Rolul Metodelor Moderne Radio Imagistice In Diagnosticul Leziunilor Focale ale Sanului

Rolul metodelor moderne radio-imagistice în

diagnosticul leziunilor focale ale sânului

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere

I. Noțiuni de anatomie, fiziologie și histologie a glandei mamare

II. Leziuni focale ale sânului. Aspecte epidemiologice, etiopatogenice și clasificare

III. Diagnosticul imagistic în leziunile focale ale sânului

PARTEA SPECIALĂ

IV. Material și metodă

V. Rezultate

VI. Discuții

VII. Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Cancerul mamar constituie o cauză importantă de morbiditate și mortalitate, reprezentând a doua cauză de deces prin cancer la femei [1]. Un studiu efectuat in 2005 de Society for Women's Health Research a indicat cancerul mamar ca fiind cea mai importantă afecțiune în rândul populației feminine [2]. În conformitate cu Organizația Mondială a Sănătății, mai mult de 1,2 milioane de persoane sunt diagnosticate cu cancer mamar în fiecare an, și peste 500.000 decedează datorită acestei afecțiuni. Rata mortalității prin cancer mamar a scăzut însă începând cu 1990 datorită diagnosticului precoce și îmbunătățirii metodelor de tratament.

Diagnosticul cancerului mamar este o componentă principală a sănătății populației, contribuind semnificativ la descreșterea cu 23,5% a mortalități între 1990 si 2000 [3]. Deși un număr semnificativ de medici recomandă pentru screeningul cancerului mamar autoexaminarea, examinarea clinică și mamografia la femeile cu risc mediu, studii recente au pus sub semnul întrebării oportunitatea fiecărei metode. Mai este astfel valabilă întrebarea: este suficient screeningul cancerului mamar prin metode clasice sau este necesară implementarea unor tehnici imagistice moderne pentru diagnosticul acestei afecțiuni? În ultimii ani studiile s-au concentrat asupra utilizării ecografiei, elastografiei ultrasonografice, imagisticii prin rezonanță magnetică și a altor metode morfo-imagistice noi, precum tehnicile de biopsie percutanată ghidată ecografic pentru creșterea sensibilității și specificității diagnosticului cancerului mamar [4].

Mamografia este actual tehnica de baza pentru detectarea cancerului mamar la femeile asimptomatice, reducând rata mortalității în numeroase studii. Totuși, succesul oricărui program de screening pentru femeile asimptomatice depinde de detectarea leziunilor subtile și cu dimensiuni mici [5]. Recent, o nouă tehnologie a fost introdusă în imagistica medicală, mamografia digitală. Un studiu recent al Institutului National de Cancer al SUA si ACRIN (American College of Radiology Imaging Network) a evaluat aproximativ 50.000 de femei intr-un trial care a comparat cele doua tehnici de mamografie (clasica si digitala) [6]. Rezultatele au arătat că deși cele doua tehnici sunt echivalente pentru întreaga populație, totuși mamografia digitală este semnificativ mai bună pentru detectarea cancerului mamar la femeile mai tinere de 50 de ani (indiferent de densitatea țesutului mamar), la femeile cu țesut mamar foarte dens sau dens heterogen (indiferent de vârstă) și la femeile in premenopauza.

Rolul ecografiei a crescut în ultimii ani datorită progreselor metodelor de diagnostic al cancerului mamar. Ecografia cu rezoluție crescută detectează leziunile foarte mici și crește acuratețea diferențierii leziunilor solide benigne de cele maligne [7,8]. Totuși, identifică numeroase leziuni benigne care necesită investigații suplimentare. Aceasta este principala limită a ecografiei în studiile care au evaluat acuratețea acestei metode în diagnosticul cancerului mamar, rata fals pozitivă fiind intre 5%-7% daca ecografia este folosită ca tehnică adjuvantă screening-ului mamografic [9]. Angiogeneza sau neovascularizația este un factor important implicat în creșterea și diseminarea tumorilor maligne. Arhitectura vasculară a leziunilor mamare solide poate fi investigată prin utilizarea examenelor Doppler spectral, color sau power Doppler și a agenților de contrast sonografici, fiind propuse diverse metode de analiza a informațiilor. Ecografia ductala reprezintă ecografia radiară anatomică a sânului, fiind o metodă eficace de diagnostic nu numai al cancerului mamar infracentimetric, ci și al fibroadenomului mamar, dar și singura metodă de diagnostic pentru patru afecțiuni benigne mamare în general omise de mamografie și de ecografia clasică, anume: ectaziile ductale, papilomatozele, adenozele și mai ales hiperplaziile ductale, considerate ca leziuni precursoare fibroadenoamelor, chisturilor și cancerului mamar.

Elastografia ultrasonografică a fost recent dezvoltată pentru aplicații clinice, permițând reconstrucția distribuției elasticității tisulare și relevând în mod direct proprietățile fizice ale țesuturilor. Elastosonografia estimează duritatea axială a țesuturilor de-alungul direcției ultrasunetului [10,11,12]. Metoda dezvăluie proprietățile fizice ale țesuturilor, caracterizând diferența de duritate între țesuturile patologice și normale. Elastosonografia este o metodă complementară pentru caracterizarea nodulilor mamari, crescând specificitatea sonografiei bidimensionale. Aceasta ar putea reduce numărul rezultatelor biopsiilor benigne pentru leziunile non-suspecte, ca și examinările ulterioare. Validarea elastografiei ar putea reprezenta probabil pasul inițial către imagistica tactilă, cu vizualizarea și reconstrucția distribuției elasticității tisulare pe suprafața mamară explorabilă.

Imagistica prin rezonanță magnetică constituie o tehnică complementară mamografiei și ecografiei. Leziunile maligne pot fi identificate prin studierea comportamentului post contrast paramagnetic administrat intravenos. Recent s-au perfecționat noi tehnici de RM cu posibile aplicații în diagnosticul cancerului mamar, care, însă, în momentul actual sunt încă în evaluare (spectroscopie prin RM, diffusion-weighted images, perfusion, bold) [13,14].

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Noțiuni generale de anatomie si fiziologie

Mamelele sau sânii sunt asezați simetric în regiunea toracicã anterioarã. Deși sunt prezente la ambele sexe, ele au o dezvoltare și atribuții funcționale complet diferite (Figura 1). La barbat ele sunt rudimentare, cu o structurã simplã, lipsitã de activitate secretorie. La femei în schimb mamelele sunt deosebit de importante. In sarcinã și alãptare iau o dezvoltare mare datoritã secreției laptelui, care constituie alimentul necesar al nou-nãscutului și al sugarului[15]. Fiind dependente hormonal, ele sunt mici și fãrã diferențe sexuale în copilãrie; se dezvoltã progresiv la fete începând cu pubertatea, pentru ca sã atingã completa lor dezvoltare la femeie în decursul activitãți sexuale. La menopauzã incepe o atrofie a lor.

Figura 1

Forma. Mamele au in general au forma unei emisfere sau a unui con turtit care repauzeazã cu baza pe peretele toracic, iar in centrul feței convexe prezintã o proeminențã rotunjitã destinatã sugerii, numitã papila mamarã. In general, aceastã formã hemisfericã este mai accentuatã in jos și medial; in sus spre claviculã și spre axilã mamela este relativ platã, continuându-se fãrã o delimitare netã de aceste regiuni.

Dimensiuni. Mamelele masoarã la femeia adultã in perioada de activitate sexualã, aproximativ 12 cm in sens transversal, 10 cm in sens vertical si 5 cm in sens anteroposterior. Aceste dimensiuni sunt supuse unor mari varietați individuale; ele cresc mult in sarcinã si alãptare. De asemenea prezintã diferențe in funcție de vârstã, rasã, constituție , stare de nutritie.

Greutatea unei mamele variazã in raport cu vârsta și starea fiziologicã a femeii. La nastere cântarește aproximativ 0,5 g; la femeia adultã care nu alãpteazã are 200 g, iar la femeia care alãpteazã poate ajunge la 500 g.

Greutatea celor doua mamele nu este egalã; de obicei una dintre ele este mai grea. Uneori existã diferențe evidente de volum și greutate intre cele douã mamele.

Consistența mamelei este fermã, rezistentã și elasticã la femeile tinere, nulipare. Consistența ei se diminuã prin alãptare. Dupã sarcini multiple, consistenta sânilor devine moale, elasticã și cu timpul flascã.

Numãr. In mod obisnuit omul are douã mamele. In mod excepțional poate exista o reducere sau o creștere a acestui numãr.

Regiunea mamarã este o regiune toracicã parietalã, ocupatã de mamelã. Este situatã simetric, de o parte si de alta a regiunii sternale .

PLANURILE CONSTITUTIVE ALE MAMELEI

In alcãtuirea mamelei intrã trei elemente esențiale: la suprafațã se gãsește invelișul cutanat;dedesuptul lui se aflã corpul mamelei, care este inconjurat intr-o masã de țesut conjunctivo-adipos. Aceasta din urmã este țesutul subcutanat al regiunii, care aici a luat o dezvoltare mai mare decât in jur; corpul mamelei il divide intr-un strat premamar și altul retromamar, care la periferia glandei se continuã unul cu altul [18] .

Succesiunea și stratigrafica  planurilor regiunii mamare este urmãtoarea (Figura 2):

1. invelișul cutanat,

2. stratul celulo-adipos premamar,

3. corpul mamelei,

4. stratul celulo-adipos retromamar.

1.     Invelișul cutanat este subțire, fin, neted și mobil. I se disting douã zone

a) zona perifericã are structura și caracterele obișnuite ale tegumentului general și conține glande sudoripare și foliculi piloși;

b) zona centralã sau aria papilarã, constituitã din areola și papila mamarã (mamelonul).          

Areola mamarã este o regiune circularã, de culoare rozã la virgine și la nulipare, ușor brunã la femeile care au nãscut.

Este situatã in partea cea mai proeminentã a mamelei are un diametru de pânã la  2,5-3cm. La multipare areolã este mai pigmentatã și are un diametru mai mare, la 5 cm. La suprafațã areolei se gãsesc  un numãr de 10-15 de proeminențe neregulate pe care obstetricienii le numesc tuberculi Morgagni.

Papila mamară numită curent mamelon, este o proeminență cilindrică sau conică, având vârful rotunjit și baza mai largă, situată in centrul areolei. Forma și dimensiunile papilei sunt diferite in funcție de vârstă, sex și chiar de la o femeie la alta: mai puțin reliefată, mai mică la virgine, ea ajunge la 1,5 cm lungime la femeile care au alăptat. Uneori mamelonul este turtit, înfundat sau ombilical, constituind o piedică pentru supt.

Papila are o suprafață neregulată, rugoasă, presărată cu mici creste și depresiuni. Pe vârful ei se deschid 15-25 ducte lactifere prin mici orificii. Culoarea este pigmentată, ca și a areolei, și in general se potrivește cu culoarea pielii. In timpul sarcinii, mamelonul și areola se închid la culoare.

Figura 2.

Tegumentul ariei areolo-papilare are anexat un mușchi pielos, neted. La nivelul areolei mușchiul are aspectul unei rețele cu fibrele orientate circular si radiar. La periferia areolei fibrele se prind prin mănunchiuri de fibre elastice in dermul pielii, iar în partea centralã a areolei, la baza papilei, se continuã cu mușchiul acesteia. Mușchiul papilei are unele fibre dispuse periferic cu orientare spiralatã si alte fibre centrale, verticale, orientate de la bazã spre vârful mamelonului. Sub pielea vârfului mamelonului, fibrele musculare formează o placã ciuruita de orificii, prin care trec porțiunile terminale ale ductelor lactifere. Acțiunea acestui mușchi este următoarea: comprimã papila de bazã, o face mai rigidã și proiectează înainte, ușurând prin aceasta sugerea. El comprimã ritmic și ductele lactifere, expulzând laptele; dacã se contraindicã spastic, fibrele formează un fel de sfincter și opresc scurgerea laptelui.

             Dedesubtul tegumentului, pe lângă mușchiul amintit, substanța papilei este formatã din țesut conjunctiv dens, fascicule nervoase, numeroase vase, care umplând-se cu sânge contribuie la turgescența papilei mamare.

             2. Stratul celulo-adipos premamar sau anterior, mai gros la periferia

mamelei, se subțiază progresiv spre centrul ei, reducând-se la o lamã foarte subțire dedesubtul areolei și dispare complet la nivelul papilei, unde pielea aderã în corpul mamelei.

             Grăsimea pre mamarã nu formează un strat continuu; ea este compartimentalã prin niște tracturi conjunctive lamelare într-o serie de loji, ca niște pernițe. Aceste tracturi constituie ligamentele suspensoare ale mamelei. Prezența acestor despărțiri conjunctive explicã de ce un abces poate fi limitat la o singurã lojã groasã.

             3. Corpul mamelei după ce a fost cutanat de țesut cojunctivo-grãsos care îl învelește,  se prezintã ca o formațiune alba-gălbuie, aproximativ discoidalã, mai groasã în partea centralã, subțiatã la periferie și cu un contur neregulat. Este format în principal din glanda mamarã, apoi din țesut conjunctiv și țesut grăsos. Glanda mamarã are o fața anterioarã , o fațã posterioarã și o circumferințã [16].

Fața anterioarã este convexã și foarte neregulatã, accidentatã, străbătutã de creste neregulate, anastomozate între ele care delimitează fosele în care se găsesc pernițele grăsimii pre mamare.

Fața posterioarã a glandei mamare este platã sau ușor concavã și repauzează prin intermediul grăsimii retromamare pe fascia care acoperă mușchii pectorali mari și dințați anteriori.

             Circumferința glandei mamare este foarte neregulatã, datoritã faptului cã de pe marginile ei pot pleca o serie de prelungiri în diferite direcții. Cea mai frecventã, mai mare, aproape constantã, este cea axilarã.

             Glanda mamarã, în întregul sãu, este constituitã din douã porțiuni distincte o porțiune perifericã mai moale, vascularizatã, friabilã, de culoare ușor roșiaticã,este formatã preponderent din parenchim glandular,o porțiune centralã,  albicioasã, mai densã, mai rezistentã, conține puțini acini glandulari, fiind formatã mai cu seamã din ducte excretoare ale glandei înconjurate de stromã.

 Dezvoltarea mamelei nu este proporționalã cu marimea corpului mamelei, ci depinde în mare masurã de abundența țesutului conjunctivo-grãsos subcutanat. Volumul corpului mamelei este mai puțin variabil și marimea sânilor nu ne orienteazã totdeauna și asupra dimensiunilor și productivitãții sale. La fete și la nulipare, glanda este puțin dezvoltatã și toatã bombarea mamelei este datoratã în mare parte grãsimii subcutanate. Consistența fermã, pietroasã, a sânilor este datã de starea țesutului conjunctiv, a ligamentelor suspensoare și de gradul de umplere cu grasime a lojilor premamare. Sarcinile și alaptarea duc la relaxarea ligamentelor suspensoare și la reducerea cantitativã a grãsimii menționate, ceea ce determinã înmuierea mamelelor și le dã aspectul pediculat.

             4. Stratul celulo-grasos retromamar este totdeauna subțire și conține o cantitate variabilã de grãsime. El se interpune între fața posterioarã a glandei mamare și fascia mușchilor pectoral mare și dințat anterior. Grație stratului retromamar, glanda mamarã alunecã pe planul subiacent. Distanța mobilitãții aratã ca un cancer al sânului a invadat peretele toracic și constituie un semn nefavorabil.

             Modificãrile mamelei în funcție de etapele de vârstã ale femeii

             La nou- nãscutul  de ambele sexe, glanda sa mamarã [17], care în timpul vieții intrauterine a suferit influența hormonilor mamelei, poate secreta o scurtã activitate secretorie de câteva zile.

             În copilarie, mamela are o structurã rudimentarã, fiind formatã dintr-un țesut conjunctiv dens și acelular.

             La pubertate, mamela se dezvoltã brusc, odatã cu organele genitale. Dezvoltarea glandei mamare se realizeazã prin proliferarea tuturor componentelor sale, atât parenchimatoase cât și stromale, dar mai ales prin acumularea de țesut adipos  pe care îl conține ea, dã formã și consistențã fermã a sânilor la virgine și nulipare. In acest interval sistemul canalicular se extinde treptat spre periferie și ia aspectul glandei în repaus.

             Mamela în climacteriu. Odatã cu instalarea menopauzei, mamela se atrofiazã treptat. Involuția senilã intereseazã atât componenta glandularã care se reduce, cât și pe cea stromalã, care proliferează și devine densă, sclerohialină. Ca urmare, sânii devin mai mici, mai duri, iar pielea se zbârceste. La femeile obeze, mamela conține o mare cantitate de țesut grãsos.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA MAMELEI

             Arterele provin, cu numeroase variații individuale, din: toracicã internã, din toracicã lateralã, toracicã supremã și intercostalele posterioare 2-3-4. Ramurile plecate din aceste artere asigurã un bogat aport sangvin. Ele formeazã o rețea situatã în stratul celulo-adipos premamar, din care se rãspândesc ramuri la lobi, lobuli și acini. In jurul acinilor se formeazã o rețea periacinoasã[18].

             Venele iau naștere din rețeaua capilarã periacinoasã. De aici se adaugã într-o rețea largã, situatã tot în stratul premamar, care devine foarte vizibilã în timpul lactației. Venele plecate din aceastã rețea urmãresc traiectul arterelor și se varsã fie în vena axilarã, fie în vena toracicã internã, ele comunicã larg cu venele superficiale ale gâtului și ale peretelui anterior ale gâtului.

             Linfaticele mamelei se împart dupã originea lor, în superficiale și profunde. Cele superficiale colecteazã limfã de la nivelul pielii, inclusiv a areolei și papilei mamare. Cele profunde iau naștere dintr-o rețea intralobularã apoi inter sau perilobularã. Între cele douã rețele existã largi anastomoze.

             Drenajul limfatic al mamelei urmeazã douã cãi :

a. Calea axilara este cea principalã. Ea conduce aproximativ 75% din limfa sânului sãnãtos; preia în special limfa de pe jumatatea lateralã a mamelei.

             De aici unele vase limfatice se îndreaptã lateral, ocolesc marginea inferioarã a mușchiului pectoral mare și se varsã în nodurile limfatice axilare pectorale. Acestea însoțesc vasele toracice și sunt așezate la marginea inferioarã a mușchiului pectoral mic, pe digitațiile superioare ale mușchiului dințat anterior.

             Alte vase limfatice strãbat muschiul pectoral mare și ajung la nodurile limfatice interpectorale, situate între cei doi mușchii pectorali.

b. Calea intercostalã dreneazã limfã mai ales din partea medialã a sânului. Vasele limfatice strãbat spațiile intercostale și ajung la nodurile limfatice parasternale, înșirate de-a lungul vaselor toracice interne; unele vase se încrucișeazã pe linia medianã și trec la nodurile omonime din partea opusã. Alte vase însotesc ramurile vasculare cutanate laterale și apoi pe cele intercostale , care se gãsesc la nivelul capetelor costale. Acestea stabilesc anastomoze cu limfaticele bronhopulmonare, pleurale, ale coloanei vertebrale ceea ce explicã frecvența metastazelor cancerului de sân în aceste organe.

             Nervii provin din: ramurile supraclaviculare ale plexului cervical; din ramuri toracice ale plexului brahial; din nervii intercostali 2-4. In afarã de acești nervi somatici, mai vin la mamelã și fibre simpatice traiectul arterelor. Filetele nervoase din aceste multiple surse se terminã:

a) în piele, unde se găsesc numeroși corpusculi senzitivi;

b) în fibrele musculare netede ale areolei și ale papilei mamare;

c) la vase și glande. Secreția glandei este însă reglatã în primul rând pe cale hormonalã.

Capitolul II

Leziuni focale ale sânului. Aspecte epidemiologice, etiopatogenice și clasificare

II.1. Epidemiologia leziunilor focale ale sânului

Conform estimarilor OMS pentru România, după anul 2000, mortalitatea datorată cancerului de sân a crescut cu 7 %. Două treimi dintre bolnave se prezintă în stadiile avansate de boală (stadiile III si IV) fiind necesară efectuarea în marea majoritate a cazurilor a mastectomiei totale cu efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar și în sfera costurilor generale ale tratamentului. Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă la femei în țara noastră, cu aproximativ 6.660 cazuri noi și 3.000 decese în anul 2001.

Aceste cifre reprezintă o incidență de 58/100.000 și o mortalitate 26/100.000 în populația feminină. Tendința incidenței este de continuă creștere, fără modificarea mortalității, care se menține constantă în ultimii 20 ani. Boala se întâlnește la ambele sexe, cu predominanța netă la femei – raportul bărbați/femei = 1/100. Incidența cancerului mamar înregistrează o creștere proporțională cu vârsta, vârful epidemiologic situându-se între 45-55 ani, perioada de maximă instabilitate endocrină a femeii. Nu a fost citat în literatură până la pubertate și este mai rar la femeile tinere, dar la această vârstă are o evoluție mult mai rapidă și gravă; la femeile peste 60 ani incidența scade și evoluția bolii este mai lentă[19,20].

II.2. Etiopatogenia leziunilor focale ale sânului

Anamneza poate identifica anumite caracteristici personale sau demografice care pot conferi unei femei un risc mai mare de a dezvolta un cancer de sân [21], respectiv:

– vârsta peste 40 de ani;

– rude de gradul I cu cancer de sân sau ovar;

– cancer de sân în antecedente;

– patologie mamară benignă;

– antecedente de cancer endometrial, ovarian sau de colon;

– terapie prelungită cu estrogeni exogeni;

– obezitate;

– menarha precoce;

– menopauza tardivă;

– nuliparitatea;

– prima sarcină la termen după 30 de ani;

– obezitate;

– mutații ale genelor BRCA 1 și BRCA 2;

– mediu urban, nivel socio-economic ridicat;

– expunerea la radiații ionizante.

Sunt posibile intervențiile asupra unor factori de risc, precum aportul exogen de estrogeni, avorturile induse, absența exercițiilor fizice, dieta, absența alăptării, expunerea la pesticide, etc. [22], dar acești factori au o influență redusă, astfel încât eforturile de profilaxie primară nu au încă rezultatele scontate [23].

Se estimează că 5-10% din toate cancerele mamare sunt ereditare și sunt atribuite mutațiilor genelor susceptibile cu penetranță mare, dar numai doua din acestea au fost identificate: BRCA1 și BRCA2. Mutațiile genei BRCA1 sunt asociate cu familiile cu cancer mamar și ovarian, în timp ce familiile cu tumori mamare la bărbați sunt asociate cu mutații ale genei BRCA2 [41]. Studii recente au sugerat ca mutațiile BRCA1 si BRCA2 sunt responsabile pentru 75% din familiile cu cazuri multiple de cancer mamar și pentru majoritatea familiilor cu cancere multiple mamare și ovariene, dar date recente au arătat că aceste procente sunt supraestimate. În realitate, procentul familiilor cu risc crescut pentru aceste mutații este in jur de 25% [24,25,26].

Estrogenii au un rol important în creșterea și diferențierea epiteliului mamar normal, stimulând proliferarea altor celule și reglarea expresiei altor gene, incluzând receptorii pentru progesteron (PgR) [27,28,29]). Receptorii estrogenici, ER (+) se găsesc în țesutul mamar normal în premenopauză, în procent de 7% din totalul populației de celule epiteliale [30].Intensitatea expresiei ER în epiteliul normal crește riscul de cancer mamar [31], mai mult decât atât un raport crescut ER-alfa/ ER-beta în hiperplaziile epiteliale tipice pare să prezică dezvoltarea carcinomului mamar. Similar receptorilor estrogenici, receptorii progesteronici (PR) sunt crescuți precoce în leziunile mamare premaligne. O descreștere a expresiei PR poate prezice progresia spre dezvoltarea carcinomului mamar. Studiile referitoare la pozitivitatea PR sunt contradictorii în ceea ce privește gradul tumoral și rata recurenței. Rolul fiziologic al predominenței receptorilor progesteronici de tip A a fost evidențiat in vitro, demonstrând efectul modulator asupra morfologiei și adeziunii celulare. În țesutul normal al purtătorilor de mutații BRCA, receptorii progesteronici de tip B sunt absenți [32].

Oncogenele și genele supresoare controlează ciclul celular și apoptoza. Evenimentele care conduc la carcinogeneză implică mutații ale oncogenelor, rezultând caștigarea de funcții sau mutații ale genelor supresoare tumorale având ca rezultat pierderea funcțiilor inhibitorii. Gena supresoare p53 controlează ciclul celular la joncțiunea fazelor G1 cu S și joacă un rol important în inducerea morții celulare programate ca raspuns la alterarea severă a ADN-ului celular. Mutațiile genei p53 conduc la acumularea de proteine mutante în nucleul celular. Mulți agenți antineoplazici iși exercită acțiunea clinică prin inducerea apoptozei în celulele tumorale și, de aici pozitivitatea p53 în celulele tumorale ar putea influența eficacitatea chimioterapiei și totodată prognosticul. În jur de 15-30% din carcinoamele mamare sporadice prezintă mutații ale genei supresoare p53. Aceste mutații determină acumularea proteinei p53, acumulare ce poate fi vizualizată prin imunohistochimie. Importanța inactivării proteinei p53 în tumorile asociate cu mutații ale genei BRCA (40% din carcinoamele BRCA1 și 30% din cele BRCA2) a fost demonstrată prin teste genetice, în care mutații ale proteinei au fost prezente cu o frecvență mai mare și în locuri neobișnuite [33,34,35,36]. Studii recente au aratat o frecvență de 0-3% în supraexprimarea receptorului HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) atât in tumorile BRCA1 cât și BRCA2. Acesta este un marker molecular al cancerului mamar ductal având rol în determinarea prognosticului, chimiorezistenței și selectarea terapiei [37,38]. uPA (urokinase plasminogen receptor) și PAI-1(plasminigen activator inhibitor 1), determinați prin tehnica ELISA, pot fi utilizați pentru determinarea prognosticului la pacientele diagnosticate recent cu cancer mamar, iar nivelele scazute ale acestor markeri sunt asociate cu risc scăzut de recurență a bolii. Alterarea oncoproteinei c-erbB-2, un receptor pentru tirozin kinaza, s-a dovedit a avea rol mai mare în inițierea decât în progresia cancerului mamar. Gena supresoare tumorala p16 joacă un rol important în faza G1 a ciclului celular, dar există controverse în ceea ce privește rolul acestei gene în cancerul mamar. Deși numeroase studii au aratat rolul genei p27 în carcinomul ductal in situ, există o lipsă a datelor în ceea ce privește precursorii, leziunile preinvazive și alte condiții predispozante. TGF-β (transforming growth factor-beta) are un rol important în patogeneza cancerului mamar. VEGF (vascular endothelial growth factor) este un factor de creștere implicat în angiogeneza tumorală, cu un rol terapeutic în cancerul mamar [39].

Un număr imens de markeri prognostici biologici și imagistici sunt în evaluare, unii cu potențial crescut de a oferi date concludente asupra diagnosticului precoce al cancerului mamar și, totodată, chiar ținte de intervenție curativă modernă.

II.3. Clasificarea leziunilor focale ale sânului

Orice metodă de investigație imagistică are ca scop formularea unui diagnostic care să-i permită clinicianului să evalueze și să trateze corect afecțiunea respectivă, în beneficiul final și total al pacientului. Dacă ne referim însă la afecțiunile glandei mamare, trebuie să precizăm faptul că în acest caz se așteaptă un diagnostic care să includă și o corectă clasificare și terminologie.

Astfel, examinarea ultrasonografică trebuie să încerce să precizeze caracterul benign sau malign al leziunii, deoarece în ultimii ani au existat unele propuneri de a introduce noi concepte și o nouă clasificare a modificărilor histologice ale sânului. Sistemul ductal și lobulul sunt structuri care pot suferi modificări majore în timpul transformărilor fiziologice ale organismului femeii; totodată, acestea pot suferi și importante modificări patologice .

Clasificările actuale ale leziunilor sânului iau în continuare în discuție leziuni de tip benign și malign. Leziunile benigne sunt modificări benigne fără activitate proliferativă și leziuni benigne cu diferite grade de proliferare. În cazul leziunilor maligne, se consideră că forma histologică și stadiul evolutiv sunt foarte importante pentru diagnostic.

Clasificarea OMS a tumorilor mamare (2003) [40]

I. Tumorile epiteliale maligne

1. Carcinomul ductal infiltrativ

– Carcinomul mixt

– Carcinomul pleomorf

– Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic

– Carcinomul cu trăsături coriocarcinomatoase

– Carcinomul cu trăsături melanocitare

2. Carcinomul lobular infiltrativ.

3. Carcinomul tubular.

4. Carcinomul cribriform infiltrativ.

5. Carcinomul medular.

6. Carcinomul mucinos și alte tumori cu mucină abundentă:

– Carcinomul mucinos.

-Chistadenocarcinomul și carcinomul mucinos cu celule columnare.

– Carcinomul cu celule în,,inel cu pecete”.

7. Tumorile neuroendocrine:

– Carcinomul neuroedocrin solid.

– Tumora carcinoidă atipică.

– Carcinomul cu celule mici/cu celule în ,,bob de ovăz”.

– Carcinomul neuroendocrin cu celule mari.

8. Carcinomul papilar infiltrativ.

9. Carcinomul micropapilar infiltrativ.

10.Carcinomul apocrin infiltrativ.

11.Carcinomul metaplastic:

– Carcinomul metaplastic pur epitelial.

– Carcinomul scuamos infiltrativ.

– Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme.

– Carcinomul adenoscuamos.

– Carcinomul mucoepidermoid.

– Carcinomul metaplastic mixt epitelial/mezenchimal.

12. Carcinomul cu conținut abundent în lipide.

13. Carcinomul secretor.

14. Carcinomul oncocitar.

15. Carcinomul adenoid-chistic.

16. Carcinomul cu celule acinare.

17. Carcinomul cu celule clare cu conținut abundent în glicogen.

18. Carcinomul sebaceu.

19. Carcinomul inflamator.

20. Neoplazia lobulară – carcinom lobular in situ.

21. Tumorile fibroepiteliale maligne:

– Tumora filodă malignă.

– Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate.

22. Leziuni proliferative intraductale:

– Hiperplazia ductală fără atipii.

– Atipia epitelială plată.

– Hiperplazia ductală atipică.

– Carcinomul ductal in situ.

23. Carcinomul microinvaziv.

24. Neoplasmele papilare intraductale:

– Papilomul central.

– Papilomul periferic.

– Papilomul atipic.

– Carcinomul papilar intraductal.

– Carcinomul papilar intrachistic.

II. Tumorile fibroepiteliale maligne:

– Tumora filodă malignă.

– Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate.

III. Tumorile mezenchimale maligne:

– Tumora filodă malignă.

– Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignizare.

IV. Alte tumori maligne:

1. Limfoamele maligne:

– Limfomul difuz cu celule mari B.

– Limfomul Burkitt.

– Limfomul de tip Malt extranodal al zonei marginale cu celule B.

– Limfomul folicular.

2. Tumorile metastatice.

3. Tumorile maligne ale mamelei la barbat:

– Carcinomul

– Carcinomul invaziv

– Carcinomul in situ

V. Proliferările epiteliale benigne:

1. Adenozele – Adenoza sclerozantă.

– Adenoza apocrină.

– Blunct duct adenosis.

– Adenoza microglandulară.

– Adenoza adenomioepitelială.

2. Cicatricea radială sclerozantă:

3. Adenoamele – Adenomul tubular.

– Adenomul de lactație.

– Adenomul apocrin.

– Adenomul pleomorf.

– Adenomul ductal.

4. Leziunile mioepiteliale:

– Mioepitelioza.

– Adenoza adenomioepitelială.

– Adenomioepiteliomul.

– Mioepiteliomul malign.

5. Tumorile mezenchimale:

– Hemangiomul. – Lipomul.

– Angiomatoza . – Angiolipomul.

– Hemangiopericitomul. – Liposarcomul.

– Hiperplazia stromală pseudoangiomatoasă . – Rabdomiosarcomul.

– Miofibroblastomul. – Osteosarcomul.

– Fibromatoza (agresivă). – Leiomiomul.

– Tumora miofibroblastică inflamatorie. – Leiomiosarcomul.

6. Tumorile fibroepiteliale:

– Fibroadenomul.

– Tumora filodă

– Tumora filodă benignă.

– Tumora filodă borderline.

– Tumoare filodă malignă

– Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate.

– Hamartomul mamar.

7. Tumorile mamelonare

– Adenomul mamelonar.

– Adenomul siringomatos.

– Boala Paget a mamelonului.

8. Tumorile benigne ale mamelei la bărbat – Ginecomastia.

Stadializarea T.N.M urmarește trei elemente principale :

T – reprezintă tumora principală și se referă la dimensiunile și aspectul acesteia

N – reprezintă nodulii limfatici regionali și se referă la prezența sau absența invaziei acestora

M – reprezintă metastazele și se referă la prezența sau absența acestora în organelle și țesuturile aflate la distanță.

Stadializarea clinică este importantă , deoarece permite evidențierea unor manifestări ce se produc odată cu evoluția fenomenului lezional , și care anterior clasificării nu se manifestau.

Din punct de vedere clinic , tumorile sunt împărțite în cinci stadii evolutive :

Stadiul 0 – leziunile canceroase sunt microscopice , iar diametrul tumorii nu depășește un milimetru.

Stadiul I – sunt încadrate o serie de microcancere (cu diametrul de maxim un milimetru) , și o serie de macrocancere (cu diametrul de maxim patru centimetri) , care sunt localizate strict în organul sau țesutul de origine ; leziunea își păstrează mobilitatea față de planurile anatomice învecinate.

Stadiul II – aferent caracteristicilor stadiului anterior , această etapă include expansiunea interstițială a masei tumorale respective ; dezvoltarea se face local , fără ca celulele canceroase să se răspândescă pe cale limfatică sau sanghină.

Stadiul III – caracterizează prin expansiunea interstițială a tumorii , și prin dezvoltarea macroscopică și regională a acesteia ; expansiunea tumorala depășește limitele capsulare , iar statiile ganglionare satellite pot fi infiltrate ; este posibil ca leziunea tumorală să nu depășească organul sau țesutul de origine.

Stadiul IV – se caracterizează prin expansiunea sistemică a formațiunii tumorale ; în stadiul acesta apar metastazele.

Clasificarea stadială TNM a cancerului mamar :

Tumora primară T

Tx ( tumora primară nu poate fi evidențiată )

T0 ( fără evidență de tumoră primară )

Tis ( carcinom in situ , carcinom intraductal , carcinom lobular in situ sau boala Paget a mamelonului,fără masă tumorală asociată )

T1 ( tumoră < 2 cm în diametrul cel mai mare)

T1a ( 0.5 cm sau mai puțin,în cel mai mare diametru )

T1b (> 0.5 cm,dar nu mai > 1 cm în cel mai mare diametru )

T1c (> 1 cm, dar nu mai > 2 cm,în cel mai mare diametru )

T2 ( > 2 cm , dar nu mai > 5 cm , în cel mai mare diametru )

T3 ( > 5 cm în cel mai mare diametru )

T4 ( tumoră indiferent de dimensiuni , cu extindere direct la peretele thoracic sau piele )

T4a (extensie la peretele toracic )

T4b (edem,ulcerația pielii,noduli de permeație limitați la sân )

T4c ( T4a și T4b sunt prezente )

T4d (mastita carcinomatoasă )

Adenopatia regională N

Nx (adenopatia regională nu poate fi demonstrată )

N0 (fără metastaze ganglionare )

N1 (ganglioni axilari homolaterali mobili)

N2 (ganglioni axilari homolaterali fixați )

N3 (metastaze în ganglionii mamari interni )

CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICĂ pN

pNx ( adenopatia regional nu poate fi demonstrată )

pN0 (fără metastaze ganglionare )

pN1 ( metastaze în ganglionii axilari homolaterali )

pN1a ( micrometastaze , nu mai > 0.2 cm )

pN1b ( metastaze > 0.2 cm )

pN1bI ( metastaze in 1-3 ganglioni oricare > 0.2 cm și toate < 2 cm )

pN1bII ( metastaze în > 4N , oricare > 0.2 cm si toate < 2 cm )

pN1bIII ( invazie extracapsulară a unui ganglion metastazat < 2 cm )

pN1bIV ( ganglion metastazat ≥ 2 cm )

pN2 ( ganglionii exilari homolaterali fixați )

pN3 ( metastaze în ganglionii mamari interni )

Metastaze la distanță M

Mx ( prezența metastazelor nu poate fi demonstrată )

M0 ( fără metastaze la distanță )

M1 ( metastaze la distanță prezente )

Gradul histopatologic (G) – se acordă un scor de la 1 (favorabil) la 3 (nefavorabil) pentru numărul de tubuli, pleomorfismul nuclear și numărul de mitoze; cele trei scoruri se adună și se obține scorul final:

scor 3 – 5 – gradul 1 (celule tumorale bine diferențiate)

scor 6 – 7 – gradul 2 (celule tumorale moderat diferențiate)

scor 8 – 9 – gradul 3 (celule tumorale slab diferențiate)

Stadializare TNM – stadii:

Stadiul 0 – Tis N0 M0

Stadiul I – T1 N0 M0

Stadiul IIA – T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0

Stadiul IIB – T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadiul IIIA -T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0

Stadiul IIIB -T4 N0-2 M0

Stadiul IIIC – T0-4 N3 M0

Stadiul IV – T0-4 N0-3 M1

Marginile de rezecție :

– R0 – margini negative

– R1 – margini pozitive microscopic

– R2 – margini pozitive macroscopic

Pentru evaluarea ecografică convențională a sânului se utilizează transductoare cu frecvență înaltă, cuprinsă între 7 și 15 MHz. Transductorul cel mai utilizat este cel cu frecvența de 7,5 MHz. Transductoarele pot fi sectoriale sau lineare, mecanice sau electronice. Ideale sunt transductoarele cu frecvență variabilă deoarece astfel pot fi examinate toate planurile sânului cu acuratețe maximă. Pentru ecografia ductală se recomandă transductorul linear cu dimensiune de 10 cm, astfel încât să permită evaluarea canaliculului pe secțiune longitudinală [41].

Anatomic, în ecografia convențională se descriu dinspre suprafață spre profunzime următoarele elemente: țesutul cutanat care are o grosime uniformă, chiar dacă este variabilă în diametru la persoane diferite; țesutul adipos premamar, care este situat imediat sub tegument, se diferențiază foarte bine și este mai gros la periferie și mai subțire retromamelonar; țesutul adipos intraglandular, care se amestecă în proporții variabile cu structurile glandulare; țesutul glandular are ecografic un aspect dens, hiperecogen, brăzdat de duetele principale care converg spre mamelon; duetele sunt subțiri, cu pereți invizibili ecografic, cu diametrul ce variază între 1 și 8 mm în funcție de vârstă sau de starea fiziologică (dimensiuni mai mari în perioada ovulatorie sau premenstrual); țesutul adipos retromamar are ca și caracteristică grosimea uniformă; mușchiul pectoral se caracterizează în mod fiziologic de paralelismul fibrelor musculare; coastele au aspect ecogen, oval pe secțiune transversă, lungime variabilă (în funcție de planul de secțiune) și cu con de umbră posterior [42]. Pentru o examinare efectuată cu acuratețe este necesar ca examinarea ecografică să se realizeze printr-un bun contact între sondă și tegument, gelul ecografic să fie uniform distribuit între sondă și tegument iar presiunea asupra sânului să fie modificată în timpul examinării ecografice (deoarece, la frecvența mare utilizată în examinarea sânului, fibrele normale pot genera semnal acustic care, la compresiune mai puternică, dispare) [43].

2.1 Formațiunile focale benigne care pot fi evaluate ecografic sunt următoarele:

Chistul mamar Pot fi chiste multiple (Mastopatia fibrochistică RECLUS) sau chist unic (chist solitar), chiste simple sau complexe. Criteriile de diagnostic ecografice pentru chistul simplu sunt: imagini transsonice rotund-ovalare, bine delimitate, avasculare, cu pereți subțiri și întărire posterioară; în plus, poate exista un grad variabil de fibroză stromală cu aspect ecografic de zonă densă, reflectogenă. Criteriile de diagnostic ecografic pentru chistele complexe, atipice, sunt: îngroșarea peretelui chistic și prezența ecourilor intrachistice, aspecte datorate inflamației chistice acute, prezenței hemoragiei intrachistice, chistului vechi sau recurent, septurilor intrachistice. Când septurile sunt groase, cu proliferări intrachistice se suspicionează malignizare chistică [44].

Galactocelul Apare în perioada de lactație și se datorează retenției de secreție lactată. Ecografic apare ca o leziune chistică unică, cu ecouri fine dispersate în interior; mai poate apare ca aglomerare de ducte dilatate pline cu secreție (lactată); un alt aspect poate fi de leziune nodulară hipoecogenă, cu contur neregulat, delimitare imprecisă și discrete ecouri în interior [44].

Fibroadenomul mamar este o formațiune de tip solid, cu contur net, rotund-ovalară, cu ecostructură omogenă, hipoecogenă (are aproximativ aceeași ecogenitate ca și grăsimea subcutanată); poate avea aspect încapsulat din cauza compresiei asupra țesutului adiacent. Prezintă oarecare mobilitate, fiind ușor compresibilă și are axul longitudinal paralel cu pielea, aceasta fiind consecința propriei sale acomodări la anatomia sânului (definite prin lobulii mamari și ligamentele Cooper). În mod obișnuit, nu există efect retrotumoral, dar ocazional poate să apară con de umbră, din cauza hialinizării. Pot apărea mici calcificări în interiorul formațiunii. Este avascular; fibroadenoamele de dimensiuni mari pot fi ușor vascularizate, având unul sau două vase evidențiate cu ajutorul color Doppler și angio-power [44,45].

Papilomul intraductal apare ecografic ca o formațiune solidă, ecogenă, localizată în interiorul unui duct dilatat (formațiunea proemină în duct). Masa tumorală localizată intraductal nu poate să fie evidențiată ecografic dacă nu există dilatație ductală adiacentă; în caz contrar, apare doar o masă tumorală de tip solid, bine delimitată, care poate fi confundată cu un carcinom sau fibroadenom de dimensiuni mici. Diferențierea între formele benigne și maligne necesită examen Doppler și, ulterior, ductoscopie cu citodiagnostic și/sau biopsie [46].

Lipoamele Sunt proliferări ale celulelor grăsoase sub forme unei mase delimitate, încapsulată. Ecostructura este de țesut adipos, omogen [46].

2.2 Formațiunile maligne ale sânului pot fi stadializate ecografic în funcție de dimensiunile tumorii, prezența adenopatiei axilare și supraclaviculare (noduli hipoecogeni, de dimensiuni variate, unici sau confluenți), infiltrarea țesutului gras peritumoral și infiltrația țesuturilor tumorale profunde (fascia pectoralului) Diagnosticul ecografic al formațiunilor mamare maligne trebuie efectuat în contextul clinic și coroborat cu datele aduse de mamografie. Ecografia în diagnosticului cert de tumoră malignă este utilă pentru supravegherea post terapeutice: timp de 3 ani se efectuează ecografia sânului tratat la interval de 3 luni și a sânului contralateral la interval de 12 luni; după 3 ani se evaluează ecografic ambii sâni o dată pe an [46].

Carcinomul mamar Cancerul mamar se prezintă ca o arie hipoecogenă față de țesutul glandular înconjurător uneori chiar anecogenă, structura sa fiind de la ușor la intens neomogenă, în funcție de fenomenele necrotice (arii transonice), fibrotice (hiperecogenitate); sau calcificările interne (arii ecogene punctiforme cu sau fără con de umbră posterior). În depistarea microcalcificărilor mamografia este net superioară ecografiei. Conturul leziunii este slab delimitat, neregulat, margini franjurate, invadante în țesutul glandular. De remarcat atenuarea marginii posterioare datorată atenuării semnalului acustic; uneori acest lucru este cauza pentru care imaginea este incomplet delimitată, ca în cazul schirului mamar. Nodului malign are axul longitudinal din planul sagital perpendicular pe suprafața cutanată. Semnul ecografic de infiltrare peritumorală este dat de stratul adipos subcutanat care apare subțiat și de aceeași ecogenitate cu cea tumorală. Semnul de invadare în planurile profunde este dat de întreruperea conturului fasciei pectoris sau a paralelismului fibrelor musculare ale mușchiului pectoral mare. Retrotumoral există un efect de atenuare a câmpului ultrasonor până la apariția umbrei acustice posterioare. Diagnosticul diferențial al umbrei acustice a carcinomului mamar trebuie făcut cu: necroza grăsoasă, fibroze și cicatrici, interferențele ce separă țesutul conjunctiv dens de țesutul grăsos al sânilor, fibroadenomul cu sau fără calcificări, chisturi calcificate, aerul din interiorul abceselor cu anaerobi, și chenarul ecogen peritumoral (umbra marginală unilaterală). La palparea cu transductorul, carcinomul este o structură fermă, nedeformabilă [47].

Carcinoamele ductale infiltrative Reprezintă peste 80% din carcinoamele mamare. Ecografic se evidențiază tumoră cu margini neregulate, uneori cu umbră posterioară (în 40 – 60% din cazuri) iar alteori cu fenomene de amplificare posterioară (dată de necroza tumorală). Forma tumorală poate fi rotundă sau ovalară, cu axul lung paralel cu tegumentul, simulând astfel un fibroadenom sau chist sebaceu, sau poate avea formă necaracteristică. Dimensiunile tumori sunt inferioare celor clinice [47].

Carcinoamele lobulare infiltrative Reprezintă 8 – 10% din carcinoamele sânului. Ecografic apar ca o zonă hipoecogenă, vag delimitată, extinsă în grăsimea peritumorală [47].

Carcinoamele coloide sau mucinoase Sunt tumori maligne rare, 1 -2% din carcinoamele mamare. Se prezintă ecografic ca mase hipoecogene bine definite, cu zone interne aproape complet lipsite de ecouri; nu prezintă atenuare posterioară [47].

Carcinoamele tubulare Sunt zone hipoecogene, circumscrise, cu aspect ecografic nespecific [47].

Carcinomul sau papilomul intrachistic Sunt întâlnite mai frecvent la femeile aflate în postmenopauză. Semnele care atrag atenția sunt septurile groase intrachistice, îngroșare neregulată a peretelui chistic, contur excentric care se proiectează sub peretele chistic și care-l poate invada sau depăși, contur intern convex, neregulat, structură ecogenă, neomogenă, miez central fibrovasculară [46,47].

Schirul mamar Este o leziune malignă cu margini în general neregulate și franjurate iar marginea posterioară este incomplet definită datorită atenuării accentuate a semnalului acustic [47].

Mastită carcinomatoasă Semiologia ecografică arată tegument îngroșat, ecogen, restul glandei având structură ecogenă, relativ omogenă [47].

Boala Paget a sânului Este o afecțiune localizată superficial, având
macroscopic aspect lamelar, exematiform. Ecografic, diametrul transversal al formațiunii este mai mare decât cel antero-posterior iar examenul Doppler arată o slabă vascularizație. Ea apare ca o masa hipoecogenă neregulată cu trabecule hiperecogene în porțiunea profundă a tumorii; porțiuni din țesutul celular subcutanat pot fi înlocuite de ecouri de intensitate medie înconjurate de un halou [47].

Tumora phyllodes Este o tumoră fibroepitelială a sânului care are o structură mixoidă, mai bogată decât fibroadenomul și este caracterizată de o creștere rapidă. Acest lucru determină apariția unor noduli proeminenți ce deformează sânul. Tumora Phyllodes are un aspect asemănător cu un fibroadenom de dimensiuni mari, cu contur net sau lobulat. Aspectul caracteristic: conținutul ecogen omogen care este de regulă întrerupt de spații lichidiene. Tumora apare vascularizată la examinarea Doppler color și angio-power [47].

Tumora mamară malignă la bărbat Aspectul ecografic este același cu cel de la femeie [45,47].

2.3 Modificări premaligne (borderline) se referă la categoria de leziuni cu risc foarte crescut de 5-10 ori de dezvoltare a cancerului mamar și anume la hiperplaziile ductale și hiperplaziile lobulare atipice. Introducerea ecografiei mamare în urmă cu aproximativ 30 ani a dus inițial la creșterea speranțelor de diagnostic precoce, dar aceasta nu evidențiază leziunile benigne proliferative epiteliale mamare ducto-lobulare, pentru că nu pot fi localizate, secțiunile fiind neanatomice, întâmplătoare și metoda este nestandardizabilă, fiind operator-dependentă. Din punct de vedere ecografic aspectul se caracterizează prin identificarea de leziuni hipoecogene difuz delimitate, fără a avea o semiologie ecografică sugestivă [48].

Capitolul III

Diagnosticul imagistic în leziunile focale ale sânului

III.1. MAMOGRAFIA

Principii generale și tehnica mamografică

Mamografia reprezintă examinarea cu raze X a sânului [49]. Ea are în continuare un rol strategic în diagnosticul cancerului mamar (Figura 3).

Glanda mamară este constituită dintr-o diversitate de structuri, dispuse în proporții variabile, care îi conferă caracterul individual. Sânul are un conținut variabil de țesut glandular și adipos influențat de variații hormonale ciclice și schimbări majore de-a lungul vieții (pubertate, sarcină, menopauză) și de aceea necesită o explorare imagistică complexă.

La baza formării imaginii radiologice stă absorbția diferențiată a radiațiilor de către țesuturile traversate. Deoarece în compoziția glandei mamare intră elemente structurale de slabă densitate, cu masă atomică mică și apropiată, absorbția diferențiată este foarte redusă. De aceea, tehnica mamografică s-a perfecționat continuu pentru obținerea unor imagini de calitate în condițiile unei iradieri cât mai mici [49].

Mamografia se realizează comparativ bilateral, în mai multe incidențe. Standard se efectuează incidențele medio-laterală oblică și cranio-caudală. Pentru corecta localizare a unei formațiuni se realizează și incidența medio-laterală. În funcție de particularitățile fiecărui caz se utilizează și incidențe particulare și complementare: latero-medială, cranio-caudală exagerată, bilaterală, incidența Cleopatra, clișee localizate și mărite și localizate [48,49].

Poziționarea corectă este esențială pentru obținerea unei mamografii de calitate. Compresia sânului este foarte importantă pentru egalizarea și diminuarea grosimii sânului și reducerea fluxului cinetic. De asemenea, sunt importante kilovoltajul și miliamperajul utilizate, focarul, colimația fasciculului de radiații, cuplul ecran-film și developarea filmelor.

Mamografia digitală este o achiziție modernă a electronicii și computerelor aplicată mamografiei. Sistemele numerice au următoarele avantaje comparativ cu cuplurile ecran-film: dinamică crescută, ameliorarea contrastului, posibilitatea de prelucrare ulterioară a datelor, care permite optimizarea lecturii, transmiterea, stocarea și manipularea datelor, reducerea numărului de filme repetate din cauza unor motive tehnice, disponibilitatea rapidă a imaginii pentru interpretare. Utilizarea sistemului CAD (Computed Aid Diagnostic) este un alt avantaj al mamografiei digitale [50].

Indicațiile mamografiei

Ea s-a impus atât ca metodă de screening, pentru a detecta cancerul de sân într-un stadiu precoce, mai repede decât ar putea să o facă examenul clinic de rutină sau autoexaminarea, cât și în domeniul diagnosticului tumorilor la care există manifestări clinice.

Cancerul incipient se referă în conceptul oncologic actual la cancerul mamar diagnosticat în stadiile 0 și I și unele cazuri în stadiul II operabile primar.

Sensibilitatea metodei este de circa 90%. Există un prag pentru detectarea mamografică a leziunilor maligne, care depinde de dimensiunile tumorii, de tipul acesteia și de țesutul adiacent. Sensibilitatea globală a mamografiei este foarte bună în țesutul adipos, ea descrescând pe măsură ce crește densitatea structurală. Mamografia este foarte sensibilă în detectarea cancerelor cu macrocalcificări. Specificitatea este extrem de variabilă în diverse studii, între 14 și 90%, fiind în general mai mare în cazul leziunilor palpabile [50].

De asemenea, mamografia are un rol extrem de important în urmărirea post terapeutică la persoanele cu cancer mamar . Efectuarea primei mamografii de control, cu valoare de referință , permite evidențierea prin examinările ulterioare a regresiei sau stabilității modificărilor sau, din contră, apariția complicațiilor tardive benigne sau maligne.

Analiza leziunilor constatate pe mamografie trebuie să aibă un caracter sistematic și să urmărească anumite secvențe.

Screening-ul mamografic pentru depistarea precoce a cancerului mamar

Înainte de introducerea screening-ului mamografic majoritatea pacientelor cu cancer mamar erau diagnosticate datorită palpării de către pacientă sau medic a unei formațiuni tumorale [51]. Acuratețea examenului fizic în detectarea cancerului mamar este limitată deoarece caracterele clinice ale tumorilor benigne sau maligne nu sunt absolute.

Importanța depistării precoce a cancerului mamar, în stadii care permit o bună supraviețuire, este bine cunoscută, astfel încât derularea programelor de screening este esențială, luând bineînțeles în calcul raportul beneficiu/risc.Depistarea organizată include examinarea clinică și efectuarea mamografiei și/sau ecografiei mamare [52].

Este absolut necesară respectarea unor condiții pentru a putea derula un astfel de program, printre care calitatea tehnică, asigurată prin implementarea unui program de asigurare a calității în mamografie este de mare importanță.Screening-ul mamografic pentru cancerul de sân respectă criteriile stabilite de Organizația Mondială a Sănătății.

Recomandările Societății Americane de Cancer [53] pentru depistarea precoce a cancerului mamar constau din efectuarea anuală a unei mamografii de screening la femeile peste 40 de ani și la cele cu risc crescut (de peste 20 de ori mai mare).

Screening-ul mamografic este actualmente larg utilizat, în special de când s-a constatat că microcalcificările pot fi un marker al cancerelor mamare infraclinice .

Controlul expunerii medicale în mamografie – esențial în screeningul cancerului mamar

Deoarece sânul se numără printre organele cu radiosensibilitate ridicată, se impune minimizarea expunerii lui la radiații, realizabilă prin utilizarea echipamentelor mamografice specifice și aplicarea procedurilor de control al calității (Figura 4) . În controlul expunerii medicale în mamografie obiectivul principal este realizarea constantă a unor imagini de înaltă calitate la o doză minimă acceptabilă/pacient, respectiv expunerea să fie menținută la cel mai scăzut nivel rezonabil posibil.

La calitatea imaginii și doza de iradiere contribuie [54]:

tubul de raze X: materialul anodului, filtrul, kilovoltajul;

mamograful: talia focarului, geometria aparatului, radiația difuzată;

receptorul de imagine: sensibilitate, contrast, rezoluție, zgomot;

sânul: grosime, compoziție tisulară.

Din diversele componente ale sistemului de imagistică mamografică, elementele esențiale de analiză a calității sunt: precizia și exactitatea kilovoltajului; verificarea compresiei; verificarea aliniamentului fasciculului luminos cu fasciculul de radiații X; verificarea contactului ecran-film; verificarea sistemului de procesare; evaluarea calității imaginii.

Precizia și exactitatea înaltei tensiuni se realizează cu Instrumentul Multifuncțional pentru Testarea Calității Sistemelor Radiologice cu cameră de ionizare plată. Se calculează varianța, abaterea standard și coeficientul de variație. Verificarea sistemului automat de compresie se face cu un cântar plat așezat pe masa suport a sânului, astfel încât să poată fi citit ușor și centrul său să fie sub dispozitivul de compresie. Are ca obiectiv asigurarea unei compresii adecvate atât în modul de funcționare manual, cât și în cel automat. Compresia corectă este esențială pentru obținerea unei mamografii de calitate. Ea reduce grosimea țesutului care trebuie penetrat de radiații, diminuând astfel radiațiile dispersate și accentuând contrastul, în același timp cu reducerea expunerii sânului la radiații [54]. Îmbunătățirea calității imaginii este determinată și de reducerea mișcărilor pacientului. Compresia face ca grosimea sânului să fie uniformă, aceasta având ca rezultat densități mai uniforme ale imaginii. Testul trebuie efectuat inițial, apoi odată la 6 luni, precum și ori de câte ori se suspectează o compresie mai mică.

Aliniamentul fasciculului de radiații X cu cel luminos se pune în evidență expunând simultan două casete una așezată normal în dispozitivul bucky și cealaltă pe masa suport a sânului cu emulsia spre tub și deplasată cu 3 cm spre locul unde ar trebui să fie peretele toracic al pacientei. Pe casetă se pun două monede pentru a marca partea exterioară a casetei față de dispozitivul bucky . Prin suprapunerea celor două filme se poate măsura cu rigla cu câți centimetri depășește fasciculul de radiații X receptorul de imagine și verifica dacă distanța de 3 cm s-a păstrat, se acceptă o diferență de câțiva milimetri.

Verificarea contactului ecran-film se face cu o sită metalică, cu 40 de ochiuri, plasată pe casetă [54]. Obiectivul acestei verificări îl constituie asigurarea contactului dintre ecrane și filmul din fiecare casetă, care are o influență semnificativă asupra clarității imaginii. Testul trebuie efectuat inițial și pentru toate casetele noi, pe măsură ce acestea intră în uz, apoi odată la 6 luni sau atunci când se bănuiește o diminuare a clarității imaginii.

Verificarea sistemului de procesare a filmelor se efectuează prin metoda sensitometrică. Se ridică curbele sensitometrice pentru filmele procesate și se măsoară densitățile optice de înnegrire [54].

Pentru evaluarea calității imaginii se utilizează un fantom acreditat alcătuit dintr-un suport acrilic și o inserție de ceară care conține detalii adecvate (fibre, grupuri de puncte și mase), variind de la vizibil la invizibil pe imaginea mamografică [53,54]. Obiectivul realizării imaginilor fantomă constă din asigurarea că densitatea optică, contrastul (diferența de densitate), uniformitatea și calitatea imaginii filmului datorate sistemului imagistic cu raze X ca și procesarea filmelor sunt menținute la un nivel optim de funcționare.Pentru a se obține un nivel de referință procedura trebuie efectuată la început după calibrarea echipamentului și având în procesor substanțe de developat proaspete, bine condiționate, respectiv după procesarea unui volum suficient de mare de filme pentru a se ajunge la un echilibru chimic. Testul trebuie efectuat cel puțin săptămânal, după service-ul acordat aparatului, ori de câte ori se schimbă tipul de film sau de ecran și când se bănuiesc schimbări în calitatea imaginii. Imaginile trebuie citite în condiții optime de vizionare. Evaluarea imaginii fantomului se face prin punctarea numărului de obiecte test vizibile pe imagine. Pentru vizualizarea punctelor se utilizează o lupă cu câmp vizual mare.

Fantomul utilizat conține șase fibre, ale căror grosimi și intensități scad progresiv, cinci grupuri de câte șase puncte, care descresc în dimensiuni și intensitate și cinci mase, de asemenea în ordine descrescătoare sub aspectul mărimii și intensității.

De asemenea, se măsoară densitatea optică de fundal și se calculează diferența de densitate, care reprezintă diferența dintre densitatea la nivelul discului acrilic și cea măsurată la 2 cm de acesta.

Această procedură măsoară contribuțiile tuturor componentelor din lanțul imagistic. Modificările survenite în calitatea imaginii pot fi cauzate de orice componentă, cum ar fi filmul, caseta și ecranul, generatorul de raze X, filtrarea suplimentară, procesorul sau negatoscopul. De aceea este nevoie de teste suplimentare pentru a se descoperi componenta sau componentele care au provocat schimbarea.

Un program efectiv de asigurare și control al calității este absolut necesar și chiar dacă nu elimină problemele, el permite identificarea lor înainte ca rezultatele clinice să fie serios afectate.

Raportarea standardizată a datelor mamografice

Este necesar ca raportarea evaluării leziunilor mamografice să utilizeze aceleași definiții și un limbaj comun tuturor centrelor.

Colegiul American de Radiologie (ACR) a creat un sistem de raportare – BI-RADS (Breast Imaging – Reporting and Data System). Această clasificare cuprinde un ansamblu de două cifre, prima referindu-se la densitatea globală a sânului, iar a doua la tipul de leziune vizibil pe clișeele mamografice [54,55,56].

Prima cifră:

1. – sân cu densitate adipoasă omogenă;

2. – sân cu densitate adipoasă heterogenă prin prezența de densități fibroglandulare reziduale;

3. – sân cu densitate crescută heterogenă;

4. – sân cu densitate crescută omogenă, care poate masca o leziune mamografică.

A doua cifră:

0. – Sunt necesare examene imagistice complementare.

1. – Fără anomalii vizibile.

2. – Anomalii tipic benigne; nu necesită examinări suplimentare.

3. – Anomalii foarte probabil benigne; probabilitate de malignitate <5%; se recomandă control la interval scurt (6 luni).

4. – Anomalie suspectă sau nedeterminată; probabilitate de malignitate: 5-50%. La această categorie este necesară verificarea histologică.

5. – Anomalie cu probabilitate mare de malignitate. În acest caz trebuie luate deciziile diagnostice și terapeutice adecvate.

Figura 3

Figura 4

III.2. Ecografia Doppler

Prin dezvoltarea sistemelor color Doppler și power Doppler a crescut capacitatea ecografiei de a detecta vascularizația în interiorul formațiunilor tumorale solide [57].

La nivelul sânului ecografia Doppler a fost insuficient valorificată, posibil datorită faptului că măsurătorile velocimetrice în Doppler-ul spectral nu au fost concludente în diferențierea benign-malign, după cum s-a dovedit în alte aplicații, vasele de neoformație având indici velocimetrici (RI, PI, S/D) scăzuți în leziunile maligne. Astfel, caracterele Doppler nu figurează printre criteriile Stavros de delimitare a benignului de malign la nivelul sânului [57].

În ultimul timp s-a reconsiderat valoarea examenului Doppler calitativ, anume Doppler-ul color și power. Angiogeneza sau neovascularizația este un factor important implicat în creșterea și diseminarea tumorilor maligne. Arhitectura vasculară a leziunilor mamare solide poate fi investigată prin utilizarea examenelor Doppler spectral, color sau power Doppler și a agenților de contrast sonografici, fiind propuse diverse metode de analiza a informațiilor. Examenul Doppler aduce un plus de acuratețe, în fibroadenom vascularizația fiind de tip periferic, „în coșuleț”, cu cel mult 1-2 ramuri centripete, în timp ce în carcinom vascularizația este bogată, cu multiple vase periferice cu grosime inegală și mai multe vase centripete, care pot fi cel mai bine evaluate prin reconstrucțiile 3D în power Doppler sau prin achizițiile multislice, care vizualizează simultan toate secțiunile prin nodul după modelul imagisticii CT (tomografie computerizata) sau IRM. În cadrul nodulilor solizi cu vascularizație redusă, riscul de malignitate este aproape absent, leziunile dovedindu-se de obicei fibroadenoame, chiar dacă nu întrunesc toate criteriile de benignitate, astfel că se poate renunța la puncția-diagnostic și se recomandă recontrol ecografic la 3-6 luni. Cu cât sunt mai multe vase periferice și centripete (peste 2-3), cu cât sunt mai inegale, tortuoase, groase, ramificate, cu atât probabilitatea de leziune malignă crește, chiar dacă nu sunt îndeplinite celelalte criterii de malignitate din ecografia clasică [58].

Unele tumori benigne și maligne nu prezintă vascularizație decelabilă, deci trebuie analizate celelalte caracteristici lezionale în elaborarea diagnosticului. Tehnic se utilizează un filtru cât mai scăzut, se aleg vitezele cele mai mici, și se utilizează de preferință power-ul Doppler care este mai sensibil [58].

Pentru leziunile inflamatorii, examenul Doppler are rol de evaluare a evoluției și de depistare a complicațiilor. Spre exemplu, în caz de protezare recentă cu apariția durerii, a edemului cutanat și eventual a unei colecții peri-implant, dacă examenul Doppler este negativ, se poate infirma o complicație infecțioasă, fenomenele fiind atribuite unei reacții de respingere a implantului. Diagnosticul diferențial al unui chist cu conținut ecogen se face cu leziunile solide pe baza aplicației Doppler: în chistul infectat există hiperemie perilezională, fără vascularizație intralezională, în cel neinfectat vascularizație periferică redusă, în timp ce în leziunile solide există vase decelabile intratumorale de tip benign sau malign.

Examenul Doppler este util în controlul evoluției cazurilor după tratamentele oncologice, reducerea vascularizației însemnând un prognostic favorabil; diagnosticul diferențial al unei recidive de o cicatrice se poate face și prin evaluarea vascularizației leziunii [57,58].

Examenul power Doppler cu reconstrucție 3D și color Doppler are valoare predictivă, cu depistarea leziunilor maligne infracentimetrice fără semiologie clasică ecografică; există deja observații care confirmă corelația între caracterul hipervascularizat al leziunilor maligne, prin examenul Doppler și caracterul malign determinat prin elastografia ecografică, ceea ce conferă ecografiei viitorului o mai mare specificitate, cu un cost redus față de examinarea prin RMN și cu accesibilitate mai largă. Doppler-ul spectral are specificitate redusă pentru malignitate, dar confirmă structura glandulară la pubertate și în ginecomastie, prin prezența unei vascularizații de tip central.

Astfel, explorarea Doppler color este larg utilizată pentru a demonstra neoangiogeneza tumorală, criteriile folosite fiind calitative, de apreciere a caracteristicilor structurale și a modului de distribuție a vaselor peritumorale [102]. Power Doppler-ul este superior celui color în demonstrarea structurilor vasculare și a vascularizației tisulare, în special în zonele cu flux scăzut. Doppler-ul color nu poate diferenția complet în tre leziunile maligne și cele benigne, astfel prezența unui semnal vascular într-o leziune posibil benignă necesită completarea cu biopsie, în timp ce absența semnalului într-o leziune suspectă certifică o leziune benignă. Astfel, examenul Doppler color este astăzi larg folosit ca o tehnică complementară imagisticii mamare și caracteristicilor dinamice ecografice, cu utilitate crescută în diagnosticul leziunilor de la acest nivel [59].

III.3. Ecografia ductală

Ecografia ductală (ED) reprezintă o metodă de examinare care îmbunătățește performanțele ecografiei clasice și poate duce la o standardizare semiologică. Ea a adus o nouă interpretare a imaginilor obținute, care prezintă detalii de structură aproape histologice, cu posibilități de magnificație a secțiunilor obținute [60].

Sânul prezintă un aranjament intern in formă de margaretă, cu petale (lobi) radiind in jurul mamelonului. Lobii sunt saci mici alungiți plini cu un țesut de susținere (țesut conjunctiv). În fiecare lob se găsește o structură cavitară în formă de strugure în care boabele (lobulii) sunt unitățile care produc laptele, iar pedunculul și ramurile sale (ductele) formează o rețea de conducte care conduc laptele spre mamelon în timpul alăptării. Pereții interni ai acestor boabe de struguri sunt delimitați de un strat epitelial foarte subțire (epiteliu) care patrunde in interiorul sânului prin porii mamelonului; de aici termenii de structuri epiteliale sau structuri ducto-lobulare folosiți pentru a desemna aceste structuri cavitare intralobare (Figura VI.2).

Cancerul de sân și toate bolile specifice ale sânului prezintă proprietatea comună de a proveni din epiteliu și de a se dezvolta mai intâi in structurile ducto-lobulare. Mijloacele convenționale de diagnostic nu indică structurile epiteliale și aceasta este cauza deficienței lor.

Astfel, ecografia ductala este o metodă de investigare a sânului condusă anatomic și bazată pe identificarea structurilor interne mamare. Această tehnică a prezentat câteva neajunsuri mai ales din cauza că necesită o pregătire riguroasă a operatorilor. Timp de 10 ani execuția sa a rămas dificilă cerând uneori mult timp pentru examinare. Din fericire, recenta apariție a unui echipament de ultrasunete digital a facut ca executarea acestei tehnici să fie mult mai ușoară și mai rapidă cu tendință de extindere. Imaginile ED ale sânului sunt fragmentate dacă sonda nu este suficient de lungă (6 pana la 8 cm) pentru a etala structurile ductale și pentru a asigura câmpuri ecografice lungi în care se pot prezenta și observa porțiuni lungi de lobi.

ED prezintă un avantaj decisiv față de mamografie și ecografia convențională, deoarece folosește proprietatea generală a ultrasunetului de a distinge între epiteliu (hipoecogen) și țesutul conjunctiv (mai ecogen) pentru a oferi printr-o orientare convenabilă a sondei o observare directă a structurilor ducto-lobulare din lobii mamari [61,62]. Din acest motiv, ED a devenit cea mai eficientă tehnică de investigare a cancerului în cazul femeilor cu vârsta sub 50 de ani, dar și peste această vârstă.

ED oferă informații cantitative și calitative mai bune decât radiografia. ED permite ca diagnosticarea cancerelor sa fie făcută mai devreme deoarece ea detecteaza malignități care nu sunt incă radiovizibile. ED vizualizeaza mult mai complet cancere radiovizibile indicând zone de dezvoltare recentă ce nu sunt încă radiovizibile. ED expune cu o acuratețe mult mai mare cancerele deoarece indică întreaga lor formă reala perceptibilă, extensiile lor și fragmentările lor. ED oferă un mijloc de a evita biopsiile inutile deoarece această tehnică permite evaluarea eficientă a zonelor mamografice suspecte, fie demonstrând absența corespondenței dintre imaginea mamografică și o anormalitate perceptibilă ecografic, fie evaluând imediat malignitatea anomaliilor ecografice corespunzatoare prin micro-biopsii eco-ghidate precise, ușoare și aproape atraumatice. ED permite astfel evitarea tehnicii stereotaxice lungă, stânjenitoare, și dureroasă. ED permite o mai bună apreciere a evoluției cancerelor într-un timp mai scurt datorită abilității sale de a reproduce imagini similare în același lob.

ED expune cu o acuratețe mult mai mare cancerele, deoarece indică forma lor reală, perceptibilă, cât și extensiile și fragmentarile. Această metodă oferă un mijloc de a evita biopsiile inutile deoarece permite evaluarea eficientă a zonelor mamografice suspecte, fie demonstrând absența corespondenței dintre imaginea mamografică și o anormalitate perceptibilă ecografic, fie evaluând imediat malignitatea anomaliilor ecografice corespunzătoare, prin micro-biopsii eco-ghidate, precise, ușoare si aproape atraumatice [62].

ED are rol în aprecierea evoluției cancerelor într-un timp mai scurt datorită abilității sale de a reproduce imagini similare în același lob (ceea ce permite comparații mai precise la intervale mai apropiate) sau în partea rămasă din lob (pentru recidive și urmărire post-terapeutică) .

Mai mult, ED este singura metodă care permite diagnosticarea a patru afecțiuni benigne ale sânului care în mod normal nu sunt diagnosticate mamografic sau prin ecografie convențională: ectaziile ductale, papilomatozele, adenosclerozele și mai ales hiperplaziile considerate ca transformări histologice ce preced formarea fibroadenoamelor, chistelor și a cancerelor. Identificarea acestor afecțiuni îmbunătățește supravegherea femeilor și crește precocitatea diagnosticului printr-o mai precisă analiză a leziunilor și o mai bună evaluare a predispoziției lor de a se dezvolta prin comparații la intervale scurte.

Superioritatea ED față de ecografia convențională, precum și una dintre contribuțiile sale majore la evaluarea cancerului de sân, consta în abilitatea sa de a vizualiza focare maligne nesuspectate macroscopic, împrăștiate în lobi de-a lungul structurilor ducto-lobulare și extensia malignă a neoplaziilor difuze în și de-a lungul structurilor anatomice interne. Deoarece difuzia macroscopica și segmentarea neoplasmului au devenit direct perceptibile cu ED, aceste caracteristici ale malignității ar trebui acum să fie luate în considerare pentru o mai bună definire și clasificare a cancerelor. Este de la sine înțeles că această distincție are în practica de zi cu zi un impact fundamental, evident și direct asupra managementului terapeutic al cancerului de sân reprezentând un câștig imediat și major pentru pacienți .

Astfel, ED demonstrează în mod constant că evidențierea panoramică, largă, a întregii dezvoltări macroscopice a bolii maligne care evoluează în/și de-a lungul structurilor ducto-lobulare permite o evaluare precisă, remarcabilă a cancerului la sân care nu poate fi obținută și nici măcar intuită prin evidențierea limitata a tumorilor.

Ecografia 3D/4D este utilă în diagnosticul leziunilor solide, adenozei și adenozei sclerozante și poate completa ecografia ductală [62].

III.4. IMAGISTICA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ

Principii generale

Imagistica prin rezonanță magnetică constituie o tehnică complementară mamografiei și ecografiei. Leziunile maligne pot fi identificate prin studierea comportamentului post contrast paramagnetic administrat intravenos [13,20].

Imagistica prin rezonanță magnetică se bazează pe proprietatea protonilor de H+ plasați într-un câmp magnetic puternic (0,2-1,5 Tesla) și excitați printr-o undă de radiofrecvență de a emite un semnal, care este tratat informatic și convertit în imagine [138]. Formarea imaginii presupune achiziția de date și respectiv, reconstrucția. Fenomenul de rezonanță magnetică constă în modificarea magnetizării nucleilor unei substanțe sub acțiunea simultană a unui câmp magnetic puternic static fix (B0) și a unui câmp electromagnetic (unda de radiofrecvență). Un curent alternativ într-o bobina creează un câmp magnetic oscilant, de aceeași frecvență cu a curentului care l-a generat. Câmpul magnetic este dirijat în lungul axului antenei; intensitatea sa depinde de intensitatea curentului și de numărul de spire al bobinei. Câmpul magnetic B0 este orizontal în majoritatea magneților; prin convenție se consideră ca B0 corespunde axei Oz a sistemului de referință ortogonal. Un sistem magnetic este rezonant atunci când este susceptibil de a-și modifica starea de echilibru și de a înmagazina energie sub influența unor solicitări externe, cu o frecvență particulară ce corespunde frecvenței de rezonanță a sistemului.

Formarea imaginii presupune două etape: selectarea secțiunii sau volumului tisular, iar ulterior codajul spațial al semnalului obținut. Ambele etape se bazează pe faptul că frecvența de rezonanță a nucleilor respectivi (Larmor) este condiționată de intensitatea câmpului magnetic aplicat. Frecventa de rezonanță va fi variabilă în diferitele puncte ale spațiului dacă câmpul magnetic va avea în fiecare din aceste puncte, valori diferite [63].

Agenții paramagnetici, prin prezența unor electroni liberi, induc apariția unui câmp magnetic local care reduce timpul de relaxare T1 și mai puțin T2 și cresc deci contrastul în secvențele în ponderație T1, tradus prin hipersemnal.

Leziunile maligne produc factori de angiogeneză care stimulează apariția unei neovascularizații periferice, care asigură creșterea tumorală. În raport cu vascularizația normală, vasele de neoformație au o distribuție focală, sunt mai permeabile și deservesc un spațiu interstițial mai mare [63]. Datorită acestei vascularizații leziunile canceroase mamare pot fi identificate prin rezonanță magnetică datorită comportamentului după administrarea intravenoasă de substanță de contrast paramagnetică.

Indicațiile imagisticii prin rezonanță magnetică

Indicațiile de rutină ale imagisticii prin rezonanță magnetică sunt reprezentate de evaluarea protezelor de silicon [63], a suspiciunilor de recidivă locală într-un sân tratat, depistarea tumorilor maligne primare în special în sânii denși, evaluarea unei anomalii clinice cu bilanț standard normal și bilanțul extensiei cancerului mamar. De asemenea, metoda este utilă în evaluarea răspunsului la tratamentul neoadjuvant și se discută valoarea sa în realizarea termocoagulării în cazul leziunilor de mici dimensiuni și în depistarea la femeile cu risc genetic crescut de cancer de sân .

Datorită tendințelor actuale crescute de terapie chirurgicală conservatoare a cancerului de sân, imagistica prin rezonanță magnetică a devenit o indicație din ce în ce mai frecventă, mai ales în cazul pacientelor cu densitate mamografică crescută [48].

Imagistica prin rezonanță magnetică este utilizată pentru aprecierea leziunilor reziduale după intervenții chirurgicale conservatoare, cu piese operatorii care au avut margini pozitive. Caracterizarea adecvată a unor eventuale leziuni reziduale trebuie făcută la un interval de o lună post chirurgical.

Problema diagnosticului diferențial între recidiva locală și fibroză rămâne o indicație importantă atunci când mamografia sau ecografia sunt neconcludente iar pacienta refuză biopsia. Absența prizei de contrast decremențiale („spălarea”) are o valoare predictivă negativă excelentă pentru recidivele locale. Fibroza post tumorectomie va avea un model de captare progresivă .

III.5. GALACTOGRAFIA

Galactografia reprezintă examenul canalelor galactofore cu substanță de contrast.

Galactografia se realizează prin introducerea retrogradă a unei substanțe radioopace în canalul galactofor secretant, prin cateterizarea cu ajutorul unui ac fin, bont, atraumatic [64]. Galactografia evidențiază canalul injectat cu diviziunile sale .

Această metodă are atât un scop diagnostic, cât și unul terapeutic. Este indicată în mamela secretantă spontană, frecvent sanghinolentă, unicanaliculară, cu sau fără tumoră palpabilă [65]. Ea nu este indicată în cazul galactoreei sau secrețiilor mamelonare bilaterale, nesângerânde, provenind din multiple canale, fără anomalie detectată la examenul citologic [65].

III.6. METODE MINIM INVAZIVE DE DIAGNOSTIC PRECOCE

6.1. Biopsia cu ac a formațiunilor mamare palpabile

Există patru tehnici diferite de a obține material patologic provenind dintr-o leziune mamară palpabilă, respectiv biopsia excizională, biopsia incizională, biopsia cu ac gros și biopsia aspirativă cu ac fin.

Avantajele puncției aspirative cu ac fin (Figura 5) sunt simplitatea, acuratețea, morbiditatea scăzută și discomfortul minim al pacientei [65]. Citopuncția cu ac fin permite caracterizarea leziunilor nodulare și mai poate fi utilizată în cazul leziunilor ce survin după chirurgia conservatoare și iradiere, deoarece în aceste cazuri biopsiile chirurgicale sunt asociate cu o frecvență mare a complicațiilor la nivelul plăgii [66].

Metoda prezintă o sensibilitate de 53-99% și o specificitate de 96-100%. Se constată fluctuații semnificative. Limitele sunt date de rata mare de rezultate fals negative și de prelevările neadecvate.

În cazul puncției cu ac gros limitele sunt aceleași ca și în cazul celei cu ac fin, la acestea adăugându-se cele create de rezistența sporită la pătrunderea acului, care poate fi deviat astfel spre țesutul peritumoral [66].

Figura 5

6.2. Biopsia percutană a sânului ghidată imagistic

Înaintea oricărei biopsii percutane trebuie făcută evaluarea imagistică standard, respectiv mamografia, cu includerea incidențelor suplimentare și ecografia . Cea mai eficientă indicație de biopsie percutană, din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, este evaluarea leziunilor nedeterminate (BI-RADS 0) sau a celor suspecte (BI-RADS 4), aceasta fiind cea mai puțin invazivă metodă de biopsie.

Ghidajul imagistic se face ecografic, stereotaxic sau prin rezonanță magnetică.

Biopsia cu ac gros este metoda de elecție pentru evaluarea leziunilor care pot fi vizualizate sau țintite folosind ghidajul ecografic, în timp ce biopsia vacuum-asistată stereotaxică este indicată în evaluarea microcalcificărilor [67].

Avantajele față de biosia chirurgicală constau din efectuarea manevrei în ambulatoriu, fără anestezie generală, precizia prelevării datorită ghidajului imagistic și costurile mai mici iar cele în raport cu prelevările cu ac din faptul că este vorba de o biopsie-exereză, care permite îndepărtarea în totalitate a unei leziuni de talie mică, ceea ce duce la reducerea riscului de subestimare histologică, scăderea numărului biopsiilor chirurgicale complementare și a mamografiilor de supraveghere la intervale mici de timp .

Biopsia cu ac gros efectuată sub ghidaj imagistic are o rată de reproductibilitate mai mare decât puncția aspirativă cu ac fin. Sensibilitatea variază între 92 și 99%, iar specificitatea și valoarea predictivă pozitivă de aproape 100% [67].

6.3. Localizarea preoperatorie ghidată imagistic

Biopsia excizională după localizarea cu ac ghidată imagistic constituie metoda de elecție în cazul leziunilor oculte diagnosticate mamografic, ecografic sau prin rezonanță magnetică. Excizia chirurgicală fiabilă și examenul histopatologic al acestor leziuni infraclinice nu pot fi corect efectuate dacă reperajul lor nu este exact . Au fost dezvoltate numeroase dispozitive de ghidaj, fiecare cu avantajele și dezavantajele sale. Evaluarea imagistică a fragmentului tisular obținut după localizare și excizie se face prin radiografierea piesei [67].

ALTE METODE IMAGISTICE

Tomografia computerizată

Computer tomografia este o tehnică ce funcționează pe principiul razelor X, care la traversarea secțiunii anatomice respective suferă același fenomen de atenuare sau absorbție după legile din radiologia convențională. Fasciculul de raze X este puternic colimat, colimare care definește grosimea planului de secțiune. Detectorii măsoară intensitatea fasciculului emergent de raze X iar pe baza unui principiu matematic imaginea este reconstruită, calculându-se absorbția fiecărui punct din interiorul secțiunii respective. Aceste valori locale ale absorbției sunt convertite în unități Hounsfield și respectiv nuanțe de gri pe baza cărora este afișată imaginea secțiunii respective [68].

Computer tomografia spirală a devenit examinarea standard pentru majoritatea indicațiilor clinice. Scanarea spirală necesită tuburi emițătoare de raze X capabile să scaneze continuu pe perioade de peste 100 ms. Spre deosebire de tomodensitometria convențională, în cea spirală, pacientul nu este examinat prin secțiuni contigue, ci masa se deplasează continuu odată cu achiziția datelor primare. O imagine CT poate fi generată din volumul scanat de la nivelul segmentului anatomic examinat.

Avantajele acestei tehnici rezidă din scanarea continuă, cu achiziția concomitentă a datelor și implicit din durata redusă a examinării Astfel, în scanarea convențională o serie de leziuni de talie redusă pot fi omise datorită, de exemplu, mișcărilor respiratorii, în timp ce la examinarea CT spirală achiziția datelor se poate face în cursul unei singure perioade de apnee, eliminându-se astfel artefactele de mișcare și scăzând semnificativ riscul pierderii leziunilor de mici dimensiuni situate între scannuri. Pe de altă parte obținerea unor reconstrucții în multiple planuri sau 3D, pe baza unor intervale suprapuse, elimină efectul volumetric parțial și permite vizualizarea unor leziuni de talie redusă [68].

De asemenea, administrarea substanței de contrast în tomografia computerizată spirală este mult mai eficientă, deoarece dozele administrate sunt mai reduse iar contrastul obținut este superior tomografiei convenționale. Obținerea unor concentrații maxime de substanță de contrast la nivel arterial, cu aspect omogen, a fost posibilă odată cu introducerea acestei noi metode. Datele astfel obținute au putut permite efectuarea angiografiei computer tomografice pe baza aplicațiilor de soft.

Tomografia computerizată este utilizată ca examen complementar în cazurile cu diagnostic incert după realizarea triadei clasice: examen clinic, explorare imagistică standard și puncție mamară cu examen citologic, precum și în diagnosticul recidivelor locale la pacientele tratate conservator, cuantificarea tumorală a cancerelor local avansate și bilanțul diagnostic al tumorilor mamare primitive [68].

Tomografia computerizată este indicată în: studiul unei leziuni palpabile cu bilanț diagnostic clasic neconcludent și pentru care nu este posibilă o intervenție chirurgicală diagnostică; căutarea unui cancer ocult clinic, mamografic și ecografic, în cazul existenței unei adenopatii axilare metastatice de la un adenocarcinom; explorarea unei dezorganizări arhitecturale vizibile pe o singură incidență mamografică, neconfirmată ecografic; explorarea unei anomalii suspecte ecografic, nedecelabilă clinic și mamografic; localizarea preoperatorie a unei anomalii suspecte nepalpabile, vizibile pe o singură incidență mamografică; selectarea pe criterii de comportament post contrast intravenos a anomaliilor mamografice care necesită examen histopatologic în cazul prezenței mai multor leziuni suspecte și evaluarea imaginilor neaccesibile biopsiei stereotaxice datorită localizării sau reperajului . De asemenea, computer tomografia este utilă în stadializarea cancerului mamar.

Scintigrafia mamară

Folosirea radionuclizilor Thallium 201 și Technetium 99m-sestamibi în radiodiagnosticul leziunilor mamare a fost evaluată de mai multe studii [69]. Se consideră că ameliorează specificitatea mamografiei în detectarea cancerului mamar, fiind utilă în special în cazurile neconcludente mamografic.

Scintigrafia are o specificitate variabilă între 52 și 95% și o specificitate de 62-78% [147].

Termografia se bazeaza pe detectarea cresterii circulatiei vaselor de sange si schimbarile metabolice asociate cu aparitia si cresterea tumorilor (Figura 6,7). Principiul metodei se bazeaza pe masurarea temperaturii de la suprafata pielii prin mai multe metode : contact direct sau telemetrie. Contactul direct are ca principale metode folosirea de cristale lichide ce-si schimba culoarea în functie de temperatura locala sau termistoare pozitionate direct pe piele. Telemetria consta in calcularea temperaturii intr-un punct pe baza energiei emise de acel punct in infra rosu ( IR) . Adica realizarea unei poze in IR nu in vizibil.Bazele fiziologice ale metodei pleaca de la principiile hipocratice : durere , caldura, rosata, edem ,impotenta functionala .Practic din punct de vedere al termografiei la nivelul pielii in caz de infectie – spre exemplu – caldura maxima este focalizata pe zona de infectie si pe zonele vecine unde se observa extinderea procesului si / sau participarea altor componente biologice –sistem vascular si limfatic (Figura 8,9,10).

Figura 6,7 – TERMOGRAMA MAMARA NORMALA

Figura 8,9,10 – MASTOPATIE

Radiofosfocaptarea se bazează pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa în concentrație mai mare pe țesuturile cu multiplicare intensă. Are dezavantajul că nu descoperă decât tumorile superficiale.

PARTEA SPECIALĀ

Capitolul IV

Material și metodã

Studiul s-a desfășurat în cadrul Universității de Medicină și Farmacie Craiova, Departamentul de Radiologie și Imagistică Medicală și Centrul de Cercetare în Gastroenterologie și Hepatologie. Numărul total de paciente cu patologie mamară inclus în studiu a fost de 145 iar patologia mamară a fost reprezentată de: cancer mamar (n=51), fibroadenoame (n=39), chisturi mamare (n=30), lipoame (n=20), papiloame (n=3), abcese mamare (n=2).

Toate pacientele incluse au fost suspicionate cu afecțiuni mamare tumorale prin cel puțin una din următoarele: depistarea unei leziuni prin autopalpare, palpare de către medic, evidențierea unei leziuni suspecte la persoane de sex feminin examinate prin mamografie în cadrul programului de screening al cancerului mamar, evidențierea la un examen imagistic a unei mase suspecte (ecografie, mamografie, CT, MRI), mastodiniile și fenomenele inflamatorii.

Explorările imagistice au inclus efectuarea ecografiei mamare ductale și a elastografiei la toate cazurile și, selectiv a mamografiei și/sau a rezonanței magnetice, cu un interval între examinări de maximum 7 zile. La cazurile cu suspiciune imagistică de cancer mamar s-a efectuat examen citologic sau intervenție chirurgicală cu examen histopatologic.

Înaintea efectuării explorărilor imagistice sau minim invazive și prelevării de materiale biologice toate pacientele au semnat consimțământul informat după explicarea detaliilor și lămurirea eventualelor neclarități apărute.

Ecografia și elastografia mamară s-a efectuat folosind un sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB și Hitachi Preirus cu transductoare multifrecvență (7-15 MHz), ce permit adaptarea la grosimea sânului, realizând astfel optimizarea rezoluției spațiale și a contrastului, putând fi examinate toate planurile sânului cu acuratețe maximă.

Examenele ultrasonografice convenționale s-au efectuat cu pacientul în decubit dorsal sau oblic, cu brațul ipsilateral ridicat deasupra capului pentru degajarea cadranului supero-extern, prelungirii axilară și șanțului submamar. S-au realizat secțiuni longitudinale și transversale. S-a asigurat un bun contact între sondă și tegument și o distribuție uniformă a gelului. Examinarea a inclus explorarea grupelor ganglionare axilare, subclaviculare și mamare interne prin secțiuni axiale și transverse pe traiectele vasculare.

Examinarea a inclus și efectuarea ecografiei Doppler pentru studiul vascularizației, știut fiind că leziunile maligne au vascularizație multipolară, centripetă, tortuoasă, neovascularizația aparând chiar la dimensiuni tumorale sub 5mm.

Similar cu examinarea în mod PowerDoppler, interfața de examinare prin elastografie prezintă în partea din dreapta a ecranului imaginea în mod gri și în stânga imaginile de elastografie. Imaginile elastografice au fost obținute după evaluarea leziunilor prin ecografia convențională. În continuare s-a setat manual o regiune de interes (ROI) care a cuprins atât leziunile mamare cât și țesuturile subcutanate și mușchii pectorali, fără arcurile costale. ROI a presupus includerea unei zone suficient de mare de țesuturi înconjurătoare datorită faptului că valorile de elastografie sunt în strânsă corelație cu compresibilitatea tuturor structurilor din ROI. Presiunea aplicată a fost stabilită între scorul 1 și 6 (scorul 1 indicând presiunea cea mai mică, iar 6 cea mai mare). Am aplicat o presiune maximă de 3 sau 4, deoarece o presiune prea mare poate produce compresie chiar și în cazul leziunilor dure, ceea ce poate duce la informații false. Imaginile elastografice au fost evaluate în funcție de scorul de elasticitate Tsukuba dezvoltat de Itoh și Ueno [59].

Sistemul elastografic Hitachi este astfel setat încât zonele cu duritate foarte mare apar albastru închis și în continuare, odată cu scăderea durității, culorile trec prin nuanțele de verde, galaben și roșu. În ceea ce privește sistemul Siemens, elasticitatea țesuturilor a fost vizualizată în modul color și monocrom, ariile dure fiind afișate cu culoarea roșie sau neagră, iar cele elastice cu culoarea albastră sau albă.

Leziunile au fost clasificate folosind un scor cu cinci grade: scorul 1 pentru leziunile cu elasticitate identică cu țesutul mamar înconjurător, scorul 2 pentru leziunile cu alternanță de zone dure și elastice. Scorul 3 a fost folosit pentru leziunile cu elasticitate periferică și zona centrală dură. Scorul 4 a fost utilizat în cazul leziunilor în întregime dure, dar cu țesutul înconjurător elastic, iar scorul 5 pentru leziunile necompresibile în totalitate, precum și zonele tisulare adiacente. Scorurile 1-3 sunt utilizate pentru leziunile benigne, în timp ce scorurile 4-5 caracterizează leziunile maligne. De asemenea, în cazul examenului ecografic efectuat cu modulul Hitachi, am calculat și raportul grăsime/leziune – fat-to-lession-ratio (FLR).

Examenul elastografic a fost completat cu ecografiile ductale. Acestea din urmă au fost realizate cu pacienta în poziție șezând, cu fața la examinator, cu mâinile pe șolduri pentru examinarea porțiunii superioare a sânului și cu mâinile pe cap pentru partea inferioară. Sonda a fost poziționată perpendicular pe tegument și radial pe sân, cu una din margini plasată lângă areola mamară, iar cealaltă către periferie. Transductorul a fost orientat astfel încât areola apare în partea stângă a imaginii. Acesta a fost rotat în jurul areolei, iar când o imagine ductală a fost identificată mișcarea de rotație a fost oprită și am efectuat mișcări laterale înainte-înapoi, pentru evaluarea ductului în întregime și a canaliculelor sale. O a doua mișcare de rotație a fost efectuată pentru analiza zonelor periferice ale ariei descrise. Astfel prin mișcări în sens orar și anti-orar s-a asigurat analiza lobului, cu urmărirea tuturor ductelor și evidențierea modificărilor patologice.

Mamografia s-a efectuat cu un senograf General Electric DMR+, cu bucky de 18/24 cm, sistem de expunere automat, compresoare standard și pentru magnificație, sistem de stereotaxie și sistem automat de marcat filmele mamografice. Examinările mamografice au fost efectuate la persoanele de sex feminin în perioadă fertilă între zilele a 4-a și a 10-a ale ciclului menstrual. Incidențele standard au constat din mamografii bilaterale medio-laterale oblice și cranio-caudale, completate în funcție de necesități cu incidențe complementare sau particulare, cel mai des utilizate fiind incidențele localizată, mărită și localizată și incidențele exagerate.

Rezultatele au fost raportate standardizat, utilizând sistemul Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) al Colegiului American de Radiologie (ACR).

Rezonanța magnetică a fost efectuată cu un aparat Magnetom Symphony de 1,5 Tesla, produs de SIEMENS. Explorările imagistice prin rezonanță magnetică au fost efectuate la persoanele de sex feminin în perioadă fertilă între zilele a 7-a și a 14-a ale ciclului menstrual, pentru o acuratețe crescută.

Rezonanța magnetică a cuprins investigarea bilaterală a sânilor prin utilizarea antenei adaptate examinării mamare și folosind secvențele convenționale și specifice în ponderație T1, T2, cu supresia grăsimii, postcontrast și cu substracție. Achizițiile au fost efectuate în plan axial, sagital și coronal, grosimea slice-urilor a fost sub 4 mm, câmpul de vizualizare între 300-350 mm, iar timpul de achiziție sub 2,5 min/secvență. Examinările s-au realizat în decubit ventral, cu compresia adecvată a sânilor prin imobilizarea parțială între două plăcuțe pentru fiecare sân. Compresia sânilor este deosebit de utilă pentru a se reduce cât mai mult posibil artefactele de mișcare și numărul de secțiuni necesare prin scăderea grosimii sânului. Examinările au fost realizate atât nativ cât și cu injectarea intravenoasă de substanță de contrast paramagnetică. Substanța de contrast utilizată a fost reprezentată de chelat de gadolinium, în doză de 0,1 mmol/kg corp. După administrarea substanței de contrast paramagnetice s-au efectuat secvența axială dinamică, constând din treceri succesive la intervale prestabilite de timp și secvența sagitală, separat pe fiecare sân, ambele în ponderație T1. A fost realizată o hartă a leziunilor iar substracția imaginii furnizează o imagine ce arată doar prizele de contrast de la nivelul sânului. Postcontrast am realizat curbele de captare pentru fiecare dintre prizele de contrast patologice, cu evidențierea caracteristicilor contrastării parenchimatoase în faze vasculare diferite pe imaginile RM dinamice obținute.

Urmărirea pacienților

Pacientele au fost urmăriți cel puțin 6 luni prin examinări clinice, explorări biologice și ecografie.

Diagnostic final

Diagnosticul final de cancer mamar s-a bazat bazat pe o combinație de informații obținute prin testele imagistice, urmărire timp de cel puțin 6 luni prin examinări repetate clinice, ecografice, mamografice sau prin rezonanță magnetică.

Analiza statistică

Analiza statistică a fost efectuată utilizând MedCalc Software 9, 2008, Mariakerke, Belgium.

Semnificația statistică a testelor efectuate a fost interpretată în funcție de valoarea p:

a) dacă 0,01 ≤ p < 0,05 → rezultatele sunt semnificative statistic;

b) dacă 0,001 ≤ p < 0,01 → rezultatele sunt înalt semnificative statistic;

c) dacă p < 0,001 → rezultatele sunt foarte înalt semnificative statistic;

d) dacă p ≥ 0,05 → rezultatele sunt nesemnificative statistic.

Pentru fiecare metodă imagistică au fost calculate sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă (VPP) și valoarea predictivă negativă (VPN).

1. Sensibilitatea unui test (sau probabilitatea de real pozitiv)
Este probabilitatea de a avea un test pozitiv, când există boala. Un test sensibil ratează rareori diagnosticul la bolnavii atinși de boală. Rezultatele fals negative sunt rare. Un astfel de test trebuie ales când o boala este gravă și nu poate fi ignorată, când există un tratament pentru această boală sau când un eventual fals pozitiv nu are consecințe dăunătoare pentru pacient. Rezultatele fals negative fiind rare, un test sensibil este util medicului, mai ales când rezultatul este negativ; acesta poate fi destul de sigur că elimină boala.

2. Specificitatea unui test (sau probabilitatea de real negativ)
Este probabilitatea de a avea un test negativ, când nu există boala. Un test specific rareori susține că un subiect este bolnav, când in realitate nu este. Rezultatele fals pozitive sunt rare. Un test specific trebuie ales când un rezultat fals pozitiv poate fi dăunător pentru pacient, din punct de vedere fizic, psihologic sau economic.

3. Curba ROC (Receiver Operator Characteristic)

Relația specificitate / sensibilitate poate fi exprimată prin trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisa se pune nivelul fals pozitiv (1-specificitate) iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv (sensibilitatea). Prin stabilirea celor două determinate pentru mai multe situații se poate trasa curba.

Aria măsoară capacitatea de discriminare – capacitatea testului de a clasifica pacienții cu /fără boală. Luăm unul bolnav și unul sănătos (randomic). Pacientul cu testul cel mai anormal ar trebui să fie din grupul celor bolnavi. Aria de sub curbă reprezintă procentajul perechilor luate randomizat pentru care acest fapt e adevărat (adică testul clasifică corect cei doi pacienți din perechea randomizată)

4. Valori predictive

Interesul medicului și al bolnavului se materializează în valoarea de prognostic a testului, adică valoarea predictivă. Valoarea predictivă pozitivă a unui test (VPP) este probabilitatea de a avea boala, când testul este pozitiv. Valoarea predictivă negativă a unui test (VPN) este probabilitatea de a nu avea boala când testul este negativ. Trebuie ales un test cu o valoare predictivă pozitivă, ridicată atunci când tratamentul unui subiect diagnosticat pozitiv greșit poate avea urmări grave. Un test cu o valoare predictivă negativă ridicată trebuie reținut, când absența tratamentului la un bolnav cu diagnostic negativ greșit nu influențează major evoluția afecțiunii.

Sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive sunt legate:

– cu cât testul este mai sensibil, cu atât este mai bună valoarea predictivă negativă și cu atât mai sigur va fi medicul că pacientul care are testul normal nu prezintă boala;

– cu cât testul este mai specific, cu atât este mai sigur medicul că pacientul care are un test anormal prezintă si boala căutată.

Studiul nostru a inclus și calcularea indicilor de corelație Spearman și Kendall Tau.

Coeficientul de corelație arată măsura în care variațiile unei variabile sunt corelate cu variațiile altei variabile. Există coeficienți de corelație pentru date de tip nominal: coeficientul de corelație Kendall tau, pentru cazul în care există două variabile dihotomice de tip 2×2, sau pentru date de tip ordinal: coeficientul de corelație Spearman, când există două variabile și puține ranguri egale. Interpretarea e aceeași în cea mai mare parte. Dacă valoarea lui se apropie de 1 indică faptul că dacă o variabilă crește atunci și cealaltă creste și viceversa. Dacă se apropie de -1 indică faptul că dacă o variabilă crește atunci cealaltă scade și viceversa.

Un coeficient de corelație în valoare absolută între:

– 0-0,25 indică o corelație slabă sau nulă;

– 0,25-0,5 indică o corelație acceptabilă;

– 0,5-0,75 indică o corelație moderată;

– 0,75-1 indică o corelație foarte bună.

=======================================================

Formular structurat – cancer mamar

Nume: ……………………….. Prenume: ……………………………………….

Vârsta: ………………………. Sex: bărbătesc femeiesc

Mediu: ……………………….. Profesie: ………………………………………..

Adresa de contact: …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

Număr de contact: ………………………………………………………………………………….

Vă rugăm să introduceți înălțimea dvs. ……………………………………………………..

Vă rugăm să introduceți greutatea dvs. …………………………………………………….

Cărei categorii de rasă aparțineți?

Alb

Negru

Hispanic

Asiatic

Care sunt motivele pentru care v-ați adresat medicului? ………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

Ați observat modificări la nivelul sânilor (tegument, noduli mamari):

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Aveți implanturi mamare?

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Sunteți însărcinată sau alăptați?

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Posibil

Aveți copii?

Da câți ……………………………………………………………………………………

vârsta nașterii primului copil……………………………………………………

ați alăptat……………………………………………………………………………..

Nu

Când a fost prima/ultima menstruație (zi/lună/an)? ………………………………………………………………………………………………………………..

Ce preferințe alimentare aveți?

…………………………………………………………………………………………………………………

Ce serviciu aveți/ați avut ……………………………………..…………………………..

Fumați?

Nu

Da, în prezent Numărul de ani de fumat și numărul aproximativ de țigări pe zi …………………………………………………….

Fost fumător Numărul de ani de fumat și numărul aproximativ de

țigări pe zi ……………………………………………………..

Consumați alcool?

Specificați numărul aproximativ de unități de alcool pe care le beți pe săptămână (1 unitate înseamnă un sfert de litru de bere, un pahar mic de vin sau un păhărel de tărie)……………………………………………………………………………………………………..

Suferiți sau ați suferit de una din următoarele afecțiuni?

a) Hiperplazie mamară Da Specificați…………………………………………….

Nu

b) Displazie fibrochistică Da Specificați…………………………………………….

Nu

c) Adenoză Da Specificați…………………………………………….

Nu

d) Afecțiuni tiroidiene Da Specificați…………………………………………….

Nu

e) Afecțiuni genitale Da Specificați…………………………………………….

Nu

Ați fost vreodată diagnosticat/ă cu cancer?

Da Detalii despre cancer……………………………………………………

Vârsta diagnosticării……………………………………………………..

Nu

Necunoscută

Suferiți de vreo boală care nu a fost enumerată mai sus?

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Ați făcut/faceți tratament de substituție hormonală?

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Ați luat/luați anticoncepționale?

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Ați luat/luați alte medicamente în afara celor specificate mai sus?

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Ați făcut/faceți radioterapie?

Da Specificați ………………………………………………………………………….

Nu

Aveți rudă de gradul I cu cancer mamar/cancer ovar?

Da Cine…………………………………………………………………………..

Vârsta diagnosticării……………………………………………

Nu

Necunoscut

Care genă este cunoscută a fi modificată în familia d-voastră?

Gena BRCA2

Gena BRCA1

Alta decât cele enumerate mai sus ………………………………………………………………

Necunoscută

Purtați această modificare?

Da

Nu

Necunoscut

Ați mai efectuat vreo explorare imagistică a sânului?

Da Specificați …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

Nu

Consimt pentru utilizarea imaginilor și prelucrarea statistică a datelor personale, cu respectarea normelor de etică, prin protecția acestora și modul de utilizare a informațiilor medicale.

Semnat …………………………………………………………….

Data (zi/ lună/ an) …………………

Capitolul V

Rezultate

V.1. STUDIU DEMOGRAFIC

Incidența

Un prim aspect studiat a fost cel legat de incidența cancerului mamar în cadrul lotului studiat (Figura 11). Am observat o tendință de creștere anuală a cancerului mamar.

Figura 11 : Cancerul de sân – repartiția pe ani

Mediu de proveniență și statusul socio-economic

Un al doilea aspect studiat a fost cel legat de mediul de proveniență și statusul socio-economic al pacienților cu leziuni focale, atât benigne cât și maligne, investigați imagistic. Se constată predominanța pacienților proveniți din mediul urban (232 cazuri), comparativ cu cei din mediul rural (113 cazuri) (Figura 12).

Figura 12: Distribuția pe medii de proveniență a cazurilor investigate

În ceea ce privește statusul socio-economic, se remarcă o incidență crescută a leziunilor focale în cazul pacientelor provenite din mediu intelectual (202/143) (Figura 13).

Figura 13: Repartiția pe nivele de instruire a pacientelor investigate

Vârsta

Vârsta medie la diagnostic a cancerului mamar a fost de 59,35 ± 8,54 ani. Repartiția pe grupe de vârstă a fost următoarea: 2 paciente (20-30 ani), 8 paciente (31-40 ani), 15 paciente (41-50 ani), 29 paciente (51-60ani), 28 (61-70 ani), 13 peste 70 de ani (Figura 14)

Figura 14: Distribuția pe grupe de vârstă a cazurilor cu patologie malignă

Semne clinice subiective

În studiu nostru, primul semn de prezentare a fost descoperirea întâmplătoare a formațiunii tumorale mamare de către bolnavă. Durerea unilaterală, constantă, localizată, persistând după menstruație sau la menopauză, a fost prezentă pe cazuistica studiată de noi in proporții aproape egale, în cazul cancerului mamar. De asemenea, scurgerile mamelonare anormale au fost întâlnite într-un număr redus de cazuri (Figura 15).

Figura 15: Distribuția semnelor clinice subiective în lotul studiat

Localizarea

Topografia tumorii primare a fost un alt parametru studiat; studiul nostru a relevat o predominanță pentru sânul drept în lotul studiat. În ceea ce privește distribuția la nivelul glandei mamare am remarcat că localizarea cea mai frecventă a cancerului mamar este cadranul supero-extern, urmată in ordine descrescătoare de cadranele centrale, supero-interne și infero-interne (Figura 16).

Figura 16 : Topografia tumorii primare

V.2. STUDIU IMAGISTIC

Mamografia

Mamografia fost efectuată la 125 de paciente. În cazul formațiunilor tumorale maligne au fost evidențiate următoarele aspecte mamografice (Figurile 17,18,19,20):

opacitate densă, neomogenă, cu margini neregulate, estompate, cu prelungiri spiculate în țesutul mamar, realizând o imagine stelată;

opacități aparent bine delimitate, omogene, uneori cu contur fin neregulat, vizibil numai cu lupa;

microcalcificări ca singură modificare mamografică sau însoțind o opacitate, reprezentând calcificări intraductale in zonele de necroză tumorală;

dezorganizări arhitecturale ale structurii traveelor fibroase;

asimetrii focale de densitate;

îngroșarea, edemul și retracția tegumentului, care pot fi evidențiate radiologic înainte de a avea expresie clinică;

A B

Figura 17 : Mamografie în incidență cranio-caudală (A) și medio-laterală (B) stângă ce evidențiază o opacitate spiculată cu centrul dens de 2,4/1,9 cm, localizată la limita cadranelor inferioare ale sânului, spre cadranul infero-intern. Adiacent se vizualizează altă opacitate neregulat conturată – aspect de carcinom canalicular invaziv, multifocal.

A B

Figura 18 : Mamografie stângă în incidență cranio-caudală și în incidență mărită. Masă tumorală cu caractere de malignitate.

A B C

Figura 19 : Mamografie stângă în incidențe medio-laterală oblică (A), craniocaudală (B) și mărită (C) ce evidențiază opacitate spiculată cu centrul dens localizată la limita cadranelor superioare stângi.

Figura 20 : Focar aproximativ triunghiular, orientat spre mamelon,

de microcalcificări polimorfe, intracanaliculare foarte probabil maligne

Imagistica prin rezonanță magnetică

Rezonanța magnetică a fost realizată pe un lot de 58 de paciente, la care au fost efectuate examinări cu substanță de contrast paramagnetică administrată intravenos, în scopul diferențierii tumorilor maligne de cele benigne (Figurile 21,22,23).

Tumori maligne

Examinarea prin rezonanță magnetică a permis evidențierea unor caractere de malignitate în 25 de cazuri, și anume mase cu contururi spiculate sau neregulate, estompate, în hiposemnal T1 și semnal variabil T2 (hipo- hipersemnal).

A B

C D

Figura 21 : Examen prin rezonanță magnetică – secvențe axiale T1 (A) și STIR (B) native, harta leziunilor (C) și Sag T1 (D) postcontrast.

Formațiune localizată la limita cadranelor superioare drepte, cu contur difuz, prelungiri spiculiforme spre parenchimul adiacent, în hiposemnal T1, discret hipersemnal T2 și T2 STIR, cu captare precoce, intensă, neomogenă, neregulat conturată a substanței de contrast.

După injectarea substanței de contrast paramagnetice, cinetica captării agentului de contrast tumorală a fost în platou la 15 de cazuri și în wash-out în 10 cazuri. Studiul dinamic prin IRM a constatat că în toate cazurile de tumori maligne captarea substanței de contrast a fost intensă și precoce.

A B

C D

Figura 22 : Secvențe axiale T1 (A) și STIR (B), Sag T2 cu supresia grăsimii (C) native și curba de captare postcontrast.

Formațiune localizată în cadranul infero-extern drept, în hiposemnal T1 și T2, semnal neomogen în secvența T2 STIR, neregulat conturată, cu captare neomogenă, precoce a substanței de contrast; curba de captare ascendentă, cu prezența fenomenului de wash-out tardiv – carcinom ductal invaziv.

Tumori benigne

Tumorile benigne cu contururi bine delimitate au fost evidențiate în 33 de cazuri, având structură omogenă și fiind preponderant unifocale. După injectarea substanței de contrast paramegnetice acestea au prezentat o captare omogenă, cu o dinamică a captării de tip lent, progresiv, tipică pentru leziunile benigne.

Imagistica prin rezonanță magnetică a permis și evaluarea ganglionilor axilari și a contribuit la stadializarea cancerului mamar prin depistarea metastazelor.

A B

C D

Figura 23 : Fibroadenoame mamare la aceiași pacientă, localizate în cadranele infero-extern și supero-extern evidențiate pe imaginile Ax T1, T2 native și Sag T2 și Ax T1 cu substracție, postcontrast.

Ultrasonografia

Ultrasonografia în modul B, cu analiza Doppler color și evaluarea ganglionilor axilari, a fost efectuată la toate pacientele. Această metodă a evidențiat modificări caracteristice leziunilor benigne și maligne (Figurile 24,25,26,27).

Astfel principalele criterii de benignitate observate în lotul studiat au fost:

imagini transsonice rotund-ovalare, bine delimitate, avasculare, cu pereți subțiri și „întărire posterioară“;

zone fibroase dense, reflectogene, cu chisturi de dimensiuni mici în interior;

formațiuni de tip solid, cu contur net, rotund-ovalare, cu ecostructură omogenă, hipoecogenă, cu axul longitudinal paralel cu pielea, uneori încapsulate și cu mici calcificări în interior;

masă tumorală bine delimitată, hiperecogenă;

Următoarele aspecte de malignitate au fost observate în studiul nostru:

arie lacunară de formă neregulată, imprecis delimitată, cu ecostructură heterogenă si axul mare perpendicular pe suprafața tegumentului; uneori cu calcificări punctiforme, umbră acustică posterioară, extensie ductală și aspect ramificat, microlobulație, dezorganizare arhitecturală,;

îngroșarea tegumentelor și a ligamentelor Cooper, asociată cu modificări edematoase ale țesutului adipos subcutanat;

imagine fixă, cu lipsă de mobilitate și compresibilitate;

Arhitectura vasculară a leziunilor mamare solide a putut fi investigată prin utilizarea examenului Doppler. Examenul Doppler a adus un plus de acuratețe, în leziunile benigne vascularizația fiind absentă sau de tip periferic, „în coșuleț”, cu cel mult 1-2 ramuri centripete, în timp ce în carcinom vascularizația a fost bogată, cu multiple vase periferice cu grosime inegală și mai multe vase centripete, care au putut fi evaluate și prin reconstrucțiile 3D.

Figura 24 : Imagine hipoecogenă, cu contur net, cu prezența a trei lobulații, cu axul lung paralel cu pielea, localizată la nivelul sânului drept, cu vascularizație periferică – fibroadenom mamar

Figura 25 : Imagine hipercogenă, cu contur net, localizată la nivelul

sânului stâng, cu un singur vas în interior – lipom mamar.

Figura 26 : Imagine transsonică, rotund-ovalară, bine delimitată, avasculară, cu pereți subțiri și întărire posterioară, la nivelul sânului stâng.

Figura 27 : Imagine hipoecogenă, de formă neregulată, imprecis delimitată, cu axul mare perpendicular pe suprafața tegumentului, umbră acustică posterioară, extensie ductală și aspect ramificat – carcinom mamar

Analiza cantitativă

Fat-to-lesion-ratio (FLR)

Analiza cantitativă utilizând FLR s-a realizat utilizând sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB și Hitachi Preirus la toate pacientele cu leziuni focale benigne și maligne ale sânului (Figurile 26-33).

Figura 28 : Imagine rotund-ovalară hipoecogenă la nivelul sânului stâng cu scor UENO 2 și FLR 1,69, sugestive pentru benignitate (fibroadenom mamar)

Figura 29 : Fibroadenom mamar drept cu scor elastografic 3 și FLR 1,29

Figura 30 : Imagine chistică cu aspect elastografic BGR și FLR 0,70

Figura 31 : Nodul mastopatic la nivelul sânului drept

cu scor elastografic 2 și FLR 1,22

Figura 32 : Nodul mastopatic milimetric

la nivelul sânului drept, cu scor elastografic 2 și FLR 3,68

Figura 33 : Carcinom ductal invaziv cu scor elastografic 4 și FLR 4,25

Pentru aprecierea valorii FLR utilizând în diagnosticul diferențial al leziunilor focale ale sânului am realizat analiza ROC care a evidențiat valoarea de 0,922 (95%, 0,879 to 0,954) (P<0.0001) pentru aria aflată sub curbă. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost > 4,25 (Figura 34). Astfel, pentru această valoare sensibilitatea și specificitatea obținute au fost de 75,4%, respectiv 93,1% (Figura 35).

Figura 34 : Curba ROC pentru valorile FLR obținute

Figura 35 : Reprezentarea schematică a valorilor FLR pentru fiecare leziune examinată și situarea spațială în funcție de valoarea cutoff = 4,25 (linia roșie)

Capitolul VI

Discuții

Studiul s-a desfășurat pe un număr semnificativ statistic de pacienți cu patologie mamară (n=145). Conform ultimelor date din literatura de specialitate, cancerul mamar reprezintă încă o importantă problemă de sănătate publică, având o incidență foarte ridicată în întreaga lume. În anul 2006, incidența anuală ajustată în funcție de vârstă a cancerului mamar în Uniunea Europeană a fost de 110,3/100.000 femei, iar mortalitatea anuală prin cancer mamar a fost de 25/100.000 femei [1,2]. În concordanță cu datele din literatură am observat în studiul nostru o tendință de creștere anuală a incidenței cancerului mamar. Creșterea incidenței cancerului mamar poate fi pusă în parte pe seama introducerii screening-ului prin mamografie și creșterii speranței de viață a populației.

În ultimii ani studiile s-au concentrat asupra utilizării ecografiei, elastografiei ultrasonografice, imagisticii prin rezonanța magnetică și a altor metode morfo-imagistice noi, precum tehnicile de biopsie percutanată ghidată ecografic pentru creșterea sensibilității și specificității diagnosticului cancerului mamar [23, 26,34, 37,40].

Dintre investigațiile imagistice specifice ecografia mamară a fost investigația de rutină folosită la bolnavii studiați, datorită caracterului neinvaziv, accesibil al metodei, deși literatura menționează faptul că ecografia nu este niciodată investigația imagistică de primă alegere, ea completând mamografia [26,34].

Mamografia, cea mai veche investigație paraclinică, cotată cu o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul la femeia care are boala) de 76-94% și o specificitate (capacitatea de a identifica corect o pacientă ca neavând boala atunci când nu o are) mai mare de 90%, a fost efectuată la 125 de cazuri [65,66,67]. Această metodă de diagnostic a evidențiat aspecte mamografice considerate patognomonice pentru cancerul mamar, precum opacități, dezorganizări arhitecturale, focare de microcalcificări și asimetrii focale de densitate. Majoritatea cazurilor fiind carcinoamele ductale infiltrative s-au prezentat ca opacități spiculate cu centrul dens sau opacități neregulat și difuz conturate, cu modificarea tegumentelor sau retracția mamelonului și/sau asocierea unor focare de microcalcificări intra- și/sau extralezionale.

Ultrasonografia în modul B, cu analiza Doppler color și evaluarea ganglionilor axilari, a fost efectuată la toate pacientele. Această metodă a evidențiat modificări caracteristice leziunilor benigne și maligne, caracteristicile urmărite fiind ecogenitatea, orientarea, contururile, prezența spiculațiilor, prezența extensiei ductale, prezența umbrei acustice posterioare, existența dezorganizărilor arhitecturale, mobilitatea și compresibilitatea, vascularizația. În lotul studiat cel mai frecvent întâlnite au fost modificările benigne de tipul fibroadenoamelor și mastozelor fibrochistice. Am întâlnit însă și destule cazuri cu formațiuni intens hipoecogene, cu axul lung perpendicular pe tegument (orientarea axială), neregulat

conturate, cu umbră acustică posterioară și vascularizație bogată, anarhică [66,67].

În ceea ce privește examinările prin rezonanță magnetică, efectuate pe un număr restrâns de pacienți datorită costurilor crescute ale explorării, am urmărit caracteristicile de semnal ale formațiunilor tumorale. Leziunile maligne cel mai frecvent întâlnite au prezentat hiposemnal T1, izosemnal sau discret hipersemnal T2 și T2 STIR, contururi neregulate, imprecise sau spiculate, captare heterogenă a substanței de contrast paramagnetice administrate intravenos, cu dinamică centripetă, cu fenomene tardive de „wash-out”. Tumorile benigne cu contururi bine delimitate au prezentat structură omogenă. După injectarea substanței de contrast paramegnetice acestea au prezentat o captare omogenă, cu o dinamică a captării de tip wash-in, wash-out, tipică pentru leziunile benigne.

Elastografia ultrasonografică (US) a fost recent dezvoltată pentru aplicații clinice, permițând reconstrucția distribuției elasticității tisulare și relevând în mod direct proprietățile fizice ale țesuturilor [10-12]. Elastografia US estimează duritatea axială a țesuturilor de-alungul direcției ultrasunetului. Aceasta se realizează prin analiza împrăștierii semnalelor ultrasonografice reflectate dacă țesutul este fin comprimat și decomprimat, și poate fi obținută în timp real prin metode ultrasonografice standard [106,115]. Metoda dezvăluie proprietățile fizice ale țesuturilor, caracterizând diferența de duritate între țesuturile patologice și normale. Bazându-ne pe datele clinice, nodulii mamari benigni sunt mai duri (fermi) decât țesutul mamar normal, dar totuși mai puțin fermi decât cei maligni. Duritatea unei leziuni maligne este asociata cu reacția desmoplastică. Aceste informații pot fi obținute în timpul scanării în timp real, rezultatele fiind relevate prin suprapunerea color peste imaginea alb-negru a ecografiei convenționale [64].

Evaluarea elasticității este utilă în diagnosticul pozitiv și diferențial al tumorilor, acestea prezentând o elasticitate scăzută față de țesutul normal. În ultimii ani, au fost dezvoltate diverse metode pentru evaluarea elasticității tisulare, dar aplicațiile clinice au fost descrise doar pentru diagnosticul leziunilor mamare și ale cancerului de prostată [65,66,67]. Aplicații recente ale elastografiei sunt disponibile în cazurile în care ecografia convențională nu este utilă, precum vizualizarea leziunilor după ablația prin radiofrecvență (ARF), a leziunilor hepatice, sau ecografia țintită de înaltă intensitate (HIFU) pentru leziunile de prostată . De asemenea, aplicații intravasculare și cardiace au fost recent dezvoltate, acestea fiind bazate pe deformarea intrinsecă a țesuturilor în timpul mișcărilor cardiace și respiratorii. Elastografia tranzitorie este deja utilizată în practica curentă pentru evaluarea fibrozei în leziunile hepatice cronice .

Elastografia ultrasonografică a fost recent introdusă în evaluarea clinică pentru diferențierea tumorilor mamare, cu imagini în timp real ale țesuturilor țintă reprezentate în culori superpozabile peste imaginile ecografice convenționale . Folosind aceiași tehnică, elastografia ecoendoscopică permite vizualizarea nodulilor limfatici și a maselor pancreatice [10,11,12]. Mai mult decât atât, diverse tumori solide situate adiacent tractului gastrointestinal pot fi vizualizate și posibil caracterizate prin această tehnică.

Analiza elastografică a leziunilor focale ale sânului a reprezentat dezideratul acestui studiu, cu caracterizarea din punct de vedere calitativ și cantitativ a proceselor patologice investigate. Sistemul elastografic Hitachi este astfel setat încât zonele cu duritate foarte mare apar albastru închis și în continuare, odată cu scăderea durității, culorile trec prin nuanțele de verde, galben și roșu.

Leziunile au fost clasificate folosind un scor cu cinci grade: scorul 1 pentru leziunile cu elasticitate identică cu țesutul mamar înconjurător, scorul 2 pentru leziunile cu alternanță de zone dure și elastice. Scorul 3 a fost folosit pentru leziunile cu elasticitate periferică și zona centrală dură. Scorul 4 a fost utilizat în cazul leziunilor în întregime dure, dar cu țesutul înconjurător elastic, iar scorul 5 pentru leziunile necompresibile în totalitate, precum și zonele tisulare adiacente. Scorurile 1-3 sunt utilizate pentru leziunile benigne, în timp ce scorurile 4-5 caracterizează leziunile maligne. De asemenea, în cazul examenului ecografic efectuat cu modulul Hitachi, am calculat și raportul grăsime/leziune – fat-to-lession-ratio (FLR). Examenul elastografic a fost completat cu ecografiile ductale. Ecografia ductală este o metodă de investigare a sânului condusă anatomic și bazată pe identificarea structurilor interne mamare. Ecografia ductală a dus la îmbunătățirea performanțele ecografiei clasice, cu o nouă interpretare a imaginilor obținute, care prezintă detalii de structură aproape histologice, cu posibilități de magnificație a secțiunilor obținute. Utilizarea ecografiei ductale Doppler combinată cu sono-elastografia a dus la creșterea spectaculoasă a specificității ecografiei, cu reducerea numărului de puncții inutile și depistare precoce a cancerului infracentimetric.

Astfel, în cazul ecografului Hitachi, utilizând o valoare cutoff > 3, sensibilitatea și specificitatea obținute au fost de 81,5%, respectiv 92,5%. Aceste date sunt în concordanță cu studiile recente din literatură. Un studiu recent realizat pe un lot de 108 leziuni mamare investigate de doi radiologi a relevat o sensibilitate de 77.6% și 79.6% și o specificitate de 91,5% și 84,5% [70]. Un alt studiu pe 111 leziuni a raportat o sensibiliatate și o specificitate mai mare, de 89,3% și 83,3% și o specificitate de 93,1% și 86,7% [70].În studiul nostru o leziune malignă a prezentat scor elastografic 1, iar 6 leziuni scorul 2. O explicație pentru aceste scoruri poate fi dată de tipul histologic al tumorii, știut fiind că tipul nonschiros de carcinom apare mai elastic deoarece conține țesut celular mai abundent, iar cele 6 cazuri din studiul nostru au fost carcinoame nonschiroase. De asemenea unele tumori prezintă caracteristici benigne, precum cancerul mucinos, ceea ce în studiul nostru a fost reprezentat de un caz cu acest diagnostic histopatologic. Scorul 3 elastografic a fost obținut în 10 cazuri, și pentru un diagnostic corect a fost necesar examenul citologic și histopatologic.

Analiza cantitativă utilizând FLR s-a realizat utilizând sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB și Hitachi Preirus. Raportul grăsime/leziune este util deoarece compară deformabilitatea leziunii cu elasticitatea și compresibilitatea țesutului adipos înconjurător [71]. FLR presupune că duritatea țesutului conjunctiv sau adipos nu variază de la o persoană la alta. FLR a fost dezvoltat în cazul noilor sisteme elastografice pentru a îmbunătății calitatea informației numerice a imaginilor elastografice [155]. O limită a acestei tehnici este reprezentată de diferențele de analiză a unor imagini statice. În studiile recente un indice peste 3 este considerat suspect pentru malignitate [71].

În studiul nostru, valorarea medie a FLR pentru leziunile benigne a fost 2,28 și pentru cele maligne 7,49. Valoarea cutoff considerată optimă pentru a putea utiliza metoda ca un test diagnostic a fost > 4,25. Astfel, pentru această valoare sensibilitatea și specificitatea obținute au fost de 75,4%, respectiv 93,1%. Valoarea cutoff obținută este mai crescută decât într-un studiu recent, care a obținut o valoare peste 3,08, deoarece majoritatea cazurilor în studiul nostru au depășit valoarea critică.

Capitolul VII

Concluzii

Cancerul mamar este un factor important de morbiditate și mortalitate, având o incidență foarte ridicată în întreaga lume, ceea ce a determinat un interes deosebit pentru dezvoltarea unor tehnici noi pentru diagnosticul precoce. În studiul nostru, am observat o tendință de creștere anuală a cancerului mamar.

Mediul de proveniență și statusul socio-economic trebuie luat în considerare, incidența cancerului mamar fiind mai mare la femeile din clasele sociale cu status economic și educațional ridicat, probabil datorită unor factori precum dieta, vârsta primei menstruații, folosirea hormonilor estrogeni, consumul de alcool, cafea, tutun.

Vârsta medie (59,35 ± 8,54 ani) a fost mai ridicată față de studiile privind epidemiologia cancerului mamar. Astfel în studiul nostru, majoritatea cazurilor sunt distribuite în decadele VI, cu un număr semnificativ de paciente și în decada VII.

Exprimarea clinică este săracă ceea ce face din descoperirea întâmplătoare a tumorii principala modalitate de depistare a cancerului de sân.

Topografia tumorii primare a relevat o predominanță pentru sânul drept în lotul studiat, cu o distribuție preponderentă în cadranul supero-extern.

Studiul prospectiv desfășurat în cadrul Universității de Medicină și Farmacie Craiova, Departamentul de Radiologie și Imagistică Medicală, Centrul de Cercetare în Gastroenterologie și Hepatologie și Centrul Medical Camen Craiova în perioada noiembrie 2006 – august 2011, a permis prin numărul mare de pacienți introduși în studiu o analiză statistică amănunțită asupra noilor metode imagistice de explorare. Totodată, explorările de ultimă generație efectuate (elastografie, imunohistochimie, analiza computerizată și automată a datelor) au dovedit capacitățile deosebite de diagnostic în centrele de referință.

Mamografia cotată cu o sensibilitate și o specificitate crescută în diagnosticul cancerului mamar a fost efectuată la 125 de cazuri, această metodă de diagnostic evidențiind aspecte mamografice considerate patognomonice pentru cancerul mamar.

Ultrasonografia în modul B, cu analiza Doppler color și evaluarea ganglionilor axilari, a fost efectuată la toate pacientele, această metodă evidențiind modificări caracteristice leziunilor benigne și maligne. Examenul Doppler a adus un plus de acuratețe, în leziunile benigne vascularizația fiind absentă sau de tip periferic, „în coșuleț”, cu cel mult 1-2 ramuri centripete, în timp ce în carcinom vascularizația a fost bogată, cu multiple vase periferice cu grosime inegală și mai multe vase centripete, care au putut fi evaluate și prin reconstrucțiile 3D.

Examinările prin rezonanță magnetică au fost efectuate pe un număr restrâns de pacienți, datorită invazivității și costurilor crescute ale explorării, urmărind caracteristicile de semnal ale formațiunilor tumorale.

Examenul mamografic, precum și examenul prin rezonanță magnetică au fost utile în caracterizarea suplimentară a unora din masele depistate ultrasonografic.

Diagnosticul morfologic reprezintă o etapă importantă în algoritmul diagnostic și terapeutic al cancerului mamar. Studiul formelor histologice a arătat că forma histopatologică dominantă de cancer mamar a fost carcinomul ductal invaziv, iar tumorile mamare au avut un grad moderat de diferențiere (G2). Utilizarea tehnicilor noi de imunohistochimie are un rol deosebit de important în algoritmul terapeutic al cancerului mamar, astfel analizând distribuția receptorilor de estrogeni, progesteroni și Her2/neu, cel mai frecvent subtip a fost carcinomul luminal A.

Analiza elastografică a leziunilor focale ale sânului a constituit esența acestui studiu, cu caracterizarea din punct de vedere calitativ și cantitativ a proceselor patologice investigate. Analiza calitativă, prin utilizarea tehnicii ductale, a evaluat leziunile clasificându-le în cinci scoruri. Analiza statistică pe întreg lotul format a obținut, pentru o valoare cutoff peste 3, sensibilitatea și specificitatea de 82,1%, respectiv 92,0%, aceste date fiind în concordanță cu studiile recente din literatură. Analiza cantitativă utilizând FLR s-a realizat pe un număr de 224 pacienți cu leziuni focale benigne și maligne ale sânului, examinați prin sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB și Hitachi Preirus. Valorarea medie a FLR pentru leziunile benigne a fost 2,28 și pentru cele maligne 7,49. Pentru valoarea cutoff de 4,25, am obținut sensibilitatea și specificitatea de 75,4%, respectiv 93,1%.

Analiza statistică a demonstrat o corelație foarte bună între analiza calitativă și cea cantitativă statică, cu o rată a coincidențelor foarte înaltă în evaluarea elasticității și diferențierea tumorilor maligne de cele benigne.

Pentru a elimina subiectivismul în ceea ce privește analiza statică cantitativă a imaginilor elastografice, am realizat analiza dinamică computerizată utilizându-se un program Java de procesare a imaginilor cu un plugin special dezvoltat de Departamentul de IT al Universității de Medicină și Farmacie din Craiova. Utilizând analiza computerizată am obținut pentru valoarea cutoff de 175 sensibilitatea și specificitatea metodei de 91.7% și respectiv 93.8%.

Analiza automată s-a putut realiza prin utilizarea sistemului de ultimă oră Hitachi Preirus achiziționat în anul 2011, acesta calculând automat valorile medii ale histogramelor obținute pe mai multe frame-uri color succesive. Acest sistem a fost testat în studiul nostru pe un număr limitat de pacienți, valorile obținute fiind similare cu cele furnizate de softul Image J.

Bibliografie

American Cancer Society. Cancer facts & figures 2006. Atlanta, Ga.: American Cancer Society, 2006. (www.cancer.org)

Society for Women's Health Research. (www.womenshealthresearch.org)

O’Malley MS, Fletcher SW. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer with breast self-examination. A critical review. JAMA 1987;257:2196-2203

Screening for breast cancer: current recommendations and future directions. Am Fam Physician. 2007; 75:1660-1666

Berman CG. Recent advances in breast-specific imaging.Cancer Control. 2007 14:338-349

Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005;353:1773-1783.

Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134

Rahbar G, Sie AC, Hansen GC, et al. Benign versus malignant solid breast masses: US differentiation. Radiology 1999; 213: 889-894

Irwig L, Houssami N, van Vliet C. New technologies in screening for breast cancer: a systematic review of their accuracy. Br J Cancer 2004; 90: 2118-2122.

Săftoiu A, Vilmann P, Ciurea T, Popescu GL, Iordache A, Hassan H, Gorunescu F, Iordache S. Dynamic analysis of EUS used for the differentiation of benign and malignant lymph nodes. Gastrointest Endosc. 2007; 66:291-300

Săftoiu A, Vilmann P, Hassan H, Gorunescu F. Analysis of endoscopic ultrasound elastography used for characterisation and differentiation of benign and malignant lymph nodes. Ultraschall Med. 2006; 27:535-542

Saftoiu A, Vilman P.Endoscopic ultrasound elastography – a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J Gastrointestin Liver Dis. 2006; 15:161-165.

Nunes LW, Schnall MD, Orel SG, et al. Breast MR imaging: interpretation model. Radiology. 1997; 202:833-841

Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology. 1999; 211:101-110

Pricop M., Pricop Z., Glanda mamară, Ankarom, 1996.

Stines J., Dilhuydy M.H., Sein Normal: Support Anatomique de l’Image et Variations Individuelles Physiologiques et Medicamenteus, în Grumbach Y. și colab., Cours Intensif Diplômant d’Imagerie Mammaire, București, 2001: 79-102.

Bucur maria, atlas de mamografie, Ed. Dacia, 1977.

Sfredel Veronica, Dănoiu Suzana, Manea Mădălina, Enăchescu Viorela, Anatomia și fiziologia glandei mamare, în Tehnici actuale de diagnostic în patologia glandei mamare, contribuția ultrasonografiei ductale, Ghid practic, sub redacția Enăchescu Viorela, Editura Medicală Universitară Craiova, 2007: 1-25.

Papilian V. – Anatomia omului, Volumul II, Splanhnologia, Ed. a VI-a, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1982: 342-350.

heywang- höbrunner sylvia, schreer ingrid, dershaw d., grumbach y., Imagerie diagnostique du sein, Masson, Paris, 2000.

Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy, Second edition, 1999.

Ispas A., Popescu D., Anatomia sânului și a axilei, Cap. 1, în Tratamentul conservator al cancerului mamar incipient, sub redacția Gheorghe Peltecu, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003:1-8.

Adrian Costache, Cristina Costache, Corelatii eco-morfo-histologice in diagnosticul leziunilor sanului, Practica Medicala, 2009, 4:83-86.

Elston CW, Ellis IO, editors. The breast. 3rd edition.Edinburgh (UK):Churchill Livingstone; 1998.

Peter Devilee; Fattaneh A. Tavassoli World Health Organization: Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Oxford:Oxford University Press, 2003.

Enăchescu Viorela, Manea Mădălina, Ultrasonografia convențională și Doppler în diferențierea leziunilor benigne și maligne ale sânului. Criteriile sonografice ale diagnosticului de malignitate, Cap. 6, în Tehnici actuale de diagnostic în patologia glandei mamare. Contribuția ultrasonografiei ductale. Ghid practic, sub redacția Enăchescu Viorela, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2007: 109-124.

Hilton SV, Leopold GR, Olson LK, et al. Realtime breast sonography: application in 300 consecutive patients. AJR Am J Roentgenol 1986; 147:479–86.

Shetty MK, Watson AB. Sonographic evaluation of focal asymmetric density of the breast. Ultrasound Q 2002;18:115–21.

Gilda Cardenosa. Cysts, Cystic Lesions, and Papillary Lesions. Ultrasound Clin 2007; 1:617–629.

Agoff SN, Lawton TJ. Papillary lesions of the breast with and without atypical ductal hyperplasia. Am J Clin Pathol 2004;122:440–443.

Beverly E. Hashimoto. Sonography of Ductal Carcinoma in Situ. Ultrasound Clin 2007; 1:631–643.

Gary J. Whitman,, Phan T. Huynh, Parul Patel, et al. Sonography of Invasive Lobular Carcinoma Ultrasound Clin 2007; 1: 645–660.

Feder JM, Shaw de Paredes E, Hogge JP, et al. Unusual breast lesions: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1999;19:11–26.

Jackson VP. The current role of ultrasonography in breast imaging. Radiol Clin North Am 1995; 33:1161–1170.

Lynn C. Hartmann, M.D., Thomas A. Sellers, Ph.D., Marlene H, et all. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. The New England journal of medicine, 2005; 353:229-237.

Fitzgibbons PL, Henson DE, Hutter RV. Benign breast changes and the risk for subsequent breast cancer: an update of the 1985 consensus statement.Cancer Committee of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122:1053–1055.

Stănculeanu Dana Lucia, Totul despre cancerul mamar, Liga Română de cancer, București, 2004.

Șuteu Ofelia, Ghilezan N., Todor N., Scorțan Ecaterina, Epidemiologia cancerului de sân în România, Cap. 2, în Tratamentul conservator al cancerului mamar incipient, sub redacția Gheorghe Peltecu, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003: 9-26.

Stines J., Epidémiologie – Histoire naturelle, în Grumbach Y. și colab., Cours Intensif Diplômant d’Imagerie Mammaire, București, 2001: 214-230.

Peltecu Ghe., Simionescu Anca, Diagnosticul cancerului mamar, Cap. 6, în Tratamentul conservator al cancerului mamar incipient, sub redacția Gheorghe Peltecu, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003: 49-59.

Honrado E, Benitez J, Palacios J. The molecular pathology of hereditary breast cancer: genetic testing and therapeutic implications. Mod Pathol. 2005; 18:1305-1320

Easton DF, Bishop DT, Ford D, et al. Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancer: results from 214 families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 1993; 52:678–701

Stratton MR, Ford D, Neuhasen S, et al. Familial male breast cancer is not linked to the BRCA1 locus on chromosome 17q. Nat Genet 1994; 7:103–107

Diez O, Osorio A, Duran M, et al. Analysis of BRCA1 and BRCA2 genes in Spanish breast/ovarian cancer patients: a high proportion of mutations unique to Spain and evidence of founder effects. Hum Mutat 2003; 22:301–312

Henderson BE, Ross R, Bernstein L: Estrogens as a cause of human cancer: the Richard and Hinda Rosenthal Foundation award lecture. Cancer Res 1998, 48:246-253

Pike MC, Spicer DV, Dahmoush L, Press MF: Estrogens, progestogens, normal breast cell proliferation, and breast cancer risk. Epidemiol Rev 1993, 15:17-35

Ali S, Coombes RC: Estrogen receptor alpha in human breast cancer: occurrence and significance. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2000; 5:271-281

Petersen OW, Hoyer PE, van Deurs B: Frequency and distribution of estrogen receptor-positive cells in normal, nonlactating human breast tissue. Cancer Res 1987, 47:5748-5751

Khan SA, Rogers MA, Khurana KK, Meguid MM, Numann PJ: Estrogen receptor expression in benign breast epithelium and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 1998, 90:37-42

Shaaban AM, Jarvis C, Moore F, West C, Dodson A, Foster CS: Prognostic significance of estrogen receptor Beta in epithelial hyperplasia of usual type with known outcome. Am J Surg Pathol 2005, 29:1593-1599.

Zagouri F, Sergentanis TN, Zografos GC. Precursors and preinvasive lesions of the breast: the role of molecular prognostic markers in the diagnostic and therapeutic dilemma. World J Surg Oncol. 2007; 31:5-57

Crook T, Brooks LA, Crossland S, et al. p53 mutation with frequent novel codons but not a mutator phenotype in BRCA1- and BRCA2-associated breast tumours. Oncogene 1998; 17:1681–1689

Phillips KA, Nichol K, Ozcelik H, et al. Frequency of p53 mutations in breast carcinomas from Ashkenazi Jewish carriers of BRCA1 mutations. J Natl Cancer Inst 1999; 91:469– 473

Goffin JR, Chappuis PO, Begin LR, et al. Impact of germline BRCA1 mutations and overexpression of p53 on prognosis and response to treatment following breast carcinoma: 10-year follow up data. Cancer 2003; 97:527–536

Chappuis PO, Nethercot V, Foulkes WD. Clinicopathological characteristics of BRCA1- and BRCA2- related breast cancer. Semin Surg Oncol 2000; 18:287–295

Lakhani SR, Van De Vijver MJ, Jacquemier J, et al. The pathology of familial breast cancer: predictive value of immunohistochemical markers estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2. J Clin Oncol 2002; 20:2310–2318

Palacios J, Honrado E, Osorio A, et al. Immunohistochemical characteristics defined by tissue microarray of hereditary breast cancer not attributable to BRCA1 or BRCA2 mutations: differences from breast carcinomas arising in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Clin Cancer Res 2003; 9:3606–3614

Johannsson OT, Idvall I, Anderson C, et al. Tumour biological features of BRCA1-induced breast and ovarian cancer. Eur J Cancer 1997; 33:362–371

Sledge GW Jr: VEGF-targeting therapy for breast cancer. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2005, 10:319-323

Peltecu Gh., Stadializarea cancerului mamar, Cap. 14, în Tratamentul conservator al cancerului mamar incipient, sub redacția Gheorghe Peltecu, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003: 193-201.

Lee Carol, Carter D., Detecting residual tumor after excisional biopsy of impalpable breast carcinoma efficace of comparing preoperative mammograms with radiography of biopsy specimen, AJR 1995:164:81-86.

Stines J., Depistage organise, în Grumbach Y. și colab., Cours Intensif Diplômant d’Imagerie Mammaire, București, 2001: 346-359.

Basset L.W., Gold R.H., Breast radiography using the oblique projection, Radiology, 1983, 149: 585-587.

Chisleag Ghe. – Radiologie medicală, vol. II, Editura Litera, București, 1986: 472-473.

Quinquis J., Netter E., Marelle PH., Nicolas D., Troufleau PH., Stines J., La techique mammographique: positionement du sein, în Grumbach Y. și colab., Cours Intensif Diplômant d’Imagerie Mammaire, București, 2001: 2-26.

Bassett L., Tsung-Han L., Giuliano A., Gold R., The prevalence of carcinoma in palpable vs impalpable mammographycally detected lesions, AJR, 1991, 157: 21-24.

Vitoc Cristina, Particularitățile diagnosticului mamografic în cancerul mamar incipient, Cap. 7, în Tratamentul conservator al cancerului mamar incipient, sub redacția Gheorghe Peltecu, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003: 61-74.

Stines J., La Mammographie Numérique, în Grumbach Y. și colab., Cours Intensif Diplômant d’Imagerie Mammaire, București, 2001: 156-168.

Balleyguier C, Kinkel K, Fermanian J, Malan S, Djen G, Taourel P, Helenon O. Computer-aided detection (CAD) in mammography: does it help the junior or the senior radiologist?.Eur J Radiol. 2005;54:90-96

Singhal h., kaur k., thomson s., Breast Cancer Evaluation, eMedicine, 2006.

Tardivon Anne, Ollivier Liliane, EL Khoury c., Thibault Fabienne – Monitoring therapeutic efficacy in breast carcinomas, European Radiology, Vol.16, No 11, 2006: 2549-2558.