Rolul Asistentului Medical In Ingrijirea Pacientilor cu Hernie Femurala

CAP.I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A

CAVITĂȚII ABDOMINALE

1. Anatomia cavității abdominale, a peretelui abdominal

Cavitatea abdominala constituie un spatiu localizat in partea mijlocie si inferioara a trunchiului. Acest spatiu cu o forma cilindrica, neregulata, ovoid si turtit pe direcția inainte – inapoi este delimitat astfel:

In partea superioara de mușchiul diafragm, care separa cavitatea abdominala de cea toracica si care e un perete mobil, care urca si coboară cu mișcările respiratorii;

In partea inferioara este închisa de un perete mobil si musculos reprezentat prin diafragma pelvina constituita din mușchii perineali; peretele posterior nu este mobil si e reprezentat de coloana vertebrala pe mijloc si de mușchii spatelui pe de o parte si alta a coloanei, iar peretele anterior si lateral este mărginit de fiecare parte prin patru mușchi formând peretele musculo – aponevrotic al cavității abdominale.

In ansamblu, cavitatea abdominala are forma unei pâlnii cu deschiderea mare orientata in sus si cu cea mica orientata in jos.

Aceasta cavitate este impartita prin anumite formațiuni anatomice in trei zone:

Etajul supramezocalic

Etajul submezocalic

Etajul pelvin

De fapt, prin cavitatea abdominala si cavitatea pelvina se înțelege spatiul cuprins intre pereții osteomusculari ai abdomenului si pelvisului ceea ce-i determina pe unii anatomisti sa o numească cavitate abdomino – pelvina, cuprinsa superior intre mușchiul diafragm si inferior de diafragma pelvina.

Cavitatea abdominala adăpostește importatante organe (digestive si genito-urinare), artere, vene si vase limfatice. Interiorul acestei cavități este invelit de o foita subțire, o membrana seroasa numita peritoneu, care totodată, imbraca si înconjoară diferite organe digestive.

Pereții abdominali musculari ai acestei cavități prezintă numeroase puncte sau zone slabe, prin care, in anumite condiții se pot exterioriza sub piele diferite organe din interiorul cavității (mai ales intestinal subțire sau epiploonul), producând hernia.

Asemenea zone sunt: zona canalului inghinal, a inelului femoral, a inelului ombilical, a liniei albe, a canalului obturator, a orificiilor diafragmatice, a planseului pelvian, a zonei lombare din peretele abdominal posterior, dar cele mai frecvente hernii se produc prin zonele si punctele slabe din peretele abdominal anterior.

Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusa in trei paturi musculare primitive, intr-un strat muscular extern, unul mijlociu si altul intern, fiecare strat având o orientare caracteristica.

Mușchii abdomenului sunt lați si participa la formarea pereților laterali I si II ai abdomenului, intinzandu-se intre baza toracelui si marginea superioara a bazinului.

Stratul extern este format din oblicul extern si continua direcția fibrelor intercostalilor externi;

Stratul mijlociu este format din oblicul intern si continua direcția intercostalilor interni. Intre cele doua foite de dedublare a aponevrozei sale anterioare este cuprins mușchiul drept abdominal cu fibre verticale, dublat in partea inferioara a mușchiului piramidal.

Stratul intern este format din transversul abdomenului si pătratul lombelor. Acestea din urma completează spațial dintre ultima coasta si creasta iliaca si participa la formarea peretelui posterior al abdomenului

1.1.2. CANALUL FEMURAL

Canalul femural este adesea asemanat cu un trunchi de piramidă triunghiulară, având o bază orientată, superior, la lacuna vasculară, iar cealalta, inferior – și trei pereți :

anterior

posterolateral

posteromedial.

El este localizat în regiunea inghinofemurală, corespunzator tri- gonului femural al lui Scarpa, delimitat de ligamentul inghinal, superior, muschiul sartorius, lateral, și muschiul adductor lung, medial. Baza canalului femural corespunde lacunei vasculare, delimitată, anterior, de ligamentul inghinal, posterior, de ligamentul pectineal al lui Cooper, lateral, de arcul ileopectineu, iar medial, de ligamentul lacunar al lui Gimbernat.

Lacuna vasculară – veritabil hil vascular al membrului inferior – este strabatuta de :

artera femurala, în porțiunea laterală, fiind separată de nervul femural și mușchiul iliopsoas prin arcul iliopectineu ;

vena femurală, localizată medial de artera ;

ramura femurală a nervului genitofemural, anterior de arteră ;

vase limfatice și ganclionul limfatic inghinal profund Cloquet-Rosenmuller, medial de vena femurală.

Intre vena femurală și ligamentul lacunar al lui Gimbernit se află septul femural, parte din fascia transversalis, având mici orificii străbătute de vase limfatice și circumscris de un inel femural, format astfel : anterior, de ligamentele inghinal, posterior, de ligamentul pectineal al lui Cooper, lateral, de vena femurală, iar medial, de ligamentul lacunar al lui Gimbernat. Prin acest inel femural se produc herniile femurale. După unii autori, prin inel femural se înțelege întreaga lacună vasculară.

Loja medială a lacunei vasculare, infundibulul, sau canalul femural, după nomenclatura anatomică, are forma unei piramide, triunghiulare, cu un perete anterior dat de fascia cribrosa, un perete posterior reprezentat de foița profundă de fascia lata ce tapetează muschiul pectineu și fascia sa de înveliș, precum și un perete lateral format de vena femurală, o bază orientată superior și un vârf inferior la nivelul fosei ovale. El devine canal real numai în cazul unei hernii femurale, care după ce împinge septul femural dinspre cavitatea abdominală, plonjează spre coapsa prin inelul femural.

Vârful trunchiat al canalului femural, orientat inferior, se continuă cu canalul subsartorial ; acest canal constituie cea de-a doua porțiune a tecii vaselor femurale. Spre unghiul inferior al trigonului femural al lui Scarpa, la nivelul fasciei cribrosa, se află un orificiu mai mare,, de forma ovală, numit hiatul safen (fosa ovala) ; el este străbătut de crosa venei safene interne. Porțiunea laterală a hiatului safen are o margine semilunara mai îngroșată, numită margine falciforma sau ligamentul lui Allan, Burns si Hey. Atât marginea laterală a ligamentului lacunar Gimbernat, cât și marginea falciforma a hiatului safen pot produce strangularea herniilor.

1.2. Fiziologia cavității abdominale

Cavitatea abdomino-pelvina conține organe importante care sunt supuse unei forte, unei presiuni pozitive, numite presiune abdominala.

Presiunea face ca organele sa iasă afra din interiorul cavității, dar i se opune presa musculara abdominala formata:

anterior din chinga mușchilor abdominali,

superior din mușchiul diafragm, posterior din peretele muscular intarit de axul osos al coloanei toraco – lombare.

Presa abdominala se datorează mușchilor abdominali, care sunt așezați in mai multe planuri distincte, cu o contra din partea diafragmelor abdominala si pelvina, iar contracția lor formează o centura contractila care pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavității abdomino – pelvine comprimandu-le, iar pe de alta parte mărește rezistenta peretelui abdominal. Acest perete prezintă, după cum am arătat puncte si zone slabe prin care organele din cavitatea abdominala ar putea migra spre exterior sub piele. Când tonicitatea si forța mușchilor scad, valoarea lor funcționala este diminuata si rezistenta peretelui abdominal micșorată, favorizând ieșirea organelor din cavitate prin locurile slabe ale peretelui. Aceasta forța intraabdominala invinge rezistenta zonelor slabe si prin ele ies organele abdominale (intestin si epiploon cel mai frecvent).

Presiunea exercitata asupra viscerelor in cavitatea abdomino – pelvina pe care le comprima, intervine in toate actele fiziologice ce necesita o contracție a unor rezervoare in vederea evacuării lor, ca de exemplu in cazul mictiunilor, defecatiei sau nașterii. In condiții fiziologice, cele doua forte contrare – presiunea intraabdominala si presa abdominala – se găsesc intr-un echilibru dinamic. Orice cauza care influențează una din aceste forte, cu atât mai mult pe amândouă, predispune la apariția herniilor.

La creșterea presiunii intraabdorninale contribuie mai mulți factori:

presiunea atmosferica care comprima peretele musculo – aponevrotic,

presiunea statica a viscerelor abdominale,

presiunea variabila a organelor cavitare abdominale data de gradul de umplere a acestor organe din abdomen si pelvis,

poziția bipeda a corpului omenesc,

tonusul mușchilor peretelui antero – lateral al abdomenului (in special in cazul bronșitelor, a constipatiilor comice si al tulburărilor de mictiune)

Multitudinea acestor factori care contribuie la creșterea presiunii intraabdominale fac ca aceasta presiune sa nu fie constanta la același individ, putandu-se constata o diferența abdomino – pelvina, intre mușchiul diafragm si diafragma pelvina, care creste de sus in jos, având consecințe asupra pozițiilor si funcțiilor viscerelor abdorninale. Starea de troficitate a mușchilor abdominali, tonusul acestora, sunt factori care se opun presiunii intraabdorninale fiind legați de troficitatea generala a organismului. Imbătrânirea, bolile comice, obezitatea scad troficitatea mușchilor si in special al celor abdominali favorizând apariția herniilor abdominale in punctele slabe ale abdomenului, in sparturile normale ale peretelui sau la intersecțiile musculare.

Factorii locali care duc la apariția bolii sunt reprzentati de creșterea presiunii intraabdominale si scăderea rezistentei tonusului chingii musculare abdominale din diferite cauze.

CAP II. ingrijirea pacienȚilor cu hernie femuralĂ

2.1.DefiniȚie

HERNIA FEMURALĂ

Este o hernie dobindită, de slabiciune, a adultului, care se produce prin inelul femural și se exteriorizează la rădăcina coapsei în trigonul femural al lui Scarpa. Ca frecvență, ea se înscrie după hernia inghinală, fiind de trei ori mai des întâlnită la femei, datorită dezvoltării mai accentuate în sens transversal al bazinului, precum și lordozei mai accentuate la acestea.

2.2. ETIOLOGENIE

Ca și cea inghinală, hernia femurală este consecința stațiunii bipede. Apare mai frecvent în asociere cu obezitatea, cu pierderea ponderală accentuată, sarcinile repetate și vârsta înaintată. O categorie aparte a herniei femurale este cea aparută în urma curei chirurgicale a unei hernii inghinale, datorită lărgirii inelului femural prin trancțiunea în sus a ligamentului inghinal.

2.3.Fiziopatologie

Herniile conțin în 70-80% din cazuri un segment intestinal, iar în 15% este prins doar marele epiploon. Mai rar, sacul poate conține apendicele cecal, cecul, vezica urinară, diverticulul Meckel (hernie Littre) organele genitale interne la femei. Strangularea producându-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o suprimare brutală a tranzitului intestinal cu tot ansamblul dezechilibrelor hidroelectrolitice de gravitate progresivă, care caracterizează ocluzia intestinală și, apoi, peritonita acută. Dacă s-a produs doar suprimarea circulației venoase, peretele intestinal dobândește o nuanță albastru închis care evoluează spre roșu-violaceu. Uneori, la inspecția abdominală intraoperatorie, se poate descoperi un segment intestinal de culoare întunecată, necrozat, cu miros fetid.

2.4. Anatomia patologicĂ

„ Sacul herniar poate împinge sau rupe septul femural în dreptul inelului femural (punctul herniar), iar apoi poate să se angajeze în canalul femural descris de Anson și Mc Vay, ajungând sub fascia cribri formis (hernia incomplete) ; sacul herniar poate străbate și aceasta fascie, prin foramen ovale sau un alt orificiu al acesteia, ajungând subcutanat în trigonul femural al lui Scarpa (hernia complete). Format din peritoneul parietal ți țesutul adipos preperitoneal, sacul herniar este acoperit de fascia transversalis și de un tesut celular subcutanat, iar uneori și de un lipom preherniar. Colul sacului este întotdeauna foarte strâmt, deoarece inelul femural este inextensibil, cu excepția porțiunii laterale, în care vasele femurale pot fi comprimate și deplasate.

Conținutul sacului este frecventi este frecvent epiplonul și ileonul și mai rar colonul, apendicele sau vezica urinara. Uneori, sacul nu are conținut; în acest caz colul se strangulează și se închide, iar sacul se transforma într-un chist.

Varietațile rare ale herniei femurale se datoresc anomaliilor orificiului de iesire a sacului herniar, precum și aceiora de traiect a acestuia.

In funcție de anomaliile orificiului de ieșire a sacului herniar din canalul femural, s-au descris urmatoarele forme anatomoclinice de hernii :

hernia prevasculară Moschovitz, care se produce anterior de vasele femurale, între ele și ligamentul inghinal ;

hernia femurală externă, care se produce lateral de vasele femurale ;

hernia retrovasculara Glasser, care se produce posterior de vasele femurale ;

hernia Laugier, care se produce printr-un orificiu anormal din ligamentul lacunar Gimbernat;

hernia intervasculară, care se produce ihtra artera și vena femurală.

In raport cu anomaliile traieclului s-au descris urmatoarele variante herniare femurale :

hernia pectineală (hernia lui Cloquet), ce are traiectul intre mușchiul pectineu și aponevroza sau fascia sa, uneori chiar în grosimea acestui mușchi;

hernia in bisac (hernia Cooper), care are sacul herniar format din doi diverticuli unul localizat sub fascia cribriformis, iar celalalt sub piele ;

hernia multidiverticulară (hernia Hesselbch), în care sacul este multidiverticular, fiecare diverticul iesind prin câte un orificiu distinct din fascia cribriformis;.

hernia preinghinală de origine crurală, la care sacul herniar se insinuează ascendent în labia mare, simulând o hernie inghinală ;

hernia cruroproperitoneală, la care se disting doi saci herniari și două colete, unul în canalul femural., iar celalalt în peretele abdominal între fascia transversalis și peritoneul parietal;

hernia femurală asociată cu o hernie inghinalav care generează sindromul Berger de distensie a inghinei.

Se mai cunosc hernii femurale bilaterale, hernii cu sacul nelocuit, care sufera o transformare chistica, hernii femurale grasoase.

2.5.FORME CLINICE

Herniile femurale mici pot trece neobservate.Primul semn este in unele cazuri strangularea herniara – hernia este dureroasa spontan si la palpare. Semnul Cooper – durere sub arcada femurala la extensia coapsei. Pentru diagnostic este esentiala precizarea localizarii tumefactiei sub linia Malgaigne. Pulsiunea si expansiunea formatiunii la tuse sustin diagnosticul. Frecvent hernia femurala este ireductibila, incarcerata – este esential in acest caz perceperea pediculului herniar sub forma unui cordon gros.

În afară de formă tipică, clasică, descrisă mai sus, întâlnită cel mai frecvent în practica chirurgicală, s-au mai descris și alte forme rare: forma supraacută – semnalată în herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave (vărsături, rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare); forma subacută – înregistrată în herniile voluminoase, la care strangularea este intrasaculară, prin bride sau aderențe; forma latentă, care poate apare la bătrâni, tarați, la care semnele funcționale sunt șterse, iar cele de ocluzie estompate.

2.6. TABLOU CLINIC

In majoritatea cazurilor, semnele funcționale lipsesc. Uneori, se înregistreaza o senzație de greutate sau de durere, de intensitate mica, localizată la nivelul rădăcinii coapsei, cu jena la mers ulterior, apar dureri mai accentuate, cu iradiere către rădăcina coapsei și abdomen, sau o durere pseudonevralgică la rădăcina coapsei, exacerbată prin extensia coapsei, care, uneori, iradiază spre epigastru, fiind insoțită de tulburari digestive -colici,grețuri etc.și calmată prin flexia coapsei (semnul Astley-Cooper). In unele cazuri, hernia femurala apare brusc în timpul unui efort fizic și se însoțește de, o durere vie.

Examenul obiectiv local evidențiază o formațiune ovalară sau rotundă, cu axul mare vertical, de mărimea unei nuci, localizată în partea superointernă a trigonului femural al lui Scarpa, medial de pulsul arterei femurale și caudal de linia lui Malgaigne.

De consistență moale sau păstoasă, sonoră sau mată la percuție, formațiunea este nedureroasă, bine delimitată și se prelungește cu un pedicul oblic, cranial și posterior. Formațiunea prezintă impulsiune și expansiune la tuse și este reductibilă în clinostatism și prin taxis, la palpare indexul identificând inelul femural. In herniile prevasculare sacul herniar este mai voluminos, mai lațit și cu un orificiu herniar mare ; uneori el poate genera tulburări circulatorii – edem, cianoză și crampe musculare la nivelul membrului inferior reispectiv.

Cu toate că numeroase hernii femurale nu sunt strangulate, ele nu pot fi reduse din cauza aderențelor formate între epiplon si țesuturile vecine, a unui lipom preherniar aderent care fixează hernia sau datorită prezenței unui chist la acest nivel.

2.7. INVESTIGAȚII

Teste screening

Hemogramă:

Normală în herniile necomplicate;

Hemoconcentratie în hernia inghinală strangulată;

VSH – normal;

Glicemie;

Radioscopie

Uree sanguină:

Normală în herniile necomplicate;

Crescută în hernia inghinala strangulată.

Examene radiologice:

Radiografia abdominală simplă în ortostatism evidențiază imagini hidroaerice.

In herniile strangulate sunt obligatorii:

tranzit baritat;

irigoscopie si irigrafie;

cistografia si cistoscopia.

Sunt necesare de efectuat doar in cazul herniilor voluminoase pentru a aprecia natura conținutului.

2.8.DIAGNOSTIC

2.8.1.Diagnosticul pozitiv

In cazul herniei femurale necomplicate, diagnosticul se pune pe examen clinic local bine efectuat si examenul radiologie care evidențiază:

Tumora herniara;

Reductibilitatea herniei prin presiune blanda si începând de la fundul sacului se reintroduce conținutul herniei in cavitatea abdominala (manevra taxis);

Reapariția herniei la efort, la tuse si expansiunea ei cu efortul;

Natura conținutului;

Sonoritatea la percuție si garguimentul la manevra taxis;

Senzația de masa păstoasa neregulata, mata la percuție uneori cu frenisment;

Radiografia abdominala simpla.

2.8.2. DIAGNOSTIC DIFFERENȚIAL

In prezența unei formațiuni ireductibile din trigonul lui Scarpa trebuie eliminate existența :

unui lipom situat sub iascia cribrijormis;

unei adenopatii inghinale.

Consistența, lipsa impulsiunii și expansiunii la tuse și a pediculului pot da unele indicii. In caz de dubiu, riscul de a o lasa sa evolueze spre hernie strangulată insidioasă justifică intervenția exploratorie.

O formațiune reductibilă localizată în trigonul lui Scarpa permite să se suspecteze :

hernie inghinală ;

un abces rece, osifluent, de origine potică sau coxalică (care este mat, fluctuent și confirmat prin starea generală a bolnavului, precum și de examenul radiologic de coloană vertebrala de bazin) ;

dilatație varicoasă a crosei venei safene interne (nepediculară, cu consistență moale, ce se reduce fără garguismente și se reface instantaneu după decomprimare, ușor depresibilă, coexistența cu varicele membrului inferior) ;

hernie obturatorie pre- sau retropectineală ;

un anevrism al arterei femurale (formațiunea este expansiva și pulsatilă, se reface instantaneu dupa decomprimare, usor depresibilă; se percepe un tril, un suflu sistolic sau sisteolodiastolic și pulsații sincronle cu cordul).

In cazul herniilor femurale strangulate se caută :

flebita a venei safene interne (absenta pediculului, semne inflamatorii locale) ;

adenita inghinala profoundă Cloquet (febra, frison, impastare locala, limfangita, poarta de intrare) ;

O orhită sau o torsiune pe un testicul ectopic femural;

hernie inghinala strangulata ;

tumori benigne sau maligne parietale.

2.9. TRATAMENTUL

2.9.1.Tratamentul profilactic

Profilaxia herniilor, consta in tratament tonifiant al musculaturii abdominale prin exrcitii fizice ca:

Mersul pe jos, drumeția, unele sporturi cum ar fi calaria, scrima, gimnastica si mai ales înotul.

Tratamentul balnear in stațiuni ca: Predeal, Păltiniș, Covasna, Govora;

Hidroterapie in stațiuni ca: Felix, Eforie Nord;

Evitarea si tratarea complicațiilor;

Evitarea si tratarea tulburărilor in mictiune;

Climatoterapie in cazul slăbirilor accentuate pentru refacerea rapida in greutate si a forței fizice;

Tratarea obezității prin regim alimentar corespunzător si o activitate fizica educativa;

Tratarea bronșitelor cornice, o tulburare digestiva, in stațiuni ca: Cheia, Govora, Lacul Roșu, Caciulata, Slanic Moldova;

Evitarea eforturilor fizice mari.

Cu toata diversitatea procedeelor medicale si balneo – fizico – terapice folosite in tratarea si prevenirea herniilor, tratamentul chirurgical ramane cea mai radicala forma de tratament si odată diagnosticata hernia trebuie operata indiferent de mărimea, simptomatologia sau regiunea in care s-a dezvoltat.

2.9.2. TRATAMENT CHIRURGICAL

Cai de abord. In tratamentul chirurgical al herniei femurale se pot utiliza mai multe cai de abord: femurală, inghinală, femurală largită (inghinofemurală), dublă incizie inghinală și femurală și calea abdominală.

Calea femurala (crurala), descrisa de Cushing (1888), P. Berger (1892) și Bassini (1893), este cea mai naturală, deoarece abordează direct sacul, fără a secționa ligamentul inghinal. Ea nu dă însă posibilitatea expunerii coletului sacului, persistind un diverticul peritoneal secundar (ce ulterior conduce la recidive), iar accesul la elementele de refacere parietala este anevoios. Aceasta cale nu permite o aplicare perfecta a ligamentului inghinal la fascia pectineala, care este un element fragil în refacerea peretelui.

Datorită acestor inconveniente, calea femurală de acces este indicată în mod excepțional numai la vârstnici, la cei cu decompensari functionale grave, la internații de urgența pentru strangularea herniei, carora trebuie sa li se salveze viața.

Incizia, centrată pe sac, este verticală; mai rar ea este oblică, sau paralela cu acesta. Când se utilizeaza calea femurala de abord, ligatura și rezecția sacului nu se pot efectua prea inalt, iar descoperirea ligamentului pectineal Cooper este dificila sau imposibilă. De multe ori, abordul simplu, femural al herniei este insuficient pentru a reduce continutul sacului și, mai ales, pentru a trata leziunile viscerale; de aceea, ori decâte ori este nevoie, se va secționa fără reținere ligamentul inghinal, transformând astfel calea femurală joasă întruna largită inghinofemurală.

Calea inghinală expune perfect planul profund, permițând o reparare anatomica de calitate Este mai simplă și mai rapidă decât calea femurala, permițând refacerea parietala perfectă.

In plus, ea oferă o lumina mai bună asupra ligamentului pectineal Cooper a planului musculoaponevrotic, ceea ce da posibilitatea rezolvarii unor hernii inghinale concomitente. Calea inghinala de abord este indicata în cazul coexistenței unei hernii femurale cu una inghinală (sindromului de distensie a inghinei Berger), în cura herniei femurale pre vasculare, precum și ori de cite ori la cura herniei femurale se asociază apendicectomia. La abordul pe cale inghinală, aponevroza oblicului extern se secționează paralel cu fibrele mușchiului, ca în cura herniei inghinale, și se pătrunde în canalul inghinal. Sacul herniar se cauta la polul inferior al plăgii, medial deasupra vaselor femurale, sectionind fascia transversalis.

Calea femurala largita (femuroinghinala) a fost descrisa de Delageniere în anul 1896. Incizia, verticala sau oblică, depășește plica inghinală, secționându-se de la început de sus în jos ligamentul inghinal pe o lungime de 2-3 cm. In fehil acesta inelul femural se largeste, ceea ce permite, pe de o parte, reducerea tratarea cu usurința a viscerelor eventual lezate, iar pe de alta parte legatura rezecția înalta a sacului. Intrucât prin aceasta incizie ligamentul pectineal al lui Cooper este larg expus, peretele poate fi refacut solid, micsorindu-se astfel riscul recidivei.

In cura chirurgicală a herniei femurale pe cale femuroinghinala există câteva variante de mobilizare a ligamentului inghinal :

Fabricius și Lafcorit dezinsera ligamentul inghinal la nivelul inserției sale pubiene;

Guibe și Proust incizeaza ligamentul lacunar Gimbernat pâna la inserția pubiană a ligamentului inghinal;

Cadenat incizeaza ligamentul inghinal după un traiect cudat în unghi drept, delimitând astfel un lambou aponevrotic. Calea de abord inghinofemurală este cea mai sigura în cura herniei femur ale strangulate; ea permite eliminarea manevrelor penibile și periculoase de extragere a conținutului sacului, care pe calea inghinala sau femurala sunt absolut necesare.

Calea de abord abdominala transperitoneala (Lauson- Tait). Acest abord nu urmărește decât să inchidă pe cale internă coletul unei hernii in cursul unor laparotomii. Ea a fost reluată de Sprengel mai recent, de Laroque, în favoarea unei laparotomii laterale, Inchiderea herniei pe aceasta cale este precara. Calea abdominală transperitoneală are în prezent indicate restrinsă, doar la cei cu erori de diagnostic, în cursul unei ocluzii intestinale generata de o hernie ne- recunoscută preoperator și la cei cu alte afecțiuni abdominale, mai ales cu afecțiuni genitale operabile asociate cu hernii femurale. Prin abord transperitoneal, sacut herniar se extrage din canalul femural, se ligatureaza și se rezeca sau se infundă în bursa. Procedeul nu ofera rezistența peretelui, deoarece inelul femural rămâne neobliterat, de unde și indicația să numai cu titlu de necesitate.

Calea de abord preperitoneala (inghinala inaltd). Aceasta cale de abord este frecvent utilizata, deoarece ofera o vedere largă asupra feței posterioare a regiunii inghinofemurale și permite o bună refacere parietală prin rafie sau plastii cu materiale protetiee. Este indicată în herniile simple și contraindicata în herniile complicate cu necroze viscerale. Incizia, orizontala, se efectueaza la 2-3 degete deasupra tuberculului pubic, pe o lungime de cca 8-10 cm.

Se deschide parțial teaca muschiului drept abdominal, deasupra orificiului inghinal extern, și se patrunde prin disocierea muschilor oblici, a tranversului și fascia transversalis pâna la peritoneu, care se decolează de perete, evidentiindu-se sacul ligamentul lui Cooper. Sacul se extrage din canalul femural. Dacă sacul nu poate fi redus, se secționează ligamentul inghinal sau se dezinsera de pubis.

Când se folosește calea de abord abdominala ligatura și rezecția sacului se pot face foarte sus. Inelul femural se oblitereaza prin sutura ligameritului inghinal la ligamentul Cooper. In herniile cu defect parietal mare se pot utiliza plastii cu materiale protetice.

Calea preperitoneala, abdominald mediana. se utilizează în herniile voluminoase, multirecidivate, herniile de slabiciune (prevasculare, multisaoulare), herniile tinerilor sportivi operate din necesitatea întăririi peretelui cu materiale sintetice. Incizia se efectueaza median subombilical. Apoi se decoleaza peritoneul, fără a fi desohis, în direcția herniei, până sub inelul femural. Uneori se impune secționarea mediană a peritoneului și, ulterior, decolarea spre sac, pentru a se putea efectua controlul conținutului sacului herniar și al celorlalte viscere abdominale. Tratarea sacului incepe prin luxarea sa din canalul femural, după reducerea confemutului; daca nu se reușește acest lucru, se secționează circular coletul sacului, abandonindu-se bontul distal și suturindu-1 pe cel proximal.

Peretele se intarește prin fixarea grefonului sintetic peste bresa femurală, la distanța de aceasta, cu fire neresorbabile. Spatiul dintre grefon și perete se drenează.

Rejacerea peretelui abdominal. In anul 1892, Euggi a refacut peretele abdominal prin sutura ligamentului inghinal la ligamentul pectineal al lui Cooper. Aceasta tehnica, reluata ulterior de Moschowitz, are inconvenientul însă ca apropie reliefuri foarte rigide, iar sutura risca să nu țina Lotheissen, pentru prima data, a închis inelul femural prin coborirea tendonului conjunct la ligamentul pectineal Cooper. Aceasta tehnica a folosit-o intr-o recidiva de hernie, în care a gasit un ligament inghinal distrus. Tehnica lui Mc Vay pentru herniile inghinale este perfect valabila și în cura herniilor femur ale. Ea asociază sutura tendonului tranversului la ligamentul pectineal al lui Cooper, apoi la teaca vasculara, cu o incizie de relaxare (descaroare) la marginea externa a tecii muschiului drept abdominal, pentru a evita dehiscenta planului coborit.

Marcy a inchis inelul femural printr-un fir în bursa. Refacerea peretelui (inchiderea inelului femural) prin tehnica Shouldice se face printr-o sutura. in rever cu surjet de oțel, după ce mai întâi lamboul inferior a fost fixat la aponevroza pectineala, iar apoi lamboul superior s-a fixat în jos, pe deasupra precedentului.

Pentru închiderea inelului femural, Quern sutureaza cele două planuri musculoaponevrotice ale peretelui abdominal (tendonul conjunct și ligamentul inghinal) la ligamentul pectineal Cooper (cel mai solid punct de sprijin inferior).

Hureau consideră că cea mai eficace refacere parietală constă în coborârea, pe de o parte, a tendonului conjunct (planului profund) la ligamentul pecțineal al lui Cooper, iar pe de alta parte a ligamentului inghinal (planului superficial) la acelasi ligament pectineal sau la fascia muschiului pectineu (procedeul dublei perdele).

Procedeul Shouldice. Se incizează fascia transversalis, începând de la tuberculul pubic până la pediculul epigastric inferior. Se separă grăsimea preperitoneala de suprafața profundă a fasciei și se rezeca partea fragila a acesteia. Se pastrează tractul iliopubian și un centimetru din fascia transversalis sub marginea inferioară a muschiului transvers abdominal. După ce se aplică două pense Kocher pe lamboul medial de fascia transversalis, se vizualizează, prin tracțiune superioara, arcul tendinos al muschiului transvers, care este fuzionat cu fascia și apare sub formă unei linii albe. Ajutorul menținând expunerea realizată, se suturează peretele posterior în patru straturi, cu fir continuu dus-intors 3-0 de la tuberculul pubic la funiculul spermatic. Apoi se strânge, în jurul .funiculului spermatic, inelul inghinal profund. Sutura planurilor este continua și trebuie sa contina 4-6 mm tesut; mai întâi se suturează cu un fir primele doua straturi, începind și terminind la tuberculul pubic, iar apoi celelalte doua straturi; sutura ultimelor două straturi se termina la orificiul inghinal profound.

Cele patru straturi sunt :

stratul 1 – arcul tendinos al muschiului transvers, care se suturează la tractul ileopubian

stratul al 2-lea – lamboul medical de fascia transversalis, ce se sutureaza la marginea posterioara a ligamentului inghinal;

stratul al 3-lea – marginea inferioară a mușchiului oblic intern, ce se suturează la ligamentul inghinal;

stratul al 4-lea – muschiul oblic intern, ce se sutureaza la ligamentul inghinal, superficial de stratul al 3-lea.

Procedeul Mc Vay. Prin acest procedeu la refacerea peretelui, in locul ligamentului inghinal atrofiat, se utilizeaza ligamentul pectineal al lui Cooper. Dupa evidentierea elementelor anatomice de reconstructie, se excizeaza zona slabă de fascia transversalis, la fel ca la procedeul Shouldice. Se identifică apoi teaca anterioara a venei femurale între marginea posterioara a ligamentului inghinal și vena iliaca externa. Se separa teaca ce le inveleste, disecând vasele și departindu-le lateral și posterior.

Se efectuează incizia de relaxare în teaca muschiului drept abdominal. Se suturează cu fire separate arcul tendinos al muschiului transvers la ligamentul pectineal Cooper.

Sutura de tranziție, în vecinatatea venei iliace externe, prinde arcul tendinos al muschiului transvers, ligamentul Cooper și marginea internă a tecii femurale. Lateral, se trece ,două fire prin arcul tendinos al muschiului transvers la teaca venei femurale. Nu se mai suturează planurile laterale ale funiculului, deoarece el este deplasat în concavitatea inserției mușchilor transvers si oblic intern.

2.10.Prognostic

Mortalitatea in herniile rămane in continuare crescută, cu toate progresele tehnicii chirurgicale, ale anesteziei-reanimării și ale antibioterapiei și are drept cauze sepsisul și complicațiile cardiopulmonare. Procentele variază in funcție de varsta pacienților, momentul prezentării la medic, momentul diagnosticului și al terapiei, calitatea pregătirii preoperatorii. Mortalitatea este variabilă și cu localizarea strangulării; este scăzută in herniile inghinale, dar mai crescută in herniile femurale, ventrale și in cele recidivate. Mortalitatea se dublează in herniile strangulate cu gangrenă intestinală.

2.11.EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚII

Datorită operatiilor precedente, anatomia zonei a fost remaniată, mușchii și aponevrozele s-au sclerozat, planurile de clivaj au dispărut, iar sacul herniar are dimensiuni relativ reduse, uneori atât de mici încât pare ca mimează o eviscerație acoperită. Importanța recidivei variază în raport cu dispariția structurilor anatomice inghinale, indeosebi a ligamentului inghinal, iar uneori și a ligamentului pectineal al lui Cooper. In unele cazuri cum sunt obezitatea, dimensiunile reduse ale sacului herniar etc. diagnosticul de recildivă poate fi dificil. La triajul bolnavilor s-a stabilit ca recidivele herniare au frecvente de 10-30Vo. Frecvența recidivelor se mai poate stabili și prin supravegherea la distanta a operatiilor de hernie.

Cum rezulta din literatura internationala, frecvența recidivelor variază între 1 și 10% în funcție de tehnica folosită sub 1% pentru Shouldice, puțin peste 10% pentru marile proteze ale lui Stoppa și Warlaumont, 3,5% Mc Vay, 6,8% după 3 ani Morsden, 8,6% după 10 ani pentru Palumbo.

Recidiva poate apare după un interval de timp variabil, uneori după 10-20 ani sau chiar mult mai târziu, după 40 de ani de la prima operație (Shouldice).

Warlaumont raportează 23,5% recidive după 10 ani, fața de 19,1% în cursul primului an și 5,6% în cursul primei luni postoperatorii.

In funcție de tehnica utilizata, recidivele au fost de 22,5% pentru tehnica Bassini, de 16% pentru tehnica Mc Vay, de 11% pentru piesele protetice pe cale inghinală și de 2,5% pentru marile proteze preperitoneale. Studiindu-se intervalul de apiariție a recidivelor in funcție de tehnică utilizata, s-a constatat că după protezele puse pe cale preperitoneala recidivele apar precoce, în cursul primului an (ceea ce atesta o greseala de tehnica), fata de rafii, la care recidivele apar mult mai tirziu.

O statistică franceză arată că după 25 de ani de la operatia de hernie frecventa recidivelor este de 12,3% pentru tehnica Bassini, de 15% pentru tehnica Mc .Vay, de 11% pentru Dacron pe cale inghinală și de 3,7% pentru protezele preperitoneale. In publicațiile de specialitate s-a prezentat frecvența recidivelor în funcție de tipul de hernie primarp și s-a menționat ca herniile prin alunecare și cele femurale sunt cele mai recidivante (8,2%).

Cunoașterea mecanismului recidivelor este important atât pentru a le preveni încă din cursul chirurgiei primare, cât și pentru operarea corecta a recidivelor. Desigur, studiul este dificil în cazul recidivelor tardive și atunci când operația primară a fost efectuată în alta clinică.

În cursul intervențiilor pe cale inghinală nu este totdeauna posibil să se identifice procedeul utilizat în cura herniar a primara. In cazul herniorafiilor factorii care favorizează recidivele pot fi imparțiți în 3 grupe: erorile tehnice sau utilizarea unui procedeu inadecvat, erorile tactice și factorii de risc indusi de particularitatile bolnavului.

Erorile tehnice sunt 1a Qriginea recidivelor precoce; de regula ele survin în cursul primului an. Cele mai frecvente sunt nerecunoașterea unui sac herniar, nedisecarea sacului herniar, ligatura prea joasa a sacului, inchiderea imperfecta a orificiului inghinal profund și reparative parietale sub tensiune excesivă.

In cadrul acestor greșeli de ordin tehnic există procedee de herniorafie care expun la recidive. Dintre acestea mentionam :

Refacerea parietală prefuniculara se destinde usor la presiunea intraabdominală, deoarece nu a fost tratată cauza herniei orificiul inghinal profund a fost lasat prea larg, ceea ce constituie un punct slab neocluzionat. In fața sacului se creeaza doar o zona de scleroza, care determină progesiunea sacului în lungul funiculului spermatic. Daca reintervenția este facută pe cale inghinală, se observă adesea sutura dintre oblicul intern, transvers și aponevroza oblicului extern, ligamentul inghinal fiind intact și utilizabil.

Refacerea parietală efectuata total retrofunicular, care lasa funiculul subcutanat și nu restabilește „sicana" traiectului funicular; în acest caz neocanalul inghinal este expus la presiune abdominală anteroposterioara directă.

Refacerea parietală care coboara transversul la ligamentul Cooper, medial de vasele femurale, și la ligamentul inghinal, lateral de vasele femurale, fără „sutura de tranzitie" expune la recidive. Recidiva apare la nivelul tranzitiei, intre cele doua planuri de reparatie, ligamentul inghinal fiind mai anterior si mai oblic in sus si in afara in raport cu ligamentul Cooper.

Erorile de tactica.

In cadrul erorilor de tactica joaca un rol insemnat marimea herniei herniile voluminoase recidiveaza de doua ori mai mult decit cele cu volum redus, indeosebi dimensiunile orificiului musculopectineal (unghiul lui Radojevic deschis si marea inaltime a lui Ami fac herniorofiile aleatorii). Marile disectii si suturile devitalizante transforma peretele contractil intr-un perete fibros, rigid, expus la ruptura sau la eventratie progresiva.

Factorii de rise sunt independeți de calitatea intervenției dau recidive mai tirzii.

Starea generala, vârsta, slabiciunea parietala și obezitatea joaca roluri apreciabile în producerea recidivelor. De asemenea, tusea și infecția postoperatorie locala pot determina aparitia recidivelor.

Reluarea precoce a activității și eforturile profesionale nu trebuie incriminate în producerea recidivelor. Astfel, Ryan arata că 86% din recidive sunt independente de eforturi, iar Borgston constata ca frecvența recidivelor la intelectuali (17,6%) este de aproape doua ori mai mare decât la muncitori (9,1%). Warlaumont a stabilit ca 56% din recidive se produc fără efort, iar 15% în urma unui efort violent. Rives distinge adevaratele recidive de falsele recidive survenite în vecinătatea reparației parietale.

Cura chirurgicala pe cale inghinala clasica are următoarele particularități :

Disecția sacului hemiar nu este usoara, deoarece după operația anterioara planurile anatomice au fuzionat; la punctele de sutura exista granuloame, iar elementele anatomice la acest nivel sunt foarte aderente (mai ales funiculul) și adesea sunt mai multe zone de recidivă.

In cura chirurgicală nu se impune doar inchiderea orificiului recidivei, ci trebuie reluată toată sutura precedenta, uneori găsindu-se în profunzime planuri de calitate bună.

După incizia cutanată trebuie identificat funiculul spermatic, care constituie firul conducator în intelegerea procedeului utilizat anterior. Pentru identificare se palpează tuberculul pubic, lateral de care se afla funiculul spermatic ce trebuie izolat circular.

Plecând de la funieul este posibila stabilirea tipului recidivei închiderea insuficientă a unghiului inferior, persistenta sacului herniar, recidiva unghiului superior sau recidiva totala.

Tratamentul acestor recidive este dificilă ținând seama de faptul că recidivele iperative se ridică pâna la 30% din cauza ca adesea tesuturile musculoaponevrotice regionale sunt inutilizabile, pentru tratamentul lor se impune folosirea procedeelor plastice sau protetice.

Plastiile musculare locale se pot realiza prin: formarea, rabatarea și suturarea unui lambou al tecii muschiului abdominal pediculat la ligamentul inghinal (procedeul Perger-Orr); reinsecția peretelui abdominal în plan profund, pâna la tuberculul pubic (Dautry); antaplastia cu fascie pectinee(Davis), cu muschiul croitor (Streisslur, Huet, Blondin), cu fascia lata (Kirschner) etc.

Plastia cu lambou aponevrotic al tecii muschiului drept abdominal (P. Vayre, C. Petit, Pazos). Se pregătește un lambou aponevrotic printr-o incizie curbilinie cu concavitate inferioara, având limita superioară în dreptul orificiului inghinal profund, iar cea inferioara la nivelul tuberculului pubic. La cele doua extremitati, superioara inferioara, incizia trebuie sa rămână la distanta, la aproximativ 5 pina la 10 mm față de marginea externă a muschiului drept abdominal. Lamboul are baza în jur de 5-7 cm, iar latirnea sa maxima, la mijloc, este de 2-3 cm. Se trce succesiv fire de la baza in sus prinzând arcada și marginea libera inferioara a lomboului aponevrotic, iar cea superioara la musohii transvers abdominal si oblic intern. Transpozițiile funiculului spermatic in partea musculara a tendonului conjunct nu mai sint necesare. Plastiile cutanate se pot efectua prin șnuruire sau foiosind placi de piele.

Snuruirea pielii (J. Gosset) presupune croirea unei benzi cutanate peste incizia cutanata, cu o latime totala de 0,5 cm. La extremitati banda se fixează printr-un fir de tractiune, iar șnuruirea se efectuează de jos în sus, între ligamentul inghinal si tendonul conjunct.

Placa de piele (C. Meneqoma) se recoltează de pe coapsă, se degresează și se sutureaza jos la ligamentul inghinal, iar sus la tendonul conjunct, întinsă ca o placa de tambur. Plastiile artificiale au fost utilizate initial de Lubin și Dan Aquaviva, iar apoi pe scara larga de Zagdoun și Sardinas. Abordul pe cale abdominala posterioara preperitoneala se efeetueaza a la Laroque. Când se utilizează calea abdominală mediana subctmbilicala se decoleaza peritoneul spre fosele iliace și se insera proteza în acest spațiu. Recidivele herniare ce se produc după protezare se datoresc fie faptului ca proteza nu mascheaza complet orificiul herniar, fie ca ea s-a deplasat, fie ca proteza este prea mică, fie că fanta ei prin care trece funiculul spermatic a fost fortata.

Aceste recidive apar precoce, în cursul primului an (Stoppa si Warlaumont). Recidivele după instalarea protezelor preperitoneale nu trebuie confundate cu consecințele operatorii imediate cu colecțiile hematice sau serohematice care se formează în amplasamentul fostului sac herniar.

Consistența tumefacției, absența impulsiunii la tuse, ireductibilitatea, fluctuenta lichidiana constituie elemente de diagnostic, care se verifică prin puncție. Puncțiile succesive aduc vindecarea. Pentru a evita recidivele, proteza trebuie să aibă dimensiuni adecvate și sa fie plasată profund, preperitoneal.

Daca postoperator a avut lac o scurgere serohematică postoperatorie sau o supurație, cura chirurgicală iterativa se întârzie 6 luni, persistența supurației se tratează fără îndepartarea obligatorie a protezei. Când proteza este inghinală, unde disecția spațiului preperitoneal a fost puțin întinsă, sau ea este plasată intr-un plan superficial tratamentul chirurgical este în general ușor de efectuat. Calea de abord abdominala posterioară preperitoneala permite ca după suprimarea sacului, să se plaseze o piesa mare de Dacron.

Recidivele după proteze instalate pe cale abdominala preperitoneala sunt mai greu de tratat pe cale preperitoneala iterativa, deoarece Dacron-ul adera la peritoneul parietal. O incizie inghinală înalta tip Nyhus permite uneori accesul in regiune, penetrind in spațiul preperitoneal în afara piesei. A cloua piesa se plaseaza prelungind-o pe prima, cusuta de aceasta sau mai bine acoperind-o. Cind in spatiul preperitoneal nu se poate patrunde pe cale inalta si mai ales cind au existat complicatii postoperatorii se poate asocia un abord inghinal clasic.

Acesta va fi dificil daca proteza care a esuat fusese instalata pentru a trata o recidiva, dar, in general, deschiderea peretelui posterior al canalului si tratarea sacului herniar permit repararea marginii piesei insuficiente si lungirea ei pentru protejarea larga a intregii regiuni inghinofemurale.

CAP III rolul asistentului medical în îngrijirea

pacienților cu hernie femurală

3.1 Rolul propriu

3.1.1. asigurarea condiȚiilor de spitalizare

Internarea bolnavilor cu hernie femurală se face în secția de Terapie Intensivă în cazuri grave sau în secții de Chirurgie. După examinarea bolnavului este inregistrat în registru de internări cu date de indentitate privind locul și data nașterii, numele și prenumele. După stabilirea diagnosticului prezumtiv de catre medicul de garda se completează foia de observație cu datele bolnavului sau insoțitorului. Se vor aplica primele masuri terapeutice de mare urgența în cazurile grave. După stabilirea diagnosticului înainte de a fi dus în secție bolnavul va fi îmbaiat, dacă starea lui o permite și numai cu acordul medicului. Hainele și efectele vor fi înregistrate la magazia de efecte pe perioada cât va fi bolnavul internat. Pentru hainele preluate și depuse în magazie se va elibera bolnavului sau insotitorului un bon. La nevoie, hainele vor fi supuse deparazitării sau dezinfectării înainte de inmagazionare.

Se va respecta drepturile bolnavului pe perioada spitalizari. Se vor evita saloanele mari, aglomerate pentru a reduce posibilitatea de a contacta alte boli. Aranjarea patului și asigurarea poziției adecvate a bolnavului în pat constituie una din sarcinile importante de îngrijire mai ales după operația suferită. Poziția în pat după operație va fi decubit dorsal fără pernă sub cap.

Igiena bolnavului are drept scop menținerea tegumentelor intr-o stare perfectă în vederea previnerii infecților nozocomiale, pentru stimularea funcților pielii, care au rol important în apararea organismului și pentru asigurarea unei stări de confort necesara pacientului.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE

Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizați un eveniment deosebit fata de care manifesta teama si ingrijorare. Asistentul medical fiind in contact permanent cu bolnavii este datoar sa participe la pregătirea pentru operație respectând recomandările făcute de către medic, incurajandu-i si castigandu-le încrederea. O buna pregătire preoperatorie preintampina diferite accidente ce ar putea surveni în timpul operației sau imediat după operație.

Pregătirea preoperatorie a bolnavilor are mai multe etape:

Pregătirea preoperatorie generală;

Pregătirea preoperatorie locală;

Pregătirea preoperatorie specială.

In pregătirea preoperatorie speciala:

dezbracă hainele bolnavului cu grija pentru a nu traumatiza bolnavul si pentru a nu-i accentua durerile sau i se vor tăia hainele;

la indicația medicului, un asistent medical va executa golirea, spălarea gastrica, golirea vezicii urinare cu sonda Demeure la femeie, în cazul intervenției pe micul bazin, va fi atenționat pentru mictiune voluntara;

protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de tifon si vor fi puse in noptiera bolnavului, iar bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului cu proces verbal;

la indicația medicului anestezist, asistentul medical va respecta doza și ora injectării medicatiei preanestezice, va administra un hipnotic Opium, cu Morfina, Mialgin, un barbituric tip Fenobarbital și un vagolitic Atropină.

INGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE BOLNAVILOR

Ingrijirile postoperatorii încep imediat după intervenția chirurgicala si durează pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda in funcție de natura intervenției, de complicațiile care au suferit intraoperator, de felul anesteziei si pentru starea generala a bolnavului.

Scop: îngrijirile postoperatorii se acorda pentru stabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii si prevenirea complicațiilor.

Pregătirea camerei

Pana la instalarea bolnavului la pat, asistentul medical va pregăti, aerisi incaperea, controlează temperatura camerei si o va menține la 18 – 20°C, atenuează lumina. Patul il va schimba cu lenjerie curata, protejează patul cu o aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de pânza astfel incat operatorul sa poată fi ingrijit din toate părțile.

Pregătirea materialelor in vederea reanimării postoperatorii

In vederea pregătirii materialelor si reanimarea postoperatorie, va pregăti materialele pentru perfuzii, seringi, ace, garou, soluții de perfuzat, aspiratorul si sondele, materialele pentru tratamentul medicamentos, analeptice cardio – vasculare si respiratorii, alcool, pregatirea borcanelor necesare cu suporturi pentru aspirație, drenaj pleural, verifica sursa de oxigen.

Pregătirea materialelor pentru supravegherea bolnavilor

Asistentul medical va pregăti: termometrul, cronometrul, aparatul pentru tensiune, borcan pentru diureza, foaia de temperatura pentru terapia intensiva. Transportul bolnavului operat va fi efectuat cu căruciorul pregătit cu pătura, cearceaf, aleza. Bolnavul este așezat in poziție de decubit dorsal, cu capul intr-o parte, invelit pentru a nu raci. Transportul se efectuează silențios, cu blândețe, fara zdruncinături, care pot fi factori socgini.

Supraveghează: pulsul la carotida, eventuala vărsătura, apariția cianozei, perfuzia daca se continua in timpul transportului si drumurile.

Instalarea bolnavului operat la pat

Pana la trezire, bolnavul va fi așezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte sau in decubit lateral. Daca perfuzia se continua se plasează flaconul pe suport, iar membrul bolnavului se fixează in jgheabul de fixare; ii verifica poziția acului si ritmul perfuziei. Drenele sunt racordate la borcane (saculeti) când este cazul.

3.1.2.supravegherea pacientului

Supravegherea faciesului Apariția palorii insoțită de transpirații reci și răcirea extremității indică starea de șoc. Apariția cianozei, chiar redusa este semn de insuficiență respiratorie și asistentul medical va administra bolnavului oxigen pe sonda, endonazal.

Supravegherea comportamentului Asistentul medical va supraveghea comportamentul deoarece operatul poate sa prezinte la trezire o stare de agitație și va avea o atenție deosebita ca operatorul sa nu-si smulgă pansamentul, drenele, perfuzia, să nu se ridice din pat, va fi imobilizat daca este nevoie.

Supravegherea respirației Respirația trebuie sa fie ritmică de amplitudine normală. Dacă apare jena respiratorie, ea poate trăda incarcarea bronsica, cu mucozitati (fiind nacesara o aspirație faringiana), căderea limbii (este prevenita prin menținerea pipei Gueddel până la trezirea completă a bolnavului), inundarea căilor respiratorii cu vomismente (se previne prin poziția bolnavului, aspirație, eventual intubatie traheala).

Supravegherea pulsului Pulsul trebuie să fie bine bătut, regulat, accelerat, rarindu-se în mod progresiv. Pulsul filiform este de hemoragie sau de alta stare critica.

Supravegherea tensiunii arteriale Tensiunea arteriala va fi controlata in mod ritmic, prăbușirea tensiunii arteriale concomitent cu reducerea tensiunii diferențiale, insotita de accelerarea pulsului, indica starea provocata de hemoragie. Asistentul medical anunța de urgenta medicul si se va pregăti pentru reinterventie si oxigeno – terapie.

Supravegherea pansamentului Asistentul medical va anunța medical de urgenta in cazul in care pansamentul nu este uscat, ci imbibat cu sânge sau serozitate.

Schimbarea poziției bolnavului După trezire, asistentul medical va așeza bolnavul in poziție semisezand, daca intervenția nu este contraindicata.

Ingrijirea mucoasei bucale Pentru umidificarea mucoasei bucale, asistentul medical va șterge mucoasa bucala cu tampoane, umezește in soluții diluate de bicarbonat (sodiu, acid boric, permanganat de potasiu), ii curata stratul existent pe limba cu tampoane umezite cu o soluție preparata dintr-o lingura de bicarbonat de sodium + o lingura de glicerina la un pahar de apa. Daca starea bolnavului o permite sa-si clătească gura, ii va unge buzele cu vaselina.

Prevenirea escarelor Ii va efectua frectii cu alcool la nivelul regiunii dorsale si a calcailor, i se evita umezeala, i se schimba des poziția.

Evacuarea vezicii Mictiunea ii va fi stimulata prin aplicarea in regiunea pubiana a unei buiote daca nu este contraindicat, lasand apa de la robinet sa curgă sau prin introducerea bazinetului încălzit sub bolnav; daca nu se reușește mictiunea spontana se va evacua prin sondaj vezical.

3.1.3.rolul asistentului medical În educaȚia sanitara a pacienȚilor

Asistentul medical trebuie să covingă bolnavul că este important reducerea efortului fizic intens, ferirea de raceala, diaree, constipație, deoarece aceasta ar putea duce la complicarea operației.

3.2.Rolul delegate

3.2.1. rolul asistentului medical În examinarea paraclinica

Analizele de laborator au scopul de a stabili eventualele modificari patologice ale produselor normale sau natura si cauza declansatoare a produselor patologice .Recoltarile hematologice majoritateae coltarilor biochimice se fac dimineata pe nemancate bolnav numit a jeune.

Inainte de recoltare bolnavii trebuie convisi ca recoltarea se face in interesul lor si este absolut necesara pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului.

Pentru bolnavii cu hernie inghinala se fac urmatoarele examinari:

Leucograma: 4000-10000/mm

Polinucleate: 60-70%

Monocite: 3-8%

Limfocite: 30-38%

Euzinofile: 0-4%

Hemoleucograma:se recolteaza 2ml sange venos pentru anticoagulant EDTA.

Hematrocrit: -femei: 41±5%; barbati: 46±6%.

Hemoglobina:-femei :13±2gr.%; barbati:15±2 gr%

Timp de sangerare :2-5 minune.

Timp de coagulare pe lama:5-8 minunte.

Examen sumar de urina:

albumina: absent

glucoza: absent

pigmenti biliari: absent

sediment: saruri amorfe.

Sarcinile asistentului medical in pregatirea si asistarea unui examen paraclinic sunt:

pregatirea psihica si fizica a bolnavului.

adunarea, verificarea si pregatirea instrumentului necesar.

dezbracarea si imbracarea bolnavului.

aducerea bolnavului in pozitile necesare bolnavului.

deservirea medicului cu instrumentele necesare.

ferirea bolnavului de traumatisme si raceala.

ingrijirea bolnavului la pat si asezarea acestuia in pat.

3.2.3.rolul asistentului medical În administrarea tratamentului

Medicamentele sunt de origine animala, vegetala, minerala sau chimica transformate intr-o forma de administrare prescrisa de catre medic. Scopul administrari medicamentelor este de a preveni imbolnavirea de ameliorare a boli sau de vindecare a acesteia. Medicamentele actioneaza local sau asupra intregului organism.

Introducerea medicamentelor in organism se face pe mai multe cai:

calea respiratorie ;

calea urinara ;

local pe tegumente si mucoase ;

calea digestiva, orala, sublinguala, intestinala, rectala, cutanata, intramusculara, intravenoasa, intraarteriala, intracardica, intrarahidiana, subcutanata, intratermica.

Calea de administrare a medicamentelor este aleasa de catre medic in functie de scopul urmarit, capacitatea de absortie caii respective, actiunea medicamentului asupra mucoaselor, necesitatea unei actiuni mai lente sau mai rapide, toleranta organismului fata de medicament, particularitatile anatomice si fiziologice ale organismului fata de medicament, particularitati anatomice, fiziologice ale bolnavului. Asistentul trebuie sa cunoasca urmatoarele: doza maxima doza toxica doza lenta care omoara omul.

Reguli generale de administrare a medicamentelor

Respectarea intocmai a medicamentului prescris, indentificarea medicamentelor administrate. Se va verifica eticheta de pe medicament, verificarea calitatii (verifica daca acesta nu este alterat) respecta caile de administrare, respectarea dozajului prescris, lucrarea medicamentelor in prezenta asistentului.

3.3.Tehnici

Ingrijirea plagilor.

Definitie-plaga este rezultatul unui traumatism in urma caruia se produc distrugeri ale tesuturilor interesand intotdeauna pielea.

Ingrijirea unei plagi trebuie sa realizeze urmatoarele: sa se suprime durerea, sa se efectueze hemostaza, sa se trateze plaga.

Am pregatit urmatoarele materiale necesare ingrijirii plagii:

trusa cu instrumente sterilizare, una, doua pense hemostatice opensa anatonica, un foarfec.

casoleta cu comprease si tampoane de tifon.

vata sterila.

Rivanol 1%.

Apa oxigenata.

Alcool albastru medicinal.

Alcool iodat 1%.

leucoplast.

tavita renala.

Tehnica.

Dupa ce am pregatit instrumentele si materialele necesare le-am transportat langa bolnav, apoi i-am explicat bolnavului necesitatea efectuari pansamentului si l-am asezat intr-o pozitie cat mai comoda.

m-am spalat pe maini cu apa si sapun si m-am dezinfectat cu alcool medicinal.

am desfacut pansamenul cu blandete.

am indepartat secretiile din plaga prin tamponarea cu comprese sterile, pe care le-am aruncat in tavita renala.

am dezinfectat plaga cu alcool medicinal.

am curatat marginile plagi de cateva ori schimband tampoanele folosite.

am dezinfectat tegumentele sanatoase din jurul plagi cu alcool iodat 1%.

am curatat plaga prin tamponare si am acoprit-o cu 2-3 comprese sterile ce au depasit marginile plagi cu 2-3cm.

Compresele pot fi uscate sau imbibate cu solutie antiseptice.

am fixat pansamentul cu leucoplast.

m-am spalat pe maini cu apa si sapun si m-am dezinfectat cu alcool.

am asezat bolnavul intr-o pozitie cat mai comoda.

am aruncat materialul infectat din tavita renala in inncineratorul electric.

am curatat, spalat, degresat si dezinfectat instrumentele utilizate pregatindu-le pentru sterilizare.

Puncția rahidiana

Definiție: Reprezintă pătrunderea cu un ac de punctie, in spațiul subarahoidian printre vertebre.

Scop: Explorator – măsurarea LCR;

recoltarea de LCR pentru examenul de laborator;

pentru injectare de substanța radio – opace la examinarea radiological a maduvei.

Terapeutic – când se realizează o decomprimare(sindromul de hipertensiune intracraniana); introducerea de medicamente, citostatice, albumina, săruri imune.

Anestezic- rahianestezia – introducerea de substanțe anestezice.

Indicații:

Boli inflamatorii ale sistemului nervos central (encefalita, meningita)

Scleroza multipla;

Tumori cerebrale;

Intervenții chirurgicale – cu scop anestezic.

Loc de electie:

Regiunea lombara (D12 – L1) sau (L4 – L5);

Regiunea dorsala (D6 – D7);

Regiunea suboccipitala intre protuberanta occipitala externa si apofiza axisului pe linia mediana.

Material necesare

Materiale de protecție a mesei sau a patului;

Dezinfectare locala pentru dezinfectia tegumentelor;

Instrumente si materiale sterile;

Ace lungi cu diametrul de 1 -1,5 mm prevăzut cu mandren;

Ace, seringi (o seringa pregătita dinainte cu xilina 2% – 4 ml sau xilina 4% 2ml);

Câmp chirurgical, tampoane si comprese sterile;

Manusi sterile;

Pense hemostatice si anatomice;

Eprubete;

Lampa de spirt;

Tavita renala;

Medicamente (citostatice, săruri imune, albumina);

Anestezice locale pentru rahianestezie.

Materialele se aleg in funcție de scopul punctie

Tehnica:

Pregătirea psihica a pacientului – se informează pacientul cu privire la necesitatea efectuării punctiei, i se explica poziția in care va sta. Pregătirea fizica a pacientului: Punctia se executa pe nemancate; Poziția pacientului este data in funcție de locul punctiei si de starea lui; Decubit lateral cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, bărbia atinge pieptul (forma "spatelui de pisica"); Sezand pe masa de tratament cu mâinile pe coapse, capul in hiperflexie si ajutat de asistentul medical care face o presiune in plex; In faza de preanestezie, cu câteva zile înainte de operație, se face examenul complet al bolnavului: EKG, măsurarea TA, timpul de sangerare, TQ, radioscopie pulmonara, testul cu soluție diluata pentru aflarea tolerantei medicamentului; In seara precedenta operației, asistentul medical administrează la recomandarea medicului; un somnifer (ciclobarbital); un tranchilizant (diazepam); premedicatia efectuata cu 30' inainte de anestezie cuprinde: vagolitice: atropină, efedrina; tranchilizant: diazepam; un analgezic care va potenta anestezia: mialgin, fortral. Pe masa de operație, se instalează o perfuzie cu glucoza 5 – 10 % dextran 70, după necesitați si sonda endonazala pentru administrarea de oxigen;

In timpul operației asistentul medical controlează permanent pulsul, tensiunea arteriala, frecventa respirației si fata bolnavului; Asistentul medical protejează patul sau masa de punctie cu mușama sau aleza; Asistentul medical dezbracă pacientul si ii aseaza in poziția corespunzătoare, in funcție de locul punctiei; Asistentul medical pregătește locul punctiei, dezinfectează tegumentele. Punctia se executa de către medic. Asistentul medical servește acul de punctie cu mandren si menține eprubetele pentru recoltare de LCR; Asistentul medical servește seringa cu soluție anestezica pregătita. După efectuarea punctiei, asistentul medical: dezinfectează locul punctiei; comprima cu o compresa sterila locul punctiei si aplica pansament uscat, fixat cu romplast. După punctie bolnavul sta in decubit fara perna 24h fara a produce flexia capului. După 6h pacientul este alimentat si hidratat la pat. Asistentul medical supraveghează permanent funcțiile vitale (P, TA, R) si daca apar vărsaturi, cefalee este instiintat medicul.

Pregătirea produsului pentru examinare: Examinarea macroscopica, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea LCR; examinarea citologica, biochimica, bacteriologica, LCR trebuie sa fie clar, limpede ca apa de izvor; se scurge pe ac picătura cu picătura. In mod patologic, poate fi: purulent; hemoragie; xantocrom; viteza sa de coagulare poate creste. Notarea punctiei in foaia de observație – se notează aspectul lichidului cefalorahidian, presiunea, data, ora si numele persoanei care a executat punctia.

Accidentele punctiei: apare sindromul post punctional (amețeli, cefalee, varsaturi), datorate hipotensiunii lichidului provocat de punctie; hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei; dureri violente in membrele inferioare determinate de atingerea ramificațiilor cozii de cal sau de măduva; contracția fetei, a gatului sau a unui membru superior atunci când se atige măduva cervicala când punctia a fost făcuta superficial; socul reflex care poate duce la sincope mortale.

Accidentele rahianestezice: hipotensiune arteriala: se administrează oxigen si efedrina; insuficienta respiratorie; se administrează oxigen si la nevoie se intubeaza; cefalee postrahianestezica; se evita prin menținerea bolnavului culcat, fara perna 6 – 8 h după operație; retentie de urina cauzata de cantitatea mare de lichide perfuzate in timpul operației, ca si de poziția bolnavului culcat si de durerea postoperatorie (se face sondaj vezical); la bolnavii vârstnici sau arterosclerotici cu un flux sanguin mai scăzut in spațiul subarahnoidian, exista pericolul prelungirii nedorite a anesteziei si ridicarea substanțelor anestezice mai sus decât nivelul injectat.

CAP IV. STUDIU DE CAZ

CAZ CLINIC NR.1

Prezentarea Pacienta

Nume: S

Prenume: C

Varsta : 32 ani

Motivele internari: dureri localizate în regiunea inghinală dreaptă, și apariția unei formațiuni tumorale la rădăcina coapsei drepte.

Antecedente medicale: heredo-colaterale: mamă, tată sănătoși

personale fiziologice: a avut menarhă la 14 ani, ciclu regulat

patologice: bolnava a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută,

Istoricul boli. Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 3 ani când constată prezența unei dureri vii și apariția unei formațiuni tumorale la rădăcina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic intens și prelungit. Formațiunea respectivă crește treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm. diametru și se reduce aproape complet în poziția de clinostatism. În ortostatism formațiunea tumorală crește în volum devenind moderat durearoasă cu iradiere în fosa iliacă dreaptă, motive pentru care bolnava se prezintă în serviciul nostru.

La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.

Examenul clinic general Bolnavă normastenică cu poziție activă, mers normal. Tegumente și mucoase normal colorate, țesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriți patologic.

Aparat respirator -relații normale,

Aparat cardiovascular -fără modificări patologice

Puls80/min, TA=130/80 mmHg.

Aparat digestiv: fără modificări patologice, cu excepția cicatricii postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. Aparat urogenital -fără modificări patologice, SNC, și endocrin de asemenea fără modificări patologice.

Examen local (regiunea femurală) La inspecția regiunii femurale drepte în ortostatism se constată prezența unei formațiuni tumorale cu diametrul de aproximativ 3 cm. ce bombează sub tegumentul indemn localizată sub plica inghinală în treimea internă a acesteia.

Diagnosticul "HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ"

PLAN DE INGRIJIRE

GRILA DE STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Radioscopie pulmonara

-fara modificari-I.T.M.

-29.02.2006

Ecografie abdominala

-ficat cu talie normala

-pancreas discret neomogen

-splina105/60

-R dr-102/62

-R stg-103/52 nomad si lateral

Protocol operator: Hernie femurala necomplicata

-Anestezie cu: -Atropina

-Efulunar

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

CAZ CLINIC NR.2

Prezentarea Pacienta

Nume: M

Prenume: R

Varsta : 45 ani

Motivele internari: durere cu localizare la baza coapsei si uneori iradiere scrotala si inghinala

Antecedente medicale: heredo-colaterale: tatăl decedat cu neo gastric și un frate cu diabet

zaharat sub tratament.

personale fiziologice: fără elemente patologice,

patologice: scarlatina la varsta de 17 ani

Istoricul boli. Bolnava ne relatează că a constatat prezența unei dureri intense localizare la baza coapsei si uneori iradiere scrotala si inghinala, totodata prezenta unei formațiuni tumorale în regiunea rădăcina coapsei stangi,

La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.

Examenul clinic general Bolnavă normastenică cu poziție activă, mers normal. Tegumente și mucoase normal colorate, țesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil.

Aparat respirator-16 respirații/min

Aparat cardiovascular: -TA: 120/70mmHg

-AV: 76 băt/min

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:-micțiuni fiziologice

-1400 ml/24h

Sistem nervos: -răspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spațială normală

Aparat digestiv:-abdomen mobil suplu nedureros la palpare, cu mișcări respiratorii.

Aparat urogenital -fără modificări patologice, SNC, și endocrin de asemenea fără modificări patologice.

Examen local (regiunea femurală) La inspecția regiunii femurale drepte în ortostatism se constată prezența unei formațiuni tumorale cu diametrul de aproximativ 3 cm. La efortul de tuse formațiunea respectivă crește puțin în volum. În poziție declivă formațiunea nu se reduce spontan. La palpare formațiunea de consistență renitent elastică moderat sensibilă, relativ bine delimitată de țesuturile înconjurătoare, cu suprafață netedă aderentă de planurile profunde, poate fi redusă prin taxis printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal prezentând semnul impulsiunii și expansiunii la tuse. La percuție matitate deasupra formațiunii tumorale iar la auscultație silențium. (sau zgomote hidroaerice)

Diagnosticul " hernie femurală complicată "

PLAN DE INGRIJIRE

GRILA DE STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Rahianestezie

Efedrina

Atropina

Ser fiziologic 1000 ml.

Ecografie abdominala

Ficat cu talie normala hiperecogen

Colicist cu pereti inferiori dubli fara calculi sau sediment

VP -2,CBP-5

Pancreas vizibil cu dificultate datorita meteorismului intens

Rinichi drept 10/50,rinichi stang-aspect normal.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

CAZ CLINIC NR.3

Prezentarea Pacienta

Nume: A

Prenume: O

Varsta : 50 ani

Motivele internari: prezenta la nivelul regiunii femurale a unei umflaturi (tumefactii), care îsi mareste volumul în efortul fizic, la tuse sau stranut si se reduce în pozitia culcat, sau prin simpla apasare cu mâna.

Antecedente medicale: heredo-colaterale: fara antecedente

personale fiziologice: fără elemente patologice,

patologice: rujeola la varsta de 20ani

Istoricul boli. Bolnava ne relatează că a constatat prezența unei umflaturi in regiunea femurala

La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.

Examenul clinic general Bolnavă normastenică cu poziție activă, mers normal. Tegumente și mucoase normal colorate, țesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil.

Aparat respirator-18 respirații/min

Aparat cardiovascular: -TA: 130/60mmHg

-AV: 71 băt/min

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:-micțiuni fiziologice

-1300 ml/24h

Sistem nervos: -răspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spațială normală

Aparat digestiv:-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu mișcări respiratorii

-tranzit prezen

Aparat urogenital -fără modificări patologice, SNC, și endocrin de asemenea fără modificări patologice.

Examen local La palparea regiunii femurale stangi pacientul confirma dureri accentuate si profunde.

Diagnosticul " hernie femurală stanga "

PLAN DE INGRIJIRE

GRILA DE STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Radioscopie pulmonara: fara modificari(I.T.N.)

Ecografie abdominala:

-ficat cu talie normala;

-pancreas cu dimensiunea 10mm. Discret neomogen;

-splina 106/50;

-rinichi drept 105/62;

-rinichi stang 106/52 normal bilateral;

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

ANEXE

ANEXA NR. 1

Operația propusă: cura herniei plastia peretelui abdominal.

Instrumentar: obișnuit pentru intervenții mijlocii cu ac Reverdin sau ace Bassini mici.

Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la stânga operatorului.

Pregătirea și izolarea câmpului operator.

Calea de abord. Propun calea inghinală deoarece îmi oferă un acces larg la regiunea inghinocrurală cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui abdominal în condiții optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural direct pe hernie, abordul femural lărgit și abordul pe cale laparoscopică.

Tehnică operatorie. Incizie oblică în regiunea inghinală dreaptă dinspre spina iliacă anterosuperioară spre tuberculum pubicum lungă de 4-5 cm. Hemostază subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Secționarea fasciei Scarpa și Camper. Secționăm longitudinal aponevroza oblicului extern cu secționarea orificiului inghinal superficial deschizând canalul inghinal. Punem în evidență supraligamentar coletul sacului herniar femural. Subligamentar izolăm sacul herniar de țesutul grăsos înconjurător și inghinalizăm sacul trecându-l pe sub ligamentul inghinal în regiunea inghinală. Dacă manevra de inghinalizare este dificilă din cauza dimensiunilor sacului se poatre secționa parțial sau total ligamentul inghinal. Urmează deschiderea sacului și tratarea conținutului. Apoi sacul se ligaturează la nivelul bazei coletului și se rezecă surplusul. Urmează timpul operator cel mai important : refacerea întărită a peretelui abdominal. Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe lângă închiderea inelului femural ea realizează și profilaxia herniei inghinale prin întărirea zonei de slabă rezistență a lui Gillis. Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de Perlon (neresorbabile) prin ligamentul Cooper apoi prin tendonul conjunct și prin ligamentul inghinal. La înodarea firelor cele două elemente anatomice coboară spre ligametul Cooper obturând astfel orificiul profund al canalului femural și formând un jgheab. În continuare tendonul conjunct se suturează la ligamentul inghinal (ca în maniera Bassini) până la orificiul inghinal profund dar fără a ține cont de ligamentul rotund al uterului care poate fi chiar folosit în sutură ca element de întărire dar cu menajarea nervilor ilio-inghinal și ilio-hipogastric.

Urmează sutura marginilor aponevrozei oblicului extern posibil chiar în rever (una peste alta) cu scopul de întărire a zonei. Controlul hemostazei. Sutură tregumentară. Drenaj subcutan obțional.

Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal care folosesc material autolog (aponevroze, mușchi, etc) sau heterolog (plase) în funcție de starea locală a peretelui abdominal. ca variante mai simple ar fi procedeul Berger (coborârea forțată a ligamentului inghinal la ligamentul Cooper pe cale femurală) sau procedeul Fabricius (coborârea relaxată-după secționarea fibrelor ligamentului Gimberrnard, a ligamentului inghinal la lig. Cooper tot pe cale femurală). Pe cale femurală lărgită se pot efectua procedeul cu dublă perdea a lui Cadenat (Tendon conjunct la ligament Cooper și ligament inghinal la aponevroza pectineală)

Complicații intraoperatorii posibile sunt: lezarea vaselor femurale, impune hemostază fie prin tamponament dacă este numai o înțepare cu acul, fie reconstrucție în leziuni mai grave. Lezarea conținutului sacului herniar trebuie recunoscută și tratată (sutură intestinală, sutura vezicii urinare). Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie debridată zona depistat vasul lezat și efectuată hemostază prin ligatură.

Îngrijiri postoperatorii : Bolnava va fi mobilizată cât mai precoce dar fără efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1 tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansată numai la nevoie și se poate lăsa fără pansament după 48 ore dacă marginile au fost bine afrontate, alimentație normală din a doua zi dacă nu s-au găsit leziuni intestinale, se vor calma eventual grețurile (Emetiral) și tusea (Codeină) pentru a nu forța zona operată.

ANEXA NR. 2

Tehnici din pregătirea preoperatorie

Clisma evacuatoare:

Definiție:

Clisma reprezintă introducerea prin tuburi de cauciuc sau material plastic a diferitelor lichide in intestinil gros prin anus.

Scop:

Golirea intestinului gros pentru a pregăti anumite examinări asupra rectului.

Materiale necesare:

Irigator Esmarch, prevăzut cu un tub de cauciuc cu un calibru de 10 mm, L= 1,5- 2 m, prevăzut cu un robinet de închidere sau o pensa Moor;

Canula rectala sterila (metal sau ebonită);

Bazinet;

Mușama traversa;

Soluție sau substanța medicamentoasa (in cantitatea, T° si concentrația prescrisa);

Cantitatea de substanța = 1- 1,5 l; T° substanței = T° corpului;

Substanța lubrifianta: vaselina, ulei de parafina steril;

Comprese sterile;

Materiale necesare pentru efectuarea toaletei;

Clisma se face cu apa calda 35-37°C.

In funcție de scopul clismei se folosesc:

Adult: 150-1000 ml apa;

Copil: 150 ml apa;

Adolescent: 250 ml;

Sugar: 56 – 60 ml.

Se mai adaugă:

Sare (1 lingura /1 l apa);

Ulei (4 linguri / 2 l apa);

Săpun (1 lingura rasa /1 l apa).

Tehnica:

Se umple irigatorul cu soluția data si se suspenda pe un stativ;

Se fixează canula la tubul irigatorului având grija ca robinetul sa fie închis;

Canula va fi suspendata pe stativ fara a se atinge de cava (nu se introduce in irigator);

Se pregătește psihic pacientul, explicandu-i ca in momentul introducerii canulei in rect, daca apare senzația de defecare, sa nu evacueze sonda ci sa impiedice mișcările reflexe de contracție a rectului prin inspirații adânci pe gura, relaxând astfel musculatura peretelui abdominal.

Pacientul va sta in decubit lateral stâng cu membrul inferior drept întins, iar cel stâng in flexie forțată a coapsei pe abdomen si a gambei pe coapsa.

Decubitul lateral stâng si orizontalitatea favorizează umplerea colonului, lichidul mergând in direcția gravitației. Poziția membrelor inferioare asigura relaxarea musculaturii peretelui abdominal. La bolnavii astenici, se efectuează clisma in decubit dorsal ( poziție ginecologica).

Clisma se poate efectua si in poziția genu – pectorala când pătrunderea lichidului in colon este ușurata.

După pregătirea psihica a pacientului si poziționarea sa urmează tehnica propriu -zisa:

Asistentul medical se spală pe mâini, folosind apoi mânușile sterile;

Asistentul medical pregătește canula care trebuie lubrefiata cu o compresa sterile cu vaselina;

Asistentul medical elimina aerul din tub pentru a nu fi introdus in rect deoarece produce senzația de defecare si prima coloana de lichid este rece;

Asistentul medical inchide robinetul irigatonihii;

Asistentul medical cu mana stânga îndepărtează fesele pacientului, evidențiind anusul iar cu dreapta, introduce canula, prin anus pana in rect prin mișcări de rotație pana invinge rezistenta sfincterului anal;

Direcția cămilei – cu vârful indreptat spre vezica urinara; Se ridica extremitatea externa a canulei, după ce vârful a trecut de sfincter si se undreapta spre ampula rectala (se introduce 10-12 cm), deschizând robinetul si reglând viteza de curgere a apei prin ridicarea irigatorului la 50 cm deasupra patului. Daca apar dureri sau crampe, se oprește jetul de apa pentru câteva minute.

Trebuie avut grija ca irigatorul sa nu se golească si nici ca apa sa depășească acest nivel; După aceasta operațiune, se scoate cămila, se pune la dezinfectat, iar irigatorul se pune pe un stativ.

ANEXA NR. 3

Pregătiri locale și generale

Pregătirea preoperatorie generala, consta în examenul clinic si paraclinic, pregătirea psihica, urmărirea funcțiilor vitale si digestive.

Examenul clinic – este efectuat de către medic, asistat de asistentul medical.

Asistentul medical are sarcina sa ajute bolnavul la dezbrăcare si reimbracare, sa se asigure o poziție adecvata examinării. Examenul se face amănunțit pe toate aparatele si sistemele.

Examenul paraclinic. Examinarea sanguina consta in:

Examenul citologic ce consta in determinarea numărului de eritrocite, leucocite trombocite, precum si formula leucocitara;

Examenul biochimic precizează cantitativ: hemoglobina, uree sanguina, glicemie, ionograma serica, bilirubinemia, transaminazele, amilazemia;

Teste de sânge si coagulare;

Reacția Bardet – Wasserman este obligatorie.

Explorarea sanguina se face de către asistentul medical prin recoltarea de sânge si punctie venala.

Sângele recoltat se amesteca cu substanțe anticoagulante sau se expediază la laborator in stare pura.

Pentru determinarea VSH – se recoltează 2 ml de sânge cu citrat de sodium 3,8%;

Pentru determinarea ureei, acidul uric, creatininei, bilirubinei, colesterolului, lipidelor, testelor de disproteinemie, fosfatazei, transaminazelor, amilazei, electroforeza fosfor – calciu, sidermiei, rezerva alcalina, ionograma (Na, K, CI) se recoltează 2 – 5 ml de sânge fara substanțe anticoagulanta;

Pentru determinarea glicemiei, fibrinogenului se recoltează 2 ml de sânge cu florura de sodium ( 2 mg/ ml sânge).

Recoltarea si expediere la laborator trebuie efectuata corect. deoarece rezultatele indica tratamentul ce se va institui.

In fuctie de intervenție si bolnav medical mai poate solicita examene radiologice.

Examene radiologice

In cadrul herniei inghinale examenele radiologice, constau in:

Radiografie cardio – pulmonara;

Radiografie abdominala pe gol;

Evidentiaza imagini hidroaeriene (strangulare);

Pneumoperitoneu (peritonite prin perforația viscerelor cavitare).

Pregătirea psihica – rolul asistentului medical:

Va incuraja bolnavul cu atenție si ii va suprima tot ce ar putea sa-i producă o stare de neliniște;

Va incuraja si ii va asigura, punandu-l in contact cu convalscentii care au evoluție postoperatorie optima.

Asistentul medical ii va crea o stare de confort si ii va oferi un mediu ambient plăcut asigurând legătura cu aparținătorii.

Asistentul medical va măsura funcțiile vitale si vegetative:

T° matinala si vesperala, pulsul, TA, R, observa diureza si scaunul.

Pregătirea preoperatorie locală

Pentru pregătirea câmpului operator, asistentul medical curata pielea, sapunand regiunea si mai ales insistandu-se la pliul ombilic, rade cu grija pielea păroasa, evitandu-se sa se producă mici tăieturi, apoi se efectuează dezinfectia regiunii.

Degreseaza pielea cu comprese îmbibate cu eter, având grija sa nu se scurgă eter pe regiunea perineala, dezinfectează pielea cu un antiseptic si va acoperii câmpul operator la indicația medicului.

ANEXA NR. 4

Puncția rahidiana

Definiție:

Reprezintă pătrunderea cu un ac de punctie, in spațiul subarahoidian printre vertebre.

Scop:

Explorator:

măsurarea LCR;

recoltarea de LCR pentru examenul de laborator;

pentru injectare de substanța radio – opace la examinarea radiological a maduvei.

Terapeutic

când se realizează o decomprimare(sindromul de hipertensiune intracraniana);

introducerea de medicamente, citostatice, albumina, săruri imune.

Anestezic- rahianestezia – introducerea de substanțe anestezice.

Indicații:

Boli inflamatorii ale sistemului nervos central (encefalita, meningita)

Scleroza multipla;

Tumori cerebrale;

Intervenții chirurgicale – cu scop anestezic.

Loc de electie:

Regiunea lombara (D 12 – L1) sau (L4 – L5);

Regiunea dorsala (D6 – D7);

Regiunea suboccipitala intre protuberanta occipitala externa si apofiza axisului pe linia mediana.

Material necesare

Materiale de protecție a mesei sau a patului;

Dezinfectare locala pentru dezinfectia tegumentelor;

Instrumente si materiale sterile;

Ace lungi cu diametrul de 1 -1,5 mm prevăzut cu mandren;

Ace, seringi (o seringa pregătita dinainte cu xilina 2% – 4 ml sau xilina 4% -2ml);

Câmp chirurgical, tampoane si comprese sterile;

Manusi sterile;

Pense hemostatice si anatomice;

Eprubete;

Lampa de spirt;

Tavita renala;

Medicamente (citostatice, săruri imune, albumina);

Anestezice locale pentru rahianestezie.

Tehnica :

Pregătirea psihica a pacientului – se informează pacientul cu privire la necesitatea efectuării punctei, i se explica poziția in care va sta.

Pregătirea fizica a pacientului:

Punctia se executa pe nemancate;

Poziția pacientului este data in funcție de locul punctiei si de starea lui;

Decubit lateral cu spatele la marginea patului,coapsele flectate pe abdomen, bărbia atinge pieptul (forma "spatelui de pisica");

Sezand pe masa de tratament cu mâinile pe coapse, capul in hiperflexie si ajutat de asistenta medicala care face o presiune in plex;

In faza de preanestezie, cu câteva zile înainte de operație, se face examenul complet al bolnavului: EKG, măsurarea TA, timpul de sangerare, TQ, radioscopie pulmonara, testul cu soluție diluata pentru aflarea tolerantei medicamentului;

In seara precedenta operației, asistentul medical administrează la recomandarea medicului;

un somnifer (ciclobarbital);

un tranchilizant (diazepam);

premedicatia efectuata cu 30' inainte de anestezie cuprinde:

vagolitice: atropină, efedrina;

tranchilizant: diazepam;

un analgezic care va potenta anestezia: mialgin, fortral.

Pe masa de operație, se instalează o perfuzie cu glucoza 5 – 10 % dextran 70, după necesitați si sonda endonazala pentru administrarea de oxigen;

In timpul operației asistentul medical controlează permanent pulsul, tensiunea arteriala, frecventa respirației si fata bolnavului;

Asistentul medical protejează patul sau masa de punctie cu mușama sau aleza;

Asistentul medical dezbracă pacientul si ii aseaza in poziția corespunzătoare, in funcție de locul punctiei;

Asistentul medical pregătește locul punctiei, dezinfectează tegumentele.

Punctia se executa de către medic.

Asistentul medical servește acul de punctie cu mandren si menține eprubetele pentru recoltare de LCR;

Asistentul medical servește seringa cu soluție anestezica pregătita.

După efectuarea punctiei, asistenta medicala:

dezinfectează locul punctiei;

comprima cu o compresa sterila locul punctiei si aplica pansament uscat, fixat cu romplast.

După punctie bolnavul sta in decubit fara perna 24h fara a produce flexia capului.

După 6h pacientul este alimentat si hidratat la pat. Asistentul medical supraveghează permanent funcțiile vitale (P, TA, R) si daca apar vărsaturi, cefalee este instiintat medicul.

Pregătirea produsului pentru examinare:

examinarea macroscopica, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea LCR;

examinarea citologica, biochimica, bacteriologica, LCR trebuie sa fie clar, limpede ca apa de izvor; se scurge pe ac picătura cu picătura.

In mod patologic, poate fi:

purulent;

hemoragie;

xantocrom;

viteza sa de coagulare poate creste. Notarea punctiei in foaia de observație – se notează aspectul lichidului cefalorahidian, presiunea, data, ora si numele persoanei care a executat punctia.

Accidentele punctiei:

apare sindromul post punctional (amețeli, cefalee, valsaturi), datorate hipotensiunii lichidului provocat de punctie;

hemoragii ce apar prin ac in timpul punctiei;

dureri violente in membrele inferioare determinate de atingerea ramificațiilor cozii de cal sau de măduva;

contracția fetei, a gatului sau a unui membru superior atunci când se atige măduva cervicala când punctia a fost făcuta superficial;

socul reflex care poate duce la sincope mortale.

Accidentele rahianestezice:

hipotensiune arteriala: se administrează oxigen si efedrina;

insuficienta respiratorie; se administrează oxigen si la nevoie se intubeaza;

cefalee postrahianestezica; se evita prin menținerea bolnavului culcat, fara perna 6 – 8 h după operație;

retentie de urina cauzata de cantitatea mare de lichide perfuzate in timpul operației, ca si de poziția bolnavului culcat si de durerea postoperatorie (se face sondaj vezical);

la bolnavii vârstnici sau arterosclerotici cu un flux sanguin mai scăzut in spațiul subarahnoidian, exista pericolul prelungirii nedorite a anesteziei si ridicarea substanțelor anestezice mai sus decât nivelul injectat.

ATENȚIE !

In momentul in care se pătrunde cu acul si mandrenul in spațiul subarahnoidian, se scoate mandrenul din ac, dar se păstrează steril pentru a putea fi introdus când scurgerea lichidului se intrerupe.

Daca s-a scos o cantitate mare de lichid, atunci bolnavul este pus in poziția Trendelenburg;

Daca in timpul punctiei apar câteva picaturi de sânge, apoi curge lichid clar, eprubeta se schimba, la laborator mergând doar eprubetele cu lichid cefalorahidian clar.

DE EVITAT !

Evacuarea unei cantități mari de lichid;

Modificarea poziției pacientului in timpul punctiei care poate duce la ruperea acului si traumatizarea substanței nervoase;

CONCLUZII

Hernia femurala este o afecțiune foarte frecventa in patologia chirurgicala. Datorita semnelor subiective si obiective, precum si a complicațiilor acesteia trebuie considerate o urgenta chirurgicala absoluta.

Cele trei paciente internați in secția de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta, prezentând hernie inghinala sunt operați in regim de urgenta. Vor fi externați după o evoluție postoperatorie buna.

In nici unul din cazuri nu au survenit complicații atât intraoperator, cat si postoperator, pacientele suportând bine intervenția.

Pacientele vor reveni la control, vor respecta regimul igienico – dietetic si vor evita eforturile fizice. De asemenea vor fi invatatate ca după perioada de repaus sa prevină recidivele prin mers pe jos, drumeții, tratamente balneare.

BIBLIOGRAFIE

Curs de anatomie

Prof. Dr. Al. Ianculescu UMF- Bucuresti

Fiziologie

Prof. Dr. I. Baciu- editura didactica si pedagogica- Bucuresti 1977

Tehnici de ingrijire generala a bolnavului

Dr. Georgeta Balta- editura didactica si pedagogica 1983

Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos

Florian Chiru, Letitia Morariu, Gabriela Chiru-

editura CISON

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali

Lucretia Titirca- editura Viata Medicala romaneasca

Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali

Lucretia Titirca- editura Viata romaneasca

Urgente medico-chirurgicale

Lucretia Titirca- editura medicala.

8. Manual de medicina interna

C. Borundel- Editura All, Bucuresti, 1995.

CUPRINS

CAP.

BIBLIOGRAFIE

Curs de anatomie

Prof. Dr. Al. Ianculescu UMF- Bucuresti

Fiziologie

Prof. Dr. I. Baciu- editura didactica si pedagogica- Bucuresti 1977

Tehnici de ingrijire generala a bolnavului

Dr. Georgeta Balta- editura didactica si pedagogica 1983

Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos

Florian Chiru, Letitia Morariu, Gabriela Chiru-

editura CISON

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali

Lucretia Titirca- editura Viata Medicala romaneasca

Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii medicali

Lucretia Titirca- editura Viata romaneasca

Urgente medico-chirurgicale

Lucretia Titirca- editura medicala.

8. Manual de medicina interna

C. Borundel- Editura All, Bucuresti, 1995.