Rolul Masajului In Patologia Degenerativa Localizata la Nivelul Coloanei Vertebrale Cervicale

Cuprins

Introducere 3

Fundamentare teoretică 4

Capitolul I. Coloana vertebrală – prezentare generală 4

I.1. Anatomia funcțională a coloanei vertebrale 4

I.2. Articulațiile vertebrale 5

I.3. Biomecanica coloanei vertebrale 6

Capitolul II 7

II.1. Afecțiunile degenerative a coloanei vertebrale cervicale 7

II.1.1. Boala artrozică – Artroza cervicală 7

II.1.2.Hernia de disc cervicală 8

II.2. Etiopatogenie 9

II.3. Simptomatologie 9

II.4. Examen obiectiv 10

II.5. Investigații paraclinice 10

II.6. Tratament 11

II.7. Obiective și metodele de masaj în recuperarea patologia degenerativă localizată la nivelul coloanei vertebrale cervicale 11

Capitolul III – Partea specială Certcetare-metodologie 14

III.1. Tipul de cercetare 14

III.2. Ipotezele cercetării 14

III.3. Scopul lucrării 14

III.4. Locul și perioada cercetării 14

III.5. Organizarea și desfășurarea cercetării 14

III.6. Metode de evaluare 26

III.6.1. Testul Addson și semnul Lasegue al brațului 26

III.6.2. Scala Analog Vizuală (VAS) 27

III.6.3. Testarea bilanțului al coloanei cervicale 28

III.6.4. Indexul de dizabilitate al durerii de gât 29

III.7. Rezultate 30

III.8. Discuții 34

III.9. Concluzii 35

III.10. Propuneri, recomandări 36

Bibliografie 37

Anexa 1 39

Introducere

Coloana vertebrală este cea mai importantă componentă a scheletului osos și a aparatului locomotor, care este supusă unei probe de rezistență în fiecare zi. Boala degenerativă apar nu doar la nivelul cartilajului, ci și la osul vertebral, care se numește spondiloză cervicală sau spondilodiscartroză. Spondiloza cervicală apare în urma uzurii discurilor sau articulațiilor intervertebrale, însoțită cu osteofite la nivelul corpilor vertebrali. În cazul reumatismului degenerativ este afectată populația de vârsta a-III-a și are simptomatologie polimorfă: cervicalgie, cefalee, vertij, parestezii, grețuri, vărsătur, sindroame anxioase și depresive. Studiile epidemiologice au demonstrat că artroza este cea mai frecventă afecțiune articulară la nivel mondial.

Din cauza frecvenței crescute această afecțiune reprezintă o problemă de sănătate importantă. Tratamentul conzervator este un tratament complex, iar scopul final al tratamentului este îmbunătățirea calității vieții pacientului prin reducerea durerii și prin creșterea mobilității articulare.

Literatura de specialitate este deosebit de vastă în privința tratamentului degeneratiției localizate la nivelul coloanei vertebrale cervicale. Se recomandă intervenția chirurgicală la simptomele progresive, când terapia fizică nu se ameliorează durerea. Metodele nefarmacologice constau în gimnastică medicală și diferite proceduri fizioterapeutice. Tratamentul farmacologic constă în administrarea medicamentelor cu efect antialgic, antiinflamator și miorelaxant.

Scopul studiului este de a demonstra importanța și eficacitatea masajului la pacienții care suferă în patologia degenerativă localizată la nivelul coloanei vertebrale cervicale prin combinarea metodelor nefarmacologice și farmacologice.

În familia mea sunt mai multe persoane, care arată aceste simptome și din această cauză am fost mai atent la persoanele cu durerile cervicale, în perioadele de practică, din anii mei de studenție am avut posibilitatea de a participa la tratarea mai multor persoane cu boli degenerative localizate la nivelul coloanei cervicale, motiv care m-a determinat să abordez această temă.

Rezultatele obținute prezintă că masajul este una din elementele cea mai importante din fizioterapie, concluzia finală fiind că aceste variante terapeutice asigură doar tratament simptomatic, fără a fi capabile să stopeze evoluția degenerării articulare.

Fundamentare teoretică

Capitolul I. Coloana vertebrală – prezentare generală

I.1. Anatomia funcțională a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este alcătuită dintr-un stâlp anterior, reprezentat de corpurile vertebrale și articulațiile dintre acestea și un stâlp posterior reprezentat de arcurile vertebrale, apofizele acestora și articulațiile dintre ele. Stâlpul anterior este elementul de susținere.

Coloana vertebrală este alcătuită din 33-34 vertebre unite între ele de joncțiuni intervertebrale. Ea este formată din următoarele segmente:

Coloana cervicală – 7 vertebre,

Coloana toracală – 12 vertebre,

Coloana lombară – 5 vertebre,

Sacrul – 5 vertebre sudate,

Coccisul – 4-5 vertebre sudate. [ 1.]

Fig.1.1.Coloana vertebrală [ 2.]

Fiecare componentă a vertebrei se prezintă în felul următor în funcție de nivelul coloanei:

Corpul vertebral de formă cilindrică este din ce în ce mai mare cu cît coborâm spre bazin, căci trebuie să suporte greutatea corpului în poziția bipedă. La corpul vertebral distingem două fețe, una superioară și alta inferioară, mai scobite spre centru, unde se află nucleul pulpos al discului vertebral.

Pediculii vertebrali au câte două margini scobite care împreună cu cei ai vertebrei următoare delimitează lateral gaura de conjugare(foramen intervertebrale), pe unde ies nervii rahidieni și plexul venos. Tot pe aici pătrunde ramura spinală a arterei vertebrale.

Lamele vertebrale sunt parte componentă a arcului vertebral și alături de pediculi formează peretele posterior al orificiului vertebral.

Apofizele articulare, două superioare și două inferioare, sunt fixate de lamele vertebrale și depășesc linia suprafețelor corpului vertebral.

Apofizele transverse, una în dreapta și alta în stânga arcului vertebral, au rol în fixarea laterală a coloanei.

Apofiza spinoasă se află în partea posterioară a arcului vertebral fiind câte una la fiecare vertebră.

Canalul vertebral. Orificiile vertebrelor, suprapuse unul în continuarea celorlalte, dau naștere canalului vertebral ce se întinde de la osul occipital până la hiatul sacrat.

Caracteristici speciale. Primele două vertebre cervicale,atlasul și axisul, nu respectă caracterele vertebrei tip.[ 3.]

I.2. Articulațiile vertebrale

Coloana vertebrală este formată din două coloane solidare: a corpurilor vertebrale în față și a arcurilor vertebrale în spate.

Articulațiile dintre corpurile vertebrale ale coloanei sunt amfiartroze, legate între ele prin ligamentul interosos (discul intervertebral), cele două ligamente vertebrale comune (anterior și posterior), ligamentele gabene, ligamentele interspinoase cele supraspinoase și ligamentele intertransverse.

Discul vertebral face legătura între două vertebre alăturate. Începând de la axis în jos, între fiecare vertebră până la ultima lombară L5-S1, se găsește câte un disc vertebral. El este așezat în spațiul intervertebral și are forma mai bombată în partea mijlocie. Ca înălțime variază de la 10-12 mm la vertebrele L3-L4, la 3-4 mm între vertebrele toracale.

Discul intervertebral are următoarea componență: inelul fibros, nucleul pulpos și două plăci terminale cartilaginoase din care crește corpul vertebrei, pe care îl și protejează contra presiunii exercitate de disc.

Nucleul pulpos este gelatinos, conținând o cantitate mare de apă care prin umflare depărtează vertebrele învecinate. El primește presiunea coloanei și o repartizează în mod omogen pe lamele inelului fibros.

Îmbătrânirea nucleului pulpos se traduce prin pierderea apei (deshidratare), spațiile dintre vertebre se îngustează și șocurile produse la nivelul coloanei nu mai sunt amortizate. Treptat pot avea loc hernieri ale discului în spongioasa corpului vertebral (noduli Schmorl) sau hernii externe prin ruperea inelului fibros, mai ales în regiunea cervicală și lombară unde înălțimea discurilor este cea mai mare, în raport direct cu amplitudinea mișcărilor. [6.]

I.3. Biomecanica coloanei vertebrale

Din punct de vedere biomecanic, coloana vertebrală în ansamblul ei este o articulație triaxială. Sunt permise următoarele mișcări:

Flexia coloanei necesită și participarea centurii scapulare. Amplitudinea cea mai mare se realizează la nivel cervical și este de 70°, iar în total flexia este, în medie, de 140-160°.

Extensia (retroflexia) cea mai mare este de asemenea la nivel cervical – cca. 60° și este inițiată de mușchii șanțurilor vertebrale. Extensia este limitată de ajungerea în contact a apofizelor articulare și chiar a apofizelor spinoase și în ultimă instanță de pierderea echilibrului.

Înclinarea laterală pură, în plan frontal este redusă, dar dacă se face și o ușoară rotație concomitentă mărimea înclinării laterale crește mult. Cea mai mare amplitudine a mișcării se realizează în segmentul lombar. [7.]

Rotația este maximă în segmentul cervical și are o valoare de 75°, dar nu este posibilă în segmentul lombar.

Capitolul II

II.1. Afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale cervicale

În patologia reumatismelor degenerative una dintre cele mai des întâlnite afecțiuni, ale persoanelor care petrec mult timp pe scaun la birou, este spondiloza cervicală sau artroza cervicală. Persoanele respective sunt supuse la modificarea oaselor, vertebrelor, a discurilor și a încheieturilor de la nivelul gâtului din cauza îmbătrânirii.

II.1.1. Boala artrozică – Artroza cervicală

Fenomenul artrozică se caracterizează prin deterioarea cartilajului articular însoțită de creșterea activității osului subcondral. Boala face parte din grupa reumatismelor degenerative și poate fi întâlnită în literatură și sub alte denumiri ca: osteoartrită, artoză, sau artrită hipertrofică. Ea este cea mai frecventă suferință reumatică, incidența ei crescând odată cu vârsta, maximum fiind între 55 și 75 ani. Aproximativ 10% din populația peste 60 de ani este afectată de boala artrozică. Femeile sunt mai des interesate decât bărbații (F/M = 2/1). [8]

Artrozele vertebrale se produc prin uzura discului vertebral (discartroza) și a articulațiilor interapofizare (artroza posterioară). Odată cu apariția osteofitelor (osteofitoza) vorbim de o spondiloză vertebrală.

Osteofitul este un produs osos crescând în general la periferia suprafețelor articulare la joncțiunea condrosinovială. El are origine intraarticulară și este constituit din țesut osos normal din punct de vedere histologic.

La rahis osteofitul este consecința unei osteogeneze noi. De o parte și de alta a discului iau naștere două osteofite care vor constitui cele două elemente ale unui cioc de papagal și predomină în partea antero-laterală a vertebrei. Apariția acestora pare să țină de iritarea mecanică a țesutului celular subligamentar sau de revitalizarea țesutului conjunctiv al spațiului sub periostal.

Osteofitul este rezultatul unei stări mecanice și degenerative, secundară unor factori diverși: bătrânețe, maformații vertebrale, tulburări statice vertebrale, sechele ale unei distrofii vertebrale de creștere sau cicatricea unei stări inflamatorii vertebrale.

După Jan Macnab, corpul vertebral prezintă trei tipuri de osteofite:

De tracțiune, prin tracțiuni anormale asupra fibrelor externe ale discului;

Marginale, la marginea discului;

Postero-laterale, pe fața posterioară, în dreapta și în stânga corpului vertebral, apropiate de gaura de conjugare.

În regiunea cervicală osteofitele se dezvoltă pe articulațiile uncovertebrale, posterior, producând iritarea rădăcinilor nervoase sau a plexului simpatic, însoțite de algii ale rahisului cervical. Spondilartroza este responsabilă de unele afecțiuni în aparență disparate, dar prezentând semne clinice similare, care se manifestă prin:

Mialgii – dureri de tip muscular pur

Cervicalgii – dureri de ceafă, cu contractură musculară, limitarea mobilității capului, dureri la palparea apofizelor spinoase cervicale (C5, C6, C7), fără iradieri în membrele superioare;

Cervico-brahialgii

Acroparestezii caracterizate prin furnicături, amorțeli, survenind mai mult noaptea.

Sindromul umăr – mâna al lui Steinbrocker, sindrom dureros întins la toată mâna și membru cu tulburări vaso-motorii și trofice (edem, căldură), uneori asociate cu retracții tendinoase, atrofie musculară a antebrațului și mâinii. [9.]

Fig.1.4.Spondiloza cervicală [10.]

II.1.2.Hernia de disc cervicală

Hernia de disc constă din deplasarea unei porțiuni din discul intervertebral, care poate fi o simplă protruzie de disc, când inelul fibros al discului bombează și pătrunde posterior în canalul rahidian, sau hernia de disc adevărată, când, pe lângă inelul fibros pătrunde în canalul rahidian și nucleul pulpos.

După direcțiile în care se poate deplasa, le putem categorisi în:

Hernie de disc anterioară fără simptome;

Hernie de disc laterală, care numai în regiunea cervicală poate provoca o compresiune a arterei și nervului vertebral;

Hernie de disc posterioară, care provoacă o compresiune medulară sau a rădăcinilor nervoase;

Hernia intraspongioasă, când nucleul pulpos pătrunde în corpul vertebral;

Sunt descrise trei stadii de suferință a rădăcinilor comprimate de hernie(după acad. Arseni):

Stadiul I – sindrom de iritație, cu parestezii și durere;

Stadiul II – sindrom de compresiune cu anestezie și modificări de reflexe;

Stadiul III – sindrom de întrerupere sau de paralizie radiculară; [11.]

II.2. Etiopatogenie

Spondiloza cervicală este o boală care crește paralel cu vârstă. În etiopatogenie intervin toți factorii implicați în artroze:

Traumatisme sau accidente cervicale;

Boli vertebrale anterioare;

Malformații congenitale;

Tulburări de statică;

Factori nutriționali și metabolici: obezitatea, valori mari ale colesterolului;

Supraîncărcarea articulară;

Factor genetic;

II.3. Simptomatologie

Simptomul spondilozei cervicale cel mai important este durerea. La debut durerea poate să fie insidios și evoluția îndelungată.

Frecvent determină radiculalgii, impotență funcțională, rar determină complicații dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare.

Durerile vertebrale (în afară sindroamelor radiculare) sunt difuze, vag localizate, cu deteriorare insidioasă și evoluție îndelungată, de intensitate moderată. Sunt de tip mecanic, accentuându-se la oboseală, ortostatism și mers pe jos, transport de obiecte grele. Se ameliorează (chiar dispar) în repaus. Pot fi localizate doar la unul dintre cele 3 segmente vertebrale: cervicalgii, dorsalgii, lombalgii.

Pe acest fond cronic pot apare "crize dureroase" de câteva zile (săptămâni) caracterizate prin dureri foarte intense ce determină impotența funcțională și contractura musculară antalgică. Ex.: criza de torticolis acut la bolnavul cu artroză cervicală. Crizele dureroase acute sunt favorizate de expuneri la frig și pot surveni în urma unor mișcări forțate, bruste sau a ridicării de greutăți.

Uneori, artroza intervertebrală îmbracă aspectul sindroamelor radiculare: nevralgie cervicobrahială (în artroze cervicale).[13.]

Tulburări de sensibilitate la nivelul membrelor superioare care apar datorită compresiunii nervoase: hipoestezia (scăderea sensibilității), parestezia (senzații de furnicături, amorțeală sau înțepătură), senzația de arsură și senzația de slăbiciune la nivelul membrelor superioare. Alte simptome ce pot acompania cefaleea sunt: amețeli, tulburări de vedere (vedere încetoșată sau oboseală ochilor), tulburări auditive, scăderea capacității de concentrare, iritabilitate, tulburări de somn.[14.]

II.4. Examen obiectiv

La inspecție trebuie urmărit orice asimetrie în fosa supraclaviculară. Examenul mobilității articulare pune în evidență atitudini antalgice și limitarea flexiei și înclinarea laterală, pe măsura evoluției bolii.

La palpare putem căuta puncte sensibile de-a lungul coloanei, prezența durerii la nivelul apofizelor transverse sau în masele musculare.

Durerea limitează mobilitatea activă și pasivă. La mobilizarea articulară apar niște crepitații sau cracmente datorate uzurii cartilajului.

În caz de afectare radiculară pot apare tulburări de sensibilitate și deficite motorii la nivelul membrului superior sau prin compresiunea pe artera vertebrală cu apariția insuficienței circulatorii vertebro-bazilare (sindromului Barré-Lieou).

II.5. Investigații paraclinice

Investigațiile necesare pentru evaluarea boala artrozei la nivelul coloanei vertebrale cervicale sunt radiografia de coloana cervicală, rezonanța magnetică, tomografia computerizată (CT) de coloana cervicală și mielogramă. O radiografie poate arăta anomaliile, dar în stadiile inițiale nu se remarca modificări radiologice. Radiografia se evidențiază o discartroză, o artroză interapofizară sau o spondiloză. Rezonanța magnetică produce detalii imagistice ale structurilor nervoase. CT este similară cu radiografie iar obține mai multe detalii decât o radiografie obișnuită.

Mielografia cu scanare computer tomografică completă este testul imagistic de elecție pentru a evalua stenoza spinală și a foramenului. Mielografia aduce informații anatomice în evaluarea spondilozei. Este utilă pentru vizualizarea rădăcinilor nervoase.[15.]

II.6. Tratament

Tratamentul poate fi profilactic și curativ.

Cele mai eficiente tratamente sunt tratamentul profilactic, care are scopul de a corecta tulburările de statică preexistentă prin kinetoterapie. Evitarea microtraumatismelor și supraantrenamentului.

Tratamentul curativ poate fi: conservator sau chirurgical.

A.Mijloace de tratament conservator:

1) Igieno-dietetice- prin care se urmărește protecția coloanei vertebrale (repaus în clino-statism și dieta hipocalorică la persoanele supraponderale).

2) Mijloace ortopedice- MINERVA (suportul cervical ce protejeaza de microtraumatisme), LOMBOSTAT (corset elastic).

3) Mijloace medicamentoase- medicamente antiinflamatoare, antialgice și medicamente care îmbunătățesc troficitatea cartilajului bazat pe glucozamină.

4) Mijloace fizicale

electroterapia (infrarosiile, ultrasunetul, electroterapia caldă se folosesc numai atunci când nu este inflamație acută.

masajul și termoterapia caldă prin parafină, gel cald, sare.

5) Mijloace kinetice (kinetoterapia) un rol deosebit are decomprimarea medulară prin tracțiuni în ax și manipulări vertebrale, menținerea sau recâștigarea mobilității coloanei vertebrale.

6) Balneoterapia în afară crizelor dureroase.

B.Tratamentul chirurgical este rezervat complicațiilor nervoase ale artrozelor intervertebrale cu sindroame de compresie medulară.[16.]

II.7. Obiective și metodele de masaj în recuperarea patologia degenerativă localizată la nivelul coloanei vertebrale cervicale

Obiectivele tratamentului de recuperare:

Ameliorarea durerii;

Ameliorarea circulației locale;

Ameliorarea sau menținerea tonusul muscular;

Menținerea mobilității articulare;

Masajul:

În formele subacute se poate efectua masaj sedativ .

În formele hiperalgice se evită folosirea tehnicilor de masaj.

În formele cu hipotrofii și tulburări vasculo-vegetative este indicat masajul trofic.

Masajul este definit ca o grupare sistematică și științifică de manipulări executate manual asupra țesuturilor corpului uman, cu scopul de a influența sistemul nervos, muscular și circulația generală sau după alți autori ca un grupaj de excitări mecanice de tip manual sau tehnic, prin care luându-se contact cu tegumentul, se efectuează diferite manevre, care, inițial stimulează pielea determinând reacție vasculară, biochimică, de stimulare sinzitivă și induce reacții de tip reflex în vecinătatea zonei de masat sau la distanță. [17.]

EFECTELE  MASAJULUI

Efectele circulatorii se evidențiază la nivel limfatic, venos și capilar. Influența masajului asupra sistemului circulator și limfatic se manifestă prin accelerarea scurgerii sângelui și a limfei, de la diferite organe spre inimă și crește ușor presiunea venoasă și susține valvulele venoase. Cu masaj pot fi controlate valorile tensionale în funcție de necesități, de exemplu scad la masajul relaxant și crește la cel excinant.

Efectele musculare reprezintă anumite proceduri de masaj pe cale mecanică și reflexă sau directă și indirectă care activează circulația din mușchi, stimulează elasticitatea și forța de contracție a fibrelor musculare, se stimulează creșterea agenților nutritivi și favorizează eliminarea unor cataboli nocivi. Manevrele de masaj executate lent, ușor, liniștitor, au efecte decontracturante și pun mușchii în stare de relaxare.

Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative care activează circulația sanguină, se stimulează schimburile nutritive locale și are loc un efect de intensificare a eliminării reziduurilor metabolice.

Efectele reflexe a masajului constituie baza fiziologică a influențelor sale asupra organismului. Masajul acționează în mod diferit asupra terminașiilor nervoase periferice:

Executat intens, masajul produce efecte stimulatoare asupra sistemului nervos, mărește sensibilitatea, conductibilitatea și reactivitatea structurilor nervoase.

Executat lent și ușor, masajul produce efecte calmante, liniștitoare, scade sensibilitatea, conductibilitatea și reactivitatea elementelor nervoase. Manevrele calmante sunt indicate împotriva încordărilorexcesive, a durerilor și a stării de neliniște.[18.]

Manevrele fundamentale ale masajului terapeutic

Tehnicile de bază ale masajului conține o serie de manevre principale, care nu pot lipsi în efectuarea terapiei. Manevrele fundamentale exercită influențe diferite la nivelul tegumentelor, osteoarticular, sistemelor muscular, circulator și nervos.

Manevrele fundamentale de masaj include:

Netezirea sau efleurajul;

Fricțiunea;

Vibrațiile;

Frământatul sau pietrisajul;

Tapotamentul sau baterea.

Manevrele secundare de masaj

În afara manevrelor fundamentale de masaj, mai există o serie de manevre secundare care pot fi utilizate pe lângă tehnicilor fundamentale:

Cernutul și rulatul se folosește la nivelul membrelor sau a regiunilor acestora, completează frământatul și tapotamentul.

Presiunile sunt indicate persoanelor robuste, tineri sau adulți sănătoși, fiind contraindicat la vârstnici. Se efectuează cu palmele, degetele, cu cotul, cu pumnul la nivelul zonei de tratat, dacă apar senzații dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe.

Tracțiunile și tensiunile acționează asupra articulațiilor și structurilor periarticulare.

Tracțiunile se efectuează cu o forță adecvată, lent și progresiv, iar relaxarea se execută tot lent și progresiv. Din punct de vedere al poziției se aplică tracțiuni din culcat, șezând sau ortostatism. Se realizează prin mișcări de trasgere în axul lung al segmentului de tratat cu ambele mâini aplicate la nivelul segmentului distal al memblerol sau la nivelul coloanei cervicale ori cutiei toracice pentru tracțiuni la nivelul coloanei vertebrale. [20.]

Scuturările constau din împrimarea unor ușoare mișcări oscilatorii, executate la sfârșitul procedeelor de masaj după netezire. Ea are efecte miorelaxante, analgezice.

Pe lânga manevrele fundamentale și secundare de masaj există o serie de alte procedee care cuprind: masajul transfersal profund, masajul periostal, masajul țesutului conjunctiv, masajul de drenaj veno-limfatic, masajul reflex, hidromasajul, masajul cu gheață.

Capitolul III – Partea specială Certcetare-metodologie

III.1. Tipul de cercetare

Metodele de cercetare utilizate de noi au fost: metoda experimentală, metoda de documentare, studiate din literatura de specialitate balneokinetofizioterapie și recuperare precum și metoda observației, metoda testelor, metode statistico-matematice de prelucrarea a datelor, metoda grafică de prezentare a rezultatelor.

III.2. Ipotezele cercetării

Aplicând un tratament conservator în perioadele subacute pe un grup de 50 subiecți (pacienți), timp de o lună, se vor produce modificări statistic-semnificative în privința eficienței tratamentul de masaj terapeutic în funcție de reeducarea durerilor și contracturile musculare.

Eficiența tratamentului aplicat este semnificativ mai mare în condițiile combinării cu tratamentul medicamentos.

III.3. Scopul lucrării

Scopul lucrării mele este de a studia eficiența masajului terapeutic prin combaterea sau reeducarea contracturilor musculare și durerea prin combinarea metodelor nefarmacologice și farmacologice.

III.4. Locul și perioada cercetării

În perioada 08. decembrie 2014 – 08. mai 2015, la Centrul Medical Procardia din Târgu Mureș am realizat un studiu privind eficiența tratamentului curativ al bolilor degenerative localizate la nivelul coloanei vertebrale cervicale.

III.5. Organizarea și desfășurarea cercetării

Pentru a fi incluși în studiu au fost selectați pacienți care s-au prezentat la medic cu simptomatologie algică și funcțională la nivelul coloanei vertebrale cervicale , care iradiază într-un membru superior. În toate cazurile radiografiile efectuate în două incidențe (antero – posterior și latero – lateral) au evidențiat îngustarea spațiilor intervertebrale cu uncartroză.

Criteriile de excludere au fost reprezentate pacienții care prezintă unor boli care reprezintă contraindicații absolute ale masajului, fracturi sau traumatisme grave ale coloanei vertebrale studiate, aderență scăzută la planul terapeutic recomandat, pacient necompliant, abuz de alcool sau de droguri.

S-au format două grupuri de studiu. La lotul I, considerat lotul de studiu, format din 25 de subiecți, procedurile de masaj au fost completate cu electroterapie, efectuate sub supravegherea fizioterapeutului. Lotul II, considerat lotul martor, format din 25 de persoane nu a beneficiat de masajul terapeutic.

Proceduri de electroterapie recomandate :

ultrasunete – 0,1-0,3 W/cm², 8 minute, prin aplicarea directă a capului ultrasonic pe tegumente. Substanță de contact s-a utilizat un gel cu efect antiinflamator (Diclofenac gel sau Sindolor gel). Efectul terapiei cu ultraunete se manifestă prin calmarea durerii și îmbunătățirea funcționalității datorită creșterii elasticității țesuturilor prin diminuarea spasmului muscular și a contracturilor.

TENS(Transcutaneous electrical nerve stimulation) sau stimularea nervoasă electrică transcutanată– durata de aplicare este de 20 de minute și aplicarea electrozilor poziționăm direct pe zona dureroasă sau în imediata ei vecinătate. Efectul terapiei cu TENS are efect asemănător cu ultrasunet, se manifestă prin scăderea durerii și spasmele musculare, iar prin efectele vasodilatatorii si prin cele trofice, determină nutrirea capsulelor articulare, care se obține o creștere a mobilitaății articulaților.

curentul galvanic – din cele două forme ale curentului galvanic am utilizat perioada lungă cu durata de aplicare de 15 minute, modalitatea de aplicare a electrozilor fiind longitudinală, descendentă. Un prim beneficiu al utilizării curentului galvanic este obținerea efectului analgezic prin scăderea excitabilității nervoase la polul pozitiv și stimularea neuromusculară la polul negativ, aplicațiile descendente au efect sedative, narcotice.

Pocedurile de electroterapie au fost efectuate cu aparatură de înaltă performață din seria Sonopuls 692S, în cadrul secțiilor de recuperare a unor clinici private. Ședințele au fost zilnice, de cinci ori pe săptămână timp de zece zile. La primul control pacienții s-au prezentat cu fișa de tratament care arată efectuarea tratamentului recomandat.

Pozele redate în lucrare au fost realizate de mine, subiecții fiind două pacienți inlcus în studiu.

Masajul la spondilodiscartroză se folosește cu rol principal antialgic. Se va aborda bolnavul cu blândețe prin manevre ușoare de eflueraj prelungit, care va acționa mai întâi superficial, apoi manevre mai profunde. Se masează în continuare metodic mușchii sternocleidomastoidieni, trapezul, deltoidul. Nu se vor masa mai energic decât dacă mușchii sunt decontractați și nedureroși. Se progresează astfel de la suprafață spre profunzime.

În cervico-brahialită, cu algii ale mâinii și degetelor, este vorba de fenomene nevritice a căror origine se află în rădăcini, la ieșirea lor cervicală. Cauza lor se găsește deci la nivelul gâtului și masajul profund al rădăcinilor va fi cel mai eficace. Masajul extremităților dureroase, practicat dintr-odată, fără ca bolnavul să fi avut un început de sedare, nu va face decât să agreveze algia. Numai după un masaj care a obținut o analgezie și de o contracturare musculară vom putea întreprinde mobilizarea. [21.]

Tehnicile de masaj care s-a aplicat în timpul terapiei

În timpul masajului s-a folosit unguente antiinflamatoare de origine naturale.

Netezirea sau efleurajul:

Cu suprafața palmară a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate, utilizându-se ambele mâini prin alunecare spre regiunea occipitală și coborâm pe partea laterală a trunchiului.

Cu fața dorsală a mâinilor, degetele fiind flectate prin alunecare spre regiunea occipitală și coborâm pe partea laterală a trunchiului.

Cu fața palmară a degetului mare prin alunecare spre regiunea occipitală și coborâm pe partea laterală a trunchiului.

Cu vârful degetelor netezirea alternativă prin alunecare spre regiunea occipitală;

Cu marginea cubitală a mâinii întinse prin alunecare spre regiunea occipitală și coborâm pe partea laterală a trunchiului.

Maseur cu față spre pacient, cu podul palmei urcăm de o parte și de alta a coloanei vertebrale apăsăm la nivelul omoplatului, după deschidem palmele cuprindem omoplatul după care mergem la nivelul brațului, cuprindem umărul în căușul palmelor și urcăm de a lungul trapezului, de a lungul gâtului până la zona occipitală.

Cu degetele îndoite urcăm dintre umăr spre ceafă.

Fricțiunea este efectută cu mișcările circulare, simetric sau asimetric cu ambele mâini.

Cu toată fața palmară s-a realizat niște mișcări circulare.

Cu podul palmelor s-a realizat niște mișcări circulare simetrice.

Cu rădăcina mâinilor s-a realizat niște mișcări circulare simetrice.

Cu policele s-a realizat niște mișcări circulare simetrice.

Cu vârfurile degetelor s-a realizat niște mișcări circulare simetrice.

Cu fața dorsală a degetelor s-a realizat niște mișcări circulare.

Cu nodizității a degetelor s-a realizat niște mișcări circulare.

Fricțiunea alternativă circulară prin alunecare spre regiunea occipitală.

Frământatul:

Ca o cută ce este prinsă între police și degete ca într-un clește și apoi este presată pe planul osos fără o scăpa din mâini, se poate face simultan cu ambele mâini sau pe de o parte a umărului.

Ca o cută ce este prinsă între police și degete, dar policele este partea anterioară a trapezului și cealaltă degete pe partea posterioară.

Frământatul la nivelul gâtului cu degetele.

Vibrațiile este efectuată cu mișcările de agitare.

Se efectuează vibrații cu două degete la nivelul vertebrelor.

Cu o mână deasupra celeilaltă s-a efectuat mișcări de agitare.

Cu pumnii s-a efectuat mișcări de agitare.

Cu nodizității a degetelor s-a efectuat mișcări de agitare.

Cu marginea cubitală a mâinilor s-a efectuat mișcări de agitare.

Cu vârfurile degetelor s-a efectuat mișcări de agitare.

Masajul s-a terminat cu efleurajul!

III.6. Metode de evaluare

Studiul a fost evaluat pe baza următoarelor testări:

III.6.1. Testul Addson și semnul Lasegue al brațului

Semnul Addson dacă este pozitiv sugerează compresia aperturii toracice superioare care afectează plexul brahial și artera subclaviculară sau vena corespunzătoare. Pacientul în poziție șezând, se palpează pulsul radial de la brațul afectat (brațul în abducție și întins din cot) și este rugat să inspire profund și să întoarce capul la partea controlaterală în hiperextensie (Fig.2.4). Diminuarea sau dispariția pulsului radial și apariția de parestezii sau dureri constituie un test pozitiv.

Semnul Lasegue este pozitiv în cazul iritațiilor radiculare și durale din regiunea cervicală. Pacientul trebuie să așează brațul în abducție maximă cu antebrațul în extensie. Testul este pozitiv dacă apar dureri sau senzații de șocuri electrice.

III.6.2. Scala Analog Vizuală (VAS)

Evaluarea clinico-funcțională a pacienților s-a realizat la începutul și la sfârșitul tratamentului de zece zile. S-a evaluat intensitatea durerii pe scala analog vizuală. Cea mai utilizată formă de VAS constă într-o linie orizontală de 10 cm unde 0 înseamnă absența durerii iar 10 descrie o durere de intensitate foarte mare, insuportabilă.

Interpretarea notelor:

0 – absența durerii;

1-3 – durere de mică intensitate;

4-6 – durere de intensitate moderată;

7-10 – durere cu intensitate foarte mare

Fig.2.5. Scala Analog Vizuală (VAS), [23.]

III.6.3. Testarea bilanțului al coloanei cervicale

Mișcări în plan sagital și ax transversal – flexie și extensie. (Fig.2.6.)

Poziția inițială: în ortostatism sau șezând;

Brațul fix – este plasat orizontal pe comisura gurei

Brațul mobil – la nivelul lobullui urechii

Punctul de pivotare – la flexie: nivelul vertebrei C7, la extensie: la nivelul osul hioid

Mișcări în plan frontal și ax sagital – flexia laterală. (Fig.2.7.)

Poziția inițială: : în ortostatism sau șezând;

Brațul fix – linia orizontală a umerilor

Brațul mobil – linia arcadelor

Punctul de pivotare – nivelul vertebrei C7

Mișcări în plan transversal și ax longitudinal – rotația (Fig.2.8.)

Poziția inițială: în ortostatism sau șezând;

Brațul fix – linia orizontală a umerilor

Brațul mobil – idem la brațul fix

Punctul de pivotare – vertex

III.6.4. Indexul de dizabilitate al durerii de gât

Neck Disability Index (NDI) include o serie de întrebări standardizate folosite de serviciile de sănătate pentru a evalua influența durerii de gât asupra activității în viața de zi cu zi. Acest chestionar a fost dezvoltat de către Howard Vernon în anul 1989. Testul are un sistem punctaj de la 0 până la 50, 0 fiind punctul minim și 50 punctul maxim.

Technică de punctaj:

Fiecare dintre cele 10 secțiuni este înscris separat (0 până la 5 puncte) și apoi se calculăm punctajul total (max. totală = 50).

Exemplu:

Intensitatea durerii Valoarea punctelor

nu am nici o durere în acest moment 0

durerea este foarte ușoară în acest moment 1

durerea este moderată în acest moment 2

durerea este destul de severă în acest moment 3

durerea este foarte severă în acest moment 4

durerea este foarte greu de suportat în acest moment 5

=……% dizabilitate

0 – 4 points (0 – 8%), fără dizabilitate,

5 – 14 points ( 10 – 28%), ușoară dizabilitate,

15 – 24 points (30 – 48% ), moderată dizabilitate,

25 – 34 points (50 – 64%), severă dizabilitate,

35 – 50 points (70 – 100%), completă dizabilitate;

III.7. Rezultate

Repartiția pe sexe, grupe de vârsta și mediu de proveniența a pacienților luați în studiu este cuprins în tabelele urmatoare.

În studiu au fost incluși 29 femei și 15 bărbat diagnosticați cu nevralgie cervico – brahială bilaterală prin cervicartroză și 4 femei și 2 bărbat cu nevralgie cervico – brahială bilaterală prin discopatie cervicală.

Evaluarea sindromului radicular a fost pozitiv la probele de elongație a brațului la toate pacienți, deci pacienții au NCB și la majoritatea cazurilor este bilateral.

Evaluarea intensității durerii înainte de începerea tratamentului și imediat după terminarea celor zece ședințe am realizat pe scala vizual analogă (VAS) ( Fig. 2.3.).

Datele confirmă reducerea intensității durerii dar nu a reprezentat diferențe majore între cele două loturi la terminarea tratamentului de 10 zile. Media datelor în funcția de intensitatea durerii, la evaluarea finală a fost 1,75 la lotul de studiu, care înseamnă, că intensitatea durerii a scăzut cu 3 unități, iar la lotul martor intensitatea durerii a scăzut cu 2,25 unități la scala Analog Vizuală și este 3,25.

Fig. 2.4. Repartizarea grafică a valorilor medii a gradurilor de flexie, extensie, flexia laterală,rotația a coloanei cervicale la lotul de studiu

Fig. 2.4. Repartizarea grafică a valorilor medii a gradurilor de flexie, extensie, flexia laterală,rotația a coloanei cervicale la lotul martor

Pentru evaluarea mobilității articulare am efectuat bilanțul articular, cu pacientul în șezut. După terminarea tratamentului am stabilit valorile obținute și am constatat mici diferențe între valorile obținute la cele două loturi, grupul de studiu obținând rezultate mai bune față de celor obținute de pacienții incluși în grupul martor. După terminarea tratamentului, la pacienții din lotul de studiu am observat o îmbunătățire a mobilității articulare în medie cu 3,38º, în timp ce la pacienții din grupul martor această îmbunătățire a fost în medie de 2,16º.

Evaluarea dizabilității în activității cotidiene am realizat cu ajutorul subscorului Function, daily living a scorului NDI. Rezultatele obținute după prelucrarea statistică a datelor sunt redate mai jos (Fig.2.5).

În cazul pacienților din lotul de studiu, la finalizarea tratamentului s-a înregistrat o îmbunătățire a scorului cu 23,75 %, în timp ce la pacienții din lotul martor aceasta îmbunătățire a fost de doar 20,04 %.

III.8. Discuții

Din studiul realizat de noi reiese că tratamentul farmacologic asociat cu tratamentul fizioterapeutic s-a dovedit a fi mai eficient pe termen scurt. Aprecierea beneficiilor pe termen mediu și lung ar presupune noi evaluări.

Pacienții care au fost inclus în studiu trebuie să prezentat pe ședințele de masaj. Parametrii pacienților incluși în studiu au fost unitar, ceea ce nu a influențat rezultatele studiului.

Există mai multe studii care se ocupă cu tratamentul durerii de gât.

Rezultate asemănătoare au obținut Field T et. al [26] au demonstrat efectele terapiei de masaj asupra durerii de gât provocată de artrită. În studiu au fost incluse două grupe. Grupa experimentală lângă masajul săptămânal făcut de un terapeut a efectuat și automasaj zilnic. Subiecții din grupa martor au primit aceleași program de masaj, fără automasaj. Rezultatele obținute de pacienții din grupa experimentală au fost net superioare rezultatelor obținute de pacieții incluși în lotul de control. Grupa experimentală a prezentat creșterea semnificativă a amplitudinii articulare și reducerea durerii asociate.

Bakar Y. et. al [27] au evaluat efectele, pe termen scurt, ale masajului clasic în comparație cu masajul țesutului conjunctiv pe pragul de durere și la răspunsul relaxării musculare la femeile cu dureri de coloană cervicală cronică. S-au efectuat un singur tratament pe fiecare subiect, iar evaluările s-au făcut înainte și după tratament, pragul de durere a fost măsurată de un algometru și relaxarea musculară a fost evaluată de electromiografie. Rezultatele obținute au arătat că masajul țesutului conjuctiv are efecte miorelaxante, iar masajul clasic reduce durerea.

În studiul nostru nu a fost evaluat efectul antrenamentului fizic asupra durerii de gât, într-un studiu realizat Ylinen JJ et.al [28] au evaluat 180 de femei cu dureri de cervicale, împărțiți în trei grupe, la grupa I.-a au lucrat cu exerciții izometrice cu intensitate înaltă de întărire și stabilizare a gâtului, iar la a II.-a grupă, au lucrat cu exerciții dinamice de rezistență, fiecare grupă, inclusic gurpa de control, au efectuat exerciții de stretching și exerciții aerobice în timpul studiului. Scopul acestui studiu a fost de a demonstra eficacitatea exercițiilor izometrice de intensitate înaltă și a exercițiilor dinamice de rezistență asupra durerii și dizabilității de gât, la femei care au locul de muncă la birouri. La ambele grupe experimentale durerea și dizabilitatea a scăzut. Rezultatele obținute de pacienții din grupul care au efectuat exerciții cu intensitate înaltă au fost net superioare rezultatelor obținute de pacieții incluși în grupa cu exerciții dinamice de rezistență și grupa de control cu exerciții aerobe și de stretching.

III.9. Concluzii

În urma studiului realizat, ipotezele s-au confirmat. Tratamentul farmacologic combinat cu tratamentul fizical s-a dovedit a fi mai eficient în comparație cu tratamentul fizioterapeutic în ameliorarea componentei algice și creșterea nivelului funcțional. După urmarea obiectivelor, masajul a ameliorat durerea, contracțiile musculare.

În urma cercetării s-a dovedit faptul că subiecții care au beneficiat masajul au obținut

rezultate mai bune față de cei care au beneficiat numai tratamentul electroterapeutic. Pacienții care au beneficiat de masaj au afirmat că sunt mai puțin stresanți după tratament.

Menționăm că tratamentul conservator asigură doar tratament simptomatic, cel definitiv, în special în cazurile avansate fiind tratamentul chirurgical, care este indicată pentru pacienții cu radiculopatie cervicală cu durere persistentă, simptome progresive sau slăbiciune care nu se ameliorează cu terapia fizică.

III.10. Propuneri, recomandări

Consider că cea mai utilă și importantă recomandare este prezentarea unor măsuri de profilaxie primară și secundară a degenerației vertebrale cervicale. Profilaxia primară are ca scop prevenirea apariției bolii, iar cea secundară are ca scop împiedicarea apariției sau agravarea bolii prin diagnostic precoce și tratament adecvat.

Recomadăm următoarele măsuri pentru profilaxia degenerației vertebrale cervicale:

Evitarea microtraumatismelor;

Evitarea surmenajului profesional sau sportiv;

Evitarea încărcăturii articulare (obezitatea);

Evitarea unei poziții vicioase a coloanei cervicale (statul prelungit în față calculatorului sau la birou);

creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de întreținere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menținerea stării de sănătate)

În tratamentul curativ recomandăm terapia fizical-kinetică, care este o terapie neinvazivă, lipsită de efecte adverse dacă la prescrierea lor s-a ținut cont de indicațiile și contraindicațiile lor precise. Tratamentul medicamentos este un tratament cu efecte rapide, dar aceste medicamente pot da efecte adverse gastrice, hepatice, cardiovasculare, hematolologice sau renale.

Bibliografie

Conf. Dr. Constantin E, Conf. Dr. Klara B, Dr. Florin B, – Anatomie, Generalități-Membre ediția a 2-a Vol I, Târgu Mureș 2004: 54

http://www.salabucuresti.ro/images/pages/Scheletul_coloanei_vertebrale_ScrUZ.jpg

Dumitru Dumitru, – Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale editura Sport-Turism, București 1984: 11-13

http://www.salabucuresti.ro/images/pages/Regiunea_cervicala_-_vertebrel_21Mic.jpg

http://www.salabucuresti.ro/images/pages/Regiunea_lombara_-_vertebrele__JxjK.jpg

Dumitru Dumitru, – Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale [ibid]:17-20

Conf. Dr. Constantin E, Conf. Dr. Klara B, Dr. Florin B, – Anatomie, Generalități-Membre [ibid]: 63

Prof. Univ. Dr. Eugen D. Popescu, Prof. Univ. Dr. Ruxandra Ionescu – Compendiu de reumatologie ediția a 3-a, București 2002: 307

Dumitru Dumitru, – Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale [ibid]: 91-92

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/61/Spondiloza_cervicala_ro.JPG

Dumitru Dumitru – Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale [ibid]:72-74

http://www.neurochirurgie4.ro/Images/Lucrari/hdc5.gif

http://www.scritub.com/medicina/ARTROZELE INTERVERTEBRALE 144231211.php

http://ortopediaonline.ro/content/view/62/46/

http://www.romedic.ro/spondiloza-cervicala

FizioKinetoterapia in patologia reumatica din geriatrie

Simona Szasz – Masajul terapeutic – editura UNIVERSITY PRESS, 2013: 8

Simona Szasz [ibid]:36-37

Simona Szasz [ibid]:45

Simona Szasz [ibid]:58

Dumitru Dumitru, – Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale [ibid]:93

http://dev.epubbud.com/uploads/9/8/6/9869725/images/Differen_Diagnosis_Physical_pdf/index-826_1.jpg

http://www.retedolore.it/public/%5Cimmagini%5Cimmagini_retedolore%5Cfaccine.jpg

https://html1-f.scribdassets.com/9jn7zj5n281211rw/images/5-41c72d57ab.jpg

https://html2-f.scribdassets.com/9jn7zj5n281211rw/images/6-8cf10d16f9.png

Field T, Diego M, Gonzalez G, Funk CG- Neck arthritis pain is reduced and range of motion is increased by massage therapy, University of Miami School of Medicine, 2014[PubMed]

Bakar Y, Sertel M, Oztürk A, Yümin ET, Tatarli N, Ankarali H.- Short term effects of classic massage compared to connective tissue massage on pressure pain threshold and muscle relaxation response in women with chronic neck pain, Abant Izzet Baysal University, School of Physical Therapy and Rehabilitation,2014[PubMed]

Ylinen J, Takala EP, Nykänen M, Häkkinen A, Mälkiä E, Pohjolainen T, Karppi SL, Kautiainen H, Airaksinen O. – Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women, Department of Physical and Rehabilitation Medicine, 2003[PubMed]

[Anexa 1]

1. Intensitatea durerii

nu am nici o durere în acest moment

durerea este foarte ușoară în acest moment

durerea este moderată în acest moment

durerea este destul de severă în acest moment

durerea este foarte severă în acest moment

durerea este foarte greu de suportat în acest moment

2. Îngrijirea personală

pot avea grijă de mine, fără să am dureri

pot avea grijă de mine, dar aceasta îmi provoacă dureri

îmi este greu să mă îngrijesc

am nevoie de ajutor, dar mă axez pe îngrijirea personală

am nevoie de ajutor în fiecare zi pentru a mă îngriji

nu reușesc să mă îmbrac, mă spăl cu dificultate

Ridicare greutăițlor

pot ridica greutăți fără dureri

pot ridica greutăți, dar apar dureri

durerea mă împiedică să ridic greutăți mari de pe podea, dar le pot ridica în cazul în care sunt poziționate convenabil

durerea mă împiedică să ridic greutăți, dar le pot gestiona pe cele de o greutate mică sau medie

pot ridica greutăți foarte ușoare

nu pot ridica sau transporta nimic.

4. Cititul

pot citi cât vreau fără să apară vreo durere

pot citi cât vreau, dar apar dureri

pot citi cât vreau dar apar dureri moderate

nu pot citi la fel de mult cât vreau din cauza durerii moderate

nu pot citi la fel de mult cât vreau din cauza durerii severe

nu pot citi deloc

5. Dureri de cap

nu am deloc dureri de cap

am dureri de cap ușoare, care vin rar

am dureri de cap moderate, care vin rar

am dureri de cap moderate, care vin frecvent

am dureri de cap severe, care vin frecvent

am dureri de cap aproape tot timpul

6. Concentrare

mă pot concentra fără dificultate

mă pot concentra cu ușoară dificultate

am un nivel echitabil de dificultate în concentrare

am de mai multe ori dificultate în concentrare

am o mare dificultate în concentrare

7. Muncă

pot face la fel de mult de lucru

pot face doar munca mea de obicei, dar nu mai mult

pot face cele mai multe din munca mea de obicei, dar nu mai mult

nu pot să fac munca mea uzuală

pot face greu orice muncă

nu pot face nimic

8. Conducere

pot conduce mașina fără nici o durere de gât

pot conduce mașina de durată multă cu dureri ușoare de gât

pot conduce mașina de durată multă cu dureri moderate de gât

nu pot conduce mașina de durată multă din cauza durerii moderate de gât

nu pot conduce aproape deloc din cauza durerii severe în gât

nu pot conduce deloc

9. Somnul

nu am nici o probleme cu somnul

somnul este ușor perturbată (mai puțin de o oră de nesomn)

somnul este deranjat ușor (1-2 ore de nesomn)

somnul este deranjat moderat (2-3 ore de nesomn)

somnul este foarte deranjat (3-5 ore de nesomn)

somnul este complet perturbat (5-7 ore)

10. Odihnă

sunt capabil să particip în toate activitățile de timp liber fără dureri de gât

sunt capabil să particip în toate activitățile de timp liber cu unele dureri de gât

sunt capabil să particip în activitățile de timp liber dar nu în tot timp din cauza durerii de gât

sunt capabil să particip în câteva activități de timp liber din cauza durerii de gât

pot face cu greutate orice activități recreative din cauza durerii de gât

nu pot face nici o activitate recreativă