rădăcina este foarte puternic fixată în

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

23
perineu prin formațiunile acestei regiuni. Corpul penisului are formă cilindrică, ușor turtită
și i se descriu o fața dorsală (anterior) și o fața uretrală, pe care proemină uretra (mai ales
în timpul erecției) și care în repaus este orientată posterior. Are dimensiuni normale în
repaus (la adult) de aproximativ 10 cm în lungime și 8 -9 cm în circumferinț ă. În timpul
erecție i corpul își mărește dimensiunile și poate ajunge la lungimea de circa 15 cm și
circumferința de 10-12 cm. Penisul este format din trei cilindri de ț esut erectil: doi corpi
cavernoși și un corp spongios, care se găsesc separați la nivelul rădăcinii, dar apoi se unesc
și formează corpul penisului (20,56) . Sunt formațiuni fibro -musculare care determină
erecția. Corpul spongios al penisului este alcătuit din trei porțiuni: a) bulbul penisului sau
extremitatea proximală – este piriform, situat pe linia mediană, în loja peniană a perineului
și acoperit de fascia perianeală superficială și de mușchii bulbo -spongioși; are raport cu
diafragma urogenitală (profund); pe fața superioară, pătrunde uret ra și este străbatut oblic
de ductele excretoare ale glandelor bulbouretrale; se continuă cu porțiunea intermediară a
corpului spongios. b) porțiunea intermediară – cilindrică, lungă, ocupă șanțul subcavernos.
c) glandul penisului – situat la extremitatea liberă a penisului.
Penisul prezintă de asemenea mai multe învelișuri (67-69):
a) Pielea –foarte subțire, mai pigmentată decât cea din vecinătate și are o mare
mobilitate.
b) Tunica dartos –formată din celule musculare netede care se întrepătrung cu fibrele
colagene ale învelișului următor; are un rol important în erecție realizând staza venoasă
necesară.
c) Fascia superficială a penisului – țesut conjunctiv lax, foarte dezvoltat, lipsit însă de
celule adipoase; permite marea mobilitate a pielii penisului.
d) Fascia p rofundă a penisului – îmbracă formațiunile erectile și le formează o teacă
comună; conține multe fibre elastice cu rol deosebit în erecție.
Vascularizația arterială a țesului erectil este asigurată de multiple ramuri de se
desprind în principal din artera rușinoasă internă; sistemul venos de la nivelul penisului
este distribuit în două planuri, superficial și profund, care comunică între ele. Venele
superficiale adună sângele de la gland și de la învelișurile penisului și îl drenează spre
venele dorsale sup erficiale ale penisului. Venele profunde se adună în vena dorsală
profundă a penisului, este impară și drenează sângele de la cavernele superficiale ale
corpilor erectili și de la gland. Limfaticele pleacă din formațiunile erectile sub forma unor
rețele su perficiale și profunde și se strâng în nodurile inghinale superficiale și profunde,
dar și în cele iliace externe (14).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

24
Invervația penisului este subordonată centrilor medulari lombosacrați. Inervația
învelișurilor este asigurată de nervii iliohipogastrici , ilioing hinali și dorsali ai penisului.
 Funiculul spermatic suspendă testiculul. Are forma unui cilindru și cu lungimea
de aproximativ 15 cm. El este alcatuit din mai multe formațiuni anatomice, învelite în teci
comune. El se întinde de la capul epididimului la inelul inghinal profund. Funiculul
spermatic stâng es te cu ceva mai lung decât cel drept, motiv pentru care testiculul stâng
coboară mai mult decât cel din dreapta. Conține următoarele formațiuni: ductul deferent,
care ocupă o poziție oarecum centrală; arterele testiculară, cremasterică și a ductului
deffere nt, venele care formează un grup anterior (plexul pampiniform) și un grup posterior,
alipit de ductul deferent. Intre cele doua grupe venoase se realizează numeroase
anastomoze; limfaticele, care sunt numeroase și se varsă în nodurile limfatice învecinate;
nervii – ramura genitală a nervului genitofemural (destinat mușchiului cremaster și pielii
scrotului), plexurile vegetative testicular și deferențiar (68).

1.3.2. Testiculul – anatomie morfofuncțională

Testiculul este un organ pereche, cu consistență ferm -elastică și de culoare
albicioasă -albăstruie de formă ovoidă, turtită transversal.
Prezintă următoarele elemente descriptive (20):
a) Două fețe – fața laterală (convexă, orientată dorsal și acoperită de tunica
vaginală și parțial de epididim) și fața me dială (orientată ventral și acoperită de tunica
vaginală);
b) Două extremități – extremitatea superioară (rotunjită, orientată înainte și lateral,
corespunde capului epididimului) și extremitatea inferioară (rotunjită, orientată în jos,
înapoi și înăuntru, răspunde cozii epididimului și ligamentului scrotal);
c) Două margini – anterioară și posterioară (are raport cu epididimul și numeroase
vase și nervi ai testiculului, de unde denumirea de margine hilară).
Culoarea și consistența sunt date de albuginea lucioasă ce îl acoperă la exterior, însă
pe secțiune, parenchimul testicular apare de culoare gălbuie -roșiatică și este moale.
Culoarea și consistența sunt date de albuginea lucioasă situate la exterior, însă pe secțiune,
parenchimul testicular apare de culoare gălbuie -roșiatică și este moale. Testiculul este
situat în scrot, la nivelul perineului anterior, unde are o bună mobilitate și poate fi palpat cu
ușurință. Această mobilitate diminuează în cazul unor ad erențe patologice, iar în timp
poate duce la necrozarea glandei prin tensionarea pediculului său vasculo -nervos.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

25
Testiculul drept este situat în scrot la nivelul perineului anterior, el fiind mobil și accesibil
ușor palpării, în timp ce testiculul stâng es te situat de obicei mai jos decât cel drept (67-
70).

Fig. 1.11: Secțiune sagitală prin conținutul scrotului.
La extremitatea superioară a testicului se află un vestigiu al capătului cranial al
canalului paramezonefrotic M üller numit „apendix testis” (hidatida sesilă Morgagni).
Extremitatea inferioară orientatăîn jos, înapoi și înăuntru, este rotunjită și corespunde cozii
epididimului și ligamentului scrotal. Epididimul ocupă partea laterală a marginii
posterioareși acoperă parțial fața laterală. Margi nea posterioară se mai numește și margine
hilară, deoarece la nivelul ei trec vasele și nervi i testiculului.
La naștere, testiculul are greutate mică 0,2 gr. și crește în ritm rapid către pubertate
când atinge 2gr., pentru ca la vârsta adultă să ajungă la o greutate de 25 -30 gr. Este o
diferență de greutate între cei doi testiculi, astfel că cel stâng este cu puțin mai greu decât
cel drept (59).
La adult, dimensiunile normale ale testiculului sunt: lungime 4 -5 cm, grosime cca 2,5
cm, diametrul sagital 3 cm și un volum de aproximativ 25 ml (20).
Parenchimul este moale, iar la secționarea albugineei aceasta herniază la exterior.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

26

Fig. 1.12: Secțiune sagitală prin testicul.
(https://www.britannica.com/science/testis#ref1096284 )
Testiculul este alcătuit din stroma conjuctivă și din parenchim, iar la exterior prezintă
tunica albuginee. Albugineea se reflectă și pe epididim și ar e grosime de aproximativ 500
μm (30). La nivelul marginii posterioare a testiculului, aceasta prezintă mediastinul
testiculului sau corpul Highmore (o îngroșare ce se întinde de la extremitatea superioară la
cea inferioară a testiculului). Din albuginee se desprind radiar o serie de septuri, care
pătrund în interiorul testiculului la nivelul mediastinului și îl delimitează în lobuli.
Totalitatea acestor septuri reprezintă stroma conjuctivă și au un rol important deoarece în
grosimea lor se află vasele sanguine destinate parenchimului.
Parenchimul testiculului este format din 200 -300 de lobuli conici sau piramidali, cu
vârful orientat spre mediastinul testiculului și baza către periferie, respectiv albuginee (Fig.
1.6)(68-74). Un lobul este alcătuit din 1 -3 tubi seminiferi contorți (aici are loc
spermatogeneza) și numeroase celule interstițiale Leydig (secreția hormonală). Aceste
celule interstițiale sunt dispuse grupat sau izolat în jurul tubilor seminiferi și sunt în stânsă
legatură cu capilarele sanguine. Secreția lor este preponderen t reprezentată de testosteron,
care imprimă maturizarea organelor genitale și stimulează evoluția caracterelor sexuale
secundare masculine; acestea au și o secreție redusă de estrogeni.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

27

Fig.1.13: Secțiune sagitală prin testicul : aspect microscopic, colorație hematoxilin -eozină.
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Testis_Development)(74)

Tubii seminiferi contorți sunt niște conducte si nuase, cu lungimea unui tub este
deaproximativ 70 -120 cm și un diametru de 150 -300 μm. Ei se unesc spre marginea
posterioară a testiculului și formează câte un tub seminifer drept pentru fiecare lobul.
Lungimea tubilor seminiferi drepți este de 100 -400 μm, iar diametrul lor de circa 50 μm
(22,69).
Tubii seminiferi drepți pătrund în mediastinul testiculului și se anastomozează între
ei, formând rețeaua testiculară ( rete testis ) (Fig. 1.13). Din ea se desprind ductele eferente.
În tubii seminiferi drepți și în rețeaua testiculară nu se mai desfășoară procese de
spermatogeneză, motiv pentru care aceștia, aparțin căilor spermatice, reprezentând primul
și respectiv, al doilea segment (3 2).
Epididimul este un organ anexat testiculului (marginea posterioară și puțin pe fața
laterală), alungit, de forma unei virgule. El este alcătuit din trei porțiuni: cap, corp și coadă.
Capul este porțiunea cea mai voluminoasă și rotunjită, care aderă la extrem itatea
superioară a testiculului prin intermediul ligamentului epididimar superior. Corpul are pe
secțiune formă prismatic -triunghiulară și este arcuit peste marginea posterioară a
testiculului. Coada aderă la extremitatea inferioară a testiculului prin in termediul
ligamentului epididimar inferior și se continuă f ără o limită cu ductul deferent (55).
Testiculul și epididimul mai sunt acoperite de lama viscerală a tunicii vaginale a scrotului
(cu excepția extremității lor inferioare a care rămâne extravagina lă).
Celule Leydig prezente în intersti țiul testiculului în cuiburi mari și mici, înconjurate
de o re țea de reticulin ă și situate în preajma vaselor și tubilor, au probabil originea în
mezenchimul mezonefrosului și secret ă hormoni androgeni (testosteronul).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

28

Fig. 1.14: Parenchimul testicular : în dreapta, secțiune microscopică testicul,
colorație hematoxilin -eozină .
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Testis_Development )(74)

Celulele Sertoli , sunt dispuse printre celulele germinale, au o formă cilindrică,
neregulată, cu marginile încrețite sau cu pliuri, care se insinuează printre celulele
germinale de toate tipurile și îndeplinesc funcții multiple: de susținere, nutriție și
fagocitare; intervin în transformarea pregnenololului și progesteronei în testosteron, în
eliminarea spermatidelor în lumen, precum și în secreția de TBG, reprezentând u n
important element al barierei sânge -testicul.

1.3.2.1. Vascularizația testiculului

Circulația arterială – la testicul și epididim sosesc 3 artere
principale (20):
 artera testiculară – ramură din aorta abdominală;
 artera deferențială – ramură din artera vezicală inferioară;
 artera cremasterică – ramură din artera epigastrică inferioară.
Fig. 1.15:Vascularizația testisulului și epididimului:
1) vasele iliace interne; 2) vasele deferențiale; 3) vasle epigastrice inferioare; 4) vasle
spermatice externe; 5) plexul pampiniform; 6) vasle spermatice interne; 7) fascia
spermatică internă; 8) mușchiul cremasteric; 9) vasele deferențiale.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

29
Artera testiculară are originea pe fața antero -laterală a aortei sub emergența arterelor
renale și urmează un traiect infero -lateral, retroperitoneal, pe fața anterioară a mușchiului
psoas mare; încrucișează anterior ureterul și nervul genitofemural, apoi pătrunde prin
orificiul profund al canalului inghinal între elementele funiculului spermatic. Străbate
canalul inghinal, intră în scr ot, unde dă ramurile terminale – artera epididimară anterioară
și posterioară (aceasta se anastomozează cu artera deferențială, formând o arcadă de -a
lungul cozii epididimului de mare importanță în tratament chirurgical al testiculului)
(22,59).
Artera de ferențială însoțește ductul deferent, iar la nivelul funiculului spermatic se
găsește posterior de acesta. Se anastomozează cu artera epididimară posterioară la nivelul
cozii epididimului. Ramurile terminale ale arterei testiculare și ale arterei ductului deferent
dau ramificații ce străbat marginea inferioară a testicului, mediastinul acestuia, septele
testiculare și în final ajung la parenchim, unde se capilarizează (22,59).
Artera cremasterică pătrunde între elementele funiculului și se termină în bucla de
anastomoză dintre artera epididimară posterioară și artera ductului deferent. Artera
cremasterică poate asigura singură nutriția testiculului dacă celelalte două artere au fost
ligaturate (3 2).
Circulația venoasă – venele testiculului au o sistematizare diferită față de artere,
fiind distribuite sub forma unor rețele superficiale (periferice) și profunde (centrale) (68).
Rețeaua venoasă pronfudă este reprezentată de vene scurte cu originea în capilarele
testiculului, care urmează traiectul s epturilor fibroase testiculare și converg în mediastinul
testiculului, unde vor forma venele centrale.
Venele superficiale sunt situate sub albuginee, străbat mediastinul testiculului și
ajung în funiculul spermatic unde se anastomozează cu venele profunde . Aici vor diviza în
două grupuri: anterior și posterior.
Grupul anterior este cel mai important în patologia testiculului . Venele acestui grup
se anastomozează puternic între ele și formează plexul pampiniform – dilatarea acestuia
duce la instalarea varic ocelului. Din plex rezultă venele testiculare, care au locuri de
vărsare diferite: pe partea dreaptă, ea se varsă în unghi ascuțit în vena cavă inferioară, iar
pe partea stângă, se varsă în vena renală homolaterală, în unghi drept. Diferența locurilor și
a unghiurilor de vărsare explică apariția varicocelului cu o frecvență crescută pe partea
stângă: presiunea hidrostatică este mult mai mare în vena renală stângă, unghiul drept și
traiectul vertical care îngreunează întoarcerea venoasă și nu în ultimul rând prezența venei
renale stângi în pensa aortomezenterică (18,5 9).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

30
Venele testiculare asigură drenajul major al testiculului și epididimului, iar drenajul
minor este realizat de vena deferențială și de vena cremasterică. Ultimele două au o
importanță mare în recidiva varicolelului după efectuarea varicocelectomiei.
Grupul posterior este mult mai slab reprezentat; el adună sângele de la corpul și
coada epididimului și se varsă î n vena epigastrică inferioară.
Circulația limfatică – este reprezentată de o rețea bogată; limfaticele se formează în
rețeaua din jurul tubilor seminiferi; ele vor stăbate mediastinul testiculului, vor urca pe
traiectul funiculului spermatic și se vor termina în diverse noduri limfatice lombare (pre – și
lateroaortice) (71). Rețeaua pro fundă, peritubulară, va da naștere la colectoare care la
nivelul hilului se unesc cu colectoare din rețeaua subseroasă formând 6 -8 colectoare
sublimfatice, care se vor vărsa în ganglionii lombo -aortici (pe stânga, în ganglionii din
dreptul vertebrelor L1 – L2; iar pe dreaptea, la nivelul L1 – L3). Dacă au loc fenomene
obstructive la acest nivel ganglionar, limfa de la testiculi va fi drenată către ganglionii
iliaci și chiar cei inghinali. Acest mecanism stă și la baza posibilității de metastazare rapidă
a tumorilor testiculare (22,59).

Nervii – inervația este asigurată de nervii testiculari care la acest nivel formează
plexul testicular. Acesta are originea în plexul hipogastric inferior și prezintă diferite tipuri
de fibre – vegetative, senzitive (sensibili tatea albugineei și tunicii vaginale) și motorii
(vasoconstrictor și contracția musculaturii ductelor deferente și a ductului epididimar cu
eliminarea lichidului seminal). La epididim mai sosesc fibre nervoase și din plexul
deferențial.

1.3.2.2. Testiculul și fun cțiile sale :

Testiculul îndeplinește două funcții importante:
– formarea gamețiilor masculini – spermatozoizii – prin procesul de
spermatogeneză;
– funcția endocrină – secreția hormonilor androgeni.
Spermatogeneza. Începe în jurul vârstei de12 ani și continuă toată viața. Are loc în
tubii seminiferi ai testiculului sub influența stimulilor gonadotropi hipofizari. Se descriu
mai multe faze: multiplicare, creștere, maturizare și diferențiere (13).
 Spermatogoniile : • Sunt celulele stem ale populației de celule germinale • Se divid
prin mitoză și rezultă spermatocite de ordin I, ce conțin un număr complet de

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

31
cromozomi (46 cromozomi) • Sunt situate pe membrana bazală a epiteliului
seminifer • Se divid mitotic pentru a pro duce 2 tipuri de spermatogonii (71):
o Tip A (palide și întunecate) – nucleu ovoid, cu cromatina fin granulară
o Tip B – nucleu rotund, cu cromatina condensată
 Spermatocitele primare: • Sunt cele mai voluminoase celule ale liniei
spermatogene • Se divid meiot ic pentru a produce spermatocite secundare • Au
nuclei relativ mari, rotunzi, cu cromatina în diverse stadii de condensare (în funcție
de etapa meiozei I în care se găsesc, în momentul fixării preparatului)
 Spermatocitele secundare : • Rar vizibile pe prepa rat, deoarece intră rapid în meioza
II • Produc spermatidele • Au nuclei relativ mari, rotunzi
 Spermatidele : • Se găsesc în proximitatea lumenului tubului • Celule mici, cu nuclei
mici, rotunzi și cromatina condensată • Vor urma un proces elaborat de maturare
(spermiogeneza) care le va transforma în spermatozoizi (67-72)

Fig. 1.16: Testiculul – celule spermatogenetice, col. HE

Spermatozoidul este o celulă cu lungimea de aproximativ 30 -70 microni, care
determină sexul viitoarei ființe în funcție de setul haploid de cromozomi pe care îl conține
(23,X sau 23,Y) (12,20) . Structură:cap (acrozom), piesa intermediarăși coada. Din testicul
spermatozoizii ajung în epididim, unde în decurs de 18 h câștigă motilitate printr -un proces
de maturare (depozitați în epididim spermatozoizii își păstrează fertilitatea până la 42 de
zile).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

32
Spermatogeneza poate fi influențată de numeroși factori:
– radiațiile ionizante;
– substanțe toxice (arsenium, cadmiu, derivați ai naftalinei);
– ischemia – ocluzia arterei testiculare timp de o oră inhibă ireversibil
spermatogeneza;
– temperatura optimă este cu 3 -4 grade C mai scazută decât cea abdominală
(poziționarea scrotală a testiculelor).
Toți acești factori contribuie, alături de cei hormonali și nervoși la menținerea
fertilității masculine (41).
Funcția endocrină. Este realizată prin producerea de hormoni sexuali masculini sau
hormoni androgeni. Hormonii sexuali contribuie la realizarea homeostazei endocrine a
organismului. Un rol important în c ontrolul secreției endocrine testiculare îl are axa
hipotalamohipofizar ă, iar la aceasta se adaug ăși alți centr i nervo și și glande endocrine.
Întregul ansamblu angrenat în aceast ă acțiune poart ă denumirea de “gonadostat” (13,61).

Fig. 1.17: Spermatogeneza. (https://www.britannica.com/science/spermatogenesis )(76)
Principalii hormoni hipofizari implica ți în activitatea de biosintez ă a steroizilor
testiculari sunt (16,18) :

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

33
– hormonul luteinizat (LH) – acesta acționeaza asupra celulelor
Leydig stimulându -le în activitatea de producere a hormonilor androgeni;
– hormonul foliculo -stimulant (FSH) – stimulează activitatea celulelor Leydig de
secre ție a estrogenilor ; acționează asupra celulelor Sertoli prin determinarea secre ției unei
proteine cu afinitate specific ă pentru androgeni; asigură împreună cu testosteronul,
controlul spermatogenezei, prin maturarea celulelor germinale.
Cei doi hormoni hipofizari, LH si FSH sunt controla ți la rândul lor de factorul GnRH
(Gonadotroph Releasing Hormone) de provenien ță hipotalamic ă.

Fig. 1.18: Principalii hormoni hipofizari implicați în activitatea de biosinteză a steroizilor
testiculari și reglarea spermatogenezei. (http://www2.nau.edu/~gaud/bio301/content/hpg.htm )

Androgenii sunt steroizi cu 19 atomi de carbon, în organismul uman cunoscâ ndu-se
peste 60 de steroizi, numai câț iva cu func ție principal ă, restul fiind produ și intermediari
sau cu activitate biologic ă redus ă.Secre ția lor î ncepe din a 2 -a luna de via ță embrionarăș i
este responsabil ă de dezvoltarea caracterelor sexuale masculine și a hipotalamusului.
Testosteronul este hormonul responsabil de cobor ârea testiculelor în scrot î n perioada
fetală. La pubertate, se observă o s ecreție mărită de testosteron (0,3 -7 mg/24 h) , care
exercit ă efecte stimulatoare asupra dezvolt ării caracterelor sexuale primare (penis, glande
bulbo -uretrale și prepu țiale, de zvoltarea scrotului, a veziculelor și canalelor seminale, a
prostatei și testiculelor), iar v eziculele seminale și prostate produc în cantit ăți mai mari
factorii necesari vitalit ății și func ției spermatozoizilor (32).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

34

Totodată, t estosteronul împreun ă cu somatropul exercită asupra metabolismului o
acțiune anabolizant ă stimul ând dezvoltarea musculaturii, a eritrop ozei și osificarea
cartilajiilor de cre ștere. La nivel celular , testosteronul se transform ă în dihidrotestosteron
(DHT) crescând produc ția de ADN și ARN și
consecutiv sinteza de proteine specifice din țesuturiile
țintă. Testosteronul este transformat în ficat în 17
cetosteroizi, iar o mic ă parte este transformată î n
estrogen ; secre ția și excreția de testosteron e reglat ă
de factorul hipotalamic elib erator de gonadotropin ă
(luteinizing reasing factor -LRF) (40). LRF acționează
prin declan șarea eliber ării în adenohipofiz ă a
hormonului stimulator al celulelor intersti țiale
(ICSH). Se consideră că c ircuitul de reglare LRF –
ICSH este ineficient pentru declan șarea secre ției
androgenilor de gonadotropin ă. Apari ția pubert ății
este declan șată pe cale neurogen ă prin hipotalamus .
Fig. 1.19: Axa hipotalamo -hipofizo -gonadală.
(https://en.wikipedia.org/wiki/Hypothalamic -pituitary -gonadal_axis )(79)

Fig. 1.20: Axa hipotalamo -hipofizo -gonadală. Controlul funcției testiculare.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

35

II. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU VARICOCEL

2.1. Varicocelul

2.1.1. Definiție, date epidemiologice

O cauză majoră a infertilității la bărbați este varicocelul (Jacob RA; 2002) care
reprezintă dilatarea anormală și elongația plexului venos pampiniform în cordonul
spermatic (25). Aceste vene drenează în venele spermatice interne, care se varsă, pe stânga,
în unghi drept în vena renală, iar pe dreapta, oblic în vena cavă inferioară, ceea ce explică
frecvența mai mare a varicocelului pe partea stângă. În plus, în vena spermatică inte rnă
stângă sunt mai frecvent întîlnite valve incompetente, ceea ce în combinație cu efectul
gravitației, pot duce la un drenaj imperfect al plexului pampiniform. Examinarea
pacientului în ortostatism evidențiază o formațiune pseudotumorală formată din vene
tortuoase și dilatate, situată posterior și deasupra testiculului, ce se poate extinde pîna la
orificiul inghinal superficial și adesea este dureroasă. Gradul de dilatație poate fi crescut
prin manevra Valsalva, iar în poziție de decubit, distensia venoas ă frecvent diminuă.
Uneori se poate remarca o atrofie testiculară, prin afectarea circulației venoase.
Conform datelor din literatură, prevalența varicocelului în populația generală se
estimează a fi 15%; se pare că aceasta crește la 35% printre bărbații diagnosticați cu
infertilitate primară și la 81% la cei cu infertilitate secundară (Kubilay și colab., 2013; B.
K. Canales și colab., 2005). Infertilitatea afectează aproximativ 60 -80 de milioane de femei
și bărbați din întreaga lume, reprezentând între 8 și 12% dintre cuplurile din întreaga lume
care întâmpină dificultăți în conceperea unui copil în anumite momente din viața lor, iar în
unele zone această cifră atinge o treime sau mai mult cupluri. O treime până la jumătate
dintre cazurile de infertilitate a fost legată de infertilitatea masculină (8,31) .
După Mustafa Arain și colab. (2009) varicocelul afectează 15% dintre adolescenți,
iar 30 -40% dintre bărbații infertili au o formă de varicocel (45). Nu s -a constatat o
Capitolul II

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

36
predilecție pentru o anumită rasă a bolii, de asemenea boala are o incidență scăzută la
persoanele mai tinere de 9 ani, iar prevalența acestuia crește de la 8% până la 16% la
pubertate (Jacob RA; 2002) (25). Astfel, varicocelul se numără printre cele mai frecvente
probleme genitale mențion ate în urologia pediatrică. În grupa de vârstă de 15 până la 19
ani prevalența varicocelului este de aproximativ 15%, similară cu cea observată în
populația adultă. Dezvoltarea bruscă a unui varicocel la un pacient vârstnic poate fi uneori
un semn tardiv d e tumoră renală, cu invazia venei renale stângi sau a venei cave inferioare
care conduce la ocluzie venoasă spermatică.
Frecvența mai mare a varicocelului la bărbații vârstnici și la cei cu infertilitate
secundară sugerează că este o boală progresivă; iar o prevalență mai mare în rândul rudelor
de gradul I arată că există o predispoziție pentru boală (D. Raman și colab., 2005) (53).
Varicocelul clinic manifest se localizează pe partea stângă în 95% din cazuri, este
bilateral în 4% și localizat pe dreapta în 1% din cazuri (Proca E, 1999) (52). De obicei, un
varicocel se observă în timpul examinării fizice ca o asimetrie în dimensiunea scrotală și
este încadrat în funcție de istemul de clasificare Amelar și Dubin în trei grade ( Akbay E și
colab., 2000) : grad I – varicocelul este palpabil numai în timpul manevrei Valsalva; gradul
II – varicocelul este palpabil în poziție verticală și; gradul III – varicocelul este vizibil fără
palpare (2).
În forma subclinică, varicocelul nu este vizibil sau palpabil în ortostatism și nici în
timpul manevrei Valsalva, dar poate fi detectabil prin alte metode, cum ar fi prin
ultrasonografie Doppler. Un bărbat care prezintă varicocel este adesea asimptomatic;
arareori varicocelul este asociat cu o durere scrotală ( Skoog SJ și colab., 1997) (58). Cu
toate acestea, varicocelul este cea mai comună cauză identificată în infertilitatea masculină
și cel mai frecvent factor de risc corectabil chirurgical pentru infertilitatea masculină
(Skoog SJ și colab., 1997) (58).
Spermograma evidențiază scăderea semnificativă a concentrației și motilității
spermatozoizilor la 65 -75% din cazuri. Infertilitatea este adesea observată și poate fi
corectată în foarte multe cazuri prin cura varicocelului. Cu toate acestea, totuși, nu toți
bărbații c u varicocel prezintă și infertilitate.

2.1.2. Mecanisme etiopatogenice

Este unanim acceptat că varicocelul reprezintă unul din factorii principali ai
infertilității masculine, fiind responsabil de 40% – 60% din cazurile de infertilitate.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

37
Posibilele mecanismele prin care este influențată spermatogeneza pot fi (Schneck F și
colab.,2002; Jardin A, 1998) (55,26):
 refluxul metaboliților produși la nivelul glandei suprarenale,
 hipertermia și hipoxia locală scrotală,
 dezechilibrul hormonal testicular
 și leziunile de hipoperfuzie testiculară.
Procentul majoritar al cazurilor care implică partea stângă a dilatației pachetului
venos pampiniform este argumentat de particularitățile anatomice ale drenajului venos
spermatic intern pe această parte: lungimea v enei spermatice stângi (aceasta este lungă cu
10 cm ca cea dreaptă), este formată pe alocuri din plexuri și se varsă în unghi drept în vena
renală stângă, care – la rândul ei, din cauza poziției ortostatice – este comprimată în pensa
aorto -mezenterică, fav orizând dezvoltarea unei hiperpresiuni venoase (Proca E, 1999;
Schneck F și colab.,2002) (52,55).
Un alt element care poate accelera fenomenul este insuficiența valvulară întâlnită mai
frecvent la nivelul venei spermatice stângi (aparat ostial prezent în d oar 60% din cazuri pe
stânga și 90% pe dreapta).Prin urmare, cauzele formării varicocelului pot fi grupate în
două categorii ( Matthew M. Sheehan și colab, 2014) (42):
a) Cauze determinante:
– cauze hemodinamice : un deficit hemodinamic pe calea venei spermatice stângi ( de
exemplu un defileu aorto -mezenteric mai strâmt); o altă cauză poate fi compresia
venei renale stângi sau a v enei spermatice stângi de c ătre artera mezenterică
superioar ă; sau vărsarea v enei suprarenale lângă vena spermatică – acțiunea
catecolamine lor care determină spasm , care poate conduce la stază și reflux.
– cauze mecanice : apariția unui obstacol mecanic pe calea v enei spermatice ca în
cazul unor procese tumorale renale (acestea pot realiza compresie directă asupra
venei spermatice ) sau muguri neoplazici ce pot infiltr a vena renală obstruând astfel
orificiul v enei spermatice; o altă situație poate fi și în cazul unor procese tumorale
pararenale care pot comprim a venele spermatice sau procese localizate ganglionar,
para-aortice sau la tero-cave care comprimă venele.
b) Cauze favorizante:
 diferențe anatomice și unghiul de inserție al venelor: pe partea stângă, unghiul de
vărsare în vena renală stângă estede 90°, iar lungimea venei spermatice stângi și
traiectul arterei spermatice stângi în jurul venei este mai mare comparative cu cea

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

38
dreaptă; a ceste particularități anatomice conduc la o creștere a presiunii hid rostatice
și la extinderea plexul venos pampiniform pe partea stângă;
 lipsa valvelor pe traseul venei spermatice stângi și la nivelul ostium -ului,
favorizează fluxul sangvin retrograd, care poate contribui de asemenea la
patogeneza varicocelului;
 creșterea presiunii hidrostatice în sistemul venos spermatic stâng prin compresia
exercitată de colonul stâng pe vena spermatică;
 ortostatismul prelungit ;
 predispoziție constituțională ereditară.

2.1.3. Manifestări clinice și clasificare

Varicocelul clinic apare în prima parte a adolescenței și persistă toată viața, fiind
evidențiat la examenul obiectiv care se bazează pe inspecție și palpare bimanuală pentru
evaluarea volumului și consistenței conținutului scrotal. Evaluarea se face obligatoriu atât
în decubit do rsal, cât și în ortostatism, cu și fără manevră Valsalva (Proca E, 1999) (52).
Debutul este de obicei lent insidios, nezgomotos, fără semne, fiind descoperit uneori
întâmplător.
Pacientul cu varicocel poate prezenta senzație de greutate după ortostatism prelungit,
durere / jenă până la durere intensă (colică ) inconstantă, după ortostatism sau efort, posibil
la schimbări meteorologice .
Durerea, dacă este prezentă, este localizată în hemiscrot (pe partea afectată) sau
inghinal. Unii pacienți p ot prezenta tulburări sexuale și nevrotice, fără legătură cu boala.
La examenul fizic se poate constata o deformare a hemiscrotului , lărgirea lui la nivelul
funicululuiși dilatații ale venelor plexului spermatic (pampiniform), care se golesc în
decubit dor sal și se reumplu în ortostatism. Testiculul are volum normal sau poate fi
hipo/atrofic și consistență scăzută; se poate observa funcția alterată și latesticulul bilateral,
situație în care spermatogeneza este foarte grav afectată ( Schneck F, și colab, 200 2) (55).
Forme clinice de varicocel:
 varicocel primitiv (esențial, idiopatic ) – debutul este postpubertar, la 15 -20% dintre
bărbați, fără o cauză evidentă; predomină pe partea stângă (în 85 -98% dintre
cazuri);

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

39

 varicocel secundar (simptomatic ) – apare tardiv, după vârsta de 40 de ani; de obicei
are un debut spontan, bilateral, ca urmare a prezenței unui obstacol în curgerea
sângelui din venele spermatice, nu se reduce în clinostatism.
Clasificare varicocelului în funcție de grad ( Matthew M. și colab.,2014; Schneck F și
colab.,2002 ; Sheehan și colab, 2014 ) (42,55, 56):
 gradul I: varicocelul este palpabil doar la
manevra Valsalva,
 gradul II: varicocelul este palpabil în decubit ,
dar nu este vizibil,
 gradul III: varicocelul este vizibil și palpabil în
decubit (acest grad asociază un prognostic
nefavorabil pentru fertilitatea pacientului).
Fig. 2.1: Varicocel stâng gradul III

2.1.4. Evaluarea diagnostică a pacientului cu varicocel

Diagnosticul pozitiv trebuie să permită diferenție rea între cele două forme clinice,
varicocelul idiopatic de cel secundar ( în cazul unor patologii primare, determinante:
compresiunea/invazia extrinsecă a venei spermatice interne de către un proces tu moral de
vecinătate, tromboză de venă renală sau venă cavă inferioară), utilizînd în acest scop
mijloace imagistice (ecografia sau tomografia computerizată a rinichilor și spațiului
retroperitoneal), înaintea oricărui gest terapeutic (37).
În situația unui varicocel cu debut brusc, cu localizare pe partea d reaptă sau atunci
când varicocel ul nu-și reduce dimensiunile în decubit , putem suspiciona drept cauză o
compresiune retroperitoneală.
În toate cazurile diagnosticate cu varicocel se include obligatoriu spermograma,
pentru a putea evalua în timp rezultatul terapeutic (calitativ și cantitativ) asupra
spermatogenezei.
Principalele metode de investigare a pacientului cu varicocel sunt:
1. Ultrasonografia scrotală – reprezintă o investigație de bază în evaluarea leziunilor
testiculare și scrotale (55).
a. Ultrasonografia Doppler color scrotală, utilizată pentru investigația
varicocelului, poate identifica un diametru venos pampiniform mai mare de

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

40
2-3 mm, situație considerată anormală; depistarea unui flux sanguin
retrograd prin manevra Valsalva este semnifi cativ pentru diagnostic.
2. Flebografia este considerată cea mai precisă metodă de diagnostic a varicocelului;
poate constata fluxul retrograd de substanță de contrast, indusă de manevra
Valsalva, din vena renală în plexul pampiniform scrotal.
3. Computer tomogr afie. Sunt și cazuri care au indicații pentru realizarea unei
tomografii computerizate sau rezonanțe magnetice a pelvisului, iar acestea includ
evaluarea unui pacient cu varicocel drept solitar, ce poate fi asociat cu o patologie
retroperitoneală tumorală, și pentru evaluarea testiculului nepalpabil.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu: tumora testiculară/scrotală, hidrocelul
comunicant, hidrocelul cordonului spermatic, hernia inghinală/inghino -scrotală, chistul
epididimar, hematomul scrotal, orhiepi didimita (16).

Tabel II.1: Diagnosticul diferențial al durerii testiculare cronice
(după Sunghyun Paick , Woo Suk Choi, 2018) (60)
Etiologie Epidemiologie Istoric medical Examen obiectiv Investigații de
laborator/imagistică
Varicocelul Prevalență 15%
la adulți Dureri intense,
pulsante,
accentuate în
ortostatism sau
de activitate
intensă Aspect de
„pungă de
viermi” la
palpare Ultrasonografia
Doppler arată diam.
Vaselor spermatice
>3.0 mm cu
prezența unui flux
retrograd la manevra
Valsalva
Tumoră
testicul ară Mai frecvent la
adulții tineri cu o
medie de vârstă
de 32 ani Variază de la
absența durerii
la jenă
dureroasă,
durerea intensă,
acută nu este
comună Masă tumorală
palpabilă Ultrasonografia
facilitează
caracterizarea
tumorii intra –
/extratesticulare
Spermatocel O incidență mai
crescută la
băieții ale căror
mame au folosit
DES și la
pacienții cu VHL De obicei
asimptomatic O formațiune
netedă, rotundă și
mică la
transiluminarea
epididimului
Ultrasonografia
facilitează
detectarea masei
chistice la nivelul
epididimului
Hidrocel O prevalență de
1 – 2% la nou –
născuți Tumefierea
sacului scrotal,
de obicei
nedureros,
deși durerea
poate Transiluminarea
masei tumorale Ultrasonografia
permite detectarea
colecției de lichid în
scrot și evaluarea
testiculilor

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

41
să apară odată
cu distensia
scrotului

Durere post –
vasectomie 6% dintre bărbați
acuză durere
testiculară
cronică la 3 – 4
ani după
vasectomie Disconfort
scrotal, istoric
pozitiv de
vasectomie Examinarea
delicată cu
palparea posibilă
a unui nodul la
nivelul
intervenției –
Durere post –
intervenție
pentru hernie
inghinală Aproximativ
15% dintre
pacienți acuză o
durere testiculară
la 5 ani post –
intervenție,
indiferent de
abordarea
chirurgicală Durere ascuțită
sau sub formă de
arsură,
intermitentă,
acutizată de
efortul fizic Examen genital
normal –
Durere asociată
litiazei
ureterale Descrisă uneori
în unele
prezentări de caz Durere
unilaterală de tip
colică Examen genital
normal Examinarea CT
permite detectarea
pietrei la nivelul
ureterului
Durere asociată
herniei
inghinale Descrisă uneori
în unele
prezentări de caz Durere severă
unilaterală Evidențierea
herniei la
examenul
obiectiv Ultrasonografia
pentru evaluarea
scăderii fluxului
sanguin la nivelul
testiculilor
DES: dietilstilbestrol; VHL: sindrom Von Hippel -Lindau; CT: computer tomografie.

2.2. Tratamentul pacientului cu varicocel

2.2.1. Indicații terapeutice și tehnici curente de tratament

Asociațiile americane de specialitate de patologie reproductivă ( Association Male
Infertility Best Practice Policy Committee and the American Society for Reproductive
Medicine Practice Committee , raport despre varicocel și infertilitate, 2004 ) (28) recomadă
ca tratamentul pentru varicocel la vârsta adult ă să fie luat în considerare atunci când 1)
varicocel ul este palpabil la examinarea fizică, 2) cuplul este diagnosticat cu infertilitate, 3)
partenerul de sex feminin prezintă o fertilitate normală sau o cauză potențial tratabilă a
infertilității și 4) partenerul de sex masculin are parametri i anormali ai mater ialului seminal
sau rezultate anormale asupra testelor funcției spermatozoizilor. Totuși , aceste indicații
sunt rareori valabile la adolescent / adulț ii tineri (Jungwirth A și colab., 2012) (28).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

42
Tratamentul varicocel ului pentru infertilitate nu este indicat la pacienți i cu o calitate
normală a materialului seminal sau care prezintă oformă subclinică de varicocel.
Remedierea varicocelul ui la adolescenți ar trebui să se ia în considerare atunci când există
dovezi obiective de reduce re a dimensiun ii test iculului ipsilateral . În restul cazurilor,
adolescenții / tinerii adulți trebuie să fie urmăriți anual ultras onografic sau prin analiza
materialului seminal pentru a detecta cât mai precoce semne le unei leziuni testiculare
accelerate.
Recent , Asociația Eur opeană de Urologie a lansat ghiduri similare de bună practică ,
în care se arată că (Jungwirth A și colab., 2012) (28):
1) tratamentul varicocel ului este indicat adolescențilorcu eșec progresiv al dezvoltării
testiculare , documentat prin examen clinic serios,
2) nu există dovezi care să indice beneficiile tratamentul ui varicocel ului la bărbații
infertili care au spermogramă n ormală sau prezintă o formă subclinică varicocel;
3) intervenția chirurgicală a varicocelelor trebuie luată în considerare în cazu rile de
varicocel clinic, cu oligospermi e și o durat ă a infertilității mai mare de 2 ani sau în
cazurile de infertilitate de cuplu inexplicabil e.
Cu toate acestea, a vând în vedere cele mai recente cercetări ale efectului
varicocelu lui asupra volumului testiculelor, nivelu lui de androgeni și calității materialului
seminal,recomandări le privind intervenția chirurgicală reparatorie la adolescen ți vor fi
probabil ajustat e.
Simpla prezență a varicocelului nu indică întotdeauna osancțiune chirurgicală,
terapi a exclusiv intervențională urologică fiind indicată în situația existenței efectelor
gonadotoxice ale varicocelului, respectiv un testicul mai mic cu mai mult de 2 ml față de
congener, o spermogramă ce atestă oligospermie sub 20 milioane/ml și spermatozoiz i cu
motilitate redusă cu 30 -50%. Prezența simptomatologiei asociată varicocelului (durere/jenă
locală) reprezintă o indicație relativă, iar intervenția chirurgicală se recomandă doar în caz
de documentare a refluxului venos. De asemenea, asocierea unor gr ade variate de
impotență nu constituie o indicație operatorie a varicocelului (Sunghyun Paick , Woo Suk
Choi, 2018 ; Jungwirth A și colab ., 2012) (60,28).
În principiu, tehnica terapeutică (operatorie sau minim invazivă) vizează întreruperea
refluxului venos reno -spermatic. Acest lucru poate fi obținut prin metode endovasculare,
laparoscopice și chirurgicale clasice (Thomas A, Nagler HM, 1995) (64):

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

43
1. Embolizarea selectivă transvenoasă : presupune cateterism transfemural al venei
spermatice interne ca pentru flebografia selectivă prin tehnica Seldinger și embolizarea în
sens retrograd a trunchiului spermatic.

Fig. 2.2: Terapia varicocelului (după Thomas A, Nagler HM, 1995) (60):
(a,b) abordare chirurgicală clasică (c) metoda laparoscopică, (d) embolizare selectivă de
venă spermatică internă.

2. Abordarea laparoscopică : principial, este similară tehnicii chirurgicale deschise
(retroperitoneale înalte), cu excepția particularităților specifice ale abordului
transperitoneal; presupune aplicarea de clipuri pe tr unchiul/trunchiurile venoase spermatice
interne și secționarea lor între clipuri.
3. Abordarea chirurgicală : reprezintă soluția terapeutică principală pentru varicocelul
primar (se realizează un procedeu minim traumatic, scurt, eficient, ieftin, și presupune
recuperare rapidă); constă în ligatura sau secționarea venelor spermatice la diferite nivele

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

44
(deasupra canalului inghinal sau la nivel scrotal), cu menajarea arterei spermatice. În
practica curentă întâlnim procedeele retroperitoneale înalte (abord deasup ra canalului
inghinal) care dau cele mai bune rezultate (procedeu Palomo, Ivanissevich).
Metoda terapeutică în varicocel este aleasă în funcție de cauză, astfel , spre deosebire
de majoritatea condițiilor pretesticulare și necompresibile care sînt corectabi le prin
manipulare hormonală, cele testiculare s unt, în mare parte, ireversibile. Cauzele
posttesticulare de varicocel beneficiază în mare masură de terapia chirurgicală, scopul
acestor intervenții fiind eliminarea refluxului sanguin retrograd în venele spermatice
interne (Schneck F, Bellinger M, 2002; Jardin A, 1998) (55,26).
Procedura chirurgicală clasic ăpresupune ligatura venelor spermatice interne,
deasupra orificiului inghinal profund. Această interven ție poate fi realizatăș i laparoscopic.
Pot fi fol osite și metode percutana te (cateter cu balonet, substanț e sclerozante) pentru a
determina obstruc ție venoas ă, dar aceste interventii s unt, în mod particular, indicate
pacientul ui infertil la care se practic ă venografie spermatic ă intern ă percutanat ă.

2.2.2. Tratament non -chirurgical

Managementul terapeutic al varicocelului asociat cu dureri testiculare ar trebui să
înceapă cu un tratament conservator și o perioadă de observare, care este eficient la unii
pacienți. O perioadă de observație prelungită permite diferențierea altor surse potențiale de
durere (de exemplu, traume minore și musculatura musculară tensionată) ( Sunghyun Paick,
Woo Suk Choi, 2018) (60). Tratamentele conservatoare includ medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiane și o reducere a activității fizice, dar eficacitatea unui
asemenea tratament este discutabilă. Yaman și colab. (2000) (66), au raportat în studiul lor
că la 5/119 (4,2%) bărbați s -a rezolvat durerea cu un tratament conservator, iar Chen SS
(2012) a arătat că la 15/99 (15 ,2%) dintre bărbați ameliorarea durerii s -a obținut după 4
săptămâni de tratament conservator.
Date recente au arătat utilitatea medicamentelor flebotrofice la pacienții cu varicocel.
Fracțiunea micronizată flavonoidică purificată (MPFF) este un medicament flebotrofic oral
care îmbunătățește tonusul și elasticitatea venoasă și reduce distensia venelor, precum și
timpul de golire venos la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Kiliç și colab. (2005)
(31), au arătat că terapia cu MPFF pe cale orală timp d e 6 luni a fost sigură și eficientă,
într-un studiu care a inclus 16 pacienți cu varicocele dureroase. Totuși, nu se poate face

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

45
nicio recomandare pentru utilizarea MPFF până în momentul când rezultatele nu sunt
confirmate de un studiu clinic randomizat, co ntrolat cu placebo.
Modalitățile de tratament non -chirurgicale pentru varicocel asociat infertilității sunt
totuși puțin documentate, și este nevoie de mai multe studii clinice, vaste, bine concepute.
A fost studiată asocierea dintre L -carnitină în combina ție cu cinnoxicam, un agent
antiinflamator nesteroidian, în tratamentul infertilității la bărbații cu varicocel, dar această
terapie nu a reușit să arate o îmbunătățire a parametrilor seminali la bărbații cu varicocel
clinic ( G. Cavallini și colab, 2004) (10). Într-un alt studiu (S. Micic și colab., 1990) (44),
folosirea pe cale orală a Kalikreinei (600 u.i/zi) pe o perioadă de 3 luni a condus la o
îmbunătățire a calității spermogramei, atât a motilității spermatozoizilor cât și a
morfologiei lor, la un gru p de pacienți diagnosticați cu varicocel și astenozoospermie . Se
pare că și utilizarea de menotropin urmată de intervenția chirurgicală reparatorie conduce
la îmbunătățirea calității materialului seminal, comparativ cu varicelectomia practicată
singură (A. F. de Rose și colab., 2003) (54).
Studii mai recent e, au arătat beneficiul utilizării de vitamine și agenți antioxidanți în
tratamentul bărbaților infertili diagnosticați și cu varicocel. Astfel, administrarea zilnică pe
cale orală de pentoxifilină, zinc și acid folic timp de 3 luni poate duce la o îmbunătățire în
morfologia spermatozoizilor (A. Olivia și colab., 2009) (48). Într -o altă lucrare a lui
Paradiso Galatioto și colab. (2008) (19), s-a arătat că o combinație de vitamine și minerale
a fost în măsu ră să îmbunătățească numărul de spermatozoizi la bărbații cu
oligozoospermie persistentă după embolizarea varicocelului, dar nu a determinat creșterea
ratei de sarcină la 1 an post-intervenție.

2.2.3. Tratament chirurgical

Scopul intervenție i chirurgicale pentru corectarea varicocelului este întreruperea
fluxului sanguin retrograd (reflux) în plexul pampiniform. Există două abordări de bază
pentru realizarea acestui obiectiv (6,57).
 Prima este abordarea intravasculară prin care canalele venoas e sunt canulate și
ocluzate folosind ovarietate de materiale neabsorbabile, de exemplu embolizarea
percutanată .
 A doua abordare implică ligarea externă a venelor folosind fie o intervenție
chirurgicală deschisă, fie laparoscopi că.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

46
Tratamentul „gold standa rd” acceptat în prezent pentruvaricocel este corecția
chirurgical ă, fie prin abordare clasică deschisă , sau prinembolizarea percutanată a venei
spermatice interne. Indiferent de tehnica aleasă, obiectivul final se bazează pe ocluzia
venelor dilatate care compunplexul pampiniform (57).
 Abordările înalte retroperitoneal e (Palomo ), radiologice și laparoscopice, permit
ligareavenei gonadale.
 Abordările i nghinal e (Ivanissevich ) și subghinal e permit ligarea venelor spermatice
externe și cremast erice, care pot contribui la patogeneza varicocel ului și pote juca
un rol în recurență acestuia .
Embolizarea percutanată oferă o recuperare rapidă șipoate fi realizată cu succes în
aproximativ 90% dinîncercări (4). Totuși, tehnica cere exper tiză radiologic ă
intervenți onală ș i comportă posibile complicații grave, inclusiv perforarea vasculară,
migrarea bobinei și tromboza de plex pampiniform (R. D. Shlansky -Goldberg și colab,
1997; W. Bahren și colab., 1983; S. C Ayan și colab., 2009) (4,6,5 7).
Varicocelectomia laparoscopică oferă o magnificare microscopică importantă a
imaginii și se asociază cu o rată de succes foarte bună, iar riscul form ării postoperatorii a
hidrocelului șirecurența în amonte, variază de la 10% la 5% din cazuri. Un dezavant aj al
acestei tehnici ar fi faptul căaceastă abordare presupune o specializare suplimentară și
materiale cu costuri ridicate. Și nu în ultimul rând , deși este considera tă o abordare minim
invaziv ă pentru mai multe patologii abdominale, este considerabil ma i invaziv ă decât
abordare microchirurgicală deschis ă și este legată de complicațiile inerent e ale unei
proceduri laparoscopice, cum ar fi leziuni vasculare și intestinale ( S. C Ayan și colab.,
2009; A. M. Al -Kandari și colab., 2007) (3,4) .
Varicocelectomia chirurgicală deschisă se realizează prin abord retroperitoneal,
inghinal sau subing hinal . Ligaturarea retroperitoneală înaltă a venei spermatice interne
(tehnica Palomo), deși este ușor de efectuat , se asociază cu rate de recurență și de formare
a hidrocel ului ridicat e. Abordările inghinale și sub inghinale permit ligarea vaselor
sperm atice externe. O lărgire adițională, la ambele tehnici , permite o mai bună vizualizare
și prezervare a vaselor spermatice arteriale și limfat ice, evitând astfel atrofia testicul ară și
formarea hidrocelului ( C. V. Hopps și colab., 2003) (23).
Principala diferență între abordarea sub inghinală și cea inghinală este aceea că
deschiderea apone vrozei musculare oblice externeeste evitată în prima, ceea ce poate
implica o recuperare postoperatorie mai scurtăși mai puțin dureroasă. Cu toate acestea, nu
existăexistă date obiective care să ju stifice un avantaj clar al unui procedeu față celălalt.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

47
Varicel oectomia bilaterală în același timp operator, este o tehnică recomandată atunci
când este vorba despre un varicocel bilateral palpabil ( J. Libman și colab., 2006) (39).
Factori de prognostic
Principalii factori prognostici corelați cu succesul intervenției chirurgicale sunt:
gradul vaicocelului, tipul și durata durerii, indicele de masă corporală (IMC), metodele
conservative anterioare precum și tipul de metodă chirurgicală folosit (11). În orice
caz,acești indicatori preoperatori nu sunt cvasiprezenți în toate studiile raportate în
literatură , deoarece durerea este dificil de descri s subiectiv și precis, și poate duce
ladiagnoză incorectă și selectare greșită a cazurilor pentru operație.
1) Gradul varicocelului
Un g rad mare al varicocel ului este un predictor negativ .Yaman și colab. au raportat
următoarelerezultate pe un lot de 82 de paciențidupă varicocelectomie: 87,8% (72/82) au
fost corectate complet și au evoluat bine , în timp ce 11,0%(9/82) nu au avut o evoluție
favorabilă postoperator; dintre aceștia, 6,1% (5/82) erau diagnosticați cu varicocel gradul
3, 3,7% (3/82) gradul 2 și 1,2% (1/82) varicocel gradul 1 (66).
2) Caracterul și durata durerii testiculare
Durerea ușoară de tip jenă dureroasă asociată cu varicocel ulpare a fi un predictor
bun. Kim și colab. (2012) au arătat că tipul de du rere este un predictor independent de rata
de succes a intervenției chirurgicale; ei au raportat o rată de s ucces de 100% (24/24) când
durerea a fost nesemnificativă și de 78,4% (29/37) în cazurile care asociau senzații
dureroase (29). Niciunul dintre pacienți nu au acuzat dureri intense, ascuțite. Totodată ei au
observat că p acienț ii cu o perioadă mai lungă de durere înainte de intervenție chirurgicală
au avut o evoluție mai bun ă.
3) Indicele de masă corporală (IMC)
Un IMC mai mare se asociază cu un prog nostic mai nefavorabil în cazurile de
varicocel dureros. Park și colab. ( 2011 ), au arătat că evoluția nefavorabilă se înregistrează
la cazurile care asociază un IMC >22 kg/m2 (46). Totuși, alte studii , au arătat că IMC-ul la
respondenți și non -respondenți a fost de 21,3 și, respectiv, de 22,1 kg / m2, o diferenț ă care
est esemnificativ statistic (Chen SS, 2012) (12).
În concluzie, durerea testiculară cronică este o manifestare comună, care afectează
până la 2% – 10% dintre pacienții cu varicocel, iar v aricocelectomia este încă tratamentul
cel mai preferat fiind asociată cu o rată de succes de aproximativ 80% pentru ameliorarea
durerii. Cu toate acestea, continuarea investigațiilor și studiile clinice randomizate realizate
pe o perioadă mai lungă de timp sunt încă necesare.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

48
2.2.4. Avantajele și dezavantajele microchirurgiei

Varicocelectomia microchirurgicală a devenit o metodă de elecție datorită ratei de
succes ridicate și a morbidității scăzute (Kumar Rajeev , Shah Rupin, 2005) (35). Această
tehnică p oate fi efectuată în ambulatoriu, fiind o procedură care necesită un timp de
operare de aproximativ 25-45 de minute p entru rezolvarea unui varicocel unilateral .
Disecția microchirurgicală oferă o vizibilitate mai bună a structurilor cordonului. Afectarea
accidentală a arterei testicular e, care se pare că este asociată cu un risc de atrofie
testiculară, poate fi evitat ă prin vizualizarea sa clară la microscop. Mai mult decât atât,
imaginea microscopică mărită poate permite repararea arterei testiculare, dacă a fost
accidenta l lezată în timpul intervenției chirurgicale. De asemenea, permite separarea și
conservarea vaselor limfatic e care altfel ar putea conduc e postoperator la formarea unui
hidrocel , permițând în timp ce în același timp și o mai bună identific are a tuturor venelor
afectate pentru evitarea recurenț ei varicocel ului.
Prin urmare , în prezent, varicocelectomia sub -inghinală microchirurgicală cu un efort
deosebit de a păstra artera testiculară șilimfatic ele este considerată standardul chirurgical
de aur prin faptul că are cele mai scăzute rate de recurență, atrofie testiculară , hidrocel
postoperatorși se asociază cu cea mai mică morbiditate în ceea ce privește desuturarea
faciilor și a planurilor musculare.
O evoluție favorabilă a fost înregistrată și în cazurile rezolvate prin microchirurgie la
adolescenții cu varicocel, comparativ cu rezultatele obținute prin metode clasice
(retroperitoneale, tehnic a massligation ), care au o rată a complicațiilor de 15%și o rată de
apariție a hidrocel ului postoperator de 7- 9%; de exemplu, în studiul realizat de Schiff și
colab. , s-a arătat că abordarea subghinală microchirurgicală a oferit mai puținmorbiditate,
cu o rată de apariție postoperatorie a hidrocelului de 1% (Kum ar Rajeev , Shah Rupin,
2005) (35).
2.3. Infertilitatea masculină la pacienții cu varicocel

2.3.1. Varicocelul, o cauză a infertilității masculine

Varicocelul este o patologie comună în întreaga lume și este considerat de
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca fiind prima cauză a infertilității masculine
(71). Cu toate acestea, varicocel ul nu sunt doar o descoperire întâmplătoare și frecventă la
bărbații infertili, ci că se găsesc și la bărbați fertili ( Templeton A , 2003 ) (63). De fapt,

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

49
majoritatea pacienților cu varicocel păstrează funcția testiculară și au o spermatogeneză
normală. Mecanismul exact al infertilității asociate cu varicocel rămâne neclar ( Sheehan
MM și colab., 2014) (56), dar mai multe s tudii au arătat de -alungul timpului că varicocel ul
aretotuși un efect negativ asupra spermatogenezei ( Neto FT și colab, 2016 ) (46).
Spermatogeneza este un proces complex și este controlată de hormoni și de o
mulți me de alți factori. Este bine cunoscut faptul că spermatogeneza este controlată de axa
hipotalamo -pituitar ă-gonadală. Încă se cercetează modul în care varicocelul afectează
parametrii materialul ui seminal, care de obicei variază de la normal la astenospermia
ușoară sau moderată, teratospermi e sau astenoteratospermia. Inițial, concentrația spermei
nu este gravafectat ă, deși mai târziu toți cei trei parametri ai spermeipoate să se deterioreze
treptat, până la afectare gravă cu azoospermie , într-un procent redus de cazuri (Papadimas
J, Mantalenakis S., 1983 ) (49); se pare totodată că nu este o corelație semnificativă între
gradul de afectare a spermatogenezei și dimensiunea varicocelului ( Villanueva -Diaz CA și
colab., 1999) (66). S-a demonstrat că bărbații infertili cu varicocel au, de obicei, niveluri
ușor crescute ale FSH-ului ( Pasqualotto FF și colab., 2015) (51). Într-un studiu efectuat de
OMS (1992) s-a arătat o concentrație semnificativ mai mică a sperm ei la bărbații infertili
cu varicocel, comparativ cu bărbații c u infertilitate idiopatică, dar nu au furnizat date
privind motilitatea și morfologia spermatozoizilor (52).
Ipoteza că varicocel ul afectează progresiv funcția testiculară la bărbații adulți se
bazează pe observați a că boala este mai frecventă la bărbații infertili, în special la cei cu
infertilitate secundară; se specul ează că infertilitatea secundară este datorată creșter ii
progresiv e și cronice a varicocel ului.Pe baza acestor presupuneri, unele studii sugerează
chirurgia repara torie a varicocelelor, pent ru a evita orice efecte negativ e asupra funcției
testiculare ( Gorelick JI, Goldstein M., 1993) (21).
Mecanismele fiziopatologice care duc la infertilitatea asociat ă varicocelului nu sunt
complet elucidate, dar se presupune că sunt posibile cinci mecanisme care pot contribui:
(1) hipoperfuzia care duce la hipoxie,
(2) stresul termic ,
(3) stres ul oxidativ,
(4) dezechilibre hormonale și
(5) toxine exogene.
Nu toți bărbații cu varicocel asociază și infertilitate , ceea ce ne determină să credem
că sunt și alți factori moleculari și genetici care ar putea juca un rol în înțelegerea acestor
mecanisme . Sunt studii în acest sens care sugerează o componentă genetică, arătând că se

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

50
înregistrează o rată semnificativ mai mare a varicocelului printre rudele de gradul întâi ale
bărbaților cu varicocel comparativ cu martorii (Matthew M. Sheehan și colab., 2014) (42).
(1) Hipoperfuzia care duce la hipoxie
Presiunea arterială în arteriole le pre-capilare și venulele post-capilare de la nivelul
testiculului este foarte scăzută în comparație cu multealte țesuturi din organism. În
consecință, micromediul testicular este extrem de sensibil la schimbări chiar minime ale
tensiunii arteriale ( Sweeney TE și colab., 1991) (61).
La bărbații cu varicocel, mărirea patologică a plexului venos pampiniform cauzează
stază venoasă și un debit retrograd care posibil afectează sistemul de schimb de căldură în
testicule, ceea ce duce la temperaturi ridicate în scrot. Mai mult, orice creștere a presiunii
venoase provoacă o v asoconstricție compensatorie a arteriolelor pre -capilare ca mecanism
de reglare a fluxului arterial pentru a menține homeostazia cu privire la presiunea
intrasteticulară (Matthew M. Sheehan și colab., 2014) (42).
Această vasoconstricți e arteriolar ă pre-capilar ă duce la hipoperfuzia testiculelor,
diminuând astfel eliberarea oxigenului și a substanțelor nutritive din micromediul testicular
în celule. Totodată c ercet ătorii au descoperit c ă nivelurile HIF -1α testiculare, ca raspuns la
hipoxia indusă de varicocel, au fost asociate cu creșterea apoptozei celulelor germinale,
contribuind astfel la infertilitatea masculină ( Wang H și colab., 2010) (68).
(2) Stresul termic
În 1959, Dahl și Herrick sugereau faptul că sângele arterial infuzat din artera
testiculară este răcit de către sângele venos care se scurge în plexul pampiniform, și că
acest mecanism de schimb de căldură contracurent este responsabil de menținerea
temperaturii la nivelul scrotului cu câteva grade sub temperatura de bază a corpului, ca un
mijlo c de a optimiza mediul pentru funcționarea testiculară normală (39). Astfel,
vasodilatarea plexului venos pampiniformla b ărbații cu varicocel , care duce la stază
venoas ă și flux retrograd , probabil modifică sistemul de schimb de căldură în contracurent
în testicule, împiedicând a stfel răcirea sângelui arterial, ceea c e duce la hipertermie scrotală
(Matthew M. Sheehan și colab., 2014) (42).
În testicule, multe dintre enzimele responsabile de sinteza de ADN funcți onează într-
o manieră dependentă de temperatură și prezintă o activitate optimă la temperaturile mai
scăzute ale mediului testicular normal; astfel că t emperaturile mai crescute asociate cu
varicocel ul impun un stres termic care ar putea perturba funcția acestor enzime (Fujisawa
M și colab., 1989; Matthew M. Sheehan și colab., 2014) (17,42). De fapt, în studiu l realizat
de Fujisawa și colab. se arată că bărbații cu varicocel care asociază infertilitate prezintă o

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

51
activitate scăzută a topoizomerazei I și ADN polimeraz ei, două enzime cheie implicate în
sinteza ADN -ului; iar în 2013 De Amicis și colab. (15) au constatat în sperma acestor
pacienți o expresie redusă a fosfatidilinozitol 3 -kinazei (PI3K), o proteină cheie implicată
în reglarea reacți ei acrosomi ce și fertilizării .
Alte gene dereglate în condiții de stres termic sunt HSPA5 (o genă ce codifică heat
shock protein 5 ) și HSPA2 care sunt subexprimate la bărbații cu varicocel comparativ cu
grupul control ceea ce sugerează că o scădere a proteinelor de șoc termic conduc la
creșterea susceptilității testicu lelor la temperaturi ridicate.
(3) Stresul oxidativ
Specii le de oxigen reactiv (ROS) sunt produse secundare ale diferite lor căi
metabolice din celulă care servesc drept regulatori cheie în evenimentele celulare vitale . În
tractul reproductiv masculin, ROS joacă roluri importante în spermatogeneză . Căile de
transducție a semnalului mediate -ROSsunt necesare pentru capacitate, hiperactivarea și
reacția acrosomală, toate procesele prin care spe rma atinge maturitatea sa funcțională ( de
Lamirande E și colab., 2008; Agarwal A și colab., 2004) (37,1). În mod normal însă, un
sistem de apărare antioxidant care constă d in agenți de curățare a radicalilor liberi,
antioxidanți de rupere a lanțului șienzi mele care descompun ROS și metaboliții lor , reduc
încărcătura oxidantă și conferă protecție împotriva un or astfel de stres uri oxidativ e. Prin
urmare, eșantioanele de material seminal provenite de la bărbații cu varicocel prezintă
niveluri cre scute de ROS și sunt asociate cu o fragmentare a ADN crescută (DFI) care
îmbunătățește evoluția post-varicocelectomi e, sugerează că un dezechilibru între
încărcătura oxidant ă și sistemul natural de apărare antioxidant ar putea juca un rol în
dezvoltarea in fertilității la pacienții cu varicocel (Li F. și colab., 2012) (38).
(4) Dezechilibre hormonale
Celulele Leydig, ca răspuns la stimularea cu hormon luteinizant (LH), sintetizează și
secretă testosteronul, care semnalează local , în testicule (semnalizare paracrină) și distal , în
organism (semnalizare endocrină). Deoarece testosteronul este necesar pentru
spermatogeneza adecvată, a fost postulat că tulburări în funcția celul elor Leydig și prin
urmare în niveluri le de testosteron, ar putea contribui la fiziopatologia varicocelul asociat
infertilității (39).
Cercet ătorii au descoperit o scădere în activitatea 17,20 -desmolazei și 17 -α-
hidroxilazei, ambele enzime cheieîn biosintez a testosteronului, conducând la scăderea
nivelului de te stosteron intratesti cular . Testosteronul se leagă de receptor ii androgen (AR)
pentru a forma un complex care leagă ADN -ul și controlează activitatea multor androgeni.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

52
Expresia AR este semnificativ scăzut ă la bărbații infertili cu varicocel comparativ cu
bărbați infertili fără varicocel și din lotul control (Matthew M. Sheehan și colab., 2014)
(42). Un studiu realizat de Zalata și colab. (67) indică faptul că expresia AR este
semnificativ corelată cu numărul de spermatozoizi, motilitatea și morfologia
spermatozoizilor. Anomaliile genetice ale receptorilor androgenici pot afecta căi le de
semnalizare ale testosteronul ui mediat e de aceștia .
(5) Toxine exogene
Recent, cercetătorii au explorat contribuția expunerilor ocupațional e de mediu la
infertilitate a asociat ă varicocel ului. Faptul c ă există o asocie re bine stabilită între fumat și
scăderea calității materialului seminal a condus la ipoteza că expunerea la substanțe le
toxice din fumul de țigară, inclu siv cadmiu (Cd2+), ar putea exacerba efectele
varicocelului la fumători, ducând la infertilitate (Jeng SY și colab., 2009) (27). Cercet ătorii
au raportat nu numai niveluri ridicate de Cd2+ în testicule , vene le testiculare și fluid ul
seminal de la bărbații cu varicocel, dar au descoperit, de asemenea, că nivelurile de Cd2+
prezic afectarea funcți ei testicular e la bărbații cu varicocel (Matthew M. Sheehan și colab.,
2014) (42).
Deși mecanismul prin care Cd2+ se acumulează în testicule este încă necunoscut, se
pare că proces ul este probabil să aibă loc în două etape. Cd2+ trebuie mai întâi să perturbe
bariera sangvină testicul ară pentru a intrainterstițiul testicular și trebuie apoi să intre în
celulele spermatice în curs de dezvoltareale epiteli ului tubular seminifer. Intrarea CD2+ s-
ar putea face prin canalele de calciu dependen te de tensiune de tip alpha1 (L-VDCC α1)
exprimate spermatocitele în curs de dezvoltare (25).
În timp ce L -VDCC α1 control ează homeostazia calciu lui (Ca2+) în testicule, aceste
canale Ca2+ sunt incomplet cation specifice, permițând altor cationi bivalenți, cum ar fi
Cd2+, să intre în celulele epiteliul tubular seminifer ( Benoff S. și colab., 2005) (7).
Transportul Cd2+ prin L -VDCC α1, apoi, ar putea m odula deteriorar ea testiculară mediată
de Cd2+ .
Benoff și colab. au constatat de asemenea că microdelețiile din exonii 7 -8 în porii
conductori de cationi ai genei L -VDCC α1 modifică structura porții, reducând astfel în
continuare selectivitatea din porii conducători de cationi.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

53
2.3.2. Oportunitatea tratării varicocelului asociat infertilității
în epoca tehnologiilor de reproducere asistată

Datele actuale din literatura medicală referitoare la efectul varicocel oectomiei asupra
infertilității sunt atât de incoerente astfel că o interpretare definitivă a constatărilor este
dificilă, în primul rând datorită diferențelor de tratament și a evoluției postoperatorii. Mulți
ani s -a crezut c ă o terapie chirurgicală repara torie a varicocelului la bărbații infertil i poate
crește șansele de recuperare a funcției reproductive prin îmbunătățirea numărului de
spermatozoizi, iar acest lucru a fost considerat drept o cre ștere a fertilit ății (27). Totuși sunt
rezultate contradictorii privind rata de ameliorare a fertilit ății post -cură chirurgical ă a
varicocelului , fiind și studii care au demonstrat c ăoperația chirurgicală nu influențează în
mod spectaculos capacitatea de concepție a bărbatului, în ciuda faptului că s -a înregistrat o
îmbunătățire a calității spermei î n aproximativ 50% din cazuri; iar u neori, dup ă un
tratament de success, unii b ărbați au avut o recidiv ă a varicocelului dup ă luni sau chiar ani
de la intervenț ia chirurgical ă.
Răspunsul la întrebarea dacă var icocelectomi a îmbunătățește sau nu fertilitatea
variază de la studiu la studiu și se datorează unei largi varietăți de modele experimentale și,
mai important, criteriil or de selecție a pacienților. Deși au fost documentate mai multe
deranjamente și modific ări moleculare în patogenia varicocel ului, problema centrală este
dacă repararea sau nu a acestei condiții îmbunătățește fertilitatea (38). Într -un studiu mai
recent, care prezintă avantaje le reparării chirurgicale a varicocel ului, Kibar și colab. au
arătat o valoare îmbunătățire semnificativ statistic a concentrației spermei, a motilității și
morfologie i spermatozoizilor, la bărbați cu infertilitate și anomal i morfologi ce Kruger (27).
Studiu l a inclus doar 90 de pacienți și, deși au fost raportat datele privind sarcina, nu a
existat niciun grup de control pentru comparație. În 2007, Marmar și colab., într-o altă
meta -analiză au inclus date privind rata de succes a s arcin ii post varicelectomie și au
concluzionat că varicocelectomia chirurgicală a îmbunătățit semnificativ fertilitatea la
pacienți i selectați în mod corespunzător (41). Fretz și Sandlow (2002) au sintetizat
principalii factori predictictivi pre -operativi pentru îmbunătățirea calității lichidului
spermatic ( Tabel II.2) (18).
O întrebare frecventă privind abordarea terapeutică la cupluri le infertile cu varicocel
este oportunitatea tratării mai întâi a varicocelului sau aplica rea direct ă a tehnicii ICSI
(Injectare Intracitoplasmică de Spermatozoizi) .

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

54
Tabel II.2: Factori pre -operatori predictivi pentru îmbunătățirea lichidului seminal
după corecția chirurgicală a varicocelului
Factori pre -operatori predictivi
01 Grad mare de varicocel (gradul III)
02 Absența atrofiei testiculare
03 Valori normale ale FSH seric
04 Motilitate ˃ 60%
05 Număr total de spermatozoizi mobili ˃ 5×106
06 Testul pozitiv de stimulare cu GnRH
FSH: hormon foliculostimulant; GnRH: hormon de eliberare a gonadotropinei

Se pare că a vantajul de a trata mai întâi varicocel ul este că oferă o bună oportunitate
pentru o concepție natural ă. Totodată , este mai eficient și din punct de vedere al costurilor,
mai alesdacă sunt planificate sarcini ulterioare. Principalele criterii pentru a selecta
pacienții candidați la repararea varicocel ului sunt (American Urological Association and
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2004) (40):
1. Infertilitate de cel puțin un an.
2. Prezența unei varicocel palpabil în ortostatim și în timpul unei manevre Valsalva.
3. Nu există nici o cauză detectabilă sau o cauză ireversibilă de infertilitate feminină.
4. Dimensiunea normală a testiculelor (> 15 cm3) sau diminuarea ușoară a testiculului
ipsilaterale.
5. Evaluarea a cel puțin două analize ale materialului seminal la trei luni interval.
Prezența analizelor normale ale materialului seminal exclude varicocelul drept cauză a
infertilității. În mod obișnuit, efectele varicocelului asupra parametrilor spermei
constau în astenospermie ușoară sau moderată, teratospermie sau astheno –
teratospermi e. Inițial, concentrația spermei nu este grav afectată, deși mai târziu toți
cei trei parametri ai materialului seminal se pot deteriora treptat, ducând în final la
azoospermie (în foarte puține cazuri).
6. Valori normale sau ușoare creșteri (mai mici decât d ublu valorilor limitei superioare a
intervalul normal) a nivelurilor FSH serice, deoarece nivelurile foarte ridicate de FSH
seric denotă insuficiență testiculară primară.
Alți f actori suplimentari care trebuie luați în considerare înainte de stabilirea
abordării terapeutice a varicocel ului într-un cuplu infertil includ ( Gorelick JI, Goldstein
M., 1993) (21):

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

55
1. Vârsta avansată a soției (peste 35 de ani) și nivelurile ridicate de FSH serice sunt
indicații mai degrabă pentru ICSI, decât repararea chirurgicală a varicocelului.
2. În cazul prezenței cronice a varicocelului și vârsta avansată a bărbaților, intervenția
chirurgicală trebuie evitată.
3. Repararea chirurgicală a varicocelului este recomandată în caz de infertilitate secundară
masculină. Pe de altă parte, dacă pacientul are infertilitate primară, azoospermie,
dimensiunea testiculară mică și nivelurile FSH serice crescute, prezența varicocelului ar
trebui să fie ignorat, iar intervenția chirurgicală ar trebui să fie evitată, deoarece
diagnosticul în acest ca z pledează spre tromboză testiculară primară.
4. Diagnosticul de sindrom SCO ( Sertoli cell -only syndrome ) sau oprirea maturizării
celulare evidențiată în aspiratia spermei din testicule prin utilizarea unor ace foarte fine
– fine needle aspiration (FNA) sau b iopsia testiculară deschisă denotă insuficiență
testiculară primară. Astfel, prezența varicocelului în aceste situații ar trebui ignorat.
Dimpotrivă, prezența hipospermatogenezei ușoare sau moderate poate fi atribuită
varicocelului, caz în care chirurgia p oate fi o terapie rezonabilă de abordare.
Tehnologia de reproducere asistată (ART), inclusiv fertilizarea in vitro ( FIV) și
injectare intracitoplasmatică a spermei (ICSI) (23), se utilizează în mod obișnuit pentru a
trata infertilitatea de cauză masculină (39). Analiza comparativă a ART și
varicocelectomiei privind raportul cost -eficiență sugerează că reparația varicocelelor este
mai eficientă din punct de vedere al costurilor decât utilizarea ART la bărbații cu
parametrii anormali ai materialului seminal (M. V.Meng și colab., 2005) , iar aceasta ar
trebui luată în considerare în decizia de îngrijirea pacientului. În plus, decizia de reparare a
varicocelului înainte de FIV / ICSI poate fi luată în cons iderare în anumite circumstanțe:
bărbați cuazoospermi e nonobstructivă (NOA) și histopatologia testiculară favorabilă (pot
relua producția de spermatozoizi post -varicocelectomie)( J.W. Weedin și colab., 2010) (69).
Restaurarea sperm atogenezei , chiar dacă minimă, oferă posibilitatea de FIV / ICSI
fără a fi nevoie de SRT (sperm retrieval techniques ). S-a demonstrat că la pacienții care
sunt încă azoospermici după varicocelectomie, ratele de succes pentru SRT folosind
extracția sperm ei prin microdisecție testiculară, și în consecință șansa cuplului pentru
sarcină,pot fi mărite ( K. Inci și colab., 2009) (24).
În ultimii ani, tot mai multe studii au demonstrat că tratamentul varicocel ului clinic
poate, îmbunătăți rezultatel ereproducerii asistate la cuplurile cu infertilitate asociată cu
varicocel ( K. Inci și colab., 2009; S. C¸ Ayan. și colab, 2002) (24,4).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

56

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

57

III. METODOLOGIA CERCETĂR II

Cercetarea actuală a fost proiectat ă în vederea furnizării de repere științifice
(evidențe) pentru formularea ipotezelor de lucru privind abordarea strategică a problemei
determinate de infertilitatea asociată varicocelului și pentru aprecierea impactului
varic ocelectomiei microscopice bilat erale prin abord subinghinal la pacienții diagnosticați
cu varicocel bilateral .
Cunoașterea nivelului factorilor etio -patogenetici generatori de varicocel este
necesară pentru construirea unei imagini reale despre infertilitate , imagine care va avea
rolul de a sta la baza strategiilor și măsurilor terapeutice ce se impun.
Informarea, consilierea și suportul prin pregătirea viitorilor părinți pentru venirea pe
lume a unui nou membru în familie în condiții maxime de sănătate va duce implicit la
scăderea mort alității intrauterine, scăderea nașterilor premature, scăderea mortalității
materne și a mortalității infantile.

3.1. Scopul cercetării

Scopul cercetării a fost acela de a determina eficacitatea varic ocelectomiei
microscopice bilaterale prin abord subinghinal la pacienții diagnosticați cu varicocel
bilateral.

3.2. Obiectivele cercetării

Obiectivul general al cercetării vizează stabilirea eficacității intervenției chirurgicale
bilaterale în îmbunătățirea fertilității versus intervenția unilaterală (stângă).
Studiile efectuate la nivel mondial până în prezent, în număr scăzut și de tip
retrospectiv, au oferit rezultate neconcludente cu privire la oportunitatea efectuării
varic ocelectomiei mic roscopice sub -inghinale bilateral sau unilateral (stâng) la pacienții
diagnosticați cu infertilitate și varicocel bilateral (varicocel stâng gradul III însoțit de
varicocel drept gradul I/II sau varicocel stâng gradul II însoțit de varicocel drept gradul I ).
Capitolul III

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

58
Obiective specifice:
1. Evaluarea clinico -paraclinică a pacienților diagnosticați și tratați în Clinica de
Urologie II a Spitalului Fundeni București.
2. Aprecierea particularităților clinico -evolutive ale pacienților în funcție de tipul de
intervenție chirurgicală.
3. Determinarea ratei de succes pentru obținerea sarcinii în funcție de tipul de
intervenție chirurgicală.

Rezultatele obținute vor fi discutate în raport cu datele cele mai recente ale literaturii
de specialitate și raportat la acestea, se vor focaliza în concepții, teorii și puncte de vedere
științifice privind eficacitatea varic ocelectomiei microscopice bilaterale prin abord sub –
inghinal la pacienții diagnosticați cu varicocel bilateral.

3.3. Material și metode

Pentru îndeplinirea obiectivelor propuse a m ales ca centru de prelevare a cazurilor,
Spitalul Fundeni București, iar cercetarea s -a realizat etapizat, intervențional, ramdomizat.
Ramdomizarea s -a realizat temporal, alternativ (o intervenție unilaterală / o intervenție
bilaterală), în funcție de momentul intervenției chirurgicale. .
Lotul de studiu este rezultatul unui studiu prospectiv și a inclus 34 pacienți
internați și operați pentru varic ocelectomie, în perioada 1 ianuarie 2011 – 1 decembrie
2018.
Pacienții incluși în lotul de studiu au avut vârste cuprinse între 18 – 38 ani, cu o
medie de 29,23 ani (intervalul 18 – 38 ani).

Tabel III.1: Vârsta pacienților la includerea în lotul de studiu.
Medie Mediana Dev.stand. Max. Min.
Vârsta la operație 29,23529 26 5,211054 38 18

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

59

Grafic 3.1: Distribuția vârstei pacienților la includerea în lot

Au fost înregistrate și analizate datele demografice ale pacienților, starea la internare
(prezența sau absența stării de șoc), datele anamnestice, rezultatul investigațiilor
paraclinice de laborator și imagistice, prezența comorbidităților, intervalul debut –
prezentare intervenție chirurgicală, tipul intervenției chirurgicale, tipul complicațiilor,
factorii prognostici ce influențează rezultatele postoperatorii.
Selectarea subiecților:
Criterii de includere în studiu:
 Diagnostic de varicocel bilateral (varicocel stâng gradul III, însoțit de
varicocel drept gradul I/II sau varicocel stâng gradul II însoțit de varicocel
drept gradul I);
 Dorința de a obține o sarcină pe cale na turală;
 Imposibilitatea obținerii sarcinii pe cale naturală după un an de contact sexual
neprotejat;
 Existența a două spermograme care să arate oligozoospermie sau/și
astenozoospermie sau/și teratozoospermie;
 Spermocultură și probă Stamey negative;
 Partene ră cu rezervă ovariană bună (vârsta < 35 ani, valoarea AMH > 1ng/ml,
FSH < 10 mUI/ml în faza foliculară a ciclului menstrual);
 Absența unei patologii a partenerei care să facă imposibilă sau improbabilă o
sarcină naturală.
Criterii de excludere din studiu:
 Patologie testiculară ce ar putea să afecteze permanent funcția testiculară: 18 19 20 22 22 24 24 25 27 27 27 28 28 28 29 30 30 30 30 30 31 31 31 32 33 34 34 34 35 35 36 36 36 38
0510152025303540
0 5 10 15 20 25 30 35 40Varsta (la operatie)

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

60
o Testicul necoborât operat sau neoperat
o Epididimectomie uni sau bilaterală
o Traumatism scrotal sever care a necesitat intervenție chirurgicală
scrotală sau a determinat hematom scr otal
 Tratament antibiotic pentru o infecție genitourinară cu 3 luni înainte de
începerea studiului sau în timpul studiului
 Azoospermie preoperator (după centrifugarea spermei)
 Obținerea postoperator a unei sarcin i pe altă cale decât cea naturală
 Retragerea din studiu
Conform designe -ului cercetării, toți pacienții incluși în lot au fost diagnosticați cu
varicocel bilateral, având grade diferite, astfel:
– toți cei 34 de subiecți sunt diagnosticați cu varicocel grad III pe partea stângă;
– 30 subiecți au var icocel grad I pe partea dreaptă;
– 4 subiecți au varicocel grad II pe partea dreaptă

– în 17 cazuri s -a practicat intervenție chirurgicală bilaterală; 14 pacienți au fost
diagnosticați cu varicocel drept gradul I și 3 cu varicocel drept gradul II;
– în 17 cazuri s -a practicat intervenție chirurgicală unilaterală stângă; 16 pacienți au fost
diagnosticați cu varicocel drept gradul I și 1 pacient cu varicocel drept gradul II;

Lotul de
subiecți:

34 pacienți
cu
varicocel
bilateral
Varicocel stâng
Varicocel drept
34 pacienți
cu VS III
30 pacienți
cu V D I
4 pacienți
cu V D II

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

61

Fig. 3.1: Repartiția cazurilor incluse în lotul de studiu în funcție de tipul de intervenție și
de gradul varicocelului drept

Supravegherea activă și continuă a cazurilor depistate a implicat rezolvarea precoce
și/sau prevenirea agravărilor, complicațiilor, cronicizărilor, invalidităților.

Metode și tehnici:
Am urmărit alegerea unor metode și instrumente de lucru care să aibă un grad mare
de relevanță asupra fenomenului studiat.
Am recurs la analiza minuțioasă a documentelor medicale (foi de observație, registre
medicale) din care am obținut date importante legate de: vârstă, sex, mediul de
proveniență, ante cedente heredocolaterale etc. În studiul dinamic, care s -a finalizat cu
constituirea lotului, aceste date au fost completate prin realizarea unui interviu clinic,
folosirea de investigații paraclinice și imagistice utile pentru un diagnostic cât mai compl et
(realizat de medicii specialiști din clinica respectivă) și studierea protocoalelor terapeutice
aplicate. Cercetarea s -a desfăș urat atât sub aspect calitativ, cât și cantitativ.

Intervenția chirurgicală
Tratamentul varicocelului constă în secționarea și ligaturarea venelor dilatate.
Ligatura se poate efectua clasic, după o incizie la nivelul abdomenului sau modern,
folosind o incizie mai mică, practicată la nivel subinghinal.
Varicocelectomia microscopică subinghinală:
Subinghinal – se practică o incizie la două degete deasupra și la un deget lateral față
de baza penisului. Dacă există varicocel bilateral, se practică două incizii simetrice
subinghinale. Această zonă este locul pe unde cordonul spermatic iese din abdomen.
14 16
3
1
024681012141618
Interv.ch. bilaterala Interv.ch.unilaterala stanga
VD grad I
VD grad II

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

62
Făcând in cizia aici, mușchii abdominali pot fi cruțați, astfel că disconfortul este
semnificativ mai mic și timpul până la vindecare se scurtează.
Microscopic – se folosește în timpul intervenției un microscop, care va fi poziționat
deasupra pacientului, astfel în cât manevrele de precizie sunt realizate privind prin el.
microscopul ajută chirurgul să vadă foarte clar toate venele care trebuie legate și, de
asemenea, să lase pe loc toate vasele care asigură, după operație, funcționarea normală a
testiculului (vasele arteriale și limfatice). Se face o incizie de 2 – 3 cm în zona
subinghinală, este localizat cordonul spermatic, apucat și adus în afara corpului
pacientului. Folosind microscopul, sunt îndepărtate straturile muculare din jurul cordonului
spermatic, iar ca nalul deferent, arterele și limfaticele sunt lăsate pe loc. Toate venele sunt
ligaturate și secționate, inclusiv cele care trec prin mușchiul cremaster. Tracționându -se
ușor funiculul este scos. Ramurile ilioinghinale și genitale ale nervului genito -femura l sunt
evitate și păstrate. Cordonul spermatic este plasat apoi la loc, în corpul pacientului, iar
straturile de deasupra (grăsimea și pielea) sunt suturate. Pielea se închide cu un fir
intradermic, folosit de către chirurgii plasticieni, pentru ca cicatri cea să fie cât mai puțin
vizibilă. Disconfortul este foarte mic, recuperarea fiind rapidă. După procedură, pentru
căteva zile, zona poate fi ușor edemațiată și amorțită. Cele mai importante complicații ale
operației sunt hidrocelul și recidiva.
Tehnica m icrochirurgicală scade mult frecvența acestor complicații: risc sub 3% de
recidivă și un risc sub 1% de hidrocel. La majoritatea pacienților cu varicocel palpabil,
spermograma se îmbunătățește după varicelectomia microscopică subinghinală.
În studiul prez ent, v aricocelul a fost diagnosticat utilizând criteriile standard. Pe baza
examinării fizice, a fost evaluat gradul de dilatare a venei spermatice (0 – fără dilatare, 1+,
2+ și 3+). Refluxul venelor din cordonul spermatic și în plexul pampiniform a fost
confirmat prin examinarea cu ultrasunete. Formele subclinice ale afecțiunii atunci când
dilatarea venei nu a fost palpabilă sau vizibilă în repaus sau în timpul manevrei Valsalva au
fost diagnosticate printr -un test de ultrasunete Doppler.
În timpul interv enției chirurgicale, a fost făcută o incizie subing hinală de 2,5 cm și s –
a eliberat testiculul. Vizualizând prin microscop, s -au identificat și s -au ligat urat vene le
spermatice interne , iar venele mai mici au fost cauterizate.
S-a folosit tehnica hidrodis ecție i pentru identificarea și izolarea arterei testiculare. A
fost apoi examinat în mod repetat cordonul spermatic pentru a rămâne în final doar vene le
deferențiale . Gubernaculul a fost de asemenea diluat suficient, astfel încât venele de pe

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

63
ambele părți să poată fi identificate și ligate. A fost efectuată eliberarea testiculară și s -au
ligat venele spermatice externe, precum și venele gubernaculare.
Metode matematice și cantitative de analiză a datelor
Din punct de vedere statistic, datele colectate au fo st analizate cu ajutorul
programelor SPSS vs 20 și Microsoft Excel. Pentru analiza statistică s -au folosit
următoarele instrumente:
 Media: suma valorilor diferitelor variabile raportată la numarul de valori; în lucrarea
de față s -a calculat media pentru t oate variabilele numerice (de exemplu: vârstă,
dimensiuni tumoră);
 Mediana: valoarea variabilei care, după ordonarea crescătoare a valorilor variabilei
respective, separă prima jumătate a vaorilor de a doua jumătate a valorilor;
 Intervalele de încredere: se raportează la valorile cele mai mari și cele mai mici ale
variabilelor urmărite și desemnează intervalul în care se pot situa valorile variabilelor;
 Frecvența relativă: scorul mediu al unei variabile sau numărul de cazuri care au o
anumită valoare/car acteristică;
 Tabele de frecvență: cuantificarea datelor colectate prin analiza valorilor diferitelor
variabile și integrarea în tabele ale frecvențelor diferitelor valori ale variabilelor
urmărite în studiu;
 Histograme de frecvență: reprezentarea grafică a tabelelor de frecvență cu crearea unui
impact vizual mai mare;
 Testele de semnificație statistică (testul chi -pătrat și testul Fisher): pentru aprecierea
corelației dintre anumite variabile; valoarea P<0,05 se consideră limită a semnificației
statistic e;
 OR-odds ratio;

3.4. Procedura de lucru

Cercetarea este de tip intervențional, ramdomizat. Ramdomizarea s -a realizat
temporal, alternativ (o intervenție unilaterală / o intervenție bilaterală), în funcție de
momentul intervenției chirurgicale. În cazul în care pacienții la care s -a practicat
intervenția chirurgicală unilaterală (stângă) nu reușesc să obțină o sarcină pe cale naturală
la un an de la operație, acestora li se propune efectuarea unei a doua intervenții, pe partea
dreaptă.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

64
În timpul stu diului, rezultatele postoperatorii au fost evaluate prin controale periodice
la 3 luni:
Vizita 1 – evaluare clinică + spermogramă + profil hormonal (FSH, LH, Testosteron)
Vizita 2 – evaluare clinică + spermogramă + profil hormonal (FSH, LH, Testosteron)
Vizita 3 – evaluare clinică + spermogramă + profil hormonal (FSH, LH, Testosteron)
În realizarea diferitelor etape ale cercetării au fost respectate: colaborarea etică cu
ceilalți medici implicați în managementul acestor cazuri, adoptarea unei atitudini
nediscriminatorii, fără a emite judecăți lipsite de profesionalism, confidențialitatea actelor
medicale și a datelor personale, cu excepția datelor statistice incluse în studiu.
După terminarea cercetării propriu -zise care s -a finalizat cu colectarea informați ilor,
urmează etapa de prelucrare a datelor constituită din următoarele momente importante:
verificarea cantitativă și calitativă, codificarea caracteristicilor și realizarea grupărilor
necesare pentru a putea analiza în profunzime fenomenul studiat în col ectivitatea aleasă:
 verificarea cantitativă – presupune inventarierea informațiilor rezultate din cercetare;
constituie un moment important în posibilitatea de corectare a greș elilor;
 verificarea calitativă – se referă la verificarea logică a datelor, conf runtând anumite
aspecte cercetate pentru depistarea unor incompatibilități;
 codificarea – reprezintă mijlocul de „cuantificare” a caracteristicilor esențiale, în
cazul unui material voluminos (un număr mare de fișe, buletine, foi de observație);
aceasta co nstă în notarea cu un „cod” a tutur or caracteristicilor cantitative și calitative
ale fenomenului colectivității cercetate;
 gruparea – constă în împărțirea materialului obținut în cercetare după caracteristici
cantitative și calitative, pentru a putea ana liza în profunzime colectivitatea sau
fenomenul studiat:
o caracteristici cantitative de grupare: – distribuția populației pe grupe de vârstă,
medii de proveniență, sau dinamica fenomenelor demografice (morbiditate;
mortalitate) pe ani etc.
o caracteristici calitative de grupare: – sunt cele care se referă la repartiția în
funcție de tipul de intervenție etc.
Împărțirea pe grupări cantitative și calitative este arbitrară, deoarece gruparea pe
categorii omogene se efectuează întotdeauna după caracteristici ese nțiale, care exprimate
chiar numeric cantitativ trebuie să evidențieze întotdeauna calitățile esențiale tipice ale
acestor grupe de colectivități sau fenomene, pentru a putea cunoaște structura intimă a
acestora, tendința fenomenului, specificul problemei cercetate.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

65
După colectarea tuturor informațiilor acestea au fost introduse într -o bază de date cu
ajutorul Programului Microsoft Office Excel 2000 Professional. Prelucrarea statistică a
datelor a fost realizată cu ajutorul aplicațiilor Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft
Corporation, Redmond, WA), SPSS® v.20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) și MedCalc v.
12.5.0 (MedCalc Software, Ostend , Belgium).
Ultima parte și cea mai importantă a cer cetării – analiza și sinteza – o constituie
interpretarea rezultatelor obținute și prezentarea concluziilor. Analiza cercetării începe cu
verificarea aspectelor teoretice ale scopului propus și îndeplinirea obiectivelor cercetării. În
etapa de analiză se utilizează atât indicatorii și sistemele grafice, cât și toate metodele
statisticii matematice: valorile medii, dispersia de la valorile medii, eroarea medie a valorii
medii, corelația și regresia etc., pentru a putea compara în timp și spațiu fenomenele,
colectivitățile cercetate. Concomitent cu analiza se realizează și sinteza cercetării , a
rezultatelor obținute, a concluziilor parțiale, pentru a putea constata ce caracterizează în
ansamblu colectivitatea, fenomenul studiat. Analiza și sinteza devin astfe l inseparabile în
orice cercetare științifică, deoarece aplicate separat există riscul fie de a ne pierde în
explicarea noianului de constatări, rezultate parțiale, fie din contră, a rămâne la suprafață,
sau a se pierde din vedere caracteristicile esențial e. Prelucrarea și interpretarea datelor
acumulate a fost realizată prin metode epidemiologice, statistico -matematice și
computerizate. Toate determinările s -au realizat urmând aceleași tehnici de lucru.
Determinările au fost realizate prin măsurarea probel or de la subiecții selectați.
Instrumentele folosite au conform specificațiilor producătorului o eroare absolută mai mică
de 2%.
Măsuri prevăzute pentru respectarea normelor de bioetică și deontologie a
cercetării
În cadrul cercetării, toți pacienții incl uși în lotul de studiu au primit un document de
informare a pacientului și formular de consimțământ informat , pentru a putea folosi în scop
științific datele personale ale pacienților, inclusiv fotografi i, care au fost aprobate de
comisia de etică a spital ului și pe care pacienții l-au citit , l-au completat și semnat, în
prezența medicului curant al pacientului.
Pentru respectarea normelor de bioetică și deontologia cercetării nu am utilizat în
lucrare numele pacienților, inițialele acestora, numărul foii de observație sau alte date
personale de identificare, iar iconografia folosită a respectat normele specificate.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

66

IV. REZULTATE ȘI DICUȚII

1. Evaluarea clinico -paraclinică a pacienților diagnosticați și tratați în
Clinica de Urologie II a Spitalului Fundeni București.

Studiul prezent a fost realizat pe un lot de 34 pacienți investigați și diagnosticați cu
varicocel bilateral în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Fundeni București. Vârsta
medie a pacienților incluși în lot a fost de 29,23 ± 5,21 ani. Partenerele pacienților din lot
au avut o vârstă medie de 26,64 ± 4,77 ani și nu au fost diagnosticate cu patologii de risc
pentru infertilitate.
În privin ța comorbidităților prezente la pacienții incluși în lot, 3 dintre aceștia au
prezentat infecții urogenitale în antecedente, un caz cu DZ și un caz prezenta constipație
cronică. De asemenea, nouă dintre pacienți au declarat că sunt fumători, având un consu m
mediu de 14.45 ± 5.84 țigări / zi și o vechime de aproximativ 5.84 ± 4.77 ani.
În ceea ce privește tulburările de reproducere, 24 de pacienți dintre cei investigați au
putut aprecia perioada de infertilitate până la momentul intervenției chirurgicale. As tfel, s –
a observat o perioadă medie de 38,12 ± 27,56 luni (intervalul 12 – 118 luni).
Investigarea pacienților înainte de practicarea intervenției chirurgicale a arătat
următoarele valori hormonale:
 valorile medii ale FSH au fost 5.02 ± 2.56 mIU / ml (intervalul 1,5 – 11,6),
 pentru LH, media obținută a fost de 4.72 ± 2.18 mIU / ml (intervalul 2,15 – 11,7),
 iar pentru testosteron, s -a observat o medie de 17.01± 6.43 nmoli/L (intervalul 2,56
– 27,98).

Capitolul I V

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

67

Grafic 4.1: Reprezentarea grafică a peri oadei de infertilitate (exprimată în luni).

Valorile hormonale ale pacienților, atât la evaluarea dinaintea intervenției
chirurgicale, cât și la reevaluările postoperatorii s -au menținut în parametrii normali (Tabel
IV.1).

Tabel IV.1: Caracteristicile clinico -paraclinice ale pacienților incluși în lotul de studiu
înainte de intervenția chirurgicală
Caracteristici
clinico -paraclinice Unitate Valori
absolute
Gradul durerii în TS Scala VAS 0 -10 2.58 ± 2.91
Gradul durerii în TD Scala VAS 0 -10 1.63 ± 1.89
Spermogramă Volum
Ph
Concentrație
Motilitate tip A
Motilitate tip B
Motilitate tip C
Motilitate tip D
Viabilitate
Morfologie normală ml 3.37 ± 1.49
7.93 ± .16
mil/ml 9.36 ± 7.56
% 8.2 ± 8.09
% 16.56 ± 9.24
% 26.0 ± 13.95
% 48.97 ± 16.43
% 50.23 ± 17.04
% 2.38 ± 1.68
FSH mUI/ml 5.02 ± 2.56
LH mUI/ml 4.72 ± 2.18
Testosteron nmoli/L 17.01± 6.43

În ceea ce privește durerea testiculară evaluată la consultul dinaintea intervenției
chirurgicale, 16 pacienți au prezentat durere unilaterală la nivelul testiculului stâng, 8 la
nivelul testiculului drept , iar 7 au prezentat durere testiculară bilaterală. -20020406080100120140
0 5 10 15 20 25 30 35 40

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

68

Grafic 4.2: Reprezentarea grafică a localizării durerii testiculare la pacienții cu varicocel.

Confo rm datelor prezentate în Tabel IV.1 , pacienții au prezentat la prima
evaluare clinică (pre -chirurg ical) o durere testiculară stângă mai pronunțată decât la nivelul
testiculului drept, în medie fiind notate scoruri de 2.58 ± 2.91 la nivelul testiculului stâng
versus 1.63 ± 1.89 la nivelul testiculului (Scala VAS 0 -10).

Grafic 4.3: Reprezentarea grafică a prezenței durerii testiculare la pacienții cu varicocel
în funcție de intensitate.

00,20,40,60,81
13579111315171921232527293133
Durere TS Durere TD
0123456789
12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334SCALA VAS 0 – 10
Gradul durerii TS Gradul durerii TD

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

69
A)
B)
Grafic 4.4: Reprezentarea grafică a lotului de pacienți în funcție de gradul durerii
evaluată pe scala VAS 0 -10. A) TD (testicul drept). B) TS (testicul st âng).

Un alt parametru măsurat a fost consistența fiecărui testicul; astfel , rezultatele
obținute au arătat faptul că în 26 de cazuri pacienții au prezentat o consistență anormală a
TS, iar 30 pacienți au prezentat o consistență anormală a TD. Toți pacien ții au prezentat
varicocel stâng gradul III și varicocel drept, din care 30 au prezentat gradul I și 4 au fost cu
varicocel drept gradul II.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

70

Grafic 4.5: Reprezentarea grafică a lotului de pacienți în funcție de gradul varicocelului
testiculului drept și a consistenței TS și TD.

În 30 dintre cazurile incluse în lot s -a constatat o diminuare a volumului testicular
(măsurat cu orchidometrul Prader) , îndeosebi a TS unde media obținută a fost de 15.61
± 4.11 versus TD unde s -a notat o medie de 17.35 ± 4.26. Hipo trofia testiculară a fost
bilaterală la 2 pacienți (5.88%) , unilateral la 28 ( 82.35 %), în timp ce 4 ( 11.76%) pacienți
au avut volum testicular normal. Tehnica chirurgicală practicată a fost aleas ă în mod
aleatoriu, astfel că 17 (50%) pacienți au beneficiat de varicocel oectomie bilaterală, iar 17
(50%) de o intervenție unilaterală.

Tabel IV.2: Morfologia spermatozoizilor la pacienții la care s -a practicat intervenție
chirurgicală unilaterală stângă versus pacienții la care s -a practicat inte rvenție
chirurgicală bilaterală

Tip interventie MORFOLOGIA
spermatozoizilor (%) –
anormală normală
TOTAL
Interventie chirurgicală
unilaterală stângă Count
% 15
88.2% 2
11.7% 17
100.0%
Interventie chirurgicală
bilaterală Count
% 14
82.4% 3
17.6% 17
100.0%
TOTAL Count
% 29
85.3% 5
14.7% 34
100.0%
00,511,522,5
12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334
Consistenta TS (0=normal; 1=anormal)
Consistenta TD (0=normal; 1=anormal)
Grad Varicocel TD (1=grad I; 2=grad II)

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

71
După cum se observă în Tabel IV.2 , modificările morfologice ale spermatozoizilor
la pacienții incluși în lot au fost similare, indiferent de tipul de intervenție chirurgicală
practicat: 15 pacienți (88.2%), respectiv 14 pacienți (82.4%) au prezentat spermatozoizi cu
morfologie anormală și au suferit intervenție chirurgicală unilaterală stângă, respectiv
intervenție chirurgicală bilaterală.

Grafic 4.6: Reprezentarea grafică a caracteristicilor morfologice ale spermatozoizilor în
funcție de tipul intervenției chirurgicale.

2. Aprecierea particularităților clinico -evolutive ale pacienților în funcție de
tipul de intervenție chirurgicală.

Așa cum am menționat în procedura de lucru, pacienții incluși în lotul de studiu au
fost monitorizați postoperator și reevaluați periodic la 3 luni, pe parcursul a 3 vizite. Au
fost urmăriți diverși parametrii clinico -paraclinici (gradul durerii testicular e, caracteristicile
morfologice ale spermatozoizilor, valorile hormonilor FSH, LH și Testosteron) pentru a
putea aprecia evoluția fiecărui pacient î n funcție de stadiul inițial, la includerea în studiu și
de metoda chirurgicală aplicată. Rezultate le obțin ute sunt prezentate în T abel IV.3.
Reevaluările au fost făcute la un interval de 3 luni, pe parcursul primului an de evoluție
postoperatorie.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

72
Tabel IV.3: Caracteristicile clinico -paraclinice ale pacienților incluși în lotul de studiu la
evaluările pre -și postchirurgicale
Caracteristici
clinico -paraclinice Unitate Valori
prechirurgic. Revaluare 1
postchirurgic. Revaluare 2
postchirurgic. Revaluare 3
postchirurgic.
Gradul durerii în TS Scala VAS
0-10 2.58 ± 2.910 2.26 ± 2.231 1.94 ± 1.822 1.04 ± .383
Gradul durerii în TD Scala VAS
0-10 1.63 ± 1.890 1.41 ± 1.341 1.21 ± 1.622 .82 ± .323
Spermogramă Volum
Ph
Concentrație
Motilitate tip A
Motilitate tip B
Motilitate tip C
Motilitate tip D
Viabilitate
Morfologie normală ml 3.37 ± 1.49 3.41 ± 1.73 3.86 ± 2.09 3.64 ± 1.03
7.93 ± .16 7.87 ± .21 7.79 ± .25 7.83 ± .26
mil/ml 9.36 ± 7.56 31.44 ± 19.62 38.31 ± 27.26 40.71 ± 20.44
% 8.2 ± 8.09 16.32 ± 12.76 20.62 ± 13.98 21.56 ± 13.68
% 16.56 ± 9.24 19.47 ± 9.04 25.34 ± 12.71 25.82 ± 12.96
% 26.0 ± 13.95 26.79 ± 11.56 26.77 ± 11.63 26.21 ± 10.95
% 48.97 ± 16.43 36.53 ± 14.93 28.88 ± 14.81 26.13 ± 15.92
% 50.23 ± 17.04 59.23 ± 12.02 60.08 ± 13.72 58.91 ± 11.07
% 2.38 ± 1.68 5.17 ± 2.53 6.88 ± 3.86 10.65 ± 7.68
FSH mUI/ml 5.02 ± 2.56 4.59 ± 2.15 4.15 ± 1.97 3.95 ± 1.92
LH mUI/ml 4.72 ± 2.18 4.53 ± 1.43 5.03 ± 1.71 4.43 ± 1.22
Testosteron nmoli/L 17.01± 6.43 16.48 ± 4.55 16.29 ± 4.03 16.37 ± 2.9
0Durerea este evaluată înainte de interveția chirurgicală
1 Durerea este evaluată la 6 h de la interveția chirurgicală
2 Durerea este evaluată la 24 h de la interveția chirurgicală
3 Durerea este evaluată la 2 săptămâni de la interveția chirurgicală

Trebuie menționat faptul că la prima reevaluare (după primele 3 luni de la intervenția
chirurgicală) s -au prezentat toți pacienții incluși în lot; la a doua reevaluare (la 6 luni
postoperatoriu) 5 pacienți nu s -au prezentat, pentru ca la ultimul control să lipsească 9 pacienți.

Fig. 4.1: Evoluția durerii la nivelul TS.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

73

Fig. 4.2: Evoluția durerii la nivelul TD.

Conform datelor prezentate în Tabel IV.3, din punct de vedere clinico -paraclinic
evoluția postoperatie a pacienților incluși în lot a fost favorabilă. Durerea a diminuat
semnificativ, de la un scor mediu de 2.58 ± 2.91 la nivelul TS la 1.04 ± .38, respectiv de la
1.63 ± 1.89 la .82 ± .32 la niv elul TD, după aproximatv 9 luni de la intervenție .

Fig. 4.3 : Reprezentarea grafică a volumului spermatic înregistrat înainte de intervenția
chirurgicală și la reevaluările periodice

051015202530
12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334
Volum sperma la T3 (ml)(T3 = a treia reevaluare postoperatorie)
Volum sperma la T2 (ml)(T2 = a doua reevaluare postoperatorie)
Volum sperma la T1 (ml)(T1 = prima reevaluare postoperatorie)
Volum sperma la T0 (ml)(T0 = inainte de interventie)

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

74
În ceea ce privește volumul spermatic, rezultatele obținute postoperator (la cele trei
reevaluări) comparativ cu cele înregistrate înaintea intervenției chirurgicale nu sunt
semnificativ modificate, deși se observă o ușoară îmbunătățire a parametrului eval uat (3.37
± 1.49 vs. 3.41 ± 1.73 / 3.86 ± 2.09 / 3.64 ± 1.03).
După i ntervenția chirurgicală, spermograma pacienților a suferit modificări, astfel că
cele mai semnificative schimbări au fost cele legate de tipul de mobilitate, în special prin
îmbunătățire a procentului de spermatozoizi cu mobilitate de „Tip A”, care în medie s -a
triplat ( Tabel IV.3).
O analiză a rezultatelor obținute în funcție de tehnica chirurgicală practicată, am
remarcat faptul că în lotul la care s -a efectuat intervenție chirurgicală bilaterală numărul
cazurilor la care s -a constatat o creștere semnificativă a numărului de spermatozoizi cu
mobilitate de „Tip A” a fost mai mare comparativ cu pacienții la care s -a efectuat
varic ocelectomie unilaterală stângă (9 pacienți versus 5 pacienți ).

Fig. 4.4: Înregistrarea modificărilor morfologice ale spermatozoizilor cu mobilitate de
„Tip A” la pacienții la care s -a practicat intervenție chirurgicală bilaterală

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

75

Fig. 4.5: Înregistrarea modificărilor morfologice ale spermatozoizilor cu mobili tate de
„Tip A” la pacienții la care s -a practicat intervenție chirurgicală unilaterală (stângă)

De asemenea, a crescut și numărul spermatozoizilor cu mobilitate de „Tip B”;
numărul cazurilor la care s -a constatat o creștere semnificativă a numărului de
spermatozoizi cu mobilitate de „Tip B” a fost mai mare în lotul la care s -a efectuat
intervenție chirurgicală bilaterală comparativ cu pacienții la care s -a efectuat
varic ocelectomie unilaterală stângă ( 5 pacienți versus 3 pacienți).

Fig. 4.6: Înregistrarea modificărilor morfologice ale spermatozoizilor cu mobilitate de
„Tip B” la pacienții la care la pacienții la care s -a practicat
intervenție chirurgicală bilaterală

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

76

Fig. 4.7: Înregistrarea modificărilor morfologice ale spermatozoizilor cu mobilitate de
„Tip B” la pacienții la care la pacienții la care s -a practicat
intervenție chirurgicală unilaterală

Tabel IV.4: Caracteristicile spermogramei ale pacienților din lotul de studiu și relația lor
cu rezultatul postoperator.

Caracteristicile clinico –
paraclinice Valori
anterior
interv.
chirurgicale Valori la 3
luni dupa
interv.
chirurgicală Nr.
pacienților cu
îmbunătă țire,
n (%) Gradul de
modificare a
parametrilor,
absolut (%)

P

Spermograma Volume, mL 2.87 ± 1.58 2.61 ± 1.16 14/34 (41.17) −0.27 (−6.9) 0.09
Concentrație,
Mio/mL 11.3 ± 10.6 42.1 ± 28.3 27/34 (79.41) 30.75 (+20.7) 0.08
Motilitate
progresivă PR, % 34.5 ± 15.9 41.3 ± 15.8 22/34 (64.7) 6.88 (+20.0) 0.04
Forme anormale,
% 66.5 ± 24.6 69.8 ± 20.2 14/34 (41.17) 3.31 (+5.0) 0.05
Normozoospermia 4/34 (11.76) 4/34 (11.76) 0/34 (0) –
Oligospermiea 25/34
(73.53) 17/34 (50.0) 13/25 (52.0) 11.35 (+45.7)
Astenospermieb 14/34
(41.17) 13/34
(38.23) 8/14 (57.14) 19.07 (+50.0)
Teratospermiec 10/34
(29.41) 9/34 (26.47) 3/10 (30.0) 4 (−4.4)
Normozoospermie
Mil / ejaculatd 16.7 ± 17.9 23.8 ± 24.3 22/34 (64.7) 7.1 (+42.5) 0.038

aOligozoospermie – concentrația spermatozoizilor sub limita inferioară d e referință (15
milioane / ml),
bAstenospermia – procentul de spermatozoizi cu mobilitate progresiv ă (PR) sub limita
inferioară de referință (32%).
azoospermie – absența spermatozoizilor
cTeratozoospermie – procentul de spermatozoizi cu morfologi e normal ă sub limita
inferioară de referință (15%).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

77
dNormozoospermia – concentrația spermatozoizilor și procentele spermatozoizilor cu
mobilitate progresiv ă (PR) și normali morfologici, egali sau mai mari decât limitele
inferioare de referință.

Conform rezultatelor obținute la reevaluările realizate după intervenția chirurgicală
comparativ cu valorile inițiale ale parametrilor investigați pre -operator, modificările
volumului, concentrației și morfologiei spermatozoizilor au fost nesemnificative din punct
de vedere statistic (T abel IV.4; p>0,05). O creștere semnificativ statistic a cantității de
spermatozoizi cu motilitate progresivă (p < 0,05) și a numărului estimat de spermatozoizi
progresivi motili și morfologici normali în ejaculat a fost demo nstrată la 64% dintre
pacienți (p <0,05). Cu toate acestea, proporția pacienților cu oligo -, asteno – și teratozo –
spermia a rămas neschimbată (p > 0,05).

Fig. 4.8 : Evoluția unor parametrii paraclinici la evaluările periodice

În ceea ce privește impactul intervenției chirurgicale asupra modificărilor
parametrilor spermogramei, se poate observa că la reevaluare după primele 3 luni de la
variceloectomie s -au obținut următoarele rezultate:
– deși procentul de spermatozoizi viabili la momentul T0 (înainte de int ervenție ) la
lotul la care s -a practicat intervenție chirurgicală bilaterală a fost mai mic comparativ cu
procentul obținut la lotul de pacienți cu intervenție chirurgicală unilaterală stângă, la prima
reevaluare la 3 luni (T1) se observă o imbunătățire s emnificativ mai mare a acestui
parametru la lotul de pacienți la care s -a intervenit bilateral. (Fig. 4.8);
0 10 20 30 40 50 60 70Inainte de interv.ch.Reevaluare 1Reevaluare 2Reevaluare 3
50,23 59,24 60,08 58,91
2,38 5,17 6,88 10,08
4,72 4,53 5,03 4,43
17,01 16,48 16,29 16,37
Testosteron LH FSH Morfologie normala % Viabilitate %

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

78
– diferențele între valorile înregistrate la momentul T0, respectiv T1 și în funcție de
tipul de intervenție chirurgicală, deși nu sunt semnificative, sunt ușor crescute la pacienții
la care s -a practicat variceloe ctomie bilaterală. (Fig . 4.8);
– nu s-au observat diferențe între cele două loturi de pacienți în ceea ce privește
procentul de spermatozoizi cu morfologie normală la momentul includerii în stud iu, iar
gradul de modificare a acestui parametru în funcție de tipul de intervenție nu este
semnificativ, deși s -a înregistrat o îmbunătățire continuă la evaluările ulterioare. (Fig . 4.9).

Fig. 4.9: Reprezentarea grafică a evoluției viabilității spermatozoizilor în funcție de
intervenția chirurgicală (compararea rezultatelor la momentul T0 versus T1)

Tabel IV.5: Valorile spermogramei pacienților la care s -a practicat intervenție
chirurgicală unilaterală (stângă) (n = 17), anterior și la 3 luni
după varicocelectomie, M ± SD, n și %
Spermograma Valori la T0 Valori la
T1 Nr. cazuri
cu
îmbunătăți
re, n și % Gradul de
modificare al
parametrilor
(%) P
Paired
samples
t-test
Volume, mL 3.87 ± 1.58 3.61 ± 1.16 8/17
(47.4) −0.27 (−6.9) ND
Concentrație, Mio/mL 42.3 ± 33.3 51.1 ± 41.3 11/17
(64.7) 8.75 (+20.7) ND
Oligozoospermiea, n(%) 3/17 (17.6%) 1/17
(5.8%) 2/3
(75) 7.26 (+74) –
Motilitate progresivă PR, % 34.5 ± 15.9 41.3 ± 15.8 12/17
(70.5) 6.88 (+20.0) 0.04
Astenozoospermiab, n (%) 8/17
(47.4) 3/17
(17.6) 5/8
(62.5) 19.07
(+50.0) –
Forme anormale, % 66.5 ± 24.6 69.8 ± 20.2 7/17
(41.2) 3.31 (+5.0) ND
Teratozoospermiac, n (%) 6/17 (35.3) 4/17 (23.5) 2/6
(33.3) 4 (−4.4) –
Normozoospermiad, n (%) 8/17 (47.4) 9/17 (52.6) 0/17 (0) – –

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

79
Numărul total de
spermatozoizi cu morfologie
normală și motilitate
progresivă, Mio / ejaculat
16.7 ± 17.9 23.8 ± 24.3 12/17
(70.6) 7.1 (+42.5) 0.038
 Pacienții cu oligozoospermie severă (<5 Mio / ml) și inflamația infecțioasă au fost
excluși din analiză.
 ND, diferențele sunt nesigure din punct de vedere statistic.
aOligozoospermie – concentrația spermatozoizilor sub limita inferioară de referință (15
milioane / ml).
bAsthenozoospermia – procentul de spermatozoizi cu mobilitate progresivă (PR) sub limita
inferioară de referință (32%).
cTeratozoospermie – procentul d e spermatozoizi cu morfologie normală sub limita
inferioară de referință (15%).
dNormozoospermia – concentrația spermatozoizilor și procentele spermatozoizilor cu
mobilitate progresivă (PR) și normali morfologici, egali sau mai mari decât limitele
inferio are de referință.

Fig. 4.10: Reprezentarea grafică a evoluției motilității spermatozoizilor în funcție de
intervenția chirurgicală (compararea rezultatelor la momentul T0 versus T1)

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

80

Fig. 4.11 : Reprezentarea grafică a evoluției morfologiei spermatozoizilor în funcție de
intervenția chirurgicală (compararea rezultatelor la momentul T0 versus T1)

Tabel IV.6: Valorile spermogramei pacienților la care s -a practicat intervenție chirurgicală
bilaterală (n = 17), anterior și la 3 luni după varicoc eloectomie, M ± SD, n și %
Spermograma Valori la T0 Valori la
T1 Nr. cazuri cu
îmbunătățire,
n și % Gradul de
modificare
al
parametrilor
(%) P
Paired
samples
t-test
Volume, mL 3.6 ± 1.6 3.7 ± 1.7 6/17 (37.5) 0.12 (+3.3) ND
Concentrație, Mio/mL 39.7 ± 44.6 53.8 ± 47.1 12/17 (70.6) 14.0
(+35.3) 0.004
Oligozoospermi2a, n(%) 6/17 (35.3) 2/17 (11.7) 4/6 (66.7) – –
Motilitate progresivă PR,
% 30.3 ± 15.9 38.8 ± 17.7 11/17(64.7) 8.4 (+27.6) 0.0003
Astenozoospermiab, n (%) 9/17 (52.9) 5/17 (29.4) 4/9 (44.5) – –
Forme anormale, % 77.2 ± 15.4 72.8 ± 16.7 8/17 (47.1) −4.6 (−5.9) 0.023
Teratozoospermiac, n (%) 6/17 (35.3) 2/17 (11.7) 4/6 (66.7) – –
Normozoospermiad, n (%) 4/17 (23.5) 8/17 (47.1) 12/17 (70.6) – –
Numărul total de
spermatozoizi cu
morfologie normală și
motilitate progresivă, Mio
/ ejaculat
11.00 ± 20.3 27.4 ± 41.7 12/17 (70.6) 16.7
(+149.8) 0.0014
 Pacienții cu oligozoospermie severă (<5 Mio / ml) și inflamația infecțioasă au fost
excluși din analiză.
 ND, diferențele sunt nesigure din punct de vedere statistic.
aOligozoospermie – concentrația spermatozoizilor sub limita inferioară de referință (15
milioane / ml).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

81
bAstenozoospermia – procentul de spermatozoizi cu mobilitate progresivă (PR) sub limita
inferi oară de referință (32%).
cTeratozoospermie – procentul de spermatozoizi cu morfologie normală sub limita
inferioară de referință (15%).
dNormozoospermia – concentrația spermatozoizilor și procentele spermatozoizilor cu
mobilitate progresivă (PR) și normali morfologici, egali sau mai mari decât limitele
inferioare de referință.

Putem concluziona că la pacienții din grupul cu intervenție chirurgicală unilaterală
stângă, parametrii spermogramei la 3 luni după operație au prezentat modificări
nesemnific ative multidirecționale (Tabel IV.5 ); pacienții din grupul cu intervenție
chirurgicală bilaterală au demonstrat rezultate substanțial mai bune după operație (Tabel
IV.6). În 3 luni, numărul mediu de spermatozoizi la pacienții din acest grup a crescut cu 14
milioane / ml (cu 35%, p <0,01), procentul spermatozoizilor cu motilitate progresivă a
crescut cu 8% (creștere relativă de 28%, p <0,01) în 27.6% din cazuri; proporția pacienților
cu astnospermie a scăzut de la 56% la 35% (p <0,05). Numărul de spermatozoi zi cu
defecte morfologice a scăzut cu 5% (scădere relativă de 6%, p <0,05). Numărul total al
spermatozoizilor cu morfologie normală și motilitatea progresivă a crescut cu 16,7
milioane (+ 150%, p <0,01), aceste modificări au fost găsite în 71% din cazuri.

3. Determinarea ratei de succes pentru obținerea sarcinii în funcție de tipul
de intervenție chirurgicală.

Pentru atingerea acestui obiectiv, am recurs la analiz a statistică a datelor obținute, în
vederea verificării relației dintre tipul de intervenție practicat (unilateral stâng – US și
bilateral – B) și di feriți parametrii clinico -evolutivi cu determinarea ratei de succes a
sarcinii postintervenție chirurgicală.

Tabel IV.7.1:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și
diagn osticul de infertilitate
Crosstab
Infertilitate
Total Da Nu
Tipul interventiei
chirurgicale US Count 13 4 17
% of Total 38.2% 11.8% 50.0%
B Count 12 5 17
% of Total 35.3% 14.7% 50.0%
Total Count 25 9 34
% of Total 73.5% 26.5% 100.0%

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

82
Tabel IV.7.2: Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și
diagnosticul de infertilitate – Testul Chi-square
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic
Significance
(2-sided) Exact Sig. (2 –
sided) Exact Sig. (1 –
sided)
Pearson Chi -Square .151 1 .697
Fisher's Exact Test 1.000 .500

Tabel IV.7.3: Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și
diagnosticul de infertilitate – Odd Ratio
Risk Estimate
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio pentru Tipul interventiei chirurgicale
(US / B) 1.354 .293 6.261
For cohort Infertilitate = Da 1.083 .723 1.624
For cohort Infertilitate = Nu .800 .258 2.476
N of Valid Cases 34

Fig. 4.1 2: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și diagnosticul de infertilitate

Conform datelor prezentate în Tabel IV.7.2 nu exist ă o asociație , o legatură între
diagnosticul de infertilitate și tipul interven ției (χ2
calc = 0.151, df = 1, p = 0.6 97 > α = 0.05,
Testul χ2 al asociatiei, legaturii dintre doua variabile categoriale).
OR (odds ratio sau raportul de risc/sansa), adic ă raportul dintre riscul de a avea un
eveniment pozitiv (Infertilitate = DA) în grupul US (pacienți la care s -a practicat
intervenția chirurgicală unilaterala stângă) ș i riscul de a avea un eveniment pozitiv

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

83
(Infertilitate = DA) în grupul B (pacienți la care s -a practicat intervenția chirurgicală
bilaterală) este 1.345 , valoare nesemnificativ ă statistic , deoarece intervalul de confiden ță
95% IC = (0 .293, 6.261) con ține valoarea 1 (risc egal). Sau, altfel spus, riscul de a g ăsi
pacien ți cu infertilitate în grupul US este egal cu riscul de a g ăsi pacien ți cu infertilitate în
grupul B (Tabel IV.7.3) .

Tabel IV. 8.1:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și rata de
reușită a sarcinii
Tipul interven ției chirurgicale * Sarcin ă – Crosstabulation
Sarcina
Total Da Nu
Tipul interventiei
chirurgicale US Count 4 13 17
% of Total 11.8% 38.2% 50.0%
B Count 12 5 17
% of Total 35.3% 14.7% 50.0%
Total Count 16 18 34
% of Total 47.1% 52.9% 100.0%

Tabel IV. 8.2:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și rata de
reușită a sarcinii – Testul Chi -square
Chi-Square Tests
Value df Asymptotic
Significance
(2-sided) Exact Sig. (2 –
sided) Exact
Sig. (1 –
sided)
Pearson Chi -Square 7.556 1 .006
Fisher's Exact Test .015 .007

Tabel IV. 8.3:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și rata de
reușită a sarcinii – Odd Ratio
Risk Estimate
Value 95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio pentru tipul interventiei
chirurgicale (US / B) .128 .028 .593
For cohort Sarcina = Da .333 .134 .828
For cohort Sarcina = Nu 2.600 1.189 5.684
N of Valid Cases 34

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

84

Fig. 4.1 3: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și rata de succes a sarcinii

Conform datelor prezentate în Tabel IV.8.2 există o asociație , o legatură între șansa
de sarcină și tipul intervenției chirurgicale (US sau B) (χ2
calc = 7.556, df = 1, p = 0. 006 <
α = 0.05, Testul χ2 al asociatiei, leg ăturii dintre dou ă variabile categoriale) la lotul de
pacienți incluși în acest studiu .
Rata de succes a sarcinii la grupul de pacienți la care s -a intervenit bilateral este
de 7.81 ori mai mare comparativ cu rata de succes a sarcinii la pacienții din grupul la
care s -a efectuat o intervenție chirurgicală unilaterală stângă (OR = 0.128, valoare
semnificativă statistic, deoarece intervalul de confiden ță 95% IC = (0.028, 0.593) nu
conține valoarea 1 (risc/ șansă egală).

Tabel IV. 9.1:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și rata de
reușită a sarcinii în asociație cu volumul TD
Sarcina * Volum TD – Crosstab
Tipul interventiei chirurgicale Volum TD
Total Redus Normal
US Sarcina Da Count 2 2 4
% of Total 11.8% 11.8% 23.5%
Nu Count 6 7 13
% of Total 35.3% 41.2% 76.5%
Total Count 8 9 17
% of Total 47.1% 52.9% 100.0%
B Sarcina Da Count 3 9 12
% of Total 17.6% 52.9% 70.6%
Nu Count 5 0 5
% of Total 29.4% 0.0% 29.4%
Total Count 8 9 17
% of Total 47.1% 52.9% 100.0%

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

85
Tabel IV. 9.2:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și rata de
reușită a sarcinii în asociație cu volumul TD – Testul Chi -Square
Chi-Square Tests
Tipul interventiei chirurgicale Value df Asymptotic
Significance
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
US Pearson Chi –
Square .018 1 .893
Fisher's Exact Test 1.000 .665
B Pearson Chi –
Square 7.969 1 .005
Fisher's Exact Test .009 .009

Fig. 4.1 4: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și rata de reușită a sarcinii în asociație cu volumul TD

În privința relației dintre șansa de sarcină și volumul testiculului drept (TD), în
funcție de tipul intervenției chirurgicale, datele prezentate în Tabel IV.9.1 – IV.9.2, susțin
faptul că nu există o asociație , între rata de succes a sarcinii și volumul testiculului drept la
grupul de pacienți la care s -a practicat intervenție chirurgicală unilaterală stângă (χ2
calc =
0.018, df = 1, p = 0. 893 > α = 0.05, Testul χ2 al asociatiei, legaturii dintre doua variabile
categoriale). În schimb, în grupul de pacienți la care s -a practicat o intervenție chirurgicală
bilaterală, se constată o asociație , între șansa de sarcină și volumul TD (χ2
calc = 7.969, df =
1, p = 0. 005 < α = 0.05, Testul χ2 al asociatiei, leg ăturii dintre dou ă variabile categoriale) la
lotul de pacienți incluși în acest studiu .

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

86
Tabel IV. 10.1:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și rata de
reușită a sar cinii în asociație c u volumul TS
Sarcina *Volum TS – Crosstab
Tipul interventiei chirurgicale Volum TS
Total Redus Normal
US Sarcina Da Count 2 2 4
% of Total 11.8% 11.8% 23.5%
Nu Count 9 4 13
% of Total 52.9% 23.5% 76.5%
Total Count 11 6 17
% of Total 64.7% 35.3% 100.0%
B Sarcina Da Count 6 6 12
% of Total 35.3% 35.3% 70.6%
Nu Count 4 1 5
% of Total 23.5% 5.9% 29.4%
Total Count 10 7 17
% of Total 58.8% 41.2% 100.0%

Tabel IV. 10.2:Raportarea pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și rata de
reușită a sar cinii în asociație cu volumul TS – Testul Chi -Square
Chi-Square Tests
Tipul interventiei chirurgicale Value df Asymptotic
Significance
(2-sided) Exact Sig.
(2-sided) Exact Sig.
(1-sided)
US Pearson Chi –
Square .495 1 .482
Fisher's Exact Test .584 .445
B Pearson Chi –
Square 1.311 1 .252
Fisher's Exact Test .338 .278

Fig. 4.1 5: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și rata de reușită a sarcinii în asociație cu volumul TS

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

87
Conform datelor prezentate în Tabel IV.10.1 – IV.10.2, nu există o asociație , între
rata de succes a sarcinii și volumul testiculului stâng la grupul de pacienți la care s -a
practicat intervenție chirurgicală unilaterală stângă (χ2
calc = 0.495, df = 1, p = 0. 482 > α =
0.05). De asemenea, nici în grupul de pacienți la care s -a practicat o intervenție
chirurgicală bilaterală, nu se constată o asociație, între șansa de sarcină și volumul T S
(χ2
calc = 1.311, df = 1, p = 0. 252 > α = 0.05) la lotul de pacienți incluși în acest studiu .

Nu au fost identificate alte asociații între rata de succes a sarcinii și parametrii
morfologici ai spermogramei, în funcție de tipul intervenției chirurgicale, conform datelor
statistice obținute:
 Sarcin ă * Volum sperm ă – χ2
calc = 2.037 , df = 1, p = 0.154 > α = 0.05 pentru
pacienții din grupul cu intervenție US, respectiv χ2
calc = 1.518 , df = 1, p =
0.218 > α = 0.05

Fig. 4.1 6: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și rata de reușită a sarcinii în asociație cu volum spermă

 Sarcină * Număr spermatozoizi – – χ2
calc = 1.236 , df = 1, p = 0.539 > α = 0.05
pentru pacienții din grupul cu intervenție US, respectiv χ2
calc = 0.944, df = 1,
p = 0.331 > α = 0.05

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

88

Fig. 4.1 7: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și rata de reușită a sarcinii în asociație cu numărul de spermatozoizi

 Sarcină * Mobilitate spermatozoizi – – χ2
calc = 0.195, df = 1, p = 0. 659 > α =
0.05 pentru pacienții din grupul cu intervenție US, respectiv χ2
calc = 0.244, df
= 1, p = 0. 631 > α = 0.05

Fig. 4.1 8: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și rata de reușită a sarcinii în asociație cu mobilitate spermatozoizi

 Sarcină * Viabilitate spermatozoizi – – χ2
calc = 0.168, df = 1, p = 0. 682 > α =
0.05 pentru pacienții din grupul cu intervenție US, respectiv χ2
calc = 2.871, df
= 1, p = 0. 238 > α = 0.05

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

89

Fig. 4.1 9: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale
și rata de reușită a sarcinii în asociație cu v iabilitate spermatozoizi

Rata de succes a sarcinii în termen de ≥ 1 an de la intervenția chirurgicală a fost de
47.1% (1 6 pacienți) din total cazuri urmări te. Dintre aceștia, 12 pacienți suferiseră corecție
chirurgicală bilaterală, iar 4 pacienți intervenție chirurgicală unilaterală. Anterior
intervenției chirurgicale, d in lotul de subiecți doar 5 cupluri au avut sarcină spontană
naturală, din care la un bărbat s -a practicat ulterior varico celectomie reparatorie unilaterală
iar la ceilalți 4 intervenție bilaterală. Astfel, raportul cazurilor cu sarcină spontană pre – și
postoperator la cei la care s -a practicat varicoceloectomie unilaterală versus bilaterală a
fost 1/4, respectiv 1/3.

Tabel IV.11: Rata de succes a sarcinii obținută la pacienții din lotul de studiu
Tipul interventiei chirurgicale Sarcină (n, %)
Total
Da Nu
Unilaterală (stângă) 4 (11.8%) 13 (38.2%) 17 (50.0%)
Bilaterală 12 (35.3% ) 5 (14.7%) 17 (50.0%)
Total 16 (47.1%) 18 (52.9) 34 (100%)

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

90

Fig. 4. 20: Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției
chirurgicale și rata de reușită a sarcinii înainte și postoperator

Discuții

Tratamentul varicocel ului este un subiect controversat, în principal bazat pe existența
unei nevoi reale de tratare a acestei patologii la bărbații infertili. Există dovezi de
îmbunătățire a parametrilor spermei după succesul tratamentului chirurgical al
varicocel ului. Date recente susțin ipoteza că la unii bărbați prezența varicocel ului este
asociată cu deteriorarea progresivă a testiculelor și reducerea consecutivă a fertilității.
În cazuri le cu o analiz ă normală a materialului seminal și la bărbații cu varicocel
subclinic, nu pare să existe nici un beneficiu al tratamentul ui compara tiv cu observați a.
Remedierea varicocelelor, totuși, pare eficace în cuplurile în care bărbații au
oligozoospermie, varicocel clinic și infertilitate altfel inexplicabilă. Calitatea slabă a
sperm ei și uneori prezența anticorpi lor anti-spermă după succes ul vasectomiei repara torii
poate împiedica sarcina spontană, fiind indicată o tehnică de reproducere a sistată
(Jungwirth A, și colab.) (2 8).
Aproximativ 15% din populația de sex masculin la nivel global, au un varicocel
clinic , iar 19-41% dintre bărbații investigați pentru infertilitate au varicocel. Incidența
varicocelului la bărbații cu infertilitate secundară crește la aproximativ 70% (Witt, MA și
colab., 1993) .
Această observație sugerează că, odată cu vârsta, impactul varicocel ului asupra
fertilității devine primordială.
024681012
Preoperator Postoperator1 4 4 12
US B

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

91
În lotul nostru de pacienți, au putut aprecia perioada de infertilitate până la momentul
intervenției chirurgicale. Astfel, s -a observat o perioadă medie de 38,12 ± 27,56 luni
(intervalul 12 – 118 luni). Astfel , din cei 34 pacienți diagnosticați cu varicocel bilateral,
70.58% au fost diagnosticați și cu infertilitate, date comparabile cu cele din literatura de
specialitate.
Odată cu introducerea tehnicii microscopice de artera inghinală și a tehnicii de
reducere limfatică, studiile efectuate asupra bărbaților cu oligospermie severă și
azoospermie au arătat o îmbunătățire constantă a parametrilor materialului seminal în până
la 50% din cazuri și o creștere a ratei de succes a sarcinii spontane pe cale naturală (8, 26).
La bărbații infertili adulți cu varicocel, varicocelectomia microchirurgicală inghinală sau
subguinală este raportat că are cea mai mare rată de succes cu cea mai mică morbiditate,
deși durata intervenției chirurgicale poate fi mai lungă decât abordar ea convențională (34).
Aproximativ 19% dintre bărbații subfertili cu un varicocel clinic vor prezenta cu
izolare anomalii ale motilității spermatozoizilor ( Boman JM și colab., 2008) . În studiul sau,
Boman și colaboratorii au raportat a analiză retrospectiv ă a 118 bărbați infertili cu
astenospermie, dintre care 69 au suferit varicocelectomia microchirurgicală și 49 au ales să
nu se supună reparației. Remedierea varicocelelor a dus la creșteri semnificative ale
numărului total de spermatozoizi motili (30 mili oane / ejaculat comparativ la 39 milioane,
p <0,05) și la sarcina spontană (65% față de 32%, p <0,01). Ulterior , studiile realizate de
Matkov și colab., Kamal și colab., și Fujisawa și colab., au adus dovezi care susțin că la
bărbații cu oligozoospermie se veră (mai puțin de 5 milioane / ml) este mai puțin probabil
să se vadă îmbunătățiri ale parametrilor materialului seminal. Kamal șic colab. au putut, de
asemenea, să demonstreze o relația directă dintre numărul de spermatozoizi preoperator și
ratele postop eratorii de sarcină, mai semnificativ ă la bărbații cu oligozoospermie severă
care au șanse mult mai mici de sarcină spontaneit ă (8% față de 61% la cei cu mai mult de 5
milioane / ml) (Fujisawa M și colab., 2002). Rezultatele studiilor care examinează bărbații
cu teratozoospermie, dar spermă în rest normală sunt contradictorii . Analizele
postoperatorii de spermă pentru întreaga cohorta au arătat îmbunătățiri ale concentrației și
motilității, dar nu în morfologie.
În studiul prezent, am folosit abordarea chirurgicală unilaterală (stângă) / bilaterală la
34 de pacienți cu varicocel stâng gradul III și varicocel drept gradul I/II, dintre care 25 au
avut oligozoospermie și 10 teratospermie. Procentul de îmbunătățire a spermogramei
postintervenție chirurgicală a fost 52% pentru pacienții cu o ligospermie înainte de
intervenție și respectiv 30% pentru cei depistați cu teratospermie (Tabel IV.4). O creștere

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

92
semnificativ statistic a cantității de spermatozoizi cu motilitate progresivă (p < 0,05) și a
numărului estimat de spermatozoizi progresivi motili și morfologici normali în ejaculat a
fost demonstrată la 64% dintre pacienți (p <0,05). Cu toate acestea, proporția pacienților cu
oligo -, asteno – și teratozo -spermia a rămas n eschimbată (p > 0,05).
Prin urmare rezultatele obținute sunt comparativ e cu studii similare și totodată
reflectă efectul pozitiv al varicoceloectomiei în ajustarea spermogramei.
Vârsta medie a pacienților incluși în lot a fost de 29,23 ± 5,21 ani , corelându -se cu
observațiile altor studii care au arătat că incidența varicocelului crește odată cu înaintarea
în vârstă (Witt, MA și colab., 1993). Varicocelul clinic a fost evidențiat la 30 pacienți
(88.24%), astfel h ipotrofia testiculară a fost bilatera lă la 2 pacienți (5.88%), unilateral la 28
(82.35%), în timp ce 4 (11.76%)%) pacienți au avut volum testicular normal.
Ameliorarea postoperatorie a materialului seminal nu a avut nici o legătură cu
nivelurile serice de FSH / LH / Testosteron preoperator , care de atfel, au fost in parametrii
normali.
În mod similar, prezența hipotrofiei testiculare unilaterale sau bilaterale nu a afectat
rezultatul tratamentului. Aceste rezultate sunt comparabile cu cele raportate în studii
anterioare (Matthew M și colab, 20 14; Tamer Youssef și colab., 2009) (42,62) .
În diverse studii, d imensiunea sau gradul varicocel ului au fost folosit e pentru a prezice
rezultatul intervenției chirurgicale. S-a sugerat că gradul de modificare a sperm ei și a
îmbunătățirii ulterioare sunt direct legate de gradul de varicocel . Corecți a unui varicocel cu
grad mai mare este mult mai probabil să producă îmbunătățir i semnificative . În acest sens, toți
pacienții incluși în studiu au prezentat varicocel stâng gradul III și varicocel drept gradul I /II
pentru obținerea unor rezultate cât mai bune și o creștere a ratei de succes pentru sarcina
spontană naturală ( 50,51).

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

93
CONCLUZII

Varicocelul este o cauz ă frecvent ă a infertilit ății masculine , poate provoca leziuni
testiculare , la unii bărbați provocând atrofie testiculară cu afectarea producție i de
spermatozoizi și scăderea funcției celulelor Leydig, în timp ce la alții, aparent nu provoacă
efecte dăunătoare. La bărbații adulți, varicocelele sunt prezente frecvent și pot fi corectate
chirurgical, cu îmbun ătățirea calității spermei și creșterea șanselor de apari ție a unei
sarcini.
Conform datelor obținute în cadrul acestui studiu , se poate concluziona:
Modificările pre – și postoperatorii ale volumului spermatic, concentrației și
morfologiei spermatozoizilor, sunt nesemnificative din punct de vedere statistic și nu
depind de tipul intervenției chirurgicale practicate pentru repararea varicocelului. Cu toate
acestea, s -a observat o creștere semnificativ statistic a cantității de spermatozoizi cu
motilitate progresivă și a numărului estimat de sp ermatozoizi progresivi motili și
morfologici normali în ejaculat la 64% dintre pacienți , ceea ce relevă efectul pozitiv al
reparării chirurgicale a varicocelului.
Rezultatele s tudiul ui prezent sugerează că reparația microchirurgicală a varicocelelor
poate fi considerată o modalitate opțională de tratament la pacienții selectați cu varicocel
nonobstructiv o ligospermi c pentru îmbunătățirea fertilității, mai ales când partenerul feminin
are o evaluare normală.
Evoluția postoperatorie și rata de succes a sarciini a fost mai bună pentru pacienții la care
s-a practicat intervenție chirurgicală bilaterală comparativ cu cei la care s -a reparat unilateral și
la cei care au avut un volum al testiculului drept mai puțin modificat, iar procentele obținute
sunt com parabile cu datele publicate în literatură.
Pentru rezultate postoperatorii cât mai bune și cu un impact pozitiv asupra fertilității ,
se impune o s elecție atentă a cazu rilor (varicocel mare, testicule de dimensiuni rezonabile
și absența altor cauze ale in fertilității) , iar consilierea preoperatorie adecva tă este
obligatorie înainte de a lua în considerare această opțiune. Totodată, cuplul ar trebui să fie
sfătuit în legătură cu posibilitatea alegerii unor tehnici de reproducerea asistată , care în
unele ca zuri vor fi cel mai probabil necesare pentru a iniția o sarcină.
Apreciez că se impune o continuare a s tudiu lui cu o lărgire a lotului de pacienți și de
monitorizare pe un interval de timp mai lung de 1 an, pentru o evaluare mai precisă a

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

94
evoluției postop eratorii și o determinare a beneficiul ui varicocelectomiei în relația cu
infertilitatea .
Printre diferitele moduri de terapie, ligaturarea microchirurgicală este standardul de
aur și ar trebui să fie procedura de alegere. Deoarece succesul nu este garantat, și nu există
clar predictori ai succesului, este important ă consilierea pacienți lor și informarea despre
posibilitatea de a nu beneficia după intervenția chirurgicală de o îmbunătățire a fertilității și
posibilitatea alegerii unei tehnici de repr oducere asistată alternativă pentru a crește șansele
de sarcină .

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

95
BIBLIOGRAFIE

1. Agarwal A, Nallella KP, Allamaneni SS, Said TM – Role of antioxidants in treatment
of male infertility: an overview of the literature. Reprod Biomed Online.
2004;8(6):616 –27.
2. Akbay EC¸ Ayan S, Doruk E et al. – The prevalence of varicocele and varicocele –
related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000; 86: 490.
3. Al-Kandari M, Shabaan H, Ibrahim HM, Elshebiny YH, Shokeir AA Co mparison of
outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and
subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial,” Urology , vol.
69, no. 3, pp. 417 –420, 2007.
4. Ayan SC, Erdemir F, O¨zbey I, Turek PJ, Kadiog ˇlu A, Tellaloˇglu S –
Canvaricocelectomy significant lychange the way couples use assisted reproductive
technologies?” Journal of Urology , vol. 167, no. 4, pp. 1749 –1752, 2002.
5. Ayan SC, Shavakhabov S, Kadioglu A – Treatment of palpable varicocele review i n
infertile men: a meta -analysis to define the best technique, Journal of Andrology , vol.
30, no. 1, pp. 33 –40, 2009.
6. Bahren W, Lenz M, Porst H, Wierschin W – Side effects, complications and contra –
indications of percutaneous sclerotherapy of the internal spermatic vein for the
treatment of idiopathic varicoceles,” Fortschritteauf den Gebieteder
Rontgenstrahlenundder Nuklearmedizin , vol. 138, no. 2, pp.172 –178, 1983.
7. Benoff S, Goodwin LO,Millan C, Hurley IR, Pergolizzi RG, Marmar JL – Deletions in
L-type ca lcium channel alpha1 subunit testicular transcripts correlate with testicular
cadmium and apoptosis in infertile men with varicoceles. Fertil Steril. 2005;83(3):622 –
34
8. Boman JM, Libman J, Zini A. Microsurgical varicocelectomy for isolated
asthenospermia. J Urol2008;180(5):2129 –32. [PubMed: 18804226]
9. Canales BK, Zapzalka DM, Ercole CJ et al. – Prevalence andeffect of varicoceles in an
elderly population, Urology , vol. 66, no. 3, pp. 627 –631, 2005
10. Cavallini G, Ferraretti AP, Gianaroli L, Biagiotti G, Vitali G – Cinnoxicam and L –
carnitine / acetyl -L-carnitine treatment for idiopathic and varicocele -associated
oligoasthenospermia,” Journal of Andrology , vol. 25, no. 5, pp. 761 –770, 2004.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

96
11. Chen SS. Factors predicting symptomatic relief by varicocelectomy in patien ts with
normospermia and painful varicocele nonresponsive to conservative treatment.
Urology 2012; 80:585 -9.
12. Chen SS, Huang WJ – Differences in biochemical markers and body mass index
between patients with and without varicocele, Journal of the Chinese Med ical
Association , vol. 73, no. 4, pp. 194 –198, 2010.
13. Covic Mircea, Ștefănescu Dragoș, Sandovici Ionel (sub redacția), (2011), Tratat de
genetică medicală , Ediția II, Polirom, Iași
14. Damsgaard J, et al. – Varicocele Is Associated with Impaired Semen Quality a nd
Reproductive Hormone Levels: A Study of 7035 Healthy Young Men from Six
European Countries, http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.06.044 , 2016
15. DeAmicis F, Perrotta I, Santoro M, Guido C, Morelli C, Cesario MG, et al. – Human
sperm anatomy: different expression and localization of phosphatidylinositol 3 -kinase
in normal and varicocele human spermatozoa. Ultrastruct Pathol. 2013;37(3):176 –82.
16. Fujisawa M, Yoshida S, Kojima K,Kamidono S – Bioc hemical changes in testicular
varicocele. Arch Androl. 1989;22(2):149 –59.
17. Fujisawa M, Dobashi M, Yamasaki T, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. Therapeutic
strategy after microsurgical varicocelectomy in the modern assisted reproductive
technology era. Urol R es 2002;30(3):195 –8. [PubMed: 12111184]
18. Fretz PC, Sandlow JI – Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and
treatment. Urol Clin North Am (2002) 29: 921 -937
19. Galatioto GP, Gravina GL, Angelozzi G et al. – May antioxidant therapy improve
sperm parameters of men with persistent oligospermia after retrograde embolization for
varicocele?, World Journal of Urology , vol. 26, no. 1, pp. 97 –102, 2008.
20. Gat, Y, Bachar, GN, Zukerman, Z, Belenky, A and Gornish, M. – Varicocele: A bilateral
disease. Fertil Steril . 2004; 81(2): 424 –429.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.08.010
21. Gorelick JI, Goldstein M – Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;
59: 613 –616
22. Gray, Henry. XI. Splanchnology. 3c. The Male Genital. Anatomy of the Human Body .
20th ed. Philadelphia, New York: Lea & Febiger, 1918; Bartleby 2000; 2000 .
23. Hopps V, Lemer ML, Schlegel PN, Goldstein M – Intraoperative varicocele anatomy: a
microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach, Journal of Urology ,
vol. 170, no. 6, pp. 2366 –2370, 2003

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

97
24. Inci K, Hascicek M, Kara O, Dikmen AV, G¨urgan T, E rgen A – Sperm retrieval and
intracytoplasmic sperm injection in men with nonobstructive azoospermia, and treated
and untreated varicocele, Journal of Urology , vol. 182, no. 4, pp.1500 –1505, 2009.
25. Jacob RA – Congenital anomalies of testis and Scrotom. In: Walsh R, Vaughan W.
Campbell's Urology from: WB saunders company. 8th Edition 2002; 2384
26. Jardin A – Varicocele, cap. 60, în Glenn’s Urologic Surgery 5th ed., sub red. Graham S.
și Glenn J. Jr., Lippincott, Williams &Wilkins, Baltimore, 1998
27. Jeng SY, Wu SM, Lee JD – Cadmium accumulation and metallothionein
overexpression in internal spermatic vein of patients with varicocele. Urology.
2009;73(6):1231 –5.
28. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H et al. – European Association of Urology
Guidelines on Male Infertili ty: the 2012 update. EurUrol 2012; 62: 324.
29. Kamal KM, Jarvi K, Zini A. Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted
reproductive technology: influence of initial semen quality on pregnancy rates. Fertil
Steril 2001;75(5):1013 –6.[PubMed: 11334918]
30. Kibar Y, Seckin B, Erduran D – The effects of subinguinal varicocelectomy on Kruger
morphology and semen parameters. J Urol 2002; 168:1071 –1074.
31. Kiliç S, Güneș A, Ipek D, Dusak A, Güneș G, Balbay MD, et al. – Effects of
micronised purified flavonoid fractio n on pain, spermiogram and scrotal color Doppler
parameters in patients with painful varicocele. UrolInt 2005;74:173 -9.
32. Kim HT, Song PH, Moon KH – Microsurgical ligation for painful varicocele:
effectiveness and predictors of pain resolution, Yonsei Med J 2012;53:145 -50.
33. Kubal A, Nagler H, Zahalsky M et al. – The adolescent Varicocele: Diagnosis and
Treatment Patterns of Pediatricians. A Public Health Concern, J Urol;171:411 -413,
2004
34. Kubilay, Levent M. – The role of varicocele treatment in the management o f non –
obstructive azoospermia,10.6061/clinics/2013(Sup01)10
35. Kumar R, Shah R – Varicocele and male infertility : current status, J Obstet Gynecol
India Vol. 55, No. 6 : November/December 2005 Pg 505 -516
36. Kunnen, M, Kunnen, J. – Nonsurgical cure of varicocele by transcatheter embolization of the
ISV with a tissue adhesive. Andrology for the clinician .; 4: 5510 –515., 2006
37. Lamirande E, Lamothe G – Reactive oxygen -induced reactive oxygen formation during
human sperm capacitation. FreeRadic Biol Med. 2009; 46(4):502 –10.
doi:10.1016/j.freeradbiomed.2008.11.004.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

98
38. Li F, Yamaguchi K, Okada K, Matsushita K, Ando M, Chiba K, et al. – Significant
improvement of sperm DNA quality after microsurgical repair of varicocele. Syst Biol
Reprod Med. 2012;58(5):274 –7.
39. Libma n J, Jarvi K, Lo K, Zini A – Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is
superior for men with bilateral versus unilateral repair, Journal of Urology , vol. 176,
no. 6, pp. 2602 –2605, 2006.
40. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the Am erican Urological
Association and Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine: Report on varicocele and infertility. Fertil Steril, suppl., 2004; 82: S142.
41. Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. – Reassessing the value of
varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta -analysis. Fertil
Steril 2007; 88:639 –648.
42. Matthew M., Ramasamy R, Lamb DJ – Molecular mechanisms involved in varicocele –
associated in fertility, J Assist Reprod Genet (2014) 31:521 –526, DOI 1 0.1007/s10815 –
014-0200 -9
43. Matkov TG, Zenni M, Sandlow J, Levine LA. Preoperative semen analysis as a
predictor of seminal improvement following varicocelectomy. Fertil Steril
2001;75(1):63 –8. [PubMed:11163818]
44. Micic S, Tulic C, Dotlic R – Kallikrein therapy of infertile men with varicocele and
impaired sperm motility, Andrologia , vol. 22, no. 2, pp. 179 –183, 1990.
45. Mustafa G, et al. – Varicocele management – a comparison of palomo versus inguinal
approach, D:/Biomedica Vol.25, Jan. – Jun. 2009/Bio -15.Doc P. 10 – 13 (WC)
46. Neto FT, Bach PV, Najari BB, Li PS, Goldstein M – Spermatogenesis in humans and
its affecting fa ctors. Seminars in cell & developmental biology. 2016.
47. Nielsen ME, Zderic S, Freedland SJ, Jarow JP – Insight on pathogenesis of varicoceles:
relationship of varicocele and body mass index, Urology , vol. 68, no. 2, pp. 392 –396,
2006.
48. Oliva A, Dotta A, Mul tigner L – Pentoxifylline and antioxidans improve sperm quality
in male patients with varicocele, Fertility and Sterility , vol. 91, no. 4, pp. 1536 –1539,
2009.
49. Papadimas J, Mantalenakis S – Hormonal profile in infertile men. Arch Androl
1983;11:73 -80
50. Park HJ, Lee SS, Park NC – Predictors of pain resolution after varicocelectomy for
painful varicocele. Asian J Androl 2011; 13:754 -8.

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

99
51. Pasqualotto FF, Lucon AM, De Goes PM, et al. – Semen profile, testicular volume and
hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with
and without varicoceles. Fertil Steril 2005; 83: 74 -77
52. Proca E – Varicocelul , în Patologia chirurgicală a testiculului, Ed. Medicală, București,
155-176, 1999
53. Raman JD, Walmsley K, Goldstein M – Inheritance of va ricoceles, Urology , vol. 65,
no. 6, pp. 1186 –1189, 2005
54. Rose AF, Gallo F, Giglio M, Parisini B, Carmignani G – Early use of menotropin in the
treatment of varicocele, Archivio Italiano di Urologia e Andrologia , vol. 75, no. 1, pp.
53–57, 2003.
55. Schneck F, Bellinger M – Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical
management, în Campbell’s Urology, 8th ed., sub red. Walsh PC, Retik AB, Darracott
Vaughn E, Jr., Wein AJ, Elsevier, New York, 2385 -2388, 2002
56. Sheehan MM, Ramasamy R, Lamb DJ – Molec ular mechanisms involved in varicocele –
associated infertility. Journal of assisted reproduction and genetics. 2014;31:521 -6.
57. Shlansky -Goldberg RD, K. N. van Arsdalen, C. M. Rutter et al., “Percutaneous
varicocele embolization versus surgical ligation for the treatment of infertility: changes
in seminal parameters and pregnancy outcomes,” Journal of Vascular and
Interventional Radiology , vol. 8, no. 5, pp. 759 –767, 1997.
58. Skoog SJ, Roberts KP, Goldstein M et al. – The adolescent varicocele: what’s new with
an old problem in young patients? Pediatrics 1997; 100:112.
59. Snell RS. Structures of the Anterior Abdominal Wall: Scrotum, Testis, and
Epididymides. Clinical Anatomy for Medical Students . 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 153 -157.
60. Sunghyun P, Woo SC – Varicocele and Testicular Pain: A Review, World J Mens
Health Published online May 16, 2018 https://doi.org/10.5534/wjmh.170010
61. Sweeney TE, Rozum JS, Desjardins C, Gore RW – Microvascul ar pressure distribution
in the hamster testis. Am J Physiol. 1991; 260(5 Pt 2):H1581 –9.
62. Tamer Youssef at al., Varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia: Is it
beneficial?, International Journal of Surgery 7 (2009) 356 –360
63. Templeton A – Varico cele and infertility. Lancet. 2003;361:1838 -9
64. Thomas A, Nagler HM – Atlas of surgical management of male infertility, Igaku –
Shoin, New York – Tokyo, 21 -41, 1995

Rolul microchirurgiei în tratamentul infertilității la pacienți cu varicocel uni/bilateral

100
65. Vanlangenhove, P, De Keukeleire, K, Everaert, K, Van Maele, G and Defreyne, L. –
Efficacy and s afety of two different n -butyl -2-cyanoacrylates for the embolization of
varicoceles: A prospective, randomized, blinded study. Cardiovasc Intervent Radiol .;
35(3): 598 –606., 2012
66. Villanueva -Diaz CA, Vega -Hernandez EA, Diaz -Perez MA, et al. – Sperm dysfunction
in subfertile patients with varicocele and marginal semen analysis. Andrologia 1999;
31: 263 -267
67. Zalata AA, Mokhtar N, Badawy Ael N, Othman G, Alghobary M, Mostafa T –
Androgen receptor expression relationship with semen variables in infertile men with
varicocele. J Urol. 2013;189(6):2243 –7.
68. Wang H, Sun Y,Wang L, Xu C, Yang Q, Liu B, et al. – Hypoxia -induced apoptosis in
the bilateral testes of ratswith left -sided varicocele: a new way to think about
varicocele. J Androl. 2010;31:299 –305.
69. Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI – Varicocele repair in patients with nonobstructive
azoospermia: a metaanalysis,” Journal of Urology , vol. 183, no. 6, pp. 2309 –2315,
2010.
70. Witt, MA and Lipshultz, LI. Varicocele: A progressive or static lesion? Urology . 1993;
42(5): 541 –543. DOI: https://doi.org/10.1016/0090 -4295(93)90268 -F
71. World Health Organisation. The influence of varicocele on parameters of fertility in a
large The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological
Association and The Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2004; 82(suppl. 1):S142 –
S145
72. World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen
and semen -cervical mucus interaction. 3rd ed. New York: Cambridge University Press;
1992. p. 3 –26.
73. Yaman O, Ozdiler E, Anafarta K, Göğüș O – Effect of microsurgical subinguinal
varicocele ligation to treat pain. Urology 2000;55:107 -8
74. https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/File:Human_Y_chromoso
me_SRY_region.jpg )
75. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211124714005579
76. https://www.britannica.com/science/testis#ref1096284
77. https://www.anatomynote.com/human -anatomy/reproductive -system -anatomy
78. http://www2.nau.edu/~gaud/bio301/content/hpg.htm