ROLUL ANTIBIOGRAMEI ÎN DECIZIA TERAPEUTICĂ Coordonator științific Conf. Univ. Dr. Dorina Cerasella ȘINCAR Absolvent Alina- Claudia GAFTON 2019… [302328]

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” GALAȚI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Conf. Univ. Dr.

Dorina Cerasella ȘINCAR

Absolvent: [anonimizat]- Claudia GAFTON

2019

UNIVERSITATEA „DUNĂREA DE JOS” GALAȚI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

MEDICINĂ DENTARĂ

ROLUL ANTIBIOGRAMEI ÎN DECIZIA TERAPEUTICĂ

Coordonator științific

Conf. Univ. Dr.

Dorina Cerasella ȘINCAR

Absolvent: [anonimizat]- Claudia GAFTON

2019

CUPRINS

Introducere ………………………………………………………………………………………………………………. 1

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Microbiocenoza cavității bucale ………………………………………………………………. 3

I.1. Generalități ………………………………………………………………………………………………….. 3

I.2. Utilizarea antibioticelor în scop profilactic …………………………………………………….. 5

I.2.1. Antibioterapia generală ……………………………………………………………………….. 3

I.2.2. Antibioterapia locală ……………………………………………………………………………. 3

I.3. Utilizarea antibioticelor în scop curativ …………………………………………………………. 3

I.3.1. Antibioterapia generală ……………………………………………………………………….. 3

I.3.2. Antibioterapia locală ……………………………………………………………………………. 3

Capitolul II. Farmacocinetică și farmacologie ……………………………………………………………. 6

II.1. Chimioterapice ……………………………………………………………………………………………. 6

II.2. Antibiograma ……………………………………………………………………………………………… 7

II.3. Ritmul de administrare ………………………………………………………………………………… 7

Capitolul III. Antibioticele uzuale în practica terapeutică …………………………………………. 19

III.1. Utilizarea antibioticelor ……………………………………………………………………………… 7

III.2. Betalactaminele …………………………………………………………………………………………. 7

III.3. Cefalosporinele ………………………………………………………………………………………….. 7

III.4. Aminoglicozide ………………………………………………………………………………………….. 7

III.5. Tetraciclina ……………………………………………………………………………………………….. 7

III.6. Azitromicina – Macrolide ……………………………………………………………………………. 7

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul IV ……………………………………………………………………………………………………………. 23

IV.1. Introducere ………………………………………………………………………………………………. 23

IV.2. Motivația alegerii temei …………………………………………………………………………….. 23

IV.3. Scopul alegerii temei …………………………………………………………………………………. 24

IV.4. Material și metodă ……………………………………………………………………………………. 24

IV.5. Rezultate și discuții …………………………………………………………………………………… 49

IV.6. Concluzii ………………………………………………………………………………………………….. 63

INTRODUCERE

Sănătatea parodontală este asociată cu prezența unui biofilm subțire format în principal din bacterii gram pozitive din specia Streptococcus și Actinomyces. Acumularea și proliferarea bacteriană în situsurile subgingivale reprezintă pașii incipienți în instalarea și progresul leziunilor periodontale. Inocularea infecției depinde de concetrația patogenilor și acțiunea lor virulentă asupra țesuturilor parodontale. Simptomele infecției pot fi prezente sau nu. Acestea apar atunci când mecanismele de apărare nu sunt capabile să mențină homeostazia și răspunsul imun al gazdei exprimă progresul bolii.

Debridarea mecanică a biofilmului și eliminarea factorilor iritanți locali reprezintă baza terapiei parodontale, dar nu sunt eficiente în toate situsurile și formele de boală parodontală. Având în vedere natura infecției și limitarea rezultatelor obținute uneori prin terapie mecanică convențională, utilizarea antibioticelor are un efect garantat în anumite afecțiuni parodontale.

Administrarea sistemică a antibioticelor poate avea efect asupra microorganismelor inaccesibile instrumentelor mecanice utilizate în terapia conventională.

In anumite cazuri, afecțiunile parodontale necesită administrarea antibioticelor ca o strategie terapeutică. Potențialul risc asociat cu terapia sistemică cu antibiotice include dobândirea rezistenței la antibiotic. Utilizarea corespunzătoare a antibioticelor coroborată cu educația atât pentru practicieni, cât și pentru pacienți, trebuie să conducă la scăderea ratei de rezistență. Practicienii trebuie să cunoască indicațiile terapiei cu antibiotice și să limiteze utilizarea antibioticelor în cazurile în care indicațiile de utilizare au fost validate pe deplin.

CAPITOLUL I. MICROBIOCENOZA CAVITĂȚII ORALE

I.1. GENERALITĂȚI

Cavitatea bucală reprezită un biotip neomogen, din punct de vedere ecologic, datorită asamblării de arii sau nișe cu condiții biologice dictincte. Prin morfologia ei, cavitatea orală prezintă condiții favorabile dezvoltării microorganismelor și ea deține, dintre cavitățile natural ale organismlui, cea mai concentrate populație microbiană. Modificările biologice produse la acest nivel explică variațiile mari care apar nu numai în cadrul fiziologic, dar în special, în condițiile patologice.

La naștere cavitatea bucală este sterilă, însă apoi aceasta să fie invadată de o mare varietate de microorganisme, acestea fiind reprezenate de microflora permanentă(autohtonă) și microflora de tranziție, temporară(alohtonă). Orice specie microbiană întâlnită în organismal uman poate fi localizată în cavitatea orală. [1]

Apariția dinților constituie un factor favorizant în retenția și dezvoltarea microorganismelor. Procesele carioase, obturațiile și lucrările protetice defectuoase, afectarea parodontală și igiena necorespunzătoare determină înmulțirea populației începe microbiene, care scade odată cu pierderea dinților.

Modificările apărute în sistemul imunitar în cazul unor afecțiuni generale, determină variații cantitative și calitative în microbiocenoza cavității bucale.

Lichidul bucal oferă indicații în privința variațiilor microflorei microbiene orale. Lichidul bucal prezintă modificări din punct de vedere cantitativ chiar și în cazul aceluiași individ, astfel ca hiposecreția favorizează înmulțirea microorganismelor. Vâscozitatea lichidului bucal se poate modifica datorită conținutului de mucină, care favorizează formarea plăcii bacteriene. Lizozimul reprezintă cea mai importantă substanță organică, o proteină cu rol antibacterian. Acesta determină liza componentei principale a peretelui bacterian.

Substanțele antibacteriene de origine leucitară au rol în imunitate. Acestea pătrund în cavitatea orală prin mucoasa șanțului gingival. Unele leucocite se lizează și eliberează leucine, fagocitine, endozine, substanțe antimicrobiene și enzime . Cele mai active enzime eliberate sunt reprezentate de proteinazele. Un efect inhibitor asupra miroorganismelor autohtone și alohtone a cavității orale este determinat de inhibine si mutine.

În mecanismele imunitare, anticorpii sunt factorii specifici. Aceștia provin din sânge și ajung în lichidul bucal prin secreția salivară sau pot trece direct în lichidul bucal prin mucoasă, însă discontinuu și în cantitate variabilă. [2]

Lichidul bucal poate reprezenta un mediu de cultură pentru anumite microorganisme. Aceste sunt reprezentate în proporție de 80% de streptococci, stafilococi, Neisseria și bacilli difteroizi. La nivelul șanțului gingival sunt prezente în creștere bacteriile gramnegative, fuzobacteriile și vibrionii iar lactobacilii, stafilococii, leptotrix, candida prezintă variații mari în raport cu igiena orală. Infecțiile cu streptococci pot determina adesea angine repetate, complicații grave de tip reumatismal cu leziuni miocardice și glomerulonefrite. Streptococul alfa- hemolitic a fost decelat în hemoculturile pacienților ce prezintă endocardită lentă maligna, determinate de focare infecțioase dentare sau amigdaliene. Asanarea infecțiilor la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare se realizează aplicând tratament medicamentos cu antibiotice din clasa Penicilinelor sociat cu Gentamicină.

Unele specii de streptococi aderă la nivelul mucoasei, alții la nivelul suprafețelor dentare. Aceștia au fost izolați din sângele pacienților cu endocardită subacută de cauză odontogenă prin diseminarea microorganismelor din patul vascular deschis în țesuturile orale. Ei reprezintă etiologia stomatitei aftoase recidivante și a leziunilor necrotice orale.

Pneumococii sunt localizați în saliva și la nivelul mucoaselor rinofaringiene, în proporție de 70% la persoanele sănătoase clinic. Pot determina endocardite, sinuzite si parotidite. Prezintă sensibilitate la penicilină și eritromicină.

Stafilococii sunt prezenți pe mucoasa orală, rinofaringiană, sub formă patogenă sau la pacienți sănătoși. Initial au prezentat sensibilitate foarte mare la penicilină, însă s-au dezvoltat tulpini rezistente prinn formare de penicilinază în urma tratamentelor cu antibiotice.

Ampicilina este un antibiotic cu spectru larg dar nu este activă asupra stafilococilor producătri de penicilinază.

Amoksiklav reprezintă combinația de amoxicilină și acid clavulanic, având rol bactericid și inhibitor al betalactamazei(penicilinazei).

Augumentin este un antibiotic de spectru larg ce acționează asupra germenilor gram pozitivi și gram negativi aerobi și anaerobi rezistenți la tulpini ale penicilinelor. [3]

Mucoasa cavității orale prezintă o diversificare din punct de vedere structural și functional, favorizând astfel însamânțarea microbiană variată calitativ și cantitativ. În zonele puțin anfractuoase sau la nivelul canalelor excretoare ale glandelor salivare, cantitatea de microorgaisme este minimă, în timp ce la nivelul limbii și la nivelul mucoasei gingivale numărul germenilor este foarte crescut deoarece aceastea sunt zone care favorizează dezvoltarea de microorganisme bacteriene.

Distribuirea speciilor microbiene se realizează distinct în funcție de tipul de mucoasă și localizarea sa. La nivelul mucoasei linguale este prezentă o mare cantitate de microorganisme, fiind întalnite toate speciile de germeni ce se pot localiza în cavitatea orală, atât aerobi (la suprafața mucoasei), cât și anaerobi( în profunzime).

Mucoasa jugală, palatinală și labială prezintă pe suprafața sa coci grampozitivi, diplococi grampozitivi și diferite bacterii de la nivelul altor nișe ecologice, însă cantitatea de bacilli este redusă. [4]

Peridentar se poate decela o cantitate considerabilă de microorganisme din microflora de fermentație, în special în cazul unei igiene orale necorespunzătoare. La acest nivel este favorizată depunerea unei pelicule organice bogată în germeni ai microflorei orale. Aceasta determină formarea placii bacteriene ce aderă de suprafețele dure dentare, în special în zonele interproximale, în vecinătatea festonului gingival. Placa bacteriană reprezintă un real factor patogen atât pentru smalț, cât și pentru parodonțiul marginal. Aceasta prezintă trei straturi: primul strat ce se află la nivelul smalțului este alcătuit din glicoproteine pătrunse între lamele smalțului la profunzimi diferite, al doilea strat este format din streptococci, difteroizi, anaerobi, stafilococi, veionella, fuzobacterii, Neisseria, vibrioni, actinomicete, iar stratul al treilea este superficial și prezintă celule descuamate provenite din mucoasa orală, leucocite, hidrați de carbon, săruri minerale, lipide libere, coci grampozitivi si gramnegativi.

Inițial, placa bacteriană prezintă o microfloră aerobă alcatuită din streptococci și Neisseria, dar odată cu trecerea timpului flora devine anaerobă, apărând bacterii filamentoase, actinomicete, corinebacterii, fuzobacterii și nocardia.

În funcție de mecanismele de apărare a organismului gazdă, placa bacteriană poate determina condiții optime de transformare a florei saprofite în flora patogenă, sau se poate calcifica, formând concrementul tartric. [2]

I.2. UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR ÎN SCOP PROFILACTIC

I.2.1. ANTIBIOTERAPIA GENERALĂ

In chirurgia oro- maxilo- facială este necesar a se lua în considerare posibilitățile ulterioare de reabilitare protetică. Având în vedere microflora prezentă la nivelul cavității orale, este necesară respectarea reguli stricte de asepsie pentru a evita însămânțarea unor regiuni sănătoase cu germeni prezenți la nivelul altei zone a cavității orale. Deși reușita de vindecare a plăgilor endoorale este crescută datorită sistemelor imunitare locale, medicul trebuie să vină în ajutorul organismului cu antibioterapia deoarece efectuarea unor manopere la nivelul unui teren neexplorat poate determina importante accidente și complicații. În cazul organismelor tarate, este necesară o prudență crescută în aplicarea tratamentului stomatologic. Asanarea zonelor de focar prezintă indicații în funcție de vârsta pacientului, starea de sănătate generală, având în vedere sistemele imunitare ale organismului, neținând seama de aportul adus de antibioterapie. Antibioprofilaxia este indicată în cazul în care focarul primar din boala de focar este îndepărtat. În cazul focarelor multiple, asanarea se realizează sub anesteze generală, într-o singură sedință. Focarele infecțioase la distantă sunt determinate de streptococul alfa-hemolitic, localizat inițial la nivelul canalelor dentare și a granuloamelor. În acest caz, se administrează amoxicilină sau augumentin. Alergia la peniciline indică utilizarea eritromicinei. Antibioprofilaxia generală în stomatologie are aplicații limitate. Se administrează în tratamente de scurtă durată, pe cale parenterală antibiotice din clasa penicilinelor împreună cu gentamicina. Se poate utiliza eritromicina în cazul rezistenței la penicilina. [5]

I.2.2. ANTIBIOTERAPIA LOCALĂ

Utilizarea antibioprofilaxiei prin aplicații topice este restransă. Postextracțional nu se aplică antibiotice locale datorită prezenței cheagului de sânge format, fiind un pansament optim și suficient în vederea vindecării plăgii. În cazul alveolelor infectate, după realizarea extracției unor dinți ce prezintă parodontită apicală acută, se aplică pulbere de nebacetină sau conuri alveolare, evitând astfel instalarea unei alveolite postextracționale. [6] În cazul unor pungi parodontale purulente regăsite în parodontita marginală cronică, se introduce pastă cu efect antiinflamator cu scopul de a scădea secreția purulentă. Antibioterapia profilactică locală are indicații restrânse, din cauza că poate determina un risc crescut de dezvoltare a rezistențelor, cel mai adesea fiind folosite neomicina, bacitracina, tirotricina. [5]

I.3. UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR ÎN SCOP CURATIV

I.3.1. ANTIBIOTERAPIA GENERALĂ

Antibioterapia generală se stabilește în funcție de microbiocenoza prezentă la nivelul cavității orale. Este necesar ca aceasta să fie decelată în urma unui examen bacteriologic, cu scopul de a identifica antibioticul prezumtiv.

În scop curativ, antibioticele se utilizează în inflamații acute, rapid evolutive, ce pot determina toxiinfecții adesea complexe. Antibioterapia se realizează prin administrarea de antibiotice pe cale parenterală, în concentrații ridicate, ce prezintă o eficiență sportită la nivelul microbiocenozei cavitătiii orale, cu acțiune accelerată, avand nivel constant în sânge iar durata tratamentului fiind de nu mai mult de 10- 12 zile. [3]

Penicilina este cea mai recomandată, având acțiune asupra germenilor gram pozitivi ce determină adesea afecțiuni acute la nivel oro- maxilo- facial. Este eficientă și asupra germenilor gram negativi atunci când este asociată cu gentamicina. Penicilina se poate asocia cu streptomicina, obținându- se un spectru mai larg, cu efect prompt și intens, penicilina având acțiune asupra peretelui microbian, iar streptomicina asupra ribozomului. Totuși, se recomandă injectarea independentă a antibioticelor pentru a evita subdozarea componentelor active. Antibioprofilaxia prin aceste combinații nu prezintă efecte hepatotoxice sau nefrotoxice și se realizează într-un timp relativ scurt. În asocierea penicilinei cu streptomicina pot apărea efecte secundare minime. Nu determină dezechilibre ale microflorei orale sau intestinale. Această combinație este recomandată în afecțiuni inflamatorii presupurative, pentru a determina limitarea fenomenelor extensive. [7]

În antibioterapia generală, în medicina dentară, se indică administrarea tetraciclinei ulterior examenului bacteriologic, care decelează rezistența la celelalte antibiotice, în care situație administrarea lor se face injectabil. Tetraciclina administrată pe cale orală poate determina efecte secundare cum ar fi modificarea tabloului clinic, determinarea cu dificultate a unui diagnostic și continuarea evoluției bolii, prin acțiunea sa în intestin și căile biliare. Tetraciclina se înmagazinează în oase și dinți. Aceasta sprijină apariția unor suprainfecții determinate de microorganisme rezistente. Poate determina complicații grave, ajungând până la septicemia în care planul de tratament poate fi uneori ineficient. Prezintă un efect teratogen, fiind contraindicate în special copiilor și femeilor însărcinate, deoarece poate afecta fătul în timpul vieții intrauterine, prin transmiterea sa prin placenta. Copiii care au fost afectați în viața intrauterină de administrarea de tetraciclină vor prezenta hipoplazii ale smaltului și pătarea dinților. În cazul în care copiii au avut parte de tratament cu tetraciclină în primii trei ani de viață, aceștia vor avea parte de pătarea dinților. După erupția lor, agentul colorant pătrunde în țesuturile dure dentare prin pupla dentară, astfel că dinții permanenți vor fi afectați difuz. [5]

Administrarea antibioticelor se recomandă a se face pe cale parenterală, avându-se în vedere dozele, ritmul și durata tratamentului, după realizarea antibiogramei și citirea ei. În cazul rezistenței la peniciline, se poate utiliza lactobionatul de eritromicină injectabil. Kanamicina prezintă o ultilizare doar in cazul unor infecții cu coliformi. Gentamicina se poate utilizata în asociere cu penicilinele, față de germeni gramnegativi , în infecțiile ale căror etiologie nu a fost determinată. Un alt antibiotic activ în infecțiile datorate germenilor gramnegativi este cloramfenicolul. Acesta prezintă o toxicitate sporită și nu se poate asocia cu penicilinele, pe care le inactivează. Cefalosporinele sunt antibiotice cu spectru larg, cu acțiune asupra germenilor grampozitivi și gramnegativi. [6]

I.3.2. ANTIBIOTERAPIA LOCALĂ

Antibioterapia locală trebuie administrată astfel încat să nu determine efecte nocive asupra oragnismului. Este utilizată cu scopul de a pune în contact direct antibioticul cu microorganismele patogene ce actionează la nivelul unui focar infecțios inaccesibil antibioterapiei generale, ce impune un dozaj și o concentrație crescută de antibiotic. Se recomandă efectuarea unui examen bacteriologic, decelarea germenilor patogeni și antibiograma, alegându-se astfel ulterior antibioticul de elecție. [3] În cazul pacienților ce prezintă afecțiuni generale și adenopatii regionale, se indică antibioterapie generală completată de antibioterapia locală, fără a omite o igienă bucală corespunzatoare și asanarea cavității orale.

Rolul antibioterapiei locale este foarte important în tratarea afecțiunilor orale, însă este esențial tratamentul etiologic al respectivei afecțiuni. Deși prezintă o importanță deosebită, antibioterapia locală are și contraindicații date de sensibilizări la anumite antibiotice, mai ales în cazul apariției micozelor. Complicațiile ce pot apărea la nivel biologic sunt reprezentate de disbacteriile intestinale datorate administrării antibioticelor cu spectru larg pe cale endoorală și suprainfecțiile cu microorganisme rezistente ce pot determina candidoze generalizate sau stafilococii intestinale. În urma indicațiilor greșite în administrarea antibioticelor, pacienții pot prezenta boli infecto- contagioase sau chiar complicații neurochirurgicale.

În instituirea antibioterapiei trebuie să se cunoască microflora asupra căreia acționează, caracteristicile antibioticului recomandat, efectele benefice și cele secundare, dozajul și modul în care necesită administrat. [8]

CAPITOLUL II. FARMACOCINETICĂ ȘI FARMACOLOGIE

I.1. CHIMIOTERAPICELE ANTIMICROBIENE

Agenții antimicrobieni reprezintă substanțe ce au acțiune toxică asupra germenilor patogeni. Acțiunea lor toxică poate fi specifică sau selectivă. Această selectivitate este reprezentată de acțiunea substanței chimioterapice asupra unei anumite structuri microbiene, distinctă față de ceea ce este prezent în celulele microorganismului. Structura microbiană este nevoie să fie specifică pentru specia bacteriană, indispensabilă supraviețuirii microorganismului, antibioticul eliminând astfel microbul sau inhibând multiplicarea acestuia. Substanțele antimicrobiene pot acționa la orice nivel de organizare bacteriană.

Termenul de chimioterapie a fost introdus de catre Paul Erlich în anul 1903 pentru a defini un agent antimicrobian care are capacitatea de a elimina microorganismele patogene fără a nu influența celulele organismului. [9]

Chimioterapicele antimicrobiene sunt clasificate în două categorii:

Antibiotice;

Chimioterapice de sinteză.

Antibioticele reprezintă compuși obtinuți pe cale naturală de microorganisme iar chimioterapicele de sinteză sunt molecule produse prin sinteză chimica, deci în mod artificial. Modul de acțiune al antibioticelor diferă în funcție de rezultatul obținul, astfel că există:

antibiotice bactericide, care omoară bacteriile

antibiotice bacteriostatice care împiedică multiplicarea microorganismelor patogene. [3]

Antibioticele bactericide pot avea efect bactericid absolut sau degenerativ. Cele cu efect bactericid absolut omoară toate bacteriile, atât cele în repaus cât și cele aflate în faza de multiplicare. Antibioticele cu efect bactericid degenerativ omoară doar germenii aflați în perioada de multiplicare. [7]

Această clasificare a antibioticelor în funcție de rezultatul obținut este relativă. Antibioicele bactericide administrate în doze mici se pot transforma în antibiotice cu acțiune bacteriostatică. De asemenea, un antibiotic bacteriostatic poate avea acțiune bactericidă asupra unor populații bacteriene. Antibioticele sunt clasificate în bactericide sau bacteriostatice în funcție de efectul obținut în cazul administrării unei doze uzuale folosite în tratamentul terapeutic. [5]

II.1.2. MECANISMUL DE ACȚIUNE AL CHIMIOTERAPICELOR

Mecanismul de acțiune al chimioterapicelor antimicrobiene face referire la niveluri distincte de organizare a bacteriilor.

1. Anumite antibiotice( de exemplu beta- lactaminele: peniciline, cefalosporine; glicopeptide, bacitracina) împiedică formarea peretelui celular și astfel presiunea osmotică ridicată intrabacteriană determină acumularea unei cantități mari de apă în interiorul microorganismului. Volumul acestuia crește până la stradiul în care rezistența membranei scade și se sparge, acest fapt determinând moartea celulei. Peretele baterian se dezvoltă în faza de multiplicare a germenilor, astfel că antibioticele care intervin în formarea acestuia au o acțiune bactericidă degenerativă. În cazul în care bacteriile se află într-un mediu hiperton, acestea nu sunt distruse, ci se găsesc sub formă de protoblaști sau sfenoblaști, ce reprezintă forme de rezistență ale microorganismelor gram pozitive și gram negative. La exterior acestea prezintă o membrană citoplasmatică cu rezistență scazută, în mediu normoton, bacteriile se pot baloniza rapid și apoi mor. Germenii în repaus și cei fără perete sunt rezistenți antibioticele cu acțiune bactericidă degenerativă. [9]

2. Membrana celulei bacteriene este localizată sub peretele celular. În acest loc își manifestă acțiunea antibioticele polienice( cum ar fi nistatina) cu efet antifungic, polipeptidele ciclice(de exemplu polimixinele sau lipopeptidele( daptomicina). Acestea influențează membrana celulară prin modificarea permeabilității acesteia și ulterior distrugerea ei. Astfel celula pierde elemente importante cipoplasmatice, rezultatul acestui fenomen fiind reprezentat de moartea celulei. Acest efect este de tip bactericid absolut, membrana existând întotdeauna indiferent dacă celula se află în faza de multiplicare sau de repaus. Toate celulele vii au membrana celulară, astfel că selectivitatea este dificil de îndeplinit în aceast caz. De aceea antibioticele din această categorie prezintă cele mai numeroase reactii adverse. [2]

3. Unele antibiotice(macrolode, lincosamidele, ketolidele sau fenicolii) au actiune asupra ribozomior, legându-se reversibil de anumite structuri și influențează sinteza proteinelor în timp ce sunt legate de structurile respective. Sinteza proteinelor fiind periclitată, microorganismele nu se pot dezvolta, aceste antibiotice fiind bacteriostatice. Selectivitatea lor este datorată faptului că structura asupra căreia au acțiune prezintă o configurație care se potrivește cu cea a antibioticului. [1]Antibioticele care se leagă ireversibil de anumite structuri proteice( streptomicina, kanamicina, gentamicina) împiedică definitiv sinteza de proteine, rezultatul fiind moartea celulei bacteriene. Acțiunea acestor antibiotice este bactericidă absolută și are loc indiferent de faza în care se află microorganismul. [3]

Inhibarea sintezei proteinelor se poate realiza și la nivelul ARN de transfer.

4. Anumite antibiotice influentează metabolismul acizilor nucleici prin inhibarea ARN- polimerazei sau prin acțiunea lor asupra ADN- girazei. Rifampicinele și macrociclinele inhibă ARN- polimeraza AND- dependența, care reprezintă o enzimă importantă în metabolismul celular. Aceasta realizează sinteza de ARN pe modelul AND, acidul ribonucleic copiind codul genetic înscris în acidul dezoxiribonucleic și ulterior trimite mesajul genetic ribozomilor. Aceștia vor sintetiza proteine specifice mesajului transmis. Rifampicina interferă în acest lanț și îl blochează, tulburând astfel metabolismul microbian, având acțiune bactericidă absolută. Prezintă selectivitate datorată de faptul că ARN- polimeraza AND- dependența a bacteriilor asupra cărora își exercită acțiunea aceste antibiotice este distinctă față de cea prezentă în celulele organismului uman. [7]

5. Unele substanțe inhibă transformarea acidului paraminobenzoic( PABA) în acid dihidrofolic sau inhibă transformarea acidului dihidrofolic în tetrahidrofolic. Aceste antibiotice au molecule asemănătoare din punct de vedere chimic cu acidul paraminobenzoic. Acesta reprezintă un important element de creștere pentru microorganismele bacteriene, astfel că acestea își sintetizează acidul folic care este indispensabil în formarea bazelor azotate și a acizilor nucleici, factori cu rol deosebit în dezvoltarea normală. Microbii nu au capacitarea de a diferenția acidul paraminobenzoic de sulfamidă, aceștia sintetizând un analog de la suflamide, în loc de acid folic plecând de la factorul natural de creștere. Din punct de vedere metabolic acest analog este inactiv, iar prin urmare aceste substanțe au un efect bacteriostatic. [9]

Numeroase substanțe antimicrobiene au acțiune foarte specifică. Nitrofuranii duc la apariția radicalilor anionici care determină alterarea proteinelor, a acizilor nucleici și a lipidelor bacteriene, prin formarea de superhidroxid. Chimioterapicele antituberculoase determină blocarea sintezei acidului micolic. Acesta constituie o componentă importantă a peretelui bacterian sau are acțiune asupra micobacteriilor fagocitate. Chimioterapicele polienice( niatTIN, amfotericina B) alterează memnbranele celulare fungice prin fixarea pe azoli antifungici, ergosteroli( ketoconazol, miconazol, fluconazol, posaconazol, itraconazol și voriconazol), blochează sinteza ergosterolului. Aliaminele de tipul terbinafeinei produc acumularea de scualieni în celulele fungice, flucitozina determină inhibarea acizilor nucleici, de asemenea și griseofulvina, iar echinocandinele( anidulafungin, micafungină și caspofungina) blochează sinteza 1,3 beta- glicanului cu dezorganizarea peretelui celular fungic. Și medicamentele antivirale au acțiune la fel de specifică. Aciclovirul( antiviral herpetic), ribavirina, inhibă replicarea virala și AND- polimeraza virală. Lamivudina și foscarnetul inhibă AND- polimeraza și revers- transcripția. [8]

În ziua de astăzi există o multitudine de antibiotice și chimioterapice cu acțiune asupra majorității microorganismelor cu efect patogen. Cu toate acestea, numeroase tulpini au deprins capacitatea de adaptare la acțiunea substanțelor antimicrobiene prin dezvoltarea rezistenței. Aceasta reprezintă o consecință inevitabilă a utilizării terapiei antimicrobiene, având în vedere faptul că nu întotdeauna aceasta nu se urmează în mod corect din punct de vedere terapeutic. [10]

Rezistența poate fi:

Naturală

Dobândită

Rezistența naturală a microorganismelor patogene la chimioterapicele antibacteriene rezultă din specificitatea de acțiune a antibioticelor. Anumite specii de microorganisme nu au prezentat niciodată sensibilitate față de anumite antibiotice. Penicilinele nu au fost niciodată active fată de mycoplasme și bacili Gram negativi deoarece aceștia nu prezintă perete celular, astfel ca lipsește substratul de acțiune al penicilinelor.

Rezistența dobândită apare pe parcursul urilizării antibioticelor. În unele cazuri, această rezistență este importantă. Stafilococii aurii inițial au prezentat o sensibilitate la penicilina G, astfel că în ziua de astăzi stafilococii sunt rezistenți la benilpenicilină in 90% din cazuri. [11]

În cazul unei terapii medicamentoase inadecvate cu antibiotice ( doze prea mici, administrarea medicamentului la intervale de timp prea lungi, durata tratamentului prea scurtă) se realizează o selecție a câtorva celule microbiene ce au rezistență la antibioticul respectiv. Antibioticul favorizează înmulțirea acestor celule rezistente prin distrugerea microorganismelor sensibile și prin eliminarea competiției pentru hrană. În aceste condiții pacientul se poate însănătoși, însă poate transmite microbi cu rezistență la antibioticul care a fost utilizat în terapia medicamentoasă. Unele chimioterapice deprind rezistența foarte repede, într-un singur pas, țnca de la primul contact cu antibioticul se selecționează germenii rezistenți. Acest fapt poate apărea după administrarea de streptomicină, eritromicină, rifampicină sau acid nalidixic. În cazul anumitor chimioterapice efectul de rezistență se instalează mai lent, în mai mulți pași. Printre aceste chimioterapice se numără penicilinele, sulfamidele, ciclosporine, cloramfenicol, nitrofurani( furazolidona, nitrofurantoina). În primă fază apar microorganisme tolerante la substanșa antibiotică cu care au venit în contact, ulterior selectionându- se în etape succesive germenii tot mai rezistenți care se transmit de la un pacient la altul. Astfel că frecvența apariției rezistenței este în strânsă legătură cu concentrația antibioticului la locul de acțiune. [3]

Rezistența microbiană rezultată din mutații genetice este înscrisă în codul genetic al bacteriei și se transmite de la o generație la alta. În acest caz, se poate discuta despre o transmitere pe verticală a informației genetice în cadrul aceleiași tulpini. Prin urmare, toate bacteriile rezultate din aceeași bacterie inițială care este rezistentă la o anumită substanță antimicrobiană vor constitui o tulpină rezistentă la antibioticul respectiv. [11]

Transmiterea pe orizontală constă în transmiterea informației genetice a rezistenței la antibiotice între bacterii aparținând unor tulpini diferite. Acest fenomen este datorat faptului ca bacteriile au două tipuri de material genetic:

Unele gene care sunt situate pe cromozomi. Caracteristicile acestora se transmit numai pe verticală de la o generație la alta;

Unele gene sunt situate sub formă de fragmente de aiczi nucleici liberi în citoplasmă, numite plasmide. Caracteristicile lor sunt transmise și pe orizontală.

Mecanismele prin care microorganismele patogene reușesc să elimine efectul antibioticelor sunt diverse. Uneori se sintetizează enzime ce pot inactiva substanța medicamentoasă. De exemplu benzilpenicilina este inactivată de beta- lactamaza secretată de stafilococ. În cazul aminoglicozidelor, bacteria sintetizează enzime iar acestea din urmă inactivează antibioticul prin adenilare, fosforilare sau acetilare. În cazul cicloramfenicolului pot apărea acetiltransferaze care îl inactivează specific. [12]

În unele cazuri este împiedicată propagarea substanței medicamentoase în celulă. Aminoglicozidele pot pătrunde în celula bacteriană prin porii apoși, având în vedere că aceste substanțe sunt hidrosolubile. Scăderea numărului acestor pori mărește rezistența bacteriei față de aminoglicozid. Instalarea rezistenței în cazul tetraciclinei are loc datorită reducerii accesului către ribozomi rezultată din reducerea transportului activ intrabacterian sau mecanism de eflux activ.

În alte cazuri, rezistența este datorată unor schimbări conformaționale la nivelul situsurilor de legare specifice la nivelul rizobomilor. Bacteriile pot să modifice această conformație spațială de pe subunitatea ribozomală 30S sau 50S, ceea ce conduce la o legare scăzută a antibioticului la acest nivel. [3]

După scurt timp de la introducerea unui antibiotic în practica medicală apa tulpini de bacterii rezistente. Rezistența este încrucișată pentru antibioticele care fac parte din aceeași familie. În practica medicală se fac multe greșeli cu privire la administrarea antibioticelor ce conduc la apariția rezistenței:

Administrarea unei sunbstanțe antibiotice fără a fi susținută de un diagnostic clinic;

Prescrierea antibioticelor în cazul afecțiunilor virale, parazitare, alergice, neoplazii sau în colagenoze;

Utilizarea antibioticelor fără a ține seama de particularitățile de cinetică ale lor;

Asocierea nepotrivită a unor antibiotice;

Supradozaj;

Subdozaj;

Ritm de administrare inadecvat;

Durata redusă sau prelungită a tratamentului;

Diferite abuzuri în cazul antibioprofilaxiei;

Alegerea nepotrivită a antibioticelor. [11]

Spectrul de activitate al chimioterapicelor și antibioticelor este reprezentat de totalitatea tulpinilor și speciilor bacteriene care prezintă sensibilitate la substanța respectivă. Astfel că există antibiotice ce au:

Spectru îngust. Această categorie cuprinde un număr mai redus de bacterii. Din această clasă s-a descris:

un spectru îngust de tip penicilina G, ce cuprinde coci Gram pozitivi și Gram negativi și bacili Gram pozitivi;

un spectru îngust de tip streptomicină, care cuprinde coci Gram pozitivi și Gram negativi și bacili Gram negativi.

Spectru larg. Acesta este caracteristic pentru tetraciclină și cloramfenicol. Este alcătuit din coci și bacili Gram pozitivi si Gram negativi, cât și din germeni de tranziție reprezentați de rickettsii, chlamydii și mycoplasme. (Tabelul II.1) [3]

Tabelul II.1. Antibioticele cu spectru larg și efectul lor asupra diverselor grupe de bacterii [3]

Cea mai recomandată metodă de a alege antibioticul eficient într-o afecțiune o constituie antibiograma. Un antibiotic trebuie să pătrundă la locul infecției și să realizeze concentrații active în locul respectiv pentru a fi considerat activ în boala infecțioasă. Astfel că, în alegerea antibioticului de elecție trebuie să se țină cont de farmacocinetica acestuia în organism. Concentrațiile mari ale substanței medicamentoase într-un țesut sau într-un organ nu sunt benefice întotdeauna. Sulfamidele se concentrează atât de mult în urină încât pot precipita sub formă de cristale. Acestea pot leza structurile acestui organ și să producă hematurie sau insuficiență renală. [5]

Reacțiile adverse constituie un al factor de care trebuie sa se țină cont în administrarea unei substanțe antibiotice. Astfel să, trebuie să se țină seama de afecțiunile asociate pacientului și de particularitățile de reacție ale organismului său. Reacțiile adverse ale chimioterapicelor antibacteriene pot fi:

Toxice;

Alergice;

Biologice.

Reacțiile adverse toxice sunt datorate dozei de administrare a substanței. Cu cât cantitatea de medicament este mai mare în organism, cu atât probabilitatea apariției unei reacții adverse este mai mare. Substanța se acumulează în organism în cazul în care administrarea acesteia este în doze excesive, când se administrează la intervale de timp prea scurte sau când pacientul nu poate elimina medicamentul din organism. Dozele prea scăzute, pe de altă parte, nu sunt active sau pot determina apariția microorganismelor rezistente. Dozele substanței administrate trebuie sa fie în concordanță cu sensibilitatea bacteriei patogene și gradul de concentrare al antibioticului la locul infecției. Ritmul de administrare al antibioticelor trebuie sa fie în concordanță cu viteza lor de eliminare din organism. Aceasta este reprezentată de timpul de înjumătățire( T1/2) și exprimă timpul necesar pentru scăderea la jumătate a concentrației plasmatice a unei substanțe medicamentoase. [12]

Împiedicarea eliminării substanței din organism poate determina reacții adverse, doarece acesta se acumulează în organism și astfel se formează concentrații excesive care pot fi toxice. Majoritatea medicamentelor antimicrobiene se elimină pe cale renală sau prin metabolizare hepatică.

Reacțiile alergice constituie reacții adverse la substanțele antibiotice care nu depind de doza administrată. Șocul anafilactic poate apărea în cazul unor doze scăzute și apar la pacienți cu un teren de tip special, alergic sau atopic, în cazul în care aceste persoane au mai avut contact cu substanța respectivă sau o altă substanță medicamentoasă înrudită din punct de vedere chimic. [13] Primul contact cu substanța respectivă este denumit contact sensibilizant și nu determină manifestări patologice. Într-un interval de 5- 14 zile, în cazul în care pacientul a devenit alergic la substanța respectivă, orice alt contact cu aceasta va determina întotdeauna reacții alergice. Efectul alergic se menține, de obicei, toată viața dacă nu se efectuează un tratament de desensibilizare.

Nu toate căile de administrare a antibioticelor pot determina reacții de tip alergic. Cea mai puțin sensibilizană cale este reprezentată de cea digestivă, fiind cea mai adesea utilizată în practica medicală. În schimb, cea mai sensibilizantă cale de administrare a antibioticelor este cea locală, în care substanțele sunt aplicate topic pe tegumente și mucoase. [12]

Efectele reacțiilor alergice la antibiotice sunt diverse. Adesea se întâlnesc erupții cutanate, prurit, febră, inflamația mucoaselor. Erupția urticariană constituie un simptom comun al reacției alergice și se manifestă prin pete de culoare roșie ușor reliefate, care dispar la presiune însoțite de prurit.

Simptomele alergice severe sunt rare și sunt reprezentate de șocul anafilactic, hemotapiile imun- alergice, sindromul Lyell, sindromul Stevens- Johnson.

În cazul profilaxiei reacțiilor alergice se impune o administrare cu mult discernământ a antibioticelor, astfel că se realizează o anamneză riguroasă a pacienților. Riscul este minim doar în cazul în care pacientului i s-a mai administrat anterior medicamentul de mai multe ori și nu a avut nici o reacție adversă de tip alergic. [14]

Reacția de tip biologic este o reacție adversă și este caracteristică chimioterapicelor antimicrobiene. Administrarea acestora reprezintă o intervenție în echilibrul florei microbiene a organismului și poate determina consecințe nedorite.

Astfel că antibioticele lipsite de riscuri sunt cele cu spectru îngust sau foarte îngust, cu condiția că în spectrul lor de acțiune să nu fie incluși și microorganisme saprofite iar antibioticul să aibă acțiune asupra agentului cauzal. [12] În cazul în care infecția este determinată de numeroși factori patogeni, antibioticul distruge toate bacteriile din spectrul său de acțiune, existând posibilitatea ca ceilalți microbi care nu sunt incluși în spectrul de activitate al antibioticului să deprindă rezistență și să se dezvolte într-un mod mai alert, prin înlăturarea concurenței, apărând astfel suprainfecțiile microbiene.

În anumite procese infecțioase un factor patogen este reprezentat de toxinele specifice microbilor. Există două tipuri de toxine:

Exotoxine

Entotoxine

Exotoxinele sunt eliberate de microorganismele în mediul înconjurător în timul existenței lor. Endotoxinele sunt eliberate de microorganisme dupa ce mor. În infecțiile cu microbi ce produc endotoxine, administrarea uneo doze mari de antibiotice determină o distrugere a acestora și eliberarea unor cantități mari de endotoxine. În consecință, ulterior primelor doze de antibiotic apare o agravare a simptomatologiei afecțiunii tratate. În aceste cazuri tratamentul se administrează în doze mici, care se cresc treptat, în câteva zile ajungându- se la doza obișnuită. O reacție adversă de tip biologic este reprezentată de diminuarea răaspunsului imun. Organismul are nevoie de o anumită perioadă de timp de contact cu microorganismul patogen pentru a forma anticorpi împotriva acestuia. Distrugerea rapidă a factorilor patogeni prin antibiotice scade acest timp de contact și prin urmare nu se mai formează un răsouns imun de calitate. [11]

În practica medicală chimioterapicele se folosesc în scop terapeutic, însă există cazuri în care este necesară administrarea profilactică pentru a preveni recidivele sau complicațiile unor afecțiuni de etiologie bacteriană. În cazul asocierii antibioticelor și chimioterapicelor de sinteză, există situații clinice în care tratamentul simultan poate fi eficient. În infecțiile grave cu etiologie necunoscută aceste asociații se utilizează cu scopul de a lărgi spectrul microbian.

Există asocieri posibile antagoniste, în care se utilizează mai multe chimioterapice bactericide degenerative sau ele se asociază cu chimioterapice bactericide absolute. În unele cazuri asociațiile de chimioterapice pot fi antagoniste, cu diminuarea activității antimicrobiene a uneia din substanțe. În consecință, nu se administrează un antibiotic bacteriostatic( tetraciclina) , ce împiedică multiplicarea microorganismelor, cu un antibiotic bactericid degenerativ, care afectează doar microbii aflați în diviziune activă( penicilina). [5]

În prezent se utilizează asociații de antibiotice în anumite cazuri bine definite: TBC, HIV/ SIDA, endocardită, pneumonii. În aceste cazuri asocierea antibioticelor este explicabilă prin extinderea spectrului de activitate, prin mecanismul sinergic, prin prevenirea apariției rezistenței sau prin scăderea dozei zilnice administrate din fiecare antibiotic, ceea ce ar putea scădea probabilitarea reacțiilor adverse. [6]

CAPITOLUL III. ANTIBIOTICELE UZUALE ÎN PRACTICA TERAPEUTICĂ

În practica stomatologică actuală sunt utilizate câteva categorii de antibiotice. În ceea ce privește terapia bolii parodontale, sunt utilizate antibiotice din grupa beta-lactamidelor, macrolidelor, aminoglicozidelor și tetraciclinelor, unele dintre ele cu efect sistemic mai pronunțat, altele cu efect local mult mai pronunțat și concentrații favorabile la nivelul țesuturilor de suport ale dintelui. (Figura 3.1) [14]

Figura 3.1 Categoriile de antibiotic utilizate în practica stomatologică

III.1. BETA-LACTAMINELE

Beta- lactaminele sunt antibiotice care au la bază inelul beta-lactamic. În această categorie sunt incluse penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii, monobactamii, tribactamii și inhibitorii de beta- lactamază. Aceste antibiotice au rol în inhibarea membranei celulare. În mediu hiperton, acestea acumulează intracelular o cantitate mare de apă ce determină cresterea în volum a celulei, ulterior liza și moartea sa. Acțiunea beta- lactaminelor este eficientă în timpul fazei de diviziune, când se formează porțiuni noi de perete celular. Efectul acestor antibiotice este degenerativ – bactericid. [14]

III.1.2. PENICILINELE

Penicilinele reprezintă cea mai importată categorie de antibiotice, cu mai mult de 40 de molecule existente. Acestea sunt incluse în clasa beta- lactaminelor deoarece prezintă un inel tiazolidinic legat de un inel beta-lactamic. (Figura 3.1)

Figura 3.1 Structura chimică a penicilinei (National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Penicillin, CID=2349, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Penicillin)

Mecanismul de acțiune al penicilinelor constă în inhibarea sintezei peptidoglicanului peretelui bacterian și activarea autolizei bacteriene. Mecanismul principal de acțiune al acestor antibiotice se răsfrânge asupra precursorilor peretelui celular bacterian. Astfel că aceste antibiotice sunt inhibitoare unor enzime sau proteine care leagă penicilina( transpeptidaze, carboxipeptidaze). Prin inhibarea reacției de transpeptidare, are loc împiedicarea formării peretelui celular, acest fapt conducând la moartea celulei. Penicilinele sunt implicate și în activarea unor enzime autolitice bacteriene care distrug peretele bacterian. Aceste antibiotice au acțiune bactericid degenerativă, având efect doar pe celulele bacteriene ce se află în perioada de multiplicare activă. [15]

Spectrul de activitate al penicilinelor este variabil în fucție de clasa de peniciline administrată. Cele naturale (benzipenicilina: penicilina G) și alte peniciline asemănătoare au un spectru îngust de activitate ce include coci gram pozitivi( Streptococcus pyogenes), coci gram negativi (Neisseria meningitidis), bacilii gram pozitivi aerobi( Bacillus anthracis) și anaerobi( Clostridium botulinum), spirochete și leptospire( Treponema). Bacilii gram negativi prezintă la exteriorul peretelui celular o membrană fosfolipidică. Aceasta are capacitatea de a împiedica patrunderea acestor tip de antibiotice la nivelul peretelui celular. Astfel, bacilii gram negativi prezintă rezistență la această categorie de peniciline. Penicilinele cu spectru larg prezintă o molecula hidrofilă. Aceasta poate patrunde prin membrana unor bacili gram negativi. Astfel că penicilinele cu spectru larg, de tip ampicilina, sunt active pe unii bacili gram negativi. Penicilina nu are acțiune asupra microorganismelor ce nu prezintă perete celular(de exemplu Rickettsia), mycobacterii și o mare parte din bacilii gram negativi aerobi. Unele peniciline cu spectru larg sunt active pe Pseudomonas. [16]

Rezistența la acest tip de antibiotice este datorată sintezei de beta- lactamază sau scăderii permeabilității peretelui celular astfel că este o rezistență naturală și o rezistență dobandită ce apare în decursul utilizării acestui tip de antibiotice.

Proprietățile farmacocinetice sunt variabile în funcție de tipul de penicilină administrat. Unele peniciline sunt active doar pe cale parenterală deoarece prin administrarea lor orală sunt inactivate de aciditatea gastrică, însă unele sunt rezistente la acidul clorhidric prezent în stomac, având acțiune în administrarea pe cale orală. [8] Penicilinele sunt antibioticele cu cea mai scazută toxicitate, însă în dozele crescute pot determina fenomene neurotoxice care implică stari confuzionale, convulsii mai ales la pacientii ce prezintă epilepsie sau meningită. Adesea aceste manifestări ale fenomenelor neurotoxice sunt favorizate de anumite afecțiuni prezente ale sistemului nervos central. Reacțiile adverse pe care le pot determina penicilinele cel mai adesea sunt reprezentate de reacțiile alergice. Acestea nu se declansează în funcție de doza administrată, ele putând apărea în utilizarea unui dozaj scăzut. Sensibilizarea este incrucișată între peniciline și uneori cu cefalosporine. Penicilinele naturale provoacă frecvent reactii de sensibilizare. Penicilinele de semisinteză sunt mai putin sensibilizante, făcând excepție ampicilina. Aceasta determină adesea erupții la nivel cutanat. Cea mai puternic alergizantă cale de administrare a antibioticelor este cea locală. Calea parenterală prezintă un risc maxim de declanșare a reacțiilor adverse grave. Cele mai întalnite reacții alergice sunt cele cutanate, manifestarea cea mai severă fiind reprezentată de socul anafilactic, care poate determina, de asemea, mortalitaea pacientului. După administrarea de peniciline pe cale intravenoasă de doze mari pot apărea reacții de tipul tulburărilor de agregare plachetară. De asemenea, există cazuri de accidente embolice arteriale sau venoase după administrarea pe cale parenterală. [11]

Penicilina V este una din cel mai des utilizată beta- lactamine în cazul intecțiilor la nivel dentar. Aceasta se administrează în stomatitele și gingivitele determinate de Leptotrichia buccalis si fuso- spirochete. Penicilina G se recomandă doar infecțiilor oro- dentare severe la pacienții cărora nu li se poate administra antibiotic pe cale orală, astfel că este indicată în celulita submaxilară, osteomielita acută a maxilarului și uneori în cazul abcesului alveolar acut atunci când extracția dentară trebuie temporizată. [17] În cazul profilaxiei, penicilina G este administrată în profilaxia endocarditei bacteriene la pacienții cu antecedente de cardită reumatismală sau în infecțiile stomatologice determinate de germeni anaerobi, în actinomicoză, osteomielite, infecții parodontale sau în cazul artritei supurate, toate determnate de germeni patogeni specifici. În prezent, penicilina G a fost înlocuită de metronidalzol. Ampicilina este asociată cu gentamicina în cazul pacienților cu risccrescut de endocardită bacteriană secundară bacteriemiei determnate de procedurile stomatologice. Asocierea amoxicilinei cu acid clavulanic se utilizează în cazul pperiodontitei refractare determinate de streptococul beta- hemolitic sau de bacilii Gram negativi anaerobi. Clindamicina și eritromicina se administrează la pacienții ce prezintă alergie la peniciline în cazul infecțiilor oro- dentare determinate de germenii secretori. În cazul infecțiilor datorate germenilor Gram pozitivi și Gram negativi atât aerobi, cât și anaerobi, se administrează asocierea amoxicilină- metronidazol. [18]

III.1.3. CEFALOSPORINELE

Cefalosporinele reprezintă o categorie de antibioticce beta- lactamice similare penicilinelor din ounct de vedere chimic, al mecanismului de acțiune și al reacțiilor adverse. Acestea nu au acțiune față de Enterococcus spp., Clostridium difficile, Rickettsii, Chlamydii, Mycobacterium, Listeria monocytogenes, stafilococul meticilino- rezistent. Cefalosporinele acționează prin fixarea pe proteine receptoare specifice. Astfel că, este împiedicată sinteza peretelui celular și sunt activate enzimele autolitice aflate în peretele celular. Se pot administra pe cale orală sau injectabil. [15] Cefalosporinele prezintă cinci generații:

Prima generație cuprinde cefalotina, cefalexina, cefradina, cefratizina, cefazolina, cefadoxil, cefapirina, cefazedona, cefalonium, cefaloglycin, cefaloridina, cefalodium, cefradoxin, ceftezol. Primele patru se administrează pe cale orală, pe când celelalte se administrează pe cale parenterală. Acționează pe coci Gram pozitivi și negativi, bacili Gram pozitivi serobi și anaerobi și pe bacili Gram negativi aerobi. Prezintă eficacitate optimă față de pneumococ, streptococ, meningococ, stafilococul auriu meticilino- sensibil și are acțiune mai scăzută asupra celui penicilinazo- secretor. În cazul cefalosporinelor utilizate pe cale orală, se administrează o doză de 2- 4 g/ zi la 8 ore, în cazul unui adult. [18]

A doua generație este alcătuită din cefaclorul, cefuroxina (Zinnat), cefonicidul, cefminox, cefuzonam, cefbuperazona, cefprozil, cefotiam, cefamicine, carbacefemi. (Figura 3.2) Acestea prezintă un spectru mai larg comparativ cu cele din prima generație, având acțiune pe mai mulți germeni Gram negativi și pe Bacteroides fragilis. Cu toate acestea, au acțiune mai scăzută față de germenii Gram pozitivi. [8] Au efect benefic în infecțiile ORL, cutanate și de părți moi și ca antibioprofilaxie în chirurgie. Cefuroxima se administrează la adult în doză de 0,5- 1,5 g/ zi la 8 ore. Injectabil doza este de 3- 6 g/ zi în cazul unui adult. [17]

Figura 3.2 Structura chimică a cefuroxinei (National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Cefuroxime, CID=41375, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Cefuroxime)

Cefalosporinele din a treia generație sunt reprezentate de cefotaxima, ceftriaxona, cefoperazona, cefixima, cefetametul, cefcapen, ceftiolen. Au ca și caracteristică majoră extinderea spectrului de activitate pe germeni Gram negativi( E. coli, Salmonella, Citrobacter, Morganella). De obicei se elimină pe cale renală sub formă activă. Pot determina reacții adverse de tip alergic, pseudocolecistită, neutropenie, eozinofilie, trombocitoză. De asemenea, pot apărea suprainfecții pentru că multe cefalosporine din această categorie nu sunt eficiente în cazul unor bacterii Gram pozitive( strafilococi meticilino- rezistenți și enterococi), ce pot prolifera în timpul tratamentului cu aceste substanțe medicamentoase. Aceste cefalosporine sunt indicate în infecții grave, localizate sau generalizate cu germeni sensibili din endocardite, părți moi sau cutanate, infecții ORL. Cefixima se administrează oral în doză de 400 mg/ zi la 12 ore la adult. [18]

A patra generație de cefalosporine este alcătuită din cefepimă, cefpiromă, cefozopran, cefquinonă. Acestea sunt active doar prin administrare parenterală și sunt mai rezistente față de acțiunea beta- lactamazelor produse de S. aureus sau Enterobacter. Prezintă acțiune asupra enterobacteriaceelor, P. aeruginosa, S. aureus și Streptococcus pneumoniae. Se elimină renal sub formă activă. [8] Reacțiile lor adverse sunt similare cu cele ale cefalosporinelor din generația a treia. Au indicații în infecțiile nosocomiale sistemice și localizate, în infecțiile intraabdomina-le si în cele bacteriene severe la pacienții cu neutropenie în asociere cu aminoglicozidele. Cefapima se administrează în doză de 2- 6 g/ zi la 8- 12 ore i.m. sau i.v. în cazul unui adult. [16]

A cincea generație este alcătuită din ceftobiprol și ceftarolina. Sunt cefalosporine cu acțiune asupra stafilococului auriu meticilino- rezistent. Prezintă spectrul de activitate ce include coci Gram pozitivi și bacili Gram pozitivi aerobi, bacili Gram negativi și enterobacte-riacee. Se elimină renal sub formă activă. Reacțiile adverse se prezintă asemănător ca cele din generația a treia. Se administrează în infecțiile părților moi sau în cazul pneumoniilor. Ceftarolina se administrează în doză de 1,2 g/ zi la 12 ore i.m. sau i.v. în cazul unui adult. [14]

Cefalosporinele prezintă o activitate antimicrobiană eficientă în infecțiile orofaringiene cauzate de germenii aerobi, însă este limitată în cazul celor anaerobi. Cefalosporinele care fac parte din generațiile 1 si 2 sunt indicate în infecțiile stomatologice, fiind o alternativă a ampicilinei în cazul prezenței unei infecții determinate de germeni sensibili la aceasta. Se poate administra cu o oră înaintea intervențiilor chirurgicale stomatologice în doză de 1 g de cefalosporină pe cale orală, apoi în doză de 0,5 g la 6 ore. [8]

III.2. AMINOGLICOZIDELE

Aminoglicozidele reprezintă o categorie de antibiotice obținute inițial din variate specii de Streptomyces, ce au structură chimică, proprietăți antimicrobiene și reacții adverse similare. [14] În funcție de specia din care au fost sintetizate există patru familii:

Familia streptomicinei, ce este extrasă din Streptomyces griseus; (Figura 3.3)

Familia neomicinei;

Familia kanamicinei;

Familia gentamicinei, secretată de Actinomicete micromonospora.

Din punct de vedere chimic sunt alcătuite din două sau mai multe zaharuri (glicozide) aminate, de aici și numele de aminoglicozide. În prezent se utilizează în practica medicală streptomicina.

Figura 3.3 Structura chimică a streptomicinei (National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Streptomycin, CID=19649, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Streptomycin)

Mecanismul de acțiune constă în inhibarea ireversibilă a sintezei proteice bacteriene prin fixarea pe situsul aminoacil al subunității ribozomale 30S, ceea ce conduce la liza celulară. Aceste antibiotice prezintă acțiune de tip bactericid absolut și se instalează rapid, fiind dependentă de doză. [18]

Spectrul de activitate este îngust și include bacili Gram negativi( E. coli, Salmonella, Shigella), bacilul Koch și coci Gram pozitivi. Au indicații în endocardita bacteriană în asociere cu beta- lactaminele, în infecții severe localizate au generalizate determinate de stafilococ în asociere cu alte antibiotice.

Rezistența este încrucișată între aminoglicozidele din aceeași familie, dar de regulă nu este încrucișată între familii diferite.

Proprietățile farmacocinetice au diferite particularități. Aminoglicozidele nu se absord din tubul digestiv și nu sunt distruse local din cauza moleculei polare. Prin urmare, nu se indică administrarea pe cale orală în cazul unei infecții sistemice. În acest caz, administrarea se face pe cale injectabilă i.m. sau i.v. Timpul de înjumătățire este redus, de 1,5- 3,5 ore și se elimină din organism destul de greu, de aceea se administrează din 12 în 12 ore. Doza este dependentă de gravitatea infecției și de sensibilitatea factorului etiologic, cât și de familia de aminoglicozide. Toate aminoglicozidele au potențial toxic, în special în cazul tratamentelor cu o durată de peste 5 zile, după administrarea unor doze mari, la vârstnici sau la pacienți cu afecțiuni renale sau otice preexistente. [15]

Aminoglicozidele sunt indicate în infecțiile cu germeni ce prezintă sensibilitate la antibioticele respective. Se administrează de obicei în asociere cu beta- lactamine pentru extinderea spectrului antibacterian. Pe de altă parte, prezintă contraindicații la pacienții cu deficiențe de auz, insuficiență renală severă, tulburări hidro- electrolitice sau în sarcină. Streptomicina se administrează în doză de 0,5- 1 g/ zi în cazul unui adult.

Aminoglicozidele nu sunt indicate ca medicație unică în infecțiile oro- faciale. Aceastea se administrează în cazul pacienților cu proteze valculare cardiace ce urmează a fi supuși unor manopere stomatologice și se uilizează în asociere cu ampicilina sau penicilina. [5]

III.3. TETRACICLINA

Tetraciclina constituie o categorie de antibiotice ce au o structură de bază comună, reprezentată de un nucleu naftacencarboxamidic cu patru cicluri ce prezintă radicali diverși, rezultând numeroși compuși ce aparțin acestei clase. (Figura 3.4)

Figura 3.4 Structura chimică a tetraciclinei (National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Tetracycline, CID=54675776, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Tetracycline)

Spectrul de activitate a fost inițial larg, fiind activ în cazul bacteriilor Gram pozitive si Gram negative aerobe și anaerobe, germeni de tranziție( Chlamydii, Mycoplasme, Rickettsii, spritochete). [16]

Mecanismul de acțiune este reprezentat de acțiunea bacteriostatică, inhibând sinteza proteinelor bacteriene prin legare reversibilă de subunitatea ribozomală 30S a bacteriilor.

Rezistența bacteriană este instalată lent și mediată plasmatic.

Proprietățile farmacocinetice sunt diferite în funcție de substanța activă. Tetraciclinele clasice se absorb 70% în stomac, duoden și în prima jumătate a intestinului subțire. Aborbția lor este mai redusă în cazul hipoacidității gastrice, în prezența alimentelor și a medicamentelor ce conțin cationi bivalenți și trivalenți( calciu, magneziu, aluminiu). Tetraciclinele din generația adoua au o biosolubilitate superioară, de cca 95% ulterior administrării orale, astfel că nu perturbă foarte mult flora intestinală. Există doua tipuri de tetracicline în fucție de timpul de înjumătățire: cu durată redusă de acțiune( tetraciclina T1/2 de până la 2 ore) și cu durată lngă de acțiune( doxiciclina, minociclina cu T1/2 de până la 17 ore). Tetraciclina se acumulează în dinți și oase și determină concentrații crescute în lapte, daterită proprietăților de chelare a calciului. Pot traversa placenta și se pot excreta prn laptele matern. Tetraciclina clasica se elimina pe cale renală 50% și prin fecale 40%, pe când doxiciclina se elimină lent prin retrodifuzie la nivelul colonului sub formă de chelați inactivi și nu perturbă semnificativ flora bacteriană intestinală. [18]

Reacțiile adverse frecvente sunt reprezentate de acumularea lor în dinți și oase , din cauza afinității mari pentru ionul de calciu. Acest fapt poate determina în cazul copiilor colorarea dinților în galben- brun. Acumularea în oase poate determina inhibarea creșterii în lungime. În a dministrarea pe cale orală pot produce iritații ale tubului digestiv ce pot determina diaree, care cedează însă la diminuarea dozei sau la încetarea tratamentului. Tetraciclina este contraindicată în sarcină, în alăptare și în cazul copiilor până la vârsta de 8 ani. Se administrează în doză de 25- 30 mg/ kg corp/ zi, pe cale orală, în cazul adulților, la interval de 6-8 ore. [19]

Utilizarea acestor antibiotice în ziua de astăzi nu se mai impude datorită capacităților sale de a dezvolta rezistență. Cu toate acestea, reprezintă o alternativă a penicilinei în gingivita ulcero- necrotică. Se utilizează în cazul periodontitei recurente sub formă de pelicule degradabile, impregnate cu tetraciclină care se aplică în șanțul crevicular și se mențin 2 săptămâni. Se pot administra și în cazul profilaxiei endocarditei bacteriene determinate de Actinobacillus actinomicetem comitans rezistent la pencilină după intervenții stomatologice anterioare. Se utilizează în cazul aftelor bucale recurente, lichen plan eroziv sau ulcerații herpetice sub formă de spălături bucale. [20]

III.4. MACROLIDE

Eritromicina este un antibiotic important ce face parte din această categorie de substanțe medicamentoase. Prezintă efect stimulant față de motilitatea intestinală și efect antiinflamator ce se dezvoltă lent sub tratament. (Figura 3.5)

Mecanismul de acțiune constă în fixarea reversibilă pe subunitatea ribozomală 50S și prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene.

Spectrul de activitate este restrâns și cuprinde coci Gram pozitivi și negativi( streptococ, stafilococ, pneumococ), bacili Gram pozitivi și negativi aerobi, spirochete. [18]

Rezistența la aceste substanțe medicamentoase o dețin stafilococii meticilino- rezistenți, enterobacteriaceele, Pseudomonas și Bacteroides.

Figura 3.5 Structura eritromicinei (National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Erythromycin, CID=12560, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Erythromycin)

Proprietățile farmacocinetice ale acestor antibiotice sunt constituite de acțiunea bacteriostatică sau bactericidă, în funcție de concentrația substranței administrare și de specia microbiană. Prezintă biodisponibilitate scăzută după administrarea pe cale orală. Este metabolizată hepatic și se elimină pe cale biliară și hepatică în concentrații crescute. Ulterior, o parte scăzută se elimină pe cale renală. Cele mai frecvente reacții adverse sunt reprezentate de iritații digestive. În cazul administrării pe cale injectabilă i.m. pot apărea reacții locale, iar în cazul injectării i.v. pot apărea tromboze. [14]

Azitromicinaare acțiune superioară comparativ cu ezitromicina față de Chlamydii, Neisseria, Salmonella. Prezintă o disponibilitate bună după administrarea pe cale orală. Antiacidele realizează întârzierea absorbției și scăderea concentrațiilor serice maxime. Se acumuleaza în țesuturi și în macrofage, eliberându-se lent. Aceste proprietăți permit administrarea într-o singură priză și diminuarea duratei tratamentului. Eliminarea sa are loc pe cale biliară, într-o proporție minoră prin cale renală.

Eritromicina este utilizată în stomatologie în special în cazul alergiilor la beta- lactamine, în pericoronarite, abcese periapicale și parodontale, chisturi infectate, celulite, osteită purulentă, stomatită Vincent și diverse forme de stomatite infecțioase. Se poate utiliza în antibioprofilaxia endocarditei bacteriene, anterior intervențiilor chirurgicale stomatologice, în infecțiile severe localizate la nivel osos, osteite purulente. Azitromicina este adminstrată mai laes în cazul infecțiilor determnate de spirochete sau germeni anaerobi. [20]

CAPITOLUL IV. STUDIU CLINIC

IV.1. INTRODUCERE

Antibiograma reprezintă un procedeu care determină pe o cultură bacteriană de laborator sensibilitatea sau rezistența unui microorganism patogen față de un antibiotic, ce este indicat în tratamentul unei afecțiuni cauzate de bacteria respectivă. Se poate realiza prin două metode: metoda difuzimetrică și metoda diluțiilor

Cea mai frecvent utilizată este metoda difuzimetrică. Aceasta constă în proprietatea substanțelor antimicrobiene de a difuza într-un mediu de cultură solid pe care se însămânțează cultura bacteriană ce urmează a fi testată.

Tehnica se desfășoară astfel: mediul de cultură se aplică în plăci Petri în grosime de 4 mm. Se realizează o suspensie de germeni, apoi se însămânțează placa folosind un tampon steril introdus anterior în suspensia bacteriană, șters prin presare de peretele interior al tubului și apoi trecut pe toată suprafața mediului din placa Petri. Cu o pensă se depun antibioticele utilizate în antibiogramă, care sunt regăsite sub formă de microcomprimate, păstrând 30 mm între ele și 15 mm față de marginea plăcii. Se incubează la 35–37 °C pentru 18–24 ore.

Interpretarea se realizează în funcție de diametrul zonei de inhibiție măsurat. Valorile citite se compară cu tabelele de interpretare, tulpina bacteriană apreciindu-se ca sensibilă, intermediară sau rezistentă la antibioticul respectiv.

IV.2. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

În contextul utilizării în exces, adeseori abuzive, a antibioticelor și chimioterapicelor, sunt necesare studii suplimentare care să elucideze care este amploarea acestei probleme la nivel național, urmate de punerea la punct a unui program de prevenire și control al extinderii acestui fenomen îngrijorător atât pentru pacient, cât și pentru sănătatea publică și sistemul sanitar în general.

Există recomandări privind modul în care aceste resurse terapeutice să fie utilizate în mod corespunzător. Cu toate acestea, observând că recomandările sunt rareori respectate și având în vedere faptul că înlocuirea unor medicamente determină scăderea eficacității antibioticelor datorită fenomenului de creștere a rezistenței microbiene la antibiotice, se urmărește evitarea erorilor cel mai frecvent întâlnite în practica antibioterapiei.

Deseori, în practica de zi cu zi, în cabinetul de medicină dentară se aplică protocoale de tratament standard care nu întotdeauna pot să acopere complexitatea cazului, iar atunci sunt necesare investigații complementare.

IV.3. SCOPUL ALEGERII TEMEI

Scopul acestui studiu a fost aprecierea importanței antibiogramei și gradul de afectare parodontală la pacienți pe diferite grupe de vârstă cât și persistența acestor afecțiuni după administrarea corectă a antibioticelor de elecție în urma efectuării antibiogramei.

IV.4. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul s-a efectuat într-un cabinet din municipiul Galați, în perioada 01.04.2018-01.04.2019 pe un lot de 30 de pacienți cu vârste cuprinse între 25 și 75 de ani, dintre care 13 femei și 17 bărbați. Aceștia au fost diagnosticați cu diverse forme de boală parodontală și au fost distribuiți în două loturi egale. Într-un lot (martor, A) s-a aplicat protocolul standard de tratament, iar în cel de al doilea lot (de studiu, B) s-a optat pentru un protocol terapeutic individualizat pentru fiecare pacient, potrivit analizelor de laborator și antibiogramei.

Pe parcursul perioadei de desfășurare a studiului, s-au prezentat 68 de pacienți, însă au fost implicați numai 30 dintre aceștia, și anume cei al căror tablou clinic a cuprins o serie bine definită de criterii clinice obiective. (Tabelul IV.1)

Tabelul IV.1 Criteriile de includere a pacienților în lotul de studiu

CAZ CLINIC NR. 1

Date generale și motivul prezentării

Pacientul L.M., în vârsta de 31 de ani, de sex masculin, s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară acuzând depuneri de tartru semnificative,sângerare gingivală și dorința de a i se efectua o igienizare profesională.

Istoricul afecțiunii

Inflamația gingivală este prezentă în cazul pacientului de cca 11 luni. Debutul a fost lent, ulterior apărând agravarea inflamației, durere și sangerare gingivală la periaj. Mobilitatea dinților frontali inferiori este rezultatul unui traumatism ce a avut loc cu 5 ani în urmă, ceea ce a necesitat aplicarea unei bare de contenție la nivelul situsurilor din sextantul 5.

Antecedente

Antecedentele sunt lipsite de importanță. Pacientul nu a relatat un istoric de afectare sistemică. În antecedentele stomatologice se menționeaza un traumatism ce a condus la mobilitatea dinților din sextanul 5, urmând a fi aplicate mijloace de contenție la nivelul dinților frontali inferiori.

Factori de risc parodontal

Pacientul este nefumător și consumul de alcool este ocazional și dieta alimentară este diversificată. Pacientul efectuează periajului dentar în fiecare zi, de două ori pe zi, însă tehnica de periaj este incorectă.

Examenul clinic intraoral

Pacientul prezintă o igiena nesatisfăcătoare, cu depozite mari de tartru și placă bacteriană. De asemenea, s-a decelat mobilitatea dinților frontali mandibulari. La maxilar s-a constatat inflamație gingivală moderată și modificări de culoare a gingiei și papilelor interdetnare. La mandibulă au fost consemnate următoarele aspecte:

un proces carios la nivelul 4.7 pe suprafața ocluzală;

bară de contenție la nivelul fețelor orale ale dinților din sextantul V; (Figura 4.1)

retracție gingivală majoră localizată la nivelul grupului frontal; (Figura 4.2)

ușoară inflamație gingivală și a papilelor din zona grupului frontal.

Figura 4.1 Bara de contenție de la nivelul fețelor orale ale dinților frontali mandibulari. Se poate observa concrement tartric și debutul inflamației gingivale

Figura 4.2 Retracția gingivală la nivelul fețelor orale ale dinților din sextantul V

În cadrul vizitei stomatologice, s-au determinat indicii de placă și tartru Silness-Löe, indicele de sângerare gingivală (SBI) și indicele de sângerare papilară (PBI). (Tabelul IV.2) Pentru a informa pacientul asupra prezentei plăcii bacteriene și a tartrului și pentru conștientizarea acestuia a efectelor nocive asupra parodonțiului marginal, s-a utilizat revelatorul de placă bacteriană Rondells Red. (Figurile 4.3 și 4.4)

Tabelul IV.2 Valorile inițiale ale indicilor parodontali

Figura 4.3 Colorarea plăcii bacteriene cu revelator de placă – aspectul oral în sextantul V

Figura 4.4 Colorarea plăcii bacteriene cu revelator de placă – aspectul vestibular în sextantul V

Examinări complementare

S-a recomandat pacientului realizarea unei antibiograme pentru a determina microorganismele incriminate în afecțiunea parodontală întalnită. În raportul de analiză s-a identificat un număr redus de germeni, între care 0,16% Capnocytophaga gingivalis și 0,01% Tanarella forsythia. (Figura 4.5)

Figura 4.5 Ponderea agenților patogeni conform antibiogramei

Diagnostic pozitiv

diagnostic de stare generală – nu a fost cazul

diagnostic pulpar și odontal – un proces carios la nivelul dintelui 4.7 pe suprafața ocluzală

diagnostic de edentație – nu a fost cazul

diagnostic de integritate sau afectare a articulației temporo – mandibulare- nu a fost cazul

diagnostic de integritate sau afectare musculară – nu a fost cazul

diagnostic chirurgical – nu a fost cazul

diagnosticul statusului de igienă orală – igienă orală nesatisfăcătoare, cu prezența depozitelor de placă și tartru, atât subgingival cât și supragingival

diagnosticul parodontal – parodontită marginală cronică superficială

Obiectivele tratamentului

asanarea cavității orale;

scăderea indicilor de placă, tartru, SBI, PBI;

eliminarea factorilor iritativi locali: obturații defectuoase, procese carioase netratate ce prezintă margini anfractuoase;

vindecarea inflamației gingivale;

stoparea resorbției osoase;

menținerea unei sănătăți orale optime.

Plan de tratament

Controlul plăcii bacteriene prin educația pacientului privind însușirea mijloacelor și metodelor corecte de igienizare a cavității orale – recomandare pentru utilizarea soluțiilor antiplacă și a dușului bucal;

Controlul dietei pacientului – recomandare în vederea evitării alimentelor dure ce pot leza parodonțiul;

Igienizarea cavității orale prin detartraj cu ultrasunete, chiuretaj parodontal și periaj profesional cu dentifrice cu granulație medie;

Eliminarea factorilor locali iritativi – realizarea obturației la nivelul dintelui 4.7.

Asanarea cavității orale prin îndepărtarea plăcii bacteriene și a tartrului, prin detartraj ultrasonic și periaj profesional

Tratament medicamentos conform rezultatelor antibiogramei. Tratamentul de elecție a fost reprezentat de Clindamicină 2 x 600 mg/zi timp de 7 zile. Alternativa tratamentului de elecție ar fi putut fi administrarea de Amoxicilină 3 x 500 mg/zi timp de 7 zile asociat cu Metronidazol 3 x 400 mg/zi timp de 7 zile. (Figura 4.6)

Dispensarizare

Pacientul a fost monitorizat săptămânal timp de o lună, timp în care s-a verificat rata de succes a tratamentului, indicii de placă, de tartru, de sângerare gingivală și de sângerare papilară. (Figura 4.7) În urma celor 4 săptămâni de monitorizarea pacientului, acesta a prezentat o îmbunătățire a igienei orale, a sângerărilor gingivale și gradul de placă bacteriană diminuat, acest fapt fiind decelat după înregistrarea valorilor indicilor calculate la finalul aceste perioade de timp. (Figurile 4.8 și 4.9)

Figura 4.6 Tratamentul medicamentos conform antibiogramei

Figura 4.7 Evoluția indicilor clinici după tratament

Figura 4.8 Situația clinică după tratament – aspectul lingual în sextantul V

Figura 4.9 Situația clinică după tratament – aspectul vestibular în sextantul V

După 3 luni pacientul s-a prezentat la cabinetul de medicină dentară pentru dispensarizare. Astfel, s-a constatat că pacientul prezintă o igiena orală bună iar gradul de placă bacteriană și tartru este scăzut. În cadrul vizitei de dispensarizare după 6 luni, pacientul a prezentat mici depozite de tartru la nivelul grupului frontal mandibular cu depuneri minore de placă bacteriană, dar cu absența totală a inflamației a papilelor interdentare și gingivale.

CAZ CLINIC NR. 2

Date generale și motivul prezentării

Pacientul B.A., în vârsta de 53 de ani, sex masculin, s-a prezentat în cabinetul de medici-nă dentară acuzând o durere la nivelul dintelui 4.6 și a unui miros neplăcut al cavitații bucale.

Istoricul afecțiunii

În urma anamnezei s-a constatat că pacientul a suferit o manopera stomatologica în urma unui proces carios la dintele, cu mulți ani în urmă.

Factori de risc parodontal

Pacientul este fumător, consumul de alcool ocazional si periajul dentar este efectuat ocazional. S-a consemnat o dietă alimentară dezechilibrată, cât și un consum frecvent de băuturi acidulate.

Examenul clinic intraoral

La maxilar s-au consemnat: (Figura 4.10)

lucrare protetică conjunctă alcătuită din trei elemente, având ca dinți stâlpi 2.4 și 2.6;

retracție gingivală la nivelul dinților 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3;

igiena orală deficitară, cu prezența depozitelor de placă bacteriană și tartru.

La mandibulă s-au observat următoarele aspecte: (Figura 4.11)

tratament stomatologic ce a constat în îndepărtarea pulpei dentare( pulpectomie) și refacerea morfologiei coronare cu material fizionomic la nivelul 4.6;

obturație coronară de clasa a II-a după Black pe fața ocluzală, distal și vestibular în zona coletului la nivelul dintelui 4.5;

obturații pe fața vestibulară la nivelul coletului în cazul dinților 3.4 și 3.5

retracție gingivală la nivelul 3.4,3.5,3.6, 4.6 și 4.5.

igiena orală defectuoasă, cu depozite de placă bacteriană și tartru.

În cadrul vizitei stomatologice, s-au determinat indicii de placă și tartru Silness-Löe, indicele de sângerare gingivală (SBI) și papilară (PBI). În scopul educării și informării pacientului s-a folosit revelator de placa Rondells Red ce a colorat placa bacteriană și tartrul dentar în culoarea roz.

Examinări complementare

S-a recomandat pacientului realizarea unei antibiograme pentru a determina microorganismele incriminate în afecțiunea parodontală întalnită. În raportul de analiză, s-a identificat un număr crescut de germeni, cu procentaj considerabil pentru complexul roșu, Prevotella intermedia și un număr redus de Capnocytophaga gingivalis. (Figura 4.12)

Figura 4.10 Situația clinică inițială – aspectul vestibular

Figura 4.11 Situația clinică inițială – aspectul lingual în sextantul V

Figura 4.12 Ponderea agenților patogeni conform antibiogramei

Diagnostic pozitiv

diagnostic de stare generală – nu a fost cazul;

diagnostic pulpar și odontal – obturație din material fizionomic la nivelul dintelui 4.6; obturație coronară de clasa a II-a după Black pe fața ocluzală, distal și vestibular în zona coletului la nivelul dintelui 4.5; obturații pe fața vestibulară la nivelul coletului în cazul dinților 3.4 și 3.5;

diagnostic de edentație – nu a fost cazul;

diagnostic de integritate sau afectare a articulației temporo- mandibulare – nu a fost cazul;

diagnostic de integritate sau afectare musculară – nu a fost cazul;

diagnostic chirurgical – nu a fost cazul;

diagnosticul statusului de igienă orală – igienă orală nesatisfăcătoare, însoțită de prezența depozitelor de placă bacteriană și tartru, atât subgingival cât și supragingival;

diagnosticul parodontal – parodontită marginală cronică superficială.

Obiectivele tratamentului

asanarea cavității orale;

scăderea indicilor de placă, tartru, SBI, PBI;

eliminarea factorilor iritativi locali: obturații defectuoase, procese carioase netratate ce prezintă margini anfractuoase;

vindecarea inflamației gingivale;

stoparea resorbției osoase;

menținerea unei sănătăți orale optime.

Plan de tratament

Controlul plăcii bacteriene prin educația pacientului privind însușirea mijloacelor și metodelor corecte de igienizare a cavității orale – recomandare pentru utilizarea soluțiilor antiplacă și a dușului bucal;

Controlul dietei pacientului – recomandare în vederea evitării alimentelor dure ce pot leza parodonțiul și echilibrarea balanței între aportul de lipide, proteine și carbohidrați;

Igienizarea cavității orale prin detartraj cu ultrasunete, chiuretaj parodontal și periaj profesional;

Eliminarea factorilor locali iritativi – refacerea obturațiilor la nivelul dinților 3.4, 3.5, 4.5, 4.6;

Asanarea cavității orale prin îndepărtarea plăcii bacteriene și a tartrului, prin detartraj ultrasonic și periaj profesional

Tratament medicamentos conform rezultatelor antibiogramei

Tratamentul medicamentos a constat în administrarea de Clindamicină 2 x 600 mg/zi timp de 7 zile. Ca alternativă s-ar fi putut indica Amoxicilină 3 x 500 mg/zi timp de 7 zile asociat cu Metronidazol 3 x 400 mg/zi timp de 7 zile. (Figura 4.13)

Dispensarizare

După informare și educarea pacientului în vederea unei igienizări corecte și utilizarea apei de gură cu soluție de clorhexidină de 0,01% și a aței dentare, a fost monitorizat timp de 4 săptămâni. După această perioadă s-a observat o ameliorare a indicelui de igiena orală, depozi-telor de placă fiind scăzute față de situația inițială. (Figurile 4.14 – 4.16) Pacientul a însușit tehni-ca de periaj dar frecvența aplicării era redusă.

Figura 4.13 Tratamentul medicamentos conform antibiogramei

Figura 4.14 Situația clinică la o lună de la tratament – aspect vestibular

Figura 4.15 Situația clinică la o lună de la tratament – aspectul lingual în sextantul V

Figura 4.16 Evoluția indicilor în decurs de 4 săptămâni de a finalizarea tratamentului

În cadrul dispensarizării de 3 luni, s-a constatat o îmbunătățire a igienei orale, depozitele de placă dentară fiind minime. Tartrul dentar se poate observa în zonele greu accesibile iar hale-na a fost combătută. După 6 luni de dispensarizare, pacientul prezintă placă dentară într-un grad scăzut dar depunerile de tartru dentar au putut fi observate la nivelul coletului, la nivelul grupului frontal mandibular. Gradul de retracție gingivală a rămânând neschimbat, evoluția fiind oprită.

CAZ CLINIC NR. 3

Date generale și motivul prezentării

Pacient R.B. în vârstă de 29 de ani, de sex masculin, s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară datorită problemelor estetice datorate depunerilor de tartru vizibile însoțite de inflamație gingivală.

Antecedente

Antecedentele sunt lipsite de importanță. Pacientul nu prezină afecțiuni sistemice, însă a relatat prezența a multiple obturații, localizate la la nivelul dinților 1.4, 1.7, 2.6 și o lucrare protetică conjunctă la nivelul 2.7.

Factori de risc parodontal

Principalul factor de risc în apariția afecțiunii parodontale este reprezentat de faptul că pacientul este fumător de 6 ani, aproximativ un pachet de țigări pe zi. Un alt factor de risc coexistent este frecvența periajului o dată pe zi, ceea ce determină acumularea de placă bacteriană și depozite de tartru.

Examenul intraoral

La maxilar:

s-au observat multiple obturații coronare la nivelul dinților 1.4, 1.7 și 2.6,

lucrare protetică conjunctă de un sigur element la nivelul 2.7,

proces carios la nivelul dintelui 2.2,

igienă defectuoasă însoțită de depozite de tartru și placă bacteriană.

La mandibulă: (Figura 4.17)

inflamație a papilelor interdentare de la nivelul sextantului 5 și

igienă deficitară, cu prezența depozitelor de tartru și placă bacteriană.

S-a aplicat revelatorul de placă, anterior înregistrându-se indicii de placă și tartru Silness-Löe, precum și indicii de sângerare gingivală (SBI) și papilară (PBI). Pentru educarea și informarea pacientului s-a folosit revelator de placa Rondells Red ce a colorat placa bacteriană și tartrul dentar în roz.

Figura 4.17 Situația clinică inițială – aspectul lingual în sextantul V

Examinări complementare

S-a recomandat pacientului realizarea unei antibiograme pentru a determina microorganismele incriminate în afecțiunea parodontală întalnită. S-a identificat un număr crescut de bacterii din complexul roșu, în special Porphyromonas gingivalis. (Figura 4.18)

Figura 4.18 Ponderea patogenilor conform antibiogramei

Diagnostic pozitiv

diagnostic de stare generală- nu a fost cazul;

diagnostic pulpar și odontal- obturații la nivelul dinților 1.4, 1.7, 2.6, proces carios la nivelul 2.2;

diagnostic de edentație- nu a fost cazul;

diagnostic de integritate sau afectare a articulației temporo- mandibulare- nu a fost cazul;

diagnostic de integritate sau afectare musculară- nu a fost cazul;

diagnostic chirurgical- nu a fost cazul;

diagnosticul statusului de igienă orală- igienă orală nesatisfăcătoare, însoțită de prezența depozitelor de placă bacteriană și tartru, atât subgingival cât și supragingival;

diagnosticul parodontal- parodontită marginală cronică profundă.

Obiectivele tratamentului

asanarea cavității orale;

scăderea indicilor de placă, tartru, SBI, PBI;

eliminarea factorilor iritativi locali: obturații defectuoase, procese carioase netratate ce prezintă margini anfractuoase;

vindecarea inflamației gingivale;

stoparea resorbției osoase;

menținerea unei sănătăți orale optime.

Plan de tratament

Controlul plăcii bacteriene prin educația pacientului privind însușirea

mijloacelor și metodelor corecte de igienizare a cavității orale – recomandare pentru utilizarea soluțiilor antiplacă și a dușului bucal;

Controlul dietei pacientului – recomandare în vederea evitării alimentelor dure ce pot leza parodonțiul și echilibrarea balanței între aportul de lipide, proteine și carbohidrați;

Igienizarea cavității orale prin detartraj cu ultrasunete, chiuretaj parodontal și periaj profesional;

Eliminarea factorilor locali iritativi – refacerea obturațiilor la nivelul dinților 1.4, 1.7, 2.6 și tratarea procesului carios și realizarea unei obturații la nivelul 2.2;

Asanarea cavității orale prin îndepărtarea plăcii bacteriene și a tartrului, prin detartraj ultrasonic și periaj profesional

Tratament medicamentos conform rezultatelor antibiogramei. Tratamentul medicamentos s-a realizează cu Clindamicină 2 x 600 mg/zi timp de 7 zile, asociată cu Metronidazol 3 x 400 mg/zi timp de 7 zile. (Figura 4.19)

Figura 4.19 Tratamentul medicamentos conform antibiogramei

Dispensarizare

După 4 săptămâni de monitorizare a pacientului s-a constatat o îmbunătățire a statusului oral al pacientului. În zona frontală mandibulară s-a observat o revenire a papilelor interdentare, din punct de vedere al culorii și al sângerării. (Figurile 4.20 și 4.21)

După o perioadă de 3 luni, s-a observat o creștere minoră a depunerilor de placă bacteriană și a tartrului supragingival, marginea gingivală fiind neafectată.

După 6 luni, pacientul a menținut o igiena orală corespunzătoare, depozitele de tartru și placă bacteriană rămânând minime. (Figura 4.22)

Figura 4.20 Situația clinică la o lună de la tratament – aspect vestibular

Figura 4.21 Situația clinică la o lună de la finalizarea tratamentului – aspect lingual în sextantul V

Figura 4.21 Progresia indicilor de igienă orală în decurs de 4 săptămâni

IV.5. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Validitatea statistică a studiului a fost testată utilizând analiaza Means Oneway ANOVA a programului IBM SPSS Statistics. (Figura 4.22) S-a formulat următoare ipoteză nulă:

H0: în cadrul tratamentului parodontal și în condițiile aplicării corecte a tratamentului mecanic și a metodelor și mijloacelor de igienă orală, nu ar trebui să existe diferențe statistic semnificative între rezultatele obținute în lotul la care s-a aplicat tratamentul standard față de lotul în care a fost indicată antibiograma.

α: 0,05

Figura 4.22 Rezultatele testului ANOVA în cadrul celor două loturi incluse în studiu

S-a comparat media rezultatelor terapeutice pozitive în cadrul celor două loturi, semnificația statistică obținută în urma testului fiind p = 0,002 < α = 0,05, fapt ce a invalidat ipoteza nulă, deci au existat diferențe statistic semnificative între rezultatele obținute în urma prescrierii antibiogramei față de conducerea unei terapii parodontale standard (cu prescrierea de antibiotice strict pe baza constatărilor clinice).

DATE DESCRIPTIVE

În cadrul studiului au participat 30 de pacienți, sexul feminin având 13 reprezentanți, 17 pacienți fiind de sex masculin. (Figura 4.23)

Figura 4.23 Ponderea sexelor în cadrul lotului de studiu

Dintre cei 15 pacienți ai lotului martor 8 au fost de sex masculin și 7 de sex feminin, iar în cadrul lotului de studiu au participat 15 subiecți, dintre 9 pacienți de sex masculin și 6 de sex feminin. (Figura 4.24)

Figura 4.24 Distribuția în funcție de sex în cadrul celor două loturi

Procentajul cel mai ridicat este reprezentat de vârsta cuprinsă între 65- 75 ani, fiind reprezentată de 12 pacienți, urmat de media de vârstă cuprinsă între 55- 64 ani cu 9 subiecți participanți la studiu. Doar 5 pacienți se încadrează în media de vârstă 45- 54 ani, 3 pacienți au vârsta cuprinsă între 35- 44 ani și un singur subiect are vârsta cuprinsă între 25- 34 ani. (Figura 4.25)

Figura 4.25 Distribuția lotului în funcție de vârstă

În cadrul studiului au participat: (Figura 4.25)

un subiect cu vârsta cuprinsă între 25- 34 ani în lotul de studiu

4 pacienți cu vârsta cuprinsă între 35- 44, dintre care 2 în lotul A și 2 în lotul

9 pacienți cu vârsta cuprinsă între 45- 54. Dintre care 3 în lotul A și 6 în lotul

9 pacienți cu vârsta cuprinsă între 55- 64 ani, dintre care 4 au făcut parte din lotul martor și 5 din lotul de studiu

7 pacienți cu vârsta cuprinsă între 65- 75 ani, 6 dintre aceștia făcând parte din lotul martor si 1 din lotul de studiu.

Subiecții participanți în lotul martor al studiului au prezentat diverse patologii parodontale, printre care s-au numărat: (Figura 4.26)

9 cazuri de parodontită marginală cronică superficială

5 cazuri de parodontită marginală cronică profundă

1 caz de parodontită marginală agresivă localizată

În lotul martor cea mai întâlnită afecțiune parodontală a fost parodontita marginală cronică superficială, fiind urmată de parodontita marginală cronică profundă.

Figura 4.25 Distribuția în funcție de vârstă în cadrul celor două loturi

Figura 4.26 Distribuția în funcție de patologie în cadrul lotului martor

Pacienții participanți în lotul de studiu au fost decelați cu următoarele afecțiuni parodontale: (Figura 4.27)

1 caz de parodontită ulcero- necrotică (P.U.N),

4 cazuri de parodontită marginală agresivă localizată,

6 cazuri de parodontită marginală cronică superficială,

4 cazuri de parodontită marginală cronică profundă.

Figura 4.27 Distribuția în funcție de patologie în cadrul lotului de studiu

Pe parcursul studiului au fost evaluați constant indicii de igienă orală Silness-Löe, respectiv indicii de sângerare papilară (PBI) și gingivală (SBI).

Indicele de placă Silness-Löe a avut o valoare medie inițială de 1,9 în lotul A și de 2,1 în lotul B, din acest punct de vedere igiena orală tinzând către un nivel general de nesatisfacție în cadrul ambelor loturi. După prima săptămână de la instituirea tratamentului s-au constatat îmbunătățiri considerabile, media în lotul A coborând la 1,5 iar în lotul B la 1,8, nivelul general fiind considerat satisfăcător. La o lună de la tratament, valorile indicilor au continuat traiectoria descendentă, având valori medii de 1,1 în lotul A, respectiv 0,8 în lotul B, în cadrul căruia igiena orală a devenit relativ corectă. La 3 luni de la tratament nu au apărut modificări majore în valorile medii ale indicelui, acestea crescând la 1,3 în lotul A, respectiv 0,9 în lotul B. După 6 luni însă s-au înregistrat valori mai mari, de 1,8 în lotul A, respectiv 1,1 în lotul B, fapt ce s-a datorat renunțării la igiena orală riguroasă implementată anterior. (Figurile 4.28 și 4.29)

Figura 4.28 Variația indicelui de placă Silness-Löe pe parcursul celor 6 luni de la tratment în cadrul lotului martor (T0 reprezintă momentul prezentării)

Figura 4.29 Variația indicelui de placă Silness-Löe pe parcursul celor 6 luni de la tratament în lotul B (T0 reprezintă momentul prezentării)

Indicele de tartru Silness-Löe a avut o valoare medie inițială de 1,7 în lotul A și de 1,9 în lotul B, din acest punct de vedere igiena orală tinzând către un nivel general de nesatisfacție în cadrul ambelor loturi. După prima săptămână de la instituirea tratamentului s-au constatat îmbunătățiri considerabile, media în lotul A coborând la 1,4 în cadrul ambelor loturi, nivelul general fiind considerat satisfăcător. La o lună de la tratament, valorile indicilor au continuat traiectoria descendentă, având valori medii de 1,0 în lotul A, respectiv 0,7 în lotul B, în cadrul căruia igiena orală a devenit relativ corectă. La 3 luni de la tratament nu au apărut modificări majore în valorile medii ale indicelui, acestea crescând la 1,1 în lotul A, și menținându-și valoarea precedentă în lotul B. După 6 luni s-au înregistrat valori mai mari, de 1,6 în lotul A, respectiv 1,0 în lotul B, fapt ce s-a datorat renunțării la igiena orală riguroasă implementată anterior de către pacienți. (Figurile 4.30 și 4.31)

Figura 4.30 Variația indicelui de tartru Silness-Löe pe parcursul celor 6 luni de la tratment în cadrul lotului martor (T0 reprezintă momentul prezentării)

Figura 4.31 Variația indicelui de tartru Silness-Löe pe parcursul celor 6 luni de la finalizarea tratamentului în cadrul lotului studiu (T0 reprezintă momentul prezentării)

Indicele de sângerare papilară a avut o valoare medie inițială de 1,9 în lotul A și de 2,3 în lotul B. La o lună de la finalizarea tratamentului, valorile indicilor au scăzut la 1,6 în lotul A și 1,1 în lotul B. La 3 luni de la tratament valorile indicilor au continuat traiectoria descendentă, ajungând la 1,4 în lotul A și la 0,8 în lotul B. După 6 luni valorile cresc la 1,6 în lotul martor, repsectiv 1,0 în lotul B. (Figurile 4.32 și 4.33)

Figura 4.32 Variația indicelui de sângerare papilară pe parcursul celor 6 luni de la finalizarea tratamentului în cadrul lotului martor (T0 reprezintă momentul prezentării)

Figura 4.33 Variația indicelui de sângerare papilară pe parcursul celor 6 luni de la finalizarea tratamentului în cadrul lotului studiu (T0 reprezintă momentul prezentării)

Indicele de sângerare gingival[ a avut o valoare medie inițială de 2,1 în lotul A și de 1,9 în lotul B. La o lună de la finalizarea tratamentului, valorile indicilor au scăzut la 1,8 în lotul A și 1,2 în lotul B. La 3 luni de la tratament valorile indicilor au continuat traiectoria descendentă, ajungând la 1,5 în lotul A și la 0,9 în lotul B. După 6 luni valorile scad la 1,4 în lotul martor, respectiv la 0,8 în lotul studiu. (Figurile 4.34 și 4.35)

Figura 4.34 Variația indicelui de sângerare gingivală pe parcursul celor 6 luni de la finalizarea tratamentului în cadrul lotului martor (T0 reprezintă momentul prezentării)

Figura 4.35 Variația indicelui de sângerare gingivală pe parcursul celor 6 luni de la finalizarea tratamentului în cadrul lotului studiu (T0 reprezintă momentul prezentării)

În cadrul antibiogramelor realizate de pacienții lotului B (studiu) se întalnesc diverse microorganisme bacteriene:

Porphyromonas gingivalis: 18.9%

Aggregatibacter actinomycetemcomitans: 4.3%

Capnocytophaga gingivalis: 9.1%

Eubacterium nodatum: 0.9%

Fusobacterium nucleatum: 3.8%

Peptostreptococcus micros: 4.5%

Prevotella intermedia: 19.3%

Tannarella forsythia: 15.9%

Treponema denticola: 23.3%

Cel mai frecvent întâlnite microorganisme patogene în cavitatea orală a pacienților ce fac parte din lotul B sunt Td, Pi, Pg și Tf. (Figura 4.36)

Figura 4.36 Ponderea bacteriilor în antibiograme (Pg – Porphyromonas gingivalis, AAC – Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cg – Capnocytophaga gingivalis, En – Eubacterium nodatum, Fn – Fusobacterium nucleatum, Pm – Peptostreptococcus micros, Pi – Prevotella intermedia, Tf – Tanarella forsythia, Td – Treponema denticola)

Cele mai utilizate antibiotice în cadrul lotului de studiu sunt Clindamicina (în 7 cazuri) si Metronidazol (în 3 cazuri), iar in cazul lotului martor Amoxicilina( 6 cazuri), Ciprofloxacina (3 cazuri) și Metronidazol (4 cazuri) s-au administrează cel mai frecvent. (Figura 4.37)

Figura 4.37 Frecvența utilizării antibioticelor în cele două loturi de pacienți

L-a finalul studiului s-au constatat în cadrul lotului martor 8 cazuri de success și 7 cazuri de eșec, pe când, în cazul lotului de studiu rata de success este mai ridicată, cu 12 cazuri de succes și doar 3 cazuri de eșec. Acest fapt indică rolul important în administrarea unui antibiotic țintit la locul infecției în cadrul afecțiunilor parodontale. (Figura 4.38)

Figura 4.38 Rata de succes după 6 luni de la finalizarea tratamentului

IV.6 CONCLUZII

În urma studiului s-a constatat că pacienții tineri sunt mai dornici de urmarea unui tratament precedat de realizarea antibiogramei.

Pacienții vârstnici reprezintă un procentaj mai crescut în necesitatea administrării tratamentului cu antibiotic.

Cea mai des întâlnită afecțiune parodontală este reprezentată de parodontita marginală cronică.

Microorganismele patogene frecvent întalnite sunt reprezentate de Porphyromonas gingivalis, Capnocytophaga gingivalis și bacteriile din complexul roșu: Prevotella intermedia, Tanarella forsythia și Treponema denticola.

Antibioticele cele mai utilizate în cazul tratamentelor precedate de antibiograma sunt Clindamicina și Metronidazol.

În tratamentele în care nu s-a realizat antibiograma, antibioticul de elecție este reprezentat de Amoxicilina.

Afecțiunile parodontale sunt mai frecvent întâlnite în cazul pacienților vârstnici.

Antibioterapia profilactică locală are indicații restrânse, deoarece poate determina un risc crescut de dezvoltare a rezistențelor.

În alegerea antibioticului de elecție trebuie să se țină cont de farmacocinetica acestuia în organism.

Reacțiile adverse toxice sunt datorate dozei de administrare a substanței.

În cazul afecțiunilor parodontale, tratamentul medicamentos este întotdeauna asociat cu cel clinic.

În urma tratamentului, indicii de placă, tartru, SBI și PBI au scăzut considerabil.

Tratamentului medicamentos administrat conform antibiogramei prezină o rată de succes mai ridicată, comparativ cu antibioterapia ce nu este precedată de antibiogramă.

Posibilele cauze ale eșecului în tratamentul afecțiunilor parodontale sunt reprezentate de persistența sângerării, extracțiile dentare și creșterea mobilității dentare.

BIBLIOGRAFIE

Philippe Bidault; Fatiha Chandad; Daniel Grenier- Clinical Practice- Risk of Bacterial Resistance Associated with Systemic Antibiotic Therapy in Periodontology

http://cda-adc.ca/JCDA/vol-73/issue-8/721.pdf

Nolte A.W. – Oral Microbiology, LLnd Edition, St Louis, Missouri, 1973, p. 190- 225

Iulia Ghițescu- Antibioterapia în stomatologie, Editura Cerma, București, 1997

Gafar M., Andreescu C., Sitea M. – Curs de terapie bucodentară, Editura I.M.F., București, 1973, 482p.(passim)

Angelescu M. – Folosirea rațională a antibioticelor, Editura Medicală, București 1976

Fleming P.C.- A guide to antibiotic selection, Galaxo- Allenburys, Ltd, Toronto, 1976

Garrod L.P., Lambert H.P., O Grady F. – Antibiotic and Chemotherapy, Ivth Edition, Livingstone Ltd., Edingurgh – London, 1974

Stroescu V. – Farmacologia, vol II, Editura I.M.F., București, 1975, p. 268- 288

David Grenwood, Richard C.B. Slack, John F. Peutherer – Medical Microbiology, 1992, London

Angelescu M. – Infecțiile bacteriene acute( Colecția cum trăim), Editura Medicală. București 1969

Plantelies H., Haritonova A. – Fenomenele secundare ale antibioterapiei infecțiilor bacteriene, Editura Medicală, București, 1963, p. 249-293

Alecu M., Alecu S.- Reacții alergice la medicamente, Editura Medicală, București 2002

Barceloux Donald G. (with contribution by Robert B. Palmer)- Medical Toxicology of Drug Abuse, Synthesized Chemicals and Psychoactive Plants, John Wiley & Sons, Inc. Hoboken, New Jersey, 2012

Corciovei Constantinescu Iosefina și colab. – Farmacologie pentru studenții Facultății de Stomatologie- Ediție revizuită și adăugită, Editura Info- Medica, București, 2005

Georgescu Corneliu-Cristian și colab. – Farmacologie- curs, ediția a II-a, Editura Medicală Universitară Craiova, 2013

Nechifor M. – Terapia antibacteriană, antifungică și antivirală în stomatologie, Editura Glissando Iași, 2002

Pickett Frieda Atherton, Geza T. Terezhalmy – Basic principles of pharmacology with dental hygiene applications- firs edition, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, 2009

Stroescu V și colab. – Farmacologie- ediția a III-a revizuită și adăugită, Editura All, București, 2001

Yagiela John A.- Adverse drug interactions in dental practice: Interactions asociated with vasoconstrictors. JADA, vol. 130: 701- 708, 1999

Oana Andreia Coman – Farmacologie pentru medicină dentară, Editura ALL, București, 2014