Rolul Explorarilor Imagistice In Diagnosticul Formatiunilor Expansive Faringo Laringiene
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Rolul explorarior imagistice in diagnosticul formatiunilor expansive faringo-laringiene
PLANUL LUCRĂRII
A. PARTEA GENERALĂ
I. Introducere
II. Bazele anatomice ale faringo-laringelui
II.1. Anatomia descriptivă a faringo-laringelui
II.1.1 Anatomie descriptivă a faringelui
II.1.2 Anatomie descriptivă a laringelui
II.2. Anatomie morfo-funcțională a faringo-laringelui
II.2.1. Anatomia morfo-funcțională a faringelui
II.2.2. Anatomia morfo-funcțională a laringelui
III. Neoplasmul faringo- laringian
III.1. Definiție
III.2. Epidemiologie și etiologii
III.3. Fiziopatologie
III.4. Istoria naturală -extensie locală
-extensie limfatică
-metastaze la distanță
-tumori cu extensie faringo-laringiană
-metastaze cu localizare faringo-laringiană
III.5. Diagnostic clinic si paraclinic
III.5.1 Diagnosticul clinic al neoplasmelor faringo-laringiene
III.5.2 Diagnosticul paraclinic al neoplasmelor faringo- laringiene
III.6. Metode imagistice de explorare
III.6.1. Radiografie standard
III.6.2. Radiografie cu substanță de contrast
III.6.3. Ultrasonografia
III.6.4. Computer Tomografia
III.6.5. IRM
III.6.6. Position Emission Tomography
III.6.7. Diagnosticul pozitiv radiologic
III.7. Clasificare TNM
III.8. Tratamentul multimodal al tumorilor faringo-laringiene
B. PARTEA PERSONALĂ
I. Material si metodă
I.1. Lot de studiu
I.2. Aparatură
I.3. Substanțe de contrast
I.4. Tehnici si protocoale de examinare
II. Caracteristicile lotului de studiu
III. Semiologia CT a neoplasmului faringo-laringian
IV. Stadializarea TNM a neoplasmului faringo-laringian
V. Semiologia CT post terapeutică
VI. Prezentare de cazuri clinice
VII. Concluzii
VIII. Bibliografie
A. PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
“Diseases desperate grown
By desperate appliance are relieved,
Or not at all.”
William Shakespeare, Hamlet
“Cancer begins and ends with people. În the midst of scientific abstraction, it is sometimes possible to forget this one basic fact… Doctors treat diseases, but they also treat people, and this precondition of their professional existence sometimes pulls them în two directions at once.”
June Goodfield
Cât de vechi este cancerul?; Suntem într-o luptă directă cu această boală?; Sau războiul este deja pierdut?; Se poate câștiga bătălia împotriva acestei maladii ”feroce” sau este o condamnare la moarte?… Acestea sunt unele dintre multele întrebări pe care și le pun aceia care primesc “vestea cea rea”.
Ei bine, cancerul există din cele mai vechi timpuri, primele scrieri ce ar insinua prezența acestei maladii, datează din anii 2500 IHR din timpul domniei lui Djozer împăratul Egiptului. Papirusul aparținea lui Imotep și conținea scrieri cu un limbaj elevat despre mai multe boli. În al 45-lea caz Imotep descrie un cancer de sân, ca fiind: ”O masă proieminentă la nivelul sânului, rece, tare, densă ca sucul fructelor, care se extinde pe sub piele”, ca tratament fiind scris : “Nu este nici unul”. Galen califica bolile în funcție de excesul unuia sau altuia dintre fluide, stabilind că cea mai supărătoare era bila neagră. El a sugerat că această boală era generată de bila neagră, prinsă în captivitate, adică o bilă statică ce nu putea scăpa dintr-un anumit loc și astfel forma o masă.
În anul 400 IHR în vremea lui Hypoctrate aparea pentru prima dată un cuvânt pentru cancer, acesta era karkinos, cuvânt originar din limba greacă și care însemna crustaceu, și reda sugestiv aspectul morfologic al tumorilor maligne, datorită prelungirilor și a circulației colaterale care însoțește tumora primitivă.
Boala este o afecțiune a cărei rată a incidenței cunoaște o creștere alarmantă în epoca modernă, în anul 2010 peste 7 milioane de oameni din toată lumea au murit de cancer, asta reprezentând aproximativ 15% din totalul deceselor din acel an. Morbiditatea și mortalitatea specifică sunt în continuă creștere, aproximativ una din trei femei și unul din doi bărbați dezvoltă această boală de-a lungul vieții. În consecință noi curente încercă dezvoltarea unor sisteme integrate de prevenție și tratament precoce, sisteme formate din echipe multidisciplinare, care să împiedice evoluția bolii sau descoperirea tardivă a acesteia, fapt care va duce implicit la creșterea perioadei de supraviețuire a pacienților.
Ce este deci cancerul?… Până în momentul actual toate descoperirile în cercetarea oncologică converg spre o singură propoziție: Cancerul este o boală genetică, o boală de supraproducție, de creștere anormală, ieșită din tiparele normalului, ce nu poate fi controlată având capacitate de autogenerare, în care celula neoplazică este actorul principal. Cancerul “asfixiază” organismul, umplându-l cu celule, invadează țesuturile, stabilește colonii în locuri ostile, căutând ascunziș într-un organ și apoi migrând spre altele, cancerul este o ”lecție de viață”. Nu este doar o boală clonală, ci una care se perfecționează prin clonare, mutație după mutație duce la supraviețuirea celei mai înalte forme ale celulei canceroase. În una dintre cărțile sale Primo Levi scria:” Cancerul nu este un lagăr de concentrare, dar deține multe dintre calitățile de anihilare ale acestuia, neagă posibilitatea vieții în afara lui și dincolo de el. A te afla într-un astfel de lagăr înseamnă să-ți renegi istoria, identitatea și personalitatea, dar în același timp și viitorul".
Informații despre cancerul sferei ORL, merg departe în istoria cancerului, datând încă din antichitate, de pe vremea romanilor acestea regăsindu-se în scrierile lui Araeteus și Galeus conținând noțiuni despre anatomia și patologia faringelui și a laringelui.
Suntem într-o luptă directă cu această boală? Da, lupta împotriva neoplaziilor a început cu mult timp în urmă, dovezi clare apărând în anul 1923, decembrie 23 când Nixon semnează documentul "Național Cancer Act" în cadrul unei ceremonii de la Casa Albă. Suma autorizată în domeniul cercetării cancerului, 400 de milioane de dolari în 1972, 500 de milioane în 1973, 600 de milioane în 1974… un total de 1,5 miliarde în următorii trei ani, fiind o realizare fenomenală, transformând cancerul dintr-un subiect taboo în unul mediatizat, începuse o eră în care nu se mai vorbea în șoaptă despre cancer. Lupta continuă până în zilele noastre…
Se poate câștiga bătălia împotriva acestei maladii ”feroce” sau este o condamnare la moarte? Prevenția înseamnă vindecare, cu siguranță în afara descoperirii unui tratament universal, miraculos, cea mai mare urgență în zilele noastră este găsirea unor metode rapide de depistare precoce. În această încercare de prevenție, radiodiagnosticul ocupă o parte importantă.
Radiologia ia naștere în decembrie 1895 când fizicianul Wihelm Conrad Rötgen pune în evidență proprietățile unui tip de radiații necunoscut până în acel timp, razele X, realizând pentru prima dată în lume o RADIOGRAFIE.
Röntgendiagnosticul a reprezentat singura metodă care producea și exploata o imagine particulară în prima jumătate a secolului nostru.
Computer tomografia a fost cea care a permis atât lărgirea domeniului de exploatare a realității anatomice a corpului uman cât și procesarea informațiilor, introducerea celei de-a III-a dimensiune a corpului uman, fiind pilonul care a dus la înființarea unei categorii autonome de investigare imagistică numită IMAGISTICA MEDICALĂ. Ea își dispută locul cu alte metode cum ar fi Imagistica prin Rezonanță Magnetică, SPECT, etc…
Prin realizările și descoperirile în domeniul imagisticii medicale, aceasta este plasată în prezent la rang de știință pion atât în prevenția formelor neoplazice, cât și a diagnosticului de certitudine.
Există însă și Zone de lumină și speranță, pacienți care în ciuda unor regimuri draconice, unor scheme de radio și chimioterapie au reușit să învingă aceasta crudă povară, unul dintre acesta scriind despre neoplazia de care suferise: "Dacă era să fie o bătălie, atunci trebuia să angajez în această luptă tot ce aveam. Cunoștințe, abilitate, viclenie, căi ascunse sau deschise".
BAZELE ANATOMICE ALE FARINGO-LARINGELUI
II.1. Anatomia descriptivă a faringo-laringelui
II.1.1 Anatomia descriptivă a faringelui
Patologia tumorală a faringo-laringelui este una de răscruce, intre calea digestivă si cea aeriană, din motive didactice noțiunile de anatomie se vor trata separat.
Faringele intră in componenta tubului digestiv fiind al II-lea segment al acestuia, intinzandu-se de la baza craniului pana in dreptul vertebrelor cervicale C6-C7.
Din punct de vedere al raportului anterior pe care il are cu diferite regiuni anatomice , este impărtit in trei segmente (figura 1): rinofaringele având raport cu fosele nazale, orofaringele cu cavitatea bucală, hipofaringele dominant din punct de vedere al frecventei patologiei tumorale de la acest nivel, cu laringele la nivelui orificiului superior prin pecetea cricoidului.
Rinofaringele sau cavumul se intinde de la baza craniului pană la nivelul unui plan ce trece prin valul palatin. La nivelul peretelui superior (bolta sau plafonul rinofaringelui) se găsește la copil amigdala faringiană a lui Luschka, involuează la pubertate fiind absentă la adulti. La nivelul pereților laterali se gasesc orificiile trompelor Eustache, iar posterior de ele fosetele Rosenmüller și amigdalele tubare Gherlach. Anterior se găsesc choanele prin intermediul cărora rinofaringele comunică cu fosele nazale. Inferior rinofaringele comunică cu orofaringele de care este separat in timpul deglutiției prin ridicarea vălului palatin.(1).
Orofaringele sau mezofaringe comunică prin istmul bucofaringian sau al gâtului cu cavitatea bucală. I se descriu: un perete anterior virtual, format și delimitat de baza limbii, marginea pilierilor anteriori și marginea inferioară a vălului, cu lueta (istmul bucofaringian); un perete posterior care corespunde axisului; doi pereți laterali care conțin lojele amigdaliene cu amigdalele palatine; un perete superior care se constituie doar in deglutiție si fonație, prin ridicarea vălului palatin in vederea inchiderii rinofaringelui; peretele inferior practic nu există, trecerea de la orofaringe la hipofaringe făcându-se fără delimitare.(2)
Hipofaringele reprezintă cea mai joasă portiune a faringelui, corespunzatoare vertebrelor C4-C6, intre osul hioid si marginea inferioară a cartilajului cricoid de unde se continuă cu esofagul. Este delimitat superior de orofaringe prin repliul gloso-epiglotic lateral. Orificiul superior laringian este inclinat oblic și situat anterior hipofaringelui. In partea inferioară, peretele anterioar este alcatuit din suprafața posterioară a cartilajului cricoid. Lateral, peretele hipofaringelui este delimitat de aria laterală a cartilajului tiroid. Între suprafața inelului cricoidian și aritenoizi situați la interior și lama cartilajului tiroid situată la exterior se gasește sinusul piriform. Hipofaringele rr trata separat.
Faringele intră in componenta tubului digestiv fiind al II-lea segment al acestuia, intinzandu-se de la baza craniului pana in dreptul vertebrelor cervicale C6-C7.
Din punct de vedere al raportului anterior pe care il are cu diferite regiuni anatomice , este impărtit in trei segmente (figura 1): rinofaringele având raport cu fosele nazale, orofaringele cu cavitatea bucală, hipofaringele dominant din punct de vedere al frecventei patologiei tumorale de la acest nivel, cu laringele la nivelui orificiului superior prin pecetea cricoidului.
Rinofaringele sau cavumul se intinde de la baza craniului pană la nivelul unui plan ce trece prin valul palatin. La nivelul peretelui superior (bolta sau plafonul rinofaringelui) se găsește la copil amigdala faringiană a lui Luschka, involuează la pubertate fiind absentă la adulti. La nivelul pereților laterali se gasesc orificiile trompelor Eustache, iar posterior de ele fosetele Rosenmüller și amigdalele tubare Gherlach. Anterior se găsesc choanele prin intermediul cărora rinofaringele comunică cu fosele nazale. Inferior rinofaringele comunică cu orofaringele de care este separat in timpul deglutiției prin ridicarea vălului palatin.(1).
Orofaringele sau mezofaringe comunică prin istmul bucofaringian sau al gâtului cu cavitatea bucală. I se descriu: un perete anterior virtual, format și delimitat de baza limbii, marginea pilierilor anteriori și marginea inferioară a vălului, cu lueta (istmul bucofaringian); un perete posterior care corespunde axisului; doi pereți laterali care conțin lojele amigdaliene cu amigdalele palatine; un perete superior care se constituie doar in deglutiție si fonație, prin ridicarea vălului palatin in vederea inchiderii rinofaringelui; peretele inferior practic nu există, trecerea de la orofaringe la hipofaringe făcându-se fără delimitare.(2)
Hipofaringele reprezintă cea mai joasă portiune a faringelui, corespunzatoare vertebrelor C4-C6, intre osul hioid si marginea inferioară a cartilajului cricoid de unde se continuă cu esofagul. Este delimitat superior de orofaringe prin repliul gloso-epiglotic lateral. Orificiul superior laringian este inclinat oblic și situat anterior hipofaringelui. In partea inferioară, peretele anterioar este alcatuit din suprafața posterioară a cartilajului cricoid. Lateral, peretele hipofaringelui este delimitat de aria laterală a cartilajului tiroid. Între suprafața inelului cricoidian și aritenoizi situați la interior și lama cartilajului tiroid situată la exterior se gasește sinusul piriform. Hipofaringele reprezintă cel mai lung segment al faringelui compus din trei regiuni: sinusul piriform, regiunea retrocricoidiană și peretele posterior. (3).
Figura nr. 1
Structura faringelui cuprinde dinăuntru în afară: mucoasa, aponevroza faringiană, stratul muscular și adventicea.
Mucoasa este de tip digestiv cu un epiteliu pavimentos stratificat.
Aponevroza faringiană se înseră superior pe baza craniului și inferior se continuă cu cea a esofagului.
Stratul muscular cuprinde mușchii intrinseci- constrictor faringieni (superior, mijlociu, inferior) cu rol de a îngusta lumenul faringelui și mușchii extrinseci (mușchiul faringo-stafilin și mușchiul stilofaringian) -ridicători, cu dispoziție longitudinală care au rolul de a scurta faringele prin ridicarea porțiunii inferioare a acestuia.
Adventicea sau fascia bucofaringiană face legătura între peretele posterior al faringelui și fascia prevertebrală.
În afară pereților laterali ai faringelui se găsesc spațiile parafaringiene, care se întind de la baza craniului până la baza gâtului unde se continuă cu mediastinul. Spațiul parafaringian este împărțit în spațiul prestilian care cuprinde prelungirea internă a glandei parotide și spațiul retrostilian care cuprinde pachetul vasculonervos al gâtului (artera carotidă, vena jugulară internă și nervul vag), nervii cranieni IX, XI, XII, simpaticul cervical și ganglionii limfatici (1).
Vase și Nervi
Arterele faringelui provin din carotida externă prin: artera faringiană ascendentă, artera pterigo-palatină, artera vidiană, artera palatină ascendentă, artera dorsală a limbii, artera tonsilară, artera tiroidiană superioară și artera facială.
Venele ajung în vena jugulară internă iar limfaticele în ganglionii retrofaringieni a lui Gillette, pentru rinofaringe și în ganglionii jugulocarotidieni pentru celelalte segmente ale faringelui.
Inervația faringelui este asigurată de plexul perifaringian în alcătuirea căruia intra filete senzitivo motorii din nervii cranieni IX, X, XI, V și din simpaticul cervical.
II.1.2 Anatomia descriptivă a laringelui
Laringele este un organ musculo-fibro-cartilaginos, cu grad mare de diferențiere situat deasupra traheei și sub faringe, în regiunea antero-mediană a gâtului și corespunde ultimelor patru vertebre cervicale. Dimensiunile laringelui variază individual, cei ce au un laringe mai scurt având o voce cu un registru înalt, iar cei cu laringe mai dezvoltat au un registru grav. (5)
Prezintă un schelet cartilaginos, articulații, ligamente și membrane fibroelastice care leagă aceste cartilaje, mușchi motori, vase și nervi.
SCHELETUL CARTILAGINOS
Scheletul laringelui este format din 5 cartilaje principale, dintre care 3 sunt nepereche (cricoidul, tiroidul, epiglota) și 8 perechi. (figura 1)
CARTILAJE NEPERECHI:
Cartilajul cricoid are forma unui inel cu pecete, constituie pivotul pe care se sprijină celelalte cartilaje, și este așezat cu inelul anterior și pecetea posterior. Suprafața interioară corespunde spațiului subglotic iar suprafața externă reprezintă pe părțile laterale două fațete articulare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid, iar pe marginea superioară a pecetei, două fațete ovoide pentru articularea cu cartilajele aritenoide.
Cartilajul tiroid, situat deasupra cricoidului, are forma unei cărți deschise posterior, constituid, prin poziția sa, un scut înaintea plicilor vocale. Cartilajul tiroid este format din două lame patrulatere, dispuse vertical, care se unesc pe linia mediană, formând marginea sa anterioară (la bărbați formează mărul lui Adam). În unghiul diedru format de lamele tiroidiene se înseră extremitatea interioară a corzilor vocale.
Marginile posterioare ale aripilor tiroidiene se prelungesc în sus cu coarnele superioare, iar în jos cu coarnele inferioare. Acestea din urmă prezintă două fațete pentru articularea cu cricoidul. Marginea superioară a tiroidului prezintă pe linia mediană o scobitură așezată deasupra proeminenței, pe care o formează marginea anterioară.
Epiglota este un fibro-cartilaj așezat înaintea orificiului superior al laringelui, pe care-l închide în timpul mișcărilor de deglutiție. De formă ovalară, ea are o extremitate superioară, care corespunde bazei limbii, și una inferioară, subțiată și ligamentară, prin care se fixează în unghiul cartilajului tiroid, imediat deasupra inserției plicilor vocale.
Epiglota reprezintă obstacolul principal pentru laringoscopia indirectă, mai ales la copii, la care fiind îngustă și cu marginile recurbate spre linia mediană, formează așa numita epiglotă în omegă, formă întâlnită uneori și la adulți.
8 CARTILAJE PERECHI:
Cartilagele aritenoide au forma unor piramide triunghiulare, așezate în unghiul diedru determinat de aripile tiroidiene, pe fațetele articulare de pe marginea pecetei cricoidului delimitând posterior aditusul laringian. Pe vârful aritenoizilor sunt așezate cartilajele Santorini, două mici formațiuni fără importanță practică.
Cartilajele cuneiforme ale lui Wrisberg sunt situate în grosimea plicei ariteno – epiglotice;
Cartilajele sesamoide sunt mici și inconstante, situate în plicile vocale, înaintea cartilajelor aritenoide. (5)
Cartilajele cricoid, tiroid și aritenoizii au o structură hialină, în timp ce epiglota este formată din cartilaj elastic. Cartilajele hialine încep să se osifice de la vârsta de 25-30 ani, iar la 65 ani osificarea este completă.
ARTICULAȚIILE ȘI SCHELETUL FIBROELASTIC
Articulațiile sunt sinoviale:
– Articulațiile cricotiroidiene unesc micile coarne tiroidiene la fațetele articulațiilor tiroidiene ale cricoidului;
– Membrana cricotiroidiană;
– Articulațiile cricoaritenoidiene unesc baza aritenoidului la marginea superioară a cricoidului;
APARATUL LIGAMENTAR:
– Ligamentul crico-traheal – unește marginea inferioară a cricoidului cu primul inel traheal;
– Ligamentul tiro-epiglotic;
– Ligamentul hio-epiglotic care leagă fața anterioară a cartilajului epiglotic la marginea superioară a osului hioid;
– Ligamentul crico-faringian pornește de pe cartilajul corniculat și se fixează pe lama cartilajului cricoid și pe mucoasa faringiană;
– Ligamentele vestibulare se inseră pe unghiul cartilajului tiroid și pe fața antero-laterală a cartilajelor aritenoide;
– Ligamentele vocale conțin numeroase fibre elastice, intră în constituția plicilor vocale și se inseră pe unghiul cartilajului tiroid și pe procesul vocal al cartilajului aritenoid. (5)
Figura 1 – Cartilajele laringelui Figura 2 – Cartilajele laringelui
(anterior) (posterior)
MUSCULATURA reprezentată de:
– Mușchii extrinseci: constrictorul inferior al faringelui cu cele 3 fascicule principale (tiroidian, cricotiroidian, cricoidian), stilofaringianul, faringostafilinul, mușchiul lingual superior, mușchiul genioglos, sternotiroidian și tirohioidian.
– Mușchii intrinseci: mușchi constrictori ai fantei glotice (adductori ai plicelor vocale), mușchi dilatatori ai fantei glotice (abductori ai plicelor vocale), mușchii tensori ai plicelor vocale (figura 3). (5)
Figura 3 – Mușchii intrinseci ai laringelui
CAVITATEA LARINGELUI (cavum laryngis) are forma unei clepsidre care se poate împărți în trei porțiuni:
Regiunea supraglotică sau vestibulul laringian este limitată superior de coroana laringiană formată din epiglotă, repliurile ariepiglotice și aritenoizi, între care se găsește incizura aritenoidiană.
Vestibulul laringian este limitat anterior de epiglotă cu ligamentul Boyles, posterior incizura interaritenoidiană, lateral benzile ventriculare și ventriculii Morgagni. (7)
Regiunea glotică este delimitată de comisura anterioară, marginea liberă și fața superioară a corzilor vocale și posterior spațiul dintre aritenoizi. Spațiul glotic se împarte într-o porțiune anterioară, fonatorie și una posterioară respiratorie. Coarda vocală în porțiunea fonatorie este formată din mușchiul vocal (tiroaritenoidianul intern), ce pe partea internă prezintă ligamentul vocal.
Regiunea subglotică sau cavum infraglotic (hipolarynx) –se întinde de la corzile vocale la marginea inferioară a cartilajului cricoid; este delimitat anterior de comisura anterioară, membrana cricoaritenoidiană și porțiunea anterioară a arcului cricoidian, posterior și lateral de lama cartilajului cricoid, iar în jos se continuă cu traheea. (6)
VASCULARIZAȚIE ȘI NERVI
a) Artere 1. Artera laringee superioară;
2. Artera laringee antero-inferioară;
Ambele artere sunt ramuri din artera tiroidiană superioară și mai rar prima că ram din carotida externă.
3. Artera laringee postero-inferioară ce este colaterală din ramura suprainternă a arterei tiroidiene inferioare.
b) Venele laringelui urmează traiectul arterelor, drenând cele superioare în vena jugulară internă, cele mijlocii în vena tiroidiană superioară și cele postero-inferioare în vena tiroidiană inferioară. (7)
c) Limfaticele formează două grupuri, unul superior și altul inferior care sunt separate la nivelul pereților laterali, linia de demarcație fiind dată de plica vocală lipsită de vase limfatice. Cele două teritorii sunt anastomozate la nivelul peretelui posterior. (5)
Nervii (figura 4):
– Nervul laringeu superior senzitiv în special și motor numai pentru mușchiul cricotiroidian, ia naștere de pe fata internă a ganglionului plexiform și se îndreaptă către marele corn al hioidului unde se împarte în 2 ramuri terminale: ramură internă care asigură inervația senzitivă a epiglotei, a vestibulului laringian și a plicii vestibulare și într-o ramură externă care inervează mușchiul cricotiroidian, ventriculul, plica vocală și cavitatea infraglotică.
-Nervul laringeu inferior este numai motor inervând toți ceilalți mușchi intrinseci al laringelui cu excepția mușchiului cricotiroidian inervat de laringeul superior. (5)
– Nervul recurent- se detașează din nervul vag înaintea aortei la stânga și înaintea subclaviei la dreapta. Intră în laringe pe sub marginea inferioară a constrictorului inferior și abordează mucoasa șanțului cricotiroidian intre pecetea cricoidului, constrictorul inferior și micile coarne ale tiroidului înafară.
II.2 ANATOMIA MORFO-FUNCȚIONALĂ A FARINGO-LARINGELUI
II.2.1 Anatomia morfofuncțională a faringelui
Faringele deține 5 funcții importante: deglutiția, respirația, fonația, audiția, și funcția de apărare.
Deglutiția reprezintă al doilea timp al înghițirii, primul timp fiind bucal, precedat de masticație și insalivația bolului alimentar. El este un act voluntar, bolul alimentar putând fi reținut după voie un timp nelimitat.
Timpul faringian începe în momentul în care bolul alimentar atinge faringele posterior, evenimentele scăpând de sub controlul voluntar. Constă în contracții musculare în amonte de bol și inhibarea lor în aval, în concordanță cu fenomenele respiratorii se disting 3 faze a acestui timp al deglutiției:
1. Trecerea prin faringele superior pasajul este marcat de:
o contracție a limbii dinainte înapoi care se mulează pe vălul palatin și faringele posterior.
o ridicare a vălului palatin și o relaxare a pilierilor posteriori însoțită de lărgirea faringelui și obsturarea foselor nazale.
2. Trecerea prin faringele mijlociu- bolul este propulsat de undă de contracție determinată de constrictorul mijlociu. Diametrul antero-posterior al faringelui este crescut, ceea ce determină deplasarea înainte și în sus a laringelui; traheea și esofagul urmează aceleași mișcări cu ale laringelui, osul hioid se mișcă în sus și înainte, în timp ce epiglota se basculează în spate într-o poziție orizontală sau oblică.
3. Trecerea prin hipofaringe marcată de relaxarea constrictorului inferior al faringelui care va determina creșterea diametrului hipofaringelui în timp ce epiglota este închisă. (4)
Alterarea actului deglutiției produce sindromul disfagic caracterizat prin greutate la înghițire, adică la trecerea bolului alimentar prin faringe (disfagie), durere la deglutiție întâlnită în inflamațiile acute ale faringelui (odinofagie), refluarea lichidelor pe nas în urma paraliziei mușchilor vălului palatin, pătrunderea alimentelor în căile aeriene inferioare. Aceste tulburări pot fi determinate prin cauze mecanice, inflamatorii sau nervoase. (2)
Respirația-faringele nu este un simplu tub rigid, prin care trece aerul respirat, ci contribuie și la condiționarea termică și higrometrică a aerului începută la nivelul nasului și sinusurilor precum și la purificarea lui cu ajutorul formațiunilor limfatice.
Tulburarea respirație la nivelul faringelui determina sindromul respirator, asemănător cu sindromul de obstrucție nazală și are drept cauze procesele obstructive ale cavumului (vegetații adenoide, sindromul nazo-faringian, cancere) în primul rând și mai puțin obstrucțiile oro- sau hipofaringiene (hipertrofia mare a amigdalei palatine sau a amigdalelor linguale, abcese periamigdaliene, tumori hipofaringiene, amigdaliene sau perifaringiene).
Fonația – faringele participă la fonație în primul rând, prin rolul de rezonator pe care-l joacă asupra sunetului laringian (rinofaringele imprimă vocii timbrul individual), iar în al doilea rând prin contribuția la actul vorbirii. Aici un rol important îl joacă musculatura vălului palatin alături de cavitatea bucală. Alterarea funcției fonatorii a faringelui realizează sindromul fonator faringian.
Audiția, contribuie la aerisirea căsuței timpanului prin deschiderea orificiului faringian, al trompei lui Eustachio în al doilea timp al deglutiției. Obstruarea acestiu orificiu printr-o hipertrofie a amigdalei lui Gerlach sau prin procese inflamatorii ori tumorale provoacă tulburări de auz sau inflamații ale urechii medii.
Funcția de apărare a faringelui se exercită prin mai multe mecanisme: contractura spastică a muschilor faringieni și reflexul de vomă provocat de atingerea mucoasei peretelui posterior, contribuie la evitarea pătrunderii în căile respiratorii și digestive inferioare a corpilor străini, lichidelor fierbinți substanțe caustice; prezența lizozimului în mucusul secretat de mucoasa faringelui și în salivă, purifică substanțele cu care faringele vine în contact și aerul care îl străbate; formațiunile limfatice ale inelului Waldayer participă la lupta împotriva infecțiilor prin limfocitele eliberate și prin anticorpi.
II.2.2 Anatomia morfo-funcțională a laringelui
Mucoasa laringelui. Cavitatea laringelui este acoperită de o mucoasă subțire de tip respirator. Histologic are structura unui epiteliu cilindric, ciliat pluristratificat. Pe porțiunele laringelui solicitări mecanice mai mari, și anume pe ambele fețe ale epiglotei, pe pliurile ariteno-epiglotice, pe peretele posterior al laringelui și pe marginea liberă a plicilor vocale, mucoasa este de tip pavimentos. Pe fața linguală a epiglotei, la nivelul pliurilor ariteno-epiglotice, al benzilor ventriculare și al ventriculilor Morgagni se găsește un țesut submucos lax, prezența căruia favorizează în anumite condiții apariția de edeme în zonele respective cu obstrucția lumenului laringelui.
Mucoasa este prevăzută cu numeroase glande acinoase, secrețiile cărora mențin mucoasa permanent umezită. Corionul mucoasei mai conține pe lângă corpusculi limfatici numeroși foliculi închiși, localizați mai ales în ventriculele Morgagni, unde formează o adevărată amigdală.
Laringele îndeplinește numeroase funcții importante în organism:
1. Protecția căilor aeriene inferioare se exercită în momentul deglutiției când coroana laringelui se strânge, glota se închide respirația se oprește și întregul organ vocal se ridică sub baza limbii, împiedicând astfel pătrunderea lichidelor, alimentelor și corpilor străini în trahee și bronșii. De asmenea tusea și expectorația se alătură acestui mecanism;
2. Fonația este funcția cu un important rol în viața socială întrucât asigură limbajul, mijlocul de comunicare dintre oameni. La nivelul laringelui se produce un sunet de bază în urma vibrațiilor corzilor vocale și acest sunet este apoi amplificat de către camerele de rezonanță ale gurii și transformat în vorbire prin acțiunea faringelui, limbii, buzelor și dinților.
3. Funcția de tuse și expectorație este dependentă de funcția respiratorie. Tusea reprezintă o succesiune de faze: închiderea glotei după un inspir profund, compresiunea aerului din cutia toracică, urmate de deschiderea bruscă a glotei și de expulzia rapidă a aerului, care antrenează secrețiile din arborele bronșic sau trahee.
4. Respirația este reglată de laringe prin 2 mecanisme: mecanic și biochimic.
Mecanic- este asigurat debitul de aer al organismului prin jocul permanent de închidere și deschidere al glotei. În insipir glota se lărgește iar în expir se îngustează.
Biochimic în momentul în care cantitatea de CO2 crește, orificiul glotei se deschide la maxim pentru a permite aportul de oxigen în organism.
5. Funcția circulatorie apare tot ca o urmare a închiderii glotei, moment când se produc modificări ale presiunilor (pozitivă-negativă) intrapulmonare. Alternanța dintre presiunea pozitivă și negativă acționează ca o pompă aspiratoare-respingătoare asupra sângelui din vasele pulmonare.
6. Funcția de fixare toracică intervine în timpul eforturilor fizice mari, când membrele superioare se sprijină activ prin intermediul centurii scapulare pe cușca toracică ce devine rigidă în urma unui inspir profund, urmat de închiderea ermetică a glotei. Aceasta oprește ieșirea aerului pulmonar asigurând rigiditatea cuștii toracice. Glota este închisă și în timpul defecației și parturiției, realizând rigiditatea diafragmului necesară contracției mușchilor abdominali ce acționează în vederea expulziei.
III .1 DEFINIȚIA NEOPLASMULUI FARINGO-LARINGIAN
Formațiunile tumorale de la nivel faringo-laringian nu pot fi delimitate strict în entități topografice distincte, focarul primar de extensie al neoplasmului faringo-laringian fiind greu de precizat cu toate explorările moderne actuale, datorită surprinderii, în general, în stadiul avansat al neoplasmelor.
Din acest punct de vedere tumora primară poate fi surprinsă:
1 la nivelul hipofaringelui:
A) benigne: ex., papilom, fibrom, fibromiom, lipom, condrom, osteom, neurinom;
B) maligne: ex. Carcinoame scoamocelulare, adenocarcinoame, limfoame, sarcoame și metastaze ale unor tumori maligne cu alte localizări.
2 la nivelul laringelui:
A) benigne: ex. Papilom, chist, laringocel, adenoame și condroame;
B) maligne: ex. Epitelioame (>98%), sarcoame.
III.2 EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOLOGII
Din punct de vedere epidemiologic tumorile benigne sunt mai rar întâlnite, prognosticul vital și calitatea vieții nefiind influențate major, în compație cu tumorile maligne al cărui prognostic este unul infaust datorită surprinderii în majoritatea cazurilor în stadiu avansat.
Astfel în cazul cancerelor cu plecare hipofaringian, acestea prezintă o incidență variabilă în diferitele regiuni ale lumii, fiind destul de frecvent în Franța (10-15%) cu localizare preponderentă la nivelul sinusului piriform (85-89%). În Egipt, țările scandinave și anglo-saxone s-a observat o incidență crescută a neoplasmului hipofaringian localizat retrocricoidian întâlnit frecvent la femei în asociere cu sindromul Plummer-Vinson.
În țara noastră, statisticile arată o incidență a neoplasmului de 8-10% aceasta crescând la 15% în varianta de cancer hipofaringo-laringian.
Tumorile maligne al laringelui sau cu punct de plecare laringian se situeză pe locul al 7-lea (CH. Jackson). Țări cu incidență mare a cancerului de laringe sunt considerate Uruguay și Polonia, “recordul mondial” fiind ocupat de o provincie din nordul Thailandei (21). După datele institutului de oncologie București, în țara noastră cancerul laringian reprezintă 2% din cifra tuturor tumorilor maligne iar dacă ne referim doar la sexul masculin proporția este de aproximativ 4-5%. Epitelioamele formează majoritatea absolută iar tumorile cu structură conjunctivă fiind extrem de rare, constitue mai puțin de 0,5% din total (Leroux-Robert și Petit). Ca vârstă, cea mai mare frecvență este situată în intervalul 40-70 de ani, cu un maxim între 50-60 de ani, sub 30 de ani frecvența fiind 1-2%.
Din punct de vedere etiologic cei mai des întâlniți factori în aprariția atât a leziunilor precanceroase cât și a tumorilor maligne sunt:
A) factori intrinseci:
1. Vârsta medie de apariție a neoplasmului hipofaringo-laringian este cuprinsă între decadele 4-7 cu incidență scăzută la adultul tânăr. Neoplasmul cu punct de plecare hipofaringian intre 55-70 ani iar cel cu punct de plecare laringian între 40 -70 ani.
Studiind influența vârstei se apreciază ca frecvența cea mai mare se întâlnește intre 50-55, apoi între 45-50, urmat de 55-60 și în final intre 40-45. Sub 30 ani cancerul cu plecare laringian este excepțional.
2. Sexul. Atât cancerul cu plecare hipofaringian cât și cel laringian au incidență aproximativ egală, acesta fiind prezent la bărbați în peste 90% din cazuri. Se remarcă în ultimii ani o creștere a incidenței la sexul feminin, datorită expunerii din ce în ce mai frecvente la factori de ordin iritativ (alcoolism, fumat, noxe profesionale). La femei neoplasmul hipofaringian este frecvent asociat cu sindromul Plummer –Vinson (disfagie, deficiența de fier, anemie sideropenică, atrofie mucoasă).
3 Factori genetici. S-a demonstrat o susceptibilitate individuală la acțiunea substanțelor carcinogene (tutunul), care determină mutați genetice cu rol în apariția neoplasmelor. O astfel de mutație s-a observat la nivelul genei p53, gena care intervine în controlul diviziunii celulare, în menținerea stabilității ADN și a integrității genomului. Alterarea funcției acestei gene duce la transformarea malignă a leziunilor precanceroase.
4. Igienă. Deficitul în igiena buco-dentară, cu infecții cronice locale suprapuse și modificări ale pH salivar sunt implicate în geneza tumorală.
B) factori extrinseci
1. Consumul de alcool și fumatul. Riscul de apariție a cancerului hipofaringo-laringian crește exponențial în cazul consumului de alcool și liniar cu cel de tutun. Studii au demonstrat că în cazul neoplasmului de hipofaringe indivizii care au fumat mai mult de 40 de țigări pe zi au avut o rată a decesului de 15/100000 comparativ cu a nefumătorilor care a fost de 0,6/100000. În cazul cancerului laringian tabagismul constituie un factor iritativ al mucoasei, întreținând laringita cronică aceasta fiind un teren predispozant.
2. Infecția cu virusul papilloma uman (HPV)-studii epidemiologice au demonstrat că expunerea la virusul papiloma uman crește riscul dezvoltării carcinomului scoamocelular cu localizare la nivelul capului și gâtului, infecția cu HPV poate interacționa sinergic fumatului și consumului de alcool în etiopatologia tumorală.
3. Dieta. Anumite carențe în vitaminele A, C, E, β-caroten, riboflavine, fier, zinc, seleniu, au impact direct în apariția și dezvoltarea neoplasmelor cailor aerodigestive superioare. Aceste elemente acționează ca antioxidante și ca inductori ai diferențierii celulare fiind considerați inhibitori al carcinogenezei.
4. Factori socio-profesionali și de mediu. Expunerea la agenți ocupaționali ca vaporii de acid sulfuric, gudronul, diferite uleiuri minerale, compuși de azbest, gaze de eșapament și pulberi cresc riscul apariției cancerului mai ales în asociere cu alcoolismul și tabagismul.
III.3. FIZIOPATOLOGIE
Există mai multe mecanisme fiziopatologice care intervin în transformarea neoplazică a celulelor sănătoase, ce duce la apariția tumorilor atât la nivel local cât și la nivel general, transformând cancerul dintr-o boală de organ în boală a întregului organism.
Primele componente din punct de vedere al importanței lor sunt: carcinogeneza, imunitatea, sindroamele paraneoplazice.
Carcinogeneza. Expunerea un timp îndelungat la carcinogene (alcool, nitrozamine, radiații) a țesuturilor susceptibile inițiază procesul neoplazic. Toate aceste substanțe, pot afecta direct genomul ducând la imunosupresie, dereglarea creșterii celulare prin alterarea ADN și tulburări ale proliferării celulare. Odată activate aceste gene este început procesul de transformare tumorală. O categorie de celule, celulele stem au o capacitate intrinsecă de autoreplicare și transformare tumorală. Celulele progenitoare sau fiice nu sunt capabile doar să perpetueze neoplazia, ci au și capacitatea prin mutații punctiforme la nivelul genomului de a produce noi secvențe tumorale prin proliferare celulară aberantă. În perpetuarea țesutului tumoral un rol important îl au și factorii de creștere tumorală, factorii de creștere ai endoteliului vascular, factori ce duc la formarea unor noi rețele vasculare și la perpetuarea sau invazia tumorală pe plan local, cât si proteinele supresoare de tumori, reglatoare negative a diviziunii celulare.
Figura 5. ETAPELE CARCINOGENEZEI
(Eernest M. Myers,”Head and Neck Oncology”, 1991)
Imunitatea Dezvoltarea unei tumori este determinată de 2 factori. În primul rând de agresivitatea proprie a tumorii iar în al doilea rând de capacitatea de apărare a gazdei, pacienții cu o durată de supraviețuire mai mare ajungând la un echilibru imunologic între tumoră și gazdă. În stadiu incipient se dezvoltă o reacție imună locală constituită din infiltrate celulare peri- și intra-tumorale formate din celule imunocompetente, limfocite T, histiocite și mastocite. Prin evidențierea densității acestor infiltrate peri-tumorale limfo-plasmocitare poate fi evaluat indicele de malignitate. Depleția limfocitară este un semnal al deficienței imune, în timp ce o reacție imună activă la nivelul ganglionilor limfatici reprezintă un factor de prognostic favorabil. Din punct de vedere al reacțiilor imune umorale tumorile produc antigene, iar sistemul imun este capabil să secrete anticorpi care să cupleze specific cu aceste antigene și să le distrugă. Acești anticorpi sunt imunoglobuline (Ig A, Ig G, Ig M și Ig E). Markerul tumoral, antigenul carcinoembrionar (CEA) este produs de unele carcinoame ale capului și gâtului, însă nivele mai mari de 5 ng/mc se observă rar. (3)
Sindroamele paraneoplazice sunt definite ca sindroame endocrine sau neuro-musculare, fără ca tumora să afecteze direct sistemul endocrin sau sistemul nervos. Aceste sindroame pot apărea înaintea, în timpul sau după leziunile primare. În cazul în care acestea apar înaintea tumorii primare, ele pot indica apariția leziunii maligne având uneori valoare diagnostică. După tratarea tumorii primare sidroamele paraneoplazice pot dispărea spontan. În cancerele regiunii gâtului pot apărea sindroame paraneoplazice cutanate, cum ar fi akantosis nigricans malignă, posibile distrofii ale unghiilor și căderi ale părului. Mai pot apărea paraneoplazii endocrine, sindroame neuromusculoare și hematologice (coagulare intravasculară diseminată și tromboflebită migratorie).
III.4. ISTORIA NATURALĂ
Istoria naturală a cancerelor din regiunea capului și gâtului diferă în funcție de punctul de plecare. Astfel, neoplasmul hipofaringian este caracterizat printr-o extensie locală și limfoganglionară precoce și o rată crescută de metastazare la distanță, acestea datorându-se unei rețele vasculare și limfatice bogate și a barierelor slabe de la acest nivel.
La nivelul laringelui extensia tumorală este dependentă în proporții aproximativ egale de punctele de rezistență scăzută și de barierile anatomice laringiene.
III.4.1 Extensia locală
În localizarea neoplasmului hipofaringian, cancerul sinusului piriform reprezintă aproximativ 93% față de cel al peretelui posterior 4% și a regiunii postcricoidiene 3%. Cancerele sinusului piriform din jumătatea superioară sunt mai puțin invazive, de obicei exofitice și radiocurabile. Prin urmare speranța de viață a pacienților este destul de bună. Cele din porțiunea inferioară tind să fie infiltrative, ulcerative, invadând deseori laringele, distrugând cartilajul tiroid și având un prognostic rezervat. Fixarea laringelui în cancerul hipofaringian se mai produce prin invazia articulației cricoaritenoidiene sau mai rar a nervului recurent. Cartilajul tiroid reprezintă inițial o barieră în extensia tumorii, leziunile de la nivelul peretelui lateral și vârful sinusului piriform invadându-l frecvent. Kierchner raportează o incidență de 40% cazuri cu invazie a cartilajului tiroid. (3) .Leziunile avansate ale sinusului piriform depășesc în general structurile adiacente (laringe, esofag și baza limbii), extinzându-se către țesuturile moi ale gâtului.
Cancerul peretelui faringian posterior este mai puțin frecvent, majoritatea interesând peretele posterior, aproximativ 63% și mai puțin peretele posterolateral 30% și lateral 7% (Marks). Leziunile de la nivelelul peretelui posterior hipofaringian au tendința de a rămâne localizate la acest nivel. În stadiile avansate, tumora tinde să se dezvolte inferior până la nivelul aritenoizilor fără a afecta regiunea retrocricoidiană.
Cancerul regiunii postcricoidiene este de obicei asimptomatic fiind rar diagnosticat în stadiu precoce. În evoluție tumora poate invada mușchiul cricoaritenoidian posterior, cricoidul, aritenoizii și fibrele nervului recurent la intrarea în laringe.
Figura 6. Patternul de difuziune al carcinomului de hipofaringe
În ceea ce privește neoplasmul cu punct de plecare la nivel laringian, extensia locală este una particulară și poate fi localizată la diferite nivele:
Epiglota suprahioidă: O leziune la acest nivel poate produce o masă exofitică uriașă cu o tendință scăzută de distrugere cartilaginoasă sau extensie în structurile adiacente.
Alte leziuni pot infiltra și distruge cartilajul. Leziunile distructive tind să invadeze valecula și spațiul preepiglotic, pereții laterali ai faringelui, ai laringelui și restul laringelui supraglotic.
Epiglota infrahioidă: leziunile epiglotei infrahioide tind să producă noduli tumorali neregulați și simultan invadează cartilajul epiglotic poros și ligamentul tiroepiglotic în spațiul grăsos preepiglotic și extinzându-se spre valecule și spre baza limbii. Ligamentul hioepiglotic gros reprezintă o barieră tumorală efectivă. Tumora poate fi prezentă în valecule și baza limbii fără invadarea epiglotei suprahioidiene.
Leziunile epiglotei infrahioide se dezvoltă circumferențial cu invazia falselor corzi vocale, a pliurilor ariepiglotice, a peretelui medial al sinusului piriform și a pliului faringoepiglotic. Invazia comisurii anterioare și a corzilor vocale și extensia anterioară subglotică apare obișnuit numai în leziunile avansate. Aceste leziuni care se extind pe sub corzile vocale au un risc crescut de invazie a cartilajului tiroidian, chiar dacă corzile sunt mobile.
Corzile false: carcinoamele precoce ale falselor corzi vocale, care obișnuit sunt submucoase cu o componentă mică exofitică, sunt dificil de evidențiat. Ele invadează precoce spațiul grăsos paraglotic și se extind dedesubtul mucoasei mult timp înaintea apariției semnelor clinice. Aceste carcinoame merg în pericondrul cartilajului tiroid, dar invazia cartilajului se produce tardiv. Extensia în porțiunea inferioară a epiglotei infrahioide și invazia spațiului preepiglotic este frecventă. Extensia submucoasă înglobează corzile vocale adevărate, care pot apărea normale.
Invazia corzilor vocale este asociată frecvent cu invazia cartilajului tiroid. Extensia submucoasă în peretele median al sinusului piriform apare precoce.
Pliurile ariepiglotice sau aritenoide: Leziunile precoce ale pliurilor ariepiglotice sau aritenoide sunt exofitice.
Este dificil de stabilit dacă leziunea începe din peretele medial al sinusului piriform sau din pliul ariepiglotic. Dacă formațiunea se dezvoltă, se poate extinde în spațiile adiacente producând fixarea laringelui, care obișnuit este rezultatul invaziei mușchiului cricoaritenoidian, a articulației sau, mai rar, invazia nervului recurent laringian. Computertomografia (C.T.) poate evidenția cauza fixării.
Leziunile avansate invadează tiroida, epiglota, cartilajul cricoid și eventual sinusul piriform și aria postcricoidiană.
Corzile vocale: Cele mai multe leziuni ale corzilor vocale adevărate încep de la nivelul marginii libere și a suprafeței superioare a corzilor. În momentul diagnosticului, aproape 2/3 sunt limitate la corzile vocale, de obicei una singură. Porțiunea anterioară a corzii este cea mai frecventă localizare. Dacă leziunea se extinde spre coarda opusă, invazia comisurii anterioare este sigură. Leziunile mici izolate ale comisurii anterioare sunt relatate numai în 1% – 2% din cazuri. Extensia în aria comisurii posterioare apare numai în stadiile avansate.
Tumorile comisurii anterioare se pot extinde anterior de-a lungul tendonului comisurii anterioare (ligamentul Broyle), care se înseră direct în cartilajul tiroid, permițând astfel accesul tumorii la cartilaj, fără penetrarea mușchiului sau a pericondrului.
Extensia subglotică precoce este asociată cu invazia comisurii anterioare, iar tumora se dezvoltă prin membrana cricotiroidiană.
Leziunile care apar în jumătatea posterioară a corzii vocale tind să se extindă de-a lungul submucoasei spre partea medială a acesteia și invadează articulația cricoaritenoidiană și comisura posterioară, ceea ce este dificil de apreciat la examenul clinic.
Extensia subglotică poate să apară ca o simplă hipertrofie a suprafeței mucoasei, dar mai frecvent se extinde submucos prin conul elastic. Un centimetru de extensie subglotică anterioară sau 4-5 mm de extensie subglotică posterioară determinând limita tumorii la marginea superioară a cricoidului, reprezintă limitele unei hemilaringectomii convenționale performante. Leziunile se pot extinde subepitelial de-a lungul corzii vocale în spațiul lui Reinke.
Dacă leziunile corzilor vocale cresc de volum, se extind spre corzile false, procesul vocal al aritenoidelor și regiunea subglotică.
O coardă vocală rigidă cu mai puțin de 1 cm de extensie subglotică și fără invazia falselor corzi vocale nu indică obișnuit invazia cartilajului tiroid. Dacă falsele corzi vocale sunt invadate, invazia cartilajului este certă.
Laringele subglotic: Cancerele subglotice sunt rare. Cele mai multe sunt la nivelul suprafeței inferioare a corzilor vocale în momentul diagnosticului, deci este dificil de precizat dacă tumora are punct de plecare dedesubtul corzilor vocale sau laringele subglotic.
Deoarece diagnosticul precoce nu este posibil, cele mai multe leziuni sunt bilaterale sau circumferențiale în momentul descoperirii lor. Ele invadează precoce cartilajul cricoid, deoarece nu se interpun straturile musculare. Frecvent apare fixare completă a unei corzi vocale sau a ambelor.
III.4.2. Extensia limfatică
Rețeaua limfatică a faringelui este foarte abundentă implicând astfel o rată crescută a metastazelor regionale și la distanță. Drenajul limfatic însoțește pachetul vasculo-nervos laringeu superior către lanțul ganglionar profund jugular superior și mijlociu cu o stație secundară la nivelul lanțului spinal accesoriu. Cel mai implicat este ganglionul jugulosubdigastric (Kuttner). Limfaticele hipofaringelui au legătură cu regiunea coroanei larigiene și pliurilor ariepiglotice, vasele limfatice la acest nivel au un calibru crescut facilitând astfel apariția metastazelor. La nivelul cricoidului există o rețea intre limfaticele superioare către baza limbii cu cele inferioare către esofag și anterior către laringe. Extensia tumorii hipofaringelui posterior afectează ganglionul retrofaringian Rouvier. Lederman estimează că incidența metastazelor limfatice este de aproximativ 70% pentru cancerul sinusului piriform, 60% pentru cancerul peretelui faringian și 40% pentru cancerul postcricoidian. În general 10 % din metastazele ganglionare sunt prezente bilateral, prognosticul devenind mult mai sumbru când metastazele cervicale sunt prezente.
Carcinoamele cu celule scuamoase ale laringelui se extind numai în aria ganglionară subdigastrică. Aria submandibulară este rar afectată și există numai un risc minim de implicare a nodulilor limfatici spinali accesori. Incidența prezenței nodulilor limfatici în momentul diagnosticului este de 55% din care 16% sunt bilaterali. (8)
Examenul anatomo-patologic al ganglionilor selectiv biopsiați este pozitiv în 16% din cazuri. Dintre ganglionii considerați inițial negativi, se identifică pozitivi 33% din cazuri.
Extensia spre sinusurile piriforme, valecule și baza limbii crește riscul metastazării limfatice. Riscul apariției tardive a nodulilor limfatici metastatici controlateral este de 37% dacă nodulii ipsilaterali sunt pozitivi anatomo-patologic, dar acest risc nu este valabil dacă nodulii ipsilaterali sunt palpabili înainte de biopsia cervicală.
În carcinomul de coardă vocală, incidența prezenței nodulilor limfatici pozitivi clinic în momentul diagnosticului este zero pentru leziunile T1 și 1,7% pentru leziunile T2. Incidența metastazelor limfatice crește de la 20% la 30% pentru leziunile T3 și T4. Extensia supraglotică este asociată cu metastazarea în ganglionii jugulodigastrici. Invazia comisurii anterioare și a ariei subglotice anterioare este asociată cu implicarea nodulului limfatic pretraheal al liniei mediane (nodulul Delphian).
Lederman raportează o incidență de 10% a nodulilor limfatici pozitivi în cazul a 73 de pacienți cu carcinom subglotic.
Frecvența metastazelor la neoplasmele retrocricoidiene se situează la aproximativ 80% din cazuri.
III.4.3 Metastaze la distanță
În stadii incipiente metastazele hipofaringiene la distanță sunt rare. Ele apar în evoluție la aproximativ ¼ din pacienți. Incidenta acestora crește direct proporțional cu rata de supraviețuire, diagnosticul acestora fiind considerat un factor de prognostic rezervat, rata de supraviețuire fiind sub un an. În evoluție pot apărea metastaze pulmonare la 18-30 de luni, ganglionare, mediastinale care apar în 30-60% din cazuri și mai rar metastaze osoase la nivelul coloanei cervicale. Se mai citează metastaze hepatice și tegumentare, cele de la nivelul glandei tiroide având o frecvență crescută datorită rețelei limfatice de le acest nivel.
În cazul cancerelor laringiene, metastazele la distanță apar cu o frecvență de 7,5-12%. Din momentul diagnosticării metastazelor la distanță, timpul mediu de supraviețuire nu depășește un an, de obicei 6-8 luni rar până la 4 ani. 50-80% din metastazele la distanță sunt metastaze pulmonare. Metastazele osoase sunt de regulă de tip osteolitic, cu o frecvență de aproximativ 10-35% din cazuri. Cele mai frecvente localizări sunt la nivelul coloanei vertebrale toracice inferioare și lombare, coastele, mai rar tibia și femurul, osul sfenoid, temporal și falangele. (9). Mai sunt citate metastaze hepatice, aproximativ 30% din cazuri, cord 10%, (10) piele și alte organe cum ar fi glande suprarenale, splina, intestin, rinichi, emisfere cerebrale și meninge. Metastazele la cord, în aproximativ 10% din cazuri, afectează miocardul, dar se pot dezvolta metastaze și într-un atriu sau ventricul (11).
III.4.4 Tumori cu extensie faringo-laringiană
Hipofaringele este situat între orofaringe și esofagul cervical fiind în strictă corelație anatomică și funcțională cu laringele. Această strânsă asociere este foarte importantă pentru aplicațiile clinice și pentru cele diagnostice. Rezecția chirurgicală parțială a carcinomului de hipofaringe este excepțională și tehnică chirurgicală pentru acest tip de carcinom include de fiecare dată și chirurgia laringelui. Tocmai din această cauză studiul imagistic al patologiei hipofaringelui trebuie să includă și laringele. Tumorile cu origine în hipofaringe au agresivitate mult mai mare decât cele de laringe, având tendința de a se infiltra atât în profunzine cât și pe o suprafață mare, cu un grad histologic de anaplazie mult mai ridicat. Din punct de vedere al sediului anatomic tumorile cu extensie faringo-laringiană se împart în:
Tumorile sinusului piriform. Sinusul piriform este regiunea hipofaringiană cea mai interesată de procesele neoplazice. Circa 65-75% dintre carcinoamele scuamocelulare se situează la acest nivel și se poate manifesta printr-o formațiune mică la nivelul unuia dintre pereți, dar cel mai frecvent apare ca o masă infiltrativă care interesează toți cei 3 pereți ai sinusului piriform. Extensia tumorii la peretele inferior indică trecerea din stadiul T1 în T2. Difuziunea prin submucoasă spre endolaringe, neevidentă clinic, se descoperă când tumora penetrează peretele anterior și crește central în spațiul paraglotic. Aceasta extensie poate ajunge în spațiul epiglotic sau chiar supraglotic controlateral pe cale submucoasă.
Neoplazia sinusului piriform poate penetra de altfel și zona ariepiglotică. Vârful sinusului piriform este localizat la nivelul corzii vocale adevărate. De aceea o masă tumorală la acest nivel sau obliterarea țesutului grăsos paraglotic este semnul unei interesări a acestuia. Nu este posibilă evidențierea endoscopică a vârfului sinusului piriform din cauza obstrucției mecanice care se dezvoltă în cazul unei leziuni ce interesează porțiunea superioară și medie a lui. De aceea diagnosticul este pus de cele mai multe ori pe baza examenelor CT sau RMN.
Leziunile peretelui lateral în special cele care infiltrează vârful, invadând de multe ori cartilajul tiroid și distrugându-l duc la extensia extralaringiană a tumorii. În imagistică difuziunea extralaringiană a tumorii se evidențiază prin obliterarea planurilor grăsoase subcuanate și prin dislocarea structurilor adiacente. Invazia musculară profundă produce fixarea corzii voacale (T3) vizibilă la examenul CT. Infiltrarea joncțiunii cu esofagul cervical (T4) se poate evidenția prin aceeași metodă diagnostică printr-o îngroșare asimetrică a peretelui esofagian cervical superior. Atunci când rezultatele CT sunt echivoce examenul RMN în strat subțire poate confirma invazia mușchiului constrictor inferior, nedepistată la examenul endoscopic, iar în acest caz examenul RMN pune diagnosticul de certitudine.
Tumorile peretelui posterior infiltrează de cele mai multe ori orofaringele. Aceste tumori cauzează îngroșări simetrice ale peretelui posterior, vizibile pe secțiunile axiale la CT sau RMN cu extensie prin continuitate la nivelul sinusului piriform. Leziunea se poate dezvolta superior extinzându-se la peretele posterior al orofaringelui și chiar la pilierii amigdalieni sau caudal la nivelul esofagului cervical. Este important de amintit că tumorile peretelui posterior au un risc crescut de metastazare în ganglionii limfatici retrofaringieni. Descoperirea acestor noduli prin CT sau RMN poate schimba strategia terapeutică.
Tumorile regiunii postcricoidiene. Carcinomul primitiv al regiunii postcricoidiene tinde a se infiltra în manieră circumferentială în lumenul hipofaringelui printr-o difuziune în submucoasă depistabilă prin imagistica. Pe imagini axiale carcinomul postcricoidian apare tipic ca o îngroșare difuză a țesutului moale postcricoidian, extinzându-se până la esofagul cervical proximal. De multe ori aceste tumori difuzează la nivel laringian posterior cu invazia cartilajelor aritenoide și cricoid cu frecvente paralizii ale corzilor vocale.
III.4.5. Metastaze cu localizare faringo-laringiană
Metastazele cu localizare faringo-laringiană se întâlnesc rar, dar atunci când apar, incidența celor de la nivel laringian este mult mai mare comparativ cu localizarea faringiană. Cele mai importante situsuri în ordine descrescătoare a frecvenței sunt: cancerele de piele (melanomul), rinichi, sân, plămân, prostată, colon, stomac și ovar. Mecanismul principal al metastazării la nivel faringo-laringian este prin intermediul circulației sistemice: vena cavă inferioară, inima dreaptă, plămân, inima stânga, aortă, artera carotidă externă, artera tiroidiană superioară și artera laringiană superioară. O altă cale de metastazare este cea pe calea circulației retrograde a sistemului venos paravertebral și a ductului toracic. Metastazele laringiene trebuie divizate în două grupe: cele care metastazează în țesuturi moi în pricipal, vestibular și pliurile ariepiglotice, cum ar fi melanomul și adenocarcinomul renal și cele care metastazează cartilaginos cum ar fi cancerul de sân. Simptomatologia variază în funcție de localizare, spre exemplu hemoptiziile sunt un simptom important al metastazelor date de adenocarcinomul renal, fiind consecința vascularizației băgate a acestuia.
III.5. Diagnostic clinic si paraclinic
III.5.1 Diagnostic clinic al neoplasmelor faringo-laringiene
În cazul cancerelor de hipofaringe diagnosticul clinic se stabilește în mare parte pe anamneza, simptomatologie și laringoscopie. Latența debutului este caracteristică, bolnavii acuzând indiferent de sediul leziunii o senzație anormală de corp străin, “de gâdilitură”, care se însoțește de un hemaj persistent. Alteori tulburările de deglutiție, îndeosebi pentru lichide anunță debutul cancerului. În unele cazuri otalgia reflexă, hipersalivația și acumularea de salivă în sinusul piriform atrag atenția. Prin imobilizarea hemilaringelui ipsilateral, se produce disfonie, ca semn tardiv precum și fetiditatea halenei datorită ulcerării și infectării secundare a tumorii. O altă formă de debut a cancerului poate fi adenopatia ce nu trebuie confundată cu tumefacția provocată de extensia tumorală mobilă cu deglutiția. Laringoscopia directă și indirectă oferă imagini diferite în funcție de localizarea tumorii, astfel:
– Neoplasmul sinusului piriform, în faza de debut este descoperit în oglinda laringiană prin semne indirecte, tumora propriu-zisă trecând neobservată. Pensarea sinusului piriform precum și stagnarea mucozităților în sinus și palparea șanțului faringo-laringian cu stiletul port vată, care dă senzația de masă îndurată și care iese pătat de sânge duce la prezumția diagnosticului de cancer.
– Neoplasmul retrocricoidian nu este accesibil oglinzii de laringoscopie ci poate fi suspectat doar prin stază salivara în sinusurile piriforme și edemul neinflamator al aritenoizilor. Formele extrem de avansate exofitice pot fi vizibile prin laringoscopie indirectă. Dispariția cracmentului laringo-vertebral prin palpare poate indica prezența cancerului cu localizare retrocricoidiană. Un examen important este cel esofagoscopic ce poate pune în evidență leziunea neoplazică de la acest nivel.
– Neoplasmul peretelui posterolateral are răsunet funcțional redus, prognosticul fiind rezervat în majoritatea cazurilor datorită extensiei rapide locoregionale și a metastazării la distanță. În funcție de simptomatologia dominantă, formele clinice ale neoplasmului de hipofaringe se împart în:
forma disfagică având ca simptome predominante disfagia și odinofagia;
forma laringiană cu disfonie și dispnee;
forma adenopatică care debutează cu adenopatii laterocervicale, cel mai frecvent unilaterale, rareori bilaterale.
Prognosticul neoplasmului de hipofaringe este foarte rezervat datorită faptului că peste 70% din pacienți sunt diagnosticați în stadii avansate de neoplasm faringo-laringian, când diagnosticul diferențial cu un cancer de laringe extins la nivelul hipofaringelui este dificil.
Acestor manifestări clinice, li se adaugă semne și simptome de extensie tumorală la nivel laringian, cum ar fi: durere, tuse, disfonie, dispnee și disfagie.
Durerea se produce prin iritația terminațiilor nervoase mai ales în timpul respirației, tusei, deglutiției și vorbirii. Tumorile mari de la nivel supraglotic pot determina disfagie în cazul distructiei epiglotei, ducând la aspirația alimentelor la nivel endolaringian și traheal, generând tuse.
Tusea poate fi uscată în cazul unei tumori pediculate, în special polip la nivelul marginii inferioare ale corzilor vocale, ce prin mobilizare cu respirația poate provoca tuse. Un alt mecanism în apariția tusei este iritația mecanică a peretelui posterior laringian (regiune tusigenă importantă).
Disfonia este dată de tumori ce invadează corzile vocale, articulațiile cricoaritenoidiene sau de orice alte formațiuni ce se interpun orificiului glotic. Diplofonia se observă îndeosebi în cazul nodulilor de coardă vocală.
Dispneea este dată de obstrucția parțială sau totală de către formațiuni tumorale a lumenului laringian. Dispneea laringiană se manifestă prin tiraj și cornaj, datorată trecerii aerului printr-o cavitate stenozată. În cazurile grave bolnavul este agitat cu gura larg deschisă, anxios, agitat, cianotic prezentând semne de insuficienta respiratorie acută, caz în care traheostomia devine un gest salvator.
III.5.2 Diagnosticul paraclinic al neoplasmelor faringo-laringiene
Tabloul hematologic este modificat în sindroamele paraneoplazice sub forma tulburărilor de coagulabilitate. Coagulopatia de consum a fost observată în cancerul faringo-laringian după chimioterapie și radioterapie, cu o scădere a numărului de trombocite, un timp de protrombină mărit, nivelul fibrinogenului și al celorlalți factori ai coagulării fiind scăzut.
Sindromul de hipercalcemie apare în 2-4 % din cazuri, în stadiul final al bolii, cu valori ale calciului de peste 10,5 mg/100 ml.
Reacții imune umorale:
– Imunoglobulinele IgA, IgG, IgM apar cu valori crescute; titrul IgE crește și scade în paralel cu extinderea sau dispariția tumorii, fiind util pentru un diagnostic evolutiv;
– Prostaglandinele B sunt diminuate, deci laringele ar putea fi un organ imunologic activ;
– Antigenele oncofetale (antigenul carcinoembrionar și mai puțin alfafetoproteina) au câștigat o importanță practică pentru diagnosticul genetic tumoral.
Reacții imune celulare:
limfocitopenia periferică a bolnavilor cu neoplasm faringo-laringian este considerată drept un semn de prognostic nefavorabil.
Exista tulburări ale capacității de reacție imună, respectiv scăderea numărului limfocitelor T, testul DNCB (IDR cu antigenul 2,4 – dinitroclor- benzol) este negativ sau diminuat.
Diagnosticul serologic evidențiază modificările markerilor tumorali ce pot deveni indicatori ai eficienței terapeutice prin dozarea lor repetată: beta 2- microglobulina (B- 2M), IgE, Feritina, N- acetyl neuraminic acid (NANA), Phosphohexoze- isomerase (PHI).
Laringoscopia directă, ce permite o evidențiere mai bună a detaliilor structurale, folosește laringoscopul rigid și este încă mult utilizată în serviciile O.R.L. Se poate realiza cu anestezie locală, în special pentru cazurile la care anestezia generală este contraindicată. În cazul expunerii dificile a laringelui, abordarea cu laringoscopul rigid este dificilă în special în gâturile scurte și groase, folosindu-se astfel fibroscopul optic, flexibil cu un diametru de 3-4 mm, ce se introduce prin nas și poate apoi ajunge și vizualiza orofaringele, hipofaringele și laringele. Poate trece ușor peste baza limbii atunci când este groasă, ridică epiglota și poate străbate orificiul glotic cu vizualizarea traheei, putând astfel înlocui bronhoscopul rigid în situațiile laringelui strâmtat sau stenozat. Fibroscopul optic se poate utiliza cu anestezia locală a fosei nazale și orofaringelui. Se poate adapta un microscop cu obiectiv de 300-400 mm, vizualizând astfel cele mai mici detalii.
Microlaringoscopia în suspensie folosește la studierea suprafeței laringiene, la precizarea caracterului tumoral și a extinderii sale, putând palpa leziunea cu instrumente și astfel putând aprecia profunzimea infiltrației și de asemenea putând preleva biopsia. Direct, această metodă nu poate însă stabili cu precizie dacă tumora este benignă sau malignă deoarece tuberculoza, aspergiloza, granuloamele pot fi ușor confundate macroscopic. De asemenea, este greu de precizat dacă tumora este în situ sau infiltrantă, simpla inspecție a mucoasei nedând informații asupra extensiei submucoase și în profunzime. Această tehnică trebuie să urmeze laringoscopiei indirecte ca secvențialitate a explorărilor și se efectuează sub anestezie generală.
Se pot injecta intravenos coloranți fluorescenți, ca tetraciclină sau hematoporfirină, care concentrându-se în tumoră permit vizualizarea unei colorații albastru violet a formațiunii prin microlaringoscopie. Folosirea soluției Lugol în explorarea acestor tumori nu este elocventă, deoarece epiteliul laringian este sărac în granule de glicogen.
Datorită posibilității existenței carcinoamelor multiple, se recomandă folosirea și a unei esofago-bronhoscopii.
Examenul histologic al biopsiilor și pieselor de exereză este o etapă obligatorie în diagnosticul tuturor tumorilor maligne și de asemenea este necesară efectuarea sa înaintea începerii oricărui tratament. Este importantă efectuarea de către același chirurg care, în caz de necesitate, va opera pacientul, deoarece după biopsiere pot fi unele modificări ale aspectului local. Biopsia laringiană se poate efectua prin laringiscopie indirectă, dar mai frecvent prin examenul microlaringoscopic. Uneori, pentru stabilirea diagnosticului este necesară repetarea biopsiei, iar atunci când examenul biopsic nu este în concordanță cu aspectul clinic și cu celelalte examene paraclinice, se recurge la examenul histologic extemporaneu prin intervenția chirurgicală. De obicei, examenul extemporaneu prin înghețare este important prin rapiditate, însă fidelitatea e obținută prin examinarea piesei la parafină.
Stroboscopia și videostroboscopia vizualizează și, respectiv, înregistrează mobilitatea corzilor vocale; paralizia fonatorie parțială sau totală indică o leziune infiltrativă.
Electromiografia înregistrează potențialele de acțiune neuromusculare la nivelul corzilor vocale, arătând imobilitatea corzilor în leziunile tumorale, inflamatorii sau nervoase.
Videoendoscopia de contact permite studierea modificărilor epiteliale tumorale maligne din neoplasmele laringelui și hipofaringelui după colorarea țesuturilor cu albastru de metilen 1 %, folosind lentile optice măritoare de 60 sau 150 ori. Această tehnică permite atât obținerea unor imagini a stratului epitelial superficial, cât și informații structurale de la nivel celular (raport nucleu-citoplasma, prezenta atipiilor celulare, mitoze). Se poate observa de asemeni rețeaua microvasculară a mucoasei, iar prin mobilitatea endoscopului se pot topografia modificările celulare cu rol ulterior în exereza tumorală în limite oncologice.
III.6. Metode imagistice de explorare
Examenele radiologice sunt importante atât în tumorile faringelui cât și în cele ale laringelui în special pentru precizarea extensiei tumorale.
Explorarea radiologică a fost puternic modificată prin apariția tehnicilor de imagistică moderne. Dezvoltarea în paralel a tehnicilor endoscopice permit o departajare mai bună a rolurilor. Astfel, explorarea mucoasei este domeniul endoscopiei, iar explorarea structurilor profunde revine imagisticii, existând astfel o bună complementaritate, importantă în special în bilanțul tumorilor maligne din această regiune.
III.6.1 Radiografia standard
Examenul radiologic simplu este o metodă care oferă puține date privind faringele. Regiunea postcricoidiană poate fi evidențiată prin insuflația faringelui prin metoda Valsalva modificată. Astfel se poate face o apreciere a țesuturilor moi, tumorile maligne ale peretelui posterior faringian manifestându-se printr-o creștere a spațiului retrofaringian.
Examenul radiologic simplu la nivelul laringelui include o incidență laterală și una postero-anterioară, făcută în colaborare cu pacientul în timpul manevrei Valsalva.
Radiografia laringiană de incideța laterală se efectuează cu pacientul în ortostatism, cu umerii lăsați în jos și înapoi, cu capul în ușoară hiperextensie, brațele în lungul corpului, ceea ce permite degajarea regiunii cervicale. Filmele sunt realizate cu un timp de expunere scurt sub 0,02 secunde și un filtru de aluminiu gros de 2 mm, utilizând un fascicul orizontal de raze cu tensiunea joasă (80-90 kV) (12). Caseta cu ecrane întăritoare cuprinde film de 13/18 cm pentru laringe și este așezat la distanță de gât, imediat de umărul bolnavului. Distanța film- tub este de 1,5 m. Uneori, radiografia de profil va fi asociată cu o radiografie în inspir forțat (Valsalva), care permite aprecierea dilatabilității regiunii inferioare. Filmele se realizează la mijlocul fiecărui timp respirator și nu la sfârșitul lui. Radiografia laringiană de profil se realizează în câteva circumstanțe particulare: în cazul unei probleme de dispnee laringiană, în cazul corpilor străini și la copil.
Radiografia laringiană de incidență postero-anterioară are aceleași date tehnice ca și radiografia de incidență laterală, raza centrală pătrunzând postero-anterior la nivelul vertebrei C4. Un artificiu de tehnică este translația laterală, fie prin presiune digitală de partea opusă de radiografiat, fie printr-un tampon montat pe o tijă și fixat la craniostat ce asigură o mobilitate a capului. Introducerea tomografiei laringiene a înlăturat toate deficiențele metodelor de examinare radiologică de incidență postero-anterioară a laringelui. Radiografia standard are avantajul că nu necesită o pregătire prealabilă a pacientului și permite o vedere de ansamblu a laringelui și un studiu funcțional succint. Numeroase diagnostice sunt accesibile prin această tehnică. Dezavantajul este că această tehnică nu permite un studiu în timp real a mobilității laringiene, și nu relevă decât semne indirecte ale prezenței unui eventual proces expansiv.
III.6.2. Radiografia cu substanță de contrast
La examenul radiologic cu substanță de contrast se pot folosi fie substanțe iodate hidrosolubile, fie bariu. Datorită trecerii rapide a bariului în timpul deglutiției este necesară o sincronizare perfectă între distensia maximă a hipofaringelui și efectuarea radiografiei, multe leziuni putând fi omise de către de bariu. Substanțele de contrast iodate se folosesc în special când se suspicionează existența unor perforații la nivelul faringelui, esofagului și sunt contraindicate în cazul suspiciunii fistulei esofagotraheale sau faringotraheale, acestea putând determina aspirații, pneumonii chimice sau chiar edem pulmonar. Radiografia cu dublu contrast furnizează cele mai bune detalii ale mucoasei faringelui și este utilă în special la pacienții cu neoplasme faringiene. După administrarea bariului se efectuează radiografii frontale și laterale ale faringelui în timp ce pacientul efectuează manevra Valsalva inversată, punând astfel în evidență sinusurile piriforme. Lipsa distensiei unui sinus piriform reprezintă un semn de infiltrație tumorală mai ales dacă aceasta se observă la nivelul apexului. Examenul baritat cu dublu contrast poate evidenția rigiditatea pereților sinusului piriform, neregularitatea mucoasei hipofaringelui și defecte de umplere. (3). Examenul baritat al laringelui permite studiul dinamic al deglutiției devenind indispensabil în caz de probleme funcționale. Se poate realiza o înregistrare magnetoscopică sau un studiu prin radio-cinematografie. Se preferă o suspensie baritată cu densitate mare, care permite o mai bună aderență la mucoasă, cu pacient “a jeun”.
III.6.3. Ultrasonografia
În comparație cu palparea, poate depista cu 20% mai mult metastazele ganglionare cervicale, dar și metastazele postoperatorii depistabile cu ocazia controalelor în care diagnosticul palpator este dificil datorită edemului și fibrozei postiradiere. În afara acestor situații, ultrasonografia nu este o explorare de rutină în neoplasmele faringo-laringiene.
III.6.4. Computer tomografia
Introducerea computer tomografiei ca parte componentă a diagnosticului multimodal în cadrul neoplasmelor districtului faringo-laringian, reprezintă un pas important în aprecierea extensiei submucoase a neoplaziei ce nu putea fi pusă în evidență la examenul clinico endoscopic și radiografie standard, care reprezenta singura modalitate diagnostică în epoca pre-CT. CT scannerul nu poate înlocui laringoscopia indirectă și directă, ci le completează. Varianta cea mai performantă este computer tomograful spiral. Computertomografia permite realizarea doar de secțiuni axiale directe, în timp ce scanerele de generație nouă cu rotație continuă realizeză achiziții înlănțuite a multiplelor secțiuni successive într-un timp foarte scurt și face posibil reconstrucții frontale sau sagitale (2D și 3D), de calitate excelentă. De asemenea este posibil realizarea de studii dinamice în fonație sau în Valsalva cu secțiuni succesive. Această tehnică permite o bună explorare a ventriculilor laringieni (13). Neoplazia era diagnosticată în stadiu foarte avansat și extensia ei la structurile adiacente putând fi suspectate doar cu ajutorul semnelor indirecte. Implicarea computer tomografiei în practica clinică a dus la posibilitatea unui diagnostic precoce și a permis înțelegerea mecanismelor de difuziune neoplazică. Examenul se va efectua cu pacientul în decubit dorsal, gâtul în ușoara extensie, cu susținerea mentonului, umerii coborâți și recomandandu-i-se suspendarea deglutiției în timpul examinării. Aceasta metodă reprezintă o metodă electivă în studiul laringelui. Regiunea examinată se întinde de la baza craniului până la nivelul mediastinului superior, pentru a se consemna o evaluare optimă a difuziunii limfonodale tumorale. Planul de secțiune trebuie să fie cât mai paralel cu palatul dur în studiul rinofaringelui, cu planul ocluzal în studiul orofaringelui și cu planul corzilor vocale adevărate în studiul laringelui. În cazul în care corzile vocale adevărate nu se pot vizualiza se poate utiliza ca plan de referință planul ce trece printre spațiile intervertebrale medio-cervicale. O importanță mare se acordă simetriei pacientului, de foarte multe ori mici asimetrii duc la stabilirea unui diagnostic precoce. Pentru o definire mai bună a leziunilor de la nivelul orofaringelui se pot folosi distanțatori care depărtează limba de palat. Una dintre principalele limite ale computer tomografiei este susceptibilitatea crescută la artefactele date la acest nivel de protezele dentare metalice. Pentru a depăși acest impediment trucul cel mai des folosit constă în efectuarea a două grupuri de scanări cu unghiuri divergente anterior, pentru a căuta reducerea la minimum porțiunea de arcadă dentară cuprinsă în achiziție. Un examen computer tomgrafic convențional cu scanare axială secvențială nu trebuie să utilizeze secțiuni cu o grosime mai mare de 2,5 mm și timpul de scanare trebuie menținut la aproximativ o secundă/secțiune, pentru a reduce la minim artefactele de mișcare. Apariția computer tomografului spiralat și în particular a computerului tomografic multislice de ultima generație a modificat în manieră semnificativă abordarea acestei regiuni reducând drastic în primul rând timpii de achizie și redimensionând în mare parte problema ridicată de artefactele de mișcare. Posibilitaea de reproducere Voxel duce la obținerea unei reconstrucții multiplanare ce permite evitarea achiziționării secțiunilor coronale incomode pentru pacient și care în consecință ar duce la multe artefacte de mișcare.
Reconstrucția în palnuri oblice este foarte utilă pentru studiul metastazelor limfonodale și a structurilor subțiri ca de exemplu baza craniului, peretele inferior al orbitei și palatul dur. În plus este posibilă obținerea unor reconstrucții 3D excelente utile în special în planificarea chirurgicală a intervențiilor de reconstrucție la nivelul masivului facial. (15)
Administrarea substanțelor de contrast iodat este indispensabilă în diagnosticul computer tomografic al acestei regiuni, tumorile și metastazele situate la acest nivel se caracterizează printr-o sporire lentă și tardivă, fiind important ca secțiunile să nu fie executate imediat după administrarea substanțelor de contrast. Metoda ideală este de a injecta 90-10 ml substanță de contrast cu o viteză de 2ml/s și începerea achizițiilor după terminarea injectării. Această metodă permite o mai bună vizualizare a captării substanței de contrast la nivel tumoral pe de o parte, și în același timp evidențiază diferența dintre vasele arteriale, venoase și eventualele limfadenopatii. Examenul computer tomografic permite de asemenea manevre dinamice cum ar fi scanarea în fonație și manevra Valsalva utile îndeosebi pentru studiul hipofaringelui și laringelui. Aceste manevre permit o mai bună vizualizare a unor structuri anatomice particulare: în fonație se pot studia mobilitatea cartilajelor aritenoide, vizualiza ventriculul laringian, marginea liberă a corzilor vocale adevărate și spațiile paraglotice. Manevra Valsalva permite o mai bună evaluare a sinusurilor piriforme și a regiunii postcricoidiene.
Indicațiile computertomografiei pentru neoplasmul faringo-laringian sunt:
radiografie de incidență postero-anterioară și laterală cervicală cu suspiciune de tumoră faringo-laringiană;
radiografie de incidență postero-anterioară și laterală cervicală sau tomografie – normale, dar cu tabloul clinic cu semne și simptome ce sugerează o tumoră faringo-laringiană;
sindroame paraneoplazice;
bilanțul preterapeutic;
stadializarea și urmărirea postoperatorie (poate afirma stabilizarea sau recidiva tumorală);
diverse (laringocel, papiloame, tumori parafaringiene, ganglioneuroame, neurofibroame, lipoame, mixoame, tuberculoza laringiană, boala granulomatoasă etc.).
Computertomografia este examenul cel mai complet și mai avantajos pentru stabilirea bilanțului preterapeutic în patologia faringo-laringelui prin:
evaluarea localizării inițiale tumorale;
depistarea și confirmarea tumorii: dimensiuni, contur, structură, densitate;
realizarea bilanțului extensiei tumorale (în spațiile adipoase, spațiul aritenoidian sau cricotiroidian, părțile moi prevertebrale, spațiul subglotic) și studiază mobilitatea corzilor vocale;
evidențiază prezența sau nu a extensiei cartilaginoase (condensare, eroziuni);
extensia limfatică: evidențierea în special a grupurilor ganglionare ce scapă examenului clinic (cele din spațiul retrostilian în cancere de sinus piriform sau cele ale canalului recurențial sau ale mediastinului superior în afectările subglotice).
III.6.5. Imagistica prin rezonanță magnetică
Rezonanța magnetică este o tehnică superioară computer tomografiei în ceea ce privește rezoluția tisulară și până la introducerea computer tomografiei multislice de ultima generație era singura tehnică capabilă să producă imagini multiplanare. Este important de amintit că rezonanta magnetică este mai puțin susceptibilă decât computer tomografia în perceperea artefactelor date de protezele dentare.
Această tehnică are un timp de achiziție destul de mare fiind supusă în schimb apariției artefactelor de mișcare. Rezenonanța magnetică este o tehnică electivă pentru studiul tumorilor de rinofaringe, nu doar din cauza contrastului rezoluției intre țesutul neoplazic și cel sănătos, ci și pentru sensibilitatea crescută în definirea extensiei intracraniene a tumorii. De asemenea pentru studiul orofaringelui, rezonanța magnetică reprezintă gold-standardul diagnosticul imagistic, în timp ce pentru hipofaringe și laringe pentru a fi metoda de referință trebuie limitată la pacienții cooperanți, metoda fiind susceptibila multiplelor artefacte de mișcare.
Pacientul este examinat în decubit dorsal cu gâtul în hiperextensie ușoară și capul imobilizat. Este important ca pacientul să fie într-o poziție comfortabilă eventual ușor sedat în prealabil pentru a reduce artefactele pe durata examinării. Respirația trebuie să fie lejeră și regulată în timpul examinării, utilizând de preferință respirația abdominală.
Secvențele T1 fără contrast sunt cele care permit o rezoluție spațială mai bună, dar nu sunt capabile să ofere un contrast adecvat intre țesutul sănătos și cel neoplazic.
Secvențele T2 sunt cele capabile să ofere un contrast bun intre țesuturile sănătoase și cele neoplazice prezentând în cele din urmă un timp lung de relaxare intre T1 și T2 și având tendința de a fi hiperintense în T2. Trebuie luat în considerare faptul că în secvențele T2 rezoluția spațială este mai redusă decât în secvențele T1 și ca edemul perolezional se prezintă de asemeni hiperintens, diferențiindu-se dificil de țesutul neoplazic.
Pe secvența T1 cu administrare de substanță de contrast elementul ce reduce timpul de relaxare a țesuturilor captante oferă în schimb o rezoluție și un contrast între țesuturile tumorale captante de substanța de contrast și edemul perilezional hipointens.
Tocmai din aceste rațiuni este de preferat ca pe secvențele T1 cu administrare de substanță de contrast, să se utilizeze secvențe cu suprimarea țesutului adipos (tehnica FAT-SAT). Substanțele de contrast utilizate cel mai des sunt chelatorii de gadoliniu, substanțe de contrast supermagnetice încă în faza de studiu experimental și utilizate exclusiv în rezolvarea unor anumite probleme de diagnostic (caracterizarea limfonodulilor). (14,16);
Limitele I.R.M. în studiul laringelui:
mișcările pacientului în timpul achiziției reprezintă o sursă de artefacte importante ce poate face acest studiu inutilizabil (15 – 20 % din cazuri);
câmpul aparatului (cu cât câmpul este mai înalt, cu atât artefactele de mișcare sunt mai importante);
tipul de aparat (există diferențe importante în calitatea examenelor efectuate, în funcție de tipul de aparat și accesoriile lui);
injectarea substanței de contrast (Gadolinium) permite o mai bună precizare a limitelor tumorale care fixează contrastul, totuși interfața între tumoră și țesutul grăsos poate fi ștearsă după injectare i.v. de Gadolinium.
scheletul cartilaginos al laringelui are un semnal asemănător cu cel al structurilor musculare, atunci când sunt moderat calcificate, ceea ce face dificilă delimitarea lor.
Figura 7. Secțiuni IRM în plan sagital, coronal, axial
– Carcinom coardă vocală dreaptă –
Spectroscopia RM. Studiul leziunilor tumorale la nivelul ariei faringo-laringiene cu ajutorul spectroscopiei se bazează pe creșterea raportului dintre colină și creatină în țesutul tumoral și a limfonodulilor metastatici cu respectarea țesutului muscular de control. În țesutul muscular peak-ul creatinei și colinei este similar, observându-se o creștere a peak-ului colinei în detrimentul creatinei în țesuturile tumorale. Există multe probleme tehnice legate de utilizarea acestei metode. Înainte de toate este providențial să existe un aparat RM de câmp înalt și omogen, această regiune fiind foarte susceptibilă la artefacte datorită raporturilor de vecinătate cu sinusurile paranazale, aria cavității orale, faringe, oasele de la baza craniului și mandibulă. Artefactele de mișcare reprezintă de asemeni o problemă în aria faringo-laringiană ca și pulsațiile carotidelor ce îngreunează aprecierea leziunilor tumorale din vecinătatea lor. (14)
În ceea ce privește follow-up-ul post tratament metoda este capabilă să deceleze tumora reziduală în care raportul colină–creatină este mult crescut de procesul inflamator post terapie în care este quasi normal. Se pare că o scădere a raportului colină-creatină poate fi considerat un marker al eficienței tratamentului. Spectroscopia RM diagnostică acestei arii nu este încă intrată în practica clinică cotidiană, fiind obiectul unor studii experimentale. (17)
Folosirea USPIO (ultrasmall supermagnetic iron oxide) ca substanță de contrast în Rezonanță Magnetică
La baza rațiunii de a folosi această substanță de contrast de ultima generație stă observația că, în timp ce moleculele de fier mai mari de 80-100 nm sunt recunoscute și interpelate la nivel splenic și hepatic, particulele de fier mai mici de 20 nm sunt capabile să traverseze rețelele capilare intrând în interstițiu sistemului limfatic fiind apoi captate de macrofagele de la acest nivel.
După administrarea intravenoasă de USPIO limfonodulii cu funcție normală captează particulele de fier reducându-și astfel propriu semnal pe secvențele T2. Deoarece celulele canceroase nu posedă funcție fagocitară, limfonodulii metastatici ce conțin celule tumorale își mențin semnalul ridicat pe secvențele T2. Un studiu a prezentat ca din 63 de limfonoduli rezecați și studiați histologic la 24-36 ore de la Rezonanța Magnetică cu USPIO a arătat că aceasta are 96% sensibilitate și 78,9% specificitate, valoare predictivă pozitivă de 75% și valoare predictivă negativă de 96,8%. (18)
III.6.6. Position Emission Tomography
Metoda utilizează radionucleoizi ce emit particule încărcate pozitiv numiți pozitroni. Acești pozitroni traversează o distanță mică în țesut (1-2 mm) înainte de a se întâlni cu electroni încărcați negativ, în coliziunea produsă rezultând anihilarea electronilor și a pozitronilor cu o conversie a masei în energie și cu emisie de fotoni. Aceștia ies ușor din corp și pot fi evidențiați prin P.E.T., aparatul fiind capabil de a furniza secțiuni tomografice de circa 4 mm grosime.
Radionucleoidul cel mai folosit este 18 F-18 fluorodeoxiglucoza (F-18 FDG), un analog al glucozei. (19) Fiind un analog al glucozei și în competiție pentru același mecanism de transport facilitat F-18 FDG este captat de țesutul normal și neoplazic în proporție diferită în funcție de gradul de glicoliză de la nivelul acelui țesut. Țesutului neoplazic îi este caracteristic un grad înalt de glicoliză captând intens substanța de contrast, diferențiindu-se astfel de țesutul normal.
Limita P.E.T-FDG este reprezentată de acumularea substanței radiofarmaceutice atât în țesutul neoplazic cât și în cel inflamator element ce scade specificitatea acestei metode constituind principala cauză de rezultate fals pozitive.
Alte substanțe radiofarmaceutice ce pot fi utilizate în studiul tumorilor de la nivelul capului și gâtului sunt aminoacizii marcați cu C11 cum ar fi tirozina și metionina.
În regiunea gâtului P.E.T.este utilizat în cazul carcinomului scuamocelular și a tumorilor ce posedă un index metabolic crescut. Fuziunea recentă a P.E.T.- CT a crescut interesul clinic acestei metode inovatoare ce permite îmbinarea informațiilor morfologice oferite de P.E.T. și CT, totodată prin această fuziune obținându-se modificarea timpilor de achiziție în sensul scăderii acestora de la 40-60 minute la 25-35 minute.
III.6.7. Diagnosticul pozitiv radiologic
Modificările radiologice elementare în diagnosticul neoplasmului faringo-laringian sunt:
modificări de volum ale părților moi;
modificări de volum ale spațiilor faringian și laringian;
pierderi de substanță;
leziuni cartilaginoase ale structurilor de la nivel laringian;
leziuni osoase.
Metodele imagistice utilizate în diagnosticul preterapeutic sunt numeroase, acest diagnostic neputându-se stabili în lipsa unei investigații de rezoluție înaltă (CT sau IRM).
Aceste investigații sunt necesare pentru aprecierea atât a bilanțului preterapeutic (de extensie locală, difuziune limfonodală, a situațiilor când leziunile nu sunt accesibile celorlalte metode de diagnostic și a metastazelor la distanță) cât și a celui post-terapeutic pentru aprecierea eventualelor tumori reziduale. Elementele stadializării preterapeutice prin intermediul metodelor imagistice sunt:
extensia locală în toate direcțiile;
apreciarea difuziunii tumorale spre apexul sinusului piriform prin submucosă spre esofagul cervical;
depășirea liniei mediene;
invazia extrafaringiană prin intermediul țesuturilor moi ale gâtului, spre spațiul retrofaringian cu infiltrarea în diferite proporții a musculaturii paravertebrale;
invazia cartilajelor de la nivel laringian.
Volumul tumoral;
Invazia limfonodală;
Metastaze la distanță.
În ceea ce privește “Computer-Tomografia” în diagnosticul neoplasmului faringian, explorarea își împarte primul loc cu “Imagistica prin rezonanta magnetică”.
Computer tomografia reprezintă o metodă rapidă cu rezoluție înaltă ce realizează o corelație importantă intre extensia tumorală la nivelul spatiilor periglotice și profunzimea invaziei demonstrată prin examen histologic. Superioară IRM-ului din punct de vedere al vitezei de execuție, este preferată în investigarea adenopatiilor cervicale. Atuurile IRM-ului reies din faptul că este o metodă neinvazivă are capacitatea de a obține imagini în planuri multiple fără a modifica poziția pacientului, mai importantă în depistarea extensiei tumorale în spațiul paraglotic și în ivazia precoce a cartilajelor de la nivel laringian.
Examenul de referință în diagnosticul și stadializarea cancerului laringian este reprezentat de Computertomografie. Criteriile utilizate pentru evidențierea afectării tumorale sunt prezența masei tumorale circumscrise, infiltrarea țesutului grăsos, enhancement tisular anormal după administrarea i.v.a.m.c., îngroșarea asimetrică a țesuturilor moi, sau o combinație a acestora.
Pentru un diagnostic exact al structurilor anatomice infiltrate, tumorile sunt evaluate ținând cont de creșterea submucoasă tumorală și de infiltrarea profundă tumorală a osului, cartilagiilor, spațiului preepiglotic și al celui parafaringian.
Invazia submucoasă sau infiltrația spațiului preepiglotic este reprezentată de prezența unei mase tumorale circumscrise sub mucoasa intactă;
Infiltrația fasciei prevertebrale – extensie tumorală dorsală;
Infiltrația mandibulară – leziunea corticalei, creșterea densității medulare, masa tumorală bilaterală mandibulară.
Infiltrația cartilagiilor laringelui – scleroze asimetrice, eroziuni sau lize, și masă tumorală extralaringiană vizibilă de ambele părți ale cartilagiului.
Tumorile supraglotice:
Examenul C.T. stabilește extensia profundă a tumorii fie anterior în loja pre-epiglotică, fie în spațiul paraglotic sau în cartilagii.
Tumorile glotice:
Cancerul corzii vocale cu păstrarea mobilității normale apare pe C.T. ca o îngroșare difuză sau locală a corzii vocale, de multe ori însă putând avea un aspect pseudonormal. Când coarda vocală este fixată în poziție intermediară, CT arată extensia în profunzime (Mancuso, 1980). Această metodă nu poate însă diferenția o poziție paramediană a corzii vocale datorate paraliziei sau infiltrării tumorale, ajutând însă la precizarea dezvoltării anterioare, posterioare, superioare, inferioare și laterale a unei tumori glotice. Orice creștere în țesutul moale de jur împrejurul corzii vocale poate fi considerată anormală, existând suspiciunea de extensie tumorală. Extinderea verticală în spațiul paraglotic se evaluează ușor scannografic, ca de altfel și extinderea la nivelul benzii ventriculare (Shulman, 1982). Se poate demonstra ușor și invazia tumorală cartilaginoasă, aspectul unor calcificări sau osificări inegale și neregulate, ca și o eventuală distrucție (Mafee, 1983).
CT scannerul poate evidenția invazia ganglionară, nemanifestă clinic (Mancuso, 1981). El ajută la prezentarea relației dintre invazia peritumorală, limfatică și vasele subjacente. Invazia vaselor scade posibilitatea chirurgiei conservatorii.
Aspectul postoperator al laringelui poate fi urmărit ușor cu scannerul, acesta putând diferenția recidivele locale tumorale, imposibil sau foarte greu detectabile prin laringoscopie și de asemenea diferențiază o recidivă tumorală de fibroza locală (Disantis, 1984).
Tumorile subglotice sunt foarte rare, fiind asociate frecvent unei extensii traheale, dificil de evidențiat datorită caracterului său profund submucos. Evidențierea adenopatiilor cervicale este un element esențial al bilanțului extensiei tumorale maligne laringiene.
Extensia de tip metastatic este redată prin:
criteriul taliei: un ganglion mai mare de 1 cm (1,5 cm pentru ganglionii subdigastrici). Pentru ganglionii retrofaringieni sau din spațiul carotidian limita de talie este mai mică (0,8 cm);
criteriul numărului: creșterea numărului ganglionilor comparativ cu partea opusă;
existența unei zone hipodense, centrale, în interiorul ganglionului. Priza de contrast poate conduce la posibilitatea unei atingeri capsulare, cu un aspect neregulat al contururilor ganglionare și ștergerea grăsimii periganglionare și perivasculare.
Difuziunea extracapsulară redată prin dispariția completă a grăsimii din jurul vaselor jugulo – carotidiene.
Atingerea tumorală malignă se prezintă ca o hipodensitate francă în interiorul lumenului venos, cu priză de contrast în periferia peretelui venos.
Limfangita carcinomatoasă se traduce C.T printr-o creștere a densității grăsimii subdermice și o îngroșare a pielii
III.7. Clasificare TNM
Importanța cunoașterii împărțirii anatomice a faringo-laringelui cât și localizarea, întinderea tumorii și diferita metastazare loco-regională și la distanță au permis clasificarea tumorilor și stadializarea lor absolut necesară pentru:
precizarea conduitei terapeutice;
indicarea prognozei;
valorificarea rezultatelor tratamentului;
facilitarea schimbului de informații între centrele de tratament;
cercetarea permanentă a îmbolnăvirii de cancer.
Clasificarea TNM (T – Tumor, N – Nodul limfatic, M – Metastaze) a cancerelor laringiene, este corelată cu aceea a A.J.C. (American Joind Comittee for cancer Staging and End – Result Rewporting). (20)
TNM clinic în tumorile de hipofaringe
T – tumoră primară cu
Tx – tumoră primară nu poate fi evaluată;
T0 – tumoră primară nu se evidențiază;
Tis – carcinom “în situ”;
T1 -tumora primară este limitată la o regiune a hipofaringelui și are diametrul sub 2 cm (regiune retrocricoidiană, sinus piriform și perete posterior);
T2 -tumora afectează mai mult de o regiune a hipofaringelui sau invadează o regiune învecinată, fără a fixa coarda vocală și are diamatrul de 2-4 cm;
T3 -tumora fixează o coardă vocală (hemilaringe) și/sau are diametrul peste 4 cm;
T4a -tumora se extinde la cartilajul tiroid, cricoid, osul hioid, glanda tiroidă, esofag și țesuturile moi prelaringiene;
T4b-tumora se extinde la artera carotidă, fascia prevertebrală sau structurile mediastinale;
N – ganglionii limfatici regionali
Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați (apreciați);
N0 -fără ganglioni regionali palpabili;
N1 -ganglioni cervicali homolaterali cu diametrul sub 3 cm;
N2 -ganglioni cervicali cu diametrul 3-6 cm;
N2a -un singur ganglion homolateral cu diametrul 3-6 cm;
N2b -ganglioni cervicali homolaterali multipli cu diametrul 3-6 cm;
N2c –ganglioni cervicali bilaterali sau controlaterali cu diametrul 3-6 cm;
N3 -cel puțin un ganglion cervical cu diametrul peste 6 cm;
Metastazele ganglionare – M
Mx – nu pot fi evaluate metastaze la distanță;
Mo – fără metastaze la distanță;
M1 – prezența metastazelor la distanță;
Stadializarea după U.I.C. (Uniunea Internațională a Cancerului) și A.J.C. (American Join Commitee):
STADII: 0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IV T4 N0N1 M0
IVa T4 N0 M0
T4 N1 M0
orice T N2 M0
IVb orice T N3 M0
IVc orice T oriceN M1
orice T N2N3 M0
orice T oriceN M1
Din punct de vedere al malignității Broders a descris patru grade:
Gradul I >75% din celule sunt bine diferențiate;
Gradul II 50-70% din celule clar diferențiate;
Gradul III 25-50% din celule clar diferențiate;
Gradul IV <25% din celule clar diferențiate;
TNM clinic în tumorile de laringe
TNM clinic
T – tumoră primară cu
Tx – tumoră primară nu poate fi evaluată;
T0 – tumoră primară nu se evidențiază;
Tis – carcinom “în situ”
Figura 8 Stadiul T1 Figura 9 Stadiul T2
sectiune axială a. sectiune axială
sectiune sagitală b. sectiune sagitală
Figura 10 Stadiul T3 Figura 11 Stadiul T4
sectiune axială a. sectiune axială
sectiune sagitală b. sectiune sagitală
Regiunea supraglotică
T1 – tumora limitată la o porțiune supraglotică, cu coardă vocală cu mobilitate normală;
T2 – tumora invadează mai mult decât o porțiune supraglotică, glotică sau regiunea din afara supraglotei (mucoasa bazei limbii, valeculă, peretele medial al sinusului piriform) cu mobilitatea normală a corzii vocale;
T3 – tumora este limitată laringian, cu fixarea corzii vocale sau/și invadarea spațiului postcricoidian, a peretelui median al sinusului piriform sau a țesutului preepiglotic;
T4 – tumora invadează prin cartilajul tiroid, prin epiglotă sau prin membrane țesutul moale din jur, orofaringele.
Regiunea glotică
T1 – tumora limitată la coarda vocală, fără invazia comisurii anterioare sau posterioare, cu mobilitatea păstrată;
T1a – tumora limitată la o coardă vocală;
T1b – tumora invadează ambele corzi vocale;
T2 – tumora extinsă supraglotic sau/și subglotic și/sau cu posibilitate de limitare a mobilității corzii vocale;
T3 – tumora limitată laringian, cu fixarea corzii vocale;
T4 – tumora invadează prin cartilagiul tiroid și/sau se extinde la țesuturile din jurul laringelui, spre orofaringe și țesuturile moi ale gâtului.
Regiunea subglotică
T1 – tumora este limitată subglotic;
T2 – tumora extinsă la coarda vocală (corzile), cu mobilitatea normală sau diminuată a corzii vocale;
T3 – tumora este limitată laringian, cu coarda vocală fixată;
T4 – tumora invadează prin cartilajul tiroid sau cricoid și/sau se extinde la țesuturile din jur, orofaringe și țesutul moale a gâtului.
N – ganglionii limfatici regionali
Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați (apreciați);
N0 – absența clinică a adenopatiei metastatice;
N1 – metastază într-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mic de 3 cm ca mărime;
N2 – metastază într-un ganglion limfatic ipsilateral, cu dimensiune între 3-6 cm, ganglioni limfatici multipli ipsilaterali nu mai mari de 6 cm sau ganglioni bilaterali sau contralaterali nu mai mari de 6 cm;
N2a – metastază într-un singur ganglion ipsilateral, între 3-6 cm ca dimensiune;
N2b – metastază în mai mulți ganglioni limfatici ipsilaterali, nu mai mari de 6 cm în dimensiune;
N2c – metastaze bilaterale sau contralaterale, nici un ganglion nefiind mai mare de 6 cm;
N3 – metastaze limfatice mai mari de 6 cm în dimensiune.
Ganglionii de pe linia mijlocie sunt considerați ipsilaterali.
Metastazele ganglionare – M
Limfaticele laringelui și modalitatea metastazării arată invazia tumorii primare, regiunea supraglotică având o rețea bogată limfatică, glota foarte săracă, iar regiunea subglotiă comportându-se aproximativ la fel cu traheea datorită embriogenezei comune.
Metastazele glotice sunt mult mai reduse deoarece coarda vocală are puține limfatice, incidența metastazării după diferitele statistici fiind sub 10%. Majoritatea metastazelor provin din T3-T4 glotic. Incidența recidivelor ganglionare postterapeutice este de 3-5% după Kirchner și Owen în 1977.
Metastazarea la distanță – M se întâlnește numai în cazurile avansate. Autopsia a arătat în statistica lui Papac (1984) o rată de 58% în cazurile avansate și 26% în celelalte cazuri, metastazarea făcându-se în special în plămâni, apoi mediastin și rar la nivelul osos și hepatic.
Mx – nu pot fi evaluate metastaze la distanță;
Mo – fără metastaze la distanță;
M1 – prezența metastazelor la distanță.
Stadializarea după U.I.C. (Uniunea Internațională a Cancerului) și A.J.C. (American Join Commitee)
Stadiul 0 Tis N0 M0;
Stadiul I T1 N0 M0;
Stadiul II T2 N0 M0;
Stadiul III T3 N0 M0;
T1,2,3 N1 M0;
Stadiul IV T4 N0N1 M0;
Orice T N2N3 M0;
Orice T Orice N M1.
Carcinoamele din T1 dau procentul cel mai mare de vindecări (90-95%) prin chirurgie sau iradiere. În T1b procentul este de 75-80%, datorită extensiei spre comisura anterioară. Dacă mobilitatea corzii vocale este afectată, procentul de vindecări prin iradiere scade la aproximativ 50%.
III.8. Tratamentul multimodal al tumorilor faringo-laringiene
Factorii importanți în stabilirea conduitei terapeutice ce trebuie luați în considerare sunt:
factorii tumorali ce cuprind localizarea, extensia, tipul histologic, mărimea și gradul de diferențiere tumorală, cât și prezenta sau absența metastazelor loco-regionale sau și la distanță, itemi ce pot fi precizați printr-un diagnostic preterapeutic atent;
factorii individuali se referă la factori ce pot fi schimbați, cum ar fi: consumul de alcool, tutunul, profesia, cât și la factori independenți cum ar fi vârsta, sexul, mediul social;
factori ce țin de tratament; pacientul trebuie să cunoască riscul tratamentului aplicat și să aleagă tipul acestuia, chirurgul sau radioterapeutul urmărind să reducă la maximum frecventa complicațiilor, mutilarea postterapeutică și de a-i pune la dispoziție pacientului posibilități de reconstrucție și de prezervare a funcțiilor fiziologice faringo-laringiene;
III .8.1 Tratamentul chirurgical al tumorilor hipofaringiene
Posibilitatea tratamentului chirurgical include faringo-laringectomia totală sau parțială, majoritatea pacienților cu tumoră a sinusului piriform fiind tratați cu laringectomie totală sau parțială, faringectomia sau faringo-laringectomia totală făcându-se în funcție de extensia tumorală. Au existat cazuri izolate de neoplazii cu volum mic, superficiale și situate postero-superior, ce au putut fi tratate prin rezecție tumorală transorală. Tumorile sinusului piriform ce interesează apexul sunt frecvent tratate prin faringo-laringectomie totală, în timp ce tumorile care nu interesează apexul au putut fi tratate prin faringo-larigectomie parțială. Marginea inferioară a tumorii și raportul acesteia cu gura esofagului sunt elemente importante în ceea ce privește invazia regiunii postcricoidiene cu extensie la nivelul esofagului cervical, invazie tumorală ce necesită ca metodă terapeutică esofagectomie în asociere cu faringo-laringectomia totală. În cancerul retrocricoidian, leziunile sunt depistate în general în stadii avansate, motiv pentru care și conduita terapeutică este dificilă.
Carcinomul postcricoidian pune serioase probleme terapeutice datorită extensiei directe inferioare și tendinței de metastazare în ganglionii traheo-esofagieni localizați în mediastinul superior. În adiția tratamentului energic enunțat anterior se utilizează radiochimioterapia, doar radioterapia simpla fiind foarte dificilă și insuficientă.
Datorită deficiențelor majore de substanță rezultate în urma chirurgiei sunt necesare, de cele mai multe ori metode complexe de reconstrucție faringo-esofagiană. Prognosticul acestui tip de cancer este foarte rezervat indiferent de metodă terapeutică folosită, supraviețuirea fiind în jur de 25%. În cazul tumorilor cu extensie la nivelul mușchilor prevertebrali, rezecția chirurgicală este contraindicată.
Leziunile peretelui posterior hipofaringian în stadii precoce pot fi tratate cu eficiență egală, fie prin iradiere fie prin chirurgie. Leziunile mai avansate sunt mai bine rezolvate prin chirurgie urmate de radiochimioterapie postoperatorie. În statistica Meoz-Mendez leziunile în stadiile T1-T2, pot fi controlate prin radioterapie primară în proporție de 91% (respectiv 73%), doza aplicată trebuind să fie mai mare de 65Gy. Dozele de iradiere crescută determină adeseori fibroza mușchilor constrictori faringieni și edemul faringian cu afectarea deglutiției și a respirației. (3)
Pentru leziunile T3-T4 radioterapia primară controlează doar 61% (respectiv 37%) din cazuri, motiv pentru care se preferă chirurgia urmată de radioterapie postoperatorie.
Radioterapia
Radioterapia este un tratament eficace, noninvaziv a tumorilor sinusurilor piriforme T1-T2, cu un control local similar chirurgiei conservative permițând prezervarea în aceeași măsură a funcțiilor fiziologice faringo-laringologice.
Studiul volumului tumoral prin intermediul computer tomografiei pre-tratament este o metodă eficace în predicția posibilității controlului local tumoral prin intermediul radioterapiei sau chirurgiei conservative. Acesta este capabil de a diferenția și identifica pacienții ce pot fi tratați exclusiv prin intermediul radioterapiei cu doze mari de cei ce necesită un tratament multimodal. Controlul local al tumorilor cu volum până în 6,5 cc este de 90%, în timp ce controlul local prin radioterapie a tumorilor cu volum mai mare de 6,5 cc este de 25%. Tumorile cu interesare minimă sau absentă a apexului sinusului piriform au 89% șanse de control local spre deosebire de tumorile ce interesează apexul care au 20% probabilitate de vindecare exclusiv prin intermediul radioterapiei.
Fig 13.
Computer tomografie cu substanță de contrast; Neoplasm al sinusului piriform stâng ce invadează regiunea laringiană supraglotică; se apreciază de asemenea limfadenopatie latero-cervicală partial necrotică de aceeași parte.
Metoda terapeutică aplicată tumorilor voluminoase și a celor ce invadează apexul sinusului piriform constă în tratament chirurgical asociat cu radio eventual chimioterapie.
Studiul postratament al hipofaringelui
După laringectomia totală hipofaringele are un aspect tipic, structurile de fixare și structurile anterioare ce comprimă faringele fiind absente, acesta fiind mult anteriorizat și proeminent decât în mod normal. În raport cu primul sediu tumoral, tratat prin radioterapie, computer tomografia poate fi utilă în diferențierea precoce a tumorilor ce răspund de cele ce nu răspund la radioterapie: la studiul computer tomografic urmând la 3-4 luni după terminarea radioterapiei se pot diferenția 3 pattern-uri diferite:
rezoluția completă a tumorilor din situs-ul primar tumoral, cu simetrie aparentă a țesutului laringian și hipofaringian, acestea fiind semne ce indică un control local complet. În aceste cazuri este indicată urmărirea imagistică, excepție făcând cele în care se suspectează recidiva clinică tumorală.
Reducerea volumului tumoral intre 50-75% este un semn de persistentă neoplazică. În acest caz pacienții vor fi riguros controlați prin imagistică și examene clinice la intervale de timp regulate, deoarece la o treime dintre cazuri există o probabilitate mare de recidivă tumorală locală.
Reducerea volumului tumoral mai puțin de 50% corespunde unui răspuns parțial la terapie suspectat prin persistenta-recidiva locală a tumorii. În aceste cazuri un studiu imediat prin punctie-biopsie pentru confirmarea prezenței și recidivei este indicat.
Se recomandă un control computer tomografic la fiecare 3-4 luni în primii 2 ani după terminarea terapiei. În radioterapia tumorilor de la nivelul hipofaringelui, laringele este complet inclus în planul de iradiere. S-au descris cazuri în care după tratamentul radioterapic cu doze mari au apărut complicații majore cum ar fi edemul laringian și condronecroze, complicații ce pot duce la pierderea completă a funcției laringiene. Aspectul computertomografic nu este specific deși prezența bulelor de gaz de la nivelul cartilajelor este foarte sugestivă pentru condroradionecroză. În aceste cazuri pacienții sunt supuși unei laringectomii totale și devin dependenți permanent de traheostomă.
III.8.2 Tratamentul multimodal al tumorilor laringiene
Tratament chirurgical
Studiul embriogenezei, al anatomiei funcționale a limfaticelor, ligamentelor și membranelor laringiene a permis codificarea unor intervenții care să respecte funcțiile laringelui. Originea ectodermică a glotei, lipsită de submucoasă, deci de țesut conjunctiv cu vase limfatice, determină caracterul de barieră al acesteia între etajul supraglotic și subglotic. Această diviziune pe orizontală a permis dezvoltarea chirurgiei parțiale orizontale laringiene.
Independența circulației limfatice între jumătatea dreaptă și stângă a etajului glotic a determinat dezvoltarea chirurgiei parțiale verticale.
Ulterior, descrierea ligamentului Boyle, a spațiului tiro-hio-epiglotic și a spațiilor paraglotice a determinat modificări conceptuale în strategia abordării chirurgicale a cancerului de laringe.
Atitudinea față de ariile ganglionare aferente este legată de bogăția limfaticelor etajului supraglotic și subglotic, ca și de importanța conexiunilor limfatice laringo-tiroidiene și ale hipofaringelui.
Inervația și vascularizația laringelui își are, de asemenea, importanța sa în chirurgia funcțională de organ, păstrarea inervației și vascularizației unor segmente sau etape ale laringelui fiind esențială în reușita unor astfel de intervenții.
Carcinomul glotic:
Displazia, hiperkeratoza, leucoplazia beneficiază de decorticare completă a mucoasei corzii vocale, cu sau fără laser.
Carcinom în situ: cordectomie sau excizie laser carbon dioxid endoscopică.
Carcinom în stadiu precoce: hemilaringectomie în cazurile cu complicații post iradiere.
hemilaringectomia verticală (rezecția cartilajelor aritenoidiene sau a treimii anterioare a corzii vocale opuse sau ambele);
laringectomia supracricoidiana (subtotala) pentru tumori T1 și T2 cu invazia spațiului paraglotic sau afectarea corzii vocale controlaterale prin traversarea comisurii anterioare.
Carcinomul în stadiul avansat: laringectomie totală cu sau fără rezecția ganglionilor cervicali.
Carcinomul supraglotic:
Stadiul precoce: laringectomia supraglotică care are rolul de a conseva corzile vocale, planul inferior al rezecției trecând prin ventricolul laringian chiar deasupra corzilor vocale.
Stadiul avansat: laringectomia supracricoidiană cu cricohioidopexie.
Carcinomul subglotic: laringectomie totală urmată de iradiere.
Ganglionii cervicali: limfadenectomie cervicală.
Indicații:
evidențierea clinică tumorală în ganglionii limfatici cervicali;
tumora primară este fie controlată, fie rezecată împreună cu disecția cervicală;
existența posibilității unei rezecții corespunzătoare a metastazelor cervicale;
când nu se evidențiază metastaze la distanță.
Contraindicații: multipli noduli intradermali prezenți, aderența importantă tumorală la baza craniului sau măduva cervicală, contraindicații medicale, extensie tumorală la piele, invazia osoasă sau periostală, invazia vaselor carotidiene, prezența metastazelor la distanța.
Radioterapia
Doza de iradiere este determinată de mărimea tumorii, de localizare, de volumul iradiat, numărul de fracții, timpul total de tratament, tehnici de iradiere utilizate, toleranța pacientului și răspunsul tumoral. În general, o doză de 5000 – 5500 cGy în 5-6 săptămâni este considerată suficientă pentru a steriliza tumorile microscopice sau oculte și 6500- 7000 cGy în 7 săptămâni în cazul carcinomului cu celule scuamoase avansat. Fiecare doză dată este cu câmp larg de iradiere, incluzând leziunea primară și ariile ganglionare regionale.
Chimioterapia
Inductivă sau neoadjuvantă are ca principiu îmbunătățirea controlului local realizat prin chirurgie și/sau radioterapie prin reducerea dimensiunilor tumorale. În plus, poate afecta boala micrometastatică reducând incidența metastazelor la distanță, ceea ce duce la îmbunătățirea supraviețuirii. Se poate prin patru cicluri cu Cisplatin și 5 FU. Alte regimuri includ PFL plus Vinca alkaloid vindesine și PFL plus interferon –alfa.
Adjuvantă: trei cicluri de Cisplatin plus 5 – FU urmate de radioterapie;
Combinată: combinația chimioterapiei cu radioterapie concomitentă
Noi molecule au apărut în ultimul timp, molecule biologice țintite cum ar anticorpii monoclonali (ex. Cetuximab), molecule ce se leagă specific de domeniile extracelulare a factorilor de creștere epidermali (EGFR, HER1, c-ErbB-1). (22,23) Bonner și colab. au raportat imbunătățirea ratei de supraviețuire la pacienții sub tratament cu Erbitux(Cituximab), dar in ceea ce privește recurenta cancerului nu s-a observat o diferență între aceasta metodă si celelalte.(25)
B. PARTEA PERSONALĂ
I. MATERIAL SI METODĂ
I.1. Lot de studiu
In această lucrare mi-am propus sa efectuez un studiu al neoplasmului faringo-laringian , incluzand cazurile internate in cadrul Clinicii O.R.L a Spitalului Universitar “Sfantul Spiridon” , din perioada 2009-2011, din perspectiva explorarilor imagistice de care dispune această clinică.
Se poate observa la o privire de ansamblu asupra patologiei faringo-laringiene ,predominanța tumorile maligne. In anul 2009, cât si pe perioada desfăsurării studiului putându-se observa o incidență crescută a internărilor de cauză faringo-laringologică , cancerul faringian cu extensie la nivel laringian ocupând primul loc cu 340 cazuri urmat indeaproape de cancerul laringian 245 cazuri.
Tabelul nr. 1
Repartiția afecțiunilor faringo-laringiene internate in cadrul Clinicii O.R.L a Spitalului Universitar Sf. Spiridon Iași în perioada 2009-2011.
Grafic I
Ponderea internărilor cu neoplasm faringo-laringian față de alte leziuni faringo-laringiene în perioada 2009-2011 în Clinica O.R.L. a Spitalului Universitar Sf. Spiridon Iași
A fost creată câte o bază de date fiecărui caz de neoplasm faringo-laringian, aceasta fiind constituită din:
Parametrii demografici;
Factori de risc;
Date clinice;
Date paraclinice;
Explorări imagistice pre-CT;
Aspectul CT;
Parametri operatori;
Anatomie patologică;
Controale post-tratament.
I.2. Aparatură
Ca metodă imagistică în investigarea regiunii cervicale este preferată computer tomografia datorită existenței la acest nivel a multor structuri cu cinetică de organ.
La examinare lotului de pacienți incluși în studiu s-a folosit un computertomagraf General Electric CT – Pace (Milwaukee- Winsconsin, USA), produs în anul 1991.
Acest sistem de investigatație este unul foarte eficient deoarece combină tehnologia convențională cu un program software ușor de manevrat.
Tomografele computerizate au în general, o schemă unitară de construcție care include: un generator de raze X, masa, gantry-ul, computerul, consola și aparatura aferentă stocării imaginii.
Gantry-ul ce conține tubul de raze X, detectorii, sistemul de achiziție a datelor (DAS), motorul ce acționează mișcarea tubului, circuitele de răcire, sistemul de colimare la ieșirea din tub și la intrarea în detectori.
Masa mobilă;
Generatorul de raze X;
Computerul ce reconstruiește pe baza datelor furnizate de detectori și a software-ului imaginea CT și stochează datele pe HDD;
Consola cu monitorul TV;
Sistemul de stocare/arhivare a imaginilor.
Tubul de raze X al unul computertomograf conventional are mai multe particularități.Unele dintre acestea sunt:
Termoconductibilitatea foarte bună, datorită pastilei de grafit pur pe care este montată anoda rotativă;
Caldura emisa este foarte mare;
Emite un fascicul policrom;
Emisia este conica (se pierde foarte mult pentru că fascicolul trebuie colimat);
Radiația secundară este eliminată deoarece fascicolul este colimat deci devine foarte util.
Tubul de raze X se distinge prin capacitatea de a stoca 1,5 milioane de unități de caldură și de a disipa 340.000 de unități pe minut. Dimensiunile spotului focal sunt competitive: 0,7 x 0,9 mm.
Imaginea CT este o matrice de elemente individuale. Matricea este un pătrat sau un tablou rectangular cu “ m” coloane și “ n” linii care are “m x n” pătrate elementare. Volumul studiat este descompus în mici elemente de volum numite “ voxeli”. Mărimea unui voxel depinde de:
Câmpul de reconstrucție ( FOV – field of view);
Mărimea matricei ( 64, 128, 256, 512, 1024 elemente);
Grosimea secțiunii.
Imaginea matriciala este compusă din imagini elementare(pixeli). Pixelul reprezintă suprafața de pe latura mică a voxelului ( practic toate volumele din voxel se sumează în pixel) și cu cât numărul de pixeli este mai mare cu atât imaginea este mai bună.
Mărimea pixelului este dată de raportul FOV/mărimea matricei. La aparatul GE- CT Pace, câmpul de reconstrucție poate fi de 25, 35 sau 50 cm, matricea de reconstrucție este de 512 x 512 elemente iar secțiunea poate avea 1, 2, 5 sau 10 mm grosime.
O rotație completă de 360 grade a tubului de raze X se poate realiza în 2, 4 sau 8 secunde iar o rotație parțială de 238 grade în 1,4 secunde.
Indicii de performanță CT sunt:
rezoluția spațială = distanța minimă la care doua elemente geometrice matriceale, puncte sau linii pot fi percepute separat. În radiografia convențională este de 0,2- 0,4 mm iar în CT de 0,5- 1,5 mm;
rezoluția de densitate = diferența de densitate a două țesuturi care să poată fi observate separat. În radiografia convențională = 10%, în CT = 0,25 – 0,5%.
Aparatul cu care am lucrat are rezoluția spațială standard de 0,75 mm iar pe domenii țintă poate fi de 0,45 mm. Rezoluția de densitate este de 0,35 %.
Factorii de care depinde rezoluția sunt următorii:
caracterele fluxului fotonic;
dimensiunile pacientului;
numărul de proiecții;
mișcările care se interferează în timp;
poziția volumui țintă față de planul de secțiune.
GE- CT Pace se distinge printr-o rezoluție de foarte bună calitate datorată numărului de 1080 proiecții/scanare. Kilovoltajul utilizat variază între 80- 140 kv iar miliamperajul între 20- 220 mA.
Reconstrucția unei imagini standard durează 13 secunde de la terminarea scanării până la afișarea pe monitorul TV în timp ce reconstrucția unei imagini țintă durează 20 secunde.
Topograma apare în timp real și poate fi de față sau de profil în funcție de localizarea tubului de raze X ( O grade AP; 90 grade lateral).
Detectorii variază ca număr, mărime, aranjament spațial și compoziție. Un număr mai mare de detectori vor determina un număr mai mare de achiziții implicit o imagine mai bună în ceea ce privește contrastul și rezoluția spațială.
În general se folosesc două tipuri de detectori : cu iodură de cesiu sau cadmiu ( absorb 100% din fotoni) și cu xenon presurizat ( absorb 60- 80 % din fotoni dar sunt mult mai ieftini).
Aparatul GE- CT Pace este un tomograf de generația a treia, având o coroană mobilă de 825 detectori cu iodura de cesiu.
Un gantry de bună calitate trebuie să aibă o deschidere de 54- 70 cm pentru a permite examinarea persoanelor obeze, examinarea în decubit lateral și aplicarea tehnicilor de radiologie intervențională CT ghidată.
Apertura gantry-ului la aparatul utilizat este de 64 cm cu posibilitatea angulării înainte – înapoi de 25 grade și cu ghidaje laser pentru poziționarea bolnavului.
Calitățile mesei pe care este așezat bolnavul sunt apreciate în funcție de viteza cu care se poate introduce bolnavul în gantry și constanta cu care vine la o anumită distanță ( în mod obișnuit 0,5- 1 mm).
GE- CT Pace are o masă ce poate susține o greutate maximă de 135 kg, poate coborî la 35 cm și poate urca la 95 cm, se poate deplasa pe o distanță de 1510 mm având o constantă de 0,25 mrn.
Computerul are două caracteristici principale:
reconstruiește imaginea;
stochează imaginea. GE- CT Pace stochează imaginea fie pe disc magnetic ( 260 MB, 500 imagini), fie pe dischetă ( 3 imagini).
Consola aparatului permite analiza imaginii – densitate, dimensiuni, histogramă, volum, valoare pixel – dar și procesarea ei reformatare, retroreconstrucție, reconstrucție segmentară, filtrare, substractie.
După realizarea tuturor secțiunilor imaginile au fost reproduse cu ajutorul unei multiformat camera GE MFC III pe film. Au fost folosite filme Azomureș și Kodak. Acestea au fost developate cu o mașină de tip 3M XP 515 TM.
În tomografia computerizată, cea mai mare parte din radiații este absorbită de corpul pacientului la fel ca în oricare altă metodă care folosește radiații X.
Doza absorbită este cantitatea de energie absorbită pe unitatea de masă de materie supusă la o radiație ionizantă. Unitatea de măsură convențională este radul care reprezintă energia de 100 erg absorbită de 1 g de materie iradiată.
Unitatea în Sistemul Internațional se numește Gray și reprezintă energia de 1 joule absorbită de 1 kg de materie iradiată.
1 Gy = 100 rd.
Doza absorbită variază în funcție de grosimea secțiunii, numărul secțiunilor, dacă sunt contigui sau întretăiate, kilovoltaj, miliamperaj. Ea este mai mare la piele și mai mică în centrul secțiunii.
La aparatul cu care am lucrat doza absorbită în r/100 mAs sau cGy/100 mAs este la piele de 1,9 și în centru 1,6 la 140 kv și 1,4 la piele și 1,1 în centru la 120kv.
La piele doza anterioară, posterioară și laterală este aproximativ aceeași spre deosebire de radiologia convențională unde doza este mai mare la poarta de intrare și mai mică la poarta de ieșire.
Doza variază, în general, între 2 și 8 razi la o serie de secțiuni contigui. Personalul care lucrează într-un laborator CT primește o doză de 0,04 mGy/oră la 1 m distanță de tub. Doza peste 100 mGy este considerată factor de risc.
I.3. Substanțe de contrast
Folosirea substantelor de contrast are aplicabilitate in toate metodele de radioimagistica (radiologie conventională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică) si au rolul de a mari contrastul natural al compartimentelor in care sunt distribuite sau eliminate.
Substantele de contrast utilizate atat in radiologia conventionala cat si in tomografia computerizata se clasifica in:
substante care realizeaza contrast pozitiv (substanțe iodate și sulfatul de bariu);
substante ce realizeaza contrast negativ (aer, oxigen, oxid nitric, dioxid de carbon).
Relatia dintre produsele de contrast si continutul lor in iod reprezinta principiul de actiune a substantelor de contrast iodate astfel incat produsele având un număr atomic ridicat (Z=53), marește atenuarea razelor X în esența prin efect fotoelectric, având loc o creștere a densității structurilor luate în studiu față de zonele adiacente.
In consecinta, datorita osmolaritatii lor foarte ridicate (1500 – 2200 mosm/ kg H2O) comparativ cu plasmatică (300 mosm/ kg H2O), aceste produse sunt clasificate în :
medii de contrast izoosmolare – IOCM ;
produse cu osmolaritate joasă-LOCM ;
produse cu osmolaritate înaltă-HOCM;
Substantele acestea sunt stabile în condiții bune de conservare, la adăpost de caldură, de lumină și de razele X. Au o vâscozitate redusă și nu aderă la peretele vascular, iar farmacocinetica lor este bună prin biodistribuție, fără metabolizare și fără ciclu organic. Deasemeni ele sunt produse sunt incolore, hidrosolubile, având pasaj prin membrane sanguine, endoteliu, interstițiu.
Calea renala reprezinta pricipalul mod de eliminare , în proporție de 95 – 99%, existând și căi accesorii de eliminare: biliară, salivară, sudorală și lacrimală.
Prin injectarea substantelor de contrast intravenos se pot produce o serie de efecte secundare nedorite:
– de ordin general: modificări hemodinamice și reacții anafilactoide;
– cu specificitate de organ sau aparat: inimă, rinichi, SNC, celule sanguine, coagulare.
Modificări hemodinamice: injectarea unui produs de contrast din categoria celor hiperosmolare determină un transfer al apei din sectorul interstițial către cel plasmatic. Are loc o creștere a presiunii în artera pulmonară cu creșterea volumului sanguin total; la acestea se adaugă o diminuare a rezistenței periferice și pulmonare și o creștere a debitului cardiac, concomitent cu o diminuare moderată a presiunii arteriale. Toate aceste modificari sunt de scurtă durată (câteva minute) ele fiind mult mai accentuate dacă osmolaritatea produsului este crescută, doza este mare și debitul injecției este ridicat.
Reacții anafilactoide: au la bază o bioincompatibilitate în urma contactului produsului de contrast iodat cu diferite sisteme biologice plasmatice, în esența proteice și enzimatice, între care se notează în special interacțiunea de tip hidrofob, dar și interacțiunea cu membranele celulare. Există o serie de ipoteze privind rolul inițial al diferiților mediatori, constând în eliberarea de histamină (calea intravenoasă produce o eliberare de histamină superioară căii intraarteriale, deoarece pe această cale produsul intră mai rapid în contact cu mastocitele pulmonare), de bradichinină concomitent cu activarea sistemului complementului, cu creșterea rolului limfochininelor si prostaglandinelor.
Pe plan clinic, manifestările acestor reacții asociază în formele grave hipotensiunea, edemul facial și periorbitar, cu creșterea permeabilității capilare și contracția fibrelor musculare netede care duc la bronhospasm și la laringospasm, concomitent fiind prezentă și o urticarie difuză.
Efecte renale: Substanțele de contrast iodate filtrate dar neabsorbite produc o diureză osmotică forțată cu excreție marcată de apă și sodiu.
Factorii de risc incriminați în apariția și dezvoltarea nefropatiei induse de substanțele de contrast sunt: nefropatia diabetică, deshidratarea, vârsta peste 70 ani, insuficiența renală, insuficiența cardiacă, administrarea concomitentă de medicații nefrotoxice (ex. Gentamicină, Cisplatin), antecedente bine documentate de nefropatie postcontrast.
Măsuri luate în cazul pacienților cu factori de risc:
pacient bine hidratat – administrare 100 ml per oral sau intravenos / oră începând cu 4 ore înainte de examen și continuând 24 ore după examinare;
utilizarea produșilor de contrast cu osmolaritate mică sau izoosmolari;
administrare de medicații nefrotoxice cu cel puțin 24 ore înaintea examinării;
apelare la metode imagistice alternative care nu necesită substantă de contrast.
Efecte cardiace: injectarea intracoronară și intraventriculară are alături de efectele descrise asupra hemodinamicii generale și o serie de efecte locale:
asupra ritmului cardiac are loc o diminuare a frecvenței cardiace, concomitent cu o deprimare a conducerii, având drept consecință apariția de extrasistole;
asupra contractilității se produce un efect inotrop negativ cardiopresor, fiind dăunătoare pe o rețea coronară patologică, crescând necesarul de oxigen;
asupra coronarelor se produce o vasodilatație precum și modificări bifazice ale debitului coronar, manifestate prin diminuare, apoi creștere;
asupra oxigenării miocardului este posibilă o potentială ischemie care deplasează curba de disociere a hemoglobinei cu creșterea nevoii de oxigen.
Efecte asupra sistemului nervos central: se datorează lipsei de integritate a barierei hemato-encefalice, când țesuturile protejate de acestea suferă agresiunea produsului de contrast iodat. Senzația precoce de greață și vărsăturile, cefaleea tardivă și excepțional convulsiile reprezintă simptomele clinice care pot să apară după injectarea contrastului.
Efecte asupra globulelor roșii: sunt reprezentate de modificările morfopatologice și funcționale având drept cauză osmolaritatea ridicată a produsului de contrast. Astfel, întâlnim asocierea unei rigidități (prin pierderea deformabilității) cu modificări de agregabilitate (scăderea posibilității de stivuire în rulouri). Substanțele de contrast iodate sunt susceptibile să interfereze cu pasajul globulelor roșii în circulația capilară, cand apare efectul de „sludge”.
Efecte asupra coagulării: toate produsele de contrast iodate au efect antiagregant tranzitoriu, dar efectul produselor de contrast ionice este mult mai marcat. Efectul anticoagulant al acestor substanțe este considerat benefic în teritoriile din aval (coronarografie, angiografie) precum și în procedeele de lungă durată cum sunt cele din domeniul radiologiei intervenționale.
Factorii de risc trebuie luați cu seriozitate în considerare, deoarece pot favoriza apariția unor reacții inderizabile; pe de altă parte trebuie subliniat că o reacție de orice tip și gravitate poate surveni și în absența unui factor prealabil de risc.
risc anafilactoid: antecedente de reacții serioase după o injecție cu produs de contrast, astmul, terenul atopic sever ca cel din edemul Quinke și alergiile medicamentoase;
risc cardiovascular: hipertensiunea arterială severă, angorul recent, infarctul miocardic recent, stările după hipovolemii, vârstele extreme;
risc renal: insuficiența renală, tratament medicamentos cu potențial nefrotoxic;
alte circumstanțe clinice de risc: anemiile hemolitice, lupusul evolutiv, interogatoriul imposibil.
Tipuri de reacții de intoleranța:
reacții minimale sunt cele care nu necesită tratament: grețuri, vărsătura în episod unic, răgușeala, tuse, strănut, vertij, urticarie localizată, congestie nazală, angoasă și cefalee pasageră;
reacții moderate sunt cele cu rezorbția rapidă a simptomelor care nu necesită tratament sau care necesită tratament simplu ambulator: urticaria generalizată, vărsăturile repetate, palpitațiile, dispneea, durerile toracice, durerile abdominale, cefaleea severă, edemul laringian, peribucal, periorbitar, crizele de astm, indispozițiile pasagere și modificările moderate ale tensiunii arteriale.
reacțiile grave pun în discuție prognosticul vital și necesită un tratament specializat, mergând uneori pâna la conduita de reanimare. Acest grup de reacții include manifestări generale și/sau de organ: accident respirator grav (cianoza, edem laringian obstructiv), hipotensiune prelungită, infarct, tulburări severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterări ale conștienței.
decesele constituie accidente care pot surveni în primele 15 minute de la injectare, fiind excepționale; ordinul de mărime aproximativ al reacțiilor letale este de 1/100000 de examinări.
Prevenirea accidentelor de intoleranță
Prevenirea complicațiilor trebuie să inceapă cu anumite reguli de prescriere a produselor de contrast:
alegerea potrivită a produsului în care să primeze argumentele folosirii mediilor de contrast cu osmolaritate scăzută;
respectarea pauzei de cinci zile între două examinări care cer utilizarea de cantități importante de substanta de contrast; necesitatea pauzei înaintea examinării trebuie să țină cont de dozele utilizate și se va face sub acoperirea unei bune hidratări, după ce în prealabil a fost verificată absența insuficienței renale secundare;
trebuie avută în vedere incompatibilitatea fizico-chimică cu alte
produse introduse pe cale intravasculară în organism; nu se vor amesteca cu produsele ionice urmatoarele: vasodilatatoarele, antihistaminicele, sedativele, sulfatul de protamina, antimitoticele.
Tratamentul accidentelor de intoleranță:
Accidentul respirator: în caz de accident grav se va face intubarea pacientului. Exista două tipuri de manifestări: bronhospasmul (criza de astm cu dispnee expiratorie), și edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor). Ele pot fi acompaniate de manifestări anafilactoide și semne de detresa respiratorie (cianoza). In astfel de cazuri se va administra Oxigen plus Ventolin în bronhospasm și adrenalină i.v 1 mg/ml diluată în 10 ml ser fiziologic cu repetare la 5 minute în caz de ameliorare (în edem laringian și bronhospasm sever).
In eventualitatea in care adrenalina este ineficace se recurge la noradrenalină. La administrarea de antihistaminice se va apela daca concomitent manifestarilor de tip respirator avem asociata urticaria, la care se vor mai adauga corticoizi și bronhodilatatoare.
Accidentul circulator: este consecința vasoplegiei cu hipovolemie centrală asociată sau cu o insuficiență miocardică. Manifestarile principale sunt: hipotensiune cu bradicardie cu sau fără manifestări anafilactoide concomitente. Tratamentul inițial va consta în oxigen + refacere volemică (ser fiziologic 0,9% pe cale venoasă periferică 1 litru în 20 minute) + adrenalină (după ce s-a început refacerea volemică, i.v. 1mg/ml diluată în 10 ml de ser fiziologic)/noradrenalină (1 fiolă de 8 mg în 500 cm³ de glucoză 5%, cu un debit de 10 picaturi/minut, respectiv câte o picatură la fiecare 6 secunde).
În caz de stop cardiac se va aplica o lovitură pe stern și se va asigura funcția cardiorespiratorie prin manevre ale BLS-ului sau ALS-ului . În acest sens se va trece la ventilație și intubare dacă condițiile permit.
Indispozția vagală: are drept manifestări bradicardia constantă, hipotensiunea, paloarea, transpirațiile și tulburările de constiență. Tratamentul consta din: oxigen + stimulare +refacere volemică + atropină (1 mg i.v. rapid).
Șocul anafilactic: este rezultatul unei reacții antigen-anticorp, ce survine brutal, de o gravitate extremă, în care prognosticul vital poate fi în joc de la început, odată cu apariția primelor semne cardio-vasculare, cutaneo-mucoase și digestive. Contextul clinic de evoluție este complex, cu o simptomatologie care necesită o foarte bună cunoaștere a acesteia:
Semne cardiovasculare: puls filiform, tensiune arteriala prabusită, chiar nemăsurabilă, marmorări, tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace.
Semne respiratorii: polipnee, dispnee laringiană, bronhospasm, raluri sibilante difuze.
Semne cutaneo-mucoase: prurit, urticarie, rash, edem Quincke, extremități calde.
Semne digestive: grețuri, vărsături, dureri abdominale, diaree.
Conduita terapeutică:
oprirea administrării substanței presupus cauzatoare;
administrarea oxigenoterapiei pe mască;
abord venos periferic;
reumplere vasculară: cristaloide(ser fiziologic);
adrenalină: 1mg diluat în 10 ml ser fiziologic;
hidrocortizon: 500 mg i.v. repetat la fiecare 4 ore;
luarea repetată a pulsului și a tensiunii arteriale;
supraveghere: monitorizare, EKG, saturația partială a oxigenului.
I.4. Tehnici și protocoale de examinare
Tehnica explorarie CT implică pregatirea bolnavului, selecția parametrilor de lucru și administrarea substanței de contrast.
Pregătirea bolnavului: în examinarea tuturor bolnavilor s-au urmărit principiile de pregătire generală și de pregătire digestivă.
Pregătirea generală:
– pacientul trebuie să se prezinte cu 30 minute înainte de examinare;
– se explică fiecarui bolnav în ce constă examenul computertomografic, care este motivația examinării, cum se va injecta substanța de contrast, cum va trebui să își controleze respirația, care sunt riscurile examinării;
– în cazul în care bolnavul este traheostomizat, canula metalică va fi înlocuita cu una din material plastic.
Pregatirea digestivă:
pacientul nu bea și nu mănâncă cu 4-6 ore înainte de examinare;
nu este necesară clisma evacuatorie.
Selecția parametrilor de lucru: s-au ales secțiuni cu grosimea de 2 sau 4 mm.
Administrarea substanței de contrast: pe cale intravenoasă sub formă de perfuzie rapidă sau bolusuri repetate administrate etajat pe tot parcursul examinării.
S-au efectuat secțiuni în plan axial, subțiri, alăturate, înclinate în planul corzilor vocale. Pentru regiunea glotică s-a apelat la secțiuni de 2 mm grosime. Pentru a exclude o eventuală infiltrație neoplazică a corzilor vocale se face o evaluare a mobilității acestora în cursul fonației pe care bolnavul o execută la comanda examinatorului.
Tumorile supraglotice necesită examinarea în plan axial, în cursul manevrei Valsalva modificate, când bolnavul va executa un expir forțat pe gură împotriva unei rezistențe.
Stabilirea naturii masei faringo-laringiene: Având capacitatea de a măsura densități, CT poate stabili cu precizie conținutul tumorii și în majoritatea cazurilor poate preciza natura benignă sau malignă.
Criteriile de diagnostic CT în cancerul laringian sunt următoarele:
prezența masei tumorale circumscrise;
infiltrarea țesutului grăsos;
enhancement tisular anormal după administrarea i.v. a m.c.
îngroșarea asimetrică a țesuturilor moi;
invazie submucoasă sau infiltrația spațiului preepiglotic sau subglotic;
invazia spațiilor para-, perifaringiene;
infiltrația cartilagiilor laringiene (scleroze asimetrice, eroziuni sau lize, masă tumorală extralaringeală vizibilă de ambele părți ale cartilajului);
studiul mobilității corzilor vocale;
extensia limfatică: evidențierea grupurilor ganglionare din spațiul retrostilian în cancerele de sinus piriform sau
cele ale canalului recurențial sau ale mediastinului superior în afectările subglotice.
II. Caracteristicile lotului de studiu
Vârsta și sexul:
La pacienții investigați pe durata de desfășurare a studiului s-a dedus o similaritate a distribuției pe grupe de vârstă a afecțiunilor neoplazice ale districtului faringo-laringian. Astfel atât în cazul neoplasmului faringian cât și în cazul celui laringian frecvența cea mai mare se regăsește la bărbații între a cincea și a șasea decadă de vârstă. S-a constatat incidența crescută la categoria 51-60 ani, cu o vârstă medie de 57 ani pentru cancerul laringian și 55 petru cel faringian, ambele neoplasme având comportament similar în ceea ce privește scăderea incidentei acestuia la pacienții tineri sau la cei cu vârsta peste 75 ani (tabel nr.2, grafic II; tabel 3, grafic III)
Tabelul nr. 2. Repartiția cazurilor de cancer laringian în funcție de vârsta
Grafic II. Gruparea pe vârste a cazurilor de neoplasm laringian
În ceea ce privește repartiția pe vârsta a neoplasmului hipofaringian, decadele în care s-a înregistrat o frecvență crescută a cazurilor au fost identice cu cele ale neoplasmului laringian, vârsta medie de apariție a neoplasmului fiind 63 ani. De asemenea s-a înregistrat o frecvență cu aproape 7,2% mai mare în cazul cancerului hipofaringo-laringian.
Tabelul nr. 3. Repartiția cazurilor de cancer hipofaringian în funcție de vârstă
Grafic III . Gruparea pe vârste a cazurilor de neoplasm faringian
Din punct de vedere a repartiției pe sexe atât în cazul neoplasmul laringian cât și cel hipofarigian există o preponderență netă a sexului masculin. Astfel în cazul neoplasmului laringian din cei 245 de pacienți internați, 232 respeectiv 93% au fost de sex masculin, iar 13(7%) au fost de sex feminin, rezultând un raport pe sexe de 15,6/1(tabel 4, grafic IV).
Tabelul nr. 4.
Repartiția pe sexe a cazurilor neoplasmului laringian
Grafic IV
Distribuția pe sexe a lotului de studiu in cazul neoplasmului laringian
În cazul neoplasmului hipofaringian din totalul de 340 de pacienți internați pe durata studiului 329 respectiv 96,7% au fost de sex masculin, sexul feminin numărându-se doar în 11(3,3%) dintre totalul de cazuri.
Tabelul nr. 5
Repartiția pe sexe a cazurilor neoplasmului hipofaringian
Grafic V
Distribuția pe sexe a lotului de studiu in cazul neoplasmului hipofaringian
S-a costatat că atât cancerul laringian cât și cel cu emergență hipofaringiană au o prevalență mai mare în mediul urban, acest fapt datorându-se probabil preponderenței în mediul urban a factorilor de risc la care au fost supuși pacienții.
Asfel dintr-un total de 245 cazuri de cancer laringian și 340 în cazul celor districtului hipofaringo-laringian 160(65%), respectiv 214 (63%) au fost din mediul urban, în timp ce 85(35%) respectiv 126(37%) au reprezentat cazurile mediului rural. (grafic VI.a.b).
Grafic VI.a. Repartiția în funcție de parametrii demografici a cancerului laringian
Grafic VI.b. Repartiția în funcție de parametrii demografici a cancerului hipofaringian
Factori de risc:
S-a constatat implicarea unui număr de factori favorizanți în cancerul de la nivelul gâtului. Cei mai importanți dintre aceștia ar fii: fumatul, alcoolismul aceștia fiind în relație directă, cancerului din sfera ORL suferă o creștere direct proporțională cu creșterea asocierii celor doi factori. Alți factori de risc ar fi: mediu toxic (pulberi, aburi, gaze, căldură excesivă, hidrocarburi aromatice policiclice, nitro-amine), efort vocal intens în cazul cancerului de larige. Studii au demonstrat implicarea azbestului ca factor independent in dezvoltarea cancerului hipofaringian.(24) (tabel nr.6,7; grafic nr. VII a, b).
Tabelul nr. 6
Gruparea cazurilor în funcție de factorii de risc a cancerului larigian
Grafic VII a.
Ponderea factorilor de risc în apariția cancerului laringian
Tabelul nr. 7
Gruparea cazurilor în funcție de factorii de risc a cancerului hipofaringian
Grafic VII b. Ponderea factorilor de risc în apariția cancerului hipofaringian
Dintre cei 585 de pacienti incluși în studiu, 307 (52,7%) au afirmat că sunt fumători în timp ce 278(47,3%) au negat consumul activ, dar au recunoscut existența în anturajul lor a unor persoane consumatoare cronice de tutun. Numărul țigarilor fumate pe zi a variat în studiu existând fumători ocazionali 53 bolnavi, până la cei care obișnuiau să fumeze timp îndelungat peste 20 țigarete pe zi 254. Un număr de 15 pacienți au afirmat că s-au lăsat de fumat, acest lucru intâplându-se în ultimii 5 ani. Acest lucru nu poate fi luat în considerare, cunoscându-se faptul că urmările consumului de tutun asupra mucoasei tractului respirator încetează după 5 ani de la întreruperea fumatului.
Consumul de alcool a fost afirmat de 157 dintre pacienții luați în studiu, 44 dintre cazuri admițând consumul cronic de alcool. S-a constat de asemeni că toți acești pacienți pe lângă faptul că erau consumatori de alcool erau și fumători, ceea ce duce la creșterea direct proporțională a cancerului sferei ORL în cazul asocierii celor doi factori de risc .
Factorii profesional remarcați frecvent au fost: profesiunile a căror activitate se desfășoară în mediu cu pulberi, gaze sau substanțe toxice, înregistrându-se un număr de 118 de cazuri, cât și profesiunile care solicita vocea intens în cazul cancerului de laringe 24 cazuri (4,1%).
Date clinice:
Parametrii clinici incluși în baza de date au fost :
motivele internării;
antecedentele personale patologice și bolile asociate (tabel nr. 8);
examenul clinic;
Simptomatologia care a dus la adresarea pacienților la medic diferă în funcție de tipul de cancer de localizarea și mărimea formațiunilor. Astfel în cazul cancerului laringian simptomul cel mai frecvent întâlnit a fost disfonia 179(73,2%) pacienții acuzând acest simptom la adresarea la medic, simptomul fiind caracteristic tumorilor glotice. În cazul tumorilor de dimensiuni mari dispneea și stidorul au fost și ele prezente în număr semnificativ. De altfel tusea și iritația gâtului în stadii precoce apoi disfagia și stridorul s-au numărat printre simptomele tumorilor laringiene supraglotice. În stadii avansate tumorile subglotice au prezentat simptome sub forma disfagiei, a stridorului și tusei.
Tabel nr. 8
Simptomatologia cazurilor de neoplasm laringian
Grafic VIII
Repartiția cazurilor de cancer laringian în funcție
de motivele internării
Simptomatologia cancerului de hipofaringe este de asemenea împărțită după regiunea anatomică afectată. Prezentarea la medic se face în general tardiv, datorită faptului că o mare parte dintre pacienți prezintă o toleranță crescută la simptomatologie datorită consumului cronic de alcool și tutun. În ciuda acestui fapt la prezentare pacienții acuză: disfagie persistentă 268(79%) pacienți, durere 231 pacienți (68,4%) și senzație de corp străin. Datorită prezentării tardive la medic aproximativ 75% dintre pacienți au fost diagnosticați în stadiul III, aceștia prezentând metastaze ganglionare palpabile la internare. Pe lângă disfagie pacientul mai prezintă și odinofagie. (tabel nr. 9, grafic nr. IX)
Otalgia și disfonia se regăsește în cazurile avansate de cancer al sinusului piriform, cel din urmă simptom fiind prezent și în cancerul regiunii post-cricoidiene, fiind determinată de invazia endolaringelui și a nervului recurent. În afectarea peretelui posterior pacienții se prezintă cu durere, redoare, mobilitate redusă aceste simptome regăsidu-se în special în cazul implicării în procesul tumoral a ganglionilor retrofaringieni.
Tabel nr. 9 Simptomatologia cazurilor de neoplasm hipofaringian
Grafic IX
Repartiția cazurilor de cancer hipofaringian în funcție
de motivele internării
Tabel nr. 10 Antecedente personale patologice și boli asociate
La palparea regiunii cervicale 190 pacieți au prezentat adenopatie latero-cervicală.
Prin intermediul laringoscopiei indirecte s-a realizat examinarea clinică a tumorilor primare și adenopatiilor cu stabilirea atât a mobilității laringelui cât, aprecirea stazei salivare la nivelul sinusului piriform și a localizării adenopatiilor.
Informații importante s-au obținut prin intermediul acestei motode, informații despre aspectul tumoral în cancerul de laringe reprezentând o predominanță a formațiunilor vegetante (tabel nr.11, grafic XI), în timp ce în cel hipofaringian a variat în funcție de localizarea tumorii astfel (tabel nr.12, grafic XII):
În cancerul sinusului piriform, în regiunea superioară (membranoasă) formațiunile tind să fie exofitice, puțin infiltrative, iar în porțiunea inferioară (cartilaginoasă) tumorile sunt infiltrative sau ulcerative cu un prognostic mult mai rezevat.
Cancerul regiunii retrocricoidiene se întâlnește mai des la femei asociat cu sindromul Plummer-Vinson, din punct de vedere macroscopic tumorile având aspect vegetant.
Cancerul peretelui posterior are aspect ulcero-infiltrativ cu burjoni la periferie în mai mult de 50% dintre cazuri.
Asocierea examenului clinico-endoscopic a permis vizualizarea directă a leziunii și realizarea unei biopsii, fără a fi însă suficientă în realizarea bilanțului extensiei, întrucât astfel nu s-au putut detecta decât leziunile superficiale, fără a putea preciza extensiile în profunzime și invazia ganglionară cu certitudine.
Tabel nr. 11
Repartiția modificărilor laringiene evidențiate prin laringoscopie indirectă
Grafic XI
Gruparea cazurilor cancerului laringian după aspectul tumoral evidențiat prin laringoscopie indirectă
Tabel nr. 12
Repartiția modificărilor hipofaringiene evidențiate prin laringoscopie indirectă
Grafic XII
Gruparea cazurilor cancerului hipofaringian după aspectul tumoral evidențiat prin laringoscopie indirectă
Examinarea paraclinică
Biopsia și examinarea microscopică a țesutului bioptic este investigația care pune diagnosticul de certitudine, făcând diferența dintre leziunile tumorale benigne și maligne. În cadrul studiului biopsia și examinarea microscopică a fost executată la un număr de 378(64.6%) pacienți, restul beneficiind de confirmarea post-operatorie a naturii tumorale.
Au fost în aceeași măsură urmărite și cuantificate hemoleucograma, creatinina serică, transaminazele, bilirubina totală și calciul seric, evidențiindu-se modificări hematologice la un număr de 127 pacienți (21,8%).
Explorări imagistice pre- CT:
Odată cu apariția tehnicilor moderne de explorare investigarea radiologică a faringo-laringelui s-a modificat.
În cadrul lotului de studiu radiografia toracică a fost executată unui număr de 249(42,7%) dintre pacienți. Metastazele pulmonare cât și modificări ale traheei au fost depistate prin asocierea incidențelor de față și profil cu radiografia toracică simplă.
Unui număr 283(48,3%) s-a executat deglutiția baritată, explorare ce a permis un studiu bun al mucoasei, și o vizualizare bună a esofagului cervical.
Rezonanta magnetică a fost folosită la un număr mai mic 95(16,3%) pacienți, în special la pacienții cu afecatarea tesuturior moi peri- și retrofaringiene.
Examinarea ecografică cervicală a fost făcută la 310 pacienți (53%) care prezentau clinic modificări cervicale asociate simptomatologiei.
Tabel nr. 13 Explorari imagistice pre – CT
Grafic XIII
Distribuția cazurilor în funcție de examinările imagistice
pre – CT efectuate
Conduita terapeutică:
În funcție de localizarea și stadializarea tumorală terapia a prezentat o abordare particularizată. Astfel, la nivelul lotului de studiu, un număr de 181 bolnavi au avut localizare glotică, 71 bolnavi localizare supraglotică și 23 bolnavi localizare subglotică. În ceea ce privește repartiția pe stadii evolutive, s-a constatat o preponderență a leziunilor neoplazice laringiene aflate în stadiile III și IV (tabel 14, grafic XIV). În ceea ce privește cancerul de hipofaringe, formațiunile tumorale de la nivelul sinusului piriform a ocupat prima poziție urmată de cancerele sin regiunea peretelui posterior hipofaringian și cel al regiunii post-cricoidiene. Astfel un număr de 223 pacienți sau prezentat cu afectarea neoplazică a sinusului piriform, 76 cu leziuni ale peretelui posterior și 41 prezentând leziuni tumorale la nivelul regiunii post-cricoidiene. (tabel nr. 15, grafic XV).
Prognosticul pacienților a fost unul destul de rezervat datorită adresabilității scăzute a acestora în stadiile incipiente de dezvoltare tumorală. În jur de 70 % dintre pacienți au fost diagnosticați în stadii avansate de neoplasm faringo-laringian, când diaagnosticul diferențial cu cancerul de laringe extins la nivel hipofaringian este dificil.
Tabel nr. 14 Repartiția neoplasmelor laringiene în funcție de localizare și stadializare
Grafic XIV Distribuția cazurilor după localizarea și stadializarea neoplasmelor laringiene
Tabel nr. 15
Repartiția neoplasmelor hipofaringiene în funcție de localizare și stadializare
Grafic XV Distribuția cazurilor după localizarea și stadializarea neoplasmelor hipofaringiene.
De chirurgie parțială au beneficiat pacienții din stadiile I și II, celor din stadiul II asociindu-se și radioterapia.
În stadiul III, s-au efectuat laringectonii parțiale cu reconstrucție, laringectomii totale, unor cazuri asociindu-se și evidarea ganglionară. Radioterapia și chimioterapia pot fi asociate în tratamentul cancerului acestui stadiu.
În stadiul IV s-a practicat intervenția chirurgicală radicală plus evidare ganglionară și iradiere. În cancerul laringian stadiile IV B, C cât și în stadiul IV al cancerului hipofaringian s-au aplicat metode paliative de creștere a calității vieții.
Astfel în lotul studiat s-au efectuat 56 laringectomii parțiale din care la 14 dintre cazuri li s-a asociat radioterapia, 71 laringectomii totale, 53 fiind de asemeni asociate cu radioterapia, 5 cazuri în care s-a aplicat radioterapia asociată chirurgiei de salvare, 45 de intervenții paliative iar în cazul a 408 pacienți s-a efectuat doar radioterapie. De asemeni s-au efectuat în cazul a 4 pacienți interveții reconstructive prin laringectomie totală asociată cu reconstructie din lambou delto-pectoral. (figura 1).
Figura 1. Reconstrucție post-laringectomie totală
Tabel nr. 16
Conduita terapeutica in cadrul lotului de studiu
Grafic XVI
Conduita terapeutica in cadrul lotului de studiu
Semiologia CT a neoplasmului faringo-laringian
În momentul actual cea mai la îndemână tehnică de diagnostic al cancerului regiunii faringo-laringiene este computer-tomografia.
Bilanțul computertomografic al masei tumorale implică următoarele etape:
Evidențierea formațiunii tumorale: localizare, dimensiuni, contur, structură, densitate înainte și după administrarea substanței de contrast iodat hidrosolubil.
Stabilirea naturii masei tumorale faringo-laringiene;
Stabilirea extensiei masei laringiene în spațiile adipoase, spațiile peri-și retrofaringiene, spațiile ari sau cricotiroidiene, părțile moi prevertebrale, spațiul subglotic;
Evidențierea modificărilor cartilaginoase: condensare, eroziuni.
Evidențierea extensiei limfatice cervicale, paratraheale și mediastinale;
Evaluarea căilor aeriene la pacienții cu simptome respiratorii;
Evaluarea masei tumorale submucoase;
Evaluarea volumului tumoral.
Localizarea:
În cadrul studiului localizarea a fost:
Pentru cancerul laringian-localizarea prodominantă a fost etajul glotic cu 181 de pacienți (73,8%)(figura 2), urmat de cel din regiunea supra-glotică 71 pacienți (28,9%) (figura 3) și un procentaj mai mic pentru cancerele din regiunea sub-glotică 23 pacienți (9,3%)(figura 4).
Cancerul hipofaringian-localizarea principală a fost cancerul sinusului piriform 223 pacienți (65,5%) (figura 5,6), urmat de cancerul peretelui posterior 76 cazuri (22,3%) și apoi cancerul regiunii post-cricoidiene 41 pacienți (12,2%)(figura 7).
Cancerul unilateral la nivel laringian a fost evidențiat în 109 cazuri (44,4%) iar repartiția dreapta-stânga a fost apoximativ egală 51(46,7%) cazuri în jumătatea dreaptă și 58 (53,3%) în jumătatea stângă. Cancerul bilateral a fost descoperit în 136 cazuri (55,6%). (tabel nr.17, grafic XVII).
Tabel nr. 17 Localizarea neoplasmelor laringiene în cadrul lotului de studiu
Grafic XVII
Repartiția cazurilor de neoplasm laringian în funcție de localizarea tumorii
Figura 2. Carcinom glotic – secțiune axială CT post-contrast – masă tumorală gloto-subglotică, cu contur imprecis, cu invazia părților moi, osteoliza ½ drepte a cartilajului cricoid.
3. Carcinom subglotic – secțiune axială CT – masă tumorală de țesut moale, hiperfixantă, circumferențială, cu distrucția cartilajului cricoid și invazia structurilor musculare paralaringiene ( pT4).
Cancerul unilateral la nivel hipofaringian s-a întâlnit în 143 de cazuri (42%) distribuția dreapta-stânga find: 93(65%) pacienți în jumătatea dreaptă și 50(35%) în jumătatea stângă. În cazul a 197(58%) de pacienți au prezentat distribuție bilaterală (tabel nr.18, grafic XVIII).
Tabel nr. 18 Localizarea neoplasmelor hipofaringiene în cadrul lotului de studiu
Grafic XVIII Repartiția cazurilor de neoplasm hipofaringian în funcție de localizarea tumorii
Figura 5. Secțiune axială CT. Formațiune tumorală situată la nivelul sinusului piriform drept, cu eroziunea cartilajului tiroid si deplasarea căilor aeriene supraglotice.
Figura 6. Imagine CT axială- formațiune tumorală ce ia nastere la nivelul sinusului piriform stang(săgețile albe) cu estensie masivă in compartimentul lateral al gâtului.
Figura 7. Formatiune tumorală regiunea post-cricoidiană(sectiune axială) cu extensie in sinusul piriform drept ,lumenul hipofaringelui fiind colabat(săgeti). Sectiune AP-Carcinom epidermoid;
Mărimea tumorii:
Atât tumorile laringiene cât și cele hipofaringiene au avut dimensiuni mari la diagnosticare, ceea ce le-a clasat de multe ori intr-o clasă avansată din punct de vedere al stadializării. Valoarea medie a fost de aproximativ 4 cm (tabelul numărul 19, grafic XIX).
Tabel nr. 19
Gruparea leziunilor tumorale după dimensiune
Grafic XIX
Distribuția cazurilor în funcție de dimensiunea tumorală
INTERFAȚA:
În lotul de studiu limita tumorală a fost imprecisă în majoritatea cazurilor, acestea invadând de cele mai multe ori formațiunile anatomice adiacente.
Forma histologică tumorală a variat după localizare, având aspect exofitic în majoritatea cazurilor 508(87%) iar în 77 cazuri (13%) aspectul a fost infiltrativ. (tabel nr.20; grafic nr. XX)
Tabel 20 Grafic XX
Aspectul tumorii Aspectul tumorii
Figura 8.Sectiune axiala CT cu substanță de contrast
Carcinom hemilaringe drept-aspect exofitic
Caracteristicile tumorii precontrast si postcontrast:
Tabel nr. 21
Gruparea cazurilor după densitatea contrastului iodat hidrosolubil
Grafic XXI
Gruparea cazurilor după densitatea contrastului iodat hidrosolubil
Majoritatea tumorilor incluse în studiu au fost moderat hiperdense la examinarea pre-contrast (346; 59,1%) cu structură neomogenă. După injectarea substanței de contrast s-au evidențiat 389 cazuri (67%) cu aspect hiperdens, 296 cazuri (50,5%) având structură neomogenă.
Figura 10. Secțiuni computer-tomografice axiale cu substanță de contrast
Carcinom banda ventriculara dr.- aspect hiperdens tumoral post-contrast
Condrosarcom laringian – aspect hipodens intra-tumoral post-contrast
Carcinom gloto-subglotic – aspect heterogen post-contrast
Figura 11. Sectiune axială CT. Carcinom sinus piriform drept-aspect hiperdens tumoral post-contrast
Modificări cartilaginoase:
După aspectul CT invazia tumorală la nivelul cartilajului s-a tradus prin hiperdensitate. Condensarea (figura 13) nu este specifică, dar este asociată cu microinvazie tumorală. Liza cartilaginoasă a fost al doilea tip de leziune (figura 15) ce s-a observat. Eroziunile (figura 14) de mici dimensiuni sunt mai bine evidențiate computertomografic decât prin IRM.
Figura 12.
Semiologia CT a modificărilor cartilaginoase laringiene
condensare, eroziune, liză, aspect suflat, aspect trasfixiant –
Figura 13 Sectiune axială CT,AP .Carcinom epidermoid bandă ventriculară dreaptă.
– aspect condensat al aritenoidului drept –
Figura 15. Sectiuni axiale CT cu sustanță de contrast. Carcinom exofitic laringian cu extensie anterioară în părțile moi, osteoliză de cartilaj tiroidian, osteocondensarea aritenoidului stâng.
Figura 16. Sectiune axială CT cu substanță de contrast. Carcinom sinus piriform drept
– aspect suflat al aripii tiroidiene drepte cu deplasarea aritenoidului drept –
Extensia tumorală în părțile moi:
Extensia survine atât în cazurile de cancer hipofaringian cât și în cel laringian, proporția mai mare având-o cancerul sinusului piriforn, dar și în cazurile tumorilor comisurii anteriore. Formațiunea tumorală poate invada majoritatea structurilor prelaringiene (figura 17). Datorită includerii în studiu a cazurilor cancerului de hipofaringe cu extensie laringiană un număr mare de cazuri s-au prezentat cu invazie a structurilor moi. Astefel invazia la nivelul tiroidei s-a produs în număr de 27 cazuri, la nivelul traheei 39 cazuri, baza limbii 21 cazuri și extensia la nivelul gurii esofagului 36 cazuri.
Tabel nr. 22 Grafic XXII
Extensia leziunilor în părțile moi
Figura 17. Sectiune axială CT cu substanță de contrast. Carcinom hemilaringe drept
– osteoliză tiroidiană, invazie de părți moi –
Bilanțul ganglionar:
Prezența unei adenopatii cervicale asociate unei tumori maligne în sfera O.R.L reprezintă un element de prognostic nefavorabil. Criteriile imagistice care permit diferențierea adenopatiilor metastatice de ganglionii non tumorali au specificitate variabilă:
Mărimea: axul mare > 35 mm conduce la o probabilitate de invazie de aproape 100%.
Criterii morfologice: o formă mai sferică este suspectă de invazie.
Număr: prezența a mai mult de 3 ganglioni contiguu, cu micul ax de aproximativ 8 mm, este susceptibilă de invazie tumorală.
Densitate: o hipodensitate care ocupă mai mult de o treime din ganglion reprezintă un semn specific de invazie.
Distrucția capsulei ganglionare: infiltrația țesutului grăsos periganglionar în absența unor fenomene infecțioase, indică existența unei distrucții capsulare.
Figura 18. Sectiune axială CT cu substanță de contrast. Adenopatii latero-cervicale necrozate
Figura 19 Sectiune axială CT cu substanță de contrast. Adenopatii mediastinale. MTS pulmonare
IV Stadializarea TNM a lotului de studiu
După stabilirea diagnosticului pozitiv de tumoră malignă faringo-laringiană, aprecierea stadiului TNM a fost esențială pentru alegerea tratamentului. Bilanțul extensiei tumorale a constituit aportul cel mai important al tomografiei computerizate și a consacrat superioritatea metodei comparativ cu celelalte tehnici imagistice.
La nivelul lotului de studiu au fost prezente 1 cazuri de Tis, 9 cazuri de cancer laringian în T1, 38 în T2, 129 în T3 și 68 cazuri în T4. In cazul cancerului hipofaringian au fost prezentatea 0 cazuri de Tis, 0 cazuri 0% cazuri in T1, 26(7,6%) cazuri in T2 , 190(55,8%) cazuri in T3 și 124 cazuri in T4(36%).
Demonstrarea invaziei ganglionare este foarte importantă pentru prognostic și stadializează boala în stadiile N1, N2, N3 în sistemul TNM. Analizând criteriile semiologice CT pentru adenopatiile din cancerul laringian, în cadrul lotului de studiu, un număr de 72 pacienți au prezentat adenopatii de diferite mărimi, majoritatea fiind de până în 10 mm și de formă sferică.
Tomografia computerizată este extrem de utilă în decelarea metastazelor pulmonare și hepatice. Examinarea computertomografică toracică a evidențiat în 2 cazuri leziuni pulmonare, de tip metastatic, care s-au dovedit a fi după examenul anatomo-patologic, leziuni pulmonare primare asociate tumorilor laringiene.
În finalul acestei analize, după stadializarea T, N și M, încadrarea pe stadii a întregului lot a fost următoarea (tabel nr. 17, grafic XVII):
Tabel nr. 17
Stadializarea TNM a lotului de studiu
Grafic XVII Repartiția cazurilor in funcție de stadializarea TNM
V Semiologie computertomografică post-terapeutică
Aspecte computertomografice laringiene post-radioterapie:
O interpretare corectă imagistică, prin examinarea computertomografică, în cazul pacienților iradiați pentru cancer laringian, constă în aceea de a evidenția modificările apărute post-tratament și a le diferenția de modificările imagistice caracteristice rezidului sau recurențelor tumorale.
Examinarea computertomografică a permis evaluarea urmatoarelor etape:
Efectul tratamentului asupra masei tumorale; pentru aprecierea modificărilor de volum tumorale, compararea cu clișeele computertomografice anterioare este absolut necesară. Semnul major al recidivei tumorale îl constituie existența unui sindrom de masă caracterizat prin aspectul îngroșat localizat al unei structuri laringiene, o hiperdensitate localizată.
Consecintele radiațiilor asupra țesuturilor;
Edemul – aproape tot timpul prezent, este maxim în primele 6 luni, devenind stabil în aproximativ 1 an. Predomină la nivelul feței laringelui cu faringele și subglotic. Persistența sau reapariția edemului după intervalul de timp menționat, ne face să suspicionăm o necroză tisulară, infecție sau recidivă tumorală.
Fibroza – situată în regiunea tumorală, se traduce prin îngroșarea reziduală a parților moi endolaringiene.
Remanierea pielii și a țesuturilor subcutanate – apar îngroșate la examenul CT.
Figura 20. Sectiune axială CT cu substanță de contrast. Formațiune tumorală sinus piriform drept postradioterapie
Aspecte computertomografice patologice postoperatorii:
În lotul de studiu, din cei 183 bolnavi care au fost tratați chirurgical, un număr de 87 au fost examinați CT post-operator, evidențiindu-se recidive tumorale la 52 dintre ei. Semnele computertomografice de recidivă tumorală evidențiate au fost:
Distrucția cartilajelor restante 27 cazuri;
Prezența unei mase tumorale mai mari de 1 cm, evidențiata în 29 cazuri, extinsă dincolo de limitele laringiene.
Alte semne CT, relativ frecvent întalnite și care nu indică recurența tumorală au fost reprezentate de arii de scleroză neomogenă la nivelul cartilajelor restante, aspectul asimetric al lumenului laringian și obliterarea grăsimii din spațiul paraglotic.
VI. Prezentare de cazuri clinice:
Caz clinic nr. 1:
Diagnosticul: Neoplasm de coardă vocală stângă T2N0Mx operat
Pacient M.G, in varstă de 60 ani, se prezintă în clinica ORL pentru disfonie cu caracter progresiv, apărută în urmă cu 2 ani, care a cedat inițial prin tratament antiinflamator și corticoterapie, devenind însă permanentă în ultimele 6 luni.
Laringoscopie indirectă: endolaringe congestiv, coarda vocală stangă fixa in respiratie si fonatie, avand in1/3 medie o formatiune vegetantă ce se intinde spre comisura anterioară, coarda vocală dreaptă mobilă, stază moderată in sinusurile piriforme stângi.
Ecografie cervicală: intre cartilajul cricoid si tiroid există o formatiune de 20/20 mm care departează cele doua cartilaje, trece printre sinusurile piriforme stângi si vine anterior până in planseul muscular. Tiroida fără modificari semnificative. Jugulara stangă de calibru crescut. Fără adenopatii laterocervicale.
Pasaj laringo-faringo-esofagian: faringe cu peristaltica intarziată, sinusuri piriforme diminuate mai evident pe stanga. Radioscopic se evidentiază o formațiune anterolaterală ce ingustează usor joncțiunea faringoesofagiană și o deplasează spre dreapta. Esofag fără modificări. Stomac normoton, normokinetic. Mucoasa gastroduodenală evident ingroșată.
Computer tomografie: masă de țesut moale hiperfixantă, neomogenă la nivelul corzii vocale stângi, cu invazia comisurii anterioare, cu extensie subglotică anterioară.
Sectiuni axiale CT – Carcinom glotic stang
Examen anatomo-patologic: carcinom scuamocelular keratinizat moderat spre slab diferentiat.
Se intervine chirurgical, practicându-se laringectomie fronto-laterala stanga.
Evoluție postoperatorie favorabilă.
Controlul la 3 luni și la 6 luni fără modificări patologice locoregionale.
Se prezintă apoi după 1 an și 3 luni pentru un grad de dispnee și răgușeală. Examenul clinic și laringoscopic indirect arată o afecțiune intercurentă vocală, care a cedat după un tratament cu antibiotice și antiinflamatorii. Fenomenul de edem și inflamație a mucoasei laringiene a retrocedat.
Caz clinic nr. 2:
Diagnosticul: Carcinom gloto-subglotic drept operat
Pacient P.C, in vârstă de 62 ani, pensionar, fost lucrator in mină, fumator de 27 ani câte 10-15 tigarete /zi si consumator ocazional de etanol, se internează pentru disfonie instalată de aproximativ un an, care s-a accentuat in ultima perioadă, dispnee si tuse cu expectorație aparute de 3 săptămâni.
Examenul clinic general decelează la palpare un ganglion laterocervical mijlociu (jugulocarotidian) pe partea dreaptă de aproximativ 2 cm diametru, mobil, nedureros.
Laringoscopia indirectă: evidentiază o formațiune tumorală vegetantă, situata la nivelul corzii vocale drepte și subglotic pe dreapta. Coarda vocală dreaptă imobilă.
Computer tomografic se observa o masă de țesut moale la nivelul corzii vocale drepte, cu priză de contrast omogenă, care infiltrază regiunea glotică dreaptă, cu scleroza asimetrică a cartilajului cricoid.
Carcinom gloto-subglotic drept – sectiuni axiale CT –
Examen anatomo-patologic – specimen post-operator la acelasi nivel
Examen anatomo-patologic: carcinom scuamocelular keratinizat, moderat diferentiat, invaziv cu reacție inflamatorie limfoplasmocitară.
S-a intervenit chirurgical, practicându-se laringectomie totală, observandu-se dupa tirotomie aspectul infiltro-proliferativ al formațiunii corzii vocale drepte, cu extindere subglotica. Intervenția chirurgicala a fost urmata de iradiere.
Evoluție postoperatorie simplă, fără complicații.
Controlul efectuat la 3 luni, la 6 luni și la 1 an de la operație nu a evidențiat complicații locoregionale sau recidivă tumorală.
Caz clinic 3:
Diagnosticul: Carcinom epiglotă T4N0M0 operat
Pacient C.M in vârstă de 48 ani, profesor, mare fumator 20 tigarete pe zi, se internează pentru disfonie, disfagie, tuse cu expectoratie, astenie.
Laringoscopie indirectă: mucoasa vestibulului laringian congestivă. Epiglota cu formațiune tumorală infiltrativă. Corzi vocale mobile, congestive.
Computer tomografia: formațiune tumorală ce invadeaza spatiul preepiglotic, baza limbii in jumatatea stangă.
Examen anatomo-patologic: carcinom scuamocelular papilar cu cheratinizare minimă asociat cu carcinom adenoid chistic ulcerat, invaziv, cu masivă reactie inflamatorie limfoplasmocitară.
Se intervine prin laringectomie supraglotică si evidare limfoganglionară laterocervicală.
Evoluția a fost favorabilă.
VII. Concluzii
Cancerul faringo-laringian rămane printre cele mai frecvente tumori maligne localizate la nivelul capului și gâtului.
Evidențierea precoce a formațiunii tumorale și potențialul metastatic limitat al leziunilor incipiente glotice, oferă cancerului laringian una din cele mai crescute rate de vindecare
Introducerea tomografiei computerizate in practica curentă a permis o crestere constantă a numarului de cancere faringo- laringiene.
Lucrarea de față are la bază cazuistica Clinicii ORL Iași din perioada 2009-20011, cuprinzând 585 cazuri de neoplasm faringo-laringian explorate computer-tomografic și confirmate anatomo-patologic.
Distribuției pe grupe de vârstă și pe sexe a cazurilor de cancer laringian arată ca frecvența cea mai mare corespunde leziunilor survenite la bărbați, cu un raport bărbati:femei de 14:1, în a șasea decadă a vieții.
Factorii de risc importanți au fost reprezentați de asocierea consumului de tutun și alcool, la care se adaugă nivelul poluarii mediului, profesia, expunerea la radiații ionizante, noxe externe, cu o incidență relativ mai mare in mediul urban față de cel rural;
Cea mai frecventă localizare a cancerului laringian a fost la nivel glotic, urmată de localizarea supraglotică și de cea subglotică. Această ultimă localizare, dificil de explorat clinic, a evidentiat importanăa examinarii CT in stabilirea diagnosticului; La nivel hipofaringian sinusul piriform este situsul principal al localizării tumorale.
Debutul bolii este frust, neobservat de bolnav, de multe ori mascat de afecțiuni inflamatorii intercurente, fapt ce conduce la depistarea tardivă a afecțiunii. Astfel, 82,4% au fost diagnosticati in stadiile III si IV.
Tumorile maligne ale faringo-laringelui sunt in marea majoritate carcinoame scuamocelulare cu diferite grade de diferențiere.
In explorarea faringo-laringelui tumoral, tehnica de examinare CT este elementul decisiv pentru obținerea diagnosticului corect. In acest sens, o deosebită importanță a avut administrarea substanței de contrast, cele mai bune rezultate fiind obtinute prin tehnica bolusului unic de 50-60 ml, cu o rată a injectarii de 2 ml/sec, și prima secțiune realizată la 15 secunde. Manevrele dinamice realizate au permis analizarea mobilității structurilor faringo-laringiene, alegerea lor fiind in funcție de nivelul leziunii. Imaginea reconstruită tridimensională a faringo-laringelui tumoral, utilizand sectiunile post-contrast a fost utilă in planificarea tipului de intervenție chirurgicală sau pentru planning-ul radioterapeutic.
Tomografia computerizată aduce date complete despre tumora faringo-laringiană privind morfologia, structura si componenta vasculară, fiind metoda imagistică de electie in explorarea acestei boli.
Bilantul extensiei tumorale a constituit aportul cel mai important al tomografiei computerizate si a consacrat superioritatea acesteia comparativ cu celelalte metode de imagistică.
Managementul cancerului faringo-laringian este complex și necesită o colaborare multidisciplinară pentru stabilirea celei mai indicate opțiuni terapeutice. Decizia finală este in functie de localizarea tumorii, stadiul tumoral, extensia tumorală loco-regională și la distanță, statusul pacientului precum si de modalitățile terapeutice disponibile.
In concordanță cu literatura de specialitate, in cazul pacientilor din lotul de studiu, s-a urmarit elaborarea unor protocoale terapeutice care să inducă rezultate oncologice cât mai bune, cu scaderea riscului de aparitie a recidivei locoregionale,.
Radioterapia a reprezentat o optiune terapeutică abordată frecvent in lotul de studiu, schemele terapeutice cuprinzand: radioterapia definitivă, radioterapia post-operatorie adjuvantă, radioterapia asociată cu chimioterapia cu scop paliativ.
Ca și in alte localizări neoplazice, cheia succesului terapeutic rămâne diagnosticul precoce, la care examinarea computertomografică are o contribuție esențială, colaborarea stransă intre specialitățile implicate (ORL-ist, oncolog, radiolog) fiind absolut obligatorie.
VIII Bibliografie
1. Mihail Dan Cobzeanu-Compendiu de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-faciala P.243 Iasi, 2009,Editura Junimea;
2. Elena Ionita, Savel Obreja, Mihaila Mitroi-Lexicon al diagnosticului in otorinolaringologie, Vol. I P.20 ,Bucuresti,1998, Editura Didactica si Pedagogica;
3. Mihail Dan Cobyeanu, Daniela Rusu-Cancerul de hipofaringe p.4-6,Iasi 2001, Editura Vasiliana_’98;
4. I. Haulica-Fiziologie Umana,p.478,Bucuresti 2007,Editura Medicala;
5. Victor Papilian, Ion Albu: Anatomia omului, volumul II – Splanhnologia, Bucuresti, BIC ALL 2001 ;
6. Mancuso A.A., Hana FEF W.N.: Computer tomography of the head and neck, p 1-65. Baltimore., Williams & Willkins, 1992 );
7. Mihail Dan Cobzeanu-Cancerul de laringe,p23-34 ,Iasi 1999,Editura ARS LONGA;
8. Gussack G.S., Hudginsd P.A.: Imaging modalities in recurrent head and neck tumors. Laringoscope 101: 119 – 123, 1991
9. Bellson P.P.:Bone and liver scans in patients with headand neck carcinoma.Laringoscope,90:1291, 1980;
10. Bocca E.:Occult metastaes in cancer of the larynxand relationship to clinical and histologicalaspect of the primary tumor 94,1086, 1994;
11. Greven K.N., Williams D.W., Keyes J.W., McGIURT W.F., Watson N.E.: Can PET ditinquish tumor recurrence from irradiation sequelae in patiens treaterfor larynx cancer? Cancer journal from Scientific American p 353 – 357, 1997
12. Calarasu R., Ataman T., Zainea V.: Manual de patologie otorinolaringologică și chirurgie cervico–facială, Ed. Univ.“ Carol Davila “, București, 2000;
13. Mc Carthy J. G., Chicarilli Z.N. : Management of Cancers of Larynx , Plastic Surgery, vol. 5, Tumours of the Head and Neck and Skin 1990 , 3462 – 3467
14. A.D. King ,D.K.W. Yeung, A.T. Ajuha and Col.-In Vivo Proton MR Spectroscopy of Primary and Nodal Nasopharyngeal Carcinoma-AJNR am J Neuroradiol 25(March),pp 484-490;2004;
15. U.Baum , H.Greess, M.Lell, A.Nomayr, M.Lenz – Imaging of head and necktumors — methods: CT, spiral-CT,multislice-spiral-CT –European Journal of Radiology 33, pp 153–160; 2000;
16. F.A.Pameijer, S.K.Mukherji, A.J.M.Balm, and B.M. van der Laan – Imaging of Squamous Cell Carcinoma of the Hypopharynx – Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vo119, No 6 (December), pp 476-491; 1998;
17. J.A.Castelijns, R.Hermans, M.W.M. van den Brekel, and S.K.Mukherji–Imaging of Laryngeal Cancer –Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vol 19, No 6 (December), pp 492-504; 1998;
18. L. Curvo-Semedo, M. Diniz, J. Migue, Maria-Jose Juliao, P. Martins, A.Pinto,F. Caseiro-Alves – USPIO-Enhanced Magnetic Resonance Imaging forNodal Staging in Patients With Head and Neck Cancer –Journal ofmagnetic resonance imaging 24; pp 123–131; 2006;
19. Gluckman J., Gullane P., Johnson J. : Practical Approach to Head and Neck Tumors, New York Raven Press, 1994 ;
20. Myers E.M. : Head and Neck Oncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, 1991;
21. Plekarski J.D.: Le larynx Tomodensitometrie du corp entire.Vigot, edit. Paris 1985;
22. Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, Mendenhall WM, et al. American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline for the Use of Larynx-Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer.
23. http://jop.ascopubs.org/content/2/5/258
24. Marchand JL, Luce D, Leclerc A, et al. Laryngeal and hypopharyngeal cancer and occupational exposure to asbestos and man-made vitreous fibers: results of a case-control study. Am J Ind Med. Jun 2000;37(6):581-9.
25. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. Feb 9 2006;354(6):567-78.
VIII Bibliografie
1. Mihail Dan Cobzeanu-Compendiu de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-faciala P.243 Iasi, 2009,Editura Junimea;
2. Elena Ionita, Savel Obreja, Mihaila Mitroi-Lexicon al diagnosticului in otorinolaringologie, Vol. I P.20 ,Bucuresti,1998, Editura Didactica si Pedagogica;
3. Mihail Dan Cobyeanu, Daniela Rusu-Cancerul de hipofaringe p.4-6,Iasi 2001, Editura Vasiliana_’98;
4. I. Haulica-Fiziologie Umana,p.478,Bucuresti 2007,Editura Medicala;
5. Victor Papilian, Ion Albu: Anatomia omului, volumul II – Splanhnologia, Bucuresti, BIC ALL 2001 ;
6. Mancuso A.A., Hana FEF W.N.: Computer tomography of the head and neck, p 1-65. Baltimore., Williams & Willkins, 1992 );
7. Mihail Dan Cobzeanu-Cancerul de laringe,p23-34 ,Iasi 1999,Editura ARS LONGA;
8. Gussack G.S., Hudginsd P.A.: Imaging modalities in recurrent head and neck tumors. Laringoscope 101: 119 – 123, 1991
9. Bellson P.P.:Bone and liver scans in patients with headand neck carcinoma.Laringoscope,90:1291, 1980;
10. Bocca E.:Occult metastaes in cancer of the larynxand relationship to clinical and histologicalaspect of the primary tumor 94,1086, 1994;
11. Greven K.N., Williams D.W., Keyes J.W., McGIURT W.F., Watson N.E.: Can PET ditinquish tumor recurrence from irradiation sequelae in patiens treaterfor larynx cancer? Cancer journal from Scientific American p 353 – 357, 1997
12. Calarasu R., Ataman T., Zainea V.: Manual de patologie otorinolaringologică și chirurgie cervico–facială, Ed. Univ.“ Carol Davila “, București, 2000;
13. Mc Carthy J. G., Chicarilli Z.N. : Management of Cancers of Larynx , Plastic Surgery, vol. 5, Tumours of the Head and Neck and Skin 1990 , 3462 – 3467
14. A.D. King ,D.K.W. Yeung, A.T. Ajuha and Col.-In Vivo Proton MR Spectroscopy of Primary and Nodal Nasopharyngeal Carcinoma-AJNR am J Neuroradiol 25(March),pp 484-490;2004;
15. U.Baum , H.Greess, M.Lell, A.Nomayr, M.Lenz – Imaging of head and necktumors — methods: CT, spiral-CT,multislice-spiral-CT –European Journal of Radiology 33, pp 153–160; 2000;
16. F.A.Pameijer, S.K.Mukherji, A.J.M.Balm, and B.M. van der Laan – Imaging of Squamous Cell Carcinoma of the Hypopharynx – Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vo119, No 6 (December), pp 476-491; 1998;
17. J.A.Castelijns, R.Hermans, M.W.M. van den Brekel, and S.K.Mukherji–Imaging of Laryngeal Cancer –Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vol 19, No 6 (December), pp 492-504; 1998;
18. L. Curvo-Semedo, M. Diniz, J. Migue, Maria-Jose Juliao, P. Martins, A.Pinto,F. Caseiro-Alves – USPIO-Enhanced Magnetic Resonance Imaging forNodal Staging in Patients With Head and Neck Cancer –Journal ofmagnetic resonance imaging 24; pp 123–131; 2006;
19. Gluckman J., Gullane P., Johnson J. : Practical Approach to Head and Neck Tumors, New York Raven Press, 1994 ;
20. Myers E.M. : Head and Neck Oncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, 1991;
21. Plekarski J.D.: Le larynx Tomodensitometrie du corp entire.Vigot, edit. Paris 1985;
22. Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, Mendenhall WM, et al. American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline for the Use of Larynx-Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer.
23. http://jop.ascopubs.org/content/2/5/258
24. Marchand JL, Luce D, Leclerc A, et al. Laryngeal and hypopharyngeal cancer and occupational exposure to asbestos and man-made vitreous fibers: results of a case-control study. Am J Ind Med. Jun 2000;37(6):581-9.
25. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. Feb 9 2006;354(6):567-78.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Explorarilor Imagistice In Diagnosticul Formatiunilor Expansive Faringo Laringiene (ID: 157905)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.