REZULTATELE URETEROSCOPIEI SEMIRIGIDE CU LITOTRIȚIE CU LASER HOLMIUM ÎN CALCULII URETERALI VOLUMINOȘI COORDONATOR Prof. Dr. Petrișor Geavlete… [628811]

Licență

REZULTATELE URETEROSCOPIEI SEMIRIGIDE CU LITOTRIȚIE CU LASER HOLMIUM ÎN CALCULII URETERALI VOLUMINOȘI COORDONATOR Prof. Dr. Petrișor Geavlete… [628811]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Universitatea de Medicină și Farmacie’’Carol Davila’’
Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ
REZULTATELE URETEROSCOPIEI SEMIRIGIDE CU
LITOTRIȚIE CU LASER HOLMIUM ÎN CALCULII
URETERALI VOLUMINOȘI

COORDONATOR
Prof. Dr. Petrișor Geavlete
ÎNDRUMĂTOR ABSOLVENT: [anonimizat]
2018

Cuprins

Introducere ……………………………………………………………………………………………. 3

I Partea generală
1. Epidemiologie………………………………………………………………………………… …… 4
2.Etiologie și factori de risc……… ……………………………………. ………………………… 5
3.Noțiuni de anatomie…………………………………………………………………………… … 12
4. Noțiuni de histologie ………………………………….. ……………………………………… .. 17
5. Embriologie ………………………………………………………………………………………… .18
6. Litiaza urinară – Generalități ……………………………………………. ………………… ….22
7. Diagnostic clinic ………………………………………………………………………………… …22
8.Diagnostic paraclinic…………………………………………………………..24
9.Diagnostic diferențial…………………………………………………………. 28
10.Complicații litiazice…………………………………………………………..29
11.Prognostic……………………………………………………………………..30
12.Tratament………………………………………………………………………31

II Partea specială
1. Scopuri și obiective…………………………………………………………………………… … .36
2. Materiale și metodă…………………………………………………… ………………………… .36
3. Tehn ică operatorie…………………………………………………….. ………………………… .38
4. Rezultate………………………………………………………………………………………… …. ..48
5. Discuții…….. …………………………………………………………………………………….. ……60
6. Concluzii…………………………………………………………………………………………… ….62

Bibliografie ……….. ………………………………………………………… …………………. ………64

3
Introducere

Litiaza urinară afectează un procent de până la 3% din populația adultă , constituindu -se
într-o problemă de sănătate publică. În ultima decadă, o multitudine de inovații ale tehnicilor
medicale au dus la terapii minim invazive pentru rezolvarea acestor cazuri. Litotriția laser este
una dintre ultimile adiții în planul tehnicil or urologice adresate litiazei aparatului urinar, de la
calculii vezicali până la cei ureterali și mai ales renali.
Ureteroscopia semirigidă/flexibilă este o metodă eficace de diagnostic și tratament a
patologiei căii urinare superioare (litiaza renală, tu mori uroteliale înalte, malformații, stricturi
ureterale). Este utilizată pentru calculi cu dimensiuni de până la 2 cm diametru, cu aproape orice
localizare și compoziție chimică. Această metodă permite accesul prin căile anatomice, prin
orificiile natural e, către rinichi, uretere și leziunile legate de acestea. Prin energia LASER
Holmium, se realizează o fragmentare eficace și o extragere eficientă a fragmentelor, fără a
produce plăgile specifice chirurgiei deschise. Lucrarea de față este structurată în do uă părți: o
parte generală și o parte specială.
Partea generală este reprezentată de stadiul actual al cunoașterii, la elaborarea acesteia
fiind folosite informații existente în literatura de specialitate, națională și internațională, cu
privire la tehnic a de rezecție en -bloc și a tumorilor vezicale noninfiltrative și abordează
următoarele subiecte : Epidemiologie, Etiologie și factori de risc, Anatomia și histologia
rinichiului și mai ales a ureterului , Noțiuni de embriologie, Diagnostic , Prognostic, Trat ament.
Partea specială este reprezentată de un studiu retro spectiv realizat pe un lot de 81 de
pacienți cu litiază ureterală voluminoasă , tratați în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de
Urgență ’’Sfântul Ioan’’ București, în perioada Ianuarie 2017 – Ianuarie 2018 și cuprinde
următoarele capitole: Scop și Obiective, Material e și Metodă , Tehnica operatorie, Rezultate,
Discuții și Concluzii.

4

1. Epidemiologie

Prevalență și Incide nță

În anul 2011 s -a estimat faptul că între circa 25 si 49 de milioane de oameni suferă de
litiază renală simptomatică . Din datele furnizate de studiul de cohortă Reykjavik, proiect
desfasurat si finalizat in Islanda între anii 1967 și 1991, Indridason et al au observat o creștere
a prevalenței urolitiazei pentru ambele sexe. Pentru pacienții cu vârste cuprinse între 50 si 59
de ani, prevalența a crescut de la 4.8% la 6.2%. Un studiu asemanator desfașurat in tre anii 1985
si 2008 a confirmat această tendința crescătoare. Incidența litiazei urinare asimptomatice pentru
ambele genuri cu vârste de peste 40 -50 de ani s -a triplat in acest timp, probabil si datorita
evoluției imagisticii medicale.
In Regatul Unit al Marii Britanii, datele furnizate de Hospital Episode Statistics a arătat
o creștere cu 63% a incidenței litiazei de tract urinar superior la pacienții internați intre anii
2000 și 2010. Numarul mare al persoanelor suferind de obezitate sau sindrom metabo lic din
acea perioada, alaturi de evoluția tehnologiei in imagistica medicală punctată mai devreme sunt
considerate motivul principal al acestor rezultate. Din anul 2010 până in prezent s -a constatat o
plafonare a incidenței urolitiazei la aproximativ 85 0 00 de cazuri/an, cu o crestere însa a acesteia
la persoanele trecute de 76 de ani. În aceeași măsura, dieta persoanelor bazată pe un consum
mare de zinc, carne roșie sau pui, asociată unui consum scăzut de alimente bogate in magneziu
pare a fi incriminată in apariția acestei boli.
Un stil de viață dezechilibrat asociat unei diete dezechilibrate par a fi cauza apariției
litiazei urina re si in alte state ale Europei ca Italia, Spania, Germania si Franța. Prevalența bolii
in aceste țări crescând de la 6.8% la 10.1% pentru bărbați respectiv de la 4.9% la 5.8% pentru
femei. Spania a cunoscut o crestere prevalenței pentru ambele sexe de la 4.2% in 1986 la 5.1%
in 2007, in timp ce in Germania cresterea a fost cu 0,7% mai mare intre anii 1979 si 2001, de

5
la 4% la 4 ,7%. Binecunoscut este si faptul ca bărbații au un risc mai mare urolitiază decât
femeile, insa in Franța raportul a fost de 2:3 in jurul anului 2004.1
În România, incidența bolii este asemănătoare cu cea țărilor occidentale rezultând că
Circa 6 -11% dintre români au șanse sa sufere de un episod litiazic pe parcursul vieții. Dacă la
noi in țară raportul bărbați/femei al celor ce au suferit de urolitiază era de 3/1, statistica actuală
releva un raport mult scăzut al incidenței pe genuri de doar 1.3.2

2. Etiologie și factori de risc

Definiție

Litiaza urinara se definește ca fiind o suferință provocat ă de existența unui a sau mai
multor calculi in aparat ul reno -urinar, de la rinichi până la uretră. Alături de simptomatologia
determinată de prezența calculilor, se poate asocia și o prezență a unuia sau mai multor calculi
fără răsunet clinic dar care au mari șanse de a agrava starea pacientului. Litiaza poate recidiva
pe același traseu reno -urinar sau pe partea opusă, in ultimul caz, punând uneori probleme în
ceea ce privește diag nosticul și atitudinea terapeutică.1

Clasificarea calculilor

Pentru a înțelege etiopatogenia litiazei reno -ureterale este necesară cunoașterea
tipurilor de calculi și clasificarea lor după câteva criterii : structură, localizare, număr,
radioopacitate, r ecidivă . Din punct de vedere al structurii acestora, se împart în 4 tipuri
majore de calculi, așa cum se observă în figura 1. Primul tip se compune în special din oxalat
de calciu monohidrat si dihidrat și într-o mai mic ă masură fosfat de calciu dar și alte minerale.

6
Acesta este de asemenea și cel mai implicat în litiaza renoureterală, înt âlnindu -se în cam 60%
dintre cazuri. Al doilea tip este reprezentat de calculii de acid uric, component al urinii ce
conține azot si se formeaz ă în urma degrad ării meta bolice

a proteinelor, a purinelor mai precis, componente
ale acizilor nucleici. Este implicat în apari ția
nefrolitiazei în 15.1% din cazur i. În al treilea tip de
calculi, ce afecteaza aproximativ 23% dintre
pacienți, g ăsim cristale de struvit (fosfat am oniaco –
magnezian) de obicei din pricina infecției cu
Proteus, bacterie înzestrată cu protează, enzima ce
degradează ureea in amoniac si bioxid de carbon ,
care în urma unor procese chimice formează
struvitul. Acesta nu se formează în urină în absența
infecț iei deoarece concentrația de amoniu este prea
scăzută în urină. U ltimul tip de litiază ca
preponderență, este cauzată de calculi cistină și îi
intalnim în 1,2% dintre pacienți.3
Fig.1 Principalele tipuri de calculi renali4

Ca localizare , aceștia pot apărea sau migra pe tot traiectul reno -uretral și pot fi at ât
calculi caliceali, bazinetali, coraliformi cât si ureterali, vezicali sau uretrali. Localizări rare și
foarte rare ale calculilor pot fi reprezentate de glanda suprarenală, vena sau artera renal ă, vena
cavă inferioar ă chiar și aorta abdominală, ficat, intestin gros sau pelvis.5
Ca număr aceștia pot fi unici sau multipli. Din punct de vedere al radioopacității ,
Radiografiile renale simple împart calculii în: radioopaci (oxalat de calciu, fosfat d e calciu),
semiopaci (struvit) și radiotransparenți (acid uric, cistină, urat de amoniu, xantină și calculi de
origin e medicamentoasă)
O alta posibilitate de clasificare a litiazei este din punct de vedere al recidivelor . Aici

7
putem include: litiaza ne recidivată, adic ă episod unic, litiaza recidivată și litiaz a malignă cu
prognostic grav, de obicei spre insufuciență renală cronică. Un grup al pacienților litiazici cu
risc de recidiva a litiazei trebuie atent supravegheat de către medicii de familie din pricina
complicațiilor severe pe care le pot da. Din acest grup fac parte in special copiii si tinerii litiazici
din cauza vârstei fragede la care a aparut nefrolitiaza, pacienții cu litiază bilaterală, litiaza cu
componentă genetică (litiază în familie), anumite compoziții ale pietrelor (acid uric, calciu
dihidrogen fosfat și fosfat amoniaco -magnezieni), recidive frecvente de urolitiază, cei cu
malformații genetice cu consecințe nefrolitiazice (cistinurie, hiperoxalurie primară, acidoză
tubulară renală tip I). Tot in acest grup intră și persoanele cu anomalii anatomice, anume cei cu
rinichi în potcoavă, hidronefroză congenitală sau reflux vezico -ureteral și cei cu afecțiuni
gastro -intestinale: by -pass jejuno ileal, malabsorbție și altele.6

Etapele litogenezei

Vorbim de etape ale formării calculilor și nu de mecanisme deoarece, în funcție de tipul
fiecărui calcul exist ă un mecanism diferit. Este acceptat în lumea academică faptul că
formarea unui calcul la nivelul nefronului urmărește acești pași:
 Suprasaturația = apare suportul cristalizării din săruri și/ori celulele tubulare;
 Agregare secundară = cresc nucleii de cristalizare ce rămân blocați pe materialul
mucolitic sau pereții tubulari;
 Apare placa Randall = reprezintă retenția viitorului calcul la nivelul papilei
rinichiului sau pe cicatrici deja existente;
 Creșterea calculului = acesta atrage asemenea unui magnet s ăruri existente spre
sine si crește progresiv în dimensiuni, se detașeaz ă de papilă și ajunge în sistemul
pielo -caliceal.7

Factori favorizanți ai formării calculilor

1. Factori alimentari. Consumul zilnic insuficient de lichide, în special de apă poate
determina o serie de afecțiuni ce intereseaz ă aproape toate sistemele și organele. În toate
cazurile, inclusiv în cazul dezb ătut în această lucrare, pentru a evita apariția unor boli sau

8
dereglări morfo -funcționale, consumul de apă trebuie sa fie de 2 -2.5 litri pe zi. Un deficit de
lichide ingerate poate precipita apari ția nefrolitiazei, în special litiaza calcică. Mecanismul este
strict fizic, o concentrație slabă a urinii scade capacitatea mineralelor de a agrega și precipita.
Pe lângă consumul de apă, exist ă și factori nutriționali ce pot influența apari ția nefrolitiazei.
Una din cele mai comune cauze ale apariției calculilor este nivelul crescut de calciu în urină.
Acest nivel poate fi consecința nu neap ărat a cantității de calc iu ingerate, ci de modul în care
organismul uman îl gestionează. Scăderea cantității de calciu zilnic rar influențează formarea
calculilor urinari. Organiza țiile pentru sănătate nu încurajează scăderea ingestiei de calciu (atât
timp cât nu este foarte mare) deoarece, studiile arată că restricția de calciu poate dăuna
sistemului osos dar crește și riscul apariției litiazei renourinare. De asemenea în locul red ucerii
aportului de calciu, se recomandă scăderea aportului de sare, această măsură reduc ând formarea
de calculi. Deoarece o xalatul este un component major într-una din cele mai comune tipuri de
litiază (cea de oxalat de calciu), bogate în acid oxalic (cacao, spanac, măcriș, ceai , piper,
ciocolată, sfeclă etc.) cresc riscul apariției acestui tip de litiază. Din punct de vedere al
consumului de proteine animale, ca vita, porcul si peștele, probabilitatea apariției litiazei prin
acidifierea urinei și ulte rior formarea pietrelor de oxalat de calciu și acid uric8 este mare.
2.Factori metabolici si biochimici . În figura 2 sunt prezentate câteva aspecte metabolice
ce influențeaz ă apariția diverselor tipuri de calculi și câteva informații sumare despre
tratame ntul fiec ărui tip de litiază ce corespund e fectelor metabolice.
 Deficitul inhibitorilor cristaluriei: citrații; cangranulim , proteina cu rol în legarea calciului;
Tam-Horsfall protein; magneziu l; pirofosfații; nefrocalcina; oligoelemente le ca zincul, cupru l
și seleniul; glicozaminoglicanii . În situația în care „lupta” dintre factorii care se opun
cristaliz ării și cei care favorizează cristalizarea se rupe, pot apărea calculi.
 Eliminarea de săruri în exces: În urin ă, în mod normal, se elimin ă până la 200 mg de calciu,
500-1100 de fosfați, 600 de mg de urați și cam 45 mg de oxalați. Eliminarea în exces a acestora,
evident, poate duce la apariția calculilor. În cazul eliminării în exces a uneia din cele
menționate, vorbim despre:
A) Hipercalciurie. Este definită ca fiind excreție a calciului urinar de peste 200 mg pe 24 de
ore sau un exces de peste 4 mg de calciu/kg/24 de ore. Hipercalciuria este cel mai întâlnit
dezechilibru metabolic la pacienții cu litiază renală și este rezultat prin varii mecanisme, printre
care: Hipercalciurie absorbtivă = reprezintă absorbție intestinală crescută a calciului ce se

9
reflectă print r-o concentrație sangvină de asemenea crescută de ca lciu și o crestere ulterioar ă a
filtrării renale a acestuia. Mec anismul nu este pe deplin deslușit dar pare a avea substrat genetic,
autosomal dominant cu o hiper -responsivitate a mucoasei jejunale la vitamina D. Cu toate
acestea, prin acest mecanism majoritatea pacienților rămân asimptomatici. Hipercalciurie
renală = înseamnă creșterea excreției calciului ca urmare a unei afectări a tubilor renali în
reabsorbția calciului și se întâlnește în cam 2% din cazuri, și hipercalciuria resorbtivă =
reprezentată printr -o resorbție osoasă în exces, rezultat al hiperparatiroidism ului primar. Apare
în aproximativ 5% dintre cei cu litiaza renală recurentă. Riscul nefrolitiazei este crescut la
pacienții cu hiperparatiroidism primar, după cum am amintit, și scade dup ă 10 ani de la
paratiroidectomi a totală. Pacienții care au avut un ep isod litiazic înainte de paratiroidectomie,
au un risc de cam 27 de ori mai mare de a repeta un episod decat cei care nu au avut
hiperparatiroidism. De asemenea, ne putem confrunta cu hipercalciurie și în cazul leucemiei,
mielomului multiplu, limfomului Ho dgkin ori în cazul imobilizării prelungite la pat.
B) Hiperuricozurie.
Așa cum am menționat mai devreme, acidul uric este produsul final al metabolismului
purinelor, obținute prin aport exogen (dietă) sau endogen în timpul procesului de turnover
celular . Acidoza metabolică cronică poate avea ca efect metabolizarea mult crescută a
proteinelor și o creștere a excreției de urați cu formarea pietrelor la rinichi. Calculii formați din
acid uric pur sunt rari dar au o rată de recurență crescută. Niveluri scăzu te ale pH -ului urinar
(pH<5.5) este cel mai incriminat factor în apariția nefrolitiazei urice; în boala litiazică
normouricozurică principalul defect pare a fi în excreția renală a amoniacului, cauză a
rezistenței la insulină. Hiperuricozuria apare in apro ximativ 10% dintre pacienții cu litiază
calcică, unde cristalele de acid uric formează nidusul unde se vor depozita calciu si oxalat.
Antecedentele personale patologice de gută cresc de două ori riscul apariției de nefrolitiază
urică.
C) Hiperoxalurie. Se definește ca fiind eliminarea unui exces zilnic de acid oxalic de peste 45
de mg. Ca mecanisme de formare, avem următoarele: C.1. Hiperoxaluria enterică = este
rezultatul absorbției crescute a oxalaților urm are unei boli intestinale (mai ex act ale ileonului)
cum ar fi boala Crohn sau bypass ileal și decolonizarea intestinală cu Oxalobacter formigenes.
Această bacterie are rol degradarea oxalaților din intestin și a fost dovedit faptul că
administrarea per os de Oxalobacter scade concentrația acestui acid at ât la cobai cât și la
oameni. C.2. Creșterea ingestiei de oxalat. Dieta bogată în alimente ce conțin oxalați in
cantitate crescută este direct răspunzătoare de jumătate din acidul oxalic din uri nă. Alimentele

10
incriminate în apariția hiperox aluriei sunt: spanac, rubarbă, ciocolată, nuci, ceai, căpșuni si soia.
Pacienții cunoscuți cu frecvente litiaze oxalice au un risc mare de a repeta un episod litiazic la
administrarea prelungită de vitamina C. C.3. Hiperoxaluria primară. Este maladie eredi tară.
D) Hipocitrurie. Reprezintă excreția urinară de citrați de sub 250 mg/24 de ore. Citrații urinari
au rolul de a forma complexe calciu -citrați solubile care inhiba formarea si propagarea
cristalelor. Este cea mai întâlnită cauz ă corectabilă de liti ază cu fosfat de calciu sau brushit și
este mai întalnită la barbați. Citratul derivă în special din ciclul acidului tricarboxilic și este
excretat de către celulele tubulare renale. Acidoza intracelulară, dietele bogate în proteine de
origine animală si h ipopotasemia scad excreția de acid citric. Ca surse exogene avem fructele
ca portocală și grapefruit.
E) Cistinurie. În afară de calculii cistinici de care am vorbit mai sus, există și cistinuria ca
maladie autosomal recesivă ce asociază o eroare și în transportul altor acizi tricarboxilici:
ornitină, lizină si arginină , boală cunoscută sub denumirea de „COLA”.9
 Efectul de salting -out: Explică faptul c ă prezența unui element de nucleație în urină poate
determina precipitarea altei sări din soluția aflată la o concentrație mult mai mică dec ât a celei
de cristalizare. Astfel putem explica apariția calculilor de compoziție mixtă (oxalo -urică de
exemplu).
 Variațiile pH -ului urinar: Cistina si acidul uric precipit ă la pH sub 5.5, iar fo sfații precipit ă
în med iu alcalin. Acest pH este influențat de lichide consumate, alimente, medicamente, dar și
infecții urinare cu Providencia, Klebsiella, Ureaplasma, Proteus, Enterobacter (bacterii care
alcalinizează pH -ul urinar).10

Fig.2 Influențe metabolice în formarea calculilor și principii de tratament11

11
3. Factori fizici. Unul dintre factorii fizici definitorii pentru apariția litiazei renale este
deshidratarea. Deshidratarea cronică este un factor de risc confirmat de rezultatele unui studiu
retrospectiv efectuat pe 708 persoane cu urolitiază ce viza în special cauzele care conduceau la
apariția calculilor renali.12 În acest studiu, deshidratarea cronică a survenit ca urmare a expunerii
prelungite la căldură (climă sau l oc de muncă), sau hidratare deficitară, dar cu osmolalitate
urinară si plasmatică normală. Autorii au concluzionat că deshidratarea cronică a fost principala
cauză de litiază la 19% din pacienți. (Embol et al. 1990) Vom discuta în continuare despre două
aspecte importante referitor la factorii fizici ce conduc la nefrolitiază: (3.1.)Volum urinar scăzut
ca urmare a unui aport de apă insuficient și (3.2.)factori de mediu ce conduc spre un volum
urinar scăzut.
3.1. Volum urinar scăzut ca urmare a unui aport insuficient de apă. În primul rând, s -a observat
că ingestia a mai puțin de 1L/zi de apă este cauza definitorie a apariției litiazei renale recurente
în mai bine de 10% din cazuri (Stitchantrakul et al. 2007) și un volum urinar mai mic de 1,5L/zi
este imp licat în 40% din cazurile de nefrolitiază recurentă (Orakzai et al. 2004). Studiul
retrospectiv „Curhan and Taylor” efectuat în 2008 pe o masă de 3350 de subiecți dintre care
2237 au eliminat in trecut cel puțin un calcul urinar, a arătat că un volum u rinar de peste 2,5L/zi
este cu adevărat un factor de protecție impotriva litiazei față de cei cu un volum sub 1L/zi.
3.2.1. Factori ocupaționali. Într -un studiu prospectiv realizat in 1993, Borghi et al. a comparat
prevalența nefrolitiazei la inginerii mașiniști ce lucrau într -un mediu fierbinte față de cei ce
lucrau la temperaturi moderate. Rezultatele, așa cum era de așteptat, au arătat ca prevalența
formării calculilor ca urmare a deshidratării a fost mult mai mare la cei ce lucrau în căldură. Un
alt studiu de acest gen a fost efectuat pe câțiva maratoniști unde s -a observat ca deshidratările
mici si repetate la care acestia sunt supuși, împreun ă cu suprasaturarea urinară și cristaluria, au
condus de asemenea la apariția litiazei.
3.2.2. Clima aridă – factor de risc. Diferențele de temperatură între țări, regiuni și continente
pot fi de asemenea explicația prevalenței diferite a apariției calculilor reno -ureterali între aceste
zone. Pe lâng ă factorii climatici, cei alimentari și stilul de viaț ă contr ibuie la aceste diferențe.
Unul din studiile care au confirmat faptul c ă o climă aridă este factor de risc pentru această
boală, a fost efectuat în Israel in 1963, unde cea mai mare incidență a nefrolitiazei a fost
înregistrată în cele mai călduroase regiu ni ale țării. (Frank et al. 1963). În Iran în 2004, Basiri
et al. au observat c ă cea mai mare incidență este în anotimpul cald, mai exact în lunile iunie,
iulie și noiembrie .

12
În concluzie, temperaturile ridicate pot conduce la pierderi mai mari de apă prin transpirație in
special și, ulterior, la scăderea semnificativă a volumului urinar. De aici survine si explicația
unui risc crescut de urolitiază.13
4. Factori bacteri ologici. Germenii secretanți de urează implicați in infecțiile urinare duc
la o creștere a pH -ului urinar, urina devenind suprasaturată pentru carbonatul de calciu și
fosfatul amoniaco -magnezian, favorizându -se precipitarea lor. Un mecanism complementar
este și „descuamarea” epiteliului urinar din cauza proteazei anumitor germeni, având drept
consecință formarea unui nucleu de cristalizare din material organic. Relația „infecție -litiază”
trebuie privită astfel: Infecția poate precipita urolitiaza, dar si litiaza poate conduce la infecție
prin staza pe care o produce.
5. Staza urina ră. Ori de câte ori stagnează urina la nivelul aparatului urinar se
declanșează precipitarea sărurilor și începerea formării calculilor. Astfel, stricturile uretrale,
scleroza colului vezical sau tumorile prostatice favorizează cert, apariția litiazei vezi cale, iar
obstacole ureterale (tumori, stenoze TBC sau extrinseci etc.) favorizeaz ă litiaza pielocaliceală.
Aceste cazuri duc la apariția recidivelor în lipsa îndepărtării factorului de stază.14

Capitolul 2

1. Noțiuni de anatomie

Sistemul pielocaliceal

Rinichii sunt structuri de forma boabelor de fasole ce au o greutate de aproximativ 150
de grame la bărbați si 135 la femei. În general lungimea lor este de 10 -12 cm lungime, 5 -7 cm
lățime și 2-3 cm grosime. Sistemul pielocaliceal este format din bazinet și calice. Urina de la
ductele colectoare (care străbat piramidele pentru a se deschide în papilele renale) este colectată
în calicele mici (secundare sau minore). La nivelul rinichilor există între 8 și 18 piramide, însă

13
doar 7 -13 calice mi nore prezintă mai mult de o papilă. Unirea acestora formează calicele mari,
care se deschid și acestea, prin tijele și infundibulele caliceale la nivel bazinetal. Bazinetul renal
se continuă prin joncțiunea pielo -ureterală (situata in dreptul L1) cu ureter ul. Relațiile
rinichiului cu organele învecinate sunt urm ătoarele:
 Superior, glandele suprarenale sunt situate deasupra fiecărui rinichi;
 În partea dreaptă, porțiunea descend entă a duodenului desenează regiunea medială a
rinichiului drept;
 În stânga, marea curbură a stomacului conturează fața superomedială a rinichiului stâng
iar coada pancreasu lui pare a prelungi hilul renal;
 Tot în stânga, splina se află anterior de polul superior al rinichiului de care se atașează
prin ligamentele splenorenale;
 Inferio -anterior de aceste organe, colonul acoperă în proporții diferite rinichii , de
ambele părți;
 Posterior, diafragmul acoperă regiunea postero -superioară a fiecărui rinichi de ambele
părți, in tersectați tot aici de cea de -a 12-a coastă;
 Rinichii se așează deasu pra a doi mușchi: medial, mușchiul psoas și lateral, marele
lomb ar.

-Vascularizație
Rinichii primesc arterele renale, ramuri ale aortei abdominale. Capsula renală este irigată
separat de rinichi. De obicei exista o singură arteră renală pentru fiecare rin ichi dar se întâlnesc
de multe ori variante ale ei. Cel mai întâlnit caz este acela al arterelor supranumerare, din aortă.
In apropierea hilului renal, artera renală , desprinsă din aorta abdominală (înapoia pancreasului
si a venei renale) se împarte în mod obișnuit în cinci ramuri terminale. Patru ramuri așezate
prepielic și una retropielică. Segmentul superior este irigat de artera „segmenti superioris ”,
segmentul inferior de artera „segmenti inferioris”, cel antero superior și antero inferior de
arterele „segmenti anterioris superioris” respectiv „ segmenti anterioris inferioris”. Segmentul
posterior, situat retropielic, primește vascularizație din artera sa proprie, „segmenti posterioris” .
În sinusul renal, arterele segmentare formează la rândul lor arte rele interlobare sau
peripiramidale. În număr de aproximativ 100 în fiecare rinichi, acestea pătrund în coloanele
renale (4 -5-6 în jurul fiecărei piramide) mergând de la papile către baza acestora. Aceste artere,
ajunse la baza piarmidelor vor forma artere le arcuate și, ulterior, arterele interlobulare. In
general, acestea nu se anastomozează între ele , dar unele, care ajungând la nivelul capsulei

14
renale, se anastomozeaza cu arterele perirenale din capsula adipoasă. Din arterele interlobulare
se desprind ar teriolele glomerulare aferente care se capilarizează și formează glomerulul renal.
Ieșind din glomerul, se formează arteriolele eferente astfel concretizându -se baz a vasculară a
filtrării renale (Vezi figura 3)

Fig.3 Segmentele renale și Schema distribuț iei intraparenchimatoase a arterei renale15
Venele renale ies prin hil si se varsă în vena cavă inferioară. Vena renală stângă este
anatomic mai lungă decât cea dreaptă , având particularitatea de a primi în unghi drept vena
testiculară stâng ă, cu implicați i patologice ce nu fac subiectul acestei teme.

-Inervație
Nervii rinichiului sunt vegetativi, provenind din: ganglionii celiac, mezenteric superior
si aortico -renal; din splanhnicul mic si mare; din lanțul simpatic. Se găsesc și fibre ale nervului
vag. O mare parte a fibrelor abordează rinichiul împreună cu artera renală sub forma plexului
renal. Fibrele nervoase ajung pân ă la glomeruli și aparat juxtaglomerular, tubi renali și capsulă.
Acțiunea nervilor este vaso -motorie, reglând debit ul sangvin intrarenal.

15
Căile excretoare

Căile excretoare ale urinii sunt formate din: calice mici – calice mari – pelvis renal –
ureter , care varsă conținutul în vezica urinară. Caliciile mici sunt tuburile musculo –
membranoase din sinusul renal, care se insera pe de -o parte pe papilele renale iar pe de altă
parte se unesc cu alte calice mici și dau naștere caliciilor mari. Lungimea acestora este de cam
10 mm si diametrul de 6 -8 mm. Caliciile mar i sunt asemenea a două -trei pâlnii musculo –
membranoase situate în sinusul renal, care se formează din unirea a 6 -12 calicii mici. Unindu –
se, acestea formează pelvisul renal. Pelvisul renal (bazinetul) e ste o formațiune musculo –
membranoasă dilatată în formă de pâlnie cu baza c ăreia se une ște cu calicele mari iar prin vârf
se continuă cu ureterul. Variante ale pelvisului renal sunt foarte importante în patologia
litiazică. Astfel, putem avea un „pelvis ampular”, atunci când calicele sunt scurte și nu se unesc
între ele rezultând un pelvis voluminos(10 -12 ml) și un pelvis „ramificat, dendritic”, atunci
când calicele sunt lungi și
bazinetul este mic
(capacitate de 3 -4 ml), așa
cum se poate observa în
imaginile din stânga
(Figura 4)16
Fig.4 Pelvis ramificat și Plevis ampular17
Ureterul , fiind și principal ul segment implicat în tema prezentei lucrări , va fi prezentat
anatomic, embri ologic și anatomo -patologic mai detaliat . Ureterul este un organ pereche, un
conduct musculos prin care urina este condusă din pelvis până la vezica urinară. Lungimea
acestuia este în medie 22 -30 cm, și variază de la un individ la altul și de la o configurație
anatomică la alta. Ureterul drept, de exemplu, este mai scurt cu circa 1 cm.18 Este un organ
retroperitone al și are, în general, dou ă porțiuni: abdominală(de la pelvis până la strâmtoarea
superioară a bazinetului) și pelvină(în întregime în pelvis). Dacă luăm ca reper osul sac ru, avem
trei porțiuni: superioară(de la pelvis la marginea superioară a sacrului), m ijlocie ( de la marginea
superioară la cea inferioară) și inferioară ( de la marginea inferioară la vezica urinară). Calibrul
acestuia este neuniform, deși nu prezintă formațiuni anatomice care să concretizeze aceste

16
diferențe de calibru. Astfel, ureter ul prezintă zone de calibru crescut („fuse” ureterale), unde
diametrul este între 5 -10mm și zone înguste (strâmtori) unde diametrul este între 2 -4mm. Sunt
descrise trei strâmtori: superioară, la joncțiunea pielo -ureterală, mijlocie și distală, la nivelul
joncțiunii uretero -vezicale19 20. Ureterul se proiectează, scheletotopic, în porțiunea abdominală,
la nivelul vârfului apofizelor transverse și la începutul porțiunii pelvine, la nivelul articulației
sacro -iliace.21

-Ca raporturi, ureterul vine în contact cu extremitatea inferioară a rinichiului, în partea
dreaptă anterior se află duodenul, mai jos vasele colice, ileocolice și poate, apendicele. În stânga
este încrucișat de vasele colice stângi și superior, de colonul sigmoid. Mai jos este încrucișat de
vasele iliace.
Pelvin are raporturi cu structuri adiacente în funcție de sex. La bărbat, artera
hipogastrică și ramurile acesteia (ombilicală și artera vezicală superioară) sunt acoperite de
ureter, imediat sub peritoneu . Ureterul, când se apropie de vezica urinară pe fețele laterale, este
încrucișat anterior de canalul deferent. Trecând pe dedesubtul veziculelor seminale, ureterul
pătrunde în vezica urinară. La femeie ureterul este foarte aproapiat de artera uterină la o riginea
acesteia. Treptat, se îndep ărtează și p ătrunde în baza ligamentelor late. Aici, ureterul trece pe
sub „cârja” pe care artera uterină o formează pentru a urca pe pereții laterali ai corpului uterin.
Ureterul apoi merge pe dinaintea vaginului și intr ă în peretele vezicii urinare. Ureterul
abdominal este alc ătuit din două porțiuni: lombară și iliacă. Partea Lombară este înconjurată de
grăsimea periureterală. Vine în raport posterior cu mușchiul psoas, care îl desparte de apofizele
vertebrelor lombare, coboară apoi pe marginea aortei abdominale pe stânga și a cavei inferioare,
pe dreapta. Tot aici vine în legătură cu lanțul ortosimpatic lombar și ganglionii limfatici
lomboaortici, fiind încrucișat anterior și oblic de vasele genitale (spermatice/ovariene ) și de
vasele colice (stângi și drepte). Partea Iliacă are o lungime de aproximativ 4 cm. Aici
încrucișează vasele iliace (artera iliacă externă -dreapta/ artera iliacă comună -stânga)22.

17
-Ca vascularizație arterială avem multiple surse. Arterele bazinetului provin din
artera renală. Mai departe, de sus în jos, arterele au origine în: renală, lombare(1/3 superioară),
testiculară(ovariană) cât și iliac ă comună (pentru 1/3 mijlocie), vezicală, uterină, iliacă și artera
ductului defere nt(1/3 inferioară). Troficitatea ureterului este dat ă de bogata vascularizație a
tunicii musculare a acestuia, vascularizație provenită din anastomoza și buna colaborare a
arterelor de la toate nivelurile (acestea formând o rețea cu ochiuri largi ce dă naș tere unui plex
vascular perimuscular extrem de bogat). Venele si limfaticele ureterului urmăresc îndeaproape
traiectele arterelor menționate anterior.

-Inervația provine din nervii plexurilor invecinate: renal, aortic, hipogastric superior
și hipogastric inferior și urmează, de asemenea traiectul arterelor. Aceștia vor forma în tunica
musculară plexul ureteral format din fibre simpatice si parasimpatice.23

2. Noțiuni de histologie

Structura ureterului – Mucoasă, musculara propria, adventice
Mucoasa ureterului este construită din corion , uroteliu (epiteliu cilindric
pluristratificat). Lamina propria este cea ca re sustine uroteliul (Figura 5) și este alcătuit din țesut
conjunctiv lax cu fibre elastice s i bogat vascularizat și inervat, cu fibre nervoase senzitive și
foarte puține leucocite . Uroteliul are 6 -7 straturi celulare, împărțite dinspre suprafață spre
profunzime, în: stratul celulelor „în umbrelă”(la suprafață), stratul celulelor „în rachetă”
(intermediar) și un strat bazal. Stratul superficial este format din celule mult mai înalte decât
cele din straturile profunde, pe care le acoperă. O singură celulă acoperă „în umbrelă” mai multe
celule inferioare și nu ating, se pare, niciodată membrana baza lă. Polul apical al acestor celule
formează GLICOCALIX -ul (un strat fin de sialomucine). Stratul celulelor „în rachetă” este
mult mai îngust decât precedentul, celulele acestea având formă ovală și nucleii orientați
perpendicular pe corion. Stratul bazal este un singur strat de celule cubice.

18
Musculara propria este formată din
fibre musculare netede așezate în două
straturi: extern – fibre longitudinale, intern –
fibre circulare. Are rolul de a asigura
peristaltismul ureterului.
Adventicea este formațiunea
conjunctivă care reprezintă unitatea de
nutriție a peretelui ureteral, aceasta
prezentând pe fața internă rețeaua vasculară
și nervoasă a ureterului (denumită și „teaca
Fig.5 Structura normală a ureterului24

vasculo -neuro -conjunctivă”)25 Sistemul pielocaliceal, din punct de vedere histologic este
asemănător ureterului, dar nu voi detalia întrucât nu reprezintă subiectul temei prezentate.

3. Embriologie

Anomaliile de dezvoltare ale ureterului cuprind o largă varietate de condiții. Acestea
reprezintă o cauză comună de morbiditate și necesită frecvent intervenție chirurgicală.
Anomaliile ureterale apar alături de cele renale, dar acestea pot apărea și independent.
Complicațiile litiazice pe care acestea le pot da, necesită prezentare a a câteva noțiuni de
embriologie și dezvoltare a aparatului urogenital. Cele mai comune complicații sunt: obstrucții,
infecții și formare de calculi datorită stazei urinare .
Aparatul urogenital este funcțional împărțit în două categorii constitutive: aparatul
urinar și genital. Ambele componente iau naștere embrilogic din nefrotom, adică mezodermul
intermediar, foiță embrionară situată pe peretele dorsal al cavității embrionar e lateral de

19
mezodermul paraxial care, la rândul său se află lateral de notocord și placa neurală. Din
mezoderm, pe parcursul dezvoltării fetale se vor naște cele trei sisteme renale: 1.pronefros,
2.mezonefros, 3.metanefros.
1.Pronefrosul se dezvoltă la începutul săptămânii a patra de viață intrauterină, fiind o
structură rudimentară si nefuncțională. Este format dintr -o serie de celule și tubi localizați în
regiunea cervicală. O parte din acești tubi se vor deplasa către caudal, astfel, dupa regresia
fiziologică a pronefrosului (numit și prerinichi sau rinichi anterior) și vor da naștere
mezonefrosului, al doilea grup de rinichi, care, așa c um se poate observa în figura 6,

Fig.6 Dezvoltarea rinichiului la vertebrate: a.pronefrosul cu tubii și ductul pronefretic,
b.mezonefrosul cu ductul mezonefritic cu tubulii aferenți și cloaca, c. metanefrosul și
cloaca(dup ă degenerarea mezonefrosului)26

se formează din mezodermul intermediar și se situează între segmentele superioare toracice și
L3. Acestea cresc fo arte rapid și iau aspectul unei „bucle” ce capătă un ghem de capilare care
vor forma primii glomeruli la extremitatea medială. Totodată, situarea tubilor în jurul
glomerulilor conduce la formarea capsulei Bawman și ulterior, a corpusculului renal. Spre

20
sfârșitul lunii a doua se va forma creasta genitală, structura formată din glanda genitală(medial)
și mezonefrosul
de-o parte
și
de alta a
liniei medi ane.
Tubii aceștia
vor involua
treptat,

Fig.7 A.Relația dintre gonade și ductul mezonefritic înafară de cei
B.Secțiune transversală27 inferiori care, la
barbat , vor participa la formarea organelor sexuale și aparatului genital28 (Figura 7).

3. Metanefrosul = rinichi permanent. La începutul săptamânii a cincea, din mugurele
ureteral sau diverticul metanefrogen și mezodermul metanefrogen va lua naștere metanefrosul.
Din diverticulul metanefrogen se vor forma: tubii colectori, calice, pelvis renal si ureter. Pe
măsura alungirii ac estuia și pătrunderea sa în mezodermul metanefrogen va da naștere calicelor
mari și a pelvisului renal primitiv. Fiecare dintre tubi conțin câte doi muguri ce se divid ulterilor
până la apariția a cel puțin doisprezece tubi renali (de rang II), care se dil ată, inglobează tubii
de rang III și IV și dau naștere calicelor mici. Cei de rang V+, vor pătrunde în calicele mici și
vor forma piramida renală. Astfel formați, tubii colectori stimulează celulele metanefritice s ă
dea naștere veziculelor renale. Vezicule le renale vor da naștere unor tubi ce vor forma împreună
cu acele capilare renale menționate mai sus, glomerulii ca ulterior să se formeze unitatea
structurală și funcțională a rinichiului = NEFRONUL (Figura 8) . Nefronul va participa la
stabilirea legături i cu tubii colectori pe de -o parte, și la constituirea capsulei Bawman, pe
cealaltă parte.

21
Acest proces avansează prin alungirea continuă a tubilor și vor rezulta tubii contorți
(proximal și distal) și ansa Henle. Nefronii vor fi la sfârșitul dezvoltă rii renale în număr de
aproximativ un milion de nefroni/ rinichi. Rinichii astfel formați și inițial lobulați, vor
ascensiona, odată cu creșterea cavității abdominale, din pelvis, pâna la nivelul ultimelor coaste
se vor roti către antero -medial (cu hilul s pre linia medială) adică poziția lor finală .29 30

Fig.8 Stânga=Evolu ția nefronului; Dreapta=Nefronul matur (Vezi text)31

22

Capitolul 3
1. Litiaza ureteral ă – Generalități

Calculii ureterali reprezintă pietre migrate din sistemul pielo -caliceal sau, mai rar,
formate la nivelul ureterului, ca urmare a unor malformații congenitale ale segmentului acesta.
În funcție de situarea acestora, calculii se pot afla la nivel: lombar, i liac, pelvin sau intramural.
Litiaza poate fi unilaterală sau bilaterală și din punct de vedere al com poziției chimice, calculii
sunt la fel ca cei renali. Prezența calculilor va determina modificări atât a peretelui ureteral, cât
mai ales modificări ale f uncționalității renale prin răsunet supraiacent obstrucției. Aceste
modificări constau în: edem de perete, spasm muscular și microtraumatisme ale mucoasei. Apar
așadar modificări de periuretrită, uretrită sau perforații ureterale. Deasupra sediului acestu i
calcul apar staza urinară cu distensia căii urinare supraiacente și, câteodată, infecția. Obstrucția
reduce atât funcția renală cât și peristaltica renală. Infecția urinară accentuează afectarea
funcției renale.32
În cazul suprainfecției, eliminarea facto rului obstructiv constituie o urgență. În lipsa
infecției însă, deteriorarea funcției renale apare la 18 -24 de ore, pierderi ireversibile ale acesteia,
la 5-14 zile și abia după aproximativ 16 săptămâni de obstrucție putem vorbi de o refacere
moderată a fu ncției renale (Stecker JF Jr, 1971). Obstrucția parțială a ureterului determină o
afectare mai mică a rinichiului cu mențiunea că și aceasta poate determina și afectare
ireversibilă. Obstrucția pe rinichi unic congenital sau cea bilaterală determină apariț ia anuriei
obstructive. 2

2. Diagnostic clinic

Simptomele produse de un calcul blocat în aparatul urinar superior variză de la o simplă
latență clinică sau episoade dureroase vagi (neglijate de pacienți în majoritatea cazurilor), până
la manifestări serioase. Totodată, nu trebuie corelată mărimea calculului cu gravitatea
următoarelor simptome (un calcul de dimensiuni mici poate migra și obstrucționa tractul urinar
în timp ce un calcul coraliform mare poate fi nesimptomatic ani buni). 33
Semnele și simptomele cele mai des întâlnite într-o litiază nefro -ureterală sunt:

23
 Durerea din colica renală apare din cauza distensiei acute a căilor urinare
supraiacente obstacolului. Caracteristic este debutul acesteia din unghiul costo –
vertebral și iradierea spre flanc, abdominal inferior, ± organe genitale externe.
Tipică este și imposibilitatea pacientului de a adopta o poziție care să îi
amelioreze durerea. Durerea de cele mai multe ori alternează de la crize
paroxistice la ameliorări progresive. Subliniez faptul că și un cheag migrat din
rinichi care devine obstructiv poate da simptomatologie dureroasă similară. O
hiperpresiune brusc instalată în sistemul pielo -caliceal poate determina ruptura
spontană a căii excretorii de la nivelul fornixului ce va duce la extravazare
(evidențiată ecografic). Prezența calculilor ureterali poate determina
sensibilitatea celor trei puncte ureterale (superior, mijl ociu, inferior -la tușeu
rectal);
 Hematuria (dată de lezarea mucoasei ureterale) este în general microscopică și
este decelabilă prin probele Addis sau Stanfeld -Webb. În litiază colica precede
hematuria spre deosebire de patologia tumorală (parenchimatoasă/ureteral) în
care hematuria apare înaintea durerii – elementul obstr uctiv fiind cheagurile de
sânge;
 Manifest ările digestive: greață, vărsături și meteorism abdominal. Explicația
apariției acestor manifestări este prezența conexiunilor nervoase dintre rinichi și
ganglionii celiac și mezenteric inferior (Figura 9) . În cazul migrării calculului pe
ureterul pelvin determină apariția diareei sau a tenesme lor rectale;
 Anuria obstructivă este o urgență majoră deoarece singurul rinichi funcțional
(congenital sau chirurgical) a fost blocat. Se impune internarea în urgență într –
un serviciu de urologie prevăzut cu echipamente necesare deblocării rapide a căii
urinare (sondă dublu J sau nefrostomie percutană);
 Febra este la fel de gravă, aceasta sugerând o suprainfecție deasupra
obstacolului, cu probabilitatea mare de evoluție spre șoc septic.
 Manifestări urinare ca usturimi la micțiune sau polakiurie anunță migrarea
calculului pe ureter pelvin, respectiv eliminarea unor fragmente din calcul care
lezează mucoasa ureterului;
 Manifestări cardio -vasculare: în special hipertensiunea arteria lă și tahicardia;
 Boală cronică de rinichi.34

24

3. Diagnostic paraclinic

2.1 Imagistică
a) Ecografia – are urm ătoarele avantaje la pacienții cu litiază:
-se poate efectua în colică la pacienții alergici la substață de contrast, cu hipertensiune arterială,
cu febră sau insuficien ță renală;
-se pot vizualiza calculii cu localizare la nivelul joncțiunii pieloureterale, ureterală, la nivelul
joncțiunii uretero -vezicale și vezicii urinare ca imagine hipecogenă ce prezintă con de umbră
posterior;
-poate fi repetată, fiind o explorare neinvazivă;
-poate da informații despre dimensiunea rinichilor, grosimea și distensia parenchimului și
sistemului pielo -caliceal ca urmare a obstrucției litiazice;
-este utilă și pe rinichi mut urografic;
-permite evaluarea pacienților ce prezintă complicații după litotriție extracorporeală cu șocuri
wave (ESWL), nefrolitotriție percutanată (NLP) sau ureterorenoscopie (URS).
Această metodă imagistică prezintă însă și o serie de limite ca incapacitatea vizualizării
calculilor cu situare ureterală lombară inferioară, iliacă și pelvină și de a oferi informații directe
despre funcția renală.

b) RRVS (Radiografia Reno -Vezicală Simplă) :
-Obligatorie în asociere cu ecografia, utilă în urg ență și în evaluarea primară a pacienților
litiazici;
-permite observarea imaginilor semiopace sau opace de pe a ria rinichiului, ureterelor și vezicii
urinare;
-poate face diferența în codiții corespunzătoare de pregătire a tubului digestiv, între calculii
radio -opaci și radio -transparenți;
-putem diferenția opacitățile calcare urinare de celelalte imagini radio -opace ca: anevrism aortic
sau arteră renală, calcificări pancreatice, corpi străini;
-destul de utilă în măsurarea calculului pe RRVS cu mențiunea că pe radiografie avem o marjă
de eroare pozitivă de 10%.

25
Limita acestei metode de exploare radiografică este da tă de proiecția unui calcul pe
structuri osoase (aripioara sacrată sau apofiza transversă)

c)Urografia intravenoasă reprezintă o metodă radiologică de examinare a rinichilor si căilor
urinare după injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast și ex creția acesteia, prezentând
urmatoarele avantaje:
-reprezintă investigația de referința în litiaza urinară (locul ei fiind îns ă luat de tomografia
computerizată în țarile occidentale);
-oferă informații morfologice și funcționale despre rinichi, identifică eventualele patologii
asociate (calculi, tumori) și permite situarea opacităților decelate pe RRVS în sistemul uretero –
pielocaliceal.
Dezavantajele utilizării urografiei intravenoase sunt legate ori de riscul apariției
reacțiilo r alergice la substanța de contrast, de iradiere a pacientului ori de contraindicația
injectării substanței la pacienții cu insuficiență renală , febrili (peste 3 8̊ C) și cei cu colică renală.
Pentru a obține un rezultat imagistic cât mai corect este necesa ră o pregătire bună a
tubului digestiv înaintea injectării substanței de constrast. Pentru completarea UIV este bine
venită și examinarea ecografică, cele dou ă tipuri de investigații completându -se armonios.

d)Uretero pielo grafia retrogradă:
-momentan are indicații limitate (are un risc crescut de a determina infecții)
-folosit cu prudență pentru identificarea unui calcul (obstacol) ureteral ce nu a fost observat clar
sau în cazul rinichiului mut urografic;
Sonda ureterală urmată de injectarea substanței de contrast se face sub administrare de
antibiotice.

e)Tomografia computerizată spirală :
-este investigația de ultimă generație ce oferă informații legate de funcția și poziția rinichilor,
de dimensiunea calculilor cât și de localizarea spațială a acestor a în sistemul pielocaliceal,
investigație foarte utilă înainte de NLP.

26
-poate da informații foarte precise despre calculii radioopaci, radiotransparenți și cei suprapuși
pe repere osoase, despre suspiciuni de abcedare, colecții perirenale, urinoma și altel e, fără
substanță de contrast.
Dezavantajul este incapacitatea oferirii de date despre densitatea și duritatea calculului,
informații utile în cazul tratamentului prin ESWL (calculii cu <90% UH au șanse semnificative
de restanțe prin această metoda).35

f)Scintigrafia renală:
-este o tehnică a medicinei nucleare care are rol în diagnosticul și monitorizarea terapeutică a
mai multor afecțiuni renale, printre care și litiaza urinară;
-furnizează informații cu privire la morfologia renală pentru f iecare rinichi în parte, și mai
puține legate de funcția renală;
-iradierea pacientului este minimă și imaginile scintigrafice este obțiunută după administrarea
intravenoasă a unui radiotrasor cu tropism renal (Tc99m -DTPA, Tc99m -MAG3 sau Tc99m –
DMSA), secvențiate și achi ziționate pe o durată de 20 -30 de minute, cu pacientul în
clinostatism.36

g)O altă categorie de explorare imagistică dar și TRATAMENT este cea a explorărilor
endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie și ureteroscopie) sau anterograde
(nefroscopie și ureteroscopie) sub control fluoroscopic .
-metoda invazivă de observare directă a obstrucției uretrale, vezicale, ureterale sau urinare
înalte cu posibilitatea eliminării calculului prin diverse metode terapeutice mecanice;
-prezintă diverse complicații dintre care amintim: traiectul fals submucos, leziuni minime ale
mucoasei ureterului, migrarea calculului extraureteral, perforația de perete ure teral.
Complicațiile mai grave țin de leziunile hemoragice ale peretelui ureteral și extravazare
urinară.37
2.2 Investigații de laborator

Pentru a sistematiza principalele investigații de laborator, am realizat un tabel cu două
coloane ce prezintă pe prima coloană investigațiile „de rutină ”, ce se vor efectua tuturor

27
pacienților litiazici, în vederea intervenției chirurgicale (extra -, intracorporeale sau
chirurgicale clasice) , posibilității efectuării urografiei ori prezența infec ției urinare și
investigații biochimice speciale, necesar a fi prelevate pentru pacienții care au un risc de
recidiv ă semnificativ:
Investiga ții de „rutină” Investigații speciale

Funcție renală:
 Hemogramă completă
 Uree și creatinină serică

Intervenție chirurgicală:
 Timp de sângerare
 Timp de coagulare

Diabet (asocierea infec ției poate agrava diabetul) :
 Glicemie
 Hemoglobina glicozilată
 Test de toleranță orală la glucoză

Martori ai infecției urinare :
 Hemoleucograma
 Sumar de urină
 Urocultură
 pH urinar
 Numărarea hematiilor (Addis și
Stansfeld Webb)

Alte investigații:
 Calcemie și calciurie
 Fosfatemia si fosfaturia
 Oxaluria
 Uricozuria
 Rezerva alcalină (bicarbonați)

Pacienți tineri, cei descoperiți cu
litiază renală bilaterală, cu antecedente
familiale de litiază și cei cu frecvente
recidive litiazice:

 Calcemia
 Uricemia
 Fosfaturia
 pH urinar
 Densitate a urinară
 Magneziuria
 Volum urinar
 Calciuria
 Uricozuria
 Citraturia
 Oxalaturia
 Fosfaturia anorganică
 Cistinuria
 Amoniuria
 Hematii, leucocite, cristale in urină
 Urocultura cu antibiogramă

Toate de mai sus, împreună cu stabilirea compoziției calculului (spectrofotometrie), sunt
necesare în stabilirea tipului de litiază, a dezechilibrelor metabolice care duc la apariția ei și la
stabilirea tratamentului adecvat cât și a prevenției r ecidivelor.38

28

4. Diagnostic diferențial

Diagnostic ul diferențial al litiazei ureterale, mai degrabă al r ăsunetului prezenței
obstacolului în ureter asupra peretelui ureteral și asupra rinichiului, se împarte, după unii autori,
în patru categorii:

I. Diagnostic diferențial al durerii:
Obstacol endoluminal: tromb, fragment dintr -o tumoră, paraziți (intensitatea durerii ține
de gradul obstrucției);
Compresiune extrinsecă: adenopatie, după operații, postradioterapie, fibroză
retroperitoneală;
Dureri de cauză osoasă sau neuromusculară: eforturi intense, lombosciatică, nevralgie
intercostală, traumatisme, herpes Zoster, lombosciatică, osteomielită iliacă;
Anomalii de căi excretoare: sdr. de joncțiune pieloureterală;
Suferințe cardio -toracice: infarct miocardic (IMA), pleurezii (pneumonii, TBC, lupus);
Dureri necolicative de cauză renală: abces renal, rinichi polichistic, nefrită acută
interstițială, pielonefrită acută, infarct renal;
Afecțiuni abdominale/ retroperitoneale: hernie încarcerată, infarct m ezenteric (entero –
mezenteric), abces splenic, diverticulita, cancer de colon, ocluzie intestinală, litiază
veziculară, colecistită acută, apendicita acută;
Suferințe ginecologice: torsiune ovariană, sarcină ectopică, salpingita acută.

II. Diagnostic difer ențial al hematuriei:
Tumori renale maligne/benigne (hematuria cu cheaguri apare înaintea durerilor
colicative;
Tumori uroteriale superioare, vezicale;
Pielonefrită acută, cistita acută, TBC urinar;
Rinichi polichistic;
Contuzii vezicale si renale.

29
III. Diagnostic diferențial al calcificărilor pe radiografia renală simplă:
Calcificări în parenchimul renal: după TBC;
Calcificări extra -renale: ateroscleroză, anevrisme calcificate, calculi biliari, fleboliți.
IV. Diagnostic diferențial al hipertrofiei renale:
Pionefroza litiazică;
Hidronefroze congenitale sau tumori renale.3

5. Complicații litiazice

Complicațiile litiazei urinare sunt: obstrucția, infecț ia, insuficiența renală și neo plaziile
uroteriale. -Obstrucția litiazică , dacă instalarea sa se face progresiv, poate avea evoluție
asimptomatică dar determină vasoconstricție intensă renală ce conduce la leziuni
parenchimatoase. Aceasta se manifestă prin colici nefretice și nefralgii. După patru saptămâni
de obstrucție (completă!) leziunile renale sunt i reversibile. Dupa înlăturarea calculului însă,
evoluția tinde spre o recuperare parțială. Prezența obstacolului determină o presiune foarte mare
în amonte ce conduce spre dilatația sistemului pielocaliceal ce comprimă parenchimul renal și
îl poate compromi te, conducând spre ceea ce se numește „rinichi mic scleroatrofic”.
– Infecția precede sau urmează litiazei și determină o serie de manifestări clinice de
severitate variabilă. Se pot întâlni mai frecvent pielonefrită acută sau cronică dar și, în urma
asocierii litiazei cu infecția, pionefroza litiazică, uropionefroza sau rinichiul mic pionefritic.
Alte complicații sunt: pielonefrita xantogranulomatoasă și perinefrita.
-Insuficiența renală e dată de obstrucție asociată infecției care determină ap ariția
nefritelor cronice interstițiale uni/bilaterale. Cea mai serioasă și severă complicație este anuria
obstructiv -litiazică ce apare prin litiază bilaterală sau pe rinichi unic congenital. Necesită drenaj
urgent deasupra obstacolului sau dezobstrucție imediată.
-Neoplaziile uroteliale pot apărea prin persistența îndelungată a obstrucției, cu
vătămarea continuă a uroteliului.39 40

3 Bucuraș V, Bardan R, Mureșan A – Urologie curs pentru studenți
și rezidenți, Editura Augusta 2003

30

5. Prognostic

Prognosticul depinde de capacitatea de recidivă sau eventualele com plicații survenite.
Vârsta înaintată, bilateralitatea, tulburările merabolice sunt factori de prognostic negativi. De
asemenea și gradul și durata obstrucției au valoare prognostică deoarece atu nci când este severa,
durata este mare si piatra este sus situată, va duce la distrugere renală ireversibilă. Cu toate
acestea cele mai multe pietre sunt eliminate din organism f ără vreo intervenție din partea
medicului.41

6. Tratament

Tratament non -invaziv
Pentru tratamentul litiazei reno -ureterale va trebui urmărit atât ameliorarea colicii renale,
cât și tratamentul de expulsie a calculului și prevenirea recidivelor.
-Pentru ameliorarea colicii renale putem aborda dou ă căi concomitent: medicație și
regim i gieno -dietetic . Medicația în colică este formată din: AINS (antiinflamatoare non –
steroidiene) intravenos sau intramuscular cu rolul de întrerupere a lanțului fiziopatologic din
colică. Calculu l determină obstrucție și distensia cavităților, ceea ce conduce la eliberarea de
prostaglandine E2 cu creșterea diurezei și accentuarea colicii renale. AINS -urile, prin inhibiția
PGE2, ameliorează simptomatologia pacienților. Nu se administrează în insuf iciență renală.
Analgezicele morfinice (ex. Tramadol) se pot admi nistra intramuscular, tablete sau supozitor,
cu reacții adverse minore de tip gr eață, poate vărsături și amețeli. Antispasticele (ex. No spa,
Sposfon) au efect moderat în ameliorarea colicii. Alfa-blocantele selective (ca Silodosin,
Tamosulosin) au efect asupra re ceptorilor alfa -adrenergici de pe ureter și sunt din ce în ce mai
utilizați în practică. Regimul igieno -dietetic constă în scăderea aportului de lichide consumate
până la ameliorarea durerilor. Ulterior, după investigații, se poate relua treptat consumul de apă.
Alimentația trebuie sa fie cât mai ușoară pentru a evita eventualele stări de vomă.

31
-Tratamentul de expulsie trebuie încercat numai pentru calculii ureterali cu dimensiuni
mai mici de 6 -7 mm, în special dacă nici măcar nu se cunoaște tras eul pe care aceștia se situează
până la vezica urinară. Se pare ca aproximativ 95% din pietre cu dimensiuni sub 4 mm se
elimină intr -un interval de o lun ă și jumătate. Între 4mm si 6mm eliminarea spontană a
calculului este discutabilă. Înlesnirea eliminări i calculilor de dimensiuni mici se poate obține
prin creșterea consumului de lichide, progresiv, medicația antiinflamatorie sau alfa -blocantă
amintită mai sus. Unii autori recomandă și Canephron sau Rowatinex, medicație ce facilitează
„alunecarea” calculil or prin ureter. În caz de eșec se apelează la tratamente moderne, ESWL
sau URS.
-Prevenirea recidivelor litia zice se poate obține prin: Allopurinol, un inhibitor de
xantinoxidază ce este indicat pacienților cu calculi de oxalat, acid uric sau urat de amoni u;
Citratul alkalin, în prevenirea sau tratamentul litiazei oxalice, urice sau cistinice, având
avantajul de inhibiție a critalizării oxalatului de calciu; Magneziul, pentru cei cu litiază oxalică
și hipomagneziemie; Thiazidele, pentru pietrele de fosfat s au oxalat de calciu; L -Methionina
pentru acidifierea urinii la pacienții cu litiază fosfato -amoniaco -magneziană (litiază de infecție).

Tratament invaziv și minim invaziv
Litotriția extracorporeală (ESWL) este procedura prin care se poate obține
dezintegra rea calculilor prin unde de șoc produse de o sursă din afara organismului, unde
dirijate spre calculului bazinetal/caliceal/ureteral, care a fost evidențiat ecografic și radiologic.
Undele de șoc străbat pielea, țesutul subcutanat, musculatura și grăsimea perirenală, ajung la
calcul fără a pierde forță de distrugere.
Dintre avantajele acestei manevre amintesc: agresivitate scăzută; recuperarea pacienților
este de scurtă durată, după câteva zile de repaus, chiar dacă eliminarea fragmentelor durează
mai mult e zile; eliminarea bucăților de calcul se poate petrece fără durere cu tratament
medicamentos analge zic; se poate repeta; daca procedura dă greș se poate apela cu sigurață la
alte proceduri (NLP, URS ); se poate efectua și în plin episod de colică.
Dezavantajele procedurii ESWL nu sunt multe dar sunt de luat în calcul în cazul
eliminării fragmentelor mai mari de 6 mm, caz în care, dacă se încearcă, poate provoca dureri
colicative accentuate din cauza mărimii fragmentelor. Se poate însă evita această complicație
prin administrarea de alfablocante. Alt dezavantaj este litotriția extracorporeală a unui calcul
reno-ureteral ce conține microbi care se pot elibera după „spargerea” pietrei.

32
Indicațiile ESWL: ‚
 Calculi bazinetali sub 2cm
 Calculi în calice a căror tijă să permită eliminarea fragmentelor
 Calicele inferioare sa aibă un unghi >70 de grade cu axul ureteral
 Calculii ureterali de 1 -1,2 cm
Contraindicații:
 Litiaza la gravide
 Tulburări de coagulare
 Infecții urinare recurente
 Pacienți cu aritmii serioase
Complicațiile acestei metode, așa cum am amintit mai devreme pot fi: fragmente
reziduale, hematom, septicemie, aritmii sau colică renală. Rezultatele, având în vedere atât
complicațiile amintite cât și cele biochimice, sunt favorabile, 60 -70% dint re pacienți nu mai
prezintă dupa ESWL niciun fragment de calcul la 3 luni.

Nefrolitotomia percutanată (NLP) reprezintă metoda invazivă prin care se introduce
percutanat un nefroscop prin care calculii sunt fragmentați și apoi extras. Accesul percutanat se
face prin puncția calicelui inferior. Avantajele NLP -ului sunt reprezentate de agresiunea
minimă asupra parenchimului, este repetabilă și prezintă un timp scurt de recuperare post
intervențională.
Indicațiile NLP:
 Calculi coraliformi
 Calculi >2cm
 Litiază cistinică
 Eșecul altor tratamente
 Anomalii renale (rinichi în potcoavă, diverticul caliceal etc.)
Contraindicații:
 Tulburări de coagulare
 Infecțiile tractului urinar
 Tumori în traie ctul percutanat
 Cancer renal
 Sarcina

33
Complicațiile procedurii „nefrolitotomie percutanată” sunt ca în orice tip de interveție
chirurgicală, intraoperatorii și postoperatorii. Complicațiile intraoperatorii cu care se poate
confrunta urologul sunt legate de perforația bazinetului, „scăparea” traiectului de nefrostomie,
leziuni de organe adiacente(duoden, splină, ficat, duoden), hidrotorax sau pneumotorax,
hemoragie, hematurie, infecții (până la septicemie sau șoc), colecții perirenale lichidiene. Cele
post operatorii sunt durerile lombare, hemoragie sau stenoză de joncț iune pieloureterală.
Evitarea unora din aceste complicații a fost posibil ă datorită introducerii în practica medicală a
„mini NLP -ului”, ce reprezintă o intervenție percutană cu sisteme mai mici în diametru, utilizate
inițial în pediatrie.

Tratamentul chirurgical clasic (deschis) are actual indicații restrânse. Actualmente,
chirurgia clasică se folosește doar în cazul eșecului ESWL, NLP, sau URS sau în cazul
rinichiului ectopic. Intervențiile chirurgicale deschise ce pot fi indicate sunt:
 Nefrotomia par țială, când există distrucția masivă a parenchimului renal (polar
superior/inferior);
 Nefrotomia totală (pionefroză, hidronefroză)
 Nefrotomia anatrofică = intervenție prin care se incizionează marginea convexă
a rinichiului și se extrag calculii coralifor mi;
 Pielolitotomia cu eliminarea calculilor formați secundar stazei.

Chirurgia laparoscopică tinde să înlocuiască tratamentul chirurgical clasic, metoda
fiind mai puțin invazivă, fiind mult mai convenabilă în extragerea calculilor ureterali iliaci și
lomb ari.4243

Ureteroscopia retrogradă am stabilit s ă o prezint în cele din urmă deoarece litotriția
cu laser Holmium este subiectul acestei lucrări. În primul rând țin să menționez c ă ureteroscopia
retrogradă este o procedură modernă care, prin folosirea energiei laser, este printre principalele
metode terapeutice în litiaza urinară. Această metodă se bazează pe introducerea

34
ureteroscopului pe traseul urinar, de la uretră la rinic hi (ajungând la rinichi doar instrumente
flexibile). Se poate folosi în scop curativ, cât și diagnostic.
Avantajele metodei sunt acelea că reușește distrugerea calculului într -o sing ură etapă,
indiferent de dimensiune sau compoziție; poate distruge deasem enea toți calculii de pe traiectul
ureterului; spitalizarea este de numai maxim 3 zile (în țările dezvoltate poate fi vorba chiar de
„one day surgery” prin această metodă)

Dezavantajele, puține la număr, sunt: leziunile mucoasei ureterale și posibile le infecții.
Complicațiile acestei metode sunt similare cu celelalte metode invazive, doar c ă în proporții
mult mai mici.4 În continuare, voi prezenta ureteroscopia cu LITOTRIȚIA CALCULILOR
CU LASER HOLMIUM . Prevalența litiazei renale este în creștere în era mo dernă din cauza
creșterii obezității, diabetului și modificării obiceiurilor alimentare. În această nouă „epocă de
piatră”, în timp ce terapiile minim invazive sunt principalele tehnici moderne chirurgicale
(inclusiv în urologie), s -a observat o creștere s emnificativă a folosirii ureteroscopiei(URS),
fiind cea mai folosită metodă chirurgicală în America de nord. O explicație a acestei tendințe
este introducerea în chirurgia urologică a laserului holmium ce permite litotriția calculilor
indiferent de compozi ția chimică sau de localizarea acestora. Odată cu evoluția aparaturilor
laser, tehnicile și profesionalismul au evoluat simultan. În genere, strategia de eliminare a
calculilor urinar urmează doi pași: fragmentarea pietrelor în particule mai mari și apoi d usting –
ul lor în particule de dimensiunea celor de praf și extragerea acestor fragmente fine, tehnică
cunoscută sub denumirea de „dusting”. Voi prezenta în rândurile următoare pe scurt această
metodă revoluționară de endourologie.
Fragmentarea pietrelor cu laser holmium se concretizează prin distrugerea acestora
datorită energiei emise de fibra laser după activarea laserului holmium . Dimensiunea radiației
laser este direct proporțională cu dimensiunea fibrei. Mecanismul major implicat în litotriție
sunt cel chimic și cel fototermic. Ambii pași (cel de fragmentare și cel de dusting) din
ureteroscopie, se bazează p e atingerea fibrei de suprafața calculului. Laserul homium produce
un efect termic datorită absorbției puternice a apei ce conduce în final la vapor izarea pietrei.
Cantitatea de energie provine din energia pulsată si frecvența folosită. Puterea (măsurată în
Wați) este produsul energiei pulsate PE (J) x frecvența Fr (Hz). Prima gen erație de laser
holmium a fost ac eea a laserelor cu putere scăzută, av ând energie pulsată și frecvență limitate.

4 https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC5649137

35
Aparaturile noi au la bază sisteme holmium puternice cu energie scăzută și frecvență crescută ,
ceea ce a condus la apariția tehnicii de „dusting”, adică fragmentarea calculilor în pietre fine și
foarte mici, cu sp ecificația c ă aceste mărimi fizice se pot modifica (Fig. 9). PE poate fi stabilită
între 0,2 și 6 J în funcție de puterea aparatului. Cu cât PE este mai mare, cu atâ t fragmentarea
este mai scăzută, și invers. Frecvența reprezintă numarul de pulsații emise de fibra laser pe
secundă. Actualmente se pot atinge frecvențe pentru
unele aparate de până la 80 Hz, ceea ce conduce spre
o fragmentare foarte fină a pietrelor. Frecvența
pulsațiilor (PW) este distanța în microsecunde dintre
fiecare pulsație emisă de laser (actual, 500 -1500
microsecunde). Tot acest prim pas în litotriție poartă
denumirea de „Litotriție laser prin contact” .
Al doilea pas este „Litotriția laser prin non –
contact” ceea ce înseamnă că, după operațiunea de
„dusting”, se îndepărte ază fibra laser de fragmente, se
activează laserul și cre ează un efect de vârtej asupra
fragmentelor, „măcinându -le” și mai mult. Acest
lucru se obține prin creșterea PE și Fr.
Așa cum menționam mai devreme, grosimea
fibrei laser influențează eficacitatea litotriției. O
grosime mai mare (365 micrometri) crește
fragmentarea laser, dar scade flexibilitatea. În
Figura 9 Setările laserului holmium concluzie, înțelegerea setărilor laserului holmium
(de sus în jos) PE, Fr , PW(pulse width)44 permite urologilor să utilizeze tehnici variate pentru
litotriția prin ureteroscopie. Cu toate acestea, nu toți calculii sunt fragmentați până la aceeași
dimensiune. 45

36

1. Scopu ri și obiective

Scopul prezentului studiu este reprezentat de analiza rezultatelor, efectelor și
prognosticului pacienților după operația de litotriție cu laser Holmium pentru calculii ureterali
voluminoși. Pentru acest proiect am studiat istoricul medical a l 81 de pacienți dintre care 34 de
bărbați și 47 de femei cu vârste cuprinse între 45 și 49 de ani.

Obiectivele studiului de față sunt următoarele:
 Evidențierea evoluției parametrilor intraoperatori la pacienții la care s -a practicat
litotriția cu laser Holmium;
 Evaluarea complicațiilor pe termen scurt, mediu și la distanță la pacienții
respectivi;
 Relevarea perioadei libere postoperatorii la pactienții la care s -a practicat tehnica
de litotriție cu laser;
 Relev area ratei de recidivă la pacienții la care s -a efectuat manevra de litotriție
cu laser Holmium;
 Accentul pus pe importanța selecționării pacienților funcție de caracteristicile
patologiei în vederea obținerii celor mai bune rezultate terapeutice.

2. Materiale și metode

Preze ntul studiu este unul de tip retrospectiv, efectuat pe un număr de 81 de
pacienți tratați în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”.
Datele pacienților au fost obținute din:
 Foi de observație clinică;
 Protocoale operator ii aferente ;
 Buletine de analiză anatomopatologice ;
 Înregistrări video din timpul operației.

37

Protocolul de diagnostic utilizat în studiu a fost:
1. Anamneză
2. Examen clinic
3. Imagistică (ecografie de reno -ureterală, RRVS, urografie intravenoasă,
ureteropielografi e retrogradă, CT spirală, scintigrafi e renală)
4. Analize de sânge (hemogram ă completă, uree și creatinină serică, calcemie,
fosfatemie, rezerv ă alcalină)
5. Examen de urină ( sumar de urină, urocultură, pH urinar, numărare a hematiilor,
fosfatu rie, densitate urinară, magneziuri e, volum urinar, calciuri e, uricozuri e,
citraturi e, oxalaturi e, cistinuri e, amoniuri e, hematii, leucocite, cristale în urină)
6. Citologie urinară
7. Litotriți e cu laser holmium și recuperarea calculului
8. Examinare a calculului – spectrofotometrie

2.1 Criterii de includere în studiu

Pacienții incluși în studiu putem spune c ă au avut următoarele criterii:
 Colică renală;
 Hematuri e și/sau anurie obstructivă;
 Suspiciune imagistică de calculi ureterali voluminoși;
 Pacienți viabili pentru operația de litotriție cu laser Holmium.

2.2 Criterii de excludere din studiu

 Cei cu suspiciune de litiază superioară sau inferioară ureterului;
 Calculi de dimensiuni mici;
 Pacienții decedați înainte de intervenție.

38
2.3 Analiza statistică

Datele obținute vor fi prezentate sub diferite forme , fiind incluse în prelucrarea primară
a datelor. Datele obținute sunt supuse analizei statistice, iar în prelucrarea lor s -a folosit
Microsoft Excel, program pentru calcule științifice.
Variabile le cantitative și calitative au fost folosite pen tru construirea acestei baze de date.

Variabilele calitative au fost utilizate pentru:
 date demografice (mediu l de proveniență, sexul pacienților din studiu)
 date ale examenului clinic
 date ale examenului spectrofotometric al calculului

Variabilele cantitative care s -au folosit în caracterizarea loturilor de studiu:
 demografice (vârsta)
 constituționale( indici de masă corporală)
 parametri operatori.

În acest studiu s -au folosit o serie de metode m atematice care sunt implementate în softul
pentru prelucrarea datelor. Metodele cara cterizează valori medii ale fenomenelor studiate,
dispersia și eroarea medie față de valori. Pentru prezentarea grafică a rezultatelor au fost folosite
mai multe metode. Me toda de prezentare grafică variază în funcție de tipul de date și de ideea
de prezentare:
+ tip cerc pentru prezentarea frecvențelor
+ tip diagramă coloană sau diagramă linie pentru prezentarea variabilelor cantitative.

3. Tehnica operatorie

În primul rând, pacientul trebuie așezat pe masa de endoscopie în poziție standard de
litotomie, având membrul inferior contralateral ureterului abordat în hiper -abducție și mai
coborât. (Fig.10)

39
Fig.10 Poziționarea pacientului

Echipamentul endourologic
Realizarea oricărei proceduri endoscopice impune pregătirea unei mese de lucru
adecvate care să cuprindă instrumentarul și echipamentele folosite în mod frecvent.
Astfel sunt necesare: cistoscop, ureteroscoape rigide, semirigide sau flexibile (Fig.11)
cu dimensiuni diferite și instrumente auxiliare adecvate, ghiduri diverse (cu capăt moale curb
sau drept, ghid hidrofil), sonde ureterale, stenturi, dilatatoare ureterale, sonde cu coșuleț,
generatoare de energie (ultrasonice, electrohidraulice, pneumatice sa u laser). Prezența acestor
instrumente determină reducerea int ârzierilor, a timpului operator și a riscului anestezic.

a.

40

b.

c.

Fig.11 a. ureteroscop semirigid, b. cistoscop, c.ureteroscop flexibil

41
Anestezia
Tipul de anestezie utilizat pentru tratamentul litiazei ureterale depinde atât de nivelul
tehnologic cât și de tipul de tehnică anestezică disponibilă. Ambele au evoluat considerabil în
ultimii ani. Înainte de introducerea litotriției extracorporeale și a ureterosc opiei,
ureterolitotomia chirurgicală a impus utilizarea anesteziei generale. Ureteroscopia a fost
efectuată inițial exclusiv sub anestezie generală sau rahidiană datorită ureteroscoapelor cu
calibru crescut utilizate și, implicit, a necesității dilatației orificiului ureteral. În studiul nostru,
anestezia s -a realizat exclusiv sub rahianestezie.

Irigația
Irigația asigură vizibilitatea necesară procedurilor ureteroscopice. Lichidul de irigație
cel mai frecvent utilizat este serul fiziologic încălzit la temp eratura corpului, î n special datorită
riscului de absorbție prin reflux pielolimfatic sau pielovenos, ori după perforația ureterală . În
cazul în care este necesară electrorezec ția, serul fiziologic poate fi î nlocuit cu soluție de glicină,
apă sterilă sau sorbitol. Controlul irigației se efectueaz ă cu ajutorul dispozitivului de control al
irigației de tip uromat. (Fig.11)

Fig.12 Dispozitiv de control al irigației de tip uromat

42
Cistoscopia
Cistoscopia prealabilă abordului ureteroscopic reprezintă pr ima etapă a intervenției,
fiind necesară pentru aprecierea morfologiei și dimensiunii orificiului ureteral precum și a
eventualelor patologii vezicale asociate.
După evaluarea cistoscopică, se montează un ghid de 0,035 -0,038 inch cu capăt moale
pană la ni velul bazinetului . Acest ghid de siguranță are un rol esențial î n menținerea accesului
către calea urinară superioară, permiț ând pasaje repetate ale ureteroscopului. Ghidul asigură
dirijarea ascensionării endoscopului și contribuie la prevenirea leziunilor parietale în timpul
dilatației ureterale, ureteroscopiei sau montării stentului. După plasarea ghidului de siguranță,
unii autori recomandă stimularea farmacologică a diurezei pentru a reduce riscul refluxului
pielorenal și al complicațiilor infecțioase. Accesibilitatea diferitelor tipuri de ghiduri este
extrem de importantă, mai ales î n cazul pacienților la care abordul ureteroscopic poate fi dificil.
Joncțiunea ureterovezicală (Fig.13) și ureterul intramural constituie segmentul ureteral
cu calibrul cel m ai redus, diametrul mediu fiind de 3 mm. Dacă joncțiunea uretero -vezicală este
prea ingustă, se impune utilizarea unor artificii tehnice care să favorizeze depășirea traiectului
intramural al ureterului sau dilatația prin diferite metode a orificiului uret eral. Aceasta din urmă
reprezintă cea mai utilizată metodă de facilitare a abordului ureterului intramural, permițand
introducerea și extragerea ureteroscopului și a fragmentelor litiazice. Mai mult, dilatația poate
preveni fixarea calculului sau a uretero scopului la nivel intramural, înlătur ând astfel riscul
avulsiei ureterului terminal.

Fig.13 Radiografie de bazin cu relevarea unui calcul situat la nivelul Joncțiunii uretero -vezicale

43
Ureteroscopia rigidă sau semirigidă începe prin avansarea ureteroscop ului sub control
vizual direct, de -a lungul ghidului, pană în vezica urinară. Apoi se abordează orificiul ureteral,
ureteroscopul fiind avansat sub ghidaj vizual și fluoroscopic. (Fig.14)

Fig.14 Abordarea orificiului ureteral

Introducerea ureteroscopului în ureterul intramural se realizează ridicând cu capătul său
distal marginea superioară a orificiului, folosind unul din următoarele procedee:
• fixarea ureteroscopului perpendicular pe orificiul ureteral, urmată de cobor ârea lui cu
90o, asociată cu avansarea sa în direcția traiectului intramural ;
• exercitarea simultană a unei mișcări de cobor âre (90 o) și răsucire (180 o);
• răsucirea ureteroscopului fixat la nivelul orificiului ureteral (180 o).
Odată avansat în ureterul intramu ral, ureteroscopul este readus în poziția inițială.
În negocierea orificiului ureteral și ascensionarea endoscopului se impune respectarea
următoarelor reguli:
• introducerea în ureter a endoscopului trebuie ef ectuată sub viziune directă, avâ nd tot
timpul lumenul ureteral în centrul câmpului endoscopic;

44
• avansarea proximală se va face numai dacă lumenul ureteral se vede clar, iar
instrumentul alunecă ușor de -a lungul acestuia .
Avansarea proximală a ureteroscopului se va efectua fără a exercita o pre siune excesivă,
păstrand permanent ghidul în centrul c âmpului endoscopic . Astfel se poate preveni apariția
perforațiilor ureterale. Unii autori nu recomandă utilizarea de rutină a ghi dului de siguranță.
Cunoașterea anatomiei ureterului și anticiparea curburilor sale facilitează ascensionarea .
Modalitatea de îndepărtare a calculilor ureterali depinde at ât de dimensiunile și de
localizarea acestora, câ t și de starea căii urinare sub – și supraiacente.
Extragerea calculilor ureterali neimpactaț i se realizează în funcție de dimensiunile lor.
Cei cu dimensiuni mai mici de 6 mm pot fi extrași cu pensa sau cu sonda cu coșuleț (Fig.15) ,
fără a mai fi necesară fragmentarea .

Fig.15 Sonda cu coșuleț

Tehnica litotriției laser (Fig.16,17) este relativ si mplă și implică plasarea fibrei în
contact cu suprafața calculului î nainte de activare. O bună vizibilitate este esențială pentru
prevenirea perforației ureterale. După inițierea litotriției laser este necesară, adeseori, o scurtă
pauză impusă de efectul de „furtună de zăpadă” determinat de fragmentele litiazice .

45
Fig.16 Calcul ureteral voluminos

Fig.17 Litotriție laser

Vârful probei trebuie plasat la cel puțin 2 mm de capătul endoscopului pentru a preveni
distrugerea sistemului optic sau a canalului de lucru. Pentru litotriția intracorporeală flexibilă
pot fi utilizate fibrele de 200 și 365 μm. Litotriția cu laser Ho:YAG depinde de energia pulsatilă
generată și diametrul fibrei. Astfel, eficacitatea sa este corelată cu densitatea energiei, acesta
crescâ nd odată cu reducerea diametrului fibrelor .

46
Clasic, endoprotezarea ureterală la sfarșitul procedurii a fost recomandată, de rutină, la
toți pacienții la care s -a practicat ureteroscopie pentru calculi ureterali.

În figura 18 ,19 și 20 voi pre zenta câțiva calculi ureterali voluminoși observați la
ureteroscop înaintea litotriției laser.
Fig.18 Calculi ureterali voluminoși

47

Fig.19 Calcul coraliform impactat în ureter

Fig. 20 Litotriția unui calcul voluminos

48
4. Rezultate

Pentru a realiz a o prezentare mai sugestivă am optat pentru prezentarea rezultatelor în
grafice si tabele:

1. Distribuția pe sexe
Din cei 81 de pacienți incluși în studiul de față, se poate observa o prevalență mai mare a
sexului feminin, de 42% (47 pacienți ) față de sexul masculin , de 38% (34 pacienți ) cu media
de vârstă de 46,8 ani, sexul feminin dominând și la acest capitol (cu o medie de 48.9 de ani
față de bărbați, cu media vârstei de 44,7) (Tabel 1, Grafic 1)

Bărbați 34 pacienți
Femei 47 pacienți
Tabel 1. Împărț irea pacienților în funcție de sex

Grafic 1. Distribuția pe sexe a pacienților 38%
42%
Bărbați Femei

49

2. Distribuția în funcție de mediul de rezide nță
Așa cum se poate observa în graficul de mai jos, ponderea pacienților ce provin din
mediul urban este mai mare , într-un procent de 60 (49 de pacienți), față de cei cu mediul de
rezidență în mediul rural, reprezentând 40 (32 de pacienți) dintre cei incluși în studiu. Chiar și
această disproporție mică ar putea fi rezultatul atât prin adresabilitatea mai scăzută la me dic a
celor din mediul rural sau a nivelului de cultură sanitară mai scăzut, dar și un stil de viață și
alimentație litogenă a celor de la oraș. (Tabel 2, G rafic 2 )

URBAN 49 pacienți
RURAL 32 pacienți
Tabel 2. Repa rtiția pacienților pe mediul de rezidență

Grafic 2. Distribuția pe medii de rezidență

URBAN ; 60%RURAL , 40%
URBAN RURAL

50

3. Comorbidități
Din punct de vedere al patologiilor asoci ate litiazei urinare, din cei 81 de pacienți cei
mai mulți (67 dintre aceștia) asociază hepatită. Se poate observa lista completă a
comorbidităților acestor pacieți în tabelul și graficul de mai jos: (Tabel 3, Grafic 3)
Tabel 3. Numărul pacienților cu anumite comorbidități

Grafic 3. Num ărul pacienților cu diverse boli asociate
4556
3167
21
11121314151617181
HTA Diabet zaharat ITU Hepatită Gastrită
Hipertensiune arterială
45

Diabet zaharat tip II
56

Infecții de tract urinar
31

Hepatită
67

Gastrită
21

51
4. Distribuția pacienților în funcție de localizarea litiazei ureterale
În funcție de situarea calculului într-unul din cele trei segmente ale u reterului, am
pregătit următorul tabel. Din acesta reiese că ureterul distal este cel mai puțin afectat de litiaza
ureterală. (Tabel 4, Grafic 4)

Localizarea
litiazei
ureterale Numărul
de pacienți

proximal
34

mijlociu
38

distal
9
Tabel 4. Repartiția pacienților în funcție de localizarea litiazei ureterale

Grafic 4. Distribuția pacienților în funcție de localizarea litiazei la nivelul ureterului 42%
47%11%
proximal mijlociu distal

52

5. Prestenting
Din acești pacienți, 50, reprezentând aproximativ 62% au trecut prin procedura de
prestenting, 2 pacienți prin nefro stomie și 48 prin sondare JJ. (Tabel 5, Grafic 5)

P
R
E
S
T
E
N
T
I
N
G Număr

Pacien ți
2

48

Procedură
NEFROSTOMIE
SONDARE JJ
Tabel 5. Numărul pacienților ce au suferit una din cele două intervenții de prestenting

Grafic 5. Distribuția pacienților cu și fără prestenting înainte de ureteroscopie cât și
procedurile aplicate

53
6. Ureteroscopia
Dintre pacienții incluși în studiu, aproximativ jumătate au fost diagnosticați cu litiaz ă
ureterală stângă (44), cealaltă jum ătate cu litiază dreaptă (37), tuturor efectuânduli -se URS. Nu
este o foarte mare diferență ca număr între localizările calculilor pe cele dou ă uretere deci nu
putem trage o concluzie despre predispoziția mai mare a apariției litiazei pe vreuna din cele
două uretere. Astfel avem: (Tabel 6, Grafic 6)

Localizarea litiazei Ureter drept Ureter stâng

Tabel 6. Repartiția pacienților în funcție de localizarea calculului

Grafic 6. Distribuția în procente a litiazei pe cele două uretere

53%
47%Litiază ureterală stângă
Litiază ureterală dreaptăNumăr de pacienți 37
47% 44
53%

54
7. Metode de diagnostic
Metodele de diagnostic și confirmare dominante a prezenței calculilor la pacienții incluși
în lucrare au fost: RRVS + UIV, CT de abdomen și pelvis și IRM de abdomen și pelvis. Dintre
aceste metode, de departe cele mai eficiente au fost radiografia renovezicală simplă și UIV cu
o rată de confirmare de 86,9% fiind urmate de Tomografia computerizată cu 10,1% si IRM cu
3%. Eficiența ultimelor două este de asemenea extrem de mare, dar sunt metode ori inva zive
ori foarte costisitoare neaducând, se pare, în foarte multe cazuri, informații suplimentare.
(Grafic 7)

Grafic 7. Importanța RRVS + UIV în comparație cu celelalte doua m etode imagistice

86,90%
10,10%
3%0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%
RRVS + UIV CT abdominopelvin IRM abdominopelvinImportanța RRVS + UIV în comparație cu celelalte doua metode
imagistice
Importanța RRVS + UIV în comparație cu celelalte doua metode imagistice

55
Din aceste date deducem c ă aproximativ 65 de pacienți au fost diagnosticați cu litiază doar
folosind Radiografia si mplă și urografia intravenoasă, în timp ce cam 16 dintre aceștia au
necesitat investigații mai laborioase. (Grafic 8)
Grafic 8. Numărul pacienților ce au necesitat una, două sau toate cele trei metode
diagnostice

8. Rata de reușită a litotriției (stone free rate/ SFR)
Încă de la înc eput putem observa că SFR la prima intervenție are o reușită de 93,8%. La
a doua intervenție ajunge la 95,4%, urmând ca cea de -a treia să aiba un procent de reușită de
până la 98,1%. Astfel, deducem c ă o prim ă intervenție cu litotriție cu laser, are o rat ă de succes
extrem de mare, aproximativ 76 de pacienți și doar 5 dintre ei au necesitat și intervenții
ulterioare. (Grafic 9)

Grafic 9. Stone free ra te 1, 2 și 3
91,00%92,00%93,00%94,00%95,00%96,00%97,00%98,00%99,00%SFR 1SFR 2SFR 3
11121314151617181
RRVS UIV
CT
IRM65
12
4

56

9. Metode de litotriție laser
Sunt două metode principale de tratament laser al litiazei ureterale: prin fragmentare și
prin pulverizare, cea de -a treia metodă, mixtă, fiind o combinație între primele două. Dintre cei
81 de pacienți, 61 (75.3%), adică cea mai mare parte dintre aceștia, au fost tratați prin
fragmentarea calculului, 16 (19,7 %) prin metoda pulverizării iar 4 (5%) dintre pacienți, prin
metoda mixtă. (Tabel 7, Grafic 10)

Metodă de
tratament fragmentare pulverizare mixtă
Număr de pacienți 61 16 4
Tabel 7. Împărțirea pacienților în funcție de metoda de tratament laser

Grafic 10. Distribuția procentuală a pacienților în funcție de metoda aplicată
75,30%
19,70%5%Fragmentare
Pulverizare
Mixt

57

10. Complicații în primele 24 de ore
În primele 24 de ore de la intervenție, din cei 81 de pacienți, doar 22 au suferit anumite
complicații post -operatorii, restul de 59 având o evoluție favorabilă. Asta înseamnă că numai
27,1% di ntre aceștia au avut nevoie de o monitorizare mai atentă și, eventual, o reintervenție
curativă. (Tabel 8, Grafic 11)

Complicații primele 24 de ore DA NU
Număr de pacienți 22 59
Tabel 8. Repartizarea pacienților în funcție de prezența complicațiilor

Grafic 11. Împ ărțirea procentuală a pacienților în funcție de prezența complicațiilor în
primele 24 de ore

27,10%
72,90%
Prezintă complicații Nu prezintă complicații

58
11. Clasificarea complicațiilor post -intervenționale după Clavien
Clasificarea Clavien a complicațiilor post -opera torii este împărțită în 5 clase în funcție
de gravitate, împărțite la rândul lor în subclase. Pentru a putea repartiza pacienții în funcție de
complicații voi prezenta pe scurt cele 5 clase Clavien.
Clavien I . Orice deviere de la evoluția postoperatorie normală, fară a necesita însă tratame nt
farmacologic sau chirurgical, endoscopic sau radiologic.
Clavien II . Necesită tratament farmacologic.
Clavien III . Necesită intervenție chirurgicală, endoscopică sau radiologică.
Clavien IV . Complicații amenințătoare de viață.
Clavien V . Deces.
În studiul de față, 17,6% (22 p.) dintre pacienți au fost încadrați în clasele I și II, 5,1%
(6 p.) în clasele III și IV, în timp ce niciunul dintre pacienți nu a decedat. (Graficele 12, 13)

Grafic 12. Numărul pacienților ce au avut complicații încadra te în clasificarea Clavien

11121314151617181
Clavien I și II Clavien III și IV22
6

59

Grafic 13. Distribuția procentuală a pacienților a le căror complicații postoperatorii se pot
încadra în clasele Clavien

17,60% 5,10%77,30%
Clavien I și II Clavien III și IV Fără complicații

60
5. Discuții

Numărul total al pacienților incluși în studiul de față este de 81. Dintre aceștia se observă
o predispoziție u șor crescută a sexului feminin, în număr de 47, în a dezvolta o litiază
renoureterală față de bărbați, numărând 34 dintre pacienți cu un raport de 1 .3:1 în favoarea
sexului feminin.
Pacien ții incluși în studiu au vârste cuprinse între 44,7 și 48,9 ani cu o medie de vârstă
de aproximativ 46,8 ani. La ambele vârste, litiaza ureterală a fost diagnosticată și tratată după
vârsta de 40 de ani. Am putea, deci, concluziona că calculii ureterali voluminoși apar în general
după deceniul 4 de viață. Nu există o mare diferență între mediile de vârstă dintre femei și
bărbați, dar bărbații par a dezvolta astfel de calculi la o vârstă ceva ma i mică.

De asemenea, indicele de masă corporală joacă un rol categoric în dezvoltarea litiazei,
aproape toți pacienții fiind supraponderali. Din datele obținute reiese că sexul masculin are un
risc de apariție a calculilor la un IMC mai mare decât al femeilor, media acestora fiind de 27,7
comparativ cu al femeilor, de 25,9. Astfel obezitatea la bărbați este un factor de risc pentru
litiază, în timp ce femeile prezintă acest risc chiar și la limita superioară a greutății normale.
Din punct de vedere al mediului de rezidență, așa cum am amintit mai sus, 49 de pacienți
provin din mediul urban, iar 32 din mediul rural. Ast fel rezult ă că au fost tratați aproximativ
1,5 de orăș eni la 1 pacient de la țară. Câteva explicații ar fi accesibilitatea mai mare la serviciile
de sănătate a celor de la oraș, posibilități financiare mai mari, o educație sanitară ușor crescută
față de a celor din mediul rural, alimentația, sedentarismul, mult mai întâlnit în mediul urban,
care conduce la îngrășare etc.

Un alt aspect extrem de important în apariția litiazei la acești pacienți este prezența
comorbidităților. Acestea reprezintă în fapt, factori de risc ai litogenezei. Bolile pe care ac eștia
le asociau, în ordine descrescătoare au fost, în primul rând, de origine hepatică (de diverse
etiologii), cam 67 dintre aceștia având hepatită, de origine metabolică, 56 prezentând și diabet
zaharat de tip 2 (cel mai probabil din pricina nefropatiei diabetice), 45 sufereau de hipertensiune
arterială. Mai puțin i dintre pacienți aveau infecții de tract urinar, 31 la număr iar 21 sufereau de
afecțiuni gastro -intestinale, cel mai frecvent gastrită.

61

În ceea ce privește situarea calculului la nivelul ureterului, primele două treimi ale
acestuia sunt cele mai imp licate în a adăposti un calcul voluminos cel mai probabil, din
considerente anatomice. Dintre pacie nții din acest studiu, 34 au fost diagnosticați cu litiază
ureterală pe ureterul proximal, 38 pe ureterul mijlociu, iar cei mai puțini calculi au fost
descop eriți pe ureterul distal, doar la 9 pacienți , adică doar 11%.
Ca situare pe ureterele stâng și drept, fără vreo însemnătate clinică, calculii s -au format
ceva mai mult pe ureterul stâng, la 44 dintre pacienți și la 37 pe cel drept. S -au înregistrat 14
cazuri de litiază multiplă iar volumul mediu al calculilor a fost de 13,8 mm.

Timpul operator, în medie este de 69 de minute iar durata de spitalizare medie este foarte
mică, de doar 1,8 zile.
Tratamentul acestor pacienți începe bineînțeles, cu diagnost icarea completă și corectă
a litiazei ureterale voluminoase. După examenul clinic complet, urmează examenul paraclinic
și imagistic. Din punct de vedere imagistic, cele mai satisfăcătoare rezultate au fost oferite de
radiografia reno -vezicală simplă și uro grafia intravenoasă. În 86,9% din cazuri, RRVS și UIV
au pus diagnosticul final de prezență a calculilor fără a necesita alte investigații. Totuși, 10,1%
din pacienți au necesitat și tomografie computerizată de abdomen și pelvis, o investigație mult
mai ir adiantă decât RRVS și cam 3% au necesitat si un examen imagistic cu rezonanță
magnetică , o metodă non -invazivă dar mult mai scumpă pentru confirmarea diagnosticului.
Înainte de intervenția ureteroscopică, la 62% dintre pacienți s -a efectuat procedura de
prestenting, dintre care 59% cu sondă JJ și 3% prin nefrostomie.
Rata de eliminare a calculului (stone free rate) este u na extrem de bună la ureteroscopia
cu laser Holmium. Încă de la prima intervenție/procedură, SFR -ul era deja de 93,8%. O a doua
interveție, la pacienții la care nu s -a reușit prima dată, SFR -ul a crescut la 95,4% urmând ca la
o a treia procedură să fie dej a la 98,1%. Chiar dacă nu s -a atins idealul de 100%, o a treia
intervenție practic a tratat toți pacienții.

Metodele de tra tament pentru litiaza ureterală cu ureteroscopul sunt de dou ă tipuri și un
al treilea reprezentând o asociere dintre primele dou ă. Astfel, 61 de pacienți au fost tratați prin
metoda de fragmentare, metodă prin care este clivat calculul în fragmente de mici dimensiuni

62
și apoi extrase. Prin pulverizare, metodă prin care calculul este distrus pân ă la nivel de “praf”
au fost tratați 16 pacienți și doar la 4 dintre aceștia s -au folosit proceduri mix te.

În ceea ce privește complicațiile post -operatorii în primele 24 de ore , acestea au fost
destul de reduse , doar 22 din cei 81 de pacienți dezvoltând astfel de complicații , în timp ce 5 9
dintre aceștia au fost externați dup ă aproximativ 2 zile. 17,6% dintre pacienții ce au dezvoltat
complicații post -intervențion ale, nu au avut nevoie de tratament farmacologic sau o
reintervenție chirurgicală, endoscopică sau radiologică, o parte însă având nevoie doar de
tratament farmacolog ic. Aceștia s -au inclus în clasele complicațiilor Clavien I și II. Alți 5,1
pacienți au avut totuși nevoie de o reintervenție chirurgicală sau chiar au avut o condiție
amenințătoare de viață, fiind incluși în clasele Clavien II și III.
Niciun pacient însă, nu a decedat dup ă procedura ureteroscopică , ceea ce relevă
eficacitatea deosebită a litotriției cu laser în calculii ureterali voluminoși și nu numai.

6. Concluzii

Studiul de față a arătat c ă litiaza reno -ureterală cu pietre voluminoase apare în special la
persoanele de sex feminin și după cea de -a 4-a decadă la ambele sexe, însă nici bărbații nu sunt
privilegiați, ba în alte studii, chiar din contră. Mediul de rezidență pare de asemenea s ă joace
un rol important în procesul de litogeneză , mai des întâlnită la oraș.

Rezultatele studiului au relevat faptul c ă cel mai adesea astfel de calculi de dimensiuni
mari se găsesc în primele doua treimi ale ureterului. Tot aici se observă și impactul major pe
care îl au comorbiditățile asupra procesului de litogeneză, cel mai mare părând sa îl aib ă bolile
gastro -entero -hepatice și metabolice.

Dintre analizele imagistice folosite în prezent în diagnosticul corect la litiazei uri nare,
cel mai ușor accesibile sunt foarte sensibile si specifice, nemaifiind nevoie de investigații
imagistice laborioase, invazive sau scumpe și este vorba despre RRVS și UIV.

63
Grație tehnicii de litotriție laser, un procedeu relativ no u, s-a ajuns conform studiului la
o rat ă de reușită a opera ției de eliminare a calculului de până la 93,8% încă de la prima
intervenție. Totodată aduce avantajul reducerii extrem de mult a complicațiilor post operator ii,
a unei durate operatorii de cam 70 de minute și o durată de spitalizare de maxim 2 -3 zile, ceea
ce face ca ureteroscopia cu laser Holmium s ă tindă spre standardul curativ în litiaza
renoureterală.

64
Referințe
1 http://www.eu -focus.europeanuro logy.com/article/S2405 -4569(17)30086 -X/pdf#page8
2,3 PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 85p
3 https://www.webmd.com/kidney -stones/tc/types -of-kidney -stones -topic -overview
4http://neopharm.bg/data/ufiles/images/en_neorenalsr –
vidovebubrechnikamuni_375_375.jpg
5 https://kidneystone.com/location/
6PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 88,89p
7PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 88 p
8 https://www.urologyhealth.org/urologic -conditions/kidney -stones/causes
9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421787/
10 PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 86,86p
11 https://academlib.com/imag/med/lam_mhd/image087.gif

12 Brenner and Rector’s The Kidney – 9th Edition, 2008
13 http://www.h4hinitiative.com/hydration -science/hydration -lab/water -intake -and-
kidney -stones/dehydration
14 PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 87p.

15 V. PAPILIAN, Anat omia omului Vol.II – Splanhnologia Ed. X, 2001: 205p

16 V. PAPILIAN, Anatomia omului Vol.II – Splanhnologia Ed. X, 2001: 205 -210p
17 V. PAPILIAN, Anatomia omului Vol.II – Splanhnologia Ed. X, 2001: 209p
18 Popescu E – Urologie clinică, Editura Olimp, Bucureș ti, 1994
19 Braticevici B., Mihaela Onu, Calin C., Hainagiu L., Bengus F.,
Anda Bostan, Ambert V., Jinga V. -Evaluarea tumorilor de tract urinar
superior prin endoscopie virtuallă cu ajutorul CT: experienta initiala. Revista
Română de Urologie nr. 2/2008.
20 Proca E, Iliescu L – Urologie: curs universitar, Editura Universității “Titu
Maiorescu”, București, 2004.
21 Persu S, Braticevici B, Gălesanu M, Noica N – Curs de urologie,
Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2001

65

22 V. PAPILIAN, Anatomia omului Vol.II – Splanhnologia Ed. X, 2001 211,212p.
23 V. PAPILIAN, Anatomia omului Vol.II – Splanhnologia Ed. X, 213p.
24 http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/corepages/urinary/urinary.htm
25 Anghelescu, Sinescu, Gluuck G – Tratat de patologiie chirurgicală, 2001, p. 2768 –
2780.
26 https://www.researchgate.net/figure/The -kidney -through -evolution -as-it-proceeded –
through -a-series -of-successive -phases -each_fig4_234823717
27 https://healtheappointments.com/chapter -16-urogenital -system -essays/2/
28 The Developing Human – Clinically Oriented Embryology – 10th Edition 260-266p.
29 Langman’s medical embryology, 12th Edition, TW Sadler, 2012, 232 -260p.
30 The Developing Human – Clinically Oriented Embryology – 10th Edition, 243 -255p.
31 https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Renal_System_Development
33,34 UROLOGIE – Curs pentru studenți, Cap.4 – Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I. Arabagiu,
Dr. M. Jecu, 88p.
33 PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 90p.
34 PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 90 -91p.
35 PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 91 -93p.
36 Andrew Taylor, Jr, and Joseph V. Nally, Clinical Applications of Renal Scintigraphy,
31-39p.
37 Smith’s Textbook of Endourology, 3rd Edition, 2012, Complicațiile ureteroscopiei,
Prof. Dr. P. Geavlete
38 PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 93 -94
39 UROLOGIE – Curs pentru studenți, Cap.4 – Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I. Ara bagiu, Dr.
M. Jecu, 92,93p.
40 Sinescu I (sub red.): Urologie clinică, Editura Medicala Amaltea, București, 1998
41 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC421787
42PRICOP, Cătălin; COSTACHE, Cristian Radu –„Urologie Clinică” 2013: 95 -103p.
43UROLOGIE – Curs pentru studenți, Cap.4 – Prof. Dr. P. Geavlete, Dr. I.Arabagiu, Dr. M.
Jecu,95 -100p
44 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5649137/figure/ F1
45 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5649137/#B8

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: REZULTATELE URETEROSCOPIEI SEMIRIGIDE CU LITOTRIȚIE CU LASER HOLMIUM ÎN CALCULII URETERALI VOLUMINOȘI COORDONATOR Prof. Dr. Petrișor Geavlete… [628811] (ID: 628811)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

REZULTATELE URETEROSCOPIEI SEMIRIGIDE CU LITOTRIȚIE CU LASER HOLMIUM ÎN CALCULII URETERALI VOLUMINOȘI COORDONATOR Prof. Dr. Petrișor Geavlete… [628811]

Copyright Notice

DISCIPLINA DE ORTODONȚIE ȘI ORTOPEDIE DENTO -FACIALĂ [632247]

Tratarea Diferentiata A Elevilor La Ora De Matematica 2 [603447]

40LVII Philologia [604993]

România Telefon: 0372.777.847 [617922]

Indoor and Outdoor Coverage of MIMO-Based WLANs [620141]

SPECIALIZAREA COMUNICARE ȘI RELAȚII PUBLICE [630727]

Copyright Notice

Similar Posts