Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Pacientilor cu Cancer la San

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu cancer de sân

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu cancer de sân

Cuprins

Argument………………………………………………………………………………………3
Introducere. Istoric……………………………………………………………………………………………5
Capitolul I. Anatomia și fiziologia sânului…………………………………………………………..7

I.1. Anatomia sânului…………………………………………………………………………………………..7
I.2. Fiziologia sânului…………………………………………………………………………………………..8
Capitolul II. Cancerul de sân…………………………………………………………………………….10
II.1. Definiție……………………………………………………………………………………………………..10
II.2. Etiologie și factori de risc……………………………………………………………………………..11
II.3. Anatomo-patologie. Clasificare……………………………………………………………………..14
II.4. Depistare și diagnostic…………………………………………………………………………………17
II.5. Simptomatologie. Examinări clinice și paraclinice……………………………………………18
II.6. Stadiile cancerului de sân……………………………………………………………………………19
II.7. Tratament profilactic……………………………………………………………………………………20
II.8. Tratament chirurgical…………………………………………………………………………………..22
Capitolul III. Metoda de îngrijire a pacientelor cu cancer de sân………………………..24
III.1. Elaborarea planului de nursing…………………………………………………………………….24
III.2. Îngrijirea pacientelor cu cancer de sân………………………………………………………….26
Capitolul IV. Planuri de nursing……………………………………………………………………….39
IV.1. Cazul 1…………………………………………………………………………………………………….39
IV.2. Cazul 2…………………………………………………………………………………………………….49
IV.3. Cazul 3…………………………………………………………………………………………………….59
Concluzii…………………………………………………………………………………………………………71
Bibliografie……………………………………………………………………………………………………..72

Anexe……………………………………………………………………………………………………………..74

Argument

Statistic cancerul reprezintă în lume dar și în țara noastră, a doua cauză de deces. Pentru femei, cancerul de sân se află pe primul loc în ceea ce privește incidența bolii.

Ignoranța, spaima de diagnostic, lipsa educației sanitare dar și a unor programe hotărâte de prevenție și screening (depistarea cancerului în rândul populatiei fără risc) fac ca în țara noastră diagnosticul bolii să se realizeze în stadii avansate, când tratamentul rămâne numai paliativ și extrem de scump, în acest caz suferința pacientei fiind imensă.

Frica de realitate, dar și prezența unui număr din ce în ce mai mare de vânzatori de iluzii, mult popularizați în mass-media, au ca rezultat un tratament mult mai costisitor și o suferință pe măsură.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru o pacientă cu cancer de sân.

Obiectivele prezentului proiect sunt:

Obiectiv 1:Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a sânului.

Obiectiv 2:Prezentarea generală a cancerului de sân

Obiectiv 3:Rolul autonom și delegat al asistentei medicale în îngrijirea pacientelor

cu cancer de sân.

Obiectiv 4:Procesul de îngrijire a unei paciente cu cancer de sân.

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competențe profesionale:

1. Analizează semnele și simptomele specifice cancerului de sân.

2. Identifică problemele de dependență și stabilește diagnosticul de

îngrijire la o bolnavă cu cancer de sân.

3. Elaborează planul de îngrijire.

4. Pregătește pacienta pentru tehnici și investigații.

5. Asigură echipamentele și materialele necesare.

6. Pregătește materialele și medicamentația în vederea administrării.

7. Aplică intervențiile proprii și delegate.

8. Evaluează rezultatele îngrijirilor aplicate.

9. Implementează programe de educație pentru sănătate.

10. Evaluează rezultatele acțiunilor de educație pentru sănătate.

Aplicarea procesului de îngrijire la pacientele cu cancer de sân s-a finalizat prin analiza unor cazuri cu cancer de sân – cazuri pe care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului realizat s-au evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson.

În final a fost elaborat planul de îngrijire la pacientele cu cancer de sân respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidențiate problemele de dependență, obiectivele de îngrijire, intervențiile autonome și delegate aplicate, precum și evaluarea intervențiilor aplicate.

Introducere. Istoric

Celulele maligne se nasc ca rezultat al evoluției evenimentelor genetice care includ expresia neregulata a factorilor de creștere sau a componentelor căilor lor de semnalizare.

Alterările genetice la nivelul căilor de semnalizare ale factorilor de creștere sunt în mod specific corelate cu anomalii de dezvoltare și cu o varietate de boli cronice incluzând degenerarea malignă.

Estrogenii stimulează sinteza ADN, ARN și proteică precum și activitatea enzimelor reglatoare cheie, reglând în final mișcarea celulelor prin ciclul celular și mitoză. Antiestrogenii au efecte opuse.

În afara expresiei factorilor de creștere polipeptidici și a receptorilor acestora, celulele mamare maligne prezintă supraexpresia mai multor oncogene, gene implicate în procesele reglatorii normale care, atunci când sunt supraexprimate, pot induce sau promova fenotipul malign.

Corespondentul normal al oncogenelor, respectiv protoocogenele, funcționează ca reglatori ai creșterii la nivelul celulelor normale. Alterari ale protooncogenelor se asociază cu inițiere, promoția și/sau menținerea tumorilor la nivelul oamenilor și animalelor.

Plecând de la o singură celulă, celulele cărora le dă naștere se divid la intervale egale rezultand celule fiice, cu un volum egal cu cel al celulei mame. Astfel volumul tumorii crește în mod exponențial cu timpul, adică tumora își dublează volumul la intervale egale de timp. Se consideră că, după 30 de dedublări tumora atinge diametrul de 1 cm, diametrul minim la care o tumoare mamară poate fi decelată clinic și mamografic.

Ca și creșterea locală, invazia țesutului glandular vecinătate se asociază cu fibroză, cu tendința de scurtare a ligamentelor lui Casper, producând retracția ligamentelor.

Această invazie este precedată de edem localizat al pielii, pe când cele mai multe căi limfatice sunt blocate și drenajul lichidului interstițial de la piele este impiedicat. În cele din urmă celulele tumorale ale pielii înlocuiesc pe cele normale ale pielii culminează cu formarea unei ulcerații.

Tumora crește în volum și noi arii cutante pot apărea invadate, prezentându-se sub formă de mici noduli sateliți adiacenți craterului ulcerat.

În timp ce distrucția cutantă progresează, vasele sanguine pot fi invadate de celule tumorale, care pătrund în circulație și trecând prin vena axilară sau venele intercostale vor fi diseminate prin circulația pulmonară în plămâni sau pe calea venelor vertebrate de deasupra sau dedesubt.

Când această diseminare este precoce și redusă cantitativ, majoritatea celulelor nu se grefează și sunt distruse prin mecanismele implicate în interacțiunea tumoare-gazdă.

În cele din urmă, ganglionii aderă unii la alții într-o masă conglomerată și tumora rupe capsula ganglionară și masa ganglionară, devine fixă la peretele intern al axilei. Ganglionii axilari fiind invadați de tumoră, celulele trec în lanțul ganglionar subclavicular, ganglionii care de asemenea se măresc în volum.

Alteori celulele canceroase trec pe calea trunchiului limfatic drept sau a canalului toracic în circulația sanguina inimă și plămâni.

Diseminarea sistemică este regulată și 95% din pacientele care decedează prin cancer de sân au metastaze la distanță. În ordineea frecvenței, aceste metastaze se produc: plămân (65%), ficat (56%), oase (56%).

Apariția metastazelor osoase se explică prin diseminarea sanguină, venele centrale anastomozându-se cu cele vertebrale. Restul metastazelor (pulmonare, hepatice, cerebrale) apar pe cale arterială, prin ramificarea aortei.

Capitolul I. Anatomia și fiziologia sânului
I.1. Anatomia sânului

Glandele mamare sunt situate de o parte și de alta a sternului, între al treilea și al cincilea spațiu intercostal și/sau între a 2-a și a 6-a pereche de coaste (cranio-caudal), între linia axilară ventrală și linia parasternală (lateromedial). Regiunea mamară este delimitată anterior de tegument, posterior de planul muscular pectoral, cranial, continuată fără delimitare netă cu regiunea subclaviculară, caudal de restul peretelui anterior al toracelui printr-un șanț – șanțul submamar.

Sânul are formă globuloasă, hemisferică și/sau piriformă, discoidală, cilindroconică. La polul anterior, spre vârf este plasat mamelonul – proeminență cilindrică și/sau conică de 1 – 1,5cm diametru.

Consistența este de asemenea variabilă. La nulipare consistența e fermă, rezistentă, elastică , în timp ce după naștere aceasta devine moale, elastica apoi flască.

Din punct de vedere structural se descriu: parenchimul, stroma, țesutul subcutanat și tegumentul.

Parenchimul e divizat în 15 până la 20 segmente sau lobi ce converg spre mamelon în aranjament radial si se deschid la nivelul lui. Lobii au formă piramidală cu vârful la papilă și baza la periferia glandei, fiind separați prin țesut conjunctivo- adipos. Fiecare lob e constituit dintr-o glandă tubulo-acinoasă bogat arborizată, tributară unui canal colector principal numit duct lactifer (canal galactofor ). Înainte de a ajunge la baza papilei, ductul lactifer prezintă o dilatație sacciformă numită sinusul lactifer. Ductul lactifer se continuă în substanța lobului realizând o rețea formată din: duct interlobular, duct intralobular. Ductul intralobular se termină în fund de sac sau muguri celulari plini (muguri de așteptare), care în sarcină devin acini sau alveole secretorii.

Stroma conține țesut conjunctivo-adipos, vase de sânge, linfatice și ramuri nervoase.

Sânul cuprinde țesutul glandular(glanda mamară) și țesutul celulo-adipos dispus între lobii și lobulii glandulari, împreună cu vasele sangvine și limfatice și nervii.

Conturul glandei prezintă 4 prelungiri:

axilară sau externă, care e cea mai frecventă și cea mai importantă din punct de vedere patologic, constituind o “coadă” axilară. Este atât de mare, încât formează o masă axilară vizibilă care se mărește premenstrual, în cursul lactației sau în congestiile mamare postpartum. Această prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adenopatiile regiunii axilare: de asemenea, când e sediul unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician.

superioară sau subclaviculară;

internă sau parastemală;

inferioară.

Pe secțiune verticală sânul prezintă urmatoarele straturi: pielea; țesutul celulo-adipos pre- și retromamar; f, venele centrale anastomozându-se cu cele vertebrale. Restul metastazelor (pulmonare, hepatice, cerebrale) apar pe cale arterială, prin ramificarea aortei.

Capitolul I. Anatomia și fiziologia sânului
I.1. Anatomia sânului

Glandele mamare sunt situate de o parte și de alta a sternului, între al treilea și al cincilea spațiu intercostal și/sau între a 2-a și a 6-a pereche de coaste (cranio-caudal), între linia axilară ventrală și linia parasternală (lateromedial). Regiunea mamară este delimitată anterior de tegument, posterior de planul muscular pectoral, cranial, continuată fără delimitare netă cu regiunea subclaviculară, caudal de restul peretelui anterior al toracelui printr-un șanț – șanțul submamar.

Sânul are formă globuloasă, hemisferică și/sau piriformă, discoidală, cilindroconică. La polul anterior, spre vârf este plasat mamelonul – proeminență cilindrică și/sau conică de 1 – 1,5cm diametru.

Consistența este de asemenea variabilă. La nulipare consistența e fermă, rezistentă, elastică , în timp ce după naștere aceasta devine moale, elastica apoi flască.

Din punct de vedere structural se descriu: parenchimul, stroma, țesutul subcutanat și tegumentul.

Parenchimul e divizat în 15 până la 20 segmente sau lobi ce converg spre mamelon în aranjament radial si se deschid la nivelul lui. Lobii au formă piramidală cu vârful la papilă și baza la periferia glandei, fiind separați prin țesut conjunctivo- adipos. Fiecare lob e constituit dintr-o glandă tubulo-acinoasă bogat arborizată, tributară unui canal colector principal numit duct lactifer (canal galactofor ). Înainte de a ajunge la baza papilei, ductul lactifer prezintă o dilatație sacciformă numită sinusul lactifer. Ductul lactifer se continuă în substanța lobului realizând o rețea formată din: duct interlobular, duct intralobular. Ductul intralobular se termină în fund de sac sau muguri celulari plini (muguri de așteptare), care în sarcină devin acini sau alveole secretorii.

Stroma conține țesut conjunctivo-adipos, vase de sânge, linfatice și ramuri nervoase.

Sânul cuprinde țesutul glandular(glanda mamară) și țesutul celulo-adipos dispus între lobii și lobulii glandulari, împreună cu vasele sangvine și limfatice și nervii.

Conturul glandei prezintă 4 prelungiri:

axilară sau externă, care e cea mai frecventă și cea mai importantă din punct de vedere patologic, constituind o “coadă” axilară. Este atât de mare, încât formează o masă axilară vizibilă care se mărește premenstrual, în cursul lactației sau în congestiile mamare postpartum. Această prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adenopatiile regiunii axilare: de asemenea, când e sediul unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician.

superioară sau subclaviculară;

internă sau parastemală;

inferioară.

Pe secțiune verticală sânul prezintă urmatoarele straturi: pielea; țesutul celulo-adipos pre- și retromamar; fascia glandei mamare și fascia axilară; glanda mamară.

I.2. Fiziologia sânului

Relația dintre glanda mamară și organele genitale interne se realizează cu ajutorul ovarelor, hipofizei și în mai mică măsură cu glandele suprarenală, epifiză și placentă.

Hormonii ovarieni care influențează dezvoltarea glandei mamare sunt: foliculina și progesteronul. Foliculina are o acțiune directă asupra dezltarii și proliferării sistemului canalicular al glandei mamare, iar complexul hormonal (foliculină și progesteron) determină dezvoltarea lobulo-alveolară completă. Cei doi hormoni ovarieni au o acțiune combinată asupra glandei mamare, asocierea lor făcându-se în condiții precise de timp și de doză, acțiunile lor având un caracter de succesiune și de asociere. Hipofiza anterioară intervine în procesul de lactație prin prolactină. Secreția prolactinei este inhibata de foliculină și testosteron.

Acești hormoni în acțiunea lor, se succed și se asociază în așa fel, încât progesteronul nu este activ decât dacă este precedat și asociat cu foliculină; prolactina nu acționează decât dacă organismul interesat suferă acțiunea prealabilă a hormonilor ovarieni. Începând din viața embrionară și până la moarte, glanda mamară suferă modificări epitelio-mezenchimatoase continue și lente (pubertatea și menopauza), peste care se suprapun modificări profunde, rapide și discontinue (menstratia și puerperalitatea).

La pubertate glandele mamare încep să se dezvolte, are loc proliferarea acinilor și a țesutului conjunctiv periacinos, pericanalicular și interlobular. Apoi glandele mamare sunt supuse modificărilor ciclice. În faza foliculinică se produce o proliferare a canalelor glandulare; în cursul fazei progestative are loc dezvoltarea acinilor însoțită de o creștere în volum a sânilor, o senzație de tensiune și chiar dureri, pe care femeile le semnalează, fie în timpul perioadei de ovulație (ziua 14, 15), fie mai ales, cu câteva zile înaintea hemoragiei menstruale. După menstruație, toate aceste reacții glandulare, conjunctive, edematoase, precum și senzațiile subiective ce le acompaniază, regresează complet. În perioadă puerperală glanda mamară trece prin mai multe faze:

fază proliferativă, când parenchimul secretor crește foarte mult, canalele galactofore se alungesc și se multiplică, numărul acinilor glandulari crește mult, ei se dezlta din mugurii epiteliali de la extremitățile și lațurile canalelor galactofore. Stroma glandei regresează, între acini se găsește o mică cantitate de țesut conjunctiv;

fază secretorie (colostrogenă). Glanda mamară începe să producă lapte spre sfârșitul celei de-a 3-a sau începutul celei de-a 4-a luni a gravidității; această secreție este reprezentată de colostru și conține celule caracteristice foarte luminoase-corpusculii Donne. Această fază durează până în a 8-a sau a 10-a zi după naștere;

fază lactogenă – durează din ziua a opa la a zecea, tot timpul perioadei de alăptare;

perioada înțărcării se însoțește de reducerea numărului și lumului acinilor și de diminuarea canalelor.

La menopază are loc dispariția progresivă a acinilor și transformarea fibroasă a mezenchimului. Canalele excretoare sunt singurele canale care încă persistă.

Capitolul II. Cancerul de sân
II.1. Definiție

Au fost scrise atât de multe lucruri despre cancerul mamar (există cărți întregi dedicate acestui subiect), și cu toate acestea femeile încă sunt confuze. Bărbații au mame, fiice, surori și soții pe care trebuie să le ajute să se protejeze. Ca atare, inițial voi încerca să definesc noțiunea de cancer, apoi voi face legătura cu cel mamar.

Termenul de cancer se referă la un grup de afecțiuni caracterizate prin creșterea anormală și necontrolată a unor celule, care invadează țesuturile înconjuratoare și se pot împraștia (metastaza) la distanță de țesutul sau organul din care s-au format, pe cale sangvină, limfatică sau pe alte căi. Diferitele forme de cancer pot fi clasificate în funcție de tipul celular implicat, de țesutul sau organul afectat.

Un alt sinonim pentru cancer este acela de tumoră maligna (deci tumorile canceroase sunt maligne). Dar nu toate tumorile înseamnă cancer. O tumoră necanceroasă este benignă, ea nu crește și nu se întinde, așa cum face cancerul. În general, tumorile benigne nu sunt un pericol pentru viață. Puține cancere, cum ar fi cancerul sângelui (leucemia sau hemopatiile maligne), nu formează tumori.

Majoritatea cancerelor sunt numite după partea corpului pe care o afectează când se declanșează. Cancerul mamar se dezvoltă în țesutul sânului. El apare atât la femei, cât și la bărbați în țesutul mamar, dar cancerul sânului la bărbați este mai rar.

În interiorul sânului se găsesc glandele care, după ce o femeie a născut, produc și eliberează laptele. Glandele ce produc laptele se numesc lobuli, iar tuburile care le leagă de mamelon se numesc ducte. Sânul însuși este format din lobuli, ducte și țesut gras, limfatic și conjunctiv (de legătură).

Limfa este un fluid clar care conține celule ale sistemului imunitar. Transportul limfei către ganglionii limfatici, care au mărimea unui bob de mazăre, se realizează prin vasele limfatice. Majoritatea ganglionilor limfatici ai sânului sunt localizați în axilă. Aceștia sunt numiți ganglioni axilari. Când celulele canceroase ajung în ganglionii limfatici, ele continuă să crească și cauzează mărirea acestor ganglioni. Dacă celulele canceroase au atins acești ganglioni, este foarte probabilă împraștierea lor și în alte părți ale corpului.

II.2. Etiologie și factori de risc

Femeile americane prezintă un risc de două ori mai mare de a se îmbolnăvi de cancer mamar decât în urmă cu un secol, iar creșterea cea mai mare a riscului a survenit în ultimii 50 de ani. În ciuda publicității, femeile americane încă nu știu ce trebuie să facă pentru a se proteja, iar cercetările care caută o cauză simplă nu au ajuns la rezultate mulțumitoare. Este valabil și pentru România.

Motivul este că, la fel ca majoritatea cancerelor, cancerul mamar are cauze multiple. Pentru a înțelege creșterea rapidă a incidenței cancerului mamar în ultimele decenii este esențial să avem în vedere un număr de factori care își aduc simultan contribuția. Astăzi știm multe despre cauzele cancerului mamar, iar vestea bună este că genetica joacă un rol minor și că boala nu afectează persoane la întâmplare. Războiul împotriva cancerului mamar poate fi câștigat.

Riscul apariției cancerului glandei mamare în cursul vieții (a 100 ani) este de 7-10%, iar incidența este in creștere rapidă.

Vârsta medie afectată este reprezentată de decadele IV-VI de viață, fără diferență între cancerul mamar neinvaziv și cel invaziv. După menopauză, incidența acestei neoplazii continuă să crească cu o rată mult mai mică.

În ciuda unei incidențe în creștere, mortalitatea prin cancer al galndei mamare a rămas relativ stabilă de-a lungul ultimelor decade. Aceasta se poate datora:

manifestării bolii printr-o formă evolutivă mai puțin agresivă;

depistării în stadii incipiente a bolii neoplazice, o data cu introducerea de rutină a mamografiei de screening la populația cu risc;

precum și progresele tratamentului specific bolii;

Factorii de risc sunt utili pentru definirea categoriei de paciente care reprezintă risc crescut pentru apariția și dezvoltarea cancerului glandei mamare.

1. Sexul: reprezintă cel mai important factor de risc; cancerul glandei mamare dezvoltându-se într-un raport femei/barbați de 146/1.

2. Vârsta: rata incidenței cancerului mamar crește gradat, de la mai puțin 1/100.000 înaintea vârstei de 25 de ani, pâna la 397/100.000 în jurul vârstei de 80 de ani; vârsta medie în momentul diagnosticului fiind de 57 de ani.

3. Rasa: riscul apariției și dezvoltării cancerului glandei mamare la femeile albe este de 1,2 ori mai mare decât în cazul femeilor africane.

4. Etnicitatea: rata incidenței cancerului glandei mamare prezintă o divergență largă la nivelul diferitelor grupuri etnice. Grupurile din Asia prezintă o incidență mult mai redusă a cancerului glandei mamare, în timp ce grupurile de origine vest-europeană prezinta o incidență mai mare. Studiile efecutate la nivelul populației migratoare au demonstrat creșterea rapidă a incidenței cancerului mamar, la una sau două generații, până la valori ale incidenței întalnită în populația gazdă.

5. Factorii genetici:

a) Riscul familial: orice istoric familial de neoplazie malignă a glandei mamare crește riscul ca rudele de gradul I (în special) să dezvolte cancer mamar.

Rudele de gradul I (mamă, fiică, surori) prezintă un risc care variază în funcție de mai mulți factori, cum ar fi statusul menopauzal (cel premenopauzal) crește riscul și prezența bolii bilaterale.

b) Sindromul cancerului mamar ereditar: sindrom rar, cu transmitere autozonal – dominantă, justifică 5% din cazurile de cancer familial și se asociază cu risc de 50-80% de cancer mamar premenopauzal bilateral. Acest sindrom se corelează în majoritatea cazurilor cu mutații ale genelor supresor tumoral BRCA1 și BRCA2.

6. Factorii endocrini:

Vârsta apariției menarhivei, vârsta de instalare a menopauzei, paritatea, vârsta primei sarcini la termen ce reflecta stimularea prelungită a glandei mamare sub acțiunea estrogenilor, crește riscul apariției si dezvoltarii cancerului glandei mamare.

Menarha precoce (înainte de 12 ani) și menopauza tardivă (dupa 54 de ani) cresc riscul apariției și dezvoltării cancerului mamar de 2 ori comparativ cu menopauza naturală instalată înaintea vârstei de 45 de ani; menopauza precoce, naturală, indusă chirurgical scade acest risc.

Paritatea: deși nuliparitatea crește riscul cancerului mamar, prima sarcină după 35 de ani prezintă un risc chiar mai mare.

Hormonii estrogeni: substituția de hormoniestrogeni postmenopauzal pare să crească riscul apariției și dezvoltarii cancerului mamar cu circa 40%.

Estrogenii influențează riscul de apariție și dezvoltare a cancerului mamar, acționând sinergic cu alți factori reproductivi, prin stimularea proliferică a țesutului glandular mamar.

Proliferarea este corelată cu: accelerarea fazei de promoție a neoplaziei; diminuarea reparării mutațiilor; creșterea numărului de celule care prezintă un risc de degenerare malignă.

Folosirea recentă sau curentă a contraceptivelor orale s-a însoțit de o mică creștere a riscului relativ pentru apariția cancerului glandei mamare.

7. Factorii de mediu: multe studii au încercat să stabilească o corelație între aportul proteinelor animale, al caloriilor totale, al grăsimilor animale, al fibrelor, al microelementelor și riscul apariției cancerului glandei mamare. Corelația cu dieta, obezitatea asociată cu o creștere a frecvenței tumorilor induse de estrogeni cum ar fi cancerul endometrial și al glandei mamare.

Femeile cu status postmenopauzal prezintă niveluir serice mai mari ale estrogenilor provenite din conversia crescută la nivelul țesutului adipos al hormonilor androgeni suprarenali în hormoni estrogeni și cu niveluri serice mai mici ale globulinei care transportă hormonii circulanți, ceea ce duce la o concentratie mai mare a estrogenului liber. Obezitatea poate contribui la creșterea valorii serice a hormonilor estrogeni sintetizați la nivelul țesutului adipos.

8. Consumul de alcool: consumul zilnic al unor cantități de alcool de către femeile cu status premenopauzal se asociază cu nivele serice crescute ale estrogenilor totali și cu bio disponibilitatea acestora. Alcoolul consumat înaintea vârstei de 30 de ani este important în determinarea riscului de cancer mamar la femei.

9. Fumatul: nu pare a crește riscul general pentru apariția cancerului mamar, dar un studiu recent relevă o creștere semnificativă a riscului atunci când femeia tânără începe fumatul în primii 5 ani de la inceperea menarhiei.

10. Iradierea: expunerea la radiații înainte de 40 de ani prin fluoroscopii multiple (în cazul tuberculozei) și la radioterapie (pentru acnee, mastită postpartum, boala Hodgkin) precum și la radiațiile emise printr-un accident nuclear, poate determina apariția și dezvoltarea cancerului mamar după o perioadă de latență de 10-15 ani.

11. Traumatismele mici și repetate

Traumatismele mici și repetate la nivelul glandei mamare, inclusiv intervențiile chirurgicale în antecedente la nivelul parenchimului glandular mamar (numărul de biopsii mamare) reprezintă un factor de risc pentru apariția și dezvoltarea cancerului glandei mamare.

Trebuie ținut minte că obiceiurile alimentare nesănătoase din copilărie cauzează o sinteză excesivă de hormoni sexuali și modificări patologice timpurii la nivelul țesutului mamar, care pregătesc terenul pentru cancerul care poate apărea mulți ani mai târziu. Știm că instalarea pubertății la o vârstă timpurie este un indicator important al riscului crescut, și, de asemenea, știm că există dovezi copleșitoare pentru rolul crucial al hormonilor ovarieni în toate stadiile dezvoltării cancerului mamar.

Toți medicii știu că, cu cât o femeie se maturizează mai repede, acest punct fiind măsurat la vârsta primului ciclu menstrual, cu atât riscul de a dezvolta cancer mamar este mai mare. Atât menarha precoce, cât ți greutatea corporală mai mare sunt indicatori ai unui risc crescut de cancer mamar.

În timpul ultimului secol, debutul menstruației s-a produs la vârste tot mai tinere în societățile vestice. Vârsta medie în Statele Unite ale Americii este la momentul actual de aproximativ 12 ani. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, vârsta medie la care

începea pubertatea în 1840 era 17 ani. Pe parcursul acestei perioade, în care vârsta menrahei a scăzut de la 17 la aproximativ 12 ani în Europa de Vest, a existat și o modificare concomitentă a obiceiurilor alimentare vestice. Acrescut consumul de grăsimi, carbohidrați rafinați, brânzeturi și carne și a scăzut enorm consumul de carbohidrați complexi precum plantele amidonoase.

Studiile moderne asupra fetelor care au adoptat regimuri alimentare vegetariene, caracterizate printr-un consum mai mare de carbohidrați complecși și lipsa cărnii, au arătat că vârsta instalării menrahei a fost mai mare și, așa cum ne-am fi așteptat, acneea a fost redusă semnificativ.

Un consum mai ridicat de alimente de origine animală conduce la un nivel mai ridicat al hormonilor asociați funcției reproductive și creșterii precoce. Cu alte cuvinte, creăm acest cadru ca urmare a obiceiurilor alimentare alimentare incorecte din perioada copilăriei. Cancerul mamar este influențat într-o foarte mare măsură de obiceiurile alimentare pe care le avem când suntem tineri.

II.3. Anatomo-patologie. Clasificare

Există mai multe tipuri de tumori ale sânului. Marea majoritate sunt benigne, ceea ce înseamnă ca nu sunt canceroase. Aceste tumori (umflaturi) sunt deseori cauzate de modificari fibrochistice. Chisturile sunt pungi pline cu fluid. Termenul de fibros se referă la faptul că acesta formează țesutul de legatură sau țesutul cicatrizat. Modificările fibrochistice determină apariția tumorilor și a durerii. Acestea sunt tumori benigne, deci tumori care apar în interiorul sânului, dar nu metastazează. Pe de alta parte, cancerul mamar implică tumorile maligne.

Leziunile maligne ale sânului:

DCIS – Carcinomul ductal în situ. Este cancerul mamar detectat cel mai devreme (prima faza), stadiul 0. Se limiteaza la ducte. Toate femeile cu cancer în acest stadiu se pot vindeca. Cea mai bună metodă pentru a depista DCIS este mamografia.

IDC – Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv). Acest cancer se dezvoltă pe traseul laptelui în duct, sparge peretele ductului și invadează tesutul gras al sânului. De aici se poate întinde și în alte părți ale corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, apărând la aproximativ 80% din cazuri.

LCIS – Carcinomul lobular în situ. O tumoră care nu s-a împrăștiat mai departe de aria în care s-a dezvoltat se numește în situ. Deși nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de îmbolnăvire de cancer mai târziu. Din această cauză, este important pentru o femeie cu LCIS să facă un examen fizic de două sau trei ori pe an. La fel de importantă este și realizarea unei mamografii în fiecare an.

ILC – Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv). Acest cancer se dezvoltă în lobul. El poate metastaza către alte părți ale corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

Leziuni benigne ale sânului:

Cele mai frecvente leziuni benigne ale sânului sunt modificările fibrochistice, tumorile benigne ale sânului și inflamațiile sânului.

Modificările fibrochistice cuprind cele două componente ale sânului – glandulara și stromala. În trecut erau denumite “boală fibrochistică”. Deoarece aceste modificări afectează cel puțin jumătate din toată populația feminină, este mai corect să fie denumite modificări, schimbări, decât boală. Afecțiunile fibrochistice sunt comune femeilor tinere, dar ele pot apărea la orice vârstă. Acestea sunt: fibroza, chisturile, hiperplazia epitelială și adenoza.

Tumorile benigne sunt: fibroadenomul; tumora Pyllodes; papilomul intraductal; tumora cu celule granulare; necroza grasă; iar ca inflamații: mastitele și ectazia ductală.

Aceste afecțiuni benigne, necanceroase, încep cu supurații prin mamelon sau prin porii din partea cafenie a sânului, tumori banale și, mairar, tuberculoză mamară. Aceste boli apar frecvent în perioada reproductivă, de la adolescență și până la menopauză. La vârste tinere pot să apară fibro-adenoame mamare sub formă de tumori mici și moi, descoperite prin palpare, care nu prezintă simptome caracteristice cancerului mamar și se resorb de la sine.

După vârsta de 30 de ani se pot forma tumori necanceroase lichide, mici sau mari cât tot sânul – chisturi mamare – care sunt umplute cu un lichid intercelular, lipsit de foliculină, dar bogat în proteine și ioni de sodiu și potasiu. Uneori, acest chist poate evolua spre faze de cancerizare.

Pericolul evident al malignizării apare din momentul agravării afecțiunii prin secreții sângerânde la nivelul mamelonului, dureri persistente la sânul inflamat care apar înainte de menstruații sau la mijlocul ciclului, ulcerații nevindecabile, înmulțirea nodulilor și apariția unor eczeme pe mamelon.

Fibroadenomul mamar este o tumoră nodulară de dimensiuni mici (cu diametrul de 1-2 cm), dar care poate crește în volum, omogenă, dură, foarte accesibilă palpării, alcătuită din țesut fibros și glandular, care apare mai frecvent la femeile cuprinse între 15 și 30 de ani și se mărește mult în timpul sarcinii și alăptării. Multe dintre aceste feluri de noduli dispar fără tratament în 1-2 ani.

Tumora Phyllodes este un tip mai rar, care se dezvoltă, la fel ca fibroadenomul, din țesut stromal și glandular, diferența dintre ea și fibroadenom rezultând din creșterea accelerată a părții fibroconjunctive, celulele care formează acest țesut putând avea aspecte anormale microscopic. În functie de aspectul acestor celule, ele pot fi benigne, maligne sau cu potențial de malignizare.

Tumora benigna se tratează cu succes chirurgical, prin înlaturarea ei împreună cu țesut sanatos de 2 cm de jur împrejur. Tumora malignă se tratează tot chirurgical, dar cu verificarea marginilor sau prin mamectomie, daca este necesar. Aceste tumori maligne nu raspund la tratamentul hormonal, dar răspund la chimio și radioterapie.

Tumora cu celule granulare apare rar în sân și mai frecvent pe piele și în gură. În majoritatea cazurilor leziunea este benignă, de consistență dură și dimensiuni de 1-2 cm. Fermitatea ridică suspiciunea de cancer, dar biopsia sau puncția poate să facă distincția. Aceasta leziune se tratează chirurgical prin înlăturarea leziunii împreună cu margini cu structura normală, verificate histologic, din țesut sănătos, iar tratamentul este curativ și fără risc pentru cancerul de sân.

Necroza grasă apare atunci când țesutul gras al sânului suferă modificări datorită unor injurii – de exemplu intervenție chirurgicală sau radioterapie. Leziunea devine fermă și, deoarece cancerul de sân este ferm, aceasta nu poate fi diferențiată clinic de cancer. În acest caz, numai biopsia sau excizia chirurgicală pun diagnosticul.

Mastitele sunt infecții care afectează în general sânul femeii care alaptează. Infecția bacteriană se face de la nivelul pielii, determinând atracția celulelor inflamatorii. Celulele inflamatorii eliberează substanțe care luptă împotriva infecției. Acestea dau sânului un aspect edemațiat (umflat), roșu. Sânul este dureros și cald. Mastita se tratează cu antibiotice. Anumite cazuri de mastite sunt însoțite de abcese care trebuie tratate chirurgical.

Ectazia ductală este condiția comună care tinde să afecteze femeile în deceniul al patrulea și al cincilea de viață. Cel mai comun simptom este scurgerea verde sau gri, anormală, la nivelul mamelonului, care devine dureros și roșu. Câteodată țesuturile înconjurătoare ductelor capată un aspect dur, ceea ce duce la confuzii cu cancerul. Aceste condiții pot dispărea cu tratament antibiotic, iar dacă simptomatologia persistă, este necesară îndepărtarea chirurgicală. Papilomul intraductal sunt niște creșteri necanceroase mici în conductele de sân care pot provoca o descărcare biberon sângeroase. Acestea sunt cel mai adesea găsite la femei de 45-50 de ani. Atunci când există mai multe papiloame, riscul de cancer mamar este ușor crescut.

II.4. Depistare și diagnostic

Pentru a se asigura succesul în tratament, este necesară depistarea timpurie. Majoritatea ghidurilor internaționale de prevenție precizează următoarele condiții:

1. Femeile în vârstă de peste 20 de ani trebuie să-și autoexamineze sânii lunar.

2. Femeile între 20 și 39 de ani trebuie să se prezinte la medic pentru examenul clinic al sânilor la fiecare 3 ani.

3. Femeile de peste 40 de ani trebuie să se prezinte anual la examenul clinic, iar la orice suspiciune și ținând seamă de indicația medicului să efectueze mamografia.

4. Femeile de peste 50 de ani, în afară examenului clinic medical anual al sânului, trebuie să efectueze anual examenul mamografic.

Împreună aceste metode oferă șansa unui diagnostic timpuriu și a vindecării.

Mamografia este singură metodă eficientă de screening, atâta timp cât poate depista cancerul cu câțiva ani înainte că semnele și simptomele să devină evidente pentru medic și pentru pacient.

Mamografia este o radiografiere cu raze X a sânului. Ea poate fi folosită pentru a diagnostica boală de sân la femeia care are deja simptome, spre deosebire de screening, când se folosește pentru a descoperi boală în rândul femeilor asimptomatice (aparent nu au boală).

Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a sânilor femeilor asimptomatice, cu scopul de a detectă cancerul când este cu dimensiuni mici, greu de sesizat, atât la autocontrol, cât și de către medic. Detecția timpurie asigură succesul tratamentului. De obicei mamografia se realizează pentru ambii sâni în două poziții (câte 2 radiografii) pentru fiecare sân. Pentru anumite paciente este nevoie de filme suplimentare pentru a include mai mult țesut sau pentru a detalia imaginea.

Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate să fie negativ, ceea ce înseamnă că nu sunt modificări sugestive dar că pot există modificări benigne – fibroadenoame, chisturi, leziuni benigne care trebuie urmărite; de asemenea, el poate semnala leziuni maligne (cancere) de dimensiuni mici care să sugereze fie o intervenție chirurgicală cu examen biopsic intraoperator, fie o puncție biopsie pentru precizarea diagnosticului.

II.5. Simptomatologie. Examinări clinice și paraclinice

Cel mai comun semn de cancer de sân este apariția unui nodul sau a unei tumori noi în sân. Când aceasta este nedureroasă, dură și neregulată, este foarte probabil să fie cancer. Dar tumorile canceroase pot fi și rotunde, elastice și regulate.

Există totuși în proporție de până la 10%, și paciente care au durere în sân dar fără o masă tumorală palpabilă. Ceea ce este important este că atunci când apare ceva neobișnuit în sân se merge la medic.

Alte semne ale cancerului de sân pot fi:

modificarile persistente ale sânului, precum: îngroșarea tegumentului (pielii), tumefacția unei părți a sânului, iritația sau retracția tegumentului; ulcerația sânului;

durerea la nivelul mamelonului sau retracția acestuia;

eritemul (înroșirea), scarificarea sau eczematizarea mamelonului;

scurgerile sau secrețiile mamelonare, diferite de laptele matern;

adenopatia axilară uni sau bilaterală;

adenopatia supraclaviculară;

edemul brațului.

Examinări clinice și paraclinice:

Examinarea clinică a sânului trebuie efectuată de către medic sau, acolo unde nu exista medic, de către asistenta medicală, în fiecare an pentru femeile de peste 40 de ani. Între 20 si 30 de ani, examenul clinic se efectuează de către medic o dată la 3 ani.

El constă într-o inspecție a sânilor și a regiunilor învecinate în ceea ce privește forma, mărimea, culoarea sau orice modificare anormală. Apoi urmează examenul palpator al sânului și al ariilor ganglionare axilare și supraclaviculare. Examinarea se face fie în poziție verticală, fie în poziție orizontală.

Pe lângă mamografie și screening se mai pot efectua și alte examinări imagistice:

mamografia digitală – diferenta fata de cea standard consta în modul de stocare a imaginii. Aceasta nu se realizeaza pe film, ci electronic, fiind vizualizata pe un monitor de computer si putând fi trimisă la distanță;

mamografia stereotaxică – presupune compunerea imaginii bidi-mensionale cu ajutorul computerului și permite efectuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile;

ecografia sânului – efectuată cu ajutorul ultrasunetelor, pentru diferențierea leziunilor solide de cele lichidiene, pentru detecția și evacuarea chisturilor și pentru examenul sânilor la femeile cu sânii denși;

ductografia – utilizată pentru detecția leziunilor la nivelul mame-lonului sau canalelor galactofore cu ajutorul unei substanțe de contrast;

scintigrafia sânilor, bazata pe injectarea intravenoasa a unei substanțe de contrast radioactive (Technetiu SestaMIBI), care se fixează preferențial – metoda mai puțin sensibilă ca mamografia;

tomografia cu emisie de pozitroni, bazată pe injectarea unei mici cantități de substanță de contrast FDG (fluorodeoxiglucoza), care este metabolizată de celule, mai ales în cele active, de exemplu în cele canceroase, asemenea zahărului;

tomografia computerizată, mai puțin utilă pentru diagnosticul cancerului mamar dar folosită pentru determinarea extensiei bolii.

II.6. Stadiile cancerului de sân

După stabilirea diagnosticului de cancer, urmează pasul al doilea: stabilirea extensiei bolii, adică a diseminării neoplazice. Această etapă este foarte importantă, deoarece tratamentul propus și recomandarile pentru recuperare depind de stadiul neoplasmului. Există mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului. Sistemul de stadializare utilizat la noi în țară este cel al UICC (Uniunea Internațională de Luptă contra Cancerului), cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea mai frecvent utilizată stadializare pentru cancerul mamar. Sistemul de stadializare TNM ofera trei noțiuni cheie :

Litera T, urmata de un număr de la 0 la 4, descrie dimensiunea tumorii și diseminarea la tegument sau la peretele toracic subiacent sânului. Un număr mare înseamnă o tumoră mai mare și/sau extinsă la țesuturile adiacente sânului.

Litera N, urmată de un număr de la 0 la 3, indică daca neoplasmul a diseminat în ganglionii limfatici din apropierea sânului sau dacă nodulii afectați sunt fixați pe alte structuri din regiunea axilară (din zona subrațului).

Litera M, urmată de 0 sau 1, indică dacă tumora canceroasă a diseminat (metastazat) în alte organe ale organismului sau în alți ganglioni limfatici care nu sunt situați în apropierea sânului.

Pentru a face această informație mai clară, descrierile TNM pot fi grupate într-un set de stadii mai simplu, notate de la 0 la 4.

În general, cu cât stadiul este mai mic, cu atât cancerul a diseminat mai puțin. Un stadiu mai mare, precum stadiul IV, înseamnă un cancer mult mai serios diseminat în alte organe.

După ce va vedea rezultatele testelor, medicul va spune stadiul bolii.

II.7. Tratament profilactic

O modalitate de prevenire ar fi autoexaminarea sânilor.

Pentru familiarizarea cu aspectul normal și consistența sânilor, autoexaminarea trebuie efectuată lunar. E important ca examenul să se facă aproximativ în aceeași zi a fiecărei luni. Dacă femeia se află în perioada menstruației, examinarea se face în ultima zi a menstrei, când sânii sunt mai puțin sensibili la palpare și mai puțin tumefiati. În caz de sarcină sau menopauză, se alege o zi la întâmplare, de exemplu prima zi din lună, în care se va face examinarea. Primii trei pași se concentrează asupra modificărilor vizibile în forma și conturul sânilor:

În România, Institutul Oncologic recomandă prin cabinetele de prevenție:

pentru femeile de 40-45 de ani, autoexaminarea lunară a sânilor, examinarea clincă anuală a sânilor și mamografia la 3 ani;

pentru femeile de 45-50 de ani, autoexaminarea lunară a sânilor, controlul anual de către medic și efectuarea unei mamografii de screening la fiecare 2 ani.

pentru femeile peste 50 de ani, autoexaminarea lunară, examinarea anuală de către medic și mamografii anuale.

II.8. Tratament chirurgical

Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de intervenție chirurgicală. Scopul chirurgiei este să îndeparteze cât mai mult posibil din tumora malignă. Chirurgia se poate asocia cu alte terapii, precum chimioterapia, hormonoterapia sau radioterapia.

De asemenea, proba biopsica stabilește gradul tumoral. Acestea ajută la stabilirea prognosticului pacientei, deoarece cancerele cu un aspect asemănător țesutului mamar normal tind să crească și să disemineze mult mai lent. În general, un grad scazut înseamnă un cancer cu o creștere lentă, în timp ce un grad mai înalt înseamnă un cancer cu o creștere mai rapidă. Gradele sunt notate de la 1 la 4, 4 însemnând creștere rapidă. Eșantionul biopsic poate fi testat și din punctul de vedere al receptorilor hormonali, precum cei pentru estrogen și progesteron. Dacă deține receptori pentru acești hormoni, este desemnat ca ER-pozitiv sau PR-pozitiv. Astfel de neoplasme (cancere) tind să aibă un prognostic mai bun decât cele fără acești receptori și probabil că vor răspunde mult mai bine la terapia hormonală.

Intervenția chirurgicală poate fi practicată, de asemenea, cu scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilară (disecție axilară), de a restabili un aspect cosmetic – mai aproape de normal (chirurgie reconstructivă) – și cu scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat. Mai jos sunt prezentate câteva dintre cele mai uzuale tipuri de intervenții chirurgicale.

Lumpectomia: îndepartarea numai a formațiunii tumorale împreună cu o zona de țesut sănătos adiacent. Aproape totdeauna este urmată de șase saptamâni de radioterapie.

Mastectomia parțială: îndepărtarea a mai mult de un sfert din sân. De obicei, după această operație se administrează radioterapie externă pe o durată de șase săptămâni. Pentru majoritatea femeilor, lumpectomia și mastectomia parțială sunt la fel de eficiente ca și mastectomia propriu-zisă. Nu există nici o diferență în ratele de supraviețuire la pacientele tratate prin una sau prin alta dintre aceste proceduri. Alți factori pot influența alegerea celui mai bun procedeu chirurgical.

Mastectomia simplă sau totală: în această intervenție chirurgicală se îndepărtează întregul sân, dar fără ganglionii limfatici axilari sau țesutul muscular subiacent sânului. Mastectomia radicală modificată: îndepărtarea întregului sân și a unor ganglioni limfatici din zona axilară.

Mastectomia radicală: extirparea extensivă a sânului, ganglionilor limfatici și a musculaturii peretelui toracic. Astăzi această intervenție se practică rar, deoarece mastectomia radicală modificată s-a dovedit la fel de eficace, dar cu o mutilare redusă și efecte secundare mai puține.

Capitolul III. Metoda de îngrijire a pacientelor cu cancer de sân
III.1. Elaborarea planului de nursing

Pregătirea pacientei pentru diagnostic:

Impactul diagnosticului de cancer este foarte mare asupra psihicului pacientei;

Asistenta medicală are un rol foarte important și anume de a încuraja și a face mai facilă comunicarea dintre pacientă și medicul curant;

Este foarte important ca pacientei să i se câștige increderea, iar participarea afectivă și efectivă a pacientei să fie optimă;

Ea trebuie să fie antrenată să se implice activ în tratamentul bolii sale;

Pacientei trebuie să i se dea posibilitatea de decizie pentru a obține rezultate mai bune și a-i crește moralul;

Sunt foarte importante următoarele elemente:

Încurajarea pacientei de a pune întrebări referitoare la boala ei;

Se vor aduce la cunoștința pacientei acele informații pe care aceasta le solicită și nu cele pe care le crede necesare asistenta medicală;

Asistenta medicală se va asigura că pacienta a înțeles corect informațiile primite;

parte esențială din educația pacientei constă în obținerea suportului familial;

Familia – să fie direct implicată in această activitate deoarece membrii ei beneficiază de o mai mare încredere din partea pacientei;

Psihic pacienta percepe boala ca pe un fenomen organic, care îl scapă de sub control.

Aspecte benefice ale implicării pacientei în decizia terapeutică:

Reinstaurează și consolidează sentimentul de autonomie;

Ameliorează confortul psihic;

Încurajează complianța la tratament;

Crește încrederea în eficacitatea tratamentului;

Facilitează decizia clincă;

Respectă principiile autonomiei individului;

Inconveniențe ale implicării pacientei în decizia terapeutică:

Amplifică sentimentul de angoasă;

Diminuă încrederea în echipa medicală;

Declanșează un sentiment de regret, conducând la percepția tratamentului ca pe o „alegere gresită”;

Este o atitudine solicitantă pentru pacientă;

Ridică suspiciuni asupra profesionalismului personalului medical.

Pregătirea pacientei pentru intervenția chirurgicală: asistenta se va asigura că pacienta a înțeles natura intervenției chirurgicale și importanța ei pentru tratamentul și evoluția bolii; pacienta va fi intrebată despre antecedentelei ei chirurgicale: ele pot fi folosite pentru acceptarea acestei terapii; asistenta medicală îi va descrie toate manifestările evolutive și subiective care pot să apară inaintea și după intervenția chirurgicală; este indicat ca pacienta să fie prvenită despre eventualele dureri și localizarea acestora; de asemenea, pacientei i se vor expune toate posibilele efecte secundare care pot să apară în perioada postoperatorie (disfagie, frison, durere, greață, etc)

Diagnosticul de nursing preoperator are la bază anamneza ce include totalitatea reacțiilor pacientei la diagnostic și capacitatea sau modul de a le face față și încercarea de a le depăși.

Are la bază următoarele cauze:

Deficit de cunoștințe despre cancerul de sân și ce tratament are de urmat, posibilitatea alegerii tratamentului;

Anxietate, tristețe, frica de moarte legată de diagnosticul de cancer;

Frica legată de tratamentul specific, mai ales de chimioterapie și intervenție chirurgicală, schimbarea imaginii de sine ori o posibilă moarte;

Riscul pentru ineficacitatea de a face față (individual sau familiar) legat de diagnosticul de cancer de sân și asociat cu tratamentul ales;

Decizia de a se opune tratamentului ales, în primă fază negarea bolii și mai apoi posibilitatea de a renunța sau continua lupta împotriva bolii.

Diagnosticul nursing postoperator se bazează pe următoarele cauze:

Durere acută legată de actul chirurgical;

Plagă (deteriorarea integrității pielii) datorată actului chirurgical;

Riscul pentru infecție legat de plaga chirurgicală și prezența tubului de dren;

Alterarea imaginii de sine legată de pierderea sau alterarea sânului după intervenția chirurgicală;

Risc pentru scăderea adaptării legată de diagnosticul de cancer, tratament chirurgical, frica de moarte;

Deficit de autoîngrijire legată de imobilitatea parțială a membrului superior din partea operată;

Tulburări de percepție senzorială legată de senzația în brațul afectat sau peretele toracic;

Risc pentru disfuncție sexuală legată de pierderea unei părți a corpului, schimbarea propriei imagini și frica pentru răspunsul partenerului;

Deficit de cunoștințe: exerciții cu brațul pentru redobândirea mobilității membrului superior afectat;

Deficit de cunoștințe: îngrijirea mâinii și brațului după limfadenectomie axilară;

Potențiale complicații: limfedemul; hematomul și infecția.

Obiective:

Obiectivul major pentru pacient este creșterea cunoștințelor despre boală și tratament, reducerea pre și postoperatorie a fricii, anxietății și stresului emoțional, îmbunătățirea aptitudinii de a lua decizii, managementul durerii, menținerea integrității pielii, îmbunătățirea conceptului de sine, îmbunătățirea funcției sexuale și lipsa complicațiilor.

3.2. Îngrijirea pacientelor cu cancer de sân

Alegerea terapiei depinde de:

Stadiul bolii; statusul pacientei; acceptarea de către aceasta a planului terapeutic;

Tratamentul complex citostatic, radiant, chirurgical, hormonal se asociază in funcție de regimurile terapeutice folosite curent;

cazul pacientei respective este prezentat comisiei oncologice de indicație terapeutică care este alcătuită din specialiști in tratamentul cancerului: oncolog medical, chirurg, radioterapeut ce fac recomandări referitoare la tratametul optim al afecțiunii maligne la pacienta prezentată;

Rolul nursing-ului în tratamentul chirurgical oncologic:

pacientele supuse unor astfel de proceduri necesită o ingrijire preoperatorie complexă;

nursa este cea care va da toate informațiile solicitate de pacientă privitoare la: tipul intervenției chirurgicale decise de medicul chirurg; la consecințele acesteia; ea va informa medicul chirurg asupra problemelor fiziologice și patologice ale pacientei; va comunica acestuia starea biologică a pacientei; administra medicația recomandată de medic pentru reechilibrarea pacientei;

în preoperator, nursa este cea care va recolta probe de sânge de la pacientă pentru a i se determina grupa de sânge; ea se va asigura ca există rezerve de sânge izo grup izo Rh;

în perioada postoperatorie, nursa va supraveghea atent bolnava; îi va urmări semnele vitale; va informa medicul chirurg și pe cel de terapie intensivă dacă apar modificări ale acestora;

Rolul nursing-ului în tratamentul radiant:

Și pentru tratamentul radioterapic este necesară informarea pacientei in ceea ce privește efectele secundare.

Tegumente:

Menținerea pielii uscate, utilizarea de săpunuri blânde, evitarea frecării și a extremelor in temperatura apei;

Purtarea de imbrăcăminte de bumbac, evitarea frecării în zona iradiată;

Protejarea pielii la expunere la lumină solară directă sau evitarea temperaturii extreme;

Evitarea pudrelor si loțiunilor comerciale;

Cremele protectoare (conținând elemente protectoare)

Rolul nursing-ului in chimioterapie:

Asistenta medicală are un rol foarte important în informarea pacientei și familiei sale despre chimioterapie si efectele secundare ale acesteia;

Nursa trebuie să demonstreze îndemânare în administrarea chimioterapiei, dar și pricepere în informarea pacientelor anxioase, pentru a prevenii problemele legate de acest tip de tratament; pentru aceasta, asistenta trebuie să cunoască efectele secundare ale citostaticelor și tratamentul acestora;

în caz de depresie medulară – pacienta va fi informată de asistentă asupra modalitățile de autoingrijire pentru prevenirea complicațiilor: spălarea repetată a mâinilor, igiena personală riguroasă, evitarea utilizării aspirinei și derivatelor, semnalarea promptă a febrei, frisoanelor, sângerărilor nazale, a scaunelor modificate;

Grețurile si vărsăturile: cele mai obișnuite efecte secundare ale terapie cu citostatice ce pot apărea in cursul tratametului sau la câteva ore de la aceasta;

se impune administrarea de antiemetice, antihistaminice, corticosteroizi;

se impune de asemena minimalizarea unor stimuli ca: zgomot, lumină, mirosuri, anumite mâncăruri;

Este necesară instruirea pacientei asupra unor tehnici de relaxare înainte de începera chimioterapiei; se va administra o dietă ușoară plăcută ce permite pacientelor un somn liniștit;

Stomatitele: se manifestă prin eritem , uscăciune, alterarea gustului, ulcerații dureroase, infecții cu candida; pacienta este incapabilă să înghită, să vorbească, are durere persistentă, este vulnerabilă la infecții, mai ales dacă stomatita se asociază cu neutropenia; acestea pot apărea la 5-7 zile de la administrarea unor citostatice precum metotrexatul, 5-fluoroulacilul, bleomicina;

Alopecia: chimioterapia induce alopecia, acesta fiind unul dintre efectele secundare cele mai nedorite de pacientă; poate apărea după administrarea de ciclofosfamidă, antracicline, taxani; acest efect apare la 2-4 săptămâni de la administrarea citostaticului și se corelează cu doza de citostatic;

Bolnava trebuie să evite tratamentele chimice (coloranți, șampoane dure, ondulare), temperaturi extreme (soare, frig, uscătoare de păr).

Pregătirea pacientei pentru diagnostic:

Impactul diagnosticului de cancer este foarte mare asupra psihicului pacientei;

Nursa are un rol foarte important și anume de a încuraja și a face mai facilă comunicarea dintre pacientă si medicul curant;

Este foarte important ca pacientei să i se câștige increderea, iar participarea afectivă si efectivă a pacientei să fie optimă;

Ea trebuie să fie antrenată să se implice activ în tratamentul bolii sale;

Pacientei trebuie să i se dea posibilitatea de decizie pentru a obține rezultate mai bune și a-i crește moralul;

Sunt foarte importante următoarele elemente:

Încurajarea pacientei de a pune intrebări referitoare la boala ei;

Se vor aduce la cunoștința pacientei acele informații pe care aceasta le

solicită si nu cele pe care le crede necesare nursa;

Nursa se va asigura ca pacienta a ințeles corect informațiile primite;

O parte esențială din educația pacientei constă în obținerea suportului familial;

Familia – să fie direct implicată in această activitate deoarece membrii ei beneficiază de o mai mare incredere din partea paciente.

Psihic pacienta percepe boala ca pe un fenomen organic, care il scapă de sub control.

Aspecte benefice ale implicării pacientei în decizia terapeutică:

Reinstaurează si consolidează sentimentul de autonomie;

Ameliorează confortul psihic;

Incurajează complianța la tratament;

Crește increderea in eficacitatea tratamentului;

Facilitează decizia clincă;

Respectă principiile autonomiei individului.

Inconveniente ale implicării pacientei in decizia terapeutică:

Amplifică sentimentul de angoasă;

Diminuă încrederea în echipa medicală;

Declanșează un sentiment de regret, conducând la percepția tratamentului ca pe o „alegere gresită”;

Este o atitudine solicitantă pentru pacientă;

Ridică suspiciuni asupra profesionalismului personalului medical;

Pregătirea pacientei pentru intervenția chirurgicală:

Nursa se va asigura că pacienta a înțeles natura intervenției chirurgicale și importanța ei pentru tratamentul și evoluția bolii;

Pacienta va fi întrebată despre antecedentelei ei chirurgicale: ele pot fi folosite pentru acceptarea acestei terapii;

Nursa îi va descrie toate manifestările evolutive și subiective care pot să apară înaintea și după intervenția chirurgicală;

Este indicat ca pacienta să fie prevenită despre eventualele dureri și localizarea acestora;

De asemenea, pacientei i se vor expune toate posibilele efecte secundare care pot să apară în perioada postoperatorie (disfagie, frison, durere, greață, etc).

Pregătirea pacientei pentru chimioterapie și hormonoterapie

Tratamentul citostatic și hormonoterapia poate conduce la apariția unor efecte secundare, imediate și tardive.

Grețurile și vărsăturile sunt frecvent asociate chimioterapiei și pot fi prevenite prin administrarea din timp a antiemeticelor.

Nursa trebuie să se asigure că a informat pacienta asupra:

Orarului de administrare a medicamentelor;

Tipului și denumirile chimioterapicelor ce urmează a fi administrate;

Efectelor nedorite imediate și tardive ale medicației;

Nursa va verifica dacă au fost efectuate următoarele manopere:

Recoltarea de sânge pentru hemoleucograma completă, necesară monitorizării efectelor medulo-toxice ale medicatiei citostatice;

Determinarea creatininei sanguine pentru evaluarea funcției renale; modificarea nivelului acesteia poate impune ajustarea dozelor de medicamente citostatice;

S-au admnistrat antiemeticele prescrise de medicul curant în dozele corespunzătoare;

S-a creat un mediu calm și de înțelegere în jurul pacientei;

S-au folosit căile de aministrare a medicației agreate de pacientă (se va evita, pe cât posibil, calea injectabilă dacă pacienta nu o agreează);

În cazul existenței durerilor s-a administrat medicația antalgică prescrisă de medicul curant în dozele și la orele recomandate de acesta;

Nursa va învăța pacienta să consume biscuiți uscați și băuturi carbogazoase care sacd senzația de greață;

Îi va recomanda alimente puțin condimentate, bogate in hidrați de carbon și cu un conținut minim de grăsimi;

Este foarte important să prevină, în primele ore de la administrarera

chimioterapiei, contactul pacientei cu mirosuri alimentare, cu parfumuri sau deodorante care accentuează senzația de greață și vărsăturile;

Pacienta va fi avizată asupra posibilității ca vărsăturile să persiste și acasă de-a lungul unui interval de câteva zile;

Un efect secundar mult mai grav este reacția de tip alergic, care apare cel mai frecvent după administrarea celui de-al doilea ciclu de chimioterapie.

Simptomatologia:

Îmbracă forme variate de la febră, frison, urticarie, până la HTA și șoc

anafilactic;

Primele manifestări enumerate sunt tratate prin administrare de antihistaminice;

Șocul anafilactic se cinstituie într-o mare urgență și necesita administrare de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos și eventual, adrenalină.

Pregătirea pacientei pentru radioterapie

Nursa se va asigura că:

Pacienta a înțeles această metodă terapeutică și importanța ei pentru

evoluția bolii;

Va informa pacienta asupra eventualelor efecte secundare ale acesteia

Un aspect foarte important este impactul aparaturii de iradiere (ca volum și tehnică) asupra bolnavei;

Nursa va pregăti psihic pacienta pentru acest contact;

Este obligatoriu ca pacienta să fie informată că va ramâne singură în sala de radioterapie pe durata administrării dozei de radiații, dar va fi supravegheată permanenet de catre medicul radioterapeut printr-un circuit inchis de televiziune;

Pacientele vor fi de asemena avizate că administrarea radiațiilor nu se însoțesc de durere, iar eventualele senzații de arsură nu își au cauza în acest tratament.

Mastectomia poate fi urmată de reconstrucție imediată sau ulterioară.

1. Pregătirea fizică și psihică a pacientei

2. Pregătire generală: A. Bilanț clinic

B. Bilanț paraclinic

3.Pregătirea pentru operație (sau îngrijiri preoperatorii)

Scop:

Pregătirea pacientei înaintea intervenției chirurgicale este un element major de prevenire a infecțiilor postoperatorii. De ea depinde reușita operației și evoluția postoperatorie;

Neutralizarea surselor de suprainfecție care au originea: la nivelul pielii (incizie): la distanță (naso-faringian și vezică urinară);

Reducerea posibilităților de contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice;

Depistarea și semnalarea unor leziuni cutanate, infecții ORL sau urinare recente ori vindecate paraziți externi, posibilități de alergie;

Pregătirea fizică și psihică a pacientei

Pacientelor ajunse la secția de chirurgie trebuie să li se asigure confort fizic și psihic.

Pacientele internate sunt agitate, speriate, inhibate de teama intervenției chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte.

Asistenta medicală are obligația ca prin atitudinea și comportamentul ei să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacienta înainte de operație: să o ajute să-și exprime gândurile, grijile, teama; să îi insufle încredere în echipa operatorie; să îi explice ce se va întâmpla cu ea în timpul transportului și în sala de operație, în preanestezie, cum va fi așezată la masa de operație, când va părăsi patul, când va primi vizite; să o asigure că va fi însoțită și ajutată.

Asistenta medicală trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranță și promptitudine la solicitările tuturor pacienților, încât aceștia să capete încredere.

Pregătirea generală a pacientei

Bilanțul clinic: Asistenta medicală, printr-o observație clinică justă și susținută asupra pacientei are obligația: să observe și să consemneze aspectul general al pacientei, înălțimea și greutatea sa (obezitatea și cașexia), vârsta aparentă și reală, aspectul pielii (ne ajută să cunoaștem starea de hidratare sau deshidratare a organismului), ținuta, faciesul, mersul, starea psihică; să urmărească, atent și sistematic, necesitățile pacientei și manifestările de dependență generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poată stabili obiective evaluabile pentru o îngrijire pertinentă și de calitate; să ia cunoștință de situația globală în care se află pacienta și, într-o manieră selectivă, să remarce detaliile importante, schimbările care apar în evoluția lui și utile pentru explorarea preoperatorie; să culeagă date din diverse surse: foaia de observație, foaia de temperatură, familia pacientei, ceilalți membri ai echipei de îngrijire, însă principala sursă rămâne pacienta. Culegerea datelor să se facă cu mare atenție și minuțiozitate, pentru a nu scăpa problemele importante și pentru a se face o evaluare corectă a lor.

B. Bilanțul paraclinic: – completează examenul clinic; permite o apreciere exactă a stării viitoarei operate; rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul și corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice și patologice sau au pregătit bolnava pentru investigație.

Pregătirea preoperatorie sau îngrijirile preoperatorii:

În ziua precedentă: repaus; regimul alimentar să fie ușor digerabil și cu consum de lichide pentru menținerea tensiunii arteriale, dezintoxicarea și mărirea diurezei, diminuarea setei și acidozei postoperatorii.

Alte pregătiri pentru intervenție: antibioterapice când se anticipează apariția unei infecții postoperatorii; spălătura gastrică în intervenții laborioase pe stomac.

În seara zilei precendente: pregătirea pielii: se face baia generală, la duș (după clisma evacuatoare): spălatul părului, toaleta buco-dentară, toaleta nasului; se verifică regiunea inghinală, ombilicul, axilele, unghiile (scurte, fără lac de unhii), picioarele, spațiile interdigitale. Cu un aparat de ras propriu se rade părul cât mai larg în funcție de zonă, cât mai aproape de momentul intervenției pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul escoriațiilor cutanate și se badijonează cu un antiseptic regiunea rasă, aplicând apoi pansament antiseptic uscat (în unele cazuri se pot folosi creme depilatoare).

Pregătirea tubului digestiv: clismă evacuatoare (cu excepția intervențiilor pe colon), nu se dau purgative – se face duș după clismă; alimentație lejeră: supă de legume, băuturi dulci sau alcaline.

În ziua intervenției bolnava nu mai bea, se face eventual o clismă cu 4 ore înaintea intervenției, se îndepărtează bijuteriile, se îndepărtează proteza dentară care se păstrează în cana cu apă, se rebadijonează cu un antiseptic colorat regiunea rasă. Se îmbracă pacienta cu lenjerie curată; se pregătesc documentele: foaia de observație, analize, radiografii, care vor însoți pacienta.

Transportul bolnavei în sala de operație: se face numai însoțită de asistenta medicală, care are obligația să predea pacienta asistentei de anestezie împreună cu toată documentația și alte observații survenite ulterior și foarte importante pentru intervenția chirurgicală. Transportul se face cu un brancard, pat rulant, cărucior în funcție de boală și bolnav. Bolnava trebuie așezat confortabil și acoperit .

În sala de preanestezie: se verifică regiunea rasă și se notează eventualele escoriații (eczeme, intertrigo etc.); se verifică starea de curățenie: regiunea inghinală, ombilicul, axilele, spațiile interdigitale, unghiile; se verifică dacă s-a îndepărtat proteza dentară; se pregătesc zonele pentru perfuzie prin badijonarea cu antiseptice colorate; instalarea sondei urinare " a Demeure" (sau după caz, se golește vezica urinară) de către asistenta de sală, după spălatul chirurgical al mâinilor, îmbrăcatul cu echipament steril, câmp steril în zona genito – urinară.

În sala de operație se execută ultima parte a pregătirii pacientei: se instalează și se fixează pacienta pe masa de operație, monitorizarea funcțiilor vitale, obținerea unui abord venos (branulă, cateter) în funcție de intervenție și de pacient, pregătirea câmpului operator, badijonarea cu alcool și curățirea pielii de antisepticul anterior; badijonarea cu tinctură de iod (sau alt antiseptic colorat) se face începând cu linia de incizie, de la centru către periferie și se termină cu zonele septice.

– ajută la instalarea câmpului steril textil (acesta este rolul medicului, dar poate fi și rol delegat pentru asistenta medicală).

Supravegherea postoperatorie a bolnavei începe din momentul terminării intervenției chirurgicale, înainte ca pacienta să fie transportată în salon; din acest moment devine obiectul unei atenții constante până la părăsirea spitalului. În general, bolnava este adusă în salon însoțit de medicul anestezist și de asistenta de anestezie, care va urmări respirația și modul în care este transportat și așezat în pat; transportul se face cu patul rulant sau cu căruciorul. Bolnava va fi acoperit pentru a fi ferit de curenți de aer sau schimbări de temperatură.

Asistenta medicală care o însoțește se va asigura că bolnava stă comod, este în siguranță și că tubulatura prezentă (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimată. Poziția pe cărucior este de decubit dorsal, cu capul într-o parte pentru a nu-și înghiți eventualele vomismente. În timpul transportului asistenta medicală va urmări: aspectul feței (cianoza), respirația, pulsul, perfuzia.

Instalarea bolnavei se face într-o cameră cu mobilier redus și ușor lavabil, care va fi curată, bine aerisită, liniștită, în semiobscuritate, cu temperatura de 18-20°C (căldura excesivă deshidratează și favorizează hipotermia), prevăzută cu instalații do oxigen montate în perete, cu prize în stare de funcționare și cu aparatură pentru aspirație.

Complicații potențiale postoperator:

Infecția, hematom, limfedem, parestezie, durere în axilă și braț;

Mobilitate redusă a brațului;

Intervenții postoperatorii:

Îndepărtarea bandajelor și evaluarea plăgii pentru a se depista eriteme, edeme, miros, scurgere; bandajul inițial poate fi bandaj cu leucoplast sau bandaj oclusiv înfășurat; de obicei se îndepărtează în primele 24 de ore; incizia poate rămâne descoperită pentru a se aerisi;

Se menține sonda de drenaj în rană: se poate evacua 100-200 ml drenaj serosanguin în primele 24 ore; dacă este sângeros sau excesiv trebuie anunțat medicul imediat;

Se examinează brațul de pe partea afectată pentru a se vedea edemele, eritemele, și combaterea durererii. Se face educarea pacientei cu privire la îngrijirea drenării, exerciții, rezultate;

Pacientele cu mastectomie pot avea bandaj elastic care trebuie să stea comod și nu strâns pentru a nu împiedica respirația;

Îngrijirea mâinii și a brațului pentru a preveni limfedemul și infecțiile:

După o mastectomie cu disecție axilară, brațul se poate tumefia pentru că s-au excizat nodulii limfatici și vasele cu care erau conectate. Circulația fluidului limfatic este încetinită îngreunând încercările corpului de a preveni infecțiile.

Precauții special luate de către pacientă pentru a preveni limfedemul și infecțiile:

Se vor evita arsurile datorate gătitului sau fumatului; se vor evita arsurile

solare;

Injecțiile, vaccinările, măsurările se fac pe celălalt braț dacă este posibil;

Se va folosi lama electrică cu cap îngust pentru a se rade sub axilă pentru

a reduce riscul de zgârieturi;

Greutățile se vor căra cu celălalt braț;

Nu se vor tăia niciodată pielițele de la unghii, se va folosi cremă de mâini

si loțiune ca inlocuitor;

Ceasul si bijuteriile vor fi purtate lejer dacă sunt puse totuși pe acesta;

Se vor purta mănuși protectoare când se folosesc detergenți puternici;

Se vor evita manșetele elastice la bluze și pijamale;

În afară de ingrijirea postoperatorie se indică următoarele îngrijiri nursing:

Creșterea mobilității brațului afectat:

Se încurajează flexarea și intinderea incheieturii mâinii și a cotului;

Se încurajează și folosirea brațului pentru spălarea pe față, pieptănarea părului, rujare sau spălare pe dinți;

Pacienta trebuie să evite abducția, inițial, pentru a ajuta la prevenirea formațiunii seroase;

Se sprijină brațul cu un bandaj trecut ca sprijin, pentru a preveni abducția brațului;

Se instruiește și se recomandă exercițiile fizice necesare care se pot face atunci când este permis.

Exerciții pentru recuperarea pacientei după operația de mastectomie:

Semenele și simptomele de infecție s-ar pueta să nu fie evidente în manifestare la pacientele mai in etate. Se vor evalua pacientele pentru schimbări ale stării metale și incontinență urinară.

Drenajul limfatic:

Se va instrui pacienta despre potențiala problemă a limfedemului – sunt susceptibile ca risc pacientele care suferă desecția nodulului axilei cu terapie cu radiații ale axilei;

Brațul afectat va fi ridicat pe perne, deasupra nivelului inimii și mâna deasupra cotului pentru a face ca gravitația să dreneze fluidul;

Pacienta va fi invățată să-și maseze brațul afectat dacă se prescrie creșterea circulațieie și descreșterea edemului; tratamentul pentru limfedem sever poate include și aplicarea bandajului elastic și/sau compresia pneumatică.

Educarea pacientei și a familiei:

Se va sfătui pacienta să sune chirurgul în caz de infecție, durere crescută sau edem pe braț;

Se va asigura că pacienta știe când este programată la control la medical chirurg;

Se va sublinia importanța mamografiei anuale, examinări clinice ale sânului si autoexaminarea sânilor lunar;

Familia să o sprijine și mai ales să o susțină moral.

La externare asistenta medicală se folosește de ocazie pentru a explică cum trebuie îngrijită cicatricea. Pentru a preveni iritația , bolnava poate purta în continuare un pansament ușor. Nu este recomandată folosirea loțiunilor și unguentelor la acest nivel, iar utilizarea deodorantelor la nivelul axilei de partea afectată trebuie amânată până la vindecarea completă a plăgii. Cu toate că edemul și roșeața cicatricii reprezintă un fenomen normal în primele săptămâni postoperator, fenomenele celsiene pericicatriceale arată o infecție și trebuie anunțat chirurgul. Înainte de externare asistenta medicală trebuie să ceară unui membru al familiei să aducă bolnavei, spre probă, un sutien care să nu fie strîmt, să nu aibă întărituri și în care să fie plasată o proteză de bumbac sau fibre poliesterice, proteza este furnizată de spital sau de firme specializate. Această proteză este purtată în general până când plaga se vindecă complet și medicul aprobă aplicarea unei proteze mai sofisticate, de obicei la peste 6-8 săptămâni de la externare.

Teste recomandate pentru urmărirea sânilor, în caz de masectomie parțială:

Autoexaminarea sânilor. Ar trebui efectuată lunar o autoexaminare a sânilor, care să includă o cercetare atentă pentru a descoperi dacă au apărut tumori, înroșiri sau aderențe. Este foarte important să fie corect efectuată în funcție de tipul intervenției chirurgicale (mamectomie cu sau fără reconstrucție, implant ori lumpectomie). Dacă nu v-ați autoexaminat niciodată singură sânii și ați suferit o operație, probabil veți dori să primiți instrucțiuni de la doctorul dumneavoastră sau de la asistentă despre felul cum se realizează corect acest lucru, pentru a putea face diferență dintre leziuni noi, țesutul normal al sânilor și eventualul implant.

Anamneză bolii. Medicul dumneavoastră trebuie să facă o anamneză riguroasă la fiecare trei luni În primii trei ani de după tratamentul primar, această deoarece în 60% până la 80% din acest interval de timp apar recurențe. Anamneza pentru următorii doi ani trebuie făcută la fiecare șase luni. După cinci ani, doctorul dumneavoastră va face acest lucru anual.

Examenul fizic trebuie efectuat cu atenție la fiecare trei luni în primii trei ani după terapia primară, apoi la fiecare șase luni pentru următorii doi ani. După această perioadă, examenul fizic se poate face anual.

În timpul examenului fizic, doctorul va cauta să observe orice schimbări fizice referitoare la starea dumneavoastră generală de sănătate și/sau orice simptome care ar putea sugera recurența cancerului ori extensia lui spre alte părți ale corpului. În intenția de a realiza un examen atent al sânilor, doctorul dumneavoastră va cerceta foarte atent întregul perete toracic și ariile ganglionare adiacente. Doctorul va cauta de asemenea orice modificări pulmonare sau neurologice, măriri de dimensiune ale ficatului sau sensibilități ale oaselor care ar putea însemna metastaza. De exemplu, vă va întreba despre starea dumneavoastră de sănătate în general sau despre orice alte simptome neobișnuite pe care le-ați avut. Vă va ausculta inima și plămânii, la fel cum vă va controla abdomenul, gâtul sau alte zone pentru a semnala eventualele modificări.

Mamografia. Orice femeie cu un diagnostic precedent de cancer mamar ar trebui să facă anual o mamografie. Dacă ați suferit o lumpectomie, ar trebui să faceți prima mamografie după șase luni de la încheierea tratamentului radiologic, apoi anual sau când vă este cerută de doctorul dumneavoastră. Dacă ați suferit o mastectomie, trebuie să faceți o mamografie și la sânul rămas. Unii doctori pot prescrie o mamografie și la țesutul rămas în zonă mastectomiei. Similar, se poate prescrie mamografie și dacă aveți un implant.

Examenul pelvian. Fiecare femeie ar trebui să efectueze un examen pelvian-ginecologic la intervale regulate. Pentru majoritatea femeilor, acesta trebuie să fie anual. Dacă ați suferit o histerectomie abdominală sau ovarectomie (extirparea ovarelor), el poate fi făcut mai rar. Dacă luați sau ați luat Tamoxifen ca metodă de prevenție, puteți manifesta un risc crescut pentru cancer uterin (de endometru) și doctorul vă va întreba în mod special despre scurgerile vaginale sau sângerari. Aceste întrebări vor fi puse de asemenea în timpul anamnezelor de rutină făcute și la următoarele vizite. De obicei nu este nevoie de un chiuretaj biopsic.

Dacă sunteți într-o condiție fizică bună și nu aveți nici un simptom, există câteva teste ce nu se recomandă de rutină pentru examinările următoare, deoarece nu au demonstrat că influențează supraviețuirea. Unele dintre acestea pot da rezultate eronate, fals pozitive, iar altele sunt foarte scumpe și nu sunt suportate de casele de asigurări, motiv pentru care trebuie plătite suplimentar de către pacient.

Capitolul IV. Planuri de nursing pentru 3 cazuri
IV.1. Cazul 1

NUME  SI  PRENUME: A. V.

VARSTA: 52 ani

SEX: F

ÎNALȚIME:1,67 cm

GREUTATE: 71 kg

NAȚIONALITATE: română

RELIGIE: ortodoxă

OCUPAȚIE: casnică

STARE  CIVILĂ: căsătorită

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ: urban

DOMICILIUL: Ilfov

CONDIȚII DE VIAȚĂ: corespunzătoare

DATA  INTERNĂRII: 4.III.2014

DATA  EXTERNARII: 17.III. 2014

DIAGNOSTIC  LA INTERNARE: NEOPLASM  MAMAR  DREPT.

ANTECEDENTE  PERSONALE:

     -Prima  menstruatie: la 15 ani

     -Nr. sarcini  la  termen: 4

     -Nr.avorturi: 1

     -Menopauza la vârsta  de: 47 ani

     -Neagă  boli  cronice  și infecto-contagioase

     -Alte  afecțiuni (apendicectomie în 1957; chist ovarian stâng operat)

ANTECEDENTE  HEREDOCOLATERALE:

     -Bunica  paternă -neoplasm de col uterin;

ISTORICUL  BOLII: debut clinic de aproximativ 2 luni, când bolnava sesizează  prezența unei formațiuni tumorale la nivelul sânului drept, dureroasă  la palpare, care începe să crească în dimensiune. Se prezintă la IOB pentru consult de specialitate, diagnostic  și  tratament.

Examenul  clinic  și mamografic relevă prezența unui neoplasm mamar.

Examenul biopsic din tumoare relevă prezența unui carcinom  invaziv intrachistic.

Examenul radiologic (RX) – nimic activ pleuro-pulmonar.

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme:

Stare generală afectata afebrilă,

Tegumente și mucoase – palide; țesut celular subcutant bine reprezentat.

Sistem limfoganglionar – poliadenopatie.

Aparat locomotor – cracmente ale articulațiilor mari; musculatura hipotonă, hipotrofă.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor diminuate bilateral; murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardio-vascular – cord în limite normale; zgomote cardiace ritmice, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (90/min).

Aparat digestiv – abdomen suplu, nedureros; ficat sub rebordul costal, palpabil; tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze.

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili in decubit dorsal; micțiuni prezente.

Tiroida – nepalpabilă;

Organe de simț – normale.

EXAMENE  DE LABORATOR:

  A) Examinarea sângelui:

    – TQ=11”

    – VSH (la 1 ora) – 13mm/h

    – Hemoleucograma cu indici:

    – Nr.eritrocite – 4,85 mil/ul

    – Volum eritrocitar mediu (VEM) – 84,4fl

    – Hematocrit – 42,1%

    – Nr. trombocite – 215 mii/ul

    – Volum trombocitar mediu (VTM) – 9 fl

    – Nr. leucocite – 6,5 mii/ul

    – Hemoglobina – 13,3 g/dl

    – Glucoza  serica- 89 mg/dl

    – Uree serică  – 34,7 mg/dl

  B) Examen de urină – Urocultura  negativă.

  Se hotărăște  în prim timp intervenția chirurgicală, decizia finală este de mastectomie radicală modificată de tip Madden.

 Data efectuării intervenției: 10.III. 2015

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă in menținerea circulației adecvate datorată toxicității cardiace a tratamentului citostatic efectuat postoperator.

Sursa de dificultate: deteriorarea acestei nevoi se datorează anemiei secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

pacienta necesită monitorizare clinică;

menținerea funcțiilor vitale;

anunțarea orcărei modificări apărute in evoluție;

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a bea se datorează vărsăturilor postchimioterapie.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

Obiectiv și Metode:

menținerea parametrilor in limite constante.

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat în foaia de observații.

Caloriile administrate trebuie să asigure funcțiile bazale ale organismului.

3. Nevoia de a elimina:

– grad de dependență 2 , sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare a materiilor fecale și a urinei se datorează inapetenței și deshidratării.

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

asigurarea diurezei de peste 1500ml/24h;

menținerea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale;

4.Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

– grad de dependență 1

5.Nevoia de a dormi și de a se odihni:

– grad de dependență 3 sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi si a se odihni datorate stării de stres terapeutic evidențiat prin insomnii în cursul nopții, oboseală cronică.
Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

tratament anxios;

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăca:

– grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se imbrăca și dezbrăca datorată mobilizării reduse postoperator.

Sursă de dificultate

incapacitatea parțială de a se imbraca singură.

Obiective și Metode :

suplinirea acestei nevoi.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 1.

Diagnostic nursing posibil: problemă de menținere a temperaturii corpului în limite normale datorate deshidratării, stărilor de vomă.

Obiective și Metode:

monitorizarea temperaturii de două ori pe zi (dimineața și seara)

se verifică starea tegumentelor culoarea și temperatura

aplicarea metodelor preventive de tulburare hemodinamică.

8.Nevoia de a fi curat si ingrijit:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c) Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igiena perosnală datorată incapacității parțiale de folosire a brațului drept.

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra impotriva diferitelor pericole de ordin extrem. Sursa de dificultate: rezultă din riscurile la care s-ar expune în cazul unor mișcări bruște necontrolate ce pot duce la politraumatisme sau chiar la exitus.

Obiective:

suplinirea nevoii.

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 4, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de comunicare datorată anxietății marcate și fatigabilității excesive induse de starea de boală.

Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări deschise

asigurarea unui climat optim pentru comunicare

sprijin moral din partea familiei

11.Nevoia de a practica religia

-grad de dependență 1, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de practicare a religiei datorată stării de fatigabilitate.

12.Nevoia de a fi preocupat in vedera realizarii:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă legată de procupare in vederea realizarii datorată anxietății marcate.

Obiective și Metode:

realizarea de activități care pot distrage atenția pacientei de la starea actuală a afecțiunii;

se indrumă pacienta pentru reuperare fizică, psihică și pentru obținerea independenței;

13.Nevoia de a se recreea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recreea datorata stării de sănătate postchimioterapie și evidențiată prin limitarea capacității pacientei de a se recrea;

Obiective și Metode:

identificarea activitățiilor recreeative care ii produc plăcere pacientei și care dinter ele stabilește concordanță în starea fizică și psihică a sa.

14.Nevoia de a invăța cum să-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum sa realizeze o hidratare adecvată, mobilizare corectă, și cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapiei.

Obiective și Metode:

pacienta și aparținătorii trebuie să înțeleagă motivul pentru care pacienta se află in această fază a bolii și care sunt riscurile pe viitor;

nursa este interfanța dintre pacientă și medic, pe de o parte precum și dintre acesta și familia pacientei pe de altă parte.

Nivelul de dependență reprezintă un instrument util cu ajutorul căruia se evaluează îngrijirile specifice nursing; astfel ingrijirile eficiente duc la scăderea nivelului de dependență al persoanei. Sunt 4 nivele de dependență:

independență/autonomie (1 punct);

dependență moderată (2 puncte);

dependență majoră (3 puncte);

dependență totală (patru puncte).

Pentru fiecare dintre cele 14 nevoi li se acordă un punctaj între 1 și 4, corespunzător gradului, aprecierea are un grad de subiectivitate, motiv pentru care punctajul final este orientativ:

persoană independentă – 14 puncte;

dependență moderată – 15-28 puncte;

dependență majoră – 29-42 puncte;

dependență totală – 43-56 puncte;

Sursă de dificultate: (a)- care ține de pacientă;

(b)- care ține de nursă;

(c)- independența ține de nursă și de pacient;

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul I:

NOTĂ:

Pacientă CG, 52 de ani, sex feminin, mediu urban; cu diagnosticul de “Neoplasm mamar rept stadiul IIIA tratată citotatic, radioterapie, intervenție chirurgicală, chimioterapie postoperator șase secvențe”; a prezentat la internare un grad de dependență de 30 de puncte (dependență majoră), iar ca urmare a îngrijirilor specifice nursing acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 18 puncte (dependență medie).

PLAN DE ÎNGRIJIRE pentru pacienta A.V. cu neoplam mamar drept

4.03.2014-17.03.2014

IV.2. Cazul 2

NUME ȘI PRENUME: L.L.

 VÂRSTA: 42 ani

 SEX: feminin

 ÎNĂLȚIME: 62cm

GREUTATE: 62kg

NAȚIONALITATE: română

RELIGIE: ortodoxă

OCUPAȚIE: avocată

STARE CIVILĂ: căsătorită, 1 copil

MEDIU DE PROVENIENȚĂ: URBAN

DOMICILIUL: București

CONDIȚII DE VIAȚĂ : corespunzătoare

DATA INTERNĂRII: 30.03.2015

DATA EXTERNĂRII:11.04.2014

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Tumoară mamară stângă.

ANTECEDENTE PERSONALE:

           -prima menstruație: la vârsta de 14 ani

           -ciclul menstrual: U.M. 21/08/2000

           -nr.sarcini la termen:1

           -nr.avorturi:0

ANTECEDENTE  HEREDOCOLATERALE:

           -neagă boli în familie

ALTE AFECȚIUNI:-neagă.

ISTORICUL  BOLII: Boala actuală a debutat în urmă cu 2 luni, bolnava depistând prin autopalpare o formațiune tumorală axilară pentru care se prezintă la medic, fiind îndrumată la IOB  pentru diagnostic și tratament. Urmează 4 sereii de chimioterapie și în urma bilanțului terapeutic i se recomandă intervenția chirurgicală.

CLASIFICAREA TUMORII: T2N2M0, STD.III – A

PUNC ȚIA CITOLOGICĂ: din tumoara pozitivă

EXAMEN MAMOGRAFIC: relevă prezența unei tumori de 4/4 cm situată la  unirea C.S.I./ C.I.I. și GAX4/3 cm.

EXAMENUL RADIOLOGIC: nimic activ pleuro-pulmonar

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme:

Stare generală afectata stare febrilă (T-37,6C);

Tegumente și mucoase – palide, deshidratate, febrile transpirații calde.

Sistem limfoganglionar – poliadenopatie.

Aparat locomotor – musculatura hipotonă, hipotrofă.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor prezente bilateral; murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardio-vascular – TA-140/85mmHg, zgomote cardiace neregulate, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (90/min).

Aparat digestiv – dentiție cu lipsuri, mucoasa bucală prezinta ulcerații datorită citostaticelor, abdomen suplu, cu jenă dureroasa în epigastru; ficat sub rebordul costal, palpabil; splină palpabilă în hipocondrul stâng; tranzit intestinal accelerat pentru materii fecale (4-5 scaune diareice).

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili în decubit dorsal; micțiuni prezente.

Examen local – la nivelul glandei mamare stângi cicatrice postoperatorie suplă în curs de epitelizare – mamectomie conservatoare. Sânul drept cu țesut adipos normal.

Tiroida – nepalpabilă;

Organe de simț – normale;

EXAMENE DE LABORATOR:

– calciu seric: 9,4 mg/ dl

– magneziu seric: 2,2 mg/ dl

– sodiu seric: 142  urg/l

 – alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT): 21 u/ l

– aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST): 26 u/ l

– fosfataza alcalina: 70 u/ l

 – lactat de hidrogenaza (LDH): 511

– bilirubina totală: 0,8 mg/dl

– glucoza serică: 95 mg/dl

– uree serică: 34,9 mg/dl

– creatinină serică: 0,8 mg/dl

– VSH: la 1h – 6 mm/hg

– eritrocite: 4,75 mil/ ael

– hematocrit: 44,1%

– nr. trombocite: 272 mii/ ul

– nr. leucocite: 6,3  mii/ ael

– hemoglobina: 13,3 g/dl

EXAMEN  SEROLOGIC: VDRL  dubios +/-

 – anti treponema palidum – micro -negativ

Se decide  administrare de polichimioterapie neoadjuvanta tip EC. Se administrează  4 cicluri PCT x EC la intervale de 21 de zile între cure. După administrarea ultimei cure de chimioterapie s-a facut o nouă evaluare a bolii. Se constată că nodulul axilar și tumora a scăzut în dimensiuni, motiv pentru care se consideră oportună intervenția chirurgicală. Operația ce va urma este MRM de tip Madden.

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă in menținerea circulației adecvate datorată toxicității cardiace a tratamentului citostatic efectuat postoperator și paresteziilor cutanate determinată de taxani .

Sursa de dificultate: deteriorarea acestei nevoi se datorează anemiei secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

pacienta necesită transfuzie de sânge pentru corectarea anemiei;

administrare de antibiotic cu spectru larg pentru scăderea febrei;

anunțarea orcărei modificări apărute în evoluți, medicului curant;

mentinerea functiilor vitale(TA,AV,PULS)in parametri optimii;

administrarea de antidiareice;

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 3, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a bea se datorează vărsăturilor, stomatitei cavității bucale, diareei, postchimioterapiei.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

Obiective și Metode:

reducerea stomatitei prin badijonare locală cu glicerina boraxată, gargară cu soluție de bicarbonat de sodiu.

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat în foaia de observații.

Se contraindica administrarea de lichide per os;

evitarea alimentelor condimentate, sărate, a băuturilor acidulate.

Remineralizarea se va face după monitorizarea ionogramei prin administrare de electroliți în soluție de ser fiziologic minim 1000ml/24h.

3. Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare datorate absenței hrănirii duce la deshidratare și tulburări ale eliminărilor atât ale materiilor fecale cât și de urină.

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

colectarea urinei pe 24h pentru evaluarea diurezei;

menținerea sub control a tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale; hidratare parenterală pentru combaterea deshidratări;

4 .Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

-grad de dependență 2, sursa de dificultate (c) Diagnostic nursing actual: problemă de mișcare și de menținere a unei posturi adecvate datorate vărsăturilor, febrei accentuate și diareei.

Obiective și Metode:

la intervale regulate de timp pacienta va fi îndrumată să-și schimbe lenjeria umezită în urma transpirației;

asigurarea unor poziții adecvate pentru evitarea complicațiilor;

5.Nevoia de a dormi și de a se odihni:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi și a se odihni; .
Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

se administrează antiemetice pentru prevenirea vărsăturilor;

se administrează antidiareice pentru combaterea diareei și a asigura un somn liniștit;

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăca:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se îmbrăca și dezbrăca datorată amețelilor, asteniei marcate induse de anemia secundare;

Obiective și Metode:

suplinirea acestei nevoi.

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 3, sursă de dificultate(c);

Diagnostic nursing posibil: problemă de menținere a temperaturii corpului în limite normale datorate febrei, leucopeniei, diareei, stărilor de vomă.

Obiective și Metode:

verificarea valorii termice se va face din 4 în 4h la plica axilară;

se verifică starea tegumentelor culoarea și temperatură;

se informează pacienta despre eventualele alergii, eritem apărute posttransfuzional;

8.Nevoia de a fi curat si a-și proteja tegumentele:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igienă personală datorată incapacității parțiale de folosire a brațului drept, stării febrile, diareei;

Obiective și Metode:

îngrijirea pentru păstrarea igienei pacientei este preluată pe toată durata spitalizării.

se va efectua zilnic toaleta pacientei la pat: toaleta bucală, spălarea corpului, toaleta genitală, piptănarea părului;

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra împotriva diferitelor pericole de ordin extrem.

Sursa de dificultate: rezultă din riscurile la care s-ar expune în cazul unor mișcări bruște necontrolate ce pot duce afectarea brațului stâng.

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii;

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar;

nursa trebuie să verifice dacă aparținătorii și-au însușit aceste indicații.

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de comunicare datorată ulcerațiilor mucoasei bucale și imposibilității de a vorbi.

Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări limitată prin gesturile pacientei;

nursa își mobilizează întreaga atenție pentru a înțelege mesajul pacientei.

11.Nevoia de a practica religia

– grad de dependență 1;

în stadiul prezent nu necesită intervenții speciale;

dacă pacienta solicită să fie ajutată să meargă la capela spitalului, la un preot (în cazul unei confesiuni).

12.Nevoia de a fi preocupat în vedera realizării:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c).

Diagnostic nursing actual: problemă legată de procupare în vederea realizării datorată stării de sănătate marcate manifestată prin diminuarea exprimării dorinței.

Obiective și Metode:

realizarea de activități care pot distrage atenția pacientei de la boală.

nursa asigură pacienta că toate inervențiile care i se aplică sunt spre binele ei;

13.Nevoia de a se recreea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recrea datorată stării de sănătate postchimioterapie și evidențiată prin limitarea capacității pacientei de a se recrea;

Obiective și Metode:

identificarea activitățiilor recreeative care îi produc plăcere pacientei;

pacienta va fi susținută moral și i se va da asigurarea că întreaga echipă medicală îi asigură ingrijiri corespunzătoare;

14.Nevoia de a invăța cum sa-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum sa realizeze o hidratare adecvată ,mobilizare corectă, și cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapiei.

Obiective și Metode:

pacienta și aparținătorii trebuie să ințeleaga motivul pentru care pacienta se află în această fază a bolii și care sunt riscurile pe viitor;

nursa informează pacienta și familia acesteia despre regimul alimentar adecvat pentru prevenirea diareei, anemiei și tratarea mucozităților bucale.

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul II

NOTĂ:

Pacienta L.L. 42 de ani, sex feminin, mediu urbanl; cu diagnosticul de Neoplasm

mamar stâng stadiul IIIA operată conservator, tratată citostatic (6 secvențe), radioterapie, postoperator, în curs de hormonoterapie; a prezentat la internare un grad de dependență de 31 de puncte (dependență medie), iar ca urmare a îngrijirilor specifice nursing acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 18 puncte (dependență ușoară).

PLAN DE ÎNGRIJIRE pentru pacienta L.L. cu neoplam mamar stâng

30.03.2015- 11.04.2015

IV.3. Cazul 3

NUME  ȘI  PRENUME: M. A.

VÂRSTA: 49 ani

SEX: F

ÎNALȚIME:1,72 cm

GREUTATE: 78kg

NAȚIONALITATE: română

RELIGIE: ortodoxă

OCUPAȚIE: funcționar public

STARE  CIVILĂ: căsătorită

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ: urban

DOMICILIUL: București

CONDIȚII DE VIAȚĂ: corespunzătoare

DATA  INTERNĂRII: 2.III.2015

DATA  EXTERNĂRII: 12.III. 2015

DIAGNOSTIC  LA INTERNARE: Neoplasm mamar drept T2N2M0 – stadiul IIB.

ANTECEDENTE  PERSONALE:

     -Prima  menstruatie: la 16 ani

     -Nr. sarcini  la  termen: 1

     -Nr.avorturi: –

     -Neagă  boli  cronice și infecto-contagioase

ANTECEDENTE  HEREDOCOLATERALE:

     -Bunica  paternă – neoplasm sân drept.

ISTORICUL  BOLII: pacienta a fost diagnosticată cu cancer mamar drept în anul 2010. A fost operată inițial practicându-se mamectomie radicală cu 2 ggl invadati în axila dreaptă (HP–carcinom ductal). Postoperator s-a administrat chimioterapie (6 secvențe taxani+antracicline), radioterapie, mai dificil tolerate (varsături repetate matinale cu apetit diminuat. La examenul IHC-HER2 pozitiv, deci va beneficia de tratament hormonal (Zoladex-Tamoxifen). Pacienta a beneficiat după 6 luni de la operație și de reconstrucția sânului, și-a reluat în prezent și activitatea.

Examenul  clinic  și mamografic relevă prezența unui neoplasm mamar.

Examenul biopsic din tumoare relevă prezența unui carcinom invaziv intrachistic.

Examenul radiologic (RX) – nimic activ pleuro-pulmonar.

 EXAMENE  DE LABORATOR:

  A) Examinarea sângelui:

    – TQ=13”

    – VSH (la 1 ora) 12mm/h

    – Hemoleucograma cu indicii

    – Nr.eritrocite 4,85 mil/ul

    – Volum eritrocitar mediu(VEM) 84,4fl

    – Hematocrit 42,1%

    – Nr. trombocite  215 mii/ul

    – Volum trombocitar mediu(VTM) 9 fl

    – Nr. leucocite 6,5 mii/ul

    – Hemoglobina 13,5 g/dl

    – Glucoza  serica 87 mg/dl

    – Uree serică  31,7 mg/dl

  B) EXAMEN DE URINĂ

    – Urocultura  negativă

   Se hotărăște  în prim timp intervenția chirurgicală, decizia finală este de mastectomie radicală modificată de tip Madden.

 Data efectuării intervenției: 4.III.2015

Examenul obiectiv pe aparate și sisteme:

Stare generală afectată stare febrilă (T-37,6C);

Tegumente și mucoase – palide, deshidratate, cu edem la nivelul brațului drept și cu limfă acumulată postoperator în țesutul subcutanat drept.

Sistem limfoganglionar – microadenopatie axilară;

Sistem muscular-normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular- integru funcțional.

Aparat respirator- torace normal conformat; amplitudine a mișcărilor prezente bilateral; murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugate

Aparat cardio-vascular: TA-110/70mmHg, zgomote cardiace neregulate, tahicardie, AV și pulsul sunt egale (72/min).

Aparat digestiv – dentiție normală, abdomen suplu mobil cu mișcările respiratorii; ficat sub rebordul costal, palpabil; splina palpabilă in hipocondrul stâng; tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze.

Aparat uro-genital – loje renale suple; rinichi nepalpabili în decubit dorsal; micțiuni prezente.

Examen local- la nivelul glandei mamare drepte cicatrice postoperatorie suplă in curs de epitelizare – mamectomie radicală. Sânul drept cu țesut adipos normal fără adenopatie axilară.

Organe de simț – parestezii cutanate datorită efectului secundar al taxoterului;

INTERVENȚIILE NURSING IN FUNCTIE DE NEVOILE AFECTATE LA PACIENTELE CU CANCER MAMAR:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– grad de dependență 2, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă în menținerea circulației adecvate datorată paresteziilor cutanate determinată de taxani .

Sursa de dificultate: deteriorarea acestei nevoi se datorează efectelor secundare postchimioterapie.

Obiective și Metode:

menținerea funcțiilor vitale(TA, AV, PULS) în parametri optimii;

administrarea de antidiareice;

administrare de antiemetice (granisetron 4mg/8h).

2.Nevoia de a mânca și de a bea:

– grad de dependență 3, sursa de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a bea se datoreaza vărsăturilor, diareei, postchimioterapiei.

Sursa de dificultate: este dată de toxicitatea digestivă a citostaticelor.

Obiective și Metode:

Rehidratarea va fi efectuată prin perfuzii și notarea volumului perfuzat în foaia de evoluție.

Se contraindică administrarea de lichide per os;

Remineralizarea se va face după monitorizarea ionogramei prin administrare de electroliți în soluție de ser fiziologic minim 2000 ml/24h.

3. Nevoia de a elimina:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de eliminare datorate absenței hrănirii duce la deshidratare și de tulburări ale eliminărilor atât ale materiilor fecale cât și de urină.

Obiective și Metode:

monitorizarea parametrilor biologici;

colectarea urinei pe 24h pentru evaluarea diurezei;

menținerea sub control a tranzitului intestinal pentru fecale;

hidratare parenterală pentru combaterea deshidratării;

4 .Nevoia de a se mișca si a avea o bună postură:

-grad de dependență 2,sursa de dificultate (c) Diagnostic nursing actual:problemă de mișcare și de menținere a unei posturi adecvate datorate vărsăturilor și edemului de la brațul drept.

Obiective și Metode:

combaterea vărsăturilor pentru a se putea ridica din pat;

educarea pacientei cum să-și folosească brațul drept pentru evitarea micilor accidente.

5. Nevoia de a dormi și de a se odihni:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a dormi și a se odihni datorate stării induse de boală și a poziției datorate operației.

Obiective și Metode:

restabilirea somnului fiziologic de noapte;

se administrează antiemetice pentru prevenirea vărsăturilor;

se administrează antidiareice pentru combaterea diareei;

se administrează antalgice și antiinflamatoare pentru diminuarea

edemului de la nivelul brațului drept.

6.Nevoia de a se imbrăca și a se dezbrăcă:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se imbrăca și dezbrăca datorată imobilizări brațului drept și a vărsăturilor care o imobilizeazâ la pat.

Obiective și Metode:

suplinirea acestei nevoi;

pacienta va fi îmbrăcată curat și comod, hainele de bumbac vor fi schimbate ori de căte ori va fi nevoie (nu mai târziu de 48h);

lenjeria de pat și de corp nu trebuie să fie mototolită;

7.Nevoia de a menține temperatura corpului normală:

– grad de dependență 2,sursă de dificultate(c);

Diagnostic nursing posibil: problemă de menținere a temperaturii corpului în limite normale datorate,diareei, stărilor de vomă.

Obiective și Metode:

verificarea valorii termice se va face de 2 ori pe zi (dimineța și seara) și de câte ori este nevoie la plica axilară;

se evită supraîncălzirea pacientei, dar și pierderea de căldură;

se informează pacienta despre eventualele alergii, eritem apărute postchimioterapie;

se notează în foaia de observație volumul lichidelor administrate, prezența vărsăturilor-cantitate și aspect;

8.Nevoia de a fi curat si a-și proteja tegumentele:

-grad de dependență 3, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a menține igiena personală datorată incapacității parțiale de folosire a brațului drept, diareei;

Obiective și Metode:

suplinirea și susținerea nevoii;

îngrijirea pentru păstrarea igienei pacientei este preluată pe toată durata spitalizarii de către nursă;

se va efectua zilnic toaleta pacientei la pat, spălarea corpului, toaleta genitală, piptănarea părului;

9.Nevoia de a evita pericolele:

– grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a evita pericolele evidențiată prin incapacitatea pacientei de a se apăra împotriva diferitelor pericole de ordin extrem.

Sursa de dificultate: rezultă din riscurile la care s-ar expune în cazul unor mișcări bruște necontrolate ce pot duce afectarea brațului stâng.

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii;

pregătirea aparținătorilor de a suplini nevoia atunci când este necesar;

nursa trebuie să verifice dacă aparținătorii și-au însușit aceste indicații;

nursa trebuie să educe pacienta și să o informeze despre măsurile de siguranță ce decurg din actul de nursing (funcție autonomă).

10.Nevoia de a comunica:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing posibil: problemă de comunicare datorată fatigabilități excesive induse de boală. Obiective și Metode:

menținerea unei comunicări deschise între pacientă și nursă;

nursa dă posibilitatea pacientei să-și exprime nevoile sentimentele ideile și dorințele sale;

nursa va informa pacienta despre eventualele vărsături apărute și la câteva zile și despre regimul pe care trebuie să-l urmeze acasă;

11.Nevoia de a practica religia

-grad de dependență2,sursă de dificultate(c).

Diagnostic nursing actual: problemă de practicare a religiei datorată stării de sănătate postoperatorie și postchimioterapie;

Obiective și Metode:

suplinirea nevoii;

în studiul prezent nu prea necesită intervenții speciale;

12.Nevoia de a fi preocupat in vedera realizarii:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă legată de diminuarea capacității de a-și realiza autonom nevoile fiziologice și de aspectul fizic precum și de reconstrucția sânului mutilat.

Obiective și Metode:

realizarea de activități care pot distrage atenția pacientei de la boală.

nursa asigură pacienta că toate intervențiile care i se aplică sunt spre binele ei;

nursa ajută pacienta să își canalizeze abilitățile spre activități conform cu capacitățile sale;

13.Nevoia de a se recreea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problemă de a se recreea datorata stării de sănătate postchimioterapie și evidențiată prin limitarea capacității pacientei de a se recreea;

Obiective și Metode:

identificarea activitățiilor recreeative care îi produc plăcere pacientei;

pacienta va fi susținută moral și i se va da asigurarea că întreaga echipă medicală îi asigură îngrijiri corespunzătoare;

14.Nevoia de a invăța cum sa-și păstreze sănătatea:

-grad de dependență 2, sursă de dificultate (c)

Diagnostic nursing actual: problema de a invăța cum să promoveze sănătatea afectată de efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei, hormonoterapiei.

Obiective și Metode:

este necesară înțelegerea stării de boală a pacientei și a motivelor pentru care aceasta se află în acest stadiu al bolii, precum și a riscurilor pentru viitor(functie independentă).

Tabel corespunzător gradelor de dependență pentru cazul III

NOTĂ:

Pacienta M. A., 49 de ani, sex feminin, mediu urban; cu diagnosticul de “Neoplasm mamar drept stadiul IIB operată inițial-mastectomie radical a prezentat la internare un grad de dependență de 29 de puncte (dependență majoră), iar ca urmare a ingrijirilor specifice nursing acordate acesteia pe parcursul spitalizării, a ajuns la externare la un grad de dependență de 19 puncte (dependență moderată).

PLAN DE ÎNGRIJIRE pentru pacienta M.A. cu neoplam mamar drept

2.03.2015-12.03.2015

Concluzii

Deși incidența cancerului mamar a scăzut în ultimii ani, numărul femeilor diagnosticate cu neoplazie a crescut simțitor.

Este o boală agresivă.

Majoritatea pacientelor sunt diagnosticate cu boală avansată, cu prognostic și supraviețuire reduse.

Orice diagnostic al cancerului mamar în stadiile timpurii mărește supraviețuirea îmbunătățind prognosticul, de aceea eforturile medicului trebuie focalizate în screening-ul cancerului mamar. Depistarea precoce se recomandă ca acțiune de rutină deoarece cancerul mamar satisface condițiile biologice pentru sceening; această se efectuează în primul rând la populația cu risc crescut. Metodele constau în general în mamografie.

Rezultatele actuale în cancerul mamar au devenit satisfăcătoare datorită eforturilor actuale de ameliorare diagnostică și terapeutică.

Ameliorarea rezultatelor este sperată a se obține prin utilizarea chimioterapiei neoadjuvante și radioterapiei externe.

La ameliorarea rezultatelor se speră a contribui noile citostatice, chimioterapia postoperatorie în formele rezecabile și utilizarea factorilor de creștere hematopoietici în formele metastatice.

Înțelegerea biologiei cancerului mamar oferă posibilitatea unor rezultate favorabile în cazurile diagnosticate precoce.

Corelarea între biologia cancerului și abordarea sa clinică și epidemiologică reprezintă metoda cea mai potrivită pentru un diagnostic precoce și tratament corect.

BIBLIOGRAFIE

AJCC, Manual for staging of Cancer, 4th ed., J.B. Lippincott, Philadelphia, 1993.

Baloescu, Alexandrina, Grigorescu, Gabriela, Managementul psihiatric și psihologic în cancerul de sân, Editura FarmaMedia, 2008.

Bădulescu, Florinel, Dănciulescu, Mihaela, Mustață, Roxana, Schenker, Michael, Curs de oncologie clinică și nursig în oncologie, Editura Medicală Universală Craiova, 2003.

Bădulescu, Florinel, Bădulescu, Adriana, Brăila, Mihai Georgescu, Patologia malignă a glandei mamare, vol. I, Editura Medicală, București, 2007.

Bădulescu, Florinel, Ghid de referință în oncologia medicală, Editura Medicală București, 2003.

Berceanu, Sabina, Bădulescu, Adriana, Brăila, Mihai Georgescu, Bădulescu, Florinel, Patologia tumorală genito – mamară, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2000.

Bild, Eduard, Miron, Lucian, Marinca, Mihai, Cancerul mamar: conduita actuală: Oncologia în UMF "Gr. T. Popa" Iași: trecut prezent și viitor" : simpozion : 8 decembrie 2006, PIM, Iași.

Borundel, Corneliu, Henrietta, Alexandra, Medicină internă pentru cadre medii, Editura ALL, București, 2009.

Brăila, Mihai Georgescu, Curs de obstetrică – ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, R.A. – București, 2000.

Dediu, Mircea, Actualități privind tratamentul sistemic și stadializarea cancerului mamar, Editura Daya Satu Mare, 2007.

Herghelegiu, Doru, Cancerul mamar, Editura Universitară "Carol Davila", București, 2003.

Ilinescu, I., Bădulescu, Florinel, Cancerul glandei mamare din Tratat de clinică și patologie medicală, volumul I, Editura Didactică și Patologică, – București, 2000.

Manea, Mădălina, Bazele Științifice ale Nursing-ului, Editura Alma, Craiova, 2005.

Runowicz, Carolyn D., Petrek, Jeanne A., Gansler, Ted S., Women and Cancer: A Thorough and Compassionate Resource for Patients and their Families, New York, Villard Books, 1999.

Stănculeanu, Dana Lucia, Cancerul mamar: ghid clinic și terapeutic pentru pacienți, Editura Universitară "Carol Davila", București, 2006.

Titircă, Lucreția, Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2004.

Idem, Dicționar de termeni pentru asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2004.

Titircă, Lucreția (coordonator), Ghid de nursing: cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească, București, 2001.

ANEXE

ANEXA NR. 1

ANEXA NR. 2

ANEXA NR. 3

ANEXA NR. 4

ANEXA NR. 5

ANEXA NR. 6

ANEXA NR. 7

BIBLIOGRAFIE

AJCC, Manual for staging of Cancer, 4th ed., J.B. Lippincott, Philadelphia, 1993.

Baloescu, Alexandrina, Grigorescu, Gabriela, Managementul psihiatric și psihologic în cancerul de sân, Editura FarmaMedia, 2008.

Bădulescu, Florinel, Dănciulescu, Mihaela, Mustață, Roxana, Schenker, Michael, Curs de oncologie clinică și nursig în oncologie, Editura Medicală Universală Craiova, 2003.

Bădulescu, Florinel, Bădulescu, Adriana, Brăila, Mihai Georgescu, Patologia malignă a glandei mamare, vol. I, Editura Medicală, București, 2007.

Bădulescu, Florinel, Ghid de referință în oncologia medicală, Editura Medicală București, 2003.

Berceanu, Sabina, Bădulescu, Adriana, Brăila, Mihai Georgescu, Bădulescu, Florinel, Patologia tumorală genito – mamară, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2000.

Bild, Eduard, Miron, Lucian, Marinca, Mihai, Cancerul mamar: conduita actuală: Oncologia în UMF "Gr. T. Popa" Iași: trecut prezent și viitor" : simpozion : 8 decembrie 2006, PIM, Iași.

Borundel, Corneliu, Henrietta, Alexandra, Medicină internă pentru cadre medii, Editura ALL, București, 2009.

Brăila, Mihai Georgescu, Curs de obstetrică – ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, R.A. – București, 2000.

Dediu, Mircea, Actualități privind tratamentul sistemic și stadializarea cancerului mamar, Editura Daya Satu Mare, 2007.

Herghelegiu, Doru, Cancerul mamar, Editura Universitară "Carol Davila", București, 2003.

Ilinescu, I., Bădulescu, Florinel, Cancerul glandei mamare din Tratat de clinică și patologie medicală, volumul I, Editura Didactică și Patologică, – București, 2000.

Manea, Mădălina, Bazele Științifice ale Nursing-ului, Editura Alma, Craiova, 2005.

Runowicz, Carolyn D., Petrek, Jeanne A., Gansler, Ted S., Women and Cancer: A Thorough and Compassionate Resource for Patients and their Families, New York, Villard Books, 1999.

Stănculeanu, Dana Lucia, Cancerul mamar: ghid clinic și terapeutic pentru pacienți, Editura Universitară "Carol Davila", București, 2006.

Titircă, Lucreția, Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2004.

Idem, Dicționar de termeni pentru asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2004.

Titircă, Lucreția (coordonator), Ghid de nursing: cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească, București, 2001.