Rolul Asistentului Medical In Acordarea Ingrijirilor Necesare In Neoplazia Pulmonara

Motivatie

Introducere

Capitolul I ,,Anatomia si fiziologia aparatului respirator’’

1.1 Anatomia aparatului respirator…………………………………………….

1.2 Fiziologia aparatului respirator………………………………………………..

Capitolul II ,,Cancerul pulmonar’’

2.1 Definitie…………………………………………………………………….

2.2 Etiologie…………………………………………………………………….

2.3 Tipuri specifice de cancer pulmonar………………………………………..

2.4 Tabloul clinic:semne si simptome………………………………………….

2.5 Investigatii…………………………………………………………………..

2.6 Tratament……………………………………………………………………

2.7 Complicatii………………………………………………………………….

2.8 Interventii proprii si delegate ale asistentului medical ……………………….

Capitolul III ,,Rolul asistentei medicale’’

3.1 Cazul clinic………………………………………………………………….

3.2 Fisa tehnica………………………………………………………………….

3.Bibliografie

Motivatie

Motivatia subiectului data fiind prelevanta,in crestere ,a cancerului pulmonar,care reprezinta prima cauza de deces prin cancer in Europa si SUA,este posibila cresterea sindroamelor paraneoplazice.

In literature de specialitate exista,putine studii consistente publicate,vizand aceste sindroame,iar in tara noastra nu exista,deocamdata,niciun studio larg care sa evidentieze,cel,putin,incidental or in randul pacientilor cu neoplazii pulmonare.

Sindroamele paraneoplazice pot fi, de multe ori, elementul inițial pentru care pacientul se prezintã la medic, sau pot fi primul semn de recurențã la pacienții diagnosticați cu neoplasm bronhopulmonar și tratați pentru aceastã afecțiune. Ȋn plus, aceste sindroame pot mima boala metastaticã, și, dacã nu sunt detectate, pot conduce la un tratament paliativ ȋn locul unui tratament curativ. Cunoașterea lor are importanțã ȋn stabilirea unui diagnostic precoce. Simptomele pot sã aparã odatã cu exteriorizarea clinicã a tumorii sau ȋn oricare alt moment al evoluției ei. Ȋn aceste condiții, sindromul paraneoplazic poate domina scena clinicã și neoplasmul poate fi ignorat, de unde și greșeli de diagnostic și de tratament. Cȃnd sindromul apare ȋn cursul evoluției unui cancer deja cunoscut, poate fi interpretat eronat ca fiind ȋn legãturã cu o metastazã, ceea ce poate duce la erori grave. Sindroamele paraneoplazice pot sã aparã și ȋn faza finalã a cancerelor, cȃnd reprezintã adesea cauza directã a morții bolnavului și cȃnd, recunoașterea lor, ar permite aplicarea unui tratament simptomatic corect, care ar putea prelungi supraviețuirea bolnavului sau cel puțin ar putea atenua suferințele bolnavului, ceea ce reprezintã, ȋn cazurile incurabile, un cȃștig important.

De aceea, consider cã, teza poate aduce date importante privind caracteristicile acestor sindroame și poate constitui un punct de plecare ȋn organizarea unor studii mai largi ȋn scopul diagnosticãrii precoce și a evaluãrii incidenței lor la pacienții cu aceastã patologie neoplazicã.

Introducere

Cancerul pulmonar este o boala grava care afecteaza multi oameni si familiile lor.

Cancerul pulmonar este cancerul cu cea mai mare mortalitate la nivel mondial.De obicei este cauzat de fumat,dar exista si alti factori din familie,domiciliu si mediu de lucru care cresc riscul de cancer pulmonar.

La oamenii care sufera de cancer pulmonar,prin cercetari se determina tipul tumorii si raspandirea ei.Raspandirea cancerului este numita metastaza.Dimensiunea tumorii si raspandirea ei pe alte organe sau ganglioni limfatici se masoara pe o scala numita scala de stadializare a tumorilor.Stadiul este o caracteristica importanta prin care se determina ce tratament trebuie sa fie aplicat.Ca un factor de risc general pentru dezvolatrea cancerului pulmonar,pentr fiecare persoana poate fi considerat rezultatul consumuli de tutun,expunerea la alte toxice,si predispozitia ereditara de a dezvolta cancer.

Fumatul este cel mai mare factor de risc pentru a dezvolta cancer pulmonar.Riscul la un fumator sa se imbolnaveasca este de 10 pana la 30 de ori mai mare decat in cazul unui nefumator.Oprirea fumatului scade riscul de cancer pulmonar indifferent de cat de multi ani,o persoana a fumat.Riscul de cancer ramane ridicat timp de cativa ani dupa incetarea fumatului si scade in urmatorii 5 pana la 10 ani.

Riscul de cancer la un fost fumator nu este atat de scazut ca la nefumator.

Fumatul secundar de asemenea numit,,fumatul pasiv’’este un risc pentru adulti si copii,deoarece fumul degajat contine aceleasi substante toxice sau respiratii.

Fumatul pasiv este o cauza majora a cancerului pulmonar si boli de inima.

Factorii de mediu-anumite substante din locul de lucru sau mediu pot creste riscul de a dezvolta cancerul pulmonar.

In unele tari,unde lemnul sau carbunele,sunt folosite pe scara larga pentru gatit si incalzire se considera ca poluarea aerului de la ele este un factor de risc crescut.Un alt factor important este prezenta de toxine,cum ar fiazbestul,arsenicul,contaminarea prin radiatii si anumiti compusi chimici.Praf si fum cu continut de nichel,crom si alte metale de asemena creste riscul de cancer pulmonar.

Radiatii la domiciliu-Un alt factor de risc important este radonul in casele noastre.Radonul este un gaz radioactive care se afla sub pamant.El poate ajunge si apoi ramane in cladiri,in special subsoluri sis a fie inhalat de catre ocupantii.Trebuie sa fie effectuate teste pentru radom,in caldiri,fiindca acest gaz nu este vizibil si nu exista nici un miros.

Varsta si factorii de risc genetici-riscul de cancer creste cu varsta.Poate aparea si la unii tineri,dar se intampla rar la pacientii sub 40 de ani.Dupa aceasta varsta,riscul de a dezvolta canceru pulmonar creste lent cu fiecare an ce trece.

Riscuri familiale genetice-Unii oamnei sunt predispusi genetic la un cancer pulmonar,oricine cu o ruda apropiata,avand cancer,este cu un risc crescut de a dezvolta o astfel de neoplazie.

CAPITOLUL I: ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei.Sunt doi plamani(stang si drept),situati in cavitatea toracica,fiecare fiind acoperit de pleura viscerala.Plamanii au forma unei jumatati de con.Culoarea lor variaza in functie de varsta;la fat este rosu-brun,la copil gri-rozie,la adult cenusiu mai mult sau mai putin inchis.Greutatea plamanilor etse de 700 g pentru plamanul drept si 600 g pentru cel stang.

Capacitatea totala a plamanilor este de 5000 cm³ aer.Consistenta plamanilor este elastica,buretoasa.Diametrul vertical este de 22 cm,antero-posterior la baza de 18-20 cm,iar transversal la baza de 9-10 cm(la plamanul drept diametrul vertical este mai mic decat stangul,dar celelalte diameter sunt mai mari).

Fata externa a plamanilor:

Fata externa a palmanilor este convexa si vine in raport cu coastele.Pe aceasta fata se gasesc santuri adanci,numite scizuri,care impart plamanii in lobi.Pe fata externa a plamanului drept se gasesc doua scizuri,una oblica(principala)si una orizontala(secundara)care incepe la mijlocul scizurii oblice.Aceste doua scizuri impart plamanul drept in trei lobi(superior,mijlociu si inferior).Pe fata externa a plamanului stang se gaseste o singura scizura(scizura oblica)care imparte plamanul stang in doi lobi(superior si inferior).

Fata interna a plamanilor:

Fata interna este plana si vine in raport cu organele din mediastin.Pe aceasta fata,mai aproape de marginea posterioara a plamanilor,se afla hilul pulmonar,pe unde intra sau ies din plaman vasele,nervii si bronhia principala.La plamanul stang,anterior de hil se afla impresiunea cardiaca lasata de ventriculul stang si impresiunea lasata de aorta descendenta.La plamanul drept,anterior de hil se afla impresiunea cardiaca,mai mica decat cea stanga,lasata de atriul drept,cat si impresiunile lasate de vena cava superioara(deasupra impresiunii cardiace)si de vena cava inferioara(sub impresiunea cardiaca).Deasupra hilului se afla impresiunea lasata de crosa vene azygos,iar posterior de hil se afla impresiunea marii vene azygos.

Baza plamanilor:

Baza plamanilor este concave si vine in raport cu diafragma.Prin intermediul diafgramei,la dreapta vine in raport cu fata superioara a ficatului,iar la stanga cu fundul stomacului si cu splina.Varful plamanului depaseste in sus prima coasta si vine in raport cu organele de la baza gatului.Marginea anterioara,ascutita,este situate inapoia sternului si acoperita de recesul costomediastinal,iar cea posterioara,rotunjita,este in raport cu coloana vertebrala si extremitatea posterioara a costelor.

In figura de mai jos este prezentat sistemul respirator:

Structura plamanilor:

Plamanii sunt constituiti din:arboreal bronsic,lobule,(formatiuni piramidale,situate la nivelul ultimelor ramnificatii ale arborelui bronsic),ramnificatiile vaselor pulmonare si bronsice,nervi si limfatice,toate cuprinse in tesut conjunctiv.

Arborele bronsic:

Bronhia principala,patrunzand in plaman prin hil,se imparte intrapulmonar la dreapta in trei bronhii lobare(superioara,mijlocie si inferioara),iar la stanga in doua bronhii lobare(superioara si inferioara).

– Bonhiile lobare se divid apoi in bronhii segmentare care asigura aeratia segmentelor bronhopulmonare(unitati anatomice si patologice ale plamanilor).Ele au limite,aeratie,vascularizatie si patologie proprie.Plamanul drept are 10 segmente,iar cel stang 9,lipsind segmental medio-bazal.

– Bronhiile segmentare se divid in bronchiole lobulare care deservesc lobulii pulmonar,unitati morfologice ale plamanului,de forma piramidala,cu baza spre periferia plamanului si varful la hil.Bronhiolele lobulare,la randul lor,se ramnifica in bronchiole respiratorii de la care pleaca ductile alveolare terminate prin saculeti alveolari.Peretii saculetilor alveolari sunt compartimentati in alveole pulmonare.

– Bronhiolele respiratorii,impreuna cu formatiunile derivate din ele(ducte alveolare,saculeti alveolari si alveole pulmonare)formeaza acinii pulmonari.Acinul este unitatea morfofunctionala a plamanului.

Structura arborelui bronsic:

Structura arborelui bronsic se modifica si ea.Bronhiile lobare au structura asemanatoare bronhiilor principale.Bronhiile segmentare au si ele un schelet cartilaginous,insa cartilajul este fragmentat(insule de cartilaj),in schimb bronhiile lobulare si respiratorii pierd complet scheletl cartilaginous.Bronhiolele lobulare si respiratorii au un perete fibroelastic,peste care sunt dispuse fibre musculare netede,cu dispozitie circulara.In peretii ductelor alveolare intalnim numai membrane fibroelastica acoperita cu epiteliu.

Alveolele pulmonare au forma unui saculet mic,cu perete extreme de subtire,adaptat schimburilor gazoase.Pe o membrane fibroelastica exista un epiteliu alveolar cu dubla functie:fagocitara si respirator.Exista circa 75-100 milioane de alveole,insumanad o suprafata de 80-120 m².

In jurul alveolelor se gaseste o bogata retea de capilare perialalveolare,care impreuna cu peretii alveolelor formeaza bariera alveolo-capilara,in a carei structura mentionam epiteliul alveolar,membrane bazala fibro-elastica a alveolelor,membrane bazala a capilarului si endoteliul capilar.La nivelul acestei bariere au loc schimburile de gaze distre alveole si sange.

Vascularizatia plamanilor :

Plamanii au o dubla vascularizatie:nutritive si functionala.

-Vascularizatia nutritiva este asigurata de arterele bronsice,ramuri ale arterei toracale,care aduc la plaman sange cu oxigen pentru arboreal bronsic,parechimul pulmonar si peretii arterelor pulmonare,deoarece aceasta din urma contin sange cu CO2.Arterele bronsice intra in plaman prin hil si insotesc arboreal bronsic,angungand numai pana la nivelul bronhiolelor respiratorii,unde se termina in reteaua capilara,de la care pornesc venele bronsice ce duc sangele cu CO2 in sistemul venelor azygos,acesta terminandu-se in vena cava superioara.Vascularizatia nutritive a plamanului face parte din marea circulatie.

– Vascularizatia functionala apartine marii circulatii.Ea incepe prin trunchiul pulmonar care isi are originea in ventriculul drept.Trunchiul pulmonar aduce la plaman sange incarcat cu CO2.Dupa scurt traiect se imparte in artera pulmonara dreapta si stanga,patrunzand fiecare in plamanul respective, prin hil.In plaman,arterele pulmonare se divid in ramuri ce insotesc ramnificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor,unde formeaza reteaua capilara pornesc venele pulmonare(cate doua pentru fiecare plaman).Ele ies din plaman prin hil si se duc spre atriul stang.

Limfa plamanului este colectata de ganglionii din hiul plamanului.

Inervatia plamanilor provine din plexul bronhopulmonar.Fibrele parasimpatice determina bronhoconstructie si secretia glandelor din mucoasa bronsica,iar cele simpatico determina bronhodilatatie.

Pleura

Fiecare plaman este invelit de o seroasa numita pleura.Pleura reprezinta o foita parietala,care captuseste peretii toracelui,si o foita viscerala,care acopera plamanul patrunzand si in scizuri.Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar,care este o formatiune conjunctiva de forma triunghiulara,avand varful la pediculul pulmonar si baza la nivelul diafragmei.Intre cele doua foite exista o caviatate virtuala,cavitatea pleurala,in care se afla o lama fina de lichid pleural.In cavitatea pleurala exista o usoara presiune negative care oblige cele doua foite sa stea lipite una de cealalta.Cele doua foite ale pleurei se continua una cu cealalta la nivelul hilului.

Cavitatea pleurala devine reala cand intre cele doua foite ale pleurei se acumuleaza:sange (hemotorax), lichid (hidrotorax) ,aer (pneumotorax), puroi (piotorax), limfa (chilotorax).

Pleura parietala prezinta trei parti: portiunea costala,in raport cu coastele,portiunea diafragmatica,in raport cu diafragmul, si portiunea mediastinala, spre mediastin.Cand pleura parietala trece de la un perete pe altul formeaza recesuri. Cand trece de pe coaste pe mediastin,ocolind varful pulmonului,se formeaza recesul numit domnul pleural cand trece de pe coaste pe diaphragm ,ocolind baza plamanului, se formeaza recesul costo-diafragmatic, iar cand trece de pe coaste pe mediastin, ocolind marginea anterioara a plamanului, se formeaza costomediastinal.

Mediastinul este spatiul cuprins intre fetele mediale ale celor doi plamani,acoperiti de pleurele mediastinale.Anterior ajunge pana la stern, posterior pana la coloana vertebrala, inferior pana la diafragma, iar superior comunica larg cu baza gatului prin aperture superioara a toracelui.

In mediastinul superior se gasesc :

ramurile crosei aortei, cele doua vene brahiocefalice, nervii vagi, nervii frenici, timusul, traheea, esofagul, lantul simpatico toracal, ultima parte a canalului toracic;

in mediastinul inferior se gaseste cordul cu vasele mari care isi au originea sau se termina la acest nivel, cat si nervii frenici, iar pe un plan posterior esofagul, nervii vagi, simpaticul toracal, canalul torcacic, sistemul azygos si aorta descendenta.

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Respiratia reprezinta schimbul de oxigen si dioxid de carbon dintre organism si mediu.Din punct de vedere functional, respiratia poate fi impartita in patru etape:

1.ventilatia pulmonara, adica deplasarea aerului in ambele sensuri intre alveolele pulmonare si atmosfera;

2.difuzarea O2 si CO2 intre alveolele pulmonare si sange;

3.transportul O2 si CO2 prin sange si lichidele organismului catre si de la celule;

4.reglarea respiratiei

Ventilatia pulmonara:

Dimensiunile plamanilor pot varia,prin distensie si retractie,in doua moduri:

-prin miscarile de ridicare si coborare ale diafragmului,care alungesc si scurteaza cavitatea toracica;

-prin ridicarea si coborarea coastelor,care determina cresterea si descresterea diametrului antero-posterior al cavitatii toracice;

Respiratia normala,de repaus,se realizeaza aproape in intregime prin miscarile din prima categorie,adica in urma miscarilor diafragmului.In timpul inspiratiei,contractia diafragmului trage in jos suprafata inferioara a plamanilor.Apoi,in timpul expiratiei linistite,diafragmul se relaxeaza,iar retractia elastica a plamanilor,a peretelui thoracic si structurile abdominale comprima plamanii.Deoarece fortele toraco-pulmonare sunt insuficiente,producerea expiratiei fortate necesita o forta suplimentara,obtinuta prin contractia muschilor abdominali,care imping continutul abdominal catre diapfragm.

A doua cale de expansionare a plamanilor o reprezinta ridicarea grilajului costal.In pozitia de repaus,aceasta este coborat,permitand sternului sa se apropie de coloana vertebrala;cand grilajul costal se ridica,aceasta proiecteaza inainte sternul,care se indeparteaza de coloana vertebrala,ceea ce mareste diametrul antero-posterior cu apriximativ 20% in inspiratia maxima fata de expiratie.Muschii care determina ridicarea grilajului costal se denumesc muschi inspiratori si sunt,in special,muschii gatului.Muschii care determina coborarea grilajului costal sunt muschi expiratori,cum sunt,de exemplu,muschii drepti abdominali.

Daca nu exista nici o forta care sa-l mentina plin cu aer,plamanul,care are o structura elastica,se desumfla ca un balon.Intre plamani si peretii cutiei toracice nu exista nici un punct de atasare,ei fiind fixate doar prin hil la nivelul mediastinul.Astfel,plamanul pluteste in caviatatea toracica inconjurat de un strat subtire de lichid pleural,care reduce frecarile generate de miscarile sale in aceasta cavitate.Mai mult,pomparea continua a acestiu lichid in canalele limfatice mentine o usoara succtiune intre suprafata pleurei viscerale si cea a pleurei parietale.Astfel,suprafata plamanilor este atasata permanent de fata interna a cutiei toracice.Cand aceasta se expansioneaza si revine apoi la pozitia initiala,plamanii urmeaza aceste miscari,care,in plus,sunt mult usurate de suprafetele pleurale bine lubrifiate.

Presiunea pleurala:

Presiunea pleurala este presiunea din spatiul ingust cuprins intre pleura viscerala sic ea parietala.In mod normal,exista o succtiune permanenta a lichidului din acest spatiu,ceea ce duce la o mica presiune negative la acest nivel(adica mai mica decat valoarea celei atmosferice).Presiunea pleurala normala la inceputul inspirului este de aproximativ -5 cum H2O.Aceasta este timpul inspiratiei normale,expansiunea cutiei toracice trage suprafata plamanilor cu o forta mai mare,astfel incat creeaza o presiune negative intrapleurala de -7,5 cum H2O.

Presiunea alveolara:

Presiunea alveolara este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare.In repaus,cand glota este deschisa,aerul nu circula intre plamani si atmosfera;in acest moment presiunea in orice a perimite patrunderea aerului in plamani in timpul inspiratiei,presiunea in alveole trebuie sa scada sub presiunea atmosferica;in timpul unei inspiratii normale devine -1 cm H2O.Aceasta presiune negativa usoara este suficienta pentru ca,in cele 2 secunde necesare inspiratiei,in plamani sa patrunda aproximativ 500 ml aer.Variatii opuse apar in timpul expiratiei:presiunea alveolara creste la aproximativ +1 cum H2O,ceea ce forteaza 500 ml aer sa iasa din plamani in 2-3 secunde,cat dureaza expiratia.

Complianta pulmonara este data de masura cu care plamanii care cresc in volum pentru fiecare unitate de crestere a presiunii transpulmonare(presiunea pleurala minus presiunea alveolara).Complianta toatala pulmonara normala la adult este de 200 ml/cm H2O.

Prin inregistrarea diagramei compliantei pulmonare,alcatuita din curba compliantei inspiratorii si a celei expiratorii,se observa aspectul diferit al celor doua curbe,iar aspectul particular al diagramei se datoreaza fortelor elastice pulmonare.Aceastea pot fi impartite in doua grupe:fortele elastice ale tesutului pulmonar insusi si fortele elastice produse de tensiunea superficiala a lichidului care captuseste la interior peretii alveolari si alte spatii aeriene pulmonare.

Plamanii contin cantitati mari de colagen si elastina.Fibrele de elastina sunt intinse la volume pulmonare mici si medii,iar cele de collagen previn supradistensia la volume pulmonare mari.Fortele elastice determinate in plamanii normali;in plus,forta elastica determinate de tensiunea superficiala se modifica foarte mult atunci cand sufractanul nu este prezent in lichidul alveolar.Fortele de tensiune superficiala se manifesta la interfata dintre doua stari de agregare diferite (de exempli, lichid si gaz).Aceste forte au tendinta de a micsora suprafata de contact.Suprafata interna a alveolelor este acoperita de un strat subtire de lichid,iar in alveole exista aer,deci si aici vor apare forte de tensiune superficiala,care determina micsorarea suprafetei de contact;ca urmare,aerul alveolar are tendinta de a iesi din alveole, iar aceastea tind sa colabeze.Deoarece acest fenomen apare in toate spatiile aeriene pulmonare,efectul net este o forta reprezultanta a intregului plaman, denumita forta de tensiune superficiala.Surfactantul este secretat de celulele epiteliale alveolare de tip II si este un amestec de fosfolipide, proteine si ioni. Astfel,pentru alveolele cu raza de 100 µ si captusite cu surfactant pulmonar normal, valoarea presiunii determinate de tensiunea superficiala este de 4 cm H2O, iar aceeasi presiunefara surfactant este de 18 cm H2O. Alte roluri ale surfactantului:

cresterea razei alveolare, ceea ce determina cresterea compliantei pulmonare si scaderea lucrului mechanic al respiratiei;

scaderea filtrarii la nivelul capilarelor pulmonare

Complianta intregului sistem pulmonar(plamani si cutia toracica)este diferita de cea a plamanilor izolati,fiind de 110 ml aer/cm H2O.

Lucrul mecanic al respiratiei

In respiratia normala de repaus,contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspire, in timp ce expirul este in intregime un process pasiv, determinat de reculul elastic al plamanilor si structurilor elastice ale cutiei toracice. Ca urmare, muschii respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru a produce inspirul.Acest lucru mecanic poate fi impartit in trei fractiuni diferite :

cea necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva propriilor forte elastice,numita travaliu compliant sau lucru mechanic elastic;

cea necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor peretelui toracic,numita lucru mechanic al rezistentei tisulare;

cea necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene la trecerea aerului spre interiorul plamanilor, numita lucrul mecanic al rezistentei cailor aeriene;

Energia necesara in timpul respiratiei:

In timpul respiratiei normale de repaus,doar 3-5% din energia cheltuita de organism este ceruta de necesitatile energetice ale proceselor ventilatorii pulmonare.In schimb,in timpul unui effort fizic intens,necesarul de energie poate creste de pana la 50 de ori fata de repaus.

Volume si capacitati pulmonare:

O metoda simpla pentru studiul ventilatiei pulmonare este inregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul si, respective, exteriorul plamanilor,procedeu numit spirometrie (datorita denumirii aparatului utilizat, spirometru).

Exista patru volume pulmonare diferite, care, adunate, totalizeaza volumul maxim pe care il poate atinge expansiunea pulmonara.Semnificatia acestor volume este urmatoarea:

Volumul curent este volumul de aer inspirit si expirat in timpul respiratiei normale(in medie de 500 ml);

Volumul inspirator de rezerva este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent(3000 ml);

Volumul expirator de rezera reprezinta cantitatea suplimentara de aer care poate fi expirata in urma une expirtaii fortate dupa expirarea unui volum current(1100 ml);

Volumul rezidual este volumul de aer care ramane in plamani si dupa o expiratie fortata(1200 ml);

Capacitatile pulmonare sunt sume de doua sau mai multe volume pulmonare.

-Capacitatea inspiratorie,egala cu suma dintre volumul current si volumul inspirator de rezerva,reprezinta cantitatea de aer pe care o persoana o poate respira pornind de la nivelul expirator normal pana la distensia maxima a plamanilor(3500 ml).

-Capacitatea reziduala functionala,egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul residual,reprezinta cantitatea de aer ce ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii normale(2300 ml).

-Capaitatea vitala,egala cu suma dintre volumul inspirator de rezerva,volumul curent si volumul expirator de rezerva,reprezinta volumul maxim de aer pe care o persoana il poate scoate din plamani dupa o inspiratie maxima(4600 ml).

-Capacitatea pulmonara totala,egala cu capacitatea vitala plus volumul residual,reprezinta volumul maxim pana la care pot fi expansionati plamanii prin efort inspirator maxim(5800 ml).

Toate volumele si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la femei decat la barbate;de asemenea,ele sunt mai mari la alteti si mai mici la persoanele astenice.

Cu exceptia volumului rezidual,celelalte volume pulmonare se masoara spirometric.Pentru masurarea volumului rezidual,ca si a capacitatilor care il include se utilizeaza alte metode de masurare:metoda dilutiei sau tehnica pletismografica.

Volumul respirator pe minut este cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator in fiecare minut si este egal cu produsul dintre volumul current si frecventa respiratorie(volum current-500 ml; frecventa respiratorie-12 respiratii/minut),fiind egal cu 6 1/min.In diferite conditii fiziologice si patologice, aceste valori se pot modifica foarte mult.

Ventilatia alveolara este volumul de aer care ajunge in zona alveolara a tractului respirator in fiecare minut si participa la schimburile de gaze respiratorii.Valoarea sa medie este de 4,5-5 1/min,deci numai o parte din volumul respirator pe minut;restul reprezinta ventilatia spatiului mort (aer care umple caile aeriene pana la bronhiile terminale). Ventilatia alveolara este unul dintre factorii majori care determina presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon in alveole.

Mecanica respiratiei cuprinde toate miscarile respiratorii pentru patrunderea aerului in plamani si eliminarea acestuia in afara.

Miscarile respiratorii:

Reprezinta schimbarile de volum ale cutiei toracice care se produc prin contractia si relaxarea ritmica succesiva a muschilor respiratorii.

Aceste miscari cuprin doua acte:

-inspiratia este un act active;

-expiratia etse un act in mare parte pasiv;

-(figura de mai jos reprezinta miscarie respiratorii)

CAPITOLUL II: CANCERUL PULMONAR

2.1 Definitie:

Cancerul pulmonar definit de reproducerea necontrolata a unor celule anormale,in interiorul plamanilor,este o forma de cancer destul de agresiva si rapid evolutiva.Celulele anormale, numite celule canceroase, se grupeaza formanad ciorchine sau excrescente numite tumora.Daca celulele canceroase se inmultesc in plaman,excrescenta formata se numeste tumora pulmonara primara.Daca celulele canceroase se separa si trec in sange sau in circulatia limfatica,se pot fixa si creste in alte zone ale corpului si genereaza o tumora secundara sau metastaza.

2.2 Etiologie:

Spre deosebire de majoritatea altor tipuri de cancer, ale caror cause sunt adesea necunoscute, cauza principala a cancerului pulmonar este reprezentata, la peste 90% dintre pacienti, de fumat.Coleratia dintre cele doua a fost depistata inca din anii 1950.In randul barbatior fumatori, riscul de aparitie a cancerului pulmonar este de 17%, in timp ce in randul femeilor fumatoare este de 12%.

Specialistii estimeaza ca un individ care fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe zi are un risc de a dezvolta cancer pulmonar de 20-25 de ori mai mare comparative cu un nefumator.

Daca persoana renunta la fumat, riscurile de aparitie a cancerului se reduc treptat in timp,insa destul de greu.Se pare ca abia dupa 15 ani de abstinenta totala de la fumat riscurile de aparitie a cancerului incep sa devina similare cu cele ale unui nefumator,insa ele se reduc la 2% doar dupa 30 de ani de la abandonarea fumatului.In primii 10 ani,riscurile se mentin insa foarte ridicate.Fumatul pipei sau al trabucurilor este si el un important factor de risc,insa nu la fel de semnificativ precum fumatul tigarilor obisnuite.Fumatul pipei este mai frecvent asociat aparitiei cancerului de buza.Aproximativ 85% din totalitatea cancerelor pulmonare apar la fumatori sa la fumatorii care intre timp au abandonat acest viciu.

Cei mai importanti factori de risc care influenteaza aparitia acestiu tip de cancer sunt :

Numarul tigarilor fumate;

Varsta la care individual s-a apucat de fumat;

Perioada de timp in care a fumat( sau de cat timp s-a lasat de fumat);

Continutul in nicotina al tigarilor fumate;

Deoarece nu toti pacientii diagnosticati cu cancer pulmonar sunt fumatori, specialistii au descoperit si alte cause care pot determina aparitia acestei neoplazii. Rolul lor este relative bine stabiliti,insa exista factori, precum cei genetici, a caror influenta ramane de stabilit. Fumatul pasiv(prin expunerea cronica a unui nefumator la fumul de tigara) este incriminat in 25% din totalitatea cazurilor de cancer pulmonar care apare la nefumatori .

Un individ nefumator, care traieste alaturi de o persoana care fumeaza, are risc de doua ori mai mare de a dezvolta cancer pulmonar.Fumatorii pasivi sunt expusi in principal nitrozaminelor,studiile demonstrand faptul ca acesti compusi se elimina urinar la persoanele nefumatoare, dar expuse la fumul de tigara in procent de 1-5 % fata de cele care se determina la fumatorii activi.

Factorii etiologici in cancerul bronhopulmonar sunt evidentiati in semna de mai jos:

Tipuri specifice de cancer pulmonar

Cancerul pulmonar este de doua tipuri mari, bazate pe aspectul celulelor canceroase analizate sub microscop:cancer pulmonar cu celule mici (circa 20% din cazuri) si cancer pulmonar fara celula mica(75% din cazuri-carcinoame scuamoase sau epidermiode,adenocarcinoamele si cancerul cu celula mare).

Stadiile cancerului pulmonar sunt:

Stadiul I:Cancerul este limitat la plamani si nu s-a extins la ganglionii limfatici.Tumora este, in general, mai mica de 5 cm in diametru.

Stadiul III:Tumora la acest stadiu poate fi foarte mare si poate fi mai mare de 5 cm sau putem vorbi despre o tumora mai mica, dar care implica structurile din apropiere, cum ar fi peretele toracic, diafragma sau invelisul din jurul plamanilor (pleura).Cancerul poate fi, de asemenea, extins la ganglionii limfatici din apropiere.

Stadiul IV:Cancerul s-a extins si la celalalt plaman sau s-a extins si in alte parti ale corpului (ficat, oase, creier).Cancerul pulmonar cu celula mica este uneori descries ca fiind limitat sau extensiv. Limitat inseamna ca celulele canceroase sunt limitate la un singur plan de iradiere pulmonara,restul fiind cazurile extinse.

TABLOUL CLINIC: SEMNE SI SIMPTOME

Simptomele cancerului pulmonar, atat in debut, cat si cele tarzii, sunt in raport cu reactiile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei (dilatatie, obstructie, infectie) si al nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie).Unele infectii pulmonare (pnumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic si masca neoplasmul (cancerul).De aceea, orice infectie pulmonara persistenta, recidivanta sau rebela la tratament, la un bolnav-de obicei barbat- peste 40 de ani, trebuie sa sugereze si existenta unui cancer pulmonar.

Debutul este de obicei insidios, manufestandu-se prin tuse precoce, continua, rebela la tratament, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta,uneori cu striuri de sange, alteori hemoptizii abundente, dispnee, dureri toracice, la inceput surde, mai tarziu intese si continue.Debutul poate fi si acut, de tip pneumonic sau cu aspect de abces pulmonar.Se cunoaste si un debut tardiv, in perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom paranoplazic:tulburari de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic(polinevrite), endocrine(acromegalie).Exista doua mari forme :hilara 2/3 din cazuri), cu simptomatologie bogata, in special bronsitica(respiratie dificila,suieratoare- wheezing) , dar nespecifica si periferica: multa vreme asimptomatica, cu manifestari numai radiologice.

Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar.Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.

In perioada de stare se intensifica simptomele functionale de debut (tusea,expectoratia,durerea toracica) si apar semne generale (paloare, oboseala, pierdere in greutate, inapetenta, febra).Multa vreme starea generala se mentine buna.

Semnele fizice apar tarziu si se datoreaza obstructiei bronsice, interesarii pleurei,infectarii teritoriului pulmonar din jur,compresiunii unor formatiuni vecine sau metastazelor.

Semnele radiologice constau de obicei in : opacitate hilara, imagine de atelectazie lobara sau zonala si opacitate rotunda in plin parechim.

Bronhoscopia este examenul fundamental, care evidentiaza modificarile mucoasei bronsice si leziunea endobronsica(tumoarea sau stenoza) si care permite aspirarea unor fragmente tumorale sau a secretiei bronsice,in vederea examenului histologic.

Simptomele cancerului pulmonar includ:

Tuse: aparuta brusc, la un fumator cronic,sau tusea care isi modifica principalele caracteristici( daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea).O tuse ce nu dispare in timp ce trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;

Hemoptizie apare la un procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel care,prin spectaculozitatea lui,trimite pacientului la un specialist.Cantitatea de sange expectorat nu este foarte importanta.

2.5. Investigatii

Diagnosticul paraclinic in cancerul bronhopulmonar are urmatoarele:

-confirmarea diagnosticului;

-realizarea unui bilant de extensie;

-stabilirea tipului histologic;

Trei metode de diagnostic furnizeaza informatii maxime in evaluarea cancerului bronhopulmonar:

examenul radiologic;

tomografia computerizata;

bronhoscopia si citologia sputei;

Examenul radiologic:

Examenul radiologic este metoda cea mai larg folosita pentru diagnosticul cancerului pulmonar. Radiografia pulmonara simpla fiind mereu completata de tomografia conventionala, tomografia computerizata, rezonanta megnetica nucleara .

In majoritatea cazurilor, radiografia conventionala toraco-pulmonara este prima care sugereaza diagnosticul de cancer bronhopulmonar. CT-ul este extreme de util in caracterizarea formatiunilor tumorale, in stabilirea extensiei tumorale, in evidentierea adenopatiilor, cat si asupra prezentei metastazelor.

Bronhoscopia

Bronhoscopia este examenul fundamental, care evidentiaza modificarile mucoasei bronsice si leziunea endobronsica si care permite aspirarea unor fragmente tumorale sau a secretiei bronsice,in vederea examenului histologic.

Evidentierea extensiei tumorale

-Radiografia osoasa:este recomandabila in caz de dureri osoase,hipercalcemie;

-Scintigrafia osoasa

-RMN:la pacientii suspectati de metastaze epidurale in canalul medular;

-CT abdominal:pentru depistarea metastazelor limfatice sau parenchimatoase;

-CT si RMN cranian-examne de rutina la pacientii cu forma histological cu celule mici,unde metastazarea la nivelul SNC atince 8-10 %din cazuri;

In figura de mai jos este prezentata o radiografie pulmonara:

Tratament

Tratament simptomatic in cancerul pulmonar:

Este unul dintre drumurile terapiei farmacologice si se adreseaza strict simptomelor pacientului.

Antitusivele din clasa opioidelor este atunci cand se doreste si un efect analgesic si sedativ,cum este cancerul pulmonar.

Arsenalul therapeutic:

-rezectia radicala chirurgicala;

-radioterapia;

-chimioterapia citostatica;

-imunoterapia;

-tratamentul simptomatic paleativ;

RADIOTERAPIA este un tratament loco-regional care vizeaza tumora pulmonara si extensia locala, fiind deci rezervat- ca si tratamentul chirurgical-stadiilor localizate. Se folosesc fotoni de inalta energie.

RADIOTERAPIA CURATIVA

Indicatii:formele neoplazice limitate la un hemitorace,fara invazie ganglionara (stadiile I si II) sau cu interesarea ganglionilor mediastinali homolaterali la pacientii cu contraindicatii chirurgicale generale sau care refuza categoric tratamentul chirurgical.

RADIOTERAPIA PALEATIVA

Indicatii:reducerea intensitatii tulburarilor produce de invazia hilara sau mediastinala:

-tuse frecventa,necontrolabila;

-hemoptizii;

-compresie traheala cu dispnee;

-sindrom de vena cava superioara;

In primele zile edemul postradic poate agrava simptomatologia ,dar ascocierea corticoterapiei este benefica.

RADIOTERAPIA PREOPERATORIE

Aplicata cu 4-6 saptamani inaintea tratamentului chirurgical cu scopul de a limita invazia si de a steriliza metastazele de vecinatate ,nu s-a impus deoarece temporizarea actului chirurgical nu este benefica.

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE

Este adesea aplicata in completarea tratamentului chirurgical si tinde sa fie inlocuita de chimioterapie.Desii studiile pe serii mari nu au demonstrate o ameliorare semnificatica,este inca utilizata standard la pacientii cu tumori incomplete rezecate sau la cei cu ganglioni N2 invadati tumoral.

CHIMIOTERAPIA

Este principala arma terapeutica in CBP microcelular,dar eficienta este controversata in celelalte forme.

Arsenalul citostatic:

Cisplatinul este elemental essential al protocoalelor;

-derivatul sau mai putin toxic –Carboplatin – este la fel de efficient

Alte medicamente eficiente:IFOSFAMIDA, VINBLASTINA, VINDESINA, MITOMICINA C.

Protocoalele cele mai utilizate:

CISPLANTIN – VINBLASTINA

CISPLANTIN – ETOPOSID

CISPLANTIN – VIBLASTINA – MITOMICINA

CISPLANTIN – IFOSFAMIDA

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii ale cancerului pulmonar sunt:

-Compresia medulara spinala :aparuta prin metastaze osoase;

-Complicatii metabolice:hipercalcemia,hiponatremie;

-Complicatii terapeutice:neutropenie, hiponatremie sau hipomagneziemie, insuficienta renala, nefrotoxicitate, ototoxicitate, hemoragii recurente.

Pacientii cu cancer sunt afectati de numeroase tipuri de simptome.Acesta pot evalua de la durere, dispnee, constipatii, greturi pana la numeroase alte simptome.

Ingrijirea paliativa poate fi definita ca acea ingrijire totala,active si permanenta a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratamentul curative.

Tratamentele paliative au ca scop principal mentinera si amelorarea calitatii vietii.

Continuitatea ingrijirii reprezinta baza tratamentului paliativ.

Tratamentul simptomelor,in special durerea si a celor psiho-sociale si spirituale sunt extreme de importante.

Interventii proprii si delegate

Interventii proprii:

-asigurarea conditiilor de mediu: saloane mici ,bine aerisite, incalzite la o temperature de 18-20 º C,ferite de curenti de aer;

-asigurarea repausului fizic :patul fiind prevazut cu accesorii care sa permita o pozitie confortabila ;

-monitorizarea functiilor vitale;

-asigurarea igienei corespunzatoare, iar daca pacientul nu are posibilitati fizice de ingrijire asistenta medicala ajuta in satisfacerea acestei nevoi,efectuand toaleta pe regiuni;

-comunicarea eficienta cu pacientul ;

-hidratarea si alimentarea pacientului(1,5 – 2 L de lichid /zi);

-personalul medical sa poarte masca de protectie pentru a preveni infectiile cu transmitere aerogena;

-asigurarea unui mediu nepoluat in saloane;

-prevenirea complicatiilor prin respectarea normelor de igiena a precautilor universale,prin administrarea corecta a tratamentului indicat de catre medic;

Educatie pentru sanatate:

– evitarea consumului de alcool,tutun si substante iritante;

– evitarea automedicatiei si a intreruperii bruste a tratamentului;

– evitarea frigului,umezelii;

Interventii delegate:

– pregatirea pentru analize si investigatii;

– administrarea tratamentului local si general;

– pregatire preoperatorie;

– supraveghere postoperatorie;

CAPITOLUL III

,,Rolul asistentei medicale’’

3.1 Cazul clinic

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: untul de arahide,carne,branza,lapte integral,fructe,legume.

Alimente interzise: otetul

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Neaga

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

3.2 Fisa tehnica

Fisa tehnica

Punctia venoasa

Definitie:

Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de punctie.

Scop:

1. Explorator:

-recoltarea sangelui pentru examene de laborator:biochimie,hematologie,serologie si bacteriologice;

2. Terapeutic:

-administrarea unor medicamente sub forma injectiei si perfuziei intravenoase;

-recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale;

-executarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui;

-sangerare 300-500 ml in edemul pulmonar acut,hipertensiune arteriala;

Locul punctiei:

-venele de la plica cotului (basilica si cefalica), unde se formeaza un ,,M’’ venos prin anastomozarea lor;

-venele antebratului;

-venele de pe fata dorsala a mainii;

-venele subclaviculare;

-venele femurale;

-venele mamelonare interne;

-venele jugulare si epicraniene (mai ales la sugar si copilul mic);

Pregatirea punctiei:

Materiale necesare:

-de protectie – perna elastica pentru sprijinirea bratului, musama,aleza;

-pentru dezinfectia tegumentului tip I (vezi generalitati)

-instrumentar si materiale sterile – ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm(in functie de scop), pense, manusi chirurgicale, tampoane;

-alte materiale – garou sau banda Esmarch, eprubete uscate si etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala (materialele se vor pregati in functie de scopul punctiei);

Pacientul:

-pregatirea psihica – se informeaza asupra scopului punctiei;

-pregatirea fizica – pentru punctia la venele bratului,antebratului:

-se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient, cat si pentru persoana

care executa punctia (decubit dorsal);

-se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice

circulatia de intoarcere la nivelul bratului;

-se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima;

-se dezinfecteaza tegumentele;

-se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei, strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera;

-se recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele devenind astfel turgescente;

Executia punctiei:

Asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza vizavi de bolnav:

se fixeaza vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm sub locul punctiei,exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine;

se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizoul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor;

Se patrunde cu acul traversand, in ordine tegumetul –in directie oblica (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos – invingandu-se o rezistenta elastica, pana cand acul inainteaza in gol (figura de mai jos);

se schimba directia acului 1-2 cm in lumenul venei;

se controleza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa;

se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase:injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui, perfuzie;

in caz de sangerare se prelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena care se introduce in vasul collector, garoul ramanand legat pe brat;

se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului si a pumnului;

se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se retrage brusc acul;

se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala;

Ingrijirea ulterioara a pacientului:

se face toaleta locala a tegumentului;

se schimba lenjeria daca este murdara;

se asigura o pozitie comoda in pat;

se supravegheaza pacientul;

Pregatirea sangelui pentru trimiterea la laborator:

-se face imediat;