Rolul Kinetoterapiei Si Masajului In Recuperarea Discopatiilor Lombare

LUCRARE DE LICENȚĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rolul kinetoterapiei și masajului în recuperarea discopatiilor lombare

PLANUL LUCRĂRII

Capitolul I – INTRODUCERE

1.1. IMPORTANȚA TEMEI ABORDATE

1.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII 1.4. TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

Capitolul II – BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

2.2. ETIOPATOGENIA ȘI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE SPONDILOZA – DISCOPATIA VERTEBRALĂ

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ

2.4. OBIECTIVELE ȘI METODELE RECUPERĂRII HERNIILOR DE DISC

Capitolul III – ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECȚI

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR ȘI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU – ALCATUIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

Capitolul IV – ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

4.2.1. DUREREA

4.2.2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ

Capitolul V – CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Capitolul I – INTRODUCERE

1.1. IMPORTANȚA TEMEI ABORDATE

Lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relație directă între importanța pe care o acorda bolnavul acestei suferințe și modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Manifestările somatice depind de etiopatogenia bolii, cât și de interpretarea psihologică a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabilă a acestor componente psiho-somatice explică ameliorările spectaculoase realizate prin mijloace care la prima vedere nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.

Durerea lombosacrată localizată sau asocită cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Aceeași suferință reprezintă în toate țările o incapacitate temporară de muncă și are costuri sociale foarte mari.

Studiile arată ca durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulți, dar doar 20% dintre cazuri ajung să aibă o patologie vertebrală adevărată. Incidența ei crește cu vârsta, femeile între 40-60 de ani fiind mai des afectate decât bărbații.

Acești pacienți nu sunt numai obișnuiții serviciilor de fizioterapie, ci îi găsim și la reumatologie, medicină internă, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Această dispersie între diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica până la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participă la declanșarea durerii lombo-sacrate. Pe de alta parte, lipsa unei educații sanitare corecte în acest domeniu.

Discopatia lombară se caracterizează prin durere de spate localizată in regiunea lombară într-un anumit moment al vieții lor. Studiile actuale subliniază faptul ca discopatia vertebrală apare la persoane din ce în ce mai tinere.

Spondiloza dorso-lombară (dorsolombartroza), reprezintă localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale si lombare, atât în sectorul discosomatic cât si interapofizar; pot exista si la acest nivel manifestări de osteofitoza difuză.

Este localizată frecvent la nivelul articulațiilor diartrodiale, mobile care prezintă cartilajul articular ca element important al articulției cu evoluție spre impotentă functională articulară în final.

Spondiloza dorso-lombara face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectați de această boală nu se mai vindeca doar se încearca o stabilizare a starii lor de sănătate. Artroza interapofizară dorso-lombară poate avea un răsunet clinic important datorită vecinătății unui element anatomic important, rădăcina nervoasă, de aici frecvența nevralgiilor determinate de artroza interapofizară. Prezenta unor simptome supărătoare la un bolnav cu spondiloza poate tine de o altă leziune concomitentă sau de așa zisă decompensare vertebrală: insuficiența musculaturii dorso-lombară la care se poate adăuga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoză.

Cauzele durerii lombare se datorează în general:

– atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit,

– mișcări ale corpului și exerciții efectuate într-un mod incorect,

– tensiunea musculară excesivă derivată din stresul fizic și psihologic,

– scăderea tonusului muscular (abdominal, lombar si dorsal) datorate sedentarismului,

– greutate corporală crescută (obezitatea fiind văzută azi ca maladia secolului nostru afectând un număr din ce în ce mai mare de persoane).

Afectarea discului intervertebral este denumită de unii autori hernie de disc, iar de alții discopatie. Ultimul termen, cu înțeles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, pentru că discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreaga patologie discală, diferită de hernia de disc, care determină suferințe ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombară trebuie privită ca un tot unitar, ce cuprinde pe lângă segmentul vertebro-discal și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferințe. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

Denumirea desemnează durerea lombara inferioară de cauză mecanică, generată de suferința atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.

La subiecții tineri artroza dorso-lombară survine pe o cifoză consecutivă epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia după menopauză complică cifoza cu hiperlordoza lombara (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlnește cifoza senilă, prin osteoporoza difuză a coloanei.

Importanta acestora este ca cel puțin o dată în viata fiecare dintre noi simțim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, și pot deveni o sursă de neplăceri continue pentru mulți dintre aceștia.

Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie să fie complex dar totuși unitar din punct de vedere al concepției, în ciuda preferinței de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la îndemână, în raport cu diferitele specialități care au început să aibă pretenții de independență.

Nu toată lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindicate și nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.

În această categorie intră următoarele lombosacralgii:

Discopatiile vertebrale

Sindrom lombosciatic

Hernia de disc lombară/Hernia de disc lombare operată

Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, în primul rând, de corectitudinea indicației, iar aceasta se va pune în raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afecțiunii, activitățile sportive pe care le practică, momentul de la producerea accidentului, precum și cu tipul și gravitatea manifestărilor clinice.

Ținând cont de aceste indicații terapeutice și de particularitățile fiecărui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. Scopul acestui tratament fiind de a menține funcția trunchiului, a membrului inferior afectat și independența individului.

Evoluția și prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele necesită măsuri terapeutice care să contribuie la ameliorarea stării bolnavului și la preîntâmpinarea complexarii lui sub raport psihic. Evoluția spondilozei dorso-lombare este lentă, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta.

Prognosticul e în general favorabil.

Una din complicațiile spondilozei dorso-lombare o constituie și sindroamele de compresiune medulară, care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilității profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor.

Evoluția depinde de:

combaterea factorilor de risc,

controlul posturii ortostatice,

evitarea eforturilor fizice,

condiții meteorologice nefavorabile,

diagnosticul și tratamentul corect în puseurile de acutizare,

terapia de întreținere condroprotectoare în perioadele de acalmie,

profilaxia secundara a recidivelor,

supraveghere medicală periodică cu respectarea indicațiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Aceste probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor accentuat și incapacitate temporară de muncă crescută și variază de la caz la caz.

Metodele de recuperare, asupra cărora ne-am oprit în această lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie și masajul, care pornesc de la considerația că stabilitatea coloanei vertebrale nu se datorează nici conformației extremităților articulare osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat că mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizării prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

Masajul ca mijloc tehnic depinde de starea clinica a pacientului și de existenta unor contraindicații privind aplicarea unor altor tehnici terapeutice.

Lucrarea de față evidențiază obiectivitatea evoluției favorabile a pacienților cu hernie de disc lombară prin abordul recuperator complex, și în special prin tehnicile de masaj clasic și kinetoterapie aplicate diferențiat în funcție de implicațiile etiopatogenice.

1.2. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Lucrarea își propune să demonstreze dacă modelul operațional propus contribuie la îmbunătățirea capacitații funcționale și a calității vieții la pacienții cu patologie la nivelul coloanei lombare plecând de la importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu discopatie lombară – hernie de disc în diferite faze, operată sau nu.

Kinetoterapia și masajul aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihice sau al reeducării funcțiilor secundare, de compensație, în cazul afecțiunilor parțial reversibile sau ireversibile.

Examinarea clinico-funcțională trebuie să se efectueze atent și precoce la orice pacient, pentru a surprinde toate modificările existente. Întreaga asistentă medicală a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independența fizica, în contextul respectării indoloritatii, stabilității și mobilității, după evaluarea corectă și completă (etiopatogenica, clinica și funcțională) inițială instituirii programului terapeutic și pe tot parcursul derulării acestuia.

Kinetoterapia deține un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistenței medicale complexe, după examinarea completă a pacientului și anume:

menținerea sau promovarea mobilității articulare,

refacerea forței și rezistenței musculare,

refacerea coordonării mișcărilor,

promovarea circulației arterio-venolimtatice,

redobândirea controlului motor și a functionalității regiunii afectate.

Obiectivele cercetării sunt:

să stabilească care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutiva, contextul etiopatogenic),

să stabilească indicațiile si contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului,

să stabilească numărul optim al ședințelor de program recuperator,

să stabilească perioada optimă de aplicare a terapiei în urma căreia se obține ameliorarea simptomatologiei clinice la acești pacienți,

să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domiciliu în condițiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata si munca.

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII

Ipotezele cercetării, desprinsișcărilor,

promovarea circulației arterio-venolimtatice,

redobândirea controlului motor și a functionalității regiunii afectate.

Obiectivele cercetării sunt:

să stabilească care sunt exercițiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutiva, contextul etiopatogenic),

să stabilească indicațiile si contraindicațiile aplicării programului kinetic în cadrul asistentei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului,

să stabilească numărul optim al ședințelor de program recuperator,

să stabilească perioada optimă de aplicare a terapiei în urma căreia se obține ameliorarea simptomatologiei clinice la acești pacienți,

să alcătuiască programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domiciliu în condițiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata si munca.

1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII

Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

evaluarea completa clinica și funcționala a trunchiului, coloanei vertebrale și membrului inferior, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului, contribuie la recuperarea mai eficientă a pacientului,

precocitatea și corectitudinea asistentei medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare,

alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual și gravitații herniei de disc,

reeducarea analitica și globalș a trunchiului reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea funcționalității globale,

demonstrarea eficienței mijloacelor kinetice și a tehnicilor de protecție articulară, asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice și funcționale din hernia de disc lombară.

1.4. TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

Importanta durerilor cervicale și dorsolombare în societatea noastră este subliniată de următoarele:

1. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 si 50 miliarde de dolari),

2. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventă cauză de incapacitate la pacienții sub 45 de ani,

3. într-un studiu, 50% din adulții care muncesc recunosc faptul că au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui.

4. aproximativ 1% din populația are incapacitate permanentă de muncă din cauza durerilor dorsolombare.

Există o presiune economică enormă pentru a asigura o îngrijire eficientă și rațională pacienților cu dureri dorsolombare. Ca urmare, guideline-urile de practica clinica (GPC) pentru pacienții cu dureri dorsolombare se modifică rapid. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazați pe indicații de investigare sau tratament, într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. GPC pentru durerea dorsolombară acută se bazează pe evaluarea incompletă, dar reflectă practica medicală curentă.

Abordarea pacienților cu lombalgie cronică (LC) este complexă și nu poate fi încă supusa unui simplu algoritm.

Aspectele anatomice, etiologice, fiziopatologice, clinico-funcționale, de recuperare terapeutica a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele fundamentale în numeroase tratate de anatomie, fiziopatologie, neurologie, medicina fizica și de recuperare, precum și ale cartilor de kinetologie și kinetoterapie.

Am studiat literatura de specialitate precum: C. Banciu – "Programe de gimnastica medicală", Sarah Nica – "Compendiu de medicina fizică și recuperare", T. Sbenghe – "Kinetologie profilactica, terapeutica și de recuperare", "Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie", ,,Kinesiologie – știința mișcarii", Elena Cristea – Terapia prin mișcare la vârsta a treia, laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala în afecțiunile aparatului locomotor, laroslav Kiss – Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, De Lisa, Joel, A.- Rehabilitation Medicine, Tecklin J.S., "Pediatric Physical Therapy" Constantin Albu – Kinetoterapia pasiva, Popescu, Roxana, Traistaru et al.- Ghid de evaluare clinica și funcțională în recuperarea medical, Rinderiu T. et al. – Anatomia omului etc.

Capitolul II – BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală reprezintă o coloana lunga mediană și posterioară, formată prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente.

Coloana vertebrală are următoarele regiuni: coloana cervicală are 7 vertebre, coloana toracală are 12 vertebre, coloana lombară are 5 vertebre, coloana sacrală are 5 vertebre, coloana coccigiană are 4-5 vertebre.

Coloana vertebrală este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigură:

• mobilitatea/stabilitatea trunchiului,

• protecția măduvei spinării,

• legătura dintre membre.

Suprafețele articulare dintre corpurile vertebrale sunt mijloace de unire între discurile intervertebrale si ligamentele vertebrale logitidinale anterior si posterior. Discurile intervertebrale (fibrocartilaje) au forma unor lentile biconvexe, de înălțime variabila, reprezentând o pătrime din înălțimea corpului vertebrei; prezintă o porțiune centrala plina cu lichid (nucleu pulpos) si un inel fibros periferic, la bătrâni se reduce prin deshidratare, de aceea cu vârsta se scade în înălțime.

Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale acționează mai întâi asupra discurilor. Nucleul tinde sa redirecționeze aceasta presiune în toate direcțiile spațiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportând si presiuni orizontale si verticale. Ansamblul funcționează în condiții etanșe ca un amortior fibro-hidraulic.

Simptomatologia apare mai ales în flexie când discul este comprimat si nucleul este împins posterior comprimând elementele nervoase de la acest nivel, fenomenul putând ajunge la hernie de disc (hernia nucleului). Urmările sunt: tensionarea cronica sau brutala a ligamentelor vertebrale logitudinale posterioare având ca echivalent clinic lumbago; compresiunea elementelor nervoase situate în canalul rahidian, în principal a vervului sciatic al cărui rădăcini ies la nivelul lombar inferior. Pentru a evita apariția acestor modificări patologice trebuie evitata flexia vertebrala în transportul obiectelor grele; aceasta se va realiza prin flexia coapselor și a genunchilor. Este necesară o mare atenție în flexia vertebrală lombară în cadrul diferitelor tehnici corporale.

Mușchii regiunii posterioare a trunchiului

Regiunea posterioara a trunchiului prezintă numeroși mușchi așezați pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se atașează numai pe vertebre si sunt formați din fascicule scurte de fibre musculare.

Planul I prezintă cel mai supeficial plan si cuprinde:

 Mușchiul latisim (dorsal mare) cel mai lat mușchi al corpului situat în partea postero-inferioară a trunchiului. Se inseră pe fața externă a ultimelor 3-6 coaste prin digitații încrucișate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă; prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele converg spre axila prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente și inferioare aproape verticale. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Acțiune: daca ia punct fix pe coloana vertebrală, coboară brațul ridicat-adductie, rotație internă și extensie ușoară; dacă ia punct fix pe humerus ridică toracele-mușchi inspirator.

 Mușchiul trapez se inseră pe linia nucală superioară, procesele spinoase C7-T12 ligament nucal și ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulară astfel: fasciculul superior descendent se termina pe marginea posterioara a claviculei și acromion; fasciculul mijlociu orizontal se termina pe spina scapulei; fasciculul inferior ascendent se termină pe porțiunea internă a spinei scapulei. Inevație nervul accesor și ramuri din plexul cervical. Acțiune: dacă ia punct fix pe coloana cervico-dorsală acțiunea de ansamblu este de adducție (aduce scapula spre linia mediană); porțiune descendentă ridică umărul; porțiunea ascendentă îl coboară, ambele au acțiune de rotație; porțiunea orizontală duce scapula spre linia mediană; daca ia punct fix pe scapulă în contracția bilateral realizează extensia coloanei cervicale dorsale, în contracție unilaterală porțiunea superioară realizează înclinare laterala de partea contracției si rotație de partea opusa; fasciculele mijlocii înclina coloana vertebrală de partea lor; fasciculele inferioare intervin în acțiunea de catarare.

Planul II muscular cuprinde:

 Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 până la jumătatea laterala a liniei nucale superioare și mastoida. Acțiune: daca ia punct fix pe coloana dorsală, în contracție bilaterala realizează extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale), iar în contracție unilaterala realizează înclinarea laterala și rotația capului și gâtului de partea contracției.

 Spleniusul gâtului se inseră pe apofizele spinoase T5-T7 și respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Acțiune: identică cu cea a speniusului capului, făraă realizarea mișcărilor capului.

Sunt sinergici cu mușchii sternocleidomastoidian și semispinalul capului de partea opusa și antagoniști cu mușchiul sternocleidomastoidian și semispinalul capului de aceeași parte. Între cei doi mușchi se formează triunghiul intersplenic. Sunt inervați de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.

 Mușchiul ridicător al scapulei se insera pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. Este inervat de nervul ridicătorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. Acțiune: daca se ia scapula drept punct fix are acțiune identică cu cea a speniusului gâtului (înclina coloana vertebrala de partea lui); daca ia punct fix pe coloana cervicala, ridica scapula (sinergic cu trapezul);imprima o mișcare de rotație a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei, unghi ce rămâne fix. Unghiul superior se ridică, unghiul inferior se apropie de linia mediană.

 Mușchiul dințat posterior și superior se inseră pe procesele spinoase C7-T3 și respectiv pe fața externă a primelor 5 coaste. Acțiune: ridică coastele-inspirator; inervat de nervii intercostali 2-5.

 Mușchiul dințat posterior și inferior se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. Acțiune: coboară coastele-expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.

 Mușchiul romboid se insera pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 si respectiv pe marginea mediala a scapulei. Acțiune: daca ia punct fix pe scapula tracționează lateral coloana dorsala; daca ia punct fix pe coloana dorsala-adductor si ridicător al umărului, rotește scapula în jurul unui unghi lateral (rotație interna, sinergic cu mușchiul ridicător al scapulei); inervat de nervul mușchiului romboid din plexul cervical și nervul din plexul brahial.

Planul III este reprezentat de mușchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupa santurile costovertebrale. Mușchii componenți sunt așezați pe straturi. Cei mai profunzi sunt scurți, iar cei superficiali sunt lungi. Acești mușchi se contopesc inferior într-o masa comuna ce se atașează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrala mediana,creasta iliaca, fata posterioara a sacrului. Din această masă comună se desprind mai multe coloane musculare.

Mușchii spatelui formează pătura musculara profunda a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un braț scurt de pârghie deci o putere scăzuta de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din poziția orizontala, dar au o mare precizie de acțiune.

În ortostatism aceștia mențin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variații de poziție ale vertebrelor. Ei lucrează aproape în permanenta în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia mușchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fără a obosii.

 Mușchiul lung dorsal unește bazinul cu fața posterioară a coastelor și cu procesele transverse ale vertebrelor. Porțiunea sa cefalică se numește micul complex, având inserție pe apofizele transverse T3, C4 si se termină pe apofiza mastoidă. Porțiunea sa cervicală (mușchiul transversal al gâtului) se insera pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare și pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Porțiunea sa toracală prezintă doua feluri de fascicule: costale ce se inseră pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare și coaste și transversale ce se inseră pe procele accesorii în regiunea lombară, respectiv pe procesele transverse în regiunea toracală.

 Mușchiul sacrolombar este un mușchi care se desprinde din masa comună, încrucișează toate coastele succesiv până ajunge în regiunea cervicala. Un prim fascicul se termina pe ultimele 6 coaste; de aici ia naștere al doilea fascicul care se termina pe primele 6 coaste, în continuare luând naștere un al treilea fascicul care se termină pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Acești mușchi au în principal o acțiune de extensie care o completează pe cea realizată de planurile profunde. Daca se contractă pe o singura parte, are acțiune de înclinare laterală, mai ales mușchiul iliocostal. Au deasemenea și o acțiune de rotație. Mușchiul transvers al gâtului are o acțiune de înclinare a gâtului. În contracție bilaterala realizează extensia coloanei cervicale și redresează de asemenea gâtul pe trunchi.

 Mușchiul spinal cu localizarea cea mai mediala prezintă trei porțiuni: toracala, cervicala, cefalica. Mușchiul marele complex, care se insera pe apofizele spinoase C7 T1 si respectiv pe apofizele transverse C4 T4 până la baza occipitalului. El face parte din planul IV (mușchiul semispinal al capului) dar fuzionează cu porțiunea cefalica a mușchiului spinal. Acțiune: în contracția bilaterala, luând ca punct fix coloana cervicala, realizează extensia capului pe gât; având ca punct fix capul prin fibrele transversale redresează lordoza cervicala. În contracție unilaterala având ca punct fix coloana cervicala, el adăuga la acțiunea de extensie o mica acțiune de înclinare laterala si de rotație de partea contracției. Porțiunea toracala a mușchiului spinal este responsabila de extensia regiunii dorsale. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 până la T11-L2.

Planul IV este reprezentat de mușchiul transversospinal subîmpărțit în trei grupuri: semispinal, multifizi și mușchii rotători.

 Mușchii rotători sunt cei mai profunzi; ei leagă rădăcina proceselor transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scurți, sau sar o vertebra, rotatorii lungi. Acțiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în ortostatism. În regiunea cefalocervicala acoperă rotatorii capului.

 Mușchiul semispinal ocupa planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine si cel de insrtie. Dispoziția mușchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formează un dispozitiv asemănător cu frânghiile unui catarg pe fata posterioara a coloanei ce acționează global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus; daca se contracta bilateral în același timp determina extensia vertebrala; de la interior spre exterior determina înclinarea laterala; din anterior spre posterior determina rotația vertebrala de partea opusa contracției.

Aceasta activitate predomină acolo unde coloana vertebrală prezintă punctul cel mai convex posterior și se completează cu acțiunea altor mușchi care sunt plasați acolo unde coloana vertebrala prezintă punctele cele mai convexe anterior: mușchiul lung al gâtului, pentru etajul cervical și psoasul pentru etajul lombar.

Planul muscular cel mai profund este planul V si cuprinde:

 Mușchii intertransversari leagă o apofiza transversala a unei vertebre de următoarea apofiza; sunt situați posterior de ligamentele intertransversale si mai dezvoltați în regiunea cervicala si lombara. Inervație acești mușchi sunt inervați de ramurile ventrale. Acțiune: înclinare laterală a coloanei vertebrale.

 Mușchii interspinosi leagă o apofiză spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului interspinos. Acțiune: extensia vertebrală.

 Mușchii rotători ai capului:

– mușchiul micul drept posterior al capului se inseră pe tuberculul posterior al atlasului si sub linia nucala inferioara;

– mușchiul marele drept posterior al capului, se insera pe procesul spinos al axisului si respectiv sub linia nucala inferioara, lateral de micul drept posterior;

– mușchiul oblic inferior al capului se inseră pe apofiza transversă a atlasului și pe partile laterale ale procesului spinos al axisului;

– mușchiul oblic superior al capului se inseră pe vârful procesului transvers al atlasului și sub linia nucală inferioară.

Acțiunea oblicului superior: extensia, înclinarea laterală, rotația capului de partea contracției.

Acțiunea primilor trei mușchii: daca se contracta simultan si bilateral determina extensia capului pe atlas si axis; daca se contracta simultan si unilateral determina înclinarea laterala a capului de partea respectiva (mai ales micul oblic). Au si acțiune de rotație, micul si marele drept determinând rotația capului de partea contracției, iar micul oblic determinând rotația capului de partea opusa a contracției. Acești mușchi acționează la cel mai profund nivel al capului si gâtului. Împreuna cu mușchii din regiunea anterioara profunda a gâtului (prevertebrali), reglează permanent poziția capului pe gât. Toți sunt inervați de ramura dorsala a primului nerv cervical-nervul suboccipital.

Musculatura abdominală

Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominală, cu rol în postura si mișcarea lui, ca și în respirație. Musculatura abdominală este alcătuită din drepții abdominali, mușchii oblici si transvers.

În decubit dorsal musculatura este relaxata, doar la persoanele nevrotice se înregistrează o slaba activitate. Ridicarea capului (considerata ca o mișcare de tonifiere a musculaturii abdominale) determina activitate numai în drepții abdominali, oblicii sunt relaxați sau cel mult înregistrează o slaba activitate. În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activează puternic și drepți, și oblicii, pe când ridicarea unui membru activează predominant respectiva parte a peretelui abdominal.

În ortostatism musculatura abdominala este relaxata, cu excepția parții inferioare a oblicului intern, care rămâne "un paznic" permanent al zonei inghinale.

În timpul efortului, în poziție dreapta sau aplecat, cu respirația oprita, în timpul tusei sau al expirației forțate, se contracta doar oblicii, nu și drepții.

Musculatura abdominala are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale – important element ajutător al coloanei în stabilizarea trunchiului.

2.2. ETIOPATOGENIA ȘI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE SPONDILOZA – DISCOPATIA VERTEBRALĂ

Spondiloza sau spondilartroza este frecventă; procesul degenerativ poate interesa atât articulatiile disco-vertebrale (când apare durere la flexia anterioară a coloanei) cât și cele interapofizară (caracterizata de exacerbarea durerii la extensie). Sediile de elecțiune ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5.

Modificările clinice sunt determinarea apariției unor leziuni la nivelul discului intervertebral, cu herniere cel mai frecvent laterala a nucleului pulpos, alunecării corpilor vertebrali (listezis), apariției osteofitelor anterioare sau posterioare, care comprima cel mai adesea rădăcinile nervoase și îngustează găurile de conjugare, spasmului musculaturii vecine, destinderii ligamentelor paravertebrale.

Simptomele clinice apărute sunt dominate de durere care poate fi localizata în zona afectata sau poate iradia de-a lungul rădăcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestări neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburări motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzătoare.

Discopatia/spondiloza cervicală: afectează articulatiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul C5-C6), interapofizară (mai ales la C2-C3 și C3 -C4).

La semnele generale de artroză se pot adăuga și unele particulare:

– manifestări neurologice sau sindromul Barre-Lieou determinate de compresia directa asupra arterelor vertebrale sau iritării filetelor nervoase periarteriale de către osteofitele posterioare: cefalee occipitala, amețeli, vertij, tulburări vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus.

! Simptomele menționate pot fi accentuate de mișcările de rotație ale capului.

Discopatia/spondiloza dorsala poate fi primitivă sau secundara unor tulburări de statică, bolii Scheuermann.

Boala Scheuermann sau epifizita vertebrala este o suferința care apare la adolescenți, mai ales la băieți. Apare ca urmare a unui conflict de creștere discovertebral, ce are drept consecință herniere nucleului pulpos al discului vertebral în porțiunea spongioasă a corpurilor vertebrale. Clinic apar dureri vertebrale, iar în timp pot apare cifoza și modificările degenerative.

Discopatia/spondiloza lombara este foarte frecventă.

Și în acest caz, durerea vertebrala este principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizata (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rădăcini nervoase interesate (lombosciatica). În funcție de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian si achilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia rădăcina asupra căreia se exercită compresia.

Dacă se produce herniere mediană a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare așa numitul sindrom "de coadă de cal", caracterizat prin afectarea sensibilității în zona perineală, tulburări sfincteriene și de dinamica sexuală.

Hiperostoza idiopatica vertebrala difuza, spondiloza hiperostozanta sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferința asupra căreia au existat mult timp controverse: unii o încadrau în spondilartropatiile seronegative, în timp ce alți o considerau o artropatie degenerativa. Spre aceasta din urma varianta înclina astăzi cele mai multe observații.

Boala apare la vârstnici si este de 2 ori mai frecventa la barbati. Se asociază deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea si alte afecțiuni metabolice. S-a pus si problema unui exces de retinol în geneza bolii. Simptomele clinice sunt discrete.

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ

Anamneza:

La anamneza este foarte important să se obțina informații despre durere:

sediul (difuza – localizata),

intensitatea,

momentul apariției,

durata,

elemente declanșatoare sau de accentuare,

iradiere în regiunile limitrofe sau la distanță,

aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasă, articulară, neurogena, vasculară, viscerală, psihogena),

dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburări de statica vertebrala),

impotenta funcționala (locala/ la distanta).

Inspecția si palparea rahisului:

regional

în totalitate: în ortostatism, șezând, în clinostatism.

Evaluarea aliniamentului si posturii:

!Aprecierea liniei gravitației -firul cu plumb

în plan frontal (înclinările laterale)

în plan sagital (deviațiile antero – posterioare)

!Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulara + pelvina)

!Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior.

Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.

Pentru deviațiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberantei occipitale, trece prin următoarele repere:

►apofiza spinoasă a proeminentei (C7);

►de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso – lombare

►pliul interfesier;

►între condilii femurali interni

►între maleolele interne

►spațiul dintre călcâie

Pentru deviațiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixează la nivelul tragusului și trece prin următoarele repere:

►anterior de umăr;

►lateral de marele trohanter;

►lateral de maleola tibială.

Palparea regiunii rahidiene:

Modificările cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare)

Se palpează:

-punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior)

– reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele si unghiurile omoplaților, fosetele sacrate):

– relieful si tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare

Evaluarea mobilității rahisului:

Se realizează prin► testing articular analitic

► teste globale (pasiv/activ)

Urmărește mobilitatea în toate cele trei planuri de mișcare

Relația dintre doua vertebre este asigurata prin:

►articulația disco-vertebrala

► articulatiile apofizare posterioare

Testing articular:

Articulația disco-vertebrala permite următoarele miscari:

-rotatie în jurul unui ax vertical;

-flexie – extensie, în jurul unui ax transversal;

-înclinatii laterale – în jurul unui ax sagital;

-miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

-miscari de apropiere si îndepărtare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

Bilanțul articular dorso-lombar:

Valori normale:

extensia: 20-30 grade

flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsală și 40° din coloana lombară)

rotația: 30-45 grade

înclinațiile laterale: 20-35 grade

Indici de mobilitate:

►Schober (flexie , > 5 cm)

►Ott (flexie , > 5 cm)

►degete-sol (flexie,0 cm)

►Schober inversat ( distanta sa scadă în extensie sub 3 cm)

►degete-genunchi (înclinații laterale)

 BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR

Evaluarea neurologica:

Elemente urmărite:

► sensibilitatea exteroceptiva în teritoriul dermatomal

►ROT

►proba Laseque (HDL)

►proba Romberg (dg.diferențial în ICVB), etc.

2.4. OBIECTIVELE ȘI METODELE RECUPERĂRII HERNIILOR DE DISC

Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:

• Combaterea durerii

• Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagoniști

• Restabilirea controlului adecvat al mișcării

• Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament

• Tratament igieno-postural

Repaosul absolut se recomanda în suferințele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.

În formele comune se recomanda repaos relativ, pe pat tare, în așa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Alimentația va cuprinde toate principiile alimentare, recomandându-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal.

În cazul folosirii medicației antiinflamatorii, se indică regim hiposodat.

• Tratament medicamentos

• Tratament fizical

1. Electroterapia

În herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament.

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenți electrici în discopatiile lombare sunt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant.

Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar și polul negativ pe laba piciorului. În formele cu tulburări de sensibilitate exista risc de arsura locală.

Curenții diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat.

Ultrasunetul se folosește în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferințe musculo-tendinoase, miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative.

Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenților diadinamici.

Media frecventa sub forma curenților interferențiali este mai puțin eficientă în acut. Are un bun efect decontracturant.

2. Masajul

 În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier și de-a lungul membrului inferior.

 În formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj.

 În formele cu hipotrofii și tulburări vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic.

Masajul – anatomofiziologie, efecte, manevre

Masajul reunește o serie de manevre manuale si/sau instrumentale (mecanice, electrice, acvatice, bule de gaze, jet de aer cald, etc.) aplicate la om în scop igienic, profilactic sau terapeutic și recuperator, de către o persoana mai mult sau mai puțin calificata (de regula, masorul); în timp ce automasajul reprezintă aplicarea acestor proceduri de către o persoana asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj, fricțiuni, tapotament, rulat-cernut, scuturări, masaj sub apa, vibromasaj, masaj manual reflex, etc.), bineînțeles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie, de regulă, la membre).

EFECTELE MASAJULUI

 Efectele circulatorii se evidențiază la nivelurile capilar, venos si limfatic.

De exemplu, manevrele de efleuraj sprijină, stimulează circulația venoasa de întoarcere, cea superficiala, ușurând astfel munca inimii. Asociind la aceasta manevra blânda unele manevre mai puternice, cum sunt presiunile, se acționează si asupra circulației venoase de întoarcere profunda, cu efect folosit în patologia venoasa.

În ceea ce privește circulația limfatica, anumite proceduri (ex. – efleurajul mai energic, alunecări profunde pe membre, fricțiunile) activează circulația limfei în sens centripet, combătând astfel staza limfatica.

De reținut ca anumite proceduri de masaj (efleuraj, fricțiuni, etc.) induc, local, o secreție histamina si acetilcolina care vor produce o vasodilatație periferica, locala (hiperemia pielii), ceea ce exprima o activare circulatorie cu consecințe metabolice la care intervin si alte mecanisme (nervoase, hormonale, etc.).

 Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicării anumitor manevre de masaj (frământatul, tapotamentul, etc.) pe cale mecanica (directa) si reflexa (indirecta) si care activează circulația din mușchi, stimulează creșterea agenților nutritivi și în același timp favorizează eliminarea unor cataboliti nocivi, în special la sportivi (acid lactic, peroxizi lipidici, etc.); de asemenea, se stimulează elasticitatea și forța de contracție a fibrelor musculare. Manevrele ușoare (efleurajul) au efecte liniștitoare, decontractante asupra mușchilor, mai ales când masajul folosește unele unguente relaxante (crema relaxantă Decontractil, etc.)

 Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul, vibrațiile energice, etc.) care activează metabolismul astfel: mobilizează grăsimile din stratul celular subcutanat, contribuind la arderea acestora si scăderea țesutului subcutanat în exces.

Prin activarea circulației locale se induce un aport crescut de oxigen, fosfați, glucoza, trigliceride, acizi grași liberi si alți nutrienti, în special la nivel muscular, contribuind astfel la creșterea eficientei mecanice, mai ales la nivel muscular.

Tot prin efecte metabolice și într-o mai mica măsura prin stimularea secreției sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare), masajul favorizează eliminarea unor cataboliti de uzura, nocivi pentru organism (acid lactic, uree, creatinina, acid uric, peroxizi lipidici, etc.).

 Efecte reflexe. Multa vreme s-a acordat atenție efectelor mecanice ale masajului si mult mai târziu a fost pusă în evidență acțiunea reflexă a masajului, a unor proceduri (ex. efleurajul, vibrațiile fine) care excită receptorii pielii si în acest fel informează anumiți centri nervoși, care la rândul lor declanșează reacții de răspuns la nivelul unor organe si țesuturi.

Pentru realizarea acestui efect, manevra de masaj (netezirea) se execută blând un timp mai îndelungat, ceea ce va provoca o liniștire a sistemului nervos central si o relaxare a musculaturii scheletice, pe căi reflexe (aferente-eferente).

Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheata (masaj cu gheata) diminuează senzațiile dureroase posttraumatice, prin vosoconstrictia periferica pe ca o induce, și diminuarea temperaturii locale, ceea ce provoacă o veritabila anestezie locală.

Tot prin mecanisme reflexe masajul influențează favorabil și sfera endocrinometabolică, efectele depinzând de manevrele folosite, de ritmul și intensitatea lor, dar și de reactivitatea individuală.

Se înțelege că prin aceste efecte, ca și prin efectul mecanic direct, masajul contribuie efectiv la menținerea calității epidermului.

Daca ne referim la diverse alte forme de masaj, cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate reflexogene), mecanic (vibromasajul), electric (electromasajul), hidromasajul (masajul cu jet de apa, masajul subacvatic), vom adăuga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj, efectele apei calde, ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare).

Fără a diminua eficiența masajului instrumental, masajul manual rămâne superior, el creând ambianța organică și psihică dintre cel masat și masor, ceea ce duce la o creștere a eficienței (probabil și prin mecanisme de tip placebo).

De aceea consideram necesar ca fiecare sportiv să aibă cunoștințe de masaj, sa poată efectua, la nevoie, un masaj colegului (în special în cadrul competițiilor sportive) si bineînțeles să se poată automasa.

Manevrele fundamentale de masaj manual

Tehnica aplicării masajului are la baza o serie de manevre fundamentale sau principale, care nu pot lipsi în efectuarea acestei terapii.

Manevrele fundamentale exercita influențe diferite la nivelul tegumentelor, sistemelor muscular, osteoarticular, circulator și nervos, ceea ce oferă posibilitatea aplicării diferitelor procedee de masaj în funcție de obiectivele terapeutice urmărite.

Manevrele fundamentale include:

1. efleurajul (netezirea);

2. fricțiunea;

3. frământatul;

4. tapotamentul;

5. vibrațiile.

1. Efleurajul

Efleurajul sau netezirea este o manevră de introducere, cu care începe orice ședința de masaj, dar poate fi alternată cu alte manevre fundamentale de masaj folosite, și constituie manevra de încheiere în majoritatea situațiilor.

Constă în alunecarea ușoară a mâinilor masorului pe suprafața corpului, realizându-se o netezire a tegumentelor, și care se execută, întotdeauna, în sens centripet, adică de la extremitatea distală către extremitatea proximală a segmentului care este masat.

Tehnica aplicării netezirilor prezintă mai multe modalităti:

• cu fața palmară a mâinilor, cu degetele întinse, apropiate sau deportate, atunci când se masează zone mai întinse si plane, utilizându-se ambele mâini;

• cu fața dorsala a mâinilor, degetele fiind flexate si deportate, reprezentând tehnica denumita masaj în pieptene, pentru zonele păroase;

• cu fata palmara a degetului mare;

• cu fata palmara a vârfurilor a doua sau trei degete, atunci când se masează suprafețe mici;

• prin cuprinderea între degetul mare și celelalte degete, când se masează pe zone mai mici și rotunde.

Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodată sau folosindu-se alternativ, una după alta. Netezirea se face în mod obișnuit în linie dreapta, în axa longitudinala a membrelor, de-a lungul grupelor de mușchi în funcție de structura anatomică a regiunii. De obicei se efectuează segmentar, pe zone anatomice delimitate (ex. antebraț, braț, gambă, coapsă), dar poate fi executată și pe toată lungimea membrelor superioare sau inferioare, când timpul nu ne permite să o aplicăm.

Sensul direcției efleurajului depinde de topografia circulației venoase și limfatice sau grupelor musculare din zona masată.

La membre, sensul netezirilor, așa cum s-a mai spus, se face de la extremitate în sus, la nivelul trunchiului se urmărește sensul de întoarcere a circulației venoase către inima, la ceafa și gât sensul manevrei este de la cap spre umăr și omoplați.

Netezirea este considerata ca o manevra specifica pentru suprafața corpului, acționând în special asupra pielii, țesuturilor conjunctive subcutanate, nervilor periferici si vaselor venoase si limfatice.

Ea are o acțiune calmanta, micșorând fenomenele dureroase, de contractura musculara, de tensiune psihica, efecte deosebite pentru persoanele nervoase, emotive, realizând, totodată, și condițiile de adaptare mai bună la alte manevre fundamentale mai puternice.

Un alt efect important al efleurajului este îmbunatatirea circulației de întoarcere venoasa si limfatica, ce rezultă din acțiunea mecanică a procedurii, care facilitează hemodinamica, dar si acțiunea reflexa ce produce vasodilatație activa prin mecanisme vasomotorii nervoase și umorale. Se îmbunatatesc condițiile trofice ale pielii, prin activarea schimburilor metabolice, se favorizează îndepărtarea lichidelor din spatiile intracelulare, efecte foarte utile în tratamentul edemelor reziduale după traumatismele aparatului locomotor.

Hiperemia activa, după netezire, îmbunatateste aportul de oxigen, glucoza si fosfați macroergici si în același timp favorizează eliminarea cataboliților din musculatură, de la suprafață, asigurând condiții funcționale normale pentru grupele musculare respective.

Netezirea menține supletea si elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice, fenomen ce apare la persoane mai în vârsta, si scurtează timpul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia.

2. Fricțiunea

Manevra fundamentala de masaj, fricțiunea consta în apăsarea si deplasarea tegumentelor si țesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde, în limita elasticității lor.

Din punct de vedere tehnic, aceasta manevra se poate executa în mai multe modalitati:

• cu fața palmară a degetelor mâinii, cu cele trei degete ale mâinilor (index, medius si inelar) sau cu vârful degetului mare, când se aplică pe suprafețe mici (ex. spatiile interosoase, pe partea dorsală a mâinilor și picioarelor);

• cu marginea cubitală a mâinii;

• cu "rădăcina" mâinii sau cu partea dorsală a pumnului strâns, când se masează zone mai mari;

• cu eminența tenară, baza degetului mare sau cu eminența hipotenară, baza degetului mic, atunci când se aplica pe zone cu sensibilitate mai mare.

Degetele sau mâinile se aplică pe tegumente având un unghi între 30-700, în funcție de forța pe care dorim să o impunem manevrelor (cu cât unghiul este mai mare, cu atât forța de pătrundere este mai mare).

Sensul fricțiunii poate fi linear sau circular

Fricțiunea în sens linear este adecvata zonelor sărace în țesuturi moi si mai puțin suple (articulatiile și regiunile cu tendoane, cum este treimea inferioara a brațelor).

Intensitatea manevrelor trebuie să fie adaptată sensibilității tegumentelor și țesuturilor moi subcutanate, pentru evitarea apariției senzațiilor dureroase.

Această manevră de masaj se adresează, în special, țesuturilor moi subcutanate și straturilor musculare de suprafață (mușchii pieloși ai fetei).

Fricțiunea crește procesul de mobilizare a țesutului adipos din hipoderm, prin influențarea favorabilă a factorilor lipolitici, producând o scădere cantitativa a straturilor de grăsime.

Alături de netezire, fricțiunea contribuie la menținerea supleței si elasticității tegumentelor prin prevenirea depunerii sărurilor de calciu în fibrele elastice, la persoanele de vârsta a 3-a.

Ea produce o accelerare a proceselor de regenerare si cicatrizare, prin îmbunatatirea condițiilor trofice locale, mai ales la persoanele în vârsta când aceste procese sunt încetinite.

Fricțiunea, prin mecanismul reflexelor antidromice, duce la eliminarea de histamina, acetilcolina, bradikinina, favorizeazând circulația locala și resorbția edemelor după traumatisme. Ea produce, de asemenea, afecte analgezice locale, prin micșorarea sensibilității terminațiilor nervoase și scăderea tensiunii nervoase, când este executata într-un ritm lent și prelungit.

Fricțiunea îmbunătățește permeabilitatea cutanată pentru diverse medicamente, sub formă de unguente, în aplicațiile locale pe piele. Această procedură este utilaă acolo unde există procese aderențiale după traumatisme, hematoame organizate sau inflamații locale, mărind elasticitatea tisulară, dar este contraindicată în procesele inflamatorii și hemoragice acute.

3. Frământarea

Denumită și petrisaj, frământarea este o manevră fundamentală de masaj, care are efecte stimulante puternice.

Aplicarea ei se poate face după mai multe modalitati tehnice:

• cu palma, frământarea în cuta, prin ridicarea si apucarea parților moi între degete și "rădăcina" mâini cu stoarcerea lor, manevra care se repetă de mai multe ori, după care se trece la porțiunea următoare. Este accesibilă regiunilor întinse și plane (spatele, toracele, lombare, brațele, coapsele), executându-se longitudinal pe direcția fibrelor musculare;

• cu doua degete, respectiv cu policele și indexul, tehnica potrivită pentru masarea tendoanelor, fasciilor sau a mușchilor mai subțiri;

• la nivelul membrelor superioare și inferioare, procedura se poate executa cu mâinile aplicate în brățara, musculatura fiind prinsa între degete și palme, exercitând astfel presiuni asupra ei;

• într-o maniera simplă, prin ridicarea părților moi (tegumente, mușchi) de pe planurile dure, cu exercitarea compresiunilor asupra lor, tehnica indicata pentru îmbunătățirea elasticității și contractilității musculaturii.

Frământarea este o manevra de masaj care se adresează țesuturilor situate în profunzime si mai ales musculaturii.

Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul mușchilor si tendoanelor, îmbunatatind excitabilitatea si contractilitatea mușchilor. Menține în condiții normale elasticitatea mușchilor si favorizează în acest mod profilaxia leziunilor musculare, care se produc frecvent la sportivii de performanta.

În același timp, prin activarea circulației în vasele sanguine si limfatice se îmbunatatesc schimburile nutritive (aport de oxigen, glucoza, adenozintifostat) și favorizează eliminarea catabolitilor rezultați din activitatea musculară.

Este o procedură frecvent utilizată în masajul la sportivi, atât pentru refacerea după antrenamente sau competiții, cât și în pregătire.

De asemenea, este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorită inactivatății și care rămân după traumatismele aparatului locomotor.

4. Tapotamentul (baterea)

Tapotamentul sau baterea este o manevră fundamentală ce constă în aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte și ritmice reprezentând unul din cele mai intense procedee de masaj.

Din punct de vedere tehnic, ea se poate executa după mai multe modalitati:

• când se face cu fața palmară a mâinilor și a degetelor întinse poartă numele de plescăit. Mișcările mâinilor și antebrațelor se efectuează din articulatiile pumnilor și ale coatelor, mâinile lăsându-se să cadă liber pe regiunea de masat;

• cu palma și degetele ușor flexate (formând o adâncitura pe fața palmară), realizându-se tapotamentul în ventuză;

• cu dosul mâinilor, degetele fiind ușor flexate, loviturile aplicându-se cu primele falange;

• cu pumnul incomplet închis, cu partea cubitală, astfel încât se asigură o elasticitate a loviturii și evitarea apariției senzației de durere. Este procedeul denumit bătătorit, și reprezintă o manevra deosebit de puternica ce se poate aplica pe zone cu musculatură bine dezvoltată și mai puțin sensibile (zonele lombara și fesiera);

• tocatul este procedeul care folosește marginea cubitala a mâinilor, degetele fiind apropiate, mișcările de lovire efectuându-se din articulația pumnului;

• altă modalitate tehnica este percutatul, care se execută cu vârful degetelor, mâinilor, flexate și deportate. Este unul din procedeele cele mai ușoare de tapotament. Mișcările se efectuează din articulatiile pumnilor, degetele cazând libere pe suprafața tegumentelor. Reprezintă o modalitate de aplicare a baterii adecvată pentru anumite regiuni (toracele și abdomenul).

În funcție de intensitatea și ritmul tapotamentului, efectele se produc în țesuturile moi superficiale sau mai profunde. Se obține un efect predominant excitant, prin acțiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii și a țesuturilor subcutanate conjunctive, și o activare a circulației cu hiperemie și creșterea temperaturii locale.

Baterea provoacă, de asemenea, o creștere a excitabilității neuromotorii, prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul mușchilor și tendoanelor, ceea ce duce la o creștere a tonusului muscular. Procedura favorizează factorii lipolitici și mobilzarea adipocitelor din țesuturile subtegumentare, micșorându-se în acest fel volumul straturi adipos.

Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului în hipotoniile si hipotrofiile musculare prin inactivitate.

Tapotamentul se folosește și ca manevră de masaj în pregătirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize. Această manevră se folosește în afecțiunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.

5. Vibrațiile

Vibrațiile reprezintă o manevra de masaj care constă în executarea unor mișcări oscilatorii pe o regiune mai restrânsă, producând o deplasare foarte mică a tegumentelor și a țesuturilor subcutanate.

Din punct de vedere tehnic, ele se efectuează din articulatiile pumnului, cotului sau umărului, prin aplicarea pe tegumente a degetului mare, a 2 degete, a palmei sau a ambelor mâini.

Vibrațiile manuale nu sunt perfect ritmice, nu pot produce mișcări oscilatorii și presiuni uniforme, nu pot fi aplicate un timp prea îndelungat, deoarece sunt dificil de executat și obosesc mâna masorului.

Avantajul constă în faptul că mâna masorului este moale, caldă și se mulează mai bine pe suprafața tratată, ceea ce o face mai agreabila pentru pacient, în comparație cu manevrele mecanice.

Acțiunea vibrațiilor depinde de intensitatea manevrelor. Cele superficiale, fine, mai prelungite, au un efect calmant, reduc sensibilitatea tegumentelor și țesuturilor subcutanate, produc o senzație de încălzire și relaxare musculară. Vibrațiile cu oscilații mai mari, mai profunde, mai puternice produc o activare a circulației sanguine în zona masată, cu efecte descongestionante.

Vibrațiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare, în contracturile musculare ce apar în spasmofilie, în artrozele cervicale și lombare, precum si în combaterea oboselii musculare după efort, la sportivi.

Manevrele secundare de masaj manual

În afara manevrelor fundamentale de masaj, mai exista o serie de manevre secundare sau ajutătoare care pot fi utilizate pe lînga primele.

 Presiunile constau în apăsări pe unele zone ale corpului si se aplica la sfârșitul ședințelor de masaj parțial.

Ele se efectuează cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplica de o parte si de alta a coloanei vertebrale, pacientul fiind culcat în decubit ventral – cu fata în jos, cu membrele superioare în extensie, astfel masorul exercitând presiunile cu mai puțin efort, folosindu-si greutatea trunchiului în executarea apăsărilor asupra zonei de masat).

Procedeul trebuie făcut cu atenție, fara variații bruște de intensitate, evitându-se provocarea senzației de disconfort. În cazul în care apar senzații dureroase în zona de aplicare, manevra se întrerupe.

Presiunile sunt contraindicate la bătrâni si copii deoarece exista riscul producerii de accidente osoase (fisuri).

Presiunile se pot face pe anumite zone de periost, cu o intensitate medie, cu efecte asupra circulației din zona masata, care după o faza de ischemie trece într-o faza de hiperemie, precum si efecte asupra ramificațiilor nervoase cu realizarea scăderii sensibilității.

 Cernutul și rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite parți ale corpului, care au formă cilindrică (membrele superioare si inferioare).

Cernutul se execută cu ambele mâini așezate pe partile laterale ale segmentului membrului, cu degetele îndoite, imprimându-se parților moi mișcări laterale similare cernutului prin sită.

Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral, de o parte și de alta a segmentului membrului, cu degetele întinse, realizându-se o rulare, a țesuturilor moi, în ambele sensuri, de jur împrejurul regiunii masate.

Aceste procedee se adresează în special musculaturii membrelor, având efecte de relaxare musculară, de descongestionare locală și de îmbunătățirea a supleței țesuturilor.

Datorită faptului că se pot executa destul de usor, sunt folosite, îndeosebi de sportivi, în automasajul membrelor.

 Tracțiunile și tensiunile se adresează, în special, articulațiilor și țesuturilor periarticulare.

Tracțiunea se face cu ambele mâini, folosind o priză deasupra articulației si una dedesubtul acesteia, trăgând în sensul axei longitudinale a segmentului unde se află articulația.

Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelor componente atât ale articulației, cât și a elementelor periarticulare, îmbunătățindu-se mobilitatea articulară. Tracțiunea se folosește mai ales pentru articulațiile degetelor.

Pentru membre, manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate.

La nivelul coloanei cervicale, tracțiunea se face din poziția șezând sau stând, folosind priza pe frunte și pe ceafa, trăgând capul în sus.

Pentru trunchi, manevra se efectuează tot sezân sau stând, cu apucarea subiectului peste brațe și tragerea lui în sus, vertical.

Pe lînga manevrele fundamentale și secundare de masaj manual folosite în mod obișnuit de către masorul care aplica procedura sau de către persoana care se automasează, exista o serie de alte procedee care cuprind:

1. masajul reflex;

2. hidromasajul;

3. masajul instrumental;

4. masajul cu jet de aer cald;

5. masajul cu bule gazoase în apă;

6. masajul cu gheață.

1. Masajul reflex

Masajul reflex se bazează pe influenta reflexa, de la distanta, după aplicarea acestuia pe zone de proiecție dureroase, tegumentare sau periostale, în afecțiuni ale aparatului locomotor sau viscerale.

În aceasta categorie intră:

1. masajul periostal;

2. pe zone reflexogene Head;

3. presopunctura.

Masajul periostal consta în executarea unor presiuni puternice, cu ajutorul policelui sau a mediusului, în puncte situate pe periost, acolo unde acesta nu este acoperit de părți moi.

Punctele de presiune se aleg după gradul de sensibilitate la apăsare.

Presiunea se exercita timp de 2-3 minute pe fiecare punct, fiind însoțita de fricțiuni circulare. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct, apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. Pentru a obține efecte de durată se execută 3-4 ședințe.

Masajul periostal combate fenomenele congestive, de contractura și le atenuează pe cele dureroase, prin aplicare pe zona de proiecție periostală învecinată zonei afectate.

Dezavantajul metodei constă în faptul că pacientul are dureri pe durata aplicării presiunii.

Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor după afecțiuni traumatice ale aparatului locomotor, interesând țesuturile ligamentare și musculare.

Presopunctura reprezintă un procedeu terapeutic derivat de la acupunctură.

Ea constă în efectuarea de presiuni cu un singur deget, de obicei cu policele, pe puncte folosite în acupunctură.

Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase, micșorarea tonusului muscular, realizarea relaxării musculare.

Presopunctura se folosește în:

• afecțiuni musculare – ex. miozitele de efort;

• în contracturile musculare din artroze – PSII;

• în afecțiuni ale sistemului nervos periferic – ex. nevralgiile;

• în afecțiuni ale tendoanelor – ex. tendinitele și entesztele.

Eficiența acestui procedeu nu atinge în aceeași măsură gradul de eficiență realizat prin acupunctură.

Masajul transversal profund

Masajul transversal profund, sau masajul Cyriax, constă în utilizarea fricțiunii pentru a realiza mobilizarea țesuturilor moi între ele, tegumente, țesuturi, fascii, fibre musculare, tendoane. Ea se bazează pe diagnosticul exact al leziunii, prin palparea cu 2 degete a zonei traumatizate și evidențierea punctului dureros. Se execută o fricțiune profundă transversală cu 2 degete, perpendicular pe direcția fibrelor musculare sau ligamentare, interesate de traumatism. Presiunea rămâne constantă în tot timpul ședinței, degetele păstrând contact permanent cu pielea. Durata procedurii este de 10 minute, ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile.

Masajul transversal profund realizează înlăturarea aderentelor fibroase după traumatisme ale aparatului locomotor. Prin mobilizarea transversala a țesuturilor moi se refac zonele de clivaj și alunecare fiziologică a mușchilor și tendoanelor. Are o acțiune trofică locală producând hiperemie și analgezie la locul de aplicare.

Nu se recomandă în stadiul acut și în afecțiunile inflamatorii ale aparatului locomotor.

Hidromasajul constă în asocierea în același timp a manevrelor de masaj cu o procedura de hidroterapie. Există două metode de aplicare a hidromasajului și anume: duș-masajul și dușul subacval.

Duș-masaj constă în executarea unui masaj manual pe o anumită parte a corpului, care se află sub jetul unor dușuri calde ce acționează vertical. Pacientul, dezbrăcat, se afla așezat în decubit dorsal sau decubit ventral, pe o masă de masaj, deasupra căreia există 4-6 dușuri rozeta din care cade, în ploaie, apa la o temperatură de 380, de la o înălțime de 60 cm. Durata proceduri este de 5-10 minute și de obicei se face parțial (pe spate, pe torace, abdomen sau membre).

În cazul duș-masajului, pe lîngă efectele masajului (mecanice) se adăuga și cele ale agentului termic reprezentat de dușul rozeta. El produce o vasodilatație puternică favorizând:

• procesele de resorbție;

• relaxarea musculaturii;

• calmarea fenomenelor dureroase.

Această procedură este folosită în tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor, în diferite forme ale reumatismului abarticular, în diverse sechele după traumatismele aparatului locomotor și în masajul sportiv.

Dușul subacval este a doua formă de aplicare a hidromasajului si constă în aplicarea unui duș cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului, care se află sub apă, într-o baie la temperatura de 370-380. Presiunea dușului, care se proiectează pe zona de masat poate fi reglată la 1-6 atmosfere, în funcție de sensibilitatea regiunii tratate. Această presiune se realizează cu ajutorul unui compresor electric, care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vană, după care o proiectează printr-un furtun prevăzut la capăt cu o duza cilindrica, asupra zonei de tratat. Duza este plasată sub apă, la 30 cm de corp, jetul cilindric de apă se proiectează la un unghi de 350 față de suprafața tegumentelor. La nivelul articulațiilor se poate proiecta perpendicular.

Durata procedurii este de 5-15 minute, iar sensul de aplicare este centripet. Se începe cu partea posterioară a unui membru inferior (gamba, coapsa, fesa, ajungându-se în regiunea lombara si interscapulovertebrală), se trece la celalalt membru inferior, apoi la membrele superioare, tot în sens centripet. Pe partea anterioară a corpului se procedează la fel, exceptând abdomenul, unde se folosește sensul orar și presiune mai mică. Nu se aplică pe zonele mamare și scrotale.

Avantajele dușului subacval sunt:

• permite o relaxare optimă a musculaturii sub acțiunea factorului termic și a presiunii hidrostatice;

• realizează un confort deosebit pentru pacient, presiunea jetului de apă fiind mai agreabila, deoarece aceasta este reglabilă în funcție de sensibilitatea zonei tratate;

• permite un masaj mai eficient, în profunzime, decât prin masaj manual, în zone ale corpului cu straturi mari de țesut celuloadipos și muscular, cum sunt lombele, fesele, articulatiile soldurilor;

• este mai puțin obositor pentru persoana care în executa.

Dezavantajele procedurii constau în faptul ca necesita masuri de protecție deosebite:

• o instaltie perfecta a compresorului electric (priza în pământ) și a vanei;

• echipament de protecție (mânuși, cizme de cauciuc pentru persoana care aplică procedura).

Dușul subacval are următoarele efecte:

• realizează o hiperemie profundă în zona de aplicare ce favorizează procesele de resorbție;

• produce relaxarea musculară;

• favorizează înlăturarea proceselor aderențiale după afecțiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor și stimulează activitatea motorie a unor viscere abdominale.

Masajul instrumental mecanic se efectuează cu ajutorul aparatelor producătoare de vibrații, denumite aparate de vibromasaj.

Aplicarea pe zonele de tratat a vibrațiilor mecanice se face prin două modalitați:

1. aparate cu bandă vibratoare;

2. aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic, de diferite forme.

Unele aparate din a două categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilațiilor, care la valori minime permit efectuarea și a efleurajului.

Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt:

• unele aparate oferă posibilitatea reglării frecventei și amplitudinii oscilațiilor;

• produc vibrații mecanice ritmice și cu amplitudine uniformă;

• dispensează pacientul de serviciile persoanei specializate;

• durata ședinței poate fi mai mare față de aceea în care vibrațiile se execută manual (care sunt obositoare pentru persoana care le efectuează).

Dezavantajele aparatelor de masaj sunt:

• oferă numai doua manevre, efleuraj si vibrații, în comparație cu masajul manual, care efectuează o gamă mult mai largă de manevre fundamentale și secundare;

• vibrațiile mecanice sunt mai puțin agreabile decât vibrațiile manuale, executate de masor, care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferita a diverselor segmente ale corpului, realizându-se un confort mai bun pentru pacient.

Vibrațiile mecanice fine, cu amplitudine mica, au efecte sedative, descongestive si de relaxare musculare. Sunt folosite în tratamentul fenomenelor dureroase si a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor, dar si în fenomene dureroase viscerale abdominale.

Vibrațiile mecanice de amplitudine mai mare si frecventa mai ridicata produc o stimulare a circultiei sanguine în zona de aplicare, cu apariția unei hiperemii a pielii, precum si o acțiune de împiedicare a depunerii adipocitelor, prin mobilizarea lor din țesuturile celuloadipoase subcutanate.

Aceleași vibrații fine și efleurajul se pot realiza și cu aparate acționate electric.

Masaj local cu gheata este un procedeu care îmbina una din manevrele fundamentale de masaj, netezirea, cu crioterapia. Aceasta consta în folosirea cuburilor de gheata cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute, manevra care se repeta la interval de 2 ore. Efectele procedurii constau în:

• producerea unei vasoconstricții locale cu scăderea consumului de oxigen si a metabolismului;

• diminuarea extensibilității colagenului cu prevenirea formarii edemului;

• realizarea unei miorelaxari cu reducerea contracturii;

• diminuarea conducerii nervoase;

• acțiune analgezica.

Masajul cu gheata se folosește în diverse afecțiuni ale aparatului locomotor de natura traumatica, cum sunt contuziile, entorsele, leziunile musculare fibrilare, etc.Eficacitatea tratamentului este condiționata de aplicarea sa cât mai promptă.

3. Kinetoterapia

Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează mișcările de flexiune-extensie lateralitate stânga-dreapta și rotație. Sub raportul kineticii întregului corp, trunchiul joaca un rol important decât al propriei capacitați de mișcare. Mobilitatea controlata a membrelor ar fi posibilă fară participarea trunchiului superior la mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.

Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp: decubit, șezând și ortostatica.

Trunchiul asigura, așadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât și dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloana și masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinseca a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă contribuie într-un procent foarte redus.

Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a doua vertebre adiacente, discul intervertebral, articulatiile interapofizară si structurile moi conexe) realizează mișcarea la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și grosimea lui. Cu cât acest raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervicala are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsală de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bună este în coloană cervicală, în cea dorsală fiind de 4 ori mai limitată.

Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de poziția trunchiului și încărcarea cu greutăți.

Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetătorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi.

Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul suferinței: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă.

În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală și de relaxare a musculaturii lombare.

În subacut începe adevăratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lînga tehnicile de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.

În stadiul cronic se poate începe și tonifierea musculaturii slabe.

Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exerciții care se execută diferențiat, pe trei faze, în funcție de evoluția afecțiunii.

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A

PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmărește prevenirea recidivelor, urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare si bazinului, ca si însușirea unor metode de "înzăvorâre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăți.

Musculatura flexoare – flexia

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suita de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fară genunchii flectate: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, sa reprezinte punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui sold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.

Exercițiul 2: suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana rămânând dreapta,rigida: din poziția culcat sau șezând, cu membrele inferioare întinse (sau flectate), se ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.

Exercițiul 3: de fapt, o suita de exerciții care poarta denumirea de "membre inferioare pe trunchi" si care se executa din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia soldului cu genunchiul flectat (sau întins); daca flexia CF nu este completa,se realizează contracția statica a musculaturii abdominale; daca este completa, seproduce o basculare posterioara a pelvisului, drepții abdominali scurtându-se.

Exercițiul 4: din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată sa se contracte static anti-gravitație, pentru a preveni bascularea anterioară a bazinului.

Exercițiul 5: contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu genunchii flectate, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: combinarea mișcărilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.

Exercițiul 2: grup de exerciții "pelvis și coloana lombară pe trunchiul superior și membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectate se basculează puternic bazinul spre spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.

Exercițiul 3: suita de exerciții "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloana lombara pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau făraă flexia genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco-lombare.

Exercițiul 4: suita de exerciții "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se executa din decubit dorsal, cu genunchii flectate si cu picioarele fixate.

Exercițiul 5: suita de exerciții "coloana pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fara mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: să se observe ca ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă și ca nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.

Musculatura extensoare – extensia

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: grup de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile în șezând, ortostatica sau ventrala cu sprijin pe bazin se executa coborâri-ridicări de trunchi cu coloana dreapta, rigida; mișcarea se face din solduri (flexiune-extensie), extensorii toraco-lombari în contracție statica luptând contra gravitației, care tinde sa flecteze coloana.

Exercițiul 2: suita de exerciții de tip "atârnat la bara cu îndoirea brațelor", în timpul acestor exerciții extensorii acționează static pentru a menține poziția dreapta a coloanei, luptând împotriva gravitației.

Exercițiul 3: de fapt, grup de exerciții de "cădere în fata", respectiv din poziție ortostatică se duce piciorul drept înainte, corpul "cazând" în fata; se repeta apoi același exercițiu cu piciorul stâng, musculatura erectoare se contractă pentru a lupta contra gravitației, menținând spatele perfect drept.

Exercițiul 4: suita de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari si flexorii soldului opus acționează static pentru a bloca tendiinta de balansare posterioară a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul se înclina anterior datorită tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acționează dinamic, scurtându-se.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectate, pelvisul este basculat înaite, cu lordozare lombara accentuata – musculatura extensoare toraco-lombara acționează sinergic cu flexorii CF.

Exercițiul 2: grup de exerciții "membru inferior pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": în decubit ventral se ridica (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia CF peste 15 grade, așa ca pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare si flexorii articulației coxo-femurale a membrelor inferioare care sta pe sol.

Exercițiul 3: suita de exerciții tip " trunchi (coloana arcuita) pe membrele inferioare": se executa din decubit dorsal, cu sau fara genunchii flectate, ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bara, se arcuiește spatele, daca se flecteaza genunchii si CF se reduce posibilitatea saltarii pelvisului si lombei, extensia producându-se mai ales în zona toracala.

Exercițiul 4: suita de exerciții "coloana pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", în care erectorii toraco-lombari sunt activați concomitent cu extensorii soldului.

Exercițiul 5: tip de exerciții "coloana pe pelvis": din decubit ventral, se executa extensia coloanei (activitate dinamica a erectorilor, în timp ce extensorii soldului lucrează izometric, fixând pelvisul) cu brațele spre spate.

Exercițiul 6: suita de exerciții prin combinarea miscarii "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" – si aici erectorii toraco-lombari acționează sinergic cu extensorii soldului.

Flexia si extensia

 Tip de exercițiu static: coloana rămâne rigida, realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se executa din CF (flexiune-extensie), este o combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții statice pentru extensie.

 Tipuri de exerciții dinamice. Au mare importanta în programele de asuplizare a coloanei. Se combina tipurile de exerciții arătate separat la flexia și extensia coloanei – vom completa cu câteva miscari combinate ale trunchiului si membrelor, care solicita supletea coloanei.

Exercițiul 1: din patrupedie se ridica un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana se cifozeaza puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordozând concomitent coloana.

Exercițiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibila cifozarea toraco-lombara

Exercițiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste cazuri se indica exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin miscari succesive de flexiune-extensie de trunchi, din poziții speciale.

Flexorii laterali ai coloanei – Mișcarea de lateroflexie

Tipuri de exerciții statice:

Exercițiul 1: suita de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterala a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adductia soldului de sprijin, celalalt membru inferior mobilizându-se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura opusa de pe partea superioara acționează prin contracție statica contra gravitației, pentru ca sa mențină coloana dreapta, să nu se curbeze pe partea care se apleacă.

Exercițiul 2: grup de exerciții tip "miscari laterale ale brațului și membrului pelvian, cu cădere laterala a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioara se contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria-i greutate.

Exercițiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectiva (mâinile în solduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: suita de exerciții tip "coloana pe pelvis", care necesita poziții în care pelvisul sa fie fixat; astfel, din poziția calare pe o bancheta, se apleacă într-o parte si în alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banca joasa, se apleacă trunchiul spre o parte sau alta , brațul opus mișcării este în abducție.

Exercițiul 2: grupaj de exerciții tip "coloana pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", în care lateroflexorii actionează concomitent cu abductorii-aductorii șoldului, aceste exerciții se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.

Exercițiul 3: grupaj de exerciții tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterala în bloc a membrelor inferioare si bazinului; poate fi făcuta pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bara a spalierului) – si în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron cu adductoriisi abductorii soldului.

Exercițiul 4: suita de exerciții tip "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior" combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului opus, realizându-se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bara la înălțimea umerilor, se ridică un șold și se lateroflectează lomba, sau din poziția în șezând.

Exercițiul 5: "mișcare simultana a trunchiului și a unui membru inferior" se execută din decubit dorsal.

Exercițiul 6: suita de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară sau se ridica pelvisul, se asociază activitatea adductorilor soldului de deasupra si a abductorilor soldului de dedesubt.

Rotatorii coloanei – Mișcarea de rotație

Tipuri de exerciții dinamice:

Exercițiul 1: suita de exerciții "coloana pe pelvis" care se realizează rotând trunchiul din posturi care blochează pelvisul: calare pe o banca, în patrupedie; pentru accentuarea rotarii, se mobilizează membrele superioare, ca niște aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând un braț peste corp, cu ridicarea umărului respectiv pelvisul pe sol.

Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu brațele în cruce si genunchii flectate, se executa miscari dintr-o parte într-alta, antrenând si pelvisul.

Exercițiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism si decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se executa rotații într-o parte si într-alta.

Exercițiul 4: "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si pe membre inferioare": din poziția în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bara, se executa rotările din pelvis si coloana lombara.

Exerciții combinate pentru rotători, flexori si extensori

Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

Exercițiul 1: activarea flexorilor si rotătorilor coloanei cu rotatorii soldului din decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridica trunchiul cu rotarea într-o parte, brațul încrucișând corpul spre partea de rotație.

Exercițiul 2: activarea flexorilor si rotătorilor coloanei si soldurilor din culcat, cu genunchii flectate si picioarele sub bara, mâinile la ceafa: se ridica trunchiul (fara flectarea coloanei cervicale) si se rotează.

Exercițiul 3: activarea extensorilor si rotătorilor coloanei, ca si a extensorilor soldului din poziția mahomedana, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebra după vertebra", cu rotația trunchiului.

Exercițiul 4: activarea extensorilor si rotătorilor coloanei si soldurilor din decubit ventral, cu mâinile la ceafa: extensie cu rotarea trunchiului.

Exerciții de circumducție a coloanei

Se realizează pe secvența "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".

• Exercițiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii si extensorii soldului din poziția "șezând calare pe o banca", cu mâinile în solduri, gambele fixând bine banca: se fac rotații de trunchi.

• Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mâinile pe solduri, sau: din atârnat cu mâinile de doua inele si picioarele pe sol se executa rotații ale întregului corp.

Exerciții de facilitare

Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare.

Scheme pentru trunchiul superior:

Se combina mișcările capului, gâtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremităților superioare:

"Despicatul" ("choping"): o mâna apuca antebrațul opus, executându-se o diagonala. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combină D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. Exercițiul este un lanț kinetic închis. Kinetoterapeutul face priza pe frunte și pe palma dreapta. Odată cu "despicatul", pacientul rotează si flecteaza capul si umerii, mișcările fiind contrate de către kinetoterapeut. Exercițiul activează oblicii abdominali, ameliorează mobilitatea trunchiului și, desigur, crește forța în membrele superioare și gât.

"Ridicarea" ("lifting") – inversul "despicatului" – realizează extensia trunchiului cu rotație. Membrele superioare se prind ca în "despicat", dar urmează diagonalele Kabat pe flexie (D1F si D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra mișcarea membrelor superioare și extensia capului (priza pe occiput). Exercițiul pune în tensiune musculatura postero-superioară a trunchiului (extensorii si rotatorii). "Despicatul", ca și "ridicarea" se execută din decubit dorsal, cât și din șezând.

Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" si "ridicare", membrele nu sunt prinse între ele.exista 4 tipuri de astfel de scheme:

Simetrice, care combina aceeași diagonala în aceeași direcție pentru ambele membre superioare. Aceasta schema facilitează flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F).

Asimetrice, care combina diagonalele în același sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stâng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promovează flexia și extensia trunchiului, dar și rotația.

Reciproce, în care un membru superior executa o diagonala, spre exemplu: D2F, iar celalalt, o alta diagonala D2E. Sunt activați în mod deosebit rotatorii trunchiului.

Încrucișate, în care se executa aceleași diagonale, dar în direcții opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea măresc stabilitatea trunchiului, dat fiind ca antrenează mișcările opuse ale membrelor superioare (flexiune-extensie și abducție-adducție).

Scheme pentru trunchiul inferior:

Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare după aceleași tipare ca si pentru membrele superioare. Diferența constă în faptul că, dacă pentru membrele superioare diagonalele pe flexie întăreau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului, în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a șoldului tonifică flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensie tonifică extensorii trunchiului.

"Flexia trunchiului inferior" (FTI) combina schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreapta combina D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng.

"Extensia trunchiului inferior" (ETI) combina, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept și D2E membru inferior stâng.

Și în FTI, si în ETI membrele inferioare sunt în contact unele cu altele, genunchii putând fi extinși sau flectate.

O formula mai avansata este combinarea genunchiului extins cu soldul flectat si a genunchiului flectat cu soldul extins.

Rezistentele opuse de către kinetoterapeut trebuie sa se facă prin prize, care sa creeze un braț de pârghie lung.

"Rotația trunchiului inferior" combina scheme bilaterale asimetrice flexoare si extensoare. De fapt, rotația intră ca o componentă în toate schemele, căci are un rol important, scăzând tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonifică musculatura abdominală inferioară, erectorii și rotatorii trunchiului inferior, ca și musculatura membrelor inferioare.

Scopurile exercițiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior:

Creșterea activităților funcționale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/și inferior ajută la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici.

Promovarea mobilității, limitata de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sănătos în cadrul schemelor bilaterale.

Creșterea forței musculaturii trunchiului: mobilizările membrelor superioare și inferioare cu rezistenta cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului.

Creșterea forței musculaturii extremităților: fluxul de activare se face de la trunchi și membrul sănătos spre cel cu musculatura slaba.

Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate întări tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el și agonist.

Capitolul III – ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECȚI

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienți diagnosticați cu discopatie lombară, cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Larymed din Târgu-Jiu, în perioada decembrie 2012 – mai 2013 și am urmărit timp de 6 luni efectele terapiei aplicate.

Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârșitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca. 4 săptămâni, 1 lună) și la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte.

Am urmărit efctele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei16 pacienți.

Selecția cazurilor

Au fost incluși în studiu pacienții diagnosticați cu discopatie lombară, clinic și imagistic; pacienți la care au fost disponibile și s-au putut obține în momentul studiului date clinico-funcționale complete conform obiectivelor de studiu; pacienți care au urmat programul complex de evaluare și recuperare pe o perioada 6 luni;

Repartiția pe sex, grupe de vârsta și mediu de proveniența a pacienților luați în studiu este cuprins în tabelele următoare.

Tabel – Mediul de proveniența.

Tabel – Repartiția cazurilor în funcție de sex.

Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniența denotă, în cazul cercetării noastre, o incidenta mai mare în mediul urban și la femei a discopatiei lombare.

Tabelul Grupe de vârsta.

Inițial, am făcut o evaluare completa (etiopatogenica, clincă, paraclinică și funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinară.

În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme, mai ales funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).

3.2. STABILIREA PARAMETRILOR ȘI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Date fiind obiectivele cercetării (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corectă și completă etiopatogenica, clinică și funcțională a pacientului cu HDL reeducarea funcțională a trunchiului, coloanei și a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombara/hernie de disc în vederea ameliorării clinico-funcționale prin combaterea atrofiilor musculare și ameliorarea amplitudinii de mișcare la nivelul trunchiului, precizarea exercițiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul funcțional al pacientului, stabilirea duratei optime și ritmului ședințelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului următorii parametrii:

Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin intermediul căreia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensității durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta, 10 = durere maxima).

Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS

Indexul pentru disabilitatea cronică Waddell și Main pentru pacienții cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.

METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:

1. metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referințelor bibliografice (reviste, carti, tratate) existente în biblioteca facultății și a Universității "Constantin Brâncuși" din Târgu-Jiu, date informaționale computerizate;

2. metoda observării și înregistrării datelor – care a constat din măsurarea parametrilor stabiliți, obținuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în tara; datele au fost înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu – momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic – momentul II, la 6 luni – momentul III.

3. metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente;

S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea si descrierea datelor si metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrări.

Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetați prin calcularea:

– medianei (valoare mediana) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în doua parți egale – cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% – ½  caracteristici din mijlocul seriei).

– mediei (valoare medie) – suma raportata la valorile distributiei, utila la comparația statistică.

– CI ("confidence interval", interval de siguranță, prag de semnificație) – indică probabilitatea ca unitatea statistică cercetată, luată la întâmplare dintr-o populație cu media Ma și deviatia standard σ, să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite
(95% = Ma ± 1,96 σ).  

În scop analitic s-au apreciat: procente, probabilități în producerea unui fenomen – raportul dintre numărul cazurilor favorabile fenomenului si totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x);

4. metoda grafica – reprezentarea grafica a variațiilor parametrilor urmăriți si a indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentări grafice se obține o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării;

5. metoda de evaluare – pentru pacentii luați în studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simpla în diferitele categorii, fara existenta unor relații speciale între acestea) si scale ordinare (care măsoară amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare, predeterminata a unor răspunsuri posibil a fi obținute) descrise în continuare așa cum au fost utilizate la pacienții cercetați:

Scala vizual analoaga a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul notează de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii.

– cea mai mare durere posibila

– fara durere

– VAS pentru severitatea durerii

Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului

Nici o ameliorare a durerii

Dispariția completa a durerii

Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell și Main pentru pacienții cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

Waddell si Main folosesc o scala simplă de evaluarea pacienților cu durere joasa de spate, durere lombară. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland.

Întrebări:

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 9

. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate.

Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra.

NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS.

Întrebari privind perceptia actuala a pacientului:

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele  24 situatii)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu există disabilitate iar un scor de 24 indică faptul ca există disabilitate.

Un scor >sau= 14 indică  un pacient sever afectat.

3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU – ALCATUIREA ȘI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

Durerea lombară inferioară (low back pain) de cauza mecanică, este generataă de suferință atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.

Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrata izolata, durerea lombosacrata cu algii referite pe membrul inferior, cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara.

Kinetoterapia și masajul sunt orientate atât ca obiectiv, cât și ca mijloace tehnice de terapie recuperare în funcție de starea clinica a pacientului.

Diferențiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:

 Perioada acuta, se caracterizează prin dureri intense lombosacrată, cu sau fara iradiere; bolnavul nu își poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractura lombara, cu sau fara blocada.

 Perioada subacuta, în care durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe un scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea fiind suportabila daca nu își mobilizează coloana.

 Perioada cronica permite pacientului să-și mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încât nu îl mai forțează sa adopte autoblocarea lombara; în ortostatism ti mers durerile pot apărea după o perioada mai lunga de timp; pot persista contracturi paravertebrale.

 Perioada de remisiune completă, între perioadele de boală evidențiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabilă, potențial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Kinetoterapia aplicată în perioada acută.

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generala, scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

Reechilibrarea SNV este necesara în majoritatea pacienților, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac si a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescuta). Se urmărește creșterea tonusului vagal.

În afara de medicația corespunzătoare, se indică:

 Postura de decubit ventral, cu o perna relativ mai dura sub abdomen (care comprima plexul celiac) si destul de mare, care sa cifozeze lomba; daca postura aceasta nu este suportata, se va încerca decubitul lateral "în cocos de pușca", presând cu mâinile perna așezata pe epigastru.

 Patul înclinat în usor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

 "Mângâierea" blânda a musculaturii paravertebrale.

 Căldura neutră în zona lombară.

Relaxarea generala este indicata pentru scăderea starii de tensiune psihica determinata de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

Se utilizează metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exerciții de respirație profunda, cu expirație prelungita și mai zgomotoasă. Pacientul se concentrează numai asupra mișcărilor respiratorii.

Scăderea iritației radiculare când exista un proces patologic la nivel intracanalicular, prin:

Adoptarea unor posturi antalgice:

     Decubit dorsal, cu capul si umerii ridicați pe o perna, genunchii flectati cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi.

     Decubit lateral "în cocos de pușca".

     Decubit dorsal, cu soldurile si genunchii flectati la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.

     Oricare alta postura, oricât ar părea de bizara, în care pacientul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice.

Tracțiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centura lata, de la care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistenta este data de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca CF și genunchii sa fie în unghi drept și gambele în sprijin pe un scăunel.

Imobilizare în "aparat gipsat Williams", care realizează o postura asemanatoare celei descrise mai sus.

Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de apărare → tulburări circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliți acizi → durere → contractura involuntară → tulburări circulatorii musculare → acumulare de metaboliți acizi → durere.

Metodologia cea mai buna pentru obținerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei, este aplicarea exercițiului de facilitare "tine-relaxează"("hold-relax") modificat. Rezistenta care se aplica va fi moderata spre minima.

Contracția este urmata de relaxarea mușchilor activați. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanță spre zona afectată, adică de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului. Aceste exerciții se pot considera ca exerciții disto-proximale.

Sa presupunem ca pacientul are o contractura dureroasa lombara stânga:

Se începe cu membrele de pe partea dreapta, determinând astfel o activitate  musculara pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal:

 Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: Contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica la poziția finala (musculatura scurtata) priza în palma, priza pe braț. Acesta schema activează musculatura abdominala superioara dreapta.

 Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonala de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie, Contrarezistenta kinetoterapeutului se aplica tot la sfârșitul miscarii diagonalei – priza pe braț si pe fata externa a mâinii, contrând continuarea miscarii diagonalei. Aceasta schema activează musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta.

 Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonala de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: Kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioara a coapsei si pe fata dorsala a piciorului, Contrarezistenta făcându-se în momentul final de scurtare a diagonalei. Aceasta schema activează musculatura abdominala dreapta inferioara.

 Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterala a brațului si pe fata volara a mâinii si articulației pumnului, Contrarezistenta aplicându-se în faza de scurtare a diagonalei. Aceasta schema activează musculatura flexorilor laterali drepți ai trunchiului.

 Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioara a coapsei si sub genunchi, priza pe planta în jumătatea anterioara; Contrarezistenta, la poziția finala. Schema activează extensorii lombari drepți.

Se va trece apoi, în aceeași ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectata. Daca una dintre scheme provoacă dureri, se renunța la ea 1-2 zile.

Kinetoterapia aplicata în perioada subacuta.

A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului, care implica: continuarea, cu rezistenta mai crescuta, a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție izotona), Kinetoterapeutul realizând o Contrarezistenta ușoară pe întreaga diagonala.

B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și psoasiliacul (care este și un extensor al coloanei lombare).

Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții:

Exercițiul 1- decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii.

Exercițiul 2- decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celalalt genunchi.

Exercițiul 3- ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4- decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celalalt, apoi ambii concomitent.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lînga cap în sus, genunchii flectati la 90 grade, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contracta abdominali, se saltă usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.

Exercițiul 6- în șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține aceasta aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se executa de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. După circa doua saptamîni, în partea a doua a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adăugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams:

Exercițiul 7- decubit dorsal, cu genunchii flectati, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Exercițiul 8- decubit dorsal: călcâiul drept se aseaza pe genunchiul stâng; se executa o abducție cât mai interna a soldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9- decubit dorsal: se ridica alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.

Exercițiul 10- în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

Exercițiul 11- poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade, sprijin si pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând si o balansare care trebuie sa întindă psoasiliacul.

1.   În aceasta perioada se fac si exerciții din atârnat:

a) Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:

 Ridicarea genunchilor la piept;

 Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectati;

 Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul);

 Semisuspendare, sprijin si pe picioare la sol (CF ti G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi si lateral a bazinului.

b) Cu fata la spalier, mâinile prin bara cu palmele spre zid:

  Redresarea bazinului;

  Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;

  Cu picioarele pe o bara, se executa cifozari lombare.

Kinetoterapia aplicata în perioada cronică

Doua obiective principale: continuarea asuplizării lombare și tonifierea musculaturii slabe.

A. Asuplizarea lombara se realizează prin urmărirea obținerii acelorași efecte ca la perioada subacuta:

1. Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul – prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a faza a programului Williams:

Exercițiul 1 – decubit dorsal, cu genunchii flectati: se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul (lomba rămâne mereu în contact cu patul), se contracta peretele abdominal.

Treptat se executa aceleași miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, până ajung sa fie complet întinși.

Exercițiul 2 – în ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplica sacrul si lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 3 – decubit dorsal: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

2. Întinderea flexorilor soldului – care sunt mușchi ce lordozeaza coloana lombara și ca retractura lor limitează mobilitatea lombară -conform schemelor Kabat:

Schema D1F: membre inferioare în "poziție alungita", adică de pornire a diagonalei, genunchiul flectat usor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priza pe fata dorsală a piciorului, priza peste genunchi; se realizează o Contrarezistenta de izometrie, apoi o relaxare în cadrul tehnicii "tine .relaxează" ("hold-relax").

Decubit lateral pe partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculează înainte pelvisul); soldul de deasupra, hiperextins: priza pe sub genunchi (care-si susține în aer membrul inferior respectiv), priza pe sold; Contrarezistenta la tendiinta de flexie CF a pacientului; contracție izometrica, apoi relaxare.

Schema D2F: membre inferioare în "poziție alungita" (pornire), genunchiul întins; Contrarezistenta prin priza pe fata antero-laterala a coapsei si priza pe fata dorsala a antepiciorului. Schema realizează întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".

3.  Întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagoniști (musculatura flexoare)decât pe agoniști (musculatura paravertebrala): Decubit dorsal, CF si genunchi la 90 grade: priza peste genunchi, priza sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, mișcare contrata de asistent; în același timp se opune încercării de rotație (asistentul încearca sa miște gambele, ca pe niște leviere, într-o parte și alta). Izometria astfel realizata (pe flexie si rotație de sold) tonifica flexorii, dar în special relaxează extensorii trunchiului.

Din șezând, cu membrele inferioare întinse, se executa mișcarea de "despicare": mâna dreapta a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebraț opus; cuplul celor doua membre superioare astfel realizat se plasează spre lateral, înspre coapsa stânga; concomitent capul se flecteaza; asistentul contrează prin priza pe frunte flexia capului si prin priza pe mâna stânga încercarea de ridicare a "securii" se executa tehnica "hold-relax".

B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale si extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism sa realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului si, în al doilea rând, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parți din presiunea transmisa discurilor.

Am văzut ca obținerea unei poziții neutre (intermediare,delordozate) a lombei tine de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul), dar si de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) și a fesierilor mari (care trag în jos pe fața posterioară a bazinului) – deci mușchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercițiul 1 –  în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 grade și lipiți unul de altul, tălpile pe pat: se încearca ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează – tot timpul exercițiului lomba trebuie să fie  în contact cu patul. Este exercițiul care determină cea mai bună contracție (musculatura lombara și cea abdominală).

Pe măsura ce forța și flexibilitatea trunchiului inferior se ameliorează, exercițiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinși, dar având grija ca delordozarea sa fie păstrata.

Exercițiul 2 – decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tălpile pe pat: se ridica capul-umerii-trunchiul (brațele întinse), până când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revină, apoi se repetă. Exercițiul tonifică drepții abdominali.

În continuare, ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga, apoi dreapta). Exercițiul tonifica mușchii oblici abdominali.

Exercițiul 3 – poziție patrupeda, pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se menține 5-6 secunde; se repeta. Exercițiul tonifica transversul abdominal.

Exercițiul 4 – este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculara a tuturor mușchilor interesați. Se desfasoară în 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade și tălpile pe pat:

    Se duce lomba în jos, presând planul patului: asistentul controloaza, cu mâna sub lomba, execuția corectă;

    Se basculează sacrul si coccisul în sus, lomba rămânând însa presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari;

    Se ridică capul-trunchiul cu brațele îninte spre coapse;

    În mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus)

Se menține așa 5-6 secunde, apoi se revine.

Exercițiul 5 – decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului; la excursia maxima a miscarii se executa Izometria (asistentul se opune miscarii).

Exercițiul 6 – decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse (dar se menține delordozarea): Kinetoterapeutul, cu antebrațul sub treimea distala a coapselor, încearca sa le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealaltă mâna, apuca picioarele si le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercițiul 7 – decubit dorsal, cu soldurile si genunchii la 90 grade: pacientul își trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta căuta sa rotească gambele ca pe niște leviere, dar pacientul se opune.

Exercițiile 5,6,7 tonifica si musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

Exercițiul 8 – în decubit lateral, cu coapsele usor flectate: Kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mâna, concomitent aplica o priza a pelvisul superior, fata posterioara împingând înainte; pacientul se opune acestor forte; imediat fara pauza, Kinetoterapeutul inversează prizele (umăr-posterior si pelvis-anterior) si apoi pacientul se realxeaza. Decubit lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominala izolat, făraă să intre în joc și flexorii șoldului.

Kinetoterapia aplicata în perioada de remisiune completa

După trecerea completă a tuturor suferințelor lombo-sacrate, Kinetoterapia trebuie să lase locul programului de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire recidivelor.

Acest program poarta numele de "școala spatelui" ("school back"), și a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:

A. Conștientizarea poziției (corecte) a coloanei lombare si bazinului prin realizarea în permanenta a tinutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

    În decubit dorsal, cu genunchii flectati si umerii usor ridicați;

    În decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati;

     In ortostatism, cu : pantofii fara tocuri; un picior pe scăunel; scurtarea distantei pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmărirea din profil, în fata oglinzii, a retragerii peretelui abdominal si delordozarii lombei;

     În șezând, cu linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spătar (nu se sta pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului șoferului;

Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:

În decubit dorsal, cu genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii întinși;

În ortostatism la perete, cu călcâiele la 25-30 cm distanta de zid, apoi apropiindu-le treptat;

În ortostatism: o mâna cu palma în sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exersează scurtarea și mărirea distantei dintre cele doua mâini;

Din șezând cu sprijin pe mâini la spate: se executa lordozari si delordozari;

Din poziția patrupeda se executa lordozari si delordozari.

Exerciții uzuale cu delordozare:

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior rămânând întins îndepărtat – corpul ia spect de "cumpăna"; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea;

Genuflexiune cu flexie si din solduri penreu a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului);

Aplecare în fata, nu din coloana; ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombară în poziție neutră.

B. "Înzăvorârea" coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor fata de trunchi. Tehnica "înzăvorârii" parcuge patru stadii:

 Stadiul I: "înzăvorârea" rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret , se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului-gâtului în ax, fara mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie conștientizată.

 Stadiul II : menținând în continuare trunchiul "înzăvorât", se mobilizează complet independent membrele-lomba delordozata. În decubit dorsal: se flecteaza si deflecteaza genunchii, se abduc-adduc brațele. În șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. În ortostatism: flectarea la 90 grade a soldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor.

 Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzăvorât", ca pe o "piesă unică". În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingerea în brațe și coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare.

În șezând: oscilații antero-posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în solduri); ridicări si așezări pe scaun. În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioara, alergare ușoară.

 Stadiul IV : în care cele învățate în primele trei stadii se aplică diferențiat, în activitatea zilnică de la domiciliu sau profesională.

Spre exemplu modul în care se ridică o greutate și se transportă; modul în care se împinge o mobilă, un vagonet; modul în care lucrează la o bandă rulantă, la un ferăstrău.

C. Menținerea forței musculare (musculatura trunchiului inferior și fesierii).

Capitolul IV – ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA CERCETĂRII

REZULTATE

Elementele semiologice (clinice și funcționale) studiate și evaluate în cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost:

4.2.1. DUREREA

S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluării după care s-a calculat media și intervalul de confidenta CI pentru lotul studiat și pe sexe.

Tabel – Rezultatul evaluării durerii prin scala VAS

Datele conținute în tabel confirma reducerea intensității durerii. În general, subiecții de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiecților de sex masculin, în toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametrului durere a fost semnificativĂ indiferent sexul Și grupa de vârsta a pacienților.

4.2.2. EVALUAREA FUNCȚIONALĂ

Indexul pentru disabilitatea cronicĂ Waddell și Main pentru pacienții cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 9

. cu cât este mai mare numarul itemi cu atât este mai mare nivelul de disabilitate.

Tabel nr. 4.2.

Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influențează capacitatea funcțională globală a pacientului, în desfășurarea activităților uzuale , ducând la dizabilitate cronică.

Așa cum se observă, din tabelul și graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativă a dizabilității datorate durerii lombare, 2 pacienți prezentând recuperare funcțională completă în urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfârșitul perioadei de evaluare.

2. Chestionarul Roland – Morris de evaluare a dizabilității datorate durerii lombare – Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele  24 situatii)

Interpretare:

. scor minim: 0

. scor maxim: 24

. Cu cât este mai mare scorul cu atât este mai severă disabilitatea asociată cu durerea de spate. Un scor de 0 indică faptul că nu există disabilitate iar un scor de 24 indică faptul că există disabilitate.

. Un scor >sau= 14 indică  un pacient sever afectat.

Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influențează capacitatea funcționala globală a pacientului, în desfășurarea activităților uzuale , ducând la dizabilitate cronică. Am considerat necesară aplicarea unei scale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evoluției terapeutice a pacientului.

Tabel 4.3. – Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland – Morris obținute în cele trei momente ale evaluării

Așa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare, 7 pacienți prezentând recuperare funcționala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârșitul perioadei de evaluare.

Capitolul V – CONCLUZII

Abordarea pacienților cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombara este complexă și nu poate fi încă supusa unui algoritm generalizat.

O înțelegere clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinării, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorso lombare și abordarea terapeutica pentru a îmbunătăți îngrijirea pacientului.

Metodele de recuperare, asupra cărora ne-am oprit în această lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie și masaj, care pornesc de la considerația ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datorează nici conformației extremităților articulare osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elemente pasive insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat că mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizării prelungite care se soldează cu atrofii musculare.

Evaluarea corecta și completă a coloanei vertebrale, durerii și statusului funcțional datorat dizabilității consecutive la pacientul cu discopatie lombara/hernie de disc lombară constituie o componentă importantă în programul de recuperare, în acest scop evidențiindu-se necesitatea utilizării unor scale standardizate prin intermediul cărora se pot cuantifica și compara evolutiv progresele înregistrate.

Abordul terapeutic în recuperarea pacienților cu HDL trebuie să fie complex, trebuie să abordeze toate verigile fiziopatogenice și necesită mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic și de igiena-educație.

Evaluarea funcțională a dizabilității datorate herniei de disc, calculând indexul pentru disabilitatea cronică Wanddell și Main și scorul chestionarulului Roland – Morris, a demonstrat o creștere importantă a valorii acestuia , comparând momentele evaluărilor, o scădere semnificativă a scorului producându-se după 4 săptămâni de reabilitare. Se poate remarca faptul că 10 pacienți au prezentat recuperare funcțională aproape completă în urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârșitul perioadei de evaluare (Roland-Morris).

Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scădere a durerii, la toți pacienții, în toate momentele de evaluare, cu precizarea că reducerea parametrului, durere a fost semnificativă indiferent de sexul și grupa de vârsta a pacienților.

Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea funcționalității acestui segment, în condițiile unei forte musculare, stabilitatea și mișcări controlate la acest nivel, cu prevenirea complicațiilor neurologice și creșterea calității vieții.

Prin rezultatele obținute am reușit să subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea și recuperarea funcțională a consecințelor datorate suferinței lombare în scopul fundamentării obiectivelor, metodelor și mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcțională

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE