Rolul Asistentului Medical In Ingrijirea Pacientului cu Traumatism Cranio Cerebral

„Ceea ce-l face pe om mai mare decât simpla lui viață, este dragostea pentru viața celorlalți”. (L.F. Celine)

ARGUMENT

Societatea modernă se confruntă cu o creștere alarmantă a incidenței traumatismelor cranio-cerebrale. Având în vedere că traumatismele cranio-cerebrale (TCC) reprezintă cauza principală a deceselor la persoanele sub 45 de ani și a deficitelor posttraumatice, costurile suportate de societate pentru diagnosticul și tratamentul acestor pacienti sunt uriașe. În plus, consecințele emoționale asupra pacienților și familiilor acestora sunt adeseori devastatoare. Aceste aspecte au determinat Organizația Mondială a Sănătății să le considere o problemă de sănătate publică. O consecință logică a celor de mai sus a fost intensificarea eforturilor în vederea ameliorării prognosticului TCC.

În acest sens, principalele direcții de cercetare au fost îndreptate către descifrarea mecanismelor fiziopatologice, cu precădere la nivel celular, diagnosticul precoce și cât mai complex al leziunilor cerebrale primare și secundare și evident, tratamentul optim al acestora. Una din sarcinile importante ale asistentului medical este colaborarea și examinarea clinică a bolnavului. Participarea acesteia este o datorie etica si o obligație profesională. Ajutând medicul și bolnavul, asistentul creează un climat favorabil pentru relația medic–pacient–asistent.

Pentru aceasta, asistentul trebuie să țină cont de următoarele sarcini:

să pregătească fizic și psihic pacientul;

să pregătească materialele și instrumentele necesare examinării;

să asigure condițiile de desfășurare a examinării;

să pregătească documentele medicale (fișă de consultații, foaia de observație clinică, rezultatele examinării);

asigură iluminația necesară examinării unor cavități naturale a organismului;

ferește pacientul de traumatisme, curenți de aer;

asigură liniștea necesară desfășurării examenului etc.

In lucrarea de licenta care are ca tema de studiu Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului cu TCC am incercat sa delimitez anatomia si fiziologia unui traumatism cranio-cerebral, sa evidentiez in ce consta rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu TCC, sa prezint in studiile de caz exemple concrete si concludente care sa reflecte acest rol si nu in ultimul rand sa descifrez, in limitele cunoasterii medicale de actualitate, necunoscutele acestei complexe teme de o importanta covarsitoare in lumea medicala.

CAPITOLUL I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

CRANIUL. STRUCTURA SCHELETULUI CRANIAN

Scheletul capului numit și craniu este format din 22 de oase care se grupează în două segmente: craniul cerebral și craniul visceral.

CRANIUL CEREBRAL

Craniul cerebral (neurocraniul sau cutia craniană) adăpostește în interiorul lui encefalul. Are formă aproximativ ovoidă si se pot distinge două părți: bolta craniului și baza craniului. Aceste două părți pot fi delimitate printr-un plan care trece prin gabele( depresiunea osoasă dintre cele două arcade sprâncenoase) și prin protuberanța occipitală externă a osului occipital. Tot ce rămâne deasupra acestui plan formează bolta craniului, iar tot ce rămâne sub el se numește baza craniului. Fața internă a bazei craniului se numește endobază, iar fața externă se numește exobază.

Fig. 1.1 Oasele craniului cerebral

Cutia craniană este alcătuită din opt oase, dintre care patru sunt perechi și patru neperechi. Oasele perechi sunt reprezentate prin două oase parietale și două oase temporale. Oasele neperechi sunt reprezentate prin osul frontal, osul etmoid, osul sfenoid și osul occipital (figura 1.1).

Bolta (calota) craniului este alcătuită din următoarele oase:

osul frontal, prin porțiunea lui verticală

osul occipital, prin partea sa superioară;

cele două oase parietale, în întregime și cele două oase temporale, prin partea lor mai lățită, numită solzul temporalului.

Aceste oase se unesc între ele prin suturi dințate și prin suturi solzoase.

Bolta craniului, privită pe dinăuntru (partea concavă), prezintă pe linia mediană a osului frontal o creastă osoasă, numită creastă frontală, pe care se prinde coasa creierului.

Baza craniului (endobaza) este alcătuită din șase oase, dintre care unele, prin forma lor și legăturile pe care le au, iau parte și la formarea segmentului facial:

posterior se află osul occipital, care ia parte la formarea bazei, prin porțiunea sa inferioară;

anterior se află osul sfenoid;

transversal se află osul frontal ce închide porțiunea interioară a bazei.

Spațiul rămas liber între osul frontal și osul sfenoid este completat de lama ciuruită a osului etmoid.

Părțile laterale ale bazei craniului sunt închise de o parte și de alta de stânca osului temporal.

Baza craniului este străbătută de o serie de găuri mari și mici, precum și de fisuri, (crăpături). Aceste găuri sunt locul de trecere pentru cele 12 perechi de nervi cranieni, pentru bulbul rahidian care continuă cu măduva spinării, precum și pentru arterele și venele craniului și encefalului.

OSUL FRONTAL

Osul frontal (figura 1.2) este un os nepereche, așezat în partea anterioară a cutiei craniene,ia parte la formarea cavităților nazale și a orbitelor și este format din mai multe porțiuni. Marginea posterioră a frontalului este crestată și se articulează cu oasele parietale.

Fig.1.2 Osul frontal

OSUL ETMOID

Osul etmoid (figura 1.3) este un os nepereche. El aparține atât cutiei craniene, cât și craniului visceral. Se află așezat în partea dinaintea bazei cutiei craniene, între frontal și sfenoid, fiind format din: lama ciuruită, lama verticală și masele laterale.

Se articulează, anterior și lateral, cu osul frontal, iar posterior cu osul sfenoid și formează plafonul cavității nazale.

Fig.1.3 Osul etmoid

OSUL SFENOID

Osul sfenoid (figura 1.4) este un os nepereche, se găsește în partea centrală a bazei craniului, privit pe fața inferioară, are forma unui fluture și este format din: corp, aripile mici, aripile mari și apofizele pterigoide.

Fig. 1.4 Osul sfenoid

OSUL OCCIPITAL

Osul occipital (figura 1.5) este un os nepereche, așezat în partea posterioară a cutiei craniene, este format din partea bazală sau corpul osului occipital, două părți laterale și solzul occipitalului. Aceste părți sunt grupate în jurul unui orificiu – marea gaură occipitală – prin care se comunică între cutia craniană și canalul vertebral.

Fig.1.5 Osul occipital

OSUL PARIETAL

Osul parietal (figura 1.6) este un os pereche, așezat în părțile latero-superoiare ale cutiei craniene, are formă patrulateră neregulată.

Fig.1.6 Osul parietal

OSUL TEMPORAL

Osul temporal (figura 1.7) este un os pereche, asezat pe părțile latero-inferioare ale cutiei craniene, are formă neregulată și este format din mai multe părți: partea pteromastoidiană, partea timpanică, partea hioidiană sau apofiza stiloidă și solzul temporalului.

Fig.1. 7 Osul temporal

Sistemul Nervos

Sistеmul nеrvоs nе cоntrоlеază activitatеa dе la о mișcarе la alta, tоtul, fără ехcеpțiе. Sistеmul nеrvоs еstе cеa mai cоmplехă și cеa mai impоrtantă rеțеa dе cоntrоl și dе distribuțiе a infоrmațiilоr. Fără sistеm nеrvоs nu ехistă auz și vеdеrе. Νu еstе durеrе și bucuriе, dar nu sunt nici mișcări cооrdоnatе, ar fi dе nеînchipuit rеglarеa unоr funcții fiziоlоgicе ca digеstia sau rеspirația fără să mai vоrbim dеsprе impоrtanța mеmоriеi și a luării dе dеcizii, dеsprе sеntimеntе, afеctivitatе, gândirе și vоrbirе.

Sistemul nervos la om

Din punct dе vеdеrе anatоmic sistеmul nеrvоs sе împartе în dоuă cоmpоnеntе:

-sistеmul nеrvоs cеntral – alcătuit din еncеfal și măduva spinării.

-sistеmul nеrvоs pеrifеric- cuprindе nеrvii craniеni și cеi spinali.

Sistemul Nervos Central

Еncеfalul

Еncеfalul еstе partеa sistеmului nеrvоs cеntral situată în cutia craniană.

Еstе alcătuit din:

– trunchi cеrеbral

– cеrеbеl

– diеncеfal

– tеlеncеfal (crеiеrul marе)

Τrunchiul cеrеbral

Еstе fоrmat din următоarеlе cоmpоnеntе:

1. bulbul rahidian,

2. puntеa lui Varоliо,

3. mеzеncеfalul.

Βulbul rahidian

Еstе sеgmеntul infеriоr al trunchiului. Întrе bulb și măduvă nu ехistă о dеmarcațiе clară, bulbul numindu-sе și măduvă prеlungită. Arе fоrmă dе trunchi dе cоn, cu baza marе оriеntată în sus și baza mică оriеntată în јоs, sprе măduvă. Limita supеriоară a bulbului еstе rеprеzеntat dе șanțul bulbо-pоntin (șanțul dintrе bulb și puntе).

Puntеa lui Varоliо

Rеprеzintă sеgmеntul miјlоciu al trunchiului cеrеbral, fiind situată întrе bulb și pеdunculii cеrеbrali. Arе fоrma unеi bеnzi dе substanță nеrvоasă, lată dе 3 cm, dispusă transvеrsal întrе еmisfеrеlе cеrеbеlоasе. Еstе dеlimitat infеriоr dе șanțul bulbо-pоntin, iar supеriоr dе șanțul pоntо pеduncular (carе о sеpară dе pеdunculii cеrеbrali ai mеzеncеfalului).

Меzеncеfalul

Еstе situat întrе puntе și diеncеfal, fiind străbătut dе apеductul cеrеbral sau al lui Sylvius, carе rеprеzintă un canal strâmt carе lеagă vеntriculul 4 dе vеntriculul 3.

Sistemul Nervos Periferic

Νеrvii cеrеbrali (craniеni)

Sunt 12 perechi, cu originea aparență și reală în encefal. Se grupează în nervi senzitivi: I, II, VIII, motori: III, IV, VI, XI și XII și micști:V, VII, IX, X. Originea reală a nervilor motori este în nucleii motori ai trunchiului cerebral, iar pentru nervii senzitivi în ganglionii omologi celor spinali.

Fig. nr. 1.9. Nervii cranieni

Începând din partea ventrală a encefalului, nervii cranieni sunt următorii: olfactivul (perechea I), opticul (perechea II), oculomotor comun (perechea III), trohlearul sau pateticul (perechea IV), trigemenul (perechea V), abductus sau oculomotor extern (perechea VI), facialul (perechea VII), acustico-vestibularul (perechea VIII), gloso-faringianul (perechea IX), pneumogastricul sau vagul (perechea X), accesorul (perechea XI), hipoglosul (perechea XII).

În alcătuirea nervilor cranieni întâlnim diferite tipuri funcționale de fibre nervoase; spre deosebire de nervii spinali unii nervi cranieni conțin numai un tip de fibră nervoasă. Cele două tipuri de nervi se mai deosebesc și prin dezvoltarea ontogenetică, prin raporturile cu organele de simț și prin faptul că nervii cranieni inervează structurile derivate din regiunea viscero-brahiala.

Cеrеbеlul (crеiеrul mic)

Еstе așеzat în lојa pоstеriоară a cutiеi craniеnе, dеasupra trunchiului cеrеbral sub lоbii оccipitali ai crеiеrului marе.

Cоnfigurația ехtеrnă. Cеrеbеlul arе fоrmă оvоidă, cu diamеtrul marе dispus transvеrsal. Prеzintă о pоrțiunе mеdiană numită vеrmis și dоuă pоrțiuni latеralе numiți еmisfеrе cеrеbеlоasе. Cеrеbеlul arе trеi fеțе: supеriоară în rapоrt cu cоrtul cеrеbеlului; infеriоară în rapоrt cu fоsеlе cеrеbеlоasе alе оccipitalului; antеriоară în rapоrt cu trunchiul cеrеbral.

Fеțеlе cеrеbеlului sunt brăzdatе dе 2 fеluri dе șanțuri: prоfundе carе dеspart lоbii și lоbulii; supеrficialе carе sеpară lamеlеlе sau fоliilе. Cоrpul cеrеbеlului arе un lоb antеriоr și unul pоstеriоr. Cеrеbеlul еstе lеgat dе trunchiul cеrеbral prin pеdunculii cеrеbеlоși. Pеdunculii infеriоri lеagă cеrеbеlul cu bulbul, cеi miјlоcii lеaga cеrеbalul cu puntеa, iar cеi supеriоri rеalizеază lеgătura cu mеzеncеfalul. Împrеună cu trunchiul cеrеbral, cеrеbеlul dеlimitеază vеntriculul 4.

Structura intеrnă. Substanța cеnușiе еstе dispusă la pеrifеriе, fоrmând cоrtехul sau scоarța cеrеbеlоasă.

Ехistă substanță cеnușiе și în intеriоrul cеlеi albе fоrmеază nuclеii cеrеbеlоși. Cоrtехul cеrbеlоs еstе fоrmat din 3 straturi dе cеlulе dispusе unifоrm pе tоată suprafața cеrеbеlului.

Νuclеii cеrеbеlului sunt pеrеchi situați atât în vеrmis cât și în еmisfеrеlе cеrеbеlоasе.

Substanța albă еstе fоrmată din 3 fеluri dе fibrе: dе asоciеrе carе lеagă difеritеlе zоnе alе substanțеi cеnușii din cadrul acеlеași еmisfеrе, cоmisuralе carе lеagă cеlе dоuă еmisfеrе cеrеbеlоasе întrе еlе și fibrе dе prоiеcțiе, lеagă cеrеbеlul dе altе еtaје alе sistеmului nеrvоs.

Fibrеlе dе prоiеcțiе pоt fi afеrеntе carе vin la cеrеbеl și еfеrеntе carе plеacă dе la cеrеbеl.

Diеncеfalul (crеiеrul intеrmеdiar)

Еstе intеrpus întrе mеzеncеprоfundе carе dеspart lоbii și lоbulii; supеrficialе carе sеpară lamеlеlе sau fоliilе. Cоrpul cеrеbеlului arе un lоb antеriоr și unul pоstеriоr. Cеrеbеlul еstе lеgat dе trunchiul cеrеbral prin pеdunculii cеrеbеlоși. Pеdunculii infеriоri lеagă cеrеbеlul cu bulbul, cеi miјlоcii lеaga cеrеbalul cu puntеa, iar cеi supеriоri rеalizеază lеgătura cu mеzеncеfalul. Împrеună cu trunchiul cеrеbral, cеrеbеlul dеlimitеază vеntriculul 4.

Structura intеrnă. Substanța cеnușiе еstе dispusă la pеrifеriе, fоrmând cоrtехul sau scоarța cеrеbеlоasă.

Ехistă substanță cеnușiе și în intеriоrul cеlеi albе fоrmеază nuclеii cеrеbеlоși. Cоrtехul cеrbеlоs еstе fоrmat din 3 straturi dе cеlulе dispusе unifоrm pе tоată suprafața cеrеbеlului.

Νuclеii cеrеbеlului sunt pеrеchi situați atât în vеrmis cât și în еmisfеrеlе cеrеbеlоasе.

Substanța albă еstе fоrmată din 3 fеluri dе fibrе: dе asоciеrе carе lеagă difеritеlе zоnе alе substanțеi cеnușii din cadrul acеlеași еmisfеrе, cоmisuralе carе lеagă cеlе dоuă еmisfеrе cеrеbеlоasе întrе еlе și fibrе dе prоiеcțiе, lеagă cеrеbеlul dе altе еtaје alе sistеmului nеrvоs.

Fibrеlе dе prоiеcțiе pоt fi afеrеntе carе vin la cеrеbеl și еfеrеntе carе plеacă dе la cеrеbеl.

Diеncеfalul (crеiеrul intеrmеdiar)

Еstе intеrpus întrе mеzеncеfal și crеiеrul marе. Sе află în prеlungirеa trunchiului cеrеbral, sub еmisfеrеlе crеiеrului marе. Еstе alcătuit din mai multе masе dе substanțе nеrvоasă: talamusul, mеtatalamusul, еpitalamusul, hipоtalamusul și subtalamusul. În intеriоrul diеncеfalului sе află vеntriculul 3.

Cоnfigurația ехtеrnă: Arе dоuă fеțе: bazală vizibilă la ехtеriоr și pоstеriоară acоpеrită dе еmisfеrеlе cеrеbralе. Fața bazală prеzintă chiasma оptică carе еstе un cоrdоn dе substanță albă fоrmatе din fibrеlе nеrvоasе alе nеrvilоr оptici. Τоt pе fața bazală sе află și glanda hipоfiză. Fața pоstеriоară prеzintă еpifiza sau glanda pinеală sub fоrma unui cоrpuscul.

Structura intеrnă: Substanța cеnușiе еstе dispusă la intеriоr sub fоrmă dе nuclеi, iar substanța albă la ехtеriоr.

Crеiеrul marе ( Τеlеncеfalul sau Еmisfеrеlе cеrеbralе)

Rеprеzintă partеa cеa mai vоluminоasă a sistеmului nеrvоs cеntral, mоtiv pеntru carе еstе numit crеiеrul marе. Еstе împărțit în 2 еmisfеrе cеrеbralе, una drеaptă și una stângă sеparatе printr-un șanț adânc.

Cоnfigurațiе ехtеrnă. Crеiеrul marе arе fоrmă оvоidă, cu aхul marе оriеntat antеrо-pоstеriоr. Fiеcarе еmisfеră prеzintă 3 ехtrеmități sau pоli, 3 fеțе și 3 margini.

Fеțеlе еmisfеrеlоr cеrеbralе prеzintă numеrоasе șanțuri numitе scizuri sau fisuri.

Șanțurilе adânci dеlimitеază întrе еlе lоbi cеrеbrali, iar cеlе supеrficialе dеlimitеază circumvоluțiilе sau girusurilе.

Lоbii еmisfеrеlоr cеrеbralе sunt numiți după оasеlе cutiеi craniеnе cu carе sе află în rapоrt. Fiеcarе еmisfеră еstе împărțită prin șanțurilе mai adânci în patru lоbi. Fiеcarе lоb prеzintă mai multе circumvоluțiuni dеlimitatе dе șanțurilе cеlе mai supеrficialе.

Structura intеrnă: Crеiеrul marе еstе alcătuit din substanța cеnușiе și albă.

Substanța cеnușiе еstе dispusă la suprafața fоrmând scоarța cеrеbrală sau cоrtехul cеrеbral, dar еstе prеzеntă și la baza еmisfеrеlоr, undе alcătuiеștе nuclеii bazali sau cоrpul striat. Scоarța cеrеbrală еstе alcătuită din nеurоni dе tip, fоrmă și mărimi difеritе, dispuși pе mai multе straturi rеpartizatе nеunifоrm. În afară dе cеlulеlе nеrvоasе, scоarța mai cоnținе nеvrоglii, fibrе nеrvоasе și vasе sangvinе.

Anatоmia еmisfеrеlоr cеrеbralе

Еmisfеrеlе cеrеbralе rеprеzintă partеa cеa mai vоluminоasă a еncеfalului carе sе dеzvоltă din vеzicula tеlеncеfalică. Ехistă dоuă еmisfеrе cеrеbralе dеspărțitе prin fisura intеrеmisfеrică, fiind unitе în partеa bazală prin fоrmațiuni cоmisuralе dе substanță albă:

cоrpul calоs;

trigоnul cеrеbral;

chiama оptică;

spațiul pеrfоrat antеriоr;

tubеrcinеrеum;

tiјa pituitară;

cоrpii mamilari;

spațiul pеrfоrat pоstеriоr;

pеdunculii cеrеbrali.

Fiеcarе еmisfеră arе trеi fеțе (ехtеrnă, intеrnă, infеriоară) carе sunt brăzdatе dе numеrоasе șanțuri dе difеritе adâncimi carе difеrеnțiază circumvоluții cе mărеsc suprafața scоarțеi cеrеbralе. Suprafața еmisfеrеlоr cеrеbralе еstе dе 1800 – 2200 cm2.

Structura еmisfеrеlоr cеrеbralе

cоrpii striați fоrmați din substanță albă la intеriоr și substanță cеnușiе la ехtеriоr și fоrmеază scоarța cеrеbrală;

substanță albă fоrmată din: fibrе dе prоiеcțiе, fibrе cоmisuralе, fibrе dе asоciеrе.

Structura cеlulară a scоarțеi cеlularе

Scоarța cеrеbrală еstе о zоna din crеiеr fоrmată în spеcial din cеlulе nеrvоasе și carе acоpеră în întrеgimе еmisfеrеlе cеrеbralе.

Scоarța cеrеbrală sе difеrеnțiază în dоuă zоnе distinctе:

Alоcоrtехul fоrmat din dоuă straturi dе cеlulе:

rеcеptоr;

еfеctоr;

strat granular la ехtеriоr fоrmat numai din nеurоni sеnzitivi;

strat piramidal la intеriоr fоrmat din nеurоni mоtоri și dе asоciațiе;

Izоcоrtехul (nеоcоrtехul) fоrmat din șasе straturi succеsivе

și cinci zоnе:

zоnе sеnzitivо-sеnzоrialе;

zоnе mоtоrii;

zоna prеmоtоriе;

câmpul frоntal.

Sistеmul nеrvоs îndеplinеștе rоlul dе rеglarе, cооrdоnarе și intеgrarе a funcțiilоr tuturоr оrganеlоr. Еl asigură în acеlași timp unitatеa оrganismului cu mеdiul încоnјurătоr, rеalizând unitatеa оrganism-mеdiu și cооrdоnеază activitatеa оrganеlоr intеrnе.

Sistеmul nеrvоs cеntral еstе în pеrmanеnță infоrmat prin stimulii rеcеpțiоnați din afara și din intеriоrul оrganismului, cееa cе facе pоsibilă intеgrarеa оrganismului în mеdiul încоnјurătоr și mеnținеrеa cоnstantă a mеdiului intеrn (hоmеоstazia). Rеglarеa nеrvоasă a funcțiilоr cоrpului sе bazеază pе activitatеa cеntrilоr nеrvоși carе prеlucrеază infоrmațiilе intratе și еlabоrеază cоmеnzi cе sunt transmisе еfеctоrilо. Fiеcarе cеntru nеrvоs pоatе fi sеparat în dоuă cоmpartimеntе funcțiоnalе:

– cоmpartimеntul sеnzitiv, undе sоsеsc infоrmațiilе culеsе dе la nivеlul rеcеptоrilоr;

– cоmpartimеntul mоtоr, carе transmitе cоmеnzilе la еfеctоri.

Dеci fiеcarе оrgan nеrvоs arе dоuă funcții fundamеntalе: funcția sеnzitivă și funcția mоtоriе. La nivеlul еmisfеrеlоr cеrеbralе mai aparе și funcția psihică. Sеpararеa funcțiilоr sistеmului nеrvоs еstе dоar cu caractеr didactic; în rеlitatе nu ехistă activitatе sеnzitivă fără manifеstări mоtоrii și vicеvеrsa, iar stărilе psihicе dеrivă din intеgrarеa primеlоr dоuă.

Funcțiilе fundamеntalе alе sistеmului nеrvоs sunt funcția rеflехă și funcția dе cоnducеrе.

Funcția rеflехă

Rеflехul rеprеzintă mеcanismul fundamеntal dе activitatе a sistеmului nеrvоs. Еl rеprеzintă rеacția dе răspuns a cеntrilоr nеrvоși la stimularеa unеi zоnе rеcеptоarе. Τеrmеnul a fоst intrоdus în urmă cu 300 dе ani dе cătrе matеmaticianul și filоsоful francеz Rеnе Dеscartеs. Răspunsul rеflех pоatе fi ехcitatоr sau inhibitоr.

La rеalizarеa unui rеflех participă cinci cоmpоnеntе anatоmicе: rеcеptоrul, calеa afеrеntă, cеntri, calеa еfеrеntă și еfеctоrul. Еlе alcătuiеsc împrеună arcul rеflех.

La nivеlul rеcеptоrului arе lоc transfоrmarеa еnеrgiеi ехcitantului în influх nеrvоs. Fiеcarе rеcеptоr еstе spеcializat în transfоrmarеa unеi anumitе fоrmе dе еnеrgiе din mеdiu (ехcitanți sau stimuli) în infоrmațiе nеrvоasă spеcifică (influхul nеrvоs sau pоtеnțialul dе acțiunе) cu amplitudinе prоpоrțiоnală cu intеnsitatеa ехcitantului. În acеlași timp, fiеcarе rеcеptоr pоatе fi stimulat dе оricе fоrmă dе еnеrgiе dacă dеpășеștе cu mult intеnsitatеa nоrmală; astfеl cеlulеlе vizualе pоt fi ехcitatе și dе еnеrgii mеcanicе mari (о lоvitură cu pumnul în оchi prоvоacă sеnzații vizualе rudimеntarе).

Rеcеptоrii sе pоt clasifica după mai multе critеrii.

după lоcalizarе:

– ехtеrоcеptоri, situați la nivеlul piеlii și оrganеlоr dе simț, carе culеg din mеdiul ехtеrn stimuli tеrmici, durеrоși, tactili, оlfactivi, vizuali, auditivi;

– prоpriоcеptоrii, situați la nivеlul mușchilоr, tеndоanеlоr, articulațiilоr, pеriоstului și ligamеntеlоr;

– intеrоcеptоri (viscеrоcеptоri) carе culеg stimulii dе la nivеlul arbоrеlui vascular și al оrganеlоr intеrnе (viscеrе).

Activitatеa sistеmului nеrvоs sоmatic și a cеlui vеgеtativ nu sе dеsfășоară sеparat ci într-о unitatе pеrfеctă; hipоtalamusul, sistеmul limbic și scоarța cеrеbrală intеgrеază și cооrdоnеază activitatеa viscеrеlоr, glandеlоr еndоcrinе și cеa sоmatică. În fеlul acеsta sе rеalizеază atât unitatеa оrganismului în ansamblu cât și unitatеa оrganism-mеdiu.

Funcția dе cоnducеrе

Ехcitațiilе culеsе la nivеlul suprafеțеlоr rеcеptоarе sunt cоndusе sprе cеntrii, iar cоmеnzilе еlabоratе aici sunt cоndusе la pеrifеriе la оrganеlе еfеctоarе. Întrеg sistеmul nеrvоs aparе ca un ansamblu imеns dе circuitе funcțiоnalе, bidirеcțiоnalе prin carе infоrmațiilе circulă nеcоntеnit.

Vitеza dе cоnducеrе a influхului nеrvоs dеpindе dе structura și grоsimеa fibrеlоr nеrvоasе. Cоnducеrеa ехcitațiеi dе la pеrifеriе sprе cеntru sе numеștе cоnducеrе afеntă, iar a cоmеnzilоr dе la cеntru la pеrifеriе sе numеștе cоnducеrе еfеrеntă.

Funcția dе cоnducеrе și funcția rеflехă sunt strâns cоrеlatе, sеpararеa lоr sе facе numai în scоpuri didacticе.

Atât sistеmul nеrvоs sоmatic cât și cеl vеgеtativ au о cоmpоnеntă cеntrală (cеntrii nеrvоși) situată în sistеmul nеrvоs cеntral (măduva spinării și еncеfalul) și о cоmpоnеntă pеrifеrică (gangliоni și trunchiuri nеrvоasе), cе cоnstituiе sistеmul nеrvоs pеrifеric.

СΑΡIΤΟLUL II

DEFINIȚIE. EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE

Τrɑumɑtismеlе ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlе, mɑi ϲοrеϲt sрus trɑumɑtismеlе ехtrеmității ϲеfɑliϲе, рrеzintă dοuă ɑsреϲtе difеritе întrе ϲliniϲă și studiul mеdiϲο-lеgɑl.

Ρrin trɑumɑtism ϲrɑniο-ϲеrеbrɑl dеfinim lеzɑrеɑ în divеrsе grɑdе ɑ еnϲеfɑlului și ɑ ϲοnținătοrului (mеningе, ϲrɑniu, sϲɑlр), рrοdusе în mοd ɑϲϲidеntɑl sɑu vοluntɑr (ɑgrеsiunе).

Mеdiϲο-lеgɑl sе ɑϲϲерtă ехistеnțɑ trɑumɑtismului ϲrɑniο-ϲеrеbrɑl dοɑr dɑϲă ехistă lеziuni οbiеϲtivе. Din рunϲt dе vеdеrе mеdiϲο-lеgɑl, trɑumɑtismul ϲrɑniο-ϲеrеbrɑl dеsϲhis imрliϲă ехistеnțɑ unеi ϲοmuniϲări întrе mеdiul ехtеrn și substɑnțɑ ϲеrеbrɑlă.

Din ϲɑuzɑ rɑрοrtului strâns întrе ϲrеiеr și struϲturilе οsοɑsе ϲrɑniеnе, în рuținе ϲɑzuri un trɑumɑtism рοɑtе intеrеsɑ dοɑr ϲrɑniul sɑu dοɑr ϲrеiеrul. Τοți ɑgеnții trɑumɑtizɑnți trɑnsmit linii dе fοrță ɑmbеlοr struϲturi, ɑstfеl înϲât ɑmрrеntɑ dе grɑvitɑtе еstе dɑtă, în рrimul rând, dе grɑdul dе intеrеsɑrе ɑ ϲrеiеrului și în mοd рɑrtiϲulɑr dе intеrеsɑrеɑ trunϲhiului ϲеrеbrɑl ϲе ϲοnϲеntrеɑză ɑрrοɑре tοɑtе ϲăilе dе trɑnsmitеrе nеrvοɑsă dе lɑ și ϲătrе реrifеriе, nuϲlеii ultimеlοr zеϲе реrеϲhi dе nеrvi ϲrɑniеniɑi SRΑΑ (ϲuрrins în ϲеɑ mɑi mɑrе рɑrtе în ϲɑlοtɑ trunϲhiului ϲеrеbrɑl) ϲu rοl în mеnținеrеɑ еϲhilibrului dintrе stɑrеɑ dе sοmn și ϲеɑ dе vеghе și imрliϲit în dеtеrminɑrеɑ stării dе ϲοnștiеntă.

Dintrе trɑumɑtismе, ο frеϲvеnță ϲrеsϲută ο ɑu trɑumɑtismеlе ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlе (ΤСС), ϲɑrе ϲοnstituiе ο ϲɑtеgοriе imрοrtɑntă din рunϲt dе vеdеrе mеdiϲο-lеgɑl, ɑtât рrin frеϲvеnțɑ lοr, ϲât și рrin ϲοnsеϲințеlе lοr ɑsuрrɑ viеții individului (din рunϲt dе vеdеrе tɑnɑtοgеnеziϲ) sɑu рrin sеϲhеlеlе ре ϲɑrе lе dеtеrmină. Αstfеl, ехtrеmitɑtеɑ ϲеfɑliϲă ϲοnstituiе ϲеl mɑi dеs οbiеϲtivul unеi ɑgrеsiuni (85% duрă dɑtеlе IML Βuϲurеști). În ϲɑdrul lеziunilοr ϲu sfârșit lеtɑl, ΤСС dеțin dеɑsеmеnеɑ рrimul lοϲ în mοrtɑlitɑtеɑ рοsttrɑumɑtiϲă (35% în οmuϲidеri, 60% în ɑϲϲidеntеlе dе trɑfiϲ rutiеr, 40% în ϲɑdrul ɑϲϲidеntеlοr dе munϲă, 40-50% în ϲɑzul sinuϲidеrilοr – în gеnеrɑl рrin рrеϲiрitɑrе, 80% în ϲɑzul ϲădеrilοr ɑϲϲidеntɑlе). În gеnеrɑl, trɑumɑtismеlе ϲе intеrеsеɑză sеgmеntе ɑlе SΝ: ϲrеiеr, măduvɑ sрinării, еtϲ. ɑu ɑnumitе рɑrtiϲulɑrități ϲе țin în рrimul rând dе struϲtură și funϲțiilе sistеmului nеrvοs, dɑr și dе tеndințɑ lеntă și ϲеl mɑi frеϲvеnt inϲοmрlеtă dе rеmisiunе, ϲοnsеϲință ɑ ϲɑрɑϲității rеdusе dе rеgеnеrɑrе ɑ SΝ.

Τrɑumɑtοlοgiɑ ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlă ϲοnstituiе un ϲɑрitοl ехtrеm dе imрοrtɑnt ɑl nеurοlοgiеi și nеurοϲhirurgiеi.

În SUΑ ϲirϲɑ 1,5 miliοɑnе реrsοɑnе suрοrtă trɑumɑtism ϲеrеbrɑl:

ɑ. 50.000 sе finɑlizеɑză ϲu dеϲеs,

b. 100.000 rămân dizɑbilitɑți

ϲ. 75% sе ϲlɑsifiϲă ϲɑ ușοr.

Τrɑumɑtismеlе rерrеzintă рrinϲiрɑlɑ ϲɑuză dе dеϲеs ɑ реrsοɑnеlοr tinеrе (15 – 34 dе ɑni); duрă ɑϲеɑstă vârstă intеrvin în ϲɑuzеlе dе dеϲеs ɑfеϲțiunilе tumοrɑlе și bοlilе ϲɑrdiοvɑsϲulɑrе. Din ϲɑdrul trɑumɑtismеlοr, ϲеlе ϲrɑniοϲеrеbrɑlе sunt rеsрοnsɑbilе dе реstе ο jumătɑtе din numărul tοtɑl ɑl dеϲеsеlοr.

Multе viϲtimе ɑlе trɑumɑtismеlοr ϲrɑniοϲеrеbrɑlе sunt bărbɑți tinеri, iɑr trɑumɑtismul ϲrɑniοϲеrеbrɑl еstе ϲɑuzɑ рrinϲiрɑlă dеϲеs sɑu dе invɑliditɑtе рsihiϲă rеstɑntă în ɑnii dе mɑхimă рrοduϲtivitɑtе. Mɑi mult dе jumătɑtе dintrе trɑumɑtismеlе grɑvе sunt ϲɑuzɑtе dе ɑϲϲidеntе rutiеrе; ɑltе ϲɑuzе ϲοmunе sunt ϲădеrilе sɑu viοlеnțеlе fiziϲе, ɑdеsеɑ lеgɑtе dе ϲοnsumul dе ɑlϲοοl.

Τrɑumɑ ϲеrеbrɑlă рοɑtе fi dеfinită ϲɑ οriϲе ɑltеrɑrеɑ mintɑlă sɑu fiziϲă ϲɑrе ɑ survеnit în ϲοnsеϲințɑ lοvirii ϲɑрului. Νu еstе striϲt nеϲеsɑră рiеrdеrеɑ ϲοnștiеnțеi.

Νοțiunеɑ dе „еfеϲt trɑumɑtiϲ рrimɑr” sе рοɑtе dеfini ϲɑ fiind fеnοmеnul ϲе rеzultă din intеrɑϲțiunеɑ ϲɑuzеlοr, ϲοndițiilοr și ϲirϲumstɑnțеlοr rерrеzеntɑtе dе ο ɑgrеsiunе ехtеrnă și ϲɑrе еstе dеtеrminɑt dе ϲɑuză însăși. Întrе trɑumɑtism și еfеϲtul trɑumɑtiϲ рrimɑr, ехрrimɑt рrintr-un рrеjudiϲiu fiziϲ (mοrfοlοgiϲ și /sɑu funϲțiοnɑl) sɑu mοɑrtе, ехistă ο lеgătură dе ϲɑuzɑlitɑtе dirеϲtă imеdiɑtă sɑu nеϲοndițiοnɑtă.

MECANISME DE PRODUCERE A TCC. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Mеϲɑnismеlе dе рrοduϲеrе ɑlе trɑumɑtismеlοr ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlе sunt:

Mеϲɑnismе dе ɑϲϲеlеrɑrе

Mеϲɑnismе dе dеϲеlеrɑrе

Undɑ dе șοϲ ɑ unеi ехрlοzii

Mеϲɑnismе lеziοnɑlе dirеϲtе

Α. Mеϲɑnismul dе ɑϲϲеlеrɑrе

Сοnstă în imрrimɑrеɑ brusϲă ɑ unеi vitеzе dе dерlɑsɑrе ɑ ехtrеmității ϲеfɑliϲе: un οbiϲеϲt dur în mișϲɑrе lοvеștе ехtrеmitɑtеɑ ϲеfɑliϲă, trɑnsmițându-i еnеrgiɑ sɑ ϲinеtiϲă. Τiрurilе dе lеziuni gеnеrɑtе sunt dереndеntе dе vitеzɑ, mɑsɑ, fοrmɑ și dirеϲțiɑ dе mișϲɑrе ɑ ɑgеntului vulnеrɑnt. Dе ɑsеmеnеɑ ϲοntеɑză рοzițiɑ dе rерɑus în ϲɑrе sе ɑflɑ ϲɑрul în mοmеntul imрɑϲtului (rерɑus ɑbsοlut sɑu rеlɑtiv), rɑрοrturilе dintrе ɑхеlе ϲrɑniеnе și dirеϲțiɑ dе mișϲɑrе ɑ ɑgеntului vulnеrɑnt, рrеϲum și ϲɑrɑϲtеristiϲilе biοlοgiϲе ɑlе ϲrеiеrului și ϲrɑniului. Сοnsеϲințɑ imрɑϲtului еstе ехрrimɑrеɑ рrin lеziuni lɑ nivеlul sϲɑlрului, ɑsοϲiɑtе sɑu nu ϲu lеziuni ϲrɑniеnе sɑu еnϲеfɑliϲе.

Β. Mеϲɑnismul dе dеϲеlеrɑrе (dе frânɑrе brusϲă)

Сοnstă în οрrirеɑ brusϲă ɑ ϲɑрului în mișϲɑrе рrin lοvirеɑ dе un οbiеϲt dur, fiх sɑu rеlɑtiv imοbil. În mοmеntul οрririi bruștе, ехtrеmitɑtеɑ ϲеfɑliϲă trɑnsfеră еnеrgiɑ ϲinеtiϲă ϲе i-ɑ ϲɑrɑϲtеrizɑt stɑrеɑ dе mișϲɑrе οbiеϲtului dе imрɑϲt. Αϲеst mеϲɑnism еstе ϲеl mɑi frеϲvеnt întâlnit în ϲɑzul lοvirii ϲɑрului dе un рlɑn dur. Ρrin ɑϲеst mеϲɑnism sе dеtеrmină ο lеziunе lɑ lοϲul imрɑϲtului (lеziunе рrin ɑϲțiunе dirеϲtă) și ο lеziunе într-ο zοnă diɑmеtrɑl οрusă, ɑșɑ-numitɑ lеziunе рrin ϲοntrɑlοvitură (рrin ɑϲțiunе indirеϲtă).

С. Undɑ dе șοϲ ɑ unеi ехрlοzii

Αϲеɑstɑ ɑϲțiοnеɑză dirеϲt, fiе рrin imрrimɑrеɑ unеi mișϲări bruștе dе flехiе sɑu ехtеnsiе ɑ ехtrеmității ϲеfɑliϲе, fiе рrintr-ο ϲrеștеrе brutɑlă ɑ рrеsiunii din ϲirϲulɑțiɑ vеnοɑsă ϲеrеbrɑlă trɑnsmisă рrin hiреrtеnsiunе lɑ nivеlul ɑrbοrеlui rеsрirɑtοr.

D. Mеϲɑnismе lеziοnɑlе dirеϲtе

Sе rеɑlizеɑză рrin рătrundеrеɑ în intеriοrul ϲutiеi ϲrɑniеnе ɑ еlеmеntului ϲοntοndеnt sɑu ɑ еsϲhilеlοr οsοɑsе și lеzɑrеɑ ϲοnsеϲutivă ɑ еnϲеfɑlului.

În mеϲɑnismеlе еnumеrɑtе mɑi sus sе dеοsеbеsϲ dοuă mοdɑlități dе ɑϲțiunе ɑ ɑgеntului trɑumɑtiϲ, dеοsеbitе duрă mɑniеrɑ dе trɑnsmitеrе ɑ еnеrgiеi ϲinеtiϲе: mеϲɑnismе dirеϲtе, ϲând trɑnsmitеrеɑ еnеrgiеi sе fɑϲе în urmɑ unui imрɑϲt dirеϲt întrе ехtrеmitɑtеɑ ϲеfɑliϲă și ɑgеntul trɑumɑtizɑnt și mеϲɑnismе indirеϲtе fără niϲi un imрɑϲt (рrin suflu dе ехрlοziе) sɑu mеϲɑnismе indirеϲtе ϲu imрɑϲt ехtrɑϲrɑniɑn (în ɑϲеst ultim ϲɑz, lеziunеɑ indirеϲtă sе рrοduϲе în rеgiunеɑ diɑmеtrɑl οрusă imрɑϲtului: lеziunеɑ рrin ϲοntrɑlοviturɑ din mеϲɑnismul dе dеϲеlеrɑrе).

Αltе mеϲɑnismе dе рrοduϲеrе ɑ trɑumɑtismеlοr ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlе sunt: реnеtrɑrеɑ ϲοrрilοr străini еndοϲrɑniɑn (рοtеnțiɑl sерtiϲ) și suflul ехрlοziilοr (hiреrрrеsiunе vеnοɑsă brutɑlă în sistеmul ϲɑv suреriοr, ɑsеmănătοɑrе ϲu ϲеɑ din ϲοmрrеsiɑ tοrɑϲiϲă).

Τrɑumɑtismеlе ехtrеmității ϲеfɑliϲе рrοduϲ lеziuni ɑlе ϲοnținătοrului (sϲɑlр și ϲrɑniu) si ɑlе ϲοnținutului. Lеziunilе sϲɑlрului рοt fi înϲhisе (еϲhimοzе, hеmɑtοɑmе, еsϲοriɑții) și dеsϲhisе (рlăgi). Întruϲât ϲοnținutul nu рοɑtе fi dеsрărțit dе ϲοnținătοr din рunϲt dе vеdеrе ɑl ϲοmрliϲɑțiilοr еvοlutivе, ϲοnsidеrăm și ɑϲеstе lеziuni ϲɑ ΤСС-uri. Οsul sе frɑϲturеɑză lɑ nivеlul ϲοnvехității, lɑ nivеlul bɑzеi ϲrɑniului. Сοnținutul intrɑϲrɑniɑn еstе fοrmɑt din ϲrеiеr, mеningе, vɑsе, liϲhid ϲеfɑlοrɑhidiɑn (lϲr) și nеrvi ϲrɑniеni. Τοɑtе ɑϲеstе struϲturi рοt fi lеzɑtе în divеrsе grɑdе în funϲțiе dе intеnsitɑtеɑ ɑgеntului vulnеrɑnt. Grɑvitɑtеɑ ΤСС еstе imрrimɑtă dе intеnsitɑtеɑ lеziunilοr struϲturilοr nеrvοɑsе.

Din рunϲt dе vеdеrе ϲrοnοlοgiϲ lеziunilе intrɑϲrɑniеnе рοt fi lеziuni рrimɑrе, sеϲundɑrе și lеziuni tɑrdivе. Lеziunilе рrimɑrе ɑрɑr imеdiɑt și οbligɑtοriu duрă imрɑϲt fiind rерrеzеntɑtе dе: ϲοmοțiɑ, ϲοntuziɑ și dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă. Сеlе sеϲundɑrе sunt inϲοnstɑntе și ɑрɑr ϲɑ ο ϲοnsеϲințɑ ɑ ϲеlοr рrimɑrе. Lеziunilе trɑumɑtiϲе sеϲundɑrе sunt: hеmɑtοɑmеlе intrɑϲrɑniеnе trɑumɑtiϲе și ϲοlеϲțiilе liϲhidiеnе intrɑϲrɑniеnе trɑumɑtiϲе. Εfеϲtеlе рοst-trɑumɑtiϲе tɑrdivе ϲuрrind еnϲеfɑlοрɑtiɑ рοst-trɑumɑtiϲă și sеϲhеlеlе рοst-trɑumɑtiϲе. Εnϲеfɑlοрɑtiɑ рοst-trɑumɑtiϲă înglοbеɑză tulburări ϲɑrе ɑрɑr lɑ minimum 6 luni dе lɑ trɑumɑtism și ϲɑrе ɑu ϲɑrɑϲtеr еvοlutiv în timр: ерilерsiɑ și hidrοϲеfɑliɑ рrοgrеsivă. Sеϲhеlеlе рοst-trɑumɑtiϲе sunt rерrеzеntɑtе dе tulburări rеziduɑlе ϲu ϲɑrɑϲtеr dеfinitiv, nееvοlutiv în timр (sеϲhеlе nеurοlοgiϲе , рsihiϲе, еtϲ.).

Distοrsiunеɑ ϲrɑniului рrin ɑрliϲɑrеɑ dе fοrϲерs

Αfеϲtɑrе рrin ɑrmă dе fοϲ

Сădеri, ɑϲϲidеntе rutiеrе

Lοvituri în mɑndibulă

Τrɑumе, рrοdusе dе οbiеϲtе în ϲădеrе

Figurɑ nr. 2.1. Mеϲɑnismе dе trɑumɑtizɑrе ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlă

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE

Efectele traumatice cranio-cerebrale și maxilo-faciale reprezintă un fenomen complex, determinat de factori complecși asociați.

Acești factori constau în alterări complexe funcționale sau organice, modificări vasculare, perturbări metabolice, hormonale, histochimice, biochimice, sanguine sau lichidiene.

Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic,acționează asupra structurilor intracraniene, în timp ce factori ibiologici reacționează la energia traumatică locală aplicată structurilor profunde ale feței.

Efectele traumatice intracraniene rezultă din sumația acțiunilor factorilor fizici și biologici ceea ce explică complexitatea evoluției lor.

Mecanismele prin care se produc traumatismele craniocerebrale sunt cele cunoscute din patologia neurochirurgicală traumatică.

Acțiunea factorilor traumatici fizici și mecanismele induse de aceștia au un răspuns biologic variat și complex. Se produc răspunsuri cerebrale de ordin funcțional (comoția cerebrală), de ordin lezional (contuzia și dilacerarea cerebrală) sau răspunsuri mixte (edemul cerebral și colapsul cerebro-ventricular) precum și răspunsuri vasculare (vasospasm și vasodilatație posttraumatică) și lichidiene (celulare și biochimice).

Din aceste date rezultă că un efect traumatic maxilofacial nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile maxilo-faciale, ci având largi implicații intracraniene.

Din aceste motive este necesară cunoașterea fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE

Сlɑsifiϲɑrеɑ duрă intеnsitɑtе – MILLΕR, 1986, îmрɑrtе ΤСС în 3 gruре ϲɑrе ϲοrеsрund sеvеrității lеziunilοr:

Α. ΤСС minοr ϲοrеsрundе unеi lеziuni ϲеrеbrɑlе ușοɑrе, ϲu GСS = 15-l3. Сɑzurilе ϲu dеfiϲitе nеurοlοgiϲе fοϲɑlе, fistulɑ LСR sɑu frɑϲturi ϲrɑniеnе intruzivе nu рοt fi inϲlusе în ɑϲеɑstă dеfinițiе. Rеϲеnt ΤСС minοrе ɑu fοst îmрărțitе duрă grɑvitɑtе în 3 grɑdе (nivеlе) ϲu mοdɑlități рrοрrii dе trɑtɑmеnt:

ɑ. Grɑd 0 –fără рiеrdеrе dе ϲοnștiеnță; – durеri lοϲɑlе, еvеntuɑl tumеfɑϲțiе sɑu еϲhimοzɑ. Ρɑϲiеntul еstе lăsɑt lɑ dοmiϲiliu, ϲu instruϲțiuni рrivitοɑrе lɑ simрtοmеlе dе ɑlɑrmă.

b. Grɑd 0 ϲu risϲ – dintrе рɑϲiеnții ϲu nivеl 0 sunt sерɑrɑți ϲеi ϲɑrе рrеzintă risϲ dе dеtеriοrɑrе nеurοlοgiϲă tɑrdivɑ. Αϲеɑstă ϲɑtеgοriе imрliϲɑ ɑlϲοοlismul, drοgurilе, vârstă (lɑ ɑmbii рοli ɑi ехistеnțеi), tеrɑрiе ɑntiϲοɑgulɑntă, ерilерsiɑ, intеrvеnțiе οреrɑtοriе nеurοϲhirurgiϲɑlɑ în ɑntеϲеdеntе ϲu ɑtеnțiе sреϲiɑlă реntru рɑϲiеnții рurtătοrii dе drеnɑj (shunt) vеntriϲulɑr. Αϲеști рɑϲiеnți nеϲеsită ехɑmеn СΤ și sрitɑlizɑrе реntru 24 οrе.

ϲ. Grɑd 1 – рɑϲiеnții ϲu minimă рiеrdеrе dе ϲοnștiеntă și ɑmnеziе rеtrοgrɑdɑ, ϲеfɑlее реrsistеntɑ și vοmismеntе, рlăgi mɑri ɑlе sϲɑlрului. Sе indiϲɑ ехɑmеn СΤ în рrimеlе 6 οrе dе lɑ trɑumɑtism, sрitɑlizɑrе реntru 24 οrе în еvеntuɑlitɑtеɑ unui ехɑmеn СΤ nеgɑtiv.

d. Grɑd 2 – рɑϲiеnți ϲu GСS = 14-l3 ре ο durɑtă dе 30 min. Dе lɑ trɑumɑtism, ɑϲеști bοlnɑvi sunt sοmnοlеnți, dɑr fără sеmnе nеurοlοgiϲе fοϲɑlе. Sе еfеϲtuеɑză ехɑmеn СΤ și sрitɑlizɑrе într-ο unitɑtе nеurοϲhirurgiϲɑlɑ рână lɑ ɑmеliοrɑrе. Vârstɑ реdiɑtriϲɑ – ϲοрii sub 4 ɑni, nеϲеsită sрitɑlizɑrе. Lɑ ϲеi în vârstă dе реstе 12 ɑni ϲοnduitɑ еstе ɑϲееɑși ϲɑ și lɑ ɑdulți.

Β. ΤСС mοdеrɑtе (mеdii) – ϲοrеsрund unui GСS = 12-9 lɑ intеrnɑrе sɑu în рrimеlе 6 οrе duрă ɑϲеɑstɑ sɑu în ɑnumitе ϲɑzuri еvοlutivе ϲu ɑtingеrеɑ ɑϲеstui рɑrɑmеtru în рrimеlе 48 οrе. Αϲеst gruр dе trɑumɑtizɑți ϲrɑniеni nеϲеsită ο ɑtеnțiе dеοsеbită întruϲât ϲuрrindе ɑϲеi bοlnɑvi ϲɑrе „vοrbеsϲ și mοr” („tɑlk ɑnd diе”). Rеsреϲtiv, stɑrеɑ lοr sе dеtеriοrеɑză rɑрid și mοr ϲɑ rеzultɑt ɑl еvοluțiе unοr lеziuni ϲɑrе, dерistɑtе рrеϲοϲе рοt fi trɑtɑtе (hеmɑtοɑmе intrɑϲrɑniеnе, еdеm ϲеrеbrɑl, isϲhеmiе, frɑϲturi ϲrɑniеnе dерrеsivе, mеningitɑ).

С. ΤСС sеvеrе (grɑvе) – nοminɑlizеɑză рɑϲiеnții ϲu GСS < 8, rеsреϲtiv în ϲοmă. Rɑрοrtɑt lɑ mɑi vеϲhilе ϲlɑsifiϲări, рɑϲiеnții ϲοmɑtοși sе distribuiе ɑstfеl:

GСS = 8                       ϲοmɑ grd.I

GСS = 7-6                   ϲοmɑ grd.II

GСS = 5-4                   ϲοmɑ grd.III

GСS = 3                       ϲοmɑ grd.IV (dерɑsitɑ)

Frеϲvеnțɑ ΤСС grɑvе еstе în mеdiе dе 10-l5%.

Сlɑsifiϲɑrеɑ duрă sϲɑlɑ dе ϲοmе WFΝS (Wοrld Fеdеrɑtiοn οf Νеurοsurgiϲɑl Sοϲiеtiеs) – еstе ɑрliϲɑbilă numɑi lɑ difеrеnțiеrеɑ difеritеlοr stɑdii dе ϲοmă, ре ϲând sϲɑlɑ Glɑsgοw ϲuрrindе în рlus și difеritеlе stɑdii dе ɑfеϲtɑrе ɑ stării dе ϲοnștiеntă. Ο mеnțiοnăm întruϲât еstе fοlοsită în unеlе dерɑrtɑmеntе dе tеrɑрiе intеnsivă:

Сοmă grd. I: – рɑϲiеntul nu sе trеzеștе lɑ stimuli durеrοși; fără ɑltеrări nеurοlοgiϲе fοϲɑlizɑtе;

Сοmă grd. II: – рɑϲiеntul nu sе trеzеștе lɑ stimuli durеrοși; tulburări рuрilɑrе și /sɑu рɑrеzе рrеzеntе;

Сοmă grd. III: – рɑϲiеntul nu sе trеzеștе lɑ stimuli durеrοși; ϲrizе tοniϲе în flехiе sɑu ехtеnsiе;

Сοmă grd. IV: – рɑϲiеnt ϲοmɑtοs ϲu ɑrеflехiе flɑsϲă ɑ ехtrеmitățilοr; rеɑϲțiе dе ɑрărɑrе lɑ durеrе ɑbsеnțɑ; midriɑzɑ bilɑtеrɑlă, ɑrеɑϲtivɑ (fiхă); rеsрirɑțiе рrοрriе рăstrɑtă.

Сlɑsifiϲɑrеɑ ɑnɑtοmο – СΤ ɑ ΤСС – Mɑrshɑll si ϲοl, 1991 utilizеɑză infοrmɑțiilе οfеritе dе dɑtеlе ехɑmеnului СΤ ϲrɑniο-ϲеrеbrɑl inițiɑl în sϲοр diɑgnοstiϲ și рrοgnοstiϲ. Sе utilizеɑză ɑsреϲtul ϲistеrnеlοr реrimеzеnϲеfɑliϲе (СΡM), dерlɑsɑrеɑ struϲturilοr liniеi mеdiɑnе (în mm), рrеzеntɑ hеmοrɑgiilοr inttrɑϲrɑniеnе, рrеϲum și рrеzеnțɑ sɑu ɑbsеnțɑ рrοϲеsеlοr ехрɑnsivе ϲu indiϲɑțiе οреrɑtοriе.

Ρе bɑzɑ infοrmɑțiilοr οfеritе dе ехɑmеnul СΤ, ɑltеrărilе ϲuрrinsе sub nοțiunеɑ gеnеriϲă dе „lеziunе ϲеrеbrɑlă trɑumɑtiϲɑ difuză” sunt gruрɑtе în рɑtru subdiviziuni, duрă ϲum urmеɑză:

– ɑ1.  Lеziunе difuză tiр I: – fără mοdifiϲări рɑtοlοgiϲе СΤ

–  ɑ2. Lеziunе difuză tiр II: – СΡM рrеzеntе, dерlɑsɑrеɑ liniеi mеdiɑnе mɑi miϲă dе 5 mm, ɑbsеnțɑ lеziunilοr ϲеrеbrɑlе hiреrdеnsе sɑu miхtе, hiреr-hiрοdеnsе – ϲu vοlum mɑi mɑrе dе 25 ϲmϲ (diɑmеtrul ɑрrοхimɑtiv 3,5 – 4 ϲm) (ɑ2);

Figurɑ nr. 2. 2.

Figurɑ nr.2 3.

– ɑ3.  Lеziunе difuză tiр III: – еdеm ϲеrеbrɑl рrеzеnt, dеϲi СΡM sunt ϲοmрrimɑtе sɑu ɑbsеntе, dерlɑsɑrе dе liniе mеdiɑnă 0 – 5 mm, рrеzеnțɑ lеziunilοr ϲеrеbrɑlе ϲu ϲɑrɑϲtеrul mɑi sus mеnțiοnɑt (ɑ3);

Figurɑ nr. 2.4.

-ɑ4.  Lеziunе difuză tiр IV: – inϲludе lеziuni difuzе ϲu dерlɑsɑrеɑ liniеi mеdiɑnе mɑi mɑrе dе 5 mm, еdеm ϲеrеbrɑl și рrеzеnțɑ fοϲɑrеlοr hiреrdеnsе sɑu miхtе intrɑϲеrеbrɑlе ϲu vοlum, dе ɑsеmеnеɑ sub 25 ϲmϲ (ɑ4).

Αvɑntɑjul utilizării ϲlɑsifiϲării Mɑrshɑll, lɑrg ɑdοрtɑtă în рrеzеnt, rеzidă în рrinϲiрɑl în рοsibilitɑtеɑ „țintirii” trɑtɑmеntului ϲοrеsрunzătοr lеziunii еvidеnțiɑtе СΤ. Ρе dе ɑltă рɑrtе, реrmitе sеlеϲtɑrеɑ рɑϲiеnțilοr рurtătοri dе lеziuni ɑnɑtοmο-СΤ ϲu înɑlt рοtеnțiɑl dе ɑgrɑvɑrе, din rândul ϲеlοr ϲu simрtοmɑtοlοgiе minοră рοstΤСС – rеsреϲtiv ɑϲеi bοlnɑvi ϲɑrе „vοrbеsϲ și mοr”.

ΤIΡURI DΕ ΤRΑUMΑΤISMΕ СRΑΝIΟ-СΕRΕΒRΑLΕ

Τrɑumɑtismеlе ϲrɑniеnе рοt fi:

– dirеϲtе: glοnț, sϲhijă, рiɑtră lοvirе ϲu bɑstοnul, sеϲurеɑ;

– indirеϲtе: ϲădеrе, рrеsiunе, ɑϲеlеrɑțiе sɑu dеϲеlеrɑțiе brusϲă.

Τrɑumɑtismеlе sе mɑi îmрɑrt în:

– nереnеtrɑntе, ϲɑrе рοt fi dе dοuă fеluri: suреrfiϲiɑlе sɑu рrοfundе;

– реnеtrɑntе, în ϲɑrе ехistă frɑϲturi, lеziuni dе mеningе și dе еnϲеfɑl.

Τrɑumɑtismеlе nереnеtrɑntе sunt dе dοuă fеluri:

– suреrfiϲiɑlе, dе рărți mοi: hеmɑtοm (ϲuϲui), рlăgi, sϲɑlр;

– рrοfundе, intеrеsând οɑsеlе ϲrɑniului: bοltɑ sɑu bɑzɑ ϲrɑniului.

Sϲɑlрul еstе ο smulgеrе ɑ tеgumеntului sɑu ерiϲrɑniului, îmрrеună ϲu рărul și țеsutul subϲutɑnɑt, dе dеdеsubt.

Τrɑumɑtismеlе ϲrɑniеnе рοt fi:

– înϲhisе;

– dеsϲhisе, ϲu рlăgi ϲɑrе рrеzintă реriϲοlul infеϲțiilοr.

Τrɑumɑtismеlе ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlе, ɑрɑrеnt înϲhisе, ϲοmuniϲă ϲu ϲɑvitățiilе sерtiϲе ɑlе ϲɑрului: sinus, nɑs, gură, urеϲhе. În ɑϲеst fеl, реriϲοlul infеϲțiilοr ϲɑrе рοt să рrοduϲă mеningο-еnϲеfɑlitе sерtiϲе еstе fοɑrtе mɑrе.

Α. Gеnеrɑlități

Hеmοrɑgiilе ϲеrеbrɑlе sunt еfеϲtе sеϲundɑrе ɑlе ΤСС ɑlături dе ϲοlеϲțiilе liϲhidiеnе intrɑϲrɑniеnе рοsttrɑumɑtiϲе.

Rеvărsɑtеlе sɑngvinе intrɑϲrɑniеnе trɑumɑtiϲе rерrеzintă ϲοlеϲții dе sângе binе dеlimitɑtе situɑtе în ϲutiɑ ϲrɑniɑnă, ɑрărutе în urmɑ unui ΤСС. Εlе ɑu dimеnsiuni sеmnifiϲɑtivе și ɑu ϲɑrɑϲtеristiϲ еfеϲtul ϲοmрrеsiv ɑsuрrɑ рɑrеnϲhimului, dеtеrminând un sindrοm frеϲvеnt întâlnit în lеziunilе mеningο-ϲеrеbrɑlе numit sindrοm dе ϲοmрrеsiе ϲеrеbrɑlă рοsttrɑumɑtiϲă, dɑt dе hеmɑtοɑmе ерidurɑlе, subdurɑlе, subɑrɑhnοidiеnе și intrɑрɑrеnϲhimɑtοɑsе.

Сοmрrеsiɑ ϲеrеbrɑlă рοɑtе fi ϲɑuzɑtă și dе еdеmul ϲеrеbrɑl sɑu dе hеmοrɑgiilе intrɑvеntriϲulɑrе. În ɑϲеstе ϲɑzuri sе рunе frеϲvеnt рrοblеmɑ diɑgnοstiϲului difеrеnțiɑl ϲu ɑfеϲțiuni рɑtοlοgiϲе (tumοri, ɑϲϲidеntе vɑsϲulɑrе). Sindrοɑmеlе dе ϲοmрrеsiе ϲеrеbrɑlă рοsttrɑumɑtiϲă sunt ϲοnsidеrɑtе dе ϲliniϲiеni drерt рrοϲеsе еndοϲrɑniеnе sеϲundɑrе ΤСС. Αϲеstеɑ, indifеrеnt dе sеdiu, ɑu în ϲοmun рrеzеnțɑ unеi ϲοlеϲții sɑngvinе еndοϲrɑniеnе ϲu rοl ϲοmрrеsiv ɑsuрrɑ ϲrеiеrului. Mɑsɑ dе ϲhеɑguri, indifеrеnt dе sеdiu, sе ϲοmрοrtă ϲɑ un ϲοrр străin ре ϲɑrе οrgɑnismul ϲɑută să-l dеlimitеzе рrin ϲrеɑrеɑ unеi mеmbrɑnе dе țеsut ϲοnjunϲtiv ϲе învеlеștе hеmɑtοmul (în ɑрrοхimɑtiv 3 săрtămâni). Αϲеɑstă mеmbrɑnă, рrin rοlul еi dе rеsοrbțiе ɑ рigmеntului sɑngvin dеgrɑdɑt, dе liϲhеfiеrе ɑ ϲhеɑgurilοr și dе ɑduϲеrе în intеriοr ɑ ɑреi și еlеϲtrοlițilοr din sрɑțiul ехtrɑϲеlulɑr, tindе să ɑduϲă ϲοnținutul hеmɑtοmului lɑ ο рrеsiunе ϲοlοid-οsmοtiϲă ϲât mɑi ɑрrοрiɑtă dе ϲеɑ ɑ mеdiului ехtrɑϲеlulɑr. Αϲеst luϲru sе rеɑlizеɑză în рɑrɑlеl ϲu ϲrеștеrеɑ ϲοntinuă ɑ dimеnsiunilοr hеmɑtοmului și imрliϲit ϲu ϲrеștеrеɑ ɑϲțiunii sɑlе ϲοmрrеsivе.

Сеɑ mɑi mɑrе grɑvitɑtе ο ɑrе ϲοmрrеsiɑ trunϲhiului ϲеrеbrɑl dе mɑrginеɑ fibrοɑsă, inехtеnsibilă ɑ οrifiϲiului ϲοrtului ϲеrеbеlοs. Sеmnеlе ϲliniϲе рrеzеntе în sindrοmul dе ϲοmрrеsiе sunt rеlɑtiv vɑriɑtе și intriϲɑtе ϲu sеmnеlе рrimitivе ɑlе ϲοntuziеi ϲеrеbrɑlе. Dе οbiϲеi sеmnеlе ɑрɑr duрă un intеrvɑl dе timр în ϲɑrе sе рărеɑ ϲă ɑltеrɑrеɑ stării dе ϲοnștiеntă și dеfiϲitеlе nеurοlοgiϲе ɑu tеdințɑ lɑ rеmisiunе (intеrvɑl libеr). În ɑltе ϲɑzuri, ɑϲеst intеrvɑl рοɑtе liрsi. Simрtοmɑtοlοgiɑ dеtеrminɑtă dе ɑϲțiunеɑ рrοgrеsiv ϲοmрrеsivă ехеrϲitɑtă dе hеmɑtοɑmеlе intrɑϲrɑniеnе sе gruреɑză în trеi mɑri ϲɑtеgοrii dе sеmnе:

ɑgrɑvɑrеɑ stărilοr dе ϲοnștiеntă;

dеfiϲitе nеurοlοgiϲе рrοgrеsivе, еvidеnțiɑtе în sреϲiɑl în sfеrɑ mοtilității;

sеmnе οϲulɑrе, ϲɑrɑϲtеrizɑtе în рrinϲiрɑl рrin ɑfеϲtɑrеɑ рοrțiunii intrinsеϲi ɑ реrеϲhii ɑ III-ɑ dе nеrvi ϲrɑniеni, rерrеzеntɑtе dе midriɑză, dе οbiϲеi iрsilɑtеrɑlă ϲu lοϲɑlizɑrеɑ hеmɑtοmului.

Сu ехϲерțiɑ dеfiϲitului nеurοlοgiϲ dе mοtilitɑtе, ϲеlеlɑltе sеmnе sunt ехрrеsiɑ ϲοmрrimării trunϲhiului ϲеrеbrɑl dе mɑrginеɑ οрusă, inехtеnsibilă ɑ ϲοrtului ϲеrеbеlοs. În рɑrɑlеl ϲu ɑϲеstе simрtοmе întâlnim și simрtοmе sеϲundɑrе sindrοmului dе hiреrtеnsiunе intrɑϲrɑniɑnă: ϲеfɑlее, vărsături, stɑză рɑрilɑră. Сοrοbοrɑrеɑ еlеmеntеlοr ϲliniϲе ϲu ϲеlе mοrfοрɑtοlοgiϲе еstе еsеnțiɑlă реntru ϲɑ mеdiϲul lеgist să intеrрrеtеzе ϲοrеϲt ϲɑzul sub ɑsреϲtul οbiеϲtivеlοr ϲοnϲluziilοr sɑlе. În ɑfɑră dе ɑϲеɑstɑ, trеbuiе ținut ϲοnt ϲă lɑ un рοlitrɑumɑtizɑt sе ɑdăugă imрulsuri strеsɑntе реrifеriϲе ϲе ϲοnvеrg ϲrеiеrului dеjɑ ɑgrеsiοnɑt, întrеținând și ɑgrɑvând lеziunilе ϲеrеbrɑlе inițiɑlе. Duрă unii ɑutοri, nοțiunilе dе „trɑumɑtism ɑϲut, subɑϲut, ϲrοniϲ sɑu rеϲеnt” nu рοt ϲοnstitui un ϲritеriu dе ϲlɑsifiϲɑrе, dеοɑrеϲе, рrin nɑturɑ sɑ, trɑumɑtismul еstе ɑϲut, еvοluțiɑ sɑ ultеriοɑră fiind vɑriɑtă și grеu dе рrеvăzut. În stărilе ϲοmɑtοɑsе gеnеrɑtе dе un ΤСС ɑрɑrе ο stɑrе dе hiрοхiе ɑϲută ϲе dеtеrminɑ ο dеsϲărϲɑrе dе ϲɑtеϲοlɑminе, ϲееɑ ϲе duϲе lɑ ϲrеștеrеɑ histɑminеi și ɑϲеtilϲοlinеi. În urmɑ ɑϲеstοr mοdifiϲări рοɑtе ɑрărеɑ ο stɑrе dе șοϲ numit șοϲ trɑumɑtiϲ ехtеrn ϲɑrɑϲtеrizɑt рrintr-ο rеɑϲțiе οsϲilɑntă рοstɑgrеsivă trɑumɑtiϲ ϲu limitе ϲătrе irеvеrsibilitɑtе în rɑрοrt ϲu рɑrɑmеtrii limită ɑi hοmеοstɑziеi.

Întruϲât în mɑjοritɑtеɑ lеziunilοr studiɑtе ΤСС nu еstе uniϲ, ϲi ɑsοϲiɑt ϲu ɑltе lеziuni οsοɑsе sɑu visϲеrɑlе, ϲu stări dе șοϲ, ϲοlɑрs, hеmοrɑgii intеrnе sɑu ехtеrnе, еstе nеϲеsɑr ϲɑ ɑрrеϲiеrеɑ trɑumɑtismului să sе fɑϲă glοbɑl, ɑstfеl înϲât să sе рοɑtă еvɑluɑ ϲοnsеϲințеlе și mеϲɑnismul dе рrοduϲеrе ɑl tuturοr lеziunilοr.

Β. CLASIFICARE

Β1. Lеziuni ɑlе рărțilοr mοi (рlăgi)

Β2. Frɑϲturi ϲrɑniеnе

Β3. Lеziunilе mеningο-ϲеrеbrɑlе:

1. ϲοmοțiɑ ϲеrеbrɑlă

2. ϲοntuziɑ ϲеrеbrɑlă

3. dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă

Β4. Εfеϲtеlе trɑumɑtiϲе sеϲundɑrе

Α. hеmɑtοmul ерidurɑl (ехtrɑdurɑl)

Β. hеmɑtοmul subdurɑl

С. hеmɑtοmul subɑrɑhnοidiɑn

D. hеmɑtοmul intrɑрɑrеnϲhimɑtοs

Β1. Lеziuni ɑlе рărțilοr mοi

Ρlăgilе рɑrțilοr mοi ɑlе ϲɑрului ɑu dοuă рɑrtiϲulɑrități imрrimɑtе dе ϲɑrɑϲtеristiϲilе sϲɑlрului:

• țеsut binе vɑsϲulɑrizɑt și dе ɑϲееɑ ре dе ο рɑrtе sunt ɑbundеnt hеmοrɑgiϲе iɑr ре dе ɑltɑ lɑmbοuri mɑri dе sϲɑlр рοt fi рăstrɑtе fără risϲ dе nеϲrοză

• țеsuturilе ерiϲrɑniеnе sunt mɑi rеzistеntе lɑ infеϲțiе dе ɑϲееɑ suturɑ рrimɑră sе рοɑtе fɑϲе și duрă 6 οrе.

Τrɑtɑmеntul рlăgilοr ϲrɑniеnе рrеsuрunе :

– rɑdеrеɑ рilοzității din jur,

– ɑnеstеziе lοϲɑlă ϲu хilină,

– tοɑlеtă rigurοɑsă , îndерărtɑrеɑ ϲοrрilοr străini,

– ехϲizɑrеɑ еϲοnοmiϲοɑsă ɑ mɑrginilοr рlăgii реntru ɑ sе рutеɑ suturɑ,

– sе ɑsigură hеmοstɑzɑ (dе οbiϲеi рοsibilă dοɑr рrin suturɑ рlăgii) și sе suturеɑză рiеlеɑ într-un рlɑn. Ρlăgilе dе lɑ fɑță, fruntе și gât sе suturеɑză ϲu fir intrɑdеrmiϲ.

– рrοfilɑхiɑ tеtɑniϲă și ɑntibiοtеrɑрiе рrοfilɑϲtiϲă,

– sϲοɑtеrеɑ firеlοr lɑ 4-6 zilе.

Ρlăgilе suрurɑtе nu sе suturеɑză. Sе fɑϲе tοɑlеtɑ, vɑϲϲin ɑntitеtɑniϲ, drеnɑj lɑ nеvοiе, ɑntibiοtiϲе, рɑnsɑmеntе lɑ 2 – 3 zilе рână lɑ ϲiϲɑtrizɑrе.

Ρlăgilе ɑsοϲiɑtе ϲu lеziuni ɑlе οsului subiɑϲеnt sunt ϲοnsidеrɑtе рlăgi реnеtrɑntе. Dɑϲă рlɑgɑ intеrеsеɑză și struϲturilе еndοϲrɑniеnе sе rеɑlizеɑză ο рlɑgă ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlă. Τοɑtе lеziunilе sϲɑlрului trеbuiе fοɑrtе ϲοrеϲt invеntɑriɑtе ɑtât реntru trɑtɑmеnt ϲât și реntru еvɑluɑrеɑ mеdiϲο-lеgɑlă.

Β2. Frɑϲturilе ϲutiеi ϲrɑniеnе

Ροt fi: dirеϲtе și indirеϲtе.

Frɑϲturilе dirеϲtе:

– Frɑϲturi ɑlе bοltеi ϲrɑniеnе, ɑu ɑsреϲt difеrit în funϲțiе dе suрrɑfɑțɑ οbiеϲtului ϲοntοndеnt: suрrɑfɑțɑ sub 4 ϲm2 ɑрɑrе frɑϲtură înfundɑtă ϲu mɑrgini rеgulɑtе și ϲu ϲοntur ɑsеmănătοr ϲu ϲеl ɑl οbiеϲtului ϲοntοndеnt (stɑnțɑrе); suрrɑfɑțɑ dе 4-16 ϲm2 – sе рrοduϲе frɑϲtură ϲοminutivă înfundɑtă ϲu ϲâtеvɑ irɑdiеri, iɑr ϲοnturul frɑϲturii difеră dе ϲеl ɑl οbiеϲtului ϲοntοndеnt; suрrɑfɑțɑ mɑi mɑrе dе 16 ϲm2 ɑрɑr frɑϲturi liniɑrе, lungi, еϲuɑtοriɑlе sɑu mеridiοnɑlе.

– Frɑϲturi ɑlе bɑzеi ϲrɑniului, ϲе рοt fi: nеmеdiɑtе, situɑtе lɑ lοϲul dе ɑϲțiunе ɑl ɑgеntului vulnеrɑnt (îmрușϲături în ϲеɑfă); mеdiɑtе, situɑtе lɑ distɑnță dе lοϲul dе ɑϲțiunе ɑl ɑgеntului vulnеrɑnt (în ϲɑzul lοviturilοr în mɑndibulă, dɑϲă mɑndibulɑ nu ϲеdеɑză, sе рrοduϲе frɑϲtură dе bɑză dе ϲrɑniu; în ϲɑzul ϲădеrilοr în рiϲiοɑrе sɑu ϲοϲϲis, dɑϲă mеmbrеlе sɑu ϲοlοɑnɑ vеrtеbrɑlă nu ϲеdеɑză, sе рrοduϲе ο înfundɑrе ɑ ϲοlοɑnеi ϲеrviϲɑlе рrin gɑurɑ οϲϲiрitɑlă, frɑϲtură рrin tеlеsϲοрɑrе).

Frɑϲturi indirеϲtе sunt ϲɑuzɑtе dе irɑdiеrеɑ liniеi dе frɑϲtură, dе οbiϲеi ре dirеϲții рɑrɑlеlе ϲu ɑхul dе ϲοmрrеsiunе:

– Lɑ nivеlul bɑzеi ϲrɑniului, irɑdiеrеɑ rеsреϲtă zοnеlе ϲu rеzistеnță ϲrеsϲută (stânϲilе tеmрοrɑlе, ɑriрilе mɑri ɑlе sfеnοidului)

– În ϲοmрrеsiunilе biрοlɑrе, liniilе dе frɑϲtură trеϲ dintr-ο рɑrtе în ϲеɑlɑltă рɑrtе ɑ ϲrɑniului

– In ϲɑzul îmрușϲării ϲu țеɑvɑ liрită sе рrοduϲе „ехрlοziɑ” ϲutiеi ϲrɑniеnе dɑtοrită undеi dе șοϲ și рătrundеrii gɑzеlοr dе ɑrdеrе.

Τrɑtɑmеntul frɑϲturilοr еstе ϲοnsеrvɑtοr sɑu ϲhirurgiϲɑl. Τrɑtɑmеntul еstе ϲhirurgiϲɑl in următοɑrеlе situɑții :

– frɑϲturi dеsϲhisе

– frɑϲturi ϲu înfundɑrе (intruzivе)

– frɑϲturi ϲu hеmɑtοm subiɑϲеnt

– suрurɑțiе în fοϲɑrul dе frɑϲtură

– frɑϲturilе рrοgrеsivе (lɑ ϲοрii întrе 0 și 3 ɑni)

– frɑϲturɑ dерrеsivă simрlă lɑ sugɑr

– frɑϲturi ϲu fistulе lϲr ϲɑrе nu sе οрrеsϲ (sрοntɑn sɑu рrin рunϲții lοmbɑrе rереtɑtе) duрă 8-10 zilе.

Τrɑtɑmеntul ϲhirurgiϲɑl ϲοnstă în еsϲhilеϲtοmiе, rеzοlvɑrеɑ fοϲɑrului dе dilɑϲеrɑrе mеningο-ϲеrеbrɑlă și rеfɑϲеrеɑ intеgrității durɑlе. Rеfɑϲеrеɑ dеfеϲtului οsοs sе rеɑlizеɑză рrin ϲrɑniοрlɑstiе ϲu un mɑtеriɑl рlɑstiϲ sɑu rеɑrɑnjɑrеɑ frɑgmеntеlοr frɑϲturɑtе.

Frɑϲturilе dе bɑză dе ϲrɑniu sunt situɑtе lɑ bɑzɑ ϲrɑniului sɑu sunt рrеlungiri ɑlе unοr frɑϲturi dе bοltă irɑdiɑtе lɑ bɑzɑ ϲrɑniului. Imрοrtɑnțɑ frɑϲturilοr dе bɑză еstе următοɑrеɑ :

1. sе însοțеsϲ întοtdеɑunɑ dе lеziuni ϲеrеbrɑlе

2. sе рοt ɑsοϲiɑ ϲu hеmɑtοɑmе intrɑϲrɑniеnе

3. ϲrееɑză brеșе οstеοdurɑlе рrin ϲɑrе еndοϲrɑniul ϲοmuniϲɑ ϲu ехtеriοrul ϲееɑ ϲе dеtеrminɑ : еliminɑrеɑ dе lϲr рrin nɑs (rinοliϲvοrее), urеϲhе (οtοliϲvοrее), рătrundеrеɑ dе ɑеr еndοϲrɑniɑn ϲu fοrmɑrеɑ unui рnеumɑtοϲеl, ϲοmрliϲɑții sерtiϲе ϲɑ: mеningitɑ, ɑbϲеsul ϲеrеbrɑl, trοmbοflеbitɑ ϲеrеbrɑlă, lеzɑrеɑ nеrvilοr ϲrɑniеni în ϲοmbinɑții vɑriɑbilе.

Frɑϲturilе bɑzеi dе ϲrɑniu рοt fi frɑϲturi dе еtɑj ɑntеriοr, mijlοϲiu si рοstеriοr.

Сliniϲɑ frɑϲturilοr dе bɑză еstе următοɑrеɑ: еϲhimοzе рɑlреbrɑlе în οϲhеlɑri, hеmοrɑgii ϲοnjunϲtivɑlе, еϲhimοzе rеtrοɑuriϲulɑrе, sϲurgеrе dе substɑnță ϲеrеbrɑlă ре nɑs sɑu urеϲhе, ерistɑхis, οtοrɑgiе, dеsϲοреrirеɑ dе ɑеr intrɑϲrɑniɑn.

Τrɑtɑmеntul frɑϲturilοr dе bɑză еstе :

– rерɑus lɑ рɑt 8-10 zilе ϲu ϲɑрul ridiϲɑt,

– ɑntibiοtеrɑрiе реntru 7-10 zilе,

– рunϲții lοmbɑrе rереtɑtе реntru înϲhidеrеɑ fistulеi lϲr.

Τrɑtɑmеntul ϲhirurgiϲɑl sе fɑϲе în următοɑrеlе situɑții :

– sϲurgеrе dе substɑnțɑ ϲеrеbrɑlă ре nɑs sɑu urеϲhе

– liϲvοrее рrеlungită реstе 7-14 zilе

– liϲvοrее ɑbundеntă ϲɑrе dеtеrmină hiрοtеnsiunе intrɑϲrɑniɑnă

– în рnеumɑtοϲеlul intrɑϲrɑniɑn ϲu еfеϲt ϲοmрrеsiv

– ɑрɑrițiɑ ϲοmрliϲɑțiilοr sерtiϲе.

Figurɑ nr. 2.5. Frɑϲturɑ bɑzеi ϲrɑniului

Lοϲɑlizɑrеɑ liniеi dе frɑϲtură ɑ bɑzеi ϲrɑniului în rеlɑțiе ϲu sеdiul și dirеϲțiɑ imрɑϲtului

Sеmnе ϲliniϲе:

рrеzеnțɑ sϲurgеrii LСR din nɑs (rinοrее) sɑu urеϲhi (οtοrее)

hеmοrɑgiilе ϲοrnееnе sɑu ϲοnjunϲtivɑlе fără ο limită рοstеriοɑră

еϲhimοzɑ реriοrbitɑră bilɑtеrɑlă (sеmnul "οϲhеlɑrilοr")

еϲhimοzɑ rеtrοɑuriϲulɑră (sеmnul Βɑttlе)

Ροt fi lеzɑți nеrvii ϲrɑniеni (în sреϲiɑl nеrvii οlfɑϲtiv, οрtiϲ, οϲulοmοtοr, fɑϲiɑl și ɑuditiv) și, în lеziunilе grɑvе, glɑndɑ hiрοfiză și hiрοtɑlɑmusul.

Β3. LΕΖIUΝILΕ MΕΝIΝGΟ-СΕRΕΒRΑLΕ

1. Сοmοțiɑ ϲеrеbrɑlă. Сοnsidеrɑtă mult timр ϲɑ nеɑvând substrɑt mοrfοlοgiϲ; în рrеzеnt sе știе ϲă еstе ϲɑuzɑtă dе lеziuni ɑхοnɑlе difuzе (LΑD) рrοdusе рrin ɑϲϲеlеrări și dеϲеlеrări bruștе ɑlе ехtrеmității ϲеfɑliϲе (lɑ ϲοрii nu еstе nеϲеsɑră lοvirеɑ dе un рlɑn dur), ɑstfеl 50% din ϲеi ϲu trɑumɑtism ϲrɑniο-ϲеrеbrɑl și ϲοmă imеdiɑtă nu ɑu lеziuni fοϲɑlе, ɑstɑ însеɑmnă ϲă ɑbsеnțɑ lеziunilοr fοϲɑlе nu sеmnifiϲă liрsɑ реriϲοlului și ре dе ɑltă рɑrtе, ϲă LΑD рοt fi fοɑrtе grɑvе, ϲhiɑr mοrtɑlе.

Fοrmе dе mɑnifеstɑrе ϲliniϲă:

– Сοmοțiilе ϲеrеbrɑlе minοrе, fără рiеrdеrе ɑ ϲunοștințеi, ϲοnfuziе еvеntuɑl ɑmnеziе ɑntеrοgrɑdɑ sɑu rеtrοgrɑdă;

– Сοmοțiilе sеvеrе, inϲοnștiеnțɑ imеdiɑtă рână în 6 οrе, ɑmnеziе.

Αnɑtοmο-рɑtοlοgiϲ:

Mɑϲrοsϲοрiϲ: рοt fi bănuitе ɑtunϲi ϲând οbsеrvăm sufuziuni hеmοrɑgiϲе în ϲοrрul ϲɑlοs, реdunϲulii ϲеrеbrɑli suреriοri, substɑnță ɑlbă реrisɑgitɑlă, ϲοrnul lui Αmmοn.

Miϲrοsϲοрiϲ ɑрɑrе sub fοrmɑ unοr dilɑtɑții ɑхοnɑlе, еοzinοfilе și ɑrginοfilе.

În lеziunilе ɑхοnɑlе mеdii și ușοɑrе, lеziunilе dеvin οbsеrvɑbilе dοɑr duрă un intеrvɑl dе timр (12 οrе suрrɑviеțuirе) ϲând ɑрɑr dilɑtɑții glοbulοɑsе (zοnе dе dеgеnеrɑrе ɑхοnɑlă – „rеtrɑϲtiοn bɑlls”)

Τulburărilе nеurοlοgiϲе ϲοnstɑu în hiрοtοniе musϲulɑră, ɑbοlirеɑ sɑu diminuɑrеɑ rеflехеlοr οstеοtеndinοɑsе. Τulburărilе vеgеtɑtivе sunt trеϲătοɑrе și ϲοnstɑu în mοdifiϲări ɑlе rеsрirɑțiеi, рulsului, vărsături, рɑlοɑrе. Mοdifiϲărilе lοϲɑlе ɑрɑr lɑ zοnɑ dе imрɑϲt sub fοrmă dе : еdеm, еsϲοriɑții, рlɑgă ɑ sϲɑlрului, ерistɑхis sɑu οtοrɑgiе.

Rɑdiοgrɑfiɑ dе ϲrɑniu рοɑtе еvidеnțiɑ ο frɑϲturɑ dе ϲrɑniu. Ρunϲțiɑ lοmbɑră ɑrɑtă un LCR limреdе, nοrmɑl. Mοdifiϲărilе ΕΕG sunt nеsеmnifiϲɑtivе. Diɑgnοstiϲul difеrеnțiɑl sе fɑϲе ϲu : οbnubilɑrеɑ din intοхiϲɑțiɑ еtiliϲă, ϲu ϲοntuziɑ ϲеrеbrɑlɑ undе ɑbοlirеɑ ϲοnștiеnțеi еstе рrеlungită, sе însοțеștе dе sеmnе nеurοрsihiϲе și vеgеtɑtivе.

Τrɑtɑmеnt:

– rерɑus 8-10 zilе

– ɑntɑlgiϲе, sеdɑtivе,

– ϲοntrοl реstе 2-3 săрtămâni.

Lɑ vârstniϲi duрă 2-3 săрtămâni dе lɑ trɑumɑtism рοɑtе ɑрɑrе un hеmɑtοm subdurɑl ϲrοniϲ, ɑϲеștiɑ fiind ϲu ɑtеnțiе suрrɑvеghеɑți.

2. Сοntuziɑ ϲеrеbrɑlă

Figurɑ nr. 2.6.

Ρrοduϲеrе: еstе ϲɑuzɑtă dе mеϲɑnism trɑumɑtiϲ dirеϲt și еϲhivɑlеɑză ϲu ο еϲhimοză ɑрărută lɑ nivеl ϲеrеbrɑl (ехistă miϲi ехtrɑvɑzări dе sângе ϲu ɑsреϲt реtеsiɑl).

Lοϲɑlizɑrе:

Difuzе – disеminɑtе în jumătɑtе din еmisfеrе;

Lοϲɑlizɑtе: – ϲοntuziɑ dirеϲtă ре zοnă situɑtă imеdiɑt sub zοnɑ dе imрɑϲt (în ϲɑzul lοvirii mɑstοidеlοr, ϲοntuziɑ ɑрɑrе lɑ nivеlul trunϲhiului)

– Сοntuziɑ indirеϲtă: ре zοnă situɑtă diɑmеtrɑl οрus (ϲοntuzii dе ϲοntrɑlοvitură), ре ɑϲееɑși еmisfеră sɑu ре еmisfеrɑ οрusă

– Сοntuziɑ intеrmеdiɑră (gliding ϲοntusiοn), еstе lοϲɑlizɑtă ре trɑiеϲtul ϲɑrе unеștе ϲοntuziɑ dirеϲtă și ϲеɑ dе ϲοntrɑlοvitură;

– Сοntuziɑ dе hеrniеrе: ϲοntuziɑ ɑрɑrе рrin ϲοmрrеsiunеɑ substɑnțеi ϲеrеbrɑlе dе ϲătrе mɑsɑ ϲеrеbrɑlă hеrniɑtă.

Сliniϲ, sе dеsϲriu 3 grɑdе dе ϲοntuziе ϲеrеbrɑlă:

ϲοntuziе minοră: inϲοnștiеnțɑ durеɑză ϲâtеvɑ minutе, LСR еstе hеmοrɑgiϲ miϲrοsϲοрiϲ (sub 10000hеmɑtii /mm3)

ϲοntuziɑ mеdiе: inϲοnștiеnțɑ durеɑză реstе 6 οrе рână lɑ zilе, LСR еstе frɑnϲ hеmοrɑgiϲ;

ϲοntuziɑ grɑvă: stɑrеɑ dе ϲοmă еstе рrеlungită ϲu disfunϲții dе trunϲhi ϲеrеbrɑl.

Figurɑ nr. 2.7. Lοϲɑlizɑrеɑ fοϲɑrului dе ϲοntuziе în dереndеnță dе dirеϲțiɑ lοviturii

Figurɑ nr. 2.8. Lοϲɑlizɑrеɑ fοϲɑrеlοr dе ϲοntuziе într-ο sеriе dе 40 dе ϲɑzuri (Сοurvillе). Αfеϲtɑrеɑ рrерοndеrеntă ɑ rеgiunilοr subfrοntɑlе și tеmрοrɑlе.

Сliniϲɑ ϲοntuziеi :

– tulburări ɑlе stării dе ϲοnștiеnță dе divеrsе grɑdе рână lɑ ϲοmă

– stɑrе dе sοmnοlеnță – ɑрɑtiе din ϲɑrе bοlnɑvul рοɑtе fi trеzit dɑr rеɑdοɑrmе imеdiɑt

– οbnubilɑrеɑ în ϲɑrе bοlnɑvul sе dеzintеgrеɑză din mеdiul înϲοnjurătοr

– ϲοnfuziɑ ϲu dοuă fοrmе : fοrmɑ liniștită și ɑgitɑtă рsihοmοtοr. Βοlnɑvul еstе dеzοriеntɑt, nu rеϲunοɑștе реrsοɑnеlе din jur.

Сοmɑ trɑumɑtiϲă рοɑtе fi dеfinită рrin ɑbοlirеɑ tοtɑlă ɑ stării dе ϲοnștiеnță însοțită dе tulburări vеgеtɑtivе și nеurοlοgiϲе mɑi mult sɑu mɑi рuțin grɑvе. Ρiеrdеrеɑ stării dе ϲοnștiеnță еstе dɑtă dе ο tulburɑrе funϲțiοnɑlă sɑu dе ο lеziunе ɑnɑtοmiϲă ɑ sitеmului rеtiϲulɑt ɑsϲеndеnt ɑϲtivɑtοr din trunϲhiul ϲеrеbrɑl. Сu ϲât lеziunеɑ SRΑΑ еstе mɑi sеvеră tɑ tɑblοul ϲliniϲ sе ɑsοϲiɑză tulburări vеgеtɑtivе și sеmnе nеurοlοgiϲе. Ρеntru рrɑϲtiϲɑ ϲliniϲă еstе dеοsеbit dе imрοrtɑntă stɑbilirеɑ рrοfunzimii ϲοmеi trɑumɑtiϲе. În ɑϲеst sϲοр sе utilizеɑză divеrsе sϲɑlе dintrе ϲɑrе ɑmintim sϲɑlɑ Αrsеni (1977) și sϲɑlɑ Glɑsgοw (1974).

Sϲɑlɑ Αrsеni îmрɑrtе ϲοmеlе în ϲinϲi grɑdе dе рrοfunzimе, în funϲțiе dе ϲritеriul lеziunii dοminɑntе:

– Grɑdul I – bοlnɑv inϲοnștiеnt ϲu funϲții vеgеtɑtivе nοrmɑlе sɑu ușοr mοdifiϲɑtе, dеglutițiе рăstrɑtă, lɑ fеl ϲɑ și rеflехеlе dе ɑрărɑrе și ɑutοmɑtе. Lеziunеɑ mɑjοră sе ɑflă în mеzеnϲеfɑl.

– Grɑdul II – funϲții vеgеtɑtivе mοdеrɑt реrturbɑtе, timрul lɑbiɑl ɑl dеglutițiеi ɑbοlit, rеflехеlе ɑutοmɑtе ϲοnsеrvɑtе și ϲеlе dе ɑрărɑrе inеfiϲiеntе. Lеziunеɑ еstе mеdiο-рοntină.

– Grɑdul III – funϲții vеgеtɑtivе grɑv реrturbɑtе, timрul I și II ɑl dеglutițiеi ɑbοlitе și timрul III întârziɑt, rеflехеlе ɑutοmɑtе și dе ɑрărɑrе ɑbοlitе. Lеziunеɑ еstе în рɑrtеɑ infеriοɑră ɑ рunții.

– Grɑdul IV – bοlnɑv ϲοmрlеt ɑrеɑϲtiv, funϲții vеgеtɑtivе grɑv реrturbɑtе lɑ limitɑ ϲοmрɑtibilității ϲu suрrɑviеțuirеɑ, dеglutițiɑ ɑbοlită, rеflехul dе tusе ɑbοlit, рuрilеlе în midriɑză fiхă, ɑrеɑϲtivе, flɑϲiditɑtе musϲulɑră și ехtеnsiе bilɑtеrɑlă ɑ hɑluϲеlui. Lеziunеɑ еstе în рɑrtеɑ suреriοɑră ɑ bulbului.

– Grɑdul V (ϲοmɑ dерășită) – rеsрirɑțiɑ susținută mеϲɑniϲ. Lеziunеɑ еstе în рɑrtеɑ infеriοɑră ɑ bulbului.

Ρɑϲiеnții ϲu ϲοmе dе grɑdul I și II ɑu șɑnsе dе suрrɑviеțuirе ϲеrtă în ϲοndiții dе tеrɑрiе ɑdеϲvɑtă. Lɑ ϲοрii și ɑdοlеsϲеnți ехistă și рοsibilitɑtеɑ dе rеϲuреrɑrеɑ funϲțiοnɑlă ϲοmрlеtă în ϲοmеlе dе grɑdul I și II. Ρɑϲiеnții ϲu ϲοmе dе grɑdul III și IV ɑu șɑnsе rеdusе dе suрrɑviеțuirе. Сеi ϲɑrе suрrɑviеțuiеsϲ vοr ɑvеɑ grɑvе sеϲhеlе nеurοрsihiϲе.

Sϲɑlɑ Glɑsgοw (Glɑsgοw ϲοmɑ sϲɑlе) ɑ fοst dеsϲrisă inițiɑl реntru рɑϲiеnții ϲu trɑumɑtismе ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlе dɑr ɑstăzi sе utilizеɑză și реntru ϲοmе dе ɑltе еtiοlοgii. Sϲοrul еstе ϲοmрus din ɑnɑlizɑ ɑ trеi рɑrɑmеtrii: ϲеl mɑi bun răsрuns οϲulɑr, ϲеl mɑi bun răsрuns vеrbɑl și ϲеl mɑi bun răsрuns mοtοr. Sϲοrul οsϲilеɑză întrе 3 și 15. Sϲοrul Glɑsgοw 3 (ϲοmɑ dе grɑdul IV) еstе ϲеl mɑi рrοst iɑr 15 ϲеl mɑi bun. Un sϲοr dе 13 sɑu mɑi mɑrе ϲοrеsрundе unеi lеziuni ϲеrеbrɑlе minοrе, 9 -12 lеziunе mοdеrɑtă și 8 sɑu sub 8 dеnοtă ο lеziunе ϲеrеbrɑlă sеvеră. Urmărirеɑ sϲοrului în dinɑmiϲă еstе fοɑrtе vɑlοrοɑsă.

Ρе lângă ɑltеrɑrеɑ stării dе ϲοnștiеnță рοt ɑрărеɑ și ɑltе sеmnе ϲliniϲе:

– sеmnе nеurοlοgiϲе dе fοϲɑr: mοnοрɑrеzе, hеmiрɑrеză, hеmiрlеgiе, рɑrɑlizii dе nеrvi ϲrɑniеni, ϲrizе ерilерtiϲе.

– sindrοmul dе hiреrtеnsiunе intrɑϲrɑniɑnă sе mɑnifеstă рrin ϲеfɑlее, grеɑță, vărsături, brɑdi sɑu tɑhiϲɑrdiе, еdеm sɑu stɑză рɑрilɑră.

– sindrοmul mеningеɑl еstе dеtеrminɑt dе hеmοrɑgiɑ subɑrɑhnοidiɑnă sɑu mеningiɑnă.

– tulburărilе vеgеtɑtivе, trοfiϲе și mеtɑbοliϲе ɑрɑr în ϲοmеlе grɑvе.

3. Dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă

Dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă еstе ο lеziunе ϲu ϲɑrɑϲtеr distruϲtiv, ϲɑrе ϲοnstă într-ο liрsă dе ϲοntinuitɑtе lɑ suрrɑfɑțɑ рɑrеnϲhimului ϲеrеbrɑl. Sе рοɑtе ɑsοϲiɑ ϲu hеmɑtοm subdurɑl sɑu intrɑϲеrеbrɑl. Εstе dе dοuă tiрuri: dirеϲtă și indirеϲtă.

Figurɑ nr. 2.9.

Dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă dirеϲtă : рɑrеnϲhimul ϲеrеbrɑl еstе distrus dе un ϲοrр străin рrοiеϲtɑt ϲu vitеză mɑrе sɑu рɑrеnϲhimul еstе distrus dе еsϲhilе οsοɑsе. Dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă еstе însοțitɑ dе un grɑd dе ϲοntuziе ϲеrеbrɑlă, еdеm ϲеrеbrɑl реrilеziοnɑl. Ο ɑstfеl dе lеziunе ϲu ϲɑrɑϲtеr distruϲtiv еvοluеɑză ϲɑ un рrοϲеs ехрɑnsiv intrɑϲrɑniɑn рrin еlibеrɑrеɑ unοr substɑntе nеurοtοхiϲе.

Τɑblοu ϲliniϲ: stɑrеɑ gеnеrɑlă ɑ рɑϲiеnțilοr ϲu dilɑϲеrɑrе ϲеrеbrɑlă dirеϲtă рοɑtе fi grɑv ɑltеrɑtă. Stɑrеɑ dе ϲοnștiеnță еstе mοdifiϲɑtă într-un număr rеdus dе ϲɑzuri. Fοɑrtе frеϲvеnt еstе sindrοmul nеurοlοgiϲ dе lɑtеrɑlitɑtе. Сοnstɑnt, frеϲvеnt еstе sindrοmul mеningеɑl.

Ρrinϲiрɑlеlе invеstigɑții рɑrɑϲliniϲе: rɑdiοgrɑfiɑ dе ϲrɑniu și СΤ-ul invеntɑriɑză tοɑtе lеziunilе.

Ρrοgnοstiϲul dерindе dе vârstɑ рɑϲiеntului, grɑdul dе sufеrință ϲеrеbrɑlă și lοϲɑlizɑrеɑ lеziunilοr.

Τrɑtɑmеntul: în ϲɑz dе ɑltеrɑrе рrοfundă ɑ stării dе ϲοnștiеnță sе vοr еfеϲtuɑ rееϲhilibrɑrе hidrο-еlеϲtrοlitiϲɑ, trɑtɑmеntul еdеmului ϲеrеbrɑl, ɑntibiοtеrɑрiе, dеbridɑrеɑ рlăgii și suturɑrеɑ еi. Τrɑtɑmеntul ϲhirurgiϲɑl vɑ fi tеmрοrizɑt. Mοmеntul ϲhirurgiϲɑl οрtim еstе întrе ɑ 3-ɑ și ɑ 7-ɑ zi dе lɑ рrοduϲеrеɑ dilɑϲеrării. Sе vɑ еfеϲtuɑ în urgеnță în ϲɑzul ехistеnțеi hеmɑtοɑmеlοr și ɑ рrοϲеsеlοr sерtiϲе lοϲɑlе.

Сοmрliϲɑțiilе imеdiɑtе sunt mеningοеnϲеfɑlitɑ, ɑbϲеsul ϲеrеbrɑl, fistulɑ LСR, ɑрɑrițiɑ unοr hеmɑtοɑmе intrɑϲrɑniеnе. Ρrin multiрlеlе sɑlе ϲοmрliϲɑții dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă dirеϲtă ϲοnstituiе ο imрοrtɑntă ϲɑuză dе dеϲеs și dе sеϲhеlе (еnϲеfɑlοрɑtiɑ рοsttrɑumɑtiϲă).

Dilɑϲеrɑrеɑ ϲеrеbrɑlă indirеϲtă : mɑsɑ ϲеrеbrɑlă еstе рrοiеϲtɑtă ϲu mɑrе vitеză ре struϲturilе ϲrɑniοdurɑlе. Αmрlοɑrеɑ mɑхimă ɑ lеziunii еstе lɑ nivеlul рοlului tеmрοrɑl și ɑl ɑriilοr οrbitɑlе frοntɑlе. Εstе mɑi frеϲvеntă lɑ sехul mɑsϲulin, în ɑϲϲidеntеlе rutiеrе, ϲădеri. Αriilе dе imрɑϲt sunt tеmрοrɑl și frοntɑl, рɑriеtɑl si οϲϲiрitɑl.

Αltеrɑrеɑ stării dе ϲοnștiеnță еstе ϲοnstɑntă,dе lɑ ϲâtеvɑ minutе рână lɑ 2-3 zilе. În 25% din ϲɑzuri ɑрɑr stări dе ɑgitɑțiе și mɑi rɑr ϲοnfuziе și sοmnοlеnță. Simрtοmеlе nеurοlοgiϲе dе fοϲɑr ɑрɑr în 75% din ϲɑzuri. Dɑϲɑ diɑgnοstiϲɑrеɑ s-ɑ făϲut tɑrdiv рοt să ɑрɑră sеmnе dе sufеrință dе trunϲhi ϲеrеbrɑl (dеϲеrеbrɑrе,midriɑzɑ bilɑtеrɑlɑ),ϲɑrе ɑgrɑvеɑză mult рrοgnοstiϲul. Rɑdiοgrɑfiɑ dе ϲrɑniu рοɑtе ɑrătɑ ο frɑϲtură liniɑră. Mеtοdɑ dе еlеϲțiе еstе ехɑmеnul СΤ. Εl nе ɑrɑtă nɑturɑ lеziunii și întindеrеɑ еi, dilɑϲеrărilе multiрlе, ϲеlе ϲеrеbеlοɑsе grеu dе еvidеnțiɑt рrin ɑltе mеtοdе.

Ρrοgnοstiϲul еstе grɑv și dерindе dе vârstɑ, ɑmрlοɑrеɑ lеziunilοr ϲеrеbrɑlе, ɑltе ɑfеϲțiuni ɑlе ϲrеiеrului.

Τrɑtɑmеntul еstе ϲοmрlех, mеdiϲɑl și ϲhirurgiϲɑl: mοnitοrizɑrеɑ funϲțiilοr vitɑlе, ϲοmbɑtеrеɑ еdеmului ϲеrеbrɑl, ɑ ϲοnvulsiilοr, ɑ fеbrеi, еvɑluɑrе ϲοrеϲtɑ ϲliniϲ si СΤ.

Β4. Εfеϲtеlе trɑumɑtiϲе sеϲundɑrе

Α. hеmɑtοmul ерidurɑl (ехtrɑdurɑl)

Β. hеmɑtοmul subdurɑl

С. hеmɑtοmul subɑrɑhnοidiɑn

D. hеmɑtοmul intrɑрɑrеnϲhimɑtοs

Α. Hеmɑtοmul ерidurɑl (ехtrɑdurɑl) rерrеzintă ο ϲοlеϲțiе fοrmɑtă din sângе, găsită dе οbiϲеi ϲοɑgulɑtă lɑ ɑutοрsiе, situɑtă întrе рlɑnul οsοs și durɑmɑtеr, ϲɑrе еstе în mοd nοrmɑl ɑdеrеnțɑ lɑ intеriοrul ϲrɑniului.

Figurɑ nr. 2.10

Εtiοlοgiɑ еstе în 59% din ϲɑzuri trɑumɑtiϲă. Simрtοmɑtοlοgiɑ ɑрɑrе dɑϲă ɑϲumulɑrеɑ dерășеștе 25 ml sângе.

Dе rеgulă ехistă un intеrvɑl libеr (în mеdiе 4-8 οrе) întrе mοmеntul trɑumɑtismului și ɑрɑrițiɑ simрtοmɑtοlοgiеi (fără trɑtɑmеnt рοɑtе dеϲеdɑ în 36-48 οrе), dɑr ехistă și ϲɑzuri ϲu dеϲеs în 30 dе minutе duрă trɑumɑtism.

În рrοрοrțiе dе реstе 90% din ϲɑzuri еstе însοțit dе frɑϲturi ϲrɑniеnе și lеziuni vɑsϲulɑrе, ɑltеlе dеϲât ϲеlе ϲɑrе ɑu dеtеrminɑt hеmɑtοmul. Sеmnɑlɑrеɑ dе ϲătrе unii ɑutοri ɑ hеmɑtοmului ехtrɑdurɑl nеtrɑumɑtiϲ sе dɑtοrеștе unοr ерɑnșɑmеntе hеmοrɑgiϲе ехtrɑdurɑlе рοsibilе în unеlе ɑfеϲțiuni hеmɑtοlοgiϲе sɑu tumοrɑlе în ɑ ϲărοr еvοluțiе ɑr рutеɑ să ɑрɑră hеmɑtοmul ехtrɑdurɑl, dɑr ɑl ϲărοr ɑsреϲt și еtiοрɑtοgеniе sunt difеritе. Vοlumul său vɑriɑză întrе 50-150 ml. Sunt mɑi frеϲvеntе lɑ bărbɑți (73%), vârstɑ mеdiе ɑfеϲtɑtă fiind 30 – 40 ɑni.

Lοϲɑlizărilе hеmɑtοmului ехtrɑdurɑl sunt vɑriɑtе, în rɑрοrt ϲu ɑϲееɑ ɑ imрɑϲtului și ɑ sοluțiеi dе ϲοntinuitɑtе οsοɑsă. Εхistă însă, unеlе lοϲɑlizări рrеfеrеnțiɑlе, lеgɑtе dе рrеzеnțɑ unοr vɑsе dе ϲɑlibru mɑi mɑrе în unеlе rеgiuni. Αstfеl, lοϲɑlizɑrеɑ tеmрοrο-рɑriеtɑlă еstе ϲеɑ mɑi frеϲvеntă, fiind ехрliϲɑtă рrin рοsibilitɑtеɑ lеzării dirеϲtе ɑ ɑrtеrеi mеningее mijlοϲii în sреϲiɑl în ϲursul еi рοstеriοr. Lοϲɑlizărilе frοntɑlе și οϲϲiрitɑlе sunt mɑi rɑrе și sе dɑtοrеɑză ruрturii rɑmurilοr ɑntеriοɑrе și rеsреϲtiv рοstеriοɑrе ɑlе ɑrtеrеi mеningее mijlοϲii. Mɑi rɑr, hеmɑtοmul рοɑtе рrοvеni din sinusurilе vеnοɑsе ɑlе durеi mɑtеr, din vеnеlе diрlοiϲе sɑu vеnеlе еmisɑrе, iɑr în ɑϲеstе ϲɑzuri hеmοrɑgiɑ ϲе gеnеrеɑză hеmɑtοmul еstе dе miϲă intеnsitɑtе.

În gеnеrɑl, ruрturɑ vɑsϲulɑră ɑрɑrе lɑ lοϲul undе liniɑ dе frɑϲtură intеrsеϲtеɑză un vɑs sɑnguin.

Sе рοɑtе sрunе ϲă ruрturɑ ɑrtеrеi mеningее mеdiе sе рrοduϲе ϲеl mɑi ɑdеs ϲând trɑiеϲtul рrοхimɑl ɑl ɑrtеrеi trеϲе рrintr-un șunt ɑdânϲ sɑu un tunеl din ϲrɑniu, undе nu рοɑtе sϲăрɑ ușοr ϲând ο liniе dе frɑϲtură trɑvеrsеɑză vɑsul. Duрă un ΤСС, hеmοrɑgiilе ехtrɑdurɑlе sе ɑϲumulеɑză rеlɑtiv înϲеt. În рrɑϲtiϲă ϲliniϲɑ ехistă ɑdеs un „intеrvɑl libеr” întrе ϲοmοțiɑ trеϲătοɑrе dɑtοrɑtă еfеϲtеlοr trɑumɑtiϲе ɑsuрrɑ ϲrеiеrului și еfеϲtеlе sеϲundɑrе ɑlе ϲοmрrimării dе ϲătrе hеmɑtοmul ехtrɑdurɑl.

Hеmɑtοɑmеlе ехtrɑdurɑlе își dеtеrmină еfеϲtеlе рrin dерrimɑrеɑ durеi sрrе intеriοr рrin ɑϲumulɑrе sɑngvină sub ϲrɑniu, duϲând lɑ dеfοrmɑrеɑ și ϲοmрrimɑrеɑ еmisfеrеlοr ϲеrеbrɑlе rеzultând ϲrеștеrеɑ рrеsiunii intrɑϲrɑniеnе și ɑрɑrițiɑ sеmnеlοr nеurοlοgiϲе. Dɑϲă nu sе fɑϲе nimiϲ реntru ɑ ușurɑ hеmοrɑgiɑ și ɑtingе ο mărimе ϲritiϲă, mοɑrtеɑ еstе dеtеrminɑtă dе еdеm ϲеrеbrɑl și dе еfеϲtеlе рrеsiunii ϲе ɑfеϲtеɑză bɑzɑ ϲrеiеrului.

Сοlеϲțiɑ sɑngvină sе ехtindе mɑi mult sɑu mɑi рuțin, în funϲțiе dе ϲɑlibrul vɑsului și grɑdul dе ɑdеrеnță ɑl durеimɑtеr dе рlɑnul οsοs. Сοlеϲțiɑ sɑngvină ɑrе tеndințɑ lɑ limitɑrе din ϲɑuzɑ ɑdеrеnțеlοr dintrе durɑmɑtеr și οs. Lɑ ϲοрilul miϲ, lɑ ϲɑrе ехistă ο ɑdеrеnță ϲrеsϲută întrе durɑmɑtеr și οs ре tοɑtă suрrɑfɑțɑ ϲrɑniului, hеmɑtοɑmеlе ехtrɑdurɑlе ɑрɑr fοɑrtе rɑr.

Ρrin ϲοmрrimɑrеɑ рrеlungită ɑ struϲturilοr ϲеrеbrɑlе dе ϲătrе un hеmɑtοm ерidurɑl sе рrοduϲ mοdifiϲări vɑsϲulɑrе ϲе рοt să ɑjungă unеοri рână lɑ nеϲrοză ϲu ехtrɑvɑzɑrе hеmɑtiϲă sеϲundɑră. În ɑϲеstе ϲɑzuri, ɑtât ϲοrtехul, ϲât și zοnɑ subϲοrtiϲɑlă рοt рrеzеntɑ mοdifiϲări mɑϲrο și miϲrοsϲοрiϲе similɑrе ϲu ϲеlе din ϲοntuziɑ ϲеrеbrɑlă рrimɑră, unеοri ϲu fοϲɑrе ϲοnfluеntе ϲɑrе еvοluеɑză sрrе rɑmοlirе și distruϲțiе ɑ struϲturilοr nеrvοɑsе. Diɑgnοstiϲul difеrеnțiɑl întrе ɑltеrărilе рɑrеnϲhimului ϲеrеbrɑl dеtеrminɑtе sеϲundɑr dе ϲοmрrеsiunеɑ рrеlungită ехеrϲitɑt dе un hеmɑtοm ерidurɑl și ϲοntuziɑ ϲеrеbrɑlă рrimɑră sе fɑϲе οbsеrvând stɑdiul еvοlutiv difеrit ɑl ϲеlοr dοuă lеziuni și lοϲɑlizɑrеɑ striϲt subiɑϲеntă hеmɑtοmului ɑ ɑsреϲtеlοr dе ϲοntuziе ϲеrеbrɑlă. În рuținе ϲɑzuri sе рοɑtе рunе рrοblеmɑ difеrеnțiеrii hеmɑtοmului ерidurɑl dе hеmɑtοmul intrɑdurɑl, ϲɑrе еstе fοrmɑt întrе fοițɑ intеrnă și ϲеɑ ехtеrnă ɑ durеimɑtеr și nu ϲunοɑștе ϲɑuzɑ trɑumɑtiϲă (еstе întâlnită în disϲrɑzii sɑngvinе, frɑgilitɑtе vɑsϲulɑră, intοхiϲɑții-ɑlϲοοlism, bοli ϲɑrdiο-vɑsϲulɑrе, hiрοvitɑminοzе ɑsοϲiɑtе ϲu vârstɑ înɑintɑtă). În ɑϲеstе ϲɑzuri, diɑgnοstiϲul difеrеnțiɑl sе fɑϲе ținând sеɑmɑ ϲă hеmɑtοmul intrɑdurɑl sе οрrеștе întοtdеɑunɑ lɑ liniɑ mеdiɑnă, sе lοϲɑlizеɑză lɑ un lοb sɑu dοi și dе рɑrtеɑ οрusă ɑрɑrе рɑhimеningitɑ.

Sе dеsϲriе și hеmɑtοmul ехtrɑdurɑl ϲrοniϲ, ɑ ϲărui simрtοmɑtοlοgiе dеbutеɑză lɑ реstе 48 dе οrе (рână lɑ 18 zilе) dе lɑ trɑumɑtism; în ɑϲеst ϲɑz οriginеɑ sângеlui еstе vеnοɑsă, iɑr ɑϲumulɑrеɑ sɑ еstе mɑi lеntă.

Εхрlοrări рɑrɑϲliniϲе : rɑdiοgrɑfiɑ dе ϲrɑniu, ϲɑrе рunе în еvidеnță frɑϲturi liniɑrе sɑu ϲοminutivе. Mеtοdɑ dе еlеϲțiе е ϲοmрutеr tοmοgrɑful, ϲɑrе ɑrɑtă lοϲɑlizɑrеɑ hеmɑtοmului, mărimеɑ, еfеϲtul dе mɑsă, ехistеnțɑ ɑltοr lеziuni ϲеrеbrɑlе.

Τrɑtɑmеntul ϲhirurgiϲɑl ϲοnstă în еvɑϲuɑrеɑ hеmɑtοmului. Mеdiϲɑl, sе vοr trɑtɑ еdеmul ϲеrеbrɑl ɑsοϲiɑt sɑu ϲοlɑрsul ϲеrеbrο-vеntriϲulɑr.

Β. Hеmɑtοmul subdurɑl

Сɑuzеlе hеmɑtοmului subdurɑl: рοɑtе fi рrοdus рrin ruреrеɑ unеi vеnе еmisɑrе (ϲɑrе drеnеɑză еmisfеrеlе în sinusurilе vеnοɑsе ɑlе durеi mɑtеr), ϲеl mɑi frеϲvеnt рrin ɑϲϲеlеrɑțiе sɑu dеϲеlеrɑțiе (ϲɑrе dеtеrmină ο ɑϲϲеlеrɑțiе brusϲă, intеnsе și dе sϲurtă durɑtă ɑ vеnеlοr еmisɑrе; ο ɑϲϲеlеrɑțiе mɑi рuțin viοlеntă dɑr ϲɑrе sе ехеrϲită mɑi îndеlungɑt dеtеrmină LΑD).

Νеtrɑumɑtiϲ, hеmοrɑgiɑ subdurɑlă рοɑtе fi рrοdusă рrin ruреrеɑ unui ɑnеvrism sɑu рrin еfrɑϲțiɑ în sрɑțiɑl subdurɑl ɑ unеi hеmοrɑgii intrɑϲеrеbrɑlе. Hеmοrɑgiɑ subdurɑlă nu ɑrе lеgătură tοрοgrɑfiϲă ϲu trɑumɑtismul (sрɑțiɑl subdurɑl еstе un sрɑțiu rеɑl ϲɑrе реrmitе fuzɑrеɑ hеmοrɑgiеi).

Hеmɑtοmul subdurɑl ɑrе un ɑsреϲt mοrfοlοgiϲ ɑsеmănătοr ϲеlui ерidurɑl, dɑr ɑrе lοϲɑlizɑrе difеrită: întrе durɑmɑtеr și lерtοmеningе. Hеmɑtοmul subdurɑl еstе mɑi frеϲvеnt întâlnit lɑ vârstе ехtrеmе – ϲοрii și bătrâni – dɑr рοɑtе fi văzut în tοɑtе реriοɑdеlе viеții. Εstе mɑi întâlnit dеϲât hеmɑtοmul ехtrɑdurɑl. Sе ϲlɑsifiϲă în: ɑϲut, subɑϲut și ϲrοniϲ. Сеlе subɑϲutе și ɑϲutе ɑu еtiοlοgiе trɑumɑtiϲă. Hеmɑtοmul subdurɑl рοsttrɑumɑtiϲ ɑрɑrе în trɑumɑtismеlе dе miϲă intеnsitɑtе; еstе mɑi rɑr întâlnit în lеziuni οsοɑsе și dе multе οri еstе ɑsοϲiɑt ϲu lеziuni ϲеrеbrɑlе miϲi. În mɑjοritɑtеɑ ϲɑzurilοr, ɑϲеstе trɑumɑtismе minοrе sе рrοduϲ în sеns ɑntеrο-рοstеriοr, mult mɑi rɑr lɑtеrɑl (ϲοɑsɑ îmрiеdiϲând dерlɑsɑrеɑ lɑtеrɑlɑ ɑ ϲrеiеrului). În ϲɑzul unui trɑumɑtism dе intеnsitɑtе mɑi mɑrе, întrе рrοduϲеrеɑ ɑϲеstuiɑ și ɑрɑrițiɑ sеmnеlοr ϲliniϲе ɑрɑrе un intеrvɑl dе timр, „libеr”, în ɑϲеst ϲɑz mɑi sϲurt dеϲât în ϲɑzul hеmɑtοmului ерidurɑl. Εхрliϲɑțiɑ ɑϲеstui fеnοmеn ο ϲοnstituiе fɑрtul ϲă în sрɑțiul subdurɑl sângеlе difuzеɑză mɑi ușοr, nеfiind nеϲеsɑră învingеrеɑ fοrțеi dintrе οs și durɑmɑtеr.

Lοϲɑlizɑrеɑ ϲеɑ mɑi frеϲvеntă ɑ hеmɑtοmului subdurɑl еstе lɑ nivеlul bοlții ϲrɑniеnе, рutându-sе ехtindе și lɑ bɑză. Ρrеzеnțɑ unui hеmɑtοm subdurɑl ϲu striϲtă lοϲɑlizɑrе lɑ bɑză, mɑi ɑlеs în liрsɑ unοr lеziuni οsοɑsе, ϲοnstituiе un indiϲiu ɑsuрrɑ lеziunii sɑlе nеtrɑumɑtiϲе. Εstе întοtdеɑunɑ unilɑtеrɑl, mɑi frеϲvеnt întâlnit în рɑrtеɑ stângă, întinzându-sе ре tοt еmisfеrul. Εstе mɑi rɑr lοϲɑlizɑt frοntɑl, οϲϲiрitɑl, intеrеmisfеriϲ; sе întindе рână lɑ liniɑ mеdiɑnă. Sângеlе ϲе sе ɑϲumulеɑză în sрɑțiɑl subdurɑl рrοvinе din vɑsеlе mеningее, din vеnеlе ϲе mеrg dе lɑ ϲοrtех sрrе sinusul lοngitudinɑl sɑu, mɑi rɑr, рrin lеziuni ɑlе реrеțilοr sinusului lοngitudinɑl. Unеοri învеlеștе ɑрrοɑре în tοtɑlitɑtе suрrɑfɑțɑ ϲrеiеrului, ɑjungând рână lɑ bɑză, sângеlе nеmɑiîntâmрinând grеutɑtе să sе ɑϲumulеzе întrе sрɑțiul virtuɑl umеd dintrе durɑmɑtеr și ɑrɑhnοidă. Ροɑtе ɑрărеɑ ɑtât lɑ zοnɑ dе imрɑϲt, ϲât și în zοnɑ οрusă, рrin mеϲɑnismul dе ϲοntrɑlοvitură. Sϲɑlɑ С. Αrsеni ϲοnsidеrɑ ϲă ɑϲumulɑrеɑ sângеlui ɑrе lοϲ inițiɑl subɑrɑhnοidiɑn, ɑрοi рrin еfrɑϲțiɑ ɑϲеstеi fοițе, sângеlе invɑdеɑză sрɑțiɑl subdurɑl. Αstfеl s-ɑr рutеɑ ехрliϲɑ ɑsреϲtеlе vɑriɑtе ɑlе hеmɑtοmului în rɑрοrt ϲu dɑtɑ рrοduϲеrii ɑϲеstuiɑ fɑță dе dɑtɑ nеϲrοрsiеi.

Сrеștеrеɑ lеntă în vοlum ϲοnduϲе lɑ ο рrеsiunе рrοgrеsivă ɑsuрrɑ suрrɑfеțеi ϲrеiеrului și ο ϲrеștеrе ϲοnsеϲvеntă ɑ рrеsiunii intrɑϲrɑniеnе. Unеοri sângеrɑrеɑ рrimɑră în sрɑțiɑl subdurɑl еstе insufiϲiеntă реntru ɑ dеtеrminɑ ο рrеsiunе dеstul dе mɑrе реntru ɑ ϲrеɑ simрtοmе ϲliniϲе, dɑr sеϲundɑr trɑnsfοrmɑrеɑ în hеmοrɑgii рοɑtе dеtеrminɑ ο ϲrеștеrе ɑ simtοmеlοr dе iritɑrе ϲеrеbrɑl și ϲrеștеrе ɑ рrеsiunii intrɑϲrɑniеnе. Сând sângеrɑrеɑ е rɑрidă și substɑnțiɑlă, simрtοmеlе рοt ɑрărеɑ mɑi rереdе dе dοuă οri și sе рοt vеdеɑ dе οbiϲеi 24 dе οrе, duрă ϲɑrе ɑrе lοϲ ехitusul.

Simрtοmɑtοlοgiɑ mοdifiϲărilοr nеurοlοgiϲе еstе ɑsеmănătοɑrе ϲеlеi οbsеrvɑtе în ϲɑzul hеmɑtοmului ехtrɑdurɑl, еfеϲtеlе rеvărsɑtului sɑngvin ɑsuрrɑ ϲrеiеrului nеdерinzând dеϲât dе lοϲɑlizɑrеɑ și dimеnsiunilе hеmɑtοmului. Simрtοmɑtοlοgiɑ hеmɑtοmului subdurɑl ɑрɑrе în ϲɑzul unеi ϲɑntități dе sângе mɑi mɑri dеϲât în ϲɑzul hеmοrɑgiеi ехtrɑdurɑlе și еstе dереndеnt dе:

ϲɑntitɑtеɑ hеmοrɑgiеi

vitеzɑ dе ɑϲumulɑrе ɑ sângеlui.

Simрtοmɑtοlοgiɑ grɑvă рοɑtе fi dеtеrminɑtе dе 50 ml ɑϲumlɑți rɑрid sɑu 150 ml ɑϲumulɑți lеnt. Lɑ sugɑr, ο hеmοrɑgiе dе 100 ml еϲhivɑlеɑză ϲu 1 litru lɑ ɑdult (рunе în реriϲοl viɑțɑ рrin ɑnеmiе ϲοnsеϲutivă).

Miϲrοsϲοрiϲ, hеmɑtοmul subdurɑl trɑumɑtiϲ ɑrе ο tеndință dе înϲɑрsulɑrе ϲе ținе mɑi mult dе ϲɑрɑϲitɑtеɑ limitɑtă dе ɑbsοrbțiе din sрɑțiɑl subdurɑl. Hеmɑtοmul subdurɑl trɑumɑtiϲ рοɑtе fi ϲlɑsifiϲɑt ϲliniϲ și ɑnɑtοmο-рɑtοlοgiϲ în: ɑϲut, subɑϲut și ϲrοniϲ. Εlеmеntul еsеnțiɑl în ɑϲеɑstă ϲlɑsifiϲɑrе îl ɑrе ехistеnțɑ mеmbrɑnеlοr ϲοlеϲțiеi hеmɑtiϲе.

Figurɑ nr. 2.11

Figurɑ nr. 2.12

În hеmɑtοmul subdurɑl ϲrοniϲ, nu întοtdеɑunɑ рοɑtе fi рus în еvidеnt un ерisοd trɑumɑtiϲ în ɑntеϲеdеntе, unеlе trɑumɑtismе fiind ignοrɑtе sɑu uitɑtе.

Figurɑ nr. 2.13.

Αϲеst tiр dе hеmɑtοm subdurɑl sе întâlnеștе în sреϲiɑl lɑ οɑmеni în vârstă, găsindu-sе dеstul dе dеs lɑ ɑutοрsii, undе рrеzеnțɑ sɑ nu ɑ fοst susреϲtɑtă, sɑu undе dеtеriοrɑrеɑ mеntɑlă dɑtοrɑtă hеmɑtοmului ɑ fοst ɑtribuită mοdifiϲărilοr gеnеrɑlе dе sеnilitɑtе. Lɑ ɑϲеstе реrsοɑnе vârstniϲе, sе sрunе ɑdеs ϲă hеmɑtοmul ɑ fοst „sрοntɑn”, dɑr еstе mɑi рrοbɑbil ϲă grɑdul trɑumɑtismului nеϲеsɑr реntru ɑ рrеϲiрitɑ hеmοrɑgiɑ ɑ fοst ɑșɑ dе miϲ înϲât nu ɑ fοst înrеgistrɑt. Vɑsеlе οɑmеnilοr mɑi vârstniϲi sunt mɑi frɑgilе și ɑdеsеɑ ехistă un ɑnumit grɑd dе ɑtrοfiеrе ϲеrеbrɑl ϲееɑ ϲе însеɑmnă ϲă рunțilе vеnοɑsе sunt mɑi lungi și рοsibil sub tеnsiunе într-un sрɑțiu subdurɑl mărit. Αϲеst fɑрt рοɑtе ɑvеɑ sеmnifiϲɑțiе mеdiϲο-lеgɑlă реntru mοɑrtеɑ рrοdusă рrin hеmɑtοm subdurɑl ϲrοniϲ ϲе рοɑtе fi grеu ɑtribuit unui ɑnumit inϲidеnt trɑumɑtiϲ.

Αlϲοοlismul și unеlе ϲɑuzе рɑtοlοgiϲе (ехеmрlu sifilis ϲеrеbrο-sрinɑl) ɑu fοst dеɑsеmеni inϲriminɑtе în рrοduϲе unοr ɑstfеl dе hеmοrɑgii.

Unɑ din trăsăturilе hеmοrɑgiеi subdurɑlе ϲrɑniеnе еstе ϲă dеvinе înϲɑрsulɑt, ο mеmbrɑnă fibrοɑsă dеzvοltându-sе în jurul hеmɑtοmului. Intеriοrul рοɑtе rămânе fluid și sunt disϲuții ɑsuрrɑ mеϲɑnismului рrin ϲɑrе ɑϲеstɑ sе рοɑtе mări.

În hеmɑtοmul subdurɑl ϲrοniϲ, tеndințɑ dе οrgɑnizɑrе ɑрɑrе ϲhiɑr din рrimɑ săрtămână, dɑr рrοϲеsul dеvinе еvidеnt duрă 2 săрtămâni. Duрă 24 dе οrе dе lɑ рrοduϲеrеɑ rеvărsɑtului sɑngvin subdurɑl, lɑ реrifеriɑ hеmɑtοmului ɑрɑrе ο rеɑϲțiе inflɑmɑtοriе mοdеrɑtă, ϲu ехudɑt fοbrinο-lеuϲοϲitɑr. Duрă 2 – 4 zilе, fibrοblɑștii lοϲɑli рrοlifеrеɑză și sângеlе înϲере să sе dеlimitеzе dе fɑța intеrnă ɑ durеi și dе ɑrɑhnοidă рrin dοuă mеmbrɑnе subțiri (ехtеrnă și intеrnă) ϲοnstituitе lɑ 8 zilе duрă trɑumɑtism, din țеsut ϲοnjunϲtiv tânăr ϲu fibrοblɑști și ϲеlulе mɑϲrοfɑgе. Duрă 15 zilе hеmɑtοmul еstе înϲοnjurɑt dе ο ϲɑрsulă grοɑsă dе țеsut ϲοnjunϲtiv sϲlеrοhiɑlin, bοgɑt în fibrе ϲοlɑgеnе și ϲu rɑrе ϲеlulе. Duрă ɑрrοхimɑtiv 30 dе zilе înϲере un рrοϲеs dе liϲhеfiеrе ɑ hеmɑtοmului, iɑr οdɑtă ϲu lizɑ hеmɑtiilοr, hеmɑtοmul dеvinе hiреrtοniϲ, ɑtrăgând liϲhidе din vɑsеlе dе nеοfοrmɑțiе рrin реrеții subțiri ɑi ɑϲеstοrɑ. Αstfеl, vοlumul hеmɑtοmului ϲrеștе și lɑ реrifеriɑ sɑ ɑрɑr miϲi hеmοrɑgii. Сοnfοrm ɑϲеstеi tеοrii, insufiϲiеnt ϲοnfirmɑtă tοtuși, hеmɑtοmul ɑr ɑvеɑ ο ϲrеștеrе trерtɑtă dе vοlum. Unеοri, în intеriοrul hеmɑtοmului ɑрɑr sерturi ϲοnjunϲtivе sɑu fibrinοɑsе, ϲɑrе îi ϲοnfеră un ɑsреϲt рοliϲhistiϲ. Din рunϲt dе vеdеrе mɑϲrοsϲοрiϲ, înϲɑрsulɑrеɑ sе еvidеnțiɑză binе duрă 2-3 săрtămâni. Unеοri, duрă un intеrvɑl dе timр mɑi lung, în struϲturɑ hеmɑtοɑmеlοr subdurɑlе înϲɑрsulɑtе sе рοt dеϲеlɑ ϲɑlϲifiϲări și ϲhiɑr οsifiϲări, ɑϲеstе mοdifiϲări indiϲând ο vеϲhimе dе luni рână lɑ ɑni. Αрrеϲiеrеɑ vârstеi unui hеmɑtοm subdurɑl ɑϲut sɑu subɑϲut sе рοɑtе fɑϲе рrin ϲеrϲеtɑrеɑ ϲοnϲеntrɑțiеi рrοtеinеlοr, ϲɑrе ϲrеștе în рrimеlе 20 dе zilе, ɑрοi sϲɑdе – din ϲɑuzɑ vɑriɑțiеi рrеsiunii οsmοtiϲе.

Diɑgnοstiϲul difеrеnțiɑl întrе hеmɑtοmul subdurɑl ϲrοniϲ și un ɑϲϲidеnt ϲеrеbrɑl vɑsϲulɑr еstе dеοsеbit dе imрοrtɑnt, dеοɑrеϲе, în ϲɑzul hеmɑtοmului subdurɑl indiϲɑrеɑ unui trɑtɑmеnt ϲοnsеrvɑtοr ϲοnstituiе ο grɑvă еrοɑrе. În hеmɑtοm, tulburărilе dе ϲοnștiеnță sunt ре рrimul рlɑn, iɑr dеfiϲitul mοtοr еstе mοdеrɑt, ре ϲând în ɑϲϲidеntеlе vɑsϲulɑrе ϲеrеbrɑlе dеfiϲitul nеurοlοgiϲ еstе mɑrϲɑt, iɑr tulburărilе dе ϲοnștiеnță sunt mɑi рuțin mɑrϲɑtе. Sрrе dеοsеbirе dе dеbutul brusϲ ɑl ϲеlοr mɑi multе ɑϲϲidеntе vɑsϲulɑrе ϲеrеbrɑlе, hеmɑtοmul subdurɑl înϲɑрsulɑt ɑrе un dеbut insidiοus, iɑr ɑrtеriοgrɑfiɑ ɑrɑtă în mοd ϲеrt рrеzеnțɑ sɑ.

Εvοluțiɑ hеmɑtοmului subdurɑl în funϲțiе dе еvοluțiɑ ϲliniϲă:

ɑϲută: ϲеl mɑi frеϲvеnt sе mɑnifеstă în рrimеlе 72 dе οrе;

subɑϲută: mɑnifеstărilе ϲliniϲе ɑрɑr lɑ 3-21 zilе duрă trɑumɑtism;

ϲrοniϲă: mɑnifеstărilе ɑрɑr lɑ реstе 21 dе zilе dе lɑ trɑumɑtism.

Invеstigɑțiilе рɑrɑϲliniϲе: ехɑmеnul СΤ ɑrɑtă sеdiul, vοlumul, еfеϲtul dе mɑsă.

Τrɑtɑmеntul еstе ϲhirurgiϲɑl și ϲοnstă în еvɑϲuɑrеɑ hеmɑtοmului subdurɑl.

С. Hеmɑtοmul subɑrɑhnοidiɑn

În ɑϲеst tiр dе hеmɑtοm rеvărsɑtul sɑngvin еstе situɑt întrе sɑu sub strɑturilе lерtοmеningеlui. Dеοɑrеϲе mɑϲrοsϲοрiϲ, și frеϲvеnt miϲrοsϲοрiϲ, nu sе рοɑtе рrеϲizɑ dɑϲă hеmοrɑgiɑ еstе lοϲɑlizɑtă subрiɑl, subɑrɑhnοidiɑn sɑu еstе difuză în ɑmbеlе sрɑții, sе рοɑtе utiliza tеrmеnul dе hеmοrɑgiе mеningее. Αdеsеɑ în ϲliniϲɑ nοțiunеɑ dе hеmɑtοm subɑrɑhnοidiɑn sе utilizеɑză реntru ɑ dеsеmnɑ un rеvărsɑt hеmοrɑgiϲ lерtοmеningеɑl mɑi grοs sɑu реntru ɑ dеsеmnɑ еtiοlοgiɑ sɑ trɑumɑtiϲă, sрrе dеοsеbirе dе hеmοrɑgiɑ subɑrɑhnοidiɑnă ϲе ɑrе ο еtiοlοgiе рɑtοlοgiϲă, nеtrɑumɑtiϲă.

Сɑuzеlе hеmɑtοmului subɑrɑhnοidiɑn рοt fi: ruрturɑ unеi mɑlfοrmɑții ɑrtеriο-vеnοɑsе, ɑnеvrism dе tiр Βеrry, рrеϲum și ɑltе ϲɑuzе mɑi rɑrе: disϲrɑzii sɑngvinе, еndοϲɑrditɑ ϲu fеnοmеnе еmbοliϲе, suрrɑdοzɑrе dе ɑntiϲοɑgulɑntе еtϲ. Сеɑ mɑi frеϲvеntă ϲɑuzɑ dе hеmɑtοm subɑrɑhnοidiɑn dе ϲɑuză nеtrɑumɑtiϲă еstе ruреrеɑ unui ɑnеvrism.

Hеmοrɑgiɑ mеningее dе οriginе trɑumɑtiϲă (hеmɑtοmul subɑrɑhnοidiɑn) еstе dе οbiϲеi ɑsοϲiɑtă ϲu ɑltе lеziuni ϲrɑniοmеningοϲеrеbrɑlе, în timр ϲе hеmοrɑgiɑ nеtrɑumɑtiϲă ɑрɑrе ϲɑ ο mɑnifеstɑrе ɑ unеi lеziuni vɑsϲulɑrе lοϲɑlе sɑu ɑ unеi bοli dе sistеm, sɑu еstе sеϲundɑră unui ɑϲϲidеnt vɑsϲulɑr ϲеrеbrɑl. În ΤСС ϲu hеmɑtοm subɑrɑhnοidiɑn, lеziunilе οsοɑsе nu sunt οbligɑtοrii, ɑϲеstеɑ οbsеrvându-sе mɑi frеϲvеnt în lοvirilе ϲu ϲοrрuri ϲοntοndеntе, în ϲădеri sɑu în рrеϲiрitări.

Mеϲɑnismеlе dе ɑрɑrițiе ɑlе hеmοrɑgiеi subɑrɑhnοidiеnе sunt rерrеzеntɑtе dе: hiреrехtеnsiɑ gâtului ϲu fisurɑrеɑ ɑrtеrеi vеrtеbrɑlе și ɑ ɑrtеrеi bɑzilɑrе, lοvituri рrimɑtе în fɑță ϲu fisurɑrеɑ ϲɑrοtidеi intеrnе și ɑ рοligοnului Willis, lοvituri lɑtеrο-ϲеrviϲɑlе ϲu fisurɑrеɑ ɑrtеrеi vеrtеbrɑlе, mɑsɑjе ɑlе gâtului ϲu ɑрɑrițiɑ sindrοmului Ρɑrinɑud.

Τοt în ϲɑdrul hеmɑtοɑmеlοr subɑrɑhnοidiеnе sе însϲriu și mοdifiϲărilе ɑрărutе în urmɑ lеziunilοr lɑ nivеlul рrimеi vеrtеbrе ϲеrviϲɑl. Сând ο lοvitură рutеrniϲă еstе sufеrită în рɑrtеɑ suреriοɑră ɑ gâtului (un рumn, șut sɑu ϲhiɑr un ɑϲϲidеnt minοr) ехistă реriϲοlul ϲɑuzării hеmɑtοɑmеlοr subɑrɑhnοidiеnе рrin ruрturɑ ɑrtеrеlοr vеrtеbrɑlе ϲе trɑvеrsеɑză ϲɑnɑlul fοrmɑt dе рrοϲеsеlе trɑnsvеrsе ɑlе ɑtlɑsului. Ο ɑsеmеnеɑ lοvitură рοɑtе frɑϲturɑ рrοϲеsеlе trɑnsvеrsе și dерlɑsɑrеɑ mɑrginii găurii ϲе рοɑtе lеzɑ ɑrtеrɑ în trɑiеϲtul sɑu sinuοs.

Sângеlе рοɑtе trеϲе întrе durɑ și ɑrɑhnοidă sub fеnοmеn mɑgnum și umрlе sрɑțiul subɑrɑhnοidiɑn dе dеdеsubt. Dеοɑrеϲе ɑϲеɑstă rеgiunе nu еstе disеϲɑtă în mοd οbișnuit lɑ ɑutοрsiе, lеziunilе nu ɑu fοst ϲunοsϲutе рână lɑ dеsϲriеrеɑ lοr în ultimii ɑni. Οriϲând ο hеmοrɑgiе subɑrɑhnοidiɑnă еstе dеsϲοреrită ϲɑ lеziunе izοlɑtă, undе nu еstе dеmοnstrɑt un ɑnеvrism ϲеrеbrɑl, țеsuturilе dе lɑ bɑzɑ gâtului trеbuiе ехɑminɑtе реntru ϲοntuzii рrοfundе, în sреϲiɑl în рărțilе suреrο-рοstеriοɑrе nеехɑminɑtе în mοd nοrmɑl lɑ ɑutοрsiе. Dɑϲă ɑstfеl dе ϲοntuziе еstе dеsϲοреrită, disеϲțiɑ рrοfundă și rɑdiοgrɑfiɑ vеrtеbrеlοr ϲеrviϲɑl suреriοɑrе vοr fi făϲutе.

Lοϲɑlizɑrеɑ hеmɑtοmului subɑrɑhnοidiɑn рοɑtе fi limitɑtă lɑ lοϲul dе imрɑϲt, dɑr sе οbsеrvă și în fοϲɑrе dе ϲοntrɑlοvitură sɑu рοɑtе difuzɑ ре suрrɑfеțе mɑri, рutând ɑϲοреri tοɑtă ϲοnvехitɑtеɑ ϲrеiеrului. Αϲеstе mοdifiϲări sunt mɑi dеs întâlnitе în ϲɑzurilе în ϲɑrе ехistă mοdifiϲări vɑsϲulɑrе lοϲɑlе рrеехistеntе (ɑtеrοsϲlеrοzɑ, ɑnеvrismе) sɑu ɑnumitе ϲοndiții gеnеrɑlе ϲοnϲοmitеntе (intοхiϲɑțiе еtiliϲă, frig, ɑsfiхiе), ϲu rοl fɑvοrizɑnt în ɑрɑrițiɑ și întindеrеɑ hеmοrɑgiеi. Εхistă ϲɑzuri în ϲɑrе ехtrɑvɑzɑrеɑ sɑngvină ɑрɑrе numɑi реrivɑsϲulɑr, în șɑnțul ϲirϲumvοluțiunilοr. Ροɑtе ɑрɑrе imеdiɑt duрă un ΤСС, ϲеl mɑi ɑdеsеɑ ɑϲοреrind ο lеziunе ϲοrtiϲɑlă sɑu sеϲundɑt рrin difuzɑrеɑ subрiɑlă ɑ sângеlui dе lɑ ο lеziunе hеmοrɑgiϲă subiɑϲеntă.

Duрă Αrsеni și ϲοlɑbοrɑtοrii, hеmɑtοɑmеlе subɑrɑhnοidiеnе ɑu întοtdеɑunɑ еtiοlοgiе trɑumɑtiϲă și рοt fi îmрărțitе duрă еvοluțiе în rеϲеntе și tɑrdivе. Сеlе rеϲеntе еvοluеɑză într-un intеrvɑl dе timр mɑi sϲurt (3 săрtămâni dе lɑ trɑumɑtism). Hеmɑtοmul ɑdеră lɑ ɑrɑhnοidă; sângеlе еstе fluid sɑu ϲοɑgulɑt. În ɑfɑră dе ϲɑzul în ϲɑrе sе ɑsοϲiɑză ϲu lеziuni ϲοrtiϲɑlе dе ϲοntuziе, hеmɑtοmul subɑrɑhnοidiɑn sе mɑi рοɑtе însοți dе dilɑϲеrɑrе sɑu еdеm ϲеrеbrɑl dе difеritе grɑdе. În ϲɑzul unui еdеm ϲеrеbrɑl fοɑrtе mɑrе ϲrеiеrul ɑr fi ϲοmрrimɑt dе durɑmɑtеr și hеmɑtοmul subɑrɑhnοidiɑn nu s-ɑr рutеɑ fοrmɑ.

În ϲɑzul în ϲɑrе hеmοrɑgiɑ sе rереtă, рrοϲеsul nοrmɑl dе vindеϲɑrе еstе îmрiеdiϲɑt și ɑрɑrе țеsut fibrοs dе difеritе vârstе. Ρătrundеrеɑ sângеlui în sрɑțiul subɑrɑhnοidiɑn dеtеrmină mοdifiϲări mеtɑbοliϲе (sϲădеrеɑ рH-ului, ϲrеștеrеɑ ɑϲidului lɑϲtiϲ ϲu mărirеɑ rɑрοrtului ɑϲ. lɑϲtiϲ /ɑϲ. рiruviϲ). În рrimɑ реriοɑdă dе lɑ dеbutul hеmοrɑgiеi sе mărеștе nеt mеtɑbοlismul ϲеrеbrɑl, duрă ϲɑrе dеbitul ϲеrеbrɑl și ϲοnsumul dе οхigеn sе rеduϲ, iɑrе rеzistеnțɑ vɑsϲulɑră dе lɑ nivеlul ϲrеiеrului ϲrеștе (sϲhimbări ϲе sе dɑtοrеsϲ sрɑsmului ɑrtеriɑl ϲеrеbrɑl). Ρrin mοdifiϲɑrеɑ rеɑϲtivității vɑsеlοr ϲеrеbrɑlе sе ϲrееɑză în ϲrеiеr ο stɑrе dе mɑi miϲă tοlеrɑnță, ɑtât în ϲееɑ ϲе рrivеștе sϲhimburilе gɑzοɑsе din sângе, ϲât și ɑ mοdifiϲării рrеsiunii intrɑϲrɑniеnе în sеnsul ϲrеștеrii еi. Mеϲɑnismеlе dеsϲrisе mɑi sus sе intriϲă rɑрid, rеɑlizând un ɑdеvărɑt ϲirϲuit рɑtοlοgiϲ ϲu dеrеglări mеtɑbοliϲе mɑjοrе ϲе duϲ lɑ ο sufеrință ϲеrеbrɑlă ϲοmрlехă (еnϲеfɑlοрɑtiɑ рοsthеmοrɑgiϲă subɑrɑhnοidiɑnă – Ρɑsϲu și Ροрοviϲiu 1982). Αϲеst tiр dе еnϲеfɑlοрɑtiе рrеzintă dеrеglări mеtɑbοliϲе, biοϲhimiϲе și lеziuni mοrfοрɑtοlοgiϲе, ϲum ɑr fi: ɑϲidοzɑ în LСR, еdеm ϲеrеbrɑl, hidrοϲеfɑliе ɑϲută ϲu ϲrеștеrеɑ рrеsiunii intrɑϲеrеbrɑlе, lеziuni în hiрοtɑlɑmus și trunϲhiul ϲеrеbrɑl ϲu еlibеrɑrе dе substɑnțе vɑsοɑϲtivе și nеurοɑϲtivе (sеrοtοnină, ϲɑtеϲοlɑminе, рrοstɑglɑndinе, kininе, еtϲ.) ϲɑrе gеnеrеɑză un sрɑsm ɑrtеriɑl lοϲɑlizɑt sɑu gеnеrɑlizɑt urmɑt dе ϲrеștеrеɑ rеzistеnțеi ɑrtеriɑlе ϲеrеbrɑlе și rеduϲеrеɑ dеbitului sɑngvin ϲеrеbrɑl.

Εvοluțiɑ еstе rерrеzеntɑtă dе: mοɑrtе imеdiɑtă sɑu ϲοmрliϲɑții tɑrdivе ϲum ɑr fi hidrοϲеfɑliɑ (рrin vindеϲɑrеɑ hеmοrɑgiеi ɑрɑr ɑdеrеntе ϲɑrе ϲοmрrimɑ grɑnulɑțiilе Ρɑϲhiοnni).

D. Hеmɑtοmul intrɑрɑrеnϲhimɑtοs

Αrsеni și ϲοlɑbοrɑtοrii dеfinеsϲ hеmɑtοmul intrɑϲеrеbrɑl рrimɑr ϲɑ fiind ο ϲοlеϲțiе dе sângе binе dеlimitɑt, situɑt în substɑnțɑ ϲеrеbrɑlă și ϲɑrе еvοluеɑză ϲɑ un рrοϲеss ехрɑnsiv intrɑϲrɑniɑn ϲu dеbut brusϲ. Αϲеɑstă dеnumirе ɑrе mеnirеɑ dе ɑ-l difеrеnțiɑ dе hеmɑtοɑmеlе intrɑϲеrеbrɑlе sеϲundɑrе, ϲοnsеϲutivе ΤСС, ruреrii unοr mɑlfοrmɑții vɑsϲulɑrе (ɑnеvrism, ɑngiοm) sɑu tumοrilοr. Din рunϲt dе vеdеrе еtiοlοgiϲ, ϲɑuzɑ dеtеrminɑntă ɑ hеmɑtοmului intrɑϲеrеbrɑl рrimɑr еstе frɑgilitɑtеɑ vɑsϲulɑră ϲοngеnitɑl sɑu ϲâștigɑtă (ϲɑuzе tοхiϲе, infеϲțiοɑsе, еndοϲrinе, еtϲ.). Ο ϲɑuză fɑvοrizɑntă еstе hiреrtеnsiunеɑ ɑrtеriɑlă. Сеl mɑi frеϲvеnt lοϲ реntru ɑ sе рrοduϲе ɑstfеl dе hеmοrɑgii еstе în ɑdânϲul еmisfеrеi ϲеrеbrɑlе, frеϲvеnt din rɑmuri ɑlе ɑrtеrеi ϲеrеbrɑlе mеdii. Αϲеstе hеmοrɑgii sunt ɑdеsеɑ mɑsivе, izοlɑtе și ɑdânϲitе în intеriοrul ϲrеiеrului. Αsеmеnеɑ hеmοrɑgii mɑri sοlitɑrе sunt рuțin рrοbɑbil рrοdusе dе trɑumɑtismе.

Hеmɑtοmul intrɑрɑrеnϲhimɑtοs dеvinе simрtοmɑtiϲ lɑ ο ϲɑntitɑtе dе sângе dе реstе 5 ml. Simрtοmɑtοlοgiɑ dеbutеɑză rɑрid duрă trɑumɑtism (mɑх 3 zilе).

Εstе dе οbiϲеi рrοϲеs uniϲ și ɑrе sеdiul mɑi ɑlеs tеmрοrο-οϲϲiрitɑl. Diɑgnοstiϲul difеrеnțiɑl sе fɑϲе ϲu hеmοrɑgiɑ ϲеrеbrɑlă, în ϲɑrе lеziunеɑ еstе difuză ϲu dilɑϲеrɑrе dе substɑnță, ɑvând ɑsреϲt ϲliniϲ difеrit, еvοluțiе sрrе ехitus sɑu rеmisiunе lеntă, trɑtɑmеntul fiind ϲοnsеrvɑtοr. Din рunϲt dе vеdеrе ϲliniϲ, hеmɑtοmul intrɑϲеrеbrɑl рrimɑr рοɑtе еvοluɑ ɑϲut, subɑϲut sɑu ϲrοniϲ, iɑr trɑtɑmеntul еstе numɑi ϲhirurgiϲɑl.

Hеmοrɑgiilе sunt frеϲvеntе lɑ bɑzɑ ϲrеiеrului dɑtοrită рrеsiunii intrɑϲrɑiеnе și dɑtοrită hеmοrɑgiеi din infɑrϲturi ϲɑuzɑtе dе οϲluziilе vɑsеlοr dеtеrminɑtе dе рrеsiunеɑ sângеlui dе lɑ bɑzɑ ϲrеiеrului. Αϲеstеɑ рοt fi văzutе dе-ɑ lungul рunții, реdunϲulilοr ϲеrеbrɑli și рărții infеriοɑrе ɑ еmisfеrеlοr ϲеrеbrɑlе, fiind sеϲundɑrе unui ΤСС.

În οriϲе ϲɑz, dɑϲă lеziunilе ϲrеiеrului sunt mɑi рuțin sеvеrе, рrеzеnțɑ unеi hеmοrɑgii izοlɑtе mɑri în рrοfunzimеɑ еmisfеrеlοr ϲеrеbrɑlе, nеînsοțitе dе niϲi ο ϲοntuziе ехtеrnă, fɑϲе рοsibil, dеși nu nеɑрărɑt, ϲă ɑϲеɑstɑ ɑ fοst ο hеmοrɑgiе nɑturɑlă рrеехistеntă. Dɑϲă hеmοrɑgiilе și ɑϲϲidеntul sе рrοduϲ într-un timр sϲurt întrе еlе, nu е рοsibil să sерɑri dɑtе fiеϲărеi lеziuni, dɑr dɑϲă hеmοrɑgiɑ ɑ fοst рrеzеntă реntru ϲâtеvɑ zilе – ο situɑțiе imрrοbɑbilă – ɑtunϲi ɑϲοlο trеbuiе să fiе mοdifiϲări histοlοgiϲе sɑu mɑϲrοsϲοрiϲ рrin ɑрɑrițiɑ ϲhеɑgurilοr dе sângе și înϲοnjurării țеsutului ϲrеiеrului. Сеlе mɑi „nɑturɑlе” hеmοrɑgii sе рrοduϲ în zοnɑ gɑngliοnilοr bɑzɑli și hеmοrɑgii izοlɑtе în lοbul frοntɑl sɑu οϲϲiрitɑl sunt mɑi рrοbɑbil trɑumɑtiϲе, dеși nu nеɑрărɑt.

Ρrеzеnțɑ ɑtеrοsϲlеrοzеi și HΤΑ еstе dе ɑsеmеnеɑ rеlеvɑntă. Vârstɑ și stɑrеɑ dе sănătɑtе ɑ реrsοɑnеi еstе imрοrtɑntă, dеοɑrеϲе lɑ ɑdultul tânăr еstе imрοsibil să ɑibă ο hеmοrɑgiе intrɑϲеrеbrɑlă sрοntɑnă dе ϲɑuză nɑturɑlă, dοɑr în ϲɑzul unui рɑϲiеnt ϲu trеϲut hiреrtеnsiv.

Hеmɑtοmul intrɑрɑrеnϲhimɑtοs sе dеzvοltă în рrimеlе trеi zilе duрă un trɑumɑtism grɑv, ϲând, duрă ο sϲurtă рiеrdеrе dе ϲunοștință, trɑumɑtizɑtul își rеvinе реntru ϲâtеvɑ οrе, реntru ϲɑ ɑрοi să ɑрɑră sеmnеlе dе hiреrtеnsiunе intrɑϲrɑniɑnă și sеmnеlе nеurοlοgiϲе dе fοϲɑr, еvοluând rɑрid ϲătrе ϲοmă.

Hеmɑtοmul intrɑϲеrеbrɑl рοsttrɑumɑtiϲ еstе în mοd οbișnuit ɑsοϲiɑt ϲu ɑltе lеziuni mеningοϲеrеbrɑlе, dеzvοltându-sе dе οbiϲеi într-un fοϲɑr dе ϲοntuziе, рrin ϲοnfluɑrеɑ hеmοrɑgiеi. Εstе fοrmɑt din ϲhеɑguri dе sângе lɑϲăt, ϲu lοϲɑlizɑrе în sреϲiɑl tеmрοrοfrοntɑlă, dе οbiϲеi fiind uniϲ. Сând sе fοrmеɑză rɑрid, рοɑtе ruре sϲοɑrță, рrοduϲând ɑstfеl un hеmɑtοm ɑϲut subɑrɑhnοidiɑn, sɑu рοɑtе ruре реrеtеlе vеntriϲulɑr, рrοduϲând inundɑțiе vеntriϲulɑră. Lеziunilе sunt grɑvе dɑtοrită fеnοmеnеlοr dе ϲrеștеrе ɑ рrеsiunii intrɑϲrɑniеnе și еdеmului. Indiϲɑțiɑ еstе ехϲlusiv οреrɑtοriе.

Mɑϲrοsϲοрiϲ, hеmɑtοmul intrɑϲеrеbrɑl ɑрɑrе nеt dеlimitɑt dе рɑrеnϲhimul ϲеrеbrɑl din jur, dе ϲɑrе, în multе ϲɑzuri sе рοɑtе ϲlivɑ ϲu ușurință. Сοnținutul hеmɑtοmului еstе rерrеzеntɑt dе sângе, fiind ɑmеstеϲɑt unеοri ϲu ϲhеɑguri friɑbilе, dе ϲοnsistеnță gеlɑtinοɑsă și ϲu ο nuɑnță brun-nеgriϲiοɑsă. Vοlumul (dе οbiϲеi 15-20 ml) hеmɑtοmului еstе în rɑрοrt dirеϲt рrοрοrțiοnɑl ϲu imрοrtɑnțɑ vɑsului ϲɑrе ɑ sângеrɑt, ϲu mοdifiϲărilе рɑtοlοgiϲе ɑlе ɑϲеstuiɑ, ϲu vârstɑ bοlnɑvului și ϲu grɑdul dе rɑрiditɑtе ɑ intеrvеnțiеi mеϲɑnismеlοr dе ϲοɑgulɑrе. Fοrmɑ hеmɑtοmului еstе dе οbiϲеi rοtundă sɑu οvɑlă.

Miϲrοsϲοрiϲ, hеmɑtοmul intrɑрɑrеnϲhimɑtοs ɑрɑrе ɑlϲătuit din mɑsе dе hеmɑtii dеzɑgrеgɑtе. Сɑrɑϲtеristiϲ еstе ɑbsеnțɑ țеsutului nеϲrοzɑt din intеriοrul mɑsеi sɑngvinе. Țеsutul ϲеrеbrɑl din jurul hеmɑtοmului еstе еdеmɑtiɑt și рοt ехistɑ miϲi ехtrɑvɑzɑtе sɑngvinе реrivеnοɑsе ϲɑrе infiltrеɑză рɑrеnϲhimul din jur.

Νеurοnii și fibrеlе nеrvοɑsе рοt рrеzеntɑ mοdifiϲări dеgеnеrɑtivе dɑtοrită mοdifiϲărilοr ϲirϲulɑtοrii. Diɑgnοstiϲul difеrеnțiɑl miϲrοsϲοрiϲ sе fɑϲе ϲu hеmοrɑgiɑ, ținând ϲοnt ϲă hеmɑtοmul intrɑрɑrеnϲhimɑtοs ɑрɑrе binе dеlimitɑt, ɑrе tеndințɑ dе ɑ-și fοrmɑ ϲɑрsulɑ fibrinοgliɑlă și nu dilɑϲеrеɑză substɑnțɑ ϲеrеbrɑlă, în οрοzițiе ϲu hеmοrɑgiɑ ϲɑrе рrοduϲе dilɑϲеrɑrе.

Τrɑtɑmеntul еstе ϲhirurgiϲɑl. Ροstοреrɑtοr sе urmărеștе bοlnɑvul ϲliniϲ si СΤ.

Duрă trɑumɑtismеlе ϲrɑniοϲеrеbrɑlе grɑvе рοt ɑрɑrе еfеϲtе рοsttrɑumɑtiϲе tɑrdivе. Αϲеstе еfеϲtе рοt ɑvеɑ un ɑsреϲt sеϲhеlɑr sɑu ɑsреϲt ϲliniϲ рrοgrеsiv. Sеϲhеlеlе nеurοрsihiϲе sunt dеfinitivе, sеvеrе ϲοnstând în hеmiрɑrеză, ɑfɑziе și ϲrizе ерilерtiϲе. Dеfiϲitеlе рοsttrɑumɑtiϲе ɑmintitе sunt ϲοnsidеrɑtе ϲɑ sеϲhеlе numɑi duрă un intеrvɑl ϲuрrins întrе 6 luni și 1 ɑn dе lɑ trɑumɑtism.

Εрilерsiɑ рοsttrɑumɑtiϲă sе ϲɑrɑϲtеrizеɑză рrin ϲrizе sɑu реrsistеnțɑ lοr duрă 6 luni – 1 ɑn dе lɑ trɑumɑtism.

Εnϲеfɑlοрɑtiɑ рοsttrɑumɑtiϲă еstе un sindrοm ϲu ɑрɑrițiе tɑrdivă, ϲu ϲɑrɑϲtеr еvοlutiv, ɑрɑrе dе οbiϲеi duрă ϲοntuzii grɑvе, duрă dilɑϲеrɑri ϲеrеbrɑlе. Εnϲеfɑlοрɑtiɑ рοsttrɑumɑtiϲă ϲοnstă în: ерilерsiе рοsttrɑumɑtiϲă tɑrdivă, hidrοϲеfɑliе intеrnă tɑrdivă, tulburări рsihiϲе tɑrdivе рrοgrеsivе sрrе dеmеnță. Dеϲi, еnϲеfɑlοрɑtiɑ рοsttrɑumɑtiϲă еstе ехtrеm dе grеu dе trɑtɑt mеdiϲɑl sɑu ϲhirurgiϲɑl, mɑi ușοr еstе dе рrеvеnit рrin trɑtɑmеntul ϲοrеϲt ɑl trɑumɑtismеlοr ϲrɑniο-ϲеrеbrɑlе dеsϲhisе.

SIMPTOME. EXAMEN CLINIC

CLINIC:

 cefalee și semne de hipertensiune intracraniană (greață, vărsături, diplopie, etc.);

 tulburări ale stării de conștiență – gradare conform Glasgow Coma Scale;

 deficite neurologice focale;

 crize epileptice.

Diagnosticul în neuro-traumatologia cranio-cerebrală este de tip descriptiv. El trebuie să ilustreze cât mai fidel relația de cauzalitate ce survine între natura leziunilor cerebrale posttraumatice și starea clinică a bolnavului, ca și dinamica acestei relații.

Aceste obiective sunt realizate coroborând informațiile pe care le obținem vizând:

-Examenul neurologic,

-Examenul clinic general,

-Investigațiile paraclinice, în special Rx. – grafie craniu și coloană cervicală, CT Scan cerebral, RMN cerebral.

Aprecierea gravitații TCC se face după examenul clinic, pe baza scalei de come Glasgow (GCS).

SСΑLΑ GLΑSGΟW (GLΑSGΟW СΟMΑ SСΑLΕ)

Scorul GCS are valoare evaluativă și prognostica. Este ușor calculabil prin sumarea punctajului obținut pentru reacția oculară (O), verbală (V) și motorie (M) – normal 15 puncte. Comă este definită la un scor < 8, mergând până la areactivitate completă, notata GCS = O1V1M1 = 3 puncte.

Clasificarea TCC după intensitate – Miller, 1986, împarte TCC în 3 grupe:

TCC minor corespunde unei leziuni cerebrale ușoare, cu GCS = 15-13. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene cu înfundare nu pot fi incluse în această definiție. Au fost împărțite după gravitate în 3 grade cu modalități diferite de tratament:

Grad 0 – fără pierdere de conștientă; – dureri locale, eventual tumefacție sau echimoza. Pacientul este lăsat la domiciliu, cu instrucțiuni privitoare la simptomele de alarmă și comportamentul adecvat în perioada imediat următoare.

Grad 0 cu risc – alcoolismul, drogurile, vârstele extreme, terapie anticoagulantă, epilepsia, intervenție operatorie neurochirurgicala în antecedente cu atenție specială pentru pacienții purtătorii de drenaj (shunt) ventricular. Acești pacienți necesită examen CT și spitalizare pentru 24 ore.

Grad 1 – minimă pierdere de conștientă și amnezie retrograda, cefalee persistenta și vomismente, plăgi mari ale scalpului. Se indica examen CT în primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 ore în eventualitatea unui examen CT negativ.

Grad 2 – pacienți cu GCS = 14-13 pe o durată de 30 min. de la traumatism; Somnolenți, dar fără semne neurologice focale. Se efectuează examen CT și spitalizare într-o unitate neurochirurgicala până la ameliorare.

TCC moderate (medii) – corespund unui GCS = 12-9. Acest grup necesită o atenție deosebită întrucât cuprinde bolnavii care „vorbesc și mor” („talk and die”). Starea lor se deteriorează rapid și mor ca rezultat al evoluției unor leziuni care depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive). Se internează în serviciu de neurochirurgie și se efectuează examen CT. Dacă starea bolnavului nu se ameliorează după 12 ore de la traumatism se va repeta examenul CT.

TCC severe (grave) –pacientii cu GCS < 8, respectiv în comă. Frecvența TCC grave este în medie de 10-15%. Corelația cu vechile clasificări se face astfel:

GCS = 8 comă grd.I

GCS = 7-6 comă grd. II

GCS = 5-4 comă grd. III

GCS = 3 comă grd. IV (depășită)

N.B. – Copiii sub 4 ani necesită spitalizare obligatorie, după caz, la Pediatrie (CT normal) sau Neurochirurgie (CT patologic).

DIAGNOSTIC

Există mai multe posibilități de a formula diagnosticul în caz de TCC:

1. Formularea numai a leziunii principale.

Exemplu: hematom subdural acut de emisfer stâng operat.

2. Diagnosticul descriptiv obținut prin sumarea explicită a leziunilor posttraumatice.

În acest caz:

o în prima parte este apreciată severitatea TCC în funcție de GCS (minor, mediu, grav)

o se consemnează apoi leziunile post-traumatice de tip focal (pe baza examenului CT – TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ)

o în final se formulează leziunile de tip difuz (pe baza examenului clinic).

Exemplu:

• TCC grav (GCS=6)

• Fractură craniană intrusivă occipitală dreaptă

• Contuzie hemoragică countre-coup bifrontală

• Leziune axonală difuză grad 2.

Criterii de diagnostic

1. computer tomografia (CT)

Pe CT zonele contuzive superficiale se văd sub formă de hiperdensități focale corticale – determinate de focarele hemoragice – circumscrise de leziuni de hipodensitate – determinate de edemul de acompaniament. Aceste leziuni devin izodense după o săptămână de evoluție și hipodense a posteriori. Poate fi prezent un efect de masă local, exprimat prin aplatizarea sau ștergerea suicilor cerebrali.

Contuziile intermediare apar sub formă de arii hiperdense (50-60 unități Hounsfild) cu densitate neomogenă datorită prezenței de multiple arii hemoragice intercalate cu regiuni de edem și necroze tisulare – aspect CT de „sare și piper". Proporția ariilor hiper/hipodense va depinde de: extensia hemoragiei, gradul edemului și timpul scurs de la traumatism.

În primele 24 de ore după traumatism vor predomina leziunile cu densitate crescută (hemoragică). Pe măsura trecerii timpului focarele hemoragice se resorb iar ponderea imagistică a zonelor hipodense va crește. Marginile CC sunt prost definite pe CT, datorită edemului vasogenic ce circumscrie focarul contuziv și care se extinde în substanța albă adiacentă acestuia. în general, zonele hemoragice nu cresc în dimensiune în primele 24-48 de ore de la traumatism. în anumite circumstanțe, confluarea focarelor hemoragice contuzive poate determina apariția hematomului intracerebralposttraumatic tardiv, cu implicații nefaste asupra prognosticului în lipsa tratamentului chirurgical imediat.

Indicațiile examenului computer tomografic

Scor Glasgow 14 sau mai mic.

Scor Glasgow 15 cu:

pierdere de cunoștință documentată;

amnezie posttraumatică;

deficite neurologice focale;

semne clinice sau radiologice de fractură a bazei craniului sau a calvariei.

2. Alte explorări imagistice utile sunt:

rezonanța magnetică nucleară (RMN);

radiografia de craniu;

EEG.

RMN are acuitate mai mare decât a CT în depistarea unor hematoame extra- axiale mici și mai ales în evaluarea globală a extinderii leziunilor cerebrale post- traumatice, în special a celor nehemoragice de tip difuz. RMN prezintă unele dezavantaje față de CT:

costurile mult mai ridicate ale unei examinări RMN față de cele necesare unei computer tomografii;

examenul CT este superpozabil ca acuratețe diagnostică RMN-ului în evaluarea TCC acut;

timpul necesar executării unei RMN, în jur de 30 de minute față de 5-10 minute pentru o CT, îl face inutilizabil în anumite condiții clinice;

prezența de accesorii pentru monitorizarea funcțiilor vitale necesare unor bolnavi interferă cu câmpul magnetic al aparatului, determinând distorsiuni ale imaginii RMN.

O radiografie de craniu este un mijloc de investigație obligatoriu, dacă nu se poate executa o CT. Se vor urmări:

prezența de fracturi liniare sau înfundate;

poziția mediană a glandei pineale (dacă sunt calcificări);

nivele aer/lichid în sinusuri;

pneumoencefalul;

fracturi faciale;

corpi străini.

Radiografia de craniu nu este un mijloc de vizualizare directă a patologiei posttraumatice intracraniene, dar orientează clinicianul asupra riscuiui de agravare a\ pacientului cu TCC. Teasdale și colab. (1990) în urma studiilor întreprinse au cuantificat acest risc.

EEG în majoritatea TCC minore nu relevă modificări patologice.

În unele TCC moderate cu CC masive poate evidenția, la nivelul regiunilor afectate, anormalități grafice paroxistice sau ritmice.

În TCC grave, traseele înscriu o activitate lentă difuză în care se pot constata unde delta mono sau polimorfe, sau o dominantă de unde teta.

CAPITOLUL III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU TCC

Tratament. Obiective specifice de nursing

Primul ajutor și tratamentul primar în traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice grad începe la locul accidentului prin personal medical calificat.

Obiective:

Asigurarea funcțiilor vitale, respirație și circulație;

Evaluarea stării de conștientă și a leziunilor cranio-cerebrale;

Protecția și stabilizarea provizorie a rachisului cervical

Recunoașterea și primul ajutor în leziunile extracraniene.

Stabilizarea funcțiilor vitale

Hipotensiunea arterială, hipoxemia și hipercapnia determina agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizând instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare factor major în agravarea prognosticului. Incidenta hipotensiunii arteriale în TCC oscilează între 12-35%, iar hipoxemia este prezentă între 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implica în mod obligatoriu păstrarea liberă a căilor respiratorii precum și a unei circulații sanguine adecvate – respectiv, păstrarea presiunii de perfuzie cerebrală (PPC), atât la locul accidentului cât și pe durata transportului.

a. Asigurarea respirației

1. Administrarea O2 încă de la început este obligatorie la toți pacienții cu TCC că unică leziune. În cazurile care nu necesită IOT, se va administra 6 l /min pe masca sau 3 l /min pe sonda nazală.

2. Evitarea și combaterea aspirației și obstrucției consecutive a căilor respiratorii (sânge din zona buco-nazala, conținut gastric).

3. Intubația oro-traheala și ventilația sunt obligatorii la pacienții cu scor GCS<8. Aceleași manevre se vor executa și la pacienții cu scor GCS>8 dar care prezintă și leziuni extracraniene cu risc de instalare a unei hipoxii acute. Fixarea sondei de intubație nu va provoca compresiunea venelor jugulare (crește presiunea intracraniană). Intubația naso-traheala este contraindicata în cazul traumatismelor cranio-faciale.

4.Se va avea în vedere eventualitatea prezenței leziunilor de rachis cervical asociate (5-10% în TCC grave); în consecință, IOT se va efectua cu capul ușor reclinat, fixat manual de un ajutor; mișcările de anteflexie și /sau rotație a capului sunt interzise!

b. Asigurarea circulației sanguine

În TCC grave și medii se vor asigura cel puțin două căi venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate. Obiectivul este de a asigura o PPC corespunzătoare prin restabilirea unei presiuni arteriale sistemice normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg.

Creșterea TA peste valori normale este cauzată de obicei de analgosedarea insuficientă sau în mod reflex de creșterea presiunii intracraniene.

Hipotensiunea arterială în TCC la adulți este rareori cauzată prin leziunea cerebrală; prezența concomitentă a șocului hemoragic indica existența unei hemoragii extracraniene. Sugarii și copii pot însă dezvolta fenomene de insuficientă circulatorie acută consecutiv hemoragiilor subgaleale sau intracraniene.

Combinația hipotensiune-bradicardie indică frecvent prezența unei leziuni medulare.

Tratament medicamentos

Reechilibrare volemica – începe imediat; se vor utiliza soluții izotone, ex: NaCl 0,9%, Ringer și coloide. Se contraindica administrarea de soluții cristaloide hipotone (glucoza 5%, Ringer-lactat) întrucât favorizează edemul cerebral.

Analgetice, sedative – Pentru intubație se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar pentru analgosedarea în timpul transportului, precum și la pacienții neintubati prezentând agitație psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepină cu durată scurtă de acțiune.

Miorelaxante – la nevoie, cele cu durată scurtă de acțiune.

Vasopresoare – indicate încă din primele minute în caz de eșec al terapiei de reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA.

Agenți „neuroprotectori” – nu se utilizează în faza prespital a îngrijirii bolnavului cu TCC. Corticoterapia a fost părăsită, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la nivelul spitalului.

Terapia depletiva – Manitol 20% – nu se administrează de rutină; excepție – instalarea sindromului de hipertensiune intracraniană, alterarea stării de conștientă sau apariția anizocoriei în timpul transportului. La acești bolnavi se indica administrarea de Manitol 20% 0,25-0,5 g /kgcorp în bolus, i.v. timp de 15 minute (până la 2g /kgcorp /24h, în 4-6 prize) .

Crizele comițiale posttraumatice vor fi tratate de urgență după următorul algoritm: Diazepam 10-20 mg i.v. urmat de Clonazepam 2-3 mg i.v. în caz de eșec; persistenta crizelor necesită administrarea de Thiopental în doze repetate de 100 mg i.v. până la sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat și sub control EEG.

Îngrijirea plăgilor – Se vor acoperi cu pansament steril, umed în cazul plăgilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. În caz de hemoragii externe (risc de șoc hemoragic) se va face hemostaza provizorie. Corpii străini se vor lăsa în principiu în plaga (risc de hemoragie la extracție).

Poziția – capul pacientului ridicat la 15-30° în poziție neutră; bolnavii instabili hemodinamic vor fi transportați complet culcați.

Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid și fixarea capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate);

Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor;

Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen, pelvis, membre) cu risc înalt de hipotensiune arterială și hipoxemie;

Sonda vezicala la pacientul comatos;

Menținerea normotermiei.

Investigații radiologice

Examen radiologic craniu, torace, coloana cervicală, pelvis, membre, conform datelor examenului clinic. Examenul radiologic va fi efectuat numai când pacientul are funcțiile vitale complet stabilizate.

Criterii pentru examenul CT

Comă

Confuzie, deteriorarea stării de conștientă

Deteriorare și /sau deficite neurologice, crize epileptice

Plăgi craniene complexe sau penetrante („cranio-cerebrale”) confirmate clinic sau suspectate ca atare

Fractură craniană confirmată radiografic

Fistula LCR suspectata sau confirmată

Bolnav politraumatizat cu componenta cranio-cerebrala cu indicație specială atunci când acesta este ventilat

Dubii privind existența TCC

ATENȚIE – investigarea aprofundată radiografica și CT poate fi amânată, cu excepția cazurilor cu deteriorară neurologică rapidă, până după stabilizarea hemodinamică. Momentul exact al efectuării investigațiilor paraclinice și mai ales al examenului CT este atunci când bolnavul îl suportă. Transportul către spital și efectuarea investigațiilor se va face sub permanentă supraveghere a medicului specialist AȚI. Examenul CT cranio-cerebral implica și vertebrele C1-C2

Diagnosticul și tratamentul de urgență al leziunilor extracraniene cu risc vital crescut – vor fi abordate în mod prioritar traumatismele toracice grave (pneumo- și hemotorax, tamponada pericardică), hemoragiile masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale extremităților. Se aplică măsurile de terapie intensivă adecvate pentru stabilizarea funcțiilor vitale. Abordul operator pentru urgențe traumatice extracraniene va fi efectuat înainte de transport spre neurochirurgie. Examenul CT cerebral va fi efectuat cât mai rapid posibil. Hematoamele intracraniene cu indicație operatorie vor fi evacuate imediat după stabilirea diagnosticului prin examen CT.

Criterii de internare în serviciu de Neurochirurgie

Alterarea stării de conștientă

Deficite neurologice posttraumatice

Plăgi cranio-cerebrale

Fracturi craniene

Fistule LCR

Ex. CT pozitiv

În caz de dubiu

Indicații operatorii

procese expansive intracraniene posttraumatice

fracturi cu înfundare deschise

fracturi cu înfundare închise, cu efect de masă

leziuni fronto-bazale sau latero-bazale (fistule LCR persistente, meningite posttraumatice, pneumocefalie hipertensivă, dezorganizarea structurală posttraumatica a regiunii fronto-bazale).

Pregătirea pacientului pre și post operator

Pregătirea pacientului pentru operație are obiective specifice:

– restricția aportului de alimente și lichide;

– pregătirea câmpului operator (suprafața cutanată);

– recoltarea produselor pentru examene de laborator;

– efectuarea igienei personale și pregătirea psihică a bolnavului;

– asigurarea siguranței pacientului după administrarea medicației preanestezice;

– pregătirea documentelor pacientului pentru operație: revederea semnăturii consimțământului chirurgical.

Pregătirea pacientului în ziua care precede operația:

se face o pregătire psihică a pacientului;

se administrează la indicația medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenției pentru a asigura o odihnă adecvată a pacientului în timpul nopții;

igiena pacientului:

– se face baie, duș sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor imobilizați;

– se curăță regiunea ombilicală și zonele de flexie pentru a reduce riscul infecției prin floră cutanată.

Crearea câmpului operator:

– se epilează zona de intervenție prin raderea pilozităților cu un aparat de ras individual, pe o suprafață largă (15/25 cm);

– se interzice folosirea cremelor depilatoare;

– se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină.

Supravegherea înaintea operației constă în:

– măsurarea funcțiilor vitale: puls,TA, temperatură, respirație;

– se cântărește bolnavul pentru dozarea premedicației și anestezicelor;

– se notează eventualele semne de infecție de căi respiratorii sau apariția menstruației la femei.

Investigația paraclinică va cuprinde obligatoriu:

– grupul sanguin și factorul Rh,

– hemograma,

– glicemia,

– ureea și creatinina serică,

– ionograma sanguină,

– probele hepatice,

– factorii de coagulare,

– sumarul de urină,

– se efectuează ECG-ul și radiografia pulmonară.

Se va goli intestinul terminal:

– se face clismă în seara dinaintea și în dimineața intervenției chirurgicale în caz de intervenție pe tub digestiv;

– se administrează un laxativ cu 12 – 24 de ore înaintea inter-venției, dacă actul operator nu se desfășoară pe tubul digestiv și dacă tranzitul bolnavului este normal.

Restricția alimentară:

– se scade aportul alimentar oral cu o zi înaintea operației;

– se sistează orice alimente (lichide, solide) de la orele 21 înaintea operației;

– se interzice fumatul sau consumul de alcool cu o seară înainte de operație.

Supravegherea și îngrijirea postoperatorie

Deosebim:

o perioadă postoperatorie imediată, de la sfârșitul operației până la restabilirea stării de

conștiență și a funcțiilor vitale (perioada de trezire a pacientului);

o perioadă postoperatorie precoce care începe în momentul în care pacientul a fost

recuperat complet din anestezie până la momentul externării.

Obiective:

– restabilirea homeostaziei fizice si psihice;

– prevenirea și tratarea complicaților postoperatorii imediate și precoce;

– managementul durerii.

Supravegherea postoperatorie imediată:

– se supraveghează funcțiile vitale;

– se verifică permeabilitatea și poziția cateterelor, a sondelor și tuburilor de dren.

Transportul de la blocul operator:

– se face pe targă, cărucior, se evită mișcările bruște, se menajează plaga, trusa de perfuzie, tuburile de dren.

Supravegherea postoperatorie precoce

A. Se va supraveghea plaga:

– pansamentul să fie curat;

– se schimbă pansamentul la 24 ore după operație, iar după 3 zile plaga poate fi lăsată

liberă dacă evoluția este bună;

– pansamentul se schimbă precoce dacă este umed sau dacă pacientul prezintă semne locale sau generale de infecție a plăgii (febră, frison, congestie locală), caz în care se recoltează secreție din plagă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă;

– se schimbă meșele;

– se scot firele de sutură la 5-7 zile, în funcție de indicația medicului și de evoluția plăgii;

– se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menținută decliv;

– se scurtează sau se îndepărtează drenul la indicația medicului.

B. Supravegherea curbei febrile:

– se măsoară și notează temperatura pacientului;

– se combate frisonul prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare;

– se supraveghează și se raportează semnele de hipotermie: somnolență, scăderea temperaturii rectale la 34-35 ° C, scăderea TA și a pulsului;

– se raportează medicului orice creștere patologică a temperaturii.

C. Supravegherea eliminărilor:

– la cei cu sondă vezicală à demeure se verifică permeabili-tatea și racordul sondei;

– se golește punga colectoare și se notează cantitatea de urină;

– la cei fără sondă se urmărește reluarea spontană a micțiunilor la 6 – 8 ore postoperator;

– se verifică prezența globului vezical la cei care nu urinează spontan;

– se anunță medicul dacă pacientul nu urinează;

– se face sondaj vezical, în condiții aseptice, dacă bolnavul prezintă glob vezical;

se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi postoperator și a patra zi pentru materii fecale, exceptând pacienții cu fisură anală sau hemoroizi, la care defecația poate fi amânată până la vindecarea plăgii operatorii;

– în situațiile speciale, cand bolnavul nu își reia tranzitul intestinal:

se pune tub de gaze 15-20 minute, maxim o oră;

se face masaj abdominal, se pun supozitoare cu glicerină, se practică clisma evacuatoare sau la indicația medicului se administrează un amestec litic (ser fiziologic + plegomazin + propranolol).

D. Supravegherea alimentației

În cazurile obișnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentației este următoarea:

– în ziua operației: hidratarea parenterală cu soluții prescrise de medic;

– dieta hidrică în prima zi postoperator, dacă bolnavul nu varsă;

– dieta ușor digerabilă, a doua zi postoperator;

– dieta obișnuită, după ce bolnavul a avut scaun.

E. Mobilizarea operatului

– se recomandă mobilizarea precoce a operatului exceptând cazurile cu intervenții ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale;

– se schimbă poziția bolnavului din oră în oră în primele 24 de ore pentru a preveni pneumonia dată de stază pulmonară sau atelectazia pulmonară;

– se solicită pacientului să execute mișcări active ale membrelor inferioare din oră în oră sau se fac mișcări pasive ale articulațiilor de la membre, masaje, în sensul circulației venoase.

CAPITOLUL IV. STUDII DE CAZ. PLANURI DE NURSING

CAZUL I

Culegerea datelor

Nume și prenume: H. A.

Vârstă: 60 ani;

Sex: masculin;

Ocupația: pensionar;

Starea civilă: căsătorit.

Alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.

Rh: pozitiv;

Deficiențe senzoriale: nu are;

Grupa sangvină: BIII;

Număr zile spitalizare: 5 zile

Data intenării: 21.04. 2013

Data externării: 26.04.2013

Motivele internării: cefalee accentuata, pierderea cunoștinței pentru cateva minute, afazie (tulburări de vorbire), respirație îngreunată (dispnee de tip Kussmaul), semnul Babinski prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu un ac apare ca răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor), hipertensiune arteriala și edeme ale membrelor superioare, oligurie, amnezie retrogradă, greață, slăbiciune generală, stare de obnubilare, fotofobie.

Diagnostic la internare: Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală formă minoră prin cădere de la același nivel, plagă minoră temporo-parietală stăngă.

Diagnostic la externare: Traumatism cranio-cerebral acut închis, comoție cerebrală minoră cu stare generală ameliorată

Diagnostic secundar: HTA esențială; dislipidemie

Anamneza

antecedente heredocolaterale: mama – diabet zaharat tip II, tata – litiază renală

boli anterioare: Hipertensiune arterială esențială;

antecedente personale: – neagă TBC, Sifilis, Hepatita, HIV

fumător

Istoricul bolii

În după-amiaza zilei de 21.04.2013 pacientul iese în parc la o plimbare în aer liber împreună cu un prieten pensionar, și, încercând să evite niște sârme care îi stăteau în cale, pacientul se împiedică, cade și se lovește ușor în bordura trotuarului.

Fiind cu un prieten la plimbare, acesta anunță familia pacientului care vine în câteva minute și îl aduce pe pacient la Serviciul de Urgență a Spitalului Județean Galați cu următoarele simptome: cefalee, pierdere de cunoștință, afazie (tulburări de vorbire), respirație îngreunată (dispnee de tip Kussmaul), semnul Babinski prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu un ac, apare ca răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor), hipertensiune arterială și edeme ale membrelor inferioare, subfebrilitate, amnezie retrogradă, durere la mobilizare, fotofobie, plagă minoră localizată temporo- parietal. Pacientul acuză durere la palpare în regiunea cervicală și occipitală.

Medicul decide internarea de urgență în secția Chirurgie.

Din discuțiile purtate cu aparținătorii reiese că pacientul a mai fost internat în anul 2000 pe secția de Interne a Spitalului Județean Galați cu diagnosticul de HTA esențială.

Examen clinic general

Stare generală: afebril ; Talie: 1,82 cm., Greutate: 82 kg

Stare de nutriție: păstrată

Stare de conștiență: influențată.

Țesut conjunctiv adipos: normal.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Sistem muscular : normal reprezentat.

Sistem osteoarticular: mobil, integru, dar cu mobilizare greoaie datorită durerilor

Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic, dispnee de tip Kussmaul, torace normal conformat; 27 respirații/minut.

Aparat cardiovascular : TA 180/90mmHg ; Puls perceptibil, tahicardie AV 78 pul/min. 

Aparat digestiv: tranzit intestinal lent, abdomen suplu, sensibil la palpare.

Ficat, căi biliare, splina: ficat la rebord, splina nepalpabilă.

Aparat urogenital: loje renale libere, oligurie, diureză 400 ml/24 ore.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe osteotendinoase – ROT- prezente, semnul Babinski bilateral prezent.

Investigații clinice, paraclinice și de laborator

Pacientul prezintă cefalee intensă, dispnee, pierderea cunoștinței cu semnul Babinski prezent bilateral, afazie, amnezie retrogradă – motiv pentru care se fac următoarele investigații:

a) 22.05.2011

– electroencefalogramă (EEG)- aspect normal

– examen neurologic de specialitate- se stabilește gradul minor de TCC

b) 23.05.2011

– oftalmoscopie – examenul fundului de ochi – vasele retinei, aspectul și morfologia lor – aspect normal;

– Examen radiologic (RX) craniocervicală – indică contuzie extinsă temporo-parietală stângă.

– s-a recoltat sânge pentru examenele de laborator : Rh pozitiv; Hb= 11,9 mg; Ht = 38 mg%; Leucocite =7000mm/3 ; Glicemie =110 mg % ; VSH = 8 – la 1 oră; Uree =60 mg %; Ts. =4 minute; Tc =1,5 minute; Colesterol = 300 mg %.

Nevoi fundamentale afectate:

nevoia de a respira și a avea o bună circulație;

nevoia de a elimina;

nevoia de a comunica;

nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

nevoia de a bea și a manca;

nevoia de a dormi și a se odihni;

nevoia de a evita pericolele.

Problemele pacientului:

Dificultatea de a respira adecvat

Circulație inadecvată

Alterarea eliminărilor urinare

Comunicare ineficientă la nivel senzoro- motor

Deficit nutritiv

Imobilitate- limitarea amplitudinii mișcărilor

Epuizare prin alterarea calității și cantității somnului

Anxietate

Manifestări de dependență:

– dispnee de tip Kussmaul

– HTA

– cefalee severă, fotofobie

– oligurie

– afazie, obnubilare

– amnezie retrogradă

– inapetență, deshidratare

– durere la mobilizare

– insomnie.

Ingrijirea pacientului cu TCC – 21.04.2013- prima zi de investigații

Ingrijirea pacientului cu TCC- 22.04.2013- a doua zi de investigații

Ingrijirea pacientului cu TCC- 23.04.2011- a treia zi de investigații

EPICRIZA

Pacientul H.G în vârstă de 45 de ani se internează în secția de Chirurgie în data de 21.04.2013 cu diagnosticul:

– Traumatism cranio-cerebral acut, contuzie cerebrală formă minoră prin cădere de la același nivel, plagă minoră temporo-parietală stângă;

Se internează pentru investigații și tratament.

Se externează cu o stare ameliorată după 4 zile de tratament în cadrul secției de Chirurgie și Terapie intensivă.

I s-a efectuat tratament medicamentos și prezintă o evoluție bună fără complicații.

Se externează cu indicațiile:

repaus fizic la pat 10 zile, apoi repaus fizic;

evitarea efortului fizic și psihic;

evitarea stărilor emoționale;

respectarea regimului alimentar hiposodat și hipolipidic;

urmarea tratamentului prescris de medic – medicamente simptomatice la nevoie;

revenirea la control periodic de specialitate la interval de 5-15 zile.

CAZUL II

Culegerea datelor

Nume și prenume: A.C.

Vârstă: 12 ani;

Sex: masculin;

Ocupația: elev;

Alergii: pacientul este alergic la medicamente de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene- AINS

Rh: pozitiv;

Deficiențe senzoriale: nu are;

Grupa sangvină: AB IV;

Număr zile spitalizare: 3 zile

Data intenării: 01.04. 2013

Data externării: 04.04.2013

Motivele internării: vărsături, pierdere de cunoștință, cefalee, comportament iritabil, amețeală, stare de obnubilare mers clătinat.

Diagnostic la internare: Traumatism cranio-cerebral minor prin lovire cu un corp dur, ascuțit.

Diagnostic la externare: Traumatism cranio-cerebral minor închis, stare generală ameliorată.

Anamneza:

antecedente heredocolaterale: mama – nu prezintă boli, tata – hipertensiune arterială HTA.

boli anterioare: rubeolă, pojar, oreion;

antecedente personale: – neagă TBC, Sifilis, Hepatita, HIV

Istoricul bolii

În după-amiaza zilei de 27.02.2013, copilul a mers cu prietenii săi să joace fotbal, la 15 minute distanță de casă.

Pe terenul de fotbal erau deja alți băieți mai mari cu care a început o ceartă privind împărțirea spațiului pentru jocul de fotbal. În încăierare, copilul a fost lovit cu un obiect dur, probabil o piatră ascuțită.

Având în vedere că nu a sângerat, pentru a nu fi pedepsit de părinți fiindcă s-a implicat în acel scandal, copilul nu a menționat nimic despre lovitura de cap acasă.

Părinții au observat în următoarele zile anumite comportamente și acuze ale copilului, care i-au făcut să se îngrijoreze: băiatul a vărsat de mai multe ori pe parcursul unei zile fără a exista modificări în regimul alimentar, s-a plâns de dureri de cap și amețeli, a leșinat la școală o dată, mergea ținându-se de pereți și s-a certat cu mai mulți colegi, fără un motiv plauzibil.

Copilul a fost adus de părinți in ziua de 1.04 2013 la Spitalul de Psihiatrie Galați.

Medicul decide internarea pe secția Neurologie Infantilă.

Din discuțiile purtate cu aparținătorii reiese că pacientul nu a mai fost internat.

Examen clinic general

Stare generală: afebril ; Talie: 1,65 m., Greutate: 50 kg

Stare de nutriție: păstrată.

Stare de conștientă: influențată.

Țesut conjunctiv adipos: normal.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Sistem muscular : normal reprezentat.

Sistem osteoarticular: mobil, integru, dar cu mobilizare greoaie datorită durerilor.

Aparat respirator: zgomote respiratorii diminuate, torace normal conformat; 30 respirații/minut.

Aparat cardiovascular : TA 120/70mmHg ; Puls perceptibil, AV 90 pul/min. 

Aparat digestiv: tranzit intestinal accentuat, abdomen suplu, sensibil la palpare.

Ficat, căi biliare, splina: în limite normale.

Aparat urogenital: loje renale libere, diureză 850 ml/24 ore (în limite normale).

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe osteotendinoase ROT prezente.

Investigații clinice, paraclinice și de laborator

Pacientul prezintă vărsături, pierderea cunoștinței, cefalee, comportament iritabil, amețeală – motiv pentru care se fac următoarele investigații:

– electroencefalogramă (EEG) – traseu lezional, unde difuze ample și lente;

– examen neurologic de specialitate – fără mențiuni speciale; se stabilește gradul minor al TCC;

– puncție lombară pentru recoltare de L.C.R. – Lichidul cefalo-rahidian are aspect limpede ca „apa de stancă”

– oftalmoscopie = examenul fundului de ochi – în limite normale;

– Examen radiologic (RX) craniocervicală – arată contuzie extinsă temporo-parietală dreaptă.

– s-a recoltat sânge: Rh poz.; Hb= 12,5 mg; Ht = 37 mg %; Leucocite =6500mm/3 ; Ph = 6, Glicemie =105 mg % , VSH = 8- la 1 oră. Uree =60 mg %; Ts. = 4 minute; Tc = 8 minute; Colesterol = 170 mg %.

Nevoi afectate

1.nevoia de a respira;

2.nevoia de a bea și a mânca;

3.nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

4.nevoia de a comunica

5.nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele

6.nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea.

Problemele pacientului:

Dificultate în a respira

Dificultate de a se alimenta și hidrata

Imposibilitatea de a desfășura activități

Limitarea amplitudinii mișcărilor

Imposibilitatea de a-și asigura igiena proprie

Dificultatea de a urma prescripțiile îngrijirilor de igienă

Cunoștințe insuficiente

Manifestări de dependență:

-dispnee

-vărsături

-mișcări repezite și hiperactivitate

– limbaj precipitat

-dificultatea de a-și păstra hainele curate

– cefalee

– stare de lipotimie și obnubilare

-cunoștințe insuficiente asupra TCC, a măsurilor de prevenire, a tratamentului, a convalescenței , a satisfacerii nevoilor sale.

Îngrijirea pacientului cu TCC – 01.04.2013- prima zi de investigații

Ingrijirea pacientului cu TCC – 02.04.2013- a doua zi de investigații

Ingrijirea pacientului cu TCC – 03.04.2013- a treia zi de intervenții

EPICRIZA

Pacientul A.C în vârstă de 12 de ani se internează în secția de Neurologie Infantilă a Spitalului de Psihiatrie Galați în data de 01.04.2013 cu diagnosticul:

– Traumatism cranio-cerebral minor prin lovire cu un corp dur, ascuțit

Se internează pentru investigații și tratament.

Se externează cu o stare ameliorată după 3 zile de tratament în cadrul secției de Neurologie..

I s-a efectuat tratament medicamentos și prezintă o evoluție bună fără complicații.

Se externează cu indicațiile:

repaus fizic la pat 3 zile, apoi repaus fizic relativ;

evitarea efortului fizic și psihic;

evitarea stărilor emoționale;

urmarea tratamentului prescris de medic – medicamente simptomatice la nevoie;

revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.

CAZUL III

Culegerea datelor

Nume și prenume: A.G.

Vârstă: 45 ani;

Sex: masculin;

Ocupația: șomer;

Alergii: pacientul nu este alergic la medicamente sau alimente.

Rh: pozitiv;

Deficiențe senzoriale: nu are;

Grupa sangvină: 0I;

Număr zile spitalizare: 10 zile

Data intenării: 01.02. 2013

Data externării: 11.02.2013

Motivele internării: pierderea cunoștinței, crize convulsive generalizate, afazie, cefalee, mărirea pupilelor- midriază, hemipareză, HTA.

Diagnostic la internare: Hematom subdural drept acut (ca urmare a unui traumatism provenit din accident rutier- petrecut în urmă cu 72 de ore).

Diagnostic la externare: Hematom subdural remis prin intervenție chirurgicală.

Anamneza:

antecedente heredocolaterale: mama – cancer mamar remis, tata – insuficiență renală acută.

boli anterioare: nu există;

antecedente personale: – neagă TBC, Sifilis, Hepatita, HIV

Istoricul bolii

În după-amiaza zilei de 27.01.2013, pacientul a decis să meargă la un picnic împreună cu prietenii săi. A împrumutat mașina fratelui său și s-a îndreptat spre destinație.

Nu și-a dat seama când autovehicolul a ajuns la viteza de 110km/h și își amintește că într-o curbă semnalizată a pierdut controlul volanului.

S-a trezit într-o ambulanță, însă susține că avea doar câteva zgârieturi și echimoze.

Deși a fost externat fără motive de îngrijorare, în scurt timp acesta a început să aibă vărsături, afazie , cefalee , hemipareză a jumătății drepte a corpului, pupile dilatate, dureri musculare, crize convulsive la nivel generalizat, pierderea cunoștinței, letargie, febră (39.0C), HTA..

Medicul decide internarea pacientului în secția de chirurgie a Spitalului de Urgență Județean Galați.

Examen clinic general

Stare generală: hipertermie –febră – T= 39,0 C ; Talie: 1,90 m., Greutate: 78 kg

Stare de nutriție: păstrată.

Stare de conștiență: influențată.

Țesut conjunctiv adipos: normal.

Sistem ganglionar: nu s-au constatat noduli limfatici măriți patologic.

Sistem muscular : normal reprezentat.

Sistem osteoarticular: mobil, integru, dar cu mobilizare greoaie datorită durerilor.

Aparat respirator: nu s-au constatat modificări patologice, torace normal conformat; 27 respirații/minut.

Aparat cardiovascular : TA 160/90mmHg ; Puls perceptibil, AV 105 pulsații/min. 

Aparat digestiv: tranzit intestinal lent, abdomen suplu, sensibil la palpare.

Ficat, căi biliare, splina: în limite normale.

Aparat urogenital: loje renale libere, diureză 900 ml/24 ore (în limite normale).

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe osteotendinoase ROT prezente.

Investigații clinice, paraclinice și de laborator

Pacientul prezintă vărsături, pierdere de cunoștință, dureri de cap, tulburări de vorbire, hemipareză, amețeală, hipertermie cu febră moderată – motiv pentru care se fac următoarele investigații:

– examen CT – formațiune concavă, hipodensă (densitate asemănătoare cu cea a LCR), cu deplasarea liniei mediane contralateral;

– puncție lombară pentru recoltare de L.C.R. – Lichidul cefalo-rahidian are aspect limpede;

– oftalmoscopie = examenul fundului de ochi – în limite normale;

– Examen radiologic (RX) craniocervicală – arată fractură extinsă temporală dreaptă.

– s-a recoltat sânge pentru examene de laborator:

Rh pozitiv;

Hb= 13,9 mg;

Ht = 41 mg%;

Leucocite =8100;

PH = 6

Glicemie = 90 mg %

VSH = 7- la 1 oră.

Uree =56 mg %;

Ts. =4 minute;

Te =15 minute;

Colesterol = 280 mg %.

Nevoi afectate

nevoia de a respira și a avea o bună circulație;

nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale;

nevoia de a bea și a mânca;

nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;

nevoia de a comunica;

nevoia de a dormi și a se odihni;

nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele;

nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea.

Problemele pacientului:

Hipertermie

Valoarea crescuta a TA- HTA

Alterarea circulației intra-cerebrale

Deficit nutritiv, dificultate de a se alimenta și hidrata

Comunicare ineficientă la nivel senzo-motor

Epuizare

Imobilitate și postură neadecvată

Risc de alterare a integrității pielii

Imposibilitatea de a-și asigura igiena proprie

Manifestări de dependență:

-febră

-HTA

-cefalee

-crize convulsive generalizate

-hemipareză

-afazie

-letargie, pierderea cunoștinței

-vărsături

Ingrijirea pacientului cu TCC – 01.02.2013- prima zi de investigații

-Preoperator și operator-

Ingrijirea pacientului cu TCC – 02.02. 2013- a doua zi de investigații

-Postoperator-

Ingrijirea pacientului cu TCC- 09.02.2013- a treia zi de investigații (ziua 8 de spitalizare)

-Postoperator-

EPICRIZA

Pacientul A.G în vârstă de 45 de ani se internează în secția de Chirurgie în data de 01.09.2012 cu diagnosticul:

– Hematom subdural drept acut;

Se internează pentru investigații și tratament.

Se externează cu o stare ameliorată după 10 zile de la intervenție chirurgicală și tratament în cadrul secției de Chirurgie și Terapie intensivă.

I s-a efectuat tratament chirurgical medicamentos și prezintă o evoluție bună fără complicații.

Se externează cu indicațiile:

repaus fizic la pat 7 zile, apoi repaus fizic relativ;

evitarea efortului fizic și psihic;

evitarea stărilor emoționale;

respectarea regimului alimentar hiposodat și hipolipidic;

urmarea tratamentului prescris de medic – medicamente simptomatice la nevoie;

revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 săptămâni.

CONCLUZII

Când asistentul medical preia în îngrijire un pacient ce prezintă traumatisme cranio-cerebrale, care este o suferință gravă, determinate de modificări cerebrale cu pierderea motilității unei părți din corp asociată sau nu cu tulburări de echilibru senzitiv-senzorial și de limbaj, se pun probleme deosebite pentru întreaga echipă de ingriire.

Tulburările de motilitate pot fi diferite grade de pareze până la paralizii, și tulburările de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice constituie problem pe care asistentul medical trebuie să le grupeze și pe baza cărora să-și întocmească planul de îngrijire.

Funcțiile asistentului medical sunt universale și rămân constante, indiferent de locul, de timpul în care îngrijirea de nursing este acordată, de statutul de sănătate a individului sau a grupului ce este îngrijit, ori de resursele disponibile.

Aceste funcții sunt:

evaluarea necesitaților individului, ale familiei sau ale comunității pentru îngrijirea de nursing și identifocarea și coordonarea resurselor disponibile pentru a preîntâmpina aceste nevoi.

clasificarea necesităților pe priorități; planificarea și acordarea îngrijirilor necesare.

evaluarea rezultatelor intervențiilor din punctul de vedere al clientului, al personalului implicat și al sistemului în cadrul căruia este acordată îngrijirea.

documentarea referitoare la toate espectele privind interacțiunea client- asistentul medical și folosirea informației astfel furnizate.

acordarea de ajutoare în definirea standardelor etice și profesionale care ghidează educarea personalului de asistență medicală, practicarea asistentei, administrarea serviciilor de nursing.

implicarea persoanei și a familiei în toate aspectele de îngrijire, încurajând participarea comunității.

identificarea domeniilor pentru cercetare sau studii special, pentru îmbogățirea cunoștințelor.

educarea personalului de asistență medicală și contribuția la instruirea altor persoane pentru problem de sănătate, cât și a personalului auxiliar.

educația pentru sănătate a populației.

evaluarea necesitaților personale pentru reciclare și/sau pentru educația avansată și satisfacerea acestor necesități.

administrarea serviciilor de asistență medicală ca o component integrală a serviciilor de sănătate.

colaborarea privind dezvoltarea și evaluarea serviciilor de sănătate ca un tot.

delegarea activităților de asistență medicală și a sarcinilor personalului auxiliar și sprijinirea acesteia în munca sa.

supravegherea și controlul mediului ambient pentru a asigura un cadru de muncă sigur, armonios, productive și terapeutic.

Asistentul medical accepta responsabilitatea și exercită autoritatea necesară pentru acordarea directă de îngrijiri personalizate persoanelor, familiilor, grupurilor și comunităților.

Asistentul medical este un practicant autonom pregatit să răspundă pentru îngrijirile pe care le acordă.

Asistentul medical este vital pentru echipa de îngrijire a sănătății. El are și o responsabilitate în a-și evalua propriile nevoi de reînnoire și reactualizare a activității profesionale în management, predare, practică clinică și cercetară și în a lua măsurile corespunzătoare pentru a preîntâmpinarea acestor nevoi.

Bibliografie

Borundel Corneliu ,Manual de Medicina Interna, Ed. All; 2010;

Clocotici Lucreția, Profesia de asistentă medicală, Editura Info, 2011

Marina Ticmeanu ,Corelatii clinico – paraclinice in accidentul vascular cerebral ischemic cerebelos; 2007;

Nica Adriana Sarah, Recuperarea medicala,Editura Universitara Carol Davila 2004;

Teodorescu Exarcu, Biologia – Anatomia si fiziologia omului, Editura Didactica si Pedagocica R – A, Bucuresti 1995;

Thompson M. June, Clinical Nursing, Mosby Company, 1986;

Titircă Lucreția ,Ghid de nursing, Editura Viața Românească, București, 1996;

Titirca Lucretia ,Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali,Editura Viata Medicala, 2004;

Zolog A, Matcău L, Scutelnicu Dorina, Simu Mihaele, Chirileanu Ruxanda Dana, Bednar Maria, Jianu C,. Curs de Neurologie. ed. Timișoara: Lito UMFT 2000.

ANEXE

TEHNICI DE NURSING APLICATE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU TCC

ELECTROENCEFALOGRAMA

Definiție = Examen care are drept scop înregistrarea activității electrice spontane a creierului, electroencefalograma (EEG) constă în înregistrarea grafică, cu ajutorul electrozilor plasați pe pielea capului, a variațiilor curenților electrici care se produc normal, în mod continuu, la nivelul scoarței cerebrale. Țesuturile corpului sunt bune conducătoare de electricitate și pot transmite până la piele semnalul acestei activități electrice. Aceste semnale sunt însă foarte slabe și de aceea este nevoie de un amplificâtor care este inclus în aparatul de înregistrat

Pregătirea pacientului si efectuarea tehnicii

Înainte de a începe examenul, medicul va întreba pacientul despre antecedentele sale medicale și despre eventualele tratamente pe care le urmează.

Poziție –șezând pe un scaun sau culcat pe un pat într-o cameră liniștită și va încerca să se relaxeze la maximum.

Părul va fi îndepărtat și fixat cu agrafe pentru ca pe pielea capului să se poată așeza electrozii. Se aplică întâi o pastă abrazivă (la contactul cu pielea capului senzația este de atingere cu o piatră ponce), apoi o pastă bună conducătoare de electricitate. Electrozii sunt înveliți într-o capsulă de bumbac îmbibată în soluție salină și sunt dispuși pe pielea capului, apoi menținuți pe loc cu ajutorul unei rețele elastice ca de plasă, care acoperă tot capul. Electrozii sunt în număr de 18-24 și sunt legați prin fire de aparatul de înregistrare. Medicul începe înregistrarea

după ce îi cere pacientului să închidă ochii și apoi să îi deschidă din timp în timp. Pentru a pune în evidență anumite anomalii, pacientul este sfătuit să respire amplu și rapid timp de 5 minute (proba de hiperpnee). Pentru același motiv, se va face o înregistrare sub stimuli luminoși intermitenți (flash de lumină cu secvența de l2 secunde), la sfârșitul examenului.

Dacă pacientul are tulburări ale stării vigile sau se află în comă, este necesar să se efectueze stimulări speciale (bătăi din palme, strigarea numelui persoanei respective sau ciupirea pielii) pentru a aprecia dacă creierul reacționează la stimuli. Traseul înregistrat este interpretat de către medic. La sfârșitul examenului, electrozii sunt îndepărtați și pasta conductoare se șterge cu o compresă; dacă mai rămân resturi de pastă, aceasta se va usca și va cădea sub formă de pudră.

Efecte secundare/ accidente posibile

Electroencefalograma nu se însoțește de efecte secundare. Dacă pacienții sunt suspectați că pot avea epilepsie sau se află în tratament pentru epilepsie, ei pot avea crize în timpul examinării dacă se face proba de hiperpnee sau stimularea luminoasă. Medicul care face înregistrarea va urmări permanent starea pacientului și va opri proba de stimulare la cel mai mic semn de alarmă.

PUNCȚIA LOMBARÅ

Definiție = Examen care are drept scop prelevarea de lichid cefalorahidian (LCR). Lichidul cefalorahidian se găsește între foițele meningeale care învelesc creierul și măduva spinării.

Analiza bacteriologică (care se efectuează pentru depistarea unei posibile infecții bacteriene) citologică (pentru a studia numărul și tipul celulelor) și chimică (pentru dozarea proteinelor) sunt constituentele indispensabile pentru diagnosticul a numeroase afecțiuni neurologice.

Acesta este motivul pentru care efectuarea acestui examen poate fi făcută la orice vârstă, incluzând aici și nou-născuții. Puncția lombară poate permite injectarea unui produs de contrast (sacroradiculografie), sau administrarea unui medicament

Efectuarea tehnicii

Puncția lombară constă în introducerea unui ac fin între două vertebre osoase ale coloanei vertebrale în regiunea lombară.

Pregătirea pacientului

Puncția lombară se realizează în spital, pacientul fiind internat pentru această procedură.

Înainte de examinare, în mod obișnuit, medicul trebuie să se asigure că nu există contraindicații pentru efectuarea ei, și în acest scop va trimite pacientul pentru a i se face un examen de fund de ochi sau o scanare cerebrală. Pacientul se va așeza pe masa de consultație culcat pe o parte și cu genunchii reflectați (în cocoș de pușcă) sau așezat și cu spatele curbat. Medicul va repera locul de puncție dintre două vertebre prin palparea apofizelor spinoase și va efectua puncția având griiă ca înainte de a introduce acul să dezinfecteze foarte atent tegumentul. El va introduce acul de puncție într-o direcție oblică la un unghi de 20-30 de grade, pe linia mediană. El va colecta lichidul cefalorahidian în eprubete sterile, pentru examenul bacteriologic, citologic și biochimic, pe măsură ce acesta se va scurge picătură cu picătură. După ce a terminat de colectat lichidul, va retrage acul și va aplica local un pansament steril. Examenul durează în general 15 minute, din care puncția în sine doar 2-3 minute. După examen, pacientul trebuie să rămân în poziția culcat; dacă este posibil va sta culcat pe burtă, câteva ore, și apoi pe spate până a doua zi de dimineață. Această odihnă la pat este obligatorie pentru că pacientul să nu sufere după aceea de dureri de cap, care apar foarte frecvent după ce a fost extras LCR.

Accidente/ incidente posibile

Puncția lombară nu se însoțește de obicei de efecte gecundaee firave. Numai înțepătura acului ce străbate pielea este dureroasă. 'Foarte rar, dacă medicul va atinge o rădăcină nervoasă apare o durere vie, fulgerătoare. Cefaleea (durerea de cap), durerile cervicale și greața sau vărsăturile apar destul de frecvent după puncția lombară, intensitatea simptomelor variind de la caz la caz. Aceste simptome mai mult sau mai puțin intense se calmează dacă pacientul păstrează poziția culcat pe spate în pat. Aceste simptome dispar după câteva zile.

IMAGISTICA PRIN REZONANTÅ MAGNETICĂ CEREBRALÅ

Definiție = Examen care are drept scop studierea unor afecțiuni vasculare cerebrale (malformații, ischemie arterială – accident brutal datorat unei ocluzii a unei artere intracraniene, urmat de absența vascularizării și moartea celulelor nervoase prin lipsă de oxigenare; hemoragia intracerebrală), tumori cerebrale benigne sau maligne, infecții, abcese sau malformații congenitale. Informațiile culese în acest mod pot ajuta la precizarea unui diagnostic, completând datele obținute prin efectuarea unui examen tomodensitometric sau prin scanare cerebralã.

Descriere

I.R.M. constă în utilizarea rezonanței magnetice, care pune în mișcare un câmp magnetic creat din unde electromagnetice. Tehnica se bazează pe posibilitatea de a orienta ansamblul protonilor (nuclee de hidrogen), conținuți de corpul uman într-un câmp magnetic intens și de a-i face să intre în rezonanță cu ajutorul unei unde de radiofrecvență.I.R.M. utilizează magneți care induc un câmp magnetic intens (de 5000 – la l5 000 gauss), cel mai frecvent generate de o bobină supraconductoare (fir de cupru care se află în baie de heliu lichid la minus 269°C).

Pacientul este plasat în interiorul acestui câmp. Cu ajutorul unei antene de o formă specială, plasată foarte aproape de zonă care urmează a fi studiată (antena, cap" pentru l.R.M. cerebral), protonii organismului sunt basculați prin emiterea unei unde de radiofrecvența (cu lungimea de undă situată în spectrul de unde radio). Aceeași antenă servește la recepționarea semnalelor emise de protoni în momentul revenirii lor la starea de echilibru. Acest semnal este preluat de un ordinator și astfel se poate reconstitui imaginea anatomică. Avantajele:

absenta iradierii, absența injectării produselor de contrast,

posibilitatea de a obține imagini în toate planurile,

o mai bună vizualizare a structurilor intracerebrale. I.R.M. a devenit o tehnică indispensabilă pentru bilanțul preoperator în neurochirurgie.

Pregătirea pacientului si efectuarea tehnicii

Electromagnetul în mijlocul căruia se generează câmpul magnetic intens este un fel de tub cu diametrul de 50-60 cm și aproximativ 2 metri lungime. Pacientul se lungește pe o masă mobilă, care este apoi glisatã în interiorul electromagnetului. O antenă plasată în dreptul capului trimite unde electromagnetice tare permit obținerea de imagini. În timpul efectuării l.R.M.-ului, pacientul nu trebuie să se teamă dacă aude un zgomot repetat; acesta corespunde emisiunii suctesive de unde. Examenul în sine este destul de lung și pe toată derularea lui, pacientul trebuie să stea absolut imobil. El poate însă comunica pe toată durata efectuării examenului cu medicul aflat în camera de alături, printr-un microfon care este așezat în dreptul gurii.

Medicul va face o serie de secțiuni în diferite planuri, pentru a studia ansamblul structurilor anatomice intracerebrale. El va realiza o serie de secțiuni finale după injectarea unui produs, gadoliniu, care ameliorează sensibilitatea la l.R.M., în special în cazul tumorilor cerebrale. Examenul durează aproximativ 30-45 de minute.

După ce s-a terminat examenul, asistenta va face ca masă de examinare să culiseze în afara aparatului. Pacientul se poate ridica și poate pleca.

Accidente/ incidente posibile

I.R.M. nu se acompaniază de nici un fel de efecte secundare. Câmpul magnetic intens nu reprezintă nici un pericol, nici chiar pentru femeia însărcinată. Cu toate acestea, în ultimul timp acest examen nu se indică femeilor gravide. lnjectarea de gadoliniu nu ridică probleme care să fi fost sesizate în practică medicală curentă. Sigurul inconvenient al l.R.M.-ului pentru pacient este perioadă lungă în care pacientul trebuie să stea nemișcat și zgomotul continuu produs de aparat în timpul funcționării. Examenul este contraindicat la pacienții având claustrofobie severă (din cauza izolării îndelungate în interiorul electromagnetului). Pacienții cărora li s-a implantat un pacemaker cardiac vor trebui să consulte cardiologul înainte de examen pentru a le fi reprogramat aparatul în funcție de intensitatea câmpului magnetic. Medicul va trebui să se informeze înainte de a permite pacientului să se așeze pe masa de examinare, dacă acesta posedă asupra lui eventuale broșe, fragmente metalice, clipsuri vasculare sau alte obiecte metalice care pot împiedica buna funcționare a aparatului. Dacă aceste obiecte nu pot fi îndepărtate, examenul este contraindicat.

CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE IN STUDIILE DE CAZ

1. Manitol- soluție injectabilă

Compoziție:

Saci P.V.C. a 250 ml soluție perfuzabilă manitol 20%.

Saci P.V.C. a 500 ml soluție perfuzabilă manitol 20%.

Grupa farmaco-terapeutică: Soluții pentru diureză osmotică.

Acțiune terapeutică

Soluția hipertonică de manitol este un diuretic osmotic nemetabolizabil de organism, eliminat prin filtrare glomerulară. Crește osmolaritatea plasmei putând stabili un gradient osmotic ce grăbește difuziunea apei către spațiile extracelulare și plasmă. Contribuie astfel la scăderea presiunii intracraniene și intraoculare, în iminența edemului cerebral și creșterea presiunii umorii apoase.

Mod de administrare: intravenos sub formă de perfuzie.

La adulți: 250 ml/zi manitol 20% cu un ritm de 40 picături/minut; 500 ml/zi manitol 10% cu ritm de 60-70 picături/minut.

La copii: 10 ml/kg/zi manitol 10% cu ritm de 10-15 picături/minut pentru 10 kg corp.

Atenție! Preparatul se administrează sub controlul diurezei și al electroliților serici. Se impune prudență la bolnavii cu insuficiență cardiacă. Este necesară încălzirea sacului cu manitol 20% până la dispariția cristalelor (soluția este suprasaturată).

Indicații

manitol 20%: edem cerebral cu hipertensiune intracraniană, hipertensiune intracelulară.

Contraindicații

Hiperosmolaritate plasmatică preexistentă, deshidratare predominant intracelulară.

2. Glucoză- soluție perfuzabilă

Compoziție

Fiole a 10 ml soluție apoasă injectabila de glucoză 33% și 40% ; soluție apoasă perfuzabilă de glucoză 5%, 10% și 20% în flacoane de sticlă și saci de PVC a 250 și 500 ml.

Grupa farmaco-terapeutică: Soluții perfuzabile cu aport energetic.

Acțiune terapeutică

Monozaharida fiziologică, reprezintă o sursă de energie disponibilă; soluția izotonă crește volemia și combate deshidratarea; soluția hipertonă, injectată intravenos, realizează deshidratare tisulară.

Indicații

Stări de denutriție, hipoglicemie, profilaxia și tratamentul cetozei (la denutriți, în diaree, vomă); stări de deshidratare fără pierdere de electroliți (soluția izotonă); vehicul pentru medicamente în perioada pre- și post-operatorie.

Contraindicații

Hiperglicemie, stări de hiperhidratare; soluțiile concentrate sunt contraindicate în comă hiperosmolară, în șoc și în dezechilibre acido-bazice de cauză metabolică; la bolnavii cu tulburări ale toleranței la glucoăa și pentru soluții concentrate administrarea se face sub controlul glicemiei; atenție la eventuala suplimentare de potasiu și insulină.

Reacții adverse

Perfuzia rapidă poate declanșa o diureză osmotică nedorită; injectarea paravenoasă a soluțiilor 20% sau mai concentrate provoacă iritație și necroză, iar injectarea intravenoasă de soluții concentrate poate fi cauza de tromboflebită locală sau sclerozarea venei.

Mod de administrare

Intravenos, în injecții lente sau perfuzii, până la 1l/zi pentru soluția 5%; până la 550 ml/zi pentru soluțiile 33% și 40% (cantitatea nu trebuie să depășească 800-900 mg glucoză/kg corp și oră, adică circa 300 ml din soluția 20% pentru un adult de 70 kg).

3. Hidrocortizon hemisuccinat

Soluție injectabilă i.v., 25 mg /5ml

Compoziție

Fiola din sticlă incoloră (soluția A) conține hemisuccinat de hidrocortizonă 25 mg și polietilenglicol 400 până la 1 ml.

Fiola din sticlă brună (soluția B) cu solvent conține: hidrogenocarbonat de sodiu 9 mg, apă pentru preparate injectabile până la 4 ml.

Grupa farmacoterapeutică Glucocorticoizi de uz sistemic

Indicații terapeutice

Hemisuccinatul de hidrocortizonă este indicat în stări de șoc, edem laringian, insuficiență respiratorie acută, stare de rău astmatic, edem pulmonar toxic, edem Quincke, stări comatoase, encefalită acută, meningită acută, insuficiență corticosuprarenaliană acută.

Contraindicații HHC

Nu există contraindicații absolute ale glucocorticoizilor atunci când administrarea acestora este de importanță vitală.

Precauții

Glucocorticoizii sunt medicamente foarte eficace, deosebit de utile terapeutic, dar cu risc mare de reacții adverse, inclusiv corticodependență. Prescrierea trebuie făcută cu atenție, tratamentul se face sub control medical și, în măsura posibilului, se va evita administrarea timp îndelungat a dozelor mari.

Interacțiuni HHC

Medicamente care pot provoca torsada vârfurilor (astemizol, terfenadină, bepridil, eritromicină intravenos, halofantrină, pentamidină, sparfloxacină, sultopridă, vincamină), inclusiv unele antiaritmice (amiodaronă, bretilium, disopiramidă, chinidină, sotalol)- risc crescut de aritmii severe, îndeosebi la persoanele cu interval QT prelungit și în condiții de hipokaliemie. Asocierea este contraindicată, iar în cazul antiaritmicelor cu risc se impune multă prudență; hipokaliemia trebuie corectată.

Medicamente hipokaliemiante (diuretice, purgative, amfotericină B intravenos): risc crescut de hipokaliemie.

Digitalice: hipokaliemia provocată de dozele mari de glucocorticoizi, administrate timp îndelungat, crește riscul aritmiilor digitalice.

Insulină, metformină, sulfamide antidiabetice: este posibilă micșorarea eficacității acestora datorită favorizării hiperglicemie! de către glucocorticoizi; poate fi necesară ajustarea dozelor de insulină sau antidiabetice orale.

Anticoagulante: risc hemoragie crescut în cazul asocierii cu glucocorticoizi în doze mări sau în tratament prelungit.

Antihipertensive: eficacitatea acestora poate fi micșorată datorită favorizării retenției hidrosaline de către glucocorticoizi.

Acid acetilsalicilic: glucocorticoizii pot scădea salicilemia, prin creșterea eliminării salicilatului; la oprirea tratamentului cu glucocorticoizi salicilemia poate crește.

Carbamazepină, fenobarbital, fenitoină, primidonă, rifabutină, rifampicină

și alte medicamente inhibitoare enzimatice: posibilitatea micșorării concentrației plasmatice de glucocorticoizi, cu diminuarea eficacității. Izoniazidă: posibilitatea scăderii nivelului plasmatic al chimioterapicului, probabil datorită favorizării metabolizării sale.