Rolul Endoscopiei In Diagnosticul Si Tratamenul Tumorilor Colorectale
=== Rolul endoscopiei in diagnosticul si tratamenul tumorilor colorectale integral ok ===
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
´´CAROL DAVILA´´, BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific
________________
Absolvent
_________
2018
PAGINA DE GARDĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
´´CAROL DAVILA´´, BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
Titlul: ,,Rolul endoscopiei în diagnosticul și tratamentul tumorilor colorectale’’
Coordonator științific
________________
Absolvent
_________
2018
CUPRINS
INTRODUCERE………………………………………………………………………..6
A. PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………..…8
I. CONSIDERAȚII TEORETICE GENERALE………………………………………8
1.1.Anatomia colonului și a rectului……………………………………………..……8
1.2. Noțiuni de embriologie……………………………………………………………10
1.3. Noțiuni generale……………………………………………………………..…..12
1.4. Raporturile colonului și ale rectului………………………………………….…19
1.5. Vascularizația colonului și a rectului……………………..………………….…21
1.6. Drenajul arterial…………………………………………………………….……23
1.7.Drenajul venos…………………………………………………………………..25
1.8.Drenajul limfatic…………………………………………………………………28
1.9. Inervația rectului și a colonului…………………………………………………29
II. CANCERUL COLORECTAL……………………………………………………30
2.1.Factorii de mediu și expunerea la carcinogeni………………………….………30
2.2.Polipoza colo-rectală……………………………………………………………34
2.3.Stări premaligne……………………………………………………………….…36
2.4.Aspectul morfopatologic al cancerului colo-rectal………………………….…37
2.5. Aspectul clinic și modalități de prezentare în cancerul colo-rectal……………38
2.6.Complicațiile cancerului colo-rectal……………………………………………43
2.7.Tratamentul cancerului colo-rectal………………………………………………43
III. COLONOSCOPIA ÎN CANCERUL RECTAL…………………………………46
3.1. Generalități………………………………………………………………………46
3.2.Aspectul endoscopic al cancerului colorectal precoce………………….………48
3.3.Aspectul endoscopic al cancerului colorectal avansat……………………..……50
II. PARTEA SPECIALĂ………………………………………………………….…58
2.1. Obiectivele lucrării…………………………………………………..……….…81
2.2. Ipoteza de lucru………………………………………………………….………81
2.3. Material și metodă……………………………………………………….………81
2.4. Tehnica manevrelor colonoscopice…………………………………….………82
2.5. Rezultate și discuții……………………………………………………..………88
CONCLUZII…………………………………………………………………………94
Bibliografie…………………………………………………………………..………103
,, Rolul endoscopiei în diagnosticul și tratamentul tumorilor colorectale ’’
INTRODUCERE
Cancerul colorectal reprezintă a treia tumoră malignă cea mai comună din întreaga lume și a doua cauză principală de deces cauzată de cancer în S.U.A., indiferent de sex. În ultimii cinci ani mortalitatea asociată rămâne neschimbată în jur de 50% dar există progrese în tehnica operativă și terapia adjuvantă. În această lucrare se efectuează o scurtă trecere în revistă a aspectelor etiologiei, epidemiologiei, geneticii, histologiei și determinanților principali ai prognosticului cancerului colorectal va fi urmată de o evaluare aprofundată a rolului colonoscopiei în screeningul, diagnosticul, tratamentul și supravegherea paciențiilor cu cancer colorectal. Colonoscopia joacă un rol important în îngrijirea medicală a pacienților cu cancer colorectal. Este utilizat în general atât pentru diagnosticarea diferitelor stadii ale cancerului colorectal, cât și pentru tratamentul cancerului colorectal timpuriu și a precursorilor acestuia. Progresele recente în colonoscopie au fost remarcabile. Endoscoapele cu rigiditate variabilă și diametre mici asigură o inserție eficientă în cecum și duc la suferință mai mică pentru pacienți. Colonoscopii instruiți pot introduce endoscoape în cec în câteva minute și nu este necesară anestezia pacienților fără aderență severă peritoneală. Putem obține imagini de bună calitate pentru a ajuta la diagnosticarea prin utilizarea endoscoapelor de înaltă precizie, endoscoapelor de mărire, spray-ului colorant și imaginii cu bandă îngustă (NBI). Determinarea dacă un carcinom colorectal poate fi supus tratamentului endoscopic sau dacă carcinomul prezintă un risc de metastaze la nivelul ganglionilor limfatici este o sarcină foarte delicată și importantă. În special, profunzimea invaziei cancerului este legată de metastazarea ganglionilor limfatici; prin urmare, ultrasonografia endoscopică și clasificarea modelelor capilare prin intermediul NBI și starea leziunilor ridicate sunt folosite pentru a diagnostica profunzimea invaziei metastazice a cancerului. Scopul screeningului pentru cancer este reducerea mortalității prin reducerea incidenței bolilor avansate. În acest scop, screening-ul modern al cancerului colorectal poate realiza acest obiectiv prin detectarea adenocarcinoamelor în stadiu incipient și detectarea și eliminarea polipilor adenomatoși, aceștia din urmă fiind în general clasați ca leziuni precursoare. Polipii adenomatoși sunt mai frecvenți la adulți cu vârsta peste 50 de ani, dar majoritatea polipilor nu se dezvoltă în adenocarcinom; histologia și dimensiunea determină importanța lor clinică. Polipii cei mai obișnuiți sunt polipii adenomatoși, care reprezintă aproximativ jumătate până la două treimi din toți polipii colorectali și sunt asociate cu un risc mai mare de cancer colorectal. Astfel, majoritatea studiilor de screening evaluează rata de detecție invazivă, precum și adenoamele avansate, care sunt convențional definite ca polipi mai mari sau egali cu 10 mm sau displazie histologică cu displazie înaltă sau componente vilous semnificative. Dovezile privind importanța polipilor colorectali în dezvoltarea cancerului de colon sunt în mare parte indirecte, dar totuși extinse și convingătoare și au fost descrise în detaliu. Astăzi există o serie de opțiuni pentru screening-ul cancerului colorectal la populația cu risc mediu, cu tehnologia actuală care se încadrează în două categorii generale: teste de scaun, care includ teste de sânge sau ADN exfoliat; și examinări structurale, care includ sigmoidoscopia flexibilă, colonoscopia, clisma cu bariu cu contrast dublu și colonografia tomografică computerizată. Testele de ședere sunt cele mai potrivite pentru detectarea cancerului, deși ele vor furniza rezultate pozitive și pentru unele adenomuri avansate, în timp ce examenele structurale pot atinge obiectivele duale de detectare a adenocarcinomului, precum și de identificare a polipilor adenomatoși. Aceste teste pot fi utilizate singure sau în combinație pentru a îmbunătăți sensibilitatea sau, în unele cazuri, pentru a asigura o examinare completă a colonului dacă testul inițial nu poate fi finalizat. Deși testele de screening pentru cancer colorectal variază în ceea ce privește gradul de evidență, eficacitatea potențială pentru reducerea incidenței și mortalității, oricare dintre aceste opțiuni aplicate într-un program sistematic de screening regulat are potențialul de a reduce semnificativ decesele cauzate de către cancerul colorectal . Tratamentul pentru leziunile neoplazice colorectale începe cu biopsia cu parafină fierbinte și polipectomia- capcană, iar recent au fost disponibile rezecții endoscopice submucoase și disecție endoscopică submucoasă pentru leziunile mari și plate ale colonului și rectului. Carcinomul colorectal precoce este definit ca un carcinom în stratul submucosal care nu invadează muscularis propria. Carcinomul in situ (carcinomul mucoasei) și carcinomul care invadează ușor submucoasa și fără factori de risc pentru metastază nu se răspândește în ganglionii limfatici sau în organele îndepărtate. Carcinomul nonmetastatic este vindecat prin rezecție locală cu colonoscop.
Este important să se facă un diagnostic precis prin endoscopie și să se efectueze evaluarea patologică. În acest studiu, tratez problematica diagnosticului endoscopic pentru carcinomul colorectal și diagnosticul diferențial și opțiunile de tratament pentru cancerul colorectal precoce fără metastaze și pentru adenomul care este considerat o afecțiune precanceroasă. În plus, discutăm pe scurt factorii de risc pentru metastazarea ganglionilor limfatici în carcinomul colorectal timpuriu.
A. PARTEA GENERALĂ
I. CONSIDERAȚII TEORETICE GENERALE
1.1.Anatomia colonului și a rectului
Colonul și rectul formează intestinul gros, adică ultima parte a tractului digestiv. Alimentele sunt digerate în stomac și în intestinul subțire. Nutrienții utili pentru funcționarea corpului sunt absorbiți în intestinul subțire după digestia lor. Reziduurile alimentare (substanțe nedigerate și neabsorbite) intră în colon în formă lichidă.
Colonul absoarbe apa asociată cu reziduurile până când scaunul (sau fecalele) este semi-solid. Scaunul trece apoi în rect înainte de a fi evacuat de anus. Colonul, denumit și "intestinul gros", începe de la cecum până la rect și partea terminală a intestinului, aparținând tractului digestiv. Ea urmează valva colică iloasă și se termină în rect. Are un cadru în cavitatea abdominală și măsoară 1 m până la 1,5 m cu un diametru de 8 cm (cecum) de 4 cm (rect). Acesta este format din patru părți: cecul situat sub ostiumul ileal, colonul format de colonul ascendent, colonul transversal, colonul descendent și colonul sigmoid, rectul și canalul anal(1).
Colonul este situat în abdomen, între intestinul subțire și rect.
Acesta este împărțit în 4 segmente:
• Colonul drept, numit și colon ascendent, este situat în partea dreaptă a abdomenului. Începe cu cecumul care leagă colonul de intestinul subțire și se extinde în sus la colonul transversal.
• Colonul transversal trece prin partea superioară a abdomenului. Conectează colonul drept la colonul din stânga.
• Colonul din stânga, denumit și colonul descendent, se desfășoară de-a lungul părții stângi a abdomenului. Începe de la colonul transversal și se extinde până la colonul sigmoid.
Colonul sigmoid este ultima porțiune a colonului. Conectează colonul din stânga la rect.
Pe măsură ce scaunul progresează în colon, devine mai puternic și mai puternic. În colonul drept sunt lichide, în timp ce în colonul stâng sunt semi-solide.
Cancerul se poate dezvolta în orice porțiune a colonului. Cu toate acestea, în mai mult de jumătate din toate cazurile, cancerul afectează colonul sigmoid(2).
Zidul colonului este format din patru straturi diferite care se suprapun:
• mucoasa (stratul cel mai interior);
• Submucoasa,
• Muscularis (două straturi de mușchi),
Stratul seros (stratul exterior), care face parte din peritoneu.
Figura nr. 1 Caracteristicile externe ale colonului
Sursa: Bartos, Dana & Bartos, Adrian. (2017). Anatomy of the Digestive Tract, online: researchgate
Cancerul de colon apare cel mai frecvent în mucoasă. Apoi se extind spre celelalte straturi mai profunde ale peretelui pe măsură ce se dezvoltă.
Rectul este ultima parte a tractului digestiv. Acesta este situat între colon și canalul anal.
Funcția sa principală este de a stoca scaunul înainte de a fi evacuat de către anus.
Când rectul este plin, este simțită nevoia de eliminare. Este un fenomen reflex. Apoi, sub controlul voinței, sfincterul anal (mușchiul anusului) se relaxează, permițând deschiderea anusului și evacuarea scaunului(3).
Rectul este în formă cilindrică și are o lungime între 15 și 18 cm. Diametrul său este îngust la intersecția cu colonul sigmoid. Acesta este situat în fața scheletului format din sacrum și coccis, și în spatele vezicii urinare și a prostatei la bărbați, precum și a vaginului și a uterului la femei(4).
Suprafața sa interioară are două sau trei pliuri orizontale (supape sau vane Houston) și pliuri verticale la joncțiunea cu canalul anal (coloane rectale sau coloane Morgagni). Suprafața sa exterioară este fragmentată și acoperită de mezo-rect, un țesut gras care conține vase de sânge și ganglioni limfatici.
Zidul rectului, ca cel al colonului, constă din patru straturi diferite care se suprapun:
• mucoasa (stratul cel mai interior),
• Submucoasa,
• Musculatura (două straturi de mușchi),
• Seroza (stratul exterior) care face parte din peritoneu. Numai partea intraperitoneală a recutmului este acoperită cu seroză. Treimile medii și inferioare sunt lipsite de seroasă(5).
1.2. Noțiuni de embriologie
Pe lângă faptul că, colonul este în perioada fetală un rezervor de meconiu, acesta reprezintă o extensie funcțională tranzitorie a capacităților intestinului subțire. Peretele colonului este functional de la 14 până la 30 săptămâni. Conține enzime (sucrasc-izomaltază, aminopeptidază, fosfatază alcalină) și celule endocrine (glucagon, somatostatin, lichid pancreatic, polipeptid), absoarbe glucoză, alanină și metonină și sintetizează apolipoproteinele. Mai mult decât atât, în ciuda faptului că funcția motrică nu poate fi evaluată, există dovezi evidente ale unei peristalții timpurii în colonul fetal: acumularea de meconiu intrarectal mai târziu de 211 de săptămâni, enzimele intramamnetice concentrație ridicată de la 13 la 22 de săptămâni. Astfel, la fel ca intestinul subțire, colonul fetal contribuie la toate funcțiile fiziologice intestinale. Colonul fetal este localizat periferic cu conținut hipocochinic. Creșterea diametrului colonului se produce odată cu vârsta gestațională: 13 mm la 3 săptămâni. Studiile privind forma colonică demonstrează că progresele tehnice ale dispozitivelor din SUA au îmbunătățit calendarul și acuratețea vizualizării. Într-un studio efectuat într-un eșantion de 130 de fetuși, colonul este rar observat la 22 săptămâni și identificat întotdeauna la 28 de săptămâni. Într-o cohorta de 300 de fetuși, rata de recunoaștere a acestuia este de 44% intre 18 si 20 de saptamani, 83% intre 20 si 25 de saptamani si 100% dupa 25 de saptamani. În cele din urmă, se observă că rectul și colonul de stânga sunt identificate întotdeauna după 20 de săptămâni. Toți autori descriu o dimensiune a colonului crescând liniar cu vârsta gestațională. Diametrul mediu al stângii colonului trece de la 3,5 mm la 20 de săptămâni până la 13,4 mm la termen, iar diametrul rectal mediu de la 3,6 mm la 20 săptămâni la 11 mm la termen(46).
Figura nr. 2Dezvoltarea tractului intestinal între 4 și 8 săptămâni intrauterine
Sursa: Clinical Embryology: A Color Atlas and Text, Murray Brookes, Anthony Zietman
Variațiile biometrice ale diferitelor părți ale colonului rămân moderate: la termen, diametrele dreptului, transversal și coloanei stângi sunt H, 6,1 mm, 11.30 mm și, respectiv, 15.40 mm. Pe lângă biometrie, ecogenicitatea meconiului colonic evoluează cu gestația – inițial meconiul este hipoecogen. Densitatea crește progresiv, corelată cu vârsta gestațională. Se afirmă astfel că haustrațiile colonice sunt evidente la 87% din fetușii mai vechi de 30 de săptămâni. Cu toate acestea, imagistica americană a intestinului gros are limitări și insuficiențe; în gestația timpurie, rectul anechoic poate fi mascat. Colonul se umple (de la rect la colonul drept), dar diferențele biometrice ale coloanei rectosigmoide și ale colonului stâng nu sunt nici bine evaluate de SUA, după cum se arată în sonografia post mortem. Colonul drept este dificil de analizat, în cele din urmă intestinul gros are o situație mai degrabă periferică, dar diferențiează colonul drept, cecumul din buclele intestinale distal nu este niciodată ușor.
Partea din tractul gastrointestinal situată între stomac și anus, este descrisă ca fiind intestin. Această regiune este în continuare împărțită anatomic și funcțional în intestinul subțire sau intestine și intestinul gros sau intestinul gros (cecum și colon). Inițial, dezvoltarea se referă la regiunea midgutului. Aceasta este urmată de două procese mecanice de alungire și rotație. Alungirea, creșterea în lungime, lasă midgutul atașat la nivelul ombilicului. Rotația, în jurul axei, stabilește poziția anatomică a intestinului gros în spațiul peritoneal.
Migrarea celulelor crestine neuronale în perete stabilește sistemul nervos enteric, care are un rol în peristaltism și secreție. Prenatal, secrețiile se acumulează și în această regiune și sunt prima mișcare intestinală postnatală, meconiul(6).
Culoarea intestinului subțire crește rapid în ultimul trimestru, la naștere este de aproximativ jumătate din lungimea eventuală a adultului. Ca și cea mai mare parte a intestinului nu este "funcțională" decât după naștere, când dezvoltarea continuă prin popularea intestinului gros cu bacterii comensale și stabilirea structurii sistemului imunitar în perete.
Anomaliile congenitale ale zonei gastro-intestinal sunt evaluate pregnant prin imagistica prin rezonanță magnetică prenatală (RMN), dar există o mică cantitate de rapoarte care descriu dezvoltarea cantitativă normală a colonului și a rectului fetal la RMN, colon prenatal și rect, în funcție de vârsta gestațională, care pot servi drept valori de referință la interpretarea RMN fetal. Timpul de dezvoltare a formării anusului și rectului în embrionii umani din colecția Carnegie a fost efectuat anterior (1974). Există unele controverse recente asupra formării "membranei anale". Un studiu recent de dezvoltare anorectomică în embrionii umani arată că acesta este activ în această regiune înainte de formarea anusului(7).
1.3. Noțiuni generale
Colonul (din grecescul coluein) este un tub cu o medie de aproximativ 150 cm, care înconjoară aproximativ buclele intestinului subțire ca arc. Diametrul său scade gradual de la 7,5 cm la ceccum la 2,5 cm la sigmoid, dar poate fi substanțial mărit prin distensie. Celule intestinale (colon sigmoid) prezintă diverticule multiple. Acestea apar pe fiecare parte a mănunchiului de mușchi longitudinal (taeniu). Diferențele anatomice între intestinele mici și mari includ poziția, calibrul, gradul de fixare, și, în colon, prezența a trei characteristici distincte: coliteniae, haustra și anexele epiploicae. Cele trei taeniae sunt coli-anterioară (teniul liber), posteromedial (teniae mesocolica) și posterolateral (omentalis taenia) reprezintă benzile stratului exterior longitudinal al mușchiului care traversează colonul de la baza apendicelui la intersecția rectosigmoidă, de îmbinare. Stratul longitudinal muscular este de fapt un strat complet în jurul colonului, deși este mult mai gros la teniae. Zona haustrală reprezintă variații ale peretelui intestinal între teniae; ele sunt cauzate de scurtarea relativă a teniului – cu aproximativ o șesime mai mică decât lungimea peretelui intestinal. Haustrele sunt separate de faltele crescente ale peretelui intestinal, care conferă colonului aspectul radiografic caracteristic atunci când este umplut cu aer sau bariu. Apendicele epiploicae sunt adaosuri mici de grasime care ies din aspectul serosal al colonului(8).
Colonul este un organ cu un cecum rudimentar, cum ar fi cel al carnivorelor, și o colonie saculetă lungă cu un cecum capabil, cum ar fi cel al erbivorelor. Tubul intestinal primitiv se dezvoltă din acoperișul endodermic.
Figura nr.3 Anatomia colonului
Sursa: http://www.scientia.ro/biologie/corpul-omenesc/3359-intestinul-gros.html
Colonul ascendent, care se extinde la nivelul de joncțiune ileocecal la colica dreapta sau flexura hepatică, are o lungime de aproximativ 15 cm. Colonul ascendent este acoperit cu peritoneul anterior și pe ambele fețe, iar aderențele fragile între peretele abdominal drept și aspectul său anterior, cunoscut sub numele de membrană Jackson, pot să existe. Similar cu colon descendent, pe suprafața sa posterioară, colonul ascendent este lipsit de peritoneu, deoarece acesta este înlocuit de un țesut areolar (fascia Toldt ), care a rezultat dintr-un proces de fuziune sau embriologică coalescență a mezenterului către peritoneu. În reflecția peritoneală latră, acest proces este reprezentat de linia albă a lui Toldt, care este mai evidentă la joncțiunea descendentă-sigmoidă. Această linie servește ca un ghid pentru a începe mobilizarea colonului ascendent, descendent sau sigmoid(9). Colonul transversal este relativ fix la fiecare flexiune; în mijlocul flexurilor, este complet investit cu peritoneul și suspendat de un mezocolon transversal, care asigură mobilitate variată; nodul colonului transversal poate ajunge la hipogastru. Omentumul mai mare este fuzionat pe aspectul anterosuperior al colonului transversal, iar secțiunea intercoloepiploică este necesară pentru a mobiliza colonul sau pentru a intra în sacul mai mic al peritoneului. Flexibilitatea colică stângă (flexia splenică) este situată sub unghiul inferior al splinei și este fixată ferm de diafragma prin ligamentul frenocolic, care formează de asemenea un raft pentru a susține splina. Din cauza riscului de hemoragie, mobilizarea flexiei splenice trebuie abordată cu mare grijă și precedată de disecție în sus de-a lungul coloanei descendente și de la colonul mijlociu transversal spre flexia splenică. Această îndoire, în comparație cu flexia hepatică, este mai acută, mai înaltă și mai adânc situată. Colonul sigmoid, care se extinde de la capătul inferior al coloanei descendente la marginea pelviană până la limita proximală a rectului, variază în lungime (15 până la 50 cm, medie 38 cm) și configurație. Mai frecvent, colonul sigmoid este o buclă în formă de omega, complet investit de peritoneum. Anatomia și funcția joncțiunii rectosigmoid au fost o materie de controverse substanțiale. Unii autori au considerat acest lucru ca fiind un segment clar definit, deoarece este cea mai îngustă parte a intestinului gros; de fapt, este de obicei bine caracterizat endoscopic, ca un segment îngust și strâns angulat. Ulterior, o îngroșare a mușchiului circular intre rect si sigmoid a fost descris ca un sfincter rectosigmoid sau sigmoidorcctalis pilor(10). S-a găsit într-un studiu recent de 39 de cadavre umane, o joncțiune rectosigmoid situ la 6 până la 7 cm sub promontoriul sacral și a fost identificat macroscopic ca punctul în care teniae libera și teniae omentalis fuzionează pentru a forma o singură tenie anterioară și, de asemenea, în cazul în care haustra și mezocolon termină. Sub microdisecție, acest segment a fost caracterizat prin lanțuri vizibile de fibre musculare longitudinale cu fibre interconectate curbate între straturile musculare longitudinale și circulare, permițând o interacțiune sinergică între aceste două straturi. Acest autor a concluzionat că, deși rectosigmoid nu respectă definiția sfincterului anatomic, ar putea fi privit ca un sfincter funcțional, deoarece mecanismele de ocluzie de dilatare activă și pasivă de ocluzie.
Rectul are o lungime de 12 la 15cm, totuși ambele limite proximale și distal ale rectului sunt discutabile. De asemenea, limita distală este privită ca fiind inelul anorectal muscular de chirurgi si ca linia dintata de anatomists. Rectul este caracterizat prin trei curbe laterale, care corespund, asupra aspectului la pliurile sau valvele Houston. Există de obicei trei pliuri: două pe partea stângă (la 7-8 cm și la 12-13 cm) și una pe partea dreaptă (la 9-11 cm) . Valva medie este cea mai consistentă (Kohlrausch) și corespunde nivelului reflexiei peritoneale anterioare(11). Supapele rectale nu conțin toate straturile de perete rectal, reprezentând o locație excelentă pentru biopsia rectală deoarece pot fi accesate cu risc minim de perforare. Supapele din Houston trebuie negociate în timpul rectosigmoidoscopiei și dispar după îndreptarea rectului, atribuită lungimii de 5 cm obținută în timpul mobilizării rectale. Treimea superioară a rectului este investită de peritoneu atât pe partea anterioară, cât și pe cea laterală aspecte; rectul mijlociu este acoperit doar anterior de peritoneu, deoarece reflexia peritoneală posterioară este de obicei de 12 până la 15 cm de la muchia anală; și în cele din urmă, treimea inferioară a rectului este în întregime extraperitoneală, deoarece reflexia anterioară peritoneală are loc la 9 până la 7 cm de la nivelul anal, la bărbați și puțin mai mică, de 7,5 până la 5 cm de la nivelul anal, la femei.
Figura nr. 4. Patologia colonului
Sursa: http://anatomie.romedic.ro/rectul
În rezecțiile colonului drept și stâng, identificarea ureterelor este obligatorie, deoarece pot apărea vătămări ale porțiunilor sale abdominale sau pelvine. Pe ambele părți, ureterul, pe cursul său inferior, se bazează pe mușchiul psoas și este traversat oblic de către vasele anterioare și nervul genitofemoral, posterior. Ureterul drept se află lateral la vena cava inferioară și, în plus, este traversat anterior de arterele colice drepte și ileocolice și de rădăcina mezenterului anvelopei și a ileonului terminal al pneurilor. Pe porțiunea sa pelviană, ureterul traversează marginea pelviană a anvelopei, în fața sau puțin mai lateral spre bifurcația arterei iliace comune și se desprinde brusc între peritoneu și artera iliacă internă(12).
La femei, deoarece ureterul traversează stratul posterior al ligamentului larg și al parametrului, acesta trece lateral la uter și partea superioară a vaginului; în acest moment, este învelit de plexurile vezicale vaginale și traversate deasupra arterei uterine. Mesosigmoidul este atașat la pereții pelvieni într-o formă inversată V, compunând o adâncitură, fosa intersigmoidă.
Ligamentele laterale sau tulpini laterale ale rectului și condensările distale ale fasciei propria a rectului formează o structură aproximativ triunghiulară, cu o bază pe peretele lateral lateral și un vârf atașat pe aspectul lateral al rectului. Aceste ligamente au fost obiectul confuziei anatomice și a concepției greșite. Acestea cuprind în esență țesut conjunctiv și nervi, artera rectală de mijloc nu traversează tulpinile laterale ale rectului, ci trimite ramificații minore prin ele, unilateral sau bilateral , în aproximativ 25% din cazuri, în consecință, împărțirea tulpinilor laterale în timpul mobilizării rectale are o sansă de sângerare de 1: 4. (13)Cu toate acestea, din punct de vedere practic, tulpinile rareori necesită ligaturarea, cauterizarea fiind regula de bază. În plus, ligarea tulpinilor implică lăsarea în urmă a țesutului lateral mesorectal Aceste resturi pot împiedica obținerea unor marje laterale sau mezorectale adecvate în timpul intervențiilor chirurgicale ale cancerului. Fascia presacrală este o parte îngroșată a parietalului fascia endopelvică, care acoperă concavitatea sacrumului și a coccisului, nervii, artera sacrală medie și venele presacrale. Ruptura intraoperatorie a fasciei prescrise poate cauza hemoragie hemoragică, legată de vene presacrale subiacente, în 4,6% până la% din cazuri după intervenția chirurgicală pentru neoplasme rectale. Aceste vene sunt avalvulare și comunică, prin intermediul venelor basivertebrale, cu sistemul venoaselor vertebrale interne. Acest sistem poate atinge, în poziția de litotomie, anvelopele de presare hidrostatice de 17 până la 23 cm, de aproximativ două până la trei ori presiunea normală a venei cava inferioare. În plus, adventiția venei basivertebrale aderă ferm, prin structuri "în ancoră", la periostul sacral la nivelul ostiei foraminei sacrale, aflat în principal la nivelul S3-S4. În consecință, în ciuda naturii sale venoase, hemoragia presacrată poate fi fatală, datorită presiunii hidrostatice înalte și dificil de controlat datorită retragerii ciocanului vascular în foramenul sacral(14).
Fascicile pelvine rectosacrale și viscerale sunt repere anatomice importante în timpul de reabilitare. Fascia rectosacrală este o reflecție fascială orientată anteroinferior, din fascia prescrisă, la nivelul S4, până la fascia propria a rectului, chiar deasupra inelului anorectal. Fascia rectosacrală este clasică, dar în mod necorespunzător, cunoscută ca fascia lui Waldeyer; William Waldeyer, de fapt, a descris întreaga fascie pelvină, dar nu a subliniat, în mod special, descrierea fasciei rectosacrale. Anterior, rectul extraperitoneal este separat de prostată și veziculele seminale sau vaginul printr-o investiție fascială, raportată pentru prima dată în 1836 de Denonvilliers ca membrană prostatoperitoneală. Așa-numita fascie pelviană viscerală sau fascia lui Denonvilliers a devenit importantă, deoarece chirurgii colorectali devin din ce în ce mai preocupați de anatomia chirurgicală pelviană pentru a îmbunătăți nu numai oncologia, ci și rezultatul funcțional după excizia rectală. Componentele parasimpatice ale inervației autonome a intestinului gros, urmăresc îndeaproape aprovizionarea cu sânge. Fibrele preangangiene, prin sinapse nervoase simpatice lombare în plexul preaortic, și fibrele postganglionice urmează ramurile IMA și arterele rectale superioare în rectul superior și în colonul stâng. Rectul inferior este inervat de nervii presacrali, care se formează prin fuziunea plexului aortic și a nervilor splanchici lombari. Chiar sub promontoarul sacral, nervii presacrali formează plexul hipogastric (sau plexul hipogastric superior).(15) Plexul pelvin se află pe partea laterală a pelvisului la nivelul celei de-a treia treimi a rectului, adiacent cu tulpinile laterale. Din plexul pelvian, combinațiile parazipatice și simpatic postganglionare combinate sunt distribuite în rectul superior și colonul plecat, prin plexul mezenteric inferior și direct la nivelul rectului inferior și al canalului anal superior. Plexul periprostatic, o subdiviziune a plexului pelvin situat pe fascia Denonvillicrs, furnizeaza prostata, vezicule seminale, corpora cavernosa.Toți nervii pelvieni se află în planul dintre peritoneu și fascia endopelvică și sunt în pericol în timpul disecției rectale.
Leziuni la nivelul nervilor autonomi pot să apară în mai multe puncte: În timpul ligării în exces a IMA, aproape de aorta, nervii preaortic simpatic pot fi răniți. Leziunile atât a plexului hipogastric superior, cât și a nervilor hipogastrici pot să apară în timpul disecției la promontoriul sacral sau în regiunea prescrisă; în acest caz, denervarea simpatică cu nervi intacți intacte are ca rezultat ejacularea retrogradă și disfuncția vezicii urinare. Nerviorigenii sunt localizați în aspectul posterolateral al pelvisului și, la punctul de fuziune cu nervii simpatici, sunt strâns legați de artera hemoroidală de mijloc(16). O leziune izolată a acestor nervi poate elimina complet funcția erectilă. Plexul pelvin poate fi deteriorat prin tracțiune excesivă pe rect, în special lateral sau în timpul divizării tulpinilor laterale, atunci când se face mai aproape de peretele lateral pelvian. În cele din urmă, urmărirea disecției la veziculele seminale și prostata poate deteriora plexul periprostatic (prejudiciu parasimpatic mixt și simpatic), ducând la impotență erectilă și vezică neurogenă flaccidă; funcția sexuală poate fi conservată prin disecție sub fascia Denonvilliers. Parezia periană a vezicii urinare apare la 7% până la 59% dintre pacienți după rezecția abdominoperinică a rectului. Incidența impotenței după rezecția anterioară redusă și rezecția abdominal-inoperineală este de aproximativ 15% și, respectiv, 45%. Incidența generală a disfuncției sexuale după proectomie poate ajunge până la 100% pentru boala malignă; totuși, aceste rate sunt mult mai scăzute, de la 0% la 6%, pentru afecțiuni benigne, cum ar fi boala inflamatorie intestinală. Acest lucru se întâmplă deoarece disecțiile efectuate pentru boala benignă sunt mai aproape de peretele intestinal și evitând rănirea nervilo. Complicațiile sexuale după predominarea intervenției chirurgicale rectale la barbate sunt probabil nediagnosticate la femei. Procentul de persoana care reclamă problem sexuale după operațiune se ridică la 30% și dispareunie la 10% după proctocolectomie și ileostomie. Unii autori consideră că funcția sexuală la femei este mediată în primul rând de impulsurile purtate de nervii pudendiali, care sunt acoperite de fascia densă endopelvică și, prin urmare, sunt mai protejate de leziunile operative(17).
Plexul rectal extern, situat subcutanat în jurul canalului anal inferior liniei dentate, constituie, atunci când este dilatat, hemoroizii externi. Plexul rectal intern, care provoaca hemoroizii interni, este situat submucosal in jurul canalului anal superior, deasupra liniei dentate. Plexul rectal perirectal sau perimuscular scade în venele rectale medii și inferioare. Drenajul limfatic al intestinului gros, asemănător cu drenajul venos, urmează practic aportul său arterial. Ganglionii limfatici din rect sunt deosebit de numeroși și situați între peritoneu și peretele intestinal, echivalent cu grupul epicolic din colon, sunt cunoscuți sub numele de "noduli de Gerota".
1.4. Raporturile colonului și ale rectului
Din cauza impactului epidemiologic al cancerului colo-rectal, s-au urmărit mai multe linii de cercetare pentru a identifica factorii prognostici semnificativi ai mortalității sau supraviețuirii legate de cancer. În ultimii câțiva ani, în rândul multitudinii au apărut doi factori prognostici opuși: instabilitatea microsatelitului și raportul limfatic. Microsateliturile sunt secvențe de ADN scurte constând în repetări ale unei singure (mono-), două (di-) sau mai multe nucleotide, de obicei în regiunile intronice ale genelor. Instabilitatea microsatelitului (MSI) a fost definită ca o modificare a numărului de repetarea acestor secvențe. MSI este cauzată de inactivarea sistemelor de reparare a neconcordanțelor datorate fie mutației în genele de reparare nepotrivită (MSH2, MLH1, MSH6 sau PMS2) ca și în sindromul Lynch sau la amortizarea epigenetică a genei h-MLH15, cum este cazul carcinomului colorectal sporadic. Conform ghidului Bethesda, statutul MSI-H a fost definit ca o mutație în cel puțin două din cele cinci markere asociate cu MSI, statutul MSI-low (MSI-L) a fost definit ca o mutație într-un marker, în timp ce tumori ar putea fi considerate stabile (MSS) dacă nu ar putea fi detectată nici o mutație. Tumorile MSI-H par a avea un fenotip distinct, care apare de obicei în segmentele de colon drept (proximal la flexia splenică); ele sunt de obicei caracterizate printr-o infiltrare limfocitară crescută, histologie mucinoasă și diferențiere redusă(18). Mai mult, deși datele privind răspunsul la chimioterapia adjuvantă în relație cu starea MSI sunt controversate, tumorile MSI-H par a avea o îmbunătățire generală survival. Pe de altă parte, importanța limfocitomiei și a impactului prognostic al numărului total de ganglioni limfatici examinate în specimenul chirurgical după colectomie au fost documentate de mai multe studii și cele mai recente linii directoare recomandă pentru a analiza cel puțin 12 noduri pentru a modela corect cancerele colorectale. În zilele noastre, un nou factor de prognostic apare în acest domeniu și privește raportul dintre numărul total de noduri pozitive metastatice și numărul total al nodurilor examinate în specimenul chirurgical (raportul limfom-nod, LNR): în special, un raport crescut pare asociat cu un rezultat mai slab de supraviețuire atât pentru pacienții cu cancer de colon, cât și pentru cei care sunt diagnosticați cu cancer rectal(19).
Figura nr. 5 Anatomia chirurgicală a irigării sanguine a colonului distal
Sursa: http://europepmc.org/backend/ptpmcrender.fcgi?accid=PMC2378072&blobtype=pdf
Cancerul colorectal, care este fatal și destul de comun , este clasat ca a patra tumoare malignă din lume. În Iran, sunt raportate anual 5000 de cazuri noi de cancer colorectal (7 din 100000). Având în vedere prevalența acestui cancer, cunoașterea factorilor care influențează rata de supraviețuire a pacienților este foarte importantă. Unul dintre acești factori este implicarea ganglionilor limfatici, care pot reduce rata de supraviețuire. În prezent, sistemul de stadializare a metastazelor nodului tumoral (TNM) este aplicat pentru a determina stadiul cancerului și, ulterior, prognosticul acestuia. Acest sistem de stadializare utilizează câteva variabile, cum ar fi invazia tumorii, implicarea ganglionilor limfatici locali și metastazele îndepărtate. Detectarea metastazelor ganglionare limfatice poate reduce rata de supraviețuire de 5 ani de la 80% la pacienții cu stadiul II până la 50% la pacienții din stadiul III, adică metastază la ganglionii limfatici. În acest sens, multe studii au fost făcute pentru a clarifica numărul de ganglioni limfatici optimali examinați pentru determinarea stadiului implicării nodurilor; cu toate acestea, rezultatele obținute au variat și nu există nici o certitudine cu privire la numărul minim de ganglioni limfatici examinați pentru a determina stadiul cancerului. Raportul ganglionilor limfatici este un factor de prognostic important in afecțiunile maligne ale colonului, rectului, stomacului , sânului și pancreasului. Studiile au sugerat că LNR este mai precis decât numărul pozitiv de ganglioni limfatici pentru a prezice rata de supraviețuire . Prin urmare, utilizarea LNR împreună cu sistemul TNM ne poate ajuta mai mult să anticipăm recaderea și supraviețuirea cancerului. LNR poate fi ușor afectată de evaluarea numărului de ganglioni limfatici și de rezecția lor chirurgicală; astfel, valoarea sa reală de determinare a prognozei rămâne vagă(20).
1.5.Vascularizația colonului și a rectului
Pentru a evita morbiditatea postoperatorie precoce (în principal scurgerea anastomotică) și pentru a obține rezultate bune pe termen lung (incidența scăzută a recurenței tumorale, supraviețuirea îndelungată și fără boală și calitatea optimă a vieții), chirurgul trebuie să aibă o cunoaștere aprofundată de anatomie vasculară a colonului și a rectului. Această cerință esențială se bazează pe faptul că cursul real urmat de drenaj limfatic din orice parte a colonului / rectului este determinat de aportul său de sânge; prin urmare, amploarea rezecției pentru cancerul colorectal urmează principiile de alimentare cu sânge și drenaj limfatic. Cunoașterea anatomiei vasculare colorectale și a variațiilor sale este de o importanță vitală în planificarea tratamentului chirurgical radical și în efectuarea corectă a rezecțiilor colorectale, în special la pacientul care a suferit în trecut colectomie sau chirurgie aortică care a schimbat modelul obișnuit de aport secundar de sânge la colon. Această revizuire rezumă datele disponibile în prezent privind anatomia vasculară a colonului și a rectului, din perspectivă chirurgicală(21).
Mucoasa tunica colonica prezintă deschideri regulate Lieberkiihn. Deschiderile sunt ridicate ușor de pe suprafața mucoasei. Cripturile lui Lieberkiihn sunt cea mai pregnantă caracteristică a mucoasei colonului. Acestea sunt plombări tubulare simple, drepte și paralele ale epiteliului intestinal, lungime de 0,4-0,5 mm, ale căror baze ajung la mucosae lamina muscularis . Cripturile sunt compuse în mare parte din celule înalte cu un număr mic de celule absorbante și nediferențiate între ele. Celulele enteroendocrine sunt localizate în partea inferioară a criptelor. Celulele superficiale moarte sunt înlocuite din cripte cu mitoză. Caracteristica lamina propria (LP) sunt fibroblastele pericriptale (săgeți), care se găsesc și în jurul criptelor din intestinul subțire și se crede că sunt implicate în mișcarea ascendentă continuă a epiteliului. Lamia muscularis mucosae este un strat de celule musculare netede dispuse în două foi: în foaia interioară celulele musculare netede sunt orientate circular, în timp ce în foaia exterioară ele au o orientare longitudinală . Submucoza tela este bogată în vase sanguine și limfatice, fibre nervoase și fibrila de collagen(22) . Arteriolele apar din artera submucoasa și apoi se împart în capilare atunci când traversează mucosae lamina muscularis. Aceste capilare se ridică prin lamina propria la epiteliul de suprafață. Aici, ele formează o rețea capilară de tip fagure, continuată de inele capilare care înconjoară intim criptele. Capilarele se scurg în venulele mucosae, care traversează mucoasa fără a primi alți afluenți capilare, golind în final în vene submucoase.
Capilariile limfatice inițiale (nereprezentate) încep orbește în lamina propria și transporta limfa prin plexul limfatic mucoasei în vase limfatice colectoare submucoase. Plexul nervului submucosal este bogat în ganglioni, din care apar fibrele nervoase subțiri care inervă mucoasa tunica și submucoasa tela.
Având în vedere progresul recent în utilizarea medicamentelor citotoxice și cunoașterea faptului că diseminarea vasculară joacă un rol important în metastaze, subiectul vascularizării tumorilor a devenit un subiect de importanță. Folosind tehnica microradiografică, perfuzia colorantului și cineradiografia, sângele intrinsec al tumorilor din colon și rect a fost investigat cu atenție. Corelând constatările cu secțiunile histologice ale tumorilor, a fost posibil să se arate modelele de bază. În cazul tumorilor benigne examinate, modelele arteriale și venoase ale adenoamelor și papiloamele vilous au arătat o arhitectură vasculară bine organizată. Într-un caz, un papilom vilos care devenise malign. au existat dovezi că vascularitatea organică a devenit dezagregată și că în jurul carcinomului a existat o zonă de vascularitate afectată(23).
Aprovizionarea arterială a organelor interne se caracterizează printr-un grad ridicat de variație a originii, traiectoriei și modelelor de ramificare. Aceste variații cauzează adesea dificultăți chiar și pentru specialiști cu experiență în timpul procedurilor chirurgicale și de diagnosticare. Datele actuale acoperă variantele clasice (întâlnite mai frecvent) ale ramificațiilor arterei, care sunt descrise în principal în acest domeniu. Chirurgia abdominală se bazează pe o înțelegere profundă a alimentării cu sânge a organelor abdominale. Cea mai mare parte a descrierilor din literatura de specialitate se referă la diferite variații ale vascularizării datorate anomaliilor arterei mezenterice superioare, erea artera mesenterică inferioară chiar și acum rămâne în mare parte studiată. Cunoașterea aberațiilor existente este importantă pentru planificarea sau efectuarea procedurilor chirurgicale și radiologice.
1.6.Drenajul arterial
Aorta abdominală începe la deschiderea aortică din diafragmă (la aproximativ T12) și coboară în fața corpului vertebral și spre stânga venei cava inferioare. Se sfârșește (la aproximativ vertebra L4 și ușor spre stânga) prin împărțirea în arterele iliace comune dreapta și stânga. Plexul și ganglionii celiaci sunt anterior la nivelul abdomenului superior, iar partea intermesenterică a plexului aortic acoperă aspectul anterior la un nivel inferior. Aorta abdominală poate fi comprimată împotriva coloanei vertebrale prin presiunea posterioară pe peretele abdominal anterior la nivelul L4, în special la copii.
Toate ramurile parietale ale aortei abdominale sunt asociate, cu excepția arterei sacrale mediane, care apare aproape de bifurcație și coboară spre corpul coccigeal. Arterele frenice inferioare, care apar frecvent din trunchiul celiac, aprovizionează diafragma și glandele suprarenale. Arterele lombare sunt mici ramuri segmentare care alimentează mușchii spatelui și oferă ramuri spinării(24).
Fiecare arteră iliacă obișnuită rulează inferioară și se împarte în arterele iliace interne și externe. Artera iliacă externă coboară în fosa iliacă și trece la posterior ligamentului inghinal pentru a deveni artera femurală. Plexul aortic al nervilor este continuat de-a lungul arterelor iliace și femurale externe. Artera iliacă externă dă arterele iliacului epigastric și adânc circumflex inferior. Artera iliacă internă este descrisă cu pelvisul.
Arterele superioare superioare, renale și gonadale sunt asociate. Arterele renale, care eliberează arterele suprarenale inferioare, se împart în apropierea sau la nivelul hiliului rinichilor. Arterele gonadale apar inferioare arterelor renale (gonadele se dezvoltă în apropierea rinichilor) și sunt distribuite fie la testiculare, fie la ovariene. Fiecare arteră testiculară, lungă și subțire, coboară pe mușchiul psoas și ajunge la inelul inghinal. Apoi, el însoțește ductus deferens și furnizează cordonul spermatic și testicul(25). Fiecare artera ovariană coboară în mod similar și apoi intră în ligamentul suspensiv al ovarului, se desfășoară medial în mesovariu și aprovizionează ovarul.
Trunchiul celiac.
Trunchiul celiac și arterele mezenterice superioare și inferioare nu sunt corelate. Trunchiul celiac este artera către a doua parte a duodenului. Acesta apare imediat inferior deschiderii aortice a diafragmei și este încorporat în plexul și ganglionii celiaci. Frecvent se divide în arterele hepatice gastrice, splenice și comune. Artera gastrică stângă se deplasează spre stânga pentru a ajunge la stomac, unde decurge de-a lungul curburii mai mici și anastomozele cu artera gastrică dreaptă. Artera splenică se desfășoară tortuos la stânga de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Ea creează o serie de ramuri pancreatice și artera gastro-epiploică stângă (care curge de-a lungul unei curburi mai mari între straturile omentului mai mare), arterele gastrice scurte și ramurile splenice.
Artera hepatică comună se execută spre dreapta de-a lungul marginii superioare a pancreasului. La atingerea duodenului, ea se împarte în mod variabil în artera hepatică propriu-zisă, artera gastrică dreaptă și artera gastroduodenală. Artera hepatică propriu-zisă urcă în marginea liberă a omentului mai mic până la ficat, unde se împarte în ramificații drepte și stângi, prima dintre ele dăde artera chistică foarte variabilă.
Cursurile arterei gastrice drepte de-a lungul curburii mai mici și anastomozelor cu artera gastrică stângă. Artera gastroduodenală coboară dinspre prima parte a duodenului, eliberează artera pancreaticodododenală superioară posterioară și se împarte în arterele gastro-epiploide superioare pancreaticoduodenale și superioare. Cursurile de ultimă generație dintre straturile omentului mai mare și, ca și omologul său din stânga, dau naștere unor ramuri gastrice și epiploide(26).
Artera mezenterică superioară.
Artera mezenterică superioară alimentează midgutul, adică de la a doua parte a duodenului la partea stângă a colonului transversal. Aceasta apare din partea frontală a aortei inferioare originii trunchiului celiac. Apare înaintea procesului nemodificat al pancreasului și a celei de a treia părți a duodenului pentru a intra în rădăcina mesenteriei și a se îndrepta spre fosa iliacă dreaptă. Ramurile sale includ artera pancreaticoduodenală inferioară (care se împarte în componentele anterioare și posterioare); coloanele ileocolice, colic dreapta și colicul mijlociu, care contribuie la artera marginală și aprovizionează ileonul terminal, cecumul, apendicele și o mare parte a colonului; și arterele jejunale și ileale în intestinul subțire.
Artera mesenterică inferioară.
Artera mesenterică inferioară alimentează partea stângă a colonului transversal în rect. Se ridică din aorta superioară bifurcației sale și coboară spre stânga. Debulează colicul stâng și arterele sigmoide, care contribuie la artera marginală(27). La traversarea intrării pelvine, artera mezenterică inferioară devine artera rectală superioară, care trece între straturile mezocolonului sigmoid pentru a ajunge în rect.
1.7.Drenajul venos
Sângele venos din stomac și intestin este colectat de vena portalului și transportat către sinusoide ale ficatului și apoi prin vene hepatice până la vena cava inferioară. Vena portalului este formată posterior la gâtul pancreasului, de obicei prin unirea venelor mezenterice și splenice superioare. Vena portalului intră în ligamentul hepatoduodenal (omentum mai mic) și urcă să se dividă la porta hepatis în ramificațiile din dreapta și din stânga.
Anatomii sistemice portante: Deoarece supapele sunt nesemnificative sau absente, hipertensiunea portală de la obstrucția venei portalului determină ușor extinderea portalului – anastomozele sistemice și fluxul invers al sângelui portal în vasele sistemice. Anastomozele importante sunt după cum urmează: Între venele mezenterice inferioare și vena cava inferioară și afluenții săi între venele gastrice și vena cava superioară și afluenții săi. Ruptura varicelor gastro-esofagiene la hipertensiunea portală poate provoca hemoragii grave(28).
Între venele retroperitoneale și sistemul caval, numeroasele vene retroperitoneale mici drenează suprafețele "goale" (adică neperitonealizate) ale organelor. Între vene para-ombilicale și subcutanate. vasele para-umbilicale din ligamentul falciform conectează vena portalului cu vasele subcutanate din jurul ombilicului, iar acestea ultima se scurg în venele epigastrice și apoi în vena cava între (a) superior și (b) vene rectale medii și inferioare. Hemoroizii sunt vene varicoase in regiunea anală.
Vena cavă inferioară primește sângele din membrele inferioare și o mare parte a sângelui din pereti si conținutul abdomenul și pelvisului. Se formează prin unirea celor două vene obișnuite la L5, urcă spre dreapta aortei, traversează tendonul central al diafragmei și se golește în atriul drept. Afluenții săi obișnuiți sunt venele frecvente iliace, gonadale, renale, suprarenale, inferioare, frenice, lombare și hepatice. În unele cazuri, vena cava traversează anterior (în loc de posterioară) ureterul (vena cavă pre ureterică sau ureterul postcaval) și poate provoca obstrucție ureterică. Mai puțin frecvent, vena cavă inferioară inferioară a embrionului poate persista(29).
Plexusul vertebral. Canalele principale sistemice au conexiuni fără valvă la scară largă cu plexul vertebral fără valvă. Acestea sunt importante în răspândirea infecțiilor și a tumorilor (de exemplu, de la prostată). În timpul inspirației, revenirea venoasă crește, iar sângele curge în plexul vertebral din abdomen și din plexul vertebral în torace. Reversul apare în timpul expirării. Spre deosebire de direcția constantă de curgere în principalele canale venoase sistemice, direcția de curgere în plexul vertebral variază în funcție de faza respiratorie. În plus, fluxul de sânge din abdomen și pelvis în plexul vertebral este accentuat de orice creștere a presiunii intra-abdominale cauzată de tuse sau tensiune.
Trunchiurile și ganglionii simpatic. Samblele simpatice străpung diafragma (sau trec spre posterior medial arcuite) și coborâm pe coloana vertebrală. Trunchiul drept se află posterior celui inferior vena cava, cel stâng alături de aorta. Fiecare trunchi prezintă frecvent trei până la cinci ganglioni lombari, fiecare dintre care este conectat prin rami comunicantes la rami ventrale ale nervilor spinării. Trunchiul și ganglionii dau naștere la mai mulți nervi splanchici lombari, care se alătură plexurilor hipogastrice celiace, intermesenterice și superioare. Ambele trunchiuri simpatice continuă în pelvisul anterioară sacrului(30).
Plexul prevertebral, care se află anterior aortei, se extinde de-a lungul acelui vas și ramurile acestuia și conține fibre parasimpatice și senzoriale preganglionice și postganglionice. Părțile din plex sunt denumite după arterele asociate. Plexul celiac (sau "solar"), situat la originea trunchiului celiac, conține ganglioni celiaci cuplați care distribuie ramuri de-a lungul arterelor (de exemplu, la ficat și stomac). Ganglionile aorticorenale se găsesc în apropierea originii arterelor renale. Fibrele continuu constituie plexul aortic, ale cărui părți sunt numite plexusuri mezenterice mezenterice, intermesentere și inferioare. Plexul aortic, care continuă ca plexul hipogastric superior, primește multe ramuri din nervii splanchici lombari. Filamentele coboară din plexul aortic de-a lungul arterelor iliace și femurale. Plexul lumbar. Ramurile ventrale ale nervilor spinării lombare pătrund în musculatura majoră psoas, unde se combină într-un mod variabil pentru a forma plexul lombar . În interiorul mușchiului, rami sunt conectați la trunchiul lombar simpatic prin rami comunicantes. Termenul "plex lumbosacral" este folosit pentru plexul lombar propriu (care este format de L2 la 4) și plexul sacral (care este format de L4 la S4). Al patrulea nerv lombar se bifurcă pentru a merge atât la plexurile lombare, cât și la cele sacre. Ramurile care alimentează membrele inferioare (cu excepția ramurilor cutanate T12 și L1) se extind de la L1 la S3. Plexul lombar furnizează ramificații directe la mușchii quadratus lumborum și psoas. Primul nerv lombar seamănă cu un nerv intercostal în a da o ramură colaterală, nervul ilioinghinal și apoi continuă ca nervul iliohypogastric, care are o ramură laterală cutanată(31). Nervul iliohypogastric trece prin mușchii peretelui abdominal anterolateral pentru a ajunge la piele. Nervul ilio-inghinal însoțește cordonul spermatic sau ligamentul rotund prin canalul inghinal, iese din inelul superficial și devine cutanat. Nervul cutanat lateral femural (în principal din L2), care este legat frecvent de nervul femural, pătrunde în coapsă posterior ligamentului inghinal. Nervul femural (L2 la 4) iese din partea laterală a psoas major, coboară între psoas și iliac și intră în coapsa posterioară ligamentului inghinal. Acesta furnizează mușchii iliacus, quadriceps femoris, pectineus și sartorius, pielea din partea mediană a coapsei și a piciorului și articulațiile șoldului și genunchiului. Nervul genitofemoral (în principal L2) se împarte în 1) o ramură genitală care intră canalul inghinal prin inelul adânc și furnizează cremastrul și scrotul (sau labium majus) și 2) o ramură femurală care intră în teaca femurală și furnizează pielea triunghiului femural. Nervul obturator (L2 la 4) din partea mediană a psoasului și intră în coapsă prin foramenul obturator. Acesta furnizează mușchii adductor și gracilis, pielea de pe partea mediană a coapsei și articulațiile șoldului și genunchiului. Nervul obturator auxiliar (L3, 4), atunci când este prezent, intră în coapsa adânc la pectineul, pe care îl furnizează(32).
1.8.Drenajul limfatic
Limfatica lombară urcă din nodurile iliace de-a lungul vertebral corpuri și să se alăture canalului toracic. Lombarele (aortic) se suprapun proceselor transversale și aortei. Conexiunile bilaterale sunt comune. Nodurile se găsesc, de asemenea, împrăștiate de-a lungul vaselor care alimentează organele abdominale. Canalul toracic începe fie ca un plex sau o dilatare numită cisterna chyli, care primește un număr variabil de trunchiuri de colectare. Canalul toracic se află în partea posterioară și pe partea dreaptă a aortei adiacent coloanei vertebrale și a crupei drepte a diafragmei. Ea trece prin deschiderea aortică din diafragmă și urcă în torace până la rădăcina gâtului, unde se golește în sistemul venoas.
Nervii frenici.Nervii frenici, care conțin fibre motoare, senzoriale și simpatice, străpung diafragma și o furnizează (mai ales din partea inferioară), precum și dând ramuri la peritoneu. Elementele vagale posterioare și posterioare din plexul esofagian alimentează stomacul anterior și posterior. Trunchiurile au ramuri hepatice, gastrice și celiace. Fibrele vagale intră în mesia celiacă și cea superioară sunt plexuri pleoapelor și sunt distribuite la derivații precursorului și a midgutului: stomacul, ficatul, pancreasul și intestinul până la flexia colică stângă. (Restul intestinului gros primește fibrele parasimpatice din nervii splanchici pelvieni).
Nervii splancici toracici. Nervii mai mari, mai mici și cel mai puțin splanchinieni apar din partea toracică a trunchiului simpatic și transporta o mare parte din aportul simpatic și senzorial al abdominale viscere. Nodurile străpung diafragma și ajung la ganglionii celiaci și aortico-renali(33).
1.9. Inervația rectului și a colonului
Două tipuri de terminații nervoase în peretele muscular al colonului și rectului descendent sunt prezentate în această lucrare. Prima, este constituită din fibre extrinseci groase care se termină cu puncte ascuțite neurofibrilare, care sunt subdivizate în două grupe; nelimitata, cu ramurile sale plasate printre fasciculele musculare este una dintre ele (terminații nervoase interfasciculare). Celălalt aparține unor terminații limitate amplasate în spații conexe, înconjurate de fasciculele musculare. Al doilea tip de relație neuromusculară este integrat de fibrele lungi și subțiri. În unele cazuri, originea neuronului local a fost probată de noi. Glandele Lieberkühn au fibre nervoase care se distribuie doar parțial; fibrele nervoase furnizează doar partea superioară a glandelor și, de asemenea, suprafața epitelială și un tip intermediar care le distribuie ramurile pe întreaga lățime a mucoaselor(34).
Drenarea limfatică a rectului se face prin ganglionii limfatici pararectali, care se scurg în nodurile mezenterice inferioare. În plus, limfa din partea inferioară a rectului devine direct în ganglionii limfatici interni.
Rectul primește aportul arterial prin intermediul a trei artere principale:
• Artera rectală superioară – continuarea terminală a arterei mezenterice inferioare.
• Artera rectală medie – ramură a arterei iliace interne.
• Artera rectală inferioară – ramificația arterei pudendale interne.
Drenarea venelor este prin intermediul venelor rectale superioare, medii și inferioare corespunzătoare. Vena superioară rectală se excretă în sistemul venos portal, în timp ce venele rectale medii și inferioare sunt goale în sistemul venos sistemic. Anastomozele între portal și venele sistemice sunt localizate în peretele canalului anal, ceea ce face ca acesta să fie un situs de anastomoză portocavală. Rectul este, de asemenea, asociat îndeaproape anatomic cu plexul venoaselor rectale; cu toate acestea, această structură este mai funcțională în raport cu canalul anal(35).
Inervare
Rectul primește inervație senzorială și autonomă.
Suportul nervos simpatic la nivelul rectului este din nervii splanchici lombari și din plexurile hipogastrice superioare și inferioare. Furnizarea de parasympatică este de la S2-4 prin nervii splanchici pelvieni și plexurile hipogastrice inferioare. Viscentele aferente (senzoriale) urmează fibra parasimpatică.
1. Mucoasa formează stratul rectului care este în contact cu materia fecală. Mucoasa este realizată din țesut epitelial care secretă mucus din celule specializate, cunoscute sub numele de celule calciforme. Mucusul ajută la protejarea pereților rectului și la ungerea fecalelor atunci când trece prin rect.
2. Stratul submucos suportă celelalte straturi ale rectului. Multe vase de sânge și nervi trec prin submucoasă pentru a furniza semnale nutritive, oxigen și nervoase către mucoasă și țesutul muscular.
3. Următorul este stratul muscular, care conține straturi de mușchi viscerali (neted). Contracțiile musculare permit rectului să elimine fecalele în timpul defecării.
4. În final, seroza formează stratul exterior al rectului și îl protejează de daunele externe. Seroza este formată dintr-un strat subțire de epiteliu simplu scuamos care secretă fluid seros pentru a lubrifia exteriorul rectului și a evita frecarea între organele în mișcare ale cavității pelvine(36).
Fiziologie
În timp ce fecalele sunt stocate în rect, pereții rectului absorb apă și o restituie în sânge. Bacteriile continuă fermentarea materiei fecale organice care a început în colon și a eliberat niște nutrienți rămași care sunt absorbiți de pereții rectali.
Pe măsură ce fecalele se acumulează și se umple rectul, ele exercită o presiune crescândă asupra pereților rectali. Dispersia rectului stimulează receptorii de întindere în pereții rectali pentru a trimite impulsuri nervoase către creier. Aceste impulsuri sunt integrate în creier și duc la sentimente de disconfort și presiune pentru golirea rectului prin defecare. De asemenea, ele determină relaxarea mușchiului neted al sfincterului intern pentru a permite defecarea să continue.
II. CANCERUL COLORECTAL
2.1.Factorii de mediu și expunerea la carcinogeni
Cancerul colorectal este considerat a fi o boală ecologică, cu "mediu" definit pe larg pentru a include o gamă largă de factori culturali, sociali și de stil de viață, adesea nedefiniți. Ca atare, cancerul colorectal este unul dintre cazurile majore de cancer, pentru care cauzele modificabile pot fi ușor identificate și o mare parte a cazurilor pot fi prevenite teoretic(37).
Incidența este în mod constant mai mare în rândul locuitorilor din mediul urban. Reședința curentă într-o zonă urbană este un predictor mai puternic al riscului decât o locație urbană a nașterii.8 Această incidență excesivă în zonele urbane este mai evidentă la bărbați decât la femei și la cancerul de colon decât în cazul cancerului rectal.
Dieta influențează puternic riscul de apariție a cancerului colorectal, iar schimbările în obiceiurile alimentare pot reduce până la 70% din această sarcină a cancerului.31 Dietele bogate în grăsimi, în special grăsimile animale, reprezintă un factor major de risc pentru cancerul colorectal.3,8 Implicația grăsimilor , ca un posibil factor etiologic, este legat de conceptul de dietă tipică occidentală, care favorizează dezvoltarea unei flori bacteriene capabile să degradeze sărurile biliare la potențial carcinogeni În plus, unele studii sugerează că persoanele care consumă o dietă scăzută în fructe și legume ar putea avea un risc mai mare de cancer colorectal.13 Diferențele dintre consumul de fibre dietetice ar fi putut fi responsabile pentru diferențele geografice ale ratelor de incidență colorectală.8 De exemplu, fibrele dietetice au fost propuse ca fiind contabile pentru diferențele în ratele cancerului colorectal dintre Africa și țările occidentale – pe baza faptului că consumul crescut de fibre dietetice poate dilua conținutul fecal, poate mări volumul fecal și reduce timpul de tranzit(38).
Mai mulți factori legați de stilul de viață au fost legați de cancerul colorectal. Doi factori de risc modificabili și interdependenți, inactivitate fizică și greutate corporală excesivă sunt raportate la aproximativ o patra până la o treime din cazurile de cancer colorectal. Există dovezi abundente că nivelurile globale mai mari ale activității fizice sunt asociate cu un risc mai scăzut de cancer colorectal, incluzând dovezi ale efectului doză-răspuns, cu frecvența și intensitatea activității fizice invers asociate cu riscul. Activitatea fizică regulată și o dietă sănătoasă poate contribui la scăderea riscului de cancer colorectal, deși dovezile sunt mai puternice pentru colon decât pentru boala rectală. Mecanismele biologice potențial responsabile pentru asocierea dintre activitatea fizică redusă și cancerul colorectal încep să fie elucidate. Activitatea fizică moderată susținută crește rata metabolică și crește absorbția maximă de oxigen.16 Pe termen lung, perioadele regulate de activitate cresc eficiența și capacitatea metabolică a organismului, reducând tensiunea arterială și rezistența la insulină(39).
În plus, creșterea activității fizice crește intestinală motility. Lipsa de activitate fizică în rutina zilnică, de asemenea, poate fi atribuită incidența crescută a obezității la bărbați și femei, un alt factor asociat cu cancerul colorectal. Mai multe corelații biologice de a fi supraponderali sau obezi, în special creșterea estrogenelor circulante și scăderea sensibilității la insulină, se crede că influențează riscul cancerului și sunt în mod special asociate cu excesul de adipozitate abdominală în exces, independent de adipozitatea generală a corpului. Cu toate acestea, riscul crescut asociat supraponderalității și obezității nu pare să rezulte doar din creșterea consumului de energie; poate reflecta diferențele în eficiența metabolică.16 Studiile sugerează că persoanele care utilizează mai eficient energia pot fi la un risc mai mic de cancer colorectal.3 Fumatul in fumat Asocierea dintre fumul de tigara si cancerul pulmonar este bine stabilita, dar fumatul este extrem de daunator pentru colon si rect. Dovezile arată că 12% din decesele cauzate de cancerul colorectal sunt atribuite fumatului. Cancerogenii găsiți în tutun măresc creșterea cancerului în colon și rect și cresc riscul de a fi diagnosticați cu acest cancer. Se estimează că 12% din colorectal decesele cauzate de cancer sunt atribuite fumatului.39 Fumatul de țigară este important atât pentru formarea, cât și pentru rata de creștere a polipilor adenomatoși, leziunile precursoare recunoscute ale cancerului colorectal. Polipii mai mari găsiți în colon și rect au fost asociate cu fumatul pe termen lung. Dovezile demonstrează, de asemenea, o vârstă medie inițială a incidenței cancerului colorectal la bărbații și femeile care fumează țigări(40).
Consumul de alcool ridicat
Consumul regulat de alcool poate fi asociat cu risc crescut de apariție a cancerului colorectal. Alcoolismul reprezintă un factor în debutul cancerului colorectal la o vârstă mai mică, precum și o creștere disproporționată a tumorilor în colonul distal. Metaboliții reactivi ai alcoolului, cum ar fi acetaldehida, pot fi cancerigeni. Există, de asemenea, o interacțiune cu fumatul. Tutunul poate induce mutații specifice în ADN care sunt reparate mai puțin eficient în prezența alcoolului. Alcoolul poate funcționa și ca solvent, sporind penetrarea altor molecule carcinogene în celulele mucoaselor. În plus, efectele alcoolului pot fi mediate prin producerea de prostaglandine, peroxidarea lipidelor și generarea de specii de oxigen cu radicali liberi. În cele din urmă, consumatorii mari de alcool pot avea dietă scăzută în substanțele nutritive esențiale, făcând țesuturile sensibile la carcinogeneză. Există, de asemenea, unele dovezi limitate de asociere cu alte tipuri de cancer în laringe și faringe, nazofaringe, cavitatea nazală și sinusurile paranazale, colul uterin, sânul și tractul gastrointestinal.(41)
Azbestul este denumirea generică a unui grup de silicați fibrozați anorganici. Toate formele de azbest sunt carcinogene pentru oameni. Inhalarea azbestului contribuie substanțial la sarcina cancerului pulmonar și provoacă mezoteliom, cancer al laringelui și ovarelor . Există unele dovezi care sugerează o asociere între expunerea la azbest și cauzarea cancerului de faringe, stomac și cancer colorectal. Expunerea la azbest reprezintă cea mai mare proporție de cancer la locul de muncă. Industria construcțiilor și mineritul extractiv al azbestului sunt surse de expunere a lucrătorilor. Deși utilizarea azbestului a fost foarte restricționată în multe țări (peste 50 de țări au interzis utilizarea tuturor formelor de azbest), lucrătorii angajați în construcții, electricieni și tâmplari pot să experimenteze în continuare niveluri ridicate de expunere la azbest prin renovări, reparații și demolări ; precum și lucrătorii expuși la produse care conțin azbest, cum ar fi întreținerea și repararea frânelor. Unele țări continuă să continue să exploateze și să utilizeze chrysotile. Azbestul este una dintre cele mai bine caracterizate cauze ocupaționale ale cancerului la om, totuși populația generală este de asemenea expusă deoarece azbestul este eliberat în mediul înconjurător prin utilizarea și deteriorarea multor produse de azbest. Unii factori de risc sunt asociate cu incidența colorectal cancer. Ceea ce un individ nu poate controla include vârsta și factorii ereditori. În plus, un număr important de factori de mediu și de stil de viață se constituie în cauzele cancerului colorectal; Factorii de risc modificabili vor fi discutate în următoarea secțiune. Șansele de diagnosticare a cancerului colorectal cresc după ce se trece de 40 de ani, treptat , procentul de peste 50 de ani fiind unul de de 90% din cazurile de cancer colorectal apar la persoanele de 50 de ani sau mai în vârstă.13,17 Rata incidenței este de peste 50 de ori mai mare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 60 și 79 de ani decât la cei sub 40 de ani. Totuși, cancerul colorectal pare să crească în rândul tinerilor(42).
Riscul genetic mostenit :Aproximativ 5 până la 10% dintre cancerele colorectale sunt o consecință a condițiilor ereditare recunoscute. Cele mai frecvente condiții moștenite sunt polipoza adenomatoasă familială (FAP) și cancerul colorectal nonpolozic ereditar (HNPCC), numit și sindromul Lynch. Genele responsabile pentru aceste forme de cancer colorectal moștenit au fost identificate. HNPCC este asociat cu mutații în gene implicate în calea de reparare a ADN-ului, și anume genele MLH1 și MSH2, care sunt mutațiile responsabile la indivizii cu HNPCC.2,26 FAP este cauzat de mutații în gena supresoare tumorale APC.9HNPCC poate reprezenta ~ 2 pana la 6% din cazurile de cancer colorectal.2,13 Riscul de viata al cancerului colorectal la persoanele cu mutatii recunoscute HNPCC poate fi la fel de mare ca 70 pana la 80%, 27,28 si varsta medie la diagnostic in mijlocul lor- 40s.13 Mutațiile MLH1 și MSH2 sunt, de asemenea, asociate cu un risc relativ crescut al mai multor alte tipuri de cancer, inclusiv mai multe malignități extracolonice, și anume cancerul uterului, stomacului, intestinului subțire, pancreasului, rinichiului și ureterului(43). FAP reprezintă mai puțin de 1 % din toate cazurile de cancer colorectal.Spre deosebire de persoanele cu HNPCC, care dezvoltă doar câteva adenomuri, persoanele cu FAP dezvoltă în mod caracteristic sute de polipi, de obicei la o vârstă relativ tânără, iar unul sau mai multe dintre aceste adenomuri suferă în mod obișnuit malignan t în vârstă de 20 de ani. Condițiile de polipoză asociate cu APC sunt moștenite într-o manieră autosomală dominantă. Aproximativ 75 până la 80% dintre persoanele cu condiții de polipoză asociate cu APC au un părinte afectat. Testarea prenatală și diagnosticul genetic preimplantar sunt posibile dacă o mutație cauzatoare de boală este identificată într-un membru afectat al familiei.
Figura nr. 6 Diagramă în secțiune a cancerului colorectal
Sursa: Lochhead P, Chan AT, Nishihara R, Fuchs CS, Beck AH, Giovannucci E, Ogino S (2014). "Etiologic field effect: reappraisal of the field effect concept in cancer predisposition and progression". Mod. Pathol. 28: 14–29. doi:10.1038/modpathol.2014.81
2.2.Polipoza colo-rectală
Un polip este definit ca orice masă care iese în lumenul unui viscos gol. Colipisii polipi pot fi clasificați după aspectul lor macroscopic ca fiind senile (plane, care apar direct din stratul mucoasei) sau pedunculate (care se extind din mucoasă printr-un tulpină fibrovasculară). Coloanele polipi recurente pot fi, de asemenea, clasificate histologic ca neoplazice sau neoplazice (hiperplastice, hamartomatoase sau inflamatorii). Polipii neoplazici sunt de o importanță primordială deoarece prezintă un potențial malign, care reprezintă o etapă în dezvoltarea cancerului colorectal. Din acest motiv, este esențial să se identifice aceste polipi într-un stadiu suficient de timpuriu, când o procedură simplă de ambulatoriu pentru a le elimina poate întrerupe dezvoltarea cancerului colorectal și poate preveni boala și moartea. Atunci când apare carcinomul invaziv într-un polip, trebuie acordată o atenție deosebită asigurării caracterului adecvat al tratamentului. Deși majoritatea polipilor neoplazici nu evoluează în cancer, este bine de acceptat faptul că majoritatea carcinoamelor colorectale evoluează de la polipi adenomatoși; secvența evenimentelor care conduc la această transformare este menționată ca secvența adenom-carcinom(44).
Prezența unui proces sistemic care promovează dezvoltarea mai multor polipi gastro-intestinali se numește "polipoză". Sindroamele episodice de polipoză gastro-intestinală reprezintă aproximativ 1% din toate cazurile de cancer colorectal și sunt asociate cu un spectru larg de tumori extra-colonice. Detectarea precoce și clasificarea precisă a acestor sindroame sunt esențiale pentru inițierea unui program de supraveghere pentru depistarea precoce a cancerului. Au fost descrise mai multe sindroame de polipoză, fiecare având propria sa bază genetică și distribuția caracteristică a polipului, prezentarea clinică și riscul malign(45).
Modalități de diagnosticare și opțiuni de tratament pentru polipii neoplazi – precum și cele mai răspândite sindroame de polipoză
Cea mai comună clasificare generală este:
• hiperplazică,
• neoplazice (adenomatoase și maligne),
• hamartomatous și,
• inflamator.
Majoritatea polipilor hiperplastici se găsesc în colonul și rectul distal Ei nu au un potențial malign , ceea ce înseamnă că acestea nu sunt mai susceptibile decât țesutul normal să devină în cele din urmă un cancer.
Polipii clastici au trei modele histologice de creștere: celule microvesiculare, celule gobleboase și mucine sărace.
Sindromul de polipoză hipoplazică este o condiție rară care a fost definită de Organizația Mondială a Sănătății fie ca:
1. Cinci sau mai mulți polipi hiperplatici proximali colonului sigmoid, cu doi polipi mai mari de 10 mm în diametru; sau
2. Orice număr de polipi hiperplatici proximali de colonul sigmoid la o persoană cu o rudă de gradul întâi care are sindrom de polipoză hiperplazică; sau
3. Mai mult de 30 de polipi hiperplatici de orice dimensiune în colon și rect.
Deși se crede că nu prezintă potențial malign, polipii hiperplastici au fost arătați că în partea dreaptă a colonului prezintă un potențial malign. Aceasta se întâmplă prin mutații multiple care afectează căile de reparare ADN-nepotrivire. Deoarece astfel de mutații ADN în timpul replicării nu sunt reparate. Acest lucru duce la instabilitatea microsatelitului care poate duce la transformarea maligna a polipilor pe partea dreapta a colonului.
Un neoplasm este un țesut ale cărui celule și-au pierdut diferențierea normală. Acestea pot fi fie creșteri benigne, fie creșteri maligne(47). Creșterile maligne pot avea fie cauze primare, fie secundare.Sindromul de polipoză juvenilă se caracterizează prin prezența a mai mult de cinci polipi în colon sau rect sau a numeroși polipi minori din întregul tract gastro-intestinal sau a oricărui număr de polipi minori la orice persoană cu antecedente familiale de polipoză juvenilă. Persoanele cu polipoză juvenilă au un risc crescut de cancer de colon.
2.3.Stări premaligne
Leziunile premaligne ale cancerului colorectal sunt leziuni focale care preced dezvoltarea cancerului. Acestea includ entități diferite: adenomul este singurul pentru care dovezile științifice disponibile ale naturii sale premaligne sunt mai convingătoare.
Adenoamele colorectale sunt bulgări de tip polioid, plat sau depresie de origine epiteliană, care se găsesc în intestinul gros, a cărui principală caracteristică histologică este displazia. Acestea pot fi simple sau multiple, rareori sute sau chiar mii, ca și la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (FAP). Adenomii, dacă sunt lăsați netratați, cresc și în final pot deveni maligne(48). Cu toate acestea, doar o fracțiune de adenoame colorectale dobândesc trăsături maligne și, uneori, se pot regresa. Adenoamele polioidale sunt cele mai frecvente și pot fi sesizate (cu o bază mare) sau pedunculate (cu un tulpină atașat de o bază îngustă pe suprafața mucoasei colorectale).
Condițiile precanceroase ale colonului sau rectului sunt modificări ale celulelor care le fac mai multe șanse să se dezvolte în cancer. Aceste condiții nu sunt încă cancer, dar există o șansă mai mare ca aceste modificări anormale să devină cancer colorectal.
Cele mai frecvente afecțiuni precanceroase ale colonului sau rectului sunt:
• adenoame
• sindroamele colorectale ereditare
Polipii hiperclastici sunt leziuni rotunde, sesile și palide, de obicei cu un diametru mai mic de 1 cm. Histologia prezintă cripte alungite, dilatate și, în mod obișnuit, asemănătoare cu cele uzate, căptușite printr-un singur strat de epiteliu colonic și, de obicei, nici o caracteristică a displaziei. Astfel, polipii hiperplastici nu sunt considerați premaligne. Cu toate acestea, o variantă de polipi hiperplatici care prezintă zone de ambele displazie și hiperplazie în aceeași leziune (denumite polipi amestecați) sau altele în care, într-o arhitectură hiperplatică, sunt prezente semne citologice de displazie (denumite adenoame) considerate premaligne(49).
Polipii hamartomatoși sunt leziuni rare de polipiid colorectal, ale căror caracteristici histologice principale sunt prezența în aceeași leziune a diferitelor țesuturi colorectale normale (în special glandele epiteliale, țesutul conjunctiv și mușchiul neted) care prezintă modificări semnificative ale întregii arhitecturi.
Capcane de cripte sunt leziuni focale microscopice care pot fi observate sub un microscop ușor sau cu un microscop disectiv la mărire de 30-40 × sau chiar în timpul colonoscopiei magnifice pe suprafața mucoasei colorectale după colorarea cu un colorant vital albastru de metilen la pacienții cu familii adenomatoză (FAP), cancer, sau boli benigne ale intestinului gros. Acestea au fost descrise inițial la șoareci expuși la agenți cancerigeni colonici și apoi identificați și la om. Ele apar ca grupuri de cripte coloane alterate, mărite și profund colorate decât în mod normal din punct de vedere topologic, adesea prezentând lumeni în formă de anormal și ușor bombat la nivelul suprafeței normale a mucoasei.
La pacienții cu boală inflamatorie intestinală (IBD) (colită ulcerativă și boala Crohn), displazia poate fi observată la biopsii administrate în timpul colonoscopiei ca leziuni plate sau mase polioidale. Displazia la IBD este o caracteristică premalignantă, care merită o gestionare clinică suplimentară(50).
2.4.Aspectul morfopatologic al cancerului colo-rectal
Celulele canceroase izolate nediferențiate, morfopatologic și biologic (cu alte cuvinte, morphopatobiologic), apar extrem de maligne. Studiile combinate ale factorilor de prognoză și al altor factori de prognostic au simulat noi cercetări în molecule de adeziune, anomalii genetice și multe alte domenii .Cu toate acestea, termenul de "diferențiere focală" raportat de Ono pare să fie o definiție care subliniază mecanismul de disociere a celulelor canceroase, dar nu este adecvată ca o definiție morfologică. Același lucru se poate spune despre termenul de "migrație de cohortă". Caracteristicile de proliferare ale acestor celule izolate nediferențiate sunt destul de asemănătoare cu cele ale mugurilor crescânde de spori, plante și unele tipuri de diviziune celulară. Deci, termenul " budding" este larg acceptat nu numai în patologie, ci și în alte domenii. În domeniul biologic, Fujiwara și colegii săi au studiat mecanismul de dezvoltare în "Polyandnocarpa misakiensis"(51). Ei au folosit termenii "muguri în creștere" și "dezvoltare bud" pentru a descrie mecanismele de dezvoltare ale acestei creaturi. Termenul "bud" a fost folosit metaforic pentru a descrie părțile care se proiectează din corpul părinte și pentru a "dezvolta mugurul.
Dezvoltarea mugurilor arată morfogeneza ramificată a celulelor canceroase, iar mugurii in dezvoltare arata ca celulele nediferentiate, celulele tumorale au de asemenea un ciclu de diviziune celulară. Un fenomen similar pare să apară în procesul de inițiere, progresie și dezvoltare a celulelor canceroase(52).
Cancerul colorectal (CRC), malignitatea cea mai comună a tractului gastrointestinal, este al treilea cel mai frecvent cancer la bărbați, iar al doilea la femei. În România, incidența CRC este în continuă creștere, iar în ceea ce privește mortalitatea, această tulburare a devenit a doua cauză principală de deces cauzată de cancer, după cancerul pulmonar. În ciuda multor eforturi depuse pentru depistarea bolii într-o fază incipientă, prognosticul pe termen lung al CRC nu sa schimbat semnificativ în ultimul deceniu, cu un OS de 5 ani de 60% . Tratamentul personalizat pentru cancerul colorectal este o necesitate. În acest sens, prezicerea prognozei sale este vitală pentru alegerea intervențiilor terapeutice adecvate. Factorii histopatologici continuă să fie cei mai importanți factori prognostici în CRC(53).
2.5. Aspectul clinic și modalități de prezentare în cancerul colo-rectal
Două recenzii sistematice de bună calitate a probelor disponibile (Kwok și colab., 2000; Bipat și colab., 2004) au examinat CT, RMN și endorectalografie pentru stadializarea cancerului rectal. Aceștia au raportat că ecografia endorectală generală a avut cea mai mare sensibilitate, specificitate și precizie a celor trei modalități(54). În evaluarea penetrării peretelui, RMN cu bobină endorectală a avut o senzitivitate, specificitate și precizie cumulate aproape de endorectalografie și în evaluarea implicării nodale, deși endorectalografia și RMN au avut rezultate similare în ansamblu, analiza subgrupului a arătat că RMN cu bobină endorectală are cea mai mare sensibilitate, și acuratețea. CT a prezentat cea mai mică sensibilitate, specificitate și precizie a tuturor celor trei modalități atât pentru penetrarea peretelui, cât și pentru implicarea nodală. Bipat și colab. (2004) a raportat că ultrasunetele endoluminale au o specificitate semnificativ mai mare decât cea a RMN pentru invazia musculară (p = 0,02). În ceea ce privește invazia țesuturilor periarale, ultrasunetele endoluminale au avut o estimare a sensibilității semnificativ mai mare decât CT(55,56).
Diagnosticarea și managementul cancerului colorectal: prezentând studiile incluse în tabelele de evidență, modalitățile imagistice investigate, factorii examinați pentru fiecare modalitate și, dacă este cazul, sensibilitatea, specificitatea și precizia pentru fiecare intervenție este prezentată mai jos. Tabelul prezintă, de asemenea, numărul de participanți în fiecare studiu, totuși este important de observat că nu toți participanții la studiu au fost supuși acelorași proceduri de intervenție și, prin urmare, numărul de participanți la fiecare intervenție poate fi mai mic decât numărul participanților la studiul. Acolo unde este posibil, numărul de participanți la fiecare intervenție este evidențiat în tabelul de evidență individuală referitor la studiul în cauză. În tabelele cu dovezi individuale, se înregistrează alte rezultate, cum ar fi valori predictive pozitive, valori predictive negative și gradul de supraexpunere sau de înțelegere și de rapoarte de probabilitate. Cancerul de colon 5 studii cu privire la cancerul colorectal (Fillipone et al., 2004), Low și alții (2003), Maineti și colab., 2006, Kantorova și colab., 2003, și llamas-Elvira et al. ) si a furnizat detalii cu privire la numarul de pacienti din grupul de studiu care au fost diagnosticati cu cancer rectal si cancer de colon(57). Modalitățile imagistice incluse în studiile individuale au inclus colonografie CT, RMN abdominală și pelviană preoperatorie, FDG-PET, Sonografie și CT. La revizuirea completă, niciunul dintre studii nu a raportat rezultatele separate de colon și rect, cu toate acestea, prin urmare, nu este posibil să se raporteze cu privire la eficacitatea intervențiilor relevante în stadializarea cancerului de colon în mod specific. Dovezile actualizate O singură recenzie sistematică (Dighe et al, 2010) a investigat acuratețea și limitele CT în identificarea factorilor prognostici săraci în cancerul de colon, precum și investigarea tehnicii CT care a obținut cele mai bune rezultate. Revizuirea cuprinzătoare a inclus 19 studii din care s-ar putea extrage date relevante și s-a examinat în mod specific capacitatea CT de a detecta invazia musculară, care să permită diferențierea dintre tumorile T1 / T2 și T3 / T4(58) și detectarea metastazelor ganglionare limfatice. Pentru detectarea invaziei musculopropreiei, s-au putut obține măsuri de sensibilitate și specificitate din 17 studii, în timp ce pentru implicarea în ganglionii limfatici s-ar putea obține date din 15 studii. Formularele de funie pentru părtinirea publicării au arătat unele dovezi conform cărora studiile mai mici incluse în revizuire au fost asociate cu un raport mai mare al cotei de diagnostic atât pentru invazia tumorală, cât și pentru detectarea nodului limfatic, iar, prin urmare, dovezile furnizate numai din studii mai mici pot supraevalua adevăratul efect; deși acest lucru nu a fost statistic semnificativ (p = 0,07). Din revizuirea sistematică, un număr semnificativ de falsuri negative pentru invazia musculară a avut ca rezultat înțelegerea tumorilor T3 / T4 în 4 din studiile incluse, totuși cele trei din cele patru studii au fost mai vechi și CT a fost efectuată fără beneficiul spirală sau MDCT și cu o grosime a secțiunii de 10 mm (59)care poate fi un factor în eșecul de a detecta o cantitate mică de invazie tumorală. În cel de-al patrulea studiu, autorii revizuirii sistematice au raportat că nu pare să existe vreun motiv pentru rata falsă negativă ridicată, alta decât posibilitatea ca populația de studiu să includă mulți pacienți cu invazie microscopică dincolo de musculopropria. Rata fals pozitivă a fost scăzută în toate studiile incluse, sugerând că CT poate identifica în mod fiabil tumorile T3 / T4. Pentru implicarea nodală, studiile anterioare au arătat rezultate slabe din motive similare celor prezentate pentru invazia musculară. Distincția dintre tumorile T1 / T2 și T3 / T4 Analiza sistematică a arătat că studiile anterioare nu au făcut distincția între T3 (extinderea tumorii dincolo de musculoscopia) și tumorile T4 (tumora cu perforatie, invadarea organelor adiacente, penetrarea suprafetei peritoneale)(60). Din 8 studii (n = 399 pacienti) pentru diferentierea tumorilor T3 si T4, sensibilitatea a fost de 92% (CI 95%, 87% -95% % CI, 70% -89%). O estimare sumară (derivată din modelul cu efecte aleatorii bivariate) și pe baza datelor din 17 studii (n = 784 pacienți) pentru diferențierea tumorilor T1 / T2 și T3 / T4 a fost de 86% (95% CI 78-92%) pentru sensibilitate și 78% (95% CI 71-84%) pentru specificitate. Rata de probabilitate a diagnosticului (DOR) a fost de 22,4 (CI 95%, 11,9-42,4). Pentru datele de detectare a ganglionilor limfatici au fost disponibile date din 15 studii (n = 674 de pacienți), iar sensibilitatea raportată a fost de 70% (IÎ 95%, 59% -80%) și specificitatea a fost de 78% (IÎ 95%, 66% -86%). DOR a fost de 8,1 (CI 95%, 4,7-14,1). Rectal Cancer Diagnosticul și managementul cancerului colorectal: revizuirea probelor Page 50 of 680 Două studii de bună calitate, sistematice ale dovezilor disponibile (Kwok et al., 2000, Bipat et al., 2004) au examinat CT, RMN și endorectalografie pentru stadializarea cancerului rectal(61) . Kwok și colab. (2000) a raportat că ecografia endorectală generală a avut cea mai mare sensibilitate, specificitate și precizie a celor trei modalități. În evaluarea penetrării peretelui, RMN cu bobină endorectală a avut o senzitivitate, specificitate și precizie cumulate aproape de endorectalografie și în evaluarea implicării nodale, deși endorectalografia și RMN au avut rezultate similare în ansamblu, analiza subgrupului a arătat că RMN cu bobină endorectală are cea mai mare sensibilitate, și acuratețea. CT a prezentat cea mai mică sensibilitate, specificitate și precizie a tuturor celor trei modalități atât pentru penetrarea peretelui, cât și pentru implicarea nodală. Bipat și colab. (2004) a raportat că ultrasunetele endoluminale au o specificitate semnificativ mai mare decât cea a RMN pentru invazia musculară (p = 0,02). În ceea ce privește invazia țesuturilor perireale, ecografia endoluminală a avut o estimare semnificativ mai mare a sensibilității decât CT (studiile pFive raportate asupra cancerului colorectal (Fillipone și colab., 2004), Low et al., 2003; Maineti et al., 2006; Kantorova et (2003) și llamas-Elvira și colab. (2007)(62) și au furnizat detalii despre numărul pacienților din grupul de studiu care au fost diagnosticați cu cancer rectal și cancer de colon. Modalitățile imagistice incluse în studiile individuale au inclus colonografia CT , RMN abdominale și pelvine precursoare, FDG-PET, Sonografie și CT Pe baza unei analize complete, niciunul dintre studii nu a raportat rezultatele separate prin colon și rect, de aceea nu este posibil să se raporteze cu privire la eficacitatea intervențiilor relevante în stadializarea colonului Dovezile actualizate (Dighe et al, 2010) au investigat acuratețea și limitele CT în identificarea factorilor prognostici săraci în cancerul de colon, precum și investigarea tehnicii CT a obținut cele mai bune rezultate. Revizuirea cuprinzătoare a inclus 19 studii din care s-ar putea extrage date relevante și s-a examinat în mod specific capacitatea CT de a detecta invazia musculară, care să permită diferențierea dintre tumorile T1 / T2 și T3 / T4 și detectarea metastazelor ganglionare limfatice(63).
Tabel I Aspectul clinic al cancerului colorectal în literatura de specialitate pe stadii
Pentru detectarea invaziei musculopropreiei, s-au putut obține măsuri de sensibilitate și specificitate din 17 studii, în timp ce pentru implicarea în ganglionii limfatici s-ar putea obține date din 15 studii. Formularele de funie pentru părtinirea publicării au arătat unele dovezi conform cărora studiile mai mici incluse în revizuire au fost asociate cu un raport mai mare al cotei de diagnostic atât pentru invazia tumorală, cât și pentru detectarea nodului limfatic, iar, prin urmare, dovezile furnizate numai din studii mai mici pot supraevalua adevăratul efect; deși acest lucru nu a fost statistic semnificativ (p = 0,07). Din revizuirea sistematică, un număr semnificativ de falsuri negative pentru invazia musculară a avut ca rezultat înțelegerea tumorilor T3 / T4 în 4 din studiile incluse, totuși cele trei din cele patru studii au fost mai vechi (64,65)și CT a fost efectuată fără beneficiul spirală sau MDCT și cu o grosime a secțiunii de 10 mm care poate fi un factor în eșecul de a detecta o cantitate mică de invazie tumorală. În cel de-al patrulea studiu, autorii revizuirii sistematice au raportat că nu pare să existe vreun motiv pentru rata falsă negativă ridicată, alta decât posibilitatea ca populația de studiu să includă mulți pacienți cu invazie microscopică dincolo de musculopropria(66). Rata fals pozitivă a fost scăzută în toate studiile incluse, sugerând că CT poate identifica în mod fiabil tumorile T3 / T4. Pentru implicarea nodală, studiile anterioare au arătat rezultate slabe din motive similare celor prezentate pentru invazia musculară. Distincția între tumorile T1 / T2 și T3 / T4 Analiza sistematică a arătat că studiile anterioare nu au făcut distincția între T3 (extinderea tumorii dincolo de muscularispropria) și tumorile T4 (tumora cu perforare, invadând organele adiacente, suprafața peritoneală penetrantă). n = 399 pacienți) pentru diferențierea tumorilor T3 și T4, sensibilitatea a fost de 92% (CI 95%, 87% -95%) și spec(67).
2.6.Complicațiile cancerului colo-rectal
Puține studii au evaluat complicațiile legate de tratament la persoanele cu cancer colorectal și diabet zaharat. Un studiu de cohortă de 3759 de pacienți cu cancer de colon în stadiul II și în stadiul III, care au intrat într-un studiu randomizat, controlat al chimioterapiei, a raportat o incidență mai mare a diareei severe asociate tratamentului la persoanele cu diabet zaharat comparativ cu persoanele fără diabet zaharat (29 vs 20 %, P <0,001). Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește alte toxicități majore, incluzând greață, vărsături, stomatită, leucopenie, febră sau infecție(68). În plus, între persoanele cu diabet zaharat și cele fără diabet zaharat nu a existat nicio diferență în toxicitatea de gradul 3 sau mai mare (56 vs 57%) sau decesul asociat tratamentului (1,3 vs 1,1%, P = 0,56). Un al doilea studiu nu a evidențiat nici o diferență în cazul complicațiilor postoperatorii de 30 de zile după rezecția hepatică pentru cancerul colorectal metastatic la 727 pacienți la o singură instituție (39,3 vs 39,3%). Nu a existat o diferență semnificativă în incidența complicațiilor infecțioase (29,2 vs 15,3%) sau a complicațiilor cardiovasculare (6,1 vs 10,1%) la persoanele cu diabet zaharat în comparație cu persoanele fără diabet zaharat. Cu toate acestea, persoanele cu diabet zaharat aveau un risc mult mai mare de decompensare hepatică postoperatorie comparativ cu persoanele fără diabet zaharat (21,2 vs 2,5%) [12]. Un al treilea studiu al pacienților VA cu pacienți postoperatorii cu cancer colorectal a prezentat un risc mai mare de infarct miocardic acut (P = 0,01) și complicații anastomotice (P = 0,02) la persoanele cu diabet zaharat . În cele din urmă, un studiu efectuat la 5.330 de pacienți cu cancer de colon în stadiul III din baza de date SEER-Medicare a constatat că persoanele cu diabet zaharat care au primit chimioterapie adjuvantă au avut aceeași rată de spitalizări ca și omologii lor non-diabetici (P = 0,85). În plus, în rândul pacienților care au început un regim adjuvant de chimioterapie, nu a existat o diferență semnificativă în completarea statusului diabetului zaharat(69).
2.7.Tratamentul cancerului colo-rectal
Carcinomul colorectal este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer din țările occidentale (rata anuală de incidență de 1: 3000) și reprezintă, după cancerul pulmonar, cea de-a doua cauză principală de deces cauzată de cancer. În ultimele decenii, cunoștințele despre acest carcinom au crescut considerabil, dar s-au înregistrat puține progrese în îmbunătățirea supraviețuirii pacienților. Cel puțin 40% dintre pacienții cu cancer colorectal vor avea metastaze în timpul bolii. În cazul cancerului colorectal avansat, un tratament standard nu a fost încă stabilit. Această boală este de obicei considerată ca fiind puțin chemosensibilă și pentru mai mult de 30 de ani fluorouracilul a fost medicamentul standard. Ratele de răspuns tumoral (parțial + completă) pentru pacienții tratați cu fluorouracil intravenos bolus sunt de 10 până la 15%, cu rezistență de aproximativ 1 an(70). Au fost făcute multe încercări de îmbunătățire a acestor rezultate. Modularea biochimică a fluorouracilului este una dintre cele mai interesante strategii dezvoltate în ultimii ani în încercarea de a crește indicele terapeutic al acestui compus. Un alt mod a fost administrarea fluorouracilului prin perfuzie continuă. Compușii inovatori cum ar fi irinotecan și raltitrexed sunt acum evaluați în studiile clinice. Datele preliminare din studiile de fază II și III au oferit rezultate încurajatoare privind utilizarea acestor medicamente noi(71). În boala metastatică limitată la ficat, ar trebui luată în considerare posibilitatea terapiei locoregionale prin intermediul pompelor implantabile. În cancerul de colon, prima abordare terapeutică este intervenția chirurgicală, dar rolul important al chimioterapiei adjuvante la acești pacienți, în ceea ce privește supraviețuirea fără boală și beneficiul general de supraviețuire, este acum bine stabilit. Până în prezent, terapia standard a fost reprezentată de fluorouracil plus levamizol și / sau folinat de calciu (acid folinic). Alte strategii sunt reprezentate de anticorpi monoclonali (mAb), care îmbunătățesc supraviețuirea (cu o scădere a mortalității cu 32%) și cu fluorouracil venoase portal, singure sau în combinație cu terapia sistemică. În cazul cancerului rectal, cele mai bune rezultate au fost obținute cu o combinație de radioterapie și chimioterapie.
Prima generație de studii clinice a fost inițiată la sfârșitul anilor 1950 și a implicat regimuri preoperatorii și intraoperatorii de muștar de must de Iritm) sau tiotepa. Studii ulterioare ale Grupului de ontologie chirurgicală americană Veteran American (VASOG) în perioada de referință de la 1 ianuarie 1960 și de către Onurology Glucf COG) în tratamentul comparativ cu chirurgia în 1970 cu chirurgia și fluorouracilul adjuvant. Rezultatele au sugerat o creștere a supraviețuirii fără boală, în special pentru pacienții cu ganglioni limfatici implicați. Studiile clinice au continuat în anii '70 și '80, dar nu a demonstrat niciun avantaj survenitor în cazul utilizării chimioterapiei adjuvante, deși un subgrup a sugerat o analiză a fl uornuracității și a regimului corneei(72). În cazul celor mai mulți pacienți, aproximativ jumătate dintre pacienții care suferă o intervenție chirurgicală potențială vor muri în cele din urmă de boala cancerului colorectal recurent, Sistemul de staționare Dukes, modificat de Astler-Colterl(73) și de Grupul de Studiu al Tumorilor Gastrointestinali (GITSG) a fost utilizat pentru a defini subgrupuri de pacienți cu diferite prognoze. Cel mai important factor independent este, de fapt, tumora patologică care este determinată de profunzimea penetrării cancerului prin intestinul intestinal și de prezența și numărul de ganglioni limfatici implicați. Alți factori independenți pentru supraviețuire includ vârsta, sexul, gradul, obstrucția, perforația și sângerarea rectală, ploidia, machiajul genetic al țesuturilor canceroase și antigenul carninoembrionic pnanperativ (CHA) . Stadiul patologic ca cation de prag este re-porționat în tabelul I, împreună cu datele de supraviețuire dintr-o analiză recentă a Adjuvantului chirurgical national. Jreasl și Bowel Project (NSABP). Un beneficiu semnificativ pentru chimioterapia adjuvantă în cancerul colorectal al lui Dukes C a fost sugerat de o meta-analiză raportată de Gray și alții. Beneficiul chimioterapiei adjuvante pare să fi fost în continuare dovedit prin introducerea levamisolului în sindul adjuvant(74). Izolarea levurilor este un agent antihelmintic care sporește reacția de hipersensibilitate întârziată la pacienții imtmuio- suprimați. Acesta a fost testat în anumite tipuri de cancer care raportează un avantaj de supraviețuire în obținerea adjuvantului. Multe întrebări rămân legate de contribuția reală a levamisolului. Ca agent unic, pare să aibă puțină utilitate în tratamentul cancerului colorectal. Nu îmbunătățește supraviețuirea fără boală și supraviețuirea peste tot Rezultatele pozitive de testare a combinației de fiuorouracil și levamisol au fost obținute de grupul central de tratament al cancerului de la nord (NGCrC) în recidiva tumorii C: recurența tumorii a fost întârziată și sa îmbunătățit supraviețuirea. Acest avantaj de supraviețuire a fost confirmat de un intergrup mare. După 30 de ani de investigație, fiuorouracil continuă să fie agentul chimioterapeutic cel mai eficient pentru cancerul colorectal. Mecanismul de acțiune al acestuia depinde de interferența cu funcția de enzimă thymidylaie synthase în cel puțin (în diferite faze ale ciclului celular.) Includerea fiorouracilului în cancerul de colon spune ADN-ul și RN A este cheia activității sale, Modularea acestei activități medicamentoase cu diferiți agenți (foiinat de calciu, metotrexat, allopurinol, acid sparfosic, hidroxicarbamidă (hidroxiuree) și interferon-a recombinant a determinat o creștere a ratei de răspuns obiectiv și în unele studii în ameliorarea supraviețuirea globală în boala avansată(75).
III. COLONOSCOPIA ÎN CANCERUL RECTAL
3.1. Generalități
Există date considerabile pentru a susține o scădere a numărului de cazuri de cancer colorectal la cei supuși colonoscopiei cu polipectomie. Primul studiu care a sugerat acest beneficiu a fost studiul național polip care a fost publicat în 1993. 10 În timp ce acest studiu a avut unele limitări semnificative, cum ar fi utilizarea controalelor istorice, concluzia sa că polipectomia colonoscopică ar putea preveni între șaptezeci și nouăzeci la sută din cancerele colorectale . Un studiu similar realizat în Italia de către Citarda și colegi a arătat o reducere a incidenței cancerului de colon de șaizeci și șase la sută. Din nou, acest studiu a fost limitat prin faptul că controalele nu au fost luate dintr-o cohorta corespondentă, ci mai degrabă un model matematic a fost folosit pentru a calcula incidența CRC așteptată într-un grup ipotetic(76). Cancerul colorectal (CRC) este a doua cauză principală de deces prin cancer în Statele Unite 1. În 2008, anul cel mai recent pentru care există date statistice fiabile, 142.950 de persoane au fost diagnosticate cu cancer colorectal și 52.857 de persoane au decedat din cauza bolii. Aceasta este în ciuda faptului că incidența a scăzut de la 59,5 la 100000 de oameni în 1,975-44.7 la 100000 de persoane în 2007, în timp ce mortalitatea a scăzut de la 28,6 la 100000 de persoane în 1,976-16.7 la 100000 de oameni în 2007. Din păcate, cele mai multe tipuri de cancer precoce sunt silentioase clinic făcând screening-ul pentru malignitate sinceră, precum și leziunile premaligne, o opțiune atractivă(77). Deși există multe modalități potențiale de screening, principalele linii directoare clinice recomandă colonoscopia ca test preferat deoarece detectează atât cancerele, cât și leziunile precanceroase cu fiabilitate ridicată. Mai mult decât atât, literatura de specialitate sugerează o reducere a incidenței și a mortalității cancerului pentru cei care suferă screening cancerului colorectal prin colonoscopie. Din punct de vedere al sănătății populației, colonoscopia este, de asemenea, rentabilă, cu o analiză cost-beneficiu, prezentând colonoscopie de screening, cu o rată acceptabilă de 20000 $ / an de viață salvată. Screeningul colonoscopiei are un beneficiu potențial pentru pacienți în două moduri. În primul rând și cel mai frecvent, poate detecta și facilita eliminarea polipilor precancerosi. Mai multe studii au arătat că colonoscopia cu polipectomie este eficientă la scăderea CRC (vezi secțiunea II). În plus, o colonoscopie negativă, dacă are o calitate suficientă, are o valoare predictivă negativă ridicată pentru dezvoltarea CRC,(78) ceea ce înseamnă că unele studii se extind la 20 de ani. În al doilea rând, colonoscopia poate detecta cancerele într-un stadiu incipient în care există o șansă mai mare de vindecare decât în cele descoperite într-un stadiu mai avansat. În timp ce un instrument eficient de screening și prevenire, colonoscopia este imperfectă. Numeroase studii au arătat că există o rată de polipă substanțială, deși variabilă, chiar și printre experții care știu că sunt supuși unei examinări. Se remarcă mai multe cause în determinarea aceastei ratăe de pierdere și este probabil că nu toate motivele sunt încă cunoscute. Acest articol va discuta diferiți factori – sistemici, bazați pe pacienți și endoscopiști, care joacă un rol în detectarea adenomului. Vom discuta, de asemenea, metodele actuale, atât sistemice cât și tehnice, de îmbunătățire a colonoscopiei ca instrument de screening. În cele din urmă, vom discuta viitorul colonoscopiei pentru screening-ul CRC. La pacienții care nu suferă de boli inflamatorii intestinale, majoritatea cancerelor colorectale primare se crede că provin din polipi precanceroși(78). Majoritatea acestor polipi apar pe parcursul unui deceniu sau mai mult printr-o serie de mutații bine descrise. De-a lungul anilor, înțelegerea noastră despre prevalența adenomului a fost că 25% dintre bărbați și 15% dintre femei vor avea polipi adenomatoși până la vârsta de 50 de ani. Studiile recente efectuate atât în mediul academic, cât și în practica comunității sugerează că rata reală poate fi mai mare. Mai mult, marea majoritate a acestor polipi, și chiar și cancerele timpurii, sunt asimptomatice. Deoarece colonoscopia permite detectarea și eliminarea acestor polipi înainte de progresia cancerului, ar părea a fi un instrument ideal de screening(79). Mai multe întrebări critice trebuiau să răspundem, totuși, înainte ca colonoscopia să poată fi considerată un instrument valabil (și valoros) de screening. De exemplu, trebuie să fie superior celorlalte modalități de screening disponibile. În special, trebuie să fie comparat cu sigmoidoscopia flexibila (FS), o metodă de screening mai puțin invazive, care nu necesită sedare și care a fost demonstrat de a reduce incidența cancerului colorectal și mortalitatea(80). Mai multe studii abordează siguranța și eficacitatea colonoscopie ca primar screening la indivizi asimptomatici. Primul a fost VA Cooperativa Studiu-380 publicat de Lieberman și colegii în 2000. Acest studiu de cohortă a examinat 3196 subiecți, dintre care 3121 au suferit o colonoscopie completă. In timp ce pacientii cu adenoame in colonul distal au fost statistic mai probabil sa aiba adenoame in colon proximal decat cei fara astfel de leziuni, 52 la suta dintre cei cu neoplazie proximala avansata nu a avut adenoame distal. Astfel, leziunile proximale avansate ar fi fost ratate in mai mult de jumatate din pati ents în cadrul unui program de screening bazat pe FS. O limitare semnificativă a acestui studiu este faptul că aproape 97% din subiecți au fost bărbați. Pentru a determina eficacitatea colonoscopiei primare de screening la femeile asimptomatice, Schoenfeld și colegii au efectuat studiul CONCeRN. Acest studiu prospectiv de cohortă a 1463 de femei supuse unei colonoscopii complete a constatat că doar 35% dintre femeile cu neoplazie proximală ar fi avut leziunile lor detectate prin sigmoidoscopie flexibilă. Autorii au concluzionat că colonoscopia poate fi instrumentul de screening CRC preferat pentru femei. Din aceste studii, este clar că colonoscopia detectează mai multe adenoame decât sigmoidoscopia flexibilă. O preocupare mai importantă, poate, este efectul îndepărtării adenomului (adică polipectomia) asupra incidenței și mortalității cancerului colorectal(81).
3.2.Aspectul endoscopic al cancerului colorectal precoce
Neoplasmele colorectale timpurii pot fi clasificate în mod categoric în trei grupe: proeminențe, înclinate sau ușor înălțate (așa-numitele adenoame plate) și deprimate. Carcinoamele depresive pot fi deprimate absolut (în Japonia se numesc tipul IIc) sau pot fi însoțite de o marjă ușor crescută (tip IIc 1 IIa). Marja ridicată este, de obicei, acoperită cu mucoasă normală și este crescută datorită compresiei cauzate de cancer sau datorită proliferării submucoase a celulelor tumorale (Figura 2). Tranziția de la mucoasa normală la carcinomul depresiv este ascuțită și nu este întreruptă de țesutul adenomatous(82). Unele leziuni neoplazice răspândite extensiv și circumferențial de-a lungul peretelui colonului, deși sunt scurte (Figura 4). Unii autori au descris tumorile villous, dar leziunile discutate aici nu sunt, de obicei, viloase macroscopic sau histologic: prin urmare, noua terminologie se extinde lateral asupra tumorilor. LST sunt clasificate în mod categoric în două grupe: granulare și nongranulare (covoare ). Rata invaziei submucoase În tabelul 1 sunt prezentate ratele de invazie pentru neoplasme cu diferite morfologii. Ratele de invazie submucoasă a leziunilor proeminente sunt 0% pentru cele mai mici de 5 mm, 1,3% pentru cele 6 până la 10 mm și 9,3% pentru cele 11 până la 15 mm. Rapoartele respective pentru leziunile în relief sau ușor ridicate sunt 0,1%, 0,5% și 4,0%(83). De aceea, leziunile proeminente sau plate sunt aproape invariabil benigne. Atunci când acestea sunt mici și nu devin invazive până când acestea sunt destul de mari. Pe de altă parte, ratele cancerului submucosal în cazul depresiei sunt de 4,6% pentru cele mai mici de 5 mm, 23,8% pentru cele de 6 până la 10 mm și 68,8% pentru cele 11 până la 15 mm. Astfel, leziunile depresive cresc aparent destul de rapid, avansându-se într-un stadiu incipient. Ratele cancerului invaziv în LST sunt nulă pentru cele de 11 până la 15 mm, 10,6% pentru cele 16-20 mm și 23,8% pentru cele care depășesc 20 mm. Diagnosticarea neoplasmelor proeminente Este destul de ușor să se detecteze leziunile proeminente, dar găsirea unui cancer care există doar focal într-un adenom și limitarea mucoasei este adesea dificilă. În cazul în care țesutul canceros invadează submucoasa, unele caracteristici pot fi observate prin observația colonoscopică : plinitatea și duritatea leziunii, configurația poliponpolip și ulcerația deasupra leziunii. Petele albe mici în jurul leziunii sau sângerarea din leziune uneori ajută la detectarea unui cancer. Leziunile protruiate pot fi tratate, de obicei, cu polipectomie convențională . În cazul în care constatările colonoscopice sugerează că leziunea invadează submucoasa (de exemplu, aspectul dur, configurația poliponpolip sau existența unor cariere nonstructurale), ar trebui luată în considerare o intervenție chirurgicală(84).
Dacă specimenul rezecționat endoscopic prezintă o invazie masivă submucoasă, trebuie adăugată rezecția chirurgicală a părții colonice care poartă polipi. Într-un astfel de caz, cu toate acestea, rezecția laparoscopică a segmentului împreună cu ganglionii limfatici regionali ar fi suficiente. Leziunile ușor de înălțat sau de culoare închisă, fără constatări maligne, pot fi tratate cu o metodă de biopsie la cald atunci când sunt suficient de mici (cu diametrul de 5 mm) . Cu toate acestea, nu este necesar ca toate adenoamele mici să fie tratate urgent, deoarece acestea sunt aproape întotdeauna benigne. Adenoamele plate mari sunt tratate cu o tehnică de rezecție mucoasei endoscopice (EMR) Mai întâi se injectează o soluție salină normală sub leziune pentru ao ridica. Leziunea și mucoasa normală din jur sunt apoi capturate cu o capcană. Închizând prinderea, leziunea este rezecată cu curentul de tăiere. Specimenul rezecat este apoi capturat cu un pentapod (inventat de noi) și extras. Leziunile depresive, spre deosebire de adenomii plane, sunt de obicei maligne și invadează rapid stratul submucosal(85). Prin urmare, acest grup de leziuni trebuie tratat întotdeauna. Cei limitați la mucoasă sau care invadează minim submucoasa pot fi complet eliminați cu ajutorul tehnicii EMR. Leziunile infectate cu diametre mai mici de 10 mm sunt rareori invazive. Depresia neoplasmelor Cancerul de tip depresiv poate fi ușor de trecut cu vederea de către mulți colonoscopiști. Este important să detectați o zonă mică, cu o schimbare ușoară a culorii. Unele leziuni apar ușor roșu, iar altele sunt palide. Punctele de sângerare, întreruperea modelului rețelei capilare a mucoasei colonului sau ușoară deformare a peretelui colonului sugerează existența unei leziuni maligne. Este important ca, în timpul colonoscopiei, leziunile să fie observate cu insuflare și deflație a aerului(86). Pentru tumori intramucoase sau cancer, cu doar o ușoară invazie a submucozei, mucoasa normală care înconjoară leziunea este ridicată cu un volum scăzut de aer, iar depresia devine vizibilă (așa numim fenomenul "deformare indusă de aer") . Cu leziuni benigne atât leziunea, cât și mucoasa înconjurătoare devin ridicate și nu se observă modificări semnificative ale formei. Această transformare a leziunii cu un volum de aer modificat este un semn util pentru diagnosticarea cancerului depresiv timpuriu. Trebuie remarcat totuși că atunci când cancerul a invadat profund stratul submucosal, leziunea este fixă și dură, astfel încât acest semn nu mai poate fi observat. Convergența îndoirilor în jurul leziunii, unul dintre semnele de cancer invaziv, devine, de asemenea, proeminent cu un volum scăzut de aer. Metoda de pulverizare a colorantului pentru diagnosticarea neoplasmelor depresive este utilă. O constatare importantă în carcinoamele colorectale depresive este întreruperea canelurilor innominate ale mucoasei prin leziune, care se observă de obicei după pulverizarea cu 0,4% colorant indigo carmin(87). Cu modificări inflamatorii sau hiperplazice și în tumori submucoase, canelurile innominate sunt conservate pe leziune. Colorarea prin pulverizare este, de asemenea, utilă pentru clarificarea depresiilor. În cazurile de cancer, depresia este extinsă și în formă de stea sau rotundă, cu limita sa bine delimitată. Cu un adenom benign, chiar și atunci când pare a fi deprimat (adenomul cu pseudodepresie), o astfel de "depresie" este defectuoasă și are doar forma groovită sau spinoasă. În comparație cu leziunile proeminente, poate fi dificil de detectat adenoamele plate. Ele sunt rareori absolut clare, dar sunt de obicei ridicate puțin(88). Culoarea acestor leziuni este adesea roșiatică, ceea ce le ajută să le găsim. Colorarea prin pulverizare este, de asemenea, utilă pentru identificarea leziunilor plate. După cum sa menționat anterior, unele adenoame par a avea o depresie și se aseamănă cu carcinoamele depresive. "Depresia" din prima este de fapt o pseudodepresie slab delimitată, cu un aspect spinoasc. Aceste adenoame trebuie diferențiate de carcinoamele depresive deoarece sunt aproape invariabil benigne [9]. Tumori virale transdermice Tumorile care se răspândesc lateral, în special de tipul nongranular, sunt deseori dificil de detectat, în ciuda dimensiunilor lor mari, deoarece sunt scurte și aproape normale de culoare . Este important să nu ignorați o ușoară modificare a culorii sau o ușoară neregularitate a peretelui colonului. Colorarea prin pulverizare ajută la clarificarea amplorii leziunii. Dacă o parte a leziunii este oarecum nodulară, acea zonă este probabil acolo unde leziunea invadează stratul submucosal(89).
3.3.Aspectul endoscopic al cancerului colorectal avansat
Imaginile endoscopice ale cancerului de colon precoce sunt obținute de obicei din unul din cele două tipuri de endoscopie: endoscopie convențională sau endoscopie mărită. Relația dintre cele două metode poate fi comparată cu două roți pe un cărucior. Este important să se utilizeze ambele metode, endoscopia convențională și mărită, pentru a spori acuratețea diagnosticului pre-operativ pentru profunzimea invaziei și pentru a dezvolta o strategie de tratament. Mai presus de toate, este esențial să se facă un diagnostic precis al cancerului profund invaziv submucosal (SM-Ca) și să se decidă ce strategie, tratament endoscopic sau chirurgie laparoscopică ar trebui să fie angajat. În această revizuire vom oferi o prezentare generală a principiilor imagistice endoscopice și a utilității acestora, precum și a constatărilor caracteristice ale SM-Ca prin endoscopie. O constatare caracteristică sugestivă pentru SM-Ca observată prin imagistica convențională este extinderea lumenului intestinal cauzat de aerul umflat. Cu alte cuvinte, atunci când se observă următoarele constatări sugerând SM-Ca, o extensie a lumenului intestinului provocată de aerul umflat trebuie considerată slabă. Mai mult, nu se cunoaște unde se va observa această descoperire caracteristică, adică distală, mediană sau proximală față de leziune(89, 90,91).
Figura 7 Caracteristicile imaginilor endoscopice ale SM-Ca. a, b Aspect expansiv, c, derozie / ulcerație, e, f ori convergent, g, h rigiditate, i, j leziune crescută într-o zonă depresivă(93)
În funcție de gradul de dilatare a vaselor capilare și de aspectul modelului de suprafață dezvăluit de NBI (ME-NBI), există rapoarte din partea a patru instituții din Japonia, inclusiv clasificarea NBI(92). Clasificările enumerate de toate cele patru facilități sugerează că modelul vascular și adâncimea de tip / invazie histologică a leziunilor sunt corelate. Cu alte cuvinte, dacă în loc de dilatarea unui microcapilar se observă un aspect asemănător cu groapa, observată prin observația indirectă a orificiilor criptelor, este probabil un polip non-neoplastic, hiperplastic (HP). Dacă se observă o vasodilatație ușoară, este probabil ca o leziune intra-epitelială a mucoasei să constea în principal dintr-un adenom tubular. Când vasodilatația devine demnă de remarcat și apare un model de suprafață neregulat, SM-Ca este puternic suspectat mai degrabă decât cancer intramucosal. După cum se arată în tabelul 2, leziunile indicate pentru rezecția endoscopică și cele indicate pentru rezecția chirurgicală sunt incluse în mod similar în următoarele clasificări: clasificarea lui Sano – IIIA (5,5%), clasificarea Hiroshima – C2 (61,9%), clasificarea Jikei – 3I 47,8%) și clasificarea Showa – model neregulat (91,3%). În aceste cazuri, pentru o examinare ulterioară, este necesară o observare a modelului grosierului utilizând colorarea cu violet cristal. Cu toate acestea, atunci când modelul vaselor de sânge și modelul de suprafață au dispărut din zona tumorii și nu pot fi observate, trebuie luat în considerare SM-Ca și este indicată o rezecție chirurgicală imediată(94). Printre aceste cazuri, incidența SM-Ca este remarcabil de mare: 71,8% în clasificarea lui Sano-IIIB, 93,5% în clasificarea Hiroshima-C3, 93,6% în clasificarea Jikei-4 și 82,6% în clasificarea Showa-Sparse. Pe baza acestor constatări, se pare că este adecvat să se utilizeze ME-NBI ca mijloc de sortare a metodelor de tratament adecvate, care, în acest caz, ar fi tratamentul endoscopic sau tratamentul chirurgical (95)pentru o observare a modelului grosier. Cu toate acestea, ME-NBI este ușor inferior diagnozei modelului grosier în ceea ce privește precizia și poate fi obținut un rezultat aproape similar. Problema actuală este că clasificarea NBI variază de la o unitate la alta, motiv pentru care o clasificare unificată folosind observații mărită este în curs de dezvoltare în Japonia. De asemenea, se recomandă observarea substanței opace albe (WOS) utilizând ME-NBI de Kawasaki et al. . Această constatare este sugerată să se raporteze îndeaproape la profunzimea invaziei în stratul SM ca marker optic(96).
Figura 8. Rezecție endoscopică prin tehnica EMR
B. PARTEA SPECIALĂ
II.1. Obiectivele lucrării
II.2. Ipoteza de lucru
II.3. Material și metodă
II.4. Tehnica manevrelor colonoscopice
II.5. Rezultate și discuții
In 2009, Baxter si colegii sai au publicat un studiu bazat pe populatie, studiu de caz care examineaza subiectii care au primit un diagnostic CRC intre anii 1996 si 2001 si care au murit de la CRC pana in 2003. Acestea au corespuns fiecare caz 1: 5 cu un control. Autorii au remarcat o reducere impresionantă de 67% a cancerului colorectal la stânga, dar nici unul în cazul bolilor din dreapta. Acest studiu are câteva limitări importante care merită notate. Rata de intubare cecală de 79-83% este substanțial mai mică decât rata de 95% care ar fi de așteptat pentru examenele de screening și 90% pentru toate examinările. În timp ce autorii au controlat corect acest lucru prin efectuarea unei subanalizări a colonoscopiilor "complete", rata scăzută a intubării cecale poate reflecta tehnica colonoscopică (inclusiv inspecția adenoamelor), care nu va atenua astfel de ajustări. Suport suplimentar pentru această teorie se găsește în rata de detecție a polipului scăzut de 26% în cazul pacienților(97,98,99). Standardele actuale impun o rată de detectare a adenomului de 25% la bărbați și o rată de detectare a adenomului de 15% la femei. Având în vedere că un număr de polipi detectați în studiu au fost probabil hiperplastici, s-ar aștepta ca o rată totală de detecție a polipilor (adenoame + hiperplastice) să fie în intervalul 30-40%. O altă limitare este faptul că nu toate colonoscopiile incluse au fost efectuate pentru screening. Pacienții cu cancere simptomatice care au determinat examinarea ar fi cazuri bazate pe proiectare, dar ar avea mai multă probabilitate de a avea boală avansată și, astfel, mai puține șanse de a beneficia de testul de screening. În ciuda acestor limite, diferența dintre avantajele din dreapta și din stânga ale acestui studiu este impresionantă și nu ar trebui respinsă cu ușurință(100).
Singh și colab. a constatat o diferență similară în beneficiul protector al colonoscopiei. În studiul său retrospectiv de cohortă, Singh a folosit baza de date a revendicărilor Manitoba pentru a compara mortalitatea CRC între pacienții care au avut screening CRC colonoscopic comparativ cu rata standardizată de mortalitate CRC pentru populația generală(101). In examinarea 54803 de subiecti, el a remarcat o reducere de 29% din totalul mortalitatii CRC, toate care a fost derivata dintr-o scadere in decesele de cancer la stanga. Interesant, atunci când autorii stratificate datele în funcție de specialitatea endoscopiștilor, gastroenterologul a conferit o reducere a CRC pe partea dreaptă de 59%. Acest lucru sugerează că tipul de examinator (și, prin extensie, pregătirea și experiența acestuia) contează foarte mult în optimizarea caracteristicilor de performanță ale colonoscopiei ca instrument de screening CRC(102).
Rabeneck și colegii au efectuat un studiu de cohortă pentru toți adulții cu vârste între 50 și 90 de ani care trăiau în Ontario la 1 ianuarie 1993, în care au urmat subiecții timp de 14 ani și le-au stratificat prin "intensitatea utilizării colonoscopiei" în regiunea lor. Ei au efectuat analize multivariabile ajustând vârsta, sexul, comorbiditatea, venitul și reședința (urban vs. rural). Rabeneck a constatat că pentru fiecare 1% creștere a ratei complete de colonoscopie, rata de risc a decesului a scăzut cu 3%. Deși există o serie de limitări la acest studiu, incluzând o incapacitate de a atribui cauzalitatea, amploarea efectului, dimensiunea studiului de eșantion și plauzibilitatea biologică a constatării oferă hrană pentru gândire(103).
Cel mai recent studiu pentru a aborda efectul de screening colonoscopie asupra mortalitatii CRC a fost din studiul National Polyp. Autorii au examinat 2602 de pacienți care au suferit adenomul prin polipectomie colonoscopică și apoi au urmat o medie de 15,8 ani. Comparativ cu controalele istorice, acest grup a beneficiat de o reducere cu 53% a CRC. În timp ce acest studiu este limitat de faptul că endoscopii au fost toți în centre de experți, rezultatele sunt totuși convingătoare, în special pentru că sunt în concordanță cu studiile anterioare în ceea ce privește o reducere clară a mortalității în asociere cu screening-ul(104).
Tabel II.Studii majore care se referă la o reducere a mortalității CRC-cancer colorectal
Aderența la screening
In ciuda statisticilor impresionante citate mai sus, CRC ramane numarul doi cauza a cancerului legate de deces in randul americanilor, in mare parte pentru ca doar unul din trei pacienti eligibile peste 50 de ani este testat. Există mai multe bariere care diminuează aderarea la screening-ul CRC. Depășirea acestor obstacole poate duce la scăderi suplimentare ale incidenței și mortalității CRC(105).
Barierele la screening-ul CRC includ lipsa asigurării de sănătate care limitează accesul la îngrijire, aversiunea față de preparatele intestinale și teama de procedurile invazive. Barierele psihosociale identificate ca sensibilități "parasexuale" care afectează aderența includ homofobia sau traumatismele sexuale anterioare, fatalismul, experiențele anterioare negative cu testarea și scepticismul financiar cu privire la recomandările de screening. Un sondaj telefonic recent de 454 de adulți ≥50 diferiți din punct de vedere etnic a arătat frica de jena, teama de a obține AID-uri, teama de dureri procedurale și vârsta înaintată au fost markeri pozitivi pentru evitarea screening-ului CRC. Frica de cancer și de neîncrederea medicală s-au dovedit a fi markeri pozitivi pentru disponibilitatea de a fi supuși screening-ului CRC. O abordare eficientă, centrată pe pacient, a screening-ului CRC care abordează barierele specifice dintr-o anumită populație de pacienți poate depăși aceste obstacole.(106).
Literatura de psihologie sugerează că o prea mare alegere poate fi în sine o măsură de descurajare a acțiunii. În timp ce fiecare modalitate de screening are propriile sale puncte forte și puncte slabe, multitudinea de opțiuni poate confunda pacienții și poate duce la inerție de screening(107). Ceea ce este pierdut în acea confuzie este că aderarea la orice screening CRC este superioară lipsei screening-ului. O abordare centrată pe pacient, care se axează pe preferința lor în procesul de luare a deciziilor, este crucială pentru screening-ul CRC de succes. De exemplu, atunci când sensibilitatea testului a fost evaluată cel mai mult printre preocupările pacientului, colonoscopia a fost testul preferat. Cu toate acestea, aceste date trebuie interpretate cu prudență, deoarece un procent mare dintre pacienți din aceste studii au fost bărbații albi cu expunere anterioară la colonoscopie, care ar putea influența alegerea acestora(108). Susținând această noțiune sunt și alte studii care arată că atunci când pacienții de sexe diferite și de etnie care au fost, pacienții netratați anterior de screening au fost chestionați, colonoscopia nu a fost alegerea preferată. Inadomi și colegii au testat această abordare centrată pe pacienți într-un studiu efectuat la 1000 de pacienți care au fost randomizați în trei brațe, numai FOBT, numai colonoscopie sau o alegere a fiecărui test. Cei care au oferit fie FOBT numai, fie o alegere de la oricare dintre teste au fost de două ori mai susceptibile de a fi supuși screening-ului comparativ cu cele oferite doar de colonoscopie. Acest studiu a arătat variante de-a lungul liniilor rasiale / etnice și de gen, dar nu a susținut concluziile anterioare potrivit cărora oferirea unei opțiuni a dus la scăderea ratelor de screening(109). O diferență majoră a fost că pacienților li s-au dat doar două opțiuni, ceea ce înseamnă că oferirea unor opțiuni este benefică pentru aderare, în comparație cu discutarea tuturor opțiunilor disponibile. Mai multe studii susțin ideea că, în rândul grupurilor socio-economice mai mici, costul testului de screening exercită o influență majoră asupra preferinței de testare și a aderării la screening. Un studiu britanic cu screening CRC gratuit a aratat ca fatalismul de cancer mai mare, statutul socio-economic inferior si sanatatea inferioara de sanatate au fost mai mult de o influenta pentru a nu suporta screening-ul decat costul. În mod evident, preferința pacientului joacă un rol important în respectarea recomandărilor CRC de screening. Abordarea îngrijorărilor specifice pacienților, în special la nivel de îngrijire primară, ar trebui să îmbunătățească respectarea criteriilor de screening(110,111,112).
Factori periprocedurali
O pură purificare colonoscopică este crucială pentru screeningul CRC colonoscopic de succes. Din păcate, până la 25% din toți pacienții au o pregătire inadecvată a intestinului la momentul examinării. O cantitate semnificativă de interes a fost centrat pe calitatea preparatului intestinal și pe efectul acestuia asupra capacității de detectare a polipilor <10 mm. Un studiu recent realizat de Sherer et al. în 2012 a investigat ADR la 3638 de subiecți supuși colonoscopiei, separându-i în condiții slabe și corecte, comparativ cu un bun și un excelent preparat intestinal. Numai un preparat necorespunzător(113) a condus la o scădere semnificativă a ADR, sugerând că un pacient cu pregătire corectă ar putea urma liniile directoare post-procedura standard. Un alt studiu recent, cu toate acestea, a ajuns la o concluzie foarte diferită. Chokshi și colegii au realizat o revizuire retrospectivă a graficelor pe 373 de pacienți cu recuperări inadecvate ale intestinului pentru a vedea ce a fost detectat la colonoscopia lor de urmărire. Intervalul mediu dintre colonoscopii a fost de 340 de zile pentru pacienții cu risc scăzut și 271 pentru pacienții cu risc crescut. La examinarea repetată, rata de pierdere a adenomului a fost de 47,9%. Chiar mai mult în ceea ce privește faptul că la pacienții care nu au fost identificați adenomi în colonoscopia indusă, 33,8% au avut un adenom la examenul repetat și 18% au prezentat adenoame avansate, plasându-le în risc crescut pentru malignitate ulterioară, dacă nu au fost detectate(114).
Factori intraprocedurali
Limitările intraprocedurale ale colonoscopiei de screening pot fi împărțite în trei categorii: factori endoscopici, factori de echipament și factori anatomi / fiziologici. Recomandăm ioni privind minimizarea factorilor legați de endoscopie se concentrează pe aderarea la un grup acceptat de indicatori de calitate. În ultimă instanță, acești indicatori sunt concepuți pentru a asigura o vizualizare adecvată și atentă a mucoasei colonului, care ar trebui să conducă la detectarea sporită a polipilor, ceea ce pare să se coreleze cu detectarea sporită a adenomului. Indicatorii constau într-o rată de intubare cecală în cadrul standardelor acceptate (inclusiv documentația foto a cecumului), un timp de retragere ≥ 6 minute și documentarea adecvării preparatului intestinal. Realizarea acestor valori de referință ar trebui să ajute endoscopii să atingă doze de detecție a adenomului (ADR) de ≥25% pentru bărbați și ≥15% pentru femeile la pacienți asimptomați în vârstă de peste 50 de pacienți supuși screeningului de rutină. Colegiul American de Gastroenterologie, Task Force recomandă ca toate centrele de endoscopie să utilizeze acești indicatori ca parte a unui proces continuu de îmbunătățire a calității cu scopul de a reduce variațiile de sensibilitate în rândul endoscopilor(115). Intubația cecală cu fotodocumentare și un timp de întrerupere adecvat sunt ambele markeri ai examinării complete și atente a întregului colon. Colonoscopiile complete cu intubație cecală ajută la evitarea costurilor excesive datorate procedurilor repetate și studiilor suplimentare radiologice ulterioare. Timpii de așteptare de ≥ 6 minute au fost sugerați ca indicatori de calitate pentru a răspunde ratelor de detectare a adenomului de referință. Cu toate acestea, un studiu recent a pus sub semnul întrebării dacă intervențiile endoscopice care vizează acest și alți indicatori de calitate au succes. Această meta-analiză a revizuit 7 studii și 10 (116,117,118,119)rezumate care au examinat efectele măsurilor de îmbunătățire a performanței asupra diferitelor rezultate. Doar o intervenție de studiu a condus la orice îmbunătățire a ADR – folosind o combinație de un cronometru audibil pentru a asigura un timp de retragere adecvat și formarea pe tehnici de inspecție îmbunătățite. Astfel, există puține dovezi actuale că intervențiile care vizează acești indicatori de calitate au vreun efect benefic asupra ratelor de detectare a polipului sau adenomului. Este posibil ca reperele, cum ar fi timpul de retragere de 6 minute, să fie pur și simplu markeri surogat pentru un endoscopist atent și atent. Astfel, direcționarea markerului, mai degrabă decât a trăsăturii de performanță, nu poate conduce la performanțe îmbunătățite. Incapacitatea de a identifica și de a elimina leziunile canceroase precanceroase și precoce ale colonului este principalul factor asociat cu o reducere suboptimală a incidenței și mortalității CRC, colon. Dovezile actuale care susțin înțelegerea noastră a ratei dorite colonoscopice au fost subliniate de Rex et al. Initial, Studiul National Polyp a aratat o reducere a riscului de 76 pana la 90% pentru CRC la pacientii cu adenoame. Studiile ulterioare, cu toate acestea, folosind tehnici precum colonoscopie tandem / sigmoidoscopie și tomografie computerizată (CT) colonography au arătat rate de dor de adenom mare de la 6 la 17% și până la 27% (120)pentru polipi diminutivi. În plus, și cu atât mai mult cu privire la acestea, au fost două studii mari care arată rate ale ratei dorite pentru CRC în intervalul 4-6%. O concluzie care a rezultat din aceste studii a constat în faptul că ratele pierdute au fost variabile între gastroenterologi și non-gastroenterologi, sprijinind astfel performanța operatorului ca factor cheie în capacitatea colonoscopiei de a detecta și a preveni CRC. In timp ce eforturile de imbunatatire a procesului in curs de desfasurare vizeaza cresterea ADR intre endoscopi, dovezi recente sugereaza ca efectul protector al colonoscopiei nu este acelasi pentru colonul proximal si distal. Studiile multiple oferă o viziune concurențială asupra efectelor protectoare ale colonoscopiei asupra CRC în colonul drept versus stânga. Lakoff și colab. nu a arătat niciun efect protector în colonul drept până în anul 7 al studiului, care sugera că sigmoidoscopia de screening ar fi la fel de benefică ca o colonoscopie cu costuri mai reduse și cu un risc mai mic(121). Au fost abordați mai mulți factori ca explicații posibile pentru lipsa de ameliorare a CRC pe partea dreaptă, cum ar fi pregătirea proastă, tehnica endoscopică și caracteristicile diferite ale polipului. Pe baza mai multor studii recente, ADR este foarte dependent de operator, fiind astfel teoretic corectabil. Riscurile de colonizare În cele din urmă, ca și în cazul oricărei proceduri de screening în care pacienții asimptomatici sunt examinați pentru afecțiuni premaligne, riscurile procedurii nu trebuie să depășească beneficiul. Meta-analiza anterioară a arătat o rată globală scăzută a complicațiilor grave de 2,8 la 1000 de proceduri, cu 85% dintre cele care apar la pacienții cu polipectomie. Un studiu mai recent din 2012 a arătat rate mai mari de evenimente adverse grave, de la 4,7 la 1000 și 6,8 la 1000 pentru screening-ul și, respectiv, pentru colonoscopii de urmărire(122). Complicațiile mai grave la acei pacienți selectați supuși unor colonoscopii de screening / supraveghere includ deteriorarea cardiopulmonară, perforarea intestinului, hemoragia, infecția și sindromul post-polipectomie. Rata complicațiilor cardiopulmonare într-o revizuire a bazei de date CORI a fost de 0,9% pentru toate procedurile, însă a reprezentat 67% din evenimentele neplanificate în perioada peri-procedurală. Perforațiile sunt în general mai mici de 0,1%. Sângerarea este aproape întotdeauna legată de polipectomie cu un risc global de 0,1 până la 0,6% și un risc post-polipectomie de 0,5 până la 2,2% și poate să apară imediat sau după 7-10 zile. . Factorii de risc pentru sângerarea post-polipectomie includ mărimea polipului, histologia, numărul eliminat, localizarea în hemi-colonul drept și utilizarea anticoagulantă actuală. Utilizarea aspirinei în monoterapie nu a fost asociată cu rate mai mari de sângerare, dar terapia dublă cu aspirină sau AINS și clopidogrel a fost. Sindromul post-polipectomie este o arsură de la electrocauteră, având ca rezultat o peritonită locală, care se găsește în intervalul de la 0.003 la 0.1%(123). Bacteriemia tranzitorie a fost raportată la până la 4% dintre pacienți, cu un interval de 0-25%, dar nu a fost făcută nicio legătură cauzală între colonoscopie și infecție. Este de remarcat faptul că alte activități ale vieții cotidiene, inclusiv alimentația, dinților și defecării, sunt asociate cu rate similare de bacteremie. Riscul general de deces cu sau fără polipectomie a fost raportat ca fiind de 0,03% în peste 370 000 colonoscopii într-o revizuire din 2010 și când au fost examinate numai studii de mortalitate specifice colonoscopiei a fost raportat la 0,007%. Enhanced Optics / Echipamente auxiliareAceasta a devenit pe scara larga acceptata ca ADR este principala tinta de screening eficiente CRC si ca colonoscopie este cel mai eficient test de screening pentru a realiza acest obiectiv. Ceea ce nu a fost încă stabilit este ceea ce tehnicile endoscopice, dispozitivele asistate și opțiunile de îmbunătățire a imaginii ne vor permite să efectuăm mai eficient aceste proceduri de screening și supraveghere(124). Ceea ce nu a fost încă determinat este dacă ADR este cel mai bun indicator de calitate pentru colonoscopie sau numărul absolut de adenoame pe pacient este un marker mai bun de screening CRC eficient. Aceste diferite tehnici noi, dispozitive și optice de domeniu sunt proiectate pentru a permite o inspecție mai atentă și completă a mucoasei colonului cu scopul de a ne îmbunătăți ADR. Deși este puțin probabil ca CRC să poată fi complet eliminat, sperăm că aceste domenii de cercetare vor contribui la optimizarea screening-ului colonoscopic. Producătorii de produse chimice au dezvoltat o serie de sisteme avansate de imagistică (imagistică cu bandă îngustă, FICE, iscan etc.) de leziuni ale colonului. Din păcate, studiile efectuate până în prezent nu au demonstrat că niciuna dintre aceste tehnologii nu este superioară endoscopiei cu lumină albă de definiție standard (SD-WLE)(125). Această zonă de colonoscopie evoluează rapid și va fi discutată într-o publicație separată în această problemă. Cu toate acestea, inițial studiat în speranța scăderii disconfortului în timpul colonoscopiei și potențial de reducere sau eliminare a nevoii de sedare, colonoscopia de imersie în apă / schimb de apă a arătat promite în creșterea ADR, de asemenea. Această tehnică implică utilizarea apei în loc de aer pentru disocierea colonului în timpul introducerii domeniului. Desi nu este obiectivul principal pentru studiile originale, autorii au aratat o ADR generala de 26,8% fata de 34,9% pentru adenoame> 9 mm folosind tehnica de aer si apa, respectiv. Un studiu mai amplu din 2011 a confirmat aceste constatări. ADR cu imersie în apă a fost 57,1 față de 46,1% cu tehnica standard. După ce au controlat diferiți factori cum ar fi vârsta, IMC și pregătirea intestinului, au arătat o șansă de 81% mai mare de a găsi un adenom cu ajutorul tehnicii de imersare în apă(126). Foarte important, ele au arătat un beneficiu în special în cazul colonului drept, cu o ADR colonică dreaptă de 45,8% față de 34,6%. Desi aceste constatari trebuie confirmate in studii suplimentare, aceasta reprezinta o zona de cercetare promitatoare. Avand in vedere studiile recente care arata un beneficiu diminuat al colonoscopiei in prevenirea cancerelor din dreapta, cercetatorii au fost interesati de imbunatatirea vizualizarii aspectului posterior al colonii colonice, unde, pe baza datelor de colonografie CT, mulți dintre polipii ratați au reședința. Retroflexia colonoscopului în colonul proximal este o metodă de realizare a acestui scop. Hewett și colab. a examinat siguranța și randamentul retroflexiei în colonul drept după o examinare standard de examinare înainte(127). Au arătat o rată de succes tehnică ridicată de 94,4% și o creștere a ADR-ului colonic proximal în studiile cu tandem. Rata de pierdere adenom per protocol a fost de 9,8%, iar rata de intenție de tratament a fost de 4,4%. Acest studiu a fost finalizat în centre academice de mare volum cu experți endoscopiști și nu a fost încă reprodus dacă rezultatele lor sunt transferabile populației generale este încă o chestiune de dezbatere. Retroscopul retroscopului (TER) este un dispozitiv special conceput pentru a evaluați partea proximală a faldurilor, în special în partea dreaptă a colonului. TER este un dispozitiv de unică folosință care este introdus prin canalul de lucru al colonoscopului și care este proiectat să retroflexie automat o dată la o anumită distanță dincolo de vârful de aplicare. Trei studii care au implicat peste 900 de pacienți au examinat TER în ceea ce privește atât ratele de detecție a polipilor, cât și adenomului (vezi tabelul de tabel II.2). Toate studiile au arătat o creștere a PDR și a ADR, iar rezultatele au fost similare între cele trei grupuri în ceea ce privește colonul drept. O descoperire interesantă și neașteptată a fost că un număr mare de polipi (128)și adenomi adiționali au fost detectați pe partea stângă cu retroscopul treilea ochi. Timpul de retragere nu a fost statistic diferit de standardul de calitate ≥ 6 minute și sa îmbunătățit cu experiența operatorului în cadrul unuia dintre studii. Rămâne de văzut dacă aceste rezultate pot fi replicate într-un cadru comunitar. Având în vedere costurile suplimentare ale echipamentului, sunt necesare studii care demonstrează un beneficiu suplimentar fie în ceea ce privește detecția, fie siguranța în cazul unei retroflexiuni simple în colonul drept. Studiul privind retroflexia din colonul drept menționat anterior a avut o rată de detecție a adenomului pentru leziunile pierdute în colonul drept de 9,8%, care este similară cu cea din aceste studii(129).
Tabelul II.2
Cresterea detectiei polipilor si adenomilor la folosirea retroscopului Third Eye ™
Colonoscopia asistată
În cele din urmă, colonoscopia asistată la cap (CAC) este o altă tehnică care a fost examinată ca adjuvant pentru îmbunătățirea ADR. Pentru CAC, un capac transparent transparent, inserat deasupra vârfului colonoscopului, care ajută la deplasarea pliurilor colonului și, astfel, teoretic, poate îmbunătăți vizualizarea și ADR. Studiile inițiale au fost efectuate pentru a se uita la alți indicatori de calitate, cum ar fi ratele de intubație cecală și surogatul propus al ADR, ratele de detectare a polipilor. În total, trei studii au analizat fie detectarea adenomului, fie rata de pierdere. Prima, de Hewett și colab. în 2010, a arătat o rată mai scăzută a ratei de adenom pentru colonoscopia asistată de cap, de 21% comparativ cu 33% pentru colonoscopia convențională (CC). Următoarele două studii care au implicat mai mult de 1700 de pacienți au prezentat rezultate mixte cu cel mai mare dintre cele două studii care nu prezintă nici o diferență în ADR global(130,131,132), în morfologia avansată / plată / depresivă sau în proximal versus distal. Al doilea studiu a arătat o diferență semnificativă de 13% dintre pacienții cu cel puțin un adenom, deși singura diferență a fost de polipi <5 mm. Aceste studii diferă semnificativ în ceea ce privește datele demografice ale pacienților, cu un grup de subiecți format din> 90% bărbați albi față de 50:50 bărbați: femei în celălalt studiu. Singura semnificativa semnificativa statistic semnificativa in ambele studii a fost un timp de intubare cecal mai lung de aproximativ 1 minut cu un impact clinic discutabil. O meta-analiză recentă a 16 studii randomizate controlate, incluzând aproape 9000 de subiecți, a constatat doar un beneficiu marginal al CAC pentru detectarea polipilor (RR 1,08) și timpul de intubație cecală (-0,64 minute), dar nu la timpul total de colonoscopie. semnificația clinică rămâne de văzut.
După cum sa subliniat mai sus, colonoscopia este un test puternic, dar imperfect, pentru detectarea și prevenirea cancerului colorectal. În 2012, colonoscopia rămâne metoda dominantă de screening CRC în Statele Unite. Datele susțin în mod clar concluzia că colonoscopia reduce semnificativ incidența și mortalitatea CRC la stânga. Beneficiul limitat pentru CRC pe partea dreaptă este de mare interes pentru cercetători și medicii deopotrivă și este probabil multifactorial. Având în vedere mai multe studii care arată că tipul de endoscopi care efectuează examinarea are un efect semnificativ asupra beneficiilor pe partea dreaptă, sunt necesare eforturi suplimentare pentru a standardiza formarea pentru toți colonoscopii și pentru a identifica și institui măsuri adecvate de asigurare a calității care nu sunt specifice domeniului. Indiferent dacă specialitățile pot conveni asupra anumitor standarde minime de formare care includ evaluări bazate pe competențe (versus număr), rămâne de văzut. Un lucru este sigur – performanța colonoscopiei trebuie îmbunătățită dacă trebuie să realizăm beneficiile complete ale screening-ului CRC, în special în colonul drept(133).
Din punctul de vedere al societății, eforturile de educare a publicului cu privire la importanța examinării colorectale sunt necesare. Mai mult, medicii și personalul din domeniul sănătății publice trebuie să colaboreze pentru a elimina barierele din calea screening-ului CRC. Aceste eforturi ar trebui să se bazeze pe cultura și nevoile specifice ale populației în cauză. Nu există nici o soluție pentru toate soluțiile(134).
Până în prezent, multe modificări au fost făcute în colonoscopul de bază cu speranța de a îmbunătăți performanța pentru CRC. Acestea s-au dovedit, până acum, a fi beneficii marginale. Cu excepția TER, dispozitivele auxiliare nu s-au descurcat mai bine. În ciuda îmbunătățirii dovedite a randamentului adenomului, TER rămâne netestată într-un cadru non-academic, iar raportul cost / beneficiu al utilizării acestui dispozitiv pentru toți cei supuși screeningului CRC colonoscopic este încă necunoscut. Deocamdată, colonoscopii sunt mai bine deserviți de harnicirea tehnicii decât de investiții în echipamente noi(135).
Viitorul screeningului colorectal în Statele Unite va depinde în cele din urmă de numeroși factori. Acestea includ costul, eficacitatea, acceptabilitatea și acoperirea de asigurare a diferitelor opțiuni. Este posibil ca o anumită combinație de teste, cum ar fi colonoscopia cu teste ADN fecale la intervale, să ofere un raport optim risc / beneficiu, cu condiția ca costurile să poată fi reduse într-un interval acceptabil. Oricare ar fi viitorul, colonoscopia va fi punctul de sprijin al screening-ului CRC pe termen scurt. Colonoscopia de înaltă calitate, cu urmărirea măsurilor recunoscute de îmbunătățire a performanței, este esențială pentru maximizarea eficacității acesteia.
FUNDAL
Recomandările pentru depistarea cancerului colorectal se bazează exclusiv pe vârsta și antecedentele familiale ale cancerului, și nu asupra sexului.
METODE
Am efectuat o analiză transversală a datelor dintr-un program amplu de screening pe bază de colonoscopie, care a inclus 150 de participanți cu vârsta cuprinsă între 40 și 66 de ani. Persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani au fost eligibile numai dacă aveau un istoric familial de cancer de orice tip. Dintre cei 143 de participanți cu vârsta cuprinsă între 50 și 66 de ani, 13,3% au raportat un istoric familial de cancer colorectal, la fel ca 66,3% dintre cei 7106 de participanți cu vârste între 40 și 49 de ani. Am definit neoplazia avansată ca fiind cancer sau adenom cu diametrul de cel puțin 10 mm, cu displazie de grad înalt sau cu caracteristicile histologice villous sau tubulovillous sau orice combinație a acestora. Am folosit regresia logică multivariată pentru a identifica asociațiile între caracteristicile participanților și neoplazia avansată într-un set de date primar (sau de derivare) și am confirmat asociațiile într-un set de date secundar (sau validare). REZULTATE Neoplasia avansată a fost detectată în 2553 (5,9%) participanți cu vârsta cuprinsă între 50 și 66 de ani și în 243 (3,4%) participanți cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani. Rata de complicații în timpul colonoscopiei a fost de 0,1% și nici un participant nu a murit. În cadrul setului de validare, un model de regresie logistică a arătat că sexul masculin era asociat independent cu neoplazia avansată (rata probabilității ajustată, 1,73, interval de încredere 95%, 1,52-1,98, P <0,001). În fiecare grupă de vârstă (40-49 ani, 50-54 ani, 55-59 ani și 60-66 ani), numărul persoanelor care ar fi trebuit supus unui screening pentru cancerul colorectal pentru a detecta o neoplazie avansată a fost semnificativ mai scăzut la bărbați decât la femei (23 față de 36, 17 față de 28, 12 față de 22 și respectiv 10 față de 18 ani). CONCLUZII A fost detectată neoplazia avansată la o rată semnificativ mai mare la bărbați decât la femei, ceea ce poate justifica rafinarea recomandările de screening pentru cancerul colorectal. Cancerul colorectal este cel mai frecvent cancer în Europa și a doua cauză principală de deces legată de cancer în Statele Unite. Screeningul poate duce la scăderea incidenței cancerului colorectal și a decesului datorită detectării atât a leziunilor precanceroase, cât și a cancerelor în stadiile incipiente. Fecal testare oculte-sânge și sigmoidoscopie flexibilă poate fi dor de o fracție substanțială de leziuni importante. În ciuda riscului, a neplăcerilor și a costurilor, colonoscopia este un instrument valabil pentru depistarea cancerului colorectal atunci când este efectuat la fiecare 10 ani, începând cu vârsta de 50 de ani la persoanele care prezintă un risc mediu. Indiferent de metoda aleasă, screening-ul este recomandat în prezent să înceapă la vârsta de 50 de ani la populațiile cu risc mediu și la 40 de ani pentru populațiile cu risc crescut. Deși este în general acceptat faptul că riscul de cancer colorectal de-a lungul vieții este similar în rândul bărbaților și femeilor, prevalența neoplaziei avansate detectată în cadrul screeningului colonoscopic a fost mai mare la bărbați decât la femei(136, 137, 138). În ciuda acestui fapt, recomandările actuale de screening pentru cancerul colorectal nu iau în considerare sexul. Am efectuat o analiză transversală a datelor dintr-un program național de screening pentru cancerul colorectal în Polonia, care a inclus 150 de participanți. Obiectivul nostru principal a fost să derivăm și să validăm un model pentru detectarea neoplaziei avansate în intestinul gros în timpul colonoscopiei de screening. Obiectivul nostru secundar a fost de a determina numărul de persoane care ar fi trebuit să efectueze screening pentru cancerul colorectal pentru a detecta o neoplazie avansată – numărul necesar pentru screening – la diferite grupe de vârstă și pentru a compara aceste numere la bărbați și femei. Aceste informații pot fi utile pentru a rafina recomandările viitoare de screening.MethodsSCREENING PROGRAMA Programul național de screening pentru cancerul colorectal din Polonia, lansat în octombrie 2000, a folosit colonoscopia ca instrument primar de screening. Numărul de centre implicate a crescut treptat de la 6 în 2000 la 40 în 2014(139,140). Fiecare centru participant a înființat un birou administrativ pentru programul de screening, responsabil cu manipularea logisticii, a informațiilor și a datelor. Datele demografice, chestionarele participanților, rezultatele colonoscopiei și analizei histopatologice și informațiile de urmărire au fost stocate într-o bază de date centrală. Programul a fost finanțat în totalitate de Ministerul Sănătății din Polonia, independent de sistemul general de sănătate.
PROCEDURI DE STUDIU
Persoanele au fost sfătuite de către medicii lor generali sau de familie pentru a participa la programul de screening. Erau eligibili dacă aveau vârsta cuprinsă între 50 și 66 de ani, iar sănătatea generală bună și cancerul colorectal nu era suspectat; persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani au fost eligibile și în cazul în care aveau un istoric familial de cancer de orice tip. Criterii de excludere au fost modificările recente ale obiceiurilor intestinale, anemia, pierderea inexplicabilă a greutății, sângerarea în tractul gastro-intestinal inferior, care nu poate fi atribuită hemoroizilor (deși persoanele cu cantități mici de sânge aparent proaspăt în timpul defecării și hemoroizi cunoscuți erau eligibili) cancerul colorectal nonpolipozic ereditar sau polipoza familială adenomatoasă, 9 boala inflamatorie intestinală și colonoscopia în ultimii 10 ani. Metoda de recrutare a fost aceeași pentru bărbați și femei. Consimțământul informat în scris a fost obținut de la fiecare participant. Cercetările au fost revizuite de un comitet de etică instituțională și au fost considerate scutite de supraveghere. Colonoscopia video asistată a fost efectuată după pregătirea intestinală standard de către participanții la domiciliu cu sennoside (X-Prep) sau polietilenglicol (Fortrans), urmată de o curățare fosfat cu 30 de minute înainte de procedură. Sedarea a fost realizate în conformitate cu practica locală. Colonoscopul a înregistrat amploarea examinării și calitatea preparării intestinului. Polipii de până la 10 mm în diametru au fost îndepărtați imediat, iar cei mai mari au fost îndepărtați în timpul unei proceduri separate. Dimensiunea polipilor a fost estimată vizual in situ prin utilizarea forcepsului biopsiei deschise sau a fost determinată după îndepărtare. Prelevările de biopsie au fost evaluate local de către un patolog utilizând criteriile stabilite de Organizația Mondială a Sănătății(141). Datele de 30 de zile pentru complicațiile și decesul de la colonoscopie nu au fost colectate sistematic. Constatările asupra colonoscopiei au fost clasificate pe baza celei mai avansate leziuni identificate. Neoplazia avansată a fost definită ca fiind cancer sau adenom cu diametrul de cel puțin 10 mm, displazie de grad înalt, cu caracteristici histologice vilous sau tubulovil, sau orice combinație a acestora. Istoria familială a cancerului a fost raportată de către participanți. Inițial, istoricul a fost clasificat într-una din cele șapte categorii, dar după modelarea statistică s-au găsit următoarele categorii cel mai puternic asociate cu neoplazia avansată și au fost reținute: două rude de gradul întâi care au avut cancer colorectal (dar care nu criterii pentru cancerul colorectal non-polipoză ereditară sau polipoză adenomatoasă familială), o rudă de gradul I sub vârsta de 60 de ani cu cancer colorectal sau o rudă de gradul întâi de 60 de ani sau mai mult cu cancer colorectal(142).
ANALIZĂ STATISTICĂ
Am parat întâmplător setul original de date într-un raport de 2: 1 pentru a crea un set de date derivat și, respectiv, un set de date de validare, în timp ce controlează distribuția celor mai avansate leziuni. Un model de regresie logistică multivariată a fost aplicat setului de date derivat pentru a investiga relația dintre factorii clinici și cotele de detectare a neoplaziei avansate. O procedură de selecție înapoi, cu o valoare P mai mică de 0,1 utilizată pentru reținere în model, a fost efectuată pentru a identifica factorii importanți la nivelul 0.05 al semnificației statistice. Predicțiile modelului rezultat și rapoartele estimate ale probabilităților au fost verificate prin utilizarea setului de date de validare. Testul Hosmer-Lemeshow a fost folosit pentru a verifica buna funcționare a modelului. Estimările punctuale pentru numărul necesar pentru ecran au fost derivate din inversarea estimărilor punctuale pentru prevalența constatării. Am derivat intervalele de încredere (CI) pentru numerele necesare pentru ecranare prin inversarea valorilor pentru IC 95% pentru proporțiile de risc. Am comparat numerele necesare pentru ecranul pentru două subgrupe separate prin calcularea logaritmului natural al raportului dintre cele două numere necesare pentru ecran și IC corespunzător 95%, urmată de transformarea spate-exponențială. Toate testele efectuate ca parte a analizei univariate și analizele multivariate au fost două fețe. O valoare P mai mică de 0,05 a fost considerată ca indicând semnificația statistică. Analizele au fost calculate cu ajutorul software-ului statistic Stata, versiunea 8 (StataCorp)(144).
Tabel III. Caracteristicile demografice și caracteristicile colonoscopiei pentru cei 150 de participanți
Tabel IV.. Constatări privind colonoscopia în cele 50,148 de participanți, în conformitate cu cele mai avansate leziuni găsite.
Un total de 150 de persoane – 32 femei (64,1%) și 18 bărbați (35,9%) – îndeplinesc criteriile de eligibilitate și au fost supuse colonoscopiei de screening între februarie 2018și iunie 2018. Din cele 43.042 de participanți cu vârste între 50 și 66 de ani, 5728 13,3%) au avut o istorie familială a cancerului colorectal, la fel ca 47 dintre cei 71 de participanți (66,3%) cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani(145). Caracteristicile populației de studiu sunt prezentate în tabelul 1. Sedarea intravenoasă a fost utilizată în timpul 29,8% din colonoscopii. Colonoscopia a fost completă la cecum în 91,1% dintre participanți. Sedarea a fost utilizată mai des la femei, iar intubația cecală sa realizat mai des la bărbați (Tabelul 1). Polipectomia a fost efectuată la 11 participanți (23,8%). Constatările privind colonoscopia sunt prezentate separat pentru participanții cu vârsta cuprinsă între 50 și 66 de ani și între 40 și 49 de ani (Tabelul 2). Un total de 2796 de participanți (5,6%) au prezentat neoplazie avansată (5,9% dintre cei cu vârsta cuprinsă între 50 și 66 de ani și 3,4% dintre cei 40-49 de ani), dintre care 416 (0,8%) cu adenocarcinom [40,6%], etapa a II-a în 91 de participanți [21,9%], etapa a III-a la 111 participanți [26,7%], iar etapa a IV-a la 36 de participanți [8,7%], etapa a fost nedeterminată la 9 participanți [2,2%]).
S-au înregistrat complicații clinic semnificative care necesită intervenție medicală (inclusiv complicații de polipectomie) la 51 participanți (0,1%) și au inclus 5 cazuri de perforare (1 din care au apărut după polipectomie), 13 episoade de sângerare, 22 evenimente cardiovasculare și alte 11 evenimente. Nu au survenit decese ca urmare a colonoscopiei de screening sau a complicațiilor sale(146).
Tabelul V. Asociații între caracteristicile pacientului și neoplazia avansată în intestinul gros.
Seturile de date pentru derivare și validare au constat din 33.431 și, respectiv, 16.717 de participanți. Logistica-regresia de modelare efectuată pe setul de date de derivare ne-a permis crearea unui model pentru detectarea neoplaziei avansate în intestinul gros (Tabelul 3). Modelarea a indicat următorii predictori independenți ai neoplaziei avansate: o vârstă de peste 49 de ani, istoricul familial al cancerului colorectal și sexul masculin. Testul de bună practică Hosmer-Lemeshow al modelului din seturile de date derivate și de validare a confirmat validitatea acestuia. Sexul masculin a fost asociat independent cu neoplazia avansată (raportul probabilității ajustate în setul de date de validare, 1,73; CI 95%; 1,52-1,98; P <0,001). După ajustarea pentru factorii colonoscopici (prezența sau absența intubării cecale și a sedării și adecvarea pregătirii intestinului), precum și pentru istoricul și vârsta familială, rapoartele Mantel-Haenszel pentru detectarea neoplaziei avansate la bărbați comparativ cu femeile, a fost 1,98 (CI 95%, 1,83 până la 2,14).
Tabel VI. Numerele necesare pentru screening cu colonoscopie pentru detectarea neoplaziei avansate în intestinul gros, în funcție de vârstă, sex și prezența sau absența unei istorii familiale a cancerului colorectal.
Figura 9.
Numerele necesare pentru a fi folosite pentru a detecta neoplazia avansată în intestinul gros, în funcție de vârstă și sex.
Tabelul 4 prezintă numerele necesare pentru ecranarea pentru a detecta neoplazia avansată, calculată pentru întregul set de date. Am definit subgrupurile folosind combinații de predictori pentru neoplazia avansată (vârsta, sexul și prezența sau absența unui istoric familial al cancerului colorectal). Detaliile comparațiilor statistice dintre subgrupurile din Tabelul 4 sunt prezentate în Anexa suplimentară, disponibilă împreună cu textul integral al acestui articol la www.nejm.org. Figura 1 prezintă diferențele majore dintre bărbați și femei de diferite vârste.
Discuție
În studiul nostru de 50.148 de persoane care au participat la un program de screening pentru cancerul colorectal care implică colonoscopie, numărul mare de participanți la studiu ne-a permis să derivăm și să validăm un model pentru a identifica caracteristicile care au fost asociate independent cu neoplazia avansată. Am identificat sexul masculin ca un predictor independent al neoplaziei avansate. De asemenea, am putut determina numerele necesare pentru screening-ul pentru a detecta neoplazia avansată în subgrupele definite în funcție de vârstă, sex și prezența sau absența unui istoric familial de cancer colorectal(147). Neoplazia avansată, nu doar cancerul, a fost aleasă pentru analiză, deoarece această țintă a fost sugerată ca cea mai potrivită pentru screening-ul pentru cancerul colorectal.
Desi sexul nu a fost inclus in ghidurile de screening publicate, studiul nostru indica faptul ca numarul necesar pentru screening pentru a detecta neoplazie avansata sunt semnificativ mai scazute la barbati decat la femeile de varsta similara si cu un istoric familial similar de cancer colorectal(148). Această constatare sugerează că recomandările de screening trebuie modificate pentru a asigura randamentul maxim de diagnostic al screening-ului și utilizarea optimă a resurselor. Numerele necesare pentru ecran, calculate din datele noastre, pot fi utilizate ca bază pentru astfel de modificări; cu toate acestea, nu am evaluat efectul modificărilor potențiale ale recomandărilor de screening asupra eficienței costurilor screening-ului sau asupra incidenței cancerului colorectal sau a decesului. O abordare practică ar putea fi recomandarea de screening numai în grupuri cu numerele necesare pentru ecran care sunt sub un anumit prag. De exemplu, s-ar putea să nu fie prudent să excludem de la screening bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani fără antecedente familiale de cancer colorectal și, în același timp, să includă femei cu vârsta cuprinsă între 50 și 54 de ani fără antecedente familiale de cancer colorectal, deoarece datele noastre arată că aceste două grupuri au numere foarte asemănătoare necesare pentru a fi verificate (tabelul 4 și apendicele complementar). În mod alternativ, dacă vârsta recomandată la prima screening este de 50 de ani pentru bărbați, vârsta femeilor poate fi de 60 de ani, deoarece numărul necesar pentru screening-ul femeilor cu vârsta cuprinsă între 60 și 66 de ani este similar celui dintre bărbații cu vârste între 50 și 54 de ani . Datele noastre susțin, de asemenea, recomandarea ca bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani și care au o rudă de gradul I mai mare de 60 de ani cu cancer colorectal să fie supuși unui screening, deoarece numărul necesar pentru a fi afișat în acest grup este de 23(149) .
O altă abordare pentru reducerea cererii de colonoscopie determinată de screening-ul cancerului colorectal este de a efectua colonoscopii numai la persoanele care prezintă risc pentru neoplazie avansată proximală și pentru a efectua sigmoidoscopie flexibilă în altele. Rezultatele studiilor care abordează această problemă nu sunt neechivoc. Imperiale și colab. a propus un index pentru a stratifica riscul neoplaziei proximale avansate, iar sexul masculin a fost unul dintre factorii de risc importanți. Un dezavantaj al acestui indice este faptul că efectuarea sigmoidoscopiei flexibile este o condiție prealabilă. În plus, un studiu recent a constatat că femeile ar trebui să fie examinate cu ajutorul colonoscopiei, deoarece neoplasia avansată ar fi fost ratată la 65% dintre femei dacă ar fi suferit numai sigmoidoscopie. Anderson și colab. a sugerat că o vârstă mai mare de 60 de ani și fumatul sunt predictori ai neoplaziei proximale avansate izolate(150).
Rezultatele noastre sugerează că un program național care oferă pacienților colonoscopie pentru a examina cancerul colorectal este fezabil. Rata de intubare cecală de 91,1% a fost oarecum mai scăzută decât era de așteptat pentru colonoscopii experți. Cu toate acestea, programul de colonoscopie de screening este o operație pe scară largă, care nu poate fi limitată la centrele de experți (doar aproximativ un sfert din cele 40 de centre implicate în programul nostru ar fi fost considerate experți). În consecință, o rată de intubație mai mică decât cea a expertului trebuie să fie acceptată într-un cadru de screening în masă, cu toate că este posibil ca îmbunătățirile să apară în timp, deoarece endoscopii participanți devin mai experimentați. Prepararea intestinului a fost suficientă, bună sau foarte bună pentru 91,9% dintre participanți. Sedarea a fost necesară doar pentru 29,8% dintre participanți. Nu au murit participanți, iar rata complicațiilor a fost de numai 0,1%. Împreună cu datele din alte studii, rezultatele studiului nostru de screening arată că colonoscopia în acest context este sigură(151).
Constatările noastre ar trebui interpretate în contextul limitărilor studiului nostru. Am analizat date dintr-un program de screening care a inclus numai persoanele care au fost oferite șide acord cu colonoscopia; rezultatele noastre nu pot fi generalizate la programele de screening bazate pe populație. Cu toate acestea, această limitare este împărtășită între studiile de screening colonoscopic publicate anterior, cu excepția unui singur studiu. Deși bărbații și femeile au fost recrutați conform aceleiași metode, femeile au depășit numărul bărbaților în grupul de studiu cu trei până la două. Această disproporție poate să reflecte structura sexuală a populației solicitate să facă parte din screening (pacienți care vizitează medicii generali sau de familie din diferite motive) sau poate să se datoreze unor diferențe legate de sexul în care sunt de acord să efectueze screening-ul(152). Presupunând că femeile sunt mai predispuse decât bărbații să accepte o ofertă de screening, nu se poate exclude faptul că mai mulți bărbați decât femeile au intrat în program din cauza simptomelor subtile nedeclarate, potențial legate de cancerul colorectal. Deși este posibil, o astfel de prejudecată a recrutării pare puțin probabilă, deoarece fracția de cancere evidente la endoscopie și care este astfel potențial simptomatică în rândul tuturor participanților cu neoplazie avansată a fost similară la ambele sexe (Tabelul 2). În mod similar, rata ușor mai mare de intubare cecală la bărbați și procentul mai mare de examinări care necesită sedare la femei au avut un efect redus asupra raportului de șanse pentru detectarea neoplaziei avansate(153). Calitatea preparării intestinale a fost similară la bărbați și femei. În studiul nostru, prevalența neoplaziei avansate la participanții cu vârsta cuprinsă între 50 și 66 de ani a fost de 5,9%, în timp ce studiile efectuate în Statele Unite au raportat de obicei valori cuprinse între 5,6 și 10,6%.(155, 156,157) Trei probleme au contribuit la prevalența mai scăzută observată în studiul nostru decât în majoritatea celorlalte studii. În primul rând, incidența cancerului colorectal este mai scăzută în Polonia decât în Statele Unite. Cu toate acestea, potrivit bazei de date Globocan 2002, incidențele standardizate în funcție de vârstă sunt similare în proporție între bărbații și femeile din ambele țări: 44,6 și, respectiv, 33,1 în Statele Unite și respectiv 31,9 și, respectiv, 23,5 în Polonia. În al doilea rând, nu am studiat persoanele cu vârsta peste 66 de ani. În al treilea rând, femeile au fost predominante în studiul nostru, spre deosebire de alte studii de screening colonoscopice. Studiul realizat de Schoenfeld și colaboratorii, care a inclus numai femeile, a raportat o prevalență a neoplaziei avansate de 4,9%. În studiul nostru, 10,0 până la 15,6% dintre participanți (în funcție de vârstă) au prezentat un istoric familial de cancer colorectal, valori similare cu cele raportate în studiile din Statele Unite (13,4-15,7%). 49 de ani și care au avut un istoric familial de cancer, inclusiv cancer colorectal (în 66,3%) și alte neoplasme (în 33,7%). Prevalența neoplaziei avansate în acest grup a fost de 3,4% (0,4% au avut cancer). O prevalență similară (3,5%) a fost observată în rândul participanților la acest grup de vârstă de către Imperiale et al., Deși nu au fost disponibile date despre antecedentele lor familiale de cancer.(154) Rezultatele noastre confirmă faptul că o relație de prim grad cu cancerul colorectal este importantă predictor al neoplaziei avansate și că vârsta la care a fost diagnosticat cancerul la pacientul index este de asemenea importantă. Un istoric familial al cazurilor de cancer, altele decât cancerul colorectal, nu a fost un predictor semnificativ în analiza multivariată. În concluzie, am constatat că sexul este un predictor independent al detectării neoplaziei avansate în timpul screeningului colonoscopic. Numerele necesare pentru screening-ul pentru a detecta neoplazia avansată au fost semnificativ mai scăzute la bărbați decât la femei, atât în general, cât și după ajustarea pentru subgrupe de vârstă similară și istorii familiale similare ale cancerului colorectal. Ratele diferite de detectare a neoplaziei avansate în timpul screeningului colonoscopic al bărbaților și femeilor pot justifica o rafinare a recomandărilor de screening pentru includerea sexului împreună cu vârsta și istoricul familial al cancerului colorectal. Datele noastre pot fi utilizate pentru a proiecta programe de screening viitoare; cu toate acestea, studiile care evaluează eficiența costurilor și efectul acestora asupra incidenței cancerului colorectal și a decesului sunt justificate.
II.PARTEA SPECIALĂ
II.1.Obiectivele lucrării
Lucrarea vizează detalierea capacității de folosire a tehnicii de endoscopie în descoperirea tumorilor colorectale, contextul actual, respective al limitărilor. cât și al potențialului evolutiv și creșterii eficienței tehnicii.
II.2. Ipoteza de lucru
Studiul are în vedere urmărirea pacienților, în număr de 45, pe o perioadă de 2 ani ( 2016 –2018) pentru a evalua capacitățile tehnicii chirurgicale de endoscopie. Selecționarea bolnavilor s-a făcut din pacienți ce au suferit o intervenție chirurgicală de endoscopie în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului „Carol Davila” pe perioada 2016–2018. Pe acest lot s-a urmărit vârsta, sexul, diagnosticul operator, perioada intraspitalicească pre și post operatorie, comorbiditățile și complicațiile apărute post operator. În urma datelor strânse am putut forma un rezultat asupra eficienței tehnicii precum și o metaanaliză a pacienților ce au necesitat un asemenea tratament.
II.3 Material și metodă
Lucrarea vizează un lot de 45 de bolnavi internați în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Carol Davila, în perioada 2016 – 2018. În lotul de studiu au fost admiși bolnavi indiferent de vârstă, sex, mediul de proveniență (urban-rural) sau numărul de comorbidități, criteriul comun fiind supunera unei intervenții chirurgicale de endoscopie.
Pe lotul de studiu s-a urmărit: – vârsta, – sexul, – tipul intervenției chirurgicale – diagnosticul operator, – perioada intraspitalicească pre și post operatorie, – comorbiditățile – complicațiile apărute post operator. Pe baza foilor de observație și a biletelor de ieșire din spital s-a putut studia fiecare bolnav din punct de vedere clinic, paraclinic și al tratamentului.
Cu o zi înainte de colonoscopie, pacientului i se administrează fie un preparat laxativ (cum ar fi Picosalax, Bisacodil, fosfosod, picosulfat de sodiu fosfat de sodiu și / sau citrat de magneziu) și cantități mari de irigare a lichidului sau intestinului întreg se efectuează utilizând o soluție de polietilenglicol și electroliți. Adesea, procedura implică atât un laxativ sub formă de pilule, cât și un preparat de irigare intestinală cu pulberea de polietilenglicol dizolvată în orice lichid clar, de preferință o băutură sportivă care conține electroliți. Un container de PEG (polietilen glicol) cu electroliți utilizat pentru curățarea intestinelor înainte de anumite proceduri cu bowelexam, cum ar fi o colonoscopie. Un regim tipic de procedură ar fi după cum urmează: în dimineața zilei dinaintea procedurii, o sticlă de 238 g polietilen glicol pulbere ar trebui să fie turnat în 64 oz. (1,9 litri) din lichidul limpede ales, care trebuie apoi amestecat și refrigerat. Două (2) tablete de bisacodil 5 mg sunt luate la 3 pm; la ora 17, pacientul începe să bea amestecul (aproximativ 8 oz (0,5 litri) fiecare 15-30 min până la terminare); la ora 8, luați două (2) comprimate de bisacodil 5 mg; continuați să beți / hidratați în seara până la culcare cu lichide limitate. Un nume comun de bisacodil este Dulcolax, iar mărcile de magazin sunt disponibile. Un nume comun de pulbere de polietilenglicol este MiraLAX. Unele spitale și clinici au început să utilizeze o tehnică utilizată în hidroterapia colonului ca o alternativă la metodele standard de preparare descrise mai sus. În acest caz, echipamentul special este utilizat pentru a spăla ușor colonul pacientului cu apă caldă, chiar înainte de procedura colonoscopică, pentru a elimina conținutul intestinului. Acest lucru atenuează pacientul de a fi nevoit să ingereze cantități mari de fluide sau să riscă greață, vărsături sau iritație anală. Timpul necesar pentru pregătirea generală este semnificativ redus, ceea ce adesea facilitează programarea mai ușoară a procedurii. (33)
II.4 Tehnica chirurgicală de endoscopie
În timpul procedurii, pacientului i se administrează adesea sedare intravenoasă, folosind agenți cum ar fi fentanil sau midazolam. Deși meperidina (Demerol) poate fi utilizată ca o alternativă la fentanil, preocuparea de convulsii a redus acest agent la a doua opțiune de sedare în spatele combinației de fentanil și midazolam. Persoana medie va primi o combinație a acestor două medicamente, de obicei între 25 și 100 μg IV fentanil și 1-4 mg iv midazolam. Practicile de sedare variază între practicieni și națiuni; în unele clinici din Norvegia, seda (35) Unii endoscopi experimentează sau utilizează în mod obișnuit metode alternative sau suplimentare, cum ar fi oxidul de azot (36) (37) și propofol (38), care prezintă avantaje și dezavantaje legate de timpul de recuperare (în special durata amneziei după terminarea procedurii), experiența pacientului și gradul de supraveghere necesar pentru administrarea sigură. Această sedare se numește "anestezie în amurg". Pentru unii pacienți aceasta nu este pe deplin eficientă, așa că sunt cu adevărat treji pentru procedură și pot urmări în interiorul colonului lor pe monitorul color. Înlocuirea propofolului cu midazolam, care dă pacientului o recuperare mai rapidă, câștigă o utilizare mai largă, dar necesită o monitorizare mai atentă a respirației. (40) Biopsiile sunt frecvent luate pentru histologie. În plus, într-o procedură cunoscută sub numele de cromendoscopie, un colorant de contrast (cum ar fi Indigo carmine) poate fi pulverizat prin endoscop pe peretele intestinal pentru a ajuta la vizualizarea oricăror anomalii ale morfologiei mucoaselor. O revizuire Cochrane actualizata in 2016 a constatat dovezi puternice ca cromoscopia imbunatateste detectarea tumorilor canceroase in colon si rect. (41) La cele mai experimentate maini, endoscopul este avansat la intersectia unde colonul si intestinul subtire se alatura (cecum) în mai puțin de 10 minute în 95% din cazuri. Datorită transformărilor strânse și a redundanței în zonele din colon, care nu sunt "fixe", se pot forma bucle în care avansarea endoscopului creează un efect de "plecare" care determină retragerea vârfului. Aceste bucle duc adesea la disconfort din cauza întinderii colonului și a mezenterului său asociat. Manevrele pentru a "reduce" sau a elimina buclă includ trăgând endoscopul înapoi în timp ce lovește instrumentul. În mod alternativ, modificările poziției corpului și suportul abdominal din presiunea exterioară a mâinilor pot adesea "îndrepta" endoscopul pentru a permite sferei de acțiune să avanseze. La o minoritate de pacienți, looping-ul este adesea citat ca fiind cauza unei examinări incomplete. Utilizarea instrumentelor alternative care au condus la finalizarea examinării a fost investigată, inclusiv utilizarea colonoscopului pediatric, a enteroscopului push și a variantelor endoscopului GI superior. (42) În scopul screeningului, o inspecție vizuală mai strânsă este apoi efectuată adesea după retragerea endoscopului peste de la 20 la 25 de minute. Procesele asupra leziunilor canceroase pierdute au determinat recent unele instituții să documenteze mai bine timpul de retragere, deoarece perioadele de retragere rapide pot fi o sursă de răspundere juridică medicală potențială (43). În cazul mai multor polipeptime sau biopsii, timpul de procedură poate fi mai lung. Așa cum am menționat mai sus, considerentele anatomice pot afecta și timpul de procedură. După procedură, timpul de recuperare este permis, de obicei, să lase uzura sedativă. Timpul de recuperare în ambulatoriu poate dura o estimare de 30-60 de minute. Cele mai multe facilități necesită ca pacienții să aibă o persoană cu ei să-i ajute acasă ulterior (din nou, în funcție de metoda de sedare utilizată). O afecțiune foarte obișnuită a procedurii este o bătaie de flatulență și dureri minore ale vântului cauzate de insuficiența aerului în colon în timpul procedura. Dacă se găsește polip, de exemplu, acesta poate fi eliminat prin una din mai multe tehnici. Un dispozitiv de prindere poate fi plasat în jurul unui polip pentru a fi îndepărtat. Chiar dacă polipul este plat pe suprafață, acesta poate fi deseori eliminat. De exemplu, următoarele prezintă un polip eliminat în etape: • Polyp este identificat. • O soluție sterilă este injectată sub polip pentru ao îndepărta de țesuturile mai adânci. • O parte din polip este înlăturată acum. • Polipul este complet eliminat. Colonul este încrețit și ondulat, oarecum asemănător unui acordeon sau unei haine – tubul de evacuare a uscătorului, care îi conferă suprafața mare necesară pentru absorbția apei. Pentru a inspecta cu atenție această suprafață, medicul o aruncă în aer ca un balon, folosind un compresor de aer, în scopul de a scoate cretele. Stomacul, intestinele și colonul au un așa-numit "creier secund" înfășurat în jurul lor, care conduce în mod autonom fabrica chimică a digestiei (44).
Utilizează semnale hormonale complexe și semnale nervoase pentru a comunica cu creierul și restul corpului. În mod normal, sarcina colonului este de a digera alimentele și de a regla flora intestinală. Bacteriile dăunătoare din alimentele randate, de exemplu, creează gaze. Colonul are senzori de dilatare care pot spune când există un gaz neașteptat care împinge pereții colonului – astfel "al doilea creier" îi spune persoanei că are dificultăți intestinale prin senzația de greață. Medicii recomandă, de obicei, fie anestezie totală, fie sedativă parțială pentru a împiedica sau a diminua conștientizarea pacientului de durere sau disconfort sau doar senzațiile neobișnuite deoarece lipsa oricăror dureri sau disconfort perceput permite efectuarea unui examen la ușă. Amortizarea amurgă este, cu toate acestea, mai sigură decât anestezia generală; permite pacienților să urmeze comenzi simple și chiar să urmărească procedura pe un monitor cu circuit închis. Zeci de milioane de adulți trebuie să aibă colonoscopii anual, dar mulți dintre ei nu se îngrijorează de procedură. Este important de menționat că în multe spitale (de exemplu, Spitalul Sf. Mark, Londra, specializat în intestin și medicina colorectală), colonoscopiile sunt efectuate fără sedare. Acest lucru permite pacientului să-și schimbe poziția corpului pentru a ajuta medicul să efectueze procedura și reduce semnificativ timpul de recuperare și efectele secundare. Deși există un anumit disconfort atunci când colonul este expandat cu aer, acest lucru nu este de obicei deosebit de dureros și trece relativ repede. Pacientii pot fi apoi eliberati din spital pe cont propriu foarte rapid, fara nici un sentiment de greață.Ultrasound. Duodenografia și colonografia se efectuează ca un examen standard abdominal utilizând ultrasonografia Doppler în modul B și coloana vertebrală folosind un traductor de frecvență joasă – de exemplu un traductor de 2,5 MHz și o frecvență înaltă, de exemplu o sonda de 7,5 MHz. Examinarea detaliată a pereților și pliurilor duodenale, a pereților colonici și a haustrelor a fost efectuată utilizând o sondă de 7,5 MHz. Structurile abdominale bine poziționate au fost examinate folosind sonda de 2,5 MHz. Toate examinările cu ultrasunete se efectuează după postul peste noapte (timp de cel puțin 16 ore) utilizând procedura standard de scanare. Subiecții sunt examinați cu și fără contrast de apă. Imagistica cu contrast de apă se realizează prin faptul că subiecții adulți iau cel puțin un litru de apă înainte de examinare. Pacienții sunt examinați în posterior, la stânga posterior posterior și la stânga pozițiilor decubitului lateral, folosind abordările intercostale și subcostale. Ficatul, vezica biliară, splina, pancreasul, duodenul, colonul și rinichii sunt evaluate în mod obișnuit la toți pacienții. În cazul în care pacientul se află în sus, examinarea duodenului cu duodenografia cu ultrasunete de înaltă frecvență se efectuează cu sonda de 7,5 MHz plasată în abdomenul superior superior și epigastric central succesiv; pentru colonografia cu ultrasunete de înaltă frecvență, colonul ascendent, este examinat cu punctul de plecare, de obicei, la jumătatea unei linii imaginare care se deplasează de la creasta iliacă la ombilic și se trece prin cefalee prin abdomenul drept la mijloc; pentru colonul descendent, examenul începe de la abdomenul stâng sus până la capăt, traversând abdomenul din stânga mijlocului și lăsând abdomenul inferior, terminând la nivelul colonului sigmoid în regiunea pelviană inferioară. Sonografia Doppler cu flux de culoare este folosită pentru a examina localizarea leziunilor în raport cu navele. Toate măsurătorile privind diametrul și grosimea peretelui se realizează cu software încorporat. (45) Gordon afirmă: "La aproximativ 1.000 de dolari pe procedură, există în mod clar un stimulent economic." (14) Hemoccult II FOBT (combinat cu colonoscopie de urmărire dacă indica ted prin test) este de peste 5 ori mai rentabil ca și alte strategii de screening, dar are doar aproximativ 85% ca fiind sensibil. Datorită acestei sensibilități relativ scăzute, orientările americane susțin în schimb procedurile de peste cinci ori mai costisitoare, deoarece chiar și creșterea relativ mică a vieților salvate și creșterea de 5 ori a costurilor sunt considerate ca fiind valoroase în ceea ce privește alegerea, având în vedere standardele de viață ale SUA. edita) În anii 1960, Dr. Niwa și Dr. Yamagata de la Universitatea din Tokyo au dezvoltat dispozitivul. După 1968, dr. William Wolff și dr. Hiromi Shinya au pionierat dezvoltarea colonoscopului (47). Invenția lor, în 1969, în Japonia, a fost un avans asupra clismei de bariu și a sigmoidoscopului flexibil, deoarece a permis vizualizarea și îndepărtarea polipilor din întregul intestin gros. Wolff și Shinya au susținut invenția și au publicat o mare parte din dovezile timpurii necesare pentru a depăși scepticismul legat de siguranța și eficacitatea dispozitivului. Colonoscopia cu invenția și piața CCD este condusă de filmul Fuji, Olympus și Hoya din Japonia. (48) În 1982, Dr. Lawrence Kaplan de la Aspen Medical Group din St. Paul, MN a raportat o serie de 100 de colonoscopii consecutive și endoscopii superioare efectuate într-o clinică liberă de mile de la cel mai apropiat spital, demonstrând siguranța și rentabilitatea acestor proceduri în ambulatoriu . (Comunicare personală în cadrul Comisiei mixte pentru îngrijirea ambulatorie, mai 1983) Etimologie. Termenii colonoscopie (50) (50) (51) sau coloscopie (50) provin din (50) colon, (52) și verbul σκοπεῖν, arăta (în) să examineze. (52) Cu toate acestea, termenul colonoscopie este insuficient construit (53), deoarece această formă presupune că prima parte a compusului constă dintr-o posibilă rădăcină κολωβ- ή κολοβ- cu vocala de legătură -o, în loc de rădăcină a colonului. (53) Un compus cum ar fi κολωνοειδής, ca un deal, (52) (cu suplimentul -on-) derivă din cuvântul antic grecesc κολώνη sau κολωνός, deal (52). În mod similar, colonoscopia (cu suplimentul -on-) poate fi literalmente tradusă ca examinare a dealului, (53) în loc de examinarea colonului. În limba engleză există mai multe cuvinte care sunt derivate din colon, cum ar fi colectomie, (50 ) (54) colocentesis, (50) colopatie, (50) și colostomie (50) printre multe altele, care, de fapt, nu au suplimentul incorect – la. Trebuie remarcat faptul că unii compuși au dublete cu inserție, cum ar fi colonopatia (50). (50) Colonoscopiile virtuale prezintă riscuri asociate cu expunerea la radiații. Prepararea colonoscopică și procedura colonoscopică pot provoca inflamația intestinului și diareea sau În timpul colonoscopiilor în cazul în care un polip este îndepărtat (o polipectomie), riscul de complicații a fost mai mare, deși încă foarte puțin frecvent, la aproximativ 2,3%. (20)
Infecția poate fi, de asemenea, transmisă între pacienți dacă colonoscopul nu este curățat și sterilizat corespunzător între teste. Riscurile minime de colonoscopie pot include greață, vărsături sau alergii la sedativele utilizate. Dacă medicamentul este administrat intravenos, venă poate deveni iritată. Cele mai multe iritații localizate la venă lasă o mușcătură ofertă care durează câteva zile, dar în cele din urmă va dispărea. (27) Incidența acestor complicații este mai mică de 1%. În foarte rare cazuri poate să apară o explozie intracolonică (28). Pregătirea meticuloasă a intestinului este cheia pentru a preveni această complicație. (28) Semnele de complicații includ dureri abdominale severe, febră și frisoane sau sângerări rectale (mai mult de o jumătate de ceașcă sau 100 ml). apel pentru colonoscopii includ hemoragie gastro-intestinale, modificări inexplicabile în intestinul intestinului și suspiciunea de malignitate. Colonoscopiile sunt adesea folosite pentru a diagnostica cancerul de colon, dar sunt, de asemenea, utilizate frecvent pentru a diagnostica boala inflamatorie a intestinului. La pacienții vârstnici (uneori chiar mai tineri), o scădere inexplicabilă a hematocritului (un semn al anemiei) este un indiciu care necesită o colonoscopie, de obicei împreună cu o esophagogastroduodenoscopy (EGD), chiar dacă nu s-a observat sânge evident în scaun fecale). Sângele ocult fecal este un test rapid care se poate face pentru a testa urme microscopice de sânge în scaun. Un test pozitiv este al cel mai întotdeauna o indicație de a face o colonoscopie. În cele mai multe cazuri, rezultatul pozitiv se datorează doar hemoroizilor; totuși, se poate datora diverticulozei, bolii inflamatorii intestinale (boala Crohn, colită ulcerativă), cancerului de colon sau polipilor. Totuși, polipectomia colonică a devenit o parte de rutină a colonoscopiei, permițând îndepărtarea rapidă și simplă a polipilor fără intervenție chirurgicală invazivă. (6) Colonoscopia este unul dintre testele de screening pentru cancerul colorectal disponibil pentru persoanele din Statele Unite care au terminat 50 de ani. Celelalte teste de screening includ sigmoidoscopia flexibilă, clismul bariului cu contrast dublu, colonografia computerizată tomografică (colonoscopie virtuală), testul de sânge ocultic pe bază de guaiac (gFOBT), testul imunochemic fecal (FIT) și testul de screening ADN pentru scaun multitarget Cologuard). (7) Restricțiile ulterioare sunt apoi programate pe baza rezultatelor inițiale găsite, cu o retragere de cinci sau zece ani fiind comună pentru colonoscopii care produc rezultate normale (8). Persoanele cu antecedente familiale ale cancerului de colon sunt adesea întâlnite în timpul adolescenței. (9) (10) Societățile medicale recomandă o colonoscopie de screening la fiecare 10 ani începând cu vârsta de 50 de ani pentru adulți fără risc crescut de cancer colorectal. (11) Cercetările arată că riscul de cancer este scăzut timp de 10 ani dacă o colonoscopie de înaltă calitate nu detectează cancerul, astfel că testele în acest scop sunt indicate la fiecare zece ani. (11) (12) Screeningul colonoscopic previne aproximativ două treimi din decesele datorate la cancerele colorectale din partea stângă a colonului și nu este asociată cu o reducere semnificativă a deceselor cauzate de boala pe partea dreaptă (2). Colonoscopia reduce ratele de cancer prin detectarea timpurie a unor polipi și a cancerului de colon pe partea stângă a colonului că pot fi tratați și un număr mai mic pe partea dreaptă; multe dintre aceste creșteri stângi ar fi fost detectate de o procedură sigmoidoscopică mai sigură (2). Deoarece polipii iau adesea 10-15 ani pentru a se transforma în cancer, în cineva cu risc mediu de cancer colorectal, recomandările recomandă 10 ani după o perioadă normală screening colonoscopie inainte de urmatoarea colonoscopie. (Acest interval nu se aplică persoanelor cu risc crescut de cancer colorectal sau celor care suferă de simptome de cancer colorectal.) (13) (14) Recomandări Societatea Americană de Cancer recomandă, începând cu vârsta de 50 de ani, bărbați și femeile urmează unul din aceste programe de testare pentru screening-ul pentru a găsi polipi de colon și / sau cancer: (15) 1. Sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani, sau2. Colonoscopie la fiecare 10 ani, sau3. Contrabas de bariu cu contrast dublu la fiecare 5 ani, sau4. CT (colonoscopie virtuală) la fiecare 5 ani5. Test de sânge oculte pe bază de guaiac anual (gFOBT) 6. Testul imunochemical fecal anual (FIT) 7. Testul ADN la scaun (ADN-ul) la fiecare 3 aniMedicare de acoperire (edit) În Statele Unite, asigurarea Medicare acoperă următoarele teste de screening pentru cancerul colorectal: (16) 1. Colonoscopie: risc mediu – la fiecare 10 ani începând cu vârsta de 50 de ani, risc ridicat – la fiecare 2 ani fără restricții de vârstă2. Sigmoidoscopia flexibilă – la fiecare 4 ani începând cu vârsta de 503 ani. Clisma bariului cu contrast dublu: risc mediu – la fiecare 4 ani începând cu vârsta de 50 de ani, risc ridicat – la fiecare 2 ani4. (CT): nu este acoperită de Medicare5. gFOBT: risc mediu – în fiecare an începând cu vârsta de 506 ani. FIT: risc mediu – în fiecare an începând cu vârsta de 507 de ani. Cologuard: risc mediu – la fiecare 3 ani începând cu vârsta de 50 de ani Riscuri (edit) Aproximativ 1 din 200 de persoane care suferă o experiență în colonoscopie complicații grave. (17) Perforarea colonului are loc în aproximativ 1 procedură din 2000, sângerând în 2,6 la 1000 și moartea la 3 la 100 000. (18) Prin urmare, la unele populații cu risc scăzut, screening-ul în absența simptomelor nu depășește riscurile procedură. De exemplu, șansele de a dezvolta cancer colorectal cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani sunt doar 1 la 1250. (19) Această procedură are un risc scăzut (0,35%) de complicații grave. (20) (21) Rata complicațiilor variază de la practicianul și instituția care efectuează procedura, precum și de la alte variabile. Perforare (modifică) complicația este, în general, perforația gastrointestinală, care pune în pericol viața și, în majoritatea cazurilor, necesită intervenții chirurgicale imediate pentru reparații. (22) Mai puțin de 20% din cazuri pot fi administrate cu succes printr-o abordare conservatoare (non-chirurgicală). Analiza din 2003 a riscurilor relative ale sigmoidoscopiei și colonoscopiei a adus în atenție faptul că riscul de perforare după colonoscopie este aproximativ dublu față de cel după sigmoidoscopie (în concordanță cu faptul că colonoscopia analizează o secțiune mai lungă a colonului), chiar dacă această diferență părea a fi Scăderea (23) Chiar și mai rar, ruptura splenică poate apărea după colonoscopie, datorită aderențelor dintre colon și splină. Anestezie Similar tuturor procedurilor care implică anestezie, alte complicații ar include complicații cardiopulmonare, cum ar fi scăderea temporară a tensiunii arteriale și saturația oxigenului de obicei rezultatul supramedicării și este ușor de inversat. Anestezia poate crește riscul apariției cheagurilor de sânge și poate duce la embolie pulmonară sau tromboză venoasă profundă. (DVT) (24) În cazuri rare, pot să apară evenimente cardiopulmonare mai grave, cum ar fi infarct miocardic, accident vascular cerebral sau chiar moarte; acestea sunt extrem de rare, cu excepția pacienților critici cu factori de risc multipli. În cazuri foarte rare, se poate produce comă asociată cu anestezia. Se poate produce și deshidratarea cauzată de laxativele administrate în mod obișnuit în timpul preparării intestinului pentru colonoscopie. Prin urmare, pacienții trebuie să bea cantități mari de fluide în timpul zilelor de preparare a colonoscopiei pentru a preveni deshidratarea. Pierderea electroliților sau deshidratarea este un risc potențial care se poate dovedi mortal (24). În cazuri rare, deshidratarea severă poate determina leziuni renale sau disfuncții renale sub formă de nefropatie de fosfat (25).
II.5 Rezultate și discuții
În acest studiu au fost analizate biletele de ieșire din spital, a 45 de bolnavi ce au necesitat o intervenție de endoscopie colorectală în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului „Carol Davila” în perioada 10 ianuarie 2016 –04mai 2018, cu un singur caz, excepție din iulie 2015, pacient sex masculin, 52 ani . Acest lot de studiu va fi analizat după mai multe criterii, în final încercând să prezint rezultatele obținute ce vor releva eficiența endoscopiei în detectarea cancerului colorectal. Lotul de studiu ce a suferit o intervenție de endoscopie cuprinde 45 pacienți, din care, categorizați după criteriul de sex, 27sunt bărbați (60%) și 18 sunt femei (40%).
Figura nr . I
Se remarcă predominanța sexului masculin cu incidența mai mare în lotul de studiu.
Un alt criteriu de selecție este vârsta la care pacientul-a au fost supus endoscopiei-colonoscopiei , variind de la 41 de ani, cel mai tânăr pacient, la 90 ani cel mai în vârstă pacient. În cazul bărbaților vârstele au fost cuprinse între 41 și 90 de ani, iar în cazul femeilor, între 51 și 85 de ani. Fiind un număr relativ mare de pacienți am optat sa categorizez pe grupe din 5 în 5 ani.
Figuri nr. II. Lot de studiu, repartiția pe grupe de vârstă și sex, varianta clasică și 3D
Analiza repartiției pe grupe de vârstă ne arată încă o dată incidența mai mare la sexul masculine necesității intervenției chirurgicale. Pe de altă parte, observăm că apariția patologiei debutează cu vârsta de 51 de ani în rândul femeilor, respectiv 41 în rândul bărbaților, cu cea mai înaintată vârstă fiind înregistrată de 90 de ani, la nivelul sexului masculin și 85 la feminin. Graficul prezintă perioada de 80-84 de ani ca fiind perioada de vârstă cu incidența cea mai ridicată a patologiilor ce a necesitat o intervenție chirurgicală de endoscopie colorectală.
Astfel putem deduce faptul că debutul patologiei poate avea loc indiferent de vârsta pacientului.
Figura nr. III. Lotul de studiu, repartiția pe ani și sex
Dacă a fost observat deja factorul comun până acum doresc a atrage din nou atenția asupra sexului masculine ce depășește incidența față de cel feminine cu un număr aproape dublu în fiecare an. Numărul mic de cazuri din 2015 este datorată perioadei scurte de la începere a dății de debut a studiului, 2016 până în prima parte a anului 2018 . Patologia ce necesită intervenție chirurgicală la nivel clinic poate varia în funcție de factorii demografici (precum zona geografică, vârstă, sex) și este catalogată in special pe nivel de urgență, simptomatologia predominant patologică fiind abdomen meteorizat, dureros în diferite stadia de intensitate la palpare, lipsa tranzitului intrestinal de la 48 de ore la 5 zile, febră, la biletele de ieșire, niciun caz neprezentând urgență. Majoritatea prezentărilor la medicul curant sunt pe fond acut cu debut brusc sau pur și simplu verificări de retină a unor pacienți mai vechi sau care au mai fost supuși intervențiilor chirurgicale cu unistoric la alte spitale.
Figura nr.IV. Lotul de studiu- Incidența patologică clinică
După cum putem observa pe durata a 2 ani, cele mai pregnante cazuri au fost cele de diagnostic primar tumoră malignă rect și cea cu evoluție imprevizibilă și nbecunoscută, cu un procent remarcabil de aproape jumptate din eșantionul de 45 de persoane. Pe locul 3 este tumora malignă colon sigmoid.
În cele ce urmează, prezentăm pe scurt imagistic cele 3 cazuri în care pacientul a decedat, în restul cazurilor, indiferent de comorbități, simtome și istoric fiind în proporție de 80 % Vindecat, în biletul de ieșire sau ameliorat 15 %.
Au avut în comun multitudinea comorbităților, încă de la internare și vârsta de peste 70 de ani. Astfel, s-au înregistrat doi barbate de 78, respectiv 80 de ani și o femeie de 71 de ani.
Detalii bilet de ieșire pacientul nr. 41, feminin, 71 ani, perioada internare: 25.01.2016-01.02.2016.
Detalii pacient nr. 28 bilet de ieșire nr.28, masculine, 78 de ani, perioada internare:
16.03.2018-21.03.2018.
Detalii pacient nr 12, 80 de ani, masculin, 18.10.2017-03.12.2017.
Aceste comorbități se pot încadra în categoria riscului, pentru pacienți.
Exemplu de rezultate de analiza repetată la pacientul nr.12(usual, fiind efectuate la internare și aproape de externare).
Exemplu, rezultate analiza ante și post pacient nr. 21, 57 ani feminin, diagnostic primar tumoră colon cu evoluție imprevizibilă și neanunțată.
Diagnostic secundar, aceeași pacientă nr. 21.
Observăm că cele două ultime diagnostic secundare : considliere și supraveghere a regimului alimentar și dificultăți și proasta administrare a alimentației sunt în proportție de 80 % întâlnite la toți pacienții lotului, indifferent dacă sunt barbați sau femei sau din mediu rural ori urban.
CONCLUZII
Endoscopia, de asemenea, numit gastroscopie este un examen medical pentru a vizualiza interiorul tractului digestiv prin introducerea prin gura sau anus unui cablu flexibil, echipat cu un aparat de fotografiat și o lampă. Această examinare este efectuată pentru diagnostic sau terapie necesită, în general, un anestezic general de culoare deschisă și scurtă ședere în spital. Exista doua tipuri de endoscopie digestivă: de înaltă și joasă (sau colonoscopie). În cazul în care pacientul ia numirea sa la endoscopie superioara, este important ca exacte interlocutorului său tratamente în curs de desfășurare și prezența unei boli (de exemplu alergie). Când o endoscopie se efectuează sub anestezie generală, este nevoie de o scurtă (de obicei, o zi) la spital. În primul rând, pacientul este îndreptat într-o cutie sau o cameră să se dezbrace și pregătiți pentru sala de operație (halat, charlotte, papuci sterile). Poate fi necesară și îndepărtarea protezelor. Pacientul este apoi dus în sala de operație în cazul în care medicul anestezist va administra un sedativ. Odată ce pacientul doarme, medicul gastroenterolog introduce endoscopul, fie prin gura sau prin nas. Începe prin a trimite aerul pentru a răspândi pereții stomacului pentru a obține o vizibilitate mai bună. Cu aparatul de fotografiat, medicul poate explora interiorul esofagului, stomacului și duodenului. De asemenea, poate lua mostre dacă este necesar înainte de a scoate dispozitivul. După finalizarea acesteia, pacientul este extins la camera de recuperare, unde a rămas aproximativ 1 oră, timpul să se trezească și să verifice tensiunea arterială lui, respirația și starea generală. Monitorizarea a continuat câteva ore în camera de spital, unde pacientul va primi o gustare. Primele observații sunt comunicate de medic înainte ca pacientul să se întoarcă acasă. În cazul eșantioanelor, sunt necesare mai multe zile pentru a obține rezultate definitive. Colonoscopia este un examen medical pentru a observa sau în interiorul a lucra colon si rect. Acest examen este prescris de medic atunci când pacientul se plânge de simptome digestive, cum ar fi diareea, dureri persistente, sânge în scaun. Acesta poate fi, de asemenea, necesară pentru a elimina ecran sau o leziune canceroasa sau precanceroase, cum ar fi cancerul colorectal. Mai mult de un milion de colonoscopii sunt efectuate în fiecare an.
Acest studiu se ocupă de impactul vârstei și comorbidității asupra supraviețuirii globale și a cauzei decesului la pacienții diagnosticați cu cancer colorectal în practica zilnică normală.
Optsprezece pacienți au fost îndrumați către un centru terțiar de tratament, mai ales la cererea lor. O posibilă limitare a studiului de față este dimensiunea relativ mică a eșantionului atunci când este comparată cu alte persoane din domeniul său, utilizând registre mari de pacienți. Cu toate acestea, puterea prezentului studiu este introducerea cauzei morții în analiză.
În plus, deoarece toți pacienții consecutivi au fost incluși, acest studiu reprezintă cu precizie populația de pacienți cu cancer colorectal într-o țară dezvoltată în practica zilnică normală. În plus, caracteristicile pacientului și ale tumorii sunt documentate pe larg. Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care a inclus cauzele morții, caracteristicile tumorale și o măsură de comorbiditate într-un studiu al supraviețuirii cancerului colorectal.
La pacienții cu cancer de colon, vârsta și comorbiditatea sunt predictori ai supraviețuirii. Aceasta accentuează ideea că, în ciuda morbidității și mortalității asociate cu diagnosticul de cancer de colon; caracteristicile de bază ale pacientului încă prevăd în mare măsură rezultatul primar al pacientului. Acest lucru subliniază necesitatea de a trata pacienții în mod holistic.
Vârsta este, de asemenea, semnificativ asociată cu cauza decesului, cu o diferență de 35% (48% față de 13%) în raportul dintre moartea de la progresia tumorii și alte cauze. Aceasta se datorează în principal creșterii numărului de decese cauzate de alte cauze, deoarece procentul de pacienți care mor prin progresia tumorii rămâne constant. Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de faptul că, odată cu creșterea vârstei, supraviețuirea globală și, prin urmare, urmărirea, scade, la fel ca intensitatea tratamentului pentru cancer. Acest lucru a fost observat și în cazul terapiei adjuvante în această cohortă.
Figura nr. V. Pondere complicații postoperatorii
Observarea faptului că mortalitatea asociată cancerului nu scade odată cu creșterea vârstei exemplifică ideea că, deși pacienții vârstnici au o speranță de viață mai scurtă pe baza vârstei lor și a condițiilor preexistente, ei încă mai beneficiază de tratament pentru cancer. Cu toate acestea, acest beneficiu de supraviețuire este greu de cuantificat. Studiul prezent nu ia în considerare morbiditatea asociată și calitatea vieții. Prin urmare, este recomandat un model comun de luare a deciziilor în tratarea pacienților vârstnici cu cancer de colon.
În acest studiu, vârsta și comorbiditatea pacienților cu cancer rectal nu au influențat în mod semnificativ supraviețuirea sau cauza morții. Explicația ar putea fi că mortalitatea asociată cancerului în această cohortă a fost foarte mare, implicând faptul că toți pacienții ar trebui tratați conform liniilor directoare standard, indiferent de vârstă sau de condițiile preexistente.
Cu toate acestea, validitatea acestor constatări este discutabilă. În primul rând, concluziile nu corespund cu studiile de cohortă anterioare care au găsit o relație inversă între vârstă și comorbiditate și supraviețuire . Mortalitatea legată de tumori în cancerul rectal este aproape identică cu cea a cancerului de colon în cohorta noastră [33,4% (colon) vs. 35,7% (rect)]. Supraviețuirea mediană de 4,67 ani a pacienților cu cancer rectal este, de asemenea, similară cu cea a pacienților cu cancer de colon în această cohorta și corespunde cu rata de supraviețuire de 5 ani de aproximativ 50% observată într-un studiu eefectuat de către de Ostenfeld și colab. în aceeași perioadă.
Figura nr. VI. Comorbități în eșantion
Astfel, s-ar putea concluziona că efectul non-semnificativ al scorului Charlson asupra supraviețuirii probabil reprezintă o dimensiune mică a eșantionului și o eroare de tip 2, deoarece scorul Charlson a fost validat pentru a prezice supraviețuirea globală în multe cohorte mult mai mari (22, 23) și, așa cum sa stabilit, este puțin probabil ca efectul comorbidității să fie negat de o mortalitate mai mare legată de cancer în această cohorta.
În concluzie, vârsta și comorbiditatea sunt predictori semnificativi ai supraviețuirii globale, reflectând importanța optimizării pacienților dincolo de tratamentul lor pentru cancer și cauza morții. Aceasta reprezintă posibila tendință de tratament și un beneficiu redus de supraviețuire a tratamentului cu vârsta în creștere. La pacienții cu cancer rectal, nici comorbiditatea, nici vârsta nu au fost un predictor al supraviețuirii globale. Acest lucru ar putea fi explicat dacă cancerul rectal a fost prognosticul care definește boala în majoritatea cazurilor, totuși aceasta este contrazisă de supraviețuirea mediană observată și procentul de decese cauzate de cancer. Ca atare, validitatea acestor rezultate poate fi pusă la îndoială.
Recomandăm studiul suplimentar al beneficiului tratamentului pentru cancer la vârstnici și recomandăm includerea acestui grup de pacienți în studiile clinice.
Figura nr. 7. Perioada spitalizare în eșantion
Perioada de internare cel mai întâlnită a fost cea de 2 săptămâni , iar cea mai puțin întâlnită în cohort este cea de maximum o săptămână, funcție de complicațiile ante și post-operatorii.
În cazul în care pacientul ia numirilor pentru endoscopie GI inferior, este important ca exacte interlocutorului său tratamente în curs de desfășurare și prezența unei boli (de exemplu alergie).
Dacă anestezia generală este planificată, pacientul trebuie să meargă la o consultare cu un anestezist, 8 până la 10 zile înainte de examinare.
O colonoscopie este o inspecție vizuală a peretelui interior al colonului și rectului, care, prin urmare, implică faptul că intestinul este gol, iar pereții sunt curate. Pentru aceasta este necesar ca pacientul curata de colon și rect printr-un sistem numit „reziduuri“ sau cele 2 zile înainte de examen, iar ingerarea unui produs numit „preparat intestinului“ pentru a elimina materii fecale. Într-adevăr, în cazul în care aceste instrucțiuni nu sunt aplicate în mod corespunzător, atunci fecale din zona pentru a examina în același timp prevenind vizionare corectă. Examenul durează mai mult timp și este mai puțin precis. Uneori medicul este chiar obligat să reprogrameze examenul (10-20% din cazuri în Franța).
Dieta liberă interzice toate legumele sau preparatele care conțin orice fruct sau preparat care conține (suc, gem, iaurt cu fructe), toate produsele alimentare care contin cereale integrale, băuturi alcoolice și cafea turcească (cu Marc) . Unii medici interzic, de asemenea, consumul de lapte. Pregatirea intestinului asociate cu cantități mari de apă este destinată a fi cauza diareei nedureroase pentru a goli intestinul. De asemenea, este esențial să se rapid (bea, mânca sau fum) din ziua (miezul noptii) in timpul colonoscopie.
Dacă anestezia generală este planificată, pacientul trebuie să meargă la o consultare cu un anestezist, 8 până la 10 zile înainte de examinare.
Pentru acest tip de examinare, este necesar să fie postul. Nu trebuie consumată alimente, medicamente sau băuturi în decurs de 6 ore de la intervenția chirurgicală.
endoscopie digestivă superioară permite observarea părții superioare a tubului digestiv, adică esofagului, stomacului și duodenului (partea superioară a intestinului subțire). Există, de asemenea, vorbesc de „endoscopie gastroduodenale“ sau „endoscopie gastroduodenale.“ Examenul se efectuează sub stăpânire și sub anestezie locală sau generală folosind un endoscop (tub flexibil cu camera și lampă). Uneori, acest instrument este utilizat pentru a efectua o mostră, a elimina o tumoră sau un corp străin sau a coagula vasele de sânge (tratament pentru a opri sângerarea). Atunci când endoscopia este efectuată sub anestezie locală, pacientul este plasat pe patul camerei de endoscopie.Datorită camerei foto, el poate explora interiorul esofagului, stomacului și duodenului. De asemenea, poate lua mostre dacă este necesar înainte de a scoate dispozitivul. După o scurtă supraveghere (câteva minute până la 2 ore), pacientul se poate descurca singur. Aproximativ o oră după procedură, pacientul poate bea și mănâncă după cum dorește. O colonoscopie se realizează sub anestezie generală și necesită o ședere scurtă (adesea o zi) în spital. Pacientul este dus în sala de operație în cazul în care medicul anestezist va administra un sedativ. Odată ce pacientul este adormit, el este plasat fie pe spate, fie pe partea stângă. Apoi, medicul gastroenterolog introduce colonoscope in rect prin anus si trasat de-a lungul colon si rect pentru a observa posibile anomalii. Aerul poate fi injectat pe tot parcursul procedurii pentru a răspândi pereții și a facilita progresia dispozitivului. Odată cu colonoscopul din zona de interes, o cantitate mai mare de aer este insuficientă pentru a dezvălui colonul pentru a vizualiza pereții și a începe observarea. O colonoscopie completă durează aproximativ 30-40 de minute. Medicul poate, de asemenea, să preleveze probe, dacă este necesar, înainte de a scoate dispozitivul. După finalizarea acesteia, pacientul este extins la camera de recuperare, unde a rămas aproximativ 1 oră, timpul să se trezească și să verifice tensiunea arterială lui, respirația și starea generală. Monitorizarea a continuat câteva ore în camera de spital, unde pacientul va primi o gustare. Primele observații sunt comunicate de medic înainte ca pacientul să se întoarcă acasă. În cazul eșantioanelor, sunt necesare mai multe zile pentru a obține rezultate definitive.
Capsula video permite diagnosticarea precoce printr-o procedură minim invazivă. Echipamentul steril de unică folosință rezolvă problemele legate de trasabilitate și de sănătate, în special pentru bolile nosocomiale. Această tehnologie este recunoscută de autoritățile sanitare în două indicații pentru intestinul subțire: sângerare întunecată și suspiciune de boală Crohn. Un observator național pentru endoscopia colonului pe capsulă a fost creat în colaborare cu autoritățile sanitare, societățile învățate și organizațiile profesionale. Scopul său este de a evalua practicile și fezabilitatea extinderii videocapsulului pentru utilizarea colonului. "Fișierul este procesat la HAS 6", spune Philippe Pommier, de la Given Imaging. Capsule cu două capete care se pot adapta motilității digestive sunt în curs de dezvoltare. „În funcție de viteza de tranzit, ele pot lua 4-35 fps nu pierde nimic, spune Jean-Marc Mispoulet, Olympus. Guiding câmp electromagnetic este încă în stare de testare.
După examinare, este posibil să se simtă balonare abdominală, emit gaze sau referințe de aer să fie greață și în cazul anestezie locală pentru a experimenta discomfort. Se pot relua activitatile normale foarte repede, în aceeași zi, când anestezie locală și a doua zi pentru complicațiile anesteziei générale.Les de o astfel de intervenție sunt rare: hemoragie digestivă, leziune sau perforare a peretelui digestiv. Orice simptome digestive anormale ar trebui să facă obiectul unei consultări imediate. O colonoscopie este un examen sigur. Cu toate acestea, în 2% din cazuri, complicațiile sunt cauza spitalizării. Cel mai adesea, acestea se referă la persoanele de peste 60 de ani, persoanele cu boli cardiace sau respiratorii, pacienții tratați cu anticoagulante sau anti-inflamator precum și pacienții cu un polip mare (mucoasa de creștere sau fibroasă) a fost eliminat. Complicațiile cele mai observate sunt cele anestezie generală, hemoragie datorată retragerii polipului, perforație a colonului, infecție și într-o măsură mai mică tulburări cardiovasculare. Evoluția structurală a endoscoapelor – finețea, lungimea, duplicarea canalelor … – optimizează treptat utilizarea sa. În paralel, mai multe revoluții tehnologice au reușit unul pe altul. Echo-endoscopia sa dezvoltat datorită miniaturizării sondelor cu ultrasunete. Combină utilizarea unui endoscop și a unei sonde cu ultrasunete pentru a fi mai aproape de organ. Detecția și caracterizarea leziunilor și a tumorilor într-un stadiu foarte timpuriu sunt rafinate prin mărirea X100, în timp ce endoscopul clasic mărește numai X10. Endomicroscopia, sau endoscopia confocală, coboară la scara celulară cu mărire X1000. Deși evoluția sa a fost mai mică, echipamentele mici au progresat. Aceste accesorii periferice sunt sterile și de unică folosință în beneficiul pacienților. Calitatea imaginii este de asemenea o problemă diagnostică și terapeutică. Pentru a fi utilizabil în mod optim, este necesară o pixelizare maximă. Dincolo de evoluția constantă a fibrelor optice de endoscoape, pasul mare a fost realizat cu o înaltă definiție. Numărul de pixeli a variat de la 410000 cu 3-4 ani în urmă la 1,3 milioane de astăzi. A doua garanție a calității este ușoară. Analiza pereților tractului digestiv necesită o profunzime mare a câmpului și, prin urmare, utilizarea becurilor cu cel puțin 300 Watt Xenon. Informatica intervine apoi pentru a lucra la această imagine și pentru a facilita caracterizarea anomaliei, precum și delimitarea zonei bolnave. Endoscopia convențională utilizează lumina albă absorbită de țesut înainte de reflecția către senzor. Sistemele electronice de culori moderne descompun spectrul la lungimi de undă și detaliază în detaliu zona analizată. Complicațiile endoscopiei digestive pot fi împărțite în două grupe majore: cele legate de gestul însuși și cele legate de sedare (sau anestezie). Complicațiile legate de sedare sunt, în esență ordine cardiopulmonare și reprezintă aproximativ 50% din morbiditate si mortalitate procedurile endoscopice în țările anglo-saxone.
Există un efect sinergie al gestului endoscopic și al sedării favorizând dezvoltarea complicațiilor cardiorespiratorii. Datele disponibile privind riscurile de anestezie generală, deoarece sunt utilizate în Franța în endoscopia digestivă, sunt foarte limitate. Complicațiile direct legate de gestul endoscopic sunt mai bine cunoscute: hemoragiile și perforațiile reprezintă marea majoritate. Descoperirile recente in tehnicile endoscopice au permis o gestionare mai concentrată a bolilor tractului gastro-intestinal diagnostician, dar și terapeutice: unele noi tehnici endoscopice (cum ar fi rezectie mucoaselor) și sunt responsabile de complicatii specifice. Este responsabilitatea noastră să cunoaștem aceste complicații și factorii lor de risc pentru a le preveni mai bine și pentru a furniza pacientului informații complete. Frecvența complicațiilor asociate unei anumite proceduri endoscopice este adesea cunoscută parțial datorită diferitelor mijloace de colectare: studii retrospective, populații selectate, în diferite contexte (endoscopie de urgenta sau nu), experiența endoscopist, de calitate echipamente. Morbiditatea generală a colonoscopiei în seria publicată este estimată la 5% din cazuri. Complicațiile care necesită spitalizare sau spitalizare prelungită apar în aproximativ 2% din colonoscopii. Complicațiile care implica prognosticul vital al pacienților sunt rare, iar procentul de decese secundare la colonoscopie este de aproximativ 0,02%: aceste complicatii de sedare si cardiovasculare evenimente (ischemie intestinală sau necroza miocardică) . Complicațiile legate direct de gestul endoscopic cel mai frecvent raportate de către medici sunt perforația și hemoragia. Cea mai severă complicație este perforația colonului, care este, din fericire, rare (1 caz la 1000 de colonoscopii diagnostice). Hemoragia este semnificativ mai frecventă (în medie 1/60 colonoscopii terapeutice) și potențial severă; aceasta este una dintre principalele cauze ale prelungirii spitalizării sau re-spitalizării pacientului după procedură. A doua complicație, în frecvență, legată de gestul endoscopic este bradicardia de origine vagală. Din punctul de vedere al pacientului, prin interviul telefonic la 30 de zile după colonoscopie, incidența globală a complicațiilor raportate este de 15,7%. Cea mai obișnuită complicație observată de pacienți este durerea abdominală e (5,4%) urmată de sângerare digestivă scăzută (2,1%). În această abordare, care este punctul de vedere al pacientului, multe complicații mai puțin grave, și, în general, neglijate în studiile de endoscopice apar responsabile, în special, un absenteism semnificativ de lucru: astenie, dureri musculare, probleme genito-urinare, dureri de cap (probabil adesea mai mult decât anestezia sau prepararea decât cea a endoscopiei în sine). În cele din urmă, unele complicații rare, care implică prognosticul vital fac obiectul unor publicații în forma unor cazuri clinice, dar sunt dificil de cuantificat în ceea ce privește frecvența: încarcerarea unui endoscop intr-o stenoza sau o hernie inghinala, ruptura splina sau cecul volvulus, în final colita glutaraldehidică. Peretele colonului uman este fragil, comparativ cu nivelul colonului anumitor specii de animale, deoarece aceasta cuprinde doar un singur strat circular muscular interior complet, și un strat exterior longitudinal incomplet (gros numai la benzile longitudinale. Peretele colonului câinelui, de exemplu, are două straturi complete de mușchi care explică rezistența sa ridicată la hiper-presiunea intra-luminală. Perforarea colonului provine din tensiunea localizată excesivă a peretelui. Două tipuri de forțe explică o astfel de tensiune a peretelui colonului în timpul unei colonoscopii non-terapeutice: presiunea aerului intraluminal și presiunea mecanică a colonoscopului față de perete. Secvența care are ca rezultat perforarea coloanei datorită tensiunii excesive a peretelui cuprinde trei etape: ruperea serozei, herniarea mucoasei prin mușchiul curat, în sfârșit ruperea mucoasei. Au fost raportate cazuri de rupturi seroase descoperite întâmplător după colonoscopie (laparoscopie fără legătură cu perforația). Aceasta sugerează o frecvență a acestor "perforații incomplete" mai mare decât cea a perforațiilor adevărate. Tensiunea colonică intraluminală în timpul colonoscopiei colonului este de obicei mai mică de 60 mmHg. Conform legii lui Laplace (perete de stres crește cu diametrul unui cilindru de presiune constantă), presiunea de spargere este mai mică în cecum (81 mmHg) și în colonul sigmoid (aproximativ 160 mmHg). Se vede astfel că presiunea intraluminală în timpul colonoscopiei nu explică perforațiile în cazul unui colon sănătoas. Pe de altă parte, în caz de stenoză și indiferent de natura sa, sechestrarea aerului din amonte provoacă o hiperpresiune critică (perforarea diastatică asupra cancerului, de exemplu). Pe de altă parte, presiunea de la capătul endoscopului presat pe perete poate ajunge la 140 mmHg și poate explica unele perforații în timpul progresiilor. Presiunea mecanică a endoscopului asupra peretelui colonului, în special în timpul progresiilor dificile, este probabil o cauză obișnuită de perforare, adăugând presiunea intraluminală. Argumentul principal în favoarea acestei ipoteze este localizarea perforațiilor după colonoscopie. Majoritatea perforațiilor raportate sunt într-adevăr la balama recto-sigmoidală, în timp ce o suprapresiune intraluminală ar trebui să provoace o perforare a colonului drept (legea lui Laplace). Asocierea presiunii mecanice la o buclă sigmoidă cu păstrarea aerului în aceeași buclă explică această distribuție a perforațiilor. Combinația de presiune mecanică și explică aeric același mod frecvența în cazul perforațiilor stenoza colonice: presiunea mecanică este maximă atunci când traversează stenozei sau în timpul eforturilor de progresie ulterioare și au aer sechestrat deasupra stenozei poate atinge o presiune de ruptură care provoacă o perforare la distanță (diastatică).
Efectuarea examenului endoscopic, cu precădere în categoria de vârstă de risc este primordială în detectarea timpurie și implicit tratarea cancerului colorectal. La nivel național, sunt din ce în ce mai necesare campaniile în acest sens, prin informare să putem ajunge astfel standardele de civilizație și responsabilitate în domeniul sănătății și să fie posibilă protejarea calității vieții populației, în mare măsură prin măsuri preventive, pentru că după cum am observant în studiul intreprins, majoritatea pacienților se prezintă la tratament și investigații atunci când stadiul bolii este destul de avansat.
Bibliografie
1. Gearhart S, Ahuja N. Colorectal cancer. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2011.
2. Donehower R. Colon cancer. Baltimore, Md.: Johns Hopkins Medicine; 2009.
3. Donehower R. Quick facts colon cancer. Atlanta, Ga.: American Cancer Society; 2007.
4. Lynch H, Lynch P. Colon cancer genetics. New York: Van Nostrand Reinhold; 1985.
5. Cuevas R. CHARACTERIZATION OF COLON CANCER. CIRUGIA PARAGUAYA. 2017;41(1):8-13.
6. Murariu I, Mihalache S. Cancerul de colon. Iasi: Junimea; 2004.
7. Mogoş D, Vasile I. Cancerul de colon. Craiova: Aius; 2000.
8. Jitea N, Bâtcă V, Angelescu N. Actualităţi în cancerul de colon. Bucureşti: Editura Militară; 2007.
9. Tiedemann F, Knox R, Mitchell E. Plates of the arteries of the human body .. Edinburg: CHIZINE PUBN; 2018.
10. Boukerrouche A. Surgical Management of Graft Redundancy after Colon Interposition for Esophageal Reconstruction. Medical & Clinical Reviews. 2017;03(03).
11.van der Putte SC. The development of the human anorectum. Anat Rec (Hoboken), 2009, 292, 951-4. PMID: 19496155 DOI.
12. Kromer P., Further study of the urorectal septum in staged human embryos. FoliaMorphol. (Warsz), 1999, 58, 53-63. PMID: 10504783
13.Nievelstein RA, van der Werff JF, Verbeek FJ, Valk J & Vermeij-Keers C., Normal and abnormal embryonic development of the anorectum in human embryos. Teratology, 1999, 57, 70-8. PMID: 9562679 <70::AID-TERA5>3.0.CO;2-A DOI.
14.Ben-Nun MS, Ben-Shlush A & Raviv Zilka L., Growth of the colon and rectum throughout gestation: evaluation with fetal MRI. Acta Radiol Open, 7, 2058460118761206., 2018, PMID: 29531795 DOI.
15.Li FF, Zhang T, Bai YZ, Yuan ZW & Wang WL., Spatiotemporal expression of Wnt5a during the development of the hindgut and anorectum in human embryos. IntJ Colorectal Dis, 2011, 26, 983-8. PMID: 21431850 DOI.
16.Nievelstein RA, van der Werff JF, Verbeek FJ, Valk J & Vermeij-Keers C. , Normal and abnormal embryonic development of the anorectum in human embryos. Teratology,1999, 57, 70-8. PMID: 9562679 <70::AID-TERA5>3.0.CO;2-A DOI.
17.Nemcek AA Jr. Colonic vascular supply from the superior mesenteric artery: an anatomic clarification. J Vasc Interv Radiol. 2005;6(3):493-5.
18.Peters JH, Kronson JW, Katz M, DeMeester TR. Arterial anatomic considerations in colon interposition for esophageal replacement. Arch Surg. 1995;130(8):858-62; discussion 862-3.
19. Moldovanu R, Dimofte G, Stefan I, Filip V, Vlad N, Curcã G, et al. Right colon cancer–clinicopathological findings. Chirurgia (Bucur). 2012;107(3):314-24. Romanian
20. Mondor H. Contribution a l’etude du cancer du rectum. Vigot, These de Paris. 1914.
Sonneland J, Anson BJ, Beaton LE. Surgical anatomy of the arterial supply to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg Gynecol Obstet. 1998;106(4):385-98.
21. Garćia-Ruiz A, Milsom JW, Ludwig KA, Marchesa P. Right colonic arterial anatomy. Implications for laparoscopic surgery. Dis Colon Rectum. 1996;39(8):906-11.
22. Renner K, Ausch C, Rosen HR, Perik E, Hochwarter G, Schiessel R, et al. Collateral circulation of the left colon: historic considerations and actual clinical significance Chirurg. 2003;74(6):575-8.
23. Popovici Z. Angiographic research on the blood supply of the colon with a view to oesophagoplasty (author's transl), J Chir (Paris). 2007;113(5-6):517-26. French
24. Lorenzini L, Bertelli L, Lorenzi M. Arterial supply in the left colonic flexure. Ann Ital Chir. 1999;70(5):691-8.
25. Tannuri U, Maksoud Filho JG, Maksoud JG. Esophagocoloplasty in children: surgical technique, with emphasis on the double blood supply to the interposed colon, and results. J Pediatr Surg. 1994;29(11):1434-8.
26. Ventemiglia R, Khalil KG, Frazier OH, Mountain CF. The role of preoperative mesenteric arteriography in colon interposition. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;74(1):98-104.
27. Liao WT, Li TT, Wang ZG, et al. microRNA-224 promotes cell proliferation and tumor growth in human colorectal cancer by repressing PHLPP1 and PHLPP2. Clin Cancer Res 2013;19(17): 4662–72 (PMID: 23846336)
28. Colangelo T, Fucci A, Votino C, et al. MicroRNA-130b Promotes Tumor Development and Is Associated with Poor Prognosis in Colorectal Cancer. Neoplasia 2013;15(9):1086-99 (PMID: 240274 33).
29. Xiao G, Tang H, Wei W, Li J, Ji L, Ge J. Aberrant Expression of MicroRNA-15a and MicroRNA-16 Synergistically Associates with Tumor Progression and Prognosis in Patients with Colorectal Cancer. Gastroenterol Res Pract 2014;2014:364549 (PMID: 2543
5873).
30. Liu Y, Liu R, Yang F, et al. miR-19a promotes colorectal cancer proliferation and migration by targeting TIA1. Mol Cancer 2017; 16(1):53 (PMID: 28257633).
31. Astin M, Griffin, T, Neal, RD, Rose, P, Hamilton, W (May 2011). "The diagnostic value of symptoms for colorectal cancer in primary care: a systematic review". The British Journal of General Practice. 61 (586): 231 43. doi:10.3399/bjgp11X572427. PMC 3080228
32. Watson AJ, Collins PD (2011). "Colon cancer: a civilization disorder". Digestive Diseases. 29 (2): 222–8. doi:10.1159/000323926
33. Fedirko V, Tramacere I, Bagnardi V, Rota M, Scotti L, Islami F, Negri E, Straif K, Romieu I, La Vecchia C, Boffetta P, Jenab M (Sep 2011). "Alcohol drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose-response meta-analysis of published studies". Annals of Oncology. 22 (9): 1958–72. doi:10.1093/annonc/mdq653. PMID 21307158
34. Boleij, Annemarie; van Gelder, Marleen M. H. J.; Swinkels, Dorine W.; Tjalsma, Harold (2011). "Clinical Importance of Streptococcus gallolyticus Infection Among Colorectal Cancer Patients: Systematic Review and Meta-analysis". Clinical Infectious Diseases. 53 (9): 870–878. doi:10.1093/cid/cir609
35. Jawad N, Direkze N, Leedham SJ (2011). "Inflammatory bowel disease and colon cancer". Recent Results in Cancer Research. Recent Results in Cancer Research. 185: 99–115. doi:10.1007/978-3-642-03503-6_6
36. Möslein G, Pistorius S, Saeger H, Schackert HK (February 2003). "Preventive surgery for colon cancer in familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome". Langenbecks Arch. Surg. 388 (1): 9–16. doi:10.1007/s00423-003-0364-8
37. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, Shibata D, Perucho M (2003). "Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis". Nature. 363 (6429): 558–61. doi:10.1038/363558a0
38. Uhlen, Mathias; Zhang, Cheng; Lee, Sunjae; Sjöstedt, Evelina; Fagerberg, Linn; Bidkhori, Gholamreza; Benfeitas, Rui; Arif, Muhammad; Liu, Zhengtao (2017-08-18). "A pathology atlas of the human cancer transcriptome". Science. 357(6352): eaan2507. doi:10.1126/science.aan2507
39. WHO (February 2010). "Cancer". World Health Organization. Archived from the original on December 29, 2010. Retrieved January 5, 2011.
40. Jeffery, M; Hickey, BE; Hider, PN; See, AM (24 November 2016). "Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 11: CD002200.
41. Stein A, Atanackovic D, Bokemeyer C (September 2011). "Current standards and new trends in the primary treatment of colorectal cancer". European Journal of Cancer (Oxford, England : 1990). 47 Suppl 3: S312–4. doi:10.1016/S0959-8049(11)70183-6
42. Bacchus, CM; Dunfield, L; Connor Gorber, S; Holmes, NM; Birtwhistle, R; Dickinson, JA; Lewin, G; Singh, H; Klarenbach, S; Mai, V; Tonelli, M; Canadian Task Force on Preventive Health, Care (22 February 2016). "Recommendations on screening for colorectal cancer in primary care". CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 188: 340–8. doi:10.1503/cmaj.151125
43. Winawer, S; Fletcher, R; Rex, D; Bond, J; Burt, R; Ferrucci, J; Ganiats, T; Levin, T; Woolf, S; Johnson, D; Kirk, L; Litin, S; Simmang, C; Gastrointestinal Consortium, Panel (February 2003). "Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence". Gastroenterology. 124 (2): 544–60. doi:10.1053/gast.2003.50044
44. Brenner, H.; Stock, C.; Hoffmeister, M. (9 April 2014). "Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies". BMJ. 348 (apr09 1): g2467–g2467.
References
45. Blackstone W, Chase G. Commentaries on the laws of England. Holmes Beach, Fla.: Gaunt; 2007.
46. Kumar G. Orban's oral histology and embriology. India: Elsevier; 2009.
47. McLachlan J. Medical embryology. Reading, Mass.: Addison-Wesley Pub. Co.; 1994.
48. Tot T. Colorectal tumors. Stuttgart: Thieme; 2005.
49. Ponz DeLeon M. Colorectal cancer. Berlin: Springer; 2002.
50. Sandel M. Characterization of leukocytes in colorectal tumors. [S.l.]: [s.n.]; 2008.
51. Block G, Moossa A. Operative colorectal surgery. Philadelphia: Saunders; 1994.
52. Deutsch J, Banks M. Gastrointestinal endoscopy in the cancer patient. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell; 2013.
53. Kozarek R, Chiorean M, Wallace M. Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease.
Salerno G, Daniels I, Moran B et al (2009) Magnetic Resonance Imaging Prediction of an Involved Surgical Resection Margin in Low Rectal Cancer Diseases of the Colon and Rectum 52;4:632-639
54.Tateishi U, Maeda T, Morimoto T, Miyake M, Arai Y, Kim, E (2007) Non-enhanced CT versus contrastenhanced CT in integrated PET/CT studies for nodal staging of rectal cancer European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 34;10:1627-1634
55.Rao SX, Zeng MS, Xu JM, Q XU, Chen CZ, Li RC, Hou YY (2007) Assessment of T-staging and mesorectal fascia status using high-resolution MRI in rectal cancer with rectal distentionWorld Journal of Gastroenterology 13;30:4141-4146.
Anexă: Alte lucrări consultate:
56.Mercury Study Group (2007) Extramural Depth of tumour invasion at thin section MR in Patients with rectal cancer: Results of the Mercury Study Radiology 243;1:132-139
57.Mainenti PP, Cirillo LC< Camera L, Perscio F, Cantalupo T, Pace L, De Palma GD, Persico G, Alvatore M(2006) Accuracy of single phase contrast enhanced multidetector CT colonography in the preoperative staging of colorectal cancer European Journal of Radiology 60;453-459
58.Low RN, McCue M, Barone R, Saleh F, Song (2003) MR staging of primary colorectal carcinoma: comparison with surgical and histopathological findings Abdominal Imaging 28;6:784-793
59.Llamas-Elvira JM, Rodriguez-Fernandez A, Gutierrez Sainz J, Gomez-Rio M, Bellon-Guardia M, Ramos Font C, Rebollo Aguirre AC, Cabello Garcia D, FerronOrihuela A (2007) Fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET in the preoperative staging of colorectal cancer. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 34;6:859-867
60.Kwok H, Bisset IP, Hill GL (2000) Preoperative Staging of Rectal Cancer International Journal of Colorectal Disease 15;1:9-20
61.Kulinna C, Scheidler J, Strauss T, Bonel H, Herrmann K, Aust D, Reiser M (2004b) Local staging of rectal cancer: assessment with double contrast multislice computed tomography and transrectalunltrasoundJournal of Computer Assisted Tomography
62.Kulinna C, Eibel R, Matzek W et al (2004a) Staging of rectal cancer: diagnostic potential of multi-planar reformatting with multidetector CT AJR 183:421-427
63.Kim CK, Kim SH, Chun HK, Lee WY, Yun SH, Song SY, Choi D, Lim HK, Kim MJ, Lee J, Lee SJ (2006)
64.Dirisamer A, Halpern B, Flory D et al (2010) Performance of integrated FDG-PET/contrast enhanced CT in the staging and restaging of colorectal cancer: Comparison with PET and enhanced CT European Journal of Radiology 73;324-328
65.Dighe S, Purkayastha S, Swift I et al (2010) Diagnostic precision of CT in local staging of colon cancers: a meta-analysis Clinical Radiology 65;708-719
66. Davila JA, Rabeneck L, Berger DH, El-Serag HB. Postoperative 30-day mortality following surgical resection for colorectal cancer in veterans: changes in the right direction. Dig Dis Sci. 2005;50(9):1722–1728. doi: 10.1007/s10620-005-2925-x.
67.Gross CP, McAvay GJ, Guo Z, Tinetti ME. The impact of chronic illnesses on the use and effectiveness of adjuvant chemotherapy for colon cancer. Cancer. 2007;109(12):2410–2419. doi: 10.1002/cncr.22726.
68.Meyerhardt JA, Catalano PJ, Haller DG, et al. Impact of diabetes mellitus on outcomes in patients with colon cancer. J Clin Oncol. 2003;21(3):433–440. doi: 10.1200/JCO.2003.07.
69.Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics. Cancer J Clin 1993; 43: 7–10
70.Astler VA, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 2004; 139: 846–52
71.Moertel CG, O’Fallon JR, Go VL, et al. The preoperative carcinoembryonic antigen test in the diagnosis, staging, and prognosis of colorectal cancer. Cancer 206; 58: 603–6
72.Gastrointestinal Tumor Study Group. Adjuvant therapy of colon cancer: results of a prospectively randomized trial. N Engl J Med 2014; 310: 737–41
73.Scivetti P, Riccardi A, Marsano B, et al. Flow cytometric DNA index in the prognosis of colorectal cancer. Cancer 2011; 67: 1921–7
74.Wolmark N, Fisher B, Wieand HS. The prognostic value of the modifications of the Dukes’ C class of colorectal cancer. Ann Surg 2006; 203: 115–22
75.Buyse M, Zeleniuch-Jacquotte A, Chalmers T. Adjuvant therapy of colorectal cancer: why we still don’t know. JAMA 2008; 259: 3571–8
76.Piedbois P, Buyse M, Kemeny N, et al. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of non resectable liver metastases from colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 2016; 88(5): 252–8
77.Marshall D, Johnson F, Phillips K, Marshall J, Thabane L, Kulin N. Measuring patient preferences for colorectal cancer screening using a choice-format survey. Value Health. 2007;10:415–30.
78.Imaeda A, Bender D, Fraenkel L. What is Most Important to Patients when Deciding about Colorectal screening? J Gen Intern Med. 2010;25(7):688–93.
79.McGregor E, Hilsden R, Li F, Bryant H, Murray A. Low uptake of colorectal cancer screening 3 years after release of national recommendations for screening. Am J Gastro. 2007;102:1727–35.
80. Meissner H, Breen N, Klabunde C, Vernon S. Patterns of colorectal cancer screening uptake among men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:389–94.
81. Inadomi JM, Vijan S, Janz NK, Fagerlin A, Thomas J, Lin YV, Muñoz R, Lau C, Somsouk M, El-Nachef N, Hayward RA. Adherence to Colorectal Cancer Screening, a randomized clinical trial of competing strategies. Arch Intern Med. 2012;172(7):575–582.
82.Pignone M, Bucholtz D, Harris R. Patient preferences for colon cancer screening. J Gen Inetrn Med. 1999;14:432–7.
83.Pignone M. Patient preferences for colon cancer screening: the role of out-of-pocket costs. Am J Managed Care. 2007;13:390–92.
84. Kudo, S.: Early Colorectal Cancer; Detection of Flat and DepressedTypes of Colorectal Carcinoma. Tokyo, Igaku-shoin, 1993, pp. 42–44 (in Japanese)
85.Kudo, S., Yamano, H., Tamura, S., Nakajima, T., Kashida, H., Tasaka, K., Nakajo, K., Kusaka, H., Fukuoka, T., Hirayama, K.: Laterallyspreading tumors (in Japanese with English abstract). I to Cho [Stomach Intestine] 31:167, 1996
86. Rubesin, S.E., Saul, S.H., Laufer, I., Levine, M.S.: Carpet lesions of the colon. Radiographics 5:537, 1985
87. Kudo, S.: Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 25:455, 1993
88.Kudo, S., Kashida, H.: Superficial types of colon cancer; focus on the differences between depressed carcinoma and so-called “flat adenoma.” Dig. Endosc. 8:87, 1996
89.Kudo, S., Hirota, S., Nakajima, T., Hosobe, H., Kusaka, H., Kobayashi, T., Himori, M., Yagyuu, A.: Colorectal tumours and pit pattern.J. Clin. Pathol. 47:880, 1994.
90.Kudo, S., Tamura, S., Hirota, S., Sano, Y., Yamano, H., Serizawa, M., Fukuoka, T., Mitsuoka, H., Nakajima, T., Kusaka, H.: The problem of de novo colorectal carcinoma. Eur. J. Cancer 31A:1118, 1995
91. Hirota, S., Kudo, S., Hosobe, S., Kobayashi, T., Himori, M., Ikeda, M., Takemoto, Y., Nomoto, M., Aoyagi, Y., Asakura, H.: p53 Immunoreactive stain and early colorectal adenocarcinomas. Eur. J. Cancer 31A:2220, 1995
92.Wolff, W.I., Shinya, H.: Polypectomy via the fibreoptic colonoscope. N. Engl. J. Med. 288:329, 1973,Williams, C.B.: Diathermy-biopsy; a technique for the endoscopic management of small polyps. Endoscopy 5:215, 1973
93. Deyle, P., Largiader, F., Jenny, S., Fumagalli, I.: A method for endoscopic electrosection of sessile colonic polyps. Endoscopy 5:38, 1993
94.Jemal A, Siegel R, Xu J. et al. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:277–300.
95.Richardson LC, Tai E, Rim SH, Joseph D, Plescia M. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: Colorectal cancer screening, incidence, and mortality-United States, 2002-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(26):884–889.
96.Sonnenberg A, Delco F, Inadomi JM. Cost-effectiveness of colonscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med. 2000;133:573–584.
97. Brenner H, Haug U, Ardnt V. et al. Low risk of colorectal cancer and advanced adenomas more than 10- years after negative colonoscopy. Gastroenterol. 2010;138:870–876.
98.Levine JS, Ahnen DJ. Adenomatous polyps of the colon. NEJM. 2006;355:2551–2557.
99.Dinesen L, Chua TJ, Kaffes AJ. Meta-analysis of narrow-band imaging versus conventional colonoscopy for adenoma detection. Gastroinetst Endosc. 2012;75:604–11.
100.Schoen RE, Pisky PF, Weissfeld JL. et al. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. NEJM. 2012;366:2345–57.
101.Lieberman DA, Weiss DG, Bonh JH. et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. NEJM. 2000;343:162–8.
102.Schoenfeld P, Cash BD, Flood A. et al. Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. NEJM. 2005;352:2061–8.
103.Winawer SJ, Zuber AG, Ho MN. Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy. NEJM. 1993;329:1977–81.
104.Citarda G, Tomaselli R, Capocaccia R. et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut. 2001;48:812–815.
105. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF. et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med. 2009;150:1–8.
106.Singh H, Nugent Z, Demers AA. et al. The reduction in colorectal cancer mortality after colonoscopy varies by the site of cancer. Gastroenterol. 2010;139:1128–1137.
107. Rabeneck L, Paszat LF, Saskin R. et al. Association between colonoscopy rates and colorectal cancer mortality. Am J Gastroenterol. 2010;105:1627–1632.
108.Zauber AG, Winawer SJ, Obrien MJ. et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal cancer deaths. NEJM. 2012;366:687–96.
109. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990's. Gastrointest Endosc. 1993;39:518–20.
110.Johnson DA, Gurney MS. et al. A prospective study of the prevalence of colonic neoplasms in asymptomatic patients with an age related risk. Am J Gastroenterol. 1990;85:969–74.
111. Rex DK, Petrini JL, Baron TH. et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2006;101:873–885.
112. Jones RM, Devers KJ, Kuzel AJ, Woolf SH. Patient-reported barriers to colorectal cancer screening: a mixed-methods analysis. Am J Prev Med. 2010;38(5):508–516.
113. Bynum SA. et al. Unwillingness to Participate in Colorectal Cancer Screening: Examining Fears, Attitudes, and Medical Mistrust in an Ethnically Diverse Sample of Adults 50 years and Older. Am J Health Promot. 2012;26(5):295–30.
114.Schawartz B. The Paradox of Choice. New York, NY: Harper Collins; 2004.
115.Vijan S, Hwang EW, Hofer TP, Hayward RA. Which colon cancer screening test? A comparison of costs, effectiveness, and compliance. Am J Med. 2001;111(8):593–601.
116.Schroy P, Lal S, Glick J, Robinson P, Zamor P, Heerem T. Patient preferences for colorectal cancer screening: how does stool DNA testing fare? Am J Managed Care. 2007;13:393–400.
117.Hawley S, Volk R, Krishnamurthy P, Jibaja-Weiss M, Vernon S, Kneuper S. Preferences for colorectal cancer screening among racially/ethnically diverse primary care patients. Med Care. 2008;46:S10–6.
118.Marshall D, Johnson F, Phillips K, Marshall J, Thabane L, Kulin N. Measuring patient preferences for colorectal cancer screening using a choice-format survey. Value Health. 2007;10:415–30.
119.Imaeda A, Bender D, Fraenkel L. What is Most Important to Patients when Deciding about Colorectal screening? J Gen Intern Med. 2010;25(7):688–93.
110.McGregor E, Hilsden R, Li F, Bryant H, Murray A. Low uptake of colorectal cancer screening 3 years after release of national recommendations for screening. Am J Gastro. 2007;102:1727–35.
111.Meissner H, Breen N, Klabunde C, Vernon S. Patterns of colorectal cancer screening uptake among men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:389–94.
112. Inadomi JM, Vijan S, Janz NK, Fagerlin A, Thomas J, Lin YV, Muñoz R, Lau C, Somsouk M, El-Nachef N, Hayward RA. Adherence to Colorectal Cancer Screening, a randomized clinical trial of competing strategies. Arch Intern Med. 2012;172(7):575–582.
113. Pignone M, Bucholtz D, Harris R. Patient preferences for colon cancer screening. J Gen Inetrn Med. 1999;14:432–7.
114.Pignone M. Patient preferences for colon cancer screening: the role of out-of-pocket costs. Am J Managed Care. 2007;13:390–92.
115.Miles A, Rainbow S, von Wagner C. Cancer Fatalism and Poor Self-Rated Health Mediate the Association between Socioeconomic Status and Uptake of Colorectal Cancer Screening in England. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;20(10):2132–40.
116.Sherer EA, Imler TD, Imperiale TF. The effect of colonoscopy preparation quality on adenoma detection rates. Gastrointest Endosc. 2012;75:545–53.
117.Chokshi RV, Hovis CE, Hollander T. Prevalence of missed adenomas in patients with adequate bowel preparation on screening colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1197–203.
118.Francis DL, Rodriguez-Correa DT, Buchner A. et al. Application of a conversion factor to estimate the adenoma detection rate from the polyp detection rate. Gastrointest Endosc. 2011;73:493–7.
119.Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc. 2000;51:33–6.
120.Corley DA, Jensen CD, Marks AR. Can we improve adenoma detection rates? A systematic review of intervention studies. Gastrointest Endosc. 2011;74(3):656–665.
121Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA. et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med. 2004;141:352–9.
122.Van Gelder RE, Nio CY, Florie J. et al. Computed tomographic colonography compared with colonoscopy in patients at risk for colorectal cancer. Gastroenterology. 2004;127:41–8.
123.Rex D, Cutler CS, Lemmel GT. et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology. 1997;112:24–8.
124.Hixson U, Fennerty MB, Sampliner RE. et al. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst. 1990;82:1769–72.
125.Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG. et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy: National Polyp Study Work Group. N End J Med. 2000;342:1766–72.
126.Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH. et al. Realtive sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology. 1997;112:17–23.
127.Bressler B, Paszat LF, Vinden C. et al. Colonoscopic miss rates for right-sided colon cancer: A population-based analysis. Gastroenterology. 2004;127:452–6.
128.Bressler B, Paszat LF, Chen Z. et al. Rates of new or missed colorectal cancers after colonoscopy and their risk factors: a population-based analysis. Gastroenterology. 2007;132:96–102.
129.Bressler B, Paszat L, Rothwell D. et al. Predictors of missed colorectal cancer during colonoscopy: A population-based analysis [abstract] Gastrointest Endosc. 2005;61:AB24.
130.Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM. et al. Protection from Colorectal Cancer after Colonoscopy. Ann Intern Med. 2011;154:22–30.
131.Brenner H, Hoffmeister M, Arndt V. et al. Protection from right- and left-sided colorectal neoplasms after colonoscopy: population-based study. J Natl Cancer Inst. 2010;102:89–
132.Lakoff J, Paszat L, Saskin R, Rabeneck L. Risk of Developing Proximal Versus Distal Colorectal Cancer After a Negative Colonoscopy: A Population-Based Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1117–1121.
133.Rabeneck L, Paszat L, Saskin R. Endoscopist Specialty is Associated with Incident Colorectal Cancer after a Negative Colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:275–279.
134. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF. et al. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology. 2011;140(1):65–72.
135.Whitlock EP, Lin JS, Liles E. et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2008;149:638–58.
136.Rutter CM, Johnson E, Miglioretti DL. et al. Adverse events after screening and follow-up colonoscopy. Cancer Causes Control. 2012 Feb;23(2):289–96.
137.Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD. et al. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2007;66:27–34.
138.Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists. Gastrointest Endosc. 2001;53:620–7.
139. Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M. et al. Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointest Endosc. 2006;64:73–78.
140.Hui AJ, Wong RM, Ching JY. et al. Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 cases. Gastrointest Endosc. 2004;59:44–8.
141.Sawhney MS, Salfiti N, Nelson DB. et al. Risk factors for severe delayed postpolypectomy bleeding. Endoscopy. 2008;40:115–9.
142.Yousfi M, Gostout CJ, Baron TH. et al. Postpolypectomy lower gastrointestinal bleeding: potential role of aspirin. Am J Gastroenterol. 2004;99:1785–9.
143.Banerjee S, Shen B, Baron TH. et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2008;67:791–8.
144.Consolo P, Luigiano C, Strangio G. et al. Efficacy, risk, factors and complications of endoscopic polypectomy: ten year experience at a single center. World J gastroenterol 21. 2008;14:2364–9.
145.Dafnis G, Ekborn A, Pahlman L. et al. Complications of disgnostic and therapeutic colonoscopy within a defined population in Sweden. Gastrointest Endosc. 2001;54:302–309.
146.Kim HS, Kim TI, Kim WH. et al. Risks factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon: a multicenter study. Am J Gastroenterol. 2006;101:1333–41.
147.Shiffman ML, Farrel MT, Yee YS. Risk of bleeding after endoscopic biopsy or polypectomy in patients taking aspirin or other NSAIDs. Gastrointest Endosc. 1994;40:458–62.
148.Gimeno-Garcia AZ, de Ganzo ZA, Sosa AJ. et al. Incidence and predictors of postpolypectomy bleeding in colorectal polyps larger than 10 mm. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012 May;24(5):520–6.
149.Luigiano C, Ferrara F, Ghersi S. et al. Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps: technical aspects and outcome. Dig Dis Sci. 2010;55:1726–31.
150.Singh M, Mehta N, Murthy UK. et al. Postpolypectomy bleeding in patients undergoing colonoscopy on uninterrupted clopidogrel therapy. Gastrointest Endosc. 2010;71:998–1005.
151.Witt DM, Delate T, McCool KH. et al. Incidence and predictors of bleeding or thrombosis after polypectomy in patients receiving and not receiving anticoagulation therapy. J Thromb Haemost. 2009;7:1982–89.
152.Buddingh KT, Herngreen T, Haringsma J. et al. Location in the right hemi-colon is an independent risk factor for delayed post-polypectomt hemorrhage: a multi-center case-control study. Am J Gastroenterol. 2011;106(6):1119–24.
153.Ko CW, Dominitz JA. Complications of colonoscopy: magnitude and management. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2010;20:659–71.
154.Hewett DG, Rex DK. Cap-fitted colonoscopy: a randomized, tandem, colonoscopy study of adenoma miss rates. Gastrointest Endosc. 2010;72:775–81.
155.De Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM. et al. Adenoma detection with cap-assisted colonoscopy versus regular colonoscopy: a randomized controlled trial. Gut. 2011:1–9.
156. Rastogi A, Bansal A, Rao DS. et al. Higher adenoma detection rates with cap-assisted colonoscopy: a randomized controlled trial. Gut. 2012;61:402–408.
157. Ng SC, Tsoi KK, Hirai HW. et al. the efficacy of cap-assisted colonoscopy in the polyp detection and cecal intubation: a metaanaylsis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 2012.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Endoscopiei In Diagnosticul Si Tratamenul Tumorilor Colorectale (ID: 154941)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.