Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Pacientului cu Coma Hiperglicemica

CUPRINS

Argument ……………………………………………………………….pag 3

CAPITOLUL I NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A

PANCREASULUI

1.1 Noțiuni de anatomie…………………………………………………..pag 5

1.2 Noțiuni de fiziologie……………………………………………………….pag 7

2. CAPITOLUL II GENERALITĂȚII ALE COMEI HIPERGLICEMICE

2.1 Definiție………………………………………………………………pag 9

2.2 Clasificarea diabetului zaharat………………………………………..pag 9

2.3 Manifestării clinice ……………………………………………………pag 9

2.4 Diagnosticul diabetului zaharat…………………………………………..pag 10

2.5 Tratamentul diabetului zaharat………………………………………..pag 10

2.6 Complicațiile diabetului zaharat………………………………………pag 12

2.7 Clasificarea comelor diabetice…………………………………………pag 12

3. CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ

3.1 Acordarea îngrijirilor specifice pacientului cu coma hiperglicemică.pag 15

3.2 Caz Clinic……………………………………………………………pag 19

3.3 Fisa tehnică…………………………………………………………..pag 29

3.4 Bibliografie…………………………………………………………..pag 31

INGRIJIREA PACIENTULUI CU COMA

HIPERGLICEMICA

ARGUMENT

Pentru a ne bucura de viață și pentru a fi eficienti in activitatea noastra , noi (oameni) avem nevoie în primul rand de cel mai important lucru sănătate.

Această ‘’valoare’’ poate fi păstrată doar prin conștiința omului față de sine însuși, de cunoașterea propriului organism și a parametrilor și calităților acestuia, păstrarea ei cât mai bine pentru o durată cât mai lungă de viață și activitate.

Pentru acestea omul trebuie să cunoască foarte bine condițiile și metodele de a-si păstra sănătatea cum ar fi: respectarea alimentelor,respectarea igienei, cunoașterea normelor sanitare de păstrare a sănătății și modul de transmitere a bolilor.

Având în vedere combaterea cât mai precoce a acestora ,în cazul unor simptome de boală, prezentarea la un cabinet medical sau la un cadru medical calificat, nicidecum tratarea prin metode empirice sau cu ajutorul unor persoane neavizate în acest domeniu, cunoașterea regulilor de alimentație rațională și pe cât posibil respectarea acestora, punerea în aplicație.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE și FIZIOLOGIE

A PANCREASULUI

NOȚIUNI DE ANATOMIE

Pancreasul este o glandă cu dublă secreție – externă și internă – anexată duodenului. Prin structura și aspectul exterior prezintă asemănări cu glandele salivare, prilej pentru care a mai fost supranumit și „glanda salivară abdominală”. forma neregulată, asemănătoare unui ciocan. Pancreasul este lungit oblic, are o extremitate dreaptă mai mare, iar porțiunea stângă mai subțiată, ascuțită.

Pancreasul este aplicat pe peretele posterior al abdomenului si este turtit anterioposterior.Direcția este transversală lin ascendentă de la dreapta spre stânga. De asemenea prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.

Culoarea roz-cenușie devine roșie în timpul activității.Suprafața are un aspect lobulat. Consistența – relativ fermă, dar elastică ceea ce face ca organele din vecinatate să lase urme pe pancreas . In secțiune are aspect cărnos ,se rupe usor si este sfărâmicios .

Dimensiuni:

• lungimea : 15 – 20 cm ,

• înălțimea : la nivelul capului ajunge la 4 -5 ,

• grosime : 2 cm .

La bărbat pancreasul este mai mare decât la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime până la 40 ani, pentru ca după 50 ani să descrească trepta greutateapancreasului este în medie de 80 grame.

Configurație exterioară :

Pancreasul este format din două porțiuni perpendiculare una pe alta. Porțiunea dreaptă orientată vertical e mai voluminoasă și se numește cap. Porțiunea orizonatală, ușor oblică în sus și spre stânga se numește corp , ea se termină spre coadă intr-o formã mai ascuțitã .

Forma capului este aproape rotunda și prezintă două fețe (anterioară și posterioară) și o circumferință. Din marginea stângă a porțiunii inferioare a capului , se desface o prelungire care se inconvoaie și se îndreaptă medial și în jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numește procesul uncinat. Între cap și procesul unciant se formează o scobitură adâncă incinzura pancreatică.

Corpul are o formă de prismă triunghiulară cu trei fețe și trei margini. Fața anterioară prezintă în vecinatatea capului o proeminență joasă și rotunjită tuberozitatea omenală, spre stânga prezintă o depresiune largă și puțin adâncă, impresiunea gastrică în care se așează stomacul. Fața inferioară este străbătută de două șanțuri, pentru artera și vena lienală (splenică). Fața posterioară privește spre organele etajului submezocolic. Marginile se formează la întâlnirea fețelor și sunt: superioare, anterioare și inferioare.

Coada poate avea forme diferite și poate fi lungă sau scurtă, ea se prelungeste fără o limita netă cu corpul.

Pancreasul este aplicat pe coloana vertebrală si este situat adânc în abdomen. La la stânga lui se intalneste splina iar in dreapta lui se găseș te duodenul,. El este împărțit prin inserția mezocolonului transvers în două porțiuni: supramezocolică și submezocolică.

Pancreasul răspunde primei vertebre lombare, el poate urca până la a 12-a vertebră toracală (situație înaltă), sau poate coborî până la a 3-a vertebră lombară (situație joasă), deci pancreasul ocupă epigastrul, iar prin coadă pătrunde în hipocondrul stâng.

Structura pancreasului :

Pancresul este o glandă amficrină (mixtă) cu secreție exocrină și endocrină. La periferie glanda are o capsulă conjunctivă subțire slab dezvoltata , care continuă în interiorul organului formând septuri conjunctivo-vasculare usor crescute , care despart incomplet lobii și lobulii. În structura glandei pancreatice exista două părți , componente: o parte mai mică (cu funcție endocrină, formată din insulite de celule dispersate în țesutul exocrin – insulele Langerhans) si o parte este masa principală (cu funcție exocrină) .

1.2 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Reglarea secreției de insulină :

Hiperglicemia stimulează secreția de insulină direct, fără intervenția sistemului nervos . Insulina scade glicemia acesta „calitate’’ negativa ,contribuie la menținerea unui nivel glicemic normal. Secreția de insulină este stimulată și de manoză și fructoză (convertită intracelular în glucoză). Alți stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA).

Secreția de insulină creste după ingerarea de glucoză (prin acțiunea asupra mucoasei gastro-intestinale) decât după administrarea intravenoasă. Un asemenea efect îl au și unii aminoacizi. Stimularea secreției de insulină prin ingestia de glucoză și aminoacizi se explică prin secreția de hormoni digestivi produsă . Acest circuit secretor se adaugă acțiunii directe, prin sânge a glucozei pe secreția de insulină, având caracterul unei reacții de anticipare, glucoza întâlnind în sânge o concentrație crescută de insulină

Prin intermediul acetilocolinei este stimulata vag secreția de insulină .Efectul vagal este inhibat de atropină. Simpaticul inhibă secreția de insulină.Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului endocrin.Are un efect puternic hiperglicemiant, refectuat prin circuite opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Are un efect stimulant asupra glicogenoliza , acțiune ajutată de un efect neoglicogenetic ce susține rezerva de glicogen. Glucagonul actionează cu predilecție de hepatocit eliberând în circulație glucoză.

Reglarea secreției de glucagon

Hipoglicemia stimulează secreția de glucagon rezultând o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhibă secreția de glucagon realizându-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reacția inversă a hiperglicemiei cu secreția de insulină.

Secreția de glucagon este stimulată și de aminoacizi, în special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acționează prin sânge. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat și prin glucoză și aminoacizii din intestin.

Secreția de glucagon crește în efort fizic și stres de orice natură prin sistemul nervos simpatic, disponibilizând o cantitate crescută de glucoză pentru țesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic.

Parasimpaticul prin acetilcolină , stimulează secreția de glucagon.Secreția de glucagon crește în primele zile rezultând o mobilizare a glucozei disponibile din organism.Secreția de glucagon este inhibată de hiperglicemie, acizii grași liberi din plasmă, corpii cetonici și insulină.

CAPITOLUL II

COMA HIPERGLICEMICA – GENERALITATI

DEFINITIE

Coma hiperglicemica este un sindrom metabolic, cu evoluție cronică, caracterizat prin modificări la nivelul metabolismului glucidic, lipidic, și protidic, apărut prin deficit parțial sau absolut de insulină.

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul zaharat de tip I este caracterizat de distrugerea celulelor producatoare de insulina din pancreas, celulele beta, ce conduc de obicei la deficit absolut de insulina.Acesta poate fi întâlnit mai des la persoanele cu varsta sub 30 de ani dar poate să apară la orice vârstă; Cauzele aparitiei diabetului zaharaat tip I poate fi :90-95% din cauză autoimună (predispoziție genetică) iar , cca. 5 % este idiopatic (nu se cunoaște cauza).

Diabetul zaharat de Tip II denumit în trecut diabet non-insulino-dependent sau diabet cu debut la vârsta adultă acesta se caracterizează prin faptul că pancreasul continuă să producă insulină, uneori chiar mai multă decât în mod natural.Însă organismul dezvoltă rezistență la efectele insulinei, astfel încât în realitate există un deficit insulinic. Diabetul de tip II poate apărea la copii și adolescenți, însă de obicei debutează la persoane în vârstă de peste 30 de ani și devine din ce în ce mai frecvent la grupele de vârstă superioare ,în 80% din cazuri apare la persoane obeze. Aproximativ 15% din persoanele în vârstă de peste 70 de ani sufera de diabet zaharat tip II.

Diabetul zaharat secundar apare in boli endocrine, sdr. genetice, malnutriție, alte boli ale pancreasului.

Diabetul zaharat gestational poate să apară în sarcină (după săptămâna 20), datorită hormonilor secretați de placentă; se tratează cu insulină (nu se dau antidiabetice orale, afectează fătul) ,după naștere acest tip de diabet dispare sau poate să rămână pentru toată viața.

MANIFESTARI CLINICE

De cele mai multe ori diabetul zaharat este asimptomatic. Cu toate acestea, este foarte important sa fie diagnosticat cat mai devreme, pentru a preveni posibilele complicatii ale acestuia. Simptomele diabetului zaharat tip I apar de obicei brusc si sunt severe: polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide), poliurie, polifagie, scădere în greutate (paradoxal ) acestea sunt simptomele specifice diabetului zaharat tip I iar pe langa aceste simptome se mai intalnesc si simptome nespecifice care de multe ori nu sunt luate in considerare cum ar fi :stare de rău, astenie , prurit cutanat generalizat (vulvar la femei), gust dulce în gură.

2.4 DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT

Pentru un diagnostic de certitudine se folosesc determinarile anumitor parametri din sangele venos. Analize obligatorii pentru definitivarea diagnosticului de diabet zaharat sunt : glicemia (o glicemie marita pune diagnosticul de Diabet Zaharat clinic manifest) .Glicemia se măsoară pe o perioadă de 48ore , glicozuria – apare la o glicemie de 175-180 mg%. Se măsoară în urina de pe 24ore ,corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona). Principala sursa de energie a creierului este glucoza. Maxim 2 minute rezista creierul fara energia furnizata de catre glucoza , apoi, glucoza este înlocuită de corpii cetonici. În urma dezechilibrului metabolismului glucidic crește producția de corpi cetonici, la niveluri mari determinând apariția cetoacidozei și ulterior coma cetoacidotică diabetică iar ,hemoglobina (Hb) glicozilată – este o fracțiune din Hb care se unește cu resturi de glucoză. Arată o medie a glicemiei pe 6-8 h , fiind un parametru foarte util în controlul tratamentului.

Alte analize care mai pot depista diabetului zaharat pot fi : metabolismul lipidic ( dislipidemii ) , metabolismul protidic, metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datoritã poliuriei), metabolismul acidobazic.

2.5 TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Tratamentul DZ tip I :se face în exclusivitate cu insulină. Adjuvanți în tratament sunt exercițiul fizic și regimul alimentar.

Tratamentul DZ tip II: beneficiază de mai multe opțiuni terapeutice. Obligatoriu, înaintea începerii tratamentului se incearcă controlarea glicemiei cu: dietă (mai ales la obezi); efort fizic (foarte util);plante medicinale.

ADMINISTRAREA INSULINEI : Insulina este medicamentul care asigura supravietuirea pacientilor cu diabet zaharat tip I si controlul glicemiilor pentru un numar semnifificativ (in crestere) dintre pacientii cu diabet zaharat tip II si gravide cu diabet gestational.

Obiective: Promovarea si mentinerea starii de bine,clinic si psihologic al pacientiilor;

Evitarea hipoglicemiilor severe , a hiperglicemiei simptomatice si a cetoacidozei.

Indicatii: Diabet zahart tip I( indicatie absoluta)

Diabet zaharat tip II : Atunci cand cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemice orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice ;Episoade de sters metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infectii moderate sau severe) ; Pre-,intra-, si postoperator cand se suspenda medicatia orala. ; In cazul contra indicatiilor preparatelor orale ( insuficienta hepatica si renala) ; Reactii adverse ale unor preparate orale. Diabetul zaharat gestational care nu se rezolva prin dieta. Urgente hiperglicemice (cetoacidoza, hiperglicemie osmolara) .

Insulinele pot fi clasificate astfel :

a ) Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu actiune scurta sunt singurele care se folosesc in situatii de urgenta metabolica pentru ca se pot administra intravenos actionand in mai putin de 10 minute.

b) Insuline intermediare (cu actiune prelungita): Monotard,Insulatard,Humulin Basal, Insuman Basal.

c ) Insuline lente:Ultatrad,Humulin Lente,Huminsulin Long.

d ) Inuline premixate (cu actiune rapida si intermediara): Mixtard,Humulin,Inusman Comb

Pastrarea insulinei:Se pastreaza de regula la figider intre 2˚-8˚, nu in congelator sau aproape de acesta , in vederea administrarii flaconul se scoate din figider cu 60 de minute inainte si NU se inclazeste inainte de administrare.Flaconul integru si /sau cel din care se face administrarea se poate pastra sub 30˚ la intuneric,nu mai mult de 28 de zile.Daca timpul este despit se pierde valabilitatea.

Precautii generale:Se verifica aspectul pentru a observa daca nu au aparut modificarii: insulinele rapide au aspect limpede, clar; Insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fara flocoane. Prezenta flocoanelor presupune schimbarea flaconului.

Insulinele intermediare sau lenete se omogenizeaza prin culcarea flaconului in pozitie orizontala si rulare blanda intre palme de 30-40 ori. Agitatia in pozitie verticala produce bule si imperfectiuni la dozare. Daca nu se omogenizeaza ,nu se administreaza.

NU se amesteca insuline cu concentratii diferite si nici tipuri diferite de insulina. Daca este necesar se folosesc seringi separate.

Precautii speciale: Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc in situatii de urgenta metabolica, in starii febrile, bolii infectioase, traumatisme, interventii chirurgicale.

Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale I.V. intrand in actiune in mai putin de 10 minute. De asemenea se pot administra pe cale S.C. si I.M.

2.6 COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT

Complicatiile diabetului zaharat pot fi acute si croncie :

Complicații acute:

Coma cetoacidozică( hiperglicemia poate aprea in caz de tratament indecvat , excese alimentare, neglijarea activitatii fizice , bolii supra adaugate);

Coma hipoglicemică(sunt complicatii secundare tratamentului cu insulina , acestea apar fie prin supradozaj insulinic, fie datorita unui consum insuficient de glucide, fie datorita unui efort exagerat);

Coma hiperosmolară (este relativ frecventa , absenta cetozei si dezhidratare masiva );

Acidoza lactică (aceasta are evolutie severa , instabilitate mare ,creste lactatul plasmatic,uree si creatinina crescute, frecvent sunt asociate cu cetoacedoza sau hiperosmolaritatea.

Complicații cronice ( sunt foarte numeroase toate se datoreaza scaderii rezistenteti organismului si modificarilor multiple la nivelul vaselor);

Neuropatia diabetica ;

Macroangiopatia diabetică (consta in interesarea vaselor mari , cand sunt afectate vasele coronare , apare cardiopatia inschemica si infarctul miocardic) ;

Microangiopatia diabetică(include glomeruloscleroza diabetica ,retinopatia diabetica , unele manifestari cutanate si musculare si probabil o parte dintre manifestarile neuropatiei diabetice) si

Gangrena diabetică (poate fi generata de arteriopatia diabetica dar si de neuropatia diabetica ,este una dintre cele mai grave probleme medico-sociale ale diabetului zaharat) .

2.7 Clasificarea comelor diabetice :

Coma hipoglicemică:

Pacient diabetic în tratament cu insulină sau alte hipoglicemiante, care a primit concomitent, din necunoaștere, o medicamentație cu efect de potențare sau a fost greșit administrată cantitatea de insulină, frecvent întâlnim coma hipoglicemică la consumatorii cronici de alcool; uneori poate apărea în evoluția unui bolnav cu suferință hepatică cronică. Coma este precedată de transpirații profunde, tremor al extremităților, tulburări psihice cu agitație psihomotorie, crize de furie, vertij, cefalee, diplopie, parestezii, pareze, crize convulsive.

In timpul comei bolnavul prezintă: tegumente ude, reci și palide, pupile midriatice, ROT accentuate și semn Babinscki pozitiv, trimus, tulburări respiratorii.Coma hipoglicemică poate produce foarte multe semne neurologice, care să conducă la diagnostice greșite.

Coma diabetică:

Diabetul zaharat se poate complica cu o stare comatoasă din cauza creșterii în exces a metaboliților – coma cetoacidozică – sau din cauza creșterii osmolarității plasmatice – coma hiperosmolară – sau din cauza creșterii acidității plasmatice – coma lactacidemică:

Coma diabetică cetoacidozică:coma este anunțată de: tulburări respiratorii cu aspect astmatiform, greață, vărsături, dureri abdominale, cefalee, mialgii , în timpul comei bolnavul are halenă acetonică, semne de deshidratare, ROT absente, pupilele miotice, tulburări vegetative cu respirație Kussmaul, tahicardie, scăderea TA, glicemie peste 4g ‰, glicozurie.

Coma diabetică hiperosmolară:coma nu este însoțită de halenă acetonică, nu prezintă tulburări respiratorii, este mai superficială, neurologic deficit motor tranzitor, mioclonii, temperatura cutanată crește; paraclinic: glicemie peste 6-7g‰, hiperosmolaritate plasmatică, hipermatriemie.

Coma diabetică lactacidermică:coma este precedată de vărsături și dureri abdominale, bolnavul nu prezintă halenă acetonică, tegumentele sunt palide, puls filiform, tahicardie cu hipotensiune arterială, respirație rapidă, starea comatoasă are evoluție progresivă; paraclinic: glicemia nu este crescută 2g‰, pH scăzut sub 7,10, acid lactic seric peste 5mEq/l, ionul de potasiu plasmatic crescut.

Există două sindroame hiperglicemice care produc coma, în special la diabetici: hiperglicemia cu cetoacidoză si hiperglicemia necedozică hiperosmolara

HIPERGLICEMIA CU CETOACIDOZICA :

Cetoacidoza diabetica este o urgenta medicala (afectiune care pune in pericol viata pacientului) si care apare in momentul in care este perturbat metabolismul celulelor care folosesc ca substrat energetic glucoza (in special celulele nervoase, celulele musculare si cele hepatice).
Aceasta complicatie apare in special in randul persoanelor cu DZ tip I, incorect sau insuficient tratate (care nu isi administreaza suficienta insulina si au, astfel, un nivel mare al glicemiei). In mod normal, organismul nu poate utiliza glucoza ca substrat energetic decat in prezenta unei cantitati suficiente de insulina :coma este anunțată de: tulburări respiratorii cu aspect astmatiform,greață, vărsături, dureri abdominale, cefalee, mialgii ; In timpul comei bolnavul are halenă acetonică, semne de deshidratare, ROT absente, pupilele miotice, tulburări vegetative cu respirație Kussmaul, tahicardie, scăderea TA, glicemie peste 4g ‰, glicozurie

b ) HIPERGLICEMIA NECEDOZICA HIPEROSMOLARA

Este caracteristică unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau dietă nerespectate, prezentând ateroscleroză sistemică. Acestor pacienți le este afectat mecanismul de reglare a concentrației sărurilor în organism. La ei lipsește senzația de sete ,coma nu este însoțită de halenă acetonică, nu prezintă tulburări respiratorii, este mai superficială, neurologic deficit motor tranzitor, mioclonii, temperatura cutanată crește; paraclinic: glicemie peste 6-7g‰, hiperosmolaritate plasmatică, hipermatriemie

Semnele și simptomele comei hiperosmolara sunt : alterarea stării de conștientă;contracturi; tremurături ale extremităților; piele uscată; hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie, astenie progresivă ce se intinde pe zile/săptămâni; scăderea poftei de mâncare, scăderea aportului hidric; hiperglicemie marcată;

Atitudine de urgență in cazul comei hiperosmolara : Pacientul se transportă de urgență la spital unde tratamentul este etapizat pe ore și strict individualizat pentru combaterea acidozei și hidratare. In spital i se va recolta pacientului probele de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotermiei, ionogramei, rezervei alcaline se completează  informațiile, în special asupra gravității cazului și a dezechilibrelor determinate de coma diabetică precum si leucograma , ureea sangvină ,glicemia , examenul sumar de urină .

Tratamentul medicamentos al comei hiperosmolare :

Tratamentul comei hiperosmolare consta in : administrarea de lichide ( pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri) ; administrarea de insulinã; echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arterialã etc.) .

Tratamentul igieno-dietetic :

Tratamentul igieno-dietetic al comei hiperosmolare consta in : activitatea fizică, viața de mișcare, ca și regimul alimentar sunt cei doi factori obligatorii în tratamentul diabetic , regimul alimentar, acesta este obligatoriu, chiar înainte de a administra bolnavului insulina.Se formează astfel rația alimentară a bolnavului, care trebuie să îndeplinească următoarele condiții: să fie suficientă, completă, echilibrată, variată și saturată. Rația trebuie să totalizeze în media cca. 1800-2400 calorii în 24 de ore repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide: 150-250 g; proteine: 70-75 g; grăsimi (unt, ulei): 90 g. Aceste cantități constituie în continuare și punctul de plecare în instituirea regimului de toleranță. Dacă acest regim este bine tolerat de bolnav, el poate fi mărit – până la limita glicozuriei; dacă nu este tolerat va trebui recurs la ajutorul insulinei. Necesarul este de 0,7-0,8 UI / kg corp.

Coma hiperosmolara este o complicație gravă a diabetului zaharat și poate fi declanșată de: eroare dietetică – excesul alimentar ,mărirea nejustificată a tratamentului cu insulină ,erori în dozarea insulinei , surmenaj, factori psihici , infecții, intoxicații; corticoterapie.

CAPITOLUL III

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului

cu coma hiperglicemica

3.1 ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ

PRIMIREA BOLNAVULUI IN SPITAL

Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie; urgențele medicale vor fi internate fără bilet și ținute 72 ore.În triaj se întocmește foia de observații, iar bolnavul este înregistrat în registrul de internare și examinat în cabinetul de consultații de către medicul de gardă, asistentul medical trebuie să asigure condițiile optime de mediu. Hainele vor fi înmagazinate pe perioada internării bolnavului; bolnavul va fi îmbăiat și dacă este cazul deparazitat. La primirea bolnavului în secție, asistentul medical îl va conduce în salon și îl va iniția asupra regulamentului de ordine interioară.

IGIENA PACIENTULUI

Regimul terapeutic de protecție urmărește să creeze condiții de spitalizare care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică și fizică. Secțiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerințele de igienă cerințele estetice și de confort. Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanțate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alții, dau posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătrați pentru un bolnav).

AERISIREA SALONULUI

Discontinuă se face prin deschiderea ferestrelor dimineața după toaleta bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori și ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulverize substanțe odorizante.

UMIDIFICAREA

Aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare.

ILUMINATUL NATURAL

Asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puțin ¼ din suprafața salonului. Lumina solară are și rol de a distruge agenții patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul storurilor pentru a favoriza repausul bolnavului. Lumina artificiala indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.

ÎNCĂLZIREA Realizată prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulți o temperatură de 18-19 grade C și în saloanele de copii 20-23 grade C.

LINIȘTEA Condiție care trebuie asigurată bolnavilor internați, pentru că pacientul poate fi iritat cu ușurință de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie profund și mai îndelungat, decât cel obișnuit.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Acesta simbolizeaza un set de operatiunii prin care se îndeplinesc îngrijirii de nursing de care pacientul are nevoie . Procesul de nursing semnifica un proces intelectual acesta fiind compus din mai multe etape diferite , logic coordonate având ca pbiectiv obținerea unei stări mai favorabile a pacientului și permite acordarea de îngrijiri individualizate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt: Culegerea de date; Analiza și sinteza datelor; Planificarea îngrijirilor; Implementarea îngrijirilor; Evaluare.

a ) Culegerea datelor este o etapa inițială a procesului de îngrijire, aceasta reunește informațiile toate necesare îngrijirii unui pacient. Acestea începe de la internarea bolnavului și reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obținerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical prin atitudinea sa trebuie să-i creeze bolnavului o imagine a unei persoane care contribuie la îngrijirea sa la un nivel de experienta ridicat .

b )Analiza și sinteza datelor acestea presupun : identificarea resurselor pacientului , examinarea datelor , stabilirea problemelor de îngrijire și a priorităților , stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate , clasificarea datelor în independente și dependente . Asistenta medicala trebuie să recunoasca exact care este cauza problemei astfel in cat prin acțiunile proprii să acționeze asupra cauzei .

c )Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unor reguli de acțiune a etapelor , mijloacelor ce se impun în îngrijire , acestea reprezentând organizarea îngrijirilor conform unui plan bine definit ținând cont în mod special de îngrijirile și tratamentele prescrise de catre medic.

d )Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării intervențiilor . Obiectivul este satisfacerea nevoilor pacientului si aducerea pacientului într-o stare optimă de independență .

e )Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcție de rezultatele obținute . Se efectueaza evaluarea dupa un anumit interval de timp , de obicei un obiectiv arata în ce ritm va trebuie făcută evaluarea .

CULEGEREA DATELOR ÎN COMA HIPERGLICEMICĂ

Circumstanțe de apariție: eroare dietetică – excesul alimentar; mărirea nejustificată a tratamentului cu insulin , erori în dozarea insulinei; surmenaj, factori psihici;infecții, intoxicații;

Manifestări de dependență (semne și simptome): alterarea stării de conștientă , contracture , tremurături ale extremităților , piele uscată, globi oculari hipotoni,

Semnele generale: respirație superficială, hipotensiune arterială, anurie.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI

Evaluarea caracterului și severității durerii, evaluarea stilului de viață și obiceiurilor alimentare, evaluarea posibilelor complicații : insuficiență hepatica, insuficiență renală , șoc bacteriotoxic , colaps ;problemele pacientului: stare de incoștiență; tulburări de micțiune; risc de deshidratare.

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)

Pacientul să prezinte stare de confort fizic și psihic , pacientul să poată comunica la nivel afectiv, senzorial și intelectual corespunzător vârstei ,pacientul să prezinte o temperatură în limite normale , pacientul să se poată deplasa singur , pacientul să poată evita căderile și accidentările , pacientul să prezinte o igienă corespunzătoare pe toată perioada spitalizării , pacientul să prezinte un somn liniștit, odihnitor, conform nevoilor organismului , pacientul să beneficieze de confortul necesar pe toată durata spitalizării , pacientul să se alimenteze și hidrateze corespunzător , pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic și acido-bazic, pacientul să beneficieze de condiții optime de îngrijire.

APLICAREA INTERVENȚIILOR :

Intervenții delegate : Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos indicat de medic ,se va respecta ritmul și modul de administrare,va respecta medicamentul prescris , va respecta odihna pacientului.

Tratament : Administrarea de lichide ( pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri )

Administrarea de insulina

Echilibrarea parametrilor biologici ( sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

Tratamentul medical constă în:

– Antibioterapia generala

-Reechilibrarea,hidroelectrolitică,acido-bazică,nutritivă;
-Tratamentul șocului toxico-septic

-Menținerea funcțiilor vitale în parametrii fiziologici.

Obiectivele tratamentului sunt:

– reechilibrarea bolnavului;

– profilaxia recidivelor.

Reechilibrarea bolnavului este obligatorie .Reechilibrarea hidrică – ține seama de pierderile lichidiene cantitative, evaluate obiectiv (aspiratie, diureza), se face prin perfuzii izotone de ser fiziologic și glucoză, în doze de 30-50 ml/kg corp, până la reluarea unei diureze normale (1 ml/min.) .Reechilibrarea electrolitică – se face pe baza rezultatelor ionogramei, ținând seama de pierderile de sodiu, potasiu, clor și calciu, concomitent cu cea hidrică.

Reechilibrarea nutritivă are drept scop acoperirea pierderilor proteice și energetice, urmare a vărsăturilor și lipsei de alimentație – se administrează glucoză 5-10% i.v., soluții de lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel puțin 35-50 cal./kg corp/zi.Vitamino-terapia își găsește indicația datorită lipsei de aport și obstrucției acestora (Mg și K, vitamina B12).

Reechilibrarea hidroelectrolitică constituie obiectivul principal. Calea de administrare este numai cea endovenoasa, de aceea trebuie asigurată perfuzia.

Se începe cu perfuzarea de glucoză 5% asociată cu ser fiziologic. Cantitatea necesară se stabilește în funcție de hematocrit, tensiunea arteriala, presiunea venoasă centrală și semnele clinice.

În funcție de ionograma sangvină se adaugă clorura de potasiu și clorura de sodiu, sub controlul diurezei.

Asistenta medicală, printr-o observație clinică justă și susținută asupra pacientului, are obligația să observe și să consemne: aspectul general al pacientului, aspectul pielii (ne ajută să cunoaștem starea de hidratare sau deshidratare a organismului) ,ținuta și mersul; faciesul;starea psihică; necesitățile pacientului; manifestările de dependență; stabilește obiective evaluabile pentru o îngrijire de calitate.Se va urmări, măsura și nota: tensiunea arteriala, pulsul, respirația, temperatura, diureza și scaunul.

Pentru determinarea diagnosticului sunt efectuate examene de laborator, ca: hematocrit, hemoleucograma completa, dar si examen radiologic.Va fi supravegheată respirația și se indică uneori oxigenoterapia pe sondă – îmbunătătește funcția respiratorie.

Ameliorarea circulatorie și acoperirea pierderilor hidroionice duc la creșterea diurezei.

ASISTENTA : recoltează produsele biologice indicate de medic: sânge; urină, etc.

Intervenții autonome:

Calmarea durerii asigurarea unei poziții corespunzătoare antalgice; administrarea de medicamente antalgice la recomandarea medicului.

Reducerea anxietății exprimarea temerilor și nemulțumirilor; explicarea tehnicilor de investigație; tehnici de relaxare.

Recomandări dietetice se asigură o alimentație specifică; se asigură echilibrul între principiile alimentare și rația calorică; regimul alimentar are rol important în tratarea bolii;

Odihna asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte).

Alte intervenții :se supraveghează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporală și le notează în foaia de observație;

Măsurarea funcțiilor vitale : când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei personae ,când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare) ,înainte și după proceduri invazive de diagnostic;înainte și după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui respirator și cardiovascular , înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: Alimentele cu conținut glucidic permise diabeticului se pot înlocui unele cu altele ( în cantități echivalente). Astfel: pâine = lapte (iaurt, brânză de vaci) = cartofi (o lingură) = orez sau griș fiert = paste făinoase fierte = fructe permise = mămăligă pripită = morcovi.carnea, pestele de toate sorturile, mezelurile de orice fel, organe, conserve de carne si peste;branzeturile fermentate toate (telemea, cascaval, branza de burduf, branzeturi topite), branza de vaci, casul, urda;oua, sub orice forma;grasimi: unt, smantana, frisca, untura, slanina, uleiuri vegetale de orice tip;legume cu continut sub 5% glucide: andive, ardei gras, castraveti, ciuperci, conopida, dovlecei, fasole verde, loboda, rosii, ridichi, salata verde, spanac, varza, vinete, bame, in cantitati rezonabile;fructe cu continut sub 5% glucide: pepene galben si verde, nuci, grepfrut, lamai in cantitati potrivite;bauturi nealcoolice;preparatele cu zaharina.

Alimente interzise: zahăr, dulceață, gem, marmeladă, peltea, miere, rahat, halva, prăjituri cu zahăr, înghețată, bomboane, ciocolată, compoturi cu zahăr, băuturi îndulcite cu zahăr (lichior, must, șampanie, țuică dulce, vinul dulce, sirop), fructe ca: struguri, prune, banane, curmale, stafide, smochine.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Nu este alergic

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fișa tehnică

INJECȚIA SUBCUTANATĂ

Obiectivul procedurii: Introducerea în țesutul celular subcutanat a unui medicament în doza prescrisă de catre medic .

Materiale necesare :

Cărucior pentru tratament sau tava medicală

Seringi , ace sterile adecvate

Medicamentul de injectat

Prescripția sau F.O

Soluții dezinfectante ( ex : alcool)

Mănuși de unică folosință

Comprese de tifon / tampoane de vată

Recipiente pentru strangerea deșeurilor

Pregătirea pacientului

Psihică:

Informați, încurajații și susțineți pacientul;

Explicații scopul injecției , a efectolor dorite și ne dorite , a orarului de administrare dacă este cazul ;

Obțineți consimțământul informat .

Fizică:

Asigurați intimitatea pacientului ;

Așezați pacientul în funcție de starea sa în poziție șezândă cu mâna sprijinită pe șold sau în decubit dorsal;

Stabiliți locul de elecție(injctia se poate efectua pe fata externă a brațului,fata superoexterna a coapsei,regiunea supra și sub spioasa a omoplatului,regiunea deltoidiana, flancurile peretelui abdominal, regiunea subclaviculară ) .

Efectuarea procedurii :

Verificați / cititi prescripția medicală

Spălați-vă pe mâini,cu apă și săpun

Dezinfectați-vă mâinile

Îmbrăcați mănușile de unică folosință

Incãrcați seringa cu soluția medicametoasa prescrisă

Scoateti bulele de aer din seringă

Schimbați acul cu alt ac capisonat , adecvat

Cu alcool dezinfectați locul de elecție

Pliați tegumentul intre index si police fixându-l și ridicându-l de pe planurile profunde

Pătrundeți cu rapiditate în tegument cu bizoul acului în sus în stratul subcutanat la 45° sau 90°

Verificați poziția acului prin aspirare

Apoi injectați lent soluția medicamentoasă

Extrageți acul cu rapiditate după aplicarea tamponului cu alcool lângă ac

NU recapsulati acul

Masați locul injecției cu tamponul cu alcool exercitând o ușoară presiune

Îndepărtați-vă mănușile .

Îngrijirea pacientului:

Așezați pacientul într-o poziție comodă în repaus

Observați în permanență tegumentele pacientului , faciesul , comportamentul (posibil agitație, frison )

Reorganizarea locului de munca:

Strangerea deșeurile în recipiente speciale condorm PU (precautunilor universale);acul se arunca necapisonat

Îndepărtați-vă mănușile

Spălați-vă pe mâini

Notarea proceduri:

NOTAȚI:

Notați procedura în dosarul/planul de îngrijire;

-nume si prenume

– ora administrării si data

-tipul soluției administrate si doza .

Evaluarea eficacității procedurii :

Rezultate dorite sau așteptate :

Medicamentul este injectat lent în zona selectată atunci când nu se aspira sânge

Pacientul prezintă răspuns favorabil la medicamentul injectat ,fără efecte secundare sau adverse ; comportament adecvat , facies relaxat .

Rezultate nedorite / Ce faceți ?

Acul înțeapă un vas de sânge atunci când este introdus în țesutul subcutanat(în acest caz acul și seringă cu soluția respectivă se aruncă și se pregătesc altele pentru injectarea în alt loc

Zona devine roșie , dureroasă sau îndurata după injectare(se aplică gheață sau comprese reci)

Durerea violenta prin atingerea unei terminații nervoase sau distensie bruscă a țesutului

Daca acul se va rupe : Se masează locul

Apoi se extrage acul .

BIBLIOGRAFIE

1 . Lucreția  Titircă –  „Ghid  de  nursing",  Edit.  Viața  Medicală Românească;

2 . Lucretia Titirca – „ Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali " ;

3 . Lucretia Titirca – „Urgențe medico-chirurgicale", Edit.  Viața Medicală Românească;

4. Borundel Corneliu, ,,Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii”

5 . http://www.serm.md/congres2014/prezentari/Comele_diabetice.pdf

6. http://www.bendo.ro/insulina-tratament-diabet-zaharat/