Rezultatele Tratamentului Chirurgical In Hiperparatiroidismul DE Cauza Renala
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN HIPERPARATIROIDISMUL DE CAUZĂ RENALĂ
CUPRINS
Lista de abrevieri
Introducere
Partea generală
Capitolul 1. Boala cronică de rinichi
1.1. Etiologie
1.2. Stadializare
1.3. Progresia bolii cronice de rinichi
1.4. Manifestări clinice
1.5. Supleerea funcției renale
1.6. Epidemiologie
Capitolul 2. Metabolismul mineral-osos în boala cronică de rinichi
2.1. Parathormonul
2.2. Hiperparatiroidismul din boala cronică de rinichi
2.3. Osteodistrofia renală
2.4. Explorarea imagistică a glandelor paratiroide
Capitolul 3. Tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului renal
3.1 Indicații.Contraindicații
3.2. Pregătirea preoperatorie
3.3. Anestezia
3.4. Paratiroidectomia – tehnici chirurgicale
3.4.1. Tehnica
3.4.2. Explorarea intraoperatorie a glandelor paratiroide
3.5. Tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului persistent sau recurent
3.6. Îngrijirea postoperatorie
3.7. Complicații
Partea specială
Capitolul 1. Material și metodă
Capitolul 2. Rezultate
Capitolul 3. Discuții
Concluzii
Referințe bibliografice
Anexe
LISTA de ABREVIERI
AA = aminoacizi
BCR = boală cronică de rinichi
CASR = calcium sensing receptor
CT = computer tomografie
DZ = diabet zaharat
ERA-EDTA = European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association
HPTH = hiperparatiroidism
HTA = hipertensiune arterială
K/DOQI = Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes
MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
PTH = parathormon
RANK = Receptor activator of nuclear factor kappa-B
RANK-L = Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand
RFG = rata de filtrare glomerulară
RMN = rezonanță magnetică nucleară
TA = tensiune arterială
INTRODUCERE
Optimizarea managementului terapeutic și diagnostic, precum și asigurarea accesului la programele de supleere a funcției renale a determinat o creștere atât a speranței de viață, cât și a prevalenței pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR) în stadiu terminal. La nivel mondial se raportează o prevalență de 3,2 milioane de pacienți, cu o rată de creștere stabilă de aproximativ 7% pe an. Prevalența la un milion de persoane se ridică la 1090 pentru Uniunea Europeană, 2080 pentru Statele Unite ale Americii și 2620 pentru Japonia.
Afectarea metabolismului mineral, cu apariția consecutivă a hiperparatiroidismului (HPTH) și osteodistrofiei renale, în cadrul bolii cronice de rinichi, se reflectă printr-o creștere a morbidității și mortalității, cu un important impact asupra calității vieții pacienților și nu în ultimul rând asupra sistemelor de sănătate națională prin costurile asociate.
Datorită pleiomorfismului manifestărilor clinice și paraclinice, diagnosticul BCR se face de cele mai multe ori în stadiile avansate, etapă în care este necesară supleerea funcției renale. Reducerea progresivă a parenchimului funcțional renal determină o scădere a hidroxilării vitaminei D în forma sa activă și o retenție a fosfaților cu hiperfosfatemie secundară, acestea fiind mecanismele etiopatogenice ce stau la baza hipersecreției paratiroidiene din BCR. Creșterea nivelului seric al parathormonului (PTH) se constată la o reducere a ratei de filtrare glomerulară (RFG) sub 60 ml/min/1,73m2, astfel la momentul inițierii dializei aproape toți pacienții prezintă o formă de HPTH. Clinic, HPTH, se traduce prin prezența osteodistrofiei renale, manifestările cele mai frecvente fiind pruritul, durerile osteoarticulare, mialgiile, calcifilaxia și nu în ultimul rând calcificările de la nivelul sistemului cardiovascular, acestea explicând incidența crescută a evenimentelor cardiovasculare la această categorie de pacienți. Tratamentul medicamentos al acestor pacienți este de multe ori dificil, fie datorită complianței reduse, fie datorită răspunsului slab la această terapie. Paratiroidectomia reprezintă o opțiune terapeutică în cazul eșecului medicamentos sau în prezența unei simptomatologii severe.
Prezentul studiu își propune evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical în hiperparatiroidismul secundar și terțiar la pacienții cu BCR aflați în program de substituție a funcției renale prin hemodializă cronică, în încercarea de a identifica și analiza parametrii ce pot influența intervenția chirurgicală și rezultatele acesteia pe termen lung.
Partea generală a acestei lucrări cuprinde o descriere a caracteristicilor epidemiologice, etiopatogenice și terapeutice ale BCR și HPTH secundar și terțiar, cu accent asupra paratiroidectomiei, prin sumarizarea investigațiilor preoperatorii, a tehnicilor chirugicale utilizate în prezent și a complicațiilor intra- și postoperatorii. În partea specială au fost analizate prin studiu statistic caracteristicile întregului lot, dar și a subdiviziunilor acestuia, cu evaluarea și compararea diverșilor parametrii urmăriți.
Identificarea precoce a complicațiilor survenite în stadiul terminal al BCR, managementul eficient, precum și adapatarea tratamentului la nevoile și dorințele pacientului sunt elemente cheie pentru asigurarea succesului terapeutic.
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
La nivel mondial se constată o continuă creștere a numărului de pacienți diagnosticați cu Boala cronică de rinichi (BCR), patologie identificată cel mai frecvent în stadiile terminale când este necesară supleerea funcție renale, devenind astfel o problemă pentru sistemul de sănătate publică atât prin asocierea unor comorbidități cu risc crescut de mortalitate, cât și din punct de vedere financiar, prin costurile ridicate ale dializei și transplantului renal.
BCR este definită ca alterarea ireversibilă a funcției și structurii parenchimului renal, datorită reducerii progresive a populației de nefroni. Indiferent de etiologie, o rată a filtrării glomerulare (RFG) mai mică de 60 ml/min/1,73m2 pentru cel puțin 3 luni sau injuria/leziunea renală reprezintă criteriile de diagnostic ale BCR, conform K/DOQI. Injuria/leziunea renală este dovedită prin anomalii anatomo-patologice sau prin prezența markerilor de injurie, adică modificări ale investigațiilor serice, urinare sau imagistice. Evoluția în timp a pacienților cu BCR este către stadiul terminal al acestei boli, în această etapă fiind necesară supleerea funcției renale, supraviețuirea fiind altfel imposibilă.[1]
1.1. Etiologie
BCR poate apărea ca urmare a unor afecțiuni acute sau cronice, cele din urmă constituind marea majoritate. Diabetul zaharat (DZ) reprezintă cea mai frecventă cauză de BCR în țări precum SUA, fiind urmată de glomerulopatii și bolile cardiovasculare. În România pe primul loc se situează glomerulopatiile, fiind urmate îndeaproape de nefropatiile tubulo-interstițiale și DZ. Nefroscleroza hipertensivă, rinichiul polichistic și bolile autoimune sunt răspunzătoare pentru aproximativ 20% din cazurile de BCR.[1],[2],[3]
1.2. Stadializare
Stadializarea BCR se face în funcție de RFG. La nivel internațional sunt acceptate și utilizate în mod curent 2 ecuații pentru estimarea RFG, formula MDRD și Cockcroft-Gault (v. anexa). Aceste formule de calcul se bazează în principal pe valoarea serică a creatininei, vârstă, sex, origine etnică și greutate.[4]
În 2002 KDOQ/I propune o împărțire a BCR în 5 stadii. Această stadializare a dus la uniformizarea limbajului internațional și a permis elaborarea unor protocoale terapeutice individualizate corespunzător necesarului fiecărui stadiu. Împărțirea stadiului 3 în substadiile A și B, a apărut ulterior datorită constatării riscului crescut pentru evenimente cardiovasculare la pacienții cu o RFG cuprinsă între 30 și 44 ml/min/1,73 m2.[5]
Tabel 1. Stadiile BCR
1.3. Progresia bolii cronice de rinichi
Evoluția BCR spre stadiul terminal este de cele mai multe ori inevitabilă, fiind rezultatul acțiunii factorului cauzator, a factorilor de progresie a bolii și a modificărilor adaptative. Pentru a compensa deficitul cantitativ, nefronii restanți suferă modificări structurale pentru a menține homeostazia apei, electroliților și a produșilor azotați. Conform teoriei nefronului restant, reducerea masei funcționale de nefroni determină o creștere a travaliului pe unitatea nefronică restantă. Morfologic se descrie o hipertrofie glomelurală, datorată vasodilatației capilarelor glomerulare. Astfel se asigură o creștere a debitului sangvin și o filtrare adaptată necesarului. Din acest motiv stadiile inițiale ale BCR se insoțesc de RFG în limite normale, clinic fiind descrisă, în unele cazuri, poliuria. În timp însă hipertrofia glomelurală și presiunea intraglomelurală crescută determină leziuni la nivelul structurilor glomerulare, ce vor antrena mecanisme inflamatorii locale cu apariția glomerulosclerozei și a fibrozei interstițiale. Acest cerc vicios stă la baza mecanismului de progresie a BCR, prin reducerea continuă a populației de nefroni.[6],[7]
Rata de progresie de la stadiile incipiente la stadiile avansate este greu de estimat și cuantificat, deoarece această rată prezintă o variabilitate interindividuală și intraindividuală, putând evolua diferit la același individ la momente diferite în timp. Ritmul de progresie variază în limite largi, fiind influențat de modificările adaptative, sechelele locale și sistemice, activitatea bolii cauzatoare și numărul și intensitatea factorilor de progresie. Este de menționat că odată ce RFG scade la mai puțin de jumătate din valoarea normală, progresia bolii poate continua chiar și în condițiile inactivării factorului cauzator.[7]
Factorii de progresie pot fi modificabili și nemodificabili. Factorul genetic, sexul masculin, vârsta înaintată și greutatea mică la naștere constituie atât factori nemodificabili de risc pentru a dezvolta BCR, cât și pentru o degradare mai accelerată a funcției renale. Controlul factorilor modificabili poate duce la o încetinire a progresiei leziunilor renale. Dintre aceștia cei mai importanți sunt proteinuria, TA și glicemia. Alți factori ce trebuie urmăriți, cu individualizarea monitorizării în funcție de comorbiditățile și antecedentele patologice ale pacientului, sunt dislipidemia, hiperuricemia, greutatea corporală, consumul de tutun și droguri, consumul cronic de analgezice sau antiinflamatoare, hiperhomocisteinemia etc.[1],[7]
Nefropatia diabetică este cunoscută pentru declinul rapid al RFG, considerat a fi în jurul valorii de 10 ml/min/an. Controlul valorilor tensionale poate reduce rata de progresie la 5 ml/min/an, iar în cazul unui control glicemic foarte bun această valoare poate coborî până la 3-4 ml/min/an.[1]
S-a constatat, începând cu decada a treia de viață, un declin fiziologic al RFG, de aproximativ 1 ml/min/1,73 m2 per an. Astfel chiar și o modificare ușoară a creatininei serice la persoanele vârstnice poate semnifica o reducere importantă a RFG. Acest aspect este de reținut pentru practica clinică, în abordarea pacienților vârstnici.[8]
1.4. Manifestări clinice
Stadiile 1 și 2 sunt de regulă oligo- sau chiar asimptomatice, datorită menținerii unei RFG normale sau chiar ușor crescute, pot fi însă prezente semne ale bolii de fond. În această etapă tratamentul este cel al patologiei cauzatoare, la care se asociază recomandările unui regim igieno-dietetic, cu evitarea factorilor ce pot duce la progresia leziunilor renale. [1],[6],[7],[8]
Stadiul 3 este caracterizat de o reducere moderată a RFG, cu instalarea unei simptomatologii mai evidente. Se poate remarca debutul HTA secundare, a anemiei, a hiperparatiroidismului secundar, a anomaliilor hidro-electrolitice și echilibrului acido-bazic. Deseori aceste manifestări sunt atribuite altor patologii preexistente, cu întârzierea diagnosticului de BCR.[1],[6],[7],[8]
Manifestările stadiului 4 sunt similare celor din stadiul precedent, devenind însă mai evidente. La acestea se pot adauga pruritul și anorexia, ce v-a determina scădere ponderală și malnutriție. Nivelul mult scăzut al RFG impvârstnici.[8]
1.4. Manifestări clinice
Stadiile 1 și 2 sunt de regulă oligo- sau chiar asimptomatice, datorită menținerii unei RFG normale sau chiar ușor crescute, pot fi însă prezente semne ale bolii de fond. În această etapă tratamentul este cel al patologiei cauzatoare, la care se asociază recomandările unui regim igieno-dietetic, cu evitarea factorilor ce pot duce la progresia leziunilor renale. [1],[6],[7],[8]
Stadiul 3 este caracterizat de o reducere moderată a RFG, cu instalarea unei simptomatologii mai evidente. Se poate remarca debutul HTA secundare, a anemiei, a hiperparatiroidismului secundar, a anomaliilor hidro-electrolitice și echilibrului acido-bazic. Deseori aceste manifestări sunt atribuite altor patologii preexistente, cu întârzierea diagnosticului de BCR.[1],[6],[7],[8]
Manifestările stadiului 4 sunt similare celor din stadiul precedent, devenind însă mai evidente. La acestea se pot adauga pruritul și anorexia, ce v-a determina scădere ponderală și malnutriție. Nivelul mult scăzut al RFG impune un tratament mai activ al acestor pacienți și pregătirea atât psihică, cât și fizică în vederea stadiului terminal și a terapiei de supleere a funcției renale. [1],[6],[7],[8]
Stadiul 5 reprezintă stadiul terminal al BCR, caracterizat prin instalarea sindromului uremic, terapia de supleere a funcției renale fiind necesară în vederea supraviețuirii. Acumularea toxinelor uremice determină o simptomatologie variată, prin posibilitatea afectării oricărui sistem de organe. Aceste manifestări pot fi complet reversibile în cazul efectuării unui transplant, spre deosebire de programele de hemodializă și dializă peritoneală, care permit remiterea completă sau doar parțială a unora dintre simptome. [6],[7]
1.5. Supleerea funcției renale
Identificarea precoce a pacienților care vor necesita supleerea funcției renale este importantă deoarece o pregătire adecvată poate reduce morbiditatea și de asemenea permite evaluarea membrilor familiei pacienților în vederea donării unei alogrefe renale înainte de începerea dializei. Transplantul renal reprezintă tratamentul de elecție pentru bolnavii cu BCR, asigurând nu doar funcția de excreție, ci și pe cea de secreție. Această metodă de epurare este însă limitată de numărul redus de donatori. În mod curent cele mai utilizate tratamente al stadiului terminal al BCR sunt hemodializa și dializa peritoneală.[6]
Hemodializa presupune epurarea extracorporeală a produșilor de catabolism din organism, printr-o membrană semipermeabilă; trecerea solviților din sânge în soluția de dializă realizându-se prin difuziune pe baza unui gradientului de concentrație. Acest proces permite o trecere bidirecțională a lichidelor și a moleculelor cu greutate moleculară mică. Difuzia este proporțională cu temperatura soluției, prin creșterea mișcării browniene și invers proporțională cu vâscozitatea și dimensiunea moleculelor. Creșterea fluxului sanguin prin dializor favorizează în special clearence-ul solviților cu greutate moleculară mică prin menținerea unui gradient de concentrație ridicat.[1],[7]
În dializa peritoneală schimbul de lichide și solviți are loc între capilarele de la nivel peritoneal și soluția de dializă introdusă în cavitatea peritoneală. Îndepărtarea solviților cu greutate moleculară mică are loc prin difuziune în funcție de gradientul de concentrație. Prin urmare cu cât dializatul se află pentru o perioadă mai lungă de timp în cavitatea peritoneală, pasajul solviților din sânge va determina o reducere a gradientului, cu reducerea consecutivă a clearence-ului acestor substanțe. Trecerea apei prin membrana peritoneală este realizată prin procesul de osmoză. Creșterea concentrației de dextroză în soluția de dializă asigură menținerea unor presiuni osmotice ridicate. Deplasarea apei între compartimente angrenează trecerea solviților și în absența unui gradient de concentrație, acest mecanism fiind deosebit de util în transferul moleculelor cu greutate moleculară mare.[7]
Inițierea dializei se impune la o RFG sub 15 ml/min/1,73m2, cu mențiunea că simptomatologia sau severitatea complicațiilor uremice pot influența alegerea momentului de începere a epurării renale. Nu numai pacientul, ci și familia acestuia trebuie implicați în alegerea metodei de supleere a funcției renale, prin explicarea concretă a opțiunilor disponibile, a dezavantajelor și avantajelor fiecărei metode.[1],[6]
1.6. Epidemiologie
În România se estimează că 10% din populație suferă de BCR în diferite stadii de evoluție, cu mențiunea că această cifră ar putea fi mult subestimată datorită adresabilității reduse a pacienților către unitățile sanitare și prin subdiagnosticarea acestei patologii, în special în fazele inițiale, paucisimptomatice. Diagnosticul BCR fiind în majoritatea cazurilor tardiv, datele privind incidența și prevalența reală în stadiile incipiente sunt greu de estimat. Astfel, pacienții se prezintă sau sunt îndrumați spre clinicile de nefrologie în momentul instalării sindromului uremic, manifestare caracteristică unui grad de disfuncție renală avansată, necesitând în cele mai multe dintre cazuri inițerea terapiei de supleere a funcției renale.[5],[9]
ERA-EDTA raportează pentru anul 2012 un număr de 14747 de pacienți aflați în program de supleere a funcției renale în țara noastră, cu o incidență de 130,4 la 1 milion de persoane, număr în continuă creștere. Prevalența reală a populației aflate în program de substituție a funcției renale, pentru România, este subestimată cu aproximativ 3% datorită neraportării unui procent estimativ de 30% a pacienților cu grefă renală funcțională. Vârsta medie a acestui grup de pacienți este de 58 ani, cu afectarea preponderentă a sexului masculin (56,2%).Prevalența maximă se înregistrează în grupele de vârstă 45-64 ani (44%) și 65-75 ani (22%), însumând mai mult de jumătate din pacienții cu BCR în stadiu terminal. Dintre metodele de epurare renală, de departe cea mai folosită este hemodializa (82,1%), doar 10,3% din pacienți fiind în program de dializă peritoneală. Spre deosebire de țări precum Norvegia și Islanda unde procentul de pacienți transplantați depășeste 16%, respectiv 21%; în România doar 7,6% din pacienți sunt tratați prin această metodă. Deși transplantul renal este tratamentul ideal pentru pacienții cu BCR în stadiu terminal, numărul redus de donatori a dus la limitarea utilizării acestei opțiuni.[2]
Capitolul 2. METABOLISMUL MINERAL-OSOS ÎN BOALA CRONICĂ DE RINICHI
2.1. Parathormonul
Secretat exclusiv la nivelul glandelor paratiroide, prin efectele exercitate atât direct, cât și indirect la nivel renal, osos și intestinal, parathormonul (PTH) reprezintă o componentă cheie în menținerea echilibrului fosfo-calcic. PTH-ul este un hormon proteic alcătuit din 84 AA, obținut prin clivarea precursorului său pre-proparathormonul la nivelul reticulului endoplasmatic, forma matură fiind depozitată în vezicule și granule secretorii.[10]
Acțiunea PTH-ului la nivel renal se reflectă asupra absorției de calciu, fosfor și sintezei de vitamină D activă. Aproape întreaga cantitatea de calciu din filtratul glomerular este reabsorbită la nivelul sistemului tubular, predominant în tubul contort proximal (65%) și ramura ascendentă a ansei lui Henle (20%), prin mecanisme majoritar pasive, pe cale paracelulară. Aproximativ 10% din cantitatea de calciu este reabsorbită în tubul contort distal și colector, printr-un mecanism activ, transcelular. PTH-ul stimulează intens reabsorbția calciului la nivelul tubului contort distal și colector, având doar un efect modest asupra mecanismelor din porțiunea ascendentă a ansei lui Henle. Reabsorbția de fosfat se realizează în proporție de 80% în tubul contort proximal și de 10% în tubul contort distal, activitatea inhibitorie a PTH-ului asupra acestui proces fiind mult mai importantă cantitativ în prima porțiune a sistemului tubular. Tot la nivel renal, PTH-ul favorizează formarea de calcitriol prin stimularea transcripției genei 25(OH)D 1α-hidroxilaza. Astfel PTH-ul, prin prezența vitaminei D activate la nivel intestinal, crește absorbția digestivă a calciului.[10],[11]
La nivel osos, complexitatea efectelor PTH-ului este datorată stimulării atât a procesului de osteoformare, cât și a celui de osteoliză. Receptorii specifici ai PTH-ului se găsesc, însă, doar pe suprafața osteoblastelor; activarea osteoclastelor realizându-se prin intermediul proteinelor RANK și RANK-L. Intensitatea și durata stimulării dictează tipul de răspuns predominant. Concentrații reduse ale acestui hormon, administrate intermitent, cresc activitatea osteoblastică, cu formare secundară de matrice osoasă. Prezența unor nivele de PTH constant crescute determină reducerea masei osoase și mobilizarea depozitelor de calciu, consecutiv intensificării activității osteoclastice.[10],[11]
Importanța funcțională a glandelor paratiroide este dată de 3 caracteristici, care permit adaptarea secreției de PTH pe termen scurt, intermediar și lung: secreția rapidă de hormon la modificări ale nivelului seric de calciu; sinteza, procesarea și depozitarea unor cantități mari de PTH, în mod sistematic; respectiv, hiperplazia celulelor paratiroidiene la stimularea cronică. Cel mai important reglator al secreției de PTH este calciul, acesta acționând prin intermediul CASR de la nivelul membranei celulare paratiroidiene. Nivelul seric scăzut al calciului determină eliberarea de PTH în sânge, cu activarea mecanismelor de compesare a acestui dezechilibru. Concentrațiile serice mari de calciu determină o inhibiție a secreției de PTH prin creșterea concentrației de calciu intracelular din celula paratiroidiană, cu inhibarea activității la nivel genomic. Studiile de fiziologie au demonstrat un răspuns mult mai dramatic la scăderile nivelului de calciu, decât în cazul hipercalcemiei. De asemenea, pentru a proteja organismul de efectele hipocalcemiilor acute, nivelul PTH-ului prezintă valori serice mai crescute, pentru o perioadă scurtă de timp, în cazul unei scăderi bruște a calcemiei, decât în condițiile unei scăderi graduale a nivelului seric de calciu. În afară de calciu, secreția de PTH este inhibată de concetrațiile mari de calcitriol și stimulată de prezența nivelului seric crescut al fosfaților.[10]
2.2. Hiperparatiroidismul din boala cronică de rinichi
Hiperparatiroidismul (HPTH) reprezintă o secreție în excess de PTH, datorită hiperplaziei sau transformării adenomatoase a uneia sau mai multor glande paratiroide, prezentând 3 forme clinice: primar, secundar și terțiar.
În cazul hiperparatiroidismului secundar proliferarea celulelor paratiroidiene este stimulată de hipocalcemia persistentă, ce poate fi întâlnită consecutiv unui aport alimentar inadecvat sau insuficient de calciu și vitamina D, în sindroamele de malabsorbție și în bolile renale congenitale (boala Fanconi) sau dobândite, cu precădere BCR. În cadrul BCR, la o reducere a RFG sub 60 ml/min/1,73m2, prin pierderea capacității de excreție, apare o acumulare de fosfați, iar reducerea progresivă a parenchimului renal se însoțește de o diminuare a hidroxilării vitaminei D în forma sa activă. Hiperfosfatemia, atât direct, cât și indirect prin legarea calciului seric liber cu formare de săruri insolubile, precum și nivelul scăzut al calcitriolului, cu reducerea secundară a absorbției intestinale de calciu, dar și prin acțiune directă, stimulează secreția paratiroidiană. Persistența acestor factori de hipersecreție determină modificări adaptative la nivelul parenchimului paratiroidian, reprezentate clinic de hiperplazia difuză a tuturor glandelor paratiroide. Datorită stimulării cronice acest proces este greu reversibil.[6],[8]
Hiperparatiroidismul terțiar reprezintă o autonomizare a secreției de PTH, ce apare în evoluția hiperparatiroidismului secundar, parenchimul hiperplaziat suferind, de cele mai multe ori, o transformare adenomatoasă. Nivelul constant crescut de PTH determină importante perturbări ale metabolismului osos, cu simptomatologie mai mult sau mai puțin evidentă clinic. Aceaste modificări datorate HPTH secundar sau terțiar din cadrul BCR sunt incluse în spectrul manifestărilor din boala osoasă renală sau osteodistrofia renală.[6]
HPTH secundar, datorită depunerilor de calciu la nivelul sistemului vascular, asociază o creștere a morbidității și mortalității prin patologii cardiovasculare. Astfel, determinarea valorilor serice ale calciului, fosfatului și PTH-ului este necesară la toți pacienții cu BCR cu o valoare a RFG mai mică de 60 ml/min/1,73m2, frecvența acestor evaluări fiind dependentă de stadiul BCR (v. anexa). Pe măsură ce BCR avansează, organele țintă devin rezistente la acțiunea PTH, posibil prin reducerea numărului de receptori pentru acest hormon. Inițial s-a considerat că o valoare serică a PTH-ului cuprinsă între 150 – 300 pg/ml este optimă, valori mai mici favorizând apariția bolii osoase adinamice, iar valori mai mari favorizând instalarea bolii osoase cu turn-over crescut. Ulterior, odată cu dezvoltarea tehnicilor de laborator și posibilitatea determinării serice a PTH-ului „intact” (iPTH), numeroase studii au sugerat alte limite ale valorilor serice, fără a se ajunge însă la un consens. În practica din România ținta terapeutică este de a menține valoarea iPTH-ului între valorile menționate anterior. La nivel internațional, ghidurile KDIGO recomandă ca limite inferioară și superioară de 2 ori, respectiv de 9 ori valoarea normală a iPTH, cu mențiunea integrării atât a valorilor aflate în afara acestui interval, cât și a valorilor considerate acceptate, în contextul clinic.[8] Valorile recomandate pentru calciu, fosfat și iPTH sunt redate în tabelul de mai jos.
Tabel 2. Valori recomandate ale fosfatului, calciului și iPTH-ului seric corelate stadiului BCR
Tratamentul HPTH secundar vizează menținerea nivelului seric de PTH între valorile țintă, terapia medicamentoasă fiind de primă intenție. Substituția deficitului de vitamină D se realizează prin administrarea de calcitriol sau analogi ai vitaminei D (paricalcitriol, doxercalciferol), aceasta fiind inițiată de la valori ale PTH-ului de 250pg/ml. Pentru corectarea hiperfosfatemiei se recomandă inițial limitarea aportului alimentar de fosfați la 800-1000mg/zi. Dacă această abordare nu este eficientă în menținerea fosfatului seric sau a PTH-ului seric între valorile țintă se inițiază terapia cu chelatori de fosfat pe bază de calciu (calciu acetat, calciu carbonat) sau non-calcici (sevelamer, lanthanum). La valori ale fosfatului seric de peste 7 mg/dl se pot administra pentru o perioadă scurtă de timp chelatori pe bază de aluminiu; luându-se în considerare la acești pacienți creșterea frecvenței ședințelor de dializă. Acționând prin inhibiția directă a receptorilor de calciu de la nivelul glandelor paratiroide, calcimimeticele (cinacalcet) reprezintă o opțiune terapeutică pentru reducerea secreției de PTH. În cazul eșecului tratamentului medicamentos sau a evoluției spre forma terțiară este indicată paratiroidectomia.[1],[4]
2.3. Osteodistrofia renală
Osteodistrofia renală este o complicație comună în rândul pacienților cu BCR, fiind urmarea unui dezechilibru al metabolismului mineral. Alterarea homeostaziei fosfo-calcice debutează în general la pierderea a 50% din parenchimul renal funcțional, pentru ca la momentul inițierii dializei afectarea osoasă să fie prezentă la aproape toți pacienții.[7]
Manifestările clinice din boala osoasă asociată BCR pot fi clasificate în: (1)simptome musculoscheletale, cele mai comune fiind fracturile osoase, rupturi tendinoase, dureri osteoarticulare, mialgii; dintre acestea fractura de șold este cea mai frecventă, asociind o mobiditate și mortalitate importantă; rolul determinării densității minerale osoase prin oseteodensitometrie ca și indicator al riscului de fractură la pacienții cu BCR nu a fost stabilit; (2)simptome extrascheletale: sunt datorate depunerilor de calciu la nivelul țesuturilor moi, vaselor de sânge (mediocalcoza), valvelor cardiace și pielii. Inclusă în manifestările extrascheletale ale osteodistrofiei renale este și calcifilaxia.[6]
Calcifilaxia sau arteriolopatia uremic-calcemică, întâlnită în special, dar nu exclusiv, în stadiul terminal al BCR, se manifestă prin calcificări extensive ale tegumentului, mușchilor și țesutului subcutanat. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul sânilor, abdomenului și coapselor, însă au fost descrise și la nivelul limbii sau al viscerelor – plămâni, pancreas, intestin. Clinic aceste leziuni pot fi identificate ca erupții violacee, formațiuni nodulare subcutanate, escare, livedo reticularis sau hiperestezie cutanată. Ulcerele cutanate sau gangrenele rezistente la tratament duc frecvent la amputații, sepsis sau deces. În afară de nivelul seric elevat al PTH-ului, o serie de factori pot favoriza apariția calcifilaxiei: obezitatea, sexul feminin, vârsta avansată, diabetul zaharat, traumatismele recente, hipotensiunea și administrarea de calciu.[6]
În vederea prevenirii apariției complicațiilor este importantă determinarea tipului de osteodistrofie renală. Tipul osteodistrofiei renale depinde de tipul modificărilor histologice, de vârsta pacientului, cauza și durata BCR, tipul dializei, prezența acidozei, nivelul vitaminei D în organism și alți factori ce afectează mineralizarea matricei osoase (v. anexa). Cea mai bună metodă diagnostică este biopsia osoasă cu dublă marcare cu tetraciclină și analiză histomorfometrică. Însă în practica medicală această investigație este rareori utilizată, biopsia osoasă fiind indicată numai în anumite condiții (v. anexa). Determinarea PTH-ului reprezintă o metodă indirectă de evaluarea turn-over-ului osos, fiind însă limitată de posibilitatea existenței altor factori ce pot afecta metabolismul osos. Puterea predictivă a valorilor serice ale PTH-ului asupra activității metabolismului mineral poate fi crescută prin asocierea determinării fosfatazei alcaline, aceasta fiind asociată cu gradul de activitate osteoblastică.[1],[6],[8]
Tabel 3. Tipurile de osteodistrofie renală
2.4. Explorarea imagistică a glandelor paratiroide
Localizarea glandelor paratiroide poate fi evaluată la ora actuală printr-un număr mare de tehnici imagistice, cu sensibilitate și specificitate variabilă. Cele mai des folosite metode de explorare sunt ecografia, scintigrafia cu Tc99-MIBI, CT-ul și RMN-ul, iar mai nou SPECT-CT-ul, PET-ul și SPECT-PET-ul. Dintre acestea ecografia și scintigrafia rămân cele mai sensibile și specifice tehnici.
Ghidurile internaționale nu recomandă explorarea imagistică de rutină a regiunii cervicale înaintea primei intervenții chirurgicale pentru hiperparatiroidismul renal la bolnavii cu BCR aflați în program de supleere a funcției renale. Numeroase studii însă sugerează utilitatea acestor investigații în evaluarea și pregătirea preoperatorie a acestor pacienți.[12]
În cazul persistenței sau recidivei sindromului hiperparatiroidian este necesară o atentă evaluare imagistică a regiunii cervicale înaintea unei reintervenții, iar posibilitatea existenței unor glande supranumerare impune extinderea investigațiilor și asupra regiunii mediastinale.[12]
Capitolul 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERPARATIROIDISMULUI RENAL
3.1. Indicații. Contraindicații.
Intervenția chirurgicală, în cazul hiperpatiroidismului secundar, devine o opțiune terapeutică în următoarele condiții:[1],[6],[13],[14]
Eșec al tratmentului medicamentos
HPTH refractar la tratamentul medicamentos cu valori peste 800 pg/ml
Prezența osteodistrofiei renale
Prezența calcifilaxiei
Simptomatologie severă
Pregătirea în vederea transplantului renal.
Datorită simpatomatologiei algice, pacienții necesită frecvent terapie antalgică, cu administrarea antialgicelor din clasa narcoticelor pentru sindroamele dureroase severe. Se recomandă practicarea paratiroidectomiei înainte ca această categorie de pacienți să dezvolte sindrom de dependență sau sevraj.[14]
Valori serice ale calciului mai mari de 10,5 mg/dl, la un pacient cunoscut cu HPTH secundar cu evoluție îndelungată semnifică evoluția către un HPTH terțiar. Prin natura acestei boli, osteomalacia și osteodistrofia renală sunt în mod invariabil prezente, din acest motiv diagnosticul HPTH terțiar reprezintă în sine o indicație pentru paratiroidectomie.[1],[14]
Contraindicațiile paratiroidectomiei pot fi legate de o stare generală alterată, de prezența comorbidităților severe ți nu în ultimul rând de refuzul pacientului.[13]
3.2. Pregătirea preoperatorie
Pregătirea preoperatorie generală vizează o evaluare de bază prin electrocardiogramă, radiografie pulmonară și a constantelor biologice prin investigații bioumorale, de tipul hemoleucogramei, probelor hepatice și renale, electroliților serici, glicemiei, coagulogramei, grupului și Rh-ului sanguin. Pregătirea specifică în vederea paratiroidectomiei cuprinde evaluarea mobilității corzilor vocale și a dinamicii laringiene, ajustarea medicației și dializa preoperatorie. Pentru a facilita managementul hipocalcemiei postoperatorii se recomandă administrarea preoperatorie de calcitriol sau alfacalcidol și sistarea tratamentului cu bifosfonați cu 3 săptămâni preoperator.[1],[15]
Pentru pacienții aflați în program de hemodializă cronică se recomandă dializarea preoperatorie, cu alocarea unui interval de timp între ședința de dializă și intervenția chirurgicală pentru a permite restabilirea echilibrului hidro-electrolitic. În cazul bolnavilor care urmează terapie de supleere renală continuă, decizia de continuare a acestei terapii în timpul operației depinde de durata și tipul intervenției și de toleranța pacientului la întreruperea terapiei pe o perioadă determinată de timp.[1],[6],[8]
3.3. Anestezia
În majoritatea cazurilor este de preferat anestezia generală cu intubație oro-traheală. Repleția volemică trebuie adaptată în funcție de diureză, pierderile „insensible” și cele intraoperatorii, pentru a evita supraîncărcarea. De asemenea, medicația administrată în vederea inducerii și menținerii anesteziei trebuie adaptată în funcție de gradul uremiei și valorile serice ale potasiului. În cazul pacienților cu transplant renal se recomandă evitarea medicației cu potențial nefrotoxic. În cazul lezării nervului laringeu recurent se recomandă sedarea suficientă a pacientului pentru a permite laringoscopia directă imediat după detubare.[15],[16]
3.4. Paratiroidectomia – tehnici chirurgicale
3.4.1. Tehnica
A. Paratiroidectomia subtotală presupune excizia totală a 3 glande paratiroide și rezecția parțială celei de-a patra cu păstrarea pediculului vascular al acesteia. În general pentru rezecția subtotală se alege glanda cu aspectul cel mai aproape de normal sau glanda cel mai ușor accesibilă în cazul unei reintervenții. Volum de țesut paratiroidian este dictat de tipul HPTH și modul supleerii funcției renale. Pentru pacienții cu HPTH secundar sau terțiar în program de dializă cronică este suficient un rest tisular minim, întrucât mecanismul patogenic ce a condus la hipertrofia parenchimul paratiroidian, va persista postoperator. În cazul pacienților transplantați cu HPTH terțiar, volumul menționat anterior este de obicei insuficient, cu instalarea unui hipoparatiroidism persistent postoperator. Din acest motiv se recomandă păstrarea unui volum echivalent a patru glande paratiroidiene normale, reprezentând aproximativ jumătate dintr-o glandă hiperplazică.[13],[14],[16]
B. Paratiroidectomia totală cu autotransplant constă în excizia totală a tuturor glandelor paratiroide și transplantarea unor fragmente fie la nivelul membrului superior, cel mai frecvent în regiunea antebrațuilui antebrațului, la nivelul mușchiului sternocleidomastoidian sau în regiunea presternală. Acest abord are avantajul evitării unei reintervenții la nivel cervical în cazul unei recurențe. Există însă și o serie de dezavantaje ce pot însoții această tehnică operatorie. Dintre acestea cele mai importante sunt pierderea funcției țesutului paratiroidian secundar unei infecții sau supurații de plagă și necesitatea exciziei țesutului muscular adiacent grefei în cazul unei recidive, datorită caracterului invaziv al acesteia în structurile învecinate. Autotransplantul efectuat în regiunea mușchiului sternocleidomastoidian sau a antebrațului poate fi însoțit de comorbiditate suplimentară în cazul practicării exciziei unei grefe hiperplazice prin sechelaritate loco-regională, manifestată prin limitarea mișcărilor mâinii sau articulației mâinii și diformitate cervicală. Pentru a evita asemenea evenimente, grefele pot fi plasate în țesutul subcutan, fiind necesare cel puțin 4 fragmente tisulare plasate separat, dar în apropiere unele de celelalte.[13],[14],[16]
C. Paratiroidectomia totală , tehnică ce presupune extirparea în totalitate a tuturor glandelor paratiroide, este utilizată și în prezent, însă foarte rar. Deși hipocalcemia postoperatorie este, de cele mai multe ori, bine tolerată, pe termen lung acești pacienți dezvoltă osteomalacie severă. De asemenea, pacienții ce au beneficiat de transplant renal și la care s-a practicat paratiroidectomia totală dezvoltă o simptomatologie hipocalcemică severă. [13],[14],[16]
D. Abordul minim invaziv constă în practicarea paratiroidectomiei printr-o incizie de dimensiuni reduse la nivel cervical anterior, avantajul major fiind posibilitatea efectuării acestei intervenții în anestezie locală. Abordul endoscopic oferă un evident beneficiu estetic, incizia fiind în acest caz situată la nivel axilar. Paratiroidectomia endoscopică impune o atentă monitorizare intraoperatorie a activității electrice a nervului laringeu recurent datorită riscului de lezare în timpul disecției. Aceste tehnici sunt recomandate, în general, pacienților cu leziuni focale paratiroidiene, ce nu necesită exploarare extensivă a regiunii cervicale. [13],[14],[16]
3.4.2.Explorare intraoperatorie a glandelor paratiroide
Poziționarea pacientului și incizia sunt similare celor practicate pentru tiroidectomie. După disecția planurilor musculare, se pătrunde la nivelul lojei tiroidiene. Este de preferat inițial, identificarea tuturor celor patru glande paratiroide, începând cu glanda paratiroidă superioară, apoi cea inferioară dintr-o parte, continuând cu cea superioară și ulterior glanda paratiroidă inferioară de pe parte controlaterală. Este necesară disecția și ligatura pediculului venos tiroidian mijlociu pentru a permite mobilizarea lobilor tiroidieni medial cu expunerea feței posterioare a acestora și a planurilor subiacente. Nu se recomandă exereza până nu au fost identificate toate cele 4 glande sau până nu au fost epuizate toate metodele de exploare și decelare ale acestora. În continuare poziția și dimensiunile glandelor paratiroide sunt evaluate, cu alegerea glandei paratiroide cu aspectul macroscopic cel mai normal, dimensiunea cea mai mică sau cu localizarea cea mai anterioară. Se identifică pediculul vascular al acestei glande și se excizează parțial parenchimul paratiroidian până la un volum restant considerat corespunzător. Se verifică viabilitatea țesutului restant, apoi se practică rezecția totală a celorlalte glande paratiroide.[14]
În cazul în care la explorarea inițială nu poate fi identificată o glandă paratiroidă, se recomandă o exploare mai extinsă a regiunii cervicale, corespunzător ariei din care este absentă glanda. Absența unei glande paratiroide superioare impune disecția polului superior tiroidian ipsilateral cu ligatura pediculului arterial, ceea ce va permite o expunere mult mai largă a planului și structurilor subiacente glandei tiroide. De obicei, în urma acestei manevre glanda paratiroidă este decelată anteromedial de nervul laringeu recurent, între trahee și glanda tiroidă sau la nivelul glandei tiroide, fiind localiztă subcapsular, însă bine delimitată față de parenchimul tiroidian. Dacă nu a fost identificată în acest spațiu, se continuă cu inspecția traiectului arterei tiroidiene superioare, a regiunii anterioare a laringelui, urmate de expunerea esofagului cervical și explorarea atentă a spațiului retroesofagian, iar în final inspecția tecii arterei carotide homolaterale. Dacă glanda paratiroidă nu poate fi identificată nici după aceste manevre se recomandă practicarea lobectomie totale ipsilaterale în bloc cu țesutul paratraheal. Această manevră asigură devascularizarea glandei paratiroide oculte. Glandele paratiroide inferioare absente la explorarea inițială sunt localizate fie în parenchimul tiroidian al lobului inferior, fie la nivelul timusului, fiind recomandată timectomia ipsilaterală cervicală sau excizia polului inferior tiroidian homolateral. Este necesară inspecția atentă a țesutului rezecat pentru identificarea glandei paratiroide, excizia țesutului paratraheal homolateral de la nivelul nervului laringeu recurent până la nivel toracic superior fiind indicată doar în cazul neidentificării acesteia. [13],[14],[16]
3.5.Tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului persistent sau recurent
Menținerea valorilor elevate ale PTH în primele 6 luni de la intervenția chirurgicală semnifică persistența HPTH secundar sau terțiar. Eșecul paratiroidectomiei inițiale poate fi datorat explorării incomplete, rezecției insuficiente, omiterea unei glande paratiroidiene cu excizia a doar 3 glande sau nerecunoașterea unei glande paratiroide supranumerare. Perfecționarea tehnicilor de supleere a funcției renale și managementul eficient al pacienților în stadiul terminal al BCR a determinat creșterea supraviețuirii și astfel a numărului de pacienți cu hiperparatiroidism recurent, diagnostic susținut prin valori crescute ale PTH constatate la mai mult de 6 luni după operația inițială. Indicațiile tratamentului chirurgical ale HPTH secundar sau terțiar se păstrează și în cazul recurențelor. [14],[16]
Fiind cunoscute dificultățile și riscurile unei reinterveții chirurgicale la nivel cervical, se recomandă o investigare imagistică riguroasă pentru confirmarea topografică a glandei/glandelor restante sau ectopice. Abordul depinde, de asemenea, de tipul paratiroidectomiei practicate inițial și de datele disponibile de la operația precedentă.[14]
3.6.Îngrijirea postoperatorie
Se recomandă determinarea valorilor serice ale calciului și potasiului la 2-4 ore postoperator, cu monitorizarea acestora de 2-3 ori pe zi pentru următoarele 2-3 zile. Nivelul calciului poate scădea brusc în această perioadă, dar în cazul unei excizii insuficiente a țesutului paratiroidian, valoarea calciului va scădea puțin sau chiar deloc. Pe termen lung evaluarea calciului seric este necesară pentru o perioadă de 2-3 luni cu frecvență săptămânală sau chiar mai des dacă este cazul, până la stabilizarea valorilor acestuia. Administrarea postoperatorie de calcitriol și calciu trebuie introdusă imediat ce nivelul calciului seric scade sub limita normală. Este de preferat administrarea orală a suplimentelor de calciu, calea intravenoasă fiind rezervată cazurilor de tetanie. [13],[14],[16]
3.7.Complicații
Dintre complicațiile comune cu alte tipuri de intervenții chirurgicale în regiunea cervicală, în cazul paratiroidectomiei se descriu dehiscențe sau supurații de plagă, hemostază deficitară cu hemoragii secundare sau formare de hematoame, leziuni ale nervului laringeu recurent și doar în mod excepțional leziuni ale domului pleural sau laringo-traheale. O complicație întâlnită în special în cazul pacienților hemodializați este reprezentată de sindromul osului „flămând„. Acest fenomen se explică prin scăderea bruscă a valorilor PTH-ului și trecerea masivă a calciului în țesutul osos, cu hipocalcemie secundară marcată, fiind necesare doze mari de calciu pentru restabilirea echilibrului. [13],[14],[16]
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 1. MATERIAL ȘI METODĂ
În cadrul acestui studiu de tip retrospectiv au fost urmăriți și evaluați 81 de pacienți cu BCR stadiu terminal în program de supleere a funcției renale, aflați în evdiența clinicilor de hemodializă Centrul B. Braun Avitum din Arad și Timișoara. Intervențiile chirurgicale au fost efectuate în clinicile de chirurgie generală ale Spitalului Județean de Urgență Timișoara, Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara și Spitalului Clinic Municipal Arad.
Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de diagnosticul de BCR stadiul 5 în program de hemodializă cronică și hiperparatiroidism secundar sau terțiar. Au fost excluși din studiu pacienții cu supleere a funcției renale prin dializă peritoneală sau transplant renal și cei la care datele au fost incomplete.
Baza de date a fost realizată în Microsoft Excel, pe baza fișelor de observație individuală a pacienților, a protocoalelor operatorii și a datelor din arhivele centrelor de hemodializă și secțiilor de chirurgie. Datele demografice adunate au cuprins sexul, vârsta, momentul inițierii terapiei de supleere a funcției renale, tipul terapiei de supleere a funcției renale, antecedentele personale patologice semnificative, medicația administrată pentru echilibrarea tulburărilor fosfo-calcice. Caracteristicile clinice și paraclinice evaluate au fost prezența osteodistrofiei renale, valorile serice ale iPTH, fosfatului și calciului.
Au fost considerate indicații pentru intervenția chirurgicală valoarea iPTH seric peste 800 pg/ml, prezența calcifilaxiei, a osteodistrofiei renale sau a simptomatologiei severe. La acest grup de pacienți au fost urmărite valorile bio-umorale pre- și postoperatorii ale iPTH, fosfatului seric, calciului seric, date topografice și volumetrice ale glandelor paratiroide relevate de investigațiile imagistice. Toți pacienții supuși paratiroidectomiei au fost investigați imagistic prin ecografie cervicală, scintigrafie cu Tc99-MIBI, CT sau RMN cervical. De asemenea, au fost urmărite tipul paratiroidectomiei, numărul și tipul incidentelor intraoperatorii, morbiditatea și mortalitatea postoperatorie, morbiditatea și mortalitatea pe termen lung, rezultatele examinării anatomo-patologice a pieselor de exereză. Morbiditatea postoperatorie a fost definită ca orice complicație survenită în termen de 30 de zile de la intervenția chirurgicală. Mortalitatea postoperatorie s-a considerat ca fiind orice moarte înregistrată în primele 30 de zile de la operație. Pacienții au fost urmăriți postoperator prin centrele de hemodializă, cu determinarea iPTH-ului inițial la 1 lună postoperator și ulterior la fiecare 3 luni.
Analiza statistică a fost efectuată computerizat, utilizând programe și teste statistice specializate, în funcție de tipul și caracteristicile variabilelor urmărite. Analiza descriptivă a fost exprimată sub formă de valori medii, mediane, maxime și minime. Variabilele calitative au fost prezentate ca frecvențe și valori procentuale.
Capitolul 2. REZULTATE
Urmărind distribuția pe sexe se remarcă o predominanță a sexului masculin (55 de pacienți) față de sexul feminin (26 de pacienți), cu un raport de 2,1:1 B:F. Vârsta medie înregistrată la nivelul întregului lot a fost de 53,9 ani, cu mediana de 55 ani, iar extremele au fost reprezentate de un minim de 26 ani, respectiv un maxim de 83 ani. Se constată o incidență maximă pentru grupa de vârstă 45 – 64 ani, reprezentând 50,6% din lotul de studiu și o incidență minimă pentru grupa de vârstă de peste 75 ani, reprezentând 4,9% din cazuri (Figura nr.1).
Figura nr.1. Distribuția pe grupe de vârstă.
Conform recomandărilor terapeutice privind tratamentul hiperparatiroidismului de cauză renală în corespondență cu valorile serice ale iPTH-ului, pacienții din studiu au fost distribuiți în 2 categorii (Figura nr.2). Prima categorie cuprinde pacienții cu valori ale iPTH-ului între 300 pg/ml și 800 pg/ml, indicația terapeutică fiind de tratament medicamentos. În acest grup se încadrează 37 de pacienți, dintre care 28 de bărbați și 9 femei, cu un raport de 3,1:1 B:F (Figura nr.3). Vârsta medie a grupului a fost de 56,2 ani (minim 28 ani, maxim 83 ani), constatându-se o vârstă medie mai mică pentru sexul masculin (54,7 ani) decât în cazul pacienților de sex feminin (60 ani). Perioada medie a dializei pentru întregul grup a fost de 5 ani, cu valori medii mai mici pentru femei (3,07 ani) (Figura nr.4). Valoarile medii ale iPTH-ului, calciului și fosfatului înregistrate au fost de 509,7 pg/ml, 8,8 mg/dl, respectiv 5,2 mg/dl.
Figura nr.2. Distribuția în funcție de valoarea iPTH și indicația de tratament
Figura nr.3. Distribuția pe sexe
Figura nr.4. Distribuția pacienților după media perioadei de hemodializă în ani.
Figura nr.5. Distribuția pacienților în funcție de vârstă.
Însumând un total de 44 de cazuri, pacienții cu valori ale iPTH-ului mai mari de 800 pg/ml au fost incluși în cea de-a doua categorie, intervenția chirurgicală fiind tratamentul recomandat. Dintre aceștia 27 au fost de sex masculin, iar 17 de sex feminin, cu o vârstă medie de 52 ani (minim 26 ani, maxim 75 ani) (Figura nr.5) și o durată medie a dializei de 7,3 ani, hiperparatiroidismul secundar fiind prezent în 66% din cazuri (29 pacienți), iar cel terțiar la 34% din cazuri (15 pacienți) (Figura nr.6). Paratiroidectomia s-a practicat în 18 cazuri (41%), refuzul pacienților, comorbiditățile severe sau starea generală alterată reprezentând contraindicații pentru operație în 59% din cazuri (26 de pacienți).
Figura nr.6. Distribuția pacienților cu indicație chirurgicală după tipul de hiperparatiroidism.
În cazul celor 26 de pacienți asupra cărora nu s-a intervenit operator, deși prezentau indicație chirurgicală, s-a observat un număr de 16 pacienți de sex masculin și 10 pacienți de sex feminin, cu un raport B:F de 1,6:1 (Figura nr.3). Vârsta medie pentru acest grup a fost de 53,1 ani (minim 26 ani, maxim 75 ani), cu medie mai mare a vârstei pentru femei (57,1 ani) decât pentru bărbați (50,4). Media perioadei de dializă a fost de 5 ani, cu valori medii similare pentru cele două sexe. HPTH secundar a fost constatat la 16 pacineți (61,5%), iar HPTH terțiar la 10 pacienți (38,5%) (Figura nr.7). Valorile medii ale iPTH, calciului și fosfatului sunt redate în figura nr. 8.
Figura nr.7. Distribuția pacienților în funcție de tipul de hiperparatiroidism.
Figura nr.8. Valorile serice medii ale iPTH, calciului și fosfatului pentru grupul de pacienți neoperați cu indicație chirurgicală
În cadrul grupului supus intervenției chirurgicale, au fost evaluați 11 pacienți de sex masculin și 7 pacienți de sex feminin (raport B:F de 1,6:1) (Figura nr.3), cu o vârstă medie a întregului grup de 50,5 ani (minim 29 ani, maxim 70 ani). Durata medie a dializei a fost de 9,7 ani, cu un minim de 2,7 ani, respesctiv un maxim de 28,08 ani. Se constată o vârstă medie mai mare în cazul bărbaților, 52,18 ani, făță de vârsta medie a femeilor, 47,85 ani. De asemenea durata perioadei de dializă este mai mare pentru pacienții de sex masculin, cu o valoare medie de 11,16 ani față de 7,82 ani pentru sexul feminin. Din totalul de 18 pacienți, HPTH secundar a fost prezent în 72,2% din cazuri (13 pacienți), iar HPTH terțiar în 27,8% din cazuri (5 pacienți) (Figura nr.5). Valorile serice preoperatorii medii, minime și maxime ale iPTH-ului, calciului și fosfatului sunt redate în figura nr.9.
Figura nr.9. Valori serice preoperatorii iPTH, calciu, fosfat.
Evaluarea imagistică preoperatorie a fost realizată în 15 cazuri. Metodele investigative utilizate au fost scintigrafia cu Tc99-MIBI în 14 cazuri, CT-ul în 8 cazuri, RMN-ul într-un singur caz și ecografia în 11 cazuri. Scintigrafia a identificat 4, 3, 2 sau 1 glande paratiroide în 6, 5, 2 și respectiv 1 cazuri. Identificarea prin examinare CT a glandelor paratiroide a fost posibilă în doar 3 cazuri din 8, cu localizarea a 1 și 2 glande în 1, respectiv 2 cazuri. În celelalte 5 cazuri investigația tomografică a fost neconcudentă, 2 cazuri fiind explicate de imposibilitatea adminitrării substanței de contrast datorită antecedentelor personale ale pacienților de reacție alergică la iod. RMN-ul, utilizat în cazul unui singur pacient, a identificat 3 glande paratiroide hiperplazice. Prin ecografia regiunii cervicale au fost localizate 4, 3, 2 și 1 glande paratiroide în 4, 5, 2, respectiv 0 cazuri (Figura nr.10). Corespondența constatărilor imagistice cu rezultatele explorării intraoperatorii au fost de 78,6% pentru scintigrafia cu Tc99-MIBI, 25% pentru CT, 75% pentru RMN și 79,5% pentru ecografia cervicală (Figura nr.11). Se constată astfel că cele mai sensibile metode de diagnostic imagistic sunt scintigrafia și ecografia cervicală; valoarea explorării imagistice prin RMN fiind irelevante statistic datorită numărului limitat de pacienți din prezentul studiu investigați prin această metodă.
Figura nr.10. Decelarea imagistică a glandelor paratiroide în funcție de tehnica utilizată.
Figura nr.11. Sensibilitatea evaluării imagistice
S-a practicat ca operație de primă intenție paratiroidectomia subtotală în toate cazurile, cu menținerea unui rest de țesut paratiroidian de la nivelul unei singure glande. Incidente intraoperatorii au fost semnalate într-un singur caz, reprezentat de secționarea totală a nervului laringeu recurent drept în timpul disecției, cu refacerea integrității acestuia prin neurorafie în cadrul aceleași intervenții și refacerea funcționalității corzilor vocale în primele trei luni. Hipocalcemia postoperatorie, datorată unui hipoparatiroidism relativ, tranzitor, a reprezentat singura morbditate postoperatorie, fiind necesară suplimentarea parenterală de calciu. Această complicație postoperatorie a fost întâlnită în 66,7% din cazuri (12 pacienți). Nu au fost înregistrare supurații sau dehiscențe de plagă, hemoragii sau hematome cervicale. Mortalitatea postoperatorie a fost de 0%. Valorile serice înregistrate postoperator se regăsesc în tabelul de mai jos (Figura nr.12).
Figura Nr.12. Valori serice postoperatorii iPTH, calciu, fosfat.
Rata de persistență a HPTH a fost de 38,9%, constatată în 7 cazuri, iar recurența HPTH a fost întâlnită în 2 cazuri, cu o rată de 11,1%. În cazul persistenței hipersecreției paratiroidiene se observă o predominanță a sexului masculin, cu un raport de 1,3:1. Vârsta medie pentru acești pacienți a fost de 56,4 ani, cu o perioadă medie a dializei de 5,86. Valoarile serice medii ale iPTH-ului, calciului și fosfatului au fost de 1312 pg/ml, 8,9 mg/dl, respectiv 5,1 mg/dl. Recurența HPTH s-a constatat la 2 pacienți la un interval de 15 și 21 luni postoperator. Ambii pacienți au fost de sex masculin, cu o vârstă medie și o durată medie a hemodializei mai mici decât în cazul bolnavilor cu persistență de 48,5 ani, respectiv 2,2 ani. Valorile medii serice ale iPTH-ului, calciului și fosfatului au fost de 568 pg/ml, 9 mg/dl și 5,5 mg/dl. În cazul pacienților fără recurență sau persistență se remarcă un raport de 1,3:1 bărbați:femei, cu vârstă medie de 46,3 ani, 14,5 ani perioadă medie a supleeri funcției renale prin hemodializă, cu valorile medii serice ale iPTH-ului, calciului și fosfatului de 94,8 pg/ml, 7,36 mg/dl, respectiv 3,74 mg/dl.
Figura nr.13. Valorile medii postoperatorii ale iPTH-ului
Figura nr.14. Valorile medii postoperatorii ale calciului și fosfatului.
Figura Nr.15. Distribuția pacienților după rata de persistență și recurență
S-a reintervenit chirurgical în 6 cazuri de persistență a HPTH. Datorită valorilor mai mici de 800 pg/ml ale iPTH-ului nu s-a recomadant tratamentul chirurgical pentru pacienții cu recurență. Toți pacienții au fost evaluați imagistic înaintea reintervenției. Explorările utilizate au fost scintigrafia cu Tc99-MIBI în 5 cazuri, CT în 2 cazuri și ecografia în toate cele 6 cazuri. Scintigrafia a identificat în 4 cazuri o singură glandă paratiroidă, corespunzând situsului glandei paratiroidene excizate subtotal în cursul primei intervenții, și 2 glande paratiroide într-un caz, dintre acestea o glandă fiind supranumeră cu localizare la nivelul lojei tiroidiene. CT a decelat glandele paratiroide restante în ambele cazuri, iar ecografia cervicală a relevat prezența unei glande paratiroide în 5 cazuri. S-au consemnat 7 reinterveniții pentru persistența sau recurența sindromului hiperparatiroidian, practicându-se paratiroidectomia subtotală în 6 cazuri și paratiroidectomia totală cu autotransplant la nivelul antebrațului într-un caz. Numărul de operații este mai mare decât totalul de pacienți reoperați datorită faptului că au fost practicate mai mult de o intervenție pentru unul dintre pacienți. Vindecarea a fost obținută într-un singur caz. Nu au fost semnalate incidente intraoperatorii. Morbiditatea postoperatorie, reprezentată de hipocalcemie tranzitorie, a fost înregistrată în 3 cazuri. Mortalitatea postoperatorie a fost de 0%.
Examinarea histopatologică a pieselor de exereză obținute în urma primei intervenții chirurgicale a demonstrat următoarele aspecte:
– hiperplazie paratiroidiană difuză a tuturor glandelor excizate în 5 cazuri,
– hiperplazie paratiroidiană difuză + 1-2 adenoame paratiroidene în 11 cazuri,
– hiperplazie paratiroidiană difuză + carcinom paratiroidian într-un caz,
– hiperplazie paratiroidiană difuză + carcinom papilar tiroidian într-un caz.
În urma reintervențiilor chirurgicale, evaluarea anatomo-patologică a relevat prezența hiperplaziei paratiroidiene difuze în 2 cazuri și a adenomului paratiroidian în 4 cazuri.
Figura nr.16. Distribuția după tipul histopatologic.
Pacienții din studiu au fost urmăriți pentru o perioadă medie de 20,7 luni. La momentul realizării studiului 12,3% pacienți aveau valori ale iPTH-ului sub 300 pg/ml, 51,9% valori cuprinse între 300 și 800 pg/ml, respectiv 35,8% pacienți cu valori peste 800 pg/ml. Persistența HPTH se constată la 38,8% din cazuri, iar recurența înregistrează o rată de 11%.
Figura Nr.17. Distribuția după valoarea iPTH.
Capitolul 3. DISCUȚII
La nivel mondial se constată o continuă creștere a prevalenței pacienților cu BCR, cu o rată relativ stabilă de 7% pe an pentru bolnavii în stadiul 5 al bolii. Această creștere poate fi explicată prin asigurarea accesului la serviciile de dializă a unui număr tot mai mare de pacienți și prin prelungirea supraviețuirii bolnavilor aflați în programele de supleere a funcției renale, datorită eficientizării protocoalelor terapeutice. Pe plan global, la sfârșitul anului 2013, au fost raportați 3,2 milioane de pacienți în stadiul terminal al BCR, cu valori medii variabile în funcție de distribuția geografică. Astfel se constată o prevalență maximă, de 3170 pmp în Taiwan, urmat de Japonia cu 2620 pmp, SUA cu 2080 pmp și statele UE cu o prevalență medie de 1090 pmp. Valoarea globală medie a prevalenței de 450 pmp sugerează un acces încă destul de limitat la serviciile de dializă și transplant în unele țări.[9] Pentru țara noastră, ERA-EDTA raportează o incidență de 2518 bolnavi (131 pmp) și o prevalență de 14747 pacienți (766 pmp), însă se presupune că aceasta ar fi subestimată cu aproximativ 3% datorită unui procent estimativ de 30% de pacienți cu grefă renală funcțională neraportați.[2]
În mod curent supleerea funcției renale se realizează prin hemodializă, dializă peritoneală și transplant renal. Dintre acestea hemodializa rămâne cea mai utilizată metodă de epurare renală, numărând 2,25 milioane de pacienți pe plan mondial. Procentul utilizării dializei peritoneale variază considerabil în funcție de localizarea geografică, însumând 272.000 de bonavi la nivel global. Transplantul renal reprezintă tratamentul de elecție al BCR datorită posibilității de supleere atât a funcției de excreție, cât și a funcției de secreție, 678.000 de pacienți fiind înregistrați cu grefă renală funcțională la finele anului 2013. Această modalitate terapeutică este considerabil limitată prin numărul redus de donatori.[9] În România 82,1% din bolnavii în stadiul final al BCR se află în program de hemodializă cronică, 10,3% urmează tratament prin dializă peritoneală și 7,6% beneficiază de transplant renal.[2]
BCR reprezintă o problemă de sănătate publică prin impactul economic al costurilor ridicate induse de terapia de supleere a funcției renale. Deși această categorie de bolnavi însumează mai puțin de 1% din populația SUA, costurile aferente tratării acestora se ridică la 28,6 miliarde de dolari pe an, consumând aproximativ 6% din fondurile pentru sănătate.[17] În România aproximativ 4% din bugetul anual de sănătate este alocat pentru pacienții aflați în program de epurare renală, aceștia reprezentând 0,04% din populația țării.[5] Se remarcă o creștere a fondurilor alocate pentru bolnavii în stadiul terminal al BCR de la 745,6 milioane lei în 2013 la 803,1 milioane lei în 2014.[18]
Managementul pacienților în stadiul terminal al BCR presupune profilaxia și identificarea precoce a complicațiilor insuficienței renale, precum și un tratament prompt, corect și nu în ultimul rând cost-eficient. Simptomatologia și complicațiile aferente BCR apar ca o consecință a mecanismelor de adaptare la reducerea progresivă a populației de nefroni. Majoritatea complicațiilor debutează la o reducere a RFG sub 60ml/min/1,73m2, inițial, cu manifestări de cele mai multe ori minime, devenind tot mai evidente pe măsura progresiei bolii.
Hiperparatiroidismul reprezintă o complicație frecvent întâlnită la pacienții în programele de dializă, fiind rezultatul alterării homeostaziei fosfo-calcice, prin scăderea hidroxilării vitaminei D în forma sa activă, calcitriolul, și prin incapacitatea excreției renale de fosfați cu hiperfosfatemie secundară. Osteodistrofia renală cuprinde nu numai tulburările generate de hipersecreția paratiroidiană exprimate printr-un turn-over osos crescut, ci și pe cele asociate cu o reducere a ratei de formare osoase, de tipul osteomalaciei și bolii osoase adinamice. Aceste complicații ale metabolismului mineral-osos sunt evaluate în general prin investigații paraclinice. Standardul de aur pentru evaluarea și stabilirea tipului de osteodistrofie renală este biopsia osoasă de la nivelul crestei iliace cu dublă marcare cu tetraciclină. Aceasta rămâne și în prezent singura metodă diagnostică de certitudine, deși este utilizată într-un număr limitat de cazuri în practica clinică curentă. În ultimele decenii s-a încercat identificarea unor markeri serici cu valoare diagnostică similară biopsiei osoase, însă fără succes. Alți markeri utilizați, cu o frecvență variabilă, în monitorizarea resorbției și formării osoase sunt fosfataza alcalină osoasă, osteocalcina, hidroxiprolina și anumite peptide procolagenice. Explorarea imagistică nu este recomandată pentru aprecierea gradului sau tipului de osteodistrofie renală. În aceste cazuri, radiografia și CT-ul sunt utile în evidențierea fracturilor osoase și a calcificărilor vasculare periferice. Evaluarea densității minerale osoase prin absorțiometrie cu energie duală cu raze X (DEXA) se indică la pacienții cu fracturi sau cu factori de risc pentru a dezvolta osteoporoză.[12]
PTH, calciul și fosfatul sunt cei mai utilizați parametrii biologici pentru diagnosticarea și monitorizarea tulburărilor metabolismului mineral-osos. În interpretarea valorilor acestor constante biologice este de reținut faptul că valorile țintă se încardează în limite diferite pentru bolnavii cu tratament substitutiv al funcției renale față de populația generală. În cazul secreției paratiroidiene, datorită scăderii sensibilității organelor țintă la acțiunea PTH-ului, valori cuprinse între 150 și 300 pg/ml sunt considerate ideale. Valori mai mari de 300 pg/ml sunt asociate cu boala osoasă cu turn-over crescut, consecință a HPTH renal, iar valori mai mici de 100 pg/ml sugerează o activitate osoasă redusă, fiind un indicator al bolii osoase adinamice. Însă aceste limite au o valoare orientativă întrucât deși unii pacienți au un turn-over mult crescut prezintă un defect de mineralizare, definind astfel osteodistrofia uremică mixtă. Similar, valori ale PTH-ului sub limita inferioară pot fi întâlnite la pacienți cu structură osoasă normală.[6],[19]
Tratamentul HPTH renal vizează menținerea PTH-ului între valorile țintă recomandate, cu profilaxia și diagnosticul precoce al complicațiilor determinate de perturbarea echilibrului mineral. Reducerea valorilor PTH-ului se realizează prin asigurarea unui nivel adecvat de vitamină D activă și combaterea hiperfosfatemiei. De primă intenție în tratamentul hiperfosfatemiei este limitarea aportului alimetar de fosfat la 800 – 1000 mg/zi, pentru valori serice ale fosfatului mai mari de 5,5 mg/dl. Dacă restricția alimentară de fosfat nu este eficientă se poate iniția terapia cu chelatori de fosfat. Inițial se apelează la administrarea unei singure clase de chelatori, fie pe bază de calciu, fie non-calcici, pentru ca în evoluție sau la pacienții cu răspuns refractar la această schemă terapeutică să se utilize în combinație. Nu se recomandă administrarea chelatorilor de fosfat pe bază de calciu la pacienții hipercalcemici sau cu calcificări severe vasculare sau ale țesuturilor moi. Chelatorii pe bază de aluminiu nu mai sunt folosiți în prezent decât în anumite situații datorită riscului de intoxicație cu aluminiu.[20] Iida et al, într-un studiu efectuat pe șobolani, propune utilizarea unui nou chelator de fosfat, hidrocitratul feric, evidențiind efectele sale asupra hiperfosfatemiei și sugerând potențialul de prevenire a HPTH în cazul administrării precoce în tratamentul pacienților cu BCR.[21] Deficitul de vitamină D este frecvent întâlnit la pacienții cu BCR, fiind cauzat de expunerea limitată la soare și reducerea transformării în forma sa activă prin pierderea funcționalității parenchimului renal. În tratamentul HPTH renal adminstrarea vitaminei D active se inițiază la valori ale iPTH-ului mai mari de 300 pg/ml. S-a constatat că pentru reducerea nivelului PTH-ului, administrarea intermitentă pe cale intravenoasă este mai eficientă decât administrarea zilnică pe cale orală a calcitriolului. În cazul unor valori persistent elevate ale fosfatului sau PTH-ului se poate încerca, ca și terapie alternativă, administrarea analogilor de vitamină D.[12],[22],[23] O altă opțiune în tratamentul farmacologic al HPTH renal este clasa calcimimeticelor. Acționând direct asupra receptorilor de calciu de pe suprafața membranei celulare a glandelor paratiroide, calcimimeticele inhibă secreția de PTH prin activarea mesagerilor secunzi intracelulari și inhibiție secundară la nivel genomic. Prin legarea specifică de receptorii de la nivel paratiroidian această clasă de medicamente poate reduce nivelul seric de PTH chiar și în condițiile unui nivel normal sau scăzut al calciului.[24] Prin compararea valorilor PTH-ului între un grup de pacienți tratați preoperator cu calcimimetice și un grup de bolnavi fără acest tip de medicație, Somnay et al au constatat că utilizarea calcimimeticelor se corelează cu valori mai mari preoperatorii ale PTH-ului, cu o reducere mai bruscă intraoperatorie a PTH-ului și o creștere a numărului de hipocalcemii postoperaorii, sugerând astfel un grad mai mare de severitate al HPTH, fără a influența însă rata de vindecare și fără a fi necesară oprirea adminstrări imediat preoperator.[25] Răspunsul la terapia farmacologică depinde nu numai de eficacitatea medicamentelor, ci și de complianța pacienților la tratamentul prescris. Se estimează că între 50% și 85% dintre pacienții aflați în program de hemodializă cronică nu aderă la protocolul terapeutic recomandat. Acest aspect reprezintă o adevărată problemă prin impactul negativ aspura morbidității și mortalității și prin creșterea costurilor asociate tratării acestor bolnavi. S-a demonstrat că respectarea schemelor de tratament poate duce la o reducere a dozelor necesare pentru atingerea valorilor țintă ale PTH-ului și implicit a costurilor aferente.[26]
În condițiile eșecului tratamentului medicamentos, intervenția chirurgicală este de cele mai multe ori necesară. De asemenea, indicații ale tratamentului chirurgical sunt valori serice ale PTH-ului mai mari de 800 pg/ml sau prezența unei simptomatologii severe, reprezentată de cele mai multe ori de prurit persistent generalizat, dureri osteo-articulare severe, fracturi spontane sau la traumatisme minime și calcifilaxie. Se estimează că aproximativ 20% dintre pacienți vor necesita paratiroidectomia după o perioadă de 3-10 ani de hemodializă și aproximativ 40% după 20 de ani de supleere a funcției renale prin acestă metodă.[27] Pentru această categorie de pacienți se constată în lotul studiat o valoare medie a vârstei de 50,5 ani, cu o prevalență maximă în grupa de vârstă 45 – 64 ani. Kievit et al raportează o vârstă medie de 48,6 ani, iar Pulgar et al o vârstă medie de 46,5 ani, înregistrând astfel valori medii mai mici decât în prezentul studiu.[28],[29] În literatura de specialitate se remarcă o distribuție pe sexe variabilă a pacienților cu HPTH renal, anumite studii evidențiază o predominanță a sexului feminin, cu un raport de 1,3-1,4:1 femei:bărbați[28],[29], spre deosebire de constatările înregistrate în alte lucrări cu preponderența sexului masculin[30], similar cu rezultatele din lotul nostru cu un raport de 1,6:1 bărbați:femei. Durata medie a perioadei de hemodializă până la momentul intervenției chirurgicale înregistrează valori relativ omogene pe plan mondial, cuprinse între 9,2 ani și 10,3 ani, cu o durată medie de 9,7 ani pentru grupul nostru.[30],[31] În cadrul lotului analizat, privind raportul dintre sexe se remarcă o vârstă medie și o durată a perioadei de dializă mai mare în cazul bărbaților de 52,2 ani, respectiv 11,2 ani, sugerând astfel că sexul feminin va necesita tratament chirurgical după un interval de timp mai scurt și la o vârstă mai tânără. Pentru pacienții cu HPTH renal se observă o prevalență de 73 – 81,7% a HPTH de tip secundar, considerabil mai mare decât prevalența de 18,3 – 27% a formei terțiare.[28],[29] În lotul analizat 72,2% dintre pacienți au fost diagnosticați cu HPTH secundar, doar 27,8% dintre cazuri fiind tratate pentru HPTH terțiar.
Datorită multiplelor dezechilibre consecutive stadiului terminal al BCR, pregătirea preoperatorie atentă și corectă este fundamentală în vederea practicării paratiroidectomiei. Evaluarea specifică preoperatorie a acestor bolnavi include determinarea serică a iPTH-ului, calciului, fosfatului și electroliților, aprecierea funcției cardio-vasculare, examinarea ORL, adaptarea ședințelor de hemodializă și nu în ultimul rând, consultul anestezic. Valorile serice medii preoperatorii ale iPTH-ului, calciului și fosfatului pentru lotul studiat au fost de 1830,7 pg/ml, 9,2 mg/dl și 5,9 mg/dl, rezultate similare fiind raportate în literatură de către Kievit et al, Pulgar et al și Hu et al.[28],[29],[31]
Dacă în cazul HPTH primar investigarea imagistică este esențială, în cazul HPTH renal nu este recomandată explorarea imagistică preoperatorie de rutină. Tema evaluării imagistice a regiunii cervicale preoperator este intens dezbătută pe plan internațional, general acceptată fiind doar utilizarea acestor investigații înaintea reintervențiilor chirurgicale pentru pacienții cu persistență sau recurență a hipersecreției paratiroidiene. Într-un studiu efectuat pe un lot de 61 de pacienți, Chroustova et al, subliniază utilitatea și eficiența scintigrafiei cu Tc99-MIBI și a CT cu doze reduse și substracție 3D în evaluarea preoperatorie a pacienților cu HPTH renal, 66% dintre bolnavi fiind diagnosticați prin aceste tehnici cu hiperplazie sau adenom paratiroidian.[32] Gourgiotis et al au evaluat sensibilitatea ultrasonografiei cervicale, scintigrafiei cu Tc99-MIBI și a CT în decelarea leziunilor paratiroidiene pe un lot de 36 de bolnavi. Ecografia și scintigrafia au fost utilizate pentru întregul lot, rezultând o sensibilitate de 63,9%, respectiv 77,8%. CT a fost aplicată la 22 dintre pacienți, cu o sensibilitate de 91,7%. Autorii pledează, în concluziile acestui studiu, pentru utilizarea curentă a imagisticii în pregătirea preoperatorie.[30] Torregosa et al propune aplicarea ecografiei cervicale și a scintigrafiei cu Tc99-MIBI pentru evaluarea pacienților cu răspuns refractar la terapia farmacologică a HPTH în vederea aprecierii necesității paratiroidectomiei. Captarea intensă a radiotrasorului la nivel paratiroidian este corelată cu un răspuns slab la tratamentul medicamentos, fiind recomandată intervenția chirurgicală. În cazul unei captări moderate sau slabe se apreciază că pacienții vor răspunde mai bine la creșterea dozelor de medicamente. Pentru pacienții cu captare absentă este sugerată explorarea prin PET sau RMN dacă prima variantă nu este disponibilă.[33] În cursul ultimelor două decenii au fost dezvoltate o serie de noi tehnici de explorare imagistică a regiunii cervicale, dintre acestea menționăm hybrid SPECT/CT și freehand SPECT. Aceste metode s-au dovedit superioare scintigrafiei convenționale, atât singure, dar în special în asociere cu utilizarea intraoperatorie a sondei gamma.[34],[35] În acest sens, Yuan et al descrie o reducere a timpului operator și o creștere a ratei de rezecție paratiroidiane, cu mențiunea că nu au putut fi identificate toate glandele ectopice, fără a face precizări asupra motivului acestui fapt.[36] Datorită costurilor ridicate și a necesității unui personal specializat aceste metode investigative sunt disponibile într-un număr limitat de centre. Alkhalili et al nu susțin explorarea imagistică de rutină preoperatorie prin ultrasonografie cervicală și scintigrafie cu Tc99-MIBI. În studiul său retrospectiv pe un lot de 103 pacienți paratiroidectomizați pentru HPTH secundar sau terțiar, ectopia paratiroidiană a fost identificată prin ambele metode în 13% din cazuri, doar prin ecografie sau scintigrafie în 16%, respectiv 21% din cazuri, fără rezultate pozitive pentru 50% dintre pacienți. Autorii concluzionează că ecografia cervicală și scintigrafia oferă beneficii minime în localizarea glandelor ectopice, fără a modifica explorarea intraoperatorie standard a celor 4 glande paratiroide, fiind utile doar în diagnosticul leziunilor concomitente tiroidiene.[37] În lotul nostru un pacient a fost diagnosticat prin ecografie cervicală cu neoplazie tiroidiană sincronă HPTH renal. Asemănător, de Andrade et al, raportează pentru ultrasonografie și scintigrafie o sensibilitate de 38,5% în decelarea glandelor ectopice, sugerând însă o sensibilitate mai mare pentru scintigrafia cu Tc99-MIBI în explorarea regiunii mediastinale.[38] În prezentul studiu au fost utilizate în evaluarea imagistică preoperatorie scintigrafia cu Tc99-MIBI, ecografia cervicală, CT și RMN-ul cu o sensibilitate de 78,6%, 79,5%, 25%, respectiv 75%.
Tratamentul chirurgical al HPTH renal cuprinde, în prezent, trei tipuri de paratiroidectomii: subtotală, totală și totală cu autotransplant. Alegerea tehnicii operatorii depinde atât de experiența centrului în care se efectuează operația, cât și de experiența chirurgului, dar și de dorința pacientului. Paratiroidectomia subtotală și totală cu autotransplant reprezintă cele mai frecvent parcticate intervenții chirurgicale pentru HPTH renal. Nu s-a dovedit superioritatea sau inferioritatea vreunei tehnici față de cealaltă. Paratiroidectomia subtotală prezintă posibilitatea necesității unei noi intervenții chirurgicale datorită hiperplaziei țesutului restant, implicând astfel riscurile asociate unei reintervenții în regiunea cervicală. Din acest motiv, paratiroidectomia totală cu autotransplant este preferată în numeroase centre. Persistența sau recurența HPTH poate fi constată și în urma acestui tip de operație, cu riscuri mai mici însă pentru reexcizia țesutului paratioridian hiperfuncțional. De reținut este totuși faptul că grefa poate avea o dezvoltare loco-regională agresivă cu invadarea structurilor adiacente, cu sechele funcționale secundare.[1] Practicarea paratiroidectomiei totale cu autotransplant este susținută în numeroase studii.[30],[31] Lin et al într-un studiu de tip cohortă pe un lot de 53 de pacienți non-diabetici cu HPTH renal aflați în program de supleere a funcției renale prin hemodializă, compară eficiența terapiei farmacologice cu cea a intervenției chirurgicale, demonstrând o reducere a riscului de deces prin boli cardiovasculare și o îmbunătățire a valorilor tensionale, hemoglobinei, fosfatazei alcaline, calciului și fosfatului, facilitând astfel managementul acestor pacienți.[39] Tominaga et al, prin evaluarea retrospectivă a unui lot de 2412 pacienți, a evidențiat o reducere rapidă a valorilor postoperatorii ale calciului și fosfatului seric, cu remiterea simptomatologiei osteoarticulare și musculare, fără a avea efect însă asupra calcificărilor de la nivel vascular sau valvular prezente la momentul intervenției chirurgicale. Autorii recomandă practicarea paratiroidectomiei totale cu autotransplant la nivelul antebrațului precoce în evoluția HPTH renal.[51] Sakman et al propune practicarea timectomiei ca procedură de rutină asociată atât paratiroidectomiei subtotale, cât și paratiroidectomiei totale cu autotransplant, în vederea reducerii riscului de persistență a hipersecreției paratiroidiene.[27] Paratiroidectomia totală este mai puțin utilizată în prezent datorită riscului hipocalcemiei persistente postoperatorii, cu instalarea pe termen lung a bolii osoase adinamice. Această complicație se caracterizează printr-un număr redus de osteoblaste și osteoclaste, cu o formare lentă a matricei osoase, ca urmare a nivelului redus sau chiar absent al PTH-ului.[1],[6] În ultimii ani se constată o creștere a incidenței bolii osoase adinamice, reprezentând o îngrijorare pentru clinicieni, deoarece acest tip de osteodistrofie poate determina uneori o simptomatologie severă cu o morbiditate ridicată, managementul acestor pacienți fiind mai dificil decât în cazul HPTH.[17] Jia et al într-o metanaliză publicată în 2015, cuprinzând 931 de pacienți din 7 studii tip cohortă, demonstrează însă o rată mai mică de persistență și recurență, cu un număr mai redus de reintervenții ca urmare a persistenței sau recurenței hipersecreției paratiroidiene în cazul paratiroidectomiei totale comparativ cu paratiroidectomia subtotală cu autotransplant, fără a asocia hipocalcemii severe sau boală osoasă adinamică.[42] În studiu s-a practicat ca intervenție de primă intenție paratiroidectomia subtotală și doar într-un caz paratiroidectomia totală cu autotransplant la nivelul antebrațului.
Abordul minim invaziv, endoscopic sau robotic este în curs de dezvoltare. Deși oferă un rezultat estetic mai bun, este necesar un timp operator mai lung, echipament specializat, personal calificat, fiind asociat și un risc mai crescut de lezare a nervului laringeu recurent. Aceste tehnici necesită o atentă explorare imagistică preoperatorie pentru identificarea exactă a leziunilor paratiroidiene.[43]
Menținerea unui nivel elevat al valorilor PTH-ului în perioada postoperatorie se datorează rezecției insuficiente sau omiterii unei glande supranumerare sau ectopice. Persistența HPTH înregistrează o valoare de 38,9% pentru lotul analizat în prezentul studiu. În literatură rata de persistență variază considerabil, cu valori raportate de 6%[27],9,85%[29], 12%[44] și 28,1%[28]. Pentru a reduce numărul pacienților cu persitența HPTH și implicit a numărului de reintervenții se recomandă determinarea intraoperatorie a valorilor PTH-ului. Acesta este determinat imediat după instalarea anesteziei și la un interval variabil de timp după efectuarea rezecției paratiroidiene. Pulgar et al raportează o reducere a valorilor PTH-ului mai mare de 75% din valoarea inițială în 88% și 69,7% pentru pacienții cu HPTH secundar, respectiv terțiar.[29] Ohe et al într-un studiu pe un lot de 76 de pacienți cu HPTH secundar în program de hemodializă cronică, remarcă o reducere medie de 85,8% la 10 minute.[45] Tot în vederea facilitării intervenției chirurgicale a fost propusă administrarea intraoperatorie intravenoasă a unei soluții de albastru de metil 1% pentru marcarea glandelor paratiroide. Această metodă este însoțită însă frecvent de efecte secundare datorate neurotoxicității albastrului de metil.[46]
În cadrul explorării regiunii cervicale, glandele paratiroide nu pot fi întotdeauna ușor de recunoscut, cu riscul omiterii acestora sau excizării altor structuri. În aceste cazuri, examinarea histopatologică extemporanee este standardul de aur. Această tehnică poate fi însă consumatoare de timp și costisitoare. James et al propun printr-un studiu prospectiv, determinarea concentrației PTH-ului din țesutul ce se dorește a fi excizat, această metodă având sensibilitate și specificitate crescute în diferențierea țesutului paratiroidian de cel neparatiroidian, fiind mai rapidă și asociind costuri mai reduse.[47]
Recurența HPTH se întâlnește în procente similare cu persistența hipersecreției paratiroidiene, cu valori cuprinse între 2% și 12%[27],[29],[44], remarcându-se o rată a recurenței de 11,1% pentru pacienții din acest studiu. Persistența stimulilor care au determinat apariția în primul rând al HPTH renal, cu hiperplazia țesutului paratiroidian restant, activarea mai lentă a unui focar ectopic și în cazuri rare ,paratiromatoza pot reprezenta mecanismele patogenice ale recurenței HPTH.
Paratiromatoza este complicație întâlnită ca urmare a ruperii capsulei glandelor paratiroidiene în cursul explorării sau rezecției chirurgicale. Paratiromatoza este caracterizată prin prezența a multiple focare de celule paratiroidiene funcționale distribuite la nivelul regiunii cervicale sau a mediastinului. Identificarea acestor leziuni prin investigații imagistice este deosebit de dificilă. În cazul identificării unor astfel de focare în cadrul unei reintervenții se recomandă excizia tututor leziunilor în bloc cu țesuturile adiacente. Chiar și în cazul rezecțiilor radicale, riscul existenței unor situsuri de paratiromatoză restante este crescut.[40]
Incidentele intraoperatorii se remarcă într-un procent redus, fiind reprezentate în principal de lezarea nervului laringeu recurent întâlnită în mai puțin de 1% din cazuri. Diagnosticul acestei injurii poate fi constatat postoperator prin pareza corzilor vocale, cu dispnee și stridor consecutiv, necesitând traheostomie temporară în cazul atingerii ambilor nervi recurenți. Este de preferat identificarea intraoperatorie a leziunii cu repararea în același timp operator.[29] În lotul nostru a fost înregistrat un singur asemenea incident, cu secționarea completă unilaterală a nervului laringeu recurent și neurorafia per primam cu răspuns funcțional favorabil. Aceste evenimente pot fi evitate prin monitorizarea intraoperatorie a activității electrice a nervului recurent. Această tehnică este utilizată în special în cadrul intervențiilor de tip minim invaziv sau endoscopic și în cazul reintervențiilor. Disponibilitatea echipamentului necesar limitează însă aplicarea de rutină a monitorizării funcției nervului recurent.
Morbiditatea postoperatorie este raportată într-un procent redus.[29] Cea mai frecventă complicație întâlnită se datorează scăderii bruște a valorilor PTH-ului, cu instalarea hipocalcemiei tranzitorii, fenomen cunoscut sub denumirea de sindromul ”osului flămând”. Frecvența acestei manifestări a fost raportată cu valori de până la 24%[29], în lotul studiat fiind înregistrat un număr de 12 pacienți reprezentând 66,7% din bolnavii paratiroidectomizați. Tratamentul hipocalcemiei presupune administrarea suplimentelor de calciu per os sau pe cale parenterală, în funcție de severitatea simptomelor, calea orală fiind preferată. Monitorizarea postoperatorie a valorilor serice ale calciului se recomandă pe o perioadă de 2-3 luni, cu frecvență săptămânală sau mai mare până la stabilizarea valorilor. Poate fi necesară asocierea administrării de calcitriol în vederea obținerii echilibrului calcic. Dozele trebuie ajustate odată cu creșterea valorilor calciului seric, pentru a evita hipercalcemia.
Complicația ce ocupă locul doi ca și frecvență este hemoragia, de obicei secundară unei hemostaze deficitare cu formarea consecutivă de hematoame, necesitând în cele mai multe cazuri reintervenția imediată. Alte complicații întâlnite ca urmare a paratiroidectomiei sunt dehiscențe sau supurații ale plăgii cervicale sau la nivelul grefei, cu pierderea secundară a acesteia.
Evaluarea anatomopatologică a pieselor de exereză rămâne o procedură standard, nu de puține ori aceasta decelând leziuni paratiroidiene sau tiroidiene asociate HPTH renal. Coexistența leziunilor tiroidiene, paratiroidiene și timice poate fi explicată prin existența unei legături anatomice și embriologice intime între aceste trei organe. Diaconescu et al într-un studiu pe un lot de 82 de pacienți cu HPTH, consemnează practicarea a 32 de intervenții chirurgicale tiroidiene concomitente, dintre care 2 tiroidectomii subtotale, 12 lobectomii, 8 rezecĺii atipice, și 10 biopsii diagnostice, pacienții fiind diagnosticați preoperator cu gușă polinodulară sau leziuni minime uni- sau bilaterale. Examenul histopatologic a evidențiat în 11 cazuri gușă coloidă, în 3 cazuri adenoame foliculare, hiperplazie nodulară în cazul a 5 pacienți, aspecte sugestive pentru tiroidită în 6 cazuri, iar transformări neoplazice în 3 cazuri. Timectomia totală sau parțială s-a practicat în 8 cazuri, examinarea microscopică a pieselor relevând aspecte patologice în doar 2 cazuri, reprezentate de un chist timic, respectiv un timom benign nonmiastenic.[12]
Hiperplazia paratiroidiană difuză se constată pentru 27% dintre pacienții din lot, transformarea nodulară a uneia sau a mai multor glande paratiroidiene fiind consemnată în 63% dintre cazuri. Carcinomul paratiroidian este întâlnit extrem de rar, cu o frecvență de 0,2% în populația pacienților cu HPTH renal[40], un caz fiind înregistrat și în acest studiu. Asocierea cu leziuni neoplazice tiroidiene este însă mai frecventă, anumite studii sugerând o incidență de până la 6,8%[37] Un singur pacient a fost diagnosticat cu carcinom papilar tiroidian în lotul analizat.
Pacienții cu BCR în stadiu terminal aflați în program de substituție a funcției renale prin hemodializă cronică prezintă într-un procent majoritar tulburări ale metabolismului mineral, cu importante repercusiunii în special asupra sistemului osos și cardiovascular. Carența vitaminei D, hiperfosfatemia, hipercalcemia și valorile extreme ale PTH-ului sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate crescută pentru această categorie de bolnavi. Intervenția chirurgicală reprezintă o opțiune de tratament cost-eficientă, rolul paratiroidectomiei fiind bine stabilit în protocoalele terapeutice ale HPTH renal. Normalizarea valorilor serice ale PTH-ului, calciului, fosfatului, cu un control tensional mai bun și reducerea episoadelor hipotensive din cursul ședințelor de hemodializă, determină un management mai facil al bolnavilor cu BCR și o scădere semnificativă a morbidității și mortalității generale și prin boli cardiovasculare.[19],[20],[22],[49],[50] Astfel paratiroidectomia are un impact aupra supraviețuirii pacienților în stadiul de epurare renală.[51],[52] Tominaga et al raportează o supraviețuire postoperatorie la 10 ani de 77,6% și o supraviețuire mediană de 15,8 de ani.[40]
CONCLUZII
Continua creștere a prevalenței bolnavilor cu BCR în stadiul terminal, ca urmare a eficientizării managementului acestora și facilitării accesului la centrele și programele de supleere a funcției renale, implică în mod direct o creștere a numărului de pacienți cu afectare secundară a echilibrului mineral-osos. Perturbarea metabolismului mineral cu instalarea consecutivă a HPTH și osteodistrofiei renale determină pe termen lung o creștere a morbidității și mortalității generale, dar în special prin boli cardiovasculare, datorate calcificărilor de la nivelul țesuturilor moi și sistemului cardiovascular. Se impune astfel un tratament activ al acestei complicații, dictat nu numai de valorile serice ale PTH-ului, calciului și fosfofatului, ci și de simptomatologia pacientului. Terapia medicamentoasă vizează menținerea valorilor PTH-ului între limitele valorilor țintă (150-300 pg/ml), prin supleerea carenței de vitamină D, administrarea chelatorilor de fosfat și utilizarea calcimimeticelor. Eficiența tratamentului medicamentos este depășită însă de intervenția chirurgicală, pentru pacienții cu valori ale PTH-ului mai mari de 800 pg/ml.
Prezentul studiu subliniază importanța paratiroidectomiei în terapia bolnavilor cu HPTH renal, prin posibilitatea reducerii permanente a hipersecreției paratiroidiene, asociind o morbiditate și mortalitate scăzute. Rata de persistență și de recurență depind de amploarea explorării intraoperatorii a regiunii cervicale, de prezența și identificarea glandelor paratiroide supranumerare sau ectopice și nu în ultimul rând de experiența operatorului. Recomandăm evaluarea imagistică preoperatorie atât înaintea primei intervenții chirurgicale, dar în special în cazul reintervențiilor.
Managementul bolnavilor cu BCR în stadiu terminal presupune un tratament eficient și intens atât al patologiei de fond, cât și al complicațiilor generate de insuficiența renală. Pacienții cu complicații ale sistemului mineral-osos necesită un abord multidisciplinar, cu alegerea unei terapii personalizate.
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
Levy J, Brown E, Daley C, Lawrence A: Oxford Handbook of Dialysis, 3rd Edition. Oxford University Press, 2009
ERA-EDTA Registry Annual Report 2012. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2014
Tuță L, Ilicea E, Parepa I, Câmpineanu B. Studiu epidemiologic privind boala cronică de rinichi în județul Constanța. Practica medicală. 2011; 22:162-165
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002
Cepoi V. Evaluarea epidemiologiei bolii renale la populația cu risc din România. Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași. 2011
Greenberg A, Cheung A: Primer on Kidney Diseases, 5th Edition. Saunders Elsevier, 2010
Covic A: Nefrologie. Principii teoretice si practice. Editura Demiurg, 2011
Taal MW, Chertow GM: Brenner and Rector`s The Kidney, 9th Edition. Saunders Elsevier, 2011
ESRD Patients in 2013: Global Perspective, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, 2014
Melmed S et al: Williams Textbook of Endocrinology, 12th Edition. Saunders Elsevier, 2011
Zbranca E: Endocrinologie. Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine, Ediția a 3- a. Editura Polirom, 2008
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J of K diseases, VOL 42, NO 4, SUPPL 3, OCTOBER 2003
Angelescu N: Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, 2003
Fisher J et al: Fischer`s Mastery of Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams &Wilkins, 2011
Levine WC et al: Clinical Anesthesia Procedure of the Massachusetts General Hospital, 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
Zollinger Jr R, Ellison E: Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9th Edition. The McGraw-Hill Companies, 2011
United States Renal Data System. Annual Data Report, 2014
Casa Națională de Asigurări de Sănătate: Fonduri alocate pentru programele naționale curative. Comunicat mai 2014
Fukagawa M, Kido R, Komaba H, Onishi Y et al: Abnormal mineral metabolism and mortality in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism: evidence from marginal structural models used to adjust for time-dependent confounding. Am J Kidney Dis. 2014; 63:979-87
Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Hyperphosphataemia in Chronic Kidney Disease. Management of Hyperphosphataemia in Patients with Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease. NICE Clinical Guidelines. 2013; 157
Iida A1, Kemmochi Y, Kakimoto K, Tanimoto M et al: Ferric citrate hydrate, a new phosphate binder, prevents the complications of secondary hyperparathyroidism and vascular calcification. Am J Nephrol. 2013;37:346-58
Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y, Rodriguez M et al: Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol. 2013;37:239-48
Mehrotra A, Leung WY, and Joson T: Nutritional vitamin D supplementation and health-related outcomes in hemodialysis patients: a protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2015; 4: 13
Rodríguez M, Goodman WG, Liakopoulos V, Messa P: The Use of Calcimimetics for the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism: A 10 Year Evidence Review. Semin Dial. 2015; 8
Somnay YR, Weinlander E, Schneider DF, Sippel RS et al: The Effect Of Cinacalcet (Sensipar®) On Intraoperative Findings In Tertiary Hyperparathyroidism Patients Undergoing Parathyroidectomy. Surgery. 2014; 156: 1308–1314
Ogna VF, Pruijm M, Zweiacker C, Wuerzner G et al: Clinical Benefits of an Adherence Monitoring Program in the Management of Secondary Hyperparathyroidism with Cinacalcet: Results of a Prospective Randomized Controlled Study. Biomed Res Int. 2013; 2013: 104892.
Sakman G, Parsak CK, Balal M, Seydaoglu G et al: Outcomes of Total Parathyroidectomy with Autotransplantation versus Subtotal Parathyroidectomy with Routine Addition of Thymectomy to both Groups: Single Center Experience of Secondary Hyperparathyroidism. Balkan Med J. 2014; 31: 77–82
Kievit AJ, Tinnemans JGM, Idu MM, Groothoff JW et al: Outcome of Total Parathyroidectomy and Autotransplantation as Treatment of Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism in Children and Adults. World J Surg. 2010; 34: 993–1000
Pulgar BD, Jara CA, González VG, González DH: Surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Experience in 71 patients. Rev Med Chil. 2015;143:190-6
Gourgiotis S, Moustafellos P, Stratopoulos C, Vougas V et al: Total parathyroidectomy with autotransplantation in patients with renal hyperparathyroidism: indications and surgical approach. Hormones (Athens). 2006;5:270-5
Hu JM, Wu HF, Wang XY, Yu XB et al: Efficiency of total parathyroidectomy and autotransplantation in 31 patients with uremic hyperparathyroidism. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2006;45:714-6
Chroustova D, Kubinyi J, Trnka J, Adamek S: The role of 99mTc-MIBI SPECT/low dose CT with 3D subtraction in patients with secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease. Endocr Regul. 2014;48:55-63
Torregrosa JV1, Félez I, Fuster D: Usefulness of imaging techniques in secondary hyperparathyroidism. Nefrologia. 2010;30(2):158-67
Casáns-Tormo I, Prado-Wohlwend S, Díaz-Expósito R, Cassinello-Fernández N et al: Initial experience in intraoperative radiolocalization of the parathyroid adenoma with freehand SPECT and comparative assessment with portable gamma-camera. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34:116-9
Cytawa W, Teodorczyk J, Lass P: Advantages of hybrid SPECT-CT imaging in preoperative localization of parathyroid glands in a patient with secondary hyperparathyroidism. A case report. Pol J Radiol. 2013; 78: 81–84
Yuan F, Yu W, Waqas A, Yang Z et al: Radioactive probe-guided parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Chin Med J. 2014;127:2413-8
Alkhalili E, Tasci Y, Aksoy E, Aliyev S et al: The utility of neck ultrasound and sestamibi scans in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. World J Surg. 2015;39:701-5
Andrade JS, Mangussi-Gomes JP, Rocha LA, Ohe MN et al: Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism: surgical description and correlation with preoperative ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy. Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80:29-34
Lin HC, Chen CL, Lin HS, Chou KJ et al: Parathyroidectomy improves cardiovascular outcome in nondiabetic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clin Endocrinol. 2014;80:508-15
Tominaga Y: Current status of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in Japan. NDT Plus. 2008;1(Suppl 3):iii35-iii38
Bover J, Ureña P, Brandenburg V, Goldsmith D et al: Adynamic bone disease: from bone to vessels in chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2014;34:626-40
Jia X, Wang R, Zhang C, Cui M, Xu D: Long-Term Outcomes of Total Parathyroidectomy With or Without Autoimplantation for Hyperparathyroidism in Chronic Kidney Disease: A Meta-Analysis. Ther Apher Dial. 2015;6
He Q1, Zhu J, Zhuang D, Fan Z: Robotic total parathyroidectomy by the axillo-bilateral-breast approach for secondary hyperparathyroidism: a feasibility study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015;25:311-3
Blomme RA, Blomme AM, Rinkes IH, Meerwaldt R et al: Surgical strategy in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. A bi-institutional series. Acta Chir Belg. 2010;110:35-9
Ohe MN, Santos RO, Kunii IS, Abrahão M et al: Usefulness of intraoperative PTH measurement in primary and secondary hyperparathyroidism: experience with 109 patients. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50:869-75
Kadoya T, Kinoshita Y, Shiraishi M, Uehara H et al: Seven cases of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism using methylene blue: suggestion for the method of methylene blue infusion. Masui. 2014;63:862-5
James BC, Nagar S, Tracy M, Kaplan EL et al: A novel, ultrarapid parathyroid hormone assay to distinguish parathyroid from nonparathyroid tissue. Surgery. 2014;156:1638-43
Diaconescu MR, Glod M, Costea I, Grigorovici M et al: Thyroid and Thymic Exeresis in Surgery of Hyperparathyroidism. Chirurgia 2014; 109: 747-752
Shih CJ, Tarng DC, Yang WC, Yang CY: Parathyroidectomy reduces intradialytic hypotension in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Blood Press Res. 2013;37:323-31
Streja E, Wang HY, Lau WL, Molnar MZ et al: Mortality of Combined Serum Phosphorus and Parathyroid Hormone Concentrations and their Changes over Time in Hemodialysis Patients. Bone. 2014; 61: 201–207
Komaba H, Taniguchi M, Wada A, Iseki K et al: Parathyroidectomy and survival among Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2015; 18
Fernández-Martín JL, Martínez-Camblor P, Dionisi MP, Floege J et al: Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in haemodialysis patients: the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant. 2015;28
ANEXA
Ecuațiile pentru calcularea RFG
MDRD: RFG = 1,86 x PCr-1,154 x V-0,203
x 0,742 pentru femei
x 1,21 pentru afro-americani
Cockcroft-Gault: RFG = [(140 – V) x G] / [72 x PCr]
x 0,85 pentru femei
PCr – Creatinina plasmatică în mg/dl
V – Vârsta în ani
G – Greutatea în kg
Frecvența determinărilor serice ale fosfatului, calciului și iPTH-ului
Indicațiile biopsiei osoase la pacienții cu BCR în stadiul terminal în vederea determinării tipului de osteodistrofie renală
Factori ce pot influența tipul osteodistrofiei renale
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
Levy J, Brown E, Daley C, Lawrence A: Oxford Handbook of Dialysis, 3rd Edition. Oxford University Press, 2009
ERA-EDTA Registry Annual Report 2012. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2014
Tuță L, Ilicea E, Parepa I, Câmpineanu B. Studiu epidemiologic privind boala cronică de rinichi în județul Constanța. Practica medicală. 2011; 22:162-165
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002
Cepoi V. Evaluarea epidemiologiei bolii renale la populația cu risc din România. Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași. 2011
Greenberg A, Cheung A: Primer on Kidney Diseases, 5th Edition. Saunders Elsevier, 2010
Covic A: Nefrologie. Principii teoretice si practice. Editura Demiurg, 2011
Taal MW, Chertow GM: Brenner and Rector`s The Kidney, 9th Edition. Saunders Elsevier, 2011
ESRD Patients in 2013: Global Perspective, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, 2014
Melmed S et al: Williams Textbook of Endocrinology, 12th Edition. Saunders Elsevier, 2011
Zbranca E: Endocrinologie. Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine, Ediția a 3- a. Editura Polirom, 2008
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J of K diseases, VOL 42, NO 4, SUPPL 3, OCTOBER 2003
Angelescu N: Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, 2003
Fisher J et al: Fischer`s Mastery of Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams &Wilkins, 2011
Levine WC et al: Clinical Anesthesia Procedure of the Massachusetts General Hospital, 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
Zollinger Jr R, Ellison E: Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9th Edition. The McGraw-Hill Companies, 2011
United States Renal Data System. Annual Data Report, 2014
Casa Națională de Asigurări de Sănătate: Fonduri alocate pentru programele naționale curative. Comunicat mai 2014
Fukagawa M, Kido R, Komaba H, Onishi Y et al: Abnormal mineral metabolism and mortality in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism: evidence from marginal structural models used to adjust for time-dependent confounding. Am J Kidney Dis. 2014; 63:979-87
Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Hyperphosphataemia in Chronic Kidney Disease. Management of Hyperphosphataemia in Patients with Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease. NICE Clinical Guidelines. 2013; 157
Iida A1, Kemmochi Y, Kakimoto K, Tanimoto M et al: Ferric citrate hydrate, a new phosphate binder, prevents the complications of secondary hyperparathyroidism and vascular calcification. Am J Nephrol. 2013;37:346-58
Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y, Rodriguez M et al: Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol. 2013;37:239-48
Mehrotra A, Leung WY, and Joson T: Nutritional vitamin D supplementation and health-related outcomes in hemodialysis patients: a protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2015; 4: 13
Rodríguez M, Goodman WG, Liakopoulos V, Messa P: The Use of Calcimimetics for the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism: A 10 Year Evidence Review. Semin Dial. 2015; 8
Somnay YR, Weinlander E, Schneider DF, Sippel RS et al: The Effect Of Cinacalcet (Sensipar®) On Intraoperative Findings In Tertiary Hyperparathyroidism Patients Undergoing Parathyroidectomy. Surgery. 2014; 156: 1308–1314
Ogna VF, Pruijm M, Zweiacker C, Wuerzner G et al: Clinical Benefits of an Adherence Monitoring Program in the Management of Secondary Hyperparathyroidism with Cinacalcet: Results of a Prospective Randomized Controlled Study. Biomed Res Int. 2013; 2013: 104892.
Sakman G, Parsak CK, Balal M, Seydaoglu G et al: Outcomes of Total Parathyroidectomy with Autotransplantation versus Subtotal Parathyroidectomy with Routine Addition of Thymectomy to both Groups: Single Center Experience of Secondary Hyperparathyroidism. Balkan Med J. 2014; 31: 77–82
Kievit AJ, Tinnemans JGM, Idu MM, Groothoff JW et al: Outcome of Total Parathyroidectomy and Autotransplantation as Treatment of Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism in Children and Adults. World J Surg. 2010; 34: 993–1000
Pulgar BD, Jara CA, González VG, González DH: Surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Experience in 71 patients. Rev Med Chil. 2015;143:190-6
Gourgiotis S, Moustafellos P, Stratopoulos C, Vougas V et al: Total parathyroidectomy with autotransplantation in patients with renal hyperparathyroidism: indications and surgical approach. Hormones (Athens). 2006;5:270-5
Hu JM, Wu HF, Wang XY, Yu XB et al: Efficiency of total parathyroidectomy and autotransplantation in 31 patients with uremic hyperparathyroidism. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2006;45:714-6
Chroustova D, Kubinyi J, Trnka J, Adamek S: The role of 99mTc-MIBI SPECT/low dose CT with 3D subtraction in patients with secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease. Endocr Regul. 2014;48:55-63
Torregrosa JV1, Félez I, Fuster D: Usefulness of imaging techniques in secondary hyperparathyroidism. Nefrologia. 2010;30(2):158-67
Casáns-Tormo I, Prado-Wohlwend S, Díaz-Expósito R, Cassinello-Fernández N et al: Initial experience in intraoperative radiolocalization of the parathyroid adenoma with freehand SPECT and comparative assessment with portable gamma-camera. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34:116-9
Cytawa W, Teodorczyk J, Lass P: Advantages of hybrid SPECT-CT imaging in preoperative localization of parathyroid glands in a patient with secondary hyperparathyroidism. A case report. Pol J Radiol. 2013; 78: 81–84
Yuan F, Yu W, Waqas A, Yang Z et al: Radioactive probe-guided parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Chin Med J. 2014;127:2413-8
Alkhalili E, Tasci Y, Aksoy E, Aliyev S et al: The utility of neck ultrasound and sestamibi scans in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. World J Surg. 2015;39:701-5
Andrade JS, Mangussi-Gomes JP, Rocha LA, Ohe MN et al: Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism: surgical description and correlation with preoperative ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy. Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80:29-34
Lin HC, Chen CL, Lin HS, Chou KJ et al: Parathyroidectomy improves cardiovascular outcome in nondiabetic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clin Endocrinol. 2014;80:508-15
Tominaga Y: Current status of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in Japan. NDT Plus. 2008;1(Suppl 3):iii35-iii38
Bover J, Ureña P, Brandenburg V, Goldsmith D et al: Adynamic bone disease: from bone to vessels in chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2014;34:626-40
Jia X, Wang R, Zhang C, Cui M, Xu D: Long-Term Outcomes of Total Parathyroidectomy With or Without Autoimplantation for Hyperparathyroidism in Chronic Kidney Disease: A Meta-Analysis. Ther Apher Dial. 2015;6
He Q1, Zhu J, Zhuang D, Fan Z: Robotic total parathyroidectomy by the axillo-bilateral-breast approach for secondary hyperparathyroidism: a feasibility study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015;25:311-3
Blomme RA, Blomme AM, Rinkes IH, Meerwaldt R et al: Surgical strategy in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. A bi-institutional series. Acta Chir Belg. 2010;110:35-9
Ohe MN, Santos RO, Kunii IS, Abrahão M et al: Usefulness of intraoperative PTH measurement in primary and secondary hyperparathyroidism: experience with 109 patients. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006;50:869-75
Kadoya T, Kinoshita Y, Shiraishi M, Uehara H et al: Seven cases of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism using methylene blue: suggestion for the method of methylene blue infusion. Masui. 2014;63:862-5
James BC, Nagar S, Tracy M, Kaplan EL et al: A novel, ultrarapid parathyroid hormone assay to distinguish parathyroid from nonparathyroid tissue. Surgery. 2014;156:1638-43
Diaconescu MR, Glod M, Costea I, Grigorovici M et al: Thyroid and Thymic Exeresis in Surgery of Hyperparathyroidism. Chirurgia 2014; 109: 747-752
Shih CJ, Tarng DC, Yang WC, Yang CY: Parathyroidectomy reduces intradialytic hypotension in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Blood Press Res. 2013;37:323-31
Streja E, Wang HY, Lau WL, Molnar MZ et al: Mortality of Combined Serum Phosphorus and Parathyroid Hormone Concentrations and their Changes over Time in Hemodialysis Patients. Bone. 2014; 61: 201–207
Komaba H, Taniguchi M, Wada A, Iseki K et al: Parathyroidectomy and survival among Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2015; 18
Fernández-Martín JL, Martínez-Camblor P, Dionisi MP, Floege J et al: Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in haemodialysis patients: the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant. 2015;28
ANEXA
Ecuațiile pentru calcularea RFG
MDRD: RFG = 1,86 x PCr-1,154 x V-0,203
x 0,742 pentru femei
x 1,21 pentru afro-americani
Cockcroft-Gault: RFG = [(140 – V) x G] / [72 x PCr]
x 0,85 pentru femei
PCr – Creatinina plasmatică în mg/dl
V – Vârsta în ani
G – Greutatea în kg
Frecvența determinărilor serice ale fosfatului, calciului și iPTH-ului
Indicațiile biopsiei osoase la pacienții cu BCR în stadiul terminal în vederea determinării tipului de osteodistrofie renală
Factori ce pot influența tipul osteodistrofiei renale
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Rezultatele Tratamentului Chirurgical In Hiperparatiroidismul DE Cauza Renala (ID: 157839)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.