Rolul Kinetoterapiei In Artrita Psoriazica

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………..………………………………………………….3

1.Noțiuni de imunologie…………………………………………………………………………3

2.Structura și funcțiile articulațiilor………………………………………………………………4

3.Scurt istoric al artritei psoriazice………………………………………………………………9

CAPITOLUL I – PARTEA GENERALA

I.1. Definiție

I.2. Cauze

I.3. Clasificare

I.4. Epidemiologie

I.5. Patogenie

I.6. Diagnostic

I.7. Tratament

I.8. Evoluție și prognostic

I.9. Kinetoterapia în tratamentul artritei psoriazice

I.10.Obiectivele exercițiului fizic în tratamentul artritei psoriazice

CAPITOLUL II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. ORGANIZAREA CERCETĂRI

II.2. Scopul studiului

II.3. Metode și tehnici de cercetare

II.4. Materiale și metode

II.5. Obiectivul studiului

II.6. Programul de kinetoterapie stabilit în vederea obținerii obiectivelor propuse

II.7. Prezentarea cazurilor

II.8. Interpretarea rezultatelor

II.9. Discuții și concluzii

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

INTRODUCERE

1.Noțiuni de imunologie

Imunitatea se definește ca fiind capacitatea organismului de a combate agresiunea agenților externi. Termenul își are originea în limba latină, unde immunitas înseamnă „ferit de”. Pentru ca această proprietate să se realizeze, organismul trebuie să diferențieze structurile proprii, considerate „self”, de cele străine, denumite “nonself”, reprezentate inițial de microorganismele implicate în infecții, de macromolecule (proteine,polizaharide) și ulterior de celule tumorale sau țesuturi transplantate [Abbas A].

Mecanismele organismului ce contribuie la fenomenul de apărare, se pot clasifica în două vaste categorii, care interacționează între ele: înnăscute și dobândite.

Imunitatea înnăscută (nespecifică) este prezentă la toți indivizii normali, fiind prima

barieră în calea agresiunilor externe. Modul său de acțiune este nespecific, același, indiferent de natura agentului străin. Mecanismele imunității înnăscute se comportă identic și în cazul unei reexpuneri, nefiind dotate cu memorie imunologică.

În această categorie sunt incluse [Abbas A, Male D]:

Barierele mecanice (reprezentate de tegumente și mucoase – gastrointestinală, a tractului respirator și a celui urogenital)

Produșii de secreție (mucusul, secreția gastric acidă, enzimele digestive, lizozimul din lacrimi și mucusul respirator, secreția glandelor sebacee, secreția acidă vginală, ph-ul urinar etc.)

Proteine din sânge (sistemul complementului, reatanții de fază acută, citokinele)

Sistemul mononuclear fagocitic (care include neutrofilele, monocitele din sânge și macrofagele din țesuturi) și limfocitele NK.

Pe lângă cele enumerate, se mai adaugă și alte mecanisme care contribuie la epurarea agenților exogeni, cum ar fi: clearance-ul muco-ciliar, tusea, strănutul, vărsăturile, peristaltica intestinală. Inflamația reprezintă, de asemenea, un mijloc important de apărare nespecifică, macrofagele și limfocitele polimorfonucleare (PMN), fiind atrase la locul infecției de produșii eliberați de organismele infectante și țesuturile necrozante.

Când mijloacele de apărare nespecifice sunt depășite, agentul pătrunde și se dezvoltă în țesuturile gazdei, determinând intrarea în acțiune a unui sistem de apărare specific, mult mai eficace.

Imunitatea dobândită (specifică) se conturează pe măsură interacționării organismului cu

diferiți agenți externi, interacțiune ce poartă numele de eveniment imunizant. La o a n+1 expunere (n-prima expunere) la agentul respectiv, organismul va reacționa cu mai multă promptitudine, celulele implicate în proces fiind dotate cu memorie imunologică1,7.

Caracteristicile fundamentale ale imunității dobândite sunt: specificitatea, diversitatea, memoria, specializarea, autolimitarea și non-reactivitatea la self [Abbas A].

Imunitatea dobândită poate fi naturală (câștigată în mod pasiv prin transfer trans-placentar sau în mod activ prin contactul cu antigenul) și artificială (care la rândul ei poate fi obținută pasiv prin seroterapie sau activ prin vaccinare).Sistemul imun este alcătuit din totalitatea organelor, celulelor și moleculelor implicate în apariția imunității dobândite.

2. Structura și funcțiile articulațiilor

a. Articulațiile

Articulația este structura anatomică cu implicație în mobilitatea și stabilitatea sistemului musculoscheletal. Se cunosc două tipuri de articulații care, în funcție de structură și gradul de mobilitate sunt:sinoviale (diartodiale)și sinartrodiale.

Diartodiale

Articulațiile diartrodiale realizează celemai ample mișcări, datorită structurii lor, în care cavitate articulară este tapetată de membrană sinovială și conține lichid articular. În funcție de forma și dimensiunea suprafețelor articulare, la nivelul acestui tip de articulație, sunt posibile mișcări de: flexie, extensie, abducție, adducție și rotație [Ala-Kokko L].

O articulație sinovială conține cartilaj hialin, între suprafețele articulare, și este înconjurată de o capsulă și de părți moi periarticulare (muschi, tendoane, ligamente, burse, meniscuri), care au rolul de a permite mobilitatea în mai multe planuri, dar și de a asigura stabilitatea articulației. Structura capsulei articulare este bogată în fibre de collagen, care înconjoară articulația sinovială asigurând mobilitatea acesteia.

Sinartrodiale(în care mișcările sunt limitate)se clasifică în patru subtipuri [Sledge CB]:

Simfize (sunt unite prin ligament fixe și separate printr-un disc fibrocartilaginos, ce permite mișcări minore: simfiza pubiană, articulațiile intervertebrale, articulația sacroiliacă); se numesc și amfiartroze (Myers L);

Sincondroze (capetele osoase sunt acoperite de cartilaj, nu au cavitate articulară și nici sinovie, exemplu: articulațiile manubrio și costosternale);

Sindesmoze (extremitățile osoase sunt unite prin ligament fibroase, fară cartilaj: articulația tibio-fibulară distală);

Sinostoze (oasele sunt unite prin adevărate punți osoase din țesut conjunctiv dens: oasele cutiei craniene).

b. Cartilajul articular

Tip de țesut conjunctiv, înalt diferențiat, paucicelular , avascular, aneural și alimfatic. El este prezent în organism sub mai multe tipuri: cartilaj hialin (articulații diartrodiale, apofize osoase, platourile epifizare, cartilajul costal și scheletul fetal), fibrocartilaj (la nivelul tendoanelor și inserțiilor ligamentare, meniscuri, inelul fibros al discului intervertebral), cartilaj elastic (trahee, lobul urechii, epiglotă).

Cartilajul ce învelește suprafețele articulare, este cartilaj hialin și are mai multe funcții:

Reducerea forțelor de frecare între suprafețele articulare (rol la care participă și lichidul sinovial);

Repartiția uniformă a forțelor mecanice în cadrul structurilor articulare;

Adaptarea suprafețelor osoase în diferite poziții, ceea ce oferă o mare mobilitate.

Nutriția cartilajului hialin este realizată de către lichidul sinovial și vascularizația osului subcondral.

Cartilajul este alcătuit din celule (condrocite) și matrice extracelulară. El este hipocelular (conține cca. 5-10% condrocite), iar densitatea celulelor descrește dinspre straturile superficiale spre cele profunde ale cartilajului.

Condrocitele, având ca precursori celule mezenchimale, au rată de diviziune foarte scăzută

[Ala-Kokko L]. Sunt grupate în lacune, formate în interiorul matricei extracelulare, și au rolul de a sintetiza componentele acesteia (colagen și proteoglicani) și enzimele ce asigură metabolismul cartilajului. Echipajul enzimatic al condrocitelor este mai bogat în condrocite îmbătrânite.

Au ca recepotri pentru IL1, IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF-β (transforming growth factor), care au rol autocrin. IL1 stimulează diferențierea condrocitelor și sinteza componentelor matricei: proteoglicani și collagen de tip II. Condrocitele sintetizează și factorii de inhibare ai angiogenezei, ceea ce ar explica structura avasculară a cartilajului [Sledge C].

Matricea extracelularăeste reprezentată de apă (cca. 75%-80%) și reziduu uscat format

dintr-o rețea de macromolecule: colagen (cca. 50%-60% din reziduul uscat proteoglicani (20-25%) și alte molecule (protein necolagene, enzime, factori de creștere, lipide). [Ala-Kokko L, Sledge CB]

Colagenulalcătuiește o rețea ordonată care asigură forma și rezistența cartilajului.

Colagenul articular este format în principal din collagen de tip II și într-o mică măsură de alte tipuri (V, VI, IX, XI). [Ala-Kokko L]

Colagenul de tip –II este organizat în fibrile și fibre, stabilizate între ele prin legături covalente formând o adevărată rețea. Unitatea de bază a fibrilei de collagen este molecula de tropocolagen, formată din 3 lanțuri polipeptidice alfa, organizate într-o structura helicoidală [Ala-Kokko L, Sledge CB].

Colagenul de tip IX acționează ca o punte de legătură între fibrele și fibrilele colagenului de tip II, asigurând stabilitatea mecanică și rezistența la presiune.

Colagenul de tip VI se găsește pericondrocitar, iar cel de tip XI formează un miez în interiorul colagenului de tip II. Sinteza diverselor tipuri de collagen este controlată genetic.

Proteoglicanii sunt agregate moleculare complexe, formate din monomer (agrecani), ce au

unmiez proteic la care sunt atașate covalent lanțuri de glicozaminoglicani (GAG). Majoritatea GAG din cartilajul articular sunt condroitin sulfat, keratan sulfat și dermatan sulfat. Monomerii sunt atașații prin intermediul unei glicoproteine cu greutate moleculară mică, de acidul hialuronic cu care formează un gel amorf. Această structură care reține apa se datoreză moleculelor de glicozaminoglican care sunt încărcate negativ, conferind hidrofilie matricei extracelulare și permițând difuziunea substanțelor hidrosolubile. Datorită încărcăturii negative, se creează o forță electrostatică, care îndepărtează moleculele de proteoglican, conferind rezistență la compresia exercitată pe cartilaj.

În timpul compresiei, lanțurile de glicozaminoglican se apropie între ele expulzând apa în afara moleculelor, iar după încetarea compresiei acestea reexpansionează datorită forței electrostatice. Proteoglicanii asigură astfel elasticitate cartilajului articular.

Proteinele necolagene(fibronectina, condronectina, ancorina) intervin în organizarea și

stabilitatea matricei extracelulare și în medierea interacțiunilor dintre condrocite și alte macromolecule ale matricei. Proprietățile fizice și mecanice ale cartilajului articular (formă, rezistență, elasticitate) depind de interacțiunea dintre diferitele componente ale matricei extracelulare (apă, collagen, proteoglicani) și necesită integritatea rețelei de colagen și prezența unei concentrații corespunzătoare de proteoglicani. În mod normal, componentele matricei extracelulare au un turn-over lent. Dintre acestea, proteoglianii au un turn-over mai rapid decât colagenul, ceea ce îi face mai susceptibili la degradare enzimatică.

Degradarea cartilajlui implică acțiunea matrixmetaloproteinazelor, sintetizate de condrocite sub formă inactivă. Cele mai improtante sunt:

colagenazele (MMP-1, -8, -13, -18) ce clivează lanțrile alfa ale colagenului I,II,III;

elatinazele (MMP-2 și -9) care acționează pe colagenul denaturant (gelatina), colagenul IV, V, X, XI, elastină, agrecani;

stromelizinele (MMP-3, -10) care acționează pe proteoglicani și unele tipuri de collagen (III, IX, X);

Capacitatea de reparare a cartilajului articular este scăzută [Sledge CB] și de multe ori ea nu este una fiziologică. În procesele de degradare și refacere a cartilajului, sunt implicate unele citokine. Astfel, IL1 și TNFα, produse de macrofagul sinovial, stimulează sinteza condrocitară de enzime catabolice și interferă cu sinteza proteoglicanilor la nivel transcripțional. IGF-1 și TNF-β stimulează sinteza componentelor matricei extracelulare și proliferarea celulară, opunându-se catabolismului cartilajului [1].

c.Sinoviala

Sinoviala se află între capsula fibroasă și cavitatea articulară, acoperind toate structurile, mai puțin pe cele care vin în contact cu cartilajul. Ea are o intimă (care căptușește cavitatea articulară), formată din 1-3 straturi celulare și un strat subintimal bogat vascularizat și inervat [1].

Celulele intimei sunt sinovicite de tip A și de tip B. Cele de tip A au capacitate mare de fagocitoză. Cele de tip B au proprietăți de sinteză a componentelor cartilajului, precum și a acidului hialuronic, un important constituent al lichidului sinovial [1]. Ele sintetizează și o serie de proteinaze și inhibitori ai acestora, cu rol în turnover-ul componentelor cartilajului articular. Aceste celule sunt încojurate de o matrice bogată în colagen de tip V1 și hialuront, care conține însă și colagen de tip IV, laminină, condroitin 6-sulfat, rare celule conjunctive [1,2]. De asemenea, pe membrane sinovicitelor se exprimă o serie de molecule de adeziune, implicate în recrutarea celulelor inflamatorii ce intervin în procesul de artrită [1]. Astfel fibroblaștii intimali au o expresie mărită a VCAM-1, căruia îi corespunde o integrină la nivelul mononuclearelor circulante, dar nu și a PMN-urilor [2], ceea e face ca acestea din urmă să treacă de bariera sinovială și să ajungă în cavitatea articulară în cazul unei injurii bacteriene. Așa se explică și predominanța PMN-urilor în lichidul sinovial din poliartrita reumatoidă.

Stratul subintimal (stroma sinovialei) se află lângă capsula artiulară, are o structură extrem de heterogenă în diverse zone ale aceleiași articulații; conține: vase, fibroblaști, țesut adipos, fibre de colagen, ceea ce face ca interpretarea materialului bioptic să fie dificilă. La acest nivel, sinoviala formează multiple pliuri care permit mișcările ample din articulații [2]. Stroma sinovialei joacă un rol important în procesul de artrită, pe de o parte datorită vascularizației bogate ce permite recrutarea celulelor din circulația sistemică, pe de altă parte datorită fibroblaștilor ce secretă peptidase.

Sinoviala este puternic vascularizată printr-o rețea de arteriole și venule care comunică cu vasele din periost și osul subcondral [1].

Vascularizația sinovialei realizează nutriția cartilajului, generează componentele lichidului sinovial prin filtrarea plasmei, reglează temperatura intraarticulară și generează factori reglatori ai funcției sinoviocitelor [1]. Alături de pachetul arteriole-venular al sinovialei, se află vase limfatice și fibre nervoase, ce se termină la nivelul intimei.

d. Lichidul sinovial

În mod normal, în cavitatea articulară, lichidul sinovial este prezent în cantități mici. Provine din ultrafiltrarea plasmei(prin fenestrațiile capilarelor sinovialei,) la care se adaugă alți factori locali generați de sinoviocitele B [1]. Acestea secretă polizaharide cu greutate moleculară mare, cel mai important fiind acidul hialurionic care are multiple roluri. Pe de o parte, la acest nivel, reține apă, concentrația de hialuronat determinând volumul fluidului sinovial. Astfel apa traverseză cavitatea articulară prin difuzie, dar nu este „eliminată” în limfă. Prezența hialuronatului conferă lichidului sinovial o structură gelatinoasă-elastică, asigurând suprafețelor învelite de cartilaj, lubrefierea, lucruce permite o mai bună rezistență la stresul mecanic la care este supsă articulația.

Lubricina este o glicoproteină produsă de celulele intimei sinoviale, care, de asemenea, asigură lubrefierea suprafețelor intraarticulare prin diminuarea forței de frecare. Alte molecule cu greutate moleculară mică (albumine), precum cristaloizii și proteine, străbat mult mai ușor endoteliul sinovial, ajungând în lichidul articular. Așadar, lichidul sinovial prin îndeplinirea rolului de transportor al acestor substanțe, intervine în nutriția cartilajului avascular. Proteinele din lichidul articular reprezintă cca. 20% din valoarea celor din ser (cca. 1,3g/dl). Proteinele cu greutate moleculară mică sunt în cantități relative mari, pe când imunoglobulinele (mai ales IgM) și afla2 macroglobulinel, sunt slab reprezentate cantitativ în lichidul sinovial.

În condițiile patologice, cum ar fi poliartrita reumatoidă, sunt sintetizate și vehiculate și alte proteine în lichidul articular: factor reumatoid, cytokine, enzime, fracțiuni ale complementului.

Lichidul sinovial este paucicelular (cca. 200 elemente/mmc), majoritatea fiind celule mononucleare. În artrită numarul și tipul celulelor se modifică în funcție de etiologia procesului inflamator.

Musculatura periarticulară asigură mobilitatea și stabilitatea articulației.

Tendoanele, adevărate punți între mușchi și os, sunt constituite din colagen de tip I și de tip III, vase sangvine și limfatice, fibroblaști. Inserțiile tendoanelor la nivelul suprafețelor articulare (entezele) sunt uneori sediul unor procese patologice inflamatorii (entezite).

Ligamentele au structură asemănătoare tendoanelor, dar cu un procent mai mare de elastină, ce asigură alături de capsulă și meniscuri, stabilitatea articulției.

Meniscurile sunt structuri fibrocartilaginoase, bogate în colagen de tip I, ce protejează suprafețele articulare de stresul mecanic.

Bursele, ca și tecile tendoanelor, conțin țesut ce nu se poate distinge de cel sinovial fiind afectate și ele de procesele patologice ale sinoviei. Ele protejeză punctele de frecare ale articulației precum acelea dintre ligament, proeminențe osoase și piele [5].

3. Scurt istorical artritei psoriazice

Considerată inițial ca o variantă a artritei reumatoide [3], ce evoluează ocazional cu leziuni cutanate de psoriazis, boala a fost recunoscută ca o entitate clinică diferită în momentul descoperirii factorului reumatoid. În anul 1964, Colegiul American de Reumatologie clasifică boala în grupul spondilartritelor [4], alături de spondilita anchilozantă, artrita reactivă, artrita asociată bolii inflamatorii intestinale și spoindilartrita nediferențiată.

Artrita psoriazică este o suferință care este interpretată fie ca o boala unitară, fie ca o asociere întamplatoare a doua boli. Exista argumente pro și contra în favoarea fiecarei idei [5]. Artrita psoriazică este o artrită inflamatorie cronică care apare la pacienții cu psoriazis cutanat sau unghial. Artrita este o boala inflamatorie a articulațiilor, cauzele posibile numeroase, incluzând infecțiile, bolile autoimune, inflamația indusă de cristale, alte tipuri de inflamații și boli degenerative neinflamatorii; de asemenea pot fi implicate și boli sistemice.

Artrita poate afeta o singură articulație sau mai multe și poate fi simetrică sau astimetrică, însă în cazul artritei psoriazice inflamația este frecvent asimetrică, iar în unele forme afectează articulațiile interfalangiale distale. Leziunile tegumentare, ca și cele unghiale, nu se deosebesc cu nimic de cele prezente în psoriazisul fară atingere articulară. Leziunile cele mai frecvente sunt papule sau plăci eritematoase, bine circumscrise, acoperite de scoame argintii. Artrita psoriazică apare de la 5 până la 40% dintre pacienții cu psoriazis, iar psoriazisul cutanat sau unghial poate preceda sau urma afectarea articulară. Leziunile cutanate pot fi ascunse la nivelul scalpului, pliurilor fesiere sau ombilicului, iar pacientul poate să nu fie constient de ele în mod special. Afectarea asimetrică a articulațiilor mari și mici, inclusiv a celor sacroiliace și vertebrale, este obișnuită. Simptomele cutanate și articulare se pot ameliora sau agrava simultan.

Remisiunile artritei tind să fie mult mai frecvente, rapide și complete decât în poliartrita reumatoida, dar evoluția spre artrita cronică și dizabilitatea este posibilă. Poate apărea artrita mutilantă (distrucția mai multor articulații de la nivelul mâinii) cu degete „telescopate”. Poate fi prezentă lombalgia, afecțiune asociată frecvent cu prezența sindesmofitelor asimetrice la nivelul coloanei.

Datele statistice ale diverșilor autori sunt extrem de variate în ceea ce privește incidența bolii în populație. Aceasta, în medie, este evaluată a fi în jur de 0.1%. Dacă suferința este considerată ca o asociere a două boli, se apreciază ca incidența psoriazisului la bolnavii cu artrită seronegativă ca fiind de 10 ori mai mare decât în populația generală. Spre deosebire de poliartrita reumatoidă, unde incidența bolii e mai mare la femei, în cazul artritei psoriazice, boala este mai frecvent întâlnită la bărbați. Pentru unii autori, cele două aspecte clinice, dermatologice și reumatologice au un punct în comun extrem de important și anume fenomenul proliferativ celular, ce se petrece la rate anormal de mari (epiderm și sinovială). Maladia are un caracter progresiv, invalid și uneori mutilant [15].

CAPITOLUL I – PARTEA GENERALĂ

I.1. Definiție

Psoriazisul este o afecțiune, de origine autoimună, în care sistemul imunitar „atacă” tesutul cutanat al organismului, ce are ca urmare apariția de plăci roșii, eritematoase, proeminente, bine delimitate, acoperite de scuame groase, albe-sidefii, ușor detașabile.

Unele persoane cu psoriazis pot dezvolta, simultan, artrită psoriazică, atunci când gama structurilor afectate ale organismului, cuprinde și articulațiile. Precum psoriazisul, artrita psoriazicăare simptome ce variază de la persoană, la persoană, iar semnele au o apariție randomizantă, migratoare în timp [2].

Artrita psoriazică definește un tip special de artrită inflamatorie, ce apare la un procent de aproximativ 15% dintre pacienții care prezintă o erupție cutanată denumită psoriazis. Această patologie nu este caracteristică unei anume regiunii anatomice a corpului omenesc, dimpotrivă ea poate afecta o zonă aleasa în mod puraleatoriu,având simptome și semne ce diferă de la caz, la caz.În general sunt afectate articulațiile mari, în special cele ale extremitățiilor inferioare, articulațiile distale ale degetelor, dar și articulațiile coloanei vertebrale si ale bazinului [Moll JM].

Artrita psoriazică mai poate fi clasificată ca fiind o spondilită seronegativă, fapt datorat implicării potentialului axial, contribuției entezitei în cadrul patogeniei și a creșterii asociației cu HLA-B27 [Klippel JH], ce poate varia de la o formă ușoară, până la una distructivă.

I.2. Cauze

Cauzele apariție artritei psoriazice nu sunt cunoscute cu exactitate. S-a relatat faptul că, în 40% dintre cazuri, ereditatea joacă un rol important, însă ea poate surveni și în urma unei infecții streptococice în zona ORL sau a unei infecții sistemice ce activează sistemul imunitar.

I.3. Clasificare

S-au descoperit cinci tipare de clasificare ale artritei psoriazice:

Modelul distal, cu afectarea articulațiilor interfalangiale.

Afectarea articulațiilor interfalangiale la nivelul membrului superior și al membrelor inferioare. (Fig. 1)

Fig. 1.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3596149/figure/f6-poljradiol-78-1-7/

Modelul asimetric, cea mai blândă formă de manifestare, cu afectare a unei până la trei articulații in diferite zone ale corpului.

Modelul simetric, ce implica afectarea a mai multor articulații și o manifestare asemanătoare cu poliartrita reumatoida.

Modelul spinării, cuprinde afectarea articulațiilor coloanei vertebrale și a articulațiilor sacro-iliace.

Modificări survenite în urma procesului inflamator la nivelul articulației sacroiliace. (Fig. 3.)

Fig..3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3596149/figure/f4-poljradiol-78-1-7/

Modelul distructiv, mutilant, forma cea mai gravă de manifestare a bolii în cadrul careia evoluția tinde spre distrugerea articulațiilor atât la nivelul membrelor inferioare cât și la nivelul membrelor superioare.

Fig.4.; Fig .5.Forma distructivă a artritei psoriazice la nivelul membrelor inferioare și al membrelor superioare.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3596149/figure/f3-poljradiol-78-1-7/

http://www.scr.md/upload/files/ArtritaReumatoida_loc_munca.pdf

I.4. Epidemiologie.

Deși etiologia bolii este necunoscută, au fost implicate multiple elemente cauzale, ca afecțiunile virale, bacteriene, traumatisme, perturbării ale functionalității elementelor efectoare sau a celor de control a aparatului imun. Prevalența este crescută în cazul pacienților cu SIDA, iar la anumite tipuri de antigene de histocompatibilitate, au fost notate cu frecvența crescută în rândul bolnavilor cu suferințe axiale (HLA B27) sau cu artrite periferice (HLA B 38,B39,DR7). Dar și în acest caz. al identificării unui suport genetic,relațiile dintre diversele tipuri de HLA întâlnite, variază mult în funcție de autor.

Pacienții care au început tratamentul cu enteracept în primii doi ani de la debutul bolii, au avut un prognostic al evoluție mult mai bun decât cei care au intarziat startul terapiei [Kirkham BW]. În plus, în registrul SwePsA, s-a constatat că diagnosticarea precoce a artritei este asociată cu o afectare minimală a articulațiilor în primi 5 ani de la debut [Theander E.]. În cadrul acestui studiu, sexul masculin, boala axială, funcția păstrată în cazul diagnosticului și scorul mic obținut la chestionarele date paciențiilor, prevestesc un prognostic mai bun al bolii. În mod surprinzător, s-a demonstrat ca bărbații sunt mai predispuși bolii și din punct de vedere al evoluției radiologice în ciuda controalelor facute [Geijer M].

I.5. Patogenie

Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că antigenul cauzal este un element declanșator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul incepe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă proliferativă și infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai adesea boala având un mers progresiv. La dezvoltarea și progresia bolii,participă o serie de sisteme biologice umorale și de celule. Celulele, situate mai ales în sinovială, contribuie la evenimentele inflamatoare articulare cronice și acute în mod principal.

Printre ele se numără:

Celule sinoviale de tip A: cu proprietăți marofagice;

Celule sinoviale de tip B: ce au caractere fibroblastice;

Celule care prezintă antigenul limfocitelor T: macrofage și celule dendritice sinoviale;

Limfocite T: helper și suppressor;

Limfocite B

Plasmocitele responsabile de secreția de limfokine sau de imunoglobuline;

Leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice: ce pot ajunge în cavitatea articulară;

Celule endoteliale vasculare: care în timpul inflamației se înmulțesc și migrează formând o rețea de neovascularizație.

Sistemele biologice umorale angajate în diverse momente ale evoluției bolii, își au originea în celulele prezente în articulație în stare de activitate sau provin din sânge prin exsudare. Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele:

Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de proteina C reactivă, care se găsește la titruri ridicate în lichidul sinovial;

Produșii acidului arahidonic: leucotrine și prostaglandine;

Elementele sistemului coagulării și fibrinolizei;

Produse ale căii kininelor.

Tablou clinic:

Debutul este isidios cu fenomene articulare, periferice dar și axiale, ce apar la un pacient cu leziuni cutanate de psoriazis(placă, gutat, eritematos, pustular); raportul de timp între leziunea cutanată și articulară se distribuie pe trei coordonate: succesiv(75%),concomitant(10%) și invers. Cercul vicios ce implică o evoluție în același sens al leziunii articulare și cutanate sau unghiale și accentuarea compenentei dermatologice, anunță accentuarea artritei și invers.

Manifestări musculo-scheletale:

Poliartite simetrice, cu patern de distribuție asemănptor artritei reumatice; localizarea preferențială la nivelul articulațiilor mici ale mâinii și piciorului, bilateral și simetrice, cu evoluție progresivă spre deformarea și uneori mutilare; afectarea articulațiilor interfalangiene distal confer nota de specificitate a artritei psoriazice.

Oligoartrite asimetrice, cu caracter deformant, frecvent pe articulațiile mari ale membrelor inferioare.

Dactilită, “deget în cârnat” sau “ausage finger”, definită prin tumefierea în întregime a unui deget; suportul etiologic îl constituie tenosinovite ale flexorilor și extensorilor la care se adaugă sinovita articulațiilor interfalangiale proximale și distale.

Durere rahidiană cu caracter inflamator acompaniată de redoare sau blocaj segmentar.

Tenosinovite.

Modificările extrarticulare apar mai rar decât în artrita reumatoidă, nu se întâlnesc noduli subcutanați, iar afectarea tecilor tendinoase este neobișnuită. Acestea sunt reprezentate de leziunea dermatologică cu expresia cutanată și/sau unghială și de alte manifestări comune cu cele din spondilartrite, respectiv leziuni inflamatorii oculare, manifestări cario-vasculare.

Concluzii:

Leziuni cutante: psoriazis cutanat vulgar tipic, cu localizare pe fețele de extensie articulare, toracic, scalp sau atipic; și/sau unghiale-onicopatia psoriazică, unghii înțepate, modificări de culoare, hiperkeratoză, onicoliză;

Afectare oculară, leziuni de pol anterior, conjunctivită și uveită anterioară, sau sindrom sicca secundar, mai rar;

Afectare cardio-vasculară, cel mai frecvent exprimată prin insuficiența aortic;

Afectare renală, amiloidoză legată de inflamația cronică;

Tabloul clinic al artritei psoriazice prezintă variante multiple, fapt ce a codus la diverse încercări de clasificare a manifestărilor clinice. Cea mai folositoare dintre acestea este cea propusă de Moll și Wright. Așadar, principalele forme clinice ale artritei psoriazice sunt:

Artrită oligoarticulară asimetrică (cea mai frecvent întalnită, 70% din cazuri; este caracaterizată prin modificări ale articulațiilor interfalangiene și sinovită: degete în cârnăcior; în acest grup sunt încadrate si formele monoarticulare.)

Artrită simetrică(seronegativă, dificil de diferențiat clinic de artrita reumatoidă, 15% din cazuri; prezintă o afectarea metacarpofalangială mult mai frecventă decât în forma anterioară.)

Artrită localizată predominant sau exclusiv la articulațiile interfalangiene distale (5% din cazuri, însoțită de modificări unghiale severe.)

Artrită mutilantă (formă rară, 5% din cazuri,caracterizată prin osteoliză severă,ce„evolueză” până la telescoparea degetelor,cu scurtarea acestora și afectare funcțională majoră.)

Artrită axială(5% din cazuri; manifestată prin spondilită si /sau sacroileită; modificarile coloanei vertebrale, adesea clinic silențioasă,pot fi obiectivate radiologic la 1/3 dintre pacienții cu artrită psoriazică.)

Manifestări clinice:

Debutul, în majoritatea cazurilor de artrită, se creionează prin apariția leziunilor cutanate, ce le preced pe cele articulare. Uneori debutul cutanat și articular au loc simultan, foarte rar manifestările articulare apar primele. Leziunile cutanate au localizare și formă randomizantă. Modificările unghiale apar la aproximativ un sfert dintre pacienți.

Modificările unghiale constau în:

Hiperkeratoză subunghială produsă prin agregarea de material keratozic friabil, datorită accelerării turnover-ului epidermic și acumulării stratului cornos care nu se elimină. Începutul procesului este distal și se extinde spre proximal.

Depresiuni punctiforme ale lamei unghiale, sunt relativ caracteristice, fără a fi patognomonice.

Onicoliza debutează distal sau la marginea lateral a unghiei, iar progresul poate atinge apogeul prin detașarea lamei unghiale, în totalitate.

„Pata de ulei”, reprezintă o coloratie a lamei unghiale în galben.

Striuri longitudinale, sanț transversal, linia Beau; aceasta din urmă delimitează zona afecatată de psoriazis de cea normală, dar și marchează debutul episodului eruptiv.

Primele manifestări articulare constau în: atralgii și redoare articulară matinală, care dispare la mobilizare, la fel ca și în artrita reumatoidă. Ulterior se produce tumefacția articulațiilor și afectarea părților moi, periatriculare. Este posibil să apară semne inflamatorii locale, dar și revărsat sinovial. Pe măsură ce boala progresează se constată exacerbarea simultană a leziunilor cutanate și articulare.

Explorarea paraclinică

Este obligatoie determinarea parametrilor imunologici și

inflamatori, explorarea imagistică, pentru diagnosticare, pentru demonstrarea eficacității și tolerabilității/toxicității terapiei administrate și nu în ultimul rând, pentru urmărirea progresivității radiologice a leziunilor distructive și productive caracteristice.

Sindrom inflamator: VSH si CRP crescute moderat, decelate în mod obișnuit;

Anemia norocromă normocitară;

Hiperuricemie, uneori, mai ales în cazurile cu leziune cutanată extensivă;

Sidrom immunologic: absent în majoritatea cazurilor, în formele poliarticulare simetrice poate fi prezent factorul reumatoid de obicei cu disociere între valorile Waaler-Rose si latex;

Lichid articular, caracter inflamator nespecific;

Examen radiologic: există elemente caracteristici ce deosebesc artrita psoriazică de artrită reumatoidă; sunt necesare pentru diagnostic și evaluare radiografii comparative de antepicior și mâini, bazin pentru articulațiile sacroiliace, coloana vertebrală dorso-lombară, calcaneu; se evidențiază o serie de modificări și anume: lipsa osteoporeozei juxta-articulare, eroziuni marginale grosiere, pensarea liniară a spațiului articular, osteoliza extremității osoase (aspect caracteristic de „toc în călimară”, pencil-in-cup), producție osoasă periarticulară și periostite, sacroileită unilaterală sau bilaterală, asimetrică, anchiloză în stadia avansate, parasindesmofite.

Examenul histopatologic

Analiza lichidului sinovial: se extrage prin puncție, care se efectuează în condiții de asepsie, cu un ac gros, după o prealabilă anestezie locală, folosind cea mai scurtă cale de acces între tegument si sinovială, cu evitarea vaselor sangvine și a nervilor. Pentru examen sunt necesari 1-5 ml de lichid sinovial care este apreciat macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologic, immunologic. În mod normal lichidul sinovial este limpede, clar, vâscos, de culoare galben deschis și nu coagulează. În mare parte el este un dializat plasmatic la care se adaugă acid hialuronic produs de celulele sinoviale și care se află în concentrație de 0,3 g/dl. Are o celularitate redusă până la 200 celule/mm3 chiar în prezența unei leucocitoze sangvine. În lichidul normal predomină mononuclearele și în general nu se găsesc hematii. Concentrația de proteină este în jur de 1,8 g/dl. Recoltarea lui în scop diagnostic se face în mai multe eprubete curate sau sterile, cu sau fară heparină sau oxalat, în funcție de examenul vizat însă biopsia sinovială nu este un examen de rutină pentru diagnosticul și monitorizarea evoluției artritei psoriazice. Examenul microscopic al sinovialei este foarte asemănător celui din poliartrita reumatoidă, cu deosebirea că în cazul artritei psoriazice, panusul sinovial reumatoid este foarte redus. Cu toate acestea eroziunea marginilor articulare este accentuată ca și fibrozarea țesuturilor moi articulare. Deși artritele sunt în marea majoritate seronegative (fară factor reumatoid seric) , factorul reumatoid este identificat în celulele sinoviale, dar în cantități mult mai mici decât în cazul poliartritei reumatoide clasice. Această concentrație diminuată a factorului reumatoid explică nivelul normal al complementului în lichidul sinovial, în cazul artritei psoriazice.Un alt caracter particular al acestei boli este absența anticorpilor împotriva colagenului de tip II, care sunt prezenți în serul reumatoid.

I.6. Diagnostic.

Diagnosticul de artrită psoriazică este ușor de pus în cazul unui tablou clinic complet și într-un moment evolutiv avansat al bolii.Diagnosticul precoce al bolii este însă dificil,mai ales când leziunea tegumentară succede sindromul reumatoid. Artrita psoriazică trebuie suspectată în cazul pacienților la care se suprapun cele două afecțiuni, psoriazis și artrită.În cazul pacienților cu artrită, medicul trebuie să întrebe despre simptomele articulare cât și despre cele extraarticulare și sistemice. Durerea este cel mai frecvent simptom în cazul multor afecțiuni articulare. Anamneza trebuie să evidențieze localizarea, severitatea, caracterul și factorii care agravează sau ameliorează durerea. Clinicianul trebuie să determine dacă durerea este mai severă după prima mișcare a unei articulații sau după utilizarea ei prelungită și dacă este prezentă de la trezire sau apare pe parcursul zilei. De obicei, durearea generată în structurile superficiale este mai bine localizată decât cea cu originea în structurile mai profunde. Durerea cu origine la nivelul articulațiilor distale mici, tinde să fie mai bine localizată decât cea de la nivelul articulațiilor mari proximale. Durerea articulară poate proveni de la structuri extra-articulare sau de la alte articulții. Artrita generează de obicei o durere „ascuțită“, în timp ce neuropatiile produc o durere de tip „arsură”. Pentru pacient, „redoarea” poate însemna slăbiciune, oboseală sau limitarea mișcărilor. Clinicianul trebuie să diferențieze incapacitatea de a efectua o anumită mișcare sau de evitare a acestei mișcari din cauza durerii. Redoarea cu seminificație în bolile reumatice, reprezintă mobilizarea mai dificilă a unei articulații după o perioadă de repaus. Durata redorii articulare, după încetarea mișcării, este corelată cu severitatea bolii. Redoarea articulară este mai severă în afecțiunile articulare inflamatorii.

În cazul psoriazisului, diagnosticul se stabilește cel mai frecvent pe baza aspectului clinic și distribuției leziunilor. Însă, datorită faptului că psoriazisul poate fi nediagnosticat, sau ascuns, sau poate aparea ulterior artritei,artrita psoriazică trebuie avută în vedere la orice pacient cu artrită inflamatorie seronegativă; acești pacienți trebuie examinați pentru descoperirea leziunilor psoriazice și depresiunilor unghiale și trebuie chestionați în legatură cu istoricul familial de psoriazis. Diagnosticul de artrită psoriazică se stabilește clinic și prin excluderea altor afecțiuni care pot produce manifestări asemanatoare.

El se sprijină pe câteva date clinice si radiologice:

interesarea articulațiilor interfalangiene distale în afara bolii artrozice, dând degetului un aspect de „cârnăcior“;

oligoartrită asimetrică;

antecedente familiale de psoriazis;

existența depresiunilor punctiforme unghiale;

absența nodulilor subcutani;

exacerbări și remisiuni mai abrupte ca în artrita reumatoidă;

lipsa factorului reumatoid seric;

valori ridicate ale acidului seric, direct proporțional cu întinderea leziunilor psoriazice.

Examenul radiologic este de mare utilitate pentru diagnosticul pozitiv al bolii. Modificările radiologice frecvente în artrita psoriazică includ afectarea articulației interfalangiene distale, resorbția falangelor terminală, artrita mutilantă și distrucția extensivă și dislocarea articulatiilor mari sau mici.

Criterii de diagnostic

Au fost formulate mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul artritei psoriazice, doar unele fiind valabile actualmente.

Criteriile Moll și Wright sunt:

artrita inflamatorie (periferică/sacroileită/spondilită);

prezența psoriazisului;

absența factorului reumatoid.

Se folosește în present clasificarea CASPAR,care nu mai consideră obligatorie prezența criteriului cutanat și/sau unghial, ci ia în atenție și istoricul familial de psoriazis.

Criterii de clasificare CASPAR 2006:

artrită (periferică±entezită, sacroiliită sau spondilită) ≥ 3 luni (3 puncte );

si minim3/5:

psoriazis cutanat ( în prezent= 2 puncte; în trecut= 1 punct; istoric familial=1 punct);

psoriazis ungheal tipic( 1punct)

factor reumatoid seric( de regulă) absent( 1 punct)

dactilită( în prezent sau antecedente personale) ( 1 punct)

modificări radiologice de tipul: apoziție osoasă juxta-articulară (articulații mici) ( 1 punct)

Diagnostic diferențial:

Atâta timp cât cele două categorii se semen clinic (tegumentare și articulare) coexistă sau cand există o precesiune a suferinței de piele,rareori se pune problema de diagnostic diferențial. Acesta se ridică mai ales atunci când debutul este reumatismal.

Diagnosticul diferențial cu:

– poliartrita reumatoidă

Artrita psoriazică tinde să fie asimetrica și de obicei nu asociază FR (este un anticorp anti gama globulină umană,este prezent la aproximativ 70% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă), dar diferențierea poate fi dificilă în absența leziunilor unghiale și cutanate.Afectarea articulației interfalangiene distale și artrita mutilantă severă pot fi sugestive.

-artrita reactivă

Artrita psoriazică poate simula artrita reactivă,producând leziuni cutanate similare, uveită,artrită asimetrică.Totuși, artrita psoriazică afectează frecvent mai ales extremitățile superioare și mai ales articulțiile interfalangiene distale;poate avea un debut brusc dar si insidios; determină mai rar entesopatie și tinde să nu asocieze ulcerații orale sau simptome de infecție genito-urinară sau gstrointestinală.

-artroza

Caracterul clinic de afectare asimetrică a articulațiilor interfalangiene distale, face boala confundabilă cu suferința artrozică, de care se diferențiază foarte greu. cele două afecțiuni putând chiar coexita. Elementele evolutive,ca și apoziția osoasă excesivă, orientează diagnosticul spre boala artrozică.

-sindromul Reiter

Confuziile cu sindromul Reiter se fac mai ales cand afectarea tegumentară este similară psoriazisului. Prezența conjunctivitei ,a balanitei,și/sau a uretritei înclină diagnosticul spre sindrom Reiter.

I.7. Tratamentul

Are ca obiectiv controlul leziunilor cutanate și al inflamației articulare. În ceea ce privește tratamentul leziunilor cutanate, opțiunile terapeutice sunt multiple, incluzând emoliente,acid salicilic,gudron, antralin, corticosteroizi, calcipotriol, tazaronet, metrotexat, retinoizi, imunosupresoare, agenti imunoterapeutici și fototerapie.

Tratamentul topic:cuprinde creme emoliante,unguente,petrolatum, parafina și chiar uleiurile hidrogenate vegetale (folosite pentru gatit).Ele reduc descuamarea și sunt cel mai eficiente când sunt aplicate de două ori pe zi și imediat după baie. Leziunile pot apărea mai roșiatice pe măsură ce scuamele se reduc sau devin mai transparente.

Principalele obiective reumatologice sunt:

Limitarea durerii și inflamației;

Ameliorarea funcției articulației și a calității vieții;

Încetinire/stoparea progresiei leziunilor radiologice.

Tratamen simptomatic: AINS-antiinflmatoare nesteroidiene( pentru cazurile cu manifestări articulare modeste), corticoterapie intra-articulară și topică ( pentru leziunile cutanate). Atenție la corticoterapia sistemică ce are potential de exacerbare a leziunii cutanate( extensie, transformare buloasă). Se permite administrarea sistemică a triamcinolonului, eventual administrarea tetracosactidului(ACTH) (Synacten R) care acționeazăprin stimularea sintezei endogene de cortizon și ca urmare, nu are impact direct pe leziunea cutanată.

Tratamentul patogenic ( remisiv): cu eficacitate duală, pentru leziunea cutanată( și/sau ungheală), și cea articulară se indică DMARDS de tipul Metrotexat (10-20 mg/săptamână, doză unică; se administrează inițial 10 mg săptămânal, cu posibilitatea de creștere a dozei în caz de răspuns partial ), Sulfasalazina ( 2-3mg/zi, cu creștere progresivă a dozei până la doza totală dorită), Leflunomid ( 10 sau 20 mg/zi), Ciclosporină A ( 3-5mg/kg/zi), sub strictă monitorizare hematologică, renala, hepatica, la 3 luni și pulmonară la 6 luni. Medicația DMARDS se poate administra în monoterapie sau ascociere.

Pentru formele severe, agresive, fără raspuns sau cu răspuns parțial la terapia DMARDS , se recomandă terapia biologică-blocanții de TNF cu acțiune articulară și cutanată. 65% din cazurile tratate cu agenți biologici prezintă ameliorare clinică ( cutanată și articulară) și a progresiei radiologice. Se pot administra următoarele doze: 40 mg s.c. pentru adalimu-mab; 50mg sc săptămânal ( administrare unica sau în două prize) pentru entanercept; 5 mg/kg/ piv în schema S0, S2, S6, apoi la interval de 8 săptămâni pentru infliximab.

Tratament funcțional: APSO este o maladie invalidantă prin leziunile articulare cu caracter eroziv dar și productive pe care le determină periferic și axial.

Tratamentul fizio-kinetoterapeutic trebuie introdus precoce, procedurile având ca scop ameliorarea durerii, dar mai ales menținerea sau reabilitarea funcțională ( postură, mobilizări active, tonifieri musculare); dat fiind asemănarea deficitului motor din artrita psoriazică si SA se aplică programele de adaptare funcțională din aceaste boli.

Evaluarea activitații și raspunsul la tratament

Ne interesează deopotrivă evaluarea reumatologică, cât și cea dermatologică, principalele domenii de evaluare fiind:

-reumatologic cu sub-domeniile articular(axial și periferic), entezitic și dactilitic;

-dermatologic cu sub-domeniile cutanat și unghial;

-funcțional și calitatea vieții;

-domeniul imagistic, radiologic, ce evidențiază leziunea articulară.

Dat fiind polimorfismul clinic al bolii, au fost propuși numeroși indici de evaluare, simpli sau compuși, preluați din alte boli reumatismale sau din dermatologie.

Cel mai frecvent se utilizează:

PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria)-indice specific artritei psoriazice si criteriile ACR de apreciere a răspunsului la tratament,preluate de la poliartrita reumatoidă (pentru leziunea articulară)

PASI(Psoriasis Area and Severity Index)- indice de apreciere a activității și severitații leziunii cutanate; se apreciază și în dinamică răspunsul terapeutic prin indicia PASI50, 70, 90, care reprezintă ameliorarea cutanată cu 50, 70 respectiv 90% sub terapia dministrată;

HAQ pentru evaluarea funcțională,preluat de la poliartrita reumatoidă și adaptat în artrita psoriazică.

I.8. Evoluție și prognostic

Artrita psoriazică reprezintă o afecțiune cronică, ce are o evoluție variabilă, episoadele acute alternând cu cele de remisiune. Factorii nefavorabili de prognostic sunt reprezentați de: vârsta la debut mai mică de 20 de ani; afectare poliarticulară; DR4 (boală erozivă); teren genetic B27, B39, DQ3 (boală progresivă); utilizarea excesivă de medicamente; asocierea cu HIV; psoriazisul extensiv.

Tratamentul artritei psoriazice ar trebui să fie adaptat pacientului, luând în considerare toți factorii de risc și toate rezultatele ce se doresc a fi obținute, inclusiv manifestările clinice, problemele mentale și menținerea funcției articulare.

I.9. Kinetoterapia în tratamentul artritei psoriazice

Tratamentul kinetic are ca scop adaptarea continuuă a exercițiului fizic, necesităților și specificităților individuale ale pacientului. Această activitate se bazează pe niște principii generale [Oprescu, N., Nicola, I.]:

Activitatea kinetică se desfășoară cu atenție sporită pentru a nu se cauza durere sau a favoriza apariția crizei inflamatorii.

Exercițiul se desfășoară fară încărcarea articulației (se aleg exerciții din poziții precum debucit sau șezând, în funcție de forma clinică, stadiul evolutiv, vârsta pacientului)

Începerea precoce a tratamentului.

Se realizează, înaintea începerii exercițiului fizic, încălzirea musculaturii și a tendoanelor adiacente, în vederea evitării suprasolicitării și a blocării articulare.

Principiul sistematizării și al continuității.

Principiul participării active și conștiente ale pacientului la programul kinetic.

Principiul accesibilității.

Toate cele mai sus menționate stau la baza obținerii unor efecte somato-funcționale și educaționale și la îmbunătățirea capacității motrice benefice organismului, prin stimularea musculaturii specifice și a articulațiilor.

Implicarea kinetoterapiei în tratamentul artritei psoriazice are ca prim scop menținerea și/sau îmbunătațirea mobilității articulare și a structurilor adiacentev(musculatura, tendoane), plus asigurarea unei posturii corecte.

I.10. Obiectivele tratamentului kinetic în artrita psoriazică

Tratamentul kinetoterapeutic aplicat în artrita psoriazică are ca obiective:

Combaterea durerii și a blocării articulare (relaxare la nivelul sistemului nervos central, relaxare locală) . Se va folosi scala vizuală analogă, pentru notarea indicelui de durere.

Figura 5. Scala vizuală analogă

Menținerea și/sau îmbunătățirea mobilității articulare (ca principal rol în combaterea redorii articulare).

Amplitutidinea normală a mișcarii de flexie din articulația genunchiului este de 145o, iar obiectivul echipei pacient-kinetoterapeut este obținerea a unei mișcări de flexie peste masura de 90o(grade necesare unui minim funcțional), cu tendința către 125o(grade ce presupune o funcționalitate optimă), conform parametrilor de înregistrare a coeficiențiilor după Rocher, conform tabelului:

Tabel .1. Înregistrarea valorilor după Rocher

Calcularea coeficientului de mobilitate: C.M. = Nr. De grade X Coeficientul corespunzător sectorului de mișcare.

Menținerea și/sau îmbunătățirea condiției tendoanelor și a forței musculare.

Tabel .2.Tabel comparative între diferite metode de cotare pentru bilanțul muscular

Corectarea aliniamentului corpului și a posturii.

Relația dintre alinierea segmentelor corpului și eficiența funcției locomotoriieste direct proporțională. Orice modificare apare în unul dintre cele două ansamble, provoacă, automat, discomfort în cea de-a doua.

Pentru combaterea eventualelor modificări se vor respecta urmatoarele indicații:

Menținerea unei posturi corecte.

Folosirea mijloacelor externe de fixare.

Exerciții statice și dinamice, cu ajutor sau fără din partea kinetoterapeutului.

Educarea capacității de relaxare a musculaturii în mod voluntar.

Reeducarea coordonării și a echilibrului.

Pentru a verifica nivelul de echilibru al unui pacient se vor urmări mișcările în ortostatism, în mișcarea, dar și în repaus, utilizând metode de testare precum:

Testul „Brânciului”, evaluat pe o scară de la 1 la 5.

Evitarea suprasolicitării articulare, prin respectarea regulilor de igienă a genunchiului:

menținerea greutății optime și evitarea supraponderalității;

evitarea încărcării articulației prin schimbarea regulată a poziției, evitarea ortostatismului sau a poziției așezatși evitarea solicitării îndelungate a articulației. Suprasolicitarea articulației va intensifica durerea, semn ce indică faptul că articulația a fost prea încărcată. Se recomandă slăbirea, evitarea ridicării de greutăți și a săriturilor;

în perioada de odihnă, articulația trebuie poziționată într-o atitudine corectă, pentru a realiza profilaxia atitudinilor vicioase. Genunchii și șoldurile trebuie să rămână întinse;

evitarea ortostatismului prelungit. Mișcarea periodică este un factor important. Cel mai recomandat este mersul pe bicicletă apoi înotul și mersul alternat cu pauze;

încălțămintea să fie comodă și să amortizeze șocurile;

evitarea mersului în teren accidentat;

mersul cu sprijin pe baston. Folosirea în situații mai grave a bastonului (se ține pe partea sănătoasă), cadrului, atele precum și amenajarea și adaptarea casei, locului de muncă în funcție de necesități (exemplu: un scaun înalt, toaletă înaltă, patul înalt ș.a),

evitarea pozițiilor de flexie maximă;

evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului;

mișcări libere de flexie/ extensie (fără încărcare), după un repaus prelungit pentru lubrifierea articulației;

Readaptarea pacientului din punct de vedere funcțional (realizarea ADL-urilor, reluarea activităților profesionale). Se vor folosi în ajutorul testării gradului de reluare a activităților Indexul funcțional Lee și indicele HAQ.

CAPITOLUL II

ORGANIZAREA CERCETĂRII

II.1. Desfășurarea cercetării

În prima parte a lucrării a fost studiată literatura de specialitate ce tratează tema studiului, s-a discutat cu membrii echipei interdisciplinare, colaborare ce a avut țel obținerea celor mai bune rezultate.În a doua etapă, lucrarea s-a bazat pe un studiu prospectiv, fiind alcătuit un lot de pacienți, s-au selectat instrumentele și materialele necesare evaluării și s-au realizat fișele individuale ale pacienților. Fișele cuprind diagnosticul, obietivele, mijloacele, indicațiile și contraindicațiile, realizând așadar imaginea de ansamblu a tratamentului. Cea de-a treia etapă a avut ca scop aplicarea programului kinetoterapeutic, studierea evoluției pacienților și a evaluărilor pe parcurs.

În final s-a facut o nouă evaluare, pe baza rezultatelor obținute, ce vizează evoluția pacienților după aplicarea tratamentului, evidențiată grafic.

Evaluarea pacienților:

Evaluarea inițială: 23.02.2015,

Evaluarea intermediară: 18.05.2015,

Evaluarea finală: 17.08.2015,

Perioada studiului a avut o durată de 6 luni, lotul a cuprins un numar de 6 pacienți, iar activitatea s-a desfășurat în cadrul Spitalului Clinic Județean Cluj-Napoca.

II.2. Scopul lucrării

Această lucrare își propune să întărească ideea conform căreia abordarea patologiilor de genul artritei psoriazice trebuie sa fie multidisciplinară, pentru că prin intermediul kinetoterapiei, ce se adaugă tratamentului de fond, în cel mai rau caz se va stagna evoluția afectării articulare, deci un real progres tinând cont de caracterul distructiv al bolii.

II.3. Metode și tehnici de cercetare

Tehnicile și metodele care au fost abordate și au contribuit la realizarea acestui studiu au fost urmatoarele: metoda bibliografică, metoda istorică, formularea problemei, evaluarea, stabilirea mijloacelor, fixarea obiectivelor, tehnicile și metodele de tratament, evaluări, metoda statistică.

II.4. Materiale și metode

S-au împărțit metodele de evaluare folosite, după caracterul lor, în metode subiective (HAQ, VAS, durata redorii matinale) și obiective (Testul Schober, Distanța deget-sol, Distanța stern-menton, Distanța occiput-perete).

Datele generale ale pacienților au fost colectate prin anamneză și din fișele de observație proprii. Aici au fost incluse: numele subiectului, vârstă, sexul, diagnosticul de artrită psoriazică, diagnostic associate, tratamentul medicamentos și dozele și modul de administrare.

Metodele de investigație și evaluare a datelor pentru realizarea studiului au fost:

Evaluarea amplitudini de mișcare

Testing muscular

Testul lui Schober

Testul “Brânciului”

Distanța deget-sol

Testul separări degetelor

Distanța stern-menton

Distanța occiput-perete

Indexul funcțional Lee

Health assessement questionnaire(HAQ)

Durata redorii matinale

Visual analogue scale(VAS)

II.5. Obiectivul studiului

Scopul principal al programului de reuperare este reintegrarea pacientului în zona de confort, prin obținerea unei evoluții ca urmare a terapiei aplicate.

În scopul evaluării pacienților din punct de vedere al afectării articulare ce limiteză funcția acestora s-a efectuat testarea musculo-articulară. Aceasta reprezintă principala scală de interpretare calitativă și cantitativă a capacității de mișcare a aparatului locomotor, întrucât cunoașterea gradului de mișcare sau a forței musculare reprezintă punctul de plecare în vederea organizării programului kinetic.

1.Menținerea și creșterea mobilității articulare.

În afectarea articulară din cadrul artritei psoriazice, principala pierdere suferită după puseul activ și prima țintă în perioada de remisiune a bolii, o reprezintă mobilitatea articulară, ce se pierde în urma modificărilor ce apar post proces inflamator.

Țintind îmbunătățirea bilanțului articular, s-a respectat următorul plan de desfășurare al activităților:

Măsurarea amplitudini de mișcare în segmentele afectate, cu mențiunea că nu se admit erori peste valoarea de 3o, după M. Moore.

Încadrarea valorilor obținute într-un sistem de inregistrare a datelor.

Înregistrarea valorilor goniometrice.

Interpretarea valorilor goniometrice, prin compararea cu unghiul obținut din mișcarea segmentului opus.

Orice tip de mișcare prezintă un coeficient funcțional de mobilitate elementar, din adunarea cărora rezultă un coeficient global funcțional.

Evitarea problemelor de nomenclatură prin folosirea unor denumiri clasice “flexie-extensie”, “adducție-abducție”.

Respectarea regulilor generale ale tehnicii bilanțului articular.

Dintre acestea, amintesc:

Subiectul de testat trebuie să fie relxat, așezat confortabil, instruit cu vedere la procedeul la care este supus. Starea de contractură limitează mișcarea pasivă, iar cele necooperarea pe cele active.

Segmentul de testat trebuie corect așezat pentru obținerea posturii 0o.

Goniometrul se va fixa pe partea lateral a articulației, excepție făcând unele mișcari (pronație, supinație)

Brațele goniometrului trebuiesc poziționate în paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează articulații.

Gradul de mișcare al unei articulații este egal cu valoarea maximă a unghiului măsurat, plecând din poziția 0o. În cazurile patologice, se scade din valoarea acestui unghi, masura unghiului de la nivelul de la care pornește mișcarea.

Mobilitatea coloanei vertebrale poate fi masurată decât cu goniometre de construcție specială.

2.Menținerea și îmbunătățirea condiției musculaturii și a tendoanelor

În timpul puseului activ inflamator, datorită imobilizării la pat și a tratamentelor pe bază de corticosterioizi, apare atrofia musculară și redoarea articulară. Cele două urmări, negative, se vor combate prin procedee kinetice, strict indicate în astfel de situații.

3.Corectarea aliniamentului și a posturii corpului.

Corpul omenesc este un ansamblu de structurii ce permite o adaptarea ușoră la posturi și poziții antialgice, incorecte din punct de vedere anatomo-fiziologic. De multe ori, însă, mecanismul compensator provoacă o agravare a patologiei, îngreunând atât calitatea vieții pacientului, cât și procesul de recuperare intentat de către kinetoterapeut.

4.Reeducarea echilibrului și a coordonării.

Capacitatea de coordonare reprezintă o calitate a relației dintre sistemul nervos central și musculatura scheletică, ce se obține prin creșterea numarului de repetări alocat unei mișcări.

5.Reantrenarea la efort.

Se ține cont mai ales de procesul de reintegrare al pacientului, toleranța la efort fiind principala măsură pentru aprecierea capacității de muncă.

II.6. Programul de kinetoterapie stabilit în vederea obținerii obiectivelor propuse

S-au realizat doua programe principale de exerciții, datorită formei clinice de manifestare a diagnosticului, care s-au adaptat fiecarui pacient în parte.

Artrită psoriazică cu manifestare la nivelul articulației genunchiului:

Din punct de vedere al patogeniei afectiunii, programul kinetic se va adapta în funcție de indicațiile și contraindicațiile determinate de stadiul bolii.

Faza activă:

Faza acută. Se urmăresc:

Reducerea durerii și a inflamației, prin imobilizare articulară(atelă, bandaj ghipsat, repaus simplu în poziție antialgică), tracțiune ușoară în ax, masaj sau periaj cu gheață.

Menținerea mobilității articulare, prin mobilizări pasive, auto-pasive, pasivo-active, fără a intinde țesuturile, posturări în poziții funcționale sau în poziții extreme (eventual cu atele), exerciții de mobilizare activă.

Menținerea forței și rezistenței, prin exerciții izometrice.

Faza subacută. Se urmăresc:

Reducerea durerii și a inflamației, asemănător ca în timpul Fazei Acute, cu mențiunea că se va ține cont de REPAUSUL ARTICULAR, chiar daca sentimentul de confort s-a îmbunătățit.

Menținerea mobilității articulare, asemănător ca în timpul Fazei Acute, cu mențiunea că se poate „forța” pentru obținerea amplitudinii maxime, după atingerea punctului limită până la apariția durerii.

Menținerea forței muscular și rezistenței, exerciții izometrice, mișcări active cu rezistență din partea kinetoterapeutului, activități ocupaționale fără încărcare.

Faza cronică-activă. Se urmăresc:

Combaterea inflamației și tendinței distructive, prin îmbunătățirea raportului dintre activitate și repausul articular, cât și prin posturări și folosirea de echipamente protective(orteze).

Menținerea mobilității articulare, prin exerciții pasive, pasivo-active și active pe amplitudini mari.

Menținerea forței musculare, prin exerciții izometrice, dinamice cu rezistență progresivă.

Program de exerciții pentru faza acută:

Pacientul în decubit dorsal, cu soldul flectat, kinetoterapeutul execută flexia genunchiului.

Pacientul din șezând, la marginea patului, execută extensia pasivă a genunchiului.

Pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul fixează coapsa la masă(mâna dreaptă) și execută flexia gambei pe coapsă.

Pacientul din decubit ventral, execută flexia pasivă a genunchiului.

Pacientul din decubit dorsal, execută contracția izometrică a cvadricepsului împreună cu flexia dorsală a piciorului.

Pacientul din decubit dorsal, cu un rulou sub genunchi, execută contracție izometrică prin presarea ruloului.

Pacientul în decubit lateral de partea membrului inferior afectat, execută flexia și extensia genunchiului alunecând pe planul patului.(fără acțiunea gravitației)

Pacientul în decubit lateral de partea membrului sănătos, execută flexia și extensia genunchiului, contra gravitației.

Pacientul în decubit dorsal cu genunchiul flectat: kinetoterpeutul execută alunecarea dorsală a tibiei iar cu mâna stângă execută flexia gambei pe coapsă concomitent cu tracțiune în ax a articulației.

Pacientul în decubit dorsal, kinetoterapeutul execută pasiv flexia și rotația internă a gambei.

Pacentul în decubit dorsal, kinetoterapeutul execută flexia pasivă la amplitudine maximă.

Pacientul în decubit dorsal și cu genunchiul flectat, kinetoterapeutul își plasează antebrațul în zona poplitee a pacientului și proiectează anterior tibia acestuia în timp ce, cu cealaltă mână execută flexia pasivă a genunchiului.

Pacientul în decubit dorsal, cu o chingă plasată pe gamba genunchiului afectat se execută flexia gambei pe coapsă.

Pacientul la spalier, execută genuflexiuni ușoare, greutatea fiind preluată de brațe.

Pacientul în decubit ventral, execută flexia genunchiului, având saculeți de 1 kg prins la nivelul gleznei.

Pacientul din decubit dorsal, execută tragerea genunchiului afectat la piept la amplitudine maximă, ajutându-se de brațe.

Pacientul în decubit dorsal, execută tripla flexie a membrului inferior, cu rezistență din partea kinetoterapeutului pe mișcarea de extensie.

Pacientul din poziție patrupedă, execută apropierea șezutului de taloane.

Faza de remisiune: Se urmăresc:

Creșterea rezistenței musculare, prin creșterea progresivă a numărului de repetări a exercițiului.

Creșterea forței musculare, prin creșterea progresivă a intensității exercițiului, fără a suprasolicita articulațiile.

Creșterea mobilității articulare, cu ajutorul scripeților.

Reantrenarea la efort.

Program de exerciții pentru faza de remisiune:

Pacientul în decubit ventral, execută flexia gambei pe coapsă, kinetoterapeutul forțând creșterea amplitudini de mișcare prin presiune aplicată cu mâna pe tipia pacientului.

Pacientul din decubit dorsal, execută tripla flexie iar la revenire, în extensie, kinetoterapeutul opune rezistență considerabilă mișcării.

Pacientul din ortostatism, execută genuflexiuni la amplitudine maximă a flexiei genunchiului (se poate ajuta ținându-se de spalier).

Pacientul șezând la marginea patului, cu greutăți de 2 kilograme atașate de articulația gleznei, execută extensia genunchiului.

Pacientul din decubit dorsal cu membrul inferior la marginea patului, pacientul execută abducția, iar kinetoterapeutul opune rezistență mișcării.

Pacientul din ortostatism, execută fandări ușoare pe membrul afectat.

Pacientul din ortostatism cu o bandă elastică prinsă de gambă pe fața internă/externă se execută adducția/abducția membrului inferior.

Pacientul în ortostatism pe placa de echilibru se menține stabilitatea.

Pacientul din decubit dorsal cu membrul inferior întins se execută tripla flexie, mișcarea fiind îngreunată de kinetoterapeut opunând rezistență, iar la final forțeză flexia gambei pe coapsă.

Pacientul șezând la marginea patului cu gambele în afară, kinetoterapeutul execută tracțiunea trunchiului în timp ce pacintul opune rezistență prinzându-se cu gambele de marginea mesei.

Pedalare la bicicleta ergonomică.

Exerciții pe stepper.

Cățărare pe prima treaptă a spalierului.

Mers în pantă, fără mijloace ajutătoare.

Pedalat la bibicleta ergonomică cu greutăți de 3 kilograme atârnate de picior.

Circumducții ale membrului inferior cu greutăți de 1 kilograme atârnate de picior.

Artrita psoriazică cu manifestare la nivelul articulațiilor coloanei vertebrale.

Faza activă:

Se urmăresc:

Reducerea durerii și a inflamației, prin posturări, masaj, tracțiuni în ax.

Menținerea unei posturi și al unui aliniament corect, prin posturări(mai ales în viața cotidiană), mobilizări active.

Menținerea și corectarea supleții articulare, prin creșterea amplitudinii de mișcare.

Menținerea unui bun tonus muscular, prin exerciții ce pun accent pe musculatura erectoare a trunchiului și pe musculatura abdomenului.

Program de exerciții pentru faza activă:

Pacientul în decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp, duce brațele în lateral, până deasupra capului, cu inspir și revine la poziția inițială, cu expir.

Pacientul în deubit dorsal, prinde capul în palmele așezate la spate și tracționează ușor.

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchi îndoiți și încet permițându-le să alunece în poziție întinsă.

Pacientul în decubit dorsal, aduce genunchii la piept, menține cu ajutorul mâinilor poziția, apoi revine la momentul inițial.

Pacientul în decubit dorsal, aduce pe rând câte un genunchi la piept, menține poziția cu ajutorul mâinilor, apoi revine la momentul inițial.

Pacientul în decubit dorsal cu ambii genunchi îndoiți, picioarele sunt pe podea, execută rotarea bazinului spre stânga și spre dreapta.

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii îndoiți, duce mâna stângă cât mai departe posibil de umărul drept și invers. Șoldurile și genunchii rămân nemișcate.

Pacientul în decubit lateral(partea dreaptă), mâna dreaptă situată sub cap, mâna stângă pe genunchi, duce mâna în sus și spre spate, atingând podeaua. La fel se efectuează și pe partea stângă.

Pacientul în decubit lateral(partea dreaptă), cu genunchiul drept îndoit, iar piciorul stâng întins, execută balansarea piciorului înainte și înapoi.

Pacientul în decubit ventral, cu palmele pe masă, în dreptul omoplaților, execută extensia trunchiului.

Pacientul în decubit ventral, cu mâinile pe lângă corp, întoarce capul spre stânga și spre dreapta.

Pacientul în decubit ventral, cu palmele sub cap, genunchii îndoiți, balansează picioarele de la stânga la dreapta.

Pacientul în decubit ventral, cu brațele pe lângă corp și genunchii îndoiți, ridică alternativ câte un genunchi.

Pacientul în poziție patrupedă, arcuiește spatele în jos, inspiră, arcuiește în sus, expiră.

Pacientul în poziție patrupedă, întinde brațul stâng lateral și în sus după care revine, continuă cu brațul drept.

Pacientul în poziție patrupedă, mâinile poziționate înaintea umerilor, aduce umerii spre podea, șoldurile rămânând deasupra genunchiilor.

Faza de remisiune:

Se urmaresc:

Corectarea posturilor și aliniamentului corpului.

Creșterea amplitudinii articulare.

Creșterea tonusului muscular.

Program de exerciții pentru faza de remisiune:

Pacientul în decubit ventral, cu brațele depărtate parelele cu capul, palmele orientate în sus și ușor ridicate de la sol, descrie cu mâinile un cerc până ajunge cu palmele pe coapse.

Pacientul în decubit ventral, execută ridicarea concomitentă a membrelor inferioare și superioare.

Pacientul în decubit ventral, cu mâinile întinse, execută forfecări spre posterior mână și picior opus.

Pacientul în decubit dorsal, picioarele întinse, execută ridicarea lor simultană.

Pacientul în decubit dorsal, cu sprijin pe tălpi, execută ridicări de bazin.

Pacientul în decubit dorsal, execută presarea zonei lombare pe sol.

Pacientul în decubit dorsal, cu o mingie în mâini, o pasează de la stânga la dreapta pe sub coapse, alternativ dreapta-stânga.

Pacientul în decubit dorsal, cu picioarele sub treapta spalierului, cu mâinile pe piept, execută flexia trunchiului.

Pacientul în șezând, pe scaun, spatele drept, execută flexia trunchiului.

Pacientul din atârnat, cu spatele la spalier, execută ridicarea genunchiilor la piept.

Pacientul în poziție patrupedă, aduce un genunchi către piept, capul înspre genunchi, se continuă cu întinderea piciorului îndoit în spate și brațul opus înainte, se execută și cu celălalt picior.

Pacientul în ortostatism se apleacă cu fandare pe un picior, după care execută mișcarea de cumpănă cu mâinile deasupra capului.

Pacientul în ortostatism, cu o mingie medicinală în mâini, execută extensia trunchiului cu mingea deasupra capului și flexia cu aducerea mingii pe sol.

Pacientul în ortostatism, cu o mingie medicinală în mâini, execută mișcări laterale stânga-dreapta.

Pacientul în ortostatism, cu banda elestică fixată în mâini, ce trece posterior de vârfurile scapulelor, execută abducția bratelor.

Pacientul în ortostatism, cu un baston prins de capate între mâini, execută extesina brațelor.

II.7.STUDIU DE CAZ

Prezentarea cazurilor

Cazul I

Sex, Vârstă: M, 49

Diagnostic, formă de manifestare: Artrită psoriazică, manifestare la nivelul genunchiului stâng

Stadiul bolii: Faza de remisiune

Tabel 3. Prezentarea parametrilor testați

Programul de kinetoterapie adaptat:

Pacientul din decubit dorsal, execută tripla flexie iar la revenire, în extensie, kinetoterapeutul opune rezistență considerabilă mișcării. 2serii/15repetări

Pacientul în decubit ventral, execută flexia gambei pe coapsă, kinetoterapeutul forțând creșterea amplitudini de mișcare. 2serii/15repetări

Pacientul din ortostatism, execută genuflexiuni la amplitudine maximă a flexiei genunchiului(se poate ajuta ținându-se de spalier). 3serii/10repetări

Pacientul șezând la marginea patului, cu greutăți de 2 kilograme atașate de articulația gleznei, execută extensia genunchiului. 3serii/10repetări

Pacientul din ortostatism, execută fandări ușoare pe membrul afectat. 2serii/10repetări

Exerciții pe stepper. 2reprize/3minute

Cățărare pe prima treaptă a spalierului. 2serii/10repetări

Mers în pantă fără mijloace ajutătoare. 10minute

Pedalat la bibicleta ergonomică cu greutăți de 3 kilograme atârnate de picior. 5minute

Pacientul în ortostatism pe placa de echilibru, cu sprijin pe membrul afectat, menține stabilitatea. 2minute

Cazul II

Sex, Vârstă: F, 33

Diagnostic, formă de manifestare: Artrită psoriazică, manifestată la genunchiul stâng.

Stadiul bolii: Faza activă-subacută

Tabel 4. Prezentarea parametrilor testați

Programul de kinetoterapie adaptat:

Pacientul în decubit dorsal, cu soldul flectat, kinetoterapeutul execută flexia genunchiului. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul fixează coapsa la masă(mâna dreaptă) și execută flexia gambei pe coapsă. 2serii/7repetări

Pacientul din decubit ventral, execută flexia pasivă a genunchiului. 2serii/7repetări

Pacientul din decubit dorsal, execută contracția izometrică,cu menținere 3 secunde, a cvadricepsului împreună cu flexia dorsală a piciorului. 2serii/7repetări

Pacientul din decubit dorsal, cu un rulou sub genunchi, execută contracție izometrică, cu menținere 3 secunde, prin presarea ruloului. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit lateral de partea membrului inferior afectat, execută flexia și extensia genunchiului alunecând pe planul patului.(fără acțiunea gravitației) 2serii/7repetări

Pacientul din decubit dorsal, execută tragerea genunchiului afectat la piept la amplitudine maximă, ajutându-se de brațe. 2serii/10repetări

Pacentul în decubit dorsal, kinetoterapeutul execută flexia pasivă la amplitudine maximă. 2serii/10repetări

Pacientul în decubit dorsal și cu genunchiul flectat, kinetoterapeutul își plasează antebrațul în zona poplitee a pacientului și proiectează anterior tibia acestuia în timp ce, cu cealaltă mână execută flexia pasivă a genunchiului. 2serii/10repetări

Cazul III

Sex, Vârstă: F, 45

Diagnostic, formă de manifestare: Artrită psoriazică, manifestată la genunchiul stâng

Stadiul bolii: Faza cronică-activă

Tabel 5. Prezentarea parametrilor testați

Programul de kinetoterapie adaptat:

Pacientul din șezând, la marginea patului, execută extensia pasivă a genunchiului. 2serii/10repetări

Pacientul în decubit ventral, kinetoterapeutul fixează coapsa la masă(mâna dreaptă) și execută flexia gambei pe coapsă. 2serii/10repetări

Pacientul din decubit dorsal, execută contracția izometrică a cvadricepsului, cu menținere 3 secunde, împreună cu flexia dorsală a piciorului. 2serii/10repetări

Pacientul din decubit dorsal, cu un rulou sub genunchi, execută contracție izometrică, cu menținere 5 secunde, prin presarea ruloului. 2serii/10repetări

Pacientul din poziție patrupedă, execută apropierea șezutului de taloane. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit lateral de partea membrului sănătos, execută flexia și extensia genunchiului, contra gravitației. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit dorsal, cu o bandă elastică plasată pe gamba genunchiului afectat se execută flexia gambei pe coapsă. 2serii/7repetări

Pacientul la spalier, execută genuflexiuni ușoare, greutatea fiind preluată de brațe. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit ventral, execută flexia genunchiului, având saculeți de 1 kg prins la nivelul gleznei. 2serii/10repetări

Pedalare la bicicleta ergonomică. 5minute

Cazul IV

Sex, Vâstă: M, 55

Diagnostic, formă de manifestare: Artrită psorazică, manifestată la nivelul articulațiilor sacroiliace.

Stadiu bolii: Faza cronică-activă

Tabel 6. Prezentarea parametrilor testați

Programul de kinetoterapie adaptat:

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchi îndoiți și încet permițându-le să alunece în poziție întinsă. 2serii/10repetări

Pacientul în decubit dorsal, aduce pe rând câte un genunchi la piept, menține poziția cu ajutorul mâinilor, apoi revine la momentul inițial. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit dorsal, aduce genunchii la piept, menține cu ajutorul mâinilor poziția 2 secunde, apoi revine la momentul inițial. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit dorsal cu ambii genunchi îndoiți, picioarele sunt pe podea, execută rotarea bazinului spre stânga și spre dreapta. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit ventral, cu palmele sub cap, genunchii îndoiți, balansează picioarele de la stânga la dreapta. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit ventral, cu brațele pe lângă corp și genunchii îndoiți, ridică alternativ câte un genunchi. 2serii/7repetări

Pacientul în poziție patrupedă, arcuiește spatele în jos, inspiră, arcuiește în sus, expiră. 2serii/10repetări

Pacientul în decubit dorsal, cu sprijin pe tălpi, execută ridicări de bazin. 2serii/7repetări

Pacientul în decubit dorsal, execută presarea zonei lombare pe sol. 2serii/7repetări

Cazul V

Sex, Vârstă: M, 33

Diagnostic, formă de manifestare: Artrită psoriazică, manifestată la nivelul coloanei cervicale și al articulațiilor scapulo-humerale.

Stadiul bolii: Faza de remisiune

Tabel 7. Prezentarea parametrilor testați

Program de kinetoterapie adaptat:

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii îndoiți, duce mâna stângă cât mai departe posibil de umărul drept și invers. Șoldurile și genunchii rămân nemișcate. 2serii/15repetări

Pacientul în decubit lateral(partea dreaptă), mâna dreaptă situată sub cap, mâna stângă pe genunchi, duce mâna în sus și spre spate, atingând podeaua. La fel se efectuează și pe partea stângă. 2serii/15repetări

Pacientul în ortostatism se apleacă cu fandare pe un picior, după care execută mișcarea de cumpănă cu mâinile deasupra capului. 2serii/10repetări

Pacientul în poziție patrupedă, aduce un genunchi către piept, capul înspre genunchi, se continuă cu întinderea piciorului îndoit în spate și brațul opus înainte, se execută și cu celălalt picior. 2serii/10repetări

Pacientul în ortostatism, cu o mingie medicinală în mâini, execută mișcări laterale stânga-dreapta. 2serii/10repetări

Pacientul în ortostatism, cu banda elestică fixată în mâini, ce trece posterior de vârfurile scapulelor, execută abducția bratelor. 2serii/10repetări

Pacientul în ortostatism, cu o mingie medicinală în mâini, execută extensia trunchiului cu mingea deasupra capului și flexia cu aducerea mingii pe sol 2serii/10repetări

Pacientul în ortostatism, cu un baston prins de capate între mâini, execută extensia brațelor. 2serii/15repetări

Cazul VI

Sex, Vârstă: F, 28

Diagnostic, formă de manifestare: Artită psoriacă, manifestată la nivelul coloanei cervicale.

Stadiul bolii: Faza cronică-activă

Tabel 8. Prezentarea parametrilor testați

Program de kinetoterapie adaptat:

Pacientul în decubit dorsal, cu mâinile pe lângă corp, duce brațele în lateral, până deasupra capului, cu inspir și revine la poziția inițială, cu expir. 2serii/15repetări

Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii îndoiți, duce mâna stângă cât mai departe posibil de umărul drept și invers. Șoldurile și genunchii rămân nemișcate. 2serii/15repetări

Pacientul în decubit lateral(partea dreaptă), mâna dreaptă situată sub cap, mâna stângă pe genunchi, duce mâna în sus și spre spate, atingând podeaua. La fel se efectuează și pe partea stângă. 2serii/15repetări

Pacientul în decubit ventral, cu palmele pe masă, în dreptul omoplaților, execută extensia trunchiului. 2serii/15repetări

Pacientul în decubit ventral, cu mâinile pe lângă corp, întoarce capul spre stânga și spre dreapta. 2serii/15repetări

Pacientul în ortostatism, cu o mingie medicinală în mâini, execută mișcări laterale stânga-dreapta. 2serii/10repetări

Pacientul în ortostatism, cu banda elestică fixată în mâini, ce trece posterior de vârfurile scapulelor, execută abducția bratelor. 2serii/10repetări

Pacientul în ortostatism, cu o mingie medicinală în mâini, execută extensia trunchiului cu mingea deasupra capului și flexia cu aducerea mingii pe sol. 2serii/10repetări

Pacientul în ortostatism, cu un baston prins de capate între mâini, execută extensia brațelor. 2serii/15repetări

Indicații metodice:

Momentul începerii exercițiului se va prefera sa fie atent ales, pacientul sa fie odihnit, sa aibe un repaus digestive de cel puțin o oră și să se afle într-o stare psihică bună.

Folosirea atentă a articulațiilor. Se va lucru atent, la primul semn dureros se va înceta exercițiul.

Menajarea articulațiilor. Se va preveni suprasolicitarea articulației. Executarea exercițiilor este esențială, dar respectarea repausului v-a îmbunătății rezultatul.

Se vor respecta regulile de igienă ale genunchiului.

Se vor efectua posturări funcționale și se va folosi orteză.

Se vor aplica creme cu rol analgesic și antiinflamator pe zonele articulare dureroase.

Poziția care se adoptă se va schimba des, cât despre repausul în șezând, acesta se va alterna cu poziția de ortostatism și cu mersul.

Dozarea efortului trebuie sa se facă conștient de capacitatea pacientului, în cazul în care după o activitate se instalează durerea, în decurs de 24 de ore, se va reduce intensitatea efortului.

Menținerea unei greutăți ideale.

Se va evita ridicarea sau cărarea de obiecte grele. Dacă situația în care vă aflați impune această activitate, greutatea se va ridica indoind genunchii, cu spatele cât mai drept, iar deplasarea se va face cu menținerea obiectului cât mai aproape de corp.

Posturi adoptate în decursul activităților zilnice: folosirea scaunelor cu spătare înalte, pe durata utilizării se va menține contactul spatelui cu spătaru; masa la care stăm se va situa la înalțimea pieptului, antebrațele vor lua punct de sprijin pe ea.

Practicarea exercițiului în grup va conduce la adoptarea unei discipline a mișcării efectuate în mod regulat.

II.7. Interpretarea rezultatelor.

Rezultatele aplicări programului kinetoterapeutic, pe lângă terapia de fond, din punct de vedere calitativ și cantitativ au înregistrat progrese, dar și valori de menținere. În urma studiului s-au obținut următoarele date:

Lotul de pacienți a fost alcătuit din 6 persoane, 3 bărbați și 3 femei.

Fig.6. Repartizarea pe sex a eșantionului cercetării

Tabel 9. Prezentarea comparativă a parametrilor testați la bilanțul articular

Calcularea coeficientului de mobilitate (CM):

Cazul A: E.I. CM=95×0,4=38; E.F. CM=120×0,4=48;

Cazul B: E.I. CM=45×0,7=31,5; E.F. CM=95×0,4=38;

Cazul C: E.I. CM=90×0,4=36; E.F. CM=117×0,4=46,8;

Fig. 7. Reprezentarea grafică a evoluției amplitudinii bilanțului articular in mișcarea de flexie

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au remarcat îmbunătățiri ale mobilității articulare prin creșterea amplitudinii cu 25o la primul pacient, cu 50o la al doilea pacient și cu 27o la al treilea pacient.

Tabel 10. Prezentarea comparativă a parametrilor testați la bilanțul muscular

Fig. 8. Reprezentarea grafică a evoluției testingului muscular

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au remarcat: menținerea forței musculare la valoarea normală în cazul primului pacient, îmbunătățirea forței musculare de la bună, la normală, la pacientul al doilea și de la acceptabilă, la normală, la cel de-al treilea pacient.

Tabel 11. Prezentarea datelor comparative la Testul ”Brănciului”

Fig. 9. Reprezentarea grafică a evoluției parametrilor la testul ”Brânciului”

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au remarcat îmbunătățiri ale menținerii echilibrului în condiții de stres la toți pacienții studiului.

Tabel 12. Prezentarea comparativă a parametrilor la Testul Schober

Fig. 10. Reprezentarea grafică a evoluției parametrilor la testul Schober

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au remarcat îmbunătățiri ale amplitudinii de flexie a coloanei lombare la primul pacient și ameliorări ale flexiei coloanei cervicale prin micșorarea distanței stern-menton în cazul celoralți doi pacienți.

Tabel 13. Prezentarea comparativă a parametrilor la testul ”deget-sol”

Fig. 11. Reprezentarea grafică a evoluției parametrilor la testul ”deget-sol”

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au remarcat îmbunătățiri ale flexiei coloanei lombare prin creșterea amplitudinii de mișcare în cazul primului pacient și ale extensiei coloanei cervicale prin micșorarea distanței dintre occiput și perete în cazul celorlalți doi pacienți.

Tabel 14. Prezentarea comparativă a parametrilor la durata redorii matinale

Fig. 12. Reprezentarea grafică a evoluției parametrilor la durata redorii matinale

În urma tratamentului de kinetoterapie s-au remarcat diminuări ale duratei redorii matinale la trei dintre pacienți, restul de trei pacienți confirmând lipsa acestui disconfort.

Tabel 15. Prezentarea comparativă a scorurilor la testarea indexului funcțional Lee

Interpretarea grafică a scorurilor:

Fig. 13. Reprezentarea grafică a evoluției scorurilor la testarea indexului funcțional Lee

În ceea ce privește readaptarea funcțională a pacienților se observă o îmbunătățire a scorurilor fiecarui pacient de la evaluarea inițială la cea finală.

Tabel 16. Prezentarea comparativă a scorurilor la testarea HAQ

Fig. 14. Reprezentarea grafică a evoluției scorurilor la testarea HAQ

Din graficul de mai sus reiese o creștere semnificativă a calității vieții pacienților.

Tabel 17. Prezentarea comparativă a scorurilor la testarea VAS

Fig. 15. Reprezentarea grafică a evoluției scorurilor la testarea VAS

CONCLUZII

1. Din studiul efectuat reiese faptul că procesul de recuperarea în cazul pacienților care suferă de artrită psoriazică este unul îndelungat.

2. Recuperarea este influențată de mai multi factori: momentul inițierii tratamentului, stadiul bolii, gradul de implicare al pacienților și echilibrul între efort si repaus.

3. Ca și modalitate de abordare a programului kinetic, s-a demonstrate ca practicarea exercițiilor în grupuri organizate este mai eficace decât practicarea exercițiilor în mod individual.

4. Evaluările au fost efectuate inițial (în momentul internării), intermediar (la trei luni de la internare) și final (la șase luni).

5. Conform tabelelor și graficelor prezentate, se observă o creștere a valorilor medii în cadrul tuturor scalelor și indicilor utilizați.

6. În cadrul lotului studiat, repartiția pe sexe este urmăoarea: 3 femei, 3 bărbați.

7. Media de vârstă în cadrul pacienților studiați este 40,5 ani.

8. În urma studiului realizat și a rezultatelor obținute, s-a demonstrat ideea conform căreia abordarea patologiilor de genul artritei psoriazice trebuie sa fie multidisciplinară, pentru că prin intermediul kinetoterapiei care se adaugă tratamentului de fond în cel mai rau caz se va stagna evoluția afectării articulare, fapt care reprezintă un real progres, tinând cont de caracterul distructiv al bolii.