Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic clinic. Metode de diagnostic non-imagistic. Metode de diagn ostic imagistic… [630618]

Cursul XV
TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic clinic.
Metode de diagnostic non-imagistic. Metode de diagn ostic imagistic
non-invazive. Metode de diagnostic invazive. Tratam ent. Profilaxie.
Bibliografie.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor în medicin ă
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic ă
șef de sec ție, Spitalul Clinic de Boli Infec țioase și Tropicale „Dr. Victor Babe ș” (Bucure ști)

REZUMAT. Tromboembolismul pulmonar (TEP) este o boal ă
frecvent ă și poten țial fatal ă. Reprezint ă a doua cauz ă de moarte subit ă
dup ă cea de origine cardiac ă. TEP se caracterizeaz ă prin: frecven ță
mare, gravitate legat ă de migra ția masiv ă a trombilor, recidive
frecvente, afectarea func ției ventricului drept, precum și un extrem
polimorfism simptomatic, responsabil de un mare num ăr de erori de
diagnostic, atât în plus, cât și în minus. Caracteristica cea mai
important ă semiologic ă a TEP este inconstan ța și absen ța specificit ății
tabloului clinic astfel încât, indiferent de prezen tarea clinic ă, uneori
alarmant ă, alteori frust ă, trebuie evocat diagnosticul de TEP atunci când
contextul este favorizant. În ciuda îmbun ătățirii și standardiz ării
mijloacelor de diagnostic, frecvent precizarea aces tuia este tardiv ă, fapt
ce scade șansele de supravie țuire ale bolnavilor. Mortalitatea și
morbiditatea se vor reduce numai prin r ăspândirea m ăsurilor profilactice
în rândul popula ției cu risc și printr-o înalt ă suspiciune clinic ă vizavi de
o boal ă cu o simptomatologie cu totul nespecific ă, astfel încât fiecare
medic, indiferent de specialitate, trebuie s ă cunoasc ă și s ă analizeze
factorii de risc pentru TVP, și implicit pentru TEP.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 2
EPIDEMIOLOGIE
Inciden ța TEP difer ă substan țial de la țar ă la țar ă, aceast ă varia ție fiind legat ă mai degrab ă de acurate țea
diagnosticului decît de inciden ța real ă. În SUA spre exemplu, se estimeaz ă un caz la 1000 de persoane
anual și a crescut pe m ăsur ă ce tehnicile CT s-au perfec ționat și a avut acces la ele o mai mare parte din
popula ție. TEP este prezent la 60-80% dintre pacien ții cu TVP, chiar dac ă mai mult de jum ătate dintre
ace știa sunt asimptomatici respirator. TEP este a treia cauz ă de deces la bolnavii spitaliza ți, cu mai mult
de 650000 de decese raportate anual. Autopsiile efe ctuate la bolnavii deceda ți în spital au ar ătat îns ă cifre
și mai mari, 60% dintre ei prezentau TEP, nedecelat în 70% din cazuri în cursul vie ții.
Pân ă la 55 de ani inciden ța TVP este mai mare la femei, peste aceast ă vârst ă este mai mare la b ărba ți.
Mortalitatea prin TEP este îns ă mai mare cu 20-30% la b ărba ți decât la femei. Inciden ța TEP cre ște cu
vârsta, fiind rar ă în practica pediatric ă.

ETIOLOGIE
Trei cauze principale predispun bolnavul la formare a trombilor. Acestea formeaz ă a șa numita triad ă a lui
Virchow: lezarea endoteliului venos, staza sanguin ă și hipercoagulabilitatea. Cauzele
tromboembolismului sunt multiple și nu întotdeauna decelabile (Tabelul 26). Cele mai frecvente cauze
descrise în literatur ă sunt: staza venoas ă, hipercoagularea, imobilizarea, chirurgia și traumatismele,
sarcina, contraceptivele orale și estrogenii de substitu ție, bolile maligne, factorii ereditari, diferite
afec țiuni medicale acute și infec ția HIV. Indivizii cu HIV au un risc de a dezvolta T EP și TVP cu 40%
mai mare decât popula ția neinfectat ă.
Staza venoas ă conduce la cre șterea num ărului de plachete și trombin ă. Cre șterea vâscozit ății sanguine se
poate datora policitemiei și deshidrat ării, imobiliz ării, cre șterii presiunii venoase în insuficien ța cardiac ă,
sau compresiunii unei vene de c ătre o tumor ă.
Hipercoagulabilitatea poate fi congenital ă sau câ știgat ă. Factorul V Leiden ce provoac ă rezisten ță la
proteina C activat ă este cel mai frecvent factor de risc congenital și este prezent la 5% din popula ție, chiar
dac ă nu se manifest ă întotdeauna clinic. Al ți factori de risc ereditari mai sunt: deficien țe la nivelul
antitrombinei III, proteinei C și proteinei S, anomalii la nivelul plasminogenului și fibrinogenului,
rezisten ța la proteina C activat ă. Balan ța între coagulare și anticoagulare poate fi alterat ă și în unele boli,
la obezi, la pacien ții traumatiza ți sau care au suferit interven ții chirurgicale.

Tabelul 26. Factori de risc pentru TEP și TVP
Factori de risc majori (risc
relativ > 10%) Factori de risc modera ți (risc relativ
2-9%) Factori de risc redu și (risc
relativ < 2%)
Fracturi (membre inf., șold)
Protez ă de șold sau de
genunchi
Chirurgie general ă major ă
Traumatisme majore
Leziuni la nivelul m ăduvei
spin ării Chirurgia artroscopic ă a genunchiului
Cateter venos central
Chimioterapia
Afec țiuni cardiace cronice
Insuficien ța respiratorie
Contraceptive orale
Terapia de substitu ție hormonal ă la
menopauz ă
Boli maligne
Sarcin ă/postpartum
Antecedente de TVP
Trombofilia
Accidentele vasculare cerebrale cu
paralizie Imobilizare la pat > 3 zile
Călătoria aerian ă de lung ă
durat ă
Vârsta avansat ă
Chirurgia laparoscopic ă (ex.
colecistectomie)
Obezitatea
Sarcin ă/antepartum
Vene varicoase

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 3
Imobilizarea conduce la staz ă venoas ă, acumularea de fibrin ă și de factori de coagulare, având drept
consecin ță formarea trombilor. Imobilizarea dup ă interven ții chirurgicale reprezint ă cel mai frecvent
factor de risc pentru TEP dup ă majoritatea autorilor.

Chirurgia și traumatismele predispun bolnavii la TVP prin imobilizare și staz ă venoas ă. 15% dintre
decesele post-operatorii se datoreaz ă TEP. Cea mai înalt ă rat ă a TEP se întâlne ște în fracturile de femur și
de tibia, urmate de cele pelviene și de coloan ă. Arsurile întinse și severe se asociaz ă și ele cu un risc înalt
de TVP și de TEP.
Dup ă diferi ți autori, inciden ța TEP în sarcin ă este 1 caz/200 de na șteri – 1 caz/1400 de na șteri. Cazurile
fatale sunt îns ă rare, cu 1-2 cazuri la 100000 na șteri. TEP este o complica ție relativ rar ă antepartum,
cre ște îns ă de peste 10 ori în postpartum și la femeile care nasc cu interven ție cezarian ă.

Contraceptivele orale cresc inciden ța TVP la femeia tân ără și s ănătoas ă. Riscul este propor țional cu
con ținutul în estrogeni și este deasemeni crescut în postmenopauz ă la femeile care primesc terapie de
substitu ție. Riscul relativ este de 3 ori mai mare fa ță de femeile care nu primesc acest tip de terapie.

Bolile maligne s-au identificat la 17% dintre pacien ții cu TVP. Neoplasmele care se asociaz ă cel mai
frecvent cu TEP sunt: carcinomul pancreatic, pulmon ar, de tract genito-urinar, colon, stomac și sân. TEP
este prezent și în leucemii și limfoame.

Afec țiunile medicale care se asociaz ă mai frecvent cu TEP sunt: boala Behçet, insuficien ța cardiac ă,
infarctul miocardic, policitemia, lupusul eritemato s sistemic, colita ulcerativ ă.

FIZIOPATOLOGIE
Embolizare. Când trombii veno și sunt disloca ți de la locul lor de formare, ei embolizeaz ă circula ția
pulmonar ă arterial ă sau, paradoxal, circula ția arterial ă sistemic ă în cazul existen ței unui foramen ovale
patent sau a unui defect septal atrial.
Originea trombilor este reprezentat ă în 90% din cazuri de trombozele venoase ale membre lor inferioare.
Tromboza membrelor superioare (trombozele de catete r – catetere venoase centrale permanente pentru
alimenta ție și chimioterapie, inserarea de pacemakere și defibrilatoare cardiace interne, trombozele dintr –
o fistul ă arterio-venoas ă la un bolnav hemodializat, etc.) prezint ă un risc mai redus pentru TEP, în
cre ștere îns ă datorit ă utiliz ării tot mai largi a manevrelor terapeutice enun țate.
Alte surse emboligene sunt: venele cave, venele pro funde ale gâtului, cordul drept, tromboza primar ă a
arterei pulmonare (este rar ă, dar mai frecvent ă la bolnavii cu insuficien ță cardiac ă congestiv ă, HTP
important ă și de durat ă, CPC cu poliglobulie, boli maligne cu infiltra ție tumoral ă a peretelui arterial).

Fiziologie. TEP are efecte respiratorii și hemodinamice.
Consecin țele respiratorii sunt: 1) producerea unui spa țiu mort alveolar; 2) reducerea de volum a por țiunii
de pl ămân embolizat, fapt care conduce la modificarea rap orturilor V/Q, descre șterea complian ței
pulmonare și cre șterea rezisten ței la flux; 3) hipoxemie, generat ă de perturbarea raportului V/Q, șuntul
dreapta-stânga și sc ăderea suprafe ței de schimb gazos.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 4
Consecin țele hemodinamice sunt reprezentate de: 1) reducerea suprafe ței de sec țiune a patului vascular
pulmonar care conduce la cre șterea rezisten ței vasculare pulmonare și cre șterea presiunii în artera
pulmonar ă; 2) HTP acut ă, datorat ă obstruc ției mecanice a vaselor mari embolizate și vasoconstric ției
reflexe indus ă de agen ți neurohumorali (serotonina, bradikinina și alte fibrinopeptide vasoactive); 3)
supraînc ărcarea acut ă prin presiune a ventricului drept, urmarea direct ă a HTP acute, ce conduce la
cre șterea volumului și presiunii telediastolice în ventriculul drept, sc ăderea debitului cardiac și
insuficien ța cardiac ă dreapt ă. Insuficien ța cardiac ă dreapt ă acut ă reprezint ă principala cauz ă de deces
pentru bolnavii cu TEP.
Sc ăderea debitului cardiac este generatoare de hipoten siune arterial ă și șoc cardiogen. Una dintre
consecin țele hipotensiunii este și ischemia miocardic ă difuz ă prin reducerea perfuziei coronariene.

DIAGNOSTIC CLINIC
Sindroame clinice. Dispneea cu tahipnee este simptomul cel mai frecven t în TEP , într-o asemenea m ăsur ă
încât absen ța sa pune la îndoial ă diagnosticul.

TEP masiv (cord pulmonar acut embolic) se produce când peste 50% din patul pulmonar vascular este
obstruat și se manifest ă prin dispnee sever ă și persistent ă, cianoz ă, durere. Dispneea cu tahipnee poate s ă
dureze ore sau zile, cu o frecven ță ce poate dep ăș i 30/min; poate exista o discrepan ță între severitatea ei și
examenul obiectiv normal. Durerea este violent ă, frecvent retrosternal ă, cu senza ție de compresie sau
constric ție, cu durat ă variabil ă de la minute la ore, absen ța iradierilor (diagnostic diferen țial cu infarctul
miocardic acut). Semnele de mare gravitate sunt sin copa, hipotensiunea, șocul. TEP-ul masiv poate fi la
originea mor ții subite.
Obstruc ția trombotic ă a arterelor segmentare/subsegmentare (reducere a p atului vascular < 30%), la
pacien ții f ără o afectare cardio-pulmonar ă preexistent ă conduce la TEP moderat . Aceast ă form ă de TEP
nu se înso țește de regul ă de modific ări hemodinamice semnificative și nici de hipoxemie, dar riscul de
recuren țe, poten țial fatale, este crescut în absen ța unui tratament anticoagulant eficient.

TEP mic , localizat distal în vecin ătatea pleurei (infarct pulmonar) se exprim ă prin junghi pleuritic, tuse,
hemoptizie. Debutul este brusc și junghiul se agraveaz ă cu inspira ția, ini țial este localizat dar se poate
extinde și poate iradia în um ăr sau în regiunea abdominal ă inferioar ă, are durat ă variabil ă de la câteva ore
la câteva zile. Tusea este uscat ă, f ără nimic specific. Hemoptizia este de regul ă mic ă, repetitiv ă, cu sânge
ro șu care dup ă câteva zile devine brun-negricios. În TEP mic sunt normale atât func țiile cordului drept cât
și presiunea arterial ă sistemic ă. Prognosticul este bun cu terapie anticoagulant ă.
La bolnavii tineri, anterior s ănăto și, cu excep ția anxiet ății, starea general ă se men ține bun ă, chiar și în caz
de TEP extins. Semne considerate „clasice”, cum ar fi tahicardia, hipotermia, distensia venelor gâtulu i,
accentuarea zgomotului II la nivelul pulmonarei, po t lipsi. La pacien ții vârstnici care se plâng de un vag
disconfort toracic, confuzia cu ischemia coronarian ă acut ă, mai frecvent ă, poate întârzia diagnosticul.

Embolismul pulmonar non-trombotic are ca etiologii posibile: embolia gr ăsoas ă dup ă traumatisme
directe și fracturi ale oaselor lungi, embolisme tumorale sa u gazoase, material septic. Utilizatorii de
droguri i.v. î și pot injecta singuri diverse substan țe cum ar fi p ăr, talc sau bumbac. Embolismul cu
fragmente osoase sau material de sutur ă poate s ă apar ă dup ă proteza total ă de șold sau de genunchi.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 5
Embolismul cu lichid amniotic se produce atunci când membranele fetale se rup sa u se scurg pe
marginile placentei.

Diagnostic diferen țial. Diagnosticul diferen țial este extins și dificil deoarece semnele și simptomele sunt
nespecifice. TEP este considerat „marea masc ă” pentru o serie de alte afec țiuni (Tabelul 27).

Tabelul 27. Diagnosticul diferen țial al TEP
Afec țiuni pulmonare
– pneumonie, bronhopneumonie, abces
pulmonar
– atelectazie
– edem pulmonar acut
– astm bron șic, exacerb ări ale BPOC
– hipertensiune pulmonar ă primar ă
– pleurezie masiv ă
– fracturi costale, pneumotorax
– costocondrite, „dureri musculoscheletice”
Insuficien ța cardiac ă dreapt ă acut ă
– tamponad ă cardiac ă acut ă
– infarct miocardic acut, angina instabil ă – insuficien ța cardiac ă congestiv ă
– cord pulmonar cronic decompensat la
bolnavii cu BPOC
– miocardit ă, pericardit ă
– embolie pulmonar ă non-trombotic ă
Colaps cardio-vascular
– septicemie cu germeni gram-negativi
– anevrism disecant de aort ă
– hemoragie masiv ă
– + afec țiuni citate mai sus: infarct miocardic
acut, tamponad ă cardiac ă acut ă,
pneumotorax spontan
– anxietate

În plus, unii bolnavi pot prezenta comorbidit ăți cum ar fi pneumonia sau insuficien ța cardiac ă, f ăcând și
mai dificil diagnosticul diferen țial. Dac ă ameliorarea clinic ă nu survine în ciuda unui tratament corect
bine condus, va fi luat ă în considera ție posibila coexisten ță a unui TEP.

METODE DE DIAGNOSTIC NON-IMAGISTICE
Sunt mai sigure, mai ieftine, dar mai pu țin specifice decât modalit ățile imagistice de diagnostic.

Teste hematologice. Nivelul crescut al dimerului D plasmatic > 500 ng/ml (determinat prin metoda latex-
aglutin ării calitative și metoda ELISA) întâlnit în mai mult de 90% din caz uri, reflect ă dezintegrarea
plasminic ă a fibrinei și indic ă tromboliza endogen ă, chiar dac ă ineficient ă clinic. De și are o înalt ă valoare
predictiv ă și poate fi folosit pentru a exclude diagnosticul de TEP, nivelul D-dimerului nu este specific.
Valori crescute se mai pot întâlni la bolnavii cu i nfarct miocardic, pneumonie, septicemie, cancer, st atus
postoperator, al doilea și al treilea trimestru al sarcinii. Un test negativ exclude îns ă TEP la bolnavii cu
probabilitate clinic ă redus ă sau intermediar ă.

Determinarea gazelor sanguine . TEP se asociaz ă în general cu hipoxemie și normo- sau hipocapnie, de și o
parte dintre pacien ți au o valoare normal ă a presiunii par țiale a oxigenului din sânge. La bolnavii f ără
antecedente cardio-vasculare, nivelul hipoxemiei co releaz ă direct cu severitatea obstruc ției embolice
vasculare.

Electrocardiograma. Are sensibilitate și specificitate sc ăzute pentru diagnostic, fiind util ă doar pentru
aprecierea severit ății afect ării hemodinamice. Modific ările clasice includ semnele suprasolicit ării de
presiune a ventriculului drept: axa QRS deviat ă la dreapta, bloc de ramur ă dreapt ă tranzitoriu complet sau
incomplet, inversiunea undei T în deriva țiile V1-V3 și P pulmonar.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 6
Biomarkeri cardiologici. Troponina seric ă poate fi util ă în stratificarea riscului pacien ților cu TEP acut.
Astfel, valori > 0,1 ng/ml indic ă un risc crescut de complica ții severe pe termen scurt, în timp ce valori
normale la internare indic ă un prognostic bun. Suprasolicitarea ventriculului drept și gradul de
compromitere hemodinamic ă este relevat ă prin cre șterea peptidului natriuretic de tip B (BNP) sau a
fragmentului s ău N terminal (NT-proBNP). Cre șterea acestor markeri preveste ște apari ția complica țiilor
majore și cre șterea mortalit ății.

METODE DE DIAGNOSTIC IMAGISTIC NON-INVAZIVE
Radiografia pulmonar ă. O imagine radiologic ă normal ă sau aproape normal ă sugereaz ă TEP la bolnavii
dispneici. Imaginile patologice bine caracterizate includ: hipovasculariza ția focal ă – întreruperi bru ște ale
vaselor juxtahilare, cu zone hipovasculare în aval, ocazional amputa ția hilului (semnul Westermark),
densitate orizontal ă în band ă deasupra diafragmului, traducând micro-atelectazii (semnul Hampton),
cre șterea diametrului arterei pulmonare drepte descende nte (semnul Palla) și pozi ție înalt ă și diminuarea
excursiilor diafragmului (semnul Fleischer). În TEP înso țit de cord pulmonar acut se mai pot întâlni:
dilatarea cavit ăților cardiace drepte, dilatarea venei azygos și a venei cave superioare. Pleurezia poate fi și
ea prezent ă.
Echocardiografia. Este o tehnic ă util ă de triaj rapid al bolnavilor cu afec țiuni acute și poate diferen ția
destul de bine între afec țiuni care au un tratament radical diferit, cum ar f i: infarctul miocardic acut,
tamponada pericardic ă, disec ția de aort ă și TEP complicat cu insuficien ță cardiac ă dreapt ă. Detec ția
insuficien ței cardiace drepte și a hipertensiunii pulmonare datorate TEP ajut ă la aprecierea riscului,
estimarea prognosticului și stabilirea unui plan optim de tratament. Eventual poate vizualiza direct și
materialul trombotic din cavit ățile drepte sau artera pulmonar ă.
Ultrasonografia venoas ă. Ajut ă la eviden țierea pierderii compresibilit ății venoase, ca singur criteriu
validat al TVP (criteriile de flux nu sunt suficien te). Este o metod ă util ă în evaluarea pacien ților cu
suspiciune de TEP când datele clinice de tromboz ă venoas ă sunt absente, în caz de TEP recurent sau când
se are în vedere o interven ție pe axul venos cav. Deoarece TVP și TEP sunt strâns legate și sunt
amândou ă tratate cu anticoagulante, confirmarea TVP este de regul ă un „surogat” pentru diagnosticul de
TEP.
CT toracic. În era CT cu substan ță de contrast și a CT spirale, CT toracic a înlocuit angiografia
pulmonar ă fiind o investiga ție non-invaziv ă și devenind practic principala metod ă imagistic ă de
diagnostic . Noile genera ții de scanere care fac sec țiuni fine la 1 mm pot detecta trombi periferici pân ă la
diviziunile vasculare de ordinul 6. Diviziunile de ordinul 6 pot fi vizualizate cu o rezolu ție superioar ă
angiografiei pulmonare invazive de contrast. Prin e xamen CT se ob țin și imagini ale ventriculilor drept și
stâng, aceast ă investiga ție putând fi utilizat ă în consecin ță pentru clasificarea pe grupe de risc a
pacien ților precum și ca instrument diagnostic. În plus, examenul CT ev iden țiaz ă și TVP de la nivelul
pelvisului, extremit ăților proximale ale membrelor inferioare și genunchilor. La pacien ții f ără TEP, CT
toracic poate oferi diagnostice diferen țiale care s ă explice simptomatologia bolnavului: pneumonie,
emfizem, fibroz ă pulmonar ă, tumori pulmonare, patologie aortic ă. Uneori pot fi diagnosticate astfel
incidental stadiile precoce de cancer bronhopulmona r.
Scintigrafia pulmonar ă. Considerat ă pân ă nu de mult principala metod ă diagnostic ă, scintigrafia
pulmonar ă a pierdut teren în favoarea CT, fiind considerat ă acum o metod ă imagistic ă de linia a 2-a
pentru diagnosticul TEP. Scintigrama de perfuzie se efectueaz ă cu mici agregate de albumin ă marcate cu
radionuclizi emi ță tori de radia ții gama care se injecteaz ă i.v. Absen ța sau sc ăderea perfuziei, exprimat ă
prin arii „reci” segmentare sau mai mari, situate d e obicei în lobii inferiori, este cu mare probabili tate
datorat ă TEP. Scintigrama de ventila ție se efectueaz ă cu gaze u șor difuzibile radiomarcate. Ea indic ă
spa țiile nonventilate și este de regul ă normal ă în TEP care afecteaz ă perfuzia și mai pu țin ventila ția.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 7
Prezen ța TEP este sugerat ă cu mare probabilitate de scintigrama de perfuzie p atologic ă cu prezen ța a
mai multe defecte de perfuzie segmentar ă, în prezen ța unei ventila ții normale la scintigrama de ventila ție.
Acest examen este foarte sensibil, negativitatea sa eliminând practic diagnosticul de TEP. Din p ăcate,
rezultatele fals pozitive sunt numeroase, orice afe ctare anatomic ă sau func țional ă pulmonar ă putând fi la
orginea unor defecte de fixare.
Rezonan ța magnetic ă nuclear ă (RMN). Când ultrasonografia venoas ă nu este concludent ă, RMN este o
metod ă imagistic ă excelent ă pentru diagnosticul TVP. Utilizeaz ă ca agent de contrast gadolinium, care
spre deosebire de substan țele de contrast iodate folosite la CT, nu este nefr otoxic. Din acest motiv, RMN
va fi luat ă în considera ție la pacien ții cu suspiciunea de TVP și/sau TEP care prezint ă insuficien ță renal ă
sau alergie la substan ța iodat ă de contrast. Este o metod ă util ă în detectarea TEP extins proximal, dar mai
pu țin demn ă de încredere în emboliile segmentare și subsegmentare mici.

METODE DE DIAGNOSTIC INVAZIVE
Angiografia pulmonar ă. CT cu substan ță de contrast a înlocuit virtual angiografia pulmona r ă invaziv ă.
Aceasta r ămâne îns ă cea mai specific ă explorare pentru diagnosticul TEP deoarece nu exist ă rezultate fals
pozitive și poate detecta embolii de 1 – 2 mm. Se folose ște la bolnavii la care CT nu ofer ă imagini tehnice
satisf ăcătoare, precum și la cei la care se preconizeaz ă terapii invazive (tromboliza direct ă pe cateter sau
embolectomia). Diagnosticul de certitudine presupun e eviden țierea direct ă a trombusului, fie ca defect de
umplere intraluminal, fie ca amputare a unui ram ar terial pulmonar. Semnele secundare de TEP la
examenul angiografic sunt: hipoperfuzie regional ă sau avascularitate, flux lent, reducerea fluxului venos
pulmonar, vase periferice sinuoase, ascu țite.
Complica țiile sale au sc ăzut în ultimii ani iar rata mortalit ății este dup ă diferi ți autori între 0,3% – 1,8%.
Nu exist ă contraindica ții absolute pentru angiografie, numai unele contrai ndica ții relative: alergia la
substan ța de contrast, insuficien ța cardiac ă congestiv ă, hipertensiunea pulmonar ă sever ă și endocarditele.

Flebografia de contrast. A fost înlocuit ă de ultrasonografie deoarece are multiple efecte ad verse și
inconveniente: este scump ă, poate induce flebite sau alergii la substan ța de contrast. Este util ă îns ă atunci
când exist ă discrepan țe între suspiciunea clinic ă și rezultatele ultrasonografiei, în diagnosticul tro mbozei
izolate de gamb ă precum și al TVP recurente.

TRATAMENT
Categorii de risc
Stratificarea bolnavilor în func ție de risc este crucial ă pentru precizarea strategiei terapeutice. Datele
clinice ( șoc, hipotensiune), disfunc țiile ventriculului drept (dilata ție, hipokinezie sau supraînc ărcarea
acut ă a acestuia eviden țiate echocardiografic, dilata ția vizualizat ă CT, cre șterea BPN sau NT-proBNP,
cre șterea presiunii la nivelul cordului drept la catete rism) precum și markerii lez ării miocardului
(cre șterea nivelului troponinei), sunt criteriile pe baz a c ărora sunt identifica ți pacien ții cu risc crescut. În
prim ă instan ță , pacien ții se împart în dou ă grupe: cu risc înalt și f ără risc înalt. Sunt considera ți cu risc
înalt bolnavii cu complica ții ce le amenin ța via ța pe termen scurt ( șoc, hipotensiune), cu o mortalitate >
15% în primele ore și care necesit ă tromboliz ă sau embolectomie. Restul pacien ților se subîmpart în dou ă
grupe: cu risc intermediar – cel pu țin unul dintre markerii de disfunc ție a ventriculului drept și de lezare a
miocardului este prezent, și cu risc sc ăzut – to ți markerii descri și mai sus sunt negativi.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 8
Suport hemodinamic și respirator
De și insuficien ța ventricular ă acut ă este principala cauz ă de deces la pacien ții cu TEP, lichidele se vor
utiliza cu mult ă pruden ță pentru a nu agrava și mai mult func ția ventriculului drept. Administrarea de
fluide în exces cre ște presiunea la nivelul peretelui ventricului drept , aprofundeaz ă ischemia acestuia și
înr ăut ățește complian ța și umplerea ventriculului stâng. Se pot administra 5 00 ml de dextran la pacien ții
normotensivi cu debit cardiac sc ăzut. Izoproterenolul, un drog cu efect inotrop pozi tiv, induce
vasodilata ție pulmonar ă, efect benefic contracarat îns ă de vasodilata ția sistemic ă, ce accentueaz ă și mai
mult hipotensiunea. Norepinefrina amelioreaz ă func ția cordului drept printr-un efect inotrop pozitiv,
amelioreaz ă perfuzia coronarian ă și cre ște tensiunea arterial ă sistemic ă. Dopamina și dobutamina cresc
debitul cardiac și amelioreaz ă transportul oxigenului la țesuturi.
Hipoxemia este de regul ă comb ătut ă prin administrarea de oxigen pe sond ă nazal ă, ventila ția mecanic ă
fiind rar necesar ă.

Anticoagularea
Anticoagularea parenteral ă cu heparin ă nefrac ționat ă (HNF), heparine cu greutate molecular ă mic ă
(HGMM) sau fondaparin ă se va ini ția f ără întârziere la pacien ții confirma ți cu TEP și la aceia cu
probabilitate înalt ă sau intermediar ă, pân ă la precizarea de certitudine a diagnosticului. Exc eptându-i pe
bolnavii cu un înalt risc de sîngerare și pe cei cu disfunc ții renale severe, se prefer ă pentru tratamentul
ini țial HGMM și fondaparina. Aceste droguri parenterale, se conti nu ă „ca un pod” pân ă la ob ținerea unei
anticoagul ări stabile cu antagoni ști de vitamin ă K (warfarina). Prima doz ă de warfarin ă poate fi
administrat ă cât de repede posibil dup ă ob ținerea efectului „de pod” dac ă se folosesc HGMM sau
fondaparina; în cazul HNF, timpul de tromboplastin ă par țial activat ă (TTPa) documenteaz ă momentul
introducerii warfarinei. Warfarina necesit ă 5-7 zile pentru a atinge efectul terapeutic maxim. În timpul
acestei perioade, terapia oral ă și parenteral ă se suprapun.

Heparina nefrac ționat ă. Heparina nefrac ționat ă î și exercit ă efectul anticoagulant prin accelerarea activ ării
antitrombinei III, o enzim ă care inhib ă unii factori ai coagul ării: trombina (factorul IIa), factorul IXa, Xa,
XIa și XIIa. În acest mod heparina previne formarea de t rombi adi ționali și permite mecanismelor
fibrinolitice endogene s ă lizeze cheagul care deja s-a format. Dup ă 5-7 zile de heparin ă trombii reziduali
încep s ă se stabilizeze la nivelul endoteliului venelor sau arterelor pulmonare. Heparina nu ac ționeaz ă în
mod direct prin dizolvarea trombului existent. Exam enul de laborator necesar pentru urm ărirea
tratamentului cu heparin ă este TTPa, care trebuie s ă fie de 1,5-2,5 ori mai prelungit decât normalul
bolnavului respectiv.
Administrarea de HNF în bolus se face cu o doz ă de 5000-10000 unit ăți, urmat ă de perfuzarea continu ă a
1000-1500 unit ăți/or ă. Dozele pot fi modificate în func ție de greutatea bolnavului: 80 unit ăți/kg în bolus
ini țial, urmat de 18 unit ăți/or ă.
Avantajele majore al HNF sunt reprezentate de durat a scurt ă de înjum ătățire (fapt util pentru pacien ții ce
vor avea de suferit proceduri chirurgicale invazive tip embolectomie) și de faptul c ă poate fi utilizat ă în
insuficien ța renal ă, chiar la valori ale clearende-ului de creatinin ă < 30 ml/min. Dezavantajul major al
utiliz ării HNF este c ă TTPa optim poate fi dificil de ob ținut, necesitând repetate ajust ări ale dozelor.

Heparinele cu greutate molecular ă mic ă. Au anumite avantaje fa ță de HNF: capacitate mai redus ă de
legare cu proteinele plasmatice și celulele endoteliale, biodisponibilitate mai mare , r ăspunsul legat de
doz ă mai previzibil, timp de înjum ătățire mai lung. Nu necesit ă ajustarea dozei în afar ă de cazul când

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 9
pacientul este obez sau are insuficien ță renal ă. Utilizarea lor confer ă și avantajul sc ăderii mortalit ății (cu
cca. 30%) și al sînger ărilor majore comparativ cu heparina nefrac ționat ă.
Enoxaparina , utilizat ă ini țial numai pentru profilaxie, se indic ă actual și în tratamentul TVP
simptomatice primare, cu sau f ără TEP concomitent (de regul ă asimptomatic) în doz ă de 1 mg/kg s.c. x
2/zi sau 1,5 mg/zi doz ă unic ă. Tinzaparina se administreaz ă 175 unit ăți/kg doz ă unic ă zilnic ă.
Fondaparina. Fondaparina este un pentazaharid cu ac țiune anti-factor coagulant Xa. Se administreaz ă în
doz ă unic ă zilnic ă, s.c. Nu necesit ă monitorizare. Dozele sunt urm ătoarele: greutate < 50 kg – 5 mg, între
50-100 kg – 7,5 mg și > 100 kg – 10 mg. Doza se ajusteaz ă la pacien ții cu insuficien ță renal ă deoarece
drogul este excretat de rinichi.
Warfarina. Warfarina, antagonist al vitaminei K, previne acti varea prin γ-carboxilare a urm ătorilor factori
ai coagul ării: II, VII, IX, X.
Efectul anticoagulant complet al warfarinei se inst aleaz ă de obicei dup ă 5 zile, chiar dac ă timpul de
protrombin ă (timpul Quick), utilizat pentru monitorizare, cre ște mult mai rapid. La începutul
tratamentului cu warfarin ă, nivelul proteinelor C și S scade, fapt ce creaz ă un poten țial trombogenic. Prin
asocierea heparinei și a warfarinei timp de 5 zile, efectul procoagulant al warfarinei este contracarat.
Astfel heparina ac ționeaz ă ca un “pod” pân ă când se ob ține efectul anticoagulant complet al warfarinei.
Doza de ini țiere a tratamentului la adultul de talie medie este de 5 mg. La obezi și la adul ții tineri cu talie
înalt ă f ără antecedente patologice aceasta este de 7,5-10 mg. Bolnavii denutri ți sau care au primit cure
prelungite de antibiotice și au probabil deficite de vitamina K vor fi trata ți cu doze mai mici ini țiale de
2,5 mg.
Timpul de protrombin ă este standardizat prin folosirea indicatorului num it INR ( International Normalized
Ratio), a c ărui valoare în cursul unui tratament bine condus tr ebuie s ă fie de 2-3 (uzual 2,5).
Inhibitorii de factor Xa . Inhibi ția factorului Xa întrerupe atât calea intrinsec ă cât și cea extrinsec ă a
coagul ării, împiedicând atât formarea de trombin ă, cât și formarea trombilor. Primul inhibitor oral descris
a fost Rivaroxaban , aprobat în 2011 de c ătre FDA pentru profilaxie, iar din noiembrie 2012 și pentru
tratamentul TVP și al TEP. Conform studiilor EINSTEIN-DVT și EINSTEIN-PE, Rivaroxabanul are
aceea și eficacitate în prevenirea rec ăderilor TVP ca și terapia clasic ă, având îns ă avantajul unei sânger ări
mai reduse și lipsa necesit ății monitoriz ării prin INR. Apixabanul este disponibil în Europa din 2011, iar
din decembrie 2012 a fost aprobat de FDA pentru a r educe riscul de accident vascular și embolism
sistemic la bolnavii cu fibrila ție atrial ă non-valvular ă. Cel mai utilizat în România este Dabigatranul ,
autorizat înc ă din 2008 de Agen ția European ă a Medicamentului pentru prevenirea TEP ce poate ur ma
protez ării de șold sau de genunchi. Din 2010 în America și din 2011 în Europa se folose ște și la pacien ții
cu fibrila ție atrial ă non-valvular ă pentru profilaxia accidentelor vasculare cerebrale .

Alte mijloace terapeutice
Tromboliza. Indica ția major ă a fibrinolizei o reprezint ă TEP-ul masiv, la pacien ții care se prezint ă cu șoc
și hipotensiune, și care nu au contraindica ții majore pentru aceasta. Terapia trombolitic ă poate redresa
rapid insuficien ța cardiac ă dreapt ă, fapt ce conduce la sc ăderea ratei de decese prin TEP recurent.
Tromboliza în TEP produce urm ătoarele efecte: dizolv ă o mare parte a trombusului arterial pulmonar
obstruant anatomic, previne desc ărcarea continu ă de serotonin ă și al ți factori neurohumorali care, în caz
contrar, ar putea conduce la exacerbarea hipertensi unii pulmonare, dizolv ă o mare parte din masa
trombului situat la nivelul venelor pelvine sau al venelor profunde ale membrelor inferioare, prin ace asta
sc ăzând riscul de TEP recurent.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 10
Regimul trombolitic preferat este administrarea act ivatorului tisular al plasminogenului recombinant î n
doz ă de 100 mg în perfuzie continu ă timp de 2 ore. Se mai pot utiliza regimurile clasi ce cu streptokinaz ă
și urokinaz ă. Heparina nu se va administra în acela și timp cu streptokinaza sau urokinaza.
Contraindica țiile absolute ale trombolizei privesc în primul rân d bolile intracraniene (hemoragie,
ischemie, neoplazii, traumatisme) datorit ă unui risc de 1-3% hemoragii intracraniene, dar și sânger ări cu
alte localiz ări.
Embolectomia. Riscul înalt de hemoragii intracraniene pentru bol navii la care se practic ă tromboliz ă, a
condus la reevaluarea embolectomiilor chirurgicale pentru TEP acut. Ea se indic ă actual la pacien ții cu
contraindica ții pentru tromboliz ă sau la care aceasta a e șuat, la bolnavii cu foramen ovale patent sau cu
trombi intracardiaci. Rata înalt ă a supravie țuirilor dup ă embolectomie poate fi atribuit ă îmbun ătățirii
tehnicilor chirurgicale, diagnosticului rapid și select ării atente a pacien ților. O posibil ă alternativ ă la
embolectomia chirurgical ă deschis ă este embolectomia pe cateter cu fragmentarea tromb ilor.
Pacien ții care se prezint ă cu un episod acut de TEP suprapus unui istoric lun g de dispnee sever ă și HTP
sufer ă cu o mare probabilitate de o HTP tromboembolic ă cronic ă. Ace ști bolnavi nu sunt candida ți la
embolectomie, ci necesit ă o trombendarterectomie pulmonar ă, în centre specializate.
Inser ția de filtre la nivelul venei cave inferioare. Implantarea unui filtru al venei cave inferioare, pu țin
utilizat ă azi, are urm ătoarele indica ții majore: anticoagularea nu se poate efectua din c auza sânger ării
active și tromboza venoas ă recurent ă în ciuda unui tratament anticoagulant corect efect uat. Prevenirea
TEP recurent la pacien ții cu insuficien ță cardiac ă dreapt ă care nu sunt candida ți pentru tromboliz ă precum
și profilaxia la pacien ții cu risc extrem de crescut sunt indica ții secundare.
Aceast ă manevr ă poate s ă e șueze prin ineficien ța filtrului însu și care permite trecerea cheagurilor mici și
medii, și prin dezvoltarea unei circula ții colaterale venoase din care trombi mai mari pot emboliza arterele
pulmonare. Paradoxal, filtrul poate constitui un „c uib” pentru formarea cheagurilor, filtrele conducân d la
dublarea riscului de TVP în primii doi ani de la pl asarea lor.

Strategii terapeutice și supraveghere
Strategii terapeutice. Mijloacele terapeutice descrise vor fi utilizate î n func ție de categoria de risc, dup ă
cum este descris în tabelul 28.

Tabelul 28. Recomand ări pentru tratamentul TEP acut
RISC ÎNALT RISC INTERMEDIAR ȘI MIC
Anticoagulare cu HNF ini țiat ă f ără întârziere.
Corectarea hipotensiunii sistemice.
Droguri vasopresive în hipotensiune.
Dobutamin ă și dopamin ă la pacien ții cu debit cardiac
sc ăzut și TA normal ă.
Perfuzarea masiv ă cu lichide nu este recomandat ă.
Oxigen pentru combaterea hipoxemiei.
Tromboliz ă în prezen ța șocului cardiogen și/sau a
pesisten ței hipotensiunii.
Embolectomie chirurgical ă în caz de contraindica ții
ale trombolizei sau când aceasta a e șuat.
Luarea în considera ție a embolectomiei pe cateter și a
fragment ării trombului pentru tromboza arterial ă
pulmonar ă proximal ă. Anticoagulare ini țiat ă f ără întârziere la pacien ții cu
probabilitate de TEP, chiar și în perioada manevrelor
diagnostice de confirmare.
De preferat HGMM și fondaparina, exceptând
pacien ții cu risc înalt de sângerare sau pe cei cu
insuficien ță renal ă.
Tratamentul parenteral ini țial va fi continuat cel pu țin
5 zile și poate fi înlocuit cu antagoni ști ai vitaminei K
numai dup ă ce INR atinge valoarea de cel pu țin 2
câteva zile consecutiv.
Tromboliza va fi luat ă în considerare numai la
pacien ți selecta ți cu risc intermediar
Tromboliza nu se va indica bolnavilor cu risc mic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 – 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Curs 15: TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .
Rezumat. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Bibliografie. 11
Durata spitaliz ării. Bolnavii cu TEP acut, care primesc de regul ă o terapie anticoagulant ă parenteral ă de
5-7 zile pot p ărăsi spitalul dup ă aceast ă perioad ă dac ă au un prognostic bun. Prognostic bun înseamn ă
stabilitate clinic ă, absen ța durerilor toracice și a dispneei, ventricul drept normal ca dimensiuni și func ție,
nivel normal al biomarkerilor cardiaci.

Durata anticoagul ării. Durata anticoagul ării este dependent ă de cauza TEP și de riscul de recuren țe.
Bolnavii cu o cauz ă decelabil ă și reversibil ă de TEP (chirurgie, traumatisme, terapie estrogeni c ă, sarcin ă,
ș.a.) vor primi tratament pe o perioad ă limitat ă de timp, de cel pu țin 3 luni. Bolnavii cu risc de recuren țe
(unul sau mai multe episoade de TVP, sindromul anti fosfolipidic, trombofilia ereditar ă, tromboza
rezidual ă în venele proximale, persisten ța disfunc țiilor ventriculului drept la externarea din spital, bolile
maligne, ș.a.) sunt candida ți la terapia anticoagulant ă pe termen lung sau nedeterminat. Doza de
medicament anticoagulant va fi ajustat ă periodic pentru a men ține un nivel al INR de 2,5 (între 2-3).

PROFILAXIE
Profilaxia este de maxim ă importan ță din dou ă motive: TEP este dificil de recunoscut și tratamentul este
costisitor. Din fericire, exist ă o mul țime de mijloace profilactice mecanice și farmacologice care pot fi
utilizate. Este indicat ă profilaxia în chirurgie (chirurgia general ă la persoanele cu risc, chirurgia toracic ă,
chirurgia oncologic ă, chirurgia ginecologic ă, neurochirurgie, cu viz ă special ă pentru tumorile cerebrale,
proteza de șold și de genunchi), precum și în condi țiile medicale enun țate la capitolul „Etiologie” și în
călătoriile aeriene de lung ă durat ă.
Șosetele cu compresie gradat ă și procedurile de compresie pneumatic ă intermitent ă sunt mijloace
terapeutice complementare pentru mini-dozele de hep arin ă nefrac ționat ă (Mini-HNF) – 5000 unit ăți s.c.
de dou ă ori sau de preferat de trei ori pe zi, heparinele cu greutate molecular ă mic ă (HGMM),
fondaparina 2,5 mg zilnic, sau warfarin ă. Dintre heparinele cu greutate molecular ă mic ă se utilizeaz ă
Enoxaparina 40 mg odat ă/zi, și Dalteparina 2500 sau 5000 unit ăți odat ă/zi. Profilaxia modern ă cu
inhibitori ai factorului Xa poate fi luat ă și ea în considera ție în cazurile selectate.

BIBLIOGRAFIE

1. Beladan C: Tromboembolismul pulmonar. În: Mic trata t de cardiologie, sub red. Ginghin ă C, Editura Academiei Române,
Bucuresti 210; Capitolul 23: 655-69
2. Cintez ă M, Florescu N: Tromboembolismul pulmonar. În: Pneumologie, sub red ac ția Bogdan MA, Editura Universitar ă
“Carol Davila”, Bucure ști 2008; Capitolul 39: 401-11
3. Donkers-van Rossum AB. Diagnostic strategies for su spected pulmonary embolism. Eur Respir J 2001; 18: 589-597
4. Fedullo PF, Morris TA: Pulmonary Thromboembolism. I n: Murray and Nadel’s textbook of respiratory medic ine, W.B
Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section L, chapter 48
5. Goldhaber SZ: Pulmonary thromboembolism. În: Harris on’s principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical
Publishing Division 2005, 16th edition, 244: 1561 – 665
6. Goldhaber SZ: Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism. În: Harrison’s principles of inter nal medicine,
McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter 256
7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual d e medicin ă respiratorie. Versiune electronic ă, INVEL-Multimedia,
2009
8. Ouellette DR, Mosenifar Z și al ții: Pulmonary embolism. Medscape reference, updated Jan 2013
9. Shellhaß A, Walther A, Konstantinides S, Bötiger BW : The diagnosis and treatment of acute pulmonary em bolism. Dtsch
Arztebl Int 2010; 107 (34-35): 589-95
10. *** BTS Guidelines. British Thoracic Society guidel ines for the management of suspected acute pulmonar y embolism.
Thorax 2003; 58: 470-484
11. *** ESC Guidelines. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart
Journal (2008) 29 : 2276-2315