Rolul Drenajului Limfatic

CAPITOLUL I

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

Tendoanele sunt benzi fibroase ale țesutului muscular care se conectează la os întrucât flexorii extrinseci constau în 3 flexori ai încheieturii și un grup mare de flexori ai policelui și degetelor. Aceștia sunt inervați de nervul median, cu excepția flexorului ulnar al carpului și al flexorului digital profund al inelarului și degetului mic care sunt inervați de nervul ulnar.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul drenajului limfatic în recuperarea sechelelor posttraumatice din traumatismele mecanice ale tendoanelor flexorilor mâinii și rolul acestuia pe care îl joacă în recuperarea mâinii.

Lucrarea este structurată în patru capitole (două capitole constituie fundamentarea teoretică a lucrării, iar două capitole sunt premergătoare organizării cercetării și se ocupă în totalitate de studiul unui caz reprezentând un pacient care a efectuat tratament recuperator în drenajul limfatic din traumatismele mecanice ale tendoanelor flexorilor mâinii în perioada 2011 în cadrul cabinetului medical Sanfiz, din Iași, și o serie de concluzii susceptibile de a oferi o analiză pertinetă tratamentelor kinetice care pot fi aplicate în astfel de situații.

Primele două capitole evidențiează o introducere în problematica teoretică urmată în prealabil de argumentarea actualității temei și motivarea acestei lucrări , fiind o rampă importantă de început ,continuând cu o introducere în dimensiunea teoretică a anatomiei sistemului vascular limfatic .

Edemul posttraumatic și metodologia aplicarii drenajului limfatic încheie capitolul II. De asemenea, tot în capitolul II sunt prezentate atât tehnicile chirurgicale pe tendonul flexorilor mâinii cât și metodele și tehnicile de kinetoterapie postoperatorii utilizate în caz de sechele postraumatice din traumatismele mecanice ale acestora.

Capitolul al treilea prezintă metodologia premergătoare studiului de caz, stabilește scopul și obiectivele cercetării pe baza cărora s-au elaborat ipotezele lucrării.

Capitolul patru urmărește evoluția individuală a unui pacient care a urmat tratament de recuperare în cadrul cabinetului medical Sanfiz din Iași, care în urma aplicării programului special conceput pentru asuplizarea tendoanelor flexorilor prezintă evoluția durerii, evoluția tumefierii, evoluția mobilității articulației mîinii și evoluția forței musculare. Partea finală este complexă prin analiza recuperării pacientului și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii, urmate de anexele aferente.

I.1. Actualitatea temei

Mușchiul flexor radial al carpului este principalul flexor al încheieturii, alături de flexorul ulnar al carpului și lungul palmar, care lipsește la 15% din populație ( Victor Papilian ,Anatomia omului ,Vol.II.).În cazul traumatismelor au loc abateri de la normalitate necesitând o recuperare specială.Am ales această temă datorită rolului important pe care îl are tendonul flexorilor mâinii . În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor kinetoterapeutice prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute în urma rupturii tendonului flexorilor mâinii.

I.2.Motivarea alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări este :

Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților

de diagnostic și tratament ;

Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților

cu sechele postraumatice mecanice tendoanelor flexorilor mâinii, cu ajutorul cunoștințelor acumulate ;

Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și

evaluare finală;

Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de

specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiuApare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, chirurgicală și fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor .

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICA A PROBLEMEI STUDIATE

II.1. Anatomia sistemului vascular limfatic

Limfa are rolul de a transporta substanțe nutritive și de a prelua deșeurile celulare .Aceasta are o compoziție asemănătoare cu plasma sanguină ,din care derivă .Aspectul limfei diferă în funcție de zona în care se găsesc ( de exemplu , la nivelul intestinal , aspectul limfei este lăptos datorită grăsimilor continue ).Limfa are rol important în imunitatea organismului uman .

Pe lângă deșeuri și toxine ,limfa mai transportă și agenți infecțioși bacterieni și virali care sunt reținuți la nivelul ganglionilor limfatici.Ea intervine în transportul lipidelor absorbite la nivelul vselor intestinului subțire .Sistemul limfatic este alcătuit din vase limfatice și organe limfatice :

Vasele limfatice duc limfa de la țesuturi spre circulația sanguină .Cele mai mici vase limfatice sunt capilarele ( vasele limfatice inițiale ) .Acestea se varsă în prolectoare care la rândul lor se revarsă în colectoare .Colectoarele sunt reprezentate de ductul toracic și marea venă limfatică .

Ductul ( canalul )toracic se formează în dreptul vertebrei L2 unde se află cisterna Pequet și are un traseu ascendent ,de-a lungul coloanei vertebrale ,traversând în vena subclavie stângă .Ductul toracic colectează limfa de la nivelul :

Membrelor inferioare;

Abdomenului –hemitoracelui stâng ;

Membrului superior stâng ;

Jumătății stângi a extremității cefalice .

Marea venă limfatică dreaptă ( canalul limfatic drept )se varsă în vena subclavie dreaptă și drenează limfa din :

Membrul superior drepr ;

hemitoracele drept ;

jumătatea dreaptă a extremității cefalice .

Organele limfatice sunt îmărțite în centrale și periferice .

Organele centrale sunt

Timusul este locul de maturizare al limfocitelor T.

Măduva osoasă se găsește în interiorul oaselor ,în special a celor late

ex.stern , oasele oamenilor ).La acest nivel se produce maturizarea limfocitelor B.

Ficatul îndeplinește rolul de organ limfatic îndeplinește rolul de organ

limfatic central doar în viața intrauterină și reprezintă locul unde se realizează diferențierea și maturizarea limfocitelor B .

Organele limfatice periferice sunt :

Ganglionii limfatici sunt aglomerări celulare de forma rotunjită care se

găsesc pe traseul vaselor limfatice .

Splina Ieste situată în hipocondrul stâng ( în etajul abdominal superior)

.În mod normal nu este palpabilă decât atunci când dimensiunile acesteia sunt mărite ( splenomegalie).

Țesuturile limfatice se găsesc la nivelul mucoasei tubului

digestiv,respirator și la nivelul tegumentului .

Circulația limfatică este o circulație centripetă ( de reflux) care începe în spațiile interstițiale și se termină în spațiul retroclavicular drept sau stâng .Circulația limfei se realizează prin drept sau stâng .irculația limfei se realizează prin următoarele mecanisme

Propiul mecanism de contracție al vaselor mari limfatice ( 10-15 contracții

/ minut );

Presiunea pe vasele limfatice exercitată de forțele externe :contracția

musculară ,pulsațiile arteriale ,peristaltismului intestinal ;

Modificările de presiune intratoracică, pozitive și negative ,ce apar în

timpul respirației

Drenajul limfatic.Venele membrului superior sunt venele profunde și venele superficiale.

Venele profunde însoțesc arterele purtând aceeași denumire și fiind în

general în număr de 2 pentru fiecare arteră .Excepție face vena axilară.

Venele superficiale –sunt principalul sistem venos al membrului superior

La nivelul degetelor și mâinii ,venele superficial sunt foarte dezvoltate pe fața dorsală în timp ce pe fața palmară sunt reprezentate printr-o rețea de mici venule ce vor forma arcul venos palmar superficial .La nivelul degetului mic se află salvatela degetului mic ce se va anastomoza cu porțiunea medial a arcadei venoase dorsal și va forma vena bazilică a antebrațului sau vena ulnară superficial.Din porțiunea mijlocie a arcadei venoase dorsal se desprinde vena medială a antebrațului ce va urca pe fața anterioară până la nivelul fosei cubitale unde se va împărți în 2 ramuri :vena median ,vena cefalică,vena bazilică.

Vena bazilică a antebrațului urcă pe partea medial până la nivelul fosei cubitale unde se va uni cu vena mediană bazilică.

Vena cefalică va urca pe partea lateral până la nivelul fosei unde se va anastomoza cu vena mediană unde va forma vena cefalică .Din aceste vene la nivelul fosei cubitale se formează așa numitul M venos al lui Poiriere .

Vena Bazilică va urca pe partea medial a brațului și se va vărsa într-una din cele 2 vene brahiale.Vena cefalică va urca pe partea laterală ,se va situa și în șanțul deltopectoral și se va vărsa în vena axilară.

Limfaticele membrului superior .Există 2 rețele limfatice superficial profunde Fiecare rețea e format din vase limfatice și nodule limfatici .Limfaticele superficial își au originea în tegumentul membrului superior prin rețelele situate la nivelul mâinii ,antebrațului și brațului .Din rețeaua limfatică dorsal a mâinii se formează la nivelul antebrațului 3 grupe ce vor însoți venele superficial .Limfaticele din grupul medial vor fi atașate venei limfatice din grupul lateral vor fi atașate venei cefalice .Limfaticele din grupul median vor fi atașate venei limfatice .

Limfaticele din grupul median vor fi atașate venei mediane .Nodulii superficiali sunt situați pe traiectul vaselor limfatice formând următoarele grupe :cubitali și grupul de noduli situați în spațiul deltopectoral .

Vasele limfatice profunde sunt atașate vaselor sangvine ,încep la nivelul arcurilor palmare și urcă la nivelul antebrațelor împreună cu vasele radiale ,ulnare ,interosoase ulnare și posterioare .La nivelul fosei cubitale se continuă cu canalekle limfatice ce vor însoți vasele brahiale .

Nodulii limfatici profunzi sunt sateliții arterei membrului superior reprezentat de grupul brachial, radial și ulnar ce vor duce în final în noduli axilari ce adună limfa din ambele rețele limfatice superficial și profunde .Constituie un veritabil collector spre care se converg atât vasele limfatice ale membrului superior cît și cele ale peretelui abdominal supraombilical .

Efectele drenajului limfatic sunt următoarele :reasorbția edemelor, prin accelerarea resorbției lichidelor și macromoleculelor în exces din interstițiu prin capilarele limfatice și stimularea peristaltismului vaselor limfatice; stimularea proceselor imunitare prin creșterea la nivelul zonei corticale a ganglionilor limfatici a producției de limfocite care au atît rol în sinteza anticorpilor, dar si proprietati fagocitare; favorizarea regenerării tisulare, pe de-o parte prin eliminarea edemului interstițial, care încetinește microcirculația, și pe de altă parte prin creșterea producției de limfocite.

Un blocaj renal limfatic produce reacții imunitare ,edem,iritații la nivelul căilor respiratorii,ganglion limfatici inflamați,articulații dureroase .

Efectele pzitive duce la drenarea reziduurilor metabolice și a acidului lactic și uric ,din articulații ,eliminarea toxinelor (după alimentație necorespunzătoare , exerciții fizice excessive ,sedentarism ) , reglarea drenării limfatice în cazul în care acumularea de limfă este mai mașate venei limfatice din grupul lateral vor fi atașate venei cefalice .Limfaticele din grupul median vor fi atașate venei limfatice .

Limfaticele din grupul median vor fi atașate venei mediane .Nodulii superficiali sunt situați pe traiectul vaselor limfatice formând următoarele grupe :cubitali și grupul de noduli situați în spațiul deltopectoral .

Vasele limfatice profunde sunt atașate vaselor sangvine ,încep la nivelul arcurilor palmare și urcă la nivelul antebrațelor împreună cu vasele radiale ,ulnare ,interosoase ulnare și posterioare .La nivelul fosei cubitale se continuă cu canalekle limfatice ce vor însoți vasele brahiale .

Nodulii limfatici profunzi sunt sateliții arterei membrului superior reprezentat de grupul brachial, radial și ulnar ce vor duce în final în noduli axilari ce adună limfa din ambele rețele limfatice superficial și profunde .Constituie un veritabil collector spre care se converg atât vasele limfatice ale membrului superior cît și cele ale peretelui abdominal supraombilical .

Efectele drenajului limfatic sunt următoarele :reasorbția edemelor, prin accelerarea resorbției lichidelor și macromoleculelor în exces din interstițiu prin capilarele limfatice și stimularea peristaltismului vaselor limfatice; stimularea proceselor imunitare prin creșterea la nivelul zonei corticale a ganglionilor limfatici a producției de limfocite care au atît rol în sinteza anticorpilor, dar si proprietati fagocitare; favorizarea regenerării tisulare, pe de-o parte prin eliminarea edemului interstițial, care încetinește microcirculația, și pe de altă parte prin creșterea producției de limfocite.

Un blocaj renal limfatic produce reacții imunitare ,edem,iritații la nivelul căilor respiratorii,ganglion limfatici inflamați,articulații dureroase .

Efectele pzitive duce la drenarea reziduurilor metabolice și a acidului lactic și uric ,din articulații ,eliminarea toxinelor (după alimentație necorespunzătoare , exerciții fizice excessive ,sedentarism ) , reglarea drenării limfatice în cazul în care acumularea de limfă este mai mare cantitativ decît cantitatea filtrată ( Victor Papilian ,Anatomia omului ,Vol.II.).

II.2.Metodologia aplicării drenajului limfatic

Toate deșeurile ce provin din metabolismul celular sunt evacuate prin drenaj limfatic. În plus, acesta ajută la menținerea echilibrului hidric al spațiilor interstițiale. Substanțele preluate de capilarele limfatice sunt transportate prin vasele precolectoare și apoi prin cele colectoare spre circulația sanguină, fiind astfel evacuate la distanța de zona în care au fost captate.

Prin creșterea presiunii locale intratisulare, rețeaua de capilare captează substanțele în capilarele limfatice. Manevra de captare sau de resorbție .Această manevră are ca scop creșterea presiunii tisulare și constă în imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, începând cu marginea cubitală a degetului V.

La această mișcare participă și pumnul. Este foarte important ca tehnicianul ce execută drenajul limfatic să cunoască sensul drenajului fiziologic pentru a efectua manevrele corect. Manevrele specifice de drenaj ,cercurile cu degetele (fără police) sunt manevre ce se execută tot în sensul drenajului limfatic fiziologic și constau, prin succesiunea de presiuni și depresiuni ale pielii, executate, așa cum sunt și denumite, prin mișcări circulare concentrice efectuate consecutiv de mai multe ori în același loc.

Aceste miscari circulare se pot executa si cu ajutorul policelui. Dacă se asociază cercurile cu degetele cu cele efectuate cu policele va rezulta o mișcare combinată, finalizată de mișcările policelui, efectuată în sens opus primelor mișcări. Pentru ca lichidul interstițial să fie preluat de capilare este bine să se realizeze o presiune constantă pe zona supusă drenajului limfatic.

Presiunile în brățară se realizează înconjurînd segmentul de drenat cu ambele maini, care vor aplica la acest nivel presiuni intermitente, din aproape in aproape. In regiunea sănătoasă se poate aplica un drenaj de apel care începe la nivelul releului ganglionar, aflat în aval de regiunea infiltrată. El se realizează cu degetele și cu marginea cubitală a mâinii. Prin drenajul de apel se realizează golirea zonei infiltrate iar debitul limfatic devine mai rapid. Intr-o regiune infiltrată se urmărește resorbția sau captarea lichidului interstițial.

II.3.Efectele unui traumatism

Efectele unui traumatism se exercită de multe ori nu numai asupra segmentelor direct interesate ,ci și asupra întregului organism . Fără a ne referi la complicațiile posibile și bine cunoscute cum sunt infecțiile sau emboliile ,traumatismele duc la apariția unor sechele care perturb funcții mari în organism ,ceea ce poate influența direct eficiența tratamentului recuperator :

alterări ale capacității funcționale cardio-respiratorii ;

tulburări circulatorii generale ;

modificări metabolice ;

alterări ale capacității funcționale generale .

Deși rolul principal în apariția de tulburări metabolice sau psihice importante .După cum se observă , tratamentul acestor tulburări implică în primul rând intervenția personalului specializat ,din serviciile de terapie intensive (D.Vasile ,M.Grigotiu –Chirurgie și specialități înrudite ).

II.4.Traumatismele tendoanelor

Leziunile tendoanelor sunt de regulă rezultatul plăgilor prin tăiere, sau rupturi ale acestora în timpul unui efort violent (activitățile sportive, tetanos, intoxicație cu stricnină etc.). Cele mai expuse plăgilor sunt tendoanele din 1/3 inferioară a antebrațului, tendoanele flexorilor și extensorilor degetelor la nivelul mâinii. etc. Morfopatologic, traumatismele tendoanelor se împart în plăgi tăiate și plăgi contuze.

Plăgile tăiate pot fi complete sau incomplete. În secțiunile complete capetele tendonului se retractă variabil, în funcție de particularitățile anatomice ale fiecărei grup muscular. În plăgile incomplete fibrele tendinoase rămase intacte asigură continuitatea tendonului și vindecarea spontană dacă acesta este pus în repaus.

În plăgile contuze, devitalizările produse de întinderi variabile ale tendonului, determină necroza și supurația acestuia în timp. Modul de evoluție a unei plăgi tendinoase depinde și de raporturile acesteia cu teaca sinovială; un tendon secționat aflat într-o teacă sinovială nu cicatrizează spontan, pe când porțiunea extrasinovială beneficiază de condiții mai bune de cicatrizare.

Clinic, leziunea tendinoasă se manifestă sub forma a două sindroame: sindromul de întrerupere în plăgile recente; sindromul de blocaj tendinos, în plăgile vechi și cu aderențe cicatriceale la țesuturile învecinate.

Tratamentul plăgilor tendinoase va trebui să respecte principiile generale comune pentru orice fel de plagă, cu anumite particularități:

a.Momentul operator va trebui să fie cât mai precoce pentru plăgile fără pericol de infecție, fără risc de necroză și distrugeri cutanate, al căror debut este de până la 12 ore. Când aceste condiții nu sunt întrunite se preferă reparația secundară;

b.Respectarea de către chirurg a caracteristicilor anatomice preexistente;

c.Acoperirea tendoanelor de părți moi: țesutul muscular, tegument.

Metodele folosite pentru tratamentul chirurgical al leziunilor tendinoase sunt: sutura tendoanelor, grefa de tendon, transplant tendino-muscular, tenodeza, artrodeza. În postoperator, imobilizarea în aparat gipsat în poziție de relaxare a mușchiului, ca și recuperarea progresivă a funcției tendoanelor și mușchiului sunt obiective prioritare.

II.5.Leziunile ligamentelor

Leziunile închise ale ligamentelor mâinii ,fără leziuni concomitente ale oaselor ,apar cel mai frecvent cu dislocarea articulațiilor interfalangiene ,mai ales a celei proximale :Dacă luxația se reduce ușor și este stabilă la mișcări pasive și active după reducere ,impobilizarea se menține 2-3 săptămîni .Apoi începe mobilizarea activă ,cu degetul afectat legat de alt deget vecin .

Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista mai multe luni .Reducerea chirurgicală este rezervată cazurilor de instabilitate volară ,sau în leziuni ale ligamentelor colaterale ,care pot fi luate în considerare în cazul unui fracment de fractură mare din falanga proximală ,evidențiat radiologic .O altă leziune comună a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a policelui

Aproximativ 1 /3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoasă .Evaluarea completă a instabilității necesită anestezie locală și examinare radiologică cu solicitare adecvată a articulației . Pacienții cu instabilitate minoră pot fi tratați prin imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni .Cei cu instabilitate la evaluarea inițială ,fracmente osoase sau nemulțumiri ( dureri) după tratament ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate .

II.6.Leziuni ale vaselor

Leziuni vasculare ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general .Refacerea conductului vascular la nivelul articulației pumnului sau mai proximal se poate reface după model standard .Dacă există leziuni ale ramurilor arterei și radiale ,folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate bune .Există controverse asupra necesității suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intactă , dar acesta trebuie făcută în circumstanțe rezonabile .Dacă nu se face sutura ,ambele capete ale vasului trebuie ligaturate .

Sutura unor vase mici ale mâinii sau degetelor se va face sub miscroscop ,de către personal antrenant în tehnicile microvasculare .În timp ce o umplere adecvată a patului capilar subunghial este un semn de viabilitate , compromiterea fluxului sangvin digital poate determina o morbiditate tardivă semnificativă .Din acest motiv , sutura vaselor lezate ale degetelor este în general indicată ,mai ales în leziuni vaselor degetelor dominante ( Firmalian Calotă ,Fane Ghelase –Urgențe chirurgicale ).

II.7.Metode și tehnici de kinetoterapie utilizate în tratarea

rupturii totale de tendon

Kinetologia este știința care studiază mecanismele neuromusculare și articulare ce asigură activitățile motrice normale, depistând și corectând mecanismele neuromusculare deficitare. Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și

segmentelor.

Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice.Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și

nu în poziții antalgice;

În cazul în care este nevoie de repaus prelungit, se poate folosi metoda

posturilor alternante (posturi care să realizeze alternativ pozițiile funcționale ale articulațiilor și segmentului membrului respectiv).Posturile sunt utilizate atât în scop corectiv cât și în scop tonic local sau general.

Obiective :Reducerea stazei venoase și a consecințelor sale ;Ameliorarea

circulației de intoarcere și a schimburilor gazoase la nivel pulmonary ;Prevenirea și tratamentul insuficienței venoase cronice și a sindromului posttrombotic;Stimularea circulației de întoarcere prin punerea în funcție a pompelor musculare.

Mijloace: Masajul membrelor superioare evitând traiectele venoase în sens centripet, mobilizarea pasivă a membrelor superioare și ridicarea acestora deasupra planului, gimnastica respiratory .

Contracțiile izometrice – interesează grupele sau mușchii izolați și se încep încă din faza de imobilizări. Ele au ca scop menținerea tonusului și capacității contractile a mușchilor sănătoși în vederea grăbirii recuperatorii neuro-musculare, prevenirea tulburărilor trofice (tulburări vasculare vegetative, edeme).

Masajul – reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.Masajul poate fi și o aplicație preliminară manipulărilor; în orice caz ,efectul principal al masajului se resimte asupra părților moi ale corpului moi, în timp ce manipulările acționează asupra articulațiilor segmentelor.Se va aplica masaj somatic (asupra părților moi superficiale) care va fi general și parțial:

Segmentar pe porțiuni anatomice distincte, în special membre;

Local pe porțiuni mici de piele și țesut subcutanat, pe grupe de mușchi, pe

articulațiiMasajul produce anumite efecte mecanice. Presiunile mecanice aplicate asupra țesutului moale mobilizează fluidele ,acestea se deplasează în direcția în care rezistența este scăzută, sub acțiunea forțelor statice imprimate de mâna terapeutului. Odată mobilizate, fluidele părăsesc țesuturile moi intrând în circulația limfatică sau în circulația venoasă.

Cantitatea de fluid mobilizată în timpul unei ședințe de tratament este de preferință să fie scăzută; Fizioterapeutul trebuie să fie atent la reacțiile fiziologice ale pacienților care prezintă disfuncții cardiovasculare sau renale semnificative.

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul

osos.

Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe

pielea și mușchii pacientului.

Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să

întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea

resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.

Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea

aderențelor țesutului cicatricial.

Masajul cu gheață (crioterapia) – constă în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune. Astfel se induce rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială este urmată de o vasodilatație activă, reacțională. Scopul și efectele sunt de a calma durerea .

Crioterapia – este indicată în tratamentul afecțiunilor posttraumatice acestea reprezentând un mijloc excelent de analgezie ligamentară, musculară, articulară sau a zonelor de inserție.În cazul entorselor sau al luxațiilor, țesuturile se întind sau se rup, apărând printre altele și tumefierea locală. Tumefierea interferează cu procesul de vindecare, astfel că orice măsură terapeutică care previne sau reduce tumefierea poate duce la o vindecare mai rapidă în acest tip de leziuni.

Având în vedere că tumefierea se poate dezvolta foarte rapid imediat posttraumatic, cu atât mai indicată este folosirea aplicațiilor reci în zona respectivă, imediat după traumatism.La rece, se produce vasoconstricția locala, care are ca efect reducerea aportului de sânge în zona respectivă prevenind astfel tumefierea locală. Deasemenea, aplicațiile reci previn spasmele musculare (contracțiile musculare involuntare) și calmează durerea.

Masajul cicatricial – masajul efectuat asupra pacienților care au suferit intervenții chirurgicale a avut drept efect o durere și un șoc postoperator scăzut. Masajul se dovedește a fi deosebit de eficient în ceea ce privește prejudiciul estetic datorat unei cicatrici proeminente cărora nu trebuie să li se subestimeze impactul psihologic asupra pacienților.

Masajul în plăgi.Plăgile sunt de continuitate, la nivelul țesuturilor, în care sunt interesate și tegumentele.Vindecarea lor se poate realiza:

a.Normal – Restitutio ad integrum.Masajul se aplică la 5 cm de plagă și constă din fricțiuni circulare concentrice sau excentrice executate cu vârful degetelor – uneori se interpune un tifon. Astfel se dezvoltă suplețea țesutului și se evită formarea țesutului fibros.

b.Cu cicatrice atrofica -Subțire, întinsă, lucioasă, străvezie, apare datorită unei insuficiențe respiratorii locale, unor factori distructivi locali sau unei rezistente scăzute a organismului. Se vindecă foarte încet, accelerarea vindecării se realizează prin masaj (automasaj) aplicat perilezional.Masajul constă din neteziri, fricțiuni fine superficiale, vibrații executate cu vârful degetelor.

c.Prin cicatrice hipertrofică .Un țesut cicatricial în exces, mergând până la forma tumorală keloida – care se caracterizează prin:

d.Determină retracție și aderențe în toate planurile posibile, realizând compresiuni vasculare nervoase;

e.Perturbări ale mobilității articulare.În masaj se utilizează toate procedeele cunoscute.Când sunt interesate segmentele se începe:

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

c.Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

d.Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

e.Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Hidroterapia – reprezintă terapia prin schimbul de căldură între corp sau segmente ale acestuia și apă. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.

Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei și excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului .Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Gimnastica medicală se recomandă a fi executată în grup și se adresează tuturor segmentelor corpului.Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări ( Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ).

II.8.Exerciții specifice pentru mână și tip lezionar

Posture antideclive : se pot menține liber de către pacient cu ajutorul unor eșarfe sau instalații simple prin care antebrațul este în flexie pe braț ,mâna fiind în poziție ridicată .

Posturi seriate în atele : se utilizează pentru a menține poziții funcționale câștigate prin mobilizări passive de întreținere sau pentru corectarea unor deviații , deoarece la poziția fundamentală se ajunge în etape successive și atelele vor fi succesiv schimbate .Aceste posture se folosesc în următoarele cazuri : retracția tendoanelor ,retracția structurilor periarticulare ( ligament și capsulă) , cicatrici retractile .

Posturi preventive ale deformațiilor :se folosesc mai ales în leziunile de nerv .Se folosesc ortreze confecționate cu ajutorul unor arcuri de oțel , benzi mulate de plastic sau aluminiu capitonate din piele sau sârmă.Exemple de ortreze :

orteza pentru mâna căzută: scop –menținerea pumnului în extensie ,permițând

flexia și revenirea în extensie ; se folosește în paralizia de nerv radial ;

orteza pentru mâna în gheară : previne hiperextensia în articulația

metacarpofalangiană ; se folosește în paralizia de nerv cubital ;

orteza pentru paralizia musculaturii intrinseci : se folosesc în leziunile de nerv

median și cubital ;

orteza pentru police : se folosește în leziunea de nerv median cu paralizia

musculaturii tenare .

Întinderile : un procedeu reprezentând o mișcare pasivă continuă pe toată amplitudinea de mobilizare a segmentului respective , iar la punctual maxim de mișcare se execută tracțiuni în sensul de mișcare al segmentului , nu în axul segmentului .Indicații : aderențe ale țesutului moale și tendoanelor ; redoare articulară prin reacții capsule-ligamentare ; cicatrice și grefoane postoperatorii ; hipercorecții ale unor deformării pentru care se aplică atele seriate .

Manipulările se folosesc rar sau sunt chiar contraindicate în afecțiunile mâinii

Exerciții pentru digitație :exercițiile pentru digitație urmăresc întărirea musculaturii mâinii și articulațiilor interfalangiene .Ele trebuie executate zilnic de câte 5-10 ori ,fără a se insista însă .În momentul când apare oboseala muscular ,se trece la relaxare ; pentru aceasta se fac ușoare mișcări de scuturare .

Mișcările passive vor fi întotdeauna precedate de căldură sau masaj .Mișcările sunt effectuate de kinetoterapeut .Acesta inițiează , conduce și încheie mișcarea cu presiuni sau tensiuni lente , dar insistente ,pentru a ajunge la limitele reale ale mobilității :amplitudinea mișcării crește progresiv , se mobilizează separate fiecare articulație și se începe cu articulațiile distal, priza kinetoterapeutului va fi astfel încât să mobilizeze numai articulația , nu se va lucre prin intermediul altei articulații .

Mobilizări passive-active fac trecerea la cele active și sunt indicate în situație în care forța muscular este încă prea slabă pentru a asigura întreaga amplitudine de mișcare și situație când mișcarea activă singură nu se face pe direcțiile de mobilizare fiziologică sau direcțiile dorite Mișcările active stau la baza recuperării mâinii post traumatice .Mișcările încep în momentul recuperării spontane a unei mișcări sau la 15-45 de zile de la reanimarea unei mișcări prin transpoziție sau transplatare muscular tendinoasă.Se Se pot realiza în apă sau pe uscat, cu sau fără instalații.Se folosesc :

a.Exerciții libere cu rezisteța:

pentru mobilizarea pumnului pe flexie, extensie, ABD, ADD,

pentru mobilizarea degetelor pe flexie, extensie din articulațiile

metacarpofalangiene și interfalangiene blocând pe rând unele articulații.

b.Mecanoterapia: se utilizează mici aparate și instalații cu scopul:

facilitarea unor mișcări ale mâinii;

poziționarea corectă a antebrațului pentru anumite exerciții chinetice,

creșterea amplitudinii de mișcare a unor segmente ale mâinii;

creșterea forței musculare a unor mușchi.

c.Terapia ocupațională are ca scop:

recâștigarea și dezvoltarea abilităților vieții zilnice ;

adaptări-mânere pe lingura,cuțit, manete în loc de robinet;

,de a permite munca pentru ameliorarea mobilității articulare (tipul de

muncă va corespunde pregătirii profesionale și pasiunilor) ;

,de a permite evaluarea necesităților unor facilități de muncă prin

adaptarea sculelor la meseria trecuta sau viitoare a pacientului;

de a descoperi noi vocații profesionale când nu se poate întoarce la

activitatea anterioară.

Extensia degetelor:Mușchii responsabili pentru realizarea acestor grade de mișcare sunt:

extensorul comun al degetelor și extensorul propriu al indexului;

extensorul propriu al degetului mic.

Toți acești mușchi sunt irjervați de nervul radial (C7).Exercițiile pentru digitație urmăresc întărirea musculaturii mâinii și a articulațiilor interfalangiene. Ele trebuie executate zilnic de câte 5-10 ori, fără a se insistă însă. In momentul când apare oboseala musculară, se trece la relaxare; pentru aceasta se fac ușoare mișcări de scuturare. Varietatea exercițiilor este mare. Iată câteva dintre ele:

Cu palma sprijinită pe masa și degetele întinse se face extensia activă a

fiecărui deget ;

Cu antebrațul sprijinit pe masa (încheietura pumnului în extensie, palma

întinsă) se execută flexia cu apăsare în a 3-a falangă – vârful degetului, a fiecărui deget – apoi cu toate degetele deodată ;

Cu coatele sprijinite pe masă, palmele față în față și apropiate se execută

cu contra rezistența, flexia și extensia degetelor din articulație metacarpofalangiană ;

Din aceeași poziție se execută apăsarea în vîrfurile degetelor pînă la

închiderea pumnului ;

Din aceeași poziție se execută mișcarea de lateralitate stîngă – dreaptă din

articulația pumnului ;

Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate și ușor închise, se execută

rotari din articulația pumnului;

Cu coatele sprijinite pe masă, palmă în sus, pumnul închis, se execută

flexii și extensii din articulația pumnului ;

Cu coatele sprijinite pe masă, palmele întinse în continuarea antebrațului

se execută strîngerea din pumn – falangă dupaă falangă;

Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebrațul sprijinit pe

masă, se execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odata cu extensia din articulatia pumnului;

Aceeasi pozitie a palmelor și a antebrațelor dar de data acesta în loc de

burete, vom pune sub palme câte o carte sau un caiet mai gros; se execută răsfoirea cărții sau a caietului ;

Cu coatele sprijinite pe masă se apucă în mâini un prosop, se execută

storcerea rufei – astfel făcîndu-se mișcarea de flexie, extensie, rotație din articulația pumnului, degetele fiind bine încordate și apucînd bine prosopul ;

Apucând între police și celelalte degete întinse un burete sau o bucată de

cauciuc mai dură, se strânge din ce în ce mai tare acest material. Se repetă exercițiul cu mâna liberă, fără contrarezistență;

Cu palma întinsă, degetele larg răsfirate se execută cu rezistența,

apropierea lor două câte două;

Cu palma întinsă se execută simultan depărtarea și apropierea degetului

mic și a policelui (degetul gros de la mâna) de celelalte degete ;

Din aceeași poziție se execută pe rând depărtarea și apropierea fiecărui

deget

Cu degetele întinse, fixate într-un elastic mai dur la nivelul falangei

mijlocii, se execută depărtări de degete ;

Cu degetele întrepătrunse se execută apăsări într-un burette ;

Cu degetele intrepatrunse, cu palmele cu fața în jos, se execută extensii ale

degetelor din articulațiile metacarpofalangiene și în același timp extensii din articulația pumnului. Exercițiul se poate efectua și cu mici și repetate tensiuni.

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte :

,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție

tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de

facilitare sau inhibare).

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente.

Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0” ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca

factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile (Baciu Clement –Programe de gimnastică medical ).

Ruptura tendoanelor la nivelul falangei a-II-a -se produce prin strivire .În leziunile necomplicate se aplică orteza din plastic sau metal .Se ține 5 săptămâni apoi începe recuperarea .În cazurile complicate recuperarea este mai dificilă .Se începe cu recuperarea flexiei pentru recâștigarea prizelor de forță .

Metode :

mobilizări pasive în apă cală;

mobilizări active simple și cu rezistența ;

masaj pe fața dorsală a mâinii ;

termoterapie ;

ultrasunet pe fața dorsală a degetelor .

Se practică apoi exerciții de extensie prin stimulări electrice pentru extensori ,mișcări active facilitate ,mișcări active în apă și pe uscat .

Flexorii extrinseci .Flexorul ulnar al carpului este în primul rând un deviator ulnar .Cei 8 flexori digitali sunt împărțiți în grupe superficiale și profunde .Alături de flexorul lung al policelui , care se interesează la nivelul falangei distale a policelui , aceștia trec prin canalul carpian pentru a asigura flexia articulațiilor interfalangiene .La nivelul palmei , tendonul flexorului superficial al degetelor se găsește alături de tendonul profund .Apoi se divide la nivelul palmei , tendonul flexorului superficial al degetelor se gpsește alături de tendonul profund , apoi se divide la nivelul falangei proximale și se reunește dorsal cu tendonul profund pentru a se insera la nivelul falangei mijlocii .Flexorul digital profund perforează tendonul superficial pentru a se insera la nivelul falangei distale .Relația dintre tendoanele flexorilor și articulația pumnului ,articulația metacarpofalangiană și cea interfalangiană este menținută printr-un sistem reticulat care previne efectul de suprainițiere .( lemn ,gips , plastic sau sârmă și orteze dinamice care previn deformațiile și facilitează funcția mîinii) .

II.9.Drenajul limfatic prin masaj

Procedeul constă într-un preso-masaj ,prin care se acționează asupra lanțului de ganglion limfatici .Este o terapie ce propune eliminarea tuturor toxinelor neasimilate de organism în timpul procesului de sinteză celulară .Lipsa de exercițiu determină îngreunarea circulației limfatice ,slaba circulație a sângelui și în particular drenajul limfatic defectuos .Specialiștii consider că drenajul necorespunzător ce determină invadarea țesutului subcutanat de cellule gresoase ,este cauzat și de înmulțirea toxinelor .

II.10.Efectele masajului de drenaj limfatic

Întărește sistemul imunitar prin stimularea ganglionilor limfatici ;

Dinamizează circulația limfei în spațiile intercelulare ;

Antrenează toxinele care blochează procesele toxice ;

Accelerează curentul limfatic și eliminarea rapidă a reziduurilor toxice

Intensifică schimburile nutritive și eliminarea toxinelor din corp ;

Prin masaj ,curentul limfatic se intensifică de până la 10-15 ori

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

III.1.Obiectivele si etapele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .Obiectivele urmărite au fost :

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de

actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

Selectarea celor mai eficiente cazuri ( grupați în 3 loturi de subiecți) și

stabilirea celor mai obiective metode de evaluare funcțională ;

Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând

mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care

a recomandat trastamentul medicamentos ;

Evaluarea parametrilor funcționali și compararea lor la nivelul celor 3

grupuri ;

Înregistrarea și interpretarea rezultatelor obșinute pentru a confirma

sau infirma ipoteza stabilită .

III.2.Premisele și ipotezele cercetarii

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze :

În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin

kinetoterapie ;

Asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului și scurtarea

timpului de refacere a disfuncționalității sechelarului ;

Dacă prin aplicarea unui program de recuperare , putem obține o scurtare

a timpului de tratament a sechelelor postraumatice mecanice .

În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate

influența evoluția parametrilor de mișcare ( mobilitate ,forță, stabilitate) .

III.3. Subiecții și condițiile de desfășurăre a cercetării

Pentru cercetare am studiat cazul unui muncitor care a efectuat tratament recuperator pentru a diminua sechelele postraumatice ale flexorilor mâinii , în perioada , iunie-decembrie 2011 , în cadrul Cabinetului Medical Individual de Medicină Fizică și Recuperare ,Sanfiz.

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazului, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor .

În etapa a doua – am selecționat subiectul și mi-am alcătuit grupa de studiu. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au efectuat metode de aplicare a tratamentului de recuperare în scopul observării evoluției pacientului în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacientului și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea tabelelor după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.

III.4. Metode de cercetare

În vederea desfășurării cercetării , a acumulării datelor și prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale ,am folosit metode ca :

metoda documentării teoretice;

metoda anchetei;

metoda observației;

metoda experimentală;

metode moderne de înregistrare;

metoda interpretării datelor ;

III.4.1.Metoda documentari teoretice

Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme , urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.

Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile pe care le pot degenera sechelele postraumatice mecanice ale tendoanelor

și a modalităților de aplicare a tratamentului .

III.4.2.Metoda anchetei

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.

III.4.3.Metoda oservației

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

III.4.4.Metoda experimentului

Experimentul constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce prelucrează atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

III.4.5.Metode moderne de înregistrare

Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, stări ale subiecților într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului.

III.4.6.Metoda interviului și convorbirii directe

Interviul sau convorbirea directă cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiecții în cauză și evoluția lor precedentă cercetării.

III.4.7.Metoda măsurării

Metoda măsurării a urmărit obținerea unor date exacte prin aplicarea diferitelor teste funcționale care reprezintă modalitatea de apreciere calitativă și cantitativă de ,,mișcare” a sistemului articular, concomitent cu aceasta făcând și alte aprecieri asupra articulației respective (mișcări anormale, temperatură, colorații etc.)

III.5.Desfasurarea cercetarii

Fișa de observatie

NUME:M

PRENUME: N

VÂRSTA:42

PROFESIE:Muncitor

DIAGNOSTIC CLINIC: lezarea tendoanelor flexoare și extensoare ai nervului radial .

DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ: 3.06.2011

DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ: 20.12.2011

LOCUL DESFĂȘURĂRII TRATAMENTULUI: Cabinetul Medical Individual de Medicină Fizică și Recuperare ,Sanfiz.

ANAMNEZĂ: Pacient de sex masculin ,Vârsta :42 de ani ,cu studii liceale , nefumător ,neconsumator de etanol , lucrător la sonda de extragere a petrolului în cadrul unei companii cunoscute .

A suferit un accident la locul de muncă în urma căruia s-a constat :lezarea profundă a părților moi la nivelul mâinii drepte , în urma utilizării ,cleștelui hidraulic, stabilindui-se următorul diagnostic.

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL: Hemiamputație mână dreaptă .

EXAMEN FUNCȚIONAL:În urma evaluării clinice și paraclinice , s-au constat :lezarea tendoanelor flexoare și extensoare ai nervului radial .

În decursul a 7 luni ( iunie-decembrie 2011) pacientul a fost supus unor serii de intervenții chirurgicale ( tendoplastii ,nervoplastii , implanturi de grefă de piele ) în scopul reconstrucției minii .După fiecare intervenție chirurgicală și pînă la următoarea intervenție programată s-a efectuat tratament de recuperare .

În paralel cu o reparare chirurgicală de calitate , reeducarea funcțională precoce constituie elemente importante ale unei evoluții positive postoperatorii .

Evoluția dezbaterii dintre susținătorii imobilizării și cei ai mobilizării precoce a tendoanelor flexorilor a urmat un progress al cunoștințelor în fiziologie și cicatrizare și a condus la apariția posibilităților de adaptare a fiecărei zone pe etape , a unor , a unor noi metode de tratament instituite imediat postoperator , cu rezultate de departe superioare celor obținute până atunci .

Pentru a putea vorbi însă despre o mobilizare precoce optimă ,trebuie să fie îndeplinite trei condiții de bază :

Un chirurg specialist în chirurgia mâinii ;

Un kinetoterapeut specializat în reeducarea mâinii ;

un pacient cooperant .

III.6.Program de recuperare a sechelelor postraumatice mecanice

ale tendoanelor flexorilor mâinii

Atitudinea recuperatorie imediată în cazul sechelelor postraumatice mecanice ale tendoanelor flexorilor mâinii cuprinde o asociere de tehnici selectate după eficiența demonstrată de acestea în timp și de distanța parcursă de la intervenția chirurgicală , putând să le grupez în tehnici de mobilizare pasivă ,pasivo-activă și tehnici active .

Obiective generale :

combaterea durerii ;

refacerea mobilității ;

refacerea forței ,sensibilității și abilității;

îmbunătățirea statusului emoțional;

îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

o bună inserție familială ,socială și profesională.

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă se are în vedere realizarea următoarelor obiective:

Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:

A.Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic se utilizează:

posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

B.Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos se utilizează:

gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele

dorsal în vederea mersului asistat.

Dintre studiile efectuate ,utilizând protocolul postoperator ,reiese faptul că reeducarea imediată postoperatorie adduce efecte favorabile reparării tendinoase , enumerându-le mai jos pe cele mai importante .

Să evite formarea aderențelor și se asigură tendonului o

revascularizare intrinsecă prin circulația intratendinoasă și lichidul synovial evitându-se intervențiile chirurgicale secundare ;

Crește rezistența calusului tendinos mai ales dacă acesta a fost

supus unei alunecări în canalul sinovial și unei lejere tensiuni ;;

Controlul edemului devine mai ușor și va conduce la o mai

bună reparare tendinoasă;

Se mențin amplitudinile articulare prevenind astfel redoarea

articulară;

Se păstrează reprezentarea corticală a elementelor lezate

Pentru o bună inserție și recuperare ,am optat pentru un protocol pe zile ce cuprinde etapele următoare:

Primele 25 de zile . În această perioadă obiectivele sunt reprezentate de :

Asigurarea unei poziții de protecție a degetului interesat prin orteza necesară.

Aceasta presupune crearea unei orteze tip Kleinert modificată ,având un scripete

plasat la nivelul pliului palmar proximal pentru a crește flexia digital și astfel mișcarea de alunecare a tendonului interesat (fig.1).Orteza este concepută din două module :

Unul se află doar la nivelul metacarpienilor între pliul palmar distal și cel proximal ( modul ce va avea unul sau doi scripeți pentru a direcționa elasticul pentru tracțiune ) și un al doilea modul, dorsal,de la vârful degetelor ,până la nivel dorsal cu rol de menținere a poziției de protecție a suturii tendinoase și pe care se va fixa partea proximală a elasticului de tracțiune .

Flexie pasivă

Pumnul este plasat în flexie 35-40° , articulațiile metacarpofalangiene în flexie 50-60° iar articulațiile interfalangiene în poziție neutră .

Extensie activă-flexie AMF 70°

La nivelul unghiei se fixează un elastic tip Jokari ce va asigura o tracțiune t mai mică pentru primele zile , suportabilă de către pacient ,mărindu-se ulterior .Direcția tracțiunii este orientată înspre scafoid .

Oteza Kleinert

Combaterea edemului

Este bine de știut faptul că inserția tisulară va împiedica în primul rând

mobilitatea pasivă și activă .

Pacientul se găsește în cercul vicios durere-edem –imobilitate ,ducând inevitabil la fibroza părților moi ,formarea aderențelor ,simfiza fundurilor de sac articulare și capsulită retractilă, asociere de fenomene ce vor constitui redoare articulară.

Din acest motiv înainte de a utilize tehnicile de mobilizare precoce ,este primordial să îndepărtăm pe cât de mult posibil edemul , folosind în acest scop :

crioterapia ( effect vasoconstrictor arteriolar și capilar )de la 34° C la 7-12°

C pentru 20 minute de 3 ori /zi utilizând pungă ermetică ce conține criogel ce va scădea temperatura pe zona aplicată ;

bandaj compresiv în ușoară tensiune pe degetul interesat cu pornire din distal

spre proximal , iar dacă este necesar ,bandaj compresiv al mâinii ;

mina menținută ridicată deasupra nivelului inimii cât mai mult timp posibil ;

mobilizări passive ușoare și repetate ce vor asigura efectul de inimă periferică

Evitarea formării de aderențe prin asigurarea alunecării tendonului

interesat , menținerea mobilității passive a articulațiilor afectate , efectuarea extensiei active complete a interfalangelor , toate acestea realizate în poziții de protecție a suturii tendinoase .

Pentru atingerea acestor obiective am ales îmbinarea tehnicilor de recuperare imediată postoperator după cum urmează:

Tehnica Duran ( fig.2) –constă într-o mobilizare analitică pasivă, în flexie și în extensie a articulațiilor interfalangiene sub protecția modului dorsal al ortezei sau alte poziții de protecție a suturii .După scăderea edemului prin mijloacele specific , se începe cu mobilizări passive în următoarea ordine :

Mobilizările passive ale degetelor

flexie pasivă a tuturor degetelor ;

flexie pasivă a articulației interfalangiene distal ( IFD) și proximale ( IFP)

pentru degetul interesat pentru degetul interesat ;

flexie pasivă a articulațiilor IFD , IFP,metacarpofalangiene ( MCF) pentru

a asigura o alunecare simultană a celor două tendoane flexoare și pentru a reduce aderențele cu structurile vecine ;

cu pumnul și articulațiile MCF flectate cât mai mult se fac extensii

complete a articulațiilor interfalangiene (IF);

cu degetele în flexie completă ( MCF ,IFP,IFD) se face extensia ușoară a

pumnului atât cât permite sutura tendinoasă , înclinări laterale radiale și cubitale , ușoare circumducții .

Tehnica Cooney ( Mayo clinic) ( fig.3.)- constă în folosirea alunecării passive a tendonului ,dată prin efect de tenodeză de extensia sau flexia activă a pumnului .Aceste mișcări constă în folosirea alunecării passive a tendonului ,dată prin efect de tenoză de extensia sau flexia activă a pumnului

Extensie pumn – flexie degete;

Flexie pumn-extensie degete

Aceste mișcări sunt întâi effectuate pe mâna sănătoasă și apoi la cea afectată .Cu degetele relaxate , ducerea pumnului în ușoară extensie antrenează o flexie pasivă a degetelor , invers flexia activă a pumnului asigură extensia pasivă a degetelor .Aceste manevre se fac de către kinetoterapeut .

Tehnica Kleinert ( fig.) constă într-o extensie activă a articulațiilor interfalangiene până la contactul cu orteza și într-o flexie pasivă asigurată de o rezistență din elastic .

Se va sfătui pacientul să facă aceste extensii active de 10 ori în fiecare oră .

Toate exercițiile sunt efectuate în cadrul a trei ședințe zilnice iar în funcție de cooperarea pacientului acesta va putea efectua și o parte din mobilizările passive din tehnica Duran .

Recuperare în Intervalul 30-45 de zile.În această etapă se respectă obiectivele și exercițiile din prima perioadă , adăugând la la acestrea două noi tehnici :

Tehnica plasează și menține este tehnica lui Canon ( fig.5) , utilizează contracția izometrică utilizează contracția izometrică pentru mobilizarea tendonului suturat fără a utilize forța maximă necesară antrenării degtului în flexie .

Pacientul învață mai întâi pe mina neafectată .Utilizara informației senzoriale prin mio-feedback s-a dovedit un bun mijloc de reeducare .Cu pumnul în ușoară extensie se pun degetele pasiv în diferite poziții de flexie și se cere pacientului menținerea poziției pentru 5 secunde .

Tehnica Baudet de flexie activă protejată ( fig.6).Sub protecția ortezei Kleinert modificată sau cu pumnul în poziție de protecție se poziționează de către kinetoterapeut degetele sănătoase în flexie maximă pentru a diminua rezistența aparatului extensor și se execută flexi activo-pasive ale degetului operat .Se pleacă de cinci mișcări ajungându-se la 10 mișcări de 3 ori pe zi .Exercițiul se efectuează numai cu kinetoterapeutul .

Intervalul dintre 46 și 60 zile

Această perioadă corespunde cu reluarea flexiei active , în acest stadium calusul tendios permițînd mișcarea activă a tendonului flexorului profound fără rezistență .

Obiectivele acestei etape sunt reprezentate de suprimarea ortezei Kleinert și a rezistenței elastice ; începerea flexei active la nivelul articulațiilor interfalangiene fără rezistență ; asuplizarea cicatricelor ,reintegrarea degetului interesat în funcția mîinii ; suplizarea pumnului .Pentru îndeplinirea obiectivelor acestei etape noi optăm pentru următoarele mijloace :

respectarea exercițiilor precedente ;

exerciții ușoare de flexie activă , precedente de flexi pasivo –active

începute în primele zile cu pumnul în poziție neutră și articulațiile metacarpofalangiene fixate în ușoară de flexie activă ;

pasivo –active începute în primele zile cu pumnul în poziție neutră și

articulațiile metacarpofalangiene fixate în ușoară flexie

exerciții active de flexie a pumnului

Această stimulare se aplică de asemenea și pentru mușchiul extensor comun al degetelor în poziție protejată

exerciții de flexie și extensie globală

masaj cicatriceal , vibromasaj și ultrasunet cu effect fibrolitic

Perioada peste 60 de zile .Fiind perioada în care calusul tendinos permite o solicitare mai mare , aceasta implică următoarele obiective :

crearea unei orteze tip Coldiz , Outrigger și dacă este Capener

mobilizarea activă contra rezistenței recuperarea amplitudinilor articulare fiziologice

Mijloacele folosite sunt reprezentate de Orteza tip Colditz care asigură o tracțiune permanentă în extensie și o flexie activă contra rezistenței a degetului interesat .Orteza păstrează căștigul de amplitudine articulară din cadrul ședințelor de kinetoterapie și permite flexia activă a articulațiilor metacarpofalangiene și interfalabgiene.Această orteză poate fi înlocuită mai târziu printr-o orteză mai discretă tip Capener pe care pacientul acceptă ușor să o poarte în timpul activităților cotidiene .

stimulare electrică , funcțională a mușchilor flexor profound , flexor

superficial al degetelor și pentru mușchiul extensorul comun al degetelor .

exerciții contra rezistenței effectuate cu diverse obiecte ;

masaj asuplizat .

Rezultate

Evoluția tratamentului de recuperare imediată a demonstrate o îmbunătpțire cu 50 % a rezultatelor funcționale finale .

Discuții

Atunci când ne aflăm în fața unui pacient care necesită reparări chirurgicale primare a tendoanelor flexoare , multe atitudini pot fi adoptate între cele două extzreme

pe de-o parte ,imobilizarea completă fără o recuperare precoce ,încă destul

de des întâlnită ,este sursa redorilor digitale și a aderențelor tendinoase;

pe de altă parte ,se va opta pentru o recuperare imediată

postoperatorie trebuie să cunoaștem complicațiile ce pot apărea ( alungirea calusului ruptură secundară ) dacă se efectuează fără nici o restricție și neținînd cont de tipul de sutură .

Studiind literature de specialitate , se vor găsi rezultatele mai multor protocoale utilizate , astfel diferențiind tehnici de recuperare passive , fără mobilizare activă a tendoanelor flexoare și protocoale active ce propun o mobilizare activă din primele zile postoperator .

Trebuie menționat faptul că îmbinarea celor două tipuri de protocoale este o soluție optimă de tratament , beneficiind de o alunecare pasivă a suturii care se va face în maxim 21 de zile continuînd cu o mobilizare pasivo-activă de 21-42 de zile și cu tehnici ce necesită o antrenare activă a calusului tendinos în perioada cînd cresc posibilitățile de solicitare a acestuia .

Rezultat funcțional după programul de recuperare imediată

La 4 săptămâni postoperator se vor suprima ortrezele pe parcursul zilei cu indicația de a fi purtate încă 2 săptămâni pet imp de noapte .

Se indică începerea mișcării de flexie activă a degetelor fără rezistență , exercițiile de glisare diferențiată a tendoanelor , flexoare și stimulare electric funcțională pentru flexia și extensia degetelor .

Începând cu săptămâna a -6 a au fost introduce exerciții cu b rezistență progresivă și de stretching.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele rezumate în această lucrare , trebuie să menționăm faptul că progresul în chirurgia și reeducarea imediată a tendoanelor flexorilor au permis ameliorarea rezultatelor , recurgerea tenoartrolizare reducându-se semnificativ .

Reeducarea pacientului rămâne timp un domeniu delicat care se bazează pe un număr de tehnici faza cea mai important a acestei reeducări are loc în primele săptămâni postoperatori ,iar rezultate le finale depend de cooperarea strânsă dintre chirurg , kinetoterapeut și nu în ultimul rând , pacient .

Totuși trebuie menționat faptul că reeducarea funcțională a tendoanelor flexoare rămâne un domeniu delicat , bazat pe cunoașterea , înțelegerea și compararea elementelor din multitudinea protocoalelor publicate .

Asocierea dintre tehnica Cooney la cel al lui Kleinert precum și modificarea poziției flexiei în orteza dinamică îmbunătățește semnificativ rezultatele și le adduce la un nivel comparabil cu cele mai bune prezentate în litaratura de specialitate

Aflându-ne în fața unei reparări chirurgicale primare a tendoanelor flexoare , multe atitudini pot fi adoptate între cele două extreme pe de-o parte ,imobilizarea completă fără o recuperare precoce ,încă destul de des întîlnită ,este sursa redorilor digitale și a aderențelor tendinoase ; pe de altă parte, pentru o recuperare imediată postoperatorie trebuie să cunoaștem complicațiile ce pot apărea ( alungirea calusului) ruptură secundară dacă se efectuează fără nici o restricție și neținând cont de tipul de sutură .

Recuperarea funcțională a mâinii după intervențiile chirurgicale pe tendoanele flexoare reprezintă un progress dificil ce constituie un element foarte important pentru viitorul funcțional al mâinii .

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988

D.VASILE ,M.GRIGOTIU –Chirurgie și specialități înrudite , ed.Medicală, București ,1988

FIRMALIAN CALOTĂ ,FANE GHELASE –Urgențe chirurgicale , ed.Medicală, București ,2002

BRATU I.-Indicații tehnico-metodice și concept de lecții pentru corectarea deficiențelor morfo-funcționale ,editura ICF,1984

DUMITRU DUMITRU –Ghid de reeducare funcțională ,Editura Științifică,București 1981

ADRIANA SARA NICA –Compendiu de medicină fizică ,volIII, editura Universitară , carol Davila ,București , reeditată , 1998