Rolul Asistentului Medical In Ingrijirea Pacientelor Aflate In Travaliu

PROIECT DE ABSOLVIRE

Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientelor aflate în travaliu

CUPRINSUL LUCRARII

MOTTO – MOTIVATIA LUCRARII

CAP. I NOTIUNI TEORETICE DE ANATOMIE SI

FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL

CAP. II NOTIUNI GENERALE PRIVIND DESFĂȘURAREA

TRAVALIULUI

II.1 – DEFINITIE, ETIOLOGIE, TRAVALIU

II.2 – EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME

II.3 – ROLUL ASISTENTEI – EXAMENE PARACLINICE

MEDICALE

Investigatii

II.4 – EVOLUTIA – DIRIJAREA TRAVALIULUI

II.5 – EDUCATIE PENTRU SANATATE

CAP.III STUDIU DE CAZ – PAC. 1

– PAC. 2

III.1 – PLAN DE INGRIJIRE – PAC. 1

– PAC. 2

III.2 – CONCLUZII

CAP.IV BIBLIOGRAFIA LUCRARII

ANEXE

,,Mama se daruiește copilului ei, moare parțial pentru el, imită iubirea lui Dumnezeu care se smerește și se propagă repede intr-un anume sens cuvântului Sfântului Ioan Botezatorul: ”El trebuie să crească și eu să mă micșorez”.

Sunt femeie – soție – mamă. Nu este mai mare dar de la Dumnezeu decât acela de a-ți privi, simți, iubi copilul. Încă din momentul în care am rămas însărcinată am știut că v-a fi un drum dulce – amar iar la capăt așa cum spune la carte ,,vei naște în dureri mari”.

Odată cu realizarea temei și urmărirea celor două parturiente în perioada de travaliu pe care le-am încurajat, le-am susținut și le-am spus că aceste dureri se șterg când vei ține la sân puiul de om, am retrăit și eu o parte din ,,chinurile facerii”,dar după aceea am răsuflat ușurată și fericită alături de proaspetele mămici.

M-am simțit norocoasă și hotărâtă că dacă am o temă așa de minunată, munca pe care o voi depune v-a fi cu multă plăcere și încununată de succes.

CAP.I

NOȚIUNI TEORETICE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A

APARATULUI GENITAL

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei ființe și se realizează prin participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului feminin

(ovulul) de către gametul masculin (spermatozoidul). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească și să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nașterii.

Aparatul genital feminin este format din:

o parte externă:

-vulva: reprezintă deschiderea în afara organelor genitale. Ea este alcătuită din:

-muntele lui Venus;

-labiile mari;

-labiile mici;

-clitorisul;

-himenul;

-glandele Bertholin;

-glandele Skene;

-bulbii vestibulari;

-glandele anexe regionale;

-perineul.

b) o parte internă: vaginul, uterul, trompele uterine și ovarele.

VAGINUL este un organ cavitar care se intinde de la colul uterin la vulvă. Lungimea sa este variabilă , fiind cuprinsă intre 7 si . Canalul vaginal este turtit antero – posterior, încât i se pot distinge un perete anterior în raport cu vezica urinară și uretră și un perete posterior în raport cu rectul și fundul de sac peritoneal Douglas; pereții laterali ai vaginului vin în contact cu mușchiul ridicător anal, cu diferite planuri ale perineului și cu bulbii vaginali.

Extremitatea inferioară a vaginului este formată de membrana himeneală care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioară vaginul se inserează pe colul uterin, înconjurând portiunea vaginală a colului. Se realizează astfel un șanț circular numit dom sau fundul de sac vaginal. Acestui fund de sac i se descriu mai multe porțiuni:

-o porțiune anterioară, puțin adâncă, numită fundul de sac vaginal anterior (în raport cu vezica urinară);

-două porțiuni laterale numite fundurile de sac laterale (în raport cu parametrele), prin care trec la acest nivel artera uterină și uterul;

-o porțiune posterioară sau fundul de sac posterior, cel mai adânc, care este în raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.

Structura vaginului

Peretele vaginal este alcătuit din trei tunici:

-tunica externă, formată din țesut conjunctiv;

-tunica medie musculară, formată din fibre musculare netede dispuse în două planuri – unul extern, cu fibrele orientate longitudinal și altul intern, cu fibrele orientate circular;

-tunica internă sau mucoasa vaginului, acoperită de un epiteliu pavimentos.

Vaginul este un conduct extensibil si elastic care face legătura între organele genitale interne și externe. Prin el, spermatozoizii, depuși în timpul actului sexual, pătrund în uter și trompe și tot prin el se scurg afară secrețiile uterine și sângele menstrual; de asemenea servește drept canal de trecere a fătului în timpul nașterii.

UTERUL este un organ musculos, cavitar, nepereche, așezat în mijlocul bazinului mic, între vezică și rect. Are rolul să primească în cavitatea lui ovulul fecundat, să-l protejeze pe perioada dezvoltării și să-l expulzeze după 270-280 de zile (40 săptămâni). Uterul are aproximativ formă de pară, cu extremitatea superioară mai mare și cu cea inferioară mai mică.

Extremitatea mai lată superioară, din care pleacă trompele uterine se numește corpul uterin, iar cealaltă mai strâmtă, inferioară, se numește colul uterin (cervix). Între corp și col se găsește o porțiune numită istm.

În ceea ce privește poziția uterului, el este un organ mobil, poziția lui variind, după cum vezica, rectul sau intestinul sunt pline sau goale. În mod normal, corpul uterului este ușor flectat pe col, situație care a căpătat numele de „anteflexie uterină”. Corpul, împreună cu colul, este ușor deviat anterior față de axul pelvisului, pozitie care se numește „anteversie”. Deci, poziția normală a uterului este „anteversie – flexie”.

Colul uterin este de o formă conică. Pe el se inserează vaginul, care-l împarte într-o porțiune supravaginală și una vaginală.

Structura uterului. Uterul este format din 3 tunici suprapuse:

-o tunică seroasă sau peritoneală;

-o tunică musculară (miometru);

-o tunică mucoasă (endometru).

Tunica seroasă învelește uterul pe ambele sale fețe.

Tunica musculară este formată din fibre musculare netede, dispuse în trei straturi suprapuse:

-un strat extern format din fibre longitudinale;

-un strat mijlociu plexiform;

-un strat intern cu fibrele orientate la fel cu cel extern.

Dezvoltarea peretelui uterin în timpul sarcinii se face pe seama stratului plexiform, care are un rol important în efectuarea hemostazei, mai ales în perioada de dezlipire a placentei.

Tunica mucoasă, de 1-2 mm grosime, este formată dintr-un corion, acoperit de un epiteliu prismatic, care trimite în adâncime tubi glandulari. Mucoasa uterină constituie un important receptor pentru hormonii ovarieni care o modifică în timpul ciclului menstrual atât morfologic cât si funcțional.

Porțiunea vaginală a colului uterin este acoperită de un epiteliu pavimentos stratificat, a cărui trecere spre epiteliul cilindric înalt al canalului cervical se face brusc. În această zonă de trecere cilindro – pavimentoasă apar cel mai des cancerele de col uterin.

TROMPELE UTERINE. Trompa uterină (tuba sau salpinga), se prezintă ca un conduct neregulat cilindric, care la un capăt se deschide liber în cavitatea peritoneală, iar la celălalt capăt se continuă cu colul uterin.

La nivelul trompelor se întâlnește ovulul cu spermatozoizul și se produce fecundația. Prin ele, oul ajunge în uter.

Trompa are o lungime de 10- și se împarte în patru porțiuni:

-porțiunea interstițială aflată în grosimea musculaturii uterine;

-porțiunea istmică aflată lângă uter, strâmtată, având o lungime de 3-4 cm;

-porțiunea ampulară care este mai largă, flexoasă;

-porțiunea pavilionară cu care se termină trompa, având forma de pâlnie ai cărei pereți sunt crestați puternic și transformați în franjuri numite fimbrii tubulare.

Peretele trompei este constituit din trei tunici:

-o tunică externă (seroasă);

-o tunică mijlocie (musculoasă);

-o tunică internă (mucoasă).

Rolul trompei este de a capta ovulul și a-l conduce spre uter, după fecundație.

Timpul necesar ca ovulul să ajungă în uter este de 7-8 zile.

OVARELE. Ovarele reprezintă glandele sexuale feminine și sunt situate în pelvis,

de o parte și de alta a uterului, într-o fosetă pe peretele lateral al pelvisului numită fosetă ovariană, înapoia ligamentului larg și a trompei. Sunt de mărimea unei nuci uscate, au o culoare albicioasă și se prezintă cu suprafața neregulată, cu numeroase cicatrici și șanțuri. Este singurul organ din cavitatea abdominală neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian. Ovarul este un organ relativ mobil, ligamentale sale fiind foarte laxe. Trompele și ovarele alcătuiesc anexele uterului.

Ca structură, ovarul este format din două straturi:

-unul periferic numit corticala;

-unul central numit medulara.

Zona corticală contine foliculii ovrieni în diferite stadii de dezvoltare, corpul galben și tesutul conjunctiv. Foliculii ovarului conțin celula de reproducere feminină numită ovul și se deosebesc după gradul lor de maturitate în primordiali și maturi. Cei primordiali sunt mici și nu au lichid în interior; ei evoluează spre foliculul matur, veziculos, în interiorul căruia se adună un lichid numit lichidul folicular. Pe măsură ce foliculul crește și se maturizează, iși face loc către suprafața ovarului și, o dată ajuns la maturitate se sparge și elimină ovulul în cavitatea peritoneală. El își găsește ușor drumul spre trompa uterină. După ruptura folicului acesta suferă o transformare, celulele sale încărcându-se cu substanțe lipidice și dând naștere corpului galben, o glandă cu secreție internă. Când ovulul a fost fecundat și începe sarcina, corpul galben crește și rămâne funcțional câteva luni. În caz contrar, el involuează cam în două saptămâni și este înlocuit de o cicatrice numită corpul albicios, care persistă multă vreme în ovar. Ovarul are rolul de a produce ovulul care, după fecundare, dă naștere oului începând deci sarcina, secretă hormonii sexuali care pregătesc organele genitale în vederea sarcinii, protejează sarcina în dezvoltarea sa și menține și dezvoltă caracterele feminine.

GLANDELE MAMARE. Sunt în mod normal organe pereche care proemină pe fața anterioară a toracelui. Au rol esențial în funcția de procreație. Încep să se dezvolte în pubertate și au dezvoltare maximă în sarcină și alăptare. Au formă sferică și în mijlocul feței convexe se observă o zonă circulară de culoare roz brună numită areolă mamară, iar în mijlocul areolei se

găsește mamelonul, o formațiune cilindrică la nivelul căreia se deschid porii galactofori. Ca structură este o glandă tubulo-acinoasă formată din lobi, bulbi și acini glandulari, care sunt elemente secretoare. Secreția lactată are loc sub influența hormonilor (prolactină și ocitocină) și pe cale neuroreflexă ( după naștere prin actul suptului).

Greutatea lor variază în funcție de starea funcțională: la naștere au 5 grame,

la adulte , iar la femei care alăptează, aproximativ . Greutatea ca și forma celor doi sâni sunt inegale.

CAP. II

FIZIOLOGIA NAȘTERII

CAP.II.1. – ETIOLOGIA TRAVALIULUI

DEFINIȚIE

NASTEREA reprezintă eliminarea spontană, naturală a fătului și anexelor sale din uter, la sfârșitul evoluției sarcinii.

NASTEREA se mai poate realiza artificial (extragerea fătului din uter prin interventii obstetricale sau prin cezariană).

DETERMINISMUL Ne pereche care proemină pe fața anterioară a toracelui. Au rol esențial în funcția de procreație. Încep să se dezvolte în pubertate și au dezvoltare maximă în sarcină și alăptare. Au formă sferică și în mijlocul feței convexe se observă o zonă circulară de culoare roz brună numită areolă mamară, iar în mijlocul areolei se

găsește mamelonul, o formațiune cilindrică la nivelul căreia se deschid porii galactofori. Ca structură este o glandă tubulo-acinoasă formată din lobi, bulbi și acini glandulari, care sunt elemente secretoare. Secreția lactată are loc sub influența hormonilor (prolactină și ocitocină) și pe cale neuroreflexă ( după naștere prin actul suptului).

Greutatea lor variază în funcție de starea funcțională: la naștere au 5 grame,

la adulte , iar la femei care alăptează, aproximativ . Greutatea ca și forma celor doi sâni sunt inegale.

CAP. II

FIZIOLOGIA NAȘTERII

CAP.II.1. – ETIOLOGIA TRAVALIULUI

DEFINIȚIE

NASTEREA reprezintă eliminarea spontană, naturală a fătului și anexelor sale din uter, la sfârșitul evoluției sarcinii.

NASTEREA se mai poate realiza artificial (extragerea fătului din uter prin interventii obstetricale sau prin cezariană).

DETERMINISMUL NAȘTERII ȘI AL TRAVALIULUI

Până în prezent mecanismul care inițiază în mod spontan nașterea, fie la termen, fie înainte de termen, nu este cunoscut.

Existată o serie de teorii care încearcă să explice declanșarea nașterii și a travaliului:

-teoria mecanică – consideră că rolul declanșator îl are distensia uterină;

-teoria genetică – consideră că rolul declanșator îl are funcționalitatea clinică a hipotalamusului;

-teoria imunologică – consideră că nașterea ar fi declanșată datorită îndepărtării blocajului imunologic realizat pe parcursul celor 40 săptămâni de gestație;

-teoria ocitocică – consideră că rolul determinant îl are oxitocina;

teoria progesteronică – consideră că rolul determinant îl are îndepartarea blocajului progesteronic.

Modul în care diverșii factori intervin în determinismul nașterii și al travaliului, modificările uterine legate de procesul nașterii au fost împărțite în 4 faze: faza 0,1,2 și 3.

Această împărțire s-a făcut ținând cont de modificările morfologice și funcționale ale uterului caracteristice fiecărei faze.

Faza 0 se caracterizează prin: absența contractilitătții musculaturii netede uterine, colul este închis, rigid. Această fază durează până la 36 – 38 săptămâni. Pe toată această perioadă uterul nu răspunde la stimulii naturali, mecanici sau chimici.

Faza 1 este intervalul de timp în care are loc prepararea uterului pentru instalarea și derularea travaliului, având loc modificări funcționale la nivelul miometrului și colului, necesare desfașurării travaliului:

-înmuierea;

-maturarea colului;

-creșterea frecvenței contracțiilor uterine nedureroase;

-dezvoltarea segmentului inferior;

-excitabilitatea miometrului.

Faza a 2 – a este perioada travaliului, în care contracțiile uterine dureroase produc dilatarea colului, coborârea prezentației și nașterea fătului.

Faza a 3 – a se caracterizează prin involutia uterului și restabilirea fertilității.

Faza nașterii

Faza nașterii se caracterizează la nivelul uterin prin:

-inhibarea contractilității celulelor miometriale;

-limitarea acțiunii uterotoninelor față de miometru;

-limitarea propagarii contracției celulelor miometriale.

Inhibarea contractilității celulelor miometriale se realizează prin mai multe

procese care împiedică creșterea concentrației de calciu intracelular.

Aceste procese care trebuie activate sunt:

-eliminarea calciului intracelular în afara celulei;

-sechestrarea calciului în reticulul sarcoplasmic;

-legarea calciului intracelular de anumite proteine.

b) Limitarea acțiunii uterotoninelor față de miometru:

Uterotropinele sunt substanțe care determină stimularea uterului, ele acționând asupra miometrului și colului, favorizând sinteza elementelor funcționale care pregătesc uterul pentru travaliu. Elementele funcționale sunt acele elemente care favorizează contracția miometrială eficientă (receptorii la oxitocină, joncțiunile gap) și înmuierea colului, dar și substanțe importante pentru realizarea hipertrofiei celulelor miometriale (hormonii steroizi, factorii de creștere). Tranziția din faza 0 în faza 1 necesită acțiunea uterotropinelor.

Uterotropinele sunt substanțe care determină contracția fibrelor musculare uterine, cum ar fi: prostaglandinele, oxitocina, endotelina-1. Unele uterotonine sunt produse la nivelul uterului, altele sunt produse extrauterin.

În faza 0 există o creștere a activității enzimelor care determină degradarea uterotoninelor: oxitocinază, prostaglandin dehidrogenază, enkefalinază (pentru endotelină), etc. Aceste enzime degradează uterotoninele de la nivelul uterului, dar și din plasmă sau eritrocite. Progesteronul este responsabil de stimularea activității acestor enzime, deci rolul progesteronului de mediator în faza 0 poate fi explicat prin această acțiune de stimulare a activității enzimelor ce degradează uterotoninele.

c) Limitarea propagării concentrației celulelor miometrice in faza 0 se

datorează faptului că joncțiunile gap dintre celule sunt rare, iar receptorii la oxitocină sunt puțini ca număr. Joncțiunile gap sunt canale transmembranare cu structură proteică, între celulele miometriale care permit propagarea stimulilor contractili. Formarea acestor joncțiuni gap, precum și sinteza receptorilor oxitocinici este împiedicată de acțiunea progesteronului.

În timpul fazei 0 colul trebuie să rămână închis și rigid.

Initierea nașterii este dată din faza 0 în faza nașterii, deci inițierea nașterii este echivalentă cu suspendarea „liniștii uterine”, răspunsul celulelor miometriale fiind activat, rigiditatea colului fiind înlocuită treptat cu înmuierea acestuia. Inițierea nașterii și instalarea travaliului (declanșarea travaliului) sunt două noțiuni care NU sunt sinonime, ele fiind distincte funcțional și în timp. Începutul fazei a 2-a a nașterii și declanșarea travaliului sunt sinonime.

În inițierea nașterii uterotoninele au un rol esențial.

Creșterea intracelulară a concentrației de calciu este esențială pentru generarea contracției musculaturii netede uterine. O creștere suficientă a concentrației de calciu intracelular pentru a produce contracții uterine este realizabilă în momentul suspendării fazei 0. Forța maximă contractilă este dependentă de creșterea concentrației calciului intramiometrial, care se realizează ca urmare a acțiunii uterotoninelor. Deci, uterotoninele acționează determinând creșterea concentrației calciului intracelular.

Endotelina – 1 determină creșterea concentrației de calciu intracelular prin eliberarea calciului din depozitele intracelulare și prin stimularea unui influx de calciu extracelular.

În momentul suspendării fazei 0, capacitatea de eliminare a calciului intracelular este abolită. Scăderea eliminării calciului intracelular precum și scăderea reținerii sarcoplasmatice a calciului, concomitent cu acțiunea uterotoninelor, face posibilă atingerea unei concentrații a calciului intracelular suficient de mari pentru trecerea în faza nașterii.

Fătul poate juca un rol important în trecerea de la faza 0 la faza nașterii, el determinând un „semnal” care poate produce suspendarea fazei nașterii. Terminarea fazei 0 poate fi determinată de o uterotropină produsă de făt sau de placentă (ca răspuns la semnalul fetal), ce acționează pe miometru suspendând procesele caracteristice fazei 0 și asigurând tranziția către faza 1.

Faza nașterii

Faza nașterii este perioada în care are loc pregătirea uterului pentru travaliu.

Modificăriile funcționale ale uterului care apar în faza 1 sunt:

-maturarea și înmuierea colului;

-creșterea numărului receptorilor oxitocinici;

-creșterea numărului joncțiunilor gap;

-creșterea răspunsului de contracții miometrial la acțiunea uterotoninelor;

-trecerea uterului într-o stare în care apar contracții frecvente.

În faza 1 colul se înmoaie, devine copt, putându-se dilata mai ușor. La nivelul colului sunt trei componente principale: fibre musculare netede, colagen și substanță fundamentală (matricea extracelulară). Constituenții cei mai importanți care sunt implicați în modificările cervicale sunt cei din matricea extracelulară: glicozaminoglicanii și acidul hialuronic.

Transformarea colului dintr-un col rigid într-un col copt are la bază două modificări:

-scindarea și rearanjarea fibrelor de colagen;

-alterarea cantității de glicozaminoglicani.

Acidul hialuronic favorizează retenția de apă. În apropierea termenului, are loc o creștere a cantității de acid hialuronic de la nivelul colului, concomitent cu o scădere a cantității de glicozaminoglicani.

În concluzie se poate spune că:

-faza nașterii începe în ultimile zile de gestație;

-în timpul fazei 1 au loc modificări funcționale la nivelul uterului care-l pregătesc pentru instalarea travaliului;

-progesteronul este cel mai probabil mediator al proceselor biochimice care mențin faza nașterii, iar acțiunile lui trebuie inhibate pentru a permite tranziția către faza nașterii.

Faza a 2-a a nașterii

Faza a 2-a a nașterii este reprezentată de travaliu, caracterizat prin contracții uterine regulate, dureroase care cresc progresiv ca durată, intensitate și frecvență, determinând ștergerea și dilatarea colului, coborârea prezentației și nașterea produsului de concepție.

Factorii determinanți în apariția travaliului sunt modificările răspunsului la contracții al celulelor miometriale (modificările funcționale) în timpul fazei nașterii conduc la creșterea concentrației de calciu intracelular care permite începerea contracțiilor miometrului, iar aceste două elemente împreună determină producerea de uterotonine. Uterotoninele la rândul lor sunt responsabiile de atingerea unei concentrații optime a calciului intracelular, asigurând suportul pentru contracțiile uterine puternice din timpul travaliului.

Creșterea concentrației de calciu intracelular favorizează creșterea formării prostaglandinelor. Prostaglandinele sunt sintetizate în deciduă, ele reprezentând unul dintre factorii determinanți ai travaliului. Rolul esențial al PG este stimularea contracției mușchiului uterin.

Oxitocitocina este un alt factor implicat în determinismul travaliului. Ea este secretată ca urmare a acțiunii PG direct asupra hipofizei materne. Oxitocina acționează prin intermediul unui receptor membranar. Rolul oxitocinei în determinismul travaliului este susținut de o serie de constatări:

-oxitocina acționează asupra țesutului decidual stimulând eliminarea de PG;

-oxitocina poate fi sintetizată în țesuturile uterine sau placentă;

-creșterea numerică a receptorilor oxitocinici la sfârșitul sarcinii.

Endotelina-1 este un puternic uterotonic care acționează asupra miometrului, determinând contracția printr-o creștere rapidă a concentrației de calciu în celula miometrială. Endotelina-1 este sintetizată în membrana amniotică, membrana corială, celulele deciduale, monocite, macrofage.

Diferențele anatomice între fibra musculară striată și miometru asigură un avantaj considerabil în timpul contracției uterului. Aceste diferențe sunt:

-gradul scurtării fibrelor miometriale în contracție este cu mult mai mare decât gradul scurtării fibrelor striate;

-forța generată de contracție în miometru se exercită în orice direcție, în timp ce forța generată de fibra striată este întotdeauna în lungul axului fibrelor musculare;

-organizarea fibrelor miometriale este diferită de organizarea fibrelor striate.

Travaliul este impartit in 4 stadii:

Stadiul 1: primul stadiu al travaliului începe când contracțiile uterine au o frecvență, intensitate și durată suficiente pentru a determina ștergerea și dilatarea colului și se termină când orificiul uterin are o dilatație de ; deci se poate spune că primul stadiu este acela în care are loc ștergerea și dilatarea colului. În acest stadiu NU are loc o creștere a nivelului oxitocinei, iar nivelul prostaglandinelor crește progresiv.

Stadiul 2: începe când dilatarea orificiului uterin este completă și se termină cu expulzia fătului; deci al doilea stadiu este stadiul expulziei fătului, în acest stadiu nivelul oxitocinei plasmatice fiind crescut.

Stadiul 3: începe imediat după expulzia fătului și se termină cu expulzia placentei și a membrelor; deci al treilea stadiu este stadiul separării și expulziei placentei (delivrența), în acest stadiu fiind implicate și procese chimice active, cum ar fi producerea de fibronectină oncofetală care favorizează separarea membranelor de decidua parietală.

Stadiul 4: orele care urmează imediat după delivrență reprezintă o perioadă critică în care pot apare complicații și care este denumită al 4 – lea stadiu sau stadiul de consolidare a hemostazei.

Faza a-3-a a nașterii

Faza a 3-a a nașterii este faza de involuție uterină care se caracterizează prin:

-contracția și refracția uterină în scopul prevenirii hemoragiei în postpartum;

-inițierea lactației și eliminarea laptelui;

-involuția uterului;

-restabilirea fertilității.

Uterotoninele, cum ar fi oxitocina și endotelina-1, sunt importante în reglarea acestor procese. Endotelina-1 acționează ca și oxitocina, contractând fibrele musculare miometriale, precum mioepiteliul canalelor galactofore. Actul suptului produce o creștere a nivelului oxitocinei.

FENOMENELE NAȘTERII

Nașterea este împărțită în patru perioade:

-perioada 1 (dilatația colului);

-perioada a 2-a (expulzia fătului);

-perioada a 3-a (expulzia placentei și anexelor);

-perioada a 4-a (de consolidare a hemostazei).

În cursul nașterii au loc mai multe fenomene, care se pot împărți în active și pasive. Fenomenele active sunt reprezentate de contracția uterină și contractilitatea mușchilor abdominali. Fenomenele pasive sunt reprezentate de: completarea formării segmentului inferior, ștergerea și dilatarea colului, formarea pungii apelor, dilatația canalului pelvigenital, modificări plastice ale fătului.

FENOMENELE ACTIVE

CONTRACȚIA UTERINĂ este proprietatea esențială a uterului gravid. Particularitățiile contracțiilor uterine în timpul travaliului sunt:

CONTRACTIE UTERINA

-dureroasă – durerea este mai scurtă decât contracția uterină, contracția începând înaintea durerii și se termină după aceasta; senzația dureroasă începe în regiunea ombilicală, apoi cuprinde regiunea lombară, flancurile, hipogastrul, zona pubiană; cauza durerii nu este cunoscută cu exactitate, fiind sugerate mai multe mecanisme:

-hipoxia miometrului contractat;

-compresiunea nervilor de la nivelul colului și segmentului inferior;

-distensia colului în timpul dilatației;

-distensia peritoneului.

-involuntară;

-intermitente și ritmice – survin la începutul travaliului (stadiul 1) la interval de 10 minute, iar pe măsură ce nașterea progresează apar la 3-4 minute, iar la expulzie la interval de 1 minut; în perioada dilatației durează 20-30 de secunde, iar în expulzie ajung la 60-70 de secunde; intensitatea lor crește progresiv pe măsura desfășurării travaliului, deci contracțiile cresc progresiv în intensitate, frecvență, durată.

-totală – interesează tot uterul.

Contracția uterină se propagă de la 2 pace-makeri situați la nivelul joncțiunii uterotubare, cel drept fiind coordonator. Ea se caracterizează prin triplul gradient descendent adică: propagarea undei se face de lacorp la col, scăderea duratei contracției se face de la fundul uterin la col, scăderea intensității concentrației se face de sus în jos.

La începutul travaliului uterul se diferențiază în două părți: segmentul superior care reprezintă partea contractilă a uterului, și porțiunea inferioară care cuprinde segmentul inferior și colul, ca fiind partea pasivă.

Segmentul superior se contractă, se retractă și expulzează fătul. Răspunzând la forța contractilă a segmentului superior, segmentul inferior și colul se vor dilata, acesta se va destinde, permițând expulzia fătului.

PROPAGAREA CONTRACTIEI UTERINE

CONTRACTIA MUSCHILOR ABDOMINALI

După ce dilatarea colului este completă, forța responsabilă de expulzia fătului este produsă de creșterea presiunii intraabdominale generate de contracția voluntară a mușchilor abdominali. În mod reflex, când prezentația este pe planșeul perineal, apăsând rectul, se declanșează o senzație de screamăt însoțită de o senzație de defecare. Aceste contracții voluntare realizează „presa abdominală”.

Contracția voluntară a musculaturii este necesară expulziei fătului, ea este inutilă dacă dilatația nu este completă.

Falsul travaliu se caracterizează prin contracții uterine neregulate și scurte, însoțite de disconfort în etajul abdominal inferior. Falsul travaliu apare mai frecvent în ultima parte a sarcinii și la multipare.

Frecvent el se oprește spontan, dar poate evolua către contracțiile uterine caracteristice adevăratului travaliu.

FENOMENELE PASIVE

Fenomenele pasive sunt efectele contracției uterine și a mușchilor abdominali asupra filierei pelvigenitale.

Completarea formării segmentului inferior. Formarea segmentului inferior este rezultatul contracțiilor uterine care duc la deplasarea în sus spre colul uterin, a majorității fibrelor musculare de la nivelul istmului. Istmul uterin se transformă astfel în segment inferior.

Ștergerea și dilatarea colului. Ștergerea colului reprezintă scurtarea canalului cervical de la o lungime de ,astfel încât orificiul intern dispare (orificiul intern este înglobat în segmentul inferior) rămânând numai orificiul extern care se transformă în orificiu uterin. Din acest moment începe dilatarea colului. Dilatația colului se realizează ca urmare a contracției uterine care exercită o forță centrifugă asupra regiunilor cu o rezistență scăzută (colul și segmentul inferior). Totodată, contracția uterină realizează o presiune asupra membranelor, acțiunea hidrostatică exercitată asupra acestora contribuind la dilatarea orificiului uterin. Dacă membranele sunt rupte, progresiunea exercitată de prezentație contribuie la dilatare.

Formarea pungii apelor. Formarea pungii apelor în cursul dilatației orificiului uterin este efectul contracției uterine. În cursul contracției uterine, datorită creșterii presiunii intraamniotice, lichidul amniotic se revarsă prin spațiile libere de la polul inferior, interpunându-se între prezentație și membrane, formându-se astfel o pungă care se numește punga apelor. Ea este formată din membrane (corion și amnios) și lichidul amniotic care se deplasează către orificiul uterin. Punga apelor poate fi: hemisferică, cilindrică, piriformă. Punga apelor se poate rupe: prematur (înainte de începerea travaliului), precoce (înainte de 5 cm dilatație) sau normal la o dilatație de 7-. Punga apelor are rol protector față de ascensiunea germenilor din vagin, dar contribuie și la dilatarea orificiului uterin.

FORMAREA PUNGII APELOR

A1- 1-cavitatea amniotica

2-amnios

3-corion

4-col

5-canal cervical

B1- 1-cavitatea amniotoca

2-prezentata

3-membrane (amnios+corion)

4-punga apelor

Dilatația canalului pelvigenital-se face ca urmare a solicitării fătului care traversează canalul pelvigenital.

Modificările plastice ale fătului-în cursul coborârii fătului prin filiera pelvigenitală fătul suferă unele deformări reversibile, mai accentuate în cazul prezentației craniene: modicări de formă sau modificări de volum ale cutiei craniene.

PREZENTATII SI POZITII

Varietăți de poziție

Prezentația este partea cea mai voluminoasă a fătului care se prezintă prima la strâmtoarea superioară.

Prezentațiile sunt:

-prezentația craniană;

-prezentația pelviană;

-prezentația transversă.

Prezentația craniană, în funcție de gradul de flectare sau deflectare a craniului, poate fi:

-flectată;-

deflectată.

Prezentația craniană flectată este prezentația occipitală, în care craniul este flectat cu bărbia în piept.

Prezentațiile deflectate sunt:

-prezentația bregmatică-este prezentația în care, în centrul excavației, se palpează bregma;

-prezentația frontală-este prezentația în care fruntea este cea care ia contact prima cu strâmtoarea superioară;

-prezentația facială-este prezentația în care craniul este deflectat la maximum, occipitul venind în contact cu spatele fetal, iar în contact cu strâmtoarea superioară se prezintă fața.

Prezentația pelviană poate fi:

-completă, când coapsele fătului sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe coapse, la strâmtoarea superioară prezentându-se pelvisul și membrele inferioare.

-incompletă – prezintă trei moduri:

1. modul feselor – în care coapsele sunt flectate pe abdomenul fătului, iar gambele se află în extensie, la strâmtoarea superioară prezentându-se fesele;

2. modul genunchilor – în care gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele se află în extensie pe abdomen, la strâmtoarea superioară prezentându-se genunchii;

3. modul picioarelor – în care membrele inferioare, coapsele și gambele sunt în extensie, aflându-se în prelungirea trunchiului, la strâmtoarea superioară prezentându-se plantele.

Prezentația transversă este caracterizată prin faptul că fătul este așezat transversal față de axul longitudinal al uterului, craniul fiind situat la nivelul unuia dintre flancuri, iar pelvisul în flancul opus.

Prezentația craniană occipitală este singura prezentație eutocică.

Poziția – reprezintă raportul dintre un punct de reper al prezentației și jumătatea stângă sau dreaptă a bazinului mamei.

Reperele prezentațiilor sunt:

-occiputul (mica fontanelă) pentru prezentația occipitală;

-nasul pentru prezentația frontală;

-mentonul pentru prezentația facială;

-creasta sacrului pentru prezentația pelviană;

-acromionul pentru prezentația transversă.

Varietatea de poziție – reprezintă raportul dintre reperul prezentației și anumite

repere ale strâmtorii superioare. Reperele strâmtorii superioare sunt:

-eminența iliopectinee – pentru varitatea de poziție anterioară;

-mijlocul liniei nenumite – pentru varietatea de poziție transversă;

-articulația sacroiliacă – pentru varietatea de poziție posterioară.

Exemple de poziții și varietăți de poziție pentru anumite prezentații:

-occipitoiliacă stângă anterioară – pentru prezentația occipitală;

-mentoiliacă dreaptă posterioară – pentru prezentația facială;

-nasoiliacă stângă anterioară – pentru prezentația frontală.

Clinica travaliului

Cu câteva săptămâni înaintea instalării travaliului activ, abdomenul gravidei suferă o modificare a formei în sensul că înalțimea fundului uterin scade. Ca urmare a dezvoltării segmentului inferior, craniul fetal va coborî către strâmtoarea superioară. Debutul travaliului poate fi anunțat de scurgerea vaginală a unei cantități de mucus cu striuri sangvinolente, care reprezintă eliminarea dopului gelatinos. Travaliul începe din momentul apariției contracțiilor uterine sistematizate însoțite de modificările colului (ștergerea și dilatația de 2 cm).

Travaliul cuprinde patru perioade:

1. perioada întâi sau de dilatație cervicală:

-durează 8-10 ore la primipare și 6-8 ore la secundipară. Această perioadă nu trebuie să

depășească 11-12 ore;

-contracțiile uterine dureroase,inițial la 10-15 minute cresc progresiv în frecvență, durată și intensitate producând neliniște, agitație, fiind greu de suportat pentru gravida nevrotică sau fricoasă. În urma contracțiilor uterine dureroase, colul se inmoaie, se scurtează, apoi se șterge, iar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimină;

-pereții colului sunt înglobați în segmentul inferior, formând canalul segmento-cervical, ce se deschide pasiv;

-în urma contracțiilor uterine dureroase, cu canalul vaginal, formând canalul de naștere;

-marginile orificiului uterin se subțiază, se întind, iar dilatația orificiului crește până la

10 cm formând dilatația completă;

-punga apelor bombează și membranele se rup la o dilatație de 6-7 cm;

-membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, înainte ca gravida să intre în travaliu la o dilatație a orificiului uterin de ; artificial membranele se rup de către medic la o dilatație de peste ; după 6 ore de membrane rupte infecția amniotică este probabilă, iar după 24 de ore este sigură. După ruperea spontană a membranelor, prezentația fătului coboară, luând contact cu canalul segmento cervical, pe care îl destinde, iar ca reflex se produce descărcarea unei noi cantități de oxitocină.

2. perioada a doua sau de expulzie a fătului:

-durează 30-45 minute la primipare și 15-20 minute la multipare;

-începe odată cu dilatația completă, când prezentația este coborâtă pe planșeul pelviperineal, cu sau fără ruptura membranelor; contracțiile uterine, la 2-3minute, durând 40-50 secunde, devin mai puternice și cu eficiență mai mare. După un timp ele se însoțesc și de contracții reflexe ale mușchilor abdominali și ai diafragmei, apărând astfel contracțiile uterine expulzive;

-fătul este împins, prin canalul de naștere, caudal până la întroitul vulvar;

-presiunea exercitată pe planșeul pelviperineal induce reflexul de screamăt, ducând la expulzia fătului în afara canalului de naștere.

3. perioada a treia sau de delivrență a placentei și anexelor fetale durează 30 de minute în medie.

4. perioada a patra sau post partum imediat cuprinde primele 24 de ore după naștere și delivrență,când se consolidează hemostaza. Supravegherea lăuzei este obligatorie.

Travaliul se încheie odată cu expulzia placentei și consolidarea hemostazei.

Filiera pelvigenitală, ce trebuie străbătută de produsul de concepție, prezintă:

strâmtoarea superioară (sau intrarea în pelvisul mic), excavația (sau conductul), strâmtoarea inferioară (sau ieșire din pelvis). Pentru a trece prin această filieră osoasă, prezentația execută trei timpi principali sau timpii nașterii: angajarea,coborârea și dirijarea prezentației; fătul execută și unele mișcări suplimentare de orientare, flexie, rotație internă și externă și înclinare laterală. Mișcările craniului și ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetând mișcările craniului. Cea mai frecventă prezentație este cea longitudinală craniană (96%).

CONDUITA ÎN CURSUL TRAVALIULUI NORMAL

PERIOADA DE DILATAȚIE

În sala de naștere se urmărește evoluția travaliului după:

-situația dilatației colului uterin;

-evoluția prezentației;

-aspectul lichidului amniotic;

-dinamica uterină;

-bătăile cordului fetal.

Totul se consemnează în foaia specială de evoluție a travaliului (pantograma).

PERIOADA DE EXPULZIE

Începe când prezentația apare la vulvă. La apariția primelor contracții expulzive, parturienta se transportă în sala de expulzie, așezându-se pe masa ginecologică.

-în expulzie se urmăresc: dinamica uterină, progresiunea dilatației, starea fătului (BCF- urile);

-se face toaleta vulvoperineală și se pregătește câmpul operator, printr-o dezinfecție largă suprapubiană, vulvoperineală, și a feței posterioare a coapselor, prin badijonare cu alcool iodat, septozol;

-se izolează zona vulvo perineală, cu câmpuri și ciorapi sterili. Se dezinfectează mâinile și medicul se îmbracă steril cu halat, mască și mănuși;

-explică gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei abdominale, relaxarea între contracții. La apariția contracției uterine, parturienta va inspira profund de 2-3 ori, urmând un efect expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3 ori în cursul fiecărei contracții. În pauzele dintre contracții i se va administra oxigen. Expulzia va fi moderată, pentru a se cruța integritatea țesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, degajându-se ușor, după prealabilă infiltrare cu novocaină 1% (60-80 ml) a perineului. Dacă este indicată epiziotomia, se decoronează craniul de perineu.

La apariția feței, aspirăm sau ștergem secrețiile buco-faringiene, pentru a preveni aspirația lor. Ne asigurăm dacă nu există o circulară de cordon pericervical, iar dacă există se secționează rapid între două pense sau dacă este largă, se dă peste cap.

Palmele se fixează pe temporoparietalele craniului fetal și se face rotația externă a craniului către partea în care a fost occiputul. Tragem în jos, degajând umărul anterior, apoi în sus și înainte degajând umărul posterior.

După extragerea umerilor, trunchiul și membrele se degajează ușor. Se așează fătul pe masa pregătită special în imediata apropiere; se acordă primele înmgrijiri fătului, dezobstruând cu o sondă Nelaton căile respiratorii superioare. Se pune și se ligaturează cordonul ombilical cu un fir de nylon sau de mătase, care trebuie să fie mai groasă pentru a nu tăia cordonul ombilical, se leagă la 1,5 cm de inserția pe peretele abdominal. Se face un nod dublu sau mai bine un nod cu ansa deasupra, făcând un fel de capișon. Suprafața secționată a cordonului se șterge și se tamponează cu o soluție antiseptică (alcool iodat, septozol), apoi se observă dacă mai sângerează. Cordonul mai gros se leagă mai sus, astfel ca, în caz de secționare, să putem face a doua ligatură. Se pansează cu o compresă sterilă suprafața de secțiune a cordonului ombilical, iar deasupra punem un pansament steril uscat peste care tragem o fașă. Controlăm dacă nou-născutul nu prezintă malformații. Se precizează starea nou-ăscutului prin indiciile APGAR. Se face profilaxia oftalmiei gonococice iar la fetițe și a vulvei, cu 2-3 picături de nitrat de argint soluție 1%. Se cântărește nou născutul, se arată mamei,după care se trimite în secția de pediatrie.

CONDUITA ÎN DELIVRENȚA PLACENTEI (PERIOADA A III-A)

După nașterea fătului, cordonul ombilical secționat, prins în pensa Kocher se pune pe un câmp steril pe abdomenul mamei.

Se așteaptă dezlipirea placentei 15-20 minute.

Expulzia placentei poate fi normală (fiziologică) sau anormală (patologică), când apar complicații. Expulzia normală a placentei se face în trei timpi: dezlipirea placentei, alunecarea placentei, expulzia placentei din vagin.

Expulzia placentei din vagin poate fi:

-spontană – cu decolarea și expulzia spontană a placentei și a anexelor sale, în afara căilor genitale (membranele se pot rupe prin greutatea placentei putând fi reținute în uter);

-naturală – cu decolare și expulzie spontană până în regiunea cervico-vaginală, de unde nu se dezlipește, apare hemoragia impunându-se o intervenție activă de decolare și extracție manuală a placentei;

-naturală – dirijată prin administrare de ocitocine care decolează rapid placenta.

Dacă nu apare sângerarea, expulzia placentei poate fi așteptată 45 minute – 1 oră. Placenta eliminată se examinează cu atenție. Ne interesează forma, culoarea, integritatea lobilor și a membranelor, prezența infarctelor, locul de insercție a cordonului ombilical.

TEHNICA DIRIJĂRII MEDICAMENTOASE A EXPULZIEI

PLACENTEI

Se injectează intravenos o substanță ocitocină uteroton (Oxistin,Syntocinon, Ergomet, Ocitocin), în momentul degajării capului – la multipare sau a numărului anterior – la primipare, sau după degajarea capului în prezentație pelviană. Este obligatorie la marile multipare cu uter hipoton.

Placenta dezlipită, datorită contracțiilor uterine coboară în segmentul inferior.

Se verică dezlipirea placentei apăsând podul palmei deasupra simfizei. Când cordonul ombilical nu se ridică odată cu uterul, placenta este dezlipită. Se tracționează ușor pe capătul prins în pensă, aducându-se placenta la vulvă. Se trage în sus si se elimină la exterior. Placenta se primește între palme și printr-o mișcare de răsucire extragem și membranele în totalitate.

Dacă gravida pierde sânge sau dezlipirea nu se face după 40-50 minute, se face extracție manuală de placentă.

CONDUITA ÎN PERIOADA DE CONSOLIDARE A HEMOSTAZEI

(PERIOADA A IV-A)

Se urmărește integritatea colului, vaginului, perineului. Se observă dacă s-a contract uterul. Se pune pansament vulvar steril și se ține lăuza în sală 2-4 ore, fiind atent supravegheată. Când cauza pierdierilor de sânge este atonia uterină se administrează ocitocine. Dacă hemoragia nu încetează ne gândim la eventualele resturi în uter sau soluții de continuitate nesaturate.

CAP.II.2. – EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME

ADAPTARILE MATERNO-FETALE IN TRAVALIU

În timpul travaliului, efortul depus de mamă este impresionant, fiind comparabil cu o ascensiune la 2000 m sau cu alergarea unui maraton.

Efortul depus este deosebit de mare, organismul femeii pregătindu-se din mers, trebuie să se adapteze rapid necesitățiilor crescute.

Adaptăriile din timpul travaliului sunt pregătite de totalitatea modificăriilor cardiovasculare, renale, respiratorii și metabolice materne din timpul sarcinii, finalizarea adaptării producându-se în preajma travaliului.

Hemodinamica utero-placentara in travaliu

Fluxul sanguin uteroplacentar în travaliu poate fi măsurat prin mai multe metode, dintre care amintim: fluxmetria prin dispersie, debitmetria prin dinamica transferinei marcate cu indiu 131.

La începutul CUD (contracțiilor uterine dureroase) creșterea presiunii intramiometriale determină pensarea circulației de întoarcere venoasă, debitul arterial nefiind influențat, ducând la scăderea fluxului sanguin utero-placentar, care este maxim în vârful CUD și la începutul fazei de relaxare. Pensarea circulației venoase face ca în timpul CUD, circa 250-300 ml de sânge să se acumuleze în camera interviloasă, deoarece venulele sunt oprite,iar arterele pompează.

Fluxul sanguin utero – placentar scade semnificativ atunci când presiunea intraamniotică depășește Hg (când tonusul uterin și intensitatea CUD depășesc această valoare), când se rup spontan sau artificial membranele (indiferent de prezența sau absența CUD, prin mecanism de autoreglare vasculară selectivă) și în insuficiența placentară. Scăderea semnificativă a fluxului sanguin utero-placentar înseamnă scăderea acestuia cu 30-50%. Când intensitatea CUD depășește Hg fluxul sanguin poate scădea chiar până la 100%, în perioada de dilatație, fluxul este doar redus în timpul expulziei, fluxul poate fi suprimat complet (în caz de travaliu precipitat, hiperton, hiperkinetic) ceea ce duce la creșterea presiunii în spațiul intervilos cu două consecințe: accentuarea hipoxiei fetale sau decolorarea prematură de placentă normal inserată deoarece camera interviloasă se umflă ca un balon și se rup vilozitățile crampon.

Adaptările placentare în travaliu

Modificările placentare din travaliu sunt pregătite în ultimile săptămâni de sarcină, deși uneori apar brusc ca urmare a rupturii artificiale a membranelor, declanșării CUD și travaliului.

Modificările placentare din travaliu se caracterizează prin:

-creșterea activității enzimatice în special a oxitocinei și fosfatazei alcaline termostabile;

– creșterea secreției de hormoni proteici, hormoni sterolici și tiroidieni;

-creșterea secrețiilor factorilor de maturizare pulmonară fetală.

Adaptăriile placentare se întâlnesc la nivel vascular, tisular, la nivelul metabolismelor și a sistemelor endocrine, iar calitatea acestor modificări se repercută asupra stării fetale.

După săptămâna 35 debutează fenomenele de senescență placentară care sunt reversibile în săptămânile 35-36. Acestea se caracterizează prin modificarea structurii vilozitățiilor cu depuneri de fibrinoid și calciu, iar de pe altă parte cu tromboze vasculare ceea ce duce la necroza parțială a unor vilozități cu constituirea infarctelor albe și roșii. După 42 de săptămâni (sarcină depășită cronologic) aceste modificări devin ireversibile și accentuate, determinând o ischemie placentară progresivă cu insufiența hemodinamică utero- placentară, constituindu-se sindromul de insufiență placentară. Ischemia progresivă placentară este accentuată de stări morbide materne, cum ar fi: disgravidia de ultim trimestru, hipertensiunea arterială preexistentă sarcinii, sarcina multiplă, etc.

Sindromul de insufiență placentară se caracterizează din punct de vedere anatomo-patologic prin:

-edem sincințial cu fenomene de vacuolizare, care duc la constituirea polipului;

-necroză cu constituirea infarctului roșu și alb;

-depuneri calcare și de fibrinoid;

-involuție trofoblastică prin activitate citotoxică imunologică care apare prin defrenarea imunologică.

Dacă sindromul insuficienței placentare se instalează lent, fătul are timp să se adapteze la această nouă condiție și apare atrofia fetală. Dacă însă insuficiența placentară se instalează brusc sunt depășite capacitățile adaptive ale fătului și se instalează suferința acută care poate determina moartea fătului in uter.

Adaptări materne în travaliu

Adaptările materne în travaliu sunt pregătite de adaptările organismului matern pe tot parcursul sarcinii.

Între săptămânile 28-34 are loc o solicitare maximă a aparatului cardio-vascular care determină creșterea frecvenței cardiace a debitului cardiac, a întoarcerii venoase.Acesta este și momentul decompensării cardiopatiilor preexistente sarcinii și de aceea gravida cu afecțiuni cardiace trebuie atent supravegheată în această perioadă.

Se modifică toate funcțiile renale cu creșterea secreției și resorbției în tubi, precum și cu creșterea consumului de oxigen, ceea ce duce la modificarea echilibrului acido-bazic și hidro-electrolitic. Activitatea metabolică crescută duce la acumularea de acid lactic și, la apariția unui grad de acidoză metabolică, gravida având o halenă acetonică și un oarecare grad de deshidratare.

Intervenția unui factor de stres pe terenul gravidic,cum ar fi: durere, frică, manevre obstetricale, hemoragie, factor septic, medicamentos, imunoalergic duce la apariția unui răspuns distorsionat cu instalarea șocului obstetrical, septic sau alergic la o agresiune mult mai mică decât normal.De aici rezultă importanța psihoprofilaxiei și a climatului în sala de nașteri, precum și necesitatea prevenirii și corectării oricărei modificări patologice apărute.

Adaptările fetale în travaliu

Travaliul nu reprezintă un stres doar pentru mamă, ci și pentru făt. Un făt normal dezvoltat, nutrit și oxigenat face un travaliu normal.

Frecvența normală a cordului fetal variază între 120-160 bătăi/min.

Sub această frecvență apare bradicardia fetală (decelerațiile cordului fetal), iar peste această frecvență – tahicardia (accelerația cordului fetal).

Modificările BCF induse de variația presiunii intraamniotice (membrane intacte) realizează cardiotocografia.

În mod normal, între BCF-uri, după două CUD-uri trebuie să existe o variație de minimum 5 bătăi. Această variație definește reactivitatea cordului fetal și poartă numele de variație bătaie cu bătaie. Absența ei (ritm plat) semnifică o adaptare fetală proastă .

1. Accelerațiile cordului fetal sunt:

-combinate – aritmia cu asurzirea și BCF-uri suflate. Cea mai frecventă este tahicardia.

-izolate.

2. Decelerațiile cordului fetal sunt mai importante ca accelerațiile pentru evaluarea stării fetale. Ele traduc atingerea pragului maxim de adaptare a cordului. Pot apărea în malformații congenitale cardiace, tulburări de ritm sau pot să apară după tahicardie.

Caracteristicile decelerațiilor sunt:

-durata decelerației maxime, care reprezintă timpul în secunde dintre vârful CUD și valoarea maximă a BCF;

– timpul de recuperare, care reprezintă timpul în secunde de la terminarea CUD până la revenirea la ritmul normal.

Aceste caracteristici sunt variabile dacă persistă cel puțin 5 minute sau minimum după un ciclu de 2 CUD-uri.

În perioada de dilatație completă și expulzie apare și o bradicardie prin compresia craniului. Variația BCF înainte și după compresia craniului trebuie să fie sub 50 de bătăi /minut. O variație mai mare de 50 bătăi/minut semnifică o suferință fetală gravă.

Decelerațiile cordului fetal se clasifică în:

-decelerațiile precoce-DIP I. Debutează până la 20 de secunde de la vârful CUD și revine la ritmul de bază până la 15 secunde de la terminarea CUD.

decelerațiile tardive-DIP II. Debutează la mai mult de 20 de secunde de la vârful CUD și revine la ritmul bazal la mai mult de 15 secunde de la terminarea CUD. Traduce suferință fetală indiferent de cauză: insuficiență placentară, patologie de cordon sau patologia travaliului.

-decelerații variabile care au 4 grade:

gradul I – are debut brusc și revernire bruscă neuniformă (semnifică

patologie de cordon);

gradul II – debut și revenire bruscă,uniformă;

gradul III – debut brusc și revenire tardivă;

gradul IV – debut brusc bifazic (în două etape) cu revenire tardivă.

Arată o suferință fetală mare.

Când există un conflict între făt și bazin, creșterea presiunii intraamniotice cu creșterea presiunii intracraniene fetale determină un răspuns sistematic fetal manifestat prin hipertensiunea arterială, bradicardie și hipoxie.

Modificăriile metabolismului fetal

Modificăriile metabolismului fetal sunt asemănătoare celor care apar în condiții de stres.

1.Metabolismul glucidic. Placenta și ficatul fetal produc o cantitate mare de glicogen până la 100 mg/g țesut, concentrația de glicogen fiind de 2-10 ori mai mare ca la adult. Această cantitate mare asigură nevoile crescute din timpul travaliului pentru metabolismul energetic și asigură termoreglarea imediat după naștere. La câteva ore postpartum are loc o scădere a glicogenului, hipoglicemie consecutivă, care necesită uneori administrarea de glucoză în perfuzie și care determină schimbarea configurației metabolice fetale. Coeficientul respirator este de 1 în primele 24- 48 ore, 0,70-0,75 după prima zi și 0,85 din ziua a 2-a.

2.Metabolismul protidic. Pentu satisfacerea necesităților anabolice, metabolismul protidic este crescut la făt în principal prin pasajul transplacentar de aminoacizi esențiali care, transportați la nivelul ficatului fetal, sunt transformați în proteine proprii. În ultimul trimestru de sarcină fătul reține proteine Kgc/zi.

3.Metabolismul lipidic. Reprezintă calea secundară cea mai folosită pentru producerea de energie, într-un mod mult mai lent. Primul care utilizează această cale energogetică este cordul fetal în hipoxia cronică, în hipoxia acută fătul fiind incapabil să imobilizeze rezervele lipidice.

Adipocitele reprezintă o sursă secundară de energie, consumul lor ducând la dispariția panicului adipos. Prematurii nu au încă țesut adipos, iar dismaturii care au folosit deja țesutul adipos până la naștere și care fiind lipsiți de această sursă de energie sunt mult mai vulnerabili la agresiuni.

4.Echilibrul acido-bazic. Aprecierea elementelor echilibrului acido-bazic are o deosebită importanță pentru aprecierea stării fătului și se face prin tehnica microanalizelor din scalpul fetal – dozări Astrup. Recoltarea sângelui fetal se face între CUD-uri, la dilatație de cel puțin 2-, prin lezarea scalpului fetal cu recoltarea sângelui într-un tub capilar. Prin această metodă se determină pH-ul actual, bicarbonatul standard, bazele în exces, bicarbonatul actual (aceste trei elemente realizează sistemul tampon cel mai eficace și mai rapid) PCO2 și PO.

Variația pH-ului sanguin din scalpul fetal ne dă relații despre starea fătului. Schimbările materno-fetale într-un travaliu normal permit păstrarea și echilibrarea pH-ului între contracții la o valoare de peste 7,25. Scăderea valorilor pH-ului arată modificarea stării fătului:

-valori ale pH-ului cuprinse între 7,25-7,20 atată o perturbare a echilibrului acido-bazic, fiind un traumatism biochimic pentru făt, acesta fiind în pericol iminent de asfixie.

-valori ale pH-ului sub 7,20 semnifică acidoză fetală;

-valori între 7,20-7,15 arată o suferință fetală gravă ce impune determinarea rapidă a nașterii;

-un pH fetal sub 7,15 semnifică moarte fetală sigură.

5.Sistemul endocrin fetal. În timpul travaliului, glandele endocrine fetale răspund prin creșterea secreției:

-hipofizare – crește secreția de ACTH, TSH, GH;

-corticosuprarenale – creșterea secreției de corticosteroizi este de două ori mai mare decât înainte de declanșarea travaliului;

-tiroidei – crește secreția de tiroxină și triiodotironină.

Circulația fetală

Circulația sangvină fetală este net deosebită de cea a adultului.

Caracteristicile circulației fetale:

-raportul dintre greutatea inimii/greutatea corporală este de două mai mare la făt ca la adult;

-cordul este orizontalizat, globular, atriile comunică prin foramen ovale (orificiul lui Botallo).

-circulația pulmonară lipsește, cu excepția unor mici vase de nutriție, circulația sângelui făcându-se prin canalul arterial.

După naștere se pensează, secționează și ligaturează cordonul ombilical. După naștere au loc mai multe modificări:

a) Are loc obliterarea și ligatura venei ombilicale ceea ce determină scăderea presiunii sangvine în atriul drept cu inversarea sensului de circulație prin foramen ovale – din atriul stâng în atriul drept. La 8 săptămâni de la naștere foramen ovale se obliterează, persistența sa ducând la apariția unei maladii congenitale cianogene.

b) Obliterarea canalului arterial. Artera pulmonară conține celule turgescente ca niște pernițe ce reacționează la histamină, creșterea presiunii oxigenului determinând desumflarea acestor pernițe cu deschiderea circulației pulmonare.

Atrofia vaselor ombilicale determină dispariția pulsațiilor cordonului, chiar dacă acesta nu este legat.

Oxigenarea intrauterină a fătului

Mediul intrauterin este un mediu sărac în oxigen, oxigenarea fătului fiind o oxigenare „de mâna a doua”. Fătul se adaptează la lipsa de oxigen prin mai multe mecanisme:

-dernajul sângelui oxigenat în special spre extremitatea cefalică, ficat și cordul fetal;

-frecvența BCF-urilor, care este dublă față de cea a adultului;

-devierea la stânga a curbei de disociere a hemoglobinei care determină creșterea capacității de captare a oxigenului de către sângele fetal;

-hematocritul fetal este crescut, hemoglobina fetală este crescută ca și numărul total de hematii, la naștere copilul având 4.500.000 hematii/mm² și o hemoglobină de 16g/dl.

Când intervine o hipoxie aceste fenomene adaptive o compensează o perioadă.

Depășirea posibilitățiilor compensatoare a mecanismelor adaptive duce la apariția suferinței fetale.

Plămânul fetal și respirația postpartum

Intrauterin, toracele este fixat în poziție expiratorie externă. Există mici mișcări de aspirație a lichidului amniotic în momentul deglutiției și mișcările toracelui care interesează mai ales segmentele superioare ale căilor respiratorii. Aceste mișcări respiratorii nu produc denstinderea alveolelor. Există o eliminare constantă de secreție alveolară prin căile respiratorii în lichidul amniotic. Prin aceste mișcări respiratorii fătul realizează schimbul de substanțe necesare cu lichidul amniotic.

Hipoxia poate duce la inundația plămânului cu lichid amniotic, constituindu-se

bronchopneumonia de aspirație.

Prima respirație fetală este declanșată de către excitația mecanică a tegumentelor, temperatura externă scăzută și de către oprirea circulației prin cordonul ombilical care determină creșterea concentrației de CO2 și scăderea oxigenului. Acumularea de CO2 duce la excitația centrilor respiratori (inspiratori și expiratori) care își încep activitatea automată. Toracele execută o mișcare amplă inspiratorie urmată de primul țipăt. Țipătul se realizează prin contracția corzilor vocale.

În momentul nașterii, copilul trebuie ținut cu capul în jos, tocmai pentru a nu aspira secrețiile orofaringiene în tractul respirator inferior. De asemenea este necesară aspirația orofaringiană și gastrică.

CAP.II.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

EXAMENE PARACLINICE ȘI INVESTIGAȚII ACORDATE

PARTURIENTEI LA NAȘTERE

GENERAL:

-Preia pacienta nou internată, verifică identitatea, toaleta personală, ținuta de spital și o repatizează în salon, după informarea prealabilă asupra structurii secției și drepturile ce îi revin ca pacientă;

-Prezintă medicului pacienta pentru examinare și dă informații asupra stării și simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizării, tratamentul și îngrijirile acordate conform indicațiilor din foaia de observație;

-Identifică problemele de îngrijire a pacientei, monitorizează funcțiile vitale, stabilește prioritățiile pentru planul de îngrijire, evaluează rezultatele obținute pe care le înregistrează în dosarul de îngrijiri;

-Pregătește pacienta pentru tehnici specifice, pentru investigații speciale sau chirurgicale;

-Administrează medicația prescrisă de medic, recoltează produse biologice pentru examen de laborator;

-Pregătește materialul și instrumentarul în vederea sterilizării;

-Pregătește echipamentul, instrumentarul și materialele sterile necesare intervenției;

-Efectuează în scris și verbal preluarea – predarea fiecărei paciente și a activității desfășurate în timpul serviciului, în cadrul raportului de tură;

-Respecță reglementările privind prevenirea, controlul și combaterea infecțiilor nosocomiale, a condițiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare;

-Organizează și desfășoară programe de educație pentru sănătate;

-Participă și/sau inițiează activități de cercetare în domeniul medical și al îngrijirilor pentru sănătate.

SPECIFIC IN TRAVALIU:

-Stă lângă gravidă asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranța;

-Urmărește TA, T CUD, BCF- urile și în gerneral evoluția travaliului;

-Execută examenul general sumar și obstetrical în lipsa medicului (exceptând tușeul vaginal);

-Urmărește cu precizie dinamica uterină, notând ritmul, durata și intensitate CUD;

-Între contracții ascultă BCF-urile;

-Semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterină sau modificările BCF- urilor;

ÎN PERIOADA DE EXPULZIE:

-Când partea prezentației începe să întindă perineul, așează gravida pe masa ginecilogică;

-Pregătește câmpul operator după ce face o dezinfecție largă suprapubiană, vulvoperineală și a fețelor posterointerne ale coapsei, cu soluție de alcool iodat;

-Așează câmpurile sterile, izolând regiunea vulvoperineală;

-Explică gravidei modul de execuție a efortului susținut;

-Ajută pe medic la nașterea pe care o asistă;

-Dacă i se va încredința să asiste o naștere, va respecta întocmai regulile de asepsie, astfel: își spală mâinile cu trei perii sterile, cu apă sterilă și săpun timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o până la două laturi de degete de plica cotului, a doua perie până la jumătatea antebrațului, iar cu a treia perie va spăla numai mâna. Va avea grijă ca să nu atingă obiectele din jur (nesterile) și ca apa de pe mâini să se scurgă spre cot și nu invers;

-După aceasta mâinile se freacă cu o soluție diluată de alcool iodat, septozol și alcool de 70 grade;

-Îmbracă bluza și masca sterilă.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN DELIVRENȚA

PLACENTE

-În momentul când așteaptă dezlipirea placentei, supraveghează atent parturienta urmărind starea generală, cantitatea de sânge pierdut (maxim 300 ml), fiind pregătită pentru o extracție manuală a placentei;

-Verifică dacă uterul este bine contractat;

-Verifică dacă s-a dezlipit placenta, prin apăsare cu mâna deasupra simfizei pubiene (manevra KUSTNER);

-Extracția placentei se face numai după ce avem certitudinea decolării placentei (prin tracțiune ușoară).

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN CONSOLIDAREA

HEMOSTAZEI

-Urmărește integritatea colului, vaginului, perineului;

-Se face toaleta externă a lăuzei;

-Pune pansament vulvar steril și ține lăuza 2-4 ore în sala;

-Administrează ocitocine dacă gravida are atonie uterină și prezintă hemoragie;

-În cazul unei hemoragii prezente, se anunță medicul imediat.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN LEUZIA

IMEDIATĂ

-Supraveghează funcțiile vitale: TA, P, curba termică;

-Palpează și inspectează uterul pentru a aprecia forma și consistența sa;

-Inspectează pansamentul vulvar observând astfel cantitatea de sânge eliminată la nivelul căilor genitale;

-Spune pacientei că nu are voie să doarmă în aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilatați.

PREZENTAȚIA CRANIANĂ OCCIPITALĂ este prezentația în care partea voluminosă fetală care ia contact prima cu strâmtoarea superioară este craniul flectat.

ETIOLOGIE

Apariția acestei prezentații poate fi dată de o serie de factori:

-conformația uterului cu axul mare longitudinal și mai mic transversal;

-spațiul mai mare al cavității (fundul uterin) este ocupat de polul mai mare al fătului ( pelvisul), iar spațiul mai mic este ocupat de polul mai mic (segmentul inferior ocupat de craniul fetal).

DIAGNOSTIC

Reperul în cazul prezentației occipitale este mica fontanelă. Poziția reprezintă raportul dintre acest reper și jumătatea dreaptă sau stângă a bazinului, deci pentru prezentația occipitală avem poziții drepte (occipitoiliacă dreaptă) sau stângi (occipitoiliacă stângă), pentru fiecare poziție vor exista trei varietăți de poziție:

-anterioară (mica fontanelă se află în dreptul eminenței iliopectinee);

-transversă (mica fontanelă se află în dreptul extreminității diametrului transversal);

– posterioară (mica fontanelă se află în dreptul articulației sacroiliace).

Prin manevrele Leopold obținem următoarele date:

-palparea segmentului inferior pune în evidență craniul fetal;

-fundul uterin este ocupat de pelvis;

planul spatelui fetal este palpat în flancul stâng (pentru prezentațiile occipitoiliace stângi) sau în flancul drept (pentru prezentațiile occipitoiliace drepte).

Focarul maxim de ascultație este situat pe linia spinoombilicală de partea spatelui fetal, fie la jumătatea liniei spinoombilicale, fie la unirea 1/3 interne cu 2/3 externe.

Tractul vaginal precizează dignosticul de prezentație, de poziție, iar dacă gravida este în travaliu și de varietate de poziție (varietatea de poziție se precizează dacă craniul este fixat).

Tot în cursul tactului vaginal se poate aprecia situația prezentației în raport cu planurile bazinului:

-prezentația este mobilă atunci când aceasta nu a luat contact cu strâmtoarea superioară;

-prezentația este aplicată atunci când prezentația nu a luat contact cu strâmtoarea superioară, putând fi mobilizată;

-prezentația este fixată atunci când circumferința mare a craniului este la nivelul strâmtorii superioare, iar craniul nu se mai poate mobiliza; la tactul vaginal între sacru și prezentație se poate introduce trei degete (semnul Farabeuf).

-prezentația este angajată atunci când marea circumferință a craniului a depășit aria strâmtorii superioare, craniul nu se mai poate mobiliza; la tactul vaginal, între sacru și prezentație, se pot introduce numai două degete;

-prezentația este coborâtă atunci când aceasta trece de strâmtoarea mijlocie; între sacru și prezentație se poate introduce numai un deget.

Mecanismul travaliului în prezentația craniană occipitală

Mecanismul travaliului reprezintă procesul de adaptare și acomodare a diferitelor părți ale capului fetal la diferite segmente ale pelvisului matern în scopul expulziei fătului.

În cazul mecanismului travaliului în prezentația craniană se descriu următorii timpi:

-timpul 1 – angajarea asociată cu flectarea craniului;

-timpul 2 – coborârea asociată cu rotația internă;

-timpul 3 – degajarea cu deflexiunea craniului asociată cu rotația externă.

Angajarea – reprezintă tranversarea strâmtorii superioare. Angajarea se poate realiza în timpul ultimelor săptămâni de sarcină (deci în afara travaliului) sau poate să aibă loc odată cu începerea travaliului. Pentru a se realiza cât mai ușor acest proces, craniul se va flecta (bărbia este adusă în contact intim cu toracele fetal), astfel încât diametrul ocipitofrontal () este înlocuit cu diametrul suboccipitobregmatic (). Concomitent cu flectarea, are loc orientarea craniului cu diametrul de angajare (diametrul suboccipitobregmatic) în unul dintre oblice (mai ales cel stâng care este de 12,5 cm).

Coborârea – reprezintă parcurgerea excavației pelvine, adică a distanței dintre strâmtoarea superioară și cea inferioară. În condițiile în care craniul este bine flectat acest timp se realizează cu ușurință. La nulipare uneori coborârea se face o dată cu instalarea stadiului al doilea al travaliului, atunci când dilatația este completă, dar de obicei ea se efectuează rapid în cursul travaliului. La multipare coborârea începe o dată cu angajarea. Coborârea este determinată de una sau de mai multe din cele patru forțe:

-presiunea lichidului amniotic;

-presiunea directă a fundului uterin asupra pelvisului fetal;

-contracția mușchilor abdominali;

-extensia corpului fetal.

Coborârea are ca timp complementar rotația internă (intrapelviană), aceasta constă în rotația craniului, astfel încât occiputul se deplasează din poziția sa inițială către simfiza pubiană sau către sacru. Rotația internă se termină când craniul atinge nivelul spinelor sciatice.

Degajarea – constă în contactul occiputului cu marginea inferioară a simfizei pubiene și depășirea părților moi perineale. Deflectarea constă în faptul că occiputul pivotează în jurul marginii simfizei, craniul fiind expulzat, mai întâi occiputul, oasele parietale, fontanela mare, iar ultima este fața care șterge perineul posterior. Imediat după nașterea craniului capul se va deplasa în jos, bărbia fătului fiind în regiunea anală maternă.

Rotația externă constă în rotația occiputului de partea spatelui fetal. Dacă inițial occiputul a fost direcționat spre stânga (prezentație occipitoiliacă stângă), el se va roti către tuberozitatea ischiatică stângă, iar dacă inițial a fost direcționat spre dreapta (prezentație occipitoiliacă dreaptă), rotația occiputului se va face către dreapta.

Umerii fătului se angajează în diametrul oblic opus celui în care s-a angajat craniul fetal, coborârea se face tot în diametrul oblic și va fi însoțită de rotația internă astfel încât degajarea se face cu diametrul biacromial în diametrul pubococcigian. Umărul anterior apare sub simfiză și se va degaja primul, urmat apoi de umărul posterior.

După nașterea umerilor expulzia pelvisului și a membrelor inferioare este foarte ușoară.

CAP.II.4. EVOLUȚIA DIRIJATĂ A TRAVALIULUI

ATITUDINEA IN TRAVALIU IN PREZENTATIA CRANIANA OCCIPITALA

În momentul prezentării gravidei la medic trebuie stabilit un diagnostic corect și totodată luate o serie de măsuri care se impun de la debutul travaliului.

În primul rând trebuie stabilit cu certitudine dacă gravida este în travaliu sau dacă este vorba de un fals travaliu. În cazul travaliului adevărat: contracțiile sunt regulate, apărând la intervale din ce în ce mai scurte de timp, intensitatea crescând gradat, însoțite de modificări ale colului (ștergerea și dilatare de cel puțin ), ele neputând să fie sistate de administrarea de spasmolitice.

Dacă este un fals travaliu: contracțiile uterine sunt nesistematizate, intervalele de timp sunt lungi, intensitatea este neschimbată, nu apar modificări ale colului, administrarea de substanțe litice duce la sistarea acestora.

Starea generală a mamei și a fătului va fi apreciată începând cu o anamneză minițioasă și continuând cu examenul clinic pe aprate și obstetrical. La debutul travaliului, în urma examenului cu valvele și a tactului vaginal se va aprecia:

-scurgerea de lichid amniotic: la examenul cu valvele se poate constata scurgerea unui lichid opalescent, cu miros fad, sau lichid meconial (expresia suferinței fetale);

-absența dopului gelatinos;

-prezentația, poziția, varietatea de poziție – atunci când travaliul este avansat, raportul prezentației cu strâmtoarea superioară sau cu spinele sciatice: dacă este apreciată situația prezentației în raport cu strâmtoarea superioară atunci prezentația poate fi mobilă, aplicată, fixată, angajată, coborâtă;

-gradul de înmuiere al colului, poziția acestuia în raport cu prezentația (anterior, intermediar, posterior) ștergerea sau dilatația lui: degetele examinatoare sunt plasate de la o margine la alta a colului, iar diametrul este exprimat în centimetri – dilatația este completă când diametrul este de 10 centimetri;

-starea membranelor (rupte sau intacte);

-aprecierea bazinului prin pelvimetrie internă și externă.

Totodată se va aprecia starea fătului prin ascultație încă de la internare, în special la sfârșitul contracției și imediat după aceasta pentru a identifica o încetinire patologică a ritmului cardiac.

Pegătirea gravidei pentru travaliu trebuie să cuprindă raderea părului pubian și toaleta organelor genitale, precum și realizarea unei clisme evcuatorii pentru a minimaliza contaminarea cu materii fecale în special în timpul expulziei fătului.

Investigarea paraclinică trebuie să cuprindă repetarea hemogramei și hematocritului, a probelor de coagulare, grupul sanguin și Rh – ul, iar dacă gravida nu a fost la nici o consultație prenatală ea trebuie considerată o gravidă cu risc pentru: sifilis, hepatita B și infecția cu HIV.

ATITUDINEA IN PERIOADA DE DILATARE

În nașterea în prezentație craniană occipitală, pentru ca aceasta să se desfășoare fără accidente materne sau fetale, trebuie urmăriți următorii parametrii:

-starea generală maternă, TA, puls, temperatură, echilibrul psihic;

-contracțiile uterine (frecvență, durată, intensitate), precum și relaxarea peretelui uterin între contracții (tonusul);

-dilatația orificiului uterin;

-starea membranelor amniotice;

-aspectul lichidului amniotic;

-progresiunea craniului în raport cu strâmtoarea superioară, gradul flectării, orientarea craniului;

-monitorizarea stării fătului;

-funcția vezicii urinare.

Contracțiile uterine

Se urmărește:

-frecvența – în această perioadă 3 contracții la 10 minute;

-intensitatea – în medie 50-60 mm Hg;

-durata de 30-40 secunde.

În timpul expulziei toți acești parametri cresc, intensitatea ajungând la 80 – 120 mm Hg, frecvența este de 5 contracții la 10 minute, iar durata ajungând la 50 – 60 de secunde.

Cu fața palmară pe abdomenul gravidei se determină durata, frecvența, perioada de relaxare dintre contracții, iar intensitatea contracției este apreciată în funcție de gradul de duritate pe care peretele uterin îl atinge sau se poate înregistra continuu presiunea intrauterină în mod direct.

Contracțiile vor fi urmărite pe o perioadă de 10 minute, la 15 -30 minute interval.

Dilatația orificiului uterin

Examinarea genitală impune respectarea condițiilor de asepsie și antisepsie. Examinările vor fi efectuate la 4 ore interval, iar în condițiile ruperii membranelor se va examina la intervale mai mari de timp datorită riscului infecției amniotice. Dilatația se exprimă în centimetri, aprecierea acesteia se face prin măsurarea diametrului sagital al orificiului uterin.

Starea membranelor amniotice

Ruperea membranelor se poate face spontan sau artificial. Dacă se rup spontan, ruperea poate fi tempestivă (când sau rupt la dilatație completă), precoce (când sau rupt la dilatație incompletă)sau prematură (când s-au rupt înainte de debutul travaliului).

Ruperea artificială a membranelor se face la 4-5 cm dilatație când craniul este cel puțin fixat.

Avantajele ruperii artificiale a membranelor sunt: travaliul se va desfășura mai rapid, depistarea precoce a aspectului meconial al lichidului amniotic, posibilitatea de a aplica pe scalpul fetal un electrod pentru înregistrarea activității cardiace fetale. Ruperea spontană a membranelor este urmată de un travaliu mai scurt decât dacă membranele s-au rupt artificial sau nu s-au rupt.

Aspectul lichidului amniotic

Modificarea culorii lichidului amniotic poate exprima suferință fetală: culoarea galbenă exprimă suferință fetală veche, culoarea verde exprimă suferintă fetală acută.

Progresiunea craniului în raport cu strâmtoarea superioară. Prin tact vaginal se va aprecia gradul flectării craniului, orientarea, raportul prezentației cu strâmtoarea superioară (mobil, aplicat, fixat, angajat, coborât).

Monitorizarea activității cardiace fetale

Ascultația cordului fetal trebuie să se facă imediat după contracție, pentru că modificările în frecvența cardiacă, care sunt amenințătoare pentru făt, apar imediat după contracție. Pentru a evita confuzia dintre zgomotele cardiace materne și fetale, pulsul matern trebuie măsurat odată cu frecvența cardiacă fetală.

Monitorizarea activității cardiace fetale se poate face și prin înregistrarea electronică cardiotocografică a intensității și frecvenței zgomotelor cardiace fetale și a variațiilor acestora în raport cu contracția uterină.

Monitorizarea cardiotocografică este indicată în cazul sarcinilor cu risc crescut. Ritmul cardiac normal este de 120 – 160 bătăi/minut. Suferința fetală este sigură dacă frecvența este mai mică de 100/ min. Ascultația în travaliu la sarcinile fără risc se practică la 30 minute interval. În cazul sarcinilor cu risc este indicată monitorizarea electronică continuă cu evaluarea traseului la fiecare 15 minute interval.

Funcția vezicii urinare

Distensia vezicală trebuie evitată pentru că poate determina distocii de travaliu. În timpul fiecărei examinări abdominale trebuie palpată regiunea suprapubiană pentru a depista existența unui glob vezival. Dacă vezica urinară este destinsă, iar gravida nu poate urina spontan, atunci sondajul se impune.

Dirijarea travaliului are drept scop reducerea duratei dilatației și se realizează prin administrarea de analgetice (după debutul travaliului), ruperea artificială a membranelor la 4- dilatație pe un craniu fixat, eventual dacă este necesar, administrarea unui ocitocic. În cazul unei distocii de dinamică prin insuficiență contactilă, aceasta se poate corecta prin administrarea de oxitocină sub formă de perfuzie endovenoasă sau sub formă de tablete sau de prostaglandine – în perfuzie endovenoasă.

Analgezicele și sedativele cum ar fi – Mialgin, Diazepam se pot utiliza în prima parte a travaliului astfel încât să nu exercite efecte nedorite asupra fătului sau asupra desfășurării travaliului. O analgezie eficientă poate fi asigurată cu ajutorul anesteziei peridurale continue.

ATITUDINEA IN PERIOADA DE EXPULZIE

Durata medie a expulziei este de 50 de minute la primipare și de 20 minute la multipare. În această perioadă vor fi urmăriți următorii parametrii:

-starea gravidei: tensiunea arterială, pulsul, temperatura;

-starea fătului: la feții cu risc scăzut ascultația se realizează la fiecare 15 minute, în timp ce la feții cu risc crescut la interval de 5 minute; rărirea frecvenței cardiace fetale induse de compresiunea craniului în timpul contracției și al eforturilor expulzive materne este normală; forța generată de contracția uterului și de eforturile expulzive materne poate reduce perfuzia placentară, în timp ce coborârea fătului prin canalul pelvigenital și reducerea volumului uterin poate genera decolarea prematură de placentă urmată de suferință fetală; uneori hipoxia fetală este generată de o circulară de cordon în jurul gâtului sau de cordonul scurt;

-evoluția travaliului: gradul de angajare al craniului la dilatație completă, gradul de rotație al craniului, supravegherea eforturilor expulzive materne.

Pe măsură ce craniul coboară, perineul bombează, iar tegumentul devine tensionat și subțire. Scalpul fetal devine vizibil prin fanta vulvară, iar în acest moment gravida trebuie pregătită pentru expulzia fătului.

Pregătirea pentru acordarea asistenței în expulzia fătului constă în:

-gravida este plasată pe masa ginecologică în poziție ginecologică;

-dezinfecția regiunii vulvoperineale cu alcool iodat și utilizarea câmpurilor sterile;

-pregătirea operatorului pentru naștere;

-pregătirea masei cu instrumente.

Intervenția operatorului se face în momentul degajării craniului fetal.

Cu ocazia fiecărei contracții uterine craniul coboară prin mișcări de „du-te vino” fanta vulvară și perineul fiind destinse treptat de craniul fetal. Aceste mișcări ale craniului fetal încetează în momentul în care occiputul ia punct fix sub simfiză, perineul bombează mult, iar fanta vulvară este mult destinsă înconjurând craniul fetal, orificiul anal se deschide astfel încât peretele anterior al rectului se poate vizualiza. În acest moment trebuie realizată epiziotomia, în special la primipare pentru a evita lacerațiile perineale, sau în condițiile existenței unor indicații materne sau fetale, sau în cazul în cazul unor intervenții obstetricale. Urmează degajarea craniului.

Degajarea craniului are loc prin deflexie, iar deflexia este ajutată prin manevra prin manevra Ritgen modificată. Aceasta constă în: în momentul în care întroitul vaginal are un diametru de , mâna dreaptă (cu un câmp steril) va fi aplicată pe perineul posterior sustinându-l și exercitând o presiune asupra bărbiei fătului prin intermediul perineului, mâna stângă cu podul cu podul palmei asigură deflexia lentă a craniului exercitând o presiune asupra occiputului. Astfel, craniul se degajează treptat, occiputul rotindu-se în jurul marginii inferioare a simfizei, în timp ce bregna, fața, mentoul vor depăși fanta vulvară.

După degajarea craniului, fața vine aproape în contact cu anusul, iar craniul efectuează o mișcare de rotație externă,în funcție de poziția avută la angajare.Imediat ce craniul s-a degajat și s-a rotat, fața fătului este ștearsă cu un câmp steril, iar nasul și gura aspirate pentru a minimaliza aspirația de lichid amniotic și sânge.

Imediat după degajarea craniului, se va verifica cu degetul prezența unei circulare de cordon.

Dacă aceasta este prezentă și este suficient de laxă, se va trece cordonul peste capul fătului, iar dacă este strânsă pe gâtul fătului se va secționa între două pense.

Urmează nașterea umerilor. În urma rotației externe a craniului, diametrul biacromial al fătului este poziționat în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare. Operatorul va aplica mâinile cu degetele în extensie pe cele două parietale și va tracționa în jos. În momentul în care s-a degajat umărul anterior se schimbă sensul de tracțiune, adică se va tracționa capul fătului mult în sus, astfel încât va avea loc degajarea umărului posterior. După degajarea umărului posterior, se va tracționa în sens orizontal astfel încât se va degaja fără dificultate și membrele inferioare. Apoi va fi secționat cordonul ombilical, iar noul născut va fi predat medicului neonatolog.

Epiziotonia – este incizia laterală a perineului practicată în timpul expulziei.

Perinetonia – este incizia mediană a perineului.

Indicațiile epiziotomiei sunt:

-indicații fetale: făt prematur, făt macroson, prezentația pelviană, suferință fetală, degajare în occipito-sacrată, degajare în facială;

-indicații materne: primipare, hipoplazii vulvovaginale, disgravidia hipertensivă de ultim trimestru, afecțiuni asociate (cardiopatii, TBC pulmonar), manevre obstetricale.

Medicatia

Analgezia și anestezia în obstetrică

În cursul travaliului și expulziei fătului analgezia se poate realiza prin:

-metode nonfarmacologice;

-administrarea sistematică de medicamente;

-agenți inhalanți;

-analgezie regională.

Pentru operația cezariană se utilizează anestezia regională și generală. În cazul folosirii diferitelor metode de analgezie și anestezie, foarte important este de a ști dacă medicamentul respectiv traversează placenta, precum și efectele asupra fluxului sanguin uterin și contractilității uterine.

Transferul placentar al medicamentelor analgetice

Efectele directe ale unui medicament administrat depind de cantitatea care ajunge în circulația fetală.

Raportul dintre concentrația fetală și maternă a medicamentului este utilizat pentru a aprecia transferul placentar.

Un raport crescut generează un transfer crescut al medicamentului respectiv.

Cu toate că majoritatea medicamentelor traversează placenta, gradul de transfer este determinat de:

-fluxul sanguin matern și fetal către placentă;

-factori care influențează transferul placentar.

Fluxul sanguin matern către placentă depinde de: fluxul sanguin uterin și de fracția de ejecție ce perfuzează spațiul intervilos.

Fluxul sanguin fetal către placentă la nivelul arterelor ombilicale a fost apreciat ca reprezentând 50% din debitul ventricular. Creșterea circulației fetale către placentă determină creșterea transferului placentar.

Transferul placentar al medicamentelor este proporțional cu gradul de concentrație al medicamentului între placentă și circulația maternă și cu constanta de difuziune a medicamentului.

Efectele analgeziei și anesteziei asupra activității uterine și fluxului sanguin uterin

Efectele asupra activității uterine

Uterul are a1, și B receptori. Agenții care stimulează a2 receptori cresc tonusul uterin, în timp ce agenții ce stimulează receptorii B2 reduc activitatea contractilă uterină.

Epinefrina este un B1, agonisit care este eliberat de glandele suprarenale în cursul activității dureroase contractile uterine, ceea ce poate determina reducerea contractilității uterine și încetinirea travaliului.

Narcoticele administrate în cursul fazei de latență

Acestea determină reducerea contractilității uterine. Dacă sunt administrate în cursul fazei active, acești agenți cresc activitatea uterină, probabil prin diminuarea descărcării de epinefrina din suprarenale.

Agenții anestezici inhalați (halotan, izofluran) determină scăderea tonusului uterin, a contractilității uterine și răspunsul uterin la oxitocină.

Efectul analgeziei regionale (epidurale) depinde de momentul când se realizează aceasta, fie în faza latentă, fie în faza activă a travaliului. Când se realizează în faza latentă, analgezia epidurală reduce activitatea uterină, prin întreruperea eliberării de oxitocină în cursul dilatației. În cursul fazei active analgezia epidurală determină creșterea activității uterine.

Efectul asupra fluxului sanguin uterin

Fluxul sanguin uterin este dependent de presiunea de perfuzie uterină și de rezistența vasculară uterină.

Scăderea fluxului sanguin uterin cauzat de o scădere a presiunii de perfuzie uterină sau de creșterea rezistenței vasculare uterine poate determina hipoxie fetală și acidoză.

În cursul analgeziei regionale poate apărea hipotensiune arterială determinată de blocarea sistemului nervos simpatic, care conduce la scăderea presiunii arteriale uterine.

Compresiunea uterului pe vasele mari determină creșterea presiunii venoase uterine, scăzând întoarcerea venoasă către inimă și astfel scăzând debitul cardiac și presiunea arterială uterină.

Rezistența vasculară uterină crește dacă concentrația substanței anestezice în circulația uterină este foarte mare.

Căile de transmitere a senzației dureroase

Durerea este senzația de disconfort apărută în urma stimulării terminațiilor nervoase specializate. În timpul travaliului și nașterii pe cale vaginală durerea este determinată de:

-contracțiile uterine;

-dilatația colului;

-distensia perineului.

În prima parte a perioadei de dilatație, durerea provine în primul rând de la uter, în timp ce în a 2-a parte a perioadei de dilatație și în cursul expulziei, durerea provine de la nivelul perineului.

1.Metode nonfarmacologice de control al durerii

Metodele nonfarmacologice de control al dureri se pot clasifica astfel:

a) tehnici care reduc stimulii dureroși;

b) tehnici care activează receptorii senzitivi periferici;

c) tehnici care activează calea inhibitorie nervoasă descendentă.

a) Tehnicile care reduc stimulii dureroși se realizează prin: modificarea poziției materne și contrapresiune. Modificarea poziției materne în cursul travaliului determină modificarea raporturilor dintre gravitație, contracțiile uterine, făt, pelvisul matern, acesta putând duce la progresiunea travaliului și reducerea durerii. Presiunea exercitată de craniul fetal asupra articulației sacroiliace poate fi diminuată dacă gravida trece în poziția genupectorală.

b) Tehniciile care activează receptorii senzitivi periferici constau în aplicarea de căldură (sticle cu apă încălzită, prosoape calde) sau de prosoape reci în regiunea abdominală inferioară, la nivelul rădăcinii coapsei, la nivelul perineului.

Masajul care constă în aplicarea unei presiuni constante de intensitate variabilă, determină stimularea diferiților receptori senzitivi, percepția durerii în cursul travaliului fiind diminuată.

Acupunctura constă în introducerea unor ace în mai multe puncte de-a lungul celor 12 meridiane ale corpului. Tehnica acupuncturii în obstetrică variază printre practicieni în sensul selectării punctelor, dimensiunii acelor, metodei de introducere a acelor.

c) Tehnicile care activează căile descendente inhibitorii sunt: hipnoza, focalizarea atenției, audioanalgezia.

Hipnoza se definește ca o alterare temporară a stării de conștiență. Sub hipnoză i se poate introduce gravidei o stare de relaxare fizică și psihică, precum și o modificare a percepției.

Focalizarea atenției se poate realiza prin activități deliberate din partea gravidei în travaliu, cum ar fi: respirații profunde, concentrarea asupra unor stimuli vizuali, auditivi sau tactili.

Audioanalgezia constă în utilizarea unor sunete muzicale cu efect analgezic, între contracții și în cursul contracției.

2.Controlul farmacologic al durerii în travaliu

a. Analgezia și sedarea cu medicație sistemică în cursul travaliului.

În cursul travaliului, diminuarea durerii produse de contracțiile uterine și dilatația orificiului uterin necesită administrarea unui medicament narcotic asociat sau nu cu medicamente tranchilizante.

Narcotice – Analgetice

Petidina (Mialgin) – se administrează intramuscular 1 fiolă la o dilatație de până la 4-5 cm. Pentru a nu determina depresie respiratorie la făt nu se va administra cu 2-3 ore inainte de expulzie. Se poate administra și intravenos 25-50 mg ( ¼ – ½ de fiolă), efectul maxim fiind la 10 minute de la administrare.

Fortralul (Pentazocina) – are un efect analgetic foarte bun, crescând activitatea uterină; se poate administra intramuscular, intravenos sau subcutanat. Se administrează 1 fiolă (30 mg) inițial intramuscular, putându-se repeta la nevoie la 3-4 ore; intravenos se administrează 2 fiole (100 mg ) în 500 ml glucoză 5% cu un ritm de 20-30 pic/minut.

Meperidina (Demerol) – este cel mai utilizat narcotic, fiind folosit pe scară largă în SUA. Se administrează intravenos 25-50 mg sau intramuiscular 50-100mg, putându-se repeta la 3-4 ore.

După administrarea intravenoasă efectul apare la 7-8 minute și durează 1,5-3 ore. După administrarea intramusculară depresia respiratorie a fătului este minimă.

Fentanylul este mai puțin utilizat datorită depresiei respiratorii. Se administrează 0,1mg de 2-3 ori, la 60-90 minute interval, intravenos, efectul maxim apărând la 5-6 minute și durata de acțiune fiind de 30-60 minute.

Anxioliticele

Cel mai frecvent este utilizat Diazepanul.

b. Analgezia cu narcotice inhalatorii.

Se folosesc agenți narcotici inhalanți în concentrații subanestezice, pentru a asigura analgezia pe parcursul perioadei de dilatare și în expulzie.

Protoxidul de azot este cel mai frecvent agent utilizat, asigurând o bună analgezie fără a determina depresia respiratoroie a nou-născutului. Alți agenți ce pot fi utilizați sunt Metoxifluranul (Pentron) sau Enfluranul.

c. Analgezia și anestezia regională.

Analgezia și anestezia regională cuprinde:

-blocajul nervilor periferici (anestezierea paracervicală, blocul nervului rușinos, infiltrația locală);

-blocajul nervilor centrali (anestezia lombară, epidurală, subarahnoidiană, caudală).

Anestezia epidurală. În anestezia epidurală sau peridurală anestezicul este introdus în spațiul epidural, care este limitat de duramater și de ligamentul florenian și care se închide de la baza craniului până în porțiunea terminală a sacrului.

Pentru analgezia obstetricală, spațiul epidural este abordat printr-un spațiu intervertebral lombar – de obicei L3-L4 sau prin hiatusul sacrat.

Analgezia epidurală lombară continuă se practică numai în cursul travaliului, la o dilatație a orificiului uterin de 4-5 cm la multipare și de 5- la nulipare, craniul fiind angajat în contracțiile uterine eficiente

În prima parte a fazei active a travaliului se injectează doze mici de anestezic 6-8 ml de bupivacaină 0,125% la 1-1,5 ore. În ultima parte a fazei active și pentru expulzia fătului, nivelul analgezic se va extinde (T10 până la S5) prin creșterea dozei de anestezic 8-12 ml bupivacaină 0,125% la 1-5 ore.

O alternativă la doza repetată în bolus a substanței anestezice pe parcursul travaliului este utilizarea unei injectări continue cu o pompă specială, cu un debit de aproximativ de 10 ml/oră al anestezicului – bupivacaină – 0,125%, constituind cea mai modernă tehnică de analgezie epidurală continuă.

Contraindicațiile anesteziei epidurale sunt:

-hemoragia (placenta praevia centrală cu sângerare abundentă, apoplexie uteroplacentară, decolarea prematură de placentă normal inserată );

-infecția în apropierea locului de puncție.

EDUCATIA PENTRU SANATATE

EDUCATIA PENTRU SANATATE PRIMARA

Igiena sistemului nervos

Odata instalată sarcina, trebuie înlăturați toti factorii din mediul extern și intern, ce ar influența defavorabil scoarța cerebrală a gravidei. O grijă deosebită trebuie să o constituie îndepărtarea excitantilor patogeni pe care îi crează cel de-al doilea sistem de semnalizare-cuvântul.

O viață intensă, zbuciumată, cu surmenaj psihic și fizic, nerespectarea orarului de somn, lectura și discuțiile triste, deprimate, trebuie evitate.

Excitațiile dureroase, fie ele intense, fie slabe, dar persistente, precum și zgomotele obositoare sunt factori nocivi ce creează o inducție negativă a scoarței cerebrale.

Factorii atmosferici vătămători cum sunt: frigul, umezeala, praful, căldura excesivă, aerul viciat, cât și diferite substanțe toxice, compromit sistemul nervos, slăbindu-l.

Este necesar a se crea gravidei, fie în mediul familial, fie în mediul spitalicesc, o atmosferă plină de încredere față de toate etapele prin care va trece și în special, față de actul nașterii.

Igiena alimentației gravidei

Se recomandă, mai ales în primele luni, ca gravida să își întocmească regimul alimentar preferat, cu evitarea alimentelor nedorite, având în vedere, modificările psihice și neuro-vegetative din primul trimestru de sarcină, care se pot manifesta printr-o pervertire a gusturilor sau prin anorexie, grețuri și vărsături matinale.

Alcoolul, cafeaua și fumatul trebuie suprimate.

O atenție deosebită în ceea ce privește alimentația, trebuie să o avem față de gravida din câmpul muncii. O muncitoare negravidă, pentru o muncă ușoară, necesită în medie 2300-2600 cal/24 ore. O gravidă casnică necesită 2400-3000 cal/24 ore, o gravidă muncitoare (muncă ușoară) necesită 3600-3900 cal/24 ore.

Cântărirea gravidei se indică săptămânal în ultimul trimerstru de sarcină.

Proteinele sunt absolut necesare, mai ales în a doua jumătate a sarcinii și se dau cam 100 gr. zlnic, din care 50 gr. sunt de origine animală.

Glucidele asigură substratul energetic muscular și întăresc proprietatea antitoxică a ficatului. Se pot lua sub formă de zahăr sau sub formă de paste făinoase. Necesarul zilnic este de 350-400 grame.

Lipidele sunt mai puțin recomandate în cursul sarcinii. Necesarul de lipide animale și vegetale este de 40-60 grame/zi.

Lichidele nu se recomandă în cantitate mare necesarul fiind de 600-1000 ml/zi. De asemenea, sarea nu este recomandată în cantitate mare în ultimile luni de sarcină.

Conținutul vitaminic al alimentelor asigură o evoluție bună a sarcinii și a dezvoltării fătului.

Vitamina A este necesară pentru creșterea și buna funcționare a țesuturilor epiteliale și metabolismul calciului. Rația zilnică este de 6000-8000 U.I. în graviditate și lactație. Se găsește în : unt, ficat de vițel, roșii, spanac și morcovi.

Vitamina B1 – necesarul fiziologic este de 25-100 mg/zi și se găsește în: carne de porc, pâine integrală, ouă, etc. Lipsa ei produce mialgii, edeme, etc.

Vitamina C – necesarul zilnic este de 100 mg/zi. Se gasește în legumele verzi și lapte. Crește rezistența organismului la infecții și combate anemia. Scăderea ei poate duce la avorturi repetate și stari de oboseală.

Vitamina D2 – lipsa ei produce rahitism la nou-născut. În perioada de lactație sunt necesare doze de 100 – 300 U.I. pe zi. Se găsește în unt, lapte, ficat și untura de pește.

Vitamina E – se găsește în legumele verzi, lapte, unt, gălbenuș de ou.

Vitamina K3 – are acțiune antihemoragică. Se găsește în vegetale.

Sărurile asigură aportul ce calciu, fier și iod. Sarea se găsește în alimente în cantitate suficientă și nu este necesară adăugarea unui surplus, în alimentație; apa se consumă fără rezervă; se evită băuturile alcoolice.

Igiena corporală

Îmbrăcămintea gravidei va fi largă, pentru a nu împiedica circulația sângelui sau respirația precum și dezvoltarea normală a fătului; ușoară în timpul verii și călduroasă iarna.

Încalțamintea va fi comodă cu tocuri joase.

Îngrijirea pielii

Baia generală se recomandă tot timpul sarcinii, cu excepția ultimei luni, când se practică dușul. Este interzisă șederea prelungită în apă fierbinte; nu se recomandă băile cu aburi, în schimb masajul, băile aer și lumină, expunerea la soare întrețin starea de sănatate, a pielii.

Igiena sânilor

După fiecare baie se masează mameloanele și se ung cu lanolină; masajul se face cu o pânză aspră și va fi superficial. Pentru mameloanele puțin proeminente se recomandă gimnstica lor, care constă în apucarea cu degetele și fricțiunea lor. Sânii voluminoși vor fi menținuți în suporturi speciale laxe.

Igiena organelor sexuale

Nu se recomandă irigațiile vagile, pentru că slăbesc puterea de apărare a vaginului față de infecțiile exogene și pot produce prin apariția contracțiilor uterine, avorturi sau nașteri premature. Raporturile sexuale se interzic în ultimile luni de sarcină.

Sportul în sarcină

Se recomandă cultura fizică medicală și plimbările de doua ore/zi; este contraindicată practicarea sporturilor care necesită eforturi fizice mari.

Medicația în sarcină

În graviditate se impun restricții la medicamente; în stările infecțioase se evită (mai ales în primele luni de sarcină) streptomicina, chinina, tetraciclina, tranchilizantele, hipnoticele, etc.

EDUCATIA PENTRU SANATATE SECUNDARA

Reluarea activitatii

Se recomandă mobilizarea precoce după naștere, dar progresiv; este fundamentală, deoarece previne boala trombo-embolică, ușurează involuția orgenelor genitale, favorizează o bună evacuare a vezicii urinare și stimulează evacuarea intestinului, are un pronunțat efect psihic crescand încrederea lăuzei.

Din prima zi, lăuza va fi încurajată să se scoale de 2-3 ori pe zi din pat, să-și facă toaleta, să ia masa. Din a doua zi se recomandă să facă respirații adânci, mișcări de mâini și picioare, masaje pe membrane; totodată va merge în secția de nou – născuți pentru alăptarea copilului. Din ziua a 3-a poate începe gimnastica medicală.

Lăuza va merge din 3 în 3 ore pentru alăptare, numai în sala de alăptare.

Plimbările în aer liber sunt foarte importante.

Lăuza va evita vizitele lungi, obositoare.

Regimul alimentar

Pe perioada cât alăptează, se recomandă lăuzei un regim alimentar bogat în lichide, evitându-se grăsimile, condimentele, etc. Nu se recomandă în primele zile de lăuzie: conservele din carne și pește, condimentele, alcoolul, cafeaua, tutunul, etc.

Sânul-lactația

Se explică lăuzei procesul evolutiv al secreției lactatei; se învață cum să-și îngrijească sânii:

-după naștere se va aplica pe mamelon o compresă sterilă; sânii vor fi menținuți în poziție ridicată prin folosirea unui bandaj;

-se învață lăuza cum trebuie să-și pregătească sânii pentru alăptare și modul cum să alăpteze;

-spălarea sânilor cu apă și săpun și protejarea lor înainte de alăptare;

-pe timpul alăptarii va fi calmă, nu va conversa;

-alăptarea se face pe scaun comod, cu spătar, copilul va fi ținut puțin întors pe o parte, cu capul în unghiul format de braț și antebraț. Mama va prinde sânul la marginea areolei, strângându-l între degetul arătător și cel mijlociu, pentru ca nasul copilului să ramâna liber pentru respirație.

Alăptarea va dura cam 15 – 20 min și sânii vor alterna pe timpul alăptarii.

Pe timpul nopții se recomandă o pauză de alăptare de 6 ore, în care nou-nascutul va fi hidratat cu ceai; astfel în 24 de ore lăuza alăptează de 7 ori.

Plaga perineală

Asistenta va explica mamei necesitatea că cicatricea perineală (perinoerafie) să fie în permanență curată și uscată, de asemenea torsonul să fie schimbat de mai multe ori pe zi.

Asistenta îi va arăta lăuzei modul de schimbare al torsonului (pansamentului).

EDUCATIA PENTRU SANATATE TERTIARA

Înainte de plecarea din maternitate, mama va fi instruită, atât asupra modului de îngrijire a nou-nascutului, cât și a sa personală.

Profilaxia infecțiilor – lăuza va fi ferită de orice sursă de infecție; mameloanele se vor menaja cu grijă.

Contracepția

Este convenabil să aplice o metodă contraceptivă care va fi aleasă ținând cont de contraindicațiile medicale, alăptare, dorința cuplului. Această contracepție este provizorie și va fi revăzută la examenul medical al mamei la sfârșitul perioadei de lăuzie.

Alegerea metodei contraceptive este limitată, deoarece multe dintre ele nu pot fi utilizate:

-între naștere și prima menstruație;

-nu se utilizează: metoda calendarului, a masurarii temperaturii, prezervativele feminine (diafragmele, cape cervicale), dispozitivele intrauteriene (steriletul), extrogeni în doze mari;

-se utilizează: prezervative masculine (condom), produsele spermicide (ovule, geluri, etc.), pilula contraceptivă, cea mai eficace metodă.

Kinetoterapia

Această gimnastică incepe a doua zi după naștere, este ușoară și demonstrează reintrarea în posesia mobilitații anterioare sarcinii, amelioarează circulația venoasă, tranzitul digestiv, redă elasticitatea musculaturii generale, tonifică mușchii abdominali și perineali, are un efect favorabil asupra involuției uterine, stimulează tonusul psihic și asigură un somn adânc și liniștit.

Kinetoterapeutul va stabili un program cu timpul de lucru și cu mișcările de efectuat. Exercitiile vor fi urmate cel puțin 3 săptămâni după naștere.

Va fi încurajată reluarea sporturilor, mai întâi înotul, mersurile, apoi bicicleta și gimnastica.

RECOMANDĂRI PENTRU PERIOADA DE LĂUZIE

La externarea din maternitate, lăuza trebuie să știe:

a) Nu va face nici o baie în cadă, până ce lochiile nu s-au redus cantitativ, ci va face numai dușuri; dacă nu are baie își va spăla corpul de sus în jos stând în picioare.

b) Nu va face irigații vaginale, chiar în caz de scurgeri, în afară de cazul când sunt recomandate de medic.

c) După revenirea acasă, va fi examinată înca o dată, de medicul obstetrician (la 4-6 săptămâni), care va trebui să constate revenirea la normal a organelor genitale interne și vindecarea totală a rănilor cauzate de naștere.

d) Lăuza poate ieși din casă la o săptămână de la externare.

e) Menstruația revine, în caz de nealăptare. În caz de alăptare, apare mai târziu; uneori nu apare deloc dacă mama alăptează.

f) Contactul sexual este permis după 6 săptămâni. Se poate întâmpla ca, la început, să fie dureros sau însoțit de alte inconveniente, care se remediază cu timpul.

g) Munca în gospodărie se reia treptat după 2-3 săptămâni.

h) Lăuza nu trebuie să stea în pat după externare, dar este bine ca, pe lângă repausul de nopate, să-și asigure un repaus la orizontală de mai multe ori pe zi.

i) După 2 luni, poate avea, din punct de vedere organic o noua sarcină, dar este indicat ca intervalele dintre sarcini să fie mai lungi. Se consideră optim intervalul de 2 ani, între prima și a doua sarcină.

j) Este recomandat ca, încă din primele zile după naștere, lăuza să facă exerciții de gimnastică. Se începe cu respirația abdominala, avand grijă ca, în expirație, să se contracte mușchii abdominali. Apoi, dacă lăuza nu are perineutomie, începând cu ziua a 5-a poate face și alte exerciții.

k) Lăuza trebuie să își îngrijească cu mare atenție sânii.

l) Alimentația lăuzei trebuie să conțină proteine (laptele și derivatele sale, carne, ouă, pește de apă dulce și vegetale).

CAP . III

STUDIU DE CAZ

CULEGEREA DATELOR

ANALIZA NEVOILOR FUNDAMENTALE NESATISFĂCUTE

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR AUTONOME

COMUNE CELOR DOUĂ PACIENTE

OBIECTIVE GENERALE : 1) Pacienta să fie supravegheate de moașă, cadru medical

calificat pe toată perioada desfășurării travaliului;

2) Pacienta să beneficieze de îngrijiri specializate pe toată

perioada spitalizării;

3) Pacienta să fie suplinită în satisfacerea nevoilor

fundamentale afectate și redobândirea autonomiei;

4) Pacienta să beneficieze de suportul moral, afectiv al familiei.

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR CU ROL DELEGAT

Se administrează tratament în condiții de perfectă asepsie, având în vedere toate regulile în administrarea medicamentelor, la indicația medicului. Respect doza, calea de administrare, locul de elecție, orarul, asepsia, antisepsia în administrare.

PACIENTA 1 – MIALGIN – IM – 1 fiolă la ora 10 dilatația – .

D.C. OXITOCINĂ S – IV – în soluție SF 250 ml 5 UI.

PACIENTA 2 – FORTRAL 2 fiole în 500 ml glucoză 5%

R.A. OXITOCINĂ

EVALUAREA

COMUNĂ A CELOR DOUĂ CAZURI

ORA Se măsoară – notează funcțiile vitale, după ce au fost aduse pe sala de travaliu.

12³° PACIENTA – D.C. – TA = 130/80 mm Hg , P = 88 P', R = 19 R', Tº = 36,4° C

PACIENTA – R.A. – TA = 140/80 mm Hg , P = 92 P', R = 18 R', Tº = 36,5°C

Ambele au beneficiat de îngrijiri igienice, clismă evacuatoare în momentul internării.

Se supraveghează continuu PACIENTA D.C. – are travaliu de 6 ore, PACIENTA R.A. – are travaliu de 3 ore.

Sunt susținute fizic, psihic,afectiv, emoțional.

Se execută administrarea tratamentului în condiții de perfectă asepsie, se recolteaza sânge pentru: Hg, Ht, RBW, urină pentru sumar urină.

Se apreciază starea fătului prin ascultație, prin observarea evoluției pe curba grafică.

ORA Se apreciază dilatația – operațiune executată de medic.

14°° PACIENTA D.C. – 7 – ( în literatura de specialitate se numește „faza de pantă maximă a dilatației”.

PACIENTA R.A. – 7 – .

PACIENTA D.C. – TA = 125/75 mm Hg , P = 82 P'.

PACIENTA R.A. – TA = 145/80 mm Hg , P = 86 P'.

Parturientele agitate, neliniștite, își plasează palmele pe abdomen, efectuând ușoare mișcări de masaj circular.

CUD încep să se îndeșească, explic primiparei că în cazul ei travaliul poate ajunge la 8 – 12 ore, iar cea dea doua pacientă 6 – 8 ore sau mai puțin.

ORA PAC. 1 + 2 -Se ascultă BCF – urile;

16°° -CUD cresc în intensitate;

-Se măsoră, notează funcțiile vitale, valorile sunt asemănătoare celor anterioare;

-Se măsoară dilatația -PAC. D.C. – .

-PAC. R.A. – 11 – 12 cm.

Se acordă atenție deosebită pacientei 2- R.A., care prezintă CUD 15 – 20ʺ, contracții reflexe ale mușchilor abdominali și ai diafragmei, apărând astfel CU expulzie.

-parturienta este susținută din axile de moașă si asistent medical;

-poziția este ușor ghemuită;

-se deplasează cu mare dificultate spre sala de nașteri;

-este urcată cu grijă pe masa ginecologică și dirijată spre momentul expulziei.

ORA PAC. D.C.-prezintă CUD din ce în ce mai dese, presiune abdominală,

17°° dilatația colului uterin .Este condusă cu grijă spre sala de naștari,colaborând permanent cu moașa în vederea ușurării nașterii și evitării momentelor nedorite (epifiziotonie, perineotomie).

Pacientele sunt supravegheate, îndrumate, controlate permanent în sala de nașteri, de către, personal specializat, calificat.

După naștere -PAC. D.C. – ora 17³°

-PAC. R.A. – ora 18°°, sunt aduse în sala lăuzie fiziologică imediată, supravegheate, susținute 2 ore, după care sunt duse pe secția lăuze.

TABEL CU MEDICAȚIA ADMINISTRATĂ PACIENTELOR

TABELUL CU ANALIZELE (COMUN CELOR DOUA PACIENTE)

CONCLUZII

În urma supravegherii celor două gravide, din clipa în care au fost aduse pe salon până la transferul pe secția lăuze, am remarcat:

– grijă deosebită a echipei de îngrijire față de gravidă și nou-născut;

– interesul medicului ginecolog ca evoluția gravidei din punct de vedere al sănătății să fie bună, fără complicații;

– sfaturile și atenția arătată, cu blândețe și calm, fapt ce a determinat ca în cele 4 ore de stat pe secția gravide starea celor două paciente să fie bună, cu evoluție spre normalitate;

– discuțiile și întrebările parturientelor, răspunsurile echipei de îngrijire fiind la obiect, clare cu îndrumări exacte, precise.

Rolul meu a fost ușurat din toate punctele de vedere, determinând astfel că activitatea pe care am prestat-o să fie la un înalt nivel profesional și să mă ajute în realizarea și întocmirea unei bune lucrări de absolvire.

BIBLIOGRAFIA

1. Anatomia umană: Dr. Albu Roxana Maria

2. Îngrijiri în obstetrică: Dr.Prof.Virgiliu Ancăr

Dr. Crângu Ionescu

3. Manual de nursing 3: Dr. Prof.Mărceanu Crin

4. Ghidul de nursing: Lucreția Titircă

5. Tehnici de îngrijire: Lucreția Titircă

6. Obstetrică – Ginecologică: Dr. Pacu Irina

Dr. Chișu Corina

7. www.medical.ro

ANEXE

GRAVIDA

SALA DE TRAVALIU

SALA DE NAȘTERI

BIBLIOGRAFIA

1. Anatomia umană: Dr. Albu Roxana Maria

2. Îngrijiri în obstetrică: Dr.Prof.Virgiliu Ancăr

Dr. Crângu Ionescu

3. Manual de nursing 3: Dr. Prof.Mărceanu Crin

4. Ghidul de nursing: Lucreția Titircă

5. Tehnici de îngrijire: Lucreția Titircă

6. Obstetrică – Ginecologică: Dr. Pacu Irina

Dr. Chișu Corina

7. www.medical.ro

ANEXE

GRAVIDA

SALA DE TRAVALIU

SALA DE NAȘTERI