Rolul Kinetoterapiei In Osteoporoza

=== a6c5ec19b89cb19449d3ed6cf4f90bb5f32fc9df_38679_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS1

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă, trebuie făcută o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia sistemului osos ,pentru a evidenția corelația dintre acesta și apariția osteoporozei .

Mișcarea se realizează cu ajutoeul a două sisteme:

-sistemul osos și sistemul muscular

Totalitatea oaselor din corp ( aproximativ 200) reprezintă sistemul corpului .El reprezintă partea pasivă a aparatului locomotor.

Figura 1.Secțiune prin os (I.C.Petricu , I.C. Voiculescu ,Anatomia și fiziologia omului)

Forma oaselor determinată de rolul pe care îl îndeplinesc în organism.

În general,oasele se impart în patru categori:oase scurte, oase late , oase lungi și oase mixte.

Țesutul osos este o varietate de țesut conjunctiv,adaptată la maximum funcției de susținere și rezistență.

Aceasta se datorează impregnării substanței fundamentale cu săruri minerale ( fosfocalcice) și orientării fibrelor conjunctive sub influența forțelor,mecanice care acționează asupra osului .Celulele osoase sunt de trei tiputi:

1.I.C.Petricu , I.C. Voiculescu -Anatomia și fiziologia omului, Ed.Medicală, București,1999 ,pg.232 ,

Osteoblastele sunt celule tinere care secretă substanța preosoasă care le înconjoară complet devenind fosterocite ,celule cu formă ovalară și turtită,cu multe prelungiri.( Figura 2).Sarcina lor este de a demola, de a distruge și de a îndepărta țesutul osos îmbătrânit. Sunt responsabile de resorbția osului calcificat și a cartilajului

Figura 2. Osteoblastele figură per ansamblu

(I.C.Petricu , I.C. Voiculescu ,Anatomia și fiziologia omului)

Osteocitele sunt adăpostite în cavități stelate sau fusiforme denumite osteoblaste.

Sunt osteoblaste care rămân în urmă când suprafața de osteoformare avansează. Deși funcția lor este neclară, este posibil ca ele să contribuie la coordonarea răspunsului osului față de un stress sau deformare.

Oasele ca și restul organismului, se afla într-o permanentă stare de modificare, când țesutul vechi este înlăturat și înlocuit cu material nou, proaspăt

Aceste cavități comunică între ele prin numeroase canalicule osoase ,subțiri ,care se anastomozează cu canaliculele osteoplastelor învecinate .

Prin aceste canalicule pătrund prelungirile osteocitelor,care nu se anastomozează cu ale oteocitelor vecine.

Oteoclastul este o celulă gigantă, multinuclear , care îndeplinește funcția de distrugere și limitare a formării țesutului osos , în funcție de necesitățile fiziologioce.Posedă un bogat echipament enzymatic.Substanța fundamentală a țesutului osos are două component: organic și și anorganică.

Componenta organică în proporție de 34 % , este format de oseină,substanță secretoare de osteoblaste.

Componenta anorganică ,în proporție de 66 %, este format în mare parte de săruri de calciu și fosfor.Oseina, impregnată cu sărurile minerale,se dispune sub forma unor lamele osoase.În funcție de dispunerea lamelelor osoase se deosebesc două varietăți de țesut osos :pact și spongios.

Țesutul osos compact .Țesutul osos al diafizei este țesut osos compact și formează peretele acesteia.Într-o secțiune longitudinal și transversală prin diafiză se observă canalele Havers,care sunt dispuse aproximativ parallel cu canalul medular .

Canalele Havers se anastomozează prin canale transversal,încât se formează o adevărată rețea care poate fi urmărită în secțiune longitudinal; unele dintre canalele transversal se deschid în canalul medular , iar altele ajung la suprafața osului .

Canalele Havers sunt mai scurte decât canalul medular și se găsesc numai în porțiunea mijlocie a peretelui diafizei.

Un canal havers are dimensiuni cuprins între 100 și 400 μ în el sunt adăpostite:un capilar sanguin , capilare limfatice , nervi vasomotori și țesut conjunctiv ,asemănător celui din măduva osoasă.

Fig.3. Țesutul osos compact

(I.C.Petricu , I.C. Voiculescu ,Anatomia și fiziologia omului)

Canalele Havers sunt dispuse neregulat; în unele regiuni sunt mai dese , în altele mai rare .Substanța fundamental osoasă este reprezentată prin lamelele osoase,cu grosimea de 5-10 μ,în care se găsesc fibrele colagene ;se știe că fibrele colagene din două lamele alăturate sunt dispuse perpendicular unele pe altele2 .

2. .I.C.Petricu , I.C. Voiculescu -Anatomia și fiziologia omului, Ed.Medicală, București,1999 ,pg.232 ,

Lamelele osoase sunt dispuse concentric și strâns unite între ele ,în jurul canalelor Havers ;în jurul fiecărui canal Havers sunt dispuse 15-30 de lamele osoase .

De asemenea , se știe că în grosimea lamelelor sau între lamele se găsesc osteoplastele care adăpostesc osteocite.

Un canale Havers împreună cu toate elementele din jurul lui formează un sistem haversian sau osteon.

Osteonul reprezintă unitatea morfo-funcțională a țesutului osos al diafizei.

Numărul sistemelor haversiene este cuprins între 5 și 15 pe mm2 din suprafața transversală a peretelui diafizei.

În sistemele haversiene , lamelele osoase au o dispoziție regulată.

În spațiile dintre sistemele haversiene se găsesc lamelele osoase , cu o dispoziție neregulată;acestea formează sistemele interhaversiene , care reprezintă resturi ale unor sisteme haversiene mai vechi , care au fost dezorganizate prin procesul de continuă transformare a țesutului osos.

La periferia diafizei , sub periost , ca și în jurul canalului medular, se găsesc câteva straturi de lamele osoase , dispuse concentric;lamelele de sub poeriost formează sistemul lamelor (fundamental) extern sau sistemul subperiostic ,iar lamelele din jurul canalului medular formează sistemul lamellar ( fundamental) intern sau sistemul perimedular.

Sistemele fundamentale ( lamelare) sunt lipsite de canalele Havers .

În ele se găsesc niște canale mult mai fine , cu direcție oblică față de axul diafizei , numite .Canalele Volkmann .Acestea se deschid în canalul medular,în canalele Havers sau la suprafața osului .

Lamelele sistemului subperiostic sunt străbătute de fibrele Sharpey, care provin din pătrunderea fibroasă a osului .

Cele două sisteme fundamentale ( lamelare) dau țesutului osos al diafizei o rezistență mărită.

Țesutul spongios se află în epifizele oaselor lungi și în interiorul oaselor scurte și late.Este format din lamele osoase diferit așezate denumite trabecule,ce se ăntretaie delimitând cavități-areole- de aspect și mărimi diferite.

Acestea dau osului spongios aspectul unui burette.Areolele comunică între ele și conțin măduva osoasă roșie ( hematogenă).

1.1.Osteogeneza3

Procesul de constituire a osului ca organ se numește osteogeneză și include dezvoltarea oaselor și creșterea lor.

Dezvoltarea oaselor.Prin dezvoltarea oaselor se înțelege constituirea osului , prin metaplazia țesutului care ăl precede .

Se știe că formarea țesutului osos constituie osificarea .Osificarea nu se face deodată,în toată masa țesutului care urmează să se osifice .

Ea începe în anumite puncte ale acestui țesut; aceste se numesc puncte de osificare și de la ele procesul de osificare se întinde în toate direcțiile.

În dezvoltarea unui os se disting două faze:

-În prima fază se formează țesutul osos,prin înlocuirea țesutului conjunctiv sau carulaginos,și se constituie osul primar;

-Îna doua fază se produc fenomene de remaniere și distrugere,adică în modelare a țesutului osos,care dau structura caracteristică definitive,constituindu-se osul secundar.

Ținând seama de faptul că osteogeneza este condiționată de procesul de osificare,ea prezintă două aspecte :

-când osteogeneza se realizează prin osificare fibroasă ,adică atunci când țesutul osos se formează prin înlocuirea unui țesut conjunctiv , poartă denumirea de osteogeneză endoconjunctivă ,iar oasele care rezultă se numesc oase de membrană ,cum sunt oasele bolții cutiei craniene,unele oase ale feței și corpul claviculei;

-când osteogeneza se realizează prin osificare encondrală ,adică atunci când țesutul osos se formează prin înlocuirea unui țesut cartilaginous ,se numește osteogeneză endocondrală , iar oasele care rezultă, iar oasele care rezultă se numesc oasele de cartilaj ,cum sunt :oasele membrelor,vertebrele ,oasele de la baza craniului,etc.

Osteogeneza endoconjunctivă se realizează,de cele mai multe ori în membrane conjunctive și prezintă trei faze principale:faza proteică a osteogenezei ,faza minerală a osteogenezei și faza de remaniere.

3.Victor Papilian –Anatomia și Fiziologia aparatului locomotor, Vol.I, Ed. Medicală, București, 1989

1.Faza proteică a osteogenezei este caracterizată prin aceea că fibrele colagene măresc și se dispun pe direcția viitoarelor trabecule ale osului .În același timp,celulele mezenchimale din membrana conjunctivă se multiplică și se transform în osteoblaste , care se dispun sub forma unui în lungul trabecular; stratul de osteoblaste se numește strat osteogen și are un rol important în formarea osului .

2.Faza minerală a osteogenezei constă din impregnarea substanței preosoase cu săruri de calciu,în special cu fosfat tricalcic coloidală.

3.Faza de remaniere modelează structura osului,pentru a o adduce în starea caracteristică osului definitive.

Faza precolagenică.Durează aproximativ 5-6 zile de la inițierea procesului de reparare tisulară.Caracteristicile acestei faze sunt:

●din punct de vedere vascular.Formarea mugurilor vasculari din zona periferică indemnă (neovase),care progresează ca niște anse spre central lezional pe măsură ce procesul de fibrinoliză digerează cheagul din focar.

Întârzierea reabsorbției hematoamelor întârzie și repararea tisulară.Deci vechile teorii,care susțineau că pwentru declanșarea reacției de apărare este nevoie de prezența cheagului fibrinos și hematic ,nu mai sunt admise.

Mugurii vasculari ( care au caracter de vase embrionare) prezintă niște capișoane formate din cellule reticulohistiocitare și producătoare de asemenea ale mucopolizaharidelor substanței fundamentale .

Concomitant cu progresia nervoaselor ,are loc procesul de resorbție al vaselor trombozate ,al detritusurilor din focarul agresiunii .

●din punct de vedere citologic.Celulele de origine hematogenă ( cellule reticulohistiocitare ),de tipul monocitelor ,limfocitelor ,plasmocitelor ,revărsate în focar ,suferă o transformare ( de tip anabolizant),devenind cellule colagenoformatoare.

●din punct de vedere metabolic.La 24 ore după agresiune,în zonă există un puternic fenomen de catabolism,Indus de histamine crescută enorm ,ca și de catocolamine .

Catabolismul înseamnă,,digestive ,, locală tisulară ,activarea proteazelor celulare ,care vor elibera kininele .În această fază apare hipercoagulabilitatea.

●din punct de vedere mechanic.Liza colagenică,infiltrația celulară,imbibația apoasă ( edemul) determină o fibrilitate a zonei ,o foarte slabă rezistență la tensiune,orice tracțiuni determinând hemoragii ale neovaselor ,ceea ce întârzie procesul de reparare .

Faza colagenică

●din punct de vedere vascular .Se produce,treptat ,maturarea neovaselor –procesul durează câteva luni-precum și redistribuirea vasculară pe crioteriile hemnodinamice ale tipologiei locale.

Se diferențiează circulația arteriolară de cea venoasă.Drenajul ( insuficient) este asigurat la început doar de vene .De-abia după a 11-a-a 12-a zi încep să se diferențieze și să se dezvolte și limfaticele,care vor complete drenajul edemului .

●din punct de vedere citologic.Caracteristic este formarea colagenului ,ca și sinteza substanței fundamentale de către celulele din sânge sau din țesuturi.

Procesul începe în ziua a 6-a,iar în ziua a 21-a conținutul colagenic este de 100 ori mai concentrate decât în țesutulș normal.

Fibrele subțiri de collagen se îngroașă ,se adună în benzi ,aderând puternic între ele și la țesuturile din jur prin poilimerizare și legături chimice enzimatice ( așa-zisele,, eross-linkage).

Backer și Bassettt au demonstrate că orientarea fibrelor de collagen se face pe baza distribuirii gradientelor ionice și de pH pe adevărate câmpuri electromagnetice , refăcând imaginile special de configurație morfogenetică a fibrelor conjunctive.

●din punct de vedee metabolic .Întreaga fază este dominată de procesele anabolice de reparare a ,, avariilor ,, structural.

Rezervele energetic și plastic ale celulelor se vor forma mai târziu ,în faza de maturare , când apar depozitele intracelulare de glicogen și când grăsimea începe să se depună ,mai întâi în zona adiacentă,apoi în focar.

● din punct de vedere mechanic.Odată cu dezvoltarea colagenului ( cu trecerea lui în faza insolubilă prin polimerizarea fibrilelor),crește treptat rezistența tensoare a zonei ,în așa fel încât,theoretic ,la 2 săptămâni de la începerea reparării s-a câștigat circa 85 %,din rezistența finală a țesutului .Instalarea ,,cross-linking-ului,, interfibrilar și a legăturilor între fibrele de collagen și mucopolizaharidele mature face să crească rezistența tensoare .Concomitant cu aceste ,se începe ancorarea fibrelor noi de colagenul autohton,ceea ce va complete rezistența mecanică.

Faza de maturare . Prin maturarea zonei se înțelege un ansamblu ,care conduc finalmente la sărăcirea în celule și la îmbogațirea în colagen matur –intens polimerizat ,intens mineralizat și puțin hidratat.

Maturarea este indusă de epitelizarea zonei ,deci în lipsea epiteliului acoperiotor nu putem vorbi de o maturare a regiunii regenerate-subiacente .Maturarea se termină ,în medie,între a 6-a și a -8 a lună –cu limitele extreme lunile 10-12.

●din punct de vedere vascular.Debutul maturării începe cu regresia neovaselor.Se produce o devascularizare a zonei –care a fost intens vascularizată –până la nivelul vascularizației normale pentru regiunea respectivă.

Procesul începe după o săptămână de regenerare și se credea că s-ar produce obliterare.Se pare că kininele au un rol important deoarece s-a dovedit că asupra vaselor embrionare-neovasele au acest caracter- ele determină constricție arteriorală.

În prima fază a agresiunii-regenerării ,procesul inflamator local determină o temperatură peste 370C,dar această temperatură scade odată cu maturarea ,ceea ce va determina creșterea kininelor și , implicit,scăderea neovaselor reglate humoral de ele,ca și de mecanismele histaminocolinergice .

Dar , în unele condiții fiziopatologice locale-inflamație autoimună –kininele pot să-și inverseze acțiunea,redevenind,, mediatori chimici,, și redeclanșând înmugurirea și apariția de neovase.Sunt puseuri alternative de regresiune și reactivare- clinic,exprimate prin congestiile și pruritul rezistent la antihistaminice.

●din punct de vedere citologic .Maturarea înseamnă depopularea în fibroblaști.

După a 3-a săptămână,începe și scăderea colagenului-odată cu remodelarea lui.Dar,ca și în cazul procesului de devascularizare ,pot exista puseuri în care ,din contra,apar predominanțe fibroblastice.

Se desfășoară un process continuu de remodelare ,de ajustare morfologică ,ce durează uneori aproape un an.

Aceste ,, reâncălziri ,, ale zonei fac să reacționeze primele mastocitele,purtătoare în granulațiile lor metacromatice de glucozaminoglicani,nucopolizaharide,fundamentale,

heparină și histamină pe care le elimină extracellular.

● din punct de vedere metabolic.Se continuă un process activ biologic ,în care scăderea histamine și serotoninei ,ca și excesul lor , determină întârzierea cicatrizării și maturizării .

Lipsa vitaminei C duce la scăderea colagenului .Administrarea locală de hidrocortizon exagerează colagenoliza ,.. înmuierea ,,cicatricei ,process urmat de o intensă fibrilogeneză .

Toate acestea sunt aspecte care demonstrează că și în această fază există procese metabolice și că cicatricea nu este un țesut inert biologic.

●din punct de vedere mechanic.Zona matură se retract –a pierdut apă și cellule.Există un adevărat ,,stress ,, mechanic,cu creșterea de tensiuni și tracțiuni,cu formare de sinechii și bride,care pot limita planurile de alunecare și mișcările articulațiilor,acționând uneori la distanțe mari față de zona inițial agresionată.Cu cât membrana bazală endotelială,factor constitutiv intrinsic al epiteliului,este mai afectată,cu atât reparările se vor face cu mai multe sechele.De-abia după lunile a 4-a-6-a începe să scadă tensiunea mecanică,datorită proceselor de colagenoliză regional.

1.2.Creșterea oaselor4

Oasele sunt organe care cresc atât în lungime,cât și în grosime.

Creșterea în lungime se face numai la oasele lungi.Ea se realizează prin activitatea cartilajelor de creștere,care se găsesc la limita dintre diafiză și epifiză.Această cartilaje formează în partea dinspre diafiză țesut osos nou, care se alătură țesutului osos al acesteia și lungește astfel diafiza.

Cartilajul de creștere are o structură caracteristică.În el se pot distinge mai multe zone,dispuse perpendicular pe axul diafizei.În partea dinspre epifiză prezintă o zonă de carilaj hialin, caracterizată prin aceea că condroblastele sunt lipsite de capsulă cartilaginoasp, iar substanța fundamental sunt numeroase fibre conjunctive ,dispuse transversal.După această zonă ,urmează,spre diafiză o zonă format din cartilaj,în care contrablastele sunt dispuse în șiruri paralele cu axul longitudinal al osului.

Creșterea în grosime se face la toate formele de oase și este asigurată prin funcționarea periostului.

4.E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

Creșterea osului în grosime se face prin activitatea zonei osteogene a periostului care produce neâncetat osteoblaste,care se adaugă țesutului osos mai vechi,osul îngrodșându-se astfel.După atingerea maturității,periostul încetează funcția sa osteogenă,dar nu și-o pierde,putând să o recapete în condiții special, cum ar fi producerea unei fracturi.

1.3.Evaluarea alinierii și posturii corecte a corpului5

Există ,incontestabil , o relație reciprocă între alinierea segmentelor corpului , a corpului- ca întreg- și eficiența funcției locomotorii ( și nu numai ei).

Posturarea organismului este influențată de trei factori:

-ereditatea

-stările patologice

-obișnuința

Aspectul general al corpului sunt configurația fizică a lui este rezultanta a trei elemente:

●Atitudinea corpului,determinată de raporturile părților component ale aparatului locomotor- este obiectivul principal al evaluării;

●Creșterea corpului,reprezentând acumulările cantitative în înălțime , mărime bși greutate , în raport cu vârsta și sexul;

●Dezvoltarea global în raport cu vârsta;

Aceste trei elemente determină diferențe tipologice umane , care , încă din vechime,s-a încercat să fie încadrate în tipuri constituționale catalogate .

Se încearcă și în present astfel de clasificări tipologice,dar tot fără success,deoarece nu există indivizi cu tipuri corporale pure.

1.4.Evaluarea mersului

Mersul ca mechanism locomotor,prezintă un obiectiv de analiză deosebit de important în patologie și kinetologie.

5. Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Kinetoterapeutul trebuie de asemenea să analizeze mersul pacienților , în primul rând pentru a înregistra deficitele funcționale articulare ,muscular sau de coordonare ale jumătății inferioare a corpului ( și nu numai ale acesteia) ,în al doilea rând pentru a înceta totul în normalizarea acestei deprinderi de primă importanță pentru ființa umană, iar în al treilea rând,pentru a utilize mersul ca metodă kinetologică.

Grosoiorid consider că pasul se desfășoară în 4 timpi:

1.începutul sprijinului dublu ( pe ambele picioare)

2.sprijinul dublu

3.sprijinul unilateral cu:

a.semipasul posterior

b.momentul verticalei

c.semipasul anterior

4.începutul dublu sprijin ulterior.

Schemele normale ale acestor faze sunt următoarele:

Faza I: atacul cutalonul

●capul și trunchiul ,vertical ;brațul opus este proiectat înainte

●bazinul face o ușoară rotație anterioară;

●genunchiul membrului de atac este extins;

●piciorul respective este un unghi drept cu gamba;

Perturbări ale fazei I:

-corpul și trunchiul se apleacă înainte;se controlează extensorii genunchiului

-trunchiul alunecă spre dreapta și șoldul se rotează extern-pasul se scurtează;se controleazărotatorii interni ai șoldului ,extensorii genunchiului și eversorii piciorului

-bazinul se rotează posterior :se controlează extensorii șoldului și flexorii coapsei

-șoldul în abducție;se controlează abductorii

-genunchiul în extensie blocată sau în hiperxtensie ; se controlează extensorii și flexorii genunchiului

-piciorul este pe plat , pe sol ( căderea antepiciorului) ; se controlează flexorii dorsali ai piciorului

Faza a-II-a:poziția medie

● capul și trunchiul verticale;

●brațele apropiate de axa corpului;

● bazinul foarte ușor rotat anterior și ușor înclinat spre stânga;

● coapsa dreaptă moderat rotată extern;

●coapsa dreaptă moderat rotată extern

●genunchiul drept extins,iar cel stâng ușor flectat.

Perturbări ale fazei II

-capul și trunchiul se apleacă înainte,cu o rotație anterioară crescută a bazinului;se controlează extensorii genunchiului

-capul și trunchiul se apleacă îndărăt,cu o rotație posterioară a bazinului;se controlează extensorii șoldului

-capul și trunchiul se apleacă spre dreapta , bazinul se ridică pe partea stângă , în timp ce brațul drept se îndepărtează de corp ( mersul fesierului mijlociu);se controlează adductorii coapsei drepte

-bazinul este în rotație anterioară exagerată ;se controlează abdominalii și extensorii coapsei;de verificat amplitudinea extensiei coapsei

-bazinul este înclinat spre partea stângă ( mersul tip Trendelenburg); se controlează abductorii coapsei drepte

-șoldul în rotație externă exagerată;se controlează adductorii și rotatorii interni ai coapsei , extensorii genunchiului gleznei

-în extensie sau în hiperextensie;se controlează flexorii și extensorii genunchiului , flexorii dorsali ai gleznei (evaluarea amplitudinii flexiei dorsal a gleznei)

-genunchiul are o flexie exagerată;se controlează flexorii plantari ai gleznei

Faza a-III-a:desprinderea de sol a piciorului:

●capul și trunchiul,verticale;

●brațul drept înaintea axului corpului , cu cotul ușor flectat, brațul stâng ușor îndărătul axului corpului , cu cotul extins;

●bazinul în rotație anterioară;

●coapsa dreaptă în ușoară rotație externă;

●genunchiul drept ușor flectat;

●glezna dreaptă în flexie plantară;

●piciorul se sprijină pe partea anterioară;

●degetul în extensie din MTF;

Perturbări ale fazei a –III-a:

●brațele sunt la distanțe diferite de axa corpului; coatele sunt flectate; se controlează flexorii plantari și extensorii coapsei și genunchiului

-nâbazinul cu rotație anterioară exagerată;se controlează abdominalii și extensorii coapsei-șoldul în rotație exernă exagerată ;se controlează flexorii plantari și extensorii coapsei și genunchiului

– genunchiul este parțial flectat sau flexia plantar este limitată ,glezna putând fi în dorsiflexie;se controlează flexorii plantari6

5. Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

CAPITOLUL 2

OSTEOPOROZA7

Definiție –Osteoporoza este un proces lent și difuz de diminuare a calciului din oase ( osteopenie ) și de modificări ale arhitecturii trabeculare .

Procesul implică fenomene de eroziune în profunzime și fenomene de subțiere a pereților osoși. Este rezultatul ruperii echilibrului dintre activitatea osteoblastelor și osteoclastelor în favoarea celor din urmă . ( Figura 4)

Os normal Os cu osteoporoz

Figura 4 (G. floroiu-Osteoporoza,Editura All, București , 2000)

Cea mai clasică osteoporoză este osteoporoza de menopauză a femeilor ( osteoporoza de tip I ) fiind frecventă la femeile în postmenopauză, dar poate apare la orice persoană (inclusiv bărbați) cu dezechilibre hormonale, boli cronice sau tratamente osteopenizante.

Etiologie. Osteoporoza este considerată sindrom anatomo-radiologico-clinic, determinată de numeroase cauze.

Foarte importantă este și calitatea osului nou format, în osteoporoză aparând un os cu structură modificată și fragilitate crescută.

7.G. Floroiu- Osteoporoza ,Editura All, București , 2000,pg.67

Osteoporoza este caracterizată prin reducerea paralelă a mineralelor osoase și matricei osoase, astfel încât osul este în cantitate scăzută, dar cu o compoziție normală procentual.

Factorii care intervin în creșterea și remodelarea osului sunt :

vascularizație corespunzătoare, hormoni de creștere, hormoni sexuali, parathormonul, calcitonina , calciu , vitaminele D și C .

In apariția osteoporozei sunt incriminați următorii factori : afecțiuni endocrine-hipertiroidism, hiperparatiroidism, boala CHUSING, diabetul zaharat, hipogonadismul, afecțiuni nutriționale, scorbut, malnutriție severă, sindrom de malabsorbție, deficiența de calciu, medicamente – antiacide cu aluminiu, heparina, corticosteroizi , anticonvulsivante, abuzul de cafea, alcool, tutun, alte afecțiuni -mielom multiplu, insuficiența renală cronică, neoplasm diseminat, intoleranța la lactoză, inactivitatea fizică și imobilizare prelungită.

Pacienții osteoporotici pot suferi fracturi și la nivelul humerusului, coastelor, pelvisului, gleznei sau claviculei (între 50 și 70% dintre acestea sunt fracturi de fragilitate în cadrul osteoporozei). Fracturile osteoporotice reprezintă o importantă problemă de sănătate publică. Incidența lor este de două ori mai mare decât cea a accidentelor coronariene și cerebro-vasculare la un loc.

Etiopatogenie -Osteoporoza este importantă prin riscul fracturar pe care îl asociază și care prezintă o rată mare de morbiditate și mortalitate în special în rândul populației trecute de 60 ani.

Fracturile osteoporotice implică cel mai adesea colul femural, corpurile vertebrale si antebrațul (circa 90% dintre fracturile cu aceste localizări sunt atribuite osteoporozei).

Așa cum am menționat mai sus, riscul fracturar este în general mai mare la femei decât la bărbați, deoarece menopauza apare mai devreme – în jurul vârstei de 50 ani, și se caracterizează printr-o scadere brutala a nivelului estrogenilor, față de andropauză, care apare mai tardiv – la 70-80 ani și care nu asociază un declin hormonal sever (în condițiile în care hormonii sexuali – atât cei masculini cât și cei feminini – au un rol anabolizant osos important).

Cauza osteoporozei o constituie dezechilibrul între resorbția și mineralizarea osoasă, care se accentuează pe masură ce înaintăm în vârstă: astfel, capitalul osos al unui individ crește accelerat până la varsta de 25-30 ani (când este maxim), apoi parcurge un platou până la 45-50 ani, după care începe să scadă cu 0.5-1% anual (pierdere legată de vârstă); declinul densității minerale osoase este și mai mare la femeile în postmenopauză (1-2%/an), datorită pierderii efectului anabolizant osos al hormonilor estrogeni .

Clasificarea osteoporozei –

A.Osteoporoze idiopatice (primare):

●Osteoporoza idiopatică tip I (postmenopauză, presenilă ). Este întâlnită la femei în vârstă de 50-65 de ani, la un interval de 15-20 de ani de la instalarea menopauzei. Fracturile vertebrale, cele de radius (Pouteau Colles) și cele costale sunt cele mai întâlnite manifestări clinice ale acestui tip de osteoporoză.

Sunt fracturi prin zdrobire care antrenează deformări osoase și dureri intense, locul de elecție al acestor fracturi este reprezentat de zone osoase, care conțin cantități mari de os trabecular. La persoanele cu osteoporoză de tip I, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare decât cea normală, în timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depășește numai cu puțin normalul.

În timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase au loc perforații ale plăcilor trabeculare cu slăbirea structurii vertebrelor și cu o marcată tendință a acestora la colaps acut. În cazul osteoporozei de tip I, la majoritatea bolnavilor, turnoveru-ul osos este înalt, cu o resorbție osoasă accentuată și cu o formare osoasă compensatorie insuficientă.

În ceea ce privește patogenia osteoporozei de tip I există unele particularități: majoritatea factorilor implcați în acest tip de osteoporoză sunt determinați de deficitul de estrogeni, menopauză, accelerarea pierderii de țesut osos, scăderea secreției de hormon paratiroidian, scăderea semnificativă a absorbției calciului, ceea ce sugerează pierderea osoasă.

●Osteoporoza idiopatică de tip II8 (senilă, de involuție). Este întâlnită la persoanele de peste 70 de ani de ambele sexe, rezultând dintr-o pierdere lentă de țesut osos. Se manifestă mai ales prin fracturi de col femural, dar și prin fracturi vertebrale, ale humerusului, ale tibiei proximale și ale bazinului, fracturi vertebrale deseori multiple și realizând aspectul de vertebre cuneiforme – pot duce la o accentuată cifoză dorsală.

8. .G. Floroiu- Osteoporoza ,Editura All, București , 2000,pg.69

Subțierea trabeculelor și reducerea lentă a masei osoase determină o deformare treptată a corpilor vertebrali, neînsoțită de durere. Mecanismele care duc la constituirea osteoporozei de involuție acționează lent și se aplică ambelor sexe și la întreaga populație.

Pe măsura înaintării în vârstă crește proporția celor la care scăderea densității osoase atinge pragul fracturar. Principalele mecanisme de involuție sunt reprezentate de scăderea capacității măduvei osoase de a forma precursori osteoblastici și de hiperparatiroidismul secundar.

Pierderea accentuată de țesut osos în perioada postmenopauză explică de ce osteoporoza de involuție și fracturile de col femural sunt de două ori mai frecvente la persoanele vârstnice de sex feminin decât la bărbații de vârstă corespunzătoare, deși rata pierderii osoase lente este similară la cele două sexe.

●Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr. Este rar întâlnită la ambele sexe, manifestându-se mai ales prin fracturi vertebrale, dar și prin fracturi de coaste sau ale oaselor periferice. Evoluția este uneori blândă, alteori severă, progresivă, refractară la tratamentul clasic al osteoporozei. Uneori ea apare la femei tinere în cursul sau după o sarcină, la unele dintre ele notându-se o scădere a fosfatazei alcaline în ser.

●Osteoporoza idiopatică juvenilă. Mai rară decât osteoporoza adultului tânăr. Poate afecta băieți și fete în perioada prepubertară, între 8-14 ani. Are o evoluție zgomotoasă pentru 2-4 ani, cu dureri osoase și fracturi după traumatisme minime; după care se produce o remisie spontană, urmată de reluarea creșteii țesutului osos.

B.Osteoporoze secundare

Incidența osteoporozei secundare corticoterapiei, însoțită de fracturi ale scheletului axial și periferic este atât de mare încât reprezintă o problemă medicală majoră. Aceste fracturi sunt mai frecvente la vârstnici deoarece osteopenia cortizonică se adaugă celei determinate de vârstă, de menopauză și de descreșterea activității fizice.

●Osteoporoza din hipertiroidism. Poate fi atât endogenă, cât și exogenă în cazul subiecților cărora li se administrează thyroxin (levotiroxină) ca tratament de substituție. Este o formă cu turnover înalt și se traduce clinic prin dureri osoase și fracturi.

Mecanismul principal este reprezentat de stimularea resorbției osoase de către nivelurile excesive ale hormonului tiroidian. Datorită creșterii resorbției osoase, are loc următoarea succesiune de tulburări: diminuarea secreției de hormon paratiroidian, scăderea concentrației de vitamina D, malabsorbția calciului .

●Osteoporoza bărbatului cu hipogonadis . Hipogonadismul constituie una din cauzele osteoporozei la bărbat, identificat la 3-7% dintre bărbații cu fracturi vertebrale. În această formă are loc atât o reducere a osului cortical, cât și a celui trabecular, ca urmare a creșterii resorbției și scăderii mineralizării, ambele fenomene putând fi corectate prin tratament cu androgeni. În patogenie par să intervină următorii factori: efectul direct al androgenilor pe țesut osos, scăderea concentrației plasmatice a formei active de vitamina D, malabsorbția calciului, reducerea nivelului calcitoninei circulante .

●Osteoporoza atletelor amenoreice. Exercițiile fizice în general au un efect benefic asupra scheletului, atleții având o masă osoasă mai mare decât subiecții sedentari. Totuși atletele de performanță care au devenit amenoreice au o masă osoasă mai mică și prezintă riscul unei fracturi de stress.

Amenoreea este comună în cazul atletelor și al dansatoarelor de balet, ajungând pâna la 50% dintre alergătoarele de cursă lungă și dintre balerinele de elită. Amenoreea se datorează probabil unei greutăți corporale prea mici.

Osteoporoza atletelor amenoreice se datorează deficitului de estrogeni circulanți, ele găsindu-se într-o situație similară femeilor tinere, cu ovariectomie bilaterală. Osteopenia atletelor amenoreice este -cel puțin în parte- reversibilă, reducerea intensității exercițiilor ducând la o creștere în greutate, creșterea estrogenilor circulanți, reapariția menstrelor și ameliorarea masei osoase.

●Osteoporoza rezecaților gastric. Osteoporoza este relativ frecvent întâlnită în cazul bolnavilor supuși chirurgiei gastrice, de ambele sexe. Un studiu recent arată că 9% dintre bărbații care prezentau fracturi de osteoporoză aveau în antecedente rezecții gastrice. Factorii care pot explica acest tip de osteoporoză sunt: scăderea absorbției vitaminei D, reducerea aportului alimentar, malabsorbția calciului, absența activității gastrice și accelerarea tranzitului intestinal.

●Osteoporoza din diabetul zaharat. Nu prezintă o complicație majoră a acestuia deși masa osoasă este redusă la persoanele cu diabet și aceștia prezintă un risc crescut de farctură. Pierderea osoasă poate începe la puțin timp după apariția diabetului.

Mecanismele care explică apariția osteoporozei în cadrul persoanelor care suferă de diabet sunt următoarele: scăderea formării osoase datorită deficitului de insulină, pierderea de calciu prin urină însoțind glicozuria, creșterea resorbției osoase prin alte mecanisme insuficient precizate.

●Osteoporoza de imobilizare. Activitatea fizică și orostatismul sunt esențiale pentru menținerea masei osoase, diminuarea activității fizice contribuind la pierderea osoasă ce apare odată cu înaintarea în vârstă.

Imobilizarea duce la o rapidă pierdere osoasă, de aproximativ de 1% pe săptămână, care continuă timp de aproximativ șase luni, după care pierderea osoasă devine tot mai lentă.

Osteoporoza de imobilizare este determinată de accentuarea resorbției osoase și de diminuarea formării osoase, la care se asociază o creștere a concentrației calciului în plasmă, hipercalciurie, diminuarea secreției de hormon paratiroidian, diminuarea absorbției de vitamina D și calciului. Imobilizarea duce la o mai mare pierdere osoasă în oasele ce participă la portul greutății corporale, ceea ce sugerează că la apariția pierderii osoase contribuie factori mecanici locali.

Osteoporoza din alcoolism. Consumul mare și îndelungat poate duce la o osteoporoză severă. Alcoolismul cronic poate fi identificat la 5-10% dintre bărbații cu osteoporoză, cu fracturi vertebrale.

Alcoolismul se însoțește de o scădere a formării osoase printr-un efect direct al alcoolului asupra osteoblastelor. Alți factori patogeni ai osteoporozei din alcoolism sunt: alimentația deficitară, malabsorbția calciului datorită deficitului de vitamină D, pierderea de calciu prin urină (indusă de alcool), afectarea hepatică

Simptomatologia9 osteoporozei apar de obicei doar atunci când se produce o fractură și se caracterizează prin: o durere vie, apare de obicei după un efort, la nivelul vertebrei lezate-dorsală inferioară sau lombară, durerea este exacerbată de mișcări, de percutarea coloanei în zona respectivă, de tuse și strănut, dureri iradiate în teritoriul radicular corespunzând vertebrei lezate, incontinența de urină( rar ).

9..G. Floroiu- Osteoporoza ,Editura All, București , 2000,pg.70

Are toate caracteristicile durerii:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor .Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare ( dimineața după o ședere mai îndelungată pe scaun),pentru a dispărea odată cu încălzirea articulației și a reapărea dacă efortul se mărește.

Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .

Durerea la nivelul articulației femuro- patelare poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei ,prin presiunea pe marginea ei superioară ,genunchiului fiind în extensie ,cu cvadricepsul contractat ( Zohlen) sau dimpotrivă,în flexie de 450(Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului

Examenul pacientului în decubit și în ortostatism va consemna existența,frecventă dealtfel ,a unei deviații axiale,sensul și importanța ei.

Mersul , la început doar dureros,după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat.

Durerile la mers ,antrenează , ca reacție de apărare , o limitare a sprijinului,atât ca intensitate , cât și ca timp .Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.

Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul,imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere ,și se va înclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate,în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.

Mersul este foarte dureros și dificil,restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului,mai ales în osteoporozele avansate cu laxitate importantă.

Complicații – Osteoporoza este o tulburare metabolica frecventă a osului caracterizată prin pierderea progresivă a densității osoase.

Afectează predominant zonele toracică și toraco-lombară ale coloanei vertebrale și este un factor de risc în fracturile de șold.

Osteoporoza face ca oasele sa devină fragile, slabe si susceptibile la fracturi.

Aceasta poate determina o scădere în înalțime, cifoză și dureri severe. In majoritatea cazurilor slăbirea osului apare când există nivele scăzute de calciu, fosfor și alte minerale din os.

Osteoporoza poate fi însoțită și de tulburări endocrine sau poate fi consecința utilizării abuzive a medicamentelor cum ar fi corticosteroizii. Deși uneori este numită o afecțiune a femeilor, osteoporoza poate afecta și bărbații.

Toată lumea poate face ceva pentru a păstra oasele puternice și sănătoase pe parcursul vieții. Apariția osteoporozei depinde de fragilitatea din tinerețe a oa

Diagnostic diferențiar – Depistarea precoce a bolii este o condiție importantă a succesului terapeutic. Există două strategii de depistare:

● Strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc înalt de boală și ulterior diagnosticarea bolii în principal prin DEXA;

● Strategia descoperirii de caz: prin analiza simptomatologiei fracturilor de fragilitate cu diverse sedii și în prezența unor factori de risc se pune diagnosticul de osteoporoză care ulterior se poate certifica prin DEXA.

Alte semnificații ale diagnosticului

●Diagnosticul pozitiv al osteoporozei este relativ ușor de făcut.El se bazează pe elemente clinice , radiografice și de laborator expuse anterior.

●Diagnosticul diferențial va deoseb osteoporoza de celelalte afecțiuni ale membrului inferior.

●Durerile proiectate la nivelul genunchiului din cadrul coxalgiei, al coxatrozei, al nevralgiei crurale sunt excluse pe baza aspectului clinic și radiographic normal al genunchiului și a existenței , la alt nivel, a simptomatologiei specifice acestor afecțiuni.

●Afecțiunile traumatice-entorse, rupturi ligamentare – vor fi eliminate prin:

-apariția lor brutal după un traumatism patent la persoane tinere;

-prin manifestările lor caracteristice, ca hemohidartroza;

-negavitatea examenului radiologic.

Examenul radiografic are o importanță deosebită.Radiografiile descoperă în plus o luxație sau subluxație sau o displazie.

●Radiografiile axiale piciorului permit un studiu mai amănunțit ,evidențiind eventualele lui anomalii( displazii rotuliene, luxații și subluxații recidivante) și stabilind importanța modificărilor artrozice .

Analiza activității neutronice – permite măsurarea cantității totale de calciu din organismul uman prin iradierea corpului cu neutroni și examinarea calciului. Timpul de iradiere totală este de 1 minut, după care subiectul rămâne timp de 20 de minute într-un monitor care determină radioactivitatea întregului corp. Cu ajutorul analizei activității neutronice nu se pot face măsurători specifice în anumite zone ceea ce reprezintă un inconvenient al metodei, alături de iradierea destul de mare; din aceste motive, tehnica nu este de utilizare curentă.

Echografia a început să fie folosită și pentru studiul densității osoase. Atenuarea semnalului ultrasunetelor în timpul trecerii lor prin os, poate fi măsurată determinând reducerea amplitudinii acestui semnal. Atenuarea benzii largi de ultrasunete poate fi utilizată pentru aprecierea densității osoase a calcaneului. În funcție de aparatul utilizat, realizarea acestei măsurători poate necesita între 1 și 10 minute.

Explorari paraclinice- Radiografia – pentru a fi vizibila o radiografie, pierderea osoasa trebuie sa depasească 30-40%.

Utilitatea radiologiei conventionale în osteoporoza este dată de evaluarea aspectului trabecular al colului femural (index Singh), măsurarea lungimii axului femurului și evidențierea modificărilor corpilor vertebrali, care se corelează cu osteoporoza.

Este o metoda rapidă (scanarea durează 10-15 minute), reproductibilă , cu iradiere mica (3-5 mRem), marja de eroare este de circa 2%, și se poate efectua la nivelul coloanei lombare (față sau profil), șoldului (colul femural, trohanter si femur proximal total), radiusului (triunghiul Ward) sau calcaneului.

Principalul dezavantaj al metodei este că poate conferi rezultate fals-pozitive în cazul prezenței de producțiuni osoase marginale (osteofite, frecvent la nivelul coloanei vertebrale dar și la șold). Deoarece osteoporoza apare neomogen la nivelul corpului (în funcție de vârsta și cauza pierderii de masă osoasă ), discordanța între diferitele măsurători în zone diferite poate fi de pană la 15%.

Ultrasonometria osoasă este o metodă complementară de a masura densitatea osoasă, care are avantajele de preț scăzut, portabilitate și absența iradierii. Evaluarea ultrasonometrică se face de obicei la nivelul calcaneului, dar se poate efectua și la nivelul tibiei, patelei, radiusului distal și falangelor proximale.

● Artrografia este o utilitate mai restrânsă în diagnosticul osteoporozei.În artrografia cu dublu contrast,aerul și substanța radioopacă se răspândesc la suprafața cartilajului articular, și a întregii articulații ,desenând contururile acestora.

●Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviațiilor axiale în plan frontal , care precedă sau însoțesc frecvent osteoporoza.

● Flebografia interosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului de osteoporoză, ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente –staza venoasă.

Alte investigații paraclinice10 .În dorința de a preciza cu exactitate locul și felul leziunilor intraarticulare ale genunchiului, posibilitățile tehnice actuale au oferit condițiile utilizării unui mijloc de investigație instrumentală:

● Artroscopia poate evidenția leziunile cartilaginoase caracteristice, sediul și întinderea lor , prezența corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteocondroză.

●Termometria cutanată indică o creștere a temperaturii locale,mai evidentă în perioadele de revărsat articular.

●Scintigrafia pune în evidență o fixare mai accentuată a substanței radioactive la nivelul leziunilor artrozice, comparativ cu partea sănătoasă , datorată hiperemiei caracteristice .

Examenele de laborator sunt de obicei normale :

●VSH este normal sau discret și nespecific ridicat ;

●hemograma normală;

●toate testele ce pun în evidență un proces inflamator , sunt negative .

Uneori se pot întâlni o colesterolomie și uricemie ridicate .

Când există o hidartroză ,lichidul recoltat prin puncție este galben-palid vâscos ,conținând circa 7000 de celule /mm3, în majoritate limfocite sau monocite și având o concentrație de glucoză și proteine apropiată de cea a lichidului normal,ceea ce-l diferențiează de lichidul din hidrartrozele net inflamatorii .

Evoluția osteoporozei este în general lentă și relativ bine tolerată ,cu pusee mai dureroase ,pe un fond dureros de intensitate variabilă dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a articulației, permanetizarea durerilor, agravarea instabilități și reducerea perimetrului de mers.

10.G. Floroiu- Osteoporoza ,Editura All, București , 2000,pg.71

În general ameliorarea radiografică este rară. Evoluția simptomelor este foarte variabilă ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent împortant de cazuri.Reluând în plan clinic ceea ce s-arătat din punct de vedere fiziopatologic despre evoluția osteoporozei se pot distinge și schematiza trei stadii:

●Stadiul I este acela al osteoporozei localizate într-un singur compartiment articular.

● Stadiul II –acela al osteoporozei generalizate la întreaga articulație

● Stadiul III este stadiul osteoporozei complicate, invalidante.

Tratamentu complex încearcă să cuprindă toate aceste aspect și își propune două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice osteoporozei manifestate ,printr-un tratament simptomatic;

●să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza apariției osteoporozei,printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul osteoporozelor secundare unor vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul membrului inferior.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.

Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al osteoporozei.

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN

● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune în gonartroze fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-PREDNISON 5 mg;HIDROCORTIZON 20 mg;METIL-PREDNISON 4mg ;TRIAMCINOLON 4mg ;DEXAMETAZON 1 mg;HEXADECADROL 1 mg .

●Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml . De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1-3 săptămâni

●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-CLORZOXAZON ; MYDOCALM, MYOLASTAN ( la nevoie)

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .

Prognosticul poate fi influențat de anumiți factori; bilateralitaea crește progresia boli, afectarea artrozică multiplă (poliartroza) crește rate de deteriorare a articulației, coexistența de noduli Heberden crește de 6 ori riscul de deteriorare articulației.Deși afecțiunea are o evoluție progresivă ea nu ajunge decât rareori în formele grave, infirmizante și dureroase ale coxatrozei11.

11..G. Floroiu- Osteoporoza ,Editura All, București , 2000,pg.71

CAPITOLUL 3

ROLUL KINETOTERAPIEI IN OSTEOPOROZA12

3.1.Tratamentul kinetic

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului.

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

●Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt :

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a genunchiului; (Banciu – Programe de gimnastica medicala, 2006 ,pg224)

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .

12.Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000,pg.232

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .

Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

Stabilitatea și mobilitatea genunchiului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate .

Acesta depinde de interacțiunea completră dintre geometria suprafețelor articulare , tensiunea structurilor capsulo—ligamentare și puterea mușchilor ce traversează articulația genunchiului .

Tendința în construcția protezelor de genunchi este de a rduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare și de a mări rolul structurilor capsulo ligamentare.Stabilitatea articulară se obține prin tonificareea musculaturii

3.2.Baia kinetoterapeutică

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° C și mai rar 38-40 ° C .

Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit

După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .

Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic (C. Banciu – Programe de gimnastica medicala, 2006 ,pg226)

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile.

In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.

3.3.Tratamentul prin hidro-termoterapie

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea .

Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.

Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj

La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .

Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

3.4.Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic13. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

13.Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000,pg.234

Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului.

În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).

Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).

Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.

Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili.

Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

Vasodilatator și metabolic;Antialgic14

Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii.

Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux.

În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C).

În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc.

Ele străbat pînă la cîțiva centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.

Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

3.5.Tratamentul balneologi (ape minerale, nămoluri)

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

Încetinirea procesului degenerativ

Combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza

Îmbunătățirea circulației locale si generale

Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

●Ape termale algominerale ; Ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate

●Ape sărate concentrate și Ape sulfuroase termale

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

3.6.Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

●dezvoltarea forței musculare;

●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

3.7.Masajul articulațiilor genunchiului14

Masajul articulațiilor genunchiului -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. .Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul coapsei se începe cu presiunea si netezirea bimanuala, mai întâi pe fata anterioara si apoi pe fata externa, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe fetele posteioare interne, bolnavul fiind î decubit ventral.

Se executa aceste miscari, de netezire cu policele, pe fata anterioara, iar cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei, începând din dreptul genunchiului, în sus pe baza coapsei.

La coapsa se aplica mîngaluirea si se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, în regiunea laterala a coapsei, pe tensorul faciei lata, de sus în jos.

Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul comun al halucelui, la care se face mai întâi netezirea cu o mâna (degetul mare) marginea anterioara a tibiei si pe celelalte margini externe ale gambei.

Netezirea se face de jos în sus, sub forma de pieptene, cu partea dorsala a falangelor, dupa care urmeaza framântarea cu toate formele ei.

14. Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001,pg.238

Grupul peronierilor se maseaza cu o mâna, ca si grupul anterior, numai ca pozitia este cea mai laterala, cu policele care aluneca pe musculatura interioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pe musculatura posterioara. Dupa netezire executam petrisajul si apoi mângaluirea.

Masajul articulatiei glezne se începe cu netezirea, care se poate executa cu ambele mâini, urmata de presiunea pe regiunea perimaleolara, apoi frictiunea articulatiei tibiotarsiene.

Frictiunea se începe la tendonul lui Achile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Achile, sub maleola interna.

Dupa masaj executam miscari active si pasive de flexie dorsala si apoi plantara a piciorului pe gamba, dupa care facem pronatie, supinatie si circumductie.

Masajul piciorului propriu zis .Pentru masajul piciorului cea mai indicata pozitie este aceea de decubit dorsal cu genunchii flectati. Începem cu netezirea degetelor de jos în sus, urmata de presiuni si framântari. Se insista la haluce, la articulatia metatarsofalangiana.

Trecem la masajul fetei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o usoara framântare a fiecarei teci tendinoase în parte, prin miscari lente laterale ale tendoanelor.

Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .

Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între genunchi și glezne –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .(Anghel Diaconu ,2010)

Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei , cu piciorul stâng ușor în față .

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația genunchiului ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .

Netezirea .Poziția pacientului : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub gleznă .

Poziția maseurului : ăn șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față .

Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .

Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia .

Netezirea cu mai multe degete:Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .

Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă )

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

a.Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

b.Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

c.Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

d.Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Fricțiunea : Linia I-grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu ( cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și , în continuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.Se efectuează fricțiunea pe gambă ,pe plica genunchiului și pe coapsă ,pînă la plica fesieră .Se revine și se reia .

Baterea :Poziția maseurului :cu fața la regiunea de tratat .Pe gambă și pe coapsă ,se execută tate formele de batere : cu căușul ,cu partea cubitală ,cu pumnul și sub formă de ciupitură ( se evită plica genunchiului ).Maseurul revine la poziția anterioară .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;( Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .87,2009)

c.Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

d.Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

e.Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

3.8.Exercițiul fizic terapeutic

Exercițiul fizic terapeutic13 – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

14.C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006 ,pg.136

a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare15. Ele se împart în două categorii:

a.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

b.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile

15.Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007,pg.18

Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție . (Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .90,2009)

Pentru refacerea mobilității ,redarea genunchiului ridică două aspecte :

●Recâștigarea unei extensii complete ,respectiv reducerea flexmului și recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal .

●Reducerea flexului este obiectiv primordial aplicându-se intermitent saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe genunchi .

●Este bine ca înainte de aplicarea exercițiilor , gnunchiul să fie bine încălzit înainte 30-40 min.

● Atelele cu benzi elastice asigură o presiune de întindere continuă

●Trebuie să se evite continuu posturile de flexum

Creșterea amplitudinii flexiei . Căldura și masajul pregătesc pacientul din punct de vedere kinetoterapeutic prin :

● mobilizări pasive-de preferat apă ;

●metoda întinderilor sub greutăți se face pe genunchiul inflamat ;

●mobilizări active reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea extensiei .

Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1.Obiectivele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazul prezentat ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

4.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

●În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere;

●Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în osteoporoză

●În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

4.3.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Așadar scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinic-funcțională;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologoie.

4.4. Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentari teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate în osteoporoză.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiecților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

Lotul de subiecți și etapele experimentului

Pentru cercetare am selecționat 3 cazuri care au efectuat tratament recuperator în perioada ianuarie – mai 2016 în cadrul Spitalului de Recuperare .

Lotul a fost structurat astfel:

Tabel 1 – Lotul de subiecți și etapele experimentului

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazului, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.

În etapa a doua – am ales un lot de 3 paciente cu osteoporoză . Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia a – s-au aplicat metode și tehnici de kinetoterapie în scopul observării evoluției pacientelor în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra -a – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiectului.

Desfășurarea propriu-zisă a experimentului

Fișa de observatie

NUME:

PRENUME:

VÂRSTA:

PROFESIE:

DIAGNOSTIC CLINIC:

DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ:

DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ:

LOCUL DESFĂȘURĂRII TRATAMENTULUI:

ANAMNEZĂ:

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL:

EXAMEN FUNCȚIONAL:

Evalzuarea globală a pacientelor

Examinarea a cuprins date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavelor și teste specifice de edificare a diagnosticului de osteoporoză. Această apreciere a fost inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese au fost cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea a cuprins:anamneza;examenul

somatoscopic;palparea;măsurători;testing-ul muscular;examinarea staticii și dinamicii.

Anamneza s-a realizat prin chestionarea pacientelor asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date mi-au oferit posibilitatea de a cunoaște pacientele sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – s-a făcut prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.

Primele caractere globalau fost: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi s-a cercetat caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar și mușchilor.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care au indicat:

– procese inflamatorii (tegumente calde);

– procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

-uscăciunea pielii – a indicat tulburări trofice;

-tegumente umede – a indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoas.

Măsurătorile – s-au făcut comparativ cu membrul sănătos – s-a măsurat:

●circumferința gambei ( deasupra maleolelor interne);

●lungimea membrului afectat.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară s-a efectuat cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.

Aprecierea gradului de mobilitate articulară s-a făcut respectând regulile acestui test:

●Pacientele au fost relaxate, așezate confortabil și instruite asupra manevrelor ce vor urma;

●unghiul de mobilitate articulară s-a măsurat din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

●goniometrul a fost presat pe segmente fiind aplicat pe partea laterală a articulației;

Testing-ul muscular – a permis o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta au avut valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea s-a facut în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel 2 – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă au fost necesare câteva condiții de respectat:

●să fie precedată de o testare articulară;

●să nu obosească pacientul;

●colaborare bună pacient – testator;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

Măsurătorile – au ocupat un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele s-a făcut cu ajutorul benzii metalice

S-a măsurat:

●circumferința articulară;

●circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

●lungimea membrului afectat – s-a facot după repere stabilite .

Examinarea staticii – a constat în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni am apreciat forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (care a fpst alterată de durere).

Mersul – s-a apreciazat ca proces dinamic și a permis evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate

Astfel: – în prima fază – de atac a mersului când genunchiul era extins și piciorul era în unghi drept cu gamba –am controlat extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;

●în faza a doua – poziție medie – am examinat cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

●în faza atreia – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie s-a controlat eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

Tratament pentru recuperare

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prima etapă recuperatorie

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă am, avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizat:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

●Menținerea tonusului muscular.

Mijloace

●masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase;

●efectuarea gimnasticii Bürger;

●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,

crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;

●tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pacienta în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.

Pacientul în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ flexii dorsale și plantare.

Fig. 1– Exerciții pentru refacerea mobilitatii

Ședință de tratament:

– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

– aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;

– mișcări pasiv-active la nivelul segmentului afectat – 10 minute;

– mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);

– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.

Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.

Etapa II.

Obiective:

Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

Creșterea forței și rezistenței musculare.

Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

exerciții de echilibru.

Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

Fig.2.Exerciții pentru tonifiere musculară

Covor rulant –rezistență

Ședință de tratament:

– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

– exerciții statice de intensitate medie și mare – 10 minute (10 .. 15 repetări pentru fiecare exercițiu);

– stretching – 5 minute;

– aplicarea metodei Kabat pentru tonifiere musculară – 5 minute;

– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 minute;

– exerciții de echilibru – 5 minute;

– lucrul la aparate – 10 minute.

Se va recomanda pacientei să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III

Obiective:

●Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

●Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

●Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

●Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare s-a introdus următorul program de exerciții rezistive:

●set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

●set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

●set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

●set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:

●exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă,

exerciții de dezechilibrare. Mersul pe vârfuri și săriturile au fost indicate în partea finală a etapei

Programul de întreținere a fost recomandat individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărei paciente.

Exerciții pentru stabilitate, abilitate

Din șezând pe fizioball cu menținerea tălpilor pe sol ducerea trunchiului în plan anterior pentru flexie plantară și flexie dorsală.

Fig. 6 – Exercitii pentru stabilitate

Mers pe covorul rulant sub diferite forme: pe vârfuri, pe marginea internă, externă, pe călcâie a picioarelor

Fig. 7 – Exercitii pentru stabilitate

Ședință de tratament:

●masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

●FNP – 10 minute;

●exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

●exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

●exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

CAPITOLUL 5

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

În urma aplicării programului special conceput pentru cele 4 paciente cu osteoporoză rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Evaluarea globală a pacientelor

Graficul nr. 1 – Evoluția durerii

Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10 pacientele au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.

Grafic 2

În urma măsurătorilor la nivelul bolții plantare, și la deasupra gleznei am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacientelor aflate sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).

Evoluțai mobilității în articulația gleznei

Tabel 3.Evoluția mobilității în articulația gleznei

În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul gleznei în osteoporoză care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior.

Tabel 4Evoluția forței masculare

În grafic am prezentat evoluția forței musculare la pacientele aflate în observație, evoluție obținută prin exerciții izometrice, exerciții active cu rezistență manuală, alte metode de dezvoltare a forței musculare și diferite tipuri de îngreuieri (lucrul la aparate).

Refacerea mobilității și forței musculare a determinat o evoluție favorabilă a stabilității și abilității membrului inferior afectat.

Evaluarea ndividual a pacientelor

În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientelor.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Analiza nr. 1.Pacienta C.O. în vârstă de 30 de ani ,de profesie , croitoreasă s-a prezentat la data 2.01.2016 cu diagnosticul de Osteoporoză,membru inferior stâng.malformație subluxantă a genunchiului .La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:

●dureri moderate –de valoare 8;

●tumefacția articulației de valoare 2;

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității membrului inferior după cum urmează:

●flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

●inversia prezenta un deficit de ;

●eversia prezenta un deficit de

Grafic 3.Evoluția individuală a pacientelor

Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații crioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.

Masajul Cyriax aplicat asupra tendoanelor și ligamentelor dureroase au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității.

Graficul nr. 4 – Evaluarea individuala a pacientelor

Graficele prezintă evoluția obținută prin mijloace kinetoterapeutice a mobilității piciorului stâng afectat comparativ cu piciorul drept sănătos.

Testingul muscular efectuat a evidențiat o reducere a forței musculare la nivelul:

tibial anterior valoarea era 2;

peronierul lung valoarea era 2;

tibialul posterior valoarea era 3.

Pentru creșterea forței musculare s-a pornit de la contracții izometrice ce nu solicitau mobilitatea articulară continuând cu exerciții rezistive concentrice, excentrice cu opunere de rezistență normală ce poate fi ghidată și dozată s-a ajuns la creșterea progresivă a acesteia.

Valorile finale ale forței musculare au fost:

tibialul anterior – valoare 5;

peronierul lung – valoare 5;

tibialul posterior – valoare 5.

La examinarea inițială făcută când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 7;

●tumefacția articulației gleznei moderată, valoare 2.

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

●menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

●mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat pentru protejarea tendonului achilian;

urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

●după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Analiza nr. 2 .A doua pacientă A.R., 60 de ani, pensionară s-a prezentat cu diagnosticul osteoporoză primara tip.I, obezitate gr.II .La examinarea inițială când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●tumefacția articulației moderată, valoare 2;

Graficul nr. 5 – Evaluarea individuala a pacientei

Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.

În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:

●flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;

●inversia deficit funcțional de 3;

●eversie deficit funcțional de 2.

Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o, inversia și eversie .

Evoluția mobilității în articulația piciorului.Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația piciorului în osteoporoză, la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.

Forța musculară, testată în etapa inițială nu indică o scădere a valorilor la nivelul:

●tibialul anterior 2-;

●peronierul lung 2-;

●tibialul posterior 2+.

Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoare 5.

Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea tarsiană nu făcea posibil un mers corect și normal.Spre sfârșitul tratamentului stabilitatea articulațiilor și abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientei

Analiza nr. 3.Pacienta S.E. în vârstă de 61 de ani s-a prezentat cu diagnosticul de

Osteoporoza tip II .La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:

●dureri intense spontane și la mobilizarea articulațiilor piciorului valoare 9;

●tumefacția articulației de valoare 3;

●colorație violacee a tegumentelor;

La examenul somatoscopic s-a evidențiat o atitudine scoliotică lombară antalgică stânga.

Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.

În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.

Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al membrului afectat:

flexie dorsală deficit 15 o;

inversia deficit de ;

eversia deficit de .

Graficul nr. 7 – Evaluarea individuala a pacientelor

Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună articulară, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului articular treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.

Graficul nr. 9 – Evaluarea individuala a pacientilor

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientelor

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților;

Pacientele care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării a membrului inferior;

Pacientele care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;

Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că pacientele supuse cercetării s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .

Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare au fost selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientelor la aplicarea lor;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

●scăderea valorilor durerii;

●accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

●refacerea forței și rezistenței musculare;

refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate cvaloare în obținerea rezultatelor au fost:

●crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;

●electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

●tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

●mobilizări articulare cu întindere prelungită ce au dus rapid la creșterea elasticității țesuturilor moi și amplitudinii articulare;

●exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare au fost ușor acceptate de paciente deoarece s-a putut doza până la limita durerii;

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdute.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic la pacienții cu osteoporoză, are un rol bine definit pentru recuperarea acestora.

O altă mențiune ce trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite.

Din prezentarea cazului , se poate deduce faptul că după examinarea clinică completă programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientei în ce constă defectul ei postural și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de gimnastică posturală (adoptarea de posturi de corecție în raport cu un plan fix, apoi fără reper).

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacienta a fost nevoită să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare, să le comande și să situeze segmentele vertebrale.

Pentru pacientă, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de gimnastică pe care le-am executat cu pacienta, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a durerii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacientă;

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.

Inițial exercițiile au fost executate din poziția culcat, apoi șezând, apoi în picioare și în final s-a încercat efectuarea exercițiilor din mers.

În urma tratamentului recuperator efectuat, la sfârșitul ședințelor s-a observat o oarecare îmbunătățire a pacientei.

BIBLIOGRAFIE

C.Petricu , I.C. Voiculescu -Anatomia și fiziologia omului, Ed.Medicală, București,1999

Victor Papilian –Anatomia și Fiziologia aparatului locomotor, Vol.I, Ed. Medicală, București, 1989

E.Trașcă,M.Pătrașcu,M.Galbenu,D.Pătrașcu-Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009

G. floroiu- Osteoporoza ,Editura All, București , 2000

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicală, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn,București,2008)

Kiss, I.,-Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală,București, 1999