Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Pacientei CU Cancer DE San

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE SÂN

Argument

În Romania de azi,cancerul de sân capată o amploare îngrijitoare.Și totuși nu s-au elucidat o mulțime de probleme atât medicale cât și psihologice,legate de apariția,evoluția și terapia bolii.Dacă ești femeie și treci de o anumita vârstă începi deja să îți pui intrebari: oare nu voi avea și eu asemenea probleme? Ce se întamplă atunci când cineva este diagnosticat cu cancer de sân? În afară evoluției bolii asupra fizicului se mai poate înregistra și un impact asupra pshicului.Acest impact se releva atat la persoana diagnosticată cu cancer de sân ,aparând întrebarea dacă are și ce șanse are de a supraviețui,cât și la aceea care a fost operata,inregistrandu-se adesea efecte în plan psihologic: scăderea stimei de sine , sentimental inutilității.

Am pornit în elaborarea lucrării de la idea că în ce privește personalitatea , la persoanele diagnosticate cu cancer de sân au loc procese psihice complexe legate de rolul de bolnav și atitudinea față de această situație , acceptarea bolii, regresia afectivă și comportamentală, idea morții, exprimat prin capacitate de raționament moral,internalizarea valorilor și regulilor socio-morale și autocontrolul impulsurilor.Am considerat că este necesară aprofundarea educației tineretului în scopul preveniei și consilierea psihologică a persoanelor diagnosticate cu cancer de sân și aflate sub supraveghere medicală.

CUPRINS

Capitolul I: Noțiuni de Anatomie si fiziologie a sânului

1.Anatomia sânului

2.Fiziologia sânului

3.Vascularizația sânului

Capitolul II: Cadrul teoretic

Istoric

Definiția cancerului și cancerului de sân

Histologie

Factori de risc

Tabloul Clinic

Metode de investigație

Diagnostic

Evoluție

Prognostic

Tratament

Capitolul III:

1.Definiția Nursingului

Capitolul IV: Studiu de caz

1. Cazul I

2. Cazul II

3. Cazul III

Bibliografie

Capitolul I

Noțiuni de Anatomie si fiziologie a sânului

1.Anatomia sanului

Sânul este alcătuit din țesut conjunctiv ( fibre elastice ) și țesut adipos (grăsime). În interiorul acestor țesuturi se află un sistem ramificat de canale, numit canale galactofore. Extremitățile lor închise prezintă niște umflături care corespund părții glandulare. Toată această structură complexă este acoperită de piele. Din punct de vedere structural se descriu : parenchimul , stroma , țesutul subcutanat și tegumentul . Parenchimul e divizat în 15 până la 20 segmente sau lobi ce converg spre mamelon în aranjament radial și se deschid la nivelul lui. Lobii au formă piramidală cu vârful la papilă și baza la periferia glandei, fiind separați prin țesut conjunctivo- adipos. Fiecare lob e constituit dintr-o glandă tubulo-acinoasă bogat arborizată, tributară unui canal colector principal numit duct lactifer ( canal galactofor ) . Inainte de a ajunge la baza papilei , ductul lactifer prezintă o dilatație saccifor mă numită sinusul lactifer . Ductul lactifer se continuă în substanța lobului realizând o rețea formată din : duct interlobular , duct intralobular . Ductul intralobular se termină în fund de sac sau muguri celulari plini ( muguri de așteptare ) , care în sarcină devin acini sau alveole secretorii . Stroma conține țesut conjunctivo-adipos , vase de sânge , linfatice și ramuri nervoase .

La nivelul mamelonului se deschid, prin aproape douăzeci de pori, canalele galactofore,  prin care se elimină laptele. Dacă în cursul dezvoltării organismului țesutul conjunctiv predomină atunci sânul va avea o consistențã fermã. Dacă va predomina țesutul adipos sânul va avea o consistențã moale. Între aceste două posibilități – ferm și moale – există o mare varietate de

forme. Regiunea mamară este o regiune toracică superioară. Mamela (sânul) este situată simetric, de o parte și de cealaltă a regiunii centrale (sternale). În profunzime se întinde până la fascia  pectoralului mare, partea inferioară. Astfel un torace bine dezvoltat poartă sânii mai sus decât unul astenic (tip scheletic). Sânii, medical denumite mamele, sunt organe glandulare așezate în regiunea toracică anterioară. Sunt prezente la ambele sexe, dar cu rol și dezvoltare total diferită. La bărbat sunt organe rudimentare, lipsite de activitate secretorie și cu o structură relativ simplă. La femeie, în sarcină și alăptare, iau o dezvoltare mare datorită secreției laptelui, element necesar noului născut. Mamelele sunt dependente hormonal fiind mici și fără diferențe sexuale în copilărie, urmând să se dezvolte progresiv la fete începând cu vârsta pubertății, pentru ca să atingă completa lor dezvoltare la femeia în decursul activitãții sexuale. La menopauză are loc o atrofiere a lor datorită diminuării ativității hormonale și a ĩmbãtrânirii țesuturilor conjunctive submamare. Mamela e formată din glanda mamară și mai multe tipuri de țesuturi moi care o înconjoară. Dimensiuni. Sânii măsoară la femeia adultă, în perioada de activitate sexuală, aproximativ 12 cm în sens transversal, 9-10 cm în sens vertical și peste 5 cm în plan antero-posterior. Aceste dimensiuni prezintă diferențe în funcție de vârstă, rasă, constituție, stare de nutriție, ritmul de viațã și chiar de vicii (consum de alcool, tutun). De asemenea prezintă mari variațiuni individuale: cresc mult în sarcină și alăptare. La pubertate ajung destul de repede la dimensiunile lor definitorii având o dezvoltare paralelă cu celelalte organe genital.

Greutatea variază în funcție de vârstă și de starea fiziologică. La femeia adultă nulipară (care nu alăptează) are 200 gr, iar la femeia care alăptează poate ajunge la 500 gr. Greutatea celor două mamele nu e întotdeauna egală. De obicei una dintre ele e mai grea cu o diferență evidentă de volum și greutate mai ales după prima naștere. Acest lucru poate fi influențat de predispoziția de a efectua sarcini ce presupun un oarecare efort fizic cu partea dreaptă sau stângă a corpului. Forma este, în general, de hemisferă cu baza pe peretele toracic, iar în centrul feței convexe  prezintă o proeminență, numită mamelon (sfârc). De cele mai multe ori această formă e mai accentuată în partea inferioară și cea centrală; în partea claviculară forma e relativ plană, fără o delimitare exactă față de celelalte regiuni. Mamelele prezintă numeroase diferențe de formă de la o femeie la alta, unele fiind mai  proeminente sau mai turtite (de formă discoidală), aceste diferențe fiind date de diferența de vârstă, rasă, constituție și în raport cu stările fiziologice ale femeii (menstruație, sarcină, alăptare), sau diferențe date de diferite procese patologie. Forma sânului depinde și de dezvoltarea, de cantitatea grăsimii perimamare, aceasta din urmă putând fi influențată de starea de nutriție a femeii. Consistența mamelei e fermă, rezistentă și elastică la

femeile tinere, nulipare. După alăptare consistența se modifică devenind moale, elasticã si cu timpul flască. Sânii sunt unul dintre elementele fundamentale ale plasticii feminine.

Alcătuirea sânului

În componența sânului intră trei elemente principale: la suprafață se găsește învelișul cutanat ; sub el, înconjurat de o masă de țesut conjunctivoadipos, se află

corpul mamelei. Dispunerea pe straturi a planurilor regiunii mamare este următoarea: învelișul cutanat, stratul adipos premamar, corpul mamelei, stratul celulo-adipos retromamar.

Învelisul cutanat este subțire, neted, fin, mobil, cu două zone distincte: zona periferică și zona centrală sau aria papilară, formată din areola și mamelonul (papila mamarã). Areola este de formă circulară și de culoare roză la virgine și nulipare, maronie la femeile care au născut. Papila mamară este o proeminență conică sau cilindrică, forma diferind în funcție de vârstă și chiar de la o femeie la alta.

Stratul adipos premamar sau anterior este mai gros la periferia mamelei și se subțiazã  progresiv spre centrul ei, devenind o lamă din ce în ce mai subțire dedesubtul areolei urmând să dispară complet la nivelul papilei.

Corpul mamelei se prezintă ca o formațiune albă-gălbuie de formă discoidală, mai subțire la  periferie și mai groasă spre centru. În întregul său corpul mamelei este format din două porțiuni  bine delimitate: o porțiune periferică mai moale, vascularizată, de culoare ușor roșiatică formată în general de parenchim glandular; o porțiune centrală mai densă, mai rezistentă, fiind formată mai cu seamă din canalele excretoare ale glandei înconjurate de stromă.

Stratul celulo-grăsos retromamar este întotdeauna mai subțire și conține o cantitate variabilă de grăsime, în funcție de constituția femei. El se interpune între fața posterioară a corpului mamelei și fascia mușchilor pectoral mare și dințat anterior. Mamelele, organe ce depind de reglajul hormonal, sunt caracterizate de un accentuat dinamism morfologic și funcțional. Ca în cazul caracterelor de morfologie externă și structura mamelei este strâns legată vârsta și de starea fiziologică a femei.

2. Fiziologia Sânului

Relația dintre glanda mamară și cea a organelor genitale interne se face, în primul rând, prin intermediul ovarului, hipofizei și în mai mică măsură prin glandele suprarenale, epifiza și placentă. Hormonii ovarieni care influențează dezvoltarea glandei mamare sunt: foliculina și progesteronul. Foliculina are o acțiune directă asupra dezvoltării și proliferării sistemului canalicular și al glandei mamare, iar complexul hormonal (foliculină+progesteronul) determină dezvoltarea lobuloalveolara completă.Cei doi hormoni ovarieni au o acțiune combinată asupra glandei mamare, asocierea lor făcându-se în condiții precise de timp și de doză, acțiunile lor având un caracter de succesiune și de asociere. Hipofiza anterioară intervine în procesul de lactație prin prolactină. Secreția prolactinei este inhibată de foliculină și testosteron.

Acești hormoni, în acțiunea lor, se succed și se asociază în așa fel, încât progesteronul nu este activ decât dacă este precedat și asociat cu foliculină; prolactină nu acționează decât dacă organismul interesat suferă acțiunea prealabilă a hormonilor ovarieni . Începând din viața embrionară și până la moarte glanda mamară suferă modificări epiteliomezenchimatoase continue și lente (pubertatea și menopauză), peste care se suprapun modificări profunde, rapide și discontinue (menstruația și puerperalitatea). La pubertate glandele mamare încep să se dezvolte, are loc proliferarea acinilor și a țesutului conjunctiv periacinos, pericanalicular și interlobular. Apoi glandele mamare sunt supuse modificărilor ciclice.

În faza foliculinica se produce o proliferare a canalelor glandulare; în cursul fazei progestative are loc dezvoltarea acinilor însoțită de o creștere în volum a sânilor, o senzație de tensiune și chiar dureri, pe care femeile le semnalează, fie în timpul perioadei de ovulație (ziua 14,15), fie, mai ales, cu câteva zile înaintea hemoragiei menstruale. După menstruație, toate aceste reacții glandulare, conjunctive, edematoase, precum și senzațiile subiective ce le acompaniază, regresează complet.

În perioada puerperală glanda mamară trece prin mai multe faze:

-faza proliferativă ,când parenchimul secretor crește foarte mult, canalele galactofore se alungesc și se multiplică, numărul acinilor glandulari crește mult, ei se dezvoltă din muguri epiteliali de la extremitățile și laturile canalelor galactofore. Stroma glandei regresează, între acini se găsește o mică cantitate de țesut conjunctiv;

-faza secretorie (colostrogena) .Glanda mamară începe să producă lapte spre sfârșitul celei de-a 3-a sau începutul celei de-a 4-a luni a gravidității; această secreție este reprezentată de colostru și conține celule caracteristice foarte voluminoase –corpusculii Donne. Această fază durează până în a 8-a sau 10-a zi după naște;

-faza lactogenă durează din ziua a 8-a la a 10-a tot timpul perioadei de alăptare;

-perioada înțărcării se însoțește de reducerea numărului și volumului acinilor și de diminuarea canalelor.

La menopauză are loc dispariția prpre sfârșitul celei de-a 3-a sau începutul celei de-a 4-a luni a gravidității; această secreție este reprezentată de colostru și conține celule caracteristice foarte voluminoase –corpusculii Donne. Această fază durează până în a 8-a sau 10-a zi după naște;

-faza lactogenă durează din ziua a 8-a la a 10-a tot timpul perioadei de alăptare;

-perioada înțărcării se însoțește de reducerea numărului și volumului acinilor și de diminuarea canalelor.

La menopauză are loc dispariția progresivă a acinilor și transformarea fibroasă a mezenchimului. Canalele excretoare sunt singurele care persistă. Mamela suferă un proces de involuție și, ca și în perioada prepuberală, glanda este atrofică.

3. Vascularizatia glandei mamare

Arterele,regiunii mamare provin din:artera toracică internă (mamară internă), toracică laterală (mamară externă) și din ramuri ale arterelor intercostale. Glanda mamară nu are teritorii vasculare dependente de fiecare arteră împarte.

a)Artera toracică internă ia naștere pe fața inferioară a arterei subclaviculare, lateral de artera vertebrală.Artera mamară internă irigă porțiunea mai profundă a glandei și pielea din 1/3 internă a glandei iar ramurile provenite din intercostale se ramifică larg pe fața posterioară a glandei.Este însoțită de venele mamare interne și de lanțul limfoganglionar mamar intern.Se găsește în țesutul subpleural (fascia endotoracică)

b)Artera mamară externă pornește din artera axilară, înapoia mușchiului pectoral mic apoi coboară peste digitatiile mușchiului dințat anterior până la nivelul celui de-al 5-lea sau al 6-lea spațiu intercostal. Dă ramuri părții externe a glandei mamare,

c)Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au o importanță minoră și se ramifică pe fața posterioară a glandei.

d)Ramurile cutanate ale arterei axilare irigă pielea regiunii mamare în afară regiunii areolo-mamelonare.

-Artera toracică superioară, ramură din artera axilare,este un vas variabil care merge de la prima porțiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra marginii superioare a pectoralului mic.

-Ramura pectorală a arterei toraco-abdominale, coboară între mușchii pectoral mare și mic; este artera principală a pectoralului mare pe care după ce îl perforează dă unele ramuri care ajung până la fața profundă a glandei mamare

-Artera pectoralului mic, pornește din a doua porțiune a artere axilare ,la 1-2cm lateral de originea trunchiului toraco-acromial, sau ca ramură a trunchiului toroca-acromial;

-Artera subscapulară , cea mai voluminoasă ramură colaterală a arterei axilare, ia naștere din a treia porțiune a acesteia, la nivelul marginii inferioare a mușchiului subscapular.

Gradul de participare a celor 3 surse de vascularizație a sânului variază de la individ la individ și anume:

a)artere mamare externe și interne vascularizează împreună glanda mamară în 50% din cazuri

b)mamara internă și intercostalele 30%

c)mamara externă și intercostalele 18%

Deoarece vascularizația areolei și a mamelonului provin din țesutul mamar, o incizie superficială circulară în jurul areolei nu o va interesa dar aceasta va periclita canalele galactofore, aranjată radiar și superfial în jurul mamelonului.

Venele regiunii mamare și limfaticele sânului

Circulația venoasă a sânului este dispusă sub formă a două rețele: una superficială și altă profundă .Reteau superficială este situată subcutanat, centrată de mamelon, formează în jurul areolei o rețea anastomatica numită cercul venos Haller și se varsă în venele superficiale ale regiunilor vecine.

Rețeaua venoasă profundă colectează sângele mamelei și al peretelui toracic, apoi se dirijează în 3 direcții,vărsându-se astfel:

-medial în vena mamară internă;

-lateral în vena mamară externă;

-posterior în venele intercostale.

Limfaticele sânului

Sânul prezintă o rețea limfatică superficială care colectează limfa de la nivelul pielii și a țesutului subcutanat ce acoperă ganda mamara și o rețea limfatică profundă (a glandei mamare propriu zise). Între aceste două teritorii (reteau limfatică superficială și cea profundă) există două tipuri de anastomoze limfatice,una la nivelul areolei mamare și a doua la periferia glandei.

La periferia glandei, vasele limfatice se grupează schematic într-un număr de căi aferente care merg spre nodulii limfatici regionali. Există două căi principale și mai multe căi accesorii.

-Calea principală axilară reprezintă cel mai important “canal”de drenare al limfei mamare spre axilă.Această cale axilară este formată din două trunchiuri limfatice mari care iau naștere, de la periferia plexului subareolar, unul lateral, care adună colateralele de la jumătatea superioară a sânului și altul care colectează limfă de la marginea internă și inferioară a plexului subareolar, se îndreaptă în jos, circumscrie areola îndreptându-se spre axilă.

-Calea principală mamară internă este formată din vasele colectoare limfatice care drenează limfa cadranelor central și medial ale sânului.Ele însoțesc vasele sangvine perforante, traversează dinainte înapoi mușchiul marele pectoral în partea internă a regiunii mamare și se varsă în lanțul ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau parastemali sunt în număr de 4,cu diametru de 2-5mm și de obicei situați câte unu în fiecare din primele 3 spații intercostale, al 4-lea ganglion găsindu-se la nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spațiu intercostal.

Căile limfatice eferente accesorii

1.Calea transpectorala(Mornard) sau accesorie subclaviculară este formată din câteva vase limfatice care pleacă din partea superiora a glandei mamare,perforează marele pectoral,însoțesc apoi ramura pectorală a arterei acromo toracice și se varsă direct în ganglionii subclaviculari.

2.Calea retropectorala 35% există 2-3 trunchiuri limfatice care pleacă din porțiunea superiora și internă a sânului, înconjoară lateral marginea liberă a pectoralului mare, trec prin spațiul interpectoral sau pe sub micul pectoral și se varsă în grupul ganglionar subclavicular.

3.Calea axilară controlaterală.Uneori se evidențiază existența câtorva vase limfatice care trec prestemal, se anastomozează cu cele ale sânului opus și se varsă în ganglionii axilei controlaterale dar nu există suficiente dovezi anatomice care să o justifice.

4.Calea accesorie inferioară este formată din câteva trunchiuri limfatice care pleacă de la marginea infero-interna a sânului, acompaniază ramurile vaselor epigastrice superioare, străbat fascia și mușchiul drept abdominal, vărsându-se în ganglionii prepericardici anteriori,situați pe diafragm, în vecinătatea ligamentului falciform. În acești ganglioni își au originea și trunchiurile limfatice ale lanțului mamar intern.

5.Calea limfatică a mușchilor peretelui cutiei toracice situați sub mamelă se face în general,în direcția vaselor sangvine care irigă regiunea respectivă. Mușchii intercostali externi, prin 2-3 colectoare situate în fiecare spațiu intercostal, însoțesc vasele intercostale și se varsă în ganglionii intercostali posteriori (paravertebrali). Ganglionii intercostali (1-3) se găsesc pe fața internă a peretelui toracic, aproape de capetele coastelor și primesc eferente de la ganglionii mamari interni, pleura parietală, vertebre și mușchii spinali.

Limfonodulii axilei

Axila este regiunea situată între peretele toracic și porțiunea superioară a humerusului are o formă de piramidă patrulateră, orientată de sus în jos și I se descriu o bază, un vârf și patru pereți, ce delimitează o cavitate în care se găsește pachetul vasculo-venos și o cantitate variabilă de țesut celulo-adipos.

Descriere anatomică cea mai simplă și logică a limfonodulilor axilari îi aparține lui Poirier și Cuneo, care îi împart în 5 grupe:

1.Ganglionii mamari externi (în număr de 4-8) sunt situați în peretele toracic, peretele medial al axilei, în contact cu digitatiile mușchiului marelui dințat, de-a lungul arterei mamare externe (toracică laterală), între coastele 2-6

2.Ganglionii laterali(ai venei axilare) în număr de 4-6, sunt așezați pe fața internă a acestei vene de la tendonul dorsalului mare până la vărsarea venei toraco-acromiale.

3.Ganglionii scapulari ,în număr de 5-12, sunt situați pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare, de la vărsarea venei subscapulare în vena axilară, până la intrarea vaselor scapulare în mușchiul dorsal mare.

4.Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari și sunt așezați în grăsimea din centrul axilei, la jumătatea distanței dintre peretele anterior și posterior al acesteia.Sunt cel mai ușor de explorat prin palpare.

5.Ganglionii apicali (subclaviculari), în număr de 6-12, sunt așezați în vârful axilei și grupați înăuntrul segmentului terminal al venei axilare, ajungând uneori la mușchiul subclavicular.

De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leagă între ele aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin vârful axilei,între mușchiul subclavicular și claviculă și se varsă la nivelul confluenței între vena jugulară internă și vena subclaviculară.

Capitolul II

Cadrul teoretic

1. Istoric

Cancerul a devenit o problemă obsedantă a lumii moderne. Evoluția lui este imprevizibilă și misterioasa, culegându-și victimele în mod cinic și perfid.

Cancerul este o boală, care, ca oricare alta are sute de cazuri. Multe din acestea sunt cunoscute. Cancerul ca și alte boli conferă un tablou clinic care poate fi apropiat prin modalitațile diagnostice, dacă urmarim suportul intrinsec și agresiunile externe la care este supus.Conceptul modern al îngrijirilor medicale de echipă în cadrul căror asistentei medicale îi revine un rol substanțial în supravegherea și îngrijirea pre și post operatorie a bolnavilor cu cancer mamar.

Nevoile umane stau la baza îngrijirilor coordonate de asistenta medicală în cadrul echipei de îngrijire a omului suferind.

Nursa trebuie să cunoască temeinic și amănunțit toate problemele care se ridică în legătură cu cunoașterea și îngrijirea bolnavului operat căt și posibilitățile fiecarui act sau gest terapeutic ca și consecințele ce pot urma postoperatoriu. În afară de pregatirea și cunoștința profesională nursei i se cere promptitudine în hotărâri si precizie în execuția ethnica a fiecărui act terapeutic de la primirea bolnavului si până la externarea acestuia.

Supravegherea postoperatorie a bolnavului cu cancer mamar facută cu precizie și discernământ poate contribui la evoluția favorabilă a acestora. Bolnavii cu cancer mamar întrunesc toate calitățile de aplicare a cunoștințelor profesionale în legătură cu pregătirea preoperatorie și postoperetorie a acestor bolnavi, a competenței, dărniciei și responsabilitaților medicale. Lucrarea de față a prezentat o provocare pentru mine, fiind o oportunitate pentru concretizarea cunoștințelor asimilate până acum în cadrul școlii postliceale sanitare. De asemenea tema aleasă este deosebit de interesantă datorită complexității pe care o ridică ingrijirea bolnavilor cu cancer de san.

2. Definiția cancerului și cancerului de sân

Cancerul (denumirea stiințifică: neoplasm malign) este o categorie de boli caracterizate printr-o diviziune necontrolată a unui grup de celule, care au capacitatea de a invada alte țesuturi din organism, fie prin creștere directă în țesuturi adiacente (invazie) sau prin migrația celulelor spre locuri mai îndepartate în organism (metastaza). Diviziunea și înmulțirea necontrolată a celulelor este declanșată de anomalii ale ADN-ului celulelor canceroase. Aceste anomalii apar ca o consecință a integrării unor virusuri în genomul celular sau a mutațiilor genelor care controlează înmulțirea acestor celule. Una sau, frecvent, mai multe astfel de mutații pot duce la diviziunea și înmulțirea necontrolată a celulelor, în unele cazuri cu formarea unei tumori maligne.Tumorile maligne sunt acele tumori care au capacitatea de a invada alte țesuturi, fie din vecinatate (prin invazie tumorală), fie la distanța (prin metastaze tumorale).

Cauzele pentru formarea cancerului sunt: anumite substanțe chimice, o dietă și un stil de viață necurăspunzător, radiații, factori ereditari, factori fizici, cauze hormonale si infectii virale. Cauzele virotice ale diverselor tipuri de cancer sunt: Hepatita B si C – ambele conduc la cancer hepatic, virusul Papillo HPV – cancer cervical, Celula Merkel poliomavirus – cancer de piele, citomegalovirus – duce la apariția tumorilor pe creier chiar la tinerete, virusul Epstein-Barr – cancerul de sânge și al sistemului limfatic, virusul XMRV – cancerul de prostată.

Metodele de diagnostic pentru diagnosticul tumorilor – fie ele canceroase sau nu sunt în special imagistice (ecografia, tomografia, RMN, etc), dar pentru un diagnostic corect este necesară examinarea anatomo-patologică a țesutului afectat, examenul microscopic confirmând și precizând natura cancerului. Fragmentele de țesut pentru analiza se pot obține prin biopsie sau prin intervenție chirurgicală deschisă sau laparoscopică, în cazul tumorilor solide, ,prin puncție în cazul țesuturilor moi de pot fi aspirate în seringa(de exemplu prin puncție medulară, în cazul leucemiilor) sau prin puncție-biopsie cu ace speciale tăietoare cum este cazul biopsiei hepatice efectuată pentru diagnosticul cancerului hepatic.

Cancerul de sân este o boala în care celulele maligne se formeaza în țesuturile sânului. Sânul este format din lobi și ducte. Fiecare sân are 15 până la 20 secțiuni numite lobi, lobi care au secțiuni mai mici numite lobuli. Cancerul de sân este uneori descoperit la femeile însarcinate sau care tocmai au nascut. Majoritatea cazurilor de imbolnavire se petrec în jurul vârstei de 50 de ani. În ultimii 20 de ani, cazurile de îmbolnavire s-au înmulțit foarte mult, iar răspândirea printre femeile tinere a început să ia amploare. Mulți specialiști oncologi consideră că accidentul de la Cernobil poate sa fi înfluențat răspandirea acestei boli.

În cazul detectarii din timp, boala poate fi vindecabila. Această formă de cancer poate fi întalnită atât la femei, cât și la bărbați. Riscul de cancer mamar crește odată cu vârsta: această boală este rară la femeile mai tinere de 35 de ani, toate femeile de 40 si peste 40 de ani au risc pentru cancer mamar, cele mai multe cazuri apar la femei în varstă de peste 50 de ani, riscul de cancer mamar este crescut la femeile de peste 60 de ani.

Cancerul mamar este mai frecvent la femeile albe fața de cele negre, hispanice sau asiatice. Deși există cazuri de cancer mamar și la barbați, 99% din cazuri apar la femei.

În anul 2003, statisticile aratau că aproape o femeie din 20 moare din cauza cancerului la sân. Pentru anul 2012, statisticile arată ca 6.000 de romance au fost diagnosticate cu cancer de sân. Potrivit datelor Institutului Național de Statistica, 90% dintre femei au aflat despre boala într-o formă avansată, ceea ce scade dramatic șansele de supraviețuire.

3. Histologie

Examenul histopatologic furnizează diagnosticul de certitudine, studiul și descripția morfologică precisă a tumorii, elementele prognostice extrem de importante și informațiile biologice necesare genezei, progresiei ș iriscului de recidivă al cârcinoamelor mamare.

Pentru cancerul de sân sunt folosite urmatoarele stadii:

Stadiul 0 (carcinomul în situ)

Sunt două tipuri de carcinom în situ:

-carcinomul ductal în situ este o tumoră neinvazivă, un stadiu precanceros în care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captuseste ductele glandei mamare. Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerăspândindu-se la alte țesuturi din san. Cu toate că în prezent nu se cunosc factorii care predispun la transformarea carcinomului ductal în situ într-o tumoră invazivă, în unele cazuri, carcinomul ductal în situ poate deveni tumora invazivă și se poate răspândi la nivelul altor țesuturi.

– carcinomul lobular în situ este stadiul tumorii în care celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare. În cazuri rare, carcinomul lobular în situ poate deveni o tumoră invazivă, cu toate că prezența carcinomului lobular în situ la nivelul unei glande mamare determină creșterea riscului de a dezvolta cancer de sân și la nivelul celeilalte glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mărimea unui bob de mazăre, a unei arahide, nuci sau lămâi.

Stadiul I

În acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mică și nu se răspândește în afara sânului.

Stadiul II

În acest stadiu:

-tumora nu este depistata la nivelul glandei mamare, dar este detectată la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub braț)

-tumora este de 2 centimetri sau mai mică și s-a răspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari

-tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depășește 5 centimetri și nu s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

În stadiul II, tumora glandei mamare poate fi:

-mai mare de 2 centimetri dar nu depășește 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

-mai mare de 5 centimetri dar nu s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul III

În stadiul III

-tumora nu este depistată la nivelul sânilor, dar tumora este detectată la nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masă conglomerată, atașati unul de celălalt sau sunt atașati de alte structuri

-tumora este de 5 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici care sunt ca o masa conglomerata, atașați unul de celălalt sau sunt atașați de alte structure.

-tumora este mai mare de 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici care pot forma o masă conglomerată, atașati unul de celălalt sau sunt atașati de alte structure.

În stadiul III, tumora poate avea orice dimensiune și:

-s-a răspândit la nivelul țesuturilor din apropierea sânilor (la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor și țesutului muscular al toracelui)

-se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului sau de sub brat.

În stadiul III, tumora:

-s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari si la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea gatului

-se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei mamare sau de sub brat (axilari) si la nivelul tesuturilor din apropierea sanului.Cancerul de san in stadiul III este clasificat in stadil III ce se poate opera si in stadiul III care nu se poate opera.

În stadiul III operabil, tumora:

-este depistata la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub brat

-este depistata in ganglionii limfatici subclaviculari si in apropierea gatului de aceeasi parte a organismului cu tumora de san

-este depistată la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului afectat și la nivelul ganglionilor axilari sateliti. În stadiul III inoperabil, tumora s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari și din apropierea gâtului de aceeași parte a organismului că și sânul afectat de cancer.

Stadiul IV

În stadiul IV, tumora s-a răspândit la nivelul altor organe din corp, cel mai adesea la nivelul oaselor, plamanului, ficatului sau creierului.

Caracteristici tumorale

1. Gradul de malignitate depinde de structura histologică și gradul de atipie histologică. Carcinoamele mamare sunt subîmpărțite în 3 grade:

2. Gradul histologic tisular ia în considerație structurile ductale:

a. duetele prezente mai mari de 75% cazuri (bine diferențiate)

b. duetele prezente 10-75% (moderat diferențiate)

c. duetele prezente < 10% (slab diferențiate).

3. Gradul nuclear depinde de: mărimea nucleului,densitatea colorației variația formei. Gradul I: colorație uniformă a nucleilor prognosticul cel mai bun. Gradul II și III: prognostic nefavorabil.

4. Mitozele: grad jos 0-3,3 mitoze/mm 3 grad mediu: 3,3 până la 7 mitoze/mm3 grad crescut > 7 mitoze/mm3 .Atât gradul de anaplazie cât și indicele de agresivitate biologică a tumorii constituie indicatori prognostici importanți ce pot influența negativ atât supraviețuirea liberă de boală fie supraviețuirea globală.

Dimensiunea tumorii reprezintă cu certitudine un element prognostic foarte important, în general tumorile de dimensiuni mari, (>3cm) sunt asociate cu prezența metastazelor axilare. Termenul de carcinom „mamar minim" a fost inițial adoptat pentru acele neoplazii mamare, ductale și lobulare, de tip invaziv și neinvaziv, pentru care volumul tumdral nu depășește 0,5 cm. Mai recent, cea mai mare parte a histopatologilor au ajuns la concluzia de a defini carcinomul mamar minim, toate tumorile a căror diametru maxim pe piesa de rezecție nu depășește lcm.

Condițiile asociate cu o frecvență crescută a multicentricității: dimensiunea tumorii > 3 cm tumorile localizate la nivelul cadranelor centrale carcinomul lobular infiltrant prezența unei componente extinse extraductale asociate cu un carcinom ductal infiltrant prezența ganglionilor axilari pozitivi.

Incidența carcinoamelor mamare bilaterale este mai crescută în următoarele circumstanțe:

a. pacientele tinere

b. cu invazia mamelonului

c. cu dimensiuni ale tumorii > 2 cm

d. histologia lobulară

e. istoric familial de carcinom bilateral.

4. Factori de risc

Factori de mediu

iradierea regiunii toracice mai ales înainte de 30 de ani;

dieta alimentară bogată în proteine, grăsimi și dulciuri fine;

expunerea sânilor la radiații ultraviolete mai ales pentru persoanele care prezintă modificări de mastopatie benignă difuză sau în placard;

traumatismele mamare, mai ales cele mici și repetate ar putea constitui factori de risc;

alcoolul a fost inclus în ultima vreme în rândul factorilor de risc; în schimb pentru cafea și fumat nu există încă date certe care să ateste rolul acestora în apariția cancerului glandei mamare deși există și opinii care le incriminează;

stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc atât pentru apariția cancerului mamar cât și un factor de agravare a evoluției acestuia;

contraceptivele orale – sunt considerate de majoritatea autorilor factori de risc mai ales când sunt administrate înainte de prima sarcină dusă la termen sau pe perioadă îndelungată (mai mult de 10 ani);

factori virali – unele virusuri cum ar fi virusurile ARN tip B și C concură la apariția acestor cancere, dar ipotezele trebuie verificate;

comportamentul familial care implică anumite atitudini față de multiplele evenimente economice, sociale etc. și față de regimurile alimentare;

expunerea prelungită la unde electromagnetice a fost demonstrat ca factor de risc de către cercetătorii de la NC1.

Factori endogeni (care țin de gazdă)

vârsta – cancerul mamar are în România un maxim de frecvență în grupele de vârstă 45-49 de ani (premenopauza) și un al doilea vârf între 60 și 65 de ani (postmenopauza);

menarha precoce înainte de 12 ani și menopauza tardivă după 55 de ani cresc riscul de apariție al cancerului mamar;

nuliparitatea sau prima sarcină după vârsta de 30 de ani;

un rol important îl are alăptatul la sân. Alăptatul normal este un factor protector în timp ce lipsa alăptării constituie un factor de risc;

obezitatea mai ales în postmenopauza;

stările precanceroase (de graniță, precursoare) cum ar fi: hiperplazia tipică și atipică, metaplazia, displazia, distrofia (boala fibrochistică) și cancerul lobular in situ sunt leziuni care pot evolua către un cancer invaziv;

tumori benigne ale glandei mamare (fibroadenomul, adenomul juvenil) papilomatoza juvenilă, chistele care au proliferări intra sau perichistice;

cicatricea radială constituie după unii autori, o leziune de graniță care trebuie cunoscută;

deficitele imune ar putea constitui factori care să favorizeze apariția cancerului în general și al celui marriar în particular;

tulburările endocrine cum ar fi hipo sau hipertiroidia și excesul estrogenic;

Factori genetici

În apariția cancerului mamar un rol important îl joacă factorul de creștere cum ar fi: factorul mamar de creștere derivat , care a fost identificat în cancerele mamare și care sugerează modificările autocrine sau paracrine ce apar în celulele maligne.

Transmiterea ereditară a cancerului mamar este foarte mult discutată. Se admite astăzi că această problemă trebuie privită din 2 puncte de vedere:

– moștenirea directă a defectelor genetice specifice cum ar fi de exemplu mutații ale genei BRCA1 care se produc la nivelul cromozomului 17 (locus 17q21). Această situație este rară fiind întâlnită în 5-10% din totalitatea cancerelor sânului (7,15);

– transmiterea modificată a genei BRCA 2 concură la apariția cancerului mamar și mai ales la apariția cancerului ovarian;

– sindromul de agregare familială ce presupune o predispoziție genetică dependentă de interacțiunile cu mediul înconjurător. Acest tip de cancer nu este caracteristic numai cancerului mamar ci și altor cancere, sindromul fiind descris de Li-Fraumeni. Lynch a descris prezența la membrii aceleași familii a mai multor cancere colonice, gastrice și mamare. Se pare că în apariția acestor cancere multiple un rol important îl joacă o serie de oncogene ce constituie plăci turnate cum ar fi p53, c-HER (neu) și c-Ha-ras.Antecedentele familiaie de sindrom Li-Fraumeni, sindrom Cowden, sindrom Muir (variantă a sindromului Lynch 2), de ataxie-teleangiectazie și de cancer ovarian, cresc posibilitatea de apariție a cancerului mamar.

După unii autori descendentele unor mame cu cancer mamar au un risc de două ori mai mare de a face același tip de cancer mai ales când cancerul mamar a fost bilateral. In plus, sunt autori care consideră că dacă în familie sunt mai multe rude de gradul I și II cu cancer mamar, riscul pentru descendenții direcți sau mai îndepărtați, crește în continuare. Fără să neglijăm predispoziția genetică, considerăm că acest risc este mult mai mic decât este evaluat în anumite date din literatură. Existența așa numitului cancer mamar familial, deși susținut de unii autori, este pus la mare îndoială de alții.

5. Tabloul Clinic

Cancerul de sân are o viață subclinică îndelungată, cuprinsă între 10 și 15 ani; dovada existenței acestei perioade o releva boala Paget care astazi este încadrată în formele cronice ale cancerului mamar, dar datorită evoluției îndelungate este încadrată ca stare precan etiologic trebuie precizat în orice nodul palpabil al sânului; palparea trebuie facută cu mare grijă, deoarece poate declanșa diseminarea celulelor tumorale. Semnele cardinale din cancerul de sân sunt:

NODULUL

Nodul solitar este dur, nedureros la apăsare, deseori cu limite neregulate, suspectat ca fiind cancer mamar; în 55% din cazuri este localizat în patratul supero-extern;

Nodul extrem de dureros la palpare, cu semne de inflamatie (roseata, caldura locala), febra – cu diferenta de temperatura axilara intre dreapta si stanga, putand fi suspectat ca abces mamar;

nodulul cu suprafata neteda, bine delimitat, moderat, dureros la palpare, partial depresibil sau fluctant, cu incidenta maxima intre 45-55 de ani; poate fi suspectat ca fiind chist mamar;

densificarea difuza a parenchimului glandular, eventual dependenta de ciclul menstrual, de cele mai multe ori cu dureri premenstruale,deseori la ambii sani,uneori cu secretie mamelonara;

nodul putin dureros la apasare, deseori noduli multiplii, atasati strans unul de altul,care se palpeaza in pozitie de clinostatism, cu suprafata neteda, dar cu structura lobulara, uneori depresibil cu consistenta ca de cauciuc; cu incidenta intre 15 si 50 de ani si suspectat ca fibroadenom;

Nodul subcutanat, de consistenta moale pana la medie, nedureros la apasare, suspectat ca lipom, condrom, mixom, fibrom;

Nodul moderat pana la foarte dureros la apasare, plat cu tegumente livide daca este cazul cu traumatism in anamneza.

SECREȚIA BILATERALĂ CLARĂ LAPTOASA-GALACTOREE

Secreția unilaterala sau bilaterala cu aspect laptos;

Secreția sanguinolenta sau sero-sanguinolenta in papilom intraductal sau carcinom;

Secreția purulenta galbuie,uneori pe fond de ectazie ductala sau fibroadenom.

DUREREA SÂNILOR – MASTODINIE

Poate fi simtita ca o senzatie de tensiune la ambii sani,dependenta de ciclu menstrual,de cele mai multe ori premenstrual. Durerea delimitata cu caldura locala si roseata o intalnim in procesele inflamatorii. Nodulul este dureros la apasare, bine delimitat, indica fibroadenom.

Mameloane dureroase, inrosite indica infectii.

GINECOMASTIA

Cresterea uni sau bilaterala a volumului glandei mamare-ginecomastia, la adolescentii intre 10-14 ani dispare spontan.Ginecomastia adevarata – hiperplazia dura a tesutului glandular este frecventa dupa 60 de ani, insotita deseori si de disfunctie hormonala, cu etiologie hepatica (ciroza hepatica), terapia estrogena, rareori cancer mamar.

Tabloul clinic in 70% dintre cazuri se caracterizeaza prin noduli duri, nedurerosi, mamar sau axilar, secretie mamelonara unilaterala sero-sanguinolenta sau cu modificari eczematiforme ale mamelonului.Intr-un stadiu avansat mamelonul este protuziv sau retractat.Cancerul de san produce metastaze precoce, de cele mai multe ori cand se pune diagnosticul exista deja 20% metastaze evidentiabile.Diseminarea hematogena da metastaze osoase in 80% din cazuri, metastaze pulmonare si hepatice in 50% din cazuri, metastaze cerebrale, iar diseminarea limfogena prinde ganglionii auxiliari, supraclaviculari, sternali.

6. Metode de investigație

Anamneza

La început vom afla datele de identitate, vârsta și ocupația bolnavei. Motivele internării vor evidenția prezența durerii, a febrei, a pierderilor de sânge prin vagin, modificări ale stării generale.

Antecedente heredocolaterale ne vor informa despre starea de sanatate a parintilor si rudelor apropiate.Antecedente personale vor evidentia data aparitiei primei menstruatii (menarha), modul in care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fara dureri.Se va nota momentul instalarii ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruatia (28-30 de zile), cat dureaza (3-4 zile), cantitatea sângelui (fluxul normal, redus, abundent).Se vor reține datele despre numarul nașterilor și avorturilor, modul cum au decurs sarcinile și nașterile, starea și greutatea fetilor la nastere.Antecedente personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influenta lor asupra organismului, boli generale, interventii chirurgicale, boli ginecologice.Anamneza se finalizeaza cu istoricul bolii actuale, precizându-se debutul (brusc, insidios) si analiza temeinica a principalelor simptome.Deasemenea ne intereseaza tratamentul efectuat la indicatia medicului sau din proprie inițiativă.

Examenul clinic general

Se face sistematic, cunoscandu-se faptul ca multe simptome sau sindroame în ginecologie constituie răsunetul unor afecțiuni generale. Se verifică funcționalitatea aparatelor organismului, se masoară:

– tensiunea arterială;

– pulsul;

– respirația;

– temperatura;

– diureză;

– se verifică scaunul.

Examen clinic ginecologic

Inspectia

Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei fizica (inaltime, configuratie) coloratia tegumentelor si a mucoaselor (palida, icterica, galben pai).

Se observa abdomenul pacientei, aceasta fiind in decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate.

Se poate observa uneori abdomenul mărit în volum, ocupat de o tumoră și mărime variabilă (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (în caz de existența a ascitei).

Palparea

Se face cu blândețe, cu fața palmara a mainii usor incalzita; se poate palpa o tumora dură, nedureroasă, greu de separat de țesutul mamar din jur, prezentând uneori chiar de la început aderențe la suprafața profundă a dermului.

Percutia

Prin percuție putem delimita forma și dimensiunile formațiunii tumorale.

Examenul sânilor

Poate evidenția prezența unei tumori sensibile sau nedureroase,mobile sau aderente.

Se observă retractia mamelonului, pielea de portocală dată de edemul papilar, scurgerile mamelonare.

Examenul genital

Începe prin inspecția vulvei; se observă configuratia labiilor, gradul impregnarii cu hormoni sexuali, anumite anomalii, prezenta unei rupturi de perineu.Se cere pacientei sa tuseasca sau sa se screama, observandu-se modul in care coboara peretii vaginali, vezica si rectul.Se vor mai observa leziunile provocate de anumite boli (ex: sifilis), condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenul cu valvele

Ne permite să observam cavitatea vaginala si colul. Precede intotdeauna tuseul vaginal, permitand prelevarea de secretii din vagin sau canalul cervical, pentru examen bacteriologic si parazitologic, citologic si de ph.

Tehnica:

Se indeparteaza cu ajutorul indexului si policelui labiile mari si mici; se introduce valva inferioara prin introitul vaginal in vagin, apasand pe musculatura perineala din dreptul comisurii vulvare posterioare.Se introduce valva superioara cu contul pe mijlocul celei inferioare, se indreapta si se indeparteaza de cea inferioara.Valvele fiind simetrice, apropierea marginilor va strivi tesuturile provocand durere.In raport cu dirijarea varfului valvelor, vom evidentia colul uterin.

Se vor urmari:

– aspectul mucoasei vaginale;

– leziunile vaginale existente;

– caracterul leziunilor;

– situatia si axul colului uterin;

– aspectul orificiului cervical extern;

– culoarea si modificarile epiteliului cervical;

– eventuale manevre abordive;

Vom analiza:

– aspectul continutului vaginal;

-secretii care,atunci cand sunt in abundenta (sange, cheaguri), necesita o toaleta vaginala ce se va efectua cu o pensa port-tampon si o compresa sterila;

– eventuale scurgeri din cavitatea uterina;

– pe colul uterin se pot observa mici formatiuni chistice;

– examenul cu valve nu se practica pe un himen intact, in vaginism sau operatii cu suturi recente ale perineului, unde exista pericolul desfacerii lor cu dehiscenta plagii.

Tușeul vaginal

Combinat cu palparea abdominala se practica in pozitie ginecologica, oferindu-se relatii la vagin, col uterin, uter, anexe. La tactul vaginal, colul apare tras si uterul deplasat de prezenta tumorii. Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpam ovarul si trompa uterina care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase. Atunci cand in cavitatea peritoneala se acumuleaza sange sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas) bombeaza, devenind sensibil.

Tușeul rectal

Se realizeaza prin introducerea unui deget in rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a putea evidentia o tumora genitala sau extragenitala, infiltratia parametrelor (in neoplasmul uterin), colectii din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretului rectovaginal.

La aceste examene, asistenta medicala pregateste bolnava, serveste medicul cu instrumentarul necesar si executa tot ceea ce i se spune de catre medic.

La examenul cu valvele, dupa ce medicul introduce valvele vaginale, acestea vor fi sustinute de catre asistenta pentru a-l ajuta in efectuarea examenului. Se asigura lumina necesara pentru vizualizarea zonelor examinate. Se recolteaza secretii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultura, se efectueaza tratamente locale.

Recoltarea secrețiilor vaginale

– secretia vaginala reprezinta un transsudat al mucoasei vaginale, care contine celule epiteliale de descuamare si germeni a caror varietate e in functie de diferiti factori (varsta, stari fiziologice sau patologice) si de continutul in glicogen;

– glicogenul favorizeaza ca flora microbiana sa fie reprezentata de germeni din grupul lactobacillus;

– prezenta glicogenului, a acidului lactic si lactobacillus dau secretii vaginale un ph acid cu rol de aparare impotriva infectiilor;

– perturbarea acestei prezente determina aparitia inflamatiilor(vaginitelor);

– examenul bacteriologic este dificil si fidelitatea rezultatelor este conditionata de prelevare, transport,examinare, interpretare.

– materiale sterile: manusi de cauciuc, specule vaginale, ansa de recoltare, pipete Pasteur, eprubete, lame de sticla;

– materiale nesterile: lampa de spirt, creion dermatograf.

Pregatirea fizica si psihica a pacientei

– cu doua zile înainte de recoltare se recomandă repaus terapeutic și sexual;

– se așează pacienta în poziție ginecologică pe masa ginecologică;

– se efectuează toaleta organelor genitale externe cu apă sterilă calduță, fără soluție dezinfectantă sau sapun.

Execuție:

– asistenta se spala pe maini;

-îmbraca manusi de cauciuc;

– îndeparteaza labiile mari și mici;

– recoltează cu ansa de recoltare sau cu un tampon fixat pe port-tampon din urmatoarele locuri de electie: orificiul glandelor Bartholin, orificiul colului uterin, meatul urinar;

– recoltarea se face cu valve si cu specule sterile evitand atingerea vulvei sau a pereților vaginului;

-se efectuează cate două frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubeta sterilă. La fetițe se recolteaza cu ansa, iar in caz de suspiciune de difterie vulvară se prelevează trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.

Interpretarea rezultatelor examenului

La examenul microscopic, apar patru imagini:

Tipul I – epitelii si lactobacili (secreîie normală);

Tipul II – epitelii,lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite;

Tipul III – epitelii, foarte rar lactobacili, foarte frecvent bacili gram-pozitivi si negativi, frecvente leucocite;

Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenți, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă flora mixtă, trichomonas prezent.

Examen de laborator

Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu ofera date absolut specifice pentru cancer, mai ales în stadiile incipiente.

În cadrul examenului de laborator se efectuează:

– examene curente adresate terenului, aceleași în toate cazurile;

– examene țintite vizează o anumită etiologie, sugerată de investiția clinică și epidemiologică.

Examenul citologic Papanicolau

– examenul secreției cervico-uterine și vaginale permite uneori depistarea celulelor neoplazice de origine ovariană drenată prin tub.

Examen sumar de urină

– analizele de urină se efectuează din 2-3 ml emisă pe 24 ore;

– pentru sumar de urină se recoltează din urina proaspata emisă pe 24 de ore;

– pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml; urina emisa spontan sau prin sondaj vezical;

– înaintea recoltării se efectuează toaleta organelor genitale externe;

-valoarea normală: albumina absent, glucoza absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.

Urocultura

– se recoltează urina proaspătă, emisă dimineața la sculare sau după un repaus de 6 ore;

-recoltarea se face în eprubete sterile, din mijlocul jetului urinar;

-se transportă eprubetele la laborator;

-urocultura este examenul bacteriologic al urinii.

Explorari Functionale

Electrocardiograma

– este înregistrarea grafică a biocurenților produși de miocard;

– este traseul obținut cu ajutorul unui electrocardiograf, reprezentând înregistrarea curenților de acțiune produși prin activitatea inimii.

Explorări radiologice

Mamografia

– mamografia simplă poate ajuta la descoperirea cancerelor de marime subclinica;

– ea ne dă date certe de diagnostic pana la 90%;

– mamografia ne dă semne sugestive de malignitate-opacitate tumorală cu densitate crescută, de forma neregulată, cu contur imprecis delimitat.

Radiofosfocaptarea

– folosește p32 radioactiv care are capacitatea de a se fixa pe țesuturile pe cale de crestere;

– razele beta emise de fosforul radioactiv sunt decelate prin scintigrafie mamară.

Galactografia

– constă în injectarea cu substanîa de contrast prin cateterizarea canalelor galactofore;

– poate fi utilizata alaturi de alte metode pentru vizualizarea canalelor galactofore, a modificărilor de forma și dimensiune.

Pneumografia

-constă în introducerea de aer rectromamar, combinând mamografia simplă cu transparentă aerului înoculat. Alte metode de utilizare limitată în explorarea paraclinică sunt limografia, flebografia, xerografia.

Alte examene de specialitate

Termografia

– se efectuează cu aparatura specială care înregistrează emiterea de raze infrarosii de către âesuturile bolnave față de cele normale, redate de termograme;

-se bazează pe diferența de temperatură între tegumentele vecine tumorii față de cele de distanță.

Examinari citologice

– examenul citologic al secreției mamelonare;

– examenul citologic al punctului aspirativ din formațiunea tumorală și ganglioni.

Punctia biopsica

– poate scoate din tumora celule canceroase, dar este o metoda nesigură, astfel încât cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu;

– biopsia și examenul histopatologic se realizează intraoperator, este singura metodă capabilă să stabilească cu exacitate natura tumorii, dovada histipatologică a malignitații este deosebit de necesară în adoptarea atitudinii terapeutice.

7.Diagnostic

Diagnostic clinic

Se apreciază că în peste 80% din cazuri tumora este descoperită accidental de catre femeie cu ocazia toaletei corporale.

Principalele semne de alarmă care determină pacienta să apeleze la doctor sunt decelarea prin palpare a unei tumori la nivelul sânului sau a unui ganglion axial, apariția unei secreții mamelonare, modificări de contur ale sânului, retracția tegumentară sau a mamelonului.

Prin examen local atent se pot pune în evidența si alte semne revelatoare: asimetrii ale sânilor, desen vascular mai accentuat, exeminare mamelonului, ulcerarea tegumentelor în formele avansate.

Semnele clinice clasice de malignitate ale tumorii mamare sunt duritatea, onturul neregulat și imprecis delimitat, fixarea la parenchimul glandei și aderența sa la tegumente, retractia mamelonară și constatarea unei adenopatii axilare palpabile.

Diagnostic paraclinic

Dintre investigațiile paraclinice utilizate în susținerea diagnosticului de cancer mamar, cu importanța practica mai mare sunt:

– mamografia simplă ocupa primul loc ca importanța și este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic;

– termografia mamară;

– radiofosfocaptarea.

Alte probe paraclinice cum ar fi galactografia, limfografia, flebografia au o utilizare limitată în anumite situații particulare.

Diagnostic anatomo-patologic

Semnele clinice și investigațiile paraclinice, deși de mare utilizare în susținerea diagnosticului, nu constituie o certitudine asupra malignizarii leziunii.

Singurul examen capabil să stabiliască cu exactitate natura tumorii este cel histopatologic. Dovada microscopică a malignitatii se impune în mod categoric, având în vedere atitudinea terapeutică diferită în fața celor doua tipuri de leziuni.

În acest sens, cea mai bună metodă de diagnostic este extirparea chirurgicală a tumorii în totalitate urmată de un examen histopatologic extemporaneu.

Metodele utilizate în mod curent sunt puncția biopsică, biopsia prin foraj și examenul citologic al frotiului din secreția mamelonară, dar care au o diagnosticare mai redusă (90-95%).

Diagnostic stadial

În vederea precizarii conduitei terapeutice și a prognosticului trebuie stabilit diagnosticul stadial.

Clasificarea stadială se face după caracterele și dimensiunile tumorii, interesarea pielii mamelonului, mușchilor pectorali și peretelui toracic (T3-T4), a ganglionilor regionali axilari și supraclaviculari ți a existenței metastazelor.

Pe baza acestor criterii, s-au stabilit patru stadii ale cancerului mamar:

-stadiul I – tumora pană la 2 cm fara adenopatie, fără fixare la piele, mamelonul poate fi retractat, fără fixare la planurile profunde, fără metastaze;

-stadiul II – tumoara peste 5 cm, fixare completă la piele, cu piele în ‘coaja de portocală’ pe toata întinderea tumorii, fixare incompletă la marele pectoral și perete toracic, adenopatie axilară omolaterală fixată sau adenopatie supra și subclaviculară fără metastaze la distanța;

-stadiul III – metastaze la distanța, oricare ar fi întinderea și fixarea tumorii sau a ganglionilor axilari supra și subclaviculari. Diagnosticul precoce este foarte important, cu toate că în multe cazuri este dificil, datorită evoluției latente a tumorii.

Apariția tumorii, concomitent cu un examen clinic atent al glandei mamare, a regiunii axilare, a secreției mamelonare , ne pot conduce la diagnostic prezumtiv chiar în fazele incipiente, iar cu ajutorul examenelor paraclinice, ne pot conduce la un diagnostic de certitudine.

Pentru a ne feri de riscuri de eroare, se va proceda astfel:

– orice tumoră mamară poate să fie cancer până la proba directă contrarie;

– nu trebuie întarziat diagnosticul definitiv prin tratament hormonal în cazurile de mastoză cu tumora sau formele pseudotumorale de mastopatie;

– nu trebuie neglijata secretia mamelonara care poate fi insotita de un cancer nepalpabil;

– nu trebuie împiedicat diagnosticul clinic și histopatologic printr-o radioterapie facută înainte de a fi pus diagnosticul precis;

– examenul clinic trebuie continuat cu investigații complementare în caz de dubii sau pentru confirmarea unui diagnostic clinic considerat incert.

8.Evoluția

Imposibilitatea de delimitare și infiltrarea pielii sunt semne fără importanță de început. Pentru a pune în evidență prinderea pielii se va căuta semnul capitonajului, încercand să se plieze pielea mamară – nu este posibil, pielea se ridează.

Într-o fază mai avansată, când tumora aderă și infiltrează spre suprafata straturilor conjunctive, care duc de la glande la piele, circulația limfatică a pielii fiind blocată, porii se dilată devin bine vizibili, dând aspectul de coajă de portocală.

Invadarea glandei se face din aproape în aproape, aderența la piele devine tot mai netâ, aspectul cojii de portocală se extinde proporțional cu tumora cu timpul ocupând toată suprafața pielii sânului.În perioada de invazie apare retracția mamelonului produsă prin infiltrarea tracturilor conjunctive ale canalelor galactofore.

Presiunea pe tumora poate să ne arate o scurgere prin mamelon de aspect seros, sanguinolent sau lactoseros (mamela secretandă).

Extensia tumorii spre planurile profunde duce la invadarea aponevrozei mușchiului pectoral mare și apoi a mușchiului însuși și mai în profunzime până la grilajul costal tumora devine aderentă la planurile profunde.

Extensia regională se face pe căile limfatice prinzând ganglionii axilari care la început se pot palpa ca niște formațiuni dure, mobile neaderente la țesuturile din jur devin confluente, aderente la țesutul celulo-grasos al axilei, având aspectul unor formațiuni dure, neregulate, imobile față de țesuturile din jur.

Ganglionii supraclaviculari sunt invadați mai târziu, clavicula reprezentând din punct de vedere al extensiei regionale, limita rezonabilă a operabilității cancerului mamar.

Căile limfatice ale pielii care transversal pot invada ganglionii axilari axilei opuse.

Extensia la distanță se face prin metastazare pe cale sanguină, putând da metastaze pleuropulmonare, osoase (femur, humerus, coloana vertebrala, craniu, bazin), hepatice.

În faza avansată apar dureri care se datoreaza prinderii plexurilor nervoase, revărsate pleurale, fracturi patologice ale oaselor lungi.

Apare casexia progresivă datorită anorexiei complete și insomniei.

Moartea survine printr-o complicație intercurentă în afara tratamentului chirurgical, dupa o perioadă de 2-3 ani.

Evoluția cancerului mamar este foarte rapidă și cu prognostic mai grav la femeile tinere, mai ales dacă apare în perioada de sarcina sau lactatie. La femeile în varstă evoluția este inceată, nedand de obicei metastaze, tumora capată un aspect scleros, schiros.

9.Prognostic

În condițiile tratamentului complex al cancerului mamar prognosticul este în funcție de stadiul în care a fost descoperit cancerul mamar și de precocitatea tratamentului.

– supraviețuirile peste 5 ani sunt de peste 80-90% în tumorile tratate în stadiul I;

– supraviețuirile scad la 50% in stadiul II;

– supraviețuirile scad sub 10-15% in stadiul III;

– în stadiul IV nu se inregistreaza nici o supravietuire peste 5 ani;

– prognosticul cancerului este favorabil in stadiul 0 si I cand vindecarea prin tratamente moderne realizeaza rezultate bune pana la 90-95% din cazuri;

– prognosticul devine rezervat incepând cu stadiul II și sever în stadiile mai avansate;

– prognosticul intr-o tumoare benignă este fără îndoială bun.

– sunt tumori benigne (polipii,negii) care au un potențial crescut de malignitate – prognosticul fiind rezervat.

– tumorile maligne au întotdeauna un prognostic rezervat și chiar cand au fost extirpate astfel încât afecțiunea continuă să evolueze prin metastazele pe care le-a produs.

10.Tratament

Orice tumoră benignă este bine să fie extirpată și să fie examinată la microscop.Tratamentul cancerului mamar este complex și trebuie individualizat în funcție de:

– încadrarea stadială a neoplaziei;

– forma clinică evolutivă ;

– terenul biologic al bolnavei.

Astazi se cunosc urmatoarele mijloace de tratament:

– tratament chirurgical ;

– tratament iradiant prin roentgenterapie si cobaltoterapie;

– tratament cu citostatice;

– tratament hormonal și imunoterapie.

Tratamentul chirurgical

Singurul tratament care ramane eficace este tratamentul chirurgical.

El consta în extirparea tumorii impreună cu o zonă largă de securitate a țesuturilor dimprejur.

a) intervenția chirurgicală cea mai complexă și eficientă este operația Halstedt care are intentia de radicalitate, în care se extirpă în bloc glanda mamară, muschii pectorali, tot țesutul limfatic și grasos al axilei;

b) mamectomia simplă fără evidarea ganglionară și fără extirparea pectoralilor urmată la 10-12 zile de tratament iradiant pe zonele ganglionare se practica la bolnavele varstnice, la cele care datorită stării generale nu este posibilă operația Halstedt;

Mamectomia simplă se mai practică ca metoda paleativă, de curațire în cancerele mamare ulcerate sau pe cale de ulcerare; mamectomia trebuie completata cu terapie iradianta si citostatice.

În stadiile mai putin avansate (I si II), intervenția chirurgicală cu intenție de radicalitate are ca scop extirparea glandei prin operatia Halstedt, impreuna cu ambii muschi pectorali sau operatia Patey doar cu micul pectoral.

Mamectomia este intervenția paleativă pentru stadiile avansate (III si IV) cu tumori mari, eventual ulcerate la tegumente.

Tratamentul prin cobaltoterapie

Iradierea prin cobaltoterapie este utilizată mai ales în asociere cu tratamentul chirurgical atât preoperator, cât și postoperator.Dupa 2-3 săptămâni de la vindecarea plăgii operatorii se va face iradierea postoperatorie de consolidare.Asocierea radio-chirurgicală scade semnificativ procentul recidivelor. Combinarea celor două metode oferă cele mai bune rezultate terapeutice.

Tratamentul iradiant

Este singura metodă de tratament este utilizată în stadiile III si IV ca si in recidivele postoperatorii. Tratamentul iradiant prin roentgenterapie tinde sa fie inlocuit cu cobaltoterapia care are penetrație mai mare si permite scaderea dozelor utilizate. Se mai poate asocia cu chimioterapia.

Tratamentul cu citostatice

În ultimele doua decenii au patruns din ce in ce mai mult in terapeutica citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgicală : Citosulfan,Girostan, I.O.N., Levofalan, Methotrexat .

În cazuri avansate, incurabile sau cele care recidiveaza ori dezvolta metastaze si in care terapeutica este practic inutila, asistenta poate judeca starea in care este; in aceste cazuri apar adeseori dureri extrem de violente.

Se impune utilizarea sedativelor și a morfinei; administrarea lor trebuie facută în dozele necesare și ori de cate ori este nevoie.

Tratamentul hormonal si imunoterapia

Hormonoterapia în stadiile I si II nu este indicat tratamentul androgenic deoarece metabolizarea estrogenilor si androgenilor poate să apară în orice moment.

În cancerele cu evoluție acută, in cele cu hormonodependenta sau metastaze osoase este indicata ovarectomia bilaterala, prin iradiere ovariana sau pe cale medicamentoasa (cu Tamoxifen). La femeile tinere, castrarea chirurgicală precede operatia radicala. Hormonoterapia ca metoda adjuvanta se va utiliza la tumorile dovedite a fi hormonodependente.

Tratamentul cu chimioterapice

Chimioterapia utilizată independent de alte metode nu poate duce la vindecare. Ea poate mari procentul vindecarii atunci cand urmeaza actul chirurgical.

În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele avansate de cancer, asociate cu hormonoterapia.

În tratamentul cancerului mamar s-au folosit aproape toate citostaticele cunoscute cu rezultate variabile.De obicei se face polichimioterapie care dă rezultate cu mult mai bune decât monochimioterapia.

Tratamentul profilactic

Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au grad crescut de vindecare, profilaxia trebuie inteleasa in sensul de a depista cancerul în primul stadiu în care procentul de vindecare este de 90% sau cel mai târziu în stadiul II în care vindecarile se apreciază că pot atinge procente între 15-30%. În stadiile mai avansate posibilitățile de vindecare sunt mult mai mici.

Capitolul III

1.Definița Nursingului

Profesia de asistent medical/nursa a avut de-a lungul anilor numeroase dificultăți în recunoașterea ei. Cunoscută și chiar practicată din perioada preistorică “arta de a îngriji” are un caracter universal dar recunoasterea ca profesie s-a produs la jumatatea secolului al XX-lea. Profesia de asistent medical/nursa în lexicul anglo-saxon reprezintă în egală măsură știința și arta, nursingul cunoscând în lunga sa perioadă de evoluție 3 etape distincte :

Un sistem de ingrijiri bazat pe vindecătorii tradiționali și autoîngrijire, cu interpretarea fenomenelor legate de boala prin prisma tradițiilor religioase și culturale ale fiecărei comunități în parte,iar în epoca primitivă nu găsim nici medici, nici nurse.

A 2-a etapa de dezvoltare a îngrijirilor de sănătate apare odată cu creștinismul; creștinismul insufla in persoana care ingrijeste devotament , caritate și simțul datoriei . S-au creat primele centre de primire destinate bolnavilor și săracilor , institutionalizarea subliniind funcția de ajutor social a nursingului punându-se accent pe dispensarizarea ingrijirilor corporale și psihice.

A 3-a etapa este legată de dezvoltarea socială și economică , etapa în care monopolul religios sau al acțiunilor caritabile din sec al XIX- lea a fost detronat . În mai toate țările lumii au apărut școli pentu pregatirea asistentelor medicale și a personalului auxiliar.

Secolul XX cauta sa defineasca cat mai exact termenul de nursing/nursa plecand de la definitia simpla in care « nursa este profesionistul care hrănește , încurajează și protejează o persoană, fiind pregatită pentru a îngriji bolnavi, răniți și bătrâni ».Etimologic cuvântul nursa este folosit ca substantiv și deriva din latinescul nutrix care înseamna mama adoptivă. În anul 1899 a luat ființă Consiliul International al Nurselor care are ca scop îmbunătățirea îngrijirilor de sănătate și a condițiilor de lucru, profesia de nursă fiind direct legată de societate . În prezent practicarea profesiei de asistent medical/nursa se face cu exigente sporite. Nursingul este o activitate complexă, nursa tratează pacientul complex, bio-psiho-social în vederea asigurarii unei stari perfecte de bunastare fizica, psihica si sociala. OMS defineste sanatatea individuala ca si « stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii » .Deci datorita complexitatii, nursingul s-a transformat de-a lungul anilor dintr-o meserie in profesie, in care vocatia este inlocuita de profesionalism .

Virginia Henderson (n.1897) va publica chiar un volum cu titlul „Principiile de bază ale nursingului”, volum în care apare și oprim a definiție a nursei: ”funcția unică a nursei constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă pentru îndeplinirea acelor activități care contribuie la sănătate sau recaștigarea ei ( sau la o moarte împacată, liniștită ) pe care le-ar fi îndeplinit fără ajutor daca ar fi avut puterea , voința și cunoștința necesară”.De cand a fost fondat Consiliul International al Nurselor a reușit sa se impună ca o organizație dinamică cu profesioniști din sănătate, un organism implicat activ în deservirea profesiei de nursing și a unei societati mai bune pentru toți. Astăzi ICN este o federație de 118 asociații naționale și este condus de nurse, pentru nurse, cu implicații majore în politica globală de sănătate .

Capitolul IV

Studiu de caz

1. Cazul I

La data de 01.02.2015, la camera de gardă ginecologie a Spitalului ,,Prof. Dr. Panait Sârbu” se prezintă I.M datorită apariției unei formațiuni tumorale la nivelul sânului stâng ce a crescut în timp. Pacienta este internată pentru tratament de specialitate cu diagnosticul ’nodul mamar stâng’.

Examenul clinic efectuat în aceeași zi arată:

– sistem cutanat si subcutanat bine reprezentat;

– sistem muscular normal conformat si reprezentat;

– sistem osteo-articular integru;

– sistem limfo-ganglionar nepalpabil;

– aparat circulator clinic normal;

– aparat digestiv clinic normal;

– aparat respirator clinic normal;

– aparat urinar clinic normal.

La data de 02.02 2015, se recoltează sânge pentru urmatoarele analize:

– Hb = 14,1g%;

– Ht = 40,5g%;

– limfocite = 7200/mm;

– glicemie = 100mg%;

– uree = 32mg%;

– colesterol = 3,3mg%;

– TG P= 18.29UI;

– TGO = 21,66UI

– TS = 1’33’’;

– TC = 5’;

-grup sanguin = A2,Rh-pozitiv.

Examenul de urină arată:

– albumina și glucoza absent;

– în sediment, rare leucocite și rare epitelii.

Radioscopia pulmonară evidențiază hiluri bazale dilatate.

La data de 03.02.2015 se efectuează pregătirea preoperatorie:

– se asigură pregatirea psihică a bolnavei;

– se măsoară funcțiile vitale: TA=110/70mmHg/AV=81 bătai/min.;

– temperatura corpului 37,7C;

– diureaza normală;

– seara se efectuează clisma evacuatorie și se administrează o tableta de Fenobarbital și una de Romergan.

În data de 04.02.2015 se practică intervenția chirurgicală.

După intervenție, operată este dusă în secția de terapie intensivă pentru supraveghere postoperatorie.

Culegerea de date

I.M. în varstă de 57 de ani, pensionara, se prezintă la camera de gardă a Spitalului

”Pr. Dr. Panait Sarbu’’, prezentând usturime și durere la nivelul sânului stâng și o formațiune tumorală ce a crescut în timp. Este căsătorită și mama a trei copii.

I.M. nu prezintă dificultăți respiratorii, frecvența respiratorie este regulată de 18 respirații/min.

I.M. nu mai fumează de aproximativ 20 de ani, nu tușește și nu expectorează. Nu obișnuiește să facă exercitii respiratorii, însa îi place ca locul în care se află să fie permanent aerisit.

I.M. mănâncă singură având o dentiție foarte bună. Deși petrece foarte mult timp în bucătărie elaborand noi și noi rețete, I.M. are o alimentație moderată, fără excese și greutate în limite normale raportate la înalțimea sa: 58 de kg și .

Consumă aproximativ 2l lichide în special apa plată și sucuri naturale.

Urinează de 3-4 ori pe zi circa 1-1,5l urina de aspect normal.

De obicei are 2 scaune maxim pe săptamana, fiind diagnosticată de 5 ani cu constipație cronică.

I.M. relatează menarha la 14 ani, cicluri neregulate, iar instalarea menopauzei s-a produs la vârsta de 50 de ani.

I.M. nu prezintă dificultăți în satisfacerea nevoii de a se mișca si de a avea o bună postură, din contra îi place foarte mult să facă mișcare în aer liber, alergatul dimineața și plimbarile la munte ocupand un loc fruntaș în preocuparile sale.

I.M. spune că pe parcursul unei nopți se trezește frecvent și că somnul este neodihnitor, dimineața simțind că nu a dormit deloc.

Principalele cauze spune I.M. ale faptului că nu poate dormi noaptea sunt reprezentate de durere și teama referitoare la ceea ce se va întampla în sala de operații.

I.M. se îmbracă singură acordând o mare atenție felului în care arată .

I.M. are o temperatură medie de 36,5g Celsius însă în ultimele zile temperatura a fost ceva mai ridicată ajungând la 37,7g C.

I.M. se spală parțial singură,necesitând ajutor pentru realizarea toaletei corporale.

I.M. prezintă neliniste și se teme că mișcarea să nu-i accentueze durerea, de aceea stă foarte mult timp în pat.

I.M. a fost aproximativ 30 de ani profesoară de aceea comunicarea este puncul ei forte, aude și vede foarte bine, limbajul folosit este clar, iar atunci când vrea să se faca înțeleasă repetă de mai multe ori ceea ce are de spus.

I.M. este de origine ortodoxă, dar nu merge la biserică pentru că tot timpul îi este ocupat cu gospodăria și cu cei doi nepoței.

I.M. spune că nu are cunoștințe despre boala, diagnostic și nici despre implicațiile presupuse de neprezentarea cât mai devreme la medic.

CAZUL I – I.M.

2. Cazul II

Dna. L.C în vârstă de 70 ani este adusă de fiul ei la camera de gardă a Spitalului

,, Prof.Dr.Panait Sarbu” prezentând: dispnee de efort, cefalee, amețeli, dureri în ambii sâni. Se internează pentru tratament de specialitate la data de 21.01.2015 cu diagnosticul: ”formațiuni tumorale pe marginile ambilor sâni”

Examenul clinic general efectuat la data de 22.01.2015 arata:

– sistem cutanat și subcutanat bine reprezentat;

– sistem muscular normal conformat și reprezentat;

– țesut adipos slab reprezentat, lipom scapular stâng de 4/5 cm;

– sistem osteo-articular integru;

-sistem limfoganglionar nepalpabil;

– aparat circulator clinic normal;

– aparat digestiv clinic normal;

– aparat respirator – astm bronsic;

– aparat urinar clinic normal;

Se recoltează sânge pentru urmatoarele analize:

– Hb -11.8g %;

– Ht – 3.8 %;

– Limfocite – 7000 / mm 3 sange;

– Glicemie – 7.8 mg %;

– Uree – 30.27 mg %;

– Creatina – 0.9 mg %;

– Colesterol – 3.3 mg %;

-TS = 1’15”;

-TC = 3’;

– Grup sanguin OI, Rh-pozitiv.

Examenul sumar de urină arată: aspect normal, reacție acidă, albumine absente, epitelii plate-rare, hematii absente, leucocite absente,

Radioscopia pulmonara evidențiază hiluri bazale dilatate.

Mamografia la ambii sâni arată că în profunzimea țesutului se găsesc numeroase formațiuni fibromatoase cu diametru cuprins între 0,20 – 0,9 cm, cu limite precise, cu structura marginală și intensitate mare.

La data de 23.01.2015 se efectuează pregatirea preoperatorie:

– pregatirea psihică a bolnavei;

– măsurarea funcțiilor vitale și vegetative: TA = 140/70 mm Hg/AV = 76 bătai/min.;

-temperatura = subfebrila: 37.5 C;

-diureza normală;

-seara, la ora 18.00 se face clisma evacuatorie și se administrează o tabletă de Fenobarbital și o tabletă de Romergan.

La data de 24.01.2015, se efectuează intervenția chirurgicală – dublă mamectomie, fără evitare ganglionară, fără extirparea pectoralilor.

După intervenția chirurgicală, pacienta este adusă în sectia de terapie intensivă pentru supraveghere postoperatorie.

Culegerea de date

L.C se prezintă la camera de gardă a Spitalului ”Prof.Dr.Panait Sarbu” prezentând dispnee de efort, cefalee, amețeli, dureri la ambii sâni.

L.C. în varstă de 70 ani este căsătorită de 50 de ani, are un copil. Doamna L.C. a respectat dorința soțului de a sta acasă și a avea grija de gospodărie, de copil, de aceea este casnică.

În urmă cu circa 30 de ani, cu toate că și-a luat ția, a prezentat unele dificultăți de a respira, în special de a expira. Frecvența respiratorie este peste limita normală, 23 respirații/minut, iar amplitudinea superficială. Tusea mai frecventă în timpul nopții, dar nu este productivă.

L.C. mănâncă singură, având dentiția foarte bună, este vegetariană convinsă și de aceea are o greutate sub limita normală – 1.65m = 49 Kg. Consumă circa 2 litri lichide în special apa plată. Urinează de 3-4 ori/zi circa 1-1,5 l urina, de aspect normal. Are 1 scaun la 2 zile.

L.C. ne relatează menarha la 12 ani, cicluri neregulate, iar menopauza s-a instalat la vârsta de 48 ani.L.C. nu prezintă dificultăți în a se mișca și a avea o bună postură, îi place foarte mult să facă mișcări în aer liber.

L.C. ne spune că nu mai poate dormi ca în tinerețe și că 6 ore de somn îi sunt suficiente, dar acum din cauza stresului datorită operației ce urmează,orele de somn au scazut.

L.C. se îmbracă singură,acordând o mare atenție a felului cum arată. Are o temperatură medie de 36,5 C, însa în ultimele zile temperatura a fost ceva mai ridicată 37,5 C.

L.C. se spală parțial singură,necesitând ajutor pentru efectuarea toaletei corporale.

L.C. aude și vede bine, iar limbajul folosit este clar și smplu.

L.C. nu are cunoștinte despre boala sa și nici nu vrea să afle mai multe. Spune că ”a ajuns la vârsta la care trebuie să moara de ceva”.

CAZUL II – L.C.

3. Cazul III

M.T. în varstă de 46 de ani este adusă pe 19.01.2015 de către soțul ei la camera de gardă a Spitalului Prof.Dr.Panait Sarbu prezentând durere în hipocondrul stâng apariția unei formațiuni tumorale la nivelulu sânulu stâng.

Pacienta este convinsă de către soț să se interneze pentru tratament de specialitate la data de 24.01.2015.

Diagnosticul stabilit la data internării este de ”nodul mamar stâng”.

Examenul clinic general efectuat în ziua internării arată:

– sistem cutanat și subcutanat bine reprezentat;

– sistem muscular normal conformat și reprezentat;

– sistem osteo-articular intgru;

– sistem limfo-ganglionar axilar stâng palpabil;

– aparat circulator – clinic normal;

– aparat digestiv – clinic normal;

– aparat respirator – clinic normal;

– aparat urinar – clinic normal.

În seara zilei de 24.01.2015 se face pregatirea psihică a pacientei pentru recoltarea de sânge și urină din ziua următoare.

La data de 25.01.2015 se recoltează sânge pentru urmatoarele analize:

– HB = 11.7 g %;

– Ht = 40.4 %;

– leucocite = 7200 mm 3 sânge;

– glicemie = 95 mg %;

– uree = 32 mg %;

– TGO = 12.66 UI;

– TGP = 9.29 UI;

– TS = 11’30’’;

– TC = 6’;

– grup sanguin = A II, Rh-pozitiv.

Examenul sumar de urină:

– albumina = absent;

– glucoza = absent;

-în sediment: rare leucocite, rare epitelii plate;

– hematii = absent;

– leucocite = absent;

– aspect normal.

Mamografia arată prezența unui nodul mamar stâng aflat în profunzimea țesutului, ce are un diametru de 2.5 cm,bine delimitat,consistență dură,structura marginală de intensitate mare.

La data de 26-01-2015 se efectuează pregatirea preoperatorie:

– pregătirea psihică a pacientei;

– pregatirea fizică: măsurarea funcțiilor vitale și vegetative: TA = 150/75 mm Hg/AV = 78 bătăi/min.;

– temperatura = 36.5 C;

– diureza = normală

Seara la ora 18:00 se efectuează clisma evacuatorie și se administrează o tabletă de Fenobarbital și una de Diazepam.

La data de 27.01.2015 se efectuează intervenția chirurgicală: mamectomie stângă cu enidarea ganglionului axilar stâng.

Dupa intervenția chirurgicală bolnava este adusă în secția de terapie intensivă,pentru supraveghere postoperatorie.

Culegerea de date

M.T. se prezintă la camera de gardă a Spitalului Prof.Dr.Panait Sarbu prezentând durere în hipocondrul stâng, nodul mamar stâng și adenopatie axilară stângă.

M.T. în varstă de 46 de ani este căsătorită, are 3 copii, a lucrat la o patiserie timp de 8 ani, dar a întrerupt serviciul din cauza copiiilor.

M.T. nu a fumat niciodată și nu a consumat bauturi alcoolice, nu suportă mirosul de fum de tigară. Îi place ca locul în care se află să fie bine aerisit.

M.T. are o dentiție bună și pregătește mâncărurile după bunul gust, cu mici excese ale consumului de dulciuri.

M.T. are 1.60m și o greutate de 67 kg. Consumă aproximativ 2 l lichide, în special apă plată și sucuri neacidulate. Urinează de 3-4 ori pe zi circa 1-1.6l urină,cu aspect normal, are 1 scaun/zi.

M.T. ne relatează menarha la 13 ani, ciclul fiind neregulat până la începerea activității sexuale, după care menstruația s-a reglat, instalarea menopauzei s-a produs la 45 de ani.

M.T. îi place mișcarea în aer liber, dar acum de teama durerii se deplasează mai greu.

M.T. spune c pe parcursul unei nopți se trezeste frecvent și că somnul este neodihnitor, dimineața simțindu-se obosită. Principalele cauze, spune MT, ale faptului că nu poate dormi noaptea sunt reprezentate de durere la nivelul sânului stâng și de teama referitoare la ceea ce se va întampla în sala de operații.

M.T. se îmbracă singură, acordând o mare importanță felului în care arată.

Toaleta zilnică poate să o efectueze parțial, iar pentru toaleta generală cere ajutorul fiicelor, nu personalului, din cauza pudismului exagerat.

Temperatura medie este de 36.5 C

M.T. are studii medii, iar limbajul folosit este clar și cu un ton relativ jos (scăzut) din cauza timidității.Este de religie ortodoxă, dar nu merge la biserică, pentru că spune ”întodeauna găsesc altceva de facut”.

M.T. are cunoștințe despre boala sa și este interesată să afle cât mai multe.

CAZUL III – M.T.

Bibliografie

1. Lucreția Titircă – Tehnici de avaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Ed.Viata medicala romanesca,Bucuresti 1994

2. Lucreția Titircă – Ghid de nursing, Ed.Viața medicală românească, București 1994

3. Lucreția Titircă – Manual de îngrijire specială acordată pacienților, Ed. Viața medicală romanescă, București 1998

4. Anatomia Omului de Victor Papilian

5. S.Daschievici,M.Mihăilescu – Chirurgie,Ed.Medicală, București 1999

6. C.Brundel-Manual de medicină internă pentru cadre medii,Ed.București 1994

7. V.N.Nițescu – Obstretică și ginecologie, manual pentru școli sanitare post-liceale,E.D.P. București 1996

Bibliografie

1. Lucreția Titircă – Tehnici de avaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Ed.Viata medicala romanesca,Bucuresti 1994

2. Lucreția Titircă – Ghid de nursing, Ed.Viața medicală românească, București 1994

3. Lucreția Titircă – Manual de îngrijire specială acordată pacienților, Ed. Viața medicală romanescă, București 1998

4. Anatomia Omului de Victor Papilian

5. S.Daschievici,M.Mihăilescu – Chirurgie,Ed.Medicală, București 1999

6. C.Brundel-Manual de medicină internă pentru cadre medii,Ed.București 1994

7. V.N.Nițescu – Obstretică și ginecologie, manual pentru școli sanitare post-liceale,E.D.P. București 1996