Rolul Fiziokinetoterapiei In Recuperarea Bolnavului cu Poliartrita Reumatoida de Stadii Ii Si Iii

INTRODUCERE

Fizioterapia este un serviciu medical furnizat de fizioterapeut în urma evaluării clinico-funcționale efectuate, sau la recomandarea unui specialist din domeniul medico-sanitar, independent sau în colaborare cu alți specialiști din echipa medicală multidisciplinară. Fizioterapia furnizează servicii medicale oamenilor și grupurilor de oameni pentru a dezvolta, menține și restaura un maximum de mișcare și abilitate funcțională de-a lungul întregii vieți. Ea presupune furnizare de servicii în circumstanțe unde mișcarea și buna funcționare a corpului uman sunt amenințate de procesul îmbătrânirii sau de traumatisme și boli.

Fizioterapia se preocupă cu identificarea și maximizarea potențialului de mișcare în sferele promovării, prevenirii, tratării și recuperării. Perspectiva fizioterapeuților asupra corpului, precum și asupra nevoilor și potențialului său de mișcare este hotărâtoare în ceea ce privește strategia de intervenție și conținutul acesteia, indiferent care sunt condițiile în care se desfășoară practicarea profesiei. Aceste condiții (contextul, situația, aparatura, s.a.m.d.) pot să difere în directă relație cu motivul pentru care este aplicată fizioterapia – promovarea sănătății, profilaxia/prevenirea îmbolnăvirilor, tratamentul sau recuperarea.

Fizioterapia presupune deci utilizarea cunoștințelor medicale și abilităților dobândite în urma procesului educativ în domeniul medical, a tehnicilor de terapie manuală, a exercițiilor terapeutice specifice, a aparatelor electromedicale, sau mecanice asistate computerizat, a apei, a factorilor termici și balneo-climaterici, în vederea atingerii potențialului maxim de recuperare funcțională și vindecare clinică a pacientului.

Motivația lucrării

Am ales să studiez această știință deoarece am crezut în ea, în toate binefacerile sale. Specializarea mea nu este doar o practică, este o îndatorire pe care mi-am asumat-o de la primele cursuri, având siguranța și convingerea că utilitatea și eficiența ei poate schimba destine, stări, ziua de mâine a unui pacient, aparent pierdut. Și am avut oportunitatea de a asista la astfel de miracole pe secțiile de recuperare din spitalele specialiștilor noștri orădeni. Am întâlnit zâmbete și licăriri de speranță acolo unde s-au pierdut la un moment dat și astfel am început să cred și mai tare în specializarea mea, în datoria mea și misiunea mea.

Poliartrita Reumatoidă este o afecțiune în a cărui proces de cronicizare, pacientul își pierde mobilitatea articulară. Abordate din perspectiva fizioterapiei, la momentul potrivit și

respectând etapele în care se poate practica, urmările afecțiunii pot fi cu succes încetinite. În acest mod, pacientului i se oferă șansa la o viață mai ușoară, la posibilitatea de a-și continua activitatea profesională, de a efectua cu ușurință ADL-urile.

Prin fizioterapie, pacientul cu Poliartrită Reumatoidă capătă un suport benefic pentru o viață mai bună.

Studiul referitor la acest aspect, din lucrarea mea, va face o mică demonstrație de reușită, scoțând în evidență, efectele deosebite ale aplicării acestei științe inclusiv în sfera afecțiunilor reumatologice.

” Le voi îndruma îngrijirea bolnavilor spre folosul lor, pe cat mă vor ajuta puterile si mintea, si mă voi feri sa le fac orice rău si orice nedreptate. ” ( Jurământul lui Hippocrate ).

PARTEA ÎNTÂI

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

CAPITOLUL I

1.1 GENERALITĂȚI

Poliartrita reumatoidă este o afecțiune imunoinflamatorie cronică, progresivă, care afectează în special articulațiile membrelor, în mod simetric și distructiv. Fiind o boală a țesutului conjunctiv, poliartrita reumatoidă poate afecta oricare dintre structurile conjunctive ale corpului.

Poliartrita reumatoidă ( PR ), este prezentă în toate țările și în toate zonele climatice, proporția raportată fiind de circa 1% cu variații între 0,3% și 1,5%. În țara noastră incidența este de 4000 de cazuri noi, anual. Boala face o diferențiere în funcție de sex, astfel femeile sunt de trei ori mai afectate decât bărbații. PR poate debuta la orice vârstă, mai frecventă fiind în decada a IV-a și a V-a a vieții.

ETIOLOGIE

Poliartrita reumatoidă este de cauză necunoscută. Se consideră, însă, că etiologia bolii este de cauză multifactorială, ca și în cazul altor afecțiuni reumatice sau nereumatice, cum ar fi:

Factorii genetici:

Intervenția factorilor ereditari în PR este argumentată prin intermediul a trei surse: agregarea familială a bolii și a factorului reumatoid, compararea gemenilor și asocierea PR cu antigene HLA.

Factorii infecțioși

Datele recente susțin importanța a doi ”candidați serioși”, respectiv a virusului Epstein – Barr și Mycobacterium Tuberculosis, la care se adaugă Proteus Mirabilis și retrovirusurile.

Autoimunitatea

În PR au fost descoperiți numeroși anticorpi reactivi față de autoantigene, capabili să formeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, atât cele articulare cât și sistemice. Autoimunitatea din PR este amorsată de un exoantigen, posibil infecțios, care acționează pe fondul unei homeostazii imune alterate.

Factorii reumatoizi sunt autoanticorpii cei mai bine studiați în raport cu PR. Aceștia reacționează cu IgG hetero-, izo- si autospecifice . Dintre aceștia, primii se găsesc în circulație iar cei din urmă în lichidul sinovial.

PATOGENIE

Se consideră că agentul cauzal al PR este declanșator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. Primele manifestări sunt la nivelul sinovitei care suferă un proces inflamator-exudativ cu progresare către o formă proliferativă și infiltrativă. Se întâmplă foarte rar ca leziunile inflamatorii să regreseze, boala având în cele mai multe cazuri o evoluție progresivă. Dezvoltarea și progresia bolii este influențată de o serie de celule și de sisteme biologice umorale. Celulele prezente mai ales în sinovială sunt răspunzătoare în mod principal de procesele inflamatorii articulare acute și cronice. Printre aceste celule se numără:

Celulele sinoviale de tip A și B, cu proprietăți macrofage și fibroblastice

Celule care prezintă antigenul lifocitelor T

Limfocite T, B și plasmocit responsabile de producerea limfocitelor și imunoglobulinelor

Leucocite polimorfonucleare

Celule endoteliale vasculare care se înmulțesc în timpul inflamației și migrează formând o rețea de neovascularizație

În suferința articulară din PR se deosebesc trei momente evolutive:

Sinovita inflamatorie

Distrucția cartilajului

Fibroza

Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ – proliferativ. Țesutul sinovial hipertrofiat, puternic vascularizat se numește panus articular. Panusul afectează cartilajul și osul subcondral, capsula și ligamentele și câteodată tecile tendinoase și bursele.

În stadiul cronic al suferinței, se formează un țesut fibros, limitând mișcările articulare ducând la semianchiloză sau anchiloză totală.

Evenimentele care se petrec în cavitatea articulară sunt rezultatul funcțional și patologic ce are loc în sinovială. Evenimentele extra-articulare sunt dominate de prezența nodulilor reumatoizi cu localizare în ariile periarticulare seroase, pleură, pericard, parenchimul pulmonar, miocard. Un alt fenomen care însoțește această patologie este vasculita, prezentă mai ales la extremități iar adesea pot apărea adenopatii în stațiile ganglionare aferente articulațiilor mai important afectate, dar mai ales de o inflamație acută confirmând caracterul imun al bolii.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Principalele leziuni în PR sunt localizate la nivelul articulațiilor mobile. În general manifestările sistemice sunt mai puțin exprimate și mai rar întâlnite atrăgând însă atenția asupra interesării difuze a țesutului conjunctiv. Din punct de vedere clinic cât și morfo-patologic, articulația este structura anatomică și predominant interesată în procesul morbid. Astfel se pot descrie:

Leziuni articulare

Inflamația articulară din PR este inițiată în membrana sinovială, de unde se repercutează în mod similar asupra cartilajului articular și apoi asupra osului subcondral, ducând în cele din urmă la anchiloză cu deformări articulare. Sinovita se caracterizează prin trei modificări principale: exudația, infiltrația celulară, formarea țesutului de granulație. Exudația este consecința directă a congestiei capilare și a tulburărilor de permeabilitate. Congestia și edemul interesează cu precădere porțiunea din imediata vecinătate a marginilor cartilajelor. În cazul cartilajului articular, natura mecanismului de alterare din PR nu este cunoscută cu exactitate. Se pare că o anumită enzimă produsă de leucocitele polinucleare sau de sinoviocite sunt capabile să altereze proprietățile structurale și mecanice ale cartilajului, oricum procesul de distrugere începe de la periferia cartilajului și se face concentric, alterând în primul rând substanța fundamentală a cartilajului. În ce privește osul subcondral, modificările histologice la nivelul epifizelor oaselor lungi sunt asemănătoare celor din membrana sinovială și se poate observa o continuare a țesutului format aici. Prin congestie locală, apare un număr crescut de obstacole ce duc la apariția unor zone neregulate sau circumscrise de osteoliză, care explică pierderea radioopacității epifizelor și aspectul pseudochistic radiologic. În cele din urmă, țesutul de granulație format în strat continuu la nivelul ambelor suprafețe articulare, suferă cu timpul un proces de fibrozare ce creează punți aderențiale între planurile mobile aflate în contact, ducând la apariția anchilozei și deformărilor articulare. În aceste aderențe poate apărea țesut cartilaginos sau osos realizând anchiloza. Deformările articulare se produc sub acțiunea mai multor factori: slăbirea aparatului capsulo-ligamentar, retracții și rupturi tendinoase, forțelor mecanice exercitate de tracțiuni musculare, specificul unor articulații.

Leziunile extra-articulare

Nodulii reumatoizi sunt considerați drept manifestarea extra-articulară cea mai caracteristică pentru PR. Aceștia prezintă central o zonă de necroză iar la periferie, un țesut de granulație intens vascularizată.

Tendoanele și ligamentele sunt afectate de un proces inflamator necaracteristic care poate merge până la formarea de leziuni nodulare asemănătoare nodulilor subcutanați, loc unde se poate produce ruptura tendinoasă care contribuie la realizarea deformărilor.

Musculatura striată afectată prin infiltrate limfo-plasmocitare minime.

Alte organe: leziuni polimorfe ( de tip exudativ și necrozant ); leziuni ale inimii – pericardită, miocardită, leziuni valvulare; leziuni pulmonare – pleurite, pneumopatii.

MANIFESTĂRI CLINICE

De obicei, suferința începe la o articulație, dar la un interval scurt se extinde și la altele. Ea este expresia inflamației sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite sunt:

Redoare articulară matinală prelungită ( peste 30 de minute)

Poliartralgii episodice

Tumefieri articulare

Mialgii, slăbiciune musculară, în special la umeri

Oboseală

Pierdere ponderală

Stare de disconfort

a). Manifestări articulare. Artritele

Interesează cel mai frecvent articulația mâinii-radiocarpiană, genunchii și articulațiile piciorului. Datorită faptului că sinoviala e considerată elementul cheie al suferinței, articulațiile cu sinovială mare și solicitare mecanică importantă sunt cele mai grav afectate. Deformările articulare care se instalează sunt rezultatul distrucției cartilajului, afectării osului, inflamării capsulei și a tendoanelor.

În cazul mâinii, semnul distinctiv este aspectul fusiform al degetelor, prin inflamarea sinovitei articulației interfalangiene proximale, semn caracteristic al debutului PR. Deoarece se cronicizează, distrucția osteo-cartilaginoasă, laxitatea articulară tendinoasă vor da mâinii aspectul caracteristic articulațiilor și anume în forma de ”M”, în butonieră, deviație ulnară, etc.

La cot, sinovita este întâlnită frecvent; mișcarea de extensie va fi mai limitată, cu timpul putând apărea leziuni articulare majore.

La umăr artrita poate fi prezentă subiectiv și târziu.

La nivelul piciorului sunt afectate mai ales articulațiile metatarsofalangiene.

La genunchi eroziunile apar mai tardiv și de intensitate mai redusă.

La șold, coxita este destul de rară ca și afectarea articulațiilor coloanei vertebrale, de altfel.

b). Manifestări extraarticulare

Manifestări tegumentare: – noduli reumatoizi, procese vasculitice-tulburări trofice, apar în cazurile mai severe de boală, elemente purpurice tegumentare

Manifestări cardiovasculare: – pericardită acută, noduli reumatoizi prezenți în miocard, vasculită coronară.

Afectarea respiratorie: – fibroza pulmonară, boala obstructivă a căilor respiratorii, artrita cricoaritenoidiană a laringelui

Manifestări neurologice: – parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie, mielopatie cervicală

Manifestări oculare: – iridociclită, sclerită, scleromalacie perforans

TABLOU CLINIC

Debutul PR

Poate apărea la orice vârstă, mai frecvent între 20 și 60 de ani cu maxim de incidență la 35-45 de ani

Debutul este insidios, progresiv

Prezența următoarelor semne și simptome: astenie, stare generală alterată, instabilitate, inapetență cu pierdere în greutate, subfebrilități, polialgii fugace, fenomene vasomotorii de tip Raynaud

Factorii declanșatori enumeră: traumatisme psihice, stresul emoțional, efortul fizic, traumatisme, frigul, infecțiile

Afectarea interesează în general mâinile, simetric, la nivelul articulației metacarpofalangiene și interfalangiene proximale II și III

Articulațiile afectate sunt inflamate, calde, dureroase la palpare

Manifestările clinice locale au intensitate maximă dimineața, cu atenuare în cursul zilei și accentuare înspre seară și pe timpul nopții.

Perioadă de stare a PR

După câteva zile, luni sau chiar un an de la debut, PR intră în perioada de stare în care simptomele se accentuează prin puseuri acute succesive, ducând la exteriorizarea articulară a bolii la nivelul altor segmente ale corpului:

Semne articulare

Durere

Sensibilitate la palparea articulației

Tegumente hipertrofiate la nivelul articulației afectate

Creșterea temperaturii cutanate locale

Limitarea mobilității pasive și active a articulației

Scăderea forței musculare cu scăderea prehensiunii

Contractarea în flexie a degetelor

Anchiloza fibroasă

Tipuri de leziuni ale mâinii în PR

Deviația ”cubitală” a degetelor este determinată de:

Afectarea articulației metacarpofalangiene

Particularitățile articulației MF: formarea capului metacarpian cu condil mai mare radial decât cubital, sinoviala gâtului metacarpian formează expansiuni sinoviale mai importante cubital și dorsal, etc.

Solicitarea sporită a mâinii în activități de zi cu zi

Deviația radială a pumnului

Deformația în butonieră

Este caracterizată de hiperflexia interfalangei proximale și hiperextensia interfalangei distale, în special la ultimele degete

Deviația în ”gât de lebădă” a degetelor

Este reprezentată de hiperextensia interfalangelor proximale și flexia interfalangei distale, cu sediu la primele degete

Este cauzată de leziuni reumatoide la nivelul metacarpofalangienelor și interfalangienelor proximale în care dezechilibrul muscular are un rol important

Afectează prehensiunea digito-palmară și poli-digitală care nu mai e posibilă decât între police și fața laterală a indexului

Deformația policelui în ”Z”

Este o deformație foarte frecventă în PR

Reprezintă flexia metacarpofalangei și hiperextensia la nivelul interfalangei; gradul flexiei și hiperextensiei este de până la 90 de grade, în unele cazuri chiar mai avansate

Afectează grav capacitatea de prehensiune police-degete

Tenosinovitele reumatoide ale mâinii

Tenosinovitele inflamatorii inițiale sunt regresive însă repetarea puseurilor în paralel cu folosirea mâinii creează leziuni ireversibile. Sunt frecvente în etapa inițială a PR, precedă sinovitele și se întâlnesc la un raport de 2/3 din bolnavi. Depistarea simptomului se face prin palparea tecilor tendoanelor flexoare în fața primei falange și la nivelul fundului de sac superior și prin flexia activă a degetului afectat, celelalte degete fiind ținute în rectitudine.

Tenosinovita nodulară sau ”degetul în resort”, apare când degetul, deși se flectează normal, nu se mai extinde decât după un ”declic”dureros sau ajutat de cealaltă mână.

CAPITOLUL II

DIAGNOSTICUL ÎN POLIARTRITA

REUMATOIDĂ

Diagnosticul în PR se stabilește în urma interpretării integrale a unui număr de date clinice, radiologice și histologice. Diagnosticarea cât mai precoce a PR înseamnă limitarea sau prevenirea dezvoltării deficiențelor severe care urmăresc această afecțiune.

DIAGNOSTICUL POZITIV

După American Rheumatism Association, există șapte criterii de diagnosticare a bolii din care, patru sunt suficiente a fi prezente pentru a stabili diagnosticul, acestea fiind:

Redoare articulară matinală minim o oră, care să dureze minim 6 săptămâni

Tumefiere a cel puțin 3 articulații pe o durată de cel puțin 6 săptămâni

Tumefierea articulațiilor radiocarpiană, metacarpofalangiană, interfalangiană proximală ( aspectul fusiform ), de cel puțin 6 săptămâni

Afectarea articulară simetrică

Prezența nodulilor reumatoizi

Modificări radiologice caracteristice: eroziuni, decalcifieri osoase

Prezența factorului reumatoid în ser

DIAGNOSTICUL STADIAL

Stadiul I – precoce

Radiologic lipsesc leziunile erozive dar pot fi prezente semne de osteoporoză

Stadiul II – moderat

În acest caz se pot observa nodulii reumatoizi, tenosinovitele, atrofii musculare adiacente articulației, fără modificări articulare, mișcare limitată, este prezentă osteoporoza și eventuale distrucții cartilaginoase și osoase.

Stadiul III – sever

Apar deformările articulare cu subluxații, deviere ulnară, hiperextensie, osteoporoză și distrucții osoase și cartilaginoase, fără semne de fibroză și anchiloză osoasă.

Stadiul IV – terminal

Acest stadiu presupune prezența fibrozei și anchilozei articulare, impotența funcțională a segmentului afectat.

DIAGNOSTICUL FUNCȚIONAL

Clasificarea capacității funcționale după Steinkroken cuprinde:

Clasa 1 – capacitate funcțională completă cu posibilitatea exercitării normale a profesiei

Clasa 2 – capacitate funcțională însoțită de durere și redoare la una sau mai multe articulații; posibilitatea efectuării ADL-urilor însă cu greutate în desfășurarea activității profesionale

Clasa 3 – capacitate funcțională limitată permițând pacientului să efectueze doar o parte din ADL-uri

Clasa 4 – capacitate funcțională mult limitată, infirmitate accentuată cu dependență socială

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Boli articulare inflamatorii acute și cronice: RAA, PR psoriazică, spondiloză anchilozantă, sindrom Felty

Boli de colagen: boala lupică, dermatomiozita, sclerodermie sistemică

Artrite și artropatii: artrita tuberculoasă, post traumatică, artropatii nervoase ca Parkinson

Artropatii metabolice și degenerative: gută

EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII. PROGNOSTIC

Evoluția în PR este îndelungată, cronică cu puseuri evolutive și remisive, se extinde la celelalte articulații, tendința bolii fiind spre leziuni osteo-articulare cu subluxații și anchiloze.

Complicații: posibilitatea acumulării de ameloid în rinichi, ficat, splină

Prognostic: este rezervat datorită caracterului invalidant al bolii, poate duce la deces

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Factorul reumatoid

Factorul inflamator – VSH, PCR

Examenul lichidului sinovial

Examenul hematologic

Biopsia sinovială

Examenul radiologic

CAPITOLUL III

TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

În ciuda progreselor majore pe care le cunoaște medicina actuală, până în prezent nu s-a descoperit un tratament curativ pentru PR și nici metode de profilaxie. Tratamentul optim al bolii presupune stabilirea unui diagnostic precoce corect și utilizarea la timp a agenților care împiedică și reduc leziunile articulare ireversibile.

S-a demonstrat că pacienții cu PR activă, poliarticulară și seropozitivă au șanse de peste 70 % să dezvolte eroziuni și leziuni articulare în primii doi ani de la debutul bolii. S-a mai observat că aplicarea unui tratament precoce și agresiv are o influență mult mai încurajatoare asupra ameliorării și evoluției în timp a bolii. Scopul final al tratamentului ar fi acela de a remite complet boala, însă acest lucru este rareori posibil.

Obiectivele tratamentului PR sunt:

Controlul activității bolii

Reducerea durerii și simptomelor inflamației sinoviale

Încetinirea evoluției leziunilor structurale articulare

Menținerea capacității funcționale, de gestică uzuală și muncă

Menținerea calității vieții

Reglarea neurovegetativă și neuropsihică

Conservarea și ameliorarea capacității funcției musculo-articulare prin:

Păstrarea mobilității articulare

Refacerea forței musculare

Ameliorarea coordonării și abilității

Combaterea simptomelor articulare și periarticulare

Prevenirea și corectarea deformărilor și deviațiilor articulare

Însușirea regulilor de igienă articulară

Reintegrarea socio-profesională

Pentru realizarea acestor obiective sunt necesare:

Precizarea precoce a diagnosticului

Precizarea gradului de activitate a bolii și leziunilor existente

Estimarea prognosticului bolii

Evaluarea inițială a pacientului presupune:

Examenul articular, al numărului de articulații dureroase și/sau tumefiate, redorii matinale, scorul durerii articulare, asteniei

Manifestări extra-articulare

Status funcțional apreciat prin chestionare clasice (HAQ, AIMS 2) și teste funcționale – forță de prehensiune

Evaluarea globală a bolii

Gradul de activitate al bolii prin investigații de laborator:

– CPR/VSH

Factorul reumatoid

DAS 28

Hemoleucogramă completă

Evaluare hepatică și renală

Examinare radiologică, IRM, ecografie articulară standard și Doppler color

Evaluarea factorilor de prognostic negativ și predicție a progresivității radiologice

Evaluarea manifestărilor extra-articulare

Prezența comorbidităților

Stabilirea schemei de tratament terapeutice va fi făcută de medicul specialist în funcție de:

Gradul de evoluție al bolii

Prezența factorilor de prognostic sever

Răspunsul la terapiile anterioare

Asocierile morbide

Toxicitatea potențială la preparatele administrate

Formele de boală în PR sunt:

PR precoce fără factori de prognostic negativi

PR precoce cu factori de prognostic negativi

PR în stadiu avansat

Mijloace de tratament în PR:

Tratamentul Igieno-dietetic

Terapia farmacologică

Terapia biologică

Tratamentul ortopedico – chirurgical

Recuperarea balneofiziokinetică

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

Bolnavului cu PR i se recomandă repaosul relativ până la ameliorarea durerilor articulare, putând fi combinat cu o perioadă de activitate moderată. Repaosul trebuie adoptat atât într-o poziție cât mai relaxantă, decontracturantă, evitând atitudinile vicioase. În ce privește dieta, pacientului i se recomandă un regim alimentar bogat în proteine, vitamine, săruri minerale și se interzice fumatul, consumul de alcool și de droguri. Este indicat ca pacientul să utilizeze îmbrăcăminte lejer de purtat, haine fără nasturi, pantofi fără șireturi. În funcție de starea lui generală, acesta va fi ajutat să facă baie sau duș la temperaturi de 36,7 – 37,7 grade.

Mediul ambiental trebuie să îndeplinească anumite condiții:

Temperatura ambientală de 18-24 grade C

Umiditate între 30-60 %

Zgomotul sub 120 DB

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Terapia de fond

Scopul acestei terapii este de a controla evoluția bolii, reducând gradul de deteriorare osteo-cartilaginoasă, menținând funcția articulară și ameliorând simptomatologia bolii. Administrarea ei trebuie făcută în toate cazurile de PR, cât mai precoce, respectiv în primele trei luni de la debut.

a). Terapia de fond de primă intenție cuprinde:

Metotrexatul

Sulfasalazina

b). Terapia de fond de a doua intenție cuprinde:

Hidroxiclorochina

Sărurile de aur

Leflunomid

Infliximab

2.Terapia simptomatică

a). Antiinflamatoare nesteroidiene ( AINS ): au rolul de a controla inflamația și durerea până la un anumit nivel fără a avea vreo influență asupra progresiei bolii, deformărilor sau eroziunilor. Câteva dintre cele tradiționale sunt: Naproxenul, Diclofenacul, Piroxicam, Tenoxicam, Ketoprofen.

AINS de actualitate sunt: Celecoxib – Celebrex și Etericoxib – Arcoxia, având o acțiune rapidă și un grad mai redus de toxicitate comparativ cu cele tradiționale.

b). Antiinflamatoare steroidiene-corticosteroizi: se pot administra sistemic ( per os ) sau local, fiind puternic asimptomatice însă cu mai multe reacții adverse ceea ce le limitează prescrierea.

Corticosteroizi cu administrare sistemică: Prednisonul sau Metilprednisonul

Corticosteroizi cu administrare locală: Betametazona sau Metilprednisolonul, cu utilizare locală, intra sau periarticular, în formele de PR, mono sau oligoarticulare.

TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical în PR este uneori foarte benefic și cuprinde sinovectomia chirurgicală precoce și cea reparativă care este o modalitate corectivă a deviațiilor tardive. Chirurgia adresată cazurilor avansate de boală au scopul de a ameliora funcționalitatea, reducerea durerii și corecția estetică: artroplastia, osteotomia, artrodeza.

3.4 TERAPIA BIOLOGICĂ

Terapia anti-TNF alfa și anti-IL-6

A.1. Blocanții de TNF alfa sunt: Infliximab, Adalinumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab pegol.

A.2. Blocanții IL-6 sunt: Tocilizumab

Pentru prescrierea acestor blocanți este necesară îndeplinirea următoarelor condiții:

Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR

Pacientul cu PR severă, activă – DAS > 5.1 și care nu răspund la tratament clasic, prezentă la cel puțin 5 sau mai multe articulații, cu sinovită activă și VSH > 28 mm la o oră, PCR > 20 mg/l sau de trei ori valoarea normală

Numai la pacienții care nu au răspuns la terapia standard, respectiv, după utilizarea a cel puțin două soluții terapeutice remisive standard, cu durată de 12 săptămâni fiecare

Înaintea implementării tratamentului se va evalua riscul pacientului cu PR de a dezvolta tuberculoză

A.3. Evaluarea răspunsului la terapia blocantă TNF alfa și IL-6

Tratamentul este continuat atâta timp cât pacientul răspunde la această terapie și nu dezvoltă reacții adverse care să ducă la sistarea tratamentului

Medicul curant evaluează starea pacientului o dată la 12 săptămâni

Eficacitatea tratamentului este dată de scăderea numărului de articulații tumefiate, dureroase, durata redorii matinale, scăderea PCR și a VSH-ului

Răspunsul clinic se obține de obicei între 12 și 14 săptămâni de tratament

Cazul este considerat non responder/parțial responder dacă după 24 săptămâni indicele cumulativ DAS 28 rămâne mai mare sau egal cu 5.1. Un DAS 28 mai mic sau egal cu 3.2 este echivalent cu responder iar boala este cu activitate scăzută

A.4. Criterii de excludere a pacientului din tratamentul cu blocanți TNF alfa și IL-6

Pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă severă, ( NYHA clasa III/IV )

Antecedente de hipersensibilitate la unul din medicamente

Readministrarea după o pauză de peste 16 săptămâni

Administrarea vaccinurilor cu germeni vii

Sarcină, alăptare

Copii cu vârstă între 0-17 ani

Afecțiuni maligne

Infecții virale cronice

B.1 Terapia anti CD – 20 Rituximab

B.2 Evaluarea răspunsului la tratament se face în intervalul 4-6 lunii de la inițiere. Când DAS 28, la 4 luni este scăzut cu mai mult de 1,2 este considerat responder.

B.3 Criterii de excludere a pacienților din tratamentul cu Rituximab

Hipersensibilitate la medicament

Infecții severe

IC severă clasa III/IV – NYHA

Sarcină și alăptare

Administrarea concomitentă cu vaccinuri vii

Terapia cu modulatori ai co-stimulării celulei T – Abatacept

C.1 Criterii de includere în acest tratament

Pacienți cu PR activă moderată sau severă și răspuns inadecvat la cel puțin un inhibitor TNF sau alt agent biologic

C.2 Evaluarea răspunsului

Se face la 24 săptămâni după inițiere

Este responder dacă DAS 28 a scăzut cu mai mult de 1,2 la 6 luni

C.3 Criteriile de excludere sunt aceleași ca și la celelalte medicamente

CAPITOLUL IV

METODE DE TERAPIE FIZIOKINETICĂ APLICATE PACIENȚILOR CU PR ÎN STADIILE II ȘI III DE BOALĂ

4.1 OBIECTIVELE GENERALE ALE TRATAMENTULUI FIZIOKINETIC

Stabilirea unui program recuperator care își propune luarea de măsuri asupra simptomatologiei, stării constituționale și suportului pacientului, menite să amelioreze durerea, statusul inflamator, de a preveni și ameliora deformările implicate, de a crește sau păstra mobilitatea articulară, forța și rezistența musculară și de a îmbunătăți întreaga capacitate funcțională.

Tratamentul fizical utilizează agenți fizici ca și căldura, apa, curentul și terapii recunoscute pentru eficiența lor ca masajul, terapia manuală în general

Aceste terapii sunt combinate cu perioade de repaus și odihnă generală, adecvate stării funcționale ale articulațiilor implicate în afecțiune, pentru a evita epuizarea și iritarea articulară și utilizarea inteligentă a ortezelor mobile, facilitatorii, în îmbunătățirea mobilității mâinii reumatoide.

Tratamentul fizical trebuie atent gândit și stabilit în funcție de fazele bolii, de alegerea celor mai puțin invazive metode de reabilitare și totodată cele mai eficiente, de starea psihică a acestuia, în caz contrar, boala și consecințele ei putându-se agrava.

Prescrierea tratamentului recuperator se face în baza cunoașterii exacte a diagnosticului, de segmentele implicate în boală, de zonele care prezintă parestezii, de numărul și frecvența tratamentelor recomandate, data reevaluării medicale prescrise de medicul curant, indicații pentru acasă, dacă sunt.

Se pune mare accent pe stabilirea unui program de recuperare dintr-un stadiu cât mai incipient al bolii; cu cât este stabilit mai precoce cu atât va fi mai eficient și se vor preveni deformările articulare.

În cele mai multe cazuri, tratamentul trebuie indicat de două ori pe zi iar evaluarea pacientului să fie frecventă pentru a decide dacă trebuie continuat în aceiași parametri, modificat sau întrerupt.

În ceea ce privește agenții utilizați în procesul de recuperare, cum este căldura, spre exemplu, aplicarea acesteia trebuie bine gândită, putând avea efecte extrem de benefice în ameliorarea durerii, relaxarea musculară, vasodilatație etc.

Masajul, în situațiile în care este indicat, îmbunătățește considerabil circulația sanguină și limfatică

Terapia manuală și exercițiul fizic sunt destinate creșterii amplitudinii de mișcare articulară, a forței și rezistenței musculare, fiind unul din cele mai importante tipuri de tratament indicat.

4.2 METODE DE FIZIOKINETOTERAPIE APLICATE PACIENȚILOR CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ DE STADII II ȘI III – STAZĂ NEINFLAMATORIE

Obiective:

Combaterea durerii

Îmbunătățirea circulației periferice

Menținerea/creșterea mobilității articulare

Menținerea/creșterea forței și rezistenței musculare

Prevenirea/corectarea deformațiilor și anchilozelor

4.2.1 FIZIOTERAPIA

a). Baia kinetică

Efect decontracturant și antialgic prin creșterea pragului de sensibilitate dureroasă, creșterea excitabilității stratului de colagen din capsulă, datorită căreia va crește amplitudinea articulară, activarea circulației locale cu efect resorbitiv

Efectuare:

baia generală la 36-37 grade C, 20 minute

baia parțială la 37 grade C, 15-20 minute

băi alternative cu temperaturi cuprinse între 20-30 grade C, 10 minute

b). Electroterapia

1. Aplicații de curenți galvanici: efect antialgic, miorelaxant, vasculotrofic

– galvanizarea simplă: 0,1 mA/cm pătrat, 30 minute, de două ori pe zi, 10-20 ședințe

– băi galvanice patru-celulare, descendente: temperatura apei va fi de 37 grade C, 25 minute

– ionogalvanizarea cu hidrocortizon 10-25 mg, la electrodul pozitiv, 1 ședință pe zi, zece ședințe

2. Aplicații de curent TENS: efect antialgic

– aplicare locală, pe punctele dureroase, 20-30 minute

3. Aplicații de curenți interferențiali: efect vasomotor, trofic, decontracturant, tonifiant, antiedematos, resorbtiv

– se aplică câte patru electrozi, în oglindă, câte două-patru minute, la o intensitate de la 0-100 Hz, 1 ședință pe zi, 10-15 zile

c). Ultrasunetul: efect antialgic, decontracturant, hiperemic, fibrolitic, antiinflamator

– în fibroză se aplică la o intensitate de 0,8 W/cm pătrat – 6 minute

– în sinovită se plică la o intensitate de 0,4 W/cm pătrat – 10 minute

d). Masajul: efect de activarea a circulației locale, antialgic, decontracturant-relaxant, efect de elasticizare a fibrei musculare, drenant

1.) Masajul de drenaj limfatic:

Masajul de drenaj limfatic se utilizează în manevre ușoare de efleuraj combinat cu fricțiuni și frământări blânde, manual; intensitatea este blândă și raportată la toleranța pacientului, se efectuează de două, trei ori pe zi și este contraindicat în leziuni de orice fel ale zonei de interes recuperator

Utilizarea benzilor adezive – taping-ul: este extrem de important în obținerea unui drenaj limfatic continuu; elimină deteriorarea chimică produsă de compoziția materiei inflamatorii; are efect relaxant reflex, previne instalarea fibrozei, îmbunătățește circulația locală a sângelui și limfei, troficitatea, reduce inflamația și are puternic rol drenant

Masajul degetelor

Sprijinul mâinii se poate face cu cotul pe o masă, pe speteaza unui scaun sau pe genunchiul nostru (fig.1).

fig. 1 fig. 2

Masăm fiecare deget prin neteziri executate minuțios pe întreaga lungime a degetului și pe fiecare falangă (fig.2). Pe dosul degetelor întinse se poate aplica și o netezire scurtă, transversală, dintr-o parte în alta. Fricțiunile se aplică insistent, mai ales pe partea palmară degetelor. Masajul se încheie prin tracțiuni și scuturări ale fiecărui deget în parte, după care se poate face o mobilizare activă a tuturor degetelor

(fig.3 și 4).

fig. 3 fig. 4

Masajul mâinii

Masajul mâinii propriu-zise se începe printr-o netezire ușoară a feței dorsale (fig.5) și apoi printr-o netezire mai apăsată pe fața palmară, pe care se poate aplica și pumnul închis (fig. 6).

fig. 5 fig. 6

Se continuă masajul printr-o fricțiune executată liniar pe fața dorsală, în lungul tendoanelor și a spațiilor interosoase (fig.7) și printr-o fricțiune circulară pe fața palmara.

fig. 7

Se frământă cu degetele mușchii tenari și hipotenari ai palmei (fig.8-9).

fig. 8 fig. 9

Se completează acest frământat prin scuturarea spațiilor interosoase. Se scutură apoi împreună mâinile și degetele, prin mișcări pasive, executate în ritm viu. Netezirea se încheie, ușoară și calmantă, se aplică pe ambele fețe ale mâinii.

Masajul articulațiilor mâinii

Acest masaj se reduce la neteziri, fricțiuni și vibrații. Nu sunt admise manevre de frământare, batere, scuturare. Tracțiunile și tensiunile se execută numai la nevoie, în cadrul mobilizării articulare metodice.

După câteva ședințe de masaj articular, de tendoane, putem începe la nevoie mobilizarea articulară metodică. Vom folosi la început mișcări pasive pentru cercetarea mobilității, apoi mișcări active libere și active cu rezistență, pentru a exercita articulațiile și musculatura periarticulară.

Tensiunile și tracțiunile: se aplică mai ales pe articulațiile mici și mijlocii, cu scopul de a amplifica mișcările limitate.

Rolul masajului:

Masajul activează circulația și nutriția în țesuturile articulare și periarticulare, și le întreține suplețea și rezistența, condiții indispensabile pentru o bună funcționare articulară.

Efectele circulatorii și trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articulară și pe ligamentele care o întăresc în exterior, se resimt și asupra membranelor sinoviale care o căptușesc pe partea sa internă.

Masajul articular și activarea circulației în musculatura și țesuturile din jurul și deasupra articulației contribuie la resorbția sau împingerea în circulația generală a lichidelor seroase sau a serului sângelui revărsat în cavitate articulară.

Masajul intervine și la împrăștierea infiltratelor patologice din țesuturi periarticulare, în acest fel obține degajarea articulației și recăpătarea mobilității normale.

Prin masaj și gimnastică articulară se previn și se combat aderențele, retracțiile, redorile, cicatricele vicioase, depozitele patologice periarticulare și alte urme ale accidentelor și bolilor articulare care limitează mișcările firești ale mâinii.

4.2.2 KINETOTERAPIA

Exerciții kinetice:

Exerciții active asistate sau pasive în vederea mobilizării segmentului interesat

Exerciții izometrice fără și cu rezistență

Exerciții fixate pe gestul funcțional și profesional

Se va folosi o încărcare ușoară, cu durata scurtă a ședinței de lucru și repetări frecvente

Exerciții de stretching pe flexorii mâinii în bazin cu apă călduță

Efectul exercițiilor va fi de decontracturare, menținerea tonusului, prevenirea instalării fibrozei și a deformărilor articulare

Tehnici generale de gimnastică reeducativă segmentară

PUMNUL:

Gimnastica reeducativă a pumnului este inseparabilă de cea a mâinii. Leziunile și deformațiile pumnului pot avea repercusiuni majore asupra flexiei-extensiei degetelor.

Pentru executarea activă a flexiei pumnului se sprijină antebrațul în supinație pe planul mesei, mâna ținută în extensie depășind marginea mesei. Se efectuează apoi aceleași exerciții cu contra-rezistență, mâna kinetoterapeutului apăsând pe palma subiectului.

Fig. 1. Flexia activă a pumnului cu contra-rezistență.

Dacă urmărim tonifierea marelui palmar, aplicând contra-rezistență la baza metacarpianului al II-lea încercând să împingem în mâna subiectului în deviație cubitală și extensie. Dacă urmărim tonifierea cubitalului anterior, aplicăm contra-rezistența la baza metacarpianului al V-lea în sensul deviației radiale și extensiei.

Pentru exersarea activă a adducției pumnului sau înclinației cubitale, se sprijină palma și fața anterioară a antebrațului pe masă. Același exercițiu se face ulterior cu contra-rezistență, mâna kinetoterapeutului opunându-se în înclinație cubitală.

Pentru exersarea activă a abducției sau înclinației radiale, se sprijină palma și fața anterioară a antebrațului pe masă, ulterior se efectuează mobilizări active cu contra-rezistență, mâna kinetoterapeutului opunându-se la înclinația radială.

Pentru exersarea activă a extensiei pumnului se sprijină antebrațul pe masă, cu mâna depășind marginea mesei și pumnul ținut în flexie. Ulterior se fac exerciții active de extensie, pornind de la poziția cu palma sprijinită de masă. Contra-rezistența se poate aplica global sau selectiv pe fața dorsală a metacarpianului II și III în sensul înclinației cubitale sau, pentru tonifierea cubitalului posterior aplicăm contra-rezistență pe fața dorsală a metacarpianului V în sensul flexiei și înclinației radiale. În final, se continuă exercițiile de extensie activă, ținând în mână obiecte de un volum progresiv.

Fig.2. Extensia activă a pumnului cu contra-rezistență

MÂNA:

Programele de gimnastică reeducativă trebuie să țină cont de rolul important al mușchilor intrinseci în coordonarea echilibrului teno-muscular al degetelor, în mișcarea de flexie-extensie.

Doi mușchi antagoniști nu pot acționa și echilibra decât o singură articulație. Metacarpienele și falangele constituie un sistem bi- sau pluri- articular, astfel încât flexia-extensia degetelor nu poate fi realizată prin simpla acțiune antagonistă a lungilor flexori și extensori.

La nivelul metacarpo-falangienei, interosoșii au o poziție anterioară față de axul de rotație articulară în timp ce la nivelul inter-falangienei trec posterior. Leziunile reumatice osteo-articulare, teno-musculare și capsulo-ligamentare pot altera, în modul cel mai diferit, acest sistem biomecanic esențial în actul prehensiunii, determinând diverse tipuri de deformații.

Dacă interfalangienele nu au mișcări decât în sensul flexiei-extensiei, în schimb articulațiile intercondiliene, metacarpo-falangiene posedă în plus mișcări de lateralitate fiind mult mai puțin stabile. Slăbirea aparatului capsulo-ligamentar al metacarpo-falangieneipoate duce la subluxația anterioară a bazei primei falange sau la deviația cubitală.

Exersarea flexiei active a metacarpo-falangienelor, cu menținerea în extensie a falangelor a II-a și a III-a se execută ținând antebrațul sprijinit de masă prin marginea sa cubitală, cu pumnul în extensie. Se recomandă flexia falangei I, menținând falanga a II-a și a III-a în extensie urmărind în același timp realizarea unei opoziții cu policele. Se trece apoi la exerciții cu contra-rezistență ținând antebrațul în supinație, în timp ce kinetoterapeutul opune o rezistență asupra feței palmare metacarpiene și primei falange.

Fig.3. Flexia activă a primei falange cu menținerea

în extensie a falangei a doua și a treia.

Ulterior se comandă flexia primelor două falange,menținând falanga a III-a în extensie.

Fig.4. Mobilizarea electivă cu contra- Fig.5. Mobilizarea electivă cu contra-

rezistență flexorului comun rezistență a flexorului comun

superficial al degetelor. profund al degetelor.

În final, se comandă flexia celor trei falange, menținând pumnul în poziție de referință, apoi pentru a solicita mai mult flexorul comun, cu pumnul în extensie.

Fig.6. Flexia activă cu contra-rezistență a celor trei falange ale degetelor.

Exersarea extensiei primei falange, menținând falanga a II-a și a III-a în flexie, se execută cu mâna sprijinită de masă prin fața sa dorsală. Pentru a exersa electiv flexorul comun superficial se comandă extensia falangei întâi, flexia falangei a II-a și extensia falangei a III-a. Aceleași exerciții se fac apoi cu contra-rezistență manuală.

Fig.7. Extensia activă cu contra-rezistență a primelor falange.

Exersarea extensiei celor trei falange, sprijinind antebrațul și mâna pe masă, prin marginea lor cubitală, KT-ul fixând regiunea metacarpiană. Pentru tonifierea electivă a extensorului și auricularului, subiectul ținând pumnul strâns întinde indexul, apoi auricularul, apoi ambele degete. Se fac exerciții cu contra-rezistență pentru tonificarea extensorului comun: cu palma sprijinită pe masă KT-ul exercită o rezistență pe fața dorsală a mediusului și inelarului. Ulterior cu fața palmară mâinii flectate, depășind marginea mesei se efectuează extensii contra unor rezistențe aplicate la nivelul primei falange, falangei a II-a și a III-a și apoi asupra tuturor falangelor.

Exersarea abducției degetelor are ca poziție de plecare mâna așezată cu fața palmară pe masă și cu degetele în abducție. Se fac apoi aceleași exerciții contra-rezistenței opuse de KT la nivelul falangelor distale, pentru fiecare spațiu.

Fig.8 Abducția activă a degetelor cu contra-rezistență.

Exersarea abducției degetelor se efectuează cu mâna sprijinită pe masă și cu degetele depărtate. Ulterior, KT intercalează degetele sale pentru a realiza o contra-rezistență sau opunând separat o rezistență la fiecare deget.

Fig.9 Abducția activă a degetelor cu contra-rezistență

POLICELE:

Cel mai mobil și independent dintre degete presupune o atentă depistare prealabilă a dezechilibrărilor funcționale sau a leziunilor de la nivelul articulațiilor și a celor nouă mușchi; patru extrinseci: lungul abductor, scurtul extensor, lungul extensor, lungul flexor propriu și cinci mușchi intrinseci: adductorul policelui, primul interosos palmar, opozantul, scurtul abductor, scurtul flexor.

Dintre mișcările complexe ale policelui, o atenție deosebită vom acorda reeducării opoziției policelui care necesită contracția sistematică globală a scurtului flexor, opozantului, scurtului abductor și lungului abductor, urmărind atât flexia și abducția primului metacarpian, cât și pronație a primului metacarpian și a primei falange.

a) pentru mobilizarea activă a trapezo-metacarpienei, se pornește de la poziția inițială cu mâna sprijinită pe fața sa dorsală, KT-ul fixând metacarpienele II și V.

Fig.10 Mobilizarea activă cu contra- Fig.11 Abducția activă a policelui

rezistență a opozantului policelui. cu contra-rezistență

Se recomandă mai întâi ducerea policelui vertical înaintea planului palmar, apoi se readuce policele în planul palmar. Contra-rezistența din exercițiile următoare se aplică puțin deasupra articulației metacarpo-falangiene.

Ținând policele în extensie se comandă subiectului să depărteze policele, menținându-l în planul palmei, apoi întoarcerea în contact cu al II-lea metacarpian. Contra-rezistența pentru abducție se aplică pe marginea radială a primului metacarpian.

b) pentru mobilizarea activă a flexiei-extensiei și a rotației axiale a falangelor în metacarpo-falangiana policelui, se sprijină mâna pe fața ei dorsală, KT-ul imobilizând trapezo-metacarpiana, ultimele 4 metacarpiene și pumnul. Se comandă flexia falangei proximale, contra-rezistența se aplică pe fața palmară a primei falange.

Fig. 12 Extensia activă cu contra-rezistență a primei falange a policelui

Poziția inițială: policele în flexie vertical înaintea planului palmar

Se comandă apoi exersarea extensiei, readucând policele în planul palmar. Contra-rezistența se aplică pe fața dorsală a primei falange. În sfârșit, se exersează rotația axială în pronație, opunând pulpa falangei distale a policelui la pulpa falangei distale a auricularului. Reîntoarcerea la poziția inițială reprezintă supinația.

c) pentru exersarea flexiei active în interfalangiana policelui și extensiei active, KT-ul menținând fixată prima falangă și primul metacarpian. Pentru mobilizarea cu contra-rezistență, se opune rezistență pe fața palmară a falangei distale-pentru flexie și pe unghie-pentru extensie.

Fig.13 Flexia activă cu contra-rezistență în Fig.14 Extensia activă cu contra-rezistență în interfalangiana policelui în interfalangiana policelui

Tehnici și programe de gimnastică reeducativă în principalele tipuri de leziuni și deformații ale PR

Reeducarea segmentară este necesară pentru a preveni apariția deformațiilor sau agravarea lor, precum și în cazul de leziuni avansate prestabile pentru tratamente chirurgicale, corectoare.

Sfătuim bolnavul să folosească prehensiunea bidigitală termino-terminală, întrucât cea termino-laterală sau subtermino-laterală accentuează deviația (fig.1).

Fig. 1

În gesturile care presupun prehensiune polici-digito-palmară se va evita pronația ca de exemplu în gesturile necesare pentru a tăia pâinea sau a stoarce rufe.

La fel de necesară, ca reeducarea gestuală, este și adaptarea unor unelte, instrumente necesare activităților curente în același sens preventiv al deformației sau agravării acesteia; exemplu: deschizător de pârghie pentru robinet (fig.2), mâner conic pentru cuțite (fig.3), etc.

fig. 2 fig. 3

Programele de kinetoterapie își propun:

Mobilizarea articulațiilor vecine ale mâinii: cot, umăr

Mobilizarea pumnului și a degetelor

Întărirea aparatului extensor al degetelor, extensor al carpului și flexor al degetelor.

Întărirea interosoșilor și lombricalilor.

Întărirea opozantului auricularului.

Întărirea flexorului, extensorului scurt, abductorului lung al policelui.

Exerciții terapeutice:

1. antebrațul sprijinit pe marginea mesei, pumnul relaxat, mâna în afara mesei: se efectuează mobilizări active de flexie-extensie a pumnului.

2. cu antebrațul și mâna,cu vârful degetelor, sprijinite pe masă se efectuează percuții repetate pe planul mesei menținând degetele în semi-flexie.

3. prinzând în mână o minge de tenis, cu degetele desfăcute se efectuează flexii, extensii, rotații la nivelul pumnului. Mingea poate fi prinsă printr-un fir elastic într-un punct fix (fig.4), executând în acest fel aceleași mișcări cu contra-rezistență.

fig. 4 fig. 5

4. din poziția șezând cu antebrațul sprijinit pe masă se prinde un baston în mână cu policele așezat în axul bastonului (fig.5) și se ridică bastonul de 20 de ori.

5. din această poziție bolnavul prinde buretele cu degetele și strânge de mai multe ori concomitent cu extensii ale pumnului și presiuni asupra buretelui (fig.6).

fig. 6

din aceeași poziție bolnavul răsfoiește cu degetele filele unei cărți concomitent cu extensii ale pumnului (fig.7), ajungând în final cu degetele în palmă, policele fiind ținut în abducție maximă.

fig. 7 fig. 8

7. prinderea unei mingi la nivelul ,, ecuatorului,,, termino-terminal și tragerea către podul palmei prin flexia degetelor (fig 8).

8. cu mâna sprijinită pe masă, pe marginea sa cubitală, se execută presiuni repetitive polidigitale (cu fiecare deget în parte), terminal, asupra unui burete cu consistență fermă (fig.9).

fig. 9 fig. 10

9. antebrațul sprijinit cubital pe masă, palmele apropiate, degetele împreunate: se efectuează extensii ale degetelor în buretele fixat în fața degetelor (fig.10) sau contra-rezistenței opuse de kinetoterapeut.

10. din poziția de plecare cu palmele sprijinite pe masă se efectuează mișcări de abduție a degetelor contra-rezistenței opuse de terapeut (sau mâna opusă a bolnavului) și aceleași mișcări contra-rezistenței unor bureți așezați interdigital sau unui elastic(fig.11).

fig. 11

11. antebrațul sprijinit pe masă, pumnul sprijinit cu partea volară pe un burete, cu metacarpofalangienele în flexie de 900 și interfalangienele flectate: se exercită presiuni asupra buretelui prin extensia ultimelor două falange cu pumnul menținut fix

fig. 12

12. antebrațul sprijinit cubital pe masă, cu policele în abducție maximală: cu a II-a falangă se fac flexii repetate pe un burete.

13. palmele sprijinite pe masă cu degetele adduse, policele în abducție maximă: se efectuează circumducții cu policele, limitate de planul mesei.

4.2.3 Repaosul segmentar

Perioadele de repaus se combină cu cele de mișcare, odihna având un rol foarte important în toate afecțiunile reumatice

4.2.4 Dispozitive de ortezare și posturare

Indicate în momentele de repaus articular pentru prevenirea deformărilor

Se folosesc orteze de silicon pentru fixarea pumnului în ușoară extensie de 10-25 grade, degetele în flexie de 30-40 grade, în articulația MCF, policele în poziție de abducție-opoziție și nu laterală, blocarea posibilei devieri cubitale

Ortezele se pot folosi pe timpul nopții sau al zilei, când nu se fac alte proceduri

4.2.5 Managementul psihologic

Pacientul trebuie informat despre ce presupune statutul său de pacient afectat de poliartrită reumatoidă, despre evoluția bolii și urmările ei, parcursul recuperării, modalitățile de a o ține sub control, riscurile sale, eficacitatea programului recuperator pentru a avea o cât mai bună colaborare cu personalul medical implicat în recuperare. Tratamentul trebuie sa aibă un caracter motivant și încurajator, pacientul trebuie privit cu încredere și suport psihologic. Se va urmări încurajarea lui spre a se reîntoarce cât mai independent în cadrul familiei și cel profesional

PARTEA A II-a

CONTRIBUȚII PROPRII, REZULTATE ȘI CONCLUZII

CAPITOLUL V

MATERIAL ȘI METODĂ

Lotul în studiu este format din 20 de pacienți diagnosticați cu Poliartrită Reumatoidă, conform criteriilor ACR și EULAR, în stadiile II și III de boală, cu tratament instituit, clasic și biologic, în stază neinflamatorie. Vârsta pacienților este cuprinsă între 40 și 80 de ani, atât din mediul rural cât și cel urban, de sex feminin și de sex masculin. Acest lot este separat în două grupe, 1 și 2, de câte zece pacienți, una din grupe urmând suplimentar un tratament recuperator de fiziokinetoterapie iar cealaltă grupă rămâne doar sub influența tratamentului alopat.

Pacienții aparțin spitalelor Pelican, Andrei Curteanu, de Recuperare Băile Felix și Mureș. Sub observația medicilor specialiști, pacienții au fost evaluați inițial după instaurarea tratamentului și depășirea puseului acut și ulterior, la un interval de 6 luni în care, grupa 2 au urmat o cură de tratament fiziokinetic, cu durată de 2 săptămâni, la bazele de tratament mai sus menționate.

Ca și metode de evaluare a eficacității tipurilor de tratamente inițiate, pentru aprecierea evoluției PR sub cele două tipuri de abordări, a impactului bolii asupra calității vieții și a stării psihice a pacienților, s-au utilizat următoarele tipuri de chestionare: HAQ, VAS, DAS 28 și Indexul funcțional Lee.

Din rezultatele altor studii și din literatura de specialitate se cunoaște că, Poliartrita Reumatoidă este o afectare a membranei sinoviale, a articulațiilor mici cu evoluție spre cronicizare, aceasta presupunând instalarea deformărilor articulare și a fenomenului de fibroză. Studiul a avut ca obiectiv urmărirea influenței pozitive și eficacității metodelor de recuperare fiziokinetice, asociate tratamentului de baza, conlucrând la întârzierea ori îngreunarea instalării fenomenelor cronice, îmbunătățirea calității vieții și motivarea psihologică a pacientului afectat de poliartrită.

Criterii de includere în studiu:

Diagnostic de poliartrită reumatoidă

Vârsta peste 18 ani

Posibilitatea evaluării pacientului după 6 luni

Acceptul pacientului pentru analize de laborator, radiografii

Colectarea datelor s-a făcut respectând principiile eticii medicale

Criterii de excludere din studiu:

Vârsta sub 18 ani

Asocierea altor afecțiuni reumatologice

Asocierea unor afecțiuni organice invalidante

Prezența unei afecțiuni psihice

5.1 DESIGNUL STUDIULUI

Culegerea datelor s-a făcut prospectiv, efectuându-se prin evaluarea pacienților. Metodele de evaluare sunt chestionare standard, utilizate pentru a evita, pe cât posibil, prezența erorii sistematice.

Metoda de lucru: pacienții au fost supuși unor evaluări radiologice și statistice, din completarea unor chestionare.

Lotul 20 pacienți – Pacienți sub tratament alopat

DATE DEMOGRAFICE

Vârsta:

Tabel nr. 1 Vârsta pacienților

Grafic nr. 1 Grupele de vârstă

Lotul de 20 de pacienți selectați pentru studiu cuprinde un procent mai mare de persoane aflate între 50-70 de ani. Este, de altfel, vârsta cea mai predispusă și mai expusă la apariția Poliartritei Reumatoide.

Repartiția pe sexe:

Tabel nr. 2 Sexul pacienților

Grafic nr. 2 Repartiția pe sexe

Graficul – Repartiția pe sexe – ne arată că 75 % din lotul studiat este reprezentat de femei. În general, în cazul PR, femeile sunt mai frecvent afectate de boală.

Mediul de proveniență

Tabel nr. 3 Mediul de proveniență

Grafic nr. 3 Mediul de proveniență

Mediul de proveniență caracteristic Poliartritei Reumatoide este cel rural. Acest lucru se datorează factorilor de mediu prielnici declanșării bolii: expunerea la frig, infestarea cu diferiți viruși gripali, condițiile grele de muncă, sistem imunitar precar. Avem, așadar, un număr de 12 pacienți provenind din mediul rural și 8 pacienți din mediul urban.

Nivel de școlarizare:

Tabel nr. 4 Nivel de școlarizare

Grafic nr. 4 Nivel de școlarizare

Pacienții selectați în studiu au, majoritatea ( 47 % ), nivel primar de școlarizare. Sunt pacienți care provin din spații rurale, mai mult preocupați de practicarea unei meserii ori lucrarea pământului, întreținerea fermelor. 32 % dintre ei au făcut liceul iar 21 %, studii universitare.

Activitate profesională

Tabel nr. 5 Activitatea profesională

Grafic nr. 5 Activitatea profesională

Mai mult de 50% din lot este format din pacienți care practică o muncă fizică grea. Acesta este un factor extern cu o importantă influență în apariția bolii. Fie ca sunt predispuși din cauza efortului fizic susținut ori din cauza mediului unde este practicată munca, procentele arată o incidență mai mare a bolnavilor cu PR, în rândul persoanelor practicante de muncă grea.

Comorbidități:

Tabel nr. 6 Comorbidități

Grafic nr. 6 Comorbidități

Poliartrita Reumatoidă este cel mai adesea însoțită de comorbidități. Acest lucru este datorat atât vârstei înaintate la care incidența bolii este mai mare, datorită naturii afecțiunii în sine, care determină, la rândul ei, apariția altor afecțiuni cât și pe fond iatrogen, din cauza tratamentului instalat. 45% dintre pacienți suferă de o PR însoțită de 1-3 comorbidități, 40% de 3-5 comorbidități și 10% chiar peste 5 comorbidități.

Tipuri de comorbidități. Comorbidități dominante

Tabel nr. 7 Tipuri de comorbidități. Comorbidități dominante

Grafic nr. 7 Tipuri dominante de comorbidități. Comorbidități dominate

Din punct de vedere al comorbidităților dominante, HTA ocupă primul loc în lista de comorbidități, 26%. HTA este un diagnostic pus mai mult pe fondul vârstei și a altor factori decât a PR. 24% sunt comorbidități cu referire la poliartrită iar 37% sunt cele strict legate de natura bolii studiate și efectele tratamentului curativ, afecțiunile pulmonare, cele digestive și cele din sfera ORL. În raport de 11% sunt comorbiditățile de ordin metabolic, 1% cele urologice.

Concluzii la datele demografice ale lotului de 20 de pacienți

Tabel nr. 8 Concluzii

Concluzii privind datele demografice ale lotului de pacienți studiat: vârsta medie este cuprinsă între 50-70 de ani, majoritatea sunt femei, provin peste 50% din spațiul rural, cu un procent de 30 % de studii primare, practică o muncă fizică grea și sunt afectați în principal de afecțiuni cardio-respiratorii și musculo-scheletale pe lângă poliartrita reumatoidă.

5.3 METODE DE EVALUARE A LOTULUI

Lotul de 20 de pacienți a fost evaluat prin chestionare tip VAS, HAQ, DAS 28, indexul funcțional LEE, la 6 luni după implementarea tratamentului alopat, pentru lotul I și alopat + BFK pentru lotul II, anexele la aceste chestionare fiind prezente la secțiunea ANEXE de la finalul lucrării de licență.

5.4 EVALUAREA INIȚIALĂ A LOTULUI I ȘI II

Evaluarea durerii VAS

Grafic nr. 1 Evaluarea durerii prin scala VAS. Lotul I

Din graficul nr. 1 se poate deduce că 90% din pacienții lotului I încadrează durerea pe scala analogică vizuală la un nivel mediu. 10% acuză o durere ușoară.

Graphic nr. 2 Evaluarea durerii pe scala analogică vizuală. Lotul II

În urma evaluării lotului II prin Scala Analogică Vizuală, s-a constatat că 80 % din pacienți acuzau durere medie și doar 20% sufereau de o durere ușoară.

Chestionarul HAQ al calității vieții

Tabel nr. 1 Evaluarea calității vieții HAQ a lotului I

Grafic nr. 1 Evaluarea calității vieții a lotului I

Pacienții lotului I au, într-un procent de 100%, calitatea vieții moderat alterată.

Tabel nr. 2 Evaluarea calității vieții HAQ a lotului II

Grafic nr. 2 Evaluarea calității vieții a lotului II

Prin evaluarea scorului HAQ, s-a constatat că lotul în studiu are un rezultat corelat cu o calitate moderat alterată a vieții în proporție de 80% iar 20% se încadrează în categoria – calitatea vieții este satisfăcătoare. Considerăm a fi momentul în care, aportul fiziokinetoterapiei este cel mai important și cel mai eficient.

Indexul funcțional Lee

Tabel nr. 1 Evaluarea funcționalității motorii Lee a lotului I

Grafic nr. 1 Evaluarea funcționalității prin scorul Lee al lotului I

Scorul Lee evidențiază nivelul de funcționalitate motorie al pacienților. În lotul nr. 1, proporția cea mai mare, 60% este reprezentată de un scor între 16-20, unul moderat în raport cu scorul Lee de 21-25 cu un procent de 30% pacienți și doar 10%cu un scor minim de 10-15 Lee. Concluzia este aceea că mai mult de jumătate din pacienți au un scor Lee mediu de funcționalitate.

Table nr. 2 Evaluarea funcționalității motorii Lee a lotului II

Grafic nr.2 Evaluarea prin Scorul Lee a lotului II

Funcționalitatea motorie este evaluată prin scorul LEE. Avem, așadar, 40 % din lot cu un scor Lee între 10-15, 40 % între 16-20 și un scor mare între 21-25, reprezentând 20 %. Acestea sunt valorile obținute la evaluarea inițială, urmând ca după abordarea fiziokinetică a lotului să obținem date de comparat cu cele inițiale.

Evaluarea prin DAS – 28

Tabelul nr. 1 Evaluarea prin DAS-28 a lotului I

Grafic nr. 1 Evaluarea lotului I prin DAS-28

În urma aplicării chestionarului DAS-28, s-a constatat că 90% dintre pacienți au un DAS de 3,2-5,1 , o poziționare medie între DAS maxim și minim. 10% sunt pacienți cu un DAS mai mic de valoarea sub 3,2.

Table nr. 2 Evaluarea prin DAS-28 a lotului II

Grafic nr. 2 Evaluarea prin DAS – 28 a lotului II

Evaluarea prin DAS-28 se referă la analizarea numărului de articulații dureroase și inflamate. În urma evaluării inițiale, 90 % din cei studiați aveau un DAS de 3,2-5,1 și 10% un DAS sub 3,2 ceea ce denotă că starea articulațiilor este majoritară considerabil alterată.

5.4.1 Concluzii la evaluarea inițială a loturilor de pacienți

Valori și stadii dominante

Grafic nr. 5 Concluzii la evaluarea inițială

Concluzii obținute la evaluarea inițială a lotului: 85% dintre pacienți suferă de durere medie, pacienții au calitatea vieții moderat alterată, funcționalitatea motorie slabă iar DAS evaluează 90% din pacienți la un scor de 3,2-5,1, peste limita moderată.

5.5 EVALUAREA FINALĂ LA 6 LUNI DE LA EVALUAREA INIȚIALĂ

5.5.1 LOTUL I

10 PACIENȚI

5 TRATAMENT DMARD

5 TRATAMENT BIOLOGIC

Scorul VAS

Tabel nr. 1 Scorul VAS al lotului I

Grafic nr. 1 Evaluarea finală a durerii (VAS) a lotului I

La 6 luni de la evaluarea inițială, se repeta evaluarea prin cele patru chestionare asupra unui grup de 10 pacienți din lotul inițial. Scorul VAS va fi următorul: 80 % pacienți cu durere ușoară și 20% cu durere medie. Durerea după 6 luni de tratament DMARD și Biologic a scăzut considerabil.

Evaluarea Calității vieții HAQ

Tabel nr. 2 Scorul HAQ

Grafic nr. 2 Evaluarea calității vieții HAQ a lotului I

În urma evaluării HAQ a grupului de 10 persoane, am constatat o îmbunătățire a calității vieții pacienților, astfel: 60% au o calitate a vieții satisfăcătoare, 40% este moderat alterată.

Evaluarea Funcționalității prin Scorul LEE

Tabel nr. 3 Scorul Lee

Grafic nr. 3 Evaluarea Funcționalității Lee a lotului I

Scorul funcțional Lee aplicat lotului de 10 pacienți este următorul: 20% între 10-15, 80% între 16-20, și 0 între 21-25.

Evaluarea prin Chestionarul DAS – 28

Tabel nr. 4 Scorul DAS-28

Grafic nr. 4 Evaluarea prin DAS – 28 a lotului I

DAS – 28 la 6 luni de tratament DMARD + Biologic este următorul: 70% au un DAS mai mic de 3,2 și 30% se mențin între 3,2-5,1. Valori peste 5,1 nu mai sunt prezente în acest grup.

Tabel nr. 5 Eficacitatea terapiei Biologice în urma rezultatelor chestionarelor LEE

Grafic nr. 5 Diferența între eficacitatea tratamentului Biologic și cel DMARD

S-a constatat, totodată, că Terapia Biologică este mult mai eficace decât terapia DMARD. Pacienții care urmează o astfel de terapie nu prezintă nici comorbidități iatrogene.

5.5.2 LOTUL II

10 PACIENȚI SUB TRATAMENT DMARD + BFK

Evaluarea Durerii prin Scala VAS

Tabel nr. 1 Scorul VAS al lotului II

Grafic nr. 1 Evaluarea finală a durerii prin Scala VAS a lotului II

Grupul de 10 pacienți care urmează tratamentul alopat dar beneficiază și de tratament BFK are rezultatele VAS-ului, următoarele: 30% din pacienți nu mai au durere, 70% au o durere ușoară.

Evaluarea calității vieții prin Chestionarul HAQ

Tabel nr. 2 Scorul HAQ al lotului II

Grafic nr. 2 Evaluarea finală a calității vieții prin scorul HAQ a lotului II

Din punct de vedere al calității vieții, pacienții beneficiari ai terapiei BFK au o calitate a vieții satisfăcătoare în proporție de 90%. Astfel, 9 din 10 pacienți prezintă un rezultat satisfăcător. 10% are o calitate de viață ușor alterată.

Evaluarea funcționalității prin Scorul Lee

Tabel nr. 3 Scorul Lee al lotului II

Grafic nr. 3 Evaluarea finală a funcționalității prin Scorul LEE a lotului II

Funcționalitatea motorie are și ea un scor pozitiv progresiv. Astfel: 60 dintre pacienți au un scor Lee între 10-15, 40% între 16-20 și niciunul nu prezintă scor peste 21-25.

Evaluarea prin Chestionarul DAS – 28

Tabel nr. 4 Scorul DAS-28 a lotului II

Grafic nr. 4 Evaluarea prin Scorul DAS – 28

Evaluarea prin DAS-28 a articulațiilor inflamate și dureroase, are, de asemenea, prognostic bun. 80% din pacienți au valori mai mici de 3,2, 20% , valori cuprinse între 3,2-5,1

5.6 CONCLUZII LA EVALUAREA FINALĂ A LOTULUI DE 20 DE PACIENȚI

1. Concluzii obținute în urma aplicării Chestionarului VAS asupra lotului 1 și 2 de pacienți:

Grafic nr. 1

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o durată de 6 luni, se observă o scădere drastică, cu 70 de procente a numărului de pacienți care acuzau o durere medie. Întregul procent se regăsește integral în creșterea procentuală a pacienților aflați în categoria celor cu durere ușoara, adică 70% din pacienți declară o stare ameliorată a durerii de la nivelul ”mediu” la nivelul “ușor”. Acest lucru se poate observa în Graficul nr. 2

Grafic nr. 2

Pentru LOTUL 2 care a urmat atât un tratament DMARD cât și unul BFK, ameliorarea este mai pronunțată atât cantitativ cât și calitativ. Astfel scăderea cu un procentaj de 80% a pacienților cu nivel mediu de durere se repartizează preponderent (50%) în categoria “durere ușoară” dar un procent semnificativ, de 30%, declară că nu mai au dureri. Datele sunt prezentate în Graficul nr. 2 de mai sus.

Grafic nr. 3

Considerând diferențele dintre rezultatele finale pentru cele două loturi se poate cuantifica aportul tratamentului BFK ca fiind de 30% în îmbunătățirea stării de sănătate, exprimat ca nivel de durere. Grupul de 30% care declara ca nu mai au nici o durere reprezintă “pierderile” din celelalte doua categorii, “durere ușoara” si “durere medie” ale Lotului 2 fata de Lotul 1.

Concluzii obținute în urma aplicării Chestionarului HAQ loturilor 1 și 2 de pacienți:

Grafic nr. 1

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observă o scădere semnificativă, cu 60 de procente a numarului de pacienți din categoria “moderat alterată”. Are loc o recuperare parțială a funcționalității pentru toți pacienții din grupa cu funcționalitate redusa (30 %) repartizați între categoriile cu funcționalitate bună (10%) si funcționalitate medie (20%). Acest aspect poate fi observat în Grafic nr. 1 de mai sus.

Pentru lotul 2, după tratamentul DMARD și BFK, se observă o scădere drastică, cu 70 de procente a numărului de pacienți din categoria “moderat alterata”. Întregul procent se regăsește în creșterea procentuală a pacienților aflați în categoria “satisfăcătoare”, adică 70% din pacienți declară o stare ameliorată a calității vieții, evidențiată în Grafic nr. 2 de mai sus.

Grafic nr. 3

Considerând diferențele dintre rezultatele finale pentru cele două loturi se poate cuantifica aportul tratamentului BFK ca fiind de 10% în îmbunătățirea stării de sănătate, exprimat ca nivel satisfăcător al calității vieții. Acest procent este evidențiat în Grafic nr. 3 de mai sus.

Concluzii obținute în urma aplicării Chestionarului Lee asupra loturilor 1 și 2 de pacienți:

Grafic nr. 1

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observa o scădere cu 30 de procente a numărului de pacienți care se încadrau în funcționalitate redusă. Întregul procent se regăsește în categoriile de funcționalitate bună și medie ceea ce denotă o stare ameliorată a funcționării motorii a pacienților, fapt evidențiat în Grafic nr. 1 de mai sus.

Grafic nr. 2

Pentru LOTUL 2 care a urmat pe lângă tratamentul DMARD și un tratament BFK, ameliorarea este mai pronunțată atât cantitativ cât și calitativ. Astfel scăderea cu un procentaj de 20% a pacienților cu nivel redus de funcționalitate se repartizează în categoriile de funcționalitate bună și medie. Datele sunt prezentate în Grafic nr. 2 de mai sus.

Grafic nr. 3

Considerând diferențele dintre rezultatele finale pentru cele două loturi se poate cuantifica aportul tratamentului BFK ca fiind de 20% în îmbunătățirea stării de sănătate, exprimat ca și grad de funcționalitate. Acest lucru poate fi observat în Grafic nr. 3 de mai sus.

Concluzii obținute în urma aplicării chestionarului DAS-28 asupra loturilor 1 și 2 de pacienți.

Grafic nr. 1

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observa o scădere drastică, cu 60 de procente a numărului de pacienți care se încadrează în DAS-28 < 5.1. Întregul procent se regăsește în categoria DAS-28 <3.2. Evoluția Lotului 1 înainte și după tratament este prezentată în Grafic nr. 1.

Grafic nr. 2

Pentru LOTUL 2, după tratamentul DMARD și BFK aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observă o scădere drastică, cu 70 de procente a numărului de pacienți care se încadrează în DAS-28 < 5.1. Întregul procent se regăsește în categoria DAS-28 <3.2. Evoluția Lotului martor 2 înainte și după tratament este prezentată în Grafic nr 2.

Grafic nr. 3

Influența tratamentului BFK se pune mai bine în evidență comparând gradul de îmbunătățire a stării de sănătate conform scorului DAS-28 exprimat procentual în evoluțiile celor două loturi. Considerând diferențele dintre rezultatele finale pentru cele două loturi se poate cuantifica aportul tratamentului BFK ca fiind de 10% în îmbunătățirea stării de sănătate. Exprimarea grafică a acestor diferențe poate fi observată în Grafic nr. 3 de mai sus.

Aportul tratamentului BFK asupra stării de sănătate pentru diferiți indici

Consideram aceste diferențe ca fiind date, în principal, de două cauze. Prima cauza și cea mai importanta, o consideram a fi nivelul diferit de obiectivitate al indicilor care estimează starea de sănătate a pacienților. Exemplificam aceasta părere prin comparația dintre aportul BFK estimat prin cei doi indici DAS-28 și nivelul de durere. Se remarca plusul de 20% din pacienți care pe baza autoevaluării nivelului durerii considera o ameliorare mai pronunțată după BFK față de cea rezultata din indicele DAS-28.

CAPITOLUL IV

DISCUȚII

DATE DEMOGRAFICE

Lotul de 20 de pacienți selectați pentru studiu cuprinde un procent mai mare de persoane aflate între 50-70 de ani. Este, de altfel, vârsta cea mai predispusă și mai expusă la apariția Poliartritei Reumatoide.

Repartiția pe sexe, ne arată că 75 % din lotul studiat este reprezentat de femei. În general, în cazul PR, femeile sunt mai frecvent afectate de boală.

Mediul de proveniență caracteristic Poliartritei Reumatoide este cel rural. Acest lucru se datorează factorilor de mediu prielnici declanșării bolii: expunerea la frig, infestarea cu diferiți viruși gripali, condițiile grele de muncă, sistem imunitar precar. Avem, așadar, un număr de 12 pacienți provenind din mediul rural și 8 pacienți din mediul urban.

Pacienții selectați în studiu au, majoritatea ( 47 % ), nivel primar de școlarizare. Sunt pacienți care provin din spații rurale, mai mult preocupați de practicarea unei meserii ori lucrarea pământului, întreținerea fermelor. 32 % dintre ei au făcut liceul iar 21 %, studii universitare.

Mai mult de 50% din lot este format din pacienți care practică o muncă fizică grea. Acesta este un factor extern cu o importantă influență în apariția bolii. Fie ca sunt predispuși din cauza efortului fizic susținut ori din cauza mediului unde este practicată munca, procentele arată o incidență mai mare a bolnavilor cu PR, în rândul persoanelor practicante de muncă grea.

Poliartrita Reumatoidă este cel mai adesea însoțită de comorbidități. Acest lucru este datorat atât vârstei înaintate la care incidența bolii este mai mare, datorită naturii afecțiunii în sine, care determină, la rândul ei, apariția altor afecțiuni cât și pe fond iatrogen, din cauza tratamentului instalat. 45% dintre pacienți suferă de o PR însoțită de 1-3 comorbidități, 40% de 3-5 comorbidități și 10% chiar peste 5 comorbidități.

Din punct de vedere al comorbidităților dominante, HTA ocupă primul loc în lista de comorbidități, 26%. HTA este un diagnostic pus mai mult pe fondul vârstei și a altor factori decât a PR. 24% sunt comorbidități cu referire la poliartrită iar 37% sunt cele strict legate de natura bolii studiate și efectele tratamentului curativ, afecțiunile pulmonare, cele digestive și cele din sfera ORL. În raport de 11% sunt comorbiditățile de ordin metabolic, 1% cele urologice.

EVALUAREA INITIALA LOT 1 ȘI 2

CRITERIUL VAS

Din graficul nr. 1 se poate deduce că 90% din pacienții lotului I încadrează durerea pe scala analogică vizuală la un nivel mediu. 10% acuză o durere ușoară.

În urma evaluării lotului II prin Scala Analogică Vizuală, s-a constatat că 80 % din pacienți acuzau durere medie și doar 20% sufereau de o durere ușoară.

CRITERIUL HAQ

Pacienții lotului I au, într-un procent de 100%, calitatea vieții moderat alterată.

Prin evaluarea scorului HAQ, s-a constatat că lotul în studiu are un rezultat corelat cu o calitate moderat alterată a vieții în proporție de 80% iar 20% se încadrează în categoria – calitatea vieții este satisfăcătoare. Considerăm a fi momentul în care, aportul fiziokinetoterapiei este cel mai important și cel mai eficient.

CRITERIUL LEE

Scorul Lee evidențiază nivelul de funcționalitate motorie al pacienților. În lotul nr. 1, proporția cea mai mare, 60% este reprezentată de un scor între 16-20, unul moderat în raport cu scorul Lee de 21-25 cu un procent de 30% pacienți și doar 10%cu un scor minim de 10-15 Lee. Concluzia este aceea că mai mult de jumătate din pacienți au un scor Lee mediu de funcționalitate.

Funcționalitatea motorie este evaluată prin scorul LEE. Avem, așadar, 40 % din lot cu un scor Lee între 10-15, 40 % între 16-20 și un scor mare între 21-25, reprezentând 20 %. Acestea sunt valorile obținute la evaluarea inițială, urmând ca după abordarea fiziokinetică a lotului să obținem date de comparat cu cele inițiale.

CRITERIUL DAS-28

În urma aplicării chestionarului DAS-28, s-a constatat că 90% dintre pacienți au un DAS de 3,2-5,1 , o poziționare medie între DAS maxim și minim. 10% sunt pacienți cu un DAS mai mic de valoarea sub 3,2.

Evaluarea prin DAS-28 se referă la analizarea numărului de articulații dureroase și inflamate. În urma evaluării inițiale, 90 % din cei studiați aveau un DAS de 3,2-5,1 și 10% un DAS sub 3,2 ceea ce denotă că starea articulațiilor este majoritară considerabil alterată.

Concluzii obținute la evaluarea inițială a lotului: 85% dintre pacienți suferă de durere medie, pacienții au calitatea vieții moderat alterată, funcționalitatea motorie slabă iar DAS evaluează 90% din pacienți la un scor de 3,2-5,1, peste limita moderată.

EVALUAREA FINALĂ

LOTUL 1

CRITERIUL VAS

La 6 luni de la evaluarea inițială, se repeta evaluarea prin cele patru chestionare asupra unui grup de 10 pacienți din lotul inițial. Scorul VAS va fi următorul: 80 % pacienți cu durere ușoară și 20% cu durere medie. Durerea după 6 luni de tratament DMARD și Biologic a scăzut considerabil.

CRITERIUL HAQ

În urma evaluării HAQ a grupului de 10 persoane, am constatat o îmbunătățire a calității vieții pacienților, astfel: 60% au o calitate a vieții satisfăcătoare, 40% este moderat alterată.

CRITERIUL LEE

Scorul funcțional Lee aplicat lotului de 10 pacienți este următorul: 20% între 10-15, 80% între 16-20, și 0 între 21-25.

CRITERIUL DAS-28

DAS – 28 la 6 luni de tratament DMARD + Biologic este următorul: 70% au un DAS mai mic de 3,2 și 30% se mențin între 3,2-5,1. Valori peste 5,1 nu mai sunt prezente în acest grup.

S-a constatat, totodată, că Terapia Biologică este mult mai eficace decât terapia DMARD. Pacienții care urmează o astfel de terapie nu prezintă nici comorbidități iatrogene.

LOTUL 2

CRITERIUL VAS

Grupul de 10 pacienți care urmează tratamentul alopat dar beneficiază și de tratament BFK are rezultatele VAS-ului, următoarele: 30% din pacienți nu mai au durere, 70% au o durere ușoară.

CRITERIUL HAQ

Din punct de vedere al calității vieții, pacienții beneficiari ai terapiei BFK au o calitate a vieții satisfăcătoare în proporție de 90%. Astfel, 9 din 10 pacienți prezintă un rezultat satisfăcător. 10% are o calitate de viață ușor alterată.

CRITERIUL LEE

Funcționalitatea motorie are și ea un scor pozitiv progresiv. Astfel: 60 dintre pacienți au un scor Lee între 10-15, 40% între 16-20 și niciunul nu prezintă scor peste 21-25.

CRITERIUL DAS-28

Evaluarea prin DAS-28 a articulațiilor inflamate și dureroase, are, de asemenea, prognostic bun. 80% din pacienți au valori mai mici de 3,2, 20% , valori cuprinse între 3,2-5,1

CAPITOLUL V

CONCLUZII

Concluzii privind datele demografice ale lotului de pacienți studiat: vârsta medie este cuprinsă între 50-70 de ani, majoritatea sunt femei, provin peste 50% din spațiul rural, cu un procent de 30 % de studii primare, practică o muncă fizică grea și sunt afectați în principal de afecțiuni cardio-respiratorii și musculo-scheletale pe lângă poliartrita reumatoidă.

CONCLUZII LA SCORUL VAS

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o durată de 6 luni, se observă o scădere drastică, cu 70 de procente a numărului de pacienți care acuzau o durere medie. Întregul procent se regăsește integral în creșterea procentuală a pacienților aflați în categoria celor cu durere ușoara, adică 70% din pacienți declară o stare ameliorată a durerii de la nivelul ”mediu” la nivelul “ușor”.

Pentru LOTUL 2 care a urmat atât un tratament DMARD cât și unul BFK, ameliorarea este mai pronunțată atât cantitativ cât și calitativ. Astfel scăderea cu un procentaj de 80% a pacienților cu nivel mediu de durere se repartizează preponderent (50%) în categoria “durere ușoară” dar un procent semnificativ, de 30%, declară că nu mai au dureri.

Considerând diferențele dintre rezultatele finale pentru cele două loturi se poate cuantifica aportul tratamentului BFK ca fiind de 30% în îmbunătățirea stării de sănătate, exprimat ca nivel de durere. Grupul de 30% care declara ca nu mai au nici o durere reprezintă “pierderile” din celelalte doua categorii, “durere ușoara” si “durere medie” ale Lotului 2 fata de Lotul 1.

CONCLUZII LA SCORUL HAQ

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observă o scădere semnificativă, cu 60 de procente a numărului de pacienți din categoria “moderat alterată”. Întregul procent se regăsește în creșterea procentuală a pacienților aflați în categoria “satisfăcătoare”, adică 60% din pacienți declară o stare ameliorată a calității vieții. Pentru lotul 2, după tratamentul DMARD și BFK, se observă o scădere drastică, cu 70 de procente a numărului de pacienți din categoria “moderat alterata”. Întregul procent se regăsește în creșterea procentuală a pacienților aflați în categoria “satisfăcătoare”, adică 70% din pacienți declară o stare ameliorată a calității vieții.

Considerând diferențele dintre rezultatele finale pentru cele două loturi se poate cuantifica aportul tratamentului BFK ca fiind de 10% în îmbunătățirea stării de sănătate, exprimat ca nivel satisfăcător al calității vieții.

CONCLUZII LA SCORUL LEE

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observa o scădere cu 30 de procente a numărului de pacienți care se încadrau în funcționalitate redusă. Întregul procent se regăsește în categoriile de funcționalitate bună și medie ceea ce denotă o stare ameliorată a funcționării motorii a pacienților.

Pentru LOTUL 2 care a urmat pe lângă tratamentul DMARD și un tratament BFK, ameliorarea este mai pronunțată atât cantitativ cât și calitativ. Astfel scăderea cu un procentaj de 20% a pacienților cu nivel redus de funcționalitate se repartizează în categoriile de funcționalitate bună și medie.

Considerând diferențele dintre rezultatele finale pentru cele două loturi se poate cuantifica aportul tratamentului BFK ca fiind de 20% în îmbunătățirea stării de sănătate, exprimat ca și grad de funcționalitate. Acest lucru poate fi observat în Grafic nr. 3 de mai sus.

CONCLUZII LA SCORUL DAS-28

Pentru LOTUL 1, după tratamentul DMARD aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observa o scădere drastică, cu 60 de procente a numărului de pacienți care se încadrează în DAS-28 < 5.1. Întregul procent se regăsește integral în categoria DAS-28 <3.2.

Pentru LOTUL 2, după tratamentul DMARD și BFK aplicat pe o perioadă de 6 luni, se observă o scădere drastică, cu 70 de procente a numărului de pacienți care se încadrează în DAS-28 < 5.1. Întregul procent se regăsește integral în categoria DAS-28 <3.2.

Influența tratamentului BFK este una pozitivă și presupune o îmbunătățire cu un procent cuprins între 10% și 30% a stării de sănătate a pacienților. Aportul este satisfăcător pentru o afecțiune a cărui parcurs este unul spre cronicizare. Consider că BFK are și în cazul PR un rol important și este o practică binevenită în asocierea cu tratamentele medicamentoase. Ca și viitor fizioterapeut, aș încuraja cu încredere aplicarea ei.

BIBLIOGRAFIE

DR. I. ANCUȚA, PROF. DR. MIOARA BANCIU, DR. ANDRA BĂLĂNESCU, Tratat de medicină internă – Reumatologie, Vol I, Editura Medicală, București 1999

PROF. UNIV. DR. EUGEN D. POPESCU, CONF. UNIV. DR. RUXANDRA IONESCU, Compendiu de Reumatologie, Ediția a III-a, Editura Tehnică, București 2002

PROF. DR. RUXANDRA IONESCU, Ghiduri de diagnostic și tratament în reumatologie, Editura Medicală Amaltea

MARIANA MIHAILOV, MARIANA CEVEI, Recuperarea funcțională în boli reumatologice, Editura Universității din Oradea 2006

EFIM MENENSON, Reumatologie – cazuri clinice, Editura FarmaMedia, Targu Mureș 2013

ȘTEFAN SUTEANU, Clinica și tratamentul bolilor reumatice, Editura Sport Turism, București 1984

ION STROIESCU ȘI COLAB., Recuperarea funcțională în practica medicală, Editura București 1979

ION STROIESCU, Aportul fizioterapiei în tratamentul și recuperarea afecțiunilor reumatice, Editura București 1984

ION STROIESCU, Recuperarea funcțională în practica reumatologică, Editura Medicală, București 1979

TUDOR SBENGHE, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București 1987

ANDREI RĂDULESCU, Electroterapie, Editura Medicală, București 1987

ADRIAN IONESCU, Masajul – procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Editura ALL, București 1994

ADRIAN IONESCU, Gimnastica Medicală, Editura ALL, București 1994

Articol: Balneologie și curentul de joasă frecvență

GINA WALL, Physiotherapy in rheumatoid arthritis

DR. CĂTĂLINCODREANU, CONF. DR. LIA GEORGESCU ȘI COLAB., Poliartrita Reumatoidă – Ghid de diagnostic și tratament

DR. SIMONA CARAIOLA, Poliartrita Reumatoidă

CODRINA ANCUȚA, Evaluare și monitorizare în Artrita Reumatoidă

WOLFE F, RASKER JJ – Fatigue measuring in Rheumatoid Arthritis

DANIEL ALETAHA, TUHINA NEOGI AND COLLAAB., Arthritis and Rheumatism, Vol II, American College of Rheumatism, 2010

Modern treatment strategies in Rheumatoid Arthritis, Danish Medical Bulletin, 2010

JAMES W. ROE, LEONARD F. BENDER, Physical Therapy in Rheumatoid Arthritis

ROMAIN FORESTIER, JOELLE ANDRE-VERT, PASCAL GUILLEZ, Non-drog treatments in Rheumatoid Arthritis

ANDERSON B, Strething, Edit. Incusa 1975

RODICA COTOMAN, Kinetoterapie – metodica activității practice, Editura Fundația România de mâine, București 2005

Paul Emery, F.R.C.P., Mohammed Hammoudeh, Sustained Remission with Etanercept Tapering in Early Rheumatoid Arthritis

James R. O'Dell, Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure

Ronald F. van Vollenhoven, Tofacitinib or Adalimumab versus Placebo in Rheumatoid Arthritis

Georg Schett, The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis

Kazuhiko Yamamoto, Ryo Yamada, Lessons from a Genomewide Association Study of Rheumatoid Arthritis

Peter E. Lipsky, Why Does Rheumatoid Arthritis Involve the Joints?

N Engl J Med 2006, Medical Mystery: Arthritis — The Answer

Tim L. Jansen, Anneke Spoorenberg, A Medical Mystery — Arthritis

N Engl J Med 2006, Treatment for Rheumatic Disorders

Gary S. Firestein, Inhibiting Inflammation in Rheumatoid Arthritis

Katsunori Ikari, Shigeki Momohara, Bone Changes in Rheumatoid Arthritis

N Engl J Med 2004, New Drugs for Rheumatoid Arthritis

James R. O'Dell, Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis

Robert Monger, Virginia Hrywnak, Arthritis Mutilans

David E. Woolley, The Mast Cell in Inflammatory Arthritis

N Engl J Med 2006, Treatment for Rheumatic Disorders

N Engl J Med 2002, Case 32-2001: Interstitial Pneumonitis and Rheumatoid Arthritis

Fred S. Rosen, Autoimmune Diseases

N Engl J Med 2000, Biologic Therapy for Rheumatoid Arthritis

Sfatul Medicului.ro, 7 exerciții pentru mâini, care atenuează durerile articulare

Sfatul Medicului.ro, Artrita reumatoida – complicații oftalmologice

Sfatul Medicului.ro, Artrita reumatoida – exerciții pentru mâini

Sfatul Medicului.ro, Alimente recomandate pentru artrita reumatoida

Sfatul Medicului.ro, Protejarea articulațiilor in cazul artritei reumatoide

Sfatul Medicului.ro, Complicațiile artritei reumatoide

LISTĂ DE ABREVIERI

KT – Kinetoterapeut

BFK – Balneofiziokinetoterapie

PR – Poliartrita Reumatoidă

ADL – Acvities of daily living

VAS – Visual analogue scale

DAS – 28 – Disease activity score in 28 joints

HAQ – The health assessment questionnaire

LEE – Indexul lui Lee

ACR – American College of Rheumatology

EULAR – European League Against Rheumatism

RAA – Reumatism articular acut

VSH – Viteza de sedimentare a hematiilor

PCR – Proteina C reactivă

AIMS – Arthritis Impact Measurement Scales

IRM – Imagistică prin rezonanță magnetică

DB – Decibeli

AINS – Antiinflamatoare nesteroidiene

NYHA – New York Heart Association

TENS – Transcutaneous electrical nerve stimulation

KT – Kinetoterapeut

HTA – Hipertensiune arterială

DMARD – Disease-modifying antirheumatic drugs

ANEXE

ANEXA1. Evaluarea durerii prin Scala Analogică Vizuală ( VAS )

Redoarea matinală ( min)…( calculată ca diferență între răspunsul la întrebările a și b )

a). la ce oră v-ați trezit azi? ……………………………………………………………………

b). la ce oră se produce ameliorarea maximă a durerii? ………………………………………

B. Scala analogică vizuală ( completată de pacient direct pe acest formular )

Cât de mare este durerea articulară pe care o simțiți? Vă rugăm să marcați cu o bară verticală pe linia de mai jos:

0 |…………………………………………………………………………….| 100

Nu am durere Durere extreme de mare

Pacientul marchează cu un X locul de pe linia punctată care corespunde cu gradul de durere resimțit.

Semnătura pacientului: ……. Data: ……..

Scor: _ _ _ mm

ANEXA 2. Chestionarul calității vieții ( HAQ )

Fără Cu unele Cu mari Nu pot Scorul total

dificultăți ( 0 ) dificultăți ( 1 ) dificultăți ( 2 ) efectua ( 3 )

Îngrijirea corpului – Puteți dvs:

Să vă îmbrăcați singur, inclusive șireturile și nasturii?

Să vă spălați capul?

Ridicarea – Puteți dvs:

Să vă ridicați cu spatele drept?

Să vă ridicați și să vă culcați în pat?

Mâncarea – Puteți dvs:

Să tăiați singur carnea?

Să aduceți cana sau paharul plin la gură?

Să desfaceți o cutie de lapte?

Mersul – Puteți dvs:

Să vă plimbați pe teren plat?

Să urcați 5 trepte?

Igiena personal – Puteți dvs:

Să vă spălați și să vă ștergeți corpul?

Să faceți baie?

Să folosiți WC – ul?

Extensia – Puteți dvs:

Să vă ridicați și să luați un obiect de 2 kg ce se află deasupra capului?

Să vă aplecați ca să luați ceva de pe podea?

Abilitatea mâinii – Puteți dvs:

Să deschideți ușa automobilului?

Să scoateți capacul sticlelor deschise anterior?

Să efectuați mișcări rotative cu mâna?

Activitatea motorie – Puteți dvs:

Să faceți cumpărături?

Să intrați și să ieșiți din mașină, autobus?

Scorul total :

Notă: La fiecare categorie de întrebări se allege punctajul maxim care se adună și se calculează ulterior media, astfel 0 – calitatea vieții este satisfăcătoare iar 3 – calitatea vieții este sever alterată.

ANEXA 3. DAS – 28 Activitatea bolii în 28 de articulații

Scorul total: …..

Rezultat:

ANEXA 5. Indexul funcțional Lee

Notă: Scorul total se determină prin adunarea punctelor de la fiecare răspuns