Rezultatele Tratamentului Chirurgical în Fracturile Diafizei Femurale

INTRODUCERE

Fracturile diafizei femurale sunt întâlnite frecvent în practica medicală ca urmare a unui traumatism de energie mare (accidente rutiere sau de muncă). Aceste fracturi sunt însoțite frecvent de politraumatisme și stare de șoc datorită pierderii unei cantități mari de sânge (1000-1500 ml). Un tratament corect al fracturilor este necesar, deoarece femurul este unul din principalele oase de sprijin al organismului.

Cauzele de producere a fracturilor diafizare se datorează unor mecanisme directe (accidentele de mașină) sau indirecte (căderile de la înălțime). În special la persoanele tinere fracturile sunt cauzate de energii traumatice de intensitate mare, pe când la vârstnici sunt întâlnite fracturile pe os patologic, osteoporotic, cu energii traumatice mici.

Studiul de față arată că fracturile femurale la adulți nu sunt exclusiv urmarea traumatismelor de energie mare, ele putând fi provocate și de energii scăzute. Fracturile apărute din cauza energiilor scăzute sunt întâlnite la pacienții cu boli cronice sau condiții ce determină osteopenia femurului.

Cele mai frecvente fracturi femurale traumatice sunt localizate în treimea medie și sunt transversale, oblice. Fracturile produse de energii scăzute sunt fracturi spiroide și cominutive localizate în treimea medie. Fracturile de stres sunt oblice sau oblic – transversale localizate în treimea distală a femurului.

Fracturile diafizei femurale pot să pună viața în pericol din cauza unei leziuni deschise, embolie grăsoasă, sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS) sau insuficiență multiplă de organ.

Datorită complicațiilor care pot să apară în cazul pacientului politraumatizat, intervenția rapidă este vitală încă de la locul accidentului. Se impune oprirea hemoragiei și imobilizarea temporară a fracturii diafizei femurale cu atelă Thomas pentru a reduce durerea, sângerarea și a transporta pacientul în condiții mai puțin traumatizante la spital.

Principiile de reducerea anatomică și fixarea rigidă a fracturilor diafizei femurale urmate de consolidarea și moblizarea precoce a fracturilor au câștigat întâietate.

Dezavantajele tratamentului nechirurgical referitoare la spitalizare prelungită, costuri ridicate, întârziere în consolidare, scurtarea membrului, consolidare vicioasă au dus la dezvoltarea diverselor tehnici chirurgicale în gestionarea fracturilor diafizei femurale.

Tratamentul de elecție chirurgical este reprezentat de tija intramedulară blocată introdusă anterograd fără deschiderea focarului de fractură. Avantajele acestei tehnici sunt: restabilirea lungimii femurului, împiedică rotația fragmentelor fracturate, spitalizarea scurtă, reluarea precoce a mersului și a capacității de muncă, mobilizare rapidă a articulațiilor. Riscul de infecții, redorilor articulare, atrofiei musculare, neconsolidarea, consolidarea vicioasă, osteoporoza de imobilizare sunt scăzute. Prin folosirea unor tije cu diametru mai mare și alezarea canalului medular se obține o aderență mai mare ce duce la o osteosinteză precoce și la o susținere a greutății corporale precoce (1).

Factorii care predispun la refracturarea femurului tratat cu tijă intramedulară sunt fracturile cominutive severe și leziunile concomitente. Reintervenția în cazul refracturării traumatice a diafizei femurale la pacienții tratați cu tijă intramedulară se face în maxim 6 luni de la prima intervenție dacă există semne de neconsolidare a fracturii pentru a evita riscul ruperii tijei. Schimbarea tijei intramedulare pare a fi metoda de tratament aleasă în aceste cazuri de consolidare întârziată. În unele cazuri se poate lua în considerare dinamizarea tijei intramedulare blocate static (1).

I. PARTEA GENERALĂ

1. Noțiuni de anatomie și biomecanică a coapsei

Scheletul coapsei este format din femur și patelă.

Femurul

Femurul sau osul coapsei este cel mai lung os al scheletului uman, este localizat între șold și genunchi, de asemenea este și cel mai puternic os, susținând greutatea corpului.

Toată greutatea corpului este susținută de femur în timpul mai multor activități, ca de exemplu: mersul, alergatul, ortostatismul.

Femurul este un os pereche ce prezintă un corp (diafiza) și două extremități (epifize), una proximală și una distală. La nivelul femurului se inseră mușchii bazinului și coapsei (2, 3, 6).

Figura 1. Anatomia femurului

Corpul are o forma prismatică triunghiulară, cu o ușoară curbură concavă posterioară. Astfel este format din trei fețe (anterioară, laterală si medială) și trei margini (linia aspră sau posterioara, medială si laterală) (3, 4).

Linia aspră este o creastă longitudinală localizată în treimea mijlocie a femurului. Prezintă o buză medială pe care se inseră mușchii adductori ai coapsei și capul scurt al bicepsului femural. Mai prezintă și o buză laterală, pe care se inseră mușchiul vast lateral. Linia aspră se prelungește superior unde se trifurcă. Ramura laterală se prelungește până sub marele trohanter și se termină sub forma unei tuberozități, fiind numită și trohanterul al treilea aici inserându-se mușchiul gluteu mare. Ramura medială se continuă cu linia intertrohanterică, inserându-se mușchiul vast medial. Ramura mijlocie, numită și linia pectineală pe care se inseră mușchiul pectineu. Inferior linia aspră se bifurcă delimitând o suprafață triunghiulară numită fosa poplitee. Creasta laterală se prelungește până la condilul lateral, iar cea medială la condilul medial (2, 3, 5).

Epifiza superioară a femurului este formată din patru componente: cap, col, trohanterul mare și trohanterul mic. Legătura dintre epifiza superioară și diafiza se face prin intermediul colului chirurgical (6).

La capătul său proximal, femurul formează un proces sferic cunoscut sub numele de cap femural ce se articulează cu acetabulul osului iliac formând articulația coxofemurală. Forma rotunjită a capului femural îi permite mișcări de rotație în jurul propriului ax și mișcări de circumducție.

Capul femural se continuă cu o coloana osoasă îngustă numită col femural. Colul femural se extinde lateral și distal de capul femural pentru a oferi un spațiu suplimentar mișcărilor de la nivelul articulației coxofemurale. Datorită forțelor aplicate la acest nivel, colul este format dintr-o rețea trabeculară complexă. Odată cu înaintarea în vârstă sistemul trabecular se resoarbe și astfel crește riscul de fracturi la acest nivel (3, 8, 10).

Colul femural formează împreună cu diafiza femurală un unghi de înclinație de 125-130º, iar axul colului cu axul transversal al epifizei inferioare formează unghiul de declinație care măsoară 12º (3).

Orice mărire a unghiului de înclinație peste o valoare de 130º va avea ca rezultat deplasarea membrului inferior în abducție (coxa valga), iar micșorarea unghiului sub 125º deplasează membrul în adductie (coxa vara). De asemenea orice mărire a unghiului de declinație va produce o rotație laterală a membrului inferior, însa micșorarea unghiului la zero va duce membrul inferior în rotație medială (3).

În partea superioară a corpului femural, pe fața laterală și posterioară se află o proeminență osoasă mare cunoscută sub numele de marele trohanter. Pe fața medială și distal de trohanterul mare se afla trohanterul mic. Pe aceste proeminențe se inseră mușchii pelvi-trohanterieni și mușchiul iliopsoas. Colul femural unește capul femural cu cele două trohantere (7).

Femurul la capătul distal formează articulația genunchiului împreună cu tibia și patela.

Epifiza inferioară este mai voluminoasă și este formată din două proeminențe osoase numite condili, unul lateral și unul medial mai îngust și mai jos poziționat, astfel încât coapsa formează un unghi lateral de 170-175º cu gamba. Acest unghi este mai accentuat la persoanele de sex feminin. În situația în care unghiul lateral este mai mic de 145° rezultă o modificare numită Genu valgum. Situația opusă în care unghiul dintre coapsă și gambă este deschis medial se numește Genu varum (3, 9).

Fiecare condil are trei fețe: articulară, intercondiliană și cutanată. Între cei doi condili se află o depresiune numită fosa intercondiliană pe unde trec ligamentele încrucișate anterior și respectiv posterior care au ca și rol stabilizarea genunchiului.

Ligamentul tibial și respectiv fibular al articulației genunchiului se inseră pe proeminențele osoase ale fețelor cutanate ce aparțin condililor (3).

Patela

Patela este un os mic, independent situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Are un rol important în protejarea articulației genunchiului și orice traumatism la acest nivel va avea ca și consecința dificultăți la mers, ortostatism, alergare (9).

Mușchii coapsei

Mușchii sunt aranjați în jurul femurului, pe care îl învelește în mase musculare, rămânâd doar trohanterul mare și condilii accesibili la palpare (3).

Mușchii regiunii coapsei se împart în trei grupe:

grupul anterior cu mușchii extensori (inervați de nervul femural)

grupul medial cu adductorii (inervați de nervul obturator, cu excepția adductorul mare care are inervație dublă: nervul obturator și nervul sciatic)

grupul posterior cu mușchii flexori (inervați de nervul sciatic) (13).

Mușchii regiunii anteriore sunt reprezentați de mușchiul croitor și cvadricepsul femural.

Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi din întregul organism uman. Acesta este un mușchi lung, subțire ce se inseră pe spina iliacă antero-superioară, străbate regiunea anterioară a coapsei în diagonală, iar tendonul mușchiului înserându-se pe fața mediala a tibiei sub condilul medial. Fiind un mușchi biarticular are funcții de flexie a coapsei pe bazin și al gambei pe coapsă și de rotație externă a coapsei (5, 8).

Mușchiul cvadriceps femural ocupă partea anterioara și părțile laterale ale coapsei fiind extensorul principal al genunchiului. Acesta este compus din patru părți: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermediar. Aceste părți conectează osul iliac și femurul printr-un tendon patelar comun pe tuberozitatea tibiei, înglobând patela (9).

Figura 2. Mușchii coapsei

Mușchiul drept femural este situat în mijlocul părții anterioare, are o formă fusiformă cu fibrele așezate într-o formă bipenată. Superior mușchiul se inseră prin două tendoane la nivelul spinei iliace antero-inferioare și deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare. Inferior mușchiul se continuă cu o lamă aponevrotică largă care treptat se va îngusta devenind un tendon aplatizat ce se va insera de baza patelei (2, 11).

Vastul lateral este ce mai mare dintre vaști, se inseră pe trohanterul mare și pe buza laterală a linei aspre. Partea inferioară a mușchiului se termină la nivelul tendonului comun al vaștilor.

Vastul medial se inseră pe linia aspră a femurului iar inferior ajunge până la marginea medială a patelei.

Vastul intermediar este situat cel mai profund dintre mușchii cvadricepsului, acoperind femurul. El împreună cu ceilalți vaști formează un loc pentru trecerea dreptului femural (3).

Mușchii regiunii mediale sunt mușchi uniarticulari și aparțin articulației coxofemurale (3).

Musculatura este dispusă în trei planuri:

superficial: pectineul, adductorul lung și gracilisul

mijlociu: adductorul scurt ce se află numai în partea superioară

profund: adductorul mare

Mușchiul pectineu pornește de pe creasta pectineală și se termină printr-un tendon pe linia pectineală a femurului. Este un mușchi plat și patrulater situat mai superficial decât restul adductorilor (2, 3).

Mușchiul adductor lung se inseră sub tubercului pubian, la nivelul pubelul și se continuă în jos și lateral până pe interstițiul liniei aspre a femurului.

Mușchiul gracilis este mușchiul cel mai superficial de pe partea medială a coapsei. Este subțire, turtit și mai larg superior se inseră pe ramura inferioră a pubelui și se îngustează inferior terminându-se pe fața supero-medială a tibiei. La acest nivel al tibiei formează complexul fibros „piciorul gâștei” împreună cu tendoanele mușchilor semitendinos și croitor (3).

Mușchiul adductor scurt are o formă aproximativ triunghiulară. Are originea pe ramura inferioară și suprafața unghiulară a pubelui, iar inferior se inseră pe linia aspră a femurului în treimea superioară (3, 4).

Mușchiul adductor mare se inseră pe tuberozitatea ischiadică și ramura ischiopubiană, iar inferior se termină pe linia aspră și epicondilul medial al femurului (3, 10).

Triunghiul Scarpa este o zonă subfascială, triunghiulară, delimitată de:

superior: ligamentul inghinal ce formează baza triunghiului

medial: marginea laterală a adductorului lung

lateral: marginea medială a croitorului

În profunzimea triunghiul se află mușchiul iliopsoas lateral și pectineu medial. Suprafața triunghiuliul este formată din fascia lata, fascia cribriformă, țesut subcutanat și piele. Conținutul triunghiului Scarpa dinspre lateral spre medial este: nervul femural și ramurile sale, artera femurală, vena femurală și tributarele ei proximale (vena femurală profundă și vena safenă), nodulii limfatici (11, 12).

Mușchii regiunii posterioare cuprind mușchii biceps femural, semitendinos și semimembranos. Aceștia sunt mușchi biarticulari, au originea pe tuberozitatea ischiadică, primul se inseră pe fibulă, iar ceilalți doi pe tibie (3, 4).

Vascularizația coapsei

Coapsa este vascularizată de artera femurală, care este o continuare directă a arterei iliace externe. Artera coboară până la nivelul fosei popliteale unde ia numele de artera poplitee și se divide în artera tibială anterioară și posterioară.

Ramurile arterei femurale sunt: artera epigastrică superficială, circumflexa iliacă superficială, rușinoasă externă superficială, rușinoasă externă profundă, ramuri musculare și artera femurală profundă, ramuri perforante și geniculară.

Venele membrului inferior se împart în superficiale (vena safenă mare și safenă mică plus ramificațiile lor) și profunde care acompaniază arterele (2, 14, 15).

Regiunile topografice ale coapsei

Din punct de vedere topografic coapsa este împărțită în două regiuni anterioară și posterioară.

Separarea acestor regiuni se face printr-un plan delimitat lateral de o verticală ce unește marele trohanter cu epicondilul lateral al femurului, iar medial de tuberculul pubelui și epicondilul medial femural.

Regiunea anterioară cuprinde următoarele planuri:

pielea,

planul subcutanat (țesut adipos, vena safenă mare, venele safene accesorii, venele circumflexe iliacă superficială, epigastrică superficială, rușinoasă externă superficială, nervul cutanat femural lateral, ramuri cutanate din nervul femural, ramuri cutanate din nervul genito-femural și nervul obturator, noduri limfatice inghinale superficiale),

Fascia lata are originea din ligamentul inghinal și fascia gluteală, se continuă profund cu două septe ce se inseră pe ramurile liniei aspre și prelungiri ce formeaza atât teci perimusculare cât și teci vasculare. Aceste două septe împreună cu manșonul fasciei lata delimitează două loji anterioară și respectiv posterioară. La nivelul triunghiului Scarpa sunt prezente numeroase orificii pentru trecerea vaselor limfatice și a venei safene mari.

Planul profund cuprinde trei straturi musculare superficial (mușchiul tensor al fasciei lata, mușchiul croitor, adductor lung, gracilis, artera și vena femurală), mijlociu (vast lateral, drept femural, iliopsoas, nerv femural, pectineu, adductor scurt, mare, nerv safen, artera femurală profundă, ramuri din artera femurală, nerv obturator), profund (vastul intermediar, obturator extern) (15, 16).

Regiunea posterioară cuprinde la fel ca regiunea anterioară:

pielea,

planul subcutanat: țesut adipos, nervul cutanat femural posterior,

Fascia lata,

Planul profund cu straturile musculare superficial (capul lung al bicepsului femural, semitendinosul și gluteul mare), profund (capul scurt al bicepsului femural, semitendinosul) și elementele vasculo-nervoase ( ramuri perforante ale femuralei profunde, circumflexele femurale, gluteală inferioară, nervul ischiadic) (15, 16).

1.6. Noțiuni de biomecanică a coapsei

Principalele mișcări ale coapsei au loc la nivelul articulației șoldului, acestea fiind: flexia, extensia, adducția, abducția, rotația internă, externă (5).

Când genunchiul se află în flexie, flexia coapsei pe abdomen este limitată de partea anterioară a coapsei, iar dacă genunchiul este extins, flexia este limitată de tensiunea mușchilor semitendions, semimembranos și biceps femural. Extensia coapsei este limitată de tensiunea ligamentelor iliofemural, pubofemural și ischiofemural. Abducția este limitată de ligamentul pubofemural, adducția este limitată de contactul cu membrul opus. Rotația laterală este limitată de tensiunea din ligamentele iliofemural, pubofemural, iar rotația medială de ligamentul ischiofemural (17,18).

Flexia este realizată de iliopsoas, drept femural, croitor, precum și de mușchii adductori.

Extensia este efectuată de gluteul mare și mușchii regiunii posterioare a coapsei (semitendinos, semimembranos și biceps femural).

Abducția realizată de gluteul mare, mic asistată de croitor, tensor al fasciei lata și piriform.

Adducția este realizată de adductori și pectineu plus gracilis.

Rotația laterală efectuată de către piriform, obturator intern, extern și mușchi gemeni superior, inferior.

Rotația medială realizată de fibrele anterioare ale mușchilor gluteu mijlociu și mic (5, 15, 17, 18).

Clinica și diagnosticul fracturilor diafizei femurale

Etiopatogeneza fracturilor diafizei femurale

Fractura este rezultatul întreruperii continuității osoase sub acțiunea unei forțe traumatice directe sau indirecte asupra unui os (19).

Fracturile se pot produce atât pe oase cu structură normală, cât și pe oase cu structură patologică (osteoporoza, imobilizarea îndelungată, tratamentele utilizate anterior cu corticosteroizi sau radioterapia, infecțiile osoase).

Localizarea fracturiilor diafizei femurale include regiunea cuprinsă între 2,5 cm sub micul trohanter până la 12 cm deasupra interliniei articulației genunchiului. După localizare se împart în fracturile 1/3 proximale, 1/3 medii și 1/3 distale (20).

Mecanismul de producere a fracturilor este prin traumatism direct și indirect.

Prin traumatism direct înțelegem orice agent traumatic (lovire, zdrobire, compresiune) ce intră în contact cu corpul și produce o fractură de obicei transversală, închisă sau deschisă, însoțită de leziuni ale părților moi.

Traumatismul indirect va produce deformări osoase datorită creșterii presiunii la acel nivel și apariția unei fracturi însoțite de o restrânsă leziune a părților moi. Există mai multe moduri diferite de producere a fracturilor prin traumatism indirect, și anume:

flexiune cu producerea unor traiecte de fractură oblic scurt, lung, fractură transversă (accidentele rutiere),

torsiune, producându-se fracturi spiroide sau helicoidale (accidentele de schi),

compresiune în lungul axului, rezultând fracturi cominutive (combinație a unor mecanisme directe și indirecte) (20, 21).

Fracturile rezultate în urma traumatismelor cu energie mare sunt mai frecvente printre tineri. Aceste fracturi au rezultat în urma accidentelor auto, motocicletă și pietonale.

Traumatismul din accidentele de circulație este cel mai frecvent întâlnit și cu un potențial șocogen important datorat leziunilor sistemice multiple și pierderilor de sânge importante (21, 22).

Fracturile la persoanele vârstnice apar în urma traumatismelor cu energie scăzută rezultate de căderile de la același nivel. Majoritatea acestor fracturi sunt închise și nu sunt asociate cu leziuni amenințătoare de viață (23, 24).

La persoanele vârstnice fracturile apar datorită patologiilor asociate: osteoporoza, tumorile, diabetul, consumul cronic de alcool, bolile neuromusculare.

Fracturile de stres apar la atleții și recruții militari datorită antrenamentelor de intensitate crescută. Cel mai frecvent apar în urma alergatului, triatlonului și a dansului sportiv (25).

Fracturile femurale la copii apar fie datorită mecanismului direct (de exemplu accidentul de mașină), fie indirect (căderile de la înălțime).

În cazul copiilor sub 4 ani sunt întâlnite frecvent abuzurile fizice mai ales dacă există mai multe fracturi în diferite stadii de vindecare. Fracturile patologice sunt întâlnite în patologiile: osteogeneza imperfecta, spina bifida, chisturi benigne sau tumori (26).

În funcție de mecanismul de producere și intensitatea agentului traumatic, fracturile diafizei femurale pot fi însoțite de leziuni ale șoldului, fracturi luxații de șold, fracturi ale capului femural, colului femural și leziuni ale genunchiului (27, 28).

Clasificarea fracturilor diafizei femurale

Fracturile diafizei femurale sunt clasificate după localizarea anatomică, morfologia fracturii, gradul cominuției sau combinații ale acestora. După localizarea anatomică sunt 1/3 proximală, 1/3 medie și 1/3 distală. Fracturile pot fi clasificate și după mecanismul de producere: transversale, oblice, spiroide sau cominutive.

Winquist și Hansen clasifică fracturile diafizare femurale după gradul cominuției:

G0 – fără cominuție

GI – fragment mic în aripă de fluture

GII – fragment mic în aripă de fluture cu cel puțin 50% contact între corticalele fragmentelor

GIII – fragment mare în aripă de fluture cu mai mult de 50% contact între corticalele fragmentelor

GIV – cominuție importantă fără contact între fragmente (25, 29).

Figura 3. Clasificarea fracturii diafizare după Winquist și Hansen

Clasificarea AO/OTA (Orthopedic Trauma Association) folosește un sistem universal de clasificare a tuturor fracturilor din corp. Fracturile sunt codificate alfa – numeric și indică segmentul afectat, tipul fracturii și nivelul localizării pe osul respectiv (29 – 32).

Codificare alfa – numerică cuprinde două cifre pentru localizarea fracturii, o literă și încă două cifre care precizează diagnosticul.

Prima cifră semnifică localizarea fracturii la nivelul scheletului. Fiecărui os mare îi este asociat câte un număr: humerus 1, antebraț 2, femur 3, tibie 4, etc.

A doua cifră codifică localizarea la nivelul osului respectiv. Osul lung este numerotat astfel: epifiza proximală 1, diafiza 2, epifiza distală 3, maleolele 4.

Litera codifică tipul de fractură: A – fractură cu două fragmente, B – fractură cu trei fragmente, C – fractură cominutivă.

Subdiviziunile fracturilor numerotate cu următoarea cifră de după literă:

Grupa A: A1 – fractură spiroidă

A2 – fractură oblică simplă cu înclinare peste 30°

A3 – fractură simplă transversală cu înclinare sub 30°

Grupa B: B1 – fractură cu fragment intermediar prin torsiune

B2 – fractură cu fragment intermediar prin flexiune

B3 – fractură cu fragment intermediar fragmentat

Grupa C: C1 – fractură cominutivă complexă spiroidă

C2 – fractură complexă bifocală

C3 – fractură complexă cominutivă nespiroidă

Grupa D: de fracturi neclasificabile.

Ultima cifră codifică localizarea fracturii la nivelul diafizei: treimea proximală 1, treimea medie 2, treimea distală 3 (19, 29, 33).

Figura 4. Clasificarea fracturilor după AO/OTA (Orthopedic Trauma Association)

Clasificarea fracturilor deschise după Gustillo-Anderson:

Plaga tegumentară este mai mică de 1 cm lungime, curată. Fractura este produsă de energie mică. Tipul fracturii: transversală, oblic scurt sau cu un grad scăzut de cominuție.

Plaga tegumentară este mai mare de 1 cm, fără leziuni extinse de părți moi, lambouri, avulsie, contaminare moderată. Fractura este produsă de energie medie. Tipul fracturii: cominuție moderată.

Acestea sunt caracterizate prin leziuni ale țesuturilor moi extinse, inclusiv mușchi, piele sau structuri neurovasculare și o contaminare ridicată.

III A. Focarul de fractură acoperit de părți moi, contaminare medie, dilacerări extensive.

III B. Focarul este expus, decolări periostale, pierdere de părți moi, contaminare masivă.

III C. Orice fractură deschisă care este asociată cu leziune arterială care trebuie reparată, cu privire la gradul de leziune tisulară (25).

Simptomatologia și diagnosticul fracturilor diafizare

În urma unei leziuni a membrului inferior rezultă impotența funcțională. Însă fractura nu este întotdeauna la locul injuriei. De exemplu o lovitură la nivelul genunchiului poate provoca fractură de rotulă, a condililor femurali, a diafizei femurale. Vârsta pacientului și mecanismul de producere a fracturii sunt foarte importante.

În cazul unui traumatism poate sa apară durere, echimoza și creșterea în circumferință a coapsei, semne ce nu sunt foarte sugestive pentru o fractură, putând fi doar o leziune a țesuturilor moi. Mai sugestive pentru fracturi sunt deformările regiunii afectate datorate mușchilor atașați fiecărui segment femural.

Fracturile din treimea proximală a femurului prezintă segmentul proximal flectat, abdus și rotit extern datorită mușchilor pelvitrohanterieni, iar segmentul distal este deplasat în adducție prin contracția mușchilor adductori și ischio-gambieri (26). Fracturile din treimea medie segmentul proximal este flectat, rotit extern, dar abducția este mai puțin marcată. Segmentul distal este tras de bicepsul femural și cvadriceps rezultând o scurtare a membrului cu aproximativ 2 – 4 cm.

În fracturile din treimea distală segmentul distal este deplasat posterior și poate să lezeze vasele poplitee (19).

La palpare se pot decela crepitații osoase, sensibilitate, mișcări patologice, dar țesuturile afectate trebuie manipulate cu grijă pentru a nu produce leziuni vasculo – nervoase și de aceea se indica examinarea radiologică de față și profil a coapsei (26).

Se va examina obligatoriu pulsul la artera pedioasă, temperatura membrului, culoarea tegumentului pentru a decela unele afectări vasculo-nervoase (19).

Diagnosticul fracturilor diafizei femurale se face clinic și radiologic.

Diagnosticul clinic se pune pe baza simptomelor și semnelor de probabilitate și certitudine.

Simptomele și semnele de probabilitate:

durerea: constantă, spontană, intensă, accentuată la mobilizarea membrului, cedează în repaus

impotența funcțională poate să apară și în contuzii sau luxații

deformarea regiunii apare datorită hematomului posttraumatic și deplasării fragmentelor fracturii cu scurtarea, angularea, rotare externă a membrului

echimoza

Semnele de certitudine a fracturilor: mobilitatea patologică, crepitațiile osoase, întreruperea continuității osoase, netransmiterea mișcărilor în segmentul distal (19, 34).

Diagnosticul radiologic al fracturilor diafizei femurale se face din doua incidențe: AP și laterală al întregului femur. La care se adaugă și examinarea radiologică a șoldului și genunchiului ipsilateral din cele două incidențe (35).

Fracturile ipsilaterale de cap femural apar in procent de 1-9 % asociate cu cele de diafiză femurală, însă în procent de 20-50 % nu sunt diagnosticate. Recunoașterea acestor asocieri este importantă în tratamentul fracturilor pentru a scădea incidența complicațiilor de osteonecroză și deplasare. Evaluarea fracturilor de cap femural cu CT Multislice și radiografie cu coapsa în rotație internă îmbunătățesc posibilitatea de a diagnostica asocierea cu fracturile diafizare femurale (36, 37).

Examinare CT și Scintigrafică în fracturile pe teren patologic (20).

În cazul unui politraumatism când există suspiciune de ARDS se face radiografie toracică.

2.4 Complicatiile fracturilor diafizare

Complicațiile fracturilor pot fi clasificate în trei mari grupe, după momentul apariției:

imediate – apar imediat după fractură

recente – în primele zile post-fractură

tardive – după o lunga perioada de la fractură

Complicații imediate:

sistemice: șoc hipovolemic

locale: leziuni ale vaselor mari, mușchi și tendoane, articulații și viscere, înterpunerea de părți moi, asocierea cu alte fracturi

Complicații recente:

sistemice: șoc hipovolemic, ARDS, embolie grăsoasă, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, septicemia din fracturile deschise.

locale: infecții

Complicații tardive:

consolidare vicioasă

întârzierea în consolidare

neconsolidare

pseudoartroza

osteita cronică

Șocul hipovolemic este cea mai comună cauză de deces a persoanelor politraumatizate cu hemoragii externe sau interne. Hemoragia externă dată de leziunea vaselor femurale cu o pierdere masiva de sânge, de aproximativ 1000-1500 ml.

Sindromul de detrasa respiratorie a adultului (ARDS) poate să apară secundar traumei și ulterior șocului. Mecanismul implicat constă din rupturi microvasculare ale sistemului vascular pulmonar datorită mediatorilor inflamatori eliberați post-traumatism. Acesta se instalează la 24 de ore după traumatism. Simptomatologia pacientului constă în tahipnee si dificultăți de respirație.

Embolia grăsoasă pulmonară sau cerebrală constituie una dintre cele mai grave complicații. Simptomatologie pentru embolia grăsoasă pulmonară constă în tahipnee, tahicardie și rash la nivelul axilei, partea anterioară a gâtului, trunchi și conjunctivei (38, 39).

Lezarea arterei femurale: rar un fragment osos ascuțit pătrunde în țesutul moale și lezează artera femurală. Cel mai frecvent se întâlnește în cazul fracturilor din jumătatea medială și două treimi distale ale femurului.

Lezarea nervului sciatic se datorează unui fragment osos fracturat ascuțit sau tracționării membrului.

Infecția în cazul fracturilor deschise: contaminarea plăgii și apariția osteomielitei. Riscul este crescut în cazul fracturilor deschise extinse și a plăgilor împușcate (38).

Tromboza venoasă profundă apare în urma unei imobilizări la pat prelungite. Mișcarea și exercițiile fizice sunt importante în prevenirea trombozei, dar și pacienții cu risc crescut trebuie să ia profilactic anticoagulate (26).

Consolidarea întârziată: cu toate că nu există o perioadă de timp definită după care se pune diagnosticul de consolidare întârziată, însă dacă consolidarea este încă insuficientă de a permite sprijinul pe membru după 5 luni, este considerată întârziată. Radiografic se observă fenomenul consolidării ce nu este încheiat.

Neconsolidarea fracturii apare atunci când suprafețele osului fracturat sunt rotunjite sau sclerozate. O mobilizare precoce a membrului, înainte de consolidarea fracturii după osteosinteză cu tijă intramedulară sau placă poate duce la fracturi de stres ale materialelor de osteosinteză. La mobilizarea membrului apare durere și sensibilitate. Tratamentul constă în reintervenție chirurgicală și grefă osoasă.

Consolidarea vicioasă apare în cazul în care femurul nu este menținut într-o poziție corespunzătoare mai ales în cazul tratamentului ortopedic. Consolidarea fracturii se face inadecvat, în rotație externă sau cu angulare laterală a fragmentelor fracturate având ca rezultat scurtarea membrului. O scurtare de 2,5-3 cm este acceptată și nu perturbă funcția articulațiilor adiacente (19, 40, 41).

Redoarea genunchiului apare datorită aderenței cvadricepsului la zona fracturată sau asocierii unei fracturi patelare, adeziunii intra-articulare sau peri-articulare. Recâștigarea completă a funcționalității genunchiului se face prin fizioterapie (38).

Tratamentul fracturilor diafizei femurale

3.1. Generalități

Tratamentul fracturilor diafizare la locul accidentului se realizează printr-o imobilizare provizorie a membrului cu atela Thomas sau Cramer, imobilizarea are rolul de a reduce durerea, sângerarea și de a ușura transportul pacientului (26).

Tratamentul fracturilor diafizei femurale se face ortopedic sau chirurgical. Tratamentele ortopedice sunt folosite limitat, în situațiile în care pacientul prezintă comorbidități sau fracturi fără deplasare și intervenția chirurgicală este contraindicată. Tratamentul chirurgical este de elecție, prezentând numeroase avantaje: reducerea fracturii, restabilirea lungimii femurului, mobilizare precoce, spitalizare scurtă.

Asocierea dintre fracturile diafizei femurale si trauma extremității cefalice, torace și abdomen, pelvis cresc riscul apariției unui embolism grăsos, ARDS și o insuficiență multiplă de organ. Riscul complicațiilor sistemice poate fi semnificativ redus printr-o stabilizare precoce a fracturilor, de obicei prin tijele intramedulare blocate. Cu toate acestea intervenția chirurgicală poate să agraveze starea pacientului cu politraumă crescând morbiditatea și mortalitatea, de aceea se preferă stabilizarea fracturilor cu fixatorul extern până când starea pacientului se stabilizează urmând schimbarea lui cu o tija intramedulară (26, 34, 42).

Tipul de osteosinteză cu focar închis (tijele centromedulare blocate, tijele elastice) sau deschis (placa și șurub, tijele centromedulare rigide).

Avantajele folosirii focarului deschis sunt: identificarea fragmentelor osoase care nu au fost vizibile radiologic, reducere anatomică.

Dezavantajele sunt reprezentate de pierderi masive de sânge, riscul de infecție crescut, cicatrici extinse post-operatorii (19).

3.2. Tratamentul ortopedic

Metodele de tratament nechirurgical: reducere închisă și imobilizare gipsată și tracțiune continuă folosită ca și tratament adjuvant.

Reducerea închisă și imobilizarea gipsată pelvi-podală este o metodă folosită mai frecvent la copii, rar la adulți din cauza musculaturii puternice a coapsei care produce angularea și deplasarea fragmentelor, ce nu face posibilă imobilizarea (19, 25, 43).

Tracțiunea continuă folosită ca tratament ortopedic în reducerea fracturilor urmată de imobilizare gipsată cu indicații în cazul copiilor, contraindicații ale anesteziei, fracturi patologice, pacienții vârstnici, leziuni multiple sau în cazul infecțiilor când trebuie extrase implanturile intramedulare (25).

Tracțiunea continuă folosită ca tratament temporar până la stabilizarea fracturii cu fixatoare interne are ca și scop redobândirea lungimii membrului. Se folosește o broșă ce trece prin tuberculul tibial dacă genunchiul este indemn sau la nivelul femurului distal în caz contrar, piciorul este sprijinit pe o atelă Thomas (atelă nu este esențială având avantajul de a permite o mai bună mișcare liberă în pat a pacientului). Tracțiunea se face cu aproximativ 8-10 kg pentru adulți.

Complicațiile apărute în urma tratamentului ortopedic sunt: consolidare vicioasă cu scurtarea membrului, redori ale articulației genunchiului, malrotație, spitalizare crescută, costuri ridicate (26, 43).

Tratamentul chirurgical cu placă și șurub

Tehnicile chirurgicale oferă numeroase avantaje spre deosebire de cele nechirurgicale, acestea includ mobilizare precoce. Folosirea osteosintezei cu placă și șurub a scăzut, datorită utilizării frecvente a tijelor intramedulare și din cauza complicațiilor. Sprijinul pe membrul operat se face după 2-3 luni, la fel și pentru tijele elastice.

Avantajele folosirii plăcii și șurubului sunt reducerea anatomică precisă, fixare fermă, mobilizare precoce, imobilzarea fracturilor cominutive Dezavantajele sunt abord chirurgical larg și deperiostările extinse, vindecarea întârziată, riscul infecțios crescut, eșecul osteosintezei.

Plăcile LISS (Less Invasive Stabilization System) introduse după tehnica MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis) adică prin incizii mici și plasate în planul submuscular a dus la osteosinteze mai bune.

Figura 5. Tipuri de materiale de osteosinteză

Indicațiile plăciilor cu șurub sunt: fracturile diafizare înalte sau joase, fracturile diafizare a copiilor în creștere și fracturile care au asociate leziuni ale vaselor ce trebuie reparate, fracturi ipsilaterale a capului femural (26, 43, 45).

Tratamentul chirurgical cu implante intramedulare

Tijele intramedulare sunt de trei tipuri: standard (Küntscher, Schneider), blocate (Russell-Taylor, Grosse-Kempf), flexibile (Ender) (19).

Tijele intramedulare sunt cele mai folosite în osteosinteza fracturilor diafizei femurale.

Tijele intramedulare blocate introduse pe focar închis sunt fixate cu două șuruburi proximal și distal. Această metodă permite blocare statică care controlează rotația și telescoparea, ulterior când se reia mersul asigură blocare dinamică.

Stabilizarea intramedulară dinamică a femurului este rezervată fracturilor transversale sau oblice scurte și fracturilor cominutive tipul I, II. Orice creștere a cominuției fracturilor în timpul alezajului sau introducerii tijei are indicație de stabilizare intramedulară statică (46).

Indicațiile tijelor intramedulare blocate (Russell-Taylor, Grosse-Kempf) sunt: fracturile cominutive severe, fracturile treimii proximale și distale a femurului, fracturi oblice, fracturi spiroide, fracturi cu pierdere osoasă, fracturi deschise grad I și II (47).

Avantajele tijelor intramedulare blocate sunt: restabilirea lungimii femurului, spitalizarea scurtă, reluarea precoce a mersului și a capacității de muncă, mobilizare rapidă a articulațiilor, tija nu migrează. Riscul de infecții, redorilor articulare, atrofiei musculare, neconsolidarea, consolidarea vicioasă, osteoporoza de imobilizare sunt scăzute. A doua zi postoperator se poate merge cu cârje dar fără sprijin. Sprijinul pe membrul operat se face după 4-8 săptămâni în funcție de tipul fracturii (19, 48, 49).

Fracturile trohantero-diafizare sunt fixate cu ajutorul cuiului gama cu tijă lungă.

Tijele intramedulare standard (Küntscher, Schneider) împiedică angulația și rotația, fiind indicate în cazul fracturilor din treimea medie a femurului, fără cominuție. Dezavantajul acestor tije intramedulare este migrarea ulterioară în canalul medular și destabilizarea fracturii.

Tijele intramedulare flexibile (Ender) nu necesită alezajul canalului medular, împiedică mișcarea de rotație, asigură lungimea femurului cu toate că nu reduce complet fractura. Au avantajul de a fii introduse ușor prin focar închis și de a nu produce distrugere de măduvă osoasă, vascularizația endostală, sângerare masivă și leziuni musculare importante cu indicație la persoanele vârstnice tarate.

Tijele intramedulare nu se folosesc în cazul fracturiilor deschise tipul III, bolnavii cu boala Paget, deformații anterioare de femur, infecții tegumentare de vecinătate și cei cu contraindicații ale anesteziei (19).

3.5.Tehnica chirurgicală (50, 51)

Tijele intramedulare blocate sunt introduse prin două tehnici: anterogradă și retrogradă.

Introducerea anterogradă (prin fosa trohanteriană sau vârful trohanterului mare în funcție de tipul tijei) sau retrogradă (prin fosa intercondiliară).

Introducerea retrogradă este folosită în cazul persoanelor obeze sau dacă se asociază o fractură de col femural.

Fractura se vindecă în aproximativ 20 de săptămâni, rata de complicații este scăzută: malrotații sau întârziere în consolidare (26, 52).

Tijele intramedulare blocate anterograde sunt cele mai utilizate în osteosinteza fracturilor diafizare femurale la adulți. Există numeroase aspecte ale procedurii care necesită atenție pentru a asigura un rezultat bun cu complicații minime. Aceste aspecte includ planul chirurgical, poziția pacientului, reducerea fracturii, tipul tijelor intramedulare. Planificarea preoperatorie începe cu o înțelegere a mecanismului de producere a fracturii și a forței aplicate. Imaginiile radiologice AP și latero-lateral sunt necesare de unde se poate și determina dimensiunile canalului medular, lungimea femurului, prezența cominuției, morfologia femurului, prezența fracturilor asociate, patologia asociată (metastaze osoase, tumori osoase primare, osteomielită). Radiografia femurului contralateral ne ajută în cazul morfologiei anormale a femurului și estimării lungimii femurale (29, 53).

Poziția pacientului pe masa ortopedică poate fi în decubit dorsal sau lateral cu coapsa afectată situată superior. Poziția în decubit dorsal este folosită pentru introducerea retrogradă a tijei intramedulare. Reducerea fracturii se verifică sub control radiologic, aceasta trebuie menținută pe tot parcursul intervenției chirurgicale.

Figura 6. Fractura de diafiză femurală tratată cu tijă intramedulară blocată

La nivelul fesei de partea afectată se face o incizie, apoi se identifică trohanterul urmând perforarea fosei trohanteriene cu țepușa. Apoi, se va introduce tija de ghidaj (ce are la capătul distal oliva) în canalul medular trecând de zona de fractură, până la nivelul femurului distal.

Urmează alezarea canalului medular cu alezoare de diferite dimensiuni. Alezarea crește fluxul sanguin la nivelul periostului și favorizează consolidarea fracturii. Studiile au arătat că alezajul nu determină complicații pulmonare, acestea fiind datorate traumatismelor asociate (54, 55). Următorul pas constă în inserarea tijei cu diametru corespunzător dimensiunii canalului medular sub control Rx-tv. Blocarea tijei la nivelul proximal se face cu două șuruburi introduse cu ajutorul unui ochitor ce se fixează pe capătul proximal al tijei. La fel se procedează și pentru capătul distal. La capătul proximal al tije se va introduce un șurub ce va proteja filetul intern al tijei și va ajuta la extragerea ei după consolidarea fracturii (19).

3.6. Incidente și complicații ale osteosintezei metalice

Leziunile nervoase apar rar în cadrul osteosintezei închise cu tijă intramedulară. Cel mai lezați nervi sunt: femural, rușinos, perineal, sciatic. Poziția pacientului și tracțiunea intraoperatorie duc la elongarea nervilor și lezarea lor. O examinare neurologică este indicată preoperator, pentru a exclude o eventuală afectare nervoasă după stabilizarea femurului (29, 52).

În osteosinteza cu tijă intramedulară anterogradă apar leziuni ale mușchilor abductori ai coapsei și rotatori externi. Leziunea este legată de locul de introducere a tijei intramedulare.

Studiile arată că o menținere pe termen lung a tijelor intramedulare duc la apriția scăderii densității minerale a osului și a forței musculare a cvadricepsului (56).

Întârzierea în consolidare sau neconsolidarea: radiografic se observă o vindecare incompletă cu durată de peste patru luni la pacienți cu osteosinteză metalică. Factorii care predispun la neconsolidare sunt fracturile cominutive severe și leziunile asociate fracturii diafizare. Reintervenția chirurgicală se face după 6 luni cu o tijă intramedulară blocată static cu alezaj cu scopul de a scădea riscul ruperii tijei intramedulare, iar în cazul în care osteosinteza a fost cu tijă intramedulară statică se realizează dinamizarea ei (57).

S-a observat că fumatul are ca și efect advers neconsolidarea după reintervenția chirurgicală (58).

Deformarea angulară a femurului este semnificativă dacă este mai mare de 5° în plan coronal (varus-valgus) sau sagital (flexie-extensie). Aceasta apare la nivelul treimii proximale și distale a femurului în osteosinteza cu tije intramedulare în procent de 7%-11%, deoarece canalul medular este mai voluminos și nu se asigură un contact între corticală și tija intramedulară (59).

Din cauza deformărilor angulare pot apărea modificări ale lungimii membrului, rotații care pot fii problematice pentru pacient, având ca rezultat dureri de genunchi, coapsă și de spate, mers patologic, scăderea forței musculare a extensorilor dacă nu este tratată angularea (60).

Studiile arată apariția unei deformări rotaționale după osteosinteza cu tije Grosse-Kempf (din 76 de pacienți cu fracturi de diafiză femurală 21 au prezentat consolidare rotațională a fracturii). Pacienții au dificultăți la activitățile solicitante: urcatul scărilor, mersul, sportul, alergatul (61).

Incidența durerilor articulației genunchiului apar în mod egal în ambele tipuri de osteosinteză cu tijă intramedulară anterogradă și retrogradă. În schimb incindența crescută a durerilor articulației șoldului apare în cazul osteosintezei anterograde cu tijă intramedulară (63).

Refracturarea femurului după osteosinteza cu placă și șurub sau tijă intramedulară apare rar. Dacă fractura este vindecată, refracturarea ar sugera o traumă adițională capabilă să lezeze atât implantul cât și femurul. Totuși refracturări pot apărea după îndepărtarea plăcii din fracturile femurale cominutive, datorită unei forțe de torsiune mari la nivelul găurilor lăsate de șuruburi. De aceea pacienții ar trebui să evite torsiunile și suprasolicitările după extragerea plăcii cu șurub. În ceea ce privește osteosinteza cu tijă intramedulară blocată nu s-au observat refracturări la nivelul găurilor lăsate după extragerea materialului de osteosinteză (29, 63).

Complicațiile legate de tijele intramedulare blocate anterograde și retrograde sunt ruperea sau îndoirea lor. Acestea apar cel mai frecvent la locul de pseudoartroză sau la nivelul găurilor lăsate după îndepărtarea șuruburilor. Timpul după care apare ruperea sau îndoirea tijei depinde de mărimea implantului, tipul metalului, locul neconsolidat, tipul fracturii, greutatea pacientului și tipul de nivelul activitate produs (64).

Ruperea șuruburilor tijelor intramedulare blocate și îndoirea tijelor este frecventă la folosirea tijelor și șuruburilor de diametre mici.

Intraoperator pot să apară următoarele incidente: nemăsurarea corectă a lungimii tijei intramedulare cu leziunii ale părților moi și dureri postoperator, șuruburi de osteosinteză introduse în focarul de fractură, ghidarea greșită a tijei conductoare (19).

Infecțiile postoperatorii apar în mai puțin de 1% din cazurile de osteosinteză cu tijă intramedulară (63).

Riscul crescut de infecții apare în cazul fracturilor deschise și a unei osteosinteze efectuate în condiții incorecte de asepsie. Tratamentul este chirurgical și constă în îndepărtarea țesutului infectat și necrotic, eliminarea sechestrelor osoase, a materialului de osteosinteză, drenaj instilativ-aspirativ, antibioterapie și osteosinteză cu fixator extern și grefă osoasă sau placă cu șurub și grefă ososă iliacă (65, 66).

Embolia grăsoasă pulmonară apare în urma osteosintezei cu tijă intramedulară cu alezaj dacă există cofactori asociați (contuzie pulmonară, șoc, insuficiență respiratorie preexistentă), în acest caz tratamentul indicat este cu tijă intramedulară fără alezaj (67).

Noile studii au arătat o incidență mai mare a emboliei grăsoase în tratamentul fracturilor cu tije intramedulare fără alezaj si o mai scazută incidență în cazul osteosintezei cu tije intramedulare și alejaz (presiunea în canalul medular este mai mică) (68).

Utilizarea unui diametru crescut al tijei intramedulare ce are ca și scop eliminarea riscului de rotație și creșterea stabilității. Acest lucru a dus la apariția numeroaselor complicații: injuria circulației intramedulare, creșterea temperaturii locale, risc crescut de embolism (pacienții politraumatizați cu sindrom de detresă respiratorie) și infecții (în cazul fracturilor deschise) (69, 70).

II. PARTEA SPECIALĂ

Obiectivele și scopul lucrării

Lucrarea de față a fost realizată în scop observațional referitor la variabilele care influențează apariția, consolidarea și rezultatele tratamentului chirurgical în fracturile de diafiză femurală.

Obiectivele studiului cuprind următoarele:

– raportul pe sexe din totalul fracturilor diafizare femurale;

– cauzele traumatismului;

-evidențiere parametrilor în legătură cu: vârsta, cauza traumatismului, tipul fracturii, localizarea și traiectul liniei de fractură, tipul fracturii, prezența sau absența deplasării, leziuni asociate;

– realizarea unor corelații între tipul de tratament chirurgical folosit și perioada de internare precum și între metoda de tratament folosită și tipul complicațiilor;

– interpretarea rezultatelor obținute în studiu pentru a concluziona avantajele și dezavantajele tratamentului chirurgical în fracturile de diafiză femurală.

Motivația

Importanța studiului prezentat în această lucrare este ridicată deoarece urmărește demonstrarea unei corelații între tipurile de tratament chirurgical și evoluția post intervenție chirurgicală imediată și tardivă a pacienților cu fractură de diafiză femurală.

Putem afirma despre fracturile de diafiză femurală faptul că este o patologie frecventă, costisitoare, care poate să afecteze starea psihică, fizică, economică și socială a pacientului. Astfel sperăm ca prin intermediul acestui studiu să identificăm anumite legături ce ne vor ajuta să acordăm o atenție sporită asupra tipului de tratament folosit în funcție de etiologie, boli asociate, vârsta unui pacient pentru a putea reduce eventualele complicații, costuri, numărul zilelor de spitalizare și îmbunătățirea calității vieții.

5. Material și metodă

Studiul efectuat este de tip retrospectiv descriptiv care a inclus un lot de 218 pacienți internați și tratați chirurgical pentru fractură de diafiză femurală din luna decembrie a anului 2012 până în luna martie a anului 2015, realizat în cadrul Clinicii de Ortopedie și Traumatologie din Cluj-Napoca.

Dintr-un număr total de 5437 de pacienți internați în perioada anterior menționată s-au selectat un număr de 218 pacienți care au întrunit criteriile de includere în studiu.

Aceste criterii au fost:

fractură femurală strict diafizară,

fracturi femurale închise și deschise,

fracturi femurale diafizare dar fără alte fracturi asociate,

fracturi femurale diafizare care au necesitat intervenție chirurgicală.

Criteriile de excludere din studiu cuprind următoarele:

fracturi femurale epifiză distală, proximală,

fracturi femurale diafizare cu alte fracturi asociate,

fracturi femurale diafizare care nu au necesitat intervenție chirurgicală.

Datele colectate pentru pacienții incluși în studiu au fost preluate din foile de observație clinică și baza de date a Clinicii de Ortopedie și Traumatologie din Cluj-Napoca, acestea fiind:

date personale (sex, vârstă),

perioada de spitalizare,

date legate de fractură (tipul de fractură, traiectul și localizarea),

leziuni asociate,

comorbidități,

metoda de tratament chirurgical,

evoluție și complicații posttratament chirurgical.

Metoda

S-a elaborat un protocol având la bază date de identificare (nume, vârstă, sex, cod numeric personal), perioada de spitalizare, etiologie, date paraclinice (radiografie femurală antero-posterioară și latero-laterală, computer tomografie de coapsă), diagnostic, comorbidități, tipul de tratament chirurgical (cerclaj de sârmă, fixator extern, lamă placă și șurub, sistem DCS cu 10 șuruburi, tijă Ender, tijă intramedulară, tijă Küntscher, tijă PFNA sub control Rx-Tv), evoluția clinică și complicații.

Prelucrare statistică

Pentru stocarea și analiza datelor s-a folosit programul Microsoft Excel din cadrul Microsoft Office Professional Plus 2010. S-a efectuat o analiză statistică de tip descriptiv iar rezultatele obținute au fost reprezentate grafic și în tabele.

Rezultate

Dintr-un total de 5437 de pacienți internați și tratați chirurgical în perioada decembrie 2012 până în martie 2015 în cadrul Clinicii de Ortopedie și traumatologie din Cluj-Napoca, 218 de persoane au fost tratate chirurgical pentru fractură de diafiză femurală, reprezentând un procent de 3,972 % din totalul fracturilor tratate.

S-a constatat o pondere mai mare a fracurilor de diafiză femurală în rândul pacienților de sex masculin spre deosebire de pacienții de sex feminin.

Figura 7. Repartiția pacienților în funcție de sex

Se observă o predominanță a fracturilor de diafiză femurală în intervalul de vârstă 27-35 de ani.

Valori egale se evidențiază în intervalele de vârstă 18-26 de ani, 54-62 de ani, 72-80 de ani, iar în următoarele decade de vârstă, cu o ușoară tendință de descreștere a numărului pacienților.

Figura 8. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

Se remarcă o incidență crescută a fracturilor de diafiză femurală la sexul masculin în grupul de vârstă 27-35 de ani, în schimb la pacienții de sex feminin se întâlnește în grupul de vârstă 72-80 de ani.

Figura 9. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă și sex

Vârsta medie a pacienților din cadrul studiului este de 55 de ani, existând unele diferențe în funcție de sexul pacienților. Se observă o predominanța a vârstei medii mai crescute la pacienții de sex feminin față de pacienții de sex masculin.

Tabelul 1. Media de vârstă și deviația standard în funcție de sex

Analiza etiologiei fracturii de diafiză femurală a evidențiat mai multe cauze posibile. Pe primul loc se remarcă căderile de la același nivel sau răsucirile reprezentând mai mult de jumătate din cauze. Un alt mecanism de producere cu o incidență crescută îl reprezintă accidentele rutiere.

Figura 10. Repartiția fracturilor în funcție de etiologie

Studiul ilustrează o frecvență mai crescută a fracturilor de diafiză femurală închise spre deosebire de fracturile deschise de diafiză femurală.

Figura 11. Incidența fracturii de diafiză femurală în funcție de tipul fracturii

Conform studiului de față incidența fracturilor cominutive este cea mai crescută, următoarea ca și frecvență fiind fractura oblică.

Figura 12. Repartiția tipurilor de fracturi a diafizei femurale

Se ilustrează o asociere mai importantă a leziunilor nervoase decât cele vasculare, care acompaniază fractura de diafiză femurală întâlnită în cazul pacientului politraumatizat.

În cadrul studiului s-au luat în considerare toate leziunile atât vasculare cât și nervoase, indiferent de gradul gravității.

Figura 13. Repartiția leziunilor asociate fracturilor diafizei femurale

Osteosinteza fracturilor de diafiză femurală se realizează în majoritatea cazurilor cu tije intramedulare blocate, placa și șurub reprezintă a doua metodă de tratament folosită ca și frecvență.

Figura 14. Metoda de tratament chirurgical și ponderea ocupată în lotul experimental

Complicațiile afectează aproximativ o treime din totalul pacienților tratați chirurgical pentru fractură de diafiză femurală. Atât complicațile imediate cât și cele tardive sunt prezente în proporții aproximativ egale. Însă cele mai multe fracturi se vindecă fără complicații.

Tabel 2. Frecvența și ponderea complicațiilor post tratament chirurgical

Figura 15. Distribuția tipului de complicații post tratament chirurgical

Studiul ilustrează o evoluție favorabilă a pacienților tratați chirurgical, doar un procent scăzut din pacienții tratați chirurgical pentru fracturile de diafiză femurală prezintă o evoluție staționară.

Figura 16. Distribuția evoluției pacienților post tratament chirurgical

Distribuția bolilor preexistente printre pacienții cu fracturi de diafiză femurală se întâlnesc cu o frecvență crescută în intervalul 55 – 84 de ani, spre deosebire de intervalul 25 – 34 de ani, unde se observă cei mai mulți pacienți fără boli asociate.

Tabel 3. Distribuția bolilor preexistente tratamentului chirurgical al fracturilor de diafiză femurală

Se constată că în studiul de față majoritatea fracturilor survin la pacienții fără boli preexistente asociate, însă dintre cei care prezintă boli preexistente fracturilor se poate remarca o incidență crescută a patologiei cardiovasculare, urmată de cea endocrină.

Figura 17. Distribuția bolilor preexistente în cazul pacienților cu fracturi femurale diafizare

Durata spitalizării cea mai frecventă observată în cazul osteosintezei chirurgicale a pacienților cu fractură de diafiză femurală este de 11-15 zile, urmată ca frecvență de intervalul 16- 20 de zile.

Tabel 4. Frecvența și ponderea duratei internării a pacienților cu tratament chirurgical a fracturilor de diafiză femurală

Remarcăm faptul că în studiu se observă o tendință de creștere a zilelor de spitalizare proporțională cu creșterea în vârstă a pacienților.

Figura 18. Distribuția pacienților în funcție de vârstă și zile de spitalizare

Se poate observa o incidență crescută a fracturilor de diafiză femurală a pacienților de sex masculin în intervalul de vârstă 15-54 de ani, iar în cazul pacienților de sex feminin incidența crescută este peste vârsta de 65 de ani.

Durata de spitalizare cea mai frecventă se include într-un interval de 6 zile pâna la 25 de zile.

Tabel 5. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă și sex în funcție de durata internării

Se poate observa la vârstele înaintate o spitalizare de lungă durată față de cele tinere, datorită comorbidităților asociate.

Figura 19. Ponderea zilelor de spitalizare pe grupe de vârstă a pacienților tratați chirurgical

Se poate remarca din studiu o spitalizare mai lungă în cazul pacienților cu fractură de diafiză femurală tratați chirurgical cu tijă Ender și cerclaj de sârmă. O spitalizare de mai scurtă durată se întâlnește în cazul osteosintezei cu tijă intramedulară blocată și lama placă cu șurub.

Figura 20. Distribuția medie a zilelor de spitalizare în funcție de tratamentul chirurgical

Discuții

În perioada decembrie 2012 – martie 2015 au fost supuși unei intervenții chirurgicale un număr de 218 de pacienți pentru fractură de diafiză femurală. Ponderea intervențiilor pentru reducerea fracturii de diafiză femurală la Clinica de Ortopedie și Traumatologie Cluj-Napoca este de 3,972 % dintr-un total de 5437 de pacienți internați.

Diferența dintre procentul obținut în studiul de față și cel din literatura de specialitate se datorează eliminării din prezentul studiu a cazurilor tratate conservator.

Raportul între sexe în cadrul lotului studiat este aproximativ 1 : 1 cu o ușoară predominanță a sexului masculin, unde media de vârstă este de 36 de ani în comparație cu sexul feminin, la care incidența cea mai mare a fracturii de diafiză femurală este în jurul vârstei de 74 de ani.

În lotul studiat s-a observat o predominanță mai crescută a persoanelor de sex masculin 55,96% comparativ cu persoanele de sex feminin 44,04%.

Potrivit lui Singer și colaboratorilor care raportează un studiu în intervalul 1992-1993, în care au evaluat 15293 de adulți cu fracturi remarcând o incidență mai crescută în cazul persoanelor de sex masculin (71).

Mai mult într-un alt studiu realizat de Sari Salminen în anul 2005 observă faptul că fracturile de diafiză femurală survin predominant în cazul persoanelor de sex masculin, având un vârf de incidență cuprins între 15-24 de ani (72).

La femeile în vârstă, fracturile diafizare au devenit tot mai frecvente, ajungând la o incidență egală sau mai mare decât cea la bărbații tineri. S-a constat o creștere a fracturilor osteoporotice la femeile cu vârsta mai mare de 45 de ani (71).

În studiu se observă că la persoanele cu fractură de diafiză femurală vârsta medie, în cazul persoanelor de sex masculin este de 36 de ani comparativ cu persoanele de sex feminin 74 de ani. O distribuție crescută pe grupe de vârstă în cazul persoanelor de sex masculin s-a încadrat în intervalul 27-35 ani comparativ cu cele de sex feminin 72-80 de ani. Mai mult, etiologia fracturilor de diafiză femurală a fost diferită, respectiv la persoanele de sex masculin mecanismul de producere a fracturilor este prin energii traumatice ridicate (accidente rutiere), comparativ cu sexul feminin energii traumatice reduse (căderi de la același nivel, răsuciri).

Salimen și colaboratorii au studiat 201 de fracturi acute ale diafizei femurale pe o perioadă de 10 ani și au concluzionat faptul că 50 (25%) dintre pacienți au fracturi cauzate de traume cu energie scăzută. Vârstă medie a grupului a fost de 65 de ani și aceștia aveau patologie asociată de risc (72).

Taylor și colaboratorii în anul 1994 raportează faptul că la persoanele tinere de sex masculin, mecanismul de producere al fracturilor de diafiză femurală are loc prin energii traumatice ridicate (accidente rutiere) (73).

Din punct de vedere al tipului de fracturi, în lotul studiat s-a remarcat o incidență mai ridicată a fracturilor închise comparativ cu cele deschise (91,29 %, respectiv 8,71 %). De asemenea s-a observat o predominanță a fracturile cominutive (41,74 %) și a fracturilor oblice (29,82 %).

Salimen și colaboratorii au studiat tipurile de fracturi ale diafizei femurale la 201 pacienți și au concluzionat faptul că incidența a fost ridicată în cazul fracturilor transverse (40 %) și a celor oblice (37 %) (72).

Leziuni asociate fracturilor în lotul studiat (218 pacienti) s-au evidențiat 7% leziuni nervoase și 1,37 % leziuni vasculare.

Conform lui Howard, Kluger și Barr leziunile vasculare în urma fracturilor de diafiză femurală sunt rare, având o incidență de 0,7-2% din totalul fracturilor femurale. De asemenea leziunile nervilor în urma fracturilor femurale este rară, cele mai multe survin ca și complicații intra-operatorii (74 – 76).

În ceea ce privește tratamentul chirurgical, osteosinteza s-a realizat cu tijă intramedulară blocată (67,89 %) și placă cu șurub (21,10 %). În urma studiilor s-a demonstrat că cele mai des utilizate tipuri de osteosinteza sunt reprezentate de tijele intramedulare și plăcile cu șurub datorită faptului că post-operator apare o rată scăzută a complicațiilor, mobilizare precoce și o calitate a vieții mult îmbunătățită comparativ cu alte metode de tratament.

Complicațiile postoperatorii imediate înregistrate în lotul studiat au fost mai ridicate în cazul tromboflebitei superficiale (6,42 %) și trombozei venoase profunde (6,42 %) iar cele tardive au fost reprezentate de consolidările întârziate (6,42 %) și vicioase (4,59 %), escare de decubit (1,83 %).

Conform lui Rozbruch, Geissler și Ruedi, consolidarea întârziată este încă o problemă a fracturilor diafizare tratate cu placă care apar in 0% -7% din cazuri. Rozbruch raportează un studiu în care osteosinteza cu tijă intramedulară, consolidare întârziată are o mai mică incidență de 3,4% (14/416) iar eșecului implantului survine mai rar (77 – 79).

Alonso și Murphy afirmă cu privire la consolidarea întârziată faptul că este mai frecventă în cazul osteosintezei cu fixator extern 8% -13% (80, 81).

Clawson și colaboratorii în anul 1960 au raportat un review asupra consecințelor de leziuni ale nervului sciatic de diferite etiologii. Ei au evidențiat că în general, recuperarea neurologică și a funcției de mers a fost favorabilă. O treime dintre pacienți au prezentat tulburări vasomotorii și trofice. Escarele au fost consecința cea mai gravă a leziunii nervului sciatic și au fost prezente la 14% dintre pacienți.

Majoritatea pacienților incluși în studiu au avut o evoluție favorabilă, înregistrându-se doar un singur caz de deces datorită patologiei cardiovasculare multiple asociate și enterocolitei cu Clostridium difficile.

Sunt menționați în literatura de specialitate anumiți factori de risc, dintre care cei mai importanți sunt vârsta înaintată, patologia multiplă asociată, politraumatismele, modalitățile de osteosinteză și durata intervenției chirurgicale.

În ceea ce privește vârsta înaintată complicațiile raportate cu privire la osteosinteza cu tijă intramedulară sunt mici (82).

În anul 1998 Christie și colaboratorii au raportat rezultatele osteosintezei cu tijă centromedulară în cazul fracturi diafizei femurale. Aceștia au raportat 4 decese perioperatorii dintre care 3 pacienți au fost vârstnici (83).

În anul 1984, Winquist și colaboratorii au publicat un studiu important pe 500 fracturi tratate cu osteosinteză cu tijă intramedulară; vârsta medie a fost de 30 de ani, cu un interval de 10 – 92 ani. Rata de pseudoartroză a fost scăzută, respectiv 0,9%. Cu toate acestea, din cele 4 cazuri cu pseudoartroză, 3 dintre ele au survenit la pacienții cu vârstă de peste 60 de ani (84).

Afecțiunile preexistente fracturilor de diafiza femurală în lotul studiat a înregistrat o frecvență crescută în intervalul de vârstă 55 – 84 de ani. De asemenea printre cele mai frecvente patologii s-au observat afecțiunile cardiovasculare (31,65 %), endocrine (7,80%) și osteomusculare (5,50 %).

Bouchard și colaboratorii în anul 1996 a revizuit retroactiv rezultatele unui studiu efectuat pe un lot de 138 pacienți vârstnici cu fracturi de diafiză femurală cu vârsta medie de 79 ani (intervalul 65-98). Leziuni traumatice cu energie scăzută au fost cauza a 92% din fracturi, doar 10% au asociat leziuni vasculare și / sau nervoase. Afecțiunile musculo-scheletice asociate au fost găsite în 62 % din cazuri, bolile cardio-pulmonare la 44 % dintre pacienți și afecțiuni neuromusculare la 22 % dintre pacienti. Doar 12 pacienți (9 %) au fost perfect sănătoși (85).

Tratamentul a fost variat, 29 non-operative și 109 au fost tratați chirurgical. 63 dintre pacienți au avut complicații legate de fractură sau tratament, sumând o rată de complicații de 46 %. 28 de pacienți au decedat în termen de șase luni oferind o rata a mortalității perifracturare de 20 %. Cele mai multe decese au avut loc în prima lună postoperator.

Vârsta și starea mentală privind accesul la spital au fost principalii factori determinanți pentru supraviețuire a pacientilor.

Numărul și tipul de afectiuni medicale nu au influențat supraviețuirea pacientului și nici tipul de tratament (85).

Durata spitalizării în lotul studiat de 218 pacienti, cea mai frecvent observată în cazul osteosintezei chirurgicale a pacienților cu fractură de diafiză femurală este de 11 – 16 zile, urmată ca frecvență de intervalul 16 – 20 de zile, datorită faptului că la vârstele înaintate s-a înregistrat o spitalizare de lungă durată față de cele tinere, cauzate de comorbiditățile asociate.

Salimen și colaboratorii raportează un studiu realizat în anul 2005 că durata medie a spitalizării a fost de 16 zile, având un interval de 2 – 87 zile. După externarea din spital, pacienții au fost reevaluați în departamentul de ambulatoriu, la intervale de 6 săptămâni până când fractura a fost consolidată atât din punct de vedere clinic cât și radiologic (72).

În studiul prezent s-a observat în cazul osteosintezei cu tijă intramedulară (15 zile) și placă cu șurub (15 zile) o durată de spitalizare mai scurtă spre deosebire de osteosinteza cu cerclaj de sârmă (22 zile) și tijă Ender (23 zile), aceste metode de tratament chirurgical având o durată mai lungă de spitalizare.

Concluzii

Fracturile de diafiză femurală au o incidență de 3,972 % din totalul fracturilor internate în perioada decembrie 2012 până în martie 2015 în cadrul Clinicii de Ortopedie și Traumatologie din Cluj-Napoca.

Ponderea mai mare a fracturilor de diafiză femurală se întâlnește în cazul pacienților de sex masculin 55,96 %.

Vârsta medie a pacienților din lotul studiat este de 55 ani, cu o incidență în cazul pacienților de sex masculin de 36 ani și de sex feminin de 74 ani.

Se observa o incidență mai crescută a fracturilor de diafiză femurala la pacienții din grupul de vârstă 27-35 ani (17,43 %) și 18 – 80 ani (14,68 %). Incidența mai scăzută întâlnindu-se în intervalul de vârstă 9 – 17 ani (0,92 %) și 90 – 99 ani (2,75 %).

Se remarcă o incidență crescută a fracturilor de diafiză femurală în intervalul de vârstă 27 – 35 ani la sexul masculin, iar la sexul feminin intervalul de vârstă cuprins între 72 – 80 ani.

Cel mai frecvent mecanism de producere este reprezentat de căderea de la același nivel sau răsucirile, urmate de accidentele rutiere.

Ponderea fracturilor deschise în lotul studiat este de 8,7%, fiind cauzate de traumatisme puternice (accidente rutiere).

Tipurile de fracturi de diafiză femurală cele mai frecvent întâlnite sunt cominutive (41,74 %), urmate de cele oblice (29,82 %).

Leziunile asociate fracturilor de diafiză femurală cuprind leziuni nervoase în procent de 7% și leziuni vasculare în procent de 1,37 %.

Tratamentul chirurgical prin fixare centromedulară cu tije oferă cel mai bun raport complicații – beneficii, motiv pentru care se recomandă ca tratament de elecție în fracturile de diafiză femurală.

La mai mult de jumătate din cazuri s-a utilizat reducerea chirurgicală cu tija intramedulara (67,89 %) și placa și șurub (21,10 %).

Utilizarea fixatorului extern scade numărul de complicații în fracturile deschise de diafiză femurala, având indicație prioritară.

Durata perioadei de spitalizare este in medie de 11 – 16 zile in majoritatea cazurilor.

Creșterea zilelor de spitalizare se face proporțional cu înaintarea în vârstă a pacienților datorită patologiei asociate. Cele mai frecvente boli asociate sunt cele cardio-vasculare și endocrine.

Spitalizarea de lungă durată se întâlnește și în cazul tratamentului chirurgical cu tijă Ender, cerclaj de sârmă, spre deosebire de o spitalizare mai scurtă în cazul osteosintezei cu tijă intramedulară sau placă cu șurub.

Complicațiile post-chirurgicale întâlnite sunt: consolidarea întârziată (6,42 %), consolidarea vicioasă (4,59 %), escare de decubit (1,83 %), tromboflebita membrelor inferioare (6,42 %), tromboza venoasă profundă (6,42 %). Însă procentul cel mai mare din fracturile de diafiză femurală tratate chirurgical se vindecă fără complicații (71,56 %).

Evoluția fracturilor de diafiză femurală tratate chirurgical este favorabilă în 96,33 % din cazuri.

BIBLIOGRAFIE

Carmine Zoccali, Alexander Di Francesco, Alessandro Ranalletta, Stefano Flamini. Clinical and radiological midterm results from using the Fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia. J Orthopaed Traumatol (2008) 9:123–128.

Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000. Accesat mai 2014 la adresa: [http://www.bartleby.com/107/].

Papilian V. Anatomia omului: Aparatul locomotor, ediția a XI-a, Editura Bic All, București, 2003. P. 74-76, 127-131.

Ștefăneț M. Anatomia omului, Vol. 1, Editura Editorial-Poligrafic Medicina, Chișinău, 2007. p. 214-228, 335-339, 355-361.

Balint T, Diaconu I, Moise A, Evaluarea Aparatului Locomotor, Editura Tehnopress, Iași, 2007. p. 59-94.

Moore KL, Dalley AF, Anatomie Médicale Aspects Fondamentaux et applications cliniques, premiere edition, Editura De Boec, Paris, 2001. p. 509-511, 522-535.

Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, Krettek C, Skeletal Trauma, Editura Sounders, Philadelphia, 2009. p. 2035-2073.

Singh I, Text Book of Anatomy, vol 1, Editura Jaypee, New Delhi, 2011. p. 180-186, 214-244.

Steele DG, Bramblett CA, The Anatomy and Biology of the Human Skeleton, Editura Eighth, SUA, 2007. p. 216-219.

Saladin K, Human Anatomy, 4th edition, Editura McGraw Hill, Philipines, 2007. p. 330-334.

Moore LK, Dalley FA, Argur AMR, Clinically Oriented Anatomy, 7th Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Wolters Kluwer, 2014. p. 532-576.

Mitra S, Anatomy, Editura Academic Publishers, 2007. p. 312-317.

Hoppenfeld S, Piet deBoer, Buckley R, Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach, 4th Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009. p. 464-485.

Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE, The Adult Hip, Volumul 1, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2007. p. 58-64.

Snell RS, Clinical anatomy by regions, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2008. p. 447-467.

Albu I, Vaida Al, Georgia R, Anatomie Topografică, Editura All, Cluj-Napoca, 2003. p. 132-140.

Top of FormLevangie PK, Norkin CC, Joint Structures and Function: A Comprehensiv Analysis, Editura F.A: Davis Company, USA, 2011. p. 354-380.

Houglum PA, Bertoti DB, Brunnstromˈs Clinical Kinesiology, Editura F.A. Davis Company, Philadelphia, 2012. p. 387-418.

Tomoaia G, Traumatologie osteoarticulară, Editura Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu", Cluj-Napoca, 2012. p. 52-96, 240-256.

Lucaciu D, Traumatologie Osteo-Articulară, Editura Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu" Cluj-Napoca, 2001. p. 268-279.

Gornea F, Marin I, Țapu P, Ortopedie și Traumatologie, Editura Univ. de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu", Chișinău, 2010. p. 251-254.

Poenaru D, Anglitoiu B, Hogea B, Patrascu JM, Florescu S, Popa I, (et al), Curs de Traumatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie "Victor Babeș", (2013). p. 87-90.

Orthobullets, Femoral Shaft Fractures, Last reviewed: February 2015. Available from: http://www.orthobullets.com/trauma/1040/femoral-shaft-fractures ,accesat la data de 26.02.2015.

Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, Chang CC, Stell B, Lane JM, Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study, Osteoporosis International, 2009; (20), 1353-1362.

Rockwood CA, Bucholz RW, Brown MC, Heckman JD, Tornetta HP, Rockwood and Greenˈs Fractures in Adults, Volumul 1, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2010. p. 39-51, 1641-1653.

Solomon L, Warwick D, Nayagam S, Apleyˈs System of Orthopaedics and Fractures, 9th edition, Editura Hodder Arnold, 2010. p. 304-324, 328-330. 688-868.

Grecu D, Bădulescu F, Mustață R, Niculescu D, Ruxandra A, Didu S, Curs de Traumatologie și Ortopedie a Aparatului Locomotor, 2004. p. 95-99.

Whittle AP, Wood II GW: Fractures of lower extremity. In: Canale TS (ed.): Campbell’s Operative Orthopaedics. 10th Edition, Mosby, St Louis London Philadelphia Sydney,Toronto 2003, pp.2825-2872.

Rockwood CA, Bucholz RW, Brown MC, Heckman JD, Tornetta HP, Rockwood and Greenˈs Fractures in Adults, Volumul 1, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2006. p. 1648-1914.

Müller ME, Nazarian S, Koch P  Classification AO des fractures. Tome I. Les os longs. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag, 1987.

Bernstein J, Monaghan BA, Silber JS, et al (1997) Taxonomy and treatment—a classification of fracture classifications. J Bone Joint Surg Br; 79(5):706–707.

Colton CL (1997) Fracture classification—A response to Bernstein et al. J Bone Joint Surg Br; 79 (5):708–709.

Audigé L, Bhandari M, Hanson B, et al (2005) A concept for the validation of fracture classifications. J Orthop Trauma; 19(6):404–409.

Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG, AO Principles of Fracture Management, second edition, editura Thieme, 2007. p. 767-785.

OʼToole RV, Dancy L, Dietz AR, Pollak AN, Johnson AJ, Osgood G, Nascone JW, Sciadini MF, Castillo RC, Diagnosis of femoral neck fracture associated with femoral shaft fracture: blinded comparison of computed tomography and plain radiography. J Orthop Trauma. 2013 Jun;27(6):325-30.

Paul T, Michael SH, William RC,Diagnosis of Femoral Neck Fractures in Patients with a Femoral Shaft Fracture, J Bone Joint Surg Am, 2007 Jan; 89 (1): 39 -43.

Tornetta P, Kain MS, Creevy WR, Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture. Improvement with a standard protocol. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):39-43.

Maheshwari J, Essential Orthopaedics, 4th Edition, Editura Ajanta Offset and Packagings Ltd., Faridabad, Haryana, India, 2011. p. 41-51, 136-139.

American Academy of Orthopaedic Surgeons, Femur Shaft Fractures, Last reviewed: August 2011. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00521, accesat la data de 20.11.2014.

Garg S, Essentials of Orthophysiotherapy for Upper and Lower Limb Fractures, first edition, editura Jaypee Brothers Medical Publishers, 2011. p. 25-35.

Tomoaia G, Leziunile Aparatului Locomotor. Clasificarea fracturilor, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2001.

Wenda K, Runkel M, Systemic complications in intramedullary nailing, PubMed, 1996; Jun;25(3):292-9.

Poenaru DV, Anglitoiu B, Hogea B, Patrascu JM, Florescu S, Popa I, (et all), Curs de Traumatologie, Editura UMF "Victor Babeș", Timișoara, 2013.

Lutz von Laer, Pediatric Fractures and Dislocations, 4th edition, editura Druckhause Götz GmbH, 2001. p. 286-287.

Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, Cole PA, Alonso J. Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.): the technique and early results. PubMed, 2001,Dec;32 Suppl 3:SC32-47.

Brumback RJ, Reilly JP,  Poka A, Lakatos RP,  Bathon GH, Burgess AR.Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part I: Decision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am, 1988 Dec; 70 (10): 1441 -1452 .

Carmine Z,  Alexander D, Alessandro R, Stefano F. Clinical and radiological midterm results from using the Fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia. J Orthopaed Traumatol (2008) 9:123–128.

Kempf I, Grosse A, Beck G, Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am, 1985 Jun; 67 (5): 709 -720 

Rokkanen P, Slatis P, Vankka E, Close or open intramedulary nailing of femoral shaft fractures? A comparison with conservatively treates cases. J Bone Joint Surg Am, 1999, (51): 313-323.

Hoppenfeld S, Piet deBoer, Buckley R, Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach,4th Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009.

Brinker MR, Review of Orthopaedic Trauma. Second Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,2013.

Donald A. Wiss, Hurley R, Master Tehniques in Orthopaedics Surgery, second edition, editura Lippincott Williams and Wilkins, 2006. p. 323-361.

Ricci WM, Gallagher B, Haidukewych GJ, (2009) Intramedullary nailing of femoral shaft fractures: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 17(5):296-305.

Högel F, Kamer L, Schlegel U, Rahn B, Südkamp NP, Müller CA. Fat extravasation due to unreamed and experimentally reamed intramedullary nailing of the sheep femur [published online ahead of print March 28, 2009].Injury. 2009; 40(7):718–721.

Taviloglu, K.Yanar, H. Fat embolism syndrome. Surg Today. 2007;37:5–8.

Kapp William , Lindsey Ronald W. , Noble Philip C. Rudersdorf Toni, Henry Pam. Long-Term Residual Musculoskeletal Deficits after Femoral Shaft Fractures Treated with Intramedullary Nailing, Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. 2000; 49:446-449.

Pihlajamäki HK, Salminen ST, Böstman OM. The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 2002, 16:394-402.

Hak DJ1, Lee SS, Goulet JA, Success of exchange reamed intramedullary nailing for femoral shaft nonunion or delayed union. J Orthop Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):178-82.

Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, et al. Reamed intramedullary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999;46(3):392–399.

Han Jo Kim, Austin T. Fragomen, Keith Reinhardt, James J. Hutson, S. Robert Rozbruch, Lengthening of the Femur over an Existing Intramedullary Nail, J Orthop Trauma, Nov;25(11):681-4.

Jaarsma RL, Pakvis DF, Verdonschot N, et al. Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures. J Orthop Trauma. 2004; 18:403–409.

Wrigh JG, Evidence-based Orthopaedics: The Best Answers to Clinical Questions, Editura Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009.

Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH, Burgess AR, Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part III: Long term effects of static interlocking fixation, J Bone Joint Surg Am. 1992; 74–A(1):106–112

Franklin JL, Winquist RA, Benirschke SK, et al. Broken intramedullary nails. J Bone Joint Surg Am 1988;70(10):1463–1471.

Ueng SW1, Wei FC, Shih CH, Management of femoral diaphyseal infected nonunion with antibiotic beads local therapy, external skeletal fixation, and staged bone grafting. J Trauma. 1999 Jan;46(1):97-103.

David R, Jesse BJ, Richard AS, Jaime Q, Vincent MS, Reinhold G, Rene KM, Complex Nonunion of Fractures of the Femoral Shaft Treated by Wave-Plate Osteosynthesis. J Bone Joint Surg. 1997; 79-B:289-94

Wenda K1, Runkel M, Systemic complications in intramedullary nailing, PubMed, 1996 Jun;25(3):292-9.

Högel F1, Kamer L, Schlegel U, Rahn B, Südkamp NP, Müller CA, Fat extravasation due to unreamed and experimentally reamed intramedullary nailing of the sheep femur, PubMed, 2009, Jul;40(7):718-21.

Carmine Z, Alexander dF, Alessandro Ranalletta, Stefano F, Clinical and radiological midterm results from using the Fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia, J Orthop Traumatol. 2008 Sep; 9(3): 123–128.

Blachut PA, O’Brien PJ, Meek RN, Broekhuyse HM, Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am, 1997: 79(5):640–646.

Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J, Epidemiology of fractures in 15 000 adults: The influence of age and gender, J Bone Joint Surg Br March 1998 80-B:243-248.

Salminen S, Femoral Shaft Fractures in Adults: epidemiology, fracture patterns, nonunions, and fatigue fractures [dissertation], University of Helsinki, 2005.

Taylor M T, Banerjee B, Alpar E K, The Epidemiology of fractured femurs and the effect of these factors on outcome. Injury, 1994; 25: 641-644.

Howard P W, Makin G S, Lower limb fractures associated with vascular injury, J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: 116-120.

Barr H, Santer G J, Stevenson I M, Occult Femoral artery injury in relation to fracture of the femoral shaft. J Cardiovasc Surgery (Torino). 1987; 28: 193-195.

Kluger  Y, Gonze M, Paul D B, DiChristina D G, Townsend R N, Raves J J, Young J C, Diamond D L, Blunt vascular injury associated with closed mid shaft femur fracture: a plea for concern, J Trauma. 1994; 36: 222-225.

Rozbruch S R, Muller U, Gautier E, Ganz R, The evolution of femoral shaft plating techniques, Clin Orthop. 1998; 354: 195-208.

Geissler W B, Powell T E, Blickenstaff K R, Savoie F H, Compression plating of acute femoral fractures, Orthopaedics. 1995; 18: 655-660.

Ruedi P, Luscher J N, Results after internal fixation of comminuted fractures of the femoral shaft with DC plates, Clin Orthop. 1979; 138: 74-76.

Alonso J, Geissler W, Hughes J L, External fixation of femoral fractures. Indications and limitations. Clin Orthop. 1989; 241: 83-88.

Murphy C P, D’Ambrosia R D, Dabezies E J, Acker J H, Shoji H, Chuinard R G, Treatment with the Wagner external fixation device or the Gross Kempf interlocking nail, J Trauma. 1988; 24: 1553-1561.

Clawson D K, Seddon H J, The late consequences of sciatic nerve injury, J Bone Joint Surg Br. 1960; 42: 213-225.

Singer B R, McLauchlan G J, Robinson C M, Christie J, Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender, J Bone Joint Surg Br. 1998; 80: 243-248.

Winquist R A, Hansen S T, Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing, Orthop Clin North Am. 1980; 11: 633-647.

Bouchard J A, Barei D, Cayer D, O’Neil J, Outcome of femoral shaft fractures in the elderly, Clin Orthop. 1996; 332: 105-109.

BIBLIOGRAFIE

Carmine Zoccali, Alexander Di Francesco, Alessandro Ranalletta, Stefano Flamini. Clinical and radiological midterm results from using the Fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia. J Orthopaed Traumatol (2008) 9:123–128.

Gray H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000. Accesat mai 2014 la adresa: [http://www.bartleby.com/107/].

Papilian V. Anatomia omului: Aparatul locomotor, ediția a XI-a, Editura Bic All, București, 2003. P. 74-76, 127-131.

Ștefăneț M. Anatomia omului, Vol. 1, Editura Editorial-Poligrafic Medicina, Chișinău, 2007. p. 214-228, 335-339, 355-361.

Balint T, Diaconu I, Moise A, Evaluarea Aparatului Locomotor, Editura Tehnopress, Iași, 2007. p. 59-94.

Moore KL, Dalley AF, Anatomie Médicale Aspects Fondamentaux et applications cliniques, premiere edition, Editura De Boec, Paris, 2001. p. 509-511, 522-535.

Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, Krettek C, Skeletal Trauma, Editura Sounders, Philadelphia, 2009. p. 2035-2073.

Singh I, Text Book of Anatomy, vol 1, Editura Jaypee, New Delhi, 2011. p. 180-186, 214-244.

Steele DG, Bramblett CA, The Anatomy and Biology of the Human Skeleton, Editura Eighth, SUA, 2007. p. 216-219.

Saladin K, Human Anatomy, 4th edition, Editura McGraw Hill, Philipines, 2007. p. 330-334.

Moore LK, Dalley FA, Argur AMR, Clinically Oriented Anatomy, 7th Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Wolters Kluwer, 2014. p. 532-576.

Mitra S, Anatomy, Editura Academic Publishers, 2007. p. 312-317.

Hoppenfeld S, Piet deBoer, Buckley R, Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach, 4th Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009. p. 464-485.

Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE, The Adult Hip, Volumul 1, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2007. p. 58-64.

Snell RS, Clinical anatomy by regions, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2008. p. 447-467.

Albu I, Vaida Al, Georgia R, Anatomie Topografică, Editura All, Cluj-Napoca, 2003. p. 132-140.

Top of FormLevangie PK, Norkin CC, Joint Structures and Function: A Comprehensiv Analysis, Editura F.A: Davis Company, USA, 2011. p. 354-380.

Houglum PA, Bertoti DB, Brunnstromˈs Clinical Kinesiology, Editura F.A. Davis Company, Philadelphia, 2012. p. 387-418.

Tomoaia G, Traumatologie osteoarticulară, Editura Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu", Cluj-Napoca, 2012. p. 52-96, 240-256.

Lucaciu D, Traumatologie Osteo-Articulară, Editura Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu" Cluj-Napoca, 2001. p. 268-279.

Gornea F, Marin I, Țapu P, Ortopedie și Traumatologie, Editura Univ. de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu", Chișinău, 2010. p. 251-254.

Poenaru D, Anglitoiu B, Hogea B, Patrascu JM, Florescu S, Popa I, (et al), Curs de Traumatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie "Victor Babeș", (2013). p. 87-90.

Orthobullets, Femoral Shaft Fractures, Last reviewed: February 2015. Available from: http://www.orthobullets.com/trauma/1040/femoral-shaft-fractures ,accesat la data de 26.02.2015.

Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, Chang CC, Stell B, Lane JM, Association of low-energy femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case control study, Osteoporosis International, 2009; (20), 1353-1362.

Rockwood CA, Bucholz RW, Brown MC, Heckman JD, Tornetta HP, Rockwood and Greenˈs Fractures in Adults, Volumul 1, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2010. p. 39-51, 1641-1653.

Solomon L, Warwick D, Nayagam S, Apleyˈs System of Orthopaedics and Fractures, 9th edition, Editura Hodder Arnold, 2010. p. 304-324, 328-330. 688-868.

Grecu D, Bădulescu F, Mustață R, Niculescu D, Ruxandra A, Didu S, Curs de Traumatologie și Ortopedie a Aparatului Locomotor, 2004. p. 95-99.

Whittle AP, Wood II GW: Fractures of lower extremity. In: Canale TS (ed.): Campbell’s Operative Orthopaedics. 10th Edition, Mosby, St Louis London Philadelphia Sydney,Toronto 2003, pp.2825-2872.

Rockwood CA, Bucholz RW, Brown MC, Heckman JD, Tornetta HP, Rockwood and Greenˈs Fractures in Adults, Volumul 1, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2006. p. 1648-1914.

Müller ME, Nazarian S, Koch P  Classification AO des fractures. Tome I. Les os longs. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag, 1987.

Bernstein J, Monaghan BA, Silber JS, et al (1997) Taxonomy and treatment—a classification of fracture classifications. J Bone Joint Surg Br; 79(5):706–707.

Colton CL (1997) Fracture classification—A response to Bernstein et al. J Bone Joint Surg Br; 79 (5):708–709.

Audigé L, Bhandari M, Hanson B, et al (2005) A concept for the validation of fracture classifications. J Orthop Trauma; 19(6):404–409.

Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG, AO Principles of Fracture Management, second edition, editura Thieme, 2007. p. 767-785.

OʼToole RV, Dancy L, Dietz AR, Pollak AN, Johnson AJ, Osgood G, Nascone JW, Sciadini MF, Castillo RC, Diagnosis of femoral neck fracture associated with femoral shaft fracture: blinded comparison of computed tomography and plain radiography. J Orthop Trauma. 2013 Jun;27(6):325-30.

Paul T, Michael SH, William RC,Diagnosis of Femoral Neck Fractures in Patients with a Femoral Shaft Fracture, J Bone Joint Surg Am, 2007 Jan; 89 (1): 39 -43.

Tornetta P, Kain MS, Creevy WR, Diagnosis of femoral neck fractures in patients with a femoral shaft fracture. Improvement with a standard protocol. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):39-43.

Maheshwari J, Essential Orthopaedics, 4th Edition, Editura Ajanta Offset and Packagings Ltd., Faridabad, Haryana, India, 2011. p. 41-51, 136-139.

American Academy of Orthopaedic Surgeons, Femur Shaft Fractures, Last reviewed: August 2011. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00521, accesat la data de 20.11.2014.

Garg S, Essentials of Orthophysiotherapy for Upper and Lower Limb Fractures, first edition, editura Jaypee Brothers Medical Publishers, 2011. p. 25-35.

Tomoaia G, Leziunile Aparatului Locomotor. Clasificarea fracturilor, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2001.

Wenda K, Runkel M, Systemic complications in intramedullary nailing, PubMed, 1996; Jun;25(3):292-9.

Poenaru DV, Anglitoiu B, Hogea B, Patrascu JM, Florescu S, Popa I, (et all), Curs de Traumatologie, Editura UMF "Victor Babeș", Timișoara, 2013.

Lutz von Laer, Pediatric Fractures and Dislocations, 4th edition, editura Druckhause Götz GmbH, 2001. p. 286-287.

Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, Cole PA, Alonso J. Distal femoral fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization System (L.I.S.S.): the technique and early results. PubMed, 2001,Dec;32 Suppl 3:SC32-47.

Brumback RJ, Reilly JP,  Poka A, Lakatos RP,  Bathon GH, Burgess AR.Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part I: Decision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am, 1988 Dec; 70 (10): 1441 -1452 .

Carmine Z,  Alexander D, Alessandro R, Stefano F. Clinical and radiological midterm results from using the Fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia. J Orthopaed Traumatol (2008) 9:123–128.

Kempf I, Grosse A, Beck G, Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am, 1985 Jun; 67 (5): 709 -720 

Rokkanen P, Slatis P, Vankka E, Close or open intramedulary nailing of femoral shaft fractures? A comparison with conservatively treates cases. J Bone Joint Surg Am, 1999, (51): 313-323.

Hoppenfeld S, Piet deBoer, Buckley R, Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach,4th Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009.

Brinker MR, Review of Orthopaedic Trauma. Second Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,2013.

Donald A. Wiss, Hurley R, Master Tehniques in Orthopaedics Surgery, second edition, editura Lippincott Williams and Wilkins, 2006. p. 323-361.

Ricci WM, Gallagher B, Haidukewych GJ, (2009) Intramedullary nailing of femoral shaft fractures: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 17(5):296-305.

Högel F, Kamer L, Schlegel U, Rahn B, Südkamp NP, Müller CA. Fat extravasation due to unreamed and experimentally reamed intramedullary nailing of the sheep femur [published online ahead of print March 28, 2009].Injury. 2009; 40(7):718–721.

Taviloglu, K.Yanar, H. Fat embolism syndrome. Surg Today. 2007;37:5–8.

Kapp William , Lindsey Ronald W. , Noble Philip C. Rudersdorf Toni, Henry Pam. Long-Term Residual Musculoskeletal Deficits after Femoral Shaft Fractures Treated with Intramedullary Nailing, Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. 2000; 49:446-449.

Pihlajamäki HK, Salminen ST, Böstman OM. The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 2002, 16:394-402.

Hak DJ1, Lee SS, Goulet JA, Success of exchange reamed intramedullary nailing for femoral shaft nonunion or delayed union. J Orthop Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):178-82.

Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, et al. Reamed intramedullary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999;46(3):392–399.

Han Jo Kim, Austin T. Fragomen, Keith Reinhardt, James J. Hutson, S. Robert Rozbruch, Lengthening of the Femur over an Existing Intramedullary Nail, J Orthop Trauma, Nov;25(11):681-4.

Jaarsma RL, Pakvis DF, Verdonschot N, et al. Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures. J Orthop Trauma. 2004; 18:403–409.

Wrigh JG, Evidence-based Orthopaedics: The Best Answers to Clinical Questions, Editura Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009.

Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH, Burgess AR, Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part III: Long term effects of static interlocking fixation, J Bone Joint Surg Am. 1992; 74–A(1):106–112

Franklin JL, Winquist RA, Benirschke SK, et al. Broken intramedullary nails. J Bone Joint Surg Am 1988;70(10):1463–1471.

Ueng SW1, Wei FC, Shih CH, Management of femoral diaphyseal infected nonunion with antibiotic beads local therapy, external skeletal fixation, and staged bone grafting. J Trauma. 1999 Jan;46(1):97-103.

David R, Jesse BJ, Richard AS, Jaime Q, Vincent MS, Reinhold G, Rene KM, Complex Nonunion of Fractures of the Femoral Shaft Treated by Wave-Plate Osteosynthesis. J Bone Joint Surg. 1997; 79-B:289-94

Wenda K1, Runkel M, Systemic complications in intramedullary nailing, PubMed, 1996 Jun;25(3):292-9.

Högel F1, Kamer L, Schlegel U, Rahn B, Südkamp NP, Müller CA, Fat extravasation due to unreamed and experimentally reamed intramedullary nailing of the sheep femur, PubMed, 2009, Jul;40(7):718-21.

Carmine Z, Alexander dF, Alessandro Ranalletta, Stefano F, Clinical and radiological midterm results from using the Fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia, J Orthop Traumatol. 2008 Sep; 9(3): 123–128.

Blachut PA, O’Brien PJ, Meek RN, Broekhuyse HM, Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am, 1997: 79(5):640–646.

Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J, Epidemiology of fractures in 15 000 adults: The influence of age and gender, J Bone Joint Surg Br March 1998 80-B:243-248.

Salminen S, Femoral Shaft Fractures in Adults: epidemiology, fracture patterns, nonunions, and fatigue fractures [dissertation], University of Helsinki, 2005.

Taylor M T, Banerjee B, Alpar E K, The Epidemiology of fractured femurs and the effect of these factors on outcome. Injury, 1994; 25: 641-644.

Howard P W, Makin G S, Lower limb fractures associated with vascular injury, J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: 116-120.

Barr H, Santer G J, Stevenson I M, Occult Femoral artery injury in relation to fracture of the femoral shaft. J Cardiovasc Surgery (Torino). 1987; 28: 193-195.

Kluger  Y, Gonze M, Paul D B, DiChristina D G, Townsend R N, Raves J J, Young J C, Diamond D L, Blunt vascular injury associated with closed mid shaft femur fracture: a plea for concern, J Trauma. 1994; 36: 222-225.

Rozbruch S R, Muller U, Gautier E, Ganz R, The evolution of femoral shaft plating techniques, Clin Orthop. 1998; 354: 195-208.

Geissler W B, Powell T E, Blickenstaff K R, Savoie F H, Compression plating of acute femoral fractures, Orthopaedics. 1995; 18: 655-660.

Ruedi P, Luscher J N, Results after internal fixation of comminuted fractures of the femoral shaft with DC plates, Clin Orthop. 1979; 138: 74-76.

Alonso J, Geissler W, Hughes J L, External fixation of femoral fractures. Indications and limitations. Clin Orthop. 1989; 241: 83-88.

Murphy C P, D’Ambrosia R D, Dabezies E J, Acker J H, Shoji H, Chuinard R G, Treatment with the Wagner external fixation device or the Gross Kempf interlocking nail, J Trauma. 1988; 24: 1553-1561.

Clawson D K, Seddon H J, The late consequences of sciatic nerve injury, J Bone Joint Surg Br. 1960; 42: 213-225.

Singer B R, McLauchlan G J, Robinson C M, Christie J, Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender, J Bone Joint Surg Br. 1998; 80: 243-248.

Winquist R A, Hansen S T, Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing, Orthop Clin North Am. 1980; 11: 633-647.

Bouchard J A, Barei D, Cayer D, O’Neil J, Outcome of femoral shaft fractures in the elderly, Clin Orthop. 1996; 332: 105-109.