Rodica PROCIUC Vascularizaţia arterială a cordului la suine [308942]

[anonimizat]:

Prof.Dr.[anonimizat]

2017

[anonimizat] a cordului la suine

Coordonator științific:

Prof.Dr.[anonimizat]

2017

CUPRINS

PARTEA I

STUDIU BIBLIOGRAFIC

1.[anonimizat]-babiloneană, egipteană, indiană și chineză au fost foarte puține cunoștințe despre sistemul vascular și nervos. [anonimizat], [anonimizat], vasele, circulația sângelui și componentele sistemului nervos central și periferic.

Într-un manual de la sfârșitul celei de-a XVIII-a [anonimizat], care era cunoscut ca papirusul Ebers, s-au gasit unele dintre primele însemnări despre sitemul circulator: ”Capul cuprinde 22 [anonimizat], în toate regiunile corpului (Harvey, 1958)”. În 427-347 î.Chr, Platon arăta că ”[anonimizat], ale căror ramuri se încrucișează la nivelul gâtului”. [anonimizat], dar nu s-[anonimizat] a fost destul de confuz.

Cel care a integrat sistemul arterial în arborele vascular a fost Herofil (335-280 î.Chr.). Acesta a observat că arterele și venele se diferențiază prin grosimea peretelui.

Un rol important in cercetările complexului circulator a adus-o [anonimizat]-Sina (980-1037), Ar-Rhazi (865-925) [anonimizat]. Acesta menționa că a lămurit problema micii circulații doar prin „ puterea raționamentului și folosind lucrările lui Galen”, [anonimizat]-se precripțiilor Coranului.

[anonimizat]-au adus aportul la elucidarea unor probleme nerezolvate au fost: Miquel Serve (1511-1553), Leonardo da Vinci (1452-1519), Andrea Cesalpine (1519-1603) (Daumas, 1957).

„[anonimizat] e suoi remedi”(1598), a fost prima carte de medicină veterinară și în care Carlo Ruini descris amănunțit apartul circulator.

O [anonimizat], a fost descoperirea circulației săngelui de către W. Harvey (1628). El a fost cel care a dezvăluit una din principalele funcții ale organismului și a adus un aport substanțial pentru ieșirea medicinii din impasul pe care nici Evul Mediu și nici Renașterea nu au făcut-o.

[anonimizat] a instrumentarului clinic.

[anonimizat] (1452-1519) afost printre primii care a investigat aanatomic aceste vase. [anonimizat], șeful catedrei de Cardiologie a Universității Halle, a menționat drept cauze ale bolii coronariene „reducerea pasajului sangui în interiorul arterelor coronare”. Un lucru care a nedumerit mulți medici din secolele XVIII și XIX a fost durerea toracică ce apare când o parte din mușchiul inimii nu primește suficient oxigen, numită angină, era considerată adesori un indicator al bolilor cardiace. William Osler (1849-1919), medic cardiolog, a fost cel care a afirmat printre primii că angina pectorală este mai degrabă un sindrom decât o boală de sine stătătoare. James B. Herrick (1861-1954), autorul expresiei „atac de cord” a ajuns la concluzia că o cauză a anginei poate fi îngustarea treptată a arterelor coronare.

O perioadă importantă definită printr-un interes crescut în studierea și înțelegerea bolii cardiace a fost începutul secolului XX. Astfel medicii încep a experimenta explorarea arterelor coronare cu ajutorul cateterelor. Anume aceste încercări au stat la baza cateterismului cardiac și angiogramei coronariene. În ziua de azi, procedurile acestea sunt

folosite pentru evaluarea sau confirmarea prezenței bolii coronariene și determinarea aplicării protocolului terapeutic (Baim, 2006).

Fizicianul german Werner Forssmann (1904-1979) și fizicianul portughez Egas Moniz (1874-1955) sunt considerați pionieri în acest domeniu. Cardiologul pediatru Mason Sones (1918-1985) a dezvoltat o tehnică nouă în vederea obținerii de imagini de calitate înaltă ale arterelor coronare. Această tehnică a permis pentru prima dată stabilirea unui diagnostic exact al bolii coronariene.

2. Aspecte generale ale cardiogenezei

Dintre toate aparatele, acela care își face apariția cel mai din vreme este aparatul cardio-vascular. Chiar de la începuturile apariției lui, aparatul cardio-vascular are de îndeplinit sarcini importante. Acesta transportă și repartizează materialele nutritive și oxigenul, necesare constituirii organismului embrionar și îndeplinirii funcțiilor lui biotice. Tot aparatului cardio-vascular îi revine sarcina de a transporta deșeurile metabolice la nivelul organelor de excreție. Schematic, dezvoltarea și transformările pe care le suferă aparatul cardio-vascular pe parcursul ontogenezei, apar ca un fenomen cu un caracter net adaptativ (Coțofan și col., 2000). La vertebrate, cu excepția teleosteenelor, primele formațiuni vasculo-sanguine apar în pereții veziculei ombilicale, proces care este urmat de edificarea aparatului circulator propriu al embrionului. Cele două rețele circulatorii se vor pune în comunicare directă și din acest moment, embrionul va putea folosi cu mai multă ușurință rezervele nutritive închise în sacul vitelin. La pești, reptile și păsări, aceste rezerve sunt destul de mari ca să asigure dezvoltarea până la termen a embrionului (Anghelescu 1983).

La mamifere, situația este însă mult mai complexă, din pricina că rezervele nutritive viteline sunt foarte mici chiar din capul locului. La această categorie de animale, într-o primă etapă de dezvoltare, denumită etapă embriotrofică, tânăra formațiune embrionară se va nutri numai pe seama micilor rezerve nutritive proprii. Când rezervele vor fi consumate, materialele nutritive vor fi procurate prin activitatea epiteliului trofoblastic, care atacă direct mucoasa uterină. Aceasta este etapa citotrofică. Sarcina de a hrăni embrionul mai târziu, va reveni rețelei circulatorii extraembrionare, în special rețelei alantoidiene, care va lua legături anatomice cu rețeaua circulatorie maternă. Din acest moment începe etapa hemotrofică, cea mai lungă și cea mai însemnată pentru viața embrionului (Mills, 2007).

La vertebrate, se constituie două rețele circulatorii, la început independente una de alta, dar care foarte curând se vor lega anatomic și funțional. Primele formațiuni vasculo-sanguine apar în teritoriul din afara embrionului, unde se constituie rețeaua circulatorie vasculo-sanguină extraembrionară, a cărei existență și evoluție este legată de aceea a anexelor embrionare. A doua în ordinea apariției este rețeaua circulatorie intraembrionară sau aparatul circulator propriu al embrionului, care este dotat cu un organ propulsor central, cordul. Pe parcursul ontogenezei, cele două rețele circulatorii vor fi supuse unor transformări mari, legate de evoluția anexelor embrionare și de complexitatea morfofuncțională crescândă a embrionului (Barone, 1996).

2.1. Cardiogeneza aparatului circulator embrionar

Dispozitivul circulator primitiv embrionar își face apariția îndată ce rețeaua vasculo-sanguină a sacului vitelin a ajuns la un anumit nivel de dezvoltare. La un embrion de om, acest proces are loc la sfârșitul săptămânii a 3-a de viață intrauterine, unde aria embrionară se prezintă ca o suprafață plană. La această dată, primele perechi de somite și-au făcut apariția, iar somatopleura și splahnopleura sunt clar delimitate, căptușind fără întrerupere celomul extern și intern. Tubul neural este pe cale de închidere în această regiune. Primele elemente constitutive ale viitorului dispozitiv circulator embrionar sunt semnalate la extremitatea cefalică a tinerei formațiuni embrionare, sub aspectul unor aglomerări de elemente particulare, denumite celule cardiace sau celule vasculare, de natură mezoblastică și se înșiruie pe traseul viitoarelor tuburi endocardice și a vaselor sanguine. Celulele cardiace se vor dispune ca două îngrămădiri alungite numite plăcile cardiace, a căror masă proemină spre lecitocel. Plăcile cardiace sunt așezate simetric, la o distanță relativ mare de linia mediană. Materialul plăcilor proliferează, edificând niște cordoane celulare pline, care se întind concomitent în sens cranial și în sens caudal. Materialul celular se va diferenția, transformându-se în elemente celulare turtite, endoteliforme, organizând două conducte scurte, tuburile endocardice, organe simetrice, cu axul cel mai mare orientat cranio-caudal (Bianchi, 1904).

După Brachet, transformarea celulelor cardiace în celule endoteliale ar fi datorată existenței în jurul plăcilor cardiace a unui spațiu plin cu lichid plasmatic, celulele cardiace urmând a căptuși acest spațiu și edificând în acest fel tuburile endocardiace. Urmează o alungire a tuburilor endocardiace simultan în sens cranial și caudal. În sens cranial, fiecare tub cardiac se continuă cu un vas arterial, aorta ascendentă, care după un drum scurt se încurbează în sens dorsal, formând un arc aortic primitiv, care la rândul lui se prelungește în sens caudal cu aorta descendentă. La nivelul extremității caudale a fiecărui tub endocardic se varsă o venă vitelină. Acest dispozitiv constituie circulația primitivă vitelină, denumire care indică raporturile funcționale și anatomice cu rețeaua vasculo-sanguină a sacului vitelin. Venele viteline și aortele se clădesc tot pe seama unor îngrămadiri dense de celule mezenchimale înșirate între somatopleură și endoblast, formând la început cordoane celulare pline și apoi adevărate vase sanguine. La această epocă a vieții embrionare, cele două circuite vasculare sunt independente unul față de altul. Tuburile endocardice și vasele aferente și eferente au pereții alcătuiți numai dintr-o tunică endotelială simplă. Ele conțin doar lichid plasmatic lipsit de elemente figurate sanguine. Când dispozitivul circulator propriu al embrionului va face joncțiunea cu rețeaua vasculo-sanguină extraembrionară, atunci eritrocitele și leucocitele prezente în circulația extraembrionară vor invada și vor popula circulația proprie a embrionului (Paștea, 1975).

În masa mezenchimală din jurul tuburilor endocardice se formează o cavitate de clivaj, denumită cavitate parietală, o simplă dependență a celomului uterin. Acest spațiu este destinat să devină mai târziu cavitatea pericardică, dar acest proces va avea loc abia după unificarea celor două cavități parietale primitive și după formarea tubului cardiac unic (Cui și col., 2011).

2.2 .Formarea tubului cardiac

Formarea tubului cardiac unic (tubul cardiac nepereche), este urmarea naturală a mișcării de îndoire în sens transversal, pe care o suferă formațiunea embrionară, până atunci plană. Mișcarea de îndoire conduce la formarea pereților laterali ai corpului embrionului, a peretelui ventral și în același timp la închiderea tunelului entoblastic, din care se va organiza intestinul primitiv. Acest proces de încheiere pe linia medioventrală a corpului embrionului începe pe regiunea cefalică, se înțelege că primul segment al intestinului primitiv care ia naștere este faringele primitiv. În această regiune a corpului se va organiza tubul cardic unic. Astfel, procesul de îndoire a corpului embrionului deplasează tuburile endocardice în jos și înăuntru către linia mediană, până când acestea ajung în contact intim, iar pereții lor latero-mediali se sudează și apoi dispar prin resorbție. Alipirea tuburilor endocardice începe dinspre capătul lor cranial și se continuă până la extremitatea lor caudală. Astfel se naște prin contopire un organ așezat medial, care este tubul cardiac nepereche sau tubul cardiac unic (Damian, 2001).

Amănuntele acestui mecanism de formare sunt mult mai inteligibile dacă sunt urmărite pe secțiuni histologice, orientate de-a curmezișul corpului embrionar. Înainte de a începe procesul de îndoire a masei embrionului, tuburile endocardice sunt situate relativ departe, lateral de linia mediană, fiecare din cele două tuburi endocardice fiind înconjurate de mica lui cavitate parietală. La aceasta, placa neurală encefalică nu este încă transformată în tub neural, iar entoblastul embrionar formează încă tavanul cavității viteline. Cele două aorte care continuă arcurile aortice se găsesc așezate pe același plan cu tuburile endocardice, în dreapta și în stânga corzii dorsale. Cum îndoirea embrionului în sens transversal face progrese, tuburile endocardice se vor deplasa și ele în jos și spre linia mediană, iar tunelul entoblastic se închide treptat, pereții lui laterali manifestând tendința de unire a marginilor (Moore, 2003). Cavitățile parietale sunt relativ mari și bine conturate. Într-un ultim stadiu, alipirea tuburilor endocardice s-a îndeplinit, pereții mediali ajunși în contact s-au resorbit și cu aceasta tubul cardiac unic s-a constituit, fiind situat pe linia mediană a feței ventrale a faringelui primitiv. În această etapă de dezvoltare, pereții tubului cardiac unic sunt alcătuiți numai dintr-o tunică endotelială simplă, dublată în afară de o pătură fină de elemente mezenchimale încă nediferențiate (Schmidt, 2002).

Concomitent cu edificarea tubului cardic unic, cele două cavități parietale, care înconjurau tuburile endocardice, se vor apropia una de cealaltă. Între ele se formează un perete medio-sagital, care nu este altceva decât mezenterul dorsal, în grosimea căruia se află cuprins tubul cardiac unic. Porțiunea mezenterului ventral, care face legătura între tubul cardiac unic și intestinul anterior poartă numele de mezocardul dorsal. Există și un mezocard ventral, fixând tubul cardiac unic la peretele anterior al corpului. Mezocardul ventral are o existență efemeră, dispariția lui lăsând liberă comunicația între cele două cavități parietale. În felul acesta ia naștere o cavitate parietală unică. Mezocardul dorsal va dăinui un timp oarecare, dar o bună parte din el va dispărea prin resorbție. Fața interioară a cavității parietale este căptușită neîntrerupt de o pătură celulară simplă, formată din elemente endoteliforme, dublată de un strat de țesut mezenchimal nediferențial. Această seroasă are o foiță viscerală, care îmbracă tubul cardiac, și o foiță parietală, care formează pereții cavității parietale, care ia din ce în ce mai mult aspectul unei cavități pericardice propriu-zise, prin începutul procesului de delimitare în raport cu spațiul cavităților pleurale (Reifenberger și col., 2007).

O dată cu formarea tubului cardiac unic se întregesc și se organizează și pereții intestinului anterior, cavitatea lui despărțindu-se definitiv de cavitatea vitelină. Este important de știut că cele două aorte care prelungesc tubul cardiac în direcție cranială, așa-zisele aorte ascendente, se vor îndoi, ocolind pereții laterali ai faringelui primitiv, continuându-se apoi cu cele două artere descendente, situate în peretele dorsal al faringelui și pe laturile coardei dorsale. În primele timpuri ale existenței lui, tubul cardiac unic este aproape rectiliniu și oarecum uniform calibrat. La extremitatea lui caudală sosesc cele două vene viteline sau venele omfalomezenterice, care aduc sângele din teritoriul sacului vitelin. La această vârstă a embrionului, dispozitivul arterial este foarte simplu, între aortele ascendente și cele descendente, făcându-și apariția acele anastomoze arteriale, cunoscute sub numele de arcuri aortice. De asemenea, trebuie remarcată tendința celor două aorte descendente de a se apropia una de alta (Sadler, 2000).

Imediat după formarea lui, tubul cardiac unic își schimbă aspectul, calibrul lui devine neregulat. Faptul se datorează apariției a trei gâtuiri incomplete, care îl vor împărți în patru cămăruțe comunicante, înșirate una după alta. Dacă urmăm sensul circulației sângelui, prima cămăruță este sinusul venos, un spațiu relativ larg și neregulat, care rezultă din confluență, în acest loc a marilor trunchiuri venoase și anume a venelor viteline, a venelor ombilicale și a canalelor Cuvier (Allender și col., 2008).

Urmează apoi în ordine atriul primitiv, ventriculul primitiv și bulbul arterial prelungit de aortele ascendente. Trecerea din cavitatea atriului în cavitatea ventriculului se face printr-o gâtuire largă, denumită canalul atrial. Trecerea între ventricul și bulbul arterial se face printr-un pasaj îngust, denumit strâmtoarea Haller (Cornilă, 2001).

La această epocă a vieții, dispozitivul venos a suferit unele modificări. Astfel, în multe cazuri, segmentele terminale ale venelor viteline se unesc într-un trunchi comun de vărsare în sinusul venos. Pe de altă parte, una din venele viteline scade în importanță și mai târziu va dispărea, astfel că în cordonul ombilical al unui făt la termen, vom găsi o singură venă vitelină, dar aceasta nu este de regulă. Venele viteline ajung la sinusul venos, urmând calea splahnopleurei. Dar cea mai importantă cale de aport al sângelui o constituie cele două vene ombilicale (venele placentare sau alantoidiene) care aduc sângele din teritoriul placentei, organ care capătă o dezvoltare din ce în ce mai mare. La embrionul de om, diferențele volumetrice între vasele viteline și ombilicale sunt evidente. Fenomenul este legat de reducerea importanței morfofuncționale a sacului vitelin și de extinderea pe care o ia placenta. Venele ombilicale ajung la sinusul venos pe calea somatopleurei. La această dată a dezvoltării, dispozitivul venos propriu-zis al embrionului este reprezentat prin cele două vene cardinal anterioare, dreaptă și stângă, culegând sângele din jumătatea superioară a corpului embrionului și cele două vene cardinal posterioare, colectând sângele din jumătatea inferioară a corpului. Venele cardinale, din dreapta se vor vărsa într-un trunchi venos puternic, canalul Cuvier, aceasta terminându-se în sinusul venos. Același lucru se petrece și de partea stângă (Solcan, 2006).

Aparatul arterial se menține încă cu mici modificări față de tipul primitiv de organizare. Astfel, din bulbul arterial pornește trunchiul scurt al aortei ventral mediale, care se bifurcă dând cele două aorte ascendente. Din acestea încep să se formeze primele arcuri aortice, care urcă în direcția dorsală pe fețele laterale ale faringelui. Fiecare arc aortic ocupă grosimea unui arc branhial. În regiunea dorsală, arcurile aortice reconstituie aortele descendente, dreaptă și stângă. La polul caudal al embrionului, aortele descendente se continuă cu cele două artere ombilicale sau arterele alantoidiene, care se distribuie în teritoriul placentei. Din aortele descendente, se desprind și arterele viteline, în număr de două, care se vor capilariza în pereții sacului vitelin (Constantinescu și col., 1982).

Mai înainte însă de a intra în etapa transformărilor definitive, acest dispozitiv circular va mai suferi încă unele modificări. Dispozitivul venos propriu al embrionului (venele cardinale și canalele Cuvier) își mărește capacitatea circulatorie, fără a-și schimba schema organizatorică. Venele viteline devin mai subțiri și de multe ori va persista numai una dintre ele. În schimb, venele ombilicale devin voluminoase și în special cea din stânga ia proporții mari, în timp ce perechea ei va avea un calibru mult mai mic. La polul caudal al corpului embrionului, venele ombilicale se unesc, formând un trunchi venos unic, pe care îl vom găsi în cordonul ombilical alături de arterele ombilicale (alantoidiene) (Getty, 2004).

La rândul lui, aparatul arterial suferă și el unele remanieri. Astfel, în regiunea cranială, între aortele ascendente se constituie șase (6) perechi de anastomoze arteriale, care se ridică întocmai unui grilaj pe părțile laterale ale faringelui. Acestea sunt arcurile aortice. Chiar de la începutul apariției lor, arcul aortic V este slab dezvoltat și dispare atât de repede, încât unii cercetători nici măcar nu îl pun în socoteală. De altfel, dezvoltarea arcurilor aortice nu se desfășoară riguros paralel, astfel că pe când unele sunt pe cale de involuție sau de transformare, altele abia își fac apariția. În ceea ce privește aortele dorsale, acestea după un oarecare parcurs liber, se unesc alcătuind un trunchi comun, aorta dorsală medială sau aorta descendentă, care pe parcurs emite ramuri segmentare, ramuri intestinale etc. Din porțiunea caudală a aortei descendente se desfac două trunchiuri puternice, arterele ombilicale (alantoidiene sau placentare), pe care le vom găsi în cordonul ombilical, alături de vena cu același nume (Ross și Pawlina, 2011). O altă urmare a fuzionării aortelor dorsale este și aceea că una din cele două artere viteline va dispărea, astfel că în cordonul ombilical al unui fetus ajuns la termen vom găsi o singură arteră vitelină. Semnalăm că la această epocă a dezvoltării rețelei circulatorii își face apariția și circulația pulmonară sau mica circulație, dar însemnătatea ei anatomică și funcțională este neînsemnată în această fază (Young și col., 2001).

2.3 Dezvoltarea definitivă a cordului

Dezvoltarea definitivă a cordului este etapa cu cele mai multe transformări morfologice și funcționale care se desfășoară la nivelul inimii, al rețelei arteriale și venoase (Aya și col.,2003).

În etapa inițială a formării cordului, inima primitivă, cu cele patru camere, se curbează formând o ansă cu convexitatea orientată ventral, situată in planul medio-sagital al corpului embrionului. Acesta este stadiul in care cordul embrionar este legat de peretele posterior al cavității pericardice prin intermediul unui sept sagital, mezocardul dorsal. Cordul crește rapid în lungime și atinge amploarea maximă la nivelul ventriculului primitiv, care va ajunge intr-o pozitie ventrală față de atriu (Velican și Velican, 1992). Punctele fixe ale cordului embrionar sunt cele din dreptul aortei ascendente din dreptul sinusului venos (Damian, 2001).Cordul embrionar se îndoaie și ia aspectul unui S (culcat). Considerând cordul embrionar alcătuit din trei segmente principale, cel mijlociu va avea cea mai mare creștere liniară, fiind reprezentat de masa ventriculului primitiv. Segmentul cranial cuprinde bulbul arterial, iar cel caudal- atriul primitiv și sinusul venos (Adams și col.,2007). Atriul va forma două pungi larg comunicante, care vor fi mai târziu atriile definitive. Din pereții ventrali ai celor două pungi ale atriului primitiv se vor forma două diverticule, în dreapta și în stânga, fețele laterale ale bulbului arterial (Aughey și col.,2010).

În acest moment al dezvoltării cordului compartimentele lui se gasesc in locurile pe care le vor ocupa de aici încolo. Șanțurile care delimitează compartimentele definitive ale inimii se pot vedea deja pe suprafața ei ( Carp, 2002).

Încep să se schițeze pereții sagitali, cei care vor separa cavitățile în două părți, dreaptă și stângă, cât și septul care va separa canalul atrio-ventricular primitiv, in două canale atrio-ventriculare divizate (Abraham și col.,2002). Jumătății drepte a atriului primitiv este încorporat sinusul venos care la rândul său, pe interior și exterior este mărginit de două valvule, cea mai dezvoltată fiind cea aflată la exterior. Septum spurium – formațiunea care leagă valvulele sinusuli venos de peretele postero-superior, le fixează și le împiedică răsturnarea. Trunchiurile venoase se deschid în sinusul venos și va forma vena cavă inferioară, superioară și sinusul coronar. Trunchiul comun al celor patru vene pulmonare se deschide în jumătatea stângă a atriului primitiv (Samuelson, 2006).

3. Dezvoltarea sistemului vascular coronar

La mamifere miocitele cardiace sunt în contact cu capilarele, din acest motiv cordul este cel mai vascularizat organ al corpului, dar nici o celulă a sistemului coronar al cordului nu are origine cardiacă ( Correia, 1933). Toate celulele din sistemul coronar au originea în afara cordului, și formează vase sanguine după diferențierea de aici. Nu toate organismele cu cord au vase coronare. Un sistem coronar complet cu iesire arteriala si reîntoarcere venoasa o au păsările și reptilele. Acestea depind de respirația pulmonară și nu prezintă respiație cutanată ( Christensen si col., 1959). Cordul acestor animale are partea stângă (oxigenată) și dreaptă (neoxigenată) separate complet, ceea ce face imposibilă folosirea sângelui circulat din lumenul cordului ca sursă de oxigen in ventriculul drept. Ventriculii au peretele gros ceea ce nu permite difuziunea gazului din miocard in lumenul cordului, fapt care a determinat aparația sistemului coronar (Teodorescu, 1980).

3.1. Structura generală a sistemului vascular coronar

La vertebratele superioare aorta ascendentă este cea care transportă sângele către cord. Arterele mici musculare se regăsesc în întreg miocardul. În continuare ele se ramifică într-un pat capilar extins care cuprinde toate miocitele. Venele se reântorc in sinusul coronar alături de artere. Acesta descarcă sângele în atriu drept. Originea arterelor coronare și terminarea sinusului coronar sunt diferite, iar arterele majore și venele au trasee comune (Kerrigan si col. 1986).

Din aortă se desprind două artere coronare, dar la 50% dintre oameni este prezentă și o a treia. Traseul lor pe suprafața cordului este prin țesutul conjunctiv subepicardic. La nivelul șanțului atrio-ventricular artera coronară dreaptă și stângă formează un cerc arterial (Bertram,2000).

De la cercul atrio-ventricular coboară arterele epicardice majore (Gheție și col.,1958,1967). La 54% dintre oameni trei vase se desprind din artera coronară stângă si unul din artera coronară dreaptă, ceilalți prezentând variații (Henriquez și col.,2004).

3.2 Dezvoltarea vaselor coronare

Procesul de formare a vaselor coronare este unul complex și este un element important în funcționarea structurilor la organismul adult. Direcția migrării celulare, diversitatea și rolul liniei celulare, cât și diferențierea celulară joacă un rol esențial în dezvoltarea vaselor coronare. Acestea sunt motivele din cauza cărora descrierea dezvoltării cordului nu trebuie să se lipsească de prezentarea originii tipurilor celulare care vor forma cordul definitiv (Cornilă și col.,2011).

3.3. Originea celulelor implicate in formarea cordului

Miocitele cardiace, endoteliul endocardial, fibroblaștii, mușchii netezi vasculari și endoteliul vascular sunt celulele principale care vor duce la formarea cordului. Toate au origini diferite , iar pentru a înțelege dezvoltarea vaselor coronare e nevoie de cunoaștera embrionară a acestor celule (Amălinei, 2005). Cordul tubular este reprezentat de un tub endotelial care se află in interiorul uni tub muscular. Două tipuri de celule cardiace, stratul muscular și endoteliul se dezvoltă din lama mezodermică laterală (Cotea și Cotea, 2006). După formarea tubului cardiac, începe un proces complex de fenomene morfogenetice, cum ar fi curbarea, constituirea atriilor, ventriculelor și a vaselor. În partea anterioară a tubului cardiac, care ulterior va forma ventriculul, celulele miogenice proliferează și formează trabecule, iar miocitele din partea posterioară proliferează, dar nu formează trabecule. Aceasta este perioada în care cordul prezintă endocard și miocard, dar lipsește epicardul. Toate aceste procese timpurii se realizează în lipsa totală a vaselor de sânge (Cotea, 2004). Diverticulul peretelui dorsal, numit sept transvers, împarte celomul embrionar, cavitatea situată între peretele corpului care se dezvoltă și organele în formare, într-o cavitate pleurocardiacă anterioară și una peritoneală posterioară. Acesta închide cavitățile pericardică și peritoneală, extinzându-se în sens ventral de la peretele dorsal și formează structuri care vor sta la baza formării diafragmului. Așa cordul este separat de peritoneu prin diafragm și este închis in cavitatea pericardică (Mirance și Mirancea, 2010).

3.4. Prima direcție de migrare : Formarea epicardului

Formarea epicardului este foarte importantă în dezvoltarea vascularizației coronare. La început se formează epiteliul scuamos simplu continuu, care constituie epicardul și pericardul, ca o creștere în afara septumului transvers și devine vizibilă aproape de polul sinoatrial al cordului. Structura aceasta este cunoscută ca organ proepicardial (PEO). Acesta se întinde de la septumul transvers până la suprafața cordului. În stadiul incipient organul proepicardial realizează un contact cu suprafața tubului în dezvoltare. Migrarea epicardului începe peste atrii și se continuă peste ventricule, iar epiteliul avansat acoperă întreg miocardul și cavitatea pericardică (Masuda și col.,2000).

Mișcările embrionare ale celulelor au dus la formarea unui epiteliu scuamos simplu continuu care acoperă cordul și peretele corpului. El formează un compartiment corporal ce unește cordul și componentele peretelui dorsal al corpului. Acest compartiment este structura care face legătura între cord și restul corpului. În acest mod vasele de sânge și nervii ce vin înspre cord și cele care pleacă dinspre el sunt protejate (Elliot și col.,2012).

Cercetările și studiile efectuate de Manner au arătat importanța deosebită a epicardului în dezvoltarea și susținerea miocardului (Kuhnel, 2003).

3.5. Tranziția epitelială și mezenchimală în vasculogeneza coronară

În același timp cu migrația epitelială, epicardul crește în grosime și unele celule pierd contactul cu epiteliul epicardic. Din punct de vedere al migrației aceste celule devin libere și se deplasează în interiuorul spațiului de țesut conjunctiv epicardial. Această formare de celule migratoare libere este un exemplu de transformare epitelială mezenchimală (EMT) și ocupă un rol important în formarea altor organe din timpul embriogenezei,cum ar fi: formarea rinichilor și generarea pancreasului endocrin (Othman-Hassan și col.,2011).

Cercetările de identificare a factorilor din miocard care reglează producția și migrarea mezenchimului epicardial continuă încă, dar studii recente au demonstrat că EMT epicardial depinde de FOG-2, care este un sistem de reglare al miocardului ce nu a fost descris la alte țesuturi. În cazul în care lipsește reglarea transcripțională FOG-2, epicardul este prezent, dar nu se formează vase de sânge și nu se generează mezenchim (Okmen și Okmen, 2009).

În concluzie se poate spune că în prezent sunt cunoscuți doar câțiva determinanți moleculari ai EMT implicați în vasculogeneza coronară (Jonker și col., 2002).

Regiunea în care se formează primele vase coronare, epicardul șanțului atrio-ventricular, este gros și abundă în celule mezenchimale. Aici, unele dintre celule din proepicard se unesc și formează canalele din interiorul spațiului de țesut conjunctiv care mai târziu vor deveni endoteliul vaselor coronare (Kassab și Fung, 1994).

3.6. A doua direcție de migrare: Deplasările mezenchimului către miocard

Toată vascularizația cordului adult este produsă de către celulele mezenchimale. S-a demonstrat că formarea fibroblaștilor cardiaci, epicardului, endoteliului și mușchiului neted vascular se datoează celulelor PEO (Ayabe și col., 2003). Fiecare miocit din cordul adult vine în contact cu celulele endoteliale PEO-derivate ale vacsularizației coronare datorită faptului că migrarea celulară din spațiile create este penetrantă. Aceste spații nu au deloc contact cu lumenul cordului. Vasele coronare primesc sânge din aortă deoarece fluxul sanguin direct în peretele miocardului în dezvoltarea ar avea consecințe grave. Odată ce aceste celule au migrat în toate spațiile miocardului, acestea se unesc în vederea conturării vaselor sanguine pentru vasculogeneză (Baer, 1965). Această a doua migrare generează un număr foarte mare de celule, de aceea această migrare a fost apreciată in studiile lui Manner, cel care a urmărit mișcările celulare PEO de prepeliță în cordul de pui (Parody și col.,2012). Cu toate că mezenchimul vasculogenetic se deplasează prin spațiile menționate mai sus, mecanismele moleculare și celulare care determină acest proces nu a fost încă în totalitate elucidat (Millard, 1981).

Un moment important și unic din vasculogeneză este conexiunea finală a aortei cu arterele coronare. În primu rând trenuie precizat că fazele inițiale ale vasculogenezei au loc în lipsa fluxului sanguin. Odată ajunsă la aortă, extremitatea proximală a arterelor coronare penetrează mai întâi tunica mijlocie, după care și intima. Cercetările lui Manner au evidențiat că extremitățile arterelor coronare de deplasează spre aortă prin interiorul spațiului epicardic. În final endoteliul coronar se contopește cu cel al aortei datorită conexiunii finale cu aorta care implică procese de apoptoză locală. Aceste cercetări demonstrează că cicuitul sistemului vascular coronar este finalizat înainte ca acesta să se conecteze la circulația sistemică (Ropers și col., 2001). După cele amintite mai sus, originea arterelor coronare în aortă și conexiunea sistemului coronar cu atriul drept au loc în locuri diferite ale cordului.

Putem concluziona că vasculogeneza coronară folosește un mecanism unic care generează celulele vasculogenice. Viitorul endoteliu și mușchi neted ar sistemului coronar fac parte din PEO, epicardul în migrare și mezenchimul delaminat (Weaver și col., 1986).

4. Anatomia sistemului cardiovascular

Pentru activitatea sa inima trebuie să fie vasclarizată intens și bogat inervată. Nervii și vasele se găsesc în număr foarte mare și unirea lor e complexă, mai ales la nervi. Sistemul cardiovascular are două componente: vasele de sânge și cordul. Sângele circulă prin sistem aprovizionând cu oxigen și substane nutritive țesuturile și preluând la rândul lui dioxidul de carbon și produșii rezultați în urma metabolismului celular (Tuns, 2014).

Cordul este organul contractil al sistemului cardiovascular și este poziționat în treimea mijlocie a medistunului cardiac. Cordul are trei camere și prezintă două atrii și două ventricule. Atriile sunt situate cranio-dorsal și prezintă caracteristici generale diferite de cele ale ventriculelor, situate caudo-ventral (Gaziano,2005). Una sau două cincimi din cord sunt situate în partea dreaptă a liniei mediane, iar trei cincimi de partea stângă a liniei. Cordul are forma unui con, cu axul longitudinal prezentat oblic cu o orientare ventro-caudală și medio-laterală, de la dreapta spre stânga. Cordul prezintă pentru studiu: o bază, un vârf, două fețe și două margini (Damian, 2014).

Inima este un organ musculos cu trei planuri anatomice. Epicardul este cel care este situat cel mai în exterior. Planul din mijloc este reprezentat de stratul muscular numit miocard, care este responsabil de contractilitatea inimii. Endocardul este planul situat la interior și căptușește cordul, fiind format din endoteliu vascular (Getty și col., 1975).

Epicardul și pericardul sunt membranele care învelesc cordul spre exterior. Ele reprezintă porțiunile viscerală și parietală ale pericardului seros. Acesta se găsește în continuarea epicardului și reprezintă porțiunea parietală a seroasei pericardice. Este format dinntr-un mezoteliu atașat la pericardul fibros care este derivat din fascia endotoracică, bogată în fibre elastice și de colagen (Cornilă, 2005).

4.1. Cordul la porc

Cordul la porc prezintă caracteristici care aparțin atât rumegătoarelor și carnivorelor. Dimensunile medii ale axului mare sunt de 10 până la 11 cm, iar ale bazei de 8 până la 9 cm în direcția cranio-caudală și aproape 7 cm în sens transversal. Capacitatea ventriculară este între 100 și120 mm. Are în jur de 300 g greutate ceea ce reprezintă 1/300 din cea a corpului (1/200 înainte de dezvltarea grăsimii subcutanate și a celei subperitoneale). Spre deosebire de alte specii, inima la porc este mai puțin conică, iar apexul este rotunjit și obtuz. Șanțul interventricular paraconal este foarte oblic, ajungând aproape paralel la extremitatea ventriculului stâng ceea ce face ca incizia apexului să dispară, fiind situată la aproape jumătatea înălțimii extremității ventriculului drept. În schimb șanțul ventriculului stâng este variabil, unoeri lung și net, dar de cele mai multe ori nedelimitat. Vasele sunt acoperite cu o grăsime de culoare albă și maleabilă. La fel dispusă ca și la rumegătoare există o venă azigos,în schimb peretele trunchiului pulmonar și al aortei sunt mai mici decât la rumegătoare (Damian, 2001).

Câteva particularități ce nu trebuie uitate se referă la conformația internă a cordului. În atriul drept șanțul oval e mare și tuberculul intervenos larg și proeminent. În ventriculul drept mușchii papilari sunt dispuși ca și la celelalte specii, cel mare este lobat, iar cei mici adesea brăzdați de un relief unic și jos, amplasat la extremitatea stângă a septului. Mușchiul papilar subarterial este rotunjit și jos. Cei doi mușchi papilari din ventriculul stâng sunt brăzdați de peretele nonseptal. Aceștia sunt în principal joși și largi, iar baza lor este prelungită. Frecvent sunt prezenți mușchii papilari accesorii (Macedo și col.,2004). Poziția organului se caracterizează printr-o înclinare pe stern cu care extremitatea ventriculului drept formează un unghi ascuțit. Suprafața cordului se întinde de la spațiul doi la spațiul cinci intercostal, iar vârful este situat în dreptul celui de-al șaselea cartilaj costal. Ostiumul trunchiului pulmonar e amplasat în dreptul celei de-a treia coaste, iar cel al aortei sub al treilea spațiu intercostal. De obicei, extremitatea mușchiului triceps brahial coincide cu ultimul spațiu intercostal și deși membrul toracic poate fi tras foarte ușor înainte, percuția inimii se practică rar la acest nivel, din cauza grosimii peretelui toracic și imposibilității de a contenționa corespunzător animalele (Paulete și col,. 2007).

Arterele coronare au calibrul aproape egal, dar cea stângă are întotdeauna un calibru ușor mai mare. Diviziunile lor sunt adesea străbătute la suprafață de fascicule mai mult sau mai puțin largi de fibre miocardice. Artera coronară dreaptă se continuă prin ramura interventriculară subsinusală după ce a format o ramură atrio-ventriculară primitivă. Ramura extremității ventriculare drepte este relativ puternică. Coronara stângă se termină prin cele 2 ramuri obișnuite care sunt distribuite conform schemei generale. Ramura interventriculară paraconală formează ramuri mai puternice și mai lungi pentru ventriculul stâng decât pentru cel drept, dar nu există ramură diagonală distinctă. Ramura circumflexă e lungă; se întinde la dreapta până sub sinusul coronar. Ramura extremității ventriculare stângi nu atinge regiunea apexului (Platonov și col., 2002).

Venele principale sunt drenate de un sinus coronar dispus ca și la rumegătoare dar mult mai voluminos. Peretele acestuia e brăzdat de fascicule de fibre miocardice. Marea venă cardiacă primește aceeași afluenți ca și la speciile precedente. Ramura sa interventriculară paraconală urmează caudal artera cu același nume și primește aproape de continuarea ei cu segmentul circumflex un afluent care sorientează spre ventriculul drept paralel cu această arteră și se încrucișează într-un unghi aproape drept. Această ramură interventriculară este, într-un fel sau altul, dedublată într-un mod mai complet decât la cabaline și mai puțin net decât la carnivore. Rădăcinile ei sunt anastomozate de o parte și de alta a apexului cu cele ale venei cardiace mijlocii. Aceasta din urmă începe prin 2 rădăcini puternice care încadrează apexul și se anastomozează aproape în unghi drept, nu departe de jumătatea înălțimii șanțului interventricular. Se termină la nivelul sinusului coronar la cațiva mm de orificiul atrial. Venele drepte ale inimii sunt în număr de 3 sau 4 și nu prezintă anastomoză în șanțul coronar. Vena cardiacă mare are un calibru mare și drenează ramurile conului arterial de la fața auriculară a ventricului drept și de la extremitatea ventricului drept precum și principalii afluenți ce provin de la atriul drept (Schaper și col., 1990).

Pericardul se fixează la nivelul celei de-a patra sternebre la baza procesului xifoid. Reflexia sa perivenoasă îmbracă vena cavă cranială dar foarte puțin vena cavă caudală. Sinusul transvers al pericardului seamănă cu cel al rumegătoarelor. Mai există și un rudiment de sinus oblic (Tuns și col., 2013).

Fig.2. Cordul la porc (după V. Coțofan și col.)

1.Artera aortă; 2.Trunchiul arterial brahiocefalic; 3.Artera subclaviculară; 4.Trunchiul arterial pulmonar; 5.Ligamentul arterial; 6.Vena cavă cranială; 7.Vena cavă caudală; 8.Șanțul marginal ventricular stâng; a.Atriul stâng; b.Ventriculul stâng; c.Atriul drept; d.Ventriculul drept; e.Șanțul interventricular stâng-paraconal.

4.2. ARTERELE CORONARE LA PORC

Inima primește sânge de la 2 artere coronare relativ voluminoase și numite în acest mod datorită dispoziției ramificațiilor care tind să formeze în jurul organului 2 coroane, una traversală și alta longitudinală. Aceste artere sunt formate la origini chiar de aortă, un pic sub valva aortică, situată doar cât trebuie la înalțime pentru ca valvele semilunare să nu poată atinge orificiile în momentul în care acestea se deschid/ridică. Sunt numite de dreapta și de stânga datorită tipografiei lor și a părților inimii pe care ele le irigă. Importanța lor e aproape aceeași pentru cal, porc, iepure si om. Dar cea stânga este mai voluminoasă și deservește un teritoriu mai întins la rumegătoare și la carnivore. La majoritatea speciilor, distribuția acestor vase este de tipul terminal, adică diviziunile lor terminale nu conțin decât anastomoze foarte slabe, chiar microscopice. La anumite specii mai ales la rumegătoare și porcine există anastomoze mai vizibile chiar dacă sunt de calibru mic.

Inima are o greutatea medie de 300 g și reprezintă aproape 1/300 din cea a corpului (1/200 înainte de dezvoltarea grăsimii sub-cutanate și a celei sub-peritoneale). Dimensiunile medii sunt: pentru axul mare de la 10 la 11 cm iar pentru bază de la 8 la 9 cm în sensul cranio-caudal și aproximativ 7 cm în sensul transversal.

Capacitatea ventriculară este cuprinsă între 100 și 120 mm.

4.2.1. Artera coronară dreaptă

Acest vas se naște perpendicular pe peretele sinusului drept al bulbului aortei. Se află sub baza auricului drept, între atriul drept și baza trunchiului pulmonar, în șanțul unui abundent țesut conjunctiv adipos sub epicard. Atinge de asemenea șanțul coronar pe care îl urmărește în direcția șanțului interventricular subsinusal și se termină aproape de locul în care se formează cel din urmă, acest lucru variind în funcție de specie (Benge și col., 1980).

La cabaline, porc, iepure, om și uneori la pisică exista o bifurcație de unde pornește o ramură interventriculară ce coboară în acel șant coronar. La rumegătoare și la carnivore aceste diviziuni nu există, artera coronară dreaptă fiind mai scurtă și terminându-se prin ramuri slabe care coboară la baza ventricului drept (Ropers și col., 2001).

Pe drumul său, artera coronară dreaptă furnizează 2 grupuri de ramificații colaterale, unele destinate atriului drept, celelalte peretelui ventricular.

Ramurile atriale sunt slabe și ascendente. Una dintre ele, în general prima, e un pic mai voluminoasă: este ramura cea mai apropiată de atriul drept care trece printre aortă și acest atriu, în peretele din care formează mai multe diviziuni din care una e special destinată venei cave superioare. Ramurile atriale cele mai îndepartate, foarte slabe sunt distribuite în peretele opus atriului drept și nu necesită o descriere particulară (Reig și col., 1988).

Ramurile ventriculare sunt mai importante. Coboară mai întâi sub epicardul ventricului drept și după un parcurs variabil se înfig în peretele muscular. Unele sunt specifice. Acestea sunt:

a. Ramura dreaptă a conului arterial care se găsește în acea parte a peretelui unde diviziunile sale obișnuiesc să întâlnească pe cele ale ramurii stângi care aparțin sistemului arterei coronare stângi (Scheel și col., 1981).

b. Ramura feței auriculare a ventricului drept care se naște adesea în comun cu cea precedentă și irigă teritoriul adiacent. Este adesea înlocuită de 2-3 ramuri mai mici.

c. Ramura extemității ventricului drept se întinde mai mult sau mai puțin departe de apex. Această ramură este voluminoasă în special la om și la rumegătoare.

d. Ramurile feței atriale a ventricului drept, multe și slabe, nu deservesc decât un teritoriu mic ce se întinde între ramurile precedente și ramurile interventriculare subsinusale (Philippe, 2002).

Ramurile terminale ale arterei coronare drepte nu prezintă o dispunere caracteristică decât la om, cabaline, porc, iepure și uneori la pisică; la aceste specii ele sunt reprezentate prin ramuri interventriculare subsinusale și prin ramura atrio-ventriculară (Shen și Vatner, 1996).

Ramura interventriculară subsinusala este voluminoasă și la speciile mai sus-menționate constituie continuarea arterei coronare drepte în șantul de unde i se trage denumirea. Acolo formează flexuozități mari până lângă apexul inimii. Aceasta este adesea dublă spre finalul traseului și uneori chiar pe întregul parcurs la om. E compusă din 3 diviziuni: a) ramuri ventriculare drepte pentru partea adiacentă a acestui ventricul, b) ramuri ventriculare stângi, de obicei mai puternice și mai puține ca număr, c) ramuri septale care se cufundă în septul interventricular și scad în importanță de la bază câtre apexul inimii (Guney și Eren, 2004).

Ramura atrio-ventriculară e mult mai slabă decât cea precedentă și prelungește traseul arterei coronare drepte în șantul coronar. Foarte variabilă și uneori înlocuită la om de 2-3 ramuri mai slabe, este dezvoltată mai ales la cabaline unde ajunge până la extremitatea ventricului stâng unde diviziunile sale se anastomozează cu cele ale ramurii circumflexe ale arterei coronare stângi. Ocupă spațiul corespunzător inimii stângi cu ramuri atriale slabe și ramuri ventriculare mai importante (Gade și col., 2001).

4.2.2. Artera coronară stângă

Această arteră est mult mai voluminoasă decât cea dreaptă și se întinde pe un teritoriu mai întins la rumegătoare și carnivore. Dar chiar și la celelalte specii (cu excepția cabalinelor), dimensiunea ei e un pic superioară. în orice caz, ea se naște din sinusul stâng al bulbului aortei și se întinde până în vecinătatea auricului stâng, între atriul stâng și locul din care ia naștere trunchiul pulmonar în țesutul adipos subcutanat (Brounwald și col., 2008). Traseul ei e mic deoarece neavând diviziuni, ea se termină sub auricul stâng ajungând la șantul coronar prin 2 ramuri voluminoase, una interventriculară și alta circumflexă (Cristidès și Cabrol, 1976).

Ramura interventriculară paraconală. E un vas puternic unde traseul fluxuos însoțeste de-a lungul întinderii sale șanțul care poartă același nume. Atinge de asemenea incizia apexului inimii cu ajutorul căreia încrucișează oblic extremitatea ventricului drept și acoperă fața opusă a apexului. Se termină variabil sau prin 2 ramuri divergente, una peste cea din urmă și cealaltă retrograd printr-un scalp de ramificații mai mult sau mai puțin expuse (Paștea, 1979). Aceasta a format pe parcursul traseului său 3 tipuri de colaterale:

1. Ramuri ventriculare drepte, cele mai slabe și cele mai scurte care irigă partea adiacentă a peretelui ventricului drept și a căror lungime scade de la bază spre apex. Prima dintre ele e ramura stângă a conului arterial ale cărei diviziuni se sprijină pe peretele acestuia și locul unde ia naștere trunchiul pulmonar, la intersecția ramurilor omologe care provin din artera coronară dreaptă (Crick și col., 1998).

2. Ramuri ventriculare stângi, mai numeroase, mai groase și mai lungi care curg oblic în direcția extremității ventricului stâng. Prima dintre ele formează ramura diagonală, adesea foarte voluminoasă; poate lua naștere foarte aproape de locul de origine al ramurii interventriculare chiar și ale celei circumflexe oferind extremității arterei coronare stângi aspectul unei trifurcații (Dyson și col., 2006).

3. Ramuri septale care se înfig oblic în septul interventricular și a căror talie scade de la bază spre apex.

Ramura circumflexă. Mult mai voluminoasă și mai lungă la rumegătoare și carnivore, decât la alte specii, acest vas parcurge șantul coronar pe un traseu mai mult sau mai puțin lung (Chirilean și col., 2009). La cabaline unde are cea mai mică dimensiune, aceasta formează flexuaozități până deasupra extremității ventricului stâng unde se termină prin mai multe ramificații care tind să se contopească cu cele ale ramurii atrioventriculare ale arterei coronare drepte. De abia este puțin mai mare la porc și la om (Swindle, 2004). La rumegătoare și la carnivore (uneori cu excepția felinelor și a ursidelor) trece peste această extremitate și își continuă traseul în șantul coronar până la locul de origine a șanțului interventricular subatrial. Apoi coboară în acesta unde formează ramura interventriculară subatrială.

Colateralele ramurii circumflexe se clasează în atriale și ventriculare (Fletcher și Weber, 2010).

1. Ramurile atriale, ascendente, sunt cele mai slabe. Se pot clasa în: – apropiate ca distanta, situate pe fața auriculară, medie ca distanță, aproape de extremitatea interventriculară stânga și distale pe fața atrială. Cele din urmă lipsesc la speciile unde ramura circumflexă este scurtă; fiind uneori înlocuite de diviziuni ce provin din artera coronară dreaptă (Sisson și Grossman, 1964). Prima dintre ramurile apropiate ca distanță, uneori singura ce poate fi disecată este ramura proximală a atriului stâng. Se întinde între aortă și baza atriului stâng, până la partea adiacentă a atriului drept unde diviziunile sale tind să se contopească cu cele ale ramurii similare emise de artera coronară dreaptă. Aceasta irigă fața concavă a atriului stâng și furnizează ramuri septului interatrial (Gade și col., 1999a).

2. Ramurile ventriculare sunt mult mai voluminoase și mai numeroase. Printre cele mai importante, menționăm: a. Ramurile feței auriculare ale ventricului stâng care coboară oblic spre extremitatea ventricului stâng. b. Ramura extremității ventricului stâng care coboară de-a lungul ramurilor menționate mai sus spre apex, apare mai ales la rumegătoare și la om. c. La speciile unde ramura circumflexă este lungă, există ramuri ale feței atriale a ventricului stâng, mereu mai scurte. Aceste ramuri sunt înlocuite la celelalte specii de diviziuni ale arterei coronare drepte (Lorenz și Guski, 1990).

Cât despre terminația ramurii circumflexe, aceasta prezintă variațiile deja menționate mai sus.

Atunci când e formată din ramura interventriculară subsinusală, aceasta prezintă aceeași configurație ca la speciile unde provine de la artera coronară dreapta (Kaimovitz și col., 2010). Observăm deci – lucru important – dacă ramura circumflexă este lungă, artera coronară stânga irigă tot ventriculul stâng dar și întregul sept și părțile adiacente ale peretelui ventricului drept pe când în celălalt tip, artera coronară dreaptă irigă partea septului ce se află în vecinătatea feței atriale și sectorul adiacent al peretelui ventricului stâng (Desgue și col., 2013).

PARTEA II

CERCETĂRI PROPRII

OBIECTIVELE STUDIULUI

Acest studiu a urmărit descrierea aspectelor macroscopice ale originii și distribuției arterelor coronare la porcul domestic.

Cercetarea s-a concentrat pe factori precum vârsta, și ce rol are aceasta în morfologia cordului și a arterelor coronare.

Ca și la toate speciile, sistemul circulator este alcătuit din cord și vase de sânge. Cordul fiind la toate speciile organ cu rol propulsor al sângelui spre corp, acesta prezintă diferențe de la specie la specie. Între speciile de mamifere diferențele de talie sunt semnificative și și activitățile pe care le desfășoară le conferă anumite caracteristici fiziologice. La unele specii sistemul cardiovascular este foarte solicitat, cum ar fi în cazul calului sau câinelui. Cordul s-a adaptat morfologic și funcțional foarte bine pentru a face față activităților intense, cum ar fi grosimea pereților compartimentelor sau dimensiunea cordului în sine.

Specia suină a fost și este folosită chiar și de medicii cardiologi în medicina umană pentru a exersa și a-și aprofunda cunoștințele în tehnică chirurgicală. Din cordul de porc s-au produs chiar și proteze biologice pentru înlocuirea valvelor cardiace defecte la oameni.

Prezentând un strat de grăsime mai gros decât la alte specii, cordul de porc are nevoie și de o vascularizație suplimentară, dar intensitatea solicitărilor lui este aproape constantă. Acest lucru a și determinat gradul complex de reprezentare al vascularizației organului la porc.

OBIECTIVE:

Din aceste considerente am dorit să cercetăm aspectele macroscopice ale vascularizației la cordul de porc prin:

-identificarea variațiilor în funcție de vârsta animalului

-stabilirea colateralelor arterelor coronare

-originea arterelor coronare

-zonele de distribuție

-traiectul arterelor coronare

CERCETĂRI MACROSCOPICE ALE VASCULARIZAȚIEI CORDULUI LA PORC

Materiale și metode:

Acest studiu s-a realizat pe 20 de cadavre de porci, având greutăți și vârste diferite (2-4 luni). Scopul acestuia a fost de a puncta unele particularități ale sistemului arterial coronar la porc. Acest studiu a fost efectuat în Departamentul de Anatomie Comparată din cadrul Universității de Știinte Agricole și Medicină Veterinară Cluj-Napoca.

Cordurile au fost recoltate de la porci domestici. Animalele au fost clinic sănătoase. Cordurile s-au recoltat, păstrând intacte vasele sanguine. Folosind tehnicile de disectie, pas cu pas, s-a ajuns la deschiderea bulbului aortic, unde s-au evidențiat orificiile de origine ale arterelor cardiace – coronară stângă și dreaptă. După evidențierea acestora, am introdus un cateter în lumenul coronarelor, coronara dreaptă într-o primă fază, urmând coronara stângă (Fig.7), după care am injectat în lumenul vasului produsul PALUX, care a fost colorat cu pigment roșu (Day, 1957). După injectarea substanței colorată cu pigment roșu (Fig.8), cordurile au fost introduse în apă cu formol 10%, timp de aproximativ 24h, pentru a se realiza fixarea (Erbel și col., 2001). Disecția a fost efectuată după cele 24 de ore, unde treptat, am realizat si fotografii segmentare.

Fig.4. Pregătirea cordurilor (original)

Fig.5. Originile arterelor coronare (original)

Fig.6. Fixarea cateterelor pentru introducerea substanței colorate in lumenul

arterelor coronare (original)

Fig.7. Injectarea substanței colorată, în lumenul arterelor coronare (original)

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Artera coronară stângă

Artera coronară stângă se desprinde de la nivelul sinusului stâng al bulbului aortic, deasupra valvei semilunare stângi. În medie măsoră în diametru și, în mod obișnuit este mai voluminoasă decât artera coronară dreaptă.

Artera coronară stângă se orientează pe sub auriculul stâng, între atriul stâng și trunchiul pulmonar. Atingând șanțul coronar, artera coronară stângă se împarte în două vase puternice: ramura paraconală interventriculară (ce urmărește șanțul cu același nume) și ramura circumflexă stângă (ce are traseu în partea stângă a șanțului coronar) (Fig.8).

În cele mai multe cazuri, prima ramură a fost ușor mai voluminoasă decât cea de-a doua. Ele au același diametru la numai 4 din 20 de animale. Ramurile ventriculară și atrială se plasează inițial sub epicard, iar apoi penetrează miocardul. Toate vasele epicardice vor emite ramuri miocardice mai reduse, în mod obișnuit în unghi drept, care se vor ramifica într-o densă rețea capilară tridimensională.

Fig.8. Trunchiul arterei coronare stângi și bifurcația terminală a acesteia (original)

1.Atriul stâng; 2.Baza ventriculului stâng acoperită de deposit adipos; 3.Ventriculul stâng; 4.Trunchiul arterei coronare stângi; 4’.Bifurcația arterei coronare stângi; 5.Artera paraconală (s.a interventriculară stângă); 6.Artera circumflexă stângă;

6’.Colaterală atrială a arterei circumflexe stângi.

În ceea ce privește ramurile epicardice se pot face o serie de aprecieri pe care le-am descris în subcapitolele următoare.

Ramura paraconală interventriculară

Aceasta este un vas larg cu un traiect sinuos în șanțul paraconal (Fig.9).

Fig.9. Segementul proximal de traiect al arterei paraconale

(s.a interventriculară stângă) (original)

1. Ventriculul drept; 2.Ventriculul stâng; 3.Artera paraconală; 4. Colaterală subepicardică; 5, 5’.Colaterale miocardice; 6.Artera circumflexă stângă; 7. Țesut adipos acoperând baza ventriculului stâng; 8. Atriul stâng.

Fig.10. Ramurile terminale apicale ale arterei paraconale (original)

1.Ventriculul stâng; 2.Zona cardiacă apicală; 3.Segmentul terminal de traiect al arterei paraconale; 4.Ramurile terminale apicale ale arterei paraconale; 5.Zona apicală a ventriculului drept.

De-a lungul traiectului emite 3 categorii de ramuri colaterale ventriculare drepte, ventriculare stângi și septale stângi (Fig.11). Ramurile ventriculare drepte sunt cele mai subțiri și cele mai scurte dintre ele. Ele se răspândesc peste peretele ventricular drept, în zona adiacentă șanțului paraconal (Fig.12).

Prima ramură ventriculară dreaptă este denumită ramura stângă a conului arterial, dar atinge în mod inconstant această structură fiind observat acest lucru doar la 3 din cele 20 de corduri.

Fig.11. Segmentul mijlociu de traiect al arterei paraconale (original)

1.Ventriculul drept; 2.Ventriculul stâng; 3.Artera paraconală; 4.Colaterală -arteriolă superficială subepicardică; 5, 5’, 5”.Colaterale profunde miocardice drepte.

Fig.12. Evidențierea originii arteriolelor miocardice profunde pentru

ventriculul drept (original)

1.Artera paraconală; 2, 2’, 2”.Arteriole colaterale profunde; 3.Epicardul seros al ventriculului drept – detașat; 4.Țesut miocardic al ventriculului drept.

Ramurile ventriculare stângi sunt mai groase și mai lungi, coborând oblic, paralel cu fibrele miocardice către marginea ventriculară stângă (Fig. 13, 14). Rareori a fost observată o ramură diagonală. Ramurile septale stângi sunt numeroase, uniforme și scurte. În traiectul lor transversal sau oblic către septumul interventricular, se ramifică intens, lucru ce le face să cuprindă un teritoriu mai întins decât ramurile ventriculare drepte.

Fig.13. Colateralele miocardice profunde ale arterei paraconale în segmentul

distal de traiect, destinate ventriculului drept (original)

1.Ventriculul drept; 2.Ventriculul stâng; 3.Țesut adipos în șanțul interventricular paraconal; 4.Epicardul seros visceral; 5.Artera paraconală acoperită de țesut adipos; 6.Ramuri arteriolare miocardice profunde; 7.Vena mare cardiacă; 8.Ventriculul stâng.

Prima ramură septală stângă este mai largă și mai lungă decât celelalte. Ea constituie ramura septală interventriculară și apare în apropierea punctului terminal al arterei coronare stângi (Fig.15). Se orientează oblic către apexul cordului, irigând părțile dorsale și centrale ale septumului interventricular, în timp ce alte ramuri septale stângi deservesc porțiunile periferice stângi, din apropierea șanțului paraconal.

Fig.14. Colateralele ventriculare stângi ale arterei paraconale (original)

1.Atriul drept; 2.Ventriculul drept; 3.Atriul stâng; 4.Ventriculul stâng; 5.Artera coronară stângă; 6.Artera paraconală (s.a interventriculară stângă); 7.Artera circumflexă stângă; 8.Colaterale ventriculare drepte; 9.Colateralele ventriculare stângi (s.aa diagonale); 10.Apexul cardiac.

În 3 din 17 corduri, ramura septală interventriculară nu a fost identificată, astfel încât acea parte din septumul interventricular a fost deservită de ramura atrio-ventriculară (provenită din artera coronară dreaptă).

Fig.15. Aspectul arterei colaterale profunde emisă la bifurcarea

coronarei stângi (original)

1. Artera coronară stângă la nivelul bifurcării în 1’ și 2; 1’. Artera paraconală (s.interventriculară stângă); 2. Artera colaterală profundă; 3. Artera circumflexă; 4. Ventriculul stâng; 5. Vena cardiacă mare; 6. Atriul stâng; 7. Colaterale atriale stângi;

La un caz au fost identificate două ramuri septale interventriculare. În afara ramurilor destinate septumului interventricular, ramura septală interventriculară emite și o ramură trabeculară ce urmărește pilierul de ordinul II – trabecula septomarginală. Această ramură a fost subțire și a fost identificată doar în 13 din 17 corduri. La 2 corduri s-a observat o contribuție din ramurile arterei coronare drepte la irigarea trabeculei septo-marginale.

Ramura circumflexă stângă

Această arteră este lungă, cu toate ca nu are dimensiunile ramurii paraconale interventriculare (Fig.16, 17). Inițial este acoperită de auriculul stâng, urmărind șanțul coronar în sens caudal, încrucișând marginea ventriculară stângă, pentru a atinge în cele din urmă suprafața atrială.

De-a lungul traseului dă câteva ramuri și se termină în apropierea originii șanțului subsinuos interventricular. Ramurile colaterale ale ramurii circumflexe stângi pot fi clasificate ca atriale și ventriculare. În corelație cu originea și distribuția lor, ramurile atriale stângi sunt numite proximale (localizată pe suprafața auriculară); intermediară (apropiată marginii stângi) și distală (pe suprafața atrială).

Fig.16. Traiectul arterei circumflexe cardiace stângi (original)

1.Atriul stâng; 2.Ventriculul stâng; 3.Șanțul coronar atrio-ventricular stâng; 4.Artera circumflexă coronară stângă; 5.Ramură colaterală a bazei ventriculare stângi; 6.Ramuri colaterale atriale stângi: 7.Zona marginală caudală a ventricululu stâng; 8.Colateralele ventriculare (s.aa. intermediare); 9.Artera paraconală.

Fig.17. Traiectele arterelor colaterale intermediare ventriculare stângi (original)

1.Atriul stâng; 2.Ventriculul stâng – fața laterală; 3.Ventriculul stâng – margine caudală; 4.Șanțul atrio-ventricular stâng; 5. Artera circumflexă stângă; 6.Ramură colaterală bazilară a ventriculului stâng; 7.Traiectele colateralelor ventriculare interrmediare; 8.Terminalele arterei circumflexe stângi; 9.Artera paraconală.

Ramurile proximale către atriul stâng pot fi singulare sau multiple. Sunt cele mai largi și mai lungi dintre ramurile atriale. Când sunt multiple, prima ramură este cea mai voluminoasă. Ramurile proximale deservesc în principal auriculul stâng, suprafața dorsală a atriului stâng și de asemenea venele pulmonare (Fig.18-5).

La 4 din 20 de corduri ramura proximală s-a bifurcat: o ramură atinge atriul stâng, iar alta are traiect printre aortă și baza atriului stâng pentru a se termina în cea mai caudală parte a atriului drept, la septumul interatrial și vena cavă caudală. În mod obișnuit s-a observat o singură ramură atrială intermediară. Când această ramură lipsește, este înlocuită cu alte ramuri atriale. Ramura atrială intermediară deservește aria cea mai caudală a atriului stâng și apoi uneori se continuă către auricul. La 8 din 20 de corduri, contribuie la irigarea venelor pulmonare. Ramurile atriale distale sunt cele mai subțiri și cele mai scurte ramuri atriale. În mod obișnuit sunt multiple. Aceste vase se răspândesc în baza atriului, dar pot ajunge și dorsal către venele pulmonare (6 corduri) sau către vena cavă caudală și septumul interatrial (8 corduri).

Fig.18. Artera coronară stângă în traiectul inițial, sub auriculul stâng (original)

1.Artera coronară stângă; 2. Trunchiul arterial pulmonar; 3. Ramuri colaterale pentru baza trunchiului arterial pulmonar; 4. Atriul stâng; 5. Ramură colaterală auriculară și

Ramurile ventriculare stângi, clasificate ca proximale ale marginii ventriculare stângi și distale sunt mai largi și mai numeroase decât ramurile atriale corespunzătoare. Ramurile proximale ale ventriculului stâng sunt largi și relativ lungi. Se orientează oblic către marginea caudală și apexul cordului, deservind partea cea mai dorsală a suprafeței auriculare a ventriculului stâng (Fig.19, Fig.20-). Este mai lungă când se dirijează paralel cu fibrele musculare și cu ramurile ventriculare stângi din ramura paraconală interventriculară. La 4 din 20 de corduri ramura proximală a ventriculului stâng a fost foarte bine dezvoltată și a emis o altă ramură care urmează partea caudală a șanțului coronar (Fig.30-2, 31-3).

Fig.19. Terminale ale arterelor paraconală și intermediare

(colaterale ale arterei circumflexe stângi) în zona apicală a inimii (original)

1.Ventriculul stâng; 2.Zona apicală a inimii; 3.Ramură terminală a arterei paraconale; 4.Ramuri terminale apicale ale arterelor intermediare

Fig.20. Terminalele arterei coronare stângi în segmentele lor inițiale (original)

1.Artera paraconală; 2.Artera circumflexă; 3.Artera colaterală ventriculară profundă; 4, 4’. Ventriculul stâng; 5, 5’. Colateralele intermediare acoperite de țesutul adipos.

Fig.21. Aspectul arterei colaterale profunde emisă la bifurcarea

coronarei stângi (original)

Artera coronară stângă la nivelul bifurcării în 1’ și 2; 1’. Artera paraconală (s.interventriculară stângă); 2. Artera colaterală profundă; 3. Artera circumflexă;

4. Ventriculul stâng; 5. Vena cardiacă mare; 6. Atriul stâng; 7. Colaterale atriale stângi; 8. Țesut adipos al atriului drept.

Fig.22. Traiectul colateralei profunde ventriculare stângi (original)

1.Artera paraconală; 2. Artera circumflexă; 3. Artera colaterală profundă; 4. Țesut adipos al bazei ventriculului stâng; 5. Vena cardiacă mare; 6. Atriul stâng ( față profundă );

7. Ramuri arteriale atriale profunde.

Ramura pentru marginea ventriculară urmărește marginea caudală a cordului către apex, dar niciodată nu ajunge în acest loc. Este voluminoasă și în 3 cazuri, a fost însăși continuarea ramurii circumflexe stângi. Când această ramură este absentă, marginea ventriculară stângă este deservită de ramura proximală a ventriculului stâng. Ramurile distale ale ventriculului stâng sunt în mod obișnuit scurte și subțiri și deservesc peretele ventricular stâng, printre marginea ventriculară stângă și șanțul subsinuos interventricular, adică suprafața atrială a ventriculului stâng. La 5 din 20 de corduri, una din aceste ramuri este mai largă ca și când ar continua și ar termina ramura circumflexă stângă.

Artera coronară dreaptă

Ostiumul coronar drept este localizat la nivelul sinusului drept al bulbului aortic, deasupra valvei semilunare drepte (Fig.23). La un cord s-a identificat existența a două ostiumuri coronare.

Fig.23. Originile arterelor coronare (imagine originală)

1.Orificiul aortic al ventriculului stâng și valvulele sigmoide; 2.Bulbul aortic – deschis – și sinusurile aortei primitive; 3.Sinusul aortic stâng și orificiul de origine al arterei coronare stângi (branula intrudusă în acest orificiu); 4.Sinusul aortic anterior, de origine al arterei coronare drepte (branula introdusă în acest orificiu)

Artera coronară dreaptă are traiect printre atriul drept și baza trunchiului pulmonar, apoi urmarește partea dreaptă a șanțului coronar, până când ajunge la nivelul șanțului subsinuos interventricular (Fig.24, 25). Lungimea arterei coronare drepte este aceeași cu a ramurii circumflexe stângi.

Fig.24. A – Aspectul anatomic al bazei inimii (original)

1.Artera aortă – zona bulbului aortic; 2.Atriul drept (ridicat); 3.Baza ventriculului drept; 4.Originea arterei coronare drepte; 5.Traiectul arterei coronare drepte în șanțul atrio-ventricular; 6.Ramura de bifurcație a arterei coronare drepte.

Fig.25. Traiectul arterei coronare drepte în șanțul atrio-ventricular

și colateralele sale (original)

1.Atriul drept (ridicat); 2.Ventriculul drept; 3.Artera coronară dreaptă; 4.Ramuri colaterale atriale; 5.Ramuri colaterale ventriculare; 6.Atriul stâng; 7.Ventriculul stâng; 8.Șanțul inter-ventricular drept cu ramura descendentă interventriculară a coronarei drepte; 9.Ramurile terminale ale arterei circumflexe stângi.

Când una din aceste ramuri este mai scurtă, cealaltă parcurge o distanță mai lungă în șanțul coronar. Odată ajunsă la nivelul șanțului interventricular subsinuos, artera coronară dreaptă dă naștere unei ramuri atrio-ventriculare scurte pentru sept ce se continuă ca ramură subsinuoasă interventriculară, ce coboară prin acest șanț (Fig.25).

Ca și ramura circumflexă stângă, artera coronară dreaptă dă două tipuri de ramuri către atriul drept și către peretele ventriculului drept (Fig.25).

Ramurile atriale drepte sunt ascendente și foarte subțiri (Fig.25-4). Prima, denumită ramură proximală a atriului drept, este în mod obișnuit mai voluminoasă. Poate fi dublă. Când este absentă este compensată de alte ramuri. Această ramură deservește auriculul drept și în cele mai multe cazuri urcă dorsal printre acest auricul și peretele aortei pentru a se distribui în vena cavă cranială (10 corduri), venele pulmonare (6 corduri) și vena cavă caudală (4 corduri). La 5 corduri irigă de asemenea septumul interatrial. Ramura atrială intermediară este de asemenea unică sau dublă. Se distribuie pe peretele cel mai cranial al atriului drept, uneori ajungând la auricul.

În unele cazuri (4 corduri) se orientează de-a lungul peretelui cranial al aortei, dând ramuri și venei cave craniale. Ramurile distale atriale sunt foarte subțiri. Se distribuie peste baza atriului drept și, în 8 cazuri, vor iriga și vena cranială.

Ramurile ventriculare drepte sunt mai bine reprezentate decât cele atriale, dar nu atât de mult ca ramurile ventriculare stângi.

Ramura dreaptă a conului arterial, spre deosebire de cea stângă se identifică mai ușor, deservind partea dreaptă a acestei structuri.

Ramura proximală a ventriculului drept ușor mai voluminoasă decât ramura conului atrial, deservește suprafața auriculară a ventriculului drept. La 7 corduri, aceste două ramuri se desprind împreună din artera coronară dreaptă. Ramura marginii ventriculare drepte este largă și adesea dublă (Fig.26-5). Ea se extinde către vârful cordului pe care nu-l atinge. Ramurile distale pentru ventriculul drept, în mod obișnuit multiple, scurte și subțiri deservesc o arie redusă între marginea ventriculului drept și șanțul subsinuos interventricular, adică partea cea mai dorsală a peretelui ventriculului drept pe suprafața atrială (Fig.26-6; 27).

Fig.26. Traiectele arterelor terminale ale trunchiului colateral

spre apexul cardiac (original)

1.Atriul drept; 2.Ventriculul drept; 3.Ventriculul stâng – zona cardiacă apicală; 4, 4’.Artera coronară dreaptă; 5Traiectele terminalelor trunchiului colateral drept și colateralele lor ventriculare drepte; 6.Ramuri colaterale ventriculare bazale ale arterei coronare drepte; 7.Segmentul terminal al arterei paraconale.

Fig.27. Imaginea anatomică generală a traiectului atrio-ventricular și al

colateralelor arterei coronare drepte în acest segment (original)

1.Atriul drept; 2.Ventriculul drept; 3.Artera coronară dreaptă; 3’.Trunchiul colateral ventricular; 4.Ramuri colaterale atriale; 5.Ramura terminală principală a trunchiului colateral ventricular; 6.Ramuri colaterale ale bazei ventriculului drept.

Așa cum s-a arătat mai sus, artera coronară dreaptă dă naștere unei ramuri atrio-ventriculare înainte de a se continua ca ramură subsinuoasă interventriculară în acest șanț.

Ramura atrio-ventriculară

Ramura atrio-ventriculară este foarte redusă dar, în mod obișnuit, ușor de identificat (cu excepția a două corduri unde nu s-a putut distinge de alte ramuri septale drepte). Ramura atrio-ventriculară se răsucește medial către sept și/sau se continuă caudal pe o distanță scurtă în șanțul coronar. Ea se divide în două sau trei ramuri subțiri pentru a participa la irigarea atât a septumului interventricular cât și interatrial, dar și a unei părți mici din peretele dorsal al ventriculului stâng, din apropierea șanțului coronar. La 2 corduri dă o ramură venei cave caudale.

Ramura subsinuoasă interventriculară

Această ramură este mai largă și reprezintă continuarea arterei coronare drepte, cu un traiect în șanțul subsinuos interventricular. Se termină în apropierea apexului (Fig.28). Această ramură întotdeauna a fost mai scurtă decât ramura paraconală interventriculară. De fapt, lungimea primei este invers proporțională cu a celei de-a II a.

Fig.28. Segmentul terminal al arterei coronare drepte (original)

1.Atriul drept; 2.Ventriculul drept; 3.Atriul stâng; 4.Ventriculul stâng; 5.Artera coronară dreaptă; 6.Ramura descendentă – interventriculară a arterei coronare drepte; 7.Colaterale ventriculare; 8.Segmentul terminal de traiect al arterei coronare drepte; 9.Zona apexului cardiac; 10.Terminalele arterei circumflexe stângi

Ca și ramura paraconală interventriculară, ramura subsinuoasă dă naștere la trei tipuri de artere: ramuri drepte ventriculare, ramuri stângi ventriculare și ramuri septale drepte (Fig.28).

Ramurile ventriculare drepte sunt în mod obișnuit cele mai mari și se orientează oblic spre marginea ventriculară dreaptă irigând acest perete al ventriculului drept. Ramurile ventriculare stângi sunt mai scurte și mai subțiri. Ele se orientează spre marginea ventriculară stângă. În cele mai multe cazuri ele au o origine distală în ramura subsinuoasă interventriculară. Proximal peretele dorsal al ventriculului stâng este deservit fie de ramurile ventriculare distale (la 10 corduri) sau de diviziuni ale ramurii atrio-ventriculare (la 4 corduri). Ramurile septale drepte sunt mai uniforme și numeroase. Ele pătrund în septumul interventricular pentru a iriga porțiunea dreaptă periferică. Sunt scurte și ramificate ca cele de pe partea opusă, ramurile septale drepte.

Anastomozele interarteriale

Anastomozele dintre ramurile arterei coronare drepte și cele ale arterei coronare stângi sunt subțiri, dar vizibile macroscopic. Ele nu apar între ramurile principale ale arterelor coronare ci între ramurile lor subțiri, terminale. Fiecare cord prezintă în medie 2 anastomoze. La două corduri s-au identificat 4 anastomoze. La un exemplar nu s-au identificat anastomoze inter-atriale.

Cele mai multe dintre anastomoze apar între ramurile care deservesc mușchii papilari. 30% din toate anastomozele se observă între ramurile mușchiului papilar subatrial din ventriculul stâng (Fig.29,30) (ramurile ventriculare stângi conectate cu ramurile septale drepte).

Fig.29. Secțiunea sagitală prin peretele ventricular stâng (original)

1.Cavitatea ventriculului stâng; 1.Arterele superficiale subepicardice;2.Arteriolă profundă; 3,3’,3’’.Rețeaua arteriolelor miocardice; 4.Formațiunea musculară papilară;5.Arteriole (capilare) papilare, însoțesc cordajele tendinoase;6. Cuspida atrio-ventriculară.

Fig.30. Secțiune sagitală prin peretele ventricular drept (original)

1.Ramuri arteriale superficiale; 1’.Peretele ventricular; 2, 2’,2’’,2’’’.Arteriole miocardice; 3,5,5’.Arteriole subendocardice; 4.Mușchi papilari; 6. Arteriole papilare.

În cazul mușchiului marele papilar, în ventriculul drept, anastomozele apar între ramura trabeculară și ramurile ventriculare drepte (20% din totalul anastomozelor identificate).

Alte 20% sunt conexiuni între ramura atrio-ventriculară și alte ramuri precum ramura septală interventriculară, ramura trabeculară și ramurile distale ale ventriculului stâng. Alte anastomoze mai puțin frecvente au fost observate între ramurile atriale opuse și între ramurile septale opuse.

Irigația mușchilor papilari

Întrucât cele mai multe anastomoze apar la nivelul mușchilor papilari, irigarea acestora poate fi descrisă separat.

În ventriculul stâng, mușchiul papilar subauricular este deservit de ramurile ventriculare stângi din ramura paraconală interventriculară (65%) sau din ramuri proximale din ventriculul stâng (35%).

Mușchiul papilar subatrial este deservit de ramuri septale drepte (65%) de partea terminală a ramurii circumflexe stângi (25%), de ramuri distale ale ventriculului stâng (20%), de o ramură din cea a marginii ventriculare stângi (4%), din ramura septală interventriculară (3%) sau chiar din artera atrio-ventriculară.

În ventriculul drept mușchiul marele papilar este deservit de o ramură a ramurii ventriculare drepte (55%) de ramuri proximale (20%) din ventriculul drept sau de partea terminală a arterei coronare drepte (5%).

Pentru a trage o concluzie referitor la distribuția arterelor coronare la porc, trebuie să avem în vedere termenul de arteră dominantă. Unii autori consideră ca o arteră coronară este dominantă când are o distribuție superficială vastă, în timp ce alți autori consideră o arteră dominantă când deservește în special masa ventriculară.

În acest studiu nu s-a observat nicio o ramură subsinuoasă interventriculară desprinsă din artera coronară stângă sau dintr-o altă ramură ce urmează un traiect paralel cu ramura subsinuoasă interventriculară desprinsă din artera coronară dreaptă. În acest sens și deoarece fiecare arteră coronară urmează aceeași distanță de-a lungul șanțului coronar și fiecare dă o ramură interventriculară, putem aprecia că nu există o anume dominanță a arterelor coronare la porc. Aspectele arătate mai sus atrag atenția unei deosebiri între cordul de porc și cel de om la care majoritatea autorilor au raportat între dominanța arterei coronare drepte în 63% și 93% din cazuri. Ei au observat că artera coronară dreaptă adesea dă o ramură posterioară (subsinuoasă) interventriculară distribuindu-se pe suprafața posterioară (atrială) a ventriculului stâng.

De asemenea s-a observat că ramura ventriculară stângă a fost în mod obișnuit scurtă, terminându-se în apropierea marginii ventriculare.

În general la porc s-a observat că artera coronară stângă a fost mai voluminoasă decât cea dreaptă, lucru întâlnit în 12 cazuri. La doi indivizi situația a fost inversă iar la 9 exemplare cele două artere aveau aproximativ același calibru. Ținând cont de criteriul masei miocardice în stabilirea dominanței arterelor coronare, putem aprecia că la porc dominantă este artera coronară stângă.

Cu toate că în literatura de specialitate s-a raportat desprinderea arterelor coronare în trunchi comun, în cazurile studiate nu s-a înregistrat această situație. S-a observat totuși într-un singur caz două ostiumuri coronare drepte din care plecau ramura dreaptă a conului arterial și însuși artera coronară dreaptă. Nu s-a observat niciodată mai mult de un ostium coronar stâng.

În ceea ce privește artera coronară stângă s-au constatat trei diferențe semnificative între cordul de porc și cel de om. În primul rând trebuie menționat că la porc lipsește în general ramura stângă a conului arterial. Ea a fost identificată doar în trei cazuri. De asemenea s-a constatat lipsa unei ramuri diagonale distincte la cordurile de porc. Ramura circumflexă stângă are o lungime constantă (de tip lung la cordurile studiate). Ea dă ramuri atriale și ventriculare distale. Totuși aceasta nu urmărește niciodată șanțul subsinuos interventricular. La om ramura circumflexă stângă nu este constantă ca lungime. Ea poate să se termine la nivelul marginii ventriculare sau poate ajunge și urmări șanțul interventricular subsinuos.

La porc s-a observat ramura septală interventriculară responsabilă pentru irigarea mai mult de o treime din septum mai ales în partea dorsală și centrală a acestora. Celelalte ramuri septale stângi irigă porțiunea periferică stângă și partea apicală a septumului. Restul septumului interventricular este irigat de diviziuni ale ramurii subsinuase interventriculare și de ramura atrio-ventriculară. În acest fel artera coronară stângă are o contribuție mai mare (60-80%) la irigarea septumului comparativ cu artera coronară dreaptă. Literatura de specialitate descrie această ramură și la om.

În ceea ce privește morfologia arterei coronare drepte pentru a aprecia două diferențe majore între cordul de porc și cel de om.

Ramurile colaterale ale arterei coronare drepte sunt mai puțin dezvoltate comparativ cu cele ale arterei coronare stângi la porc. Întrucât masele ventriculare la om nu sunt apropiate volumetric, diferențele în ceea ce privește colateralele sunt mai puțin evidente.

Cei mai mulți autori nu menționează la cordul de suine ramura atrio-ventriculară, destinată atât septumului interatrial cât și interventricular și nici ramuri pentru peretele ventricular stâng adiacent. Studiul nostru a demonstrat că ramura atrio-ventriculară prezintă în două cazuri, ramuri pentru vena cavă caudală.

Un alt element important constatat este faptul că ramura proximală pentru ventriculul drept se poate desprinde dintr-o ramură comună cu ramura dreaptă a axului arterial. Am identificat acest trunchi comun în 30% din cordurile studiate.

Ca și la cordul de om, la porc apar anastomoze interarteriale dispuse subendocardic. Ele sunt multiple și reduse, implicând mici arteriole. Ele sunt plasate în special între ramurile ce irigă mușchii papilari și septumul interventricular. Alte 30% sunt situate mai superficial, între ramurile atriale opuse și între ramurile atrio-ventriculare și cele distale ale ventriculului stâng.