Rolul Asistentei Medicale ÎN Îngrijirea Pacientului CU Cancer Hepatic

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI CU CANCER HEPATIC

CUPRINS

Cap 1.Anatomia si fiziologia ficatului……………………………………………………………3

    1.1 Anatomia ficatului………………………………………………………………………….3

     1.2 Fiziologia ficatului…………………………………………………………………………7

CAP.2  Ingrijirea pacientului cu cancer hepatic…………………………………………….11  

2.1 Definitie………………………………………………………………………………………..11

2.2 Etiopatogenie………………………………………………………………………………..12

      2.3.Simptomatologie …………………………………………………………………………..12

      2.4 Tablou clinic………………………………………………………………………………….12

      2.5 Diagnostic medical…………………………………………………………………………12

      2.6 Tratament……………………………………………………………………………………..12

     2.7 Complicatii…………………………………………………………………………………….13

CAP.3.Rolul propriu al asistentei medicale ………. ………………………………………..14

3.1.1 Examinarea clinica……………………………………………………………………….14

3.1.2 Supravegherea functilor vitale……………………………………………………….15

3.1.3 Alimentatia pacientului………………………………………………………………….15

3.1.4 Educatia sanitara a pacientului……………………………………………………….16

3.2 Rolul delegat al asistentei medicale……………………………………………………16

3.2.1 Examinarea paraclinica………………………………………………………………….17

3.2.2 Administrarea medicamentelor………………………………………………………..17

3.3 Descrierea unei tehnici…………………………………………………………………….18

CAP.4 Studiu de caz…………………………………………………………………………………….21

Bibliografie…………………………………………………………………………………………..24

CAPITOLUL 1

Anatomia și fiziologia ficatului

1.1.Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă a organismului situat in cavitatea abdominală in hipocondrul drept și epigastru, in loja hepatică.

CONFIGURAȚIE EXTERNĂ

Ficatul are dimensiunile: in sens transversal 28 cm, 18 cm in sensul antero-posterior și 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roșu-cărămiziu.

Are 3 fețe:

a) Fața superioară este rotunjită, fiind divizată intr-un lob drept și unul stang de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă ficatul de diafragm. Această față corespunde diafragmului și prin intermediul acestuia pleurei, plămanului, pericardului și inimii.

Fig.2. Fața inferioară (viscerală) a ficatului

In segmentul anterior se găsește ligamentul rotund, rămășita a venei ombilicale, care merge spre ramura stangă a venei porte.

In segmentul posterior se găsește canalul Arantius provenit prin obliterarea venei Arantius de la făt, care se intinde de la ramura stangă a venei porte pană la vena suprahepatică stangă. șanțul longitudinal drept este și el compus din 2 segmente: unul

anterior care corespunde veziculei biliare și altul posterior care face drum venei cave inferioare.

Aceste trei șanțuri divid fața inferioară a ficatului in patru lobi:

– lobul pătrat situat inaintea șanțului transvers, intre șanțul venei

ombilicale și vezicula biliară,

– lobul Spiegel se găsește inapoia sanțului transvers

– lobul stang și lobul drept de o parte și de alta a șanțurilor anteroposterioare.

B) Fața posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 și pe care se văd lobul stang, lobul drept și lobul lui Spiegel.

MIJLOACE DE FIXARE

1. Ligamentul falciform de legătură cu peretele abdominal și diafragm pe fața superioară.

2. Ligamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea anterioară a șanțului antero-posterior stang.

3. Ligamentul coronar de legătură cu diafragmul pe fața posterioară.

4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.

Tot mijloc de fixare amintim vena cavă inferioară, presa abdominală și pediculul hepatic.

Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foițe ale micului epiploon, care ajungand la hilul ficatului se indepărtează pentru ca să invăluiască fața interioară și superioară a organului. Ele se reunesc apoi din nou pe fața superioară a ficatului constituind ligamentul falciform.

La marginea posterioară a ficatului, peritoneul de pe fața superioară a ficatului se răsfrange pe diafragm in sus, iar peritoneul de pe fața inferioară a ficatului se răsfrange pe diafragm in jos. Se formează două cute peritoneale care formează ligamentul coronar.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul are două invelișuri: un inveliș seros, pendinte de seroasă peritoneală, care invelește tot ficatul cu excepția unei benzi transversale la nivelul suprafeței superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea inveliș este capsula Glisson, care acoperă ficatul și intră la nivelul hilului in interiorul organului de-a lungul vaselor și căilor biliare.

Lobul hepatic este unitatea morfo-funcțională a ficatului. El are forma piramidală și este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare și canaliculi biliari. Intre hepatocite se găsesc canaliculele biliare, intralobulare, fără pereți proprii in care se descarcă bila, produsul de secreție al hepatocitelor.

Fig.3. Structura ficatului

Fig.3. Structura ficatului

Spre periferia lobului, canaliculii biliari incep să aibă perete propriu și ieșind din lobul, se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se colectează in final in cele două canale hepatice, drept și stang, prezente in hilul ficatului.

Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezultă din unirea canalelor hepatice și se continuă cu canalul coledoc care se deschide in duoden. Din calea biliară principală se deschide canalul cistic prin care bila ajunge in perioadele interdigestive in vezicula biliară.

Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv, artera hepatică și unul funcțional, vena portă care conduce in ficat materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatică (vascularizația este mixtă). Sangele iese din ficat prin venele suprahepatice și se varsă in vena cavă inferioară.

Artera hepatică se divide la nivelul hilului intr-o ramură stangă care se subdivide in trei ramuri destinate lobului stang, lobului Spiegel și celui pătrat și o ramură dreaptă care dă artera cistică.

Vena portă se divide la nivelul hilului in două ramuri, una pentru lobul drept și alta pentru cel stang.

Venele suprahepatice conduc in vena cavă inferioară sangele adus de artera hepatică și de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se formează un spațiu portal (triunghiular) numit spațiu Kiernan. In acesta există: o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1-2 canale biliare, limfatice și nervi.

Vezicula biliară se găsește pe fața inferioară a ficatului, la partea anterioară a șanțului antero-posterior drept, in foseta biliară. Se proiectează pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 in dreapta.

Vezicula biliară are un corp, un fund și un gat, lungime – 10 cm, grosime – 3-4 cm și capacitatea – 60 ml. Ea este invelită in peritoneul visceral sub care se află o tunică musculară, iar la interior o tunică mucoasă formată din epiteliul cilindric și corion in care există glande mucoase. Ea se continuă cu canalul cistic.

Vezicula biliară are rol de depozit și concentrare a bilei intre perioadele de digestie.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA

Este asigurată de artera hepatică, care aduce sangele arterial, si de vena portă care aduce sange venos funcțional.

Sangele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot sangele din acest organ și il varsă in vena cavă inferioară. Vasele limfatice se adună intr-o rețea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe fața inferioară și din limfaticele septurilor intrahepatice.

Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care ies din ganglionul celiac și din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.

1.2. FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia intestinală, depozitează o serie de substanțe, degradează și sintetizează diferite substanțe, menține compoziția plasmei, echilibrul glucidic, lipidic și hidric, sintetizează fermenți necesari funcțiilor proprii sau pentru alte organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.

Funcția biliară

Constă in formarea și eliminarea bilei din ficat, fiind o funcție secretoexcretoare.

Bila este formată in celulele hepatice și celulele Kupffer. Ea conține apă 95-97% și săruri biliare – 1 %, fiind reprezentate de glicocolat și taurocolat de Na (component principal). Procentul variază cu alimentația.

Sărurile biliare ajunse in intestin, sunt resorbite prin circulația portă și reajung in ficat unde-și favorizează secreția.

Acesta se numește circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare indeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile și vitaminele liposolubile A, D, E, K, F complecși solubili ușurand absorbția, stimulează peristaltismul intestinal (rol laxativ) menținand echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), iși stimulează propria secreție (rol coleretic).

Bila mai conține și pigmenți biliari – 0.5%, reprezentați de biliverdină și bilirubină, rezultați din degradarea hemoglobinei, ei reprezentand produse de excreție.

Colesterolul – l-2%este un produs de oxidare rezultand din alimente sau din sinteza hepatică de la acid acetic și grăsimi degradate.

Variază cu alimentația și starea ficatului. Se găsește in raport de 1/20 – 1/30 cu sărurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.

Mucina – este produsă de pereții căilor excretoare și ai veziculei biliare, dand bilei un caracter filant (apos) și impiedicand precipitarea.

Substanțe minerale – cloruri, fosfați, carbonați de sodiu ce dau reacții alcaline. In componența bilei mai intră și acizi grași, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatică se formează continuu și in perioadele interdigestive se acumulează și se concentrează in vezicula biliară. Eliminarea in duoden se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden și pe cale reflexă declanșată de ajungerea alimentelor in duoden.

Nervii vagi relaxează sfincterele și contractă vezicula (nervii simpatici

relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

Funcțiile metabolice

A. Metabolismul glucidic

Glucoza se formează din glicogen sub influența unui ferment hepatic. In ficat glucidele se transformă in glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sangele portal funcțional. Majoritatea glucozei este transformată hepatic in glicogenpidic și hidric, sintetizează fermenți necesari funcțiilor proprii sau pentru alte organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.

Funcția biliară

Constă in formarea și eliminarea bilei din ficat, fiind o funcție secretoexcretoare.

Bila este formată in celulele hepatice și celulele Kupffer. Ea conține apă 95-97% și săruri biliare – 1 %, fiind reprezentate de glicocolat și taurocolat de Na (component principal). Procentul variază cu alimentația.

Sărurile biliare ajunse in intestin, sunt resorbite prin circulația portă și reajung in ficat unde-și favorizează secreția.

Acesta se numește circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare indeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile și potențează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile și vitaminele liposolubile A, D, E, K, F complecși solubili ușurand absorbția, stimulează peristaltismul intestinal (rol laxativ) menținand echilibrul florei microbiene intestinale (rol antiputrid), iși stimulează propria secreție (rol coleretic).

Bila mai conține și pigmenți biliari – 0.5%, reprezentați de biliverdină și bilirubină, rezultați din degradarea hemoglobinei, ei reprezentand produse de excreție.

Colesterolul – l-2%este un produs de oxidare rezultand din alimente sau din sinteza hepatică de la acid acetic și grăsimi degradate.

Variază cu alimentația și starea ficatului. Se găsește in raport de 1/20 – 1/30 cu sărurile biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.

Mucina – este produsă de pereții căilor excretoare și ai veziculei biliare, dand bilei un caracter filant (apos) și impiedicand precipitarea.

Substanțe minerale – cloruri, fosfați, carbonați de sodiu ce dau reacții alcaline. In componența bilei mai intră și acizi grași, acid glicuronic, acid uric, uree. Bila hepatică se formează continuu și in perioadele interdigestive se acumulează și se concentrează in vezicula biliară. Eliminarea in duoden se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden și pe cale reflexă declanșată de ajungerea alimentelor in duoden.

Nervii vagi relaxează sfincterele și contractă vezicula (nervii simpatici

relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

Funcțiile metabolice

A. Metabolismul glucidic

Glucoza se formează din glicogen sub influența unui ferment hepatic. In ficat glucidele se transformă in glicogen. Glucidele sunt absorbite prin intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sangele portal funcțional. Majoritatea glucozei este transformată hepatic in glicogen prin glicogeno-geneza (glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influența insulinei. O mică parte ajunge in sange determinand glicemia.

Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰.

Sub acțiunea adrenalinei și tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul este scindat in glucoză prin glicogenoliză, cand crește necesarul de glucoză al organismului.

Glicogenul se poate sintetiza și din grăsimi sau proteine, proces numit

gliconeogeneză. Această funcție este reglată umoral (prin insulină,

adrenalină și tiroxină) și reflex, prin existența unui centru glicozuric in bulb.

B. Metabolismul lipidic

Ficatul poate inmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la nivelul hipodermului, dar in anumite condiții poate antrena această rezervă pentru nevoile organismului.

Acizii grași și grăsimile neutre sunt transformate in fosfolipide, de tipul lecitinei, mai ușor utilizabile de către celule.

Supraincărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot in ficat are loc transformarea glucidelor in exces in grăsimi și invers.

C. Metabolismul proteinelor

Aminoacizii absorbiți intestinal sunt folosiți pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina in prezența vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300 mg% semnifică insuficiența hepatică gravă.

Excesul proteic neputand fi depozitat ca atare este transformat in grăsimi. Aminoacizii in exces sunt degradați, cu formare de amoniac, produs toxic pe care ficatul prin funcția urogenă il transformă in uree.

Nucleoproteinele sunt transformate in acid uric, eliminat urinar, ca și ureea.

D. Metabolismul substanțelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K și Cl ce pot fi utilizați cand nevoile organismului o cer.

E. Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă și datorită neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei in organism. Ficatul este și un depozit de sange, reținand in mod normal intre 0,8 și 1,2 l uneori pană la 2 1. De asemenea fiind stație intermediară in circulația portală, constituie un sistem de baraj pentru supraincărcarea ventriculară dreaptă.

F. METABOLISMUL VITAMINELOR

In ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai bogat in vitamina A (conține pană la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului)

G. FUNCȚIA HEMATOPOIETICĂ

Funcția de formare a globulelor roșii in viața fetală sau de distrugere a acestora (lezate sau imbătranite) cu economisirea fierului.

H. FUNCȚIA ANTITOXICĂ

Are rolul de a neutraliza, inactiva și elimina substanțele străine organismului sau proprii dar in exces, ce pot avea efecte toxice. De asemenea are funcție imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

I. SINTEZA FERMENȚILOR

Fermenții sunt arginaza și ureeaza pentru funcția urogenă; fosfataza și fosforilaza pentru metabolismul glucidic și lipidic; colinesteraza pentru degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

J. MENȚINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

In condiții de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valențe alcaline. In condiții de acidoză, ficatul transformă acidul lactic in glucoză și apoi in glicogen sau prin formarea amoniacului și eliberarea de K mărește numărul de valențe alcaline in plasmă.

K. FUNCȚIA TERMOREGLATOARE

Pentru organismul in repaus este cel mai important generator de căldură.

CAPITOLUL 2

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER HEPATIC

2.1.DEFINITIE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă primară a ficatului. Reprezintă in prezent a treia cauză de deces prin cancer in lume. Incidența este crescută in Asia și Africa unde prevalența hepatitei B și C endemice predispune la dezvoltarea de afecțiuni hepatice cronice și secundar a carcinomului hepatocelular.

2.2.ETIOPATOGENIE

Factorii de risc in dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B și C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente și toxice, hemocromatoza și ciroză hepatica.

2.3.SIMTOMATOLOGIE

Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi și nespecifice afecțiunilor hepatice. Perioada lunga intre creșterea tumorală și primele semne ale bolii este prima cauză a mortalității crescute in randul pacienților.

La momentul diagnosticului aceștia prezintă fatigabilitate, febră, durere abdominală și anorexie. Pot apare emaciați și cu stare de rău general. Pe măsură ce tumoră creste in volum intinde capsula care acoperă ficatul la exterior determinand durere in hipocondrul drept. Durerea se poate extinde in spate și umeri.

Unii pacienți pot dezvolta ascita in cavitatea abdominală. Alții pot prezenta semne de hemoragie in tractul digestiv.

Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducand la icter scleral, tegumentar, urină și scaune inchise la culoare.

2.4.TABLOU CLINC

Prezentarea pacienților cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ inultimele decade. In timp ce in trecut tabloul clinic afferent cuprindea semnele unui cancer avansat: scădere in greutate severă, durere in hipocondrul drept și decompensare hepatică, astăzi afecțiunea este recunoscută mult mai devreme datorită screeningului bolnavilor de ciroză,folosind scanarea computer tomografică și alfa-proteina serică.

2.5.DIAGNOSTIC MEDICAL

La examenul fizic se găsește un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice sunt bine vascularizate și un flux crescut de sange tumoral se descarcă in artera hepatica determinand turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultație cu stetoscopul la jumătate dintre pacienți.

2.6.TRATAMENT

Extirparea completă a tumorii este singura șansă de vindecare pe termen lung.

Rezecția este opțiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fără ciroză.

Poate fi tolerată o rezecție hepatică de 50%.

La cei cu ciroză rezecția este mai limitata iar supraviețuirea la 5 ani este de 74%.

După rezecție 75% vor dezvolta recurente intrahepatice in 5 ani. Poate fi de novo sau prin diseminarea locală anterioară.

Transplantul hepatic ortotopic oferă avantajele eliminării recurenței din marginile rezecției și inlăturarea ficatului cirotic, predispus la malignizare. Inlătură și grijile secundare capacitații de regenerare postrezecție a ficatului pentru a ajunge la un volum adecvat.

Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa, distribuția bilobara a tumorii, invazia vasculară, gradul histologic inalt și nivele de alfa-fetoproteină peste 300 ng/ml. La acești bolnavi recurența este crescută.

Terapiile de ablație

Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau in scop paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau chirurgical.

Injectarea percutană de etanol a fost prima tehnica de ablație utilizată.

Presupune injectarea de alcool direct in tumoră, prin ghidaj ecografic. Sunt necesare 46 ședințe. Procedeul are insă o rată mare de recurență tumorală.

Ablația prin radiofrecvență introduce un ac in tumoră iar un curent circulă la un electrod. Curentul duce la agitația ionilor in celule, generare de căldura locală și desicarea țesutului tumoral. Campul de țesut poate fi extins prin răcire cu apă. Terapia necesita o singură ședință.

2.7.COMPLICATII

Complicațiile sunt determinate de vascularizația bogată și hemoragiile intratumorale, care scad temperatura locală in țesut și diminuează eficacitatea tehnicii.

CAPITOLUL 3

3.1.ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE

Inter-relațiile funcționale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia adesea comună a celor două grupe de afecțiuni, fac ca ingrijirea bolnavilor cu afecțiuni hepatice sau biliare să se facă impreună, avand multe elemente comune de explorare și de tehnică terapeutică care interesează direct munca A.M.

3.1.1.EXAMINAREA CLINICA

In urma anamnezei și examenului clinic efectuat de medic s-a observat: inapetență, oboseală, dispnee, stare de nutriție precară, absența țesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice, steluțe vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consistență dură și neregulată,

dureros la palpare, splina palpabilă la 3 cm sub rebord, abdomenul destins in volum cu circulație colaterală vizibilă și cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită in cantitate moderată.

3.1.2.SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

Se urmărește temperatura, culoarea sclerelor și a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea și cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporală, dispariția edemelor, modificări de comportament.

3.1.3.ALIMENTATIA PACIENTULUI

Trebuie fracționată in doze mici și dese. Bolnavii vor primi un regim de cruțare a ficatului prin evitarea grăsimilor și a alimentelor meteorizante asigurandu-se un aport bogat in hidranți de carbon și vitamine. Proteinele se vor da in cantități progresive. Se vor interzice băuturile alcoolice, condimentele și alimentele prăjite. In cursul cirozelor hepatice regimul va fi hiposodat.

Dieta monotonă a bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin procedee culinare.

In prima zi se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de mușețel sau sunătoare. A doua și a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă paine prăjită și supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduce alimente ușor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copți, carne de vită preparată rasol sau perișoare, unt, compot, peltea sau mere.

Un regim de cruțare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, branză de vaci, cartofi, cereal fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, pește rasol, borș.

Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, branza grasă și fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuți, rantașurile, făina prăjită și uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracționat și in doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

3.1.4.EDUCATIA SANITARA

A.M. va ține cont de normele de prevenire a infecțiilor intraspitalicești și in acest sens va respecta cu strictețe măsurile de asepsie și antisepsie in efectuarea manoperelor terapeutice In același timp va invăța bolnavul in tot timpul spitalizării și la externare să respecte și el anumite reguli de viață pentru a preveni recăderile și complicațiile

1. Respectarea odihnei

2. Respectarea regimului dietetic

3. Interzicerea consumului de alcool și tutun.

3.2.ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

3.2.1.EXAMINAREA PARACLINICA

Asistenta medicală efectuează recoltările de sange, urină, materii fecale, sucuri digestive și le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcționale ale ficatului.

AM efectuează sondajele exploratoare și terapeutice.

A.M.pregătește bolnavul și materialele necesare pentru examenul radiologic al căilor biliare, pentru puncție abdominala, puncție biopsică a ficatului,laparoscopie.

In caz de ascită. AM pregătește bolnavul pentru puncție evacuatorie

(paracenteza)

In timpul ingrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie să urmărească și să recunoască eventualele complicații. Cele mai importante de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice și hemoragia.

Asistenta va avea obligația să anunțe medicul la cea mai mica suspiciune.

3.2.2.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Administrarea medicației bolnavilor hepatici se va face după indicația medicului

Astfel se administrează:

– antispastice – Scobutil, Papaverină, I.izadon, Beladonă.

antiemetice – Emetiral, Clordelazin

– coleretice – Colebil, Anghirol

– enzime de substituție – Triferment

– cortizonice

– diuretice

– factori lipotropi – Mecopar

– hepatoprotectoare – Silimarina

– antisclerogene – Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă.

3.3.DESCRIEREA UNEI TEHNICI

Paracenteza (puncția abdominală)

Constă in traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. In cavitatea peritoneală se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol in circulația portală, ceea ce determină hipertensiune in ramurile venei porte.

Ascita apare in: ciroza hepatică, cancer hepatic, in tumorile peritoneale, in peritonita TBC (tuberculoasă), in insuficiența cardiacă, in cazul unor tumori maligne intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer ovarian).

Scopul puncției:

– explorator – punerea in evidență a lichidului peritoneal, recoltarea și

examinarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia.

– terapeutic – evacuarea unei colecții de lichid in ascitele masive (apasă

asupra diafragmului impiedicand respirația, circulația) și pentru efectuarea dializei peritoneale.

Contraindicații: este contraindicata in chisturi ovariene mari, in sarcina, hidronefroză. Paracenteza (puncția abdominala) – se efectuează cu prudenta in cazul pacienților cu precoma, in diateze hemoragice.

Colecțiile de lichid inchistate se evacuează pe cale chirurgicală.

Locul puncției

Fosa iliaca stangă – pe linia Monroe-Richter – ce se găsește la punctual de unire a treimii medii cu cea mijlocie, a liniei ce unește ombilicul cu spina iliacă, antero-superioară stangă.Puncția se poate efectua și la mijlocul liniei ce unește ombilicul cu pubisul.

Materiale necesare

– de protejare a patului

– de dezinfecție a tegumentelor – alcool, alcool iodat, iod

– instrumente și materiale sterile – trocar steril de diverse mărimi (2-3 trocare), seringi sterile, trusa chirurgicala (un bisturiu, pense hemostatice),

casoleta cu comprese, vata, campuri sterile, manuși sterile, tub prelungitor (intre trocar si recipientul in care se colectează lichidul), stativ cu eprubete sterile, cilindru gradat sau o găleată.

– un cearșaf impăturit in 3 in lungimea acestuia ce se așează in jurul abdomenului, deasupra locului puncției pentru a ajuta evacuarea lichidului.

In timpul puncției, cearșaful se strange pentru a antrena lichidul, după puncție infășoară abdomenul pentru a evita eliminarea lichidului.

– substanțe medicamentoase – anestezice locale, tonice cardiace

– tăvița renală,

– daca puncția se efectuează in salon se pregătește un paravan.

– materiale pentru determinarea reacției Rivalta – pahar conic, pipeta, soluție.

Se face pregătirea psihică și fizică a pacientului

Pregătirea fizică

– pacientul este invitat să urineze (sau se face sondaj vezical).

– se dezbracă regiunea abdominală și pacientul este ajutat sa se așeze indecubit dorsal in pat, peste cearșaful impăturit in 3, cu flancul stang la marginea patului, iar trunchiul sprijinit pe 2 perne (ușor ridicat) sau, pacientul stă așezat ca intr-un fotoliu.

– se măsoară circumferința abdominală.

– puncția este efectuata de către medic, ajutat de 2 asistente.

– pregătirea pentru puncție : spălare pe maini, dezinfectare, manuși sterile.

Asistenta pregătește pacientul si materialele necesare. Medicul alege locul puncției pe care asistenta il dezinfectează.

Tehnica

Una dintre asistente – menține bolnavul in poziția recomandata de medic, supraveghindu-i permanent faciesul, respirația, starea bolnavului.

Cealaltă asistenta – ajuta medicul la imbrăcarea mănușilor, ii oferă seringa cu substanța anestezica si celelalte materiale necesare, dezinfectează locul puncției inainte si după anestezie.

In cazul unui bolnav cu țesut adipos dezvoltat, medicul poate efectua o incizie cu bisturiul.

Medicul efectuează puncția, scoate mandrenul, recoltează lichid intr-o eprubeta aspirand cu o seringa, apoi adaptează la ac tubul prelungitor pentru evacuarea lichidului in vasul colector.

Daca se intrerupe eliminarea de lichid se schimba incet poziția bolnavului.

Prima puncție – se recoltează o cantitate mai mica de lichid (pana la 5l). După recoltarea lichidului se retrage trocarul sub tampon imbibat cu alcool, se masează ușor pentru intreruperea traiectului, se aplica comprese sterile, iar deasupra o fașă ce bandajează abdomenul, apoi cearșaful.

Daca medicul a efectuat incizie, după puncție aplica cateva agrafe

Michele, apoi comprese sterile, iar deasupra cearșaful, ce se fixează cu ace de siguranța.

Îngrijirea pacientului după puncție

Pacientul se așează comod in pat, in așa fel incat locul puncției sa fie mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului si eliminarea continua a lichidului. După cca 6 ore se poate indepărta cearșaful (in funcție de starea pacientului).Asistenta măsoară – pulsul, TA, diureza.

In cazul in care au fost aplicate agrafe, acestea se indepărtează după 3-4 zile. Din lichidul recoltat se face un examen macroscopic, se măsoară cantitatea de lichid. Se efectuează reacția Rivalta, eprubeta etichetata se trimite la laborator pentru examene (citologic, bacteriologic, biochimic).

In foaia de observație se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora numele persoanei, si circumferința abdominala inainte si după puncție.

Accidente:

– evacuarea unei cantități mari de lichid produce decomprimare brusca a cavității abdominale, ce poate sa duca la colaps vascular.

– hemoragia digestiva – manifestata prin hematemeza (vărsătura cu sange) si melena (scaun cu sange).

– perforarea intestinului – care poate sa producă peritonita.

– persistenta orificiului de puncție prin care se elimină lichid.

– dacă in timpul puncției se intrerupe eliminarea de lichid schimbam poziția pacientului, sau se introduce mandrenul bont, pentru a indepărta o ansa intestinală sau flocoane se fibrina care acoperă orificiul trocarului.

La prima puncție se pot elimina intre 4-5 litri de lichid, iar la următoarele se pot elimina 10 litri de lichid. Sunt contraindicate puncțiile evacuatoare repetate, deoarece duc la stări cașexie (pacientul rămane piele si os, numai cu abdomenul mare) prin hipoproteinemie.

CAPITOLUL 4

STUDIU DE CAZ

Pacientul Corban Ion, in varstă de 49 ani, cu domiciliul in Brasov, consumator cronic de alcool, se internează pentru dureri abdominale, mărire in volum a abdomenului și icter intens. Simptomatologia a apărut in urma cu o lună cand a avut și hemoragii nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat acum două săptămani.

In urma anamnezei și examenului clinic efectuat de medic s-a observat:

-inapetență,

-oboseală,

-dispnee,

-stare de nutriție precară,

-ficat la 4 cm sub rebord, de consistență dură și neregulată, dureros la palpare,

– splina palpabilă la 3 cm sub rebord,

– abdomenul destins in volum cu circulație colaterală vizibilă și cu matitate deplasabilă prin lichid de ascită in cantitate moderată.

Se recoltează sange pentru următoarele analize: hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP, markeri virali și se efectuează o ecografie abdominală. Se constată un sindrom biologic de insuficiență hepatică iar ecografic, ficat mărit de volum, prezența unei formațiuni la nivelul lobului drept hepatic și lichid de ascită in cantitate moderată.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic și se internează pacienta pentru completarea investigațiilor in vederea confirmării și completării diagnosticului, recomandandu-se in continuare CT abdominal, puncție biopsie hepatică și paracenteză.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate, manifestările și sursele de dependență și se intocmește planul de ingrijire.

PLANUL DE INGRIJIRE

BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia și fiziologia omului

Prof. Dr. Radu Păun – Tratat de medicina interna – bolile aparatului digestiv.

Ficatul, căile biliare și pancreasul.București 1986.

Lucreția Titirică – Exploatări funcționale și ingrijiri speciale acordate bolnavului.

– Tehnici de ingrijire.

Iancu .E., Marcean , C. – Manual de nursing IV, Colecția „Fundeni” București 2003.

Chiru , F., Chiru, G., – Ingrijirea omului bolnav și a omului sănătos. Morariu, L

București, 2001.