Rolul Kinetoterapiei In Recuperarea Unui Bolnav cu Politraumatism la Nivelul Bazinuui

=== 3485eda29806a8002f3f102826c039eec24c076a_400083_1 ===

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

Prin gravitatea lor,traumatismele osteoarticulare ocupă un loc important în cadrul patologiei chirurgicale,atât prin frecvență cât și prin urgența instituirii tratamentului .

Cu cât mai importantă apare această problematic cu cât în ultimele decenii s-au amplificat și multiplicat riscurile prin accidente mecanice,rutiere și de altă natură care au dus nu numai la o sporire considerabilă a numărului lor ci și la o accentuare a gravității , asociată cu complicații ce pot întuneca uneori prognosticul vital al rănitului și cel funcțional al membrelor..

Ca o consecință logică , s-au perfecționat atât metodele medicale specific tratamentului de urgență cât și tehnicile ortopedicochirurgicale aplicate în cazuriule de dată recent și în sechelele la distanță.

În acest context ,instituirea unui tratament de urgență ,la timp și în deplină concordanță cu tipul lezional a permis o creștere considerabilă a șanselor de recuperare morfofuncțională.

Încep această lucrare prin a argument faptul că meseria de kinetoterapeut este una frumoasă și nobilă ,deoarece acesta își desfășoară activitatea în săli de kinetoterapie ori unde s-ar afla acesta,precum și la patul bolnavului,în aer liber ,în spații special amenajate,la domiciliul solicitantului,etc

Valoarea incontestabilă și superioritatea acestei,,arte,, constă în faptul că îmbină cu succes cea mai naturală și universală formă de manifestare a vieții-mișcarea,cu unul de gesturile umane cele mai nobile:tratamentul omului suferind.

În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor de recuperare a articulațiilor cotului prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute de un bolnav .

1.1. Actualitatea temei

Prezenta lucrare își propune abordarea traumatismelor situate la nivelul bazinului ,ce se caracterizează printr-o polivalență lezională ,deseori multiregională ,fapt ce permite diferențierea acestora în două grupe:polifracturi și politraumatisme osteoarticulare Lucrarea ROLUL KINETOTERAPIEI IN RECUPERAREA UNUI BOLNAV CU POLITRAUMATISM LA NIVELUL BAZINULUI tratează o temă de actualitate, ținând cont de faptul că tratamentul în politraumatismele bazinului constituie un câmp larg de aplicații pentru mijloacele kinetoterapiei.

Exercițiul fizic este de multe ori principalul ,,medicament,, indicat atât pentru tratamentul curativ, cât și pentru recuperarea medicală.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care sunt implicate politraumatismele bazinului.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării metodelor de intervenție, în ceea ce privește recuperarea unui bolnav cu politraumatism la nivelul bazinului, fiind structurată în 4 capitole .

În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor recuperatorii prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute de un bolnav cu politraumatism de bazin.

1.2. Motivarea alegerii temei

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de recuperare ,oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacienților cu traumatisme complexe ale bazinului, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea unui bolnav cu cu politraumatism la nivelul bazinuui;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

CAPITOLUL 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI
2.1 NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A BAZINULUI

Pelvisul osos sau bazinul este format de cele două coxale ,sacrul și coccigele .

El este situate cu aproximație la mijlocul corpului adultului.

Conformația generală.Are forma unui trunchi de con , cu baza mare în sus și cu baza mică în jos.

Pelvisul osos prezintă:o circumferință superioară și alta inferioară o suprafață exterioară și o suprafață interioară.

Figura 1.Bazinul ( pelvisul) văzut anterior

1.Circumfeința superioară sau baza mare a pelvisului osos este format ,la rândul ei , de :

●baza sacrului

●creasta iliacă

●marginea anterioară a coxalului

● marginea superioară a simfizei pubiene .

Diametrele care interesează această circumferință sunt următoarele:

Diametrul biilic superior ,ce separă spinele iliace anterosuperioare ;măsoară 25 cm;

Diametrul transversal maxim ,de la punctele cele mai îndepărtate ale crestei iliace ;măsoară 29 cm.

Aceste diameter sunt importante pentru obstetrician.

Evaluarea lor la femeia gravid face parte dintr-o metodă obstetrical cunoscută sub numele de pelvimetrie externă

Figura 1.Bazinul ( pelvisul) văzut posterior

SACRUL (os sacrum )este un os median și nepereche , situate în continuarea coloanei lombare .

Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos și dinainte înapoi , astfel că formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promontoriu ( promontorium) de o mare importanță obstetricală și antropologică .

Orientare:Se așează înainte față concavă , iar în sus baza osului .

Fața pelvină ( facies pelvina) este concavă .Această față privește înainte și în jos , spre pelvis .( figura 3)

Figura 3. Sacrul

Pe linia mediană a feței pelvine se află o coloană osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale componente .Fața pelvină prezintă patru linii transversale ( lineae transversae ) care indică locurile de sudură ale celor cinci vertebre .

La extremitatea fiecărei linii transversale există câte o gaură sacrală pelvină ( foramina sacralia pelvină )prin care trec ramurile ventrale ale nervilor spinali sacrali .

Pe coloanele osoase dintre găurile sacrate pelvine se inseră mușchiul piriform .Fața dorsală ( facies dorsalis ) este convexă.Această față privește înapoi și în sus.

Pe linia mediană prezintă creasta sacrală mediană ( crista sacralis mediana ) rezultată din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale .

Sub creasta sacrată mediană se găsește un orificiu în formă de V răsturnat;este orificiul canalului sacrat sau hiatul sacrat (Hiatus sacralis) delimitat de două mici creste numite coarnele sacrate (Cornu sacale).

Lateral de creasta sacratămediană se găsite de fiecare parte câte o creastă sacrată intermediară (Crista sacralis intermedia) care rezultă din Fața dorsală a sacrului și a coccigelui.

Orientare :Se pune în sus baza , iar înainte fața concavă

Fețele :Fața anterioară este concavă , iar cea dorsală , convexă .Cele două fețe prezintă trei sau patru linii transversale , rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene .

Lateral de ele există o serie de patru găuri sacrateposterioare (Foramina sacralia posteriord) pe unde trec ramurile posterioare ale nervilor sacrați.

Lateral de găurile precedente se găsește creasta sacrată lateral (Crista sacralis lateralis) care rezultă din sudarea proceselor transverse ale vertebrelor sacrate.

Fata posterioara (dorsala):este convexă;prezintă pe linia mediană creasta sacrală mediană ce rezultă din unirea apofizelor spinoase;de o parte și de alta a acestora se afla găurile sacrale posterioare prin care trec ramurile posterioare ale nervilor spinali.

Fețele laterale, în număr de două, prezintă fața auriculară (Facies auricularis) care servește la articularea cu osul coxal o suprafață rugoasă situată înapoia precedentei, numită tuberozitatea sacrată (Tuberositas sacralis) pe care se inseră puternicele ligamente sacro-iliace.

Menționăm că în Nomenclatura Anatomică termenulde față laterală a sacrului, termen utilizat de noi, nu există, în nomenclatura anatomică apare termenul de Parslateralis, care include atât fața laterală descrisă de noi,cât și acele porțiuni ale fețelor pelvină și dorsală caresunt situate lateral de găurile sacrate.

Partea laterală rezultă din fuzionarea proceselor transverse, a rudimentelor costale și a diferitelor ligamente anexate acestora și osificate

Baza (Basis ossis sacri) prezintă:

-suprafață ovalară mediană, care este fața superioară a corpului primei vertebre sacrate

-înapoia acestei suprafețe se găsește orificiul superior al canalului sacrat;

-lateral de suprafața ovalară se găsește o altă suprafață, triunghiulară,numită aripioara sacrului (Ala sacralis);

-două procese articulare (Processus articularis superior) destinate articulației cu procesele articulare inferioare ale ultimei vertebre lombare.

Vârful (Apex ossis sacri) prezintă o fețișoară eliptică, ce se articulează cu coccigele

Canalul sacrat (Canalis sacralis) străbate osul sacru, continuând canalul vertebral. Canalul sacrat este triunghiular în partea superioară și turtit antero-posterior în partea inferioară.

Lateral, de fiecare parte acanalului sacrat, pleacă patru conducte transversale; ele poartă numele de găuri intervertebraleConductele au valoarea găurilor  intervertebrale dintre vertebrele adevărate.

Fiecare conducteste separat de cele învecinate (supra și subiacente) prin câte o punte osoasă, cu direcție antero-posterioară,reprezentând pediculii vertebrali.

Conductele sacrate se bifurcă dând o ramură anterioară care se deschide la nivelul găurilor sacrate anterioare, și o ramură posterioară care se deschide prin gaura sacrată posterioară.

Osul sacru al adultului prezintă, în general, diferențe sexuale (evidente): la bărbat este mai lung, mai îngust și mai curbat anterior decât la femeie.

COCCIGELE (Os coccygis, Coccyx) Este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene (Vertebrae coccygeae I-IV).

Este omologul scheletului cozii de la mamifere. Se află situat în continuarea sacrului și este format din unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate. Este un os median și nepereche, prezentând de studiat două fețe, o bază, un vârf și două margini.

Orientare. Se pune în sus – baza, iar înainte – fațaconcavă.Fețele. Fața anterioară sau pelviană este concavă,iar cea dorsală, convexă. Cele două fețe prezintă trei sau patru linii transversale, rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene .

Baza. Are o fețișoară eliptică pentru articularea cu vârful sacrului. înapoia fețișoarei pleacă în sus două procese, numite coarnele coccigelui (Cornu coccygeum)

După cum se observă, curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții postnatale.

Curburile în plan frontal  .Sunt mai puțin pronunțate ca cele în plan sagital. În mod obișnuit întâlnim:

-curbura cervicală – cu convexitatea la stânga;

-Curbura toracică cu convexitatea la dreapta;

-curbura lombară – cuconvexitatea la stânga.

Curbura toracică este primară, fiind determinată de tracțiunea mușchilor mai dezvoltați la membrul superior drept; celelalte două curburi sunt compensatorii, având scopul de a restabili echilibrul corporal. La stângaci,curburile în plan frontal sunt îndreptate în sens invers

Conformația exterioară. Coloana vertebrală, considerată în totalitatea ei, prezintă o față anterioară, ofață posteriftlră și două fețe lateral

Fața anterioară este formată de ocoloană cilindrică, rezultată din suprapunerea corpurilor   vertebrelor.

Fața posterioară prezintă pe linia mediană procesele spinoase, care formează împreună creasta spinală. Procesele spinoase se pot explora cu multăușurință, mai ales în timpul flectării trunchiului.

La limita dintre coloana cervicală și cea toracică se vizualizează foarte net procesul spions al vertebrei C7 (vertebraproeminentă); pornind de la acest proces spinos, se poatenumerota fiecare vertebră. în continuarea proceselor spinoase se explorează creasta sacrată mediană, iar inplică interfesieră se pot palpa coarnele sacrate, coarnele coccigelui și hiatul sacrat.

De fiecare parte a crestei spinale se găsesc șanțuri profunde, numite șanțuri vertebrale; ele adăpostesc mușchi ce acționează asupra coloanei vertebrale.

Fețele laterale prezintă: vârful proceselor transverse, pediculii vertebrali, găurile intervertebrale și porțiunile laterale ale corpilor vertebrali. Vârful procesului transvers al atlasului poate fi palpatimediat sub procesul mastoidian.

Canalul vertebral (Canalis vertebralis) este format prin suprapunerea găurilor vertebrale. Canalul vertebral se continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, iar în josse deschide prin hiatul sacrat.

Canalul vertebral urmăreștetoate inflexiunile coloanei vertebrale.Diametrele canalului vertebral variază; ele sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară, în raport cu mobilitateamai mare a coloanei vertebrale în aceste regiuni. în regiuneatoracică, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mairedusă, diametrele canalului vertebral sunt mai mici .

2.Suprafața exterioară ( exopelviană).Prezintă elementele anatomice de pe fețele laterale ale celor două coxale și de pe fețele dorsal ale sacrului și coccigelui .

Anterior : fața anterioară a simfizei pubiene situată pe linia median,lateral de ea se găsesc unghiurile pubelui și găurile obdurate cu cadrele osoase de care ele sunt mărginite;

Posterior : fețele dorsal ale sacrului și coccigelui , precum și marginile posterioare ale oaselor coxale.

Între sacru și coccigie,pe de o parte,și marginile posterioare ale coaxelor,pe de altă parte,se delimitează scobiturile sacroischiadice.

Lateral:fețele laterale ale coaxelor cu fața gluteală ,acetabulul și tuberozitatea ischiadică.

De asemenea se găsește și o parte din scobitura sacroischiadică ce aparține atât feței dorsal cât și feței laterale a pelvisului osos .

3.Suprafața interioară ( endopelviană).Se caracterizează printr-un relief osos circular numit linia terminală.

Ea delimitează strâmtoarea superioară a pelvisului.

Strâmtoarea superioară împarte suprafața interioară în două porțiuni:

-una situată deasupra și lta dedesuptul ei.

Porțiunea superioară sau pelvisul mare aparține topographic abdomenului.

El este format de cele două fose iliace ale coaxelor și de aripioarele sacrului;este mărginit în sus de circumferința superioară , iar în jos de strâmtoarea superioară a bazinului

Pelvisul mare prezintă o scobitură dorsal în care pătrunde coloana lombară și alta anterioară,închisă de mușchii peretelui abdominal anterior .

Strâmtoarea superioară împreună cu circumferința inferioară sau baza mică a pelvisului osos ( numită și strâmtoarea inferioară a pelvisului) o excavație ce poartă numele de pelvis mic.

Cele două strâmtori și pelvisul mic au o deosebită importanță obstetrical.

Strâmtoarea superioară are forma unui oval neregulat comparat cu un ,, as de cupă; ea este delimitată de către linia terminal , alcătuită astfel:

-Înapoi de promotoriu și marginea anterioară a aripioarelor sacrului

-pe laturi de liniile arcuite ale celor două coxale,prelungite prin crestele pectineale

-înainte de marginea superioară a simfizei pubiene care continuă crestele pectineale

Strâmtoarea superioară prezintă mai multe diameter cu importanță obstetrical și abnatomică.

1.Diametrul promonto-suprapubian se întinde de la promotoriu la marginea superioară a simfizei pubiene; măsoară 11 cm.

2.Diametrul promonto-retropubian se întinde de la promontoriu la fața posterioară a simfizei pubiene; la acest nivel,simfiza pubiană este proeminentă în pelvis; măsoară 11 cm.

3.Diametrul transversal maxim unește punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuite și măsoară 13,5 cm;el întretaie diametrul promonto-retro-pubian la unirea celor două treimi anterioare cu treimea lui posterioară.

4.Diametrul transversal clinic întretaie pe cel promonto-retropubian la mijlocul lui și măsoară 13 cm.El este utilizat de ovoidul fetal în timpul nașterii , motiv pentru care se mai numește și diametrul util – diametrul transversal maxim nu poate servi în timpul nașteri,din cauza proeminenței pe care o face promontorului .

Acest diametru împarte strâmtoarea superioară într-un arc anterior și altul posterior.

Arcul anterior face parte dintr-un cerc cu raza de 6 cm.

Determinarea arcului anterior are o importanță practică,deoarece raza lui crește și descrește împreună cu diametrul transversal.

Diameterle oblice,în număr de două,se întind de la articulația sacroiliacă dintr-o parte la eminența iliopubiană de partea opusă; ele măsoară 12 cm și constituie în marea majoritate a cazurilor diametrul de intrare-angajare- a ovoidului fetal în pelvisul mic.

Strâmtoarea inferioară a pelvisului sau baza mică a pelvisului osos este format:

-anterior de marginea inferioară a simfizei pubiene

-posterior, de vârful coccigelui

-lateral,de cele două tuberozități ischiadice acestea sunt legate anterior de simfiza pubiană prin ramurile ischiopubiene,iar posterior de sacru și coccgice,prin ligamentele sacrotuberale și sacrospinoase.

Cele două ramuri ischiopubiene alcătuiesc împreună un arc osos al cărui vârf este situate la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene.

Acest arc se numește arcul pubian și el delimitează un spațiu numit unghiul pubian.

Atât arcul pubian cât și unghiul subpubian au o deosebită importanță obstetrical.

Pelvisul mic sau excavațiunea pelviană este porțiunea delimitată de cele două strâmtori.

În clinică se utilizează și termenul de canal pelvian,înțelegându-se prin acesta pelvisul mic împreună cu cele două strâmtori ale lui .

Pelvisul mic este format din:

-posterior pe fața anterioară a sacrului și coccigelui

-lateral de suprafețele plane ce răspund acetabulului- situate pe fețele mediale ale coxalelor- și de gaura obturată

-anterior pe fața posterioară a simfizei pubiene.

Pereții pelvisului mic diferă în înălțime:

Poaterior măsoară 16 cm,pe laturi 9-10 cm,iar anterior 4,5 cm.

Pelvisul mic prezintă relieful strâmtorii mijlocii; el este puțin apreciabil pe pelvisul osos, dar devine evident în prezența formațiunilor musculoaponevrotice și ligamentare ce căptușesc pelvisul mic .

Strâmtoarea mijlocie este format:

-posterior de linia transversală dintre vertebrele sacrale 4 și 5 ;

-lateral de marginea superioară a ligamentelor sacrospinoase și de spinele ischiadice;

-anterior de o linie curbă ce se întinde de la spinele ischiadice la treimea inferioară a feței posterioare a simfizei pubiene.

Înclinația pelvisului.În stațiune vertical pelvisul mica pare foarte înclinat față de coloana vertebrală, deoarece planul strâmtorii superioare este orientat înainte și de sus în jos , trecând prin promotoriu și marginea superioară a simfizei pubiene .

Promotoriul este situate la 9-10 cm deasupra simfizei pubiene .

În stațiunea vertical planul strâmtori formează un ungi de 600 cu orizontala ce trece prin marginea inferioară a simfizei , numit unghiul de înclinație al pelvisului .

În decubit dorsal unghiul de înclinație se reduce la 450.

Planul strâmtorii inferioare trece prin vârful coccigelui și marginea inferioară a simfizei pubiene .

Este oblic, ca și planul strâmtorii superioare , dar formează cu orizontala un unghi de numai 100.

Acest unghi se anulează în decubit dorsal.

Datorită înclinației pelvisului și a strâmtorii lui , axele teoretice care indică direcția de progresie a capului în timpul nașteri prezintă unele particularități:

1.Axul strâmtorii superioare este perpendicular ce cade în central planului strâmtorii;el este oblic în jos și înapoi,unind ombilicul cu coccigele .

2.Axul strâmtorii inferioare este perpendicular ce cade în central planului strâmtorii;este aproape vertical,unind prima vertebră sacrată cu un punct situate puțin înaintea anusului .

3.Axul pelvisului mic unește central planurilor celor două strâmtori , rămânând în tot traiectul lui la egală distanță de pereții excavației . Pelvisul prezintă diferențe sexual , de vârstă și individuale.

Diferențele sexual încep să apară la vârsta de 8-10 ani.Oasele constituitive sunt mai groase și proeminențele mai evidente la bărbați.(Figura 4)

Figura 4.Bazinul masculin

Pelvisul la femeie ( Figura 5) este mai înclinatdecât la bărbați;de asemenea,arcul pubian este mai deschis,deformarea lui îngreunând nașterea în condiții normale.

Figura 5. Bazinul la femeie

Bazinul osos servește (pe lângă rolul de protecție a organelor pelvine și pe lângă cel jucat în mecanismul nașterii) la transmiterea greutății corpului la membrele inferioare;are astfel un rol important în static și locomoție.

În statica verticală se găsesc în același plan frontal:promotoriul,axele de rotație ale humerusului în articulațiile scapulohumerale și cele ale femurelor în articulațiile coxofemurale.

Considerat astfel în plan frontal , bazinul osos se prezintă ca o boltă care primește greutatea corpului și o transmite celor două coapse.

Această boltă are un vârf reprezentat de sacru și doi stâlpi ( arcade) reprezentați de oasele coxale .

Sacrul primește greutatea de la trunchi și pintermediul st’lpilor o transmite la cavitățile cotiloidiene și de aici la femure .

Greutatea corpului apăsând pe sacru,produce o tensiune în articulațiile , care duce după sine tendința la îndepărtarea celor doi stâlpi de boltă.

Dar stâlpii sunt menținuți în legătură prin cele două ramuri ischiopubiene și prin simfiza pubiană , astfel că presiunea de sus în jos nu-I poate îndepărta .

Pe de altă parte presiunea este neutralizată și de contrapresiunea de jos în sus , exercitată de cele două femure .

Intervin în menținerea echilibrului de forțe și puternicele ligament ale artiuculațiilor sacroiliace

2.2.Factori de risc

Un factor predispozant este profesiunea (exemplu muncitori din transporturi ,muncitori forestieri,minerii ,sportivi,victime ale diferitelor accidente, sunt mai predispuși la fracturi).

Mecanisme de producere.Sunt clasificate în :

●directe –forța mecanică acționează chiar în locul producerii fracturii ;

●indirecte-agentul traumatic acționează la o oarecare distanță

Modul în care acționează mecanismele indirecte este diferit :

Comportarea osului -Rezistența mecanică a osului.În maladia de marmură, caracterizată print iv intraosos ,se produc fracturi transversal pure, care mărturisesc o lipsă de elasticitate.

Osul normal, fiind elastic,prezintă de obicei fracturi oblice sau cu fragmente multiple.

Procesele osteolitice (metastazate,chisturi) slăbesc rezistența locală în așa măsură încât chiar acțiunea și presiunea muscular normal pot produce fracture: fracturile spontane.

Oricând apare o slăbire a structurii funcționale (necroze osoase,periostoze mascând procese de osteoliză,rarefacții întinse).rezistența osului este apreciabil diminuată.

Îndoirea face ca osul să crape pe fața convexă și să formeze o pană pe fața concavă.Cu cât osul este mai lipsit de elasticitate,cu atât linia de fractură este mai transversală;cu cât osul este mai elastic și unarul sau radiusul mai rezistent, cu atât mai mult fractura ia aspectul de fractură.

Fractura prin șoc .După traiectul liniei,fractura prin șoc nu se poate deosebi de fractura de îndoire;în acest mechanism fractura începe cu o fisură transversală (datorită șocului) decolările epifizare prin șoc încep la fel, ca o fisură în cartilaj și sfârșesc cu o fisură oblică-prin îndoire- în spongiosa diafizei.

Tasarea produce concomitant o deformare prin îndoire.De aceea , fisurile longitudinale ,caracteristice tasării osului adult,se complică cu linii de fractură oblice stransversale,proprii mecanismului îndoirii.

Combinarea efectului acestor două mecanisme associate produce la nivelul epifizelor-mai elastic-fracturi în T sau Y,iar la nivelul diafizelor,mai rigide-fracturi cu fracmente multiple.

Efectul tasării pure exprimat prin fisuri exclusive longitudinal ,este rar și uneori greu de perceput sau este trecut cu vederea .

Torsiunea.În caz de torsiune acest mecanism este asociat cu îndoire și tasare și produce fracturi în spiral,cu traiect cu atât mai prelungit cu cât tasarea a fost mai accentuată.

Smulgeri de fragmente osoase se produc prin tracțiuni musculo-ligamentare neobișnuite;fragmentele sunt desprinse de la nivelul zonelor de inserție.

Decolările epifizare pure sunt rare;cartilajul rămâne întotdeauna atașat epifizei.De obicei decolările sunt osteoepifizare,adică sunt însoțite de smulgeri și din spongioasa diafizară.

Fracturile bazinului prin găurire (corp ascuțit sau glonte) sunt însoțite de fisuri circulare (efectul îndoirii) și radiare (efectul tasării);fisurile sunt cu atât mai numeroase cu cât forța de găurit a fost mică.

Dacă focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o soluție de continuitate a pielii ,fractura de bazin se numește deschisă.

Dacă focarul de fractură a bazinului nu comunică cu exteriorul ,fractura este închisă.În raport cu traiectul fracturii,acestea se împart în :transverse,oblice spiroide,longitudinal,cu dublu sau mai multe traiecte,cominutive (cu multe fragmente).

Unele fracturi pot fi fără deplasare (când capetele oaselor sunt în contact aproape total),dar cele mai multe sunt cu deplasare.

Clasificare.În cazul fracturilor deschise,din punct de vedere anatomoclinic,Deșliu,descrie cinci forme de fracturi:

●fractură simplă,când pielea este străpunsă dinăuntru în afară de un fragment osos ascuțit;

●fracturi cu ieșirea unui fragment osos prin plagă;

●fracturi cu focar larg deschis,când pielea,musculature și osul prezintă leziuni grave;

●fracturi produsă prin zdrobire;

●fracturi prin arme de foc

Cauza deterrminantă a fracturii de bazin este traumatismul direct sau indirect.În traumatismele directe,elemental vulnerant poate fi în mișcare,în timp ce osul este imobil,sau invers.Uneori atât corpul contondent cât și segmental osos sunt în mișcare.

În traumatismele indirecte,fracturile bezinului se produc în alt loc decât acela unde a acționat agentul vulnerant prin flexiunea,răsucirea,tracțiunea sau presiunea segmentului osos.Dintre factorii favorizanți amintim sexul și vârsta.

În general,bărbații între 20 și 40 ani sunt mai predispuși să facă fracture de bazin,datorită condițiilor de muncă și viață..

FRACTURI IZOLATE (PARCELARE) ALE BAZINULUI reprezintă circa 4 % din totalitatea fracturilor, fiind mai frecvente la bărbat decât la femeie.În present se clasifică în fracturi nonarticulare și fracturi ale cotilului.

Fracturile parțiale sunt de obicei benigne și nu lasă sechele. Ele sunt produse fie prin șoc direct , fie prin smulgere muscular.Ca rezultat , inelul bazinului osos nu-și pierde integritatea.Se disting:

-fracturi ale ileonului.În raport cu traiectul fracturii se descriu:

-fracturile spinei iliace anteroposterioare , cu trei variații:

●fracturi prin șoc direct ( se detașează întotdeauna partea învecinată a crestei iliace)

● fracturi prin smulgere musculară ( produsă de contracția bruscă a mușchiului croitor)

●decolarea epifizară.

Ca rezultat , fragmentul osos ( sub influența mușchiului croitor și tensor al fasciei lata) este atras în jos și înainte.

-fracturile spinei iliace anteroinferioare : sunt frecvente la jucătorii de rugby sau în fotbal în urma unei lovituri de picior violente și bruște .Se produce smulgerea spinei prin contracția mușchiului drept

-fracturile spinelor iliace posterioare sunt excepționale

-fracturile crestei iliace : traioectul de fractură este convex în sus;apar în urma smulgerii muscular prin contracția mușchiului fesier mijlociu.

Fracturile ischionului , cu trei variați

●fracturile isolate ale tuberozității ischiatice –prin șoc direct

●fracturi ale ramurii ischio-pubiene –prin cădere,fiind însoțite de rupture uretrei perineo-bulbare

●decolarea epifizară a ischionului .

FRACTURI STABILE SAU INSTABILE NONARTICULARE survin prin șoc direct sau prin compresiune , fiind frecvent întâlnite după acceidente rutiere , interesând de obicei cadrul obturator , mai rar osul iliac sau sacrul.

Fracturile transversal ale aripei iliace apar ca urmare a unui șoc direct lateral și se caracterizează printr-o deplasare neglijabilă a fragmentelor osoase ,uneori producându-se o reacție peritoneală ca urmare a hematomului din fosa iliacă internă.

Fracturile isolate de sacru sunt rar întâlnite , fiind produse prin șoc direct .

Fracturile coccisului se produc prin căderea pe regiunea perineală și sunt rar întâlnite,deoarece este vorba de un os profund și mobil..De obicei ,fragmentul inferior se deplasează înainte,datorită tracțiunii mușchilor ischiococigieni .Uneori poate rezulta o distocie.

Fracturi ale cadrului osos obturator –afectează de obicei ambele ramuri ,generate de șoc direct în regiunea pubiană sau inghinală, putându-se asocial cu luxația sacroiliacă.

Survin de obicei la bărbați,sunt datorate accidentelor de cale ferată,auto sau moto.În urma unor traumatisme grave linia de fractură rupe continuitatea inelului pelvin,fapt pentru care unii autori le-au creat un cadru nosologic separate , numindu-le,, fracturile centurii pelviene .

FRACTURILE COTILULUI sunt fracturile articulare propriu –zise ale bazinului ,de o mare gravitate întrucât reducerea exactă este aproape imposibilă,totdeauna persistând sechele mari funcționale.

2.3 Simptomatogolie

Tabloul clinic este dat de:

Semnele clinice ale unei fracture de femur sunt generale sau locale.

Semnele generale sunt acelea care însoțesc orice traumatism:

stare de ușoară agitație

frisoane

cefalgii

ușoară hipertermie,polakiurie.

În alte împrejurări semnele generale sunt mult mai importante,bolnavul prezentând o stare de șoc traumatic.

Semnele locale se impart în semen de probabilitate și în semen de siguranță:

●semnele de probabilitate sunt:

Durerea ,este un simptom predominant

Echimoza tardivă

Deformarea regiunii

Scurtarea regiunii

Impotența funcțională

Semnele de siguranță sunt:

Mobilitatea anormală

Crepitația osoasă

Netransmisibilitatea mișcării

Întreruperea netă a continuității osului

Durerea este produsă prin iritarea direct a terminațiilor nervoase de către agentul vulnerabil.Intensitatea și caracterul durerii depind de natura și localizarea plăgii,precum și de tipul de activare nervoasă superioară.Durerea poate lipsi atunci când agentul traumatic a interupt și căile aferente ale sensibilității dureroase;de asemenea,durerea lipsește la tabetici și răniții în stare de șoc traumatic.

Impotență funcțională este legată de durerea produsă prin mișcare și de întinderea leziunilor traumatice în suprafață și în profunzime.Uneori bolnavul acuză însă și alte tulburări,legate de leziunile vasculonervoase associate:

Amorțeli

Furnicături

Senzația de cald sau rece în degete

Semene locale obiective ( fizice) .Primul semn local este soluția de continuitate la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate,care se poate prezenta ca o simplă separare ( plăgi punctiforme,plăgi liniare nete) sau o pierdere tegumentară reală.Semenele locale obiective sunt legate direct de prezența soluției de continuitate osoasă :

Durere vie în punct fix

Întreruperea continuității osului

Mobilitate anormală

Netransmisibilitatea mișcării

Crepitații osoase

În ceea ce privește semen generale ale fracturii,subliniez că ele reprezintă răspunsul organismului la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractură,resorbția produșilor de dezintegrare tisulară și infecția eventual a focarului .

În stadiul de artroză sacroiliacă apar dureri lombare unilaterale,difuze,uneori cu iradiere pe sciatic,radiografic constatându-se osificări la nivelul articulației sacroiliace.

Luxațiile coxofemurale recente tipice se diagnostichează cu destulă ușurință pe baza semnelor clinice.

Disjuncția sacroiliacă este cel mai adesea asociată disjuncției pubienei.Tabloul clinic este aproape nesemnificativ ,diagnosticul fiind numai radiologic

2.4 Diagnostic de certitudine

Diagnosticul clinic în fractura de bazin.Se face pe baza anamnezei,semnelor clinice generale și a semnelor locale și se hotărăște prin examenul radiografic.

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.

Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare .

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

Palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Diagnostic diferential se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele,luxațiile,decolările epifizare .

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.

Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme lungi (15/40), arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.

Luxațiile coxofemurale recente tipice se diagnostighează cu destulă ușurință pe baza semnelor clinice.

În luxația iliacă ,coapsa se află în adducție și rotația internă astfel că genunchiul se sprijină pe cel sănătos,iar piciorul,foarte rotat intern, atinge cu degetele dosul piciorului opus .

Luxațile coxofemurale recente ,atipice sunt mult mai rare,ele apărând în urma unor leziuni ligamentare,musculare și find deosebite de celelalte varietăți.

În luxația supraspinoasă , capul se palpează în apropierea spinei iliace anteroinferioară.

Luxația suprapubiană se caracterizează prin poziția capului femoral spre partea mijlocie a arcadei femurale,iar marele trohanter se apropie de creasta iliacă,structurarea fiind net vizibilă.

2.5 Complicatii

Complicațiile pot fi precoce (generale și locale) și generale frecvent întâlnite și cele mai grave:

Șocul traumatic

Accidentele pulmonare

Cardiace

Urinare

Complicațiile locale precoce sunt:

●Leziunile nervoase

●Leziunile vasculare

●Hemoragice prin compresiunea ce o exercită capetele osoase deplasate asupra vaselor

și nervilor în focarul traumatic.

Ischemia cutanată ce determină escare,ischemia nervoasă urmată în multe cazuri de paralizie,ischemia mușchilor ce determină leziuni de infarct,urmat de scleroză și reacția ischemică.

Emboliile gazoase se întâlnesc cel mai des după traumatismele grave osoase și sunt favorizate de manipulările de reducere,intervențiile ortopedice și mai ales de înțintuirea centromedulară.

Complicațiile tardive :

Întârzierea de consolidare și pseudoartroza se manifestă clinic prin mobilitatea dureroasă a fragmentelor osoase și,radiologic,se constată traiectul clar,dar vizibil,al fracturii și decalcifierea fragmentelor.

Calusul vicios ,ce determină tulburări funcționale grave,este consecința fragmentelor osoase deplasate,insuficient reduse și insuficient imobilizate.

Complicațiile muscular,(atrofia),articulare (redoarea,anchiloza),circulatorii (edem prin tromboză venoasă) și atrofia musculară se întâlnesc frecvent după fracture complicate de la început de leziuni vasculare,muscular articulare,după tratament ortopedic chirurgical insuficient.

Calculoza renală este efectul hipercalcemiei prelungite,constant la fracturați și favorizată de staza renală prin imobilizarea bolnavului în decubit dorsal.

Complicațiile mai frecvente sunt următoarele :

-redoarea articulară este cauzată de lipsa sau întârzierea reducerii , iar în cazul unei reduceri corecte ,de întârzierea mobilizării .Danis consider că amânarea mobilizării sau nesatisfacerii ei este mai periculoasă decât o reducere mai puțin perfectă.

-incongruența articulară ,efect al unei reduceri imperfect , favorizează uzarea cartilajului ,deci evoluția spre coxatroză.

-osteonecroza capului femural este consecutivă leziunii vaselor hrănitoare și apare ca urmare a violenței traumatismului inițial sau chiar prin simpla tasare a țesutului osteoporotic ,rezultat al unor fisuri discrete

-miosita osifiantă –survine frecvent după cazurile operate tardiv sau după intervențiile dificile ,dar mult mai rar în urma tratamentului ortopedic.

Luxația coxofemurală deschisă este o complicație gravă,amenințată în primul rând de infecție ceea ce impune o toaletă minuțioasă ,cu excizia tuturor țesuturilor necrozate .Repunerea intraoperatorie este mai ușoară decât în luxațiile închise.

CAPITOLUL 3.

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
3.1. Obiectivele, sarcinile și etapele cercetării

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea politraumatismului la nivelul bazinului trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazul prezentat ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

3.2. Premisele și ipotezele cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în politraumatismele de bazin

3.În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

3.3. Subiectul și condițiile de desfășurare a cercetării

Prin studiul prospectiv efectuat pe un pacient , am apreciat incidența de fractură transversală ale aripei iliace la un pacient în vârstă de 57 de ani,precum și eficacitatea programului terapeutic conservator ,fundamentat pe programul kinetic asociat cu tratamentul medicamentos recomandat de medicul specialist.

În ziua de 8.04.2016.pacientul a fost acroșat de o mașină pe trecerea de pietoni.Fără a se asigura,pacientul s-a dezechilibrat și a căzut.

La sosirea echipajului de la salvare pacientul acuză imposibilitatea mișcării urmată de durere persistentă imposibilitatea mișcării membrului inferior drept,dureri persistente în zona bazinului.

La o primă examinare medicul de pe ambulanță bănuiește că este o fractură a osului aripei iliace drept pentru care pacientul este urcat în salvare și adus în serviciu de urgență pentru investigații medicale de specialitate.

Criteriile de includere au fost :

●durere mecanică trenantă

●prezența semnelor inflamatorii

●prezența altor afectări bazinului

●absența altor programe de reabilitare kinetică anterioare pentru statusul disfunțional.

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazului, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.

În etapa a doua – am ales un pacient cu

fractură transversală ale aripei iliace. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare al experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au aplicat metode și tehnici de kinetoterapie în scopul observării evoluției pacientului în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiectului.

3.4 Metode de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

3.4.1. Metoda documentării teoretice

Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.

Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate de fractura transversală ale aripei iliace

3.4.2 Metoda anchetei sau experimentului

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacientului și a discuțiilor purtate cu personalul medical.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.

Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

3.4.3 Metoda observației

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

3.4.4 Metoda de măsurare (explorare și evaluare)

Metoda măsurării a urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului articular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.).

3.4.5 Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor

Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale subiectului într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.

În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării, a aplicării programelor de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență nivelul de la care s-a pornit cu studierea cazului și evoluția sa.

3.5 Desfășurarea cercetării

În cadrul cercetării am prezentat studiul unui pacient de 50 de ani , diagnosticat cu fractura bazinului ( pubisului) ti I ,ca urmare unui accident rutier .Pacientul a efectuat tratament recuperator sub urmărirea personală și a echipei interdisciplinare din cadrul Spitalului de Recuperare și s-a derulat timp de 3 luni.

Fișa de observatie

NUME: M.

PRENUME:P

VÂRSTA:50

PROFESIE:

DIAGNOSTIC CLINIC: fractura bazinului ( pubisului) Tip I

DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ:26 04.2014

DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ:8.05.2014

LOCUL DESFĂȘURĂRII TRATAMENTULUI:

ANAMNEZĂ:

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL:

EXAMEN FUNCȚIONAL:

EVALUAREA BAZINULUI

I.Ridicarea

Mușchiul:qvadriceps lumborum

Poziția:în decubit dorsal,coloana dreaptă;mâinile apucă marginile mesei ( patului),în sprijin ferm

-f1:palpare în zona lombară,profund,profund,sub marginea externă a masei comune musculare a extensorilor rahisului

-f2:-ridică hemibazinul către coastele flotante ( ca în atitudinea ,,șoldie,,)

-f3:ca la f2 ,cu ușoară opoziție ,sau din poziția ortostatică-aceasta cu sprijin ,ridică hemibazinul opus

-f4 și f5:rezistența se aplică prin prinderea gleznei , trăgând în jos membrul inferior de partea căruia se ridică hemibazinul.

CAPITOLUL 4.

REZULTATELE ȘI INTERPRETAREA LOR.
4.1. Prezentarea și analiza datelor

Evalzuarea pacientului

Examinarea a cuprins date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului de fractura de bazin.

Această apreciere a fost inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese au fost cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea a cuprins:

anamneza;examenul somatoscopic;

palparea;măsurători;testing-ul muscular;

examinarea staticii și dinamicii.

Anamneza s-a realizat prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date mi-au oferit posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – s-a făcut prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.

Primele caractere globale au fost: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi s-a cercetat caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar și mușchilor.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care au indicat:

– procese inflamatorii (tegumente calde);

– procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

-uscăciunea pielii – a indicat tulburări trofice;

-tegumente umede – a indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă.

Măsurătorile – s-au făcut comparativ cu membrul sănătos – s-a măsurat:

●lungimea membrului afectat.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară s-a efectuat cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.

Aprecierea gradului de mobilitate articulară s-a făcut respectând regulile acestui test:

●Pacientul a fost relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

●unghiul de mobilitate articulară s-a măsurat din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

●goniometrul a fost presat pe segmente fiind aplicat pe partea laterală a articulației;

Testing-ul muscular – a permis o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta au avut valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea s-a facut în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel 1 – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă au fost necesare câteva condiții de respectat:

●să fie precedată de o testare articulară;

●să nu obosească pacientul;

●colaborare bună pacient – testator;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

Măsurătorile – au ocupat un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele s-a făcut cu ajutorul benzii metalice

S-a măsurat:

●circumferința articulară;

●circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

●lungimea membrului afectat – s-a facut după repere stabilite .

Examinarea staticii – a constat în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: am apreciat forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (care a fost alterată de durere).

Mersul – s-a preciazat ca proces dinamic și a permis evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate

Astfel: ●în prima fază– poziție medie – am examinat cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

●în faza doua – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie s-a controlat eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

Tratament pentru recuperare

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prima etapă recuperatorie

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă am, avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul bazinului.

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizat:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

●Menținerea tonusului muscular.

Mijloace

●masaj la nivelul bazinului și membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase;

●efectuarea gimnasticii Bürger;

●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,

crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc bazinul pentru inducție reciprocă;

●tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pentru REFACEREA MOBILITĂȚII .În acest context s-au abordat doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii mișcărilor,deși în cadrul,,controlului motor,, refacerea mobilității a însemnat recâștigarea forței musculare necesară mișcărilor fiziologice.

Reducereea flexiei s-a făcut prin:

Exercițiul 1-Pacientul cu corpul , pe o planșetă înclinată;piciorul homolateral se sprijină pe un scăunel ;înălțimea scăunelului este în funcție de capacitatea de flexie a articulației CFA,înclinarea planșetei ( pe care corpul alunecă fiind un mijloc de gradare. Demonstrația 1

Demonstrația 1

Prin mobilizări pasive

Pacientul în decubit dorsal,cu M.I sănătos extins:am aplicat priză executând flexia CF. ( genunchiul era flectat) . Demonstrația 3

Demonstrația 3

Prin mobilizări autopasive

Pacientul în decubit dorsal: se prinde cu mâinile de coapsă și tracționează; dacă unghiul de flexie este prea mic pentru a putea ajunge la coapsă , se poate tracționa prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat. Demonstrația 4

Demonstrația 4

REEDUCAREA EXTENSIEI

Prin mobilizări pasive

Pacientul în decubit ventral;cu o mână am fixat pe masă bazinul, iar cu antebrațul și mâna cealaltă , trecute pe sub gambă,genunchi și coapsă ,realizează extensia. Demonstrația 5

Demonstrația 5

Prin mișcări autopasive

Pacientul se află în decubit dorsal,menținând cu mâinile genunchiul membrului opus la piept; membrul afectat întins pe un plan înclinat .

Demonstrația 6

REEDUCAREA ABDUCȚIEI

Prin mobilizări passive

Pacientul în decubit dorsal :am fixat bazinul cu o mână , iar cu cealaltă am executat abducția cu priză la nivelul condilului intern al femurului. Demonstrația 7

Demonstrația 7

REEDUCAREA ADDUCȚIEI

Prin mișcări autopasive

Pacientul în decubit homolateral,MI opus flectat și sprijinit pe o pernă. Demonstrația 8

Demonstrația 8

REEDUCAREA ROTAȚIEI

Mișcări passive

Pacientul în decubit ventral:cu o mănă am fixat bazinul , iar cu cealaltă fac priză gambă ( genunchiul flectat),utilizând-o ca pe un levier. Demonstrația 9

Demonstrația 9

MOBILIZĂRI PASIVE COMBINATE

Prin flexie- adducție –rotație

Pacientul în decubit dorsal,cu CF și G în flexie de 900:fixez bazinul pe masă,iar cu cealaltă mână și antebrațul realizez adducția și rotația. Demonstrația 10. Prin această manevră se întind mușchii pelvitrohanterieni.

Demonstrația 11

TRACȚIUNI SPECIFICE

Tracțiuni externe

Pacientul în decubit dorsal,cu membrele inferioare întinse:I se face o priză ,, în cravat în treimea superioară a coapsei;apoi sa executat o tracționare în afară,cu corpul contrând ușor la nivelul genunchiului . Demonstrația 12

Demonstrația 12

Etapa II.

Obiective:

Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

Creșterea forței și rezistenței musculare.

Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

exerciții de echilibru.

Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

Etapa III

Obiective:

●Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

●Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

●Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

●Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare s-a introdus următorul program de exerciții rezistive:

●set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

●set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

●set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

●set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității s-au executat:

●exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă,

exerciții de dezechilibrare.

Programul de întreținere a fost recomandat individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărui pacient.

Ședință de tratament:

●masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

●FNP – 10 minute;

●exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

●exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

●exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

4.2. Interpretarea rezultatelor

În urma aplicării programului special conceput pentru pacientul cu : fractura bazinului ( pubisului) Tip I rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Evaluarea pacientului

Graficul nr. 1 – Evoluția durerii

Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacientul a înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.

Evoluția mobilității în articulația bazinului

În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul bazinului în fractura de bazin TIP I ,care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.

În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientului.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Pacientul în vârstă de 50 de ani ,de s-a prezentat la data 26 04.2014 cu diagnosticul de fractura de bazin TIP I.

La începerea tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări locale:

●dureri moderate –de valoare 8;

●tumefacția articulației de valoare 2;

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic ( mobilizări articulare, masaj) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității bazinului după cum urmează:

●flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

●inversia prezenta un deficit de ;

●eversia prezenta un deficit de

Grafic 2.Evoluția pacientului

Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații cioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.

Masajul Cyriax aplicat asupra tendoanelor și ligamentelor dureroase au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității.

La examinarea inițială făcută când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●dureri moderate la nivelul bazinului de valoare 7;

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

●menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

●mersul s-a efectuat cu membru inferior ușor flectat pentru protejarea bazinului ;

●după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientului în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacientul a fost instruit asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Recomandări finale

●repaus la pat

●tratamente medicamentoase în perioadele

dureroase (antialgice),decontracturate,remineralizante

●cură heliomarină

●electroterapie analgezică și decontracturantă

●elongații ,

●masaj

●respectarea regulilor de igienă

●evitarea poziției vicioase prelungite

Revine la control peste 2 săptămâni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 5-6 ședințe /săptămână

CAPITOLUL 5.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic la pacientul cu fractură de bazin TIP , are un rol bine definit pentru recuperarea acestora.

O altă mențiune ce trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite.

Din prezentarea cazului , se poate deduce faptul că după examinarea clinică completă programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui postural și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.

Pentru pacient, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacientul, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a durerii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacient;

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.

În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire a pacientului.

BIBLIOGRAFIE

E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

G. floroiu- Coxatroza ,Editura All, București , 2000

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

=== 3485eda29806a8002f3f102826c039eec24c076a_400083_2 ===

FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII, SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

SPECIALIZAREA: KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALȘĂ

ROLUL KINETOTERAPIEI IN RECUPERAREA UNUI BOLNAV CU POLITRAUMATISM LA NIVELUL BAZINULUI

Professor coordinator Absolventă

2016

FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII, SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

ROLUL KINETOTERAPIEI IN RECUPERAREA UNUI BOLNAV CU POLITRAUMATISM LA NIVELUL BAZINULUI

Professor coordinator Absolventă

2016

CUPRINS

CAP.1. Introducere în problematica cercetării ……………………………………………1

1.1. Actualitatea temei ………………………………………………………………………2

1.2. Motivarea alegerii temei ………………………………………………………………..2

CAP. 2. Fundamentarea teoretică a problemei……………………………………………4

2.1 Notiuni generale de anatomie si fiziologie a bazinului …………………………………4

2.2.Factori de risc …………………………………………………………………….……15

2.3 Simptomatogolie……………………………………………………………………… 18

2.4 Diagnostic de certitudine ………………………………………………………………20

2.5 Complicatii ……………………………………………………………………….……22

CAP. 3..Organizarea și desfășurarea cercetării……………………………………………24

3.1. Obiectivele, sarcinile și etapele cercetării …………….………………………………24

3.2. Premisele și ipotezele cercetării ………………………………………………………24

3.3. Subiectul și condițiile de desfășurare a cercetării ………………………………….…25

3.4 Metode de cercetare…………………………………………………………………… 26

3.4.1. Metoda documentării teoretice ……………………………………………………26

3.4.2 Metoda anchetei sau experimentului ………………………………………………27

3.4.3 Metoda observației……………………………………………………………………27

3.4.4 Metoda de măsurare (explorare și evaluare) ………………………………………27

3.4.5 Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor……………………27

3.5 Desfășurarea cercetării …………………………………………………………………28

CAP. 4.Rezultatele și interpretarea lor. ……………………………………………………29

4.1. Prezentarea și analiza datelor………………………………………………………… 29

4.2. Interpretarea rezultatelor ……………………………………………………………38

CAP.5. Concluzii……………………………………………………..………………… 43

Bibliografie……………………………………………………………………………… 45