Rolul Asistentei Medicale în Procesul de Îngrijire al Pacienților cu Fractură de Gambă

A R G U M E N T

Scopul acestei lucrări este de a evidenția rolul asistentei medicale în procesul de îngrijire al pacienților cu fractură de gambă care se prezintă la medicul specialist. Asistenta medicală cu pregătirea specială în nursing trebuie să manifeste un interes continuu pentru îngrijirea pacienților care prezintă fracturi.

În activitatea practică pe care am desfășurat-o pe durata celor 3 ani de practică am întâlnit multe cazuri cu fractură de gambă. Fractura de gambă se întâlnește la orice vârstă. La tineri și adulți, însă sunt rare și de obicei legate de cauze accidentale. Când fractura de gambă a apărut intervine chirurgia ortopedică. Urmează reeducarea, pentru aducerea bolnavului în starea motorie anterioară. Îngrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important.

Lucrarea este structurată în patru capitole. Partea generală cuprinde primele două capitole. Astfel în primul capitol al lucrării sunt abordate datele generale despre aparatul locomotor: noțiuni despre anatomia și fiziologia aparatului locomotor și prezentarea teoretică a fracturii de gambă. Partea teoretică am structurat-o astfel încât să pună în valoare scopul și obiectivele proiectului, problemele practice soluționate, perspectiva personală a candidatului în abordarea temei, precum și utilitatea practic-aplicativă a soluțiilor găsite de absolvent. În al doilea capitol sunt abordate îngrijirile generale acordate pacientului, începând de la supravegherea pacientului din momentul internării până la externare și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune. Ultimele două capitole cuprind: îngrijirile specifice, prezentarea a trei cazuri de fractură de gambă, concluzii, evaluarea finală, concluzii generale și bibliografia. În partea finală am evidențiat concluzii asupra lucrării, recomandări si contribuția personală pentru îngrijirea pacienților.

Primul ajutor în cazul fracturilor membrelor inferioare are ca obiectiv salvarea vieții pacientului, atunci când aceasta este amenințată. În cazul traumatismelor membrelor, pericolul cel mai mare îl constituie hemoragia masivă și infecțiile grave. Acordarea primului ajutor trebuie să urmărească oprirea imediată a hemoragiei și pansarea plăgilor. Scopul imobilizării provizorie este diminuarea durerilor și evitarea complicațiilor leziunilor.

CAP. I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

Noțiuni de anatomia și fiziologia aparatului locomotor

Aparatul specializat care efectuează mișcările corpului uman este denumit aparat locomotor”, iar funcția complexă a acestui aparat se numește de “locomoție”.

Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul muscular, care asigura susținerea corpului si posibilitatea de deplasare.

Aparatul locomotor, îndeplinește funcția cinetică a organismului, necesară activităților curente și exprimării celor mai elevate stări sufletești (dans, balet).

Oasele sunt legate între ele prin structuri de îmbinare de diferite feluri și forme, care le asigură mobilitate reciprocă, adică posibilitatea deplasării unora în raport cu altele. Aceste structuri sunt articulațiile (310). Oasele și articulațiile formează partea pasivă a aparatului locomotor. Pe oase se fixează mușchii striați scheletici (439). Aceștia acționează asupra oaselor și articulațiilor lor, ca asupra unor pârghii, constituind partea activă a aparatului locomotor, adică elementele lui mișcătoare, dinamice. În afară de imprimarea unor mișcări segmentelor osoase, mușchii mai intervin și în imobilizarea acestor segmente în anumite posturi, atitudini fizice.

Rolul oaselor în organism:

determină forma corpului, iar împreună cu articulațiile, asigură suportul părților moi;

participă la formarea cavităților de protecție a unor organe (cutia craniană, canalul vertebral, cutia toracică, etc.);

sunt organe ale mișcării, pentru că participă la formarea articulațiilor și servesc ca punct de inserție pentru mușchi;

măduva roșie (din epifizele oaselor lungi, oasele late și scurte) are rol în hematopoeza; depozit de substanțe fosfor-calcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcină).

Membrul inferior

Oasele gambei

Oasele gambei sunt reprezentate, ca și cele ale antebrațului, de două oase unite prin epifizele lor și separate la nivelul diafizelor printr-un spațiu interosos. Osul medial este cel mai voluminos și puternic și suportă greutatea corpului; se numește tibia și este singurul care se articulează cu femurul. Osul lateral este mai subțire; se numește fibula.

Fibula este cunoscută și sub denumirea veche de peroneu. Este un os lung, mai subțire decât tibia, așezat pe partea laterală a gambei. Prezintă un corp și două extremități prin care se articulează cu tibia. Fibula formează împreună cu tibia scheletul gambei. Se articulează proximal cu condilul lateral al tibiei, iar distal cu tibia și talusul.

Corpul fibulei este subțire și are formă de prismă triunghiulară cu suprafețe neregulate, pentru inserția mușchilor. Este învelit aproape în întregime de mușchi. Are trei fețe:

laterală (Facies lateralis) prezintă un șanț longitudinal, în care se insera mușchii peronieri;

medială (Facies medialis) pe care se insera extensorul lung al degetelor și lung al halucelui;

posterioară (Facies posterior) este cea mai întinsă dintre cele trei fețe și vine în raport cu mușchii flexori ai piciorului. Pe ea se găsește o creastă longitudinală numită creasta medială

Extremitatea superioară se prezintă ca o îngroșare numită capul tibiei. Pe fața superioară are o suprafață articulară pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidală numită apofiza stiloidă.

Extremitatea inferioară formează maleola laterală și se prezintă ca o îngroșare ovală, turtită lateral, care coboară sub nivelul extremității inferioare a tibiei.

Tibia este un os lung și pereche, cu direcție verticală. Tibia are un corp și două epifize.

Corpul (Corpus tibiae) prezintă două ușoare curburi: una superioară, convexă medial, și alta inferioară, concavă medial, care îi dau aspectul literei S. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă trei fețe și trei margini.

Fața medială (Facies medialis) este plană și netedă; se poate palpa sub piele, nefiind acoperită de mușchi. În partea superioară se insera o formațiune fibroase numită piciorul gâștei (Pes anserinus);

Fața laterală (Facies lateralis) este evidentă numai în porțiunea superioară, în porțiunea inferioară își schimbă orientarea, devenind anterioară, în porțiunea superioară prezintă un șanț longitudinal, în care se insera mușchiul tibial anterior;

Fața posterioară (Facies posterior) prezintă în porțiunea superioară o linie oblică, orientată în jos și medial, deasupra liniei se insera mușchiul popliteu. Dedesubtul liniei se insera mușchii flexor lung al degetelor (medial) și tibial posterior (lateral). Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară (Margo anterior) este foarte ascuțită și, de aceea, mai poartă numele de "creasta tibiei". Urmând curburile corpului, marginea anterioară are forma de S; proeminentă sub piele și este palpabilă pe toată lungimea ei, în sus se bifurcă și cuprinde tuberozitatea tibiei (Tuberositas tibiae) de pe epifiza superioară, în jos, se termină pe maleola medială a osului;

Marginea medială (Margo medialis) este bine pronunțată numai în porțiunea inferioară;

Marginea interosoasă (Margo interoseus) sau laterală dă inserție membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând incizura fibulară.

Epifiza superioară (proximală) este o masă voluminoasă, alungită în sens transversal. Este constituită din doi condili: condilul medial (Condylus medialis) și condilul lateral (Condylus lateralis). Condilii prezintă o față superioară comună și o circumferință. Fața superioară sau platoul tibiei prezintă două suprafețe articulare separate printr-o eminență intercondiliară cu doi tuberculi, unul medial iar celalalt lateral. Suprafețele articulare servesc la articulația cu condilii femurului. Anterior și posterior de eminența intercondiliară se află două suprafețe denumite arii intercondiliare (anterioară și posterioară). Pe partea laterală a circumferinței se găsește o suprafață articulară pentru fibulă.

Epifiza inferioară (distală) este mai puțin dezvoltată. Ea are o formă cuboidală, neregulată, prezintă mai multe fețe și se articulează inferior cu talusul sau astragalul. Lateral prezintă o suprafață articulară pentru fibulă și medial se prelungește cu maleola medială sau tibială.

Mușchii gambei

Elemente de microstructură ale gambei

Oasele sunt alcătuite din țesut conjunctiv adaptat funcției de rezistență și susținere. Aceasta se datorează impregnării substanței fundamentale cu o mare cantitate de săruri de calciu și fosfor și aranjamentului fibrelor conjunctive a căror orientare este determinată de forțele mecanice ce se exercită asupra osului. Cercetările au arătat că vindecarea unei fracturi este un proces continuu în care periostul joacă un rol vital. Vindecarea fracturii se produce, în două stadii:

Fig. 6. Vindecarea fracturilor

Articulațiile

La nivelul genunchiului se află numeroase burse seroase, multe dintre ele comunicând cu cavitatea articulară. Axul transversal care trece prin condilii femurali este axul principal de mișcare al articulației genunchiului:

în flexia gambei pe coapsă, începutul mișcării se face prin rostogolirea condililor femurali;

extensia gambei, este efectuată până la 180 grade de mușchiul cvadriceps femural și prin rotația femurală a tibiei, în afară, când femurul este fix.

Articulația gleznei este formată din:

articulația tibiofibulară distală, care permite doar mișcări de alunecare;

articulația talocrurală care permite mișcări de flexie și extensie în jurul unei axe transversale.

Fig. 8. Articulațiile gleznei

Fiziologia mișcărilor gambei

Articulația genunchiului înlesnește două funcții diferite și chiar contrarii:

prin flexiunea genunchiului, membrul inferior funcționează ca o coloană frântă cu rol multiplu în locomoție și în susținerea elastică a greutății trunchiului;

prin stabilizarea genunchiului în poziția de extensie a membrului inferior funcționează ca o coloană rigidă, necesară susținerii greutății corporale în ortostatism și în mers.

Extensia este poziția externă a celor două segmente. Ea se poate realiza doar printr-o flexie prealabilă și este oprită la un unghi de 180 grade.

Flexiunea este foarte amplă, unghiul dintre coapsă și gambă putând fi redus în mod activ la 50 grade, iar în mod pasiv, la 20 grade. Pe măsura ce flexiunea se accentuează, devin posibile și mișcări secundare de rotație: rotația înăuntru, de cca 5-10 grade și rotația în afară de 30-50 grade.

Datorită participării forței gravitaționale, volumul și forța celor două grupe musculare principale (flexorii și extensorii) sunt inegale. Biomecanica mișcărilor gambei este strâns legată de biomecanica genunchiului și a coapsei. În mișcările de flexie și extensie ale genunchiului, mușchiul cvadriceps are un rol esențial. Cvadricepsul este practic singurul extensor, forța sa fiind de 3 ori mai mare decât a flexorilor la un loc și de 180 de ori mai mare decât forța extensoare a mușchiului tensor al fasciei laterale. Prin dispoziția și inserția lor, mușchii gambei au rol important în realizarea mișcărilor de extensie și flexie ale gleznei piciorului.

Fig. 9. Mișcările gambei

Traumatismele

Afecțiuni traumatisme:

ale capului: comoția, contuzia cerebrală;

ale toracelui: fracturile costale, voletul costal;

vertebro-medulare: fracturi de coloană, secțiuni medulare;

ale bazinului;

ale membrelor superioare, inferioare.

Traumatismele pot fi urmate de:

contuzii;

entorse;

luxații;

fracturi.

Contuzia este un traumatism provocat prin lovire cu un obiect dur, care constă în strivirea țesuturilor profunde, fără ruperea tegumentului.

Entorsa este un traumatism articular închis, care afectează părțile moi articulare și periarticulare, apărut în urma unei mișcări bruște, peste amplitudinea fizinere. Aceasta se datorează impregnării substanței fundamentale cu o mare cantitate de săruri de calciu și fosfor și aranjamentului fibrelor conjunctive a căror orientare este determinată de forțele mecanice ce se exercită asupra osului. Cercetările au arătat că vindecarea unei fracturi este un proces continuu în care periostul joacă un rol vital. Vindecarea fracturii se produce, în două stadii:

Fig. 6. Vindecarea fracturilor

Articulațiile

La nivelul genunchiului se află numeroase burse seroase, multe dintre ele comunicând cu cavitatea articulară. Axul transversal care trece prin condilii femurali este axul principal de mișcare al articulației genunchiului:

în flexia gambei pe coapsă, începutul mișcării se face prin rostogolirea condililor femurali;

extensia gambei, este efectuată până la 180 grade de mușchiul cvadriceps femural și prin rotația femurală a tibiei, în afară, când femurul este fix.

Articulația gleznei este formată din:

articulația tibiofibulară distală, care permite doar mișcări de alunecare;

articulația talocrurală care permite mișcări de flexie și extensie în jurul unei axe transversale.

Fig. 8. Articulațiile gleznei

Fiziologia mișcărilor gambei

Articulația genunchiului înlesnește două funcții diferite și chiar contrarii:

prin flexiunea genunchiului, membrul inferior funcționează ca o coloană frântă cu rol multiplu în locomoție și în susținerea elastică a greutății trunchiului;

prin stabilizarea genunchiului în poziția de extensie a membrului inferior funcționează ca o coloană rigidă, necesară susținerii greutății corporale în ortostatism și în mers.

Extensia este poziția externă a celor două segmente. Ea se poate realiza doar printr-o flexie prealabilă și este oprită la un unghi de 180 grade.

Flexiunea este foarte amplă, unghiul dintre coapsă și gambă putând fi redus în mod activ la 50 grade, iar în mod pasiv, la 20 grade. Pe măsura ce flexiunea se accentuează, devin posibile și mișcări secundare de rotație: rotația înăuntru, de cca 5-10 grade și rotația în afară de 30-50 grade.

Datorită participării forței gravitaționale, volumul și forța celor două grupe musculare principale (flexorii și extensorii) sunt inegale. Biomecanica mișcărilor gambei este strâns legată de biomecanica genunchiului și a coapsei. În mișcările de flexie și extensie ale genunchiului, mușchiul cvadriceps are un rol esențial. Cvadricepsul este practic singurul extensor, forța sa fiind de 3 ori mai mare decât a flexorilor la un loc și de 180 de ori mai mare decât forța extensoare a mușchiului tensor al fasciei laterale. Prin dispoziția și inserția lor, mușchii gambei au rol important în realizarea mișcărilor de extensie și flexie ale gleznei piciorului.

Fig. 9. Mișcările gambei

Traumatismele

Afecțiuni traumatisme:

ale capului: comoția, contuzia cerebrală;

ale toracelui: fracturile costale, voletul costal;

vertebro-medulare: fracturi de coloană, secțiuni medulare;

ale bazinului;

ale membrelor superioare, inferioare.

Traumatismele pot fi urmate de:

contuzii;

entorse;

luxații;

fracturi.

Contuzia este un traumatism provocat prin lovire cu un obiect dur, care constă în strivirea țesuturilor profunde, fără ruperea tegumentului.

Entorsa este un traumatism articular închis, care afectează părțile moi articulare și periarticulare, apărut în urma unei mișcări bruște, peste amplitudinea fiziologică a articulației respective, și care nu determină o deplasare permanentă a suprafețelor articulare.

Luxația este o modificarea permanentă a raporturilor dintre suprafețele osoase articulare, în sensul pierderii contactului normal dintre ele. Luxația poate fi:

luxație completă = pierdere totală a contactului;

luxație incompletă = persistă un contact redus (subluxație).

Fractura este întreruperea continuității osoase datorată unui traumatism.

Fig. 10. Fractură de tibie și peroneu

Prezentarea teoretică a fracturilor

Definiția fracturilor

Fractura reprezintă întreruperea totală sau parțială a continuității unui os, produsă în urma unui traumatism. Focarul de fractură este un proces patologic complex care antrenează întreg organismul.

Fractura se mai definește și ca o discontinuitate a osului, produsă în urma unui traumatism, care acționează asupra unui os fragilizat anterioar (osteoporoză, tumoare osoasă, osteotită, etc.). Este foarte important să se studieze terenul pe care se produce fractura, evitând numeroase erori în pronosticul și tratarea leziunii.

Etiologia fracturilor

Fractura directă

Fractura directă se produce prin zdrobire, compresiune sau șoc violent. Acest tip de fracturi sunt cel mai des întâlnite în accidente. Sunt cele mai frecvent întâlnite în accidentele de trafic, acestea se produc de regulă la locul de acțiune a forței mecanice și se asociază cu leziuni a părților moi.

Fractura indirectă

Fractura indirectă se produce în alt loc, nu unde a acționat agentul traumatic. Acest tip de fracturi sunt cele mai numeroase și sunt întâlnite frecvent în accidentele de sport. În fracturile indirecte traumatismele pot acționa prin 4 mecanisme:

Flexiune – forța care se exercită asupra unei curburi osoase, depășește elasticitatea normală și rupe osul la maximum de curbură;

Tracțiunea – în urma tracțiunilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce se întâlnesc mai ales în caz de electrocutare;

Compresiune – se produce în lungul axului osului și duce la fractura epifizei, întâlnită de obicei în urma căderilor de la înălțime;

Torsiunea – forța vulnerantă produce o răsucire a membrului și întotdeauna determină o fractură spinoidă sau helicoidală.

Fracturi combinate – prin îndoire și compresiune, producând fractura parțială transversală cu fragment triunghiular (în „aripă de fluture”), sau prin îndoire, răsucire și compresiune, producând fractura oblică scurtă.

Fractura incompletă

Fracturile incomplete sunt fracturile care nu interesează osul decât parțial cum ar fi deformarea în grosime a osului; se observă mai ales la copii:

Deformarea osului în grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului. În aceste condiții se produce mai mult o dislocare trabeculară în regiunea metadiafizară, care se traduce radiografic printr-o ușoară îngroșare fusiforma sau în inel;

Ruperea incompletă sau în flexiune, care se observă la copii, când datorită elasticității și grosimii periostului se produce un traiect de fractură; osul se fracturează pe partea opusă locului de acțiune a forței. Este clasica fractură “en bois vert” (în lemn verde);

Înfundarea, se observă mai ales la oasele late ale craniului; survine când partea din corticală a osului este împinsă sub nivelul osului din jur; cel mai des se produce la craniu;

Fisurile, se întâlnesc mai ales la adulți și mai rar la copii, integritatea formală a osului este păstrată și numai radiografii din incidențe diferite, pot să arate traiectul de fractură.

Fractura completă

Fracturile complete sunt fracturile care interesează întreaga circumferință a osului:

Fracturi simple sau bifragmentare: traiectul de fractură poate să aibă sediul variabil, în caz de fractură directă și dimpotrivă, să se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului dacă fractura este indirectă. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, în vârf de clarinet și în aripă de fluture;

Fracturile transversale; au traiect neregulat, mai mult sau mai puțin perpendicular pe axa diafizei, de obicei sunt stabile; contractura între fragmente este mică; dacă este bine redusă poate permite încărcarea mai precoce;

Fracturile oblice: au traiectul înclinat față de orizont și sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) și oblice lungi;

Fracturi spiroide: au traiect helicoidal în spirală și fracturile în V cu bizou superior și inferior și se produc prin mecanism de torsiune.

Fig. 11. Fracturile simple bifragmentare

Fracturi plurifragmentare pot fi: în „aripă de fluture”, bifocale, trifocale sau complexe; fragmentele sunt în general în număr de două, uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment. Când există mai multe traiecte fractură este cominutivă, fragmentele osoase purtând numele de eschile;

Fracturile in „aripa de fluture”: sunt fracturile cu trei fragmente în care exista un sector de contact direct între fragmentele principale, de la început, sau după reducere.

Fracturile bifocale sau trifocale: sunt acelea în care se izolează un fragment intermediar între cele două traiecte, în general oblice sau transversale; se mai numesc „dublu etajate” , „trietajate” sau „plurietajate”.

Fracturi complexe: sunt acelea în care nu există contact direct între fragmentele principale, chiar după reducere, interesând întreaga circumferință a diafizei pe o înălțime variabilă; se însoțesc de leziuni ale structurilor importante din jur: vase, nervi, articulații. Fracturile cu mai mult de două fragmente se numesc fracturi cominutive.

Fig. 12. Fracturile plurifragmentare

Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori complexă. Această deplasare se poate face:

prin translație, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern, față de celelalte fragmente, producând încălecarea lor;

prin rotație, când un fragment se rotește în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele față de celălalt, în aceste cazuri există decalajul fragmentelor;

prin unghiularea unui fragment față de celălalt. De obicei, fragmentele suferă deplasări complexe, când se asociază unghiularea cu încălecarea sau deplasarea laterală cu decalaj.

Fractura închisă

Fracturi sunt închise atunci când segmentele osoase sunt acoperite cel puțin de piele, iar învelișul cutanat este integru.

Fig. 13. Fractura închisă Fig. 14. Fractura deschisă

Fractura deschisă

În fracturile deschise pielea a fost lezată și osul ajunge în contact cu exteriorul, cu plagă tegumentară. În acest caz, plaga se poate infecta, poate apare un proces septic de osteită sau chiar osteomielită care întârzie vindecarea sau poate da naștere unor complicații, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Se deosebesc următoarele tipuri :

Fracturile platoului tibial sunt fracturile intraarticulare ce afectează epifiza proximală a tibiei pe o distanță de 6 cm de la linia interarticulară. Apar, de obicei, la adulții tineri și la vârstnici prin căderea în picioare pe gamba întinsă.

Fracturile diafizare pot fi localizate la nivelul

diafizei peroniere – prin lovitura directa sau indirecta, prin contracția violentă a bicepsului femural;

diafizei tibiale – prin lovitura directa pe gamba, sau indirecta prin torsiunea gambei cu piciorul fixat;

ambelor diafize gambiere – prin traumatisme violente directe sau indirecte.

Fracturile pilonului tibial

Fracturile maleolare

Fractura stabilă

Fracturile stabile sunt fracturi care odată reduse și imobilizate (gips, aparat ortopedic), nu se mai deplasează; acestea sunt: fisurile, fracturile în lemn verde, fracturile angrenale.

1.2.2.8. Fractura instabilă

Fracturile instabile sunt fracturile care prezintă risc de deplasare secundară după reducerea și imobilizarea gipsată; necesită o manevră care să le stabilizeze; acestea de obicei sunt: oblice, spiroide, plurifragmentare.

Leziunile părților moi

În timpul sau după fracturarea unor oase, se produc leziuni ale părților moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuțite ale oaselor fracturate. Pot fi lezați mușchii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea mușchilor și a tendoanelor duce la tulburări de mișcare. Lezarea oaselor poate determina tulburări extrem de rare care pot produce hematoame locale, uneori necroze și cangrene, prin neirigarea tendonului asigurată de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca apariția unor paralizii sau tulburări senzoriale în zona respectivă. Lezarea pielii creează a fractură deschisă.

Patogenia

Fractura se întâlnește mai frecvent la bărbați comparativ cu femeile și copii, iar la persoanele vârstnice fracturile gambei se produc datorită traumatismelor minore din cauza demineralizării. Vârsta cea mai afectată este 20-40 ani. La copii fracturile sunt mai puțin frecvente decât la adult datorită elasticității mari a oaselor, greutății mici a corpului și masei musculare mai reduse.

Diagnosticul clinic

Examinarea clinică trebuie să fie atentă și blândă. Se apelează la inspecție, cu ajutorul căreia se depistează: deformația, tumefacția, excoriațiile, plăgile. Prin palpare se localizează durerea, se apreciază temperatura locală și se examinează circulația sub focar. De obicei sunt de evitat mișcările pasive, la nevoie se cere pacientului o mișcare activă, dar cu prudență. Examinarea generală a unui pacient traumatizat, cu fracturi, trebuie să urmeze un plan stabil în vederea depistării stării de șoc sau a hemoragiei, a leziunilor asociate și a cauzelor predispozante.

Tegumentele pot sa se prezinte: fără leziuni, cu leziuni localizate, cu decolare circumscrisă, cu decolare întinsă, cu necroză cutanată, cu deschidere secundară a focarului de fractură.

Musculatura din jurul focarului poate fi: nelezată, cu leziuni circumscrise la un grup muscular, cu leziuni musculare extensive, cu sindrom de compartiment.

Trunchiurile vasculo-nervoase se pot prezenta: fără leziuni, cu leziuni ale unui nerv, cu leziuni vasculare izolate, cu amputații subtotale sau totale.

Semnele pot fi: generale și locale. Cele locale pot fi: de probabilitate și de certitudine care confirmă prezența fracturii.

Semnele generale:

agitație, anxietate, sau inconștientă, indiferent la ce se întâmplă în jur;

paloare, cianoză a patului unghial și la nivelul buzelor, transpirații reci, vâscoase;

stare de șoc mai ales în accidentele importante;

afectarea stării generale se produce mai frecvent în fracturile membrului inferior;

hipotensiune arterială, tahicardie, respirație paroxistică, polipnee cu tahipnee, puls filiform;

oligurie până la anurie, hipertermie, sete intensă, dispnee.

Semnele de probabilitate:

durere vie în punct fix însoțită de impotență funcțională, accentuată la mobilizarea fragmentelor;

impotență funcțională este totală, accidentatul neputând ridică piciorul de pe planul patului;

tumefacția zonei însoțită de deformarea regiunii;

echimoze tardive la nivelul fracturii, edem, creșterea temperaturii locale;

poziție vicioasă prin deplasarea fragmentelor precum și prin scurtarea segmentului respectiv; membrul respectiv este ținut în rotație externă și abducție și este mai scurt decât cel sănătos.

Semnele de certitudine:

mobilitate anormală – prezența unei mișcări unde aceasta nu trebuia să existe;

crepitații osoase – se percep la auz și pipăit;

întreruperea continuității osoase;

netransmisibilitatea mișcărilor.

Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul paraclinic este susținut pe baza radiografiei care descrie tipul de fractură, cu sau fără deplasare (mai frecventă la copii), precizează direcția și forma traiectului de fractură (simplă sau cominutivă) și a deplasării fragmentelor; cuprinde obligatoriu articulația gleznei și genunchiului. Radiografia presupune efectuarea a cel puțin două poziții (față și profil) care trebuie să cuprindă și articulațiile vecine și uneori trebuie examinate comparativ.

Examenul radiologic se efectuează în urgență, după imobilizarea provizorie a fracturii cu un mijloc transparent la razele X. Examenul radiologic evidențiază linia de fractură și permite cercetarea părților moi. Radiografia trebuie să cuprindă obligatoriu: denumirea osului fracturat, locul fracturii, dacă este fractură închisă sau deschisă, dacă interesează articulația sau capetele osoase.

În politraumatisme, examenul clinic rapid și complet va stabili prioritățile terapeutice. În toate cazurile în care există fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile gazoase și agravarea leziunilor părților moi în timpul imobilizării pacientului.

Bilanțul clinic și radiologic are ca principale obiective:

stabilirea diagnosticului de fractură;

aprecierea stării tegumentelor;

deschiderea focarului de fractură;

cercetarea complicațiilor;

contuzii susceptibile de evoluție spre necroză.

Fig. 17. Radiografie gambă

Diagnosticul diferențial

Măsurile de supraviețuire și stabilizare atunci când fractura este asociată politraumatismului, trebuie să preceadă imobilizarea provizorie, ele se bazează pe algoritmul ABC ( air, breath, circulation) și constau în:

dezobstrucție oro-faringiană;

oxigenoterapie pe mască (când este posibil);

hemostază provizorie;

protecție termică;

sonda gastrică pentru evacuarea conținutului gastric;

monitorizarea funcțiilor vitale;

calmarea durerii cu analgezice.

Complicații

În urma fracturării gambei pot intervenii următoarele complicații:

fractura deschisă de gambă;

complicații vasculare ale membrului afectat pot determina gangrena piciorului;

leziunile vasculare pot fi însoțite de leziuni nervoase;

poate să apară sindromul de compartiment ca urmare a hemoragiei și edemului în spațiul fascial închis; acest sindrom netratat duce la fibroză;

complicații tardive: întârzieri de consolidare dificilă, pseudartroză, calusuri vicioase, scurtări, unghiulari și decalaje.

infecție, flebită, hemartroză, șoc hemoragic, traumatic, congestia pulmonară;

compresiuni nervoase: paralizii,

compresiuni vasculare: hemoragii, hematoame,

Evoluția și prognosticul

Evoluția și prognosticul este în strânsă corelație cu tipul de fractură deschisa I, II sau III. Fracturile tip I și tip II au o evoluție apropiată de fracturile închise din punct de vedere al riscului de infecție și al pseudartrozelor. Infecția cronică se întâlnește în aproximativ 5% în fracturile tip III având o evoluție cu un prognostic prost deoarece osul este deficitar în vascularizație deci în mecanisme de apărare. În fracturile tip IIIC cu afectare vasculară gravă, deseori se recurge la amputarea membrului în vederea salvării vieții pacientului.

Pseudartroza (lipsa consolidării osului) asociată cu osteomielita cronică are evoluția cea mai rezervată, de lungă durată și tratamente limitate cu eficiență mică. Adeseori se intervine repetat cu toaleta chirurgicală, osteotomie (scurtare osoasă) și fixarea externă a fracturii.

Imobilizarea

Imobilizarea provizorie este precedată de degajarea membrelor, dezbrăcarea acestora prin sacrificarea îmbrăcămintei (taiere la încheieturi). Imobilizarea provizorie a focarului de fractură are drept obiective: calmarea durerii și împiedicarea complicațiilor (deschiderea focarului de fractură, hemoragia, secționarea nervilor).

Mijloace folosite la imobilizarea provizorie pot fi: speciale (atele metalice sau din material plastic, din piele, lemn, gonflabile) sau improvizate (scânduri din lemn, placaj, bețe, bastoane, umbrele, schiuri, coajă de copac sau chiar membrul sănătos).

Tehnici de imobilizare provizorie

Tratament

Tratamentul fracturilor oaselor gambei se începe chiar de la locul accidentului, prin efectuarea mobilizării provizorii și efectuarea primului ajutor. Orice manevră de imobilizare a membrului fracturat trebuie făcută cu cea mai mare blândețe pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecventă în fractura de tibie. Imobilizarea se face într-o gutieră gipsată. După 30 de zile de imobilizare, aparatul gipsat poate fi înlocuit cu un aparat de mers.

Tratamentul definitiv se aplică în funcție de tipul de fractură și cuprinde: tratamentul ortopedic, osteosinteză și fixator extern.

Tratamentul ortopedic este recomandat în fracturile fără deplasare sau fracturile transversale cu deplasare și cuprinde reducerea sub anestezie a fracturii transversale care devine stabilă și imobilizarea în aparat gipsat femuropodal. Pentru a evita complicațiile circulatorii pacientul trebuie supravegheat în primele 24 de ore, fractura trebuie verificată radiologic imediat după reducere, apoi săptămânal până la 3-4 săptămâni, iar ulterior lunar până la consolidare. Mobilizarea se face cu ajutorul cârjelor axilare și se permite sprijinul progresiv după o lună.

Tratmentul cu fixator extern se recomandă în fracturile deschise unde se impune și o debridare atentă și în fracturile cominutive unde tija Kuntscher singură nu poate asigura suficientă stabilitate.

Tratamentul prin osteosinteză se aplică în cazul fracturilor instabile în treimea medie utilizându-se tijele Kuntscher centromedulare cu alezaj. Pentru fracturile cominutive, fracturile treimii proximale sau a celei distale ca și fracturile în dublu etaj, se recomandă tija centromedulară zăvorâtă sau se poate utiliza osteosinteza cu placă și șuruburi sau tije elastice (Ender, Rush)

Fig. 19. Tratamentul prin osteosinteză cu tija centromedulară

CAP. II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

Spitalul este o instituție sanitară destinată îngrijirii bolnavilor și organizată pentru servicii permanente. În spital se internează bolnavii în stare gravă care necesită o îngrijire și supraveghere permanentă și o atenție deosebită din partea asistentei medicale. După ce medicul hotărăște internarea bolnavului, asistentul completează biletul de internare, foaia de observație și trece datele pacientului în registrul de internări.

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

Salonul se alege în funcție de starea pacientului (diagnostic, gravitatea și stadiul bolii) și sex. Asistentul conduce bolnavul în salon, îl ajută să-și aranjeze obiectele personale în noptieră și să se instaleze comod și în poziția indicată de medic în pat. Bolnavului i se aduce la cunoștință regulamentul de ordine interioară a secției precum și indicațiile medicului referitoare la alimentație. De asemenea i se explică necesitatea și modul recoltări de produse biologice și patologice în vederea efectuării analizelor de laborator indicate de medic. Se vor asigura condițiile de mediu necesare ameliorării și vindecării bolii. Pentru a crea un mediu de securitate, confort și pentru a diminua factorii de stres, este indicat ca saloanele să aibă o capacitate de maxim 6 paturi cu o temperatura de 18-20°C, să fie curate, liniștite și bine aerisite.

Patul trebuie să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort a pacientului, cât și ale personalului de îngrijire. Trebuie să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată la nevoie să coboare din pat, să poate sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod de podea. Patul trebuie să permită ca asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigație și tratament cat mai comod. Patul trebuie să fie ușor de manipulat și curățat, prevăzut cu rotițe, dispozitiv de ridicare și la nevoie apărătoare.

Patul va fi acoperit cu un cearșaf, mușama și aleză. Pacientului i se oferă doua perne și o pătură din lână moale, ușor de întreținut. Lenjeria trebuie sa fie din bumbac cu cât mai puține cusături. Cearșaful trebuie să fie destul de mare pentru a intra sub saltea.

Pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearșaf simplu, cearșaf plic, două fețe de pernă, una-două paturi, două perne. După ce se îndepărtează noptiera de pe lângă pat se așează un scaun cu spătar la capătul patului. Pe scaun se așează, în ordinea întrebuințării, lenjeria curată, pernele, pătura, împăturite corect. Cearșaful se așează la mijlocul saltelei, se desface și se întinde o parte a cearșafului spre căpătâiul patului, cealaltă spre capătul opus. Cearșaful se introduce sub saltea la ambele capete. Se întinde bine cearșaful să nu prezinte cute. Dacă este nevoie se așează mușamaua și se acoperă cu aleza. Pernele se introduc în fețele de pernă curate și se așează pe pat.

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

2.3.1. Asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului

Înaintea intervenției chirurgicale, bolnavul este capabil să își efectueze singur igiena corporală. În seara zilei precedente intervenției se face o baie generală a bolnavului și se va pregăti tubul digestiv pentru intervenție prin efectuarea unei clisme evacuatoare urmată de un duș. La pregătirea bolnavului pentru actul operator se va acorda atenție deosebită cavității bucale mai ales la cei care urmează să fie intubați. Se pregătește tegumentul regiunii pe care se va opera prin spălare cu apa și săpun, degresare și dezinfectare cu alcool. Dacă regiunea prezintă pilozități, acestea vor fi rase cu aparat de ras individual. Regiunea astfel pregătită va fi protejată cu un pansament steril. Se îndepărtează bijuteriile bolnavului și proteza dentară, dacă există. Bolnavul va fi îmbrăcat cu lenjerie curată, se verifică starea de curățenie în regiunile: inghinală, ombilic, axile, spații interdigitale, unghii, etc.

2.3.2. Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat

Asistenta va colecta date referitoare la starea pacientului, dacă se poate spăla singur sau nu. Cu această ocazie se observă și starea tegumentelor și apariția unor eventuale modificări. Se verifică temperatura ambiantă, care trebuie să fie între 20-21°C, și se evită curenții de aer. Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul său. Se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului, lenjeriei bolnavului și materialele necesare pentru prevenirea escarelor. Temperatura apei trebuie să fie între 37-38°C. Bolnavul va fi dezbrăcat complet și se va acoperii cu un cearșaf și pătură. Se descoperă progresiv numai partea care se va spăla. Se stoarce bine buretele sau mănușa de baie pentru a nu se scurge apă, în pat sau pe bolnav. Ordinea în care se face toaleta este: spălat, clătit, uscat. Se săpunește regiunea după care se clătește ferm, dar fără brutalitate. Apa caldă trebuie să fie din abundență, să fie schimbată ori de cate ori este nevoie. Se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini, la spații interdigitale, la coate și axile. Se mobilizează articulațiile în toată amplitudinea lor și se masează zonele predispuse escarelor.

2.3.3. Observarea poziției pacientului

Poziția preferată a bolnavilor în pat este în decubit dorsal, cu o pernă subțire sub cap. Dacă starea bolnavului este bună, alegerea poziției trebuie lăsată la discreția sa. Durata zilnică a repausului la pat va fi hotărâtă de medic de la caz la caz, obligatoriu fiind un  repaus de minim două ore după administrarea tratamentului.

2.3.4. Schimbarea poziției și imobilizarea pacientului

Schimbarea poziției poate fi activă sau pasivă, cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii: sunt necesare două asistente, prinderea pacientului se face precis și sigur, exercițiile se fac întotdeauna înainte de mese, aceste exerciții fizice trebuie intercalate cu exerciții de respirație, mobilizarea se începe încet și se continuă în funcție de răspunsul fizic al pacientului.

Scopul mobilizării este mișcarea pacientului în vederea prevenirii escarelor ce pot să apară din cauza imobilizării și pentru recâștigarea independenței. Schimbarea poziției pacienților imobilizați se face din două în două ore, masându-se zonele de presiune predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizează menținerea mobilității articulare, normalizarea tonusului muscular și stimulează metabolismul. De asemenea favorizează circulația sângelui, prevenind tromboflebitele și pneumoniile. Bolnavii operați vor fi mobilizați precoce și gradat. La început se va efectua mobilizarea activă în pat înlăturându-se astfel contractura peretelui abdominal.

Fig. 20. Poziția bolnavului cu escare

2.3.5. Captarea eliminărilor

Captarea eliminărilor are ca scop: observarea caracterelor fiziologice și patologice ale dejecțiilor precum și descoperirea modificărilor lor patologice în vederea stabilirii diagnosticului. Materialele necesare sunt: prosoape, acoperitoare de flanelă, paravan, mușama, aleză, materiale pentru toaleta mâinilor, mănuși, ploscă, bazinet, urinare pentru femei și bărbați, tăviță renală, scuipători, pahar conic sau cutie Petri.

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea funcțiilor vitale în hemoragiile masive se face din oră în oră. Asistenta supraveghează bolnavul, va înregistra dacă respirația este modificată, cu salturi sau dacă se face cu dificultate. Buna desfășurare a evoluției postoperatorii se urmărește după graficul temperaturii, al pulsului și prin înregistrarea tensiunii arteriale.

Pulsul se măsoară în scopul evaluării funcției cardio-vasculare. Pulsul trebuie să urmeze curba temperaturii. Cu cât temperatura este mai mare, cu atât pulsul este mai accelerat. Factorii care influențează pulsul sunt: factorii biologici (vârsta, înălțimea, greutatea, somnul, alimentația, efortul fizic), factorii psihologici (emoțiile, plânsul, mânia), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice arteră accesibilă palpației care poate fi comprimat pe un plan osos: radială, temporală, superficială, carotidă, humerală, brahială, femurală. În practica curentă pulsul se ia la nivelul arterei radiale. Materiale necesare: ceas cu secundar. La luarea pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaus fizic și psihic cel puțin 5-10 minute înainte de numărătoare, deoarece un efort sau o emoție oarecare, în timpul sau înaintea luării pulsului ar putea modifica valorile reale. Brațul bolnavului trebuie să fie sprijinit, pentru ca musculatura antebrațului să se relaxeze. Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, mediu și inelar de la mâna dreaptă. Apoi se va exercita o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, până la perceperea pulsului. Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui. Notarea pulsului se face cu pix sau creion roșu.

Temperatura se măsoară în scopul evaluării funcției de termoreglare și termogeneză. Orice operat poate prezenta în primele zile după operație o ușoara ascensiune termica (37,5-38°C). Dacă această descreștere nu se produce sau dimpotrivă, temperatura crește, explicația constă de obicei într-o infecție la nivelul plăgii operatorii. Materiale necesare: termometrul. Măsurarea temperaturii se poate face: în axilă (se așează pacientul în decubit dorsal sau șezând, se ridică brațul bolnavului, se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului, se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele, se apropie brațul pe trunchi cu brațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui, termometrul se menține timp de zece minute), în cavitatea bucală (se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare, pacientul este rugat să închidă gura și să respire pe nas, termometrul se menține timp de cinci minute), pe cale rectală (se lubrifiază termometrul, se așează pacientul în decubit lateral cu membrele inferioare în semiflexie asigurându-i intimitatea, se introduce bulbul termometrului în rect prin mișcări de rotație și înaintare, termometrul se menține timp de trei minute). După terminarea timpului de menținere a termometrului, acesta se scoate, se șterge cu o compresă și se citește gradația la care a ajuns mercurul. Se spală termometrul, se scutură și se introduce în recipientul cu soluție dezinfectantă (cloramină 1%). Temperatura se notează cu pix de culoare albastră.

Tensiunea arterială se măsoară în scopul evaluării funcției cardio-vasculare. Tensiunea arterială este determinată de următorii factori: debitul cardiac, forța de contracție a inimii, elasticitatea și calibrul vaselor de sânge, vâscozitatea sângelui. Tensiunea arterială trebuie controlată la toți bolnavii postoperator și în special la cei hipertensivi. Scăderea tensiunii arteriale asociată cu alte semne poate indica o complicație hemoragică. Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale, stetoscop biauricular, tampoane de vată și alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului. Pentru a efectua această tehnică, se explică pacientului tehnica și i se asigură un repaus fizic de aproximativ 15 minute. Asistenta se spală pe mâini, aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului sprijinit și în extensie. Membrana stetoscopului se fixează pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi. Se pompează aer în manșeta pneumatică cu până la dispariția zgomotelor pulsatile. Aerul din manșeta se decomprimă ușor prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial, care prezintă valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar, acesta reprezentând tensiunea arterială minimă (diastolică). Se notează pe foaia de temperatura valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie.

2.5. Alimentația bolnavului

Pentru om alimentația constituie substratul vieții fiind realizată prin aportul permanent de substanțe nutritive. Deoarece prin alimentație se menține energia organismului, îngrijirea bolnavilor are în vedere atât stabilirea unui regim alimentar corespunzător bolii cât și administrarea lui.

Scopul perfuziei:

hidratarea și mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit;

depurative, favorizând excreția din organism a produșilor toxici;

completarea proteinelor sau a altor componente sanguine.

Materiale necesare: tavă medicală, trusa pentru perfuzat, soluția prescrisă, garou, tăvița renală, stativ prevăzut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor; 1 – 2 seringi, pernă mușama, pensă hemostatica, comprese sterile, antiseptic pentru tegument, romplast, foarfece;

Pregătirea echipamentului: se verifică data de expirare a soluțiilor, volumul și tipul soluțiilor, se verifica aspectul, se agață soluția în stativ, se înlătură  dopul protector și se dezinfectează cu alcool porțiunea unde va fi introdus perfuzorul, se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în soluția perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă, se desface perfuzorul și se introduce în soluție, se clampează perfuzorul și apoi se presează camera de umplere până se umple jumătate, se declampează perfuzorul și se golește de aer lăsând lichidul să curgă în tăviță până când nu mai este nici o bulă de aer, dacă soluția este în flacon de sticlă va trebui să se deschidă filtrul de aer pentru că ea să curgă, se detașează capacul protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la ac/branulă se etichetează flaconul de soluție cu data și ora administrării.

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului: se explică bolnavului necesitatea tehnicii, se așează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în extensie și pronație.

Efectuarea perfuziei: spălarea pe mâini cu apă și săpun, se pun mănușile, se examinează calitatea venelor, se aplică garoul de cauciuc la nivelul brațului, se aseptzează plica cotului cu alcool, se cere bolnavului să închidă pumnul, se efectuează puncția venei alese, se verifică poziția acului în venă, se îndepărtează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac, se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcție de necesitate, se fixează cu leucoplast amboul acului și porțiunea tubului învecinat acestuia, se supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului.

Reorganizarea locului de muncă: se notează în foaia de observație dată, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Medicamentele sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau chimică, transformate într-o formă de administrare prescrisă de medic. Acțiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura chimică, dar important este și doza administrată precum și calea de administrare.

Regulile generale de administrare sunt:

respectarea întocmai a medicamentului prescris;

identificarea medicamentelor administrate;

verificarea calității medicamentelor administrate;

respectarea cailor de administrare;

respectarea dozajului prescris;

respectarea orarului de administrare;

respectarea ordinii de administrare a medicamentelor;

raportarea imediată a greșelilor de administrare.

Hidratarea este un factor esențial în menținerea sănătății. Hidratarea este foarte importantă pentru celule, țesuturi și pentru ca organele să funcționeze optim. Cantitatea de lichide pe care o necesită corpul variază în funcție de câțiva factori importanți precum: vârsta, greutatea, starea de sănătate dar și de condițiile de mediu.

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

Recoltarea produselor biologice și patologice este efectuată de asistenta în majoritatea cazurilor. Acesta trebuie să respecte orarul recoltărilor, să cunoască tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, să completeze buletinul de analize, să eticheteze produsul rezultat pentru a evita înlocuirea rezultatelor între ele, fapt ce poate duce la erori grave. Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism. Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală: timpul de sângerare (T.S.), timpul de coagulare (T.C.), determinarea grupului sanguin, hematocritul (Htc), hemoleucograma completă (HLG), glicemia. În cazurile grave sau stări de soc se determină: azotemia, ionograma, rezerva alcalină, etc.

2.8. Pregătirea pacientului

2.8.1. Pregătirea psihică a pacientului

Pentru liniștirea pacientului, asistentul medical trebuie să-l încurajeze, să comunice, să favorizeze „relația de la ființă umană la altă ființă umană", astfel încât să-l determine să-și exprime sentimentele. În cadrul acestei comunicări (discuție, observație), asistentul încearcă să:

evalueze gradul anxietății pacientului, cauza anxietății (frica de investigație, frica de diagnostic grav, frica de durere etc.); în funcție de aceste probleme identificabile, aplică intervențiile autonome corespunzătoare;

asigură un climat calm, de căldură umană;

printr-o comunicare eficace, verbală și nonverbală, îi demonstrează pacientului că îi înțelege problemele (climat de înțelegere empatică);

îi explică pacientului efectele dezagreabile ale investigației (ca să știe la ce să se aștepte), rugându-l ca, printr-un efort de voință, să le depășească, pentru a putea coopera în timpul examinării și tratamentului.

Pregătirea psihică constă în crearea unui regim de protecție pentru bolnav, care să asigure:

înlăturarea factorilor care influențează negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi, etc.;

prelungirea somnului fiziologic;

suprimarea senzațiilor de durere.

Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intră în contact cu bolnavul trebuie să dea dovadă de profesionalism și conștiință profesională. În acest sens sunt recomandate discuții de informare și explicare cu bolnavul și lămurirea lui asupra:

tuturor tehnicilor pe care urmează să i le aplicăm; explicarea scopului, a efectelor dorite și nedorite; identificarea unor eventuale alergii; obținerea consimțământului informat;

tuturor investigațiilor clinice și paraclinice pe are urmează să le facă: imagistice, laborator, EKG, etc.;

intervenției chirurgicale dacă este cazul, anesteziei, avantajelor aduse de actul chirurgical; informarea pacientului asupra procedurii;

perioadei postoperatorii; recuperării fizice postoperatorii;

lăsarea pacientului să se liniștească înaintea unor investigații (EKG, măsurarea TA, etc.)

Concomitent cu psihoterapia, se acționează și printr-o terapie medicamentoasă pentru realizarea unui somn liniștit odihnitor în cazul pacienților agitați și anxioși. Psihicul bolnavului este la fel de important în procesul de vindecare ca și medicamentele administrate, fapt de multe ori neglijat în spital. Odată ajuns în spital, bolnavul trebuie să se adapteze la noile condiții de viață, uneori percepute ca agresive de anumiți indivizi.

2.8.2. Pregătirea fizică a pacientului

La internare și înainte de fiecare investigație și tratament, trebuie pregătit fizic pacientul.

Pentru aceasta, asistentul medical trebuie să:

așeze pacientul în poziție confortabilă adaptată stării sale de sănătate;

asigure confortul ambiental;

asigure intimitatea pacientului;

observe și să noteze starea fizică, emoțională și intelectuală a pacientului;

observe dizabilitățile sau limitările fizice sau/și psihice;

evalueze gradul de confort sau disconfort al pacientului;

monitorizeze și să aprecieze semnele vitale;

identifice problemele, nevoile și așteptările pacientului legate de internare;

explice pacientului/familiei, regulamentul și rutinele spitalului: orarul meselor și al vizitelor;

sfătuiască pacientul să nu mănânce în dimineața recoltărilor de produse biologice și patologice sau când sunt recomandate alte investigații;

ajute la dezbrăcarea și așezarea pacientului în poziție corespunzătoare investigației;

mențină poziția bolnavului în timpul investigației și după aceea este ajutat să se îmbrace;

transporte pacientul înapoi la salon;

ajute pacientul în efectuarea igienei;

pregătească câmpul operator în cazul necesității unei intervenții chirurgicale.

Asistenta medicală va explica pacientului tehnica explorărilor, aspectele dezagreabile ale acestora, fapt ce solicită multă cooperare. Examenul clinic se efectuează de medicul chirurg asistat de asistentă. Depistează deficiențele și bolile însoțitoare completate de analize paraclinice și de laborator. Pregătirea fizică este un factor important pentru evoluția post chirurgicală bună.

Obiectivele procedurii:

stabilirea unei relații pozitive cu pacientul sau/și aparținătorii;

obținerea de informații despre starea de sănătate trecută și prezentă;

asigurarea unei îngrijiri de calitate conform cu nevoile și așteptările pacientului/familiei.

Pregătirea materialelor:

planul de îngrijire, foaia de observație clinică;

materiale și instrumente pentru măsurarea funcțiilor vitale și vegetative și pentru examenul fizic: termometru, tensiometru, stetoscop, etc.

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.9.1. Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie a bolnavului are următoarele scopuri:

prevenirea infecțiilor post-operatorii;

neutralizarea surselor de suprainfecție locală și la distanță;

asigurarea unei stări generale favorabile unei intervenții chirurgicale;

minimalizarea riscurilor intraoperatorii;

reechilibrarea hidroelectrolitică;

asigurarea necesarului de sânge sau plasmă;

Pregătirea pacientului pentru operație chirurgicală:

se liniștește pacientul, se susține psihic, se obține acordul acestuia în scris;

se verifică să fie nemâncat, să nu bea, să nu fumeze;

se verifică igiena corporală și depilarea zonei operatorii;

se verifică absența lacului de pe unghiile de la picioare și mâini;

se depărtează protezele dentare, ochelarii, bijuteriile, lentilele de contact;

se administrează premedicația conform prescripției medicale;

se urmăresc atent funcțiile vitale și vegetative.

Pregătirea diabeticilor se face în funcție de tipul de diabet pe care îl au: diabeticii compensați necesită: regim alimentar, tratament medicamentos, glicemia nu trebuie adusă obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg %, permițând efectuarea intervenției chirurgicale. Diabeticii decompensați necesită: corectarea denutriției și acidozei, corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, terapie cu insulină. Bolnavii diabetici care trebuie operați de urgență, au riscuri foarte mari și vor fi tratați energic intra- și postoperator prin dietă și insulinoterapie.

Pregătirea bolnavilor obezi constituie o problemă, deoarece aceștia prezintă secundar obezității și alte afecțiuni cum ar fi: HTA, arterioscleroză, steatoză hepatică.

Pregătirea bolnavilor vârstnici se face în funcție de bolile asociate pe care le au: insuficiență pulmonară, boli cardiovasculare, boli renale, afecțiuni hepatice. Pregătirea preoperatorie a pacienților vârstnici se va face analizând fiecare caz în parte, iar riscul anestezic se va stabili în funcție de terenul arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.

2.9.2. Pregătirea pentru intervenție

Pregătirea din ziua premergătoare operației

se asigură repaosul fizic, psihic; se asigură condițiile pentru un somn liniștit;

se administrează un calmant la recomandarea medicului în seara operației;

se administrează alimente ușor digerabile; se asigură igiena corporală;

se golește colonul prin clismă, sau administrare de Fortrans dacă există o contraindicație de clismă; administrarea antibioterapiei la indicația medicului atunci când se anticipează apariția unei infecții postoperatorii.

Pregătirea în seara zilei precedente

Pentru pregătirea pielii:

se efectuează baia generală dacă starea pacientului permite asta;

se curăță pielea pe regiuni; se dezinfectează pielea cu un antiseptic: betadină, tinctură de iod;

se rade pielea păroasă cu grijă, având grijă să nu se producă mici tăieturi care pot constitui o poartă de intrare pentru microbi;

se acoperă câmpul operator la indicația medicului cu un pansament antiseptic uscat.

Pregătirea din dimineața operației

se întrerupe alimentația, pacientul nu mai are voie să mănânce cu cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale; îmbrăcarea se face cu cămașă de noapte pentru femei sau pijama pentru bărbați și șosete în picioare; protezele dentare mobile vor fi scoase, învelite într-o bucată de tifon și puse în noptiera bolnavului;

bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului,se îndepărtează lacul de pe unghii și rujul de pe buze deoarece prezența lor face dificilă, depistarea semnelor de hipoxie manifestate prin cianoză la nivelul extremităților;

golirea vezicii urinare, prin micțiune voluntară sau sondaj vezical;

transportul pacientului la sala de operație se face numai însoțit de asistentul medical; transportul se face pe targă.

Pregătirea în sala de operație

se montează o sondă urinară; se monitorizează funcțiile vitale;

se instalează o perfuzie, prin obținerea unui abord venos;

se instalează și se fixează pacientul pe masa de operație;

se pregătește câmpul operator prin badijonare cu alcool pentru degresarea și curățirea pielii de antisepticul anterior;

se badijonează regiunea cu tinctură de iod începând cu linia de incizie, de la centru, spre periferie și se termină cu zonele septice și se instalează câmpul steril textil.

2.9.3. Pregătirea în urgență

Corectarea complicațiilor generale și locale care amenință viața traumatizatului:

stop cardiorespirator, embolii, hemoragii externe;

îndepărtarea îmbrăcămintei din zona fracturată, prin tăiere pentru a nu provoca suferință suplimentară, urmată de inspectarea plăgii în scopul constatării prezenței de impurități: pământ, lemn, țesături; se sterilizează tegumentul din jurul plăgii cu alcool, tinctură de iod; se aplică comprese sterile; se face toaleta fizică și chimică a tegumentului din jurul plăgii pentru îndepărtarea impurităților cu apă și săpun, degresarea cu eter sau benzină și dezinfectarea cu alcool, tinctură de iod; nu se vor pudra plăgile din jurul focarului de fractură cu antibiotice;

în caz de hemoragii, care interesează vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv; în caz de hemoragie masivă, oprirea hemoragiei se face prin aplicarea de garou compresiv; imobilizare provizorie; se face profilaxia antitetanică;

când funcțiile vitale nu sunt afectate, când nu există un traumatism abdominal, vor fi administrate antalgice: algocalmin, mialgin;

Toaleta plăgii cuprinde un tratament general și unul local.

Tratamentul general cuprinde:

tratarea șocului dacă există;

combaterea durerii cu Algocalmin sau opiacee;

profilaxie antitetanică.

Tratamentul local cuprinde:

explorarea plăgii și hemostaza (se face bine sub anestezie locală);

se spală pielea nelezată din jurul plăgii cu apă, apoi cu ser fiziologic;

se dezinfectează regiunea din jurul plăgii cu alcool sau cu tinctură de iod, prin mișcări circulare dinspre plagă spre exterior;

dezinfecția mecanică a plăgii se face prin spălare abundentă cu apă oxigenată sau cloramină și extragerea corpilor străini;

excizia chirurgicală a țesuturilor devitalizate, când este cazul;

sutura plăgii (la plăgi recente) cu sau fără drenaj;

acoperirea plăgii cu comprese sterile, care trebuie să depășească marginile plăgii cu 2-3 cm;

fixarea pansamentului cu leucoplast, sau prin înfășare, în funcție de întinderea ei și de eventualele complicații;

la plăgile vechi, suprainfectate, ca și în cele împușcate, sutura primară este contraindicată;

plăgile mușcate, după toaleta primară vor fi îndrumate la clinica de boli infecțioase.

2.9.4. Pregătirea postoperatorie

Reîntoarcerea în salon se va face cu patul rulant sau targa, însoțit de medicul anestezist și asistentul de anestezie. Transferul pacientului în pat va fi făcut de 3 persoane, pentru a evita bruscarea pacientului. În timpul transportului, asistentul medial va urmări: aspectul feței, respirația, pulsul, perfuzia. Pacientul va fi acoperit, ferit de curenți de aer. Asistentul de salon va urmări: modul de așezare a bolnavului în pat, ca eventuala tubulatură: dren, sonde, perfuzii, să nu fie comprimată. Se va instala pacientul într-un pat accesibil din toate părțile, patul va fi prevăzut cu mușama, aleza bine întinsă, fără pernă și dacă este cazul prevăzut cu saltea antiescară. Poziția pacientului în pat va fi adaptată patologiei pe care o are.

Supravegherea pacientului este sarcina cea mai importantă a asistentului medical de salon, supravegherea postoperatorie este necesară pentru a sesiza din timp orice modificări subiective și obiective apărute în evoluție. Se monitorizează: aspectul clinic general, colorația tegumentară (paloare, cianoză), starea extremităților (reci, calde), starea mucoaselor (deshidratare), agitație sau stare de comă, parametri fiziologici (TA, puls, respirație, temperatură), pierderile lichidiene sau sanguine (diureza), tranzitul intestinal (trebuie să se reia cel târziu 3 zile postoperator), transpirația, vărsăturile, drenajul, se fac examene complementare dacă sunt necesare (Rx pulmonar, hemoleucogramă, timpi de coagulare, examen sumar de urină), se înscriu valorilor mai sus menționate în foaia de temperatură. Dacă s-a făcut anestezie generală, bolnavul va fi permanent supravegheat pentru a evita regurgitarea lichidului de vărsătură prin aplecarea capului într-o parte, pentru a evita smulgerea drenurilor, pansamentelor, sondelor, perfuziilor de către pacient și pentru a împiedica bolnavul să se mobilizeze, să mănânce sau să înghită apă.

Asigurarea confortului. Pacientul va fi menținut în decubit dorsal în primele ore, decubit lateral, apoi șezând, la pacienții operați cu anestezie generală. Pacientul operat cu rahianestezie va fi așezat în pat în decubit dorsal fără pernă în primele 6 ore postoperator. Cearceaful trebuie bine întins, fără cute pentru a evita apariția escarelor de decubit, se va face toaleta zilnică a pacientului, lenjeria de corp va fi schimbată zilnic sau de câte ori pacientul transpiră, bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blândețe, respectând intimitatea pacientului, se asigură o atmosferă calmă în jurul pacientului fără zgomote și vizitatori mulți. Asistentul medical va fi amabil, blând, ferm și permanent dispus să ofere îngrijiri și sprijin fizic și psihic pacientului. Asistentul medical va fi discret și binevoitor atunci când pacientul îi cere sprijinul în satisfacerea unor nevoi cum ar fi: cea de a-și spune rugăciunile, sau cea de eliminare. Pacientul va fi încurajat să se miște în pat, să se întoarcă singur de pe o parte pe alta, să își miște picioarele, mâinile, să se ridice în poziție semișezând sau șezând atunci când starea îi permite,vor fi respectate pe cât posibil obiceiurile pacientului.

2.9.5. Prevenirea complicațiilor postoperatorii

Pentru ameliorarea durerii se administrează calmante cu prescripție medicală și cunoașterea exactă a caracterului și originii durerii care poate fi:

parietală prin tracțiune musculară asupra suturilor profunde sau prin mobilizare, caz în care administrarea analgezicelor uzuale ameliorează semnificativ durerea;

profundă cu mai multe cauze: distensii viscerale ale tubului digestiv, congestie pelvină, drenaj, pansament, imobilizare gipsată prea strânse, caz în care se va consulta medicul.

Pentru combaterea insomniei se vor administra: hipnotice la indicația medicului psihiatric, ceaiuri calmante și se va asigura un climat liniștit.

Combaterea anxietății se va realiza prin discuții cu pacientul în ceea ce privește evoluția postoperatorie și faptul că vindecarea va fi fără complicații sau sechele.

Prevenirea complicațiilor pulmonare. La persoanele obeze, pulmonari cronici expuși acumulării secrețiilor bronșice și stazei pulmonare se fac următoarele manevre:

dezinfecție nazofaringiană;

evitarea frigului, exerciții respiratorii de 2 ori pe zi;

Prevenirea tromboembolismului venos se face prin efectuarea de mișcări active și contracții musculare statice ale membrelor inferioare repetate de mai multe ori pe zi prin:

flexia și extensia degetelor de la picioare; flexia și extensia genunchilor;

mobilizare în șezut și la marginea patului; mers și ortostatism;

dacă bolnavul acuză amețeală nu trebuie forțat ortostatismul și mersul;

anticoagulante orale sau heparine fracționate în doze raportate la greutatea corporală.

Profilaxia escarelor de decubit se realizează prin:

schimbarea poziției în pat la 2 – 3 ore; spălarea zilnică cu apă și săpun pe zonele expuse;

utilizarea de materiale moi pe zonele predispuse; vitamine;

alimentație și hidratare echilibrată prin aport suficient de proteine;

favorizarea vascularizației în zonele comprimate prin masaj.

Facilitarea tranzitului intestinal. Pană la reluarea tranzitului intestinal se pot folosi tuburi de gaze, clisme evacuatorii, purgative ușoare. Rehidratarea se realizează astfel: pană la 6 ore postoperator se vor administra înghițituri mici de lichide pentru a nu apărea vărsături și regurgitații datorate stazei digestive postanestezice, apoi se asigură un necesar de 2 – 2,5 litri de lichide pe zi. Se va relua alimentația cu lichide (ceaiuri, citronadă, supă de zarzavat), fierturi (carne de pui, pește), iar treptat a 3-a zi se poate reveni la alimentația obișnuită.

2.10. Externarea pacientului

Medicul este cel care va hotărî momentul externării bolnavei când aceasta nu mai necesită o supraveghere permanentă și poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispoziția medicului documentele bolnavului necesare formulării epicrizei și completării biletului de ieșire și va asigura alimentația bolnavului până la externare. Asistenta va anunța familia bolnavei cu privire la externarea acesteia, va avea grijă ca bolnava să-și primească lucrurile personale de la magazia spitalului și să aibă o îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului. Va aprofunda cu bolnavul indicațiile primite de la medic și cuprinse în biletul de ieșire. Asistenta va conduce bolnavul la ieșire unde îl lasă în grija aparținătorilor.

La externare, trebuie să se reprezinte un bilanț al îngrijirilor acordate, să se dea prilejul asistentei să reflecteze asupra obiectivelor pe care și le-a propus și rezultatelor pe care le-a obținut.