Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Preoperatorie Si Postoperatorie a Pacientilor Colecistectomizati

MOTTO:

“Fiecare om este autorul propriei sănătăți sau boli“ – Buddha

MOTIVAȚIE

“Medicina este arta vindecării, care teoretic nu are nici o limită”, (Petre Tutea)

“Medicina este știința și conștiința încălzite de iubire față de oameni“, (Iuliu Hațieganu)

“Fiecare suferă cât simte și mai ales, cât înțelege“, (Nicolae Iorga)

“Durerea pare mai blândă dacă este împărtășită cuiva“, (Honore de Balzac)

“Nu există boli, ci numai bolnavi“, (Mircea Eliade)

Obiectivele pe care mi le-am propus să le urmăresc în această lucrare sunt:

Interrelatia între vârstă, sex, mediul de proveniență și factorii de risc

Monitorizarea parametrilor clinico-biologici principali

Identificarea cauzelor de reconversie chirurgicală

Prezentarea situațiilor intraoperatorii ce au impus reconversia în lotul studiat

Aprecierea evoluției pacienților sub terapie chirurgicală și medicamentoasă

Prezentarea detailată a unor cazuri clinice

INTRODUCERE

Progresele tehnice remarcabile de la sfârșitul secolului nostru au favorizat apariția unei metode noi chirurgicale – colecistectomia laparoscopică. Deși atât de tânără, această ultimă ramură a chirurgiei a cunoscut o lungă evoluție.

O primă etapă care trebuie luată în considerare este dezvoltarea laparoscopiei diagnostice, al cărei act de naștere îl semnează în anul 1901 George Kelling (Dresda) care face prima celioscopie cu ajutorul unui cistoscop. Metoda viza explorarea regiunilor anatomice, care la examenul clinic și cele paraclinice nu ofereau date concludente.

Primul pas de la laparoscopia diagnostică la cea terapeutică s-a făcut în ginecologie. S-a pornit de la intenția de a realiza intervenții mici, ca de exemplu, ligatura trompelor, prin procedee cât mai puțin invazive. Astfel s-au imaginat numeroase aparate și instrumente, realizându-se intervenții anexiale, chistectomii ovariene, salpingectomii exploratorii, etc.

Un pionier de al cărui nume va rămâne legată lansarea chirurgiei laparoscopice, este Kurt Semn din Kiel (Germania). În anul 1944 el pune la punct primul sistem de insuflare automată a gazului în peritoneu, care permitea monitorizarea acestuia, precum și a presiunii intrabdominale. Tot el concepe trocarele conice, microfoarfecele, aplicatoarele de clipuri, diversele tipuri de pense.

Un alt pas important în laparoscopie s-a realizat în anul 1960 prin introducerea sursei de "lumina rece", eliminându-se astfel riscul arsurilor viscerale abdominale. În anul 1988, Dubois adaptează laparoscopului o cameră video, ce permitea vizualizarea cavității abdominale pe un monitor tv, astfel începând etapa chirurgiei laparoscopice video-ghidate, care s-a impus într-un timp re-cord. Odată cu apariția și perfecționarea instrumentelor de laparoscopie, această tehnică chirurgicală a devenit din ce în ce mai ușor de realizat, ajungând o metodă aplicată tot mai frecvent în chirurgia digestivă.

Practicarea în anul 1982 în Germania a primei apendicectomii (Semn și Gutz) și în anul 1987 a primei colecistectomii de Mouret, reprezintă începuturile aplicării laparoscopiei în chirurgia digestivă. Lărgind paleta intervențiilor laparoscopice, în prezent pot fi realizate, pe lângă colecistectomie, apendicectomie și rezolvarea sindromului aderențial, cura herniilor inghinale prin clip sau proteză, tratamentul ulcerului perforat prin sutură și epiplonoplastii și chiar intervenții esofagiene prin abordare pe cale cervicală.

La aceasta evoluție spectaculoasă a chirurgiei laparoscopice au concurat mai mulți factori cum ar fi:

– popularizarea eficientă a procedeului la debut, prin prezentări de videofilme la congresele de chirurgie;

– emisiunile de radio și televiziune, precum și informațiile privind progresele senzaționale din domeniul chirurgiei laparoscopice, ce au avut un larg impact la public;

– concurența dintre diversele echipe chirurgicale ce a dus la o adevărată explozie de procedee ingenioase, care au perfecționat și au diversificat gama de posibilități a acestei chirurgii; beneficiile mari înregistrate de industria biomedicală prin fabricarea și perfecționarea echipamentelor de chirurgie laparoscopică.

Colecistectomia celioscopică reprezintă cea mai răspândită intervenție laparoscopică. În țara noastră prima colecistectomie a fost efectuată la Constanța (3 decembrie 1991) de către Prof. Bernard Descot – Franța, împreună cu Conf.Univ. Dr. V Sârbu și Dr. Botnarciuc, iar în anul 1992, la clinica de Chirurgie III din Cluj, procedeul este executat de prima echipa autohtonă formată din Prof.Univ. Dr. S.Duca, Dr. C.Puia, Dr. C.lancu și ca anestezist Prof.Dr. I. Ascalovschi.

Din anul 1993, tot mai multe servicii intră în posesia echipamentelor de chirurgie laparoscopică, astfel că la finele anului 1996 metoda s-a practicat în 24 de orașe ale țării, iar ca o expresie a progreselor realizate în acest domeniu, în perioada 19-21 septembrie 1996, a avut loc la Sinaia primul "Congres Național de Chirurgie Laparoscopică", la care au participat cu lucrări peste 100 de chirurgi români și personalități din 12 țări.

În Clinica de Chirurgie a Spitalului Militar Clinic de Urgență ”Dr. Ștefan Odobleja” din Craiova utilizarea laparoscopului în intervențiile chirurgicale începe în anul 1999 odată cu achiziționarea echipamentului. În cei 15 ani de utilizare a chirurgiei laparoscopice medicii specialiști chirurgi ai Clinicii de chirurgie au lărgit paleta intervențiilor, evoluând, progresând și perfecționându-se continuu.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FICATULUI ȘI A CĂILOR BILIARE

1.1 Generalități privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanta funcție de digestie și absorbție a alimentelor. Este compus din tubul digestiv și glandele sale anexe.

Digestia este ansamblul de procese în cursul cărora substanțele nutritive sunt eliberate din alimente sub influența enzimelor, fragmentate în constituenții lor chimici și absorbite. Digestia se realizează în segmentele constitutive ale tractului digestiv.

Aparatul digestiv se împarte în două segmente:

a)cefalic – cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe și faringele.

b)truncal – cuprinde porțiunea de la originea esofagului până la anus: esofag, stomac, intestin subțire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, sigmoid și rect).

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare, ficatul și pancreasul.

1.2 Anatomia ficatului

Ficatul este cel mai mare organ din corp.

Organ plin, de consistență fermă, dar friabil, de culoare roșu-brun, ficatul cântărește la adult 1400 – 1500 g cu vasele golite și măsoară în lungime 28 cm, 8 cm în grosime și 18 cm lățime.

Așezare: Datorită dimensiunilor sale, ficatul ocupă hipocondrul drept, epigastrul și o parte din hipocondrul stâng. Ficatul este situat în loja hepatică, etajul supramezocolic, ai cărui vecini sunt: inferior, colonul si mezocolonul transvers; anterior, lateral și superior diafragma, medial comunică cu loja gastrică.

Mijloacele de fixare: presa abdominală, vena cavă inferioară, ligamentele falciform, rotund, coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic.

Ligamentul falciform este o dedublare a peritoneului și este atașat printr-una din margini la fața inferioară a diafragmului și la fața posterioară a tecii mușchiului drept abdominal, iar marginea hepatică se întinde de la incizura marginii anterioare a ficatului până pe fața posterioară. Este format din două foițe peritoneale intim unite intre ele; baza ligamentului conține între foițele sale ligamentul rotund.

Ligamentele triunghiulare sau laterale sunt două la număr, drept și stâng și sunt formate prin opoziția foițelor ligamentului coronar, întinzându-se de la diafragmă la ficat.

Ligamentul coronar leagă fața posterioară a ficatului cu mușchiul diafragmă, este tot o dedublare a peritoneului și se formează prin reflectarea peritoneului de pe diafragmă pe marginea superioară și inferioară a feței posterioare a ficatului. Se continuă pe fețele laterale cu ligamentele triunghiulare, iar anterior cu ligamentul falciform.

Ligamentul rotund este un cordon fibros rezultat prin obliterarea venei ombilicale. Are un traiect ascendent spre ombilic, fiind conținut între foițele ligamentului falciform.

Configurația exterioară: Ficatul are forma unui ovoid care a fost secționat printr-un plan oblic de la dreapta la stânga și de la inferior spre superior. Ficatului i se descriu 2 fețe: una inferioară sau viscerală și alta superioară sau diafragmatică.

Anterior prezintă o margine inferioară, posterior este o margine lățită situată între foițele ligamentului coronar. Ficatul prezintă pe fața diafragmatică 2 lobi, lobul drept mai voluminos și lobul stâng mai mic, separați între ei prin ligamentul falciform.

– Fața viscerală prezintă 3 șanțuri dispuse în forma literei H. Doua șanțuri sunt sagitale, iar al treilea este transversal. În șanțul sagital drept, spre anterior este fosa vezicii biliare, spre posterior este șanțul venei cave inferioare. În șanțul sagital stâng, anterior se găsește ligamentul rotund al ficatului, posterior este ligamentul venos Arantius. În șanțul transversal se găsește hilul hepatic alcătuit din: anterior – ductul hepatic la dreapta și vena hepatica la stânga; posterior – vena portă.

Pe fața posterioară a lobului drept își lasă amprenta flexura colică dreaptă (impressio colica), rinichiul drept (impressio renalis), duodenul (impressio duodenalis), glanda suprarenală dreaptă (impressio suprarenalis).

Pe fața inferioară a lobului stâng se găsesc impresiunile gastrică și esofagiană. Anterior de hil este lobul pătrat, iar posterior de hil se găsește lobul caudat.

– Fața diafragmatică este acoperită de peritoneu, este convexă și în cea mai mare parte are raporturi cu peretele toracic prin intermediul diafragmei și cu următoarele: plămânul, pleura, cordul și pericardul. Pe această față se găsește în plan sagital ligamentul falciform. Marginea inferioară a ficatului prezintă două scobituri: una dreaptă – incizura cistică și alta stângă – incizura ligamentului rotund.

Ficatul are două extremități: cea dreaptă, voluminoasă care se găsește în hipocondrul drept și cea stângă, mai subțire și turtită.

Structura ficatului:

Ficatul este învelit de peritoneul visceral (tunica seroasă), care se continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele: coronar, triunghiular stâng , triunghiular drept și falciform, acesta din urmă conținând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) și apoi parenchimul hepatic. Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine și formează pereții lamelari conjunctivi care, împreună cu rețeaua vasculară, împart parenchimul hepatic în lobuli.

Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. În secțiune transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare și filete nervoase vegetative. În centru are o venă centrolobulară, iar la periferie, prin alăturarea a minim 3 lobuli hepatici, se formează spațiile portale (Kiernan). Aceste spații conțin: țesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1 sau 2 canale biliare, limfatice și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centrolobulară, iar bila din centrul lobulului spre spațiul port.

Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare. Între celulele hepatice și peretele capilarelor se află spațiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează spații înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii. Spre periferia lobulului, canaliculele biliare își constituie un perete propriu numit colangiola. Colangiolele din lobulii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spațiilor Kiernan canalele biliare perilobulare. Canalele biliare perilobulare se unesc între ele și dau naștere la 2 canale hepatice – drept și stâng -corespunzătoare celor 2 lobi ai ficatului, care părăsind ficatul la nivelul hilului, se unesc și formeaza canalul hepatic comun. După un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare și canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun și canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfo-funcțională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de același vas și care își varsă bila în același canalicul biliar.

Vascularizatia ficatului este asigurată de:

a) Artera hepatică ia naștere din trunchiul celiac. La început continuă direcția acestuia și când întâlnește vena portă se divide în 2 ramuri terminale: hepatică proprie și artera gastroduodenală. Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă și stânga. Dă o serie de colaterale: artera pilorică, artera cistică, ramuri terminale. Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă și arterele pancreaticoduodenale anterioară și posterioară.

b) Vena portă este trunchiul venos colector al sângelui din tractul digestiv subdiafragmatic pe care îl aduce la ficat. Ia naștere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stâng. Acesta se varsă în vena splenică, ce se unește în continuare cu vena mezenterică superioară (care drenează intestinul subțire, pancreasul și colonul drept ) și care este continuată, cu direcția spre ficat , de vena portă. Trunchiul venei porte mai primește: vena gastrică stângă, vena pilorică și vena pancreaticoduodenală superioară dreaptă. Vena portă urcă spre hilul ficatului unde se termină, bifurcându-se în două ramuri: dreaptă (scurtă, care primește cele două vene cistice) și stângă, lungă care este în legătură cu cele două vene obliterate, canalul lui Arantius și vena ombilicală a ligamentului rotund. Vena portă are o lungime de 8-10 cm și un calibru de 15 mm. Venele suprahepatice: (4 grupe ) principale și accesorii ajung la fața posterioară a ficatului pe marginea venei cave. Limfaticele ficatului sunt superficiale și profunde.

Inervația ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primește de la plexul celiac și filete nervoase, de la nervul vag prin micul epiplon (este de natura simpatica si parasimpatica)

Fig.1.1–Aparatul digestiv

1.3 Căile biliare extrahepatice

Calea biliară principală este canalul hepatic continuat de ductul coledoc. Limita dintre acestea este deschiderea ductului cistic, care drenează conținutul vezicii biliare.

Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept și stâng. El coboară în marginea liberă a micului epiplon și fuzionează la nivelul marginii superioare sau înapoia primei porțiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezicula biliară, formând canalul coledoc. Acesta descrie o curbură cu concavitatea spre dreapta și anterior se termină la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua porțiuni a duodenului. Măsoară în medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezintă 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic și intraparietal ( în peretele duodenului). Se termină printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta în ampula hepatopancreatică a lui Vater. În această zonă există o importantă formațiune musculară (sfincterul lui Oddi), a cărei funcționare corectă asigură tranzitul normal al bilei spre duoden.

Calea biliară accesorie este reprezentată de vezicula biliară și canalul cistic.

Vezicula biliară ( colecistul) este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri. Este situată în fosa veziculei biliare de pe fața viscerală a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o lărgime de 4 cm și o capacitate de (50-60) ml și prezintă trei porțiuni: fundul, corpul și colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară și răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului. Pe viu, el se proiectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliară dreaptă întâlnește arcul costal. Este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea aderentă la fața viscerală a ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este numită infundibul. Vine în raport în sus cu ficatul, iar în jos cu colonul transvers și cu duodenul. Fața superioară aderă slab la ficat printr-un țesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi ușor în cursul operației de extirpare a veziculei. Fața inferioară este acoperită de peritoneu și legată de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.

Colul formează extremitatea profundă și ascuțită a veziculei biliare. Are forma conică și se continuă fără o limită precisă cu canalul cistic. Este liber, nu aderă la ficat. În sus și în stânga vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului.

Structura veziculei biliare:

-La exterior este acoperită de peritoneu (tunica seroasă). Sub aceasta se zărește un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica fibro-musculară, formată din țesut colagen predominant și fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre musculare netede formând mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea în care fibrele cu orientare diferită se continuă unele cu altele.

-La interior, vezicula este căptușită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu simplu și dintr-un corion. Epiteliul conține celule absorbante cu platou striat și puține celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos al căror produs se amestecă cu bila. Corionul este format din țesut conjunctiv lax și reticulat. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliari. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grăsimi și colesterol).

Vascularizația veziculei biliare este legată de vascularizația ficatului. Artera cistică, ramură a arterei hepatice, pătrunde în veziculă la nivelul gâtului și se împarte în ramurile dreaptă și stângă. Venele cistice (două) sunt satelitele arterei și se varsă în ramura dreaptă a venei porte. Limfaticele drenează în limfonodulii gâtului și limfonodulii marginii superioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervația veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) care vin în plexul celiac.

Funcțiile veziculei biliare sunt următoarele: de rezervor, de concentrare și resorbție, de secreție și de contractilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical, se îndreaptă în jos, la stânga și înapoi și se termină în unghi ascuțit în flancul drept al canalului hepatic formând canalul colector. Lung în medie de 3 cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre veziculă. Mucoasa de la nivelul colului și a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col și canalul cistic se află sfincterul vezicular.

1.4 Funcțiile ficatului

Funcțiile ficatului sunt importante și variate.

– la digestia intestinală, depozitează în el o parte din substanțele care depășesc nevoile imediate ale organismului,

– degradează și sintetizează diferite substanțe,

– ia parte la menținerea compoziției plasmei,

– menține echilibrul glucidic,

– transformă grăsimile în forme care se oxidează mai ușor,

– sintetizează fermenții necesari funcțiilor proprii sau ale altor organe,

– reglează metabolismul apei și controlează debitul sanguin,

– oprește pătrunderea toxinelor în organism,

– are rol în formarea globulelor roșii,

– intervine în termoreglare,

– secretă și excretă bilă.

1.5 Bila și rolul ei în organism

Bila este formată de celulele hepatice și celulele Kupffer. Este produsă în mod continuu astfel încât în 24 ore, se realizează o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreției este mai redus noaptea și mai crescut ziua. Bila se elimină în duoden doar în cursul digestiei alimentelor. Între timp ea se acumulează treptat în vezicula biliară, unde suferă un proces de concentrare prin absorbție de apă și ioni și primește o cantitate de mucus.

Bila hepatică este un lichid izotonic, cu o compoziție electrolitică asemănătoare cu a plasmei. Compoziția electrolitică a bilei veziculare diferă de cea hepatică, deoarece majoritatea anionilor organici, clorurile si bicarbonații au fost reabsorbiți prin membrana bazala. Componentele majore ale bilei sunt:

82% apa;

12% acizi biliari;

3% lecitina si alte fosfolipide;

0.7 % colesterol neesterificat;

1.3 % alți constituenți: bilirubina conjugate, proteine (IgA, produși din metabolizarea hormonală sau a altor proteine), mucus, electroliți și adesea metabolite ai medicamentelor.

Acizii biliari primari (colic si chenodezixicolic) sunt sintetizați de ficat din colesterol, conjugați cu glicina sau taurina și excretați în bilă. Acizii biliari secundari (dezoxicolatul si litocolatul) sunt formați în colon din acizii biliari primari sub acțiunea bacteriilor. Acidul litocolic este mult mai puțin reabsorbit din colon comparativ cu acidul deoxicolic. În bila normală raportul conjugării cu glicina si taurina este de 3:1, în timp ce în colestaze crește conjugarea cu sulfații și glucuronidul. Acizii biliari sunt detergenți care în soluții apoase și peste o concentrație critică de aproximativ 2 milimoli formează agregate moleculare numite micelii.

În afară de facilitatea excreției biliare de colesterol, acizii biliari sunt necesari pentru absorbția normal intestinală a grăsimilor alimentare prin mecanismul micelar de transport. Acizii biliari reprezintă factorul fiziologic major pentru fluxul bilei hepatice și ajută la transportul apei și electroliților în intestinul subțire si colon.

În condiții normale acizii biliari sunt conservați eficient, fiind absorbiți prin difuziune pasivă pe tot parcursul intestinului. Mult mai important pentru reciclarea sărurilor biliare este însă mecanismul de transport activ de la nivelul ileonului distal. Acizii biliari reabsorbiți intră în circulația portală, de unde sunt captați rapid de hepatocite, reconjugați și resecretați în bilă (circuitul entero-hepatic).

Cantitatea normală de acizi biliari este de aproximativ 2-4 g, ei fiind recirculați în timpul unei mese de mai multe ori și de 5-10 ori pe parcursul unei zile. Pierderile fecale sunt apreciate la 0,3 g/zi, fiind compensate de sinteza hepatică din colesterol.

Contracția sfincterului Oddi dintre mese previne refluxul conținutului duodenal în canalele biliare și pancreatic și permite umplerea veziculei biliare. Factorul major care controlează evacuarea veziculei biliare este colecistokinina, eliberată de mucoasa duodenală ca răspuns la ingestia de grăsimi și aminoacizi. Colecistokinina produce o puternică contracție a veziculei biliare, relaxarea sfincterului Oddi, creșterea secreției de bilă hepatică și a fluxului conținutului biliar spre duoden.

1% Săruri biliare: Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei și sunt reprezentate de glicolat și taurocolat de sodiu . Procentul sărurilor biliare variază în funcție de alimentație. Ajunse în intestin, ele trec în circulația venei porte și ajung din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare. În felul acesta se stabilește circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc următoarele funcții:

– La nivelul intestinului emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică.

– Formează cu grăsimile complecși solubili în apă, permițând astfel absorbția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile A, D, E, K și F.

– Stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ.

– Mențin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând flora de putrefacție – rol antiputrid.

– Stimulează formarea bilei – rol coleretic.

Pigmenții biliari (0,5%) sunt reprezentați de bilirubină și biliverdină. Iau naștere din hemoglobina eliberată prin distrugerea globulelor roșii bătrâne, la nivelul ficatului și al splinei. Formarea lor începe cu separarea hem-ului de globină și apoi, prin reducere, transformarea acestuia în pigmenții amintiți. Fierul trece în plasmă și se unește cu o globină (transferina), fiind dus la organele hematopoetice. Globina este descompusă în aminoacizii din care este alcătuită. Pigmenții biliari, fiind produși de dezasimilație ai hemoglobinei și eliminându-se prin bilă, îi conferă acesteia caracterul de produs de excreție. Pigmentul principal , bilirubina, are culoare galben-aurie și la început este insolubilă în apă, dar solubilă în alcool și grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajunsă în ficat. După ce ajunge în ficat, ea se conjugă cu acidul glicoronlc sub influența unei enzime (glicoroniltransferaza) care o face să-și modifice proprietățile. Abia acum bilirubina va începe parcurgerea căilor biliare către intestin. Bilirubina neconjugată a fost numită „indirectă”, iar cea conjugată „directă”, după comportamentul în timpul reacției Van der Bergh (reacție pozitivă în prezența bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenților biliari în sânge se soldează cu apariția icterului (culoarea galbenă a tegumentelor și a sclerelor), atunci când bilirubina crește peste valoarea de 2 mg%. Reacția Van der Bergh ne ajută să vedem ce fel de bilirubină s-a acumulat și spre ce capitol de patologie ne îndreptăm atenția. După ce au ajuns în intestin, pigmenții biliari suferă în continuare o serie de modificări. Bilirubina este transformată, sub influența florei intestinale, în urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat și transformat în stercobilinogen, care se elimină prin fecale. Restul de urobilinogen se elimină o parte prin urină și o parte este resorbit și adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sânge și ficat. În sânge ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic și grăsimi degradate. Cantitatea de colesterol crește în timpul sarcinii, precum și în alimentația bogatâ în lipide , dar scade în lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului. Menținerea raportului colesterol-săruri biliare (normal (1/20-1/30)) are o importanță deosebită. Când acesta scade sub 1/3 favorizează precipitarea colesterolului, care formează calculi biliari.

În intestin, 30-40% din colesterol e reabsorbit prin mucoasa duodeno-jejunală (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinală în colesterol și eliminat prin fecale. Are rol în sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali, acizilor biliari și vitamina D3.

Substanțe minerale : clorura, fosfatul și bicarbonatul de sodiu dau bilei un ph alcalin = 7,3-7,4.

Celulele hepatice și celulele Kupffer formează bila în mod continuu. Aceasta, trecând prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare și canalul hepatic, ia fie calea directă prin canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic, între digestii, unde se acumulează. Ținând cont de aceasta, deosebim două feluri de bilă:

-Bila hepatică (primară) ,care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei. Este un lichid galben-verzui,care conține 97% apă și 3% reziduu uscat (substanță organică și anorganică).

-Bila veziculară se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul alimentației. Este mai vîscoasă (conține mucus din mucoasa veziculei ) și mai concentrată în pigmenți biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereții acesteia)

Mecanismul scurgerii bilei în duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă.

a) Pe cale umorală – excreția bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon care se formează la contactul mucoasei duodenale cu conținutul acid al acesteia și unele principii alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice și produce evacuarea bilei în duoden.

b) Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitați centrii centripeți din mucoase; excitația ajunge la sistemul nervos central și de acolo , pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici) pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinând relaxarea lor. Totodată are loc contracția veziculei și bila de rezervă (bila veziculară) este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămâne deschis sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât durează digestia.

După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide și se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracția sfincterelor se datorează nervilor splahnici (simpatici) care au acțiune contrară vagului. Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului (de exemplu, după ingerarea de lapte bila se elimină timp de 5-7 ore, iar după pâine timp de 8-9 ore).

Funcțiile bilei sunt importante și se referă la fenomenele de digestie și metabolism.

Bila contribuie la neutralizarea reacției acide a amestecului alimentar venit din stomac în intestin.

– Intervine decisiv în digestia grăsimilor, favorizând emulsionarea lor.

– Stimulează fermenții specifici ( lipazele) ,

– Ajută la absorbția acizilor grași și a unor substanțe solubile în grăsimi (vitaminele),

– Contribuie la întreținerea peristaltismului intestinal,

– Contribuie la menținerea echilibrului dintre diferiți ioni în cursul digestiei,

– Contribuie la eliminarea unor produși de excreție (pigmenți biliari, medicamente, metale),

– Acționează ca agent bacteriostatic, inhibând creșterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL II

PATOLOGIA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

2.1 LITIAZA BILIARĂ

Definiție : Litiaza biliară este o afecțiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari în veziculă sau în căile biliare extra- sau intrahepatice, și a căror prezență poate să nu se manifeste clinic sau poate să se însoțească de o simptomatologie zgomotoasă.

Epidemiologie: Frecvența este mare, în populația adultă 10 – 15 % dintre oameni sunt purtători de calculi. Dintre sexe, frecvența la femei este superioară: raportul este de 4/1 – 5/1.

Etiopatogenie: În etiologia litiazei biliare intervin mai mulți factori:

– Factorii endocrini sunt de netăgăduit. Frecvența superioară la femei, graviditatea favorizantă pentru formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul că menopauza fiziologică sau chirurgicală este urmată deseori de apariția litiazei demonstrează rolul pe care îl joacă glandele cu secreție internă în această afecțiune.
– Factorii de teren pot interveni activ în apariția litiazei biliare. Diabetul, obezitatea, guta, litiaza renală, astmul bronșic, unele forme de reumatism sunt deseori în corelație cu litiaza biliară, fie că ea apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecțiuni.

Factorii favorizanți sunt reprezentați de: sedentarism, abuzuri de grăsimi și proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipație, infecții intestinale, mai ales infecții ale căilor biliare.
Patogenie: procesul de formare a calculilor biliari rezultă din acțiunea unui mecanism complex, la care participă interacțiunea mai multor factori: fizico-chimici, metabolici, staza și infecțiile.
– Factorii fizico-chimici și metabolici determină modificări ale componenților bilei, cu perturbarea stabilității ei coloidale. Scăderea raportului săruri biliare/colesterol creează premise pentru precipitarea colesterolului, a bilirubinei și a calciului.
– Factorul staza este necesar și el în procesul de litogeneza. Staza poate fi realizată prin obstrucții cistice sau oddiene, prin atonie veziculară, prin variante anatomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificări distrofice (colesteroloza, colecistoza), sarcina este și ea un factor de stază.

Se știe că în colecist bila este mai concentrată de 5 până la 10 ori decât în ficat: în stază, concentrația poate să fie până la de 10 ori mai mare decât în mod normal.
– Factorii infecțioși concură la formarea calculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziția chimică și pH-ul bilei infectate.

Anatomie patologică

Calculii biliari sunt formați dintr-o materie proteică (celule, sfărâmături celulare, mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau săruri sau și unele și altele, ceea ce face ca ei să fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, calculi de bilirubinat de calciu, calculi de carbonat de calciu și calculi micști.
– Calculii de colesterină, compuși din colesterol, sunt de obicei mari, solitari, de culoare gălbuie albicioasă, sferici, ovoidali sau muriformi. Pe secțiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, ușori și transparenti la razele X. Mai rar pot să fie mici și multipli, fațetați ușor.
– Calculii pigmentari (de bilirubinat de calciu) se produc prin precipitarea bilirubinei conjugate ca sare calcică. Ei sunt numeroși, mici, bruni-negricioși (albicioși după spălare), neregulați. Sunt duri și opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcătuind un nisip biliar, alteori se aglomerează neregulat și pot atinge dimensiuni de până la 1 cm în diametru. Sunt calculi de stază, dar prezența lor impune cercetarea unei boli hemolitice

– Calculii de bicarbonat de calciu sunt foarte rar întâlniți, fiind albicioși, voluminoși și friabili, opaci la razele X. Se apropie compozițional de bila calcică, bilă cleioasă, cu aspect de mastic.

– Calculii micști sunt alcătuiți dintr-o matrice organică ce formează un nucleu central mai moale și din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori și carbonat și fosfat de calciu. Sunt numeroși, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiți sau muriformi; de culoare brună-verzuie, brună-galbuie, uneori albicioși. Pe secțiune apar ca straturi concentrice în jurul matricei. Sunt opaci la razele X.

Fig. 2.1 Calculi biliari

Leziunile anatomice produse de prezența calculilor afectează în special vezicula biliară, al cărei aspect este variabil:

Vezicula sclero-atrofică este mică, aderentă la organele vecine, prezentând uneori fistule cu coledocul, duodenul, colonul, hepaticul drept, care îngreunează considerabil intervenția chirurgicală;

Vezicula sclero-hipertrofică – mare și plină cu calculi

Vezicula neinflamatorie dar cu perete îngroșat, scleros, conținând bilă neagră în care plutesc calculi

Vezicula fragă (colesteroloza) în cazul depunerii de colesterol difuze în mucoasa vezicii biliare

Hidrocolecist – vezicula este destinsă prin inclavarea unui calcul în canalul cistic, care blochează pătrunderea bilei. Mucoasa secretă substanța sero-mucoasă care se acumulează în vezicula biliară, aceasta luând aspect de bilă albă. Colecistul devine palpabil.

2.2 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ

Colecistita cronică reprezintă o modificare ce survine la cca două treimi din pacienții cu litiază biliară (asimptomatică sau nu). Aspectul lezional poate varia de la inflamația mucoasă la fibroza transmurală asociată cu formarea de aderențe.

2.2.1 Tablou clinic

Forma tipică de colecistită cronică asociază un sindrom dureros și un sindrom dispeptic.

Sindromul dureros: durere clasică de colică hepato-biliară, ce apare la miezul nopții, cu debut brutal, la început sub forma unei senzații de apăsare în hipocondrul drept (subcostal). Se intensifică devenind insuportabilă, bolnavul are senzația de zdrobire, de strângere de menghină, de sfâșiere. Substratul fiziopatologic îl reprezintă distensia veziculei biliare. Mai rar durerea are sediul epigastric. Durerea iradiază tipic posterior și în sus în partea dreapta dând senzația de constricție a bazei hemitoracelui cu inhibiția respirației. Bolnava este anxioasă, imobilă, în cocoș de pușcă, rar agitată. Nu există nici contractură, nici apărare; pulsul este normal, temperatura la fel.

Criza dureroasă este de durată variabilă, una sau mai multe ore, o zi întreagă, cu remitere doar după injectarea de spasmolitice (papaverină, atropine, scobutil, piafen în perfuzie). A doua zi apare un subicter, subfebrilitate, urini hipercrome. Dar cel mai adesea durerile sunt mai puțin caracteristice: dureri epigastrice de intensitate redusă ce apar după abateri de la regimul alimentar, ce țin câteva ore sau zile, neritmate de mese. Mai atipice și înșelătoare sunt durerile ectopice, în care proiecția dorsală este precedată de localizarea anterioară, dureri cu iradiere la stânga în cazul participării pancreatice, forme pseudoanginoase cu dureri retrosternale de tip constrictive.

Sindromul dispeptic: este foarte frecvent, putând exista singur în 1/3 din cazurile de colecistită cronică. Manifestările sunt cel mai adesea de tip hipostenic, cu digestii lente și dificile, meteorism, eructații, somnolență postprandială, grețuri, intoleranță la grăsimi sau hiperstenic, cu crampe și arsuri, cu periodicitate mai mult sau mai puțin pseudoulceroasă, uneori cu diaree postprandială și migrene intolerabile.

2.2.2 Diagnostic pozitiv

Examenul obiectiv constată cel mai adesea o femeie obeză de vârstă medie, multipară

– palparea va căuta existența durerii în punctul vezicular, prin manevra Murphy care este pozitivă. Durerea este netă sub mâna care palpează punctul vezicular, când bolnavul face o inspirație profundă.

– rareori examenul clinic decelează o tumoră veziculară (hidrocolecist, colecistită cronică sclerohipertrofică) sub forma unei mase alungite mai mult sau mai puțin remitente, căreia i se poate limita perfect polul inferior dacă peretele abdominal nu e prea gros, ce se prelungește cranial cu matitatea hepatică și care coboară cu ficatul în inspirație.

În fața acestei simptomatologii funcționale evocatorii, dacă există semnul Murphy net, diagnosticul de colecistită cronică este aproape cert, dar trebuie confirmat prin explorări paraclinice.

Examene paraclinice:

Examenul radiologic și/sau ecografic confirmă și precizează existența sau nu a litiazei veziculare (la bolnavii cu simptomatologie frustă atipică, obezi, aceste examene devin esențiale). Examenul radiologic este foarte prețios. Radiografia simplă poate să pună în evidență calculi impregnați cu săruri de calciu.

Endoscopia căii biliare principale (coledocoscopia), necesită o tehnică și o aparatură deosebite, însa constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau a canalului hepatic.

Examenul ecografic permite un diagnostic corect în 96% din cazuri în patologia biliară, impunându-se ca metodă de rutină datorită mai multor avantaje:

– este o metodă anodină, neinvazivă, nu produce disconfort bolnavului;

– este bine tolerată, nu există riscul iradierii sau a ioditismului ca în cazul examinărilor radiologice, ce folosesc substanțe de contrast iodate;

– se poate face și în procesul acut de colecistită,

– este repetabilă;

– poate fi practicată la pacienții cu bilirubinemia peste 3 mg %. Mai mult, permite stabilirea algoritmului mijloacelor de diagnostic la bolnavii icterici

– ecografia are avantajul explorării concomitente și a altor organe abdominale, depistând leziuni ce ar putea implica și suferința acestora cu răsunet biliar: chistul hepatic, cancerul capului de pancreas, litiaza pancreatică, etc.

Dintre limitele metodei sunt menționate dificultățile legate de explorarea căilor biliare principale, în special în ceea ce privește coledocul retroduodenal, când s-au consemnat deseori rezultate fals pozitive sau fals negative.

2.2.3 Diagnostic diferențial

Diagnosticul trebuie să se bazeze pe o anamneză amănunțită și pe examenul clinic, ținând seama de examenele complementare, în special de examenul radiologic și ecografic. Se va diferenția de:

– ulcerul gastro-duodenal

-apendicita cronică

– duodenite și gastrite cronice

– pancreatită cronică

– litiaza renală dreaptă

– colecistita cronică necalculoasă și diskinezie biliară

– colesteroloza (vezicula fragă) și colecistoza

– malformații veziculare

2.2.4 Forme clinice

Formele latente de colecistită cronică litiazică sau cele care nu se traduc decât printr-un sindrom dispeptic sumar nu atrag atenția decât atunci când survine o complicație, care conduce la diagnosticul de colecistită acută supurată, angiocolită, în relație cu o litiază a căilor biliare principale, ileus biliar.

Dar, în cele mai multe cazuri colecistitele cronice se identifică printr-o simptomatologie evidentă și evocatoare care trebuie să suspecteze diagnosticul și să conduca la o explorare radiologica și/sau numai ecografică de confirmare.

Evoluția obișnuită este foarte latentă, în ani de zile, manifestările dureroase nu sunt decât episodice, la intervale lungi și coexistând cu un sindrom dispeptic ușor suportabil. Astfel bolnavul ajunge vârstnic, cu stare generală proastă. Aceste forme pot fi tratate medical.

Dacă însă bolnavul este cu stare generală bună, iar tratamentul medical este ineficient în suprimarea tulburărilor funcționale și a durerilor, se impune tratamentul chirurgical prin colecistectomie și explorarea atentă a CBP pentru depistarea unei litiaze asociate, ce trebuie tratată în același timp.

În afara formelor simptomatice diverse, litiaza veziculară se asociaza cu litiaza CBP latentă, ce presupune căutarea ei intraoperator. Se mai pot individualiza:

– litiaza veziculară fără colecistită – sunt litiazele pigmentare din icterele hemolitice, care nu antrenează reacție inflamatorie veziculară, fiind descoperite accidental. Sunt cazuri care, în principiu, se tratează medical (radiologic vezicula biliara este morfologic și funcțional normală).

– colecistita cu bilă calcică și vezicula calcificată (vezicula de porțelan) – sunt entități diferite.

Bila calcică – conține bilirubinat de calciu ce formează în timp calculi albicioși, asemănătoare litiazei banale, cu același tablou clinic.

Vezicula calcificată – are pereții impregnați cu săruri de calciu, de obicei fosfat de calciu. Boală rară.

– colecistita cronică cu hidrocolecist (hidropsul) – inclavarea în canalul infundibilo-cistic a unui calcul mare sau a mai multor calculi mici în canalul cistic determină transformarea veziculei biliare într-o cavitate închisă. Vezicula conține doar bilă albă, rezultată din secreția mucusului de către mucoasa vezicii biliare și absența bilei normale. Clinic – hidrocolecistul este palpat ca o tumefacție piriformă în hipocondrul drept sau flancul drept, în urma unei crize dureroase. Radiologic VB este exclusă. Hidrocolecistul poate persista cu perioade de creștere și diminuare în volum. Prezintă risc de suprainfecție. Trebuie tratată chirurgical.

– puseele acute in cursul unei colecistite cronice datorita posibilitatii de suprainfectare a continutului VB. Tabloul clinic de colecistita acuta. Este o acutizare a unei colecistite cronice care regreseaza sub actiunea tratamentului cu antibiotic si care trebuie operata la rece dupa disparitia fenomenelor acute.

2.2.5 Evoluție. Complicații

Colecistita cronică litiazică netratată chirurgical și la timp are o evolutie imprevizibilă, expunând la o serie de complicații inflamatorii, mecanice, degenerative, complicații infecțioase datorită răsunetului asupra organelor vecine.

Hidrocolecistul – datorat inclavării unui calcul în regiunea infundibilo-cistică care împiedică evacuarea bilei. Vezicula biliară crește progresiv în volum, devine palpabilă, fundul său poate ajunge la nivelul crestei iliace. Peretele este transparent și lucios. Dacă se grevează un proces septic pe această formă se transformă într-o colecistita acuta de tip piocolecist, colecistita gangrenoasa sau poate să perforeze și să determine un abces perivezicular sau o peritonită generalizată.

Complicații mecanice – Migrarea calculilor în căile biliare principale poate complica o colecistită cronică litiazică cu chist permeabil. Apare sindromul coledocian, cel mai frecvent datorită migrării calculilor mai mici de 3-4 mm. Fistulele bilo-digestive realizează o comunicare a veziculei biliare cu duodenul sau cu colonul în urma unor procese acute repetate. Se poate suprapune un fenomen septic grav; iar un ileus biliar determinat de inclavarea unui cacul mare poate determina un sindrom de ocluzie intestinală înaltă.

Complicații degenerative – Degenerescența malignă a pereților veziculei biliare se produce în cazul litiazelor vechi, la bolnavi vârstnici, într-o incidență de 8-10%. Se dezvoltă un adenocarcinom care invadează rapid ficatul și organele vecine, cu sindrom de icter mecanic.

Alte complicații:

– pancreatita acută de etiologie biliară;

– angiocolecistita acută dupa migrarea de calculi în căile biliare principale;

-pancreatita cronică;

– stenoza oddiană benignă (oddita stenozantă) cu un tablou clinic ce sugerează colecistita litiazică ce se poate asemăna cu un sindrom coledocian atunci când stenoza este strânsă.

2.2.6 Tratamentul

Dată fiind evoluția imprevizibilă spre complicații acute și grave ale colecistitelor cronice litiazice indicația terapeutică este obișnuit CHIRURGICALĂ.

Indicația tratamentului medical de temporizare, supraveghere, se poate lua în considerație în cazul unei colecistite cronice litiazice cu calcul unic, bine tolerat, cu manifestări clinice doar sub forma unui sindrom dispeptic discret sau a unei litiaze pigmentare în cadrul bolii hemolitice.

Alte posibilități de tratament, în afara celui chirurgical, al litiazei biliare ar fi:

Litoliza pe cale generala cu acid biliar de tip chenodesoxicolic (Chenav, Chendex). Se administrează 500-1000 mg/zi (4-8 capsule), în trei prize sau într-o singură priză seara la culcare, timp îndelungat (6 luni – 2 ani). Tratamentul urmărește dizolvarea calculilor.

Litotripsia extracorporeala cu unde de soc ultrasonice cu efect mecanic de spargere a calculilor

Ambele metode nu și-au probat valoarea, necesitând timp și costuri ridicate. Se pot lua în calcul ca o completare a tratamentului chirurgical în tratamentul litiazei restante a căilor biliare principale.

Indicația de tratament chirurgical se impune ori de câte ori este diagnosticată colecistita cronică litiazică, cu excepția unor contraindicații datorate unor factori de risc generali:

– cardiaci, insuficiențe funcționale organice decompensate, persoane cu complicații anterioare litiazei;

– cazuri latente bine tolerate;

– pacienți simptomatici ce prezintă colici în pofida unei alimentații sărace în grăsimi;

– pacienți asimptomatici cu risc crescut de complicații;

– obezitate excesivă;

– teama de actul chirurgical.

Intervenția chirurgicală se impune în următoarele situații:

– colecistita cronică microlitiazică (calculi mici, sub 3 mm) cu risc de migrare și complicații severe de tipul pancreatitei acute, angiocolitei;

– colicile veziculare repetate;

– colecistita cronică complicată cu litiaza căilor biliare principale, cu fistule bilio-biliare, bilio-digestive;

– colecistita cronică sclero-atrofică, datorită riscului mare de complicații redutabile de tip fistule interne;

– colecistita asociată cu pancreatita acută sau cronică;

– bolnavi peste 50 de ani cu litiază veche, pentru a face profilaxia cancerului vezicular.

CAPITOLUL III

PROCEDEE CHIRURGICALE

COLECISTECTOMIA CLASICĂ

Colecistectomia clasică este intervenția chirurgicală prin care se realizează ablația veziculei biliare și a canalului cistic prin laparotomie. Prima colecistectomie a fost realizată în Germania, în 1882, de către Carl Langenbuch. Prima colecistectomie în SUA a fost efectuată în 1886, de către Justus Ohage.

COLECISTOSTOMIA

Reprezintă deschiderea colecistului cu evacuarea conținutului, fixarea la perete și drenajul extern pe o sondă Petzer. Este o operație realizată mai rar pentru cazuri de excepție, cu riscuri importante de ordin general și local.

3.3 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Colecistectomia laparoscopică – este cea mai modernă tehnică de extirpare a colecistului , introdusă în practica chirurgicală de Philippe Mouret în 1987. Metoda s-a răspândit foarte rapid , încât din 1990-1991 este practicată în întraga lume.

Indicația acestui procedeu este foarte largă și se adresează în special formelor necomplicate.Totuși investigațiile clinice și paraclinice preoperatorii sunt cele care decid indicația. Examenul ecografic reprezintă principala explorare imagistică care permite evaluarea unor factori de predicție privind riscurile colecistectomiei laparoscopice, care trebuie efectuată de către chirurgi ce cunosc foarte bine chirurgia biliară clasică , deoarece unele incidente sau accidente ale acestui procedeu impun conversia operației laparoscopice în operație pe cale clasică, deschisă.

Fig 3.2 – Diferență incizională

CAPITOLUL IV

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

4.1. INDICAȚIILE ȘI AVANTAJELE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Indicațiile

– Colecistita cronică litiazică.

– Colecistita scleroatrofică litiazică

– Colecistita acută litiazică, cu excepția formelor distructive

– Pancreatita acută de cauză biliară

– Litiaza biliară mixtă

– Colesteroloza veziculară

– Polipii veziculari

Cushieri apreciază dificultățile colecistectomiei laparoscopice pe criterii ecografice, în patru grade, funcție de morfologia veziculei biliare, a pereților acesteia, de tipul de calculi, de leziunile asociate, de starea căii biliare principale:

-grad I – colecistectomie ușoară

-grad II – colecistectomie dificilă

-grad III – colecistectomie incertă

-grad IV – inoperabilă laparoscopic

Avantajele

Manevrele operatorii reduc mult excitarea receptorilor peritoneali: nu este incizat peritoneul parietal, nu se pătrunde cu mâna și cu comprese de tifon între viscerele abdominale. Lucrându-se într-un spațiu închis, cavitatea peritoneală nu este expusă la pierderea de temperatură, la deshidratarea și la contaminarea bacteriană. Astfel, datorită acestei chirurgii minim agresive, tranzitul intestinal se reia rapid, adeseori în primele 24 de ore.

Timpul de expunere al intervenției este în medie de 50 de minute, pentru cazurile obișnuite (mai mult sau mai puțin cu 30 de minute) la care se mai adaugă 20 de minute în caz de efectuare a colangiografiei intraoperatorii laparoscopice.

Prejudiciul estetic este minim. Multiple incizii mici sunt , din punct de vedere cosmetic, de preferat unei incizii mari, ca aceea practicată în timpul colecistectomiei tradiționale.

Fig. 4.1 Puncte de incizie a trocarelor

Mobilizarea postoperatorie se face la câteva ore postoperator, deoarece leziunile minime ale peretelui abdominal nu obligă pacientul la un repaus prelungit și nu creează disconfort la mișcări.

Riscul eviscerațiilor este practic exclus, iar al eventrațiilor foarte scăzut , avantaj important în special pentru pacienții obezi.

Incidența aderențelor postoperatorii este extrem de scăzută.

Calitatea imaginii este remarcabilă. Videocamera are valoarea unui adevărat microscop chirurgical, deoarece mărește până la de zece ori dimensiunile diverselor structuri.

Timpul de spitalizare redus: trei zile după Cushieri, iar după 7-10 zile, 90 % dintre pacienți se pot reintegra în muncă.

Prețul de cost considerat în ansamblul tratamentului este mai scăzut în raport cu chirurgia clasică.

Absența hematoamelor sau a colecțiilor parietale

4.2. CONTRAINDICAȚII

Contraindicații absolute

Contraindicațiile anesteziei generale:

-insuficiența coronariană; tulburările de ritm cardiac

-hipertensiunea intracraniană

-glaucomul

Colecistita acută severă gangrenoasă, cu edem, cu bloc subhepatic sau perforată

Colangiocolita acută

Fistula bilio-digestivă severă

Peritonita acută

Ocluzia cu distensie intestinala, în care spațiul mic de manevrare a instrumentelor mărește mult riscul perforării intestinului și de asemenea reduce vizibilitatea.

Tumorile abdominale voluminoase

Discrazii sanguine severe

Bolnavii cardiaci purtători de pace-maker sunt expuși la dereglări grave prin utilizarea curentului de coagulare-secționare

Contraindicații relative

Aderențe postoperatorii în etajul supramezocolic, (în special după rezecția gastrică) ceea ce implică riscul lezării viscerelor la introducerea trocarelor. Această dificultate poate fi depășită print-o mini laparatomie sau prin chirurgia deschisă.

Tulburări de coagulare minore

Afecțiuni maligne ale organelor abdominale

Afecțiuni pulmonare cronice cu insuficiență respiratorie ridică probleme mai ales prin riscul anesteziei: nivelul de dioxid de carbon din sânge crește, echilibrul acido-bazic este perturbat. Pentru a reduce aceste efecte secundare ale pneumoperitoneului, se poate insufla o cantitate mai mică de gaz decât cea uzuală, în timp ce ascensionarea peretelui abdominal anterior va fi ameliorată prin tracțiunea mecanică. În schimb, evoluția postoperatorie, lipsită de dureri și de meteorism, este mult mai bună decât după colecistectomia clasică.

Ciroza hepatică, din cauza ficatului mare și ferm, face dificilă ridicarea fundului colecistului și astfel rezultă o expunere insuficientă a triunghiului lui Calot. Pe de altă parte, vezicula biliară poate fi înconjurată de noduli de regenerare, iar fibroza să cuprindă patul colecistului – ceea ce produce dispariția patului de clivaj și face dificilă decolarea colecistului. Când afecțiunea a ajuns în stadiul de hipertensiune portală, riscul hemoragiei constituie o contraindicație majoră a metodei.

Obezitatea morbidă ridică dificultăți atât prin grosimea peretelui abdominal (care necesită utilizarea unor instrumente mai lungi decât cele uzuale) cât și prin infiltrația grasă a viscerelor.

Litiaza căii biliare principale nu mai reprezintă o contraindicație în cazul în care există posibilitatea abordării laparoscopice a coledocului. Când este prezentă colangita, se efectuează mai întâi sfincterotomia endoscopică și extragerea calculilor. Deoarece după 24 de ore se instalează un edem al pediculului hepatic, este recomandabil ca numai după 2 săptămâni să se practice colecistectomia laparoscopică. La pacienții la care nu există semne de colangită, extragerea calculilor coledocieni pe cale endoscopică poate fi urmată la scurt timp de colecistectomia laparoscopică. De asemenea, se mai poate opta pentru alte două alternative: calculii coledocieni să fie extrași pe cale laparoscopică, în același timp cu colecistul sau pe cale endoscopică , la câteva zile după colecistectomia laparoscopică.

4.3. COMPLICAȚIILE COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE

Complicații imediate: hemoragia

Complicații precoce: biliragia, peritonita postoperatorie( difuză/ localizată), icterul, supurații parietale, ocluzie intestinală, litiaza reziduală a căii biliare principale, pancreatita acută

Complicații tardive: puncte de eventrație, stenoze tardive ale căii biliare principale, sindrom postcolecistectomie, hemobilie, diseminare neoplazică la orificiile parietale

Complicații generale: tromboflebita membrelor pelvine, embolia pulmonară, complicații cardiace, complicații pulmonare

CAPITOLUL V

TEHNICA OPERATORIE

5.1. PRINCIPIUL CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE

Operatia se execută sub anestezie generală, cu monitorizarea atentă a unor constante biologice. Un element esențial îl constituie crearea artificială a unui spațiu între viscere (organe) și peretele abdominal, prin introducerea în cavitatea peritoneală a unui gaz (CO2) sub presiune. Acest spațiu permite atât vizualizarea foarte bună a colecistului și manevrarea organelor învecinate cât și introducerea și manevrarea instrumentelor chirurgicale. Introducerea gazului se face printr-un ac care străbate peretele abdominal, conectat la un sistem de insuflare.

Printr-o incizie de 1-1,5 cm la nivelul ombilicului se traversează peretele abdominal cu un trocar prin care se va introduce laparoscopul. Acest instrument este un tub metalic de 10 mm în diametru, prevăzut cu un sistem optic care permite atât difuzarea în abdomen a luminii, cât și recepționarea imaginilor din abdomen cu ajutorul unei lentile – obiectiv, situată la extremitatea distală a instrumentului. Printr-un circuit de transmisie, imaginea ajunge la capătul distal al laparoscopului (situat în afara abdomenului), la care este racordată o videocameră miniaturizată. Videocamera preia imaginea și o transmite pe un monitor TV.

Prin alte 3 incizii de 0,5-1 cm se plasează în abdomen alte trei trocare prin care se vor introduce și manipula intrumentele necesare pentru executarea operației propriu-zise: pense chirurgicale, foarfeci, elecrocauter, depărtător, aplicator de clipuri, disector, canula de spălare-aspirare.

Chirurgul are pe monitor o imagine foarte clară și mărită a colecistului, asigurată de un ajutor care manevreaza laparoscopul cu videocamera, urmărind pas cu pas operația. Al doilea ajutor, manevrând pensele de tracțiune, expune organul în poziția cea mai favorabilă. Chirurgul disecă, cu ajutorul penselor, canalul cistic și artera cistică, apoi aplică clipurile și le secționeaza cu foarfecele. După această manevră colecistul este decolat de pe ficat. Hemostaza (oprirea sângerarii) se face cu electrocauterul.

Fig. 5.1 Etape intraoperatorii în Colecistectomia laparoscopică

După detașarea completă a colecistului, acesta este extras din abdomen prin canula cea mai mare. Se controlează câmpul operator și se extrag din abdomen instrumentele și trocarele. În încheierea operației se suturează plăgile cutanate.

5.2. PREGĂTIREA PACIENTULUI

Peretele abdominal trebuie să fie complet epilat, iar regiunea ombilicală să fie liberă de orice infecție sau iritare cutanată. Se poate recurge la aseptizarea ombilicului prin montarea unui tampon îmbibat cu soluție de rinol 3% sau soluție de alcool iodat, cu 12 ore înaintea intervenției. O sondă nazo-gastrică se aplică imediat după instituirea narcozei, pentru a decomprima

– evită prezența stomacului în aria de introducere a acului Veress și a trocarelor și astfel previne lezarea sa;
– asigură o vizibilitate mai bună asupra organelor din etajul supramezocolic;
– evită refluxul conținutului gastric în faringe, iar postoperator reduce incidența vărsăturilor.

O sondă vezicală este obligatorie în operatiile ginecologice și pe etajul submezocolic. În chirurgia etajului supramezocolic este suficient dacă bolnavul urinează înainte de a fi introdus în sala de operatie. Operatorul trebuie însă să verifice prin percutarea zonei hipogastrice vacuitatea vezicii urinare înainte de a insera acul Veress.
Tratamentul preoperator cu antibiotice este rezervat pacienților cu episoade inflamatorii recente, precum și celor cu risc pulmonar.

Ambele gambe trebuie înfășate cu feșe elastice, imediat dupa așezarea pacientului pe masa de operatie. Este prevenită astfel staza venoasă favorizata de pneumoperitoneu (+ pozitia anti Tren-delenburg).

5.3 DISPOZITIVUL OPERATOR

O regulă importantă care trebuie respectată în organizarea sălii de operație este aceea ca toate echipamentele să fie accesibile echipei operatorii, atât pentru supravegherea cât și pentru manevrarea lor.

Fig. 5.3 – Colecistectomie laparoscopică –

Spitalul Militar Clinic de Urgență „Dr. Ștefan Odobleja” Craiova

Când există două monitoare TV, acestea vor fi așezate de o parte și de alta a compartimentului rezervat anesteziei, astfel încât ele vor fi direct în raza vizuală a operatorului, respectiv a asistentului său. Atunci când există un singur monitor TV, el trebuie plasat vis-a-vis de operator, ceea ce pentru asistent va reprezenta un grad de disconfort în urmărirea imaginii. Pentru o vizionare optimă a imaginilor, este necesar ca în sala de operatie să se realizeze condiții de semiobscuritate. În ceea ce privește insuflatorul, el trebuie de asemenea plasat în raza de vizibilitate a operatorului, iar pedala de cauterizare/secționare să se afle la picioarele sale.

Amplasarea echipei chirurgicale depinde de tipul intervenției. De regulă, operatorul se situează pe partea opusă a organului abordat. Alături de el stă cameramanul, iar vis-a-vis asistentul.

La picioarele pacientului, asistenta instrumentară manevrează trusa de instrumente.
Trusa de instrumente necesară intervenției convenționale trebuie să se afle gata pregătită pentru situațiile de urgență care reclamă transformarea operației laparoscopice într-o laparotomie deschisa.

5.4 ANESTEZIA ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

Anestezia, din punctul de vedere al chirurgului, trebuie să respecte câteva condiții (Dubois):
– să se mențină pe toată durata intervenției;

– să asigure o relaxare musculară completă, pentru a permite instalarea pneumoperitoneului în condiții optime;
– să fie profundă: trezirea pe parcursul intervenției este extrem de periculoasă, întrucât deplasarea viscerelor poate fi urmată de lezarea lor de către instrumentele introduse în cavitatea peritoneală.
La orice trezire intempensivă se vor extrage toate instrumentele din cavitatea peritoneală și se va evacua pneumoperitoneul, pentru a se evita accidentele grave.

În cazul colecistectomiei laparoscopice, anestezistul poate alege între anestezia generală și anestezia peridurală toracică.

Anestezia peridurala toracică

Este o tehnică de bloc neuroaxial central, cu aplicații în chirurgie, obstetrică ginecologie și controlul durerii care se poate efectua fie prin administrare unica a substanței anestezice locale – single shot, fie pe un cateter plasat în spațiul epidural, care face posibilă administrarea repetată sau continuă a anestezicului local.

Pregătirea pacientului este identică cu cea pentru rahianestezie până la puncția spațiului peridural, după care urmează manevre specifice pentru a verifica pătrunderea în spațiul peridural, montarea cateterului, a filtrului de cateter, fixarea acestuia și introducerea anestezicului.

Anestezice: xilină 2%, 10-20 ml (+/- adrenalină 1/200.000, bupivacaină 0,5% 10-20 ml (instalarea anesteziei este mai lentă, dar de lungă durată)

Incidente – complicații: hipotensiune, bloc peridural înalt, toxicitatea anestezicului, puncția dureimater, blocul spinal total (rar) care necesită intubație imediată, O2, vasopresoare, ventilație.

Anestezia generală

Indiferent de modalitatea aleasă (inhalatorie pe mască, intravenoasă, cu IOT), înaintea anesteziei este obligatorie:

– verificarea surselor de oxigen, circuitul anestezic, aspirația, calcea sodată, etc

– reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator,

– verificarea funcționării respiratorului și a vaporizatorului,

– verificarea mesei de intubație și a întregului instrumentar, materiale necesare,

– pregătirea drogurilor pentru anestezie (diluții, etichetaj).

La intrarea pacientului în blocul operator se va proceda astfel:

– identificarea pacientului după foaia de observație clinică,

– redactarea foii de preanestezie, verificarea bilanțului preoperator, premedicației, grupului sanguin, Rh,

– montarea unei perfuzii pe o cale venoasă,

– monitorizare: TA, AV, EKG, pulsoximetrie,

– inducerea anesteziei – prin introducerea i.v. a unui hipnotic

– relaxare musculară pe cale i.v.

– ventilație pe mască cu O2 100%

– laringoscopie – intubare orotraheală (IOT),

– verificarea poziției sondei prin auscultație pulmonară,

– etanșeizarea sondei traheale prin umflarea balonașului,

– racordarea la respirator a sondei și stabilirea parametrilor ventilatori,

– deschiderea vaporizatorului

Menținerea anesteziei prin: analgezie, curarizare, hipnoză

Monitorizarea clinică și instrumentală se va înregistra pe fișa de anestezie

Trezirea se va efectua prin:

– decurarizare după apariția respirației spontane cu miostin și atropină

– detubare după aspirație și oxigenare după detubare,

– transport supravegheat în camera de trezire

Se va face terapia durerii postoperatorii

La toate etapele anesteziei, asistentul anestezist va participa efectiv și responsabil

5.5 MODIFICĂRILE SISTEMICE DIN CURSUL COLECISTECTOMIEI

LAPAROSCOPICE

Laparoscopia presupune realizarea unui pneumoperitoneu care de obicei se obține prin insuflarea de CO2. Introducerea unor cantități mari de CO2 în peritoneu poate avea drept consecință alterarea funcțiilor respiratorii, cardiovasculară și digestivă. Amploarea modificărilor este proporțională cu presiunea de insuflare, care este mai redusă în cursul colecistectomiei laparoscopice (10-14mmHg) decât în chirurgia ginecologică (20-40mmHg).

Modificări respiratorii

Insuflarea CO2 poate fi urmată de atelectazie pulmonară, scăderea capacității reziduale

pulmonare și creșterea presiunii din căile respiratorii. Datorită presiunii intraabdominale ridicate și absorbției de CO2, crește presiunea parțială a gazului în sângele arterial (cu pana la 10 mmHg) și în aerul alveolar (cu până la 8mmHg). În absența hiperventilației compensatorii, bolnavul va prezenta hipercapnie, acidoza respiratorie și hipoxie, consecința absorbției crescute a CO2, creșterii presiunii intraabdominale și scăderii capacității reziduale funcționale. Posibilitatea alterării funcției respiratorii impune alegerea tehnicii anesteziei generale, cu controlul ventilației pacientului.

Se recomandă monitorizarea continuă a CO2 exhalat de pacient, mai ales la bolnavul cu rezerva

pulmonară limitată.

Complicații cardiovasculare

Pneumoperitoneul cu CO2 determină o absorbție transperitoneala semnificativă a gazului

insuflat, cu hipercapnie si acidemie secundară. Acumularea de C02 se asociază cu creșterea tensiunii arteriale sistolice și tensiunii arteriale pulmonare. Frecvența cardiacă crește pentru a compensa scăderea debitului pe bătaie, determinată de creșterea rezistenței periferice și reducerea întoarcerii venoase. Acidoza respiratorie și hipoxia favorizează apariția aritmiilor în timpul laparoscopiei. Bradicardia apare frecvent, urmată uneori de stop cardiac tranzitor, complicație atribuită stimulării vagale reflexe declanșate de distensia peritoneului. Modificările hemodinamice pot să apară și datorită poziționării bolnavului pe masa de operații.

Poziția anti-Trendelenburg, utilizată pentru colecistectomia laparoscopica, favorizează dezvoltarea unui pooling venos cu scăderea întoarcerii venoase de cord, reducerea debitului cardiac și hipotensiunea arterială consecutivă. Există și posibilitatea compresiunii aortei, printr-o insuflare intraabdominală excesivă de C02.

Complicații digestive

Creșterea presiunii intraabdominale, consecință a pneumoperitoneului, poate favoriza refluxul pasiv al conținutului gastric, cu aspirarea acestuia în căile respiratorii. Complicația survine mai frecvent la bolnavii cu diabet și gastropareză, hernie hiatală, obezitate. Pentru profilaxia regurgitării se impune introducerea unei sonde în stomac, imediat după intubația traheei și umflarea manșetei tubului traheal. Decomprimarea stomacului are și avantajul de a îmbunătăți vizibilitatea laparoscopică și de a reduce riscul de puncționare a viscerelor.

O altă măsură de profilaxie constă în administrarea preoperatorie de metoclopramid sau

domperidona, care cresc tonusul sfincterului esofagian inferior și favorizează evacuarea stomacului. Aceasta ar putea contribui și la reducerea incidenței grețurilor și vărsăturilor ce pot apare postoperator.

Embolia cu CO2

Reprezintă complicația cea mai gravă, potențial letală, a colecistectomiei laparoscopice.

Deoarece CO2 este rapid absorbit în circulația splenică, pătrunderea unor cantități mici din acest gaz în circulația centrala nu are consecințe. Există însă posibilitatea ca în circulația venoasă centrală să pătrundă cantități mari de CO2 prin canalele venoase deschise de traumatismul operator sau ca fluxul sanguin splenic să fie redus printr-o presiune intraabdominală excesivă. Accidentul e favorizat de augmentarea presiunii abdominale prin contracția musculaturii abdominale în urma unei curarizări insuficiente a pacientului.

Asocierea acestor condiții în urma insuflării cu cantități mari de CO2 va produce embolia

gazoasă cu tabloul caracteristic: hipotensiune arterială, tahiaritmie, dispnee, cianoză, edem pulmonar. Urmare a hipoxemiei și creșterii bruște a rezistenței în circulația pulmonară, bolnavul dezvoltă o insuficiență ventriculară dreaptă, care poate fi urmată de oprirea cordului și deces.

Instalarea emboliei impune ventilația cu oxigen 100%, exsuflarea imediată a pneumoperitoneului, plasarea bolnavului în decubit lateral stâng, cu capul sub nivelul atriului drept și realizarea unui acces venos central, pentru aspirarea gazului din ventriculul drept.

CAPITOLUL VI

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE ȘI

POSTOPERATORIE A PACIENȚILOR COLECISTECTOMIZAȚI

Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate , cu devotament, posedând cunoștințe tehnice necesare și având un simț al responsabilității foarte dezvoltat. Funcțiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, ținând cont de nevoile afective, spirituale și fizice și în observarea și comunicarea către ceilalți membri ai echipei de îngrijire a condițiilor ce exercită un efect important asupra sănătății pacientului.

Rolurile asistentei medicale constau în :

-rol de îngrijire

-promovarea igienei spitalicești

-organizarea și gestionarea îngrijirilor

-pregatire și perfecționare continuă

-educația sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase , având ca scop promovarea sănătății , prevenirea bolilor, ajutor pentru vindecare și recuperare.

Pregătirea bolnavului internat in secția de chirurgie poate fi rezumată astfel: pregătirea generală, pregătirea psihică, biologică și chirurgicală.

Asistarea examinării clinice a pacientului

Colaborarea la examinarea clinică a bolnavului este una din sarcinile importante ale asistentei. Ajutorul acordat medicului și bolnavului în cursul examinării clinice degrevează bolnavul de eforturi fizice, previne o serie de suferințe inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil între bolnav și medic, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului.

Pregătirea psihică a bolnavului începe din momentul primirii lui în secție. Atitudinea ei trebuie să reflecte dorința permanentă de a-l ajuta, atitudinea apropiată și crearea unui climat favorabil liniștește bolnavul, iar explicarea manevrelor examinării determină bolnavul să accepte suferințele cauzate de diverse explorări. Ținând cont de simțul pudorii bolnavului, asistenta va izola patul acestuia, despărțindu-l cu un paravan de celelalte paturi.

Dezbrăcarea și îmbrăcarea bolnavului se vor efectua cu mult tact și finețe pentru a nu provoca dureri și mișcări inutile. La examinarea abdomenului, asistenta va acoperi toracele bolnavului cu un prosop curat și uscat, tragând în jos învelitoarea până la simfiza pubiană. Asistenta va sta în fața medicului de cealălaltă parte a patului.

Aducerea bolnavului în poziția adecvată examinării: decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului și membrele inferioare îndoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominală. La cererea medicului îl va răsuci in decubit lateral drept și decubit lateral stâng, aducând mâna la ceafă. Asistenta va avea grijă ca, înainte de începerea examinării, bolnavul să-și golească vezica, pentru ca globul vezical să nu inducă în eroare medicul examinator.

Bolnavul va fi ferit de răceală, dezbrăcarea bolnavului pentru examinare se va face în camere încălzite la temperatură corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulația în timpul cât bolnavul este descoperit mai ales dacă coridoarele nu sunt încălzite sau temperatura aerului este mai rece.

După terminarea examinării clinice, bolnavul va fi așezat în pat, în poziția preferată de el (antalgică).

6.2 Conduita de urgență a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colică biliară

Bolnavul va fi așezat în repaus la pat de către asistenta medicală. Aceasta va recolta sânge pentru examenele urgente : hemoleucogramă completă, uree, glicemie, bilirubină, transaminaze, electroforeza proteinelor serice, colesterol, ionogramă sanguină, rezervă alcalină, amilazemie, timp de protrombină, examen de urină pentru urobilinogen și pigmenți biliari.

Va pregăti medicamentele pentru diminuarea durerii și instrumentarul steril necesar , dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicația medicului, pentru a nu masca evoluția acută a bolii sau o perforație. Astfel, asistenta medicală va administra perfuzie litică cu:

-antialgice: Algocalmin, 4 fiole/zi sau , dacă colica nu cedează, se va administra Mialgin 100- 150 mg la 6-8 ore

– antispastice: Scobutil , 2-3 fiole/zi , sulfat atropină 0,5mg s.c. de 2-3 ori / zi, NoSpa 3 fiole/ zi

– antiemetice: Metoclopramid, 2 fiole/ zi sau Plegomazin injectabil

-antibiotice: Ampicilină injectabil 2g la 6 ore

Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și acidobazice ( în funcție de rezultatele de laborator), asistenta medicală va administra lichide per oral, în formele ușoare (ceai de mușețel, sunătoare), iar în formele medii și grave, va instala perfuzie cu glucoză 5 % sau 10%, tamponată cu 1 unitate de insulină la 2 grame de glucoză, în care va introduce vitaminele B1, B6, C500 2 fiole/zi și soluții de electroliți (K , Na), la indicația medicului.

Deoarece bolnavul aflat în criză acută este foarte agitat, asistenta medicală va administra, la indicația medicului, sedative: Hidroxizin, Diazepam, iar pentru reducerea inflamației va aplica pungă de gheață la nivelul hipocondrului drept.

6.3 Rolul asistentei medicale în recoltarea probelor biologice

Probele biologice sunt examinate în laborator, iar rezultatele obținute au o mare importanță în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea gravității evoluției, apariției complicațiilor, eficacității tratamentului și confirmarea vindecării. De aceea, asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului, trebuie să aibă cunoștințe teoretice precise și manualitatea corespunzătoare.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare a probelor biologice contribuie la completarea diagnosticului însă acesta trebuie informat asupra modului de desfășurare a tehnicii. Bolnavii cărora urmează să li se facă recoltări le va recomanda și va verifica îndeplinirea condiției de a nu mănânca și a nu fuma.

La recoltarea produselor biologice, se vor respecta strict toate măsurile de asepsie, asistenta medicală folosind un instrumentar steril: seringi și ace de unică folosință, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă. La fiecare eprubetă, asistenta medicală va face un bon care va conține: numele bolnavului, numărul salonului și patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută și data recoltării. Toate produsele vor fi transportate cât mai rapid și cu mare grijă la laborator.

Analize obligatorii și modul de recoltare:

Hemoleucogramă completă – puncție venoasă , 2 ml sânge în tub vidat cu EDTA

(valori normale: Ht 36-46%, Hb 14-16 gr%; Leucocite 5000-10000/mm; Trombocite 150000-450000/mm)

V S H – puncție venoasă, 1,6 ml sânge pe 0,4 ml citrat de sodiu

(valori normale: 3-5mm/ 1h; 5-10mm/ 2h)

Glicemie – puncție venoasă , 4,5 ml sânge, 0,5 ml fluorură de sodiu

(valori normale: 80-100 mg %)

Uree – puncție venoasă, 5ml sânge

(valori normale: 20-40 mg %)

Creatinină –puncție venoasă, 5ml sânge

(valori normale: 0,6-1,3 mg %)

Transaminazele GOTși GPT – puncție venoasă, 5 ml sânge

(valori normale: GPT 4-20 U/I; GOT 4-17 U/I)

Bilirubină – puncție venoasă ; 2ml sânge

(valori normale: totală: 0,3 – 1mg%; directă: 0,1 – 0,4mg%)

Sistemul de coagulare: – puncție venoasă, 2ml sânge (valori normale:

Timp de sângerare: 2-4 minute;

Timp de coagulare: 6-12 minute;

Timp Quick: 12-16 secunde;

Timp Howell: 60 – 120 secunde)

Examen de urină: urobilinogen și pigmenți biliari absenți

Grup sanguin și grup Rh: puncție venoasă , 2ml sânge

6.4 Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru explorări funcționale

Ecografia abdominală este deosebit de importantă pentru stabilirea diagnosticului de colecistită cronică litiazică.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i-se necesitatea efectuării acestora pentru confirmarea diagnosticului și instituirea unui tratament corespunzător. I se va explica bolnavului în ce constă această examinare și că va trebui să stea relaxat în timpul desfășurării ei.

Pregătirea pacientului pentru examinarea ecografică este minimală. În preajma examinării, bolnavul primește o medicație absorbantă a gazelor sau, la nevoie, i se administrează un purgativ. Cu cel puțin 12 ore înainte de examinare, bolnavul rămâne nemâncat.

Asistenta îl va însoți la sala unde are loc examinarea, îi va explica bolnavului că este lipsită de orice pericol și nu este însoțită de nici un inconvenient, îl va ajuta să se dezbrace și să se întindă comod pe masa de examinare. La sfârșit îl va ajuta să se îmbrace și-l va însoți din nou la salon.

Fig. 6.4 – Pregătirea psihică a pacientului

6.5 Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor

Asistenta medicală va respecta întocmai medicamentele prescrise de medic.

Ea va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă; fiolele rămase goale după administrare le va păstra până la desfășurarea efectelor lor. Înainte de administrare, asistenta va verifica calitatea fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictețe calea de administrare, dozajul prescris și va evita incompatibilitatea dintre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezența ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor ce urmează să-i fie administrate.

La administrarea parenterală, asistenta va lucra în condiții de strictă asepsie, folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala medicului, orice intoleranță sau reacții adverse apărute.

6.6 Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie a pacientului

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenția chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în raport cu tipul intervenției și mai ales cu timpul avut la dispoziție până în momentul operației. O bună pregătire a pacienților îmbunătățește prognosticul intervenției și reduce mortalitatea intra- și postoperatorie. Măsurile au scopul de a întări capacitatea de rezistență a organismului și de a preveni complicațiile postopertaorii

a) Pregătirea generală a tuturor pacienților supuși unei intervenții chirurgicale constă în:

– menajarea bolnavului de traumatisme psihice și lămurirea lui asupra felului cum va decurge operația

Pacientul va fi încurajat tot timpul, i se va explica cu cuvinte simple tot ce se va întâmpla cu el în sala de preanestezie și, apoi, după intervenție, în salonul de postanestezie, unde va putea primi vizite, mai apoi va putea mânca și părăsi patul. Asistenta va liniști bolnavul, asigurându-l că anestezia și intervenția sunt fără riscuri și îi va da exemplu de bolnavi operați cu evoluție favorabilă. Îl va încuraja și calma prin cuvinte de îmbărbătare, deoarece teama lui devine maximă în ziua intervenției. Îi va comunica lui și familiei sale data și ora exactă a operației și îl va asigura pe pacient de prezența ei permanentă lângă el.

– explorarea capacității de apărare a organismului, a gradului de reactivitate și de rezistență față de șocul operator

– întărirea rezistenței organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea și la nevoie alimentarea specială

– asistenta medicală va nota în foaia de observație bilanțul clinic și paraclinic al bolnavului. Bilanțul clinic va conține: antecedente personale și heredo-colaterale, patologice și chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, valoarea tensiunii arteriale și a pulsului.

În cadrul consultului efectuat de medicul anestezist, se recomandă efectuarea unor analize de laborator ale căror rezultate asistenta medicală le notează în foaia de observație. De asemenea, se va realiza explorarea aparatului cardiovascular prin efectuarea unei electrocardiograme și eventual a unui consult din partea medicului specialist cardiolog; explorarea aparatului respirator prin efectuarea unei radiografii pulmonare;

Bilantul paraclinic

b)Pregătirea locală: cu o zi înaintea intervenției va ruga pacientul să stea în repaus la pat, să consume un regim ușor digerabil, bogat în lichide. Seara, asistenta medicală îi va efectua bolnavului o clismă evacuatorie, va rade cu atenție regiunea abdominală, după care pacientul va face un duș. La indicația medicului, va administra bolnavului un hipnotic pentru a asigura somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenției.

În ziua intervenției, asistenta va verifica din nou foaia de observație, pentru ca aceasta să conțină toate informațiile necesare. Va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu mănânce, să nu fumeze, apoi îl va ruga să urineze sau îi va monta o sondă urinară (la indicația medicului).

Protezele dentare vor fi îndepărtate și păstrate în bune condiții. Bolnavul va fi ajutat să îmbrace o lenjerie curată, părul i se leagă cu batic alb de pânză sau tifon. Se va verifica, de asemenea, dacă pacienta și-a îndepărtat bijuteriile și lacul de unghii.

Asistenta medicală va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura și-l va instala confortabil pe brancardă, cu perna sub cap și acoperit cu pătura. Va verifica, a doua oară, dosarul cu toate documentele și va însoți bolnavul în sala de preanestezie.

6.7 Rolul asistentei medicale în supravegherea postoperatorie a pacientului

colecistectomizat

Perioada postoperatorie începe din momentul în care bolnavul a părăsit sala de operație, până la externarea sa din spital. În acest timp el este în atenta supraveghere și îngrijire a asistentei medicale în special, dar și a întregului personal medical, acționându-se în scopul vindecării plăgii operatorii, recuperării și integrării cât mai rapide în viața socio-economică.

Fig. 6.7 – Supravegherea postoperatorie a pacientului

Postoperator, în evoluția pacientului operat pot surveni unele complicații care să afecteze vindecarea, recuperarea sau pot fi chiar complicații cu risc vital. De aceea, îngrijirile vizează prevenția și în unele cazuri diagnosticul și tratamentul complicațiilor, confortul pacientului până la refacerea posibilităților de autoîngrijire și externarea din spital fără riscuri.

După terminarea operației, asistenta se va interesa cum a decurs intervenția. Va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie și va măsura funcțiile vitale la fiecare 15 minute: pulsul, tensiunea arterială, respirația ( ritm și amplitudine), temperatura și le va nota în foaia de observație. De asemenea, va urmări faciesul bolnavului, culoarea și aspectul tegumentelor și mucoaselor, starea abdomenului și se va monitoriza diureza.

Asistenta medicală va supraveghea sonda nasogastrică. La sosirea pacientului de la sală, ea va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Se va verifica buna funcționare a sondei, permeabilitatea sa dar și aspectul narinei. Ea va nota în foaie volumul și aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului.

Retenția acută de urină ce poate apare postoperator, datorită imobilizării , durerilor locale exacerbate de mișcări, hidratării insuficiente, poate fi rezolvată prin măsuri simple ca mobilizarea la toaletă și lăsarea unui robinet deschis asigurând totodată intimitatea pacientului, pungi cu apă caldă pe regiunea hipogastrică și în ultimă instanță sondajul vezical cu lăsarea sondei pe loc 24 ore. Asistenta medicală va goli sacul colector la 6-8 ore și va nota în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, anunțând medicul orice semne de eventuale infecții: hematurie, urină tulbure, temperatură. Asistenta va efectua toaleta genitală externă, respectând condițiile de asepsie și la indicația medicului va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infecția urinară.

De asemenea, asistenta medicală va supraveghea plaga operatorie și tubul de dren. Va semnala medicului orice semn de complicație și va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului de dren. Va verifica tubul de dren să nu fie cudat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului drenat. În cazul reversiei intervenției în colecistectomie clasică, după 3 zile asistenta medicală va scoate tubul și-l va retrage câțiva cm/zi până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicația medicului. Plaga operatorie va fi observată zilnic, se va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului de dren, semnalând medicului orice semn de complicație.

Calmarea durerii postoperatorii este importantă deoarece permite pacientului să se mobilizeze și să tușească micșorând riscul tromboembolismului venos pulmonar. Analgezicele, dar și celelalte substanțe medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, vor fi administrate prin injecții și perfuzii de către asistenta medicală, la indicația medicului. Aceasta va urmări perfuzia ce se va desfășoara cu un debit de 30-40 picături/minut, timp în care se va observa starea bolnavului, apariția unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcție de situație.

Asistenta medicală va calcula bilanțul hidric ingesta-excreta al bolnavului, comparând diagrama lichidelor primite (pe cale orală și prin perfuzii) cu pierderile (prin diureză, aspirat nazogastric, drenaje).

Pacientul va fi sfătuit în privința reluării alimentației, la început în condiții mai stricte, iar după reluarea tranzitului intestinal, aceasta se va putea relua progresiv.

CAPITOLUL VII

MOTIVAȚIILE ȘI OBIECTUL LUCRĂRII

7.1 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Colecistectomia laparoscopică a fost realizată experimental, în 1985, de Filipi, Mali și Rosenna și aplicată la om, în același an, de către Mühe în Germania. În 1987, Ph. Mouret a executat această intervenție cu un laparoscop obișnuit. În 1988, Dubois pune bazele videolaparoscopiei. În 1988, E. Reddick, W. Saye, D. Olson și B.McKernan aplică metoda în SUA, iar Cuschieri, în 1989, în Scoția. În 1990, metoda reușește prin avantajele sale să se impună peste tot în lume într-un timp record, interventia devenind de rutina, gold standard în tratamentul litiazei veziculare simptomatice.

Avantajele CL sunt bine cunoscute: reducerea spitalizării la 2-3 zile și chiar realizarea intervenției în ambulatoriu; reducerea complicațiilor parietale (sepsis, eventrație); reintegrare rapidă socio-profesională; scăderea costului intervenției, în special pe seama reducerii duratei de spitalizare; aspect estetic deosebit.

Anual se realizează sute de mii de intervenții la nivel mondial, făcând din colecistectomia laparoscopică una din cele mai bine codificate intervenții laparoscopice. Există aspecte încă deosebite care necesită analize detailate cu scopul de a reduce la minim morbiditatea și mortalitatea.

O realitate inevitabilă uneori rămâne necesitatea conversiei colecistectomiei laparoscopice în colecistectomie clasică, aprecierea momentului de apelare la conversie având o importanță deosebită pentru siguranța pacientului și a chirurgului.

Experiența în timp a determinat o adevărată explozie de procedee ingenioase care permanent schimbă, ameliorează, diversifică gama de posibilități ale chirurgiei laparoscopice, beneficiind de progresele industriei biomedicale, de perfecționarea echipamentelor de chirurgie laparoscopică. Lucrul acesta a schimbat atitudinea chirurgului pus in situația de a lua decizia de conversie, neezitând atunci când situația intraoperatorie o impune, dar fiind familiarizat cu factorii predictivi preoperatorii și cu cauzele ce pot duce la conversie.

Introducerea în clinică a tehnicii laparoscopice a crescut proporția de colecistectomii laparoscopice la peste 85% în secția de chirurgie a Spitalului Militar Cinic de Urgență „Dr. Ștefan Odobleja” Craiova, rezultatele benefice ale utilizării metodei, inclusiv în cazul colecistitei acute, supraviețuirea 100% a pacienților din lotul studiat fiind mărturie a eficacității și siguranței metodei.

În studiul efectuat, obiectivele pe care mi le-am propus să le urmăresc sunt:

Interrelatia între vârstă, sex, mediul de proveniență și factorii de risc

Monitorizarea parametrilor clinico-biologici principali

Identificarea cauzelor de reconversie chirurgicală

Aprecierea evoluției pacienților sub terapie chirurgicală și medicamentoasă

Prezentarea detailată a unor cazuri clinice

7.2 MATERIAL ȘI METODĂ

La baza studiului realizat a stat analiza cazuisticii Clinicii de Chirurgie a Spitalului Militar Clinic de Urgență „Dr. Ștefan Odobleja” Craiova cu date extrase pe o perioadă de 1 an, respectiv în intervalul 04.01.2013 – 26.12.2013, cuprinzând un lot de 374 pacienți la care s-a efectuat colecistectomie laparoscopică pentru colecistite cronice sau acute, dintre acestea doar la 9 pacienți s-a impus decizia de conversie la chirurgia clasică.

Au fost analizate protocoalele operatorii ale tuturor pacienților la care s-a efectuat colecistectomie laparoscopică, și, totodată, am folosit pentru documentare foile de observație ale acestor pacienți, din care am extras următoarele date: nume și prenume, vârstă, sex, mediu de proveniență, diagnostic de trimitere, antecedente personale fiziologice și patologice, simptomatologie, analize de laborator și explorări imagistice efectuate, diagnostic pozitiv, evoluție și tratament.

7.3 STUDIUL STATISTIC

REZULTATE ȘI DISCUȚII

1. REPARTIȚIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ IN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ ȘI SEX

Tabel I – Repartiția cazurilor de CL în funcție de vârstă și sex

În urma studiului statistic efectuat am observat că există o incidență mai mare a intervențiilor chirurgicale de tip colecistectomie laparoscopică la sexul feminin (288 cazuri din 374, adică 76.99%), față de sexul masculin (86 cazuri, respectiv 23.01%).

Se observă o incidență crescută pe ambele sexe pentru perioada de vârstă 41 – 59 ani, respectiv 123 femei și 42 bărbați

Fig. 7.1 – Diagrama cazurilor de colecistectomie laparoscopică pe grupe de vârstă

2. REPARTIȚIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Figura 7.2 Diagrama cazurilor de colecistectomie laparoscopică pe mediile de proveniență

Intervențiile de colecistectomie laparoscopică au fost efectuate pe 146 de pacienți din mediul rural (39%), dintre care 112 femei și 44 bărbați, în timp ce pacienții din mediul urban au fost în număr de 228 (61%), dintre care 176 femei și 52 barbati. Se observă o incidență net crescută în mediul urban, unde consumul de alimente prelucrate defectuos și stilul alimentar este greșit ales in defavoarea alimentației bazate pe legume și fructe proaspete, carne slabă și lactate.

3. REPARTIȚIA PE SEX A COLECISTECTOMIILOR LAPAROSCOPICE ȘI A

CONVERSIILOR

Din tabelul de mai jos și diagrama corespunzătoare se observă o incidență crescută a colecistectomiilor celioscopice pentru sexul feminin 288 cazuri dintre care 7 au fost reconvertite în colecistectomie clasică față de sexul masculin, unde există 86 cazuri de colecistectomii laparoscopice și numai 2 cazuri colecistectomii reconvertite clasic. Procentul de reconversii pentru ambele sexe este aproape egal, dar reconversiile la femei tind să atingă media (2,43% față de 2,46%)

Tabel II – Repartiția pe sex a conversiilor colecistectomiilor laparoscopice

Diagrama 7.3 Repartitia pe sex a conversiilor CL

4. REPARTIȚIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ ÎN FUNCȚIE DE SEMNELE ȘI SIMPTOMELE ASOCIATE

Tabel III – Ponderea semnelor și simptomelor în cazurile de CL

Din tabelul și diagrama corespunzătoare se observă că manifestările clinice ale cazurilor de colecistectomie laparoscopica sunt polimorfe. Astfel, cel mai frecvent manifestată este durerea în hipocondrul drept (85% din cazuri), urmată de grețuri și vărsături bilio-alimentare (73%), apoi gust amar, colici biliare, icter sclero-tegumentar, febră și scădere ponderală.

Diagrama 7.4 Ponderea semnelor și simptomelor în cazurile de CL

5. REPARTIȚIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ ÎN FUNCȚIE DE DIAGNOSTICUL PREOPERATOR (Fig. 7.5)

Tabel IV – Ponderea cazurilor de CL funcție de diagnosticul preoperator

Fig. 7.5 Repartiția pe diagnostic preoperator a cazurilor de CL

Alte diagnostice preoperatorii asociate sau secundare au fost: hernie ombilicala, hernie hiatală, chisturi ovariene, tumori rectosigmoidiene

6. REPARTIȚIA CAZURILOR DE COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ ÎN FUNCȚIE DE DIAGNOSTICUL POSTOPERATOR

Tabelul V – Ponderea cazurilor de CL funcție de diagnosticul postoperator

Fig. 7.6 – Repartitia pe diagnostice postoperatorii a cazurilor de CL

Alte diagnostice postoperatorii concomitente cu cele enumerate au fost:

-sindrom aderențial subhepatic,

-periviscerită sub- și supramezocolică,

-colesteroloză,

-fistule (colecisto-duodenală, colecisto-colică),

-ciroză hepatică,

-abcese subhepatice,

-hepatomegalie,

-hepatită cronică,

-colecist malformat,

-aderențe peritoneale (pelvine, omentoparietale și hepatoparietale, coloparietale),

-tumoră inflamatorie epiplon,

-eventrație postoperatorie paraombilicală stângă (1 caz)

7.4 SITUAȚII INTRAOPERATORII CE AU IMPUS CONVERSIA

În urma studiului retrospectiv efectuat în perioada ianuarie 2013-decembrie 2013, din 374 de colecistectomii laparoscopice efectuate, 9 cazuri au prezentat diferite situații intraoperatorii ce au impus conversia în operație deschisă.

Primul caz a impus conversia datorită descoperirii unui abces subhepatic care a reclamat o incizie subcostală pentru drenare.

În cazul al doilea, conversia a fost datorată existenței unei piocolecistite acute gangrenoase perforată și unei fistule colecisto-duodenale, care a impus practicarea de duodenorafie și gastro-enteroanastomoză transmezocolică.

Al treilea caz, după colecistectomia laparoscopică retrogradă s-a practicat laparotomie mediană xifo-supraombilicală datorită existenței unui ulcer gastric, efectuându-se gastrectomie ¾ cu gastro-jejuno-anastomoză.

În cazul patru de colecistectomie anterogradă s-a decis convertirea datorită blocării colecistului de către marele epiplon și duoden, colecistul având pereții gangrenoși și perforați.

Cazul cinci are un diagnostic operator de Piocolecistită acută gangrenoasă perforată acoperită, la care blocul inflamator este blocat de marele epiplon, stomac, duodenul este placat pe colecist. După tentativa de colecistectomie laparoscopică s-a practicat colecistectomie bipolară.

În cea de a șasea situație, după colecistectomia laparoscopică existența unei tumori inflamatorii pe epiplon a impus mărirea inciziei trocarului 4, pătrunderea prin plagă și exteriorizarea tumorii cu omentectomie parțială.

Cazul șapte a impus conversia colecistectomiei laparoscopice în cloecistectomie bipolară datorită unui colecist cu pereți gangrenoși, perforat și cu abces pericolecistic.

Al optulea caz, datorită descoperirii unei fistule colecisto-colice și aderării intime a colonului transvers la colecist, după tentativă de CL s-a practicat colectomie segmentară de colon transvers cu colono-coloanastomoză T-T.

Ultimul caz a fost determinat de o malformație anatomică de CB extrahepatică care impune conversia CL în colecistectomie bipolară cu hepaticorafie idealădreaptă cu drenaj Kerr de protecție.

Incidentele intraoperatorii sunt legate de probleme ce țin de vezica biliară:

– ruperea colecistului și dezinserția ei din patul hepatic (2),

– perforarea colecistului și exteriorizarea calculilor (3),

– perforarea colecistului cu ansa electrocauterului,

– eliberare de bilă în cavitatea abdominală,

"smulgerea" colecistului din patul hepatic.

Particularitățile anatomice întâlnite în cele 374 cazuri au fost în principal:

-colecist încastrat în ficat (3 cazuri)

-anatomie alterată în contextul inflamator (7 cazuri)

-colecist sclero-atrofic (1 caz)

-situs invers total (1 caz)

-canal cistic foarte scurt, cu disecție dificilă de CBP (1 caz)

-malformație anatomică de CB extrahepatice (1 caz)

-colecist malformat dublu septat (1 caz)

CAPITOLUL VIII

CAZURI CLINICE

CAZUL 1

Spitalul Militar Craiova – Secția Chirurgie

Nume – D

Prenume – F

Sex – feminin

Vârstă – 54 ani

Mediu – urban

Data internării: 14-05-2014 Data externării: 20-05-2014

Diagnostic trimitere: Colecistită cronică litiazică, colică biliară

Diagnostic la externare: Colecistită acută litiazică

Diagnostice secundare la externare:

– HTA sistemică stadiul III

– Obezitate

– Periviscerită postoperatorie submezocolică

Intervenție chirurgicală principală: colecistectomie retrogradă laparoscopică

Alte intervenții concomitente: toaletă și drenaj peritoneal

Motivele internării: – dureri colicative în hipocondrul drept

– vărsături bilio-alimentare

– senzație de gust amar

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Antecedente personale fiziologice și patologice:

– apendicectomie – 1978

– salpingectomie bilaterală – 1991

– fibroadenom mamar stâng – operat în 1999

– sindrom dispeptic dureros de tip biliar de cca 1 an vechime

Condiții de viață și muncă: normale

Comportament: nu mai fumează, nu consumă alcool

Istoricul bolii: Pacienta acuză de 10 zile dureri colicative intense în hipocondrul drept, insoțite de vărsături bilio-alimentare, senzație de gust amar. Echografia abdominală evidențiază litiază veziculară. Este internată în clinica de chirurgie pentru tratament de specialitate.

Examen clinic general

Stare generală – influențată, Stare de nutriție – supraponderală, Stare de conștiență – păstrată

Facies – suferind

Tegumente – normal colorate, Mucoase – umede, normal colorate

Țesut conjuctivo-adipos – bogat reprezentat, în exces

Țesut ganglionar – superficial nepalpabil

Țesut muscular – normoton, normokinetic

Țesut osteo-articular – integru morfofuncțional

Aparat respirator – Torace normal conformat, căi respiratorii superioare permeabile, amplitudinea mișcărilor respiratorii egale bilateral, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normal transmisă, fără modificări patologice stetoacustice.

Aparat cardio-vascular – Cord cu matități cardiace în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, puls prezent bilateral, TA=133/83 mmHg, AV=66 b/min

Aparat digestiv – abdomen cu panicul adipos bogat, mobil cu mișcările respiratorii, dureros la palparea profundă în hipocondrul drept, manevra Murphy pozitivă, colecist nepalpabil

Ficat, căi biliare, splină – ficat și splină în limite normale, manevra Murphy pozitivă, colecistul nepalpabil

Aparat uro-genital – manevra Giordano negativă bilateral, loji renale libere, urina normocromă

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț – orientată temporo-spațial, ROT prezente bilateral

Investigații:

Radiografie pulmonară – nimic activ pulmonar

Echografie – ficat în limite normale, colecist cu pereți îngroșați, cu calculi multipli de 5,2 mm

Biologic: VSH=30mm/h, L=6300/mm3, Hb=15,3g%, Ht=44,8%, INR=1,18, CK=0,99mg%, TGP=34 UI/l, TGO=27 UI/l, BiT=1,20mg/dl, BiD=0,16mg/dl, BiI=1,04mg/dl, Glicemie=102mg/dl, Uree=53mg/dl

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație (Gd – 1 pc)

Nevoia este satisfăcută. Pacienta are căi respiratorii permeabile, are o respirație normală, frecvența respiratorie este bună – 18 respirații/minut, suplă, ritmică. Zgomote cardiace normale.

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata (Gd – 3 pc)

Pacienta prezintă mucoasa bucală integră. Programul meselor constă în 3 mese și două gustări, consumă lichide în funcție de nevoie, este gurmandă. De 10 zile nevoia este deficitară –pacienta prezintă grețuri și vărsături bilio-alimentare, senzație de gust amar.

3. Nevoia de a elimina (Gd – 2 pc)

Nevoia este puțin alterată. Prezintă oligurie – urina eliminată sub 800ml în 24 ore, datorită vărsăturilor cu aspect bilios. Defecație deficitară, dificilă, cu apariția iritabilității și a cefaleei

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură (Gd – 1 pc)

Este o nevoie satisfăcută, cu o stare ușoară de disconfort datorată durerii din etajul abdominal superior drept

5. Nevoia de a dormi și a se odihni (Gd – 2 pc)

Nevoia este parțial alterată datorită durerilor și vărsăturilor. Pacienta doarme 7-8 ore pe noapte și o oră după-masă. Somnul nocturn declarat neodihnitor datorită durerilor.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca (Gd – 1 pc)

Nevoia este satisfăcută integral. Pacienta este capabilă să se îmbrace și dezbrace fără ajutor, se îmbracă corespunzător vârstei, statutului social și climatului, hainele sunt curate și îngrijite

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului constantă (Gd – 1 pc)

Nevoia este satisfăcută, pacienta nu a prezentat febră, temperatura corpului s-a menținut în limite normale: 36,8 – 37 ℃

8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele și mucoasele (Gd – 1 pc)

Nevoia este deplin satisfacută, pacienta se îngrijește, este curată, respectă regulile de igienă, tegumentele și fanerele sunt curate și îngrijite.

9. Nevoia de a evita pericolele (Gd – 2 pc)

Nevoia este alterată semnificativ datorită durerilor colicative din hipocondrul drept, manifestată prin faciesul suferind. Pacienta este îngrijorată, având în antecedente încă 3 intervenții chirurgicale, așteaptă prognosticul și decizia de intervenție chirurgicală

10. Nevoia de a comunica (Gd – 1 pc)

Nu este alterată, pacienta are un nivel ridicat de cunoștinte medicale, comunică foarte bine cu echipa medicală, are relații strânse cu familia care îi este un suport psihic pozitiv.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a-și practica religia (Gd – 1 pc)

Nevoia este satisfăcută. Pacienta de religie ortodoxă are disponibilitate fizică și psihică pentru rugăciuni și meditații

12. Nevoia de a fi util (Gd – 1 pc)

Nevoia este îndeplinită, pacienta desfășoară activitate zilnică, prezintă imagine de sine pozitivă, încrezătoare și respect de sine

13. Nevoia de a se recrea (Gd – 1 pc)

Nevoia este deplin satisfăcută. Pacienta se plimbă în aer liber ori de câte ori este posibil, ascultă cu plăcere muzică, vizionează filme.

14. Nevoia de a învăța să își păstreze sănătatea (Gd – 1 pc)

Nevoia este deplin satisfăcută, pacienta este informată despre boala sa, are cunoștințe medicale, este dornică de a acumula informații noi.

DIAGNOSTIC NURSING

Stare generală alterată de durerile din hipocondrul drept, grețuri, gustul amar, vărsăturile bilio-alimentare

OBIECTIVE NURSING

Pacienta să revină la nivelul optim de sănătate

Calmarea durerilor și combaterea grețurilor și vărsăturilor

Pacienta să fie echilibrată hidro-electrolitic și acido-bazic

Pacienta să înțeleagă necesitatea regimului alimentar, să-l cunoască și să-l respecte

Pacienta să fie informată despre necesitatea intervenției, tipul de intervenție chirurgicală precum și de îngrijirile nursing

Post-operator îngrijiri pentru prevenirea complicațiilor și/sau infecțiilor

Promovarea unui stil de viață sănătos și echilibrat

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR – 14-05-2014

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 15-05-2014

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR 16.05.2014

EVOLUȚIE CONFORM FOII DE OBSERVAȚIE

17.05.2014 Se golesc din pungile de drenaj: 15 ml din tubul de dren drept superior și 10 ml din tubul de dren inferior

18.05.2014 Se suprimă tubul de dren drept superior, se golesc 5 ml din punga tubului de dren inferior

19.05.2014 Stare generală bună, afebrilă, echilibrată cardio-respirator. Drenaj minim pe tubul restant suprahepatic. Diureză fiziologică, tranzit intestinal prezent. Se suprimă și tubul interhepato-diafragmatic.

EVALUARE FINALA ȘI GRADE DE DEPENDENȚĂ

La internare pacienta prezintă un grad de dependență ușoară de 19 puncte determinată de alterarea nevoilor: de a se alimenta și a se hidrata, a elimina, a dormi și a se odihni, a evita pericolele. Postoperator gradul de dependență crește la 30 puncte, determinat de alterarea nevoilor, o dependență majoră, care se ameliorează treptat, zilnic se îmbunătățește, pe măsură ce pacienta se mobilizează și începe să se hrănească. La externare, dependența este ușoară, de doar 16 puncte determinată de satisfacerea parțială a nevoii de a se alimenta și hidrata, precum și a nevoii de a fi util, datorată recomandării de a evita efortul fizic o perioadă de timp.

La externare, pacienta este vindecată chirurgical, nu prezintă febră, starea generală este bună. Recomandări la externare:

Regim alimentar igieno-dietetic

Evitarea efortului fizic

Revenirea la control medical după 5 zile

CAZUL 2

Spitalul Militar Craiova – Secția Chirurgie

Nume – S

Prenume – F

Sex – feminin

Vârstă – 58 ani

Mediu – urban

Data internării: 14-05-2014 Data externării: 20-05-2014

Diagnostic trimitere: Litiază biliară

Diagnostic la externare: Colecistită cronica litiazică

Intervenție chirurgicală principală: colecistectomie retrogradă laparoscopică

Alte intervenții concomitente: adezioliză laparoscopică

Motivele internării: – dureri colicative în hipocondrul drept

– vărsături bilio-alimentare

– greață

– senzație de gust amar matinal

– meteorism postprandial

Antecedente heredo-colaterale: neagă

Antecedente personale fiziologice și patologice: apendicectomie

Condiții de viață și muncă: normale

Comportament: nu fumează, nu consumă alcool

Istoricul bolii: Pacienta se prezintă pentru durere în hipocondrul drept, greață, gust amar matinal, meteorism postprandial, simptome prezente de mai mulți ani, accentuate în ultima lună. Se internează pentru investigații și examene de specialitate.

Examen clinic general

Stare generală – bună, Stare de nutriție – bună, Stare de conștiență – păstrată

Tegumente – normal colorate, Mucoase – umede, normal colorate

Țesut conjuctivo-adipos – bine reprezentat

Țesut ganglionar – superficial nepalpabil

Țesut muscular – normoton, normokinetic

Țesut osteo-articular – integru morfofuncțional

Aparat respirator – Torace normal conformat, căi respiratorii superioare permeabile, amplitudinea mișcărilor respiratorii egale bilateral, murmur vezicular prezent bilateral, sonoritate pulmonară normal transmisă, fără raluri.

Aparat cardio-vascular – Cord cu matități cardiace în limite normale, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, puls prezent bilateral, TA=125/63 mmHg, AV=70 b/min

Aparat digestiv – abdomen mobil cu mișcările respiratorii, dureros la palparea profundă în hipocondrul drept, colecist nepalpabil, fără semne de iritație peritoneală

Ficat, căi biliare, splină – ficat și splină în limite normale, manevra Murphy pozitivă, colecistul nepalpabil.

Aparat uro-genital – manevra Giordano negativă bilateral, loji renale libere, urina normocromă, micțiuni fiziologice

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț – orientată temporo-spațial, ROT prezente bilateral

Investigații:

Radiografie pulmonară – nimic activ pulmonar

Echografie – ficat în limite normale, colecist contractat, cu perete hiperecogen, îngroșat, cu 2 imagini de calculi cu diametrul de 12 mm, respectiv 13 mm ce lasă con de umbră posterior

Biologic: VSH-25mm/h, L-6360/mm3, Hb-13,3g%, Ht-36,9%, INR-1,11, CK-0,55mg%, TGP-24ui/l, TGO-17ui/l, BiT-0,70mg/dl, BiD-0,10mg/dl, BiI-0,60mg/dl, Glicemie-127mg/dl, Uree-29mg/dl

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia este satisfăcută. Pacienta are căi respiratorii permeabile, are o respirație normală, frecvența respiratorie este bună – 17 respirații/ minut, este ritmică, fara raluri

2. Nevoia de a se alimenta și hidrata

Nevoia este alterată în ultima lună de zile, pacienta având o alimentație bazată mai mult pe semilichide și lichide datorită unei permanente stări de greață.

3. Nevoia de a elimina

Nevoia este parțial afectată. Pacienta prezintă greață și gust amar matinal, uneori însoțit de vărsături cu aspect bilios, iar meteorismul postprandial este însoțit de scaune diareice.

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Nevoia este satisfăcută, deși uneori, apare o ușoară stare de disconfort datorată durerii din etajul superior abdominal.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

În condiții obișnuite, pacienta adoarme cu ușurință și se trezește odihnită. În ultimele zile însă, aceasta este obosită deoarece somnul nu a fost nici cantitativ, nici calitativ normal.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Nevoia este pe deplin satisfăcută. Pacienta este ordonată, poartă haine curate tot timpul, adecvate climatului dar și vârstei și statutului său social.

7. Nevoia de a-și menține temperatura corpului constantă

Nevoia este satisfăcută, pacienta având o temperatură a corpului menținută în limite normale: 36,8 -37,2.

8. Nevoia de a fi curat, a-și proteja tegumentele și mucoasele

Nevoia este pe deplin satisfăcută, pacienta având reguli stricte în ceea ce privește igiena sa corporală, păstrând pielea și fanerele curate și îngrijite .

9. Nevoia de a evita pericolele

Nevoia este profund alterată. Pacienta este afectată atât din punct de vedere fizic, suportând cu greu durerile din hipocondrul drept, dar și din punct de vedere psihic, manifestând nervozitate, iritabilitate și îngrijorare pentru ce va urma. Dacă nu își dă consimțământul pentru intervenția chirurgicală, pacienta este dispusă la complicații.

10. Nevoia de a comunica Este satisfacuta.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Pacienta este de religie ortodoxă, are propriile valori, practică cu sfințenie rugăciunile.

12. Nevoia de a fi util

Nevoia nu este deficitară, pacienta prezintă integritate morfo-funcțională și desfășoară activitate zilnică. Este o persoană pozitivă, ce arată stimă de sine.

13. Nevoia de a se recrea

Nevoia este satisfăcută: pacienta se plimbă cu plăcere în aer liber, citește reviste, ascultă știri și vizionează filme cu plăcere.

14. Nevoia de a învăța pentru a-și păstra sănătatea

Nevoia este deficitară, pacienta nu are cunoștințele necesare despre boala și intervenția chirurgicală, dorește însă să afle informații despre ele.

OBIECTIVE DE ÎNDEPLINIT

Calmarea durerilor

Combaterea grețurilor și a gustului amar

Combaterea anxietății

Informarea pacientei despre necesitatea intervenției, procedură și ingrijirile nursing

Post-operator intervenții de prevenire și combatere a infecțiilor

Promovarea unui stil de viață sănătos, echilibrat

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR 16-05-2014

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR 17-05-2014

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 19-05-2014

EVALUARE FINALĂ – GRADE DE DEPENDENȚĂ

În 20-05-2014, se decide externarea pacientei din secția de Chirurgie cu diagnosticul de Colecistită cronică litiazică, cu stare generală bună, plagă în curs de vindecare și cu recomandările: evită eforturile fizice mari, respectă un regim igieno-dietetic și de muncă cât mai echilibrat, revine la control medical după 7 zile pentru suprimarea firelor de sutură.

La internare pacienta prezenta o dependență moderată de 20 puncte prin alterarea nevoii de a se alimenta și hidrata – 3 puncte, de a elimina – 2 puncte, de a dormi și a se odihni – 2 puncte, de a învăța pentru a-și păstra sănătatea – 3 puncte.

La externare, prezintă o dependență ușoară de 16 puncte, datorată alterării nevoii de a fi curat – 2 puncte și a celei de a se mișca – 2 puncte

CAZUL 3

Spitalul Militar Craiova – Secția Chirurgie

Nume: M

Prenume: A

Sex: F

Varsta: 76 ani

Data internarii: 14.05.2014 Data externarii: 20.05.2014

Diagnostic la internare: litiază biliară, colecistită cronică litiazică

Diagnostic la externare: Piocolecistită acută litiazică

Diagnostic secundar concomitent: Diabet zaharat insulino-necesitant

Motivele internării: dureri în epigastru și hipocondrul drept, gust amar matinal, greață, vărsături bilio-alimentare

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 76 ani acuză de aproximativ o săptămână dureri în epigastru și hipocondrul drept, gust amar, grețuri, vărsături cu caracter bilios. Accentuarea simptomatologiei determină prezentarea în serviciul clinic de chirurgie unde se decide internarea pentru investigații și tratament de specialitate.

Ecografie: În data de 15.05.2014 examenul ecografic relevă un colecist destins de volum, cu perete îngroșat, ocupat de calculi până la 35 mm și noroi biliar.

Investigații de laborator:

Hb=13 g/dl, Ht=36.9%, L=16750/mm3, INR=1.16, TGP=81 UI/l, TGO=47 UI/l, Bd=0.43 mg%, Bi=0.97 mg%, Bt=1.40 mg%

Concluzii examen clinic: examenul clinic local relevă un abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare în hipocondrul drept, fără semne de iritație peritoneală. Ficatul de dimensiuni normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent.

Se propune pentru intervenția chirurgicală.

Diagnostic medical: Colecistită cronică litiazică

Diagnostic de nursing:

Stare generală alterată moderat de durerile din hipocondrul drept,

Risc de deshidratare determinat de greața și gustul amar matinal, vărsăturile bilio-alimentare, risc privind capacitatea de a se alimenta și hidrata

Anxietate

Insomnie datorată neliniștii

Stabilirea priorităților:

– Calmarea durerilor

– Combaterea grețurilor și vărsăturilor

– Reechilibrarea hidroelectrolitică și acido-bazică

– Liniștirea și sedarea pacientei pentru a avea un somn odihnitor

– Suport psihologic acordat pacientei privind intervenția chirurgicală

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR 16.05.2014

Diagnosticul operator de PIOCOLECISTITĂ impune convertirea în intervenție chirurgicală clasică în 17-05-2014

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 18-05-2014

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR 19-05-2014

EVALUARE FINALĂ – GRADE DE DEPENDENȚĂ

La 4 zile de la intervenția chirurgicală, pacienta este externată cu o stare generală bună, plagă operatorie curată în curs de vindecare, simptomatologie remisă, afebrilă, cu tranzit intestinal prezent pentru gaze și materii fecale.

Externarea pacientei se decide împreună cu recomandările:

Regim igieno-dietetic timp de 6 luni

Evitarea efortului fizic

Control medical prin policlinică după 3 săptămâni

Dependența la internare era moderată, de 24 puncte, postoperator gradul de dependență a crescut la 32 puncte, determinat de alterarea nevoilor fundamentale și de apariția febrei. La 3 zile postoperator, pacienta își recapătă treptat independența 20 puncte, externându-se cu o dependență minoră de 18 puncte, determinată de alterarea parțială a nevoii de alimentare și hidratare și a nevoii de a elimina

CAZUL 4

Pacienta D.L, în vârstă de 59 ani, se internează pe data de 11.03.2014 cu diagnosticul de trimitere ICTER MECANIC, stare febrila, în Secția de Chirurgie a Spitalului Militar Craiova. Pacienta acuză dureri în etajul abdominal superior și în hipocondrul drept, prezintă febră și icter sclerotegumentar de aprox 3 zile. Simptomatologia se intensifică, motiv pentru care se internează.

Examenul clinic local relevă un abdomen suplu, mobil cu respirația, dureros spontan și la palpare în hipocondrul drept, fără semne de iritație peritoneală. Ficatul este de dimensiuni normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent.

Biologic: Hb – 10 gr%, Ht – 30.3%, L – 10950/mmc, INR – 1.02, TGP – 240 ui/l, TGO – 126 ui/l, Bd – 3.30 mg/dl, Bt – 4.90 mg/dl, Bi – 1.60 mg/dl, Fosfataza alcalina – 550 ui/l

Examen ecografic: colecist ocupat în totalitate de numeroși calculi sub 1 cm dimensiune. Calea biliara principală mărită 1,4 cm în hil.

În 12.03.2014, sub anestezie generală cu IOT s-a intervenit chirurgical: Colecistectomie laparoscopica. Coledocolitotomie. Drenaj biliar extern.

Evoluție buna postoperator, funcții vitale stabile, compensat hemodinamic și respirator. Abdomen suplu, pansament curat.

Diagnostic medical la externare: Colecistită cronică litiazică. Litiază coledociană de migrare.

Analize biologice în 17.03.2014: TGP – 72 ui/l, TGO – 23 ui/l, Bt – 1.30 mg/dl, Bd – 0.65 mg/dl, Bi – 0.65 mg/dl

La internare pacienta prezintă o dependență majoră – 30 puncte, la externare, dependența este ușoară de 16 puncte determinată de alterarea nevoii de a se mișca și a avea o bună postură.

CAZUL 5

Pacienta A.M., în vârstă de 51 ani, se internează în 17.03.2014 cu diagnosticul de Colecistită cronică litiazică, Colică biliară, Colecist malformat. Pacienta acuză de mai mult de 1 an de zile dureri colicative în hipocondrul drept, grețuri, senzație de vomă, gust amar și vărsături. Diagnostic din 2001 de Colecistită cronică litiazică

Examenul ecografic abdominal: În lobul drept hepatic se evidentiază câteva formațiuni chistice, cea mai mare cu diametrul de 1.6 cm. Colecistul este septat medio-corporeal și cudat. La nivelul peretilor se evidențiaza 2 formațiuni hiperecogene cu diametrul de 3-4 mm (colesteroloza), CBP normală.

Analize laborator: Hb – 14.4gr%, Ht – 40%, VSH – 12 mm/h, TGP – 24 ui/l, TGO – 18 ui/l, Bt – 0.60 mg%, glicemie – 117 mg%, CK – 0.80 mg%, uree – 34 mg%

În 18.03.2014 se decide intervenția chirurgicală cu anestezie generala cu IOT. Se practică Colecistectomie laparoscopică retrogradă, concomitent cu Laparoscopie diagnostică și Toaletă și drenaj peritoneal.

Piesa: Colecist septat infundibular cu diam de cca 6/3 cm conține pe secțiune microcalculi gălbui, mucoasa este impregnată colesterolozic.

Evoluția postoperatorie este favorabilă, se externează vindecată chirurgical, cu recomandările:

Regim igieno-dietetic, hiposodat, hipolipidic, evitarea consumului de prăjeli, tocături, grăsimi, rântașuri

Suprimarea firelor de sutură la 7-8 zile postoperator

Control la nevoie prin policlinică

La internare pacienta sosește cu cu o dependență moderată -24 puncte determinată de alterarea nevoii de a se alimenta și hidrata, a elimina, a evita pericolele și a învăța pentru a-și păstra sănătatea. La externare prezintă o dependență ușoară de 18 puncte prin alterarea nevoii de a se mișca și de a se îmbrăca și dezbrăca.

CAZUL 6

Pacienta M.G, în vârstă de 32 ani, se internează în Secția de Chirurgie a Spitalului Militar Craiova, pe data 17.03.2014 cu diagnosticul: Colecistită Cronică Litiazică. Pacienta acuză de aproximativ 12 luni dureri colicative în hipocondrul drept, grețuri, vărsături bilio-alimentare, gust amar matinal, cu intensificare în ultimele 2 zile și care nu cedează la administrarea de medicație antispastică.

Examenul clinic și obiectiv: Stare generală bună, fără afecțiuni pe aparate și sisteme. Abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, durere spontană și la palpare în hipocondrul drept, fără semne de iritație peritoneală, Murphy pozitiv.

Biologic și umoral: Hb – 13.4 gr/dl, Ht – 37%, L – 6650/mmc, TGP – 17 ui/l, TGO – 18 ui/l, Bd – 0.11 mg/dl, Bt – 1 mg/dl, Bi – 0.89 mg/dl, INR – 0.96

Ecografie abdominală: Colecist cu microcalculi

Se decide intervenția chirurgicală și se practică: Colecistectomie laparoscopică și Drenaj subhepatic sub anestezie generala cu IOT. Evoluție postoperatorie favorabilă, se externează vindecată chirurgical.

La internare pacienta acuză dependență moderată 23 puncte, la externare dependența este ușoară de 16 puncte, determinată de alterarea nevoii de a se mișca și a avea o bună postură.

CAZUL 7

Pacienta G.O., în vârstă de 57 ani, se internează în Secția de Chirurgie a Spitalului Militar Craiova în data de 17.03.2014 cu diagnosticul de Colecistită cronică litiazică. Bolnava diabetică , cu sindrom dispeptic biliar de cca 4 ani, se internează pe secția de chirurgie pentru dureri în hipocondrul drept, grețuri, gust amar, vărsături bilioase.

Examen clinic obiectiv: aparate și sisteme clinic normale

Biologic: L – 8640/mmc, Hb – 13.9 g/dl, Ht – 39.6%, INR -1.15, TGP – 22 ui/l, TGO – 17 ui/l, Bd – 0.02 mg/dl, Bt – 0.90 mg/dl, Bi – 0.88 mg/dl, CK – 0.90 mg/dl, uree – 27 mg/dl

Ecografie abdominala: ficat omogen, fără procese localizate, colecist ocupat de un conglomerat de calculi cu diametre de 45 mm, coledoc normal, pancreas, splină, rinichi normali.

Pe 18.03.2014 se intervine chirurgical cu anestezie generala cu IOT, laparoscopic, constatându-se Colecistită cronică litiazică (calcul unic de 45 mm) și o tumoră hepatică de 4.5 cm în segmentul IV. S-a practicat electrorezecția tumorii și colecistectomie retrogradă subseroasă laparoscopică. Piesele extirpate (colecist și tumoră) au fost trimise pentru examen histopatologic.

Evoluție postoperatorie favorabilă, se externează vindecată chirurgical.

La internare pacienta prezintă o dependență majoră de 44 puncte datorată comorbidităților asociate (DZ tip II, polineuropatie periferică diabetică, HTA grd III, psihoză depresivă, atrofie cerebrala, spondiloză cervico-dorso-lombara), externarea se decide când pacienta prezintă încă o dependență moderată de 27 puncte, afecțiunile asociate împiedicând obținerea unei stări de independență.

CAZUL 8

Pacientul M.M., în vârstă de 63 de ani, se internează în 14.03.2014 în secția de Chirurgie a Spitalului Militar Craiova cu diagnosticul de Litiază biliară. Pacientul acuză dureri în epigastru și hipocondrul drept, gust amar matinal și greață.

Examenul clinic și obiectiv nu relevă afectiuni ale aparatelor și sistemelor, abdomenul este suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros spontan și la palpare, ficat dimensiuni normale, splină nepalpabilă.

Ecografia abdominala: colecist de 10/5 cm ce conține multipli microcalculi.

Pe data de 16.03.2014, asupra pacientului, echilibrat biologic și hemodinamic, diagnosticat cu Colecistită cronică litiazică, se intervine chirurgical sub anestezie generală cu IOT și se practică Colecistectomie laparoscopică retrogradă.

Evoluția postoperatorie este favorabilă, se externează cu plăgile curate în curs de vindecare și recomandările de regim igieno-dietetic timp de 6 luni și evitarea efortului fizic.

La internare pacientul prezenta o dependență moderată – 21 puncte, iar la externare dependența este ușoară – 16 puncte, determinată de alterarea nevoii de a se mișca.

CAPITOLUL IX

CONCLUZII

1. Colecistectomia laparoscopică, introdusă de peste 25 de ani, a înlocuit colecistectomia clasica, devenind standardul de aur în tratamentul litiazei biliare.

2. Indicația pentru colecistectectomie laparoscopică este aceeași ca pentru operația clasică, și anume litiaza biliară.

3. În prezent nu dispunem de nici un test care să permită prognosticarea conversiunii de la colecistectomie laparoscopică la colecistectomie clasică, întrucât dificultățile maxime sunt legate de remanierile inflamatorii, testele care relevă prezența inflamației (febră, palparea vezicii biliare, VSH, leucocitoză, ecografia ) sunt cele care în ansamblu permit o evaluare relativă a indicelui de gravitate.

4. Cele mai mari dificultăți tehnice, incidente și complicații postoperatorii sunt legate de colecistita scleroatrofică și de colecistita acută.

5. Dintre bolile asociate, ciroza hepatică sau hepatita cronică sunt cele care sporesc semnificativ dificultățile tehnice și riscul operator, în special datorită sângerărilor din patul hepatic.

6. Pacienții obezi nu implică un risc crescut și trebuie considerați ca unii dintre principalii beneficiari ai tehnicii laparoscopice.

7. Recunoașterea și repararea imediată a leziunilor biliare este cheia rezolvării leziunilor biliare, vindecarea realizându-se fără sechele.

8. În 5-10% din cazuri operația laparoscopică trebuie reconvertită în operație clasică datorită prezenței leziunilor inflamatorii, datorită dificultăților de evidențiere a elementelor anatomice (în principal a arterei cistice, a canalului cistic și a coledocului), datorită existenței unor fistule interne, a neoplasmului de vezică biliară, precum și datorită dificultăților de disecție a colecistului din patul hepatic.

9. Reconversia nu este o complicație a colecistectomiei celioscopice, ci este o dovadă de maturitate chirurgicală. Absolut toți autorii cu experiență semnificativă în colecistectomia celioscopică apreciază că în fața oricărei dificultăți majore trebuie făcut apel la reconversie.

10. Reinterventiile au loc în principal datorită unor factori neevidențiați anterior cum ar fi: prezența unor canale biliare aberante, anatomie neclară.

11. Riscul eviscerațiilor este practic exclus iar cel al eventrațiilor este foarte scazut, avantaj important mai ales pentru pacienții obezi.

12. Incidența aderențelor postoperatorii este extrem de scăzută, ca și prezența hematoamelor sau a colecțiilor parietale.

13. Pot apare dureri în umărul drept și/sau interscapulovertebral prin iritarea nervului frenic, datorita pneumotoraxului.

14. Colecistectomia laparoscopică se asociază cu reducerea durerilor postoperatorii, a duratei spitalizării, reluarea precoce a activității, rezultate estetice excelente, în comparație cu operația clasica.

15. Experiența în colecistectomia laparoscopică acumulată în Clinica de Chirurgie a

Spitalului Militar Clinic de Urgență “Dr. Ștefan Odobleja” Craiova a demonstrat că metoda este sigură și pe deplin acceptabilă, procentul de 2,46 % pentru reconversii (9 pacienți din 374 colecistomizați) susținând acest lucru.