Rolul Asistentului Medical In Ingrijirea Pacientilor cu Ulcer Gastro Duodenal

Cuprins

Introducere

Capitolul 1.   Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului

1.1  Anatomia stomacului si duodenului

1.2  Fiziologia stomacului si duodenului                                                               

Capitolul 2.   Patologie – Ulcerul gastro-duodenal  

2.1 Ulcerul duodenal

2.2 Ulcerul gastric                                                 

Capitolul 3.   Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientilor cu  ulcer gastro-duodenal                        

               3.1 Rolul asistentului medical in profilaxia ulcerului gastro-duodenal                                      

                3.2 Rolul asistentului medicalin asigurarea conditiilor de ingrijire                                            

                3.3 Rolul asistentului medical in stabilirea diagnosticului                                                           

                3.4 Rolul asistentului medical si interventii in semiologia bolii                                                   

                3.5 Rolul asistentului medical in aplicarea tratamentului                                                

Capitolul 4.   Prezentare de cazuri                                                                                       

                4.1 Cazul 1                                                                                                           

                4.2 Cazul 2                                                                                                           

                4.3 Cazul 3 

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Ulcerul gastroduodenal este o afectiune digestive frecventa,definita prin pierderea integritatii mucoasei intr-o zona limitata a stomacului sau duodenului.Cauzele cele mai importante ale aparitiei ulcerului sunt infectia cu helicobacter pylori si ingestia de medicamente antiinflamatorii sunt cele mai des implicate.Helicobacter pylori si antiinflamatoarele produc peste 90% dintre ulcere restul fiind rezultatul unor cauze mai rare.Rolul fumatului, consumului de alcool,stresului psihic, alimentatie neregulata, condimentelor pare a fi doar unul de crestere a riscului si imbolnaviri la pacientii infectati cu helicobacter pylori sau consumatori de antiinflamatoare si nu acela de cauza directa .Helicobacter pilori este o bacterie adaptata la mediul acid gastric si care prin modificarile pe care le produce poate provoca aparitia gastritei, ulcerului gastric sau duodenal si al cancerului gastric.Denumirea de helicobacter pylori provine de la forma de helix ,forma care se pare ca este responsabila de adaptabilitatea si capacitatea de infectare in mediul puternic acid de la nivelul stomacului.Studiile de microscopie electronica au aratat ca helicobacter pylori este un organism unipolar,multiflagelat cu dimensiuni cuprinse intre 2-4 microni lungime, microaerofila. Atunci cand colonizeaza mucoasa gastrica ia o forma curbata sinoasa sa usor spiralata ,ocazional poate contine bacteriofagi.

Capitolul 1

Notiuni de anatomie si fiziologie

a stomacului si duodenului

Anatomia stomacului si duodenului

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele cu dublă apartenență, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul.

Stomacul este un organ musculo-cavitar ce se gaseste in etajul supramezocolic si se intinde intre esofag si duoden

Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.

Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:

*       fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.

*         marginile stomacului – dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior.

*         extremitatile stomacului – superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:

1.     verticala sau digestiva care se imparte in:

–         fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu alimente.

–         corpul stomacului – pana la incizura angulara.

2.     orizontala sau de evacuare care cuprinde:

–         antrul piloric

–         canalul piloric

Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului.

Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:

seroasa – reprezentata de peritoneul visceral

musculara – formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:

–         peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi

–         peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.

submucoasa – care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ Meissner.

mucoasa – care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.

Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.

Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici;si din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei.

Glandele gastrice se impart in:

1.     glande fundice – la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:

–         principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc si la nivelul corpului stomacului.

–         parietale care secreta HCl

–         accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.

2.     glande cardiale – care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.

3.     glande pilorice – care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus.

4.     glande Brunner – asemanatoare celor din duoden

Vascularizatia stomacului

Stomacul prezinta cinci surse arteriale;

Artera gastrica stanga cu originea in trunchiul celiac dupa ce descrie o curba concava inferior trece pe mica curbura a stomacului.

Artera gastrica dreapta cu originea in artera hepatica proprie trece pe mica curbura a stomacului unde se anastomozeaza cu artera gastrica stanga si formeaza un arc arterial al micii curburi

Artera gastroepiploica stanga cu originea in artera lienala trece pe marea curbura a stomacului.

Artera gastroepiploica dreapta este ramura a arterei gastroduodenale si trece pe marea curbura unde se anastomozeaza cu ce stanga si formeaza un arc arterial al marii curburi.

Ramurile gastrice scurte cu originea in artera lienala, vascularizeaza fundul stomacului si esofagul abdominal.

Venele se varsa in vena porta,vena mezenterica superioara si vena splenica.

Limfaticele

1 Ascendenta in jurul esofagului duce limfa in ganglionii supraclaviculari stangi.

Stomacul are patru regiuni de la care pleaca limfa in ganglionii celiaci, hepatici,pancreatico lienali si pilorici.

Inervatia

Parasimpatica din trunchiurile vagale, prin nervii principali anteriori si posteriori ai micii curburi, cu rol excitomotor si secretor.

Simpatica din plexul celiac, pe calea vaselor de sange,cu rol inhibitor.

Duodenul se gaseste intre pilor si flexura duodenojejunala, in planul visceral al regiunii celiace si este organ retroperitoneal secundar, avand posterior facia de coalescenta.

Duodenul este prima parte a intestinului subtire,si este fixat de peretele posterior al abdomenului. Are o lungime de 25-30 cm si forma unei potcoave ,in care este cuprins capul pancreasului.

Are patru parti: superior, descendent, orizontal, ascendant.

Superioara este primul segment al duodenului si se gaseste intre pilor si flexura duodenala superioara.Este sediul de electie al ulcerului duodenal.

Descendenta se gaseste intre flexura duodenala superioara si cea inferioara,prezinta in zona mijlocie ampula lui Vater in care se deschid canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung.

Orizontala se gaseste intre flexura duodenala inferioara si radacina mezenterului.

Ascendenta se gaseste intre radacina mezenterului si flexura duodenojejunala.

Flexura duodenojejunala se gaseste intre duodenul ascendant si ansele jejunale flancul stang al vertegrei L2.

Duodenul este acoperit de peritoneu,el se proiecteaza pe:

Coloana vertebrala intre L1-L4.

Peretele abdominal anterior in epigastru si regiunea ombilicala.

Structura duodenului este reprezentata de cele patru tunici caracteristice a tubului digestive seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa.

Tunica musculara este formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat longitudinal extern si circular intern.

Tunica mucoasa contine glandele Lieberkuhn si glandele Brunner.

Vascularizatia duodenului:

-Arteriala reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara.

-Venoasa care se varsa in vena porta.

Inervatia dodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mesenteric.

Fiziologia stomacului si duodenului

 Din punct de vedere fiziologic, stomacul primește alimentele și, datorită funcției sale motorie, le frământă, le amestecă cu sucul gastric și apoi le evacuează în duoden, prin funcția secretoare, stomacul intervine în digerarea țesutului conjunctiv și a proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric și al pepsinei. Mucusul gastric are un rol protector de prim-ordin, apărând mucoasa de acțiunea sucului gastric.Secreția gastrică este declanșată mai întâi printr-un mecanism reflex-nervos, apoi prin mecanisme neuro-chimice cu punct de plecare în mucoasa gastrică (faza gastrică, cu secreție de gastrină) și intestinul subțire (faza intestinală).

In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul.

Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.

Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

  – canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiuluisi plexul mesenteric.

Fiziologia stomacului si duodenului

 Din punct de vedere fiziologic, stomacul primește alimentele și, datorită funcției sale motorie, le frământă, le amestecă cu sucul gastric și apoi le evacuează în duoden, prin funcția secretoare, stomacul intervine în digerarea țesutului conjunctiv și a proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric și al pepsinei. Mucusul gastric are un rol protector de prim-ordin, apărând mucoasa de acțiunea sucului gastric.Secreția gastrică este declanșată mai întâi printr-un mecanism reflex-nervos, apoi prin mecanisme neuro-chimice cu punct de plecare în mucoasa gastrică (faza gastrică, cu secreție de gastrină) și intestinul subțire (faza intestinală).

In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul.

Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.

Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

  – canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi.

– canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici.

           Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului este continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.

  Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.

            Digestia gastrica

            Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:

–         actiunii enzimelor din sucul gastric

–         miscarilor stomacului

Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc. 
Acidul clorhidric activeaza enzimele proteolitice din compozitia sucului gastric pregatind mediul optim pentru activitatea acestora. Prin urmare, intervine in degradarea proteinelor si stimuleaza evacuarea gastrica. De asemenea, HCl actioneaza antispetic, prevenind dezvoltarea germenilor patogeni ajunsi la acest nivel prin intermediul alimentelor ingerate. 
Complexul enzimatic conduce la degradarea chimica a particulelor alimetare. 
Pepsina reprezinta principala enzima ce caracterizeaza sucul gastric, formata din activareapepsinogenului de catre HCl. Asadar, datorita stimulilor alimentari, colinergici, histaminici sau hormonali, pepsinogenul este eliberat in stomac si transformat autocatalitic in pepsina sub influenta mediului acid pregatit de HCl. Actiunea pepsinei este optima la un pH cuprins intre 1,8 si 3,2, devenind nula la pH 7. Pepsina catalizeaza hidroliza legaturilor peptidice din interiorul moleculelor de proteine, fiind astfel responsabila cu descompunerea proteinelor pana la stadiul de polipeptide de dimensiuni variate, precum albumoze sau peptone. 

Labfermentul este absent din compozitia sucului gastric la adulti, insa prezent la sugari unde determina coagularea laptelui. Acesta actioneaza la pH 6-6. 5 transformand caseinogenul solubil in proteaza si paracaseinogen care in prezenta ionilor de Ca, conduce la formarea paracaseinatului de Ca insolubil. 
Gelatinaza lichefiaza gelatina. 

Lipaza scindeaza hidrolitic lipidele emulsionate, inactivandu-se prin acidifierea mediului. Astfel, lipaza gastrica prezinta actiune lipolitica slaba, activandu-se in special la pH 5. 5. 
De asemenea, sucul gastric contine o cantitate redusa de lizozim, enzima ce actioneaza optim la pH 5. 3, degradand glucidele la acest nivel. Digestia amidonului demarata la nivelul cavitatii bucale, sub actiunea amilazei salivare continua si in stomac atat timp cat pH-ul continutului gastric nu a coborat prea mult. 
Factor intrinsec reprezinta o glicoproteina neutra secretata in cantitati scazute, care interactionand cu vitamina B12, realizeaza un complex macromolecular captat de receptorii specifici de la nivelul ileonului. Astfel, rolul esential al factorului intrinsec consta in absorbtia vitaminei B12 in ileonul terminal. Pentagastrina si histamina stimuleaza secretia de factor intrinsec, in timp ce somatostatina o inhiba. 

Mucusul contribuie la protejarea mucoasei gastrice de diferite activitati nocive, spre exemplu autodigestia sub actiunea pepsinei si HCl. Astfel, atat functionalitatea cat si secretia mucusului gastric sunt influentate de agresiunile determinate de substantele chimice concentrate asupra mucoasei, care conduc la distrugerea barierei mucoase, permitand retrodifuziunea hidrogenului si sodiului. De asemenea, corticoizii inhiba secretia de mucus, iar somatotropina, parathormonul si insulina o stimuleaza.

  Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.

            Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre parasimpatice (cu actiune stimulatoare).

            Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.

Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:

faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot determina o crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului stomac.

   faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.

 faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid.

Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric. Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa administrarea unei substante de contrast (bariu).

Digestia intestinala

Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa:

–      sucul pancreatic

–      bila

–      sucul intestinal propriu-zis

Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt:

–        tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.

–        lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune grasimile in glicerina si acizi grasi.

–        amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32 unitati Wolgemuth).

            Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:

–         secretina

–         pancreozimina

–         colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

            Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine:

saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: – emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); – activeaza lipazele din intestin; – favorizeaza absorbtia acizilor grasi.

pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza bilirubina directasau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.

colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari.

            Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

            Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara. Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

Fiziologic, duodenul are două funcții principale: motorie și secretorie. Motilitatea duodenală împinge chimul alimentar foarte repede în jejun (în câteva secunde). Secreția duodenală elaborează secretină (cu rol în stimularea pancreasului și a intestinului), ente-rokinază (care transformă tripsinogenul în tripsină) și mucus. La nivelul duodenului începe să se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal, bila și sucul pancreatic.

Capitolul 2

Ulcerul gastro-duodenal

            Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul.

            Clasificare – formele uzuale de ulcer:

  a.  ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal);

    b. ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);

      c. ulcer de stress.

Etiopatogenie

Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

mucus – strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;

stratul epitelial – participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.

circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.

Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale.

Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar.

Infectia cu Helicobacter pylori

Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica predominant antrala.

Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:

– prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o crestere a gastrinemiei;

– s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).

Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti factori predispozanti.

Consumul de antiinflamatoare nesteroidiene

Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sauprin circuit enterohepatic.

Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.

Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:

–         leziuni superficiale – eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme intramucoase);

–         "ulcer endoscopic" – evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS;

–         "ulcer clinic" – care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de antiinflamatoare nesteroidiene.

Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza consumului crescut de antiinflamatoare nesteroidiene la acest grup de varsta.

Ulcerul duodenal

Etiopatogenie

In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:

masa celulelor parietale crescuta;

creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti;

creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali (histamina, gastrina, alimente);

creste concentratia pepsinogenului I.

Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).

Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de mucus, inhiba secretia prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului duodenal). Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a dupdenului, majoritatea fiind unice.

Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.

Clinic

     Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau de administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2 saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.

   Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne:

–         abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept;

–         perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar auscultatiapoate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale;

–         obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;

–         paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;

–         decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei hemoragii acute.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum: durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer).

Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic.

Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a endoscopiei).

La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient fluidizat.

La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.

Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;

pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;

se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a fi detectat radiologic;

in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal drept cauza.

   Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.

            Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.

            Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.

            Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale endoscopica – testul rapid cu ureaza – CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi; histologic – coloratii HE, Giemsa, impregnare argentica) sau neinvazive (Quick office test; test respirator cu 14CO2 sau 13CO2 – bun pentru diagnostic si control, dar cel cu 13CO2 este foarte scump).

            Tratament

            Obiective:

–         ameliorarea durerii;

–         vindecarea ulcerului;

–         prevenirea recidivelor;

–         prevenirea complicatiilor;

–         tratamentul complicatiilor.

                  Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele – poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.

                  Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm – acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina – sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina – sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol – sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei – prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil – acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) – agenti activi topici(Sucralfat – Carafate – la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal – formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona – stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina – se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).

               Tratamentul chirurgical – indicatiile acestuia sunt: esecul tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii – vagotomie cu bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare – vagotomie supraselectiva laparoscopica). 

Ulcerul gastric

Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se aseamana cu ulcerul duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita. Ulcerul benign este situat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa care secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul micii curburi in portiunea verticala.

Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni variabile, pana la 3-4 cm diametru.

Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.

Etiopatogenie

Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:

      Capacitatea secretorie este normala sau redusa;

      Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;

      10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil secretor similar cu cel al ulcerului duodenal.

Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului bilioduodenal, spasmul piloric, consumul de antiinflamatoare nesteroidiene care inhiba sinteza de prostaglandine.

Clinic

Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica, ce este mai putin tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la 30-60 minute postprandial, iar durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se accentueze postprandial. Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza catre hipocondrul stang.

Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care apar in ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica (spre deosebire de ulcerul duodenal).

Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu ulcer gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau accentuata de alimentatie.

Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice.

Examenul obiectiv poate decela:

facies ulceros – supt, cu pometii proeminenti;

la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului

se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie, cum ar fi: hemoragia digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa 25% dintre pacienti), perforatia gastrica (apare mai rar decat hemoragia), obstructia evacuarii gastrice apare in ulcerele cu localizare pilorica.

  Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenomene insotitoare, consum de antiinflamatoare nesteroidiene.

Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice:

Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimiatre neta, este inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot constata semne indirecte: incizura spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric, hipersecretie. Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii curburi, in portiunea verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferentiata de nisa maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale nisei, infiltratie evidenta in jurul nisei – "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de consumul de antiinflamatoare nesteroidiene sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.

Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina. La pacientii varstnici, ulcerul gastric apare mai frecvent in portiunea superioara a corpului stomacului, in fundul stomacului sau cardia. La nivelul ulcerului se poate vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei gastrice sunt convergente catre crater.  Spre deosebire de ulcerul duodenal, in ulcerul gastric este imperativ necesar sa se recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, periulceros si din baza ulcerului), precum si sa se repete examenul endoscopic dupa 8-12 saptamani de tratament medical, pentru confirmarea benignitatii si, respectiv, a vindecarii ulcerului gastric.

  Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul gastric, evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.

Determinarea secretiei gastrice de acid clorhidric

–         Testele pentru evidentierea H.pylori – se foloseste testul rapid la ureaza cu examinare histologica, mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu ulcer gastric sunt infectati cu H.pylori. Biopsiile vor fi luate de la nivelul antrului si de la 1-2 cm de marginea ulcerului.

Tratament

Obiective:

–         ameliorarea durerii

–         vindecarea ulcerului;

–         prevenirea recidivelor;

–         prevenirea complicatiilor;

–         tratamentul complicatiilor.

Regim de viata si igienico-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea consumului de alcool, interzicerea antiinflamatoare nesteroidiene, sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine, dieta va exclude alimentele care produc dureri: condimente, acrituri,prajeli etc.

Tratamentul medical – se utilizeaza aceleasi clase de medicamente ca si in cazul ulcerului duodenal, punandu-se accent pe tratamentul concomitent al infectiei cu H.pylori, daca aceasta exista. In tratamentul ulcerului gastric cu H.pylori pozitiv se incepe cu scheme duale (doua medicamente asociate): Omeprazol+Amoxicilina 1,5 g x 2/zi, Omeprazol+Tetraciclina 1,5 g x 2/zi, Anti H2+Amoxicilina. Tratamentul antisecretor si cel antibacterian se incep simultan, cel antimicrobian intrerupandu-se dupa 7 zile, iar cel antisecretor continuand inca 3 saptamani.

Tratamentul chirurgical – indicatiile tratamentului chirurgical sunt: lipsa de raspuns la tratamentul medical aplicat corect timp de 6-8 saptamani; reaparitia ulcerului in timpul tratamentului de intretinere; suspiciune de malignitate din cauza modificarii simptomelor sau ca urmare a examenului endoscopic si histologic; aparitia complicatiilor – hemoragie, perforatie, penetrare, scleroza periulceroasa sau mediogastrica; malignizare. Se utilizeaza rezectia mai mult sau mai putin extinsa, la care se adauga:  vagotomie (in ulcere prepilorice cu hiperaciditate); sutura perforatiei; injectari hemostatice; gastroenteroanastomoza asociata cu vagotomie (la tineri este folosita mai frecvent "ansa in Y" – gastrojejunoanastomoza a la Roux).

Antrectomie – rezectia zonei antrale

             Hemostaza cu electrocauter

             Hemostaza cu injectie salin

Complicatiile ulcerului gastro-duodenal

Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:

Hemoragia – Este o complicatie grava a acestei boli si poate fi declansata de diferiti factorii alimentari, medicamente ,traumatisme abdominale, sondaj gastric, examen radiologic. Hemoragia in ulcer poate fii microscopica sau macroscopica .Clinic – peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu hemoragie digestiva superioara evidenta prin: hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in "zat de cafea"); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra – "ca pacura", urat mirositor); Alte simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica, lipotimi, transpiratii reci abundente,scaderea tensiuni arteriale, anemie, socul. In hemoragii mici bolnavul prezinta stare de slabiciune, ameteala,paloare,transpiratii,tahicardie. Principalele etape de interventie in caz de hemoragie digestiva superioara sunt:

Prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea – inainte de stabilirea cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva; consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai repede; tratament specific cauzei de hemoragie.

Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

Echilibrarea hemodinamica – instalarea unei linii venoase, introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne orientam dupa hematocrit!!).

Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare.                                                        

Perforatia – Consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic – se prezinta de cele mai multe ori ca un abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al musculaturii abdominale pana la contractura ,voma, hemoragie.Examenul obiectiv pacientul prezinta paloare, facies anxios, transpiratii reci,extremitati reci, scaderea tensiuni arteriale, puls rapid si slab,abdomen de lemn,hiperestezie cutanata, temperatura poate fi normala, crescuta sau scazuta Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori amilazemie.Radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul.Evolutia boli evoluiaza catre stadiul final in 6-12 ore, cand se constata tabloul clinic al peritonitei generalizate cu sughit, varsaturi ,eructatii, stare infectioasa ,balonare, paralizie intestinala, colaps.Cand se banuieste o perforatie a ulcerului nu se administreaza morfina,purgative sau examen radiologic cu sulfat de bariu Tratamentul este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva.Pana la inceperea interventiei chirurgicale se aplica o punga cu gheata pe abdomen si se trece pe antibiotice nu se administreaza calmante

Penetrarea – consta in perforarea de catre craterul ulceros a peretelui gastric sau duodenal, cu penetrarea sa intr-un organ parenchimatos: pancreas ,cai biliare,vezica biliara, ficat, colon .Clinic – se manifesta prin durere intensa, persistenta,in functie de organul in care se produce penetratia pot aparea simptome cu caracter particular in functie de organul respectiv . Tratament – daca terapia medicala nu produce vindecarea, se intervine chirurgical.

Obstructia – reprezinta ingustarea lumenului tubului digestiv ,obstructia evacuarii gastrice, in 90% dintre cazuri, provocata de ulcerul duodenal. Factorii cauzali ai obstructiei sunt: inflamatia periulceroasa, spasmul muscular asociat si stenozarea prin fibroza. Clinic – se manifesta prin varsaturi recurente, abundente, de obicei la sfarsitul zilei, continand alimente ingerate cu mai mult de 6 ore inainte. Mai apar balonare postprandiala si inapetenta. Prin prelungirea acestor simptome se produc scadere ponderala, alcaloza si deshidratare si se va proceda in prealabil la corectarea acestora.Stenozele sunt cicatriceale si organice.Stenozele oganice sunt ;mediogastrice, pilorice, duodenale.

Stenozele mediogastrice apar in ulcerele micii curburi a stomacului .Simptome varsaturi precoce ,durere sub forma de crampe, senzatie de plenitudine care dispare dupa varsaturi.

Stenozele organice ale pilorului si duodenului se caracterizeaza prin tablou clinic al stenozei pilorice.Simptome dureri epigastrice, senzatie de plenitudine, greata, varsaturi ,eructatii ,regurgitari alimentare.

Stenozele cicatriceale se trateaza chirurgical.

Stenozele functionale simptome; varsaturi alimentare,senzatie de plenitudine, balonari, eructatii,varsaturi acide. Tratamentul este medicamentos cu ;antispasmodice,antiacide ,spalaturi gastrice.

Radiologic stomacul apare bicameral cu doua pungi inegale.

Tratament medical – echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie cu blocanti H2, terapie concomitenta a infectiei cu H.pylori, dilatatii endoscopice cu balonas.

Malignizaea are indicatie chirurgicala absoluta.Simptome; dispar caracterele de periodicitate si ritmicitate ale durerii, inapetenta, scadere in greutate, anemie,creste vsh, astenie ,anxietate, sindrom nefrotic,gripe repetate cu astenii,transpiratii,paliditate,hiperleucocitoza greata,varsaturi care pot prezenta sange,meteorism.Complicatiile cancerului gastric sunt; hemoragie, perforatia,stenoza.

Pentru precizare diagnostic se va recurge la ;

Citologie exfoliativa

Biopsie dirijata

Interventie chirurgicala.

Tratamentul este chirurgical fiind completeat de chimioterapie si radioterapie.

Capitolul 3

Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului cu ulcer gastro-duodenal

   3.1  Rolul asistentului medical in profilaxia ulcerului gastric

            Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de imbolnavire, precum si elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor. Ne putem feri de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute cauzele care o pot determina.Acestea se impart in: cauze determinante, favorizante si predispozante.

            Cauzele determinante constau in:

–         traumatism psihic grv si de lunga durata

–         emotii puternice, viata agiata

–         suprasolicitari fizice si psihice

Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

–         alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ si cantitativ

–         medicatie iritanta

–         focare de infectii in organism

–         ingestia de substante caustice

–         boli ale sistemului nervos si ale arterelor

            O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de suprasolicitare fizica si psihica reprezinta importante masuri pentru inlaturarea cauzelor mentionate.

            Regimul alimentar – desi exista prea putine dovezi ca mancarea poate provoca aparitia unui ulcer, nu incape indoiala ca o data ce acesta a aparut, anumite mancaruri pot ameliora sau agrava evolutia acestuia. Numerosi oameni care sufera de ulcer banuiesc sau se plang ca mancarurile condimentate sau fierbinti le accentueaza simptomele. De fapt, nu exista dovezi clinice ca asemenea mancaruri ar influenta evolutia ulcerului, dar daca o persoana cu ulcer are dureri si o stare de disconfort abdominal dupa ce le consuma, este preferabil sa renunte la ele. Se considera ca laptele si produsele lactate pot captusi stomacul, inlaturand durerea ulceroasa. Totodata, se considera ca laptele poate neutraliza aciditatea gastrica si ca un pahar cu lapte usureaza orice durere, mai ales pe aceea care apare noaptea. In urma unor cercetari efectuate, s-a ajuns la concluzia ca un consum sporit de alimente cu continut de celuloza, paine integrala, cereale, fructe si legume, poate contribui la prevenirea recidivei ulcerului duodenal.

            Alcoolul – ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul lezeaza ulcerul deschis, care este o rana, provocand astfel durerea specifica.

            De asemenea, este recomandat sa se evite ingrasarea pentru a nu suprasolicita organismul.

            Fumatul este de asemenea foarte periculos, acesta incetinind procesul de inchidere a ulcerului. Aceasta se constata chiar la pacientii care iau medicamente antiulceroase eficiente, de exemplu, H2-antagonisti. Fumatul creste si riscul recidivarii ulcerului. Studii recente au demonstrat ca fumatorii sunt mai receptivi la infectia cu Helicobacter pylori, despre care se stie ca este responsabil de aparitia marii majoritati a ulcerelor.

            Un alt factor in determinarea ulcerului este si stres-ul, care poate intensifica durerile ulceroase sau poate provoca o indigestie asociata cu ulcerul. De aceea, in profilaxia acestei boli este foarte importanta o viata normala, echilibrata, cu evitarea stresului, a eforturilor fizice precum si educarea pacientilor pentru evitarea factorilor favorizanti, cum este fumatul si alcoolul.

Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie – pavilionar / monobloc, functioneaza mai multe servicii (sectii) in raport cu structura acestuia.

          Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea activitatii – iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul unei urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si anxietate acestuia.

            Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte – el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru septic si aseptic – construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.

Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i asigure functionalitatea:

camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital si imbraca alta curata si sterilizata.

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru spalarea mainilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii pentru sterilizarea mainilor.

camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu o masa pe care se gasesc halate, masti si manusi sterile.

sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea aerului, cu o temparatura intre 180-220  si umiditatea de 50-70%.

Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde:

–         masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica

–         mese pentru instrumentele necesare interventiei

–         mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a cutiilor cu instrumentar

–         aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente

–         aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US, electrocauterizator, taburete rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se face pregatirea anestezica si se asigura trezirea completa a bolnavului operat.

camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul interventiei (de obicei o camera pentru 2 sali de operatie).

camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si instrumentar de rezerva, grup sanitar, o camera de repaus pentru medici si personal

Sala  de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la efectuarea unor examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale (spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie sa existe in mod obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice.

Sala asistentelor din tura, unde isi rezolva problemele administrative, de supraveghere si tratare a bolnavilor.

Grupuri sanitare pentru bolnavi si personalul medico-sanitar.

Magazia de lenjerie si alte obiecte de inventar se gaseste sub administratia asistentei sefe.

Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde cerintelor de ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon sa nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii. In salon trebuie sa fie asigurata o temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a diminua starea de anxietate a bolnavului canceros.

Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste, oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotari tehnice moderne.

Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei laturi, iar la fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru asistente.

Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene) trebuie sa existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaza in rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiratie, monitorizare si oxigen.

Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confectionat incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in manevrarea de catre personalul sanitar.

Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe bucati articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii variate: semisezand, pozitie cu picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate fi actionat pana la o inclinatie de 300, acesta este prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare si cu tampoane pentru imobilizare – manevrarea facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care serveste la servirea mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa utilizare poate fi introdusa sub somiera.

Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si aleza.

Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa / aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafata de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se intretin mai usor, deoarece nu absorb dejectiile si sunt mai usor de curatat.

 Masa bolnavilor se serveste de catre  infirmiera, respectand regimurile de pe FO pentru fiecare bolnav, dupa ce a primit aprobarea asistentei sefe sau a medicului de garda – care precizeaza obligatoriu calitatile organoleptice ale hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se serveste de catre asistenta medicala la pat, pe o masuta de constructie speciala.

            In unele spitale exista sali de explorari imagistice, probe functionale chiar in incinta sectiei – fiind astfel usurat foarte mult procesul de diagnosticare si evaluare a rezultatelor terapeutice. In imediata apropiere se asigura butonul soneriei pentru apelarea asistentei medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos si / sau acustic la camera asistentelor.

Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa asigure un climat adecvat, sa castige increderea bolnavului, sa dea dovada de o competenta deosebita, sa acorde  importanta asigurarii conditiilor de confort ale pacientilor, mai ales in cazurile cand acestia sunt imobilizati la pat timp indelungat.

Igiena generala si corporala

Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa fie intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.

mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicand masuri de asepsie si antisepsie.

curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp – schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie stransa si mototolita – favorizeaza escarele de decubit.

Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In masura in care bolnavul poate fi mobilizat.

Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.

Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere urmatoarele:

–         sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete

–         sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi

–         sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala

–         sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative

–         sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de efort sau oboseala.

Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus.

Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai comoda iar asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.

Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il grabeasca pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei – deoarece favorizeaza formarea escarelor.

Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere orarul meselor, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat problemele de tranzit fiind prezente in marea majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii.

Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor canceroase.

Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.

Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina de blandete, calm, atentia cu care este inconjurat bolnavul contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav.

            In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial.

            Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia.

            Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in greutate.

            Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata , varsaturi , alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de diferite stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 370C; 20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.

            Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oderite cu lingurita.

            Asistenta medicala face bilantul lichidelor ingerate si eliminate.

            Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.

Rolul AM in stabilirea diagnosticului

Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum si a tratamentului necesar, se foloseste :

 anamneza

examenul clinic / obiectiv

examenele paraclinice si de laborator

Anamneza  este deosebit de valoroasa pentru orientarea diagnosticului etiologic.

Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din relatarile bolnavului, starea sa de sanatate, suferintele, senzatiile dureroase, tulburarile psihice precum si istoricul bolii si a antecedentelor heredocolaterale..

            Anamneza cuprinde, deci, toate informatiile de care bolnavul "isi aminteste" in legatura cu inceputul, cauzele si evolutia bolii sale, care il determina sa consulte medicul. In cadrul anamnezei obtinem in primul rand informatii de ordin subiectiv – bolnavul relateaza diferitele tulburari pe care le prezinta, in special ceea ce simte si inainte de toate de ceea ce sufera.

Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul, precum si debutul bolilor cronice, a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol important in conturarea tabloului clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia si succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au aparut la inceputul bolii, cum au evoluat in timp; ce modificari au intervenit in intensitatea si durata lor. Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul presimptomatic" al unor stari care preced aparitia unor bolii.

Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de catre medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei in camera de garda, dar si pe parcursul internarii.

Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta uneori pacientul sa inteleaga intrebarea; mai intervine in dirijarea discutiei atunci cand raspunsurile pacientilor se abat de la subiect.

Medicul scrie in foaia de observatie datele culese in rubricile: antecedente personale fiziologice si patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de munca si viata.

Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:

datele biografice ale pacientului – numele, varsta, sexul, ocupatia, starea civila, adresa

motivele internarii cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului (durere, febra, tuse, ameteli,etc). Aceste acuze principale care reprezinta motivele internarii nu trebuie sa cuprinda termeni de diagnostic sau entitati de boala. In evaluarea gravitatii bolii este important de a se consemna in FO, conditiile in care a fost internat bolnavul: din proprie initiativa, la indicatia medicului de familie sau prin servicul de urgenta-salvare.

istoricul bolii actuale are o imensa valoare diagnostica si va cuprinde descrierea amanuntita si precisa a tuturor simptomelor si semnelor bolii, de la inceputul ei, din cursul evolutiei si pana in momentul prezentarii bolnavului la medic.

Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea "izolata" a simptomelor si semnelor bolii pentru care bolnavul se adreseaza medicului, ci si istoria vietii pacientului, ca "fiinta sociala" (St. Stanca 1891) in totalitate, cu intreg complexul factorilor de mediu, cu rolul conditiilor de munca si de viata (familie, ocupatie, probleme socio-economice), cu rolul "stresului vietii cotidiene", al "stresului psiho-social" in procesul imbolnavirii.

            In raport cu caracterele semiologice (frecventa, circumstante de aparitie, localizare, mod de debut, intensitate) si cu valoarea lor diagnostica, simptomele se impart, in mod conventional, in:

simptome de ordin general – care nu sunt caracteristice pentru o boala

simptome de ordin local – reprezentate de manifestari clinice bine conturate, cu anumite particularitati semiologice care le confera calitatea de a fi caracteristice anumitor boli.

Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat mai eficient, in elaborarea diagnosticului se va preciza:

–         data inceputului bolii – astfel se disting boli acute / cronice

–         modul de debut – debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) / debut lent insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este si cazul bolilor canceroase in perioada asipmtomatica)

–         localizarea simptomelor

–         intensitatea simptomelor – orienteaza adeseori asupra gravitatii bolii

–         evolutia simptomelor – continua, progresiva, intermitenta, ciclica sau regresiva.

Este important de a preciza circumstantele si factorii care declanseaza, amelioreaza sau agraveaza simptomele, precum si asocierea altor simptome.

–        antecedentele heredocolaterale – prezinta un interes deosebit datorita faptului ca se pot distinge:

–        boli in care exista o predispozitie ereditara

–        boli determinate "strict" genetic – bolile ereditare

–        boli conditionate de o contagiune familiara

antecedentele personale, fiziologice si patologice – obtinem informatii in legatura cu bolile de care a suferit bolnavul din copilarie si pana in prezent. In contextul patologiei neonatale si a patologiei endocrino-viscerale a femeii, se vor obtine informatii referitoare la varsta la care a aparut menstruatia, comportamentul ciclului menstrual, termenele nasterilor, avorturi spontane sau provocate, copii nascuti morti, data instalarii climacteriului.

conditiile de munca si viata – vor fi analizate si interpretate in contextul factorilor de risc si al factorilor stresanti.

factori de risc – stresul, alimentatia, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului inconjurator, "sindromul general de adaptare".

Examenul clinic / obiectiv – cu toate ca in marea majoritatea cazurilor, datele anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unei boli, totusi ele nu sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic.

Intotdeauna se va respecta si aplica, una din legile fundamentale ale clinicei – "diagnosticul se elaboreaza numai pe baza anamnezei si a unui examen obiectiv sistematic, complet, riguros si minutios". Astfel anamneza si examenul obiectiv se succed, se completeaza , reprezentand o unitate a examenului clinic.

In prima etapa, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta si va permite sa apreciem starea generala a bolnavului: modificari ale starii de constienta, gradul de slabire – ca marturie a severitatii unei boli, anumite deformatii ale sistemului osos, prezenta unor cicatrice – orienteaza asupra trecutului patologic al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie, histerectomie).

            In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat, vom explora in mod sistematic diferitele aparate si organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.

Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologica:

–        inspectia

–        palparea

–        percutia

–        auscultatia

Manifestarile de ordin fizic, pe care la constatam la examenul obiectiv, reprezinta semnele clinice prin care se exteriorizeaza o boala. Semnele clinice puse in evidenta prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnestice si interpretate in raport cu mecanismul lor fiziopatologic, in cadrul procesului de sinteza al rationamentului clinic.

Examenul obiectiv va fi practicat in conditii adecvate, privind spatiul necesar, patul / masa de examinare, pentru a evita pozitii incomode care ar putea impiedica explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui climat si confort adecvat in ce priveste buna iluminare si temperatura a camerei.

Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de diagnostic – aceasta ajutand bolnavul sa se dezbrace si explicandu-i acestuia scopul acestui examen, il ajuta la schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul examinarii.

De asemenea asistenta medicala in serviciul de gastroenterologie trebuie sa cunoasca semnele si simptomele afectiunilor dar si reactiile pacientului in timpul examinarii, incercand sa-l linisteasca, sa-l incurajeze, stiut fiind ca acesta sub influenta simptomelor bolii este foarte anxios.

Pentru afectiunile digestive, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra diagnosticului dar si catre alte investigatii suplimentare care sa dea certitudinea diagnosticului.

Inspectia reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de investigatie semiologica. In cadrul inspectiei se vor observa modificarile generale: distensia abdomenului, faciesul pacientului (daca este palid, incercanat, facies ulceros cu pometii proeminenti), pozitii antalgice.

Palparea poate evidentia durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului.

            Diagnosticul clinic in cazul ulcerului gastro-duodenal se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenomene insotitoare, consum de AINS.

            Investigatiile paraclinice

Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic. Exista doua tipuri de teste sau investigatii pentru duagnosticul de ulcer: radiografia dupa administrarea de bariu si endoscopia.

Examen radiologic – este fundamental pentru diagnostic.  Aparatele moderne de radiologie efectueaza atat radiografii cat si radioscopii (fluoroscopii) si sunt prevazute cu intensificator electronic de imagine si un sistem de televizare a acestora. Avantajele principale tin de imaginile anatomice foarte bune, costul relativ moderat , montarea in spatii relativ mici si posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali de operatie, camera de garda ca si existenta unui numar suficient de specialisti care sa le poata folosi in diferite tipuri de localitati si aglomerari urbane.

Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus bolnavul si personalul tehnic si medical. Radiografia precizeaza forma anatomopatologica, etiologia si este un mijloc de prognostic prin aprecierea imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila pentru formularea indicatiilor terapeutice cat si pentru verificarea eficientei acestora, mai ales in ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii structurale de finete, oferind o mare cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite urmarirea evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe cliseu, fie indirect prin masurarea unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui goniometru sau a unei rigle.

Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul duodenal. Semnul de certitudine este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat. In absenta nisei se cauta semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit bulbar accelerat.

Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi importanta in diagnosticul radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei, nisa poate imbraca aspecte diferite in functie de localizare (curburi, fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai ades pe mica curbura este vazuta din profil "in afara conturului gastric", ceea ce o diferentiaza de nisa maligna (incastrata, dispusa in conturul gastric).

Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe forme: nisa mica triunghiulara sub forma unui spicul; nisa de talie medie cu sau fara halou clar in jur; nisa pediculara, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul subtire (are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant); nisa Haudek tipica cu cele 3 nivele (bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului gastric); nisa giganta, al carui diametru depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui gastric, astfel incat fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, regiunea celiaca). Astfel de nise se intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor defecte importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul.

Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si corpului, pe timp limitat, fara a executa miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin imobilizarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta medicala are deci rol in pregatirea psihica si fizica  a pacientului,asitenta medicala din sectie, asigura transportul si ajuta pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregateste materialul necesar si radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii optime si protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.

 Transportul se face cu caruciorul , brancarda in functie de gravitatea afectiunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu creea alte suferinte bolnavului.

In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la foaia de observatie a bolnavului.

            Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el prezinta unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu nu furnizeaza date atat de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura nu va depasi 10-15 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic administrarea de laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru a evita constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.

            Endoscopia digestiva superioara – introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.

           Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transforma in imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul.

           Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si instrumentele sterile, va efectua clisma evacuatorie in seara precedenta examenului.

           Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabila in ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:

ingaduie examinarea directa a leziunii, oferind pretioase informatii asupra morfologiei leziunii, a peretelui si a pliurilor gastrice din vecinatate;

permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile si fundul ulceratiei;

face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a pilorului cu bulbul duodenal, relevand astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente.

Gradul de fiabilitate ridicat cu posibilitatea vizualizarii leziunilor superficiale, obtinerea unui diagnostic rapid in conditii de urgenta ca si posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic sa fie considerat de multi clinicieni ca primordial in explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.

Indiferent de afectiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate a pacientului.

            Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimand modificarile aparute in morfologia, fiziologia si biochimia organismului. Aceste elemente confirma / infirma diagnosticul clinic, reflecta evolutia bolii si eficacitatea tratamentului, confirma vindecarea sau semnaleaza aparitia unor complicatii

      Recoltarea produselor este efectuata de asistenta medicala, in majoritatea situatiilor. Pentru a se realiza in conditii optime, asistenta medicala trebuie sa respecte urmatoarele norme generale:

–        orarul recoltarilor

–        efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului

–        pregatirea instrumentarului si materialelor necesare pentru recoltare

–        tehnica recoltarii propriu-zise si interventiile in cazul accidentelor si incidentelor

–        completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea produsului recoltat

respectarea regulilor de asepsie.

Rolul AM si interventii in semiologia bolii

Cel mai important semn al ulcerului gastro-duodenal este durerea sau epigastralgia. Este localizata in epigastru, este intensa si insotita de arsuri, uneori poate iradia in spate. Intensitatea este mai mare in ulcerele vechi care intereseaza si seroasa. Caracterul cel mai pretios este periodicitatea , cel mai adesea apar toamna si primavara, dar pot apare si in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin mai lungi si mai dese.

Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste "foame dureroasa", ea in general este calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabile si neacide.

Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul duodenal (daca apare mai ales noaptea intre orele 0-4).

Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:

–      durerea precoce – imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se calmeaza inainte de masa urmatoare; este numita durere in 4 timpi: masa – calm – durere – calm.

–      durerea semitardiva – la 1-2 ore dupa masa

–      durerea tardiva – la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana la masa urmatoare; durerea in 3 timpi: masa – calm – durere.

–      durerea hipertardiva – foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.

In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.

 Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi, supe de zarzavat, legume, fructe.

Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata, supe de carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:

– cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului);

– cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica;

– o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.

Varsaturile – sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool. Ele contin alimente, sunt abundente, au miros acid sau contin numai suc gastric.

In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il linisteste din punct de vedere psihic, il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa sa-si clateasca gura dupa varsatura.

La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima alimentatia pe gura si alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza hipertona, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine si electroliti.

Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca cateva aspecte: observarea apetitului pacientului urmareste descoperirea si combatrea inapetentie sau anorexiei, apetitul putand fi un indiciu in stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer gastric refuza carnea de vaca, in hepatita epidemica faza preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru combaterea inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se verifica daca inapetenta este totala sau repulsia se manifesta numai fata de alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se inlocuiesc in functie de preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.

Hemoragia digestiva superioara – trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea asistentei medicale. Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:

–      instalarea unei linii venoase;

–      introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;

–      transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;

–      TA sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul sangvin;

–      Un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a pulsului cu > 20 batai/minut la schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism indica o pierdere acuta de sange de cel putin 1 litru.

Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil, se afectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia pe cale endoscopica, atunci este indicata interventia chirurgicala.

            Alte masuri:

–      Introducerea unei sonde nazogastrice;

–      Administrarea de inhibitori H2 i.v. in perfuzie continua;

–      Interzicerea alimentarii orale.

Pentru a evita calea de administrare digestiva in cazul varsaturilor se utilizeaza alimentarea artificiala, care se poate realiza prin urmatoarele procedee:

sonda gastrica sau intestinala

gastrostoma sau fistula

pe cale parenterala (i.v.)

clisma

Alimentatia artificiala are ca scop hranirea pacientilor incostienti, cu tulburari de deglutitie, cu intoleranta sau hemoragii digestive, operatii pe tubul digestiv si glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, in stare grava, negativism alimentar.

            Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica ridicata, pot fi utilizate direct de tesuturi, nu au proprietati antigenige, nu au actiune iritanta sau necrozanta asupra tesuturilor.

            Pe cale intravenoasa pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%, fructoza 20%, solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dupa calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide in care pot fi dizolvate principiile nutritive.

            Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si proteice.

3.5  Rolul AM in aplicarea tratamentului

Tratamentul are ca obiective:

–      ameliorarea durerii;

–      vindecarea ulcerului;

–      prevenirea recidivelor;

–      prevenirea complicatiilor;

–      tratamentul complicatiilor.

Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul, asistenta medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia.

In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament:

regim de viata si igieno-dietetic

tratament medical

tratament chirurgical

Regim de viata si igieno-dietetic

–         renuntarea la fumat

–         reducerea consumului de alcool

–         interzicerea utilizarii de antiinflamatoare nesteroidiene sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine – daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei

–         regim alimentar.

Tratament medical

Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm – acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina – sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina – sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol – sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei – prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil – acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) – agenti activi topici(Sucralfat – Carafate – la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal – formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona – stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina – se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).

            Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al antiinflamatoare nesteroidiene pentru a putea efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul consumului acestora.

Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

–        digestive

–        renale

–        hepatice

–        hematologice

–        reactii alergice

Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al prostaglandine asupra mucoasei gastrice. In mod normal prostaglandinele scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor prin antiinflamatoare nesteroidiene duce la cresterea secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand aparitia sau reactivarea ulcerului gastroduodenal.

Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de prostaglandine de aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica cu ascita) antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce insuficienta renala acuta.

Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor si uneori prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.

Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia aplastica sau tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.

Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.

Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:

–        rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism

–        resorbtia si metabolizarea medicamentului

–        interactiuni medicamentoase

–        compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

 Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la administrarea medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta putand fi orala sau enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in foaia de observatie valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de calea de administrare.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Se deosebesc:

–   doza terapeutica – doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;

–   doza maxima – este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene toxice reactionale;

–   doza toxica – este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica periculoasa;

–   doza letala – este doza care produce exitus-ul.

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

            Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale.

            Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

–      respiratorie,

–      orala / bucala,

–      percutana,

–      rectala,

–      parenterala,

–      prin aplicatii locale.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

·        medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;

·        bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;

·        medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

·        bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

·        medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

·        medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: – local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:

–     absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

–     dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;

–     medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin;

–     se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este contraindicata.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.

Astfel:

–      se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;

–      se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului injectat;

–      calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata de celulele tesuturilor moi.

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului – daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala in cazul injectiei intramusculare .Injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps in cazul injectiei intravenoase.

            Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.   

Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.  

Tratament chirurgical

Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul ulcerului gastric necomplicat , verificat endoscopic si biopsic este logica si lipsita de risc. Cea mai corecta atitudine terapeutica este:

–        toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze diagnosticul de certitudine

–        in acest timp se incepe tratamentul antiulceros

–        daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa, transformata sau chiar maligna se stabileste imediat indicatia operatorie

–        daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate continua tratamentul medicamentos 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si endoscopica la fiecare 3 saptamani.

Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta histologic, in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical, cu exceptia formelor complicate sau rezistente la tratament.

Indicatiile operatiei pentru ulcerul gastric sunt:

–      ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice

–      intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva

–      refacerea circuitului digestiv

Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal:

–      ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute), hemoragie (indicatii diferentiate in functie de caz).

–      ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau postbulbare, ulcere endocrine. De mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa la tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar sau varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista un episod hemoragic sau perforativ.

–      O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata pentru prevenirea recaderilor.

Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei clorhidropeptice, factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal. In masura in care este posibil, operatia va ridica si leziunea ulceroasa.

Interventia chirurgicala implica – pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.

–      Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului , de gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va trebui practicata .

Bolnavii trebuie pregatiti psihic, biologic si chirurgical.

Pregatirea psihica 

Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului – care este unul din factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim – astfel saloanele vor fi bine aerisite si luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un comportament corect si binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante usoare diazepam,fenobarbital.

Pregatirea biologica  Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte constante sangvine, se recomanda si   efectuarea unei radiografii pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea mai mica suspiciune de infectie urinara.

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuarii unor teste suplimentare sangvine cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie, colesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari.

Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea complicatiilor generate de substantele anestezice si alte medicamente, mai ales cand coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia si nivelul scazut de K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie intrerupta cu cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.

Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v, intubatie orotraheala, dar se poate efectua si anestezie rahidiana . Alegerea ii apartine anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme medicale specifice.                                                          

Pregatirea chirurgicala 

Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror igiena va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical.

In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod .

Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara – acelasi efect se poate obtine prin administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu efect mai putin brutal si consumativ si cu un mai mic efect psihologic neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru observarea corecta si atenta a circulatiei.

Preanestezie-premedicatie

Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al anestezistului cu bolnavul, ocazie cu care ia cunostinta de boala de fond si indicatia operatorie, pe de o parte, si terenul bolnavului.

Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu actul anestezic. De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicatiei curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-blocante,etc). Se vor cere informatii asupra eventualelor anestezii si interventii anterioare, evolutie, modul in care au fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat.

Premedicatia are doua componente:

–      premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice, care se aplica in seara premergatoare operatiei, dar poate sa preceada si cu cateva zile momentul operator si se administreaza de regula oral;

–        premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si trebuie administrata injectabil (la copii si intrarectal). Aceasta premedicatie constituie de multe ori chiar inceputul anesteziei. Se aplica in vecinatatea blocului operator de catre personal calificat.

Ea poate avea un caracter superficial sau profund si se compune din droguri tranchilizante, neuroleptice, in asociatie de multe ori cu analgetice opiacee, avand nu numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie pentru combinatiile anestezice care vor urma.

Scheme uzuale de premedicatie imediata:

–         Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg

–         Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.

–         Diazepam 10mg i.m. / i.v.

–         Droperidol 5mg i.m.

–         Ketamina 8-10mg/kgc i.m. la copil

–         Midazolam 0,5-2mg i.v.

Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea, rugandu-l sa ramana la pat. Medicatia este administrata in timpii si etapele prescrise, efectul trebuind sa se instaleze pana la transportul in sala de operatie.

Transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiune, fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu documentatia medicala. Odata preluat de personalul din sala de operatii, pacientul va fi asezat pe masa de operatie cu multa grija.. Pozitia pacientului este determinata de cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata.

Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatorie dubla dezinfectie a campului operator cu tinctura de iod, dupa care aceasta zona este acoperita cu campuri sterile, iar uneori pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie sterila adeziva transparenta .

Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta chiar pacientul, de aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla:.

Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si lampi bacteriostatice si bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei postoperatorii s-a redus , dupa ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical sau orizontal si a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip "scafandru".

Un capitol important in anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaza obligatoriu functiile: respiratorie, hemodinamica si excretorie.

            Clinic se vor urmari:

culoarea tegumentelor

turgescenta jugularelor

dimensiunile pupilei

pozitionarea pe masa de operatie

sangerarea la nivelul plagii

functionarea aparatului de ventilatie, a perfuziei si ritmul solutiilor perfuzate

timpii operatori

Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de mare si heterogen: gaze, lichide volatile, substante solubile.

            Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice:

substante anestezico-analgetice locale

anestezice generale – inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran) si gazoase (Protoxid de azot)

–  intravenoase. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu actiune pe sistemul nervos central.

Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care asistenta medicala participa efectiv:

– examen preanestezic – premedicatie

– inductia anesteziei

– mentinere

– trezire

– postoperator imediat, supravegherea bolnavului si terapia durerii

Inaintea oricarei anestezii asistenta medicala are obligatia de a verifica si pregati:

sursele de oxigen, N2O2, calce sodata, aspiratii, circuit

functionarea respiratorului, vaporizatorului

masa de intubatie: laringoscop, sonde de intubatie, mandren, pipe Guedel, Magyl

reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator

pregatirea drogurilor pentru anestezie dilutii, etichetaj

            Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia, monitorizeaza, tensiunea arteriala ,AV, electrocardiograma, pulsoximetrie.

            Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de solutii volemice.

La trezire – decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa reaparitia respiratiei spontane, transport supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va fi in continuare urmarit tensiune arteriala, AV, culoarea tegumentelor, puls, sangerare plaga, terapia durerii postoperatorii etc.

Orice modificare in starea generala a pacientului este adusa la cunostinta medicului anestezist, pentru a putea interveni cat mai rapid pana la instalarea unor complicatii.

In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima.

Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii.

Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand pacientul se afla inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu bare de protectie laterala care sa impiedice caderea. In apropierea patului trebuie sa se gaseasca: tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de limba, pipa impotriva inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de oxigen

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.

Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului,tensiune arteriala, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota in foaia de observatie.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient control analgezic). Acest sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului si efectul analgezicelor administrate.

Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada imediat postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.

Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator.

Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta medicala trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:

–        faciesul trebuie sa revina treptat la normal, paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.

–        limba uscata denota o proasta hidratare.

–        temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denota o buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice.

–        diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de culoare si transparenta, VN fiind  de ~ 1500 ml/zi.

Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia complicatiilor postoperatorii,acestea pot fi ;

–        precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia)

–        tardive

Profilaxia infectiilor in perioada postoperatorie se refera la prevenirea infectiilor unor aparate si sisteme, cat si la mentinerea asepsiei plagii operatorii. Aceasta se realizeaza prin mijloace medicamentoase antibioterapie profilactica cu spectru larg, intra- si postoperator pentru 3-5 zile si prin schimbarea pansamentului steril ori de cate ori acesta este patat cu secretii sau sange. Daca nu apar dureri locale, tumefactie, febra sau patarea pansamentului acesta nu va fi schimbat in primele 4 zile.

La plagile cu potential septic, pansamentul se schimba zilnic. Infectia poate fi superficiala sau profunda.

Profilaxia trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a medicatiei anticoagulante.

            Factorii de risc ai trombozei venoase profunde la pacientii spitalizati tin de:

–        pacienti – varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu estrogeni in doze mari

–        boli cu procedee chirurgicale – traumatisme sau operatii pe pelvis, sold, member inferioare, boli cardiace, durata operatiei mai mare de 30 minute, tipul anesteziei ,anestezia generala este mai trombogena decat cea regionala, accident vascular cerebral , sindrom nefrotic, disfunctii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior.

            Se folosesc heparine cu masa moleculara mica Fraxiparine , Clivarine, care au ca indicatii utilizarea in profilaxia trombozelor si tromboembolismului venos, precum si in tratamentul acestora.

–        Fraxiparine – pentru pacientii cu G=50-70 kg:0,3 ml in preziua operatiei, cu 12 ore inainte si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,4 ml pana in ziua a 10-a postoperator. Pentru pacientii cu G >70 kg: 0,4 ml in preziua operatiei si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,6 ml pana in ziua a 10-a postoperator.

–        Clivarine – 0,6 ml incepand din preziua operatiei pana in a 10-a zi postoperator. In ultimele 3 zile din cele 10 se adauga o tableta Sintrom (acecumarol), iar din ziua a 10-a se utilizeaza numai Sintrom in doza optima, tinand cont de INR, care trebuie sa fie in zona terapeutica de 2,0-3,0, cu monitorizare din doua in doua saptamani, de catre medicul de familie, dupa externarea bolnavului.

            Profilaxia hemoragiei – in mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse apartinand in special arterelor circumflexe. O alta cauza o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus sau, dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste, foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.

            Pe langa aceste complicatii, un rol redutabil prezinta si escarele de decubit – urmare a imobilizarii pacientilor un timp mai indelungat.

Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul primordial, cunoscand rapiditatea lor de aparitie si gravitatea pe care o creaza starii bolnvului.

            Escara este o necroza  cutanata ce se formeaza in punctele de presiune si de iritatie ale corpului, la bolnavi imobilizati la pat de multa vreme.

Distrugerea tesuturilor in caz de escara

            Riscurile de aparitie a escarelor sunt in functie de: starea nutritionala, capacitatea de mobilizare, incontinenta de urina sau fecale, starea cutanata. Cauzele aparitiei escarelor sunt:

– determinante /generale – paralizii, pareze, casexie, subnutritie, adinamie

– favorizante / locale – lipsa igienei corporale, lenjerie cutata sau umeda, prezenta firimiturilor in pat, mentinerea indelungata in aceeasi pozitie.

            Semnele de escare sunt:

– subiective: prurit, usturime, durere

– obiective: eritem, flictena, plaga

            Ca obiective in prevenirea escarelor, asistenta medicala are rolul;

– schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu jeneze cu nimic bolnavul si sa nu fie afectata zona interventiei chirurgicale. Manevra se executa cu 1-2 persoane, cu multa blandete.

Se urmareste aspectul cutanat si de fiecare data cand se schimba pozitia se face frectie cu alcool si masaj, pentru reactivarea circulatiei, urmate de pudraj cu talc.

– asigurarea confortului si mentinerea bolnavului intr-o stare de igiena optima evitarea cutelor lenjeriei de pat si de corp, toaleta locala de cate ori este nevoie, ungerea pielii expuse umezelii, scuturarea patului dupa fiecare masa sau de cate ori este nevoie.

– folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire – saltele speciale antiescare, perne de diferite dimensiuni si forme, colaci de cauciuc.

– alimentatie si hidratare echilibrata alimentatie bogata in proteine – lapte, branza, oua, hidratarea prin perfuzii – lichid 2l/zi. Se va urmari raportul dintre lichidele ingerate si cele excretate. Administrare de Vitamina C si A- care au rol trofic (fortifica pielea).

– favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj, utilizarea alternativa de cald si rece.

Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora (infectia locala a plagii si septicemia), este:

– local, in functie de stadiu:

– masaj, unguent, violet de gentiana (st.I),

-cald si rece, Bioxiteracor (contine AB+Vitamina E si A),

– pansament cald, la diabetici se administreaza insulina (st.II), pansament (st.III si IV).

Concluzii

In urma observari cazurilor de ulcer am constatat ca aplicarea planului de ingrijire conform conceptului Virginiei Henderson adoptat posibilitatilor din clinicile noastre a avut o eficienta sporita bazata pe relatia afectiva asistenta-pacient. Din aceasta colaborare sa obtinut o mentinere ridicata a moralului care a avut rezultate benefice in terapia pacientului. Aflat singur in acest cadru spitalicesc lipsit de familie si mediul obisnuit intre personae straine lui, afectivitatea oferita de asistenta o creat bazale unei legaturi pozitive, care a contribuit la mentinerea unei increderi permanente in cadrele medicale si in eficienta ingrijirilor si a tratamentului. Un rol important in aceasta perioada este si instruirea pacientilor privind complicatiile majore ce pot surveni in cazul nerespectari regimului igieno-dietetic, impus la domiciliu

Configurația externă a stomacului. Stomacul este porțiunea cea mai dilatată a tubului digestiv. El este un organ mobil intraperitoneal situat în cavitatea abdominală, în etajul supramezocolic. El se proiectează înregiunile hipocondrului stâng, regiunea epigastrică și regiunea ombilicală. Stomacul prezintă două fețe (anterioară și posterioară), două curburi (mica curbură și marea curbură) și două orificii (cardia și pilorul). Limita proximală a stomacului este orificiul cardia și cea distală orificiul pilor.

1.Curbura mică are o portiune verticală și una orizontală care formează între ele un unghi numit incizura angulară. Porțiunea orizontală este întreruptă de două incizuri: incizura duodeno-pilorică superioară (limita dintre stomac și duoden) și incizura pilorică superioară (la 3 cm proximal de precedenta). De-a lungul micii curburi se află arcul arterial al micii curburi și se atașează omentul mic.

2.Curbura mare începe de la nivelul incizurii cardiei (unghiul dintre curbura mare și marginea stângă a esofagului) și se termină la incizura duodeno-pilorică inferioară (limita dintrestomacși duoden). La stânga acesteia se află incizura pilorică inferioară. Zona situată în partea inferioară a curburii mari în care aceasta își schimbă direcția (adică din descendentă devine ușor ascendentă) se numește genunchiul stomacului. Distal de acesta se află șanțul intermediar. De-a lungul curburii mari se află arcul arterial al marii curburi și se atașează omentul mare și ligamentul gastrosplenic.

3.Orificiile stomacului: orificiul cardia (este situat proximal și reprezintă comunicarea cu esofagul), orificiul piloric (este situat distal și reprezintă comunicarea cu duodenul).

4.Diviziunile stomacului:a.porțiunea verticală a stomacului este împărțită de un plan orizontal care trece prin incizura cardiei într-o parte superioară numită fundul stomacului și o parte inferioară corpul stomacului. Limita inferioară a acestuia este un plan care trece prin incizura angulară de pe mica curbură și șanțul intermediar de pe marea curbură. Acest plan separă porțiunea verticală de porțiunea orizontală. b.porțiunea orizontală (porțiunea pilorică) este limitată distal de planul care trece prin incizurile duodeno-pilorice superioară și inferioară. Porțiunea pilorică este subampărțită în antrul piloric (situat proximal) și canalul piloric (situat distal). Cele două părți sunt separate de un plan care trece prin incizurile pilorice superioară și inferioară.

Raporturile stomacului

1.Raporturile feței anterioare

a.în portiunea toracică zona de proiecție a stomacului pe peretele anterior al toracelui se numește spațiul semilunar al lui Traube (delimitat superior de o curbă convexă superior spre varful inimii și inferior de rebordul costal stâng). Dinspre profunzime spre suprafață stomacul vine în raport cu: mușchiul diafragm, recesul pleural costo-diafragmatic stâng, baza plămânului stâng, coastele stângi V-IX

b.în porțiunea abdominală: lobul stâng și lobul patrat al ficatului, peretele anterior al abdomenului (aria de proiecție numită câmpul gastric sau trigonul lui Labbé-limitat la stânga de rebordul costal stâng, la dreapta de marginea inferioară a ficatului și inferior de o linie orizontală care unește extremitățile costale ale coastelor IX dreaptă și stângă ).

2. Raporturile feței posterioare.

Stomacul vine în raport prin intermediul bursei omentale cu următoarele structuri: corpul pancreasului, artera splenică, rinichiul stâng, glanda suprarenală stângă, fața gastrică a splinei, mezocolonul transvers, flexura colică stângă și diafragma.

Vascularizația arterială a stomacului provine în principal din celedouă arcuri arteriale situate de-a lungul curburilor.

1.Arcul arterial al micii curburi este format prin anastomoza dintre artera gastrică stângă și cea dreaptă.

a. artera gastrică stângă_se desprinde din trunchiul celiac, are un traiect ascendent pe peretele posterior al bursei omentale, apoi face o curbă cu concavitatea inferioară, ajunge de-a lungul micii curburi intre cele douafoițe ale omentului mic și se anastomozează cu artera gastrică dreaptă

Artera gastrică stângă dă 2-3ramuri esofagiene care contribuie la vascularizația 1/3 inferioară a esofagului.

b.artera gastrică dreaptă se desprinde din artera hepatică proprie și ajunge între foitele omentului mic de-a lungul micii curburi și se anastomozează cu artera gastrică stângă.

2.Arcul arterial al marii curburi reprezintă o anastomoză între artera gastroepiploică stângă și artera gastro-epiploică dreaptă.

a.artera gastroepiploică stângă se desprinde din artera splenică în vecinătatea splinei și după ce străbate ligamentului gastro-splenic coboară pe marea curbură a stomacului între foițele omentului mare și se anastomezează cu artera gastroepiploică dreaptă.

b.artera gastro-epiploică dreaptă se desprinde din artera gastroduodenală șipătrunde între foițele omentului mare de-a lungul marii curburi.De la nivelul arcadelor arteriale ale micii curburi și ale marii curburi se
desprind ramuri gastrice anterioare și posterioare care străbat fețele stomacului. În zona de inserție a omenturilor, ramurile gastrice pătrund direct înperetele gastric.

3.Arterele gastrice scurte se desprind din artera splenică, străbat ligamentul gastro-esplenic și ajung să vascularizeze fundul stomacului.

Inervatia stomacului

a. parasimpatica – prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor

b. simpatica – prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 – 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave. I se descriu patru porțiuni: prima porțiune, bulbul duodenal, urmează imediat după pilor și este ușor mobilă; porțiunea a doua, descendentă, este situată în dreapta coloanei vertebrale și în ea se varsă secreția biliară și cea pancreatică; porțiunea a treia este orizontală, iar porțiunea a patra este ascendentă și se continuă cu jejunul, formând unghiul duodenojejunal. Structural, duodenul este alcătuit din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculoasa, (cu fibre musculare circulare și longitudinale) și seroasa peritoneală, care îl acoperă numai pe fața anterioară.

Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.

            Vascularizatia duodenului

a.  arteriala – este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara.

b.  venoasa – care se varsa in vena porta.

      Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.

Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter pylori.

S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului. Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate distruge microbul mentionat, sterilizand astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au aflat mai multe amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu numai, tinuti sub control.

La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea inflamatie de lunga durata determina transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric (asa-numita metaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru celulele gastrice, el ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu aparitia ulterioara a unui ulcer.

Prima observatie a unui ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de stiinta au incercat prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode chirurgicale folosite, etc.

Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie.

Stomacul, organ cavitar musculo-glandular, este segmentul tubului digestiv situat între esofag și intestinul subțire. Forma lui este asemănătoare cu a unei pere, cu vârful ușor îndoit și îndreptat în sus: la examenul radiologie apare ca litera "J" sau ca un cârlig. Forma lui este variabilă în funcție de: conținut, tonicitatea musculaturii proprii, tonici-tatea peretelui abdominal, poziția individului și volumul organelor vecine.

Stomacul începe de la cardia, care face legătura între esofag și stomac; porțiunea situată deasupra cardiei și care este adaptată cupolei diafragmatice, se numește marea tuberozitate (fornix sau fundus); segmentul vertical este corpul stomacului, care se continuă cu mica tuberozitate și apoi cu antrul piloric și se termină cu orificiul piloric. între cardia și pilor se află două margini: marginea externă sau marea curbură și marginea internă sau mica curbură.

Structural, stomacul este alcătuit din patru pături: la interior se află mucoasa, apoi submucoasa, musculoasa, iar la exterior este învelit de seroasa peritoneală. Mucoasa este alcătuită dintr-un epiteliu cilindric, care secretă mucus, și din glandele stomacului: glandele fundice, secretoare de acid clorhidric și pepsină, glandele pilorice și celulele mucipare, ambele secretoare de mucus. Musculoasa este formată dintr-un strat intern cu fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre circulare și un strat extern cu fibre longitudinale. Stratul circular, la nivelul pilotului, este foarte puternic, constituind sfincterul piloric.

– general:

      – alimentatie bogata in proteine si vitamine

      – antibiotice si  tratamentul starii generale