Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Pacientului cu Varice Hidrostatice

CUPRINS

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

SCURT ISTORIC

CAPITOLUL I – ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR INFERIOARE

ANATOMIA

1.2. FIZIOLOGIA

CAPITOLUL II – VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

2.1. DEFINIȚIE

2.2. ETIOLOGIE

2.3 PATOGENIE

2.4 FIZIOPATOLOGIE

2.5 ANATOMIE PATOLOGICĂ

2.6. CLASIFICARE

2.7 FORME CLINICE

2.8 LOCALIZARE

2.9 TABLOU CLINIC

2.10 INVESTIGAȚII

2.11 DIAGNOSTIC

2.11.1 DIAGNOSTIC POZITIV

2.11.2 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

2.12 EVOLUȚIE. PROGNOSTIC. COMPLICAȚII

2. 13. TRATAMENTUL

2. 13.1. TRATAMENTUL PROFILACTIC

2.13.2. TRATAMENTUL CURATIV

2.13.2.1 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

2.10.3 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

CAPITOLUL III – ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU VARICE HIDROSTATICE

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOȚIUNI TEORETICE

3.1. ROLUL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE SPITALIZARE

3.1.2. ROLUL ASISTENTEI ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A PACIENTULUI

3.1.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

3.1.4. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

3.1.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAȚIA PACIENTULUI

3.1.6. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA PARACLINICĂ

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI

3.3. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

3.3.1 TEHNICA EFECTUĂRII PANSAMENTULUI

3.3.2 RECOLTAREA SÂNGELUI CU SISTEMUL VACUTAINER

CAPITOLUL IV – STUDIU DE CAZ

CAZUL 1

CAZUL 2

CAZUL 3

CONCLUZII

NOUTĂȚI ȘI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienții din punct de vedere somatic și psihic în orice unitate sanitară, comunitate și are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacienta.

Asistentei medicale îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească cu multă seriozitate și profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu tact, înțelegere, delicatețe și atenție.

Am ales acest subiect în urma stagiului efectuat în secția de chirurgie a Spitalului Militar Brașov, considerând ca profilaxia și tratarea acestei afecțiuni implică sarcini multiple de îngrijire din partea asistentei medicale și de noi depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridica această afecțiune.

Îngrijire acordate unui pacient cu varice sunt multiple. Pentru a efectua operația și a acorda pacientului îngrijirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă, în care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregăti pacientul preoperator și de a preveni complicațiile postoperatorii, prin supravegherea atentă a pacientului și îngrijirile acordate.

Se spune ca suntem tot atât de tineri ca și credința noastră. Crezul meu este acela al profesiei, de a dărui sfaturi și înțelegere celor sănătoși, îngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe aceștia din urmă să depășească momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra în familie și societate.

SCURT ISTORIC

Referitor la circulația sangvină, s-au parcurs următorii pași de-a lungul timpului. Boala este consecința unui dezechilibru, remediul fiind obținut prin acupunctură și ignipunctură, în scopul redirijării energiei vitale. În Europa, primul care a folosit ace de acupunctura chinezești a fost dr. L.Berlioz (tatăl lui Hector Berlioz), în sec. XIX. În 1825, Cloquet utilizează și el acupunctura în studiile sale. Egiptenii Ebner și în special Schmidt au fost destul de aproape de descoperirea circulației.

Galen care a fost alături de Hipocrate, cel mai mare medic din antichitate credea ca în inima sângele arterial se amestecă cu cel venos prin porii interventriculari. Andreas Cesalpino afirma existența a 2 circulații (mare și mică).

În secolul al XV-lea chirurgia era practicată atât de bărbieri (numiți „de robă scurtă”) cât și de chirurgi („de robă lungă”) care erau pregătiți temeinic în colegii speciale. Figura cea mai ilustră din chirurgia Renașterii este Ambroise Pare (Franța) care redescoperă ligatura vasculară și creiază un pansament digestiv cicatrizant eficient.

După ce în sec.XVIII s-a făcut ordine în medicină și în chirurgie, sec. XIV poate fi considerat de-a dreptul revoluționar. Bazale raționale ale chirurgiei erau puse, acum se pun și cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. În 1847, Simpson utilizează în Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, în Germania, kelenul iar Morton la Boston descoperă anestezia prin inhalație. La introducerea antisepsiei și apoi a aspsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomandă utilizarea acidului fenic pentru spălarea mâinilor înaintea oricărei operații, pentru dezinfecția instrumentelor chirurgicale și a rănilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventează pensa hemostatică, drenajul plăgilor cu tub de cauciuc găurit, în 1889 – mănușile de cauciuc iar în 1899 Bier efectuiază prima rahianestezie.

În sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul și mijloacele de investigație s-au diversificat și completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN, ș.a.).

Astfel în anul 1922 se introduce ca metodă de referință și investigație în diagnosticul bolii varicoasede de către Sicard și Forestier flebografia.

Fotopletismografia a fost dezvoltată în anii 1930 de Hertzmann și Molitor iar din anii 1980 de Blazek și Wienert. Principiul metodei constă în emisia unui fascicul de infraroșii spre tegumente care este parțial absorbit și parțial reflectat.

Chirurgia vasculară a făcut progrese diagnostice prin aplicarea unor metode ca angiografia, cateterismul cardiac iar pe plan terapeutic prin implantarea de pace-maker, operațiile by-pass în obstrucțiile coronariene, operații în afecțiuni valvulare, medicamentele beta-blocante, dar și prin cunoașterea și adoptarea măsurilor de combatere a factorilor de risc (fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipertensiunea arterială, nivelul ridicat de colesterol).

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR

INFERIOARE

ANATOMIA

Venele se formează din canalele anastomotice arteriovenoase și capilare și care se termină la inimă, în atrii. Prin ele sângele circulă de la periferie spre inimă.

În funcție de dispoziția lor în organism, venele sunt: profunde și superficiale. Cele profunde sunt dispuse în adâncimea organismului și însoțesc arterele, iar cele superficiale sunt așezate sub piele și nu însotesc arterele.

În funcție de grosimea lor, venele sunt: mari, mijlocii și mici. Cele mai subțiri ramuri ale venelor se numesc venule și se formează prin unirea capilarelor.

Venele din unirea cărora se formează vene mai mari se numesc vene de origine, iar venele care se deschid pe traiectul unei vene colectoare se numesc afluenți.

Venele sunt vase sangvine prin care sângele circulă dinspre capilare spre inima și au un volum de trei ori mai mare decât cel al arterelor.

Structura pereților venoși cuprinde trei tunici ca și cea a arterelor, dar cu anumite adaptări datorate condițiilor hemodinamice speciale din sectorul venos (presiune scăzută, lipsa variațiilor presionale, suprafață mai mare, viteză de circulație mai redusă). De aceea venele au pereții mai subțiri decât ai arterelor și se destind cu ușurință.

Venele situate sub nivelul cordului sunt prevăzute cu valvule endoteliale (pliuri) și au musculatură mai dezvoltată.

Peretele venelor, al căror calibru crește de la periferie spre intimă, are în structura sa aceleași trei tunici ca și la artere, cu câteva deosebiri.

Peretele unei vene este format din trei tunici.

Tunica internă sau endovena sau intima este formată dintr-un endoteliu și dintr-un strat conjunctiv elastic. Ea formează în interiorul unor vene niște pliuri semilunare, numite valvule venoase. Venele care au valvule se numesc vene valvulare.

Valvulele lipsesc în venele în care sângele circulă de sus în jos, iar acestea se numesc vene avalvulare.

Tunica mijlocie sau mezovena sau media este formată din țesut conjunctiv lax, în care sunt cuprinse și fibre musculare. Țesutul conjunctiv conține fibre conjunctive și fibre elastice.

Tunica externa sau perivena sau adeventicea este constituită din tesut conjunctiv lax, în care se găsesc, pe lângă fibre conjunctive și elastice, și elemente musculare.

Fig. 1 – Structura venelor și arterelor

Totalitatea venelor formează sistemul venos, care este alcătuit din: sistemul venelor pulmonare sau al micii circulații și sistemul venelor cave sau al marii circulații.

Sistemul venos al marii circulații se colectează în vena cavă superioară și vena cavă inferioară care se deschide în atriu drept.

Sistemul venos al marii circulații este reprezentat de două vene mari:

vena cavă superioară

vena cavă inferioară

Vena cavă inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de la pereții și viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule( respectiv ovare), de la peretele posterior al abdomenului(venele lombare), cât și de la ficat (venele hepatice).

Circulația de întoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a 2 sisteme venoase:

1 – sistemul venos superficial (prefascial) – 10-20% din debitul sanguin, cu vena safenă internă (safena mare) și vena safenă externă (safena mică)

2 – sistemul venos profund (subfascial) – 80-90% din debitul sanguin venos al membrului inferior format din vene care însoțesc arterele membrului inferior.

Cele 2 sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele membrului inferior sunt prevăzute cu valve bi- și tricuspide situate de-a lungul trunchiurilor venoase – valve axiale, la nivelul comunicantelor și la nivelul orificiilor de vărsare a venelor superficiale – valve ostiale.

Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulației venoase – dinspre venele superficiale spre cele profunde și dinspre periferie spre vena cavă inferioară, și împiedică refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale.

Sistemul venos superficial este situat în țesutul subcutanat iar sistemul venos profund este reprezentat de vene ce însoțesc arterele.

Datorită sistemului de curgere antigravitațional, ambele sisteme venoase sunt prevăzute cu valvule.

Venele superficiale

Venele superficiale au pereții groși, bogați în fibre conjunctive și mușchi și sunt prevăzute cu valvule așezate la 3-4 cm distanța una de alta. Aceste valvule nu permit circulația sângelui de jos în sus și sunt destul de largi pentru a permite dilatația venelor de o dată și jumătate, fără a deveni insuficiente.

Rolul venelor superficiale în întoarcerea venoasă este modest, ele transportând doar 8% din sângele care se întoarce către inima. Cea mai mare parte din sângele vehiculat de venele superficiale trece prin sistemul perforantelor în venele profunde.

Venele superficiale formează rețele care nu însotesc arterele și drenează spre cele două colectoare venoase superficiale principale, venele safena mare (internă) și mică (externă). La nivelul piciorului există venele digitale ale piciorului care se varsă în arcul venos dorsal al piciorului. Din capatul medial al arcului pornește vena safenă internă, din cel lateral vena safenă externă.

Pe fața dorsală a piciorului între cele două vene există multiple anastomoze care alcătuiesc o rețea venoasă dorsală cu ochiuri mari.

Venele digitale profunde tare sunt subțiri, așezate superficial pe aponevroza tara, anastomozate, într-o rețea venoasă tară cu ochiuri mici; reteaua drenează în vena safenă externă înconjurind marginea laterală a piciorului respectiv medial înspre profunzime în arcul venos tar.

Vena safena internă se îndreaptă de la origine înspre proximal peste fața medială a maleolei tibiale, apoi înapoia marginii mediale tibiale, pe fața internă a gambei; trece înapoia condilului medial al tibiei și al femurului și se îndreaptă spre radacina coapsei la nivelul hiatuate la 3-4 cm distanța una de alta. Aceste valvule nu permit circulația sângelui de jos în sus și sunt destul de largi pentru a permite dilatația venelor de o dată și jumătate, fără a deveni insuficiente.

Rolul venelor superficiale în întoarcerea venoasă este modest, ele transportând doar 8% din sângele care se întoarce către inima. Cea mai mare parte din sângele vehiculat de venele superficiale trece prin sistemul perforantelor în venele profunde.

Venele superficiale formează rețele care nu însotesc arterele și drenează spre cele două colectoare venoase superficiale principale, venele safena mare (internă) și mică (externă). La nivelul piciorului există venele digitale ale piciorului care se varsă în arcul venos dorsal al piciorului. Din capatul medial al arcului pornește vena safenă internă, din cel lateral vena safenă externă.

Pe fața dorsală a piciorului între cele două vene există multiple anastomoze care alcătuiesc o rețea venoasă dorsală cu ochiuri mari.

Venele digitale profunde tare sunt subțiri, așezate superficial pe aponevroza tara, anastomozate, într-o rețea venoasă tară cu ochiuri mici; reteaua drenează în vena safenă externă înconjurind marginea laterală a piciorului respectiv medial înspre profunzime în arcul venos tar.

Vena safena internă se îndreaptă de la origine înspre proximal peste fața medială a maleolei tibiale, apoi înapoia marginii mediale tibiale, pe fața internă a gambei; trece înapoia condilului medial al tibiei și al femurului și se îndreaptă spre radacina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal și la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale.

La gambă vena safenă internă primește ca afluent vena safenă anterioară superficială și un arc venos posterior (vena Leonardo, după numele lui Da Vinci). Proiecția safenei pe tegument este reprezentată de o linie ce unește maleola tibială cu hiatul safen.

La nivelul hiatului vena safenă internă se varsă în vena femurală printr-o crosa orientată posterior.

La nivelul crosei exista o variabilitate a venelor care se varsă și formează „steaua venoasă a lui Patureț" (vena epigastrică superficială, venele rușinoase externe, vena circumflexă iliacă superficială și inconstant vena safenă accesorie).

Numele de „safenă" a venei provine de la grecescul saphis (= claritate), deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile.

Vena safenă externă trece de la picior la gambă, fiind situată înapoia maleolei externe peroniere și urmează un traiect rectiliniu ascendent pe axul median al feței posterioare a gambei; inițial este plasată superficial în țesutul subcutanat și apoi pătrunde într-o dedublare a fasciei la nivelul mușchiului gastrocnemian. În fosa poplitee descrie o crosă orientată ventral și se varsă în vena poplitee. Locul de vărsare este variabil (jos sau înalt, chiar spre coapsă) și uneori există o venă superficială în continuarea safenei externe.

Vena safenă internă și vena safenă externă sunt legate prin multiple anastomoze. Marea vena anastomotică Giacomini este o anastomoza femuro-poplitee care coboară oblic în eșarfă pe fața posterioară a coapsei.

Venele profunde

Venele profunde însoțesc arterele și ramurile acestora, prezentând numeroase valvule. Ele au pereții subțiri, deseori sunt duble sau chiar triple.

Încep la nivelul feței plantare și dorsale a piciorului. Au rolul principal în întoarcerea venoasă, 92% din sânge fiind drenat pe aceasta cale.

Funcționalitatea sistemului venos profund este direct dependentă de contracția musculaturii membrelor inferioare, aceasta jucând un adevărat rol de pompă.

Sistemul venelor perforante asigură legătura dintre sistemul venos profund și cel superficial. Venele perforante sunt prevăzute cu valvule astfel orientate încât permit sângelui să circule numai de la suprafața spre profunzime. În timpul contracției musculare valvulele se închid ermetic și nu permit refluxul sângelui spre exterior. Valvele venoase împiedică sângele să curgă înapoi în jos. Ele funcționează ca niște valve fără cale de întoarcere și care nu permit întoarcerea sângelui, ci doar circulația acestuia într-o singură direcție, și anume către inimă.

Acestea arată ca niște corăbii mici care sunt ancorate în jurul peretelui venei și se întâlnesc la mijlocul venei. Dacă sângele circulă în sus datorită presiunii pompării realizată de mușchi, valvele se deschid. Dacă, din cauza gravității, sângele încearcă să curgă înapoi, acestea se închid.

Fig. 2 – valvele venoase

Venele profunde joacă un rol deosebit în circulația venoasă a membrelor inferioare. Distrugerea lor prin procese flebitice sau devierea insuficientă prin dilatația venelor, determină refluxul sângelui din profunzime spre sistemul superficial în timpul contracției musculare și astfel se instalează insuficiența venoasă.

Pe fața tară a piciorului se află venele digitale tare, situate profund și paralel cu arterele omonime, varsându-se în arcul venos tar alăturat arterei tare.

De la nivelul arcului venos pornesc venele tare mediane și venele tare laterale. Acestea se reunesc în șanțurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere și formează venele tibiale posterioare (cel puțin două) și venele peroniere (cel puțin două) care însoțesc arterele omonime.

Venele tibiale anterioare sunt alăturate arterei în loja musculară. Deci la gambă sunt trei perechi de vene profunde care însoțesc arterele. Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett.

Din unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formează trunchiul tibio-peronier care primește și venele mușchiului solear.

Venele mușchiului gastrocnemian sunt reprezentate de două vene, eventual cea mediană este dublă. Acestea se varsă în vena poplitee la același nivel cu vena safenă externă; există frecvent o variantă în care vărsarea este comună.

Venele mușchiului gastrocnemian sunt valvulate.

Venele mușchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase și avalvulate. Vărsarea venelor soleare se poate face în venele tibiale posterioare, în peroniere sau uneori direct în vena poplitee.

De la arcul tendinos al solearului venele se continuă cu vena poplitee, alaturată arterei, și strabate ascendent pe mijloc regiunea poplitee până la adductori; primește vena safenă externă.

De la inelul adductorilor se continuă cu vena femurală superficială care la 9 cm de arcadă primește și vena femurală profundă și devine vena femurală comună; vena femurală mai primește venele circumflexe femurale și vena safenă internă.

Vena iliacă externă continuă vena femurală și se orientează ascendent și posterior spre articulația sacroiliacă unde prin unire cu vena iliacă internă (hipogastrică) formează vena iliacă comună.

Cele două vene iliace comune se orientează proximal și medial formând prin unire vena cavă inferioară, care este așezată de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale.

Venele de legătură

La nivelul membrelor inferioare există numeroase conexiuni între vene, care favorizează drenajul sângelui dinspre suprafață înspre profunzime și dinspre periferie spre cord.

Venele de legatură sunt de mai multe tipuri:

vene anastomotice care unesc vene de același tip: profunde între ele, safenele între ele, în arc pe acelați trunchi venos

venele comunicante sau perforante unesc sistemul venos superficial cu cel profund; perforează aponevroza superficială pentru a ajunge în profunzime. Chiar cele două safene ar putea fi considerate perforante „majore".

Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Venele perforante extrasafeniene unesc rețeaua venoasă extrasafeniană cu venele profunde. Perforantele directe leagă colectorul venos superficial de venele profunde iar perforantele indirecte leagă colectorul venos superficial de venele musculare profunde. Venele plonjante Delater fac legatura directă între venele tegumentului (extrasafeniene) cu sistemul venos profund.

La membrul inferior se constata aproximativ 150 vene perforante, dar numai câteva au importanță clinică. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gambei sunt prevăzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre și sunt continente, adica drenează sângele dinspre suprafață spre profunzime. Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dacă drenează sângele dinspre profunzime înspre suprafață deci invers circulației normale. Insuficiența perforantelor este determinată de dilatarea venelor de legatură situație în care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucții directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare după o tromboflebită acută.

Principalele vene perforante sunt:

grupul Cockett, constant și foarte important face legatura între arcul venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13,5 cm și 18,5 cm deasupra vârfului maleolei interne. Uneori mai există grupul Shermann (perforante la 24-26 cm);

perforanta Boyd: la nivelul tuberozității tibiei, la limita gamba-genunchi, face legatura între safena internă și vena tibială posterioară;

perforantele Dodd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei în 1/3 medie sau chiar proximală a coapsei și leagă vena safenă internă de vena femurală;

perforantele hunteriene: situate la nivelul canalului Hunter;

perforanta Bassi: situată posterior, unește safena externă cu vena peroneală;

perforanta Hach, situată posterior unețte sistemul superficial cu vena femurală profundă;

perforante Linton și Kosinski sunt situate în apropierea crosei vena safena externă;

grupul punctului gastrocnemian și vena perforantă May;

perforanta punctului solear conectează venele superficiale ale gambei cu vena solearului.

1.2. FIZIOLOGIA

Principalele funcții ale sistemului venos sunt următoarele: conducerea sângelui spre inimă, stocarea sângelui, și termoreglarea.

Fiziologia circulației venoase a membrelor inferioare este complexă și diferă mult în funcție de condiții: ortostatism, decubit, elevarea membrului.

Factori motori care asigură circulația venoasă de reîntoarcere sunt:

forța de propulsie a ventriculului stâng (vis-a-tergo);

forța aspirantă a inimii și a mușchilor respiratori (vis-a-fronta);

pompa musculară a piciorului și mai ales a gambei la mers („inima periferică");

pulsarea imprimată de arterele paravenoase;

tonusul autonom al peretelui venos;

acțiunea valvelor venoase care împiedică refluxul;

Volumul venos este de trei ori mai mare decât cel arterial, deci în teritoriul venos se afla circa 75% din volumul sangvin.

Datorită structurii pereților lor, ce conțin cantități mici de țesut elastic și muscular neted, venele prezintă distensibilitate și contractilitate.

Distensibilitatea este proprietatea venelor de a-și mari pasiv calibrul sub acțiunea presiunii sângelui. Prin distensie, capacitatea sistemului venos crește, venele putând înmagazina volume sporite de sânge. Deosebit de distensibile sunt venele hepatice, splenice și subcutanate, care îndeplinesc rol de rezervoare de sânge.

Contractilitatea este proprietatea venelor de a-și varia în mod activ calibrul prin contracția sau relaxarea mușchilor netezi din peretele lor. Prin contracția venelor au loc mobilizarea sângelui din organele de rezervă și deplasarea lui către inimă, ceea ce determină creșterea debitului cardiac.

Cauza principală a întoarcerii sângelui la inima este însăși activitatea de pompa cardiacă a acesteia.

Inima creează și menține permanent o diferență de presiune între aortă (100 mmHg) și atriul drept (zero mmHg ). Deși presiunea sângelui scade mult la trecea prin arteriole și capilare, mai rămâne o forță de împingere de 10 mmHg ce se manifestă la începutul sistemului venos. Inima funcționează simultan ca o pompa aspiro-respingătoare. Ea respinge sânge spre aortă, în timpul sistolei ventriculare, și concomitent, aspiră sângele din venele cave în atriul drept.

Aspirația atrială dreaptă se datorează creșterii bruște a capacității atriului, ca urmare a deplasării în jos a planșeului atrio-ventricular, în timpul fazei de ejecție a sistolei ventriculare.

Alți factori care mai determină întoarcerea sângelui la inima sunt:

aspirația toracică – factor care acționează mai ales în timpul inspirației și influențează predominant presiunea din venele mari, realizând o aspirație a sângelui spre cord, se formează un vid ce creează o presiune negativă ce aspiră sângele din venele periferice spre inimă. În timpul inspirației acționează și coborârea diafragmului care mărește presiunea intraabdominală, împingând sângele spre cord.

presiunea sângelui din capilare – împinge sângele dinspre venule spre venele mai mari, în care scade progresiv cu cât se apropie de cord.

pompa musculară = în timpul contracțiilor musculare, venele profunde sunt golite de sânge, iar în perioadele de relaxare dintre două contracții ele aspiră sângele din venele superficiale. Refluxul sangvin este împiedicat de prezența valvulelor (la nivelul venelor membrelor inferioare).

gravitația = are efect negativ asupra întoarcerii sângelui din venele membrelor inferioare. Ea favorizează curgerea sângelui din venele situate deasupra atriului drept, la nivelul gambei presiunea hidrostatică fiind de 100 mm Hg, când persoana stă în picioare, nemișcată; ea scade la 20-25 mm Hg în timpul mersului.

masajul pulsatil = efectuat de artere asupra venelor omonime, aflate împreuna în același pachet vascular, are efect favorabil asupra întoarcerii venoase.

Întoarcerea sângelui la inimă are o mare importanța pentru reglarea debitului cardiac, deoarece o inimă sănătoasă pompează, conform legii inimii atât sânge cât primește prin aflux venos.

Sângele circulă în sistemul venos de trei ori mai încet decât în cel arterial.

Circulația venoasă a membrelor inferioare este influențata în mod favorabil de masajul pulsatil efectuat de artere asupra venelor, aflate împreună în același pachet vascular, și de contracția musculaturii striate a membrelor inferioare, care exercită o compresie externa asupra venelor profunde propulsând sângele dirijat de sistemul valvular către inimă.

Mersul constituie factorul principal care activează circulația venoasă.

Ortostatismul static agravează stază. La fel afecțiunile osteo – articulare ce împiedică sau îngreunează contracția musculaturii gambelor favorizează stază.

Contracția venelor, efectuată de musculatura proprie, a cărei contracție este declanșată de creșterea presiunii endovenoase joaca un rol important, în special în sistemul superficial. Deteriorarea musculaturii venelor prin procese de scleroză, atrofie sau dilatație excesivă, face ca acest mecanism să se degradeze.

Reglarea nervoasă a circulației sangvine

Sistemul nervos afectează în special funcțiile globale, ca, de exemplu, redistribuția sangvină în diverse teritorii ale organismului, creșterea activității pompei cardiace, și asigură în special controlul rapid al presiunii arteriale.

Sistemul nervos controlează circulația exclusiv prin intermediul sistemului nervos vegetativ, mai ales prin sistemul nervos simpatic; sistemul nervos parasimpatic este important în reglarea funcțiilor cordului.

Nervii simpatici conțin un număr foarte mare de fibre vasoconstrictoare și doar puține fibre vasodilatatoare. În substanța reticulată bulbară și în treimea inferioară a punții, bilateral, se află centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin măduva spinării și, de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare, la aproape toate vasele sangvine, care prezintă o zonă vasoconstrictoare și o zonă vasodilatatoare.

CAPITOLUL II

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Fig. 3 – Varicele membrelor inferioare

DEFINIȚIE

Prin varice înțelegem dilatații saculare venoase permanente la nivelul venelor epifalice însoțite de alterări parietale și de tulburări de aerodinamică venoasă. Boala varicoasă este o boală cronică a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizată prin alterări ale pereților venoși și aparatului valvular , reflux sangvin din sistemul venos profund în cel superficial și dilatații ale venelor superficiale.

Varicele sunt vene modificate patologic prin slăbirea peretelui lor , în care valvele venoase nu se închid corespunzător. Acestea se formează preponderent în sistemul venos superficial al membrului inferior, dar pot sa apară și în cel profund. Boala este urmarea unor leziuni parietale venoase, rezultate din modificarile degenerative ale tesutului conjunctiv, determinind pierderea elasticitatii vasului. Varicele membrelor inferioare sunt de cele mai multe ori ideopatice, adică ele constituie fenomene izolate și nu sunt consecința unei boli. Varicele sunt legate de un defect de etanșietate a valvulelor venoase care impiedică în mod normal refularea sângelui în jumătatea inferioara a corpului de aici rezultând o dilatație a venelor predominând la picioare din cauza greutații.

2.2. ETIOLOGIE

Elementul esențial etiologic îl constituie staza circulatoria venoasă. Ori de câte ori pe traiectul unor trunchiuri venoase apare o staza sau o defecțiune în circulația de întoarcere a sângelui, retrograd de aceasta zonă apar varicele. Așa apar varicele membrelor inferioare consecutive unei flebite sau compresiuni pe trunchiul venos iliac, sau pe venele profunde ale membrului pelvin; așa apar varicele esofagiene în cazul cirozei hepatice, care, creând o stază în vena portă, determină formarea de varice pe tot sistemul venos care drenează sângele pe această cale.

Boala varicoasă este o boală a sistemului venos, caracterizat prin alterări ale pereților venoși. Tulburarea inițială este reprezentată de insuficiența valvulară ostială, de obicei la nivelul ostiului de varsare a crosei safene interne.

Aceasta duce în condițiile creșterii presiuni venoase la reflux sanguin în sistemul venos superficial și stază. Staza sanguină acționând asupra pereților venoși predispuși (distrofie colagenică ) și duce la apariția dilatațiilor venoase ( varice ).

Varicele sunt de obicei vene lărgite, care se dezvoltă chiar sub piele (vene superficiale).

Varicele pot fi:

congenitale (sindromul Klippel- Trenaunay, sindrom Parks-Weber și aplazia congenitala a valvelor venoase).

primitive = primare (primare, hidrostatice) (cauza necunoscută dar cu prezența unor factori favorizanți)

secundare (de etiologie cunoscută).

Factorii care duc la apariția bolii varicoase sunt:

presiune crescută în venele picioarelor

leziuni la nivelul venelor picioarelor

leziuni la nivelul valvelor venelor picioarelor .

Adesea, boala varicoasă este o boala familială. Sunt persoane care se nasc cu defecte valvulare sau cu pereți venoși mai subțiri sau poate dezvolta aceste modificări mai târziu pe parcursul vieții .

Schimbările hormonale care apar la pubertate: sarcina sau menopauza, la fel și în cazul administrării de estrogen, progesteron sau anticoncepționale, toate pot contribui la apariția și dezvoltarea varicelor.

Mai rar boala varicoasă poate fi un semnal al unor probleme sau afecțiuni asociate care au nevoie de multe ori de tratament, printre acestea se numără :

– trombi (cheaguri de sânge cu organizare fibroasă) care obstruează sau blochează complet venele profunde sau venele perforante (venele de calibru mic care fac legătura între venele superficiale și cele profunde ale membrelor inferioare),

leziuni la nivelul venelor profunde ,

vase de sânge anormale care fac legătura între vene și artere (fistule arteriovenoase ). Aceste anomalii pot fi prezente înca de la naștere sau se pot dezvolta ulterior pe parcursul vieții ,

tumori ( foarte rar ).

Factorii favorizanți ai apariției varicelor sunt :

1) Factorul ereditar (genetic )

distrofia peretelui venos (scăderea fibrelor elastice)

asocierea cu alte boli datorate distrofiei de collagen colagen (hemoroizi, hernia, varicocel )

2) Sexul ( femeile au un risc crescut datorită schimbărilor hormonale )

Femeile suferă de acest gen de probleme circulatorii mult mai frecvent decât bărbații. 80% dintre varice se datorează eredității, însă mai există și alți factori care le pot acentua: dereglări hormonale, sedentarismul, încălțăminte cu tocuri înalte, căldura, obezitatea.

3) Obezitatea ( tinde să fie un factor de risc mai important la femei). Raportul masa musculara diminuată și țesut grăsos în exces scade suportul venos.

4) Graviditatea (mai ales sarcinile repetate)

5) Ortostatismul prelungit

6) Munca fizică grea

7) Afecțiuni care cresc presiunea abdominală, cum ar fi: boli hepatice, ascita (lichid în cavitatea abdominală ), intervenții chirurgicale abdominale sau pelviene în antecedente sau insuficiența cardiacă.

Etiologia varicelor primitive ale membrelor pelvine

Absența congenitală a valvulelor (ff. rara)

Slabirea peretelui venos 10-20%

Agregare familiala

Incompetenta valvulara

Modificarea peretelui venos

Etiologia varicelor secundare ale membrelor pelvine

Obstructia fluxului venos

Sarcina

Neoplasme pelvine: uter, rect, ovar, cervix

Fibroame, chiste ovariane voluminoase

Ascita

Fibroza retroperitoneala

Limfadenopatie retroperitoneala

Tromboza de vena iliaca

Distrugeri valvulare

Tromboza venoasa profunda

Cresterea fluxului venos

Fistula arterio-venoasa

Postraumatica

Congenitala

2.3 PATOGENIE

Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

teoria hidrostatică (poziția umană bipedă determină o presiune venoasă de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare);

teoria deficienței biochimice constituționale a pereilor venoși care alterează proprietățile fizice ale fibrelor de colagen și elastină de la nivelul venelor; aceasta explică frecvența asocierii varicelor cu boala hemoroidală, hernii, picior plat;

anomalii enzimatice;

teoria perturbării productiei endoteliale de prostanoizi și endotelină;

teoria disfuncției mușchiului neted venos;

teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie.

Boala varicoasă este un termen care desemnează dilatarea (umflarea) venelor de la suprafața membrelor inferioare. Aceste vene, ca oricare din celelalte vene ale corpului, preiau sângele adus în regiunile respective prin artere și îl conduc înapoi la inimă. La membrele inferioare, sângele circulă, logic, spre inimă, deci de jos în sus când omul este în poziție ortostatică (în picioare).

Sângele curge astfel împotriva gravitației și așa este alcătuită circulația la om, în vene, în punctul cel mai depărtat de inimă, adică la nivelul picioarelor (partea membrului inferior care poartă șoseta), presiunea nu este suficientă să împingă sângele până la nivelui inimii decât când omul stă culcat și picioarele sunt la același nivel cu inima. Când omul se ridică în picioare, inima este sus față de picioare și presinunea în venele de la nivelul picioarelor crește cu cât este diferența de nivel dintre inimă și picioare. Sângele nu mai are astfel presiunea necesară ca să învingă această înălțime și totuși, la un om sănătos, sângele ajunge la inimă printr-un artificiu de adaptare la ortostatism: prezența valvelor venoase, care fragmentează coloana de sânge din vene în coloane de înălțime egală cu cea dintre valvele venoase (cam 8-10 centimetri), coloane care sunt astfel ușoare.

Orice alterare a sistemului valvular venos se reflectă asupra presiunii din vene și asupra sensului circulației, boala varicoasă având debut de obicei la nivelul crosei venei safene mari, unde este situată cea mai importantă valvă venoasă implicată în inițierea bolii varicoase. Această valvă ostială safenă este situată undeva la nivelul rădăcinii coapsei, este situată în același loc la toți oamenii și reprezintă rădăcina principal a varicelor. Pe de altă parte, există rădăcini localizate și în alte locuri, la nivelul gambei și coapsei, pe unde sângele scurtcircuitează sistemul venos superficial și merge direct în sistemul profund care îl preia spre inimă. Aceste rădăcini, denumite de doctori perforante, au la rândul lor valve care se pot strica și astfel pot devein surse suplimentare (sau unice) de alimentare a varicelor. Pe scurt și pe înțelesul tuturor, varicele au o rădăcină principală (localizată la rădăcina coapsei sau în spatele genunchiului) și rădăcini suplimentare, care au localizări diferite la fiecare om în parte. Atunci când omul stă în picioare și valvele de la nivelul rădăcinilor varicelor sunt incompetente (stricate), sângele scapă prin aceste rădăcini datorită presiunii și încarcă (umflă) venele din suprafață și determină supărările de ordin estetic, funcțional și patologic și conturează tabloul bolii varicoase.

2.4 FIZIOPATOLOGIE

Fiziopatologie: insuficiență venoasă superficială, profundă, mixtă.

Hemodinamica venoasă este modificată în boala varicoasă. Staza sângelui în ortostatism este urmată de deschiderea și ineficiența valvelor cu refluxul sângelui de sus în jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficiența valvulară ostială la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite reîntoarcerea sângelui din sistemul venos profund în cel superficial, sânge care supraîncarca și mai mult sistemul venos profund și favorizează dilatarea și dezvoltarea în continuare a varicelor prin cercul vicios, care încarcă tot mai mult sistemul venos profund.

Astfel insuficiența venoasă ostială se repercută pe sistemul venos superficial și insuficiența venoasă superficială supraîncarcă sistemul venos profund ajungându-se la insuficiența venoasă mixtă (superficială +profundă) cu o creștere permanentă a presiunii venoase (flebohipertonia). Există și o insuficiență valvulară primitivă determinată de valve alungite congenital și ineficiente.

Majoritatea varicelor hidrostatice, nu constituie o problemă medicală importantă, însă pot duce uneori la apariția unor complicații cum sunt:

– sângerări de la nivelul varicelor, care apar fie fără o leziune traumatică prealabilă, fie în urma lezării tegumentelor de deasupra varicelor. Sângerarea poate fi puternică însă poate fi controlată prin ridicarea piciorului mai sus față de nivelul corpului și prin aplicarea de presiune locală

– tromboflebită superficială (dezvoltarea unui tromb și apariția inflamației la nivelul venelor mici, apropiate de suprafața tegumentară). Spre deosebire de trombii care se formează în venele profunde, cei din venele superficiale pot rareori să ajungă prin circulație la nivelul inimii sau plămânilor, unde ar putea cauza obstrucții cu consecințe grave

piele uscată, întinsă, umflată, pruriginoasă și descuamată (eliminarea stratului cornos al pielii) la nivelul varicelor

piele subțiată, fragilă, ușor lezabilă deasupra sau la nivelul gleznei

ulcerații, de obicei în jurul gleznelor

modificări de culoare ale pielii (pigmentație de stază) în jurul sau deasupra gleznei

infecții bacteriene sau micotice care se pot dezvolta la nivelul pielii cu probleme datorate edemelor gambei și risc crescut de infecții ale țesutului (celulita).

2.5 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Venele dilatate alungite devin sinuase formând pachete varicoase; dilatarea nu este omogenă (zone foarte dilatate, altele nu), valvele atrofiate și perete cu plăci de endoflebită.

Microscopic – flebo-scleroză parietală. Displazia șesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizată prin aranjamentul neregulat al fibrelor și transformarea miocitelor contractile în miocite meolice, inducând alterarea secreției unor enzime. În jurul, venelor sunt leziuni de scleroză ale țesutului celular subcutanat înconjurator, ale limfaticelor tegumentelor.

Modificările paternului arhitecturi tisulare din peretele venos au loc concomitent cu progresiunea distensiei venoase în boala varicoasă. Se remarcă o importantă reacție a vaselor din vasa vasorum care proliferează angiomatos, invadează media până aproape de intimă, media se hipertrofiază fibro-muscular.

Proliferarea vasculară poate fi reactivă hiperplaziei miointimale și mediei peretelui varicos. În timp este posibilă apariția ulcerului venos cronic de gambă.

Astfel, reactiv presiunii venoase crescute, într-o venă mult îngroșată pe seama mediei și intimei, ca și consecutiv edemului gambier, apar manșoane de fibrină ce pot inhiba angiogeneza. Se crează însă o protecție împotriva presiunii venoase crescute în adiție, cu rolul posibil de a cauza ischemie tisulară.

În lipodermatoscleroză se poate constata manșoane de fibrină în jurul capilarelor dermului. Se instalează anoxie tisulară și ulcerație.

În pielea pacienților cu hipertensiune venoasă la membrele inferioare se pot găsii un număr crescut de capilare. Vasele peretelui sunt singurele care aduc sânge oxigenat, drenând lichidul interstițial și materialul coloidal extravazat. Așa se explică drenajul și metastazarea rapidă a celulelor tumorale pe calea venelor și limfaticelor cu o bogată vascularizație având capilarele deschise interparietal.

În venele varicoase (segmentele dilatate ale acestora) se găsesc o creștere cantitativă evidențiată morfohistochimic a fibrelor de colagen matur și reticulinic odată cu scăderea și fragmentarea fibrelor elastice din peretele dilatat.

Alături de degradarea elastinei, creșterea rețelei reticulinice poate reprezenta un factor important al fragilității parietale în cursul evoluției insuficienței venoase gambiere. Marcata alcinofilie a intimei atrage atenția asupra prezenței la acest nivel al glucidelor complexe cu grupări carboxilice și radicali hidroxili în poziția vic-glicol (acid sialic, acid hialuronic) care au rol hidratant al intimei, dar pot scădea stabilitatea complexelor macromoleculare a glicoproteinelor (odată cu creșterea valorilor acidului sialic).

2.6. CLASIFICARE

Clasificarea Hach a insuficienței venei safene mari:

gradul I – deschiderea valvulei ostiale a venei safene magna cu dilatarea porțiunii inițiale a safenei;

gradul II – dilatarea retrogradă a safenei la coapsă cu insuficiența valvulară și dilatare anevrismală până deasupra genunchiului;

gradul III – dilatarea până la gambă (sub genunchi);

gradul IV – reflux și dilatare până distal de maleola cu varice de grosimea unui deget.

Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare.

În 1994 la Maui (Hawai) un grup internațional de consens a elaborat o nouă clasificare ți gradare a bolii venoase a membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfuncției venoase și o metodologie de procedee diagnostice.

Criteriile de clasificare sunt:

C = clinica;

E = etiologia;

A = anatomia;

P = disfuncția fiziopatologică.

Clasificarea clinică:

• Clasa 0 – fără semne vizibile sau palpabile de boală venoasă;

• Clasa 1 – teleangiectazii sau vene reticulare;

• Clasa 2 – nevaricoase;

• Clasa 3 – edem;

• Clasa 4 – modificari cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme noase, lipodermo-scleroza);

• Clasa 5 – modificări cutanate ca cele definite mai sus, cu ulcerație vindecată;

• Clasa 6 – modificari cutanate ca cele definite mai sus cu ulcerație activă.
Clasificarea etiologică:

• Congenital (EC).

•Primar (EP) – cu cauza nedeterminata.

• Secundar (ES) – cu cauze cunoscute.

Clasificarea anatomică:

• Vene superficiale (AS)

• Vene profunde (AD)

• Vene perforante (AP)

Clasificarea fiziopatologică:

• Reflux (PR).

• Obstrucție (Po).

• Obstrucție și reflux (Pro).

2.7 FORME CLINICE

Varice primare ( esnțiale, hidrostatice ) – puseele de hiperpresiune venoasă acționând asupra unui perete venos cu elasticitate scăzuta și cu un aparat valvular incompetent duc la reflux retrograd și la dilatarea lumenului venos. Varicele primare se dezvolt în absența unei afecțiuni favorizante , având componenta genetică. Ele pot persista zeci de ani la nivelul membrelor inferioare, prejudicial fiind în principal estetic.

Varice secundare (simptomatice ) – varicele sunt consecința suprasolicitarii sistemului venos superficial din cauza obstrucției sau incompetenței sistemului venos profund.

Varicele secundare apar ca o manifestare secundară, adesea dupa o tromboză venoasă. Există situații în care cele doua tipuri de varice coexistă. Ele pot regresa spontan dupa îndepărtarea cauzei care a determinat apariția lor. Totuși, există posibilitatea apariției insuficienței venoase cornice la persoanele care au varice.

Exemple de varice secundare: varicele secundare din sindromul postrombic, varice secundare secundare unei compresiuni prin tumoră pelvină sau abdominală voluminoasă.

Varicele primare ale membrelor inferioare survin sub patru forme principale:

1.) varicele tronculare sau safeniene , cu sau fără interesarea tributarelor sau comunicantelor ;

2.) varicele intradermice ;

3.) varicele venelor musculare (mai ale ale solearului ) .

Varicele secundare ale membrelor inferioare interesează mai ales safena internă și venele mușchilor gambei .

Alte tipuri de varice .

1. Teleangiectaziile ( venule intradermice dilatate cu diametrul până la aproximativ 1 mm). Se pot observa adesea ca venectazii “în coadă de matură’’, mai ales la femei pe coapse.

2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate pana la 4mm și care nu sunt palpabile.

3. Varice ale colateralelor venelor safene.

4. Varice tronculare adică a celor două colectoare venoase principale; venelor safene interne și externe .

5. Varice în interiorul unor vene perforante insuficiente.

LOCALIZARE

Vene superficiale (AS)

1. Teleangiectazii / ne reticulare.

2. Vena safena mare deasupra genunchiului.

3. Vena safena mare sub genunchi.

4. Vena safena mica.

5. Nonsafeniene.

Vene profunde (AD)

6. Vena cava inferioara.

7. Vena iliaca comuna.

8. Vena iliaca interna.

9. Vena iliaca externa.

10. Pelvico-gonadale, nele ligamentului larg, altele.

11. Femurala comuna.

12. Femurala profunda.

13. Femurala superficiala.

14. Poplitee.

15. Tibiala antero-laterala, tibiala posterioara, tibiala posterioara.

16. Musculara – gastrocnemiana, soleara, altele

Vene perforante (AP)

17. Coapsa.

18. Gamba.

TABLOU CLINIC

Boala varicoasă poate fi complet asimptomatică. De obicei este recunoscută apariția varicelor de către pacient prin vizualizarea cordoanelor venoase rasucite, inflamate, de culoare albastră, chiar sub suprafața pielii.

Dacă apar simptome, acestea tind să fie ușoare și pot include:

– o durere surdă, o senzație de arsură sau de greutate în picioare, simptomatologia se amplifică în cursul zilei sau după perioade îndelungate de stat în picioare sau pe scaun

inflamație ușoară, de obicei doar la nivelul piciorului și gleznei

prurit (mâncarime) la nivelul pielii de deasupra varicelor.

În faze mai avansate apare greutatea în molet, durerea, prurit al tegumentelor din zonă, edemul, dermite în faza complicațiilor aparând ulcerul trofic. Dilatatiile venoase avansează treptat căpătând aspect șerpuitor, neregulat, sacciform afectând estetic și funcțional întregul membru.

Gradul suferinței pacientului și incidența complicațiilor depind în cea mai mare parte de coexistența insuficienței venelor comunicante și / sau perforante. Varicele primare izolate nu provoacă simptome sau acestea sunt reduse, corespunzând modificărilor minime sau ușoare ale fluxului venos, și dispar în clinostatism sau în ortodinamism.

Pacientii cu varice primare pot avea senzația de greutate sau tensiune în gambă, uneori dureri ușoare, parestezii sau prurit, mai ales spre seară, dupa ortostatismul din cursul zilei, ocazional crampe musculare nocturne.

Durerile din clinostatism și din timpul mersului au alte cauze, care pot fi mascate de varice. Paresteziile (arsuri, furnicături, înțepături) pot fi prezente și în cazul varicelor intradermice, produse prin dilatații venoase postcapilare. Dacă venele Cockett sunt insufuciente presiunea la acel nivel poate provoca jenă dureroasă. Venele varicoase superficiale sunt de regulă ușor vizibile, chiar și la obezi.

Edemele perimaleolare ușoare, vesperale, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente. Ele dispar după repausul din cursul nopții și pot fi prevenite prin compresia externă adecvată sau, în cazurile mai ușoare, prin evitarea situațiilor care produc staza în teritoriul venos respectiv. Edemele mai exprimate nu se datorează varicelor.

Varicele intradermice apar de obicei sub formă de stea, sau de manunchi de crenguțe violacee, ramificațiile neregulate pornind de la un punct central și golindu-se la presiune. Varicele reticulare, sunt dilatații ale venelor tributare ale safenelor sau ale ramurilor lor, survin adesea izolate și sunt cel mai adesea circumscrise și rar difuze.

Simptomatologia și evoluția clinică a bolii varicoase

Varicele membrelor inferioare au patru stadii clinice și fiziopatologice :

Stadiul I – insuficiența valvulară ostială a crosei safenei interne (avalvularea axială e redusă ), reflux ortostatic moderat

Aspect clinic: dilatații venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene
Stadiul II – insuficiența ostială afectează și comunicantele; avalvulare axială – reflux important

Aspect clinic:

greutate, tensiune în gambă, oboseală precoce(simptome care apar în ortostatism)

dilatații venoase sacciforme și stematizate în unul din teritoriile safene-depresibile, nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape instantaneu la revenirea în ortostatism, sunt acoperite de tegumente normale

Stadiul III

multiplicarea zonelor de reflux (mai ales la gambă)

presiunea hidrostatic crește în timp ce presiunea coloid-osmotică rămane constantă

dezechilibru între filtrare și resorbție (filtrarea > resorbția)

edemul (inițial venos – febedem – apoi și limfatic – limfedem) – edem – tulburări metabolice locale – proliferarea fibroblastilor – țesutul celular subcutanat devine dur, scleros, aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasă)

creșterea în continuare a presiunii venoase – deschiderea anastomozelor arterio-venoase – scurtcircuitarea capilarelor nutritive – apariția tulburărilor trofice

Aspect clinic:

edemul decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei), dispare noaptea (clinostatismul favorizează întoarcerea venoasă) depresibil (pastrează godeul),

celulita scleroasă (indurativă), indurație care determină aderența tegumentului pe planul fascial

leziune definitivă (ireversibilă), ulcerul de gambă este o ulcerație cutanată care apare după traumatisme minore, evoluează lent progresiv, fără tendință la vindecare.
Stadiul IV – insuficiența valvulară la nivelul trunchiurilor venoase profunde

Aspect clinic:

varicozitați gigante

tulburari trofice complexe

scăderea capacitații de muncă sau chiar impotența funcțională a membrului inferior.

INVESTIGAȚII

Explorarea sistemului venos urmărește evidențierea insuficiențelor valvulare ale venelor superficiale sau profunde, precum și eventualele obliterări trombotice.

Metodele clinice de explorare: proba Trendelenburg, proba Perthes, proba celor trei garouri etc. nu necesită pregătirea prealabilă a pacientului.

Teste venoase funcționale

Testul Trendelemburg – Brodie: pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior examint aproximativ la verticală și se așteaptă golirea venelor.

Apoi comprimând crosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridică pacientul în ortostatism . se apreciază rapid umplerea venelor . Normal aceasta vizualizare a venelor membrului inferior se produce în ortostatism în peste 30 de secunde prin umplerea cu sânge dinspre distal spre proximal. Umplerea rapida dinspre proximal la îndepărtarea garoului semnifică insuficiența ostială ( semnul Trendelemburg I) . Vizualizarea rapidă a veenelor gambei cu garoul pe loc indică insuficiența unor vene perforante (Trendelemburg II )

Testul Mahorner – Ochsner ( 3 garouri ): se aseamănă cu testul Trendelemburg doar că se aplică 3 garouri. Permite o mai exactă reperare a refluxlui și localizarea perforantelor .

Testul Perthes: se aplică la pacientul în ortostatism un garou în 1/3 distală a coapsei. Pacientul este pus să meargă; golirea varicelor gambei în timpul mersului indică permeabilitatea sistemului venos profund; accentuarea turgescenței venelor indică un sistem venos profund obstruat.

Testul Linton: se aplică garoul sub genunchi. Pacientul în decubit dorsal cu membru iferior ridicat va prezenta o golire rapidă a varicelor dacă sistemul venos profund este permeabil .

Testul Schwartz: la percuția unei vene vizibile unda de percuție se transmite proximal și reperăm prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspecție. În insuficiența valvulară a venelor superficiale unda se transmite și distal.

Testul tusei: la pacientii cu insuficiență ostială a safenei interne se palpează un reflux de tuse la nivelul crosei.

Testul Marmasse : percuția în regiunea poplitee la pacientul cu genunchiul ușor flectat, permite reperarea prin percuție a unei vene safene externe dilatate .

Explorări paraclinice

Ecografia Doppler furnizează informații despre modul scurgerii sanguine în artere și vene: laminar sau turbulent, determinând existența, locul și gradul unei eventuale obstrucții. Procedeul fiind neinvaziv, fără riscuri sau complicații, constituie una din metodele cele mai solicitate de explorare a vaselor.

EEcografia Doppler este principala pntru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund. Utilizeaza traductoare de 4-8 MHz cu ajutorul carora se urmaresc prezenta fluxului sanguin, modificarea fluxului cu respiratia și modificarea fluxului la compresiune.

Obstructia axului venos femuro- popliteu se evidentiaza prin:

vizualizarea trombului venos profund

imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul aenta fluxului

absenta modificarilor cu respiratia

Ecografia Doppler, mai ales cu culori codificate, poate detecta refluxul retrograd în safene sau cel prin comunicante și perforante în venele superficiale.

Fiind o metodă specifică, suficient de sensibilă și neinvazivă este utilă mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate, safena mica în porțiunea subaponevrotică) sau este neconcludent (varice tronculare puțin exprimate).

Indicatiile examenului doppler color

– Recidiva

– Tromboflebita superficială și profundă

– Permeabilitatea venelor profunde

– Leziuni trofice :

– Dermatita ocra

– Lipodermatoscleroza

– Ulcer venos

Ultrasonografia Doppler continuă, ecodoppler și Dopplerduplex sunt probele neinvazive foarte utile precizării diagnosticului și stabilirii deciziei de intervenție chirurgicală. În cazuri selecționate se indicî flebografia, care este o metoda minim inzivă și permite vizualizarea exactă a sistemului venos.

Flebografia sau venografia – reprezinta investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului venos al membrului inferior și cu ajutorul ei se poate evidentia:

obstructia axului venos profund al membrului inferior

recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu

refluxul sanguin în sistemul venos superficial.

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei și utilizarea probei Valsalva, permite vizualizarea fiecărei perforante sau comunicante incompetente, dă relații exacte asupra sistemului venos profund și poate pune în evidență un reflux retrograd în safene.

Flebografia se realizează prin introducerea intravenos cu seringă automată de presiune, a 20 – 30 ml de substanță de contrast, de concetrație redusă ( pentru a nu leza pereții vasului). Radiografiile se execută cu viteză de 24 imagini pe secundă ( radiocinematografie)

Fotopletismografia. Fotopletismografia este o metodă de explorare a circulației periferice care se bazează pe înregistrarea variațiilor de volum ale unui membru, cu ajutorul unei celule fotoelectrice. Creșterea de volum a unui membru sau a unui deget se datorează umplerii mai abundente cu sânge.

Degetul, cuprins între celula fotoelectrică și o sursă puternică de lumină, va lăsa să treacă lumina în funcție de masa sanguină pulsatilă din vasele sale.

Variațiile de lumină, recepționate de celula fotoelectrică după amplificare, sunt înregistrate de un electrocardiograf.

Fixarea degetului în aparat se face în așa fel ca pulpa să fie îndreptată spre celulă și unghia către sursa de lumină. Concomitent se face și înregistrarea electrocardiogramei, pentru care pacientul va fi legat de circuitul aparatului în conducerile standard. Înregistrarea se va face la întuneric sau lumină camuflată, pentru a nu influența celula fotoelectrică cu surse străine, ceea ce ar da naștere a curenți paraziți. Fotopletismografia se înregistrează simetric la ambele membre, în vederea interpretării comparative a curbelor.

Curba obținută poartă numele de fotopletismogramă. Ea este foarte asemănătoare cu sfigmograma, având aceleași elemente componente. Unde mai scăzute și mai întârziate fată de curba membrului sănătos denotă o obstrucție arterială cu circulație colaterală .

Alte mijloace de explorare paraclinică se folosesc numai ocazional; arteriografia pentru stabilirea și localizarea unui scurtcircuit arteriovenos în cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial în caz de varice însoțite de claudicație intermitentă; determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicației operatorii în varicele secundare.

2.11 DIAGNOSTIC

Diagnosticul – are următoarele etape:

1. Diagnosticul pozitiv – anamneza și examenul clinic

2. Diagnosticul topografic – identificarea zonelor de reflux

3. Diagnosticul tipului varicelor

4. Diagnosticul stadiului de evolutie și al complicatiilor

2.11.1 DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv este ușor de stabilit pe baza examenului clinic, care constată prezența unor vene superficiale dilatate.

Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor, dar este insuficient pentru localizarea exactă a perforanțelor și comunicantelor insuficiente, și adesea și pentru stabilirea existenței refluxului retrograd și a capacitații funcționale a venelor profunde. Pentru stabilirea exactă a unui diagnostic trebuie știut în plus dacă:

– acuzele sunt determinate de varice;

– există insuficiență ostială sau insuficiența perforantelor;

– sistemul venos profund este permeabil

Diagnosticul bolilor venelor necesită o anamneza atentă, un examen clinic corect și instigații paraclinice (în ultimul deceniu s-au înregistrat progrese deosebite, în special în diagnosticul cu ultrasunete).

Anamneza
Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoașterea prezenței acestor afecțiuni; ne interesează la antecedentele heredocolaterale prezenșa bolii varicoase, a tromboflebitelor, afecțiunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale fiziologice la femei are importanță numărul sarcinilor și evoluția.

Din antecedentele patologice au importanță tromboflebitele, medicamentele utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepționale), consumul de nicotină, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, arteriopatiile, deshidratările și varicele; interventiile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezintă risc de tromboză prin stază sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale sau hepatice pentru diagnosticul diferențial al edemelor și stabilirea tratamentului.

Profesiunile care necesită ortostatism prelungit sau efort și cu expunere la caldură sunt însoțite de varice și complicațiile lor: cadre didactice, muncitori, personal din comerț, bucătari, constructori, sportivi (voleibaliști, halterofili).

Interesează vârsta pacientului, meseria, talia, greutatea.

Din istoric trebuie să cunoaștem debutul bolii (acut, cronic, insidios), simptomele inițiale și evoluția lor.

Edemul membrelor afectate este un simptom funcțional. Interesează dacă este unilateral (posibil venos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit și se reduce (remite) la repaus în decubit dorsal, și de aceea este accentuat seara și redus dimineața.

Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit și se remit inițial la mers sau mai ales la repaus în decubit cu ridicarea membrelor.

Claudicația intermitentă tipică este în majoritatea cazurilor arterială și exceptional venoasă. Durerile de la nivelul articulațiilor sunt determinate de artroze (coxartroza, gonartroza). Durerile din regiunea lombară și iradierea pe fața internă sau externă a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei.

Examen clinic

Inspectia pacientului cu afecțiuni venoase ale venelor inferioare se face în ortostatism și culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior și posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente în afectiunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constata: edemul, vene dilatate, corona phlebectatica (coroana de vene ectaziate la picior), pigmentările și tulburările trofice cutanate (la venoși, ulcere de gambă) nodulii cutanați.

Prin palpare se apreciază venele dilatate; venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatării varicoase a venelor la marii obezi este mai dificilă, atât la inspecție cât și la palpare, în special pentru venele ascunse în grăsimea coapsei.

Prin percutie și palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamătul la palpare și suflul sistolo-diastolic la ascultația venelor varicoase este prezent doar în varicele secundare din fistulele arterio-venoase.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

În primul rând se va efectua diagnosticul diferențial în cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau secundare (de multiple cauze ).

În plus se va face diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni care eventual ar putea fi cauza simptomelor (durere , tumefacție locală , ulcerație sau edemul ):

– hernia crurală, adenopatii inghinale;

– dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articulare;

– alte afecțiuni care pot cauza ulcere de gambă: arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate, hipertensiune arterială;

Se face diagnosticul diferențial al edemelor:

-edemele de cauză generală: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carențial sunt bilaterale și ușor de diferențiat de edemul de cauză varicoasă;

– edemele venoase cronice apar la pacienti cu varice voluminoase cu comunicante insuficiente și cedeaza la repaus la pat. Edemul tromboflebitei acute este însoțit de dureri caracteristice;

– edemul din insuficiența arterială se recunoaște pe baza lipsei pulsului și este însoțit de durerila mers sau chiar în repaus;

– lipodistrofiile determină creșterea de volum a membrelor inferioare dar care nu depinde de poziție și tegumentele sunt normale;

– edemul limfatic acut sau cronic.

Diagnostic diferențial al durerii:

– în osteoartita coxofemurală a genunchiului

– în sindromul de ischemie cronica a membrelor

– în iritație de nerv lombar

2.12 EVOLUȚIE. PROGNOSTIC. COMPLICAȚII

Boala varicoasă netratată evoluează continu, lent, în ani de zile și survin diferite complicații cu caracter acut pe fondul insuficienței cronice.

a) insuficiență venoasă cronică este rezultatul unei evoluții de 15-20 ani;

b) tromboflebită varicoasă;

c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:

– subtegumentare = hematom

– intramusculară = hematom situat profund subfascial;

– externă = hemoragie abundentă, exacerbată în ortostatism, care adesa generează panica pacientului și a celor din jur.

Complicațiile cele mai frecvente sunt:

ruperea unui pachet varicos, eveniment care poate fi catastrofal, ducând uneori chiar la decesul pacientului

tromboflebita superficială (inflamarea și trombozarea unui pachet varicos sau a intregii vene afectate)

modificări trofice cutanate, mai ales în conditiile asocierii insuficienței venoase cronice, cu diferite stadii de evoluție, de la edem ce se remite în clinostatism până la dermatita de stază și ulcerul varicos (ce apare prin incompetenta comunicantelor  gambiere), stadiu extrem de dificil de tratat.

2. 13. TRATAMENTUL

Tratamentul – combină lupta împotriva acumulărilor de sânge, prescrierea de medicamente venotonice, sclerozarea varicelor, tratament chirurgical prin "stripping" sau CHIVA care constă în ligaturarea venelor deficiente.

2. 13.1.TRATAMENTUL PROFILACTIC

Tratamentul profilactic, care este util dar din nefericire limitat la stadiile incipiente. Persoanele care au tendință la varice trebuie să evite poziția ortostatică, mult prelungită și cu mișcări foarte limitate. Se recomandă ca aceștia să poarte — periodic — un bandaj compresiv sau ciorapi elastici. Ori de câte ori este posibil, persoanele predispuse să facă boala varicoasă trebuie să stea cu membrele inferioare mai ridicate față de planul corpului. Acestora li se recomandă în mod special și înotul, pentru că acest sport se practică în poziție orizontală și folosește mult mușchii gambei care compresează venele. Presiunea apei ajută și ea la exercitarea unei compresiuni asupra venelor. Canotajul și ciclismul (moderate), sunt de asemenea sporturi recomandabile celor predispuși la boala varicoasă.

Pentru a ajuta circulatia venoasa trbuie evitată imobilizarea prelungita și activitatile statice, efectuând la intervale regulate miscari ale gambelor, evitarea băilor calde, mai ales la nivelul gambelor , evitarea expunerii pentru o perioada lunga la soare, practicarea sporturilor, precum : natatia, joggingul, mersul pe bicicleta, prevenirea constipatiei și de cate ori este posibil statul cu picioarele ridicate în timpul noptii. În timpul sarcinii trebuie urmarită cu atentie aparitia și eventuala evolutie rapida a varicelor. Purtarea unui ciorap elastic medicinal este utila în orice situatie în care nu se poate evita ortostatismul prelungit și imobilizarea indelungata, precum și în timpul sarcinii.

2.13.2.TRATAMENTUL CURATIV

2.13.2.1 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Cea mai eficientă metodă nechirurgicală presupune folosirea ciorapilor elaastici pentru a crea un suport extern compresiv venelor de la nivelul piciorului și gambei (fără a include și genunchiul). Metoda este utilă în fazele precoce și în profilaxia progresiei afecțiunii . Prin purtarea ciorapilor elastici în perioadele de ortostatism prelungit și prin menținerea în poziție orizontală a picioarelor, atunci când este posibil, se pot evita progresia afecțiunii și apariția complicațiilor.

Această abordare este indicată la pacienții vârstnici, la cei care refuză sau doresc să amâne intervenția chirurgicală , uneori la femeile cu varice ușoare sau moderate care doresc sa aibă mai mulți copii și la cei cu varice ușoare asimptomatice.

Tratamentul corect al bolii se face prin abordarea fiecărui caz în parte și stabilirea tipului de tratament necesar fiecărui pacient în parte. Odata instalata boala varicoasa este esential sa prevenim aparitia complicatiilor. 

Singurul tratament curativ este cel chirurgical.

Cele mai moderne medicamente ”Detralex”, ”Ciclo-3”, ”Troxevazil” ș.a., care îmbunătățesc starea pereților venelor și procesele metabolice din țesuturi, nu tratează insuficiența valvulară, și, deci, nu pot fi privite ca metodă radicală de tratament a varicozei. Metodele operative de tratament al acestei boli sunt bazate pe lichidarea venelor superficiale varicoase, obliterarea insuficienței valvulare prin intermediul legării, intersectării, protezării sau lichidării unor vene profunde aparte în regiunea ramificări de la ele a venelor perforante cu insuficiență valvulară Deci, este evident că sclerozarea venelor superficiale, în special în locurile unde în ele se varsă sîngele din venele perforale insuficiente, este direcționată spre tratarea segmentului de bază în dezvoltarea varicozei.

2.10.3 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Are ca și obiective:

– suprimarea refluxului ostial

– suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne

– suprimarea refluxului prin comunicante

Interventia chirurgicala consta în crosectomie și safenectomie – extirparea safenei interne și ligatura comunicantelor (safenectomia interna) + / – extirparea safenei externe. Cel mai utilizat este procedul Babcock (stripping, smulgere subcutanata).

Tratamentul chirurgical al bolii varicoase constă în întreruperea sau îndepărtarea dilatațiilor varicoase și venelor perforate incompetente.

Identificarea și delimitarea precisă a acestora din urmă sunt ncesare pentru a prevenii recidivele varicelor la vene anterior neafectate. Segmentele venoase indeme de varice nu trebuie ligaturate sau îndepărtate, ele pot fi necesare ca grefe arteriale mai târziu pe parcursul vieții pacientului.

Principalele metode de tratament chirurgical sunt:

Excluderea prin ligaturi (superior și inferior) a venei dilatate.

Excizia (smulgerea) venelor dilatate (atat cele vizibile clinic cat și a celor vizibile ecografic

Injectia de substante sclerozante în varice

Sclerozarea cu sonde laser a varicelor.

Tratamentul chirurgical poate fi folosit daca:

– venele varicoase nu au putut fi tratate prin tratament ambulatoriu și persista inca simptome suparatoare

– aspectul varicelor este deranjant iar terapia laser sau scleroterapia nu pot imbunatati acest aspect.

Ligaturarea și tehnicile de stripping sunt cele mai eficiente și utilizate proceduri chirurgicale, mai ales în cazul varicelor de dimensiuni mari. Cu toate acestea, exista tehnici noi, mai putin invazive care pot da rezultate bune cu mai putine riscuri. Printre aceste tehnici se numara terapia laser (inclusiv terapia laser endovenoasa), microflebectomia sau tehnicile de închidere a venei prin radiofrecventa. Reconstrucția directă a venelor lezate prin afectiuni ale venelor profunde este o tehnica rar aplicata inca, deoarece este inca considerata a fi un tratament experimental.

Cel mai modern tratament chirurgical al varicelor este chirurgia varicelor fără stripping (adica nu se smulge vena). Metoda chirurgicală poate fi individualizată în functie de caz. Operatia se poate desfasura sub anestezie locala sau rahidiana, în functie de complexitatea cazului. Dupa operatie, pacientii se pot deplasa singuri de obicei și pleaca acasa pe picioarele lor. Pacientul este internat, operat și externat în circa trei – patru ore, putând relua activitatile casnice în circa 24 de ore – iar activitatile profesionale dupa 3-4 zile.

Prin tehnica scleroterapiei este injectata o soluție sclerozantă specială în varice folosindu-se un ac extrem de fin. Soluția injectată va produce inflamația peretelui vascular având ca efect secundar producerea unei flebite ușoare. Drept consecință, varicele se obstruează prin formarea unor mici cheaguri, culoarea vaselor modificându-se progresiv din roșu-violet în maroniu-roșietic închis și ulterior în alb sidefiu ca apoi să dispară definitiv. În medie tratamentul durează 30-40 de minute. Metoda asociază și utilizează în timpul tratamentului ecografia Doppler, permițând identificarea venelor profunde, inabordabile numai prin control vizual. Drept urmare se obțin rezultate superioare comparativ cu tehnica de scleroterapie obișnuită, standard. Scleroterapia reprezintă actual o alternativă redutabilă chirurgiei, evitând durerea produsă de un act operator și permițând menținerea unei activității fizice normale acasă sau la servici.

Metoda scleroterapiei ameliorează până la dispariție simptomele neplacute asociate frecvent bolii variceale: durerea și senzația de arsură în gambe, edemele și crampele nocturne. Scleroterapia se poate efectua fără a fi necesară o perioada recuperatorie, pacienții reluându-și activitățile curente imediat post-tratament.

Vindecarea și aspectul normal al piciorului nu se evidențiază imediat după primul tratament. De regulă rezultatul optim obligă la 3-5 tratamente succesive, cu un interval de cca 14 zile între tratamente. Vindecarea se obține într-un interval de aproximativ 8-10 săptămâni. După și în timpul tratamentului, pacienții trebuie să poarte ciorapi compresivi speciali., care determina slabirea rezistentei lor la presiune).

Laserul endovenos Această tehnică presupune aplicarea energiei luminoase produse de o diodă LASER, având lungimea de unda de 810 nm, direct în interiorul venei dilatate.

Sub acțiunea energiei luminoase vena suferă un proces de fotocoagulare.
Avantajele metodei sunt multiple:

procedura este minim invazivă, nu este necesară internarea

procedura este nedureroasă și se execută în mai puțin de o oră pentru un segment venos

tratament rapid, necesită putine ședinte

vă puteți întoarce imediat (dupa aprox. 20 de min) la activitățile cotidiene

efecte secundare minime și practic lipsa cicatriciilor (se execută doar o incizie minusculă, sub anestezie locală, prin care se introduce fibra optica)

Înainte de a începe tratamentul este nevoie de o evaluare atât clinică și paraclinică a sistemului venos prin ecografie Doppler, iar a cazurilor selectate prin flebografie intravenoasă.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU VARICE HIDROSTATICE

“Nu cunosc o altă satisfacție care să se compare cu sentimental că ești folositor celorlalți. Ceilalți te apreciază, iar tu îi ajuți să-și schimbe viețile în mai bine. Oamenilor le place să facă lucruri care îi satisface, dar nursing-ul este ceva pe care îl faci cu capul, cu inima și cu mâinile”. Virginia Henderson.

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienții din punct de vedere somatic și psihic în orice unitate sanitară, comunitate și are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacientul.

Asistenta medicală este conștiința celui lipsit de conștiință, dragostea de viață pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentei îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească cu multă seriozitate și profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu tact, înțelegere, delicatețe și atenție.

Procesul de nursing este un complex de acțiuni care implică reacții, interacțiuni între satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. Nursing-ul implică, gândire, relatare, judecată, acțiune în relație cu starea de sănătate manifestată de pacient.

Funcția specifică a nursing-ului este de a ajuta pacienții să facă față sau să se adapteze la problemele lor de sănătate. După ce am cunoscut și înțeles bine programul de nursing am găsit în aplicarea lui faptul că nevoile spirituale ale unei persoane au aceeași importanță ca și cele somatice sau psihosociale de aceea ele trebuie îngrijite și satisfăcute ca orice altă nevoie. Ceea ce nursa gândește despre planul spiritual al omului se va reflecta în relația acesteia și pacient, de aceea eu cred că cel mai important factor în acordarea îngrijirilor este atitudinea și viziunea noastră pe care o avem privind importanța acestui domeniu.

Acțiunile întreprinse în planul de îngrijire nu se reduc numai la tratament delegat și-sau la aplicarea în mod mecanic a unor cunoștințe dobândite se urmărește atingerea obiectivului pentru fiecare nevoie perturbată și de multe ori este atât de important ca pacientul să simtă și afectivitatea noastră deoarece îi este benefic un zâmbet încurajator, o atingere blândă, o privire senină, acestea putând fi o rază caldă de soare care va pătrunde în colțurile întunecate și reci ale disconfortului cauzat de durerea fizică sau de alte neliniști.

Asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună pregătire profesională, de blândețe, tact, siguranță, bunăvoință și devotament. În acest mod unind știința cu conștiința, asistenta medicală devine un spijin activ al pacientului și medicului.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOȚIUNI TEORETICE

Componentele planului de ingrijire

1. Culegerea datelor, se face prin discuții directe cu pacientul sau cu aparținătorii acestuia. Se urmărește identificarea și stabilirea antecedentelor personale și a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării și istoricul bolii.

2. Planificarea îngrijirilor funcție de necesități, de o reală importanță este cunoașterea celor 14 necesități ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile pacientului.

3. Stabilirea obiectivelor în funcție de priorități, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (ținând cont și de datele științifice) și stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului și a sursei de dificultate.

4. Realizarea îngrijirilor, o dată abiectivele formulate se poate trece la realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va acționa acum, de calitatea intervenției cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.

5. Evaluarea – analizarea și evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de îngrijire și aducerea de modificări pe întreaga evoluție a stării de sănătate a pacientului. După indepărtarea placii (nu trebuie scoasa decât după 18 luni) fracturile internative sunt posibile.

3.1. ROLUL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIȚIILOR DE SPITALIZARE

Pentru asigurarea confortului pacientilor, saloanele trebuie să aibă un număr redus de paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai grave, un număr de saloane vor fi sub formă de rezerve de un pat.

Pentru fiecare pat se va asigura o suprafață cuprinsă între 6,5 – 10 m2 și un volum de 12 – 20 m3.

Culoarea pereților trebuie să fie odihnitoare; culorile albastru deschis și verde pal sunt cele mai recomandate.

Cele mai indicate materiale pentru pardoseală sunt mozaicul, gresia și linoleumul, care permit efectuarea cu ușurință a curățeniei.

Saloanele trebuie să fie luminoase, să permită o aerisire bună și să asigure o temperatură constantă în jur de 200 C.

Mulți pacienți suporta cu greu chiar și faptul ca sunt internați în spital, de aceea:

saloanele, coridoarele și anexele trebuie să fie astfel mobilate și amenajate, ca să se poată apropia cât mai mult de mediul obișnuit al pacientului, cu zugrăveli uni, dar variate și în culori pastel;

coridoarele să fie dotate cu scaune și măsuțe, unde la nevoie, pacientii în trecere să se poată odihni câteva minute;

mobilierul să fie ușor de curățat, estetic, capitonat cu materiale plastice colorate;

măsuțele vor fi acoperite cu fete de masa, iar colturile și decorurile să fie aranjate foarte bine și estetic;

pe coridoare și în saloane se vor pune flori;

Asistenta poate crea în saloane un mediu plăcut, în care pacienții să se simtă bine și să stea cu plăcere:

saloanele să fie cât mai mici, cu 2 – 4 paturi, distanțate între ele, pentru ca pacienții să nu se deranjeze reciproc;

ferestrele să fie prevăzute cu perdele ușor de spălat;

vesela, lenjeria instrumentarul și orice obiect de inventar al secției să fie într-o stare impecabilă;

nu se vor ține în saloane foile de observație, de temperatură și tăblița cu datele personale și diagnosticul pacienților.

Liniștirea pacientului, pregătirea lui psihica, menținerea instrumentelor în stare de perfecta funcționalitate, sunt etape pregătitoare, obligatorii, ale oricărei intervenții de explorare sau de tratament.

Regimul terapeutic de protecție tine seama de odihna pasivă și activă a pacienților ca important mijloc terapeutic.

Patul se aranjează în funcție de preferința pacientului, asigurându-i acestuia cea mai comoda poziție, iar pentru cei intr-o stare mai puțin grava, se vor asigura fotolii.

Alimentația pacienților în sufrageria secției ușurează foarte mult îngrijirea lor, creându-le un anturaj cu aspect extraspitalicesc. Asistenta trebuie să știe cum să înlăture frica din conștiința pacientului. Acesta trebuie să privească cu încredere procedurile de tratament, iar mijlocul cel mai bun pentru a obține acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, executata cu instrumente bine întreținute, care reduc durerea la minimum sau o înlătura complet.

Se va respecta somnul pacientului, care, prin inhibiția scoarței cerebrale constituie un important factor terapeutic.

Condițiile create în spital trebuie să asigure pacientului un somn mai bun decât cel obișnuit.

Curățenia exemplară a saloanelor, aranjamentul paturilor și noptierelor, asigurarea semnalizării otice sau acustice, transformă o cameră rece și tristă de spital într-una ospitalieră și familiară.

În întreținerea acestei ambianțe plăcute a saloanelor, un rol deosebit revine personalului mediu și auxiliar, care-și petrece cea mai mare parte a timpului la patul pacientului.

Este recomandabil ca în același salon să fie amplasați pacienti apropiați ca vârstă, preocupări intelectuale, afecțiuni chirurgicale apropiate.

Secția cu paturi trebuie să fie împărțită într-un compartiment aseptic și unul septic, pentru a preveni declanșarea unor infecții intraspitalicești.

Secția cu paturi trebuie să fie împărțită într-un compartiment septic destinat pacientilor cu afecțiuni chirurgicale septice și un compartiment aseptic pentru restul pacienților, pentru a se evita declanșarea unor infecții spitalicești.

3.1.2. ROLUL ASISTENTEI ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A PACIENTULUI

Medicul efectuează examinarea clinica a pacientului în colaborare cu asistenta medicală atât în dispensar cât și în spital. Participarea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o obligație profesională. Ajutând medicul și pacientul în examenul clinic, asistenta contribuie la crearea unui climat favorabil pentru relația medic-pacient.

Începând de la sosirea pacientului în spital și pe tot parcursul îngrijirii, culegerea de date permite asistentei să-și stabilească acțiunile de îngrijire.

Toate informațiile culese pot fi grupate în două categorii:

Date relativ stabile: informații generale: nume, vârstă, sex, stare civilă; caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, ocupație; gusturi personale și obiceiuri: alimentație, ritm de viață; evenimente biografice legate de sănătate: boli anterioare, sarcini, intervenții chirurgicale, accidente; elemente fizice și reacționale: grup sanguin, deficite senzoriale sau motorii, proteze, alergii; rețeaua de susținere a pacientului: familie, prieteni.

Date variabile: sunt date în continuă evoluție, care cer o constantă reevaluare din partea asistentei medicale: tensiune arterială, puls, temperatură, funcția respiratorie, apetit sau anorexie, eliminarea, somnul, mișcarea, reacții alergice, inflamații, infecții, oboseală, intensitatea durerii, reacții la tratament.

Date variabile legate de condițiile psihosociale: anxietate, stres, confort, inconfort, stare depresivă, stare de conștiență, grad de autonomie, capacitatea de comunicare.

Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoașterea prezenței acestor afecțiuni; ne interesează la antecedentele heredocolaterale prezența bolii varicoase, a tromboflebitelor, afecțiunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale fiziologice la femei are importanță numarul sarcinilor și evoluția.

Din antecedentele patologice au importanță tromboflebitele, medicamentele utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepționale), consumul de nicotină, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, arteriopatiile, deshidratările și varicele; intervențiile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezintă risc de tromboză prin stază sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale sau hepatice pentru diagnosticul diferențial al edemelor și stabilirea tratamentului.

Profesiunile care necesită ortostatism prelungit sau/și efort, cu expunere la caldură sunt însoțite de varice și complicațiile lor: cadre didactice, muncitori, personal din comerț, bucătari, constructori, sportivi (voleibaliști, halterofili).

Interesează vârsta pacientului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie să cunoaștem debutul bolii (acut, cronic, insidios,), simptomele inițiale și evoluția lor.

Edemul membrelor afectate este un simptom funcțional. Interesează dacă este unilateral (posibil nodos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit și se reduce (remite) la repaus în decubit dorsal, și de aceea este accentuat seara și redus dimineața.

Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit și se remit inițial la mers sau mai ales la repaus în decubit cu ridicarea membrelor. Claudicația intermitentă tipică este în majoritatea cazurilor arterială și excepțional venoasă. Durerile de la nivelul articulațiilor sunt determinate de artroze (coxartroza, gonartroza). Durerile din regiunea lombară și iradierea pe fața internă sau externă a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei.

Colaborarea la examinarea clinică a pacientului este una din sarcinile importante ale asistentei.

Sarcinile asistentei în pregătirea și asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele:

pregătirea psihică a pacientului;

adunarea, verificarea și pregătirea instrumentarului necesar;

dezbrăcarea și îmbrăcarea pacientului;

aducerea pacientului în pozițiile adecvate examinărilor;

asigurarea iluminației necesare la examinările cavităților naturale;

deservirea medicului cu instrumente;

ferirea pacientului de traumatisme și răceală;

așezarea pacientului în pat după examinare și facerea patului.

Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în muncă de educație și de liniștire pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secție.

Atitudinea ei față de pacient trebuie să reflecte dorința permanentă de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiată, constituie factorii importanți ai unei bune pregătiri psihice, în preajma examinărilor de orice natură, asistenta trebuie să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să se reducă la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manevre simple.

Ținând seama de simțul pudorii, asistenta va izola patul pacientului (în special la prima examinare), despărțindu-l cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce liniștește pe mulți pacienți.

Adunarea, verificarea și pregătirea instrumentarului necesar examinării clinice medicale. Pentru examenul clinic medical, obișnuit, asistenta pregătește următoarele:

– o învelitoare ușoară de flanelă;

– stetoscopul și o bucată de tifon pentru auscultație directă;

– tensiometrul cu fonendoscop propriu;

– mănuși sterile de cauciuc, vaselină;

-ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace și esteziometrul (pentru cercetarea sensibilității pielii), o lanternă electrică (pentru examinarea reflexului pupilar și cercetarea cavităților accesibile);

– un termometru;

– un creion dermatograf pentru notarea pe piele a dilatărilor venoase

– bandă elastică

– trei garouri

– o tăviță renală pentru depunerea mănușilor, compreselor utilizate;

– instrumente speciale în funcție de natura examinării și de recomandările examinatorului (valve vaginale, specul nazal etc.);

– două prosoape curate și săpun pentru spălarea mâinilor.

Instrumentele vor fi verificate în ceea ce privește starea de funcțiune, apoi vor fi așezate pe o tavă utilizată numai pentru acest scop și învelite cu un șervet.

Asistenta va sta în fața medicului de cealaltă parte a patului. Tava cu instrumente o depune pe noptiera pacientului.

Dezbrăcarea și îmbrăcarea pacientului se vor face după principiile arătate în capitolul "îngrijirile generale acordate pacientului". Pacienții trebuie dezbrăcați complet, cu ocazia examinării, însa dezbrăcarea nu trebuie făcută neapărat deodată. Pentru examinările părții superioare a corpului: gât, umeri, torace, axile, membrele superioare, se va scoate cămașa sau pijamaua, partea inferioară a corpului rămânând acoperită cu învelitoarea de flanelă până la ombilic. Pacientul nu trebuie să stea complet dezvelit în fața oricărei examinări, însa dezvelirea parțială a suprafețelor de examinat prin tragerea și răsucirea cămășii la gâtul pacientului, spre exemplu, sau dezvelirea parțială a abdomenului la pacientul îmbrăcat nu trebuie practicată, căci aceasta poate ascunde o serie de simptome importante.

După terminarea examenului clinic, pacientul trebuie să fie îmbrăcat în rufăria de spital, îmbrăcarea și dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact și finețe, pentru a nu provoca dureri sau mișcări inutile.

Aducerea pacientului în poziția adecvată examinării și sprijinirea lui ușurează mult, atât muncă medicului cât și eforturile pacientului, în cursul examinării, pledurile și plăpumile vor fi împăturite la capătul distal al patului.

Examinarea se începe prin luarea anamnezei. În acest timp, pacientul va sta în poziția cea mai comodă pentru el. La examenul obiectiv însa, el trebuie adus totdeauna în pozițiile cele mai adecvate observației. Astfel, inspecția generală se va face aducând pacientul în decubit dorsal. La nevoie, asistenta va ajuta pacientul să se întoarcă, pentru a putea fi observate și tegumentele de pe fața posterioară a corpului.

Examinarea capului, gâtului, și a cavității bucale se poate face în decubit dorsal sau în poziție șezând. Pentru examenul mucoasei cavității bucale, limbii, faringelui și amigdalelor, pacientul va apleca capul înapoi, fiind sprijinit de asistentă. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavității examinate, cu ajutorul unei lămpi sau lanterne electrice așezată la stânga medicului, sau dacă acesta examinează cu oglindă frontală, atunci înapoia și la stânga pacientului, la înălțimea urechilor lui. în acest fel, razele de lumină se vor reflecta foarte bine în cavitatea cercetată.

Examinarea organelor toracice la pacientul grav – deosebit de ordinea obișnuită a examinării clinice – se va începe în decubit dorsal. După terminarea fețelor anterioară și laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziție șezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va așeza pe marginea patului față în față cu pacientul și îl va sprijini din regiunea omoplaților cu ambele mâini, ridicându-l în poziție șezând. La nevoie, el va sprijini capul pe umărul asistentei.

Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat după examinarea toracelui, asistenta aplică banda tensiometrului pe brațul pacientului.

Examen clinic al membrelor inferioare

Inspecția pacientului cu afecțiuni venoase ale membrelor inferioare se face în ortostatism și culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior și posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente în afecțiunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constata: edemul, vene dilatate, pigmentările și tulburările trofice cutanate ( ulcere de gamba) nodulii cutanați.

Prin palpare se apreciază venele dilatate; venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatării varicoase a venelor la marii obezi este mai dificilă, atât la inspecție cât și la palpare, în special pentru venele ascunse în grăsimea coapsei.

Prin percuție și palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz).

Freamatul la palpare și suflul sistolo-diastolic la ascultația venelor varicoase este prezent doar în varicele secundare din fistulele arterio-venoase.

Testele funcționale clinice sunt încă utile în aprecierea venelor membrelor inferioare, deși au pierdut din importanță în condișiile noilor explorări paraclinice neinvazive.

Ajutorul acordat medicului și pacientului în cursul examinării clinice degrevează pe acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferințe inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil între pacient și medic, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l și cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului în stare gravă la traumatismul examinărilor, în acest fel, ajutorul asistentei la examinările clinice este indispensabil în cazul pacienților în stare gravă și foarte utilă în cazul tuturor pacienților.

3.1.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

În îngrijirea pacientului asistenta medicală este obligată să-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală și evoluția bolii acestuia, comunicând medicului tot ce a observat la pacient în cursul zilei sau a nopții.

Pentru ca informațiile ei să fie într-adevar complete și valoroase, ea trebuie să știe să facă observații sistematice, metodice și să cunoască ce anume trebuie să observe.

Acestea vor fi notate în F.O care reprezintă oglinda pacientului, în ea fiind trecute toate datele privitoare la starea sănătății sale din trecut, motivele pentru care se afla internat, la acestea adăugându-se și rezultatele examenelor de laborator sau alte explorări precum și tratamentele aplicate.

F.O trebuie să fie astfel întocmită încât să dea persoanei care o studiază o imagine cât mai completa privitoare la starea sănătății pacientului. Datele culese de asistenta medicală din supravegherea pacientului prin măsurarea funcțiilor vitale și vegetative se notează grafic în foaia de temperatura, componenta a F.O.

Asistenta trebuie să urmărească:

Faciesul pacientului trebuie urmărit atent, modificarea acestuia putând să ne informeze asupra unor complicații imediate; paloarea exagerată este semnul unei hemoragii interne sau a prăbușirii circulației; cianoza este semnul asfixiei; buzele uscate pot evidenția deshidratarea.

Temperatura ușor scăzută imediat după intervenție, poate să crească până la 38°C în prima zi, pentru ca apoi să scadă în limite normale. Menținerea temperaturii peste 37°C sau apariția febrei în zilele următoare este semn de infecție

Respirația poate fi amplă și rară imediat după operație, datorită anesteziei, devine ușor accelerată din cauza durerii postoperatorii și a anxietății, revine la normal după 24-36 de ore. Menținerea unui ritm alert vădește o complicație pulmonară, iar respirația zgomotoasă arată o obstrucție.Mobilizarea precoce are un rol deosebit în prevenirea complicațiilor postoperatorii, de asemenea, tusea asistată, tapotajul toracic, exercițiile respiratorii

Pulsul trebuie urmărit, deoarece creșterea frecvenței și scăderea volumului sunt semnele prăbușirii circulației sau hemoragiei în primele ore, în următoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii, dat fiind faptul că în intervențiile chirurgicale pe membrele inferioare, mai ales, cura chirurgicală a varicelor, complicațiile tromboembolice sunt mai frecvente. Se verifică aspectul membrelor inferioare..

Tensiunea arterială este în directă corelație cu pulsul, se observă culoarea unghiilor, buzelor, tegumentelor.

Diureza nu suferă modificări importante. Prima micțiune apare, de regulă, după șase ore de la intervenție.

Tranzitului intestinal este o problemă pe care asistenta medicală trebuie să o aibă permanent în atenție. După ce trece perioada de pareză intestinală postoperatorie, pacientul începe să emită gaze, semn că peristaltismul s-a restabilit. În mod normal, după 48-72 de ore de la intervenție apare primul semn, după reluarea tranzitului pentru gaze, alimentația poate fi mai abundentă și mai variată

Prevenirea complicațiilor postoperatorii

Complicațiile pulmonare – se previn prin exerciții respiratorii, imediat ce este posibil, tuse asistată și tapotaj, la nevoie, așezarea pacientului într-o poziție adecvată

Complicațiile trombo-embolice sunt depistate la timp și sunt prevenite printr-o supraveghere atentă a membrelor inferioare, masaj ușor în sensul circulației de întoarcere, la nevoie, conform indicațiilor medicale, tratament cu anticoagulante

Infecția – se previne la nivelul plăgii prin pansament aseptic, tratament cu antibiotice, la indicația medicului, mai ales atunci când a avut o infecție înaintea intervenției, completează măsurile de profilaxie

3.1.4. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

PREGĂTIRE PREOPERATORIE

Pregătirea generală preoperatorie

Pregătirea generală preoperatorie, constă în examenul clinic și paraclinic, pregătirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcțională, vitală și vegetativă, precum și observarea schimbării în starea pacientului și regimul dietetic preoperator.

Examenul clinic

Acesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar și pune în evidență starea fiziologică a pacientului dând totodată posibilitatea depistării unor deficiențe ale organismului și ale unor boli însoțitoare. El este completat de examinări paraclinice.

Pregătirea psihică

Părinții sau aparținătorii sunt informați despre necesitatea intervenției chirurgicale, riscul, eventualele mutilări și i se cere consimțământul.

Se fixează data aproximativă a intervenției.

Pacientul este înconjurat cu solicitudine și atenție.

Se suprimă tot ceea ce ar putea produce pacientului starea de neliniște.

Balnavului i se crează a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut. I se asigură legătura cu aparținătorii.

Îngrijiri igienice

Dacă starea pacientului o permite zilnic, pacientul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duș, urmat de igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor.

Asanarea focarului de infecție. Se efectuează controlul stomatalogic la invitația medicului și dacă este cazul, se efectuează control stomatologic.

Urmărirea funcțiilor vitale

măsurarea și notarea temperaturii;

măsurarea și notarea pulsului;

observarea și notarea respirației (la indicația medicului);

măsurarea și notarea T.A.;

observarea diurezei;

observarea scaunului.

Pregătirea din preziua operației

Pregătirea generală

asigurarea repausului fizic și psihic ;

la prescripția medicului, seara, se administrează un calmant;

asigurarea alimentației necesare normale, alimente ușor digerabile;

evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contraindicații);

asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duș pe regiuni la pat.

Pregătirea locală

se curăța pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecție, dureroasă la efectuarea dezinfecției);

se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe regiunea perianală);

se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod);

se acoperă câmpul operator la indicația medicului;

menajarea pacientului de traumatisme psihice;

explorarea capacității de apărare a organismului, a gradului de reactivitate și rezistență față de șocul operator;

întărirea rezistenței organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea și la nevoie alimentarea specială;

stabilirea datei operației în funcție de starea pacientului;

golirea și la nevoie spălarea cavităților naturale ale organismului, stomacului, colonului, vezică urinară și toaleta pacientului;

pregătirea pacientului în vederea introducerii în sala de operație;

Pregătirea din dimineața intervenției:

se întrerupe alimentația. Pacientul nu mănâncă cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale;

bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului;

golirea vezicii urinare. Pacientul va avea o micțiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical;

se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele și ora injectării sunt indicate de medicul anestezist.

Pregătirile speciale

Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenții chirurgicale și la anumiți pacienți. Ele diferă de la caz la caz și au ca scop reechilibrarea unor deficiențe funcționale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficiența hepatică, tulburări de circulație, stări cașectice, stări de anemie etc.

Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcție de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacienților. Din acest punct de vedere intervențiile chirurgicale se împart în:

operații necesare și urgente, când intervenția trebuie executată imediat, indiferent de starea pacientului;

operații necesare dar neurgente, când intervenția trebuie executată reprezentând singura rezolvare pentru pacient, însă data poate fi stabilita între limite destul de largi, putându-se păstra timpul necesar pentru pregătirea pacientului;

operații care nu sunt absolut necesare și deci nici urgente, când intervenția se poate executa la orice dată, asigurând astfel timp suficient pentru pregătirile preoperatorii.

În problema explorării capacității de apărare și a gradului de rezistență a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru hemograma completă, reacția V.D.R.L., de a determina timpul de sângerare, coagulare și grupa sanguină, de a măsura tensiunea arteriala și de a asigura trimiterea pacienților la radioscopie pulmonară.

La cererea medicului va pregăti pacienții pentru probele funcționale ale aparatului circulator și respirator. În preajma unei intervenții mai mari se vor face recoltările necesare și pentru determinarea concentrației ionilor de Na, Cl și K, precum și pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observație ca să poată fi urmărite de medicul operator.

Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea și mineralizarea organismului se vor face, în funcție de necesitățile și starea organismului, după tehnica obișnuită. Carențele de proteine se vor restabili printr-o alimentație corespunzătoare și prin transfuzii de plasmă și de sânge sau albumină umană. Aportul de potasiu se poate face și pe cale bucală.

În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească atât pierderile cât și aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare și edeme scade de o potrivă rezistența organismului.

În cazul operațiilor de urgență, intervenția se execută imediat fără să se ia în considerație starea pacientului, sau alte afecțiuni intercurente, întrucât indicația operatorie este mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenția executată în cursul tulburărilor supraadaugate afecțiunii de bază.

Indiferent de intervenția la care va fi supus pacientul, el va trebui îmbăiat cu o zi înainte de intervenție. Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenției, pentru că va contribui la epuizarea fizică. Dacă starea pacientului contraindică baia sau baia completă la pat, toaleta se va rezuma la spălarea minuțioasă a regiunii supuse intervenției.

Asistenta care a îngrijit pacientul în perioada preoperatorie, însoțește pacientul în sala de operație și rămâne lângă el până va fi narcotizat și preluat de personalul care îl îngrijește pe timpul operației.

Pregătirea specială a pacienților cu risc operator (tarați)

Îngrijirile acordate acestora, urmăresc să corecteze deficiențele organismului și să restabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator și pentru a evita complicațiile ce se pot produce, atât în timpul intervenției cât și după aceasta.

Rahianestezia constă în injectareaunei unei cantități reduse de anestezic în lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul măduvii spinării. Injecția se face între vertebrele L2 și L3, unde pericolul lezării măduvei este minim. Anestezicul este mai greu decât LCR de aceea anestezia se produce sub locul puncționat.

Rahianestezia este indicată în intervențiile de durată relativ limitată (60-90 minute) în chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, cașectici, la cei cu deformări ale coloanei, în caz de leziuni ale SNC, măduvei, sechele de poliomelită, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacienți necooperanți.

În preziua operației este necesar să se administreze o premedicație: luminal, romergan iar cu 30-60 minute înainte de operație o fiolă de mialgin și o fiolă de atropină.

Locul unde se face puncția pentru rahianestezie se aseptizează și apoi se efectuează tehnica.

Rahianestezia se poate face în poziție șezândă sau în decubit lateral. Cea mai recomandabilă este poziția șezândă. Pacientul creează o curbură a șirei spinării cu concavitatea înainte (poziție “spate de pisica”) și se apasă moderat capul în regiunea occipitală. Se împinge înapoi zona epigastrică și astfel se mărește spațiul dintre apofizele spinoase. Acest fapt permite pătrunderea acului de rahianestezie cu mai mare ușurință.

În timp ce medicul efectuează rahianestezia, asistenta medicală stă în fața pacientului, îl menține în poziție corectă și îl asigură de nenocivitatea actului ce i se face, având grijă ca pacientul să nu facă vreo mișcare care să jeneze executarea rahianesteziei.

Înainte sau imediat după efectuarea puncției, pacientului i se va monta perfuzie intravenos, având ca scop compensarea hemodinamică. Incidentele și accidentele rahianesteziei pot apărea în timpul puncției sau după injectare. În timpul puncției se poate produce scurgerea de sânge pe ac, înțeparea unei rădăcini rahidiene sau a măduvei, eșecul rahianesteziei. După injectare pot apărea: hipotensiune, hipoventilație, greață, vărsături. Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau în perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe mască, la nevoie asistarea respirației pe mască, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran).

De multe ori, la circa 20 minute după administrarea anesteziei pot apărea vărsături, o stare marcată de agitație și o relaxare a sfincterelor (furtuna rahianestezică). Pentru a preîntâmpina efectele acestui incident ca și pentru desfășurarea în bune condiții a intervenției chirurgicale, pacientul căruia urmează să i se facă o rahianestezie nu trebuie să fi mâncat nimic înainte de operație și trebuie să i se facă clisma cu 2-3 ore înainte de a fi dus în sala de operație.

Anestezia peridurală este o anestezie de conducere în care se injectează cantități mai mari de anestezic în spațiul peridural, între dura mater și ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intră în LCR. Substanța anestezică cel mai des folosită este Xilina căreia i se poate asocia Adrenalina.

Această anestezie nu are reacțiile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozată, controlată prin perfuzie, oferind o calitate mai bună și de durată convenabilă. Ea este contraindicată la scoliotici, obezi, anxioși, hipotensivi

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

Încep imediat după intervenția chirurgicală și durează până la vindecarea completă a pacientului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor.

Pacientul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenția până la apariția reflexelor (de deglutiție, tuse, faringian și cornean), până la revenirea campletă a stării de conștiență cât și în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârșitul operației și completa vindecare a pacientului. Aceasta perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.

Îngrijirile din această perioadă variază după natura operației, a narcozei, starea pacientului și după complicațiile sau accidentele postoperatorii. Pacientul necesită în această perioadă o supraveghere și o îngrijire foarte atentă, de aceasta depinzând de multe ori nu numai rezultatul operației dar și viața pacientului.

Pacienții cu rahianestezie trebuie supravegheați în permanență și perfuzați cel puțin cu ser glucozat în timpul operației pentru a menține în limite normale constantele biologice care au tendința uneori a se altera ca urmare a efectului rahianesteziei. Se va controla foarte des TA, pulsul, numărul respirațiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor și starea generală a pacientului. Se administrează permanent oxigen pe sonda nazală. Pacientul va fi așezat în pat în decubit dorsal, fără pernă, pentru cel puțin șase ore.

Pregătirea salonului și a patului

Încă din timpul operației se pregătește salonul și patul pentru primirea pacientului. Pentru ai proteja sistemul nervos, după operație este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puține paturi. Lumina să fie redusă și difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de obscuritate.

Temperatura din salon nu va depăși 200C.

Temperatura mai ridicată produce transpirație ceea ce contribuie la deshidratarea pacientului.

Patul se pregătește cu lenjerie curată, mușama, traversă, eventual colac de cauciuc și se încălzește cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărta din pat la sosirea pacientului, pentru a nu-i produce o vasodilatație generalizată cu scăaderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.

Lângă patul pacientului se pregătește sursa de oxigen cu umidificator, seringa și substanțe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, punga de gheață, tăvița renală, câteva șervețele, plosca, urinarul

Transportul pacientului de la sala de operație în salon se face cu targa sau căruciorul port targă. Pacientul este învelit cu grijă, fața va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenții de aer și de a preîntâmpina complicațiile pulmonare.

Chiar dacă coridorul de legătură este încălzit, temperatura este totuși mai scăzută față de cea din sala de operație și aceasta impune măsuri de precauție.

Îngrijirea pacientului în perioada postnarcotică

În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a conștiinței, pacientul va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat nici un minut singur, căci după narcoza pot să survină complicații: căderea înapoi a limbii, tulburări de respirație, circulație, asfixiere etc.

Pentru a preveni pericolul de asfixie, căderea înapoi a limbii și aspirarea mucozităților în trahee după anestezia generală, dacă felul operației o permite, se mai poate așeza pacientul în timpul somnului în decubit lateral, fără pernă, cu fața spre lumină, sprijinit cu suluri în această poziție.

Membrul inferior dinspre planul patului se flectează, iar celălalt rămâne întins pentru a da mai multa stabilitate acestei poziții. În acest fel se ușurează drenarea mucozităților și eliminarea vărsăturilor.

Tot ceea ce elimină pacientul prin drenaj postural sau vărsături trebuie imediat înlăturat prin aspirație sau tamponare pentru a evita aspirarea lor în căile respiratorii.

Poziția în decubit orizontal fiind obositoare, după trezirea pacientului el este așezat într-o poziție mai comodă.

Supravegherea pacientului în primele zile după operație

În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor și aparatelor, de multe ori pacientul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui.

Aspectul general al pacientului Asistenta va urmări aspectul general al pacientului: culoarea feței, a tegumentelor și a mucoaselor indică de multe ori complicații postoperatorii. Ea va supraveghea și întreține perfecta stare de curățenie pielea prin băi parțiale, ferind însă regiunea pansată și va lua toate măsurile pentru a preveni apariția escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse și activând circulația prin metode cunoscute.

Temperatura se măsoară de cel puțin două ori pe zi, iar la indicația medicului și de mai multe ori. În primele zile după intervenție se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbția detritusurilor din plagă; febra poate surveni și după anestezia rahidiană. Persistența ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicație în evoluția postoperatorie (infecție, pneumonie, supurația hematomului). Creșterea în aceste cazuri este însoțită și de alte fenomene, care permit interpretarea justă a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.).

Aparatul cardio-vascular Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge și a narcozei, frecvența pulsului crește și devine moale, dar curând după intervenție revine la normal. Modificările de puls pot semnala aparția complicațiilor: de exemplu, pulsul filiform, o hemoragie etc.

După operații grele și la pacienții slăbiți, revenirea pulsului la normal se face mai greu.

Aparatul respirator se supraveghează stabilind timpul, frecvența și amplitudinea respirației. Respirația poate fi îngreunată de un pansament abdominal sau toracic prea strâns. În caz de dispnee sau respirație superficială se anunță medicul și la indicația lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate. Secrețiile traheobronșice vor fi îndepărtate prin aspirație.

Aparatul excretor

În primele ore după operație, pacientul în general nu urinează. După 6-12 ore însă se va solicita pacientul să-și golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda permanentă în vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează notând caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmări mai departe frecvența și caracterul micțiunilor, în special după intervenții asupra rinichilor și a căilor urinare.

De multe ori în urma intervențiilor chirurgicale se instalează o retenție urinară. Dacă pacientul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micțiunea. În acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineală, care prin vasodilatație locală produce și acțiunea antispastică ușurează deschiderea sfincterului vezical.

Se va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura putând provoca o hemoragie. Retenția urinară fiind uneori provocată sau favorizată și de neobișnuința de a urina în poziție culcat, se va putea schimba poziția pacientului.

Aparatul digestiv

Asistenta va supraveghea și îngriji pacientul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă are sughițuri, semne de iritație peritoneală.

Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale și abdomenul pacientului. Ea va urmări cu atenție restabilirea funcției tubului digestiv. Întârzierea eliminării gazelor provoacă balonări și dureri abdominale; în aceste cazuri se introduce în rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere și uns cu o substanță lubrefiantă.

În general, funcțiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenție și se manifestă prin eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi. Frecvența și caracterul scaunului se notează în foaia de temperatură a pacientului. Dacă pacientul are suferințe abdominale, dureri, greutate în regiunea epigastrică etc. se recomandă provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedată de o clismă uleioasă. La pacienții mobilizați precoce funcția digestivă se restabilește mai repede; ei au de cele mai multe ori scaun spontan.

Supraveghearea pansamentului imediat ce pacientul este adus în salon de la sala de operație se examinează pansamentul. Daca s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o fașă nouă suprapusă, fără să se desfacă cel aplicat în sala de operație.

Se controlează de mai multe ori pe zi plaga dacă nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat de puroi sau urină etc. În cazul pansamentului compresiv se verifică circulația regiunilor subiacente și învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau cianoză se va lărgi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulație. După operații aseptice dacă pansamentul rămâne uscat și pacientul nu prezintă dureri locale sau febra, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7 zile, când se scot și firele de sutură.

Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului pacientului

O atenție deosebită trebuie acordată supravegherii și menajării sistemului nervos al pacientului, care are rolul primordial în coordonarea activității tuturor organelor. Datorită traumatismului operator, pacientul suferă dureri postoperatorii. Intesitatea este în raport cu locul, felul intervenției, precum și cu tipul de activitate nervoasă superioară a pacientului. Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenție, ajungând la intensitatea maximă noaptea după care se diminuează treptat și dispar în decurs de 36-48 de ore.

Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de măsuri ținând seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la:

liniștirea pacientului/aparținătorilor;

așezarea lui în poziții de menajare a punctelor dureroase;

utilizarea agenților fizici și mecanici;

tratamentul medicamentos calmant.

Liniștirea pacientului are o importanță foarte mare în primele zile. Pacienții suportă cu greu durerile și suferă din cauza fricii de durere și neliniște pentru reușita intervenției. Îngrijirea atentă serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea pacientului, asupra modului de evoluție și de regresare treptată a durerilor în perioada postoperatorie vor avea efect pozitiv asupra stării sale.

Pacientul trebuie să se convingă că se va vindeca, și această convingere va exercita cea mai calmantă influență asupra scoarței sale cerebrale, atentând la starea de neliniște și înbunătățindu-i dispoziția.

În acest scop trebuie să se încerce și schimbarea mediului în care se găsește pacientul, prin interzicerea vizitelor sau invers admiterea lor și favorizarea lor, după caz. Emoțiile și enervările de orice fel trebuie în orice caz evitate.

Dintre agenții fizici frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheață are o acțiune bună asupra durerilor localizate. Punga cu gheață trebuie aplicată cu precauție bine izolată de tegumente prin prosoape și bine închisă pentru a nu uda pansamentul. Pe langă diminuarea durerii, micșorează prin vasoconstricție afluxul de sânge spre plaga operatorie, reducând deci pericolul de hemoragie.

În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra pacientului, la indicația medicului calmante injectabile. Persoanele agitate, neliniștite, cu sistem nervos labil se țin în inhibiție curativă de protecție cu ajutorul substanțelor medicamentoase, în liniște și în întuneric. Acești pacienți vor fi supravegheați cu atenție și mai mare.

Administrarea medicamentelor hipnotice și calmante exclude și insomnia postoperatorie, atât de frecventă în primele zile după intervenție, administrarea lor se întrerupe însă de îndată ce este posibil, pentru ca pacientul să nu se obișnuiască cu ele.

Rehidratarea și alimentarea pacientului

Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenției și restricției de alimentație, pacientul prezintă o intensă senzație de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da pacientului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală, pe cale rectală sau dacă este posibil per os după indicația medicului.

Calea fiziologică este cea bucală, dacă pacientul nu varsă, se pot administra apa, apa minerală, ceai cu lămâie, zeama de fructe în cantități mici și repetate, câte o înghițitură la 10-15 minute. Dacă pacientul prezintă vărsături, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzația de sete va fi potolită prin ștergerea buzelor și a limbii cu un tifon ud sau prin clătirea cavității bucale cu apa.

Alimentația pacienților în perioada postoperatorie va fi strict individualizată.

Indiferent de felul operațiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea dietei se va ține cont de felul operației, de starea generală a bonavului și de felul anesteziei. În general alimentația se începe cu lichide: ceai, zeamă de fructe, limonadă, lapte apoi se continuă cu supe strecurate. Începând din a 3-a zi, dacă s-a restabilit funcția digestivă și tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, și alte alimente semilichide: griș cu lapte etc. După a 6-a zi se poate trece la alimentația normală.

Când alimentarea pacienților pe cale bucală nu este posibilă, se va continua prin perfuzii intravenoase.

Mobilizarea pacientului trebuie făcută cât mai curând. În urma mișcărilor, circulația sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal și funcția excretoare se îmbunătățesc, schimbările nutritive sunt mai active, ventilația pulmonară se intensifică și se pune în mișcare întreaga musculatură. Pe lângă aceasta, pacienții devin mai încrezători în forțele proprii și în vindecarea lor.

Pacienții care au fost operați sub anestezie locală pot fi mobilizați imediat după intervenție, admițându-le să meargă pe picioare în salon, însoțiți de un brancardier sau de asistentă. Dacă le este frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista, transportându-i cu căruciorul.

După intervenții obișnuite în narcoză fără drenaj și fără complicații, mobilizarea se poate începe din prima zi după operație, dacă pacientul nu se poate ridica, se va începe mobilizarea lui în pat. Pacientul își va mișca membrele inferioare și va schimba poziția în pat cu fereastra deschisă va executa exerciții de respirație.

Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicații tardive ca trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele.

Prevenirea și combaterea complicațiilor inflamatorii:

Complicațiile pulmonare se previn prin aspirarea secrețiilor, gimnastică respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.

Complicațiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată, anticoagulante.

Complicațiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicație de stimulare a micțiunii (alfa și beta blocante)

Infecțiile prin supravegherea evoluției plăgii și a drenajului. Plaga va fi controlată zilnic la vizită. Dacă evoluția este normală, ea este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat. În acest caz pansamentul se schimbă la două zile. Pansamentul îmbibat cu secreții se schimbă zilnic, iar dacă secreția este abundentă, se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secrețiilor.

În cazul unei evoluții nefavorabile a plăgii, în a treia sau a patra zi de la operație, apare febra însoțită de senzația de tensiune, durere, usturime la nivelul plăgii. La ridicarea pansamentului se constată o zonă congestionată (roșie, bombată cu tegumente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatându-se apariția unei serozități, sânge sau puroi.

Apariția puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plăgii, spălarea cu apă oxigenată și cloramină, și eventual drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă.

Plăgile supurate pot conduce la complicații severe (septicemii, gangrene, eviscerații etc.).

Plăgile drenate din timpul operației, vor fi controlate zilnic pentru a se urmări eficacitatea și calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secrețiilor drenate. Când secrețiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte și fixate cu ace de siguranță.

Orice intervenție chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii.

Scoaterea firelor de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite externarea pacientului chirurgical.

De la punerea firelor și până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dacă plaga evoluiază fără nici o problemă, firele se scot în a 5-a zi la operațiile mici, în a 8-a zi la operațiile mijlocii și în a 10-12 zi la neoplazici, vârstnici, denutriți.

3.1.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAȚIA PACIENTULUI

Una din cele mai importante probleme ale îngrijirii pacientului este alimentația. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susținerea forțelor fizice ale pacientului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condițiilor de vindecare și administrarea alimentelor constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui pacient spitalizat sau tratat la domiciliu.

Independent de felul regimului sau forma și consistența alimentelor, el trebuie să fie astfel alcătuit ca să acopere necesitățile energetice în întregime, căci numai în acest fel se pot menține forțele fizice ale organismului, factor absolut necesar pentru procesul de vindecare.

Alimentația pacientului urmărește :

Să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului, cele necesare creșterii (în cazul copiilor), cât și cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate.

Să asigure aportul de vitamine și săruri minerale necesare desfășurării normale a metabolismului, creșterii și celorlalte funcții ale organismului.

Să favorizeze condițiile prielnice procesului de vindecare, cruțând organele îmbolnăvite și asigurând un aport de substanțe necesare organismului. Alimentația rațională este și un factor terapeutic important. Ea poate influența tabloul clinic al majorității bolilor, caracterul procesului patologic și ritmul evoluției acestuia.

Să prevină o evoluție nefavorabilă în cazul unei îmbolnăviri latente, să împiedice transformarea bolilor acute în cronice, precum și apariția recidivelor.

Să consolideze rezultatele terapeutice obținute prin alte metode de tratament.

Ținând seama de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienților trebuie astfel alcătuit, încât să satisfacă, atât necesitățile cantitative, cât și pe cele calitative ale organismului.

Aportul cantitativ al substanțelor alimentare necesare organismului este dirijat, în stare normală, de factori fiziologici ca : setea, foamea, obișnuința etc. În cazul pacienților, acești factori nu sunt totdeauna jaloane destul de sigure pentru dirijarea aportului alimentar. Într-o serie de boli, lipsa poftei de mâncare este un simptom precoce și dominant sau setea poate fi exagerată în foarte multe cazuri. Pacienții inconștienți, comatoși, precum și cei somnolenți sunt complet lipsiți de senzațiile de sete și foame ; ei nu-și pot dirija și asigura aportul necesar de alimente. De aceea, personalul care îngrijește pacientul are un rol foarte important în alimentarea lui.

Aportul de substanțe alimentare trebuie asigurat pe baza necesităților reale de calorii. În caz că nu se asigură cantitatea necesară de alimente, organismul recurge la rezervele proprii tisulare. Necesitățile calorice ale unui pacient adult variază între 2 500 și 3 000 de calorii; dacă organismul este supus unui regim de foame, va consuma din țesuturile sale proprii circa 1 kg în 24 de ore, ceea ce se traduce printr-o slăbire rapidă în greutate, mascată eventual printr-o retenție exagerată de apă.

Necesitățile calorice la pacientul în repaus absolut la pat se apreciază în jurul cifrei de 25 calorii/kilocorp.

Dieta este foarte important în prevenția varicelor. Se vor consuma alimente bogate în fibre precum fructe și legume, cereale intregrale și se va evita consumul exagerat de sare. O concentrație prea mare de sare favorizează retenția de apă și creșterea presiunii venoase.

În îngrijirea pacientului alimentația este un obiectiv important. Deoarece prin alimentație se menține energia organismului, îngrijirea pacientului are în vedere atât stabilirea unui regim alimentar echilibrat corespunzător bolii cât și administrării lui. Alimentația sănătoasă și grija față de cum și ce mâncăm sunt cele mai importante metode de a ne apara împotriva varicelor. Consumul de alimente care conțin cantități mari de fibre și antioxidanți naturali, întăresc țesuturile și le mențin sănătoase, prevenind astfel apariția varicelor.
Se va evita consumul de alimente prelucrate, precum și alimentele care dilată și obosesc celulele (ex. lactatele, zaharul, alcoolul și cafeaua).

Pe perioada spitalizării, în timpul vizitei medicale medicul prescrie regimul alimentar al pacientilor consemnându-l în F.O și pe baza acestor consemnări asistenta medicala întocmește foaia de alimentație nominală ce se transmite blocului alimentar.

În funcție de tratamentul pe care îl urmează pacientul și în funcție de bolile asociate care favorizează apariția varicelor, regimul dietetic poate fi:

hiperpotasic(afecțiuni cardiace, edeme, tratament cu cortizon)

hiposodat(HTA, insuficiența cardiaca, scleroza, insuficiența hepatica)

cardio-vascular (arterioscleroza, angina pectorala, tulburări de ritm cardiac)

diabetic

Regimul este făcut pentru fiecare caz în parte, bazat pe datele fiziopatologice, și componentele individuale ale pacientului. El trebuie astfel alcătuit încât să satisfacă atât necesitățile cantitative cât și pe cele calitative ale organismului.

Este foarte important ca pacientul să nu consume alte alimente decât cele prescrise. Asistenta medicală trebuie să explice și să imprime pacientului necesitatea menținerii prescripțiilor medicale relative la alimentația terapeutică, pentru ca acesta să nu pretindă servirea unor alimente interzise.

3.1.6. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

În procesul educațional asistenta medicală explorează cunoștiintele, priceperile, deprinderile pacientului fața de sănătate și oferă material informativ atractiv ce-l explică pe înțelesul pacientului.

Organizează acțiuni educative pentru menținerea sănătății: discuții interactive, cursuri, demonstrații practice, filme, etc.

Motivează pacientul să respecte în continuare masurile igienice și profilactice.

Asistenta medicală identifică modul în care pacientul definește sănătatea și evaluează capacitatea lui de a-și promova propria sănătate.

Determină starea de sănătate a pacientului și identifica factorii de risc.

Încearcă să-i crească pacientului stima de sine permițându-i să-și asume responsabilități mai mari fața de propria-i sănătate.

Asistenta medicală trebuie să aleagă momentul potrivit în procesul educațional (la internare, la externare, pe timpul spitalizării) când pacientul este dispus să învețe. Ea va utiliza limbajul pacientului putând recurge la analogii simple respectând principiile educative.

Trebuie să sesizeze orice comportament care indica o scădere a interesului sau a atenției și să stabilească împreuna cu pacientul obiectivele educaționale.

Va trebui să observe progresele pacientului în autoîngrijire și să rămână la dispoziția lui pentru a-l ajuta.

Asistenta medicală trebuie să încerce integrarea educației în procesul de îngrijire (de exemplu educația sanitară în timpul efectuării îngrijirilor igienice sau în timpul efectuării unui pansament).

Poate să utilizeze și metode de educație în grup, care permit schimbul de idei și participanții învăța unii de la alții.

Măsuri de prevenire a varicelor membrelor inferioare

evitarea ortostatismului prelungit (statul în picioare fără mișcare cu contractura musculară a membrelor inferioare)

evitarea expunerii prelungite la soare

din primele luni de sarcină, este indicat ca viitoarea mamă să poarte ciorapi elastici, pe toată lungimea membrelor inferioare. Acești ciorapi vor fi trași dimineața, înainte de a coborî din pat și vor fi purtați, pe cât posibil, în tot cursul zilei

o atenție deosebită va fi acordată regimului alimentar, care, pe lângă asigurarea unui aport caloric și vitamino-mineral corespunzator, va trebui să prevină constipația și obezitatea, printr-o dietă bogată în legume și fructe. Dacă este cazul, pentru reglarea tranzitului intestinal, vor fi folosite și ceaiuri laxative sau supozitoare cu glicerină

încurajarea activităților sportive ușoare, inclusiv înotul sau mersul pe jos, este întotdeuna benefică.

3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA PARACLINICĂ

Explorarea funcțională a aparatului cardiovascular are scopul de a stabili capacitatea funcțională și posibilitățile de adaptare la eforturi a inimii și a vaselor sanguine, de a evidenția tulburările funcționale incipiente, clinic latente, de a preciza gradul și intensitatea tulburărilor manifestate și în sfârșit de a stabili mecanismul prin care s-a instalat deficitul funcțional constatat. Probele utilizate pentru acest scop – deși au o valoare practică deosebită – nu pot fi interpretate izolat și aplicate exclusiv la aparatul cardiovascular.

Tulburările aparatului cardiovascular reprezintă de multe ori răsunetul îmbolnăvirii altor organe, dintre care în special cele ale aparatului respirator (emfizemul și sclerozele pulmonare, îngroșările pleurale și altele) influențează în mod substanțial rezultatele probelor. Tulburările funcționale constatate pot fi provocate deopotrivă de modificări anatomopatologice sau biochimice sau de schimbări în reglarea nervoasă sau umorală ale aparatului cardiovascular.

Capacitatea funcțională a inimii și a vaselor este influențată și de factori externi surmenajul, abuz de alcool, nicotină, emoții, gradul de antrenament, care modifică substanțial rezultatele probelor.

Din aceste considerente, pentru efectuarea probelor funcționale cardiocirculatorii bolnavii trebuie pregătiți în mod conștiincios, iar explorările propriu-zise trebuie executate cu respectarea riguroasă a condițiilor de mediu, asigurând odihna fizică, liniștea fiziologică și psihologică a subiectului explorat.

Explorarea vaselor periferice urmărește stabilirea gradului în care vasele corespund funcțiunii de irigare a țesuturilor și organelor. În cadrul acestor explorări trebuie stabilită permeabilitatea trunchiului vascular principal, posibilitățile de reîntoarcere a sângelui prin vene, capacitatea funcțională a capilarelor, precum și gradul de substituire a trunchiului vascular principal obliterat prin intermediul circulației colaterale. Unul din obiectivele cele mai importante ale investigării vaselor periferice este stabilirea caracterului anatomic sau funcțional al ischemiei periferice.

Pregătirea bolnavului. Pregătirea bolnavilor și a mediului ambiant au o deosebită importanță în explorarea vaselor periferice. Camera în care se fac examinările trebuie să aibă o temperatură constantă de 20°, bolnavul în timpul explorărilor fiind dezbrăcat. Ținând seama de reactivitatea accentuată a sistemului vascular, trebuie evitate variațiile de temperatură, curenții de aer, precum și orice excitant al mediului ambiant. Este bine ca examinarea să se facă dimineața pe nemâncate, sau cel puțin la 2-3 ore după ultima alimentație. În ziua respectivă, până la efectuarea examinărilor, bolnavul să nu fumeze. Înainte de examinare, bolnavul să stea jumătate de oră în repaus, în poziție de decubit.

Pentru obținerea cooperării active a bolnavului i se va explica scopul, tehnica și inocuitatea examenului, lămurindu-l că valorile obținute vor reflecta realitatea numai în măsura în care el va participa activ la reușita examinărilor.

Asistenta se va îngriji ca bolnavul să fie transportat din salon în camera de explorări funcționale pe targa sau cu fotoliul rulant, iar după sosire, să se odihnească încă 10-15 minute – de preferință în decubit dorsal – căci orice efort fizic în preajma determinărilor ar putea modifica valorile reale ale probelor. Repausul în camera de explorări asigură și aclimatizarea bolnavului cu mediul înconjurător. Este important ca el să fie însoțit de asistenta de salon.

Pentru investigarea morfofuncțională a inimii se mai utilizează numeroase procedee imagistice: flebografia, ecografia și ecocardiografia Doppler, precum și scintigrafia radioizotopică.

Flebografia introducerea intravenos cu seringă automată de presiune, a 20 – 30 ml de substanță de contrast, de concetrație redusă ( pentru a nu leza pereții vasului). Radiografiile se execută cu viteză de 24 imagini pe secundă (radiocinematografie). Cu o zi înaintea examinării, bolnavul este supus unei medicații sedative cu Fenobarbital. Aceasta se repetă în dimineața examinării și se completează eventual cu Romergan sau cu o altă substanță antialergică.

Examinarea se va face pe nemâncate. Testarea sensibilității față de iod se face la fel ca și în cazurile anterioare. Injectarea substanței de contrast se face pe cale intravenoasă, amestecată cu sânge, rapid în decurs de câteva secunde, pentru ca să nu fie prea diluată de sângele circulant. Cantitatea de substanță injectată va fi calculată de medic pe baza greutății corporale a bolnavului. Asistenta medicală va avea la îndemână trusa specială pentru a acorda primul ajutor în caz de șoc anafilactic.

Ecocardiografia utilizează pentru formarea imaginii ultrasunetele. Acestea sunt vibrații corpusculare cu frecvența mai mare decât cele percepute de urechea umană.

Rolul asistentei în efectuarea ecocardiogramei. Examinarea cordului pe cale ecografică nu necesită o pregătire deosebită a bolnavului. Bolnavul trebuie să ramână în repaus fizic și psihic cel puțin 15 minute. Asistenta va arata bolnavului ca examinarea este lipsită de orice pericol și nu este însoțită de nici un inconvenient, pentru a-1 priva de obsesii inutile. După pregătirea psihică a bolnavului, acesta va fi așezat în decubit dorsal și va fi întors după dispoziția medicului puțin la stânga pentru a favoriza buna desfășurare a examinării.

Acțiunea nocivă a izotopilor radioactivi asupra organismului necesită respectarea unor măsuri de protecție împotriva radiațiilor:

mănușile și halatul obișnuit protejează individul față de radiațiile a (au forță de pătrundere mică);

stocul de izotopi radioactivi se păstrează în rezervoare de plumb speciale, în încăperi situate departe de saloanele bolnavilor și laboratoare;

se lucrează numai sub protecție de paravane de plumb, în nișe speciale cu telemanipulatoare;

aspirarea soluțiilor radioactive se face numai cu pipete automate; mirosirea trebuie evitată; dacă unele manopere determină formarea de praf, se utilizează măști cu filtre speciale;

poluarea pielii se evită prin folosirea mănușilor de cauciuc îmbrăcate și dezbrăcate corect;

nu se lucrează cu izotopi radioactivi dacă există răni, zgârieturi etc.

hainele de protecție vor fi purtate obligatoriu;

nu se consumă alimente și nu se fumează la locul de muncă;

este strict interzisă pătruderea în saloanele de bolnavi sau alte încăperi cu îmbrăcămintea de protecție din laboratorul cu izotopi radioactivi;

pacientul investigat cu izotopi radioactivi va fi izolat de restul pacienților, fiind sursă de radiații;

produsele biologice și patologice ale pacientului vor fi manipulate cu aceleași măsuri de protecție ca și izotopii;

personalul care lucrează cu izotopi radioactivi va purta dozimetre cu filtre de metal, care, periodic, se controlează pentru stabilirea gradului de iradiere a persoanei.

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substanțe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Ele sunt prescrise de medic dar asistenta care administrează aceste medicamente trebuie să aibă o serie de cunoștințe asupra medicamentelor pentru a nu transforma efectul lor salutar întro otrava cu acțiune ireversibilă.

REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

1. Respectarea întocmai a medicamentului prescris;

2. Identificarea medicamentelor administrate;

3. Verificarea calității medicamentelor administrate;

4. Respectarea căilor de administrare;

5. Respectarea dozajului prescris;

6. Respectarea orarului de administrare;

7. Respectarea somnului pacientului;

8. Evitarea incompatibilităților de medicamente.

9. Administrarea imediată a medicamentelor deschise;

10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor;

11. Luarea medicamentelor în prezența asistentei;

12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente;

13. Prevenirea infecțiilor intraspitalicești;

14. Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise;

15. Raportarea imediată către medicul secției a greșelilor de administrare.

Una din sarcinile cele mai importante ale asistenței medicale este administrarea medicamentelor, prescrise de medic.

Medicamentele sunt substanțe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile.

Acțiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor chimică, dar o importanță aproape tot atât de mare o au și doza administrată, precum și calea de administrare.

Aceeași substanță poate să acționeze ca aliment, medicament sau toxic, după cantitățile în care a fost introdusă în organism.

Din aceste motive la fiecare medicament se vor deosebi:

Doza terapeutică, adică doza utilizată pentru obținerea efectului terapeutic dorit, fără ca prin aceasta să se producă vreo acțiune toxică, asupra organismului.

Doza maximă, doza cea mai mare suportată de organism, fără să apară fenomene toxice reacționale.

Doza toxică, cantitatea care, introdusă în organism, provoacă o reacție toxică, periculoasă pentru organism.

Doza letală, doza care omoară omul.

Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectându-se orarul de alimentație, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructațiile, uscăciunea mucoaselor, tulburările vizuale, trebuie semnalate medicului.

În vederea urmăririi efectului medicamentelor asistenta trebuie să cunoască:

– efectul care se așteaptă de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat

– timpul necesar după care poate fi așteptat efectul

– efectele secundare ale medicamentelor, dintre care unele pot fi pozitive asupra pacientului dar altele pot fi nedorite, chiar dăunătoare. În această ordine de idei, trebuie să știe să diferențieze manifestările bolii de bază, de manifestările survenite ca efecte secundare ale tratamentului

– fenomenele de obișnuință și de acumulare, legate de unele medicamente utilizate sistematic un timp mai îndelungat

– fenomenele de hipersensibilitate, legate de acțiunea unor medicamente ca: idiosincrazia sau alergia medicamentoasă

Asistenta medicală trebuie să cunoască reacțiile adverse a medicamentelor pentru a putea interveni la timp. Astăzi intoleranța medicamentoasă este foarte frecventă chiar la antibiotice. Dacă nu se iau anumite masuri sunt de temut reacțiile alergice și numeroase alte tulburări.

Tot ceea ce asistenta medicală observă la pacient în cursul supravegherii lui, în timpul și după administrarea medicamentelor, se raportează medicului.

Voi prezenta mai jos câteva medicamente folosite în tratamentul medicamentos al varicelor membrelor inferioare și a complicațiilor acestora.

Trombostop = anticoagulant cumarinic;

Indicații: afecțiuni trombembolice acute, profilaxia accidentelor embolice după intervenții chirurgicale și la cardiaci, tromboza venoasă profundă, infarct de miocard, profilaxia trombozei cerebrale

Mod de administrare: oral: 10-20 mg/zi (5-10 comprimate) timp de 2 zile, ca doza de atac, apoi 1-10 mg/zi pentru întreținerea efectului ( în funcție de timpul de protrombina – activitatea protrombinică trebuie menținută la 20-40% ), dozarea trebuie strict individualizata( variații individuale mari)

Reacții adverse: sângerări diverse, relativ greu de controlat( se injectează fitomenadiona); stomatita ulceroasă, tulburări digestive, alopecie, urticarie

Contraindicații: diateze hemoragice, H.T.A peste 200 mm Hg; nu se folosește în primele 3 zile după intervențiile chirurgicale sau după naștere, nici în ultimele luni de sarcina; prudenta și doze mici la hepatici, renali, hipertiroidieni, în stări febrile, la denutriți și în boli sistemice grave. Tratamentul este strict contraindicat atunci când nu este posibil controlul efectului prin analize de laborator periodice ( activitatea protrombinică trebuie determinată zilnic în primele zile de tratament, apoi de 2-3 ori pe săptămână și în continuare la intervale de cel puțin 3 săptămâni).

Heparina = anticoagulant

Indicații: tratament de urgență al afecțiunilor tromboembolice: embolie pulmonara, tromboza venoasă; acută; profilaxia trombozei după infarct de miocard și intervenții în regiunea pelvină; coagulopatia sistemică; heparinizarea sângelui în chirurgia cardiacă și a vaselor mari, pentru circulația extracorporală și pentru hemodializa; folosită în vitro la recoltarea sângelui pentru anumite determinări chimice, tratamentul emboliei grăsoase

Mod de administrare: injecții IV, 5.000 u. la 4 ore, 7.500 u. la 6 ore; perfuzii IV, inițial se injectează 4.000-5.000 u., apoi perfuzie continuă 10.000 u. pe perioada de 8 ore, repetat. Dozarea se face sub controlul timpului de trombina sau a timpului de coagulare.

Reacții adverse: sângerări diverse-hematurie, hemotorax, hematom retroperitoneal, hemoragie subarahnoidiana – în general ușor de controlat; rareori reacții alergice ( eriteme, astm bronșic, febra, chiar colaps grav), alopecie trecătoare, diaree, trombocitopenie.

Contraindicații: discrazii sangvine hemoragice, scorbut, fragilitate capilara, endocardita bacteriana subacută, tromboflebita supurată, intervenții recente pe creier sau măduva, hemoragie intracraniana, denudare extensivă a pielii, prezența tubului de dren în stomac sau intestinul subțire; prudență în caz de tromboză mezenterică și după intervențiile pe caile biliare.

Moruat de sodiu = iritant și sclerozat al pereților venelor

Indicații: varice primitive superficiale, mici și mijlocii

Mod de administrare: injecții lente în venele varicoase( între garouri), obișnuit câte 0,5 ml

Reacții adverse = rareori reacții alergice grave, chiar colaps și moarte în caz de hipersensibilitate

Contraindicații: hipersensibilitate la moruatul de sodiu(se testează obligatoriu sensibilitatea), tromboza a venelor profunde ale membrului inferior, flebite acute sau alte afecțiuni în regiunea varicelor.

Venoruton = se considera ca reduce fragilitatea și permeabilitatea capilara, este un tonic al venelor și capilarelor

Indicații: sindrom varicos, tromboflebita superficială, periflebita, insuficiența venoasă cronica și sindrom posttrombotic, dermatoze de stază, ulcer varicos al gambei, sindrom hemoroidal

Mod de administrare: câte o capsulă de 2 ori/zi, în timpul sau imediat după mese, cu apa; gelul se aplică local, în strat subțire, de 2 ori/zi

Detralex

Indicații: Tratamentul manifestărilor insuficienței venoase cronice a membrelor inferioare, funcționale și organice: senzație de greutate, durere, crampe nocturne. Tratamentul semnelor funcționale legate de criza hemoroidală.

Efecte secundare: Câteva cazuri de tulburări digestive banale și tulburări neurovegetative au fost descrise, neobligând niciodată la oprirea tratamentului.

Posologie și mod de administrare: în flebologie: posologie uzuală: 2 comprimate pe zi, 1 comprimat dimineața, 1 comprimat la prânz și 1 comprimat seara, în timpul meselor. În criza hemoroidală: 6 comprimate pe zi, în primele 4 zile, apoi 4 comprimate pe zi, în următoarele 3 zile.

3.3. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

3.3.1 TEHNICA EFECTUĂRII PANSAMENTULUI

Scop – pansamentul protejează plaga ( leziunea) de factori nocivi ( mecanici termici, climaterici și infecțioși ai mediului înconjurător), asigură o bună absorbție a secrețiilor, un repaus perfect al regiunii lezate și favorizează cicatrizarea.

Materiale necesare:

tava medicală sau măsuța de instrumente;

trusa cu instrumente sterilizate: 1-2 pense hemostatice, 1-2 pense anatomice, 1-2 foarfece;

casoleta cu comprese și tampoane de tifon și vata sterile, vata hidrofila sterila tăiata în dreptunghiuri;

tăvița renală;

mușama și aleza (în funcție de regiune);

soluții antiseptice: alcool 70º, tinctura de iod sau alcool iodat 2%, permanganat de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2‰, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1‰, apa oxigenata;

unguente și pulberi cu antibiotice, sulfamide;

fesi de diferite mărimi;

galifix sau leucoplast.

pregătirea instrumentelor și materialelor necesare:

se pregătesc materialele și instrumentele necesare pe tava medicală sau masuța de instrumente

Pregătirea psihică și fizică a pacientului:

se explică pacientului necesitatea efectuării pansamentului;

se așează pacientul în poziție cât mai comodă, șezândă sau în decubit dorsal, în funcție de regiunea în care este situată plaga

Efectuarea tehnicii:

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun, dezinfectare cu alcool medicinal

examinarea plăgii și a tegumentelor din jur. Dacă plaga a fost pansată, se desface fașa și se ridică pansamentul vechi cu multă blândețe, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutală; dacă nu se desprinde, se înmoaie cu apă oxigenată și apoi se ridică pansamentul;

se îndepărtează din plaga eventualele secreții prin tamponarea cu comprese sterile uscate și se aruncă fiecare compresă utilizată în tavița renală.

se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea pansamentului vechi;

cu o pensă porttampon se ia o compresă sterilă și cu ajutorul celei de-a doua, se efectuează un tampon care se îmbibă cu apa oxigenată, turnând-o din sticlă;

se toarnă în plaga apa oxigenată, având rol dezinfectant, hemostatic și de îndepărtare a impurităților și secrețiilor( prin efervescența produsă). Se curață marginile plăgii periferic, de câteva ori, la fiecare ștergere folosind un alt tampon ( cel utilizat fiind aruncat în tăvița renala)

se șterg marginile plăgii cu un tampon uscat

se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii- nu plaga – cu alcool iodat 1%, tinctura de iod sau alcool de 70º

se curăță plaga prin tamponare

se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu cel puțin 1-2 cm, uscate sau îmbibate cu soluții antiseptice;

peste pansament se așează un strat de vată sterilă hidrofilă, cu rol absorbant

se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fașă în funcție de regiune

spălare pe mâini cu apă curentă și săpun și dezinfectare cu alcool

îngrijirea pacientului după tehnică:

pacientul se așează în poziție cât mai comodă

regiunea lezată se pune în repaus pentru a se reduce durerea și a asigura vindecarea cât mai rapidă

se acoperă pacientul

Reorganizarea locului de munca:

se aruncă materialul infectat din tăvița renală în incineratorul electric( tampoane, cruste, etc.)

se curață, se spală, se degresează și se dezinfectează instrumentele utilizate și se pregătesc pentru sterilizare

se aerisește salonul

Atenție:

toaleta plăgii și a tegumentelor din jur se face în condițiile unei asepsii perfecte.

sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau regiunilor învecinate; prin acestea s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plaga determinându-se o septicemie.

nu se introduc în casoleta instrumentele cu care se lucrează în plaga.

Pentru păstrarea asepsiei se poate întrebuința o pensă numai pentru servirea materialului necesar ( alta la fiecare pansament). În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează sedative ale sistemului nervos.

3.3.2 RECOLTAREA SÂNGELUI CU SISTEMUL VACUTAINER

Avantaje – utilizarea acestei metode de prelevare asigură:

confortul pacientului

calitatea probei de sânge

securitatea personalului medical

Locuri de elecție: vena cefalicǎ, vena bazilicǎ, vena mediana, venele de pe fața dorsalǎ a mâinii, vene subclaviculare, venele supraclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele jugulare și epicraniene, vena jugularǎ, rețeaua venoasǎ dorsalǎ a piciorului, venele safene

Materiale necesare:

de protecție: mușama, alezǎ.

pentru fixarea locului de elecție: pernǎ elasticǎ pentru sprijinirea brațului, atelǎ dacǎ vena aleasǎ este deasupra unei articulații.

pentru dezinfecția tegumentului: alcool etilic, betadinǎ, tincturǎ de iod.

holder – un tub de material plastic care prezintă la partea superioară, amboul la care se atașează acul de puncție prin înfiletare, iar la partzea inferioară două aripioare,

acul de puncție protezat de carcasa bicoloră

tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori convenționale

alte materiale: garou sau bandǎ Esmarch, tǎvițǎ renalǎ, colector pentru acele folosite

Pregătirea pacientului:

psihicǎ: se informeazǎ asupra scopului puncției.

fizicǎ:

recoltarea se face dimineața pe nemâncate

poziția:

pentru puncția la venele brațului, antebrațului se așeazǎ în decubit dorsal, poziție confortabilǎ atât pentru pacient, cât și pentru persoana ce executǎ puncției.

pentru puncționarea venelor jugulare pacientul se așeazǎ în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral.

pentru vena femuralǎ: în decubit dorsal, cu membrele inferioare în abducție și rotație externǎ.

pentru vena subclavie: în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral, cu un rulou între omoplați și brațului de-a lungul corpului.

se examineazǎ calitatea și starea venelor.

se îndepǎrteazǎ hainele care împiedicǎ circulația de întoarcere.

se protejeazǎ patul cu o mușama.

se așeazǎ brațul pe pernița în abducție și extensie maximǎ și supinație.

se degreseazǎ și dezinfecteazǎ tegumentele.

se aplicǎ garoul la o distanțǎ de 7-8 cm deasupra locului puncției, strângându-l astfel încât sǎ opreascǎ circulația venoasǎ fǎrǎ a o întrerupe pe cea arterialǎ.

pacientul va strânge pumnul, venele devenind astfel turgescente.

TEHNICA: efectuatǎ de asistenta medicalǎ în puncționarea venelor periferice sau de medic pentru cele centrale.

Acțiuni premergǎtoare:

spǎlare cu apǎ și sǎpun, îmbrǎcarea mǎnușiilor.

poziția asistentei: vis-à-vis de pacient.

fixarea venei cu polcele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției, comprimând și tracționând în jos țesuturile vecine.

Tehnica propriu-zisǎ:

Recoltarea sângelui cu sistemul vacutainer are următoarele etape:

se ține în mâna partea colorată a capacului, se răsucește și se îndepărtează partea albă a capacului cu cealaltă mână

se înșurubează capătul liber al acului în holder

se scoate capacul colorat al acului și se introduce în dispozitivul special de reacoperire a acului

puncționarea venei se face ca la puncția venoasă

cu mâna dreapta se stabilizează holderul în poziția corectă, înainte de a introduce tubul

se apucă manșonul holderului cu degetul arătător și mijlociu iar cu degetul mare se împinge tubul vacutainer în holder( presiunea de împingere trebuie să se exercite asupra manșonului holderului)

capătul căptușit al acului, înșurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului

dacă inserția în venă a fost făcută corect va începe să curgă sângele

când sângele începe să curgă în tub garoul poate fi înlăturat

se scoate tubul din holder printr-o ușoara împingere a degetului mare asupra manșonului holderului

se reintroduc pe rând celelalte tuburi de recoltat

în final se reintroduce acul în capacul colorat

se scoate acul protejat de capacul colorat din dispozitivul de reacoperire

acele se introduc într-un container special de tip Biohazard și se incinerează

se omogenizează sângele cu aditivii sau activatorii coagulării prin răsturnarea tuburilor de aproximativ 10 ori

între momentul începerii stazei pentru recoltarea probelor de sânge pe anticoagulanți și momentul omogenizării sângelui cu anticoagulanți nu trebuie să treacă mai mult de 2 minute.

Terminarea tehnicii:

se îndepǎrteazǎ staza venoasǎ prin desfacerea garoului și a pumnului.

se aplicǎ tamponul îmbibat în soluție dezinfectantǎ la locul de pǎtrundere a acului.

se retrage brus acul.

se comprimǎ locul puncției 1-3 minunte, brațul fiind în poziție verticalǎ.

Acțiuni ulterioare:

Toaletǎ localǎ a tegumentului.

Schimbarea lenjeriei dacǎ este murdarǎ.

Asigurarea unei poziții comode în pat.

Supravegherea pacientului.

Pregătirea produsului recoltat:

Produsul recoltat: transportul la laborator se face cât mai rapid, se eticheteazǎ, se însoțește de biletul de trimitere.

Reorganizarea locului de muncǎ:

îndepǎrtarea materialului de protecție.

îndepǎrtarea materialului folosit în condiții de siguranțǎ.

ACCIDENTE, INCIDENTE:

Hematom: se retrage acul și se comprimǎ locul puncției 1-3 minunte.

Strǎpungerea venei: se retrage acul în lumenul venei.

Amețeli, paloare, lipotimie: se întrerupe puncția, pacientul se așeazǎ în decubit dorsal fǎrǎ pernǎ, se anunțǎ medicul.

Trombozǎ venoasǎ.

Septicemie.

Lezarea venei, arterei, canalului limfatic, nervului adiacent.

Crearea unei căi false.

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

Caz nr.1

Dg. Varice hidrostatice membrul inferior drept

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: A

PRENUME: N

VÂRSTA: 45 ani

SEX : M

RELIGIE: ortodoxă

RASA: albă

LIMBA VORBITĂ:.româna

DOMICILIU: Caransebeș

OCUPAȚIA: ospătar

GRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitiv

AHC: mama – varice hidrostatice ambele membre inferioare

APP: amigdalectomie – 1991, colecitectomie – 2001

DEFICITE SENZORIALE: nu

ALERGII: nu

OBICEIURI: consumă alcool zilnic în cantități moderate, fumător

ÎNĂLȚIME: 1,73 cm

DATE VARIABILE

T.A. – 130/70 mmHg

A.V. – 74 bătăi/minut

PULS – 74 pulsații/minut

TEMPERATURA – 36,8°C

RESPIRATIE – 17 respirații/minut

GREUTATE – 78 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

Prezența cordoanelor varicoase la nivelul gambei drepte, dureri la nivelul gambei drepte accentuate în ortostatism, crampe dureroase nocturne.

Examen local: dilatații venoase la nivelul membrului inferior , care devin turgescente în ortostatism.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENȚĂ

EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

PLAN DE INGRIJIRE

EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstă de 45 ani s-a internat pe data de 06.02.2014 pentru următoarele manifestări de dependență: prezența unor cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne.

Pacientul afirmă că afecțiunea s-a manifestat la aproximativ 36 de ani prin apariția de ectazi venoase la nivelul ambelor member inferioare, mai accentuat la piciorul stâng, cu evoluție lentă progresând spre agravare , cu perioade de inflamație acută și remisiuni transitive, cu tulburări trofice cutanate la nivelul treimii inferioară a gambei.

În urma examenului clinic și examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de Varice hidrostatice membrul inferior drept.

Datele culese sunt analizate și interpretate definindu-se problemele de dependență, diagnosticele de îngrijire și obiectivele de îngrijire.

Se intervine chirurgical și se practică cura chirurgicală a varicelor – procedeul stripping.

Datorită intervențiilor cu rol propriu și delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate. Atât intra- cât și postoperator nu au intervenit complicații. Pacientul prezintă stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent, micțiuni fiziologice, mișcare și postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic și fără complicații postoperatorii.

Din data de 13.02.2014 se extrag firele în două etape consecutive.

Întrucât evoluția a fost favorabilă, pacientul s-a vindecat fără complicații se decide ca în data de 14.02. 2014 să fie externat cu următoarele recomandări.

Evitarea statului prelungit în picioare, alternarea perioadelor de effort cu cele de repaus

Evitarea frigului, umezelii

Evitarea statului prelungit la soare

Renunțarea la fumat

Aplicarea ciorapului elastic dimineața după scularea din pat

Prezentarea la control după o lună, eventual și mai repede în caz de febră, sau apariția altor complicații

Educ pacientul asupra măsurilor pe care trebuie să le aplice pentru evitarea recidivei:

Miscarea aerobică, regulată, în special mersul pe jos tonific organismul, facilitează întoarcerea venoasă a sângelui către inimă și constituie cel mai eficient mijloc preventiv.

Dieta echilibrată, bogată în fibre alimentare, tinde să tonifice pereții vasculari

Va evita să poarte ciorapi cu coardă elastică

Cură balneară la Covasna

Caz nr. 2

Dg. Varice hidrostatice gr. II – III membrul inferior drept.

Ulcer trofic 1/3 medie gamba dreaptă.

Insuficiență venoasă cronică gradul II.

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: V

PRENUME: T

VÂRSTA: 62 ani

SEX : M

RELIGIE: ortodoxă

RASA: albă

LIMBA VORBITĂ:.româna

DOMICILIU: Reșița

OCUPAȚIA: profesor

GRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitiv

AHC: fără importanță

APP: varice membrul inferior stg – operat în 2009 , colecitectomie – 2011

DEFICITE SENZORIALE: nu

ALERGII: nu

OBICEIURI: consumă alcool zilnic în cantități moderate, fumător

ÎNĂLȚIME: 1,74 cm

DATE VARIABILE

T.A. – 140/90 mmHg

A.V. – 78 bătăi/minut

PULS – 78 pulsații/minut

TEMPERATURA – 36,8°C

RESPIRATIE – 18 respirații/minut

GREUTATE – 87 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ: cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne, edemul decliv perimaleolar, ce apare seara după ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea, depresibil pastrează godeul, celulita scleroasă indurativă, ulcer trofic 1/3 medie gambă dreaptă, prurit,

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENȚĂ

EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

PLAN DE ÎNGRIJIRI

EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstă de 62 ani s-a internat pe data de 10.03.2014 pentru următoarele manifestări de dependență: cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne, edemul decliv perimaleolar, ce apare seara după ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea, depresibil pastrează godeul, celulita scleroasă indurativă, ulcer trofic 1/3 medie gambă dreaptă, prurit. Din relătările pacientului se constată că de aproximativ 3-4 luni, în urma unui traumatism ușor la nivelul gambei prezintă o plagă la început de ½ cm, dar care în loc să se vindece și-a mărit diametrul ceea ce a determinat și internarea în spital.

În urma examenului clinic și examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de: Varice hidrostatice gr. II – III membrul inferior drept, Ulcer trofic 1/3 medie gamba dreaptă, Insuficiență venoasă gradul II.

Datele culese sunt analizate și interpretate definindu-se problemele de dependență, diagnosticele de îngrijire și obiectivele de îngrijire.

Se intervine chirurgical în data de 15.03.2014 și se practică cura chirurgicală a varicelor – procedeul stripping.

Datorită intervențiilor cu rol propriu și delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate. Atât intra- cât și postoperator nu au intervenit complicații. Pacientul prezintă stare generală bună, afebril, tranzit intestinal prezent, micțiuni fiziologice, mișcare și postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic și fără complicații postoperatorii.

Din data de 22.03.2014 se extrag firele în două etape consecutive.

Întrucât evoluția a fost favorabilă, pacientul s-a vindecat fără complicații se decide ca în data de 14.04. 2014 să fie externat cu următoarele recomandări.

Evitarea statului prelungit în picioare, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus,

Evitarea frigului, umezelii

Evitarea statului prelungit la soare

Aplicarea ciorapului elastic dimineața după scularea din pat

Prezentarea la control după o lună, eventual și mai repede în caz de febră, sau apariția altor complicații

Continuarea tratamentului pentru insuficiența venoasă indicat de medic: detralex 4 cpr./zi, vit. E 1cpr/zi, pentoxi retard 1 cpr./zi, pansament aseptic al ulcerului trofic

Educ pacientul asupra măsurilor pe care trebuie să le aplice pentru evitarea recidivei:

Miscarea regulată, în special mersul pe jos tonific organismul, facilitează întoarcerea venoasă a sângelui către inimă și constituie cel mai eficient mijloc preventiv.

Dieta echilibrată, bogată în fibre alimentare, tinde să tonifice pereții vasculari

Va evita să poarte ciorapi cu coardă elastică

Cură balneară la Covasna

Caz nr. 3

Dg. Varice hidrostatice gr. II membrul inferior drept.

Tromboflebită membrul inferior drept.

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: E

PRENUME: T

VÂRSTA: 62 ani

SEX : F

RELIGIE: ortodoxă

RASA: albă

LIMBA VORBITĂ:.româna

DOMICILIU: Bocșa

OCUPAȚIA: pensionară

GRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitiv

AHC: fără importanță

APP: 2 nașteri, 2 copii, litiază renală 2003,

DEFICITE SENZORIALE: nu

ALERGII: nu

OBICEIURI: nu

ÎNĂLȚIME: 1,54 cm

DATE VARIABILE

T.A. – 140/90 mmHg

A.V. – 78 bătăi/minut

PULS – 78 pulsații/minut

TEMPERATURA – 38,2°C

RESPIRATIE – 18 respirații/minut

GREUTATE – 87 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ: dilatații venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, tumefacție locală, hiperpigmentație, edeme vesperale, fatigabilitate, impotența funcțională, dificultate în deplasare, febră, anxietate

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENȚĂ

EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

PLAN DE ÎNGRIJIRI

EVALUARE FINALĂ

Pacientă în vârstǎ de 62 de ani, se interneazǎ de urgență în data de 14.02.2014 pentru următoarele manifestări de dependență: dilatații venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, tumefacție locală, hiperpigmentație, edeme vesperale, fatigabilitate, impotența funcțională, dificultate în deplasare, febră, anxietate

În urma examenului clinic și paraclinic s-a stabilit diagnosticul de: Varice hidrostatice gr. II membrul inferior drept. Trombofebita membrului inferior drept

Datele culese sunt analizate și interpretate definindu-se problemele de dependență, diagnosticele de îngrijire și obiectivele de îngrijire. În urma intervențiilor cu rol propriu și delegat, a tratamentului instituit, obiectivele propuse pentru problemele de dependență au fost realizate.

Astfel că în data de 22.02.2014, pacienta prezintă stare generală bună, mișcare și postură îmbunătățită, afebrilă, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic.

Se decide externare.

Pacienta s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:

pacienta trebuie să-și reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub control medical ambulatoriu

sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieșirea din spital.

se va limita efortul fizic în gospodărie, efortul fizic va fi limitat și progresiv

va consuma un regim alimentar bogat în proteine și vitamine

evitarea ortostatismului prelungit

combaterea obezității prin dietă.

purtarea de ciorapi elastici.

în perioada de repaus membrele inferioare vor fi ridicate mai sus de nivelul corpului.

se va prezența periodic la control pentru verificarea indicelui de protrombina și INR și evaluarea tratamentului cu trombostop

menținerea riguroasa a igienei membrelor inferioare, va purta încălțăminte confortabilă din piele

cură balneară: Covasna, Borsec, Tușnad

îndrum pacienta să se gândească serios la intervenția chirugicală de eradicare a varicelor

pacienta sǎ aibǎ o alimentație bogatǎ în vitamine și proteine și hiposodatǎ datoritǎ tratamentului.

verific dacă pacienta a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile cunoștințe;

conștientizez pacienta asupra propriei responsabilități privind recuperarea stării de sănătate

CONCLUZII

Boala varicoasă (sau varicele) este o afecțiune relativ frecventă, caracterizată prin dilatarea, alungirea și crearea unui desen sinuos, neregulat, al venelor.

Elementul esențial etiologic îl constituie staza circulatoria venoasă. Ori de câte ori pe traiectul unor trunchiuri venoase apare o staza sau o defecțiune în circulația de întoarcere a sângelui, retrograd de aceasta zonă apar varicele.

Sunt și o serie de alți factori denumiți factori externi de natură hormonali sau constitutiv-ereditară, care pot determina apariția varicelor. La crearea varicelor participă și aplazia sau hipoplazia valvulelor venoase. Aceste valvule, nefiind dezvoltate suficient, nu-și pot îndeplini rolul de a se opune recăderii sângelui în vene. Dacă apar tulburări funcționale de această natură în venele comunicante (dintre venele profunde și cele superficiale), atunci sângele din venele profunde poate să se deplaseze retrograd în venele superficiale, determinând varice.

În afara factorilor proprii de natură hormonală, constitutiv-ereditară, un rol mare îl joacă și profesia – lucrători care sunt obligați să stea mult în picioare: chelneri, frizeri, bucătari, angajații în comerț etc. Femeile fac mai frecvent varice decât bărbații. De asemenea, femeile care au născut un număr mai mare de copii au varice mai des decât acelea care n-au născut.

Un factor determinant pare să fie și compresiunea care se produce pe venele gambei la cei care obișnuiesc să țină un membru inferior peste celălalt, în timp ce stau pe scaun.

Boala începe fără nici un simptom care să o anunțe și evoluează de obicei foarte încet. Atunci când varicele apar brusc și evoluează rapid, trebuie bănuit un obstacol tumoral care se dezvoltă în pelvis, sau o tromboflebită pe vasele mari. La inspecție se observă un desen venos pe traiectul venei safene. Aceasta se evidențiază sub piele în treimea medie a gambei sau și sub genunchi, cel mai frecvent pe fața internă, dar adeseori și pe cea externă, sau numai pe fața externă.

La început există o simplă dilatare, apoi trunchiul venos se îngroașă vizibil, devine sinuos. După o oarecare perioadă de evoluție, pot apărea pungi (lacuri) varicoase. Din acest moment, varicele evoluează rapid, apar vene dilatate aproape pe toată circumferința gambei, cu deosebire în treimea inferioară și medie. în aceeași perioadă de evoluție, se evidențiază sub piele și pe fața internă a coapsei vena safenă internă. Dacă varicele se dezvoltă numai pe vena safenă externă, nu va apărea varice și la coapsă, deoarece vena safenă externă se varsă în vena poplitee (pe fața posterioară a genunchiului).

De cele mai multe ori bolnavii cu varice fac tumefieri ale gambelor, mai ales după perioade mai lungi de ortostatism, și simt dureri care se accentuează pe măsură ce boala evoluează. Aceste dureri și edeme, mai mult decât aspectul inestetic pe care-l determină varicele la nivelul membrelor inferioare, sunt acelea care obligă pe bolnavi să ceară asistență medicală.

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice în cazul varicelor hidrostattice, tinand seama ca atunci când varicele apar brusc și evoluează rapid, trebuie bănuit un obstacol tumoral care se dezvoltă în pelvis, sau o tromboflebită pe vasele mari.

Dacă varicele nu sunt tratate la timp și au o evoluție rapidă, pot apărea unele complicații și anume: rupturi externe, rupturi intern, tromboza varicoasă luând denumirea de tromboflebită varicoas, dermita varicoasă și eczema varicoasă: dermita varicoasă și eczemă varicoasă, ulcerul trofic.

Tratamentul profilactic, care este util dar din nefericire limitat la stadiile incipiente. Persoanele care au tendință la varice trebuie să evite poziția ortostatică, mult prelungită și cu mișcări foarte limitate. Se recomandă ca aceștia să poarte — periodic — un bandaj compresiv sau ciorapi elastici. Ori de câte ori este posibil, persoanele predispuse să facă boala varicoasă trebuie să stea cu membrele inferioare mai ridicate față de planul corpului.

Pentru a trata boala varicoasă a membrului inferior este necesar să fie suprimată recăderea sângelui din venele mari în cele de sub ele. Trebuie deci împiedicată căderea sângelui din vena femurală în safenă. Aceasta se face prin ligaturarea safenei interne la locul unde ea se varsă în vena femurală — adică la nivelul crosei venei safene. După secționarea și ligaturarea crosei venei safene, se face extragerea venei printr-un procedeu numit de smulgere (stripping).

În urma studierii celor trei cazuri cu această afecțiune am constatat următoarele asemănări și deosebiri:

toate cazurile prezintă un tablou clinic cu dilatații venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentație, edeme vesperale, impotența funcțională, dificultate în deplasare

al II-lea caz prezintă și ulcer trofic, apârut în urma unui traumatism ușor precum și insuficiență venoasă cronică

al III-lea caz se internează de urgență cu febră, tumefacție și edem la nivelul membrului inferior și se stabilește că pacienta prezintă tromboflebită

în primele două cazuri se intervine chirurgical practicându-se cura chirurgicală a varicelor, procedeul stripping.

ambele cazuri prezentând evoluție favorabilă postoperatorie

al II-lea caz și al III-lea caz trebuie să continue un tratament conservator în ambulator

în al II-lea caz tratamentul constă în administrarea de Detralex

în al III-lea caz tartamentul constă în administrarea de Trombostop sub control clinic și biologic ( control INR)

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu varice este amplu și constă în susținerea psihică a bolnavelor, pregătirea preoperatorie, dacă sunt tratate chirurgical, supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicațiilor și explicarea tuturor recomandărilor medicale făcute la externare.

Asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună pregătire profesională, de blăndețe, tact, siguranță, bunăvoință și devotament. În acest mod unind știința cu conștiința, asistenta medicală devine un spijin activ al bolnavului și medicului.

NOUTĂȚI ȘI PROPUNERI

NOUTĂȚI

TEHNICA ABLAȚIEI ENDOVENOASE SEGMENTALE CU RADIOFRECVENȚĂ

VNUS CLOSURE FAST –

Fig.4 – Cateterul CLOSURE FAST

Este o terapie minim-invazivă ultramodernă care cucerește tot mai mult teren în întreaga lume.

Avantajele pe care le aduce îi conferă de departe un statut privilegiat:

cu adevărat minim-invazivă;

se practica în clinici ambulatorii, aproape fără durere;

elegantă, fără să lase în urmă hematoame sau inflamații;

cu revenirea imediată (a doua zi) în activitate a pacientului;

rapidă (cu durată de 30-45 minute);

realizabilă sub anestezie locală;

este metoda recomandată cu caldura prietenilor și membrilor familiei de 98% dintre cei care au experimentat-o ca pacienți cât și de specialiști;

TEHNICA CLOSURE FAST

Nu numai că elimină prin ocluzare vena varicoasă dar are și efect asupra cauzei bolii, prin anularea refuxului venos.

Metoda VNUS Closure Fast constă din urmtorii pași:

Identificarea prin ECHOGRAFIE DOPPLER a cauzei bolii (zonelor de reflux, cu valve incompetente) și realizarea mapping-ul traseului venos (harta);

Inserarea cateterului în vena safenă mare, printr-o simpla puncție venoasă (de obicei la nivelul posterior al genunchiului);

Poziționarea vârfului cateterului (a segmentului activ) de-a lungul venei, spre radacinei coapsei, sub zona de confluență a venelor superficiale și profunde – sub vizualizare Doppler;

Eliberarea de energie în "fascicule" de 20 sec, pe loc, cu închiderea a 7cm concomitent, urmată de repoziționarea segentului activ prin retragere câte un pas a câte 7 cm;

Reluarea emisiei de energie la fiecare nou segment de 7cm, timp de 20 sec, cu obținerea ocluziei venei safene mari (aprox. 45 cm în 3-5 minute);

Controlul Doppler al traseului venei post-intervenție, pentru evidențiarea ocluziei venei și a absenței refluxului;

Aplicarea unui bandaj elastic care se păstrează permanent 72 ore (3 zile) când pacientul revine la control Doppler;

Reluarea mersului la 30 minute post-procedura, a activitatii obișnuite chiar de a 2 a zi, cu menținerea unui ciorap elastic clasa a 2 a de contenție, timp de 2 săptămâni și indicație de mers zilnic, cât mai des;

Medicație analgezică, la nevoie și anticoagulantă conform indicației medicului.

PROPUNERI

Organizarea unor programe de control periodic pentru depistarea precoce a varicelor, evitându-se în acest fel complicațiile și tratamentele chirurgicale nejustificate. Aceste controale trebuie să se efectueze de două ori pe an sau ori de câte ori starea organismului o cere.

Recomandarea unei alimentații raționale necesare menținerii stării de sănătate. Creșterea în greutate este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea varicelor. Studiile arată o creștere a riscului de fibrom uterin cu 21 % pentru fiecare 10 kg. câștigate în greutate.

Precauții în utilizarea tratamentelor cu estrogeni și contraceptive care pot influența producerea varicelor.

Efectuarea unor campanii de informare și conștientizare a indivizilor deoarece există indivizi la care dispensarizarea se face cu dificultate, se sustrag de la consultații periodice și nu respectă regulile de igienă.

Dispensarizarea indivizilor cu boală varicoasă asimptomatică, ulcere varicoase, insuficiență venoasă necesită o bună cooperare din partea pacienților și de aceea este nevoie de o pregătire psihologică și educațională corespunzătoare.

Crearea și editarea unui ghid de educație pentru sănătate

Conceperea unor materiale de formare privind educația pentru sănătate, formarea unor profesori, consilieri școlari, elevi pe dimensiunea de gen în educația pentru sănătate;

BIBLIOGRAFIE

Braunwald E. – Heart Disease – tratat de boli cardiovasculare, Vol. II, Editia a 5-a, M.A.S.T.

CECCHINI T.-Encyclopediedes plantes medicinales,Ed.de Vecchi,Paris, 1993, p.348

GEIGER F.-Rețete de sănătate cu plante, Ed. Gemma Press, București, 1992, p.37-38

Gerasim L. – Medicina Interna, Vol. II, Bolile cardiovasculare si metabolice, Editura Medicala, Bucuresti, 1996

GRANDYA.-Leacuri pentru 100 boli, Ed.Gemma Press, București, 2000, p.172-174

Hancu N. D. – Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice, Manual Universitar, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2001

Harrison – Principii de medicina interna

hhtp://www.medicalab.ro

ISTUDOR M.-Farmacognozie. fitochimie, fitoterapie, Ed.Medicală, București, 1998, p.318

Jomapan A. Riscograma pacienților hipertensivi. Revista Practica Medicală, Vol. I, nr. 3-4/2006, p 143-149

Jompan A și colab. Hiperproteinemiile și indicele de aterogenitate într-o comunitate rurală din vestul țării ANNAKS New Series an XXIV nr. 7/2000 Timișoara

Jompan A, L. Crâsnic, V. Dumitrașcu. Analizele de laborator în practica asistenței medicale primare, Ed. Eurostampa, Timișoara, 2006

Jompan A, Timar R. Pacienții obezi și riscul cardiovascular. Rev. Medicina Familiei nr. 52, an XI 2004, p 3-9

Jompan A. Consumul exagerat de alcool – factor de risc cardiovascular la nivel comunitar. Rev Medicina Familiei nr. 54 an 12/2005, p 4-11

Jompan A. Excesul ponderal și obezitatea în Practica medicului de familie, ed. Eurostampa Timișoara, 2003

Jompan A. Ghidul pacientului cu risc cardiovascular, ed. Eurostampa 2000

Jompan A. Medicina Familie, ed. V-a ,Ed. Eurostampa Timișoara, 2007

Jompan A., – Analizele de laborator în practica Asistenței Medicale Primare Ed. Eurostampa Timișoara 2006

Jompan A., Timar R., Chirița Livia, – Pacienții hipertensivi și riscul cardiovascular asociat la nivelul comunitar – Rev. Medicina Familiei Nr. 52/2004 pg. 4-11

Jompan. A Elemente de Medicina Familiei și ghiduri de practică, ed. II, ed. Helicon Timișoara 1999.

PÂRVU C.-Enciclopedia plantelor, Ed.Tehnică, București, 2002,p.3-22

Puschita M. – Bolile aparatului cardiovascular, Compendiu, Editura Mirton, Timisoara, 2005

Timar R, Șerban V, Jompan A și al. Sindromul metabolic în Revista Medicina Familiei nr. 53, an 12/2005, p. 27-30

Timar R, Șerban V, Jompan A, Adiponectina și rolul său în reglarea metabolică. Revista Medicală Română, vol 52, nr. 2/2005 p 106-109

Timar R., Șerban V., Jompan A., Diaconul Laura – Diagnosticul și clasificarea diabetului zaharat – Rev.Medicina Familiei Nr. 50 an 11 2004 pg.15-18

Timar R., Șerban V., Jompan A., și al. – Sindromul metabolic – Rev. Medicina Familiei Nr.53 an 12/2005 pg 27-30

BIBLIOGRAFIE

Braunwald E. – Heart Disease – tratat de boli cardiovasculare, Vol. II, Editia a 5-a, M.A.S.T.

CECCHINI T.-Encyclopediedes plantes medicinales,Ed.de Vecchi,Paris, 1993, p.348

GEIGER F.-Rețete de sănătate cu plante, Ed. Gemma Press, București, 1992, p.37-38

Gerasim L. – Medicina Interna, Vol. II, Bolile cardiovasculare si metabolice, Editura Medicala, Bucuresti, 1996

GRANDYA.-Leacuri pentru 100 boli, Ed.Gemma Press, București, 2000, p.172-174

Hancu N. D. – Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice, Manual Universitar, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2001

Harrison – Principii de medicina interna

hhtp://www.medicalab.ro

ISTUDOR M.-Farmacognozie. fitochimie, fitoterapie, Ed.Medicală, București, 1998, p.318

Jomapan A. Riscograma pacienților hipertensivi. Revista Practica Medicală, Vol. I, nr. 3-4/2006, p 143-149

Jompan A și colab. Hiperproteinemiile și indicele de aterogenitate într-o comunitate rurală din vestul țării ANNAKS New Series an XXIV nr. 7/2000 Timișoara

Jompan A, L. Crâsnic, V. Dumitrașcu. Analizele de laborator în practica asistenței medicale primare, Ed. Eurostampa, Timișoara, 2006

Jompan A, Timar R. Pacienții obezi și riscul cardiovascular. Rev. Medicina Familiei nr. 52, an XI 2004, p 3-9

Jompan A. Consumul exagerat de alcool – factor de risc cardiovascular la nivel comunitar. Rev Medicina Familiei nr. 54 an 12/2005, p 4-11

Jompan A. Excesul ponderal și obezitatea în Practica medicului de familie, ed. Eurostampa Timișoara, 2003

Jompan A. Ghidul pacientului cu risc cardiovascular, ed. Eurostampa 2000

Jompan A. Medicina Familie, ed. V-a ,Ed. Eurostampa Timișoara, 2007

Jompan A., – Analizele de laborator în practica Asistenței Medicale Primare Ed. Eurostampa Timișoara 2006

Jompan A., Timar R., Chirița Livia, – Pacienții hipertensivi și riscul cardiovascular asociat la nivelul comunitar – Rev. Medicina Familiei Nr. 52/2004 pg. 4-11

Jompan. A Elemente de Medicina Familiei și ghiduri de practică, ed. II, ed. Helicon Timișoara 1999.

PÂRVU C.-Enciclopedia plantelor, Ed.Tehnică, București, 2002,p.3-22

Puschita M. – Bolile aparatului cardiovascular, Compendiu, Editura Mirton, Timisoara, 2005

Timar R, Șerban V, Jompan A și al. Sindromul metabolic în Revista Medicina Familiei nr. 53, an 12/2005, p. 27-30

Timar R, Șerban V, Jompan A, Adiponectina și rolul său în reglarea metabolică. Revista Medicală Română, vol 52, nr. 2/2005 p 106-109

Timar R., Șerban V., Jompan A., Diaconul Laura – Diagnosticul și clasificarea diabetului zaharat – Rev.Medicina Familiei Nr. 50 an 11 2004 pg.15-18

Timar R., Șerban V., Jompan A., și al. – Sindromul metabolic – Rev. Medicina Familiei Nr.53 an 12/2005 pg 27-30