Rezumat Artemie (grigoriu) Raluca [607230]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„GRIGORE T. POPA ” IAȘI
FACULTATEA DE MEDICI NĂ GENERALĂ
DISCIPLINA OBSTETRIC Ă GINECOLOGIE

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
INFERTILITĂȚII ÎN CADRUL SINDROMULUI
OVARELOR POLICHISTICE
REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător științific

Prof. Univ. Dr. MIRCEA ONOFRIESCU

Doctorand: [anonimizat]
2015

Teza de doctorat cuprinde:

• O parte generală organizată în 2 capitole însumând 48 pagini
• O parte personală organizată în 5 capitole însumând 85 pagini
• Partea de referin țe cuprinde 244 referințe bibliografice
• Abrevieri
• Au fost inserate 24 tabele și 69 figuri
• 1 articol ISI ca prim autor în curs de publicare
• 1 articol B+ ca prim autor în curs de publicare

Notă: prezentul rezumat redă selectiv bibliografia și iconografia în text, respectând
numerotarea și cuprinsul din teză.
Cuvinte cheie: sindromul ovarelor polichistice, infertilitate, drilling ovarian ,
hiperstimulare

1 CUPRINS
ABREVIERI
CCaappiittoolluull II.. SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARREELLOORR PPOOLLIICCHHIISSTTIICCEE
I.1. Introducere
I.2. Scurt istoric
I.3. Definiție
I.4. Etiologie
I.5. Epidemiologie
I.6. Patogenie
I.7. Fiziopatogenie
I.8. Anatomie patologică
I.9. Ipoteze etiopatogenice
I.10. Fiziologia funcției ovariene
I.11. Diagnostic
I.11.1. Diagnostic clinic
I.11.2. Diagnostic paraclinic
I.11.3. Diagnostic diferențial
I.12. Evoluție și complicații în afara tratamentului
Capitolul II. ACTUALITATI în TRATAMENTUL INFERTILITĂȚII ASOCIATE
SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE
II.1. Tratamentul anovulației
II.2. Tratamentul infertilității asociat e cu sindromul ovarului polichistic
II.2.1.Modificarea stilului de viață
II.2.2.Regimul alimentar
II.2.3.Exercițiile fizice
II.3. Tratamentul farmacologic și chirurgie bariatrică
II.3.1. Citrat de clomifen
II.3.2. Inhibitori de aromatază
II.3.3. Agenții insulino -sensibilizanți
II.4. Gonadotropine și analogi GnRH
II.5. Chirurgia ovariană laparoscopică
II.6. Tehnici de reproducere umană asistată: inducerea ovulației și inseminarea intrauterină
II.7. Tehnici de reproducere umană asistată: fertilizarea în vit ro
II.8. SOPC – terapii adjuvante
CCaappiittoolluull IIIIII .. CCOONNSSIIDDEERRAAȚȚIIII GGEENNEERRAALLEE AASSUUPPRRAA TTEEMMEEII DDEE CCEERRCCEETTAARREE
III.1. Stadiul actual al cunoștințelor în domeniu
III.2. Scop și obiective
III.3. Studiu statistic
CCaappiittoolluull IIVV .. AASSPPEECCTTEE CCOORREELLAATTEE ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC..
CCOORREELLAAȚȚIIII AALLEE EEXXAAMMEENNUULLUUII EECCOOGGRRAAFFIICC CCUU PPAARRAAMMEETTRRIIII EENNDDOOCCRRIINNOOLLOOGGIICCII
ȘȘII HHIISSTTOOPPAATTOOLLOOGGIICCII
IV.1. Introducere
IV.2. Scop, obiective, material și metodă
IV.3. Rezultate
IV.4. Corelații ale examenului histopatologic cu parametrii ultrasonografici și endocrinologici
IV.5. Discuții
IV.6. Concluzii
CCaappiittoolluull VV .. DDRRIILLLLIINNGG OOVVAARRIIAANN ÎÎNN INFERTILITATEA ASOCIATĂ SSIINNDDRROOMMUULLUUII
OOVVAARREELLOORR PPOOLLIICCHHIISSTTIICCEE
V.1. Introducere
V.2. Scop, obiective, material și metodă
V.3. Rezultate
V.4. Discuții
V.5. Concluzii
CCaappiittoolluull VVII .. CONTRIBUTII LA INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI
INFERTILITĂȚII ÎN SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE. SSTTIIMMUULLAARREEAA
OOVVAARRIIAANNAA ȘȘII SSIINNDDRROOMMUULL DDEE HHIIPPEERRSSTTIIMMUULLAARREE
ASPECTE DE ORIGINALITATE ȘI PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA
CCaappiittoolluull VVIIII.. CCOONNCCLLUUZZIIII FFIINNAALLEE
BIBLIOGRAFIE
LUCRARI ALE AUTORULU I IN LEGATURA CU TEM A DE CERCETARE

1
1
2
3
4
5
5
5
7
8
10
12
12
15
17
19

20
20
21
21
22
22
23
23
30
31
43
45
46
46
47
49
49
50
52

60
60
61
62
80
84
92
94
94
95
98
106
114

115
131
132
134
147

2 STADIUL CUNOAȘTERII
În conținutul atât de vast al ginecologiei contemporane studiul sindromului
ovarelor polichistice ocupă un loc aparte, în care medicul ginecolog își face o
supraspecializare, ajungându -se astfel la cunoașterea legilor biologice ce
guvernează reproducerea și la necontestate progrese tehnice și terapeutice în acest
domeniu.
Puține capitole de patologie au determinat atâtea controverse și incertitudini ca
sindromul ovarelor polichistice, care privesc atât încadrarea nosologică, cât și
etiopatogenia și atitudinea terapeutică. Sindromul ovarelor polichistice (SOPC)
reprezintă o entitate complexă, heterogenă, cu etiologie multifactorială, cu
patogenie încă neclară și fără trăsături definitorii din punct de vedere patologic;
este o rețea complexă de interacțiuni ale cărei conexiuni sunt departe de a fi
elucidate și de aceea reprezintă o continuă și fascinantă provocare intelectuală; este
una dintre cele mai frecvente cauze de dezechilibru hormonal la femei de -a lungul
vieții reproductive ș i una din primele cauze de infertilitate, infertilitate datorată în
cele mai frecvente situații anovulației, adică lipsei de activitate a ovarului; este o
formă de disfuncție ovariană care are efecte negative hormonale și metabolice
asupra întregului org anism, manifestându -se printr -o varietate de simptome.
Schimbările hormonale determinate de acest sindrom au efect și asupra stării
emoționale a pacientelor, putând afecta calitatea vieții ( Azziz R, 2006 ).
Sindromul ovarelor polichistice se caracterizea ză prin oligomenoree/ amenoree,
concentrații crescute de androgeni în sânge (creșterea testosteronului, creșterea
androstendionului și creșterea FAI) și/sau semne clinice de hiperandrogenism
(hirsutism, acnee) și modificări ecografice ale ovarelor (p rezenț a ovarelor
polichistice). Caracteristicile echografice ale sindromului sunt: numeroși foliculi
ovarieni de dimensiuni mici, cuprinse între 2 și 9 mm, dispuși la periferia unei
strome îngroșate. Importanța deosebită a SOPC în practica medicală este că el
reprezintă cauza principală atât a infertilității feminine, cuplat cu alte afecțiuni
(diabet zaharat, dislipidemii, afecțiuni cardiovasculare, cancer endometrial sau
ovarian) (Balen AH, 2005).
SOPC este o colecție heterogenă de semne și simptome care împreu nă
formează un spectru al acestei afecțiuni, cu implicare marcantă și dezechilibre
severe în reproducere, status endocrin și metabolic. Când o femeie are SOPC
ovarele sunt mai mari decât în mod obișnuit, iar pe suprafața ovarelor va exista un
număr foarte mare de foliculi mici (saci de lichid în jurul ovulelor cauzați de
hormonii produși prin activitatea cerebrală). Acesti foliculi rămân imaturi,
nereușind să se dezvolte în mod normal și nu au capacitatea de a elibera ovulul.
Acest lucru înseamnă că ovulaț ia are loc rar, iar șansele fertilizării sunt și mai mici.
Femeile cu SOPC pot avea niveluri crescute ale hormonilor androgeni
(testosteron, androstendion, dihidroepiandrosteron), din cauza disfuncției
metabolismului estrogenilor și androgenilor. Este una dintre cele mai frecvente
anomalii reproductive endocrinologice, complexă, heterogenă, cu debut
prepubertar, definita printr -un spectru larg de elemente clinice, hormonale,

3 anatomice și metabolice divers asociate și variabile ca intensitate, care interesea ză
circa 5 -10% din femeile de vârstă fertila și reprezintă exemplul clasic de anovulație
cronică asociată cu exces de androgeni ( Vârtej P, Vârtej I, 2000 ). Dezechilibrul
hormonal are implicații negative asupra fertilității și capacității de a duce o sarcin ă
la termen fără incidente.

CONTRIBUȚII PERSONALE
Capitolul II I.
CCOONNSSIIDDEERRAAȚȚIIII GGEENNEERRAALLEE AASSUUPPRRAA TTEEMMEEII DDEE CCEERRCCEETTAARREE

Obiective.
Studiul își propune următoarele obiective:
 identificarea pacientelor cu SOPC la care s -au evidențiat ciclurile anovulatorii
și infertilitatea
 urmărirea particularităților clinico -evolutive în funcție de mecanismul
patogenic, de comorbiditățile asociate, de adresabilitatea la medic, de
precocitatea diagnosticului și instituirea terapiei;
 conturarea unui profil al pacientei cu SOPC ;
 analiza factorilor de prognostic;
 propunerea unui algoritm eficient de diagnostic și tratament al infertilității .

Capitolul IV.
AASSPPEECCTTEE CCOORREELLAATTEE ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC..
CCOORREELLAAȚȚIIII AALLEE EEXXAAMMEENNUULLUUII EECCOOGGRRAAFFIICC CCUU PPAARRAAMMEETTRRIIII
EENNDDOOCCRRIINNOOLLOOGGIICCII ȘȘII HHIISSTTOOPPAATTOOLLOOGGIICCII
Am realizat un studiu de tip retrospectiv pe un lot de 321 cazuri (58,46%) care
s-au internat în Clinica de Obstetrică -Ginecologie a Spitalului Clinic de Urgență
Bacău, în perioada 2010 -2014.
Criteriile de selecție au fost:
1. Vârsta la diagnostic;
2. IMC kg/m2 > 30:IMC <30;
3. LH
4. FSH
5. Raport LH/FSH
6. Testosteron
7. Patern ciclu menstrual
Regulat la 25 -35 zile
Oligomenoree cu distanță între cicluri -35 zile și 6 luni;
Amenoree cu absența ciclului > 6 luni.
8. Hirsutism da/nu
9. Acnee da/nu
10. Infertilitate primară/secundară.

4 Indicele de masă corporală (IMC) este definit ca raportul dintre greutate exprimată
în Kg și talie la pătrat, exprimată în metri.
Valori de referință (OMS) – IMC < 25kg /m2- normal;
– IMC=25 -29 kg /m2- supraponderal;
– IMC ≥ 30kg /m2- obezitate (Legro RS, 2002)
Pacientele incluse în studiu au fost supuse unor investigații paraclinice atât pe
perioada internării, cât și în ambulatoriu, pentru urmărirea evoluției cazului.
S-au efectuat atât ultrasonografii transabdominale cât și transvaginale, valoarea
acestora fiind deosebit de importantă în algoritmul de diagnostic paraclinic.
Aproximativ 7 -8% din femeile aflate la vârsta reproductivă sunt afectate de
sindromul ovarelor polichistice, acesta fiind considera t principala cauză a
infertilității la femei, precum și forma de afecțiune endocrină cel mai frecvent
întâlnită la femei.
Multiple particularități întâlnite în cadrul acestui sindrom pot fi împărțite în
linii mari în trei categorii:clinice, endocrine și m etabolice.
Aspectele clinice includ tulburările de ciclu menstrual, hirsutism, acnee,
alopecie, infertilitate anovulatorie și pierderi recurente de sarcină.
Aspectele endocrine includ creșterea nivelului de androgeni, a LH, a
estrogenilor și a prolactinei.
Particularitățile metabolice sunt reprezentate de insulino -rezistență, obezitate,
dereglări ale metabolismului lipidic și creșterea riscului de intoleranță la glucoză și
diabet tip 2.
Examenul ecografic
Ecografia ovariană este un examen ese nțial în diagnosticul bolii studiate. Ea
se poate face transabdominal sau cu o sondă endovaginală, aceasta din urmă având
o acuratețe mult mai mare. Ecografia contribuie substanțial la stabilirea
diagnosticului de SOPC, operând date asupra dimensiunii ov arelor, a zonelor cu
modificări morfologice, a diferențierii zonelor chistice de cele solide existente pe
suprafața ovarului, a distribuției și numărului acestor chiști.
Criteriile de diagnostic pentru acest sindrom sunt:
a) prezența a 12 sau mai mulți foliculi în fiecare ovar cu diametrul de 2 -9 mm;
b) creșterea volumului ovarului peste 10ml;
c) distribuția foliculilor poate fi omisă precum și creșterea ecogenității
stromei.
Pentru diagnostic este necesar că măcar unul dintre ovare să aibă modificăril e
precizate.
În lotul studiat am obținut următoarele rezultate:
 58 paciente au avut aspect normal al ovarelor la ecografie (18,07%);
 133 paciente au prezentat aspect micropilichistic bilateral (41,43%);
 98 paciente au prezentat aspect micropolichistic unilateral (30,54%);
 29 paciente au avut un chist unilateral (9,03%);
 3 paciente au prezentat doar o mărire de volum a ovarelor (0,93%)

5
Fig.IV.23 . Procentajul aspectelor ecografice
la pacientele incluse în studiu.

Pe baza datelor colectate putem să afirmăm că în 69% din cazuri ecografia a
fost criteriul predominant pentru diagnosticul de ovare polichistice. În restul
cazurilor, inclusiv cele cu ecografie ovariană normală, diagnosticul a fost pus pe
baza corelării dat elor clinice cu celelalte date paraclinice, conform consensului de
la Rotterdam.
SOPC reprezintă rezultatul unui "cerc vicios", ce poate fi inițiat la mai multe
nivele. Afectarea funcțională la oricare dintre nivele are aceleași rezultate:exces de
androgen i ovarieni și anovulație.
Explicând fiziopatologia sindromului constatăm câteva teorii:un prejudiciu unic
în acțiunea și secreția insulinei, ce conduce la hiperinsulinemie și insulino –
rezistență; defect neuroendocrin primar, ce conduce la o frecvență și o amplitudine
exagerată a pulsului de LH; un defect la nivelul sintezei de androgeni, ce are ca
rezultat creșterea producției ovariene de androgeni; afectarea metabolismului
cortizolului, având ca rezultat creșterea producției adrenale de androgeni.
Datele de literatură diferă însă de multe ori, datorită variabilității inter -rasiale și
interetnice, dar și în funcție de criteriile utilizate pentru diagnosticarea sindromului.
Acordul de la Rotterdam a introdus pentru prima dată examinarea ovariană prin
interme diul ultrasunetelor drept metodă de diagnosticare a SOPC. Deși ecografia
transvaginală redă cel mai precis morfologia ovarelor, se poate utiliza și ecografia
transabdominală, ca alternativă pentru examinarea adolescentelor și a femeilor
care încă nu și -au început viața sexuală.
La sfârșitul anilor '80, cercetătorii au descris semnele echografice clasice ale SOPC.
S-a crezut că există posibilitatea ca majoritatea cazurilor să poată fi diagnosticate
echografic, până când s -a descoperit că 20% dintre femeile "normale" prezentau
imagini echografice similare ovarului polichistic. S -a demonstrat și că aceste femei
aveau un ri sc crescut de avort spontan (Dal ton, 2000).
.
18,07%
41,43% 30,53% 9,03% 0,93%
Aspect normal al ovarelor
Aspect micropilichistic bilateral
Aspect micropilichistic unilateral
Chist unilateral
Mărire de volum a ovarelor

6

Fig.IV.1. Ecografie ovariană care indică prezența foliculilor multipli, dispuși
periferic și în coroană (colecție personală).

Depistarea precoce ultrasonografică a modificărilor ovariene de tip "ovar
polichistic"ar putea fi un prim pas în depistarea dereglărilor endocrine asociate.
Existența conexiunii strânse între imaginea ecografică, parametrii biochimici, și
semnele clinice cum ar fi frecvența menstruației și severitatea hirsutismului ceea ce ne
permite să afirmăm că, prezența modificărilor polichistice ovariene la adolescente sau
femei cu dereglări menstruale și /sau hirsutism, mai ales pe fond de dereglări
metabolice, conferă examenului ultrasonogafic un rol de screening în depistarea
bolnavelor, fiind relativ o metodă ieftină, mai ușoară și mai accesibilă cu efect pozitiv
pe viitor, deoarece boala ovarelor poli chistice afectează sever calitatea vieții (HRQL) la
adolescente cu consecințe cu afectare directă economică și a nivelului de trai.
Caracteristicile echografice ale sindromului sunt numeroși foliculi ovarieni de
dimensiuni mici cuprinse între 2 și 9 mm di spuși la periferia unei strome îngroșate.
O trăsătură specifică SOPC este oprirea maturării foliculare cu acumularea de
mici foliculi chistici ovarieni subcortical și creșterea volumului ovarian, modificare
evidențiată ecografic care a impus denumirea de o var polichistic

Capitolul V.
DDRRIILLLLIINNGG OOVVAARRIIAANN ÎÎNN INFERTILITATEA ASOCIATĂ SSIINNDDRROOMMUULLUUII
OOVVAARREELLOORR PPOOLLIICCHHIISSTTIICCEE

Scopul și obiectivele prezentului studiului:
1.Determinarea eficacității drillingului ovarian laparoscopic la pacientele cu
SOPC rezistente la terapia cu clomifen asupra imbunatatirii parametrilor endocrini
și clinici.
2.Stabilirea factorilor care influențează rezultatele drillingului ovarian
laparoscopic ca metodă de tratament la femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

7 3.Eficacitatea drilli ngului ovarian laparoscopic față de alte metode de
tratament.
4.Identificarea unui protocol care să ducă la creșterea ratei de sarcini la
pacientele cu SOPC rezistente la tratamentul cu clomifen citrat.

Material și metodă
Studiul este retrospectiv, analit ic și descriptiv, și include 156 paciente (28,41%)
care s -au adresat în probleme de infertilitate primară de cauză ovulatorie, cu
antecedente de tratamente medicale și care au acceptat procedura de drilling
ovarian ca și metodă de tratament, pe o perioada , de 5 ani, ianuarie 2010 –
decembrie 2014.
Cele 156 de paciente au avut vârsta medie de 30 ani si au fost urmărite o durată
medie de 28 de luni după intervenție.
În perioada de urmărire, 80% dintre ele au avut cicluri menstruale regulate,
fiind atinsă o rată a sarcinilor spontan obținute de 36,6%. După drillingul ovarian
laparoscopic, durata medie după care a apărut prima sarcină a fost de 3 -6 luni.
Greutatea și indexul de greutate corporală nu s -au modificat semnificativ după
procedură.

Fig. V.7. Frecvența sarcinilor obținute spontan

Profilele clinice și hormonale ale pacientelor au fost înregistrate înainte și după
procedură. S -au înregistrat diferențe semnificative în ceea ce privește valorile
serice ale FSH (p=0,048), LH (p=0,059), raportul LH/FSH (p=0,05) și
testosteronul (p=0,025).
De asemenea, dereglările menstruale – simptomul cel mai frecvent – s-au
ameliorat la aproximativ 80% dintre paciente (p=0,001).
51 din paciente (32,69%) au fost tratate cu clomifen, anterior operației, cu
rezultate ineficiente, în dozele individualizate pentru 3 luni .

36,60%
63,40%
Înaintea intervenției

8

Fig. V.8. Profilele hormonale ale pacientelor cu SOPC
înainte și după tratament

Paraclinic din cele 156 paciente:
 141 paciente (90,4%) au prezentat aspecte ecografice sugestive
pentru ovar polichistic;
 15 paciente (9,6%) au avut ecografii normale dar au asociat semnele
clinice sugestive pentru SOPC: hirsutism, tulburări menstruale și
modificări hormonale;
 testosterone crescut la 98 paciente (62,8%);
 103 paciente (66,0%) au avut IMC crescut peste normal, restul fiind
normoponderale;
 modificare raport FSH/LH la 85 de paciente (54,5%).
În opinia noastră, din punct de vedere farmaco -economic, drillingul ovarian
laparoscopic ar putea fi utilizat ca tratament de primă intenție la pacientele cu
SOPC rezistente la clomifen, acesta fiind mai ieftin comparativ cu tratamentul cu
gonadotropine.
Drillingul ovarian laparoscopic urmat de o stimulare corespunzătoare cu
clomifen în asociere cu metformin este o metodă eficientă de tratament la
pacientele cu i nfertilitate de tip anovulator.
Reducerea androgenilor după chirurgia ovariană determină o scădere a
aromatizării periferice în estrogeni și reuseste să restaureze feedback -ul la
hipotalamus și hipofiză.
În ceea ce privește siguranța DOL, se înregistrează puține complicații
(hemoragii intraoperatorii, perforații intestinale), aderențe post -operatorii și
menopauză precoce.
Rezultatele sunt cu atât mai favorabile cu cât profilul biochimic al pacientelor
preoperator este mai puțin deteriorat. 3,87 5,63 1,59 0,71 2,03 83,1
16
4,61 4,43 1,01 0,63 1,7 83,8 80
020406080100
FSH LH LH/FSH Testosteron Testosteron
liberGlucoză Cicluri
regulate Înainte de drilling

9 Costurile proced urii o pot recomanda ca și terapie second -line la cazurile care
nu răspund timp de 6 luni la terapia cu clomifen citrat singur, putând înlocui cu
succes terapia cu gonadotropine.
Pentru practicarea DOL se pot folosi mai multe tipuri de intervenție: rezecți e
cuneiformă, electrocauterizare, vaporizare cu laser, biopsii ovariene multiple,
proceduri ce duc la modificarea profilului endocrin.

CCaappiittoolluull VVII ..
CCOONNTTRRIIBBUUTTIIII LLAA IINNDDIIVVIIDDUUAALLIIZZAARREEAA TTRRAATTAAMMEENNTTUULLUUII
IINNFFEERRTTIILLIITTĂĂȚȚIIII ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARREELLOORR PPOOLLIICCHHIISSTTIICCEE..
SSTTIIMMUULLAARREEAA OOVVAARRIIAANNAA ȘȘII SSIINNDDRROOMMUULL DDEE HHIIPPEERRSSTTIIMMUULLAARREE

Scop și obiective: Stimularea ovariană medicamentoasă în tratamentul
infertilității la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC).
Material și metodă
Am realizat un studiu retrospectiv pe un nu măr total de 210 paciente (30,56%),
diagnosticate cu sindrom ovarian polichistic (SOPC) pe o perioadă de 5 ani
(ianuarie 2010 -decembrie 2014).
S-au urmărit foile de observație ale pacientelor spitalizate, prelucrându -se
datele furnizate de acestea. Astfel, au fost interpretate: vârsta pacientelor, mediul,
diagnosticul la internare, motivele internării, modul de debut al afecțiunii,
antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice, examenul
clinic, examenul ecografic, buletine hematolo gice, intervenția chirurgicală,
buletinele anatomopatologice, evoluția și complicațiile.
După stabilirea diagnosticului infertilității și SOPC , cu fiecare cuplu în parte
s-a discutat opțiunile și modalitățile de tratament. În acest moment există o paletă
largă a acestor opțiuni. Se poate recurge la o atitudine pasivă de așteptare sau la
inducția ovulației, hiperstimulare ovariană controlată, inseminare intrauterină,
fertilizare în vitro, injecție intracitoplasmatică de spermatozoizi, recurgerea de
gameți sa u embrioni sau la mame surogat. Stimularea ovariană ocupă un rol
important în tratamentul de reproducere umană asistată.

Cele 210 cazuri au fost împărțite în 5 studii:
 Studiul I – 27 cazuri SOPC (12,86 %), pentru i nseminare intrauterină;
Obiective: inseminarea intrauterină este definita ca procedura de creștere a
fertilității ce consta în asigurarea pasajului pentru spermatozoizi în cavitatea
uterina în momentul ovulației. Este metoda de tratament cel mai des folosită în
cazul cuplurilor infertile. P entru evaluarea clinică mai bună a infertilității sunt
necesare teste de evaluare a calității ovocitare și a potențialului de fertilizare a
spermei.
Material și metodă: La toate pacientele incluse în studiu s -au efectuat ecografii în
ziua a doua a menstru ației.

10 Toate pacientele au primit 50 UI FSH recombinat zilnic (Gonal -F, Serona
Europe Ltd.) începând cu a treia zi a ciclului menstrual.
Cele 27 cazuri au fost împărțite în două loturi:
 lotul 1: 14 paciente (51,85%) la care li s -a administrat antagonist G nRH
Cetrorelix (Cetrotide, Serono Europe Ltd.) în doză de 25mg/zi începând din ziua
când foliculul dominant depășește 15 mm în diametru și până în ziua administrării
hCG. Atunci când foliculul dominant a depășit diametrul de 18mm s -a administrat
hCG în do ză de 5000 sau 10000 unități.
 lotul 2: 13 paciente (48,15%) la care, în momentul primei examinări
ecografice, cel mai frecvent în ziua 7, s -a constat un folicul dominant cu diametrul
mai mare de 18mm, nu s -a administrat antagonist GnRH și s -a trecut direc t la
administrarea hCG.
Rezultate: Per total 6 cazuri (22,22%) nu au terminat tratamentul. Procentul de
părăsire a studiului a fost de 14,81% (4 paciente) și 18,51% (5 paciente).
Caracteristicile ciclurilor de stimulare în funcție de lot: durata stimulări i a fost
puțin mai lungă la pacientele care au primit antagoniști GnRH (10,6 ±1,2 zile de
stimulare, și respectiv 9,8±1,1 zile). La 2 paciente (7,40%) s -au administrat două
flacoane de anagonist GnRH, iar la o pacientă (3,70%) s -au administrat mai mult
de cinci flacoane. Numărul de sarcini obținut din lotul 1 a fost de 3, din lotul 2 de
2. Procentul de sarcini raportat la ciclu început și completat de tratament a fost
similar la cele două loturi, astfel ca, la un coeficient de încredere de 95% per
ciclul, procentul a fost de 21,42% pentru primul lot și 14,28% pentru lotul doi.
O pacientă a avut avort spontan (3,70%) (lotul II) Ambele loturi au avut câte o
sarcină gemelară.
Chiar dacă studiul a fost randomizat și caracteristicile de bază ale loturilor au
fost identice, studiul nu a fost orb. Rolul efectului placebo în acest context este
discutabil. Numărul pacientelor incluse în studiu a fost insuficient pentru alcătuirea
loturilor la dimensiunile studiilor cu importanță statistică, necesare concluziilor
relevante. Rezultatele nu exclud un efect benefic cu privire la procentul de sarcini,
după folosirea antagoniștilor GnRH, dar acest beneficiu, dacă există, nu dublează
procentul de sarcini.
Pacientele din studiul nostru nu au primit supliment de fază lutea lă, care este un
aspect important în ciclurile de stimulare ovariană, cu scopul de a evalua dacă acest
tratament crește procentul de sarcini. Dovezile existente nu sunt suficiente pentru a
susține ideea suplimentării de fază luteală de rutină.
În concluzie , acest studiu nu susține folosirea de rutină a antagoniștilor GnRH
în protocoalele de hiperstimulare ovariană ușoară cu inseminare intrauterină în
ideea creșterii procentului de sarcini.
Concluzii
Nu este necesară monitorizarea strictă a ciclurilor de sti mulare ovariană prin
ecografii transvaginale seriate frecvent în cazul ciclurilor cu antagoniști, dat fiind
faptul că vârful prematur de LH este un fenomen rar.

11 Dacă durata stimulării după folosirea antagoniștilor poate fi mai lungă, în unele
cazuri, cant itatea de FSH recombinat folosită în aceste cicluri nu diferă foarte mult

 Studiul II – 39 cazuri SOPC (18,57%), supuse hiperstimulării ovariene
controlată pentru FIV;
Obiective: In combinație cu medicatia de stimulare foliculara, agonișii GnRH
se folosesc cu succes pentru a preveni vârful prematur de LH și blocarea
mecanismului de feedback -ului pozitiv inițiat de estrogeni, prin reglarea secreției
hipofizare de gonadotropine la pacientele supuse hiperstimulării ovariene
controlate pentru FIV. G nRH suprimă gonadotropinele hipofizare la câteva ore
după administrare prin inhibiția competitivă a receptorilor GnRH hipofizari, efect
care este dependent de doză și determina initial o crestere a FSH de 5x, a LH de 10
x și a estradiolului de 4x (efect „ flare-up”), ca ulterior s ă apară depleț ia de FSH și
LH și supresia.
Recurgerea la antagoniști GnRH oferă un efect direct de inhibare hipofizara și
prevenire a descarc ării de LH și prezint ă ca avantaje: perioadă mai scurtă de
stimulare, risc scăzut de sind rom de hiperstimulare ovariană, lipsa simptomelor de
carență hormonală. Ciclurile sunt ușor reversibile, ușor de monitorizat, și cantitatea
totală de FSH este mai scăzută.
În ciclurile FIV, concentrația scăzută a LH -ului în ziua a șaptea a stimulării are
efect negativ asupra procentului de sarcini la femeile a căror hipofiză a fost reglată
prin doze zilnice scăzute de agonist GnRH. Pentru o maturare optimă a ovocitelor
este necesar ca nivelul LH să depășească un anumit nivel critic.
Se efectuează un studiu prospectiv, randomizat pentru a compara procentul de
sarcini și cel de implantări la pacientele diagnosticate cu SOPC, supuse
hiperstimulării ovariene controlate pentru FIV, în cicluri stimulatorii care folosesc
agoniști GnRH în protocol lung sau antagoni ști GnRH administrați din a șaptea zi.
Material și metodă: 39 cazuri (x %), supuse hipersimulării ovarine controlată
pentru FIV; s -a efectuat un studiu orb, prospectiv, randomizat. Cele 39 de cazuri au
fost diagnosticate cu anovulatie datorata sindromulu i de ovar polichistic și s -au
împărțit în două loturi:
Lotul 1 a inclus 21 paciente (53,85%) care au fost stimulate cu agoniști GnRH
cu protocol lung.
Lotul 2 a inclus 18 paciente (46,15%) care au fost stimulate cu antagoniști
GnRH în hiperstimularea ovari ană controlată pentru FIV
De la toate pacientele supuse stimulării în cadrul tratamentului de reproducere
umană asistată pentru infertilitate, s -a obținut consimțământul scris.
Rezultate: La lotul 1 am obținut din 21 paciente 18 sarcini și în lotul 2 din 18
paciente am ob ținut 16 sarcini. Numarul de avorturi în lotul 1 a fost de 3, în lotul 2
a fost de 2. Studiul demonstrează că procentul de implantare, procentul sarcinii și
dezvoltarea embriofetală nu diferă în ciclurile de hiperstimulare ovariană
controlată pentru FIV la care în loc de agoniști GnRH în protocol lung am folosit
antagoniști GnRH. S -a folosit aceeași doză de FSH recombinat pentru stimulare la

12 ambele grupuri, și s -a folosit aceeași procedură FIV, pentru toate pacientele pentru
a evita erorile statistice.
Procentul de sistare a ciclurilor de stimulare datorită hiperstimulării ovariene a
fost ușor crescut la primul grup la care s -a folosit agoni ști GnRH, dar fără a fi
semnificativ din punct de vedere statistic.
Numărul de cazuri luat î n studiu este destul de mic, dar suficient pentru a trage
niște concluzii pertinente și relevante .
Pacientele noastre înaintea intrării în studiu au primit timp de 3 luni
contraceptive pentru sincronizarea ciclului și includerea în loturi de hiperstimul are
ovariană controlată, fapt care poate avea efect asupra profilului hormonal.
Concluzii
Studiul arată ca înlocuirea agonistului GnRH cu un antagonist Gn RH, nu
afectează procentul implantării și cel al sarcinii când acestea sunt administrate din
a șaptea zi a hiperstimulării ovariene controlate.

 Studiul III – 20 cazuri SOPC (9,52%), diferite protocoalelor de stimulare
ovariană ușoară destinate inseminării intrauterine.
Obiective: incidența sarcinii multiple a crescut rapid pe parcursul ultimilor ani
din cauza diferitelor tratamente folosite în reproducerea umană asistată, în special
după stimularea ovariană, cu sau fără IUI și FIV.
În FIV procentul sarcinii multiple poate fi redus prin transferul a nu mai mult
de doi embrioni fără a afecta reușita tr atamentului. În cazul stimulării ovariene cu
sau fără inseminare intrauterină nu putem reduce procentul de sarcini multiple fără
a afecta procentul concepției. După stimularea ovariană sarcinile multiple
constituie în prezent majoritatea sarcinilor multipl e iatrogenice.
Costurile financiare și umane ale sarcinii multiple ne obligă la o reevaluare
continuă a protocoalelor de stimulare ovariană. Au apărut antagoniștii GnRH care
duc la o supresie reversibilă a secreției de gonadotropină prevenind astfel ovulaț ia
spontană; LH, factor care compromite reușita stimulării și condiționează alegerea
momentului potrivit pentru inseminarea intrauterină.
Material și metodă : După anamneză, examen clinic obiectiv pe aparate și
sisteme și efectuarea examenelor paraclinice , s-a inclus în studiu 20 cazuri
(9,52%) paciente cu anovulatie datorata SOPC, care vor beneficia de inducția
ovulației și inseminare intrauterină.
Pacientele au fost împărțite aleator, randomizat, în două grupuri, și incluse în
studiu pentru efectuarea unui singur ciclu de tratament pentru stimularea ovariană,
început în a treia zi a ciclului menstrual.
Primul grup este compus din 8 paciente (40%), iar grupul II este compus din
12 paciente (60%).
Rezultate: S-a evaluat eficacitatea unui regim de stimula re ovariană cu doză
scăzută continuă de FSH recombinat în asociere cu antagoniști GnRH la pacientele
care vor efectua inseminare intrauterină pentru infertilitate.

13 Doza zilnică de 50UI FSH recombinat reprezintă doza optimă pentru a asigura
un procent accep tabil de sarcini pe de o parte și un procent scăzut de sarcini
multiple pe de altă parte. Modificând doza de gonadotropine la 50 UI la 2 zile
crește procentul ciclurilor mono -ovulatorii asociate unui risc scăzut de sarcină
multiplă, dar scade foarte mult ș i procentul de sarcini.
Antagonistul GnRH nu a fost administrat la 11 paciente, deoarece foliculul
dominant cu diametrul de ≥ 18mm a fost observat în a 8 -a zi a ciclului și hCG -ul a
fost administrat în aceeași zi. Toate sarcinile au fost intrauterine. Au fost 3 avorturi
spontane. S -au născut 6 copii sănătoși (4 din primul grup și 2 din al doilea grup).
Concluzii
Eficacitatea protocolului în ceea ce privește procentul sarcinii și riscul scăzut
de sarcină multiplă rămâne să confirme prin studii multicentric e cu un număr mai
mare de paciente incluse în studiu.
Vârsta pacientelor este un factor important care influențează reușita
tratamentului în infertilitate.
Procentul de sarcini rezultat după ciclurile de stimulare cu FSH recombinat în
doză redusă și contin uă se datorează dezvoltării foliculare corespunzătoare,
obținute în urma tratamentului.
În prezent, în tratamentul de reproducere umană asistată se pune accent pe
reducerea numărului de sarcini multiple.

 Studiul IV – 78 cazuri SOPC (37,14%) la care s -a folosit clomifen citratul
Obiective. Evaluarea eficientei tratamentului cu clomifen citrate ca terapie de
prima linie în inducerea ovula ției la pacientele diagnosticate cu SOPC.
Material și metodă : Au fost incluse în studio 78 paciente, cu vâr ste cuprinse
intre 23 și 35 ani, cu anovula ție cronica și sindrom de ovare polichistice, acesta din
urma fiind diagnosticat folosind criteriile Rotterdam 2003 ce include anovulație,
caracteristici echografice și semne clinice/paraclinice de hiperandrogenis m.
Ca prima abordare terapeutica am ales clomifen citratul în terapie unica a
infertilității la 78 paciente, dintre care 45 au fost obeze (IMC>30kg/m2) iar 33
normoponderale (IMC <30 kg/m2)
Dozele folosite au fost de 50 mg/zi (la 24 paciente), 100mg/zi (l a 35 paciente)
și 150 mg/z (19 paciente), administrându -se câte o doză între zilele 5 -9 a ciclului
menstrual, numărul total de cicluri stimulate fiind de 36.
Rezultate. Distribuita sarcinilor în funcție de doza de clomifen folosita a fost
următoarea: pentru 50 mg din cele 24 paciente s -au obținut sarcini la 14 (58,33%);
pentru doza de 100 mg din cele 35 paciente s -au obținut sarcini la 28 (80%); pentru
doza de 150mg din c ele 19 paciente s -au obținut sarcini la 17 (89,47%) .

14
Fig.VI.11. Distribuția sarcinilor în funcție de doza de clomifen

Pentru pacientele cu infertilitate cauzata de SOPC, care au prezentat eșec al
tratamentului cu Clomifen citrat, următorul pas a fost alegerea între inducerea
ovulației medical folosind gonadotrofine (HMG,HCG sau FSH pur) și folosirea
metodelor chirurgica le laparoscopice (drilling ovarian laparoscopic).
Alegerea unui trial de stimulare ovariana ca a doua intenție după eșecul cu
citrat de clomifen a necesitat monitorizare riguroasă a dimensiunilor foliculului
(ecografic), evaluarea nivelului estradiolului plasmatic, inducție întreruptă atunci
cand s -a constata un răspuns excesiv concretizat în mai mult de 3 foliculi a 16mm
sau estradiol superior a 1000pg/ml.
Complicațiile care au fost urmărite pentru a fi depistate precoce au fost
hiperstimularea ovaria nă severă, sarcinile multiple.
Diagnosticul celioscopic al SPOC urmat de micropuncție ovariana (drilling)
aplicat pacientelor din acest studiu care nu au r ăspuns la terapia cu clomifen citrat
a oferit o noua abordare și un nou succes în obținerea unei s arcini viabile, aspect
tratat amănunțit în capitolul 5 din partea personala.
Alegerea conduitei laparoscopice a impus luarea în considerație a
următoarelor aspecte: cercetarea atentă a altor cauze ale infertilității pentru că
prezența unor factori în plus ar fi putut influența în mod semnificativ rezultatele
postoperatorii ; nu sunt date disponibile pe termen lung cu care să se evalueze
efectele asupra sănătății generale.
Eficienta crescuta a acestei proceduri, ca și rata scăzuta de efecte secundare
poate sa o impună ca terapie de linia întâi la pacientele diagnosticate cu infertilitate
cauzata de SOPC, în acest mod reducându -se intervalul de timp de la inițierea
tratamentu lui și momentul obținerii ovulației și a sarcinii; un alt beneficiu major
fiind faptul ca este o metoda cu șanse ridicate de obținere a unei sarcini și cu
costuri mici în comparație cu trialurile de stimulare ovariana.
Concluzii
La toate pacientele cu SOP C pentru ciclurile de stimulare sau de donare de
ovocite vor folosi protocoale cu antagoniști și declanșarea ovulației cu agoni ști de
GnRH.. Când nivelul de estradiol va depă și pragul de 4000pg/ml și numărul de
0% 20% 40% 60% 80% 100%doza 50 mgdoza 100 mgdoza 150 mg
sarcina
nu

15 foliculi dominan ți depășește numărul de 12 se va folosi agoni știi de GnRH și
decizia de congelare a embrionilor va fi discutată.
Suportul de fază luteală se va face doar cu Progesteron.
Pacientele care au prezentat hiperstimulare la ciclurile anterioare vor începe
stimularea cu doze mai mici de FSH.

 Studiul V – 46 cazuri SOPC (21,90%) la care s -au urmărit evoluția sarcinilor
obținute prin fertilizare in vitro , dup ă ce, în prealabil s -a efectuat o stimulare
ovariană controlată.
Obiective. Sindromul de hiperstimulare ovarian (SHSO) este o complicație de
temut în cadrul stimulării ovariene controlate.
In cadrul acestui studiu am urmărit evoluția sarcinilor obținute prin fertilizare in
vitro , după ce, în prealabil s -a efectuat o stimulare ova riana controlata, folosind
diferite protocoale, stimulare complicată cu sindromul de hiperstimulare.
Material și metodă. Lotul de studiu a inclus 46 (21,90%) paciente diagnosticate
cu SOPC, cu vârste cuprinse între 25 și 39 ani, pe o perioada de 4 ani (20 11-2014).
Rezultate. Din cele 38 de paciente la care s -au obținut sarcini forma u șoara de
SHSO a fost la 29 paciente, iar forma moderata la 9 paciente.
Fig. VI.13. Structura lotului în funcție de prezența sarcinii în urma stimulării

Din cele 8 paciente cu SOPC la care nu s -au obținut sarcini, 6 au avut o forma
ușoara de HSS, 2 paciente au prezentat forma medie.
Ca manifestări clinice, pacientele gravide cu forme ușoare de SHSO au
prezentat disco nfort abdominal și distensie, creșterea ovarelor în dimensiuni
evidențiata echografic, cu multiplii foliculi, estradiol dozat la valori peste
3000pg/ml, progesteron peste 30pg/ml.
Atitudinea terapeutica de prima intenția a fost cea de expectativa, paciente le cu
forma ușoara fiind monitorizate pe o perioada de cca 10 zile pentru TA, puls,
greutate, diureza. In aceste cazuri tabloul clinic s -a remis în 5 -7 zile.
Cele 9 paciente gravide cu forma moderata de SHSO au prezentat clinic ascita,
retenție de urina, dispnee, creștere marcata în greutate și modificări ale probelor
biochimice. Pentru acestea a fost necesar a fi urmărite pe lângă TA, diureza, puls și 14,5% 69,1%
16,4% 85,5%
fara sarcina
sarcina in urma stimularii
SHSO usoara
SHSO moderata

16 greutate și constantele biochimice, gradului de ascita. S -a indicat repaus la pat,
hidratare orala,
Nu a fost necesar în nici un caz puncția transvaginală a sacul ui Douglas.
Retenția de urina a fost semnalata la 2 paciente, evidențiindu -se o diureza de
100-200ml/zi în condițiile unei hidratări parenterale de 2000 -2500ml/zi. În aceste
cazuri s -a administrat furosemid. Toate cazurile de SHSO – forma moderată – au
beneficiat de tratament cu albumina pentru reechilibrarea hidroelectrolitica.
Remiterea tabloului clinic a fost intre 14 -21 zile.
Evoluția cazurilor a fost favorabila, nefiind necesara la nici o paci enta oprirea
cursului sarcinii.
Din totalul de sarcini studiate, 8 au avut nașteri înainte de 36 de săptămâni.
Sindromul de hiperstimulare ovariana a apărut la pacientele diagnosticate cu
sindrom de ovare polichistice la care s -a efectuat o stimulare ovarian controlat ă.
Este importanta monitorizarea riguroasa a pacientelor cu răspuns ovarian
excesiv .
Sindromul de hiperstimulare ovariana este mai intens la pacientele care au
asociată si o sarcina în evoluție.
In analiza sindromului de hiperstimulare ov ariana asociat cu sarcina este
important a se urmări parametrii în vederea ob ținerii unei volemii fiziologice și a
unei corec ții a dezechilibrelor hidroelectrolitice.
Se urmăreș te utilizarea unui protocol de tratament în cazul pacientelor care au
beneficia t de FIV care sa impun ă o conduita de urmat pentru obț inerea și
menț inerea unei sarcini viabile în cazul existentei SHSO
Indiferent de forma clinica a sindromului, gravidele vor fi internate și tratate ca
și gravide cu risc obstetrical crescut.
Evoluț ia sa rcinilor care as ociază SHSO poate fi pana la termen, cu na ștere de
feți vii, eutrofici ( 30 paci ente) sau poate fi na ștere premature, înainte de termen (8
paciente).
Astfel, în lotul nostru, incidenta de sarcini premature a fost de 21,05%
Concluzii
Agoniștii de dopamină vor fi utiliza ți la pacientele cu risc de SHSO.
Declan șarea ovula ție se va face doar după cunoa șterea nivelului de estradiol.
Crioconservarea embrionilor este singura metodă de a preveni SHSO tardiv și
va fi folosită dacă numărul de ovocite este peste pragul acceptat.
Toate clinicile de FIV trebuie să aibă protocoale de identificare a pacientelor cu
risc de SHSO, și să aibă limite ale valorilor de estradiol și de ovocite recoltate
pentru prevenirea SHSO.
Dacă riscul de SHSO este crescut nu se va utiliza HCG pentru declan șarea
ovulației.
Protocoalele trebuie atent individualizate și să se realizeze o monitorizare
corectă a ciclurilor de stimulare.

17 ASPECTE DE ORIGINALITATE ȘI PERSPECTIVE PE CARE LE
DESCHIDE TEZA
Concluziile studiului de față aduc informații cu implicații practice, care pot fi
folosite de către clinicieni în informarea pacientelor cu sindromul ovarelor
polichistice. Diagnosticarea și tratarea din timp a acestor paciente pot duce la
scăderea costurilor de spitalizare și creșter ea calității vieții.
Teza oferă o perspectivă deschisă pentru medicul care se ocupă de sindromul
ovarelor polichistice privind utilizarea judicioasă a investigațiilor pentru a realiza
obiectiv amploarea tratamentului, privind schimbarea atitudinii în tratarea
infertilității, ce reprezintă o consecință a ciclurilor menstruale anovulatorii, dar este
întreținută și agravată de tulburările metabolice asociate sindromului, de înaintarea
în vârstă și evoluția bolii astfel încât tratamentul infertilit ății este obiectivul major
pe car e îl are femeia diagnosticat ă cu acest sindrom .
Perspectiva formării unei echipe multidisciplinare pentru tratarea și îngrijirea
corectă a pacientei; datorită heterogenității acestui sindrom a fost și este necesară o
pregătire multidisplicinară endocrinol ogică și obstetrico -ginecologică pentru a
relata etiopatogenia, modificările clinice și paraclinice, modificările hormonale,
imagistice și tratamentul infertilității. Această pregătire multidisciplinară este
indispensabilă unei diagnosticări precise a sin dromului.
Medicii practicieni trebuie să dispună la aceste cazuri de instrumente de lucru
care să simplifice diagnosticul și alegerea unei opțiuni terapeutice. În acest
moment, conduita în ceea ce privește acest sindrom nu este standardizată,
rămânând la l atitudinea fiecărui practician în parte alegerea celei mai avantajoase
conduite pentru fiecare pacientă în parte.
Acest studiu poate fi suport de bază al cercetărilor viitoare prin lărgirea lotului de
studiu, urmărirea pe o perioadă mult mai mare de timp. De asemenea, această teză
poate servi ca model experimental unor tineri doctoranzi care sunt la început de drum și
doresc să facă cercetare, să scoată în evidență rolul echografiei în sindromul ovarelor
polichistice ce este un examen esențial în diagnos ticul bolii studiate.
Lucrarea de față deschide oportunitatea colaborării mult mai strânse a
ginecologului cu endocrinologul aducând în prim plan, determinarea eficacității
asupra parametrilor endocrini și clinici a drillingului ovarian laparoscopic la
pacientele cu SOPC rezistente la terapia cu clomifen; stabilirea factorilor care
influențează rezultatele drillingului ovarian laparoscopic ca metodă de tratament la
femeile cu sindromul ovarelor polichistice; eficacitatea drillingului ovarian
laparoscopic față de alte metode de tratament.
Teza abordează un subiect de actualitate în domeniul medicinei reproductive,
prezentând protocoale farmacologice de inducție a ovulației la pacientele cu
sindromul ovarelor polichistice.
Toate acestea reprezintă în fond, o nouă perspectivă în abordarea sindromului
ovarelor polichistice care evidențiază rolul ginecologului în echipa mixtă care
preia o astfel de pacientă, dar și o abordare modernă a tratamentului chirurgical
eșalonat după etiopatogenia specifică fiecărui c az.

18
În Capitolul VII sunt prezentat succint concluziile generale care se desprind
din prezentul studiu.

1. Aproximativ 7 -8% din femeile aflate la vârsta reproductivă sunt afectate de
sindromul ovarelor polichistice, acesta fiind considerat principala cauză a
infertilității la femei, precum și forma de afecțiune endocrină cel mai
frecvent întâlnită la femei.
2. Rata de obținere a unei sarcini a fost de 94% din care aproximativ 7% au fost
sarcini multiple.
3. Din cele 687 paciente care au participat la studiu, 467 p aciente (67,98%)
provin din mediu urban. Pe cazuistica studiată s -a remarcat o frecvență mai
crescută a pacientelor din grupa de vârstă 21 -30 ani (57,39%).
4. SOPC reprezintă rezulta tul unui "cerc vicios", ce poate fi inițiat la mai multe
nivele. Afectarea fu ncțională la oricare dintre nivele are aceleași rezultate: exces
de androgeni ovarieni și anovulație.
5. Simptomele SPOC sunt reprezentate de hirsutism și acnee -manifestări ale
producției excesive de androgeni, alături de tulburări menstruale și,
consecutiv, anovulație și infertilitate; simptomele se manifestă curând după
apariția menarhei, iar anomaliile biochimice pot fi evidențiate rapid.
6. Hirsutismul de grade variabile constituie unul din motivele principale de
prezentare la medic și alături de alte manifes tări, poate fi cauza tulburărilor
de ordin psiho – comportamental, remarcat la aceste paciente. Hirsutismul
este prezent la 73 (10,63%) din cazurile cu SOPC, fără a prevesti prezența
disfuncției ovulatorii; infertilitatea primară a fost prezentă la 278 caz uri
(65,87%), iar infertilitatea secundară, prezentă la 144 cazuri (34,12%); 69%
din cazuri ecografia a fost criteriul major pentru diagnosticul de ovare
polichistice.
7. Elementele clinice definitorii sunt: manifestările sindromului de virilizare,
tulburăril e de ciclu menstrual și infertilitatea primară sau secundară.
8. Particularitățile metabolice sunt reprezentate de insulino -rezistență, obezitate,
dereglări ale metabolismului lipidic și creșterea riscului de intoleranță la
glucoză și diabet tip 2.
9. Profilul glicemic al pacientelor din SOPC este modificat, hiperinsulinemia
având o incidență crescută la aceste bolnave și corelându -se pozitiv cu BMI
la aproximativ 30% dintre paciente. Scăderea nivelului insulinei plasmatice
la femeile cu SOPC duce la scăderea valorilor androgenilor circulanți, iar
agenții insulino -sensibilizanți de tipul Metforminului reface nu numai nivelul
androgenilor, dar și ritmicitatea menstrelor la femeile amenoreice; acești
agenți cresc de asemenea răspunsul la agenții inductor i de ovulație.
10. Obezitatea este prezentă într -un procent ridicat (aproximativ 40%); se
constituie într -un factor important în etiopatogenia și fiziopatologia
sindromului. S -a observat că la pacientele cu SOPC care au reușit să piardă

19 din greutate, s -a obți nut o sarcină spontană (50%), doar o parte au ajuns până
la termen; la restul s -a produs avortul spontan (19%).
11. Frecvența și severitatea manifestărilor clinice se corelează pozitiv cu excesul
ponderal; profilul hormonal și metabolic al pacientelor cu SOPC este profund
modificat față de normal.
12. Valorile LH -ului și raportul LH/FSH sunt crescute la pacientele cu sindrom al
ovarului polichistic, dar sensibilitatea și specificitatea gonadotropinelor în
definirea sindromului nu sunt certe.
13. Elementul hormonal ce d efinește cel mai bine SOPC este
hiperandrogenismul. Se datorează atât producției crescute de androgeni la
nivel ovarian și mai puțin suprarenal, cât și scăderii nivelului plasmatic de
SHBG, ceea ce duce la creșterea fracției testosteronului liber.
14. Metformi nul s -a dovedit a avea efecte benefice asupra fertilității și
restaurarea ovulației.
15. Manifestările de hiperandrogenism pot fi controlate în majoritatea cazurilor
prin supresia secreșiei de LH, sugerând că LH -ul are un rol permisiv în
creșterea producției d e androgeni ovarieni în SOPC.
16. Lipsa unui mecanism etiologic clar în SOPC a determinat apariția unei
multitudini de tratamente simptomatice. Terapia în SOPC trebuie
individualizată, criterii de alegere a medicației fiind: intensitatea
manifestărilor clinic e, a modificărilor endocrino -metabolice, prezența sau nu
a obezității și scopul urmărit de pacientă.
17. Reducerea androgenilor după chirurgia ovariană determină o scădere a
aromatizării periferice în estrogeni și reface feedback -ul hipotalamo –
hipofizar.
18. Stimularea maturării foliculare prin utilizarea de Clomifen citrat, care crește
secreția endogenă de FSH, sau administrarea de FSH exogen va avea ca
rezultat final maturare foliculară completă și ovulație.
19. Drillingul ovarian laparoscopic, urmat de o stimulare corespunzătoare cu
clomifen în asociere cu metformin este o metodă eficientă de tratament la
pacientele cu infertilitate de tip anovulator.
20. Monitorizarea hormonală și ecografică sunt obligatorii în cursul terapiei,
pentru a controla riscul apariției sind romului de hiperstimulare ovariană.

20 Bibliografie selectivă
Adams JM, Taylor AE, Crowley WM, Hall JE. (2004) Polycystic Ovarian
Morphhology with Regular Ovulatory Cycles:Insights into the
Pathophysiology of Polycystic Ovarian Syndrome , J Clin Endocrinol Metab;
89: 4343 -4350.
Azziz R. (2006). Controversy în clinical endocrinology. Diagnosis of polycystic
ovary syndrome:the Rotterdam criteria are premature . J Clin Endocrinol
Metab ;91 (3):781 -785.
Balen AH, (2005). The polycystic ovary syndrome:guidance for diagnosis and
treatment,www.pcost. uk.com.
Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA. (2010) The diagnosis of polycystic ovary
syndrome în adolescents . Am J Obstet Gynecol ; 203: 201 –5.
Dalton ME. (2000) Sindromul ovarului polichistic , Medical update, p. 218 -220.
Elting WM, Korsen TJM, Rekers TML, Schoemaker J. (2000) Women with
polycystic ovary syndrome gain regular menstrual cycles when ageing.
Hum Reprod; 15:24 -8.
Elting WM, Kwee J, Krosen TJM, Rekers -Mombarg LTM, Schoemaker J. (2001)
Aging women with polycystic ovary syndrome who achieve regular
menstrual cycles have a smaller follicle cohort than those who continue to
have irregular cycles . Fert Ster; 79(5): 1154 -1160.
Legro RS (2002). Polycystic ovary syndrome the new millenium.Molecular and
Cellular Endocrinology, 186: 219 -225.
Madnani N,Khan K, Chauhan P, Parmar G. (2013). Polycystic ovarian
syndrome. Indian J Dermatol Venereol Leprol ; 79(3): 310 -321.
Onofriescu A, Luca A, Borș A, Dumitrașcu I, Onofriescu M. (2013) Sindromul de
hiperstimulare ovariană, Rev.Ginecologia, Anul I, nr.2 , 2.
Onofriescu A, Nemescu D, Onofriescu M, Vulpoi C. (2013). Clinical outcome and
hormone profile of laparoscopic ovarian drilling în women with polycystic
ovarian syndrome, GINEC O (4): 170 -173.
Shayya R, Chang RJ. (2010) Reproductive endocrinology of adolescent polycystic
ovary syndrome . BJOG; 117: 150 –5.
Sultan C, Paris F. (2006) Clinical expression of polycystic ovary syndrome în
adolescent girls . Fertil Steril; 86(Suppl 1):S6.
Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR, Boudreaux MY, Edmundowicz DA, Guzick
DS. (2004) Evidence for an association between metabolic cardiovascular
syndrome and coronary and aortic calcification among women with
polycystic ovary syndrome . J Clin Endocrinol Me tab; 89(11): 5454 -54-61.
The Rotterdam ESHRE/ASRM -sponsored PCOS consensus workshop group.
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long -term health risks
related to polycystic ovary syndrome (PCOS) Hum Reprod ; 2004; 19: 41 -7.
Vârtej P, Vârtej I. (2000). Ginecologie endocrinologica. Ed All..
White BA, Porterfield SP. Endocrine and Reproductive Physiology 4th edition.
Philadelphia:Elsevier Inc.2013.