Rinita Cronica Hipertrofica

Cinstește pe doctor cu cinstea ce i se cuvine, că și pe el l-a făcut Domnul!

(Înțelepciunea lui Isus Sirah 37:38)

ϹUPRІΝЅ

ABSTRACT

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1. Fiziologia nasului și a cavităților paranazale

1.1.1. Funcția respiratorie

1.1.2. Funcția olfactivă

1.1.3. Funcția de protecție

1.2. Fizopatologia rinosinusală

1.2.1. Obstrucția nazală fiziologică

1.2.2. Obstrucția nazală paradoxală

1.2.3. Obstrucția nazală de cauză psihosomatică

CAPITOLUL AL II-LEA. NOȚIUNI DESPRE RINITA CRONICĂ

2.1. Definiție

2.2. Etiologie

2.3. Patogenie

2.4. Simptomatologie

2.5. Diagnostic pozitiv și diferențial

2.6. Manifestări clinice

2.7. Explorări

2.8. Evoluție

2.9. Complicații

2.10. Prognostic

2.11. Tratament

CAPITOLUL AL III-LEA. ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA

BOLNAVULUI PENTRU EXAMENELE CLINICE ȘI

PARACLINICE

3.1. Rolul asistentului medical pentru efectuarea examenului clinic

3.2. Rolul asistentului medical în efectuarea endoscopiei

CAPITOLUL AL IV-LEA. ÎNGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVULUI

CU RINITA CRONICĂ

CAPITOLUL AL V-LEA. ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

5.1. Cazul 1

5.4. Cazul 2

5.5. Cazul 3

CAPITOLUL AL VI-LEA. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ABSTRACT

Rinita cronică hipertrofică este una dintre cel mai frecvent întâlnite patologii din rinologie. Deși este o afecțiune cronică benignă, boala are un impact major asupra calității vieții pacienților.

Rinita este o afecțiune inflamatorie a mucoasei nazale caracterizată prin 2 sau mai multe din următoarele simptome: obstrucție nazală, rinoree anterioară sau/și posterioară, prurit nazal, strănut.

Datorită strânselor legături dintre nas, sinusuri, urechea medie și plămâni, rinita cronică are comorbidități importante cum ar fi: sinuzita, faringita, otita medie, astmul bronșic.

Diagnosticul de rinită cronică se pune pe baza: anamnezei, examenului clinic ORL, examenului endoscopic nazal, rinomanometriei, imagisticii, testelor alergice.

Tratamentul rinitei cronice hipertrofice trebuie realizat în concordanță cu etiologia acesteia și cuprinde: tratament medicamentos, de primă intenție, și tratament chirurgical, dacă tratamentul conservator nu a avut nici un succes subiectiv sau obiectiv.

Cuvinte cheie: rinită cronică, obstrucție nazală, alergie, endoscopie nazală

INTRODUCERE

Prezenta lucrare își propune sublinierea importanței particulare a unei afecțiuni adesea trecută cu vederea de unii specialiști dar care poate determina tulburări deosebit de grave, de la amenințarea vieții până la producerea și apoi întreținerea unor leziuni inflamatorii acute sau cronice descendente, respiratorii și digestive sau sinusale și otice. Această afecțiune poartă numele de sindrom de insuficiență respiratorie nazală sau obstrucție nazală. Din numita minimalizare a importanței sindromului decurg și numeroasele eșecuri terapeutice. In general sindromul este evident dar uneori nu. Diferențierea etiopatogenică a obstrucției poate pune adesea probleme iar la copiii necooperanți cauza este greu de depistat.

Obstrucția nazală este evidentă în timpul nopții, în clinostatism, când fenomenul de stază vasculară agravează insuficiența respiratorie care altfel e diminuată în ortostatism.

Evidențierea sindromului este mai ușoară în momentul instalării unor infecții respiratorii acute sau a unei acutizări a leziunilor nazale cronice care accentuează o obstrucție nazală.

CAPITOLUL I

ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Din punct de vedere anatomic, nasul este alcătuit din schelet osteo-cartilaginos, mușchi pieloși dispuși în jurul orificiului nazal și tegument.

Piramida nazală este o formațiune situată în mijlocul masivului facial, având trei fețe (două laterale și una posterioară), o bază și un vârf. Este separată de regiunile vecine printr-un șanț care ia succesiv numele de: nazo-palpebral, nazo-genian, nazo-labial. Marginea anterioară corespunde locului de unire a fețelor laterale, terminându-se inferior prin lobulul nasului. Baza nasului prezintă două orificii – narinele, care sunt separate prin septul nazal.

Figura nr. 2. Oasele piramidei nazale

Piramida nazală este formată dintr-o parte osoasă și un schelet fibro-cartilaginos învelit de la suprafață către profunzime de piele, țesut conjunctiv subcutanat, mușchi, periost și mucoasă.

Figura nr. 3. Cartilajele piramidei nazale

Oasele proprii ale nasului sunt două lamele osoase care se articulează cu apofiza frontală a maxilarului, cu spina nazală a frontalului, cu cartilajele laterale și marginea anterioară a lamei perpendiculare a etmoidului.

Marginea anterioară a apofizei palatine a maxilarului contribuie la delimitarea orificiului anterior sau a incizurii piriforme a foselor nazale împreună cu marginea anterioară a apofizelor frontale ale maxilarelor și cu marginea inferioară a oaselor proprii nazale.

Segmentul osos se prelungește în jos și anterior cu porțiunea cartilaginoasă formată din cartilajele principale (laterale ale aripii nasului și patrulater) la care se adaugă cele accesorii.

Segmentul intern al nasului este împărțit în două coridoare antero-posterioare, separate prin septul nazal, numite fose nazale. Acestea comunică cu exteriorul prin narine iar cu posteriorul prin choane. Fosele nazale sunt formate din vestibul nazal și fose nazale propriu-zise.

Vestibulul nazal este tapetat cu piele pe care sunt implantate vibrizele și conține glande sebacee. Fața internă constituie columela (între columelă și cartilajul alar se formează domul narinar cu rol major în chirurgia estetică). Se continuă cu fosa propriu-zisă prin plica nari sau valva vestibulo-nazală care este un element foarte important din punct de vedere funcțional (are rol în dirijarea curentului respirator).

Fosele nazale propriu-zise conțin cele trei cornete (superior, mijlociu și inferior). Fiecare cornet are o față internă, convexă și una externă, concavă, o margine superioară fixată la peretele extern al fosei nazale și una inferioară sau liberă, în cavitatea foselor. Primele două cornete sunt prelungiri ale osului emoid cu care fac corp comun, al treilea, cel inferior, este un os independent. Fiecare cornet mai prezintă: o porțiune anterioară numită cap, una mijlocie, corpul și una posterioară, coada, situată la nivelul choanelor. Dinainte-înapoi, cornetele sunt situate unul deasupra celuilalt ca treptele unei scări. Între cornete și peretele extern al fiecărei fose se găsește un spațiu numit meat (inferior, mijlociu și superior).

Meatul superior, situat între cornetul mijociu și cel superior, conține orificiile de evacuare ale celulelor etmoidale posterioare și ostiumul sinusului sfenoidal.

Meatul mijlociu, situat între cornetul inferior și cel mijlociu, este cel mai important din punct de vedere clinic pentru că în el se deschid: canalul nazo-frontal, celulele etmoidale anterioare și ostiumul sinusului maxilar.

În meatul inferior, situat între cornetul inferior și planșeul fosei nazale, se deschide canalul lacrimo-nazal (aproximativ la 3 cm. de orificiul narinar).

Cunoscută și sub numele de mucoasă pituitară, mucoasa nazală căptușește fosele nazale urmărind toate neregularitățile pereților. Ea prezintă două regiuni net deosebite: regiunea senzorială ce ocupă partea superioară a cavității nazale și regiunea respiratorie situată în partea inferioară.

Mucoasa nazală de tip respirator nu este uniformă, ea variază în funcție de dezvoltarea pe care o au, în chorion, aparatul vascular și sistemul glandular. În zonele în care contactul între mucoasă și aer este mai îndelungat și mai direct (sept, CNI), grosimea pituitară poate ajunge la 4 mm. La nivelul meaturilor este mai subțire. Culoarea mucoasei este roză și ușor albicioasă în meaturi. Ea este moale și fragilă, se rupe ușor.

Aderanța la suportul dur, osos sau cartilaginos, este diferită, mai mică la nivelul planșeului, a septului osos, a meaturilor și în general peste tot unde scheletul osos este plan, și mult crescută la nivelul cornetelor și în special pe fața convexă și pe marginea lor liberă ca de altfel și la nivelul cartilajului septal.

Histologic pituitara prezintă:

Un chorion situat profund, format din țesut conjunctiv, celule, fibre și substanță fundamentală. El prezintă două substraturi: unul profund, net deosebit de periostul sau pericondrul subiacent și unul superficial ce constituie baza pentru stratul epitelial.

Epiteliul este stratul de suprafață și cuprinde două tipuri de celule: bazale, cu formă rotundă sau ovală, așezate pe chorion și epiteliale propriu-zise, situate deasupra celor bazale, de formă cilindrică și prevăzute la partea superioară cu cili vibratili.

La nivelul epiteliului respirator se mai găsesc și glande seromucoase, diseminat în mod variabil, sub formă de ciorchine, cu un canal excretor central în care se deschid lobulii glandelor. Secreția lor este seroasă sau mucoasă.

Mucoasa nazală de tip senzorial este mucoasă olfactivă și ocupă o zonă mult mai restrânsă, se întinde pe cornetul nazal superior, pe septul nazal în porțiunea corespunzătoare cornetului și în treimea mijlocie a peretelui superior al fosei. Ea aderă foarte intim de stratul subiacent, acoperind toate perforațiile lamei ciuruite a etmoidului dar și vasele și filetele nervoase ce pătrund la acest nivel și ajung la stratul profund al mucoasei. Culoarea ei este gălbuie.

1.1. Fiziologia nasului și a cavităților paranazale

În continuare, voi prezenta funcțiile: respiratorie, olfactivă și de protecție, în contextul fiziologiei nasului și a cavităților paranazale.

1.1.1. Funcția respiratorie

Este reprezentată de 4/5 din suprafața foselor nazale. Curentul inspirator are forma unei curbe cu concavitatea în jos, cu punctul cel mai ridicat în meatul mijlociu; cel expirator are același traiect în sens invers cu deosebirea că o parte din aerul expirat trece și în zona olfactivă.

Circuitul normal al aerului prin FN poate fi perturbat de diferite obstacole: deviații septale, hipertrofii de cornete, polipoze nazale, corpi străini.

Figura nr. 4. Fluxul inspirator prin fosele nazale

Fosele nazale au rolul de a purifica, încălzi și umezi aerul inspirat, ferind arborele traheo-bronșic de variații mari de temperatură și umiditate. Încâlzirea aerului se realizează în culoarele nazale, datorită anfractuozităților acestora, prin încetinirea circulației aerului și creșterea timpului de contact cu mucoasa. Un aport important are țesutul erectil al pituitarei care este bine vascularizat.

Purificarea este realizată de aparatul muco-ciliar unde particulele străine și bacteriile sunt colectate în învelișul mucos, împinse de cili spre faringe și înghițite. Umidifierea este realizată de glandele sero-mucoase și de secreția lacrimală, asigurând saturarea aerului inspirat. Curățirea este realizată de un prim filtru format din vibrise care rețin particulele de praf. Sterilizarea se realizează prin aglutinarea de către mucus a bacteriilor din are care apoi sunt distruse de mucină și de lizozimul secreției lacrimale.

1.1.2. Funcția olfactivă

Se realizează în momentul în care particulele odorivectoare din aer ajung în zona olfactivă. Variațiile sensibilității olfactive pentru aceeași substanță și la același individ, sunt în raport cu factorii externi: umiditate, temperatură, presiune dar și cu factori interni ca modificările endocrine.

1.1.3. Funcția de protecție

Este posibilă prin detectarea substanțelor nocive și apoi prin condiționarea aerului și reflexul de strănut. Este realizată în primul rând prin aparatul muco-ciliar care realizează un proces de autocurățire dependent de pH, temperatură, umiditate, conformația FN. Factorii de apărare sunt nespecifici, conținuți în secreții (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) și specifici (IgA, IgM, IgG).

1.2. Fiziopatologia rinosinusală

Un rol important în respirația nazală îl are mucoasa care trebuie să îndeplineasă unele condiții de vasularizație, inervație, bogăție glandulară, integritate epitelială. Remarcăm nețin particulele de praf. Sterilizarea se realizează prin aglutinarea de către mucus a bacteriilor din are care apoi sunt distruse de mucină și de lizozimul secreției lacrimale.

1.1.2. Funcția olfactivă

Se realizează în momentul în care particulele odorivectoare din aer ajung în zona olfactivă. Variațiile sensibilității olfactive pentru aceeași substanță și la același individ, sunt în raport cu factorii externi: umiditate, temperatură, presiune dar și cu factori interni ca modificările endocrine.

1.1.3. Funcția de protecție

Este posibilă prin detectarea substanțelor nocive și apoi prin condiționarea aerului și reflexul de strănut. Este realizată în primul rând prin aparatul muco-ciliar care realizează un proces de autocurățire dependent de pH, temperatură, umiditate, conformația FN. Factorii de apărare sunt nespecifici, conținuți în secreții (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) și specifici (IgA, IgM, IgG).

1.2. Fiziopatologia rinosinusală

Un rol important în respirația nazală îl are mucoasa care trebuie să îndeplineasă unele condiții de vasularizație, inervație, bogăție glandulară, integritate epitelială. Remarcăm necesitatea integrității anatomice și funcționale a mucoasei nazale.

Respirația nazală fiziologică se realizează printr-o presiune negativă inspiratorie absolut necesară la nivelul glotei și apoi la nivel toraco-pulmonar. La nivelul glotei, presiunea negativă realizată prin respirația bucală are o valoare cu cel puțin 4 mmH2O mai mică decât cea realizată prin respirația nazală.

Insuficiența respiratorie globală are drept consecință: diminuare volum de aer inspirat prin respirație mai puțin profundă; diminuarea amplitudinii mișcărilor pereților toracici; un ritm respirator mai puțin regulat.

Efortul de compensare se traduce prin: inervația suplimentară a mușchilor respiratori; tip abdominal de respirație; accelerare ritm respirator.

Indiferent de tipul de insuficiență respiratorie nazală, obstrucția odată realizată, determină o hipoventilație alveolară a cărei intensitate și durată condiționeză complicațiile hemodinamice cerebrale.

La obstrucția nazală inițial parțială pot contribui și alți factori ca : bascularea posterioară a amigdalelor în decubitul dorsal din somn, hipotonia faringelui, căderea posterioară a limbii, anomalii oase faciale, retrognația, infecții aeriene superioare precum diversele forme clinice de laringită.

În cazul instalării unor afecțiuni de natură cardiacă, vasculară sau cerebrală, în urma insuficienței respiratorii nazale, este ideal să se recunoască cauza primordială și să se tenteze rezolvarea sa terapeutică, în special chirurgicală, pentru: imperforația choanală, adenoidita, amigdalita, cauze endonazale.

La copii cu obstrucție nazală s-au descris complicații vasculare sistemice cu insuficiență cardiacă. S-a constatat instalarea unei HTA sistemice legate de o stimulare a tonusului simpatic prin hipoventilație alveolară – triada HTA, insuficiență cardiacă, detresa respiratorie.

Complicațiile cerebrale determinate de hipoventilație se traduc prin agitație și irascibilitate, sau din contră prin stări de somnolență agravate de decubitul dorsal, cu perioade de apnee.

Variațiile de presiune intratoracică apar în momentul când o presiune crescută apărută în inspirație, favorizează hipertensiunea arterială pulmonară și supraîncărcarea ventricolului drept. Scăderea presiunii expiratorii duce la supraîncărcarea ventricolului stâng , jenând golirea sa. Urmează o transsudare interstițială și alveolară și apare tabloul ce asociază asistolia dreaptă, hipertensiunea arterială pulmonară și edemul pulmonar. Hipoxia secundară este responsabilă de presiunea arterială pulmonară, creșterea rezistenței vasculare pulmonare fiind legată de o vasoconstricție arteriolară precapilară, de o vasoconstricție postcapilară sau ambele. Hipertensiunea pulmonară poate trece spre cronicizare dacă obstrucția persistă. Reversibilitatea sa ca și ce a cardiomegaliei este legată de restabilirea precoce a libertății căilor aeriene superioare înainte de apariția leziunilor organice pulmonare. Cordul se poate decompensa cu ocazia unei infecții acute respiratorii.

Instalarea obstrucției respiratorii înalte poate fi acută, brutală sau lentă cu frecvente cronicizări în care se instalează sindromul de cord pulmonar cronic asociat cardiomegaliei predominant dreaptă. Insuficienței cardiace îi este asociat edemul pulmonar și hepatomegalia.

Obstrucția nazală nu determină doar diminuarea sau oprirea funcției respiratorii ci și perturbări ale olfacției, tulburări vasomotorii, secretorii și de sensibilitate nazală, precum și infecții locale și descendente.

Perturbarea drenajului sinusal și tubar otic sunt cele mai reprezentative.

În privința leziunilor nazale, trebuie precizat dacă leziunea este uni sau bilaterală, completă sau parțială, permanentă sau intermitentă, congenitală sau dobândită, apărută lent sau brusc.

Se efectuează examinarea amănunțită a piramidei și foselor nazale determinând locul și natura obstrucției.

1.2.1. Obstrucția nazală fiziologică

Obstrucția nazală apare și în condiții fiziologice dar nu în rinoree. În mod normal, alternanța congestională nazală este sub forma unui ciclu, dar subiecții sănătoși nu cunosc aceste probleme chiar dacă respirația lor este într-un continuu flux între normal și anormal. Absența senzației de rezistență puternică a respirației față de factorii externi nu e sesizată de subiect deoarece alternarea acțiunii factorilor antagoniști minimalizează efectul distructiv. Oricum această rezistență homeostatică poate fi obstrucționată de structura asimetrică a cavității nazale sau de inflamarea mucoasei.

Figura nr. 5. Ciclul nazal al unui adult sănătos

Ciclul nazal este o alternanță ritmică de congestie și decongestie a pituitarei într-o fosă nazală în decurs de 48h. El devine perceptibil la copilul hipersensibil dar nu se încadrează într-o stare patologică. Copilul nu are senzația de obstrucție deoarece rezistența totală nazală rămâne în permanență constantă. Ciclul nazal aparent spontan e neregulat în frecvență și amplitudine iar fluctuațiile minore sunt supraimpuse fenomenului progresiv, dar reciprocitatea dintre părți e aceeași. Fenomenul poate da greș în satisfacerea tuturor criteriilor ciclice ale activității și poate fi mai mult episodic decât periodic.

Figura nr. 6. Ciclul nazal al unui pacient cu deviație de sept

1.2.2. Obstrucția nazală paradoxală

Înțelegem obstrucția fosei nazale libere la copilul cu deviația septului de partea opusă, nu se încadrează într-o stare patologică și apare când în cadrul ciclului nazal apar fenomene de stază circulatorie la nivelul fosei nazale indemne.

1.2.3. Obstrucția nazală de cauză psihosomatică

Apar fenomene de stază circulatorie nazală în diverse stări emoționale (teama, mania, oboseala). Reflexul este mediat de hipotalamus care favorizează și cefaleea de tip migrenos la persoane labile neurovegetativ. Obstrucția nazală pubertară apare la ambele sexe ca rezultat al creșterii nivelului hormonilor sexuali. Obstrucția nazală la acțiunea factorilor de mediu este expresia unei reacții vasomotorii în mucoasa nazală la acțiunea gazelor, prafului, impurităților din aer.

CAPITOLUL AL II-LEA

NOȚIUNI DESPRE RINITA CRONICĂ

2.1. Definiție

Rinita cronică este o problemă importantă de sănătate publică care afectează între 10 și 25% din populație în diferite țări, având o prevalență în creștere și reprezentând aproximativ jumătate din patologia pa- cienților care se adresează specialistului ORL.

Rinita este definită ca o afecțiune inflamatorie a mucoasei nazale, caracterizată prin 2 sau mai multe dintre următoarele simptome: rinoree anterioară și/sau posterioară; obstrucție nazală; prurit nazal/strănut.

Deși este o afecțiune cronică benignă, studiile de calitate a vieții au demonstrat că rinita cronică determină modificări importante ale calității vieții pacienților, cu mari costuri economice și sociale, prin prisma afectării capacității de muncă și învățare și prin asocierea cu afecțiuni de tip astm bronșic, tulburări de somn, probleme de auz.

Studiile au demonstrat că rinita cronică afectează calitatea vieții pacienților într-o măsură asemănătoare cu astmul bronșic ușor sau moderat sau du- rerea cronică de spate.

Toate acestea se datorează strânselor legături pe care nasul le are cu sinusurile paranazale, urechea medie și căile respiratorii inferioare, rinita cronică putând sta la baza unor afecțiuni ca rinosinuzita cronică, faringita, disfuncția tubară și otita seroasă, astmul bronșic, tulburări ale somnului.

Inflamația mucoasei nazale poate fi indusă de un număr foarte mare de stimuli: alergeni inhalatori; infecții virale, bacteriene și fungice ale nasului și nazofaringelui; expunerea la noxe chimice, medicamente sau iritanți; stimuli non-inflamatori: expunere prelungită la aer rece, alimente condimentate sau băuturi reci, inhalarea anumitor mirosuri.

Conform ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), rinitele pot fi: infecțioase (virale, bacteriene, alți agenți infecțioși); alergice (intermitente/persistente); ocupaționale (alergice/non-alergice: intermitente/persistente); induse medicamentos; hormonale; alte cauze (Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome, iritanți, alimente, emoționale, atrofia mucoasei, reflux gastro-esofagian); idiopatice.

Manifestările clinice ale rinitelor cronice sunt reprezentate de una sau mai multe din următoarele simptome: obstrucție nazală; strănut; rinoree anterioară sau posterioară; prurit nazal; hiposmie.

2.2. Etiologie

Clasificarea cauzelor obstrucției nazale, după Belenky, modificată, poate ajuta și la stabilirea diagnosticelor diferențiale ale afecțiunii:

Obstrucția congenitală: agenezie nazală totală; proboscis medialis și lateralis; atrezia narinară; imperforația choanală; disostoze mandibulo-faciale; sindromul Treacher-Collins; sindromul Crouzon; palatoschizis cu deformări septale; chiste congenitale de fose nazale – dermoid, nazo-alveolar, dentar; chiste mucoase ale planșeului nazal; chiste ale organului Jacobson; encefalocelul și meningoencefalocelul; hamartoame; craniofaringiom; tumori teratoide.

Obstrucția inflamatorie-infecțioasă:

Microbiană: afecțiuni acute nespecifice sau boli infecțioase (difterie, tuse convulsivă), rinosinuzite acute sau cronice, afecțiuni cronice (TBC, rinosclerom, lepra), invaziuni metastatice.

Virală: agent primar la nivelul mucoasei nazale (rinoviroze, adenoviroze, virusuri Coxsackie A și B, mixovirusuri) sau stadiul prodromal al afecțiunilor virale (parotidita, rujeola, rubeola, poliomielita, meningita, mononucleoza, hepatita).

Spirocheta.

Protozoare: Leishmanioza.

Fungică: moniliaza, aspergillaza, mucormycozis.

Obstrucția alergică: acută – tip I anafilactică; polipoza nazală cronică.

Obstrucția toxică: poluare urbană; hormoni, iod, brom, aspirina; vasoconstrictoare topice utilizate îndelung.

Cauze rinofaringiene: adenoidita cronică; tumori benigne; tumori maligne.

Obstrucția traumatică: deformări ale piramidei bazale congenitale sau dobândite; deformări septale neonatale prin hematom sau abces septal; corpi străini sau rinoliți; perforații septale; rinoree cerebrospinală spontană sau traumatică.

Obstrucția neoplazică: tumori benigne nazale; tumori maligne nazale și ale sinusurilor paranazale.

Obstrucția de cauză metabolică: fibroza chistică; tulburări ale metabolismului calciului și magneziului; afecțiuni tiroidiene; DZ; deficiența imunitară.

Obstrucția idiopatică: rinita hipotrofică; rinita cronică mucopurulentă.

Obstrucția funcțională: impotența funcțională; hipotonia musculară sau după suprimarea unui obstacol mecanic nazal.

Incidența maladiilor ce dau obstrucție nazală este după May M. și West J.W. cea prezentată în tabel:

2.3. Patogenie

Încă de la naștere, prin poziția și rolul său, nasul vine în contact cu o mulțime de factori nocivi care îi pot perturba funcțiile. S-a demonstrat experimental că excluderea respirației nazale influențează în sens negativ capacitatea de ventilație pulmonară și de asemenea are influență asupra stimulilor porniți de la nivelul nasului la scoarță, ceea ce explică slăbirea capacității de concentrare și memorie. Există o strânsă legătură între mucoasa nazală și sistemul nervos central, aceasta arătând că mucoasa nu este un simplu culoar de trecere a aerului ci un țesut cu capacitate funcțională complexă.

Este explicată prin modificarea arhitecturii foselor nazale care atrage după sine modificarea funcției respiratorii. Se produc: modificarea presiunii sau direcției coloanei de aer inspirator, cu apariția de vârtejuri; dereglarea funcției ciliare; dereglarea funcției secretorii; dereglarea funcției musculo-erectile ce asigură încălzirea și umidifierea aerului; dereglarea funcției neuro-reflexe cu repercursiuni asupra ventilației pulmonare.

Ca urmare a acestor dereglări, apar pe plan clinic semne și simptome caracteristice:

Jena respiratorie nazală, mai mult sau mai puțin supărătoare, în funcție de rapiditatea instalării insuficienței, de gradul ei, unilateralitatea sau bilateralitatea obstrucției. Este mai accentuată în somn datorită congestiei pasive de decubit. Somnul devine agitat, întrerupt și apare sforăitul.

Uscăciunea mucoasei cavității bucale și faringelui din cauza respirației orale nefiziologice. La copil putem întâlni poziția cu gura deschisă, habituală, fără să aibă legătură cu obstrucția nazală. Deosebirea se face prin absența uscăciunii cavității bucale care în acest caz este umedă iar mirosul nu este neplăcut ca la cei cu respirație de tip oral.

Stare de oboseală la sculare datorită somnului agitat și întrerupt.

Tulburări de miros și gust. Un obstacol anterior nu va permite particulelor odorovectoare să ajungă la zona olfactivă, după cum un obstacol posterior nu permite perceperea senzațiilor olfactive complementare gustului.

Tulburări de vorbire, rinolalia închisă anterior sau posterior. Obstacolul împiedică până la suprimare rolul de rezonator al foselor nazale și cavităților anexe, cu modificări consecutive ale timbrului vocii.

Tulburări de dezvoltare a scheletului (în funcție de durata obstrucției) – modificări ale scheletului toracic (torace în carenă, asimetric, turtit), ale coloanei cervicale (cifoscolioza) sau ale scheletului facial (hipoplazia maxilarului superior, deformare bolta palatină și implantare vicioasă a dinților).

Tulburări de sistem nervos: aproxexie, diminuare apetit pentru lucru, torpoare intelectuală, tulburări de memorie, cefalee, modificări de caracter (tristețe, melancolie).

Insuficiența nazală de scurtă durată poate ceda spontan sau cu tratament adecvat. Netratată se poate croniciza sau favoriza complicațiile. Prognosticul vital variază în funcție de: vârsta la care apare, durata de evoluție, gradul obstrucției și sediul ei. În caz de tratament adecvat și la timp, prognosticul este bun.

2.4. Simptomatologie

Tabloul simptomatic include manifestări specifice: rinoree cu secreții clare, obstrucție nazală, strănut în salve, reversibil spontan sau sub tratament, prurit nazal, faringian și nazal, lăcrimare. În funcție de severitatea simptomatologiei, rinitele alergice se clasifică în forme ușoare și moderat/severe. Clasic, există o subdivizare în funcție de timpul de expunere în: rinite alergice sezoniere (relaționate cu alergeni de exterior – polenuri, mucegaiuri); rinite alergice perene (cauza cea mai frecventă – praf de acarieni, mucegaiuri, insecte, precum gândacii de bucătărie, scuame epider- mice animale, plante-ficus); rinite alergice din bolile profesionale.

Actualmente, este acceptată clasificarea în: rinita cronică intermitentă – în care simptomele sunt prezente < 4 zile/ săptămână sau mai puțin de 4 săptămâni; rinita cronică persistentă, în care simptomele sunt prezente > 4 zile/săptămână sau mai mult de 4 săptămâni.

În funcție de gravitate, se întâlnesc: rinita cronică ușoară – în care nici una din următoarele caracteristici nu este prezentă: afectarea activității școlare / a muncii prestate, afectarea activității zilnice, perturbarea somnului, alte simptome supărătoare; rinita cronică moderată/severă – în care este prezentă cel puțin una din caracteristicile enunțate mai sus. Din punct de vedere genetic, aparent nu există gene predispozante pentru rinita cronică sau astmul bronșic, dar antigenele sistemului HLA par a fi responsabile de reactivitatea alergică, iar din punct de vedere patogenic, alergia nazală este considerată a fi rezultatul alergiei IgE-mediate, asociată cu inflamația nazală de intensități variabile.

Rinita cronică indusă de polen este exemplul tipic de boală alergică mediată de IgE, indusă de interacțiunea mediatorilor eliberați din celule (histamină, tryptaze, chimaze, kinine și heparină) ce sunt implicate atât în inflamația alergică, cât și în hipereactivitatea non-specifică. Se apreciază că alergenii (datorită activității lor enzimatice proteolitice) pot activa direct aceste celule.

Rinita cronică se caracterizează prin prezența unui infiltrat inflamator realizat de diferite celule. Acest răspuns celular include: chemotaxia, recrutarea selectivă și migrarea transendotelială a celulelor, eliberarea de citokine și chemokine, localizarea celulelor în diferitele compartimente ale mucoasei nazale, activarea și diferențierea diferitelor tipuri celulare (eozinofile, lymfocite T, mastocite, celule epiteliale), prelungirea supraviețuirii lor, eliberarea de mediatori (histamina, cystienil leucotrienele, prostaglandina D2, N-α-tosyl-L-arginin-metil-esteraza TAME, proteina cationică eozinofilică ECP) din celulele activate, reglarea sintezei de IgE locale și sistemice, comunicarea cu sistemul imun și măduva osoasă.

Diagnosticul rinitei cronice se bazează pe: anamneză (ce permite aprecierea severității bolii și a responsivității la tratament), examenul (pentru examenul nazal – rinoscopia anterioară aduce informații limitate, în timp ce endoscopia nazală, rigidă sau flexibilă, pare a fi mai utilă), testele de alergie (cutanate, determinări de IgE specifice), examenul citologic al secrețiilor nazale, teste de provocare nazală, investigații radiologice, CT.

Rămân la aprecierea medicului ca fiind opționale următoarele: biopsia nazală, examenul bacteriologic al raclatului nazal, explorările CT sau RMN, examenul funcției mucociliare și al olfacției.

În privința supravegherii severității rinitei cronice, se apreciază că măsurătorile pentru fluxul nazal nu sunt edificatoare și există o corelație slabă între măsurarea obiectivă a rezistenței nazale și raportările subiective ale senzației de flux aerian nazal, motiv pentru care OMS propune supravegherea clinică a rinitei cronice.

Diagnosticul diferențial al rinitei cronice se face în principal cu rinita vasomotorie, rinite nonalergice, medicamentoase (datorate decongestionantelor topice, antihipertensivelor, abuzului de cocaină), hormonale (graviditate, hipotiroidism, utilizarea contraceptivelor orale), anatomice (deviație de sept, atrezie coanală, vegetații adenoide, tumori nazale, corpi străini), diskinezia ciliară, rinita din granulomatoze (granulomatoza Wegener, sarcoidoza).

Printre posibilele complicații se înscriu participarea sinusală sau a căilor aeriene inferioare, polipoza nazală și sinusală. Prognosticul este în general favorabil, manifestările alergice regresând odată cu înaintarea în vârstă, rămânând totuși riscul comorbidității reprezentate de astmul bronșic.

În ceea ce privesc ghidurile actuale de tratament, acestea propun o strategie de abordare complexă, sigură și eficientă atât pentru căile respiratorii superioare, dar și pentru cele inferioare, incluzând: măsuri de control pentru mediul înconjurător / evitarea alergenului; management farmacologic; imunoterapie specifică cu alergene; chirurgia O.R.L. – ca metodă adjuvantă, utilizată la puțini bolnavi, atent selecționați.

Măsurile de control sunt mai eficiente pentru alergenele de interior comparativ cu cele de exterior. Prin creșterea ventilației și încălzirea locuințelor se pot obține unele beneficii legate de mucegaiurile de interior. Dintre animalele de companie, pisicile, câinii, porcușorii de Guineea sunt surse majore de alergene. Deși spălatul săptămânal al pisicii reduce nivelul expunerii, în majoritatea cazurilor unica metodă de îndepărtare a alergenelor din locuință rămâne renunțarea la animalul favorit. De asemenea, eradicarea gândacilor de bucătărie este adesea dificilă, fiind posibile reinfestări de la apartamentele vecine, mai ales în zonele cu standard economic redus. Pentru evitarea agenților sensibilizanți ce determină apariția rinitelor ocupaționale se impune de multe ori scoaterea din mediu și reorientarea profesională.

2.5. Diagnostic pozitiv și diferențial

Algoritmul de diagnostic al pacienților cu rinită cronică cuprinde următoarele.

Anamneza ocupă un rol deosebit de important în algoritmul de diagnostic al pacienților, pentru stabilirea etiologiei rinitei cronice: rinită cronică alergică sau non-alergică.

Simptomul dominant al pacienților cu rinită cronică, indiferent de etiologia acesteia, este obstrucția nazală cronică.

În funcție de etiologia rinitei cronice, obstrucția nazală este însoțită de rinoree anterioară sau poste- rioară, salve de strănut, prurit nazal, ocular sau palatal, lăcrimare, hiposmie-anosmie. Tabloul clinic poate fi completat de cefalee, senzație de ureche în- fundată, tulburări de somn, oboseală, iritabilitate crescută, scăderea capacității de concentrare.

De asemenea, prin anamneză se stabilește debutul simptomatologiei, investigațiile și tratamentele efectuate de pacient până în momentul prezentării la consultație, existența dependenței de substanțele vasoconstrictoare nazale.

Antecedentele heredo-colaterale de alergie sau manifestări atopice sunt importante în cazul pacienților cu rinită cronică.

Diagnosticul hipertrofiei adenoidiene se stabilește prin:

Semne indirecte: treneu purulent pe peretele posterior orofaringian, secreții mucopurulente în fosele nazale, leziuni inflamatorii timpanale de diverse aspecte.

Semne directe: rinoscopia anterioară, posterioară sau tact de cavum.

Radiografia de profil de cavum.

2.6. Manifestări clinice

Sunt un factor important de obstrucție nazală atât în formele cu simplă hipertrofie a mucoasei nazale cât și în cele polipoase. Apariția rinitei cronice necesită două condiții, predispoziție atopică familială și expunerea la acțiunea alergenilor. Pacienții nu se nasc cu manifestări alergice dar simptomele apar prin expuneri repetate la alergeni înconjurători. Alergenii inhalați sunt principalii incriminați. Polipoza nazală deformantă – maladia Woakes – de fapt o formă de etmoidită necrozantă, apare în preajma puberății și nu are natură alergică. Se încadrează uneori în mucoviscidoză sau ar putea fi secundară eredoluesului sau infecțiilor streptococcice.

Obstrucția toxică apare în urma stimulilor externi care pot fi inhalați, ingerați sau aplicați topic.

Hipertrofia țesutului limfoid din cavum, deci adenoidita cronică, este la copil elementul esențial. Consecințele locale și regionale ale adenoiditei cronice hipertrofice sunt cunoscute: otite, rinosinuzite, faringolaringite, afecțiuni bronhopulmonare recidivante. De fapt, elementul important rinofaringian este cel infecțios, adenoidian, căci există și țesut limfoid de dimensiuni moderate în cavum, care se comportă ca un focar important de diseminare infecțioasă loco-regională. Adenoidita cronică hipertrofică este la originea a două tipuri de accidente: accidente de mare dispnee obstructivă, survenind noaptea, în decubit dorsal, cu tiraj și cianoză și o adevărată insuficiență cardiacă dreaptă.

2.7. Explorări

În condiții normale, inervația simpatică reglează permeabilitatea nazală prin menținerea sinusoidelor contractate la aproximativ jumătate din capacitate. Această stare este modificată periodic de ciclul nazal, prin alternarea stării de congestie/decongestie a mucoasei nazale, care afectează aproximativ 80% dintre indivizii normali.

Mecanismele fiziopatologice declanșate de administrarea decongestionantelor nazale în exces sunt încă insuficient cunoscute, dar s-au propus mai multe teorii:

Teoria principală se bazează pe dereglarea echilibrului simpatic-parasimpatic la nivelul cornetelor nazale, de către moleculele exo- gene vasoconstrictoare, cu scăderea secundară a producției de noradrenalină endogenă printr-un mecanism de feedback negativ.

Aminele simpatomimetice au activitate atât pe receptorii alfa, cât și pe beta receptori, dar efectul beta durează mai mult și produce ede- mul de rebound.

Se produce alterarea tonusului vasomotor cu creșterea activității parasimpatice, a permeabilității vasculare și a edemului, acestea creeând congestia de rebound.

A fost descrisă și alterarea epiteliului nazal sau agravarea rinitei medicamentoase după administrarea de vasoconstrictoare intranazale care conțineau ca și agent de conservare benzalkonium chlorid.

Există două clase de decongestionante nazale:

Amine simpatomimetice: efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina, amfetamina, mescalina. Ele acționează prin activarea inervației simpatice cu eliberarea de noradrenalină endogenă, care ulterior se leagă de alfa receptori și determină vasoconstricție locală. Vasodilatația de rebound poate fi indusă prin afinitatea slabă față de beta-adrenoreceptori.

Imidazolii: xylometazolina, oxymetazolina, nafazolina, clonidina care determină vasoconstricție în primul rând prin alfa-2-adre- noreceptori, dar pot să scadă, de asemenea, noradrenalina endogenă printr-un mecanism de feedback negativ.

Toate aceste mecanisme fiziopatologice duc în majoritatea cazurilor la hipertrofia cronică a mucoasei cornetelor nazale.

2.8. Evoluție

Mecanismul fiziopatologic al rinitei cronice alergice este caracterizat de o interacțiune complexă a mediatorilor inflamatori, care este declanșată de răspunsul mediat IgE, la o proteină extrinsecă.

Răspunsul alergic se desfășoară în două faze: faza precoce; faza tardivă.

Inițial se produce sensibilizarea mucoasei nazale la contactul cu alergenul, această reacție având o importantă componentă genetică.

La persoanele atopice, expunerea la o proteină extrinsecă determină sensibilizarea alergică, care este caracterizată prin producerea de Ig E specifice, orientate împotriva proteinei extrinseci. IgE specifice acoperă suprafața mastocitelor care se găsesc la nivelul mucoasei nazale.

Faza precoce a răspunsului alergic apare la câteva minute de la reexpunere.

De la nivelul celulelor mastocitare se eliberează mediatori de tipul histamină, kinină, triptază, leucotriene și prostaglandină D, care, prin variate interacțiuni, determină vasodilatație cu creșterea permeabilității vasculare, stimularea secreției glandelor mucoase, stimularea inervației senzitive.

Toate aceste procese determină în final apariția simptomelor fazei precoce, reprezentate de rinoree, strănut, lăcrimare, prurit nazal și/sau palatal, senzație de presiune auriculară, mai puțin obstrucție nazală.

Faza tardivă a răspunsului alergic apare după 4-8 ore de la provocarea cu alergen și este consecința activării de către mediatorii mastocitari din faza precoce a altor celule de tip eozinofile, bazofile, neutrofile, limfocite, macrofage. Aceste celule stimu- late determină eliberarea altor mediatori proinflamatori, care acționează prin feedback pozitiv asupra mediatorilor fazei precoce.

Se produce un răspuns inflamator care determină apariția simptomelor fazei tardive dominate de obstrucția nazală.

Eozinofilul are rolul principal în această fază, eliberarea mediatorilor citotoxici din granulele sale determinând alterări epiteliale, fibroză și remodelare, care definesc tabloul histologic al bolii cronice alergice.

Eozinofilul are, de asemenea, un rol important și în fiziopatologia rinitelor non-alergice eozinofilice. Acestea sunt rinite persistente care nu pot fi puse în corelație cu alergene declanșatoare. Ele asociază teste alergologice cutanate și teste RAST negative, dar prezintă în citologia nazală un infiltrat eozinofilic de grade variate.

Sunt descrise două entități aparținând acestei categorii: NARES – Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome; BENARES – Blood Eosinophilia Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome.

Inflamația alergică nu se limitează la nivelul mucoasei nazale, ea afectând și sinusurile paranazale, conjunctiva oculară, urechea medie și mai ales tractul respirator inferior, fiind demonstrat deja, pe baza unor argumente de ordin anatomic, fiziologic, fiziopatologic, clinic și epidemiologic, conceptul de boală comună a căilor aeriene. Conform acestui concept, tractul respirator superior și inferior constituie o entitate unică, existând studii care demonstrează că: rinita este corelată cu astmul bronșic și constituie un factor de risc pentru acesta; prevenția și tratamentul precoce al rinitei previne apariția astmului și reduce severitatea simptomelor; diagnosticul de rinită impune evaluarea obligatorie a tractului respirator inferior.

Rinitele non-alergice, non-infecțioase. În această categorie, cea mai frecventă rinită non-alergică a adultului este rinita idiopatică (sau vasomotorie).

Termenul de rinită idiopatică se referă la inflamația mucoasei nazale de cauză necunoscută, pacienții manifestând o hiperreactivitate a tractului respirator superior la trigerri nespecifici cum ar fi: schimbări ale temperaturii sau umidității mediului ambiental sau expunerea la iritanți (fum de țigară).

Fiziopatologia acestui sindrom este neclară, fiind bănuită o exagerare a mecanismelor normale de apărare la stimuli nespecifici, cu dezechilibrul sistemului nervos autonom în favoarea parasimpaticului, creșterea producției de VIP care acționează ca vasodilatator.

Simptomatologia rinitei idiopatice este dominată de obstrucția nazală.

Rinitele ocupaționale sunt definite ca episoade de strănut, rinoree, obstrucție nazală, corelate cu expunerea la locul de muncă, simptomatologie care dispare în weekend sau în vacanță.

Mecanismul de producere este iritativ sau imun. Pot apărea ca entități izolate sau asociate cu astmul bronșic.

Rinita medicamentoasă este rinita produsă exclusiv prin abuzul de decongestionante nazale (mai mult de 5-10 zile). Ea nu trebuie confundată cu simptomele nazale determinate de alte medicamente (aspirina și alte antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptivele orale, antihipertensivele, psihotropicele, alfa-blocantele topice pentru uz ocular) care sunt reunite sub denumirea de rinită indusă medicamentos.

Rinita medicamentoasă se caracterizează prin scăderea duratei de acțiune a decongestionantului și congestie nazală de rebound care apare după încetarea tratamentului cu decongestionante.

Datorită utilizării prelungite a simpatomimeticelor intranazale, alfa-receptorii nazali sunt treptat desensibilizați atât la stimularea exogenă, cât și la cea endogenă. Prin urmare, pacienții prezintă congestie nazală intensă și rinoree, datorate mai mult scăderii tonusului adrenergic decât cauzei originale a rinitei.

2.9. Complicații

Complicațiile locale sunt mai ales de ordin infecțios prin exacerbarea florei microbiene favorizată de obstrucția nazală și stagnarea secrețiilor prin perturbarea funcțiilor mucoasei nazale. Pot astfel apărea: rinita congestivă, rinita hipertrofică, rinita purulentă, sinuzita, proliferări ale mucoasei de tip polipoid.

Complicațiile de vecinătate, sunt:

Auriculare: otita medie seroasă sau seromucoasă, otita medie supurată

Oculare: blefaroconjunctivite, cheratite, dacriocistite (infecția ascendentă pe canalul lacrimal), nevrita optică retrobulbară prin tulburări de vascularizație și aerație a sinusurilor posterioare.

Faringiene: rinofaringite, rinoadenoidite, faringo-amigdalite.

În ceea ce privește complicațiile descendente, sunt cunoscute cele laringiene fie prin scurgerea secrețiilor în căile respiratorii, fie prin respirație nefiziologică. Laringita catarală cu afonie matinală sau permanentă, laringita hipertrofică și laringita striduloasă apar des la copii.

La nivel respirator apar traheite, bronșite acute și cronice, pneumopatii acute frecvente, virale, microbiene sau mixte, bronhopneumonie, unele cu aspect de falsă tuberculoză pulmonară. Aceasta poate apare în cazul infecțiilor cronice rinofaringiene la care manifestările descendente sunt reprezentate de: tuse persistentă seroasă, mucopurulentă, uneori chiar cu striuri sangvinolente. Stetacustic, apare diminuarea murmurului vezicular la unul sau ambele vârfuri pulmonare, inspir sacadat, expir prelungit, uneori raluri bronșice umede. Curba termică apare modificată, cu subfebrilitate vesperală. Acest tablou clinic se poate confunda cu tuberculoza dar radiografia arată o diminuare uniformă a transparenței vârfurilor pulmonare ce se clarifică în tuse. Bacteriologic, cercetarea bacilului Koch rămâne negativă. Rinoscopia posterioară va descoperi secreții nazosinusale care tratate duc la diminuarea sau dispariția sindromului pulmonar.

Complicațiile la distanță sunt de ordin cardiovascular și sangvin. Putem întâlni palpitații, tahicardie, sufluri, modificări ale TA, anemie prin scăderea oxigenării sângelui, leucocitoză cu limfocitoză cu stări febrile rebele la tratament, ce poate fi interpretată drept febra de creștere la copil.

În legătură cu unele complicații generale, pot apărea tulburări de metabolism ca o consecință a insuficienței respiratorii și a dificultăților de deglutiție, cu insuficiență de oxigenare, alimentare și asimilare, având ca urmare un deficit de mineralizare și avitaminoză.

Malformațiile scheletice sunt explicate de efortul făcut de copil în actul respirator. Vidul pleural și cel al căilor aeriene superioare au tendința de a-și aspira înăuntru proprii pereți, la care se adaugă și acțiunea exercitată de mișcările inspiratorii asupra scheletului pe care se inseră musculatura respiratorie. La toate se adaugă mineralizarea insuficientă și întârziată.

Deformarea masivului facial (facies adenoidian) apare la copii cu obstrucție nazală cronică și este mai pregnantă la cei cu rahitism. Fața devine ascuțită, turtită transversal, dând figura în pană. Maxilarul superior este hipoplazic, cu osul incisiv proiectat anterior, buza superioară mică și scurtă, lasă să se vadă incisivii, implantați neregulat pe un arc alveolar hipoplazic. Bolta palatină este ogivală, FN înalte, strâmte, septul nazal poate fi deviat.

În malformațiile nazale consecutive obstrucției nazale, fosele și cavitățile anexe tind spre hipoplazie din cauza suprimării funcției lor.

Vidul relativ produs în fosele nazale exercită o atracție constantă asupra bolții palatine care devine ogivală. Poziția mandibulei lăsate în jos prin respirația bucală ține întinsă în jos musculatura jugală și masticatorie, împiedicând dezvoltarea normală a maxilarului superior.

Deformările toracice sunt: torace strâmt, globulos în porțiunea superioară și deprimat la nivelul falselor coaste, turtit lateral, cu stern aspirat și aspect de torace rahitic, alteori în carenă, asimetric. Perimetrul toracic este sub limite normale, expansiunea în respirație forțată este mai mică iar ventilația pulmonară redusă.

Coloana vertebrală apare cu cifoză, scolioză, cifoscolioză.

2.10. Prognostic

Tumorile benigne rinofaringiene pun probleme doar în cazul angiofibromului nazofaringian. Bilanțul de extensie generală este absolut necesar pentru a se aprecia proedeul terapeutic cel mai potrivit de ales.

Neoplasmul de cavum la copil pare fi cel mai frecvent și are o serie de particularități: foarte rar, 1%; epitelioamele sunt excepții, în general sarcoame sau limfosarcoame; histologic se deosebește greu o hiperplazie de țesut limfoid de o tumoare; evoluție gravă și rapidă; adenopatia laterocervicală poate depăși cu câteva luni evidența clinică a tumorii; pot exista localizări atipice ale tumorii care îngreunează diagnosticul: spinal, supraclavicular, excepțional parotidian; poate exista trismus; la copil, obstrucția nazală se instalează mult mai rapid și se asociază cu simptome de obstrucție tubară.

2.11. Tratament

Rinoscopia anterioară evidențiază cauza obstrucției nazale cronice: hipertrofia cornetelor nazale inferioare, deviația septului nazal, prezența de formațiuni polipoide sau tumorale la nivelul foselor nazale.

Rinoscopia posterioră urmărește evidențierea hipertrofiei cozilor cornetelor inferioare, prezența sau absența secrețiilor posterioare, ca și evidențierea modificărilor patologice la nivelul rinofaringelui care pot determina obstrucție: resturi de vegetații adenoide, formațiuni tumorale rinofaringiene.

Bucofaringoscopia, laringoscopia indirectă și otoscopia urmăresc evidențierea comorbidităților, ca și influența pe care obstrucția nazală și respirația predominant orală o au asupra căilor aeriene superioare.

Examenul endoscopic nazofaringian efectuat după anemizarea foselor nazale completează examenul clinic și urmărește evidențierea detaliilor anatomice și a modificărilor patologice care nu pot fi vizualizate la examinarea clinică.

Investigarea paraclinică urmărește evaluarea permeabilității foselor nazale cu ajutorul rinomanometriei, evaluarea radiologică sinusală și pulmonară, ca și teste cutanate alergologice și determinarea IgE sanguine generale sau specifice, acolo unde se suspicionează o etiologie alergică a rinitei.

Rinomanometria activă anterioară este o metodă care ajută la evaluarea obiectivă a gradului obstrucției nazale prin înregistrarea fluxului aerian transnazal și a diferențelor de presiune în respirația liniștită într-o fosă nazală, într-un anumit moment. Este metoda cea mai utilizată și recomandată pentru urmărirea rezultatelor chirurgiei intranazale.

La pacienții fără obstrucție nazală, rezistența nazală măsurată la o presiune de 150 Pa este cuprinsă între 0,15-0,39 Pa/cm3/s, însă cu cât valoarea rezistenței fluxului de aer la trecerea prin fosa nazală crește, cu atât este mai mare gradul obstrucției nazale.

În funcție de valoarea rezistenței fluxului aerian nazal la o presiune de 150 Pa, obstrucția nazală a fost clasificată astfel: obstrucție nazală ușoară cu o valoare a rezistenței cuprinsă între 0,41-0,68 Pa/cm3/s; obstrucție moderată cu o valoare a rezistenței cuprinsă între 0,69-0,89 Pa/cm3/s; obstrucție nazală severă la valori ale rezistenței cuprinse între 0,90-1,17 Pa/cm3/s.

Figura nr. 7. Hipertrofie cornet nazal inferior – imagine endoscopică

Evaluarea radiologică cuprinde efectuarea de radiografii de sinusuri anterioare și posterioare ale feței, radiografii pulmonare, examen CT cranio-facial sau examen RMN cranian, în funcție de simptomatologia și comorbiditățile pacienților, în scopul de a diagnostica patologia asociată rinosinusală sau pulmonară.

Testele cutanate alergologice sunt utilizate la pacienții la care se suspicionează o etiologie alergică pe baza simptomatologiei: strănuturi repetate, purit nazal, ocular sau palatal, lăcrimare, rinoree anterioară seroasă.

CAPITOLUL AL III-LEA

ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENELE CLINICE ȘI PARACLINICE

3.1. Rolul asistentului medical pentru efectuarea examenului clinic

Examenul clinic constă în inspecția piramidei nazale și feței în general. Se inspectează regiunea atât în repaos, cât și cerând bolnavului să execute anumite mișcări cu mușchii mimicii, pentru a depista o paralizie facială (să se încrunte, să ridice sprâncenele, să strângă pleoapele, să arate dinții, să fluiere, să-și umfle obrajii). Piramida nazală poate avea forme diferite în raport de sex, rasă dar vom considera malformații acele modificări care au un aspect inestetic: deviații laterale, nasul în șa, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare. Cele mai multe afecțiuni întâlnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice.

Asistentul medical palpează, în continuare, regiunea cu delicatețe, pe rând pentru fiecare parte. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatică, durere în punct fix, crepitații gazoase în emfizemul subcutanat sau crepitații osoase în fracturi. Sinusul frontal se palpează la nivelul unghiului supero-intern al orbitei și secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superior). Celulele etmoidale anterioare se palpează în unghiul intern al orbitei iar pentru sinusul maxilar sunt două puncte: fosa canină (depresiunea situată imediat înapoia bosei canine, ce corespunde rădăcinii caninului superior) și orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferior).

Este utilă cercetarea sensibilității cutanate la nivelul feței, care se face cu ajutorul unei scame de vată ce se plimbă pe tegument, cerând bolnavului (care are ochii închiși) să spună ori de câte ori simte vata și să facă comparații între puncte simetrice dreapta-stânga. Hipoestezia sau anestezia tegumentară poate fi determinată de afecțiuni neurologice sau O.R.L., tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse în endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos.

În urma examenului, se constată că bolnavul poate acuza prezența unor scurgeri nazale sau secreții (rinoree) cu caracter seros: rinoree seroasă din rinita cronică sau din coriza banală acută. În alte cazuri, rinoreea poate fi mucopurulentă sau purulentă (rinite și sinuzite acute), alteori cu miros fetid, de zeamă de varză, cu grunji cazeoși (sinuzite odontopate). În alte cazuri, rinoreea purulentă este striată cu sânge, caracteristic pentru procese neoplazice, ea fiind urât mirositoare, chiar fetidă. Bolnavul poate acuza tulburări de olfacție (hiposmie, anosmie) și fonație (voce nazonată, înfundată, caracteristică obstrucției nazale). Alteori poate apărea un miros neplăcut în nas, putred, fecaloid – cacosmie subiectivă care însă poate deveni obiectivă, fiind percepută și de persoane din anturaj. Pot apărea halucinații olfactive sau percepere eronată a mirosului – parolfacție.

În general, semnele și simptomele ce se constată în urma examenului clinic, se încadrează într-unul din următoarele sindroame: sindromul obstructiv, manifestat prin jenă în respirația nazală, respitație bucală, anosmie și voce nazonată; sindromul senzitiv, cu dureri la nivelul piramidei, a proiecției superficiale a sinusurilor anterioare ale feței sau la baza craniului, în cazul sinusurilor posterioare; sindromul secretor, bolnavul poate acuza rinoree seroasă (alergie sau inflamații virale), mucoasă (inflamații cronice), mucopurulentă (cea mai frecventă), sanghinolentă (tumori, inflamații), crustoasă (ozenă) sau rinolicvoree (LCR scurs prin fistule congenitale sau traumatice). sindromul senzorial, constă în tulburări ale simțului olfactiv (ăot fi cantitative: hiposmia și anosmia (respiratorie în obstrucția nazală, nervoasă în nevrite), hiperosmia (mai rară), sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) și cacosmia (perceperea unui miros urât ce nu provine din exterior, subiectivă la cei cu sinuzite cronice și obiectivă la ozenoși); sindromul vascular: congestie în inflamațiile acute, cronice, stază; anemie după aplicarea de vasoconstrictoare; epistaxisul, care se manifestă, ca o scurgere de sânge pe orificiile narinare, uneori numai prin faringe, de unde sângele poate fi scuipat, înghițit sau aspirat.

Analize hematologice. Testele de laborator, culturile și alte investigații paraclinice de specialitate pot fi utile în identificarea cauzei de bază, care a impus utilizarea decongestionantelor. În acest scop se pot realiza: analize hematologice, culturi din secrețiile nazale, determinarea imunoglobulinelor E, teste pentru alergii, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) precum și alte teste de inflamație (fibrinogen, proteina C reactivă). În vederea stabilirii cu certitudine a diagnosticului se pot realiza și investigații imagistice, care pot exclude rinosinuzite. Dacă pacientul are un istoric de alergii, în special de rinită cronică, se pot realiza teste cutanate.

Hematocritul reprezintă masa de hematii (globule roșii) dintr-un anumit volum de sânge. Procedeul constă în recoltarea sângelui dintr-o venă, apoi acesta se combină cu o substanță antiocoagulanta și se repartizează într-un tub de sticlă foarte îngust, care se centrifughează puternic la o centrifugă. Valori normale ale hematocritului: la bărbați = 40-48%; la femei = 36-42%; la copii 2-15 ani = 36-39%.

Scăderea cantității de hemoglobină indică o anemie și acest fapt se datorează fie reducerii conținutului globulelor roșii în hemoglobina, fie scăderii numărului de globule roșii. Valori normale ale hemoglobinei: la bărbați = 13-16 g la 100 ml sânge; la femei = 11-15 g la 100 ml sânge.

Numărătoarea hematiilor (eritrocitelor).Numărătoarea se face pe un volum foarte mic de sânge, iar rezultatul se raportează la 1 mm cub de sânge. Valori normale ale numărului de globule roșii: bărbați = 4,2-5,6 milioane pe 1 mm cub; femei =3,7-4,9 milioane pe 1 mm cub; copii (1-5 ani)= 4,5-4,8 milioane pe 1 mm cub.

Tehnica de numărare a globulelor albe (leucocite) este similară ca și în cazul globulelor roșii, dar numărul leucocitelor din sângele uman este mult mai mic. Valori normale ale numărului de globule albe: la adulți = 4000-8000 pe 1 mm cub; la copii (1-6 ani) = 4000-1000 pe 1 mm cub.

Formula leucocitară. Globulele albe din sânge nu sunt toate la fel fiind foarte variate ca formă, structura și funcții. Polinuclearele sau granulocitele neutrofile reprezintă procentul cel mai mare de leucocite din sânge. Polinuclearele sau granulocitele eozinofile sunt în procent crescut mai ales în bolile produse de paraziți și în bolile alergice. Monocitele se găsesc crescute în bolile produse de virusuri și în unele boli de sânge. Limfocitele în procent mare se întâlnesc în bolile cronice, în bolile virale și bolile de sânge. Trombocitele cele mai mici elemente solide ale sângelui, au rolul important de a produce coagularea (închegarea) sângelui. Valori normale ale trombocitelor: 150 000-300 000/mm cubi.

Timpul de coagulare (T.C.). Clasic pentru a aprecia puterea de coagulare a sângelui în cazul unei hemoragii sau în vederea unei operații chirurgicale, se determina t.c. după cum urmează: se recoltează o picătură de sânge din pulpa degetului, se pune pe o lamă de sticlă și se cronometrează timpul care a trecut până la coagularea sângelui. Valori normale ale timpului de coagulare sunt de: 8-12 minute.

Timpul de sângerare (T.S.) este o analiză care se efecteaza tot în scopul cercetării puterii de coagulare a sângelui. Cu un ac se înțeapă ușor lobul urechii astfel încât să iasă o picătură de sânge, apoi se cronometrează timpul care trece până când înțepătura nu mai sângerează. Valori normale ale timpului de sângerare: 3-4 minute.

Timpul Howell sau timpul de recalcifiere a plasmei. Analiza se face când medicul suspectează o tulburare în coagularea sângelui mai ales după tratament cu substanțe anticoagulate (trompostop, heparină, etc.). Valori normale ale timpului Howell: 60-120 secunde.

Timpul Quick sau timpul de protrombină explorează capacitatea de coagulare a sângelui. Într-o eprubetă peste plasmă bolnavului se adăugă un reactiv special și se cronometrează timpul, în secunde, necesar pentru coagularea plasmei. Rezultatele se mai dau și în procente de activitate a protrombinei. Valori normale ale timpului Quick: 12-15 secunde sau 80-100%.

Sistemul OAB cuprinde patru grupe sanguine. Cu excepția grupei 0(1) globulele roșii conțin o substanță cu rol de antigen numită aglutinogen.

Sistemul Rh. Pe baza sistemului Rh, globulele roșii umane au fost împărțite în două tipuri: cele care posedă antigenul sau factorul Rh (Rh pozitive) și cele care nu posedă acest antigen (Rh negative).

Recoltare VSH. VSH-ul reprezintă rata la care sedimentează hematiile dintr-o probă de sânge anticoagulat într-o oră. Cu cât hematiile sedimentează mai repede, cu atât VSH-ul este mai mare, fiind un indicator de răspuns de fază acută. O creștere a VSH-ului apare la cel puțin 24 ore după inițierea răspunsului inflamator, iar după încheierea răspunsului de fază acută scade cu un timp de înjumătățire de 96-144 ore.

VSH-ul nu este un test diagnostic pentru o anumită boală și nu trebuie utilizat pentru screening-ul pacienților asimptomatici. Pregătire pacient – o masă lipidică poate determina alterări plasmatice. Specimen recoltat – sânge venos. Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de sodiu 3.8% tamponat sau vacutainer cu EDTA K3 (pentru metoda microfotometrică capilară). Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; raportul sange/anticoagulant trebuie să fie 4/1. Cauze de respingere a probei – cantitate insuficientă, specimen coagulat, specimen hemolizat. Stabilitate probă – 2 ore la temperatura camerei (18-26°C): testul ar trebui efectuat la cel mult 2 ore după recoltare. Dacă este ratată citirea la 1 oră, sângele nu poate fi remixat și refolosit pentru VSH. Testul trebuie efectuat la temperatura camerei. 12 ore la 2-8°C – dacă sangele a fost refrigerat, trebuie reechilibrat la temperatura camerei înaintea efectuării testului. 24 ore la 4 – 8 ° C –  pentru probele recoltate pe K3 EDTA – sângele refrigerat, trebuie reechilibrat la temperatura camerei înaintea efectuării testului.

Metode. Metoda manuală Westergren: se așează tubul în poziție verticală într-un suport gradat milimetric și se citește nivelul de sedimentare a hematiilor în mm după o oră; în unele teste este citit rezultatul și după un interval de 2 ore, dar acesta nu furnizează informații suplimentare. Metoda automată de citire VSH se face cu ajutorul unui sistem de raze infraroșii). Metoda microfotometrică capilară măsoară capacitatea de agregare a eritrocitelor (prima etapă a sedimentării) în prezența aglomerinelor, la 37°C.

Valori de referință:

Barbati:                                                                      Femei:

<50 ani: <15 mm/h                                              <50 ani: <25 mm/h

>50 ani: >20 mm/h                                              >50 ani: <30 mm/h

Semnificație clinică. VSH crescut: un VSH moderat crescut trebuie întotdeauna investigat. VSH normal: infecții virale necomplicate, mononucleoză infecțioasă, alergie acută; un VSH normal nu exclude o boală organica non-inflamatorie, disfuncție de organ/neoplazie. Valori critice – creșteri extreme ale VSH apar în limfoame, carcinoame maligne de colon/san, mielom multiplu și artrita reumatoidă.

3.2. Rolul asistentului medical în efectuarea endoscopiei

Definiție. Endoscopia rinosinusală reprezintă o metodă de diagnostic și tratament care s-a dezvoltat foarte mult ăn ultimele 2 decenii. În țara noastră această metodă a pătruns la începutul anilor 90, când o serie de specialiști români au avut ocazia să efectueze cursuri de pregatire în străinătate, ulterior fiind achiziționată aparatura necesară. Endoscopia sinusală a permis observarea faptului că unele zone de mucoasă își transportă mucusul mai rapid decât zonele învecinate și că acesta ajunge la ostium înaintea altor secreții (Messerklinger). În cazul rinitelor cronice hipertrofice și atrofice, endoscopia nazosinusală a evidențiat starea mucoasei, culoarea, grosimea ei, variații de calibru ale foselor nazale. De asemenea, endoscopia a permis vizualizarea stării rinofaringelui, orificiului faringian al trompei lui Eustachio. Controlul endoscopic ne-a permis rezecția mucoasei cozilor de cornete în cazul rinitelor cronice hipertrofice care au determinat o insuficiență respiratorie nazală.

Materialele necesare sunt, după cum urmează: fibroscop este un tub subțire cu diametru de 3mm, flexibil din fibre de sticlă cu sistem optic și de iluminare ce permite medicului să observe printr-un ocular fosele cavității nazale și sinuzale; spray cu anestezic, mese de tifon sterile, comprese, medicamente sub formă de soluție pentru decongestionarea mucoasei.

Pregătirea psihică, fizică și tehnică. Bolnavul trebuie să înțeleagă despre ce fel de procedură este vorba și să i se dea șansa să o accepte sau să o refuze în deplină cunoștință de cauză. Endoscopistul poate consulta el însuși pacientul pentru a se asigura de indicație, de absența contraindicațiilor sau poate efectua endoscopia la indicația serviciului care l-a recomandat.

Consimțământul informat este obligatoriu pentru practica medicală prudentă iar acesta trebuie obținut în scris. Dacă pacientul nu este capabil să consimtă (probleme psihice sau stare generală influentă), medicul poate lua decizia în interesul pacientului. În cazul minorilor, părinții sunt delegați pentru consimțământ. Consimțământul trebuie dat de pacient în mod liber, doctorul având obligația de a informa în mod realist asupra următoarelor aspecte: motivul pentru care este necesară intervenția, avantajele, dezavantajele, riscurile și limitele, complicațiile posibile, alternativele la neefectuare, modalitatea de realizare, gradul de discomfort, posibilitățile de sedare.

Evaluarea pacientului este recomandabil să se facă și înainte de procedură, pentru a se identifica dacă există riscuri deosebite (vârstă înaintată, boli cardio-vasculare, cerebrale, insuficiență hepatică, anemie, șoc, obezitate morbidă) și este nevoie de precauții suplimentare în ceea ce privește sedarea și supravegherea.

Pregătirea pacientului constă în post de 4-6 ore înainte de procedură, se preferă efectuarea dimineața, după o noapte de post. În cazuri speciale (stenoză pilorică, acalazie, stenoză esofagiană) se recomandă perioade mai lungi de post și aspirație cu un tub cu calibrul mare. În cazul examinării în urgență a unor bolnavi cu hemoragie digestivă superioară, se indică aspirația și lavajul gastric. Bolnavul trebuie să se dezbrace parțial, să-și scoată ochelarii și să se îmbrace într-un echipament de spital ușor de scos la nevoie.

Anestezia cu spray sau gargară cu xilină este suficientă în cazul endoscopiei diagnostice. Ea nu trebuie folosită în cazul anesteziei generale, putând favoriza complicații pulmonare. Singurele efecte adverse sunt câteva cazuri de methemoglobinemie induse de xilină.

Endoscopistul are obligația de a se feri de posibilele accidente ce pot apare în timpul procedurii prin purtarea unui echipament de protecție: mască, halat, ochelari, mănuși. Înainte de fiecare procedură, medicul trebuie să se asigure că poate avea încredere în: endoscopul folosit, asistența de endoscopie, existența tuturor accesoriilor necesare pentru o bună funcționare, medicația în caz de urgență (complicații). Toate asistentele din serviciul de endoscopie trebuie să ajute endoscopistul la efectuarea procedurii, să fie capabile să asiste un stop cardio-respirator și să administreze rapid medicația cerută de medic.

Înaintea fiecărei proceduri, trebuie să se efectuieze următoarele verificări: testează imaginea, uitându-se prin ocular sau la ecran, îndreptând vârful endoscopului spre o imagine luminoasă; spală sau șterge lentilele; efectuiază testul de alb pentru videoendoscop; testează dacă angularea vârfului este suficientă, rotind la maxim rotițele; verifică sistemul de frânare, având grijă să nu-l lase tras; verifică sistemul de insuflație și aspirație introducând vârful endoscopului într-un vas cu apă și apăsând parțial butonul aer-apă, apoi butonul de aspirație; scoate endoscopul din apă și verifică funcționarea sistemului de spălare cu apă prin apăsarea completă a butonului aer-apă; verifică valvele și le schimbă periodic; lubrifiază canalul de biopsie cu silicon, prin introducerea pensei de biopsie până când ea apare la capătul distal al endoscopului, aplicarea a câteva picături de silicon și retragerea pensei.

Îngrijirea ulterioară. Pacientul trebuie urmărit clinic, și cel puțin la cei sedați, un minim de parametri vor fi supraveghiați obligatoriu – TA, frecvența cardiacă, frecvența mișcărilor respiratorii – atât înainte de procedură cât și după. Asistenta trebuie bine antrenată în urmărirea funcțiilor vitale ale pacientului în timpul endoscopiei. În cazul bolnavilor care au primit sedare sau anestezie generală, după examinare aceștia vor sta sub supraveghere medicală 30 minute. După o oră se poate permite externarea în compania unui însoțitor cu indicații clare să nu conducă în ziua respectică. Pentru a externa bolnavul, trebuie să se țină seama ca: semnele vitale să fie stabile, să prezinte abilitate de a merge, toleranță la lichide, greață minimă, lipsa durerii. Pacientul trebuie să știe la externare care este diagnosticul și evoluția lui ulterioară (tratament, urmărire). Rezultatele endoscopiei vor fi înscrise pe hârtie pentru arhivare dar și computerizat, pentru a putea fi consultate ori de câte ori este nevoie.

În continuare, prezint notarea procedurii. Medicul orelist efectuează tehnica ajutat de asistentă: se practică la adulți cu anestezie locală, iar la copii cu anestezie generală; asistenta va pregăti spray cu anestezina pentru pulverizat în cavitatea nazală în vederea anesteziei locale; medicul va introduce mese de tifon în cavitatea nazală pentru decongestionarea mucoasei, pacientul va fi așezat în decubit lateral câteva minute; apoi medicul lubrefiază endoscopul și îl introduce în cavitatea nazală. Examinarea durează câteva minute. Medicul va examina pe rând fiecare fosă nazală. Endoscopia nazală se folosește în scop diagnostic pentru examinarea leziunilor, dar și cu scopul de tratament local(mici intervenții chirurgicale). Este efectuată de medic ajutat de asistenta care pregătește materialele și bolnavul, servește medicul. În clinica ORL se practică endoscopia cavității nazale, a laringelui, esofagului cu scop atât explorator cât și terapeutic.

În efectuarea exudatului nazal, asistentul medical proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mâna stângă a acestuia fiind așezată pe capul bolnavului pentru a-l fixa, în mâna dreaptă ținând speculul nazal ale cărui valve le introduce în vestibul după care deschide valvele prin apropierea ușoară a mânerelor. După direcția luminii și a privirii deosebim 2 incidențe: incidența orizontală, când speculul trebuie să ridice puțin vârful piramidei, cu care ocazie se vede partea inferioară a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior, intrarea în meatul inferior, planșeul fosei și porțiunea inferioară a septului; incidența oblică, care se obține prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu, parțial meatul mijlociu și porțiunea corespunzătoare a septului nazal. Uneori rinoscopia anterioară este dificilă din cauza secrețiilor: asistentul medical cere bolnavului să-și sufle nasul sau va aspira secrețiile (la copil). Alteori tumefierea mucoasei este atât de importantă încât nu putem vedea decât partea anterioară a fosei; se vor aplica meșe de vată sau stilete cu vată îmbibată în vasoconstrictoare și după câteva minute fosele devin vizibile. Asistentul medical prelevează secreție nazală sau lichid de spălătură sinusală și trimite la laborator pentru examen bacteriologic și antibiograma.

Examene radiologice ORL. Radiografia piramidei nazale reprezintă examenul radiologic al piramidei nazale cu ajutorul razelor Roentgen Se execută radiografia craniană din două incidente: față și profil. Pregătirea psihică: se informează, se ia consimțământul. Pregătirea fizică poziția pacientului pentru radiografie din față – decubit ventral cu nasul și regiunea mentoniera la placa fotografică; altă poziție – fruntea și nasul lipite de placa fotografică; pentru profil – poziția șezândă sau decubit lateral culcat pe masă radiologiei. Radiografia de bază de craniu pentru evidențierea sinusurilor se face cu pacientul în poziție ventrala pe masa de radiologie cu gura deschisă cu bărbia sprijinită pe masă. Radiografia sinusurilor anterioare ale feței (SAF = sinusuri anterioare față) se efectuează cu pacientul în poziție șezând; radiografiile sunt efectuate de asistenții medicali de radiologie; asistenții medicali de salon pregătesc bolnavul, îl însoțesc la radiologie și asigură poziția necesară examinării. Tomodensitometria reprezintă examinarea radiologică utilizată ca metodă de investigație când apar complicații în sinuzitele cronice, sinuzite etmoidale. Se înregistrează pe un film radiologic imagini ale craniului pe secțiune. CT craniană este utilă în diagnosticul tumorilor benigne sau maligne. Examinarea radiologică în 3 planuri sagital, transversal, longitudinal pe secțiuni a craniului. Prin control ORL (rinoscopie anterioară), imagistic (radiografie, computer tomograf), endoscopic: se poate vedea mărirea în volum a cornetelor nazale, cu ocuparea aproape în totalitate a spațiului respirator nazal.

Figura nr. 8. Imaginea endoscopică în interiorul nasului – în partea dreaptă se poate vizualiza cornetul nazal inferior la dimensiunea normală, în partea stângă este septul nazal

Examene ecografice. Ecografia nazală este o metodă rapidă, nedureroasă, neinvazivă, care pune diagnosticul în afecțiunile mucoasei nazale și endosinusale; se efectuează atât la copii cât și la adulți; efectuată de medic cu ajutorul ultrasunetelor prin intermediul unei sonde emițătoare și captatoare de ecouri în serviciu de ecografie. Rolul asistenților medicali este de a pregăti bolnavul fizic și psihic, asigurarea poziției și ajutarea bolnavului după examinare.

CAPITOLUL AL IV-LEA

ÎNGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVULUI CU RINITA CRONICĂ

Filozofia modernă a procesului de nursing se bazează pe îngrijirea individuală a pacienților, pe baza unui plan sistematic pentru a asigura îngrijirea specifică menită să raspundă cerințelor fiecărui pacient. Înainte de a implementa orice strategie de nursing este necesar să stabilim ce anume este bine, bun pentru acea persoană și în ce mod se poate răspunde optim nevoilor sale. Modelul medical de îngrijire caută informații despre semne, simptome și rezultate ale investigațiilor referitoare la boală, încercând o diagnosticare, instituind apoi un tratament corespunzator stării respective. Acest model este o abordare din perspectiva bolii. Modelul nursing ține seama de condițiile medicale, dar se concentrează asupra funcționarii în ansamblu a individului. Rolul nursei este de a ajuta pacienții să se vindece și să-și recapete nivelul maxim de independență.

Sunt mai multe modele teoretice de îngrijire de nursing. Unul din cele mai aplicate se bazează pe 12 activități curente (A.C.), care trebuie luate în considerație în încercarea de a identifica nevoile pacientului și de a planifica un program de îngrijire prin nursing.

Schimbarea lenjeriei de pat. Material necesar: lenjerie curată; sac pentru colectarea lenjeriei murdare; mănuși de cauciuc (pentru lenjeria pătată cu dejecții). Efectuarea procedurii: se strânge lenjeria murdară în sacul de colectare; se spală mâinile, se pun mănuși; se întinde cearceaful de pat foarte bine pentru a nu rămâne cute și se fixează la colțurile saltelei în formă de plic;dacă cearceaful nu are dimensiuni corespunzătoare fixarea se face la partea dinspre picioarele pacientului; se schimbă fața de pernă și cearceaful plic. Încheierea procedurii: se îndepartează lenjeria murdară, se depozitează în saci speciali; se îndepartează mănușile de cauciuc; se spală mâinile.

Îngrijirea mucoasei nazale. Materiale necesare: tampoane sterile; ser fiziologic; vaselină; apă oxigenată diluată; tăviță renală; mănuși de cauciuc. Pregătirea pacientului: se informează pacientul; se explică modul de derulare a procedurii; este așezat în decubit sau pe scaun, cu capul deflectat și ușor întors într-o parte. Efectuarea procedurii: se curăță fosele nazale cu tampoane umezite cu ser fiziologic, se îndepărtează crustele; pentru fiecare nară se folosește de fiecare dată alt tampon; crustele se pot îndepărta prin lubrefiere cu vaselină; dacă sonda este montată se procedează astfel: se dezlipește plasturele de pe nas și față; se retrage sonda 5-6 cm și se curăță urmele de bandă adezivă; se schimbă poziția sondei și se fixează din nou; când sonda se schimbă, se repune după o pauza de 6-8 ore.

Alimentarea pacientului: se culeg date despre regim, orarul meselor, repartizarea pe mese, posibilitățile de mobilizare, capacitatea pacientului de a-și folosi membrele superioare; se obțin informații despre restricții legate de efectuarea unor examene, administrarea unor medicamente în funcție de orarul meselor; se obțin informații despre preferințele alimentare ale pacientului. Masa poate fi servită la sala de mese, în salon la masă, în salon la pat în poziție șezând, sau în decubit lateral. Dacă este cazul, se protejează lenjeria cu un prosop. Alimentele sunt servite în condiții igienice pe o tavă, masă portabilă, acoperite.

Măsurarea și notarea temperaturii corporale. Măsurarea temperaturii corporale se efectuează, la ora actuală, cu termometrul electronic. Aparatul permite măsurarea temperaturii cutanate (în axilă), rectale și timpanice. Această măsurare a temperaturii este rapidă și fiabilă. Indicații: supravegherea sistematică în cursul spitalizării; supravegherea unui sindrom infecțios sau inflamator. Pregătirea materialelor: se vor pregăti pe o tavă medicală: termometru electronic cutanat sau timpanic cu sondă disponibilă; comprese curate și soluție dezinfectantă; lubrifiant pentru termometrul rectal. Se vor folosi racorduri de unică folosință pentru termometrele timpanice.

Măsurarea și notarea pulsului. Pregătirea materialelor. Se pregătesc pe o tavă medicală: ceas de mână cu secundar sau cronometru; culoare roșie (creion, pix sau cariocă); carnet de adnotări personale. Efectuarea procedurilor: se spală mâinile; se reperează artera radială la extremitatea distală a antebrațului, pe fața anterioară (internă), în șanțul radial aflat în prelungirea policelui; se plasează degetele index, mediu și inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate; se exercită o presiune ușoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât să se perceapă sub degete pulsațiile sângelui; se fixează un punct de reper pe cadranul ceasului de mână; se numără timp de 1 minut pulsațiile percepute sub degete, sau 30 secunde și înmulțite cu doi numărul pentru a obține rata pulsului pe minut; se apreciază ritmul, amplitudinea și elasticitatea peretelui arterial în timp ce se măspară frecvența; se înregistrează frecvența pulsului în carnetul personal notând: numele pacientului, salonul, data înregistrării, rata; se spală mâinile. Reprezentarea grafică a pulsului în foaia de temperatură: se socotesc pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură câte 4 pulsații; se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roșie, așezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru D (dimineața) sau S (seara), pentru valorile care cresc din 4 în 4 (ex. 64, 68, 76, 80); se notează grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roșie așezat în mijlocul pătratului din rubrica corespunzătoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 în 2 (ex.: 62, 66, 70); se unește primul punct, printr-o linie cu săgeată, cu rubrica pulsului aflată în partea dreaptă a sistemului de coordonate din foaia de temperatură; se obține curba pulsului prin unirea punctelor care indică valorile ratei cardiace măsurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere și îngrijire.

Măsurarea și notarea presiunii sângelui (tensiunea arterială – T.A.). Pregătirea materialelor: se pregătesc pe o tavă medicală: stetoscop biauricular; tensiometru cu manșetă adaptată vârstei; comprese cu alcool medicinal; culoare albastră (pix, creion); foaie de temperatură; carnet de adnotări personale. Efectuarea procedurii: se utilizează comprese cu alcool pentru a șterge olivele și părțile metalice ale stetoscopului dacă este necesar; se selectează un tensiometru cu manșetă potrivită vârstei și stării constituționale a pacientului; se amână măsurarea T.A. dacă pacientul este tulburat emoțional, are dureri, dacă a făcut exerciții de mișcare sau dacă măsurarea presiunii arteriale nu este o urgență; se alege brațul potrivit pentru aplicarea manșetei (fără perfuzie intravenoasă, intervenție chirurgicală la nivelul sânului sau axilei, fără arsuri, șunt arterio-venos sau răni ale mâinii); se permite pacientului să adopte poziția culcat sau așezat cu brațul susținut la nivelul inimii și palma îndreptată în sus; se descoperă brațul pacientului fie prin ridicarea mânecii fie prin dezbrăcare dacă mâneca este prea strâmtă, pentru a nu crește presiunea deasupra locului de aplicare a manșetei; se verifică daca manșeta conține aer; se scoate aerul din manșetă, la nevoie, deschizând ventilul de siguranță și comprimând manșeta în palme sau pe suprafață dură; se închide ventilul de siguranță înainte de a umfla manșeta; se aplică manșeta, circular, în jurul brațului, bine întinsă, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului și se fixează; se palpează artera brahială sau radială exercitând o presiune ușoară cu degetele; se așează membrana stetoscopului deasupra arterei reperate și se introduc olivele in urechi; se umflă manșeta tensiometrului pompând aer cu para de cauciuc în timp ce se privește acul manometrului; se continuă pomparea de aer până când presiunea se ridică cu 30 cm deasupra punctului în care pulsul a dispărut (nu se mai aud bătăi în urechi); se decomprimă manșeta, deschizând ușor ventilul de siguranță pentru restabilirea circulației sângelui prin artere; se înregistrează mental cifra indicată de acul manometrului în oscilație în momentul în care, în urechi, se aude prima bătaie clară (lup-dup); această cifră reprezintă presiunea (tensiunea) sistolică sau maximă; se înregistrează numărul care corespunde bătăii de final în timp ce se continuă decomprimarea manșetei; acesta reprezintă T.A. diastolică sau minimă; se îndepărtează manșeta, se curăță și se dezinfectează olivele stetoscopului; se înregistrează valorile măsurate în carnetul personal, notând: numele pacientului, data înregistrării, valorile obținute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg). Reprezentarea grafică a T.A.: se socotesc pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură, 10 mmHg sau 1 cm Hg; se reprezintă grafic valorile înregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastră, așezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezintă T.S. (tensiunea sistolică) iar latura de jos a dreptunghiului reprezintă T.D. (tensiunea diastolică).

Măsurarea și notarea respirației. Pregătirea materialelor: se pregătesc pe o tavă medicală: ceas cu secundar, de mână, sau cronometru; culoare albastră (creion, pix); foaie de temperatură; carnet de adnotări personale. Efectuarea procedurii: se observă mișcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare inspirație sau expirație; se mențin, în continuare, degetele pe locul de măsurare a pulsului în timp ce se observă toracele pacientului; se numără mișcările de ridicare a toracelui (inspirațiile) timp de minimum 30 de secunde și se înmulțește cu 2 numărul obținut pentru a afla rata pe minut; se numără timp de 1 minut inspirațiile dacă respirația este neregulată; se înregistrează rata respiratorie în carnetul personal notând: numele pacientului, data înregistrării, rata respiratorie; se spală mâinile dacă s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata măsurării.

Recoltarea sângelui pentru examene de laborator: se oferă pacientului instrucțiuni simple, precise, adaptate nivelului de înțelegere, evitând termeni medicali; se explică necesitatea examenului se obține consimțământul; se informează pacientul cu privire la orarul recoltărilor în raport cu celelalte activități din secție (servirea mesei, administrarea medicamentelor, efectuarea altor investigații); se instruiește pacientul cu privire la restricțiile alimentare, perioada de post (ore), eventuala întrerupere a unor medicamente la recomandarea medicului. Majoritatea testelor se recoltează în condiții bazale (pe nemâncate, dimineața devreme, după trezire și la minim 8 ore de la ultima masă în condiții de repaus fizic și psihic); se identifică eventuale alergii la substanțe dezinfectante, latex; se combate anxietatea; se oferă informații cu privire la timpul necesar până la obținerea rezultatelor.

Administrarea medicamentelor pe cale orală: se identifică pacientul; se verifică încă o data prescripția medicală la patul pacientului,in momentul administrării; se realizează o fricțiune hidroalcoolică a mâinilor sau se face un lavaj simplu înainte de fiecare distribuire; se păstrează medicamentele în blisterele sau formele de condiționare proprii, până când sunt luate; se decupează blisterul cu foarfeca dacă medicamentul nu este condiționat într-o alveolă individuală; se pun medicamentele pentru ora prescrisă intr-un păhărel cu întrebuințare unică, înainte de a le da pacientului; se explică pacientului modalitățile de luare a medicamentelor: pe nemâncate, în timpul mesei sau după masă; cu un pahar cu apă, pentru capsule, tablete, comprimate; dizolvat în apă, pentru comprimatele care se dizolvă sau pentru pulberi; fără diluție, pentru siropuri,suspensii sau pentru comprimatele care se administrează sublingual; se aplică demersul educativ de autonomizare a pacientului și de creștere a complianței la tratament.

Supraveghere și evaluare. Supravegherea administrării medicamentelor per os trebuie să garanteze evaluarea prin: o administrare corectă:doza/orar, mod de administrare conform recomandării medicale; măsurarea funcțiilor vitale înainte,in timpul și/sau după administrare în funcție de medicament pentru a identifica efectele benefice si cele indezirabile; consemnarea semnelor de necomplianță la tratament; aprecierea nivelului de conștiență al pacientului pe durata tratamentului; includerea acestor elemente în cele două dimensiune ale administrării tratamentului oral calitatea și securitatea.

Administrarea medicamentelor pe cale nazală prin instilație. Se verifică prescripția medicală; se identifică pacientul; se explică procedura pacientului; se instruiește pacientul să evite mișcările în timpul procedurii pentru a facilita instilarea; se spală mâinile cu apă și săpun; se asigură lumina adecvată; se plasează pacientul în una din pozițiile de mai jos, în funcție de zona afectată: trompa lui Eustachio – decubit dorsal cu capul înclinat ușor spre zona afectată; sinusurile etmoidal și sfenoidal – decubit dorsal cu umerii sprijiniți pe pernă și capul în hiperextensie; sinusurile frontal și maxilar – decubit dorsal cu umerii sprijiniți pe pernă, capul deflectat și întors spre partea afectată; se oferă pacientului șervețele de unică folosință; se inspectează narina și se introduce vârful picurătorului (sau vârful pipetei în care s-a aspirat soluția) exact în narină; se instilează cantitatea necesară numărând picăturile; se instruiește pacientul să rămână în poziția respectivă timp de 5 minute pentru a preveni scurgerea soluției în afară; se absoarbe excesul de medicament și se educă pacientul să evite suflarea nasului; se pun medicamentele la locul de păstrare; se observă starea pacientului și se informează în cât timp se instalează efectul; se învață pacientul/familia cum să procedeze dacă va trebui să continue tratamentul la domiciliu; se spală mâinile; se notează procedura în fișa de proceduri a pacientului.

CAPITOLUL AL V-LEA

ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

În ultimii ani se constată o creștere a prevalenței bolilor alergice, în special a alergiilor respiratorii. Sub această denumire sunt incluse 2 entități clinice: rinita cronică și astmul bronșic, care reprezintă la ora actuală cele mai frecvente manifestări clinice ale statusului atopic.

În lucrarea de față ne-am propus 3 obiective: urmărirea clinică a pacienților cu rinită cronică, a markerilor de inflamație, precum și urmărirea eficienței tratamentului cu antihistaminice H1 asupra inflamației alergice la acești pacienți.

Evaluarea clinică a pacienților cu rinită cronică a inclus o anamneză amănunțită în vederea stabilirii gradului de severitate a bolii, asocierea rinitei cronice cu alte forme de manifestare a atopiei, prezența antecedentelor familiale de alergie respiratorie, precum și prezența altor antecedente alergice.

Evaluarea statusului atopic a constat în demonstrarea prezenței sensibilizării cutanate la alergenii inhalatori. S-a considerat utilă o evaluare a tipului de sensibilizare cutanată prezentă în zona noastră geografică și posibilele asocieri ale sensibilizărilor alergice.

Întrucât rinita cronică este o boală inflamatorie cronică care implică numeroase celule și mediatori s-a considerat utilă evaluarea acestor parametrii specifici inflamației alergice la pacienții care prezintă rinită cronică persistentă.

În continuare s-a evaluat eficiența tratamentului cu antihistaminice H1 la pacienții cu rinită persistentă. Pe lângă evaluarea clinică s-a luat în considerare și evaluarea unor parametrii biochimici specifici pentru inflamația alergică. Întrucât în momentul de față există peste 40 de compuși cu efect antihistaminic, în lucrarea de față s-au utilizat comparativ 2 medicamente: Levocetirizina și Desloratadina, medicamente de generație nouă care prezintă și alte efecte adiționale celui antihistaminic.

Studiul de față are un dublu caracter. În primul rând este un studiu prospectiv privind selectarea pacienților, investigarea și urmărirea lor sub tratament și în același timp este un studiu retrospectiv prin analiza datelor referitoare la rinita cronică.

Au fost incluși în studiu 58 pacienți cu rinită cronică, cu sensibilizare la acarienii din praful de casă, diagnosticați în cabinetul ambulator de alergologie. Diagnosticul de rinită cronică s-a realizat pe baza anamnezei și a testelor cutanate alergologice, conform ghidurilor internaționale.

Ȋn figura nr. 9 este reprezentată grafic prezența sau absența antecedentelor heredocolaterale (AHC) de alergie respiratorie la pacienții cu rinită cronică (RA). Astfel, din lotul de 58 de pacienți incluși în studiu 35 dintre aceștia (60,3%) nu au prezentat antecedente familiale de alergie respiratorie, 17 dintre pacienți (29,3%) au prezentat AHC de alergie respiratorie la rude de gradul 1, iar 6 dintre pacienți (10,3%) au prezentat antecedente familiale de alergie respiratorie la rude de grad 2-3.

Figura nr. 9. AHC de alergie respiratorie la pacienții cu RC

Ȋn figura nr. 10 se observă proporția de pacienți care au dezvoltat sau nu au dezvoltat astm bronșic în evoluție. 21 dintre pacienți (36,2%) au dezvoltat astm bronșic, iar 37 dintre pacienți (63,8%) nu au dezvoltat astm bronșic.

Figura nr. 10. Dezvoltarea astmului bronșic la pacienții cu rinnită alergică

Distribuția pacienților pe medii de proveniență indică faptul că majoritatea acestora (82,8%) sunt din mediul urban, doar (17,2%) provin din mediul rural așa cum se observă în figura nr. 11.

Figura nr. 11. Distribuția pacienților pe medii de proveniență

Distribuția pe sexe este reprezentată în figura nr. 12. Din lotul de 58 de pacienți cu rinită cronică 30 (51,7%) au fost de sex masculin, iar 28 dintre pacienți (48,3%) au fost de sex feminin.

Din lotul total de 58 de pacienți 33 dintre aceștia (56,9%) au fost tratați cu desloratadină, iar 25 (43,1%) au fost tratați cu levocetirizină, așa cum se observă în figura nr. 13.

Tabelul de mai jos evidențiază durata simptomelor de rinită cronică, aceasta având o medie de 3,62±4,59 ani, și vârsta pacienților incluși în studiu cu o vârstă medie de 30,12±10.07 ani.

Figura nr. 12. Distribuția pacienților pe sexe

Figura nr. 13. Distribuția pacienților în funcție de tratament

Durata simptomelor și vărsta pacienților

Ȋn figura nr. 14 este reprezentat scorul total al simptomelor (STS) inițial în funcție de tratamentul administrat pacienților. Pacienții tratați cu desloratadină au avut un STS inițial de 8,54±3,09 iar pacienții tratați cu levocetirizină au prezentat un scor total al simptomelor inițial de 8,76±3,98.

Figura nr. 14. STS inițial în funcție de tratament

Scorul total al simptomelor final în funcție de tratament este prezentat în figura nr. 15 atât la pacienții tratați cu desloratadină cât și la cei tratați cu levocetirizină. Pacienții tratați cu desloratadină au avut un STS final de 2,18±2,32 iar pacienții tratați cu levocetirizină au prezentat un scor total al simptomelor final de 2,20±2,41.

Figura nr. 15. STS final în funcție de tratament

Ȋn figura nr. 16 se evidențiază evoluția descendentă a STS de la debutul tratamentului până la valorile STS final. Trendul marcat descendent al valorilor STS se observă atât în cazul pacienților tratați cu desloratadină cât și în cazul celor tatați cu levocetirizină.

Figura nr. 17. Evoluția STS în funcție de tratament

Evoluția scorului total al simptomelor la întregul lot de pacienți a înregistrat o scădere marcată și semnificativă statitstic (p<0,0001) de la valoarea inițială de 8,63±3,47 la o valoare finală de 2,18±2,34 așa cum se poate observa în figura nr. 18.

Figura nr. 18. Evoluția scorului total al simptomelor

Ȋn figura nr. 19 este reprezentată asocierea dintre durata simptomelor de rinită cronică și prezența sau absența astmului bronșic. Se observă faptul că la o durată medie de 2,83±3,72 ani a simptomelor pacienții nu prezintă astm bronșic, iar la o durata medie a simptomelor de 5±5,65 ani pacienții prezintă astm bronșic.

Figura nr. 19. Asocierea dintre durata simptomelor de RA și prezența astmului bronșic

Ȋn funcție de severitatea rinitei cronice cei 58 de pacienții pot fi grupați în două subloturi. 17 (29,3%) pacienți din lotul de 58 prezintă o formă ușoară de rinită cronică, dintre aceștia 9 (52,9%) au fost tratați cu desloratadină iar 8 (47,1%) au fost tratați cu levocetirizină. Al doilea sublot este format din 41 (70,7%) de pacienți din lotul de 58, aceștia prezentând rinită cronică moderat-severă, dintre aceștia 24 de pacienți (58,5%) au urmat tratament cu desloratadină iar 17 (41,5) au fost tratați cu levocetirizină.

Figura nr. 20. Severitatea rinitei cronice

Tipul de sensibilizare reprezintă un alt criteriu în funcție de care se poate împărți lotul de 58 de pacienți în două subgrupuri. Astfel, 12 (20,7%) dintre cei 58 de pacienți sunt monosensibilizați iar ceilalți 46 (79,3%) sunt polisensibilizați. Dintre cei 12 pacienți monosensibilizați 7 (58,3%) au fost tratați cu desloratadină iar 5 (41,7%) au fost tratați cu levocetirizină. Din grupul celor 46 de pacienți polisensibilizați 26 (56,5%) au primit desloratadină iar ceilalți 20 (43,5%) au primit levocetirizină.

Figura nr. 21. Tipul de sensibilizare

Evoluția IgE totale în funcție de tratamentul cu desloratadină sau levocetirizină este reprezentată în figura nr. 22. La pacienții tratați cu desloratadină se observă o scădere a nivelului IgE totale de la 238,34 valoarea inițială la 177,09 valoarea de la finalul tratamentui. Ȋn cazul pacienților tratați cu levocetirizină IgE totale scad de la valoarea inițială de 219,01 la o valoare fianal de 204,13.

Ȋn figura nr. 23 este redată evoluția IgE totale sub tratament. Panta descendentă a valorilor IgE totale este semnificativa statistic (p=0,009) și pornește de la valoarea inițială de 230,12 ajungând în final la valoarea de 188,74.

Figura nr. 22. Evoluția IgE totale în funcție de tratament

Figura nr. 23. Evoluția IgE totale sub tratament

Evoluția citokinelor IL-1, IL-6 și TNF-α este redată grafic în figura nr. 24. Scăderea nivelului IL-1 de la valoarea inițială de 0,14 la valoarea finală de 0,006 este semnificativă statistic (p=0,003), de asemnea, semnificative statistic sunt și evoluțiile celorlalte două cytokine, IL-6 care inițial avea valoarea de 1,45 iar la finalul tratamentului 1,24 (p=0,007) și TNF-α cu o valoare inițială de 1,92 și o valoare finală de 1,7 (p=0,002).

Ȋn figura nr. 25 este reprezentată evoluția citokinelor în funcție de tratament. Sub tratamentul cu desloratadină valoare finală a IL-1 este de 0,008 iar sub tratamentul cu levocetirizină este de 0,004. Valoarea finală a IL-6 este 1,42 sub tratamentul cu desloratadină și 1 sub tratamentul cu levocetirizină. Ȋn cazul TNF-α valoarea finală sub tratamentul cu desloratadină este 1,53 și sub tratamentul cu levocetirizină 1,93. Nu se observă semnificație statistică în nici unul dintre cele trei moduri de evoluție a citokinelor în funcție de tratament.

Figura nr. 24. Evoluția citokinelor sub tratament

Figura nr. 25. Evoluția citokinelor în funcție de tratament

Evoluția citokinelor în funcție de tipul de sensibilizare este reprezentată în figura nr. 26. Se observă un nivel final al citokinelor mai crescut la pacienții polisensibilizați decât la cei monosensibilazați fără ca această diferență să prezinte semnificație statistică.

Figura nr. 26. Evoluția citokinelor în funcție de tipul de sensibilizare

În figura nr. 27 este exemplificată relația dinter valorile IL-1 inițial și IL-6 inițial. Se poate observa că dreapta de regresie are tendință crescătoare, de proporționalitate directă, rezultând o corelație statistic semnificativă (p=0,017), astfel încât, cu cât crește valoarea IL-1, cu atât crește valoare IL-6. Gradul asocierii liniare între cei doi parametric este acceptabil, cu un scor Pearson = 0,312.

În figura nr. 28 este exemplificată relația dinter valorile IL-6 inițial și TNF inițial. Se poate observa că dreapta de regresie are tendință crescătoare, de proporționalitate directă, rezultând o corelație statistic semnificativă (p=0,05), astfel încât, cu cât crește valoarea IL-6, cu atât crește valoare TNF. Gradul asocierii liniare între cei doi parametric este acceptabil, cu un scor Pearson = 0,250.

Figura nr. 27. Corelație între IL-1 inițial și IL-6 inițial

Figura nr. 28. Corelație între IL-1 și IL-6

Figura nr. 98. Corelație între IL-6 și TNF

În figura nr. 29 este exemplificată relația dintre valorile IgE final și IL-6 final. Se poate observa că dreapta de regresie are tendință crescătoare, de proporționalitate directă, rezultând o corelație statistic semnificativă (p=0,05), astfel încât, cu cât crește valoarea IgE, cu atât crește valoare IL-6. Gradul asocierii liniare între cei doi parametri este acceptabil, cu un scor Pearson = 0,259.

Figura nr. 29. Corelație între Ig E final și IL-6 final

În figura nr. 30 este exemplificată relația dintre valorile IL-1 final și IL-6 final. Se poate observa că dreapta de regresie are tendință crescătoare, de proporționalitate directă, rezultând o corelație statistic semnificativă (p=0,005), astfel încât, cu cât crește valoarea IL-1, cu atât crește valoare IL-6. Gradul asocierii liniare între cei doi parametric este acceptabil, cu un scor Pearson = 0,364.

În figura nr. 31 este exemplificată relația dintre valorile IL-1 final și TNF final. Se poate observa că dreapta de regresie are tendință crescătoare, de proporționalitate directă, astfel încât, cu cât crește valoarea IL-1, cu atât crește valoare TNF. Corelația între ace-ti doi parametric nu are semnificație statistică (p=0,231). Gradul asocierii liniare între aceștia este slab, cu un scor Pearson = 0,161.

Figura nr. 30. Corelație între IL-1 final și IL-6 final

Figura nr. 31. Corelație între IL-1 final și TNF final

În figura nr. 32 este exemplificată relația dintre valorile IL-6 final și TNF final. Se poate observa că dreapta de regresie are tendință crescătoare, de proporționalitate directă, astfel încât, cu cât crește valoarea IL-6, cu atât crește valoare TNF. Corelația între ace-ti doi parametric nu are semnificație statistică (p=0,06). Gradul asocierii liniare între aceștia este slab, cu un scor Pearson = 0,241.

Figura nr. 32. Corelație între IL-6 final și TNF final

În figura nr. 33 este exemplificată relația dintre valorile IgE final și TNF final. Se poate observa că dreapta de regresie are tendință crescătoare, de proporționalitate directă, astfel încât, cu cât crește valoarea IL-1, cu atât crește valoare TNF.

Figura nr. 33. Corelație între IgE final și TNF final

5.1. Cazul 1

Culegerea datelor

Discuții cu pacientul: acesta fiind o fire sociabilă a colaborat foarte bine. Discuții cu aparținătorii.

Am colaborat cu echipa medicală: asistentele medicale, infirmierele și medicii, care mi-au oferit informațiile necesare din foaia de observație.

Informații generale

Nume: B.

Prenume: A.

Vârsta: 24 de ani.

Sex: masculin.

Stare civilă: necăsătorit.

Copii: nu.

Religie: ortodoxă.

Diagnostic medical de internare: rinită cronică.

Motivele internării: trimis de medicul de familie, deoarece prezintă rinită cronică

Anamneza

Antecedente personale

Fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologică normală.

Patologice: pacientul nu-și amintește să fi suferit vreun traumatism la nas în copilărie.

Antecedente heredo-colaterale

Nu are.

Condiții de viață și de muncă

Locuința corespunzătoare.

Situație materială bună.

Comportamente

Nu fumează.

Nu consumă alcool, droguri.

Merge mult pe jos.

Istoricul bolii

Debut prin respirație dificilă pe nas, mai ales în timpul nopții. Evoluție lentă a bolii.

Examen obiectiv

Inspecția: stare de nutriție bună, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente și mucoase normal colorate, calde, țesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, țesut muscular bine reprezentat, sistem osteo-articular integru.

Ascultatia: T.A. 110/60 mm Hg; Palparea: puls 71/min.

Examene de laborator

HEMATOLOGIE

HEMOLEUCOGRAMA

HEMATOLOGIE

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație. Respiratie îngreunată. Dificultatea de a respira se manifecta și prin cornaj în timpul nopții. Zgomote cardiace egale, ritmice, pulsul și tensiunea arterială sunt normale (puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg). Semne și simptome: dificultatea de a respira pe nas și cornaj.

Nevoia de a se hidrata și a se alimenta. Pacientul servește mesele de obicei cu un orar regulat. Masticația și digestia sunt bune, tranzitul intestinal regulat. Îi plac fructele, lactate, supe, friptură, grătar, pizza, consumă aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. Pacientul are o greutate de 78 kg, la o înălțime de 1,80 m.

Nevoia de a elimina. Pacientul prezintă micțiuni și scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postura. Domnul B. A. prezintă un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo- articular integru, mobil. Merge mult pe jos, îi plac plimbările, excursiile.

Nevoia de a se odihni și a dormi. Pacientul doarme 7-8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de cap. Uneori se simte agitat. Problemă de dependență: incapacitatea de a se odihnii. Semne și simptome: oboseală, stare de agitație. Diagnostic de nursing: incapacitatea de a se odihni, manifestată prin oboseală, stare de agitație.

Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca. Pacientul nu prezintă probleme în activitatea de a se îmbrăca și dezbrăca. Hainele sunt lejere, curate și adecvate vârstei.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele. Domnul B. A. are un aspect îngrijit, unghiile sunt tăiate scurt, părul este tuns scurt. Nu prezintă leziuni la nivelul tegumentelor. Tegumentele sunt calde, prezintă o colorație roză.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale. Pacientul prezintă o temperatură normală (36,8 C).

Nevoia de a evita pericolele. Pacientul este orientat temporal și spațial, este o fire sociabilă, nu prezintă tentative de suicid.

Nevoia de a comunica. Domnul B. A. prezintă analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbală este normală, se poate concentra, este o fire comunicativă și optimistă.

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia. Domnul B. A. este de religie ortodoxă și crede în Dumnezeu. Merge la biserică de obicei de sărbători.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării. Din discuțiile avute cu pacientul rezultă că îl caracterizează curiozitatea intelectuală, îi place să învețe lucruri noi, este conștiincios și este preocupat de viitorul său.

Nevoia de a se recrea. Pacientului îi place să se recreeze, asculta muzică, se uită la televizor (în special la emisiuni de divertisment, știri, filme de acțiune), îi plac plimbările, excursiile.

Nevoia de a învăța. Pacientul se interesează despre boala lui, cere informații despre starea lui de sănătate. Problemă de dependență: dificultatea de a înțelege diagnosticul de internare și în ce constă intervenția chirurgicală Cauza: necunoașterea termenilor medicali și procedurii chirurgicale manifestată prin: cererea de informații. Diagnostic de nursing: dificultatea de a înțelege diagnosticul de internare și în ce constă intervenția chirurgicală, datorită necunoașterii termenilor medicali și procedurii chirurgicale, manifestată prin cererea de informații.

Nevoi prioritare alterate:

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Nevoia de a se odihni și a dormi 3. Nevoia de a învăța

Analiza și interpretarea datelor:

Incapacitatea de a se odihni, manifestată prin oboseala, stare de agitație.

Dificultatea de a înțelege diagnosticul de internare și în ce constă intervenția chirurgicală, datorită necunoașterii termenilor medicali și procedurii chirurgicale, manifestată prin cererea de informații.

Perioada 22.02.2015 (preoperatorie)

Perioada 23.02. 2015 – 28.02. 2015 (postoperatorie)

Plan terapeutic

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație. Respirația este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nări. Zgomot cardiace egale, ritmic e, pulsul și tensiunea arterială sunt normale (puls 72/min, T.A. 120/60 mm Hg).

Nevoia de a se hidrata și a se alimenta. Pacientul servește mesele de obicei cu un orar regulat. Masticația și digestia sunt bune, tranzitul intestinal regulat. Îi plac fructele, lactate, supe, friptură, grătar, pizza, consumă aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. Pacientul are o greutate de 78 kg, la o înălțime de 1,80 m.

Nevoia de a elimina. Pacientul prezintă micțiuni și scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postura. Domnul B. A. prezintă un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo- articular integru, mobil. Merge mult pe jos, îi plac plimbările, excursiile.

Nevoia de a se odihni și a dormi. Pacientul doarme 7-8 ore pe noapte. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu mai prezintă cefalee și se poate odihni bine. Pacientul declară ameliorarea durerii postoperatorii.

Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca. Pacientul nu prezintă probleme în activitatea de a se îmbrăca și dezbraca. Hainele sunt lejere, curate și adecvate vârstei.

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele. Domnul B. A. are un aspect îngrijit, unghiile sunt tăiate scurt, părul este tuns scurt. Nu prezintă leziuni la nivelul tegumentelor. Tegumentele sunt calde, prezintă o colorație roză.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale. Pacientul prezintă o temperatură normală (36,2 C).

Nevoia de a evita pericolele. Pacientul este orientat temporal și spațial, este o fire sociabilă, nu prezintă tentative de suicid.

Nevoia de a comunica. Domnul B. A. prezintă analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbală este normală, se poate concentra, este o fire comunicativă și optimistă.

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia. Domnul B. A. este de religie ortodoxă și crede în Dumnezeu. Merge la biserică de obicei de sărbători.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării. Din discuțiile avute cu pacientul rezultă că îl caracterizează curiozitatea intelectuală, îi place să învețe lucruri noi, este conștiincios și este preocupat de viitorul său.

Nevoia de a se recrea. Pacientului îi place să se recreeze, ascultă muzică, se uită la televizor (în special la emisiuni de divertisment, știri, filme de acțiune), îi plac plimbările, excursiile.

Nevoia de a învăța. Pacientul este în formă în legătură cu precauțiile pe care trebuie să le aibă în vedere în perioada următoare.

Externarea Pacientul în vârstă de 22 de ani s-a internat în secția ORL a Spitalului cu diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): rinită cronică.

În timpul spitalizării s-au efectuat analize de laborator și examen clinic ORL. În urma examenului clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu rinită cronică.

S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic și hemostatic.

Pacientul a urmat tratamentul, având o evoluție bună, în urma căruia se externează, cu următoarele recomandări: evitarea traumatismelor la nas; evitarea intemperiilor; control ORL în ambulator.

5.2. Cazul 2

Culegerea datelor:

Nume: F.

Prenume: S.

Vârsta: 50 ani.

Sex: masculin.

Ocupația: pensionar.

Religia: ortodoxă.

Greutatea: 68 kg.

Înălțimea: 1.65 m.

Stare civilă: căsătorit.

Motivele internării: rinită cronică.

Istoricul bolii: Debut insidios la vârsta de 11 ani cu dispnee de efort, senzații de nas înfundat strănut, simptome ce au debutat după băi reci în apă de munte. A fost internat în spitalul de pediatrie dar nu s-a putut pune diagnosticul de rinită cronică. După a fost diagnosticat cu rinită cronică (teste cutanate pozitive: praf, polen, spray), crizele apar la efort fizic mare, stres psihic.

Antecedente personale fiziologice și patologice:

Rujeolă – 6 ani.

Hepatită virală A – 7 ani.

Astm bronșic alergic și apoi infecto-alergic.

Pneumonie bazală stângă.

Antecedente heredo-colaterale. Tata – ciroză hepatică, arteriopatie membre inferioare.

Condiții de viață și muncă. Fost muncitor (rectificator) piese auto, în prezent pensionar. Locuiește împreună cu soția și 2 copii într-un apartament de 3 camere.

Comportament față de mediu. Nu consumă tutun, alcool și cafea.

Examen obiectiv.

Stare generală – alterată.

Stare de nutriție – inapetență.

Stare de conștiență – păstrată.

Facies – simetric.

Tegumente – palide.

Mucoase – normale.

Fanere – normal implantate.

Țesut adipos – bine reprezentat.

Sistem ganglionar – nepalpabil.

Sistem muscular – normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular – aparent integru.

Aparat respirator: excursii costale normale, torace normal conformat, tiraj intercostal, raluri crepitante, tuse productivă perlată, 26 r/min.; polipnee.

Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V inercostal, zgomote cardiace normale, puls – 100 b/min, TA – 140/80 mmHg.

Aparat digestiv: inapetență, cavitate bucală normală, faringe și amigdale normale, ficat, splină, pancreas, căi biliare – nepalpabile, abdomen suplu mobil cu respirația , tranzitul și frecvența scaunelor: constipație.

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: cefalee, motilitate normală, sesibilitate normală, reflexe cutanate prezente, reflexe asteo-tendinoase prezente bilateral, tulburări sfincteriene – absente, nervi cranieni normali clinic.

Explorări:

Analize de laborator

Explorări paraclinice

RX – leziuni ale bronhiilor și ale musculaturii bronșice

ECK – ritm sinusal 100 c/s

Spirogramă

CV = 78%

VEMS = 65.2%

IT = 79%

TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON

TABEL CU MEDICAȚIA PRIMITĂ

PLAN DE ÎNGRIJIRE

5.3. Cazul 3

Culegerea datelor

Nume: C.

Prenume: V.

Vârsta: 56 ani.

Sex: masculin.

Ocupația: salariat – mecanic auto.

Religia: ortodoxă.

Greutatea: 82 kg.

Înălțimea: 1.79 m.

Stare civilă: căsătorit.

Motivele internării: rinită cronică.

Istoricul bolii. Bolnavul diagnosticat cu rinită cronică la 48 ani, după dese acutizări bronșice și pulmonare. Este diagnosticat cu hipertensiune arterială. Urmează tratament cu hipazin și dipiridamol. De două luni acuză: dispnee expiratorie, transpirații reci. Urmează tratament cu Ampicilină, Miofilin, Brofinen. Simptomotologia nu se amelioreză.

Antecedente personale fiziologice

Astm bronșic infecto-alergic.

HTA.

Antecendete heredo-colaterale: soră decedată neoplasm de colon.

Condiții de viață și de muncă. Locuiește intr-o casă de 5 camere cu soția și copilul are condiții decente de locuit. Muncește 10 ore pe zi intr-un service auto.

Comportament față de mediu. Neagă consumul de alcool, tutun și cafea.

Examen obiectiv

Stare generală – alterată.

Stare de nutriție – inapetență.

Stare de conștiență – păstrată.

Facies – față suptă. Ochi infundați în orbite.

Tegumente – palide.

Mucoase – normale.

Fanere – normal implantate.

Țesut adipos – bine reprezentat.

Sistem ganglionar – nepalpabil.

Sistem muscular -normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular – aparent integru.

Aparat respirator: torace normal, excursii costale simetrice, dispnee expiratorie, raluri sibilantem, tuse productivă frecventă, R = 25 r/min.

Aparat cardio-vascular:șoc apexian în spațiul V inercostal, zgomote cardiace normale, TA -150/95 mmHg, P -80 b/min.

Aparat digestiv: inapetență, cavitate bucală normală, faringe – normal, ficat, splină, pancreas și căi biliare – nepalpabile, abdomen suplu mobil cu respirația , tranzitul și frecvența scaunelor – normal.

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, micțiuni fiziologice.

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț: cefalee, motilitate normală, reflexe cutanate – prezente, reflexe osteo-tendinoase -prezente bilateral, tulburări sfincteriene -absent, nervi cranieni normal clinic.

Explorări.

Analize de laborator

Spinogramă

CV -80%

VEMS -66.4%

IT -79%

TABEL CU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON

TABEL CU MEDICAȚIA PRIMITĂ

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CAPITOLUL AL VI-LEA

EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Îngrijirile de sănătate sunt îngrijiri sanitare esențiale, bazate pe metode și tehnologii practice, pertinente din punct de vedere științific și acceptabile din punct de vedere social, făcute sa fie accesibile în mod universal indivizilor și familiilor din comunitate, prin totala lor participare, și la un cost pe care comunitatea și țara poate să își permită să îl mențină în fiecare stadiu al dezvoltării lor, în spiritul încrederii în sine și al autodeterminării.

Formează o parte integrantă a sistemului de sănătate al țării, pentru care reprezintă atât funcția centrală cât și problema principală, dar și a dezvoltării globale sociale și economice a comunității.

Reprezintă primul nivel al contactului dintre indivizi, familie și comunitate cu sistemul de sănătate național, încercând să apropie, cât mai mult posibil, activitatea din domeniul sănătății de mediul de viață și de muncă al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de îngrijire a sănătății

Reflectă și rezultă din condițiile economice și din caracteristicile socio-culturale și politice ale țării și comunităților sale, și se bazează pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare socială, biomedicală și sanitară, cât și pe experiența din domeniul sănătății publice

Cuprind principalele probleme legate de sănătate în cadrul comunității, furnizând servicii de promovare, preventive, curative și de recuperare corespunzătoare

Cer și promovează din partea indivizilor și a comunității, o autodeterminare și participare la planificarea, organizarea, conducerea și controlul îngrijirilor de sănătate primare, utilizând la maximum resursele locale naționale, precum și alte resurse disponibile; în acest scop dezvoltă, printr-o educație corespunzătoare, capacitatea de participare a comunităților

Ar trebui sa fie susținute de sisteme de referință integrate, funcționale, ducând la o îmbunătățire progresivă a unor îngrijiri de sănătate cât mai cuprinzătoare, dând prioritate celor ce au cea mai mare nevoie de aceste îngrijiri se bazează la nivel local pe lucrătorii sanitari (medici, infirmiere, moașe, personal auxiliar) pregătiți adecvat din punct de vedere tehnic și social pentru a lucra în echipă și pentru a răspunde nevoilor de sănătate exprimate de către comunitate.

Îngijirile de sănătate comportă următoarele componente: educația privind problemele de sănătate predominante și metodele de prevenire și control ale acestora; promovarea unei alimentații corecte; asigurarea cu apă potabilă în cantitate adecvată și o sanitație de bază; îngrijirile acordate mamei și copilului, inclusiv planning familial; imunizarea împotriva bolilor infecțioase majore; prevenirea și controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente și vătămări; asigurarea cu medicamente esențiale.

Principiile de bază ale îngrijirilor de sănatate, sunt după cum urmează:

Distributia echitabilă: țările ar trebui sa găsească căi de a permite tuturor accesul la servicii.

Implicarea comunității: implicarea indivizilor în promovarea propriei lor îngrijiri este esențială pentru viitoarea bunăstare a comunității.

Concentrarea asupra activității de prevenire: dobândirea unor cunoștințe prin educație pentru sănătate și / sau mobilizarea comunității pentru imunizare și rolul comunității în luarea deciziilor legate de alocarea resurselor spre prioritățile sanitare. Deoarece prevenirea este vitală pentru rezolvarea problemelor pe termen lung, dar nu este întotdeauna răspunsul la probleme individuale, serviciile preventive trebuie să existe împreună cu cele curative.

Tehnologie corespunzătoare: ea trebuie să fie acceptată, eficientă din punct de vedere al costului, ieftină și disponibilă pe plan local.

Abordarea multisectorială: starea de sănătate este influențată atât pozitiv cât și negativ de o serie de factori cum sunt: condițiile de locuit, transportul, producția de alimente, irigațiile și rezerva de apă. Toate acestea țin de diferite sectoare guvernamentale, dar toate pot afecta bunăstarea globală a comunității.

CONCLUZII

Rinita cronică (adesea supranumită febra fanului) este o reacție exagerată a sistemului imunitar la particulele inspirate din aer. În mod normal sistemul imunitar protejează corpul împotriva virusurilor și a bacteriilor prin producerea de anticorpi care să lupte împotriva acestora. În cazul rinitei cronice, sistemul imunitar începe să lupte împotriva substanțelor, care în mod normal nu sunt nocive, cum ar fi acarienii și polenul (alergeni), ca și când acestea ar începe să atace organismul. Această reacție exagerată cauzează inflamație și simptome care afectează în principal nasul, dar și ochii, urechile, gâtul și gura. Este posibil ca organismul să nu aibă o reacție cronică din primul moment în care este inhalata o substanță alergenă precum polenul de iarbă. Cu toate acestea, data următoare în care are loc o inhalație de polen poate apărea o senzație de nas înfundat sau de respirație anevoioasă. Acestea apar ca răspuns al sistemului imunitar.

Rinita cronică poate fi cauzată de câteva tipuri de alergeni, precum polenul, mucegaiul, acarienii, praful, puful animalelor și gândacii. Reacțiile cronice au loc numai în cazul oamenilor care prezintă un teren atopic – sensibilitate crescută sau susceptibilitate la alergeni. Atunci când sunt expuși la alergenii la care sunt sensibili, oamenii care prezintă un teren atopic dezvolta o reacție cronică sub forma unei maladii cronice, cum ar fi rinita cronică. O persoană care prezintă teren atopic adesea dezvolta mai mult decât o singură formă de alergie. Încă nu se cunosc cauzele apariției terenului atopic și ale reacțiilor cronice. Majoritatea persoanelor care suferă de alergii au printre membrii familiei persoane care au alergii. Aerul poluat poate fi iritant pentru nas și pentru plămâni. În condiții de mucoasa nazală iritată sau plămâni iritați, riscul unei reacții cronice crește când persoana în cauză e expusă la alergeni.

Simptomele imediate ale rinitei cronice cel mai des întâlnite sunt: strănutul repetat, îndeosebi dimineața la trezire; strănutul poate apărea chiar și în decurs de 1- 2 minute de la expunerea la alergeni: rinoreea (când curge nasul). Rinoreea (scurgerile nazale) provocată de alergii se prezintă de obicei sub forma unui un lichid clar și filant (limpede și care nu e vâscos) dar poate deveni vâscos și închis la culoare sau galben dacă se dezvoltă o infecție nazală sau a sinusurilor. Rinoreea poate apărea la un interval de 3 minute de la expunerea la alergen – secrețiile nazale care se scurg pe pereții posteriori ai gâtului determina senzația de prurit. Poate declanșa o tuse cronică în timp ce pacientul încearcă să-și elibereze gâtul de secreții – lăcrimare abundență și prurit ocular (mâncărime a ochilor) – prurit (mâncărime) otica (a urechilor), nazală și a gâtului.

Rinita cronică poate afecta sănătatea semnificativ dacă nu este tratată cu succes. Anumite complicații pot apărea în cazul rinitei cronice pe termen lung (cronică), inclusiv sinuzita, urechile înfundate și infecții ale urechii, și polipii nazali. Multe persoane care au rinita cronică au de asemenea și astm. Persoanele cu sistemul imunitar slăbit sunt predispuse la infecțiile respiratorii. Persoanele care au rinita cronică declară că alergia este o cauză de scădere a stării de bine și a calității vieții. Pot avea probleme cu somnul și să se simtă obosiți și iritați, chiar și depresivi. Pot avea probleme de concentrare la serviciu sau la școală și să fie mai puțin productivi. Sunt persoane care evita situațiile sociale deoarece se simt rușinați cu ochii roșii și injectați și nasul care curge constant.

Se recomandă consultul medical în cazul în care este pus diagnosticul de rinita cronică și când: se simte o durere în zona sinusurilor și alte simptome ale infecției sinusale (febră sau secreție nazală cremoasa, galbenă sau verde) – simptomele devin mai severe și nu se știe cauza – se administrează medicamente pentru alergie prescrise sau neprescrise contra alergiei care nu ameliorează simptomele – medicamentele adminstrate împotriva alergiei provoacă efecte secundare deranjante precum o coordonare mai proastă și amețeală accentuată – la instalarea febrei și durerii otice (la ureche) – la instalarea tusei și răcelii care durează mai mult de 1 sau 2 săptămâni – în caz de prurit (mâncărimi) grave al ochilor sau nasului – atunci când alergia intervine în viața personală – când nu s-a diagnosticat alergia, dar simptomele cronice sunt supărătoare pentru pacient.

Doctorul poate recomanda un medic ORL (specialist pentru ureche, nas și gât). Acesta poate face o analiză specializată a căilor nazale și a porțiunii superioare a faringelui. Consultul unui specialist ORL poate fi benefic dacă doctorul suspectează polipoza nazală sau alte afecțiuni care provoacă obstrucție a căilor nazale. Expectativa vigilență este o perioadă în care pacientul împreună cu doctorul observă simptomele și situația folosind un tratament medical adecvat. Expectativa vigilență este potrivită atunci când pacientul are simptome ușoare care nu necesită tratament sau care pot fi tratate cu medicamente administrate fără prescripție medicală. Investigații Rinita cronică este diagnosticată prin istoric medical (anamneza) și examinare clinică. În unele cazuri, pot fi făcute testele cutanate precum și alte teste.

În cazul în care pacientul este foarte cronic testele nu se pot utiliza – testele radioalergosorbent(RAST). Este recoltata o probă de sânge din venă și este testată pentru imunoglobulinele E (IgE), care sunt produse ca răspuns la anumiți alergeni. RAST poate fi făcut în locul său împreună cu testul cutanat. RAST este mai scump, rezultatele nu sunt de obicei disponibile decât după o săptămână și poate avea ca răspuns un rezultat fals-pozitiv – testul de citologie nazală (frotiul nazal). Acesta măsoară numărul de eozinofile, un tip de leucocite (globule albe) care sunt prezente într-un număr mare în frotiul nazal la persoanele are au alergie. Acest test poate fi folosit să confirme rinita cronică. În majoritatea cazurilor nu este nevoie de teste suplimentare. Totuși, chiar dacă nu sunt folosite în mod obișnuit, unele teste fac diagnosticul diferențial cu alte maladii care prezintă simptome similare.

Tratamentul inițial al rinitei cronice include anumiți păși cu șopul de a reduce sau elimina expunerea la alergenii care provoacă simptomele și folosirea de medicamente precum antihistaminice care nu provoacă somnolență (nesedative) sau steroizii nazali. Tratament medicamentos Medicamentele pot fi administrate zilnic sau pentru ameliorare, când simptomele cresc brusc sau devin mai grave. Prin evitarea sau reducerea expunerii la alergeni, pacientul își poate reduce simptomele alergiei, să le controleze cu ajutorul medicamentelor și să reducă riscul dezvoltării unor complicații pe termen lung ale rinitei cronice cronice, precum sinuzita.

Dacă pentru evitarea alergiilor, antihistaminele și corticosteroizii nu sunt eficienți îndeajuns în atenuarea simptomelor rinitei cronice, poate fi utilizat un tratament scurt de 3 până la 10 zile cu corticosteroizi orali. Este folosit doar pentru simptomele de scurtă durată, apărute brusc și care devin din ce în ce mai grave, deoarece corticosteroizii orali au efecte secundare grave dacă sunt administrați pe o perioadă lungă de timp. Dacă simptomele persistă, medicul curant poate da o trimitere către un medic specialist (alergolog).

Dacă medicamentele nu controlează simptomele rinitei cronice sau provoacă efecte secundare inacceptabile, injecțiile cu imunomodulatori împotriva alergiei pot reduce sau elimina sensibilitatea la alergenii care provoacă reacții cronice. Acest tratament este numit imunoterapie. Intervențiile chirurgicale sunt necesare rareori, mai precis atunci când un defect structural al nașului său sinuzita face tratamentul simptomelor dificil și ineficient sau când alergenii duc la blocaje ale trompei lui Eustachio care provoacă infecții ale urechii. 

Tendința dezvoltării rinitei cronice poate fi o problemă moștenită. Medicul nu poate preveni alergiile transmise genetic. Există dovezi cum că expuneri semnificative la alergeni, fumatul pasiv și poluarea din aer pot irita nasul și gâtul și contribuie la dezvoltarea alergiei. Există dovezi, de asemenea care sugerează că copiii care au primit altă hrana decât laptele matern în primele 2 luni de viață au un risc mai crescut de a face un teren atopic. Părinții care prezintă afecțiuni cronice pot lua măsuri pentru reducerea șanselor de transmitere la copii a unui teren atopic, cum ar fi alăptarea în loc de administrarea de formule de lapte pentru cel puțin 6 luni și evitarea expunerii copiilor la fumul de țigară.

Nu există nicio operație care să prevină sau să vindece rinita cronică. Operația este necesară pentru anumite persoane ca să trateze complicații ale rinitei cronice sau să corecteze anumite probleme care pot împiedica eficienta tratamentului în aceste condiții. Operația poate fi folosită doar atunci când alte terapii nu au reușit să îmbunătățească simptomele. Înainte de a lua în calcul operația, este nevoie de radiografii sau alte metode imagistice de investigare a sinusurilor.

BIBLIOGRAFIE

Albu, S., Chirurgia endoscopică endonazală, Ed. Național, 2000.

Bidilean, N., Rolul sinusoscopiei și microendoscopiei în evaluarea modificărilor inflamatorii și tumorale ale mucoasei rinosinuzale, teză de doctorat, UMF Tg. Mureș, 1999.

Borundel, C., Medicina internă, Ed. All, București, 2000.

Buiuc, D., Microbiologie medicală. Ghid pentru studiul și practica medicinei, ediția a VI-a, Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2003, pp. 161-169.

Buiuc, D., M. Negut, Tratat de microbiologie clinică, ediția a II-a, Ed. Medicală, București, 2008, pp. 209-215, 586-598.

Buruiană, M., Otorinolaringologie pediatrică, Ed. Allbach, 1998.

Chifiriuc, M. C., G. Mihăescu, V. Lazăr, Microbiologie și virologie medicală, Ed. Universității din București, 2011, pp. 352-355.

Chiru, Fl., G. Chiru, L. Morariu, Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Ed. Cison, București, 2001.

Cimpoiescu, Dima Carmen, Protocoale și ghiduri în medicina de urgență, Ed. PIM, Iași, 2007.

Daschievici, S., M. Mihăilescu, Chirurgie și specialități chirurgicale, Ed. Medicală, București, 2002.

Debeleac, L., M. C. Popescu-Dranda, Microbiologie, Ed. Medicală Amaltea, București, 2003, pp. 128-133.

Dorobăț, O. M., Bacteriologie medicală, Ed. Universității Titu Maiorescu, 2006, pp.150-164.

Gârbea, Șt., Rinologie. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1984.

Georgescu, M., Schema ghid orientare clinică adulți-copii, Ed. Medicală, București, 1995.

Ionescu, Nicolae, Curs de otorinolaringologie, Ed. Medicală Amalteea, București, 1997.

Ioniță, E., S. Obreja, M. Mitroi, I. Ioniță, Îndreptar terapeutic ORL, Ed. Sitech, 2010.

Lawrence, M., S. J. Tierney, M. McPhee, A. Papadakis, Diagnostic și tratament în practica medicală, ediție internațională, McGraw Hill, 2001, pp. 651-657.

Lazăr, V., Microbiologie medicală. Note de curs și principii de diagnostic microbiologic, Ed. Universității din București, 2001, pp. 103-112.

Manu, Dorel Augustin, Curs de otorinolaringologie, București, 2000.

Mozes, C., Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, București, 2000.

Sarafoleanu, C., Rinologia, Ed. Medicală, București, 2003.

Sarafoleanu, D., C. Sarafoleanu, Compendiu O.R.L., Ed. Națională, București, 1997.

Sarafoleanu, D., G. Chiriac, Otorinolaringologie, Ed. Medicală, 1993.

Titirca, L., Ghid de nursing, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2007.

Zeana, C., Imunologie clinică, Ed. Medicală, București, 1980, pp. 268-269.

BIBLIOGRAFIE

Albu, S., Chirurgia endoscopică endonazală, Ed. Național, 2000.

Bidilean, N., Rolul sinusoscopiei și microendoscopiei în evaluarea modificărilor inflamatorii și tumorale ale mucoasei rinosinuzale, teză de doctorat, UMF Tg. Mureș, 1999.

Borundel, C., Medicina internă, Ed. All, București, 2000.

Buiuc, D., Microbiologie medicală. Ghid pentru studiul și practica medicinei, ediția a VI-a, Ed. Gr. T. Popa, Iași, 2003, pp. 161-169.

Buiuc, D., M. Negut, Tratat de microbiologie clinică, ediția a II-a, Ed. Medicală, București, 2008, pp. 209-215, 586-598.

Buruiană, M., Otorinolaringologie pediatrică, Ed. Allbach, 1998.

Chifiriuc, M. C., G. Mihăescu, V. Lazăr, Microbiologie și virologie medicală, Ed. Universității din București, 2011, pp. 352-355.

Chiru, Fl., G. Chiru, L. Morariu, Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Ed. Cison, București, 2001.

Cimpoiescu, Dima Carmen, Protocoale și ghiduri în medicina de urgență, Ed. PIM, Iași, 2007.

Daschievici, S., M. Mihăilescu, Chirurgie și specialități chirurgicale, Ed. Medicală, București, 2002.

Debeleac, L., M. C. Popescu-Dranda, Microbiologie, Ed. Medicală Amaltea, București, 2003, pp. 128-133.

Dorobăț, O. M., Bacteriologie medicală, Ed. Universității Titu Maiorescu, 2006, pp.150-164.

Gârbea, Șt., Rinologie. Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1984.

Georgescu, M., Schema ghid orientare clinică adulți-copii, Ed. Medicală, București, 1995.

Ionescu, Nicolae, Curs de otorinolaringologie, Ed. Medicală Amalteea, București, 1997.

Ioniță, E., S. Obreja, M. Mitroi, I. Ioniță, Îndreptar terapeutic ORL, Ed. Sitech, 2010.

Lawrence, M., S. J. Tierney, M. McPhee, A. Papadakis, Diagnostic și tratament în practica medicală, ediție internațională, McGraw Hill, 2001, pp. 651-657.

Lazăr, V., Microbiologie medicală. Note de curs și principii de diagnostic microbiologic, Ed. Universității din București, 2001, pp. 103-112.

Manu, Dorel Augustin, Curs de otorinolaringologie, București, 2000.

Mozes, C., Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, București, 2000.

Sarafoleanu, C., Rinologia, Ed. Medicală, București, 2003.

Sarafoleanu, D., C. Sarafoleanu, Compendiu O.R.L., Ed. Națională, București, 1997.

Sarafoleanu, D., G. Chiriac, Otorinolaringologie, Ed. Medicală, 1993.

Titirca, L., Ghid de nursing, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2007.

Zeana, C., Imunologie clinică, Ed. Medicală, București, 1980, pp