Rolul Asistentului Medical In Litiaza Renala

MOTTO:

,,Dacă doresti să fii sănătos și prosper,este important să gândești ca o persoană sănătoasă și prosperă,,

Sandy Froster

CUPRINS

Motivație………………………………………………………………………………………………………….pag 5

Introducere……………………………………………………………………………………………………….pag 6

Capitolul I – Anatomia și fiziologia aparatului excretor

1.1.Anatomia aparatului excretor………………………………………………………..pag 7

1.2.Fiziologia aparatului excretor……………………………………………………….pag 11

Capitolul II – Litiaza renală

2.1.Definiție…………………………………………………………………………………….pag 16

2.2.Etiologie…………………………………………………………………………………….pag 16

2.3.Clasificare………………………………………………………………………………….pag 17

2.4.Tabloul clinic……………………………………………………………………………..pag 17

2.5.Investigații…………………………………………………………………………………pag 17

2.6.Tratament…………………………………………………………………………………..pag 18

2.7.Complicații………………………………………………………………………………..pag 19

Capitolul III – Rolul asistentului medical

3.1.Caz clinic………………………………………………………………………………….pag 20

3.2.Fișa tehnică – Injecția intramusculară…………………………………………..pag 34

Bibliografie …………………………………………………………………………………..pag 36.

MOTIVAȚIE

Am visat să pot ajuta,să fiu acolo unde oamenii au nevoie de sprijin,să acord atenție și suport moral pentru a readuce bucuria sănătății pe fețele tuturor.

Am ales această temă ,,LITIAZA RENALĂ,, pentru că reprezintă una dintre marile urgențe ale medicinii interne.Potrivit statisticilor 0,5-7% din populația țării noastre a suferit cel puțin o dată de această boală.Acest fapt m-a determinat să cred că oricând eu sau un membru al familiei mele poate fi în situația pacienților internați cu această afecțiune.De aceea cu multă răbdare și daruire in stagiul de practică,am participat la îngrijirea bolnavilor diagnosticați cu litiază renală.

Voi fi întotdeauna dedicată acestei frumoase meserii ,pentru că un om fericit e acela ce daruiește fericire celor din jur.

INTRODUCERE

Nu este novoie de multe cuvinte pentru a sublinia importanța sănătații,însă fără o gândire pozitivă si un spirit optimist,omul nu poate beneficia de aceast mare ,,dar,,.Există o strânsă legătură intre trup și suflet,de aceea noi oamenii,ființe raționale,trebuie să ne îngrijim și trupul și sufletul pentru a trăi în armonie.

Este foarte importantă pregatirea pshicică a pacienților.Un om bolnav are nevoie de atenție,de înțelegere și încurajare pentru a putea participa la propria vindecare.Vindecarea este un,,trofeu,,al cadrelor medicale implicate în procesul de îngrijire.

Această afecțiune nu trebuie tratată cu superficialitate,deoarece poate conduce la complicații ale rinichilor,determinând uneori distrugerea completă a acestora.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

1.1.ANATOMIA APARATULUI EXCRETOR -RINICHIUL

Rinichii se află în cavitatea abdominală, așezați pe de o parte și alta a coloanei vertebrale între vertebreleT13-L3. Rinichiul drepteste situat mai jos cu o jumătate de vertebră față de cel stâng datorită ficatului,care se află în partea dreaptă. 

Rinichii sunt de culoare brun-roșcată,cu o margine concave și una convexă.Greutatea aproximativă a unui rinichi este de 120-150 g.Lungimea de 12 cm, lățimea de 6 cm și grosimea de 3cm.

Rinichii se află într-o lojă proprie,numită loja renală. În interiorul acesteia se găsește un strat de grăsime,numită grăsime prerenală, care învelește rinichii. Înafara lojei se aflăun strat de grăsime, grăsime pararenală.Grăsimea prerenală și pararenală au rol protector împotrivatraumatismelor din regiunea lombară.

Rinichiului prezintă 2 fețe:

Una anterioară și cealaltă posterioară.Cea anterioară este convexă,are raporturi diferite în stânga și în dreapta. În partea dreaptă, fața anterioară vine în raport cu duodenul,ficatul și cu colonul,cu unghiul colic drept și cu ansele intestinale,în stânga vine în raport customacul,splina,coada pancreasului,cu colonul descendent, unghiul colic stâng și în partea inferioară cu ansele intestinului subțire.

Tot convexă este și fața posterioară.Ea are raporturi cu peretele posterior al cavității abdominale.

Rinichiul are 2 poli: unul superior și celalalt inferior.Cel superior se află în raport cu glanda suprarenală.

Structura rinichiului

Este alcătuiut din 2 părți: capula renală și țesut (parenchim renal).

Capsula renală,este de forma unui înveliș fibro-elastic, care acoperă în totalitate suprafața rinichiului și ce aderă la parenchimul subiancent.

  Parenchimul renal este format din două zone:zonacentrală( medulară)și zona periferică(corticală).

În zona centrală se găsesc aproximativ 7 până la 14 formațiuni ,numite piramide(piramidele lui Malpighi).Ele sunt orientate cu vârful spre centru, către hilul renal și cu baza spre periferie, către corticală,. Vârfurile piramidelor sunt rotunjite și se numesc papile renale. Suprafața papilei renale este perforată de un număr de orificii ce alcătuiesc aria ciuruită sau criobosa și prin care se scurge urina.

Unrinichi are tot atâți lobi câte piramide Malpighi are deoarece fiecare piramidă Malpighi are semnificația unui lob renal.Între piramide se găsesc coloanele Bertin, care sunt prelungiri ale corticalei în medulară.

  Corticala prezintă pe secțiune formațiuni de aspect triunghiular, numite piramide Ferrein în număr de 300-500 pentru fiecare piramidă Malpighi. Aceste piramide Ferrein sunt orientate invers decât piramidele malpighiene, adică cu bazaspre centru, la baza piramidelor Malpighi, și cu vârful spre periferie, fără să atingă capsula renală. Fiecare piramidă Ferrien are semnificația unui lobul renal și reprezintă prelungiri ale medularei în corticală. Între piramidele Ferrein se află așa-numitul labirint, în care se găsesc corpusculii renali, vase sangvine și tubi uriniferi în direcții variate.

  Nefronul reprezintă unitatea anatomică și funcțională a rinichiului. Numărul nefronilor este mare, mai mult de un milion pentru fiecare rinichi. În alcătuirea unui nefron intră două părți: capsula Bowman și un sistem tubular.

Capsula Bowmaneste situată în corticală asemanătoare ca și formă unei cupe cu pereții dubli, prezentând doi poli:

-un pol vascular, prin care intră în capsulă arteriola aferentă care se capilarizează formând un ghem de capilare, numit glomerulul renal Malpighi,și prin care iese din capsulă arteriola eferentă;

 -un pol urinal, situat în partea opusă celui vascular.

  Foița internă a capsulei Bowman ete formată din celule turtite și se mulează intim pe ghemul de capilare al glomerulului renal Malpighi. Foița externă a capsulei se continuă cu tubul contort proximal. Capsula Bowman, împreună cu glomerulul renal, formează corpusculul renal Malpighi.

Sistemul tubular, situat în continuarea capsului Bowman, este alcătuit din mai multe segmente, care,măsoara în totalitate 3-4 cm. Astfel sunt:

 -tubul contort proximal, cu o lungime de 15 mm, este un tub încolăcit, situate în corticală, în imediata apropiere a capsulei Bowman. Prezintă în structura sa un epiteliu simplu cubic cu margine in perie, care reprezintă substratul morfologic al unei intense activități de reabsorție;

-ansa Henle, situată în continuarea tubului contort proximal, este formată dindouă ramuri:

a.Un ram descendent, mai subțire, care trece din corticală în medulară,unde face o buclă numită ansă propriu-zisă;

 b.Un ram ascendent, mai gros, care se reîntoarce din medulară în corticală;(funcțional, ansa Henle participă la procesul de concentrație și diluție).

-tubul contort distal, un tub răsucit, situat în corticală, în continuarea ansei Henle. Tubul contort distal este format din 2 porțiuni:dreaptă si contortă. Limita dintre porțiuni este evidențiată de structuri de tip particular, aceasta fiind macula densă din aparatul juxtaglomerular. La exterior, această limită corespunde punctului de contact dintre segmentul distal și corpusculul renal de care aparține.

Contactul se face la nivelul polului vascular al corpusculului. Aparatul juxta-glomerular are rolul de a regla activitatea rinichilor și de a secreta renina și eritro-poienina.Mai mulți tubi contorți distali se varsă într-un tub colector Bellini, care nu face parte din nefron. Într-un tub collector Bellini drenează între 5000-6000 tubi contorți distali. Tubul colector Bellini trece din corticală în medulară,străbătând piramidele Malpighi de la bază până la vârf, unde se varsă în calicele renale mici prin orificiile de la suprafața papilelor renale.

Vascularizația rinichiului este asigurată de artera renală, ramură viscerală din aorta abdominală. Artera renală pătrunde în rinichi prin hilul renal și de la acest nivel ramuri prepielice (2-4), care trec înaintea bazinetului și ramuri retropielice. De aici pornesc artere interlobare care merg printre piramidele renale Malpighi, în coloanele Bertin.Arterele interlobare devin artere arcuete atunci când ajung la baza piramidelor și merg la limita dintre medulară și corticală. Au caracter terminal, adicăîntre ele nu se anastomozează.Pornesc în corticală din arterele arcuate, printre piramidele Ferrerin, arterele interlobulare,care vascularizează corticala până la capsula renală.Se desprind arteriolele aferente din arterele interlobulare care intră în capsula Bowman tot prin polul vascular, unde se capilarizează și formează glomerulul renal Malpighi, din care ia naștere, apoi arteriola eferentă,mai subțire decât cea aferentă. Aceasta iese din capsula Bowman tot prin polul vascular, după care se recapilarizează în pereții tubului urinifer.

  Sângele venos este colectat de capilare dispuse la periferie, sub capsula renală, numite stele Verheyen. Din această rețea, venele au un traiect invers arterelor și sunt reprezentate de venele interlobulare, venele arcuate, venele interlobare, care se varsă în venele pre-și retropielice, iar acestea în vena renală. În vena renală stângă se varsă și vena testiculară la bărbat sau ovariană la femeie.Venele renale se deschid în vena cavă inferioară.

  Limfa rinichiului este colectată de vase limfatice care merg cu venele și care o drenează în ganglionii aortici.

  Rinichiul are o inervație vegetativă simpatică și parasimpatică. Inervația vegetativă a rinichilor provine din plexul celiac, mezenteric superior și aortico-renal, care conțin fibre din lanțul simpatic și fibre vegale mai putin numeroase. Cea mai mare parte a fibrelor nervoase abordează rinichiului sub forma plexului renal ce se alătură arterei renale și ramurilor ei. Nervii au o acțiune vasomotorie, reglând debitul sangvin al rinichiului.

Căile de eliminare a urinii

  Căile urinare sunt unele intrarenale și altele extrarenale.

  Căile ntrarenale sunt cuprind o parte din bazinet,calicele renale mari si mici.Căile extrarenale cuprind partea dinspre vârf a bazinetului, ureterul, vezica urinară și uretra.

  Calicele mici se află la vârful piramidelor Malpighi. Numărul lor este de 7-14. Ele se unesc în treicalice renale mari: superior, mijlociu șiinferior.Calicele renale mari se unesc și formează bazinetul.

Bazinetul este un segment al canalului excretor din care pornesc tuburile urinifere, a cărui porțiune bazală este situată în rinichi și aparține căilor urinare intrarenale. Partea din spre vîrf este situată în afara rinichiului și aparține căilor urinare extrarenale.Bazinetul are 2 fețe: posterioară și 2 margini: una superioară și alta inferioară, care converg de la bază la vârf. Baza este îndreptată în sus și în afară și la nivelul ei se găsesc calicele renale mari. Vârful bazinetului este situat în jos și înăuntru și se continuă cu ureterul.

Ureterul este un organ tubular, lung de 25-30 cm, care se întinde oblic în jos și spre medial de la vârful bazinetului până la vezica urinară. Este un organ primitiv retroperitoneal care prezintă două porțiuni:

 -o porțiune abdominală, care ține de la vârful bazinetului și până la strâmtoarea superioară a bazinetului;

 -o porțiune pelviană, care ține de la strâmtoarea superioară a bazinului până la vezica urinară.

  În segmentul abdominal, ureterul este situat anterior de mușchiul psoas și este încrucișat anterior de vasele testiculare la bărbat și ovariene la femeie. Lateral,are în dreapta colonul ascendent, iar în stânga pe cel descendent. Medial de uter se gasesc, în dreapta, lanțul simpatic drept și vena cavă inferioară, iar în stânga lantul simpatic și aorta abdominală.

 În segmentul iliac, ureterul încrucișează vasele iliace și este încrucișat în dreapta de mezenter, iar în stânga de mezosigmoid.

În porțiunea pelviană, la bărbat, vine în raport anterior cu canalul deferent și veziculele seminale, iar la femeie cu artera uterină.

  Ureterul are un perete alcătuit din trei tunici:

 -una externă, fibroasă, numită și adventice;

 -una mijlocie, musculară, cu fibre musculare netede

 -una internă, mucoasă, care căptușește lumenul ureterului. Mucoasa ureterului are un epiteliu de tranziție impermeabil (uroteliu).

  Vascularizația ureterului este asigutată de arterele ureterale, care, în porțiunea superioară, vin din artera renală, iar în cea inferioară din arterele vezicale.Sângele venos este colectat de venele ureterale satelite arterelor.Inervația este vegetativă, simpatică și parasimpatică. Ea vine din plexulrenal, pentru porțiunea superioară, și din cel hipogastric, pentru porțiunea inferioară a ureterului.

Vezica urinară

  Reprezintă un organ musculo-cavitar,fiindun segment dilatat al căilorurinare.Vezica îndeplinește funcția de acumulare de urină,conteția si ecacuarea ei prin uretere.Evacuarea are loc în mod discontinue,prin actul micțiunii de aproximativ 6 ori în 24 h.

Vezica,se află în pelvis, pe care îl depășește în sus atunci când este plină. La adult are o formă globuloasă, prezentând doua fețe, două margini, o bazăși un vârf orientat în sus.Fața anterioară se află înapoia simfizei pubiene. Între fața anterioară vezicală și simfiza pubiană se delimitează un spațiu prevezical. Fața posterioară are raporturi diferite la bărbat și la femei. La bărbat vine în raport cu rectul, de care este despărțită prin peritoneu, care formează aici fundul de sac retrovezical sau Douglas.La femeie, vezica urinară vine în raport posterior cu uterul, între cele două peritoneul formând fundul de sac vezico uterin. Marginile vezicii urinare sunt una dreaptă și alta stângă.

  Baza (fundul vezicii) este situată în jos și se întinde până la fundul de sac recto-vezical la bărbat sau până la fundul de sac vezico-uterin la femei. Baza vezicii vine în raport cu prostata, cu veziculele seminale și canalele deferente la bărbat, iar la femei, cu vaginul și colul uterin. Peretele vezicii urinare este alcatuit dintrei tunici:-

  O tunică externă, seroasă, reprezentată de peritoneu, care acoperă vezica numai pe fața ei posterioară și superioară, în rest fiind înconjurată de unstrat de țesut conjunctiv lax;

  O tunică mijlocie, musculară, alcătuită din trei straturi de fibre musculare netede, un strat supericial longitudinal, unul mijlociu cu fibre circulare și altul profund cu fibre longitudinale;

 O tunică internă, mucoasă, care căptușește suprafața internă a vezicii urinare și este cutată.

 Epiteliul este unul de tranziție (uroteliu), impermeabil. O singură zonă din mucoasa vezicii este netedă (nu are cute) și anume o zonă triunghiulară, numită trigon vezical, delimitat între orificiile ureterale și cel uretral.

  Vascularizația vezicii urinare este asigurată de urterele vezicale, din artera iliacă internă, și de vezicala superioară, din partea permeabilă a arterei ombilicale.

Sângele venos este colectat de venele vezicale satelite ale arterelor. Ele conduc sângele venos în vena iliacă internă (hipogastrică).

  Limfa este colectată de vasele limfatice care urmează traiectul venelor și ajung în ganglionii iliaci.

Inervația vezicii este vegetativă, asigurată de sistemul nervos simpatic și parasimpatic din plexul vezical cu originea în plexul hipogastric.

Uretra

Uretra este un conduct care, la bărbat, are o lungime medie de 14-16 cm, iarla femeie, de 4-5 cm. Este conductul evacuator al aparatului urinar prin care este eliminată urinaîn timpul micțiunii.

  La bărbat este un organ comun atât urinar, cât și genital, servind pentru micțiune și pentru ejaculare, și are un lumen mai îngust. Uretra prezintă trei segmente:

-Uretra prostatică, având pe peretele ei posterior o proeminență centrală,numită colicul seminal, la nivelul căruia se deschid canalele ejaculatoareși canalele prostatice. Sub vezică, la nivelul uretrei prostatice, se află sfincterul intern, cu fibre musculare netede și contracție involuntară;

 -Uretra membranoasă traversează perineul și prezintă un sfincter extern cu fibre musculare striate și contracție voluntară;

-Uretra peniană prezintă glandele uretrale și se deschid în varful glandului prin meatul urinar.

La femeie,uretra are funcție doar pentru eliminarea urinii din vezica urinară și are un lumen mai larg. Uretra la femeie prezintă două segmente:

-Un segment pelvin, situat în pelvis, anterior de rect și înapoia vaginei;

-Un segment perineal, care străbate perineul și se deschide în vulvă.Ea are un orificiu interior, la nivelul vezicii urinare, și altul exterior, învestibulul vaginal, fiind prevăzută cu un sfincter extern striat (voluntar).

1.2.FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Rinichii au două funcții majore: 

De excrție a produșilor finali de metabolism ai organismului.

De control a concentrațiile majorității contituienților organismului, ei contribuind astfel la menținerea homeostazei și echilibrului acido- bazic al organismului.

Rinichii au și următoarele roluri:

Formarea și eliberarea reninei;

Formarea și eliberarea eritropoietinei;

Activarea vitaminei D;

Gluconeogeneză (în anumite situții).

   Unitatea funcțională a rinichiului, nefronul, ce are asociate arteriolele aferentă și eferentă, și din tub renal.

  Glomerulul este alcătuit din capsula Bowman și 20-40 anse capilare, adăpostite de aceasta.

  Tubul renal începe cu capsula Bowman și se continuă cu tubul proximal;acesta este urmat de ansa Henle, tubul distal, tubul colector cortical și tubul colector medular. Mai multe tuburi colectoare din ce în ce mai mari, care se vor deschide la nivelul pelvisului renal prin vârful papilelor.

Tipuri de nefroni

1.Corticali-85% din numărul total de nefroni

  2.Juxtamedulari

 – au glomerulul situat la unirea dintre medulară și corticală, având anse Henle

Debitul sangvin renal este de1,2l /min.

  Există două paturi capilare asociale nefronului: glomerulul și capilare peritubulare. Patul capilar glomerular primește sânge din arteriola aferentă, iar din această rețea capilară sângele ajunge în patul capilar peritubular, prin arteriola eferentă, care opune o rezistență considerabilă la fluxul de sânge. Prin urmare, patul capilar glomerular este un pat capilar de înaltă presiune,  în timp ce capilarele  peritubulare  sunt un pat  capilar  de joasă presiune.

  Datorită presiunii ridicate dinglomerul, acesta funcționează într -un mod similar cu capătul arterial al capilarelor tisulare, lichidul filtrând în permanență din glomerul în capsula Bowman. Pe de altă parte, presiunea scăzută din capilarele peritubulare face ca acestea să funcționeze în același mod ca și capătul venos al capilarelor tisulare, lichidul fiind absorbit continuu în capilare. Un segment particular al sistemului capilar peritubular îl reprezintă vasa recta, care are un rol deosebit în procesul de concentrare a urinii.Doar un mic procent din debitul sangvin renal curge prin vasa recta (1-2%).

Presiunile în circulația renală.

  În arterele arcuate, presiunea sângelui este de aproximativ 100 mmHg, iar în venele ce drenează sângele este, în final, de 8mmHg. Zonele principale de rezistență sunt: arterele renle mici, arteriola eferentă și arteriola eferentă. La nivelul glomerulului, presiunea este de aproximativ 60mmHg, iar în capilarele peritubulare 13 mmHg. Formarea urinii finale este rezultatul următoarelor procese: filtrarea glomerulară, reabsorția și secreția tubulară.

Filtrarea glomerurală și filtratul glomerural

  Lichidul care filtrează prin glomerul în capsula Bowman este numit filtrate glomerular, iar membrana capilarelor glomerulare este numită membrană glomerulară și are câteva straturi importante: 

-Endoteliul capilar;

-Membrana bazală;

– Un strat de celule epiteliale.

Compoziția filtratului glomerular:

Nu are deloc eritrocite și conține cam 0,03% proteine.

Debitul filtrării glomerulare este cantitatea de filtrat glomerular formată pe parcursul unui minut prin toți nefronii rinichilor. Aceasta este de 125 ml/min (zilnic, 180 l)în limite normale. Peste90% din filtrat este reabsorbit în mod normal.

Fracția de filtrare -procentul din debitul plasmatic renal ce devine filtrat glomerular.

Factorii care influențează filtrarea glomerulară

1.Creșterea debitului sangvin la nivel renal determină creșterea debitului filtrării glomerulare, deoarece are loc creșterea presiunii din capilarele glomerulare, cât și scăderea presiunii coloid-osmotice medii;

2.Constricția arteriolei aferente scade debitul sangvin prin glomerul și, de asemenea, și presiunea glomerulară; ambele efecte scad debitul filtrării.Invers, dilatarea arteriolei aferente crește debitul filtrării glomerulare;

3.Constricția arteriolei eferente creează un baraj la ieșirea sângelui din glomerul. Ca urmare, presiunea glomerulară va crește, ducând la o mărire adebitului filtrării glomerulare. Totuși, în același timp, scade fluxul sangvin,iar dacă costricția arteriolei eferente este moderată sau mare, plasma va rămâne un timp mai îndelungat în glomerul și cantități suplimentare de lichid se vor filtra prin capilare. Aceasta va duce la o creștere excesivă a presiunii coloid – osmotice, ceea ce va determina o scădere paradoxală a debitului filtrării glomerulare, în pofida presiunii glomerulare crescute.

Controlul debitului filtrării glomerurale și al debitului sangvin renal.În cea mai mare parte, debitul sangvin renal și cel al filtrării glomerurale sunt reglate împreună prin mecanisme locale de control prin feedback, cu ajutorul cărora aceste debite sunt menținute la nivele constante, adică sunt “autoreglate”.

  Debitul filtrării glomerulare rămâne în mod normal constant, având variații foarte mici, chiar și în cazul unor variții ale presiunii arteriale sistematice mari (de la 75 mmHg la 160 mmHg). Acest efect este numit autoreglarea debitului filtrarii glomerulare și este foarte important pentru asigurarea eliminărilor prin urină asubstanțelor nefolositoare și reabsorția celor necesare.

  Precizia cu care trebuie să se autoregleze debitul filtrării glomerulare face necesară existența unui sistem foarte eficient care să controleze debitul filtrării.Fiecare nefron este prevăzut cu două mecanisme speciale de feedback de la tubul distal la arteriolele periglomerulare:

1.Un mecanism de feedback vasodilatator al arteriolei aferente;

2.Un mecanism de feedback vasoconstrictor al arteriolei eferente.

Combinația celor două este posibilă cu ajutorul complexului juxtaglomerular și este numită feed-back-glomerular.

  Structura anatomică a aparatului juxtaglomerular sugerează că lichidul din tubul distal joacă un rol important în controlul funcției nefronului, furnizând semnale feedback atât arteriolei aferente, cît și celei eferente. 

Mecanismul de feedback vasodilatator al arteriolei aferente

Un debitredus al fluxului tubular produce reabsorția exagerată a ionilor de sodiu și clor în porțiunea ascendentă a ansei Henle și astfel scade concentrația acestor ioni la nivelul maculei densa. Ca urmare, va crește debitul sangvin prin glomerul, ceea ce va readuce debitul filtrării glomerulare la nivelul optim.Astfel, se instituie un mecanism tipic de feedback negativ care controlează debitul filtrării glomerulare. Prin acest mecanism se realizează, în același timp, și autoreglarea fluxului sangvin renal.

Mecanismul de feedback vasoconstrictor al arteriolei eferente.

  O concentrație redusă a ionilor de sodiu și clor la nivelul maculei densa determină eliberarea de renină activă de către celulele glomerulare, iar aceasta, la rândul ei,determină formarea angiotensinei, care va produce vasoconstricția, în special a arteriolei eferente, deoarece ea este mult mai sensibilă la acțiunea angiotensinei decât arteriola aferentă. Astfel se instituie un alt mecanism de feedback negative care intervine în menținerea constantă a debitului de filtrare.

Influența presiunii arteriale asupra debitului urinar (fenomen de diureză presională).

Scăderea presiunii arteriale medii de la valoarea normală deaproximativ 100 mmHg la 50 mmHg determină oprirea completă a debituluiurinar, în timp ce dublarea valorii normale a presiunii arteriale medii determinăcreșterea de 7 până la 8 ori a debitului urinar. Orice creștere a filtrării glomerulare determină automat creșterea debitului, din moment ce reabsorția tubulară nu creșteîn mod obligatoriu atunci când crește presiunea arterială. Acest efect pronunțat al presiunii arteriale asupra debitului urinar este numit “diureză presională”.

Reabsorția apei

Reabsorția cea mai importană are loc în două porțiuni:

 1.La nivelul tubului contort proximal are loc reabsorția la 90% din apa filtrată.Aceasta este o reabsorție obligatorie, apa fiind atrasă osmotic din tub în interstițiu ca urmare a reabsorției sărurilor, glucozei și a altor compuși utili.

 2.La nivelul tubilor contorți distali colectori are loc absorția a 15% din apa filtrată.

  Aceasta este o reabsorție facultativă. În lipsa ADH, reabsorțianu e posibilăfiind eliminate un volum de 25 l de urină diluată în 24h.

Conceptul de “clearance plasmatic” este folosit pentru a exprima capacitatea rinichiului de a epura plasma de diferite substanțe.

Mecanismul de excreție a excesului de apă: excreția unei urini diluate.

Una dintre cele mai importante funcții ale rinichiului este controlul osmolalității

lichidelor organismului.

Filtratul glomerular are aceeași osmolalitate cu a plasmei, de aproximativ 300 mosm/l. Pentru a excreta excesul de apă este necesară diluarea filtratului, pe măsură ce acesta trece prin tubi, prin reabsorția mai intensă a solviților și mai puțin a apei. Segmentele distale ale sistemului tubular au în structura lor epitelii aproape impermeabile pentru apă atunci când rinichii secretă urină diluată.

Partea ascendentă a ansei Henle și segmentul de diluție al tubului distal sunt permanent total impermeabile pentru apă, în timp ce porțiunea terminală a tubului distal, porțiunile corticale ale tubilor colectori și restul tubilor colectori devin complet impermeabile în apă numai în absența ADH în lichidele circulante.Reabsorția solviților în aceste segmente distale ale sistemului tubular este intensă și activă. În porțiunea groasă a segmentului ascendent al ansei Henle are loc reabsoția extrem de intensă a ionilor de sodiu, potasiu, clor, iar osmolalitatea lichidului tubular la ieșirea din această porțiune scade la 100 mosm/l, prin reabsorbția celeimai mari părți a solviților și rămânerea apei în tubi. Apoi, pe măsură ce lichidul curge mai departe prin tubi, reabsorția suplimentară a unor solviți, în special ioni desodiu, determină diluția și mai mare a lichidului tubular, osmolalitatea lui scăzând până la 65-50 mosm/l la ieșirea din tubul colector în calicele mici. Lipsa reabsorției apei în tubii distali apare numai în absența vasopresinei.

Rinichii prezintă un mecanism complex pentru concentrarea de urină-mecanismul de contracurent.El depinde de dispoziția anatomică a anselor Henle și a vasa recta înmedulara renală. O cincime până la o treime din nefroni pătrund adânc în medulară și apoi se reîntorc în corticală. În paralel cu aceste anse Henle sunt și ansele capilare peritubulare, numite vasa recta.Primul pas pentru excreția unei urini concentrate este acela de a crea o presiune osmotică foarte mare în lichidul interstițial medular. La acest nivel,osmolalitatea lichidului este mai mare decât a plasmei și cu atât mai mare cu câtcoborâm mai adânc în medulară. Cauza principală a acestei osmolalități crescute este transportul activ în interstițiu al ionilor de sodiu și al altor ioni din porțiunea groasă a segmentului ascendent al ansei Henle și din tubul colector. Sodiul și ionii săi asociați se concentrează în lichidul interstițial și sunt transportați în medulara profundă de către fluxul sangvin descendent din ansele descendente ale vasa rectași din porțiunea subțire descendentă a ansei Henle.

Sub acțiunea ADH, porțiunea terminală a tubului distal, a tubului colector cortical și a tubului colector medular devin permeabile pentru apă. Pe măsură ce lichidul din tubi traversează aceste porțiuni, apa trece prin osmoză în lichidul cu concentrație extrem de mare din interstițiul medular. Această pierdere de apă determină concentrarea lichidului tubular, astfel că, atunci când ajunge în pelvisul renal, urina are o concentrație de circa 1200 mosm/l, aproape egală cu concentrația solviților din interstițiul medularei din vecinătatea papilei renale.

Fluxul sangvin prin interstițiul renal, fără un sistem vascular medular corespunzător, ar îndepărta rapid excesul de solviți din medulara renală,împiedicând creșterea osmolalității. Întra-devăr, fluxul sangvin medular are două caracteristici importante pentru menținerea unei concentrații ridicate asolviților în lichidul interstițial medular: este foarte redus, fiind de doar 1-2% din debitul sangvin renal total; vasarecta funcționează ca un mecanism de schimb princontracurent care diminuă spălarea solviților din medulară. 

Micțiunea reprezintă procesul în care vezica urinara se golește de urină.Vezica urinară se umple progresiv, până când tensiunea intraparietală ajunge la oanumită valoare prag, atuncic se declașează un refex nervos, ce se numește refex“de micțiune”.El determină micțiunea ,iar dacă este imposibil, produce o dorință de a urina.

CAPITOLUL II

LITIAZA RENALĂ

2.1.DEFINIȚIE

Litiaza renală este o afecțiune caracterizată prin prezența calculilor în bazinet și în căile urinare.

Poate evolua sub forma latentă sau colicativă.

Calculiise formează prin precipitarea unor substanțe care în mod normal se găsesc în urina.Precipitarea lor este favorizată de modificarea ph-ului urinei,concentrarea urinei.

Calculii au în compoziția lor oxalați,acid uric,fosfați,cistină.

2.2.ETIOLOGIE

Mecanismul de producere a litiazei reno-urinare nu este pe deplin elucidate;cunoașterea acestuia are importanță diagnostică si terapeutică .

Urina normală este o soluție saturată de cristaloizi(acizi:uric,fosforic,oxalic,cistină,

xantină) și coloizi într-o anumită proporție.Ruperea acestui echilibru,prin creșterea concentrației cristaloizilor,elemental precipitant,sau scăderea coloizilor de protecție care se opun precipitării,în prezența factorilor favorizanți,determină formarea calculilor urinari.Ca atare,în litogeneza renală intervin următoarele mecanisme și factori:

I.Creșterea concentrației cristaloizilor urinari.Hiperconcentrarea urinei se produce în urmatoarele împrejurări:

1.Exces de cristaloizi,datorită :

-aportului de oxigen crescut;de exemplu:o alimentație unilaterală,cu abuz de preparate de carne predispune la dezvoltarea unei litiaze urice,iar de vegetale duce la o litiază oxalică;

-producerii endogene crescute : metabolică (hiperuricemia,hipercalcemia,oxalemia,cistinuria sau xantinuria familială) sau medicamentoasă (tratamentul cu citostatice determină excreția crescută de acid uric).

2.Consum redus de lichide sau deshidratare excesivă (transpirații),care explică apariția LR și în țările cu climă temperate în anotimpul cald.

II.Scăderea coloizilor de protecție.Substanțe ipotetice care s-ar opune precipitării cristaloizilor din urina hiperconcentrată,prin schimbarea stării coloidale(trecerea de la starea de sol la cea de gel,cu eliberarea cristaloizilor absorbiti),printre care:acidul hialuronic,acidul hypuric,Mg,citratul,sulfatul,vitamina B.

III. Factorii favorizanți ai precipitării.

1.Staza urinară.De cauze diverse,este prezentă in 50% din cazuri.

2.Infecția urinară IU cu Proteus,prin formarea de amoniac din descompunerea ureei și alcanizarea urinii,favorizează formarea calculilor amoniaco-magnezieni și fosfo-calcici.Pe de alta parte,IU în general,prin descuamarea celulelor epiteliale din căile urinare,contribuie la formarea nucleelor de precipitare.

3.Modificarea reacției urinii.Astfel,pH-ul urinar alcalin (peste 7) favorizează precipitarea uraților,cistinei si xantinei;litiaza oxalică diferită de pH.

Nota:Alimentele vegetale plus laptele sunt alcalinizante urinare;alimentele animale minus laptele sunt acidifiante urinare;toate infecțiile urinare sunt alcalinizante,cu excepția tuberculozei care este acidifiantă.

2.3.CLASIFICARE

Orice calcul urinar este format dintr-un nucleu,alcătuit din mucoproteine,epitelii și resturi celulare(2-3%) și cristaloizi (97-98%).

După compoziția chimică calculi urinari pot fi:oxalici,fosfatici,urici calcici și micști si mai rar de cistină și xantină.

După mecanismul de producere litiaza renală poate fi:de,,organ” și de ,,organism”.

LR de organ apare datorită unor leziuni ale rinichiului și căilor urinare,care favorizează urostaza și infecția urinară;este,de obicei,unilaterală,cu calculi micsti și recidivează de aceeasi parte.

LR de organism este consecința unor tulburări metabolice generale;este bilaterală și recidivează frecvent.

După localizare,calculii pot fi prezenți în orice segment al aparatului urinar.

2.4.TABLOUL CLINIC

Litiaza renală poate fi latentă și manifestă.

LR latentă (asimptomatică).Se datorează prezentei de calculi voluminosi în basinet și este diagnosticată la examenul radiologic sau anatomopatologic.

LR manifestă(colica nefretică).Este consecința migrării unor calculi mici în căile urinare(uretere și vezică),care determină creșterea presiunii intrapielice și distensia acestora,traducându-se prin:

-durere violentă,intermitentă,în formele tipice localizată lombar,cu iradiere descendentă în flancuri și organele genitale externe,declanșată de călătoria de vehicule trepidante(căruță,bicicletă,motocicletă)sau ingestia unor cantităti mari de lichide (bere,sucuri) însotită de agitație psiho-motorie;

-tuburări de micțiune intense (disurie,polakiurie);

-tulburări digestive reflexe (vărsaturi,balonări abdominale,oprirea tranzitului intestinal) care pot stimula un abdomen acut(ocluzie intestinală,apendicită acută,sarcină extrauterină)

Durata unei colici renale este de cateva ore sau zile,putându-se repeata după intervale de luni sau ani.În calculi inclavați în căile urinare,pe un fond dureros continuu,apar colici repetate,intercalate cu perioade de acalmie.

La examenul fizic se constată:durere la palparea regiunii lombare și a punctelor uretrale(în special costo-vertebral și paraombilical),manevra Giordano pozitivă;rinichi mărit de volum în hidronefroză.

2.5.DIAGNOSTIC ȘI INVESTIGAȚII

La examenul fizic se constată:durere la palparea regiunii lombare și a punctelor uretrale(în special costo-vertebral și paraombilical),manevra Giordano pozitivă;rinichi mărit de volum în hidronefroză.

Examenele paraclinice constau în:

-Examenul urinii.În sediment:hematurie micro-sau macroscopică,fără leucociturie(în litiaza urinară neinfectată);cristale diverse (oxalate de Ca++,urați,fosfați) spontan sau după cristalurie provocată.Reacția urinii:alcalină (pH>7) în litiaza fosfatică,calcică și mixtă;și acidă (pH<7) în litiaza urică,cistinică și xantică.

-Examenul biochimic cuprinde:dozarea în sange și urină a Ca++,fosfaților,acidul uric și analiza chimică a calculilor eliminate.

-Examenul radiologic.Radiografia renală simplă evidențiază calculi radioopaci,80-90% (carbonat de calciu,oxalați,fosfați,cistină) ,sub formă de opacitate rotundă sau cu aspectul cavității în care se dezvoltă.Urografia i.v. evidențiază calculii radiotransparenti (urați și xantină),sub formă de lacună pe fondul opac al substanței de contrast,în plus forma și poziția lor,la nivelul obstrucției și dilatarea căilor urinare superioare,precum și starea funcțională a rinichiului.Pielografia retrogradă și cistoscopia se efectuează când diagnosticul de litiază renoureterală este dificil.

-Ecografia și scintigrama renală completează ex.radiologic.

2.6.TRATAMENT

Tratamentul litiazei renale este medical (al colicii nefretice,general și special) și chirurgical.

a)Tratamentul colicii nefretice.Constă în:

-repaus la pat;

-căldurălocală lombară (remofor)

-spasmolitice (Scobutil,Buscopan) și anlgezice (Algocalmin,Analgin,Spasmalgon) i.m sau i.v

-Xilină 1% i.v. sau infiltrații paravertebrale

b)Tratamentul general al litiazei (de fond).Cuprinde următoarele mijloace comune,indiferent de compoziția chimică a calculilor:

1.Dieta.Se recomandă regimuri alimentare variate,echilibrate în principii și nu unilaterale(exclusive animal sau vegetal).

-În litiaza calcică,fosfatică și mixtă sunt interzise alimentele bogate în Ca:laptele și derivatele,fructele și legumele uscate.

-În litiaza oxalică sunt interzise:ceaiul,cacao,ciocolata,salata,spanacul,măcrișul,fructele și legumele verzi.

-În litiaza urică sunt interzise:viscerele,carnea tânară,preparatele de carne,peștele.

2.Cura de diureză.Constă în administrarea zilnică de cantițăti mari de lichide(apă potabilă,ceaiuri diuretice,ape alcaline îmbuteliate) pentru a obține o diureză de minimum 2000 ml/24 ore.

Cura de diureză se instituie după trecerea perioadei dureroase,timp îndelungat(luni),la domiciliu și 2 cure pe an într-o stațiune balneară.

Prin diluarea urinii diminuă este contraindicată suprasaturarea cristaloizilor,împiedicându-se formarea de noi calculi sau mărirea celor existenți,se modifică reacția urinii și se combate infecția urinară.

3.Modificarea reacției urinii.Prin schimbarea pH-ului urinii,opus celui de precipitare,se urmărește dizolvarea calculilor.

-Alcalinizarea urinii (pH>7) se efectuează în litiazele acide cu ajutorul bicarbonatului sau citratului de sodium,4-10mg/zi.

-Acidifierea urinii(pH<7) se efectuează în litiazele alcaline prin administrarea de clorură de amoniu sau metionină.

4.Corectarea tulburărilor metabolismului fosfo-calcic.

5.Tratarea infecției urinare,care favorizează dezvoltarea litiazei fosfatice și complică toate litiazele.

6.Reglatoare ale dinamicii:Rowatinex,Covalitin,Renogal

c)Tratamentul special al tipurilor chimice de litiază urinară

Litiaza urică.Se recomandă următoarele preparate :Uralyt-U (granule),2-3 linguri/zi,periodic (1 săptamană/lună) ,cu menținerea pH-ului urinar in jur de 6,8-7,4 cu efect alcalinizant și de dezvoltare a calculilor;Allopurinol(Milurit) 200-400 mg/zi,inhibant al sintezei acidului uric ;Probenecid cp.500mg X 2/zi,cu efect uricozuric.

Litiaza fosfatică.Necesită urmatoarele măsuri:acidifierea urinii si tratamentul infecției urinare.

Litiaza calcică.Sunt indicate regim hipocaloric,inhibarea absorbției intestinale a Ca++ cu ajutorul EDTA,reducerea eliminării renale a Ca++ prin administrarea de diuretice tiazidice(Nefrix,Ufrix) și fixarea osoasă a Ca++ prin administrarea de fosfat trisodic 3-6 mg/zi.

Litiaza oxalică și cistinică.Nu au tratament special.

d)Cu tratament medical corect sunt dizolvați și eliminati calculi urinari mici în următoarele 2-4 săptămani.

Litotriția extracorporeală.Metodă de liză a calculilor renoureterali prin mijloace fizice (ultrasunete,rezonantă magnetică,laser).După tratament se administrează pană la 5 l de lichide pe zi,cateva zile și se efctuează uronografie si/sau ecografie de control.Contraindicații:obstrucția ureterului prin fragmentele de calculi.Cele mai bune rezultate se obțin la calculi sub 2 cm,in 1-2 sedințe;calculi de dimensiuni mari,coraliformi sau inclavanți necesitând mai multe sedințe.

e)Tratamentul chirurgical.Extirparea calculilor este indicată în urmatoarele situații:calcul coraliform pielo-caliceal,ureteral voluminous,hidronefroză secundară sau infecție urinară rezistentă la tratamentul medical.Tehnica urologică va fi diferită dupa caz:nefrolitotomie,pielolitotomie și în extremis nefractomie;recent,nefrolitotomie percutanată.

Rezultate.Litotriția extracorporeală și nefrolitotomia percutanată dau rezultate pozitive de 80-90%,tratamentul chirurgical restrângându-se la cazurile speciale de litiază reno-ureterală.

2.7.COMPLICAȚII

Litiaza renală in cursul evoluției prezintă complicații:mecanice(hidronefroza uni-sau bilaterală),infecțioase (pielonefrita acută și cronică,pionefroza și flegmonul perirenal) și funcționale (insuficiență renală acută și cronică).

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI CU LITIAZĂ RENALĂ

3.1.CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise:Carne de:vită,pasăre,porc,pește,paste făinoase,griș,orez,cereale,cafea,prăjituri fără lapte.

Alimente interzise:Legume uscate ,fructe uscate,măruntaie de animale,condimente puternice,bauturi alcoolice,fasole,mazare.

FUNCTII VITALE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

EXAMINĂRI PARACLINICE IMAGISTICE

EXAMINĂRI SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la:Neagă

Se administrează tratament antalgic,antispastic,antiinflamator,antibiotic,dezinfectanți urinari,sedative,antiemetice.

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

3.2.FIȘA TEHNICĂ – INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

Obiectivele procedurii:

Introducerea în țesutul muscular conform precripției medicale a unei doze medicamentoase.

Pregătirea materialelor

-tava medicală/cărucior;

-fiola sau flaconul cu medicamentul prescris;

-prescripția medicală sauF.O;

-seringi și ace sterile: mărimea depinde de cantitatea de medicament prescris și de caracteristicile anatomice ale pacientului;

Pregătirea pacientului

a) Psihică

-Intervievați pacientul pentru a identifica un potențial alergic;

-Informați și explicati pacientului procedura;

-Explicați scopul injecției, efectele dorite și nedorite, orarul de administrare dacă este cazul;

-Obțineți consimțământul informat;

b) Fizică

-se asigură intimitatea pacientului;

-se stabilește locul în care se va face elecțiacadranul supero-externa fesier,deasupra marelui trohanter,pefața externă a coapsei ,în traimea mijlocie,în mușchiul deltoid;

-poziționați pacientul în funcție de locul ales și de starea sa: decubit ventral sau lateral cu membrul inferior deasupra ușor relaxat, în poziție șezândă sau ortostatism;

-se verifică ca zona sa nu fieîncordată și să nu prezinte noduli;

Efectuarea procedurii:

– Se verifică prescripția medicală și termenul de valabilitate al medicamentelor;

– Se vor spăla mâinile și îmbrăca mănuși de unică folosință;

– Se aspiră din fiolă sau flacon soluția;

– Eliminați eventualele bule de aer din seringă;

– Schimbați acul cu un altul capișonat;

– Se inspectează locurile pentru injecție;

– Dezinfectați zona aleasă și in jurul acesteia 5 cm;

– Îndepărtați prin tracțiune capacul acului;

– Întindeți pielea, la locul ales, între policele și indexul mâinii nedominante, mâna dominantă între policele și degetele celelalte;

– Fixați amboul acului cu mâna nedominantă și prindeți partea externă a pistonului cu mâna dominant;

– Aspirați trăgând pistonul înapoi pentru a se verifica dacă acul se află într-un vas de sânge,se injectează lent soluția medicamentoasă: aproximativ 10 secunde pentru 1 ml de soluție,apoi se extrageacul rapid fixând amboul;

-Masați locul unde a fost efectuată injecția cu un tampon îmbibat în alcool, exercitând o presiune superficială;

Îngrijirea pacientului

– Ajutați pacientul să se îmbrace și să adopte o poziție comodă;

– Încurajați pacientul să efectuezeexerciții ușoare pentru membrele inferioare;

-Evaluati locul în care s-a facut injecția după 2 ore de la administrare;

Reorganizarea locului de muncă

-Aruncati materialele folosite în containerele speciale conform P.U;

-Acul se aruncă necapișonat;

-Spalați-vă mâinile după îndepartarea mănușilor;

Notarea procedurii

-Nume, prenume;

-Substanța administrate și doza;

-Data și ora administrării;

Evaluarea eficacității procedurii

Rezultate dorite:

-Medicamentul a fost injectat lent în zona selectată, când nu se aspiră sânge;

-Pacientul prezintă: faciesul relaxat,răspuns terapeutic la medicamentul administrat,comportament liniștit;

Rezultate nedorite:

-Acul înțeapă un vas de sânge atunci când este introdus în țesut: se schimbă poziția acului sau se înțeapă în alt loc;

-Acul întâmpină rezistență datorită contactului cu osul în cazul pacientului denutrit, cașectic:

se recomandă utilizarea unor ace mai scurte și mai groase pentru prevenirea riscului de a se rupe în contactul cu osul

-Zona devine roșie sau îndurerată,dureroasădupă injectare: se aplică pe zona afectată comprese reci sau gheată;

-Apar amețeli, furnicături sau alterarea funcției musculare în zona injecției,datorită iritației nervului sciatic sau a unui ram al nervului: se va respecta cu strictețe locul de elective.

-Paralizie datorită înțepării nervului sciatic: se recomandă pentru injectare a se respecta cadranul supero-extern fesier;

-Embolie determinate de injectarea într-un vas de sânge a soluției uleioase: se va anunța de urgența medical.

BIBLIOGRAFIE

1 .Anatomia și fiziologia omului –Compediu-Bogdan Voiculescu,Cezar Th Niculescu,Ed Corint,Bucuresti 2007

2. Anomaliile aparatului urogenital,Ed Medicală,București 1972-Ioanid G.P.

3. Proceduri de nursing- Udma Florica, Stanciu Maria, Ruxanda Matilda, Gulie Ecaterina,

Iancu Elena, Ferecala Elena și colaboratorii; Ed. Ex Pono Constanta 2007

4. Urgențe Chirurgicale- Nicolae Obada, Ed. Muntenia&Leda, Constanța 2002

5. Ingrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali-sub redacția Lucreția Titirca,Ed.Viata medicală românească.