. Rolul Kinetoterapiei In Tratamentul Fracturilor DE LA Nivelul Gleznei Si Piciorului

I INTRODUCERE

Importanța și actualitatea temei

Glezna și piciorul formează împreună un complex anatomo – funcțional menit să susțină întreaga greutate a corpului și, în același timp, să asigure mersul pe orice teren.

Piciorul, are deci un rol static și unul dinamic, de importanță aproape egală, fiind pârghia terminală a locomoției. Hohman denumea piciorul “o operă de artă arhitecturală a naturii”. Într-adevăr, structurarea piciorului uman în timpul îndelungatei evoluții filogenetice s-a perfecționat în mod admirabil în vederea asigurării concomitente a stabilității și mobilității, a echilibrului și oscilării, a accelerării și decelerării.

Datorită acestui rol static și dinamic al piciorului, traumatismele care intervin asupra lui, au repercusiuni negative asupra stabilității și mobilității piciorului. Dintre traumatismele care apar la nivelul gleznei și piciorului și anume: entorsele, luxațiile și fracturile, de o importanță mai deosebită sunt fracturile gleznei și piciorului datorită frecvenței lor dar și a sechelelor pe care le lasă. Ca și frecvență fracturile gleznei și piciorului se situează pe al treilea loc după fracturile extremității inferioare a radiusului și după fracturile extremității inferioare a femurului.

Pe lângă impactul medical pe care îl au asupra pacientului, acesta fiind un suferind, fracturile gleznei și piciorului mai au și un impact social, datorită incapacității de muncă a pacientului, incapacitate de muncă care variază de la 4 la 12 luni sau chiar mai mult în funcție de tipul de fractură sau de sechelele care rămân. Această incapacitate de muncă îmbracă două aspecte sociale:

primul, deoarece grevează bugetul statului prin plata ajutoarelor de boală

al doilea, pacientul fiind considerat o persoană cu handicap.

Pe lângă atenția deosebită de care se bucură din partea chirurgilor – ortopezi pentru o refacere anatomică perfectă a interliniei articulare, fracturile gleznei și piciorului se bucură de o atenție deosebită și din partea serviciilor de recuperare printr-un program bine stabilit de recuperare medicală.

Recuperarea medicală ocupă un loc foarte important în tratamentul unui bolnav cu fractură de gleznă sau picior, ea fiind obligatorie după scoaterea aparatului gipsat. Prin mijloacele de care dispune: electroterapia, masaj, terapie ocupațională și mai ales kinetoterapie, cu un impact favorabil asupra prognosticului funcțional al fracturilor gleznei și piciorului, recuperarea medicală vine să completeze un gol mult simțit și propune urmărirea bolnavului până la reabilitarea totală a capacității funcționale care atinge valorile anterior îmbolnăvirii atunci când este posibil, iar atunci când acest lucru nu este posibil, să dezvolte funcții inhibate sau funcții compensatorii, care să permită bolnavului o viață socială și profesională normală.

Kinetoterapia a fost și este o noțiune foarte controversată, teoretizându-se mult asupra definirii noțiunii, a conținutului sau a sferei mijloacelor pe care le folosește. În general este confundată cu gimnastica, chiar cu gimnastica medicală sau sportul și educația fizică.

Kinetoterapia o definim astăzi ca fiind un capitol al terapeuticii medicale care folosește efectul mecanic al diferitelor modalități de mișcare, în cadrul unei metodologii folosind elemente tehnice împrumutate din educația fizică, care se adresează omului bolnav în scop terapeutic și de recuperare medicală.

1.2 Motivația alegerii temei

Motivul pentru care am ales această temă s-a datorat frecvenței mari a fracturilor gleznei și piciorului pe care o au în patologia traumatică și a complicațiilor majore pe care le poate genera și anume: redoarea articulară, atrofii musculare, osteoporoză, algoneurodistrofie, modificarea formei anatomice dar și complicații care pot apărea în timpul imobilizării la pat a bolnavului: complicații respiratorii, complicații circulatorii și atrofii musculare la segmentele neimobilizate.

Ca urmare acestei stări de fapt, scopul urmărit a fost întocmirea unui program de kinetoprofilaxie a complicațiilor, a unui program de kinetoterapie cât mai complex și care să respecte cele 5 etape principale ale recuperării bolnavilor cu fracturi de gleznă sau picior.

1.3 Ipoteza de lucru:

Prin această cercetare mi-am propus să urmăresc eficiența unui program kinetic, recuperarea funcțională cât mai eficace a gleznei și piciorului și reinserția profesională.

Pacientul trebuie să fie ajutat, ca această afecțiune să nu limiteze timp îndelungat mișcările necesare în viața de zi cu zi, și din acest motiv să nu fie influențat psihic, în același timp să poată activa independent, să nu depindă de alte persoane, și să poată reîncepe cât mai curând posibil activitatea profesională.

Dacă recuperarea începe cât mai precoce se va evita apariția complicațiilor.

Daca pacienții prezintă un intereres crescut fata de programul de recuperare si vor urma întocmai indicațiile kinetoterapeutului, la sfârșitul perioadei de tratament vor prezenta o mobilitate articulara, o forță musculară, o stabilitate si o mobilitate controlata buna evitând astfel rămânerea cu sechele posttraumatice.

Dacă se respectă etapele de recuperare a sechelelor după fracturi de gleznă sau picior mersul va fi unul cât mai aproape de normal.

Dacă bolnavii prezintă și alte boli asociate care interferează în recuperarea sechelelor după fracturile gleznei sau piciorului, sau bolnavii prezintă un interes scăzut față de programul de kinetoterapie rezultatele pot fi nesatisfăcătoare.

II FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII

2.1 Elemente de anatomie ale gleznei și piciorului

Piciorul, segmentul terminal al membrului pelvin, constituie cu glezna un complex structural arhitectonic adaptat funcțiilor sale deosebite.

Deoarece articulația talocrurală cu piciorul alcătuiesc un complex funcțional unitar, ce se influențează reciproc, vor fi descrise împreună.

Regiunea talocrurală

Limite:

– superior – de un plan transversal, ce trece prin baza maleolelor;

– inferior – de un alt plan transversal, ce trece prin inserția tendonului tricipital

Scheletul osos:

Este alcătuit din epifizele distale ale peroneului și tibiei, care constituie scoaba gambieră, formată din fața articulară inferioară de pe epifiza distală a tibiei și cele două maleole, internă și externă.

Epifiza distală a tibiei are o formă neregulată, cuboidală, prelungindu-se cu UN proces puternic, numit maleola internă, palpabilă sub tegumente. Prezintă o serie de fețe articulare și șanțuri pe unde culisează tendoane ale mușchilor flexori ai degetelor.

Epifiza distală a peroneului este alcătuită dintr-o proeminență turtită dion afară spre înăuntru, palpabilă sub tegumente. De asemenea prezintă fețe articualre și șanțuri, pe unde alunecă tendoane ale mușchilor peronieri.

Piciorul

Limite. Piciorul formează împreună cu gamba un unghi aproape drept, deschis anterior, prezentând o față anterioară și una inferioară, ultima venind în contact cu solul, prin care transmite greutatea întregului corp. Superficial, delimitarea este dată posterior de o linie transversală care trece de 3 cm dedesubtul interliniului tibiotarsian, iar anterior de o linie curbă, ce trece prin comisura degetelor, iar pe lături marginea internă și externă a piciorului, în profunzime până la schelet.

Scheletul osos. Piciorul este alcătuit din 26 de oase, dispuse în următoarele grupe direcționate dinapoi înainte:

Tarsul

Metatarsul

Scheletul degetelor

Oasele supranumerare – sesamoidele

Tarsul

Este alcătuit din șapte oase dispuse pe două rânduri:

un rând posterior, cu două oase suprapuse: astragal și calcaneu;

un rând anterior, cu cinci oase: scafoid, cuboid și trei cuneiforme.

Oasele tarsului mai pot fi grupate pe două rînduri anteroposterioare:

un rând medial: astragal, scafoid și trei cuneiforme;

un rând lateral: calcaneul și cuboidul.

Metatarsul

Este alcătuit din cinci metatarsiene, numerotate dinăuntru înafară.

Scheletul degetelor

Sunt în număr de cinci:

degetele II, III, IV și V având câte trei falange: proximală, mijlocie și distală;

degetul I – halucele nu are decât două falange.

Oasele supranumerare

Scafoizii supranumerari (osul tibial extern). Prezintă forme diferite triunghiular, rotunjit, iar câteodată se leagă de osul scafoid, sau poate exista independent. Clinic, scafoidul supranumerar se poate recunoaște printr-un relief osos pe marginea internă a piciorului.

Osul trigonal sau astragalul supranumerar. Practic se înfățișează ca și tuberculul postero – extern al astragalului, detașat de os și hipertrofiat.

Cuboidul accesoriu sau osul peronier se situează în partea posterioară a cuboidului, constituind pentru acesta un tubercul, iar clinic reprezintă un mic relief osos pe marginea externă a piciorului.

Alte oase supranumerare:

Calcaneul supranumerar

Scafoid bipartit

Cuboid secundar

Osul intercuneiform și cel intermetatarsian

Oasele sesamoide ale halucelui pot fi bi- sau tripartite, asociindu-se cu mai multe fragmente articulate între ele. Celelalte sunt inconstante: amintim doar pe cel al lungului peronier lateral situat la intrarea tendonului în jgheabul cuboidal

Articulațiile gleznei și piciorului

Segmentul terminal al membrului inferior prezinntă un număr de 32 de articulații care pot fi grupate în:

Articulația gleznei

Articulația astragalo – calcaneană

Articulația medio – tarsiană

Articulațiile intertarsiene ale celor 5 oase ale tarsului anterior

Articulațiile tarsometatarsiene

Articulațiile metatarsofalangiene

Articulațiile interfalangiene

Articulația gleznei

Suprafețele articulare sunt reprezentate de

pensa tibio – peroneră

fața superioară și părțile superioare ale fețelor laterale ale astragalului

Fețele articulare ale astragalului realizează un mosor cu un șanț central, două versante și două margini. Șanțul mosorului nu este strict antero – posterior ci oblic înainte și înafară cu 30º față de planul sagital.

Mișcările nu vor fi efectuate strict antero – posterior ci ușor oblic, vârful piciorului ajungând în flexie dorsală și adducție.

Suprafața articulară a tibiei este reprezentată de:

fața inferioară a extremității inferioare a tibiei

fața exterioară a maleolei tibiale

Acestea realizează prin unirea lor un unghi diedru. Suprafața articulară a extremității inferioare a tibiei este patrulateră, concavă dinainte – înapoi și împărțită de o creastă antero – posterioară. Cele două porțiuni laterale ale sale intră în contact cu versantele mosorului astragalian, iar creasta antero – posterioară intră în șanțul mosorului. Suprafața exterioară a maleolei interne este plană și intră în contact cu fața anterioară a astragalului. Toate aceste suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 – 2 mm grosime.

Suprafețele articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită lateral de:

un ligament intern

un ligament extern

Capsula fibroasă are forma unui manșon.

Ligamentul lateral intern prezintă două straturi, unul superficial și unul profund.

Stratul superficial are o formă triunghiulară și se numește ligamentul deltoidian. Se inseră prin vârful maleolei interne și prin bază pe o suprafață întinsă care cuprinde dinapoi – înainte:

tuberculul feței interne a astragalului

apofiza feței interne a calcaneului

fața internă a gâtului astragalului

fața superioară a scafoidului

Stratul profund este alcătuit puternic care se întinde de la vârful maleolei interne la fața internă a astragalului.

Ligamentul lateral extern este alcătuit din trei fascicule independente:

anterior: peroneo – astragalian anterior

mijlociu: peroneo – calcanean

posterior: peroneo – astragalian posterior

Numele acestora indică situația și locurile lor de inserție.

În cursul diferitelor mișcări, fasciculele ligamentului sunt supuse la tensiuni diferite. În poziție intermediară numai fasciculele mijlocii sunt întinse. În flexie dorsală se întind fasciculele posterioare iar în flexie plantară cele anterioare.

Articulația oate aceste suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 – 2 mm grosime.

Suprafețele articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită lateral de:

un ligament intern

un ligament extern

Capsula fibroasă are forma unui manșon.

Ligamentul lateral intern prezintă două straturi, unul superficial și unul profund.

Stratul superficial are o formă triunghiulară și se numește ligamentul deltoidian. Se inseră prin vârful maleolei interne și prin bază pe o suprafață întinsă care cuprinde dinapoi – înainte:

tuberculul feței interne a astragalului

apofiza feței interne a calcaneului

fața internă a gâtului astragalului

fața superioară a scafoidului

Stratul profund este alcătuit puternic care se întinde de la vârful maleolei interne la fața internă a astragalului.

Ligamentul lateral extern este alcătuit din trei fascicule independente:

anterior: peroneo – astragalian anterior

mijlociu: peroneo – calcanean

posterior: peroneo – astragalian posterior

Numele acestora indică situația și locurile lor de inserție.

În cursul diferitelor mișcări, fasciculele ligamentului sunt supuse la tensiuni diferite. În poziție intermediară numai fasciculele mijlocii sunt întinse. În flexie dorsală se întind fasciculele posterioare iar în flexie plantară cele anterioare.

Articulația astragalo – calcaneană

Este alcătuită din două articulații separate:

una rezultată din punerea în contact a suprafețelor antero – interne

cealaltă rezultată din punerea în contact a suprafețelor postero – externe ale feței inferioare a astragalului și ale feței superioare a calcaneului

Între aceste două articulații se găsește un tunel denumit sinus tarsi.

Suprafețele articulare sunt menținute în contact de un puternic ligament interosos, situat în sinus tarsi, de un ligament extern și un ligament posterior.

Articulația medio – tarsiană (articulația lui Chopart)

Unește cele două oase ale tarsului posterior calcaneul și astragalul cu primele oase ale tarsului anterior scafoidul și cuboidul.

Este alcătuită din două articulații dinstincte:

astragalo – scafoidiană internă

calcaneo – cuboidiană externă

Articulația astragalo – scafoidiană este o martroză alcătuită din:

cavitatea glenoidă a feței posterioare a scafoidului

capul astragalului

Articulația calcaneo – cuboidiană este o articulație prin îmbucare reciprocă alcătuită din:

fața anterioră a calcaneului

fața posterioară a cuboidului

Ambele articulații sunt menținute în contact fiecare de către:

un ligament inferior

un ligament superior

un ligament comun – ligamentul în Y

Articulațiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului anterior.

Aceste articulații rezultă din:

Articularea scafoidului cu cuboidul:

articulația scafo – cuboidiană

Articularea scafoidului ce cele trei oase cuneiforme:

articulația scafo – cuneană

Articularea celor trei oase cuneiforme între ele:

articulațiile intercuneene

Articularea cuboidului cu al treilea cuneiform:

articulația cuboido – cuneană.

Articulația tarso – metatarsiană (articualția lui Lisfranc)

Unește cuboidul și cele trei oase cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene. Baza primului metarsian vine în contact cu primul os cuneiform, baza celui de-al doilea și al treilea metatarsian cu cele trei oase cuneiforme, baza celui de-al patrulea și al cincelea metatarsian cu fața anterioară a cuboidului.

Interlinia articulară are o formă neregulată, aproximativ curbă cu concavitatea înapoi și înăuntru.

Articulațiile intermetatarsiene

Ultimele patru metatarsiene se unesc între ele, prin bazele lor, prin trei artrodii, iar prin capetele lor printr-o bandeletă fibroasă transversală numită ligamentul transvers al metatarsului.

Articulațiile metatarsofalangiene

Sunt articulații condiliene, realizate de:

capul rotunjit al metatarsului

baza falangelor proximale

Baza falangelor proximale prezintă fiecare câte o cavitate glenoidă, mărită în jos și înapoi de un fibrocartilaj.

Extremitățile osoase sunt legate de o capsulă întărită de către două ligamente laterale.

Articulațiile interfalangiene

Sunt articulații trohleene, și în linii mari, dispoziția segmentelor osoase și structura articulațiilor piciorului respectă dispoziția și structura mâinii, fiind realizată de:

capul falangelor proximale

baza falangelor distale

Deosebirea principală la articulațiile interfalangiene ale piciorului față de cele ale mâinii constă în aceea că halucele nu dispune de aceeași mobilitate și nu poate realiza mișcarea de opoziție.

Aponevroza plantară

Întreaga structură arhitecturală a piciorului este susținută de două formațiuni fibroase complexe, situate în plantă și anume:

aponevroza plantară superficială

aponevroza plantară profundă

Dintre acestea aponevroza plantară superficială este cea mai importantă. În totalitate are o formă triunghiulară cu vârful spre calcaneu și baza spre degetele piciorului, întinzându-se deci între extremitățile regiunii plantare.

Pe calcaneu se inseră pe cele două tuberozități internă și externă ale feței inferioare ale acestuia. Pe degete, se inseră pe cinci bandelete divergente, pe fața dorsală a articulației metatarsofalangiene, nivel la care fuzionează cu teaca fibroasă a extensorilor degetelor.

Aponevroza plantară superficială este foarte rezistentă și contribuie la menținerea bolții plantare în ortostatism.

Musculatura gambei și piciorului

Musculatura piciorului este formată din:

Mușchi extrinseci (ai gambei)

Mușchi intrinseci (propriu-ziși ai piciorului)

A. Musculatura extrinsecă realizează o activitate importantă atât în statica cât și în dinamica piciorului. Din musculatura extrinsecă fac parte mușchii:

Tibialul anterior este principalul flexor dorsal al piciorului, ajutat fiind de extensorii degetelor și al halucelui. El nu este un inversor al piciorului decât atunci când se execută simultan și dorsiflexial. În faza de balans a piciorului în mers, tibialul anterior este singurul mușchi puternic contractat. Rolul atribuit tibialului anterior în menținerea bolții plantare este astăzi total infirmat, ca și cel al lungului peronier (Basmajian, Smith); în schimb în timpul pedalajului la bicicletă este în plină activitate.

Tibialul posterior este un clasic flexor plantar și un inversor numai atunci când glezna este în flexie plantară.

Peronierii sunt inactivi în dorsiflexie, dar se activează în flexia plantară. Se pare că forța peronierilor se transmite articulațiilor tarsale transversale și nu gleznei. Acționează în faza de sprijin al mersului, după unele păreri având și rolul de mușchi posturali. În statica pe tocuri înalte, peronierii înregistrează o activitate continuă și net marcată.

Tricepsul sural este un clasic flexor al piciorului, când piciorul este liber în mișcarea lui din gleznă. Când piciorul este pe sol tricepsul sural este stabilizator, acționând în special spre sfârșitul fazei de sprijin, când piciorul se ridică pe vârf.

B. Musculatura intrinsecă este studiată mai atent în ultima vreme, acționează ca un grup muscular în multe mișcări ale piciorului, ca și în mers, dar nu pare să aibă o activitate în timpul ortostatismului, deși încercarea de a mări bolta plantară face ca brusc să crească activitatea acestei musculaturi. Un rol important îl joacă în stabilitatea piciorului în momentul propulsiei, acționând în principal asupra articulației subtalară și tarsală transversală.

Mușchii proprii ai piciorului în număr de 20 sunt dispuși în patru regiuni dinstincte:

Mușchii regiunii dorsale

În regiunea dorsală se găsește un singur mușchi, pediosul care este sinergist al lungului extensor al degetelor și extinde primele patru degete pe metatarsiene.

Mușchii regiunii plantare interne

Regiunea plantară internă corespunde iminenței tenare a mâinii, dar nu prezintă decât trei mușchi: adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui și abductorul halucelui. Cel de-al patrulea mușchi al eminenței tenare, în cazul nostru al regiunii plantare interne, opozantul, lipsește. Acțiunea acestor mușchi este indicată de însuși numele lor.

c) Mușchii regiunii plantare mijlocii

Sunt:

scurtul flexor plantar

accesoriul lungului flexor

lombricalii piciorului

interosoșii piciorului

Scurtul flexor plantar este un flexor al falangelor mijlocii pe primele falange a ultimelor patru degete și un flexor al degetelor pe metatarsiene.

Accesoriul lungului flexor flectează ultimele patru degete pe metatarsian.

Lombricarii piciorului flectează prima falangă, extinzând concomitent celelalte două falange ale ultimelor patru degete.

Interosoșii piciorului sunt în număr de șapte: trei plantari și patru dorsali. Sunt flexori ai primelor falange pe metatarsiene și extensori ai falangei a doua și a treia pe prima falangă, deci sinergiști ai lombricalilor.

d) Mușchii regiunii plantare externe

Prezintă trei mușchi care poartă denumirea ca și cei ai mâinii:

abductorului degetelui mic

scurtul flexor al degetului mic

opozantul degetului mic

Acțiunea acestor mușchi este indicată de însăși numele lor.

2.2 Statica gleznei și a piciorului

Structura bolții plantare

După părerea clasicilor., bolta piciorului este comparată cu o boltă arhitectonică. Când cele două picioare sunt apropiate, bolțile lor formează împreună o veritabilăp cupolă (Szymanowski). O astfel de boltă suportă greutatea și chiar pe cea supraadăugată prin însăși forma și așezarea pieselor componente.

Spre deosebire de bolta tehnică, cea scheletică a piciorului are sarcina de a purta greutatea schimbătoare a corpului, astfel încât liniile de forță, nu sunt întotdeauna aceleași, iar punctele de sprijin sunt mai puțin constante. Aceste linii sunt permanent schimbate de greutatea corpului, sarcina de purtat și de mișcare. Greutatea corpului nostru nu va putea fi menținută în aceste condiții decât de o bază orizontală sau de o boltă întărită prin legături între arcurile și punctele de sprijin.

Trebuie să adăugăm că oricât de slabe ar fi aceste legături ele sunt ajutate de forma relativ cuneiformă a oaselor.

Legăturile de sprijin ale bolții plantare sunt reprezentate în primul rând de ligamentele interosoase, apoi de mușchi.

Ligamentul leagă un os de osul vecin așa cum cimentul unește pietrele de construcție, iar mușchii scurți plantari unesc pilonii bolții, contribuind la menținerea lor chiar când punctele lor de inserție nu sunt pe calcaneu și metatarsiene.

Mușchii lungi ai gambei nu reprezintă un element efectiv de susținere a bolții dar contribuie la aceasta prin:

acțiune asupra punctelor de inserție

rolul de chingă a unor tendoane

Astfel, lungul peronier și gambierul anterior formează prin tendoanele lor, o adevărată chingă, care trece pe sub boltă.

Bolțile piciorului

Bolta piciorului se poate împărți în:

două bolți lungi: 1) internă

2) externă

o boltă scurtă: 3) transversală anterioară

Bolta internă

Este formată din:

calcaneu

scafoid

cele trei cuneiforme

primul metatarsian

Așa cum este alcătuită această boltă, s-ar crede că menținerea ei este realizată de aponevroza plantară. Bolta internă, însă, este întărită de ligamentul calcaneo – scafoidian plantar și de tendoanele mușchilor gambei. În afară de aceste prețioase mijloace de susținere, mai există și întăririle formate de ligamentele și capsulele fiecărei articulații, care unesc oasele bolții.

Bolta externă

Este formată din:

calcaneu

cuboid

al patrulea metatarsian

al cincilea metatarsian

Mijloacele de susținere ale acestei bolți nu pot suporta întreaga sarcină, de aceea susținertea se completează de capul astragalului și prin el de scafoid și cel de-al treilea cuneiform.

Ca sprijin anterior, aici nu se găsește numai capul celui de-al patrulea și cincilea metatarsian, ci și baza celui de-al cincilea metatarsian. Punctul cel mai înalt al bolții este reprezentat de articulația calcaneo – cuboidiană.

3) Bolta transversală

Se ridică de la marginea posterioară a piciorului prin cuboid, are maximum de înălțare în dreptul celui de-al doilea cuneiform și coboară puțin către marginea interioară prin primul cuneiform.

De îndată ce calcaneul s-a așezat pe sol, partea sa plantară, cu mușchii respectivi, se răsucește mai puțin în partea distală, creând astfel, împreună cu celelalte piese scheletice nișa plantară (in care vasele, nervii și mușchii găsesc un loc ferit de presiune).

Formarea bolții plantare

Bolta piciorului este bine comparată cu o boltă realizată tehnic, dar numai în ceea ce privește forma sa anatomică. Din punct de vedere funcțional însă, piciorul nu trebuie privit ca un organ static, ci ca unul prin excelență dinamimc.

Bolta este alcătuită prin tensionarea metatarsienelor, proces care a avut loc în filogenie și care se reproduce în ontogenie.

În momentul în care se formează bolta și partea internă a tarsului anterior se ridică de pe sol, metatarsienele ar trebui să fie oblice, înainte și în afară, fețele lor superioare urmând să privească în această direcție. Metatarsienele, păstrând același raport cu tarsul s-ar sprijini pe sol cu marginea, cu fața exterioară sau cu capetele lor, iar degetele ar fi răsucite înafară. Odată cu ridicarea scafoidului de pe planul solului, în articulația tarso – metatarsiană se produce însă un proces de răsucire înăuntru a metatarsienelor, astfel că odată cu formarea bolții, metatarsienele ajung să privească cu fețele superioare în sus și să ia sprijin pe fața inferioară a capetelor lor.

2.3 Biomecanica articulației gleznei și articulațiilor piciorului

În articulația gleznei au loc mișcări de flexie și extensie.

Axa mecanică în jurul căreia se execută aceste mișcări deși este transversală, face un unghi de 8° cu linia bimaleolară, astfel încât la flexia dorsală, vârful piciorului se duce în adducție.

Amplitudinea totală a mișcării de flexie – extensie este de 70°:

25° flexie

45° extensie

Mobilitatea articulației tibio – tarsiene variază de la individ la individ. În cazurile de hipermobilitate se ajunge la o extensie forțată, astfel ca piciorul să cadă la unghi drept față de sol, ca în poantă de balet (în diferite leziuni periferice neurologice).

În afară de această mișcare mai există una, extrem de redusă, de lateralitatea astragalului în pensa tibio – peronieră.

Mișcările de lateralitate a piciorului sunt împiedicate de maleole și în special de maleola peronieră.

Mișcările antero – posterioare ale piciorului sunt de foarte mică amplitudine. Mai accentuată este deplasarea înapoi, atunci când oprirea din mers se face brusc și astragalul este reținut de marginea posterioară a tibiei.

Biomecanica celorlalte articulații ale piciorului

Piciorul este constituit astfel încât să poată suporta nu numai greutatea individului, ci și pe aceea pe care o are uneori în plus. În același timp, piciorul are posibilități mari de mișcare, deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse:

mișcări de alunecare

mișcări de torsionare

mișcări de decoaptare

În totalitatea sa piciorul se poate mișca în toate sensurile, el având mușchi: flexori, extensori, abductori, adductori, rotatori interni, rotatori externi și putând executa și mișcări de circumducție (mișcări complexe obținute prin combinarea mișcărilor anterioare).

Mișcările de flexie și extensie se realizează în special din articulația gleznei dar în mai mică măsură intervin și celelalte articulații.

Articulația mediotarsiană este o trohlee, iar mișcările de rotație se petrec între capul astragalului și scafoid. Cuboidul alunecă în același timp pefața anterioară a calcaneului dar cu amplitudine mult mai mică, angajând într-o oarecare măsură și calcaneul.

Articulația subastragaliană permite o mișcare de învârtire a calcaneului dintr-un sens în altul și de alunecare înainte cu deplasarea lui anterioară în abducție sau adducție.

Miscările de abducție și adducție se execută mai cu seamă în articulația subastragaliană și au o amplitudine de 10 – 20°.

Mișcările de supinație și pronație a piciorului se fac în primul rând prin articulația mediotarsiană, apoi astragaliană. Aceste mișcări nu se execută izolat ci se combină între ele, realizând inversia și eversia.

Inversia – adducție + rotație internă + flexie plantară

Eversia – abducție + rotație externă + flexie dorsală

Frânarea mișcărilor se realizează în principal prin intervenția ligamentelor și rezistența musculară, cât și prin contactul osos între marginea pilonului tibial și astragal.

Flexia dorsală este frânată de:

factori musculari: – rezistența tricepsului

factori capsulo – ligamentari: – partea posterioară a capsulei și fascicule posterioare ale ligamentelor medial și lateral

Flexia plantară este frânată de:

factori musculari: – extensorii

factori capsulo – ligamentari: – partea anterioară a capsulei și fasciculul anterior a ligamentului lateral

factori osoși: – contactul astragal și marginea posterioară a tibiei.

În ambele cazuri mușchii sunt coaptatori activi iar ligamentele cei pasivi.

III GENERALITĂȚI DESPRE FRACTURILE GLEZNEI ȘI PICIORULUI

3.1 Elemente de etiopatogenie

Fracturile gleznei

Fracturile gleznei sau ale scoabei tibio – peroniere cuprind fracturile maleolare și ale plafonului scoabei.

Mecanismul de producere a acestor fracturi a fost destul de controversat. Observația a arătat că ele se produc în cadrul trumatismelor care prin piciorul în : inversie și eversie.

Fracturile supramaleolare sunt situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior și sunt fracturi extraarticulare. În aceste fracturi intră decolările epifizare, frecvente la copil și adolescent. La adult incidența lor este mai ales între 40 – 60 ani.

Tratamentul ortopedic rămâne de multe ori fără succes, căci reducerea fracturii este anevoioasă (tracțiune transcalcaneeană cu aparat gipsat), iar sechelele compromit funcția statodinamică a piciorului:

redoare articulară (2/3 din cazuri);

calus vicios (17% din cazuri);

pseudartroză (15% din cazuri)

Din aceste motive, pentru fracturile cu slabă stabilitate (oblice, spiroide și deplasate în varus) se preferă tratamentul chirurgical. Și în aceste cazuri pseudartroza este posibilă dată fiind zona respectivă în care structural există o vascularizație precară.

Aparatele gipsate cruropedioase din fracturile transversale, oblice scurte, cu deplasări în valg care sunt mai puțin instabile, tratându-se ortopedic se mențin 6 săptămâni. Uneori, în funcție de formarea calusului, deseori întârziată în această zonă, se pune un gips de mers.

2) Fracturile bimaleolare sunt definite ca “fracturi ce suprimă stabilitatea laterală a articulației” sau ca “fracturi care fac instabilă articulația deși respectă cea mai mare parte a platoului tibial”.

Pe baza mecanismelor de producere aceste fracturi se clasifică după Lange – Hausen în:

fracturi prin pronație – rotație externă

fracturi prin pronație – abducție

fracturi prin supinație – rotație externă

fracturi prin supinație – adducție

Fiecare dintre aceste mecanisme desfășoară mai multe stadii în care traumatismul:

rupe ligamentul

produce smulgere osoasă

fracturează o maleolă, apoi și pe cealaltă

deplasează sau nu capetele articulare

Tratamentul ortopedic este de preferat ori de câte ori este posibil. Se recurge la tratamentul chirurgical numai în cazurile când nu s-ar putea obține astfel o reducer sau o contenție bună.

Reducerea și aplicarea gipsului trebuie să se facă de urgență înainte de dezvoltarea edemului pentru a asigura o perfectă contenție. Din acest motiv gipsul trebuie schimbat când se lărgește. Imobilizarea în gips durează circa 10 săptămâni, dar la 6 – 7 săptămâni se poate merge pe gips.

Fracturile maleolare dau deseori complicații sau lasă sechele.

Flictene, eroziuni ale pielii, edem intens iar mai târziu sub gips chiar necroze ale pielii;

Calusuri vicioase, care blochează mișcarea și deviază piciorul;

Pseudartroză relativ bine tolerată dacă sunt ale vârfurilor maleolare, dar rău suportate când fractura este a fundului scoabei;

Sindromul ischemic Volkmann apare prin compresia circulară arterială dată de gips;

Redorile articulare, apar mai ales în fracturile tratate ortopedic și blochează în special dorsiflexia;

Flebitele, favorizate de aparatul gipsat, stau la baza a două treimi din edemele gleznei;

Artroza postraumatică care se instalează în aproximativ 40 – 45% din cazurile de fractură de gleznă.

3) Fracturile pilonului tibial. Este vorba de fracturile epifizei tibiale anterioare, numite și a plafonului scoabei tibioperoniere. Sunt fracturi articulare și reprezintă 14 – 28% din toate fracturile gleznei.

Sunt provocate de:

Traumatisme în plan sagital:

hiperflexie dorsală

hiperflexie plantară

Traumatisme în plan transversal:

supinație cu rotație internă

supinație cu pronație

Traumatisme în plan vertical: – căderi de pe picior

După localizare sunt:

Marginale anterioare (1/4 din cazuri):

Marginale posterioare (40 % din cazuri)

Bimarginale (17 % din cazuri)

Supramaleolare cu propagare articulară (15 % din cazuri)

Sagitală (2- 3 % din cazuri)

Variabilitatea acestor fracturi determină o conduită terapeutică diferită mergând de la reducerea manuală sau prin tracțiune continuă la intervenția chirurgicală cu osteosinteză.

Pericolul metodelor ortopedice este deplasarea secundară și tromboza venoasă. Imobilizarea prelungită în aparat gipsat 10 – 12 săptămâni este de asemenea un dezavantaj.

Metoda chirurgicală este singura care poate realiza o refacere anatomică perfectă, dar infecția și demontajul pot fi complicații foarte neplăcute.

4) Fracturile monomaleolare sunt considerate în general beningne, determinând totuși constant instabilitatea piciorului prin ruptura ligamentară.

Mecanismele de producere sunt aceleași ca și la fracturile bimaleolare (inversia, eversia).

Tratamentul este ortopedic cu aparat gipsat de mers pe o durată de 4 – 6 săptămâni.

5) Diastaza tibioperonieră. Traumatismele gleznei care rup ligamentul tibioperonier inferior cu sau fără smulgere osoasă a inserțiilor lui cu sau fără fractură bimaleolară sau alt gen de fractură, determină o depărtare patologică a peroneului de tibie.

Clinic, glezna este tumefiată, cu diametrul transversal mărit. Palparea poate evidenția o mobilitate anormală a astragalului în scoaba tibioperonieră – “balotarea” și “șocul” astragalului. Radiologia precizează diastaza. În fapt aceste diastaze sunt interpretate azi mai ales ca secundare unei imperfecțiuni de reducere a unor: – fracturi de peroneu

fracturi de tibie

ruperi sau înacarcerări a unuia din ligamentele laterale

Close a dovedit experimental că ruptura simplă de ligament tibioperonier inferior și de ligament interosos nu antrenează decât o separare minoră a celor două oase.

Există un tratament ortopedic de reducere manuală a diastazei cu aplicarea prelungită de gips 6 – 8 săptămâni. În toată această perioadă, trebuie întreprinsă o strictă supraveghere a reducerii uneori trebuind schimbate câteva aparate gipsate.

Mersul cu sprijin va fi permis doar la 8 – 10 săptămâni. În caz de insucces se aplică bulonajul tibioperonier sau înșurubarea.

Fracturile piciorului

1) Fracturile astragalului. Deși nu sunt prea frecvente, sunt de temut, având o deosebită gravitate datorită:

poziției și rolului acestui os în statica și dinamica piciorului,

complicațiilor pe care le poate da,

dificultăților terapeutice

Traiectul de fractură poate fi strict la nivelul:

colului astragalian

capului astragalian

apofizelor astragalului.

Mecanismul de producere este mai ales prin cădere de la înălțime, iar modul în care este surprins piciorul explică traiectul de fractură:

în dorsiflexie

în flexie plantară

torsiune.

Imobilizarea acestei fracturi astragaliene durează 8-10 saptamâni. Faptul că în acest interval nu a apărut necroza ischemică (radiologic o opacitate cu o densitate mai marcată), nu înseamnă că pericolul a trecut. De abia după 4-5 luni se poate considera pericolul înlăturat.

Watson – Jones a arătat că este posibilă revascularizația în decurs de 1 – 2 ani, cu recâștigarea funcției.

Reluarea mersului prea precoce în aceste situații expune la:

prăbușirea progrsivă a astragalului

dazaxația articulației subastragaliană

apariția piciorului plat traumatic.

O sechelă tardivă frecventă este artroza postfractură, apărând între 1 și 10 ani de la accident. Prezența necrozei ischemice este un factor agravant, care grăbește instalarea artrozei.

Artroza poate fi:

tibioastragaliană

subastragaliană

mediotarsiană

Artrozele piciorului pot merge spre anchiloză după un anumit număr de ani. Uneori nici tratamentul ortopedic nici chirurgical nu dau rezultate, recurgându-se la artrodeză, care chiar dacă sacrifică mișcarea, creează un picior stabil nedureros.

2) Fracturile calcaneului sunt cele mai frecvente dintre oasele tarsului. Aproape întotdeauna sunt produse de un șoc vertical de sus în jos (căderi de la înălțime) sau de jos în sus (explozii).

După Watson – Jones există:

farcturi care interesează suprafața articulației subastragaliană (fracturi articualre sau talamice)

fracturi în afara articualției (extraarticulare, extratalamice)

După Duparc și Glorion, fiecare fractură este considerată pe baza a trei caractere:

deplasarea (separarea) fragmentelor

înfundarea (verticală sau orizontală)

complexitatea (numărul de fragmente)*

Sbenghe T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București; pag. 397

Chiar printr-un tratament corect nu se poate considera cu certitudine că nu vor apărea sechele ca:

deformarea în valg dureroasă prin contractura peronierilor și dezaxarea articulației subastragaliană;

deplasarea cranială a calcaneului cu relaxarea tendonului ahilean, ceea ce va diminua forța de contracție a tricepsului sural prin incapacitatea de ridicare pe vârfuri;

piciorul plat traumatic atunci când astragalul se înfundă în calcaneu;

artroza subastragaliană, dureroasă, mai ales pe teren accidentat. Uneori artroza mediotarsiană.

3) Fractura scafoidului este destul de rar întâlnită izolat. Se produce prin:

cădere pe picior în pozție digitigrată;

prin contracția puternică a gambierului posterior atunci când se smulge tuberculul scafoidului.

Fractura poate fi cu sau fără deplasare, în funcție de intergitatea ligamentelor.

Această farctură are două complicații redutabile:

necroza ischemică, când deplasarea fragmentului se face dorsal întrerupând vascularizația. Necroza va antrena ulterior artroza dureroasă secundară;

piciorul plat traumatic, știut fiind că scafoidul reprezintă piesa de boltă a piciorului, turtirea lui prin fractură va aplatiza bolta și prin deplasarea astragalului. Ulterior, artroza secundară a interliniei Chopart.

Tratamentul ortopedic prin aparat gipsat care modelează bolta plantară se aplică în fracturile fără deplasare sau în cele parcelare. În fractura tuberculului, gipsul fixează piciorul într-o ușoară supinație pentru a relaxa gambierul posterior. Gipsul este de mers și se menține 6 – 10 săptămâni, după care se indică purtarea unei tălpi ortopedice cu corecția necesară, încă 5 – 6 luni.

Fracturile cuboidului și cuneiformelor sunt foarte rar întâlnite și nici nu pun probleme deosebite, tratamentul lor fiind aproape exclusiv ortopedic, cu aparat gipsat de mers de 6 săptămâni plus recuperare postimobilizare.

Fracturile metatarsienelor sunt frecvent întâlnite și pot lăsa sechele care pot tulbura statica și dinamica piciorului.

Fractura se produce:

direct – prin torsionarea piciorului

indirect – căderi de la înălțime

“spontane” – mai ales pe metatarsianul II care apar după marșuri prelungite

de “oboseală”

de “picior forțat”

Fractura poate interesa:

extremitatea distală

diafiza

baza metatarsului

Gravitatea acestor fracturi se exprimă prin sechele care lasă:

deplasarea fragmentelor, în special de angulație plantară care va determina dureri și prăbușirea bolții anterioare;

pseudartroza metatarsienelor de sprijin (1 și 5) creează deformarea dureroasă a antepiciorului;

calus hipertrofic care poate comprima un nerv digital;

redoarea articulațiilor metatarsofalangiene care împiedică derularea piciorului în mers.

Datorită gravității acestor sechele tratamentul acestor fracturi trebuie corect aplicat.

În fracturile fără deplasare este necesar un aparat gipsat bine mulat pe bolțile piciorului, pe o durată de 6 săptămâni plus recuperarea postimobilizare.

În fracturile cu deplasare, reducerea și menținerea sunt esențiale. Se execută manual, sau la o extensie transpulpară încorporată în gips pentru 30 de zile, apoi mers pe un suport plantar.

Recuperarea se execută cât mai precoce iar mersul poate începe după 7 – 10 zile.

3.2 Tratamentul general de recuperare a sechelelor după fracturi ale gleznei și piciorului.

Suprasolicitarea statică și dinamică a piciorului, agravată de o încălțăminte inadecvată anatomiei acesteia, explică multitudinea suferințelor piciorului, ce pot fi încadrate în patologia traumatică.

În aceste situații kinetoterapeuții sunt confruntați cu suferințe sechelare postraumatice obișnuite:

edem

redoare articulară

atrofii musculare

retracturi musculare

pareze, etc.

Pe lângă acestea, există și tulburări de statică tot pe fond traumatic, dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitări mecanice continue.

Traumatismul unic sau repetat, determină în fond o abatere de la normalitatea morfofuncțională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezentate atât în ortostatism cât și în mers:

absența durerii

echilibru muscular

mobilitate articulară

existența a trei puncte de sprjin

talonul central și degetele rectilinii

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecvență.

Schema generală a sechelelor după fractură de gleznă sau picior poate fi prezentată pe următoarele obiective:

combaterea durerii

refacerea echilibrului muscular

refacerea senzațiilor proprioceptive corecte

refacerea mobilității articulare

refacerea bolții plantare

reluarea mersului.

Combaterea durerii

Durerea în zona gleznă – picior, este în principal determinată de lezarea țesututrilo moi și în al doilea rând, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul că în această zonă nu există, în general, dureri referite. Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și leziunea.

Durerea postraumatică are la bază:

inflamația

edemul

tensiunea aponevrotică

tensiunea capsulo – ligamentară

tensiunea teno – musculară

hiperemie pasivă – osoasă

iritație directă a nervilor

Aprecierea cât mai corectă a substratului fiziopatologic al durerii și tratarea corespunzătoare sunt dificile, dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic.

1) Electroterapia are diferite forme de aplicare:

curenți diadinamici

curenți Trabert

ultrasunete

Atât curentul diadinamic cât și curenții Trabert determină o puternică senzație cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor, a țesutrilor de sub electrozi.

Curentul galvanic simplu sau cu ionizări cu novocaină, are efecte antalgice datorită scăderii excitabilității sub polul pozitiv, la care se adaugă și efectul novocainizării.

Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită și nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență.

Ultrasunetul are un puternic efect antialgic prin vibrații mecanice pendulare, cele utilizate în terapie având frecvențe de 800 KHz.

Termoterapia are diferite forme de aplicare:

compresa caldă

termoforul

cataplasme calde

parafină

perna electrică.

Este contraindicată în procesele inflamatorii acute și algoneurodistrofie, stadiile inițiale, și au contraindicație parțială în edemul local.

3) Crioterapia dă rezultate deosebit de favorabile în inflamația articulară dureroasă, sechele a unei leziuni traumatice. Efecte:

determină o hiperemie activă

scade viteza de conducere pe nerv

scade activitatea receptorilor cutanați

scade spasmul muscular

scade nevoile metabolice locale cu aproximativ 10 – 20 %

se blochează eliberarea de histamină

Există mai multe tehnici de aplicare a crioterapiei:

compresa cu apă rece la care se asociază sulfat de magneziu pentru proprietățile sale antiinflamatorii și resorbtive. Durata va fi de 30 de min. de 3 – 5 ori pe zi

compresa cu gheață cu durată de 10 – 15 min. de 3 – 5 ori pe zi

imersia în apă cu gheță este intermitentă, la început câteva sec., apoi crește treptat până la 5 min. Se repetă de 2 – 3 ori pe zi

masajul cu gheață. Se face cu un calup de gheață pe zona interesată până când apare anestezia (aproximativ 5 – 7 min.)

4) Masajul este considerat ca tehnică adjuvantă, pregătitoare în:

obținerea analgeziei

lupta contra edemului

Se începe cu un masaj de “apel” abdominal și la baza coapsei

Masajul piciorului: – masajul gambei

– masajul “tălpii venoase Lejars”

Pentru ligamentele și tendoanele dureroase tehnica Cyriax este cea mai recomandată.

Masajul se asociază mobilizărilor pasive și precede manipulările.

În final se aplică o fașă elastică sau o gleznieră pentru evitarea refacerii edemului. Masajul pneumatic, efectuat cu aparate cui manșete sau cizme în care se execută compresii și decompresii ritmice, este o metodă comodă și plăcută pacientului.

5) Manipulările se adresează: degetelor, articulației tibiotarsiene, articulației subastragaliene, articualției mediotarsiene. Sunt folosite în :

redorile dureroase ale acestor articulații

distorsiile articulare generate de instabilități cronice dureroase

Sunt utilizate tehnicile de manipulare Maigne.

Medicația antiinflamatorie și antalgică. Sunt incluse infiltrațiile cu corticoizi și xilină. Zonele principale de infiltrație sunt:

sinus tarsi – între astragal și calcaneu, inferoanterior de maleola externă

tuberozitatea calcaneană

retromaleolar inferior – în loja nervului tibial posterior

Metode ortopedice. Sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii și pentru a permite statica și mersul.

Intervenția operatorie corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultate scontate

Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strâns legat de normalitatea staticii piciorului iar pe de altă parte de întreaga statică și întregul echilibru al corpului.

În ortostatism, în poziția de repaus, linia centrului de gravitate a în tregului corp se proiectează în mijlocul linie imaginare care unește cele două oase scafoide, când picioarele fac un unghi deschis înainte de 30°.

Linia de încărcare pentru fiecare picior cade în fața astragalului formând un unghi de 3°.

În această situație echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în activitate pentru a trage posterior gamba și a contra balansa astfel vectorul de încărcare preastragaliană.

Orice deviați a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. În acest echilibru nervii plantari au un mare rol, fiind punctele de plecare ale feed – back-ului senzorial care reglează mușchii ce intră în acțiune, ca și forța lor de contracție.

În cadrul acestor feed – back-uri, contactul degetelor cu solul prin contracția flexorului comun al degetelor reprezintă un factor deosebit de important al stabilității.

Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat în contracție gambierii posteriori și anteriori, musculatură care tracționează intern gamba. Invers, deplasarea vectorului spre interior face să intre în contracție lungul și scurtul peronier later, care tracționează gamba spre exterior. Aceste acțiuni de stabilizare laterală trebuie înțelese prin inversarea noțiunilor de “inserție” și “origine” a mușchilor. În stațiunea ortostatică mușchii iau punct fix pe picior, tracționând gamba pentru reducerea vectorului gravitațional al corpului.

În același sens acționează grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia, dar care luând punct fix pe picior tracționează anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul acestei acțiuni. Flexorii degetelor intră în joc în ambele situații, determinând punctul de control al feed – back-ului senzorio – motor al staticii piciorului.

Activitatea musculaturii care asigură echilibrul în ortostatism nu este valabilă în mers.

Refacerea echilibrului muscular comportă două etape:

Creșterea forței musculare

Un mușchi în inactivitate pierde până la 5 % din forța sa pe zi și 50 – 60 % din greutatea sa.

În cazul nostru avem de-a face cu atrofia de imobilizare, apărând vizibilă după orice degipsare.

Pentru a crește forța unui mușchi, este obligatoriu de realizat una din cele două condiții:

realizarea unei tensiuni maxime în mușchi

realizarea unui stres muscular, respectiv realizarea prin exerciții a unei oboseli musculare.

Aceste condiții se pot realiza în cazul unui mușchi cxare răspunde comenzii.

1 Creșterea forței musculare prin creșterea tensiunii maxime de contracție. Există trei metode pentru a crește tensiunea maximă:

contracția izometrică

contracția concentrică

contracția excentrică

2 Creșterea forței musculare prin realizarea unui stres metabolic muscular. Se realizează prin:

exerciții contra unei rezistențe progresive

exerciții rezistive regresive

exerciții de tip culturist

Coordonarea senzitivă motorie

Refacerea jocului armonios a musculaturii de menținere a ortostatismului are mare importanță în recuperarea după traumatisme ale gleznei și piciorului. Statica și mersul nu sunt altceva decât o rupere a echilibrului, cu recâștigarea imediată, pentru a fi apoi rupt din nou. Întregul proces este condus de reflexe totale, de feed – back-uri extrem de rapide, care ajustează în fiecare moment “cine și cât” să acționeze pentru menținerea acestui echilibru.

Lucrul cu piciorul gol este o condiție de bază, deoarece completează relația senzitivă motorie nu numai cu incitații proprioceptive (tendon, ligament, capsulă) ci și tactile, tegumentare.

Exercițiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonări este mersul pe diverse trasee: teren plat, pantă cu înclinare, teren accidentat, teren denivelat, iarbă, pe saltele moi, pe saci cu nisip, pe plasa elastică, pe burete, pe pietriș, pe nisip. Se folosesc de asemenea toate variantele de mers (sunt descrise la cap. III, în cadrul programului de exerciții)

Utilizarea “planșetelor balansoare”

Terapia ocupațională. În cadrul acestei terapii se folosesc următoarele tehnici:

pedalatul la mașina de cusut

pedalatul la roata olarului

Refacerea mobilității articulare

Redoarea postraumatică a articulației gleznei și piciorului determină un handicap funcțional de gravitate moderată, care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat.

Pentru refacerea mobilității articulare se utilizează:

Termoterapia și masajul. Sunt procedee de pregătire a kinetoterapiei active care vor reface mișcările articulare.

Electroterapia, utilizând:

ultrasunetul pentru efectul fibrolitic

medie frecvență în formulă excitomotorie pentru creșterea circulației în mușchi, deci a troficității lui, pentru decontracturare

diadinamici, galvanizări cu scop antalgic pentru a permite mobilitate articulară

Mobilizările pasive au indicații largi în redorile gleznei și piciorului. Se recomandă executarea lor manuală de către kinetoterapeut. Mobilizările pasive trebuie să se efectueze analitic pentru fiecare articulație în parte, lucru dificil, deoarece așa cum am arătat articulațiile piciorului sunt corelate biomecanic, contribuind la mai multe tipuri de mișcări. Din acest motiv prizele au o mare importanță. Aceste prize se fac diferit pentru fiecare articulație în parte:

articulația metatarsofalangiană

priza: – pe antepicior

pe degete (cu police – index între falangele II ale indexului și mediusului flectate)

articulația cuneometatarsiană

priza: – pe piciorul posterior

pe antepicior

articulația cuboidocalcaneană

priza: – pe calcaneu

bidigitală pe cuboid

articulația cuboidometatarsiană

priza: – pe piciorul posterior

police – index pe metatarsian

articulația subastragaliană

priza: – de fixare a astragalului

pe calcaneu

articulația tibiotarsiană

priza: – pe calcaneu

pe antepicior

articulația metatarsiană

priza: – cu fiecare mână (police, cele patru degete) pe două metatarsiene vecine

Posturile de întindere se realizează prin streetch lung și cu ajutorul ortezelor. Sunt tot un fel de mobilizări pasive, executate la nivelul excursie maxime unei mișcări pentru a realiza cedarea elastică a țesuturilor retracturate sau aderențiate. Sunt efectuate de kinetoterapeut la sfârșitul mobilizării pasive sau de pacient însăși prin așa-zisele posturi. Se utilizează, de asemenea, suporți speciali fixați pe o sanda și care realizează înclinarea dorită a piciorului.

Tricepsul sural – se întinde prin flexie dorsală cu ușoară eversie a piciorului

Gambierul anterior – se întinde în flexie plantară cu eversie

Lungul peronier lateral – se tracționează prin menținerea piciorului în flexie dorsală cu inversie

Scurtul peronier lateral – se tracționează prin adducție cu supinația piciorului

Gambierul posterior – se întinde prin eversie cu abducție în flexie dorsală

Extensorul comun al degetelor – se întinde în flexie plantară, adducție, supinație cu flectarea degetelor

Flexorul halucelui – se tracționează prin extensia halucelui menținută cu o curea, fașă etc.

Flexorul lung comun – tracțiunea se realizează prin extensia degetelor, prin ridicare pe vârfuri sau stând pe genunchi cu piciorul pe vârf.

Nu sunt recomandate metodele mecanice de întindere pasivă.

5. Mobilizările active se execută în apă și pe uscat din poziția de decubit dorsal sau șezând. Aceste poziții ușurează sau îngreunează o anumită mișcare.

Ex.: flexia dorsală în poziția șezând este ușurată în apă dar ângreunată în aer (gravitația), sau genunchiul flectat permite amplitudini mai mari prin eliminarea gemenilor.

a) Mișcările sunt analitice: flexie dorsală și plantară, inversia și eversia, abducția și adducția, circumducția degetelor, flexia și extensia degetelor.

Datorită faptului că brațul pârghiei (piciorul) este scurt, recuperarea amplitudinilor de mișcare este mai dificilă.

b) După efectuarea exercițiilor analitice se continuă cu exerciții combinate:

flexia plantară + extensia degetelor

flexia dorsală + flexia degetelor

eversie + extensia degetelor

inversie + flexia degetelor

flexie plantară + inversie

flexie dorsală + eversie

circumducție + flexia (extensia) degetelor

c) Utilizarea unor instalații ce facilitează mișcările active ale piciorului

Exerciții complexe utilizate în tulburările de statică; au și rolul de creștere a amplitudinilor de mișcare

Mersul, ca exercițiu specific pentru picior, cu scop mobilizator și, în același timp, tonifiant muscular

Reluarea mersului după perioada de imobilizare necesită readaptarea progresivă a supleței tenocapsuloligamentare, ca și a jocului muscular funcțional de realizare – stabilizare și frânare a mișcării.

Terapia ocupațională este o bună metodă de promovare a mișcărilor active. Baza acestei terapii pentru picior este “pedalajul” cu ajutorul căruia sunt puse în funcțiune tot felul de activități pur distractive sau cu caracter ergoterapeutic.

Refacerea bolții plantare

Aproape toate tipurile de traumatisme sau doar imobilizarea necesitată de acestea, lasă ca sechelă o perturbare de statică, prin modificările bolții plantare. Această perturbare necorectată la timp, se va agrava continuu, devenind la rândul ei cauză și mecanism pentru microtraumatisme ale structurii piciorului.

Piciorul este un resort compus din două arcuri longitudinale (intern și extern) și unul transversal.

Datorită acestor arcuri, piciorul se sprijină în trei puncte: calcaneul și metatarsienele I și V. desigur, suprafața de contact este mult mai mare, ea alcătuind amprenta plantară, ce se modifică în tulburările de statică.

Piciorul plat și piciorul scobit sunt cele două modificări ale bolții plantare care afectează arcurile fiziologice, perturbând statica.

IV ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1 Locul de desfășurare al cercetării

Experimentul acestei lucrări s-a desfășurat în cadrul Centrului de Recuperare și Reabilitare din orașul Beclean în perioada martie 2006 – aprilie 2007 cu ajutorul personalului din sălile de kinetoterapie, electroterapie și hidrokinetoterapie.

4.2 Material și metodă

În cadrul experimentului, am folosit tot materialul din dotarea sălilor de kinetoterapie: mese de kinetoterapie, spaliere, saltele de gimnastică, mingi medicinale, mingi de gimnastică, mingi de burete, bare paralele, cadre de mers, cârje, bastoane, corzi, saci de nisip, instalații de scripeți, planșete balansoare, biciclete ergometrice, materialul de la bazin și de la electroterapie.

4.3 Prezentarea eșantionul de subiecți

Lotul experimental a cuprins un număr de 12 pacienți aleși aleator din totalul pacienților cu fracturi ale gleznei și piciorului internați în Centrul de Recuperare și Reabilitare din orașul Beclean , în perioada sus amintită.

Din punct de vedere statistic acest lot a fost repartizat pe baza următoarelor criterii:

din punct de vedere al diagnosticului

după sex

după vârstă

din punct de vedere al profesiei exercitate

din punct de vedere al bolilor asociate.

Tabel cu prezentarea lotului de pacienți

Din Punct De Vedere Al Diagnosticului

După Sex

Din Punct De Vedere Al Vârstei

S-au luat în considerare patru categorii de vârstă:

sub 40 de ani

între 41 – 50 de ani

între 51 – 60 de ani

peste 61 de ani

Din Punct De Vedere Al Profesiei

S-au urmărit profesiile statice, dinamice și pensionarii, și s-a constatat:

Din Punct De Vedere Al Bolilor Asociate

.

După mediul de proveniență

4.4 Testarea și evaluarea

Palparea

Urmărește precizarea zonelor dureroase și a substratului anatomic prin palparea sistematică a:

interliniei tibioastragaliane

peroneotibiale inferioare

ligamentul lateral extern al gleznei

ligamentul lateral intern al gleznei

interlinia articulației lui Chopart

căutăm baza metatarsienilor I și V și palpăm interlinia Lisfranc

palpăm apoi articulația metatarsofalangiană și interfalangiană (pe fața dorsală și plantară)

palpăm apoi bursele seroase și tecile tendinoase

Bilanțul articular și muscular analitic

Bilanțul articular îl testăm prin goniometrie, iar bilanțul articular analitic îl testăm după metoda clinică: urmărim ca mișcarea să se execute într-o poziție în care mușchiul testat se contractă izolat (unde e posibil, unde nu, mișcări globale). Măsurăm amplitudinea și forța mișcării active și active cu rezistență după scara de gradare de la 0 – 5. Bilanțul muscular global al mișcărilor fundamentale îl măsurăm în kg cu ajutorul instalației cu scripeți (greutatea max. care poate fi deplasată de 10 ori consecutiv, cu amplitudinea articulară corespunzătoare).

a. Flexia dorsală a piciorului (20 – 25°)

mușchii motori:

gambierul anterior

extensorul propriu al halucelui

extensorul comun al degetelor

peronierul anterior

Testarea gambierului anterior

este flexor dorsal, adductor și supinator

hipotonia sa provoacă pronația piciorului

șezând la marginea mesei, piciorul în flexie plantară, se cere subiectului să efectueze o dorsiflexie activă, cu ridicarea marginii interne a piciorului. Mâna care opune rezistență pe fața dorsală, apreciază forța contracției, cealaltă palpând coarda tendonului, care proemină pe partea antero-internă a gleznei.

Testarea extensorului comun

este flexor dorsal al piciorului și extensor al ultimelor patru degete și în special al primei falange

se cere subiectului să efectueze dorsiflexia activă a piciorului și extensia degetelor. Cu o mînă ne opunem mișcării (apreciind forța contracției), iar cu cealaltă palpăm tendonul la partea antero – externă a gleznei.

Testarea extensorului propriu al halucelui

este extensor al halucelui și flexor dorsal al piciorului

se cere efectuarea unei extensii active a halucelui și dorsiflexia piciorului. Tendonul proemină pe fața dorsală a primului metatarsian.

b. Flexia plantară a piciorului (40 – 45°)

mușchii motori:

tricepsul sural

flexorul propriu

flexorul comun

peronierii laterali

gambierul posterior

Testarea tricepsului sural

este flexor plantar, adductor și supinator

subiectul în decubit ventral depășind marginea mesei, efectuează o flexie plantară activă, în timp ce palpăm tendonul lui Achile. Contrarezistența se aplică pe marginea infero – externă a plantei

Testarea lungului peronier lateral

este flexor plantar abductor și pronator

decubit lateral, piciorul se sprijină pe marginea internă. Se cere subiectului să ridice de pe masă vârful piciorului în abducție și pronație. Se palpează tendoanele peronierilor laterali înapoia maleolei externe.

c. Înclinarea laterală a piciorului

Testarea gambierului posterior

este adductor direct și supinator

se realizează în decubit lateral cu genunchiul flectat, sprijinind marginea internă a piciorului pe masă și ridicând vârful piciorului de pe masă în adducție și supinație. Contrarezistența se aplică pe marginea internă a piciorului. Palpăm piciorul între vârful maleolei interne și tuberculul scafoidului.

Testarea scurtului peronier lateral

este abductor și pronator direct

sprijinind marginea internă a piciorului pe masă, se cere a efectua o abducție activă și pronație. Tendonul se palpează înapoia stiloidei metatarsului V.

d. Flexia și extensia degetelor

Testarea extensorilor proprii (vezi flexorii dorsali ai piciorului)

Testarea pediosului

este extensor al degetelor, în special al halucelui

se cere subiectului să efectueze extensia activă a degetelor, depărtându-le unele de altele. Contracția pediosului rămâne vizibilă în partea externă a feței dorsale a piciorului, înaintea maleolei externe.

Testarea flexorilor degetelor

lungul flexor al halucelui – acționează pe falanga II

scurtul flexor comun plantar – acționează pe falanga II a ultimelor IV degete

lungul flexor al degetelor – acționează puternic pe falanga III, mai slab pe II și ușor pe I

cu o mână fixăm piciorul în unghi drept, apoi cerem subiectului să efectueze flexia activă a degetelor. Coarda lungului flexor propriu și lungului flexor comun o palpăm retromaleolar intern

Testarea interosoșilor

sunt flexori ai falangei I, extensori ai falangei II. În plus, interosoșii dorsali depărtează degetele, iar interosoșii plantari apropie degetele

testarea este dificil de efectuat, limitându-ne la testarea globală a întregii grupe a flexorilor, respectiv extensorilor

Testarea lombricalilor

sunt flexori ai falangei I și extensori ai falangelor II și III

testarea este dificil de efectuat analitic

Testarea globală clinico – funcțională a grupelor musculare care asigură mișcările fundamentale

O executăm prin șase manevre simple:

Subiectul:

poate apuca cearșaful cu degetele de la picioare în ortostatism (pentru aprecierea globală a flexorilor degetelor și interosoșilor);

poate susține greutatea corpului, ridicat pe vârful picioarelor (pentru aprecierea flexorilor plantari și în special tricepsul sural);

poate susține greutatea corpului pe călcâie (pentru aprecierea flexorilor dorsali ai piciorului);

poate păstra ortostatismul și merge sprijinit pe marginea externă a picioarelor (pentru aprecierea supinatorilor și adductorilor – gambierul posterior și anterior);

poate păstra ortostatismul și merge sprijinit pe marginea internă a picioarelor (pentru aprecierea pronatorilor și abductorilor – peronierii laterali);

poate menține sprijinul pe un singur picior (manevră care ne informează despre coordonarea motorie și echilibru dintre agoniști și antagoniști)

Evaluarea alinierii și posturii corecte a corpului

Există o relație reciprocă între alinierea segmentelor corpului – ca întreg – și eficiența funcției locomotorii.

Evaluarea aliniamentului poziției ortostatice se face astfel:

Linia gravitației întregului corp se apreciază prin utilizarea firului de plumb anterior, posterior și lateral

Evaluarea alinierii segmentelor trebuie făcută din față, din lateral și din spate. sE pot observa devieri a coloanei vertebrale (cifoze, lordoze, scoliioze), genuvalgul, genuvarum, genurecurvatum, capul înclinat înainte, asimetrii ale bazinului

4. Evaluarea mersului

Mersul, ca mecanism motor, prezintă un obiectiv de analiză deosebit de important în patologie și kinetologie.

Kinetoterapeutul, trebuie să analizeze mersul pacientului, în primul rând pentru a înregistra deficitele funcționale articulare, musculare sau de coordonare, în al doilea rând pentru a încerca totul în normalizarea acestei deprinderi motrice de primă importanță pentr ființa umană, iar în al treilea rând pentru a utiliza mersul, ca metodă kinetoterapeutică.

4.5Ttratamentul kinetic

Înaintea aplicării programelor de recuperare, cu diferite exerciții la nivelul gleznei și piciorului afectat, m-am gândit că trebuie să insist, în primele etape ale tratamentului, asupra exercițiilor de gimnastică respiratorie, mai ales la pacienții care au avut un repaus prelungit la pat, asupra posturilor de drenaj pentru combaterea edemului, asupra exercițiilor de creștere a forței musculare a membrelor superioare, a forței musculare a membrului inferior sănătos precum și asupra forței și mobilității segmentelor supraadiacente a piciorului afectat, având permanent în vedere starea generală a pacientului.

Pe parcursul experimentului tratamentul s-a constituit din:

electroterapie

masaj

kinetoterapie

termoterapie

crioterapie

Acest tratament a avut următoarele obiective:

profilaxia complicațiilor

combaterea durerii

combaterea edemului

refacerea mobilității articulare

refacerea forței musculare

refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității

reluarea cât mai precoce și mai corect posibil a mersului

Programul de kinetoterapie la sala de gimnastică

Etapa I (primele 24 h după intervenția chirurgicală)

postura antideclivă a piciorului afectat la 30° față de planul patului

Etapa II (zilele 2 – 15)

1. Posturi

antideclivă a membrului inferior afectat la 30°;

postură de drenaj bronșic;

Gimnastică respiratorie

inspir profund, sacadat;

respirație de tip abdominal;

decubit lateral – respirație alternativă pe câte un hemitorace;

Exerciții de creștere a forței musculare a membrelor superioare

Ex1 – A: Șezând la marginea patului; se folosesc două gantere. Membrele superioare extinse din cot pe lângă corp. Pacientul execută ridicarea ganterelor prin flexia antebrațului pe braț;

T: Contractie izotonică concentrică a muschiului biceps in interiorul segmentului de contracție

E: Rezistenta gravitației + presiunea ganterelor

Ex2 – A: Șezând la marginea patului; membrele superioare întinse cu palmele pe pat. Pacientul execută ridicarea șezutei de pe pat prin împingerea din brațe;

T: Contractie concentrică a muschiului deltoid

E: Mișcare fără gravitație

Ex3 – A: Șezând pe un scaun, la o lungime de braț de perete; Membrele superioare întinse în față, palmele pe perete. Pacientul execută împingerea (coatele rămân întinse);

T: Contracție izometrica pentru mușchii extensori ai brațelor

E: Rezistenta opusa de perete

Ex4 – A: Șezând la marginea patului; membrele superioare cu palmele pe pat. Se execută trecerea greutății trenului superior de pe un membru pe celălalt;

T: Contracție concentrică a mușchilor extensori ai brațelor

E: Mișcare fără gravitație

Ex5 – A: Șezând la marginea patului; membrele superioare în supinație din articulația cotului, ganterele în mână. Se execută flexia și extensia cotului;

T: Contracții izotonice concentrice si excentrice ale mușchilor flexori si extensori ai brațelor

E: Rezistenta gravitației + presiunea ganterelor

Ex6 – A: Șezând la marginea patului; membrele superioare în supinație. De marginea patului se prind două benzi elastice de o parte și de alta a bolnavului. Se tracționează elasticul prin flexia antebrațului pe braț, revenire prin extensie;

T: Contractie izotonică concentrică în interiorul segmentului de contracție

E: Rezistenta gravitației + rezistență benzilor elastice

Exerciții de gimnastică cu membrul inferior sănătos – pentru creșterea forței musculare

Decubit dorsal:

Ex1 –A: Flexia din articulația coxofemurală a membrului inferior întins la verticală; revenire;

T: Contractie izotonică concentrică si excentrică in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai soldului

E: Rezistenta gravitației

Ex2 –A: Abducția membrului inferior întins; revenire;

T: Contracție izotonică concentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii abductori ai soldului

E: Mișcare fără gravitație

Decubit heterolateral cu piciorul pe o placă laminată care favorizează alunecarea:

Ex1 –A: Abducția membrului inferior întins; revenire;

T: Contracție izotonică concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție

E: Rezistenta gravitației

Ex2 –A: Flexia din șold a membrului inferior întins; revenire;

T: Contracție izotonică concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai soldului

E: Mișcare fără gravitație

Ex3 –A: Extensia din șold a membrului inferior întins; revenire;

T: Contracție izotonică excentrica in afara segmentului de contracție pentru mușchii extensori ai șoldului

E: Mișcare fără gravitație

Ex4 –A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat; revenire;

T: Contracție izotonică concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai soldului

E: Mișcare fără gravitație

Din șezând:

Ex1 –A: Extensia membrului inferior din genunchi; revenire;

T: Contracție izotonică concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție pentru mușchiul cvadriceps

E: Rezistenta gravitației

Ex2 –A: Cu săculeți de nisip fixați la nivelul gleznei, pacientul execută extensia membrului inferior din genunchi; revenire;

T: Contracție izotonică concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție pentru mușchiul cvadriceps

E: Rezistenta gravitației + rezistența opusă de săculeți

Exerciții cu membrul inferior afectat

Exerciții de gimnastică din articulațiile supraadiacente:

Decubit dorsal:

Ex1 – Flexia coapsei pe bazin, cu genunchiul flectat executată pasiv de kinetoterapeutul (coapsa la 90°); revenire. Priza pe treimea superioară a feței anterioare a gambei;

Ex2 – Rotații interne și externe din articulația coxofemurală executate pasiv de kinetoterapeut. Priza: o mână la nivelul treimii inferioare a femurului iar cealaltă cuprinde calcaneul, executând rotații;

Ex3 –A: Flexia gambei pe coapsă; revenire;

T : Contracție izotonică concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai genunchiului

E: Rezistenta gravitației

Ex4 –A: Flexia gambei coapsei pe bazin; revenire;

T: Contracție izotonică concentrică si excentrică in interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai soldului

E: Rezistenta gravitației

Ex5 –A: Membrul inferior pe o placă talcată; se execută abducția și adducția membrului inferior;

T: Contracție izotonică concentrică si excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii abductori si adductori ai soldului

E: Placa talcată, exclusa gravitația

Decubit lateral pe partea sănătoasă:

Ex1 –A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul întins – extensie ;

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai soldului

E: Mișcare fără gravitație

Ex2 –A: Flexia coapsei pe bazin cu genunchiul flectat – extensie;

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori ai șoldului

E: Mișcare fără gravitație

Decubit dorsal la marginea patului:

Ex1 –A: Extensia membrului inferior din articulație coxofemurală cu genunchiul extins; revenire;

T: Contracție concentrică și excentrică în interiorul și înafara segmentului de contracție pentru mușchii flexori si extensori ai șoldului

E: Rezistența gravitației

Ex2 –A: Flexia – extensia membrului inferior din articulația coxofemurală cu genunchiul extins;

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori și extensori ai soldului

E: Rezistenta gravitației

Ex3 –A: Flexia – extensia membrului din articulația coxofemurală cu genunchiul flectat.

T: Contracție izotonică concentrică și excentrică în interiorul segmentului de contracție pentru mușchii flexori si extensori ai soldului

E: Rezistența gravitației

Pentru creșterea forței musculare, aceste exerciții se pot executa și cu greutăți (săculeți de nisip).

●Exerciții pentru creșterea forței musculare la articulațiile supraadiacente

Decubit dorsal:

Ex1 –A: Contracții puternice ale cvadricepsului (tracționând de rotulă);

T: Contractie izometrica a cvadricepsului

E: Mișcare fără gravitație

Ex2 – A: Șezând pe scaunul pentru creșterea forței musculare a mușchiului cvadriceps; pacientul execută extensia din articulația genunchiului;

T: Contracție concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchiului cvadriceps

E: Rezistența opusă de greutățile aplicate pe aparat.

Ex3 –A: Ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind extins; revenire;

T: Contractie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție

E: Rezistenta gravitației

Ex4 –A: Sub genunchi se pune un săculeț de nisip. Se execută ridicarea gambei de pe planul patului; revenire;

T: Contractie concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchiului cvadriceps

E: Rezistenta gravitației

Ex5 –A: decubit ventral pe pat în cușca Rocher. Pacientul încălțat cu sandală de recuperare care la nivelul căcâiului are agățată o sfoară ce trece printr-o instalație de scripeți iar la capătul celălalt are agățat un săculeț cu nisip. Pacientul execută extensia genunchiului;

T: Contracție concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchiului cvadriceps

E: Rezistența opusă de greutatea săculețului.

Ex6 –A decubit dorsal pe pat în cușca Rocher. Pacientul încălțat cu sandală de recuperare care la nivelul vârfului piciorului are agățată o sfoară ce trece printr-o instalație de scripeți iar la capătul celălalt are agățat un săculeț cu nisip. Pacientul execută extensia din șold.

T: Contracție concentrica si excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor extensori ai șoldului;

E: Rezistența opusă de greutatea săculețului.

Etapa a III-a (zilele 16 – 60)

În această etapă se repetă exercițiile din etapa a doua cu posibilitatea măririi numărului de repetări și a greutăților folosite pentru creșterea forței musculare.

Se începe mersul cu cârje, fără sprijin pe piciorul afectat, doar pentru păstrarea engramei:

sprijin pe membrul sănătos

cârjele se duc în față

membrul afectat se duce în față între cârje, fără încărcare (atinge doar solul)

se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față a acestuia

membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece prin cârje și se sprijină pe sol înaintea cârjelor concomitent cu trecerea greutății de pe cârje pe membrul inferior sănătos.

Etapa a IV-a (zilele 61 – 90)

Se reia mersul între barele paralele sau cu cadrul de mers cu sprijin progresiv pe membrul inferior afectat.

Refacerea amplitudinii articulare

Posturi de întindere

Pentru recâștigarea amplitudinii flexiei dorsale

Decubit dorsal

Postura 1 – piciorul încălțat cu sanda de recuperare; de marginile ei se leagă două corzi, care sunt trecute prin doi scripeți cu greutăți;

Postura 2 – piciorul fixat pe un suport mai lung decât laba piciorului; subiectul cu ajutorul unei coarde trage suportul, care la rândul lui obligă laba piciorului la o flexie dorsală accentuată (postură auto pasivă);

Decubit ventral

Postura 1 – membrul inferior flectat din articulația genunchiului; se atârnă un disc de 1 kg, de o chingă și se fixează pe antepicior;

Stând pe genunchi

Postura 1 – postura de cavaler servant;

Postura 2 – poziția pe genunchi cu picioarele în flexie dorsală pe sol sau în sprijin pe degetele flectate: accentuarea flexiei genunchiului și articulației coxofemurale forțează flexia dorsală;

Ortostatism

Postura 1 – în ortostatism în fața spalierului, mâinile apucă șipca spalierului din dreptul pieptului; sub labele piciorului se pune o carte sau un obiect de forma unei cărți. Se lasă greutatea pe călcâie până ce ating solul și se sprijină pe ele;

Postura 2 – în ortostatism în fața spalierului, mâinile apucă șipca spalierului din dreptul abdomenului, pacientul execută o genoflexiune păstrând ambele călcâie pe sol;

Postura 3 – în ortostatism în fața spalierului, antepiciorul bolnav pe un săculeț cu nisip, călcâiul pe sol; se ridică cât mai sus piciorul sănătos pe o șipcă a spalierului;

Pentru recâștigarea amplitudinii flexiei plantare

Decubit dorsal

Postura 1 – piciorul fixat de un suport mai ling decât laba piciorului; tracțiunea se face prin intermediul unui scripete în sensul flexiei plantare, sau cu o greutate atașată de laba piciorului.

Decubit ventral

Postura 1 – gamba sprijinită pe pat, piciorul fixat cu 1 – 2 săculeți cu nisip pe călcâi, în flexie plantară. Greutatea săculeților împinge glezna în jos obligând-o să se flecteze cât mai mult.

Stând pe genunchi

Postura 1 – pe genunchi, subiectul întinde laba piciorului în flexie plantară și se așează cu șezutul pe călcâie.

Mobilizări pasive

Decubit dorsal

Ex1 – Pacientul în decubit dorsal, genunchiii întinși. Kinetoterapeutul fixează cu o mână 1/3 inferioară a membrului inferior și cu cealaltă planta. Kinetoterapeutul execută mobilizări pasive ale piciorului pe toate direcțiile de mișcare;

Ex2 – Pacientul în decubit ventral, cu membrul inferior afectat flectat din genunchi. Kinetoterapeutul fixează cu o mână 1/3 inferioară a membrului inferior și cu cealaltă planta. . Kinetoterapeutul execută mobilizări pasive ale piciorului pe toate direcțiile de mișcare;

Mobilizări autopasive

Decubit dorsal

Ex1 – pacientul abordează piciorul cu propriile mâini, pentru a executa mobilizarea piciorului în toate axele de mișcare;

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 – Printr-un sistem de scripeți se fac mobilizări cu ajutorul piciorului opus;

Ex3 – Din decubit dorsal cu membrele inferioare întinse; cu piciorul sănătos se apasă pe fața dorsală a piciorulu bolnav pentru flexie plantară;

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 – Idem, dar se apasă pe fața dorsală a piciorului sănătos fața plantară a piciorului bolnav pentru flexia dorsală.

3 serii a câte 10 repetări

Decubit ventral

Ex1 – Pacientul în decubit ventral cu genunchiul puternic flectat; cu o coardă prinsă de picior forțează flexia plantară prin tragere cu ajutorul piciorului.

3 serii a câte 10 repetări

Ortostatism

Ex1 – Piciorul prins pe un skate-board, care este plimbat înainte și în afară;

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 – Din ortostatism, cu un picior înaintea celuilalt, se balansează corpul înainte sau înapoi, cu flectarea articulației coxofemurale și a genunchiului prin fandarea membrului inferior spre înainte sau înapoi.

3 serii a câte 10 repetări

Mobilizările active

Decubit dorsal

Ex1 – Mișcări active din articulația gleznei și piciorului în toate direcțiile de mișcare: flexie, extensie, abducție, adducție, inversie, eversie, circumducție;

T: Contracții concentrice si excentrice in interiorul si in afara segmentului de contracție

E: Rezistenta gravitației

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului, talpa se sprijină pe planul patului. Se execută flexia dorsală;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta gravitației

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Bolnavul ține o minge de burete între fețele interne ale picioarelor. Se execută strângerea acesteia;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor inversori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului, sub vârful picioarelor o minge de burete. Se execută apăsarea mingii;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete

Ex5 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului. Se execută ridicarea călcâielor de pe pat cu sprijin pe vârf;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 –A: Membrele inferioare flectate din articulația coxofemurală și a genunchiului. Se execută din rularea tălpilor vârf – călcâi, călcâi – vârf;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex7 – Se execută:

flexie plantară + eversie

flexie plantară + inversie

flexie dorsală + eversie

flexie dorsală + inversie

flexie dorsală + extensia degetelor

flexie dorsală + flexia degetelor

eversie + extensia degetelor

inversie + flexia degetelor

circumducție + flexia – extensia degetelor

Decubit ventral

Ex1 –A: Pacientul în decubit ventral cu picioarele la capătul patului execută mobilizări ale piciorului pe toate direcțiile de mișcare, simple si combinate.

T: Contractii concentrice si excentrice in interiorul si in afara segmentului de cotractie

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Din sezând

Ex1 –A: Șezând cu genunchii îndoiți și îndreptați înafară, cu plantele față în față lipite una de alta: întinderea genunchilor alunecând cu marginile externe ale picioarelor pe dușumea, apăsând mereu tălpile una în alta;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai genunchiului

E: Suprafata dusumelei

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Șezând pe scaun: imitația mișcărilor de a cânta la pian cu degetele picioarelor, atingâng solul numai cu vârfurile;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai degetelor de la picioare

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Șezând pe scaun: ridicarea vârfurilor picioarelor de pe sol și ridicarea călcâielor;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 –A: Șezând pe scaun: rularea plantei alternativ vârf – călcâi sau călcâi – vârf;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rezistenta opusa de gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Ex5 –A: Șezând pe scaun: rularea plantei pe un cilindru;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai flexorilor si extensorilor piciorului

E: Rularea cilindrului

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 –A: Șezând pe scaun, picioarele pe sol: se execută deplasarea piciorului lateral prin sprijin pe vârf cu ducerea călcâiului lateral și invers;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor inversori si eversori ai piciorului

E: Miscare fara gravitatie

3 serii a câte 10 repetări

Din ortostatism

Ex1 –A: Stând cu fața la spalier, brațele întinse la nivelul umerilor ridicarea pe vârfuri;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Idem, ridicarea vârfurilor de pe sol cu sprijin pe călcâie;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 – A: Idem, joc de glezne;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului

3 serii a câte 10 repetări

Ex4 –A: Idem, brațele întinse înainte la nivelul abdomenului, genoflexiuni, plantele rămânând lipite pe sol;

T: Contractie concentrica in interiorul sgmentului de contractie ai muschilor flexori si extensori ai membrelor inferioare

E: Rezistenta opusa de greutatea corpului + rezistenta gravitatiei

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea forței musculare

Refacerea musculaturii flexoare dorsale

Ex1 –A: Decubit dorsal cu membrul inferior întins, sub genunchi un săculeț cu nisip. Pacientul execută flexia dorsală împotriva rezistenței opus de laba piciorului opus, mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică, instalații cu scripeți;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusa de laba piciorului opus, mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică, instalații cu scripeți;

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Idem, kinetoterapeutul forțează flexia plantară, iar pacientul se opune;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Șezând la marginea patului cu membrele inferioare atârnate. Pe fața anterioară a piciorului se află un săculeț cu nisip. Pacientul execută flexia dorsală a piciorului.

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusă de greutatea săculețului:

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea musculaturii extensoare (flexie plantară)

Ex1 –A: Decubit dorsal cu membrul inferior întins. Se execută flexia plantară împotriva rezistenței opuse de piciorul opus mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistența opusa de piciorul opus mâna kinetoterapeutului, bandeletă elastică

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Idem, kinetoterapeutul forțează flexia dorsală iar pacientul se opune;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: Pacientul execută extensia contra unui elastic fixat pe planta piciorului, iar celălalt capăt al elasticului îl ține în mâini;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor extensori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de elastic

Ex4 –A: Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior întins, planta piciorului se află fixată pe o placă ținută de kinetoterapeut la capătul patului. Pacientul împinge puternic în placă, efectuând o contracție izometrică;

T: Contractie izometrica ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de kinetoterapeut

3 serii a câte 10 repetări

Ex5 –A: Șezând cu tălpile lipite pe sol, genunchii îndoiți: kinetoterapeutul fixează genunchii pacientului apăsându-i în jos. Pacientul ridică călcâiele de pe sol contra rezistenței executate de kinetoterapeut;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de kinetoterapeut

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 –A: Șezând pe scaun: sub piciorul afectat o minge de burete. Pacientul execută flexia plantară a piciorului.

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mingea de burete;

3 serii a câte 10 repetări

Ex7 –A: decubit dorsal pe saltea în fața spalierului. Pacientul i-a sprijin cu vârful picioarelor pe a doua șipcă a spalierului și ridică șezutul;

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului;

E: Rezistența opusă de greutatea corpului;

3 serii a câte 10 repetări

Ex8 –A: Șezând pe scaun rulant cu plantele sprijinite pe o placă. Pacientul împinge puternic cu ambele membre inferioare în placă determinând deplasarea scaunului rulant înapoi;

T: Contracție excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori plantari ai piciorului;

E: Rezistența opusă de greutatea corpului;

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea musculaturii abdudctoare și pronatoare

Ex1 –A: Pacientul în decubit dorsal, membrul inferior întins, laba piciorului la 90°: pacientul execută abducția și pronația labei piciorului contra unei rezistențe aplicate de către kinetoterapeut care stă la capătul patului, apucând cu o mână călcâiul pacientului iar cu cealaltă laba piciorului opunând rezistență;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor pronatori si supinatori ai piciorului

E: Rezistenta opusa de mana kinetoterapeutului

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Șezând, talpa sprijinită pe sol iar călcâiul bine fixat. Pacientul execută cu piciorul (pivotând în jurul călcâiului) abducția + pronația contra unui săculeț cu nisip, împingându-l cu partea laterală a metatarsului;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor pronatori si supinatori ai piciorului

E: Rezistența opusă de săculeț

Ex3 –A: Pacientul în decubit lateral, membrul inferior de dedesubt se află flectat din genunchi, iar membrul inferior de deasupra (cel bolnav) se află întins și sprijinit pe toată partea internă a labei piciorului pe un suport. Pe partea exterioară a labei piciorului este așezat un săculeț cu nisip. Se execută eversia labei piciorului contra greutății săculețului.

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor pronatori si supinatori ai piciorului

E: Rezistența opusă de săculeț

3 serii a câte 10 repetări

Refacerea musculaturii adductoare și supinatoare

Exercițiile concepute pentru musculatura abductoare și pronatoare se pot întrebuința și în sens invers și pentru musculatura adductoare și supinatoare.

Etapa a V-a (zilele 91 – 120)

În această etapă se vor relua exercițiile din etapele precedente și mai ales cele deficitare. Se va insista pentru refacerea mobilității și forței musculare. În plus în această etapă exercițiile vor urmări refacerea stabilității, abilității și mișcării controlate.

Ex1 –A: Șezând pe o placă în plan înclinat: alunecare pe placă atât cât permite mobilitatea, revenirea;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusă de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex2 –A: Șezând pe mingea de gimnastică: rulare înainte, înapoi lateral stânga – dreapta, circumducții;

T: Contractie excentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Mișcare fără gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex3 –A: În ortostatism, în fața spalierului: genoflexiuni, călcâiele rămân fixate pe sol, dar se ridică vârfurile;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori ai piciorului

E: Rezistența opusă de gravitație

3 serii a câte 10 repetări

Ex5 –A: În ortostatism, pe o planșetă balansoare, rularea tălpilor înainte – înapoi, lateral stânga – dreapta;

T: Contractie concentrica in interiorul segmentului de contracție ai mușchilor flexori si extensori ai piciorului

E: Planșeta balansoare

3 serii a câte 10 repetări

Ex6 – Exerciții de mers:

mers pe vârfuri

mers pe călcâie

mers pe călcâie cu degetele flectate

mers pe marginea externă a labei piciorului

mers pe marginea internă a labei piciorului

mers cu creșterea distanței între pași până la mers fandat

mers fandat

trecerea greutății de pe marginea externă pe marginea internă a picioarelor

mers peste obstacole

mers cu spatele

mers cu picioarele depărtate

mers ghemuit

joc de glezne

mers încrucișat

mers pe plan înclinat: ascendent, descendent, lateral

mers pe teren accidentat.

Ex7 – Exerciții de pedalare la bicicleta ergometrică

V REZULTATE

Datele obținute în urma cercetării vor fi prezentate în tabele și grafice centralizate:

tabele cu valorile obținute la testarea inițială și la testarea finală

tabele și grafice ilustrând numărul și procentul pacienților, care, la sfârșitul tratamentului au atins valori normale în ceea ce privește mobilitatea articulară, forța musculară și pacienți care nu au mai prezentat durere, edem și și-au reluat mersul normal.

Tabel nr.1 – valorile mobilității articulare, ale articulațiilor gleznei și piciorului la testarea inițială și la testarea finală:

Tabel nr. 2 – valorile forței musculaturii gleznei și piciorului la testarea inițială și la testarea finală:

Tabelul nr. 3 – situația bolnavilor, în ceea ce privește durerea, edemul și mersul, la testarea inițială și la testarea finală:

Tabel nr. 4

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care au atins valori normale (5) ale forței musculare.

Tabel nr. 5

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care au atins valori normale ale amplitudinii articulare.

Tabelul nr. 6

Exprimarea numerică și procentuală a pacienților, care, la sfârșitul tratamentului nu au mai prezentat durere, edem și și-au reluat mersul normal.

Primul obiectiv al tratamentului kinetic a fost reducerea durerii, prezentă la toți pacienții și s-a reușit la 75% din cazuri.

Se are în vedere eficiența crescută a procedurilor de electroterapie și hidrotermoterapie care influențează eficient scăderea durerii.

Din tabelele și graficele prezentate anterior, se poate observa evoluția bună a majorității pacienților , din punct de vedere al: mobilității articulare, forței musculare, dispariției edemului și durerii și al mersului normal.

În tabelele 4, 5 și 6 cu graficele aferente, se pot observa numărul si procentul pacienților care la sfârșitul perioadei de tratament au prezentat valori normale ale mobilității articulare, forței musculare și care nu au mai prezentat durere, edem și și-au reluat mersul normal. După cum se poate observa numărul acestor pacienți este mai mare decât al celor cu rezultate mai puțin satisfăcătoare.

În ceea ce privește pacienții care au obținut rezultate mai puțin satisfăcătoare, acestea s-au datorat vârstei înaintate a pacienților, a bolilor asociate pe care le prezentau și mai ales a interesului scăzut, a unor pacienți față de programul de recuperare.

În urma tratamentului efectuat am obținut rezultate bune, în concluzie tratamentul fizio-kinetoterapeutic a fost bine intocmit.

VI CONCLUZII

Se confirmă că:

Afecțiunile articulațiile gleznei și articulațiilor piciorului fac parte din afecțiunile cele mai importante datorită rolului acestora în mers și în ortostatism;

Afecțiunea articulației gleznei și piciorului survenită în urma unui traumatism nu este o boală evolutivă.

Susținerea și refacerea aparatului periarticular se realizează prin kinetoterapie, acesta fiind tratamentul cel mai fiziologic și funcțional care are ca obiect de lucru elementul motor al mișcării;

Tratamentul kinetic să fie cât mai precoce, să se urmărească continuitatea acestuia indiferent de evoluția bolii;

Kinetoterapeutul, în cadrul programului de recuperare, trebuie să plece de la un principiu major, și anume: “PRIMUM NON NOCERE” adică “în primul rând să nu faci rău și apoi să faci bine”;

Să se țină cont de către kinetoterapeut cu mare strictețe de etapele programului de recuperare;

Programele kinetice trebuie să fie minuțios abordate după o testare prealabilă care să fie cât mai corect efectuată;

Kinetoterapeutul să respecte întocmai indicațiile și contraindicațiile tratamentului balneofiziokinetoterapeutic;

Optimizarea diagnosticului și tratamentului;

Implicarea și cooperarea bolnavilor în cadrul programului recuperator;

Individualizarea tratamentului în funcție de: vârstă, sex și alte boli asociate;

Cooperarea interdisciplinară: chirurg – ortoped, medic recuperator, kinetoterapeut.

VII BIBLIOGRAFIE

● Baciu, C. (1981), Kinetoterapie pre și post operatorie, Ed. Sport-Turism, București;

● Baciu, C. (1977), Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Ed. Sport-Turism, București

● Baciu, C., (1975), Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală București;

● Bocu, T., Tache, S., (2000), Elemente de profilaxie și terapie prin mișcare, Ed. Medicală UMF Cj.;

● Brătucu, L. S., (1994), Anatomie funcțională și biomecanică, Universitatea „Babeș Bolyai” Cluj-Napoca;

● Burghele, N (1978), Fracturile calcaneului, Ed. Medicală, București

● Cordun, M., (1999), Kinetologie medicală, Ed. Axa;

● Denischi, A., Medrea, O., Popovici N., (1964) Bolile piciorului, Ed. Medicală, București,

● Drăgan, I., Colab., (1981), Cultură fizică medicală, Ed. Sport-Turism, București;

● Drăgan, I. (1982), Medicina sportivă, Ed. Sport-Turism, București;

●Dumitru, D., (1981), Ghid de reeducare funcțională, Ed. Sport-Turism, București;

● F. Plas, E. Hagron, (2001), Kinetoterapie activă, Ed. Polirom;

● Ionescu, A., (1994), Masajul, Ed.All;

● Kiss I., (1999), Fizioterapia și recuperarea medicală, Ed. Medicală, București;

● Marcu ,V. (2001), Bazele teoretice ale exercițiului fizic în kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea;

● Papilian V., (1998), Anatomia omului, aparatul locomotor, Ed. Bic. All, București;

● Pásztai Z., (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor, Ed. Universității din Oradea, Oradea;

● Petrescu, P., Poenaru, Dan, V. (1982), Piciorul sănătos și bolnav, Ed. Facla, Timișoara,

● Pop L., (1994), Curs de balneofizioterapie și recuperare medicală, Tipografia UMF Cj;

● Pop L., Colab., (2002) Evaluare clinică articulară și musculară, Ed. Medicală, București;

● Radovici, I, San-Marina E (1973), Recuperarea sportivilor traumatizați, Ed. Stadion, București;

● Robănescu, N. (2001), Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medicală, București;

● Rădulescu A., (1993), Electroterapie, Ed. Medicală, București;

● Sbenghe T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București;

● Sbenghe T., (1987), Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București;

● Tache S., (2000), Fiziologia aparatului locomotor, Ed. Medicală UMF Cj.