Rolul Asistentei Medicale In Ingrijirea Bolnavilor cu Peritonita Acuta

MOTTO:

“Medicina este o artă care vindecă uneori,

ușurează adeseori și consolează totdeauna”

CAPITOLUL I

PERITONITA ACUTĂ

Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi cu toate organele abdominale, cu o vastă rețea de vase sanguine, limfatice și seruri, căreia i se conferă roluri fiziologice și fiziopatologice foarte importante.

Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului, reacționează printr-o exsudație abundentă, producere de fibră și anticorpi care tind să limiteze infecțiile.

Datorită poziției sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafață interoceptivă, la cei mai variați excitanți, ceea ce explică tulburările reflexe locale la distanță și generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase.

DEFINIȚIE

Prin peritonită se înțelege inflamația peritoneului urmată de dezvoltarea unui sindrom patologic care impune un tratament adecvat cauzei ce a produs peritonita.

CLASIFICARE

După faza evolutivă – deosebim două feluri de peritonită:

peritonita acută

peritonita cronică

După localizare:

peritonite apendiculare

peritonite biliare

peritonite urinare

peritonite enterale (intestinale), etc.

După modul de a se produce:

peritonită localizată (circumscrisă)

peritonită generalizată

Deosebim două feluri de peritonită acută:

peritonită acută localizată

peritonită acută generalizată

Peritonită acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare existente în cavitatea abdominală reușesc să localizeze procesul infecțios în regiunea în care el a apărut.

De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută și sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine colecistică (plastrom colecistic), peritonită localizată din regiunea pelvină (pelviperitonită).

Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înțelege un sindrom infecțios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea peritonială a unor germeni patogeni cu virulență foarte crescută.

ETIOLOGIE

Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe mai multe căi:

Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecventă)

Apare în:

ulcerul gastric sau duodenal perforat

apendicită acută gangrenoasă perforată

colecistită acută perforată

ulcerații și perforații intestinale de diferite cauze

gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.

Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal închis.

Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus unei infecții cu germeni din afară.

În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce și prin revărsarea conținutului septic pe care îl conține organul respectiv în cavitatea peritoneală. Acest tip de leziune se numește traumatism abdominal deschis.

Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la început localizat și apoi generalizat.

Dintre acestea exemplificăm:

apendicita acută localizată, care abcedează și se deschide în cavitatea abdominală.

Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în cavitatea mare a peritoneului.

Prin însămânțarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului și evoluția lui pe peritoneu la persoana care se află într-o stare septică).

Pe cale genitală la femei:

Constituția specială a zonei genitale feminine este de așa natură încât face ca vaginul să comunice prin intermediul cavității uterului și al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneală și cu toate că aceste organe intermediare creează bariere împotriva infecțiilor, permite uneori transmiterea unei infecții din vagin (gonococică sau de altă natură) la peritoneu.

Aceasta poate apărea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infecțiilor, după primele contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau după efectuarea unor manevre septice ale cavității uterine (în scop avortic, diagnostic sau terapeutic).

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni pătrunși în peritoneu și elementele de apărare a organismului, existente în țesutul reticuloendotelial de pe suprafața peritoneului și a marelui epeplon, rezultă lichidul purulent care caracterizează peritonita. Acest lichid conține mari cantități de toxine eliberate de către germenii patogeni.

Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacție peritonială dureroasă și pe de altă parte, intră prin resorbție în circulație determinând fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se înmulțesc, se răspândesc și în restul cavității peritoneale creând peritonita generalizată.

Fiziopatologie

Peritonita acută difuză rezultă din reacția locală a peritoneului și a viscerelor abdominale și cea generală a întregului organism la acțiunea agresivă a germenilor microbieni și a unor produși în peritoneu.

Factorii de agresiune sunt reprezentați de:

flora microbiană cu calitățile sale de virulență, viteza de înmulțire, putere necrozată, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.

produși biologici: lichid gastric, bilă, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.

Reacțiile peritoneului sunt de tip inflamator:

secreția seroleucocitară purulentă în prima fază însoțită de edem, hiperemie și infiltrație edemoasă a tuturor viscerelor, epiploanelor și mezourilor, secundar inflamației peretelui intestinal apare ileusul dinamic.

exudat muco-septic în a doua fază, care are tendința să închisteze secreția purulentă din peritoneu în diverse loje: aderențele fibrinoase realizează uneori o veritabilă ocluzie mecanică.

Șocul toxico-septic reprezintă o componentă importantă în evoluția și prognosticul peritonitelor.

Factorii de gravitate în peritonită acută difuză sunt: terenul biologic al bolnavului, boala cauzală, agresivitatea florei microbiene și a produșilor pătrunși în peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de șoc toxico-septic.

SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:

Semne funcționale

Durerea este primul semn care apare într-o peritonită acută. Trebuie precizate: modalitatea de debut (brutală sau nu), sediu (localizată sau difuză), evoluția, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanță în diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutală, în perforație. Poate fi inițial localizată, difuzând într-o etapă ulterioară, sau poate fi de la început difuză. Ea poate fi continuă și stabilă sau cu exacerbări paroxistice. Poate iradia în locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umăr, regiunea scapulară) de intensitate diferită, de la lovitura de pumnal a inundației peritoniale până la formele atenuate.

Vărsăturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci când sunt abundente la dezhidratarea bolnavului.

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze produs inițial prin ileus dinamic reflex, ulterior poate ține de supraadăugarea unei ocluzii mecanice. În peritonitele hipertoxice se poate întâlni diareea.

Sughițul întâlnit inconstant, este expresia iritației diafragmului, a stazei gastrice și a stării toxice.

Semnele fizice abdominale sunt fără valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune în evidență prin:

Inspecția abdomenului care arată:

imobilizarea peretelui abdominal în timpul respirației.

respirația este superficială, mai frecventă de tip toracic superior.

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic și relevă:

contractarea abdominală reprezintă creșterea tonusului musculaturii pereților, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasă deloc deprimat prin apăsare, manevra fiind extrem de dureroasă.

apăsarea musculară este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu tonus normal se lasă inițial deprimat pentru ca bolnavul să simtă durerea și să contracteze peretele.

durere la decomprimarea bruscă a peretelui abdominal după o apăsare progresivă (semnul Blumberg).

Hiperestezia cutanată – constă în producerea unei senzații particulare dureroase atunci când se palpează tegumentele peretelui abdominal în zona organului afectat.

Percuția abdomenului poate arăta:

percuția dureroasă a abdomenului – “semnul clopoțelului” (Mandel)

dispariția matității hepatice (semne de pneumoperitoneu)

Ascultația abdomenului pune în evidență o liniște absolută (semn de pareză intestinală).

Tușeul rectal și tușeul vaginal provoacă o durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas (țipătul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certifică prezența revărsatului peritonial.

Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativă asupra stării generale a bolnavului care poate prezenta:

Creșterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi în primele ore.

Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu creșterea termică. Lipsa de concordanță dintre puls și temperatură constituie un indice prețios de apreciere a gravității unei peritonite.

Tensiunea arterială – inițial normală, scade până când se instalează starea de șoc.

Starea generală: Bolnavul este palid, și adesea îi este caracteristic “faciesul suferind”, agitat, transpirat, înspăimântat – cunoscut sub numele de facis peritoneal.

Facisului peritoneal îi sunt caracteristice și următoarele: ochii încercănați, înfundați în orbite, lucioși, anxioși, lenze arse, tegumente teroase (pământii).

Examene paraclinice

Examen de laborator

amilaza și lipaza sunt moderat crescute în general

glicemia crește în acidoza diabetică și în pancreatită

ureea crește în stări de dezhidratare

leucocitoza este frecvent întâlnită și prezintă uneori valori mari

anemia obișnuită

electroencefalograma este necesară pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.

Examenul radiologic pe gol poate evidenția pneumoperitoneulsub formă de imagini clare, semilunare, situate sub diafragmă, imagini hidroaerice în ocluzia intestinală, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale.

Pentru diagnostic sunt utile și puncția abdominală precum și peritoneoscopia. Se puncționează în zona mată și dacă se extrage lichid se confirmă peritonită (în mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneală).

Puncția abdominală sau paracenteza – reprezintă traversarea peretelui abdominal și pătrunderea în cavitatea abdominală cu ajutorul unui trocar.

Se face în scop explorator și terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

masă acoperită cu un câmp steril

casoletă cu câmpuri sterile

casoletă cu mănuși sterile

casoletă cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm

mușama și traversă sub bolnav

un vas gradat pentru colectarea lichidului

un cearșaf împăturit în trei, așezat în regiunea lombară, pentru bandajarea abdomenului în timp și după evacuarea lichidului

tăviță renală

seringi de 2-5 ml sterile

ace

soluție pentru dezinfecția locului de elecție (alcool, tinctură de iod, alcool iodat)

novocaină pentru anestezie locală

casoletă mică cu comprese sterile

două eprubete sterile (astupate) etichetate

substanțe necesare pentru reacția RIVALTA

ace de siguranță

catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare când bolnavul prezintă tulburări de micțiune.

Întregul instrumentar se pregătește pe o măsuță acoperită cu un câmp steril și se aduce în cameră numai în ultimul moment pentru a nu cauza stări de neliniște bolnavului. Masa cu instrumente se așează cât mai aproape de bolnav.

Puncția se realizează la patul bolnavului după ce a protejat patul cu un paravan. Înainte de puncție bolnavul va fi poziționat în decubit dorsal csuță acoperită cu un câmp steril și se aduce în cameră numai în ultimul moment pentru a nu cauza stări de neliniște bolnavului. Masa cu instrumente se așează cât mai aproape de bolnav.

Puncția se realizează la patul bolnavului după ce a protejat patul cu un paravan. Înainte de puncție bolnavul va fi poziționat în decubit dorsal cu trunchiul ușor ridicat.

Rolul asistentei în timpul puncției

Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru laborator (după ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea cantitativă de albumină.

se aplică tubul de cauciuc în prelungirea canulei și se colectează lichidulo acistic în recipientul pregătit pentru acesta

se observă starea generală a bolnavului și se măsoară pulsul și respirația

dacă apar complicații se anunță imediat medicul

partea superioară a abdomenului se badijonează cu cearșaful împăturit (pentru ca deprimarea cavității abdominale să se facă brusc) și se strânge progresiv

se supraveghează viteza de evacuare (nu trebuie să fie mai mare de un litru la 15 min). La prima paracenteză se evacuează numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se evacuează în timp de 1-2 ore

se schimbă poziția bolnavului, în diferite direcții (dacă în timpul evacuării scurgerea se oprește brusc)

se introduce mendrenul neascuțit în trocar (când orificiul acestuia se acoperă cu o ansă intestinală sau flacoane de fibrină)

se badijonează locul puncției cu tinctură de iod după ce medicul extrage trocarul

se aplică un pansament steril

se strânge cearșaful în jurul abdomenului și se fixează cu ace de siguranță

Îngrijirea bolnavului după puncție

se asigură în cameră temperatura optimă și liniște pentru bolnav

bandajul împrejurul abdomenului se menține timp de 5-6 ore

bolnavul va fi supravegheat 24 de ore și se anunță imediat medicul la orice suspiciune

pansamentul plăgii se face în condiții de asepsie perfectă

se servește bolnavul și se alimentează la pat în tot timpul repaosului

substanțele analeptice se administrează la indicația medicului

Accidente

În urma vasodilatației excesive prin decomprimarea bruscă a cavității abdominale bolnavul poate face colaps. În acest caz medicul va întrerupe puncția și se vor administra bolnavului substanțe analeptice.

se poate instala o hemoragie internă.

Pregătirea (manipularea) lichidului evacuat prin puncție pentru laborator

Lichidul recoltat în eprubete sterile sau pe medii de cultură se așează în termostat sau se aduc la laborator împreună cu încă 100-200 ml pentru diferite determinări de laborator cerute de medic în buletinul de recoltare (examen citologic prin centrifugare, determinarea calitativă de albumină, etc.). Restul lichidului se determină volumetric.

Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificând conținutul lichidului, numele bolnavului, salonul și secția, data recoltării.

Se transportă imediat la laborator evitând suprainfectarea produsului.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Acesta se face cu:

Afecțiuni medicale cu simptomatologie abdominală

colică renală

colică hepatică

ulcer în puseu evolutiv

infarctul miocardic

pneumopatii bazale

Afecțiuni chirurgicale

ocluzii intestinale

pancreatită acută

infarctul enteromezentric

sarcina extrauterină ruptă

TRATAMENTUL PERITONITELOR

Peritonita acută este o urgență chirurgicală. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast.

Tratamentul în peritonită acută trebuie să fie: precoce, complex, adecvat și susținut.

Tratamentul chirurgical are ca obiective:

Suprimarea sursei (cauzei peritonitei)

Tratarea peritonitei prin spălarea minuțioasă a peritoneului cu ser fiziologic și drenaj eficient al spațiilor de închistrare posibile în peritoneu.

Tratamentul medical constă în:

antibioterapie generală

reechilibrarea hidroelectrică, acido-bazică, nutritivă

tratarea șocului toxico-septic

menținerea funcțiilor vitale cât mai aproape de parametrii fiziologici

Măsurile terapeutice se pot grupa în:

Măsuri specifice

Măsuri nespecifice

Măsurile terapeutice specifice:

Intervenție chirurgicală obligatorie (excepție făcând peritonitele primare). Ea trebuie făcută de urgență iar tehnica și tactica operatorie să fie cea mai puțin șocantă dar eficace.

Intervenția chirurgicală trebuie să realizeze cel puțin suprimarea sursei (închiderea perforației, îndepărtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)

Drenajul cavității peritoneale, mai precis în zonele de elcție unde se dezvoltă abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanță de plaga operatorie unde declivitatea asigură cea mai bună evacuare

Dacă intervenția chirurgicală și drenajul sunt factori esențiali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final și prognosticul depid de strictețea cu care sunt aplicate propunerile generale.

Măsuri terapeutice generale:

Reapos la pat – poziție semiașezândă.

Aspirație nazo-gastrică, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin această măsură se evită vărsătura și posibilitatea aspirației traheo-bronșice.

Reechilibrarea hidroelectrolitică este componenta terapeutică majoră. Cantitățile de apă și electroliți ce trebuiesc administrate se stabilesc în funcție de tensiunea arterială, presiunea venoasă centrală, ionogramă, hematocrit, semne clinice obiective.

Ele se administrează pe cale intravenoasă prin cateterizarea unei vene mari.

Se administrează:

ser fiziologic 2000-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl

glucoză 5-10% (cu insulină 5U la 250 ml) având un aport caloric 2000-3000 ml.

NaCl, KCl în soluții molare, în funcție de ionograma serică

Reechilibrarea circulatorie (volemică) se face pe lângă soluțiile hidroelectrice, cu plasmă sau sânge. În caz de urgență vitală se întrebuințează vasopresoare (adrenalină, noadrenalină 1-4 mg în soluții macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml).

HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2000 mg, în perfuzie, ameliorează rezultatele reechilibrării circulatorii.

Ameliorarea condițiilor respiratorii se obține prin oxigeno-terapie.

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe cât posibil exacte pe antibiograma secreției purulente peritoneale. Se administrează în perfuzii, i.m. și eventual în peritoneu: Penicilină 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice – Kanamicina, Cloramfenicol

Prevenirea și tratarea oligoanuriei constă în reechilibrarea circulatorie și hidroionică, după un oarecare grad de rehidratare prin diureză osmotică (glucoză 20%)

Corectarea acidozei metabolice cu soluții molare de NaHCO3 1000-2000 ml/24 ore. Este preferat pentru acțiunea sa intracelulară soluția THAM.

CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor

Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenția chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenția, cu starea generală a bolnavului, precum și cu timpul avut la dispoziție până în momentul operației.

Pregătirea generală la care sunt supuși toți bolnavii înainte de intervenția chirurgicală constă în:

Pregătirea psihică a bolnavului – bolnavul este încurajat cu atenție și solicitudine, se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de neliniște. Se va reduce starea de anxietate prin informații primare privind intervențiile chirurgicale.

bolnavului i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut

întărirea rezistenței organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizare și la nevoie alimentare specială

stabilirea datei intervenției în funcție de starea bolnavului

golirea și la nevoie spălarea cavităților naturale ale organismului: stomac, vagin, vezica urinară, etc. și toaleta bolnavului

pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operație. Înainte de intervenții chirurgicale ei trebuie să fie feriți de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedați de frica intervenției, ceea ce duce la scăderea organismului față de șocul operator.

Este bine ca bolnavul nou să fie plasat într-un salon unde sunt internați bolnavi cu aceleași afecțiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operației care-l interesează. Asistenta medicală va contribui ca bolnavul să-și formeze convingerea că este îngrijit și se găsește în siguranță, ceea ce îl liniștește și îl face să accepte cu încredere intervenția.

În problema explorării capacității de apărare și a gradului de rezistență a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltări pentru examenul complet, hemograma completă, reacția VDRL, determinarea TC, TS și grupa sanguină, de a măsura TA și de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonară. La cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe funcționale ale aparatului circulator și respirator.

Dacă perioada preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul de reacție a organismului față de diferite medicamente sau alimente, depistând stări alergice față de alergenii medicamentoși sau alimentari. Dacă intervenția se execută pe neașteptate în funție de urgența ei se va renunța la o parte din explorările enunțate mai sus.

În seara zilei premergătoare intervenției, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantități mici de lichide. Dacă intervenția chirurgicală va avea loc pe stomac se vor efectua spălături gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face în funcție de afecțiune – clisma evacuatorie seara și eliminatorie cu 3-4 ore înainte de intervenție. Înainte de intervenție bolnavul își golește vezica urinară iar dacă acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi îmbăiat cu o zi înainte de intervenție, iar dacă starea bolnavului contraindică baia, toaleta se va rezuma la spălarea minuțioasă a zonei ce va fi supusă intervenției. Se va acorda o deosebită atenție îndepărtării urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecție și punerea câmpurilor sterile.

Administrarea medicației preanastezice indicate de medicul anestezist:

se va administra un hipnotic opiaceu (Morfină, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).

Îngrijirea bolnavilor după intervenția chirurgicală (intraabdominală)

Îngrijirile din această perioadă variază în funcție de narcoză, starea generală a bolnavului, complicațiile și accidentele postoperatorii.

Pregătirea salonului și a patului:

Încă din timpul operației se pregătește salonul și patul pentru primirea bolnavului. Temperatura din cameră va fi de 18-20 grade C.

Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, mușama, traversă, eventual colaci de cauciuc și se încălzește patul cu termofoare electrice sau sticle de apă caldă, care se vor îndepărta din pat la sosirea bolnavului. Lângă patul bolnavulu se pregătește sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substanțe medicamentoase, punga cu gheață, tăviță renală, bazinet, etc.

Transportul bolnavului

De la sala de operație în salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu căruciorul. Bolnavul va fi învelit cu grijă. O atenție deosebită necesită așezarea bolnavului în pat în poziția corespunzătoare, restabilirea și menținerea echilibrului bioligic al organismului și îngrijirile speciale în cazul apariției complicațiilor. În prima zi bolnavul va fi așezat în poziție de decubit dorsal, fără pernă sub cap. Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale și deci micșorează durerea locală. Începând din ziua a doua după intervenție se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasă și a ușura circulația de întoarcere. Mișcările vor fi însoțite de exerciții de respirație.

Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie

În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a cunoștinței bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat singur căci după narcoză pot să apară complicații, cum ar fi: cădere înapoi a limbii, tulburări de respirație, de circulație, asfixie, etc.

Câteodată bolnavul prezintă numai grețuri și face eforturi pentru a voma, alteori elimină conținutul stomacal: suc gastric, bilă, eventual mucozități faringiene. Funcțiile scoarței cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra în agitație, încearcă să-și desfacă pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenție

În perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor și aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui.

Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmăril aspectul general al bolnavului: culoarea feței, a tegumentelor și mucoaselor, indică de multe ori apariția unor complicații postoperatorii. Ea va supraveghea și întreține în perfectă stare de curățenie pielea, prin băi parțiale, ferind însă regiunea pansată de orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse și activând circulația prin metode cunoscute.

Temperatura – se măsoară de cel puțin de 2 ori pe zi iar la indicația medicului ori de câte ori este nevoie. În primele zile după intervenție se întâlnesc des stări subfebrile, febra poate surveni și după anestezia rahidiană. Persistența febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori o complicație în evoluția postoperatorie (infecție, pneumonie, supurația hematomului, etc.). Creșterea temperaturii în aceste cazuri este însoțită și de alte fenomene care permit interpretarea justă a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).

Aparatul cardiovascular – asistenta va măsura și nota pulsul de mai multe ori pe zi. În această perioadă pulsul este ușor crescut dar curând după intervenție revine la normal. Modificările de puls pot semnala apariția complicațiilor; la bolnavii slăbiți și la intervențiile mai grele pulsul revine mai greu la normal.

Aparatul respirator – se supraveghează tipul, frecvența, amplitudinea respiratorie. Respirația poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strâns. În caz de dipnee sau respirație superficială se va anunța imediat medicul și se va administra oxigen și medicația adecvată.

Aparatul excretor – în primele ore după intervenție, bolnavul, în general nu urinează. După 6-12 ore se va solicita bolnavului să-și golească vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colectează notând caracterele ei macroscopice, se vor urmări mai departe frecvența și caracterul micțiunilor. De multe ori în urma intervențiilor chirurgicale se instalează o retenție urinară. Dacă bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.

Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea și îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă bolnavul are sughițuri, semne de iritație peritonială. Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmări cu atenție restabilirea funcției tubului digestiv. În general funcțiile digestive se restabilec în a doua zi după intervenție și se manifestă prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc în a treia zi de după operație. Frecvența și caracterul scaunului se notează în foaia de observație a bolnavului.

Supravegherea pansamentului

Imediat ce bolnavul este adus în salon din sala de operație se examinează pansamentul. Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat, el va fi întărit cu o fașă nouă suprapusă fără a se deplasa cel pus în sala de operație. Se contorlează de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urină, etc. În cazul pansamentelor compresive se verifică circulația sanguină a regiunilor subadiacente sau învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulație. Dacă pansamentul rămâne uscat ele se va scoate în a 6-7-a zi, când se scot și firele de sutură.

Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plagă supuroasă, se desface pansamentul pentru controlul plăgii și se schimbă la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbării pansamentului se va lucra cu grijă și blândețe pentru a evita provocarea inutilă de durere.

Rehidratarea și alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală sau dacă este poibil per os, după indicația medicului.

Calea fiziologică este cea bucală. Dacă bolnavul nu varsă se pot administra apă minerală, ceai de lămâie, suc de fructe în cantități mici și repetate, câte o lingură la 10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea lichidelor, senzația de sete va fi atenuată prin ștergerea buzelor și a limbii cu tifon umed sau prin clătirea cavității bucale cu apă. Nu se dau bolnavilor lichide îndulcite sau lapte, pentru că acestea fermentează și produc balonări. Regimul alimentar va fi prescris ținând seama de afecțiunea de bază pentru care s-a executat intervenția, precum și de eventualele boli supraadăugate, acestea necesitând un regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului bolnavului

Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ținând seama de factorii care au provocat-o.

Astfel se recurge la:

liniștirea bolnavului

așezarea lui în poziție de menajare a părților dureroase

utilizarea agenților mecanici și fizici, tratament medicamentos calmant.

Liniștirea bolnavului are o importanță foarte mare în primele zile. Îngrijirea atentă, serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului de evoluție și de reducere a durerilor în perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra stării sale.

Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând posibil. În urma mișcărilor circulația sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal și funcția excretoare se îmbunătățesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilația pulmonară se intensifică și se pune în evidență întreaga musculatură.

Dacă bolnavul nu se poate ridica se începe mobilizarea lui în pat. Bolnavul își va mișca membrele inferioare, își va schimba poziția în pat și se vor efectua exerciții de respirație. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicații tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele, etc.

După laparoscopie, la uni bolnavi slăbiți, subnutriți sau în urma unui efort spontan ca: vărsătura, tusea, strănut, sughiț, organele abdominale pot să se eviscereze prin plaga operatorie desfăcută în urma efortului. Eviscerații pot să se producă până la sfârșitul primei săptămâni de intervenție. Pentru prevenirea ei, asistenta va sfătui bolnavul ca în timpul efortului să comprime ușor cu palmele plaga operatorie diminuând astfel contracția spontană a musculaturii abdominale. Dacă bolnavul acuză semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul plăgii imediat după efort cu senzația că s-a rupt ceva iar pansamentul va fi îmbibat cu secreții serosanghinolente, în acest caz se anunță imediat medicul pentru a lua măsuri de urgență.

Pregătirea conștiincioasă a bolnavului pentru intervenția și îngrijirea lui atentă după operație previne majoritatea complicațiilor postoperatorii.

CAPITOLUL III

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

CAZ CLINIC NR. 1

CULEGEREA DATELOR

R.M. în vârstă de 35 ani, sex masculin, domiciliat în comuna Mihăileni, județul Botoșani este adus la serviciul de urgență cu salvarea, acuzând faptul că în mod brusc a apărut o durere violentă sub formă de arsură cu localizare în epigastru și deseori iradieri în spate. Bolnavul este cunoscut ca consumator de băuturi alcoolice și a fost internat în repetate rânduri în spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.

Bolnavul, pe lângă durere, mai prezintă grețuri, vărsături, el ia o poziție antologică, cu mâinile în regiunea epigastrică. El perzintă un facies anxios, ochi încercănați, paloare, transpirație, extremități reci.

La inspecție se constată imobilizarea peretelui abdominal în timpul respirației.

La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent.

La ascultație – liniște absolută a abdomenului.

Tușeul rectal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas.

Bolnavul se internează pentru investigații și tratament.

Antecedente:

heredocolaterale nesemnificative

personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrită.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENȚII PRESCRISE DE MEDIC

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

EVALUARE FINALĂ

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgență pe data de 7 martie 2000 cu dureri violente în regiunea epigastrică pentru investigații și tratament. După efectuarea investigațiilor împreună cu simptomele descrise se stabilește diagnosticul de peritonită cauzată de ulcer perforat.

Bolnavul este supus intervențiilor chirurgicale, operația a evoluat în condiții bune, fără complicații. În timpul spitalizării el a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative)

a fost echilibrat hidroelectrolitic și volemic

regim alimentar pre și post operator

repaos la pat.

Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2000 vindecat, cu următoarele recomandări:

renunțarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)

evitarea meselor în cantitate mare și la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantități mici și dese (5-7 mese pe zi)

evitarea eforturilor mari.

CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR

T.I. în vârstă de 40 ani, sex feminin, domiciliată în localitatea Săveni, județul Botoșani a fost internată pe data de 24-04-2000, în urma loviturilor primite în zona abdominală. După aceste lovituri ea acuză dureri violente în regiunea abdominală, hipogastru, neputând face nici un efort.

A doua zi este transportată de urgență la Spitalul Județean Botoșani.

Bolnava, pe lângă durere, mai prezintă grețuri, vărsături, anxietate, stare generală alterată.

La inspecție se constată imobilizarea peretelui abdominal în timpul respirației.

La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent.

La ascultație – liniște absolută a abdomenului.

Tușeul rectal și vaginal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas.

Aici este internată pe secția chirurgie în urma investigațiilor făcute I se stabilește diagnosticul de peritonită cauzată de perforația intestinului și este supusă intervenției chirurgicale.

Antecedente:

heredocolaterale nesemnificative

personale –în copilărie a făcut rujeolă iar la vârsta de 28 de ani a ost operată de apendicită. Nașteri 2 – avorturi 0.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENȚII PRESCRISE DE MEDIC

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

EVALUARE FINALĂ

Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgență pe data de 10 aprilie 2000 cu dureri violente în regiunea epigastrică.

Ea se internează pentru investigații și tratament. După efectuarea investigațiilor împreună cu simptomele descrise se stabilește diagnosticul de peritonită cauzată de perforație intestinală, și este transportată pe secția chirurgie unde urmează să fie supusă intervențiilor chirurgicale.

Bolnava a suportat bine operația, intervenția chirurgicală a evoluat în condiții bune, fără complicații.

În timpul spitalizării ea a primit to sprijinul echipei medicale.

Ea a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)

a fost echilibrată hidroelectrolitic și volemic

regim alimentar pre și post operator

repaos la pat.

alimentație parenterală.

Bolnava se externează pe data de 15 mai 2000 vindecată, cu următoarele recomandări:

evitarea meselor în cantitate mare și la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantități mici și dese (5-7 mese pe zi)

evitarea efortului fizic, a stresului.

CAZ CLINIC NR. 3

CULEGEREA DATELOR

Pacienta M.S. în vârstă de 24 ani, domiciliată în județul Botoșani este adusă la serviciul de urgență pe data de 9 mai 2000, acuzând dureri violente în fosa iliacă dreaptă care au apărut în plină sănătate și care iradiază în regiunea epigastrică. Cu două luni în urmă ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile și din acestă cauză nu s-a prezentat la medic.

Pe lângă dureri ea mai prezintă grețuri, vărsături, stare generală alterată, anxietate, cefalee, tulburări de tranzit manifestate prin constipație, fbră 38-38,5 grade C.

Semne obiective:

durere la palparea fosei iliace drepte;

semne de iritație peritoneală;

semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;

semnul Mandel (al clopoțelului – reprezintă durere vie la percuția fosei iliace drepte);

apăsare și contracție musculară – abdomen de lemn;

hiperestezie cutanată.

În urma investigațiilor făcute, pacienta este transportată pe secția de chirurgie fiind supusă intervenției chirurgicale și stabilindu-i-se diagnosticul de peritonită acută dată de apendicită perorată.

Antecedente:

personale: la vârsta de 10 ani a avut hepatită.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENȚII PRESCRISE DE MEDIC

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

EVALUARE FINALĂ

Pacienta M.S. se prezintă la serviciul de urgență cu stare generală altertată, dureri violente în fosa iliacă dreaptă, grețuri, vărsături.

După investigații ea este transportată pe secția chirurgie și este supusă intervențiilor chirurgicale. Operația a decurs în condiții bune, fără complicații. Pe toată perioada spitalizării pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale.

Ea a primit:

tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative

a fost echilibrată hidroelectrolitic

repaos la pat

alimentație parenterală

Bolnava se externează pe data de 30 mai 2000 vindecată cu următoarele recomandări:

evitarea eforturilor fizice

respectarea regimului de viață și muncă

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL – Manual de medicină internă pentru cadre medii, București, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU – Chirurgie, București, 1995

MIHAI MIHĂILESCU – Chirurgie – pentru cadrele medii, București, 1979

GEORGETA BALTĂ – Tehnica îngrijirii bolnavului, București, 1983