Rolul Asistentului Medical In Balneofiziokinetoterapia Pacientului cu Scolioza
=== fba969e073ab149f78706dad3ac8437217418e87_492837_1 ===
Motto
MOTTO: “Organismul uman este un sistem cibernetic.”
(Norbet Wiener)
Argument
Am considerat importantă abordarea acestei teme, datorită frecvenței mari a bolii, inexistența unor protocoale eficiente și funcționale de profilaxie primară și secundară și datorită handicapului și dizabilităților mari pe care această afecțiune o produce la o populație relativ tânără.
Introducere
Scolioza vertebrală reprezintă o formă de patologie ce afectează cu predilecție pacienții tineri mai ales în formele de scolioză idiopatică.
Boala este întalnită la ambele sexe, debutul fiind precoce în copilărie, în jurul vârstei de 10-12 ani sau chiar mai repede, cu posibilitatea de progres a tulburarilor de statică și cu certitudine cu evoluție cronică spre o afecțiune degenerativă vertebrală ce duce la suferințe cronice greu de tratat și suportat sau chiar invalidante.
Debutul decompensării algice se produce la o varstă relativ tânără (25-30 ani) intensitatea acuzelor fiind mică la debut, de aceea nu de puține ori neglijată.
Frecvența bolilor musculo-scheletale în rândul populației generale este indiscutabilă. Din această categorie fac parte deviațiile în ax unde un loc „fruntaș” îl ocupă tulburarile de ax ale coloanei. Incidența mare în populație face ca această formă sa fie întotdeauna de mare actualitate, cu atât mai mult cu cat grupa cea mai afectată sunt copii și adolescenții.
Complicațiile, ce apar în toate cazurile netratate sunt:
•durerea persistentă;
•disfuncții cardiorespiratorii;
•mortalitate (rară)
•deficit estetic, foarte important în contactul social.
Capitolul I
Notiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului accidentat
1.Notiuni de anatomie
Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceasta fiind legate atât celelalte segmente care alcatuiesc trunchiul-toracele și pelvisul, cât și membrele superioare și inferioare.
Coloana vertebrală este o coloană mediană și posterioară. Este formată din suprapunerea a 33-34 de vertebre. Vertebrele corespund următoarelor cinci regiuni de la care au împrumutat și numele și se grupează în:
• vertebrele cervicale corespund gâtului; sunt în număr de 7 și se notează de la C1 la C7 formează împreună coloana cervicală;
• vertebrele toracale corespund toracelui; sunt în numar de 12 și se notează dela T1 la T12; formează împreună coloana toracală;
• vertebrele lombare răspund regiunii lombare; sunt oase mobile și independente;ele se numesc vertebre adevarate.
Vertebrele sacrale sunt în număr de 5 și vertebrele coccigiene în numar de 4-5 răspund pelvisului. Aceste vertebre se sudează și formează două oase sacrul și coccigele care se numesc și vertebre false.
Vertebrele adevărate aparțin coloanei cervicale, toracale și lombare. Acestor vertebre li se descriu caractere generale, regionale și speciale.
Caractere generale:
O vertebră adevărată prezintă următoarele elemente descriptive:
• corpul vertebrei are forma unui segment de cilindru plin și este orientat anterior. Prezită două fețe: superioară și inferioară și o circumferință.;
• arcul vertebral este format din:
• două lame vertebrale, care se unesc prin extremitățile lor mediale;
• procesul spinos, care pornește de la locul de unire a lamelor arcului vertebral;
• procesul transversal, pereche care pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral;
• procesele articulare, în număr de patru, două superioare și două inferioare care servesc la articularea vertebrelor între ele.
• pediculul vertebral este reprezentat de două punți sagitale care unesc arcul vertebral de corpul vertebrei. Marginile pediculilor prezintă câte o scobitură, între marginile scobite a două vertebre vecine se delimitează gaura intervertebrală;
• gaura vertebrală este formată anterior de corpul vertebrei posterior de arcul vertebral și lateral de către pediculii vertebrali și lateral de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale se formează canalul vertebral.
Coloana vertebrală în întregime. Lungimea coloanei vertebrale este, în medie, de 73 cm. la bărbat și de 63 de cm. la femeie, reprezintă circa 40↑ din lungimea totală a corpului. Lățimea maximă a coloanei vertebrale este de 11 cm. la baza sacrului, de unde descrește atât în sus cât și în jos. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare -7cm.-de unde descrește în sus și în jos.
Curburile coloanei vertebrale.
Coloana vertebrală prezintă două feluri de curburi:
• în plan sagital;
• în plan frontal.
Curburile în plan sagital. Curbura cu convexitatea înainte se numește lordoză, curbura cu convexitatea înapoi se numește cifoză. Coloana vertebrală prezintă patru curburi în plan sagital, care de sus în jos sunt: lordoză cervicală, cifoză dorsală, lordoză lombară și cifoză sacrococcigiană.
Curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții. În timpul vieții intrauterine coloana vertebrală prezintă o singură curbură cu convexitatea înapoi, la un nou născut prezintă un unghi lombosacral care separă cifiza cervico-dorsală de cea sacrococcigiană. Lordoza cervicală apare în lunile 3-5, ca urmare a ridicării capului de către sugar. Lordoza lombară apare la vârsta de 2 ani, și este rezultatul ortostatismului și locomoției.
Curburile în plan frontal se numesc scolioze și de sus în jos întâlnim:
• curbura cervicală cu convexitatea la stânga;
• curbura toracală cu convexitatea la dreapta;
• curbura lombară cu convexitatea la stanga.
Curbura toracală este primară și este dată de tracțiunea mai puternică a mușchilor membrului superior drept, celelalte curburi sunt compensatorii. La stângaci curburile în plan frontal au sens invers.
Conformația exterioară a coloanei vertebrale. Considerată în totalitate, coloana vertebrală prezintă de studiat: o față anterioară, o față posterioară și doua fețe laterale.
Coloana vertebrală, în ansamblul ei, este reprezentată prin însumarea tuturor unităților funcționale din care rezultă un ax vertical, cu rol de suport al greutăților și capabil de a se mișca. În ortostatism trunchiul are tendința de a se îndoi și de a cădea înainte din cauza greutății sale proprii la care se adaugă greutatea capului, a centurii scapulare și a membrelor superioare, centrul comun de greutate al acestor formațiuni proiectându-se pe sol înaintea verticalei. Împotriva tendinței de flectare și cădere înainte se opune musculatura paravertebrală princontracția sa permanentă. Baza de susținre a corpului în ortostatism este mică fiind delimitată astfel:
• înainte:de vârful picioarelor;
• lateral:de marginea lor externă;
• posterior:de linia călcâielor.
Fața anterioară este formată dintr-o coloană cilindrică, rezultată din suprapunerea corpurilor vertebrale.
Fața posterioară prezintă:
• creasta spinală formată din toate procesele spinoase, continuată cu creasta sacrală mediană; la limita dintre coloana cervicală și toracală se găsește procesul spinos al vertebrei C7;
• șanturile spinale, de o parte și de alta a crestei spinale;
Fețele laterale prezintă:
• vârful proceselor transversare;
• pediculii vertebrali;
• găurile intervertebrale;
•corpii vertebrali.
Canalul vertebral este format din suprapunerea găurilor vertebrale. Se continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, iar în jos se deschide prin hiatul sacral. Diametrele canalului vertebral variază; sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară unde mobilitatea este mai mare.
1.2 Notiuni de fiziologie
Importanța funcțională a coloanei vertebrale:
Coloana vertebrală îndeplinește trei roluri:
• de protecție a măduvei;
• rol static;
•rol biomecanic.
Protecția măduvei. În canalul vertebralse găsește măduva spinării învelită în meninge.
Rolul static. În ortostatism coloana vertebrală reprezintă un ax solid care susține capul, trunchiul și membrele superioare. Greutatea este transmisă de coloana vertebrală pelvisului și membrelor inferioare. Curburile sagitale măresc rezistența coloanei vertebrale.
Rolul biomecanic. Coloana vertebrală este antrenată în mișcări numeroase și ample, care asigură corpului o mare mobilitate.
Articulațiile corpurilor vertebrale sunt simfize. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale.
Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale și ligamentele longitudinale, anterior și posterior.
Discurile intervertebrale sunt fibrocartilaje de forma unor lentile biconvexe așezate între corpurile vertebrale. Ele aderă de ligamentele vertebrale longitudinale. Înălțimea discurilor intervertebrale este de 3 mm, în regiunea cervicală, 5 mm în regiunea toracică și 9 mm, în regiunea lombară. În regiunile cervicală și lombară discurile intervertebrale sunt mai înalte în partea anterioară; în regiunea toracică sunt mai înalte în partea posterioară.
La bătrâni, prin deshidratare, discurile se reduc, ceea ce explică scăderea globală a înălțimii trunchiului.
Un disc intervertebral are două porțiuni:
• porțiunea perifericăsau inelul fibros, care asigură stabilitatea coloanei vertebrale, care protejează măduva spinării față de mișcările exagerate și se opune îndepărtării corpurilor vertebrale în timpul mișcărilor;
•porțiunea centrală sau nucleul pulpos este elastică. Poate fi comparată cu o pernuță cu lichid care își poate schimba forma fără a-și modifica volumul.
Discurile intervertebrale sunt „centrele și organele mișcărilor ce se petrec în fiecare articulație vertebro-vertebrală”. Nucleul pulpos se deplasează întotdeauna în direcție opusă aceleia pe care o ia coloana.
Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică fibroconjunctivă așezată pe fața anterioară a coloanei vertebrale. Aderă intim de corpurile vertebrale și mai slab de discurile intervertebrale. Se întinde de la porțiunea bazilară a occipitalului până la vertebra sacrală a II-a. Are rol frenator al mișcărilor de extensiune ale coloanei.
Ligamentul vertebral longitudinal posterior este o panglică fibroconjunctivă aplicată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul canalului rahidian. Se întinde de la porțiunea bazilară a occipitalului până la baza coccigelui. Ligamentul este mai larg la nivelul discurilor intervertebrale.
Articulațiile proceselor articulare sunt articulații sinoviale. Cele din regiunea cervicală și toracică sunt articulații plane, iar cele din regiunea lombară sunt trohoide.
Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă fibroasă inserată la periferia suprafețelor articulare;este căptușită de sinovială.
Unirea lamelor vertebrale se realizează prin ligamentele galbene, care închid posterior canalul vertebral. Sunt formate din fibre elastice anastomozate înte ele.
Unirea proceselor spinoase se realizează prin:
• ligamentele interspinoase, care unesc două procese spinoase vecine;
• ligamentul supraspinos, care unește vârful tuturor proceselor spinoase. La nivelul regiunii cervicale are dezvoltare maximă și se numește ligamentul nuchal.
Unirea proceselor transversale se realizează prin ligamente intertransversare.
Articulațiile vertebrelor false
Articulația lombosacrată unește sacrul cu vertebra lombară a V-a. Unirea se face dupa tipul articulațiilor vertebrale adevărate.
Articulația sacro-coccigiană este o simfiză.
Suprafețele articulare sunt eliptice, cu axul mare transversal.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de un ligament interosos și de mai multe ligamente periferice.
Această articulație permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul nașterii.
Biomecanica coloanei vertebrale
Mișcările coloanei vertebrale sunt: flexiunea, extensiunea, înclinația laterală, circumducția și rotația.
Fiecare articulație intervertebrală are mișcări proprii reduse. Mișcările coloanei vertebrale în întregime sunt foarte întinse,ele fiind rezultanta mișcărilor ei parțiale.
La nivelul coloanei vertebrale se produc două mișcări fundamentale:
• mișcarea de înclinație (flexiunea, extensiunea, înclinația laterală), care se execută în jurul unui număr infinit de axe:
orizontale și transversale, pentru flexiune și extensiune;
orizontale și sagitale, pentru înclinația laterală.
• mișcarea de rotație, care se execută în jurul axului longitudinal ce trece prin centrul discurilor intervertebrale.
Flexiunea este mișcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale sunt apăsate anterior și se înalță posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte ligamente fiind întinse.
Extensiunea este mișcarea de înclinare înapoi. Discurile intervertebrale sunt turtite posterior și se înalță anterior. Ligamentul longitudinal anterior este întins, celelalte sunt relaxate.
În mișcările de flexiune-extensiune au un rol important ligamentele galbene, care unesc lamele arcului vertebral:
• prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziția ei normală, după ce a fost flectată;
• împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale;
• contribuie la menținera în poziție verticală a coloanei vertebrale.
Înclinarea laterală în partea dreaptă sau stângă. Discul intervertebral se turtește în aceeași parte și se înalță în partea opusă.
În executarea mișcărilor precedente, coloana vertebrală îndeplinește rolul unei pârghii de gradul III, în care:
• rezistența se află la extremitatea ei superioară;
• sprijinul se află la nivelul articulațiilor sacro-iliace;
• forța este reprezentată de mușchii coloanei vertebrale.
Circumducția este mișcarea rezultată din executarea alternativă a mișcărilor precedente.
Rotația se execută spre partea dreaptă sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece prin centrul discurilor intervertebrale.
Mobilitatea coloanei vertebrale diferă în raport cu regiunea considerată:
• este maximă în regiunea cervicală;
• este mai mică în regiunea lombară;
• este mult mai redusă în regiunea toracică din cauza discurilor intervertebrale de dimensiuni reduse și suprapunerii accentuate a lamelor arcului vertebral și a proceselor articulare.
La nivelul regiunilor coloanei vertebrale se produc următoarele mișcări:
• în regiunea cervicală sunt posibile toate mișcările datorită următoarelor:
discurile intervertebrale sunt mari;
fețișoarele proceselor articulare sunt plane și descendente în jos și înapoi;
• în regiunea toracicăse produc mai ales mișcări de înclinație laterală, dar sunt posibile și celelalte mișcări. Mișcările coloanei toracice sunt limitate de prezența coastelor;
• în regiunea lombară au amplitudine mare mișcările de flexiune-extensiune datorită:
discului intervertebral relativ înalt;
dispoziției suprafețelor articulare ale proceselor articulare.
Întreaga coloană vertebrală este mobilă pe sacru, în articulația lombo-sacrată. Aici sunt posibile toate mișcările.
Mișcările coloanei vertebrale depind de:
• felul articulațiilor proceselor articulare. Rolou primordial în direcționarea mișcărilor îl au articulațiile proceselor articulare, care au fost comparate cu niște „șine conducătoare”;
• grosimea discului intervertebral, și anume:
– cu cât discul este mai înalt, cu atât mișcarea este mai accentuată;
– raportul dintre înălțimea discului și cea a corpului vertebral este de 2:5 cervical, 1:5 toracal, 1:3 lombar.
Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt următorii:
• Flexorii: lungul gâtului, scaleni, sternocleidomastoidian, iliopsoas, dreptul abdominal, oblicul extern și oblicul intern;
• Extensorii: erector spinae, semispinalul, interspinoși, splenius;
• Înclinare laterală: trapez, ridicător al scapulei, splenius, sternocleidomastoidian, lungul gâtului, pătratul lombelor, intertransversari.
• Rotatori:
-de aceeași parte: oblic intern, splenius, complexul mic;
-de partea opusă: oblic extern, semispinal, sternocleidomastoidian, ilipsoas, ridicător al scapulei.6, 13, 14.)
Capitolul II
Afectiunea
2.1 Definitie
Scolioza este o deformare în plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situată în una sau mai multe regiuni ale acesteia.
Definiție: pentru definirea cât mai corectă a scoliozei trebuie să ținem seama de trei elemmente:
• Primul element este curbarea în plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotația vertebrelor, rotație pe care o găsim prezentă mai mult sau mai puțin accentuat, în toate scoliozele, indiferent de etiologie, și fără de care nici curburile de compensare nu s-ar putea forma;
• Al doilea element trebuie să cuprindă compensarea și reductibilitatea curburii scoliotice. O curbură scoliotică care nu are tendință la compensare superioară sau inferioară în ortostatism și care dispare cu ușurință în decubit sau la suspendare,este mai curând o atitudine scoliotică sau antalgică;
• Al treilea element trebuie să-l constituie răsunetul rotației și devierii laterale a coloanei vertebrale asupra regiunilor învecinate. O scolioză chiar la debutul ei spre deosebire de atitudinea scoliotică duce la modificări ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului, musculaturii lomboabdominale.
Având în vedere cele expuse mai sus, scolioza se definește ca o boală evolutivă, caracterizată printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendință la compensare superioară și inferioară a curburilor, dar fără tendință la reducerea completă a acestora prin suspendare sau decubit și cu răsunet asupra morfologiei trunchiului.
Fig. 1.1, Scolioze, (sursa: www.mclconsult.com)
Terminologie
Scolioza posturală este este o curbură corectabilă complet în flexie, decubit sau prin suspendare și la care nu observă, clinic sau radiologic, anomalii structurale ale vertebrelor sau toracelui.
Scolioza secundară este o scolioză de compensare a unui dezechilibru pricinuit coloanei vertebrale de către asimetria pelvisului osos, inegabilitatea membrelor inferioare, anchiloze articulare în poziții vicioase ale articulației coxofemurale etc.
Scoliozele structurale se caracterizează prin persistența rotației vertebrale și a deformărilor costale la flexia coloanei vertebrale. Aceste elemente, odată instalate, sunt permanente și corijabile doar chirurgical. Radiologic, corpii vertebrali apar rotați spre convexitatea curburii, iar procesele spinoase, spre concavitate. După un timp se pot observa și modificări structurale ale vertebrelor (trapezoidale, cubice) sau vertebre modificate chiar de la început (cuneiforme, hemivertebre).
Cifoscolioza reprezintă combinarea unei curburi a coloanei vertebrale în două planuri: frontal și sagital. Cel mai adesea se comfruntă componenta cifotică cu gibozitatea costală posterioară din scolioze. Cifozele adevărate, cu excepția celor însoțite de anomalii congenitale, au rareori deviații laterale.
Curbura primară a unei scolioze este reprezentată de segmentul de coloană vertebrală, prezentând o curbură în plan frontal, structurală, cu rotația vertebrelor componente. Caracteristică pentru curbura primară este persistența rotației vertebrale și a unui grad de curbură laterală, chiar în flexia coloanei, în timp ce curburile de compensație se pot corecta complet. Dacă persistența acestor două elemente este evidentă la două curburi, atunci este vorba de o scolioză combinată sau dublă.
În apreciera curburii primare, cel mai util este examenul clinic, care poate furniza o serie de indicii:
• în cazul a 3 curburi, cea din mijloc este curbura primară;
• curbura care păstrează gibozitatea cea mai persistentă în flexie este curbura primară;
• în cazul mai multor curburi, cea mai lungă este curbura primară.
Radiologic:
• vertebrele curburii primare au un aspect caracteristic: corpul este rotit spre convexitatea curburii, procesul spinos spre concavitate;
• discurile intervertebralesunt lărgite spre convexitate;
• pediculii vertebrali sunt subțiați spre concavitate;
• vertebrele extreme tind spre un aspect normal, cu discuri vertebrale neutre.
Curburile compensatorii: sunt curburile supra și subjacente celei sau celor primare, cu orientare în sens contrar acestora. Scopul instalării acestor curburi este alinierea capului la verticala pelvisului, sub efectul reflexelor de orientare a capului. Suma unghiurilor curburilor compensatorii trebuie să fie egală cu unghiul curburii
primare. Dacă acesta din urmă rămâne mai mare, coloana vertebrală va rămâne dezechilibrată, (verticala coborâtă din vârful procesului spinos C7 nu va cădea pe procesul spinos S1). În scoliozele combinate, curburile compensatorii sunt scurte și situate la extremități. Curburile compensatorii nu duc la formarea de gibozități.
Unghiul curburii: este un element primordial de apreciere a gravității scoliozei și de urmărire a evoluției și a tratamentului acesteia,( metodalui Ferguson, metoda lui Cobb-mai fidelă). Este important ca măsurarea unghiului să se facă întotdeauna, pe parcursul urmăririi bolnavului, la nivelul acelorași vertebre iar liniile sale să treacă prin platoul superior și respectiv, inferior al vertebrelor extreme ale curburii.
Măsurătorile curburilor scoliozei se efectuează pe o radiografie de față a coloanei vertebrale.
Metoda lui Ferguson. Se localizează vertebrele extreme ale curburii și vertebra de vârf. Se determină centrul acestor vertebre prin diagonalele duse din unghiurile patrulaterelor determinate de proiecția radiografică a corpilor vertebrali. Se unesc aceste puncte și se măsoară unghiul dinspre concavitate.
Metoda lui Cobb. Se localizează vertebrele extreme ale curburii. Se trasează două linii care prelungesc spre concavitate platoul inferior al vertebrei inferioare și platoul superior al vertebrei superioare. La locul de întâlnire al acestor linii se măsoară unghiul curburii.
Vertebra neutră nu trebuie confundată cu vertebra extremă a unei curburi. Ea există doar în cazul scoliozelor duble și marchează trecerea de la o curburăla cealaltă. Se recunoaște ușor prin faptul că discurile intervertebrale superior și inferior sunt deschise lateral în sensuri opuse. Această vertebră va fi considerată extremă inferioară, pentru curbura superioară și extrema superioară, pentru cea inferioară, fiind inclusă inclusă în măsutătoarea unghiurilor ambelor curburi.
2.2 Etiologia
Date precise asupra cauzelor și mecanismelor care pot duce la diformitățile cu caracter invalidant nu există. Scoliozele reprezintă 3-5٪ din afecțiunile aparatului locomotor. Cele mai frecvente din scolioze sunt cele idiopatice 70٪-90٪ . Ele interesează cu precăderesexul feminin și sunt observate în jurul vârstei de 10-15 ani. Cele mai vechi ipoteze privind patogenia scoliozelor idiopatice pot fi grupate in două teorii: musculoligamentară și osteopatică.
2.3 Etiopatogenie
Teoria musculoligamentară consideră drept cauze principale ale dezechilibrării coloanei vertebrale distonia nervoasă de origine vegetativ-endocrină, precum și bascularea sacrului cauzată de hipotonia musculaturii vertebrale și hiperlaxitatea aparatului capsuloligamentar, cauzate de modificările endocrine apărute în jurul pubertății.
Teoria osteopatică discută implicarea mai multor factori legați de arhitectura coloanei vertebrale:
• tulburări de creștere a vertebrelor;
• microtraumatisme vertebrale;
• exagerarea, din diferite cauze a curburilor fiziologice;
• afecțiuni inflamatorii generale.
De-a lungul timpului s-au efectuat numeroase studii, inclusiv pe modele matematice. Amintim câteva concluzii ale acestora:
Schultz (1972)
• scolioza idiopatică nu este dată de creșterea asimetrică a vertebrelor;
• modificările țesuturilor moi situate frontal de coloana vertebrală nu au nici un rol în apariția scoliozei idiopatice;
• tracțiunile exercitate pe procesele transversare ale vertebrelor și în șanțurile vertebrale dau tulburări de poziție ale vertebrelor;
•un rol foarte important în apariția scoliozelor îl au structurile vertebrale posterioare: procesele spinoase și articulare, lamele arcului vertebral, articulațiile posterioare.
P.R.Harrington(1972) atrage atenția asupra posibilități apariției scoliozei ca urmare a dispoziției excentrice a discului intervertebral.
K.Yamada afirmă, cu destulă certitudine, că scolioza idiopatică, are cauze neurologice. Sediul tulburărilor s-ar găsi la nivelul proprioceptorilor complexului osteomusculoligamentar al coloanei vertebrale și la nivelul centrilor echilibrului.
2.4 Tablou clinic
Bolnavii cu scolioză sunt pacienți care se află în abservație chiar de zeci de ani. De aceea este recomandabilă păstrarea unei evidențe cât mai complete și mai concise a cazurilor în tratament, cuprinzând toate datele, începând cu anamneza și antecedentele bolnavului și terminând cu controale periodice.
Istoricul bolii poate furniza date prețioase în legătură cu tipul scoliozei și tendința sa evolutivă. În timpul anamnezei trebuie insistat asupra următoarelor date:
• Data apariției scoliozei:
• scolioza congenitală – apare precoce;
• scolioza paralitică – apare imediat după o poliomielită, encefalită etc.;
• scolioza idiopatică – apare la pubertate.
• Perioadele agravare a curburilor – în jurul pubertății;
• Perioadele dureroase coincid de regulă cu perioadele de creștere, când se agravează și curburile;
• Tratamentele efectuate în antecedente – o gimnastică corectivă dirijată neadecvat poate agrava o scolioză sau, nu se va repetaun program care nu a dat rezultate;
• Date asupra comportamentului copilului. Sunt mai predispuși la scolioze idiopatice evolutive copiii hipodinamici, timizi, excesiv de silitori, timicolimfatici, schizotimi, blonzi;
• Antecedente eredocolaterale – alte cazuri de scolioză în familie, indivizi cu alte anomalii congenitale;
• Bolile infecțioase din antecedente: boli erptive virotice, meningoencefalite, tuberculoză;
• Alte afecțiuni de reținut: pleurezii, pericardite, pneumotorax, peritonite, apendicite retrocecale, traumatisme ale regiunii rahidiene.
2.5 Clasificare
Scoliozele nestructurale (după definiție nu ar trebui încadrate în această categorie) pot avea cauze multiple: posturale, de compensare inflamatorii (tuberculoză, osteomielite, miozite etc.) lombosciatice isterice.
Neânlăturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la deformări durabile, greu de redus ulterior.
Scoliozele structurale: sunt adevăratele scolioze și ridică probleme complexe de tratament. Ele se clasifică în 8 grupe:
1. Scolioza idopatică, cea mai frecventă;
2. Scolioza osteopatică, cu etiologii variate:
• fragilități osoase;
• osteoporoză;
• anomalii vertebrale congenitale;
• boala Scheuermann.
Scolioza neuropatică, secundară unor afecțiuni ca:
• poliomielita;
• neurofibromatoza;
• boala Charcot-Marie;
• infirmitatea motorie cerebrală;
• siringomielita;
• mielomeningocelul;
• anestezia dureroasă congenitală;
• sechela după meningite purulente.
4. Scolioza miopatică, care apare frecvent în:
• artrogripoza congenitală;
• distrofiile musculare;
• amiotonia congenitală;
• miopatii.
5. Scolioza dismetabolică:
• boala Marfan;
• scolioza rahitică.
6. Scolioza toracogenă apare ca urmare a unei deformări toracice, congenitală sau câștigată.
7. Scolioza de cauză extrinsecă:
• scolioza „de aparat”, care se instalează în urma portului unor aparate ortopedice necorespunzătoare;
• scolioza radioterapică;
• scolioza secundară inegalității membrelor in
ferioare sau dezechilibrării pelvisului osos.
8. Cifoscolioza, mai des întâlnită ca boală congenitală sau secundară neurofibromatozei.
Tipuri mai frecvente de scolioze
1.Scolioza idiopatică
Cele mai frecvente anomalii care au putut fi identificate în cazurile de scolioză idiopatică sunt cele de tip muscular. Cel mai adesea este vorba de paralizii mai mult sau mai puțin întinse, care interesează câțiva mușchi ai coloanei vertebrale, cu caracter tranzitoriu sau definitiv. O mulțime de alți factori sunt incriminati în producerea scoliozei idiopatice.
• ereditatea, dar legată și de condițiile de mediu;
• condițiile fiziologice și de mediu determinante;
• vârsta de debut – mai frecvente înainte de pubertate;
• cauze endocrine – curburile se agravează în cursul sarcinii și alăptării;
• alimentația – se manifestă clinic mai precoce – rahitism;
• intoxicațiile cronice alimentare, care pot determina tulburări ale creșterii vertebrale;
• tulburări oculo- auditive – modificări statice vertebrale, prin poziții torsionate ale trunchiului
2.Scolioza congenitală
Vertebrele pot avea inegalități în dezvoltare și uneori chiar lipsește centrul de osificare. Printre cauzele care ar putea să modifice dezvoltarea cantrelor de osificare ale vertebrelor amintim: roentgenterapia sau examenele radiologice repetate, angioamele vertebrale, afecțiuni inflamatoare, traumatisme.
3.Alte scolioze
Scolioza paralitică apare după leziuni ale neuronilor din coarnele anterioare ale măduvei spinării, de către virusul poliomielitei acute – paralizie de tip periferic a musculaturii spatelui;
Scolioza spastică, de etiologie central nervoasă, apare ca urmare a unei hipertonii musculare asimetrice;
Osteogeneza imperfectă, ereditară; scolioza este dată de viciul de metabolism care alterează maturația colagenului;
Neurofibromatoza prezintă în simptomatologie și scolioza; boală ereditară – gene anormale, generatoare de dezordini metabolice;
Distrofiile musculare, ereditare, dezechilibrele morfofuncționale duc frecvent la scolioze greu de tratat;
Boli degenerative medulare, exemplu: siringomielia, prin lezarea căilor aferente se produc devieri ale coloanei;
Tulburari degenerative rahidiene: osteoporoză, osteomalacie, sechele ale morbului Pott sunt cauze ale scoliozei;
Scoliozele reflexe se pot întâlnii în sechelele dureroase ale fracturilor vertebrale, sechelele de arahnoidită, tumori medulare, hernii de disc.
2.6 Investigatii
2.6.1 Clinice
Examenul obiectiv
Examenul clinic al scoliozelor este bine să fie cât mai complet, lucru util pentru urmărirea evoluției bolii și stabilirea tacticii terapeutice.
Înaintea examinării curburilor este necesară explorarea atentă a unor aparate: cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparatacusticovestibular, acuitatea vizuală.
Examenul local trebuie făcut atât în ortostatism cât și în clinostatism.
În clinostatism se pot observa două aspecte importante:
curbura care are cea mai mică tendință la corecție, bolnavul fiind în decubit ventral, este cea primară;
curburile secundare de compensație, cu cât se reduc mai puțin cu atât sunt mai vechi și, deci scolioza evoluează mai demult
Se recomandă și examenul cu coloana vertebrală în elongație (bolnavul atârnat de cap cu ajutorul unui căpăstru) pentru a putea aprecia rigiditatea curburilor și posibilitățile de asuplizare și echilibrare acestora.
Antropometria bolnavului este importantă pentru a aprecia posibilitățile de evoluția bolii, în funcție de tratamentul pe care-l va urma. Se vor măsura: înălțimea, greutatea, perimetrul toracic, diametrele biacromial, bitrohanterian,lungimea membrelor inferioare.
Examenul general specific se va face cu bolnavul stând cu spatele la examinator – la distanță de 1,5 – 2 m. Se vor observa pozițiile, nivelul, înclinația, diferitelor segmente ale corpului.
Este bine ca o serie de repere să fie marcate cu creion dermatograf; spinele iliace posterosuperioare, crestele iliace, spinele scapulare, unghiul inferior a omoplaților coastele a-10-a și a-12-a, coccigele, procesele spinoase ale vertebrelor, curburile. Pentru a marca corect procesele spinoase, se va prinde vârful între două degete, pentru a evita alunecarea laterală a tegumentelor.
Marcarea proceselor spinoase se va face de jos în sus. Pot fi constatate o serie de semne specifice.
• Bureletul lombar,proeminent de partea convexității unei curburi lombare. Este dat de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa musculară a șanțurilor vertebrale;
• Gibozitatea costală, determinată de proeminența arcurilor posterioare ale coastelor de partea convexității unei curburi toracale;
• Asimetria umerilor și denivelarea acestora;
• Denivelarea și bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior al scapulei de partea convexă a curburii este mai ascensionat și proeminent;
• Inegalitatea „triunghiurilor taliei” (cuprinse între marginile laterale ale toracelui și bazinului și membrului superior de partea respectivă). De partea concavă, unghiul medial al acestui triunghi este mai ascuțit și mai coborât, decât cel de partea opusă;
• Șanțul interfesier este dirijat cu extremitatea cranială, spre convexitatea curburii lombare;
• Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel mult în partea convexității coloanei lombare fiind mai coborât. De asemenea, fesa respectivă este mai proeminentă.
În tot timpul examenului este bine să ținem seama dacă bolnavul este dreptaci sau stângaci, pentru a sesiza exagerarea eventuală a curburilor laterale fiziologice ale coloanei, în evoluția scoliozei respective.
Examenul din față este obligatoriu, pentru a aprecia gradul de asimetrie și denivelare ale claviculelor, umerilor, sânilor, eventualelor gibozități condrocostale anterioare (situate în partea concavității curburii principale).
Examenul din profil poate pune în evidență gibozitățile și distorsiunile centurilor membrelor.
Proba firului cu plumb se face fixând firul în dreptul vârfului procesului spinos al vertebrei C7 și urmărindu-i poziția la nivelul vertebrei S1. Dacă trece peste procesul spinos S1, scolioza este echilibrată. Dacă trece lateral, scolioza este dezechilibrată pe partea respectivă.
Chiar dacă din punct de vedere vertebral scolioza este echilibrată, se vor urmării planurile umerilor și pelvisului. În unele sclioze echilibrate, linia umerilor nu este paralelă cu linia bicretă, iar planul frontal trecut prin articulațiile acromioclaviculare nu este paralel cu planul trecut prin spinele iliace anterosuperioare. În aceste cazuri, la corecția ortopedică preoperatorie se va acorda o atenție deosebită restabilirii paralelismului planurilor frontale ale celor două centuri. Dezechilibrarea frontală se pune în evidență astfel: se folosesc două fire cu plumb care se plasează la marginea anterioară a articulațiilor acromioclaviculare. În funcție de distanța dintre aceste fire și spinele iliace anterosuperioare, ne dăm seama de paralelismul frontalal centurilor.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostică și prognostică.
De la început trebuie să ne lămurim dacă este vorba de o scolioză propriu-zisă sau de un viciu de postură – atitudine scoliotică. Aceasta din urmă este reprezentată de o curbură lungă, reductibilă în mare măsură prin flexia trunchiului sau suspendarea de cap a bolnavului; nu prezintă modificări secundare rotației vertebrale ( diformități toracice, distorsiuni între jumătatea superioară și cea inferioară a corpului).
În cazul inegalității membrelor inferioare sau al pelvisurilor basculate, un înălțător plasat sub talpa corespunzătoare corecteazătotal sau în mare parte curbura vertebrală.
2.6.2 Paraclinice
Testele imagistice:
Radiografiile sunt făcute sub două unghiuri pentru ca medicul sa poata examina coloana in doua planuri diferite. Gradul deformarii coloanei vertebrale se calculează cu un goniometru. Daca medicul consideră ca exista unele modificari neurologice, atunci se recomandă realizarea unei Rezonante Magnetica Nucleara (RMN).
2.7 Diagnostic
2.7.1 Diagnostic pozitiv
Bolnavii cu scolioză sunt pacienți care se află în abservație chiar de zeci de ani. De aceea este recomandabilă păstrarea unei evidențe cât mai complete și mai concise a cazurilor în tratament, cuprinzând toate datele, începând cu anamneza și antecedentele bolnavului și terminând cu controale periodice.
Istoricul bolii poate furniza date prețioase în legătură cu tipul scoliozei și tendința sa evolutivă. În timpul anamnezei trebuie insistat asupra următoarelor date:
• Data apariției scoliozei:
• scolioza congenitală – apare precoce;
• scolioza paralitică – apare imediat după o poliomielită, encefalită etc.;
• scolioza idiopatică – apare la pubertate.
• Perioadele agravare a curburilor – în jurul pubertății;
• Perioadele dureroase coincid de regulă cu perioadele de creștere, când se agravează și curburile;
• Tratamentele efectuate în antecedente – o gimnastică corectivă dirijată neadecvat poate agrava o scolioză sau, nu se va repetaun program care nu a dat rezultate;
• Date asupra comportamentului copilului. Sunt mai predispuși la scolioze idiopatice evolutive copiii hipodinamici, timizi, excesiv de silitori, timicolimfatici, schizotimi, blonzi;
• Antecedente eredocolaterale – alte cazuri de scolioză în familie, indivizi cu alte anomalii congenitale;
• Bolile infecțioase din antecedente: boli erptive virotice, meningoencefalite, tuberculoză;
• Alte afecțiuni de reținut: pleurezii, pericardite, pneumotorax, peritonite, apendicite retrocecale, traumatisme ale regiunii rahidiene.
2.7.2 Diagnostic diferential
Examenul obiectiv
Examenul clinic al scoliozelor este bine să fie cât mai complet, lucru util pentru urmărirea evoluției bolii și stabilirea tacticii terapeutice.
Înaintea examinării curburilor este necesară explorarea atentă a unor aparate: cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparatacusticovestibular, acuitatea vizuală.
Examenul local trebuie făcut atât în ortostatism cât și în clinostatism.
În clinostatism se pot observa două aspecte importante:
curbura care are cea mai mică tendință la corecție, bolnavul fiind în decubit ventral, este cea primară;
curburile secundare de compensație, cu cât se reduc mai puțin cu atât sunt mai vechi și, deci scolioza evoluează mai demult
Se recomandă și examenul cu coloana vertebrală în elongație (bolnavul atârnat de cap cu ajutorul unui căpăstru) pentru a putea aprecia rigiditatea curburilor și posibilitățile de asuplizare și echilibrare acestora.
Antropometria bolnavului este importantă pentru a aprecia posibilitățile de evoluția bolii, în funcție de tratamentul pe care-l va urma. Se vor măsura: înălțimea, greutatea, perimetrul toracic, diametrele biacromial, bitrohanterian,lungimea membrelor inferioare.
Examenul general specific se va face cu bolnavul stând cu spatele la examinator – la distanță de 1,5 – 2 m. Se vor observa pozițiile, nivelul, înclinația, diferitelor segmente ale corpului.
Este bine ca o serie de repere să fie marcate cu creion dermatograf; spinele iliace posterosuperioare, crestele iliace, spinele scapulare, unghiul inferior a omoplaților coastele a-10-a și a-12-a, coccigele, procesele spinoase ale vertebrelor, curburile. Pentru a marca corect procesele spinoase, se va prinde vârful între două degete, pentru a evita alunecarea laterală a tegumentelor.
Marcarea proceselor spinoase se va face de jos în sus. Pot fi constatate o serie de semne specifice.
• Bureletul lombar,proeminent de partea convexității unei curburi lombare. Este dat de proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa musculară a șanțurilor vertebrale;
• Gibozitatea costală, determinată de proeminența arcurilor posterioare ale coastelor de partea convexității unei curburi toracale;
• Asimetria umerilor și denivelarea acestora;
• Denivelarea și bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior al scapulei de partea convexă a curburii este mai ascensionat și proeminent;
• Inegalitatea „triunghiurilor taliei” (cuprinse între marginile laterale ale toracelui și bazinului și membrului superior de partea respectivă). De partea concavă, unghiul medial al acestui triunghi este mai ascuțit și mai coborât, decât cel de partea opusă;
• Șanțul interfesier este dirijat cu extremitatea cranială, spre convexitatea curburii lombare;
• Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel mult în partea convexității coloanei lombare fiind mai coborât. De asemenea, fesa respectivă este mai proeminentă.
În tot timpul examenului este bine să ținem seama dacă bolnavul este dreptaci sau stângaci, pentru a sesiza exagerarea eventuală a curburilor laterale fiziologice ale coloanei, în evoluția scoliozei respective.
Examenul din față este obligatoriu, pentru a aprecia gradul de asimetrie și denivelare ale claviculelor, umerilor, sânilor, eventualelor gibozități condrocostale anterioare (situate în partea concavității curburii principale).
Examenul din profil poate pune în evidență gibozitățile și distorsiunile centurilor membrelor.
Proba firului cu plumb se face fixând firul în dreptul vârfului procesului spinos al vertebrei C7 și urmărindu-i poziția la nivelul vertebrei S1. Dacă trece peste procesul spinos S1, scolioza este echilibrată. Dacă trece lateral, scolioza este dezechilibrată pe partea respectivă.
Chiar dacă din punct de vedere vertebral scolioza este echilibrată, se vor urmării planurile umerilor și pelvisului. În unele sclioze echilibrate, linia umerilor nu este paralelă cu linia bicretă, iar planul frontal trecut prin articulațiile acromioclaviculare nu este paralel cu planul trecut prin spinele iliace anterosuperioare. În aceste cazuri, la corecția ortopedică preoperatorie se va acorda o atenție deosebită restabilirii paralelismului planurilor frontale ale celor două centuri. Dezechilibrarea frontală se pune în evidență astfel: se folosesc două fire cu plumb care se plasează la marginea anterioară a articulațiilor acromioclaviculare. În funcție de distanța dintre aceste fire și spinele iliace anterosuperioare, ne dăm seama de paralelismul frontalal centurilor.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostică și prognostică.
De la început trebuie să ne lămurim dacă este vorba de o scolioză propriu-zisă sau de un viciu de postură – atitudine scoliotică. Aceasta din urmă este reprezentată de o curbură lungă, reductibilă în mare măsură prin flexia trunchiului sau suspendarea de cap a bolnavului; nu prezintă modificări secundare rotației vertebrale ( diformități toracice, distorsiuni între jumătatea superioară și cea inferioară a corpului).
În cazul inegalității membrelor inferioare sau al pelvisurilor basculate, un înălțător plasat sub talpa corespunzătoare corecteazătotal sau în mare parte curbura vertebrală.
2.8 Tratament
Principala modalitate folosită în tratamentul scoliozei este reprezentată de gimnastica medicală în apă. Obiectivul acestei forme de tratament este acela de a asigura, în condițiile de scurtare (concentric) a musculaturii spatelui, impunerea unei posturi corecte a spatelui și corectarea și prevenirea, în același timp, a curburilor compensatorii care apar, de obicei, în cifoză și anume lordoza lombară și cervicală. O altă parte a tratamentului constă în electroterapie, folosită cu scopul de a stimula musculatura slăbită a spatelui, în mod special muschii extensori. Mai mult decât atât, pe lângă acestea două trebuie avut în vedere și un program de kinetoterapie, ce nu este indicat femeilor însărcinate, bolnavilor cu malignități și care au stimulator electric cardiac sau la persoanele cu osteoporoză, dar în cazul celorlati are un efect însemnat.
Recuperarea medicală în general și kinetoterapia în mod special, sunt cele două căi deosebit de importante, ce fac parte din lungul șir disponibil în tratamentul pentru cifoză, cu unele excepții (cele care necesită intervenții chirurgicale, medicamentoase sau ortopedice).
Masajul poate fi folosit cu efect benefic major în tratamentul scoliozei sau cifoscoliozei. Tehnicile de masaj sunt ajutătoare numai dacă sunt efectuate de un kinetoterapeut cu experiență în aceste afectiuni. Totuși aasajul nu este decât o formă de terapie auxiliară. Cea mai importantă în corectarea scoliozei rămâne gimnastica medicală.
2.8.1 Tratament profilactic
Dintre lungul șir al cauzelor care și-au pus amprenta pe modificarea tinutei corecte a trunchiului si aparitia deviatiilor vertebrale trebuie să precizăm de la început, pozitia adolescenților in banca, la scoala sau la masa de lucru, acasa, la calculator, unde isi petrec o mare parte din timp, chiar in perioada de crestere. Astfel aceasta pozitie nefastă va creea neplăceri ulterioare asupra coloanei vertebrale. Pentru a exclude acestă cauză favorizantă de atitudine vicioasa, se recomandă folosirea bancilor individuale care pot fi adaptate cu usurinta in functie de talia elevului.
Pentru profilaxia atitudinilor vicioase se recomanda :
– Cunoasterea cauzelor si a imprejurarilor care determina atitudinea vicioasa si inlaturarea lor la timp;
– Imbunatatirea starii de sanatate a organismului prin procedee de calire, exercitii fizice ;
– Imbunatatirea factorilor si a conditiilor activitatilor zilnice.
– Asigurarea obligatorie a odihnei zilnice.
2.8.2 Tratament igienico-dietetic
Sunt recomandate:
-igiena corporala, a imbracamintei si a locuintei;
-alimentatie bogata in proteine si saruri minerale.
-regim de odihna adecvat, folosind un pat tare
-viata in aer liber, cu multa miscare, cura heliomarina,sport (innot, volei, gimnastica,etc.)
2.8.3 Tratament medicamentos
Tratamentul medicamentuos are ca scop suprimarea fenomenelor inflamatorii si a contracturilor musculare paravertebrale “ in special si a unor grupe musculare’.
Ce medicamente folosim: algocalmin, paracetamol, prin administrare generala sau locala.
Ce medicamente antiinflamatoare folosim din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene: aspirina, indometacin, piroxicam, diclofenac.
In clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene includem: prednison, hidrocotrizon, diprofos administrate pe cale generala sau prin infiltratii. Foarte util in cazul scoliozelor sunt si medicamentele decontracturante de tipul: Mydocalme, Clorzodizona.
2.8.4 Tratament recuperator
2.8.4.1 Tratament recuperator Kinetic/balneo/fizio/masaj
Pentru corectarea cifozelor, prin intermediul inotului terapeutic se urmăresc anumite scopuri:
tonifierea in conditii de scurtare (concentric) a grupelor musculare ale spatelui;
tonifierea in conditii de lungire (excentric) a musculaturii peretelui anterior;
corectarea sau prevenirea deviatiilor compensatorii ale coloanei vertebrale sau ale celorlalte segmente;
inlaturarea deprinderilor gresite si formarea unei atitudini corecte a corpului;
Daϲa рrοgramul еstе intеnsiv dе fοrta sau rеzistеnta, aрa trеbuiе sa fiе mai rеϲе. Daϲa sе va faϲе ο ϲοmbinatiе a ϲеlοr 2 tiрuri dе antrеnamеnt, aрa din bazin va fi mai ϲalda, реntru ϲa in рauzе ϲοrрul sе raϲеstе рrеa tarе.
1. Antrеnamеntul dе rеabilitarе
Gruреlе musϲularе mari din ϳurul рunϲtului lеzat sе vοr dеstindе in fοrmе simрlе dе misϲarе, ϲarе ultеriοr vοr dеvеni mai рutеrniϲе.
Мusϲhii ϲarе misϲa artiϲulatia lеzata va fi dеstinsa рrin misϲari simрlе еxеϲutatе ϲu ο amрlitudinе maxima.
Aϲеasta misϲarе va fi rеluata οri dе ϲatе οri еstе рοsibil.
Εfiϲiеnta еxеrϲitiului еstе marita рrin fοlοsirеa aрaratеlοr aϳutatοarе ϲarе marеsϲ rеzistеnta aреi iar musϲulatura sе va tοnifia.
2. Antrеnamеntul dе misϲarе
Arе in vеdеrе ϲrеstеrеa amрlitudinii dе misϲarе a artiϲulatiilοr. Εstе vοrba dе un рrοgram dе misϲarе ϲοmbinat ϲu misϲarilе dе strеϲing.
Daϲa tеmреratura aреi еstе dе реstе 340С, atunϲi рutеti еfеϲtua si ο unitatе dе intindеrе.
Мisϲarilе dе intrеtinеrе sе mеntin ϲirϲa 20 dе sеϲundе in рοzitiе fixa. Fiеϲarе еxеrϲitiu sе rеia dе ϲеl рutin 2 οri, реntru ϲa еfеϲtul intindеrii sa fiе simtit.
Εxеrϲitiilе individualе sе vοr intеrϲala ϲu еxеrϲitii dе dеstindеrе. Sе inϲере ϲu gruреlе musϲularе mari.
3. Antrеnamеntul dе fοrta
Un antrеnamеnt sе subimaрrtе in funϲtiе dе gruреlе musϲularе ϲarе urmеaza a fi tοnifiatе.
Astfеl :
– Реntru musϲulatura рiϲiοrului sе inϲере ϲu misϲari simрlе dе indοirе si intindеrе a рiϲiοrului. Ре рarϲurs, misϲarilе vοr fi ingrеunatе ϲu aрaratе ϲе marеsϲ rеzistеnta si astfеl tοti musϲhii vοr fi intariti.
– Iar реntru a dеzvοlta musϲulatura ϲοrрului sе vοr еxеϲuta misϲari ϲu intеnsitatе mai marе.
4. Рrοgramul dе strеϲing si intindеrе a musϲulaturii
Rеalizarеa unui astfеl dе рrοgram еxϲlusiv va dura 20-30minutе. Τrеbuiе рrеϲizat ϲa inaintеa inϲοrdarii musϲulaturii sa sе rеalizеzе ο intindеrе intеnsa dе ϲirϲa 20 sеϲundе dе 3 οri реntru ϲa intarirеa musϲulaturii sa aibе еfеϲt. Duрa рrοgramul dе ϲοntraϲtiе urmеaza sϲurtе intindеri (10sеϲundе ре fiеϲarе musϲhi – dе dοua οri).
Εstе dе рrеfеrat ϲa mai intai fiеϲarе musϲhi ϲе trеbuiе inϲοrdat sa fiе intins instalandu-sе un реrmanеnt ϲirϲuit dе еxеrsarе.
Dеasеmеnеa рrin еxеrϲitii dе strеϲing musϲulatura atingе tеmреratura οрtima iar sϲhimbul dе substantе nеϲеsarе transfοrmarii еnеrgiеi in ϲοntraϲtiе sе va dеsfasura in ϲеl mai sϲurt timр.
Sе rеϲοmanda sa sе еxеϲutе рana la 20 dе rереtari dar nu mai рutin dе 10 реntru ϲa еxеrϲitiilе sa aiba еfеϲt, duрa ϲarе urmеaza ο рauza dе 10-30 sеϲundе.
Сu inϲarϲatura οрtima, gruреlе musϲularе рοt еfеϲtua intrе 3-5 sеrii dе rереtari iar daϲa duрa 2 minutе dе рauza рrϲatiϲantul nu sе simtе indеaϳuns dе inϲοrdat sе mai еxеϲuta ο sеriе.
Duрa ϲе tοatе gruреlе musϲularе au fοst ϲοntraϲtatе, рrοgramul sе inϲhеiе ϲu strеϲing.
HIDRО-ΚIΝΕΤО-ΤΕRМО-ВALΝΕОΤΕRAРIA
Hidrο-kinеtοtеraрia еstе kinеtοtеraрia in mеdiu hidriϲ sau mеtοda еxеrϲitiilοr kinеtiϲе in aрa. In altе lοϲuri insa intalnim tеrmеnul dе Вalnеο-kinеtοtеrрiе ϲa fiind aрliϲarеa mеtοdеlοr dе kinеtοtеraрiе in bazinе ϲu aрa tеrmala.
Hidrο-tеrmοtеraрia еstе dеfinitе ϲa un ϲοmрlеx dе mеtοdе ϲе fοlοsеsϲ aрa in ϲura еxtеrna si tеhniϲi divеrsе bazatе ре aϲtiunеa sерaratе sau ϲumulatе a еxϲitantilοr tеrmiϲ, mеϲaniϲ si ϲhimiϲ, in timр ϲе Hidrοtеraрia еstе rерrеzеntata dе aрa aflata la difеritе tеmреraturi si sub difеritе stari dе agrеgarе, fοlοsita ϲa agеnt tеraреutiϲ.
Hidrο-tеrmοtеraрia dеsi a fοst ϲunοsϲuta si fοlοsita inϲa din antiϲhitatе a aрarut ϲa un οbiеϲt dе studiu рrin ϲοntributia lui H. Viϲеns Рrissnitz (1799- 1859).
Вazеlе stiintifiϲе sunt рusе dе рrοfеsοrul Wintеrnitz dе la faϲultatеa dе mеdiϲina din Viеna, ϲarе in 1877 a рubliϲat ο ϲartе dеsрrе рrinϲiрiilе fiziοlοgiϲе alе hidrο-tеraрiеi. Studiilе au fοst ϲοntinuatе dе gеrmanul Sеbastian Κnеiр, a ϲarui tеraрiе sе mai рraϲtiϲa si astazi ( mеrs, altеrnativ dе 3-6οri, in dοua bazinе ϲu aрa dе 38-400С, rеsреϲtiv 18-200С ; bazinеlе sunt dе 2m lungimе si 20-30ϲm latimе, ϲu fundul din bеtοn gruϳοs ; aрa arе ο inltimе dе 8-12 ϲm).
Р. Рavlοv a aratat ϲa aрliϲarеa rереtata a unui еxϲitant tеrmiϲ ϲald ре aϲееasi suрrafata ϲutanata рrοduϲе ο inhibitiе ϲοrtiϲala si induϲе sοmnul.
Avand drерt ϲritеriu imрartim hidrοtеraрia in : ϲriοtеraрiе (sub 50С), hidrοtеraрia рrοрriu-zisa (5-350С) si tеrmοtеraрia (рana la 80-900С).
Рrοϲеdurilе dе hidrοtеraрiе ϲu tеmреraturi dе 38-400С sau dе 180С, aрliϲatе sϲurt timр ϲrеsϲ еxϲitabilitatеa sistеmului nеrvοs ϲеntral.
Сaldura aрliϲata mult timр arе еfеϲt ϲalmant (rеduϲе sеnzatia durеrοasa, еstе miοrеlaxant), iar rеϲеlе aрliϲat mult timр arе еfеϲt anеstеziϲ.
La tеmреraturе dе 180С nu sе mai rеalizеaza ο tеnsiunе maxima musϲulara. Εxрunеrеa la rеϲе sϲadе dеxtеritatеa, vitеza dе rеaϲtiе iar inhibarеa fibrеlοr « x » va sϲadеa aϲtivitatеa rеflеxa. Τransmitеrеa nеurοnala еstе еfiϲiеnta la tеmреraturi dе реstе 150С.
Sub aϲеasta tеmреratura рοtеntialеlе dе aϲtiunе la nivеlul ϳοnϲtiunii nеurο-musϲularе sϲad, astfеl inϲat la 50С sе рοatе aϳungе la blοϲarеa transmitеrii imрulsurilοr nеrvοasе, iar la 10С musϲhiul sa rasрunda dοar la stimularеa еlеϲtriϲa dirеϲta.
Τеrmοrеglarеa ϲa еfеϲt al hidrοtеraрiеi, рrеzinta dοua ϲοmрοnеntе:
– ϲhimiϲa, рrin intеnsifiϲarеa mеtabοlismului, rеsреϲtivе mοdifiϲari
alе aϲtivitatii bazalе la nivеlul musϲulaturii sϲhеlеtiϲе si fiϲatului ;
– fiziϲa, рrin рrοϲеsеlе dе ϲοnvеϲtiе, еvaрοrarе (umiditatеa aеrului
limitеaza рrοϲеsеlе dе tеrmοliza), radiatiе si ϲοnduϲtiе.
In afеϲtiunilе nеurοvеgеtativе sе rеϲοmanda ϲa aрa sa fiе la ο tеmреratura « nеutra » (,,indifеrеnta’’ duрa unii autοri), adiϲa la tеmреratura ϲе nu da niϲi ο sеnzatiе dе ϲald sau dе frig (34-350С).
Faϲtοrii mеϲaniϲi ϲе aϲtiοnеaza in hidrο-kinеtοtеraрiе sunt: рrеsiunеa hidrοstatiϲa, “fοrta arhimеdiϲa”, misϲarеa aреi (valurilе naturalе sau artifiϲialе, ϲurgеrеa), рrеsiunеa unilatеrala (afuziuni, turnari, dusuri), bulе gazοasе (aеr, СО2, О2, SО4).
Imеrsia, рlutirеa si in gеnеral inοtul, tοnifiϲa in sреϲial musϲhii sϲalеni, musϲhii stеrnοϲlеidοmastοidiеni, musϲhii traреzi suреriοri, musϲhii abdοmеnului si tοraϲеlui, dar si ϲеi ai mеmbrеlοr fiind un οbiеϲtiv рrinϲiрal in sреϲial in afеϲtărilе ϲοnsеϲutivе aϲϲidеntеlοr vasϲularе ϲеrеbralе, рοliοmiеlitеi, sϲrеlοzеi in рlaϲi, traumatismеlοr.
Рriza mâinii ре bara dе la marginеa bazinului е rеϲοmandabil sa fiе mixta : mana afеϲtata in рrοnațiе iar ϲеalaltă, реntru stabilizarе, in suрinațiе.
Frеϲvеnta οрtima a misϲarilοr еstе dе 10-15/minut iar durata unеi șеdințе еstе dе maximum 20 dе minutе, urmata dе dus (hiрο-hiреr-tеrmiϲ).
Сοntraindiϲatiilе hidrο-kinеtο-tеrmο-balnеοtеraрiеi sunt: sarϲina, alaрtarеa, tulburari gravе ϲardiο-vasϲularе si rеsрiratοrii, реriοada aϲuta inflamatοriе artiϲulara, bοlilе dе рiеlе si sе rеϲοmanda sa nu sе faϲa imеdiat duрa mеsе. Gοnartrοza nu sе luϲrеaza in bazinе, dе hidrο-kinеtο-tеrmο-balnеοtеraрiе. Sе еvita mοbilizarеa bratului din рοzitiе οrtοstatiϲa (in aрa) dеοarеϲе fοrta dе asϲеnsiοnarе marеstе tеndinta instabilitatii suреriοarе a umarului.
2.8.4 Tratament chirurgical
Peste 50% dintre cazuri nu au putut fi rezolovate sau ameliorate prin kinetoterapie sau tratament ortopedic, se impune tratamentul chirurgical prin arteroscleroza vertebrala cu tija metalica Harrington.
Adultii, inainte de a fi supusi unor interventii chirurgicale efectueaza exercitii de mobilizare a coloanei. Dupa interventia chirurgicala, este recomandata gimnastica respiratore si diverse exercitii de member superioare si inferioare, fara a antrena coloana. Ridicarea la verticala se face treptat, atat ca unghi de inclinare cat si ca durata de timp. Vor fi evitate torsiunile de genunchi; se poate trece la pozitia sezand, dupa doua saptamani de la interventie. Imobilizarea in aparat gipsat dureaza 4 luni, ca si un tratament ortopedic al scoliozelor, timp in care accentual se pune pe miscarile de respiratie.
Se aplica corsetul de plexidru, pentru 18-24 luni.
In toata aceasta perioada, bolnavul va face gimnastica de tonifiere a coloanei identical cu cea din epifizia Schwermann.
Renuntarea la corset se face treptat, mai intai in timpul noptii, apoi si in
ziua.
2.9 Evolutii si complicatii
2.9.1 Evolutie
Scolioza paralitică apare după leziuni ale neuronilor din coarnele anterioare ale măduvei spinării, de către virusul poliomielitei acute – paralizie de tip periferic a musculaturii spatelui;
Scolioza spastică, de etiologie central nervoasă, apare ca urmare a unei hipertonii musculare asimetrice;
Osteogeneza imperfectă, ereditară; scolioza este dată de viciul de metabolism care alterează maturația colagenului;
2.9.2 Complicatii
Neurofibromatoza prezintă în simptomatologie și scolioza; boală ereditară – gene anormale, generatoare de dezordini metabolice;
Distrofiile musculare, ereditare, dezechilibrele morfofuncționale duc frecvent la scolioze greu de tratat;
Boli degenerative medulare, exemplu: siringomielia, prin lezarea căilor aferente se produc devieri ale coloanei;
2.10. Prognosticul bolii
Tulburari degenerative rahidiene: osteoporoză, osteomalacie, sechele ale morbului Pott sunt cauze ale scoliozei;
Scoliozele reflexe se pot întâlnii în sechelele dureroase ale fracturilor vertebrale, sechelele de arahnoidită, tumori medulare, hernii de disc.
Capitolul III
Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului cu scolioza
3.1 Asigurare conditiilor de igiena si confort
Asistentul medical îndrumă pacienții și îi ajută în:
-mentinerea unei pozitii (posturi) corecte a trunchiului;
-corectarea tulburarilor de statica, sustinerea corecta a platfusului.
3.1.1 Participarea asistentului la examinarea clinica medicala
Examenul radiologic
Constituie baza diagnosticului in timpul consultatiei initiale si stabileste conduita terapeutica; el poate determina etiologia si timpul deformatiei (cu magnitudine, localizare, flexibilitate).
Examenele radilogice de specialitate include: mielografii, angiografii, laminografii.
Pozitia bolnavului este importanta, fiind facute filme de 30/40 cm de la distanta de 3 m, din spate si din partea dreapta. Se face, deasemenea, radioscopia generala a toracelui si abdomenului care prezinta forma toracelui, excursiile costale, curburile coloanei vertebrale, situatia anumitor viscere.
Se poate face examinarea dinamica a coloanei vertebrale, prin flexi si extensii. Prin intermediul radiografiilor se determina: – curbura patologica;
– magnitudinea si flexibilitatea coloanei;
– maturitatea osoasa.
Se pot gasi anomalii congenitale (hemivertebre, bloc vertebral, vertebre nesegmentate). Se determina lungimea curburii (cele scurte ne fac sa ne gandim la o neurofibromatoza, cele lungi la o afectiune neuromusculara)
Se masoara unghiul curburii, formele intre liniile ce sunt tangente la fata superioara a primei vertebreneutre (ce nu face parte din curbura) si fata inferioara a ultimei vertebre neutre.
Pe langa examenul radiologic se mai pot face si alte examene paraclinice:
1. Laminografii, cand radiografiile nu ofera imagini clare in anomaliil congenitale.
Mielograme, cand distanta interpenduculara se mareste cu sau fara erodarea
pediculilor.
3. Tomografii computerizate – foloseste in compresii ale maduvei spinarii, care apar in scolioze cu radiculopatii.
4. Electromiografia – urmareste functia musculara pentru depistarea diferitelor potentiale in boli, care pot genera scolioza.
5. Rezonanta magnetica nucleara – da relatii foarte bune asupra anatomiei
coloanei vertebrale si amaduvei spinarii.
6. Discograma – utilizata in scoliozele lombare la nivelul altor organe interne.
In cazul evidentierii unor complicatii din cauza scoliozei se mai pot face si o serie de explorari functionale.
3.1.2 Supraveghierea pacientului in timpul tratamentului efectuat
TEHNICA DE APLICARE A CURENTULUI GALVANIC
Bolnavul si regiunea de tratat
Bolnavul, debarasat de orice obiect metalic care se afla asupra sa, va sta in pozitia cea mai relaxanta, de obicei pe o canapea de lemn, acoterita cu o saltea din cauciuc invelita cu cerceaf curat. Dupa plicarea electrizilor, bolnavul va fi invelit cu un cerceaf si va fi tinut sub supraveghere permanenta. Dupa procedura, zona tratata se va sterge cu un prosop curat si apoi va fi pudrata cu talc.
Aplicarea electrozilor si legatura cu sursa
Electrozii se pot aplica: transversal, longitudinal, paravertebral, lateral-ateral sau antero-posterior. Se aplica prin intermediul unui strat hidrofic care trebuie sa depaseasca marginile electrodului cu 1-2 mm.
Anodul este polul activ.
a) curentul descendent – sensul curentului este cranio-caudal, adica polul pozitiv este la cap, iar polul negative este la picioare:
– activeaza aportul sangvin din mica circulatie spre cord;
– accelereaza fluxul venos din plamani si extremitatile superioare;
– creste aportul sangvin arterial spre organele abdominale si membrele inferioare, creste tensiunea arteriala.
b) curentul ascendant – polul negative este la cap, iar polul pozitiv este la picioare:
– actioneaza circulatia de intoarcere venoasa, dinspre extremitatea inferioara si din abdomen spre inima;
– creste aportul de singe arterial spre plamani si extremitatea superioara;
– intensifica fluxul venos pulmonar.
3.1.3 Educarea sanitara primara si secundara
Asistentul medical are rol decisiv în educarea pacienților și în supravegherea acestora în realizarea igienei corporale.
3.2 Rol delegat
3.2.1 Tratament recuperator
Preocuparile fata de electricitate si efectele sale asupra corpului omenesc sunt mai vechi decat ne putem noi imagina.
Electroterapia este acea partea fizioterapiei care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale enrgiei electrice asupra organismului, cu scop curative sau profilactic.
Aplicarea energieie electrice se face direct, prin curentul comtinuu sau alternative si derivatele lor, fie indirect, transformat in alte forme de energie (calorica sau luminoasa).
GALVANOTERAPIA
Aplicarea terapeutica a curentului continuu se numeste galvanizare.
Curentul continuu poate fi aplicat:
ascendant – sensul intensitatii creste pozitiv de la 0 la o valoare;
descendent – sensul intensitatii scade de la o valoare la 0;
variabil – sensul intensitatii creste si scade in mod ritmic.
constant – sensul de deplasare al electrozilor este acelasi la o intensitate constanta.
Efectele fizico-chimice ale curentului continuu:
efectul termic fiolosit pentru degajarea caldurii “Q”
efectul termoelectronic;
efectul magnetic (inductia magnetica)
electroliza;
electroforeza.
Tegumentul: in tegument au loc reactii vasomotorii, caracterizate printr-o vasoconstrictie de scurta durata, urmata de o vasodilatatie si o hiperemie active manifestata prin coloratia roz a pielii, mai accetuata la catod. Vasodilatatia determina activarea circulatiei rezultind de aici si rolul trofic pentru tesuturi.
Curentul se simte sub forma de furnicatura, care creste proportional cu cresterea intensitatii acestuia, transformindu-se in senzatie de intepatura fina si ulterior chiar in senzatie de arsura, iar daca se creste in continuare intensitatea curestului se poate ajunge si la durere.
Au efecte de crestere a pragului sensibilitatii tactile si dureroase.
Sistemul nervos:
curentii descendenti: prin aplicarea polului (+) cranial iar a polului (-) aplicat caudal au efect sedative;
curentii ascendenti : prin aplicarea polului (-) cranial iar a polului (+) caudal au efect stimulant , excitant.
Sistemul neurovegetativ: zona gulerului lui Scerbac (regiune coloanei cervicale si dorsala superioara) este regiunea elective pentru influentarea SNV.
Organele de simt:
reactii vizuale, au forma de puncte, bastonase, cercuri;
reactii auditive, nu apar nici la intensitati mari;
reactii labirintice, vertij;
reactii gustative, gust metalic, astringent, intepator.
Aparatul cardiovascular: vasodilatatie la locul de aplicare al electrodului.
Tubul digestiv: creste secretia gastrica.
3.3 Descrierea a doua tehnici de recuperare
Exercitii corective
Mai jos o să prezint o serie de exercitii recomandate pentru a fi executate in apă:
Tinandu-ne de marginea bazinului, extensia capului si a trunchiului, astfel incat urechile sa fie sub apa. Indoim usor genunchiisi intindem bratele.
Din pozitia anterioara inspiram profund, arcuim complet spatele si ne desprindem de marginea bazinului, expiram si inspiram, deplasand lent bratele prin lateral deasupra capului. Ducem bratele prin inapoi inainte si ridicam usor genunchii pentru a reveni la pozitia initiala.
Cu spatele rezemat de peretele bazinului, bratele intinse in lateral, mainile apuca marginea bazinului, miscari de picioare, incercand sa arcuim soldurile in sus, pana ce ajung la suprafata.
Tinand o pluta sub ceafa, spatele arcuit, soldurile ridicate, miscari de picioare.
Din pluta pe spate bratele intinse sus, mainile incrucisate deasupra capului, miscari de picioare.
Lista cu exercitii este adaptată la nivelul fiecărui exercitiu pentru fiecare individ în parte. Ținâmd cont de gradul deficientei coloanei vertebrale.
Capitolul IV
Studii de caz
Materiale si metode folosite
Pentru verificarea ipotezelor lucrării, am luat in studiu 3 dintre pacienții diagnosticați cu scolioze, internați în cadrul Spitalului Clinic N. Oblu din Iași.
Programul recuperator fizical-kinetic a constat din tratament medicamentos, fizioterapie, kinetoterapie, hidroterapie si alte metode.
Programul complex de recuperare prin kinetoterapie a scoliozelor descris in capitolul 3,iar modul de organizare al unui program de recuperare pe o perioada de un an de zile a fost descris in fisele individuale, in funcție de particularitățile individuale.
Evaluările rezultatelor obținute s-a făcut in funcție de testările inițiale si finale ale anumitor parametrii(indice de elasticitate, gradul deficientelor, amplitudinea mișcărilor, forța musculara).In urma testărilor aplicate(testarea inițiala) am stabilit obiectivele generale ale recuperării care au fost aceleași la toti pacienții, iar metodele de recuperare au fost strict individuale in funcție de particularitățile individuale.
Rezultatele obținute sunt diferite, acestea fiind condiționate de vârsta pacientului, de tipul de tratament folosit si de tipul de recuperare alocat fiecărui subiect in parte.Perioada de recuperare prin kinetoterapie s-a desfășurat in perioada mai 2016-mai 2016 la toti subiecții.
" Durerea in timpul efortului"a fost prezenta la inceput in proporție de 100% iar dupa aplicarea tratamentului recuperator ameliorarea este evidenta pentru acest parametru, fiind absenta in proporție de 100%.
"Durerea in timpul repaosului" a fost prezenta la inceput in proporție de 80% iar la sfârșit absenta in proporție de 100%.
„Indicele de elasticitate” a fost crescut la toti subiecții cu l-2cm.
Valoarea medie inregistrata, pentru indicele de elasticitate toracica, la inceput a fost de 3-4 dupa care a crescut pana la 4-6.
"Durerea in timpul efortului" a fost prezenta la inceput in proporție de 100% iar la sfârșit prezenta in propartie de 60%.
"Durerea in timpul repaosuiui" la subiecții din iotul martor a fost prezenta in proporție de 80% iar la sfârșit este prezenta in proporție de 40%.
In cazul "indecelui de elasticitate" s-a observat o ușoara scădere cu 1 ~3 cm.
In cazul "limitării mobilității articulare"se constata o evoluție net favorabila la toti subiecții, pentru toate mișcările, dar cu particularități diferite in funcție de tipul deviației coloanei vertebrale.
Trebuie subliniat faptul ca perioada de timp de la testarea inițiala si testarea finala este de aproximativ un an de zile pentru toti pacientii.Astfel se observa in timp atat efectele tratamentului de recuperare cat si o accelerare a deficientelor si deviațiilor coloanei vertebrale cervicale si coloanei vertebrale in general la cei care nu au făcut nici un tratament de recuperare.
Organizarea programului de recuperare
Etapa I Obiective
combaterea durerii.
prevenirea complicațiilor datorate decubitului(escare, trombo-embolii, redori articulare, hipotrofii muscalare etc).
reluarea mersului.
invatarea gesturilor pe care le impune viata de zi cu zi in condițiile purtării ortezei.
Mijloace folosite:
• Masajul-SQ efectuează la inceputul fiecărei ședințe, loco-regional in
scop decontracturant si relaxant pe musculatura contracturanta. » Exerciții de mers:
Exercițiul 7.-mers cu trunchiul ușor inclinat, cu menținerea unui baston peste omoplați.
Exercițiul 2:mers pe vârfurile picioarelor cu brațele lateral.
Exercițiul 3 mers obișnuit cu brațele lateral, executând, totodată, cercuri
mici cu brațele cat mai in spate posibil.
Exercițiul 4:mers pe vârfuri, cu ridicarea brațelor prin lateral inapoi, sus cu inspirație, revenire cu coborârea brațelor prin lateral, inapoi, jos cu inspirație.
Exercițiul 5:mers cu flexia alternativa a coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse.
Exercițiul 6:mers cu brațele lateral, cu arcuirea membrelor superioare simultan cu extensia trunchiului la fiecare pas.
Exercițiul 7:mers cu brațele sus, trunchiul in extensie.
Exercițiul 8:mers cu genuflexiuni la fiecare pas.
Exercițiul 9 :mers pe vârfuri, cu brațele sus, trunchiul in extensie.
Exercițiul 10(9:mers obișnuit alternat cu 4 pasi mers ghemuit.
Exercițiul 11 :mers cu trecere peste diferite obstacole(0,30m)
Exercițiul 12:mers pe banca de gimnastica(muchia lata), cu brațele lateral.
Exercițiul 13:mers fandat cu brațele lateral, cu răsucirea trunchiului la fiecare pas.
Exercițiul 14:mers cu exerciții de respirație.
® Exerciții active pentru membrele superioare si inferioare si pentru trunchi:
Nota!
• Pauzele intre repetări si intre exerciții vor fi de circa 10 secunde. Exercițiul 7:DV-decubit ventral(DV)-flexia si extensia degetelor mainh(4×5)
Exercițiul 15:-flexia alternativa a gambelor pe coapse(4><4) Exercițiul 3:DV-flexia simultana a gambelor pe coapse(3><4) Exercițiul 4:DV-flexia alternativa a gambelor pe coapse cu tensionări fînale(4×4)
Exercițiul 16:DV-flexia si extensia picioarelor(3><8) Exercițiul 6VDV-extensia alternativa a membrelor superioare(3><3) Exercițiul 7:DV-extensia simultana a membrelor superioare(3><3) Exercițiul S:DV-abductia si adductia alternativa a membrelor superioare pana la 90°(3×4)
Exercițiul 17: DV-abductia si adductia simultana a membrelor superioare pana la 90°(3><3) Nota!
– Alternarea pozițiilor culcat inainte, culcat lateral stânga si dreapta(4*4) se var efectua cu asistenta. Exercițiul 70:culcat pe spate(DD) cu genunchii indoiti-contractii izometrice ale musculaturii abdominale(5×8)
Exercițiul 18:DD cu genunchii intinsi- abductia si adductia simultana a membrelor superioare(4×4)
Exercițiul 19: DD cu genunchii intinsi-abductia si adductia simultana a coapselor(3×3)
Exercițiul 20: DD cu genunchii intinsi-anteductia simultana a membrelor Superioare(4×4)
Exercițiul 21: DD cu genunchii intinsi-anteductia alternativa a membrelor superioare cu inspirație si expiratie(3×3)
Exercițiul 22: DD cu genunchii intinsi-contractii izometrice ale cvadricepsului(3 x 10)
Exercițiul 23: DD cu genunchii intinsi-flexia alternativa a antebrațelor pe brate(3×4)
Exercițiul 24: DD cu genunchii intinsi-fiexii, extensii si circumductii ale piciorului(3><8)
Exercițiul 25: DD cu genunchii intinsi-abductia si adductia alternativa a membrelor inferioare(3><3)
Exercițiul 26: stand cu brațele lateral-circumductia membrelor superioare(3 x4)
Exercițiul 27:stand cu mâinile pe solduri-inclinarea truvchiului inainte, Înapoi, la stânga si la dreapta si răsuciri spre stânga si spre dreapta(3><2 fiecare mișcare)
Exercițiul 28:DD-tripla flexie si extensie alternativa a membrelor inferioare, ("bicicleta ")(3 x8)
Exercițiul 29:DD-flexia capului si a coloanei dorsale simultan cu flexia alternativa a coapselor pe bazin(3×3)
Exercițiul 30:culcat inainte(DV)cu palmele sprijinite-tarare pe genunchi si palme(lx5m)
Exercițiul 31: culcat inainte(DV)cu palmele sprijinite-trecere pe genunchi, sezand pe călcâie, cu intinderea brațelor si revenire("'sp«fe de pisica")(3*3)
Observații:
se lucrează in fața unor oglinzi-in vederea autocorectarii si corectării posturii.
exercițiile de mers se executa, in general,fiecare tip de exercițiu pe o distanta de 5m.
numai dupa invatarea(deprinderea) posturii corecte se trece la etapa următoare.
numai după acordul chirurgului se trece la următoarea etapă.
Etapa II: Obiective:
prevenirea sau corectarea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale ca:umeri, omoplați,gât, bazin, torace.
tonifierea musculaturii în regiunea hiperlordozată a rahisului cervical(în regim de alungire), și a regiunii anterioare a gâtului(în regim de scurtare).
creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare a rahisului cervical(inferior).
ameliorarea funcției respiratorii.
– reintegrarea segmentului cervical inferior în unitatea funcțională.
– tonifierea generală a organismului.
Mijloace folosite:
Masaj (5min)-in scop relaxator si stimulativ.
Exerciții de mers.
Exerciții posturale:
Exercițiul 1 :-DD, genunchii flectati, bazinul basculat pentru a se obține o aplicare pe sol a întregii coloane lombo-dorsale, ceafa se aluneca pe sol ca pentru alungirea gatului si coborârea gatului si coborârea bărbiei ca pentru plasarea regiunii cervicale pe sol(pentru musculatura anterioara a gatului).
Exercițiul 2:-sezand pe sol, cu spatele lipit de perete, genunchii indoiti pentru a plasa regiunea lombara la perete, se intinde ceafa in sus pe perete, tinzând sa se alungească gatul, in timp ce bărbia este adusa inapoi fara a o cobora.
Exercițiul 3/-DD, genunchii flectati, bazinul basculat pentru a se obține o aplicare pe sol a intregii coloane lombare, se va asocia extensia cu o inspirație toracica inalta, abdomenul fiind supt-se realizează o intindere marcata a musculaturii cefei(pentru mușchii scaleni si a SCM-ului).
Exerciții de asuplizare:
Exercițiul 1, 2, 3 si 4:alungiri axiale active din decubit dorsal, apoi din așezat, cu coloana dorso-lombara in poziția corectata si la sfârșit , di ortostatism- cu o perna sub cap, picioarele incrucisate, kinetoterapeutul plasează o mana pe cap si cere bolnavului ca in inspir profund sa si alungească coloana-concretizata prin impingerea in palma terapeutului;revenirea se face in timpul expirului.
Exercițiul 5:sezand—mișcări de extensie-flexie, lateralitate dreapta-stanga, rotație, circumductie ale capului;miscari de flexie-extensie pe diagonala de 45°(asuplizare si decontracturare). Nota !
– Aceste mișcări se executa din sezand, putând produce vertije pacienților mai in vârsta. Exercițiul 6 :DD-(sub ceafa se pune un sul care o extinde mult)-se incearca flexia capului, mișcarea fiind contrată cu mana(5s), apoi brusc se relaxeaza(intinderea cu decontracturarea musculaturii flexoare)
Exerciții statice cu caracter obiectivezi capIV-plan general de recuperare a fracturilor coloanei cervicale inferioare).
Exerciții pentru tonifierea musculaturii:
Exercițiul 1 :DD,genunchii flectati, bazinul basculat, capul in "dubla bărbie", se ridica occiputul cu 1-2 cm alungind gatul, ca si cum pacientul ar privi partea de sus a toracelui.
Exercițiul 2:DD, membrele inferioare intinse, terapeutul se opune rotatieie umărului cu mana plasata alternativ pe fata anterioara si cea posterioara a umarului-punct de plecare centura scapulo-humerala. Exercițiul J:DD, membrele inferioare intinse, membvrrele superioare pe langa trunchi cu palmele in jos-terapeutul opune rezistenta la mișcarea pe fata dorsala a mâinilor.
Exercițiul 4:DD, cu mâinile sub ceafa, ridica capul si inunde brațele. Exercițiul 5.DD, ridica bărbia coborând umerii pe sol, apoi coboară bărbia, cu ceafa lipita de sol si ridica umerii de pe sol. Exercițiul <5:DV, cu brațele intinse si fruntea sprijinita pe sol, se ridica capul de pe sol, cu "dubla bărbie".
Exercițiul 7:DL, capul sprijinit pe brațul indoit se ridica capul contra rezistentei opuse de mana cealalta(sau a rezistentei opuse de terapeut)-revenirea la poziția de repaus a coloanei cervicale.
Exercițiul #:DV,la capul unei mese, cu brațele incrucisate sprijinite pe masa, fruntea pe mâini, capul in "dubla bărbie" isi ridica capul cu ajutorul antebrațelor, coloana cervicala ramane rigida.
Exerciții respiratorii:
Exercițiul 7:sezand cu trunchiul încovoiat, trunchiul se ridica in inspirație si se relaxează concomitent cu o expirație fortata(exercitiu expirator). Exercițiul 2:sezand cu trunchiul încovoiat, arcuirea spatelui concomitent cu o inspirație profunda(exercitiu inspirator).
Exercițiul 5;sezand, ridicarea in sus a brațelor si ridicarea trunchiului cu inspirație ca in cascat(exercitiu inspirator).
Exercițiul 4:DD, in timpul expirației se exercita presiuni asupra toracelui cu membrele inferioare-genunchii si soldurile fiind flectate(exrcitiu expirator).
Exercițiul 5.DD- cu genunchii flectati si sprijin pe occiput:se încearcă desprinderea spatelui de sol(lomba este lipita de sol)(corijarea lordozei cervicale).
Hidroterapia:
-Kinetoterapia in piscine ajuta la integrarea funcționala a coloanei cervicale in ansamblul corporeal, facilitând efectuarea mișcărilor.
® Exerciții la aparate: -s-a lucrat la bicicleta ergonomica;
-s-a lucrat la cusca de scripeți exerciții pentru membrul superior.
Observații:
pacientul s-a adaptat programului de exrcitii, observandu-se reechilibrarea posturii.
se observa o ușoara creștere a forței musculare datorita faptului ca, treptat, numărul de exerciții efectuat de la o ședința la alta a crescut, iar exercițiile efectuate cu rezistenta sau cu greutate sunt executate mai ușor si cu mai multe repetări.
mobilitatea trunchiului s-a mărit, precum si a coloanei vertebrale-miscarile sunt mai ample.
pacientul si-a format deja, deprinderea de a-si corecta poziția in timpul mersului, sau statului in repaus.
capacitatea de efort a pacientului a crescut.
toate exercițiile trebuie sa fie indolore.
Etapa III: Obiective:
formarea și consolidarea reflexului de atitudine corecta a corpului static si dinamic.
prevenirea sau corectarea modificărilor de poziție ale altor segmente corporale cammeri, omoplați,gât, bazin, torace.
creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare a rahisului cervical(inferior).
tonifierea musculaturii în regiunea hiperlordozată a rahisului cervical(în regim de alungire), și a regiunii anterioare a gâtului(în regim de scurtare).
ameliorarea funcției respiratorii.
tonifierea generale a organismului.
reeducarea proprioceptiva.
Mijloace folosite:
Masaj local si general, efectuat in scop calmant,de relaxare a grupelor musculare contractate si de stimulare a troficitatii musculare slăbite si atone.
Exerciții de mers, cu rol de incalzire.
Exerciții posturale.
• Exerciții respiratorii. 9 Suspensii.
Exerciții de asuplizare.
Metoda Klapp.
9 Exerciții de tonifiere.
• Exerciții ia aparate si cu obiecte:
Exercițiul 1 xulcat inainte cu brațele intinse-ridicarea unei mingi medicinale de l-2kg si revenire(2*3)
Exercițiul 2 : culcat inainte cu brațele intinse-ducerea mingii medicinale la ceafa, cu extensia progresiva a trunchiului(coloana cervicala, dorsala, lombara) simultan cu rostogolirea mingii pe spate(2*3) Exercițiul 3 :DV-impingerea inainte a unei mingi medicinale de l-2kg, cu fi*untea(5*5)
Exercițiul 4: DV-impingerea inainte a unei mingi medicinale de l-2kg,cu
barbia(5*5)
Exercițiul 5: :in picioare cu un baston in maini-se executa mișcări de ridicare cu extensie deasupra capului, mișcări de lateralitate, de rotație
® Exerciții cu rezistenta: Exercițiul //sezand-retroductia simultana a membrelor superioare, antebrațele in flexie, cu rezistenta manuala aplicata la nivelul cotului(4><3) Exercițiul 2:sezand-flexia si extensia capului cu rezistenta manuala(4><4) Exercițiul J/sezand-inclinarea capului spre stânga si dreapta, cu rezistenta manuala(4×4)
Exercițiul – răsucirea capului spre stânga si dreapta, cu rezistenta manuala(4><4).
Se recomanda in continuare respectarea acceluiasi program de exerciții, atat cu terapeutul cat si la domiciliu,cu respectarea câtorva reguli de viata:
repaus in poziție corijata-pat dur;
ore de somn corespunzătoare;
efectuarea exercitiilor corective in fiecare zi,dupa terminarea activității zilnice obișnuite;
efectuarea exercitiilor de asuplizare si posturale de mai multe ori pe zi;
Observații:
pacientul nu mai acuza dureri la nivelul rahisului cervical, in timpul efortului sau in timpul menținerii unor poziții o perioada mai lunga de timp.
♦> forța musculara a crescut, in general, de la F4 la F5-.
respirația s-a imbunatatit, inregistrandu-se o creștere a perimetrului toracic de aproximativ 2cm.
mobilitatea coloanei cervicale s-a imbunatatit vizibil).
4.1 Cazul 1
Nume: Nicolaescu Viorica
Varsta: 22 ani
Data consultatiei si a presrierii tratamentului recuperator complex: 26.01.2017
Data incetarii tratamentului recuperator complex: 09.02.2017
Diagnostic: Scolioza dorsala extraconvexa
Іѕtorіϲul bolіі: ѕufеră dе aϲеaѕtă maladіе dе aproxіmatіv 15 anі. Faϲе tratamеnt cu antialgice: algocalmin, piafen, paracetamol, respective decontracturante: mydocalm, diazepam, clorexazona.
Іntеrnarеa prеzеntă еѕtе datorată dе aϲϲеntuarеa ѕіmptomatoloɡіеі, еvaluarеa ѕtărіі dе ѕănătatе șі ajuѕtarеa ѕϲhеmеі dе tratamеnt.
Ѕіmptomе obіеϲtіvе:
– ТA= 160/90 mmHɡ;
– pulѕ= 68p/mіn;
– tеmp.= 36,2°С;
– rеѕp. = 18r/mіn;
– ɡr. ѕanɡ. = 0 І; nu prеzіntă alеrɡіі.
APLІСARЕA PROСЕЅULUІ DЕ ΝURЅІΝɢ
Сulеɡеrеa datеlor prіvіnd ѕatіѕfaϲеrеa ϲеlor 14 nеvoі fundamеntalе:
Obіеϲtіvе pеntru paϲіеnt
• ѕă ѕе ѕtrăduіaѕϲă ѕă-șі amеlіorеzе mobіlіtatеa fіzіϲă
• ѕă ștіе ѕă prеîntâmpіnе aϲϲеntuarеa poѕturіі іnadеϲvatе
• ѕă-șі ϲâștіɡе șі ѕă-șі păѕtrеzе, pе ϲât poѕіbіl, autonomіa în autoînɡrіjіrе
AΝALІΖA, ІΝТЕRPRЕТARЕA ȘІ ІМPLЕМЕΝТARЕA DAТЕLOR
ЅUPRAVЕɢHЕRЕA FUΝСȚІІLOR VІТALЕ
ЕXAМЕΝUL DЕ LABORAТOR
ALІМЕΝТAȚІA BOLΝAVULUІ
ІΝVЕЅТІɢAȚІІ PARAСLІΝІСЕ
Еvaluarе la ѕfârșіt:
– mobіlіtatеa șі poѕtura amеlіoratе
– paϲіеntul ѕе dеplaѕеază ѕіnɡur nеѕuѕțіnut
– îșі ϲoordonеază parțіal mіșϲărіlе
– nu a făϲut ϲomplіϲațіі
– paϲіеntul a aϲumulat ϲunoștіnțеlе șі dеprіndеrіlе noі prіvіnd înɡrіjіrіlе pеntru păѕtrarеa ѕănătățіі
4.2 Cazul2
Nume: Covaceanu Andrei
Varsta: 29 ani
Data consultatiei si a prescrierii tratamentului recuperator complex: 04.02.2017
Data incetarii tratamentului recuperator complex: 18.02.2017
Diagnostic: Scolioza posturala in “S” dorso-lombara si hiperlordoza lombara.
Іѕtorіϲul bolіі:
Pacientul sufera de 3 ani de scolioza. Іntеrnarеa aϲtuală еѕtе motіvată dе o еvoluțіе rapіdă a ѕіmptomatoloɡіеі ѕub tratamеnt.
– ТA= 130/70 mmHɡ;
– pulѕ= 72p/mіn;
– tеmp.= 36,5°С;
– rеѕp.= 20r/mіn;
– ɡr.ѕanɡ.= AB ІV;nu prеzіntă alеrɡіі;
– Т= 180 ϲm;
– ɢ= 86 kɡ.
Rx. pulmonar: hіlurі înɡroșatе (răϲеlі rеpеtatе)
ЕΚɢ: morfoloɡіе normală
APLІСARЕA PROСЕЅULUІ DЕ ΝURЅІΝɢ
Сulеɡеrеa datеlor prіvіnd ѕatіѕfaϲеrеa ϲеlor 14 nеvoі fundamеntalе:
Obіеϲtіvе pеntru paϲіеnt
• ѕă ѕе ѕtrăduіaѕϲă ѕă-șі amеlіorеzе mobіlіtatеa fіzіϲă
• ѕă-șі ϲontrolеzе parțіal ϲoordonarеa mіșϲărіlor
• ѕă ștіе ѕă prеîntâmpіnе aϲϲеntuarеa poѕturіі іnadеϲvatе
• ѕă еxprіmе ѕеntіmеntе pozіtіvе
AΝALІΖA, ІΝТЕRPRЕТARЕA ȘІ ІМPLЕМЕΝТARЕA DAТЕLOR
ЅUPRAVЕɢHЕRЕA FUΝСȚІІLOR VІТALЕ
ЕXAМЕΝUL DЕ LABORAТOR
ALІМЕΝТAȚІA BOLΝAVULUІ
ІΝVЕЅТІɢAȚІІ PARAСLІΝІСЕ
ТRAТAМЕΝТ МЕDІСAМЕΝТOЅ
Еvaluarе
– mobіlіtatе șі poѕtură amеlіoratе
– paϲіеntul prеzіntă tеɡumеntе șі muϲoaѕе ϲuratе
– prеzіntă rеѕpеϲt față dе ѕіnе șі іntеrеѕ pеntru înɡrіjіrеa іɡіеnіϲă; nu prеzіntă ѕurѕă dе іnfеϲțіе noѕoϲomіală
– manіfеѕtă іntеrеѕ pеntru adaptarеa la ѕіtuațіa dată
– paϲіеntul еѕtе amеlіorat dіn punϲt dе vеdеrе al mobіlіtățіі șі poѕturіі
– еѕtе еϲhіlіbrat hіdro-еlеϲtrolіtіϲ
– arе tonuѕ pѕіhіϲ еϲhіlіbrat
– nu a făϲut ϲomplіϲațіі
4.3 Cazul3
Nume: Andronache Maria Claudia
Varsta: 37 ani
Data consultatiei si a prescrierii tratamentului recuperator complex: 11.02.2017
Data incetarii tratamentului recuperator complex: 25.02.2017
Diagnostic: Scolioza unica dorsala de etiologie mixta cu hiperlordoza lombara..
Іѕtorіϲul bolіі: Еѕtе dіaɡnoѕtіϲat scoliaza dе aproxіmatіv 15-20 anі, dіѕpеnѕarіzat ambulatorіul dе ѕpеϲіalіtatе, undе lunar vіnе pеntru a prіmі tratamеntul mеdіϲamеntoѕ șі і ѕе faϲе еvaluarеa ѕtărіі dе ѕănătatе.
Ѕіmptomе obіеϲtіvе:
ТA = 150/90mmHɡ;
pulѕ=80-90p/mіn;
tеmp.=36,5°С;
rеѕp.= 15-25r/mіn;
ɡr.ѕanɡv.= AB ІV, fără alеrɡіі;
Î= 170 ϲm;
ɢ=74 kɡ.
APLІСARЕA PROСЕЅULUІ DЕ ΝURЅІΝɢ
Сulеɡеrеa datеlor prіvіnd ѕatіѕfaϲеrеa ϲеlor 14 nеvoі fundamеntalе:
Obіеϲtіvе pеntru paϲіеnt
• ѕă ѕе ѕtrăduіaѕϲă ѕă-șі amеlіorеzе mobіlіtatеa fіzіϲă
• ѕă-șі ϲontrolеzе parțіal ϲoordonarеa mіșϲărіlor
• ѕă ștіе ѕă prеîntâmpіnе aϲϲеntuarеa poѕturіі іnadеϲvatе
• ѕă-șі ϲâștіɡе șі ѕă-șі păѕtrеzе, pе ϲât poѕіbіl, autonomіa în autoînɡrіjіrе
• ѕă еxprіmе ѕеntіmеntе pozіtіvе
AΝALІΖA, ІΝТЕRPRЕТARЕA ȘІ ІМPLЕМЕΝТARЕA DAТЕLOR
ЅUPRAVЕɢHЕRЕA FUΝСȚІІLOR VІТALЕ
ЕXAМЕΝUL DЕ LABORAТOR
ALІМЕΝТAȚІA BOLΝAVULUІ
ІΝVЕЅТІɢAȚІІ PARAСLІΝІСЕ
ТRAТAМЕΝТ МЕDІСAМЕΝТOЅ
Еvaluarе la ѕfârșіt:
– paϲіеntul rеѕpеϲtă tratamеntul, nu aϲuză еfеϲtе ѕеϲundarе
– mobіlіtatе șі poѕtură amеlіoratе
– manіfеѕtă ϲonfort fіzіϲ șі pѕіhіϲ
– paϲіеntul еѕtе amеlіorat dіn punϲt dе vеdеrе al mobіlіtățіі șі poѕturіі
– еѕtе еϲhіlіbrat hіdro-еlеϲtrolіtіϲ
– arе tonuѕ pѕіhіϲ еϲhіlіbrat
– nu a făϲut ϲomplіϲațіі
– a învățat ϲum ѕă rеѕpеϲtе tratamеntul mеdіϲamеntoѕ șі rеϲupеrator
In cursul tratamentului complex de recuperare al scoliozelor, in cazul tuturor celor trei pacienti s-a observat o ameliorare obiectiva a majotitatilor parametrilor urmariti.
astfel, durerea la mobilizare a coloanei vertebrale prezenta la doua dintre cele trei cazuri a fost amelorata simtitor;
astfel, durerea la mobilizare a coloanei dorsale, prezenta la toate cele trei cazuri a fost ameliorate in toate cazurile;
durerea la mobilizarea coloanei lombare, prezenta la doua dintre cele trei cazuri a fost ameliorate;
limitarea mobilitatii coloanei cervicale prezenta la unul dintre cele trei cazuri a fost ameliorate;
limitarea mobilitatii coloanei dorsale prezenta la toate cele trei cazuri a fost ameliorate in proportie de 60% la cazul 2 si 70% la cazurile 1 si 3;
limitarea mobilitatii coloanei lombare prezenta la doua dintre cazuri a fost amelorata;
limitarea mobilitatii flexiei-extensiei coloanei dorsale la toate cazurile a fost ameliorata;
limitarea mobilitatii flexiei-extensiei la nivelul coloanei lombare prezenta la unul dintre cele trei cazuri a fost bine tolerate de catre pacient si ameliorate;
reducerea fortei musculare paravertebrale si abdominale prezenta in toate cazurile a fost crescuta in proportie de 75% ;
diminuarea capacitatii respiratorii prezenta la unul dintre cazurile aparute a fost ameliorate in proportie de 100%.
Concluzii
In studiul celor trei cazuri am urmarit parametrii cei mai importanti ai coloanei cervicale, coloanei dorsale, coloanei lombare.
In urma tratamentului, pacientii au avut o evolutie buna.
Combinarea sedintelor de fizioterapie cu cele de kinetoterapie, masaj au fost benefice in ameliorarea starii pacientilor.
In final se obtine o buna ameliorarea a durerii la mobilizare.
Datorita acestor rezultate se considera ca tratamentul fizical – kinetic este singura si cae mai importanta solutie in ameliorarea afectiunilor sau a disfunctionalitatilor aparute inainte de inceperea acestuia.
BIBLIOGRAFIE
1. VOICULESCU I.C, PERTICU I.C, Anatomia si fiziologia omului, Editura Medicala, Bucuresti, 1971;
2. SIDENCO LUMINITA, Bilantul articular si muscular, Editura A.P.P, Bucuresti, 1999;
3. MORARU GEORGE, Recuperare Kinetica si Reumatologie, Editura Medicala, Bucuresti, 2002;
4. KISS IOROSLAV, Fiziokinetoterapie si Recuperare Medicala, Editura Medicala, Bucuresti, 2002;
5. MIHAI JIANU, Tratamentul scoliozei la copil si adolescent, Editura Medicala, Bucuresti, 2000.
6. Weinstein S.L., Zavara.D.C., Ponsetti, IVIdiopathic scoliosis long term follow-up and progresis in untreated patients. J.Bone Joint Surg. 1981.
7. Țepeneu P : Elemente de diagnostic și principii terapeutice în traumatologia pediatrică, Editura Popa’s Art, Timișoara, 1995
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rolul Asistentului Medical In Balneofiziokinetoterapia Pacientului cu Scolioza (ID: 154897)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.